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nutrition parenterale chez les carnivores domestiques: synthese

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1. Q Proportion de chiens couvrant 5 leurs besoins en 20 15 BBEB 10 BBEM 5 0 inf 10kg de 10 sup 30 kg 30kg Classe de poids Ces r sultats montrent que les chiens dont le poids est compris entre 10 et 30 kg couvrent mieux leurs besoins nerg tiques que les autres Seulement 13 3 des chiens de petite taille poids inf rieur 10 kg couvrent leurs besoins nerg tiques d animal malade BEM 186 e R le de la pr sence d un acte anesth sique durant l hospitalisation Il est int ressant de voir s il y a une diff rence entre les chiens ayant subi ou pas une anesth sie quelle qu en soit le but en termes de couverture des besoins nerg tiques Les r sultats sont pr sent s la figure 51 Figure 51 Pr valence de la couverture des besoins nerg tiques en fonction de la pr sence ou de l absence d une anesth sie durant l hospitalisation chez les chiens anx qui ne couvr pas BE Effectif Pr valence de la couverture des besoins nerg tiques en fonction de la pr sence absence d une anesth sie durant l hospitalisation Proportion de chiens qui couvrent leurs 40 besoins en 35 30 25 BBEM 20 BBEB anesth sie pas d anesth Nous constatons que la population de chiens ayant subi une anesth sie quelque moment que ce soit lors de l hospitalisation couvre moins bien ses besoins ner
2. ssssssssoccssecessooosessesesssssooooosseseeesssssoossseseeee 167 1 b Objectifs de l tude ssssssooossssssssosossseecessessssoossesseesssssssossosseeeoee L67 2 Mat riel et m thode ccccccccccccccccccccsccccccccccccccccsccccecccccccssssssscsssssss LOS 2x Mat riel aao serieuse lasse woes banda easeeweowleit L68 2 a 1 Les animaux tudi s iii AEA 168 2 b 1 Principe g n ral le plan exp rimental de l tude 172 20 2 La collecte des CONERGY a aaa a a aaar aa a aaa A aED 174 2 0 3 Le sdosag s DIOCHIMIGUES 5eme hacen eten EE Ene E natal 176 2 0 4 L analyse d s donn es sire sinni ved cas eevee gus ave neii ao eta EN EAEE SEa ESS 176 3 ROSUMatss cocrecu ennonn a E a a a e a a LTT 3 a Variation du poids au cours de l hospitalisation 177 3 b Couverture des besoins Emerg tiques sccsccsccsccscccsccsccssccsccssccsccsseseel 19 3 b 1 Cin tique de couverture des besoins sssssrcssessssssrrrrrereerrrrsrrreerserrseeen 179 3 b 2 Pr valence du d faut de Couverture jess re nement neck india oe ease lea ees 182 3 b 3 R le de diff rents facteurs sur la couverture des besoins nerg tiques 182 Ais DISCUSSION none aan unes ea pouidiacanssoanieidaeseveontasel OO 4 a Effectifs tudi s nombre r partition scccccsccsccsccsccssccsccsscssccsces ssl IO
3. Remarques sur l atrophie musculaire Remarque 1 La diminution de la masse musculaire peut se produire lors d affections chroniques avant m me que l on constate des concentrations en prot ines plasmatiques inf rieures aux valeurs usuelles 25 Remarque 2 L amyotrophie quand elle est due une d nutrition est bilat rale et assez sym trique et affecte plusieurs groupes musculaires Au contraire l amyotrophie est localis e et souvent asym trique chez les animaux qui ont des difficult s locomotrices d origine osseuse musculaire ou neurologique Ainsi il faut s interroger sur l activit et la mobilit d un animal lors de l valuation de ses r serves prot iques musculaires 50 Remarque 3 L amyotrophie s interpr te aussi en fonction de l ge de l animal Chez l Homme on a d fini l indice de masse corporelle en anglais body mass index ou BMI Une valeur de BMI inf rieure 20 est un crit re de d nutrition utilis chez les patients humains 39 97 3 les situations risque Il s agit lors de l examen clinique ou lors du recueil des comm moratifs de rep rer les causes de future d nutrition c est dire les conditions pouvant elles seules justifier la mise en place d un soutien nutritionnel Parmi celles ci soulignons la mise l vidence l examen clinique d une situation pathologique connue pour entra ner une malnutrition l augmentation des besoins m taboliques lor
4. 2 b 3 Les dosages biochimiques Les m thodes utilis es pour les diff rents dosages sont la spectrophotom trie pour glyc mie corps c toniques acides gras libres triglyc rides prot ines totales ur e plasmatique et urinaire ammoniaque dosages encadr s par Mme Lydie Bret l lectrophor se des prot ines s riques dosage encadr par Mme Lydie Bret la RIA dosage de l insuline encadr par Mr Patrick Verwaerde la chimie s che dosage des sodium et potassium par l Unit P dagogique de M decine Ces analyses n ont ce jour pas t commenc es Elles feront l objet d une tude d taill e dans une autre th se 12bis 2 b 4 L analyse des donn es Elle vise plusieurs objectifs et s articule donc autour de diff rents axes la d termination des apports quotidiens en nutriments et la comparaison avec les recommandations th oriques pour aboutir a des taux de couverture des besoins travaux encadr s par Mme Priymenko et Mr Verwaerde l valuation de la douleur et sa mise en parall le avec l ingestion de nourriture et la couverture des besoins encadr par Mr Verwaerde l analyse globale des r sultats cliniques suivi du poids des quantit s ing r es et du taux de couverture des besoins nerg tiques en fonction des animaux du temps d hospitalisation de la douleur du type d affection et de diff rents facteurs de stress tels qu une anesth sie durant l hospitalisation le port d
5. Notre th se s articule autour de deux axes une 1 partie bibliographique permet de pr senter l alimentation parent rale et une 2 partie exp rimentale s int resse une tude pid miologique r alis e l ENVT Concernant la premi re partie apr s une pr sentation des indications et des objectifs de l alimentation parent rale et une approche des besoins nutritionnels des carnivores domestiques nous nous int resserons au mat riel et aux techniques d alimentation parent rale puis nous aborderons les effets ind sirables de cette forme de nutrition artificielle ainsi que ses contre indications et ses limites d emploi Concernant la deuxi me partie l tude traite du statut nutritionnel et de la couverture des besoins des chiens et chats hospitalis s au sein de l Ecole Nationale V t rinaire de Toulouse sur une p riode d tude de 5 semaines En effet 1l nous semblait int ressant de quantifier pr cis ment dans le cadre des h pitaux de l Ecole la proportion d animaux qui ne couvrent pas leurs besoins et qui seraient donc susceptibles de recevoir un soutien nutritionnel quel qu il soit Apr s avoir trait du contexte et des objectifs de l tude exp rimentale nous d taillerons le mat riel les m thodes et les r sultats obtenus enfin une discussion cl turera cette partie exp rimentale Remarque Pour des raisons de simplicit nous ne distinguerons pas par la suite alimentation et nutrition au se
6. 3 AKSNES J ROLLAG H et al Intravascular lung macrophages play an essentiel role in lipid entrapment and the inflammatory tissue reaction seen after long term lipid based parenteral nutrition in pigs Acta Physiologica Microbiologica et Immunologica Scandinavica 1996 104 429 436 4 ALEXANDER J W SAITO H TROCKI O OGLE C K The importance of lipid type in the diet after burn injury Annals of surgery 1986 204 1 1 8 5 American gastroenterological association American gastroenterological association medical position statement parenteral nutrition Gastroenterology 2001 121 4 966 969 6 American gastroenterological association A G A technical review on parenteral nutrition Gastroenterology 2001 121 4 970 1001 7 ARPAILLANGE C Soutien nutritionnel du chat anorexique Le Point V t rinaire 1996 28 19 27 8 ASHLEY C HOWARD L Evidence Base for Specialized Nutrition Support Nutrition Reviews 2000 58 9 282 289 9 AUBIN M DUBE G Nutrition parent rale totale chez le chien propos d un cas clinique Le M decin V t rinaire du Qu bec 1992 22 3 133 134 10 BAGLEY R S FLANDERS J A The use of totally implantable vascular access system Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 1990 12 1 27 11 BARTGES J W Identifying and feeding patients that require nutritional support Veterinary Medicine 2001 96 1 60 73
7. 50 durant l hospitalisation des chiens et des chats tudi s N anmoins les indications strictes de mise en place d une alimentation parent rale sont limit es des cas pr cis En d pit de la fr quence potentiellement lev e de survenue de complications et du co t important des solut s nutritifs injectables il ne faut plus h siter instaurer une nutrition parent rale sur un animal si son tat le justifie et si ses propri taires sont motiv s Le d veloppement r cent de la possibilit d utiliser une voie veineuse p riph rique a ouvert en simplifiant consid rablement les proc dures techniques de mise en place et de suivi de l alimentation parent rale des perspectives int ressantes chez les carnivores malades La partie exp rimentale de cette th se a port sur une quarantaine de chiens et une douzaine de chats au sein des cliniques de l Ecole Nationale V t rinaire de Toulouse Bien que ses conclusions ne soient pas g n ralisables toutes les structures hospitali res v t rinaires il demeure vrai que les animaux hospitalis s sont susceptibles de d velopper rapidement un d ficit calorico prot ique surtout lorsqu ils pr sentent certains types d affections qu ils ont subi un changement de type physique d alimentation entre avant et pendant leur hospitalisation qu ils sont stress s ou subissent une anesth sie D autres tudes seront n cessaires l avenir pour voir si les tendances observ es se confi
8. e Les complications Elles ont t abord es en d tail pr c demment IV 1 Elles sont diverses et assez fr quentes comme nous l avons vu Il s agit de complications infectieuses complications m caniques complications m taboliques surtout l hyperglyc mie et l hypertriglyc rid mie dont l origine n est pas toujours l APE elle m me mais parfois le processus pathologique sous jacent 113 complications digestives atteintes h patiques atrophie des villosit s intestinales La fr quence et la gravit potentielle de ces complications alli es au co t de l APE ont longtemps constitu un motif de d sint ressement par les v t rinaires praticiens vis a vis de l alimentation parent rale Toutefois il faut noter la solution que constitue la nutrition parent rale p riph rique qui ne peut se substituer la NPT que dans certaines circonstances qui limite le risque de survenue de certaines complications 25 113 Rappelons les chiffres obtenus lors des 2 grandes tudes r trospectives 25 68 les complications infectieuses concernent 5 8 des animaux NPP contrel6 NPT les complications m caniques concernent 34 8 des animaux NPP contre 46 NPT et les complications m taboliques concernent elles 59 4 des animaux lors de NPP e Un probl me de cicatrisation La cicatrisation des plaies quelles qu elles soient r sulte d une s rie d interactions complexes cellulaires et biochimiques q
9. r sultats sont pr sent s dans le tableau XIV et la figure 9 Tableau XIV Fr quence des diff rentes indications de mise en place de la nutrition parent rale partielle NPP selon l tude r trospective portant sur les chiens et les chats de Chan et Freeman d apr s 25 Type d affection Nombre d animaux Effectif H patopathie Autres affections diverses Figure 9 Fr quence des diff rentes indications de la nutrition parent rale partielle selon l tude r trospective de Chan et Freeman d apr s 25 Fr quence ASD H pat Autres Type d affection Pancr pancr atite ASD atteinte du syst me digestif gastro intestinal H pat h patopathie Autres autres types d affections en nombre minoritaire 43 b 2 c Indications compar es de la nutrition parent rale en m decine v t rinaire et en m decine humaine Le tableau XV r sume la comparaison des indications de l alimentation parent rale entre les m decines humaine et v t rinaire Nous d velopperons ensuite dans le d tail les points importants Tableau XV Indications compar es de la nutrition parent rale en m decine v t rinaire et en m decine humaine d apr s 29 65 7 40 97 39 75 Indications Chez l animal Chez l Homme Nutrition pr op ratoire oui oui Nutrition post op ratoire oui oui Nutrition post traumatique animaux avec choc trauma ou des br l s trauma ou br
10. 1 re partie La nutrition parent rale synth se bibliographique I INDICATIONS ET OBJECTIFS DE LA NUTRITION PARENTERALE 11 1 Objectifs de la nutrition parent rale cceccsecesccsccssccscesscssccscessesecees 11 a Consequences d un tat de malnutnition 4 sans nee nes Ne Rendre MN trs 11 a l Adaptation AU je ne ons need Nana lt RSS wens tue 11 a 2 Cons quences biochimiques d un tat de malnutrition 13 a 3 Cons quences cliniques d un tat de malnutrition 15 b Objectifs de l alimentation artificielle 17 c Objectifs de l alimentation parent rale 19 2 Indications de la nutrition parent rale ssssssssssssssss 19 a Indications d un support nutritionnel 19 A Crit res li s aux COMMEMOLAU IS O05 ea nes ee nent eine de nn ht 21 Is Ga DENCE POIGS Suites Lee ss dd an ne Re et 21 2 Lanor oerein e e E EERE ETTE EEE EEEE T AEREE 21 2 a D LOU AE SE aa E s aa a PAS 21 2 b Causes daNTe Ee a enaa eA OY Se BS AN AE a 21 2 c Interpr tation de la dur e d anorexies 22 62 uen ic eee eee nue 23 B Crit res CMIQUES Tasse Rae cernes tes oepa sd an tt 24 ILE ex AMG CHMIQUEB N MALES TERESA ENS Tee nn Ne a nes 24 2 L estimation des r serves le score nutritionnel 25
11. 140 c Complications m taboliques ccccssccsccsccsscccccsccssscssccsccsscssceess 141 c l Complications li es l apport glucidique 143 CHE EN perely Commies er san Ce ee EO 143 CVU Bi L hyposlVe mi sister ht en tes 145 Cle V dcidose laCHqQUe lt 6 32 Acces wk i Se nr ne in tune haan 146 c 2 Complications li es l apport lipidique 147 2 a La surchars 2raisSeUSes cows nes rar swede tsa dar O EE SEEE E na nas SEN REEDER 147 c 2 b La carence en acides gras essentiels nnuunuuunessesssssrssrssererrrrrererrerrree 148 c 3 Complications li es l apport prot ique 149 3 a Ehype raiimoM mie a SR RSR Ne teats 149 c 3 b L hyperazot mie ou ur mie azot mie pr r nale 149 c 3 c L acidose m tabolique li e l apport prot ique 150 c 3 d La carence en acides amin s essentiels 151 c 3 e La carence en taurine chez le chat 151 c 3 f Effets n fastes d une carence quantitative en acides amin s sur l anabolisme g n ral 152 c 4 Complications li es un d s quilibre lectrolytique 152 CEA E hyponatremie ES RS AT Re A a a A a a a we ee ea 152 CA le eal Alo ITE E E er
12. DELAMARE T DELAMARE V Dictionnaire des termes de m decine 25 dition 1998 43 GENNARI R ALEXANDER J W EAVES PYLES T Effect of different combinations of dietary additives on bacterial translocation and survival in gut derived sepsis Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1995 19 4 319 325 44 GOUTTEBEL M C ASTRE C et al 201 Influence of N acetylglutamine or glutamine infusion on plasma aminoacid concentrations during the early phase of small bowel adaptation in the dog Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1992 16 2 117 121 45 GRIMM H TIBELL A et al Immunoregulation by parenteral lipids impact of the n 3 to n 6 fatty acid ratio Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1994 18 5 417 421 46 GU Y WU Z H XIE J X JIN D Y ZHUO H C Effects of growth hormone rhGH and glutamine supplemented parenteral nutrition on intestinal adaptation in short bowel rats Clinical Nutrition 2001 20 2 159 166 47 GUILFORD W G CENTER C A STROMBECK D R WILLIAMS D A MEYER D J Malabsorption small intestinal bacterial overgrowth and protein losing enteropathy In GUILFORD W G CENTER C A STROMBECK D R WILLIAMS D A MEYER D J Strombeck s Small Animal Gastroenterology 3 edition Philadelphia WB Saunders Company 1996 367 380 48 GUILFORD W G Nutritional management of gastrointestinal diseases In GUIL
13. Osmol Na CI K Mg Ca PO4 Calories kcal l N D Comb mOsm pH mEq D mEq I mEq 1 mEq D mmol mmol Non Prot D D D prot Clini AA mix 2 75 665 6 0 35 39 30 5 4 5 15 170 110 2 Glc5 Quick AA mix 2 75 670 6 0 35 35 30 5 15 170 110 11 Glc5 Procal AA 3 Amine glyc r 735 6 8 35 41 24 5 3 3 5 130 116 11 013 91 3 Le mat riel d alimentation parent rale La les poche s de produit la tubulure de perfusion et le cath ter sont d un point de vue infectieux un ensemble indissociable qui doit tre consid r comme un syst me ferm 41 Nous allons malgr tout d tailler point par point tout le mat riel n cessaire la pratique de l A P E le cath ter la pompe infusion le filtre bact riologique et les composants du circuit de perfusion a Le cath ter Nous allons tudier les caract ristiques des cath ters utilis s des fins d alimentation artificielle types de cath ter dimensions mat riaux ainsi que les moyens de contention de ceux ci Il est noter des diff rences selon la voie d administration choisie voies veineuses centrale ou p riph rique et voies intra osseuse ou intra p riton ale a 1 Types de cath ter a l a 1 classification selon la structure du cath ter Il existe 3 grandes cat gories de cath ters intraveineux pour les carnivores domestiques ceux fix s sur une aiguille papillon
14. arr ter la perfusion d AA administrer a la place une perfusion de bicarbonate de sodium bicarbonates 1 4 mEq kg PV c 3 d La carence en acides amin s essentiels e Etiologie Une carence en AAE est une complication tr s rare qui peut se produire lors de un apport insuffisant par les perfusions erreurs de calcul ou pr paration de m langes non quilibr s une mauvaise conservation des solutions un probl me lors de la st rilisation des solutions d AA st rilisation par la chaleur ou lors de leur stockage La r action de Maillard qui se produit alors entre un AA et un ose rend ceux ci inutilisables par l organisme e Caract ristiques cliniques Ici les dosages de la concentration de chaque AA dans le sang ne sont pas r alisables en pratique Seule la clinique peut permettre d orienter le diagnostic de carence en AA les sympt mes sont fonction de l AA d ficient Nous ne d velopperons pas ici ce point car il ne constitue pas le propos majeur de cette tude vue la tr s faible fr quence d apparition de ce type de complication en m decine v t rinaire dur e restreinte de l APE e Pr vention Il faut dans la mesure du possible utiliser des solut s nutritifs contenant les AAE propres a l esp ce Se r f rer aux parties II et III de cette th se c 3 e La carence en taurine chez le chat e Etiologie Cette complication peut survenir lors de l administration d une nutrition parent rale l
15. en calcium e Caract ristiques biochimiques et cliniques une hypocalc mie i e Ca lt 88mg l CN et Ca lt 74mg l CT 68 une hypoprotid mie lui est parfois associ e lors d hypocalc mie aigu il y a apparition de crises t taniformes lors d hypocalc mie chronique on peut observer de l anorexie une baisse de l tat g n ral de la constipation et rarement de l ost ofibrose La dur e d APE est cependant trop br ve pour pouvoir observer la survenue de ces complications 155 e Traitement Il faut apporter du calcium au compartiment sanguin Le traitement de la crise d hypocalc mie en urgence fait appel au gluconate de calcium a 10 Il faut l injecter en intraveineuse dans une solution de glucose isotonique sur 15 30 minutes la posologie de 0 5 1 5 ml kg en gluconate de calcium a 10 sous monitoring cardiaque si possible pour pr venir l apparition d une bradycardie importante L hypercalc mie Elle survient moins souvent comme complication de l APE que l hypocalc mie e Caract ristiques biochimiques et cliniques Voici les signes observables une hypercalc mie i e Ca gt 113mg l CN et Ca gt 11 1mg l CT 68 de la faiblesse de la l thargie des vomissements des modifications cardiaques bradycardie arythmie e Traitement On aura recours a des diur tiques par exemple du furos mide en IV la posologie de 10 mg kg des corticd des en pl
16. en moyenne L interpr tation devient tr s d licate apr s J10 ou J11 vus les faibles effectifs tudi s ce qui se traduit par des carts standards la moyenne SEM repr sent s par les barres d erreur sur les graphiques tr s lev s e Chez les chats l tude cin tique de la couverture des besoins peut aussi tre men e tout en sachant que les effectifs suivis sont insuffisants pour tenter une quelconque g n ralisation de ces r sultats Figure 45 Couverture des besoins nerg tiques chez les chats en fonction du temps d hospitalisation Cin tique de couverture moyenne des besoins nerg tiques chez les chats par jour d hospitalisation Taux moyen de 140 0 couver ture Pies 120 0 besoin s 100 0 en 80 0 60 0 40 0 a 20 0 0 0 J3 J4 J5 Jours d hospitalisation J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 Moy BEB 7 15 3 42 8 88 7 31 1 37 4 52 3 en SEM 4 3 6 9 13 5 27 4 13 1 18 2 35 1 Effectif 12 12 11 8 6 4 3 Moy BEM 5 3 11 3 31 6 64 8 23 4 29 1 39 7 en SEM 3 3 5 9 8 19 9 6 15 25 5 Comme l illustrent les valeurs et les courbes ci dessus le taux moyen de couverture des besoins monte progressivement de J1 J4 jusqu atteindre un pic restant inf rieur 100 65 90 selon les besoins consid r s puis il chute globalement partir du 5 jour d hospitalisation Malgr tout d une mani re g n rale les t
17. 113 Compounded Peripheral Parenteral Nutrition PPN ge ETS 103 Figure 23 Autre feuille de calcul des apports pour une alimentation parent rale 2000 principes et exemple d application pour un chat de 4 1kg 50 Principes g n raux du calcul Patient data necoed 1 Currant body weight in kg 2 Calculate resting energy requirement RER as kcal day 5 Expected fluid volume in mlkg day 4 Calories from fal as a percent 5 Proisitemona rallo as g 100 kcal RER Determine volume of fat E dextrose needed daily Calculate RER calories from fat Calculate volume ct 20 lipid needed Calculate RER calories rom dextrose Calculate volume of 50 dextrose needed 2 Determine volume of amino acid solution needed daily Calculate g of protein needed Calculate volume of 8 5 amino acid neeced 3 Determine volume of B vitamins and trace minerals needed daily Calculate B vitamins needed Calculate trace minerals needed Daily parenteral nutrition formula 4 Determine volume of crystalloid solution needed to meet daily fluid requirement Daily fluid volume requested Volume required is daily total PN total 5 Determine phosphorus supplementation Phosphorus from amine acids Desired fine phosphorus concentration in the TNA 6 Determine potassium supplementation K from lactated Ringer s solution K fram amino acid solution Total K in TNA solution Desired final K concentration in TNA KCI 2 0 mEqiml requir
18. 13 51 e Facteurs favorisants Il s agit de l utilisation d un cath ter de diam tre interne trop faible une vitesse de perfusion trop lente absence d injection de solution h parin e la fin des cycles de nutrition 29 135 e Pr vention inspection une fois par jour ou une fois tous les 2 jours du site d implantation du cath ter et de la veine concern e et changement du pansement contentif injection d h parine en IV dans le cath ter sous forme de solut sal h parin 1000 U d h parine 250 500 ml toutes les 6 8 heures ou sous forme d h parine pure 1000 U ml administr e quotidiennement ou injection de dextran de faible poids mol culaire une fois par jour 13 e Traitement injection sous pression dans le cath ter de s rum physiologique 29 flushing avec du solut sal ou si l intervalle entre 2 utilisations du cath ter est sup rieur 24 heures injection d h parine dilu e 30 ou le remplacement du cath ter en l absence de r sultat de la technique pr c dente b 3 L occlusion du cath ter e Etiologie la plicature du cath ter celle ci peut se produire lors de la pose du cath ter pose en force de celui ci ou trop pr s d une articulation ou apr s cause de mouvements trop importants de l animal l utilisation d un cath ter trop long ainsi lors de nutrition parent rale totale l extr mit du cath ter introduit
19. 198 12 BELLENGER ILKIW et MALIK Cystogastrostomy in the treatment of pancreatic pseudocyst abcess in two dogs Veterinary Record 1989 125 8 181 184 12bis BESSON C Suivi nutritionnel alimentation ent rale des carnivores hospitalis s synth se des donn es actuelles et contribution une tude pid miologique a l E N V T Th se de M decine V t rinaire Toulouse en cours 13 BISTNER S L RAFFE M R FORD R B Kirk and Bistner s Handbook of Veterinary Procedures and Emergency Treatment 7th edition Philadelphia W B Saunders 2000 543 547 et 802 803 14 BLACKBURN G L FLATT J P et al Peripheral intravenous feeding with isotonic aminoacid solutions American Journal of Surgery 1973 125 447 454 15 BODOKY G MEGUID M M et al Effects of different types of isocaloric parenteral nutrients on food intake and metabolic concomitants Physiology amp Behavior 1995 58 1 75 79 16 BOELENS P J NIJVELDT R J and al Glutamine alimentation in catabolic states Journal of Nutrition 2001 131 suppl 2569S 2577S 17 BOULETREAU P Nutrition parent rale a domicile Internet 2001 http www reanimation com congres prboulet ecrit htm 18 BRAUNSCHWEIG C L LEVY P SHEEAN P M WANG X Enteral compared with parenteral nutrition a meta analysis American Journal of Clinical Nutrition 2001 74 4 534 542 19 CAMPOS F G WAITZBERG D L HABR GAMA A LOGU
20. 3s Les SITUATIONS ATISQUE EL ns oies AT Re Me EEEN SATA ER ES aes 26 C Crit res biol giques 5e nier naine agua ina e een tendre 27 L Ale MARNE ro TEE mires ca teen arte Pca E 27 2 L valuation des fonctions immunitaires says cadences texdastngsnemndenverdaaveracces 28 3 Autres param tres utilisables ce JouUr ssssccssesessserrrerrrrssrrrrrrrrrrerrrrrerereren 29 4 Les m thodes d avenir en mati re de crit res biologiques chez les carnivores domestiques rrai a decade RE a aa aai A eee eA 30 D Appr che mu ltifactorelles nseri pave ninae eE TN nn teens EREE NUAS En 32 1 Eaindice d Baby us sine sahil us usecase eee i e R E e E ane ee nr 32 2 L index nutritionnel pronostique sssssssseseressssssssrrrrreesrrersssererreeeeseeeeen 32 b Indications de l alimentation parent rale sccscssccsccsccssccscesscescesess 33 b 1 Choix du type de support nutritionnel 33 oDi D Ea REII n O1 a PEE E E E E E E E Bee 33 b 1 b Stimulation de la prise volontaire de nourriture 36 b 1 c Alimentation forc e 4444 sisi 37 b 2 Indications de l alimentation parent rale 40 b 2 a Indications de l alimentation parent rale selon la cause du d ficit nutritionnel 40 b 2 b Indications de l alimentation parent rale selon les types d a
21. 50 Taurine En plus des acides amin s soufr s ordinaires m thionine et cystine qui jouent un r le important quant la qualit de la fourrure et la protection h patique le chat a des besoins sp cifiques en taurine pour 2 raisons la capacit de biosynth se de la taurine chez le chat est limit e car les enzymes de conversion de la m thionine et de la cyst ine sont peu actives la taurine est essentielle pour le m tabolisme des sels biliaires En effet deux AA peuvent normalement conjuguer les sels biliaires la taurine et la glycine Cependant chez le chat seule la conjugaison avec la taurine est possible Les sels biliaires lib r s dans l intestin sont r absorb s dans le j junum et l il on et retournent au foie Les bact ries ana robies pr sentent dans l il on et le colon peuvent interrompre le cycle en d conjuguant les sels biliaires La taurine ainsi lib r e est r absorb e et ou d grad e par les bact ries Par cons quent les facteurs qui augmentent la s cr tion biliaire ou qui augmentent la d gradation bact rienne de la taurine sont responsables d une diminution de la quantit de taurine dans l organisme La taurine est n cessaire pour la vision la contractibilit cardiaque les fonctions motrice neurologique reproductrice et plaquettaire l immunit et l audition Elle est aussi n cessaire pour le d veloppement fotal et elle peut agir comme anti oxydant osmolyte et
22. CUSCSTIVE seeds E en EEN SU Sn ent Men eq cn nr ule 161 Figure 37 Exemple d un chien Matin de Naples arriv maigre aux h pitaux 170 Figures 38 R partition des chiens et des chats tudi s par type d affection 171 Figure 39 Grille individuelle de suivi et de notation des diff rents param tres tudi s 173 Figure 40 Grille utilis e pour l valuation de la douleur chez le chien 175 Figure 41 Exemple d un chien Briard admis pour pancr atite aigu avec un score douloureux moyen de 7 5 durant son hospitalisation 176 Figure 42 Variation moyenne du poids des chiens durant l hospitalisation 177 Figure 43 Variation moyenne du poids des chats au cours de l hospitalisation 178 Figures 44 Couverture moyenne des besoins nerg tiques BEB et BEM en fonction du temps Chez les Chiens ses die din data eh dar dire nr dede ea tee 180 Figure 45 Couverture moyenne des besoins nerg tiques chez les chats en fonction du emips Cy MOspltaltsallONs 22 29 50s ac n TN RC rt Neue se 181 Figure 46 Pr valence du d faut de couverture des besoins nerg tiques BEB et BEM en fonction du temps chez les CHIENS instant Se 182 Figure 47 Couverture des besoins nerg tiques en fonction de la douleur 182 Figure 48 Couverture moyenne des besoins nerg tiques BEB et
23. D T Understanding the nutritional needs of critically ill injured patients Veterinary Medicine in Small Animal Clinics 1988 83 12 1224 1249 34 DAVENPORT D J Enteral and parenteral nutritional support In ETTINGER S J FELDMAN E C Textbook of Veterinary Internal Medicine 4 edition voll Philadelphia WB Saunders Company 1995 chap 54 244 252 35 Dictionnaire Vidal 2001 36 DONOGHUE S Nutritionnal support of hospitalized animals Journal of the American Veterinary Medical Association 1992 200 5 612 615 37 DUDLEY M A et al Parenteral nutrition selectively decreases protein synthesis in the small intestine American Journal of Physiology 1998 274 1 G131 G137 38 FALER K FALER K Critical care monitoring artificial alimentation and body temperature control Modern Veterinary Practice 1987 68 47 49 39 FOUQUE D La nutrition parent rale perdialytique Soci t de N phrologie Internet 2001 http www soc nephrologie org textes pages protocoles nutrition html 40 FREEMAN L M LABATO M A RUSH J E MURTAUGH R J Nutritionnal Support in Pancreatitis a Retrospective Study The Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 1995 5 1 32 41 41 FUHRER L REYNOLDS A et al L alimentation parent rale chez les carnivores domestiques Pratique M dicale et Chirurgicale de l Animal de Compagnie 1990 25 573 583 42 GARNIER M DELAMARE J
24. Nous allons aborder les aspects quantitatifs de l valuation des besoins nerg tiques tout d abord pour un animal sain puis pour un animal malade cas qui nous int resse plus particuli rement dans le cadre de l tude du soutien nutritionnel b 1 Calcul des besoins nerg tiques chez l animal sain e Diff rentes formules existent et s appuient sur le poids de l animal pour tous les animaux quel que soit leur poids BEB 70 x PV gt _ en exprimant BEB en kcal et PV en kg PV repr sente le poids m tabolique Ceci constitue l quation de Kleiber 7 C est la formule que nous avons employ e dans la partie exp rimentale de cette th se chez le chat on peut alors employer la formule simplifi e suivante 7 BEE 70 x PV 54 ou pour les chiens et chats pesant plus de 2 kg on peut utiliser la formule suivante assez simple BEB 30 x PV 70 pour les animaux pesant plus de 45 kg BEB 97 x PV 107 e On peut ainsi tablir une courbe permettant d exprimer les BEB en fonction du poids vif de Vanimal 1 Figure 12 Expression graphique des besoins en nergie m tabolisable en fonction du poids vif selon la formule de Kleiber BEM 70x PV d apr s 29 E M Kcal 795 b 2 Calcul des besoins nerg tiques de l animal malade e Pr sentation On consid re que les animaux malades ont des besoins nerg tiq
25. Sp cificit INP gt 50 INP gt 50 INP gt 40 INP gt 30 I N P index nutritionnel pronostique 32 b Indications de l alimentation parent rale b 1 Choix du type de support nutritionnel Les figures 6 et 7 ci apr s pr sentent des algorithmes d cisionnels quant au choix du type de support nutritionnel adopter face un animal en d ficit calorico prot ique Nous pr senterons ensuite en d tail les diff rentes possibilit s voqu es dans ces sch mas b 1 a Pr sentation e Nutrition ent rale NE Quand le tractus digestif est fonctionnel la nutrition artificielle par voie ent rale est la m thode recommand e car elle pr serve l int grit et la fonctionnalit de la barri re muqueuse digestive Elle est aussi plus simple de r alisation et moins co teuse que l alimentation parent rale Lorsque les intestins fonctionnent utilisez les 26 67 e Nutrition parent rale NP ou alimentation parent rale APE Elle est recommand e quand le tractus digestif n est pas fonctionnel ou que son usage n est pas conseill par exemple lors de ph nom nes de malabsorption s v re d il us prolong ou apr s certaines chirurgies digestives n cessitant une mise au repos du tractus gastro intestinal 26 e Une association des 2 m thodes est parfois r alis e La nutrition parent rale peut tre utilis e pour compl menter l alimentation ent rale chez les patients qui peuvent tol rer cette de
26. aide des 2 fils plac s pr c demment et l on va r aliser deux ligatures une proximale du c t du thorax de l animal et une distale du c t de la t te la lumi re du vaisseau est donc occluse Ensuite on peut soit introduire visuellement l aiguille du cath ter dans la lumi re de la veine puis ins rer le cath ter apr s avoir rel ch la ligature proximale 13 soit pratiquer une petite incision dans la paroi veineuse au bistouri ou aux ciseaux permettant d introduire l extr mit du cath ter 30 Le cath ter est alors enfonc doucement sur 6 8 cm environ jusqu la veine cave cr niale 30 On enl ve enfin les 2 ligatures la dur e de leur pose ainsi que le fil choisi permettent que la veine ne soit pas d chir e 13 ou bien on serre la ligature proximale sur le cath ter introduit et l on utilise le fil distal pour r aliser une premi re ligature autour de la veine et une deuxi me autour du cath ter 30 cette derni re m thode permettant de solidariser durablement et correctement le cath ter au vaisseau cf figure 26 ci apr s Puis la zone d incision de la peau est sutur e autour de l entr e du cath ter de mani re classique l aide d un fil irr sorbable fil Prol ne en polypropyl ne d cimale 2 0 dans l exp rience r alis e sur les chats 30 13 30 Figure 26 Cath t risation de la veine jugulaire externe par incision cut down chez le chat selon Cochrane S M
27. appara t qu en cas de d ficit alimentaire associ un apport minime en acides amin s soufr s 60 Tableau XIX Les acides amin s essentiels AAE chez le chat arginine taurine d toxification NH vision fonction biliaire r les cycle de l ur e contractibilit cardiaque et reproduction audition besoins 80 200 mg kg PV j 10 mg kg PV j d ficit IRA c cit irr versible probl me cons quences cliniques vomissements l thargie d excr tion biliaire CMD enc phalopathie coma accidents thrombo emboliques troubles de la reproduction d apr s 50 60 100 Rq le chien si son r gime alimentaire est teneur r duite en prot ines peut comme le chat d velopper une CMD suite une carence en taurine 100 Remarque les besoins du chat en m thionine et en cyst ine Ces deux AA soufr s sont n cessaires en quantit s importantes chez le chat en partie a cause de la synth se de la f linine autre AA soufr excr t dans l urine lors du marquage urinaire M thionine et cyst ine sont galement importantes pour le chaton en croissance et pour la synth se des poils or la m thionine est un AA limitant dans de nombreux ingr dients Des d ficiences nutritionnelles peuvent appara tre avec des rations m nag res ou des produits base de v g taux Les signes cliniques d une carence sont les suivants croissance ralentie et dermatite cro teuse au niveau du
28. car ils ne sont pas synth tis s en quantit s suffisantes par l organisme l inverse les AANE sont synth tis s par l organisme partir de pr curseurs un taux suffisant pour subvenir aux besoins physiologiques 102 e Les AAE ne sont pas les m mes chez le chien et le chat Les besoins classiques en A A E concernent la fois le chien et le chat Chez le chien adulte classiquement les AAE sont au nombre de neuf leucine isoleucine lysine valine ph nylalanine thr onine histidine m thionine et tryptophane Chez le chat il existe en plus un besoin sp cifique en taurine et en arginine en raison de d ficits enzymatiques 29 Par rapport aux besoins d un animal l entretien les besoins en AA totaux d un animal n cessitant une alimentation artificielle sont augment s de 50 En tenant compte de la digestibilit moyenne des prot ines chez le chien CUD 0 85 les besoins m tabolisables chez l animal malade sont donc 29 Besoins en AA digestibles animal malade Besoins bruts en AA animal sain x 1 5 0 85 Arginine Il semble admis depuis un certain nombre d ann es que cet AA soit un AAE pour le chien et le chat en croissance le chat quel que soit son age et le chien dans certaines conditions particuli res 50 Que ce soit chez l une ou l autre de ces deux esp ces cet AA est essentiel lors de traumatisme Il poss de en fait un effet protecteur de l immunit tr s marqu f
29. cemment car les veines centrales permettent par leur d bit sanguin important et leur gros diam tre d administrer des solut s de pression osmotique relativement lev e et donc de couvrir plus facilement les besoins nutritionnels de l animal A cette voie veineuse correspond donc la nutrition parent rale centrale ou totale NPT 29 41 Signalons que cette voie est celle utilis e pour l APE chez le cheval 104 e Les veines centrales utilisables pour l APE sont la veine jugulaire externe situ e dans la goutti re jugulaire en r gion cervicale dont l abord permet d atteindre la veine cave ant rieure fonction de la longueur du cath ter utilis la veine f morale qui permet d acc der la veine cave caudale La veine jugulaire externe est celle qui reste la plus commun ment utilis e a 2 Les voies veineuses p riph riques e Contrairement aux veines centrales les veines p riph riques de plus petit diam tre et de moindre d bit sanguin ne tol rent pas l administration de solut s pression osmotique trop lev e Cependant il a t d montr r cemment chez l animal que l on pouvait recourir ces structures vasculaires plus abordables techniquement pour la perfusion de solutions nutritives visant couvrir seulement 50 des besoins nerg tiques de l animal Il s agit alors de nutrition parent rale p riph rique ou partielle NPP 113 La dur e de la NPP doit tre assez courte moins de 5 7
30. ceux en plastique courts mont s autour d une aiguille guide interne les cath ters les plus fr quemment utilis s en pratique hors APE et ceux en plastique plus longs plac s dans la lumi re d une aiguille servant d introducteur 51 Les cath ters mont s sur papillon Les cath ters fix s sur une aiguille papillon picr niennes sont utilis s pour l administration court terme de fluides intraveineux ou pour obtenir l acc s vasculaire requis pour des pr l vements sanguins r p t s Ainsi ils ne sont en aucun cas con us pour tre laiss s en place pendant une p riode prolong e et ne sont pas indiqu s pour l APE e Les cath ters mont s autour d une aiguille guide interne Indications Ils sont con us pour tre pos s dans une veine p riph rique superficielle telle que la veine c phalique la veine c phalique accessoire la veine saph ne lat rale et la veine saph ne interne superficielle Bien qu il soit facile de les poser dans la veine jugulaire externe ce sont des cath ters courts et rigides qui ne peuvent pas tre laiss s en place plus de quelques heures en th orie Structure Ils sont constitu s d un cath ter en plastique ins r autour d une aiguille d un diam tre l g rement plus faible L aiguille sert de mandrin car elle permet d effectuer la ponction veineuse On fait ensuite coulisser le cath ter en plastique sur l aiguille jusque dans la lumi re du vaisseau Ce type de cath ter est
31. compartiment sanguin solution de bicarbonate de potassium 1 4 mEq kg PV c 2 Complications li es l apport lipidique Il existe deux grands types d effets secondaires de la nutrition parent rale li s l apport en lipides la surcharge graisseuse apport excessif et la carence en acides gras essentiels apport insuffisant c 2 a La surcharge graisseuse Autrefois d nomm e intol rance aux lipides elle est aussi appel e actuellement hyperlipid mie hypertriglyc rid mie ou fat overload syndrome 41 50 68 85 e Fr quence Cette complication survient dans 46 des cas dans l tude de Lippert sur la NPT elle repr sente ainsi 19 de l ensemble des complications m taboliques 68 e Etiopathog nie L apport excessif de lipides peut se produire dans 2 circonstances lors d une surestimation des besoins erreur de calcul si l administration du solut est trop rapide vitesse trop importante par rapport la clairance par le r ticulum endoplasmique les lipides apport s par voie intraveineuse tant pur s de la m me mani re que les chylomicrons Ainsi il y a une accumulation de graisses dans le sang l origine de micro emboles Ces derniers peuvent alors causer une d faillance dans la circulation sanguine au niveau des poumons des reins du foie et du cerveau le r le de ces micro emboles sur le pancr as par contre reste peu lucid 85 e Facteurs de risque Il semblerait que l
32. d aliments que les besoins car le chien tait maigre pratiqu le gavage la seringue ou donn la p t e la main Ceci n est pas toujours r alis r alisable en client le courante les pes es les animaux hospitalis s dans le chenil des maladies infectieuses pour des raisons de contagiosit ont des sorties tr s limit es et n ont pas eu de pes es r guli res comme les autres ce qui pourrait modifier un peu les courbes de variations du poids Notre pr sence m me nous avons parfois pu observer lors de notre pr sence une attention toute particuli re port e alors l alimentation des animaux chez certains rares tudiants et professeurs L analyse et l expression des r sultats concernant le calcul de la pr valence du d faut de couverture des besoins nerg tiques nous avons arbitrairement choisi de consid rer comme couvrant ses besoins un animal dont le taux de couverture des besoins est sup rieur ou gal 100 des BEB en g n ral car nous pensons que cette valeur refl te correctement le statut nutritionnel de l animal Cependant si le seuil tait abaiss 60 ou 80 les r sultats auraient peut tre montr d autres tendances et d autres facteurs influen ant la couverture des besoins auraient merg 5 Conclusion de l tude exp rimentale Malgr les diff rents biais rencontr s tout au long de l exp rimentation cette tude a tent d objectiver le statut nutritionnel des
33. de selles mises tant fortement r duite les pertes imperceptibles Elles peuvent tre augment es en cas de fi vre d hyperventilation par exemple lors de la mise en jeu de m canismes compensateurs d une acidose m tabolique de plaies cutan es par br lure ou dans des situations entra nant un hyperm tabolisme par rapport la normale d Les besoins quantitatifs en eau e Chez un animal sain on estime les besoins en eau totale 50 100 ml kg 1 Des diff rences peuvent tre faites entre chiens et chats 67 pour un chien 65 110 ml kg j pour un chat 65 80 ml kg j e Chez un animal anorexique ces besoins sont en moyenne de 10 ml kg j 1 e Remarque Il est noter que la quantit d eau n cessaire par jour par animal en millilitres est approximativement la m me que la quantit d nergie n cessaire par Jour pour ce m me animal en kilocalories 67 Cette relation est pratique utiliser pour d terminer en premi re approche les quantit s distribuer pour l alimentation sous forme liquide lors de la mise en place d un soutien nutritionnel Nous aurons l occasion d aborder cela dans les d tails plus loin 53 2 Les besoins nerg tiques a Pr liminaire d finitions Les besoins nerg tiques s expriment chez le chien et le chat en nergie m tabolisable EM e Le Besoin Energ tique de Base BEB 67 ou M tabolisme de Base MB 7 C
34. environ 35 60 mEq l Quand la contribution en ac tate la fois des acides amin s et des substances lectrolytiques ajout es est prise en consid ration ceci entra ne un rapport ac tate chlorures variant de 2 3 1 1 1 Cette composition lectrolytique a pour cons quence l aggravation d une alcalose m tabolique pr existante souvent due des pertes ioniques en hydrog ne et en chlorure cause de vomissements e Pr vention La constatation d une alcalose m tabolique pr existante avant le d marrage d une nutrition parent rale doit alerter le v t rinaire qui doit adapter les solutions administrer Ainsi il existe deux mesures permettant de pr venir le maintien ou l aggravation de l alcalose chez ces patients l administration de solut de chlorure de sodium 0 9 NaCl 0 9 parall lement aux solutions d APE l addition de chlorure de sodium concentr dans les solut s d APE c 5 Complications m taboliques secondaires l apport min ral Ces complications concernent surtout trois ions le calcium le phosphore et le magn sium c 5 a Les variations de la calc mie L hypocalc mie e Etiologie L hypocalc mie est un ph nom ne d apparition tardive Elle peut se produire lors de une hypoprotid mie la calc mie corrig e tenant compte de la protid mie un apport insuffisant en calcium par les perfusions carence d apport 29 un apport excessif en phosphore sans apport simultan
35. et al 30 cath ter proximal distal c t c t t te ligature proximale ligature distale thorax serr e apr s pose du cath ter incision cutan e v jugulaire A El vation et occlusion de la veine B Pose du cath ter et fixation la veine Remarque Une m thode l g rement diff rente a t d crite il y a une dizaine d ann es chez le chien Elle consiste r aliser une incision cutan e en r gion cervicale en regard de la veine maxillaire sur environ 1 cm de longueur Puis une 2 incision est pratiqu e dans la veine maxillaire ainsi mise nu 1 cm en avant de la jonction de cette veine avec la veine jugulaire externe Le cath ter est alors enfonc par l incision cutan e dans la veine cave cr niale au niveau du 2 espace intercostal chez le chien Apr s contr le de la position du cath ter une tunn lisation est enfin r alis e 29 108 e Pose d une voie d administration intra osseuse 73 91 Les sites les plus commun ment utilis s sont la surface plane m diale du tibia proximal environ ou 2 cm de la tub rosit tibiale la tub rosit tibiale elle m me ou la fosse trochant rienne du f mur On peut aussi utiliser l aile de l ilium l ischium et le grand tubercule de l hum rus La pose sur le grand trochanter du f mur permet l animal de conserver une bonne mobilit de ce membre sans risque de d loger l aiguille Le tibia est facilement accessible chez l
36. ficit en taurine ou un exc s de m thionine sugg r s comme des causes possibles de cholestase chez des enfants pr matur s De plus des taux excessifs d acides amin s ont provoqu une cholestase chez des enfants et ont diminu le d bit biliaire dans des foies isol s de rats exp rimentalement Un exc s relatif d azote compar l apport nerg tique semble diminuer la chol r se et ainsi diminuer la cholestase certaines substances contenues dans les solutions telles que le bisulfite de sodium ou la l cithine de soja Elles ont un temps t impliqu es dans la g n se de ces h patopathies malgr tout elles surviennent m me en l absence de ces substances des facteurs neuro hormonaux En effet lors d APE l absence de nourriture par voie ent rale diminue la s cr tion d hormones telles que la chol cystokinine CCK ce qui pourrait favoriser la cholestase une infection Les cholestases semblent plus fr quentes chez des patients ayant une infection o qu elle soit Ceci serait d aux endotoxines 29 78 le lithocholate enfin On a remarqu que chez les patients atteints de cholestase le lithocholate tait excr t en quantit accrue dans le suc biliaire Ce fait sugg re une production exag r e de cet acide biliaire h patotoxique par les bact ries intestinales et ou leur r tention augment e dans le foie les calculs biliaires Les calculs biliaires pouvant appara tre lors d APE d coulent
37. moculture en l absence de donn es voquant une autre cause que le cath ter introduit par voie centrale et patient ou micro organisme ne satisfaisant pas aux crit res d finissant le cas bact ri mie probable Ces 2 tableaux utilis s en m decine humaine pourraient constituer une aide lors de suspicion d infection durant une alimentation parent rale chez le chien ou le chat m me si la flore nosocomiale n est pas exactement la m me 130 Figure 32 Approche diagnostique et th rapeutique face a une suspicion d infection reli e au cath ter d apr s 29 34 51 54 69 Suspicion d un tat 9 oui on SA ea J suspicion de contamination de la localisation prostatite suspicion du cath ter comme solution d APE infection urinaire et oe 3 origine Be ee Sas traitement ee Sy non y pr l vement de pr l vement de remplacer flacon et appareillage de perfusion x y culture culture culture culture KS fi vre persistante 4 apr s 24h ATX oui sang du cath ter sang p riph rique origine cath ter sheen changer le cath ter origine cath ter culture extr mit Traitement appropri A B ancien pour et changement du cath ter confirmation oui La figure 32 pr sente de mani re r sum e la d marche diagnostique et th rapeutique face une suspicion d infection reli e au cath ter Voici les explications qui s y rattachent Avant de conclu
38. normalisation et enfin augmenter progressivement et lentement le rythme de perfusion de changer les proportions des diff rentes sources caloriques en diminuant la fraction lipidique et en augmentant la fraction glucidique c 2 b La carence en acides gras essentiels e Etiologie Cette carence se produit lors de l administration d une nutrition parent rale sans aucun apport lipidique pendant une dur e au moins gale 7 jours La fr quence de survenue de cette complication est donc en m decine v t rinaire peu importante vu les dur es d hospitalisation assez r duites des carnivores domestiques De plus ces carences sont rarement recherch es e Caract ristiques cliniques Les signes cliniques sont essentiellement dermatologiques avec une peau s che puis grasse enflamm e et oed mateuse de l alop cie une hyperk ratose de l acanthose du squamosis parfois une irritabilit de l animal 148 e Pr vention Il faut inclure des AGE dans les solutions d alimentation parent rale si celle ci doit durer au moins une semaine e Traitement Il faut apporter des lipides sous forme d acides gras insatur s 3 et 6 cf SIT c 3 Complications li es l apport prot ique Les complications li es l apport azot comprennent l hyperammoni mie l hyperazot mie azot mie pr r nale l acidose m tabolique la carence en AAE et la carence en taurine chez le chat De plus l apport d ficient en AA
39. phropathies 50 Rappelons que comme pour l albumine une concentration faible en prot ines plasmatiques totales refl te souvent des situations cliniques de pertes prot iques excessives digestives ou r nales ou de synth se diminu e plus qu un d faut d apport de prot ines exog nes 7 68 On constate donc que le param tre hypoprotid mie est peu sp cifique d une d nutrition Il faut donc soit ne pas l utiliser soit l interpr ter en corr lation avec d autres crit res comme l albumin mie et la perte de poids notamment e la concentration plasmatique en cr atine kinase a aussi t propos e comme crit re d valuation du statut nutritionnel chez le chat Cependant les variations de ce param tre d pendent de trop nombreux facteurs affect s par diverses situations pathologiques pour tre un crit re assez sp cifique 50 e l ur mie et la kali mie sens biologique les concentrations plasmatiques en ur e et en potassium peuvent tre basses chez les animaux anorexiques car ces variables sont grandement d pendantes de l apport quotidien exog ne par la nourriture 26 50 sensibilit attention les taux d ur e tendent augmenter au bout de quelques jours d anorexie cause du catabolisme azot au niveau des muscles ce qui permet de fournir 29 de l nergie une fois les stocks lipidiques puis s 50 Ce ph nom ne peut tre a l origine de faux n gatifs Il faut donc interpr ter l ur mi
40. quence de survenue des diff rentes complications m taboliques lors de nutrition parent rale totale dans l tude r trospective de Lippert et al 68 Type de complication Fr quence Chats ayant une intol rance au glucose Hyperglyc mie Chats trait s l insuline Chiens ayant une intol rance au glucose Chiens trait s l insuline 36 total 37 Hypoglyc mie Chez les animaux avec Hyperazot mie ur e normale avant la NPT Chez les animaux avec ur e 22 augment e avant la NPT total 17 Hyponatr mie 5 Hypernatr mie 0 Hypokali mie 10 Hyperkali mie 15 D s quilibres Hypochlor mie 20 lectrolytiques Hyperchlor mie 2 Hypophosphat mie 5 Hyperphosphat mie 7 Hypocalc mie 3 Hypercalc mie 3 total 41 Acidose diminution des D s quilibres bicarbonates totaux acido basiques Alcalose augmentation des 13 bicarbonates totaux total 21 Hyperlipid mie 46 hyperlipid mie pr sente apr s 3 jours ou plus de NPT Remarque un m me animal peut pr senter plusieurs types de complications 141 Figure 34 Fr quence relative des diff rents types de complications m taboliques lors de nutrition parent rale totale dans l tude r trospective de Lippert et al d apr s 68 hypoglyc hyperazot YP Y hyperlipid d seq acid 9 s 19 13 d seq lec hyperglyc ypergly 25 31 Hyperlipid hyperlipid mie d s q lec d s quilibres
41. rale essentiellement Il se traduit surtout par une hypokali mie ainsi qu une hypophosphat mie En effet lorsque des calories essentiellement glucidiques sont nouveau introduites dans l organisme apr s une p riode d anorexie le potassium et le phosphate migrent vers l int rieur des cellules avec le glucose apport par l APE ce qui entra ne au niveau sanguin une baisse des concentrations plasmatiques en K et PO4 c 6 Complications m taboliques li es l apport de vitamines et d oligo l ments Ces complications surviennent tr s rarement Pr venir les carences en vitamines et en oligo l ments consiste apporter ceux ci en quantit s suffisantes l aide de solutions nutritives contenant ces micro nutriments ou en administrant s par ment les substances d ficiantes cf IIL 2 c Il en est de m me pour le traitement des carences Les exc s sont encore plus rares que lescarences Le tableau suivant pr sente les sympt mes des carences et exc s d apport en vitamines et oligo l ments observ s en alimentation traditionnelle Toutefois pr cisons que les donn es manquent quant la fiabilit de leur extrapolation l APE 157 Tableau L Sympt mes des carences et exc s d apports en vitamines et oligo l ments 29 67 Nutriments Sympt mes dus une Sympt mes dus un exc s carence C cit nocturne d collement Anorexie perte de poids r tinien photophobie conjonctivite d calcific
42. re syst matique chez les individus canc reux subissant une chimioth rapie ou une radioth rapie car ce soutien nutritionnel augmente alors 48 le risque de complications des traitements anti canc reux et alt re la r ponse a ces traitements L alimentation parent rale peut cependant tre utilis e sous la responsabilit stricte du m decin traitant et au cas par cas lors de cas particuliers tels que les leuc mies avec greffe de moelle osseuse 5 8 Apr s avoir abord les objectifs ainsi que les indications de l alimentation parent rale nous allons maintenant nous int resser aux besoins nutritionnels des carnivores domestiques avant de voir leur application dans la mise en ivre proprement dite de la nutrition parent rale 49 50 IL LES BESOINS NUTRITIONNELS DES CARNIVORES DOMESTIQUES Introduction Nous allons tudier les aspects qualitatifs et quantitatifs des besoins nutritionnels des carnivores domestiques tape pr alable la mise en place d un soutien nutritionnel raisonn Voyons tout d abord quelles sont les priorit s nutritionnelles de l organisme Nutriments prioritaires et besoins de l organisme Lorsque la nourriture ing r e est insuffisante le corps donne priorit certaines fonctions et aux nutriments n cessaires pour les assurer 67 Le nutriment prioritaire est l eau Lors de privation partielle ou totale d eau l animal diminue ses besoins en eau en r du
43. ter de la veine perfor e Si cela se fait imm diatement apr s l extravasation on peut r aliser une compression de la zone de mani re limiter l h matome naissant Face un h mothorax le traitement est celui de l panchement pleural b 7 L exsanguination e Etiologie 139 L exsanguination est la soustraction de la totalit ou d une partie de la masse sanguine d un individu 42 Une exsanguination peut ventuellement se produire en cas de d connexion de la ligne de perfusion si la pression veineuse est suffisamment lev e pour chasser le sang vers l atmosph re e Facteurs de risque Cette complication est observ e principalement chez les animaux qui sont laiss s sans surveillance pendant des p riodes prolong es et qui ont tendance m chonner les cath ters plac s au niveau d un membre ou si la tubulure de perfusion se s pare du cath ter animaux qui bougent beaucoup dans leur cage e Pr vention Les d connexions sont emp ch es par une fixation de la ligne de perfusion intraveineuse au bandage du cath ter au moyen d un morceau de ruban adh sif blanc et en utilisant les raccords Luer locks ou en arrimant toute connexion au cath ter l aide de ruban adh sif blanc tanche 51 b 8 Les complications li es une irr gularit dans la vitesse de perfusion e Etiologie Les changements de position de l animal alors qu il est sous perfusion sont la cause principale d apparition d
44. ter enfonc dans la veine jugulaire et apr s un contr le radiologique ventuel la partie libre proximale de celui ci est plac e dans une aiguille de gros diam tre et d une longueur de 20 cm Cette aiguille est dirig e dans les tissus sous cutan s caudo dorsalement c est dire du lieu d incision jusqu l espace interscapulaire L aiguille est retir e la partie libre du cath ter ressort donc entre les 2 scapulas sur la face dorsale du cou Le cath ter est ensuite fix au tissu conjonctif sous cutan par des sutures dans la r gion cervicale et dans la zone interscapulaire 4 points sont ainsi pos s l aide par exemple de fil de type Prol ne en polypropyl ne de d cimale 5 0 chez un chien 69 Selon les auteurs l incision cutan e a d j t sutur e 13 30 ou doit tre sutur e d s que la tunn lisation est termin e 29 La contention de l ensemble est r alis e l aide de compresses et de pansements de type Vetrap Enfin l extr mit du cath ter est ferm e provisoirement par un bouchon h parin permettant les injections 111 Il semble que la tunn lisation soit une bonne solution de maintien du cath ter veineux central chez le chien il est vrai que cette derni re pr sente un int r t dans la pr vention des complications infectieuses L approche de Cochrane appara t n anmoins comme un bon compromis chez le chat On peut signaler que cette technique est appliq
45. tudes r alis es en m decine humaine l hypertriglyc rid mie et l hyperglyc mie persistantes constat es lors de pancr atite sont associ es un pronostic d favorable mais ces complications m taboliques pourraient tre le r sultat du processus initial de la maladie plut t qu une r elle complication de l APE 40 e Pr vention Plusieurs mesures pr ventives permettent d viter la survenue de telles complications la r alisation de dosages sanguins r guliers cholest rol triglyc rides le respect de la r gle suivante les lipides doivent repr senter moins de 60 des apports nerg tiques totaux l administration des lipides de mani re intermittente ou cyclique devrait permettre une bonne puration lipidique du sang entre les cycles cependant il est probable que les valeurs de la lipid mie soient alors encore plus lev es que lors d une administration continue 68 pour les cas d animaux souffrant d insuffisance h patique avant l APE il faut viter au maximum les apports lipidiques et pr f rer d autres sources d nergie e Traitement En m decine humaine le traitement consiste diminuer les apports caloriques En m decine v t rinaire peu de donn es sont rapport es sur le sujet On peut n anmoins conseiller 50 d arr ter la perfusion puis de r aliser un contr le biochimique dans les 2 4 heures suivant cet arr t Il faut ensuite diminuer la vitesse de perfusion de 50 jusqu
46. vu de r aliser par la suite une tunn lisation sous cutan e de la partie distale libre du cath ter veineux central il faut tondre et d sinfecter sur une grande Zone au niveau du cou et jusqu en arri re des 2 scapulas 29 une d sinfection on frotte la surface de la peau l aide d une solution d tergente et de compresses pendant une deux minutes Un rin age est ensuite effectu avec une solution iod e ou alcoolis e de mani re enlever le produit d tergent Il y a alors une tape de lavage avec une solution base d iode On r alise alors plusieurs cycles de lavage solution iod e et rin age alcool Pour que ces diff rentes proc dures soient effectu es dans des conditions d asepsie rigoureuse l op rateur apr s un lavage antiseptique des mains doit porter des gants st riles et la zone d insertion du cath ter doit tre recouverte d un champ st rile fenestr ou de quatre champs st riles d limitant une r gion carr e ou rectangulaire centr e sur le lieu pr vu pour l insertion du cath ter 13 la pose du cath ter on introduit en g n ral le cath ter par voie percutan e classique tout fait r alisable pour une alimentation parent rale p riph rique ou centrale ou plus rarement apr s une incision cutan e proc dure dite de cut down applicable pour l utilisation d une voie veineuse centrale Apr s l incision cutan e on peut utiliser en m decine v t rin
47. 3 1 43 Rottweillers 2 3 1 43 Korthals 2 3 1 43 Bergers allemands 2 3 1 43 Labrits 2 3 1 43 Races moyennes Epagneuls 4 7 2 43 Bleus de Gascogne 2 3 1 43 Petites races Westies WHWT 2 3 1 43 Fox Terriers 2 3 1 43 Skye Terriers 2 3 1 43 Yorkshires 2 3 1 43 Caniches 20 9 9 43 Carlins 2 3 1 43 Sharpd 2 3 1 43 Crois s 11 6 5 43 Pour les chats europ ens et crois s 66 8 8 12 siamois 8 3 1 12 persan 8 3 chartreux 8 3 exotic shorthair 8 3 Caract ristiques des animaux concernant leur poids Le poids moyen le jour de l entr e aux h pitaux J1 est de 19 9kg pour les chiens min 1 6 kg max 67 2 kg avec SD 16 3 et SEM 2 5 et 4 4kg pour les chats min 2 6 kg max 7 2 kg avec SD 1 3 et SEM 0 4 R partition des animaux en fonction du sexe Les m les repr sentent 67 4 des cas chez les chiens et 66 7 des cas soit 8 12 chez les chats Les femelles repr sentent 32 6 des cas chez les chiens et 33 3 des cas soit 4 12 chez les chats Figure 37 Exemple d un chien Matin de Naples arriv maigre aux h pitaux d mod cie et malabsorption maldigestion R partition des animaux par type d affection Nous avons class les types d affection en 9 cat gories 1 gastro ent rologie endoscopies digestives vomissements ou diarrh es chroniques constipation panc
48. 30 50 du total des calories contre plus de 16 chez le chien sain et plus de 25 chez le chat sain et particuli rement chez le chat Une alimentation sp cialement riche en certains acides amin s tels que la glutamine pourrait aussi se r v ler b n fique il a en effet t d montr que cet acide amin pouvait promouvoir une balance azot e positive chez les rongeurs et chez lV Homme 75 La repr sentation graphique de la relation entre le besoin le statut pathologique et le poids d un animal est pr sent page 67 graphique 14 61 d Besoins prot iques aspects qualitatifs d 1 Pr sentation L aspect qualitatif de l apport prot ique correspond la composition en acides amin s la valeur biologique VB et a la digestibilit par le biais du coefficient d utilisation digestive le CUD ou du coefficient d utilisation prot ique le CUP CUP CUDXVB des prot ines La notion qui nous int resse plus particuli rement dans le cadre de l alimentation parent rale est la composition en acides amin s d 2 Les acides amin s essentiels e D finition Les acides amin s sont scind s en deux groupes les acides amin s essentiels AAE ou indispensables et les acides amin s non essentiels AANE Le terme de non essentiel est certainement inappropri car les acides amin s concern s sont aussi importants pour Vorganisme que ceux de l autre groupe mais les AAE doivent tre apport s par la nourriture
49. 5 IM 89 N anmoins certaines solutions azot es comme Trive1000 contiennent de la vitamine E en quantit suffisante pour pr venir l oxydation des lipides et couvrir les besoins chez l Homme 29 e Circonstances d utilisation En m decine humaine on r alise le dosage des vitamines s riques afin de pr venir une ventuelle carence En m decine v t rinaire cela n est pas r alisable dans la pratique lib rale courante en raison du co t De plus la nutrition parent rale chez les chiens et les chats est le plus souvent de courte dur e Les carences que l on retrouve lors d APE long terme chez l Homme ne peuvent donc pas le plus souvent appara tre Toutefois en cas de carence av r e ou de mani re pr ventive on pr f re utiliser les injections de vitamines isol es en m decine v t rinaire c 3 Les sources d oligo l ments e Principes g n raux Que ce soit chez l Homme ou chez l animal le stimulus anabolique chez les patients d pl t s peu ou pas hyperm taboliques peut tre associ des besoins sup rieurs aux besoins d entretien et ainsi laisser appara tre des signes cliniques de carence en oligo l ments La malnutrition par malabsorption exemple cas de pancr atites chroniques avec insuffisance exocrine du pancr as expose tr s fr quemment une carence vraie et profonde en oligo l ments et plus particuli rement en zinc et en
50. 8 12 inches et dont la charri re varie de 19 22 gauge 113 D autres sources nous donnent les chiffres pr sent s dans le tableau XXXVI suivant TableauXXX VI Dimensions du cath ter veineux p riph rique selon l esp ce et la taille de l animal Type d animal Veine p riph rique Longueur du cath ter Charri re du cath ter utilis e Chat ou petit V saph ne m diane chien V c phalique D 20 24 G ant rieure Chien Z 20 kg V saph ne lat rale 20 30 cm 19 23 G V c phalique ant rieure N D Chien 2 20 kg N D donn es non disponibles D apr s 13 50 113 95 Pour les chats on conseille l utilisation d une veine large telle que la veine saph ne m diane Vextr mit distale d un cath ter implant dans celle ci au niveau du tarse permet ainsi d atteindre la veine cave caudale 50 a 3 Mat riau du cath ter Comme nous le d taillerons plus loin cf IV 1 le choix du mat riau de fabrication du cath ter semble primordial lors d alimentation parent rale Diverses tudes chez le chien et le chat ont permis d aboutir aux conclusions suivantes 50 e Lors de NPT a court terme moins de 3 jours on pr conise l usage de cath ters en silicone en polyur thane ou en T flon polyt trafluoro thyl ne Le silicone et le polyur thane sont les mat riaux les moins irritants mais plus chers along terme 3 jours ou plus les cath ters en silicon
51. BEM en fonction du type d affection eh z l s chiens sets LR G ob allude cus cree te A etre 184 Figure 49 Ingestion calorique moyenne par jour et rapport e au poids chez les chiens en fonction du type d affection seus Jo eye ee si das eave ees ne ENEA KRETE ELETI EKRI ele ead ee 185 Figure 50 Pr valence de la couverture des besoins nerg tiques en fonction de la classe de poids chez les CMENS eue ee Sod nan snes nee peed as oh hoa eee EEEE eE TERREA 186 Figure 51 Pr valence de la couverture des besoins nerg tiques en fonction de la pr sence ou de l absence d une anesth sie durant l hospitalisation chez les chiens 137 Figure 52 Pr valence de la couverture et de la non couverture des besoins nerg tiques BEM chez les chiens en fonction du port ou de l absence de port d une collerette 188 Figure 53 Pr valence de la couverture et de la non couverture des besoins nerg tiques chez les chiens selon le changement non changement de type physique d alimentation 190 197 Bibliographie 1 ABOOD S K MAUTERER J V et al Nutritional support of hospitalized patients In SLATTER D Textbook of Small animal surgery 2 edition Philadelphia W B Saunders 1993 63 83 2 ADAMS H R Nutritional pharmacology In BOOTH N H McDONALD L E Veterinary pharmacology and therapeutics 7 edition Ames Iowa State University Press 1995 section 9
52. Chez les patients atteints de maladies inflammatoires du tractus digestif l APE n affecte pas du tout la morphologie intestinale pas d atrophie des villosit s mais entra ne quand m me une diminution de l activit des hydrolases de la bordure en brosse 37 Remarque 2 L apport parall lement l APE d un soutien nutritionnel par voie ent rale hauteur de 1 de la prise quotidienne totale ne suffit pas pour observer une am lioration structurale et fonctionnelle du tractus digestif 86 Apr s l tude des complications de l APE nous allons aborder les contre indications et les limites d emploi de ce type d alimentation artificielle 161 2 Contre indications la nutrition parent rale Peu de donn es sont disponibles concernant les contre indications l APE chez l animal Les grandes lignes sont n anmoins pr cis es dans le tableau LI suivant Tableau LI Contre indications principales l alimentation parent rale Contre indications absolues Contre indications relatives Li es Intol rance une Tube digestif accessible l animal surcharge liquidienne et fonctionnel pr f rer cardiopathie majeure etc l alimentation ent rale manque de personnel pour la Non li es surveillance Dur e pr vue sup rieure a 5 7 jours l animal manque de mat riel de nutrition parent rale p riph rique surveillance inenvisageable pr f rer nutrition co t non assumable par les parent rale centrale
53. Les variations de la magn s mie Le trouble m tabolique li au magn sium la suite de l APE concerne principalement l hypomagn s mie bien que celle ci reste tr s rare peut tre sous diagnostiqu e e Etiologie Les diff rents processus pouvant mener cette complication m tabolique sont un apport insuffisant de magn sium par les solutions d APE des pertes urinaires ou digestives excessives un apport trop important en calcium e Caract ristiques cliniques Le dosage de magn sium sanguin n tant pas r alis en pratique v t rinaire courante le diagnostic est tr s difficile partir des signes cliniques non pathognomoniques de la faiblesse des signes nerveux convulsions t tanie ventuelle e Traitement Il repose sur un apport accru en magn sium dans la solution d APE traitement d urgence de la crise d hypomagn s mie par injection de sulfate de magn sium par voie intra musculaire Remarque Le refeeding syndrome 50 Cette notion a t d finie chez l Homme au d part Ce syndrome de r alimentation se traduit par une faiblesse musculaire g n ralis e de la t tanie des dysfonctionnements myocardiques des arrythmies des convulsions une r tention hydro sod e excessive une an mie h molytique La mort peut survenir la suite de d faillances cardiaque ou respiratoire Un syndrome similaire existe bien que de fr quence faible chez l animal lors de nutrition parent
54. Marceline Mark Morris Institute 2000 396 397 100 SANDERSON S L GROSS K L et al Effects of dietary fat and L carnitine on plasma and whole blood taurine concentration and cardiac function in healthy dogs fed protein restricted diets American Journal of Veterinary Research 2001 62 10 1616 1623 101 SCHNEIDER S BLANC VINCENT M P et al Standards options et recommandations nutrition artificielle 4 domicile du malade canc reux adulte Bulletin du Cancer 2001 88 6 605 618 102 SIMPSON J W ANDERSON R S MARKWELL P J Nutrients and the requirements of dogs and cats In SIMPSON J W ANDERSON R S MARKWELL P J Clinical nutrition of the dog and cat British Small Animal Veterinary Association Oxford Blackwell Scientific Publications 1993 20 38 103 SITGES SERRA A HERNANDEZ R et al Influence of parenteral nutrition on post operative recovery in an experimental model of peritonitis Clinical Nutrition 2001 20 5 439 443 104 SPURLOCK S L WARD M V Parenteral nutrition in equine patients principles and theory Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 1991 13 3 461 468 105 STEGER P J K MUHLEBACH S F 207 Lipid peroxidation of intravenous lipid emulsions and all in one admixtures in total parenteral nutrition bags the influence of trace elements Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2000 24 1 37 41 106 VAN
55. Rappelons que les br lures importantes constituent une indication de mise en place d alimentation parent rale Il est alors conseill chez l Homme de suppl menter les solut s nutritifs avec du zinc et du s l nium 28 lors d insuffisance r nale les carences nutritionnelles en oligo l ments qui apparaissent sont un facteur d aggravation des l sions r nales en diminuant les m canismes anti oxydants les concentrations plasmatiques en s l nium zinc et cuivre chez l insuffisant r nal chronique sont g n ralement plus basses que la normale Il est alors conseill d ajouter Se Zn et Cu 28 Maintenant que les diff rents besoins nutritifs ont t abord s nous pouvons nous int resser a la pratique de l alimentation parent rale proprement dite 74 HI MODE D EMPLOI PRATIQUE DE LA NUTRITION PARENTERALE Nous envisagerons successivement les voies d administration des produits les produits d alimentation parent rale le mat riel n cessaire et la r alisation proprement dite de l APE 1 Les voies d alimentation parent rale L alimentation parent rale peut s administrer par une voie veineuse cela constitue le cas le plus fr quent malgr tout d autres voies sont utilisables la voie intra osseuse et la voie intra p riton ale m me si leur usage reste beaucoup plus anecdotique a Les voies veineuses a 1 Les voies veineuses centrales e Il s agit des voies les plus utilis es jusqu r
56. a lieu quand l extr mit distale de celui ci ne se trouve plus dans la veine o il a t ins r L extravasation se produit quand l extr mit du cath ter perce la veine ou si la veine est perfor e durant la mise en place du cath ter Ainsi 138 lors de NPT centrale l extr mit du cath ter n est plus dans la veine jugulaire provoquant un h mom diastin un h mothorax un pneumothorax un abc s m diastinal 29 voire des h morragies myocardiques constatation n cropsique 30 lors de nutrition parent rale partielle p riph rique l extr mit distale du cath ter ne se trouve plus dans la veine c phalique ce qui peut provoquer de l l me sous cutan au niveau du membre ant rieur par exemple e Facteurs de risque Le risque de perforation de la veine est plus lev avec les cath ters relativement rigides c est dire en T flon ou en polypropyl ne qu avec les sondes compos es de mat riaux plus souples comme le silicone ou le polyur thane base de poly ther 51 e Clinique En nutrition parent rale p riph rique l extravasation d une substance inerte comme les fluides intraveineux ne produit commun ment qu une douleur temporaire et une tum faction contrairement aux mat riaux irritants tels que les agents anti tumoraux En nutrition parent rale centrale l extravasation de liquide partir de la veine cave ant rieure peut tre associ e une accumulation de
57. accompagner d une r duction des apports cach s en phosphore en soufre et en magn sium entrainant un b n fice suppl mentaire dans la lutte contre l hyperphosphat mie et l acidose m tabolique pr sentes lors d IRC 20 chez le chien les besoins prot iques th oriques pourraient tre de l ordre de 1g kg PV avec des prot ines de tr s haute qualit correspondant des taux alimentaires de 6 9 En pratique il vaut mieux admettre des taux voisins de 20 de l apport calorique au moins en d but d affection Plus pr cis ment Lewis et Morris 1984 conseillent des taux prot iques proches de 17 en d but d affection et d clinant vers 9 12 au fur et mesure de la progression de l IRC L insuffisance r nale pouvant tre pr cis e par l volution de l ur mie et de la cr atinin mie les auteurs pr cit s proposent de calculer le taux prot ique optimal MP rapport la mati re s che l aide de la formule suivante MP 3 ur mie cr atinin mie 26 D une mani re plus simple encore ils ont abouti une relation entre le taux prot ique et la seule cr atinin mie Ceci et surtout la restriction prot ique est actuellement sujet a controverses 20 e Cas particulier du patient canc reux Des anomalies dans le m tabolisme interm diaire des trois substrats nerg tiques hydrates de carbone lipides et prot ines ont t d montr es chez les sujets porteurs de
58. administration changer les proportions des diff rentes sources caloriques en augmentant la fraction lipidique et diminuant la fraction glucidique 50 lutter contre l acidose si elle est pr sente en perfusant du Ringer Lactate ou du bicarbonate de sodium injecter de l insuline Selon les auteurs on trouve les protocoles suivants 1 administration d insuline rapide en IV Actrapid 0 5 UI kg 2 NaCl 0 9 au rythme de 6 ml kg h insuline 0 1 UI kg en IM Il faut alors r aliser un suivi de la glyc mie toutes les 30 minutes pendant 3 heures puis toutes les 6 heures environ et de la glycosurie par le biais d une sonde urinaire par exemple 85 3 ajout d insuline dans les solutions d APE au taux initial de 10 UI I de solution La plus forte dose administr e dans l tude est de 30 UI I de solution 68 lutter contre l hypokali mie ajout d ampoules de KCI dans une perfusion de chlorure de sodium 20 mEq I de NaCl rechercher et traiter de mani re appropri e un ventuel foyer infectieux c 1 b L hypoglyc mie e Fr quence Cette complication se produit nettement plus rarement Lors de nutrition parent rale totale elle survient chez seulement 6 des animaux et ne repr sente que 3 de tous les types de complications m taboliques 68 e Etiologie Il existe plusieurs causes L hypoglyc mie provient 67 29 68 50 d un d ficit d apport glucidique li une sous estimation des besoins erreur lors des
59. amin s doivent apporter moins de 10 des calories n cessaires sauf en cas d insuffisance r nale 0 3g kg j d une solution d AA 5 Composition biochimique Il existe de nombreuses solutions d acides amin s labor es pour l homme Elles ne conviennent donc pas toutes aux besoins du chien et du chat En effet les solutions employ es doivent obligatoirement fournir la quantit d azote n cessaire l animal ainsi que tous les acides amin s essentiels Nous pouvons d ores et d j exclure la solution Trophysan L Glucidique qui ne contient pas d histidine 29 35 Ces solutions ont des concentrations allant de 5g 14 8g d azote par 100 ml de solution Cela permet d apporter plus ou moins d eau en choisissant par exemple une solution plus concentr e chez un animal insuffisant cardiaque de mani re ne pas augmenter de fa on pr judiciable la vol mie Arginine et ornithine doivent obligatoirement tre rajout s aux AA de base La taurine est n cessaire pour le chat Seules 3 solutions sont donc adapt es aux besoins d un chat si l alimentation parent rale est pr vue pour une assez longue dur e Vaminolact Prim ne 5 GN Prim ne 10 Concernant les acides amin s essentiels AAE Ces solutions sont de ce point de vue assez h t rog nes cf tableauxXXVII o n a pas t mentionn e la teneur en lectrolytes La plupart de ces solutions sont riches en m thionine ce qui peut entra ne
60. aversion de la nourriture pendant leur convalescence De fa on ponctuelle ils constituent une aide non n gligeable et peuvent m me permettre de relancer l app tit de fa on plus ou moins durable Ces compos s sont plus efficaces sur l anorexie psychog ne induite par le stress de l hospitalisation que sur l anorexie pathologique induite par la maladie elle m me 1 7 82 Les drogues utilisables cf tableau XI Le diaz pam est la mol cule la plus largement utilis e dans cette indication chez le chat L oxaz pam serait un orexig ne plus puissant mais l absence de forme parent rale r duit son efficacit clinique Les benzodiaz pines ont pour effets secondaires l apparition d une s dation et d une ataxie il n est pas rare de retrouver l animal assoupi dans sa gamelle apr s un bref pisode de boulimie Les effets b n fiques de ces mol cules s puisent 37 g n ralement en 2 ou 3 jours et leur administration prolong e n est pas recommand e Ainsi apr s une br ve p riode de reprise de l app tit une phase d hyporexie secondaire assez durable est souvent observ e Cet effet rebond s accompagne d un tat d pressif iatrogene difficile juguler Enfin l effet d sinhibiteur comportemental peut faire appara tre des comportements d agression Les glucocorticd des entra nent une polyphagie imputable en partie leur action anti s rotoninergique Leur utilisation comme stimulant de l app tit est largement r
61. ayant une faible osmolalit inf rieure 600 mOsm l la composition des solutions l utilisation de lipides comme source d nergie permet apport calorique gal d utiliser une solution d osmolalit inf rieure par rapport aux autres sources d nergie De plus les solutions lipidiques ont un effet protecteur sur la paroi endoth liale veineuse 26 A l inverse les solutions d acides amin s provoquent dans 70 des cas l apparition de TVP apr s 48 9 heures en moyenne de perfusion Pour comparaison cette incidence est de 44 et le d lai d apparition moyen de 88 6 heures avec des perfusions ne contenant pas de substance azot e 27 e Pr vention le cath ter 11 doit tre choisi de diam tre le plus petit possible et en polyur thane Voici en effet la liste des mat riaux dans lesquels sont r alis s les cath ters class e par ordre croissant de pouvoir thrombog ne Vialon un hydrom re de poly therur thane le moins thrombog ne polyur thane silicone et T flon le plus thrombog ne Dans une tude r alis e sur 25 chiens recevant une APE sans h parine ajout e et ayant une osmolarit inf rieure ou gale 600 mOsmol l l utilisation d un cath ter veineux p riph rique de 2 5 cm de long en Vialon une TVP n est apparue que dans 15 des cas en 24 48 heures D autres tudes ont montr que la TVP apparaissait chez 17 10 dans une autre exp rience des patients ayant un cat
62. boivent peu Lors d une p riode de je ne l eau de la nourriture n tant plus disponible ils boivent plus 51 quant aux chiens nourris avec un aliment sec tr s peu d eau leur est apport e par les aliments et ils boivent beaucoup Pendant une p riode d anorexie une quantit moins importante d eau est n cessaire et la quantit d eau bue diminue Au final la quantit totale d eau bue pendant le je ne est identique quel qu ait t le r gime alimentaire de l animal auparavant cf fig 10 Figure 10 Effets du je ne sur les quantit s d eau apport es par l aliment et par la boisson en fonction du type d alimentation consomm e avant le je ne chez des chiens Beagle d environ 12 kg 67 600 600 apport 500 apport 500 total 400 total 400 quotidien 300 E aliment quotidien 300 E aliment en eau 200 boi en eau 200 es ml 100 HA ml 100 T 0 avant je ne je ne avant je ne je ne aliment humide aliment sec c Elimination de l eau e Trois voies diff rentes permettent l limination de l eau hors de l organisme la voie urinaire environ 70 de l apport total quotidien en eau est excr t sous forme d urine chez un animal sain la voie digestive c est approximativement 7 de l apport total quotidien en eau qui est limin dans les f ces En l absence de diarrh e l ea
63. calculs pr liminaires l administration de l APE ou un rythme de perfusion trop lent d un arr t trop brutal de l alimentation parent rale hypoglyc mie rebond d un apport simultan en insuline trop important de pertes digestives ou urinaires excessives pouvant tre dues un traitement particulier par exemple l emploi de substances diur tiques d un foyer septique limit ou tendu d un insulinome sous jacent 145 e Caract ristiques biochimiques et cliniques Dans ce cas on observe une hypoglyc mie une hypothermie des modifications comportementales possibles avec de la l thargie des signes de vasoconstriction p riph rique augmentation du temps de remplissage capillaire extr mit s froides du ptyalisme de la diarrh e des signes nerveux ataxie syncopes voire crises convulsives Remarque Dans l tude r trospective sur la NPT l hypoglyc mie n a que tr s rarement eu des r percussions cliniques observables e Pr vention Il faut r aliser une surveillance clinique rigoureuse des contr les biochimiques surveiller par des prises de sang r guli res les teneurs en glucose et potassium plasmatiques une injection d insuline strictement surveill e quand on recherche viter l hyperglyc mie e Traitement Deux mesures sont a prendre tr s rapidement une perfusion de solut glucos hypertonique imm diatement d s constatation de l hypoglyc mie
64. chlorure de sodium isotonique NaCl 0 9 99 1 d eau 29 c 2 Les sources de vitamines e Solutions disponibles administration Pour couvrir les besoins vitaminiques de l animal nous disposons de deux solutions polyvitamin es Hydrosol Polyvitamine Bon P et Hydrosol Polyvitamine Roche MP La composition de ces 2 solutions est en r alit strictement identique cf tableau XXVIII Il est parfois conseill d injecter 0 2ml kg j de solution Hydrosol polyvitamin P dans une solution de glucose ou de chlorure de sodium isotonique pour couvrir les besoins vitaminiques de base d un animal recevant une alimentation parent rale 29 Comme le montre la 3 colonne du tableau XXVIII on voit que cette posologie les besoins sont largement couverts Cependant rappelons que ces apports augment s par rapport aux besoins d un animal sain l entretien colonne 1 deviennent n cessaires pour un animal malade Il semblerait que l on puisse donc s en inspirer pour la couverture des besoins vitaminiques lors d alimentation parent rale des vitamines injectables isol ment souvent plus pratiques d utilisation Elles s administrent en fonction des besoins par voie parent rale intramusculaire IM intraveineuse IV ou sous cutan e SC selon les cas Le tableau XXIX ci apr s donne la teneur en vitamines de ces solutions 88 Tableau XX VIII Composition des solutions polyvitamin es et comparaison avec les besoins du chie
65. dans la veine jugulaire peut venir butter sur la paroi de l oreillette ce qui va mimer une occlusion et entra ner un arr t de l coulement de la perfusion 29 e Pr vention Concernant l animal il faut essentiellement limiter ses mouvements et r aliser une bonne contention du cath ter bandages attelle au besoin e Traitement Il faut remplacer le cath ter d fectueux par un nouveau b 4 L embolie du cath ter e Fr quence Le passage et le maintien dans la circulation sanguine de l extr mit distale du cath ter pos dans la veine est une complication rare de l APE e Etiologie L embolie du cath ter peut se produire dans deux circonstances 29 51 1 Seule la partie distale du cath ter est rompue et passe dans la circulation sanguine Ceci arrive essentiellement quand il y a section accidentelle du cath ter lors de la pose d un nouveau pansement contentif sur celui ci section de l ancien pansement avec des ciseaux le cath ter a t pr alablement fragilis coud ou la jonction entre le corps et l aiguille du cath ter est d fectueuse aiguille est retir e apr s le cath ter lors de pose d un cath ter long inside the needle dans une veine jugulaire ph nom ne de cisaillement alors qu on tente de le retirer au dessus ou au travers de l aiguille durant la pose 136 2 Le cath ter tout entier est lib r et part dans le courant veineux Cela se produit lors de tr s m
66. de l Ecole Nationale V t rinaire 165 2 partie ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DE LA COUVERTURE DES BESOINS NUTRITIONNELS DES ANIMAUX HOSPITALISES A L E N V T 166 1 Introduction 1 a Position du probleme Les animaux hospitalis s sont malades et souvent stress s d tre dans un environnement inhabituel Ces animaux sont sauf raisons particuli res d tre a je n aliment s soit naturellement soit par une alimentation artificielle ent rale ou parent rale Le stress la douleur et les affections pr sent es par ces animaux peuvent les conduire modifier leur ing r quotidien L exp rience r alis e ici porte sur l tude de la quantit mais aussi la nature de l aliment consomm par jour Ces donn es seront ensuite confront es aux besoins journaliers th oriques de ces animaux Ce recueil de donn es sur plusieurs animaux chiens et chats pr sentant diverses pathologies permettra ensuite d objectiver quelle proportion d animaux hospitalis s couvre r ellement ses besoins et de d finir une conduite alimentaire adapt e au cas particulier des animaux hospitalis s 1 b Objectifs de l tude L tude men e ici a pour objectif d tudier la couverture des besoins nutritionnels des animaux hospitalis s l Ecole Nationale V t rinaire de Toulouse Au cours d une enqu te pid miologique ouverte diff rents param tres principaux et secondaires permettront d valuer la couverture c
67. de la d toxification de l ammoniaque dans le cycle de Krebs de l ur e qui est tr s actif chez le chat Le chat est tr s sensible une carence en arginine il est en effet incapable de synth tiser suffisamment d ornithine ou de citrulline pour la conversion en arginine n cessaire au cycle de l ur e Apr s un repas le catabolisme h patique des prot ines est tr s lev et entraine une production importante d ammoniaque NH3 En absence d arginine le cycle de l ur e ne peut s effectuer Ainsi la manifestation clinique d une d ficience en arginine chez le chat peut survenir apr s un seul repas totalement carenc En quelques heures on observe une l vation de l ammoni mie qui provoque une insuffisance r nale aigu IRA par intoxication ammoniacale suraigu se manifestant aussi par une grave enc phalopathie avec vomissements l thargie parfois hyperactivit hyperesth sie ataxie voire coma et mort possible dans les 2 5 heures Un apport insuffisant d arginine pourrait aussi provoquer une excr tion d ammoniac par le rein et ainsi contribuer la pr cipitation de cristaux de struvite phosphates ammoniaco magn siens 60 Les besoins en arginine de l ordre de 1 de la mati re s che augmentent avec le taux azot de la ration Les besoins sont au minimum de 146 mg 100 kcal pour le chien adulte et 250 mg 100 kcal soit de l ordre de 80 200 mg kg PV j pour le chat adulte
68. de poids administr s 15 Tableau II Effets biochimiques et cliniques ind sirables d une nutrition inad quate chez les animaux malades d apr s 11 107 C ur Diminution de la post charge Diminution des capacit s d utilisation de l acide lactique Diminution de la masse cardiaque Atrophie des myofibrilles Modifications lectriques ECG bradycardie sinusale augmentation de l intervalle QT hypovoltage Tractus gastro intestinal Prolongation de la vidange gastrique Prolongation de la dur e du transit Diminution des s cr tions d acide gastrique Aplatissement des villosit s intestinales Diminution du renouvelleme nt des cellules pith liales Il us Infiltration inflammatoire de la muqueuse intestinale Congestion et d me de la muqueuse Maldigestion des glucides et des graisses Reins Deviennent un organe de la n oglucog n s Diminution de la r ponse adaptative aux modifications acido basiques Diminution du taux de filtration glom rulaire Diminution du flux sanguin Polyurie Syst me urinaire Alt ration de la r gulation de l quilibre acido basique Alt ration de la r gulation de l quilibre des fluides Alt ration de la r gulation de l quilibre lectrolytique Alt ration de la r gulation de l quilibre min ral Foie D p t de lipides Augmentation du temps de
69. des perfusions intraveineuses une embolie gazeuse se produit quand la lumi re de l une quelconque des portions de la ligne de perfusion ou du cath ter contient de l air c est a dire quand ily a de air dans les flacons de perfusion et ou les tubulures de perfusion le cath ter est laiss d bouch a I air libre on r alise un mauvais retrait du cath ter en fin d APE pas de compression de la zone e Pathog nie Les m canismes sont diff rents selon la quantit d air embolis e Des quantit s faibles d air lt lul induisent une embolie pulmonaire sans signes cliniques et cet air est la longue limin Des quantit s plus grandes d air peuvent entra ner une augmentation marqu e des r sistances vasculaires pulmonaires et d clencher un od me pulmonaire et une d tresse respiratoire L administration d un embole gazeux plus important conduit un bouchon d air dans la chambre de chasse du ventricule droit VD du c oar sujet controverse actuellement obstruant sa zone d jection L air serait s questr cet endroit et emp cherait le flux sanguin vers les vaisseaux pulmonaires En outre une vasoconstriction pulmonaire accompagne le ph nom ne ce qui contribue encore la diminution du volume d jection du ventricule droit L embolie gazeuse veineuse peut s accompagner d une hypox mie marqu e en raison de la mauvaise distribution de la ventilation et de la perfusion pulmonaires et d u
70. digitaliques agents antin oplasiques azathioprime sulfate de vincristine drogues sympathomim tiques amph tamines ph drine m dicaments causant anorexie naus es vomissements chez le chat 72 82 antibiotiques amoxicilline c phalexine chloramph nicol amoxicilline acide clavulanique rythromycine t tracyclines trim thoprime sulfadiazine A LNSS agents antin oplasiques analg siques narcotiques drogues glucidiques de th rapeutique cardiaque 3 facteurs neuro endocriniens La structure du syst me nerveux central qui r gule l ingestion est l hypothalamus l hypothalamus lat ral est le centre de la faim l hypothalamus ventro m dial est le centre de la sati t ces 2 centres s inhibant l un l autre cf figure 5 Une diminution d ingestion de nourriture voire une anorexie compl te vont stimuler le centre de la faim par le biais de la diminution du remplissage gastro intestinal une diminution de la glyc mie et des concentrations d acides amin s dans le sang circulant une fonte des tissus adipeux et une diminution du taux d insuline dans le liquide c phalo rachidien LCR ou liquide c r bro spinal en effet l insuline pr sente dans le liquide 22 c phalorachidien semble contr ler les r serves en lipides corporels alors que l insuline plasmatique contr le principalement la glyc mie 67 Figure 5 M canismes de r gulation de l ingestion 67 2 c Interpr tation de l
71. du mucus et les hydrolases des cellules intestinales de la bordure en brosse ou brush border lactase phlorizine hydrolase BBLPH 37 86 Il y a aussi diminution de la s cr tion d enzymes gastrine s cr tine CCK qui ont aussi un r le trophique sur la muqueuse intestinale d o l hypoplasie possible de la muqueuse lors d alimentation parent rale 29 Ce ph nom ne pourrait tre d autant plus g nant que l alimentation parent rale a t instaur e suite une ent ropathie avec fuite prot ique s v re 47 Figure 36 Effets n fastes de l alimentation parent rale sur la muqueuse digestive 110 pullulation bact rienne augmentation de la a M perm abilit de la muqueuse Natl U i translocation des bact ries dans le sang e Cependant bien que l intestin gr le ne puisse pas rem dier l atrophie des villosit s diminution de sa masse fonctionnelle engendr e par l alimentation parent rale il compense partiellement la diminution absolue de la quantit d enzymes BBLPH produites enzymes vitales par un maintien un haut niveau de leur taux de synth se Ainsi l atrophie des villosit s est compens e par une augmentation de l activit de la BBLPH l activit de cette enzyme est significativement plus forte lors d APE que lors d alimentation ent rale C est une d couverte r cente 37 De plus si une atrophie digestive se produit elle se d veloppe lentement et est r versible 29 Remarque 1
72. effets indirects sur le tractus digestif augmentation de leur absorption sur le rein diminution de leur excr tion et sur les os la vitamine E joue un important r le d anti oxydant au sein des cellules en prot geant les lipides membranaires du stress oxydatif caus par les radicaux libres et les formes actives de l oxyg ne parfois g n r es lors de certains processus m taboliques la vitamine K intervient dans la coagulation sanguine car elle est n cessaire pour la production de prothrombine et pour la synth se de facteurs de coagulation facteurs VII IX et X Un d ficit se traduit donc par une augmentation des temps de coagulation voire des h morragies Les vitamines hydrosolubles Elles sont utilis es chez l animal en tant que coenzymes dont les fonctions m taboliques sont vari es oxydation des acides amin s des acides gras et des glucides et certaines r actions de synth ses Nous n entrerons pas ici dans les d tails des fonctions individuelles de chaque vitamine Pour exemple la thiamine vit B1 joue un r le dans le m tabolisme glucidique un d ficit se traduisant par une alt ration de ce m tabolisme et par une accumulation d acides lactique et pyruvique dans le corps ataxie tremblements d origine c r belleuse perte de la capacit se situer dans l espace pilepsie 60 102 72 b Expression des besoins l entretien lors d alimentation parent rale Les besoins en principaux min raux
73. en albumine s rique subjectif normale faible non disponible 6 5 84 80 4 5 20 1 5 39 33 84 59 19 32 41 13 32 1 33 55 46 84 44 20 45 56 25 45 1 46 Seuil albumin mie faible si albumine lt 2g I 27 Les raisons de l absence de sensibilit de cet indicateur chez les carnivores sont multiples l albumine poss de par comparaison avec toutes les autres prot ines plasmatiques la dur e de demi vie la plus longue 8 5 jours chez le chien Donc les modifications de l albumin mie apparaissent assez tardivement L utilisation de ce param tre ne se con oit donc que lors de malnutrition chronique une deux semaines 7 21 68 Le dosage de prot ines plus courte dur e de demi vie telles que la pr albumine pourrait tre tr s utile dans le diagnostic de changements aigus de statut nutritionnel cf C 4 21 les concentrations s riques en albumine sont maintenues aux d pens de la masse du muscle squelettique pendant les p riodes de je ne la concentration en albumine s rique peut tre consid r e comme normale faux n gatif lors de d shydratation de l animal car il y a modification du volume de distribution e Sp cificit C est un param tre peu sp cifique des carences nutritionnelles chez l animal une concentration faible en albumine refl te surtout des situations cliniques de pertes prot iques excessives digestives ou r nales ou de s
74. encore actuellement l objet de controverses chez les nutritionnistes humains et animaux 90 Cependant nous estimons que ces formules sont la fois rigoureuses et assez simples d utilisation d un point de vue clinique De plus nous avons pu constater des r sultats parall les entre l tude des besoins de 190 base BEB et celle des besoins r els de l animal malade BEM La th se de Claire Besson actuellement en cours 12bis devrait permettre de dire si d un point de vue plus th orique ces approximations sont correctes 4 c Les biais rencontr s Notre tude clinique en se d roulant au sein des h pitaux d une Ecole Nationale V t rinaire a rencontr des biais particuliers concernant le choix de l aliment donn chaque animal L Ecole est approvisionn e en certains types d aliments surtout des aliments humides cf Mat riel et m thodes ne refl tant peut tre pas le choix des aliments prescrits pr f rentiellement dans les cliniques des v t rinaires praticiens la m thode choisie pour nourrir l animal les tudiants qui ont en charge l alimentation d un animal ont parfois laiss la gamelle pos e dans la cage sans jamais intervenir m me lors de refus au dela de cette r flexion tiens il ne mange pas apr s avoir pos une gamelle l entr e de la cage d un chien en d cubitus ventral permanent cervicalgie et lombalgie Certains au contraire tr s consciencieux ont donn beaucoup plus
75. entre la nutrition et les fonctions immunitaires sont connues depuis des si cles Une personne ou un animal mal nourri est plus susceptible de voir ses fonctions immunitaires alt r es et donc de contracter des infections de m me qu un patient en tat septique est plus enclin l anorexique ce qui g n re un tat de malnutrition Plus pr cis ment la diminution de l ingestion calorico prot ique constitue la cause la plus fr quente d immunod ficience secondaire chez l Homme 50 On observe dans ce cas une modification de la r ponse immunitaire m diation cellulaire de la production d immunoglobulines A IgA s cr toire de la fonction du compl ment de l affinit des anticorps et de la production de cytokines La malnutrition fait aussi d croitre les fonctions immunitaires par le biais d une inefficacit partielle des macrophages et une diminution de l activit des cellules natural killer Des d ficits en certains nutriments tels que le zinc le fer la pyridoxine la vitamine A le cuivre et le s l nium peuvent eux seuls alt rer le syst me immunitaire d un individu Cependant le nombre de cellules helper T4 et de cellules cytotoxiques T8 chez un patient mal nourri retourne rapidement la normale avec la reprise d une alimentation adapt e Le bon fonctionnement du syst me immunitaire d pend donc d une nutrition ad quate e Une diminution des synth ses et r parations tissulaires La synth se de tissus et l
76. est trop lev Etudions maintenant les dimensions des cath ters a 2 Dimensions du cath ter Elles doivent tre choisies en fonction de la voie choisie mais aussi de la taille de l animal e Cath ter veineux central Le choix doit tenir compte de l esp ce et du gabarit du patient Les valeurs donn es au tableau XXXIV ont t tablies en se basant sur le fait que l extr mit du cath ter implant par un abord jugulaire veine jugulaire externe doit se trouver aux environs de la veine cave cr niale alors que l extr mit d un cath ter implant par abord f moral doit se trouver dans la veine cave caudale Tableau XXXIV Dimensions du cath ter veineux central jugulaire selon l esp ce et la taille de l animal d apr s 29 30 69 Type d animal Longueur du cath ter Charri re du cath ter gauge 16ou19G 9 Chien petit 8 inches 16 ou 19 G Chien 12 cm 18 G moyen 8 inches 19G Chien 25 cm 18G grand 12 inches 19G 94 Remarques L chelle de Charri re ou chelle de standard fran ais standard French F ou Fr en abr g est g n ralement utilis e pour calibrer la taille des cath ters et d autres instruments tubulaires Elle est bas e sur le systeme m trique chaque unit correspondant environ 0 33 mm avec une diff rence de 0 33 mm de diam tre entre 2 tailles cons cutives Ainsi 30 Fr indique un diam tre de 10 mm 13 Quant au Gauge c est un
77. et une modification des quantit s du rythme d administration en cours de perfusion 115 Dans tous les cas les apports de fluides doivent tre adapt s la maladie dont souffre l animal insuffisance cardiaque r nale vomissements c 3 Probl mes rencontr s lors de la pr paration des m langes De nombreux incidents peuvent survenir lors de la pr paration des m langes Nous le abordonsdans ce chapitre car il ne s agit nullement de complications de l alimentation parent rale proprement dite complications septiques m caniques et m taboliques cf IV 1 En effet le fait que ces m langes se composent de trois voire plus solutions nutritives diff rentes pr sente un risque d incompatibilit physico chimique Plusieurs complications existent et sont li es aux lipides Ces probl mes sont li s au m lange des mulsions lipidiques avec des solutions aqueuses Les lipides peu stables peuvent tre l objet de cr mage la d t rioration de l mulsion lipidique est le probl me le plus susceptible d arriver Les particules individuelles de graisse se regroupent formant de plus grosses particules ce qui cr e un m lange intraveineux potentiellement dangereux En fait les m langes TNA contenant 10 ou 20 de lipides ont une osmolarit voisine de 300 mOsm 1 un pH de 7 0 et sont stables quand elles sont stock es temp rature ambiante Les particules lipidiques de 4 5 um de diam tre sont stabilis
78. exc s En effet en l absence de filtre intestinal on aboutit un apport par exc s qui expose au risque d accumulation tissulaire avec signes d intoxication De plus les solut s d APE peuvent contenir des contaminants essentiels le meilleur exemple est le chrome dont une certaine proportion des apports la moiti des apports chez l Homme peut tre assur e par les seuls contaminants des solut s d APE 3 10 ug selon les produits et les volumes perfus s Ainsi les recommandations de l apport en oligo l ments sont moins pr cises et compl tes en nutrition parent rale qu en nutrition ent rale 28 29 c Variations des besoins selon les pathologies Les valeurs donn es pour les besoins en micro nutriments doivent tre major es lors de stress de pathologies entra nant une d nutrition marqu e ou lors de pertes importantes ce qui correspond de nombreux cas d indication de nutrition parent rale Ainsi il a t d montr chez l Homme que 28 les pertes accrues d origine digestive majorent les besoins en zinc cuivre s l nium et molybd ne lors de chirurgies et ind pendamment de toute nutrition artificielle l apport de zinc semble souhaitable lors d interventions chirurgicales lourdes Le r le du zinc dans la synth se et l accumulation du collag ne explique son accumulation au niveau des plaies chirurgicales De plus une hypos l n mie se constitue rapidement apr s un acte chirurgical Au contr
79. exemple de beaucoup de solutions nutritives Bien que la pose de ces cath ters dans les veines des membres ant rieurs soit une proc dure simple il est souvent difficile de faire progresser le dispositif au del du coude De plus tout mouvement de cette articulation durant le passage du cath ter peut entra ner une phl bite On r servera donc ce type de cath ter la nutrition parent rale centrale et non p riph rique Structure Figure 15 Description du cath ter inside the needle d apr s 13 emballage protecteur cath ter adaptateur du cath ter aiguille mandrin bouchon de contr le du flux Avantages Ces cath ters offrent un acc s aux veines centrales leur fixation et leur entretien sont faciles et il est ais de maintenir le syst me st rile lors de sa pose cf emballage protecteur De plus le d bit des fluides intraveineux n est pas affect ici par la position du corps et les patients ne peuvent pas les m chonner ce qui r duit le risque d apparition de complications m caniques Enfin aucun support ni autre dispositif peu maniable ne sont n cessaires pour assurer un coulement fiable du liquide Inconv nients Par comparaison avec les cath ters plac s au travers d une aiguille ils pr sentent certains inconv nients leur pose est complexe et une protection du point d insertion par un bandage ad quat est n cessaire De plus l aiguille laisse dans la veine un trou plus grand que celu
80. fluides dans le m diastin et la perforation de l oreillette droite par un cath ter veineux central risque de causer une tamponnade p ricardique 51 En m decine humaine on a relev comme cons quences cliniques lors de nutrition parent rale centrale 29 des arythmies cardiaques par contact entre l extr mit distale du cath ter implant en zone jugulaire et le c our une perforation de la paroi cardiaque parfois une tamponnade cardiaque C est une compression aigu du c our par un panchement p ricardique se manifestant par un collapsus avec l vation de la pression veineuse turgescence des veines jugulaires et pouls paradoxal 42 e Pr vention Pour limiter le risque de d placement du cath ter et d extravasation il est conseill en m decine v t rinaire d utiliser les cath ters souples et de diam tre le plus faible possible qui permettent d obtenir l effet recherch d une mani re satisfaisante de s lectionner une veine de gros calibre et un point de ponction loign d une articulation de limiter les mouvements des cath ters pos s proximit d une articulation en immobilisant le membre au moyen d un bandage serr ou d une attelle 51 En m decine humaine un contr le radiographique pratiqu syst matiquement lors de l implantation par voie veineuse centrale permet d tre s r de la position de l extr mit du cath ter 30 e Traitement Il faut retirer le cath
81. indispensable 4 son m tabolisme qui est une enzyme strictement h patique L association avec des solutions d acides amin s AA est aussi contre indiqu e car il se forme alors des complexes par la r action de Maillard entre sucre et AA En conclusion l utilisation du fructose comme source nerg tique glucidique n est pas recommand e e Le SORBITOL Pr curseur du fructose le sorbitol est d grad par une enzyme sp cifique la sorbitol d shydrog nase Les formes commerciales disponibles sont pr sent es au tableau XXIII Tableau XXIII Caract ristiques des solutions nutritives de sorbitol disponibles en France 29 concentration nergie fournie EM osmolarit sorbitol 5 200 kcal l 290 mosm l sorbitol 10 400 kcal l 580 mosm l On constate l quivalence d un point de vue nerg tique entre les solutions de glucose et celles de sorbitol concentrations similaires Avantage Il est possible de m langer le sorbitol des solutions d acides amin s sans aucun risque de formation de complexes par la r action de Maillard contrairement au glucose et au fructose Il existe ainsi des solutions mixtes stables sorbitol acides amin s telles que Lendamine P Sorbitol Mult ne Protinutril Totamine e Le XYLOSE xylitol Pr sentation Le xylose est un pr curseur m tabolique du glucose Avantage Le xylitol tant m tabolis par trois enzymes diff rentes il est facilement utilisabl
82. jours 113 contrairement la NPT qui peut tre prolong e sur plusieurs semaines e Les veines p riph riques utilisables pour l alimentation parent rale sont la veine c phalique les veines saph nes lat rale et m diale La veine c phalique est la plus utilis e certainement cause de l habitude de poser des cath ters pour des motifs autres que l APE 75 b Les autres voies On dispose en m decine v t rinaire de deux voies non veineuses pour l administration de solutions nutritives la voie intra osseuse et la voie intra p riton ale Celles ci constituent des m thodes alternatives utilis es seulement en seconde intention et peu d tudes les concernent Nous allons nous int resser ici aux indications et contre indications de leurs utilisations Le mat riel et les techniques seront abord s dans les chapitres correspondants II 3 et HI 4 b 1 La voie intra osseuse On peut administrer par cette voie non seulement des fluides colld des cristalld des sang et de nombreuses drogues par exemple l atropine le gluconate de calcium ou la dexam thasone mais aussi des nutriments les acides amin s le glucose et les vitamines ont t avec succ s perfus es par cette voie 91 e Indications L administration de fluides par voie intra osseuse est une m thode alternative Elle est indiqu e lorsqu un acc s rapide la circulation sanguine est requis et ou que les voies veineuses centrales o
83. l air dans les flacons et poches de solut s 51 En m decine humaine pour pr venir l embolie gazeuse il est recommand lors du retrait du cath ter veineux central plac en zone jugulaire ou sous clavi re de mettre le patient en position de Trendelenburg d cubitus dorsal bassin plus haut que les paules De plus il est conseill chez l Homme d effectuer lors du retrait du cath ter une compression d une dur e d au moins une minute puis de r aliser un massage de la zone pour brouiller les plans cutan s 56 e Traitement Le meilleur traitement consiste aspirer l air a l aide d une seringue dans l atrium droit et a partir du VD si un cath ter veineux central est d j en place Si ce geste est impossible l animal devrait tre plac en d cubitus lat ral gauche c est dire sur le c t oppos par rapport celui utilis pour la r animation cardio respiratoire RCR classique pour pi ger l air dans la pointe du VD et r tablir le d bit sanguin au travers de la voie d jection tandis qu une RCR classique est r alis e Une thoracotomie effectu e en urgence pour r aliser une RCR thorax ouvert permet l aspiration directe de l air pi g dans le VD l aide d une seringue et d une aiguille 13 51 b 6 Le d placement du cath ter et l extravasation Il s agit des d placements du cath ter que ce soit lors de sa pose ou une fois en place e Etiopathog nie Le d placement du cath ter
84. l injection de corticd des hyperglyc miants action imm diate Solum drol 1mg kg IV c 1 c L acidose lactique e Etiologie Lors de l utilisation de fructose comme source d nergie en APE cette mol cule est m tabolis e par le foie en lactate Cet acide lactique peut alors tre produit en grandes quantit s provoquant une acidose lactique Remarque La perfusion parall lement au fructose d acides amin s permet de diminuer la production d acide lactique c est ce qui est r alis en m decine humaine e Caract ristiques biochimiques et cliniques Voici les diff rents signes observables une acidose m tabolique visible sur un ionogramme diminution de la concentration en bicarbonates une polypn e compensation respiratoire de l acidose m tabolique des troubles neurologiques des troubles cardiaques e Pr vention Elle passe par une surveillance clinique rigoureuse la r alisation d ionogrammes de temps en temps Le monitoring complet des gaz sanguins serait la m thode la plus appropri e pour l exploration des anomalies acido basiques Cependant on peut se contenter en pratique courante des variations sanguines en bicarbonates 68 146 e Traitement Il faut r aliser une diminution ou une suppression de l apport en fructose en baissant le rythme ou en arr tant l administration de la perfusion une injection de bicarbonates par voie intraveineuse de mani re alcaliniser le
85. lectrolytiques d s q acid d s quilibres acido basiques hyperglyc hyperglyc mie hyperazot hyperazot mie hypoglyc hypoglyc mie hyperbilir hyperbilirubin mie Les fr quences lors de nutrition parent rale p riph rique dans l tude r trospective de Chan et al 25 sont r sum es dans le graphique suivant Figure 35 Fr quence relative des diff rents types de complications m taboliques lors de nutrition parent rale p riph rique dans l tude r trospective de Chan et al d apr s 25 hyperbilir auires hyperglyc 12 3 46 hyperlipid 39 142 e Afin de faciliter la lecture des paragraphes suivants nous avons pr sent dans le tableau XLIX suivant les crit res biochimiques principaux de diagnostic des complications m taboliques chez l animal Tableau XLIX Crit res biochimiques principaux d existence d une complication de type m tabolique durant l alimentation parent rale chez le chien et le chat 68 Variable Chez le chien Chez le chat Glucose mg dl lt 70 ou gt 140 lt 60 ou gt 175 Ur e mg dl gt 30 gt 35 Sodium mEq l lt 135 ou gt 153 lt 141 ou gt 155 Potassium mEq 1 lt 3 3 ou gt 5 3 lt 3 9 ou gt 5 9 Chlorure mEq l lt 105 ou gt 125 lt 96 ou gt 127 Phosphore mg dl lt 2 3 ou gt 6 6 lt 3 1 ou gt 8 3 Calcium mg dl lt 8 8 ou gt 11 3 lt 7 4 ou gt 11 1 Bicarbonates totaux mmol l lt 16 ou gt 28 lt 19 ou gt 27
86. les chantillons pr lev s les week ends la centrifugation se fait 4000 tours minute pendant 10 minutes centrifugeuse de l UP d Alimentation Ensuite les chantillons de plasma sont aliquot s puis plac s 20 C jusqu au moment de leur dosage Quatre aliquots sont r alis s pour chaque pr l vement sanguin sur pendorfs 700ul pour le dosage de la glyc mie des corps c toniques des triglyc rides des prot ines totales de l ur e l lectrophor se des prot ines s riques le sodium et le potassium 500ul pour le dosage de l ammoniaque Cet aliquot n a pas t r alis si la quantit de plasma est insuffisante chez les chats et les petits chiens essentiellement 250ul pour le dosage de l insuline 500ul du plasma r colt sur tube citrat pour le dosage des acides gras libres L aliquot peut tre d un moindre volume jusqu 250 uL en cas de pr l vement insuffisant Remarque dans la mesure du possible des aliquots r serve ont t r alis s sur les pr l vements assez abondants pour les utiliser ventuellement en cas de perte d un des trois premiers aliquots plasma recueilli sur tube h parin e Les pr l vements urinaires Comment 174 La miction spontan e est la m thode de choix dans notre tude car c est la moins invasive interf rant donc le moins avec l hospitalisation normale de l animal Le recours d autres techniques est r alis cystocent se sondage ur
87. maximum 40 60 des besoins caloriques du patient Ces produits sont de moins en moins chers environ 300F 1000 kcal en 1989 environ 30F 100ml de lipides 10 i e le m me prix et environ 40 50F 100ml de lipides 20 actuellement 29 35 e Avantages La valeur nerg tique des lipides environ 9 kcal g est sup rieure celle des glucides 4 kcal g ce qui permet de diminuer l apport liquidien n cessaire Ceci est particuli rement int ressant dans les cas d animaux souffrant notamment d insuffisance cardiaque congestive d insuffisance r nale chez qui il faut particuli rement viter une surcharge vol mique On a donc une source nerg tique concentr e dans une solution isotonique faible osmolalit cf tableau XXIV ce qui autorise l utilisation de veines p riph riques comme voie d administration avec un risque r duit de phl bite La quantit de glucose n cessaire en plus des lipides s en trouve diminu e Ainsi la r ponse insulinique l alimentation est moindre et on observe moins d pisodes cycliques d hyperglyc mie hypoglyc mie Les lipides sont mieux utilis s que les glucides chez les animaux gravement malades et chez ceux ayant des probl mes respiratoires Ceci constitue cependant dans certains cas une contre indication relative des lipides De plus l apport d acides gras essentiels AGE nutriments indispensables se fait automatiquement avec la majorit des mulsions lipidiques 2
88. membrane cellulaire 3 immunoph notypage pour identifier les cellules exprimant les antig nes de surface du complexe majeur d histocompatibilit de classe II 4 mesure des capacit s phagocytaires des monocytes et 5 valuation de l activation des neutrophiles 30 r sultats les premi res donn es indiquent qu il y a une diff rence significative avec ces tests de fonction lymphocytaire entre les chats normalement nourris les chats sains mais je nant et les chats malades et anorexiques 50 e Les dosages de prot ines en phase aigu de je ne Diff rents param tres dans l valuation du statut nutritionnel ont t bien tudi s dans diverses esp ces notamment l Homme mais leur investigation n est que d butante chez les carnivores domestiques Il s agit d tudier les concentrations s riques en 4 prot ines down r gul es pr albumine transferrine retinol binding protein et fibronectine et en cholest rol la capacit totale de transport du fer les concentrations en up regulated prot ines c ruloplasmine ot 1 antitrypsine ot 1 acide glycoprot ine et prot ine C r active Les prot ines sus cit es ont des dur es de demi vies relativement courtes de 2 heures a 10 jours chez l Homme et sont consid r es en m decine humaine comme de bons marqueurs du statut nutritionnel nerg tique et prot ique d un patient 50 Cependant la demi vie de ces prot ines au sein des esp c
89. ment Celles ci sont nombreuses et permettent de corriger tout d ficit Tableau XXXI Solutions injectables d oligo l ments produits de m decine humaine 29 Fe Cu Mn Zn F Co I Se Mb Al Bi Mg S Li Eau Voie Glc mg mg mg mg mg ug ug mg mg mg mg mg qsp s g Nonan 1 048 1 4 1 45 1 47 1 52 40 25 40 IV Heptan 1 0 48 1 2 88 1 45 ug ug 40 IV Molybd ne 200 10 IV Inj Aguett S l nium 100 10 IV Inj Aguett Zinc 10 IV inj Aguett Fer Lucien 100 2 IM inj Aluminium 0 176 2 IM 0 1 Oligosol Bismuth 0 035 1 IM 0 05 Oligosol Cobalt 0 059 2 IM 0 1 Oligosol mg Cuivre 0 725 2 IM 0 1 Oligosol Fluor 0 442 2 IM 0 1 Oligosol Iode 0 024 2 IM 0 1 Oligosol mg Lithium 0 27 2 IM 0 1 Oligosol 96 Magn sium 0 10 2 IM 0 1 Oligosol 44 Mangan se 0 07 2 IM 0 1 Oligosol 28 Soufre 0 30 2 IM 0 1 Oligosol Zinc 0 06 2 IM 0 1 Oligosol 74 Remarque Les m langes en APE Comme nous l avons d j signal il existe des produits issus de la combinaison de diff rentes sources nutritives tableau XXXII tr s pratiques d utilisation vu la vari t des produits et la complexit des m langes extemporan s Tableau XXXII Composition de quelques produits combin s utilisables pour la NPP 113
90. musculaires Bien que le Ca et le P poss dent des fonctions s par es dans le corps ils sont si troitement reli s qu ils sont g n ralement consid r s ensemble Le calcium intervient dans la coagulation sanguine les fonctions nerveuse et musculaire Le phosphore poss de une grande tendue de fonctions suppl mentaires en r alit plus que n importe quel min ral dans le corps il est impliqu dans de nombreux syst mes enzymatiques et est par exemple essentiel pour l utilisation de l nergie partir des apports exog nes alimentaires Le ratio optimal calcium phosphore rapport phospho calcique pour les chiens et chats en croissance serait de 0 8 1 1 1 5 1 102 Le magn sium diminue l excitabilit neuro musculaire antagoniste du calcium 42 e Les oligo l ments Selon les auteurs l iode le cuivre le fer le mangan se le zinc ou le cobalt sont consid r s soit comme des min raux soit comme des oligo l ments Nous les int grerons dans la cat gorie oligo l ments comme l indique le dictionnaire des termes m dicaux 22 29 42 102 Voici un r sum des fonctions des principaux oligo l ments 102 Le chrome Cr est impliqu dans le m tabolisme glucidique et est relativement li aux fonctions de l insuline Le cobalt Co est un composant de la vitamine B12 Il n existe pas de besoin sp cifique chez les carnivores domestiques si l apport en vitamine B12 est correct Le cuivr
91. mycoses mais aussi de r sistances bact riennes 29 80 Pour viter cela on peut alors associer au traitement antibiotique de l amphot ricine B 80 Certains articles conseillent cependant l utilisation d une pommade antibiotique par exemple base de polyvidone iod e ou base de polymyxine bacitracine n omycine ou antiseptique poss dant aussi des propri t s antifongiques appliquer la jonction peau cath ter lors de la pose et du changement du cath ter 50 88 D autres sugg rent d viter le recours ces pommades antibiotiques recommandations r centes de m decine humaine 80 Remarque En m decine humaine des mises en culture de peau et de sang sont parfois r alis es de mani re pr ventive avant le commencement de l A P E Il a en effet t montr suite aux mises en culture que 80 l absence de germes cutan s permettait de pr voir l absence de complication infectieuse dans 98 des cas alors que la pr sence de germes cutan s permettait de pr voir l apparition de complications infectieuses dans 61 des cas a 5 Diagnostic Nous allons nous int resser aux mesures prendre pour l valuation des patients pr sentant les signes d un tat septique pendant l alimentation parent rale 1 29 41 67 Il est souvent tr s difficile de poser un diagnostic clinique d IRCI en particulier si on s adresse des patients dits vuln rables on cite ainsi en m decine humaine les
92. oal critique eBilan conduite tenir En l absence d anesth sie de stress d infection de traumatisme et de th rapeutique immunosuppressive on peut interpr ter les valeurs des comptages lymphocytaires En dessous des valeurs usuelles entre 1500 et 5200 ul chez le chien et entre 1300 et 9100 ul chez le chat cela sugg re alors une d pl tion en prot ines s riques 21 L tude des fonctions et non plus du nombre de lymphocytes circulants pourrait constituer une m thode d avenir dans l tude du statut nutritionnel cf C 4 50 3 autres param tres utilisables ce jour e la concentration plasmatique en prot ines totales sens biologique que ce soit chez l Homme ou chez l animal l amyotrophie diminue le stock des prot ines corporelles de r serves et ces r serves sont catabolis es pour maintenir les pools de prot ines de plus grande priorit Ce ph nom ne associ une baisse du taux de turn over des prot ines dans la masse musculaire restante a pour cons quence une diminution des facult s corporelles de synth se prot ique en r ponse aux besoins m taboliques Une hypoprotid mie peut alors apparaitre 50 sp cificit l obtention de taux inf rieurs aux valeurs usuelles peut se produire au bout de seulement quelques jours d apport prot ique alimentaire incorrect parall lement a de grandes pertes prot iques par exemple lors d ent ropathies avec fuites prot iques importantes 65 ou de n
93. par la nutrition parent rale totale NPT Toutefois la solubilit de l UDCA dans l eau est si faible que cette substance ne peut pas tre ajout e aux solutions utilis es pour la nutrition parent rale Par contre les compos s SUDCA d riv s sulfat s ont l avantage d tre tr s hydrosolubles ils pourraient donc tre ajout s aux solutions nutritives pour la NPT dans le but de pr venir les h patopathies qui y sont li es et qui figurent parmi les effets secondaires observ s chez les patients nourris long terme de cette fa on 58 e Traitement Il consiste surtout en une r duction des apports caloriques Lorsque des calculs biliaires importants sont diagnostiqu s une chol cystectomie peut tre n cessaire pour l extraction 29 La st atose La st atose h patique est une l sion consistant dans l envahissement anatomique du tissu h patique par des graisses neutres triglyc rides 42 e Etiologie Chez l animal il semble que la st atose soit li e une administration excessive de lipides mais aussi un apport trop important d acides amin s car ceux ci fournissent des atomes de carbone pour la synth se lipidique 29 A l inverse une carence en acides gras essentiels peut favoriser une st atose en limitant la formation des lipoprot ines partir des phospholipides synth tis s dans le foie et en alt rant la structure de l h patocyte De m me une carence en carnitine alt re le transport et l oxyda
94. parfois regroup sous le terme de micro nutriments car leurs besoins sont minimes compar s aux besoins nerg tiques ou prot iques Ils poss dent malgr tout des fonctions importantes dans l organisme Tous les animaux n cessitent en effet des mati res inorganiques dans leur alimentation Alors que certains min raux sont requis dans de relativement grandes quantit s environ 1 1 o dans l aliment parce qu ils constituent une grande partie des l ments structuraux corporels par exemple le calcium dans la constitution des os d autres substances inorganiques utilis es dans des processus m taboliques ne sont requises qu l tat de traces trace elements environ 10 6 dans l aliment ce sont les oligo l ments Les vitamines constituent un groupe a part a R le et importance des min raux vitamines et oligo l ments e Les min raux majeurs Les min raux majeurs sont le sodium Na le potassium K le calcium Ca le phosphore P le magn sium Mg et le chlore Cl On trouve le K le Na et le CI dans les fluides corporels et les tissus mous Le sodium et le chlore sont les lectrolytes majeurs du liquide extra cellulaire alors que 98 du potassium est intra cellulaire Ces trois min raux sont impliqu s dans le maintien des pressions osmotiques l quilibre acido basique et dans le contr le de l quilibre hydrique corporel De plus le potassium et le sodium ont un r le important dans les fonctions neuro
95. pratique beaucoup de solutions employ es pour nourrir l animal telles que les solutions Trive1000 P Glucose30 et Intralipide20 apportent suffisamment d eau mais ne fournissent ni sodium ni potassium ni calcium ni magn sium e Indications d utilisation Les solutions min rales concentr es ne seront administr es qu apr s avoir objectiv les d ficits au bout de quelques jours d APE pour le calcium par la r alisation d un ionogramme e Solutions disponibles administration En cas de d ficit on aura donc recours a des solutions min rales hyperconcentr es en sodium NaCl Aguettant 10 20 ou 30 pr paration magistrale en potassium Potassium Aguettant 10 15 ou 20 en magn sium Magn sium Lavoisier 15 en calcium Calcium Aguettant 10 La perfusion de ces solutions doit se faire tr s lentement car elles sont toutes hypertoniques La teneur en min raux de la solution d APE finale peut tre extrapol e partir des besoins min raux Na 35 45 mEq l K 35 45 mEq l CI 35 45 mEq l P 10 15 mmol l Ca 4 5 mEq l et Mg 4 5 mEq l 41 70 Cela est assez compliqu en th orie Remarque concernant la couverture des besoins hydriques Si en raison de pertes hydriques importantes les solutions de nutrition parent rale ne suffisent pas couvrir la totalit des besoins hydriques il faut alors recourir une solution de Ringer 90 1 d eau ou une solution de
96. principalement de la cholestase mais d autres causes sont voqu es des pathologies de l il on terminal suite la r absorption des acides biliaires lors du cycle ent ro h patique et la dur e de l APE 29 e Caract ristiques biochimiques et cliniques On observe des valeurs de phosphatases alcalines PAL augment es par rapport aux valeurs usuelles 71 Quant aux signes cliniques il s agit surtout de vomissements voire de polyuro polydypsie syndrome PUPD parfois lors d insuffisance h patique associ e e Pr vention Diff rentes mesures pr ventives existent elles passent par le rythme d administration de l APE en m decine humaine on pr conise l APE cyclique car elle permet la mobilisation des acides gras stock s lors de l arr t de la perfusion arr t de l APE et durant une phase de stimulation insulinique 29 le m tronidazole Il a t sugg r d administrer du m tronidazole VO Flagylnp sp cialit humaine chez les patients recevant une APE en d truisant les bact ries 159 intestinales produisant le lithocholate cet antibiotique permettrait de pr venir la cholestase 29 l injection d hormones chol r tiques i e favorisant la s cr tion biliaire telles que le glucagon la s cr tine ou la CCK 29 l acide ursod oxycholique Des tudes r alis es sur des mod les animaux ont d montr que l acide ursod soxycholique UDCA am liore les signes de cholestase provoqu s
97. rale en m decine humaine et en mede cine V L TINAIT ALL dat a TN bad cb las Ne EN MEN EANA ea EE EEA eens 44 Tableau XVI Provenance de l eau dans l organisme aspects quantitatifs COMP ALCS un icy D D ad hs ced ee ee eer PEUR te ee side RL one den 51 Tableaux XVII Valeurs du facteur de stress k en fonction du statut clinique 56 Tableau XVIII Quantification des besoins prot iques quotidiens chez le chien et le chat dans les situations physiologiques et pathologiques 60 Tableau XIX Les acides amin s essentiels chez le chat 64 Tableau XX Besoins en min raux vitamines et oligo l ments chez le chien adulte l entretien nourn par une A P Bes ecceiii eda ee yohvedenenseehsieiunssobesenae EEEE EEEIEE 73 Tableau XXI Caract ristiques des formes commerciales des solutions glucidiques disponibles en France sister nan eh etn chin ets nn ere eK awe ne een ne de 77 Tableau XXII Energie fournie par les solutions de fructose 78 Tableau XXIII Caract ristiques des solutions nutritives de sorbitol disponibles en France 79 Tableau XXIV Pression osmotique et osmolarit de diff rents solut s d A P E 81 Tableau XXV Caract ristiques des solutions lipidiques majeures 83 Tableaux XX VI Composition des principales solutions lipidiques disponibles e
98. rapie classique 103 Cependant il s est av r que l APE ne permettait pas d am liorer le statut clinique des animaux valuation de la persistance de l infection et de la solidit des cicatrices ni m me les marqueurs biologiques 46 concentration en albumine s rique en hormones thyrd diennes s riques et en cat cholamines urinaires 103 M me si ces tudes sont r centes elles m ritent d tre approfondies On peut alors s interroger sur la pertinence du recours syst matique l APE lors de p ritonite Maladie de Crohn Appel e aussi ent rite interstitielle chronique c est une maladie sp cifiquement humaine Elle se d finit comme une il ite r gionale ou terminale et correspond 4 une inflammation ulc reuse et st nosante d un segment de l intestin gr le si geant le plus souvent a sa partie terminale et pouvant se combiner avec une colite du m me type Il existe une importante hyperplasie des follicules et des ganglions lymphdi des La maladie de Crohn peut d buter d une mani re aigu ou subaigu simulant l appendicite et prend souvent une allure chronique et cachectisante avec diarrh e tenace sub occlusion et suppuration 42 Sa cause demeure peu connue Bien que l APE soit certains stades de la maladie b n fique il existe des preuves indirectes de la sup riorit de la corticoth rapie sur l alimentation parent rale dans le traitement de la maladie de Crohn en phase active 5 6 o F
99. recevoir une alimentation parent rale c 4 Les complications li es l apport lectrolytique Repr sentant un quart de toutes les complications m taboliques tude sur la NPT 68 les troubles de l quilibre lectrolytique concernent essentiellement deux ions sodium et potassium De plus des d s quilibres acido basiques peuvent aussi appara tre secondairement l apport lectrolytique c 4 a L hyponatr mie e Fr quence C est l un des deux plus fr quents troubles lectrolytiques apparaissant lors d alimentation parent rale chez l animal Elle survient chez 5 de tous les animaux tudi s par Lippert 68 e Etiologie Deux grandes causes sont possibles un apport insuffisant dans les solutions d APE des pertes gastro intestinales ou urinaires trop importantes 152 e Caract ristiques biochimiques et cliniques On observe alors une hyponatr mie i e Na lt 135mEq I CN et lt 141mEq I CT 68 des modifications comportementales avec une l thargie ou un tat de confusion de la diarrh e inconstante e Pr vention La r alisation d ionogrammes r guliers permet d faut d viter la survenue d une hyponatr mie de la d tecter rapidement e Traitement Il consiste en une administration accrue de sodium solut s sal s de chlorure de sodium NaCl Aguettant 10 20 ou 30 c 4 b L hypokali mie e Fr quence L hypokali mie est le 2 d sordre lectrolyti
100. relativement simple de s assurer que l extr mit du cath ter ne butte pas contre l oreillette voire qu il ne fasse pas effraction dans le tissu myocardique complication possible de la cath t risation centrale cf IV 1 30 69 Le contr le radiologique n est pas r alis syst matiquement en m decine v t rinaire lors de la pose du cath ter en NPT mais semble plut t r serv aux cas douteux quant la position du cath ter 30 69 En m decine humaine ce contr le para t plus syst matique Lors de l insertion d un cath ter intra osseux une radiographie permet aussi de s assurer de sa bonne position intra m dullaire e Comment Il suffit de simples clich s thoraciques profil et face ventuellement que l on r alise ais ment quand animal est sous anesth sie g n rale e Quand Selon les tudes le contr le radiologique intervient diff rents moments soit au milieu de la proc dure de pose une fois que le cath ter a t introduit dans la veine jugulaire puis pouss sur quelques centim tres et avant que les 2 ligatures ne soient serr es autour de la veine ligature distale ou du cath ter ligature proximale 30 En effet il vaut mieux s assurer de la bonne position du cath ter m me si celui ci n est pas encore correctement fix avant de poser ses moyens de contention d finitifs L animal tant endormi cela ne pose gu re de probl me Il faut cependant garder le
101. s lors d IRC ou d IEP Les h patopathies repr sentent n anmoins un faible nombre des indications de l APE dans les tudes r trospectives en NPT 5 des cas en NPP 13 4 Les insuffisances r nales repr sentent l aussi peu de cas d indications de mise en place d une APE constate t on dans les tudes r trospectives en NPT les insuffisances r nales aigu s repr sentent seulement 2 des cas 25 68 47 En m decine humaine les donn es portent principalement sur les h patites li es a l alcoolisme et les cirrhoses Bien que l APE am liore les fonctions du foie celle ci n a pas d effet sur les taux de morbidit et de mortalit chez les patients atteints d h patite li e l alcoolisme l A P E n est donc pas utilis e syst matiquement chez ces malades Par contre les solutions nutritives enrichies en acides amin s ramifi s sont b n fiques quant l am lioration de l enc phalopathie h patique chez les patients souffrant de cirrhose Mais le co t de ces solutions compar au co t des th rapies alternatives limite leur utilisation 5 Concernant les insuffisances r nales il faut signaler que la d nutrition constitue un facteur ind pendant de mani re isol e par rapport l volution de l IR elle m me de mortalit des patients trait s par h modialyse chronique des crit res de d nutrition s v re sont pr sents chez 25 d entre eux Des essais cliniques prospectifs sont actuellement en cours pour val
102. solutions nutritives sous forme de chlorure de potassium ampoules de KCl ou de phosphate de potassium KPO4 une correction de la magn s mie si n cessaire et en fonction des besoins En effet il existe des m canismes de r gulation de la kali mie faisant intervenir la magn s mie 153 un changement des sources nerg tiques il faut augmenter la fraction lipidique des apports caloriques et en diminuer la fraction glucidique 67 29 50 c 4 c L hypernatr mie Cette complication est plus rare que les deux complications pr c demment cit es e Etiologie Plusieurs causes sont possibles une d shydratation importante un apport excessif en sodium e Caract ristiques biochimiques et cliniques une hypernatr mie soit Na 153mEdq l CN et Na 2 155mEq l CT 68 de la d shydratation souvent visible cliniquement ou sur les r sultats de biochimies et d ionogrammes une faiblesse g n rale des signes nerveux inconstants e Traitement Il faut diminuer l apport en sodium en r duisant la vitesse ou en arr tant l administration de la solution impliqu e c 4 d L hyperkali mie e Fr quence Cette complication est en g n ral encore plus rare que l hypernatr mie N anmoins dans l tude r trospective de Lippert NPT 15 des animaux ont pr sent une hyperkali mie 68 e Etiologie Diff rentes causes sont possibles une acidose m tabolique secondaire une insuffisan
103. sup rieure 10 le 6 jour d hospitalisation Cependant rappelons que de mani re encore plus marqu e que pour les chiens les effectifs de chats suivis sont tr s faibles pour les p riodes allant au del de 5 6 jours d hospitalisation 178 3 b Couverture des besoins nerg tiques Apr s avoir calcul les besoins nerg tiques de chaque animal et les avoir confront s a l apport calorique des quantit s ing r es nous allons tudier la couverture des besoins Etape pr liminaire calcul des besoins et des apports nerg tiques e Calcul des besoins nerg tiques Nous avons choisi d exprimer les besoins nerg tiques sous les deux formes suivantes Besoins nerg tiques li es au m tabolisme de base not s B E B Nous avons utilis la formule qui semble faire r f rence car elle reste valable quel que soit le poids de l animal l quation de Kleiber 63bis BEB kcal EM j 70 x PV PV repr sentant le poids m tabolique PV en kg Besoins nerg tiques de l animal malade not s BEM Nous avons utilis la formule s appuyant sur le coefficient k facteur de stress BEM kcal EM j k x BEB kcal j Les valeurs du facteur k tr s variables selon la litt rature ont t prises dans les tableaux d taill s dans la 1 partie de cette th se cf tableau XVID 33bis e Calcul de l apport calorique des quantit s de nourriture ing r es En g n ral la valeur ca
104. sur le poids de l animal g de prot ines kg de poids vif PV c 2 Apports recommand s chez les animaux malades e Les apports recommand s chez les animaux malades sont des extrapolations des donn es humaines ainsi que des tudes men es chez des chats et des chiens sains L estimation pr cise des besoins prot iques en cas de maladie est difficile Ceci est d la difficult de conna tre l tat nutritionnel pr c dent la phase de maladie les effets de la maladie sur le m tabolisme des prot ines ainsi que l importance du traumatisme Au final les besoins en prot ines peuvent augmenter entre 2 5 et 3 fois en fonction de l importance de la maladie 67 Les valeurs rapport es par la litt rature sont tout de m me assez comparables entre elles et sont regroup es dans le tableau XVIII et le graphique de la figure 14 ci apr s 59 e Le chat appara t tr s dispendieux en prot ines vraisemblablement parce que les enzymes h patiques du catabolisme azot et du cycle de Krebs de l ur e ne s adaptent pas une baisse des apports prot iques alimentaires Il y a inadaptation des enzymes h patiques aux variations du taux prot ique chez cette esp ce Ainsi le chat a des besoins prot iques plus lev s que le chien En th orie ces besoins ne d passeraient pas 7 grammes par chat et par jour En pratique les apports prot iques doivent repr senter chez l adulte environ un quart de l nergie soi
105. une collerette travaux encadr s par Mr Verwaerde l analyse des r sultats biochimiques relier au statut nutritionnel des animaux travail de th se de Claire Besson encadr par Mme Priymenko 176 3 R sultats Nous allons nous int resser aux r sultats cliniques les r sultats biochimiques faisant l objet comme nous l avons d j pr cis d une autre th se en cours 12bis Ces r sultats s int ressent aux variations de poids mais aussi la couverture des besoins nerg tiques ainsi qu aux facteurs les influen ant 3 a Variation du poids au cours de l hospitalisation Il est int ressant d observer ces variations au cours de l hospitalisation en faisant la moyenne sur l ensemble des animaux moy DPV avec pour chaque animal DPV 100X PV Ji PV JO PV JO Chez les chiens le tableau et la figure suivants pr sentent les r sultats observ s Tableau LIV Variation moyenne du poids des chiens carts types S D et carts standards la moyenne S E M Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Moy a 0 2 0 7 2 6 2 1 SL SOS 2 6 3 5 4 4 22 29 o SD 0 44 8 6 4 1 5 51 3 34 2 2 4 63 2 79 6 31 2 2 6 5 SEM O 0 71 1 41 0 9 1 42 1 11 0 78 2 07 1 61 4 48 2 2 65 N 43 39 38 22 16 10 9 6 4 3 2 2 Rq SEM SD V N 1 avec N effectif Figure 42 Variation moyenne du poids des chie
106. une g ne r duite pour le chat Nous y reviendrons plus loin Cette m thode a t modifi e par la suite pour aboutir la tunn lisation sous cutan e du cath ter la tunn lisation du cath ter Il est conseill pour pr venir la survenue de complications infectieuses de faire r aliser au cath ter un trajet en position sous cutan e 30 De plus ce syst me permet de r aliser les manipulations branchements injections d h parine avec une g ne moindre pour animal et le manipulateur par rapport l acc s jugulaire strict Le principe consiste mettre en place une grande portion du cath ter sous la peau l extr mit distale du cath ter ressortant entre les deux scapulas de l animal 29 69 Nous reviendrons plus en d tail sur cette technique lorsque nous aborderons le d roulement de P A P E sensu stricto III 3 a 4 la tour sur un harnais Ce syst me t pr sent il y a d j plusieurs dizaines d ann es On peut placer sur I animal un harnais sur lequel est fix ce que Freedman et Carter appellent une tour Celle ci comprend un filtre bact riologique chang une fois par jour et la fin d un tube flexible m tallique dans lequel passe la tubulure de perfusion A l autre extr mit le tube flexible est reli un syst me de poulies et de contre poids ce qui permet l animal de se coucher sans probl me Les solutions nutritives s coulent soit par simple gravi
107. x l exp ri io N dossier ENVT re T fay aa commencer 20 pour les chiens ei 100 pour les chais Date entr e aux h pitaux Date de sortie des h pitaux N Date Douleer croix PY PS n here jour Observacions Urines n heure j Ex 20PS1 Qr distribute Type alime Heure d but Heure retrait ou fin Qt refus e 30 man Qt refus e ay retrait f Solicitations 2 Qu distribute Type aliment Heure d but Heure retrait ou fin Qt refus e 30 main Qt refus e au retrait Solicitations Qt distribu s Type aliment Heure d but Heure retralt ou fin Qt refus e 30 min Qt refus e gu retrait Soliciations TT Type aliment Heure d but Heure retrait o fin Qt refus e 30 mim Qt refus e au retrait Solicitations 173 2 b 2 La collecte des donn es e Les pes es Comment La balance utilis e pour la pes e des chiens et des chats est la balance de la consultation de di t tique pr alablement talonn e Les chiens sont pes s directement alors qu une double pes e est r alis e pour les chats Quand Les pes es ont lieu le matin de pr f rence si possible avant le premier repas et apr s que l animal ait fait ses besoins Les pes es sont quotidiennes Remarque certains animaux ne peuvent tre pes s r guli rement cas des chiens aya
108. 2 PACELLI F BOSSOLA M et al Enteral versus parenteral nutrition after major abdominal surgery Archives of Surgery 2001 136 933 936 93 PAILLARD F Nutrition parenterale en pratique Alimentation ent rale et parent rale chap 6 Internet 2001 http perso infonie fr frankpaillard anesthesie_alimentaion_enterale_parenterale html 94 PAPAPIETRO V MAURAN Ph Nutrition parent rale 2 Pancr atite aigiie CNHIM Internet 1999 20 3 http www adiph org cnhim dossier99 3 html 206 95 PSCHEIDL E SCHYWALSKY M et al Fish oil supplemented parenteral diets normalize splanchnic blood flow and improve killing of translocated bacteria in a low dose endotoxin rat model Critical Care Medicine 2000 28 5 1489 1496 96 PYPENDOP B L injection intraveineuse d air peut elle entra ner la mort Le Point V t rinaire 2001 215 32 9 97 REIMUND J M et al Home Parenteral Nutrition Clinical and Laboratory Analysis of Initial Experience 1994 1997 Annals of Nutrition and Metabolism 1999 43 429 438 98 RITCHIE B W OTTO C M LATIMER K S CROWE D T A technique of intraosseous cannulation for intravenous therapy in birds Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 1990 12 1 55 59 99 SAKER K Peripheral parenteral nutrition in a dog In HAND M S THATCHER C D REMILLARD R L ROUDEBUSH Ph Small Animal Clinical Nutrition 4 edition
109. 4 b M thodes d valuation des besoins nerg tiques 190 4 c Les biais TENCON T S sss vances esse vedas saad ps es cexsssdeses sonun saad eu nina t cases cesse 190 5 Conclusion de l tude exp rimentale 191 Glossaire des abr viations ccccccccccccccscccccccccccccccccccccccccccccssccccccccccsssoseee L93 Liste des Wlustrations vs iecsccsisavasececc seta vedas dev eivaveucsees sets side denis sas dssc atteste desc L94 Liste des tableaux ois sc sas Sakae AN Rae is a Wek Sh Eee tee Wek FAN i Nae Daa Es ea es Fe 194 ASUS CES MOULCR Joc gent heenreis en e Mises nies Hdi Mel n 196 INTRODUCTION La malnutrition constitue rarement une priorit chez un animal hospitalis la prise en charge th rapeutique s articulant essentiellement autour de la maladie elle m me Cependant la d nutrition peut avoir des effets rapidement n fastes sur l organisme aggravant le processus pathologique proprement dit ou retardant sa r solution de mani re cons quente retards de cicatrisation augmentation de la sensibilit aux infections notamment La nutrition artificielle qui s inscrit dans le cadre plus g n ral du soutien nutritionnel repr sente l ensemble des moyens de nutrition se faisant par l interm diaire de sondes ou de cath ters en l absence d ingestion spontan e ou lorsque celle ci est contre indiqu e Chez l Homme les notions relatives aux risques potentiels de la malnutrition sont int gr es depuis plusieurs dizaine
110. 50 165 Prot i s 9 ar an kcal 2500 150 P metabo lisable 2250 135 par i anima jour 2000 120 1750 105 1500 90 1250 75 1000 60 750 45 500 30 250 15 ss 0 Poids en kg Ces quantit s comme d termin es pour l Homme sont les minima requis pour un patient au repos clinique et sont inf rieures celles n cessaires pour retrouver la masse corporelle Ces quantit s 4g de prot ines 100 kcal correspondent une perte mod r e de prot ines Pour des pertes plus importantes chez le chien il faut utiliser les quantit s moyennes tablies pour le chat 6g de prot ines 100kcal 67 4 Les besoins en acides gras essentiels L apport de lipides permet tout d abord comme nous l avons vu de couvrir en partie les besoins nerg tiques Il existe de plus un besoin sp cifique en un certain type de lipides les acides gras essentiels AGE Ce besoin est indispensable prendre en compte lors d alimentation artificielle de longue dur e a Role et importance des AGE Deux types d acides gras AG sont consid r s comme essentiels 60 e les AG de la s rie om ga 3 3 ils sont issus de l acide alpha linol nique C18 3 Ils sont essentiels pour le d veloppement nerveux chez le nouveau n ils modulent le syst me immunitaire et l inflammation par le biais des prostaglandines de type 3 dont ils sont a l origine Leur r le dans l augmentation des temps de saignement et la diminution de la fonct
111. 56 Internet Pose et gestion des voies veineuses centrales Internet 1996 http reaannecy free fr vvc htm 57 Internet Nutrition artificielle p riop ratoire en chirurgie programm e de l adulte Conf rence de consensus Recommandations du jury Internet 1994 http www sfar org nutritionconsensus html 58 Internet Utilisation des compos s SUDCA dans la pr vention des maladies cholestatiques li es au foie et provoqu es par la nutrition parent rale totale Internet 2000 http www axcan com axcan francais communiques 2000 sept_25_2000 59 JEEJEEBHOY K N Total parenteral nutrition potion or poison American Journal of Clinical Nutrition 2001 74 2 160 163 60 JEUSSETTE 1 TONGLET C DEFAUW V ISTASSE L DIEZ M Les besoins du chat a diff rents stades physiologiques Les aliments du cycle de la vie I Le chat l entretien Annales de M decine V t rinaire 2001 145 3 190 201 60bis Journal officiel Arr t du 8 avril 1999 modifiant l arr t du 16 mars 1989 portant application du d cret n 86 1037 du 15 septembre 1986 relatif la commercialisation des produits et substances destin s l alimentation animale Journal Officiel 1999 107 6935 61 KEE A J BAXTER R C CARLSSON A R SMITH R C Parenteral amino acid intake alters the anabolic actions of insuline like growth factor I in rats American Journal of Physiology 1999 277 1 E63 E72 62 KEL
112. 9 En effet l huile de soja 81 pr sente dans la grande majorit des solutions lipidiques commercialis es contient 50 d acide linol ique et 10 d acide linol nique soit 60 d AGE Inconv nients Les lipides ne peuvent couvrir eux seuls les besoins nerg tiques totaux de l animal De m me ils n cessitent un apport azot parall le Les lipides subissent une p roxydation la lumi re C est pourquoi il est recommand de conserver les flacons l abri de la lumi re ou d envelopper pour une conservation optimale les poches de solutions lipidiques dans des feuilles de papier aluminium 105 Les effets ind sirables sont de plusieurs types des complications infectieuses Les lipides employ s seuls d une mani re g n rale peuvent diminuer les d fenses immunitaires 29 93 Cependant 1 il a t prouv que le type de lipides pouvait influencer favorablement les capacit s bact ricides de l animal les triglyc rides cha ne moyenne lorsqu ils se substituent en partie aux triglyc rides longue cha ne am liorent la r ponse l agression bact rienne compar s aux triglyc rides longue cha ne utilis s seuls 49 109 Plus le rapport acides gras 3 acides gras 6 est quilibr moins l mulsion lipidique est immunosuppressive 45 2 le recours une nutrition parent rale base de lipides riches en acides gras 3 issus de l huile de poisson fish oils un nouvel agent a
113. ACKER B A C HULSEWE K W E et al Response of glutamine metabolism to glutamine supplemented parenteral nutrition American Journal of Clinical Nutrition 2001 72 3 790 795 107 VERWAERDE P Soutien nutritionnel de l animal hospitalis Cours d Anesth siologie R animation 1997 ENVT 108 VERWAERDE P JOURDAN G Traitement analg sique des polyalgies chez les carnivores Le Nouveau Praticien V t rinaire 2001 6 31 38 109 VERWAERDE P JOURDAN G Conduite th rapeutique pour l analg sie chez le chat Le Nouveau Praticien V t rinaire 2001 6 49 52 110 WADDELL L S MICHEL K E Critical care nutrition routes of feeding Clinical Techniques in Small Animal Practice 1998 13 4 197 203 111 WAITZBERG D L LOTIERZO P H LOGULLO A F TORRINHAS R S M PEREIRA C C A METER R Parenteral lipid emulsions and phagocytic systems British Journal of Nutrition 2002 87 suppl 1 S49 S56 112 WIDMER A FRANCIOLI P Infections li es aux cath ters veineux centraux revue Swiss Noso 1994 2 1 113 ZSOMBOR MURRAY E FREEMAN L M Peripheral parenteral nutrition Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 1999 21 3 512 523 208 Toulouse 2002 NOM LESPONNE PRENOM Isabelle TITRE La nutrition parent rale chez les carnivores domestiques synth se bibliographique et tude pid miologique du statut nutritionnel des animaux hosp
114. Ecole Nationale V t rinaire de Toulouse ANNEE 2002 THESE 02 TOU3 4106 NUTRITION PARENTERALE CHEZ LES CARNIVORES DOMESTIQUES SYNTHESE BIBLIOGRAPHIQUE ET ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DU STATUT NUTRITIONNEL DES ANIMAUX HOSPITALISES A L ENVT THESE pour obtenir le grade de DOCTEUR VETERINAIRE DIPLOME D ETAT pr sent e et soutenue publiquement en 2002 devant l Universit Paul Sabatier de Toulouse par Isabelle Dani le Suzanne LESPONNE n e le 21 Ao t 1975 a Tarbes Directeur de th se M le Professeur Patrick Verwaerde JURY PRESIDENT M Jean Paul Thouvenot Professeur l Universit Paul Sabatier de TOULOUSE ASSESSEURS M Patrick Verwaerde Professeur l Ecole Nationale V t rinaire de TOULOUSE M Nathalie Priymenko Professeur a l Ecole Nationale V t rinaire de TOULOUSE Remerciements A Monsieur le Professeur Jean Paul THOUVENOT Professeur des Universit s Praticien hospitalier Nutrition Qu il trouve ici l expression de mes plus vifs remerciements pour avoir accept de pr sider ce jury de th se A Monsieur le Docteur Patrick VERWAERDE Maitre de Conf rences de l Ecole Nationale V t rinaire de Toulouse Anesth sie R animation Qu il soit ici vivement remerci tant pour l initiation que pour le suivi de ce travail de th se Un grand merci pour sa disponibilit et sa gentillesse au v t rinaire de l ann e 2002 A Madame le Docteur Nathalie PRIYMENKO Ma tre de Conf rences de l Ecole Nationale
115. Effectif moyen ne couvrent pas BEB Niveau moyen de douleur selon la couverture non couverture des BEB chez les chiens Score douloureux moyen couvrent BEB ne couvrent pas Niveau de douleur en fonction de la couverture des BEB chez les chiens 14 12 10 D Score douloureux 3 0 100 200 300 400 500 600 Taux de couverture des BEB en 183 Les chiens qui ne couvrent pas leurs besoins nerg tiques ont en moyenne un score de douleur plus lev par rapport aux chiens qui couvrent leurs besoins e R le du type d affection sur la couverture des besoins nerg tiques Le taux de couverture moyen des besoins ainsi que l ingestion calorique quotidienne moyenne peuvent tre repr sent s en fonction de la cat gorie d affection pour laquelle est hospitalis chaque animal figures 48 et 49 tableaux LVI et LVII Figure 48 et tableau LVI Couverture moyenne des besoins nerg tiques BEB et BEM en fonction du type d affection chez les chiens Moyennes carts types S E M Wwe dares Efectis BEM BEB lophtamo 8 312 se se mo 15 17 neuroost o 6 451 529 s e9 255 304 d ma 1 1875 24 o o o 0 endocrino 1 2243 23 o o 0 0 Couverture moyenne des besoins nerg tiques en fonction d
116. En effet l h parine a faible dose 0 5 1 U ml peut tre ajout e la solution pour minimiser la coagulation primaire autour de l extr mit du cath ter Cette dose d h parine prolonge la fiabilit d un cath ter p riph rique en r duisant la phl bite au niveau de son extr mit mais n affecte pas les m canismes normaux de l h mostase chez la majorit des patients Lors de l administration de l APE par voie centrale on a rapport une incidence faible apparition de thrombophl bite chez les chiens et chats chez qui il avait t ajout de Vh parine 1 U ml de solution TNA Cette dose n affecte pas la fonction de coagulation chez les animaux n ayant pas de probl mes d h mostase 50 hydrocortisone faible dose 5 mg l 66 voire 10 mg l 50 peut tre ajout e la solution pour diminuer l inflammation veineuse il a m me t propos l usage simultan de l h parine et de l hydrocortisone faibles doses 50 Cependant il n existe pas d tudes r alis es en m decine v t rinaire comparant les effets de l h parine ou de l hydrocortisone sur la r duction de la TVP occasionn e par les cath ters p riph riques le trinitrate de glyc rol GTN en application transcutan e sur le site o se trouvera l extr mit du cath ter a pour but d induire une vasodilatation et de stimuler la synth se de prostacyclines les anti inflammatoires non st r
117. FORD W G CENTER C A STROMBECK D R WILLIAMS D A MEYER D J Strombeck s Small animal gastroenterology 3 edition Philadelphia WB Saunders Company 1996 889 910 49 HAMAWY K J MOLDAWER L L et al The effect of lipid emulsions on reticuloendothelial system function in the injured animal Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1985 9 5 559 565 50 HAND M S THATCHER C D REMILLARD R L ROUDEBUSH Ph Small Animal Clinical Nutrition 4 edition Marceline Mark Morris Institute 2000 1192p 51 HANSEN B D Les cath ters intraveineux Waltham Focus 2001 11 3 4 10 52 HELLER A R FISCHER S ROSSEL T GEIGER S SIEGERT G RAGALLER M ZIMMERMANN T KOCH T Impact of n 3 fatty acid supplemented parenteral nutrition on haemostasis patterns after major abdominal surgery British Journal of Nutrition 2002 87 suppl 1 S95 S101 53 HURLEY K J MARKWELL P La nutrition optimale du patient en tat critique Waltham Focus 2001 11 3 30 32 54 Internet 202 Pr vention des infections li es aux dispositifs d abord intravasculaire demeure Internet 1997 vol 23 http www health gc ca hpb lcdc publicat ccdr 97vol23 vol23s8 liadd_f html 55 Internet Protocole de mise en place des abords vasculaires 1 Fiche technique de mise en place des voies veineuses profondes Internet 2001 http www infectio lille com protocoles catheter htm
118. LLO A F NORONHA LL JANCAR S TORRINHAS R S M FURST P Impact of parenteral n 3 fatty acids on experimental acute colitis British Journal of Nutrition 2002 87 suppl 1 S83 S88 20 CAREY D P Dietary protein and the kidney In CAREY D P NORTON S A BOLSER S M Recent advances in canine and feline nutritional research Proceedings of the 1996 Iams international nutrition symposium 1996 Willington Orange Frazer Press 117 121 21 CARNEVALE J M et al Nutritional assessment guidelines to selecting patients for nutritional support Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 1991 13 2 255 261 199 22 CARTER J M FREEDMAN A B Total intravenous feeding in the dog Journal of the American Veterinary Medical Association 1977 171 1 71 76 23 CASE L P CAREY D P HIRAKAWA D A Energie balance In CASE L P CAREY D P HIRAKAWA D A Canine and feline nutrition a resource for companion animal professionals Mosby 1995 77 90 24 CHAN D L et al Coll d osmotic pressure COP of parenteral nutrition components and intravenous fluids The Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 2001 11 4 269 273 25 CHAN D L FREEDMAN L M et al Retrospective evaluation of partial parenteral nutrition in dogs and cats The Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 2000 10 3 205 26 CHANDLER M L GUILFORD W G
119. LY N C WILLS J M Manual of companion animal nutrition and feeding Hants British Small Animal Veterinary Association 1996 280 pages 203 63 KIYAMA T WITTE M B et al The route of nutrition support affects the early phase of wound healing Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1998 22 5 276 279 63bis KLEIBER M Efficiency of energy utilization in farm animals American Journal of Clinical Nutrition 1960 8 5 614 620 64 KRAMER S ZENTEK J NOLTE I STEPHAN I GORIG C BLUM J Parenterale Ern hrung von Hunden Der praktische Tierarzt 1998 79 3 192 208 65 LANE LF MILLER E TWEDT D C Parenteral nutrition in the management of a dog with lymphocytic plasmocytic enteritis and severe protein losing enteropathy Canadian Veterinary Journal 1999 40 721 724 66 LAYTON C E Nutritional support of the surgical patient Surgical complications and wound healing in the small animal practice 1993 89 124 67 LEWIS L D MORRIS M L HAND M S Anorexie inanition et nutrition en phase critique In LEWIS L D MORRIS M L HAND M S Alimentation clinique des petits animaux Topeka mark Morris Associates 1987 68 LIPPERT A C FULTON R B PARR A M A retrospective study of the use of total parenteral nutrition in dogs and cats Journal of Veterinary Internal Medicine 1993 7 2 52 64 69 LIPPERT A C FAULKNER J E EVANS A T M
120. MAXWELL A BARTER L A pilot study of protein sparing in healthy dogs using peripheral parenteral nutrition Research in Veterinary Science 2000 69 47 52 27 CHANDLER M L GUILFORD W G PAYNE JAMES J Use of peripheral parenteral nutritional support in dogs and cats Journal of the American Veterinary Medical Association 2000 216 5 669 673 28 CHAPPUIS Ph FAVIER A Les oligo l ments en nutrition et th rapeutique Paris Lavoisier Tec amp Doc 1995 29 CHARVAT V Nutrition artificielle chez les carnivores domestiques Th se de M decine V t rinaire Alfort 1990 n 59 30 COCHRANE S M PARENT J M ALLEN D G BLACK W D VALLIANT A E LUMSDEN J H A method for chronic intravenous catheterization in the cat Canadian Veterinary Journal 1989 30 432 433 31 Cook Peel away sheath needle technique for introducing central venous catheters Cook veterinary small animal catalogue William A Cook Australia PTY Ltd August 2001 24 25 32 Cook Seldinger technique for introducing central venous catheters Cook veterinary small animal catalogue William A Cook Australia PTY Ltd August 2001 26 27 33 COWL C T WEINSTOCK J V et al 200 Complications and cost associated with parenteral nutrition delivered to hospitalized patients through either subclavian or peripherally inserted central catheters Clinical Nutrition 2000 19 4 237 243 33bis CROWE
121. Syst me musculaire Diminution des synth ses r tention de la Augmentation bromosulpha des l ine BSP destructions tissulaires Pancr as Augmentation de la Atrophie et fatigabilit fibrose Insuffisance exocrine du pancr as IEP Os Cicatrisation Ost oporose Diminution de Fractures la spontan es n ovasculari sation de la synth se de collag ne du remodelage des plaies de la cicatrisation avec d me H matologie An mie Thrombop ni e Leucop nie Appareil respiratoire pulmonaire Susceptibilit accrue aux pneumonies Diminution de l lasticit pulmonaire Diminution de la quantit de s cr tions Augmentation de la viscosit des s cr tions Diminution de la fr quence respiratoire Diminution du volume respiratoire courant 16 b Objectifs de l alimentation artificielle e Les objectifs de tout support nutritionnel sont de minimiser les destructions tissulaires jusqu un stade de r cup ration chez l animal r le des calories et des prot ines Abolir le catabolisme prot ique est impossible chez de nombreux patients malades ou traumatis s Cependant la mise en place d un soutien nutritionnel peut aider minimiser les pertes en pargnant les prot ines du catabolisme c est l pargne prot ique par l apport de sources d nergie glucose ou lipides notamment et en fournissant des acides amin s pour les synth ses
122. ULLANEY T P Total parenteral nutrition in clinically normal cats Journal of the American Veterinary Medical Association 1989 194 5 669 676 70 LIPPERT A C The metabolic response to injury enteral and parenteral nutritional support In MURTAUGH R J KAPLAN P M Veterinary Emergency and Critical Care Medicine Saint Louis Mosby 1992 593 617 71 MARKS S L Enteral and parenteral nutritional support In ETTINGER S J FELDMAN E C Textbook of Veterinary Internal Medicine 5 edition Philadelphia WB Saunders Company 1995 275 282 72 MARKS S L Le chat anorexique diagnostic et approche th rapeutique Waltham Focus 2001 11 3 24 27 73 MARTIN G 204 Practical tips on intraosseous fluid therapy Cook veterinary small animal catalogue William A Cook Australia PTY Ltd August 2001 30 31 74 MATTE J J GIRARD C L SEVE B Effects of long term parenteral administration of vitamin B6 on B6 status and some aspects of the glucose and protein metabolism of early weaned piglets British Journal of Nutrition 2001 85 1 11 21 75 MAULDIN G E Feeding the cancer patient In Recent advances in canine and feline nutritional research Proceedings of the 1996 Iams international nutrition symposium Willington USA 1996 76 MAY J MURCHAN P et al Prospective study of the aetiology of infusion phlebitis and line failure during peripheral parenteral nutrition B
123. V t rinaire de Toulouse Alimentation Qu elle trouve ici mes plus sinc res remerciements pour son implication dans la mise en place du travail exp rimental et pour sa participation tr s active dans l encadrement de la partie bibliographique de cette th se mais aussi pour avoir accept d tre l assesseur de notre th se A mes parents Qu ils trouvent ici l expression de mon amour et de mes remerciements les plus sinc res pour leur soutien tout au long de ces ann es Ils pourront d sormais se consacrer pleinement leur patchwork d activit s A ma s ur C line que j adore En Guyane ou ailleurs bonne chance de tout mon c our A tous les autres membres de ma famille Pour leur affection et leur soutien A tous mes amis Fred Le Giovanni Sylvie et Yves Bibi Carine Anne Anne C cile Bastien Zuzuth Yannick toutes les Delphine s Le Fat et les autres Agn s et les autres En remerciement de tous les bons moments pass s ensemble en TP ou ailleurs et pour ceux a venir A mes docteurs et poulots de week end Et tout particuli rement Mathieu Nanou Sabrina Tamara ainsi que Fran ois et R nato A Claire Besson Avec qui j ai men la partie exp rimentale de cette th se Et a Christian Roux Que je remercie pour sa contribution l apparition et au maintien d une vocation A St phane l occuliste marseillais de mon coeur Table des mati res INTRODUCTION ent ennemie een nn nca sel 9
124. a cicatrisation des l sions sont des fonctions d pendantes du statut nutritionnel local au niveau de la l sion mais aussi au niveau du corps tout entier Au niveau local les acides amin s et les glucides sont n cessaires pour la synth se de collag ne et de substance fondamentale De l nergie est aussi n cessaire premi rement pour la synth se par les fibroblastes d ARN d ADN et d ATP n cessaires leur tour pour les synth ses prot iques deuxi mement pour la migration des fibroblastes et pour le m tabolisme des cellules pith liales et endoth liales Au niveau de l organisme plusieurs organes ont des besoins suppl mentaires lors de maladie Le foie a des besoins nerg tiques et prot iques sp cifiques des fins de synth se de la fibronectine et du compl ment et pour la n oglucog n se La moelle osseuse n cessite diff rents nutriments pour la production des cellules sanguines De plus le transport de ces substrats ainsi que de l oxyg ne jusqu aux sites l s s requiert un suppl ment d activit musculaire respiratoire et cardiaque En outre les traumatismes tissulaires et la cicatrisation alt rent le cycle normal de turn over prot ique alternance de synth ses et de d gradations dans le corps Des diff rences existent ce niveau entre un individu qui mange correctement et un individu qui je ne comme l illustre le tableau suivant tableau J Tableau I Modifications du turn over prot ique selon
125. a dur e d anorexie Les tudes sur le sujet ont montr que l identification dans le recueil des comm moratifs d une p riode d anorexie ou de diminution de la prise alimentaire d au moins 3 5 jours constitue un motif de mise en place d un soutien nutritionnel chez l Homme mais aussi chez l animal Plus pr cis ment on a valu ces p riodes une dur e 3 jours chez le chat et une dur e 2 5 jours chez le chien moins sensible l anorexie 21 Remarque le contenu en prot ines et en mati res grasses du r gime pr c dant la p riode d anorexie est aussi un facteur prendre en consid ration dans l interpr tation des param tres biologiques ceci est une autre tape dans l valuation du statut nutritionnel D autres donn es issues soit des comm moratifs soit de l examen clinique lui m me sont importantes pour la d cision de mise en place d un support nutritionnel elles seront d velopp es dans l tude des situations risque cf B 3 23 B Crit res cliniques L examen clinique doit ici viser trois objectifs rep rer d ventuels signes de malnutrition estimer les r serves prot iques masses musculaires et les r serves lipidiques rep rer les situations risque c est dire les conditions pouvant justifier la mise en place d un soutien nutritionnel 1 l examen clinique g n ral Certains sympt mes ou anomalies d celables d s l examen clinique peuvent voquer un d f
126. a zone avec l attelle Ceci n est utilisable bien s r que lors de l utilisation d une voie veineuse p riph rique e Traitement Il faut r tablir un d bit correct de perfusion en l adaptant aux besoins valu s alors pour l animal On peut si cela n a pas d j t fait se servir d une attelle pour le membre de l animal ou d une pompe infusion 140 c Complications m taboliques Nous d finissons les complications m taboliques par les effets ind sirables de la nutrition parent rale directement induits par les produits utilis s tant d un point de vue quantitatif que qualitatif Un apport excessif ou insuffisant de nutriments l organisme produit en effet des r ponses m taboliques n fastes Nous allons envisager la pr sentation de ces complications selon la composition des solutions apport en glucides lipides prot ines lectrolytes min raux vitamines oligo l ments et les organes touch s complications h patiques et digestives e Fr quence La fr quence de survenue des complications de type m tabolique varie selon les tudes Les valeurs pr sent es pour la NPT ne permettent pas de conna tre la pr valence mais donnent l importance relative des diff rents types de complications 68 Dans l tude r trospective de Chan et Freeman ce taux est de 59 4 en NPP ce qui est lev 25 Fr quence relative des diff rents types de complications m taboliques Tableau XLVIII Fr
127. abolique 7 33bis sont pr sent es au tableau XVII Tableaux XVII Valeurs du facteur de stress k en fonction du statut clinique statut clinique stress m tabolique valeur du facteur de stress k je ne 0 7 repos en cage 1 1 25 affection m dicale non infectieuse 1 1 1 25 chirurgie de convenance 1 25 1 35 cancer traumatisme 1 35 1 5 infection 1 5 1 75 br lures septic mie 1 75 1 8 2 2 3 D apr s 7 33bis Valeurs moyennes stress m tabolique exemples valeur de k faible intensit affection m dicale non infectieuse intensit moyenne trauma chirurgie forte intensit br lure septic mie D apr s 113 Remarques 56 ces mod les de calcul sont exactement des donn es issues de la recherche en m decine humaine Il ressort aussi de ces tudes qu il faut pour les patients ambulatoires affecter un coefficient multiplicateur suppl mentaire k avec k 1 2 1 3 les valeurs donn es ci dessus pour le coefficient k sont des valeurs moyennes susceptibles de varier avec le temps En pratique v t rinaire les dur es d hospitalisation n exc dant que tr s rarement 20 30 jours on peut consid rer lors de la mise en place d un soutien nutritionnel ventuel que la moyenne choisie pour le coefficient k est alors correcte pour une dur e d hospitalisation de une trois semaines Figure 13 Repr sentation des diff rents types de besoins ner
128. ace limmunosuppression qu induisent la malnutrition prot ique ou le cancer Dans la p riode post op ratoire une suppl mentation nutritive en arginine augmente la r ponse en lymphocytes T ainsi que le nombre de cellules T helpers avec un rapide retour aux fonctions normales de ces cellules T apr s l intervention par comparaison avec les animaux t moins 50 Ceci tend sugg rer qu une compl mentation en arginine pourrait accro tre ou pr server les fonctions immunitaires chez les patients haut risque chirurgical et am liorer les capacit s d un individu r sister aux infections Il a aussi t prouv chez l animal que l adjonction de cet AA permettait de r duire la r ponse catabolique aux traumatismes majeurs aux sepsis et aux blessures telles que les br lures et enfin am liorer la r ponse immunitaire apr s de 62 nombreux types de stimuli et pour am liorer la r tention azot e le turn over des prot ines corporelles et la cicatrisation des plaies 29 50 Chez l Homme les r gimes enrichis en arginine sont associ s une diminution significative du taux d infection des plaies et de la dur e d hospitalisation lors de br lures 50 Au dela des besoins classiques en AAE des recherches ont mis en vidence les exigences particuli res du chat en arginine et en taurine Arginine Outre les diff rentes fonctions que nous avons abord es ci dessus cet acide amin est le facteur limitant
129. administration d une alimentation parent rale totale notamment base de lipides soit plus a risque de d veloppement d une hypertriglyc rid mie chez les patients atteints de pancr atite 64 contre 46 pour l ensemble de la population Chez l Homme les tudes d montrent que l administration de lipides aux personnes atteintes de pancr atite est possible tant que les teneurs sanguines en triglyc rides sont suivies 68 e Caract ristiques biochimiques Voici les modifications que l on peut observer dans les cas d hypertriglyc rid mie une augmentation de la teneur sanguine en enzymes h patiques PAL ALAT et yGT une augmentation des taux sanguins de triglyc rides du cholest rol et de la lipoprot ine lipase e Caract ristiques cliniques En fait il existe de nombreux signes cliniques qui peuvent tre associ s une surcharge graisseuse cependant aucun n est vraiment sp cifique On observe en effet l apparition d une fi vre de mani re aigu des troubles comportementaux instabilit irritabilit l thargie 147 des troubles de l tat de conscience de la naus e ou des vomissements une tachycardie une tachypn e des coliques parfois l volution conduit une insuffisance respiratoire une insuffisance r nale IRA IRC des convulsions ou des h morragies spontan es cf r le des micro emboles sur les d faillances organiques multiples 85 Remarque Dans les
130. ailleurs que les solutions TNA essentiellement a base de glucose et d hydrolysats de prot ines favorisaient la croissance microbienne Cependant les solutions TNA actuelles contenant des acides amin s sous forme cristallis e ne favorisent pas la croissance bact rienne Alors que les hydrolysats de prot ines contiennent des peptides ou de l ammoniaque que les bact ries utilisent pour leur croissance les produits base d AA cristallis s n en contiennent pas de plus ils sont hypertoniques et acides inhibant ainsi la croissance bact rienne Pour r sumer il y a surtout deux grands modes d infection du cath ter la colonisation endog ne r le de la peau et la colonisation exog ne par le mat riel de perfusion extr mit proximale du cath ter tubulure de perfusion robinet solution d APE Cf figure31 ci apr s Figure 31 Pathog nie de l infection bact ri mie sur cath ter 112 Colonisation de la Colonisation de la surface surface externe du interne du cath ter cath ter fast colonisation exog ne partir de colonisation endog ne diverses portes d entr e partir de la peau 124 e Germes impliqu s dans le processus infectieux Il y a des tudes contradictoires concernant le fait que les bact ries ont une croissance lente ou pas de croissance du tout dans les solutions d APE recommand es actuellement Les champignons peuvent toujours prolif rer dans les m langes b
131. ains et financiers ad quats commencent tenir compte de cette notion On rapporte le cas d un chat pr sentant la maladie des agglutinines froides une forme d an mie h molytique auto immune et hospitalis la suite d une importante perte de poids et d un pass d anorexie Lors de la mise en place d un soutien nutritionnel sous forme d une alimentation parent rale centrale 1l a t soulev le probl me de l ad quation de la solution d alimentation parent rale avec l an mie Deux nutriments auraient eu un r le important jouer dans l rythropd se le fer et l acide folique leur omission volontaire dans les solut s employ s est due d une part des incompatibilit s avec les autres nutriments de la solution et d autre part une pr f rence d utilisation chez l Homme dans le cadre hospitalier de ces produits peu courants cas des solut s vitaminiques contenant de l acide folique 83 c Objectifs de l alimentation parent rale Les objectifs de l alimentation parent rale APE qu elle soit totale centrale ou partielle p riph rique sont ceux du soutien nutritionnel Leur r le est d pargner la destruction des tissus endog nes et des prot ines visc rales en fournissant un apport nerg tique glucose lipides et ou en fournissant un apport azot par le biais d acides amin s qui seront catabolis s en donnant de l nergie ou des fins de synth ses prot iques 14 26 Seules les indicat
132. aire la teneur en cuivre s rique augmente au cours des tats d agression et des tats infectieux ceci est une cons quence du relargage du cuivre par la c ruloplasmine Quant au molybd ne il est conseill en situation aigu de ne pas suppl menter les patients la suppl mentation tant r serv e aux patients recevant une APE moyen long terme comme la nutrition parent rale domicile NPAD 28 lors de pancr atites il a t prouv chez la souris qu un r gime enrichi en zinc am liorait significativement la survie les cellules acineuses du pancr as concentrent le zinc L administration d un traitement antioxydant base de s l nium de f carot ne de vitamine C et de vitamine E semble r duire le taux de rechutes dans les cas de pancr atites chroniques chez l Homme 28 lors de sepsis les apports conseill s en zinc pour l APE sont insuffisants et doivent tre augment s car il y a alors une diminution de la r tention de cet oligo l ment limination urinaire et hypoalbumin mie entra nant une augmentation de la fraction libre de zinc ultrafiltrable On note aussi une hypos l n mie pr coce et profonde au cours des tats infectieux Cette carence en s l nium s accompagne galement d anomalies du m tabolisme thyrd dien augmentation des taux sanguins en T4 et diminution en T3 28 lors de br lures il appara t des chutes de la zinc mie et de la s l n mie cause des pertes cutan es
133. aire deux techniques diff rentes de cath t risation pr sent es ici 1 Pose classique du cath ter jugulaire par voie percutan e la technique de Seldinger La cath t risation vasculaire percutan e telle qu elle a t d crite par Seldinger en 1953 est la m thode utilis e depuis de nombreuses ann es cf figure 24 Elle permet l introduction du cath ter sans incision Comme les cath ters utilis s sont de petit diam tre les traumatismes caus s aux tissus environnants sont minimes 105 Figure 24 Pose d un cath ter jugulaire par la technique classique de Seldinger 32 Explications 1 Introduire l aiguille du cath ter dans la veine jugulaire 2 Maintenir fermement le mandrin l aide de l adaptateur et l ins rer dans l aiguille pos e pr c demment Stabiliser celle ci tout le temps avec l autre main Avancer le mandrin dans la veine 3 Retirer l aiguille et l emballage du mandrin Le guide doit tre tenu avec s ret durant les tapes suivantes pour limiter une trop grande progression dans la veine 4 Avancer le dilatateur sur le mandrin de 3 4cm au travers du point d insertion et exercer une rotation vers l arri re Retirer le dilatateur Ceci permet d largir le site d insertion du cath ter pour faciliter son introduction 5 Faire avancer le cath ter sur le mandrin dans la veine 6 Retirer le mandrin r aliser un flushing solut sal h parin et suturer le cath ter la peau P
134. alorico prot ique des besoins des animaux suivis Ces param tres sont e l ing r quotidien nature et quantit de l aliment par animal et par jour e le poids vif quotidien pour suivre l volution de ce poids vif au cours de la dur e d hospitalisation e l valuation de la douleur attribution d un score de douleur diff rents moments au cours de l hospitalisation pour chaque animal la douleur pouvant affecter l ing r quotidien e la valeur de certains param tres biochimiques plasmatiques marqueurs d un d ficit CAERE aan et prot ique glyc mie acides gras libres triglyc rides insuline corps c toniques ur e ammoniaque prot ines totales et lectrophor se des prot ines s riques quantit d albumine sodium et potassium pour corriger les valeurs pr c demment obtenues en fonction du degr d hydratation de l animal e la teneur en ur e des urines et son volution au cours du temps d hospitalisation 167 2 Mat riel et m thode 2 a Mat riel 2 a 1 Les animaux tudi s e Pr sentation Il s agit des chiens et chats hospitalis s au sein des h pitaux petits animaux de l ENVT pour une dur e sup rieure 24 heures et quel que soit le motif d hospitalisation Ainsi les animaux hospitalis s pour intervention chirurgicale de convenance ou peu invasive et les animaux hospitalis s pour des examens compl mentaires rapides en soins ambulatoires ont t g n ra
135. ances selon le type physique d aliment majoritairement distribu durant l hospitalisation sont pr sent s au tabl LX 188 Tableau LX Couverture moyenne du BEB chez les chiens selon le type physique d aliment Type d aliment Boites Croquettes Couv BB en 54 4 107 8 Ecart type SD 54 9 84 9 SEM 10 6 24 5 On constate ainsi que contrairement aux id es pr tablies ce sont les chiens nourris essentiellement base de croquettes qui ont le taux de couverture des besoins le plus grand Il faut cependant noter que dans notre tude les effectifs des 2 populations consid r es sont diff rents 27 chiens pour la cat gorie bo tes et seulement 12 pour la cat gorie croquettes Il ne faut donc pas g n raliser ces r sultats les animaux je n ont bien s r t exclus R le du changement de type d alimentation lors de l arriv e aux h pitaux Ce param tre nous semblait pouvoir repr senter un facteur intervenant dans la couverture des besoins nerg tiques Nous avons tabli la pr sence ou l absence de changement alimentaire d un point de vue physique en comparant le type principal d aliment donn la maison par le propri taire avec l aliment distribu majoritairement l animal partir de son 2 jour d hospitalisation Nous avons pr f r exclure de la comparaison les aliments donn s le jour de l entr e aux h pitaux vu tous les facteurs de stress susceptibles d interven
136. animaux hospitalis s et de chercher quels param tres pouvaient l influencer Il s est r v l que la douleur ainsi que le type d affection la r alisation d une anesth sie au cours de l hospitalisation et ce quel qu en soit le motif et surtout le changement de type physique d aliment semblent ainsi influencer le taux moyen de couverture des besoins nerg tiques ainsi que la pr valence de la couverture des besoins Ainsi si l on souhaite rechercher couvrir les besoins nerg tiques des animaux hospitalis s il faut non seulement donner la ration adapt e aux besoins individuels de chaque animal mais aussi prendre en compte les situations risque pathologies digestives anesth sies etc et g rer les ph nom nes algiques Dans le futur de nouvelles tudes devraient voir le jour pour voir si les tendances signal es ici se confirment et si de nouvelles se d gagent et pour explorer beaucoup plus pr cis ment la couverture des besoins sur des effectifs plus importants de chats hospitalis s 191 CONCLUSION L alimentation artificielle en g n ral et la nutrition par voie parent rale tout particuli rement sont des techniques de r animation auxquelles les v t rinaires praticiens ont tr s peu recours Pourtant un soutien nutritionnel s impose dans de nombreuses circonstances la deuxi me partie de cette th se le prouve en partie avec des taux moyens de couverture des besoins nerg tiques souvent inf rieurs
137. ant de ces rations hypoprot iques alors qu elle joue nous l avons vu un r le primordial dans la d toxication de l ammoniac Il serait galement int ressant de recourir aux hydroxy analogues d acides amin s ex hydroxym thionine ou aux acides c toniques correspondants pour soutenir la prot osynth se tout en abaissant le pool ammoniacal de l organisme 84 65 Ainsi la mani re la plus pratique pour satisfaire les besoins prot iques du patient bless ou malade est la m me que celle recommand e pour les diff rents tats physiologiques il faut distribuer un aliment di t tique pr par de grande qualit et contenant une quantit quilibr e de prot ines par rapport la densit nerg tique du r gime Il faut ensuite donner cet aliment de mani re satisfaire l estimation des besoins en nergie 67 Le calcul de la quantit distribu e doit se faire par rapport l nergie e Le rapport nergie azote Il nous faut revenir sur l aspect calorique des prot ines et son int r t en APE Pour que l azote fourni par l alimentation soit utilis au maximum un apport nerg tique compl mentaire est indispensable Quelle que soit l optimisation du rapport prot ines calories un certain pourcentage des acides amin s administr s l animal sera utilis des fins nerg tiques 29 41 Ne disposant pas de r elle m thode permettant de pr dire ce pourcentage dans diverses situati
138. ant une chimioth rapie alors que les staphylocoques dor s ou Candida spp se voient avant tout chez les patients recevant une nutrition parent rale totale 112 a 3 Facteurs favorisant la survenue d une complication infectieuse Les facteurs favorisant l apparition d une complication infectieuse sont multiples Ils comprennent e la dur e d APE il semblerait qu une dur e importante d alimentation parent rale soit un facteur de risque 29 76 e les facteurs li s la tubulure de perfusion ou au cath ter dont l utilisation de la voie veineuse pour d autres usages que la seule APE par exemple pour mesurer la pression veineuse centrale pour administrer des m dicaments pour r aliser des pr l vements sanguins pour des analyses le retrait d un caillot de la tubulure ou du cath ter absence ou la mauvaise tunn lisation de la tubulure lors d APE totale par voie veineuse centrale 67 80 125 la nature du cath ter Il a t montr en m decine humaine que les cath ters qui sont plus traumatisants pour l endoth lium veineux et qui favorisent une plus grande thrombog nicit sont associ s un risque accru de colonisation et d infection reli e au cath ter Ce risque est li au mat riau et aux caract ristiques du cath ter Le mat riau dans lequel est fait le cath ter serait le facteur le plus important dans la s v rit de la thrombophl bite Des recherches ont montr que trois carac
139. artiments dual chamber bag Dans ce cas l il suffit d agiter la poche juste avant de la connecter au syst me de perfusion pour que le m lange se r alise Quand on souhaite utiliser les 3 nutriments principaux la fois voire des m langes plus complexes il faut r aliser une pr paration extemporan e ce que nous allons d tailler maintenant e Il existe trois grandes m thodes pour pr parer les m langes TNA des produits l soit avec une seringue l aide de seringues de 35 ou 60 ml on transf re une une chaque solution nutritive glucides AA et lipides dans une poche m lange vide et st rile Cette m thode est celle qui prend le plus de temps et qui pr sente le plus grand risque de contamination cause des multiples transferts n cessaires Id alement il faudrait alors r aliser ceux ci sous une hotte flux laminaire ce qui para t inconcevable en client le v t rinaire courante soit par gravit Dans ce cas il faut disposer en sus d une poche de m lange poss dant 3 raccords Cette 2 m thode avec une poche de m lange tout en un avec trois raccords permet de m langer les fluides en circuit ferm Chaque raccord est ainsi connect individuellement 4 une solution nutritive distincte et les nutriments sont transf r s dans la poche de m lange directement par gravit cf figure 29 Cette m thode est plus rapide et plus s re que la technique pr c dente mais elle ne permet
140. assurer une surveillance correcte de l APE le temps le personnel et le mat riel ad quats Le temps est n cessaire pour changer les flacons de perfusion heures pr cises cf les cycles d APE r aliser les examens cliniques sp cifiques ce type de suivi examen loco r gional auscultation pes e et les pr l vements sanguins r guliers 162 Le personnel doit tre comp tent et motiv Les auxiliaires v t rinaires sont en effet pleinement sollicit es dans ce genre de travail tant pour la surveillance de la position du cath ter que pour r aliser les biochimies h mogrammes Pour ce qui est du mat riel en plus du mat riel normalement d ja pr sent dans la majorit des structures v t rinaires appareils d h matologie de biochimie appareil de radiologie il faut aussi de quoi r aliser des ionogrammes et les flacons de solutions nutritives ad quats Les difficult s d approvisionnement nous l avons mentionn peuvent tre r solues dans les grandes villes am ricaines en se mettant en contact avec les services assurant la livraison de ces solutions aux malades sous nutrition parent rale domicile Cela se d veloppera peut tre un jour en France b Limites financi res Le co t de l alimentation parent rale semble tre le principal frein son utilisation chez les carnivores domestiques e Facteurs contribuant au co t lev de l alimentation parent rale Le co t de l APE est li d
141. ation orale est elle contre indiqu e TT n Le tractus digestif est il fonctionnel et utilisable a Alimentation parent rale Stimulation de la prise orale volontaire noutriture app tente et ou nursing et ou alimentation par les propri taires CT L animal mange t il ee TS Alimentation forc e gavage et ou stimulation chimique L animal mange t il Alimentation ent rale 34 D autres auteurs 50 pr sentent un autre type d arbre d cisionnel difficile int grer dans l algorithme synth tique propos pr c demment Cet algorithme est pr sent figure 7 Figure 7 Algorithme d cisionnel quant au choix du type de support nutritionnel en prenant en compte la dur e pr vue pour ce support 50 Evaluation du statut nutrition nel a es Nutrition ent rale Court terme sonde nasooesophagienne Long term gastro ou ene Fonction gastro intestinale normale affect e Formule monom rique d finie nutriments intacts Ad quate pee progression Adequate vers progression alimentation vers alim orale complexe et alim VO si tol r e Tol rance des nutriments Inad quate compl mentation par APE Progression vers une alimentation enti rement ent rale D cision d initier un soutien nutritionnel occlusion p ritonite non vomissements incoercibles pancr atite aigu ent rectomie parent Nutrition ra
142. ation osseuse poil terne faiblesse post rieurs hyperesth sie Rachitisme jeunes Anorexie perte de poids fatigue ost omalacie adultes naus es calcification des tissus mous diarrh es d shydratation Vitamines Vit A Dystrophie musculaire atrophie r tinienne progressive d ficience Anorexie reproduction morts foetales Retards de cicatrisation h morragies an mie rachitisme augment de la sens aux maladies Anorexie vomissements perte de Hypotension poids d shydratation paralysie d pression des centres respiratoires prostration convulsions troubles cardiaques Peau s che squamosis ryth me an mie glossite faiblesse musculaire hypoplasie testiculaire voire mort brutale Langue noire diarrh e h morragique an mie Prurit vasodilatation br lures ulc ration inflammation des cutan es muqueuses linguale et buccale voire mort An mie hypochrome microcytaire convulsions Acide panthot nique Anorexie signes de gastro ent rite convulsions coma mort Acide folique Hypoplasie m dullaire an mie macrocytaire glossite Alop cie squames anorexie faiblesse diarrh e par sie spastique progressive puis paralysie post rieure Vit Bio An mie macrocytaire o Oligo l ments Anorexie perte de poids An mie hypochrome microcytaire hypoalbumin mie mort Fer Biotine Anorexie perte de poids croissance ralentie vomissements squames alop cie parak ratose d pigment d
143. ations majeures en canc rologie sont repr sent es non par les phases terminales de cancers dans lesquelles il y a surtout lieu de r hydrater le patient et pas forc ment de r aliser une nutrition s s mais plut t par un certain nombre de cas de carcinoses p riton ales Les carcinoses p riton ales sont des ph nom nes lentement volutifs secondaires des cancers de l ovaire D autres indications sont repr sent es par les cas de cancers du petit bassin entra nant un blocage digestif total aboutissant un tat de d nutrition par famine vitable par un recours l APE La nutrition parent rale domicile NPAD s adresse des malades canc reux en cours de traitement d nutris et ou lorsque les apports nutritifs spontan s sont impossibles et ou insuffisants ainsi qu des malades pr sentant des s quelles de traitement La NPAD dans un contexte palliatif constitue une option en alternative une simple hydratation dans la mesure o son impact sur la qualit de vie n est pas clairement d montr ce jour Signalons qu en France 20 30 des patients recevant une NPAD sont des malades atteints de cancers cette pathologie repr sentant la 1 indication de NPAD dans notre pays 17 101 Cependant selon les id es d velopp es par des m decins d s 1989 des recommandations r centes formul es par l American Gastroenterological Association AGA en avril 2001 conseillent de ne pas recourir l APE de mani
144. aurait un effet n faste sur l anabolisme g n ral c 3 a L hyperammoni mie Elle est aussi commun ment appel e toxicit l ammoniaque e Etiologie Divers facteurs jouent un r le dans l apparition de cette hyperammoni mie un apport excessif global en acides amin s AA une h patopathie sous jacente cette affection du foie entra ne alors une alt ration du cycle de l ur e des carences en certains AA tels que l arginine l ornithine l asparagine ou la glutamine Ces A A jouent en effet un r le dans le cycle de l ur e cf IL e Caract ristiques biochimiques et cliniques une augmentation de la teneur en ammoniaque dans le sang des signes cliniques essentiellement nerveux l thargie convulsions ou coma e Pr vention Les mesures pr ventives portent sur plusieurs points la vitesse de perfusion des AA doit tre lente les apports en AA doivent tre quilibr s en cas d insuffisance h patique avant la mise en place de l APE veiller a limiter les apports en AA v rifier les apports en AA sp cifiques des carnivores lors d utilisation de solutions formul es pour l Homme e Traitement Il porte sur le rythme de perfusion il faut soit le ralentir soit r aliser une administration discontinue des solut s azot s c 3 b L hyperazot mie ou ur mie azot mie pr r nale e Fr quence Elle se produit chez 17 des animaux tudi s par Lippert dans son tude r trospective ce qui r
145. auvais fixation retrait du cath ter apr s qu il ait t fortement fragilis e Pr vention Pour viter la survenue d une embolie du cath ter il faut bien fixer le cath ter la peau prendre des pr cautions lors de la pose d un nouveau pansement autour du cath ter toujours retirer simultan ment l aiguille et le cath ter lors de cath t risation d une voie veineuse centrale e Traitement La d marche th rapeutique consiste alors 29 51 arr ter la perfusion d s que l embolie est constat e appliquer rapidement un garrot pour stopper la progression de l embole dans les cas de NPP lors du passage du fragment du cath ter dans la veine d un membre pratiquer un examen radiographique pour localiser pr cis ment l embole les cath ters tant g n ralement radio opaques enfin r aliser tr s rapidement l ex r se chirurgicale de cet embole dans la mesure du possible Si le cath ter central a migr jusqu au c our ou aux poumons l animal devra ventuellement tre orient vers un centre sp cialis o le retrait sera effectu sous radioscopie b 5 L embolie gazeuse Il s agit d une mani re g n rale d une obstruction vasculaire par des bulles gazeuses ordinairement de l air introduites accidentellement la suite d un trauma ou d une intervention th rapeutique chirurgie perfusion injection intravasculaire 42 e Etiologie Dans le cas particulier
146. aux de couverture des besoins restent bas toujours inf rieurs 100 Durant les 3 premiers jours les chats tudi s ici couvrent moins de la moiti de leurs besoins nerg tiques de base ce qui est tr s faible 181 3 b 2 Pr valence du d faut de couverture Nous pouvons nous int resser a la proportion de chiens qui ne couvrent pas leurs besoins appel e pr valence du d faut de couverture exprim e en et sa variation jour apr s jour Remarque nous entendrons par les animaux qui couvrent leurs besoins ceux qui ont un taux moyen de couverture de leurs besoins nerg tiques sur l ensemble de leur dur e d hospitalisation au moins gal 100 et par les animaux qui ne couvrent pas leurs besoins ceux dont le taux moyen de couverture des besoins est inf rieur 100 Figure 46 Pr valence du d faut de couverture des besoins nerg tiques BEB et BEM pour chaque jour d hospitalisation Proportion de chiens ne couvrant pas leurs besoins nerg tiques en Jours d hospitalisation J11 J12 Ces courbes nous am nent aux m mes conclusions que les pr c dentes p riode critique J1 J5 De plus nous pouvons constater que pendant les 4 premiers jours d hospitalisation pr s de 3 4 des chiens ne couvrent pas leurs besoins 3 b 3 R le de diff rents facteurs sur la couverture des besoins nerg tiques Voici la liste certainement non exhaustive des facteurs auxquels nou
147. ber bag permettant d administrer conjointement du glucose et des acides amin s 113 soit une poche st rile de m lange reli e un set 2 en 1 3 en 1 glucides lipides et acides amin s three in one formula ou 4 en 1 Ce syst me permet de composer de mani re extemporan e les m langes souhait s total nutrient admixture TNA cf fig 20 Une poche de vinylac tate sert de poche de m lange Au moment de l administration on la relie aux flacons de solut s choisis Figure 20 Poche m lange Viaflex reli e 2 flacons de solut s 41 Rq L embout libre bleu se raccorde au cath ter un port d injection suppl mentaire embout beige est galement pr sent Alors que le premier syst me poche scind e en deux compartiments pr sente pour avantage le fait d tre facilement disponible commercialement et de ne pas n cessiter de pr paration pr alable l administration le deuxi me syst me bien que plus compliqu une poche st rile de m lange reli e plusieurs flacons de solut s semble le meilleur car il permet de composer un m lange adapt aux besoins sp cifiques de l animal de mani re st rile 50 113 Nous allons maintenant nous int resser aux modalit s d administration de l APE 101 4 L administration de l A P E d roulement Nous allons d tailler dans ce paragraphe les diff rentes tapes dans la r alisation de l alimentat
148. bles avec les m langes TNA Aminophylline Furos mide Ampicilline Gentamicine C fazoline H parine Chloramph nicol Insuline Cim tidine Lidoc ne Clindamycine M toclopramide Digoxine P nicilline G Diph nydramine Phytonadione Dopamine Ranitidine Erythromycine Ticarcilline drogues connues comme incompatibles avec l ajout de vitamines du groupe B 50 120 N anmoins lorsqu un m dicament a t ajout a une solution parent rale la d cision d arr ter le traitement base de celui ci peut se r v ler co teuse parce qu elle impose alors de pr parer une nouvelle poche de m lange C est pourquoi il semble pr f rable d utiliser un second cath ter p riph rique ou bien un cath ter central unique mais double lumi re pour r aliser l injection de m dicaments en parall le de l alimentation parent rale 50 Remarque Le Handbook on Injectable Drugs est un ouvrage mis jour et publi tous les 2 ans et constitue donc une bonne source d information quant la compatibilit des drogues avec les solutions d APE 501 e Arr t de l alimentation parent rale e 1 Circonstances L alimentation parent rale peut tre limit e puis interrompue lorsque l animal est capable d absorber 50 75 de ses besoins nutritionnels par voie ent rale volontairement ou par alimentation artificielle par sonde 41 Freedman et Carter conseillent de ne pas laisser en place un cath ter jugulaire plus de 3
149. c 1 Complications li es l apport glucidique Avec l apport en alimentation parent rale de glucides on peut observer trois grands types de complications l hyperglyc mie est la plus fr quente mais on observe parfois aussi une hypoglyc mie et une acidose lactique c 1 a L hyperglyc mie e Fr quence C est une des complications m taboliques les plus fr quentes elle est pr sente chez 37 des animaux dans l tude r trospective sur la NPT 68 En m decine humaine 15 des patients recevant une nutrition parent rale d veloppent une hyperglyc mie 85 e Etiopathog nie On distingue diverses causes d hyperglyc mie lors de nutrition parent rale par exc s d apport glucidique ceci peut tre d deux erreurs techniques soit une surestimation des besoins erreur dans le calcul des besoins soit une vitesse d administration des solut s glucidiques excessive par une mauvaise ou une non utilisation des glucides par l organisme L aussi plusieurs causes sont responsables telles que chez le chien l existence d un diab te sucr chez l animal avant l APE d un hypercorticisme ou d une carence en chrome d ficit responsable d une hyperglyc mie tant chez l Homme que chez l animal Chez le chat il est vraisemblable que l hyperglyc mie soit souvent induite par le stress 13 68 L hyperglyc mie est une complication fr quemment observ e lors de nutrition parent rale dans les cas de pancr atite elle peu
150. cas de patients canc reux pr sentant une neutrop nie des nouveaux n s des patients de l unit de soins intensifs si les r sultats des h mocultures sont insuffisants ou si l on n a pas effectu les cultures requises de l extr mit distale du cath ter ou du cath ter lui m me 54 Avant tout un examen attentif de la voie d acc s vasculaire notamment l inspection et la palpation font partie int grante de la recherche d une IRCI les examens compl mentaires n intervenant qu en second lieu Il a t instaur en m decine humaine des d finitions permettant une approche rigoureuse et reposant sur les cat gories infections certaine probable ou possible et bact ri mie certaine probable ou possible ceci des fins de surveillance pointue de l apparition de complications infectieuses lors de toute mise en place d un cath ter intravasculaire 54 Nous les pr sentons ici tableaux XLV et XLVD car les crit res retenus cliniques examen visuel et palpation et examens compl mentaires mise en culture h moculture semblent tout fait transposables la surveillance de l APE chez l animal nonobstant le probl me du co t 128 Tableau XLV D finitions des infections reli es aux cath ters intravasculaires locales et loco r gionales chez l Homme 54 D finition Infection locale Infection du trajet SC ou de la cavit Remarques Inf certaine Ecoulement purulen
151. caus s par insertion du cath ter ou par une mobilit de celui ci a l int rieur de la veine La fibrine les h maties les globules blancs et les plaquettes adh rent au cath ter dans les quelques premi res heures suivant le d but de chaque cycle de perfusion Les dommages endoth liaux entrainent une vasoconstriction de la veine ce qui accro t l irritation de l endoth lium et diminue la dilution de la solution dans cette veine Le relargage local de m diateurs de l inflammation et de substances vasoactives augmente la r ponse inflammatoire entra ne une agr gation plaquettaire le tout d bouchant sur une thrombose 27 Cf figure 33 ci apr s Figure 33 Le cycle de la thrombophl bite veineuse p riph rique TVP pathog nie et points d intervention 27 pose nouveau cath ter retrait du cath ter dommages endoth liaux ais vasoconstriction extravasation douleur ou s v re TVP thrombus inflammation ou thrombose GTN trinitrate de glyc rol AINS anti inflammatoires non st ro diens m diateurs inflammation et vasoactifs 132 influence de la m thode de pose du cath ter des d gats vasculaires peuvent en effet tre occasionn s par une pose incorrecte traumatique du cath ter r le du type de cath ter choisi certains mat riaux sont plus irritants que d autres par exemple les compos s d riv s du fluor ou le polyur thane Le silicone semble tre le mat riau entrai
152. cclusion des narines par diverses s cr tions jetage muqueux pistaxis abondant il faut veiller nettoyer celles ci voir le r le de l olfaction dans l ingestion spontan e 1 7 e Une nourriture app tante La palatabilit d un aliment est influenc e par diff rents facteurs tels que l odeur la temp rature et la texture En principe l app tence devient secondaire lorsque la faim se d veloppe mais les chats contrairement aux chiens peuvent refuser un aliment peu app tant pendant de tr s longues p riodes 7 Il faut alors recourir une nourriture R chauff e La nourriture humide peut tre r chauff e de mani re accro tre son ar me les chats sont particuli rement sensibles aux odeurs et appr cient une p t e r chauff e servie ti de 25 40 C 1 7 Humide Si l animal refuse une nourriture sous forme de croquettes on peut ajouter de l eau ti de celles ci ou des bo tes ou lui proposer des bo tes base d aliment de premi re qualit plus app tant par exemple des aliments humides Hill s a d Le chat pr f re les aliments humides 60 70 d eau ou tr s secs 9 10 d eau plut t acides riches en mati res grasses et en prot ines brutes 7 Connue En temps normal le chat ne refuse pas les aliments nouveaux n ophilie bien qu ayant des pr f rences et des habitudes alimentaires Dans les situations de stress cette n ophilie alimentaire dispara t L animal a p
153. ce r nale ou un sepsis une th rapie entrainant une diminution des pertes urinaires par alt ration des capacit s excr trices du rein une h patopathie des saignements gastro intestinaux 50 un chyllothorax Il semblerait que les animaux pr sentant un chyllothorax soient plus particuli rement touch s que les autres chyllothorax spontan s et induits exp rimentalement Cela serait li une diminution des capacit s excr trices du rein entra nant une diminution de l limination potassique secondaires l hypovol mie induite par les drainages thoraciques 68 e Caract ristiques cliniques Les troubles cardiaques sont les principales modifications notables visibles l ECG ondes T amples pointues sym triques troubles du rythme ventriculaires graves pour des kali mies tr s lev es 42 e Traitement Deux voies permettent de combattre l hyperkali mie 154 la diminution de l apport potassique diminution du rythme ou arr t de la perfusion et changement de flacon d APE 67 29 50 un apport d insuline par injection 0 5 1 UI kg a parfois t sugg r c 4 e L alcalose m tabolique Elle est plus fr quente en g n ral que l acidose m tabolique 68 e Etiologie L alcalinisation du compartiment sanguin se produit notamment quand les solutions d APE contiennent de l ac tate environ 60 80 mEq l pr curseur des bicarbonates et des quantit s peu importantes de chlorures
154. certains H pitaux ou pharmacies proposent de composer les m langes pour les v t rinaires Une ordonnance doit tre r dig e indiquant le volume ou la concentration finale de chaque nutriment lipide glucose AA et chaque lectrolyte On peut ainsi se faire pr parer les solutions pour un ou plusieurs jours d APE il est souvent plus rentable de demander pour plusieurs jours certaines coles v t rinaires et grandes structures v t rinaires priv es aux Etats Unis poss dent le mat riel ainsi que les solutions d APE pour leur propre usage mais sont aussi m me de composer et de vendre des poches pr tes de TNA directement aux praticiens int ress s 50 113 Ceci est peu document en France grace au d veloppement des soins a domicile chez l Homme de nombreux organismes priv s am ricains de soins a domicile ont fait des arrangements avec des cliniques v t rinaires 113 Le d veloppement de la nutrition parent rale domicile NPAD en France technique organis e de fa on stricte par des Centres Agr es depuis 1984 17 97 semble donc un fait prometteur quant a l approvisionnement des v t rinaires praticiens m me si l organisation de la Sant en France est diff rente par envoi postal des poches de solutions nutritives pour l APE peuvent tre exp di es c est souvent aux Etats Unis la m thode la plus pratique et conomique pour obtenir des solutions AIO de mani re occasionnelle dans une clini
155. chat Elle ne doit tre strictement respect e que lors d enc phalose h patique 7 L abaissement du taux azot doit tre obligatoirement r alis chez les chiens et chats atteints d IHC en ayant recours des sources prot iques tr s digestibles et de haute valeur biologique 48 Lors d IRC le sujet est encore actuellement l objet de nombreuses pol miques La restriction prot ique peut s av rer pr judiciable chez certains animaux notamment en phase de d compensation aigu Il faut respecter un certain apport prot ique et calorique si l on craint l apparition d une malnutrition Cependant l ingestion de r gimes hyperprot iques semble entra ner une augmentation de l ur mie En m decine v t rinaire le recours la dialyse n tant pas r alisable en pratique courante les adaptations prot iques s av rent d licates chez les insuffisants r naux Une restriction prot ique mod r e a un temps t pr conis e en l absence de signes de malnutrition 1 25 4 g 60 de prot ines kg PV chez le chien et le chat 1 On trouve dans la litt rature des valeurs plus sp cifiques chez le chat 4 g de prot ines 100 kcal EM 7 ou au minimum 3 5g kg PV soit au moins 20 de l apport calorique ce qui correspond approximativement un taux prot ique de 20 a 22 dans un aliment sec et de 8 dans un aliment humide Ces restrictions prot iques ont en g n ral l avantage de s
156. ci est une id e r cente ann es 90s qui fait que la nutrition parent rale tend s inclure dans le domaine de la pharmacologie nutritionnelle nutritionnal pharmacology 2 16 113 Tableau III Objectifs du soutien nutritionnel chez les animaux malades en situation critique 11 Minimiser les Fournir les changements nutriments ad quats m taboliques pour faciliter la r cup ration Maintenir Supprimer la r ponse l hydratation d hyperm tabolisme Att nuer les R quilibrer la Eviter les d s quilibres acido balance glucidique complications li es basiques Maintenir la masse la reprise non R duire ou inverser le et le poids corporels raisonn e de Att nuer les catabolisme prot ique l alimentation d s quilibres et la balance azot e refeeding lectrolytiques n gative syndrome Fournir les nutriments Maintenir l int grit et sp cifiques pour la fonctionnalit du chaque pathologie tractus gastro intestinal Optimiser la r ponse immunitaire e Dans le futur l avanc e des connaissances en m decine v t rinaire sera peut tre suffisamment perfectionn e pour formuler des protocoles de soutien nutritionnel non seulement bas s sur les besoins du patient en nergie en prot ines et en autres nutriments mais visant aussi moduler les effets d l t res de la maladie sous jacente elle m me 1 13 Ainsi certaines structures v t rinaires am ricaines poss dant les moyens hum
157. cine humaine il a t d montr chez l Homme que la nutrition parent rale est chez les patients br l s associ e une mortalit plus grande que la nutrition ent rale L alimentation intraveineuse est donc contre indiqu e si les voies d alimentation ent rale sont utilisables 5 6 o Pancr atite aigu En m decine v t rinaire les pancr atites aigu s sont mod r es et auto r solutives dans la plupart des cas G n ralement les animaux ont un statut nutritionnel mauvais avant m me l apparition clinique de la maladie Dans ces cas l l instauration d un support nutritionnel est en g n ral inutile Par contre dans les cas de pancr atites aigu s plus s v res ou lors de pancr atites chroniques un support nutritionnel doit tre mis en place le plus t t possible de mani re apporter au corps les substrats n cessaires tout en vitant la stimulation des s cr tions pancr atiques en ne donnant strictement rien par voie orale selon le principe Nothing Per Os NPO Ainsi la nutrition parent rale totale est la technique la plus commun ment utilis e la fois en m decine humaine et v t rinaire pour assurer la nutrition des patients atteints de pancr atites aigu s tant donn que ce type de support nutritionnel permet de court circuiter les phases c phalique gastrique et intestinale de la s cr tion pancr atique Il a en effet t d montr que la perfusion intraveineuse de nutriments ne stim
158. cit du param tre hypoalbumin mie dans la pr diction de complications post op ratoires chez l Homme selon les tudes 27 Tableau VIII Statut nutritionnel et albumin mie chez des animaux hospitalis s avant mise en place d une nutrition parent rale totale NPT 27 Tableau IX Sensibilit et sp cificit de l index nutritionnel pronostique dans la pr diction de complications post op ratoires chez l Homme selon diff rentes tudes 32 Tableau X Comparaison g n rale des 3 m thodes de soutien nutritionnel 33 Tableau XI Les drogues utilisables pour stimuler l app tit 39 Tableau XII Indications de l alimentation parent rale selon l tiologie du d ficit nutritionnel et lors d impossibilit de nutrition ent rale 40 Tableau XIII Fr quence des diff rentes affections n cessitant la mise en place d une nutrition parent rale totale NPT dans l tude r trospective de Lippert et al 32 Tableau XIV Fr quence des diff rentes indications de mise en place de la nutrition parent rale partielle NPP dans l tude r trospective portant sur les chiens et les chats de Charet Freeman eee ae a ae R Ea T A ne eve a A a E EEA TETAS DEN 43 Tableau XV Indications compar es de la nutrition parent
159. commun ment disponible dans une gamme de diam tres allant de 24 10 gauges et dans des longueurs de 1 9 13 3 cm Avantages Leur co t est faible leur utilisation facile et la combinaison d une longueur relativement courte et d un diam tre assez large permet d administrer des fluides un d bit rapide dans des situations urgentes Inconv nients Ils r sultent du risque de thrombose relativement lev et de l influence de la position de l animal sur l coulement du liquide quand le cath ter est mis en place au niveau d un membre lors de nutrition parent rale p riph rique cf IV 1 e Les cath ters plac s au travers d une aiguille ou cath ters inside the needle 92 Indications Ils sont employ s pour le cath t risme des veines interm diaires ou profondes Les cath ters longs con us pour tre utilis s chez l Homme de 20 3 a 30 5 cm sont appel s cath ters interm diaires et leur pose dans une veine superficielle habituellement au niveau d un bras entra nera le cath t risme de veines relativement larges et profondes du membre thoracique Chez les animaux de compagnie ces cath ters sont commun ment ins r s dans la veine jugulaire externe ou dans la veine saph ne et l extr mit distale du cath ter peut tre mise en place d une mani re fiable dans une veine centrale de gros calibre Cette caract ristique est un avantage pour l administration de solutions hypertoniques irritantes ou visqueuses
160. cyclique Cependant dans certaines conditions telles que la r alisation de l A P E dans une structure v t rinaire ne pouvant assurer des soins 24h 24 il peut tre acceptable d avoir recours un mode d administration cyclique sur 12 heures Il faut alors garder l esprit que ceci pr dispose aux complications m taboliques mais aussi septiques cause des connections d connections du cath ter 113 cf IV 1 e D bit de perfusion Ce d bit varie en fonction du site et du mode d administration mais aussi de l animal pour les perfusions intraveineuses m me si certains auteurs donnent des valeurs de d bit de perfusion pr tablis le d bit se calcule en fonction des volumes quotidiens administrer et du mode d administration choisi 12 18 ou 24 heures par jour Pour ce calcul il est possible de se reporter aux feuilles types de calcul pr sent es plus t t pour les perfusions intra osseuses il est conseill d avoir des d bits inf rieurs 11 ml min lors de perfusion par gravit ou inf rieurs 24 ml min lors de perfusion sous une pression de l ordre de 300 mm de mercure 91 e Variations de rythme d administration durant l APE L induction d un mode d alimentation parent rale doit tre progressive bien que le stade de couverture de tous les besoins puisse tre atteint plus rapidement que lors d alimentation ent rale par sonde oesophagienne ou gastrique Certains auteu
161. dant les quelques r sultats int ressants les besoins en acide linol nique sont de 0 2g kg PV j chez le chien adulte l acide linol ique doit repr senter 1 42 de l nergie de la ration chez le chat chez le chat en raison d un d ficit enzymatique en A5 d saturase il est n cessaire de fournir directement l acide arachidonique Son apport doit repr senter de 0 3 0 5 ou 2 de l nergie de la ration selon les auteurs ce qui correspond 0 2g kg PV 29 60 68 5 Les besoins en glucides Pr sentation Les glucides ou hydrates de carbone sont divis s en plusieurs groupes les sucres simples monosaccharides ex le glucose et disaccharides ex le fructose les oligosaccharides compos s de trois neuf unit s de sucres les polysaccharides constitu s de plus de neuf monom res ex l amidon le glycog ne On distingue les sucres solubles des fibres glucidiques 50 Ces besoins seuls seront abord s ici car le r le essentiel des glucides l aspect nerg tique a t d taill auparavant cf II 2 a Importance et r les des glucides Les glucides simples et les sucres solubles dans l alimentation sont utilis s par le corps comme source de glucose Ils ont alors plusieurs fonctions fournisseur d nergie par les voies de la glycolyse et du cycle de Krebs les glucides fournissent de l nergie l organisme source de chaleur une fois m tabolis s en eau
162. dentacseisvadd ova sccdsccadeccrteseveccecuseds 122 1 Effets ind sirables de la nutrition parent rale ccsceccssccsccsccescesceescesees 122 a Complications infectieuses cccccocssccssccssccccsccscccccsccssccsccsscscores 123 aJl SymMPtOMES LR nan eae nav base ten en ne 123 a 2 B opathog ni s ie eevee cas menant sas dues pie beady youd pi cde nr mater tests 123 a 3 Facteurs favorisant la survenue d une complication infectieuse 125 a 4 Pr vention de l apparition de complications infectieuses 126 AD Dia onos ti Cesa oaar a ewangeenoneccmanda nl Re Pet NOEL ns E EE Ft 128 b Complications M caniques sceccsscccccsccscsssccesccsccscccscesscsscesscees 132 b 1 La thrombophl bite veineuse p riph rique 132 b 2 L obstruction du cath ter par un caillot la thrombose 135 b 3 L 6cclusion du cath ter 15 24 time ante ead eb Ath ee dante eea rua Ea 136 b 4 L embolie du cath ter EENE R iE tees 136 Dy a L embole SENS RUN ue tte enr a gaa See A ARAS S 137 b 6 Le d placement du cath ter et l extravasation 138 B 1 L xSansuimati n issues areas a oe tee det amer air KERESTE TE 139 b 8 Complications li es une irr gularit dans la vitesse de perfusion
163. diens AINS peuvent aussi tre appliqu s localement sous forme de pommade au site d insertion du cath ter e Traitement Le traitement consiste en un retrait du cath ter dans la mesure du possible et en la r alisation de la th rapeutique m dicale suivante injection de solution saline h parin e on utilise alors du NaCl 0 9 additionn d h parine raison de 0 1 UI ml 29 traitement de la thrombophl bite proprement dite avec des anti inflammatoires non st rd diens AINS par voie g n rale 27 Il n y a pas de donn es concordantes concernant les posologies et les mol cules Le tableau XLVII ci apr s r sume le paragraphe pr c dent 134 Tableau XLVII Facteurs de d veloppement d une thrombophl bite veineuse p riph rique et moyens de minimiser leurs effets 27 Facteurs influen ants Moyens pr ventifs lieu de pose loin des articulations taille le petit diam tre possible Cath ter mat riau polyur thane infection entretien rigoureux contention trauma lors de la pose insertion m ticuleuse dur e cycles de dur e lt 24h Perfusion plut t 12h nature de la solution osmolalit minimale lipides b 2 L obstruction du cath ter par un caillot la thrombose C est l occlusion du cath ter par un thrombus Ce type d effet secondaire est une complication assez commune du cath t risme intraveineux e Etiopathog nie La gaine de fibrin
164. duction Pour calculer les BEAM nous constatons donc qu il est n cessaire de prendre le BEB plut t que le BEE comme base de calcul des besoins nerg tiques de Vanimal malade Sinon le calcul effectu sur la base du B E E produirait un exc s d apport calorique de l ordre de 1 4 2 fois 67 Les complications possibles associ es cette valuation erron e sont de deux types des troubles m taboliques l intol rance au glucose que pr sentent les patients en phase critique est renforc e par un exc s de calories glucidiques et des troubles digestifs la surcharge nutritive peut entra ner une infiltration du parenchyme h patique par des triglyc rides ou du glycog ne on observe alors cliniquement une h patom galie ainsi que des anomalies biochimiques consistant en l augmentation des phosphatases alcalines et des alanine aminotransf rases 7 introduire une pond ration des d penses nerg tiques pond ration li e aux d penses induites par le stress m tabolique et variable en fonction de l intensit de cet hyperm tabolisme 7 Cette pond ration est repr sent e par un facteur multiplicateur not k et aussi appel facteur de stress ou illness factor 7 33bis 113 Premi re approche La formule propos e est alors la suivante BEAM BEB x k 70 x P xk Les valeurs du coefficient de stress en fonction du statut clinique de l animal i e de l intensit du stress m t
165. due br lures s v res s v res vomissements ou prot inurie importante l sions oesophagiennes diarrh es importants et r section de 70 de probl mes orthop diques chroniques l intestin gr le limitant les possibilit s certaines neuropathies pour l animal de se nourrir 26 C Crit res biologiques Parmi les crit res les plus int ressants pour l valuation du statut nutritionnel d un animal se trouvent l albumin mie et l valuation quantitative des fonctions immunitaires D autres param tres biologiques sont parfois mesur s comme les concentrations plasmatiques en prot ines totales en ur e en potassium et en IGF 1 1 l albumin mie e Utilisation sens biologique chez l Homme les concentrations en prot ines plasmatiques telles que albumine transferrine pr albumine et la retinol binding protein refl tent la masse fonctionnelle des organes internes 68 97 L albumin mie est fr quemment utilis e chez l Homme comme marqueur du statut nutritionnel l hypoalbumin mie valeur inf rieure 3 5g 1 selon 39 indique alors une d pl tion en prot ines visc rales 1 68 On peut signaler que les valeurs de la pr albumin mie sont aussi prises en compte en g n ral chez l Homme pr albumine lt 300mg l c est un crit re de d nutrition 39 chez l animal l albumine est pour l instant le seul param tre couramment utilis La malnutrition diminue l anabolisme prot ique globalement ce qu
166. e chelle inversement proportionnelle D autres dimensions ont t propos es chez les carnivores dans la 7 dition du Kirk and Bistner s Handbook of Veterinary Procedures and Emergency Treatment 2000 tabl XXXV Tableau XXXV Choix de la charri re du cath ter veineux central jugulaire selon l esp ce et la taille de l animal id es directrices 13 Type d animal Charri re du cath ter en gauge Chat ou petit chien 18 22G 18 20 G Chien grand 14 18G On a pour usage d exprimer la longueur des cath ters en polyur thane de type L cath en centim tres alors que les longueurs exprim es en inches renvoient des cath ters de type Intracath en Vialon poly therur thane 29 Le cath ter utilis chez le chat et mesurant 20 3 cm de longueur a t celui de r f rence pour un protocole de cath t risation intraveineuse chronique datant de 1989 Les cath ters Intracath de 19 G tant pr f r s pour les chats les plus petits alors que ceux de 16 G taient r serv s aux chats de plus grand gabarit Le cath ter tait alors pouss dans la veine jugulaire externe sur 6 8 cm de mani re ce que l extr mit distale du cath ter se situe approximativement au niveau de la jonction entre les veines caves craniale et caudale 30 e Cath ter veineux p riph rique L tude men e en 1999 mentionne l utilisation de cath ters Intracath dont la longueur varie de
167. e Cu est un composant de nombreux syst mes enzymatiques Il est li au m tabolisme du fer donc la synth se de l h moglobine impliqu dans le maintien de l int grit structurale des os et des vaisseaux sanguins et n cessaire la production de m lanine Le fer Fe est un composant de l h moglobine et de la myoglobine Son r le dans l organisme est donc li aussi de nombreuses enzymes y compris celles n cessaires pour l utilisation de l oxyg ne au niveau cellulaire L iode I est un constituant des hormones thyrd diennes 71 Le fluor F poss de des r les dans le d veloppement des dents et des os et aurait une fonction dans la reproduction Le mangan se Mn est un composant de diff rents syst mes enzymatiques Il est n cessaire aux synth ses de chondroitine sulfate et de cholest rol et impliqu dans certains aspects du m tabolisme glucidique et lipidique Le molybd ne Mo est un constituant de plusieurs enzymes dont l une est impliqu e dans le m tabolisme de l acide urique Le nickel Ni a un r le dans les fonctions de la membrane plasmique cellulaire et pourrait tre impliqu dans le m tabolisme de l ARN acide ribonucl ique Le s l nium Se est un composant de la glutathion p roxydase Il agit en compl ment de la vitamine E comme anti oxydant en milieu aqueux Le silicium Si a un r le dans le d veloppement du squelette osseux la croissance et le maintien des tissus c
168. e TRES UE EL PRO ER D PE N ees 95 Tableau XXXVII Choix du cath ter intra osseux en fonction de l animal 96 Tableau XXXVIII Particules stopp es en fonction de la taille des mailles du filtre Dact riologigU 3 rte de eden eves nr en er Re a de nn nee eat 98 Tableau XXXIX Types de circuits pour perfusion intra osseuse de grandes quantit s de liquides traitement du CHOC 12 5 Rest RSR NS Mn PE Es 100 Tableau XL R sum des probl mes rencontr s lors de la pr paration des m langes 117 Tableau XLI Param tres cliniques et biologiques surveiller durant l alimentation PALSIMCL ALC hee scat Aste Ua Dt NA cet AA ei oh A Males sh AEs dt te 119 Tableau XLII Drogues injectables compatibles avec les m langes TNA pour alimentation PAFENICIAlE SR DS ere dgustnors nae lean nae NM Let done tai aae a ne 120 Tableau XLII Germes impliqu s dans l infection reli e aux cath ters intra vasculaires TRO ene GIANG x ceed tt viet ca ihe ets nn RE ne dns ates 125 Tableau XLIV Particules stopp es en fonction de la taille des mailles du filtre DactEniGlo si que sas sine enr seaapa eu ope kD dp0 cas cire han een nn ads 127 Tableau XLV D finition des infections reli es aux cath ters intra vasculaires locales et loco r gionales chez HOMME nounet a T E vey T E A AE ote R TT 129 Tableau XLVI D finition de la bact ri mie reli e aux IRCI chez l Homme 130 Tableau XLVII Facteurs de d veloppement d une th
169. e avec rigueur e la concentration plasmatique en IGF 1 insuline like growth factor 1 R sultats d tudes et sensibilit Les travaux de Maxwell et al en 1998 ont prouv que ce param tre tait un marqueur du statut nutritionnel plus sensible que l albumin mie Des valeurs de la concentration en IGF 1 inf rieures aux valeurs usuelles sont corr l es des restrictions alimentaires chez le chien alors que ces valeurs retournent la normale lors de la reprise d une alimentation normale Dans une autre tude on a not une baisse de la concentration plasmatique en IGF 1 de 75 2 ng ml 50 ng ml apr s 4 jours de je ne 26 4 les m thodes d avenir en mati re de crit res biologiques chez les carnivores domestiques Il s agit de 4 types de tests les tests cutan s d hypersensibilit retard e abord s pr c demment les tests de fonction lymphocytaire les dosages de prot ines en phase aigu de je ne et des tests d expression g nique 50 e Les tests d hypersensibilit retard e contexte ils ne sont pas actuellement utilis s chez les carnivores domestiques mais des tudes pr liminaires se sont r v l es prometteuses chez le chat 501 pratique apr s injection d une dose particuli re d un antig ne connu on mesure 24 et 48h la surface d induration et d ryth me Une r ponse n gative non allergique indique une alt ration de l immunit de type cellulaire r sultats d tudes dans une p
170. e besoin repr sente la valeur de base en terme de d penses nerg tiques Il correspond la d pense nerg tique minimale pour un individu maintenu je n postabsorptive state au repos dans sa zone de neutralit thermique i e dans un environnement neutre d un point de vue de sa temp rature Le cour et les muscles respiratoires de l individu fonctionnent alors il y a maintien des gradients osmotiques et du turn over prot ique 1 La plupart de l nergie est en fait utilis e sous forme de chaleur pour le maintien de la temp rature corporelle La valeur du BEB est fonction du poids m tabolique du sexe et de l ge c est dire de la composition corporelle e Le Besoin Energ tique de Repos BER Il englobe le BEB plus l nergie n cessaire pour permettre une activit physique Le BER peut tre identique au BEB ou tre jusqu 25 sup rieur celui ci 67 e Le Besoin Energ tique d Entretien BEE Il correspond aux besoins nerg tiques d un animal adulte maintenu dans des conditions de vie normales activit physique pr sente maintien de la temp rature corporelle dans un environnement thermiquement neutre assimilation des nutriments digestion et absorption La litt rature nous donne des formules permettant d estimer ces BEE chez les carnivores domestiques 7 67 chez le chien BEE 1 6 1 8 a2 x BEB chez le chat BEE 1 4 41 5 x BEB b Calcul des besoins nerg tiques
171. e d cisionnel quant au choix du type de support nutritionnel en prenant en compte la dur e pr vue pour ce support 35 Figure 8 Fr quence des indications d une nutrition parent rale totale NPT dans l tude retrospective de Lippert tals ss NS En RU MA nee ne use sense ares 41 Figure 9 Fr quence des diff rentes indications de la nutrition parent rale partielle NPP dans l tude r trospective de Chan et Freedman 43 Figure 10 Effets du je ne sur les quantit s d eau apport es par l aliment et par la boisson en fonction du type d alimentation consomm e avant le je ne 52 Figure 11 Effets du je ne sur la diur se en fonction du type d aliment consomm avant le JENE a aan ee ee odes ste a ea r ay De eE Re EOE rOn 53 Figure 12 Expression graphique des besoins en nergie m tabolisable en fonction du poids vif selon la formule de Kleiber 55 Figure 13 Repr sentation graphique des diff rents types de besoins nerg tiques BEB BEE DER neg saudi ne E ean anda anit ae ark cava es ada La hats ana TA hand OE dde 57 Figure 14 Repr sentation graphique des besoins quantitatifs minima en eau en nergie et en prot ines du chien et du chat malade ou bless 67 Figure 15 Description du cath ter
172. e d affection res Mn cose ates ben RAEL TEE MER esses see 185 195 Tableau LVIII Pr valence de la couverture des besoins nerg tiques en fonction de la classe de poids Chez les CHIENS ee Sencha ne ne en nea aes 186 Tableau LIX Couverture moyenne des besoins nerg tiques selon la pr sence ou l absence Cine Colette onde terres ionanga eos E ETETE second a Ma Anne den 188 Tableau LX Couverture moyenne des besoins nerg tiques de base chez les chiens selon le type physique d aliments sas mener Rene RU DU PE ne ated os 189 Tableau LXI Couverture moyenne des besoins nerg tiques chez les chiens en fonction de la pr sence ou de l absence d un changement physique d alimentation 189 e Liste des figures Figure 1 Disparition des r serves nerg tiques durant le je ne 12 Figure 2 Effets de la privation de nourriture et d un soutien nutritionnel sur les r actions aux ttaumatismes EL maladies osc seve oped cee ice cel is eee ives Sty Tee ater An et En 13 Figure 3 Cons quences g n rales d un tat de malnutrition 15 Figure 4 Sch ma d cisionnel de mise en place d un support nutritionnel 20 Figure 5 M canismes de r gulation de l ingestion 23 Figure 6 Algorithme de choix du type de support nutritionnel 34 Figure 7 Algorithm
173. e de collerette les chiens qui ont une collerette mais qui on retire celle ci pour tous les repas Figure 52 Pr valence de la couverture et de la non couverture du BEM chez les chiens en fonction du port ou de l absence de port d une collerette Taux de chiens couvrant Taux de chiens ne couvrant leurs BEM en pas leurs BEM en Port d une collerette 23 8 26 7 76 2 73 3 Absence de collerette 25 9 25 3 74 1 74 7 Pr valence de la couverture et de la non couverture des besoins selon le port ou l absence de collerette Proportion de chiens couvrant ne couvrant 80 pas leurs BEM 704 604 504 E Pr sence coll 40 E Absence coll 304 anx couvr anx Cvr pas e R le des caract ristiques physiques de l aliment sur la couverture des besoins nerg tiques Nous nous sommes interrog s quant au r le que pourraient jouer les caract ristiques physiques de l aliment sec versus humide sur la couverture des besoins Le caract re humide ou sec des aliments propos s semble en effet intervenir sur l ingestion par le biais de l app tance mais aussi en fonction des habitudes alimentaires de l animal chez lui R le des caract ristiques physiques de l aliment croquettes versus bo tes Les r sultats obtenus en comparant les taux moyens de couverture des besoins nerg tiques seuls les BEB sont pr sent s ici les BEM suivant les m mes tend
174. e de gros globules jaunes r pandus partout dans le m lange Les poches pr sentant des signes de coalescence ne doivent en aucun cas tre administr s aux patients car les grosses particules de graisse peuvent constituer des emboles graisseux qui boucheraient les capillaires pulmonaires fins 5 um de diam tre De plus l ajout de solutions r duisant le pH final de la solution jusqu des valeurs inf rieures ou gales 5 entra ne aussi une rupture de l mulsion les solutions individuelles de glucose ont en g n ral un pH de l ordre de 5 pour minimiser la croissance bact rienne Ainsi lors de la pr paration du m lange il faut introduire les lipides en dernier quand est d j pr sent en solution un grand volume de fluide de pH plus acide 50 Remarque l addition de solutions de vitamines du groupe B au m lange donne une coloration jaune mais d un jaune l ger et uniform ment r parti dans la solution Ceci ne doit pas tre confondu avec le ph nom ne de coalescence pr c demment d crit 116 p roxydation lipidique des exp riences r centes in vitro se sont int ress es l influence des oligo l ments sur la p roxydation des lipides et sur le pH de m langes diff rentes conditions de pr paration et de stockage Il a ainsi t d montr que la p roxydation est plus grande dans les poches d AIO contenant des oligo l ments par rapport aux flacons de lipides seuls que ce soit le jour m me du remplissa
175. e intestinale et d am liorer les fonctions immunitaires au niveau intestinal La glutamine est un substrat n cessaire la croissance mais aussi au fonctionnement de la muqueuse digestive elle am liorerait l adaptation intestinale suite une ent rectomie 44 46 1061 Enfin la glutamine administrable par voie intraveineuse tant on reuse son utilisation pourrait se limiter en pratique des usages de courte dur e de l ordre d une semaine juste avant la reprise de l alimentation par voie orale 50 e En conclusion la qualit des prot ines alimentaires est primordiale pour les animaux en situation de stress m tabolique 7 53 Prenons pour exemple le cas d un animal en insuffisance r nale chronique des modifications tant quantitatives que qualitatives doivent tre r alis es concernant son apport prot ique Nous avons vu pr c demment les aspects quantitatifs du probl me cf Z11 3 c Sur le plan qualitatif il faut utiliser des prot ines d une tr s bonne digestibilit ainsi les concentr s prot iques de soja ont une digestibilit sup rieure 85 puis pr sentent un excellent rendement m tabolique en rapport avec leur richesse en AAE notamment en lysine et en tryptophane Une suppl mentation en m thionine voire en lysine peut encore rehausser la valeur biologique de la ration Une attention particuli re doit tre accord e l arginine qui devient fr quemment le premier facteur limit
176. e laiss au repos c est dire essentiellement lors de vomissements incoercibles diarrh e profuse pancr atite aigu h patite gastrite il us p ritonite quelles qu en soient les causes La pr sence d une cholestase s v re tait consid r e il y a une dizaine d ann es comme faisant partie des indications m dicales de mise en place d une APE 41 Cependant le fait que la cholestase soit une des complications possibles de l APE 29 40 semble plut t contre indiquer lors de cholestase s v re cette forme de soutien nutritionnel e Fr quence relative de ces diff rentes indications Pour la nutrition parent rale totale NPT une tude r trospective r alis e sur 84 animaux 72 chiens et 12 chats sur une p riode de 43 mois a permis de mettre en vidence la fr quence des diff rentes affections l origine de la mise en place d une nutrition parent rale totale Figure 8 Fr quence des indications d une nutrition parent rale totale NPT dans l tude r trospective de Lippert et al d apr s 68 70 Fr quence 60 4 504 40 chats chiens Esp ce Chyllothorax IRA Type d affection Atteinte du S digestif Atteinte multisyst mique Bronchopneumonie FD 41 Tableau_ XIII Fr quence des diff rentes affections n cessitant la mise en place d une alimentation parent rale NPT dans l tude r trospective de Lippert et al d apr
177. e li e l apport prot ique e Etiologie L apport prot ique peut entra ner une acidose m tabolique dans les cas suivants un apport d AA cationiques lysine arginine histidine lib rateurs de protons en exc s par rapport aux AA anioniques des pertes r nales et digestives excessives d ions basiques ptyalisme vomissements l administration de perfusions riche en protons la pr sence de chlorures en exc s dans les solut s de perfusion e Caract ristiques biochimiques On observe une hyperkali mie responsables de troubles cardiaques une hypernatr mie souvent e Caract ristiques cliniques Diff rents signes cliniques peuvent appara tre selon l intensit de l acidose comme nous l avons mentionn pour le cas d acidose li e l apport glucidique une polypn e des troubles cardiaques des troubles d ordre neurologique convulsions voire coma e Pr vention Des mesures assez simples permettent d viter l apparition de ces complications une bonne surveillance clinique la r alisation r guli re d ionogrammes natr mie kali mie bicarbonates 150 le respect d un bon quilibre dans les solut s de perfusion entre les diff rents types d AA rapport cations anions Remarque En m decine humaine la mesure r guli re des gaz sanguins permet une surveillance plus pr cise e Traitement Une fois le diagnostic d acidose m tabolique li l apport azot pos il faut
178. e nourriture en quantit s insuffisantes les signes cliniques d un d ficit de ces micro nutriments appara tront en r gle g n rale bien apr s ceux d un d faut en eau en nergie ou en prot ines Notre tude portera donc sur les besoins en eau en nergie en azote et en certains micro nutriments de l organisme Cette partie ne se veut nullement exhaustive mais constitue plut t une tape pr liminaire l tude de l alimentation parent rale proprement dite 50 1 Les besoins en eau a Importance de l eau L eau est l aliment dont l animal a le plus besoin Rappelons qu un animal peut survivre en perdant tout son glycog ne presque toutes ses r serves de lipides pr s de la moiti de ses prot ines mais une perte aigu de 10 a 15 de son eau peut le tuer 67 Ceci est en relation avec les diff rents r les de l eau dans l organisme qui sont les suivants thermor gulation et participation la dispersion de la chaleur par sudation et vaporation au niveau des muqueuses de l appareil respiratoire transport des nutriments et des produits finaux du m tabolisme participation aux r actions chimiques b Provenance de l eau dans l organisme e L eau provient de trois sources deux voies exog nes l alimentation l apport en eau tant variable selon le type de nourriture donn e s che ou humide et l eau de boisson une voie endog ne appel e eau m tab
179. e nutrition artificielle 57 Il a t d montr chez l Homme que le fait de donner une nutrition parent rale en phase pr op ratoire permettait de diminuer de 10 le taux de complications post op ratoires quelles qu elles soient 8 Quant la nutrition artificielle post op ratoire elle est indiqu e chez tous les malades ayant re u une nutrition artificielle pr op ratoire les malades n ayant pas re u de nutrition artificielle pr op ratoire mais pr sentant un tat de d nutrition majeure les malades incapables de reprendre une alimentation couvrant 60 de leurs besoins nutritionnels dans un d lai d une semaine apr s l intervention tout patient ayant une complication post op ratoire pr coce responsable d un hyperm tabolisme et de la prolongation du je ne 57 e Br lure Les br lures sont des l sions responsables de pertes prot iques d autant plus importantes que les br lures sont majeures tendues et ou profondes En m decine v t rinaire le nombre restreint de cas r pertori s ne permet pas de conclure sur la n cessit d utilisation d un soutien nutritionnel Cependant diverses tudes ont t faites pour valuer l importance de la nutrition lors de br lures il a ainsi t d montr que certains types de lipides taient plus int ressants que d autres dans le soutien nutritionnel apporter comme l acide icosapenta nd que de l huile de poisson 4 En m de
180. e ou polyur thane uniquement sont recommand s e Lors de NPP A long terme les principes d cris pour la NPT restent valables ici 50 D autres auteurs sugg rent l utilisation de cath ters Intracath en t trafluoro thyl ne Becton Dickinson Sandy UT 111 Nous y reviendrons Remarque un syst me particulier a t mis au point en 1990 le syst me d acc s vasculaire totalement implantable Ce syst me m tallique est implant en zone sous cutan e ayant pour but un maintien absolu du cath ter 10 On ne d veloppera pas ici ce point car cette technique semble vou e l abandon a 4 Cath ters intra osseux L tude du cath ter intra osseux nous a sembl n cessiter un paragraphe s par car c est un type de cath ter part En effet il n cessite pour sa pose du mat riel sp cifique un cath ter intra osseux il est constitu soit d une aiguille hypodermique de 18 25 G G Gauge d une aiguille spinale de 18 22 G avec mandrin d une aiguille my logramme avec mandrin de 18 22 G ou d un cath ter intra osseux Cook avec mandrin Cook Catheters cf tableau XXXVII et figure 16 ci dessous une seringue de 10 ml pour l aspiration de la moelle osseuse Tableau XXX VII Choix du cath ter intra osseux en fonction de l animal Type d animal Cath ter intra osseux Nouveaux n s nombreuses Aiguille hypodermique de 18 25 G esp ces Chats jeunes chiens NAC A
181. e par l organisme Formes disponibles Cette mol cule est pour l instant non disponible en France Effets secondaires On a rencontr en M decine Humaine des cas d accidents graves apr s son utilisation en alimentation parent rale acidose m tabolique insuffisance h patique d p ts d oxalate de calcium dans les reins et pathologie urinaire associ e ainsi que dans d autres tissus D o l abandon actuel de ce sucre pour l alimentation parent rale 79 e Les OLIGOSACCHARIDES But recherch Les oligosaccharides ont t utilis s titre exp rimental chez le rat et chez l homme Leur int r t est d obtenir un apport calorique quivalent aux solutions glucidiques pr cit es mais avec une osmolarit moindre de mani re l administrer sans risque dans les structures veineuses p riph riques R sultats obtenus chez le Rat le maltose un dissacharide ne peut se substituer au glucose Il se produit en effet en peu de temps lors de l utilisation du maltose la place de solutions glucidiques la perte du quart du poids vif initial de l animal et l on note une forte excr tion du maltose perfus chez l Homme lors de nutrition parent rale en p riode post op ratoire les oligosaccharides sont mieux m tabolis s lorsque leur administration est simultan e une perfusion de glucose et d acides amin s utilisation des oligosaccharides 76 contre 63 quand ils sont perfus s seuls 29 Le m canisme
182. e pr sente On peut aussi noter la pr sence soit spontan ment soit provoqu par la palpation d un coulement s reux s ro h morragique voire purulent 29 54 e Sympt mes g n raux Une septic mie peut s installer avec comme sympt mes de l hyperthermie un mauvais tat g n ral et fr quemment l observation d un souffle lors de l auscultation cardiaque endocardite bact rienne Des signes plus particuliers peuvent tre pr sents comme une dyspn e lors de bronchopneumonie A nsi peut on signaler le cas d un chien nourri par voie parent rale la suite d une intervention chirurgicale dans le cadre du traitement d un abc s pancr atique qui a d velopp une bronchopneumonie purulente l origine de sa mort li e la contamination de son cath ter veineux central 12 Dans certains cas graves l animal est en tat de choc a 2 Etiopathog nie e Modes d infection bact ri mie du cath ter Trois grandes causes peuvent tre distingu es dans l apparition d une IRCI 50 soit il s agit d un probl me septique au niveau du cath ter la majorit des IRCI sont dues une invasion microbienne au site d insertion du cath ter que ce soit durant ou apr s l insertion pose non aseptique mauvais entretien L atteinte cutan e locale constitue l origine la plus fr quente de complication infectieuse lors d APE le cath ter constituant l interface entre la peau o se mul
183. e qui se forme sur tout cath ter maintenu dans une veine pendant plus de quelques heures est d tach e lors du retrait du dispositif Cette gaine forme alors un embole pulmonaire dans les poumons le thrombus s incorpore dans la paroi d un vaisseau Si les corps responsables de l embolie sont de petite taille ils sont g n ralement ind celables Des thrombi de plus grande taille et plus dommageables peuvent se former aux points de contact entre le cath ter et la paroi du vaisseau Dans tous les cas ces thrombi quelle que soit leur taille initiale peuvent grossir progressivement et obturer la lumi re du vaisseau o ils se trouvent Ils sont susceptibles de s tendre aux veines profondes d o ils peuvent ensuite tre d log s et induire alors une embolie pulmonaire cliniquement significative 51 e Facteurs de risque Le risque de thrombose est plus important dans certains cas en fonction du cath ter si le mat riau est rigide ou r actif ou si l extr mit du cath ter est effiloch e en fonction de la localisation du cath ter s il passe en regard d une articulation mobile 51 e Clinique Voici les sympt mes observ s le vaisseau est indur il y a incapacit a infuser des fluides par gravit ce qui peut r sulter dans une accumulation s v re de fluides en zone sous cutan e c est dire un ogl me distal du membre ou de la face ily a ventuellement apparition des signes cliniques d embolie pulmonaire
184. ecevant une alimentation parent rale en commen ant par les complications infectieuses 122 a Complications infectieuses Selon une valuation r trospective de la nutrition parent rale p riph rique datant de septembre 2000 et r alis e sur 127 animaux 25 les complications infectieuses repr sentent 5 8 des complications soit 3 des animaux Elles se situent donc au dernier rang loin derri re les complications m taboliques 59 4 de l ensemble des complications et les complications de type m canique 34 8 des complications Pr liminaire Alors qu une phl bite est l inflammation d une veine une thrombophl bite d signe l inflammation d une veine dans laquelle se forme un caillot adh rant solidement la paroi de la veine qui est totalement obstru e enflamm e et spasm e La thrombophl bite est parfois d origine infectieuse nous l tudierons en IV 1 a parfois purement inflammatoire nous nous y int resserons en IV 1 b les embolies sont rares 42 En m decine humaine on se situe dans le cadre des infections reli es aux cath ters intra vasculaires IRCI 54 a 1 Sympt mes Nous distinguerons les sympt mes locaux des sympt mes g n raux e Sympt mes locaux La phl bite infectieuse occasionne une douleur sensibilit la palpation de la zone de P odl me associ de l ryth me localis s au site d insertion du cath ter Une induration de la zone peut tr
185. ed Application cas d un chat de 4 1kg Feline example 4 1 kg 200 keal day 70 mbkg 80 4 9 100 keal RER 30 mEq 200 x 0 80 160 kcal 160 kcal 2 keal m 80 ml day 200 160 40 kcal 40 kcal 1 7 kcal ml 24 mlday RER x 4 g 100 kcal 8 g protein day 6 g 0 085 g ml 95 mi day RER x 1 mv 100 keal 2 mi day RER x 1 ml190 kcal 2 mi day 80 mi of 20 lipid emulsion 24 mi of 50 dextrose 5 mi of 8 5 amino acid with electrolytes 2 mi of vitamin B complex Total 203 ml 4 1 kg x 70 ml kg 287 mi day 287 204 83 ml 95 x 50 MMA 2 9 mM 10 MMA x 287 2 9 mM no phosphorus is needed 83 mi x 4 MEJA 0 3 mEq 95 ml x 60 req 5 7 mEq 0 3 mEq 6 7 mEq 6 0 mEq 30 MEA x 287 mi 8 6 mEq 8 6 mEg 6 0 mEq 2 6 mEq 2 0 1 3 ml Comme on le voit sur ces diff rentes grilles de calcul on peut assez ais ment d terminer les besoins nerg tiques et les autres besoins nutritionnels mati res azot es eau vitamines min raux et oligo l ments des chiens et des chats a l aide de formules simplifi es puisque ces feuilles permettent d exprimer ces besoins en millilitres de solutions par exemple Ces feuilles de calcul parues dans des revues ou ouvrages v t rinaires r cents pourraient constituer un moyen efficace pour d truire les id es pr con ues d inaccessibilit de l alimentation parent rale et ainsi la d mocratiser 104 b Pose du cath ter Apr s le ch
186. ement et manuellement tous les jours l aspect du point d insertion du cath ter e Manipulations soins Toute manipulation des raccords de la ligne veineuse doit se faire apr s un lavage hygi nique des mains Toute d connexion reconnexion des robinets se fait de mani re prot g e avec une compresse imbib e d antiseptique Les pansements seront chang s en fonction des besoins aspect visuel etc Nous reviendrons en d tail sur l inspection du site de cath t risation et son r le dans la pr vention des infections e Changement des tubulures Il est conseill qu elles soient chang es chaque utilisation chez l Homme 55 Chez l animal ceci est peu r alisable et donc peu r alis d 4 Administration de drogues parall lement l A P E Bien qu il paraisse tr s pratique d administrer des drogues par voie intraveineuse avec la solution d APE une extr me prudence doit tre observ e avant d ajouter un m dicament au m lange La compatibilit des drogues avec les solutions TNA est en cours d tude et 1l existe d sormais des listes publi es des drogues connues comme compatibles et s res lors de leur ajout Le tableau XLII pr sent ici dresse la liste des drogues d int r t majeur en m decine v t rinaire et qui peuvent sans crainte tre incorpor es un m lange 3 en 1 Tableau XLII Drogues injectables compatibles avec les m langes TNA pour alimentation parent rale 50 Drogues injectables compati
187. entation forc e ou assist e que ce soit la main ou la seringue La nourriture donn e est humide parfois de l eau ti de est rajout e la p t e d origine pour r aliser une bouillie beaucoup plus facile donner la seringue dans la gueule Le chat est souvent un bon candidat pour le gavage Inconv nients le gavage pr sente l inconv nient d tre tr s consommateur de temps et de personnel Par cons quent il peut tre difficile de maintenir ce niveau de nursing plus de quelques jours 7 82 Remarque selon une tude r alis e sur 260 chats hospitalis s pour assurer une ingestion quotidienne de nourriture on a observ qu il est n cessaire de nourrir 32 d entre eux par des m thodes d alimentation involontaire contre 16 sur une m me tude r alis e sur des chiens 19 de ceux ci l ont t par gavage la seringue et 81 par nutrition ent rale respectivement 62 par une sonde nasogastrique 8 par une sonde de gastrotomie et 11 par une sonde de j junostomie tude de 1989 cit e dans 7 e La stimulation chimique les orexig nes Principe diff rentes mol cules sont disponibles pour stimuler l app tit et sont surtout utilis es chez les chats plus enclins l anorexie lors d une hospitalisation Ce ne sont pas vraiment des moyens permettant de redonner compl tement l app tit un animal anorexique mais ils constituent plut t une aide pour ter progressivement aux patients leur
188. epr sente 9 de toutes les complications m taboliques 68 e Etiologie Voici les causes possibles d apparition d une insuffisance r nale pr r nale 149 un apport azot trop important par rapport l apport nerg tique c est dire un d s quilibre calorico prot ique la suite d erreurs de calculs des besoins ou d erreur dans la pr paration des m langes des solutions nutritives Dans tous les cas il est certain qu il existe un lien entre l apparition de cette complication m tabolique et la richesse en prot ines des solutions d APE administr es 68 un apport azot sup rieur aux capacit s r nales d puration ur ique insuffisance r nale sub clinique cela constitue vraisemblablement la cause d apparition d une ur mie majeure lorsque les teneurs sanguines de ce param tre biochimique sont normales avant la mise en place de la NPT 68 une d shydratation voire une hypovol mie e Caract ristiques biochimiques et cliniques une teneur en ur e sanguine sup rieure aux VU ur e 230mg dl CN et 235mg dl CT de la d pression des signes digestifs vomissements surtout e Traitement Il passe par plusieurs tapes Il faut diminuer l apport azot apporter plus de calories d origine non prot ique corriger la d shydratation ventuelle si une hyperglyc mie est associ e cette complication rajouter de l insuline au traitement pr c dent 29 c 3 c L acidose m taboliqu
189. ertes azot es Pour des animaux subissant un grand stress il peut se produire une incapacit fournir assez d AA pour la synth se des prot ines hautement prioritaires La cons quence est alors pour l organisme une diminution des capacit s de cicatrisation d rythropd se et des fonctions assur es par le syst me immunitaire 58 Pour les animaux ayant des affections chroniques on peut aboutir un r el d ficit prot ique suite la diminution partielle ou totale de la quantit de nourriture ing r e associ e des pertes azot es accompagnant fr quemment le processus pathologique 1 e Elimination des prot ines chez animal malade Diff rentes voies aboutissent des pertes directes de prot ines la voie digestive par les vomissements r p t s les h morragies digestives les ent ropathies avec perte de prot ines avec ou sans diarrh e associ e 65 67 la voie urinaire lors de n phropathie provoquant des pertes prot iques autres voies les br lures graves les blessures importantes avec pertes sanguines associ es c Les besoins azot s aspects quantitatifs c 1 Pr sentation On constate que les besoins prot iques chez les individus en phase critique sont notablement augment s et dans des proportions variables selon l intensit du stress subi 7 Dans un grand nombre de situations telles que les traumatismes chirurgicaux les blessures affectant les tis
190. es tablis sur 10 chats Statut nutritionnel l entr e aux h pitaux Notre fiche de recueil des comm moratifs a permis de classer les animaux leur entr e aux h pitaux selon deux aspects la couverture graisseuse g n rale maigre normal gros ou ob se et l valuation des r serves musculaires atrophie musculaire ou pas d atrophie musculaire Voici comment se r partissent alors les animaux tudi s Au niveau de la couverture graisseuse maigres 35 chiens 8 3 soit 1 12 chats normaux 51 chiens 75 soit 9 12 chats gros 7 chiens 8 3 soit 1 12 chats ob ses 7 chiens 8 3 soit 1 12 chats Au niveau des r serves musculaires atrophie musculaire 23 chiens 8 soit 1 12 chats pas d atrophie musculaire 77 chiens 92 soit 11 12 chats Remarque La figure 37 ci apr s illustre le cas d un chien maigre et avec une l g re amyotrophie son arriv e aux h pitaux atteint de malassimilation 168 R partition des animaux par races Voici la r partition par race chez les chiens Tableau LII R partition des chiens tudi s par races Cat gories Races Fr quence Setters 4 7 2 43 Saint Bernard 2 3 1 43 Boxers 9 3 4 43 Labradors et Golden retriever 2 3 1 43 Beaucerons 2 3 1 43 Colleys T 3 43 Grandes races Matins de Naples 2 3 1 43 Dogues 4 7 2 43 allemand des Canaries Briards 2
191. es issus essentiellement du tissu adipeux sont hydrolys s en acides gras fournissant l nergie h lice de Lynen et en glyc rol redonnant du glucose par la n oglucog n se NGG Tr s rapidement les stocks de triglyc rides mobilisables s puisent Puis les acides amin s constituent au bout de quelques jours d s 3 jours de je ne selon certaines tudes 13 23 plus tard partir du 4 me ou 5 me jour selon d autres 67 107 le substrat principal de la NGG La conservation de la glyc mie se fait donc au d triment des prot ines corporelles puisqu il n existe quasiment pas de stock de prot ines dans l organisme Ces 2 premi res p riodes se caract risent donc par une sorte d hyperm tabolisme along terme partir de la 2 me semaine p riode 3 en phase adaptative du je ne on assiste l inverse un hypom tabolisme la prot olyse se ralentit Il a t prouv que si le rythme initial de consommation des acides amin s perdurait la mort surviendrait en moins de 10 jours apr s perte de 30 50 de la masse azot e de l organisme 7 107 Des adaptations nouvelles s op rent alors selon 2 axes 7 67 On assiste une minoration des d penses nerg tiques et l utilisation d autres substrats pour la couverture des besoins nerg tiques Le taux m tabolique s av re diminu de 20 environ apr s 3 semaines de je ne 7 De plus tous les tissus dont le tissu nerveux et le myocarde sont ca
192. es animaux gros ou ob ses ce qui rend ce site d insertion int ressant dans cette cat gorie d animaux Pour un animal dans un tat stable la peau et le p rioste sur le site choisi sont anesth si s avec de la Lidoc ne 1 apr s une pr paration chirurgicale du site tonte d sinfection Pour accro tre la dur e de vie de l aiguille une l g re incision peut tre r alis e sur le site Pour un placement dans le tibia m dial l aiguille est dirig e dans l os l g rement distalement et loin du cartilage de croissance du plateau tibial proximal Lors de l insertion de l aiguille dans le f mur pour viter de toucher le nerf sciatique il faut un peu d vier l aiguille du grand trochanter pour la diriger dans la fosse trochant rienne du f mur l articulation de la hanche tant laiss e dans une position neutre puis mise en rotation interne lors du positionnement de l aiguille Une pression est alors appliqu e sur cette aiguille durant la rotation de 30 cette man vre cr e une petite d pression qui permet de bien ancrer l aiguille dans l os Ensuite une pression croissante dans les m mes modalit s de rotation conduit l aiguille travers le cortex le plus proche On peut ce stade de la proc dure tester la bonne tenue de l aiguille dans l os elle est correcte si l aiguille reste stable et ne vacille pas malgr des mouvements exerc s sur la partie proximale de celle ci v rifier aussi lors de mobilisations du memb
193. es canine et f line n est pas connue pr cis ment En supposant qu elle soit assez courte 1 e moins longue que l albumine ces param tres pourraient se r v ler int ressants en m decine v t rinaire o Les tests d expression g nique Il est connu que des diff rences existent entre animaux nourris et animaux anorexiques au niveau de l expression des g nes impliqu s dans le m tabolisme enzymatique et hormonal Les moyens par lesquels l alimentation affecte l activit g n tique diff rent tr s certainement selon les organes cibles mais d pendent aussi de la dur e du je ne ainsi que de la composition de la nourriture utilis e lors de la reprise de l alimentation Des travaux men s chez l animal ont tudi l expression des g nes du m tabolisme enzymatique apr s un je ne de 3 jours suivi d une reprise de l alimentation base de r gimes sp cifiques Cette tude a d montr que le je ne entra ne une augmentation adaptative des concentrations de nombreuses enzymes h patiques et r nales convertissant les acides amin s AA en pr curseurs de glucose et d acides gras A l oppos le fait de nourrir un animal base d un r gime glucidique diminue l activit de ces enzymes impliqu es dans la n oglucog n se et le catabolisme des AA D un point de vue mol culaire le je ne et la reprise de l alimentation alt rent la structure de la chromatine dans des zones proches des g nes structuraux impliqu s dans la r gu
194. es neuropathies intestinale contre indications la nutrition ent rale La nutrition ent rale n est pas r alisable dans diff rentes situations intol rance d une sonde naso oesophagienne g ne m canique parfois non support e ou impossibilit de pose d une sonde d alimentation ent rale fractures de la face etc impossibilit d anesth sie pour la mise en place d une sonde de gastrostomie ou de jJ junostomie cas de patients pr sentant des d apr s 501 risques anesth siques importants 40 ou lors de contre indication d une alimentation sollicitant le tube digestif pancr atite diarrh e chronique notamment 93 b 2 b Indications de l alimentation parent rale selon les types d affection Etudions les affections pour lesquelles les carnivores doivent b n ficier d une APE e Types de pathologies concern es affections chirurgicales chirurgie de la r gion pharyng e ou laryng e chirurgie de l sophage ou de l estomac p riode post op ratoire n cessitant une mise au repos complet du tractus digestif i e apr s une intervention sur ce m me tractus ou sur ses glandes annexes foie pancr as p riode post op ratoire apr s une intervention conduisant une impossibilit pour l animal de se nourrir normalement et pour laquelle la mise en place d une sonde d alimentation ent rale est difficile ou impossible affections m dicales Chaque fois que le tube digestif doit tr
195. es par un mulsifiant issu de phospholipides de l ouf ce qui donne la surface une charge n gative permettant de maintenir une force lectrostatique r pulsive entre les particules les mulsions lipidiques sont en effet constitu es d un syst me dispers huile dans eau la dispersion tant assur e gr ce la pr sence d mulsifiants 81 La d gradation des graisses dans les flacons individuels de lipides ne se produit que rarement Par contre dans les m langes TNA les particules de graisse peuvent s agr ger d o la migration de plus grosses particules jusqu la surface de la solution ce qui cr e une bande plus blanche la surface du m lange Ce processus est r versible on y rem die facilement en m langeant doucement le produit de plus ce ph nom ne est sans danger pour le patient qui recevra la solution 50 coalescence quand les charges n gatives de surface sont neutralis es lors de l ajout de solutions charg es positivement telles que celles de cations divalents comme le calcium ou le magn sium l mulsion est cette fois d stabilis e de mani re irr versible et lorsque les collisions entre les particules de graisse se r p tent l mulsion est compl tement d stabilis e Le processus a pour cons quence la formation de 2 phases non miscibles eau et huile Il appara t alors une coloration jaune fonc soit sous la forme d une ligne traversant la partie sup rieure de la solution soit sous form
196. esoins selon les pathologies 74 HI MODE D EMPLOI PRATIQUE DE LA NUTRITION PARENTERALE 75 1 Les voies d alimentation parent rale ccsccsccsccscccsccsccssccsccsscssccscessceese TD a Les voies veineuses eseeseesecceccecoeccoeesecoecsecseeseeseesecseeseeseeseeseese 7D a l Les voies veineuses centrales 75 a 2 Les voies veineuses p riph riques 75 b Les autres VONES secs sieste see 10 b 1 La voie intra osseuse sisi 76 Bb La Voi intra p rilon al 2 cie sce aye ies Poles aes eased ee epee 76 2 Les produits d alimentation parent rale ccsccssccsccsccssccsccsccssccsccssccscesee 7 a Les sources CD CMELOIE 5 issues ete 7 a TESS SINCIO Sire gana ne a ee D dd casas tele eae 71 2 EEE AE E E A E E 80 a 3 Les lipides neies a Sandee E AN ass Ca arte a anes 81 b Les sources azot es sun sce cvosedvadsnsecss oosndseoenesaaeceswsserseseesees s 85 c Les sources de min raux vitamines et oligo l ments 88 c l Les sources de min raux ae 88 C2 Les sSources d Vitamines aveu vents due wees dey ade rs Sou vhs se 88 5 Lees sources d oligo l MmentS er aes es ee ARE CT mene ieee 90 3 Le mat riel d alimentat
197. et 153 c 4 e E hypernatr mi es vilestcovsavemsensy oreaveeeastmevesweneas EE M TR E EEEREN AEEA 154 c 4 d L hyperkali mic sra e aE eee retarde 154 EC 1 alealose h ta boue a MAR sux T ven annee NS de 155 c 5 Complications m taboliques secondaires l apport min ral 155 c 5 a Les variations de la calc mie 155 c 5 b Les variations de la phosphat mie 156 c 5 c Les variations de la MASN S MIC EME ARE Meee ane ne TA A NA Een ee 157 c 6 Complications m taboliques li es l apport de vitamines et d oligo l ments 157 c 7 Complications digestives gastro intestinales et h patiques 159 c 7 a Complications hEpatiques x smart ta nn nanas tes tes 159 c 7 b Complications gastro intestinalesic 2 sn relire ANNE 160 2 Contre indications l alimentation parent rale sssssss 162 3 Limites d emploi de la nutrition parent rale cccccccsscsccsscescesccescesscess 162 a Limites techniques et mat rielles 162 b Limites fnanci res screens reset e 163 c Limites de l alimentation parent rale elle m me 164 2 me partie Etude pid miologique de l valuation du statut nutritionnel des animaux hospitalis s l E N V T 1 Introduction nimes OT 1 a Position du probl me
198. et en dioxyde de carbone CO2 les produits finaux des voies m taboliques sus cit es ils constituent une source de chaleur pour le corps base de construction pour d autres nutriments certains glucides peuvent tre utilis s pour la synth se d autres nutriments comme les acides amin s non essentiels les glycoprot ines les glycolipides ou la vitamine C Au final les sucres simples en exc s par rapport aux besoins nerg tiques imm diats de l organisme sont stock s sous forme de glycog ne ou convertis en graisses les acides gras longue chaine constituent des r serves comme triglyc rides dans le tissu adipeux 50 b M tabolisme glucidique e Utilisation des glucides par les tissus et les organes Le foie joue un r le central dans la synth se le stockage la transformation et le relargage du glucose vers les autres organes Le foie et les reins mais pas les muscles sont les sites de la n oglucog n se voies de synth se du glucose partir des AA glycog niques ou partir du glyc rol issu des lipides Ainsi les muscles ne peuvent pas fournir de glucose au courant sanguin Le syst me nerveux central SNC et les rythrocytes ont absolument besoin du glucose comme fournisseur d nergie l inverse des autres tissus qui peuvent utiliser des substrats diff rents Le muscle par exemple utilise les graisses comme substrats nerg tiques e Catabolisme du glucose En a robiose le
199. ettre en place le traitement antibiotique A B ad quat face un germe cibl on peut instaurer une th rapeutique anti infectieuse par voie g n rale avant le diagnostic pr cis apr s avoir retir le cath ter et dans l attente des r sultats Apr s cette pr sentation des risques infectieux li s l APE nous allons nous int resser aux autres types de complications les complications m caniques puis m taboliques 131 b Complications m caniques Nous traiterons ici des complications purement m caniques pouvant apparaitre lors d alimentation parent rale De nombreux types de complications diff rentes sont distinguer la thrombophl bite veineuse non infectieuse l obstruction du cath ter par un caillot l occlusion non thrombotique du cath ter l embolie du cath ter embolie gazeuse le d placement du cath ter et l extravasation l exsanguination et les complications li es une irr gularit de la vitesse de perfusion a 1 La thrombophl bite veineuse p riph rique TVP e Fr quence d apparition La thrombophl bite non infectieuse constitue une complication fr quente de la nutrition parent rale 29 Chez les patients humains elle constitue la premi re raison expliquant que la nutrition parent rale p riph rique ne soit pas utilis e plus souvent 27 e Etiopathog nie Les facteurs initiant la TVP pourraient tre des dommages inflig s aux parois et a Vendoth lium vasculaires
200. ez le chat Selon Cochin SM et AL TR TN A Nomao chen anses on Meme ane 108 Figure 27 Pose d un cath ter intra osseux de type Cook au niveau de la t te hum rale chez LUNAKO o TLS a 0 es le CR dune tir tn tn Nestes 109 Figure 28 Positionnement et maintien du cath ter jugulaire chez le chat dans l approche de RE PR RE ls cat lia eats ide eh xs alas 111 Figure 29 Pr paration d un m lange nutritif ternaire par gravit 114 Figure 30 Pr paration de m langes TNA l aide de circuits ferm s ultra rapides 115 Figure 31 Pathog nie de l infection bact ri mie sur cath ter 124 Figure 32 Approche diagnostique et th rapeutique face une suspicion d infection reli e au cath ter five eh nn ent ne en ha ne aust es dr a ent ies 131 Figure 33 Le cycle de la thrombophl bite veineuse p riph rique TVP pathog nie et points d interyentoN PP RE PE PP EE deed aad peas pan uae vues he date ae 132 Figure 34 Fr quence relative des diff rents types de complications m taboliques lors de nutrition parent rale totale dans l tude r trospective de Lippert et al 142 Figure 35 Fr quence relative des diff rents types de complications m taboliques lors de nutrition parent rale p riph rique dans l tude r trospective de Chan et al 142 Figure 36 Effets n fastes de l alimentation parent rale sur la muqueuse
201. f Toulouse France ABSTRACT Parenteral nutrition is a way of artificial feeding that is seldom used in domestic carnivores Nevertheless it has numerous indications animals which can or must not be fed enterally and its benefits are well known in preventing the complications linked to an important nutritionel deficiency such as late healing or infectious process Formerly limited to the central venous ways parenteral nutrition can nowadays be administered through peripheral veins which makes the catheter insertion and the following of the administration of parenteral products much easier Moreover it involves a decrease in the global cost of parenteral nutrition one of the problems of this way of nutritional support associated with its side effects mecanical infectious and metabolic complications The study realized on 43 dogs and 12 cats hospitalized in the E N V T showed low rates of energetical needs cover influenced by the level of pain the existence of an anaesthetic act or a change in the physical kind of feeding between before and during the hospitalization KEY WORDS Clinical nutrition parenteral feeding domestic carnivores dog cat
202. ffection 41 b 2 c Indications compar es de la nutrition parent rale en m decine v t rinaire et en Medecine MIN AMG an ES DS A Add ES emus N ye wae ase toes 44 IL LES BESOINS NUTRITIONNELS DES CARNIVORES DOMESTIQUEGS 50 Introduction PR A E E NEIE s aed eae eases EENET ER 50 T Les besoins en Caen nn es iai sei a i i i eee a L a Importance de leat tennis an ane EEE EEEE td ERER 51 b Provenance de l eau dans l organisme 51 c Elimination de l eau e ee eee enna t eee eee eee e tee eeeees 52 d Besoins quantitatifs en Calley inte x xosaceestedepeadasuelasageesauslodscaqensieatebensvesacess 53 2 Les besoins Emerg tiques cccccssccsccssccsccsccssccsccsccssccsccsscssccsscssccscesssss 54 a Pr liminaire d finitions 54 b Calcul des besoins nerg tiques ns nent entente mt 54 b 1 Calcul des besoins nerg tiques de l animal sain 54 b 2 Calcul des besoins nerg tiques de l animal malade 55 c Besoins nerg tiques et soutien nutritionnel 57 3 Les DESOMS AZOUES s 5scachxovwohiaxsescavweussasesa pen Ens teedest coupon oansereieaersceteeenenesOO a Importance et r les des Prot ines nine eine 58 b M tabolisme prot ique 28e arriere etant needs tele 58 c Les besoins azot
203. filtrent le tissu l s avant la migration des fibroblastes et jouent un r le majeur dans l expansion de la population fibroblastique et donc dans la synth se du collag ne et des autres prot ines de la matrice extracellulaire composants essentiels de la cicatrisation Cette phase cellulaire est extr mement sensible la disponibilit locale des nutriments Par contre durant la p riode maximale d intense r action fibreuse fibroplasie la voie d administration du support nutritionnel n a plus aucune influence sur la cicatrisation pas de diff rence significative entre les deux voies 63 Remarque L tude qui a men de telles conclusions a t r alis e avec des conditions telles que le soutien nutritionnel d bute imm diatement apr s le traumatisme chirurgical ce qui optimise la r ponse cicatricielle Si l alimentation artificielle n est pas d but e aussi t t ce qui correspondrait plus la r alit en client le courante le d lai d intervention pourrait alors masquer la sup riorit de l alimentation ent rale dans la cicatrisation et mettre galit les deux types de support nutritionnel d autres tudes sont n cessaires pour le confirmer e Qu en est il du maintien de l app tit Il a t prouv exp rimentalement que l ingestion spontan e d un animal est contr l e non par le type de nutriments qu il consomme mais par le contenu calorique de son alimentation ind pendamment des caract rist
204. g tiques BEB BEE BER BAULURES GRAVES Besnin Energ tique Entretien Basoin nerg tique au repos Besoin tnergety PRIVATION ea de Lee DE NOURRITURE TOTALE a B E B PARTIELLE 7 D apr s 7 67 Nouvelle approche Il faut nuancer la valeur donn e par Kleiber chez le chien en raison notamment des variations morphologiques dans cette esp ce Une nouvelle approche a fait jour derni rement tendant prouver que les formules pr c demment cit es ne traduisent pas correctement les besoins nerg tiques des animaux qu ils soient sains ou malades La formule de Kleiber BEB 70 X poids m tabolique semble surestimer les besoins chez les animaux 7 L valuation par calorim trie des besoins nerg tiques bas s sur les volumes V02 et VCO2 r v le que cette formule pourrait ne pas tre toujours acceptable En effet cette tude r v le que 32 des chiens malades en situation critique seraient avec la formule traditionnelle 70 X poids m tabolique trop ou pas assez aliment s 90 c Besoins nerg tiques et soutien nutritionnel Les quantit s pr alablement calcul es l aide des formules pr c demment d finies correspondent un apport recommand minimal Le support nutritionnel doit s efforcer d atteindre les besoins de l animal en eau d s le premier jour alors que les objectifs pour l nergie et les prot ines doivent tre atteints dans les 48 heures apr s le d b
205. g tiques Ceci pourrait s expliquer non seulement par la p riode de je ne impos e en pr anesth sie mais aussi par le stress post anesth sique que provoque cet acte e R le du port d une collerette durant l hospitalisation sur la couverture des besoins nerg tiques Comme pour l tude compar e de la douleur et de la couverture des besoins nous avons ici pris pour la population d tude le principe associant un animal Ai Aj etc un jour donn Ji Ji 1 etc et la pr sence ou l absence de collerette Ci Ai Ji Ci Ai Ji 1 Ci 1 etc Les r sultats obtenus pr sent s ci apr s montrent que les chiens portant une collerette couvrent en moyenne mieux leurs besoins nerg tiques r els BEM Ce r sultat qui semble paradoxal premi re vue doit tre pond r par le faible effectif de la population pr sence de collerette De plus le graphique suivant montre que le taux d animaux couvrant leurs besoins taux de couverture des BEM 2 100 est plus lev dans la population absence de collerette ce qui semble plus logique 187 Tableau LIX Couverture moyenne des BEM chez les chiens hospitalis s selon la pr sence ou l absence d une collerette BEM Moyenne Ecart type SD SEM Effectif Pr sence d une 69 62 9 9 7 42 collerette 67 7 70 0 12 8 30 Absence de 58 6 78 5 6 1 166 collerette 59 5 76 6 5 7 178 r sultats obtenus si l on inclue dans la population absenc
206. ge des poches AIO pr paration du m lange ou bien par la suite conservation 105 Le tableau XL ci apr s pr sente un r sum de ces probl mes Tableau XL R sum des probl mes rencontr s lors de la pr paration des m langes fr quence complication Cr mage tiologie aggr gat de particules de graisse d t rioration de l mulsion lipidique aspect bande blanche en surface gravit m langer doucement la solution Coalescence ajout de charges ex Ca Mg ou de solutions de pH lt 5 ex glucose couleur jaune fonc e ligne travers la surface ou gros globules dispers s ne pas administrer Pr vention lipides introduits en dernier P roxydation lipidique Rq Ajout vit B r le des oligo l ments de la lumi re et de la temp rature c 4 Conservation des m langes normal couleur jaune clair homog ne dans tte la solution En principe les solutions pour APE sont pr par es quotidiennement 41 Cependant des tudes r centes font appara tre des possibilit s de conservation au froid Les m langes AIO et les solutions TNA peuvent se conserver pendant au moins 7 jours au r frig rateur 50 Il est conseill de garder les flacons au r frig rateur 2 8 C jusqu leur utilisation et de ne pas les laisser temp rature ambiante plus de 24 heures au r frig rateur et l abri de la lumi re on note moins de p
207. glucose est m tabolis via la glycolyse suivie par le cycle de Krebs comme nous l avons mentionn pr c demment Lors de d ficit tissulaire en oxyg ne par exemple lors d un exercice physique intense une voie m tabolique ana robie peut se mettre en place dans laquelle le glucose va finalement tre converti en acide lactique fermentation lactique 69 e Stockage des sucres Il existe deux grandes voies de mise en r serve des sucres sous forme de glycog ne la plus grande concentration est dans le foie mais la plus grande quantit de glycog ne se situe dans les muscles de par leur plus grande masse sous forme de complexes sucre prot ine glycoprot ines mucus prot oglycanes ou sucre lipide glycolipides qui ne sont pas des formes mobilisables e Voies d limination chez l animal sain l excr tion se fait sous forme de CO par la respiration expiration sous forme de chaleur et sous forme d eau par vaporation au niveau du tractus respiratoire essentiellement chez l animal malade lors de malabsorption l augmentation des fermentations intestinales peut aboutir une augmentation de la quantit d hydrog ne dans l air expir On observera de m me la pr sence de graisses acides gras courte cha ne dans les f ces pour les animaux ayant des probl mes m taboliques en rapport avec le m tabolisme glucidique par exemple diab te sucr c tose maladies de s
208. h ter en silicone et chez 91 respectivement 48 de ceux ayant un cath ter en T flon 50 En r alit selon d autres tudes des cath ters non r actifs non thrombog nes en silicone devraient tre utilis s pour l APE m me s ils sont d un emploi difficile chez les chats et les petits chiens Les cath ters en silicone manufactur s pour l usage humain sont trop grands en diam tre et en largeur pour tre utilis s chez une grande partie de ces patients Pour cette raison les 133 cath ters en polyur thane sont le plus souvent choisis le polyur thane est moins r actif que le chlorure de polyvynile qui est pourtant utilis en routine dans la fabrication des cath ters jugulaires standard 34 Le cath ter doit tre utilis exclusivement pour l APE tre manipul attentivement et de mani re hygi nique et pos le plus loin possible des articulations la perfusion il faut respecter le d bit pr alablement calcul faire des cycles de perfusion de dur e inf rieure 24 heures et utiliser en priorit des solutions avec une osmolalit minimale avec des lipides comme source d nergie Cf tableau r capitulatif ci dessous utilisation de filtres elle a t recommand e en m decine humaine pour trier les particules pr sentes en solution l utilisation pr ventive de certains m dicaments dans les solutions de perfusion a t recommand e en m decine humaine pour pr venir la thrombose 27 50
209. heal Multiply RER by stress factor usually 1 5 to give maintenance energy requirement MER RER heal gt lt MER kcal Cakulate volumes of nutrients to meet aonproteia calorie requirement a 20 ipid solution 2 keablmd 0 to 100 of keal a x lcal MER heal kal 2 kalimi m b 50h dextrose solution 1 7 kalmi Oto 100 of kral _ ss x ical MER heal t kalb 117 kalm ml Calculate protein requirements g protein kcal metabolizable energy IMER Normal Liver kidney failure Eocessive loss Dogs 4 g 100 kcal ME 3 4 g HI0 kral ME 4 6 9 100 keel ME Cas 6 g 100 heal ME 4 6 g 100 keal ME 6 9 9 100 heal ME Puppies 69 100 kcal ME 6 9 9 100 heal ME Kittens 9 9 100 heal ME 3 0 9 100 kel ME g 10 kel ME x Ka MER 9 protein Volume of 854b amino acid solution i meet protein requirement g protein 0 085 g m If amino acid salutian does not contain eectralytes IPN electrolytes 20 ml L of fluid 20 ml l x ___LIF Potassium phosphate 5 ml l af funt Smi l LTP Cakulate vitamin requirements B vitamins 1 ml l solution m t x TP multivitamins og MYL 2 may be added if desired MAN LT 3 mD kg multivitamin up to 10 mo 3 rr 10 kg X kg Total mi Calculate TPN delivery rate ml TPN 24 he Vitamin K 0 5 mg kg vitamin K subcutaneously per week 05x kg Figure 22 Mod le de feuille de calcul de la composition d une solution 3 en 1 pour une alimentation parent rale p riph rique 1999
210. i peut avoir une r percussion sur les concentrations plasmatiques en albumine 7 Une hypoalbumin mie lt 2 1g dl CN et lt 2 5g dl CT est associ e un risque accru de complications chirurgicales et m dicales cicatrisation d fectueuse infection 7 21 e Sensibilit Le tableau VII ci dessous illustre la sensibilit proportion de vrais positifs et la sp cificit proportion de vrais n gatifs du param tre biochimique albumin mie dans la pr diction de l apparition de complications post op ratoires chez l Homme On peut ainsi dire que chez l Homme le dosage de l albumine est sp cifique mais peu sensible sauf en de de 3 2g 1 Tableau VII Sensibilit et sp cificit du param tre hypoalbumin mie dans la pr diction de complications post op ratoires chez l Homme selon les tudes d apr s 21 seuil choisi sensibilit sp cificit albumine lt 3 5 g dl 10 86 albumine lt 3 5g dl 50 89 albumine lt 3 5g dl 33 82 albumine lt 3 2g dl 72 71 Chez l animal les exp riences de Lippert et al 68 ont montr un manque de sensibilit de ce marqueur lorsqu on l associe une valuation subjective approche clinique subjective du BCS du statut nutritionnel cf tableau ci dessous Tableau VHI Statut nutritionnel et albumin mie chez des animaux hospitalis s avant mise en place d une nutrition parent rale totale NPT 68 Statut nutritionnel Concentration
211. i qui sera combl par le diam tre du cath ter restant dans cette veine des h morragies juste apr s la cath t risation peuvent alors appara tre 13 a 1 B 2 classification les cath ters mono ou multi luminaux On diff rencie des cath ters mono luminaux et des cath ters multi luminaux a 2 ou 3 voies qui peuvent tre connect s plusieurs circuits Un exemple de cath ter monoluminal est le cath ter inside the needle pr c demment d crit Il ne comprend qu un seul compartiment permettant d administrer des liquides 93 A TV inverse les cath ters multiluminaux comprennent plusieurs compartiements Ils permettent l acc s veineux plusieurs fins par exemple pour l administration de fluides ou de drogues incompatibles exemple cf tableau XXXIII ou l administration simultan e de diff rents fluides des d bits diff rents 56 Tableau XX XIII Drogues incompatibles avec l administration simultan e de vitamines du groupe B 50 Incompatibilit connue Incompatibilit suspect e 2 PAM chlorure de pralidoxime Aminophylline Asparaginase 4 m thylpyrazole Bicarbonate Adriamycine Versonate de calcium Carboplatine C fazoline Cisplatine Diaz pam Dobutamine Digoxine injectable Dopamine Mannitol Fentanyl Nitroprusside Propanolol P nicilline G Quinidine Ces cath ters multiluminaux ne sont pas utilis s en m decine v t rinaire d une mani re g n rale car leur diam tre
212. icit nutritionnel i e les cons quences d une d nutrition Il s agit des modifications de l aspect du pelage telles qu une alop cie diffuse un poil sec terne et cassant de l hyperk ratose avec du squamosis Elles sont fr quemment associ es la malnutrition protido calorique Leur importance est corr l e l intensit et la dur e de la carence de la pr sence de collections liquidiennes ascite ou oed mes Celles ci peuvent traduire une hypoprotid mie par la baisse de la pression oncotique d une h patom galie qui est parfois not e lors d tat de lipolyse intense 7 Le tableau IV suivant pr sente des exemples de modifications observables l examen clinique et associ es a des d ficits nutritionnels Tableau IV Exemples de modifications cliniques associ es a des d ficits nutritifs Syst me Peau et poils Syst me musculo squelettique Reins Syst me cardio vasculaire chez l animal 21 Signes cliniques poil sec terne alop cie poil gras parak ratose hyperk ratose d pigmentation du poil p t chies et ecchymoses d g n rescence r tinienne conjonctivite fractures faiblesse squelettiques faiblesse myalgies musculaire fonte musculaire polyurie insuffisance congestive spontan es anomalies musculaire ou faiblesse cardiaque Nutriments d ficients AGE acides gras essentiels vitamines E et A zinc iode prot ines calories cuivre vi
213. ien que la r frig ration une temp rature de 4 C supprime toute croissance bact rienne D un autre c t les mulsions lipidiques seules permettent la croissance des bact ries Gram et Gram ou la croissance fongique apr s ouverture des flacons si elles sont contamin es 50 Les germes impliqu s sont des bact ries il s agit surtout de Staphylocoques Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Les autres bact ries concern es sont essentiellement Enterococcus Streptococcus Pseudomonas Klebsiella pneumoniae 29 des champignons l agent le plus fr quemment rencontr est Candida albicans D apr s une tude de Curry et Qui en 1971 les infections caus es par les champignons semblent plus fr quentes que celles dies des organismes bact riens En m decine humaine des tudes pr cisent l importance relative des diff rents germes Tableau XLIII Germes impliqu s dans l IRCI chez l Homme 112 germe fr quence Staphylocoques coagulase n gative 30 40 Staphylococcus aureus 5 10 Enterococcus spp 4 6 P aeruginosa 3 6 Candida spp 2 5 Enterobacter spp 1 4 Acinetobacter spp 1 2 Serratia spp Z 1 Il faut cependant rappeler que la distribution des micro organismes responsables d pend de la maladie de base que pr sente le patient Ainsi chez l Homme les staphylocoques coagulase n gatifs se rencontrent volontiers chez les patients neutrop niques recev
214. ieu environnant au niveau de la salle de soin et du chenil e l utilisation de certains m dicaments dont les corticd des dose immunosuppressive et certains antibiotiques tels que la polymyxine la n omycine ou la bacitracine Ces antibiotiques utilis s par voie g n rale ou locale seraient un facteur favorisant l infection par Candida albicans 29 e l utilisation de pansements trop occlusifs au niveau du site d insertion du cath ter e les facteurs li s aux solutions elles m mes On distingue ainsi plusieurs risques li s une mauvaise pr paration de ces solutions probl me de st rilisation Cependant il est extr mement rare aujourd hui en m decine humaine que la contamination de la solution intraveineuse soit responsable de l IRCI 54 au m lange extemporan de solutions qui serait un facteur favorisant la survenue de complications infectieuses 29 a l administration de solutions lipidiques Ces solutions diminuent la capacit de phagocytose et de destruction des champignons via les leucocytes cf controverses dans la partie consacr e aux besoins lipidiques Remarque l existence chez l animal d une infection avant m me la mise en place de PAPE serait sans influence sur les risques de phl bite ou de septic mie de m me que la r alisation d une intervention chirurgicale simultan ment l APE 29 a 4 Pr vention de l apparition de complications infectieuses Il existe d
215. iff rentes mesures pr ventives de r alisation pratique assez simple en g n ral pour pr venir les complications infectieuses Les voici e R gles d asepsie strictes lors de la mise en place du cath ter le cath ter utilis pour l administration d A P E doit tre plac avec une technique m ticuleuse et aseptique gants st riles masque 126 champs st riles La chlorhexidine semble plus efficace que la polyvidone iod e dans la pr vention des complications infectieuses 80 lors de la pr paration des solutions si des m langes sont faire pendant toute la dur e de l APE le bandage autour du cath ter ainsi que tout le set de perfusion doivent tre chang s au moins un jour sur deux voire quotidiennement Lorsque le pansement est chang le site de ponction veineuse doit tre nettoy l aide d une solution iod e et examin syst matiquement pour rechercher d ventuels signes cliniques d infection locale rougeur l me chaleur suintement Les recommandations r centes formul es par le Center for Disease Control chez Homme sugg rent pour viter la survenue de complications infectieuses d administrer les mulsions lipidiques sur une dur e quotidienne inf rieure 12 heures sauf pour les TNA qui peuvent tre administr s sur une p riode de 24 heures de mani re continue 50 e Choix du mat riel et technique le cath ter Le mat riau Concernant les cath ters ve
216. iff rents facteurs les produits d alimentation solutions nutritives dont le prix pour 500ml varie selon les produits de 50F 150F HT environ 35 le mat riel li l APE cath ters sp cifiques tubulures pompe pansements mat riel de d sinfection le suivi analyses sanguines et traitements ventuellement associ s aux complications de l APE Tableau LIT Quelques exemples de co ts de l alimentation parent rale aux USA d apr s 50 Esp ce Volume de Dur e Co t des Co t du Co t poids solution d APE solutions suivi et du total quotidien mat riel CT de 4 kg 288 ml 100 700F 600F 1300F CN de 14kg 1014 ml 130 900F 600F 1500F En France le co t semble l g rement inf rieur surtout concernant le suivi biochimique Remarque le co t journalier de la nutrition parent rale domicile r alis e en m decine humaine produits nutritifs et mat riel tait estim en 1998 700F soit 4 10 fois moins qu une journ e d hospitalisation mais 4 7 fois plus qu une nutrition ent rale domicile quivalente 101 Ainsi le co t lev souvent dissuasif de la nutrition parent rale associ un taux de complications assez cons quent rendent le recours cette forme d alimentation artificielle tr s peu fr quent en m decine v t rinaire e Une volution l avenir L volution du statut de l animal domestique La possession de chiens et de chats rel ve de plus e
217. iguille spinale de 20 G avec mandrin Chiens adultes Aiguille my logramme de 18 22 G avec mandrin Tous Cath ter intra osseux Cook mandrin d apr s 91 96 Figurel6 Les diff rents cath ters intra osseux utilisables chez le chien et le chat 91 L gende 1 aiguille hypodermique de 18G 2 aiguille spinale de 20G avec son mandrin 3 aiguille 4 my logramme sternale Illinois avec son mandrin 4 cath ter intra osseux Cook avec son mandrin b La pompe d administration de la solution e La pompe mat riel non indispensable poss de cependant plusieurs r les int ressants dn d bit constant st rile la pompe permet d viter l administration de la solution d A P E sous forme d un bolus En effet la pompe perfusion assure un d bit constant quelle que soit la position de l animal dans sa cage contrairement la perfusion par simple gravit Signalons qu il existe des pompes volum triques IVAC San Diego California USA utilis es en m decine humaine quip es d alarmes d occlusion ce qui permet une surveillance ais e de l administration des solut s 97 int r t de la pression gr ce la pression exerc e l utilisation d une pompe permet de placer des filtres tr s fins 0 22 um sur le circuit de perfusion tout en assurant le passage du volume n cessaire de solution d o une tr s bonne protection contre les contami
218. iltre bact riologique taille des mailles du filtre particules stopp es 0 22 um tous les microbes mais pas les toxines 0 45 um une partie des bact ries et champignons 1 2um les grosses particules et les bulles d air D apr s 29 113 d Le circuit Nous allons nous int resser ici au reste du mat riel c est dire la voie de perfusion avec les prolongations de cath ter les tubulures les poches de solutions et de m langes nutritifs d 1 Les circuits de perfusion Il existe diff rents types de circuits qui varient essentiellement en fonction de la voie choisie voie veineuse centrale ou p riph rique ou autre intra osseuse intra p riton ale Nous pr senterons ici uniquement les circuits complexes a Le circuit lors d A P E par voie veineuse On va s int resser la tunn lisation ventuelle du cath ter et au circuit d administration des solut s lors de NPT 98 premi re approche chez le chat Il a t d crit en 1989 une technique pour la cath t risation intraveineuse chronique chez le chat notamment a des fins de nutrition parent rale totale 30 Elle consiste a fixer la partie libre du cath ter le long du cou de l animal de mani re faire ressortir la partie proximale de celui ci dans la r gion inter scapulaire R alis e de mani re non chirurgicale elle pr sente tout de m me l avantage de fournir un acc s facile l extr mit du cath ter avec
219. impliqu demeure cependant inconnu a 2 Les alcools Le plus utilis des alcools pour fournir de l nergie est le glyc rol e L ETHANOL Pr sentation avantages Tl thanol est une source d nergie tr s concentr e il apporte en effet 7 kcal g Ainsi on peut ne l administrer qu en petites quantit s 3 du total perfus il ne provoque pas d hyperglyc mie la fr quence d apparition de thrombophl bites est inf rieure a celle observ e avec les solutions glucidiques Inconv nients L thanol est h patotoxique et peut g n rer une acidose lactique Il a t constat en M decine Humaine que son utilisation entrainait une accumulation de lipides dans les h patocytes des modifications de l ultrastructure des h patocytes il appara t une prolif ration du r ticulum endoplasmique granulaire REG ainsi que le gonflement et la destruction des mitochondries L thanol n est donc plus utilis en pratique pour l alimentation artificielle e Le GLYCEROL Pr sentation avantages Cet alcool poss de la m me valeur nerg tique que le glucose Son int r t r side donc dans son pouvoir osmotique m lang raison d une concentration de 2 5 une mulsion lipidique il abaisse la pression osmotique de celle ci et la stabilise Une tude r cente permet de comparer l osmolarit et la pression osmotique colloid osmotic pressure COP de diff rents solut s d alimentation parent rale Les r
220. inaire seulement en seconde intention Quand Ils sont r alis s le matin jetin si possible Les pr l vements se font l entr e de l animal tous les 2 jours puis la sortie de l animal Devenir des pr l vements urinaires Les urines sont plac es dans un tube sec dans un r frig rateur a 4 C pour une dur e inf rieure 15 minutes r frig rateur des h pitaux Chaque chantillon d urine est ensuite plac dans un aliquot environ 500 700 ul puis stock 20 C jusqu au dosage e L valuation de la douleur Comment La douleur est valu e l aide des grilles labor es r cemment par l association 4Avet ce qui permet d aboutir un score de douleur variant entre 0 et 18 108 109 Ce type d valuation est int ressant car assez objectif Quand Cette valuation se fait le jour de l entr e de l animal aux h pitaux puis tous les 2 jours voire tous les jours et le jour de la sortie de l animal des h pitaux Le moment de l valuation dans la journ e est variable en fonction de notre disponibilit L heure de cette valuation est r pertori e sur chaque fiche de suivi individuelle Figure 40 Grille utilis e pour l valuation de la douleur chez le chien 108 VALUATION CLINIQUE DE LA DOULEUR Ta Appr ciation Pas do doulour globale subjective Doutour intolorabie Parmi les sympt mes suivants pr sente Ges modifications rapiratcires gamit vousee le do
221. ineux centraux il faudrait choisir en m decine v t rinaire selon les recommandations faites en m decine humaine des cath ters en polyur thane en silicone ou en T flon Comme nous le d taillerons plus loin le polyur thane semble pour l usage v t rinaire le plus adapt Il n existe pas de donn es indiquant que les aiguilles des cath ters en acier inoxydable soient sup rieures ou inf rieures a celles faites d autres mat riaux sur le plan de la pr vention des infections 54 Les cath ters impr gn s d antibiotiques Des tudes r centes montrent que l utilisation de cath ters impr gn s sur leur surface ext rieure de chlorhexidine et de sulfadiazine d argent ou de minocycline rifampicine r duisait le risque d IRCI lors de NPT de courte dur e 80 Pour le choix de cath ters veineux p riph riques les donn es dont on dispose pour l instant en m decine humaine sont insuffisantes pour recommander ou d conseiller l utilisation de cath ters impr gn s d agents antimicrobiens ou antiseptiques la tubulure lors de nutrition parent rale par voie veineuse centrale veine jugulaire il est conseill de tunn liser la tubulure en r gion sous cutan e cf technique en III 30 e Examen clinique quotidien g n ral recherche de signes ventuels d infection hyperthermie arythmie souffle d endocardite loco r gional pr sence d o l me d ryth me douleur induration de la z
222. inside the needle 93 Figure 16 Catheters intra OSseuk o 2 csyste een TS de ne Art AL MU i E a 97 Figure 17 Un type de pompe perfusion 121 208 00e titan dadiiteantast 97 Figure 18 Repr sentation sch matique du syst me d administration de la nutrition parent rale totale la tour sur harnais labor en 1977 par Freedman et Carter 99 Figure 19 Exemple de poche 2 compartiments disponible dans le commerce dual chamber bag combinant glucose et acides amin s 101 Figure 20 Poche m lange Viaflex reli e 2 flacons de solut s 101 Figure 21 Exemple de feuille de calcul des besoins pour une nutrition parent rale totale RE a ER LPS RER leo tweet EE RS ET US 102 Figure 22 Mod le de feuille de calcul de la composition d une solution 3 en 1 pour une nutrition parent rale p riph rique 25 inde cbse eee ere ct ne Meus 103 Figure 23 Autre feuille de calcul des apports pour une alimentation parent rale principes et exemple d application pour un chat de 4 1kg 104 Figure 24 Pose d un cath ter jugulaire par la technique classique de Seldinger 98 Figure 25 Pose d un cath ter jugulaire par la technique dite du cath ter avec gaine Peel away UE ues seca eee eed sess ET eee 107 196 Figure 26 Cath t risation de la veine jugulaire externe par incision cut down ch
223. intestinal program GI30 pour les chats bo tes de la gamme Waltham sensitivity control pour les chats sans pathologie m dicale particuli re renal support low protein low phosphorus pour les animaux en IRC bo tes et croquettes de la gamme Hill s prescription diet a d k d etc en fonction de la pathologie sous jacente Remarque D autres aliments ont t parfois donn s la suite de l apport de la nourriture par le propri taire ProPlan sans bouf Limited Antigen canine formula pour un chien ayant une allergie alimentaire au b uf ou croquettes sp ciales allemandes premium pour un chien diab tique Royal Canin feline hairball et persian pour un chat persan e Aspects quantitatifs La quantit de nourriture distribu e est contr l e par des pes es syst matiques l aide d une balance Sartorius talonn e avant la distribution aux animaux au bout de 30 minutes refus 30 minutes et apr s la fin du repas refus global Les repas sont toujours laiss s disposition Les aliments refus s sont de mani re g n rale jet s par les tudiants responsables de l animal Il est aussi not le temps d ingestion de chaque repas sur une fiche de suivi individuelle 2 b M thodes 2 b 1 Principe g n ral le plan exp rimental de l tude Voici le plan de l tude exp rimentale avec les param tres suivis au cours du temps d hospitalisation e Jour J1 entr e de l animal pes e de l ani
224. ion parent rale ccscceccssccsccscccsccsccsscssccscessceeces 92 a Tee Catheter es ses Suse sreacenccdussecesouveeeteveswwessaveevess veces seesscsaseneseasene 92 a ly Vy pes de Catheters unir cx vschiwinee TET EEE TEE bidon ride einen 92 a 2 Dimensions du cath ter 94 a 3 Mat riau du cath ter ses 96 a 4 Cath ters intra OSSeUX 2 eicae asenaan test desdites E hi dead diam veka Na 96 b La pompe d administration de la solution s 97 c Le filtre Dact riglogique s s cccsvsccsssscsveseasesescdsevsvesssocseeenevedssesseesevese seve 98 CL OISE ENS mA a Re ne A a ee fille oars te ns ne 98 c 2 Position dans le Greutatea a a weoeseteor stent dda vad aE entre 98 c 3 Caract ristiques des mailles du filtr iris isiieedis ones 98 d Le circuits sssisssesiisiesseseesatesssoeonesenesedetenestuenr detseseuescdet estat 98 djl Les circuits de peri si n TELLE nn ne ET RS heh Mdr dede 98 d 2 Les poches de solutions d alimentation parent rale 100 4 L administration de l APE d roulement 102 a Les tapes pr liminaires rennes esse tee 102 a l Choix de la voie d administration parent rale 102 a 2 Calcul des besoins et choix des produits 102 Dir Pos d CAUCE scion is OR TT ta dd 105 b l Tranquillisation ou anesth sie aicscevVe
225. ion parent rale et pr ciser les tapes pr liminaires choix de la voie d administration calcul des besoins et choix des produits la pose du cath ter le m lange des produits administration des produits rythme d administration surveillance entretien de la voie de perfusion injections de drogues parall lement l APE l arr t de l APE et le retrait du cath ter a Les tapes pr liminaires a 1 Choix de la voie d administration parent rale Ce choix se fera en fonction de la technicit et des habitudes du praticien du co t et de la dur e pr vue pour l APE cf III 1 Souvent la NPP est pr f r e la voie centrale la pose du cath ter est plus facile le risque d apparition de complications m taboliques est moindre le monitoring est moins important et le support nutritionnel peut tre mis en place plus pr cocement pour une efficacit identique chez les patients correctement s lectionn s 113 a 2 Calcul des besoins et choix des produits Diff rentes feuilles de calcul ont t pr sent es dans la litt rature 11 50 113 Malgr quelques divergences essentiellement en fonction de la voie choisie l esprit reste le m me Les figures 21 22 23 pr sentent des mod les dont on peut s inspirer Nous verrons ensuite comment les utiliser Figure 21 Exemple de feuille de calcul des besoins pour une NPT 2001 11 Cakulate resting energy requirement RER 70 x BAY RER
226. ion plaquettaire est par contre controvers e les AG de la s rie om ga 6 6 ils sont issus de l acide linol ique C18 2 Deux compos s sont particuli rement importants l acide di homo y linol nique C20 3 est l origine des prostaglandines de type 1 principalement dot es de propri t s anti inflammatoires l acide arachidonique C20 4 donne naissance diverses cytokines icosand des pro inflammatoires et effets immunod presseurs prostaglandines de type 2 thromboxanes acides hydroxy icosat tranoiques et leucotri nes L acide arachidonique est un constituant des tissus animaux Le chat contrairement au chien est incapable de le synth tiser en quantit s suffisantes partir de l acide linol ique cause d un d ficit enzymatique en A5 d saturase Un d ficit en acide arachidonique entra ne un manque d agr gation plaquettaire des l sions inflammatoires de la peau et une diminution de la fonction reproductrice chez la chatte Les chats m les sont capables de convertir l acide linol ique en acide arachidonique ce qui permet le maintien de la spermatog n se Les prostaglandines de type 1 et 3 sont des agents majeurs de la protection cutan e gr ce leur action anti inflammatoire et anti allergique b Besoins quantitatifs en AGE Peu de donn es v t rinaires sont r ellement disponibles sur le sujet et beaucoup de donn es se rapportent la mati re s che de l aliment solide Voici cepen
227. ions diff rent comme nous allons le voir pr sent entre les diff rents types de support nutritionnel alimentation forc e nutrition ent rale nutrition parent rale 2 Indications de l alimentation parent rale Nous tudierons dans un premier temps les indications du support nutritionnel en g n ral puis nous envisagerons les indications plus sp cifiques de la nutrition parent rale proprement dite a Indications d un support nutritionnel Nous allons nous int resser aux crit res de d cision de mise en place d un soutien nutritionnel Apr s la pr sentation d un arbre d cisionnel synth tique cf figure 4 nous tudierons les crit res utiles l valuation du statut nutritionnel et la mise en place d un soutien li s aux comm moratifs perte de poids anorexie crit res cliniques examen g n ral puis estimation des r serves et recherche de situations a risque crit res biologiques hypoalbumin mie alt rations des fonctions immunitaires surtout et diverses combinaisons de ces param tres Pla ons nous dans la situation o un chien ou un chat pr sente au moins l une des caract ristiques suivantes une perte de poids perte aigu sup rieure 10 ou chronique d passant les 20 du poids normal de l anorexie depuis plus de 3 jours un mauvais tat corporel une hypoalbumin mie ou une lymphop nie Il faut alors r aliser des pes es quotidiennes de l animal ainsi que des
228. ipides soient incorpor s en dernier si le glucose et les lipides sont m lang s directement le faible pH de la solution glucidique peut d stabiliser l mulsion lipidique cf c 3 e L tape finale consiste ajouter ventuellement des vitamines des oligo l ments et ou des lectrolytes selon les besoins Ceci peut tre r alis simplement en utilisant l embout pour injections dont la poche est quip e Il faut bien entendu s assurer au pr alable que tous les produits sont bien compatibles 41 Par exemple il est fortement recommand de n injecter les oligo l ments dans la poche de m lange AIO qu au dernier moment juste avant l administration du m lange pour viter une p roxydation acc l r e des lipides et une d gradation potentielle des compos s labiles tels que la vitamine C cf c 3 ou de les injecter s par ment 105 e Une solution pour A P E pr par e dans ces conditions permet de couvrir les besoins d entretien en eau de l animal Pour les patients ayant des besoins accrus des solutions telles que le chlorure de sodium 4 5 peuvent tre ajout es directement au m lange Il est cependant pr f rable d administrer ce surplus de liquide par une voie veineuse s par e et ce pour deux raisons plus il y a de produits m langer plus les risques de contamination sont importants administration de fluides et d lectrolytes par une autre voie permet un meilleur contr le
229. ique et du probable d lai avant le r el retour un statut nutritionnel correct il faut restreindre l utilisation de ces m dicaments aux seuls cas o la quantit de nourriture ing r e peut tre mesur e 1 7 38 Tableau XT Drogues utilisables pour stimuler l app tit chez chiens et chats d apr s 1 7 50 72 82 Nom d pos Mol cule Cyproheptadine Benzodiaz pines 1 Diaz pam 2 Oxaz pam 3 Chlordiaze poxide St roides 1 Prednisolone 2 Nandrolone d canoate 3 Stanozolol Mians rine P riactineND ValiumND S restaND LibriumND Hydrocortan CyIND M gasolone Trophobol ne ND AthymilND Posologie CT 0 2 0 5 mg kg VO 2 fois par jour 56 ou 2 4 mg CT VO 1 2 fois par jour ou 2 mg CT VO 2 fois par jour 49 CT 0 2 mg kg IV 56 ou 0 05 0 15 mg kg IV 1 fois par jour voire 1 jour sur 2 ou 1 mg CT VO 1 fois par jour ou0 05 0 4 mg kg IV IM ou VO 49 CT 0 5 mg kg VO 1 42 fois par jour 56 ou 2 mg CT 2 fois par jour 49 0 5 1 mg kg 2 fois par jour CN 0 25 0 5 mg kg VO 1 fois par jour 1 jour sur2 ou par intermittence selon les besoins 49 Dose maxi 5 mg kg ou 200mg IM in toto par semaine pour affect chr d bilit 1 2mg VO 2 fois par jour ou 25a50 mg in toto IM 28 2 5 mg kg j en 2 prises Anti histaminique et anti s rotoninergique Effet rapide la prise alimentaire peut co
230. ique glucidique la plus utilis e et la plus facilement disponible pour les solutions d alimentation parent rale Il est un glucide de choix car en stimulant la s cr tion d insuline il favorise les r actions anaboliques Il se r v le aussi tre peu on reux Les formes commerciales disponibles en France sont pr sent es dans le tableau XXI Tableau XXI Caract ristiques des formes commerciales de solutions glucidiques disponibles en France 24 29 concentration nergie fournie E M osmolarit remarques pratiques CN de 20 kg jusqu 6l 200 kcal 1 252 mOsm l n cessaires d o hyperhydratation voire mort 400 kcal l 560 mOsm l Sans risque 600 kcal I 840 mOsm l Sans risque 800 kcal l 1120 mOsm l 1200 kcal l 1680 mOsm 1 Solutions hypertoniques 2000 kcal 1 2530 administrer seulement 2780mOsm 1 dans des veines de gros diam tre 2800 kcal I 3880 mOsm l d bit important solution de glucose 5 signifie glucose anhydre 50g CADP ana qsp IL Les solutions les plus utilis es sont celles de glucose 50 et 70 Celle de 5 n est pas utilis e pour la nutrition parent rale vu le risque de surcharge vol mique n cessit th orique de plusieurs litres de perfusion par jour pour subvenir aux besoins nerg tiques 77 Il existe aussi des solutions mixtes telles que Glucose acides amin s Vamine Glucose P se compose de glucose et de dix huit acides amin s diff rents I
231. iques qualitatives de celle ci 15 Lors d alimentation parent rale des signaux mol culaires sont envoy s aux organes abdominaux diminution des stocks de glycog ne et augmentation des taux de triglyc rides h patiques notamment qui leur tour transmettent une information information mineure aux centres de r gulation de l app tit diminuant la prise volontaire de nourriture Parall lement l instauration d une nutrition parent rale chez un animal entra ne dans son organisme des modifications dans l utilisation des nutriments par le cerveau telles qu une augmentation de l utilisation du glycog ne par l enc phale Cette information information majeure est celle qui est la plus fortement responsable de la diminution de l ingestion spontan e pendant mais aussi imm diatement apr s l alimentation parent rale 79 Ainsi est soulev le probl me du retour une alimentation spontan e par voie orale l arr t de l alimentation parent rale Si l app tit est tr s fortement diminu apr s l arr t de l APE le r tablissement de l animal peut tre compromis Cet aspect constitue actuellement un des nombreux points concernant l alimentation artificielle qui restent encore creuser Nous allons maintenant aborder la deuxi me partie de cette th se consacr e une tude pid miologique visant valuer le statut nutritionnel et la couverture des besoins des chiens et chats hospitalis s au sein des cliniques
232. ir sur l ingestion Les animaux pour lesquels aucun comm moratif n tait fourni par les propri taires animaux adopt s r cemment ou pour lesquels nous n avons pas voulu les contacter animaux morts euthanasi s ont t exclus de cette tude Tableau LXI Couverture moyenne du BEB chez les chiens en fonction de la pr sence ou de l absence d un changement physique d alimentation Couv BEB en Ecart type SD SEM Effectif Absence de chgt 84 7 77 2 23 3 12 Changement 61 6 54 4 12 2 21 Couverture moyenne des BEB selon l absence ou la pr sence d un changement physique d alimentation T g m W m N T o 5 Lu D gt 5 e a T f o gt E x 5 e Absence chgt Changement 189 Figure 53 Pr valence de la couverture et de la non couverture du BEB chez les chiens selon le changement non changement de type physique d alimentation Pr valence de la couverture et du d faut de couverture des besoins selon la pr sence ou l absence de changement physique d aliment Proportion de chiens qui couvrent ne couvrent pas leurs BEB en 90 80 705 605 505 3 Absence chgt Changement 40 305 anx cvrnt anx cvrnt pas Ces r sultats montrent que le changement de type physique d aliment joue
233. isant son apport de nourriture et son activit physique ainsi que la quantit d eau limin e en diminuant la diur se et donc en concentrant ses urines ce qui permet aussi de diminuer la perte d autres nutriments par la voie urinaire Les signes cliniques d une carence en eau apparaissent donc en premier lors de p riodes d absorption insuffisante d eau et de nourriture La deuxi me priorit revient aux nutriments apportant l nergie les glucides ainsi que les lipides en premier lieu et les prot ines S ils ne sont pas donn s l organisme en quantit suffisante par exemple lors de pathologies anorexig nes certains tissus du corps sont alors utilis s comme sources d nergie et leur fonction premi re n est plus assur e pleinement La troisi me priorit revient aux prot ines Outre l apport nerg tique potentiellement fourni par les acides amin s les prot ines ont de tr s nombreux r les prot ines de structure enzymes notamment La cons quence clinique est que m me si l apport d nergie est suffisant un d ficit prot ique va entra ner un arr t de la croissance alt rer un grand nombre de fonctions tissulaires et retarder la cicatrisation Durant une p riode d anorexie les effets d une d ficience en nergie se produisent avant et sont plus importants que les effets li s au d ficit prot ique Enfin les min raux et les vitamines lors de p riodes d absorption d eau et d
234. istule La fistule est un trajet cong nital ou accidentel livrant passage un liquide physiologique ou pathologique et entretenu par l coulement m me de ce liquide 42 Dans certains cas observ s chez l Homme de fistules importantes exemple de fistules ent ro cutan es un soutien nutritionnel par voie parent rale peut aider au r tablissement du patient Patient inconscient ou traumatis En m decine v t rinaire les animaux susceptibles de b n ficier d une APE sont ceux pr sentant des troubles neurologiques importants ceux qui sont dans le coma ou ceux recevant une th rapeutique antalgique forte dose En effet un animal qui se trouve en d cubitus lat ral et ou chez qui le r flexe de d glutition n est pas fonctionnel pr sente un risque de fausse d glutition fausse route et de broncho pneumonie associ e Ainsi sur ces patients il ne semble pas judicieux d utiliser la voie orale naturelle ou artificielle par sonde pour assurer l alimentation c est donc une bonne indication de mise en place d une alimentation parent rale 50 99 En m decine humaine il semble que l APE ne soit pas b n fique chez les patients traumatis s 5 o Insuffisances r nales et h patiques En m decine v t rinaire il faut agir au cas par cas pour voir si l animal a besoin d une alimentation parent rale Ceci dit un soutien nutritionnel par voie veineuse est n cessaire lorsque des vomissements sont observ
235. italis s l E N V T RESUME La nutrition parent rale est un mode d alimentation artificielle peu usit chez les carnivores domestiques Celle ci poss de pourtant de multiples indications animaux ne pouvant ou ne devant pas tre nourris par voie ent rale et ses b n fices sont reconnus dans la pr vention des complications li es un d ficit nutritionnel marqu retards de cicatrisation apparition de processus infectieux etc Autrefois limit e aux voies veineuses centrales la nutrition parent rale peut d sormais s administrer par les veines p riph riques ce qui simplifie la pose du cath ter et le suivi du d roulement de l alimentation De plus cela diminue le co t global de l alimentation parent rale un des probl mes de cette modalit de soutien nutritionnel avec les effets secondaires m caniques infectieux et m taboliques L tude r alis e sur 43 chiens et 12 chats hospitalis s l ENVT a r v l des taux de couverture des besoins nerg tiques bas influenc s en partie par la douleur la r alisation d un acte anesth sique et le changement de type physique d aliment entre avant et pendant l hospitalisation MOTS CLES Nutrition clinique alimentation parent rale carnivores domestiques chien chat ENGLISH TITLE Parenteral nutrition in domestic carnivores bibliographic synthesis and epidemiologic study of the nutritional status of the animals hospitalized in the National Veterinary School o
236. l existe un risque de r action de Maillard entre ces 2 types de mol cules Glucose ions Osmotan G P Ionoka N cessit d utilisation d insuline Un apport massif de glucose n cessite souvent l ajout d insuline soluble Actrapid dans la perfusion la posologie de 1 2 UI d insuline 10g de glucose En effet les s cr tions endog nes d insuline se r v lent insuffisantes lors de perfusions de solutions glucidiques mais elles varient au cours de la dur e d APE 29 64 Chez un animal souffrant de diab te sucr la perfusion de glucose par son effet hyperglyc miant entra ne une glycosurie une diur se osmotique accompagn e de d shydratation et d acidose m tabolique Pour viter cela la suppl mentation en insuline type Actrapid est donc ici obligatoire lors d alimentation parent rale Suivi La perfusion doit passer lentement de mani re viter l hyperglyc mie voire un coma hyperosmolaire Ainsi pour une solution de glucose 30 le rythme sera de 1 6 ml kg h soit pour un perfuseur 20 gouttes par millilitre 1 gtte 2 5kg min 29 Contr ler r guli rement la glyc mie au moins une fois par jour jusqu stabilisation puis deux fois par semaine environ Quant la glycosurie la contr ler 4 fois par jour jusqu un tat stable une fois par jour seulement par la suite Nous y reviendrons NDX aN D e Le FRUCTOSE ou l vulose Pr sentation Le fructose est un produit on reux Il peut e
237. lation m tabolique Les alt rations de la chromatine d pendent aussi de la quantit de glucides de prot ines et de graisses dans le r gime lors de la reprise de l alimentation De plus il a t prouv que cette m thode de reprise de l alimentation affecte la r gulation transcriptionnelle de certains g nes Dans le futur il devrait tre possible d valuer plus pr cis ment le statut nutritionnel i e m tabolique des animaux en mesurant l activit d enzymes sp cifiques ainsi que les modalit s d mission et de r ception de signaux cellulaires affectant les g nes 50 31 D Approche multifactorielle Il s agit de la combinaison de crit res cliniques et biologiques Les donn es suivantes ont t valid es seulement chez l Homme ce jour 1 L indice de Buzby ou NRI Cet indice permet une bonne valuation de la d nutrition chez l Homme Il est bas sur la prise en compte de 2 param tres l albumin mie et la perte de poids Voici sa d finition math matique NRI 1 519 x albumine en g l 0 417 x poids actuel poids habituel x 100 Cette formule a t valid e prospectivement et cit e dans une conf rence de consensus en 1994 57 Interpr tation un malade est gravement d nutri et doit imp rativement recevoir un soutien nutritionnel si son NRI est inf rieur 83 5 Aucune tude v t rinaire ne semble s tre int ress e pour l instant la pertinence de cet indice che
238. le Court terme Long terme ou restriction fluidoth rapie PP NPT NPP WA retour fct TD lors de sonde nasooesophagienne non tol r e ou d anesth sie impossible TD fonction tractus digestif foctionnel retour fct TD retour du fonctionnement digestif 35 b 1 b Stimulation de la prise volontaire de nourriture C est la m thode employ e en premi re intention lorsqu un animal ayant besoin d un soutien nutritionnel ne mange pas spontan ment Elle peut se faire de diff rentes mani res e Le nursing Cette m thode non invasive devrait tre tent e avant toutes les autres Quand un animal se trouve dans un environnement non familier entour de personnes trang res et subit diverses manipulations on retrouve alors souvent une inhibition de la prise alimentaire induite par le stress Le fait de rester un peu de temps aux c t s de cet animal de l encourager par les caresses et par la parole peut parfois suffire le stimuler pour qu il mange Certains chats tr s socialis s sont sensibles un certain rituel autour du repas une pr sence ou des caresses peuvent alors encourager la prise de nourriture D autres plus distants pr f rent s alimenter dans la solitude De plus le chat est souvent rebut par le contact de ses vibrisses avec le bord du r cipient l utilisation de gamelles plates ou de bols pr sentant une large ouverture est donc pr f rable 7 Si un animal pr sente une o
239. le statut nutritionnel dans une tude r alis e chez l homme en p riode p ri op ratoire d apr s 50 Statut nutritionnel Variation du taux de Variation du taux de de l individu synth se prot ique d gradation prot ique Ainsi la fourniture correcte des substrats n cessaires pour la synth se et la r paration locales de tissus d pend du statut nutritionnel du corps tout entier e Une modification du m tabolisme interm diaire des drogues Les activit s cellulaires sont d pendantes et r gul es par l action coordonn e des prot ines des lipides de vitamines et de min raux en tant que substrats ainsi que par des enzymes coenzymes et cofacteurs du m tabolisme interm diaire Ainsi tous les nutriments sont essentiels pour assurer le maintien des structures et des fonctions cellulaires Par cons quent la malnutrition modifie la synergie m tabolique responsable des gradients ioniques des potentiels de membrane de la production de compos s phosphat s riches en nergie et des d fenses anti oxydantes En particulier un d ficit calorico prot ique peut entra ner une diminution des biotransformations h patiques de certains antibiotiques une diminution des concentrations en prot ines plasmatiques responsables du transport des drogues travers le corps une diminution du flux sanguin au niveau du rein l origine d une diminution du taux d limination r nale des drogues ce qui augmente la possibilit d i
240. lement exclus de l tude Les animaux pr sentant des coagulopathies majeures ont t aussi exclus de l tude par un souci vident de limiter sur eux le nombre d actes invasifs prises de sang dans notre cas Pendant la dur e de l tude les animaux sont rest s dans des conditions normales d hospitalisation Seules certaines mesures sont r alis es en interf rant minima sur les conditions habituelles d hospitalisation Remarque Les h pitaux de l ENVT se r partissent en 3 secteurs m decine un chenil une chatterie et un secteur maladies contagieuses s par chirurgie un chenil propre au secteur chirurgie la chatterie tant commune avec la m decine et dermatologie parasitologie un chenil isol e Caract ristiques de la population tudi e Effectifs L tude a concern 62 animaux 49 chiens et 13 chats mais 6 chiens et 1 chat ont d tre exclus de l tude car leur dur e d hospitalisation finale a t inf rieure 24 heures L tude a donc port sur 55 animaux 43 chiens et 12 chats De fait l analyse des r sultats portera surtout sur les chiens vu le faible nombre de chats R partition des animaux par ge Sur les animaux dont l ge nous tait connu il a t tabli que l ge moyen a t de 6 0 ans pour les chiens min 3 mois max 14 ans avec SD 4 4 et SEM 0 7 chiffres tablis sur 41 chiens et 6 1 ans pour les chats min 7 mois max 15 5 ans avec SD 4 9 et SEM 1 6 chiffr
241. les disponibles en France 1 Solut s uniquement constitu s d acides gras Iv lip 10 P Iv lip 20 NP 82 Intralipide 10 P Intralipide 20 P Endolipide 10 Endolipide 20 P 2 Solutions mixtes Triv 1000 est une mulsion lipidique dont la phase aqueuse contient glucides et acides amin s Vitrimix KV P est un m lange ternaire extemporan de Vamine Glucose d Intralipide 20 P i e d acides amin s de glucose et de lipides 35 ND et Les tableaux XXV et XXVI suivants pr sentent les caract ristiques principales et la composition des solutions lipidiques majeures disponibles en France Tableau XXV Caract ristiques principales des solutions lipidiques majeures 29 35 Energie kcal 1 Osmolarit mOsm l Intralipide 10 1100 Intralipide 20 2000 330 Endolipide 10 1100 280 Endolipide 20 2000 330 Iv lip 10 1100 265 Iv lip 20 2000 270 Triv 1000 1000 1214 e Suivi contr le Pour l administration de ces produits il faut respecter les pr cautions suivantes le d bit de perfusion doit tre lent exemple Intralipide 20 P 5ml kg h i e pour un chien de 20 kg soit 1 goutte 2s en utilisant une tubulure de perfusion 20 gouttes par millilitre ne rien m langer avec la solution lipidique contr ler la concentration en triglyc rides plasmatiques J3 3 me jour de perfusion 4 heures apr s la fin de la perfusion de la veille J2 on assis
242. lorique des aliments a t lue sur l emballage de l aliment Parfois un calcul a t n cessaire pour y acc der Valeur calorique des aliments connue Pour la majorit des aliments la valeur nerg tique est disponible dans les livrets de pr sentation de la gamme ou sur les tiquettes bo tes paquets de croquettes Les voici exprim es en kcal EM 100g Hill s k d canine 133 k d f line 141 i d canine 116 i d f line 106 a d 127 ld canine 123 I d f line 105 c d canine croq 394 t d canine croq 348 Eukanuba croquettes Puppy Junior lamb amp rice 412 8 Waltham sensitivity control CN 126 sensitivity control CT 123 renal support low protein low phosphorus 380 Royal canin intestinal program GI30 430 Pedigree adult vet size 360 29 358 Calcul de la valeur calorique des aliments Dans quelques cas nous avons d calculer la valeur calorique des aliments Nous avons utilis la formule suivante et converti la valeur en kcal 60bis EM MJ 100g 0 1464 x PB ENA 0 3556 x MG avec ENA extractif non azot en 100 PB MG CB Mm H30 et PB prot ines brutes MG mati res grasses CB cellulose brute Mm mati res min rales HO humidit 3 b 1 Cin tique de couverture des besoins Les taux moyens de couverture des besoins nerg tiques sont ici repr sent s en fonction du temps pour rechercher la p riode critique durant l hospitalisation quant cette co
243. lure ou br lure r section intestinale r section intestinale importante importante pancr atite pancr atite Malabsorption ou n cessit torsion d estomac SDTE il us de mise au repos du tube il us p ritonite digestif p ritonite ent rite s v re ent rite s v re colite ulc rative maladie de Crohn tumeur gastro intestinale Fistules non oui Patients oui ceux ne pouvant tre nourris inconscients la sonde oesophagienne IR et IH oui IRC IHC oui enfants pr matur s avec Jeunes patients non futur diarrh e chronique malformations cong nitales Th rapeutique anti radioth rapie radioth rapie canc reuse chimioth rapie chimioth rapie traitements anti mitotiques diarrh e chronique diarrh e chronique Autres conditions vomissement chronique vomissement chronique V cause anorexie anorexie cachexie score 1 cachexie BMI lt 20 SDTE syndrome de dilatation torsion de l estomac IR insuffisance r nale IH insuffisance h patique oui possibilit de mise en place d APE non APE non r alis e V quelle que soit Voici quelques explications concernant ce tableau o Nutrition p ri op ratoire chez l Homme Une nutrition parent rale pr op ratoire n est recommand e que chez les malades s v rement d nutris devant subir une intervention chirurgicale majeure sans que le type de cette op ration ne constitue a lui seul une indication d
244. lus de facilit manger spontan ment une nourriture laquelle il est habitu Nous reviendrons sur ce point dans notre tude pid miologique de l valuation du statut nutritionnel des animaux hospitalis s 2 partie de la th se Lors de l introduction d un nouveau r gime chez un animal lors de son hospitalisation il faut toujours essayer de minimiser la possibilit de cr er une aversion acquise Cette expression se r f re a l association par l animal d un stimulus n gatif avec un nouvel aliment Lorsque la nourriture est pr sent e de nouveau l animal celui ci associe l aliment au fait qu il soit malade et il ne le mangera pas De m me il ne faut jamais pr senter l aliment apr s un traitement ou une manipulation entra nant douleur ou naus e 36 la sensation de malaise prouv e pouvant susciter un d go t prononc pour la nourriture 1 7 e L alimentation par les propri taires de l animal La pr sence des propri taires peut s av rer d terminante dans le comportement alimentaire du chat notamment dans les premiers jours de l hospitalisation 7 Remarque La stimulation du comportement alimentaire passe aussi par le contr le des facteurs anxiog nes surtout pour les chats endroit calme pas de vis a vis et par la lutte contre les ph nom nes algiques utilisation d analg siques adapt s au score de douleur 7 b 1 c Alimentation forc e e Le gavage Principe il s agit de l alim
245. mal PV1 en notant l heure de la pes e repas distribu s notation de la quantit distribu e R1 de la quantit consomm e R1 bis de la nature de l aliment R1 ter et de la dur e d ingestion pour chacun des repas prise de sang pour analyses biochimiques PS1 en notant l heure de la prise de sang 172 recueil des urines U1 en notant l heure de cette collecte valuation de la douleur D1 e Jour Jn sortie de l animal pes e de l animal PVn repas distribu s notation de la quantit distribu e Rn de la quantit consomm e Rn bis de la nature de l aliment Rn ter et de la dur e d ingestion pour chacun des repas prise de sang pour analyses biochimiques PSn et notation de l heure recueil des urines Un et notation de l heure valuation de la douleur Dn e Entre les jours J1 et Jn pes e de l animal quotidienne PVi repas distribu s notation de la quantit distribu e Ri de la quantit consomm e Ri bis de la nature de l aliment Ri ter et de la dur e d ingestion pour chacun des repas tous les jours prise de sang PSi tous les 2 jours recueil des urines Ui tous les 2 jours valuation de la douleur Di tous les 2 jours La figure suivante pr sente la grille individuelle utilis e pour noter tous ces renseignements Figure 39 Grille individuelle de suivi et de notation des diff rents param tres tudi s a Ur N animal
246. ment satisfaisante L appr ciation de l tat corporel suppose un certain entra nement et il est indispensable d exercer son jugement sur de nombreux animaux Pour ce qui est du chat l homog n it morphologique des sujets de l esp ce f line simplifie assez fortement l estimation 7 e Le score de cotation nutritionnelle chez les carnivores est la valeur chiffr e permettant de classer un animal dans une cat gorie selon l tat de ses r serves corporelles 7 On l appelle aussi le score de condition corporelle body condition score ou BCS 50 Le tableau V pr sente la d finition et la classification des diff rents scores Tableau V Cotation de l tat nutritionnel chez un animal 7 score nutritionnel tat description amyotrophie g n ralis e pas de tissu adipeux SC cachexie processus transverses et dorsaux visibles c tes visibles masses musculaires normales tissu adipeux SC rare maigreur processus transverses visibles processus dorsaux et c tes facilement palpables normal masses musculaires normales c tes non visibles mais palpables processus transverses non visibles ob sit mod r e bourrelets graisseux apparents c tes difficilement palpables couverture graisseuse palpable sur l ensemble du ob sit marqu e corps bourrelets graisseux volumineux difficult s locomotrices et ou respiratoires SC sous cutan processus transverses et dorsaux processus vert braux transverses et dorsaux
247. mesures de la quantit de nourriture ing r e pendant 2 jours si celles ci s av rent anormales un soutien nutritionnel doit tre mis en place comme Tillustre la figure 4 Figure 4 Sch ma d cisionnel de mise en place d un support nutritionnel d apr s 21 36 40 50 66 perte de poids aigu 10 du poids normal ou chronique 20 du poids normal et ou anorexie V cause depuis 3 5 jours et ou mauvais tat corporel maigreur cachexie i e score nutritionnel lt ou 2 et ou hypoalbumin mie avec albumine lt 2 1 g dl chien lt 2 5g dl chat et ou lymphop nie avec lymphocytes lt 1000 1500 ul chien lt 1300 a 1500 ul chat p a oui non pes e fois jour incorrecte perte poids correcte Pl pes e fois jour mesure de la quantit de nourriture ing r e pendant 2j incorrectes correctes pas de soutien nutritionnel soutien nutritionnel 20 A Crit res li s aux comm moratifs 1 la perte de poids Chez l Homme il a t d montr qu une perte de poids chronique sur 6 mois d au moins 10 constitue un crit re de d nutrition et est associ e avec un accroissement des taux de morbidit et de mortalit 21 39 Remarque la perte de poids est calcul e de mani re relative par rapport au poids habituel du sujet consid r en bonne sant et non par rapport au poids id al 21 57 Chez l animal diff rentes tudes ont montr qu un support
248. mmencer dans les quelques secondes suivant l injection IV avoir la nourriture pr te Effet rapide Glucocorticd de St rd des anabolisants r quilibrage balance azot e Antid presseur t tracyclique Effets secondaires Possibles excitabilit et agressivit 20 des cas vomissements Propri t s s datives ataxie parfois not e dans les 2h post traitement Diminuer la posologie chez les animaux tr s d bilit s Contre indiqu chez les chats avec IH Hyperglyc mie et prot olyse Contre indiqu chez les IH risque de cholestase D sinhibition massive et anxiolyse CT chat CN chien IH insuffisance h patique sp c de m d humaine en gras m dic les plus employ s 39 b 2 Indications de l alimentation parent rale Diff rentes classifications permettent d num rer les indications de l alimentation parent rale selon la cause du d ficit nutritionnel ou selon le type de la pathologie sous jacente De plus nous envisagerons une comparaison de ces indications entre l Homme et l animal b 2 a Indications de l alimentation parent rale selon la cause du d ficit nutritionnel e Pr sentation On retrouve ici les indications de tout soutien nutritionnel en exceptant les situations o l alimentation ent rale est r alisable Il est n cessaire de mettre en place un soutien nutritionnel par voie parent rale Jors d apports alimentaires insuffisants
249. n COP colloid osmotic pressure CT chat CUD coefficient d utilisation digestive CUP coefficient d utilisation prot ique ECG lectrocardiogramme EM nergie m tabolisable ENVT Ecole Nationale Toulouse ERG lectror tinographie FeLV feline leukosis virus FIV feline immunodeficiency virus GH growth hormone GTN trinitrate de glyc rol HSR hypersensibilit retard e HT hors taxe i e id est c est dire IEP insuffisance exocrine du pancr as IER illness energy requirement IgA immunoglobuline A conditionnellement V t rinaire de IGF 1 insuline like growth factor 1 IH C insuffisance h patique chronique IM intra musculaire INP index nutritionnel pronostique IRA insuffisance r nale aigu IRC insuffisance r nale chronique IRCI infection reli e au cath ter vasculaire IV intra veineuse LCR liquide c phalo rachidien mEq mOsm milli quivalents milliosmoles MB m tabolisme de base MP mati re prot ique NAC nouveaux animaux de compagnie ND nom d pos NE nutrition ent rale NGG n oglucog n se NH3 ammoniaque NP nutrition parent rale NPAD nutrition parent rale a domicile NPO nothing per os NPP nutrition p riph rique NPT nutrition parent rale totale centrale NRC National Research Council OAP l me aigu du poumon PAL phosphatases alcalines PUPD syndrome polyuro polydypsie PV poids vif RIA radioimmunoassay RCR r animati
250. n France 76 Tableau XX VII Composition des diff rentes solutions d acides amin s disponibles en France en acides amin s glucides lipides et vitamines 86 87 Tableau XXVIII Composition des solutions polyvitamin es et comparaison avec les besoins d chien OU par APE UN nn seater ne AEEA de d ni M AAAA ET URSS 89 194 Tableau XXIX Solutions vitaminiques injectables isol ment 89 Tableau XXX Concentrations en oligo l ments de diff rentes solutions d alimentation parenterale e ote Gye owe Re SE Ne pt Teese ee 90 Tableau XXXI Solutions injectables d oligo l ments 91 Tableau XXXII Composition de quelques produits combin s utilisables pour la nutrition ParEnlerale p riph rique rsa heed eee said eatin fe wee eS E E eet stein AA SEE 91 Tableau XXXIII Drogues incompatibles avec l administration simultan e de vitamines du PIOUDS Ba usni etare a RM nd Se CS e a a Ee e ea Ee 94 Tableau XXXIV Dimensions du cath ter veineux central jugulaire selon l esp ce et la taille le Pani al ra ee cee aa a a sits cake E ds seit tot Ne nn TE 94 Tableau XXXV Choix de la charri re du cath ter veineux central jugulaire selon l esp ce et la taille de l animal id es directric s i2 trailers aan ets andere tr at etelte 95 Tableau XXXVI Dimensions du cath ter veineux p riph rique selon l esp ce et la taille d
251. n nourri par APE d apr s 29 Besoins du chien lors Hydrosol polyvitamin Apports en vitamines Composition d APE selon le NRC Bon P et Roche P par 0 2 ml de solution par kg PV Vitamines liposolubles Vit A UI kgPV 110 5000 500 Vit D UI kgPV 11 1000 100 Vit E UI kgPV 0 05 2 0 2 Vitamines hydrosolubles Thiamineou B1 mg 0 022 2 0 2 Riboflavine ou B2 mg 0 048 1 5 0 15 Niacine ou PP mg 0 25 10 1 Ac folique ug 4 Cyanocobalamine ug 0 5 Ac pantoth nique B5 mg 0 22 4 0 4 Pyridoxine ou B6 mg 0 022 2 0 2 Biotine H ug 2 2 2 Ac ascorbique C mg 5 50 5 Eau ppi qsp ml 2 ml 0 2 ml Tableau XXIX Solutions vitaminiques injectables isol ment 29 Produits vitD Vit Vit Vit Vit Vit Vit Vit Vit Vit Bio Eau Voies B1 B2 B6 PP C K1 B12 B4 B5 tine qsp Becozyme mg 10 4 4 40 6 2 IM IV Becilan g 1 25 5 IM IV Beflavine mg 10 2 IMpfd Bepanth ne mg 500 2 DEN VitamineK1 Delagrange mg 50 1 ai Vitamine K1 Roche mg 10 1 lente Biotine Roche mg 5 1 IM V SC Benerva mg 100 1 IM Bevitine mg 100 2 IM Novobedouze 1000 mg 1 2 IM 10000 m g 10 2 IM TerneurineH5000 50 250 5 Impfd mg PrincoB5000 mg 40 40 5 p IM VitamineB12 Aguettant mg 100mcg 1 1 IM 1000mcg Smg 10 2 IM Vitamine D3 Bon mg ou UD e 1 IM Laroscorbine mg 500mg 500 5 IM 1000mg 1000 5 IM Maxi B mg 20 20 5 2 IM Totalbe mg 1 5 1 5 10 16 75 10 5 IM St rogyl 15H mg 15mg 1
252. n plus du c t affectif le chien de garde et le chat de la ferme chassant les rats laissant peu peu la place de v ritables animaux de compagnie Par cons quent les propri taires semblent plus m me d investir de l argent pour la sant de leurs animaux ce qui dans le futur pourrait permettre de lever au moins en partie le frein bloquant l acc s l APE dans les cliniques v t rinaires 163 La nutrition parent rale p riph rique NPP r duit consid rablement la difficult technique de pose et de gestion du cath ter intraveineux Bien que r serv e certaines situations bien pr cises la NPP pourrait bien tre une solution pour le v t rinaire peu motiv mettre en place la nutrition parent rale face des cas constituant pourtant de bonnes indications Remarque Chez l Homme les cath ters ins r s par voie p riph rique semblent paradoxalement plus co teux que les cath ters veineux centraux respectivement 150F j contre 120F jour pour leur pose et leur maintien 33 c Limites de l alimentation parent rale elle m me Bien que permettant de r pondre aux besoins nutritifs tr s importants dans certaines situations de stress ou de traumatismes l alimentation parent rale pr sente certaines limites notamment quand on la compare l alimentation ent rale Ces limites touchent la fr quence de survenue des complications au retard la cicatrisation ainsi qu au maintien de l app tit
253. n shunt intrapulmonaire Les gros emboles peuvent induire une 137 hypotension syst mique une isch mie du myocarde des arythmies cardiaques et la mort Les donn es bibliographiques r centes sugg rent que l injection intaveineuse d un bolus de 3 8 ml kg d air est rapidement fatale 96 e Fr quence Ce type de complication se produit tr s rarement en m decine v t rinaire Quelques cas d embolies gazeuses fatales ont t d crits g n ralement li s a des proc dures telles que pneumocystogramme ou laparoscopie 96 A l inverse en m decine humaine les embolies gazeuses repr sentent 1 3 des accidents sur les voies veineuses centrales lors de retrait du cath ter 56 e Clinique Les rares cas d embolie gazeuse d crits en m decine v t rinaire ont t observ s chez des animaux ayant subi une transfusion sanguine avec des signes de douleur de la toux ainsi que de la dyspn e Cependant comme nous l avons mentionn en tudiant les m canismes de pathog nie il est probable que les effets puissent aller de l absence de sympt mes l arr t cardiaque 13 96 e Pr vention Il faut manipuler flacons tubulures et cath ters de mani re tr s rigoureuse Il faut utiliser des flacons ou des poches en plastique ainsi que des tubulures de perfusion sans syst me de vidange des gaz et enlever les bulles d air en laissant s couler du solut avant d initier la perfusion De plus on ne devra jamais injecter de
254. nant le moins de thrombophl bites 27 Les cath ters qui sont plus traumatisants pour l endoth lium veineux et qui favorisent une plus grande thrombog nicit ont t associ s un risque accru de colonisation et d infection reli e au cath ter 54 cf aussi IV L a Facteurs de risque Des tudes effectu es chez Homme ont montr qu il existe plusieurs facteurs de risque favorisant l apparition d une inflammation et d un thrombus veineux Il s agit d une h moglobin mie lev e ainsi une concentration plasmatique en h moglobine sup rieure 12 7 g dl augmenterait le risque chez l homme de thrombophl bite lors d alimentation parent rale totale d une dur e sup rieure ou gale une semaine 29 de pathologies ou man ivres thrombog nes par exemple une cardiopathie ou une intervention chirurgicale au niveau des hanches 29 Les tudes r alis es sur l animal montrent d autres facteurs de risque comme une mauvaise utilisation du cath ter d APE l injection de m dicaments travers celui ci ou son renouvellement trop fr quent le lieu d insertion du cath ter si son extr mit est situ e pr s d une articulation pr s du coude par exemple le risque de thrombophl bite cro t la suite des mouvements de l articulation 27 l osmolalit des solutions les solutions ayant une osmolalit sup rieure 600 mOsm l sont plus m me de provoquer des PVT que celles
255. nations bact riennes 29 38 97 e Limite d emploi La pompe perfusion est un appareil on reux Cependant le co t non n gligeable de cet appareil est compens par le gain de temps et de travail qu il occasionne 1 113 Figure 17 Un type de pompe a perfusion 87 97 c Le filtre bact riologique c 1 Objectifs Le filtre a pour r les de filtrer les particules germes issues de la solution d APE et de les emp cher de rejoindre le syst me vasculaire Il s oppose aussi l entr e de bulles d air dans les vaisseaux 113 Des filtres devraient toujours tre utilis s sur le circuit d APE filtres inline et faire partie du syst me d administration de l alimentation parent rale c 2 Position dans le circuit En NPT la position du filtre dans le syst me de perfusion lors de nutrition parent rale totale est illustr e dans la figure 18 En NPP les filtres sont parfois int gr s aux poches mais doivent tre ajout s au circuit le plus souvent c 3 Caract ristiques des mailles du filtre e Lors de NPT On peut utiliser des filtres de 0 22 um de diam tre lorsque la pression exerc e par V coulement du fluide est suffisamment forte pour assurer le passage du liquide malgr la pr sence d un filtre de mailles aussi petites 1 29 eLors de NPP On utilise des filtres de 1 2 um de diam tre 113 Tableau XXX VIII Particules stopp es en fonction de la taille des mailles du f
256. ndividuelle Un cas de neutrophilie mod r e est signaler Les auteurs de cette exp rience attribuent l an mie et l hypoprotid mie Vh modilution entrain e par la NPT Ils relient la thrombop nie une hyperactivation du syst me r ticuloendoth lial par les particules lipidiques l origine de la baisse de dur e de vie des plaquettes des modifications biochimiques Chez tous les chats on a constat une hypoprot in mie mod r e et constante dans le temps 100 des cas une augmentation des valeurs plasmatiques en ALAT par moments 6 cas sur 7 une augmentation mod r e des valeurs plasmatiques en PAL 1 cas sur 7 une augmentation mod r e de la teneur sanguine en acides biliaires 60 des cas une augmentation de la teneur en triglyc rides s riques puis une d croissance progressive de ces triglyc rides avec obtention de valeurs normales partir de J14 100 des cas et une acidose m tabolique 100 des cas avec compensation respiratoire Les auteurs de l tude attribuent ces modifications biochimiques a des modifications histologiques du foie cholestase lipidose dies la surcharge calorique parent rale Enfin tous les chats ont pr sent des urines dilu es un cas de glycosurie par un ph nom ne de polyurie que les auteurs expliquent par l apport d eau en quantit sup rieure aux besoins de base Nous pouvons aborder maintenant les complications observ es chez les animaux malades r
257. neuro modulateur 60 Chez le chat adulte la carence survient lorsque l apport alimentaire en taurine est nul et que l apport en AA soufr s m thionine et cyst ine est faible Ceci n est cependant pas sp cifique du chat malade La premi re cons quence d une d ficience en taurine est une d g n rescence 63 centrale de la r tine qui conduit une c cit irr versible Le d ficit en taurine affecterait galement le bulbe olfactif et la fonction biliaire D autres troubles sont associ s un d ficit en taurine comme l apparition d une cardiomyopathie dilat e une d pression de la croissance chez les chatons n s de m re carenc e de la mortalit embryonnaire et foetale ainsi que des accidents thrombo emboliques 60 Le besoin en taurine est influenc par la source de prot ines par le processus de fabrication de l aliment par le contenu en AA soufr s et par la teneur en fibres alimentaires De m me une quantit accrue de prot ines ou l apport de prot ines de moindre qualit dans le r gime augmentent les besoins en taurine Le besoin en taurine du chat adulte est de 10 mg kg PV j L AAFCO 1998 recommande des apports de 1g kg pour les aliments secs et de 2 2 5 g kg pour les aliments humides ces quantit s sont n cessaires pour tenir compte de la destruction thermique induite par les processus de fabrication industriels En r sum la carence en taurine chez l adulte est exceptionnelle elle n
258. nez et de la bouche L ajout de m thionine peut se faire sous forme de DL m thionine 60 d 3 Les acides amin s conditionnellement essentiels conditionnally essential e Les acides amin s conditionnellement essentiels AACE sont des acides amin s qui deviennnent indispensables lorsque les d penses corporelles en ces AA exc dent leurs synth ses De plus un niveau plasmatique bas en ces AA est associ avec un mauvais pronostic clinique Il s agit donc d acides amin s dont la concentration plasmatique d croit de mani re importante lors d tats cataboliques ou apr s des traumatismes majeurs Ainsi bien qu ils ne fassent pas partie des AAE un apport exog ne en AACE peut am liorer notablement le statut clinique d un animal Cette notion est assez r cente 16 50 e Chez les carnivores domestiques la glutamine constitue un AACE Consid r e il y a peu de temps encore comme un AANE chez le chien et le chat 44 la glutamine est un acide amin jouant un r le important dans de nombreux processus cellulaires Il semble maintenant acquis que la glutamine soit le substrat nerg tique pr f rentiel des tissus renouvellement rapide tels que les cellules de la lign e blanche et la muqueuse intestinale the preferred fuel for enterocytes and immunocytes D autre part la glutamine est importante dans la stimulation des fonctions immunitaires probablement via la nutrition du tissu lymphd de associ au tube digestif
259. ns de la d finition officielle stricte de ces termes 1 re partie LA NUTRITION PARENTERALE SYNTHESE BIBLIOGRAPHIQUE I INDICATIONS ET OBJECTIFS DE LA NUTRITION PARENTERALE 1 Objectifs de l alimentation parent rale Avant d tudier les objectifs pr cis du soutien nutritionnel en g n ral et de l alimentation parent rale en particulier nous nous int resserons au pr alable aux cons quences que peut engendrer la malnutrition notamment chez un animal malade a Cons quences d un tat de malnutrition a 1 Adaptation au je ne Il existe des m canismes d adaptation une p riode d anorexie variables selon l tat de sant de l animal Cette adaptation tend maintenir malgr l absence d ingestion la fourniture de nutriments aux cellules et en particulier en glucose donc conserver une glyc mie normale e Adaptation au je ne chez l animal sain L adaptation m tabolique se fait en 3 temps 7 107 court terme JO J3 p riode 1 sur le graphique I suivant l organisme puise sur ses r serves h patiques de glycog ne maintenant ainsi sa glyc mie Cette glycog nolyse h patique a pour origine la stimulation de la s cr tion de glucagon ainsi que la diminution de la s cr tion d insuline li es l hypoglyc mie faisant suite la p riode d inanition moyen terme J3 J7 p riode 2 les stocks de glycog ne sont alors puis s et la lipolyse prend le relais Les triglyc rid
260. ns durant l hospitalisation 4 a 2 0 T T 1 1 Rue A Variation de poids moyenne Jours d hospitalisation 177 Chez les chiens hospitalis s il existe une perte de poids mod r e lors de la 1 semaine d hospitalisation le 8 jour semble constituer le moment critique partir duquel la perte de poids se mat rialise de mani re plus cons quente N anmoins dans notre tude peu nombreux ont t les chiens d passer une semaine d hospitalisation effectifs N Voici les r sultats observ s chez les chats Tableau LV Variation moyenne du poids des chats moy DPV au cours de l hospitalisation carts types SD et carts standards la moyenne SEM Jours 1 2 3 4 5 6 7 Moy DPV 0 0 5 4 1 5 1 7 8 11 7 6 9 SD 0 5 6 6 9 6 8 5 9 4 5 6 1 SEM 0 1 7 232 2 4 2 4 2 3 3 5 N 12 11 10 8 6 4 3 Figure 43 Variation moyenne du poids des chats au cours de l hospitalisation Variation moyenne du poids des chats durant l hospitalisation T c 2 o 3 e 2 3 3s c S gt E c 2 ae gt Jours d hospitalisation La diminution du poids chez les chats hospitalis s est peu pr s lin aire jusqu J6 contrairement celle observ e chez les chiens De plus cette perte de poids est plus importante que chez les chiens avec une perte de poids
261. ns infectieuses les complications m caniques li es au mat riel ou aux manipulations les complications m taboliques essentiellement par exc s ou d ficit d apport de certains nutriments Il existe d autres effets ind sirables li s des probl mes digestifs et h patiques mais aussi un probl me de maintien de l app tit Nous allons tout d abord pr senter ici les effets secondaires de la nutrition parent rale tudi e sur des animaux sains En effet une tude r alis e sur sept chats sains nourris exclusivement par nutrition parent rale totale NPT pendant deux semaines a montr 69 des modifications cliniques les 12 chats recevant strictement des apports nerg tiques correspondant aux besoins d entretien n ont pas pr sent de modifications cliniques sauf J14 des vomissements ou des l sions prolif ratives la base de la langue Les chats recevant plus que leurs besoins nerg tiques de base ont vomi une quatre fois par jour partir de J10 ou J13 Ces vomissements n ont cess qu l arr t de la NPT Tous les chats se sont montr s moins vifs que la normale et ont tous d velopp des ulc res linguaux de mod r s s v res En outre ils ont tous pris du poids des modifications h matologiques tous les chats ont d velopp une an mie non r g n rative normocytaire normochrome mod r e ainsi qu une thrombop nie avec une grande variabilit inter et intra i
262. nt t mis je n sur une p riode proportionnellement grande car il s agissait de cas n cessitant un acte chirurgical quant aux cas d uro n phrologie d endocrinologie et de dermatologie ils sont trop peu nombreux pour conclure sur les taux de couverture 185 e R le de la cat gorie de poids de l animal sur la couverture des besoins nerg tiques Nous avons pens associer le temp rament param tre subjectif des chiens leur taille param tre objectif en suivant l id e que les chiens de petite taille Yorkshires Caniches Westies ont en g n ral un comportement particulier par rapport aux chiens plus grands En effet les petits chiens sont pour la plupart tr s attach s leurs ma tres stress s et agit s en leur absence ce qui est le cas lors d une hospitalisation Arbitrairement nous avons choisi de d finir les trois classes de chiens suivantes poids a J1 poids inf rieur a 10 kg poids compris entre 10 et 30 kg poids sup rieur a 30 kg Les r sultats obtenus sont pr sent s au tableau LVIII et a la figure 50 Tableau LVIII et figure 50 Pr valence de la couverture des besoins nerg tiques en fonction de la classe de poids chez les chiens anx qui couvrent BE anx qui ne couvrent pas inf dokg 20 133 80 86 7 15 de 10 30kg 286 28 6 74 n4 217 Pr valence de la couverture des besoins nerg tiques en fonction de la classe de poids chez les chiens 30
263. nt une maladie infectieuse et hospitalis s l cart des autres e Les pr l vements sanguins Comment Les pr l vements sanguins sont effectu s pr f rentiellement au niveau de la veine jugulaire a l aide de vacutainers d aiguilles et de porte aiguilles La quantit pr lev e est de 3 45 ml Le sang est recueilli sur un tube h parin ainsi que en moindre quantit sur un tube citrat pour le dosage des acides gras libres Dans quelques rares cas o il est impossible de faire une prise de sang au niveau de la veine jugulaire animal ayant subi une intervention dans cette zone cervicale chat furieux les pr l vements se font par d autres m thodes pr l vement a la seringue et l aiguille au cath ter pose d une picr nienne et pr l vement la seringue Quand Ils sont r alis s le matin je n dans la mesure du possible Cependant le jour de l entr e de l animal le pr l vement est r alis au moment de l entr e de l animal aux h pitaux celui ci n tant souvent pas je n Les prises de sang se font l entr e de l animal tous les 2 jours puis la sortie de l animal Devenir des pr l vements Les tubes sont stock s dans un r frig rateur aux hdpitaux a 4 C pendant 15 minutes au maximum avant d tre centrifug s en Unit P dagogique de Biochimie La centrifugation se fait 5000 tours minute pendant 5 minutes centrifugeuse de l UP de Biochimie le plus souvent Pour
264. nti inflammatoire et rapidement efficace mais longtemps suspect d alt rer la coagulation pourrait permettre de diminuer l alt ration du statut immunitaire en am liorant la d fense anti bact rienne des r gions splanchniques action sur le flux sanguin et augmentation de la mortalit des bact ries ayant r alis une translocation depuis le syst me digestif lors de syndromes inflammatoires importants tout en pr servant les fonctions plaquettaires de coagulation sepsis majeurs syndrome de d tresse respiratoire aigu chez l Homme APE post op ratoire 19 52 77 95 De plus il a t prouv que les lipides administr s par voie parent rale jouent un r le essentiel dans la stimulation des macrophages par phagocytose des lipides au niveau pulmonaire et donc dans la r ponse inflammatoire du tissu pulmonaire observ e lors de nutrition parent rale long terme chez les porcs 3 mais on a aussi observ insuffisance cardiaque insuffisance respiratoire allergie troubles gastro intestinaux r actions f briles frissons vomissements somnolence 29 Contre indications h patopathies graves en effet le foie est le si ge du m tabolisme lipidique synth se des triglyc rides a partir des acides gras synth se de cholest rol syndrome h morragique hyperlipid mie cas de pancr atite dyslipid mie gestation diab te sucr d compens insuffisance respiratoire importante 29 Formes commercia
265. ntoxication Ainsi une malnutrition calorico prot ique peut modifier le m tabolisme normal ou esp r car g n ralement ce devenir dans l organisme a t mesur chez des animaux sains de certains m dicaments et donc augmenter ou diminuer leur effet th rapeutique m me s ils sont administr s aux posologies normalement recommand es a 3 Cons quences cliniques d un tat de malnutrition Les cons quences cliniques sont li es aux ph nom nes biochimiques pr c demment cit s La diminution des d fenses immunitaires entra ne une augmentation du risque infectieux la baisse des synth ses et r parations tissulaires une diminution de la vitesse de cicatrisation et l alt ration du m tabolisme des drogues une modification par rapport aux effets th rapeutiques recherch s cf figure 3 L tude de ces cons quences class es par syst me anatomico fonctionnel sont pr sent es dans le tableau II Ainsi la malnutrition est un facteur d augmentation des taux de morbidit et de mortalit chez les animaux hospitalis s ainsi que chez l Homme quelle que soit leur pathologie 18 50 67 Figure 3 Cons quences g n rales d un tat de malnutrition d apr s 50 67 Baisse des Diminution des Alt ration du d fenses synth ses et m tabolisme des immunitaires r parations tissulaires drogues Augmentation de Baisse de la vitesse de Modification de l effet la sensibilit aux cicatrisation des m dicaments infections perte
266. ntra ner la suite des r actions m taboliques induites par son administration une acidose lactique voire des accidents mortels chez certains patients gravement malades souffrant d h patopathie ou d shydratation s v re ce qui limite en pratique son utilisation Les formes commerciales disponibles sont pr sent es au tableau XXII Tableau XXII Energie fournie par les solutions de fructose 29 concentration nergie m tabolisable l vulose 5 200 kcal l idem glucose 5 l vulose 10 400 kcal l idem glucose 10 Avantages A rythme de perfusion identique le fructose est surtout limin par les urines en quantit s moindres par rapport au glucose Il est donc mieux m tabolis et plus vite N entra nant pas d hyperglyc mie il peut tre utilis chez les animaux atteints de diab te sucr Son utilisation cellulaire est ind pendante de la s cr tion d insuline N anmoins cette ind pendance n est que partielle puisque le fructose transform en glucose n cessite alors de l insuline pour son m tabolisme Contre indications 78 Si l animal est d shydrat ou en acidose m tabolique cf risques d acidose lactique inconv nient majeur de l utilisation du fructose on ne peut pas utiliser massivement le fructose comme source d nergie pour l alimentation parent rale En cas d h patopathie le fructose est contre indiqu En effet il est m tabolis en partie par la fructokinase enzyme
267. nutrition 40 Ces id es restent valables depuis pour ce qui est des cas graves de pancr atites la dur e du je ne la probabilit de d velopper des complications li es la malnutrition et l importance du stress m tabolique justifient alors pleinement l instauration d une nutrition artificielle une fois la p riode d instabilit h modynamique pass e 94 Ainsi plus r cemment 2001 l American Gastroenterological Association recommande alors d viter le recours syst matique l APE lors de pancr atites aigu s mod r es car elle accro t non seulement le risque infectieux mais aussi le co t et la dur e de l hospitalisation La mise en place d un soutien nutritionnel par voie veineuse n est donc r server qu des cas de pancr atites s v res le choix tant laiss la discr tion du m decin responsable 5 e Ent rite s v re et r section intestinale Chez l animal ces types d affections constituent des indications fr quentes de l utilisation de l APE La nutrition parent rale est essentielle lors de dysfonctionnement s v re et prolong du syst me digestif Dans certains cas elle constitue un l ment fondamental du traitement de soutien pouvant tre offert aux patients Les ent rites s v res sont l origine de fuites prot iques importantes qui peuvent tre palli es par une alimentation artificielle par voie intraveineuse Il est ainsi d crit le cas d une chienne pagneul de 9 ans souff
268. nutritionnel est indiqu si la perte de poids aigu est sup rieure ou gale 10 21 29 68 ou si la perte de poids chronique est sup rieure ou gale 20 Certains auteurs soulignent qu une perte de poids aigu de 10 15 en quelques jours est relier essentiellement un probl me de d shydratation qui devrait alors tre corrig en 1 intention par une fluidoth rapie ou un traitement m dical adapt 49 Des difficult s peuvent aussi tre rencontr es dans l valuation objective de la perte de poids car les v t rinaires manquent parfois de donn es pr cises concernant le poids de base de l animal Il faut alors consid rer avec attention les dires des propri taires en plus des crit res cliniques observ s le jour J 21 Les cons quences de la perte de poids sont d autant plus dramatiques que la perte de poids est rapide une perte de poids de 40 50 compromet la survie d un animal 7 2 l anorexie Les comm moratifs en mati re de nutrition sont importants Ils doivent prendre en compte non seulement les modifications quantitatives au niveau de la prise alimentaire mais aussi des donn es sur la marque la composition et les conditions de stockage de l aliment donn par les propri taires On peut alors valuer avec ces informations si la prise alimentaire est insuffisante inad quate voire absente et les ventuels d ficits nutritifs 2 a D finition L anorexie peut se d finir en M decine V
269. oci s limitent l int r t de son emploi risques d induction d un diab te sucr d une inhibition surr nalienne de n oplasies mammaires et d ob sit chez le chat L ac tate de m gestrol utilis dans le traitement des cancers du sein chez la femme entra ne un gain de poids et une reprise de l app tit chez celle ci Cette action anti cachectique n a pour l instant pas t d montr e en m decine v t rinaire 7 Remarque 2 Les injections de vitamines B sont parfois cit es comme pouvant stimuler l app tit chez les chiens et les chats anorexiques Toutefois il n existe aucune preuve de l efficacit de n importe quelle vitamine du groupe B sur la stimulation de l app tit 1 7 Inconv nients Rappelons qu aucune de ces mol cules n a r ellement t test e dans des essais cliniques sur des animaux hospitalis s et leur int r t v ritable reste a d montrer De plus le danger de la stimulation pharmacologique de l app tit est que ces drogues incitent souvent l animal ing rer de petits repas rapidement ce qui pourrait faire conclure que la quantit alimentaire ing r e est ad quate aux besoins appr ciation subjective Cependant apr s la prise de ces m dicaments et tout particuli rement avec les benzodiaz pines et la cyproheptadine il arrive que les animaux ne touchent plus du tout la nourriture pendant le reste de la journ e Par cons quent cause de la r ponse inconstante la stimulation chim
270. oix de la voie d administration des solutions et le calcul des besoins de l animal il faut poser le cath ter b 1 Tranquillisation ou anesth sie e La mise en place du cath ter est effectu e sur un animal anesth si ou ventuellement seulement tranquillis Une contention correcte peut suffire s il s agit d un animal tr s d bilit sauf si l on doit poser sur celui ci une voie veineuse centrale par incision au niveau de la veine jugulaire Dans ce cas une anesth sie est n cessaire 41 e En m decine humaine la pose du cath ter central veine jugulaire ou sous clavi re se r alise sous anesth sie locale 56 93 Cela peut constituer une bonne solution pour la cath t risation de la veine jugulaire sur un animal d bilit b 2 La pose du cath ter asepsie et pose proprement dite Le cath ter doit tre plac apr s une pr paration chirurgicale du site d injection Une asepsie totale est essentielle Des tudes r alis es en m decine humaine ont montr que le risque la fois septique et de malposition ou d accident exemple pneumothorax lors de la pose d un cath ter jugulaire est nettement diminu s il s agit toujours de la m me personne qui effectue la pose du cath ter 41 e Pose d un cath ter veineux Il faut successivement r aliser une tonte les poils de la zone d insertion pr vue sont tondus sur une aire assez large pour faciliter la d sinfection cutan e S il est pr
271. olique qui repr sente l eau r sultant du m tabolisme nerg tique Elle couvre normalement environ 10 des besoins journaliers en eau Une moyenne de 13 ml d eau est produite par 100 kcal d nergie m tabolis e 67 Chez les animaux anorexiques ce sont approximativement 700g d eau qui sont produits pour chaque kg de poids perdu 1 e Nous distinguerons donc le cas d un animal sain de celui d un animal anorexique pour exprimer les parts relatives de chacune de ces sources Tableau XVI Provenance de l eau dans l organisme chez les chiens sains et malades animal sain animal anorexique alim humide alim s che alim humide avant alim s che avant nourriture 81 2 1 0 0 boisson 9 87 3 90 eau m tabolique 10 10 D apr s 1 67 La privation de nourriture supprime l apport d eau normalement obtenue par l aliment et diminue grandement l apport total en eau Le tableau ci dessus et la figure ci dessous illustrent les effets du je ne sur la part d eau consomm e comme boisson et sur celle ing r e par des chiens beagles pr alablement nourris soit avec une alimentation humide nourriture en bo te contenant 75 d humidit soit avec une alimentation s che d shydrat e croquettes contenant 8 d humidit pour les chiens sains nourris par un aliment humide la quantit d eau consomm e provient principalement de la nourriture et ils
272. on cardio respiratoire SC sous cutan e SDTE syndrome l estomac SIDA syndrome d immunod ficience acquise SNC syst me nerveux central TD tube digestif TNA total nutrient admixture TVP thrombophl bite veineuse p riph rique UDCA acide ursod soxycholique UP Unit P dagogique USA United States of America VB valeur biologique VO voie orale VS versus VU valeurs usuelles V quel quelle que soit intra parent rale partielle dilatation torsion de 193 Liste des illustrations e Liste des tableaux Tableau I Modification du turn over prot ique selon le statut nutritionnel dans une tude r alis e chez l Homme en p riode p ri op ratoire 14 Tableau Il Effets biochimiques et cliniques ind sirables d une nutrition inad quate chez les animaux malades Re eaten trina nn rame en eee en La D GE 16 Tableau HI Objectifs du soutien nutritionnel chez les animaux malades en situation 6 DU TS LL RER D OEE ENEE pa Te cere E BaS 18 Tableau IV Exemples de modifications cliniques associ es des d ficits nutritifs chez PANNA wsie teneo SE TR EEE E EEE a CR CIS 24 Tableau V Cotation de l tat nutritionnel chez un animal 25 Tableau VI Situations risque rep rage lors de l examen clinique ou du recueil des COMMEMOLALIS 5 0 6er ae E E AEE EEV T EAEE EE AO EA De aE EE 26 Tableau VII Sensibilit et sp cifi
273. on des micro organismes aux pith liums des muqueuses des alt rations dans la r gulation des m diateurs de l inflammation et dans la synth se d interf rons Ainsi des tests d hypersensibilit retard e tests cutan s d HSR et la quantification des lymphocytes p riph riques totaux de lymphocytes x quantit de globules blancs ont t utilis s comme indicateurs des stocks de prot ines sanguines En effet le nombre total de lymphocytes sanguins est corr l aux concentrations en prot ines s riques 21 68 Chez l Homme la quantit de lymphocytes circulants est diminu e chez les individus d nutris la type de crit re biologique utilisable 28 r duction tant simultan e a la perte de poids ce chiffre est aussi corr l aux taux de morbidit et de mortalit chez les individus hospitalis s 21 Quant aux tests cutan s d hypersensibilit retard e il s agit apr s injection d une dose particuli re d un antig ne connu de mesurer 24 et 48h la surface d induration et d ryth me Une r ponse n gative non allergique indique une alt ration de l immunit de type cellulaire ce test n est pour l instant utilis que de mani re exp rimentale cf C 4 21 e Sp cificit De nombreux facteurs peuvent aussi induire une lymphop nie comme le stress les m dicaments immunosuppresseurs un trauma une infection et une anesth sie 21 68 Il faut donc regarder les comptages lymphocytaires avec un
274. one veineuse arechercher sur le membre sur lequel est pos e la voie veineuse p riph rique ou dans la zone jugulaire lors d alimentation par voie veineuse centrale e Prises de sang r guli res Une num ration formule sanguine doit tre r alis e deux fois par semaine pour rechercher les signes biologiques d un processus infectieux leucocytose neutrophilie 29 e Utilisation d un filtre localisation on le place entre le flacon de solution et le cath ter tailles et r les d apr s 29 80 113 Tableau XLIV Particules stopp es en fonction de la taille des mailles du filtre taille des mailles du filtre particules stopp es 0 45 um en partie bact ries et champignons 0 22 um tous les microbes mais pas les toxines 1 2um grosses particules bulles d air 127 Les filtres de 0 22 um r duisent le risque de complications infectieuses Cependant il n y a pas d tudes d montrant que les filtres r duisent le risque de bact ri mie li e au cath ter ainsi les filtres n ont pas d indication pour la pr vention de ce type de complication 80 e Mesures prendre vis vis de l animal Pour emp cher l animal de griffer la portion ext rioris e de la tubulure certains auteurs pr conisent de couper les griffes ou de r aliser des chaussettes l aide de pansements ou de sparadrap 30 e Emploi pr ventif d antibiotiques L utilisation d antibiotiques semble favoriser l apparition de
275. ong terme sans apport de taurine chez le chat Cela n est donc que tr s rarement d tect survenue peu fr quente en soi et pas d exploration e Caract ristiques cliniques Comme nous l avons d taill dans l tude des besoins nutritionnels des chats la carence en taurine provoque long terme une atrophie r tinienne centrale et de la c cit diagnostic par la r alisation d une lectror tinographie ou ERG Aucun cas ne semble imputable l APE e Pr vention Il faut toujours v rifier la pr sence de taurine dans les solutions nutritives que l on souhaite administrer aux chats 151 c 3 f Effets n fastes d une carence quantitative en acides amin s sur l anabolisme g n ral Des tudes r centes se sont int ress es au r le de l apport d acides amin s lors de l APE sur l action de l IGF 1 insuline like growth factor 1 Cette mol cule dont nous avons d j parl lors de l valuation du statut nutritionnel d un animal cf I Indications de l APE poss de des fonctions d anabolisme et joue notamment un r le dans la prise de poids et la croissance d un individu L IGF 1 par apport exog ne a des effets anaboliques plus grands sur les visc res que sur les tissus elle poss de un effet trophique plus marqu sur l intestin les reins la rate et le thymus que sur les autres organes Quant aux AA ils ont un r le important jouer dans la composition corporelle des patients en p riode p ri op ratoi
276. onjonctifs Le vanadium est impliqu dans la croissance la reproduction et le m tabolisme des graisses Le zinc Zn est un composant de nombreuses enzymes plus de 60 dont l ARN polym rase le zinc a donc un r le indirect dans la synth se prot ique la phosphatase alcaline l anhydrase carbonique et certaines enzymes digestives e Les vitamines Elles constituent un groupe diversifi car on n y note pas de communaut chimique ou physique Elles ont toutefois en commun d tre des compos s organiques existant en tr s petites quantit s dans certaines mati res nutritives et de ne rentrer dans aucune des grandes classes d aliments Donc de faibles doses doivent tre apport es par l alimentation sous peine de voir appara tre une maladie dite par carence 42 102 Le qualificatif de vitamine est propre chaque esp ce On les scinde habituellement en 2 groupes les vitamines liposolubles vit A D E K et les vitamines hydrosolubles B1 B2 B3 Bs Bo C H PP etc Les vitamines liposolubles la vitamine A est impliqu e dans la vision l obscurit le d veloppement osseux le maintien des tissus pith liaux la spermatog n se et le d veloppement fotal Les chats sont incapables de transformer le B carot ne en vitamine A il leur faut donc un apport direct en vitamine A la vitamine D est li e au m tabolisme phospho calcique Son effet global est d accroitre la r tention de ces min raux par des
277. ons pathologiques deux approches peuvent alors tre utilis es pour l estimation des apports prot iques lors d alimentation parent rale retrancher la valeur calorique des prot ines de l ordre de 4 kcal g des besoins nerg tiques totaux d o un risque de sous estimation des besoins nerg tiques ou ne pas tenir compte de la valeur nerg tique des prot ines d o un risque de surestimation des besoins nerg tiques 41 Cependant dans la plupart des circonstances l oxydation des acides amin s fournit approximativement 15 ou moins du BER 50 En fait si les prot ines sont fournies au taux de 4g 100 kcal au patient mais si tous ces apports prot iques sont oxyd s pour fournir de l nergie et que rien n est affect l anabolisme les prot ines peuvent au mieux apporter 14 4g x 3 5 kcal g du total nerg tique 50 Nous aurons l occasion de d velopper ce point lors de l tude des modalit s pratiques de l APE Remarque Pendant la phase aigu d une blessure ou d une maladie ce sont pr f rentiellement les AA cha nes lat rales leucine isoleucine valine qui sont utilis s comme source d nergie 67 66 Figure 14 Repr sentation graphique des besoins quantitatifs minima en eau en nergie et en prot ines du chien ou du chat malade ou bless 67 Chien et chat Chat 4500 270 4250 255 4000 240 3750 225 3500 210 3250 195 3000 180 Eau ml 27
278. onutril 25 L endamine L endamine F Mult ne Nephramine d d d dd d d dddd d Huile de soja g L cithine de soja Nicotinamide mg DL tocoph rol mg Eau pr p tinj ml AA totaux 9 N total g Keal t Prim ne 108 Protinutril Totamine C 8323833232323223333333 Huile de soja L cithine de vit C Sorbitol Riboflavine mg Pyridoxine mg Nicotinamide mg DL 4 tocoph rol se 3 3 e mg Eau pr p inj ml Osmolarit mOsm 1 AA totaux g N total g Keal t Trive 1000 Trophysan L G Valinor ILE LEU LYS MET PHE THR TRY VAL ALA ARG Ac glu HIS PRO Ac asp CIT CYs GLY ORN SER mg TYR mg TAU Huile de soja g L cithine de soja g Vit C mg Sorbitol g Glucose Riboflavine mg Pyridoxine mg Nicotinamide mg DL tocoph rol mg Eau pr p inj mi Osmolarit mOsm AA totaux g N total g Kcal 1 a333883332333333233 uw 3s ae eg Pe Ee RPT eee s vo Vamine N vw e D mp ESA LR LATE a 38 Vamine 12 G Vamine glucose Vaminolact Vint ne A gt w s 688882838233333333938233 mi Huile de soja g L cithine de soja g Vit C mg Sorbitol g Glucose 9 Riboflavine mg Pyridoxine mg Nicotinamide mg DL tocoph rol mg Eau pr p inj ml Osmolarit mOsm AA totaux g N total g Keal Se Brat S De al Jas Si Vi as GP BUG BAe e oR 87 c Les sources de min raux vitamines et oligo l ments c 1 Les sources de min raux e Contexte En
279. oser ensuite un pansement contentif 2 Pose du cath ter jugulaire par la technique dite du cath ter avec gaine Peel away En 2001 de nouveaux types de cath ters sont apparus et avec eux de nouvelles m thodes de cath t risation par voie veineuse centrale La m thode d crite ci apr s permet de simplifier la pose du cath ter jugulaire Elle n cessite cependant un mat riel tr s sp cifique 31 106 Figure 25 Pose d un cath ter jugulaire par la technique dite du cath ter avec gaine Peel away d apr s 31 Faire une l g re incision cutan e au niveau du futur point d insertion du cath ter Avant d introduire le cath ter dans la veine il faut s curiser la gaine pour emp cher qu elle n avance pr matur ment ceci peut tre r alis en la tenant la base Ins rer l aiguille du cath ter dans la veine par l incision cutan e Faire progresser l ensemble dans le vaisseau pour s assurer que la gaine ainsi que l aiguille sont bien implant es Stabiliser l aiguille pour emp cher toute avanc e ou retrait Faire avancer le syst me dans la veine en faisant de l g res rotations dans les 2 sens Le mandrin peut ensuite tre retir laissant en place le syst me de gaine peel away Introduire le cath ter intraveineux proprement dit dans la structure laiss e pr c demment en place faire progresser ce cath ter dans la veine R aliser un flushing solut sal h parin pour em
280. ou travers la stimulation de la fonction des macrophages 8 50 Elle est consomm e lors de la r plication de cellules telles que les fibroblastes les lymphocytes et les cellules pith liales intestinales Des tudes r centes sugg rent que les concentrations en glutamine dans le sang total et dans les muscles squelettiques d croissent fortement apr s un traumatisme et la suite d autres tats cataboliques faisant de cet acide amin un AACE 50 Les besoins visc raux en glutamine pourraient tre encore plus lev s dans les tats critiques au cours desquels le m tabolisme intestinal de cet AA est accru Ainsi l apport de glutamine exog ne a des patients stress s permettrait de mieux supporter les besoins m taboliques de l intestin gr le et de faire chuter le taux de catabolisme prot ique syst mique En tant que AACE l administration de glutamine est surtout n cessaire durant les p riodes pr coces de stress physiologique pour stimuler la synth se d ADN et accro tre la masse muqueuse Ainsi les chiens ont ils des besoins intestinaux en glutamine augment s lors de la phase post op ratoire imm diate moins de 7 jours en post op ratoire alors que les besoins retournent la normale apr s la phase de r cup ration apr s 10 jours post op Sur des mod les de rats tudi s l ajout de glutamine sur une semaine des solutions de nutrition parent rale a permis de r duire certains aspects de l atrophi
281. ou nuls i e lors de difficult s d alimentation ou lors de contre indication ou d impossibilit d une alimentation par voie orale Jors d augmentation des pertes nerg tiques et ou prot iques si une alimentation par voie ent rale n est pas r alisable Tableau XII Indications de la nutrition parent rale selon l tiologie du d ficit nutritionnel et lors d impossibilit de nutrition ent rale Augmentation des pertes Apports alimentaires insuffisants nerg tiques et prot iques Jou difficult s d alimentation impossibilit d alimentation par VO fractures de la m choire anomalies h morragie massive ou chronique diarrh e chronique vomissements fi vre traumatisme grave cancer p ritonite ou pleur sie plaies importantes ouvertes br lures s v res prot inurie importante r section de 70 de l intestin gr le D apr s 7 21 palatines cong nitales palais dur ou mou chirurgie maxillo faciale stomatite glossite ou pharyngite s v res certaines neuropathies coma t trapl gie dysphagie oropharyng e ou cricopharyng e s v res l sions oesophagiennes probl mes orthop diques limitant les possibilit s pour l animal de se nourrir chirurgie de l osophage chirurgie dentaire ou de la cavit buccale anorexie causes diverses avec refus d alimentation strict chirurgie tendue de l estomac chirurgie tendue vomissements ou diarrh es importants et chroniques certain
282. p cher l apparition d un caillot sanguin puis mettre le bouchon pr vu cet effet pour fermer le cath ter Retirer la gaine en tirant sur les 2 ailettes vers l ext rieur S curiser ensuite le cath ter en le suturant la peau et appliquer une pommade antibiotique au niveau du site d insertion triple antibiotique Il faut enfin poser un pansement contentif pour une stabilisation optimale 107 3 Cas particulier de la pose du cath ter jugulaire par incision cutan e cut down On rep re la veine jugulaire externe assez facilement car elle est superficielle et elle gonfle habituellement quand on r alise une compression veineuse en aval sur son trajet entr e de la poitrine On pratique une incision de la peau au dessus ou c t de cette veine On r alise alors une dissection fine de la r gion sous cutan e on identifie la veine par sa structure longitudinale d apparence ext rieure bleut e blanchatre si elle contraste avec l ventuel h matome pr sent suite a des essais ant rieurs infructueux de cath t risation percutan e On cherche ainsi exposer environ 3 cm du vaisseau sanguin Une fois la veine isol e on utilise deux fils de suture de type Vicryl dans l exp rience de 1989 30 il s agit de fils Vicryl en polyglactine 910 de d cimale 2 0 et de 16 cm de longueur que l on fait passer sous la veine et que l on s pare d approximativement 2 cm On soul ve alors la veine l
283. pables d utiliser les corps c toniques r sultante partielle du m tabolisme h patique des acides gras comme substrats nerg tiques gr ce des inductions enzymatiques en rapport avec l augmentation pr c dente des taux d acides gras et de corps c toniques sanguins Lors de cette phase les acides amin s sont donc moins utilis s pour la NGG ce qui pr serve les prot ines corporelles de structure Figurel Disparition des r serves nerg tiques durant le je ne 67 Ce sch ma g n ral valable chez le chien et chez l Homme n est pas tout fait transposable au chat En effet les chats supportent tr s mal la privation de nourriture En effet certaines particularit s m taboliques leur sont propres et limitent l efficacit des m canismes adaptateurs cit s ci dessus 7 la n oglucog n se est m me chez le chat nourri tr s active et l origine de besoins prot iques plus lev s que chez le chien certains acides amin s leur sont indispensables L arginine les acides amin s soufr s la taurine sont consid r s comme indispensables chez le chat enfin les chats ne sont physiologiquement pas capables d ajuster l activit des enzymes du catabolisme azot en fonction de l apport prot ique e Les modifications observ es chez l animal malade sont li es l adaptation au stress La r ponse au stress chirurgie br lures froid se traduit par une phase aigu de dur e et d intensit
284. pandue en m decine v t rinaire Cependant l hyperglyc mie et la prot olyse qu ils induisent ne font qu aggraver les m canismes n fastes du je ne en situation de stress Leur utilisation n est donc pas recommand e dans cette indication Les anabolisants favorisent l anabolisme prot ique et tendent r quilibrer la balance azot e Cette action s accompagne d une stimulation de l app tit moins marqu e qu avec les benzodiaz pines ou les glucocorticd des mais plus durable Les antid presseurs t tracycliques agissent sur deux neurotransmetteurs modifiant le comportement alimentaire la noradr naline et la s rotonine Ces drogues provoquent globalement une augmentation de la transmission noradr nergique et une diminution de l activit s rotoninergique Leur indication principale est le traitement des d pressions r actionnelles On observe en effet une d sinhibition massive et une anxiolyse marqu e qui sont associ s une action orexig ne int ressante dans le cadre d une hospitalisation mal support e Remarques Remarque 1 L ac tate de m gestrol utilis habituellement en m decine v t rinaire comme contraceptif et anti prurigineux poss de galement des propri t s orexig nes Ainsi cette mol cule a t propos e pour stimuler l app tit la posologie de 1mg kg j VO Cependant ses effets sont tr s irr guliers et souvent d cevants De plus la fr quence et la gravit des effets secondaires ass
285. pas de transf rer des quantit s de solutions avec exactitude Cependant elle se r v le la plus conomique quand le nombre de patients n cessitant une APE est restreint ou d un syst me de transfert Le systeme permet de r aliser un m lange ternaire exemple Vitrimix KV en introduisant directement le contenu d un flacon solution lipidique exemple ici Intralipide 20 dans un autre flacon contenant au d part un m lange nutritif binaire acides min s glucose par exemple ici Vamine Glucose Ceci se r alise en moins de 30 secondes l aide d un simple dispositif de transfert st rile poss dant deux trocards les deux flacons tant plac s la verticale l un sur l autre En fin d coulement il suffit de retirer le dispositif de transfert et le flacon vide de solution 113 lipidique puis de retourner le flacon de Vamine Glucose pour parfaire le m lange Cette m thode est donc tr s pratique et utilisable en client le canine courante Figure 29 Pr paration d un m lange nutritif ternaire par gravit 113 Les deux premi res techniques pr sent es ici ont en commun un inconv nient conomique elles laissent souvent des flacons de solutions nutritives partiellement inutilis s 3 soit l aide d un circuit ferm ultra rapide Cette m thode qui est la meilleure est celle utilis e par la majorit des h pitaux en m decine humaine et par les grandes cliniques v t rinaires Elle n ce
286. per ou hypo glyc mie Ur e cr atinine ammoniaque 24 48 h apr s le d but de Complications triglyc rides cholest rol VA P E m taboliques diverses lectrolytes et phosphore puis tous les 2 a 3 jours IR lip mie etc sanguins H mogramme et 1 2 fois semaine Infection Biochimie sanguine complete LR insuffisance r nale F C fr quence cardiaque FR fr quence respiratoire D apr s 29 41 Une hyperosmolarit et une d shydratation peuvent survenir si l tat d hydratation n est pas r guli rement surveill et si une quantit suffisante de fluides n est pas perfus e Le poids corporel l lasticit cutan et l h matocrite sont autant d indicateurs qu il est important d utiliser Une insuffisance r nale pr r nale peut se d velopper la suite d une d shydratation persistante et peut tre compliqu e par l administration de prot ines Cliniquement des taux lev s d ur e et d ammoniaque peuvent r sulter d un apport excessif de prot ines Si l hydratation est correcte et la cr atinin mie normale un taux lev d ur e et d ammoniaque peut traduire un exc s d apport prot ique Une augmentation de la lip mie est courante dans les 24 a 48 premi res heures qui suivent le d but de l APE m me chez les animaux ne souffrant d aucun trouble du m tabolisme lipidique Ceci est particuli rement vrai chez les patients pour lesquels on aura choisi un mode d administ
287. pose d un cath ter sur celui ci g n rale la septic mie est la seule atteinte syst mique qui interdit l utilisation de la voie intra osseuse pour l administration de n importe quel solut Lors de choc septique il faut alors mettre en balance d une part le risque d induire chez le patient une ost omy lite et d autre part le risque lev de mortalit si l on administre une quantit inad quate de fluides par une autre voie pour traiter le choc b 2 La voie intra p riton ale La voie intra p riton ale est cit e comme voie possible d administration des solutions nutritives mais tr s peu de donn es sont disponibles sur le sujet 36 76 2 Les produits d alimentation parent rale Nous allons envisager successivement les diff rents types de solut s nutritifs selon leur int r t m tabolique Nous verrons successivement les sources d nergie les sources d azote et les sources de micro nutriments a Les sources d nergie Elles sont principalement constitu es de solut s contenant des glucides et substances associ es et des lipides Les acides amin s constituent une source parall le d nergie mais repr sentent surtout une source d apport azot a 1 Les Glucides Il s agit surtout du glucose D autres monosaccharides sont utilisables comme le fructose le sorbitol ou le xylose Les monosaccharides apportent en moyenne 4 kcal EM g 29 67 e Le GLUCOSE Le glucose est la source nerg t
288. propri taires D apr s 57 107 3 Limites d emploi de la nutrition parent rale Les limites de l alimentation parent rale sont surtout de limites techniques 27 29 40 mais aussi financi res De plus la nutrition parent rale pr sente en elle m me des limites a Limites techniques et mat rielles e Concernant la pose du syst me d alimentation parent rale Comme nous l avons vu pr c demment partie III la pose d un syst me d APE requiert un quipement particulier mais aussi une certaine technicit Concernant l quipement il faut des cath ters sp cifiques une pompe pour l administration des solut s nutritifs etc que toutes les cliniques v t rinaires n ont pas pour l instant leur disposition La technicit est n cessaire pour la pose d un cath ter veineux central lors de nutrition parent rale totale Il est conseill au v t rinaire d avoir au moins une exp rience pr alable si ce n est avec l alimentation parent rale au moins avec la pose de cath ters jugulaires Cependant la validation r cente du syst me d alimentation parent rale par voie p riph rique devrait grandement simplifier la t che en contournant le probl me technique de la pose et de la gestion d un cath ter veineux central e Concernant le suivi pendant toute la dur e de l alimentation parent rale Le travail ne s arr te pas une fois la voie veineuse en place et les tubulures raccord es Il faut pour
289. prot iques et supporter le patient jusqu sa r cup ration compl te Il a en effet t prouv que l administration par voie parent rale alimentation parent rale p riph rique dans les tudes 26 et 14 d acides amin s permet d am liorer voire de rendre positive la balance azot e par rapport l administration de glucose seul ou d lectrolytes Cette am lioration est associ e une augmentation de la mobilisation des graisses objectiv e par une augmentation des concentrations sanguines en acides gras libres et en corps c toniques ces 2 ph nom nes se d veloppant plus lentement chez le chien que chez l Homme et une diminution des concentrations plasmatiques en glucose et en insuline 14 26 De mani re tr s sch matique la nutrition parent rale partielle p riph rique vise essentiellement une pargne prot ique alors que la nutrition parent rale totale centrale vise plut t fournir l ensemble des apports n cessaires 27 Remarque La balance azot e repr sente la diff rence entre l apport azot exog ne par ingestion ou par perfusion de solut s nutritifs azot s et l excr tion azot e par les urines une valeur chiffr e peut tre attribu e la balance azot e en soustrayant la quantit d azote perdue dans les urines la quantit d azote contenue dans l alimentation ou la perfusion d acides amin s pr venir les carences en vitamines et oligo l ments viter la cascade de
290. qu par la palpation de la zone 2 3 si au moins 2 des 3 conditions sont pr sentes SC sous cutan 129 Tableau XLVI D finitions de la bact ri mie reli e aux cath ters intravasculaires chez l Homme 54 D finition Bact ri mie par IRCI Certaine Confirmation d une thrombophl bite septique au moyen d une seule h moculture ou Une seule h moculture et culture d un fragment de cath ter mettant en vidence le m me micro organisme ou Num ration des colonies ds le sang sur cath ter gt 10 x num ration des colonies ds le pr l vement veineux p riph rique ou Une seule h moculture et culture de l coulement ou du produit d aspiration provenant du point d insertion du trajet SC ou de la cavit qui a mis en vidence le m me micro organisme Probable gt 2 h mocultures en l absence de donn es voquant une cause autre que le dispositif ou 1 seule h moculture pour Staphylococcus aureus ou Candida en l absence de donn es voquant une autre cause que le cath ter ou 1 seule h moculture pour les staphylocoques coagulase Bacillus Corynebacterium Jeikium Enterococcus Trichophyton ou Malassezia chez un h te immunod prim ou pr sentant une neutrop nie ou chez un patient recevant une APE en l absence de donn es voquant une autre cause que le cath ter Possible 1 seule h
291. que observ en terme de fr quence lors de nutrition parent rale chez les carnivores domestiques apparition dans 10 des cas dans l tude 68 e Etiopathog nie L hypokali mie a les m mes causes d apparition que l hyponatr mie des apports insuffisants de potassium dans les solutions d APE ou des pertes digestives vomissements importants quelle qu en soit la cause et urinaires excessives celles ci pouvant tre li es une th rapie particuli re comme les diur tiques Remarque L hypokali mie peut aussi tre li e l apport glucidique en effet l administration de glucose en pr sence d insuline endog ne ou exog ne acc l re la p n tration intracellulaire du potassium Ainsi parmi les animaux risque d hypokali mie se trouvent ceux atteints de diab te sucr subissant une insulinoth rapie 50 68 e Caract ristiques biochimiques et cliniques une hypokali mie i e K lt 3 3mEq I CN et K lt 3 9mEq I CT 68 une faiblesse musculaire g n ralis e ou plus localis e chez le chat l hypokali mie se manifeste alors par une ventroflexion du cou l animal tant souvent t te basse des arythmies cardiaques e Pr vention Les mesures pr ventives sont la aussi identiques a celles a prendre pour surveiller une ventuelle hyponatr mie il faut faire r guli rement des ionogrammes e Traitement Il consiste en une administration accrue de potassium dans les poches de
292. que v t rinaire 50 Cela n est pas pratiqu ce jour en France 112 e D finitions TNA le terme de TNA total nutrient admixture d signe en m decine v t rinaire une poche de fluide un seul compartiment contenant un m lange de solutions d alimentation parent rale suffisant pour couvrir les besoins quotidiens d un patient en nergie en acides amin s en fluides en lectrolytes et en vitamines du groupe B Un autre nom donn ce m lange est solution 3 en 1 une combinaison des solutions parent rales de glucose de lipides et d acides amin s 50 Cette d finition semble ne se rapporter qu la nutrition parent rale totale couverture de 100 des besoins quotidiens nous emploierons cependant les expressions TNA ou 3 en 1 lors de l utilisation de poches de m langes r alis es de la m me mani re mais visant couvrir seulement 50 des besoins quotidiens APE partielle all in one les solutions compl tes dites tout en un all in one AIO sont compos es de lipides d AA de glucose d lectrolytes de vitamines et d oligo l ments Ces m langes complexes contiennent plus de 50 substances diff rentes pr sentant ainsi un haut potentiel d interactions physico chimiques menant des probl mes de stabilit et de compatibilit 105 c 2 R alisation pratique du m lange Nous avons vu dans l tude du mat riel d APE qu il existait des poches de m lange deux comp
293. r actions d taill es pr c demment 26 27 29 113 e Les objectifs de l alimentation artificielle sont d une mani re g n rale d viter l apparition des ph nom nes li s la malnutrition que nous venons de d crire c est dire de r pondre ses besoins nutritifs de base mais aussi d apporter les nutriments essentiels de mani re conditionnelle conditionnaly essential nutrients par exemple en glutamine nutriment dont le besoin est plus important chez les animaux malades ou traumatis s le meilleur fuel respiratoire apr s un stress s v re pour les lymphocytes h patocytes et cellules de la muqueuse intestinale 16 De plus certains nutriments tels que l arginine ou le zinc peuvent se r v ler b n fiques lorsqu ils sont apport s l organisme des concentrations sup rieures celles habituellement recommand es Le but est alors d am liorer les fonctions immunitaires d augmenter la vitesse de cicatrisation et de diminuer la probabilit d apparition d un sepsis ayant le tube digestif pour origine Ainsi la glutamine para t avoir un r le dans la diminution des taux de mortalit et de morbidit chez l Homme de faibles concentrations plasmatiques en glutamine sont un reflet de la faiblesse des r serves musculaires en ce nutriment et cette disponibilit r duite en glutamine dans les tats de catabolisme intense semble tre corr l e une augmentation des taux de morbidit et de mortalit Ce
294. r atite 2 chirurgie fractures souvent suite des AVP my lographies ex r se de t te f morale ex r se de carcinome salivaire hernies p rin ales 3 ophtalmologie repr sentant surtout des cas chirurgicaux cataractes ulc re r cidivant et nucl ation sur un cas de panophtalmie Cette cat gorie a t mise part car plac s dans un chenil sp cifique et hospitalis s pour une courte dur e 4 neurologie ost ologie sont regroup s sous ce terme les cas de neuropathies ou d atteintes du syst me musculeux et ost o articulaire sans indication chirurgicale polyarthrite syndrome vestibulaire troubles neurologiques sur une suspicion d hypoparathyrd die 5 maladies infectieuses piroplasmose maladie de Carr ent rite infectieuse suspicion de parvovirose leishmaniose 6 uro n phrologie syndrome n phrotique insuffisance r nale aigu intoxication l thyl ne glycol insuffisance r nale chronique 7 cardio respiratoire pistaxis rhinoscopie panchement p ricardique 8 endocrinologie diab te hospitalisation pour une courbe de glyc mie 9 dermatologie d mod cie Remarque Certains animaux pr sentant plusieurs pathologies ont t class s dans la cat gorie d affection pour laquelle ils ont t hospitalis s motif d hospitalisation J1 La r partition des animaux est repr sent e dans les figures suivantes 170 Figures 38 R partition des chiens et des chats tudi
295. r sur les bandelettes urinaires varie de la positivit li e la polyurie des marqueurs de la d shydratation ex la protid mie en effet l hyperglyc mie entra ne un gradient osmotique entre les compartiments extra et intra cellulaires avec pour cons quence une d shydratation cellulaire une acidose m tabolique ventuelle une hypokali mie souvent L hyperglyc mie stimule la production endog ne d insuline et entra ne une translocation intracellulaire du potassium Une hypokali mie mod r e est rarement responsable de signes cliniques chez les chiens et chats une hyponatr mie et une hypophosphor mie sont parfois possibles en association avec l hypokali mie l excr tion urinaire du glucose entra ne en effet une diur se osmotique et peut causer ces modifications biochimiques facteurs d aggravation de l hypokali mie Remarque Le glucose joue un r le important dans l osmolarit plasmatique selon la formule mOsm l 2 x Na mEq l Glucose mmol l Ainsi une hyperglyc mie va souvent de pair avec une hyperosmolarit du plasma 85 e Caract ristiques cliniques Les signes cliniques sont fortement vocateurs de l hyperglyc mie avec 13 85 une polyurie Le syndrome polyuro polydypsie PUPD ainsi qu une faiblesse musculaire g n ralis e peuvent aussi tre pr sents lorsqu une hypokali mie notable est observ e K lt 3 mmol l une d shydratation pli de peau persistant muq
296. r l apparition d une acidose m tabolique par lib ration de protons issus du catabolisme de cet AA Pour trouver la solution la plus appropri e il est possible de comparer les apports en AAE avec les besoins il s av re ainsi que les solutions les plus adapt es sont Prim ne Totamine C ND Vamine N P ou Vamine glucose Vamine 12g P Vaminolact et Azonutril 25 ND Le cas de la solution Triv 1000 P est particulier elle est en effet tr s employ e car elle assure un apport glucidique et lipidique en plus des apports azot s Cet apport nerg tique 1000 kcal l dont 400 kcal d origine strictement glucidique assure une utilisation maximale de l azot des fins d anabolisme prot ique 29 Inconv nients L osmolarit est variable selon les solutions Elles sont soit isotoniques ex Prim ne 5 ND N phramine P soit hypertoniques ex Trive 1000 Protinutril P Ces solutions sont souvent riches en m thionine d o la possibilit d acidose m tabolique comme nous l avons d j mentionn Il est donc difficile de trouver la solution id ale Formes commerciales disponibles Il y a souvent des associations AA vitamines ex Trophysan L G P vit C ou L endamine P riboflavine pyridoxine AA lipides Triv 1000 85 Tableaux XX VII Composition des diff rentes solutions d acides amin s disponibles en France en acides amin s glucides lipides et vitamines 29 pour 100 ml Az
297. rant d ent rite lympho plasmocytaire avec perte s v re de prot ines et compliqu e d une trichurose Cet animal qui avait perdu en 3 mois environ 25 de son poids et pr sentant lors de son hospitalisation de l ascite la suite de son hypoprotid mie a re u une alimentation parent rale APE par voie centrale pendant 7 jours Ce mode d alimentation a favoris le retour rapide la normale du taux de prot ines s riques dont l albumine une r solution de la diarrh e et de l ascite et un gain de poids 65 Pour les cas d ent rotomies ent rectomies on rapporte le cas d une chienne Berger allemand de 5 ans ayant subi une ent rectomie suite un volvulus intestinal En p riode post op ratoire diverses complications sont apparues dont endotox mie coagulation intra vasculaire diss min e CIVD thrombop nie et l animal a je n pendant 5 jours A ce stade la bien que la condition se soit am lior e la persistance de diarrh e d anorexie d an mie et d hypoprotid mie a conduit le v t rinaire instaurer une APE par voie veineuse centrale pendant 3 jours jusqu reprise de l ingestion volontaire L tat de l animal s est am lior jusqu gu rison compl te 9 e P ritonite Chez l animal des mod les exp rimentaux de p ritonites ont permis de voir l influence de la nutrition parent rale sur la r cup ration post op ratoire L APE a engendr une perte de poids moindre J6 que lors d une fluidoth
298. ration cyclique Une correction de l apport de lipides ne sera envisag e que si Vhyperlip mie persiste plus de 3 jours et si le taux de triglyc rides d passe 0 3 g l chez Vanimal 41 Une hyperglyc mie transitoire et une glycosurie peuvent tre observ es mais si une p riode d adaptation est respect e leur signification clinique est faible chez les animaux disposant d une fonction pancr atique normale Si l hyperglyc mie et la glycosurie sont persistantes et sup rieures 2 g l glyc mie ou 5 g l dans l urine apr s les 24 premi res heures d APE les apports de glucose doivent tre diminu s de 50 le deuxi me jour puis progressivement augment s Si l administration de glucose n est toujours pas bien tol r e il faut alors recourir l insulinoth rapie 119 Lors d hyperthermie et de leucocytose inexpliqu es une recherche exhaustive doit tre men e afin de d terminer pr cis ment la source de l infection cf IV a d 3 Entretien de la voie veineuse En ce qui concerne l entretien de la voie veineuse peu de donn es sont explicit es en m decine v t rinaire En plus de faire appel au bon sens pratique on peut aussi se r f rer aux conseils prodigu s chez l Homme 55 e Surveillance Elle consiste essentiellement a v rifier le respect d un d bit constant de perfusion pour viter que la ligne ne se bouche la pr sence d un reflux de sang franc avant chaque injection visuell
299. re un ph nom ne infectieux li la cath t risation vasculaire il faut s assurer de l absence de foyer infectieux ailleurs dans l organisme qu au site d insertion du cath ter Il faut une fois cette cause possible exclue tre s r de la st rilit des solutions nutritives employ es et dans le do te changer imm diatement les flacons puis surveiller de mani re tr s attentive le maintien ventuel du syndrome fi vre dans les 24 h suivant ce changement Si une infection du cath ter est soup onn e le dispositif doit tre retir imm diatement On r alise ensuite des pr l vements sanguins au niveau du cath ter et au niveau d une autre veine veine p riph rique du membre controlat ral si l alimentation parent rale se faisait sur une voie veineuse p riph rique Une culture bact riologique de l extr mit du cath ter suspect facilitera le diagnostic pr cis d infection reli e au cath ter intravasculaire Avant le retrait du cath ter on badigeonne la peau avec un savon antiseptique on la nettoie l aide d alcool et on la laisse s cher Le cath ter est ensuite retir dans des conditions de stricte asepsie puis l extr mit du cath ter est coup e avec une lame de bistouri ou des ciseaux st rilis s Enfin l extr mit du cath ter est plac e dans un tube contenant un milieu de culture 51 Si la culture du sang issu du cath ter suspect se r v le positive on a un diagnostic de certitude Ceci permet de m
300. re concern Il faut ensuite connecter une seringue st rile de 10 ml sur l extr mit du cath ter ou de l aiguille et appliquer des aspirations douces pour retirer de la moelle osseuse graisse spicules osseuses et sang On r alise ensuite des irrigations flushing l aide d un solut sal h parin Il faut alors observer attentivement les tissus sous cutan s la recherche d ventuelle extravasation de fluide si le fluide ne s coule pas librement il faut alors tourner l aiguille de 90 180 pour retirer le c t pointu du cortex La connection du cath ter au syst me de perfusion se fait ensuite au moyen d un syst me standard d administration IV ou bien par l ajout d un bouchon au cath ter Enfin l aiguille ou le cath ter est solidaris e la peau par un morceau de sparadrap et par une suture par exemple en suturant directement les ailettes au p rioste c t du lieu de p n tration de l aiguille les cath ters intra osseux Cook ont de mani re syst matique des ailettes Figure 27 Pose d un cath ter intra osseux de type Cook au niveau de la t te hum rale chez un chien 73 109 b 3 Contr le radiologique de la position du cath ter e Pourquoi La majorit des cath ters tant radio opaques le contr le radiologique de leur position est r alisable Il fait partie de la proc dure de pose du cath ter surtout de l utilisation d une voie veineuse centrale C est un moyen
301. re et dans la pr vention de la fuite des AA partir des tissus p riph riques chez les patients carenc s Cependant il a souvent t utilis lors de nutrition parent rale des apports en acides amin s plus faibles que ceux recommand s pour viter l intol rance constat e lors de perfusions trop rapides Il a alors t postul que les d ficiences azot es provoqu es par cet apport r duit d AA pourraient tre compens es par l utilisation de facteurs de croissance tels que la growth hormone GH et ou l IGE 1 Signalons que la r gulation de la concentration en IGF 1 fait intervenir un effet direct des AA sur le foie Les exp riences de 1999 r alis es sur des rats ont r v l que l injection d AA lors d APE avait un effet sur l action de l IGF 1 L effet anabolique de l IGF 1 est influenc par la quantit d acides amin s perfus s lors de l APE En effet il r sulte de ces travaux qu une APE d ficiente en AA conduit une relative r sistance aux effets anaboliques normaux de l IGF 1 sur les reins la rate et le thymus et donc une perte de poids plus importante qu avec une APE normalement pourvue en AA et accro t la suppression induite par IGF 1 des d p ts lipidiques dans l organisme 61 Tout cela est mettre en relation avec l importance clinique d un maintien de la masse visc rale et des fonctions immunitaires et l importance de la pr vention d une accr tion lipidique excessive chez les patients devant
302. remi re tude les chats infect s par le virus de la leucose f line FeLV ou de l immunod ficience f line FIV ont eu une r ponse aux tests moindre par rapport aux chats sains Dans une autre exp rience des chats sains ne recevant aucune nourriture pendant plus de 4 jours ont eu une r ponse r duite de mani re significative une injection intra dermique d antig nes du typhus et du coryza rhinotrach ite calicivirose panleucop nie f lines J4 comparativement aux m mes animaux quand ils taient nourris quotidiennement 50 Cette derni re exp rience tendrait souligner le caract re judicieux des tests cutan s d HSR dans l esp ce f line pour le diagnostic d un d ficit nutritionnel g n ral Ce test demeure cependant long r aliser et ses r sultats sont tr s variables d pendants de l antig ne choisi Il reste valider cette m thode et r aliser des tudes comparatives par rapport aux m thodes actuelles sp cificit sensibilit co t temps e Le tests de fonctions lymphocytaires Les fonctions immunitaires sp cifiques constituent d autres indicateurs prometteurs du statut nutritionnel des chiens et des chats pr sentation une batterie de tests est depuis peu tudi e pour un usage futur chez le chat 1 immunoph notypage pour identifier les relations entre cellules immunosuppressives et cellules helper 2 mesure des flux calciques trans membranaires pour valuer la fonction de la
303. resticees evar encdas se svesaace cele evinaacestee 105 b 2 Pose du cath ter asepsie et pose proprement dite 105 b 3 Contr le radiologique de la position du cath ter 110 b4 Maintien du Catheter ccc Ache cen afin eat a s e ea nee ineo npes 110 c M lange des Droits rss 112 AAA AESAAT AEE EIEE EE AS T TEA EST EA T 112 c 2 R alisation pratique du melange sccane ses uiese er cesnavlaaed eee eaeeoevaneeseumeneess 113 c 3 Probl mes rencontr s lors de la pr paration des m langes 116 c 4 Conservation des Miclanges 25 5 243 Ne EE RE Ne nn eats 117 d Administration des produits d alimentation parent rale 118 d 1 Rythme d administration i 22 22 nement nn ai NU reui 118 d 2 Surveillance lors d LAPE ies sscciesvc evs uen dese vide ETENE et edie rode 119 d 3 Entretien de la voie veineuse e eee e eee a eee e sees 120 d 4 Administration de drogues parall lement l APE 2 120 e Arr t de l alimentation parent rale et retrait du cath ter 121 L Circonstances a suis e titi RD ne unie saab ee eds 121 ay PIM ITR NAS AR ne AR me a me trie ae 121 3 Retrait d ca Eie is ee So a a een ace ne ene 121 IV EFFETS INDESIRABLES CONTRE INDICATIONS ET LIMITES D EMPLOI DE LA NUTRITION PARENTERALEs iccccccicwa
304. ritish Journal of Surgery 1996 83 1091 1094 77 MAYER K GRIMM H GRIMMINGER F SEEGER W Parenteral nutrition with n 3 lipids in sepsis British Journal of Nutrition 2002 87 suppl 1 S69 S75 78 McGUINNESS O P DONMOYER C EJIOFOR J McELLIGOT S BROOKS LACY D Hepatic and muscle glucose metabolism during total parenteral nutrition impact of infection American Journal of Physiology 1998 275 5 E763 E769 79 MEGUID M M BEVERLY J L YANG Z J GLEASON J R MEGUID R A YUE M X Parenteral nutrition brain glycogen and food intake American Journal of Physiology 1993 265 6 R1387 R1391 80 MERMEL L A Prevention of intravascular catheter related infections Annals of Internal Medicine 2000 132 5 391 402 81 MEUNIER Nutrition parent rale formulation et contr les Internet 2001 82 MICHEL K E Management of anorexia in the cat Journal of Feline Medicine and Surgery 2001 3 1 3 8 83 MICHEL K E Central parenteral nutrition in a cat In HAND M S THATCHER C D REMILLARD R L ROUDEBUSH Ph Small Animal Clinical Nutrition 4 edition Marceline Mark Morris Institute 2000 397 399 205 84 MICHEL K E Interventional nutrition for the critical care patient optimal diets Clinical Techniques in Small Animal Practice 1998 13 4 204 210 85 MOENS N M M REMEDIOS A M Hyperosmolar hyperglycaemic syndrome in a dog resul
305. rment dans d autres types de structures et pour mener ces tudes sur un effectif plus important surtout en ce qui concerne l esp ce f line Ainsi il faut veiller lorsqu un animal est hospitalis non seulement lui apporter le traitement m dical ou chirurgical que sa pathologie n cessite mais aussi lui fournir une alimentation ad quate quantitativement aussi bien que qualitativement m me s il faut pour qu il l assimile recourir une voie non naturelle La rapidit de sa gu rison mais aussi sa probabilit m me de survie peuvent en d pendre 192 Glossaire des abr viations AA acides amin s AACE acides amin s esentiels AAE acides amin s essentiels AANE acides amin s non essentiels ADN acide d soxyribo nucl ique AG acides gras AGE acides gras essentiels AINS anti inflammatoires non st rd diens AIO m lange all in one ALAT alanine amino transf rases APE alimentation parent rale ATP ad nosine tri phosphate ARN acide ribo nucl ique AVP accident de la voie publique BBLPH brush border lactase phlorizine hydrolase BCS body condition score BEAM besoins nerg tiques de l animal malade BEB besoins nerg tiques de base BEE besoins nerg tiques d entretien BER besoins nerg tiques de repos BMI body mass index BSA body surface area CCK chol cystokinine CIVD coagulation intra vasculaire diss min e CMD cardiomyopathie dilat e CN chie
306. rni re mais en quantit insuffisante pour couvrir tous leurs besoins Lors de cancer digestif n cessitant une ent rectomie importante par exemple une phase de NE peut succ der 15 30 jours apr s l op ration une 1 phase d APE ce qui permettrait l intestin de reprendre progressivement ses capacit s 29 110 TableauX Comparaison g n rale des 3 m thodes de soutien nutritionnel 27 Type de support nutritionnel Nutrition Nutrition parent rale Facteurs ent rale NPT NPP A pr f rer si le tractus Malnutrition plus Indications gastro intestinal est Malnutrition s v re mod r e possibilit fonctionnel affections d bilitantes d association avec la nutrition ent rale Epargne prot ique Support potentiellement nutritionnel Support complet Support complet fourniture d un support presque complet Effets sur la Associ e avec une Associ e avec une fonctionnalit du Pr servation de la augmentation de lalaugmentation de la tractus gastro barri re muqueuse perm abilit de la perm abilit de la intestinal muqueuse muqueuse quand la NPP est utilis e seule Co t comparatif Le moins on reux Le plus on reux D pense mod r e NPT nutrition parent rale totale centrale NPP nutrition parent rale partielle p riph rique 33 Figure 6 Algorithme de choix du type de support nutritionnel d apr s 1 67 Support nutritionnel n cessaire L aliment
307. rombophl bite veineuse p riph rique et moyens de minimiser leurs effets ares ea deuce yids eed las teed nie cee edeneeee eel 135 Tableau XLVIII Fr quence de survenue des diff rentes complications m taboliques lors de nutrition parent rale totale dans l tude r trospective de Lippert et al 141 Tableau XLIX Crit res biochimiques principaux d existence d une complication de type m tabolique durant l alimentation parent rale chez le chien et le chat 143 Tableau L Sympt mes des carences et exc s d apports en vitamines et oligo Clee MIN es Sikes TR MR tn Ni panne einen etes ce 158 Tableau LI Contre indications principales l alimentation parent rale 162 Tableau LIT Quelques exemples de co ts de l alimentation parent rale aux USA 155 Tableau LII R partition des chiens tudi s par races 169 Tableau LIV Variation moyenne du poids des chiens SD et SEM 177 Tableau LV Variation moyenne du poids des chats au cours de l hospitalisation carts types et carts standards la moyenne 5 5 ET AS En TN bases ent 178 Tableau LVI Couverture moyenne des besoins nerg tiques BEB et BEM en fonction du type d affection chez l s chiens Huissiers unter heard beeen 184 Tableau LVII Ingestion calorique moyenne par jour et rapport e au poids chez les chiens en fonction du typ
308. roxydation lipidique tant dans les solutions de lipides seuls que dans les m langes AIO 105 111 1 stocker l abri de la lumi re et au r frig rateur 2 ajouter oligo l ments juste avant administration d AIO D apr s 50 105 117 d Administration des produits d alimentation parent rale Nous allons maintenant tudier la r alisation proprement dite de l administration des produits d APE Nous aborderons ainsi le rythme et la surveillance de l administration des produits puis nous verrons comment entretenir la voie veineuse administrer des m dicaments parall lement l APE et arr ter l administration de la nutrition parent rale d 1 Rythme d administration e Dur e quotidienne Il y a encore quelques ann es il tait conseill d adopter un mode d administration cyclique chez l Homme et lors d tudes pr liminaires chez le chien il avait t d montr que si l tat du patient tait stable et s il n tait pas insulino d pendant on pouvait adopter un mode cyclique d administration Dans ces conditions on a sugg r que les quantit s requises soient administr es sur une p riode de 12 18 heures ce qui il est vrai est plus proche du cycle alimentaire physiologique du chien et du chat Entre les p riodes d alimentation le cath ter est h parin 41 Actuellement il est recommand d administrer la perfusion sur 24 heures plut t que de mani re
309. rs recommandent de n injecter que la moiti des besoins totaux quotidiens le premier jour et de passer une alimentation compl te le second jour s il n y a eu aucune complication m tabolique de type hyperglyc mie ou hyperlip mie D autres proposent d administrer la totalit de la solution d acides amin s et de lipides et seulement la moiti de la quantit pr vue de glucose le premier jour puis de passer une alimentation compl te le deuxi me jour Les deux m thodes sembleraient satisfaisantes 41 118 d 2 Surveillance lors de PAPE Elle est la fois clinique et biologique et indispensable pour pr venir au mieux voire diagnostiquer et traiter au pire d ventuelles complications Le tableau XLI ci dessous r sume les principaux param tres surveiller ainsi que leur int r t et la fr quence de contr le conseill e dans la litt rature Tableau XLI Param tres cliniques et biologiques surveiller durant A P E Param tres Fr quence de contr le Complication recherch e Examen clinique D shydratation muqueuses temp rature 2 fois hypovol mie hyperthermie d shydratation FC et FR infection Poids corporel 1 fois Diur se En continu IR oligo anurique volume d urines mises Glycosurie 4 fois Apport glucos trop important H matocrite 1 fois An mie Lipid mie macroscopique hypertriglyc rid mie Glyc mie 2 fois Hy
310. s reste 1196 on posture antaigique Ogara Modia Gu l che ia zora Opiate hote co d place flolement ou est r tioent se cdepiscer Aucun tigne pr sent 1 soui pr sent 2 A 4 pr sonis 5 8 pr sents ese OO vpo LI 30000000 wo wn 0oluwnm Eat attentif et rmpond mux cures ia voix R pond timdeamant Ne r pare paa rnm diatement Ne Mpond paa Ou ri pend che for sgreszive 10 augmentation 11 50 augmentation 31 50 augmentation gt 50 euprnentation ou non vnhasbie R action la manipulation de la zone re Pas de r action viala ou audihia apres 4 manipulations A actionie vieibleds ou quclbie s do 4 marpuaston ia et OF manpidaton la 1 maniputstion o non valuable Acne OPONI Ropomd falblomont ossaye de se soustraire Tourno la t te ou vocalice Tonte de fuir ou d agrosser o non Gvaluabio SCORE TOTAL 146 doifeur l g re 6470 detour mod r e 11418 dowteur s v re D 1 vn ht Pers su sfon ofur Iese es o er s a owe ses i ee eaen ad were LIVE 175 Figure 41 Exemple d un chien Briard admis pour pancr atite aigu avec un score douloureux moyen de 7 5 durant son hospitalisation Rq Noter la pr sence d un patch transdermique de fentanyl Durog sic
311. s aspects quantitatifs 59 c l Pr sentation 2 ssc os ben Site ates eet deed nse Week inner AR ha 59 c 2 Apports recommand s chez les animaux malades 59 d Besoins prot iques aspects qualitatifs 62 dl Pr sentation selon dat Mie PR A Sh ek 62 d 2 Les acides amin s essentiels 62 d 3 Les acides amin s conditionnellement essentiels 64 e Lerapport nergie 4201825 rss niinen ir innin s der d En ek 66 4 Les besoins en acides gras essentiels ccccscccssccccccscccccsccccssccccssscscesessssOO a R leetimport anc des AGE eus rs SRE ay eee a be ea 68 b Besoins quantitatifs en AGE 208 ner nn detente later de ati 68 5 Les besoins en glucides eesoooossssssssoccsssssossescsssessoesesesossssssssssoseesee OI a Importance et r les des plt ides strass rene enter 69 b M tabolisme elu cidique rx ns ne tie reran rE ee tite Eaa E seen anc 69 c Besoins glucidiques principes g n raux 70 6 Les besoins en min raux vitamines et oligo l ments 71 a R le et importance des min raux vitamines et oligo l ments 71 b Expression des besoins l entretien lors d alimentation parent rale 73 c Variations des b
312. s 68 Affection localisation Systeme digestif Atteintes multisyst miques Bronchopneumo nie par fausse d glutition Chyllothorax Oropharynx Gophage Estomac Intestin gr le Pancr as Foie et syst me 3 biliaire Combinaison P ritonite septique avec abdomen ouvert Processus n oplasique diss min Hypercorticisme compliqu Diab te compliqu Trauma multiple Br lure thermique 40 BSA inhalation fum e Hyperthyrd die compliqu e Autres sucr par de Avec m gaoesophage Sans m gaoesophage total 58 42 72 5 total 25 18 72 5 1 total 8 6 4 3 2 BSA surface corporelle body surface area Combinaison la pathologie implique l atteinte d une combinaison de 2 ou plus organes intra abdominaux Cette cat gorie inclut les p ritonites septiques sans abdomen ouvert 1 total 67 8 12 1 1 total 17 2 12 1 total 8 total 60 50 84 total 24 20 84 total 8 7 84 total 6 5 84 total 2 2 84 42 Pour un mode d alimentation parent ral partiel ou p riph rique NPP les travaux sont plus actuels car cette technique comme nous le d taillerons plus loin partie III est d une utilisation beaucoup plus r cente Un premier bilan r trospectif a d ja t r alis sur la p riode allant de 1994 a 1999 par une quipe universitaire am ricaine sur 127 animaux 80 chiens 47 chats 25 dont les
313. s l nium Ces divers arguments plaident pour des apports syst matiques d oligo l ments lors de nutrition artificielle dans le double but d viter un syndrome d ficitaire en oligo l ments d obtenir une renutrition optimale pour permettre un gain de masse musculaire et soutenir les fonctions en particulier immunitaires qui d pendent du statut en oligo l ments 28 e Les solutions disponibles Comme pour les vitamines les oligo l ments sont disponibles soit indirectement par le biais des solutions nutritives cf tableau XXX soit au moyen de solutions injectables d oligo l ments isol s produits destin s a l Homme comme l illustre le tableau XX XI suivant Tableau XXX Concentrations en oligo l ments de diff rentes solutions d alimentation parent rale 29 Solutions Glucose10 lt 0 025 0 158 lt 0 01 Glucose20 lt 0 025 lt 0 01 Glucose50 lt 0 025 0 096 lt 0 01 e Circonstances d utilisation Les solutions nutritives base de lipides de glucides ou d acides amin s contiennent en g n ral des oligo l ments Cependant les teneurs en oligo l ments varient norm ment 90 d une solution une autre De plus les teneurs en oligo l ments de ces solutions permettent rarement de couvrir les besoins r els des chiens et chats cf remarque en marge du tab XXX En cas de carence av r e il existe des solutions d oligo l ments que l on peut injecter isol
314. s avons pens comme possibles param tres jouant un r le dans la variation de la couverture des besoins chez les chiens hospitalis s la douleur le type d affection la classe de poids li e au temp rament du chien la pr sence d un acte anesth sique ou non au cours de l hospitalisation le port ou pas d une collerette un changement d alimentation lors de l arriv e aux h pitaux les caract ristiques physiques de l aliment croquettes versus bo tes Par la suite nous consacrerons notre tude aux chiens seulement D autres tudes futures men es sur de grands effectifs semblent en effet n cessaires pour pouvoir mener ce genre d analyse causale dans l esp ce f line 182 e R le de la douleur sur la couverture des besoins nerg tiques Nous avons voulu savoir si la douleur objectiv e par le score douloureux est un facteur de non couverture des besoins Nous avons pris comme population d tude l ensemble des animaux Ai Aj etc chaque journ e Ji Ji 1 etc tant associ e un score douloureux animal i Ai Ji Di Ai Ji 1 Di 1 animal j Aj Ji Dj Ce sont les BEB qui ont t pris en compte car le calcul m me des BEM prend en compte en partie par le biais du facteur k la notion de douleur Les r sultats tableau graphique nuage de points sont pr sent s a la fig 47 Figure 47 Couverture des besoins nerg tiques en fonction de la douleur Score douloureux Ecart type SEM
315. s conditions de st rilit ad quates on peut alors penser l int r t de la radioscopie ou l ventualit de la pose du cath ter sur la table de radiologie en reproduisant les conditions d asepsie chirurgicale soit en fin de proc dure de pose la radiographie peut aussi tre r alis e apr s que le cath ter ait t fix la peau apr s tunn lisation 69 apr s fixation 91 Si ce n est pas bon il faut tout recommencer b 4 Maintien du cath ter Le but est double maintenir en place mais aussi prot ger le cath ter Nous verrons que certaines techniques permettent en plus de diminuer le risque de survenue de complications infectieuses e maintien local L embout du cath ter est envelopp dans des compresses st riles de 3 cm X 3 cm un bandage maintenant alors le tout en place Les compresses sont chang es d s que des traces de souillures apparaissent ou bien toutes les 48 heures A chaque fois une pommade antiseptique est appliqu e sur l embout du cath ter par exemple une pommade base de povidone iod e 13 41 ou base de nitrofurazone Furazone Soluble Dressing ND Langford Inc Guelph Ontario 30 En m decine humaine il est pr conis ceci le jour de la pose du cath ter utiliser un pansement absorbant de type Cicaplaie ou T gaderm avec une compresse st rile pos e sur le site de ponction Ce type de pansement absorbant est pr conis tant q
316. s d ann es et de nombreux patients b n ficient aujourd hui des avanc es en mati re de nutrition artificielle telles que la nutrition parent rale domicile pour certains malades atteints du SIDA ou de cancers En m decine v t rinaire le recours la nutrition artificielle est rare en g n ral pour des raisons de co t essentiellement mais aussi cause de la mise place technique et des risques de complications Il existe deux grands types de nutrition artificielle la nutrition ent rale et la nutrition parent rale qui nous int ressera plus particuli rement L alimentation ent rale consiste en l apport d aliments substances naturelles ou issues de pr parations n cessitant des transformations digestives pour tre assimil es par l organisme les aliments peuvent tre introduits diff rents niveaux du tractus gastro intestinal directement l aide de sondes nasogastriques ou orogastriques ou bien apr s un abord chirurgical par pharyngostomie gastrostomie ou ent rostomie L alimentation parent rale au contraire consiste en l apport direct de nutriments substances n ayant donc pas besoin de subir une transformation digestive pour tre absorb es la voie intraveineuse est la voie pr f rentielle d administration qu elle soit centrale par la veine jugulaire ou comme cela a t beaucoup plus r cemment d velopp chez l animal p riph rique veines p riph riques des membres veines saph ne et c phalique
317. s d intervention chirurgicale majeure d infection de br lures importantes de traumatisme grave et de cancer nous reviendrons en d tail sur les besoins nutritifs d un animal malade cf II certaines affections d terminant des difficult s de pr hension ou d absorption de la nourriture En r sum on peut classer les situations risque en 2 cat gories la 1 regroupe toutes les affections l origine de pertes prot iques ou nerg tiques importantes et la 2 toutes les circonstances entra nant des apports alimentaires insuffisants ou nuls comme l illustre le tableau VI Tableau VI Situations risque rep rage lors de l examen clinique ou du recueil des comm moratifs d apr s 7 21 Augmentation des pertes Apports alimentaires insuffisants nerg tiques et ou difficult s d alimentation impossibilit d alimentation par VO prot iques fractures de la m choire h morragie massive ou anomalies palatines chirurgie de l osophage chronique cong nitales palais dur chirurgie dentaire ou de diarrh e chronique ou mou la cavit buccale vomissements chirurgie maxillo faciale anorexie causes fi vre stomatite glossite ou diverses avec refus traumatisme grave pharyngite s v res d alimentation strict cancer certaines neuropathies chirurgie tendue de p ritonite ou pleur sie coma t trapl gie l estomac plaies importantes dysphagie oropharyng e chirurgie intestinale ouvertes ou cricopharyng e ten
318. s par type d affection R partition des chiens par type d affection nombre de chiens 5 gastro chirurgie ophtalmo neuro ost o infectieuses uro n phro cardio respi endocrino dermato ent ro type d affection Gastrologie 10 43 chirurgie 10 43 ophtalmologie 8 43 neurologie ost ologie 6 43 maladies infectieuses 3 43 urologie n phrologie 2 43 cardio respiratoire 2 43 endocrinologie 1 43 dermatologie 1 43 R partition des chats par type d affection 8 33 59 B chirurgie Buro n phro endocrino Chirurgie 7 12 uro n phrologie 4 12 endocrinologie 1 12 171 2 a 2 Les aliments distribu s e Aspects qualitatifs Les aliments distribu s sont ceux utilis s habituellement aux h pitaux et distribu s par les tudiants Nous ne sommes jamais intervenues dans la d cision du choix de la nourriture donner Les diff rents types d aliments donn s aux h pitaux et concern s par notre tude sont pour les chiens croquettes Pedigree adult vet size 360 29 pour les chiens sans pathologie m dicale particuli re bo tes Waltham sensitivity control idem croquettes Eukanuba Puppy junior lamb amp rice pour les chiots en croissance sans pathologie m dicale particuli re gamme Hill s prescription diet bo tes et croquettes a d c d i d k d I d t d etc en fonction de la pathologie sous jacente croquettes Royal Canin
319. semaines 22 e 2 Principe L apport alimentaire par perfusion doit tre ralenti progressivement en r duisant le volume de solution de moiti le jour pr c dant l arr t complet ou bien en mettant en place une perfusion de glucose 5 ou 10 pour viter une hypoglyc mie rebond 41 e 3 Retrait du cath ter Le retrait d un cath ter veineux p riph rique s effectue de mani re classique sans aucune difficult Par contre pour retirer compl tement le cath ter introduit sur une voie centrale il faut anesth sier nouveau l animal r inciser la peau en r gion cervicale et couper les points de suture retenant le cath ter 29 Lors du retrait d un cath ter jugulaire pos par cut down il est conseill de simplement tirer doucement la partie externe de ce cath ter puis d appliquer un pansement l g rement compressif sur le site d insertion du cath ter pour viter les saignements 30 Apr s cette tude des modalit s pratiques de r alisation d une alimentation parent rale nous allons pr senter dans le chapitre suivant les complications parfois associ es cette m thode d alimentation puis ses limites d emploi et ses contre indications 121 IV EFFETS INDESIRABLES CONTRE INDICATIONS ET LIMITES D EMPLOI DE LA NUTRITION PARENTERALE 1 Effets ind sirables de la nutrition parent rale Les effets secondaires de l alimentation parent rale sont de trois types les complicatio
320. ssite un instrument fonctionnant en circuit ferm tr s grande vitesse qui pompe les 3 ou 4 solutions glucides AA lipides fluides pour les injecter directement dans une poche de m lange en 60 secondes Chaque solution est transf r e pr cis ment raison d l ml chacune tour de r le ce qui permet de faciliter le m lange La technique poss de une erreur moyenne inf rieure 2 Plusieurs poches de m lange TNA peuvent ainsi tre r alis es en m me temps en utilisant des flacons partiellement remplis de glucose de lipides ou d AA Cette technique est s re rapide pr cise et efficace elle est ais ment r alisable par les praticiens v t rinaires Jusqu en 2000 date de parution de leur ouvrage les auteurs pr cisent qu il n y a eu aucun cas suspect ou confirm de contamination microbienne lors de pr paration par cette m thode 50 114 Figure 30 Pr paration de m langes TNA l aide de circuits ferm s ultra rapides 50 A Syst me de transfert 3 compartiments B Syst me de transfert 4 compartiments e Lorsque les besoins nutritionnels ont t calcul s et la proportion de chaque nutriment d termin e ils sont alors introduits l aide d une des m thodes pr sent es plus haut dans la poche de m lange dans l ordre suivant quand l ordre d introduction est contr lable glucose AA lipides ou AA glucose lipides Il est en effet tr s important que les l
321. sultats sont pr sent s dans le tableau XXIV Tous les produits d APE test s ont une pression osmotique inf rieure Imm de mercure mm Hg et l APE n augmente pas de mani re directe la pression oncotique Par contre elle accro t indirection la pression osmotique en augmentant la synth se d albumine 24 80 Tableau XXIV Pression osmotique et osmolarit de diff rents solut s d APE d apr s 24 Solut s COP mm Hg Osmolarit mOsm l Glucose 5 0 2 0 1 252 Glucose 50 0 7 0 8 2530 Glyc rol 3 AA 3 0 6 0 1 735 Lipides 20 0 4 0 3 260 A A 8 5 0 8 0 0 1144 Pour comparaison Ringer lactate 0 0 0 0 273 Procal Amine x Intralipide20 7 Travasol 8 5 Effets secondaires Ils ont t observ s lors de perfusions chez l Homme de glyc rol des concentrations sup rieures ou gales a 10 Ces effets secondaires sont une h molyse intra vasculaire de hypotension et des troubles nerveux 29 a 3 Les lipides e Pr sentation On trouve les lipides sous forme d mulsions par exemple partir d huile de soja l huile de r f rence Ces mulsions lipidiques sont constitu es d un syst me dispers huile dans eau Elles sont constitu es le plus souvent d un m lange complexe d acides gras de glyc rol de phospholipides et de tocoph rol vitamine E le plus souvent 29 81 111 cf tableau en fin de paragraphe On les utilise afin qu ils couvrent au
322. sus mous les fractures les infections ou les br lures il y a une perte importante de prot ines pendant la phase aigu de la blessure ou de la maladie alors que ces pertes diminuent pendant la convalescence phase adaptative 67 L efficacit de l utilisation des prot ines est conditionn e par l apport calorique En effet un nombre suffisant de calories doit tre distribu pour que les prot ines ne puissent tre utilis es dans un processus anabolique sinon les prot ines seront utilis es dans le m tabolisme nerg tique Ainsi pour un patient chez lequel les apports d nergie et de prot ines sont insuffisants pour un niveau nerg tique donn l augmentation des apports prot iques am liorera l efficacit de la r tention azot e et vice versa pour un niveau prot ique donn VY augmentation du niveau nerg tique permettra une meilleure utilisation des prot ines des fins anaboliques 41 Aussi la couverture des besoins azot s doit elle tenir compte de apport nerg tique et il est pr f rable d exprimer les besoins en fonction de la densit nerg tique de la ration On exprime les besoins prot iques comme un pourcentage du total des calories administr es des kcal ou comme une quantit de prot ines apport es sur 100 kilocalories d nergie m tabolisable g de prot ines 100 kcal EM On trouve aussi parfois dans la litt rature ces besoins exprim s par la quantit de prot ines
323. t soit en ayant recours une pompe perfusion 22 29 Figure 18 Repr sentation sch matique du syst me d administration de la NPT la tour sur harnais labor en 1977 par Freedman et Carter 22 29 L gende C cath ter TP tubulure de perfusion H harnais T tour F filtre bact riologique TF tube flexible 99 Quand l animal n a plus besoin d tre perfus le harnais est retir et une solution d h parine est inject e dans le cath ter Ce syst me vu sa lourdeur et sa complexit n est plus utilis b Le circuit lors d utilisation de la voie intra osseuse une ou deux voies de perfusion Chez les nouveaux n s en choc hypovol mique une seule voie d administration intra osseuse peut tre suffisante Pour les animaux plus grands 1l vaut mieux deux voies dans deux os diff rents 91 Pour ce qui est de l APE on ne dispose pas vraiment de donn es Si plusieurs cath ters doivent tre pos s il faut les poser sur des os diff rents 91 perfusion par gravit ou sous pression La pression peut tre fournie par un syst me de pompe perfusion semblable l appareil utilisable pour l APE par voie veineuse A titre purement indicatif le tableau XXXIX pr sente les recommandations pour l administration de grandes quantit s de liquides lors de choc 1 e d bits proches de 90m1 kg h Tableau XXXIX Types de circuits pour perfusion intra osseuse de grandes quantit s de liq
324. t tre mod r e s v re Il s agit souvent d une situation temporaire caus e par une intol rance au glucose secondaire la r ponse de stress induite par la maladie Cependant dans des cas plus s v res de pancr atite 143 aigu ou lors de pancr atites chroniques il s instaure parfois un tat permanent d insulino d pendance r sultant de la destruction des cellules B du pancr as 40 par une reprise de l alimentation trop rapide par un dysfonctionnement de la pompe p ristaltique 13 e Facteurs de risque Nombreux sont les facteurs pr disposant a l apparition d une hyperglyc mie chez les chiens et chats recevant une APE Ils ont bien t tudi s chez l Homme il s agit de un tat pr diab tique une chirurgie un processus infectieux localis ou g n ralis p ritonite septique par exemple un tat de choc un traumatisme ou une fracture importants des br lures tendues une insuffisance r nale aigu IRA ou chronique IRC une insuffisance h patique diverses pathologies pancr atiques inflammation fibrose cancer un ge avanc e Caract ristiques biochimiques Plusieurs anomalies biochimiques peuvent aider au diagnostic 13 85 On observe une hyperglyc mie valeur de la concentration sanguine en glucose sup rieure aux valeurs usuelles i e glucose gt 1 40 g l une glycosurie associ e une diur se osmotique pr sence de glucose dans les urines dont la teneu
325. t au point d insertion ou rytheme sensibilit induration 2 3 au point d insertion et culture de l coulement s reux Ecoulement purulent ou produit aspiration dans une zone du trajet ou de la cavit non contigu au point d insertion ou Eryth me sensibilit induration 2 3 dans une zone du trajet SC ou de la cavit non contigu au point d insertion et culture de Il coulement s reux ou du produit d aspiration Inf probable Eryth me sensibilit induration 2 3 au point d insertion en l absence de culture de Il coulement s reux ou Comme ci dessus mais sans coulement et en l absence d une autre cause possible Eryth me sensibilit induration 2 3 dans une zone du trajet SC ou de la cavit non contigu au point d insertion et coulement s reux ou produit d aspiration provenant de cette zone en absence d une culture ou Comme ci dessus ss coulement et en l absence d une autre cause possible Inf possible Eryth me sensibilit induration 2 3 au point d insertion mais impossibilit d exclure une autre cause Erytheme sensibilit induration 2 3 dans une zone du trajet SC ou de la cavit non contigu au point d mergence cutan e mais impossibilt d exclure une autre cause Ecoulement purulent au niveau du point d insertion soit spontan ment soit provo
326. t rinaire comme l absence de prise de nourriture avant la satisfaction des besoins caloriques alors que dans les situations normales la sati t appara t apr s la satisfaction des besoins nerg tiques On assimilera donc anorexie et je ne 2 b Causes d anorexie Ce sympt me non sp cifique accompagne de tr s nombreuses affections et se rencontre fr quemment chez les animaux hospitalis s les chats tout particuli rement Chez les carnivores domestiques l anorexie a souvent une tiologie plurifactorielle en rapport avec la maladie elle m me comme une pathologie chronique anorexig ne ou algique un traumatisme de la face ou de la gorge m me s il ne s agit pas d anorexie au sens strict du terme il y a incapacit m canique s alimenter une obstruction ou un dysfonctionnement du tractus digestif en rapport avec l hospitalisation de l animal qui en est la fr quente cons quence car celle ci g n re une peur et un stress motionnel notamment L animal peut ainsi pr senter la suite d un stress important accident ou d une perte de rep res socio affectifs abandon une d pression r actionnelle qui est un tat d inhibition g n ralis e 21 o l animal se d sint resse de son environnement et dort excessivement L adypsie accompagne alors fr quemment l anorexie Les ph nom nes d pressifs endog nes sont li s des maladies chroniques dysendocrinies infections par le FeLV ou le FIV che
327. t ristiques li es la mati re du cath ter contribuent la thrombose sa duret son c t ac r et Vadh sion plaquettaire 50 Ainsi les cath ters en chlorure de polyvynile et en poly thyl ne plus thrombog nes entra nent un risque plus lev d infection que ceux faits en polyur thane en T flon en silicone en acier ou en titane Des tudes in vitro ont indiqu que certains micro organismes peuvent adh rer plus facilement aux cath ters de chlorure de polyvynile qu aux cath ters de polyur thane ou de T flon Il semblerait galement que le risque d infection puisse augmenter avec le calibre et le nombre de lumi res du cath ter mais les r sultats des tudes restent contradictoires ce sujet Des progr s technologiques r cents ont permis de d velopper des cath ters intravasculaires munis d un manchon de Dacron d un manchon amovible impr gn d argent d un produit de liaison avec l h parine ou d un produit de liaison avec des agents antimicrobiens ou antiseptiques On a r cemment test ces cath ters et il a t tabli qu ils r duisent les infections li es aux cath ters intravasculaires 54 La longueur et la surface du cath ter semblent aussi tre des facteurs fondamentaux dans l apparition d une phl bite tudes in vivo chez l Homme Ces facteurs sont d autant plus importants que la veine utilis e est de petit diam tre lors de NPP 80 e une mauvaise asepsie du mil
328. t 25 30 de la mati re s che de la ration 23 Remarques les valeurs mentionn es dans ce tableau ne sont correctes que si les prot ines utilis es ont une valeur biologique quivalente aux prot ines de ouf ou de la cas ine 1 pour exprimer les besoins prot iques des animaux sains une valeur moyenne a aussi t donn e pour le chien 6 25g 150 kcal EM j soit environ 40g Mcal EM 1 Tableau XVIII Quantification des besoins prot iques quotidiens chez le chien et le chat dans les situations physiologiques et pathologiques Animal sain Animal malade IRC ou IHC Lipidose h patique perte prot ique Restriction gt 4g 100kcal EM mod r e prot ique et Chien adulte 216 des kcal _ oe Ron mA haute ou importante R f 4 8g kg PV 25 des kcal 1 25 4 g kg PV Chat adulte gt 5g 100kcal EM Qualitativement R gime riche en max 13 5g 100kcal 6 9 g 100kcal idem chien prot ines et densit gt 25 des kcal EM calorique lev e ou 3g 100kcal EM Tg kg PV 1 25 4g kgPV Jeunes 18 25 des kcal variables aS les chaton 30 D apr s 1 7 67 e Cas particulier des atteintes avanc es du foie et du rein l insuffisance r nale chronique IRC et l insuffisance h patique chronique IHC Lors d affections h patiques les conduites tenir varient Selon Arpaillange 1996 la restriction prot ique ne doit pas tre syst matique lors d IHC chez le
329. tamine K vitamines A et E taurine chez le chat vitamine A calcium vitamine D cuivre phosphore vitamine E thiamine potassium s l nium calcium prot ines calories sodium taurine chez le chat surtout 24 2 l estimation des r serves le score nutritionnel e L estimation des r serves du patient tant prot iques que lipidiques est une des tapes importantes de l valuation du statut nutritionnel d un animal Les masses musculaires repr sentent la principale source de prot ines endog nes Quant aux r serves lipidiques pr s de la moiti d entre elles se situe dans le territoire sous cutan en m decine humaine diff rentes mesures anthropom triques paisseur du pli de peau circonf rence du bras associ es des valeurs de r f rence permettent d estimer les r serves nutritives en m decine v t rinaire le clinicien doit se contenter d une estimation visuelle compl t e par une palpation soigneuse des masses musculaires et du tissu adipeux sous cutan Cette premi re approche plut t subjective est actuellement relay e par une m thode plus objective bas e sur une grille d valuation de scores nutritionnels cf plus loin L valuation des animaux ob ses ou pr c demment ob ses est difficile l ob sit ayant tendance masquer une ventuelle fonte musculaire La valeur pr dictive d une appr ciation clinique m thodique r alis e par un praticien entra n est relative
330. te souvent une hyperlipid mie transitoire apr s la perfusion Si la concentration en triglyc rides plasmatiques est sup rieure 3g l chez chiens ou chats il faut alors diminuer la quantit de lipides apport s Apr s l tude des solut s sources d nergie nous allons aborder les sources d azote et de nutriments minoritaires min raux vitamines et oligo l ments 83 Tableaux XX VI Composition des principales solutions lipidiques disponibles en France 29 Huile de soja purifi e g L cithine de l oeuf purifi e g Glyc rol g Eau distill e asp I Valeur nerg tique Keal t Osmolarit mOsm kg IVELIP IVELIP 108 20 Huile de soja purifi e g Phosphatides d oeuf purifi es g Glyc rol g Ol ate de Na g Eau pour pr paration injectable qsp 1 Valeur nerg tique Keal l Osmolarit mOsm l TRIVE 1000 Huile de soja g L cithine de soja g DLef tocoph rol g Sorbitol g Acide malique g Eau pour pr paration injec table asp 1 AA g Osmolarit mOsm 1 84 b Les sources d azote Pr sentation Les solut s riches en azote sont fabriqu s en m langeant les diff rents AA cristallis s ce qui permet de garantir une composition pr cise avec une bonne reproductibilit et un co t moyen La solution utilis e contient une proportion variable d acides amin s essentiels de 4 5 a 10 67 ou de 5 a 14 8 29 Ces acides
331. ting from parenteral overload Journal of Small Animal Practice 1997 38 417 420 86 MONACO M M DONOVAN S M et al Delivery of total parenteral nutrition TPN via umbilical catheterization development of a piglet model to investigate therapies to improve gastrointestinal structure and enzyme activity during TPN Biology of the Neonate 1998 73 295 305 87 MUIR W W HUBBELL J A E SKARDA R T BEDNARSKI R M Principles of fluid administration In MUIR W W HUBBELL J A E SKARDA R T BEDNARSKI R M Handbook of veterinary anesthesia 3 edition Saint Louis Mosby 2000 409 430 88 NORWOOD S WILKINS H E et al The safety of prolonging the use of central venous catheters a prospective analysis of the effects of using antiseptic bonded catheters with daily site care Critical Care Medicine 2000 28 5 1376 1382 89 OGILVIE G K Interventional nutrition for the cancer patient Clinical Techniques in Small Animal Practice 1998 13 4 224 231 90 O TOOLE E MATHEWS K A A study comparing the predictive equation for daily energy expenditure using indirect calorimetry in healthy and critically ill dogs abstract The Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 2000 10 3 207 91 OTTO C M McCALL KAUFMAN G CROWE D T Intraosseous infusion of fluids and therapeutics Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 1989 11 4 421 431 9
332. tion des acides gras dans la mitochondrie favorisant la st atose 29 e Caract ristiques D un point de vue biochimique les enzymes dont la teneur sanguine est augment e sont les alanine amino transf rases ALAT signe d une souffrance h patique Les signes cliniques sont surtout des vomissements et une polyuro polydypsie c 7 b Complications gastro intestinales e La nutrition parent rale a des effets n fastes sur le tractus digestif enentrainant une atrophie des villosit s intestinales 86 l origine d une diminution de l absorption digestive une augmentation de la perm abilit de la muqueuse du tractus gastro intestinal a la suite de l atrophie de la muqueuse Alors que l alimentation par voie ent rale pr serve la barri re muqueuse et le tractus digestif la nutrition parent rale centrale ou p riph rique est associ e a une augmentation de sa perm abilit 37 27 La cons quence de cette augmentation de la perm abilit est le risque de translocation bact rienne du tractus digestif vers le courant sanguin donc des risques infectieux importants 100 Cependant des travaux r cents sugg rent que la NPT ne cause pas d atrophie de la muqueuse et n augmente donc pas la translocation bact rienne chez l Homme 59 une diminution de la synth se de certaines prot ines digestives importantes dans le maintien structural et fonctionnel de l intestin comme les prot ines impliqu es dans la 160 formation
333. tiplient les germes et le courant sanguin De m me la mise en contact de l extr mit de la tubulure avec des surfaces non st riles avant sa connection au cath ter par exemple si l extr mit de la tubulure chute au sol peut tre l origine de 123 complications infectieuses La morsure de la tubulure de perfusion par l animal chewing peut aussi tre une source d infection de la voie veineuse 30 41 soit on observe la formation d un thrombus l extr mit distale du cath ter colonis par voie h matog ne Des micro organismes issus d infections du tractus urinaire d abc s de foyers de pneumonie ou d autres sites infect s peuvent en effet venir s implanter sur le thrombus Une translocation bact rienne partir du tube digestif peut aussi se produire Dans une tude r trospective men e sur 200 patients humains recevant une A P E il s est av r que 75 des cath ters retir s suite un diagnostic de septic mie n taient en fait pas la cause de l infection D autres foyers infectieux ont ainsi t identifi s chez la plupart de ces patients soit la contamination se fait via la solution d APE elle m me contamin e c est la troisi me cause d infection Mais la contamination de cette mani re est tr s improbable quand le m lange des solutions le totally nutrient admixture TNA est compos dans un syst me en circuit ferm Pendant des ann es on pensait d
334. tismes 67 Privation de nourritures Anorexie Biessures ou maladies 1 Glucose du plasma R action au stress 4 Cat cholamines Activit sympathique Eh eee eee 4 Glucocorticoides i Ex Glucagon t Hormone croissance t Taux m tabolique Activit physique i du glycog ne des lipides d m tabolique Re et des prot ines corps t Besoins en nergie ntration spatter pari 4 d nergie Besoins en nergie du glucose Besoins Niveaux normaux en energie de l insuline amp glucagon Combl s Non combl s Ingestion de t Catabolisme du nourriture glycogen des lipides satisfaisante et des prot ines du corps carton des eus F 4 D fenses immunitaires App tit et non immunitaires Poids du corps Cicatrisation des tissus D fenses immunitaires Assistance pour et non immunitaires la pr vention de la Poids du coms me maladie ou la Support nutritionnel convalescence PP a 2 Cons quences biochimiques d un tat de malnutrition 50 Les cons quences principales d un tat de malnutrition consistent en une diminution de l immunocomp tence une diminution des ph nom nes de synth se et de r paration tissulaires et une modification du m tabolisme interm diaire des drogues Pr sentes chez un individu sain ces cons quences sont amplifi es chez un patient malade stress ou traumatis e Une diminution de l immunocomp tence Les relations r ciproques
335. tockage du glycog ne certaines d ficiences enzymatiques il peut appara tre une augmentation des concentrations plasmatiques ou urinaires en certains nutriments constituant des interm diaires m taboliques en rapport avec l affection ex glycosurie c tonurie c Besoins glucidiques principes g n raux Bien qu il n y ait pas de besoin minimum en sucres solubles et en glucides simples en soi certains organes et tissus notamment le SNC et les globules rouges n cessitent du glucose pour leur fournir de l nergie Le corps maintient en priorit une fourniture en glucose aux tissus clefs SNC Ainsi si la quantit de glucose n cessaire n est pas apport e par des voies exog nes la nourriture les AA seront d tourn s pour partie de leurs fonctions primaires anabolisme prot ique croissance musculaire croissance fatale et constitueront les nutriments pr curseurs pour la synth se de glucose Quand les besoins nerg tiques sont lev s des glucides ou des pr curseurs du glucose sont n cessaires pour maintenir les processus m taboliques normaux Dans cette situation les glucides deviennent des conditionnally essential nutriments Par cons quent les aliments donn s des animaux en croissance et ceux ayant de hauts besoins nerg tiques devraient contenir au moins 20 de glucose lors d APE 50 70 6 Les besoins en min raux vitamines et oligo l ments Ils constituent ce qui est
336. tructure prot ique ont un renouvellement beaucoup plus rapide que les prot ines structurales m canisme assurant une r ponse rapide aux changements de situation dans l organisme et permettant a un pool limit en acides amin s AA d tre utilis efficacement Parce que la r utilisation des AA lib r s pendant le catabolisme prot ique n est que partielle pour la synth se de nouvelles prot ines il y a constamment perte d acides amin s Plus le taux de turn over est important plus le remplacement de ces AA doit donc tre rapide e Provenance des prot ines dans l organisme L alimentation fournit normalement les acides amin s et l azote pour remplacer les pertes azot es quotidiennes pr c demment mentionn es urinaires et digestives Chez un animal anorexique la seule source azot e est repr sent e par les prot ines corporelles En effet durant les premi res phases de l anorexie les prot ines labiles pr sentes dans le foie les reins et le tractus digestif permettent de maintenir les concentrations en glucose et en AA plasmatiques Apr s deux ou trois jours d anorexie ce sont les prot ines musculaires qui sont leur tour d grad es e Catabolisme des prot ines Chez un animal sain quand apr s quelques jours un chien devient adapt l anorexie il perd environ 1 2 1 6 g de prot ines kg PV j Chez un animal malade cette adaptation n a pas lieu ce qui conduit de grandes p
337. tumeurs malignes 89 Tous ces changements semblent associ s aux processus entra nant la perte de poids Les principales anomalies concernent le m tabolisme glucidique avec notamment des hypo ou hyperglyc mies nous y reviendrons plus tard Des anomalies dans le m tabolisme prot ique ont aussi t d montr es chez l animal canc reux On trouve ainsi une alt ration de la concentration s rique en acides amin s une augmentation du turn over des prot ines corporelles une diminution du taux de synth se prot ique au sein des muscles squelettiques et une augmentation du taux de synth se prot ique dans le foie D un point de vue nutritionnel on peut intervenir par le biais de rations en tenant compte des diff rences m taboliques qui existent entre les cellules tumorales et les tissus normaux de l h te un r gime riche en graisses et en prot ines mais relativement pauvre en glucides fournit de mani re s lective de l nergie l h te et r pond aux besoins potentiellement augment s en prot ines en vitant de fournir du glucose aux cellules canc reuses en croissance En pratique avant le choix final du r gime fournir l animal canc reux quatre crit res sont valuer les contenus en glucides en prot ines en graisses et en micro nutriments L apport prot ique doit r pondre l augmentation du besoin li aux complications syst miques comme un sepsis Le taux de prot ines requis doit alors atteindre
338. u e aussi d autres esp ces notamment le chien car elle repr sente un acte chirurgical moins lourd et moins long que la technique de tunn lisation 30 51 c M lange des produits c 1 Pr sentation e L une des contraintes majeures de l alimentation parent rale est de m langer ou de pr parer les produits dans des conditions aseptiques Dans le pass cette op ration tait effectu e sous une hotte flux laminaire pour viter toute contamination bact rienne par les laboratoires fabricants Actuellement la conception et le conditionnement des solut s permettent de s affranchir d un tel quipement L utilisation d une poche st rile quip e d un filtre antibact rien permet de pr parer le m lange dans une simple pi ce propre et sans courants d air Un autre avantage de l utilisation d une poche de m lange est nous l avons vu de pouvoir m langer tous les l ments de la ration dans un seul r cipient qui est alors connect la tubulure de perfusion L asepsie doit cependant tre respect e on pr conisait autrefois en cas d utilisation de r cipients non st riles de pratiquer une d sinfection de ceux ci l alcool 70 Si ces principes sont respect s cette manipulation peut tre effectu e sans difficult en client le 41 o Il existe cependant des moyens de s approvisionner en poches de m lange toutes pr tes sans avoir pr parer soi m me les m langes en effet
339. u p riph riques sont inutilisables En effet rappelons que le taux d absorption d une substance inject e dans la moelle osseuse est gal au taux d absorption de cette m me substance inject e dans une veine p riph rique Les circonstances d utilisation de la voie intra osseuse sont 91 lors de probl mes d h modynamique il s agit d une excellente voie d administration de drogues ou de nutriments pour les patients en arr t cardiaque Cette voie peut aussi tre utilis e comme th rapie provisoire pour accro tre rapidement la vol mie des animaux pr sentant des probl mes d h modynamique ex choc arr t cardiaque jusqu au retour la normale des fonctions circulatoires et la possibilit de pose d une voie veineuse p riph rique pour les animaux de petit format la voie intra osseuse se r v le particuli rement pratique chez les nouveaux n s mais aussi chez certains nouveaux animaux de compagnie les NAC dont les oiseaux 98 si leur petite taille constitue un obstacle la pose et au maintien des cath ters usuels autres indications lors de cas de br lures s v res d tats oed mateux d ob sit importante et de thrombose vasculaire p riph rique e Contre indications localis es elles concernent les anomalies du squelette les infections cutan es et les plaies infect es pr s du site d insertion potentiel les abc s osseux La pr sence d une fracture r cente sur un os contre indique la
340. u perdue sous forme f cale chez un animal anorexique est minimale les pertes imperceptibles le reste de l apport en eau soit 23 est limin ainsi Il s agit des pertes par vaporation au niveau du tractus respiratoire des muqueuses et de la peau 1 Chez les animaux sains la quantit de ces pertes est essentiellement d termin e par la temp rature du milieu environnant et la quantit d efforts physiques e Comparons les parts de ces diff rentes voies d excr tion selon le statut de l animal sain ou malade 1 67 Ja voie urinaire il y a diminution des pertes urinaires lorsque la quantit d eau bue diminue les urines tant plus concentr es l apport r duit en eau est en effet compens par une augmentation de la r absorption r nale de l eau ily a augmentation des pertes urinaires notamment dans les cas de diab te d insuffisance r nale avec polyurie ou lors de l utilisation de substances diur tiques 52 Fig 11 Effets du je ne sur la diur se en fonction du type d aliment consomm avant le jetine Galim sec alim hum alim hum alim sec quantit d urine mise en ml j d apr s 1 la voie digestive ily a augmentation des pertes digestives en eau lors de vomissements de diarrh e ou lors de ph nom nes h morragiques au niveau intestinal il y a diminution des pertes au niveau digestif en cas d anorexie la quantit
341. u poil diminution de la cicatrisation lymphad nopathie p riph rique intol rance au glucose An mie pancytop nie Chez les Bedlington Terriers ralentissement croissance diarrh e apathie anorexie vomissements sauf chat ict re amaigrissement ascite Autres races crise h molytique D ficit repro avortement Fertilit d ficiente largissement des articulations albinisme partiel Mangan se ms raideru os courts pais et cassants Iode Hypothyro die acquise l thargie alop cie myxoed me Myopathie squelettique et cardiaque Dyspn e t tanie vomissements S l nium 158 c 7 Complications digestives gastro intestinales et h patiques Nous allons voir ici des effets secondaires de l APE qui rel vent autant du niveau fonctionnel m tabolique c est pourquoi nous les avons class s ici que du niveau structural c 7 a Complications h patiques Il y a deux grands types d atteintes h patiques possibles lors de nutrition parent rale la cholestase maladies cholestatiques et la st atose Les maladies cholestatiques cholestase et lithiase biliaire e Etiologie L obstruction des voies excr trices biliaires appara t pr f rentiellement chez les patients nourris par voie intraveineuse depuis plus de trois semaines La cholestase semble entrainer la formation des calculs biliaires et non l inverse 29 108 Ceci pourrait tre mis en relation chez les patients recevant une APE avec un d
342. u type d affection chez les chiens _ 300 Q C oO 250 S 2 200 TD g 150 BBEM 5 BBEB gt 100 TD Cc 50 x lt z k 0 O O D CS SE ES SK NS ST L SN LE LS wor xX X S 3 se x C gt S S NLV OC Ss L Y Type d affection 184 Figure 49 et tableau LVII Ingestion calorique moyenne par jour et rapport e au poids chez les chiens en fonction du type d affection en kcal EM jour kg de PV ype Taleo astro ent ro 148 10 ophtaimo 12 8 neuro ost o 197 6 infectieuses Chirurgie cardio resp T ermato endocrino Ingestion calorique moyenne par jour et rapport e au poids chez les chiens en fonction du type d affection Ing r calorique par jour et rapport au poids kcal EM j kg de PV ophtalmo neuro ost o infectieuses chirurgie cardio respi uro n phro endocrino gastro ent ro Type d affection On constate que l ing r calorique par jour et rapport au poids vif semble influenc de la m me mani re que le taux moyen de couverture des besoins En effet certaines affections semblent plus risque mais des nuances sont apporter en gastro ent rologie les animaux sont souvent mis je n lors de vomissements ou en pr anesth sie pour une endoscopie de m me les cas d ophtalmologie de cette tude ont t hospitalis s peu de temps mais o
343. ue le point de ponction est s cr tant 110 lorsque la zone d insertion est s che l utilisation seule d un pansement de type T gaderm permet une bonne surveillance visuelle et manuelle du site de p n tration du cath ter Signalons aussi que chez l Homme l efficacit de l occlusion du site pr alablement d barass des mati res organiques r siduelles est d montr dans la pr vention des infections nosocomiales sur cath ter 55 e maintien distance NPT Comme nous l avons mentionn lors de l tude du mat riel d APE diff rentes possibilit s s offrent au v t rinaire quant au devenir de l extr mit distale du cath ter lors de NPT dans l approche de 1989 chez le chat cf HI 2 a un simple morceau de sparadrap est pass autour du cou et au dessus de l ensemble des compresses et de la partie libre courbe du cath ter Le tout est entour de compresses et de pansement de type V trap Un bouchon h parin est plac l extr mit du cath ter et laiss l ext rieur des bandages pour pouvoir y acc der facilement 30 Cette technique est encore souvent utilis e chez les chiens et les chats Figure 28 Positionnement et maintien du cath ter jugulaire chez le chat dans l approche de 1989 d apr s 30 1 lieu d injections 2 sparadrap 3 carr de gaze 4 bandage lors de la tunn lisation sous cutan e du cath ter Une fois le cath
344. uer les effets de la nutrition parent rale perdialytique sur la mortalit de l h modialys d nutri cette mortalit est estim e 30 par an Ces tudes pourraient conduire une am lioration de l tat de sant de ces patients et une r duction du nombre des d c s annuels 391 Cancer et th rapeutique anti canc reuse L unique forme de malnutrition calorico prot ique survenant fr quemment la fois chez les patients canc reux humains et animaux est ce que l on appelle la cachexie canc reuse La perte de poids dans ces circonstances est li e deux raisons la diminution de l ingestion r le de la pr sence physique de la tumeur ou des th rapies anti canc reuses et l apparition de changements m taboliques tumeurs malignes li es l utilisation de l nergie par les cellules canc reuses 75 En m decine v t rinaire il appara t que la mise en place d un support nutritionnel cibl peut aider au maintien de la condition corporelle chez le patient canc reux s v rement stress De plus la nutrition pourrait tre en elle m me b n fique en tant que th rapeutique anti canc reuse parall le Des tudes sont en cours actuellement pour d terminer l effet anti n oplasique potentiel de substrats nerg tiques riches en graisses le principe consiste faire je ner les cellules canc reuses incapables d utiliser les graisses comme source d nergie 75 En m decine humaine les indic
345. ues de base similaires aux animaux sains bien qu il ait t remarqu que des patients humains d bilit s aient une baisse de leur m tabolisme de base pouvant atteindre les 30 1 Tr s peu d nergie moins de 3 des BEE est en r alit requise pour l ingestion la digestion l absorption et le m tabolisme de la nourriture 1 Quant au maintien d une temp rature corporelle normale en dehors de la zone de neutralit thermique qui s tend environ de 20 C 30 C chez le chien il semble qu elle s av re non n cessaire pour la majorit des animaux hospitalis s cf la temp rature raisonnable dans les chenils En fait c est l activit physique qui repr sente la plus grande part des BEE chez les animaux sains Or il se trouve que l hospitalisation r duit grandement l activit Le co t nerg tique du maintien de la station debout est de 0 8 X P kg en kcal j soit moins d 1 des BEE Les d placements dans la cage n cessitent une nergie estim e 2 3 des BEE Par contre le stress induit par la maladie et l hospitalisation est une source de d pense nerg tique suppl mentaire 55 Ainsi les besoins nerg tiques n exc dent que rarement les BEE Cela se produit seulement lors d affections graves telles que les br lures importantes ou les septic mies par exemple e Calcul du Besoin Energ tique de l Animal Malade BEAM ou Illness Energy Requirement IER Intro
346. ueuses collantes des modifications comportementales de l agitation parfois un tat d pressif une alt ration de la conscience la d shydratation cellulaire entra ne une alt ration de la substance r ticul e au niveau du m senc phale allant parfois jusqu au coma chez l Homme lors de coma hyperglyc mique hyperosmolaire li une APE la mortalit s l ve jusqu 45 144 parfois des signes traduisant la pr sence d un o me c r bral le changement aigu d osmolarit entra nant des mouvements de l eau extracellulaire vers les cellules e Pr vention Les mesures pr ventives passent par une surveillance clinique troite des patients des contr les biochimiques du sang et des urines mesure de la glyc mie recherche d une ventuelle glycosurie mesure de la natr mie et de la kali mie r guliers l administration d insuline en m me temps que les solutions glucidiques hypertoniques 29 68 Dans l tude de Lippert sur la NPT il a t montr que l insulinoth rapie r alis e ponctuellement par voie d injection sous cutan e tait moins efficace que si l insuline tait m lang e aux solutions d APE et ainsi administr e de mani re lente et continue le recours pour partie des compos s lipidiques comme sources d nergie non prot ique 68 e Traitement Lors de l apparition d un quelconque de ces sympt mes il faut 13 85 arr ter totalement la perfusion ou diminuer fortement sa vitesse d
347. ui sont fortement d pendantes de la disponibilit en nergie en prot ines et en micro nutriments De plus le stress induit par un acte chirurgical ou un traumatisme augmente les besoins alimentaires de l individu Il a t prouv que la nutrition parent rale est moins int ressante que la nutrition ent rale dans le maintien des fonctions immunitaires la diminution des risques de complications septiques et l augmentation du taux de survie apr s un traumatisme s v re ou un acte chirurgical Des exp riences ont r cemment permis d tudier si la voie d administration du soutien nutritionnel alimentation ent rale versus alimentation parent rale affectait la cicatrisation des blessures 164 qui constitue un autre point d terminant dans le devenir d un animal sous nutrition artificielle 29 63 Ces tudes ont montr que la nutrition parent rale alt re plus les fonctions de cicatrisation que la nutrition par voie ent rale Ceci peut compromettre la r cup ration apr s un traumatisme chirurgical allant a l encontre des objectifs pr cis de l alimentation artificielle intraveineuse 29 63 92 Cependant il y a des nuances apporter les effets b n fiques de l alimentation ent rale ce sujet sont limit s aux phases pr coces de la cicatrisation En effet seule la premi re phase de la cicatrisation la phase inflammatoire est am lior e de mani re significative par la nutrition ent rale vs l APE Les macrophages in
348. uides traitement du choc Type d animal Nombre de cath ters Mode de perfusion poids lt 7 3kg 1 par gravit f es lise sous pression pompe 7 3 Kg lt poids lt 16 4 kg ou multiples cath ters par gravit poids 2 16 4 kg multiples cath ters sous pression pompe D apr s 91 d 2 Les poches de solutions d A P E Quelle que soit la voie de nutrition parent rale on dispose de deux grands types de poches contenant les solut s simples ou les m langes d APE poches g n ralement en thylvinylac tate 105 Elles se diff rencient par soit une poche scind e en deux compartiments glucose et acides amin s dual chamber bag Le glucose et les AA peuvent en effet tre st rilis s dans une poche a deux compartiments qui sont deux compartiments est rompue en secouant le sachet et les deux solutions se m langent Les pr sentations commerciales utilisant cette approche sont Clinimix et Quick Mix comme nous l avons vu en IIL I Dans un autre produit ProcalAmine la source d nergie est le glyc rol ou la glyc rine qui peut tre st rilis e avec les A A en toute s curit Signalons que certains auteurs conseillent l ajout de solutions lipidiques pour augmenter l apport calorique ceci peut se faire par l interm diaire d un syst me d administration en Y 113 100 Figure 19 Exemple de poche 2 compartiments disponible dans le commerce dual cham
349. ule pas la s cr tion pancr atique exocrine et cela quel que soit le type de nutriments 12 40 94 En m decine humaine le concept de NPO reste valable et la n cessit du recours une assistance nutritionnelle artificielle semble vidente Signalons toutefois que selon certains auteurs la mise au repos du pancr as n aurait jamais d montr d autre b n fice que la diminution de la douleur bien qu il paraisse logique que l alimentation puisse aggraver l inflammation en stimulant la s cr tion pancr atique exocrine 94 Il est admis que la perfusion IV de nutriments ne stimule pas la s cr tion exocrine du pancr as Cependant l effet d une nutrition ent rale sur cette s cr tion est beaucoup plus complexe et controvers 45 que celui de la nutrition parent rale il y a en fait beaucoup d arguments d montrant que la nutrition ent rale en site j junal ne modifie pas plus la s cr tion pancr atique exocrine que la nutrition parent rale 94 Ainsi les recommandations ont chang au cours du temps En 1986 l ASPEN American Society of Parenteral and Enteral Nutrition pr conise que Pour les patients chez qui la pancr atite ne dispara t pas rapidement et chez qui l on pr voit une n cessit de mise au repos du tube digestif d au moins 5 7 jours il faut songer instituer rapidement une nutrition parent rale totale pour fournir les substrats nutritionnels ad quats et viter les complications d un tat de mal
350. un r le tr s net sur la couverture des besoins nerg tiques dans notre population d tude Les chiens auxquels on a distribu le m me type d aliment que celui auquel ils taient habitu s chez eux couvrent en moyenne mieux leurs besoins La population qui a le plus grand effectif couvrant ses besoins est celle qui n a pas subi de changement de type physique d aliment 4 Discussion La discussion portera sur plusieurs points le mat riel et les m thodes effectifs tudi s m thode d valuation des besoins nerg tiques et les biais rencontr s lors de la collecte des donn es et des r sultats 4 a Effectifs tudi s nombre r partition L tude qui devait au d part se r aliser sur trois semaines a t prolong e de deux semaines de mani re agrandir nos effectifs Malgr cela la population de chats est tr s petite 12 cas alors que la population de chiens est assez importante pour tirer des conclusions int ressantes Pour ce qui est de la r partition des animaux que ce soit par races par cat gorie de poids par type d affection etc la r partition ne d pendant en rien de notre volont n est pas homog ne Le renouvellement de ce type d tudes permettra de s affranchir de ces probl mes 4 b M thodes d valuation des besoins nerg tiques Comme nous l avons indiqu pr c demment nous avons choisi une formule pour calculer le BEB et le BEM D autres modes de calcul existent et ce sujet est
351. une irr gularit dans la vitesse de perfusion En effet la tubulure peut alors se plier former des coudes s opposant de mani re plus ou moins temporaire au passage de la solution L animal peut aussi se coucher sur une portion de la tubulure avec les m mes cons quences C est surtout le cas avec un coulement par gravit et ne se produit que tr s exceptionnellement avec une pompe a perfusion e Clinique On peut distinguer deux cas de figure soit une augmentation de la vitesse de perfusion par rapport au rythme calcul les sympt mes d apparition rapide sont ceux d une surcharge vol mique On note alors de la tachycardie tachypn e des rales bronchiques l auscultation des champs pulmonaires On peut aussi observer de la toux des tremblements et une agitation un jetage s reux bilat ral une exophtalmie et des signes digestifs tels que vomissements et diarrh e Si la surcharge vol mique est plus cons quente un OAP s installe soit une diminution de la vitesse de perfusion ici les signes cliniques se manifestent plus tardivement On observe a long terme une d shydratation voire un amaigrissement e Pr vention Il faut surveiller r guli rement le d bit de perfusion et s assurer que l animal reste calme On peut si n cessaire se servir de dispositifs de type attelle m tallique permettant de garder la patte de l animal en extension sans plicature de la tubulure au moins dans l
352. us c 5 b Les variations de la phosphat mie La modification la plus fr quemment observ e concernant la phosphat mie lors de nutrition parent rale est en principe I hypophosphat mie 5 des cas en NPT dans l tude 5 e Etiopathog nie Cette complication peut se produire a la suite de un apport insuffisant en compos s phosphor s un apport excessif de substances glucidiques et assimil es glucose glyc rol glucagon insuline En effet ces compos s accroissent l utilisation intracellulaire de l ATP lors de la glycolyse ce qui fait d croitre le pool sanguin de phosphates e Caract ristiques biochimiques et cliniques une hypophosphat mie i e PO lt 40 mg l de la polypn e une l thargie inconstante des troubles nerveux avec ventuellement paresth sie des extr mit s digit es convulsions et coma e Pr vention Il faut compl menter les solutions d alimentation parent rale d ficientes en phosphates 10 a 15 mmol de phosphates l de solution est la posologie recommand e la suite de l analyse des r sultats de l tude r trospective de 1993 68 e Traitement Le traitement de l hypophosphat mie repose sur 29 50 67 un apport accru en phosphore sous forme de phosphate de sodium Na3PO ou de potassium K3PO4 ajouter dans les flacons ou les poches de solutions nutritives d APE 156 un apport accru en calcium cf r le de la r gulation phospho calcique c 5 c
353. ut de la mise en place du soutien nutritionnel 1 67 Avec le d veloppement r cent de la nutrition parent rale p riph rique on fournit seulement la moiti des besoins nerg tiques par voie IV en vitant donc les complications majeures li es l osmolarit des solutions classiques d APE 113 cf II 57 3 Les besoins azot s a Importance et r les des prot ines e Importance les prot ines composent 15 20 du poids du corps et sont la deuxi me substance du corps apr s l eau 67 e R les structural elles sont un l ment constitutif des os tendons et cartilages ces prot ines de soutien repr sentent environ la moiti des prot ines corporelles mais sont aussi pr sentes dans les muscles les visc res le plasma fonctionnel les prot ines assurent un r le dans les fonctions hormonales enzymatiques la croissance pilaire les d fenses immunitaires notamment b M tabolisme des prot ines e Principes g n raux La caract ristique primordiale des prot ines est qu il n y a pas contrairement aux glucides ou aux lipides d pargne prot ique les concernant 26 67 107 Dans les tissus actifs d un point de vue m tabolique les prot ines sont maintenues dans un tat dynamique d anabolisme et de catabolisme En g n ral plus une prot ine est importante dans les cha nes de r gulation m tabolique plus rapide est son turn over Ainsi les enzymes et les hormones s
354. uverture e Chez les chiens cf les figures 44 pour les taux de couverture des BEB et BEM en En J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 Jil J12 Moy 40 3 68 5 62 7 73 9 114 2 142 8 127 6 119 9 110 8 107 6 121 99 45 4 BEB SEM 12 1 17 6 12 8 13 8 29 8 24 9 27 0 22 7 26 6 64 4 64 5 36 1 N 43 43 40 25 18 12 10 6 4 3 2 2 Moy 33 4 56 5 49 3 58 8 87 4 111 2 99 1 90 3 85 9 86 5 65 6 36 5 BEM SEM 10 5 14 5 10 0 11 1 21 6 19 3 21 2 12 3 22 8 51 3 43 9 28 7 179 Figures 44 Taux de couverture moyen des besoins nerg tiques en des BEB et BEM Taux moyen de couverture du BEB pour chaque jour d hospitalisation chez les chiens Couverture moyenne du BEB des chiens par jour d hospitalisation Pi al J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 Jii J12 Jours d hospitalisation Couverture moyenne du BEM des chiens par jour d hospitalisation 40 0 20 0 J6 J7 Jours d hospitalisation 180 Les graphiques montrent que durant les 5 ou 6 premiers jours d hospitalisation les besoins moyens des chiens les BEB ou les BEM ne sont pas couverts 100 Cette p riode semble donc tre une p riode critique pour ce qui est de la couverture des besoins nerg tiques Les besoins nerg tiques sont couverts jusqu J10 ou J11 selon les besoins BEB ou BEM
355. variables selon l importance du stress puis par une phase adaptative qui dure plusieurs jours Pendant la phase aigu des stimulations simultan es des nerfs sympathiques ainsi que la lib ration de cat cholamines de corticost rd des de glucagon d hormone de croissance et d hormone anti diur tique produisent un grand nombre de r actions 67 107 On observe une suppression de la s cr tion d insuline d o une hypoinsulin mie une tendance l hyperglyc mie li e au catabolisme du glycog ne et une augmentation de la NGG Ce glucose est utilis par les fibroblastes pour les r parations tissulaires une augmentation de la prot olyse qui lib re des acides amin s qui seront utilis s pour la n oglucog n se et la cicatrisation une augmentation en parall le de la synth se des prot ines cicatrisation des tissus une augmentation de la lipolyse avec lib ration d acides gras utilis s par le foie et les muscles et de glyc rol permettant la production de glucose une augmentation de l amplitude et du rythme respiratoires une augmentation du rythme cardiaque et de la d rivation du sang des lieux de r serve rate et vaisseaux splanchniques vers le cerveau et les muscles une tendance a l hypertension syst mique une pilo rection et une hyperhydrose sudation excessive Figure 2 Effets de la privation de nourriture et d un soutien nutritionnel sur les r actions aux maladies et trauma
356. vitamines et oligo l ments sont tudi s ici chez les chiens adultes nourris par voie intraveineuse Les valeurs diff rent selon les sources 22 29 Tableau XX Besoins en min raux vitamines et oligo l ments chez le chien adulte l entretien nourri par une APE 22 29 R f auteurs Carter et Dudrick Hakansson Freedman et al NRC Wretlind Holm et Nutriments 22 Wretlind Min raux Na mEq kgPV 4 6 5 2 4 1 2 1 3 5 3 8 K mEq kgPV 3 8 4 4 3 4 1 0 1 6 0 77 Ca mEq kgPV 1 8 6 1 0 22 0 29 0 25 Mg mEq kgPV 0 83 0 02 0 05 0 09 Img Cl mEq kgPV 8 4 8 9 4 1 0 79 2 36 105mg P mEq kgPV 3 1 6 4 0 24 0 30 47mg Vitamines Liposolubles VitA UI kgPV 1000 1000 110 50 860 VitD UI kgPV 100 100 11 2 50 VitE UIkgPV 0 5 0 5 1 1 3 1 4mg 6mg Hydrosolubles ThiamineB 5 5 0 022 0 024 0 25 mg kgPV RiboflavineB mg kePV l 1 0 048 0 036 0 1 Niacine PP 10 1 0 25 0 2 1 mg kgPV Ac folique 15 4 4 anocoDala mine up kePV 3 0 5 0 04 0 7 Ac pantoth nique 2 5 2 5 0 22 0 2 0 15 B mg kgPV Pyridoxine Be 1 5 1 5 0 022 0 04 0 1 mg kgPV Biotine H ug kgPV J 7 2 2 6 12 5 Ac ascorbique C mg kgPV 50 0 6 Oligo l ments Fe mg kgPV 14 Cu ug kgPV 42 Mn ug kgPV 28 Zn ug kgPV 28 Co ug kgPV 14 T ug kgPV 8 NRC National Research Council 73 Il existe lors d alimentation par voie IV un double risque concernant les oligo l ments la fois de carence et d
357. ynth se diminu e plus qu un d faut d apport de prot ines exog nes 7 68 Ceci peut constituer la source de faux positifs e En r sum la pr sence d une hypoalbumin mie chez des chiens ou des chats anorexiques devrait tre consid r e comme un crit re de mise en place d un support nutritionnel apr s avoir recherch et pris en compte les l ments susceptibles de donner des fausses hypoalbumin mies l absence d une hypoalbumin mie ne devrait pas dispenser le patient d un soutien nutritionnel si les comm moratifs ou l examen clinique sont en faveur de sa mise en place 68 2 l valuation des fonctions immunitaires L valuation des fonctions immunitaires constitue le 2 e Utilisation sens biologique Les fonctions immunitaires sont affect es par la malnutrition protido calorique et il a t montr chez l Homme que les individus d nutris taient pr dispos s aux infections 21 99 Les alt rations sp cifiques de l immunit li es la malnutrition incluent 11 99 une diminution du pool de granulocytes neutrophiles de la moelle osseuse une diminution de l activit phagocytaire des neutrophiles et des monocytes une diminution de la capacit de pr sentation d antig nes par les macrophages et une diminution de la synth se d anticorps une atrophie des organes lymphd des des alt rations dans les sous ensembles des cellules critiques CD4 et CD8 une augmentation de l adh si
358. z l animal Peut tre l utilisera t on dans le futur 2 L index nutritionnel pronostique ou INP Cet indice a t d velopp chez l Homme pour pr dire pr cis ment la morbidit et la mortalit chez les patients en p riode post op ratoire Il tient compte de plusieurs param tres le test du pli de peau au niveau du triceps les tests cutan s d HSR et les concentrations s riques en albumine et en transferrine mode de calcul complexe d fini dans Predicting operative morbidity and mortality by preoperative nutritional assesment par Mullen JP Buzby GP Waldman MT et al Surg Forum 1979 30 80 82 Interpr tation cet index est utilis pour d finir des cat gories de patients comme faible risque ou a fort risque pr diction des risques de complications post op ratoires li es au statut nutritionnel Sensibilit et sp cificit parmi les diff rents param tres individuels tudi s chez l Homme perte de poids albumin mie r sultat de tests d HSR impression clinique seule ou index nutritionnel pronostic c est l index nutritionnel pronostic qui a les plus grandes sensibilit et sp cificit quant la pr diction de complications post op ratoires comme l illustre le tableau IX ci dessous 21 Tableau IX Sensibilit et sp cificit de l index nutritionnel pronostique dans la pr diction de complications post op ratoires chez l Homme selon diff rentes tudes 21 Seuil choisi Sensibilit
359. z le chat notamment De plus un ou plusieurs m canismes mis en jeu dans la r gulation de l ingestion alimentaire peuvent tre modifi s chez l animal malade 1 le go t par l interm diaire des papilles gustatives et des terminaisons nerveuses libres structures non sp cialis es comme les pr c dentes 2 l olfaction par le biais de neurones bipolaires traversant la lame cribl e de l ethma de et ayant des connections avec le bulbe olfactif Voici les facteurs de variations de ces 2 m canismes susceptibles d entra ner une anorexie l ge peut alt rer le go t et l olfaction un animal g per oit moins bien voire pas anosmie les odeurs l odorat tant en g n ral le 1er syst me sensoriel affect il peut y avoir des l sions des connections nerveuses impliqu es lors de glossite importante de chirurgie maxillo faciale on observe parfois un d faut de renouvellement des papilles gustatives ou de l pith lium olfactif cas de br lures radioth rapie une modification des cellules r ceptrices des informations nerveuses sensitives peut tre cons cutive un changement subaigu chronique de l environnement local lors de ur mie ulc res de la muqueuse bucco gingivale lors d insuffisance r nale chronique prise de m dicaments exemples rencontr s chez l Homme 67 antimicrobiens ampicilline c phalosporines chloramph nicol gris ofulvine opiac s cod ine morphine allopurinol

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