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[édito] - Act Up

1. APE date d expration 2 merci kiv wari ap C ONTERLES DARS LE PRESENTE DEMANDE SERONT LEFF LES SELLES RECENTES DELA 1 Eba D ACCES ET DER PRELET FRE La CELE EATEN LAUARIN INFCRNUT ZE LIBERTES ACT UP W D METTEL eis LES PR EN TS i UF AE 401 849 DEG EAEG a haapii paber d opie iba CECILE Sematue FRERE DE FEMNOYER CE ACT UP BOT SP LRFELBIE FE BANC ARE FE POSTAL AR CUDE LARS EFE PAR SRE AE
2. un Carcinome neuro endocrinien l autre n est pas renseign La listes de ces v nements graves grade 3 ou 4 est impressionnante D abord les probl mes psy et toujours avec une ter minologie assez vari e syndrome anxio d pressif et myalgies syndrome d pressif majoration de myalgie crise maniaque grade 3 crise convulsive g n ralis e comportement d lirant majoration de d pression acci dent sur la voie publique traumatisme cr nien fracture de lamall ole Les trois derniers v nements sont assez mal renseign s On mentionne les cons quences ce qui est bien mais il aurait fallu mentionner aussi les causes pr cises Or il est clair que ces probl mes sont surement li s aux atteintes neurologiques provoqu s par les traitements Ensuite une longue liste diverse et vari e commence probl mes hormonaux hirsutisme modifications du syst me pileux Probl mes h pato toxique sevrage de toxicomanie ascite prostatite et sevrage alcoolique Probl mes h matologiques hypertriglyc rid mie de grade 3 neutrop nie an mie aigu an mie s v re lacta t mie lev e li e une atteinte mitochondriale et alt ration de l tat g n ral suspicion de pneumopathie Probl mes divers zona ophtalmique et diarrh e f briles d shydratation neuropathies m ningite pneu mocoque carcinome neuro endocrinien pneumopathie fi vre prolong e colite infectieuse septic mie E Coli
3. 4 indique F0 pas de fibrose F 1 fibrose l g re F 2 fibrose moyenne ATTENTION pour les co infect s il s agit d un seuil d alerte qui justifie pleinement une mise sous traitement absolue En effet cause du VIH une cirrhose peut se d clarer trois fois plus vite Ne sous estimez surtout pas l importance des examens et d un suivi r gulier y compris pour refaire une biopsie tous les deux ans F fibrose avanc e sans cirrhose F 3 4 pr cirrhose utilis par quelques h patologues pour signifier une cirrhose d pist e en cours de constitu tion F 4 cirrhose du foie A partir de l valuation des l sions sur le foie et du niveau d agressivit du virus on peut tablir plusieurs sc narios Pour les co infect s VIH h patites tant que le score est inf rieur A2 F2 il est envisageable de reporter une date ult rieure la mise en route d un traitement tr s contraignant ATTENTION A partir du stade de cirrhose les m decins utilisent le score de Child Pugh et non plus le score m ta vir Ce score de Child Pugh d termine trois stades de gravit croissante d sign s B et Ce score est d fini par des crit res clinico biologiques bilirubin mie albumin mie temps de prothrombine existence d une ascite existence d une enc phalopathie gt apr s la biopsie Il faut compter suite l annonce des r sultats de biopsie environ tro
4. L apparition de l anticorps Ac IgM anti VHA est pr coce habituellement d s la phase pr c dant l ict re ou jaunisse Quand les transaminases augmentent anti VHA apparait II permet alors d affirmer l existen ce d une h patite A aigu anti VHA dispara t habituellement en 2 6 mois exceptionnellement plus pour laisser la place aux IgG anti VHA qui refl tent l immunit vis vis du VHA Les Ac IgG anti VHA persistent tr s longtemps apr s l infection initiale mais ne sont pas recherch s en clinique Enrevanche si l on veut savoir si un sujet est immunis il faut exiger la recherche d anticorps VHA totaux Ac anti VHA totaux Faite avant une vaccination elle permet de d terminer la pr sence d une d im munit naturelle en rapport avec une infection ancienne souvent pass e inaper ue et d viter une vaccination inuti le La recherche d anticorps VHA totaux estimp rative pour les s ropositifs gt h patite B Ily a quelques ann es on avait conseill aux m decins d tudier au pr alable l immunit vis vis du VHB des personnes qu ils allaient vacciner afin d viter de vacciner des porteurs chroniques Ag HBs positif ou des personnes suffisamment immunis es Ac anti HBs et Ac anti HBc positifs Avec le temps et probablement aussi pour des raisons conomiques cette pratique s est rar fi e Quoi qu il soit pour les s ropositifs il faut imp rativement
5. Il est donc essentiel que des recommandations sp cifiques ce genre de co infection voient le jour rapidement Le groupe Delfraissy parait s int resser ce chapitre la Conf rence de Consensus sur l h patite de 1999 sera r vis e par celle de d but 2002 la Conf rence de Consensus sur l h patite devrait sortir ses recomman dations avant 2008 II saurait tre question de plaider en faveur d une nouvelle sp cialit m dicale sur la coinfec tion mais plut t de dynamiser un travail multidisciplinaire en r seaux professionnels et inter associatifs centr sur la situation et le v cu des malades coinfect s par le VIH et une ou plusieurs h patites La prochaine Conf rence Mondiale sur le sida se tiendra Barcelone en juillet 2002 nous n attendrons pas plus longtemps des recommanda tions europ enne actualis es gt le livret patient La Direction G n rale de la Sant publie apr s trois ans d attente un classeur l attention du patient absolument remarquable qui permet de se pr parer et de s organiser pour la mise sous traitement VHC Mais comme les bud gets allou s ne permettent qu une dition de 10 000 exemplaires par an aujourd hui les 10 000 exemplaires sont puis s La premi re diffusion promotionnelle a t faite vers la presse et les institutions De ce fait il n en reste plus pour les malades mis sous traitement atten dons l ann e prochaine
6. 2 0 2 0 a 0 2 2 0 2 w Le 5 5 k AVANCONS L ET TOUJOURS 6 SOURCES tu DEPISTAGE VACCINATION LF BIOPSIE DOSSIER 15g Ee 0 018 17 DROGUES PSY 214344342 rt Le foie est charg de nombreuses fonctions vitales dont celle d assurerl approvisionne ment du cerveau en sang en quantit etqualit suffisantes Al occasiond u ncoma thylique par exemple certains d entre nousvontv rifier et les limites des connections du foie et cerveau es exemples nous permettent de mieux appr cier etcomprendre la port e r elle des enjeux en mati re d h patites virales les risques d volution les effets secondaires des traitements mais surtoutles probl mes i pournous malades mais aussi pour notre entourage Beaucoup croient le foie capable d ponger tous nos il est vrai qu il est jusqu un certain point tr s r sistant Il est notamment lorsqu il t l s de ser g n rer ace aux d fis des h patites virales nous tou hons cependant le seuil d alerte o il nous ut apprendre prendre soin de cet organe si vital la r g n ration des cellules h patiques a aussi ses limites n effet des r actions telles qu une grande tigue et une impossibilit avaler quoique ce soit une jaunisse
7. tenir lors de l apparition d anomalies du bilan h patique La surveillance biologique repose sur les transaminases r alis es mensuellement en d but de traitement En cas de coinfections ou de cytolyse au d but du traite ment de traitement par Ritonavir Viramune ou un m dicament r cemment mis sur le march une sur veillance un peu plus troite est conseiller Il peut s agir d une h patite m dicamenteuse ou d une cytolyse rapport avec une restauration de l immunit anti VHC Dans ce dernier cas le ph nom ne risque de r cidiver avec toute th rapie antivirale efficace Cette cytolyse peut s am liorer apr s plusieurs semaines Dans cette situa tion une surveillance biologique attentive est n cessaire et la biopsie h patique doit tre discut e Une augmenta tion des transaminases deux trois fois sup rieure la normale est tout fait banale et ne conduit pas un arr t du traitement II ne faut jamais oublier qu avant d accuser ces traitements il faut absolument avoir tudi toutes les autres causes possibles Il faut en revanche interrompre le traitement interf ron chezles patients qui d veloppent un allongement des marqueurs de la coagulation pouvant indiquer une d compensation h patique VHB la course q contre la montre On estime plus de 500 millions les personnes touch es de fa on chronique parle VHB travers le monde La prise en charge des h
8. tir des dosages de certains marqueurs Une tude comparative sera publi e la rentr e En attendant un examen sanguin s r la PBH reste le seul examen fiable Si vous vous interrogez ou si cet examen vous inqui te n h sitez pas faire appel aux associations de malades des h patites et du sida lire les r sultats de PBH Le compte rendu de cet examen comporte un r sultat facilement lisible appel score M tavir Deux lettres suffisent pour pr ciser le score En fait la premi re lettre A signifie le niveau d Activit ou d Agressivit du virus Ce niveau est gradu de 3 sachant que A 0 h patite asymptomatique sans activit A 1 activit minime A 2 activit mod r e mais cons quente pour les coin fect s ATTENTION pour les co infect s VIH il s agit en fait d un seuil d alerte qui justifie une mise sous traitement Le niveau suivant A3 peut devenir particuli rement difficile contr ler compte tenu de l impact des traitements antir troviraux VIH qui sollici tent un foie d j fragilis activit s v re niveau maximal ce niveau d acti vit un traitement est syst matiquement propos car la progression des l sions va tr s vite et la cirrhose n est plus tr s loin La deuxi me lettre F indique le niveau de fibrose c est dire tendue des d g ts et des l sions actuelles sur le foie Ce niveau gradu de
9. une ancienne h patite B contr l e et gu rie gr ce la production d anticorps Mais cause du VIH la production des anticorps est devenue insuffisante pour prot ger d une nouvelle infec tion Comme la plupart des tests de d pistages ciblent que certains anticorps il est prudent de recher cher syst matiquement tous les anticorps d un virus mais aussi le virus lui m me gt vhb Si 90 des s ropositifs VIH ont d j rencontr le VHB environ 20 sont consid r s comme porteurs chro niques du VHB et coinfect s VIH VHB contre seulement 10 chezles personnes n gatives au VIH De mani re g n rale la chronicit de l h patite se d finit par la per sistance de l antig ne HBs pendant plus de six mois Cette persistance n cessite une consultation chez un sp cialiste et ventuellement un traitement antiviral En cas de probl mes h patiques il ne faut pas sous estimer la d tection du VHB et utiliser tous les moyens n cessaires pour se faire Il apparait prudent que tous les s ropositifs VIH ou les personnes d j porteuses chroniques d une h patite se fassent prescrire une recherche d anticorps totaux et une recherche du virus VHB lui m me Il est alors craindre que le pour centage de coinfection VIH VHB soit plus impor tant que pr vu Parmi les coinfect s un tiers environ a vu son VHB se r activer quelquefois de fa on s v re Ces r acti vations apparaissent
10. C est ce qu on appelle la cirrhose cirrhose c est quoi La cirrhose est une affection diffuse volutive ou pas qui d sorganise l architecture normale du foie Les princi pales causes de cirrhoses chez l adulte sont notam ment l alcool le VHC et le VHB Certaines fonctions de m tabolisation peuvent tre per turb es et entra ner une modification des dosages de certains traitements Le foie tant tr s fragilis face aux agressions certains traitements peuvent devenir dangereusement toxiques C est pourquoi les patients co infect s VIH h patite avant d atteindre le stade de cirrhose doivent absolument tre pris en charge par des sp cialistes ma trisant les contraintes li es ces multiples virus sachant reconna tre les effets secondaires des traitements et travaillant en quipe C est un point essentiel car de nombreux s ropositifs sont d c d s la suite d erreurs de prescriptions dont les cons quences avaient t mal valu es antir troviraux h patotoxiques toxicit des dosages d Interf ron etc Lorsqu elle se complique la cirrhose peut provoquer une augmentation du volume du foie qui obstrue le flux sanguin et augmente la pression dans la veine porte hypertension portale Cette hypertension entra ne la constitution de voies de d rivations du flux san guin l origine de varices oesophagiennes et d h mor ragies digestives La cirrhose peut aussi alt rer des
11. il s agit d une thrombop nie M me 5115 sont passagers et r versibles ces probl mes peuvent n cessiter une modification de dosage de l interf ron en dessous de 50 000 mm3 et un arr t en dessous de 25 000 mm3 Globules blancs 5 L interf ron provoque aussi une leucop nie baisse des leucocytes totaux chez plus de la moiti des patients Pour les s ropositifs VIH il peut s agir d un probl me grave seulement il ne faut pas oublier que c est surtout le rapport T4 T8 qui est important Or avec l interf ron il s agit la plupart du temps d une baisse de tous les leuco cytes ainsi le rapport T4 T8 reste pr serv Les leuco cytes totaux sont normalement compris entre 4 000 et 10 000 mm3 Une modification du dosage de l interf ron est envisager en dessous de 1 500 mm3 et un arr t de traitement en dessous de 1 000 mm3 Les neutrop nies ou baisse du taux de leucocytes poly nucl aires neutrophiles sont fr quentes chez les s ropo sitifs VIH Les neutrophiles compris normalement entre 2 000 et 7 500 mm3 ne sont pas un probl me pour le commencement d un traitement par interf ron tant qu ils sont sup rieurs 1 500 mm3 Une modification de dosa ge d interf ron est sugg r e en cas de neutrop nie taux inf rieur 1 500 mm3 mais surtout en dessous de 750 mm3 et un arr t de traitement est envisager en des sous de 500 mm3 Globules rouges h maties L
12. vio lente douleur au niveau de la fosse lombaire droite nau s es septic mie augmentation des LDH et aldodases Les autres effets ind sirables ne n cessitant pas une hos pitalisation nombre d entre eux sont regroup s sous le terme amaigrissement qualificatif qui peut recou vrir plusieurs probl mes m dicaux Soit amaigrisse ment d avant tout une d t rioration de la qualit de vie diarrh es modification du go t perte d app tit syndrome d pressif infections buccales Soit un amai grissement que l on confond avec une lipoathrophie et nous avons de forts soup ons qu une grande partie de ces cas qualifi s d amaigrissement puissent tre de lipoathropie Nous savons qu un au moins signal plusieurs lipoathrophies s v res que nous ne retrouvons pas dans la liste des effets secondaires Dans le cadre de cet essai les investigateurs n ont donc pas jug utile de fournir une d finition plus d taill e de ce qu ils appellent amaigrissement Le risque de lipoathrophie d j document dans d autres essais n a donc pas t pris en compte Les bilans lipidiques ne sont pas int gr s dans le suivi des patients ni bien s r les r sultats d un suivi hors essai alors m me que l un des v nements s v res an cessit une hospitalisation hypertriglyc rid mie de grade 3 Ce qui fait qu un certain nombre de patients se trouvent p nalis s
13. Association nationale des transplant s h patiques 6 rue de l Aubrac 75012 Paris T l 01 40 19 07 60 Fax 01 40 19 07 60 transhepat aol com http members aol com transhepat Publications H pat Infos revue trimestrielle TRT 5 http www trt 5 0rg Vous trouverez sur ce site des liens vers les sites des princi pales associations nationales de lutte contre le sida RUPTURES 36 rue Burdeau 69001 Lyon 16104 78 39 34 89 fax 04 78 30 1008 Centre Catalan des H patites 55 avenue de la Salanque 66000 Perpignan Tel fax 04 68 61 86 11 email stophepatites fairesuivre com site www stophepatites com ESPAS soutien psychologique 36 rue de Turbigo 75003 Paris T l 01 4272 64 86 Fax 01 42 72 64 92 espas mb wanadoo fr http www espas psy org contact htm ANPA Association nationale de pr vention de l alcoolisme 01 4233 51 04 PASTT Pr vention Action Sant Travestis Transexuels 94 rue Lafayette 75010 PARIS T l 0153241540 Fax 01 53241538 pastt club internet fr wwvw intersocial org pastt Publications Sexe moindre risque Transgenders issues HEPASSIST 35 rue des p quis CH 1201 Gen ve Suisse T l 0041 22731 3021 fax 00 41 22731 3271 hepassist hotmail com institutions CNRS guide desinstitutions medicales et de recherches http www cnrs fr cw fr band autr autres html 5 Surveillance et Reponses face aux h patites http www who int emc diseases hepatiti index html Minist re de l
14. VHB ce diagnostic peut tre confon du avec une r activation du virus Toutefois il faut tre tr s prudent avant d envisager d arr ter peut tre inutilement une combinaison th rapeutique efficace et d j stabilis e Les r actions du foie comme les l vations de transaminases ne sont pas un indica teur fiable et suffisant Par ailleurs si la pr sence de virus d h patite augmente de fa on tr s importante les risques d h patotoxicit des traitements il ne faut pas oublier que des dosages de traitements peuvent tre modifi s de fa on all ger l activit du foie au strict n cessaire La prescription et le suivi des traitements doit imp rative ment tre faite par des sp cialistes exp riment s dans ces situations Toxicit mitochondriale A cot de la toxicit h patique m dicamenteuse clas sique des antir troviraux les analogues nucl osidiques peuvent tre responsables d une st atose h patique aigu associ e une acidose lactique en rapport avec une toxicit mitochondriale Cette complication est rare mais grave notamment en cas de diagnostic tardif Les sympt mes sont peu sp cifiques asth nie anorexie naus es vomissements douleurs abdominales La st a tose peut tre d tect e gr ce des examens par image rie m dicale En pratique Il n y a pas d attitude d finie et valu e concernant la surveillance des patients sous trith rapie et la conduite
15. croissance h mato po tiques s agit notamment de thombopo tine pour stimuler les plaquettes de G CSF Neupogen et Granocyte et GM CSF Leucomax pour stimulerles globules blancs et enfin d rythropo tine EPO et d po tine alfa Eprex et b ta N orecormon pour sti muler les globules rouges M me si la lutte contre le dopa ge a fait chuter les ventes de ces produits notamment il faut que les prescriptions soient possibles pour les patients atteints d h patites Il vaut mieux prescrire traitement compl mentaire afin que les chances de suc c s de la bith rapie soient maintenues action et interactions m dicamenteuses Ribavirine Le VHC est en mutation permanente cr ant plusieurs vari t s g n tiques comme de nombreux virus Il a la particularit de muter une tr s grande vitesse Laribavi rine en arrivant ralentir ces mutations pourrait arriver d truire ARN du VHC Associ d autres analogues nucl sidiques anti VIH la augmente mod re ment l action contre la r plication du VIH Dans quelques cas une augmentation reversible de la charge virale VIH de 1 log a t constat e au d but d un traitement par ribavirine Au d but du traitement il est fr quent gale ment de constater des baisses de CD4 une centaine en moyenne Toutefois cette baisse n a qu une faible inci dence dans la mesure o les pourc
16. d go t II ne faut pas h siter tester d autres aliments Toucher Toucher hypersensible qui peut occasionner des inqui tudes quand il s agit d un petit bouton qu on croit sentir se d velopper Ce trouble pourtant peut tre l occasion de red couvertes surprenantes gt quilibre psychique Facteurs sociaux Face un traitement chacun trouve sa r ponse sa fa on de r agir Chaque malade volue dans un syst me parti culier qui lui est propre Pour mieux appr hender des pro bl mes de qualit de vie on ne peut se contenter de th o rie Les probl mes de qualit de vie du patient ont un retentissement fort sur la qualit de vie de son entourage proche familial amical et professionnel Le retentisse ment en termes de licenciements et perte d emploi de s parations et divorces d exclusions d un groupe amical ou associatif ne sont pas rares et doivent absolument tre prise en compte si on veut pouvoir les pr venir et les viter Manque d nergie et fatigue Les probl mes de manque d nergie sont tellement fr quents qu ils sont consid r s comme un signe pr curseur de l h patite On observe une moindre capacit r cup rer car il n y a plus de sommeil profond Le sommeil est souvent agit ou perturb qu il soit nocturne ou diurne Ceci provoque un tat continu de somnolence voire des insomnies 40 Sous traitement 60 des patients res sentent une grosse fatigu
17. de patients ontcommenc trouverleur place premier progr s a t de ne pas r sumer l h patite la seule activit du virus et sa capacit de d gradation des cellules du foie En effet le score de Knodell que l on utilisait il y a peu de temps encore apr s la biopsie indiquait gr ce une chelle de 1 22 le degr d activit de l h patite la vitesse de d gradation du foie Oril importe d obtenir apr s biopsie aussi bien le degr d activit de l h patite que l tat d avancement des l sions du foie sommes nous au d but au milieu ou un stade avanc de la d gradation du foie cette question le score de knodell ne r pondait pas Il fallait donc d finir s par ment l activit de la maladie et l tat des l sions actuelles afin de pouvoir tablir un diagnostic Le score METAVIR permet ce double calcul l aide de deux lettres A l activit de la maladie L activit 5 de 1 activit peu s v re activit s v re F tat de la fibrose L tat de la fibrose s chelon ne de F1 fibrose peu s v re F4 fibrose tr s s v re c est la cirrhose gt le deuxi me progr s a t de d terminer quels taient les facteurs d aggravation d une h patite On a pu observer que l ge au moment de la contamination la consommation d alcool la coinfection par le VIH ou une autre h patite tai
18. gorge douleurs thoraciques bronchite sinusite rhinite Digestion Des douleurs au foie peuvent survenir mais il s agit la plupart du temps de r actions totalement b nignes des r actions de la biopsie Les probl mes d acidit gastrique dyspepsie sontfr quents gaz ballonnement flatulen ce ructation selles molles Ils peuvent tre l origi ne de douleurs abdominales de diarrh es de naus es et de vomissements lls peuvent conduire de l anorexie des pertes de poids Il faut surveiller ces probl mes qui peuvent occasionner galement des troubles de la pros tate ou de l estomac Le d but du traitement est souvent accompagn d une perte de poids pouvant aller de 4 10Kg selon les personnes Il ne faut pas h siter se faire prescrire des compl ments alimentaires si n cessaire Les pertes de poids sont surveiller troitement en n ou bliant pas que des troubles lipidiques et quelques cas de lypodistrophies ont d j t diagnostiqu s sous interf ron hors VIH Coeur Il est recommand que les patients ayant des anomalies cardiaques pr existantes subissent des lectrocardio grammes avant et pendant le traitement Des cas de changement ponctuels de rythme ont t rapport s Peau Les probl mes de r action ou d inflammation au point d injection peuvent tre r duits en veillant utiliser la seringue 45 ou en utilisant une poche de glace ou des pomma
19. il y a aujour d hui en France plus dune soixantaine d es sais th rapeutiques en cours pour des mol cules contre les h patites Mais quand 5 demande des d tails sur ces essais seule ment 15 protocoles lui sont transmis Les laboratoires priv s esp rent se prot ger par la loi du silence Certains laboratoires pharmaceutiques essaient toujours de forcer la loi Hurietafin de promouvoir la commercialisation de leurs pro duits Il estindispensable de rappeler les enjeux financiers aujourd hui en France un mois de bith rapie VHC PEG ribavirine du laboratoire Schering Plough co te environ trois fois plus cher qu une trith rapie VIH stan dard Sachant qu il y a environ 100 000 per sonnes traiter rapidement c est encore quelques milliards qui vont partir en fum e Une fois de plus la S curit Sociale alimente rales scandaleux profits des laboratoires priv s Le manque de dialogue pendant plus de 15 ans entre h patologues et infectiologues laiss les coinfect s dans la rage etla col re Nombreux sont les patients pour qui d ni des h patites constitue pr sent une menace vitale Les frictions entre h patologues et infectiologues s apparentent une forme incompr hensible de rivalit Face l urgence dela situation c est d sormais la pr cipitation qui pr vaut On propose un traitement lourd des personnes coinfect es Or elles en pren nent d j un pour le VIH
20. impact de la maladie Elle prend la forme d une blessure ou d une morsure qui n est pas imm diatement corr l e au bilan clinique du patient Mais elle doit tre prise en consid ration au m me titre que l infection elle m me 19 gt d pression la vie n a plus de sens Les troubles associ s la d pression s articulent selon une ligne plus profonde finalement assez coh rente perte partielle ou compl te de la libido et du plaisir irritabilit pessimisme tristesse troubles du sommeil insomnie et apathie sont les sympt mes les plus vidents de l tat d pressif Le reniement de la d pression contribue quel quefois fausser le diagnostic seules des fatigues lourdes des douleurs corporelles des pertes de poids sont rep r es Entre autres sympt mes la consommation sexuelle effr n e qui peut conduire un rel chement de la protection des rapports sexuels relapse le d sir de br ler fr n ti quement ses cartouches peuventillustrer une forme de d pression sourde et latente l interf ron ou le d lire des sens L interf ron intervient sur le comportement de nombreux patients pendant et apr s le traitement en modifiant leurs pr dispositions comportementales Des cas fr quents de d t rioration de l humeur de troubles neuro logiques ont t rapport s Les patients ayant des ant c dents d pressifs l gers ou lourds peuvent voir les troubles de leur humeur s accent
21. la r g n ration des cellules et la coagulation du sang Selon des essais in vitro les polyph nols contenus dans le vin joueraient un r le essentiel leur principe actif s apparentant des antioxydants Ils jouent un r le d ponge contre les radicaux libres interm diaires chimiques particuli rement nocifs Les polyph nols ont ce titre de remarquables propri t s biologiques Les polyph nols pr sents dans la peau et les graines du raisin participent la couleur de la grappe On en trouve aussi dans le th les l gumes et le chocolat Mais le vin rouge produit selon la m thode traditionnelle est riche d au moins 200 composants ph noliques diff rents soit 10 fois plus que dans le vin blanc La concentration la plus lev e a t trouv e dans la peau du raisin 50 100 micro grammes gramme de peau et dans le vin rouge beaucoup plus que dans le vin blanc ou le jus de raisin gt les resveratrols Une famille particuli re de polyph noliques les resvera trols poss deraient une vertu de r g n ration d clare le Dr Marie Claude GAREL maternit du Port Royal Le principe actif voisin de celui de droxyur e est l tude depuis quatre ans Le Dr Francis RAUL Universit Louis Pasteur Strasbourg signale que les resveratrols auraient aussi des qualit s anti canc rig nes lls emp chent la prolif ration de cellules canc rig nes et la formation de tumeurs dans l
22. meilleures sources l information dontil a besoin Et parce que plus que jamais information pouvoir gt action la lettre mensuelle d Act Up Paris Action fait le point sur nos r flexions politiques nos actions leurs r sultats disponible par abonnement 11 num ros par an 80 F action Cette publication traite des droits sociaux des personnes atteintes par le VIH Elle est distribu e dans plus de 120 services hospitaliers Paris et en Ile de France sa diffu sion s tend peu peu aux r gions Elle est galement ins r e dans Action 3615 1 29 F mn rubriques Info Act Up Paris Info sida Act Up news opinions publiques BAL internet Achetez Act Up Faire un Don Les donn es Info sida concernent la d finition de ce syn drome les traitements disponibles le d pistage com ment vivre avec le VIH les relais associatifs la sexualit la toxicomanie etc gt internet http www actupp Retrouvez protocoles en ligne mais aussi les com muniqu s de presse les infos m dicales et sociales les rendez vous d ActUp Paris Sur notre site http www actupp org gt pif page des id es folles La pif est le journal interne d Act Up Paris il a pour but d am liorer la communication interne La pif est ouverte tous et toutes gt les r unions publiques d information A Paris elles ont lieu tous le
23. n gatifs 20 au lieu de 5 pour les monoinfect s VHC par des tests de d pistage classiques s rologiques En mati re de d pistage du VHC les tests ELISA troisi me g n ration les plus demand s aujourd hui seraient des outils relativement fiables Par contre les tests de confirmation classique du VHC de type posent des probl mes d indetermination en pr sence du VIH 10 225 au lieu de 5 pour les monoinfect s VHC Par ailleurs 10 des patients VIH VHC font une s ror version et n gativent donc les tests de d pistage d anticorps VHC Mais une recherche par PCR confirmera une h patite chronique Tout comme pour le VHB il est primordial que les s ro positifs VIH se fassent prescrire en plus d un test de d pistage classique et s rologique VHC une recherche du virus VHC lui m me par PCR quelques chiffres Quelques dates 1997 Accessibilit du d pistage VHC en CDAG 1998 Prise en charge et suivi m dical du VHC par le dis positif du VIH Quelques pourcentages Moyenne nationale d acc s au d pistage VHC 8 D pistage VHC parmi ceux ayant fait un test VIH 18 D pistage VHC parmi ceux n ayant pas fait un d pistage VIH 4 Quelques raisons des d pistages VHC de France 20 pour raisons professionnelles 33 pour raisons m dicales 10 pour apparition d une h patite 2 5 pour relation sexuelle risques environ 35 pour des raisons autres
24. ne concernent pas tout les VHC mais seulement une minorit de malades qu on envie adultes entre 18 et 60 ans avec h patite virale chronique active sans cirrhose sans coinfection VHB ou VIH VHB VHD ni probl mes cardiaques ou pulmonaires r naux ou dermato hormonaux outhyro diens pas pour h mophile sans biopsie ou transfus sous dyalise d pendants aux drogues dures douces inject es bues ou fum es Les premiers essais sur la coinfection admet tent des s ropositifs VIH la charge virale parfaitement stabilis e depuis un an et sans ant cedent d immunod pression moins de 200 CD4 Les patients avec un ant c dent d v nements classant SIDA sont refus s Six ans apr s l annonce de l ampleur de l pid mie de VHC il est pitoyable de constater que nous en sommes encore l SOURCES information pouvoir urgence Sida info service 0800 840 800 H patites info service 0800 845 800 Drogues info service 0800 23 13 13 Fil sant jeunes 0800 235 236 Ecoute Sant 0800 150 160 Info contraception 0825 08 90 90 Suicide coute 01 45 39 40 00 gt les meilleurs sites web SOS H patites Franche Comt http matisse ined fr 80 mesle causfra Entr AIDSida Limousin http perso wanadoo fr entraidsida hepatites html Transcriptase http publications crips asso fr transcriptase ORS PACA R seau europ en sur la pr vention du sida et de l h patite en milieu car
25. patients de tous les risques encourus avant de prendre ensemble la d cision de commencer un traitement C est ce que voudraient nous faire oublier les laboratoires On nous prescrit leurs produits parfois nos d pens quel quefois notre avantage toujours leurs b n fices Si empress e de rentabiliser ses mol cules l industrie phar maceutique est pourtant soudainement tr s lente quand il s agit de nous tenir inform s des essais en cours contre les h patites Elle pr f re nous inviter uniquement la pr sentation de r sultats d essais dont nous ne maitri sons pas tous les param tres le cinqui me l ment Pendant que les h patologues r visaient les le ons essentielles de 15 ans de lutte contre le sida les co infect s VIH h patites ont lourdement pay s attendre les r sultats de ces apprentissages Aujourd hui les chercheurs essayent de rattraper le retard en mati re de co infection Pourtant les nouveaux essais de l ANRS pr ts pour les inclusions ne seront pas annonc s dans ce num ro comme notre habitude Ils sont bloqu s par l incomp tence et la rivalit des pouvoirs publics et priv s ESSAIS D J COMMENC S et toujours corist anrs W001 Comment dans Protocoles 11 et 16 Essai de phase II chez des patients co infect s VIH VHC destin comparer au 1 et 3 me mois la charge virale VIH l volution des CD4 la concentration intracel lulaire
26. patites B qui peuvent aboutir au cancer du foie pose etva continuer poser plus gravement encore un enjeu majeur en terme de sant publique France environ 150 000 personnes sontporteuses du virus de l h patite B du constat Le traitement des co infections VHB ou ventuelle ment VIH VHB VHD constitue un probl me d licat estime pour l instant entre 10 et 20 la pr valence du VHB chez les personnes infect es par le VIH Malheureusement de plus en plus de personnes coinfec t es VIH VHB se trouvent devant une impasse th rapeu tique la suite d une r sistance du virus La capacit d int gration du VHB aux chromosomes humains ainsi que son tonnante plasticit et variabilit expliquent en partie l incapacit l radiquer Les th rapies dont nous disposons aujourd hui ne sont pas satisfaisantes Les traitements suppressifs du virus base d im munomodulateurs interf rons interleukine thymosine sont agressifs et de faible rendement Les traitements suspensifs ma trise de la charge virale mais persistance de l ADN du virus sont pour l instant quantitativement insuffisants la lamivudi ne ou Zeffix seule disponible aujourd hui en AMM Autorisation de Mise sur le March expose le patient des ph nom nes de r sistance ou de rebond viral apr s l arr t du traitement fil des mois le temps des checs Concern
27. s ils sont bien sup port s peuvent nous mettre l abri des risques majeurs mais ils ne garantissent pas de se d barrasser totalement du virus gt le quatri me progr s reste encore venir C est le respect du patient En mati re d h patite apr s traitement on parle aujour d hui de patient non r pondeur ou pire rechu teur plut t que d admettre que les traitements ne per mettent absolument pas de soigner tous les malades et sont partiellement inefficaces En dessous de 50 copies ml la charge virale d un virus h patique devient ind tectable Faut il pour autant parler d limination du virus Une charge virale ind tectable 6 mois apr s le traitement par interf ron suffit en mati re d h patite C pour que l h patologue annonce au patient une gu rison Que faudra t il dire au malade le jour o une technique plus pr cise identifiera une pr sence virale tr s minime qui contredira le terme d radication du virus Les notions de prise en charge psycho sociale ou d ac compagnement du patient sont encore un cauchemar pour de trop nombreux h patologues qui ne voient pas la n cessit d une assistante sociale comp tente dans un service hospitalier Certains patients ayant fait plusieurs cures d un an d in terf ron r alisent que ce traitement la longue d truit le corps de mani re insidieuse C est pourquoi les m de cins doivent informer les
28. sont peut tre les signes avant coureurs d un razle bol de cette mer veilleuse ponge Et II ne s agit plus aujour d hui de croire qu arr ter le beurre et se mettre la di te vont nous faire gu rir d une h patite virale En mati re de r gime ce sont les politiques de ant publiqu qui doivent aujourd hui faire ce quelques exc s et de nombreux oublis L pid mied h patite C annonc e depuis 1995 a t largement ignor e puisque le pic de l pid mie avait t annonc pour 2005 par les pid miologistes Au Minist re de Sant avec Dominique Gillot il tait urgentd at tendre mais depuis leretour de Kouchner c est d p chons nous de tenir les pro messes avant les ch ances lectorales La science sait aussi peu sur le syst me h patique qu en 1985 sur le syst me immu nitaire On ne conna t pas aujourd hui d mar 1 sanguins capables de fa on iable le niveau des l sions h patiques On marchions Les laboratoires pharmaceutiquesise chent de commercialiser la bith rapie VHC ribavirine et PEG Interf ron silourde sup porter aux multipleseffets secondaires Les m decins cherchent encore nous persuader qu il n y a que a et a vaut le coup d es sayer NON Les malades leur r pondront qu il faut aller plus vite dans la recherche d autres traitements L AFFSaPS nous a confirm qu
29. surtout en cas d immunosuppression ou de taux de CD4 faibles lt 200 de cirrhose constitu e due une h patite virale toxique ou m dicamenteuse de tumeur canc reuse du foie Il est tr s important que votre m decin connaisse pr cis ment votre statut VHB afin qu il puisse surveiller et pr venir de tels v nements Par un arr t d octobre 2000 paru au Journal Officiel et en raison du mode de transmis sion sexuel du VHB le d pistage peut tre r alis dans les Centres de D pistage Anonyme et Gratuit CDAG gt vhd En cas de coinfection VIH VHB le risque le plus s v re est une surinfection par le virus du VHD au pronostic souvent tr s lourd Le VHD n appara t qu en pr sence du VHB Chezles personnes coinfect es VHB VHD la r plication du VHB est inhib e par le VHD sauf en cas de coinfection les trois virus peuvent r pliquer conjointement Pour le d pistage proprement dit le m decin proc dera en deux temps ordonnera d abord la recherche du virus de l h patite B pour d terminer s il y a infection ou non etla recherche d anticorps si l infection a pu se pr senter dans le pass et si l immunit s en est d bar rass e Ensuite il ordonnera recherche de l ADN du VHB Suivant le contexte il peut tre tr s utile de r aliser d autres s rologies virus delta VHD VHC syphilis etc La coinfection VIH VHC est une source accrue de faux
30. varices au niveau de l estomac et de l sophage Leur rupture peut entra ner des h morragies digestives leur d pistage se fait par fibroscopie VIRUS HEPATOTROPES Virus qui se multiplient s lectivement dans le foie et pro voquent des l sions h patiques enqu te 31 amaigrissement inexpliqu Conjointementau questionnaire lanc dans Protocoles 19 et destin aux malades VIH souffrant d une lipoathrophie Act Up largit cette enqu te aux malades co infect s VIH VHC VHB sous traitement ou mono infect s VHC ou VHB Quel est votre traitement actuel anti VIH anti VHC anti VHB Avez vous d j discut de l amaigrissement du visage avec votre m decin traitant Si oui vous a t il inform des diff rentes techniques r pa ratrices disponibles actuellement Une lipoatrophie est une perte de graisse qui se manifeste 2 gt techniques sur le plan corporel par un amaigrissement du visage joues creuses des jambes et des fesses Si votre aspect corporel s est pas modifi au cours du traitement VIH et ou VHC et ou VHB si vous avez d j r pondu l en qu te de Aides ce questionnaire ne vous est pas destin 1 gt qui tes vous Quel est votre ge Vous tes un homme ou une femme Dans quelle r gion habitez vous Vous tes s ropositif VIH depuis quelle ann e Vous tes s ropositif VHC depuis quelle ann e Vous tes s ropositif V
31. 6 Les prochaines R Pi se tiendront comme d habitude au Centre Wallonie Bruxelles 46 rue Quincampoix le 26 septembre sur le th me Nutrition et le 7 novembre sur le th me Femmes et VIH En juin dernier a eu lieu une coinfection Lors de chaque r union un compte rendu d taill est produit Vous pouvez en demander un exemplaire en nous contactant gt calendrier Le groupe coinfection se r unit tous les 15 jours le lundi 19H Vous pouvez nous rejoindre le travail ne manque pas Nous communiquons galement sur la mailing list coinf yahoo Vous pouvez nous crire protocoles actupp org remerciements Les f d rations nationales SOS H patites Trans H pate et leurs lectrons libres nous ont offert leur savoir Des mili tants activistes s ropositifs homosexuel le s tranger e s transexuel le s sans papiers usager e s de drogues incarc r e s les mailing liste COINF et QDV les rejoignent Merci aussi tous ceux qui nous n avons rien demand pour les recopier car leurs savoirs doivent rester les notres les Internes Agr g s Docteurs Professeurs et autres candidats au marathon Nobel 29 glossaire ANGIOME Un angiome stellaire est form d un point rouge vif central entour d un fin r seau de vaisseaux sanguins Il est le signe d une insuffisance h patique chronique ARN VHC Le g nome du virus de l h patite C est constitu d ARN Sa recherche dans l
32. 94 Campagne nationale de vaccination VHB pour les nourrissons et les classes de 69 pr vue sur 10 ans le temps que les nourrissons aient atteints la 6276 1995 Vaccination int gr e au calendrier vaccinal 1998 26 millions de personnes vaccin es environ 40 de la population g n rale pour une diminution d en viron 66 de l incidence du VHB dont environ 80 des moins de 25 ans 50 des moins de 50 ans et 20 des plus de 50 ans 1998 En octobre suspension provisoire de la cam pagne de vaccination anti VHB dans les coll ges en attendant les r sultats d tudes sur les risques du vaccin 2000 En mars suspension d finitive du vaccin anti VHB dans les coll ges gt probl mes li s au vaccin 11 Des cas d atteintes d my linisantes centrales ou p ri ph riques scl rose en plaque etc et des pathologies auto immunes allergies etc ont t signal s Il faut noter cependant que les b n fices apport s par la vaccination sont tr s nettement sup rieurs au risque minime d tre touch par une atteinte d my linisantes La vaccination chezle nourrisson ne compte ce jour aucun risque De r centes publications auraient mis en cause l inci dence de l aluminium qui sert de support de nom breux mod les de vaccins au sujet de probl mes immunitaires et de scl rose en plaques suite une vaccination Avant injection pensez v rifier que la com position du vaccin anti VHB ne co
33. D clar e d Alcool CDA et la quantit d ARN VHC dans le sang cette zero tude montre que la consommation d alcool m me dans des proportions raisonnables augmente la r plication du par l interm diaire d effets immunod presseurs l inverse une diminution de la consommation d alcool entra ne une diminution des quantit s d ARN VHC Les effets additionn s de et d un virus h pa tique aggravent donc plus rapidement l histoire naturelle de l infection VHB ou VHC avec un risque important de cirrhose On observe des transaminases le v es et des indices d activit et de fibrose plus lev s chezles patients consommateurs d alcool que chezles abstinents Une tude italienne a par ailleurs montr que le risque de carcinome h patocellulaire cancer du foie est deux fois plus lev chez les patients qui consomment plus de 80 g d alcool par jour ll est indispensable d valuer la consommation d alcool des patients qui consultent un h patologue afin d envisager la modification du comportement face la boisson Voir l auto questionnaire sur http perso wanadoo fr sos hepatites franche comte quaudit htm D apr s le t moignage de nombreux cliniciens environ 50 des patients touch s par l h patite r duisent de mani re spontan e leur consommation d alcool Il est important d obtenir une consommation mod r e pendant les six mois qui pr c dent tout
34. En lle de France et en PACA la pr valence du VHC serait trois fois plus lev e que le VIH 10 le sort Le Dr Jenner un m decin anglais observ la fin du XVII si cle que les vach res quiavaient t en contact avec des vaches atteintes par la vaccine maladie b nigne pour l homme taientimmunis es contre la variole maladie gravissime Il eut l id e en 1796 d inoculer la vaccine l homme dans le but de provoquer une immunisation Toute la prophylaxie par les vaccins d coule de cette d couverte gt h patite partir de 30 ans il est pr f rable de v rifier au pr alable la pr sence d immunisation anticorps anti VHA totaux qui rendrait la vaccination inutile La vac cination peut tre propos e dans les cas suivants Voyage dans un pays fort risque end mique personnel de restauration personnes expos es Pour pr parer les vaccins inactiv s les seuls utilis s en France le virus est multipli dans des cellules humaines en culture puis inactiv Deux pr sentations de ce type de vaccins sont disponibles en France 115 sont inactiv s par absorption sur l hydroxyde d aluminium Le premier vaccin Havrix SmithKline Beecham a t commercialis 1992 comporte deux dosages adulte 1 440 ml et enfant nourrisson 360 U 0 5 mi Il est administr par voie intramusculaire dans le delto de muscle de l paule chez le nou
35. En moyenne le taux de CD4 a diminu de 66 mm3 dans le groupe trait par interf ron ribavirine tandis qu il n a pas diminu dans le groupe t moin Cependant le pourcentage de CD4 est rest stable dans les deux groupes gt effets secondaires Pour la tol rance les chiffres parlent d eux m mes 2 patients sur 18 ont arr t d finitivement leur traite ment interf ron ribavirine dans les deux premi res semaines pour intol rance Sur 14 patients 41 v nements ind sirables sont imputables au traitement dont un pisode d pressif consid r comme s v re grade 3 78 des patients ont eu au moins un effet secondaire Ces effets handicapants se d clinent en 4 groupes Sympt mes g n raux 18 v nements de ordre chez 14 patients malaise et fatigue 8 syndrome pseudo grippal d l interf ron 8 myalgie 2 Sympt mes neuro psychiatriques 8 v ne ments de cet ordre chez 14 patients pisode d pressif 3 irritabilit et col re 1 nervosit ethyper motivit 1 trouble anxieux 2 troubles organiques de l humeur affectifs 1 Troubles digestifs 6 v nements de cet ordre chez 14 patients naus es et vomissements 2 anorexie 1 anorexie naus e et vomissements 1 douleurs abdominales 1 modification du transit abdominal 1 Autres 8 v nements de cet ordre sur 14 patients c phal e 3 prurit 1 prurit ryth me 1 rar faction
36. HB depuis quelle ann e corps Avez vous subi d autres modifications de votre aspect corporel hors amaigrissement du visage 1 veines apparentes 2 accumulation de graisse au niveau du cou nuque 3 amaigrissement des fesses 4 gros ventre 5 augmentation du tour de poitrine 6 amaigrissement des jambes bras 7 autre En quelle ann e avez vous commenc avoir des probl mes d amaigrissement du visage gt traitements Vous preniez quel traitement anti VIH anti VHC anti VHB L amaigrissement de votre visage est il apparu avec le traitement VIH VHC VHB Votre amaigrissement du visage s est il aggrav avec le traitement VHB En quelle ann e avez vous pris votre premier traitement anti VIH anti VHC anti VHB Quels traitements anti VIH VHC VHB avez vous d j pris Combivir Recriptor Ag n rase R b tol Epivir Sustiva Crixivan Viraf ron Hivid Fortovase Rof ron Retrovir Invirase Trizivir Kaletra Viraf ron Peg Videx Norvir Zerit Viracept Pr v on 2 T nofovir Cette seconde partie aborde les tech
37. a Sant Liens d informations sur le plan national h atite du Minist re Comite Regional d information sur la Sant en Ile de France http www cresif org liens vh htm Liste des CDAG http Awww sante gouv fr htm dossiers consultations intro htm Campagne nationale de d pistage du VHC http www sante gouv fr htm actu hepatc 34_010601 htm Le point sur les infections nosocomiales http www sante gouv fr htm pointsur nosoco index htm recommandations th rapeutiques Groupe Delfraissy mise a jour du rapport 2000 http www sante gouv fr htm actu rap_delf index_delfra00 htm Coinfection VIH VHC http www sante gouv fr htm actu rap_delf 12_vhc htm Conf rence de Consensus sur l h patite Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant ANAES 159 rue Nationale 75640 Paris Cedex 13 http www anaes fr Soci t s Savantes et m dicales SNFGE Soci t Nationale Fran aise de Gastro Ent rologie http www snfge asso fr AFEF Association francaise pour l etude du foie http www med univ angers fr service_serveur invite afef premiers pr 9 0 L Ea Le pile ou foie Lorsque qu un virus entre dansle corps il doit atteindre certaines cibles avant de pouvoir se reproduire C est seulement quand la r plication produitune certaine quantit de virus qu il devient d tectable La quantit de virus pr sent dan
38. a concentration ou charge virale Plusieurs tudes ont compar les diff rentes m thodes PCR commercialis es Des diff rences entre les tests ont t observ es particuli rement pour des chantillons valeurs basses et ceci malgr des limites de d tection th oriquement compa rables Ainsi une tude comparant deux techniques de tests pour des chantillons charge virale moyenne de 500 copies ml a montr une discordance positif n gatif entre les deux tests chez un tiers des patients analys s Au fur et mesure de l volution des tests de PCR les seuils de d tection sont de plus en plus bas Un nouveau type de test sensible 50 copies ml devrait permettre d am liorer l annonce de succ s du traitement gt d pistage Chezles s ropositifs VIH le syst me immunitaire est d fi cient Il est fr quent qu la suite d une infection virale la r plication de certains autres virus ou la produc tion des anticorps ne se passent pas comme pr vu surtout pour les personnes moyennement ou s v rement immunod prim es Par exemple certains s ropositifs se sont vu annoncer qu ils avaient fait il y a longtemps une h patite dont ils avaient gu ri sans s en rendre compte Puis leur m decin leur annonce plus tard que leur h patite B se r veille est active et chronique C est ce que les sp cialistes ont appel les h patites occultes En fait il s agissait effectivement d
39. anismes immunitaires gt la tradition mill sim e En France l alcool est un sujet d licat qui d range les us et coutumes Beaucoup de gens r cusent l id e que l al cool peut devenir un probl me Sous les pr jug s les r ticences les comportements de d n gation se cache le poids de traditions s culaires qui ont insti tutionnalis la prise de boissons L alcoolisme recouvre en fait des r alit s tr s mul tiples Int gr au tissu social et culturel il peut par exemple s associer aux plaisirs de la table une acte de sociabili t II correspond alors une gestuelle de groupe llest pernicieux car il peut passer inaper u Les d g ts qu il pro voque au bout du compte eux ne le sont pas Il peut aussi r pondre de mani re plus tranch e un mal tre ou tre le signe d une accoutumance c est l alcoo lisme solitaire L individu boit seul Cet alcoolisme est l un des versants extr mes de l alcoolod pendance D autres tableaux existent ressort que en association ou non d autres produits psychotropes est une drogue dure qui provoque des d g ts physiques et psychiques importants dont quelques millions d usa gers arrivent minimiser les cons quences en s impo sant une consommation r cr ative gt vih alcool h patites une addition sal e Une tude r alis e l h pital Beaujon a montr une cor r lation entre la Consommation
40. ant les traitements de premi re intention la situation de certains patients est vraiment d sesp rante Le traitement par interf ron est le traitement de base des h patites virales C est un immunostimula teur qui ralentit ou arr te la fibrose des cellules du foie et peut entra ner une s roconversion Ce traitement est tr s lourd il suppose des retentissements physiques et psy chologiques qui ne sont pas compens s parles r sultats b n fiques que l on pourrait escompter A l issue du trai tement par interf ron le rapport avantage inconv nient demeure d favorable pour le patient co infect le trai tement est actif dans moins de 8 des cas Toutefois des r sultats plus optimistes sont atten dus avec la mise sur le march du PEG interf ron Le PEG est l abr viation du poly thyl ne glycol associ l interf ron il assure un continuum d effi cacit sur une semaine dans le corps avec une injection tous les 7 jours contre injection tous les deux jours auparavant Les laboratoires Roche promeuvent l inter f ron alpha 2a les laboratoires Schering Plough distribuent l interf ron alpha 2b Viraf ron peg La lamivudine comprim de 150 mg Epivir 100mg Zeffix a suscit de nombreux espoirs lorsqu elle fut administr e aupr s de patients co infect s VIH Cette mol cule est souvent incluse dans les trith rapies anti VIH raison de 300mg jour en deux prise
41. ant tout le r sultats d checs avec la bupr norphine et la m thadone mais c est aussi la survenue de probl mes li s l injection de Subutex abc s bables probl mes de diab tes Pour des patients d cid s entreprendre une prise en charge de leurs infections virales souvent mul tiples de nombreux m decins ont envisag les avantages des sulfates de morphine Ces d riv s naturels de qui ont des propri t s en terme de substitution permettaient d offrir aux patients un produit rappelant certains effets psychoactifs des opiac s Cette tape pr liminaire a permis plus d un usager d pendant des opiac s de retrouver le contact avec des structures de soins et de prise en charge sociale pendant que d autres trouvaient avec ce produit une substitution leur permettant d envisager des traitements antiviraux et anti r troviraux Enfin m me si les morphiniques n ont pas d h patotoxi cit propre il faut rester prudent en cas de cirrho se et ou d insuffisance h patocellulaire Une chographie d c lera syst matiquement une dilatation des voies biliaires intra et extra h patiques habituelle ment assymptomatique ne justifiant pas de prise en charge diagnostique ou th rapeutique particuli re La morphine dilate le sphincter d Oddi connexion des canaux transportant le suc pancr atique et la bile vers le duod num provoquant ainsi cet tat naus eux fr quent ave
42. ar la voie transveineuse on passe une sonde cath ter dans la veine jugulaire interne jusqu au foie Cette technique n est autoris e qu en cas d impossibilit totale de la premi re m thode gt complications Les complications b nignes au cours de la biopsie du foie sont un malaise une douleur au point de ponction une douleur irradiant l omoplate dans les heures qui sui vent Les complications graves sont rares mais peuvent tre s v res et justifient une surveillance troite Ces complications surviennent dans les six heures En cas de doute de douleurs de malaises ou de difficult s respiratoires contactez imm diatement votre m decin Les complications de la PBH sont peu fr quentes Toutefois selon certaines tudes la fr quence de ces complications est environ de 2 dont 0 05 sont consid r es comme tr s graves Compte tenu des estimations en France environ 600 000 personnes VHC 150 000 personnes VHB il y aurait un risque th orique d environ 15 000 complications de PBH dont 375 cas tr s graves Voil qui justifie amplement toutes les tentatives scien tifiques depuis 10 ans de trouver des marqueurs biologiques fiables pour conna tre le niveau des l sions du foie par une simple prise de sang R cemment le Professeur Poynard du service d h patologie de l h pital de la Salp tri re aurait mis au point une m thode de calcul des l sions du foie appel e Fibrotest par
43. arqueur direct de l activit ou r plication du virus Plus celui ci se multiplie plus il y en a dans le sang et la charge virale est lev e Lorsque la charge virale est dite ind tectable cela signifie que la quantit de virus est inf rieure la limite de d tection du test utilis Mais le virus n a pas pour autant disparu il peut tre pr sent en quantit plus ou moins importante ailleurs que dans le sang pour le VIH dans le sper me les ganglions lymphatiques ou le cerveau pr cautions Concernant les charges virales quelques pr cautions importantes sont prendre Il est prudent de refaire une mesure de charge vira le 15 jours plut t que de prendre une d cision th ra peutique majeure partir d une seule PCR annon ant un r sultat diff rent La charge virale peut augmenter lorsqu on souffre d une infection active par exemple un rhume une grippe ou une pouss e d herp s ou bien apr s une vaccination contre les virus d h patite ou B par exemple Il est conseill de r aliser son pr l vement de sang au moins 2 3 semaines apr s une infection ou une vaccination Pour pouvoir comparer 2 mesures de charge virale il est conseill de r aliser ses analyses dans un m me laboratoire et surtout d utiliser le m me test Pour un m me pr l vement sanguin la mesure de la charge virale peut varier significativement gt h patites En mati re d h patites vi
44. c ral http members aol com orspaca index html CHU de Rouen h patites virales http www chu rouen fr ssf pathol hepatiteviralehumaine html le reseau canadien d information sur hepatite http www hepnet com hepa r qag html les im patients Site Web http www chez com impatients gt mailing liste Deux mailing list d auto support voir inscription et mode d emploi http www chez com impatients 02 rejoindre htm gt newsletters E mail hebdomadaires en anglais sur l actualit internation nale et les publications m dicales HIV and Hepatitis http www hivandhepatitis com NATAP National Aids Treatment Advocacy Project http www natap org Medscape http www medscape com Hepatitis Action amp Advocacy Coalition San Francisco haac_sf hotmail com associations SOS H patites f d ration nationale BP 88 52103 Saint Dizier T l 03 25 06 12 12 Fax 03 25 06 99 54 soshepatites wanadoo fr http perso wanadoo fr sos hepatites Publications Journal trimestriel d informations AVEHC Association r gionale d entraide des victimes d h patite 10 rue des Lilas 67700 Furchhausen T l 03 88 7023 48 Fax 03 88 7022 85 Publications Journal trois fois par an pour adh rents ASUD Auto Support Usagers de Drogues 204 206 rue de Belleville 75020 Paris T l 01 43 150066 Fax 01 43 1501 11 asudjournal club internet fr Publications ASUD journal TransH pate
45. c les opiac s Les naus es dues aux opiac s ne sont donc pas forc ment de type allergique ou toxique sont les contractions de ce sphincter qui sont per ues comme douloureuses lors des naus es gt h ro ne des 40 rencontres du CRIPS le 16 novembre 2000 lors du d bat avec la salle Barbara Broers chef de clinique responsable de recherche divi sion d abus de substances de Gen ve explique tr s clai rement un des int r ts majeurs de la prescription d h ro ne pour des patients s ropositifs au VIH et ou h patites 17 18 L h ro ne n tant pas m tabolis e par le foie elle ne risque quasiment pas de cr er d interaction avec la prise de traitement chronique et de plus lh ro ne n a pas d effets sur l immunit qui soit document s dans son centre qui pratique un suivi de 1 700 patients gt coca ne et crack Le crack n est que la premi re tape mal raffin e dans la pr paration de la coca ne Il s agit en fait d une sorte de cocaine fumer ou inhaler Elle n est pas m taboli s e par le foie et le cytochrome P450 notamment aurait th oriquement de moindres risques d interac tion avec les traitements antir troviraux Toutefois la coca ne et le crack ont h patotoxicit indi recte Les complications cardiovasculaires perturba tions de la pression art rielle et du rythme cardiaque aug mentation de la pression sanguin
46. centes et appr cier selon l volution des recherches En tout cas pour toutes les personnes devant prendre de l interf ron il est conseill de prendre de l aspirine avant chaque injection si n cessaire Or vous verrez que l aspirine et le parac tamol pr sentent aussi quelques risques d interactions surveiller sans compter les risques de toxicit grave en cas de dosage sup rieur 3g par jour si nous devons en prendre r guli rement Toutefois d s la deuxi me ou troi si me injection vous pouvez essayer de vous passer d antalgiques car bon nombre de personnes n ont des probl mes de migraine qu occasionnellement et souvent ils arrivent une deux heures suite l injection Il vaut mieux prendre des traitements sin cessaire car nous avons assez de mol cules comme a avec nos quelques multi th rapies pour en plus alourdir les risques d v ne ments ind sirables N oubliez pas parler avec votre m decin ou de prendre les d cisions avec lui c est fou Une personne qui d veloppe plusieurs pathologies virales peutavoir besoin d un soutien psychologique assur par un sp cialiste S ajoute la s ropositivit au VIH qui suscite d j un tr s fort branlement des habitudes et des rep res des traumas sp cifiques qui coincident avec une affection h patique L annonce de la co infection s accompagne de deux ph nom nes que l on observe de fa on bien plus impor tante qu
47. de la forme active de la d41 selon que le traitement correspond ou non l initiation d une bith rapie interf ron ribavirine Objectif il s agit de v rifier s il y a une interaction entre les analogues nucl osidiques h patites la ribavirine et VIH ici la 4 Les inclusions ont d marr en octobre 1999 mais ralen ties par l arriv e du peginterf ron elles se sont termin es en novembre 2000 Les 30 patients pr vus ont t recrut s gt r sultats Cet essai avait pour objectif principal de d crire la charge virale VIH la 122 semaine chez des patients coinfect s selon qu ils d butent ou un traitement associant l interf ron laribavirine et ce de mesurer l impact de la mise en route d un traitement de l h patite sur la stabilit de l infection par le VIH II n a t constat aucun impact de l association interf ron ribavi rine sur la charge virale VIH la 122 semaine Mais ce constat ne prouve rien nous savons notamment gr ce aux cohortes trang res que l impact temporai re et r versible de la bith rapie interf ron ribavirine sur la charge virale VIH ne se manifeste g n rale ment qu partir de la 24 semaine et ou Par r t de l interf ron Nous avons par ailleurs re u le t moignage de 2 patients de l essai RIBAVIC qui l arr t dutraitement VHC avaient une charge virale VIH contro l e une semaine a
48. des comme H moclar ou Reparil Les personnes ayant d j des probl mes de psoriasis doivent s attendre une r activation surveiller troite ment On a observ galement des plaques de boutons transitoires rash cutan s des d mangeaisons superfi cielles ou g n ralis es prurits exanth me des pro bl mes allergiques ecz ma ou urticaire Il peut appa ra tre des sortes d toiles rouges et blanches sur la peau angiomes stellaires gt les membres Ongles Les ongles deviennent souvent blancs et cassants et leur courbure peut avoir tendance s accentuer facilitant la survenue d ongles incarn s Muscles Le froid peut provoquer des probl mes de r action endormissement fourmillements picotements me de Raynaud mais on a observ aussi des probl mes nerveux troubles des sens crampes neuropathies p ri ph riques des probl mes de rnumatisme inflammation des articulations arthralgie et arthrite des probl mes de douleurs musculaires myalgie douleur thorax muscles fi vre et fibromyalgie tendon et ligament muscle et tissu Enfin des sensations d exc s de tension musculaire hypertonie peuvent tre avant signe d irri tabilit et d hypertension Os et cartilages Des probl mes osseux ont t constat s comme l os t oporose lls se manifestent par des douleurs osseuses fractures ou f lures des os Ces probl mes sont li s aussi aux analogu
49. du comportement d un individu face la boisson abstinen ce consommation occasionnelle mod r e tion quotidienne mod r e consommation excessive sans alcoolod pependance r cr ative ou quotidienne l alcoolod pendance rep rable par la pr sence de sympt mes de sevrage sueurs tremblements irritabilit soifirr pr ssible alcoolisme matinal etc La vir mie VHC augmente d s deux verres par jour C est pourquoi un conseil de grande mod ration et mieux de pause totale doit tre formul en direc tion des personnes coinfect es afin que la consom mation d alcool ne d passe pas 2 verres d alcool par jour gt lire entre les vignes Dans ce contexte assez sombre quelques d couvertes enjolivent l avenir De nombreuses tudes pr tendent qu une consommation mod r e de vin rouge de bonne qualit renforce la protection de l organisme face certaines maladies Pourtant les scientifiques ont toujours beaucoup de mal expliquer les m canismes exacts qui sont l origine de ces effets b n fiques sur la sant La fa on selon laquelle le vin rouge consomm avec mod ration r duit la survenue de maladies cardiaques de cancers et d art rioses n est pas tout fait lucid e Le professeur Ludovic DROUET h pital Lariboisi re Paris remarque que quelques de vin a des effets positifs sur trois facteurs impor tants pour les art res le taux de cholest rol
50. du syst me pileux 1 hyperuric mie 1 douleur articulaire 1 gt donc sur le long terme les interactions de ces traitements n ont pas d effets durables Cependant la chute des CD4 au d but et une hausse ventuelle de charge virale la 12976 semaine peuvent inqui ter tort Car pour la majorit des cas ces changements sont temporaires m me si de rares personnes ont vu leur charge virale VIH augmenter consi d rablement l arr t de l interf ron Un changement de traitement VIH a du tre envisag ribavic anrs HCO2 Jamais comment dans Protocoles Essai de phase en deux groupes paral l les en ouvert multicentrique destin des patients co infect s VIH VHC na fs de traitement antiviral VHC ou antir troviral VIH ou sous traitement antir troviral VIH effi depuis plus de 3 mois et ayant plus de 200 CD4 gt objectif L objectif principal tait d valuer l efficacit et la tol ran ce respective de deux sch mas de traitement de l h pati te C Les inclusions ont commenc en avril 2000 avec un suivi des patients sur 18 mois ce jour il y a eu 345 inclusions tant donn e la lourdeur du traitement les investigateurs avaient pr vus 30 d abandon au cours de Jusqu pr sent sur les 345 patients inclus initialement il yaeu 15 d abandon Les principales causes d abandon sont dues des troubles de l humeur q
51. e ments d j existants immunomodulateurs compris L ad fovir produit par Gilead de multiples essais se terminent ou sont en cours La posologie la plus adapt e est de 10 mg jour Cette mol cule est efficace contre les VHB sauvages et mutants Les labora toires GILEAD producteur de l ad fovir ont refus d abord de mettre cette mol cule disposition en France L urgence th rapeutique et la pression exerc e par nos associations ont permis un d blocage de la situation Une ATU permet d sormais aux patients qui en ont besoin d obtenir ce produit L ent cavir laboratoires BMS c est un analogue nucl osidique qui bloque la r plication du VHB in vitro and in vivo L mergence de r sistance n a pour le moment pas t observ e Pour cette raison cette mol cule pr sente de grands int r ts Toutefois des r sultats interm diaires d une tude chezle rat ont mis en vidence forte dose l apparition de quelques cas d ad nomes b nins du pancr as Nous attendons avec impatience l analyse finale de cette tude pour pouvoir conclure sur ces l ments D autres tudes sont en cours L entricitabine ou Coviracil Triangle pha maceuticals est une variante plus puissante de la lamivudine en une prise quotidienne La dADP est un analogue nucl osidique de la m me famille que l abacavir C est un compos efficace contre le VIH et le VHB Les laboratoires Triangle Pharmaceuticals m n
52. e invalidante dans 20 des cas 23 syndrome de fatigue chronique Elle est l origine de diffi cult s de concentration intellectuelle 20 et de fragilit ou d hypersensibilit motionnelle 10 Souvent une hypotension semble associ e en alternance avec des p riodes d hypertension Il peut s agir aussi d atteintes mitochondriales et de stress oxydatif 70 Troubles de l humeur et D pression La r sistance aux incidences de la vie moderne comme le stress est moindre chez les personnes coinfect es observe sous traitement un tat d anxi t d irritabilit et de nervosit entra nant un comportement agressif lhos tilit aux autres le repli sur soi et la d pression D autres effets sur le psychisme comme la confusion mentale le comportement agressif et d autres alt rations psy chiques ont t observ s Des effets s v res allant jus qu la tentative de suicide ont aussi t rapport s Si le patient d veloppe des probl mes psychiatriques il est imp ratif qu il soit troitement surveill en raison de la s v rit potentielle de ces effets ind sirables Il ne faut pas non plus sous estimer des sympt mes comme malaise syncope confusion vertige palpitation t te Maux de t te La fi vre est une r ponse immunitaire associ e une aug mentation de la temp rature des taux de leucocytes mais aussi de l interf ron naturel Elle peut tre associ e un syndrome p
53. e biopsie h patique Une biopsie pratiqu e trop t t chez une per sonne habitu e la boisson ne permet pas de distinguer clairement siles l sions observ es sont dues au VHB ou VHC seuls ou si elles sont aggrav es par la prise continue d alcool Or l indication d un traitement antiviral repose sur l observation des l sions occasionn es par le virus seul Au cours du traitement antiviral destin combattre l infection VHB ou VHC l abstinence absolue doit demeurer le mot d ordre l alcool peut r duire l effica cit du traitement augmentation ventuelle de la charge virale modification des param tres immunitaires et h patiques aggravation des l sions du foie et mauvaise tol rance de pendant la dur e du traitement sans oublier fatigue accrue troubles de l humeur irritabilit et violence 15 16 gt vers une d marche associative Avant de commencer tout traitement antiviral il faut s effor cer de n gocier l arr t de l accoutumance du patient afin d accro tre les chances de r ussite du traitement Des r seaux comme existent qui aident les per sonnes qui le souhaitent dans leur d marche A Lyon l association Ruptures a mis en place un groupe de parole autour de alcool l usager peut se raconter dans la confidentialit Cet espace de parole a pris sa place dans une politique plus globale de r duction des risques Une orientation vers des centres de sevrag
54. e d urgence d une dur e de 7 10 jours ou vers des cures plus clas siques est propos e aux usagers qui le demandent gt in galit s exclusions Un point sensible subsiste largement d battu au sein du corps m dical et des associations est il acceptable d entendre un m decin refuser un patient dont l tat le justifie un traitement antiviral co teux au seul pr texte que l alcoolod pendance du patient peut aboutir des r sultats moindres l issue du traitement De la m me fa on aujourd hui la majorit des tudes contr l es de bith rapie anti VHC exluent des patients qui consomment plus de 4 UIA soit 40 grammes Ces exclusions de fait sont elles recevables en droit et sur le plan thique Parce que le traitement des infections VHB ou VHC va croissant parce que le syst me de sant sera confront plus fr quemment aux probl mes d ac coutumance l alcool il viendra un moment o nous pourrons plus faire l conomie de ce d bat gt mesurer sa consommation d alcool L Unit Internationale d Alcool UIA est gale 10 grammes d alcool Une consommation nulle ou faible d alcool est d finie par la consommation de 1 2 UIA par semaine Atitre indicatif une UIA ou 10 grammes d alcool c est 1 verre de vin rouge de 10 cl 12 25 cl de bi re 5 2 5 cl de whisky 45 ou 2 5 cl de pastis 45 Un tableau de classification peut rendre compte
55. e dans la population g n rale l anxi t et la d pression qui peuvent d ailleurs se conjuguer sous la forme de troubles anxio d pressifs l anxi t ou le sens la d rive L anxi t s exprime sous sa forme la plus commune par une interrogation sur l esp rance de vie et sur la mani re dont d sormais elle va s organiser les projets que l on formulait sont soudainement contrari s L angoisse d une vie court e d soriente et bouscule un sc nario qui avait t imagin sans une maladie invalidan te La m diocre efficacit des traitements propos s pour l instant contribue cette anxi t La norme sociale est pesante et pr gnante Elle accentue les effets anxiog nes de l annonce d une multi s ropositivit Le ton de la culpabilisation paternaliste tra duit bien ce discours normatif et les interdictions qui auraient t bafou es sont rappel es enfant que fais tu de ta sexualit enfant quelle est ton atti tude face aux drogues Mon enfant as tu pris soin de ton corps De fait c est la libert m me du patient qui se trouve contrari e Le d sir de procr er se trouve aussi sur le moment contrecarr Pourrai je jamais avoir un enfant Et si oui vivrai je assez longtemps L anxi t s organise sous l angle d une infectivit ressen tie c est la part de subjectivit de la co infection qui correspond la fa on dont chacun de nous vit et r pond l
56. e r sistance du VHB en liaison ou non avec le VIH et de promouvoir d autres voies th rapeu tiques La vis e ultime est de parvenir des traitements suppres sifs du virus en rapport avec des pronostics th rapeu tiques tr s favorables approchant les 100 C est le d sir exigeant des patients br ves greffes Depuis six mois les positions dans le monde m dical au sujet de la greffe de foie aux patients co infect s VHB ou VIH VHC ont consid rablement volu Depuis 1993 l infection par le VIH repr sentait une contre indica tion absolue l inscription de patients sur la liste d attente d une greffe Mais par un courrier du 12 f vrier 2001 le Pr sident du Conseil National du SIDA Jean Albert Gastaut se f licitait officiellement de louverture de proto coles valuant les crit res d un ventuel acc s la greffe de foie des personnes co infect es Il jugeait m me opportun de r viser les indications de la transplantation h patique issues de la Conf rence de consensus de juin 1993 au vu des r sultats de ces protocoles Le m me mois le Comit d Ethique de l Etablissement Fran ais des Greffes a mis de nouvelles recommanda tions Consid rant que la contre indication de principe la greffe chez les patients VIH n avait plus lieu d tre compte tenu de l allongement de leur esp rance de vie il a prit une position de principe favorable la greffe chez ces patients Une conditi
57. e sang par technique de biologie mol culaire permet une mesure quantification de la charge virale exprim e en Elle permet de confirmer un diagnostic et de suivre l efficacit d un traite ment antiviral BILE Liquide jaune verd tre secr t par le foie stock dans la v sicule biliaire puis d vers dans l intestin par le canal chol doque La bile contient des sels biliaires du choles t rol elle joue un r le essentiel dans la digestion des graisses dans l excr tion et l limination de la plupart des m dicaments BILIRUBINE Pigment provenant de la d gradation de l h moglobine exclusivement limin dans la bile laquelle il donne sa couleur En cas d ict re on trouve de la bilirubine dans les urines le sang et dans les tissus La peau et le blanc des yeux se colorent en jaune les urines en brun fonc Voir bilan en fin de glossaire Carcinome h pato cellulaire Cancer qui se d veloppe partir des cellules du foie h patocytes Ce cancer primitif peut tre d une cir rhose distinguer d un cancer secondaire d une m tastase provenant d une autre tumeur Son diagnostic se fait par chographie une IRM et une biopsie h pa tique Si le diagnostic est pr coce une chimioth rapie est possible Un traitement par Interf ron alfa 2b Ribavirine pourrait en freiner l volution La recherche de l alpha f toprot ine sanguine est importante pour un d pistage
58. e vers le cerveau h morragie des alv oles pulmonaires baisse de l oxyg ne dans le sang li es la coca ne et au crack peuvent occasionner des h patites de choc de forme aigus ou chroniques mode d emploi Ces donn es ne sont en aucun cas exhaustives Pour chaque famille de mol cules nous n avons men tionn que les plus courantes ou les plus dangereuses Une fois encore ces donn es sont publi es titre d in dication en vue d argumenter un d bat avec votre m decin prescripteur avant l initiation d un nouveau trai tement anti retro viral ou d une ventuelle modification des mol cules ou des dosages de celui en cours Concernantles usagers occasionnels ou pas de certaines mol cules des fins stup fiantes etr cr atives il s agit de vous montrer que parmi tous les antiretroviraux disponibles aujourd hui en France la famille des analogues nucl osidiques est celle qui pr sente le moins risques d in teractions Aussi pour les s ropositifs n tant pas encore r sistant ces mol cules il est alors important de redoubler de vigilance pour bien prendre son trai tement selon la prescription afin de ne pas puiser trop vite une solution pharmacologique moindre risques Pour les coinfect s VIH h patite d j sous traite ment antir troviral envisageant de d buter un traitement contre leur h patite il faut savoir que les donn es sur ces traitements sont encore tr s r
59. effectuer une recherche des anti corps totaux avant toute vaccination de fa on vi ter une vaccination inutile La vaccination comporte trois injections dont deux rappels un mois et 6 mois D autres rappels sont souha tables en cas d exposition risques ou si les anticorps n apparaissent pas dans les d lais pr vus Il n y a pas de recommandations en ce qui concerne des patients chez qui une deuxi me vaccination n aurait tou jours pas march Toutefois il ne faut pas oublier que m me si un vaccin anti VHB ne produit pas suffi samment d anticorps pour garantir une protection il peut tout de m me en cas de contamination viter un passage la chronicit Les derni res recherches en mati re de vaccination chez des s ropositifs VIH ont conclu proposer une injec tion d interleukine 2 avant une vaccination anti VHB En effet l interleukine en favorisant une r acti vation immunitaire permet de garantir des taux de r ponses vaccinales anti VHB avoisinant les 100 Il faut pas sous estimer pourtant les effets secondaires tr s lourds de l interleukine Une tude sur un nombre de patients plus important permettrait de confir mer cette proc dure gt chronologie 1980 Vaccin anti VHB disponible en France 1991 Vaccin obligatoire pour le personnel de sant en France alors que les recommandations de l OMS exigent un d pistage largi l ensemble de la population 19
60. ent actuellement des essais de phase Les mol cules du futur quin cessitent des recherches et des essais approfondis reposent sur Les anti sens un m dicament anti sens est un oligo nucl otide une cha ne monocat naire relativement petite de nucl otides compl mentaire un petit segment de la mol cule cible d ARN messager Lorsque le m dicament entre en contact avec son ARN messager compl mentai re il se lie lui Ceci rend l ARN messager illisible pour le ribosome et aucune prot ine n est produite Les ribozymes pourraient venir compl ter la panoplie th rapeutique du cocktail nucl osidique Des interventions sur la r ponse immunitaire utilisant l immunoth rapie avec des pr parations vaccinales constituent d autres perspectives prometteuses gt perspectives Entre les perspectives venir et la r alit plus triviale il y a loin Les patients co infect s en situation d chappement th rapeutique ne peuvent plus attendre L urgence doit pouvoir s articuler autour de quatre axes 1 Faciliter l acc s d autres mol cules pour lar gir le choix th rapeutique 2 Favoriser les multith rapies afin d obvier aux risques d chappement 3 Etablir des recommandations th rapeutiques officielles rigoureuses afin d harmoniser les traitements anti VIH et anti VHB 4 D velopper les essais ANRS sur la co infection VIH VHB l objectif tant d affiner la connaissance des ph nom nes d
61. ent des facteurs aggravants qui acc l rent la surve nue d une cirrhose du foie Lorsque le foie ne remplit plus du tout ses missions dans l organisme la cirrhose se complique et peut tre mortelle Un tiers des sujets sont tr s haut risque fibro seurs rapides avec un d lai m dian de moins de 20 ans entre la contamination et la constitution de la cirrhose un tiers des sujets sont de gravit interm diaire avec un d lai m dian de 30 ans et un tiers sont faible risque avec un d lai m dian sup rieur 40 ans Toutefois ce calendrier s acc l re pour une per sonne coinfect e l volution de l h patite est deux trois fois plus rapide Moins de dix ans apr s la contami nation il n est pas rare de voir une cirrhose appara tre gt le troisi me progr s a consist dans la prise de conscience par les m decins que nous n avons pas actuelle les moyens de parler radication des virus VHB et VHC Les h patologues ont sembl certains moments p cher par exc s d optimisme On entendait ici ou l que l on pouvait se d barrasser des virus des h patites combien de patients n a t on pas fait miroiter cette enchanteresse perspective au d but d un traite ment par interf ron Il est clair que les outils th rapeu tiques dont nous disposons pour l instant ne le permettent pas compl tement Les traitements pro pos s s ils interviennent assez t t et
62. entage restent stables augmente les risques importants d an mie lors qu elle est prise avec laribavirine Les effets secondaires principaux directement li s l action de la ribavirine par voie orale sont l an mie la fatigue l irritabilit les rash cutan s les difficult s de respiration la toux et la d shy dratation L effet secondaire principal de la ribavirine est l an mie li e une h molyse elle est fr quente environ un tiers des malades et justifie une surveillance r guli re de la NFS Elle est l origine d un arr t th rapeutique dans 10 des cas environ par semestre de traitement Enfin et surtout il y aurait un risque t ratog ne qui justifie une contraception control e Interf ron classique L am lioration des connaissances de pharmacocin tique a montr que les dur es de concentrations efficaces d in terf ron taient en r alit trop courtes absorption tr s rapide 2 3 heures et limination trop rapide 7 9 heures Pour une dose efficace il fallait 3 injections par semaine qui couvrait pas le week end occasion de r sistances et donc d checs th rapeutiques accrus PEG Interf ron Apr s injection l absorption reste rapide 4 6 heures Les concentrations maximales dans le sang apparaissent 15 44h suivant l injection et durent jusqu 48 72h apr s L limination est tr s longue 15 100 heures 1 suffit donc d une injection par sema
63. es b b s globules rouges sont fabriqu s en 5 jours par les rythroblastes de la moelle osseuse ventuelle ment sur ordre de l erythropo tine et ont une dur e de vie moyenne de 120 jours Leur proportion dans le sang h matocrite est d environ 40 55 pour les hommes et 35 45 pour les femmes Une baisse de l h matocrite arrive chez 30 des patients sous interf ron Sous traitement une baisse des taux de globules rouges et de l h moglobine an mie h molytique arrive chez 70 des s ropositifs VIH et environ 30 des patients VHC Elle produit une fatigue un essoufflement et une p leur Les an mies sont majoritairement dues la rine mais aussi Retrovir Fer et bilirubine Les globules rouges trop vieux sont d truits par les macrophages de la moelle osseuse de la rate ou du foie sauf les globules rouges contenant du fer qui seront alors transform s en bilirubine et limin s dans les selles Une hyperbilirubin mie est constat e chez 1 des s roposi tifs VIH et chez 5 des coinfect s provoquant souvent unict re Toutefois les probl mes de surcharge h mato chromatose ou de d faut de fer h matosid rose dans le sang et dans le foie sont surveiller en cas de traitement par interf ron Traitements Ces probl mes h matologiques peuvent tre trait s par des produits quivalents de synth se en comblant les manques Ce sont des facteurs de
64. es nucl osidiques Une surveillance r guli re est recommand e en cas de coinfection et de double traitement base d analogues nucl osidiques D sir d enfant L effet t ratog ne de laribavirine est une contre indica tion absolue la conception d un enfant pendant 7 mois au moins apr s le traitement pour les hommes et 4 mois pour les femmes Il est indispensable de faire un test grossesse avant de d buter le traitement et avoir absolu ment une contraception efficace et contr l e pendant toute cette p riode Le pr servatif prot ge aussi des maladies sexuellement transmissibles syst me immunitaire Un traitement par interf ron peut r activer certains virus comme l herp s notamment C est pourquoi il faut envi sager un d pistage pr alable au traitement L activit antivirale de l interf ron a t d montr e en ce qui concerne le VIH ce qui n est pas le cas de laribavirine La bith rapie interf ron alfa ribavirine peut occasionner au d marrage une baisse de l immunit et entra ner des baisses ponctuelles de taux de CD4 pouvant aller en moyenne jusqu 100 CD4 ou 50 du taux Les antir tro viraux VIH permettent de faire remonter les CD4 Le taux de CD4 au d part d une bith rapie est un l ment tr s important S il est bas il faudra une surveillance tr s troi te voire hebdomadaire de fa on pr venir un taux inf rieur 200 CD4 et donc la venue de maladies opp
65. es patients inventent des recettes et des approches pragmatiques et individuelles pour faire y face Seule une charge virale maintenue ind tectable et une baisse importante de l activit du virus permettra une am lioration notable et surtout durable de la qualit de vie llest tr s difficile de faire part parmi les effets secondaires de ce qui revient l activit des virus et de ce qui revient aux traitements Pour cela il faut prendre en consid ration les effets secondaires li s l activit d un virus et sar plication les effets secondaires de plusieurs virus qui peu vent s annuler s amplifier ou devenir d une autre nature ces effets secondaires se trouvent tr s souvent ampli fi s par les traitements les effets secondaires aux traitements qui comme les virus inter agissent entre eux gt les sens De nombreux patients ressentent des troubles de la sensibilit se traduisant par la perception de sensations anormales Ce sont souvent des effets ponctuels qui ne durent que tr s rarement mais peuvent se r p ter interpr t s tort comme des hallucinations ce sont pour tant des choses tout fait r elles auxquelles d habitude on n aurait pas pr t la moindre attention Mais ils sont l au premier plan et peuvent devenir tr s perturbants sionnerelativise pas Il peut s agir d une augmentation des sens toucher ou e et odorat ou d une diminution v
66. et souvent avec diffi cult Au croisement des informations contra dictoires surces deux pid mies dans l obligation d affronter une ann e sombre et p nible de traitement pour tout horizon les effets de l interf ron sans aide sociale pour quelques uns sans recours ni soutien psy chologique pour d autres les patients coin fect s et les associations s efforcent de rechercher des solutions otoxiques des traitements anti VIH Les virus es h patites lorsqu ils agressent une per sonne de mani re chronique demeurent diffi ciles contr ler Tout se passe comme sinous ait quasimentrien sur les m canismes h pa SECONDAIRES t ECHAPPEMENTS GLOSSAIRE 1 ENQU TE LE NERF DE LA GUERRE 2 protocoles est un bulletin dit par Up Paris Directrice de la publication Emmanuelle Cosse R dactrice en chef Claire Vannier Design Bleu Cobalt Maquette Sylv re Beltrando Didier Billon Ont particip ce num ro G rald Sanchez St phane Pasquay Hugues Fisher Younes Mezziane H l ne Delacquaize Mich le Sizorn Michel Bonjour Alice Meier Oelkhe Fabien Rouilly Iconographie Aude Michou Imprimerie Autographe les m dias d actup paris Pour vous informer et lutter efficacement contre le sida Act Up Paris a progressivement mis en place une s rie de m dias accessibles tous Pour permettre chacun de puiser aux
67. fonctions h patiques insuffisance h pato cellulaire li e la diminution du nombre de cellules h patiques et leur mauvaise qualit Enfin elle peut tre l origine de la formation de nodules qui peuvent voluer en tumeurs canc reuses Carcinome H patoCellulaire gt ponction de biopsie h patique Pour une ponction de biopsie h patique un chantillon de tissu du foie de moins de 0 5 mm 1 200 000 du volume du foie est pr lev puis tudi au microsco pe en laboratoire par un m decin sp cialis en anatomo pathologie les ana pat La PBH est le seul moyen de diagnostiquer de fa on fiable l tat des l sions et le niveau d activit de certaines maladies du foie Elle per met aussi d valuer le besoin d un traitement La biopsie est un examen essentiel les anomalies biolo giques d tect es par examen sanguin n indiquent pas l tat des l sions a trois m thodes de PBH par la voie intercostale m thode habituelle sous anesth sie locale ou g n rale pas dans tous les ser vices on fait un pr l vement d un chantillon microsco pique de tissu du foie droite entre les cotes l aide d une aiguille Son diam tre pu diminuer avec les volu tions techniques les douleurs et les effets secondaires aussi Mais surtout c est la possibilit d anesth sie g n rale de courte dur e qui a permis de mieux r pondre ces probl mes p
68. h rapeutique humaine sont m tabolis s par une famille principale appel e cytochromes P450 Ils sont pr sents au niveau intestinal et h patique Une substance qui augmente la vitesse du m tabolisme du m dicament sera dite inductrice et inversement une substance inhibi trice la diminue Il est important de conna tre ces interactions chaque fois que plusieurs m dicaments sont associ s car leur action peut s en trouver augmen t e ou diminu e selon les cas gt volution Il existe plusieurs types de l sions du foie class s suivant leur volution Une modification de la production des cellules h patiques h patocytes ou h patoblastes ou des agressions par des agents toxiques viraux ou pathog nes peuvent perturber le fonctionnement normal du foie voire en modifier architecture Aterme si la cause de ces l sions h patiques n est pas trouv e le foie sera incapable de d truire les cellules mortes et de les remplacer par des cellules jeunes de bonne qualit C est ce qu on appelle la n crose La modification des cellules h patiques va entra ner des transformations microscopiques du tissu du foie Cette alt ration localis e peut occasionner la formation d un tissu de type fibreux C est ce qu on appelle la fibrose Lorsque la fibrose devient importante les l sions peuvent perturber certaines fonctions du foie accumulation de tissu de type fibreux peut voluer vers un tissu de type cicatriciel
69. ine sans le creux du week end C est la meilleure explication de la proportion accrue de patients mono infect s VHC qui r ussissent leur traitement 6 mois apr s l arr t plus de 50 arrivent toujours conserver une charge virale VHC ind tectable gt h patotoxicit des antiviraux Pour les s ropositifs VIH sous traitement antir troviral les probl mes d h patotoxicit sont complexes nom breux La majeure partie des probl mes d h patotoxicit avec les traitements VIH a t rapport e notamment avec les inhibiteurs de prot ase et les analogues non nucl osi diques Les h patites de restauration immunitaire en cas de coinfection VIH h patites sont li es une efficacit des traitements anti VIH qui font remonter les CD4 et donc l immunit Les anticorps alors charg s d attaquer les cel lules du foie infect es par les virus d h patites ne savent plus quelle cible choisir et se mettent d truire les cellules du foie y compris celles non touch es par les virus d h patite Ce ph nom ne peut tre r versible et temporaire mais il est tr s risqu C est ce qu on appelle une cytotoxi cit immunom di e ou une h patite de restauration immunitaire Ces manifestations ne sont pasrares Elles sont nettement plus fr quentes partir de la cirrhose Elles sont document es chez des patients ayant une charge virale VIH ind tectable Dans certains cas et notamment avec le
70. intestin en inhibant enzyme 1 cycloxyg nase 1 pr sente dans de nombreux cancers gt buvez ne mourrez jamais Cependant les b n fices r els des resveratrols n ont toujours pas t d montr s sur humain Nous connaissons pas encore les particularit s de m tabolisation et les impacts sur le foie Ensuite il ne faut surtout pas recommander une augmentation de consommation de vin rouge afin d accro tre la concentration de resveratrols l occasion d un probl me h patique Les effets nuisibles de occasionnent des probl mes nettement sup rieurs aux ventuels avantages des resveratrols l sions s v res du foie etrisques de d pendance majeurs M me si l on peut admettre qu une consommation mod r e et tr s occasionnelle de vin rouge de qualit mis bouteille chez le r coltant pourrait ne pas appara tre sys t matiquement nuisible il demeure pr f rable avant d en parler avec votre oenologue favori d voquer le sujet avec votre m decin traitant drogue substitution et le foie que les laboratoires pharmaceutiques refusent d tudier les droguesillicites les principes mis ci dessousne sontque th oriques bas s sur des tudes vitro en laboratoire priv ou partir d exp riences empiriques constat es par des m decins traitant des usagers de drogues actifs etne sont en aucun cas consid rer comme un mode d e
71. is mois minimum pour pouvoir se for mer et s organiser avant de d marrer un traitement antiviral Parce qu il est impensable de d marrer un traitement base d Interf ron du jour au lende main Si vous rencontrez une telle situation parce qu un m decin propose un traitement sans vous avoir fourni les informations n cessaires n h sitez pas le signaler aux diff rentes associations de malades des h patites dont vous trouverez laliste dans ce num ro Elles pourront vous conseiller En effet aujourd hui le dialogue et la formation continue patient m decin ne sont plus une faveur mais la base minimale d un travail efficace face des maladies complexes et des traitements lourds 13 a LEE rm mir 1 1 p sil 2 L E A ni TES RTE rem mm en j 14 tol rance La prise d alcool en concurrence avec une infection h patique VHB ou VHC estun facteur aggravant d volution vers stade avanc de l h patite Le m tabolisme de d veloppe une toxicit qui nuit au foie et qui a une incidence sur les m c
72. lig au profit du caract re technique des exa mens Pourtant le corps m dical est attendu aussi sur le terrain de la qualit d coute Y aurait il un manque de disponibilit des praticiens m dicaux La charge motionnelle de la maladie est forte et les sp cialistes y sont peu pr par s Une prise en charge coh rente est certes difficile mais une formation sur l aspect psychologique et psychia trique s av re indispensable Par exemple le r seau dont on parle si souvent a encore besoin que l on s efforce de l or ganiser plus concr tement C est l une des voies qui peut conduire la reconqu te d un sens S verine confidences sur le divan Quand tu as commenc ton traitement par inter f ron as tu b n fici d une intervention d un psychologue ou psychiatre ou d un suivi ou d une assistance psychologique Je n ai tout d abord pas ressenti le besoin de consulter un sp cialiste Mon m decin h patologue l h pital m avait pr cis que si je remarquais le moindre changement d humeur ou autre il fallait que je le lui dise Mais elle ne m a en aucun cas sp cifi que je pouvais b n ficier d une aide psychologique et qu il y avait des psycho logues et psychiatres dans le service h pato J ai remar qu qu au bas des feuilles de prescription taient indi qu s les noms d une psychologue et d un psychiatre travaillant dans le service Au bout de 4 mois de traite
73. loration jaune de la peau et des muqueuses li e une augmentation de la bilirubine dans le sang et les tissus Cette substance color e en jaune est contenue dans la bile L origine peut tre infectieuse toxique canc reuse ou li e une obstruc tion des voies biliaires PORTE veine Volumineux tronc veineux drainant le sang en provenance des organes digestifs vers le foie STEATOSE Surcharge en lipides triglyc rides du cytoplasme cellu laire Ce ph nom ne peut se produire au niveau des h patocytes par d g n rescence ou par infiltration Transmission M re Enfant Ph nom ne de contamination du f tus ou de l enfant nouveau n par sa m re porteuse d un agent pathog ne Comme pour le VIH la contamination par les virus des h patites peut se faire soit pendant la grossesse soit l accouchement La contamination par le VHB est d au tant plus importante qu il y ar plication virale elle est beaucoup plus faible pour le VHC sauf en cas de co infection par le VIH La vaccination des nouveaux n s de m res porteuses de l antig ne HBs est recommand e Il n existe pas de vaccin disponible pour le VHC VARICES GIENNES Elles sont la cons quence de m me que l ascite d une hypertension portale due un ralentissement du d bit sanguin intra h patique c est dire un r gime circulatoi re pathologique avec cr ation d un r seau secondaire veineux qui provoque l apparition de
74. ment laborieux j ai commenc me sentir mal nerveuse angoiss e et je suis all e voir la psychologue toute seule comme une grande Lorsque j ai revu par la suite tologue je lui en ai parl elle a eu l air tonn e visible ment la psychologue et elle ne s taient pas concert es De quel suivi m dical des patients parle t on Il est primordial que tous les agents et personnels de sant s accordent et travaillent ensemble par la suite quitt l h pital et chang d h patologue Je consul te maintenant en ville II n y a pas de comparaison J ai le sentiment d tre actrice part enti re de ma sant et de mon corps et non d tre un objet ou cobaye Quels sont les effets psychiques qu il te semble avoir ressenti Une grande fatigue une sorte de lassitude J ai com par me sentir irritable et d sagr able surtout avec mon entourage proche et puis aussi tr s nerveuse angoiss e avec parfois des envies de pleurer J ai vu la psychologue trois fois elle m a beaucoup aid Elle m a expliqu qu il y avait deux types comportements face la maladie et aux traitements soit on ressent direc tement les effets psychiques et physiques d un traitement avec tout ce que cela peut impliquer asth nie angoisses tat d pressif psychiatrie lourde suicide soit la maladie et le traitement ne sont que des r v lateurs d angoisses ou
75. mploi fiable pour augmenter les doses Notre souci est de fournir des lements de discussion en vue d un d bat ouvert afin de nourrirun dialogue partir des pratiques mais surtout des envies et des plaisirs des usagers de drogues gt m thadone Le m tabolisme de la m thadone utilis e aux Etats Unis depuis environ quarante ans n est connu que depuis six ans environ Dansle foie 80 des traitements antir trovi raux passe par la m me porte le cytochrome P450 Si en g neral les antir troviraux ont tendance sous doser la m thadone l alcool a plut t tendance en augmenter ses concentrations dans le sang d o des risques d overdoses En cas de sevrage alcoo lique ou de vacances th rapeutique VIH il ne faut pas oublier de modifier si n cessaire les dosages de m tha done Le dosage plasmatique de r f rence serait de 400 600 nanogrammes ml de sang En dessous de ce dosage des risques de somnolence accrue sont consta t s gt bupr norphine En mati re de bupr norphine nous n avons que quelques ann es de recul La m tabolisation de la bupr norphine est peu pr s quivalente qu elle soit prise en mode sub lingual ou par injection Les cons quences de l injection du Subutex sont parfois catastrophiques car elles peuvent tre l origine d abc s En d pit de ces risques les laboratoires Schering Plough refusent toujours de lancer des tudes sur les interactions des
76. niques de r paration volet A pour les malades qui y ont eu recours volet B pour ceux n y ayant jamais eu recours Volet Quand avez vous eu recours ce genre de technique Quelle technique avez vous utilis Produit de comblement Chirurgie Hormone de croissance Ne sais S il s agit d un produit de comblement pouvez vous pr ciser le nom Combien de s ances avez vous eu au total Comment avez vous support le traitement Bien Difficilement Tr s difficilement Etes vous satisfait du r sultat Tr s satisfait Satisfait Passatisfait Vous a t on parl des suites Vous a t on dit que le r sultat sera d finitif Vous a t on dit qu il y aurait des s ances d entretien Si oui quelle fr quence Combien vous avez pay au total Avez vous b n ficiez d une prise en charge parles organismes de s curit sociale Volet Pour quelle s raison s n avez vous pas t trait pour l amaigrissement du visage Manque d information Eloignement g ographique Co t financier Refus du m decin traitant Appr hension Autre 2 Commentaire Merci d avoir r pondu ce questionnaire qui devrait nous per mettre de faire prendre conscience aux pouvoirs publics du handi cap que constitue une lipoatrophie e
77. ntient pas d aluminium surtout en cas de s ropositivit gt piste Aux Etats Unis un vaccin anti VHA et VHB en une seule injection vient d tre homologu par la FDA Twinrix de Glaxo Smithkline Ce vaccin est absolument indispensable et il faut rappeler qu il prot ge de l h patite A B et D En cas d chec immunologique production d anticorps protecteurs insuffisante il a un r le pr ventif contre un passage la chronicit d une h patite B ou D La vaccination est un acte indis pensable 12 une biopsie et c est reparti Le foie est de tous les organes celui qui a le plus fort d bit sanguin soit 1 2 litres par minute chez l homme adulte Lorsque l organisme a besoin de sang le foie est pr t lui en fournir car sa contenance repr sente le quart du volume sanguin circulant dansle corps humain Pour remplir sa fonction de m tabolisation une cellule du foie commence par d composer les substances qui arrivent Puis elle trie concentre limine les composants toxiques x nobiotiques sous forme concentr e Il suffit d une faible augmentation de la pression sanguine pour cr erune surcharge en x nobiotiques et donc provoquerune h patotoxicit 450 Les cytochromes participent au m tabolisme de nombreux m dicaments et en permettent l limina tion I en existe plusieurs familles On a constat que plus de la moiti des m dicaments utilis s en t
78. omporte de nombreuses pages suppl mentaires sur les h patites dans le cadre l aussi des co infections VIH H patites Laide la lecture des bilans a galement t compl t pour mieux comprendre les enjeux des exa mens li s aux h patites La troisi me est un guide des droits sociaux qui permet une information claire et pr cise de tous les droits auxquels peuvent pr tendre les personnes s ropositives Une liste plus compl te des institutions associations et administrations termine ce recueil Pour en obtenir crivez Act Up Paris BP 287 75525 Paris cedex 11 contre frais de port 20F gt protocoles bulletin d information sur les essais cliniques en cours Protocoles pr sente une information mise jour r guli rement sur les essais th rapeutiques les tudes physio pathologiques et les tudes de cohorte men es en France sur l infection VIH Vous y trouverez le r sum des essais en cours les conditions d entr e ainsi que le commentaire critique des membres de la commission Traitements amp Recherches d Act Up Paris Disponible par abonnement quivalent la couverture des frais d envoi 50 Francs pour 6 num ros ZOOM avan ons Les derniers progr s mati re d h patite ont consist r viser toutesles th ories qui s affrontaient pouren faire la synth se Les diff rents concepts ontenfin fait place une r flexion muki disciplinaire o les associations
79. on toutefois que le patient ait une maladie VIH stabilis e par un traitement adapt C est pourquoi le Comit d Ethique a pr conis la mise en place de protocoles d tudes sp cifiques qui devraient tre d velopp s pour chaque type de greffe afin am liorer les connaissances scientifiques et de confirmer le bien fond de ce projet Ces recommandations furent approuv es par le Conseil M dical et Scientifique de l Etablissement Fran ais des Greffes en mars dernier Ainsi greffer les patients VIH pr sentant une d faillance d organe qui menace leur pro nostic vital court terme est officiellement admis recommandations En France pour chaque maladie il existe des recomman dations th rapeutiques Le rapport Delfraissy est la somme des connaissances m dicales concernant l infec tion VIH Mais il ne suffit pas de faire la synth se de diff rentes recommandations si l on est touch par plusieurs maladies Cette pr cision est d autant plus valable pour les personnes co infect es Carles probl mes sp ci fiques de la co infection ne sont pas uniquement la somme des probl mes li s deux pathologies end miques le VIH et le VHC Mais bel et bien d un nouveau contexte d urgence devant tre examin part enti re risque de surcontamination par les virus h patiques vac cination interactions des traitements prise en compte de toutes les populations chappements greffes etc
80. ortu nistes gt manifestations extra h patiques etauto immunes Une h patite virale chronique n atteint pas uniquement le foie En effet d autres pathologies peuvent tre d clen ch es ou favoris es par l aggravation de l sions h pa tiques notamment partir de la cirrhose Ces probl mes sont encore tr s mal document s surtout chezles coin fect s VIH h patites Afin de faciliter leur compr hen sion on peut dire que ces probl mes extra h patiques sont comme des sortes de maladies opportunistes li es aux h patites Les maladies auto immunes Il arrive que le syst me immunitaire s emballe et s acc l re sans distinguer les cellules nuisibles et les cellules saines Les maladies auto immunes se d clenchent alors Toutes les maladies auto immunes s accompa gnent d une destruction de cellules d un ou de plusieurs organes par des auto anticorps ou par des cellules du syst me immunitaire Ce type de maladies serait plus fr quent chez les femmes Les manifestations cliniques d une maladie auto immune thyro dite diab te pendant le traitement surviennent plus souvent chezles patients pr dispos s au d veloppement de d sordres auto immuns Le d veloppement d auto anticorps a t rap port chez environ 40 des personnes s ropositives au VHC Certaines des manifestations auto immunes li es au VHC sont d j connues des s ropositifs VIH Les coin fect s y sont plus sensibles enco
81. par l impr voyance des promoteurs de l essai N h sitez pas demander votre m decin de vous prescrire des bilans lipidiques rappro ch s en attendant que les promoteurs de l essai se d ci dent enfin int grer ces bilans dans le suivi des malades A ce sujet voir en din de num ro pour participer l en qu te que nous menons actuellement sur les grissements inexpliqu s gt en attendant les recommandations des experts qui tardent venir la liste et le pourcentage des effets ind sirables et cela malgr l efficacit des traitements sont impres sionnants Cela confirme ce que nous savions d j la lourdeur de ce traitement Ce constat devrait inciter les m decins bien informer les malades sur le spectre des effets ind sirables attendus les traitements VHC sont aujourd hui tr s toxiques Tous les malades que nous avons interrog s r pondent qu ils supportent moins mal et suivent mieux leurs traitements quand ils sont inform s des risques encourus l est important aussi de proc der dans un dialogue constructif avec son m decin une valuation du b n fice risque avant l initiation d un traitement VHC des essais trop selectifs Depuis janvier 1999 les missions de l ANRS ont t lar gies la recherche contre l h patite Les conditions d inclusion dans les essais th rapeutiques sont draconiennes Aujourd hui la plupart des essais th ra peutiques VHC
82. pr existantes refoul es et ou plus ou moins bien contr l es qui resurgissent la prise d untraitement Dans ce cas il n y a pas de prise en char ge psychologique possible dans le cadre de l h pital Il faut suivre une psychoth rapie et voir un psychiatre Les effets psychiques ressentis ont disparu sit t apr s l arr t de mon traitement Quels changements sont intervenus pendant et apr s le traitement dans ton projet de vie J ai parfois du mal me projeter envisager quelle sera ma vie dans 10 ou 15 ans mais part Sur le plan professionnel Aucun changement dans ma vie professionnelle je suis toujours lectrice pour les enfants et j esp re continuer l tre longtemps M me sous traitement j ai continu travailler avec la m me ardeur C tait important je crois pour moi de continuer et d tre l Au sein de ton r seau d amis Mes amis sont merveilleux ils ont toujours t l m me quand je ne voulais pas Je crois que a a t difficile aussi pour eux mais maintenant tout va bien Dans tes relations amoureuses sentimentales ou sexuelles Il se trouve que mon petit ami a aussi une h patite chro nique alors a complique un peu les choses Enfin un peu au d but Nous sommes toujours ensemble amou reux Je dois avouer que l association interf ron ribavi rine et le sexe ne font pas bon m nage C est en tout cas l exp rience que j en ai Durant mon
83. pr coce et au cours du suivi th rapeutique Voir bilan en fin de glossaire CAVE veine Gros tronc veineux compos de la veine cave inf rieure et de la veine cave sup rieure amenant le sang l oreillette droite du c ur GAMMA GLUTAMYL TRANSPEPTIDASE GT ou Gamma GT Enzyme h patique qui intervient dans le m tabolisme du glutathion Son taux augmente dans les cancers pri mitifs et secondaires du foie Son dosage est aussi employ pour surveiller l observance d un r gime sans alcool apr s une p riode d alcoolisme r cent Marqueur h patique important Voir bilan en fin de glossaire HEMOCHROMATOSE Affection caract ris e par une surcharge en fer en parti culier au niveau du foie Les h mochromatoses h r ditaires rares sont li es une perturbation du m tabolisme du fer Les h mochro matoses secondaires sont li es une surcharge en fer cirrhoses h mopathie transfusions sanguines r p t es Voir bilan en fin de glossaire HEPATOCYTE Volumineuse cellule qui constitue le tissu du foie Elle assu re les fonctions h patiques de synth se et d limination HYPERTENSION PORTALE Augmentation de la pression dans la veine porte Une fibrose tendue ou une cirrhose peuvent en ralentissant le r gime circulatoire h patique provoquer l apparition d une hypertension localis e au niveau portal ICTERE Encore appel e jaunisse en raison de la co
84. pr s leur charge virale tait de 100 000 copies Le second objectif de cet essai concernait l interac tion de la 44 avec interf ron les pre mi res analyses de concentrations intracellulaires de la dAT dans le bras interf ron ribavirine tendent confirmer une diminution de la concentration de la alors que cette concentration reste stable dans l autre bras Malgr cette tendance la diminution de concentration de la 4 en pr sence de l association interf ron ribavirine il n y a pas d impact court terme la 12 semaine sur l ARN plasmatique du VIH Des ana lyses approfondies sont en cours afin de confirmer ou non ces premiers r sultats Cette tude donne galement des renseignements int ressants sur la tol rance et l efficacit de l association interf ron ribavirine Efficacit La charge virale VHC a diminu en moyenne de 1 82 log copies ml dans le groupe interf ron ribavirine et ne s est pas modifi e dans le groupe t moin La proportion de patients ayant un taux de transami nases ALAT normal a augment dans le groupe trait parinterf ron ribavirine passant de 33 64 en 12 semaines La proportion de patients ayant une charge virale VHC indetectable apr s 12 semaines de traitement tait de 41 7 patients sur 17 dans le groupe interf ron versus 0 0 patients sur 12 dans le groupe t moin
85. produits excipients de la version actuelle du Subutex L association de ces produits de substitution avec d autres traitements est toujours un probl me difficile Les besoins de la population d usagers de drogues sou vent motiv s quand il s agit d entreprendre une d marche de substitution sont r els Mais la majorit des laboratoires pharmaceutiques refuse de faire des essais associant leurs mol cules aux produits de substitution Bien videmment leur refus est cat gorique d s qu il s agit d entreprendre une tude avec des produits illicites Dans la plupart des essais th rapeutiques sur la co infection VIH h patite les usagers de drogues en substitution sont exclus Quandils ne le sont pas aucune importance ne leur est accord e Il serait pourtant indispensable de regarder pr cis ment leurs sp cificit s m me si l ANRS promet de rattraper le retard en la mati re Quelques rares tudes ont t faites en France en Espagne et en Italie gt sulfate de morphine Les risques d interactions pharmacologiques selonles professionnels fran ais ayant utilis des sulfates de morphine en substitution paraissent moindre qu avec les autres produits de substitution Depuis le proc s de Montpellier peu de m decins sans doute se risqueront confirmer des propos pourtant tenu publiquement auparavant Ce qui a men certains de ces m decins envisager dQ utiliser ce produit dans cette indi cation est av
86. rales la mesure de charge virale n a pas du tout le m me r le que pour le VIH La charge virale h patique dans le sang n est pas un fac teur d terminant pour valuer les l sions du foie Mais plut t un lement permettant d valuer la r ponse au traitement Pourtant la charge virale h patique n est pas encore admise comme un crit re de suivi d efficacit des traitements m me si de nombreux h patologues s en servent de la sorte En effet plut t que d attendre n gativation qui d pend surtout du seuil de d tection de PCR il appara t comme plus instructif de suivre l volution quantitative d s qu on approche le seuil de d tection L utilisation ventuelle de test ultra sen sibles permettra de moduler les r ponses de type Gu rison que les h patologues n h sitent pas annoncer Les patients ont assez attendu pour tol rer qu aujourd hui encore on leur fasse le coup d une fausse annonce de n gativit avec toutes les perturbations psychologiques que cela implique Sile mythe de la gu ri son en mati re de virus a la peau dure les patients aussi Pour l h patite B on proc der au dosage de l ADN que pour les patients chez qui on envisage traitement et pour en valuer la r ponse l n est pas indiqu pour tous comme examen de routine Il existe deux types de dosage pour l ARN du VHC Lestests qualitatifs donnent un r sultat positif ou n ga tif Les tests quantitatifs indiquent l
87. re Le cerveau Il faut noter qu en cas de cirrhose une manifestation neu rologique peut survenir t d montr que le VHC est pr sent dans le cerveau tout comme le VIH Avec le VHC les atteintes neurologiques ont t observ es m me sans l sions h patiques Une bonne partie de ces atteintes sont d j connues document es dans les maladies opportunistes du VIH D autres types de l sions en relation avec le VIH ou le VHC apparaissent plut t en cas de taux lev s de cytokines cytotoxiques TNF alpha et IFN gamma IRM Imagerie par R sonance Magn tique du cerveau peut ventuellement d celer des l sions dues un manque d irrigation sanguine du cer veau ou une augmentation des taux de choline et de cr atinine Les complications dues un d s quilibre sanguin sont fr quentes chez les s ropositifs VIH mais aussi chez les patients VHC principalement au stade de cirrhose Il s agit notamment d une modification des taux de glo bules blancs globules rouges plaquettes transami nases alfa foeto prot ine thyro de Plaquettes sanguines En moyenne les plaquettes sanguines vont de 150 000 500 000 mm3 Un traitement par interf ron est envisa geable si leur taux est sup rieur 100 000 En effet l inter f ron provoque une chute des plaquettes chez 50 des patients Ces probl mes sont tr s courants chezles s ro positifs VIH En dessous de 70 000 mm3
88. rrisson et l enfant de 1 15 ans deux injections un mois d intervalle et un rappel entre le 6 me et le 129 6 mois apr s la premi re injection chez l adulte une injection suivie d un rappel 6 12 mois plus tard Il existe une autre pr sentation pour l adulte Avaxim adulte Pasteur Vaccins Ce type de vaccination provoque peu d effets secondaires La r ponse immunitaire mesur e par la quantit d anticorps produits est lev e La dur e de protection attendue est de 10 20 ans Deux autres types de vaccins sont disponibles l tranger ceux de synth se ou ceux dits att nu s Les vaccins att nu s ne sont pas recommand s et m me dangereux pour les s ropositifs VIH Pour obtenir des vaccins de synth se on fait appel aux connaissances que l on a du g nome du VHA ainsi qu aux techniques de g nie g n tique afin de produire des plasmides qui permettent la synth se des antig nes vac cinants L int r t de ce type de vaccins est leur s ret due l absence d agents contaminants naturels gt petit lexique avant de continuer anticorps Ag antig ne HBs antig ne de surface du VHB HBc antig ne post rieur du VHB Immunoglobuline la globuline est une prot ine ayant des propri t s d anticorps IgG immunoglobuline qui marque une infection pass e IgM immunoglobuline pr sente dans le cas d une infec tion aigu gt examens s rologiques dans l h patite
89. s Elle agit la fois sur le VIH et sur le VHB Elle inhibe la trans criptase du 1 et 2 et inhibe la r plication du VHB La tol rance de cette mol cule est bonne Elle est remarquablement efficace contre la reproduction du VHB Mais elle suscite un faible taux de s roconversion environ 18 qui suppose une prise vie Par ailleurs sur un moyen terme le VHB peut devenir r sistant la lamivudine la suite d une mutation sur le site YMDD de l ADN du VHB le virus reprend sa multiplication dans l organisme devenu insensible au produit Les r sistances li es au d veloppement de souches virales mutantes sont fr quentes plus de 20 par an Une h patite qui n est plus contr l e peut survenir et occasionner des troubles majeurs cytolyse tr s fibrosan te cirrhose En situation d chappement l association interf ron lamivudine est interpr t e comme peu b n fique Aucun essai ne s est int ress aux m canismes des r sistances dans le cadre de cette association Jours nouveaux A quand de nouvelles alternatives th rapeutiques com pl mentaires Il n est pas rationnel de perp tuer l iden tique des traitements qui ont d j chou L chappement th rapeutique conduit r fl chir d autres traitements antiviraux qui seraient compl mentaires de ceux d j existants Ces nou velles approches s orienteraient pour l instant dans le sens d une multith rapie en association avec les trait
90. s deux mois depuis deux ans et abordent autant les maladies opportunistes que les traitements antir troviraux la nutrition les essais cli niques les comptes rendus des principales conf rences scientifiques les droits sociaux etc Chaque donne lieu la publication d un dossier complet adress toute personne qui en fait la demande contre frais de port 15 Des sont organis es en province gt Ta revue de presse hebdo madaire d act up paris Elle regroupe les principaux articles parus dans la presse fran aise et internationale commentant des actions d Act Up ou des sujets sur lesquels nous travaillons Disponible sur demande contre frais de port 10 F information pouvoir Pour le moment trois brochures ont t dit es dans cette collection d Act Up Paris La premi re concerne les essais cliniques pour les personnes atteintes par le VIH Pour mieux comprendre le principe des essais comment ils sont men s que vous pouvez en attendre les questions que vous devez vous poser avant participer La deuxi me est un glossaire ayant pour but de mieux comprendre les termes m dicaux d interpr ter son bilan sanguin de participer plus activement au dia logue ave son m decin Une liste des institutions et asso ciations de lutte contre le sida compl te ce deuxi me exemplaire de la collection information pouvoir Une nouvelle version du glossaire est sortie en septembre et c
91. s le corps c estce qu on appelle la charge virale Elle se d tecte partir d une recherche de ou de l ADN viral Le contage c est la p riode pendant laquelle le virus est pr sent dans le corps mais ind tectable avec les moyens technologiques actuels Le d pistage du virus lui m me estappel test virologique Le syst me immunitaire enr action au corps tranger va produire des anticorps afin d essayer de l liminer Mais pour tre d tect par les tests de d pistage classiques il doit produire une quantit suffisante d anticorps Le d pistage des anticorps est appel test s rologique La fen tre de s roconversion c est la p riode pendantlaquelle les anticorps sont pr sents dans le corps mais ind tectables avec les moyens technologiques actuels mesure de charge virale La mesure de charge virale est possible depuis l invention de la PCR Polymerase chain reaction La charge virale plasmatique correspond au nombre de particules virales contenues dans un chantillon de sang Dans le cas du VIH elle est utilis e pour suivre la pro gression de la maladie et pour mesurer l efficaci t des traitements Elle s exprime en nombre de copies d ARN plasmatique ml mais l exprime aussi log en abr g Elle se mesure selon une chelle allant de 1 3 log soit 20 copies ml 7 log soit 10 000 000 copies ml La mesure de la charge virale est un m
92. s trop abondantes ou des am norrh e perte de r gles Il a t constat quelques cas de f minisation des hommes gyn comastie augmenta tion du volume des seins ou de virilisation des femmes hir sutisme d veloppement du syst me pileux Ces pro bl mes participent d une baisse notable de la libido gt le tronc Hydratation Le VHC est souvent associ au syndrome sec syndrome de Gougerot Sj gren et la augmente ces pro bl mes de d shydratation s agit notamment de s che resse cutan e qui provoque des coupures de la corne dont la cicatrisation peut tre longue buccale attention aux difficult s de respiration et la toux s che oculaire et troubles des glandes lacrymales Ces probl mes de d shydratation peuvent occasionner une hypotension Pour les contrer il faut boire de l eau tr s r guli rement mais peu chaque fois 1 2 litre par heure maximum sin cessaire Respiration Il s agit surtout de probl mes de dyspn e manque d air essoufflement respiration rauque et d sagr able siffle ment sorte de pression sur les poumons demandant plus d efforts Cela peut occasionner un changement de rythme ou de fa on de respirer Tout patient d veloppant fi vre toux dyspn e ou autres sympt mes respiratoires doit passer une radiographie pulmonaire D autres diffi cult s se rajoutent la liste pharyngites toux r p titives irritations de la
93. seudo grippal tremblement et frissons sen sation de froid Mais les autres causes de fi vres persis tantes doivent tre cart es L injection d interf ron peut tre suivie de maux de t te il est recommand dans ce cas de prendre un antalgique avec une prudence toute fois pour les coinfect s sous AZT qui ne doivent pas d passer 3 gr d aspirine jour Cheveux Du fait d une augmentation de la transpiration notamment sur le cuir chevelu la qualit et la texture des cheveux peuvent tre alt r es Des cas d alop cie perte partielle des poils et des cheveux ou de calvitie ont t observ s Bouche De nombreux probl mes bucco dentaires ont t not s saignements des gencives inflammation de la langue t ches blanches dans la bouche s cheresse buccale pouvant occasionner des difficult s de d gjlutition l sions la commissure des l vres Sous interf ron le Suivi par un dentiste est indispensable du fait de nom breux probl mes dentaires dents qui se fendent se d sagr gent et tombent si elles ne sont pas trait es Hormones t observ de nombreux probl mes hormonaux d s sans doute au d r glement de la thyro de Il peut s agir d hyperoestrog nie pouvant occasionner des pr disposi tions rougir entre autres des mains erythrose palmaire Ces probl mes surviennent majoritairement chezles femmes qui ont galement des troubles menstruels comme des m norragies r gle
94. t des difficult s que rencon trent les malades pour acc der aux techniques de r paration Le but des associations de lutte contre le sida tant de convaincre les diff rents organismes de sant publique de l urgence d une prise en charge de ce type de probl me sur le plan m dical et financier Si vous tes m decins ou personnel soignants et que vous souhaitez diffuser ce questionnaire aupr s de vos patients contactez nous pour en recevoir des exemplaires Tel 01 49 29 44 87 Renvoyez nous ce questionnaire Par courrier Act Up Paris BP 287 75525 Paris Cedex 11 Par fax 01 48 06 16 74 Par mail acttrait actupp org Oui Je souhaite soutenir Act Up Paris dans son combat quotidien contre le side Par pr l vement mensuel ARR FR a FERSEZ AL FRELE EMENT FORMULE ET ET ELE CONCRET EZ VOIRE SUTEN AL DE PEERS ET AIRESE OU DEBTEUR CCE ETHELESENIENT CEE LELLO CELEO AUTORSATION DE LA POSTE 07 96 M EYE MENT LE GRR il la ACRESSE DU CHESKRCER J ai bien not que pecera par retour du un re u fiscal perrrettiant de d duire 30 du montant de ce don de mes pr l vements je recevrai un r capitulatif des sommes vers s pendant l ann e couant a mma 1 Eit
95. traitement mon petit ami et moi avions tr s peu de relations sexuelles poor litt le libido J avais depuis longtemps un d sir d enfant Il est toujours l ne va plus ARE effets secondaires le grand inventaire Retrouver une qualit de vie est le but principal d un traitement contre l h patite Pour les coinfect s cet objectif est d autant plus important que les pronostics de succ s virologiques sont moins bons Le manque de confortjoue un r le vident sur la combativit les effets secondaires etla capacit de les g rer Ilesttr s important de choisir le traitement et le dosage le plus efficace mais aussi le plus facilement tol r la grande probabilit de survenue d effets secondaires etle fait qu ils peuvent survenir n importe quel moment du traitement il faut toujours garder la possibilit d adapter les dosages en fonction de la tol rance origine 10 des patients mono infect s par le VHC ne ressenti raient aucun effet secondaire de la bith rapie VHC 20 ont des effets secondaires particuli rement s v res n cessitant une interruption urgente ou d finiti ve du traitement Les 70 restants ressentent donc des effets secondaires plus ou moins supportables Ces cons quences pourraient tre vit es dans la plupart des cas par des modifications de dosages que les m de cins ont souvent du mal envisager Faute de prise en charge la majorit d
96. ue et go t Vue Trouble de la vision et sorte de brouillard sensation d tre dans les nuages ou diminution l angle du champ visuel Ces probl mes r tiniens peuvent tre li s d autres pathologies Il est recommand de faire un examen initial fond d il surtout pour les personnes ayant d j des dif ficult s de la vue les diab tiques ou les hypertendus Tout patient se plaignant de troubles visuels doit passer un exa men ophtalmologique Ces d sordres ophtalmologiques conjonctivites nodules cotonneux occlusions de l art re ou de la veine r tinienne d collements ou h morragies r tiniennes ont t rapport s dans 2 des cas Ou e Ouie tr s d velopp e hyper auditivit sensation d en tendre des voix tr s loign es mais pourtant bel et bien r elles Par ailleurs ont t observ es des otites moyennes et tr s rarement des pertes de l audition tem poraire Odorat Odorat tr s d velopp et agress par des odeurs pour tant naturelles Une congestion nasale fr quente d t rio re la qualit de respiration S cheresse nasale N h sitez pas faire des pulv risations nasales ou bains de nez r guli rement Gout Go t persistant dans la bouche de type m tallique ou plastique qui peut d naturer la perception des autres go ts Au cas o cette sensation persiste il est important d en parler car elle peut entra ner une perte d app tit ou un
97. uer On observe sous interf ron 8 15 de survenue de d pressions tr s s v res n cessitant l arr t du traitement D autres signes peuvent surgir confusions men tales obsessions phobies psychoses Plus de la moiti des personnes sous interf ron rencontrent des troubles de l humeur ou de la responsabilit Le commencement d un traitement par interf ne peut se faire sans que le m decin d termin le profil psychologique du patient avec son aide ce titre des mesures doivent tre prises accord avec l h patologue l infectiologue VIH et le psy choth rapeute pour d finir au mieux les modalit s de suivi psychologique accompagnant le traitement faut il proposer une psychoth rapie partir d antid presseurs Favoriser un entretien au long cours avec un psychoth rapeute Associer les deux que tu m coutes est ce que tu m entends Il faut bien convenir que la prise en charge de ces troubles n est pas assur e partout comme il conviendrait II s agit d abord et avant tout d aider chaque individu essayer de comprendre comment il se repr sen te ses diff rentes pathologies dans une relation de confiance et de proximit Cette relation souvent il la recherche et ne la trouve pas L objectif est de renouer avec une multiplicit de rep res perdus relation sociale familiale professionnelle et affective Or le versant psychologique est trop souvent n g
98. ui recouvre toutes une palette de troubles psy chiques occasionn s par l interf ron et laribavirine Ce qui afait l int r t de essai ce sont les crit res d inclusion assez larges et souples qui correspondent tous les profils de patients usagers de drogues patients atteints d une cirrhose patients avec transaminases normales patients avec d but de cancer etc L h t rog n it de ces profils aboutit un score m ta vir moyen d activit virale A 1 79 et Fibrose F 2 8 La dur e moyenne de l infection parle VHC est de 14 1 ans 6 4 ans Lar partition des g notypes est correcte Le nombre important de patients 500 la fin des inclusions l homog n it en terme de CD4 de ces patients gt r sultats Les r sultats interm diaires Les ALAT sont en r gression d s 427 semaine ce qui marque une incidence du traitement la 12976 semaine sous peg interf ron il semble qu il y aune baisse significative et temporaire des CD4 qui serait probablement li e la lourdeur du traitement En effet le peg interf ron atteint le point culminant au 29 et mois La baisse des globules blancs entra ne aussi une baisse globale du pourcentage des param tres immunitaires gt effets secondaires lly aeu 35 v nements ind sirables graves n cessi tant une hospitalisation et ou constituant une menace vita le grave dont deux d c s des deux d c s est d

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