Home

L`utilisation clinique du sang

1. Mise en quarantaine N gatif au r frig rateur Lib ration Positif Destruction de l unit R frig rateur de la banque de sang Y Test de compatibilit Y Unit compatible y Patient Les composants sanguins peuvent subir un traitement compl mentaire par exemple m Une d leucocytation limination des globules blancs m Un regroupage par exemple de plaquettes obtenues partir de 4 6 dons afin d obtenir une dose adapt e l adulte comme indiqu la figure 5 5 Le processus de s paration n cessite des poches en plastique sp ciales des quipements suppl mentaires des comp tences plus pouss es et davantage de travail en vue d assurer la qualit des produits obtenus Un agent infectieux pr sent dans un seul don de sang peut tre transmis tous les receveurs des composants pr par s partir de ce don Lorsque le plasma est limin du sang total les globules rouges peuvent tre utilis s sous forme de concentr ou tre remis en suspension dans une solution additive 82 Figure 5 5 Produits sanguins PRODUITS SANGUINS Donneur Ponction veineuse Thrombaph r se Plasmaph r se Sang total Plaquettes m Unit provenant d un seul don de sang total m Unit regroup e provenant de 4 6 unit s correspondant un don chacune m Unit provenant d un seul donneur pr par e par aph r se Globules rouges
2. 7 Serrer la suture du haut pour fixer le cath ter 8 Refermer l incision 313 SECTION 13 Figure 13 4 Sites de cath t risme veineux central Veine jugulaire externe Veine jugulaire interne Veine sous clavi re Veine ant cubitale Veine f morale Veines ant cubitales Veine f morale Veine sous clavi re er Ligament inguinal Nerf f moral Art re f morale Veine f morale Veine axillaire Veine c phalique Veines hum rales Veine basilique Veine ant cubitale m diane La veine basilique suit un trajet plus direct introduire l aiguille sous un angle de 45 que la veine c phalique et constitue 3 cm au dessous du ligament inguinal et souvent le meilleur abord 1 cm du c t interne par rapport l endroit du pouls art riel maximum Fourchette sternale Veine sous clavi re Veine jugulaire externe En position t te en bas la veine jugulaire externe se remplit et devient visible On peut donc la Veine jugulaire cath t riser de fa on externe classique Cette veine est extr mement utile pour la r animation vol mique et peut souvent tre localis e m me lorsque les autres sont effac es Veine jugulaire interne Rep rer le point qui se trouve au milieu d une ligne allant de l apophyse mastoide la fourchette sternale Introduire l aiguille sous un angle de 45 Veine jugulaire juste c t de ce point et en interne directi
3. 4 C m Les concentr s de plaquettes issus d aph r se sont en g n ral quivalents la m me dose de concentr s de plaquettes issus de sang total m Si un donneur compatible appartenant un type sp cial est n cessaire pour un patient donn il est possible d obtenir plusieurs doses partir de ce m me donneur 1 unit de concentr de plaquettes 10 kg chez un adulte de 70 kg une unit devrait augmenter le nombre de plaquettes de 5000 ul Comme pour les plaquettes issues de dons de sang mais la compatibilit ABO a une plus grande importance des taux lev s d anticorps anti A ou anti B dans le plasma de donneur utilis pour mettre les plaquettes en suspension peuvent provoquer une h molyse des globules rouges du receveur PRODUITS SANGUINS PLASMA FRAIS CONGEL Description Pr sentation Risque infectieux Conservation Indications Posologie Administration Pr cautions d emploi PLASMA LIQUIDE Poche contenant le plasma s par d un don de sang total dans les 6 heures suivant le pr l vement et rapidement congel 25 C ou au dessous Contient des taux plasmatiques normaux de facteurs de coagulation stables d albumine et d immunoglobulines Taux de facteur VIII au moins gal 70 du taux normal dans le plasma frais Le volume habituel d une poche est de 200 300 ml Il existe des poches de plus petit volume pour l usage p diatrique unit s enfant Si le plasma n est pas trait
4. Elles sont le plus souvent dues des erreurs d identification du patient lors du pr l vement des chantillons de sang ou lors de l administration du sang Pour le traitement des r actions transfusionnelles voir section 7 Effets ind sirables de la transfusion Antig nes et anticorps Rh sus D Les globules rouges poss dent de tr s nombreux autres antig nes et ceux que poss de un individu sont principalement d termin s son bagage g n tique Contrairement ce qui se passe dans le syst me ABO il est tr s rare que l organisme fabrique des anticorps contre ces autres antig nes tant qu il n y a pas t expos par une transfusion ant rieure ou pendant la grossesse et l accouchement Le plus important est l antig ne Rh D antig ne D La transfusion d une seule unit de globules rouges Rh D positif une personne Rh D n gatif provoque habituellement la production d anticorps anti Rh D avec comme cons quences possibles Figure 6 6 R gles transfusionnelles applicables aux globules rouges dans le syst me ABO Figure 6 7 R gles transfusionnelles applicables au plasma dans le syst me ABO PROC DURES TRANSFUSIONNELLES GLOBULES ROUGES Dans toute transfusion de globules rouges il doit y avoir compatibilit ABO et Rh D entre les globules rouges du donneur et le plasma du receveur 1 Les individus du groupe O ne peuvent recevoir que du sang de donneurs du groupe 0 2 Les individus du gro
5. L utilisation clinique du sang en M decine interne Obst trique P diatrie Chirurgie et anesth sie Traumatologie et soins aux br l s Ce Organisation KS 4 mondiale de la Sant L utilisation clinique du sang en M decine interne Obst trique P diatrie Chirurgie et anesth sie Traumatologie et soins aux br l s N 0 N Organisation 27 mondiale de la Sant 4 LE E E Table des mati res Pr face Remerciements Introduction PARTIE 1 PRINCIPES PRODUITS ET PROC DURES 1 L utilisation appropri e du sang et des produits sanguins 1 1 Transfusion appropri e et transfusion non appropri e 1 2 S curit transfusionnelle 1 3 Conditions pr alables l utilisation clinique appropri e du sang 1 4 Principes de la pratique transfusionnelle 2 Sang oxyg ne et circulation sanguine 2 1 2 2 2 3 Liquides et compartiments de l organisme Le sang L apport d oxyg ne l organisme 3 An mie 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 D finitions Mesure du taux d h moglobine et de l h matocrite An mie cliniquement importante Interpr tation des taux d h moglobine Causes de l an mie Adaptation l an mie An mie due une perte de sang aigu 11 12 19 21 23 25 28 32 42 44 45 48 48 50 52 52 3 8 3 9 An mie due des pertes de sang chroniques An mie chronique due d autres causes 3 10 Principes du traitement de l an
6. Le tableau clinique d une perte de sang aigu peut donc aller de signes discrets d hypovol mie souvent sous la forme d une l g re augmentation de la fr quence cardiaque lorsque la perte de sang est encore faible jusqu au choc h morragique en cas de perte de sang massive et incontr l e voir figure 3 10 Ces divers aspects sont expos s plus en d tail dans la section 13 Traumatologie et chirurgie d urgence Choc h morragique m Soif a Peau froide p le et moite a Tachycardie a Diminution de la pression diff rentielle a Baisse de la pression art rielle a Augmentation de la fr quence respiratoire a Agitation ou confusion a Diminution de la diur se 3 8 An mie due des pertes de sang chroniques Dans les pertes de sang chroniques par exemple au niveau de l intestin dans l ankylostomiase de petites quantit s de sang disparaissent de la circulation sanguine sur de longues p riodes et l an mie s installe progressivement Il n y a en g n ral pas de diminution du volume sanguin circulant et la normovol mie est maintenue voir figure 3 6 colonne 3 Effets des pertes de sang chroniques Dans un premier temps l organisme peut compenser la perte chronique de globules rouges en augmentant leur production Cependant la perte de globules rouges s accompagne d une perte de fer ce qui peut finir par puiser les r serves martiales de l organisme Comme le fer est un AN MIE l ment essentie
7. TRAUMATOLOGIE ET CHIRURGIE D URGENCE Figure 13 2 Cath t risme veineux Veines de Veine saph ne Veines Veine Veine l avant bras interne temporales c phalique basilique PARU ZA A SL 1 Bloquer la circulation 5 Tenir fermement veineuse avec un l aiguille et garrot ou par introduire le pression des doigts cath ter dans la La veine se remplira veine de sang et fera saillie Tapoter la veine pour la faire saillir 7 2 Rechercher de 6 Lorsque le pr f rence une veine cath ter est avec une jonction en VA bien introduit Y Tendre la peau dans la veine sous la veine La l enlever le garrot veine sera et retirer immobilis e l aiguille 3 introduire doucement 7 Raccorder le l aiguille travers la cath ter la peau au niveau de la tubulure de jonction en Y Ne pas perfusion pousser trop pro fond ment Toujours ile porter des gants lors de la pose d un cath ter veineux 4 Arr ter de pousser 8 Fixer le l aiguille d s que du cath ter avec sang appara t dans le du ruban cath ter adh sif 311 SECTION 13 312 Si l acc s veineux est impossible on peut souvent cath t riser la veine jugulaire externe ou la veine f morale On peut aussi envisager une d nudation veineuse voir figure 13 3 L acc s une veine centrale voir figure 13 4 est rarement indiqu pour la r
8. celle du plasma Cela assure qu elles sont exclues du compartiment intracellulaire car la paroi cellulaire est en g n ral imperm able au sodium Cependant elles traversent facilement la paroi des capillaires du compartiment vasculaire vers le compartiment interstitiel d o elles sont rapidement distribu es dans la totalit du compartiment extracellulaire Normalement seul un quart du volume de cristalloides perfus reste dans le compartiment vasculaire C est pourquoi pour restaurer le volume sanguin circulant volume intravasculaire ou vol mie les solutions de cristallo des doivent tre perfus es raison d au moins trois fois le volume perdu Pour corriger l hypovol mie les solutions de cristalloides doivent tre perfus es raison d au moins trois fois le volume sanguin perdu Lors de l administration de grands volumes de cristallo ides le passage ou fuite de liquide du compartiment vasculaire vers le compartiment interstitiel peut provoquer un d me II est donc indispensable de surveiller soigneusement l tat du patient Les cristalloides utilis s comme solutions d entretien qui contiennent principalement du dextrose sont d conseill s pour le remplissage vasculaire voir figure 4 2 Solution Cristallo des Cristallo des Collo des principalement teneur lev e en compos s sodium et solutions de dextrose salines quilibr es D entretien y x x De remplissage vasculaire x Le d
9. des m dicaments ou des produits chimiques m Ingestion d alcool Prise de m dicaments actuelle et pass e Exposition des m dicaments ou des produits chimiques au travail ou domicile Ant c dents familiaux a Proches parents atteints de troubles similaires a Proches parents ayant des ant c dents vocateurs d un trouble de l h mostase Autres signes a Spl nom galie H patom galie lct re Fi vre Tum factions douloureuses Ad nopathies Note Les manifestations cutan es des troubles de l h mostase p t chies ecchymoses peuvent tre difficiles observer chez les patients peau fonc e Il est donc tr s important d examiner les muqueuses conjonctive muqueuse buccale et fond d il pour y rechercher des signes de saignement 219 SECTION 9 Figure 9 25 Interpr tation des tests d h mostase Test de d pistage Manifestations cliniques de la tendance au saignement m P t chies Saignement excessif aux Saignement excessif Saignement des points de ponction apr s circoncision gencives veineuse ou au niveau extraction dentaire ou d une plaie chirurgicale autre intervention m Saignement excessif associ chirurgicale aux points de ponction AT SE EET veineuse epsis D RDES H m Hypotension Sn m nemorragies prolong e articulaires r tiniennes m Traumatisme m Accouchement Surdosage en antivitamines K warfarine Num ration plaquettaire basse ou
10. m Donner des composants sanguins en fonction de l tat du patient et des r sultats des tests de coagulation voir section 9 M decine interne m Faire r guli rement des tests de coagulation Investigations m Rev rifier l tiquetage de l unit de sang par rapport l identit du patient m Envoyer un chantillon de sang au laboratoire pour Num ration formule sanguine Facteurs de coagulation Test direct l antiglobuline Coombs direct Ur e Cr atinine Electrolytes Le test direct l antiglobuline doit tre positif et la bilirubine s rique doit tre augment e 151 SECTION 7 152 m Examiner l chantillon d urine du patient et l envoyer au laboratoire pour recherche d h moglobinurie m Retourner la poche de sang et la tubulure de perfusion pour contr le du groupe sanguin et tests de compatibilit m Refaire l analyse des lectrolytes et des facteurs de coagulation toutes les 12 heures jusqu stabilisation de l tat du patient Pr vention S assurer que 1 Les tubes chantillons et les formulaires de demande sont correctement marqu s 2 l chantillon de sang du patient est pr lev dans le tube chantillon correct 3 Le sang est v rifi par rapport l identit du patient avant la transfusion Contamination bact rienne et choc septique On estime que la contamination bact rienne touche jusqu 0 4 des unit s de globules rou
11. voir figure 9 2 Pertes de sang visibles Les examens de laboratoire pour d terminer la cause exacte de l an mie par exemple dosage de la vitamine B s rique des folates de la ferritine Sources alimentaires de fer La carence martiale est principalement due une alimentation inad quate Il existe deux types de fer alimentaire Le fer de l h me bien absorb et pr sent dans les aliments d origine animale comme la viande la volaille et le poisson Le fer non h mique peu absorb et pr sent dans les aliments d origine v g tale comme les c r ales compl tes les tubercules les l gumes et les l gumineuses Pour que le fer non h mique soit absorb l alimentation doit contenir de la vitamine C ou de la viande de la volaille ou du poisson 237 SECTION 10 238 L addition d une quantit de vitamine C aussi faible que 50 mg un repas peut doubler l absorption du fer Cette quantit peut tre apport e par une orange 120 g de papaye ou de mangue ou 100 g de chou cru Administration prophylactique d antian miques L administration prophylactique d antian miques est fortement recommand e pendant la grossesse dans les pays o la carence en fer et en acide folique est courante voir section 9 2 Carence en antian miques Les doses journali res optimales pour la pr vention de l an mie chez la femme enceinte sont m 120 mg de fer l mentaire p ex en comprim 200 mg de su
12. 2 D expliquer la composition et les fonctions du sang 3 De d crire les processus en cause et le r le du sang dans le maintien d un apport constant d oxyg ne aux tissus Figure 2 1 Compartiments liquidiens de l organisme SANG OXYG NE ET CIRCULATION SANGUINE 2 1 Liquides et compartiments de l organisme Liquides L eau est un constituant majeur de l organisme et repr sente environ 60 du poids du corps chez l adulte et 70 80 chez l enfant Le reste du corps humain est constitu de prot ines de graisses de sucres et d l ments min raux qui lorsqu ils sont r partis dans la fraction aqueuse constituent les liquides de l organisme Compartiments Les liquides de l organisme sont contenus dans deux compartiments m l int rieur des cellules dans le compartiment liquidien intracellulaire m l ext rieur des cellules dans le compartiment liquidien extracellulaire Le compartiment extracellulaire se divise en deux parties m Le plasma sanguin circulant qui est contenu dans le syst me vasculaire et m Le liquide interstitiel qui se trouve en dehors des vaisseaux sanguins et baigne les cellules Les diff rents compartiments liquidiens sont s par s les uns des autres par des membranes form es soit par les parois cellulaires qui s parent les liquides intracellulaire et interstitiel soit par les parois des capillaires qui s parent le plasma du liquide interstitiel Dans la peau le tube
13. 7 De d crire les mesures qui peuvent tre prises pour pr venir l an mie dans une population 43 SECTION 3 44 3 1 D finitions An mie AU niveau individuel l an mie se d finit par un taux d h moglobine Hb dans le sang inf rieur la valeur attendue lorsque l ge le sexe la grossesse et certains facteurs environnementaux tels que l altitude ont t pris en compte Cette d finition exige donc une comparaison entre le taux d h moglobine du sujet et la valeur attendue Pour d terminer la valeur attendue chez un patient il est n cessaire de se rapporter l un ou l autre des intervalles suivants a L intervalle des valeurs normales du taux d h moglobine m Un intervalle de r f rence Valeurs normales du taux d h moglobine Les valeurs normales du taux d h moglobine correspondent l intervalle des valeurs que l on trouve dans un vaste groupe repr sentatif de sujets en bonne sant On peut donc en principe les consid rer comme une norme mondiale constituant un indicateur de bonne sant et qui ne varie qu avec l ge le sexe la grossesse et l altitude Il a toutefois t difficile d tablir un intervalle de valeurs h matologiques normales La figure 3 1 montre les valeurs normales et les crit res qui permettent de d finir un sujet comme an mique selon l OMS mais il importe de se souvenir que certaines personnes apparemment normales et en bonne sant peuvent avoir des valeur
14. Puis elle passe en revue six domaines de la m decine clinique dans lesquels une transfusion peut tre n cessaire M decine interne Obst trique P diatrie et n onatologie Chirurgie et anesth sie Traumatologie et chirurgie d urgence Soins aux br l s Partie 3 L utilisation appropri e du sang mise en pratique Cette partie d crit comment chaque clinicien et chaque sp cialiste de la transfusion sanguine peut contribuer dans la pratique l utilisation appropri e du sang dans son propre h pital et au del Le manuel au format de poche Le manuel au format de poche r sume les principales informations contenues dans le module de mani re donner une information rapide lorsqu une d cision urgente concernant la transfusion doit tre prise Il importe de suivre les directives nationales sur l utilisation clinique du sang si elles s cartent d une fa on ou d une autre des indications donn es dans le module et le manuel Le lecteur pourra juger utile d ajouter ses propres notes sur les directives nationales ou sur son exp rience personnelle de la prescription de transfusions INTRODUCTION Comment utiliser le module Le module est destin aux prescripteurs de sang tous les niveaux du syst me de sant et en particulier aux cliniciens et au personnel d encadrement param dical au premier niveau de recours h pitaux de district dans les pays en d veloppement Cliniciens sp cialistes Sp cial
15. a Le diagnostic est il correct 4 Certains patients adultes ne supportent que la moiti de la dose standard de fer soit sulfate ferreux 100 mg trois fois par jour par voie orale M DECINE INTERNE 9 2 Carence en antian miques Dans la plupart des cas l an mie ferriprive est due une carence nutritionnelle Les autres causes principales sont les pertes de sang digestives et chez les femmes les pertes de sang menstruelles voir section 3 An mie A l chelle mondiale l ankylostomiase est la cause la plus fr quente de pertes de sang digestives D autres helminthiases sont galement associ es des pertes de sang schistosomiase bilharziose due Schistosoma mansoni et Schistosoma japonicum et formes s v res de trichoc phalose due Trichuris trichiura La carence martiale due des pertes de sang peut aussi tre due des l sions gastro intestinales telles qu ulc re gastro duod nal hernie hiatale affection maligne et h morro des voir figure 3 7 page xx La malabsorption peut contribuer la carence martiale mais n est en g n ral pas la seule cause Pour l an mie pendant la grossesse voir section 10 Obst trique Aspects cliniques Outre les aspects cliniques communs toutes les an mies l an mie ferriprive peut tre sp cifiquement associ e m Une ko lonychie m Une stomatite angulaire m Une glossite Examens de laboratoire Voir les figures 9 3 9 4 et 9 5 L
16. comme pour le sang total Risque tr s faible si le plasma est soumis une inactivation par le bleu de m thyl ne et la lumi re ultraviolette voir plasma viro inactiv A 25 C ou au dessous jusqu un an Remplacement dans des d ficits multiples en facteurs de coagulation par exemple en cas de Maladie h patique Surdosage en antivitamines K warfarine D ficit en facteurs de coagulation chez les receveurs de transfusions de grands volumes Coagulation intravasculaire diss min e Purpura thrombop nique thrombotique Dose initiale de 15 ml kg a Doit normalement tre ABO compatible pour viter le risque d h molyse chez le receveur m Tests de compatibilit non indispensable m Avant l emploi d congeler dans un bain marie 30 37 C Une temp rature plus lev e d truirait les facteurs de coagulation et les prot ines m Apr s d cong lation conserver au r frig rateur entre 2 C et 6 C m Perfuser au moyen d un appareil transfusion standard aussit t que possible apr s la d cong lation m Les facteurs de coagulation labiles se d gradent rapidement utiliser dans les 6 heures qui suivent la d cong lation m Les r actions allergiques aigu s ne sont pas rares surtout si la perfusion est rapide m On observe parfois des r actions anaphylactiques graves mettant en danger la vie du patient m L hypovol mie seule ne constitue pas une indication Plasma s par d une unit de san
17. h moglobine pr sente dans la circulation sanguine Ce ph nom ne est appel h modilution Comme la capacit globale de transport de l oxyg ne par le sang est inchang e il ne s agit pas n cessairement d un tat pathologique Inversement lorsqu il y a r duction du volume plasmatique sans changement de la quantit totale d h moglobine pr sente dans la circulation sanguine on peut observer un taux d h moglobine sup rieur aux valeurs attendues On parle alors d h moconcentration comme cela se produit par exemple en cas de d shydratation s v re Figure 3 6 Modifications de la quantit d h moglobine par rapport au volume de plasma AN MIE Il faut donc consid rer le taux d h moglobine non pas isol ment mais avec les autres informations sur l tat du patient afin d viter toute erreur d interpr tation voir figure 3 6 Plasma Globules rouges Situation Perte Pertes H mo H mo normale de sang de sang dilution concentration aigu chroniques p ex p ex grossesse d shydratation Volume des globules rouges Normal t Normal Volume du plasma Normal t tt 4 Taux d h moglobine Normal Normal 4 4 t La colonne 1 repr sente la situation normale La colonne 2 illustre le cas d un patient perdant rapidement du sang sur une courte p riode h morragie Il perd en m me temps des globules rouges et du plasma mais son taux d h moglobine peut rester relativement normal a
18. la transfusion y compris les solutions de remplissage vasculaire et sur le recours des m dicaments et des dispositifs m dicaux pour r duire les besoins transfusionnels 4 Des proc dures crites pour toutes les tapes du processus transfusionnel m Commande de sang et de produits sanguins pour les interventions chirurgicales programm es m Commande de sang et de produits sanguins en urgence m Fa on de remplir le formulaire de demande de sang m Recueil et tiquetage de l chantillon de sang pr transfusionnel m Retrait du sang et des produits sanguins la banque de sang m Stockage et transport du sang et des produits sanguins y compris leur stockage dans le service clinique m Administration du sang et des produits sanguins y compris le contr le ultime de l identit du patient m Enregistrement des transfusions dans le dossier du patient m Surveillance du patient avant pendant et apr s la transfusion m Prise en charge investigation et enregistrement des r actions transfusionnelles 5 La formation de tout le personnel impliqu dans le processus transfusionnel en mati re d application des proc dures crites 103 SECTION 6 Figure 6 1 Etapes du processus transfusionnel 104 ADMINISTRER LE BON PRODUIT SANGUIN AU BON PATIENT ET AU BON MOMENT 1 D terminer les besoins cliniques du patient en sang et le moment auquel la transfusion devra tre faite 2 Informer le patient et ou sa fami
19. m Concentr de globules rouges m Suspension de globules Plasma D riv s du plasma rouges globules rouges m Plasma frais congel m Albumine solution additive m Plasma liquide m Facteurs de m Globules rouges m Plasma lyophilis coagulation appauvris en couche m Plasma appauvri en m Immunoglobulines leucocytaire cryopr cipit m Globules rouges m Plasma viro inactiv d leucocyt s par filtration m Cryopr cipit Concentr de globules rouges Le concentr de globules rouges aussi appel culot globulaire ou concentr rythrocytaire est le plus simple des composants sanguins On le pr pare en laissant le sang se s parer par gravit pendant une nuit au r frig rateur une temp rature de 2 C 6 C ou en centrifugeant la poche de sang dans une centrifugeuse sp ciale r frig r e On limine ensuite le plasma en le transf rant dans une deuxi me poche en plastique vide livr e d j reli e la poche primaire de fa on assurer la st rilit et en laissant les globules rouges dans la poche de recueil voir figure 5 6 Le concentr de globules rouges contient galement les globules blancs pr sents dans le don 83 SECTION 5 Figure 5 6 Pr paration du concentr de globules rouges solution additive Pr parations commerciales pour la reconstitution des globules rouges apr s s paration du plasma afin d obtenir des conditions de stockage optimales Ce sont des solutions saline
20. m Parvovirus humain B19 m Brucellose m Virus d Epstein Barr m Toxoplasmose m Mononucl ose infectieuse m Maladie de Lyme On a voqu la possibilit d une transmission par le sang d une nouvelle variante de la maladie de Creutzfeldt Jakob MCJ D abord appel e nouvelle variante de la MCJ nvMCJ elle est maintenant connue sous le nom de variante de la MCJ vMCJ Elle fait l objet de nombreux travaux de recherche mais rien ne montre que la MCJ ou sa variante soient transmissibles par transfusion Voir le Relev pid miologique hebdomadaire de l OMS 1998 73 6 7 D pistage des infections transmissibles par transfusion En raison du risque d infections post transfusionnelles on ne pr l vera de sang que chez des donneurs s lectionn s selon les crit res nationaux en mati re de d pistage Toutes les unit s de sang devront faire l objet d un d pistage des marqueurs suivants m Anticorps dirig s contre le VIH 1 et le VIH 2 anti VIH 1 et anti VIH 2 m Antig ne de surface de l h patite B AgHBs m Anticorps dirig s contre Treponema pallidum syphilis Seules pourront tre d livr es en vue de la transfusion les unit s de sang ou de produits sanguins dont tous les tests requis au niveau national ont donn des r sultats n gatifs Le d pistage d autres agents infectieux devra tre r alis conform ment aux politiques nationales compte tenu de la pr valence de l infection dans la population
21. o 40 53 S one o 1 98 113 0 kl elargage de l oxyg ne co 46 61 de co 40 53 HO 47 63 HO 47 63 N 573 76 2 N 573 76 2 100 98 de saturation 90 80 70 60 50 40 30 20 10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100110 pO mmHg l oxyg ne 0 Relargage de l oxyg ne dans les tissus Le stade final du transport de l oxyg ne est le relargage de l oxyg ne stock dans le sang au niveau des tissus Ici encore ce processus est contr l par les tissus eux m mes et est r gul en fonction des besoins en oxyg ne 37 SECTION 2 38 Dissociation de l oxyg ne Comme l oxyg ne est continuellement utilis dans les cellules sa pression partielle dans les tissus est consid rablement plus faible que dans le sang art riel qui p n tre dans les capillaires L oxyg ne diffuse donc le long de son gradient de pression des capillaires vers les tissus ce qui entra ne une baisse de sa pression partielle dans le plasma des capillaires On peut voir d apr s la courbe de dissociation de l oxyg ne qu une baisse de la pression partielle de l oxyg ne dans le plasma r duit la saturation de l h moglobine Par cons quent l oxyg ne stock par l h moglobine est lib r dans le plasma des capillaires d o il peut diffuser vers les tissus D placements de la courbe de dissociation de l oxyg ne Dans les tissus tr s actifs o la demande en oxyg ne est la plus forte le taux
22. on observe des saignements tendus et incontr l s Parmi les causes fr quentes de CIVD figurent m Infections m Affections malignes M DECINE INTERNE m Traumatismes m Leuc mie aigu m Eclampsie m Abruptio placentae m Embolie amniotique m R tention des produits de conception m R tention de f tus mort Aspects cliniques Dans la CIVD s v re le saignement est excessif et incontr l Le manque de plaquettes et de facteurs de coagulation provoque m H morragies m Ecchymoses m Saignement continu aux points de ponction veineuse Les thrombus microvasculaires peuvent provoquer de multiples dysfonctionnements organiques conduisant m D tresse respiratoire m Coma m Insuffisance r nale m lct re Examens de laboratoire La CIVD se caract rise par m Baisse de la num ration plaquettaire thrombop nie m Allongement du temps de Quick m Allongement du temps de c phaline activ m Allongement du temps de thrombine m Baisse du taux de fibrinog ne m D composition des produits du fibrinog ne produits de d gradation de la fibrine Dans les formes moins aigu s une quantit de plaquettes et de facteurs de coagulation suffisante pour maintenir l h mostase peut tre produite mais les examens de laboratoire montrent l existence d une fibrinolyse Prise en charge Il est imp ratif de traiter rapidement ou d liminer l affection sous jacente La plupart des patients pr sentant des s
23. perfuser Figure 12 9 Besoins normaux en liquides d entretien et en Poids Liquides Sodium Potassium lectrolytes ml kg mmol kg mmol kg par 24 heures par 24 heures par 24 heures Enfant 1 tranche de 10 kg 100 4 3 2 2 tranche de 10 kg 50 2 1 5 1 kg suivants 20 1 0 75 0 5 Adulte Tous poids kg 35 1 5 1 0 75 Besoins en liquides en ml kg par heure Pertes dans les cavit s corporelles Pendant une laparotomie ou une thoracotomie il se produit une vaporation qui peut tre consid rable et qu il faut compenser pendant la dur e de l intervention On perfusera en moyenne 5 ml kg par heure de solution de remplissage pour chaque cavit ouverte ajouter au volume de solution d entretien Pertes continues S il existe des pertes liquidiennes continues par exemple en cas d aspiration naso gastrique ou de drainage il faut les mesurer et ajouter leur volume celui de la solution de remplissage La figure 12 10 r capitule les besoins en solutions de remplissage et d entretien au cours d une intervention chirurgicale chez l adulte ACTIVIT 39 Quels liquides de remplissage vasculaire sont utilis s dans votre h pital et selon quelle posologie pour assurer le maintien de la normovol mie chez les patients op r s Comment les patients sont ils valu s et suivis pour assurer que le sch ma posologique est correct S il n existe pas de sch ma posologique pour les liquides de remplissage vascul
24. tre transfus plusieurs centaines de patients Cette forme de transfusion comporte donc un potentiel important de propagation d infections On ne peut viter le risque d infections post transfusionnelles que par un contr le scrupuleux de la qualit et par le respect des bonnes pratiques de fabrication tout au long du processus de fractionnement en utilisant syst matiquement des m thodes efficaces pour exclure liminer ou inactiver tout contaminant ventuel chacune des tapes du processus de la s lection des donneurs la viro inactivation finale du produit 5 6 Produits sanguins caract ristiques Le reste de cette section pr sente les caract ristiques des divers produits sanguins PRODUITS SANGUINS ACTIVIT 14 V rifiez que vos connaissances sur les produits sanguins sont compl tes et que vous poss dez bien leurs caract ristiques et leurs utilisations Organisez une s ance de cours l intention des personnels concern s pour mettre jour leurs connaissances sur l utilisation des produits sanguins ACTIVIT 15 Etablissez une liste des produits sanguins disponibles dans votre h pital Existe t il des crit res sp cifiques pour la commande de certains composants sanguins comme les concentr s de plaquettes ou les globules rouges d leucocyt s Par exemple la demande doit elle maner d un sp cialiste ou est il n cessaire de demander l avis de la banque de sang Figure 5 9 Les d
25. tre transfus e et la banque de sang doit tre imm diatement inform e Une coloration anormale ou des signes de fuites peuvent tre les seuls indices d une contamination bact rienne et du risque de r action grave et m me mortelle si le sang tait transfus 126 Figure 6 10 Recherche des signes de d t rioration dans le sang ou le plasma PROC DURES TRANSFUSIONNELLES La figure 6 10 montre les signes de d t rioration observables dans le sang ou le plasma Copiez la et affichez la au mur pr s de chaque r frig rateur destin au sang dans votre h pital pour rappeler chacun de v rifier le sang l arriv e dans le service et avant la transfusion La soudure ou le clip Y at il des fuites Avez de fermeture de la vous v rifi l tanch it de tubulure de la poche en la comprimant pr l vement sont ils Recherchez des traces de bien tanches sang ces endroits Recherchez des signes d h molyse dans le plasma Le plasma est il rose Recherchez la pr sence de gros caillots dans le plasma Recherchez des signes d h molyse l interface l Examinez les globules entre les globules lt rouges Sont ils normaux rouges et le plasma ou bien violac s ou noirs L UNIT DE SANG NE DOIT PAS TRE TRANSFUS E SI Elle est ou risque d tre sortie du r frig rateur depuis plus de 30 minutes ou Un signe quelconque montre qu il y a des fuites ou que la poche a t ouverte ou Le plas
26. valuer les pratiques et proc dures en usage dans votre h pital et identifier des moyens de les am liorer Vous pouvez par exemple avoir d j commenc travailler l laboration de proc dures crites ou de directives sur la transfusion en relation avec votre propre sp cialit Comme le pr sent module a t con u pour tre utilis dans le monde entier il couvre des situations cliniques tr s diverses y compris celles o l on dispose de m thodes de diagnostic de haute technicit et de traitements co teux Nombreux sont toutefois les h pitaux qui ne disposent pas de telles possibilit s et certaines parties du module peuvent ne pas tre adapt es votre situation Par cons quent pour utiliser efficacement ce module il vous faudra 1 Evaluer la s curit et l ad quation des approvisionnements en sang produits sanguins et alternatives la transfusion disponibles dans votre h pital 2 Evaluer les pratiques transfusionnelles dans votre h pital et identifier toutes contraintes qui limitent l utilisation appropri e du sang dans la pratique clinique 3 Rechercher comment l utilisation clinique du sang pourrait tre am lior e dans votre h pital en intervenant par exemple au niveau de l organisation de la formation et de la supervision Il sera peut tre n cessaire de disposer de ressources suppl mentaires mais il importe de se souvenir que des modifications simples et peu co teuses peu
27. vitant le cartilage de conjugaison voir figure 13 9 Une fois l aiguille ins r e dans la cavit osseuse les liquides peuvent devoir tre inject s sous pression ou l aide d une seringue lorsqu une administration rapide est n cessaire Si on ne dispose pas d aiguilles sp ciales pour la voie intra osseuse on prendra une aiguille ponction lombaire p ridurale ou ponction biopsie m dullaire La voie intra osseuse peut tre utilis e tout ge mais donne les meilleurs r sultats chez l enfant de moins de six ans 4 Chez l enfant l hypovol mie peut tre plus difficile reconna tre que chez l adulte Gr ce aux r serves physiologiques de l enfant les signes vitaux peuvent n tre que tr s peu modifi s m me avec une perte de sang de 25 hypovol mies de classes 1 et 2 La tachycardie est souvent la premi re r ponse l hypovol mie mais elle peut aussi tre due la peur ou la douleur voir figure 13 10 Figure 13 10 Classification de l hypovol mie chez l enfant TRAUMATOLOGIE ET CHIRURGIE D URGENCE Classe 1 Volume sanguin lt 15 perdu Pouls Augment Pression diff rentielle Normale Pression art rielle Normale systolique Temps de remplissage Normal capillaire Fr quence respiratoire Normale Classe 2 Classe 3 Classe 4 15 25 25 40 gt 40 gt 150 gt 150 Augment ou bradycardie Diminu e Tr s diminu e Absente Diminu e Tr s diminu e
28. vue la quantit de sang sur un tampon est une m thode tr s impr cise de d termination des pertes sanguines Il faut peser les tampons encore secs dans leur emballage st rile puis peser les tampons imbib s de sang au moment de les jeter Soustraire le poids sec de tous les tampons inutilis s du poids sec total Soustraire ensuite le poids sec des tampons utilis s du poids des tampons imbib s de sang pour obtenir une estimation de la perte sanguine 1 mI de sang p se environ 1 g On peut directement estimer la quantit de sang perdue dans les drains et flacons aspiration Si les flacons sont pas gradu s on peut d terminer la perte par pes e si le poids vide des flacons est connu Il faut aussi estimer la quantit de sang r pandue sur les champs chirurgicaux sous le patient et sur le sol Ne pas oublier de noter le volume de tout liquide d irrigation ou de rin age utilis pendant l intervention et qui se retrouve dans les tampons et les flacons d aspiration Soustraire ce volume de la perte de sang mesur e pour arriver une estimation finale des pertes sanguines Surveillance des signes d hypovol mie Divers signes neurologiques syst me nerveux central et autonome d hypovol mie importante peuvent tre masqu s par les effets de 291 SECTION 12 Figure 12 5 Surveillance des 292 signes d hypovol mie l anesth sie g n rale Le tableau classique avec agitation ou confusion chez un patient
29. 177 189 192 195 199 201 203 206 217 218 224 230 232 234 239 247 251 253 257 265 267 268 270 280 282 288 290 298 302 13 Traumatologie et chirurgie d urgence 13 1 13 2 13 3 13 4 13 5 13 6 Prise en charge des patients dans un tat grave vus en chirurgie ou en traumatologie Evaluation et r animation initiales R valuation Prise en charge d finitive Autres causes d hypovol mie Prise en charge chez l enfant 14 Soins aux br l s 14 1 14 2 14 3 14 4 14 5 PARTIE 3 Prise en charge des br l s Evaluation de la gravit des br lures R animation vol mique des br l s Soins continus aux br l s Pr vention des br lures MISE EN PRATIQUE 15 Mise en pratique que puis je faire 15 1 15 2 15 3 15 4 15 5 Glossaire Index Par o commencer Elaboration d un plan d action Comit hospitalier de s curit transfusionnelle Directives sur l utilisation clinique du sang Education et formation concernant l utilisation clinique du sang 306 308 308 315 318 319 319 324 326 327 330 334 336 339 341 345 347 349 352 354 360 Pr face La transfusion sanguine est un l ment essentiel des soins de sant modernes Utilis e correctement elle peut sauver des vies et am liorer la sant Cependant du fait de la transmission d agents infectieux par le sang et les produits sanguins les risques potentiels associ s la tr
30. Avec moelle osseuse m galoblastique a Carence en vitamine B ou en acide folique Avec moelle osseuse normoblastique m Consommation excessive d alcool a My lodysplasie An mie h molytique m Affection chronique Infection Affection maligne Maladies auto immunes a Insuffisance r nale a Hypothyro die a Insuffisance hypophysaire a An mie aplastique m Aplasie rythrocytaire a Infiltration de la moelle osseuse a My lodysplasie m Leuc mie a Cancer avec m tastases My lofibrose m Infections s v res Note Le volume globulaire moyen n est fiable que s il est calcul avec un compteur lectronique correctement talonn 183 SECTION 9 Figure 9 5 Autres examens de laboratoire pour confirmer AN MIE HYPOCHROME ou identifier le type et la INVESTIGATIONS ET DIAGNOSTIC DIFF RENTIEL cause d an mie Investigation An mie ferriprive Inflammation Trait chronique ou affection thalass mique maligne a ou B VGM Tous diminu s en Normaux ou Tous faibles en TGMH fonction de la mod r ment fonction de la gra CGMH gravit de l an mie diminu s vit de l an mie Fer s rique Diminu Diminu Normal Capacit totale Augment e Diminu e Normale de liaison du fer Ferritine s rique Diminu e Normale Normale augment e Fer dans la Absent Pr sent Pr sent moelle osseuse Electrophor se Normale Normale Anormale de l h moglobine R ponse un Oui
31. Existe t il dans votre h pital des directives crites sur l utilisation des solutions de remplissage vasculaire Si oui sont elles r guli rement et correctement appliqu es S il n existe pas encore de directives laborez en avec vos coll gues Organisez une s ance de cours l intention des personnels concern s et suivez la mise en uvre des directives 71 SECTION 4 72 Figure 4 6 Composition des solutions de remplissage vasculaire et du plasma Solution Na K mmol l mmol l Cristallo des S rum physiologique 154 0 solution de chlorure de sodium 0 9 Solutions salines 130 140 4 5 quilibr es Ringer lactate ou solution de Hartmann Collo des G latine pont d ur e 145 Gil p ex Haemaccel G latine succinyl e 154 lt 0 4 p ex G lofusine Dextran 70 6 154 0 Dextran 60 3 130 4 Hydroxy thylamidon 154 0 450 0 7 6 Albumine 5 130 160 lt 1 Composition ionique 135 145 3 5 5 5 du plasma normal V variable selon les marques Ca ci mmol l mmol l 0 154 2 3 109 110 6 25 145 lt 0 4 125 0 154 2 110 0 154 V V 2 2 2 6 9 110 Base mEq l 28 30 Traces Traces 30 38 44 Pression oncotique mmHg 27 34 58 22 28 21 27 SOLUTIONS DE REMPLISSAGE VASCULAIRE Solutions de cristalloides S RUM PHYSIOLOGIQUE solution de chlorure de sodium 0 9 Description Pr sentation Risque infectieux Conse
32. capitule les param tres diagnostiques et les manifestations cliniques qui aident tablir le diagnostic diff rentiel des syndromes thalass miques Aspects cliniques Thalass mie majeure La thalass mie homozygote thalass mie majeure est la plus importante sur le plan clinique La production de globules rouges est inefficace et l h molyse des globules rouges anormaux entra ne une an mie s v re Figure 9 20 Classification clinique des thalass mies Figure 9 21 Param tres diagnostiques et manifestations cliniques des syndromes thalass miques Maladie D faut g n tique B Thalass mie homozygote B thalass mie majeure B Thalass mie h t rozygote trait B thalass mique mineur Thalass mie interm diaire a Thalass mie homozygote o Thalass mie mineure Suppression ou d l tion de la cha ne f D l tion de la cha ne Suppression ou d l tion de la cha ne B D l tion des 4 cha nes a de la globine Perte de 2 ou 3 g nes a Trait o thalass mique Perte d un ou deux g nes a Majeure H moglobine g dl lt 7 R ticulocytes 2 15 H maties nucl es Morphologie des h maties lct re Spl nom galie Malformations du squelette M DECINE INTERNE Manifestations cliniques An mie s v re Hb lt 7 g dl Transfusions r guli res indispensables Asymptomatique an mie l g re Hb gt 10 g dl Mais des paren
33. chez l adulte de moins de 50 ans ou 10 chez l enfant ou l adulte de plus de 50 ans 9 Une escarrotomie peut tre n cessaire en cas de br lures profondes du thorax des membres ou des doigts car l effet de la r animation peut augmenter la turgescence des tissus ce qui peut entra ner une compression des vaisseaux et une limitation des mouvements de la cage thoracique 14 2 Evaluation de la gravit des br lures La gravit des br lures est d termin e par m La surface br l e m La profondeur des br lures m D autres consid rations Surface br l e La morbidit et la mortalit augmentent avec la surface br l e Elles augmentent aussi avec l ge et des br lures m me peu tendues peuvent tre mortelles chez une personne g e Sont consid r es comme graves les br lures dont l tendue d passe 15 de la surface cutan e chez l adulte et 10 de la surface cutan e chez l enfant et les br lures survenant chez un enfant tr s jeune ou une personne g e Adulte La r gle des 9 est habituellement utilis e pour estimer la surface br l e chez l adulte Le corps est divis en r gions anatomiques qui repr sentent chacune 9 ou un multiple de 9 de la surface corporelle totale comme le montre la figure 14 2 La surface de la main paume ouverte et doigts cart s repr sente environ 1 de la surface corporelle Si la surface br l e est faible compter combien il faut de mains pour la co
34. globules rouges pr par s partir d un don de 450 ml PRODU ITS SANGUINS m Meilleure conservation des globules rouges pendant le stockage ce qui assure une dur e de conservation plus longue qu avec le sang total ou les concentr s de globules rou ges m Permet d utiliser les composants s par s plasma plaquettes pour d autres patients Inconv nients m Co t un n cessaire de recueil sp cial trois poches reli es entre elles est n cessaire m Un quipement co teux centrifugeuse r frig r e est n cessaire Composition Sang total Concentr de globules rouges culot La figure 5 8 indique le volume de composants du sang globules rouges qui peuvent tre pr par s partir d un don de 450 ml de sang total Suspension de globules rouges en rythrocytaire solution additive Sang 400 500 mi 220 340 ml Anticoagulant 63 ml Minimum Solution additive On laisse une petite quantit de plasma pour am liorer la viscosit et l avantage apport par la solution additive H moglobine Minimum 45 g Minimum 45 g H matocrite 45 55 55 75 Culot rythrocytaire 120 250 ml 120 250 ml Plasma 200 300 ml 50 70 ml Dur e de 21 jours ACD CPD 24 jours CPD conservation 35 jours CPDA 35 jours CPDA maximale 2 6 C ACD acide citrate dextrose CPD citrate phosphate dextrose CPDA citrate phosphate dextrose ad nine Globules blancs leucocytes Les trans
35. j des directives nationales r gionales ou hospitali res pour la transfusion elles doivent d finir les crit res de transfusion qui peuvent tre utilis s pour la surveillance de l utilisation du sang et des produits sanguins Le fait d assurer que les informations figurant sur les registres existants sont exactes et compl tes constitue une tape importante de l valuation des pratiques transfusionnelles de l h pital Souvent de nombreux registres sont tenus mais sous une forme qui ne permet pas de retrouver les informations importantes Dans de telles conditions il peut tre n cessaire de revoir les modalit s de tenue des registres afin d en am liorer l utilit Par exemple l extraction de donn es partir des dossiers des patients prend un temps consid rable et exige d importantes ressources mais s il existe des registres on peut les modifier pour les rendre davantage utilisables pour l valuation p riodique des pratiques transfusionnelles ACTIVIT 54 Dressez une liste de quelques exemples de crit res cliniques et biologiques d utilisation appropri e du sang qui pourraient tre utilis s pour un examen des pratiques transfusionnelles dans votre h pital Identifiez les registres de l h pital qui pourraient tre utilis s pour estimer la proportion de transfusions qui satisfont ces crit res Puis identifiez les autres sources d information que vous auriez besoin d examiner pour valuer les pratiques
36. l e est parfois fix e 35 chez l enfant pour viter une surcharge vol mique Cette limite peut tre d pass e en fonction de l tat du patient 2 Chez l enfant on peut estimer approximativement le poids par la formule Poids kg Age en ans 4 x 2 On peut aussi utiliser un tableau ou une courbe poids taille 3 Les enfants compensent tr s bien le choc mais risquent ensuite un collapsus rapide Figure 14 7 Exemple de calcul des besoins liquidiens depuis le moment de l accident chez un adulte Figure 14 8 Surveillance des br l s SOINS AUX BR L S Premi re p riode de 24 heures Liquide de remplissage 3 x 60 kg x 20 3600 ml plus Liquide d entretien 35 x 60 kg 2100 ml Total des besoins en liquides 5700 ml Donner la moiti de ce volume sur les 8 premi res heures et l autre moiti sur les 16 heures suivantes Deuxi me p riode de 24 heures Liquide de remplissage 1 x 60 kg x 20 1200 ml plus Liquide d entretien 35 x 60 kg 2100 ml Total des besoins en liquides 3300 ml Surveillance Toutes les formules donn es pour le calcul des besoins liquidiens n ont qu une valeur indicative Il est indispensable de surveiller et de r valuer r guli rement l tat clinique du patient et d ajuster si n cessaire le volume de liquide perfus afin de maintenir la normovol mie La figure 14 8 indique les aspects cliniques surveiller La pression art rielle peut
37. l enfant est Rh D positif Une dose de 500 mg d immunoglobuline anti D permet d obtenir une protection jusqu 4 mi de globules rouges f taux Si le test de Kleihauer ou autre test pratiqu montre que plus de 4 mI de globules rouges f taux ont p n tr dans la circulation maternelle on donnera une nouvelle dose d immunoglobuline anti D de 125 mg 1 0 ml de globules rouges f taux Prophylaxie s lective Si un v nement sensibilisant voir figure 10 10 intervient pendant la p riode ant natale on donnera 250 mg d immunoglobuline anti D jusqu 20 semaines de grossesse et 500 mg d immunoglobuline anti D entre 20 semaines de grossesse et le terme PROPHYLAXIE S LECTIVE PENDANT LA P RIODE ANT NATALE m Interventions pendant la grossesse Amniocent se Cordocent se Pr l vement de villosit s choriales a Menace d avortement m Avortement en particulier avortement th rapeutique a H morragie de l ant partum placenta praevia abruptio placentae m Traumatisme abdominal m Version c phalique externe a Mort f tale m Grossesse multiple a C sarienne m Grossesse extra ut rine Prophylaxie ant natale Comme tous les cas d h morragie f to maternelle ne sont pas d tect s pendant la grossesse il existe encore un risque de sensibilisation maternelle aux globules rouges Rh D positif du f tus C est pourquoi certains pays recommandent maintenant une prophylaxie de routine par l immunoglobuline
38. l intervention 2 Les m canismes compensateurs qui permettent normalement de pr server l oxyg nation des tissus peuvent devenir insuffisants pendant une intervention chirurgicale Chez un patient d j an mique toute nouvelle r duction de la capacit de transport de l oxyg ne due aux pertes sanguines op ratoires ou l effet CHIRURGIE ET ANESTH SIE d presseur des anesth siques sur le syst me cardio respiratoire peut conduire une d gradation significative de l apport d oxyg ne aux tissus et une d compensation 3 En assurant un taux d h moglobine suffisant en pr op ratoire on r duira le risque de devoir recourir la transfusion si une perte de sang attendue ou non se produit pendant l intervention Traitement de l an mie Les carences nutritionnelles surtout en fer et en acide folique de m me que les maladies parasitaires et les helminthiases contribuent de fa on importante la pr valence de l an mie dans une population Ces causes d an mie et d autres causes courantes sont faciles identifier et traiter De plus les traitement m dicaux sont souvent bon march et ne comportent que peu ou pas de risques pour le patient Le d pistage et le traitement de l an mie doivent donc tre un l ment cl de la prise en charge pr op ratoire des patients admis en chirurgie programm e m me s il faut parfois diff rer l intervention jusqu ce que le taux d h moglobine soit
39. la possibilit d une telle transmission reste pr occupante Il est toutefois rassurant de constater qu il n existe aucun cas connu de MCJ chez les h mophiles un groupe de patients fortement expos s aux produits sanguins Une nouvelle variante de la MCJ vMCJ a t r cemment rapport e chez des sujets plus jeunes La plupart des travaux de laboratoire et des tudes pid miologiques sur l infectiosit du sang et la transmissibilit de l infection ont t r alis s sur la forme sporadique de la maladie mais il semble d apr s des observations cliniques et neuropathologiques que la vCMJ poss de des caract ristiques biologiques distinctes De nouvelles tudes sur les cas de vMCJ devront tre r alis es afin de d terminer si l agent infectieux peut tre transmis par le sang Pr vention Les personnes atteintes des affections suivantes devront tre d finitivement exclues du don de sang ma Maladie de Creutzfeldt Jakob MCJ et sa variante m Syndrome de Gerstmann Str ussler Scheinker GSS m Insomnie familiale fatale IFF m D mence Compte tenu des donn es scientifiques actuelles il est galement indispensable d exclure du don de sang les groupes suivants m Donneurs trait s par des extraits hypophysaires d origine humaine hormone de croissance et gonadotrophine m Donneurs ayant des ant c dents familiaux de MCJ GSS ou IFF m Donneurs ayant re u une greffe de corn e ou de dure m re 159
40. la complexit globale de la circulation sanguine et de ses syst mes de r gulation deux l ments sont vitaux pour assurer son fonctionnement m Un volume de sang circulant suffisant m Une pompe efficace pour g n rer le flux sanguin Sans l un ou l autre de ces l ments le sang stagne dans les vaisseaux et le transport de l oxyg ne se fait moins bien C est ce qu on appelle l hypoxie d origine circulatoire 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Figure 2 11 Le relarsage de 75 de saturation SANG OXYG NE ET CIRCULATION SANGUINE La figure 2 11 montre la relation entre la pression partielle et la saturation en oxyg ne dans le sang art riel et veineux Pression partielle dans l air l 10 20 30 4 droit E Circulation sanguine mmHg kPa 02 158 _ 2 Bouche Co 0 3 0 03 Hol 6 08 N 596 79 3 A Pression partielle dans les alv oles NS mmHg kPa ve 0 100 133 co 40 53 HO 47 63 N 573 76 2 Ventricule 98 de saturation San Paan San E Capillaires 18 30 veineux art riel 29l 10 L I I I i TRE ER EE 0 50 60 70 80 90 100 110 O 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 PO mmHg Pression partielle dans Pression partielle dans pO mmHg le sang veineux le sang art riel mmHg kPa mmHg kPa
41. la seule dans laquelle tous les indices globulaires sont diminu s et l examen d un frottis sanguin au microscope montre des globules rouges petits microcytose souvent de taille variable anisocytose et avec une teneur r duite en h moglobine hypochromie La cause de l an mie devra tre recherch e et trait e Il importe de retenir les points suivants 1 Le diagnostic et la prise en charge devront tre bas s sur la connaissance de l pid miologie locale de l an mie et d autres affections en rapport avec l an mie 2 L approche du diagnostic et de la prise en charge devra tre planifi e de mani re utiliser le plus efficacement possible les ressources sanitaires disponibles et pouvoir tra ter un maximum de patients 3 Le type d an mie est souvent r v lateur de la cause sous jacente et galement du traitement correcteur n cessaire Aspects cliniques La vitesse laquelle volue l an mie d termine habituellement la gravit des sympt mes L an mie mod r e peut ne provoquer aucun sympt me notamment lorsqu elle est due une affection chronique N anmoins elle r duit les r serves du patient pour faire face un v nement tel qu h morragie infection ou accouchement L an mie s v re qu elle soit aigu ou chronique est un facteur important de baisse de l oxyg nation des tissus jusqu des niveaux critiques Dans de tels cas un traitement d urgence s impose
42. lev e Affections malignes Voir section 9 M decine interne La leuc mie et d autres affections malignes peuvent provoquer une an mie et une thrombop nie Si un enfant a de nouveau besoin de transfusions au bout de quelques mois il faut envisager le diagnostic d affection maligne le premier examen effectuer est la num ration formule sanguine La chimioth rapie provoque souvent une an mie et une thrombop nie s v res Des transfusions r p t es de sang et de plaquettes peuvent tre n cessaires pendant plusieurs semaines pendant et apr s la chimioth rapie jusqu r cup ration de la moelle osseuse 11 4 Troubles de l h mostase et de la coagulation Voir section 9 9 Troubles de l h mostase et transfusion Des troubles de l h mostase doivent tre suspect s chez tout enfant ayant des ant c dents de saignements anormaux Les enfants ayant des troubles de la coagulation par exemple une h mophilie peuvent pr senter des pisodes d h morragies internes au niveau des articulations et des muscles ainsi que des ecchymoses et h matomes tendus Les enfants ayant un faible taux de plaquettes ou un d faut de la fonction plaquettaire pr senteront plut t des p t chies de multiples petites ecchymoses et des saignements des muqueuses nez bouche muqueuse gastro intestinale Troubles cong nitaux Voir section 9 10 Troubles cong nitaux de l h mostase et de la coagulation pour l h mophil
43. liorer Il est important d examiner les registres de l h pital pour savoir quels examens sont soumis les patients avant une transfusion et si le sang est prescrit de fa on appropri e en fonction des indications cliniques et biologiques Cela vous aidera aussi valuer l efficacit du diagnostic et du traitement pr coce de l an mie dans les services de soins de sant primaires L examen devra porter sur les informations qui sont r guli rement consign es par crit par la banque de sang sur les registres du service d h matologie et de la pharmacie les registres de salle et les dossiers et fiches des patients Les registres et dossiers qui peuvent tre consult s lors d un examen des pratiques transfusionnelles sont par exemple 1 Registres de la banque de sang m Nombre d unit s demand es par cat gorie de patients m Nombre d unit s compatibilis es m Nombre de demandes de sang non satisfaites Nombre d interventions chirurgicales programm es annul es pour cause de manque de sang m Nombre d unit s d livr es en vue de la transfusion par cat gorie de patients m Nombre d unit s d livr es et retourn es non utilis es a Nombre d unit s limin es m Nombre d unit s d livr es sans d pistage des marqueurs de maladies infectieuses VIH h patites syphilis et autres tests exig s au niveau national m Nombre d unit s d livr es sans tests de compatibilit m Indications de transfusion apparaiss
44. m Suspension ou concentr de globules rouges contenant moins de 5x 10 leucocytes par poche pr par s par passage sur un filtre d leucocyter m Le taux d h moglobine et l h matocrite diff rent selon que le produit de d part est du sang total un concentr de globules rouges ou une suspension de globules rouges m La d leucocytation r duit sensiblement le risque de transmission du cytom galovirus CMV 1 poche Comme pour le sang total D pend de la m thode d obtention consulter la banque de sang m Pour r duire l allo immunisation contre les antig nes leucocytaires chez les patients recevant des transfusions r p t es mais il faut pour cela que tous les composants sanguins administr s au patient soient d leucocyt s m Pour r duire le risque de transmission du CMV dans certaines circonstances voir section 7 Effets ind sirables de la transfusion m Chez les patients qui ont d j eu au moins deux r actions f briles une transfusion de globules rouges N emp che pas la r action du greffon contre l h te mais peut l att nuer pour cela il faut irradier les composants sanguins lorsqu on dispose des installations n cessaires dose d irradiation 25 30 Gy m Comme pour le sang total a On peut aussi utiliser un filtre d leucocyter au moment de la transfusion si on ne dispose pas de globules rouges ou de sang total d leucocyt s L administration de sang total ou d une suspension de globules
45. mes peuvent appara tre dans les quelques minutes qui suivent la perfusion de quantit s aussi faibles que 5 10 ml de sang Il est indispensable d exercer une surveillance troite au d but de la perfusion de chaque unit de sang ou de produits sanguins Prise en charge initiale des r actions transfusionnelles imm diates En cas de r action transfusionnelle pr coce v rifier d abord l tiquette de la poche de sang et l identit du patient S il y a la moindre discordance arr ter imm diatement la transfusion et consulter la banque de sang La figure 7 1 r capitule les signes et sympt mes les causes possibles et la prise en charge des trois grandes cat gories de r actions transfusionnelles imm diates Elle vous aidera pour la prise en charge imm diate de ces r actions EFFETS IND SIRABLES DE LA TRANSFUSION Figure 7 1 Directives pour la reconnaissance et la prise en charge des r actions transfusionnelles imm diates CAT GORIE SIGNES SYMPT MES CAUSE POSSIBLE CAT GORIE 1k a R actions cutan es a Prurit a Hypersensibilit REACTIONS DE localis es l g re FAIBLE GRAVITE Urticaire Eruption CAT GORIE 2 Bouff es Anxi t Hypersensibilit R ACTIONS DE vasomotrices Prurit mod r e grave GRAVIT MOYENNE Urticaire Sete js ne j E ra Ped Dyspn e l g re f briles non Fi vre C phal es h molytiques Agitation Anticorps Tachycardie antileucocytaires antiplaquettaires Anticorps
46. mie chez l enfant 3 De reconna tre les signes cliniques des m canismes compensateurs normaux dans l an mie chronique de l enfant et les signes de d compensation qui peuvent indiquer qu une transfusion est n cessaire 4 De reconna tre les principales indications cliniques de la transfusion et de savoir quand et comment prescrire une transfusion 5 De sugg rer des moyens d am liorer l utilisation des produits sanguins en p diatrie dans votre h pital ou dispensaire Figure 11 1 Crit res d an mie chez le nourrisson et l enfant P DIATRIE ET N ONATOLOGIE 11 1 An mie p diatrique L an mie p diatrique se d finit comme une baisse du taux d h moglobine ou du volume globulaire au dessous des valeurs normales chez l enfant en bonne sant Les valeurs normales de l h moglobine et de l h matocrite varient selon l ge Le taux d h moglobine moyen la naissance chez le nouveau n terme est d environ 18 0 g dl Tous les nourrissons pr sentent ensuite une baisse normale physiologique du taux d h moglobine au cours des trois premiers mois Le taux d h moglobine moyen chez l enfant en bonne sant de 3 mois 6 ans est de 11 0 12 0 g dl A 7 13 ans il est de 13 0 g dl Chez l enfant en bonne sant de plus de 14 ans le taux est le m me que chez l adulte Selon les crit res de l OMS on consid re comme an miques les nourrissons et les enfants dont le taux d h moglobine est inf
47. mies h molytiques peuvent tre associ es un ict re et des signes de l affection sous jacente Par exemple une h molyse auto immune peut tre associ e aux lymphomes et aux maladies du tissu conjonctif et une CIVD une septic mie o une clampsie Les an mies h molytiques chroniques peuvent galement se compliquer de calculs biliaires d ulc res de jambe et de crises aplastiques induites par le parvovirus Des ant c dents familiaux d an mie h molytique peuvent voquer un d faut h r ditaire de la membrane rythrocytaire ou une h moglobinopathie Les principales manifestations cliniques et complications de l an mie h molytique sont expos es la figure 9 10 Elles comprennent m An mie m ct re m Calculs biliaires ma Caract ristiques de l affection sous jacente Examens de laboratoire Une chute du taux d h moglobine accompagn e d une r ticulocytose et d une l vation de la bilirubine conjugu e sont les signes majeurs de l an mie h molytique L examen du frottis sanguin montre des r ticulocytes et dans les cas graves des globules rouges nucl s D autres observations pourront tre des indicateurs de la cause de l h molyse par exemple m Agglutination des globules rouges dans l h molyse d origine immunitaire m H maties en casque et h maties d pigment es dans le d ficit en G6PD ou une intoxication par des produits chimiques m Sph rocytes dans la sph
48. onatale est la pr ven tion des complications neurologiques ict re nucl aire dues une l vation rapide de la bilirubine non conjugu e Celle ci se produit lorsque le foie encore immature ne parvient pas m taboliser les produits de d gradation de l h moglobine La cause sous jacente est habituellement une h molyse due aux anticorps dirig s contre les globules rouges du nouveau n Ict re La maladie h molytique est la cause la plus fr quente d ict re n onatal et la plus importante sur le plan clinique Dans de nombreux pays o la 271 SECTION 11 Figure 11 15 Estimation du volume sanguin en p diatrie 272 principale cause de maladie h molytique du nouveau n est l incompatibilit Rh sus f to maternelle les besoins en exsanguino transfusion ont diminu ces derni res ann es gr ce aux mesures suivantes 1 Pr vention de la maladie h molytique du nouveau n par administration d immunoglobuline anti Rh D la m re voir section 10 4 Maladie h molytique du nouveau n 2 Pr vention de l ict re nucl aire par phototh rapie dans les cas moins grave d ict re n onatal Si une exsanguino transfusion est n cessaire on utilisera une unit de sang de groupe O qui ne contient pas l antig ne contre lequel sont dirig s les anticorps maternels m En cas de maladie h molytique du nouveau n due aux anti D utiliser du sang de groupe O Rh D n gatif m En cas de maladie h mol
49. oxyg nation des tissus au point que celle ci ne suffise plus aux besoins du patient AN MIE Introduction Lorsqu une personne devient an mique il se produit diverses modifications physiologiques dont la principale est la mise en place de m canismes compensateurs en r ponse l an mie et qui dans certaines limites aideront l organisme pr server l oxyg nation des tissus Cette section a pour principal objectif d explorer ces m canismes compensateurs qui lorsqu ils sont renforc s par un traitement appropri de l an mie peuvent suffire viter le recours la transfusion Objectifs p dagogiques Apr s avoir termin cette section vous devrez tre capable 1 De d finir l an mie chez une personne et de faire la distinction entre les valeurs normales du taux d h moglobine et les taux d h moglobine de r f rence 2 D num rer certaines m thodes couramment utilis es pour d terminer le nombre de globules rouges ou le taux d h moglobine dans le sang 3 D identifier les facteurs qui influent sur le taux d h moglobine chez un patient et qui peuvent modifier votre interpr tation des r sultats 4 De d crire les principales causes d an mie 5 De d crire les effets produits par l an mie et les m canismes compensateurs qui s ensuivent en insistant sur ce qui se passe en cas de pertes sanguines aigu s et chroniques 6 D noncer les principes du traitement de l an mie
50. oxyg ne dans l air est donc de 21 de 760 mmHg soit environ 160 mmHg 21 kPa Ventilation Lorsque nous respirons l air inspir s humidifie dans les voies a riennes sup rieures puis est transf r par la ventilation vers les alv oles pulmonaires Ces deux effets font baisser la pression partielle de l oxyg ne de 160 mmHg 21 kPa au niveau de la bouche environ 100 mmHg 13 3 kPa dans les alv oles Cette baisse est principalement due la diffusion du dioxyde de carbone un d chet produit par le m tabolisme du sang vers le poumon ce qui a pour effet de diluer l oxyg ne pr sent dans les alv oles et donc d abaisser sa pression partielle Diffusion La pression partielle de l oxyg ne dans les alv oles constitue la force motrice qui provoque le transfert de l oxyg ne vers le sang par diffusion Les gaz diffusent des zones de haute pression vers les zones de faible pression Comme on l a d j vu la pression partielle de l oxyg ne dans les alv oles est de 100 mmHg 13 3 kPa mais elle n est plus que de 40 mmHg 5 3 kPa dans les capillaires pulmonaires qui ram nent le sang en provenance des tissus L oxyg ne diffuse donc selon un gradient de pression rapide travers la membrane s parant les alv oles des capillaires pour se dissoudre dans le plasma du sang pulmonaire Chez un sujet en bonne sant l quilibre est pratiquement atteint entre la pression partielle dans les alv oles et dans le plas
51. patique chez les moyen de patients recevant des ch lateurs du fer transfusions r guli res p ex d f roxamine Surcharge martiale Pr vention Il est possible d viter les r actions h molytiques retard es en proc dant des examens de laboratoire pour rechercher les anticorps anti rythrocytaires dans le plasma du patient et en s lectionnant des globules rouges compatibles avec ces anticorps Cependant certaines r actions sont dues des antig nes rares par exemple les anticorps contre les antig nes de groupes sanguins JK tr s difficiles d tecter avant la transfusion Purpura post transfusionnel Cause Le purpura post transfusionnel est une complication rare mais potentiellement mortelle de la transfusion de globules rouges ou de concentr s de plaquettes qui s observe le plus souvent chez les sujets de sexe f minin Elle est due la pr sence d anticorps antiplaquettaires chez le receveur et provoque une thrombop nie aigu s v re survenant 5 10 jours apr s la transfusion 161 SECTION 7 162 Signes et sympt mes m Signes h morragiques m Thrombop nie d finie par une num ration plaquettaire inf rieure 100x10 I Prise en charge La prise en charge du purpura post transfusionnel devient cliniquement importante lorsque la num ration plaquettaire tombe au dessous de 50 x 10 1 avec un risque de saignement occulte 20 x 109 1 1 Corticoides haute dose 2 Immunoglobul
52. que la pr paration que vous utilisez contient a Dextrose 2 5 m Sodium 60 mmol l m Potassium 17 mmol l a Chlorure 52 mmol l a Lactate 25 mmol l Solutions de colloides d riv es du plasma naturelles Les collo des d riv s du plasma sont tous pr par s partir de dons de sang ou de plasma Ils comprennent a Plasma a Plasma frais congel a Plasma liquide a Plasma lyophilis a Albumine Ces produits ne doivent pas tre utilis s comme de simples solutions de remplissage vasculaire lls comportent le m me risque infectieux notamment en ce qui concerne la transmission du VIH et de l h patite que le sang total Ils sont en outre g n ralement plus co teux que les solutions de cristallo des ou les solutions de collo des de synth se On trouvera une description de ces produits dans la section 5 Produits sanguins SOLUTIONS DE REMPLISSAGE VASCULAIRE Colloides de synth se G LATINES Haemaccel G lofusine Description Composition Pr sentation Risque infectieux Conservation Posologie Pression oncotique Demi vie plasmatique Elimination Indications Pr cautions d emploi Contre indications Effets secondaires Consistent en cha nes mol culaires de g latine pr par es partir de collag ne bovin avec un poids mol culaire moyen de 30 000 a Haemaccel g latine 3 5 dans une solution de chlorure de sodium 0 9 a G lofusine g latine 4 dans une solution de chlor
53. ratoires ou de l effet des anesth siques par exemple m Cardiopathie isch mique importante m Maladie obstructive des voies respiratoires 283 SECTION 12 284 3 Lorsqu une intervention chirurgicale majeure est programm e et que l on pr voit une perte de sang perop ratoire sup rieure 10 ml kg Il a t d montr que la pr sence d un ou plusieurs de ces facteurs chez un patient an mique devant tre op r augmentait la morbidit et la mortalit Il n est donc pas justifi d exposer les patients un risque inutile lors d une intervention programm e alors qu il est souvent fort simple de corriger l an mie avant l intervention Taux d h moglobine pr op ratoire Un taux d h moglobine suffisant doit tre assur avant toute intervention chirurgicale programm e si 1 L an mie est insuffisamment compens e 2 l existe une maladie cardio respiratoire concomitante avec des effets notables 3 On pr voit une intervention chirurgicale majeure ou une perte de sang importante Troubles cardio respiratoires Toute maladie concomitante chez un patient et en particulier celles qui touchent les fonctions cardiaques ou respiratoires peut avoir un impact sensible sur l oxyg nation des tissus En traitant et en stabilisant ces maladies avant une intervention chirurgicale programm e on pourra m Am liorer l apport global d oxyg ne aux tissus m R duire le risque de devoir recourir la
54. rieur aux valeurs donn es la figure 11 1 Age H moglobine g dl Sang de cordon terme 16 5 g dl Nouveau n jour 1 18 0 g dl 1 mois 14 0 g dl 3 mois 11 0 g dl 6 mois 6 ans 12 0 g dl 7 13 ans 13 0 g dl 14 ans et plus Comme pour l adulte selon le sexe Causes d an mie p diatrique L an mie ne constitue pas un diagnostic par elle m me mais est due des processus pathologiques divers Un enfant an mique peut tre atteint d une ou plusieurs des affections num r es la figure 11 2 Chacune de ces causes devra tre trait e Les tr s jeunes enfants sont particuli rement expos s au risque d an mie s v re La plupart des transfusions p diatriques sont faites chez des enfants de moins de trois ans Cet tat de fait est d une combinaison de facteurs survenant pendant une p riode de croissance rapide alors que le volume sanguin est en augmentation a Aliments de sevrage pauvres en fer m Infections chroniques ou r p tition a Episodes h molytiques dans les r gions impalud es Chez l enfant atteint d an mie s v re associ e une autre maladie par exemple une infection aigu le risque de mortalit est lev En plus du 253 SECTION 11 traitement de l an mie il est indispensable de rechercher et de traiter les autres affections telles que maladie diarrh ique pneumonie ou paludisme Figure 11 2 Causes d an mie p diatrique CAUSES D AN MIE
55. rocytose h r ditaire m Globules rouges fragment s dans la CIVD Le cas ch ant des investigations suppl mentaires aideront confirmer le diagnostic m Test direct l antiglobuline Coombs direct m Dosage de la G6PD m Electrophor se de l h moglobine m H mocultures Prise en charge De nombreux types d an mie h molytique n abaissent pas le taux d h moglobine jusqu des niveaux critiques L h molyse cessera d elle m me si l affection sous jacente est trait e par exemple 193 SECTION 9 Figure 9 10 Aspects cliniques de l an mie h molytique 194 Destruction rapide des globules rouges lct re hyperbilirubin mie An mie Erythropo tine Erythropo i se active Production accrue gt Consommation lors de l examen de de globules rouges d acide folique la moelle osseuse dans la moelle a Utilisation des osseuse r serves de fer si l organisme perd de Num ration l h moglobine r ticulocytaire lev e lors de l examen d un frottis sanguin m Donner des st ro des en cas d h molyse auto immune m Traiter l infection en cas de d ficit en G6PD et de CIVD m Arr ter les m dicaments qui provoquent une h molyse Il importe de faire en sorte qu un patient atteint d an mie h molytique ait des r serves suffisantes d acide folique Donner 5 mg par jour jusqu normalisation du taux d h moglobine En cas d h molyse persistante le patient devra
56. s La prise en charge imm diate des grands br l s est similaire celle des autres bless s voir section 13 Traumatologie et chirurgie d urgence Elle doit comprendre les m mes tapes 1 2 3 Les principes de base des premiers secours et de la r animation initiale sch ma ABC voies a riennes respiration circulation etc sont galement applicables aux grands br l s Il faut cependant observer les points Evaluation et r animation initiales R valuation Prise en charge d finitive suppl mentaires suivants 1 2 Les secouristes doivent se prot ger de la source de danger chaleur fum e risque chimique ou lectrique Eloigner le patient de la source de danger et arr ter la cause des br lures en enlevant les v tements ou en lavant les br lures chimiques grande eau La fum e les vapeurs toxiques ou l inhalation d air chaud peuvent provoquer des l sions des voies a riennes sup rieures et inf rieures Les l sions des voies a riennes sup rieures peuvent provoquer une obstruction qui peut se d velopper retardement Il peut donc tre n cessaire de donner de l oxyg ne haut d bit de pratiquer une intubation endotrach ale prudente et de mettre en route une ventilation assist e La figure 14 1 indique les observations qui doivent faire suspecter des l sions des voies a riennes II est indispensable de contr ler fr quemment les voies a riennes et la ventilation
57. sanguine repr sente donc environ 20 du volume sanguin total L anesth siste remplace les pertes sanguines avec 2500 ml de Ringer lactate et la patiente reste stable quelque temps l exception d une tachycardie 100 pulsations par minute Il appara t cependant bient t que l h morragie se poursuit malgr un tamponnement du foie par le chirurgien et les signes vitaux commencent se d t riorer Tout en continuant le remplissage vasculaire par le Ringer lactate l anesth siste demande de pr parer des flacons pour recueil de sang autologue car il n est pas possible de se procurer rapidement du sang de donneur Plusieurs flacons st rilis s de 500 ml contenant chacun 2 g de citrate de sodium et 3 g de dextrose compl t s 120 ml avec de l eau st rile sont conserv s en permanence au bloc op ratoire et sont apport s Le chirurgien recueille dans un bassin r niforme le sang r pandu dans la cavit abdominale par fractions d environ 500 ml L instrumentiste verse ensuite dans le bassin la solution anticoagulante contenue dans un des flacons m lange bien le tout puis filtre le m lange sang anticoagulant sur cinq paisseurs de gaze au dessus du flacon Apr s avoir rebouch le flacon elle le donne l anesth siste et recommence la proc dure avec le flacon suivant L anesth siste transfuse le sang ainsi r cup r l aide d une tubulure standard Quatre flacons de sang sont reperfus s la patien
58. tre n cessaire en cas d an mie s v re lorsque les autres mesures ont chou Chez un patient atteint d infection VIH et pr sentant une an mie symptomatique s v re la d cision de transfuser reposera sur les m mes crit res que pour tout autre patient Le sang transfus devra r pondre aux normes nationales de s curit notamment en ce qui concerne le d pistage des infections transmissibles par transfusion Il ne faut pas oublier que dans certaines r gions la transfusion de produits sanguins peut tre une cause importante d infection par le VIH 9 6 D ficit en glucose 6 phosphate d shydrog nase G6PD La glucose G phosphate d shydrog nase G6PD est une enzyme indispensable au m tabolisme normal des globules rouges Le d ficit en G6PD touche environ 200 millions de personnes dans le monde surtout chez les hommes en particulier dans certaines parties de l Afrique et de l Asie du Sud Est Aspects cliniques Le d ficit en G6PD est le plus souvent asymptomatique il peut favoriser l apparition d un ict re et d une an mie qui seront d clench s par m Une infection m Des m dicaments m Des produits chimiques voir figure 9 13 Un grand nombre des m dicaments indiqu s la figure 9 13 peuvent tre prescrits chez tous les patients l exception des plus gravement touch s par le d ficit en G6PD Il peut tre plus dangereux de ne pas donner un m dicament que d exposer le patient au risque d h
59. tre pr par dans des poches usage p diatrique avec les m mes avantages La figure 11 9 montre un exemple de poche de sang usage p diatrique Syst mes de perfusion Les nourrissons et les jeunes enfants ont besoin de faibles volumes de liquides et peuvent facilement pr senter une surcharge circulatoire si la perfusion n est pas bien contr l e Si possible utiliser un syst me qui permette de contr ler facilement le d bit et le volume de la perfusion La figure 11 10 en montre deux exemples Apr s la phase aigu Continuer le traitement de l an mie apr s la transfusion pour faciliter la r cup ration h matologique Le patient doit quitter l h pital avec les m dicaments appropri s pour le traitement de l an mie voir section 9 M decine interne La prophylaxie du paludisme et la th rapie martiale contre l an mie ferriprive doivent tre donn es en routine dans les r gions o ces affections sont fr quentes Figure 11 10 Exemples de syst mes de transfusion usage p diatrique P DIATRIE ET N ONATOLOGIE Je Eh gt gt lt gt lt gt lt Y 11 3 Transfusion dans des situations cliniques particuli res Dr panocytose et thalass mie Pour plus de d tails voir section 9 8 H moglobinopathies h r ditaires Dr panocytose Les enfants atteints de dr panocytose ne manifestent les premiers sympt
60. une forme ou une autre de transfusion autologue ou de r cup ration du sang voir section 12 Chirurgie et anesth sie D pistage des infections transmissibles par transfusion Les infections suivantes peuvent tre transmises lors d une transfusion sanguine m Infection par le virus de l immunod ficience humaine VIH H patite B H patite C Syphilis Maladie de Chagas Paludisme Tous les prescripteurs de sang et de produits sanguins doivent tenir compte de l existence de la distribution et de la propagation des infections L UTILISATION APPROPRI E DU SANG ET DES PRODUITS SANGUINS infection transmissible par transfusion Infection qui peut tre transmise l occasion d une transfusion sanguine infection post transfusionnelle Infection qui a t transmise l occasion d une transfusion sanguine incidence Proportion d une population donn e nouvellement infect e par un agent infectieux pendant une certaine p riode pr valence Proportion d une population donn e infect e par un agent infectieux un moment donn fen tre s rologique P riode qui s coule entre l infection par un virus par exemple le VIH et la formation d anticorps d celables transmissibles par transfusion afin de pouvoir valuer en connaissance de cause les risques et les b n fices de la transfusion Les nouvelles infections sont appel es infections incidentes Le terme incidence
61. voir figure 9 11 page xx La chloroquine la quinine et l association sulfadoxine pyrim thamine sont consid r es comme sans danger pendant toute la dur e de la grossesse Cependant le paludisme falciparum chloroquinor sistant est r pandu et un paludisme falciparum multir sistant est galement pr sent dans certains pays Il est indispensable de conna tre le tableau local de sensibilit du paludisme falciparum pour d cider du traitement optimal Certains m dicaments m floquine halofantrine et d riv s de l art misinine sont actuellement contre indiqu s pendant le premier trimestre de la grossesse en raison de l anxi t qu ils peuvent provoquer La m floquine doit tre vit e aux deuxi me et troisi me trimestres sauf s il n existe aucune alternative Les donn es sur l utilisation de l art sunate et autres 235 SECTION 10 236 art misinines sont rares Leur emploi est toutefois justifi chez les patientes dont le traitement a chou ou qui font un paludisme grave Dr panocytose L an mie est en g n ral grave et peut tre exacerb e par la s questration des dr panocytes dans la rate ou plus souvent par la crise aplastique qui survient lorsque la production de globules rouges dans la moelle osseuse est ralentie pendant une infection aigu La carence en acide folique est courante dans la dr panocytose en raison de la production accrue de globules rouges Comme l organisme n excr
62. 199 Signes vitaux enfant et nouveau n 258 Soins postop ratoires 302 Solution additive 80 Solution de Darrow 74 Solutions de dextrose et d lectrolytes 74 Solutions de remplissage vasculaire Voir Liquides Solutions d entretien Voir Liquides Solutions pour la voie rectale 70 Solutions pour la voie sous cutan e 70 Solutions salines quilibr es 65 73 Spl nectomie 216 Stockage des produits sanguins 122 concentr s de plaquettes 123 globules rouges et sang total 122 plasma frais congel 123 Stockage du sang 122 concentr s de plaquettes 123 globules rouges et sang total 122 plasma frais congel 123 Sulfate de protamine 287 Sulfate ferreux 185 189 255 Surcharge vol mique 153 Surveillance br l s 333 contr le et traitement des dons de sang 13 p riode post op ratoire 302 Surveillance du patient transfus 132 Syndrome de Gerstmann Str ussler Scheinker Syphilis 16 157 Syst me fibrinolytique 290 Syst me nerveux central valuation 315 159 T Tamponnade cardiaque 318 365 INDEX T moins de J hovah 108 Temps de c phaline activ TCA 221 225 Temps de Quick 221 225 226 Tendance au saignement 217 Tests de compatibilit 18 113 Thalass mie 212 265 Thrombaph r se 88 135 204 Thrombop nie chirurgie 286 enfant 268 278 Thrombose 31 Toxoplasmose 159 Trait dr panocytaire 211 TRALI 153 Transfusion affections malignes 267 an mie chronique s v re 186 an mie de la grossesse 238 an mie h mol
63. 2 Quels l ments de l examen physique valueriez vous 3 Quelles sont les causes d an mie fr quentes dans votre localit et qui devraient tre recherch es Prise en charge de l an mie p diatrique An mie compens e L organisme compense normalement l an mie chronique par les m canismes d crits dans la section 3 An mie Chez l enfant comme chez l adulte les m canismes de compensation face une an mie chronique peuvent entra ner une quasi absence de sympt mes m me avec des taux d h moglobine tr s bas si l an mie volue lentement sur plusieurs semaines ou mois La prise en charge d un enfant cliniquement stable ayant une an mie bien compens e exige 1 Un traitement symptomatique 2 Une surveillance de la d compensation clinique ou d une aggravation de l an mie Le traitement de la cause de l an mie Le diagnostic l investigation et le traitement des autres causes de maladie et de fi vre La figure 11 4 indique les valeurs normales des signes vitaux en fonction de l ge Age Fr quence Fr quence cardiaque respiratoire au repos Valeurs normales Valeurs normales Moyenne Nouveau n terme 40 15 70 190 125 1 11 mois 31 8 120 160 80 1 5 ans 25 4 110 130 80 6 10 ans 2143 90 110 70 11 15 ans 19 3 80 110 60 16 ans et plus 17 3 75 95 55 ACTIVIT 34 Etude de cas suite La m re a conduit l enfant au dispensaire parce qu il avait de la fi
64. 3 1 Crit res d an mie bas s sur les valeurs normales du taux d h moglobine au niveau de la mer Figure 3 2 Exemples d intervalles de r f rence pour les femmes non enceintes AN MIE Age sexe Hb normal An mie si Hb g dl inf rieur g dl Naissance terme 13 5 18 5 13 5 Ht 34 5 Enfant 2 6 mois 9 5 13 5 9 5 Ht 28 5 Enfant 6 mois 6 ans 11 0 14 0 11 0 Ht 33 0 Enfant 6 12 ans 11 5 15 5 11 5 Ht 34 5 Homme adulte 13 0 17 0 13 0 Ht 39 0 Femme adulte non enceinte 12 0 15 0 12 0 Ht 36 0 Femme enceinte Premier trimestre 0 12 semaines 11 0 14 0 11 0 Ht 33 0 Deuxi me trimestre 13 28 semaines 10 5 14 0 10 5 Ht 31 5 Troisi me trimestre 29 semaines terme 11 0 14 0 11 0 Ht 33 0 Ces valeurs ne font que d finir l an mie Elles sont souvent utilis es comme seuils d investigations et de traitement mais ne sont pas des indications de transfusion Hb taux d h moglobine Ht h matocrite Intervalle de r f rence Intervalle Valeur femmes non enceintes moyenne Delhi Inde 6 3 14 8 g dl 10 5 g dl Burkina Faso 9 4 15 0 g dl 12 2 g dl Les intervalles de r f rence pour le taux d h moglobine ne doivent pas servir de base d investigation et de traitement au niveau individuel Pour cela il faut utiliser l intervalle des valeurs normales Valeurs et intervalles Les taux d h moglobine comme les autres variables biologiques telles que les taux plasmatiques de
65. 43 Existe t il dans votre h pital des directives concernant les soins post op ratoires En collaboration avec vos coll gues pr parez des directives sur leur utilisation s il n en existe pas ou si vous pensez qu elles pourraient tre am lior es Organisez une s ance de formation l intention du personnel concern et surveillez si ces techniques sont correctement utilis es EXEMPLE DE CAS N 1 Un homme de 67 ans doit subir une gastrectomie partielle programm e Lors de sa premi re visite trois semaines avant l intervention l examen montre une an mie clinique un essoufflement l effort l ger et des signes d d me p riph rique La mesure du taux d h moglobine 8 g dl r v le une an mie ferriprive Les examens montrent que l an mie a pour cause une ankylostomiase et un traitement par voie orale avec fer et m bendazole est prescrit Le jour de l op ration le taux d h moglobine est de 12 g dl et les sympt mes se sont sensiblement am lior s Le poids du patient est estim 50 kg Avant le d but de l op ration le volume sanguin est calcul d apr s le poids du patient Il est estim 3500 ml 50 kg x 70 ml kg Compte tenu de l tat g n ral du patient et de la pr sence de sympt mes lorsque le taux d h moglobine tait de 8 mg dl il est d cid que le taux d h moglobine le plus faible acceptable pour ce patient sera de 10 mg di L anesth siste calcule ensuit
66. 5 Apr s les premi res investigations envoyer les chantillons suivants la banque de sang pour analyses m Echantillons de sang 1 coagul et 1 recueilli sur anticoagulant EDTA pr lev s sur une veine du c t oppos la perfusion 12 heures et 24 heures apr s le d but de la r action m Urines de 24 heures 6 Noter les r sultats des investigations dans le dossier du patient pour suivi ult rieur si n cessaire 145 SECTION 7 146 7 3 R actions transfusionnelles imm diates Cat gorie 1 R actions de faible gravit L urticaire et les d mangeaisons ne sont pas rares apr s une transfusion Ces r actions sont dues une hypersensibilit aux prot ines probablement celles du plasma du donneur avec lib ration locale d histamine Signes et sympt mes Les r actions cutan es localis es urticaire et rash souvent accompagn es de prurit d mangeaisons intenses surviennent dans les minutes qui suivent le d but de la transfusion Les sympt mes disparaissent en g n ral lorsqu on ralentit la transfusion et qu on donne un antihistaminique Prise en charge 1 Ralentir la transfusion 2 Administrer un antihistaminique p ex chlorph namine 0 1 mg kg par voie intramusculaire 3 Poursuivre la transfusion au d bit normal s il ny a pas d aggravation des sympt mes au bout de 30 minutes 4 En l absence d am lioration clinique dans les 30 minutes ou si les signes et sympt mes s aggra
67. 72 heures m Un stockage de plus longue dur e augmente le risque de prolif ration bact rienne et de septic mie chez le receveur Indications m Traitement des saignements dus Une thrombop nie Un dysfonctionnement plaquettaire m Pr vention des saignements dus une thrombop nie comme dans l insuffisance m dullaire Contre indications m Non indiqu de fa on g n rale pour la pr vention des saignements chez les op r s sauf en cas de d ficit plaquettaire pr op ratoire connu a D conseill dans les cas de Purpura thrombop nique auto immun idiopathique Purpura thrombop nique thrombotique Coagulation intravasculaire diss min e non trait e Thrombop nie associ e une septic mie tant que le traitement n a pas t mis en route ou en cas d hyperspl nisme Posologie m 1 unit de concentr de plaquettes 10 kg chez un adulte de 60 70 kg 4 6 unit s issues de dons uniques contenant au moins 240x109 plaquettes devraient augmenter le nombre de plaquettes de 20 40x10 litre a L augmentation sera plus faible en cas de Spl nom galie Coagulation intravasculaire diss min e Septic mie Administration m Apr s avoir t regroup s les concentr s de plaquettes devront tre perfus s sans d lai en g n ral dans les 4 heures en raison du risque de prolif ration bact rienne a Ne pas r frig rer avant la perfusion car cela diminuerait la fonction plaquettaire 93 SE
68. 9 M decine interne En g n ral elles provoquent une an mie d volution relativement lente qui peut donc tre compens e par les nombreux m canismes qui interviennent en cas de pertes de sang chroniques Une an mie aigu s v re peut cependant survenir par exemple en cas de maladie entra nant une h molyse ou une s questration des globules rouges dans la rate AN MIE Le tableau clinique de toutes les an mies chroniques r sulte de deux facteurs m L an mie elle m me c est dire la diminution de la capacit de transport de l oxyg ne du sang m Les effets de la maladie sous jacente voir section 9 M decine interne An mie aigu surajout e Une an mie aigu peut se surajouter une an mie chronique lorsque le taux d h moglobine chute brutalement chez un patient d j an mique II s agit souvent d une urgence m dicale surtout chez le jeune enfant et sa prise en charge peut n cessiter une transfusion de globules rouges voir section 10 Obst trique section 11 P diatrie et n onatologie et section 13 Traumatologie et chirurgie d urgence 3 10 Principes du traitement de an mie Toute an mie diagnostiqu e chez un patient est anormale et indique la pr sence d une pathologie qui doit tre recherch e et trait e Les taux d h moglobine couramment utilis s pour d finir l an mie sont donn s la figure 3 1 Les m canismes compensateurs d crits dans la pr sente section
69. Figure 4 5 Formule OMS 70 UNICEF pour solution de r hydratation orale Voie intra osseuse La voie intra osseuse peut constituer l acc s le plus rapide la circulation sanguine chez un enfant en tat de choc lorsque la pose d une voie veineuse est impossible Les liquides le sang et certains m dicaments peuvent tre administr s par cette voie voir section 13 6 Prise en charge chez l enfant Voie orale et voie naso gastrique La r hydratation orale peut souvent tre utilis e chez les patients en hypovol mie l g re et chez qui la voie orale n est pas contre indiqu e Ne pas utiliser dans les cas suivants m Patient inconscient m L sions gastro intestinales ou motricit intestinale r duite par exemple s il y a occlusion m Lorsqu une anesth sie g n rale et une intervention chirurgicale sont pr vues dans l imm diat Plusieurs pr parations commerciales de sels de r hydratation orale sont disponibles sous forme de poudre diluer dans de l eau potable Il existe de petites diff rences de composition d une marque l autre La figure 4 5 donne la formule de la solution de r hydratation de l OMS UNICEF Solution de r hydratation orale Dissoudre dans un litre d eau potable m Chlorure de sodium sel de table 3 5 a Bicarbonate de sodium levure chimique 25g a Chlorure de potassium ou quivalent 1 5 g banane ou boisson type cola d gaz e a Glucose sucre 20 0 g Concentrations
70. HbF a t remplac e par l h moglobine anormale HbS Les sympt mes d an mie sont habituellement moins graves que ne pourrait 207 SECTION 9 208 le laisser pr voir le taux d h moglobine car la faible affinit de l HbS pour l oxyg ne favorise le relargage de celui ci dans les tissus Au del de six mois les manifestations cliniques sont de gravit variable et d pendent en partie de la proportion d HbS Les sujets atteints connaissent en g n ral de longues p riodes de bonne sant entrecoup es de crises qui gu rissent sans s quelles ou qui finissent par entra ner une morbidit long terme Crises aigu s Les crises aigu s consistent en m Crises vaso occlusives avec douleur et infarctus m Crises de s questration dans la rate m Crises aplastiques dues des infections par exemple parvovirus ou une carence en acide folique m Crises h molytiques rarement Complications chroniques Les complications chroniques sont le r sultat des isch mies r p t es qui conduisent des infarctus des tissus touch s Elles consistent en m Anomalies du squelette et retard pubertaire m D ficit neurologique d aux accidents vasculaires c r braux m Hypospl nisme m Insuffisance r nale chronique m Priapisme suivi d impuissance m Perte de fonction pulmonaire m Perte de vision Examens de laboratoire Les examens de laboratoire servent d tecter l an mie les anomalies carac
71. Jusqu 15 kg 1 concentr de plaquettes 30 50 ml 60x10 I 15 30 kg 2 concentr s de plaquettes 60 100 mI 120x 109 I gt 30 kg 4 concentr s de plaquettes 120 400 mi 240x10 Dans le cas d un jeune nourrisson la banque de sang peut retirer une partie du plasma avant la transfusion ADMINISTRATION DE CONCENTR S DE PLAQUETTES 1 Transfuser les concentr s de plaquettes d s leur r ception 2 Ne pas r frig rer 3 Utiliser un n cessaire pour perfusion standard neuf amorc avec du s rum physiologique Transfusion de plaquettes titre prophylactique De nombreux cliniciens adoptent un seuil voisin pour le nouveau n et pour l adulte Chez un patient thrombop nique stable sans signes de saignement la transfusion de plaquettes est indiqu e lorsque leur nombre tombe au dessous de 10x109 1 valeur partir de laquelle des saignements spontan s risquent de se produire Certains praticiens pr f rent adopter pour les patients stables un seuil plus lev de 20x109 I En cas de fi vre ou d infection un seuil de 20 50 x 10 1 peut tre appropri 269 SECTION 11 270 11 6 Transfusion n onatale Les essais cliniques qui pourraient servir de base l tablissement de directives cliniques sur la transfusion n onatale sont peu nombreux Un certain nombre de pays ont toutefois labor des directives nationales en s appuyant sur les pratiques en vigueur et sur l avis d experts On pourra s en inspirer
72. La r cup ration du sang en perop ratoire peut sauver la vie de la patiente lors de la prise en charge d une rupture de grossesse extra ut rine car ce sang est propre Voir section 12 4 Transfusion sanguine autologue Compression bimanuelle de l ut rus Appuyer les doigts d une main dans le cul de sac ant rieur comme le montre la figure 10 7 Si on n obtient pas une pression suffisante en raison du rel chement du vagin ins rer le poing entier Figure 10 7 Compression bimanuelle de l ut rus ACTIVIT 30 Existe t il dans votre h pital des directives sur la prise en charge de l h morragie obst tricale majeure Sont elles pr cises et compl tes Sont elles syst matiquement utilis es par l ensemble des personnels de sant impliqu s dans les soins obst tricaux Les m dicaments n cessaires sont ils facilement disponibles 244 Figure 10 8 Examens de laboratoire pour le diagnostic de CIVD OBST TRIQUE S il n existe pas de telles directives ou si vous pensez qu elles pourraient tre am lior es cherchez s il en existe ailleurs et t chez de vous en procurer un exemplaire S il n en existe pas pr parez un projet de directives et parlez en avec vos coll gues Une fois vos directives agr es organisez une s ance de cours l intention de l ensemble du personnel obst trical Surveillez si les directives sont correctement suivies et compl tez la formation si n cessaire C
73. Non mesurable Allong Tr s allong Absent Augment e Augment e Respiration lente suspirieuse Etat mental Normal Irritable L thargique Comateux Diur se lt 1 ml kg lt 1 ml kg lt 1 ml kg lt 1 ml kg par heure par heure par heure par heure Chez l enfant le remplissage initial doit repr senter 25 du volume sanguin car les signes d hypovol mie peuvent n appara tre qu apr s une perte de cette importance On donnera donc 20 ml kg de cristallo ides en pr sence de signes d hypovol mie de classe 2 ou plus En fonction de la r ponse r p ter la perfusion jusqu trois fois jusqu 60 ml kg si n cessaire Chez un enfant qui ne pr sente qu une r ponse passag re ou pas de r ponse au remplissage initial il faut continuer donner des cristalloides et faire une transfusion sanguine Dans un premier temps transfuser 20 ml kg de sang total ou 10 ml kg de concentr de globules rouges La d perdition de chaleur est rapide chez l enfant en raison du rapport lev surface poids Un enfant hypothermique peut devenir r fractaire au traitement Il est donc vital de maintenir la temp rature corporelle Une dilatation gastrique aigu s observe fr quemment chez l enfant gravement malade ou bless Une d compression gastrique habituellement par sonde naso gastrique est donc un l ment essentiel de la prise en charge Apr s la r animation vol mique initiale donner des analg siques sauf s
74. Non Non essai de traitement martial par voie orale AN MIE MACROCYTAIRE y INVESTIGATIONS ET DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Les investigations cliniques et biologiques doivent identifier la cause probable de l an mie carence nutritionnelle malabsorption ou autre affection Si l an mie est due une carence il peut tre n cessaire de mesurer les taux plasmatiques de vitamine B et de folates Carence nutritionnelle Autres causes de frottis sanguin ou malabsorption macrocytaire pas toutes associ es A une an mie a Taux plasmatiques de vitamine B et de folates Num ration des r ticulocytes Recherche des auto anticorps lev e quelle qu en soit la cause facteur intrins que cellules m Grossesse pari tales de l estomac Maladie h patique Consommation excessive d alcool Affections my lodysplasiques Hypothyro die R ponse la prise de vitamine B et d acide folique An mie h molytique voir pages xx xx Insuffisance m dullaire voir pages xx xx 184 Figure 9 6 Principes du traitement de l an mie chronique an mie d compens e An mie s v re retentissement clinique important le taux d h moglobine est si faible que le transport d oxyg ne est insuffisant m me lorsque tous les m canismes compensateurs normaux sont en place M DECINE INTERNE TRAITEMENT DE L AN MIE CHRONIQUE Exclure la possibilit d une h moglobinopathie Corriger toute cause identifi e de
75. Note L intubation endotrach ale peut provoquer des l sions surtout apr s inhalation d air chaud Envisager l utilisation d un masque laryng pour viter ces l sions L sions caract ris es Suspicion de l sions m Voix rauque m Obstruction des voies a riennes El vation de la carboxyh moglobine 4 Br lures pharyng es m Notion de confinement en zone a Crachats ramenant de la suie Stridor m Sourcils et poils du nez roussis d incendie m Toux m Respiration sifflante m R les cr pitants Les patients inconscients qui ont t br l s par la foudre ou l lectricit peuvent tre en fibrillation ventriculaire Un massage cardiaque externe ou une d fibrillation peuvent leur sauver la vie On peut r duire l tendue des l sions en refroidissant la zone br l e avec de grandes quantit s d eau froide condition de le faire aussit t que possible apr s la br lure SOINS AUX BR L S 6 En cas de br lures par le phosphore souvent dues des explosifs les recouvrir avec de la vaseline ou plonger la zone br l e dans de l eau pour viter qu elles ne se rallument 7 Il peut y avoir d autres l sions dues une explosion ou aux tentatives pour chapper l incendie En outre un probl me m dical par exemple un accident vasculaire c r bral peut tre l origine d une chute dans le feu 8 Le remplissage vasculaire est n cessaire en cas de br lures dont l tendue d passe15
76. P DIATRIQUE Diminution de la production de globules rouges normaux m Carences nutritionnelles dues un apport ou une absorption insuffisants fer vitamine B acide folique a Infection par le VIH a Maladie ou inflammation chronique a Saturnisme a Maladie r nale chronique m N oplasies leuc mie tumeurs avec invasion de la moelle osseuse Augmentation de la destruction des globules rouges a Paludisme m H moglobinopathies dr panocytose thalass mie m D ficit en GGPD m Incompatibilit ABO ou Rh D chez le nouveau n a Maladies auto immunes m Sph rocytose Perte de globules rouges a Ankylostomiase a Traumatisme aigu a Intervention chirurgicale m Prises de sang r p t es vis e diagnostique Carences nutritionnelles M me lorsqu elles sont suffisamment graves pour provoquer une an mie les carences nutritionnelles ne n cessitent g n ralement pas le recours la transfusion Elles peuvent cependant diminuer l aptitude de l enfant compenser une nouvelle baisse du taux d h moglobine due par exemple une h molyse aigu ou une h morragie An mie ferriprive La carence martiale est la premi re cause d an mie dans le monde On estime que dans les pays en d veloppement 50 des enfants ont une an mie ferriprive La pr valence de l an mie ferriprive reste tr s lev e dans de nombreux pays en d veloppement Le lait maternel a une composition en nutriments id ale pour le n
77. RECEVANT DES TRANSFUSIONS REGULIERES 1 Donner une perfusion de d f roxamine par voie sous cutan e 25 50 mg kg par jour en 8 12 heures 5 7 jours par semaine Ajuster individuellement la posologie Chez le jeune enfant commencer la dose de 25 35 mg kg par jour en augmentant jusqu un maximum de 40 mg kg par jour au dessus de 5 ans et jusqu 50 mg kg par jour d s la croissance achev e 2 Donner de la vitamine C jusqu une dose maximale de 200 mg jour par voie orale une heure apr s le d but du traitement ch lateur 3 Faire une spl nectomie si n cessaire mais pas avant l ge de 6 ans Dans des cas exceptionnels et sous surveillance troite Donner de la d f roxamine la dose de 60 mg kg par perfusion intraveineuse sur 24 heures en utilisant la pompe perfusion sous cutan e du patient avec l aiguille butterfly ins r e dans la tubulure de goutte goutte Ne pas mettre la d f roxamine dans la poche de sang Ou Donner de la d f roxamine la dose de 60 70 mg kg par jour en perfusion intraveineuse continue en utilisant un cath ter demeure Cette m thode ne doit tre utilis e que pour les patients ayant un taux de fer s rique tr s lev et ou d autres complications li es la surcharge martiale ll est fortement recommand de surveiller troitement la toxicit oculaire et auditive Chez certains patients la d f roxamine est contre indiqu e pour des raisons m dicales
78. Une synovite chronique appara t par la suite avec douleurs malformations osseuses et contractures Chez le nourrisson l affection est souvent d couverte l occasion d un saignement persistant apr s la circoncision Une h mophilie mod r e ou l g re peut provoquer un saignement s v re lorsque les tissus sont l s s lors d une intervention chirurgicale ou d un traumatisme Examens de laboratoire Les d ficits en facteur VIII et en facteur IX provoquent tous deux un allongement du temps de c phaline activ TCA avec un temps de Quick normal Le temps de c phaline activ se corrige avec l addition de plasma normal Le dosage du facteur en cause confirmera la gravit du d ficit mais cette technique n cessite un laboratoire sp cialis Prise en charge Prise en charge d un saignement aigu 1 Eviter les antiplaquettaires comme l aspirine et les anti inflammatoires non st ro idiens 2 Ne pas faire d injections intramusculaires 3 Administrer le plus t t possible des concentr s de facteurs de coagulation pour traiter les pisodes de saignement voir figure 9 26 Les h marthroses doivent tre trait es dans un premier temps par des analg siques puissants des poches de glace et une immobilisation Ne jamais inciser l articulation en cas d h marthrose 4 Ne pas inciser un d me chez un patient h mophile 5 Commencer rapidement une physioth rapie pour limiter la perte de fonction articulai
79. acc s pernicieux est une cause importante de mortalit Les personnes qui reviennent dans une zone d end mie apr s une p riode de non exposition auront probablement perdu leur immunit et se trouveront expos es au risque Les voyageurs de retour d une zone d end mie vers un pays exempt de paludisme peuvent avoir un paludisme falciparum non diagnostiqu Aspects cliniques Le paludisme se pr sente comme une maladie f brile aigu non sp cifique et ne se distingue pas facilement des nombreuses autres causes de fi vre d apr s le seul examen clinique Les sympt mes classiques sont m Fi vre m C phal es m Myalgies m Frissons m Tremblements m Sueurs profuses Le paludisme doit tre diagnostiqu et trait de toute urgence car les formes dues une esp ce en particulier P falciparum peuvent tre rapidement mortelles Le diagnostic diff rentiel doit tenir compte des autres infections et causes de fi vre Les manifestations cliniques du paludisme peuvent tre modifi es par l immunit partielle acquise lors d une pr c dente atteinte ou la suite d un traitement antipaludique pris dose insuffisante Comme la fi vre est souvent irr guli re ou intermittente il importe de conna tre son volution au cours des derni res 48 heures L an mie la spl nom galie l ict re et l hypoglyc mie sont fr quents Diarrh e et toux s observent parfois P falciparum est l esp ce respon
80. affections m dicales pr existantes et la prise de m dicaments Les sujets jeunes et en bonne sant supportent bien l hypovol mie tandis que les personnes g es et handicap es la supportent mal Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 L g re Mod r e S v re Terminale Volume sanguin lt 15 15 30 30 40 gt 40 perdu Volume sanguin lt 750 750 1500 1500 2000 gt 2000 perdu chez un ml ml ml ml adulte de 70 kg Pouls Normal gt 100 gt 120 gt 140 mais variable au stade terminal du choc Pression Normale Diminu e Tr s diminu e Tr s diminu e diff rentielle absente Pression art rielle Normale Normale Diminu e Tr s diminu e systolique Temps de Normal Allong Tr s allong Absent remplissage capillaire Fr quence Normale 20 30 30 40 gt 45 ou respiratoire respiration lente suspirieuse Etat mental Alerte Anxieux Confus Comateux inconscient Diur se gt 30 ml h 20 30 ml h 5 20 ml h lt 5 ml h Acc s veineux Poser rapidement une voie veineuse au moyen de deux cath ters de gros calibre 16 G ou 14 G chez l adulte ou de calibre appropri chez l enfant dans la fosse ant cubitale ou dans toute autre veine p riph rique de gros diam tre voir figure 13 2 Ne pas poser de voie veineuse sur un membre bless Si on suspecte un risque d infection transmissible par le sang chez le patient ou si l op rateur a des corchures aux mains le port de gants est n cessaire lors de la pose du cath ter
81. ana robies OBST TRIQUE Infection puerp rale et VIH L pid mie de VIH a entra n une augmentation consid rable de l incidence des infections puerp rales qui surviennent une deux semaines apr s un accouchement normal ou une c sarienne Le traitement de la p ritonite puerp rale par laparotomie est maintenant une intervention courante dans de nombreux pays en d veloppement Bien qu il ny ait pas d h morragie ces patientes sont invariablement an miques et septic miques et une transfusion sanguine perop ratoire est souvent indiqu e 10 4 Maladie h molytique du nouveau n Pour la prise en charge du f tus voir section 11 6 Transfusion n onatale Les globules rouges du f tus peuvent p n trer dans la circulation sanguine maternelle n importe quel moment de la grossesse mais dans une situation normale l h morragie f to maternelle survient principalement lors de la d livrance Si la m re ne poss de pas les antig nes du groupe sanguin paternel port s par les globules rouges du f tus elle peut produire des anticorps IgG contre ces antig nes Ces anticorps peuvent traverser la barri re placentaire et d truire les globules rouges de l enfant surtout lors d une grossesse ult rieure La m re peut galement produire de tels anticorps la suite d une transfusion ant rieure Dans ce cas ils ne toucheront le f tus que si ses globules rouges sont porteurs de l antig ne en cause
82. angulaire et une ko lonychie associ s une an mie ferriprive un ict re d une h molyse des troubles neurologiques dus une carence en vitamine B de la fi vre et des sueurs profuses accompagnant un paludisme ou des ecchymoses et des h morragies voquant des troubles de l h mostase Ne pas oublier que chez un m me patient l an mie peut avoir plusieurs causes telles que carence nutritionnelle VIH paludisme maladie parasitaire h moglobinopathie ou affection maligne Examens de laboratoire Une fois le diagnostic d an mie pos on pourra dans la plupart des cas en d terminer la cause d apr s la num ration formule sanguine l examen d un frottis sanguin et les indices globulaires voir figure 9 3 1 Les globules rouges microcytaires et hypochromes sont caract ristiques la fois de l an mie ferriprive et de la thalass mie Les globules de forme elliptique sont beaucoup plus fr quents dans l an mie ferriprive 2 Un frottis sanguin montrant des globules rouges anormaux de taille et de forme tr s variables en particulier des h maties en cible indique une thalass mie On peut galement trouver des microcytes de forme anormale des macrocytes hypochromes et des fragments de globules rouges ainsi que des granulations basophiles On observe souvent des globules rouges nucl s nombreux chez les patients spl nectomis s 3 La pr sence de neutrophiles hypersegment s est caract ristique de
83. anti D chez toutes les femmes enceintes Rh D n gatif Il existe deux options de traitement par voie intramusculaire d efficacit gale 1 500 mg 28 et 34 semaines de grossesse 2 Une seule dose de 1200 mg au d but du troisi me trimestre Transfusion in utero Si des anticorps sont d tect s d s le d but de la grossesse envoyer si possible la patiente dans un centre tertiaire pour valuation et prise en charge 249 SECTION 10 250 ACTIVIT 31 Quel est le protocole local de suivi des femmes enceintes porteuses d anticorps anti D ou d autres anticorps de groupes sanguins Est il syst matiquement et correctement utilis L immunoglobuline anti D est elle facilement disponible dans votre service d obst trique Si vous pensez que les proc dures sont insuffisantes ou inefficaces discutez avec le personnel des moyens d am liorer le syst me de suivi Elaborez un nouveau protocole avec les personnels impliqu s dans les soins ant natals et organisez les activit s de formation n cessaires pour assurer que ce nouveau protocole sera appliqu P diatrie et n onatologie Points cl s 1 La pr vention de l an mie et son traitement pr coce sont un l ment essentiel de la strat gie de r duction des besoins transfusionnels en p diatrie 2 Si une hypoxie survient malgr les m canismes normaux de compensation de l an mie il faut imm diatement instituer un traitement symptomatique Si l
84. biologiques de leur n cessit En cas d allongement du temps de Quick ou d augmentation de l INR donner du plasma frais congel ABO compatible la dose de 15 ml kg Si le temps de c phaline activ est aussi augment il est recommand de donner en plus du plasma frais congel du concentr de facteur VIII fibrinog ne trait par la chaleur Si on n en dispose pas donner 10 15 unit s de cryopr cipit ABO compatible qui contient du facteur VIII et du fibrinog ne 165 SECTION 7 166 D pl tion plaquettaire La fonction plaquettaire diminue rapidement pendant le stockage du sang total et dispara t presque enti rement au bout de 48 heures Prise en charge Ne donner de concentr s de plaquettes que lorsque m Le patient pr sente des signes cliniques de saignements microvasculaires c est dire des saignements et suintements au niveau de muqueuses de plaies d corchures et aux points d injection m La num ration plaquettaire tombe au dessous de 50 x 10 I Donner suffisamment de concentr s de plaquettes pour arr ter le saignement microvasculaire et pour maintenir une num ration plaquettaire ad quate Envisager une transfusion de plaquettes lorsque la num ration plaquettaire tombe au dessous de 20x10 1 m me en l absence de signes cliniques de saignement car il existe un risque de saignement occulte par exemple dans le tissu c r bral Pr vention L utilisation prophylactique de c
85. capillaire d lai de recoloration du bout du doigt ou du lit de l ongle apr s une br ve compression un temps sup rieur 2 secondes est anormal m tat de conscience m Pression art rielle Etendue de l hypovol mie Estimer les pertes de sang ou de liquides d apr s l tat clinique du patient et la nature des l sions ou de l indication chirurgicale Les h morragies internes peuvent tre tr s difficiles valuer et ne doivent pas tre sous estim es par exemple une fracture ferm e du f mur peut provoquer une perte de sang allant jusqu 1000 ml une fracture du bassin jusqu 3000 ml et en cas de rupture de la rate ou d une grossesse extra ut rine le ou la patiente peut perdre tr s rapidement tout son sang 309 SECTION 13 Figure 13 1 Classification de l hypovol mie chez l adulte 310 Les traumatismes provoquent aussi des l sions des tissus mous avec ventuellement apparition d un d me tissulaire important ce qui peut s ajouter l hypovol mie due la perte de sang La figure 13 1 classe l hypovol mie en quatre cat gories en fonction de l tat clinique du patient et en supposant un volume sanguin total chez l adulte de 70 ml kg Il s agit d un guide utile mais il faut noter que les patients ne rentrent pas n cessairement dans une cat gorie pr cise et que leur tat peut varier La r ponse l hypovol mie est influenc e par divers facteurs comme l ge les
86. cliniques des troubles de l h mostase ANAMN SE Sympt mes vocateurs d un trouble de l h mostase a Tendance aux ecchymoses ma Purpura a Epistaxis a Saignement excessif apr s circoncision extraction dentaire ou autre intervention chirurgicale a M norragies fr quemment accompagn es d expulsion de caillots H morragie p rinatale Selles fonc es ou sanglantes Urines rouges d mes articulaires ou musculaires douloureux a Saignement excessif apr s de simples corchures a Reprise du saignement plusieurs heures ou jours apr s le traumatisme initial a Mauvaise cicatrisation des plaies EXAMEN PHYSIQUE Signes de saignement ou de perte de sang m P leur des muqueuses P t chies Purpura ou ecchymoses Saignement des muqueuses H matomes musculaires H marthrose ou d formation des articulations m Recherche de sang occulte dans les selles positive a Sang visible l examen rectal INTERPR TATION La localisation du saignement indique en g n ral la cause la plus probable m Un saignement des muqueuses peut indiquer une num ration plaquettaire basse ou une anomalie des pla quettes une maladie de Willebrand ou des troubles vasculaires a Un saignement au niveau des muscles et des articulations ou une tendance aux ecchymoses peut indiquer une h mophilie ou B M DECINE INTERNE Autres sympt mes m Perte de poids m Anorexie m Fi vre et sueurs nocturnes Exposition
87. coagulation Chirurgie et coagulopathies acquises Le saignement pendant ou apr s une op ration est quelquefois difficile valuer Il peut simplement s agir d un probl me cons cutif l intervention auquel cas il pourra tre n cessaire de r op rer le patient Il peut aussi s agir d un probl me d h mostase dont les plus fr quents sont m Transfusion massive le remplacement de pertes sanguines sup rieures 10 ml kg entra ne une dilution des facteurs de coagulation et des plaquettes m Coagulation intravasculaire diss min e qui provoque Thrombop nie Hypofibrinog n mie Apr s une intervention chirurgicale programm e les patients sont souvent trait s par de l h parine pour r duire le risque de thrombose veineuse profonde et d embolie pulmonaire Il faut en tenir compte lors de l valuation d un saignement post op ratoire La figure 12 2 pr sente un guide simple pour l valuation du saignement chez les op r s Voir aussi section 7 Effets ind sirables de la transfusion Saignement microvasculaire g n ralis Non Oui Rechercher et corriger la m Prescrire des examens de source du saignement laboratoire m Temps de Quick m Temps de c phaline activ TCA m Num ration formule sanguine et frottis ou morphologie des plaquettes m Num ration plaquettaire a Temps de saignement si les tests de coagulation sont anormaux identifier le d ficit en facteurs
88. concern s et par des lecteurs appartenant diverses sp cialit s m dicales dans chacune des six R gions de l OMS Il a galement t valu lors de deux ateliers interr gionaux qui se sont tenus au Zimbabwe en avril 1997 et Chypre en septembre 1997 Son contenu refl te les connaissances et l exp rience de ses contributeurs et lecteurs Cependant comme les donn es l appui d une pratique clinique efficace voluent constamment le lecteur est invit consulter des sources d information actualis es comme la Cochrane Library la INTRODUCTION base de donn es de la National Library of Medicine et la biblioth que de sant g n sique de l OMS L OMS serait heureuse de recevoir des remarques et suggestions concernant ces mat riels et leur utilisation pratique Ces commentaires seront particuli rement utiles lors de la pr paration de nouvelles ditions Cochrane Library Revues syst matiques des effets des interventions de soins disponibles sur disquette sur CD ROM et sur Internet Il existe des Cochrane Centres en Afrique en Am rique du Nord en Am rique du Sud en Asie en Australasie et en Europe Pour toute demande d information s adresser UK Cochrane Centre NHS Research and Development Programme Summertown Pavilion Middle Way Oxford OX2 7LG Royaume Uni T l 44 1865 516300 T l copie 44 1865 516311 www cochrane org National Library of Medicine Biblioth que m dicale en ligne a
89. d h moglobine tombe un niveau tel que des signes cliniques d hypoxie apparaissent Voir figure 10 3 les indications de la transfusion dans l an mie chronique de la grossesse La d cision de transfuser doit tre guid e par le tableau clinique et par le taux d h moglobine ou l h matocrite Classiquement la transfusion est indiqu e lorsque le taux d h moglobine tombe 5 g dl ou 7 g dl pendant la grossesse ou en pr sence d autres affections l origine de complications Voir section 11 2 Prise en charge de l an mie p diatrique pour les indications de transfusion chez l enfant atteint d an mie s v re due au paludisme 9 5 VIH SIDA D apr s les estimations de l OMS il y aura en l an 2000 au moins 30 millions de personnes infect es par le VIH et 5 6 millions atteintes de SIDA Du fait de l immunosuppression qui accompagne l infection VIH de nombreux patients ont d autres infections qui touchent tous les syst mes avec de multiples signes et sympt mes Ces maladies sont souvent dues des micro organismes qui infectent rarement les personnes dont l immunit est normale An mie dans l infection VIH et le SIDA L infection VIH est associ e une an mie due plusieurs causes m An mie normocytaire normochrome des maladies chroniques m Suppression directe de la moelle osseuse par le virus lui m me m My lodysplasie 199 SECTION 9 Figure 9 12 Caract ristique
90. d infection a Totalement m tabolis e ou limin e par l organisme Malheureusement aucune solution ne remplit l heure actuelle toutes ces conditions Il importe donc de bien conna tre les propri t s et caract ristiques des solutions de remplissage utilis es dans votre h pital et d tre capable de les utiliser en toute s curit La controverse cristalloides collo des Il a beaucoup t dit sur la controverse au sujet de l utilisation des cristallo des ou des collo des mais on peut r sumer la situation comme suit La plupart des cliniciens admettent que chez un patient en hypovol mie il est indis pensable de restaurer le volume sanguin avec des solutions de remplissage vasculaire mais ils ne sont pas d accord sur le type de solution utiliser Les cristalloides et les colloides ont tous deux des avantages et des inconv nients comme le montre la figure 4 4 Cependant le plus important SOLUTIONS DE REMPLISSAGE VASCULAIRE est d assurer qu un volume suffisant de solution de remplissage quel qu en soit le type est administr un patient en hypovol mie plut t que de choisir une solution de pr f rence une autre Avantages Inconv nients Figure 4 4 Avantages et Cristallo des Peu d effets secondaires Courte dur e d action inconv nients des cristallo des Faible co t Peuvent provoquer un d me et des colloides a Largement disponibles a Poids et volume importants Collo de
91. dans les capillaires pulmonaires On parle alors d hypoxie d origine respiratoire A mesure que la pression partielle de l oxyg ne diminue voir section 2 le degr de saturation de l h moglobine restante diminue galement ce qui r duit encore davantage la capacit de transport de l oxyg ne du sang Une h morragie majeure incontr l e a donc pour cons quence une privation d oxyg ne au niveau des tissus et des organes hypoxie tissulaire comme le montre la figure 3 9 H moglobine x Saturation x D bit cardiaque Apport d oxyg ne aux tissus M canismes compensateurs en cas de perte de sang aigu Aucun tissu n est capable de supporter une hypoxie prolong e et l organisme r agit imm diatement toute perte de sang importante au moyen de plusieurs m canismes compensateurs m Restauration du volume plasmatique m Restauration du d bit cardiaque 53 SECTION 3 54 m Compensation circulatoire m Stimulation de la ventilation ma Modification de la courbe de dissociation de l oxyg ne m Modifications hormonales m Synth se de prot ines plasmatiques Restauration du volume plasmatique A mesure que le d bit cardiaque et la pression art rielle diminuent la pression hydrostatique dans les capillaires qui irriguent les tissus diminue galement L quilibre entre la pression oncotique et la pression hydrostatique dans les capillaires est lui aussi modifi et permet un influx d eau vers le pla
92. de coagulation Chirurgie et coagulopathies cong nitales On trouvera plus de d tails sur les coagulopathies cong nitales dans la section 9 M decine interne Voir figure 9 26 page xx les mesures pr ventives qui peuvent tre prises pour assurer qu une intervention chirurgicale pourra tre pratiqu e sans danger en fonction de la disponibilit locale des divers m dicaments et produits sanguins n cessaires 285 SECTION 12 saignement microvasculaire Saignement des muqueuses coulement sanguin au niveau des sites de cath t risation ne disparaissant pas apr s compression coulement sanguin continu au niveau de plaies chirurgicales et de tissus expos s p t chies g n ralis es ou extension des ecchymoses Indique un trouble grave de l h mostase Voir Coagulation intravasculaire diss min e 286 Commencer le traitement au moins 1 2 jours avant l intervention et le poursuivre pendant 5 10 jours en fonction du risque de saignement post op ratoire Il est indispensable d examiner r guli rement le patient pendant la p riode p riop ratoire afin de d tecter tout saignement inattendu Chirurgie et thrombop nie Diverses affections peuvent tre l origine d une diminution du nombre de plaquettes II est dans tous les cas n cessaire de prendre des mesures pr ventives et de disposer de concentr s de plaquettes pour transfusion avant toute intervention chirurgicale chez ce groupe de patients
93. de directives essayez de savoir s il en a t tabli ailleurs dans votre pays qui pourraient tre utilis es ou adapt es dans votre h pital En tant que prescripteur de sang et de produits sanguins vous pouvez agir sur la fa on dont ils sont utilis s Les am liorations que vous pouvez apporter vos pratiques et celles des personnes avec qui vous travaillez peuvent avoir un effet significatif sur la r duction des risques transfusionnels pour vos patients Certains facteurs qui permettent d assurer une utilisation clinique appropri e du sang comme l efficacit des programmes de soins ant natals ou la disponibilit de solutions de remplissage vasculaire ne d pendent pas directement de vous Cependant le pr sent module devrait vous aider identifier les moyens qui vous permettraient d agir sur la pratique transfusionnelle au del des soins vos propres patients Si modeste que soit votre contribution vous pouvez aider cr er les conditions n cessaires l utilisation clinique appropri e du sang PRINCIPES FONDAMENTAUX 1 La transfusion n est qu un des l ments de la prise en charge du patient 2 La prescription doit reposer sur les directives nationales sur l utilisation clinique du sang en tenant compte des besoins particuliers du patient 3 Les pertes de sang doivent tre limit es afin de r duire les besoins transfusionnels du patient 4 Les patients en h morragie aigu doivent tre mis en r
94. de donneurs potentiels Si possible tous les dons de sang devront galement faire l objet d un d pistage de m H patite C m Maladie de Chagas dans les pays o la s ropr valence est importante m Paludisme dans les pays de faible pr valence Ce crit re ne s applique qu aux donneurs ayant voyag dans des r gions EFFETS IND SIRABLES DE LA TRANSFUSION impalud es Des tests de d pistage du paludisme sont en cours d valuation mais ne sont pas encore suffisamment sp cifiques pour le d pistage de routine des dons de sang Virus de l immunod ficience humaine VIH Primo infection s roconversion Apr s exposition et infection la vir mie reste d abord ind celable pendant plusieurs jours puis des titres lev s de virus antig ne sont d tectables pendant plusieurs semaines Pendant cette p riode si la charge virale est suffisamment lev e environ un tiers des sujets infect s pr sentent une affection aigu d allure grippale souvent avec un nombre lev de lymphocytes atypiques Leur sang a alors une tr s forte probabilit d tre infectieux La fen tre s rologique Avec les tests actuels de d pistage les anticorps anti VIH deviennent d tectables environ 21 jours apr s l exposition l infection L ADN du virus et une prot ine virale appel e antig ne p24 peuvent tre d tect s 7 jours avant les anticorps La p riode pendant laquelle le sujet est vir mique alors que
95. de l h morragie obst tricale majeure R ANIMER gt N e Administrer de l oxyg ne haut d bit Abaisser la t te relever les jambes Mettre en place une voie veineuse avec 2 cath ters de gros calibre 14 G ou 16 G Perfuser aussit t que possible des solutions de remplissage vasculaire cristallo des ou collo des La restauration de la normovol mie est une priorit Informer la banque de sang qu il s agit d une urgence Donner du sang de groupe O n gatif sur lequel on a recherch les agglutinines irr guli res et ou du sang du m me groupe que la patiente mais non compatibilis en attendant que du sang enti rement compatibilis soit disponible Dans les r gions o la population ne compte qu un nombre extr mement r duit de femmes Rh D n gatif utiliser du sang de groupe O Utiliser si possible un n cessaire pour perfusion sous pression et un r chauffeur de sang Appeler en renfort Un obst tricien Un anesth siste Des sages femmes Des infirmiers Alerter l h matologiste s il y en a un S assurer que des assistants sont disponibles rapidement SURVEILLER CONTR LER 1 oOo OO Aa N p Envoyer un chantillon de sang la banque de sang pour preuve de compatibilit crois e sur des unit s de sang suppl mentaires mais ne pas attendre d avoir du sang compatibilis si l h morragie est grave Demander une num ration formule sanguine Demander une recherche des f
96. de la sant Les pr parations d immunoglobulines sont obtenues par fractionnement par l thanol froid partir de dons de plasma humain IMMUNOGLOBULINE pour la voie intramusculaire Description Solution concentr e de la fraction IgG du plasma Pr parations m Immunoglobuline standard ou normale pr par e partir de grandes quantit s de m langes de dons de sang contient des anticorps contre les agents infectieux auxquels la population de donneurs a t expos e m Immunoglobuline hyperimmune ou sp cifique obtenue partir de patients porteurs de taux lev s d anticorps sp cifiques contre certains agents infectieux par exemple h patite B rage t tanos Risque infectieux Aucune transmission d infections virales n a t rapport e avec l immunoglobuline pour la voie intramusculaire Indications m Pr vention de certaines infections m Traitement des immunod ficiences Administration Ne pas administrer par voie intraveineuse en raison du risque de r actions graves IMMUNOGLOBULINE ANTI D Description Pr par e partir de plasma contenant des taux lev s d anticorps anti Rh D chez des personnes d j immunis es Indications Pr vention de la maladie h molytique du nouveau n lorsque la m re est Rh D n gatif voir section 10 Obst trique IMMUNOGLOBULINE pour la voie intraveineuse Description Comme pour la pr paration usage intramusculaire mais avec traitement ult rieur pour s curiser
97. de sang pr lever doit tre soigneusement valu et il faut tre tr s attentif son remplacement par des solutions de cristallo des au moins 3 ml par ml de sang pr lev ou de collo des 1 ml par mi de sang pr lev 3 Il est vital de surveiller soigneusement le patient et d assurer en tout temps le maintien de la normovol mie et l oxyg nation des tissus surtout en cas de saignement perop ratoire R cup ration du sang La r cup ration du sang est le recueil du sang provenant d une plaie d une cavit corporelle ou d un espace articulaire et sa reperfusion ult rieure au m me patient On peut y recourir aussi bien en chirurgie programm e par exemple lors d une intervention cardio thoracique qu en chirurgie d urgence et en traumatologie par exemple en cas de rupture de grossesse extra ut rine ou de rupture de la rate Comme pour les autres techniques de transfusion autologue la r cup ration ne doit tre envisag e que lorsqu une perte sanguine justifiant une transfusion a d j eu lieu ou est pr visible La r cup ration du sang est contre indiqu e lorsqu il y a contamination du sang par du contenu intestinal des bact ries des graisses du liquide amniotique de l urine des cellules malignes ou des solutions d irrigation Cependant en cas d urgence vitale ces risques doivent tre pes s par rapport au b n fice pour le patient Il importe galement de ne pas reperfuser du sang perdu d
98. des directives simples avec pour objectifs m Promouvoir la pr vention et le diagnostic et le traitement pr coces de l an mie m Promouvoir la disponibilit et l utilisation des solutions de remplissage vasculaire m D finir les crit res cliniques et biologiques de transfusion afin de limiter le nombre de transfusions non indispensables 349 SECTION 15 350 m Assurer que du sang s curis sera disponible temps pour les patients m Am liorer l exactitude et l exhaustivit des informations figurant sur les registres pour faciliter la surveillance de l utilisation clinique du sang Impliquer les personnes ad quates Que ce soit au niveau national ou au niveau local la pr paration et l application de directives sur la transfusion exigent l engagement et l appui de personnels tr s divers comme 1 Personnels de sant m Appartenant diff rentes sp cialit s m dicales Chirurgie Anesth sie soins intensifs Gyn cologie obst trique P diatrie Traumatologie urgences M decine interne H matologie oncologie Transfusion sanguine m De formation et d exp rience diff rentes M decins Infirmiers Professionnels de niveau interm diaire assistants infirmiers anesth sistes infirmi res sage femmes etc 2 Personnel appartenant m Service de transfusion sanguine banque de sang de l h pital m Laboratoire d h matologie 3 Administrateurs m
99. des unit s de sang qui ont t test es et trouv es n gatives pour les infections transmissibles par transfusion sont accept es pour les tests de compatibilit 2 Soumettre chaque composant sanguin une d termination du groupe ABO et Rh D et inscrire correctement et lisiblement le groupe sur l tiquette PROC DURES TRANSFUSIONNELLES 3 V rifier qu un formulaire de demande de sang a t enti rement rempli par le m decin prescripteur pour le patient et que les informations qui y figurent correspondent celles qui figurent sur le tube chantillon du patient 4 Soumettre l chantillon de sang du patient une d termination du groupe ABO et Rh D et faire une recherche des agglutinines irr guli res Choisir le produit sanguin le plus appropri pour le patient 6 Faire un test de compatibilit cross match entre les globules rouges du donneur et le s rum du patient et assurer que du sang de type ABO et Rh D sans danger est fourni au patient 7 Etiqueter les unit s de sang compatibles sp cifiquement pour le patient et les d livrer ou les tenir disposition pour une livraison imm diate En r gle g n rale la banque de sang r servera ces unit s pendant au maximum 48 heures apr s la date et l heure de livraison demand es Si du sang non compatibilis est d livr en urgence cela doit tre clairement indiqu sur l tiquette de compatibilit 8 Assurer que tous les autres tests et contr les ont
100. deux un autre type les cha nes b ta Chaque sous unit d h moglobine peut se combiner de fa on r versible avec une mol cule d oxyg ne Chaque mol cule d h moglobine peut donc se combiner avec au maximum quatre mol cules d oxyg ne Le taux d h moglobine se mesure g n ralement en grammes par d cilitre g dl ou en grammes par millilitre g 100 ml de sang La valeur habituelle est d environ 14 g dl chez l homme adulte et 13 g dl chez la femme adulte Les globules rouges sont les plus nombreux parmi les l ments figur s du sang et occupent normalement environ 45 du volume sanguin total Globules blancs Les globules blancs ou leucocytes sont une famille de cellules compos e de 29 SECTION 2 30 m Granulocytes m Lymphocytes m Monocytes IIS sont produits dans la moelle osseuse et le tissu lymphatique Dans le sang leur principale fonction est d identifier de d truire et d liminer tout mat riel tranger ayant p n tr dans l organisme Ces cellules jouent donc un r le important dans la lutte contre les infections et dans le d veloppement d une r sistance l infection en r ponse une exposition naturelle ou une vaccination Ils occupent moins de 1 du volume sanguin total Plaquettes Les plaquettes ou thrombocytes sont de petits fragments de cellules m gacaryocytes qui sont produits dans la moelle osseuse et contiennent des enzymes et autres substances biologiquement act
101. doit pas tre r p t e toutes les 12 heures mais au bout de 24 48 heures car le facteur Willebrand a une demi vie plus longue que le facteur VIII 1 Desmopressine DDAVP Une dose de 0 3 0 4 mg kg IV dure 4 8 heures et vite de devoir recourir des d riv s du plasma La dose peut tre r p t e toutes les 24 heures mais son effet diminue apr s quelques jours de traitement 2 Facteur VIII A r server aux patients qui ne r pondent pas au traitement par la desmopressine est indispensable d utiliser un produit viro inactiv contenant du vWF Ces produits sont dits concentr s de facteur VIII de puret interm diaire voir section 5 Produits sanguins 3 Cryopr cipit Le cryopr cipit est efficace mais dans la plupart des pays il n est pas disponible sous forme viro inactiv e 9 11 Troubles acquis de l h mostase et de la coagulation Coagulation intravasculaire diss min e La coagulation intravasculaire diss min e CIVD est due une stimulation anormale et excessive du syst me de coagulation ce qui conduit une utilisation accrue de facteurs de coagulation de fibrinog ne et de plaquettes Cet effet stimule son tour la production d enzymes fibrinolytiques pour d truire les caillots form s d o une augmentation des produits de d gradation de la fibrine Comme les facteurs de coagulation les plaquettes et le fibrinog ne sont consomm s plus rapidement qu ils ne sont produits
102. du sang Le sang total et les globules rouges doivent tre perfus s dans les 30 minutes qui suivent leur sortie du r frig rateur Les unit s de globules rouges et de sang total qui ne sont plus dans les conditions de stockage optimales depuis plus de 30 minutes ne doivent jamais tre remises au r frig rateur pour un usage ult rieur en raison du risque de contamination bact rienne et de la perte de fonction des cellules sanguines Concentr s de plaquettes Les concentr s de plaquettes doivent tre maintenus une temp rature comprise entre 20 C et 24 C sous agitation afin de maintenir la fonction plaquettaire En raison du risque de prolif ration bact rienne la dur e de stockage est limit e 3 ou 5 jours selon le type de poche de sang utilis Les plaquettes conserv es une temp rature plus basse perdent leurs propri t s coagulantes Les concentr s de plaquettes devront tre d livr s par la banque de sang dans une bo te de transport isotherme qui maintiendra la temp rature entre 20 C et 24 C environ Les concentr s de plaquettes doivent tre transfus s dans les plus brefs d lais Ils ne doivent jamais tre mis au r frig rateur Plasma frais congel Le plasma frais congel doit tre conserv la banque de sang 25 C ou au dessous jusqu au moment de sa d cong lation avant transfusion Comme pour le sang et les globules rouges les bact ries peuvent prolif rer dans le plasma s
103. en hyperventilation avec sueurs froides et sensation de soif ne s observe pas chez un patient sous anesth sie g n rale La plupart de ces signes seront toutefois apparents chez un patient sous anesth sie locale ou r gionale et au r veil d une anesth sie g n rale Les patients sous anesth sie g n rale peuvent ne montrer que tr s peu de signes d hypovol mie Au d but les seuls signes peuvent tre une p leur des muqueuses un pouls faible et une tachycardie mesure que le volume sanguin diminue la pression art rielle baisse et le temps de remplissage capillaire s allonge un temps sup rieur 2 secondes pour que le bout du doigt ou le lit de l ongle se recolore apr s une br ve compression est anormal peut aussi y avoir une d saturation d tect e par oxym trie ou par l apparition d une cyanose une isch mie ou des modifications du rythme cardiaque sur l ECG et une baisse de la diur se Si on fait une capnigraphie l hypovol mie peut se manifester par une baisse du CO de fin d expiration lorsque la perfusion pulmonaire diminue La pression veineuse centrale baisse et si on surveille la temp rature on trouve une augmentation de la diff rence entre la temp rature centrale et la temp rature p riph rique sous l effet de la vasoconstriction Voir figure 12 5 les signes d hypovol mie surveiller Surveillance des signes d hypovol mie a Coloration des muqueuses m Fr quence cardiaque a Fr
104. en tout temps La figure 6 8 en donne un exemple RETRAIT DES PRODUITS SANGUINS A LA BANQUE DE SANG AVANT LA TRANSFUSION 1 Apporter un document crit permettant d identifier le patient 2 V rifier que les informations ci dessous qui figurent sur l tiquette de compatibilit attach e la poche de sang correspondent exactement aux informations figurant sur le dossier du patient m Nom et pr nom du patient m Num ro d identification attribu par l h pital ma Service salle d op ration ou dispensaire o se trouve le patient m Groupe ABO et Rh D du patient 3 Inscrire les informations requises dans le registre des retraits de produits sanguins Lorsque le sang est d livr par la banque de sang la date et l heure de livraison doivent toujours tre enregistr es Le personnel de la banque de sang doit s assurer que le sang ne sorte pas du r frig rateur avant le moment de la livraison en vue de la transfusion Il ne faut que 30 minutes 121 SECTION 6 122 pour qu une poche de sang atteigne 10 C et il est rarement n cessaire de r chauffer le sang avant de le transfuser Il arrivera que la banque de sang fournisse du sang d un groupe ABO diff rent de celui du patient sang non isogroupe mais qui sera toutefois compatible Par exemple des globules rouges de groupe A sont sans danger pour un patient du groupe AB Dans un tel cas habituellement d au manque de sang d un groupe particulier la banqu
105. enfant 253 pendant la grossesse 45 233 pr op ratoire 284 taux normal chez le nouveau n 45 valeur la plus faible acceptable 294 H moglobine A HbA 207 H moglobine F HbF 207 H moglobines C Det E 211 H moglobinom tre 47 H moglobinopathies 207 capacit de transport de l oxyg ne 35 H mophilie enfant 267 h mophilies AetB 218 H morragie aigu 52 aspects cliniques 56 CIVD 225 m canismes compensateurs 53 prise en charge dans les troubles de la coagulation 221 traumatismes 309 chronique aspects cliniques 58 m canismes compensateurs 57 contr le chez les bless s 309 d ficit en vitamine K 226 estimation des pertes sanguines 291 h morragie digestive 228 obst tricale avec CIVD 246 p ripartum 240 pertes de sang perop ratoires techniques pour les r duire 288 signes et sympt mes 178 tol rance vis vis des pertes sanguines 173 troubles de la coagulation 218 284 H morragie obst tricale 239 H morragies digestives prise en charge 228 H mostase 30 troubles enfant 267 et transfusion 217 H parine 226 285 287 H patites 16 156 Hetastarch 77 Hormone antidiur tique 55 HTLV I et HTLV II 155 Hydroxy thylamidons 77 Hyperkali mie 164 Hyperviscosit 216 Hypocalc mie 164 Hypothermie 166 295 Hypovol mie INDEX causes 319 classification adulte 310 enfant 321 correction 65 enfant 319 estimation 309 p riode post op ratoire 302 signes 241 291 Hypoxie hypoxie d origine circulatoire 36 53 hyp
106. es la demande du clinicien 297 SECTION 12 298 La figure 12 11 montre un exemple de protocole transfusionnel pour la commande de sang Sang de groupe O Rh D n gatif Garder en r serve l h pital deux unit s de sang de groupe O rh sus D n gatif r serv es aux urgences est une strat gie qui peut sauver des vies Les unit s inutilis es devront tre r guli rement remplac es bien avant leur date de p remption de fa on pouvoir tre r int gr es dans le stock de la banque de sang Contr le du saignement Lorsque la d cision est prise d augmenter la capacit de transport de l oxyg ne du patient par transfusion on tirera le maximum de b n fice de celle ci en ne transfusant si possible qu apr s contr le du saignement op ratoire Transfusion massive ou de grands volumes L administration de volumes importants de sang et de solutions de remplissage vasculaire peut donner lieu des probl mes particuliers Ces complications et leur prise en charge sont expos es la section 7 6 Transfusions sanguines massives ou de grands volumes ACTIVIT 41 En suivant les instructions de la page xx examinez les besoins transfusionnels normaux des patients subissant une intervention chirurgicale dans votre h pital en fonction du type d intervention En collaboration avec vos coll gues et le comit hospitalier de s curit transfusionnelle s il en existe un utilisez ces informations pour pr parer un prot
107. es dans la totalit ducompartiment extracellulaire Remplacement des pertes de sang et d autres liquides extracellulaires a Utiliser avec prudence dans les cas o un d me local peut aggraver la pathologie p ex traumatisme cr nien m Peuvent pr cipiter une surcharge vol mique et une insuffisance cardiaque Ne pas utiliser chez l insuffisant r nal 73 SECTION 4 74 SOLUTIONS DE DEXTROSE ET D LECTROLYTES Exemples m Dextrose 4 3 dans une solution de chlorure de sodium 0 18 a Dextrose 2 5 dans une solution de chlorure de sodium 0 45 a Dextrose 2 5 dans une solution de Darrow dilu e 1 2 Description Solutions de dextrose contenant certains lectrolytes comme la concentration de sodium est diminu e une plus grande quantit de liquide passera dans les cellules Demi vie plasmatique Tr s courte rapidement distribu es dans la totalit des compartiments extracellulaire et intracellulaire Indications G n ralement utilis es comme solutions d entretien mais celles qui contiennent une plus forte concentration de sodium peuvent si n cessaire tre utilis es comme solutions de remplissage Note Le dextrose 2 5 dans une solution de Darrow dilu e 1 2 est couramment utilis pour corriger la d shydratation et les troubles hydro lectrolytiques chez l enfant atteint de gastro ent rite Plusieurs produits sont commercialis s pour cet usage mais tous ne conviennent pas V rifiez
108. et apr s l op ration Classification des actes chirurgicaux Les interventions sont couramment class es en majeures ou mineures selon leur nature Cependant il ne s agit pas toujours d un guide fiable et d autres facteurs indiqu s la figure 12 1 devront influencer votre d cision quant la complexit du cas Facteurs influant sur la classification des actes chirurgicaux a Exp rience du chirurgien ou de l anesth siste a Dur e de l intervention a Etat du patient a Technique anesth sique a Perte de sang pr vue a Existence de moyens suppl mentaires p ex personnel sp cialis approvisionnement en sang salle de r veil unit de soins intensifs An mie et chirurgie Risques li s l an mie Il est courant de d tecter une an mie chez les patients admis pour une intervention chirurgicale programm e M me si les m canismes compensateurs d crits la section 3 An mie permettent souvent au patient de tol rer des taux d h moglobine relativement bas il est indispensable de rechercher et de traiter la cause de l an mie pendant la p riode qui pr c de l intervention Il existe de bonnes raisons cliniques pour proc der ainsi 1 La d couverte d une an mie chez un patient n est pas un diagnostic en soi mais une indication de l existence d une affection sous jacente Le traitement de cette affection ou de l an mie associ e am liorera l tat g n ral du patient avant
109. et de son relargage dans les tissus R duction du transport de oxyg ne La diminution du volume sanguin circulant ou hypovol mie entra ne une r duction du retour veineux vers le c ur avec pour cons quence une baisse du d bit cardiaque et de la pression art rielle Le flux sanguin vers les tissus diminue et ils sont moins bien oxyg n s On parle alors d hypoxie d origine circulatoire R duction du stockage de l oxyg ne La perte de globules rouges r duit la quantit totale d h moglobine dans la circulation ce qui r duit la capacit totale de stockage de l oxyg ne du sang C est ce qu on appelle hypoxie par an mie Il faut se souvenir qu une mesure du taux d h moglobine faite dans les d buts d une h morragie aigu peut ne pas tre sensiblement plus faible que la normale et ne constitue pas un indicateur fiable de la perte de sang subie Cela est d au fait que le plasma et les globules rouges sont perdus simultan ment Ce n est qu une fois le volume plasmatique restaur par les m canismes compensateurs o par remplissage vasculaire que le taux d h moglobine ou l h matocrite commencera baisser voir figure 3 6 R duction du transfert de l oxyg ne La baisse du d bit cardiaque provoque un d calage entre la perfusion sanguine dans les poumons et la ventilation pulmonaire ph nom ne de shunt avec comme cons quence une baisse de la pression partielle de l oxyg ne
110. et l oxyg nation des tissus Donner des liquides intraveineux si la surface br l e d passe 15 chez l adulte et 10 chez l enfant L utilisation de cristalloides seuls est efficace et sans danger pour la r animation des br l s L utilisation d un volume correct de liquide chez un grand br l est beaucoup plus importante que le choix du liquide L indicateur le plus utile pour la r animation vol mique des br l s est la diur se N envisager la transfusion que lorsqu il existe des signes d insuffisance de l apport d oxyg ne aux tissus SOINS AUX BR L S Introduction Les br lures sont une cause majeure de morbidit et de mortalit partout dans le monde La prise en charge rapide et appropri e des grands br l s est un facteur important d am lioration de la survie La r animation vol mique et si n cessaire le recours aux produits sanguins sont des l ments importants de cette prise en charge Objectifs p dagogiques Apr s avoir termin cette section vous devrez tre capable 1 D valuer et de traiter toute affection engageant le pronostic vital chez un br l 2 D valuer la gravit des br lures chez l adulte et l enfant 3 D assurer une r animation vol mique appropri e chez les br l s 4 D assurer des soins continus appropri s pour les br l s 325 SECTION 14 Figure 14 1 Observations voquant une inhalation de 326 gaz chauds 14 1 Prise en charge des br l
111. et organiques secondaires l h morragie et l hypovol mie Les complications sont souvent dues la cause et aux cons quences de l h morragie majeure plut t qu la transfusion elle m me Cependant l administration de grands volumes de sang et de solutions de remplissage vasculaire peut par elle m me donner lieu divers probl mes r sum s la figure 7 5 Complications des transfusions massives ou de grands volumes a Acidose a Hyperkali mie a Toxicit citrat e et hypocalc mie m D pl tion en fibrinog ne et en facteurs de coagulation a D pl tion plaquettaire a Coagulation intravasculaire diss min e CIVD a Hypothermie a Baisse du taux de 2 3 diphosphoglyc rate 2 3 DPG a Micro agr gats Acidose Pendant le stockage du sang le m tabolisme des globules rouges produit des acides qui provoquent une baisse faible mais significative du pH sanguin Si une acidose appara t chez un patient recevant une transfusion de grand volume elle r sulte beaucoup plus probablement d un traitement inad quat de l hypovol mie que des effets de la transfusion elle m me Prise en charge Dans des circonstances normales l organisme peut facilement neutraliser la charge acide de la transfusion et l utilisation syst matique de bicarbonate ou d un autre alcalinisant en fonction du nombre d unit s transfus es n est pas n cessaire Hyperkali mie Le stockage du sang entra ne une l g re augme
112. f brile La fi vre peut aussi tre due la maladie sous jacente par exemple le paludisme Pr vention Si le patient re oit des transfusions r guli res ou a d j pr sent au moins deux r actions f briles non h molytiques lors de transfusions ant rieures 147 SECTION 7 148 Donner un antipyr tique 1 heure avant le d but de la transfusion p ex parac tamol 10 15 mg kg par voie orale Eviter l aspirine chez les patients thrombop niques R p ter l administration d antipyr tique 3 heures apr s le d but de la transfusion Transfuser lentement si possible m Sang total et globules rouges 3 4 heures par unit m Concentr s de plaquettes jusqu 2 heures par concentr R chauffer le patient Si ces mesures ne permettent pas de contr ler la r action f brile et que la transfusion doive tre poursuivie utiliser des globules rouges ou des concentr s de plaquettes dont les leucocytes ont t limin s par extraction de la couche leucocytaire ou par filtration Cat gorie 3 R actions engageant le pronostic vital Les causes les plus fr quentes de r actions engageant le pronostic vital sont H molyse intravasculaire aigu Contamination bact rienne et choc septique Surcharge vol mique Anaphylaxie Syndrome de d tresse respiratoire aigu associ la transfusion TRALI Signes Frissons Fi vre Agitation Choc Tachycardie H moglobinurie Saignement ine
113. f tale L an mie de la grossesse et ses effets sur la morbidit et la mortalit maternelles et p rinatales peuvent tre vit s gr ce une pr vention et un traitement efficaces Il est donc indispensable de diagnostiquer l an mie et de la corriger sans retard On r duira ainsi les risques pour la m re et l enfant ainsi que la n cessit de recourir la transfusion en cas d h morragie obst tricale Objectifs p dagogiques Apr s avoir termin cette section vous devrez tre capable 1 De d crire les modifications h matologiques qui surviennent pendant la grossesse 2 D valuer correctement l tat d une patiente enceinte et de pouvoir diagnostiquer une an mie chronique 3 De promouvoir les mesures de pr vention pour r duire l an mie chronique chez les femmes enceintes 4 De donner un traitement appropri aux patientes enceintes pr sentant une an mie chronique 5 De donner un traitement appropri aux patientes enceintes ayant des pertes de sang aigu s 6 D identifier les f tus risque de maladie h molytique et de prendre les mesures pr ventives pour viter la maladie h molytique du nouveau n 231 SECTION 10 232 10 1 Modifications physiologiques et h matologiques pendant la grossesse Les modifications h matologiques suivantes interviennent pendant la grossesse Volume plasmatique On observe une augmentation de 40 50 du volume plasmatique qui atteint son maxi
114. fa on que la banque de sang puisse choisir le produit sanguin le plus appropri en vue des tests de compatibilit La figure 6 4 donne un exemple de formulaire de demande de sang Ce formulaire comporte une partie r serv e au laboratoire qui inscrira les r sultats des tests de compatibilit avant de d livrer le sang Comme les besoins des diff rents h pitaux et dispensaires peuvent varier cet exemple PROC DURES TRANSFUSIONNELLES n est donn qu titre indicatif II pourra tre adapt aux besoins locaux au cas o votre h pital n utiliserait pas encore un tel formulaire Souvenez vous qu il est absolument indispensable que toute demande de sang ainsi que l chantillon de sang qui l accompagne soit clairement tiquet s et portent au minimum les indications suivantes m Le num ro d identification du patient num ro unique attribu par l h pital m Le type et le nombre d unit s de produits sanguins n cessaires m La date l heure et le lieu de livraison Le personnel de la banque de sang se comporte correctement en refusant une demande de tests de compatibilit lorsque le formulaire de demande de sang ou l chantillon de sang du patient sont insuffisamment identifi s ou lorsque les informations ne concordent pas Tout non respect des proc dures correctes peut conduire une transfusion incompatible potentiellement mortelle ACTIVIT 17 Votre h pital utilise t il un formulaire de demande de sang Si o
115. ficit en G6PD par exemple dosage de la m th moglobine r ductase ou de dosage de cette enzyme sont n cessaires pour confirmer le diagnostic Prise en charge Cette affection s am liore spontan ment et l h molyse cesse lorsque les globules rouges les plus d ficients en G6PD ont t d truits Il importe d liminer ou de traiter toute cause identifi e Transfusion Dans la plupart des cas de d ficit en G6PD la transfusion n est pas n cessaire Elle peut cependant sauver le patient en cas d h molyse s v re avec chute rapide du taux d h moglobine L exsanguino transfusion est indiqu e chez les nouveau n s risque d ict re nucl aire qui ne r pondent pas la phototh rapie voir section 11 6 Transfusion n onatale Figure 9 14 Causes d insuffisance m dullaire M DECINE INTERNE 9 7 Insuffisance m dullaire Il y a insuffisance ou aplasie m dullaire lorsque la moelle osseuse n est pas capable de produire les l ments figur s du sang en quantit suffisante pour maintenir une num ration normale dans le sang p riph rique L affection se manifeste habituellement sous la forme d une pancytop nie avec des taux abaiss s de deux ou trois cat gories d l ments figur s du sang globules rouges leucocytes plaquettes La figure 9 14 montre les principales causes d insuffisance m dullaire CAUSES D INSUFFISANCE M DULLAIRE m Chimioth rapie pour le traitement d une affection mali
116. la banque de sang pour analyses Contr ler visuellement un chantillon d urine fra chement recueilli pour rechercher des signes d h moglobinurie Commencer un recueil des urines de 24 heures et un enregistrement du bilan liquidien et noter tous les apports et les pertes de liquides Maintenir l quilibre liquidien Rechercher des signes de saignement aux points d injection ou au niveau de plaies En cas de signes cliniques ou biologiques de CIVD voir section 9 11 donner des plaquettes adulte 5 6 unit s et soit du cryopr cipit adulte 12 unit s soit du plasma frais congel adulte 3 unit s Utiliser si possible des produits plasmatiques viro inactiv s R valuer l tat du patient En cas d hypotension m Refaire une perfusion de s rum physiologique raison de 20 30 ml kg en 5 minutes a Donner si possible un inotrope En cas de diminution de la diur se ou de signes biologiques d insuffisance r nale aigu augmentation de K de l ur e de la cr atinine a Maintenir strictement l quilibre liquidien a Donner une nouvelle dose de furos mide m Envisager une perfusion de dopamine si possible m Consulter un sp cialiste une dialyse r nale peut tre n cessaire En cas de suspicion de bact ri mie frissons fi vre collapsus absence de signes de r action h molytique commencer une antibioth rapie large spectre par voie IV contre Pseudomonas et les germes Gram positif ACTIVIT 2
117. la carence en vitamine B et en acide folique 4 La pr sence de globules rouges macrocytaires peut tre due une production rapide de globules rouges par la moelle osseuse une carence en vitamine B et en acide folique moelle osseuse m galoblastique ou une production r duite de globules rouges On les observe galement en cas de maladie h patique M DECINE INTERNE Figure 9 3 Evaluation clinique initiale examens de laboratoire et prise en charge de l an mie Examen clinique Co Anamn se Examen physique D terminer h moglobine h matocrite TEE i An mique Non an mique Examens compl mentaires Rechercher les autres causes de l affection motivant la consultation m Num ration formule sanguine Hb Ht frottis sanguin num ration leucocytaire et autres indices utiles m Num ration des r ticulocytes a Examen d un frottis sanguin et d une goutte paisse pour recherche de parasites ou test de diagnostic rapide a Recherche de sang occulte dans les selles Diagnostic provisoire an mie ferriprive Traiter la cause de l an mie Donner du fer par voie orale si indiqu Contr ler l h moglobine au bout de 4 8 semaines Patient r pondant au Patient ne traitement Augmentation r pondant de l h moglobine pas au r ticulocytose sur le traitement frottis sanguin Diagnostic revoir le probablement correct diagnostic Poursuivre le
118. le produit pour la voie intraveineuse Indications m Purpura thrombop nique auto immun idiopathique et certains autres troubles de l immunit m Traitement des immunod ficiences Hypogammaglobulin mie ma Maladie li e au VIH Proc dures transfusionnelles Points cl s 1 Tout h pital doit disposer de proc dures crites pour chacune des tapes du processus transfusionnel Tous les membres du personnel doivent apprendre suivre ces proc dures Une bonne communication et une bonne coop ration entre le personnel des services cliniques et des banques de sang sont indispensables pour assurer la s curit du sang d livr en vue de la transfusion La banque de sang ne d livrera du sang en vue de la transfusion que si l tiquette du tube chantillon et le formulaire de demande de sang sont correctement remplis Le formulaire de demande de sang doit sp cifier le motif de la transfusion de fa on que le produit le plus adapt puisse tre choisi en vue des tests de compatibilit Les produits sanguins doivent tre maintenus dans les conditions de conservation correctes pendant leur transport et dans le service clinique avant la transfusion afin d viter toute perte fonctionnelle ou contamination bact rienne La transfusion d un composant sanguin incompatible est la cause la plus fr quente de r actions transfusionnelles imm diates qui peuvent tre mortelles La s curit de la transfusion repose sur les fact
119. leur groupe sanguin leurs anticorps anti rythrocytaires et toutes autres exigences particuli res La qualit et la s curit du sang et des produits sanguins doit tre assur e tout au long du processus transfusionnel depuis la s lection des donneurs 12 L UTILISATION APPROPRI E DU SANG ET DES PRODUITS SANGUINS donneur volontaire non r mun r Donneur qui donne son sang librement et volontairement sans recevoir aucune r tribution financi re ou autre de sang jusqu l administration du produit sanguin au patient Il faut pour cela un programme bien organis de dons de sang r guliers par des donneurs volontaires non r mun r s un d pistage et un traitement des dons de sang par un personnel qualifi travaillant en conformit avec les normes nationales et une utilisation appropri e du sang Il faut aussi 1 Des normes et sp cifications nationales pour les produits sanguins et un syst me de bonnes pratiques de fabrication pour assurer que les normes sont respect es en tout temps 2 L laboration et l utilisation correcte de proc dures crites 3 La formation de l ensemble du personnel des services de transfusion sanguine et des cliniciens afin d entretenir et de d velopper leurs connaissances et comp tences 4 Un suivi et une valuation audit pour v rifier que les proc dures correctes sont appliqu es en tout temps et de fa on ad quate par l ensemble du personnel 5 Un syst me ef
120. m dicaments qui peuvent en tre la cause Rechercher si le patient suit un traitement my lod presseur et arr ter ce traitement si possible Traitement de l an mie s v re d compens e Les m canismes de compensation de l an mie sont d crits dans la section 3 An mie Ils permettent souvent au patient de tol rer des taux d h moglobine relativement bas si l an mie volue lentement sur des semaines ou des mois Cependant si ces m canismes ne parviennent plus maintenir l oxyg nation des tissus il y a d compensation rapidement mortelle en l absence de traitement De nombreux facteurs peuvent pr cipiter la d compensation chez un patient an mique Ils sont en g n ral dus une ou plusieurs des causes suivantes Maladie cardiaque ou pulmonaire limitant les m canismes de compensation Augmentation de la demande d oxyg ne par exemple en cas d infection de douleur de fi vre ou d exercice 185 SECTION 9 186 m R duction importante de l apport d oxyg ne par exemple en cas de perte de sang ou de pneumopathie Chez un patient gravement an mique qui fait une d compensation les manifestations cliniques de l apport insuffisant d oxyg ne aux tissus apparaissent malgr le traitement symptomatique et le traitement de la cause de l an mie Les signes cliniques d hypoxie en cas d an mie s v re peuvent tre tr s voisins de ceux des autres causes de d tresse respiratoire par exem
121. me patient dans un d lai assez court utiliser les m mes identifiants que sur la premi re demande et le premier chantillon de sang afin que le personnel de la banque de sang sache qu il s agit bien du m me patient 4 Si plusieurs personnes s occupent de cas hospitalis s en urgence une seule doit se charger des commandes de sang et de la communication avec la banque de sang pour l accident en question Ce point est particuli rement important s il y a plusieurs bless s en m me temps 5 Indiquer la banque de sang dans quel d lai le sang doit tre fourni pour chaque patient Utiliser pour communiquer les termes convenus d un commun accord avec la banque de sang pour expliquer le degr d urgence de la demande 6 S assurer que le prescripteur et le personnel de la banque de sang savent m Qui apportera le sang au patient ou ira le chercher la banque de sang m O se trouvera le patient par exemple si le patient est sur le point d tre transf r dans un autre secteur de l h pital pour une radiographie s assurer que le sang sera livr dans la salle de radiographie 7 La banque de sang peut envoyer du sang de groupe O et si possible Rh D n gatif surtout s il existe un risque d erreur d identification du patient En cas d urgence extr me ce peut tre le moyen le plus s r d viter une transfusion incompatible 111 SECTION 6 112 Le formulaire de demande de sang Lorsqu il faut du sang pour une transfu
122. normovol mie Il est indispensable de maintenir le volume sanguin en tout temps M me si la perte de sang acceptable est d pass e et qu on ne peut disposer rapidement de sang pour la transfusion continuer perfuser des cristallo des ou des collo des pour assurer le maintien de la normovol mie Figure 12 8 Pr vention de l hypothermie CHIRURGIE ET ANESTH SIE Pr vention de l hypothermie Une baisse de la temp rature corporelle peut avoir des effets ind sirables par exemple m Une diminution des m canismes normaux de compensation de l hypovol mie m Une augmentation du saignement perop ratoire m Une augmentation de la demande d oxyg ne post op ratoire lorsque la temp rature remonte la normale avec risque d hypoxie m Une augmentation du risque d infection de la plaie Tout doit donc tre entrepris pour maintenir la temp rature normale du corps pendant toute la p riode p riop ratoire y compris en r chauffant les solutions de perfusion voir figure 12 8 Ne pas oublier que la d perdition de chaleur survient plus facilement chez l enfant Patient Solutions de remplissage a R chauffer avec une couverture m Conserver les solutions dans une Utiliser un matelas chauffant 37 C armoire chauffante Humidifier les gaz anesth siques Plonger les poches de solutions de perfusion dans de l eau ti de a Utiliser des changeurs de chaleur sur le syst me de perfusion Planification Quelle q
123. obtenues Nat 90 mmol l CI 80 mmol l K 20 mmol l Glucose 110 mmol l Voie rectale Le rectum peut tre utilis pour l administration de liquides Il absorbe facilement les liquides et l absorption s arr te et le liquide exc dentaire est expuls lorsque la r hydratation est compl te Les solutions pour la voie rectale sont administr es par une canule rectale en plastique ou en caoutchouc reli e un flacon ou une poche de solution Le d bit peut tre r gl si n cessaire au moyen d un dispositif goutte goutte Les liquides utilis s ne doivent pas n cessairement tre st riles On obtient une solution efficace et sans danger pour la r hydratation par voie rectale en dissolvant une cuiller e caf de sel de table dans un litre d eau potable Voie sous cutan e Les liquides peuvent parfois tre perfus s par voie sous cutan e lorsque les autres voies d administration de liquides ne sont pas accessibles Apr s insertion d un cath ter ou d une aiguille dans le tissu sous cutan de pr f rence au niveau de la paroi abdominale les solutions st riles sont administr es de fa on classique SOLUTIONS DE REMPLISSAGE VASCULAIRE Les solutions contenant du dextrose peuvent provoquer des escarres et ne doivent pas tre administr es par voie sous cutan e 4 5 Solutions de remplissage vasculaire caract ristiques Le reste de cette section donne des d tails sur quelques solutions de remplissage vasculair
124. ont montr que le sang qui provient de dons familiaux ou de compensation est plus souvent impropre la transfusion que le sang qui provient de donneurs volontaires non r mun r s et qu il met donc davantage en danger la s curit de l approvisionnement en sang Le recours des donneurs familiaux ou de compensation pr sente les inconv nients suivants 1 Des pressions s exercent sur les membres de la famille du patient pour qu ils donnent leur sang et de ce fait ils pourraient cacher des informations potentiellement importantes sur leur tat de sant et en particulier sur le risque de transmettre une maladie infectieuse L UTILISATION APPROPRI E DU SANG ET DES PRODUITS SANGUINS 2 S il ne se trouve pas de donneurs appropri s au sein de la famille ou que ses membres ne veulent pas donner leur sang la famille risque de recourir des personnes pr tes faire un don en change d une r mun ration Des donneurs pay s par la famille du patient seront moins dispos s r v ler toutes raisons qui pourraient les rendre inaptes au don 3 La famille peut faire pression pour que le sang fourni par les donneurs de compensation soit transfus au patient m me si en fin de compte la transfusion ne s av re pas n cessaire car elle peut estimer que le sang ainsi fourni ne doit servir que pour un de ses proches 4 Avec un syst me bas sur les dons de compensation le sang transfus au patient ne sera pas n cessai
125. ou de collo des en cas d h morragie aigu a Comme pour le sang total m Pour am liorer le d bit de la transfusion on peut ajouter du s rum physiologique 50 100 ml au moyen d un dispositif de perfusion en Y SUSPENSION DE GLOBULES ROUGES Description Pr sentation Risque infectieux Conservation Indications Contre indications Administration a 150 200 ml de globules rouges avec une quantit minime de plasma r siduel additionn s d environ 110 mi de s rum physiologique avec ad nine glucose et mannitol SAGM ou d une solution nutritive quivalente m H moglobine environ 15 g dl au minimum 45 g par unit m H matocrite 50 70 1 poche Comme pour le sang total Comme pour le sang total Comme pour le concentr de globules rouges La suspension de globules rouges dans une solution additive est d conseill e pour l exsanguino transfusion chez le nouveau n La solution additive peut tre remplac e par du plasma une solution d albumine 5 ou une solution isotonique de cristallo des par exemple du s rum physiologique voir section 11 P diatrie et n onatologie a Comme pour le sang total m Permet d obtenir un meilleur d bit de transfusion qu avec le concentr de globules rouges ou le sang total 91 SECTION 5 92 GLOBULES ROUGES D LEUCOCYT S Description Pr sentation Risque infectieux Conservation Indications Contre indications Administration Alternatives
126. panocytaire Les patients porteurs du trait dr panocytaire HbAS sont asymptomatiques peuvent avoir un taux d h moglobine normal et des globules rouges d aspect normal sur un frottis Mais la proportion d HbS peut aller de 25 40 et les crises peuvent tre d clench es par la d shydratation et l hypoxie L anesth sie la grossesse et l accouchement doivent tre prises en charge avec prudence chez les porteurs connus Anomalies associ es HbS et autres anomalies g n tiques de l h moglobine Les anomalies peuvent tre associ es par exemple dr panocytose et thalass mie avec une tendance particuli re la thrombose et aux embolies pulmonaires pendant la grossesse Le diagnostic repose sur l lectrophor se de l h moglobine et les tudes familiales Maladies dues l h moglobine C D et E H moglobine C L h moglobine C se rencontre en Afrique de l Ouest et dans les populations d ascendance ouest africaine Le trait est asymptomatique mais dans la forme homozygote cette h moglobine provoque une h molyse l g re Une spl nom galie peu marqu e est courante et le taux d h moglobine d passe en g n ral 10 g dl L h moglobine C interagit avec l h moglobine S dans la forme double h t rozygote un trouble grave entra nant une falciformation importante H moglobine D L h moglobine D se rencontre en Inde et est symptomatique la fois dans le trait et dans la forme homozygote La f
127. par incin ration pour viter qu il soit vol et r utilis La section 6 Proc dures transfusionnelles traite plus en d tail des divers aspects de la s curit transfusionnelle La section 7 Effets ind sirables de la transfusion porte sur les complications imm diates et retard es de la transfusion y compris les infections transmissibles par transfusion Sang total et composants sanguins La plupart des besoins transfusionnels vitaux peuvent tre couverts efficacement et en toute s curit par du sang total Assurer un approvisionnement s r et ad quat en sang et produits sanguins destin s la transfusion co te cher M me la production de sang total implique des investissements importants en laboratoires en mat riel de d pistage des agents infectieux et en quipements de r frig ration S y ajoutent des co ts renouvelables lev s notamment pour le personnel qualifi et les fournitures indispensables telles que poches de sang et r actifs pour les tests La publication Costing Blood Transfusion Services OMS 1998 indique tape par tape comment proc der pour r aliser une analyse d taill e du co t des services de transfusion sanguine La pr paration des composants sanguins partir du sang total et la collecte de plasma et de plaquettes par aph r se co tent plus cher que d utiliser du sang total La production des d riv s du plasma n cessite de tr s gros investissements et entra ne des co ts reno
128. personnel de la banque de sang assurer que le sang est d livr au bon moment et au bon endroit en m Remplissant un formulaire de demande de sang pour chaque patient ayant besoin d une transfusion m Commandant le sang l avance si possible 105 SECTION 6 106 m Donnant la banque des informations claires sur Les produits n cessaires Le nombre d unit s requises Le motif de la transfusion L urgence du besoin transfusionnel O et quand le sang devra tre livr Qui livrera ou viendra chercher le sang L importance des principaux groupes sanguins ABO et Rh sus et des autres anticorps de groupes sanguins dangereux qui pourraient tre d tect s chez le patient avant la transfusion Les responsabilit s du personnel de la banque de sang qui doit assurer que le sang d livr en vue de la transfusion est compatible avec le patient de sorte qu il n y ait aucun risque de r actions dangereuses ou mortelles dues aux anticorps anti rythrocytaires Les responsabilit s du personnel des services cliniques qui doit assurer que les produits sanguins administr s au patient sont compatibles et en particulier l importance vitale de m Remplir compl tement le formulaire de demande de sang m Etiqueter exactement les tubes chantillons m Identifier formellement le patient le produit sanguin et le dossier m dical au lit du patient avant la transfusion L importance du stockage c
129. pour pr parer des directives locales qui tiendront compte des ressources disponibles et du tableau local de morbidit Pratique de la transfusion dans des tablissements sp cialis s Les techniques de transfusion intra ut rine sont maintenant disponibles dans les services de n onatologie sp cialis s La transfusion intravasculaire de composants sanguins au f tus est possible partir de 18 semaines de grossesse On peut viter de devoir recourir l exsanguino transfusion pour la pr vention de la maladie h molytique du nouveau n gr ce des programmes de prophylaxie efficaces voir section 10 4 Maladie h molytique du nouveau n Les nouveau n s de tr s petit poids de naissance doivent recevoir des composants sanguins pour la prise en charge des complications sp cifiques de la pr maturit Ces techniques ne sont parfois disponibles que dans des services de n onatologie sp cialis s Dans les pays d velopp s les nouveau n s plac s en unit s de soins sp cialis s sont davantage susceptibles de recevoir des transfusions que n importe quel autre patient Dans ces unit s les pr l vements de sang r p t s vis e diagnostique sont une cause fr quente d an mie n cessitant des transfusions de globules rouges de compl ment La figure 11 14 montre quels sont les produits sanguins couramment utilis s dans la prise en charge des affections n onatales Solutions de remplissage vasculaire Le c
130. proc dures en usage dans votre h pital pour la commande la collecte le stockage le transport et l administration des produits sanguins ainsi que pour la surveillance du patient transfus PROC DURES TRANSFUSIONNELLES 6 1 Administrer le bon produit sanguin au bon patient et au bon moment Une fois que la d cision de transfuser a t prise il incombe toute personne impliqu e dans le processus transfusionnel d assurer que le produit sanguin correct est bien administr au patient pr vu et au moment pr vu La figure 6 1 r sume les principales tapes de ce processus Tous les h pitaux pratiquant des transfusions sanguines doivent suivre en permanence les directives nationales sur l utilisation clinique du sang S il n existe pas de directives nationales chaque h pital doit tablir des directives locales et dans l id al constituer un comit hospitalier de s curit transfusionnelle charg de suivre l utilisation clinique du sang et de proc der aux investigations n cessaires sur toute r action transfusionnelle imm diate ou retard e Tous les h pitaux doivent assurer que les l ments suivants sont en place 1 Un formulaire de demande de sang bon de commande 2 Un protocole transfusionnel pour la commande de sang pour les interventions chirurgicales courantes 3 Des directives sur les indications cliniques et biologiques de l utilisation du sang des produits sanguins et des alternatives simples
131. prot ines plasmatiques et de plaquettes qui peut conduire une alt ration de la pression oncotique du plasma Bien que de l albumine pr form e soit rapidement mobilis e dans les 6 12 heures dans la circulation sanguine en cas de perte de sang aigu le r tablissement complet des taux de prot ines plasmatiques par synth se dans le foie peut prendre plusieurs jours La dilution des prot ines du syst me de coagulation et des plaquettes la suite d une perte de sang massive et de sa compensation par des solutions de remplissage vasculaire peut contribuer l apparition de probl mes de coagulation voir section 9 M decine interne 55 SECTION 3 Figure 3 10 Manifestations cliniques en cas d h morragie majeure normovol mie Volume normal du sang circulant Aspects cliniques des pertes de sang aigu s Les manifestations cliniques d une h morragie d pendent en grande partie du volume et de la vitesse de la perte de sang mais aussi de la capacit du patient produire les m canismes compensateurs d crits plus haut La capacit des patients compenser une perte de sang donn e est variable et le tableau clinique peut donc aussi varier d un sujet l autre Une h morragie survenant chez un patient g ou an mique surtout s il existe d j une pathologie cardio respiratoire se manifeste souvent plus rapidement qu une perte de sang gale chez un sujet jusqu alors en bonne sant
132. quence respiratoire a Temps de remplissage capillaire a tat de conscience m Pression art rielle a Diur se m Temp rature p riph rique a ECG m Saturation de l h moglobine a Pression veineuse centrale le cas ch ant et si mesurable Compensation des pertes sanguines Deux m thodes d crites la figure 12 6 sont couramment utilis es pour estimer le volume pr visible ou acceptable de sang perdu au cours d une intervention chirurgicale avant qu une transfusion ne devienne n cessaire m Pourcentage m H modilution Il faut noter que ces m thodes n ont qu une valeur indicative pour le remplissage vasculaire et la transfusion Pendant l intervention la d cision de transfuser devra reposer sur l valuation soigneuse de divers facteurs en plus du volume de sang perdu ma Vitesse de la perte de sang effective et pr vue m R ponse clinique du patient la perte de sang et au remplissage vasculaire m Signes d une oxyg nation insuffisante des tissus Figure 12 6 M thodes d estimation des pertes de sang acceptables CHIRURGIE ET ANESTH SIE II faut donc se tenir pr t s carter des directives et faire une transfusion plus t t si la situation l exige M THODE D ESTIMATION DES PERTES DE SANG ACCEPTABLES POURCENTAGE Cette m thode consiste simplement estimer les pertes de sang acceptables en pourcentage du volume sanguin total du patient 1 Calculer le volume sanguin du patie
133. r gion du monde l autre Cependant m me avec les normes les plus lev es en mati re de s lection des donneurs de collecte de contr le de pr paration et de stockage du sang il reste un risque de transmission d infections et d autres effets ind sirables La d cision de transfuser doit donc reposer sur une valuation soigneuse des risques et b n fices pour le patient et sur l existence des connaissances et comp tences requises pour reconna tre et traiter toutes r actions ind sirables ou complications qui pourraient survenir En plus de cette section lire la section 1 L utilisation appropri e du sang et des produits sanguins et la section 6 Proc dures transfusionnelles o l on trouvera un expos plus d taill des facteurs qui influent sur la s curit transfusionnelle Objectifs p dagogiques Apr s avoir termin cette section vous devrez tre capable 1 D identifier les diff rents types de r actions transfusionnelles 2 De reconna tre prendre en charge et traiter diff rents types de r actions transfusionnelles 3 De proc der aux investigations sur les r actions transfusionnelles et rapporter les cas 4 De prendre les mesures pr ventives appropri es pour viter certaines r actions transfusionnelles EFFETS IND SIRABLES DE LA TRANSFUSION 7 1 R actions transfusionnelles Les r actions transfusionnelles peuvent se classer en cat gories simples qui vous aideront les reconna t
134. rapidement le paludisme L h molyse due au paludisme peut d clencher une crise dr panocytaire Traiter rapidement toute autre infection Examiner la n cessit de transfusions r guli res TRAITEMENT DES CRISES DR PANOCYTAIRES R hydrater par voie orale et si n cessaire par voie intraveineuse s rum physiologique Traiter l acidose g n ralis e par du bicarbonate IV si n cessaire Corriger l hypoxie donner de l oxyg ne si n cessaire Soulager efficacement la douleur il est probable que des analg siques puissants y compris des opiac s par exemple morphine seront n cessaires Le cas ch ant traiter le paludisme Traiter toute infection bact rienne par le meilleur antibiotique disponible dose compl te Transfuser si n cessaire voir ci dessous Transfusion et exsanguino transfusion pour la pr vention et le traitement des crises dr panocytaires Pr vention des crises et des s quelles La transfusion r guli re de globules rouges joue un r le dans la r duction de la fr quence des crises en cas de dr panocytose homozygote et dans la pr vention des accidents vasculaires c r braux r p tition Elle peut 209 SECTION 9 210 aussi contribuer la pr vention du syndrome pulmonaire aigu r p tition engageant le pronostic vital et est utile lorsque les crises veino occlusives invalidantes sont tr s fr quentes La transfusion n est pas indiqu e lorsqu il ne s agi
135. riv s du plasma exposent de nombreux receveurs au plasma de nombreux donneurs Donneur Donneur Donneur Donneur Lots de produits Receveur Receveur Receveur Receveur Receveur Receveur SECTION 5 Sang total SANG TOTAL CPD ad nine 1 Les donn es correspondent un don de sang de 450 ml 10 Le sang total peut contenir une autre solution anticoagulante additive Description a Volume total jusqu 510 ml variable selon la politique locale en mati re de don de sang 450 ml de sang de donneur 63 ml de solution anticoagulante H moglobine environ 12 g dl H matocrite 35 45 Pas de plaquettes fonctionnelles a Pas de facteurs de coagulation labiles V et VIII Pr sentation 1 poche unit ou don Risque infectieux Non st rilis donc capable de transmettre tout agent infectieux pr sent dans les l ments figur s ou dans le plasma et qui n aurait pas t d tect lors du d pistage de routine des infections transmissibles par transfusion comme m Infections VIH 1 et VIH 2 m H patites B et C m Autres h patites virales a Syphilis a Paludisme a Maladie de Chagas Conservation a Entre 2 C et 6 C dans un r frig rateur de la banque de sang approuv pour cet usage muni d un enregistreur de temp rature et d une alarme a Stock age possible jusqu 35 jours si le sang est recueilli sur un anticoagulant appropri tel que le citrate phosphate dextrose avec ad nine CP
136. rouges El ments figur s ayant subi un traitement sp cial Eviter l infection par le CMV chez le receveur P DIATRIE Indication Exsanguino transfusion dans la maladie h molytique du nouveau n Transfusion de compl ment pour augmenter le taux d h moglobine dans l an mie chronique symptomatique souvent due aux prises de sang r p t es chez le pr matur malade Transfusion in utero a Le risque de r action du greffon contre l h te peut tre plus lev chez les pr matur s a Le risque de r action du greffon contre l h te est plus lev si le donneur est un proche parent L infection par le CMV ou sa r activation peut compliquer la prise en charge du nourrisson malade Le CMV peut tre transmis par le sang ou l infection r activ e par transfusion de leucocytes allog niques ET N ONATOLOGIE Besoins particuliers Utiliser le sang le plus frais dont on dispose moins de 5 jours depuis la collecte ne contenant pas d allo anticorps dangereux Utiliser de petites doses unitaires poches de sang usage p diatrique provenant d un seul don pour viter l exposition au sang de plusieurs donneurs Eviter la r action du greffon contre l h te a Irradiation 250 Gy a Ne pas utiliser de don de sang d un proche parent Dons CMV n gatifs et ou Composants d leucocyt s Exsanguino transfusion La principale indication de l exsanguino transfusion n
137. rouges plut t que du sang total afin de r duire le volume transfus et l effet oncotique de la perfusion TRANSFUSION EN CAS D AN MIE S V RE D COMPENS E 1 Ne pas transfuser plus que la quantit n cessaire Si une unit de globules rouges suffit pour corriger les sympt mes ne pas donner deux unit s On enseigne souvent qu il ne sert rien de faire une transfusion pour une seule unit de sang Mais il existe des cas o la transfusion d une seule unit peut tre appropri e Il faut se souvenir que a Le but est de donner au patient suffisamment d h moglobine pour corriger l hypoxie a La dose doit correspondre au poids la taille et la masse sanguine du patient m La teneur en h moglobine d une unit de sang de 450 ml peut varier entre 45 et 75 g Chez les patients atteints d an mie s v re une perfusion de sang ou d autres liquides peut pr cipiter une insuffisance cardiaque Si une transfusion est n cessaire donner une unit de pr f rence de concentr de globules rouges en 2 4 heures et administrer un diur tique d action rapide par exemple furos mide 40 mg par voie intramusculaire R valuer l tat du patient et si les sympt mes d an mie s v re persistent donner 1 ou 2 unit s suppl mentaires Il n est pas n cessaire de r tablir le taux d h moglobine sa valeur normale Le remonter suffisamment pour am liorer l tat clinique m Le patient prend il le traitement
138. s on peut r duire consid rablement les pertes de sang par la pose d un garrot Pour avoir un champ op ratoire d pourvu de sang et tirer le meilleur parti de l utilisation du garrot il faut d abord vider le membre de son sang au moyen d un bandage ou en le sur levant avant de poser un garrot pneumatique de taille adapt e et bien ajust La pression du garrot doit d passer d environ 100 150 mmHg la pression art rielle systolique du patient Vers la fin de l intervention d gonfler temporairement le garrot pour rechercher d ventuels points de saignement r siduels et assurer l h mostase compl te avant de suturer la plaie Ne pas utiliser de garrots chez des patients atteints de dr panocytose ou de trait dr panocytaire HbSS HbAS HbSC en raison du risque accru de falciformation ni lorsque l irrigation du membre est d j faible par exemple en cas d ath roscl rose s v re Techniques anesth siques La technique anesth sique peut contribuer de fa on importante r duire les pertes de sang perop ratoires On peut emp cher les pisodes d hypertension et de tachycardie dus une hyperactivit sympathique en assurant une anesth sie et une analg sie suffisantes De m me on vitera la toux les efforts et les man uvres sur le patient qui augmentent la pression veineuse La r tention excessive de dioxyde de carbone hypercapnie peut provoquer une vasodilatation tendue et augmenter les pertes de s
139. s rologie est positive transmettent l infection Celle ci est infraclinique pendant la phase d incubation puis passe la phase chronique avec des alt rations irr versibles telles que m Myocardiopathie m M ga sophage m M gac lon Pr vention Les efforts en vue d liminer la maladie de Chagas ont permis de r duire les infections de 83 dans les tranches d ge les plus jeunes gr ce la lutte antivectorielle et au d pistage des dons de sang pour liminer les unit s infect es Toutefois les divers tests de d pistage peuvent donner des r sultats discordants et il peut tre n cessaire d utiliser plus d un test La plupart des pays d Am rique latine utilisent au moins deux m thodes diff rentes pour le d pistage s rologique de la maladie de Chagas Une alternative efficace consiste ajouter 125 mg de violet cristallis violet de gentiane dans chaque unit de globules rouges conserv s 157 SECTION 7 158 traitement qui inactive les trypanosomes faut cependant pr server la st rilit bact rienne du sang lors de l addition du violet cristallis ce qui est difficile en pratique De plus le violet cristallis colore la peau et les muqueuses Paludisme Tous les composants sanguins peuvent contenir le parasite Plasmodium et sont donc capables de transmettre le paludisme Dans les pays exempts d end mie le paludisme transfusionnel est rare moins d un cas par million d unit s de sang
140. s la disponibilit et la s curit du sang et les autres facteurs locaux ACTIVIT 29 Existe t il dans votre h pital des directives sur l valuation et la prise en charge de l an mie chronique de la grossesse Sont elles pr cises et compl tes Sont elles syst matiquement utilis es par l ensemble des personnels de sant impliqu s dans les soins ant natals S il n existe pas de telles directives ou si vous pensez qu elles pourraient tre am lior es pr parez un projet de directives et parlez en avec vos coll gues Une fois vos directives agr es organisez une s ance de cours l intention de tous les personnels concern s Observez si les directives sont correctement suivies Compl tez la formation si n cessaire et continuez examiner les pratiques 10 3 H morragie obst tricale majeure La perte de sang aigu est l une des principales causes de mortalit maternelle Elle peut r sulter d un saignement excessif au niveau du site d insertion du placenta de traumatismes des voies g nitales et de leurs annexes ou des deux facteurs r unis L incidence des h morragies obst tricales augmente avec la parit Le diagnostic rapide et la prise en 239 SECTION 10 Figure 10 3 Exemple de guide pour la transfusion en cas d an mie chronique de la 240 grossesse charge correcte des h morragies obst tricales r duit le nombre de d c s maternels li s la grossesse L h morragie ob
141. sanguins l h pital 3 Le responsable de la fourniture des solutions de remplissage vasculaire des m dicaments des dispositifs m dicaux et du mat riel st rile usage unique 4 L infirmier chef Dans les r gions o l an mie chronique est r pandue des membres du syst me de soins de sant primaires doivent galement faire partie du comit pour assurer que les strat gies de pr vention de l an mie sont efficacement appliqu es et suffisamment soutenues Par exemple l chelle colorim trique OMS de d termination du taux d h moglobine voir page xx constitue maintenant une m thode simple et peu co teuse de d pistage de l an mie de la grossesse chez toutes les femmes enceintes MISE EN PRATIQUE QUE PUIS JE FAIRE Si le comit doit tre essentiellement compos de repr sentants du domaine m dical il peut avoir parfois besoin de faire appel d autres personnels tels que l administrateur ou le responsable des finances de l h pital ou le responsable des registres de l h pital A tous les niveaux les personnels de sant peuvent prendre l initiative de faire mieux conna tre les pratiques transfusionnelles dans leur h pital et uvrer la cr ation d un comit hospitalier de s curit transfusionnelle Ce comit aura toutefois davantage d impact s il est pr sid par un clinicien connu et respect convaincu de l int r t de promouvoir l utilisation appropri e du sang et des produits
142. serves limit es de l organisme peuvent s puiser rapidement Une perte de sang de 500 ml correspond une perte de fer de 250 mg Les saignements aigus et chroniques r duisent les r serves de fer Sans traitement celles ci mettent des mois se reconstituer ACTIVIT 8 Tenez un registre simple des 25 prochains patients que vous verrez Combien sont an miques Quelle est la cause de l an mie pour chaque patient 51 SECTION 3 hypovol mie Diminution du volume sanguin circulant 52 Renseignez vous aupr s de vos coll gues pour savoir si ces cas sont typiques du tableau de l an mie dans la population g n rale Certains groupes sont ils plus expos s au risque d an mie que le reste de la population Existe t il un programme efficace de pr vention 3 6 Adaptation l an mie La section 2 expliquait l interaction des appareils respiratoire et circulatoire avec les globules rouges pour maintenir l apport d oxyg ne aux tissus En cas de pertes sanguines ou d an mie due d autres causes ces syst mes s adaptent de fa on compenser et maintenir le plus possible l oxyg nation des organes et tissus essentiels L tat clinique du patient d pendra m De son aptitude produire ces m canismes compensateurs m Du degr de d ficit en globules rouges m Dela vitesse d apparition de l an mie rapidement sur quelques heures ou progressivement sur plusieurs mois On a souvent reco
143. suffisamment graves pour exiger une remont e rapide du taux d h moglobine 2 Correction de l an mie et reconstitution des r serves martiales avant toute intervention chirurgicale programm e 3 Utilisation de solutions de remplissage vasculaire cristallo des ou collo ides en cas d h morragie aigu 4 Bonne prise en charge anesth sique et chirurgicale comportant m L utilisation des meilleures techniques anesth siques et chirurgicales pour r duire les pertes de sang pendant l intervention m L arr t des anticoagulants et des antiplaquettaires avant toute intervention chirurgicale programm e lorsque cela ne comporte pas de risques m Des pr l vements de sang pour analyses r duits au minimum notamment chez l enfant m La r cup ration et la reperfusion des pertes sanguines perop ratoires m Le recours d autres approches utilisant la desmopressine l aprotinine ou l rythropoi tine Lorsqu elle est n cessaire la transfusion ne doit pas tre isol e des autres aspects de la prise en charge du patient La figure 1 1 r sume les principes fondamentaux de la pratique transfusionnelle ACTIVIT 3 Existe t il dans votre h pital des directives nationales ou locales sur l utilisation clinique du sang Si oui les utilisez vous pour vous aider dans vos d cisions concernant la prescription de sang 21 SECTION 1 Figure 1 1 Principes de la pratique transfusionnelle 22 S il n existe pas
144. suffisant Voir sections 9 10 et 11 les directives concernant le traitement de l an mie Il est peu justifi de faire une transfusion pr op ratoire dans le seul but de faciliter une intervention programm e sauf circonstances exceptionnelles Taux d h moglobine et chirurgie Il faudra d cider pour chaque patient du taux d h moglobine qui sera consid r comme suffisant avant une intervention chirurgicale programm e On se basera sur l tat clinique du patient et sur la nature de l intervention De nombreux praticiens prennent comme seuil un taux d h moglobine d environ 7 8 g dl chez un patient par ailleurs bien portant dont l an mie est bien compens e et qui doit subir une intervention chirurgicale mineure Un taux d h moglobine pr op ratoire plus lev sera toutefois n cessaire dans les cas suivants 1 Lorsque le patient pr sente des signes ou sympt mes indiquant que l an mie est insuffisamment compens e et que l oxyg nation des tissus et organes est insuffisante par exemple m Signes d angine de poitrine m Dyspn e en augmentation m d me d clive m Insuffisance cardiaque patente r sultant de la r duction de la capacit de transport de l oxyg ne du sang 2 Lorsque le patient peut avoir une maladie cardio respiratoire concomitante susceptible de limiter son aptitude compenser encore davantage une r duction de l apport d oxyg ne aux tissus du fait des pertes de sang perop
145. sur le formulaire de demande Dans le cas contraire le personnel devra exiger un nouvel chantillon et un nouveau formulaire de demande 113 SECTION 6 Figure 6 4 Exemple de formulaire de demande de sang EXEMPLE DE FORMULAIRE DE DEMANDE DE SANG H PITAL Date de la demande INFORMATIONS CONCERNANT LE PATIENT Taux d h moglobine Nom Date de naissance Sexe Pr nom Service d hospitalisation N d identification Groupe sanguin si connu ABO Adresse Rh D ANT C DENTS Diagnostic Anticorps irr guliers Oui Non Motif de la transfusion Transfusions ant rieures Oui Non R actions transfusionnelles Oui Non en caract res d imprimerie Ant c dents notables Grossesses ant rieures Oui Non DEMANDE Groupage recherche des aggjlutinines irr guli res et mise en attente Livraison du produit Sang total unit s Date de livraison demand e Globules rouges unit s Heure de livraison demand e Plasma unit s D livrer Autres unit s NOM DU M DECIN Signature IMPORTANT Ce formulaire de demande ne sera accept que s il est sign et si toutes les sections sont remplies R SERV AU LABORATOIRE Patient ABO Typage du donneur Test de compatibilit RhD S rum physiologique Date de Heure de Poche de temp rature Date Heure sortie du sortie du sang N ABO Rh D A
146. transfusion de plaquettes La num ration plaquettaire ne remonte pas d au moins 10x10 1 d s le lendemain d une transfusion de plaquettes Etat habituellement d un facteur clinique tel que fi vre 357 GLOSSAIRE 358 infection CIVD spl nom galie prise d antibiotiques Survient galement si les plaquettes transfus es sont d fectueuses R ticulocytes Globules rouges immatures contenant encore de l ARN Apparaissent en bleu sur un frottis sanguin color au bleu de m thyl ne avec contre coloration par la m thode de Romanowsky Leur pr sence indique une augmentation de la production de globules rouges rythropo se par la moelle osseuse Rh sus D Rh D L antig ne le plus immunog ne du syst me de groupe sanguin Rh sus Les anticorps anti D sont une cause importante de maladie h molytique du nouveau n Saignement microvasculaire Saignement des muqueuses coulement sanguin au niveau des sites de cath t risation ne disparaissant pas apr s compression coulement sanguin continu au niveau de plaies chirurgicales et de tissus expos s p t chies g n ralis es ou extension des ecchymoses Indique un trouble grave de l h mostase Voir Coagulation intravasculaire diss min e Sang en tant que produit usage th rapeutique Dans le pr sent module d signe tout composant contenant des globules rouges sauf mention contraire Voir Globules rouges S rum physiologique Solution
147. transfusion n onatale Sont elles pr cises et compl tes Sont elles syst matiquement utilis es par l ensemble des personnels de sant impliqu s dans les soins n onatals S il n existe pas de telles directives ou si vous pensez qu elles pourraient tre am lior es pr parez un projet de directives et parlez en avec vos coll gues Une fois vos directives agr es organisez une s ance de cours l intention de tous les personnels impliqu s dans les soins n onatals Observez si les directives sont correctement suivies et proc dez des contr les r guliers Compl tez la formation si n cessaire et continuez examiner les pratiques 279 280 Chirurgie et anesth sie Points cl s 1 Dans la plupart des cas les interventions chirurgicales programm es n entra nent pas une perte de sang suffisante pour qu une transfusion soit n cessaire Une valuation et une prise en charge attentives avant l intervention permettent de r duire la morbidit et la mortalit Elles devront comprendre a Diagnostic investigation et traitement de l an mie a Diagnostic et optimisation de toute affection cardio respiratoire concomitante a D tection pr op ratoire des troubles de la coagulation et de la fonction plaquettaire Il n est que rarement justifi de faire une transfusion pr op ratoire dans le seul but de faciliter une intervention programm e Il est possible de r duire sensiblement les pertes
148. transfusion pendant l intervention Troubles de la coagulation Chez un patient op r tout trouble de la coagulation non diagnostiqu et non trait entra nera tr s vraisemblablement une perte de sang perop ratoire excessive Ces troubles risquent galement de conduire des h morragies incontr l es et d entra ner la mort du patient Les troubles de la coagulation et les troubles de la fonction plaquettaire peuvent se classer comme suit m Coagulopathies acquises dues une maladie ou un traitement m dicamenteux par exemple maladie h patique dysfonctionnement plaquettaire induit par l aspirine ou coagulation intravasculaire diss min e m Coagulopathies cong nitales par exemple h mophilie A ou B maladie de Willebrand Bien que le diagnostic sp cifique puisse exiger des investigations d taill es les ant c dents sont eux seuls presque toujours suffisants pour attirer l attention du m decin sur un probl me potentiel II est donc indispensable de proc der avant l intervention des investigations pouss es devant toute tendance anormale aux saignements chez le patient ou dans sa famille ainsi qu une recherche des ant c dents de prise de m dicaments Figure 12 2 Evaluation du saignement chez les op r s CHIRURGIE ET ANESTH SIE Si possible on prendra l avis d un sp cialiste en h matologie avant toute intervention chirurgicale chez un patient pr sentant des troubles av r s de la
149. transfusionnelles dans votre h pital MISE EN PRATIQUE QUE PUIS JE FAIRE En collaboration avec les responsables des services concern s organisez un examen des registres Existe t il des diff rences significatives d utilisation du sang entre les diff rentes sp cialit s et d une quipe m dicale l autre Des registres suppl mentaires seraient ils n cessaires ou faudrait il modifier la fa on de tenir certains registres D apr s l examen des registres il devrait vous tre possible de commencer surveiller les modalit s d utilisation du sang dans votre h pital et de d terminer si des modifications sont n cessaires pour r duire au minimum les transfusions non indispensables Surveillance et valuation de l utilisation clinique du sang A mesure que vous commencez identifier les probl mes et leurs solutions dans votre h pital il doit devenir vident qu un examen r gulier des pratiques transfusionnelles des moyens de laboratoire et de la disponibilit de sang s curis de solutions de remplissage vasculaire de m dicaments essentiels et de mat riel est n cessaire Une surveillance et une valuation syst matiques s imposent pour assurer que 1 Les patients sont valu s de fa on appropri e 2 Des alternatives aux produits sanguins telles que solutions de cristalloides et de colloides sont facilement disponibles 3 Le sang n est pas inutilement utilis 4 Les produits sanguins a
150. transfusions ult rieures La d cision de transfuser ne doit pas reposer uniquement sur le taux d h moglobine mais galement sur les besoins cliniques de la patiente Les pertes de sang pendant un accouchement normal par voie basse ou par c sarienne ne n cessitent habituellement pas de transfusion tant que le taux d h moglobine chez la m re d passe 10 0 11 0 g di avant l accouchement Ce taux doit revenir la normale dans les deux semaines qui suivent l accouchement Dans le cas contraire des investigations sont n cessaires Une h morragie obst tricale peut tre impr visible et massive Tout service d obst trique doit avoir un protocole de prise en charge des h morragies obst tricales majeures et tout le personnel doit tre form son application Si on suspecte une coagulation intravasculaire diss min e ne pas attendre les r sultats des tests de coagulation pour commencer le traitement L administration d immunoglobuline anti D toutes les m res Rh D n gatif dans les 72 heures suivant l accouchement est la m thode la plus couramment appliqu e de pr vention de la maladie h molytique du nouveau n OBST TRIQUE Introduction Les pertes de sang aigu s et l an mie chronique pendant la grossesse sont des causes majeures de morbidit et de mortalit partout dans le monde L an mie de la grossesse augmente aussi le risque de retard de croissance intra ut rin de pr maturit et de mort
151. utilisation de la poche de sang m Date du test de compatibilit Contr le de la poche de sang La poche de sang doit toujours tre inspect e afin de rechercher des signes de d t rioration m Avant d tre d livr e par la banque de sang a l arriv e dans le service ou la salle d op ration m Avant la transfusion si elle n est pas utilis e imm diatement Si vous avez le temps m langez le sang et laissez e se d poser jusqu ce que vous puissiez voir la couleur de la couche de plasma puis recherchez chacun des signes suivants de d t rioration 1 Tout signe d h molyse dans le plasma ce qui indiquerait que le sang a t contamin a gel ou a t expos une chaleur excessive 2 Tout signe d h molyse l interface entre les globules rouges et le plasma Si vous suspectez une h molyse m langez doucement le sang de la poche et laissez le reposer avant de le d livrer 3 Tout signe de contamination par exemple un changement de couleur des globules rouges qui sont souvent plus fonc s violac s ou noirs lorsqu il y a eu contamination 4 La pr sence de caillots qui peut indiquer que le sang n a pas t m lang correctement avec l anticoagulant lors du pr l vement 5 Tout signe indiquant que la poche de sang a t endommag e fuit ou a d j t ouverte Si l un quelconque de ces signes est observ ou si la poche de sang para t autrement anormale l unit ne doit pas
152. vaisseaux sanguins a Perte de sang Dans de nombreuses parties du monde notamment en Am rique du Sud en Afrique et en Asie la maladie h molytique du nouveau n due une incompatibilit ABO f to maternelle est la cause la plus importante d ict re n onatal s v re et l indication la plus fr quente d exsanguino transfusion P DIATRIE ET N ONATOLOGIE chez le nouveau n Le diagnostic est en g n ral pos chez les enfants n s terme qui ne sont pas gravement an miques mais qui font un ict re dans les 24 heures suivant la naissance L incompatibilit ABO ne se manifeste pas in utero et ne provoque jamais d anasarque Classiquement la m re est de groupe sanguin O et poss de des anticorps IgG anti A ou anti B qui peuvent traverser la barri re placentaire et p n trer dans le sang du f tus le f tus est de groupe sanguin A ou B Le test direct l antiglobuline Coombs est habituellement positif si on dispose de r actifs de bonne qualit Le frottis sanguin montre une augmentation du nombre de sph rocytes Le traitement doit tre mis en route sans retard car l ict re n onatal peut s aggraver en ict re nucl aire Le nouveau n doit recevoir une phototh rapie et un traitement symptomatique Les unit s de sang destin es l exsanguino transfusion doivent tre de groupe O avec un faible titre d anti A et d anti B sans h molysines IgG Une exsanguino transfusion de deux fois le volume san
153. 1 0 g di avant l accouchement 233 SECTION 10 Figure 10 1 D finition de l an mie de la grossesse 234 Le taux d h moglobine doit revenir la normale dans les 2 semaines qui suivent l accouchement Si ce n est pas le cas des examens compl mentaires sont n cessaires mais cette situation est pratiquement toujours due des pertes de sang excessives une carence martiale ou une association de ces deux facteurs ACTIVIT 27 Identifiez vos lacunes dans la connaissance des modifications physiologiques et h matologiques de la grossesse qui pourraient nuire votre valuation et votre prise en charge des patientes enceintes 10 2 An mie chronique pendant la grossesse Selon l OMS l an mie de la grossesse est d finie par un taux d h moglobine inf rieur 11 g dl aux premier et troisi me trimestres Au deuxi me trimestre une baisse de 0 5 g dl est admise en raison de l augmentation du volume plasmatique et on utilise comme valeur seuil 10 5 g dl comme indiqu la figure 10 1 Stade de la grossesse An mie si Hb au dessous de g dl Premier trimestre 0 12 semaines 11 0 Deuxi me trimestre 13 28 semaines 10 5 Troisi me trimestre 29 semaines terme 11 0 Causes d an mie chronique pendant la grossesse La carence martiale avec ou sans carence en acide folique est de loin la cause la plus fr quente d an mie pendant la grossesse Il ne faut toutefois pas oublier que chez la femm
154. 132 134 137 139 140 146 153 160 163 PARTIE 2 LA TRANSFUSION DANS LA PRATIQUE CLINIQUE 10 11 12 D cisions cliniques en mati re de transfusion 8 1 Evaluer la n cessit d une transfusion 8 2 Confirmer la n cessit d une transfusion M decine interne 9 1 An mie 9 2 Carence en antian miques 9 3 An mies h molytiques 9 4 Paludisme 9 5 VIH SIDA 9 6 D ficit en glucose 6 phosphate d shydrog nase G6PD 9 7 Insuffisance m dullaire 9 8 H moglobinopathies h r ditaires 9 9 Troubles de l h mostase et transfusion 9 10 Troubles cong nitaux de l h mostase et de la coagulation 9 11 Troubles acquis de l h mostase et de la coagulation Obst trique 10 1 Modification physiologiques et h matologiques pendant la grossesse 10 2 An mie chronique pendant la grossesse 10 3 H morragie obst tricale majeure 10 4 Maladie h molytique du nouveau n P diatrie et n onatologie 11 1 An mie p diatrique 11 2 Prise en charge de l an mie p diatrique 11 3 Transfusion dans des situations cliniques particuli res 11 4 Troubles de l h mostase et de la coagulation 115 Thrombop nie 11 6 Transfusion n onatale Chirurgie et anesth sie 12 1 S lection et pr paration des patients 12 2 Techniques permettant de r duire les pertes de sang perop ratoires 12 3 Remplissage vasculaire et transfusion 12 4 Transfusion sanguine autologue 12 5 Soins post op ratoires 171 172 172 175
155. 2 Une fillette de 9 ans est hospitalis e apr s un grave accident de voiture dans lequel deux personnes ont t tu es L valuation initiale montre une tachypn e bien que les voies a riennes soient libres Il n y a pas de p n tration d air dans le poumon gauche qui est mat la percussion La trach e n est pas d vi e L enfant est hypovol mique avec un pouls de 150 par minute une pression art rielle non mesurable et un allongement du temps de remplissage capillaire Son tat de conscience est alt r et elle ne r pond qu aux stimuli douloureux par des geignements Le r flexe pupillaire est normal des deux c t s On note galement une distension abdominale Le poids est estim 30 kg De l oxyg ne est imm diatement donn au masque 8 litres minute Un pr l vement de sang est effectu pour les tests de compatibilit et deux cath ters veineux sont pos s Un bolus initial de 20 ml kg 600 ml de s rum physiologique est donn Comme il ny a pas d am lioration cette dose est r p t e La pression art rielle s am liore pendant un bref moment puis redevient non mesurable L enfant re oit une nouvelle perfusion de 20 ml kg de s rum physiologique suivie de deux unit s de sang de groupe O n gatif non compatibilis Pendant la r animation le chirurgien proc de un examen d taill et d cide de faire imm diatement une laparotomie pr c d e de la pose d un drain dans le poumon gauche p
156. 2 page xx Cela diminuera encore davantage la production de globules rouges et retardera la r activation de l rythropoi tine Cas particuliers chez le nouveau n Nouveau n dans un tat critique 1 Noter le volume de chaque prise de sang Si le total des prises de sang s l ve 10 du volume sanguin sur 24 48 heures il faudra transfuser du concentr de globules rouges 2 Chez un nouveau n dans un tat critique il faut maintenir le taux d h moglobine 13 14 g dl pour assurer une perfusion tissulaire efficace Nourrisson convalescent de tr s petit poids de naissance 1 Mesurer le taux d h moglobine une fois par semaine Ce taux baisse en moyenne de 1 g dl par semaine 2 Ne pas transfuser uniquement en fonction du taux d h moglobine Des taux de 7 g dl ou moins appellent des investigations mais pas n cessairement une transfusion Nouveau n pr sentant une an mie tardive Envisager une transfusion si on pense qu une an mie est l origine de 1 Faible prise de poids 2 Fatigue excessive lors des t t es 3 Tachypn e et tachycardie 4 Autres signes de d compensation R duction des risques et augmentation de l efficacit de la transfusion n onatale On peut r duire les risques associ s la transfusion n onatale et en augmenter l efficacit en prenant les mesures suivantes 1 Chez un nourrisson qui aura probablement besoin de plusieurs transfusions de compl ment pendant p
157. 3 Recherchez dans les registres de l h pital ou aupr s de la banque de sang quels taient l incidence et le type des r actions transfusionnelles imm diates enregistr es l ann e pr c dente ACTIVIT 24 Comparez toutes directives en usage dans votre h pital sur la prise en charge initiale des r actions transfusionnelles imm diates avec l exemple donn la fisure 7 1 S il n existe pas de telles directives ou si vous pensez qu elles pourraient tre am lior es pr parez un projet de directives et parlezen avec vos coll gues Une fois vos directives agr es organisez une s ance de cours l intention de tous les personnels concern s Observez si les directives sont correctement suivies Compl tez la formation si n cessaire et continuez examiner les pratiques 143 SECTION 7 La figure 7 2 indique quels sont les m dicaments et les doses qui peuvent tre n cessaires lors de la prise en charge des r actions transfusionnelles imm diates Figure 7 2 M dicaments qui peuvent tre n cessaires lors de la prise en charge des r actions transfusionnelles imm diates TYPE DE EFFETS EXEMPLES MEDICAMENT Nom Voie et dose Solution de Expansion vol mique S rum En cas d hypotension remplissage Voir section 4 2 physiologique 20 30 ml kg en 5 vasculaire minutes Antipyr tique R duit la fi vre et la Parac tamol Voie orale ou rectale r action inflammatoire 10 mg kg Antihistaminique Inhibe les r acti
158. 36 profondeur 329 r animation vol mique 330 solutions de remplissage 327 surface br l e 327 transfusion sanguine 331 335 Buffy coat Voir Couche leucocytaire C Cell savers 302 Cha ne du froid 122 Ch lation du fer chez les patients recevant des transfusions r guli res 217 Chirurgie an mie et chirurgie 282 interventions majeures 284 patients anticoagul s 286 pertes liquidiennes 296 pertes sanguines perop ratoires estimation 291 techniques pour les r duire 288 valeurs seuils du taux d h moglobine 283 Chlorure de sodium 0 9 65 69 73 312 Citrate 81 intoxication 165 CIVD Voir Coagulation intravasculaire diss min e Coagulation 30 pendant la grossesse 233 troubles 284 acquis 224 284 cong nitaux 218 284 enfant 267 Coagulation intravasculaire diss min e CIVD 173 224 285 causes 224 r action transfusionnelle 151 situation obst tricale 245 traitement 246 transfusion massive 167 Coagulopathies Voir Coagulation Collecte de sang 121 Collo ides albumine 74 caract ristiques 71 d riv s du plasma 74 dextran 76 fuite 68 g latines 75 hydroxy thylamidons 77 pression osmotique 67 solutions 65 67 74 75 Comit hospitalier de s curit transfusionnelle 297 347 Commande de sang en urgence 111 politique 108 protocole transfusionnel 110 297 Compartiments Voir Liquides Compartiments liquidiens extracellulaire 25 interstitiel 25 intracellulaire 25 Compensation des pertes sanguines planification 2
159. 95 Concentr de complexe prothrombique 99 Concentr de plaquettes 93 269 Contamination bact rienne des produits sanguins 152 Corps de Heinz 202 Couche leucocytaire 86 INDEX CPDA 80 85 Cristalloides 66 caract ristiques 71 Cross match 312 test informatis 120 Cryopr cipit 226 dans la maladie de Willebrand 224 dans l h mophilie A 222 Culot rythrocytaire Voir Concentr de globules rouges Cytaph r se 135 D D bit cardiaque 35 pendant la grossesse 232 restauration apr s une perte sanguine 54 D f roxamine 216 267 D ficit en facteur IX 218 D ficit en G6PD 182 201 d me 66 D pistage des dons de sang 17 des infections transmissibles par transfusion 16 18 154 pendant la grossesse 248 Desferrioxamine Voir D f roxamine Desmopressine DDAVP 223 224 290 Dextrose 64 81 Diphosphoglyc rate 2 3 DPG 38 81 167 Directives an mie de la grossesse 240 protocole transfusionnel pour la commande de sang 297 utilisation clinique du sang 349 Directives nationales sur l utilisation clinique du sang 20 349 Diur se 310 315 Donneurs de sang en urgence 16 familiaux ou de compensation 14 professionnels ou r mun r s 15 volontaires non r mun r s 13 Dr panocytose 207 236 265 Dyspn e 173 283 E Echange plasmatique th rapeutique 97 indications 135 Echelle colorim trique de d termination du taux d h moglobine 47 Echelle colorim trique OMS de d termination du taux d h moglobine 47 348 E
160. ACTIVIT 57 Revenez sur votre travail sur les activit s propos es dans le pr sent module qui voquent l laboration de directives en rapport avec les divers aspects de la pratique transfusionnelle Dressez une liste des domaines pour lesquels vous estimez que des directives seraient n cessaires ou que les directives existantes auraient besoin d tre am lior es Identifiez les personnels cl s au sein de votre h pital et ou de votre r gion qui pourraient jouer un r le important dans la pr paration des directives Organisez une r union pour planifier le processus de d veloppement de mise en uvre et de suivi des directives sur l utilisation clinique du sang 351 SECTION 15 Pour plus de d tails sur la pr paration de directives sur la transfusion voir le document OMS Elaboration d une politique et de directives nationales sur l utilisation clinique du sang Recommandations 2004 15 5 Education et formation concernant l utilisation clinique du sang La pr paration et la diffusion des directives ne suffisent pas elles seules pour faire voluer des pratiques tablies de longue date La prescription des transfusions en conformit avec les directives d pendra galement de l laboration de programmes ducatifs l intention de l ensemble des cliniciens du personnel de laboratoire et des autres personnels impliqu s dans le processus transfusionnel Il existe de nombreuses occasions d introduire un pr
161. AIRE Traiter toute infection Maintenir l quilibre liquidien Donner un traitement symptomatique p ex nutrition analg sie Arr ter les m dicaments potentiellement toxiques Assurer une nutrition correcte O O A N KR Traiter la maladie sous jacente La prise en charge des h mopathies malignes n cessite a Un traitement par des cliniciens connaissant bien les sch mas chimioth rapeutiques actuels a Un traitement dans un environnement disposant de possibilit s de Diagnostic Chimioth rapie Appui transfusionnel Prise en charge des complications de la chimioth rapie Les patients sont souvent immunod prim s et peuvent pr senter un risque de r action du greffon contre l h te GVH une complication potentiellement mortelle due aux lymphocytes transfus s voir section 7 5 Autres complications retard es de la transfusion Les composants du sang provenant d un proche parent risquent de provoquer une r action du greffon contre l h te Le traitement des pr parations de globules rouges ou de plaquettes par irradiation gamma dans des conditions contr l es inactive les lymphocytes et r duit le risque de GVH Chez certains patients immunod prim s il existe un risque de transmission d une infection cytom galovirus CMV lors de la transfusion Ce risque peut tre vit ou limit en transfusant du sang test ne contenant pas d anticorps anti CMV ou en utilisant des composants sa
162. ANSFUSIONNELLES estime que la transfusion est le seul moyen de lui sauver la vie Dans de nombreuses parties du monde les T moins de J hovah disposent de personnes sp cialement form es pour rechercher des solutions constructives avec les patients la famille et le personnel hospitalier dans de tels cas Des recherches ont montr que dans bien des cas les patients n ont aucun souvenir d avoir t inform s sur les options de traitement ou estiment qu ils n ont pas re u de r ponse satisfaisante aux questions qui les pr occupaient Dans certains pays il ressort des dispositions l gales qu un document crit sp cifiant que le patient a t inform et qu il a t r pondu ses questions a davantage de valeur en cas de litige m dico l gal qu une signature sur un formulaire de consentement clair Cependant les lois et r glements diff rent selon les pays et il importe donc de bien conna tre les r gles locales Identit du patient Chaque patient doit tre identifi au moyen d un bracelet d identification ou tout autre syst me de marquage solidement fix portant un num ro d identification unique attribu par l h pital Ce num ro doit toujours tre utilis sur le tube chantillon sur le formulaire de demande de sang et sur le dossier m dical pour identifier le patient Lorsqu un patient ne peut tre identifi avec certitude au moment de son admission ce num ro d identification doit toujours t
163. Apr s avoir termin cette section vous devrez tre capable 1 D expliquer la diff rence entre une solution d entretien et une solution de remplissage vasculaire et de conna tre les caract ristiques des solutions de cristalloides et de colloides d usage courant 2 De prescrire les solutions de remplissage vasculaire les plus appropri es dont vous disposez pour les patients hypovol miques 3 De contribuer tablir une politique visant assurer que votre h pital dispose des solutions de remplissage indispensables 63 SECTION 4 solutions d entretien Solutions de cristalloides utilis es pour compenser les pertes physiologiques normales par la peau les poumons les selles et l urine Figure 4 1 Besoins normaux en liquides et en lectrolytes chez l enfant et l adulte 64 4 1 D finitions Solutions d entretien Les solutions d entretien sont utilis es pour remplacer les pertes physiologiques normales qui se produisent chez un patient par la peau les poumons les selles et l urine Comme ces pertes sont en grande partie constitu es d eau les solutions d entretien sont principalement constitu es d eau sous forme de solution de dextrose Elles peuvent galement contenir des lectrolytes Toutes les solutions d entretien sont des solutions de cristallo des Par exemple les solutions suivantes peuvent convenir comme solutions d entretien m Dextrose 5 m Dextrose 4 dans une sol
164. C est chez les donneurs r mun r s que l incidence et la pr valence des infections transmissibles par transfusion sont en g n ral les plus lev es Seul du sang obtenu de donneurs soigneusement s lectionn s ayant fait l objet d un d pistage des infections transmissibles par transfusion et de tests de compatibilit entre les globules rouges du donneur et les anticorps pr sents dans le plasma du patient conform ment aux exigences nationales pourra tre transfus Il est souvent possible par les moyens suivants d viter de devoir recourir la transfusion m Pr vention ou diagnostic pr coce et traitement de l an mie et de ses causes wm Correction de l an mie et reconstitution des r serves martiales avant toute intervention chirurgicale programm e m Utilisation d alternatives simples la transfusion comme les solutions de remplissage vasculaire qui sont plus s res moins ch res et peuvent tre tout aussi efficaces m Bonne prise en charge anesth sique et chirurgicale SECTION 1 10 Introduction La transfusion sanguine peut tre une intervention salvatrice Cependant comme tout traitement elle peut entra ner des complications imm diates ou retard es et comporte un risque de transmission d agents infectieux comme le VIH les virus des h patites et les agents de la syphilis du paludisme et de la maladie de Chagas Du fait de la transmission d agents infectieux par le sang et les prod
165. CTION 5 94 Complications m Perfuser 4 6 unit s de concentr de plaquettes qui peuvent tre livr es d j regroup es avec un appareil transfusion standard neuf m n est pas n cessaire d utiliser un n cessaire sp cial pour perfusion de plaquettes m Ne pas administrer de concentr s issus de sang de donneurs Rh D positif une femme Rh D n gatif en ge de procr er m Donner si possible des concentr s de plaquettes ABO compatibles Des r actions f briles non h molytiques et des r actions allergiques type d urticaire ne sont pas rares notamment chez les patients recevant des transfusions r guli res Pour la prise en charge voir section 7 Effets ind sirables de la transfusion CONCENTR S DE PLAQUETTES recueillis par aph r se Description Pr sentation Risque infectieux Conservation Indications Posologie Administration m Volume 150 300 ml Teneur en plaquettes 150 500x10 soit l quivalent de 3 10 dons uniques m La teneur en plaquettes le volume de plasma et la contamination par des leucocytes d pendent de la technique de recueil 1 poche contenant des concentr s de plaquettes recueillis au moyen d un s parateur de cellules chez un m me donneur Comme pour le sang total Jusqu 72 heures entre 20 C et 24 C sous agitation sauf si les plaquettes sont recueillies dans des poches sp ciales valid es pour des dur es de conservation plus longues ne pas conserver
166. DA 1 voir figure 5 2 a Pendant le stockage entre 2 C et 6 C la composition du sang se modifie sous l effet du m tabolisme des globules rouges voir figure 5 3 a La transfusion doit d buter dans les 30 minutes qui suivent la sortie du r frig rateur Indications a Remplacement des globules rouges en cas d h morragie aigu avec hypovol mie a Exsanguino transfusion a Chez les patients ayant besoin d une transfusion de globules rouges lorsqu on ne dispose pas de concentr s ou de suspensions de globules rouges Contre indications Risque de surcharge vol mique en cas de m An mie chronique a Insuffisance cardiaque d butante Administration a Le sang total doit tre ABO et Rh D compatible avec le receveur a R aliser la transfusion compl te en 4 heures au maximum a Ne jamais ajouter de m dicament dans une poche de sang 90 PRODUITS SANGUINS Composants du sang CONCENTR DE GLOBULES ROUGES Aussi appel culot globulaire ou concentr rythrocytaire Description Pr sentation Risque infectieux Conservation Indications Administration m 150 200 ml de globules rouges d barrass s de la majeure partie du plasma m H moglobine environ 20 g dl au minimum 45 g par unit a H matocrite 55 75 1 poche Comme pour le sang total Comme pour le sang total m Remplacement des globules rouges en cas d an mie m Utiliser avec des solutions de remplissage vasculaire base de cristallo des
167. Direction administrative de l h pital m Directeurs de programmes de sant maternelle et infantile de nutrition et de lutte antipaludique 4 Organisations non gouvernementales impliqu es dans la transfusion sanguine m Soci t s nationales de la Croix Rouge ou du Croissant Rouge m Organisations de donneurs de sang a Associations d organisations b n voles par exemple pour l h mophilie la thalass mie La participation de personnels appartenant des programmes connexes par exemple en sant maternelle et infantile nutrition et lutte antipaludique permettra d assurer que les directives sont coh rentes avec les politiques existantes et de faciliter la coordination avec les programmes de soins de sant primaires Il faut savoir que la pr paration de directives compl tes sur l utilisation clinique du sang qu elles soient destin es l usage national r gional ou MISE EN PRATIQUE QUE PUIS JE FAIRE local prend du temps Les directives doivent si possible tre bas es sur les meilleures preuves disponibles d efficacit clinique Il faut cependant tenir compte lorsqu on d finit les normes de soins aux patients des diff rences de points de vue d exp rience et de formation des personnes appartenant diff rentes sp cialit s et diff rents niveaux du syst me de soins de sant Si on ne dispose pas des donn es voulues on peut tablir les directives sur la base d un consensus en attendant d avo
168. ES TRANSFUSIONNELLES il faut veiller ne pas br ler la peau Dans certains cas il a t observ que si le d bit de la perfusion d passe 100 ml par minute la transfusion de sang non r chauff peut contribuer un arr t cardiaque Il est toutefois probablement plus important de veiller ce que le patient ne se refroidisse pas plut t que de r chauffer le sang perfus Du sang r chauff est le plus souvent n cessaire dans les cas suivants m Transfusion rapide de grands volumes m Adulte volume sup rieur 50 ml kg par heure m Enfant volume sup rieur 15 ml kg par heure m Exsanguino transfusion chez le nourrisson ma Patients poss dant un taux cliniquement important d agglutinines froides Le sang ne doit tre r chauff qu au moyen d un r chauffeur de sang L appareil doit avoir un thermom tre visible et une alarme audible et doit tre tenu en bon tat de marche Les anciens types de r chauffeurs de sang peuvent ralentir le d bit de la perfusion Le sang ne doit jamais tre r chauff dans un bol d eau chaude car cela pourrait entra ner une h molyse des globules rouges et une lib ration de potassium susceptibles de provoquer la mort du patient M dicaments et produits sanguins Quel que soit le produit sanguin il ne faut y ajouter aucun m dicament ni solution de perfusion autre que du s rum physiologique solution de chlorure de sodium 0 9 Ces substances peuvent contenir des addit
169. HG ambiante du test du test sang sang Signature of tester 114 Figure 6 5 Proc dure de pr l vement des chantillons de sang pour les tests de compatibilit PROC DURES TRANSFUSIONNELLES PR L VEMENT D CHANTILLONS DE SANG POUR LES TESTS DE COMPATIBILIT E 1 Si le patient est conscient au moment du pr l vement lui demander de s identifier par son nom et son pr nom sa date de naissance et toute autre information appropri e V rifier le nom du patient par rapport m Son bracelet ou son tiquette d identification a Son dossier m dical m Le formulaire de demande de sang Si le patient est inconscient demander un membre de sa famille ou un deuxi me membre du personnel de v rifier son identit Recueillir l chantillon de sang dans le type de tube requis par la banque de sang Chez l adulte on pr l ve habituellement un chantillon de 10 ml sans anticoagulant Etiqueter clairement et exactement le tube chantillon au lit du patient et au moment du pr l vement de l chantillon de sang Les informations suivantes doivent figurer sur l tiquette du tube chantillon m Nom et pr nom du patient a Date de naissance m Num ro d identification unique attribu par l h pital a Service dans lequel se trouve le patient a Date ma Signature de la personne ayant effectu le pr l vement S assurer que le nom du patient est correctement
170. ION 11 Figure 11 11 Pr vention et 5 a traitement des crises PREVENTION DES CRISES DR PANOCYTAIRES dr panocytaires 1 Donner une prophylaxie vie contre les infections bact riennes P nicilline V par voie orale jusqu 1 an 62 5 mg jour 1 3 ans 125 mg jour gt 3 ans 250 mg jour 2 Vacciner contre les infections pneumocoque 3 Traiter rapidement toute infection 4 Donner de l acide folique 1 5 mg jour 5 Maintenir l hydratation par voie orale naso gastrique ou intraveineuse pendant les pisodes de vomissements et ou diarrh e TRAITEMENT DES CRISES DR PANOCYTAIRES 1 Maintenir l hydratation par voie orale naso gastrique ou intraveineuse 2 Donner de l oxyg ne suppl mentaire avec un masque pour maintenir une oxyg nation suffisante 3 Donner un traitement rapide et efficace contre la douleur 4 Donner des antibiotiques a Si le germe en cause n est pas identifi donner un antibiotique large spectre p ex amoxicilline 125 500 mg 3 fois par jour a Si le germe en cause est identifi donner l antibiotique le plus sp cifique dont on dispose 5 Faire une transfusion ou une exsanguino transfusion et des transfusions r guli res sont n cessaires pour corriger le taux d h moglobine A l inverse de la dr panocytose galement l an mie est due l inefficacit de l rythropoi se plut t qu l h molyse Certains enfants atteints de formes moins graves de la maladie voir
171. L aph r se th rapeutique consiste pr lever du sang ou un composant du sang dans l int r t du patient La m thode la plus simple est la ponction veineuse vis e th rapeutique ou saign e dans laquelle on pr l ve p riodiquement 200 450 ml de sang total La saign e peut tre un des l ments du traitement chez certains patients atteints d h mochromatose ou de polyglobulie Plus couramment on pr l ve les cellules sanguines ou le plasma au moyen d un s parateur de cellules Les m thodes de pr l vement plus s lectif de constituants du plasma comme le cholest rol ou les auto anticorps en sont encore au stade de l exp rimentation Un bon acc s veineux est indispensable ainsi qu un d bit rapide pour le traitement du sang Certains appareils d aph r se peuvent fonctionner sur une seule veine mais il faut en g n ral deux cath ters s par s pour le pr l vement et la restitution du sang Figure 6 14 Indications de l change plasmatique plasmaph r se th rapeutique PROC DURES TRANSFUSIONNELLES Echange plasmatique Associ d autres traitements m dicaux l change plasmatique th rapeutique est un l ment efficace de la prise en charge des affections mentionn es dans la figure 6 14 Indications de l change plasmatique th rapeutique m Syndromes d hyperviscosit par exemple my lome macroglobulin mie de Waldenstr m m Glom rulon phrite d volution rapide par exe
172. L chelle colorim trique OMS de d termination du taux d h moglobine est un dispositif simple et peu co teux qui constitue une m thode fiable de d pistage de l an mie et d estimation de sa gravit Elle a t mise au point tout particuli rement pour les situations o l acc s des m thodes de laboratoire est difficile Le kit se compose d un livret contenant une chelle standardis e de couleurs correspondant diff rentes valeurs du taux d h moglobine 4 g di 6 g dl 8 g dl 10 g dl 12 g dl et 14 g dl II contient galement un paquet de bandelettes de papier buvard sp cial Sa pr cision est de 1 g dl lorsqu il est utilis suivant le mode d emploi et au moyen des bandelettes de papier fournies avec le kit Sa validit ne peut tre garantie en cas d utilisation d autres bandelettes de papier Pour utiliser l chelle colorim trique de d termination du taux d h moglobine on d pose une goutte de sang d un chantillon anticoagul ou obtenu par piq re au doigt ou au talon En comparant la couleur de la tache de sang avec les couleurs standard imprim es sur le livret comme le montre la figure 3 5 il est possible de d tecter une an mie et de d terminer sa gravit clinique Pour tous renseignements sur les fournisseurs de l chelle colorim trique OMS s adresser Organisation mondiale de la Sant S curit transfusionnelle et technologie clinique 20 avenue Appia CH 1211 Gen ve 27 S
173. La d f riprone un ch lateur du fer pouvant tre administr par voie orale est maintenant homologu et disponible en Europe comme alternative th rapeutique Vacciner contre les infections pneumocoque 2 4 semaines avant la spl nectomie La vaccination annuelle contre la grippe est recommand e chez les patients spl nectomis s L efficacit et l utilit de la vaccination contre N meningitidis ne sont pas aussi av r es que pour S pneumoniae Apr s la spl nectomie une prophylaxie vie par la p nicilline est n cessaire 9 9 Troubles de l h mostase et transfusion Les patients atteints d une anomalie des plaquettes ou du syst me de coagulation et de fibrinolyse peuvent pr senter des h morragies s v res l occasion d un accouchement d une intervention chirurgicale ou d un traumatisme La d couverte de l ventualit d un trouble de l h mostase chez un patient suivie d un diagnostic et d un traitement corrects peut influencer le 217 SECTION 9 218 moment choisi pour une intervention chirurgicale programm e et le type d intervention r duire les besoins transfusionnels et viter les risques dus au saignement Une tendance au saignement peut tre due divers facteurs m Trouble cong nital h r ditaire des vaisseaux sanguins des plaquettes ou des facteurs de coagulation Prise de m dicaments Traumatisme H morragie Complications obst tricales Carences nutritio
174. La maladie h molytique du nouveau n due une incompatibilit ABO entre la m re et l enfant n affecte pas le f tus in utero mais c est une cause importante d ict re n onatal Voir galement la section 11 6 Transfusion n onatale La maladie h molytique du nouveau n due une incompatibilit Rh sus Rh D est une cause importante d an mie s v re du f tus dans les pays o une proportion notable de la population est Rh D n gatif Les m res Rh D n gatif produisent des anticorps contre le f tus Rh D positif surtout lorsque la m re et l enfant sont de groupe ABO identique ou compatible Les globules rouges de l enfant sont alors h molys s avec pour cons quence une an mie s v re Le f tus peut mourir in utero ou pr senter la naissance un d me grave une an mie et un ict re L enfant peut subir de graves l sions neurologiques apr s la naissance du fait de l augmentation rapide des taux de bilirubine si on ne r alise pas une exsanguino transfusion Une quipe sp cialis e est n cessaire pour assurer des soins efficaces en p riode ant natale et n onatale la m re comme au nouveau n La maladie h molytique du nouveau n peut aussi tre due d autres anticorps de groupes sanguins en particulier les anti c dans le syst me Rh et les anti Kell A de tr s rares exceptions pr s ces deux anticorps sont les seuls avec les anti D qui risquent de donner lieu une an mie f tale n
175. Maladie h molytique du nouveau n due une incompatibilit ABO f to maternelle Voir galement section 10 4 Maladie h molytique du nouveau n Figure 11 16 Guide pour l exsanguino transfusion n onatale P DIATRIE ET N ONATOLOGIE CALCULS POUR L EXSANGUINO TRANSFUSION CHEZ LE NOUVEAU N Exsanguino transfusion partielle pour le traitement de la polycyth mie symptomatique Remplacer le volume de sang pr lev par du s rum physiologique ou une solution d albumine 5 Volume transfuser ml Volume sanguin estim x Ht du patient Ht souhait Ht du patient Exsanguino transfusion de deux fois le volume sanguin pour le traitement des crises dr panocytaires et de l hyperbilirubin mie n onatale Remplacer le volume de sang calcul par du sang total ou une suspension de globules rouges dans une solution d albumine humaine 5 Volume transfuser ml Volume sanguin estim x Ht du patient x 2 Ht de l unit transfus e H matocrite Sang total 35 45 Concentr de globules rouges 55 75 Suspension de globules rouges 50 70 PROC DURE TRANSFUSIONNELLE 1 Ne rien donner au nourrisson par la bouche pendant l exsanguino transfusion et les 4 heures qui suivent Evacuer l estomac si l enfant a t nourri dans les 4 heures pr c dant l intervention 2 Surveiller troitement les fonctions vitales la glyc mie et la temp rature Tenir un quipement de r animation
176. Pr parations Risque infectieux Indications Contre indications Administration Pr cautions d emploi Pr par es par fractionnement partir de grandes quantit s de m langes de plasma de donneurs Albumine 5 contient 50 mg d albumine par ml Albumine 20 contient 200 mg d albumine par ml Albumine 25 contient 250 mg d albumine par ml Solution stable de prot ines plasmatiques et fraction prot ique du plasma m me teneur en albumine que l albumine 5 Si la fabrication est correcte pas de risque de transmission d infections virales a Comme solution de remplissage vasculaire dans l change plasmatique th rapeutique utiliser de l albumine 5 m Traitement de l d me r sistant aux diur tiques chez les patients hyperprot in miques par exemple en cas de syndrome n phrotique ou d ascite Utiliser de l albumine 20 avec un diur tique a Bien que l albumine humaine 5 soit actuellement homologu e pour de nombreuses indications par exemple remplissage vasculaire br lures hypoalbumin mie rien ne montre qu elle soit sup rieure aux solutions de cristallo des pour la restauration du volume plasmatique en urgence Ne pas utiliser pour l alimentation par voie intraveineuse c est une source d acides amin s essentiels inefficace et tr s co teuse a Tests de compatibilit non indispensables m Filtre non indispensable L administration d albumine 20 peut provoquer
177. R animation vol mique 312 R chauffage du sang 130 R chauffeur de sang 130 R cup ration du sang 244 301 contre indications 301 exemple 305 R gles de transfusion globules rouges 119 plasma 119 R hydratation orale 70 Remplissage capillaire 173 310 321 Remplissage vasculaire traumatismes 312 R ticulocytes 182 Retour veineux 36 Rh sus D antig ne Rh sus D Rh D 118 d pistage des femmes enceintes 248 incompatibilit 247 272 pr vention de la maladie h molytique du nouveau n 248 272 Ringer lactate 65 73 312 S Sang 28 coagulation 30 composants concentr de globules rouges 83 91 concentr s de plaquettes 93 d finition 80 leucocytes 85 plasma 86 s paration 19 82 suspension de globules rouges 84 91 d cisions de prescription 172 globules rouges rythrocytes 28 29 leucocytes globules blancs 28 29 plaquettes Voir aussi Plaquettes plasma Voir Plasma INDEX produits sanguins caract ristiques 88 concentr de globules rouges 83 91 concentr de plaquette 93 d finition 80 filtr s 86 leucocytes 85 plasma 86 suspension de globules rouges 84 91 risque d infections post transfusionnelles 9 16 88 sang total 80 avantages et inconv nients 81 caract ristiques 90 effets du stockage 81 unit s d leucocyt es 86 92 utilisation appropri e 9 19 Sang total Voir Sang S curit transfusionnelle 12 Sepsis 68 173 choc septique traitement chez l enfant 270 S rum physiologique 69 73 SIDA
178. SECTION 7 160 7 5 Autres complications retard es de la transfusion En dehors des infections post transfusionnelles les autres complications retard es de la transfusion peuvent n appara tre qu au bout d une p riode allant de quelques jours plusieurs mois Ce sont m R actions transfusionnelles h molytiques retard es Purpura post transfusionnel R action du greffon contre l h te Surcharge martiale Immunosuppression Leurs manifestations et leur traitement sont r sum s la figure 7 4 R actions transfusionnelles h molytiques retard es Cause Chez les patients d j immunis s contre un antig ne nythrocytaire pendant la grossesse ou la suite d une transfusion le taux d anticorps contre l antig ne de groupe sanguin en question est parfois si faible qu il ne peut tre d tect dans l chantillon de sang pr transfusionnel Environ 1 des femmes ayant d j eu une grossesse poss dent des anticorps de groupe sanguin ind celables par les m thodes utilis es en routine Apr s transfusion de globules rouges portant l antig ne correspondant une r ponse immunitaire secondaire rapide l ve le taux d anticorps de telle fa on qu au bout de quelques jours les globules rouges transfus s sont d truits L h molyse est essentiellement extravasculaire Signes et sympt mes Les signes d une r action transfusionnelle h molytique retard e apparaissent 5 10 jours apr s la transfus
179. SIONNELLES Commande de sang en urgence Dans un service de traumatologie un service des urgences ou une salle d accouchement il est souvent n cessaire de commander du sang en urgence Apr s un accident de la route ou autre on peut se trouver avec plusieurs bless s en h morragie et inconscients qui doivent recevoir du sang rapidement Dans de telles situations il est tr s facile de commettre des erreurs d identification des patients et d tiquetage des tubes chantillons Il est par cons quent indispensable que les proc dures de commande de sang en urgence soient simples et claires et qu elles soient connues et appliqu es par tous La figure 6 3 donne une liste de contr le pour les commandes de sang en urgence COMMANDE DE SANG EN URGENCE 1 En cas d urgence poser une voie veineuse l utiliser pour pr lever l chantillon de sang pour les tests de compatibilit mettre en route une perfusion et envoyer l chantillon de sang la banque de sang dans les plus brefs d lais 2 Pour chaque patient tiqueter clairement le tube chantillon et le formulaire de demande de sang avec le nom du patient et son num ro d identification attribu par l h pital Si le patient n est pas identifi utiliser une forme ou une autre de num ro d admission au service des urgences N utiliser le nom du patient que si l on est s r de disposer de l information correcte 3 Si une autre demande de sang doit tre envoy e pour le m
180. Sa m re l entendant crier accourt et trouve ses v tements en flammes Elle les lui enl ve rapidement L enfant pr sente des br lures sur la face externe de la cuisse de la mi cuisse au c t de la fesse et sur le dos de la fesse l aisselle Sa peau est rouge marbr e et cloqu e 1 Quelle serait votre prise en charge initiale de ce patient 2 En vous aidant des figures 14 3 et 14 4 estimez m La surface br l e m La profondeur des br lures ACTIVIT 49 Quelle est la proc dure d estimation de la surface br l e utilis e dans votre h pital Existe t il des sch mas Sont ils utilis s correctement S il n existe pas de sch mas dans votre h pital faites des copies de ceux des figures 14 2 et 14 3 Organisez une s ance de cours l intention de tout le personnel impliqu dans l valuation et le traitement des br l s sur la fa on d utiliser ces sch mas pour estimer la gravit des br lures Observez si les sch mas sont correctement utilis s et compl tez la formation si n cessaire 14 3 R animation vol mique des br l s Les br lures graves se caract risent par une perte d int grit de la paroi des capillaires ce qui provoque une fuite de liquides dans l espace interstitiel avec apparition d d mes La perm abilit accrue des capillaires ne se limite pas la zone br l e mais int resse tout l organisme Sans traitement l hypovol mie r duit le d bit cardiaque et prov
181. TION DES R ACTIONS TRANSFUSIONNELLES IMM DIATES 1 Rapporter imm diatement toute r action transfusionnelle aigu l exception de l hypersensibilit l g re Cat gorie 1 au m decin responsable du patient et la banque de sang ayant fourni le produit Devant une r action qui pourrait engager le pronostic vital demander imm diatement de l aide aupr s de l anesth siste de service de l quipe des urgences ou de toute personne pouvant apporter une aide 2 Inscrire les informations suivantes dans le dossier du patient m Type de r action transfusionnelle a D lai entre le d but de la transfusion et l apparition de la r action m Volume type et num ro de poche des produits sanguins transfus s 3 Pr lever les chantillons suivants et les envoyer la banque de sang pour analyses m Echantillons de sang post transfusionnels imm diats 1 coagul et 1 recueilli sur anticoagulant EDTA pr lev s sur une veine du c t oppos la perfusion pour m Num ration formule sanguine m Facteurs de coagulation a Test direct l antiglobuline Coombs direct m Ur e a Cr atinine a Electrolytes a H moculture en flacon sp cial a Unit de sang et tubulure de perfusion contenant le reste de globules rouges et de plasma du sang transfus m Premi res urines apr s le d but de la r action 4 Remplir un formulaire de notification de r action transfusionnelle fiche d incident transfusionnel
182. VIII et IX de la coagulation recueille un composant particulier habituellement le plasma ou les plaquettes Les globules rouges et autres composants du sang non n cessaires sont reperfus s au donneur par le dispositif La plasmaph r se est le recueil de plasma du donneur par aph r se La thrombaph r se est le recueil de plaquettes du donneur par aph r se L avantage de l aph r se est de permettre le recueil de quantit s relativement importantes de plasma ou de plaquettes chez un m me donneur Comme les globules rouges sont restitu s au donneur celui ci ne fait pas d an mie et le processus peut tre r p t intervalles rapproch s 5 5 Production de d riv s du plasma fractionnement du plasma La production de d riv s du plasma ou fractionnement du plasma est un proc d utilis dans l industrie pharmaceutique dans lequel de grandes quantit s de plasma obtenues par s paration du sang total ou par plasmaph r se sont regroup es et trait es en vue de la pr paration de produits sp cifiques notamment m Albumine ma Facteurs de coagulation comme le facteur VIII et le facteur IX m Immunoglobulines Il est courant qu un seul flacon d un d riv du plasma par exemple l albumine produit dans une grande unit de fractionnement contienne du plasma provenant de 30 000 dons comme le montre la figure 5 9 Un seul lot de fabrication de ce produit peut tre envoy dans de nombreux pays et
183. a carence martiale se caract rise par une an mie hypochrome microcytaire visible sur un frottis de sang p riph rique Les mesures indirectes du bilan martial comme le fer s rique et la saturation de la transferrine manquent de sp cificit Le dosage de la ferritine plasmatique est utile pour d tecter la carence martiale des taux inf rieurs 12 mg l indiquent que les r serves de fer sont inexistantes En pr sence d une infection on peut observer un taux de ferritine plus lev jusqu 50 mg l m me en cas d an mie ferriprive La carence martiale est la seule affection qui entra ne une an mie hypochrome microcytaire avec diminution des r serves de fer dans la moelle osseuse an mie ferriprive La recherche du fer dans la moelle osseuse par coloration est un test tr s utile Prise en charge Les principes de la prise en charge de l an mie ferriprive sont 1 Restauration des r serves de fer 2 Elimination ou traitement de la cause de l an mie La r ponse au fer par exemple sulfate ferreux 200 mg trois fois par jour permet de confirmer le diagnostic d an mie ferriprive On observe une augmentation du nombre de r ticulocytes d s 3 5 jours avec un pic au bout de 8 10 jours de traitement et une l vation du taux d h moglobine 189 SECTION 9 m galoblastes Pr curseurs des globules rouges anormaux Leur pr sence est habituellement due une carence en vitamine B et ou en acide fo
184. a contamination bact rienne des globules rouges ou des concentr s de plaquettes est une cause souvent m connue de r actions transfusionnelles imm diates 5 Les patients qui re oivent des transfusions r guli res sont particuli rement expos s au risque de r actions f briles aigu s Avec l exp rience on peut reconna tre ces r actions et viter de stopper ou de diff rer inutilement les transfusions 6 Les infections post transfusionnelles sont les plus graves des complications retard es de la transfusion Comme une r action transfusionnelle retard e peut survenir des jours des semaines ou des mois apr s la transfusion le lien avec cette derni re peut facilement passer inaper u Il est donc indispensable de noter exactement toutes les transfusions dans le dossier du patient et d en tenir compte dans le diagnostic diff rentiel 7 La perfusion de grands volumes de sang et de solutions de remplissage vasculaire peut entra ner des perturbations de l h mostase ou des troubles m taboliques 137 SECTION 7 138 Introduction La transfusion sanguine peut tre associ e divers effets ind sirables Certaines r actions peuvent tre imm diates et survenir pendant la transfusion ou peu apr s tandis que les effets cliniques d autres r actions sont retard s et ne se manifestent quelquefois que des mois ou des ann es plus tard La s curit du sang et des produits sanguins est tr s variable d une
185. a pr vention du diagnostic pr coce et du traitement efficace des affections susceptibles de n cessiter une transfusion sous la forme d un renforcement des programmes de sant publique et de soins de sant primaires Un service de transfusion sanguine coordonn au niveau national et capable de fournir en quantit suffisante et en temps utile du sang et des produits sanguins s rs La promotion et la disponibilit de m Alternatives simples la transfusion solutions de remplissage vasculaire cristalloides et collo des pour la correction de l hypovol mie m M dicaments et dispositifs m dicaux pour limiter les besoins transfusionnels m Mat riel st rile jetable pour les pr l vements de sang les injections et les perfusions Des directives nationales sur l utilisation clinique du sang destin es aider les prescripteurs dans leurs d cisions cliniques en mati re de transfusion Ces directives doivent comprendre m Un formulaire standard de demande de sang m Un protocole transfusionnel pour la commande de sang m Des proc dures crites pour toutes les tapes du processus transfusionnel m Une information sur les caract ristiques des produits sanguins des d riv s du plasma des solutions de remplissage vasculaire et des m dicaments m Les indications cliniques et biologiques de la transfusion Un comit national sur l utilisation clinique du sang Un comit hospitalier de s curit transfusi
186. acteurs de coagulation Surveiller en continu le pouls et la pression art rielle Poser une sonde urinaire et mesurer la diur se horaire Surveiller la fr quence respiratoire Surveiller l tat de conscience Surveiller le temps de remplissage capillaire Poser une voie veineuse centrale si possible et surveiller la pression veineuse centrale Continuer surveiller l h moglobine ou l h matocrite 243 SECTION 10 STOPPER L H MORRAGIE 1 Identifier la cause 2 Examiner le col de l ut rus et le vagin la recherche de d chirures 3 En cas de r tention des produits de conception et de saignement incontr l traiter comme une coagulation intravasculaire diss min e voir figure 10 9 4 En cas d hypotonie et d atonie ut rines S assurer que la vessie est vide Donner de l ocytocine IV 20 unit s Donner de l ergom trine IV 0 5 mg Donner de l ocytocine en perfusion 40 unit s dans 500 ml Masser le fond ut rin pour stimuler la contraction Faire une compression bimanuelle de l ut rus voir figure 10 7 Si le saignement continue injecter par voie intramusculaire profonde ou via le myom tre de la prostaglandine par exemple Carboprost 250 g directement dans l ut rus diluer 1 ampoule dans 10 ml de s rum physiologique st rile 5 Envisager un traitement chirurgical pr coce plut t que tardif 6 Envisager une hyst rectomie pr coce plut t que tardive R cup ration du sang en perop ratoire
187. affections conduisant une an mie afin de r duire les besoins transfusionnels Points cl s Chaque section s ouvre sur une liste des points importants retenir lorsqu il faut prendre une d cision concernant l utilisation du sang et des produits sanguins INTRODUCTION Objectifs p dagogiques Au d but de chaque section figure une liste d objectifs p dagogiques qui r sume ce que vous devrez tre capable de faire apr s avoir termin cette section Cette liste constitue un fil conducteur pour votre apprentissage et vous aidera valuer vos propres progr s Activit s A mesure que vous avancerez l int rieur de chaque section il vous sera demand de r aliser un certain nombre d activit s destin es vous aider appliquer les principes de l utilisation appropri e du sang dans votre propre environnement clinique Certaines sont bas es sur des tudes de cas afin de renforcer votre aptitude prendre des d cisions cliniques Utilisez ces activit s comme base de discussion avec les membres de votre quipe clinique peut tre comme point de d part pour l laboration de directives locales sur les pratiques transfusionnelles et comme pr texte des activit s p dagogiques D autres activit s vous sugg reront d valuer divers aspects de l utilisation clinique du sang dans votre h pital et de chercher comment les approches et proc dures pourraient tre modifi es ou am lior es en vue de r duire
188. aignements dus une CIVD sont dans un tat critique et doivent recevoir un traitement symptomatique 1 Surveiller m Temps de Quick Rapport normalis international INR Temps de c phaline activ Num ration plaquettaire Fibrinog ne 225 SECTION 9 Figure 9 27 Transfusion dans 226 la CIVD 2 Identifier et traiter ou liminer la cause de la CIVD 3 Mettre en route un traitement symptomatique a Remplissage vasculaire m Vasopresseurs m Assistance r nale cardiaque ou respiratoire Transfusion On fera une transfusion pour aider juguler l h morragie en attendant de traiter la cause et pour maintenir un taux de plaquettes et de facteurs de coagulation suffisant Voir figure 9 27 TRANSFUSION DANS LA COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSEMINEE 1 En cas d allongement du temps de Quick ou du temps de c phaline activ et si le patient saigne a Remplacer les pertes de globules rouges par le sang total le plus frais dont on dispose car il contiendra du fibrinog ne et la plupart des autres facteurs de coagulation et a Donner du plasma frais congel car il contient des facteurs de coagulation labiles 1 poche par 15 kg de poids 4 5 poches chez l adulte ma R p ter la transfusion de plasma frais congel en fonction de la r ponse clinique 2 Sile taux de fibrinog ne est faible ou si le temps de c phaline activ ou le temps de thrombine sont allong s donner galement du cryopr cipit pour a
189. aire en tablir un avec vos coll gues De m me tablissez en commun des directives sur la surveillance de l hypovol mie et organisez une s ance de formation pour assurer que l ensemble du personnel sache comment les appliquer correctement ACTIVIT 40 Quelles sont les m thodes utilis es dans votre h pital pour d terminer le stade auquel une transfusion sanguine est n cessaire chez un patient op r Quelles sont les limites de ces m thodes 296 Figure 12 10 Besoins en solutions de remplissage et d entretien au cours d une intervention chirurgicale chez l adulte CHIRURGIE ET ANESTH SIE Parlez avec vos coll gues des moyens auxquels vous pensez pour les am liorer et pr parer quelques directives Organisez une s ance de formation pour assurer que l ensemble du personnel sache comment les appliquer correctement Type de pertes Volume Type de solution de perfusion Sang Jusqu au volume acceptable 3 fois Cristallo ides solution de le volume perdu remplissage vasculaire ou 1 fois le volume perdu Collo des Lorsque le volume 1 fois le volume perdu Sang acceptable est d pass Autres liquides Liquides d entretien 1 5 ml kg par heure Cristalloides solution d entretien D ficit en liquides 1 5 ml kg par heure Cristalloides d entretien solution d entretien Pertes dans les cavit s 5 ml kg par heure Cristallo des solution corporelles de remplissage vasculaire Pertes continues Mesurer Cristallo d
190. anent dans les habitations moustiquaires impr gn es d insecticide doivent tre appliqu es en permanence Les insecticides perdent de leur efficacit mesure que la r sistance se d veloppe Les vaccins candidats se sont jusqu maintenant montr s inefficaces lors d essais sur le terrain L an mie s v re due au paludisme est une cause importante de mortalit chez l enfant et est le motif le plus fr quent de transfusion en p diatrie dans de nombreuses zones d end mie voir section 11 P diatrie et n onatologie Dans les r gions o la transmission du paludisme est intense la maladie entra ne une mortalit significative chez les enfants de moins de 5 ans Ceux qui survivent d veloppent une immunit vis vis du paludisme l ge de 5 10 ans du fait des nombreuses piq res de moustiques infect s qu ils subissent Cette immunit ne se d veloppe toutefois que si elle n est pas affaiblie par d autres affections comme les infections ou la malnutrition Les femmes enceintes et les visiteurs de tout ge en 195 SECTION 9 196 provenance de zones exemptes d end mie sont galement expos s un risque lev de contracter le paludisme En revanche lorsque la transmission est peu intense comme en Asie du Sud Est la population n est pas suffisamment expos e aux piq res infectantes pour d velopper une immunit valable Dans toutes les zones d end mie P falciparum le neuropaludisme
191. ang oxyg ne et circulation sanguine le taux d h moglobine d un patient n est qu un des facteurs d terminants de l apport global d oxyg ne aux tissus L apport d oxyg ne aux tissus d pend aussi des facteurs suivants m Degr de saturation de l h moglobine m D bit cardiaque Une alt ration du taux d h moglobine ne doit donc pas tre interpr t e isol ment mais tre replac e dans le contexte des modifications ou des troubles affectant les autres param tres de l oxyg nation des tissus L an mie devient cliniquement importante lorsqu elle contribue r duire l oxyg nation des tissus au point que celle ci ne suffise plus aux besoins du patient 3 4 Interpr tation des taux d h moglobine Le taux d h moglobine est une mesure de concentration qui exprime la quantit d h moglobine pr sente dans un volume fixe de sang du patient Il est normalement exprim en grammes par d cilitre g dl ou en grammes par litre g l Dans le pr sent module toutes les valeurs du taux d h moglobine sont exprim es en g dl Le taux lui m me d pend de deux facteurs m Quantit totale d h moglobine circulante dans les globules rouges m Volume sanguin Une variation de l un ou l autre de ces facteurs influera sur le taux d h moglobine Pendant la grossesse par exemple il peut y avoir une an mie apparente du simple fait de l augmentation du volume plasmatique sans r duction de la quantit totale d
192. ang perop ratoires et doit donc tre vit e si n cessaire par une ventilation contr l e Pour certaines interventions le recours appropri une anesth sie r gionale notamment p ridurale et sous arachno dienne peut r duire sensiblement les pertes de sang perop ratoires L anesth sie sous hypotension peut sans aucun doute r duire les pertes de sang perop ratoires mais en raison des risques que comporte cette technique elle n est pas recommand e si l on ne dispose pas d un anesth siste exp riment ni des appareils de monitorage n cessaires 289 SECTION 12 290 Antifibrinolytiques et autres m dicaments Plusieurs m dicaments dont l aprotinine et l acide tranexamique qui inhibent le syst me de fibrinolyse et favorisent la stabilit du caillot sont parfois utilis s pour r duire les pertes de sang perop ratoires On n a pas encore d fini clairement l int r t et les indications de ces produits en chirurgie La desmopressine DDAVP peut tre efficace pour la pr vention des saignements excessifs chez les h mophiles et dans certains troubles de l h mostase acquis par exemple dans la cirrhose du foie Elle agit en augmentant la production de facteur VIII ACTIVIT 38 Evaluez les techniques utilis es dans votre h pital pour r duire les pertes de sang perop ratoires et comparez les celles qui sont recommand es ci dessus Pr parez un projet de directives s il n en existe p
193. animation solutions de remplissage vasculaire oxyg ne etc en attendant l valuation du besoin transfusionnel 5 Le taux d h moglobine du patient m me s il s agit d un crit re important ne doit pas tre le seul l ment intervenant dans la d cision de transfuser Celle ci doit tre prise au vu de la n cessit de corriger certains signes et sympt mes cliniques et d emp cher une morbidit ou une mortalit importantes 6 Le clinicien doit garder l esprit le risque de transmission lors de la transfusion d agents infectieux pr sents dans le sang ou les produits sanguins disponibles pour le patient 7 La transfusion ne doit tre prescrite que lorsque les b n fices pour le patient semblent l emporter sur les risques 8 Le clinicien doit enregistrer de fa on claire le motif de la transfusion 9 Une personne qualifi e doit suivre le patient transfus et prendre imm diatement les mesures qui s imposent en cas de r action transfusionnelle Sang oxyg ne et circulation sanguine Points cl s 1 Le sang est compos de Globules rouges qui contiennent de l h moglobine dont la principale fonction est de stocker l oxyg ne et de le transporter vers les tissus Globules blancs dont le principal r le est d identifier de d truire et d liminer tout mat riel tranger ayant p n tr dans l organisme Plaquettes qui jouent un r le majeur dans le m canisme de coagulation du sang Pour assurer une o
194. animation initiale mais peut servir par la suite pour mesurer la pression veineuse centrale qui servira de guide pour la poursuite du remplissage vasculaire La cath t risation de la veine jugulaire interne ne doit tre faite que par une personne exp riment e Pendant la r alisation de l acc s veineux on pr l vera des chantillons de sang pour les examens h matologiques et biochimiques et pour les tests de compatibilit R animation vol mique La r animation vol mique a pour but de restaurer rapidement le volume sanguin circulant afin de maintenir l irrigation des organes Dans l id al un patient dans un tat grave devrait recevoir une perfusion dans les minutes qui suivent son hospitalisation Le choix de la solution de remplissage initiale n a gu re d importance et d pend souvent de la politique et des disponibilit s locales On peut utiliser des cristalloides ou des collo des condition de tenir compte des points suivants 1 Choisir des solutions de cristallo ides qui augmentent principalement le volume extracellulaire comme le s rum physiologique solution de chlorure de sodium 0 9 ou le Ringer lactate Ne pas utiliser de solutions ne contenant que du dextrose sauf si on n en a pas d autre disposition 2 Comme les solutions de cristalloides quittent rapidement la circulation les perfuser raison d au moins trois fois le volume perdu 3 Donner des solutions de collo des en volume gal
195. anomalie de la fonction plaquettaire CIVD H mophilie A ou B Examens de laboratoire r sultats typiques D 5 Q CA v o 2 oD Se lt om RARES URSS RE ES RIRE 2 S gge Zg S S 5 32 SS E S eu D S AIDEMRS amp E n Normal Normal Normal 4 Normal 4 Normal Normal Normal Y plaquettaire Temps de Quick Normal Normal Normal M Normal M M Normal Normal M Temps de c phaline activ Normal M Normal M Normal 4 M M Temps de thrombine Normal M Normal M Normal M Normal Normal Normal Normal 4 es Normal Normal Normal Normal Normal fibrinog ne ormal Normal Normal Y orma Y Normal orma ormal Normal v Produits de ToN de Normal Normal Normal M Normal Normal Normal Normal Normal Normal 4 a fibrine La normalisation du temps de thrombine par la protamine indique l absence d h parine 220 M DECINE INTERNE facteurs interagissent pour activer le facteur X n cessaire pour la production de thrombine et donc pour la coagulation Les aspects cliniques des d ficits en facteurs VIII et IX sont donc identiques Il s agit dans les deux cas de troubles r cessifs li s au chromosome X touchant presque exclusivement les sujets de sexe masculin La gravit clinique de l h mophilie est d termin e par la quantit de facteur de coagulation actif disponible Dans les cas graves il existe un saignement spontan retard des tissus mous profonds en particulier au niveau des articulations et des muscles
196. ansfusion Elle indique aussi les circonstances dans lesquelles une transfusion est indiqu e Objectifs p dagogiques Apr s avoir termin cette section vous devrez tre capable 1 D valuer et de traiter avant toute intervention programm e les patients atteints d an mie d affections cardio respiratoires et de troubles de la coagulation afin de r duire la fois les risques chirurgicaux potentiels et les besoins transfusionnels 2 D appliquer correctement les techniques permettant de r duire les pertes de sang perop ratoires 3 D valuer correctement les besoins du patient en solutions de remplissage vasculaire ou en transfusion sanguine 4 D utiliser correctement les techniques de transfusion sanguine autologue 5 D assurerles soins appropri s pendant la p riode post op ratoire 281 SECTION 12 Figure 12 1 Classification des 282 actes chirurgicaux 12 1 S lection et pr paration des patients L objectif cl de toute pratique chirurgicale ou anesth sique est de r duire la morbidit et la mortalit chez les patients L valuation et la prise en charge correctes avant toute intervention peuvent y contribuer pour une grande part Le chirurgien et l anesth siste qui proc dent l examen initial du patient doivent s assurer que celui ci est correctement pr par pour l intervention et l anesth sie Une bonne communication entre le chirurgien et l anesth siste est vitale avant pendant
197. ansfusion ont fait l objet d tudes particuli rement attentives L Organisation mondiale de la Sant OMS a labor les strat gies int gr es suivantes en vue de promouvoir la s curit transfusionnelle l chelle mondiale et de r duire les risques transfusionnels 1 Mise en place de services de transfusion sanguine coordonn s au niveau national et disposant de syst mes qualit tous les niveaux 2 Collecte de sang exclusivement chez des donneurs volontaires non r mun r s s lectionn s dans des groupes de population faible risque 3 D pistage sur tous les dons de sang des agents d infections transmissibles par transfusion comme le virus de l immunod ficience humaine VIH les virus des h patites l agent de la syphilis et autres agents infectieux et application des bonnes pratiques de laboratoire tous les aspects du groupage sanguin des tests de compatibilit de la pr paration des composants sanguins et du stockage et du transport du sang et des produits sanguins 4 R duction des transfusions non indispensables par une utilisation clinique rationnelle du sang et des produits sanguins et par le recours si possible des alternatives simples la transfusion De nombreux pays ont mis en place des services nationaux de transfusion sanguine conform ment aux directives et recommandations de l OMS Cependant rares sont ceux qui ont d j labor au niveau national des politiques et des direct
198. ant conformes aux directives nationales r gionales ou hospitali res 2 Registres des patients hospitalis s m Nombre de patients transfus s par cat gorie de patients m Indications cliniques et biologiques de la transfusion m Issue des transfusions Complications imm diates Complications retard es Mortalit 3 Registres des patients ambulatoires a Nombre de patients vus m Nombre de patients chez qui l an mie a t recherch e examen clinique ou dosage de l h moglobine lors de Visites pr natales Visites d enfants en bonne sant Visites d enfants malades 343 SECTION 15 344 4 Registres de la pharmacie pour valuer l ad quation et la fiabilit des approvisionnements en Solutions de remplissage vasculaire m Solutions de cristallo des y compris s rum physiologique solution de chlorure de sodium 0 9 m Solutions de colloides M dicaments utilis s dans An mie Paludisme Travail et accouchement Choc Espacement des naissances pour r duire les an mies associ es la grossesse a Maladie h molytique du nouveau n immunoglobuline anti D Dispositifs m dicaux pour m R cup ration du sang m Maximisation du volume intravasculaire manchons pression Mat riel st rile jetable usage unique m Aiguilles m Seringues m Tubes chantillons de sang a Dispositifs de perfusion y compris cath ters et aiguilles Lorsqu il existe d
199. anticoagulent lavent filtrent et remettent en suspension les globules rouges dans une solution de cristalloides avant leur r injection au patient Bien que ce processus soit largement automatis il n cessite souvent un technicien sp cialis Le co t lev de l quipement et le co t non n gligeable des consommables pour chaque patient risquent de limiter l int r t de ces syst mes ACTIVIT 42 Evaluez les diff rentes techniques de transfusion autologue utilis es dans votre h pital En collaboration avec vos coll gues pr parez des directives sur leur utilisation s il n en existe pas encore Organisez une s ance de formation l intention du personnel concern et surveillez si ces techniques sont correctement utilis es 12 5 Soins post op ratoires Une perte de sang et une hypovol mie peuvent encore survenir pendant la p riode post op ratoire Leur pr vention leur d tection pr coce et leur traitement sont fondamentaux pour le bien tre du patient et peuvent ici encore r duire le recours une transfusion non indispensable II faut tre particuli rement attentif aux points suivants CHIRURGIE ET ANESTH SIE m Oxyg ne en post op ratoire Surveillance des signes vitaux et du site op ratoire y compris les drains m Equilibre liquidien m Analg sie On peut tre amen envisager les options suivantes m R exploration chirurgicale m Transfusions post op ratoires m Antian miques Oxyg n
200. antiprot ines dont IgA Contamination possible par des pyrog nes et ou des bact ries CAT GORIE 3 Frissons Anxi t H molyse REACTIONS Fi vre Douleur thoracique intravasculaire aigu ENGAGEANT LE Agitation Douleur pr s du Contamination PRONOSTIC VITAL Hypotension baisse de gt 20 de la TA systolique Tachycardie augmentation de gt 20 du pouls H moglobinurie Saignement inexpliqu CIVD point de perfusion D tresse respiratoire essoufflement Lombalgie dorsalgie C phal es Dyspn e bact rienne et choc septique Surcharge vol mique Anaphylaxie Syndrome de d tresse respiratoire aigu associ la transfusion TRALI Note En cas de r action transfusionnelle imm diate v rifier d abord l tiquette de la poche de sang et l identit du patient S il y a la moindre discordance arr ter imm diatement la transfusion et consulter la banque de sang Chez un patient inconscient ou sous anesth sie g n rale l hypotension et une h morragie incontr l e peuvent tre les seules manifestations d une transfusion incompatible Chez un patient conscient pr sentant une r action transfusionnelle h molytique s v re les signes et sympt mes peuvent appara tre tr s rapidement dans les quelques minutes qui suivent la perfusion de quantit s aussi faibles que 5 10 ml de sang Il est indispensable d exercer une surveillance troite au d but de la perfusion de chaque unit de sang
201. arac tamol 5 Traiter la surcharge vol mique et l insuffisance cardiaque par des diur tiques par exemple furos mide 2 mg kg par voie orale ou 1 mg kg par voie intraveineuse jusqu une dosee maximale de 20 mg 24 heures Il peut tre n cessaire de r p ter la dose si les signes d insuffisance cardiaque persistent 6 Traiter toute infection bact rienne aigu ou paludisme R VALUATION 1 R valuer l tat de l enfant avant de faire une transfusion car on observe souvent une stabilisation avec les diur tiques le changement de position et l administration d oxyg ne 2 Evaluer d apr s l tat clinique la n cessit d augmenter la capacit de transport de l oxyg ne 3 Contr ler le taux d h moglobine pour d terminer la gravit de l an mie La n cessit de la transfusion doit tre valu e avec le plus grand soin chez chaque enfant en tenant compte non seulement du taux d h moglobine ou de l h matocrite mais aussi de l tat clinique du patient L valuation doit se faire sur des crit res cliniques et biologiques Un enfant pr sentant une an mie mod r e et atteint de pneumonie peut avoir davantage besoin d une augmentation de la capacit de transport de l oxyg ne qu un enfant dont le taux d h moglobine est plus bas mais dont l tat est cliniquement stable Si l enfant est stable troitement surveill et trait efficacement pour d autres maladies comme une infection aigu
202. aract ristiques suivantes du sang m Temp rature pH m Dioxyde de carbone m 2 3 DPG Par exemple dans l an mie et dans diverses maladies qui entra nent une hypoxie chronique le taux de 2 3 DPG s l ve ce qui facilite le relargage de l oxyg ne dans les tissus Inversement dans le sang conserv dans une banque de sang le taux de 2 3 DPG tombe ce qui r duit l aptitude de l h moglobine lib rer son oxyg ne Figure 2 12 D placements de la courbe de dissociation de l oxyg ne Figure 2 13 Equation de flux d oxyg ne SANG OXYG NE ET CIRCULATION SANGUINE 90 F 80 F 60 H pH 50 400 40 Saturation en O 4 Temp rature 30 6 p t 2 3 DPG 10 fi 17 1 i L j 1 L fi fi J 0 O 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 pO mmHg La courbe de dissociation de l oxyg ne se d place vers la droite en r ponse des modifications du pH de la temp rature du CO et du 2 3 DPG La courbe de dissociation de l oxyg ne se d place vers la gauche en r ponse des modifications en sens inverse de ces facteurs En r sum l quation de flux d oxyg ne L apport global d oxyg ne aux tissus d pend de plusieurs variables m Le taux d h moglobine m Le degr de saturation de l h moglobine en oxyg ne m Le d bit cardiaque Ces variables sont parfois mises en quation voir figure 2 13 cette quation quation de flux d oxyg ne peut tre utilis e pour cal
203. ares p ex parvovirus humain B19 et h patite A 139 SECTION 7 140 Autres complications retard es de la transfusion D autres complications retard es de la transfusion surviennent des jours des mois ou m me des ann es apr s la transfusion m R action h molytique retard e m Purpura post transfusionnel m R action du greffon contre l h te Surcharge martiale chez les patients qui re oivent des transfusions r p t es 7 2 Prise en charge initiale et investigation Lorsqu une r action imm diate se d clare il peut tre difficile d en d terminer le type et la gravit car les premiers signes et sympt mes peuvent manquer de sp cificit et de valeur diagnostique Cependant l exception des r actions allergiques urticariennes et des r actions f briles non h molytiques toutes les r actions transfusionnelles imm diates sont potentiellement mortelles et doivent tre trait es en urgence Il est indispensable de surveiller troitement le patient transfus pour pouvoir d tecter les premiers signes d une r action transfusionnelle imm diate La figure 6 13 page xx d crit la proc dure de surveillance du patient transfus Chez un patient inconscient ou sous anesth sie g n rale l hypotension et une h morragie incontr l e peuvent tre les seules manifestations d une transfusion incompatible Chez un patient conscient pr sentant une r action h molytique s v re les signes et sympt
204. as d an mie chronique pendant la grossesse Enfant m Transfuser en cas d h moglobine lt 4 g dl m Transfuser en cas d h moglobine 4 6 g dl avec signes cliniques de Hypoxie Acidose Troubles de la conscience Hyperparasit mie gt 20 m Toutes mesures qui r duisent le risque d inoculation du parasite par exemple moustiquaires impr gn es d insecticide pulv risations l int rieur des habitations pandage de larvicides pose d crans grillag s aux portes et fen tres M DECINE INTERNE non immuns se rendant en zone d end mie Les mesures pr ventives consistent viter les piq res au moyen de r pulsifs et de moustiquaires trait es par un insecticide et en une prophylaxie antipaludique appropri e Transfusion L an mie due au paludisme est multifactorielle et peut se surimposer d autres causes Il peut en r sulter une baisse s v re du taux d h moglobine due l h molyse engageant le pronostic vital Les situations cliniques conduisant prescrire une transfusion chez l adulte et l enfant atteints de paludisme sont diff rentes voir figures 9 11 10 3 et 11 7 Dans les zones d end mie il existe un risque lev de transmission du paludisme par transfusion Donner au patient transfus un traitement de routine contre le paludisme Les adultes pr sentant une an mie s v re due au paludisme falciparum devront probablement recevoir une transfusion si le taux
205. as ou si vous pensez qu elles pourraient tre am lior es et parlez en avec vos coll gues Une fois vos directives agr es organisez une s ance de cours pour l ensemble des chirurgiens et anesth sistes Observez si les directives sont correctement suivies et compl tez la formation si n cessaire 12 3 Remplissage vasculaire et transfusion A condition que le volume sanguin soit maintenu au moyen de solutions de cristallo ides ou de colloides le patient peut souvent supporter sans danger une perte de sang importante lors d une intervention chirurgicale avant qu une transfusion sanguine ne soit n cessaire C est le cas de la plupart des patients malgr la baisse de la capacit de transport de l oxyg ne pour plusieurs raisons 1 Chez l adulte en bonne sant au repos et dont le taux d h moglobine est normal l apport d oxyg ne est 3 4 fois sup rieur aux besoins du m tabolisme des tissus Cette marge de s curit permet de supporter une certaine baisse du taux d h moglobine sans cons quences graves 2 En cas de perte de sang importante des m canismes compensateurs se mettent en place sous l effet de la baisse de la capacit de transport de l oxyg ne et de la diminution du volume sanguin pour aider maintenir l oxyg nation des tissus voir section 3 An mie 3 Ces m canismes compensateurs sont plus efficaces et l oxyg nation des tissus est mieux conserv e si le volume sanguin normal est maint
206. ase ou investigation initiale est d valuer rapidement le patient et de traiter imm diatement toute affection engageant le pronostic vital avant de passer la phase suivante Cette phase peut ne prendre que quelques minutes Pour assurer que les priorit s cliniques sont respect es l valuation et la r animation initiales doivent tre r alis es dans l ordre suivant sch ma ABC Evaluation et r animation initiales A Contr ler les voies a riennes et stabiliser la colonne cervicale Airways B Contr ler la respiration Breathing C Contr ler la circulation sanguine et juguler l h morragie Circulation D Rechercher les troubles neurologiques Disorders E Examiner le corps entier Exposure A Voies a riennes Il est vital de s assurer que les voies a riennes du patient sont libres et non obstru es Une respiration bruyante ou difficile ou des mouvements respiratoires paradoxaux indiquent une obstruction des voies a riennes qu il faut lever D barrasser la bouche des vomissements du sang ou de tout corps tranger Si le patient est inconscient il suffit parfois de basculer la t te en arri re pour emp cher la langue d obstruer les voies a riennes tout en prenant 308 TRAUMATOLOGIE ET CHIRURGIE D URGENCE les autres mesures n cessaires pour lib rer les voies a riennes telles que subluxation du maxillaire inf rieur en avant mise en place d une sonde oro ou naso pharyng e intubation end
207. ation 10 Pr venir l hypoglyc mie post transfusionnelle en continuant perfuser une solution de cristallo des contenant du glucose 273 SECTION 11 274 PR CAUTIONS 1 Lorsque l exsanguino transfusion est destin e traiter la maladie h molytique du nouveau n les globules rouges transfus s doivent tre compatibles avec le s rum de la m re car l h molyse est provoqu e par les anticorps maternels IgG qui traversent le placenta et d truisent les globules rouges du f tus Le sang doit donc avoir fait l objet d une preuve de compatibilit crois e avec le s rum de la m re par la m thode l antiglobuline qui permet de d tecter les IgG 2 Il n est pas n cessaire d ajuster l h matocrite du sang total transfuser COMPLICATIONS DE L EXSANGUINO TRANSFUSION 1 Cardio vasculaires a Thrombo embolie ou embolie gazeuse Thrombose de la veine porte Troubles du rythme cardiaque Surcharge vol mique Arr t cardio respiratoire 2 Hydro lectrolytiques Hyperkali mie Hypernatr mie Hypocalc mie Hypoglyc mie Acidose 3 H matologiques m Thrombop nie a Coagulation intravasculaire diss min e m Surdosage en h parine peut n cessiter 1 mg de protamine par 100 unit s d h parine dans le sang du donneur a R action transfusionnelle 4 Infectieuses a H patite a VIH a Sepsis 5 M caniques m Dommages aux globules rouges du donneur notamment par chauffage excessif a Dommages aux
208. ative de l h pital Autorit s sanitaires locales r gionales nationales Ecoles et facult s de m decine et coles de soins infirmiers Organisations non gouvernementales 4 Continuez r valuer votre activit estimation des ressources r ajustement des priorit s et des strat gies et fixation de nouveaux calendriers pour atteindre vos buts ACTIVIT 55 Revenez sur votre travail sur les activit s propos es dans le pr sent module et identifiez les domaines dans lesquels vous pensez que des mesures sont n cessaires pour am liorer les pratiques transfusionnelles Dressez une liste de toutes les mesures que vous jugez n cessaires et classez vos suggestions en deux cat gories Mesures que vous pouvez prendre vous m me Choisissez les points que vous jugez les plus importants et classez les par ordre de priorit Notez les mesures que vous pensez prendre et les r sultats que vous en attendez Mesures qui n cessitent une collaboration avec d autres personnes au sein de l h pital ou ailleurs Identifiez les personnes ou les services dont l appui sera n cessaire et notez vos suggestions de mesures prendre en les classant par ordre de priorit et selon un ordre logique Pr parez un calendrier r aliste pour la planification et la mise en uvre de vos id es et identifiez les ressources qui seraient n cessaires 15 3 Comit hospitalier de s curit transfusionnelle Il ne fait aucun doute que chacun tous
209. au volume perdu car elles restent plus longtemps dans la circulation 4 Siune transfusion d urgence para t vitale ne pas attendre d avoir du sang enti rement compatibilis mais utiliser du sang non compatibilis de groupe O n gatif et ou du sang non compatibilis de m me groupe ABO et Rh D que le patient Le volume perfuser d pendra de l tat clinique du patient et des pertes estim es Donner les liquides en bolus initial de 10 20 ml kg pour les colloides ou 20 30 ml kg pour les cristallo des chez tout patient montrant des signes de perte sanguine sup rieure 15 hypovol mie de classe 2 et plus Ce volume doit tre administr rapidement sur cinq minutes environ Si possible on r chauffera les solutions pour viter une hypothermie Observer soigneusement la r ponse du patient au bolus initial car elle servira de guide pour la poursuite de la perfusion TRAUMATOLOGIE ET CHIRURGIE D URGENCE Figure 13 3 Sites de d nudation veineuse Veine f morale Veine Veine Le c phalique basilique Veine saph ne interne Veine saph ne externe Fosse ant cubitale Veine saph ne Veine f morale 1 Infiltrer la peau avec un anesth sique local 2 Faire une incision transversale 3 D nuder la veine 4 Ins rer des sutures sans serrer aux deux extr mit s de la portion d nud e 5 Faire une petite incision dans la veine 6 Exposer l ouverture ainsi pratiqu e et introduire le cath ter
210. bles soient disponibles au moment indiqu Besoin ventuel de sang Par exemple en obst trique en chirurgie programm e Demander un groupage une recherche des agglutinines irr guli res et une mise en attente Information du patient Une fois que la d cision concernant la n cessit de transfuser a t prise il est important de donner si possible au patient ou sa famille des explications sur la transfusion propos e Notez dans le dossier du patient que cette d marche a t effectu e Les patients ou leur famille peuvent tre inquiets des risques de la transfusion et souhaitent en savoir plus ce sujet ainsi que sur la n cessit de la transfusion et sur les alternatives possibles comme la transfusion autologue ou le recours des m dicaments comme l rythropoi tine qui stimule la production des globules rouges Pour des motifs religieux les T moins de J hovah ne sont pas autoris s recevoir des composants sanguins mais ils peuvent envisager d accepter des fractions plasmatiques ou des traitements de remplacement Dans certains cas des patients d autres religions ou cultures peuvent avoir des objections quant au don ou l administration de sang et ces questions doivent tre abord es avec tact dans l int r t du patient Il est noter que dans de nombreux pays la loi consid re comme un crime grave le fait de transfuser quelqu un contre sa volont m me si l on 108 PROC DURES TR
211. cause la vitesse d volution et le degr de compensation Il faudra donc valuer soigneusement l tat du patient Toutefois les principes suivants s appliquent au traitement de toutes les an mies a Traiter la cause de l an mie m Optimiser tous les l ments du syst me de transport de l oxyg ne afin d am liorer l oxyg nation des tissus Traitement de la cause de l an mie Un traitement ax sur la cause de l an mie emp chera dans bien des cas toute nouvelle r duction de la capacit de transport de l oxyg ne Par exemple en cas d an mie chronique due une infestation l limination du parasite vitera toute nouvelle d t rioration du taux d h moglobine Am lioration de l apport d oxyg ne aux tissus Il faut se souvenir que le taux d h moglobine d un patient n est qu un des facteurs d terminants de l apport global d oxyg ne aux tissus Cet apport d pend aussi des facteurs suivants m Degr de saturation de l h moglobine en oxyg ne m D bit cardiaque Un traitement visant optimiser l ensemble des l ments du syst me de transport de l oxyg ne augmentera la quantit d oxyg ne disponible pour les tissus En cas d h morragie aigu par exemple l apport d oxyg ne sera am lior par les interventions suivantes m Restauration du d bit cardiaque par perfusion de solutions de remplissage vasculaire m Augmentation de la concentration d oxyg ne dans l air inspir p
212. cessitant une transfusion in utero 247 SECTION 10 248 D pistage pendant la grossesse Le groupe sanguin ABO et Rh D doit tre d termin chez toutes les femmes enceintes lors de la premi re visite ant natale On recherchera galement les IgG anti rythrocytaires susceptibles de provoquer une maladie h molytique du nouveau n ou qui pourraient poser des probl mes pour l obtention de sang compatible en cas d h morragie obst tricale Anticorps de groupes sanguins Si la recherche des anticorps est n gative lors de la premi re visite on fera un nouveau contr le 28 30 semaines de grossesse Si la recherche des anticorps est positive lors de la premi re visite on fera des contr les r guliers tout au long de la grossesse afin de d tecter une ventuelle augmentation Celle ci peut indiquer qu une maladie h molytique se d veloppe chez le f tus mais ne permet pas de confirmer le groupe sanguin du f tus ni la gravit de l h molyse Bilirubine dans le liquide amniotique Le taux de bilirubine dans le liquide amniotique donne une valuation indirecte de la gravit de l h molyse chez le f tus Echographie L chographie montrera galement des signes physiques d apparition d une an mie avant que l anasarque ne se d veloppe Pr l vement de sang f tal Si on dispose des techniques requises le pr l vement de sang f tal permet en cas de doute de d terminer directement le groupe sanguin d
213. concentration des ions sodium et potassium entre le liquide interstitiel et le liquide intracellulaire Ces concentrations sont activement contr l es par la pompe sodium potassium dans la membrane cellulaire 27 SECTION 2 Figure 2 4 Composition du 28 sang 2 2 Le sang Le sang se compose de plasma dans lequel se trouvent en suspension des cellules hautement sp cialis es voir figure 2 4 m Globules rouges rythrocytes ou h maties m Globules blancs leucocytes m Plaquettes thrombocytes Toutes les cellules sanguines aussi appel es l ments figur s du sang se d veloppent partir de cellules pr curseurs ou cellules souches essentiellement produites dans la moelle osseuse Le plasma contient des prot ines des substances chimiques des facteurs de coagulation et de nombreuses substances issues du m tabolisme II peut coaguler Globules blancs et plaquettes Volume sanguin total Globules rouges Volume sanguin total Le volume occup par le plasma et les l ments figur s du sang dans le syst me vasculaire est appel volume sanguin total on parle aussi de masse sanguine Chez l adulte la masse sanguine repr sente environ 7 du poids du corps ou 70 ml kg Par exemple un homme pesant 60 kg aura un volume sanguin de 70 mIx60 soit 4200 ml Comme chez l enfant la proportion d eau est plus lev e on consid re que la masse sanguine est de 8 du poids du corps o
214. consultation de conseil sont indispensables HTLV I et HTLV II La pr valence de l infection par le HTLV I est lev e dans certaines parties du monde notamment dans le sud du Japon et dans certains secteurs des Cara bes Le virus peut provoquer des troubles neurologiques et une forme rare de leuc mie cellules T de l adulte Il s coule habituellement de nombreuses ann es entre l infection et l apparition de la maladie 155 SECTION 7 156 mais il est probable que celle ci ne touche qu une faible proportion des personnes infect es Le HTLV I se transmet par transfusion de cellules sanguines Le lien entre le HTLV II et la maladie est moins clair Pr vention Les dons de sang doivent tre soumis un d pistage lorsqu il existe des indices pid miologiques de la pr sence de l infection par le HTLV I ou des indices de maladie H patite B Le portage de l h patite B a une forte pr valence dans de nombreuses parties du monde en d veloppement allant jusqu 10 de la population de donneurs potentiels dans certaines r gions La transmission par le sang peut tre suivie par une h patite aigu qui gu rit spontan ment ou volue en h patite chronique Les cons quences tardives de l infection sont la cirrhose et le cancer primitif du foie La transmission du virus de l h patite B peut conduire une infection clinique ou infraclinique On estime que parmi les cas infracliniques jusqu 25 des enfants e
215. cs John Radcliffe Hospital Oxford Royaume Uni Dr Paul M Fenton Associate Professor Department of Anaesthesia College of Medicine Blantyre Malawi Dr Valentina Hafner Scientific Director National Institute of Haematology and Blood Transfusion Ministry of Health Bucarest Roumanie Dr Gabriel M Kalakoutis Head of Department of Obstetrics and Gynaecology Makarios Hospital Nicosie Chypre Dato Dr Mahmud bin Mohd Nor Head of Department of Surgery Hospital Kuala Lumpur Kuala Lumpur Malaisie Dr Matt J Oliver Consultant Surgeon Bulawayo Zimbabwe M Christos Tapakoudes Medical Laboratory Superintendent Blood Bank Nicosia General Hospital Nicosie Chypre Introduction L utilisation clinique du sang fait partie d une s rie de mat riels p dagogiques produits par l quipe S curit transfusionnelle BTS de l OMS pour appuyer sa strat gie mondiale en faveur de la s curit transfusionnelle comme on l a vu dans la Pr face En 1993 l OMS a publi S curit du sang et des produits sanguins une s rie de mat riels p dagogiques interactifs destin s aux personnels des services de transfusion sanguine des laboratoires de sant publique et des banques de sang des h pitaux qui sont charg s du recrutement et de la s lection des donneurs de sang et de la collecte du traitement et de la distribution du sang en vue de la transfusion Cette s rie se compose de quatre modules Module d introduc
216. culer la quantit r elle d oxyg ne apport e aux tissus Apport d oxyg ne H moglobine x 1 36 x Saturation x D bit cardiaque ml min g ml ml g ml min La petite fraction de l oxyg ne transport e par le plasma a t omise La valeur 1 36 repr sente la quantit d oxyg ne qu un gramme d h moglobine peut transporter Dans les situations cliniques o une ou plusieurs de ces variables sont alt r es il est souvent utile d examiner cette quation pour valuer les effets sur l oxyg nation du patient II n est en g n ral pas n cessaire de faire un calcul pr cis mais l quation peut tre utile car elle illustre la fa on dont l apport d oxyg ne varie en fonction des modifications du taux d h moglobine de la saturation en oxyg ne et du d bit cardiaque 39 SECTION 2 40 La figure 2 14 par exemple montre l apport d oxyg ne chez un sujet en bonne sant Si une an mie chronique appara t la baisse du taux d h moglobine pourrait r duire de fa on significative l apport d oxyg ne comme on le voit sur la figure 2 15 Cependant comme l indique l quation de flux d oxyg ne l apport d oxyg ne aux tissus peut tre restaur s il y a une augmentation du d bit cardiaque comme le montre la figure 2 16 L augmentation du d bit cardiaque est l un des principaux m canismes de compensation dans l an mie chronique On peut citer comme deuxi me exemple clinique le cas d un patient
217. d crit la fr quence des nouvelles infections dans une population d finie pendant une p riode d termin e Le terme pr valence d crit la proportion d une population qui un moment donn pr sente les signes de l infection La pr valence d un agent infectieux comme le VIH nous renseigne sur ce qui s est d j produit et l incidence nous renseigne sur ce qui se produit actuellement On appelle fen tre s rologique la p riode au cours du d veloppement d une nouvelle infection chez une personne auparavant non infect e pendant laquel son sang peut tre infectieux mais le marqueur que l on pourrait d tecter n est pas encore apparu La probabilit d une infection encore en p riode de fen tre s rologique est tr s lev e dans les populations forte pr valence expos es au risque d infection La pr valence dans la population peut malgr tout tre faible au moins pendant un certain temps car une grande partie voire la majorit des personnes risque n auront pas encore t expos es l infection Les personnes expos es une infection acqui rent souvent une immunit et r sistent une r infection par le m me agent pathog ne Cependant certaines infections comme l h patite B et l h patite C restent pr sentes dans le sang cette situation est appel e tat de porteur chronique ou portage chronique Le sang des porteurs chroniques de l h patite B ou de l h patite C peut trans
218. d emploi Indications Contre indications Effets secondaires PENTASTARCH Consiste en macromol cules fabriqu es partir d amidon naturel avec divers poids mol culaires par exemple 450 000 Hetastarch 6 dans une solution de chlorure de sodium 0 9 Poches de 500 ml Nul Dans un endroit frais En g n ral ne pas d passer 20 ml kg par 24 heures Environ 28 mmHg L expansion vol mique est l g rement sup rieure au volume perfus 12 24 heures Principalement par excr tion r nale a Des troubles de la coagulation peuvent survenir m Peut pr cipiter une surcharge vol mique et une insuffisance cardiaque Restauration de la vol mie a Ne pas utiliser en cas de troubles pr existants de l h mostase et de la coagulation a Ne pas utiliser chez l insuffisant r nal a R actions allergiques mineures dues la lib ration d histamine a Une augmentation passag re du temps de saignement peut survenir a Des r actions d hypersensibilit peuvent survenir y compris dans de rares cas des r actions anaphylactiques graves a Le taux d amylase s rique peut augmenter sans signification clinique m L hydroxy thylamidon est retenu dans les cellules du syst me r ticulo endoth lial les effets long terme de ce ph nom ne sont inconnus a Similaire l Hetastarch mais se compose d une solution 10 avec un poids mol culaire moyen de 280 000 a Demi vie plus courte de 10 heures m La pression o
219. dans un r frig rateur de PRODUITS SANGUINS la banque de sang Il peut aussi tre pr lev directement chez les donneurs par plasmaph r se voir section 5 4 ci dessous Le plasma est principalement indiqu pour le traitement des troubles de la coagulation entra nant des saignements dus des taux insuffisants de plusieurs facteurs de coagulation Dans ces cas il faut utiliser du plasma frais congel Le plasma est s par du sang total et congel 25 C ou au dessous dans les 6 8 heures suivant le don afin de conserver les facteurs de coagulation labiles facteur V et facteur VIII Le plasma frais congel peut tre conserv pendant une ann e au moins s il peut tre maintenu basse temp rature S il est stock 2 6 C l activit coagulante du facteur V et du facteur VIII ne sera plus que de 10 20 au bout de 48 heures Si on dispose de l quipement n cessaire on fractionnera le plasma issu des dons de sang pour obtenir des d riv s du plasma viro inactiv s s rs Il est d conseill d utiliser le plasma comme liquide de remplissage vasculaire pour corriger l hypovol mie pour les raisons suivantes a Le plasma comporte le m me risque que le sang total de transmettre le VIH les virus de l h patite B et de l h patite C et d autres infections transmissibles par transfusion u l n est gu re d montr que le plasma apporte un b n fice clinique suppl mentaire par rapport aux solutions de
220. de 65 ou plus En cas de suspicion d hyperviscosit il est fortement recommand de d terminer l h matocrite par microcentrifugation car la plupart des praticiens ne disposent pas de tests de viscosit Les P DIATRIE ET N ONATOLOGIE analyseurs automatis s peuvent donner des valeurs trop faibles de l h matocrite Formule utilis e pour calculer le volume de sang transfuser Volume sanguin estim x Ht du patient Ht souhait Ht du patient En supposant que le volume sanguin chez le nouveau n est de 85 ml kg Le volume transfuser est en g n ral d environ 20 ml kg L exsanguino transfusion doit tre r alis e par fractions de 10 ml Approche pratique sugg r e Les enfants en bonne sant n s terme semblent peu expos s au risque de polycyth mie et d hyperviscosit et n ont pas besoin d un d pistage de routine En cas de polycyth mie asymptomatique ou avec peu de sympt mes il suffira dans la plupart des cas de maintenir la temp rature corporelle du nouveau n et de veiller ce qu il soit bien hydrat pour emp cher l apparition de microthromboses dans la circulation p riph rique Chez tout nourrisson pr sentant des sympt mes importants on fera une exsanguino transfusion partielle avec une solution d albumine 4 5 pour abaisser l h matocrite un niveau sans danger c est dire 50 55 ACTIVIT 36 Existe t il dans votre h pital des directives sur la
221. de chlorure de sodium isotonique 0 9 Aussi appel solut physiologique s rum sal isotonique solut salin physiologique solution saline isotonique Solution additive Pr parations commerciales pour la reconstitution des globules rouges apr s s paration du plasma afin d obtenir des conditions de stockage optimales Ce sont des solutions salines auxquelles ont t ajout s par exemple de l ad nine du glucose et du mannitol Solution de collo des Solution de grosses mol cules qui traversent difficilement la paroi des capillaires utilis e comme liquide de remplissage vasculaire Les collo des comprennent les g latines les dextrans et les hydroxy thylamidons Solution de cristalloides Solution aqueuse de petites mol cules qui traversent facilement la paroi des capillaires par exemple s rum physiologique solutions salines quilibr es Solution saline quilibr e G n ralement une solution de chlorure de sodium ayant une composition en lectrolytes voisine de celle du liquide extracellulaire par exemple Ringer lactate solution de Hartmann Solutions d entretien Solutions de cristallo des utilis es pour compenser les pertes physiologiques normales par la peau les poumons les selles et l urine GLOSSAIRE Solutions de remplissage vasculaire Solutions utilis es pour compenser les pertes anormales de sang de plasma ou de liquides extracellulaires en augmentant le volume du compartiment vasculai
222. de dioxyde de carbone et d acides issus du m tabolisme augmente rapidement et la temp rature locale s l ve Ces modifications affectent galement le sang capillaire et d placent la courbe de dissociation de l oxyg ne vers la droite en r duisant l affinit de l h moglobine pour l oxyg ne et en favorisant son relargage dans les tissus Lorsque la demande d oxyg ne des tissus revient la normale la courbe de dissociation de l oxyg ne revient vers la gauche en augmentant l affinit de l h moglobine pour l oxyg ne et en r duisant la quantit lib r e dans les tissus Un autre facteur majeur qui influence la position de la courbe de dissociation de l oxyg ne r side dans la pr sence de 2 3 diphosphoglyc rate 2 3 DPG un m tabolite des globules rouges Lorsque la concentration de cette substance augmente dans les globules rouges la courbe de dissociation se d place vers la droite ce qui facilite ici encore la lib ration d oxyg ne dans les tissus comme le montre la figure 2 12 Une fois que l extraction de l oxyg ne par les tissus est achev e le sang d satur avec une pression partielle d oxyg ne d environ 40 mmHg 5 3 kPa p n tre dans la circulation veineuse et retourne au c ur pour effectuer un nouveau cycle Troubles La position de la courbe de dissociation de l oxyg ne et par cons quent l affinit de l h moglobine pour l oxyg ne est affect e par les pathologies qui modifient les c
223. de en r ponse une perfusion de petit volume peut indiquer l imminence d une surcharge vol mique Equilibre acido basique L apparition d une acidose m tabolique chez un patient est due au m tabolisme ana robie et indique une perfusion tissulaire insuffisante La restauration de la normovol mie et par cons quent l am lioration de la perfusion tissulaire feront remonter le pH des valeurs normales 7 36 7 44 Des mesures en s rie du pH art riel peuvent donc constituer un guide utile pour la r animation vol mique La figure 13 5 indique les signes de restauration de la normovol mie Signes de restauration de la normovol mie a Ralentissement de la fr quence cardiaque a Diminution du temps de remplissage capillaire et retour des pouls p riph riques Augmentation de la diur se m Normalisation du pH art riel a Retour une pression art rielle normale a Am lioration de l tat de conscience a Remont e progressive de la pression veineuse centrale Planification d une strat gie de prise en charge D apr s la r ponse du patient la r animation initiale et l administration de solutions de remplissage vasculaire on peut maintenant planifier une strat gie pour la suite de la prise en charge Il existe en gros trois types de strat gies r sum es la figure 13 6 1 Am lioration rapide apr s le remplissage vasculaire initial Un petit nombre de patients r pondent rapidement au bolus initial
224. de sang perop ratoires par Une technique chirurgicale soigneuse Une position optimale du patient L utilisation de vasoconstricteurs L utilisation de garrots Les techniques anesth siques L utilisation d antifibrinolytiques Le patient peut souvent supporter une perte de sang non n gligeable pendant l op ration avant qu une transfusion soit n cessaire si la normovol mie est maintenue au moyen de solutions de remplissage vasculaire La transfusion de sang autologue est une technique efficace aussi bien en chirurgie programm e qu en chirurgie d urgence pour r duire ou viter le besoin de sang de donneur Cette possibilit ne doit toutefois tre envisag e que lorsqu il est pr visible que l intervention entra nera des pertes de sang qui justifieraient une transfusion de sang homologue La perte de sang et l hypovol mie peuvent se poursuivre apr s l intervention Une surveillance attentive des signes vitaux et du site op ratoire est un l ment essentiel de la prise en charge du patient CHIRURGIE ET ANESTH SIE Introduction Les pratiques transfusionnelles accompagnant la chirurgie programm e sont extr mement variables y compris pour une m me intervention Ces diff rences s observent non seulement d un pays l autre mais aussi d un h pital l autre et m me d une quipe chirurgicale l autre dans un m me tablissement Cette situation est due de nombreux facteurs y co
225. de tests de recherche des infections transmissibles par transfusion comme le VIH l h patite B la syphilis et tous autres tests exig s au niveau national Cette m thode n vite pas le risque de contamination bact rienne la suite de probl mes de pr l vement ou de stockage et ne r duit pas le risque d erreurs pouvant conduire une transfusion incompatible H modilution normovol mique aigu L h modilution normovol mique aigu consiste pr lever un volume pr d fini du sang du patient imm diatement avant le d but de l intervention chirurgicale et le remplacer en m me temps par un volume suffisant de solution de cristallo ides ou de collo des pour maintenir la normovol mie Pendant l intervention le patient en h modilution perdra moins de globules rouges perte de sang gale et le sang autologue recueilli pourra lui tre CHIRURGIE ET ANESTH SIE reperfus ult rieurement de pr f rence lorsque le saignement op ratoire aura t contr l Un avantage suppl mentaire est que les unit s fra ches de sang autologue contiennent tous les facteurs de coagulation et plaquettes n cessaires Lorsqu on utilise cette technique il est indispensable de prendre certaines pr cautions 1 Il doit exister des crit res d exclusion des patients chez qui cette technique ne convient pas par exemple ceux qui ne sont pas en tat de compenser la baisse de l apport d oxyg ne due l h modilution 2 Le volume
226. des pertes sanguines perop ratoires d crites dans la section 12 Chirurgie et anesth sie sont galement applicables aux patients admis en chirurgie d urgence ou en traumatologie De plus l administration de grands volumes de sang et de solutions de perfusion peut par elle m me entra ner un certain nombre de probl mes Ces complications et leur prise en charge sont expos es en d tail dans la section 7 6 Transfusions sanguines massives et de grands volumes 13 5 Autres causes d hypovol mie L hypovol mie due des causes m dicales et chirurgicales autres qu une h morragie par exemple chol ra coma diab tique acidoc tosique ou p ritonite voir figure 13 7 doit tre prise en charge dans un premier temps de la m me fa on qu il est d crit ci dessus M dicales Chirurgicales a Chol ra a Traumatisme majeur a Acidoc tose diab tique Br lures graves m Choc septique m P ritonite a Insuffisance surr nalienne aigu Ecrasement Il est clair que la n cessit d une transfusion et d une intervention chirurgicale d pendra du diagnostic II faudra envisager dans ces cas la n cessit d un traitement suppl mentaire par exemple par l insuline ou des antibiotiques 13 6 Prise en charge chez l enfant Les principes de la prise en charge et de la r animation chez l enfant hypovol mique sont les m mes que chez l adulte et sont ceux d crits dans la pr sente section Il faut toutefois tenir compte des point
227. digestif les reins et les poumons des parois capillaires sp cialis es s parent en outre le plasma du milieu ext rieur Voir figure 2 1 Milieu ext rieur via la peau le tube digestif les poumons et les reins Plasma sanguin 5 du poids du corps Liquide extracellulaire AM Pari des capillaires Liquide interstitiel 15 du poids du corps S a Paroi cellulaire Liquide intracellulaire 40 du poids du corps 25 SECTION 2 Figure 2 2 Composition des liquides intracellulaires et 26 extracellulaires Flux de liquides La composition des liquides de chaque compartiment varie consid rablement comme on peut le voir sur la figure 2 2 Cependant bien que la composition de chaque liquide soit rigoureusement constante il existe un flux continu de grandes quantit s d eau et d autres substances entre les compartiments Le type et la quantit de toute substance se d pla ant d un compartiment l autre d pendent de la nature de la membrane qui les s pare et des forces qui s exercent sur cette substance mmol l mmol l mmol l Na 142 144 10 Kt 4 4 160 Ca 2 5 1 25 1 5 Mg 1 0 5 13 CI 102 114 2 HCO _ 26 30 8 PO 1 1 57 SO 0 5 0 5 10 Acides organiques 6 5 0 Prot ines 16 2 55 Forces Diverses forces r gissent les d placements de substances travers les membranes 1 La diffusion dans laquelle une substance passe d une zone o elle est forteme
228. dispensable que la temp rature maximale de stockage ne d passe pas 6 C afin de r duire au minimum le d veloppement de toute contamination bact rienne dans l unit de sang Il est galement indispensable que la temp rature minimale de stockage ne descende pas au dessous de 2 C car les globules rouges s ils g lent s h molysent S ils sont ensuite transfus s la pr sence de fragments de paroi cellulaire et d h moglobine libre peut provoquer des troubles h morragiques mortels ou une insuffisance r nale La solution pr sente dans la poche de sang contient la fois un anticoagulant citrate de sodium pour emp cher le sang de coaguler et du dextrose glucose pour nourrir les globules rouges pendant le stockage Il est indispensable que la temp rature de conservation se PROC DURES TRANSFUSIONNELLES situe entre 2 C et 6 C pour assurer que le dextrose ne sera pas consomm trop rapidement Le sang total et les globules rouges devront tre d livr s par la banque de sang dans une bo te de transport isotherme qui maintiendra la temp rature au dessous de 10 C si la temp rature ambiante d passe 25 C ou si le sang risque de ne pas tre transfus dans les 30 minutes Si elles ne sont pas imm diatement n cessaires pour une transfusion les poches de sang doivent tre stock es entre 2 C et 6 C dans le r frig rateur du service d hospitalisation ou de la salle d op ration voir page xx R chauffage
229. doit tre valu e et prise en charge comme d crit dans la section 7 Effets ind sirables de la transfusion o sont d crits les signes et sympt mes qui peuvent indiquer qu une r action est en train de se produire Les informations cliniques et les mesures prises devront tre enregistr es dans le dossier du patient ACTIVIT 22 Existe t il une proc dure crite pour la surveillance des patients avant pendant et apr s la transfusion Pouvez vous sugg rer des moyens de l am liorer Le personnel la suit elle correctement Par exemple contr le il syst matiquement l tat du patient 15 minutes apr s le d but de chaque unit transfus e Les transfusions sont elles toujours faites dans un secteur o il est facile d observer les patients Identifiez toute modification qui serait n cessaire pour assurer que tous les patients sont syst matiquement surveill s pendant la transfusion de fa on pouvoir identifier et traiter rapidement toute r action ind sirable Parlez en avec vos coll gues et avec le comit hospitalier de s curit transfusionnelle s il en existe un dans votre h pital Organisez une s ance de cours l intention de tous les personnels impliqu s dans la surveillance des patients pendant la transfusion Observez si la proc dure est correctement suivie Compl tez la formation si n cessaire et continuez examiner les pratiques 6 8 Proc dures sp cialis es Aph r se th rapeutique
230. donc rarement indiqu e En cas d an mie m galoblastique la transfusion peut tre dangereuse car la fonction myocardique d faillante peut faire courir le risque d une insuffisance cardiaque An mie normocytaire normochrome La figure 9 4 expose les principales causes d an mie normocytaire normochrome avec les caract ristiques du frottis sanguin et des indices globulaires Ce type d an mie recouvre des affections diverses La transfusion peut tre n cessaire pour certaines d entre elles Voir section 9 7 Insuffisance m dullaire 9 3 An mies h molytiques Les an mies h molytiques sont dues des anomalies touchant 1 L h moglobine des globules rouges par exemple m H moglobinopathies comme la dr panocytose an mie falciforme m Enzymopathies comme le d ficit en glucose G phosphate d shydrog nase GGPD 2 La membrane des globules rouges par exemple m Sph rocytose m Elliptocytose a H molyse d origine immunitaire Associ e un lymphome Due des maladies auto immunes par exemple lupus ryth mateux diss min Souvent induite par des m dicaments Idiopathique 3 Facteurs ext rieurs aux globules rouges par exemple a Coagulation intravasculaire diss min e CIVD m Hyperspl nisme M DECINE INTERNE m Paludisme et autres infections sm M dicaments m Autres substances toxiques Aspects cliniques Outre les manifestations classiques de l an mie les an
231. e efficace d excr tion du fer si l on excepte les pertes de sang et la perte de petites quantit s avec les cellules de la peau et les cellules intestinales L ajustement physiologique du bilan martial au niveau individuel repose sur de petites modifications de l absorption intestinale et sur un apport alimentaire suffisant voir figure 3 8 Sexe Pertes quotidiennes Absorption normales maximale Homme 1 mg jour 1 2 mg jour Femme r gl e 1 5 mg jour 1 2 mg jour Femme enceinte 2 mg jour 1 2 mg jour Chez l adulte normal la quantit totale de fer contenue dans l organisme est d environ 2 4 g dont 65 dans les globules rouges Le fer est un constituant du site de liaison l oxyg ne dans l h moglobine est joue donc un r le fondamental dans l apport d oxyg ne l organisme voir figure 2 6 Quand les globules rouges sont d truits la fin de leur dur e de vie normale le fer qui est alors lib r et recycl couvre la plupart des besoins de l organisme Seules de petites quantit s de fer sont absorb es partir des voies digestives duod num et j junum L apport alimentaire typique chez l adulte dans les pays d velopp s est de 10 15 mg de fer dont 1 2 mg jour 5 10 sont normalement absorb s Ces quantit s suffisent pour renouveler les r serves de fer chez les hommes adultes en bonne sant et les femmes non r gl es Cependant lorsque les besoins en fer augmentent pour une raison quelconque les r
232. e m H morragie aigu h molyse a Pneumopathie An mie d compens e L tat du patient peut se d grader rapidement avec des signes cliniques de d compensation en cas par exemple de fi vre d infection ou de toute nouvelle baisse du taux d h moglobine Signes de d compensation aigu a Alt ration de l tat mental a Diminution des pouls p riph riques a Insuffisance cardiaque a H patom galie a Mauvaise perfusion p riph rique temps de remplissage capillaire sup rieur 2 secondes Tout patient pr sentant ces signes n cessite un traitement d urgence en raison du risque vital d l insuffisance de la capacit de transport de l oxyg ne 187 SECTION 9 Figure 9 8 Principes du traitement de l an mie s v re d compens e Figure 9 9 Principes de la transfusion pour les patients atteints d an mie s v re d compens e 188 TRAITEMENT DE L AN MIE S V RE D COMPENS E Traiter nergiquement toute infection pulmonaire bact rienne Donner de l oxyg ne avec un masque Corriger le d s quilibre liquidien En cas de perfusion intraveineuse veiller ne pas provoquer d insuffisance cardiaque D cider de la n cessit effective ou ventuelle d une transfusion de globules rouges Si vous d cidez qu une transfusion est n cessaire prenez les dispositions voulues pour que du sang soit disponible voir section 6 Proc dures transfusionnelles Si possible utiliser des globules
233. e circulatoire R duire le risque de contamination bact rienne m Ne jamais r utiliser une poche de sang qui a d j t ouverte m Conserver la poche de sang 2 6 C avant la transfusion m Achever la transfusion dans les 4 heures m Ne jamais commencer transfuser le sang d une poche sortie du r frig rateur depuis plus de 30 minutes 263 SECTION 11 Figure 11 9 Poche de sang 264 usage p diatrique Proc dures transfusionnelles sp ciales chez l enfant et le nourrisson Les nourrissons et les enfants ont besoin de transfusions de petit volume et on devra si possible utiliser des syst mes sp cialement r serv s l usage p diatrique et des poches de sang de volume adapt Ne jamais r utiliser une unit de sang pour adulte pour faire une transfusion chez un deuxi me enfant car des bact ries ont pu p n trer dans la poche de sang pendant la premi re transfusion et s y d velopper pendant le s jour du sang hors du r frig rateur Poches de sang usage p diatrique Comme la quantit de sang transfus e chaque fois est faible il est possible de diviser une poche de sang en plusieurs poches satellites d environ 50 100 ml chacune ce qui permet de faire plusieurs transfusions un m me enfant partir d un don de sang unique Cette m thode peut aider r duire le risque d infection puisque le patient ne re oit que du sang d un seul donneur Le plasma frais congel peut aussi
234. e co t du traitement mais n am liorent pas son efficacit Il importe de r valuer le taux d h moglobine de l enfant apr s le traitement pour s assurer de son efficacit Autres carences nutritionnelles Un apport insuffisant en acide folique en vitamine B en vitamine C et en vitamine A peut aussi contribuer provoquer une an mie chez l enfant Les carences nutritionnelles sont en g n ral dues un r gime alimentaire inad quat et sont fr quemment aggrav es par certaines maladies infectieuses telles que les maladies diarrh iques qui compromettent encore davantage l absorption des nutriments Lorsque l an mie peut tre due plusieurs causes et qu il n est pas possible de diagnostiquer une carence particuli re il faut traiter l enfant en fonction des causes d an mie fr quentes au niveau local Des essais de traitement par le fer l acide folique et la vitamine B seuls ou en association sont indiqu s On surveillera la r ponse h matologique de l enfant h moglobine ou h matocrite et si possible num ration des r ticulocytes Infections provoquant une an mie Paludisme Dans les r gions d end mie le paludisme est une cause importante d an mie p diatrique s v re Le paludisme provoque une augmentation de la destruction des globules rouges et les jeunes enfants qui n ont pas encore d immunit vis vis du parasite sont particuli rement expos s ce risque De plus la
235. e de la fa on d tablir des directives locales Les indications pr cises de la transfusion en cas d an mie chronique de la grossesse devront tre bas es sur les directives nationales modifi es en fonction de la situation locale Figure 10 4 Signes d hypovol mie en cas d h morragie obst tricale majeure OBST TRIQUE Une h morragie obst tricale majeure peut entra ner des signes manifestes de choc hypovol mique d crits la figure 10 4 Mais en raison des modifications physiologiques induites par la grossesse il peut n y avoir que peu de signes d hypovol mie malgr une perte de sang consid rable La femme peut alors faire un collapsus brutal si le volume sanguin n est pas rapidement restaur Il est donc indispensable de surveiller toute patiente pr sentant une h morragie obst tricale en proc dant aux analyses n cessaires m me en l absence de signes de choc hypovol mique et le personnel doit se tenir pr t mettre en route une r animation si n cessaire Signes d hypovol mie a Tachypn e m Soif m Hypotension a Tachycardie a Allongement du temps de remplissage capillaire a Diminution de la diur se a Alt ration de la conscience Causes d h morragie obst tricale majeure Une h morragie grave peut survenir n importe quel moment de la grossesse et du p ripartum La figure 10 5 indique les nombreuses affections qui risquent d entra ner une perte de sang aigu Prise en charge de
236. e de sang doit informer le clinicien responsable et galement noter cette mention sur le document qui accompagne les unit s de sang 6 5 Stockage des produits sanguins avant la transfusion La cha ne du froid est le syst me de stockage et de transport du sang et des produits sanguins gr ce auquel ils sont constamment maintenus la temp rature correcte depuis le pr l vement chez le donneur jusqu l administration au patient Toute rupture de la cha ne du froid augmente les risques pour le receveur des produits sanguins et gaspille une ressource rare et pr cieuse L efficacit de la cha ne du froid repose sur les l ments suivants m Un quipement bien entretenu et r guli rement v rifi pour conserver et transporter le sang temp rature contr l e bo tes de transport isothermes r frig rateurs cong lateurs et agitateurs pour plaquettes a L utilisation correcte de ce mat riel par tout le personnel impliqu dans la manipulation des produits sanguins Il incombe au personnel des services cliniques d assurer que les produits sanguins d livr s par la banque de sang en vue de la transfusion sont conserv s la temp rature correcte jusqu au moment o ils sont perfus s au patient Conditions de stockage Globules rouges et sang total Les globules rouges et le sang total doivent toujours tre conserv s une temp rature comprise entre 2 C et 6 C Ils ne doivent jamais geler Il est in
237. e disponibles dans le commerce La composition des solutions de remplissage vasculaire et celle du plasma sont donn es la figure 4 6 page xx Certains h pitaux fabriquent leurs solutions intraveineuses sur place Il importe de v rifier la formulation de ces produits afin d assurer qu ils sont utilis s de fa on appropri e ACTIVIT 11 V rifiez que vos connaissances sur les cristallo ides et les collo des sont compl tes et que vous poss dez bien leurs caract ristiques et leurs utilisations Organisez une s ance de cours l intention des personnels concern s pour mettre jour leurs connaissances sur l utilisation et les effets des solutions de remplissage vasculaire ACTIVIT 12 Etablissez une liste des solutions de remplissage vasculaire disponibles dans votre h pital Pensez vous que d autres solutions devraient tre disponibles en compl ment ou en remplacement de celles d j utilis es L approvisionnement en solutions de remplissage est il inappropri insuffisant ou irr gulier Si oui pour quelles raisons m Politique nationale ou locale m Co t m Probl mes de transport Demandez vous comment vous pourriez influencer la politique de votre h pital en mati re de solutions de remplissage vasculaire Parlez en vos coll gues et laborez un plan pour assurer un meilleur approvisionnement et une utilisation efficace des solutions de remplissage que vous jugez indispensables ACTIVIT 13
238. e en post op ratoire Au d but de la p riode post op ratoire l hypoxie est un probl me courant surtout apr s une anesth sie g n rale Les effets de l hypoxie voir section 2 Sang oxyg ne et circulation sanguine s additionnent chez un patient ayant un taux d h moglobine d j r duit et chez qui une hypovol mie peut tre pr sente Il est souhaitable de donner de l oxyg ne suppl mentaire tous les patients venant de subir une anesth sie g n rale Surveillance du patient La surveillance du patient doit se poursuivre apr s l intervention en recherchant particuli rement les signes cliniques d hypovol mie et de perte de sang On contr lera r guli rement la plaie op ratoire et les drains pour rechercher un h matome et un saignement et il pourra tre utile de mesurer le p rim tre abdominal Equilibre liquidien Il est indispensable d assurer la normovol mie chez tout patient op r Le remplissage vasculaire comme on l a d j vu doit compenser la fois les pertes mesur es apr s l intervention et les besoins liquidiens du patient La perfusion devra tre maintenue jusqu ce que le patient puisse prendre des liquides par voie orale et que le risque d h morragie post op ratoire soit pratiquement cart Analg sie Une analg sie post op ratoire insuffisante est une cause majeure d hypertension et d agitation et peut aggraver le saignement Il faut donc assurer une analg sie suf
239. e enceinte l an mie peut aussi avoir d autres causes voir figure 3 7 page xx Carence martiale La cause la plus courante d an mie ferriprive pendant la grossesse est un apport alimentaire insuffisant L ankylostomiase et la schistosomiase bilharziose peuvent rapidement provoquer une an mie ferriprive chez les personnes dont l apport alimentaire de fer est faible et dont les r serves de l organisme sont d j appaurvries Cette situation est courante pendant la grossesse du fait de l augmentation des besoins en fer L an mie ferriprive chez la m re est associ e des scores plus faibles dans les tests de d veloppement moteur et mental r alis s chez le jeune enfant Naissances rapproch es En l absence de suppl mentation en fer il faut jusqu deux ans pour que la femme retrouve son statut martial d avant la grossesse Les naissances OBST TRIQUE rapproch es peuvent donc contribuer entretenir l an mie ferriprive L administration de suppl ments de fer restaure les r serves martiales Carence en acide folique Les besoins en acide folique doublent pratiquement pendant la grossesse et plus particuli rement au dernier trimestre et pendant l allaitement Les r serves de l organisme sont limit es et l apport alimentaire peut tre insuffisant Une an mie peut donc se d velopper La carence en acide folique peut accompagner l an mie ferriprive Il faut y penser surtout en l absence de r po
240. e globules rouges ou de plasma sont souvent pratiqu es alors que d autres traitements comme la perfusion de s rum physiologique ou d autres solutions de remplissage vasculaire seraient plus s rs moins co teux et aussi efficaces en cas d h morragie aigu 4 Il est souvent possible de r duire les besoins transfusionnels d un patient gr ce une bonne prise en charge anesth sique et chirurgicale 5 Si l on transfuse un patient qui n en a pas besoin il n en retire aucun b n fice et est expos un risque inutile 6 Le sang est une ressource co teuse et rare Les transfusions non indispensables peuvent priver de produits sanguins des patients qui en ont r ellement besoin Les risques transfusionnels Dans certaines circonstances la transfusion peut tre le seul moyen de sauver le patient ou d am liorer rapidement une affection grave Cependant avant toute prescription de sang ou de produits sanguins il est toujours indispensable de peser les risques transfusionnels par rapport au risque encouru si l on ne transfuse pas 11 SECTION 1 Transfusion de globules rouges 1 La transfusion de globules rouges comporte un risque de r actions transfusionnelles h molytiques graves 2 Les produits sanguins peuvent transmettre au patient transfus des agents infectieux tels que le VIH et les agents des h patites B et C de la syphilis du paludisme et de la maladie de Chagas 3 Les produits sanguins peuvent s
241. e hyperprot in et hypercalorique avec suppl ments de vitamines et d antian miques N envisager une transfusion sanguine que lorsqu il existe des signes d insuffisance de l oxyg nation des tissus Chirurgie Le d bridement de la plaie et les greffes de peau sont souvent n cessaires chez les grands br l s ces interventions peuvent donner lieu des pertes sanguines importantes On peut r duire ces pertes en limitant la zone d brider lors de chaque intervention et en utilisant des techniques permettant de r duire les pertes de sang perop ratoires par exemple au moyen de garrots voir section 12 2 Techniques permettant de r duire les pertes de sang perop ratoires On donnera des antian miques entre les interventions chirurgicales Escarrotomie Une escarrotomie qui consiste en une incision longitudinale des br lures circulaires profondes pour r duire l d me et la pression et restaurer la circulation distale dans les membres et les doigts peut galement tre n cessaire en urgence pour supprimer la compression des voies a riennes en cas de br lures circulaires du thorax Cette intervention est indolore et peut si n cessaire tre r alis e en salle dans des conditions st riles 335 SECTION 14 336 Transfert Les grands br l s ont souvent besoin de soins sp cialis s de longue dur e et seront pris en charge dans les meilleures conditions dans un service sp cialis de soins aux br l s
242. e l g re tachycardie Il est tard vous tes tr s fatigu et vous avez h te d aller vous coucher L infirmi re vous dit qu il y a quelque temps qu elle n a pas fait de transfusion et qu elle appr hende de surveiller une transfusion sans recevoir d instructions 3 Que lui diriez vous de surveiller pendant la transfusion 4 Dans quels cas devrait elle vous appeler Plus tard dans la journ e le patient para t beaucoup mieux m Perfusion bonne m Conjonctive ros e m Signes vitaux stables m Temp rature 38 C Deux selles diarrh iques depuis le matin 5 Demanderiez vous d autres tests diagnostiques Si oui lesquels 262 Figure 11 8 Proc dure transfusionnelle en p diatrie P DIATRIE ET N ONATOLOGIE PROC DURE TRANSFUSIONNELLE 1 Si une transfusion est n cessaire donner une quantit de sang suffisante pour stabiliser l tat clinique de l enfant 5 ml kg de globules rouges ou 10 ml kg de sang total suffisent en g n ral corriger l insuffisance aigu de capacit de transport de l oxyg ne On peut ainsi augmenter le taux d h moglobine de 2 3 g dl condition qu il n y ait plus d h morragie ni d h molyse Utiliser des poches de sang usage p diatrique et un syst me permettant de contr ler le d bit et le volume de la transfusion voir figures 11 9 et 11 10 Bien que la perfusion rapide de liquides augmente le risque de surcharge vol mique et d insuffisance cardiaque do
243. e le volume de la perte de sang acceptable avant qu une transfusion ne soit n cessaire en utilisant la formule suivante Perte acceptable Volume sanguin x Hb pr op ratoire Hb le plus faible acceptable Moyenne de Hb pr op ratoire et Hb le plus faible acceptable Perte acceptable 3500 x 12 10 11 Perte acceptable 640 ml CHIRURGIE ET ANESTH SIE Pendant l op ration le patient n a en fait perdu que 500 ml de sang que l anesth siste remplace par un volume gal de colloides Comme la perte sanguine acceptable n est pas d pass e et que l tat du patient reste stable il n est pas n cessaire de faire une transfusion sanguine L anesth siste veille galement maintenir la normovol mie en donnant du s rum physiologique en volume suffisant pour couvrir les besoins du patient en liquides d entretien 1 5 ml kg par heure le d ficit liquidien tant d au je ne pr op ratoire 1 5 ml kg pour chaque heure de je ne Le patient se r tablit sans complications et il lui est conseill de continuer prendre les suppl ments de fer EXEMPLE DE CAS N 2 Lors d une intervention de chol cystectomie chez une patiente de 53 ans le tissu h patique est l g rement l s par inadvertance Malgr les efforts pour contr ler l h morragie due cette coupure la patiente perd 850 mi de sang en 10 minutes Son poids est estim 60 kg et son volume sanguin normal est d environ 4200 ml La perte
244. e n cessaire apr s 275 SECTION 11 Figure 11 17 Limites maximales indicatives mg dl pour la bilirubine s rique indirecte chez les pr matur s et les enfants n s terme Figure 11 18 Prise en charge des nouveau n s pr sentant 276 une hyperbilirubin mie indirecte le quatri me jour chez l enfant n terme et le septi me jour chez le pr matur lorsque les m canismes de conjugaison h patique deviennent plus efficaces et que l on peut pr voir une baisse des taux de bilirubine Dans l exsanguino transfusion le volume de sang transfus doit tre au moins gal un volume sanguin L exsanguino transfusion doit tre r p t e si le taux de bilirubine indirecte ne reste pas un niveau d pourvu de risque Poids de naissance g Sans complications Avec complications lt 1000 12 13 10 12 1000 1250 12 14 20 22 1251 1499 14 16 10 12 1500 1999 16 20 15 17 gt 2000 enfants n s terme 12 14 18 20 Pr sence de facteurs de risque associ s une probabilit accrue d ict re nucl aire voir liste ci dessus PRISE EN CHARGE DES NOURRISSONS ATTEINTS D HYPERBILIRUBINEMIE INDIRECTE 1 Traiter la cause sous jacente de l hyperbilirubin mie et les facteurs qui augmentent le risque d ict re nucl aire sepsis hypoxie etc Hydrater l enfant Mettre en route une phototh rapie lorsque le taux de bilirubine est encore bien inf rieur au se
245. e trouver contamin s par des bact ries et devenir tr s dangereux s ils sont fabriqu s ou stock s de fa on incorrecte Transfusion de plasma 1 Le plasma peut transmettre la plupart des infections pr sentes dans le sang total 2 Le plasma peut galement provoquer des r actions transfusionnelles 3 Il n existe que peu d indications formelles pour la transfusion de plasma Les risques l emportent tr s souvent sur les b n fices 1 2 S curit transfusionnelle Les risques associ s la transfusion sanguine sont d termin s par les facteurs suivants 1 L incidence et la pr valence des infections transmissibles par transfusion dans la population de donneurs de sang 2 L efficacit du programme d ducation et de recrutement des donneurs et des proc dures de s lection et de d pistage y compris le report du don ou l exclusion des donneurs inaptes au don 3 La qualit du d pistage pratiqu sur tous les dons de sang pour la recherche des infections transmissibles par transfusion 4 La qualit du groupage sanguin des tests de compatibilit de la pr paration des composants sanguins et du stockage et du transport du sang et des produits sanguins 5 La mesure dans laquelle le sang et les produits sanguins ne sont prescrits que lorsqu il n existe aucune alternative la transfusion pour le patient consid r 6 La fiabilit du syst me permettant d assurer que les patients re oivent du sang compatible avec
246. eau de la diffusion de l oxyg ne travers la membrane s parant les alv oles des capillaires par exemple en cas d d me pulmonaire Stockage de oxyg ne dans le sang H moglobine Le stockage de l oxyg ne dans le sang repose presque enti rement sur la pr sence d h moglobine dans les globules rouges L h moglobine a la capacit de se combiner avec l oxyg ne dans des proportions telles que 33 SECTION 2 Figure 2 9 Courbe de dissociation de l oxyg ne 34 pH 7 40 et 38 C sa pr sence multiplie par 70 la capacit de transport de l oxyg ne du sang ou pouvoir oxyphorique Sans elle l oxyg ne dissous dans le plasma serait totalement insuffisant pour r pondre aux besoins des tissus Chaque gramme d h moglobine peut porter jusqu 1 36 ml d oxyg ne A ce niveau l h moglobine est totalement 100 satur e en oxyg ne Par cons quent une personne ayant un taux d h moglobine de 15 g dl pourra porter si l h moglobine est totalement satur e environ 20 ml d oxyg ne 1 36 x 15 par fraction de 100 mI de sang art riel Plasma Le plasma ne transporte que 0 3 mi d oxyg ne dissous par 100 mi lorsqu on respire de l air Mais si la concentration d oxyg ne est augment e dans le m lange inspir la quantit d oxyg ne transport e par le plasma augmentera aussi Pression partielle et saturation Lorsque la diffusion de l oxyg ne des alv oles vers le plasma du sang pulmonaire a
247. elle du liquide extracellulaire par exemple Ringer lactate solution de Hartmann SOLUTIONS DE REMPLISSAGE VASCULAIRE Solutions de remplissage vasculaire Les solutions de remplissage vasculaire sont utilis es pour compenser les pertes anormales de sang de plasma ou d autres liquides extracellulaires en augmentant le volume du compartiment vasculaire Elles sont aussi parfois appel es succ dan s du plasma Les solutions de remplissage vasculaire sont principalement utilis es pour m Letraitement des patients en hypovol mie d clar e par exemple en cas de choc h morragique m Le maintien de la normovol mie chez les patients perdant du sang par exemple pendant une intervention chirurgicale Toutes les solutions de collo des sont des solutions de remplissage En ce qui concerne les solutions de cristallo des seules celles dont la concentration de sodium est similaire celle du plasma conviennent comme solutions de remplissage Certaines de ces solutions de cristallo des ont une composition voisine de celle du liquide extracellulaire et sous connues sous le nom de solutions salines quilibr es par exemple le Ringer lactate ou la solution de Hartmann On peut citer comme exemples de solutions de remplissage vasculaire m Les solutions de cristallo des dont la concentration de sodium est similaire celle du plasma S rum physiologique solution de chlorure de sodium 0 9 Ringer lactate Sol
248. elle en l absence de prise en charge rapide et nergique Syndrome de d tresse respiratoire aigu associ la transfusion TRALI Le syndrome de d tresse respiratoire aigu associ la transfusion TRALI est habituellement provoqu par un plasma de donneur contenant des anticorps dirig s contre les leucocytes du receveur Les donneurs sont presque toujours des femmes multipares Dans un cas typique de syndrome de d tresse respiratoire aigu associ la transfusion qui survient 1 4 heures apr s le d but de la transfusion on observe une d t rioration rapide de la fonction pulmonaire avec opacit diffuse la radiographie pulmonaire Il n existe pas de traitement sp cifique Une assistance respiratoire intensive et un traitement symptomatique en unit de soins intensifs sont n cessaires 7 4 Complications retard es de la transfusion infections post transfusionnelles Les donneurs de sang peuvent tre porteurs d agents infectieux pr sents dans le sang quelquefois pendant de longues p riodes et sans n cessairement pr senter de signes ou sympt mes de maladie Les infections suivantes peuvent tre transmises lors d une transfusion m VIH 1 et VIH 2 m HTLV I et HTLV II m H patite B et h patite C 153 SECTION 7 154 m Syphilis Treponema pallidum m Maladie de Chagas Trypanosoma cruzi m Paludisme m Cytom galovirus CMV D autres infections rares sont transmissibles par transfusion
249. ement anticoagulant est tout de m me n cessaire pr voir des doses de 0 1 0 5 mg Troubles de l h mostase associ s une intervention chirurgicale Voir section 12 1 S lection et pr paration des patients 227 SECTION 9 228 H morragies digestives Les h morragies digestives sont courantes et comportent un risque de mortalit non n gligeable Aspects cliniques 1 Une h morragie digestive haute peut se manifester par une an mie due au saignement chronique une h mat m se vomissement de sang ou un m l na mission rectale de sang noir d compos 2 Une h morragie digestive basse se manifeste par une an mie avec recherche positive de sang occulte dans les selles ou mission de sang frais sur ou dans les selles 3 Ulc re gastro duod nal 4 Varices sophagiennes 5 Cancer gastrique Les patients atteints de varices sophagiennes qui sont g n ralement dues une maladie h patique chronique peuvent aussi pr senter des ulc res gastro duod naux ou des rosions de la muqueuse gastrique Prise en charge Les principes de la prise en charge des h morragies digestives sont R animer le patient voir figure 9 29 Trouver la source du saignement si possible par endoscopie Donner des inhibiteurs H par exemple Tagamet cim tidine Nepe Stopper le saignement persistant ou r cidivant par endoscopie ou par chirurgie Chez la plupart des patients le saignement cesse san
250. ement si les plaquettes transfus es sont d fectueuses 130 La tubulure devra tre chang e au moins toutes les 12 heures pendant la perfusion En climat tr s chaud il faut la changer plus fr quemment en g n ral toutes les 4 unit s de sang si l administration se fait sur moins de 12 heures Concentr s de plaquettes Pour perfuser les concentr s de plaquettes on utilisera un appareil transfusion de sang ou de plaquettes neuf en l amor ant avec du s rum physiologique P diatrie Chez l enfant on utilisera si possible un appareil transfusion pour usage p diatrique Avec un tel appareil le sang ou autre liquide perfus passe d abord dans un r cipient gradu Cela permet de contr ler de fa on simple et pr cise le volume et le d bit de la perfusion Voir page xx les appareils transfusion destin s aux nourrissons Filtration des globules rouges et des plaquettes Filtres micro agr gats Les filtres micro agr gats sont co teux et d apr s des essais contr l s rien ne montre qu ils pr sentent un avantage clinique Leurs indications courantes mais d int r t non d montr concernent les patients recevant des transfusions massives les transfusions chez les patients polytraumatis s et la circulation extracorporelle Certains patients qui n cessitent des transfusions r p t es de globules rouges pr sentent des r actions transfusionnelles f briles et l limination des micro agr
251. ent due une insuffisance de l apport alimentaire Aspects cliniques Outre les manifestations classiques de l an mie des sympt mes neurologiques tels qu ataxie sensation de picotements et sensation de br lure au niveau des pieds peuvent s observer dans la carence en vitamine B mais ne sont pas caract ristiques d une carence isol e en acide folique La glossite l anorexie et la perte de poids sont caract ristiques la fois de la carence en vitamine B et de la carence en acide folique Examens de laboratoire Voir figure 9 5 L examen d un frottis de sang p riph rique ne permet pas de distinguer une carence en vitamine B d une carence en acide folique Dans les deux cas on observe des macrocytes avec une augmentation du volume globulaire moyen des globules rouges fragment s et des neutrophiles hypersegment s Les r ticulocytes sont peu nombreux Comme la vitamine B et l acide folique sont n cessaires pour la synth se de l ADN par toutes les cellules les carences graves sont souvent associ es une diminution du nombre de leucocytes et de plaquettes pancytop nie Dans la plupart des cas le diagnostic s impose l examen du frottis sanguin Dans les cas difficiles l examen de la moelle osseuse permet d obtenir une confirmation Parmi les autres tests qui peuvent tre utiles figurent le dosage des folates dans les globules rouges et les tests d absorption de la vitamine B preuve de Schilli
252. ente l excr tion du fer Aussi appel e desferrioxamine 216 de transfusions r p t es L utilisation r guli re de globules rouges d leucocyt s peut retarder l apparition ou l aggravation des r actions Les sympt mes g nants peuvent tre att nu s au moyen d une pr m dication par le parac tamol Adulte 1 g par voie orale une heure avant la transfusion r p ter si n cessaire apr s le d but de la transfusion Enfant de plus d un mois 30 40 mg kg par 24 heures r partis en 4 doses Hyperviscosit La viscosit du sang augmente de fa on exponentielle lorsque le taux d h moglobine d passe 12 g dl Chez les patients atteints de dr panocytose une viscosit excessive peut pr cipiter l occlusion vasculaire Il est donc important de 1 Maintenir le volume liquidien circulant 2 Ne transfuser que jusqu un taux maximum d h moglobine de 12 g dl Une exsanguino transfusion de globules rouges peut tre n cessaire pour obtenir une baisse suffisante des globules rouges HbS sans augmenter la viscosit Surcharge martiale Les transfusions r p t es finissent par conduire une accumulation du fer avec des effets nocifs sur le c ur le syst me endocrinien et le foie On peut r duire ces risques en ne faisant que les transfusions indispensables On donnera de la d f roxamine qui augmente l excr tion du fer voir figure 9 23 Infections Toutes les unit s de sang et de produits
253. enu au moyen de solutions de remplissage vasculaire lorsqu une h morragie se produit Cela permet au d bit cardiaque d augmenter et de maintenir l apport d oxyg ne si le taux d h moglobine diminue voir l quation de flux d oxyg ne la figure 2 13 Figure 12 4 Calcul du volume sanguin CHIRURGIE ET ANESTH SIE 4 Le remplacement des pertes sanguines au moyen de solutions de cristallo des ou de collo des provoque une h modilution ce qui r duit la viscosit du sang et am liore la fois la circulation capillaire et le d bit cardiaque avec pour r sultat une augmentation de l oxyg nation des tissus L objectif cl est d assurer la normovol mie pendant toute la dur e de l intervention chirurgicale Estimation des pertes sanguines Pour maintenir exactement le volume sanguin il est indispensable d valuer en permanence les pertes sanguines pendant toute la dur e de l intervention D apr s la figure 12 4 un adulte de 60 kg devrait avoir un volume sanguin gal 70 mIx60 soit 4200 ml Volume sanguin Nouveau n 85 90 ml kg Enfant 80 ml kg Adulte 70 ml kg La mesure exacte des pertes sanguines est particuli rement importante chez le nouveau n et le nourrisson car m me une tr s petite perte de sang peut repr senter une proportion non n gligeable du volume sanguin total Cependant quelle que soit la m thode utilis e il existe toujours une tendance sous estimer les pertes sanguines Estimer
254. epuis de 6 heures car les globules rouges seront probablement h molys s Les m thodes de r cup ration du sang sont m La filtration sur gaze m Les syst mes de recueil par aspiration manuelle m Les syst mes de recueil par aspiration automatis e Filtration sur gaze Cette m thode est peu co teuse et convient pour la r cup ration du sang dans les cavit s corporelles Pendant l op ration et en utilisant une technique aseptique le sang est recueilli avec une louche ou un petit bol Il est ensuite m lang avec un anticoagulant filtr sur de la gaze comme le montre la figure 12 12 et reperfus au patient Cette m thode de r cup ration du sang est d crite dans l exemple de cas N 2 301 SECTION 12 Figure 12 12 R cup ration du sang par filtration sur gaze 302 Syst me de recueil par aspiration manuelle Les syst mes d aspiration disponibles dans le commerce ont une tubulure d aspiration reli e un flacon de stockage sp cial contenant un anticoagulant Pendant l op ration le sang est aspir directement de la plaie ou de la cavit dans le flacon Dans certaines circonstances le sang peut aussi tre recueilli de cette fa on en post op ratoire par les drains La d pression appliqu e doit tre aussi faible que possible pour viter l h molyse des globules rouges Syst mes de recueil par aspiration automatis e Ces syst mes disponibles dans le commerce cell savers recueillent
255. equel figure pour 109 SECTION 6 110 chaque intervention le nombre d unit s de sang compatibiliser en pr op ratoire Ce protocole devra refl ter les habitudes de l quipe m dicale en mati re d utilisation du sang dans les interventions chirurgicales courantes en fonction de leur complexit et des pertes sanguines attendues Il devra aussi donner des indications sur l utilisation de la proc dure de groupage recherche des agglutinines irr guli res et mise en attente Voir page xx pour les patients qui subissent une intervention n cessitant parfois mais rarement une transfusion de globules rouges Le protocole transfusionnel pour la commande de sang doit toujours tre labor au niveau local par le comit hospitalier de s curit transfusionnelle ou d faut par les cliniciens responsables de la prescription de sang conjointement avec la banque de sang de l h pital II doit tre pr par conform ment aux directives nationales sur l adaptation d un protocole type en vue de son utilisation locale Dans chaque h pital le protocole transfusionnel pour la commande de sang devra tenir compte de la situation locale et des possibilit s d approvisionnement en sang en produits sanguins et en alternatives la transfusion Il est indispensable que tous les h pitaux qui pratiquent des interventions obst tricales et chirurgicales disposent de solutions de cristalloides et de collo des pour perfusion intrave
256. er la temp rature du corps 3 Au bout de 4 minutes inclinez doucement le tube pour voir s il se forme un caillot Puis inclinez le de nouveau toutes les minutes jusqu ce que le sang soit coagul et que vous puissiez retourner compl tement le tube Le caillot se forme normalement entre 4 et 11 minutes mais dans la CIVD le sang reste liquide au del de 15 20 minutes 245 SECTION 10 Figure 10 9 Directives pour la prise en charge de la CIVD 246 Si on suspecte une CIVD ne pas attendre les r sultats des tests de coagulation pour commencer le traitement La CIVD est toujours secondaire un processus pathologique sous jacent Le traitement doit donc tre ax sur la cause La transfusion de produits sanguins est indiqu e lorsqu un saignement est associ une CIVD aigu Le but est de stopper le saignement La figure 10 9 r sume la prise en charge de la CIVD PRISE EN CHARGE DE LA COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSEMINEE 1 Traiter la cause voir figure 10 5 a Extraire le f tus et le placenta m Evacuer l ut rus comme indiqu en cas de r tention ou de n crose de tissus 2 Donner des stimulants de la contraction ut rine par exemple ocytocine ergom trine et ou prostaglandine 3 Donner des produits sanguins pour aider contr ler l h morragie Dans de nombreux cas de perte sanguine aigu il est possible d emp cher l apparition d une CIVD si le volume sanguin est restaur avec
257. erriprive chez la m re un placenta de poids lev et un rapport lev entre le poids du placenta et le poids de l enfant la naissance 4 R duction significative des taux de ferritine chez les nouveau n s de m res pr sentant une carence martiale ce qui indique une faiblesse des r serves martiales jusqu l ge d un an lorsque l apport alimentaire de fer est faible 5 Des anomalies du comportement chez les nourrissons carenc s en fer en relation avec des alt rations c r brales que l on pense dues la carence martiale Syst mes de coagulation et de fibrinolyse Voir section 2 2 Le sang Pendant la grossesse un tat d hypercoagulabilit physiologique s installe On observe une augmentation la fois de l activation des plaquettes et des taux de facteurs de coagulation en particulier du fibrinog ne du facteur VIII et du facteur IX De plus le syst me de fibrinolyse est supprim Ces modifications ont pour effet de prot ger la m re contre les h morragies au cours du travail et de l accouchement Elles augmentent cependant la sensibilit aux thrombo embolies Pertes de sang pendant l accouchement Les pertes de sang s l vent environ 500 mI 250 mg de fer lors d un accouchement normal par voie basse grossesse simple et jusqu 1000 ml lors d une c sarienne Ces pertes de sang n cessitent rarement une transfusion tant que le taux d h moglobine chez la m re d passe 10 0 1
258. es Chez l adulte une unit 200 300 ml doit en g n ral tre perfus e dans les 20 minutes environ La figure 6 12 r sume les d lais de perfusion pour les produits sanguins D LAIS DE PERFUSION D but de la perfusion Fin de la perfusion Sang total ou globules rouges Dans les 30 minutes Dans les 4 heures ou qui suivent la sortie moins si la temp rature du r frig rateur ambiante est lev e Concentr s de plaquettes Imm diatement Dans les 20 minutes Plasma frais congel Dans les 30 minutes Dans les 20 minutes Mat riel jetable pour l administration de sang Les cath ters pour la perfusion de produits sanguins Doivent tre st riles et ne doivent jamais tre r utilis s Utiliser si possible des cath ters en plastique souple car ils sont plus s rs et n endommagent pas les veines m Le doublement du diam tre du cath ter multiplie par 16 le d bit de la plupart des liquides perfus s Sang total globules rouges plasma et cryopr cipit Ces produits doivent tre perfus s au moyen d une tubulure neuve st rile avec filtre int gr de 170 200 microns 129 SECTION 6 r fractaire patient Faible r ponse la transfusion de plaquettes La num ration plaquettaire ne remonte pas d au moins 10 x 109 I d s le lendemain d une transfusion de plaquettes Etat habituellement d un facteur clinique tel que fi vre infection CIVD spl nom galie prise d antibiotiques Survient gal
259. es le c ur peut tre incapable de soutenir le d bit n cessaire et une insuffisance cardiaque peut s installer Modifications de la courbe de dissociation de l oxyg ne L autre m canisme compensateur majeur en cas d an mie chronique est le d placement de la courbe de dissociation de l oxyg ne vers la droite voir figure 2 12 Ce d placement a pour effet de r duire l affinit de l h moglobine pour l oxyg ne dans les capillaires ce qui favorise son relargage et augmente l oxyg nation des tissus Il est principalement d une augmentation du 2 3 diphosphoglyc rate 2 3 DPG un m tabolite des globules rouges Modifications de la viscosit du sang La diminution de la quantit de globules rouges en cas d an mie s accompagne d une baisse de la viscosit du sang avec pour cons quence une augmentation du flux capillaire et donc de l apport d oxyg ne aux tissus Le d bit cardiaque tend galement augmenter lorsque la viscosit du sang diminue R ponses hormonales La plupart des r ponses hormonales une perte de sang aigu s observent galement dans les pertes de sang chroniques m me si le degr de 57 SECTION 3 compensation n cessaire est consid rablement plus faible Ainsi la production de globules rouges est stimul e par l rythropo tine condition que les r serves de fer soient suffisantes pour la synth se de l h moglobine et la vasopressine et l aldost rone cont
260. es pour promouvoir l utilisation clinique appropri e du sang Le but est d am liorer les services de transfusion sanguine et l utilisation du sang et des produits sanguins dans le cadre des politiques et proc dures en vigueur dans votre pays ou votre r gion Objectifs p dagogiques Apr s avoir termin cette section vous devrez tre capable 1 De rassembler des informations sur les moyens qui permettraient d am liorer l utilisation clinique du sang dans votre h pital en vous appuyant sur les registres existants et en parlant avec vos coll gues de leur exp rience et des probl mes qu ils ont rencontr s 2 D laborer un plan pour am liorer les pratiques transfusionnelles dans votre h pital 3 De promouvoir la cr ation d un comit de s curit transfusionnelle dans votre h pital 4 De promouvoir l laboration la mise en uvre et la surveillance de directives locales sur l utilisation clinique du sang et d y contribuer activement 5 De pr parer en collaboration avec vos coll gues un plan d information sur l utilisation clinique du sang l intention des personnels concern s dans votre h pital MISE EN PRATIQUE QUE PUIS JE FAIRE 15 1 Par o commencer mesure que vous avez travaill sur ce module vous avez sans doute fait des rapprochements entre les informations qu il contient et votre propre situation En particulier votre travail sur les activit s doit vous avoir aid
261. es pression oncotique dans le sang Le poids mol culaire des particules et leur nombre dans la solution de colloides d termine les propri t s de celle ci Plus les particules sont grosses plus l effet de la solution dans le compartiment vasculaire est durable et d autre part plus la solution contient de particules plus son effet osmotique est intense Les solutions dont la pression oncotique est sup rieure celle du plasma ont la capacit de faire passer l eau du compartiment interstitiel vers le sang L augmentation du volume sanguin peut donc tre sup rieure au volume perfus voir figure 4 3 Cristallo des Cristallo des Collo des utilis s comme utilis s comme solutions solutions de d entretien p ex remplissage dextrose 5 vasculaire p ex Ringer lactate Plasma Plasma Plasma Compartiment l l I messe extracellulaire Liquide i l Liquide 1 Liquide interstitiel 1 interstitiel interstitiel l l I i de I I I I Liquide i Liquide Liquide Compartiment intracellulaire intracellulaire intracellulaire intracellulaire i i l I l I l I l I l I l I Distribu s dans Distribu s dans Principalement la totalit des la totalit du limit s au compartiments compartiment compartiment extracellulaire extracellulaire vasculaire et intracellulaire Les collo des peuvent se classer en 1 Collo des d riv s du plasma naturels pr par s
262. es collo ides Volume compenser chez l adulte Pertes de sang autres pertes Strat gies transfusionnelles Protocoles transfusionnels pour la commande de sang Les protocoles transfusionnels qui aident le clinicien d terminer la quantit de sang compatibiliser ou soumettre un groupage et une recherche des agglutinines irr guli res pour un patient qui va subir une intervention chirurgicale sont largement utilis s voir section 6 2 Commande de produits sanguins Bien qu utiles pour d terminer les besoins transfusionnels potentiels ils sont souvent tablis uniquement en fonction de l intervention elle m me et ne tiennent que rarement compte d autres facteurs tels que la comp tence et l exp rience du chirurgien et de l anesth siste et la disponibilit de sang s curis Les protocoles transfusionnels pour la commande de sang doivent toujours tre tablis localement et n ont qu une valeur indicative pour les quantit s de sang normalement pr vues Chaque comit hospitalier de s curit transfusionnelle doit se mettre d accord sur une proc dure autorisant le clinicien d passer la quantit standard quand il est pr visible que le patient aura besoin de plus de sang que ne le pr voit le protocole par exemple si l intervention s annonce plus complexe que d habitude ou si le patient pr sente un trouble de la coagulation Dans de tels cas des unit s suppl mentaires doivent tre compatibilis
263. es dans votre pays parmi m La population de donneurs de sang m La population g n rale ayant la m me structure d ge 2 Types de donneurs de sang Quelle est la proportion du sang fourni votre h pital qui provient de m Donneurs volontaires non r mun r s m Donneurs familiaux ou de compensation m Donneurs r mun r s 3 D pistage des infections transmissibles par transfusion Quelle est l efficacit des proc dures de contr le du sang fourni votre h pital m Quels sont les tests de recherche des marqueurs de maladies infectieuses pratiqu s sur les dons de sang fournis votre h pital ou collect s par la banque de sang de l h pital m Ces tests sont ils syst matiquement pratiqu s m Existe t il des facteurs susceptibles de nuire l efficacit du d pistage des agents infectieux comme un approvisionnement irr gulier ou insuffisant en tests ou de mauvaises conditions de stockage des tests L UTILISATION APPROPRI E DU SANG ET DES PRODUITS SANGUINS 4 Tests de compatibilit m Le sang estil syst matiquement soumis des tests de compatibilit avant d tre d livr en vue de la transfusion 5 Autres facteurs influant sur la s curit de l approvisionnement en sang m Existe t il un approvisionnement suffisant et r gulier en mat riel st rile jetable en particulier seringues aiguilles et dispositifs de perfusion m Existe t il des moyens d limination sans risque du mat riel jetable
264. es de la transfusion pour les patients atteints d an mie s v re d compens e A la sortie de l h pital 1 Une fois les probl mes aigus trait s et la cause de l an mie d termin e donner au patient des instructions claires sur la dose et la dur e du traitement n cessaire Pour la carence en fer on donnera du fer par voie orale sulfate ferreux 200 mg trois fois par jour pendant trois mois pour reconstituer les r serves martiales Si on suspecte une carence en acide folique donner une pr paration combin e fer acide folique Figure 9 7 Aspects cliniques de l an mie compens e et de l an mie d compens e chez l adulte M DECINE INTERNE Encourager les patients suivre leur traitement jusqu au bout m me si les sympt mes d an mie disparaissent Donner des conseils adapt s la situation du patient et au diagnostic sur les moyens d viter de nouveaux pisodes d an mie 2 Si possible revoir le patient au bout de 1 2 mois V rifier que l tat clinique s est am lior et que le taux d h moglobine a augment 3 Sile patient ne r pond pas au traitement contr ler les points suivants An mie compens e Chez l adulte ayant une an mie bien compens e les signes et sympt mes peuvent tre rares ou absents D compensation aigu facteurs d clenchants 1 Augmentation des besoins en oxyg ne a Infection Douleur Fi vre a Exercice 2 R duction de l apport d oxyg n
265. es des causes de l an mie m Surveillance clinique des enfants atteints d an mie l g re mod r e Les strat gies de pr vention de l an mie sont 1 Pr vention de l an mie ferriprive pendant la grossesse par administration de routine de comprim s de fer par voie orale 2 Education des m res chaque consultation de sant maternelle et infantile sur les questions suivantes m Hygi ne assainissement lavage des mains utilisation d eau propre ou bouillie m Nutrition aliments riches en fer et en acide ascorbique a Utilisation de moustiquaires notamment impr gn es d insecticide m Pr vention et prise en charge des affections f briles 3 Contr le de l h moglobine h matocrite lors des visites au dispensaire surtout si on suspecte un paludisme 4 Identification pr coce de l an mie et mise en route d un traitement efficace 5 Aliments enrichis en fer Figure 11 3 Examens de laboratoire pour le diagnostic de l an mie p diatrique P DIATRIE ET N ONATOLOGIE 6 Traitement rapide et efficace du paludisme dans le cadre des soins de sant primaires et mesures appliqu es au niveau de la communaut comme la lutte antipaludique ACTIVIT 32 Quels sont les programmes de pr vention de l an mie p diatrique s v re dans votre communaut Quelle est leur efficacit Identifiez les personnes qui devraient tre impliqu es dans la planification de nouvelles strat gies de
266. es et la diminution des risques pour les patients qui ont besoin d une transfusion Au d but il vous para tra peut tre difficile de convaincre certaines personnes que des changements sont n cessaires surtout lorsque les ressources humaines et financi res sont limit es Soyez r aliste lors de la pr paration et de la mise en uvre de votre plan d action et soyez conscient de l importance de vous assurer la coop ration et l appui du personnel tous les niveaux en partageant l information et en tenant compte de son exp rience de ses id es et des probl mes auxquels il est confront M me si les progr s sont lents au d but un examen r gulier et syst matique des pratiques transfusionnelles devrait d montrer l efficacit des changements et indiquer les domaines dans lesquels des am liorations suppl mentaires pourraient tre n cessaires 353 354 Glossaire Albumine Principale prot ine pr sente dans le plasma humain An mie d compens e An mie s v re retentissement clinique important le taux d h moglobine est si faible que le transport d oxyg ne est insuffisant m me lorsque tous les m canismes compensateurs normaux sont en place Anisocytose Variabilit anormale de la taille des globules rouges observ s sur un frottis sanguin Aph r se Proc dure qui consiste pr lever le sang s parer un composant ex vivo par exemple le plasma et les plaquettes et reperfuser les autres com
267. es il a fait la preuve de son efficacit 1 Correction d une tendance au saignement cliniquement importante due un d ficit en facteurs de coagulation plasmatiques et seulement lorsqu on ne dispose pas d un produit viro inactiv plus s r 2 Pour le traitement par perfusion ou exsanguino transfusion d affections rares comme le purpura thrombop nique thrombotique ou le syndrome h molytique et ur mique Les sp cialistes en n onatologie et en p diatrie utilisent souvent du plasma pour diverses autres raisons mais aucune ne s est r v l e valable lors d essais cliniques appropri s La transfusion inappropri e et inefficace de plasma est inexcusable Elle expose le patient un risque d infections post transfusionnelles graves et n apporte aucun b n fice clinique Polycyth mie et hyperviscosit On utilise souvent l exsanguino transfusion partielle pour le traitement de la polycyth mie symptomatique Il n y a pas d unanimit chez les cliniciens sur les nouveau n s susceptibles de souffrir d effets ind sirables pendant la p riode n onatale La controverse porte sur la n cessit de d pister tous les nouveau n s dans les heures qui suivent la naissance et sur l influence du traitement pr coce des nouveau n s asymptomatiques sur l incidence d effets tardifs par exemple sur la coordination motrice ou le quotient intellectuel Le seuil de d pistage g n ralement admis est un h matocrite veineux central
268. es peuvent sauver le patient et am liorer sa qualit de vie en lui vitant les complications de l hyperplasie m dullaire et une insuffisance cardiaque pr matur e Le but doit tre de transfuser des globules rouges en quantit et une fr quence suffisantes pour supprimer l rythropoi se Lorsque le risque transfusionnel est jug faible et si l on dispose de ch lateurs du fer on visera un taux d h moglobine de 10 0 12 0 g dl Il est d conseill de d passer 15 g dl 214 Figure 9 22 Prise en charge de la thalass mie majeure M DECINE INTERNE PRISE EN CHARGE DE LA THALASS MIE MAJEURE 1 Transfusion voir ci dessous 2 Traitement par ch lateurs du fer 3 Vitamine C 200 mg par voie orale pour favoriser l excr tion du fer le jour du traitement ch lateur uniquement 4 Acide folique 5 mg par jour par voie orale 5 Une spl nectomie peut tre n cessaire pour r duire le besoin transfusionnel Elle ne doit pas tre pratiqu e avant l ge de 6 ans en raison du risque lev d infections 6 P niciline en traitement de longue dur e 7 Vaccination contre a H patite B m Infections pneumocoque 8 Traitement endocrinien substitutif en cas de diab te d insuffisance hypophysaire 9 Vitamine D et calcium en cas d insuffisance parathyro dienne Comme la spl nom galie aggrave l an mie du fait de la s questration et de la destruction du sang une spl nectomie peut tre n cessai
269. esse Les mesures suivantes jouent un r le particuli rement important dans la pr vention de l an mie nutritionnelle chez la femme enceinte 1 Education portant sur la nutrition la pr paration des aliments et l allaitement au sein en insistant sur les effets sur le f tus et le nouveau n 2 Soins appropri s la m re et l enfant 3 Acc s une information une ducation et des services en mati re de planification familiale Figure 10 2 Evaluation clinique de l an mie de la grossesse ANAMN SE Sympt mes d an mie non sp cifiques Fatigue asth nie Sensations brieuses Essoufflement C phal es d me des chevilles Aggravation de sympt mes existants par exemple angine de poitrine EXAMEN PHYSIQUE Signes d an mie et de d compensation clinique P leur des muqueuses paumes lit ungu al Respiration rapide Tachycardie Augmentation de la pression jugulaire Souffles cardiaques d me des chevilles Hypotension orthostatique Alt ration de l tat mental L valuation sera bas e sur Les ant c dents cliniques m L examen physique OBST TRIQUE Ant c dents et sympt mes li s l affection sous jacente a Carence nutritionnelle ant c dents nutritionnels d favorables a Intervalles rapproch s entre les naissances m Ant c dents d an mie Saignements au cours de la grossesse actuelle voir figure 9 2 Signes li s l affection sous jacente
270. est produite par l hypophyse en r ponse une baisse du volume sanguin Elle a pour principal effet de r duire la quantit d eau excr t e par le rein l urine est plus concentr e et l eau reste dans l organisme La vasopressine provoque galement une vasoconstriction qui peut aider augmenter la pression art rielle 2 La production d aldost rone par la surr nale augmente galement pendant une h morragie et est d clench e par le syst me r nine angiotensine L aldost rone agit sur le rein et provoque une r tention du sodium dans l organisme Avec la r tention d eau favoris e par la vasopressine ce m canisme aide restaurer le volume de liquide extracellulaire et en particulier augmenter le volume de sang circulant 3 La production d rythropo tine par le rein augmente en r ponse l hypoxie provoqu e par l h morragie Cette hormone stimule la production de globules rouges dans la moelle osseuse Cette r ponse n est pas imm diate mais peut conduire en quelques jours au remplacement des globules rouges perdus 4 D autres hormones sont galement lib r es pendant une h morragie grave m Corticost roides m Cat cholamines par exemple adr naline noradr naline Toutes ces hormones jouent un r le important en permettant l organisme de faire face une situation de risque vital Synth se et d placement de prot ines plasmatiques L h morragie entra ne galement une perte de
271. et leur tat reste stable ensuite Ces patients ont en g n ral perdu moins de 20 de leur masse sanguine La prise en charge comprend m Perfusion lente jusqu au d bit d entretien Figure 13 6 Strat gie de prise en charge chez l adulte d apr s la r ponse au remplissage vasculaire initial TRAUMATOLOGIE ET CHIRURGIE D URGENCE Transfusion non indiqu e ce stade mais les tests de compatibilit crois e doivent tre faits R valuation r guli re pour pouvoir d tecter toute d t rioration de l tat du patient Examen d taill du patient Recours un sp cialiste Hypovol mie certaine de classe 2 et au del perte gt 750 ml pour un adulte de 70 kg b Perfuser 20 30 ml kg de cristallo des ou 10 20 ml kg de collo des 4 a Am lioration rapide Am lioration passag re Pas d am lioration Ralentir la perfusion Perfuser rapidement Perfusion massive jusqu au d bit d entretien Pas de transfusion Commencer la Transfusion d urgence imm diate faire les transfusion tests de compatibilit crois e R valuations R valuations Chirurgie imm diate r guli res r guli res Examen d taill Examen d taill Traitement d finitif Chirurgie d s que possible 2 Am lioration passag re apr s le remplissage vasculaire initial De nombreux patients voient leur tat s am liorer apr s le bolus initial mais l am lioration cesse d s qu on ralentit la perfusion La plupart de ce
272. et il faut s interroger sur la n cessit d une transfusion Perte de sang aigu Les manifestations cliniques de l h morragie sont d termin es par le volume et la vitesse de la perte de sang et par la capacit du patient mettre en route les m canismes compensateurs d crits dans la section 3 7 An mie due une perte de sang aigu Apr s une h morragie une personne en bonne sant peut ne pr senter que des signes et sympt mes minimes En revanche la m me perte de sang peut provoquer une d compensation et une hypoxie chez un patient g atteint d une maladie cardio vasculaire ou respiratoire grave ou qui est d j an mique lorsque l h morragie se produit 177 SECTION 9 Figure 9 1 Aspects cliniques de l h morragie majeure 178 Les manifestations cliniques en cas de perte de sang aigu peuvent donc aller d une simple tachycardie l g re au tableau complet du choc h morragique voir figure 9 1 section 10 Obst trique et section 13 Traumatologie et chirurgie d urgence H morragie majeure u Soif m Peau froide p le et moite a Tachycardie a Augmentation de la fr quence a Baisse de la pression art rielle respiratoire Diminution de la pression m Diminution de la diur se diff rentielle m Agitation ou confusion An mie chronique Si les m canismes compensateurs sont efficaces l an mie chronique peut ne provoquer que de rares signes et sympt mes jusqu un taux d h mo
273. ets de l an mie chronique sur l apport d oxyg ne Figure 2 16 Restauration de l apport d oxyg ne en cas d an mie chronique par augmentation du d bit cardiaque SANG OXYG NE ET CIRCULATION SANGUINE H moglobine Saturation D bit cardiaque Apport d oxyg ne NN H moglobine Saturation D bit cardiaque 7 Apport d oxyg ne NN H moglobine Saturation D bit cardiaque IL aa Apport d oxyg ne AS 41 42 An mie Points cl s 1 La pr vention le diagnostic pr coce et le traitement de l an mie et de ses causes sont l un des moyens importants de r duire les besoins transfusionnels L an mie se d veloppe sous l effet d un ou plusieurs des facteurs suivants a Augmentation de la perte de globules rouges a Diminution de la production de globules rouges normaux a Augmentation de la destruction des globules rouges a Besoins accrus en globules rouges L an mie devient cliniquement importante lorsqu elle diminue l oxyg nation des tissus au point que celle ci ne suffise plus aux besoins du patient Les principes du traitement de l an mie sont les suivants a Traiter la cause de l an mie m Optimiser tous les l ments du syst me de transport de l oxyg ne de fa on am liorer l oxyg nation des tissus La transfusion ne doit tre envisag e que lorsque l an mie est susceptible de provoquer ou a d j provoqu une r duction de l
274. eu lieu l oxyg ne qui se trouve sous une pression partielle lev e 98 mmHg 13 kPa passe rapidement dans les globules rouges et se lie aux mol cules d h moglobine jusqu quasi saturation Classiquement l h moglobine du sang art riel est satur e en oxyg ne environ 97 La relation entre la pression partielle de l oxyg ne dans le plasma et le degr de saturation de l h moglobine est donn e par la courbe de dissociation de l oxyg ne voir figure 2 9 Cette courbe repr sente la propri t unique qu a l h moglobine de se combiner avec l oxyg ne sous une pression partielle lev e dans les poumons puis de perdre cette affinit aux pressions partielles plus faibles rencontr es dans les tissus et d y lib rer l oxyg ne 100 o S 90 g0 8 En po pO saturation 2 70 mmHg kPa de Hb E m 60 10 1 3 13 5 8 20 2 7 35 0 S 50 30 4 0 57 0 40 5 3 75 0 z 4 50 6 6 83 5 a 60 8 0 89 0 30 70 9 3 92 7 amp 80 10 6 94 5 g 20 90 12 0 96 5 Si a 100 133 97 5 0 O 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Pression partielle de l oxyg ne dans le plasma p0 mmHg hypoxie par an mie R duction de l apport d oxyg ne aux tissus due la faible teneur en h moglobine des globules rouges du sang SANG OXYG NE ET CIRCULATION SANGUINE Plusieurs facteurs peuvent modifier la position de la courbe Certains la d placent vers la droite en r duisant l affin
275. eurs suivants a Identification exacte du patient a Etiquetage correct de l chantillon de sang en vue des tests pr transfusionnels a Contr le ultime de l identit du patient et de l unit de sang pour assurer que le bon produit sanguin est administr au bon patient Pour toute unit de sang transfus e le patient doit tre surveill par un membre du personnel qualifi avant pendant et apr s la transfusion 101 SECTION 6 102 Introduction Cette section traite des aspects pratiques de la commande et de l administration des produits sanguins et souligne un certain nombre de domaines dans lesquels les cliniciens et la banque de sang doivent joindre efficacement leurs efforts pour r pondre aux besoins du patient Elle souligne galement l importance de proc dures syst matiques pour viter la transfusion de sang incorrect qui peut entra ner une r action transfusionnelle mettant en danger la vie du patient Objectifs p dagogiques Apr s avoir termin cette section vous devrez tre capable 1 De comprendre les r les et responsabilit s respectifs du personnel des services cliniques et du personnel de la banque de sang dans l assurance de la s curit et de la disponibilit des produits sanguins destin s la transfusion 2 D expliquer l importance d assurer que seuls des produits sanguins compatibles sont transfus s 3 D identifier toutes les am liorations qui pourraient tre apport es aux
276. extrose est rapidement m tabolis en eau qui traverse facilement la paroi des capillaires et la membrane cellulaire pour se distribuer dans la totalit des compartiments extracellulaire et intracellulaire Seule une tr s petite fraction reste dans le compartiment vasculaire comme le montre la figure 4 3 Les solutions de dextrose glucose ne contiennent pas de sodium et ne sont pas de bonnes solutions de remplissage Ne pas les utiliser pour traiter l hypovol mie sauf si on ne dispose d aucune autre alternative solution de collo des Solution de grosses mol cules qui traversent difficilement la paroi des capillaires utilis e comme liquide de remplissage vasculaire Les colloides comprennent les g latines les dextrans et les hydroxy thylamidons pression oncotique Pression osmotique exerc e par les solutions de colloides Figure 4 3 Distribution des solutions de perfusion SOLUTIONS DE REMPLISSAGE VASCULAIRE Colloides Les solutions de collo des sont compos es d une suspension de particules dont le poids mol culaire est beaucoup plus lev que celui des cristalloides Ces particules sont en g n ral trop grosses pour traverser la paroi des capillaires et tendent dans un premier temps rester l int rieur du compartiment vasculaire Dans la circulation sanguine elles ont pour effet de simuler les prot ines plasmatiques ce qui leur permet de maintenir ou d lever la pression osmotique des colloid
277. ez examiner les pratiques Figure 9 29 R animation et transfusion dans les GRAVIT DU MANIFESTATIONS PERFUSION IV OBJECTIF h morragies digestives aigu s SAIGNEMENT CLINIQUES TRANSFUSION 1 Saignement Pouls et a Maintenir un l ger h moglobine acc s veineux normaux jusqu ce que le diagnostic soit certain a S assurer que du sang est disponible 2 Saignement Pouls au repos m Faire un Maintenir mod r gt 100 par minute remplissage Hb gt 9 g dl et ou vasculaire H moglobine m Commander des lt 10 g dl globules rouges compatibles 4 unit s 3 Saignement Ant c dents de m Faire un a Maintenir la grave collapsus remplissage diur se et ou vasculaire rapide gt 0 5 ml kg Choc a S assurer que du Par heure sang est a Maintenir la De disponible TA systolique E a Transfuser des gt 100 mmHg m Pouls gt 100 globules rouges Maintenir par minute selon l tat Hb gt 9 g di clinique et les valeurs de Hb Ht Jusqu ce qu on soit assur que le patient ne risque pas une nouvelle h morragie importante Une fois r anim le patient peut devoir tre dirig en chirurgie 229 230 Obst trique Points cl s 1 L an mie de la grossesse est d finie par un taux d h moglobine inf rieur 11 g dl aux premier et troisi me trimestres et 10 5 g dl au deuxi me trimestre Le diagnostic et le traitement efficace de l an mie chronique pendant la grossesse sont un bon moyen de r duire le besoin de
278. ficace d inspection ind pendante et d accr ditation des tablissements qui collectent traitent et distribuent des produits sanguins Quel que soit le syst me local de collecte de contr le et de traitement du sang les cliniciens doivent bien le conna tre et tre conscients des limites qu il peut imposer la s curit ou la disponibilit du sang Donneurs de sang La r solution 28 72 de l Assembl e mondiale de la Sant a tabli le principe du don de sang volontaire et non r mun r Cette politique a t adopt e par de nombreux pays pour la collecte de sang total Dans certains pays toutefois la fourniture de plasma pour la fabrication de d riv s du plasma repose encore sur des programmes commerciaux dans lesquels les donneurs re oivent une r mun ration pour le don r gulier de plasma par plasmaph r se Un syst me bas sur le don de sang et de plasma volontaire et non r mun r est plus s r car l incidence et la pr valence des infections transmissibles par transfusion est invariablement plus faible chez les donneurs volontaires non r mun r s que chez les donneurs familiaux ou de compensation et chez les donneurs r mun r s Il permet galement d appliquer des proc dures d ducation et de s lection des donneurs qui encouragent les donneurs inaptes reporter le don ou s en auto exclure On pourra ainsi utiliser avec le meilleur rapport co t efficacit les ressources limit es dont on dis
279. finition 44 d pistage 283 enfant et nouveau n Voir aussi section 11 valuation clinique 178 examens de laboratoire 180 ferriprive 254 frottis sanguin 183 h molytique 192 aspects cliniques 193 m canismes compensateurs 40 282 m galoblastique 190 normocytaire normochrome 192 pendant la grossesse 210 230 234 241 perte de sang aigu 52 pertes de sang chroniques 56 pr vention 60 signes et sympt mes 237 surajout e 59 178 traitement 59 188 193 VIH 199 An mies h molytiques 192 Anesth sie techniques pour r duire les pertes sanguines 288 360 Angine de poitrine 173 283 Antian miques carence 189 pendant la grossesse 238 traitement post op ratoire 304 Anticoagulation antivitamines K 287 chirurgie 286 Antifibrinolytiques 288 290 Antivitamines K 287 et troubles h morragiques 227 Aph r se 19 80 87 cytaph r se 135 leucoph r se 135 plasmaph r se 88 pr l vement de cellules pr curseurs 136 th rapeutique 134 complications 136 indications 135 thrombaph r se 88 135 Appareil cardiovasculaire valuation 309 Aprotinine 290 Aspirine 286 Besoins en sodium 64 B ta bloquants 294 Bilirubine chez le nouveau n 275 276 Bolus liquidien adulte 312 enfant 321 Brucellose 159 Br lures 68 324 r gle des 9 327 an mie 335 besoins liquidiens 330 crit res de gravit 329 estimation de la gravit 327 l sions des voies a riennes 326 l sions d inhalation 326 phosphore 327 pr vention 3
280. fisante pendant toute la p riode post op ratoire Lorsque l intervention porte sur un membre le sur lever apr s l op ration pour r duire l d me limiter la perte de sang veineux et soulager la douleur R exploration chirurgicale On envisagera une r exploration chirurgicale pr coce lorsque la perte de sang reste importante pendant la p riode post op ratoire et qu il n existe pas de trouble curable de la coagulation 303 SECTION 12 304 Transfusions post op ratoires Le personnel charg des soins post op ratoires doit savoir qu une certaine h modilution est pr visible chez les patients ayant perdu du sang au cours d une intervention chirurgicale C est pourquoi le taux d h moglobine mesur pendant la p riode post op ratoire sera tr s probablement plus bas que le taux pr op ratoire A lui seul cet effet n est pas une indication de transfusion et la d cision de transfuser ne sera prise qu apr s une valuation soigneuse de l tat du patient On tiendra compte de l tat g n ral du patient et en particulier toute maladie cardio respiratoire concomitante aux signes d oxyg nation insuffisante des tissus et la poursuite du saignement Antian miques Donner des suppl ments de fer sulfate ferreux 200 mg trois fois par jour en fin de p riode post op ratoire pour optimiser la r ponse rythropo tique et aider restaurer plus rapidement le taux d h moglobine ACTIVIT
281. fusions de globules blancs n ont aucun int r t clinique d montr L limination des globules blancs pr sents dans les autres produits sanguins d leucocytation peut r duire l incidence des r actions f briles et le risque de transmission du cytom galovirus CMV et d autres agents infectieux intracellulaires lors de la transfusion 280 420 ml 0 100 ml Minimum 45 g 50 70 120 250 ml 10 20 ml ou moins 42 jours CPDA solution additive pour globules rouges p ex SAGMAN SECTION 5 couche leucocytaire buffy coat Couche de leucocytes qui se forme l interface entre les globules rouges et le plasma lorsque le sang est centrifug Globules rouges appauvris en couche leucocytaire L limination des globules blancs du sang total passe par une centrifugation contr l e au cours de laquelle les globules rouges s dimentent au fond de la poche Les globules blancs et la plupart des plaquettes restent dans une couche appel e couche leucocytaire buffy coat l interface entre les globules rouges et le plasma Lorsqu on dispose de fonds suffisants on peut utiliser des syst mes sp ciaux poches et quipement pour liminer la couche leucocytaire Avantages Les globules rouges sont conserv s et ne contiennent plus qu environ 10 des globules blancs pr sents dans le concentr de globules rouges Risque plus faible de r actions transfusionnelles dues aux anticorps antileucocytaire
282. g total et conserv 4 C Ne contient pas de facteurs de coagulation labiles facteurs V et VIII SECTION 5 M LANGE DE PLASMAS CONGEL Plasma provenant de plusieurs donneurs et regroup en m lange avant cong lation Pas d tape d inactivation virale le risque de transmission d infections est donc multipli de nombreuses fois Il s agit d un produit d pass qui ne doit plus tre utilis PLASMA APPAUVRI EN CRYOPR CIPIT Plasma dont la moiti environ du fibrinog ne et du facteur VIII ont t extraits sous forme de cryopr cipit mais qui contient tous les autres constituants du plasma PLASMA VIRO INACTIV Plasma soumis une inactivation par le bleu de m thyl ne et la lumi re ultraviolette pour r duire le risque de transmission du VIH et des virus des h patites B et C L inactivation d autres virus comme le virus de l h patite A et le parvovirus B19 humain est moins efficace Le co t de ce produit est consid rablement plus lev que celui du plasma frais congel classique CRYOPR CIPIT Description m Pr par partir de plasma frais congel en recueillant le pr cipit qui se forme pendant la d cong lation contr l e et en le remettant en suspension dans 10 20 ml de plasma a Contient la moiti environ du facteur VIII et du fibrinog ne contenus dans le don de sang total Par exemple facteur VIII 80 100 UI poche fibrinog ne 150 300 mg poche Pr sentation Habituellement f
283. gats par filtration des globules rouges conserv s peut r duire ou emp cher ces r actions Filtres d leucocyter Les filtres d leucocyter sont tr s co teux et d autre part leurs indications sont tr s limit es et font encore l objet de recherches Ils retardent effica cement l apparition de r actions transfusionnelles f briles chez les patients recevant des transfusions r p t es de globules rouges et peuvent emp cher les r actions des transfusions ult rieures si des alternatives moins co teuses chouent voir section 7 Effets ind sirables de la transfusion L utilisation de globules rouges et de plaquettes d leucocyt s peut r duire la production d anticorps antileucocytaires chez les patients recevant des transfusions r p t es mais seulement si tous les composants sanguins transfus s sont filtr s De nombreux cliniciens estiment que l on peut ainsi emp cher au moins temporairement le patient de devenir r fractaire au traitement par administration de plaquettes mais on ignore encore si les r sultats cliniques sont am lior s par l utilisation de composants sanguins d leucocyt s dans d autres circonstances que pour viter la transmission du CMV R chauffage du sang Rien ne montre que le r chauffage du sang soit b n fique pour le patient lorsque la perfusion est lente Du sang froid peut provoquer un spasme veineux On peut appliquer localement des linges chauds et secs mais PROC DUR
284. ges et 1 2 des unit s de concentr s de plaquettes Le sang peut tre contamin par m Des bact ries pr sentes sur la peau du donneur lors de la collecte de sang habituellement des staphylocoques cutan s m Une bact ri mie pr sente chez le donneur au moment de la collecte de sang par exemple Yersinia m Une manipulation d fectueuse lors de la pr paration du sang m Des d fauts ou un endommagement de la poche de sang en plastique m La d cong lation du plasma frais congel ou du cryopr cipit au bain marie souvent contamin Dans les trois derniers cas Pseudomonas est un contaminant typique Certains agents contaminants en particulier les diff rentes esp ces de Pseudomonas poussent entre 2 C et 6 C et peuvent survivre ou se multiplier dans des unit s de globules rouges r frig r es Lorsque ces unit s ne sont plus maintenues au froid les bact ries peuvent se d velopper rapidement Le risque augmente donc avec la dur e du s jour hors r frig ration Les staphylocoques poussent une temp rature plus lev e et prolif rent dans les concentr s de plaquettes maintenus 20 24 C ce qui limite la dur e de conservation de ces produits Les signes apparaissent en g n ral rapidement apr s le d but de la transfusion mais peuvent tre retard s de plusieurs heures Une r action grave peut tre caract ris e par l apparition brutale d une forte fi vre de frissons et d une hypote
285. gion par exemple fer antipaludiques anthelminthiques m Disponibilit de moyens de laboratoire pour rechercher l an mie chez les patients ambulatoires et hospitalis s m Utilisation appropri e des services de diagnostic disponibles par les cliniciens ma Disponibilit de mat riel st rile usage unique pour les pr l vements de sang les injections et les perfusions de solutions de remplissage vasculaire m Disponibilit de personnel qualifi pour assurer le transport rapide des chantillons de et vers la banque de sang pour l administration correcte des produits sanguins et pour la surveillance des patients transfus s ACTIVIT 53 Identifiez les principales sp cialit s m dicales et cat gories de personnel impliqu es dans le processus transfusionnel dans votre h pital Dans le cadre de discussions formelles ou informelles parlez avec divers repr sentants de ces cat gories et sp cialit s au sujet de leurs approches de la prescription ou de l administration de sang et de produits sanguins et identifiez tous probl mes auxquels ils doivent faire face pour utiliser le sang de fa on appropri e MISE EN PRATIQUE QUE PUIS JE FAIRE Rassembler les donn es A mesure que vous travaillerez l laboration d un plan d action vous vous apercevrez que vous avez besoin de diverses informations pour pouvoir valuer l efficacit des pratiques transfusionnelles dans votre h pital et identifier les points am
286. globine tr s bas Les manifestations cliniques de l an mie peuvent cependant appara tre plus t t lorsqu il existe m Une capacit limit e mettre en route des m canismes compensateurs par exemple en cas de maladie cardio vasculaire ou respiratoire m Une augmentation de la demande d oxyg ne par exemple en cas d infection de douleur de fi vre ou d exercice m Une r duction suppl mentaire de l apport d oxyg ne par exemple en cas de perte de sang ou de pneumopathie An mie aigu surajout e Une an mie aigu peut se surajouter une an mie chronique lorsque le taux d h moglobine chute brutalement chez un patient d j an mique Il s agit souvent d une urgence grave en particulier chez le jeune enfant en obst trique et en chirurgie d urgence La prise en charge peut n cessiter une transfusion de globules rouges voir section 10 Obst trique section 11 P diatrie et n onatologie et section 13 Traumatologie et chirurgie d urgence Examen clinique L examen clinique devra d terminer le type d an mie sa gravit et sa ou ses causes probables La figure 9 2 montre les signes et sympt mes qui peuvent tre r v l s par l anamn se et l examen physique Anamn se L examen des ant c dents du patient peut r v ler des anomalies 1 Dues l an mie 2 Li es la cause de l an mie Par exemple des ant c dents familiaux d an mie ou des ant c dents personnels indiq
287. gne a infiltration maligne de la moelle osseuse a Maladies infectieuses Tuberculose Typhoide Virus h patites parvovirus humain B19 VIH a Affections my lodysplasiques de cause inconnue diverses affections en g n ral volutives et mortelles dont My lofibrose Leuc mie my lo de chronique m An mie aplastique de cause inconnue a Effets toxiques de m dicaments et de produits chimiques a Effets des rayonnements ionisants Aspects cliniques L an mie l infection et les saignements d pendent du degr de r duction de la production de globules rouges de leucocytes et de plaquettes Examens de laboratoire Outre les modifications observables au niveau du sang p riph rique d crites ci dessus l examen de la morphologie et de l histologie de la moelle osseuse permet habituellement de confirmer le diagnostic Prise en charge Les principes de la prise en charge de l insuffisance m dullaire sont r sum s la figure 9 15 et un aper u g n ral est donn la figure 9 16 Transfusion chez les patients pr sentant une insuffisance m dullaire la suite d une chimioth rapie Le traitement des h mopathies malignes par chimioth rapie entra ne souvent une insuffisance m dullaire qui n cessite un apport de globules rouges et de plaquettes par transfusion 203 SECTION 9 Figure 9 15 Prise en charge de l insuffisance m dullaire 204 PRISE EN CHARGE DE L INSUFFISANCE M DULL
288. gogique destin tre utilis dans les programmes d ducation et de formation ou de fa on individuelle par des cliniciens et des sp cialistes de la transfusion sanguine m Un manuel au format de poche utilisable dans la pratique clinique Le module Le module constitue un guide complet de l utilisation du sang et des produits sanguins et indique notamment les moyens de r duire les transfusions non indispensables Il se divise en trois parties Partie 1 Principes produits et proc dures La partie 1 s ouvre sur les principes de l utilisation appropri e du sang qui sont la base de toute d cision clinique en mati re de transfusion On y trouvera un bref expos de la physiologie normale et de la physiopathologie des pertes de sang aigu s et chroniques et une description des propri t s des alternatives simples la transfusion solutions de remplissage vasculaire ainsi que celles du sang et des produits sanguins On y trouvera ensuite un guide d taill des proc dures transfusionnelles dont on pourra s inspirer lors de l laboration de proc dures crites modes op ratoires normalis s au niveau local Cette partie s ach ve sur la reconnaissance et la prise en charge des r actions transfusionnelles imm diates et retard es Partie 2 La transfusion dans la pratique clinique La partie 2 expose d abord bri vement les facteurs examiner lors de l valuation et de la confirmation des besoins transfusionnels
289. guin environ 170 ml kg limine tr s efficacement la bilirubine Si celle ci remonte des taux dangereux faire une nouvelle exsanguino transfusion de volume double Hyperbilirubin mie indirecte non conjugu e La relation entre l l vation des taux s riques de bilirubine non conjugu e et l ict re nucl aire chez les enfants n s terme et en bonne sant n est pas tablie avec certitude Ces enfants peuvent supporter des taux de bilirubine s rique allant jusqu 25 mg dl La sensibilit aux effets toxiques de la bilirubine est augment e en cas de m Acidose m Pr maturit m Septic mie m Hypoxie m Hypoglyc mie m Asphyxie m Hypothermie m Hypoprot in mie m Exposition des m dicaments qui d placent la bilirubine de l albumine m H molyse Le but du traitement est d emp cher les taux de bilirubine indirecte d atteindre des niveaux neurotoxiques La figure 11 17 pr sente des limites maximales indicatives mg dl pour la bilirubine s rique indirecte non conjugu e chez les pr matur s et les enfants n s terme La figure 11 18 donne des directives pour la prise en charge de l hyperbilirubin mie indirecte L exsanguino transfusion est n cessaire lorsque apr s phototh rapie les taux de bilirubine indirecte approchent les valeurs consid r es comme critiques pendant les deux premiers jours et qu on pr voit une nouvelle augmentation L exsanguino transfusion peut ne pas tr
290. hoix des solutions de remplissage vasculaire pour la r animation des nouveau n s pr sentant un choc septique ou un choc de cause inconnue apr s la naissance est essentiellement une question de pr f rence car il n existe pas d essais cliniques appropri s La pr f rence des cliniciens va souvent aux solutions d albumine Si l on utilise des cristallo des notamment en cas de sepsis il faut environ trois fois le volume quivalent de solution d albumine 4 5 20 ml kg pour maintenir la pression art rielle Certains cliniciens estiment qu une perfusion d un tel volume risque de provoquer une surcharge vol mique une hyperchlor mie et un d me pulmonaire En revanche divers rapports montrent que ni l albumine ni le plasma frais congel ne sont sup rieurs aux cristalloides pour corriger l hyperviscosit ou la polycyth mie chez un nouveau n par ailleurs en bonne sant De nombreux n onatologistes estiment que les perfusions d albumine doivent continuer tre utilis es pour la prise en charge du choc septique chez le nouveau n et dans certains cas pour corriger la polycyth mie Figure 11 14 Crit res de choix des produits sanguins pour la transfusion n onatale ict re nucl aire Atteinte des noyaux gris centraux due la bilirubine liposoluble Provoque des alt rations du tonus musculaire Peut tre provoqu par la maladie h molytique du nouveau n Produit Sang total Globules
291. i n cessaire 6 6 Administration des produits sanguins Chaque h pital doit avoir des proc dures crites pour l administration des produits sanguins en particulier pour le contr le ultime de l identit du patient de la poche de sang de l tiquette de compatibilit et du dossier du patient Etiquette de compatibilit Pour chaque unit de sang d livr e la banque de sang doit fournir un document sp cifiant m Les nom et pr nom du patient m Le groupe ABO et Rh D du patient m Le num ro de don de la poche de sang m Le groupe sanguin de la poche de sang Une tiquette de compatibilit comme celle donn e en exemple la figure 6 9 doit tre solidement fix e chaque unit de sang CE SANG EST COMPATIBLE AVEC Poche de sang N Nom du patient Num ro d identification attribu par l h pital Service dans lequel se trouve le patient Groupe sanguin du patient Groupe sanguin de la poche de sang Date limite d utilisation Date du test de compatibilit RETOURNER RAPIDEMENT CE SANG LA BANQUE DE SANG S IL N EST PAS UTILISE 125 SECTION 6 L tiquette de compatibilit doit porter les informations suivantes m Num ro de don de la poche de sang m Nom et pr nom du patient m Num ro d identification attribu par l h pital m Date de naissance du patient m Service dans lequel se trouve le patient m Groupe ABO et Rh D du patient m Groupe sanguin de la poche de sang m Date limite d
292. ibrine qui s est form dans le vaisseau Ces m canismes contrebalancent le processus de coagulation et emp chent une coagulation incontr l e du sang S ils sont d fectueux il se produit une coagulation anormale thrombose 31 SECTION 2 32 2 3 L apport d oxyg ne l organisme L une des fonctions physiologiques les plus importantes consiste assurer un apport constant d oxyg ne aux tissus et aux organes afin d entretenir la vie Pour cela quatre tapes sont n cessaires 1 Transfert de l oxyg ne des poumons vers le plasma 2 Fixation et stockage de l oxyg ne sur la mol cule d h moglobine dans les globules rouges 3 Transport de l oxyg ne vers les tissus par la circulation sanguine 4 Relargage de l oxyg ne du sang dans les tissus o il pourra tre utilis Transfert de l oxyg ne des poumons vers le plasma Pression partielle L air que nous respirons contient environ 21 d oxyg ne Les 79 restants sont compos s d azote et de tr s petites quantit s d autres gaz dont le dioxyde de carbone Le poids ou la masse de ces gaz exerce sur l organisme et les poumons une pression qui est la pression atmosph rique Chacun des gaz pr sents dans l air contribue la pression atmosph rique en proportion de son pourcentage C est ce que l on appelle la pression partielle de ce gaz Comme la pression atmosph rique au niveau de la mer est de 760 mmHg 101 kPa la pression partielle de l
293. ie Section 13 Traumatologie et chirurgie d urgence Section 14 Soins aux br l s La section 8 est une br ve introduction la deuxi me partie de ce module et indique de fa on simple comment valuer et confirmer la n cessit d une transfusion Points cl s 1 Utilis e correctement la transfusion peut sauver la vie Mal utilis e elle peut la mettre en danger 2 La d cision de transfuser du sang ou des produits sanguins doit toujours tre fond e sur une valuation soigneuse des indications cliniques et biologiques de la n cessit de cette intervention pour la survie du patient ou la pr vention d une morbidit importante 3 La transfusion n est qu un des l ments de la prise en charge du patient 4 Les d cisions de prescription doivent reposer sur les directives nationales en mati re d utilisation clinique du sang en tenant compte des besoins particuliers du patient La d cision de transfuser incombe toutefois en dernier ressort au prescripteur 171 SECTION 8 172 8 1 Evaluer la n cessit d une transfusion La d cision de transfuser du sang ou des produits sanguins doit toujours tre fond e sur une valuation soigneuse des indications cliniques et biologiques de la n cessit de cette intervention pour la survie du patient ou la pr vention d une morbidit importante La transfusion n est qu un des l ments de la prise en charge du patient La figure 8 1 r capitule les principau
294. ie A l h mophilie B et la maladie de Willebrand Troubles acquis D ficit en vitamine K chez le nouveau n Une baisse passag re des facteurs de coagulation vitamine K d pendants I VI IX X survient normalement chez le nouveau n 48 72 heures apr s la naissance avec un retour progressif la normale vers 7 10 jours L administration IM prophylactique de 1 mg de vitamine K liposoluble la naissance pr vient le syndrome h morragique du nouveau n chez 267 SECTION 11 Figure 11 12 Causes de 268 thrombop nie chez le nourrisson et l enfant l enfant n terme et la plupart des pr matur s Malgr le traitement prophylactique certains pr matur s et enfants n s terme peuvent pr senter un syndrome h morragique du nouveau n Les nouveau n s de m res prenant des anticonvulsivants ph nobarbital et ph nyto ne sont davantage expos s ce risque Chez le nouveau n atteint le temps de Quick et le temps de c phaline activ sont allong s tandis que les taux de plaquettes et de fibrinog ne sont normaux Les saignements dus un d ficit en facteurs de coagulation vitamine K d pendants seront trait s par administration IV de 1 5 mg de vitamine K Il peut tre n cessaire de faire une transfusion de plasma frais congel pour corriger sur le plan clinique une tendance marqu e aux saignements Lorsque la maladie appara t tardivement plus d une semaine apr s la naissance elle est sou
295. ie chevelue de la langue histoplasmose candidose infection cytom galovirus salmonellose Cancers secondaires p ex sarcome de Kaposi lymphome non hodgkinien pith lioma spinocellulaire de la bouche ou du rectum Autres affections probl mes cliniques li s au VIH et la baisse de l immunit m diation cellulaire non mentionn s ci dessus Prise en charge de l an mie dans le VIH SIDA La prise en charge de l an mie dans l infection VIH repose sur le traitement des affections associ es Les patients VIH positifs ont de bonnes perspec tives de survie moyen terme et doivent recevoir le m me traitement que les autres patients pour prolonger leur survie et am liorer leur qualit de vie Environ 80 des patients atteints de SIDA ont un taux d h moglobine inf rieur 10 g dl Le VIH exerce des effets directs sur la moelle osseuse M DECINE INTERNE qui peuvent conduire une an mie et une thrombop nie m me si la moelle contient encore des l ments figur s Des m dicaments comme la zidovudine et les polychimioth rapies suppriment galement la production de globules rouges la baisse du taux d h moglobine peut obliger revoir la posologie L an mie induite par les m dicaments peut r pondre des changements de sch ma th rapeutique L rythropo tine peut aussi am liorer le taux d h moglobine mais elle est tr s co teuse Transfusion Une transfusion sanguine peut
296. ie de six sections ax es sur les situations cliniques susceptibles de n cessiter une transfusion de sang total ou de toute substance usage th rapeutique pr par e partir de sang total Vous devez avoir d j tudi les sections 1 8 et il est recommand avant d aborder la pr sente section de revoir la section 3 An mie qui couvre 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 9 3 10 3 11 La section 9 n est pas destin e remplacer les manuels classiques de m dec les sujets suivants D finitions Mesure du taux d h moglobine et de l h matocrite An mie cliniquement importante Interpr tation des taux d h moglobine Causes de l an mie Adaptation l an mie An mie due une perte de sang aigu An mie due des pertes de sang chroniques An mie chronique due d autres causes Principes du traitement de l an mie Principes de la pr vention de l an mie ine et d h matologie mais a pour but de vous aider Prendre en charge les patients de fa on viter si possible le recours la transfusion Savoir quand une transfusion est n cessaire Objectifs p dagogiques Apr s 1 176 avoir termin cette section vous devrez tre capable De reconna tre les manifestations cliniques de l an mie chronique et ses principales causes Reconna tre les manifestations cliniques de l an mie aigu qui indiquent qu une transfusion peut tre n cessaire Choisi
297. iements L Organisation mondiale de la Sant remercie vivement les nombreux sp cialistes de m decine clinique et de transfusion sanguine qui ont contribu la pr paration de ces mat riels p dagogiques Directeur de projet Dr Jean C Emmanuel Directeur S curit transfusionnelle et technologie clinique Organisation mondiale de la Sant Chef de projet Mme Jan Fordham Director Open Learning Associates Londres Royaume Uni Directeurs de la r daction Dr Jean C Emmanuel Directeur S curit transfusionnelle et technologie clinique Organisation mondiale de la Sant Dr Brian McClelland Regional Director Edimburgh and South East Scotland Blood Transfusion Service Edimbourg Royaume Uni Dr Richard Page Consultant Anaesthesist Royal Cornwall Hospitals Royaume Uni Auteurs Dr Anthony Chisakuta Consultant Anaesthesist Royal Belfast Hospital for Children Belfast Royaume Uni Dr Eve Lakritz Assistant Chief for Science International Activities Branch Division of HIV AIDS Prevention Centers for Disease Control and Prevention Atlanta Etats Unis d Am rique Dr Brian McClelland Regional Director Edinburgh and South East Scotland Blood Transfusion Service Edimbourg Royaume Uni Dr Richard Page Consultant Anaesthesist Royal Cornwall Hospitals Royaume Uni Dr Henrik Zetterstrom Medical Director Ostersunds Hospital Ostersund Su de Relecteurs Dr Imelda Bates Consultant Haematologist St Geo
298. ieurs causes par exemple carence nutritionnelle paludisme infection VIH parasitose h moglobinopathie ou affection maligne 3 La transfusion est rarement n cessaire en cas d an mie chronique De nombreuses transfusions n apportent aucun b n fice au patient peuvent tre nocives et auraient pu tre vit es Des mesures pr ventives simples et l administration de fer par voie orale peuvent r duire consid rablement la pr valence de l an mie ferriprive et par cons quent r duire les besoins transfusionnels 4 Traiter en urgence toute suspicion de paludisme La mise en route pr coce du traitement peut sauver le patient Dans les zones d end mie il existe un risque lev de transmission du paludisme par transfusion Il est donc important de donner au patient transfus un traitement antipaludique de routine 5 Si l approvisionnement en sang est s r le taux d h moglobine en cas de b thalass mie majeure doit tre maintenu 10 12 g dl au moyen de transfusions r guli res de faible volume Des pr cautions particuli res devront tre prises contre les infections et la surcharge martiale 6 En cas de coagulation intravasculaire diss min e le traitement ou l limination rapides de la cause sont indispensables en plus du traitement symptomatique La transfusion peut tre n cessaire tant que la cause de la CIVD n a pas t trait e 175 SECTION 9 Introduction Ceci est la premi re d une s r
299. ieux transmissibles par transfusion conform ment aux exigences nationales pourra tre d livr en vue de la transfusion Le module 2 D pistage du VIH et d autres agents infectieux de la s rie de mat riels p dagogiques de l OMS S curit du sang et des produits sanguins explique comment mettre en place un programme efficace de d pistage des infections transmissibles par transfusion Groupage sanguin et tests de compatibilit Chaque h pital doit avoir des proc dures crites pour assurer que les composants sanguins transfuser sont compatibles avec les globules rouges du patient et avec les anticorps pr sents dans le plasma du patient Le groupage sanguin et les tests de compatibilit sont d crits en d tail dans le module 3 S rologie des groupes sanguins de la s rie de mat riels p dagogiques de l OMS S curit du sang et des produits sanguins ACTIVIT 1 Cette premi re activit a pour but de vous aider valuer la s curit des produits sanguins disponibles pour la transfusion dans votre h pital et de peser les b n fices et les risques de la transfusion pour chaque patient Renseignez vous aupr s du personnel de la banque de sang pour rassembler le plus d informations que vous pourrez sur les questions suivantes 1 Pr valence des agents infectieux Quelle est la pr valence du VIH de l h patite B de l h patite C de la syphilis et de toutes autres infections transmissibles par transfusion important
300. ifs comme le calcium qui provoquent la coagulation du sang citrat Une solution de dextrose 5 peut lyser les globules rouges Si une r action ind sirable se produit au cours de la transfusion on risque de ne pas pouvoir d terminer si elle est due au sang au m dicament ajout ou une interaction entre les deux Si une solution autre que du s rum physiologique ou une solution de collo des doit tre administr e en m me temps que le produit sanguin il faut de pr f rence utiliser une tubulure IV distincte pour viter tout risque de ce genre Enregistrement de la transfusion Les informations suivantes doivent tre enregistr es dans le dossier du patient 1 Indiquer si le patient et ou sa famille ont t inform s sur le traitement transfusionnel propos 2 Motif de la transfusion 3 Signature du m decin prescripteur 4 Contr les pr transfusionnels m Identit du patient m Poche de sang 131 SECTION 6 132 m Etiquette de compatibilit m Signature de la personne ayant effectu le contr le d identit pr transfusionnel 5 Transfusion Type et volume de chaque produit transfus Num ro de don de chaque unit transfus e Groupe sanguin de chaque unit transfus e Date et heure de d but de la transfusion de chaque unit Signature de la personne ayant administr le produit sanguin Toutes r actions transfusionnelles Enregistrement du motif de la transfusion Avant d adminis
301. igu a Pneumonie An mie d compens e Signes pr coces de d compensation m Respiration difficile rapide avec r traction et tirage intercostal sous costal et suprasternal d tresse respiratoire a Augmentation de l utilisation des muscles abdominaux pour respirer a Battement des ailes du nez m Difficult s pour s alimenter Signes de d compensation aigu m Expiration forc e geignement expiratoire d tresse respiratoire m Alt ration de l tat mental m Diminution des pouls p riph riques a Insuffisance cardiaque m H patom galie a Mauvaise perfusion p riph rique temps de remplissage capillaire sup rieur 2 secondes Tout enfant pr sentant ces signes doit recevoir un traitement d urgence en raison du risque lev de d c s par insuffisance de la capacit de transport de l oxyg ne Figure 11 6 Prise en charge de l an mie s v re d compens e chez l enfant P DIATRIE ET N ONATOLOGIE TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE 1 Mettre l enfant dans une position qui facilite la respiration par exemple en position assise 2 Donner de l oxyg ne haut d bit pour am liorer l oxyg nation 3 Pr lever un chantillon de sang pour l preuve de compatibilit crois e le dosage de l h moglobine et autres tests appropri s 4 Faire baisser la temp rature ou la fi vre pour r duire la demande d oxyg ne a Rafra chir en appliquant des linges humides a Donner des antipyr tiques par exemple p
302. il est laiss temp rature ambiante La plupart des facteurs de coagulation sont stables la temp rature du r frig rateur sauf le facteur V et le facteur VIII Si le plasma n est pas conserv l tat congel 25 C ou au dessous le facteur VIII diminue rapidement en 24 heures Un plasma ayant une teneur r duite en facteur VIII n est d aucune utilit pour le traitement de l h mophilie bien qu il puisse tre utilis dans d autres troubles de la coagulation voir section 5 Produits sanguins Le facteur V diminue plus lentement Le plasma frais congel doit tre d congel par la banque de sang dans un bain marie dont la temp rature est comprise entre 30 C et 37 C et 123 SECTION 6 124 d livr dans une bo te de transport isotherme dans laquelle la temp rature est maintenue entre 2 C et 6 C Le plasma frais congel doit tre perfus dans les 30 minutes qui suivent sa d cong lation S il n est pas utilis dans l imm diat il doit tre conserv au r frig rateur entre 2 C et 6 C et transfus dans les 24 heures R frig rateur r serv pour le stockage du sang Une fois d livr s par la banque de sang le sang total les globules rouges et le plasma frais congel d congel doivent tre perfus s dans les 30 minutes qui suivent leur sortie du r frig rateur S il n est pas possible de commencer la transfusion dans les 30 minutes ils doivent tre conserv s dans un r f
303. il y a un traumatisme cr nien Il est recommand de donner 50 mg kg de morphine en bolus intraveineux puis des doses suppl mentaires de 10 20 mg kg toutes les 10 minutes jusqu obtention d une r ponse satisfaisante La prise en charge chez l enfant est r sum e la figure 13 11 321 SECTION 13 Figure 13 11 Prise en charge 322 chez l enfant La tachycardie est la premi re r ponse l hypovol mie La d perdition de chaleur est rapide maintenir la temp rature corporelle D compression gastrique par sonde naso gastrique Envisager la voie intra osseuse En pr sence de signes Le volume sanguin est de 80 d hypovol mie faire un ml kg chez l enfant et remplissage initial avec 20 ml 85 90 ml kg chez le kg de cristalloides nouveau n EXEMPLE DE CAS N 1 Un homme de 36 ans est impliqu dans une rixe au cours de laquelle il re oit plusieurs blessures profondes aux bras au thorax et l abdomen inflig es avec une machette La plaie la plus grave est une ouverture b ante de la paroi abdominale L ami de la victime applique une compression sur les plaies h morragiques et couvre l abdomen d un linge humide propre L homme est conduit l h pital le plus proche l arri re d un v hicule de type pick up Le voyage dure 14 heures A l arriv e l valuation initiale montre des voies a riennes libres avec une fr quence respiratoire de 40 par minute Les champs pulmona
304. ines IV haute dose 2 g kg ou 0 4 g kg pendant 5 jours 3 Echange plasmatique 4 Investigations m Surveiller la num ration plaquettaire les valeurs normales sont comprises entre 150 x 109 1 et 440 x 109 1 m Donner des concentr s de plaquettes du m me type ABO que le patient Une transfusion de plaquettes non compatibilis es est en g n ral inefficace La remont e du taux plaquettaire intervient habituellement au bout de 2 4 semaines Pr vention Il est indispensable de prendre l avis d un sp cialiste et seuls des concentr s de plaquettes compatibles avec les anticorps du patient doivent tre utilis s R action du greffon contre l h te Cause La r action du greffon contre l h te GVH est une complication rare de la transfusion potentiellement mortelle Elle survient chez des patients immunod ficients comme les receveurs immunod ficients de greffe de moelle osseuse et chez des receveurs immunocomp tents transfus s avec du sang de sujets de type tissulaire HLA compatible en g n ral des proches parents Elle est provoqu e par la prolif ration des lymphocytes T du donneur qui attaquent les tissus du receveur Signes et sympt mes La r action du greffon contre l h te survient classiquement 10 12 jours apr s la transfusion et se caract rise par m Fi vre m Eruption cutan e et desquamation m Diarrh e m H patite m Pancytop nie EFFETS IND SIRABLES DE LA TRANSFUSION Pri
305. ineuse et les utilisent Le processus d laboration d un protocole transfusionnel pour la commande de sang comporte les tapes suivantes 1 Analyse r trospective des demandes de sang et de produits sanguins sur au moins 6 mois 2 Pour chaque intervention chirurgicale analyse des l ments suivants m Type d intervention Motif de la demande de sang Nombre d unit s compatibilis es Nombres d unit s transfus es Poucentage d unit s utilis es 3 Calcul du rapport C T compatibilisation transfusion En chirurgie un rapport C T d environ 3 1 constitue un objectif r aliste 4 Les interventions chirurgicales ayant un taux d utilisation du sang inf rieur 30 devront tre class es dans la cat gorie groupage et recherche des agglutinines irr guli res G A 5 Suivi et valuation du protocole transfusionnel pour la commande de sang par une v rification de son utilisation La figure 12 11 page xx donne un exemple de protocole transfusionnel pour la commande de sang en usage dans un pays d Afrique pour montrer le type d informations n cessaire Si l on ne dispose pas de sang en quantit suffisante on peut choisir au niveau local de proc der aux interventions les plus urgentes avec un taux d h moglobine abaiss plut t que de les diff rer dans l attente d une transfusion ou de transf rer le patient dans un autre h pital Figure 6 3 Proc dure de commande de sang en urgence PROC DURES TRANSFU
306. initial les mesures suivantes doivent tre envisag es pour les soins continus aux br l s Anatoxine t tanique La vaccination antit tanique anatoxine t tanique est indispensable chez les br l s Analg sie Les grands br l s doivent recevoir des analg siques Pour le traitement initial de la douleur donner une dose de 50 mg kg de morphine en bolus intraveineux et continuer par paliers de 10 20 mg kg toutes les 10 minutes jusqu obtention de l analg sie Note Ne pas donner d analg siques par voie intramusculaire pendant 36 heures apr s que le patient a t r anim On peut galement att nuer la douleur en sur levant les membres br l s et en couvrant les br lures du deuxi me degr avec des linges propres pour les prot ger des courants d air Sonde naso gastrique Ins rer une sonde naso gastrique si le patient a des naus es ou des vomissements s il pr sente une distension abdominale ou s il est br l sur plus de 20 de la surface cutan e Cette sonde pourra tre utilis e pour l alimentation au bout de 48 heures si le patient ne peut pas absorber de nourriture par la bouche et pour administrer des antiacides afin de prot ger la muqueuse gastrique Il est souvent n cessaire de donner des antiacides surtout si les br lures sont tendues On peut habituellement les donner par voie orale par exemple un m lange de trisulfate de magn sium et de cim tidine ou de ranitidine Sonde u
307. instabilit clinique se poursuit une transfusion peut tre indiqu e 3 La d cision de transfuser ne doit pas reposer uniquement sur le taux d h moglobine mais galement sur une valuation clinique soigneuse de l tat de l enfant 4 Lorsqu il existe un risque de surcharge circulatoire il est pr f rable de transfuser des globules rouges plut t que du sang total On utilisera si possible des poches de sang usage p diatrique afin de r duire le nombre de donneurs auquel l enfant sera expos 5 Dans certaines affections comme les h moglobinopathies dr panocytose et thalass mies des transfusions r p t es de globules rouges peuvent tre indiqu es 6 Il n existe que tr s peu d indications pour la transfusion de plasma frais congel Son utilisation inappropri e et inefficace peut transmettre le VIH et les h patites et doit tre vit e 251 SECTION 11 252 Introduction L incidence de l an mie s v re chez le jeune enfant varie largement selon les r gions Dans celles o les carences nutritionnelles le paludisme les helminthiases et les h moglobinopathies sont courantes les jeunes enfants sont fortement expos s au risque d an mie s v re avec pour cons quence un recours fr quent la transfusion Des tudes r alis es dans des h pitaux d Afrique orientale et d Afrique de l Ouest ont montr que 45 60 de l ensemble des transfusions sont pratiqu es sur des enfants et que
308. ion m Fi vre m An mie m lct re m Parfois h moglobinurie Les r actions h molytiques retard es s v res mettant en jeu le pronostic vital avec choc insuffisance r nale et CIVD sont rares Prise en charge 1 Aucun traitement n est normalement requis Cependant en cas d hypotension et d insuffisance r nale traiter comme une h molyse intravasculaire aigu 2 Investigations m Rev rifier le groupe sanguin du patient m Le test direct l antiglobuline est en g n ral positif m Augmentation de la bilirubine non conjugu e Figure 7 4 Autres complications retard es de la transfusion EFFETS COMPLICATION R actions h molytiques IND SIRABLES DE LA TRANSFUSION MANIFESTATIONS 5 10 jours apr s la TRAITEMENT Habituellement pas retard es transfusion de traitement a Fi vre m En cas a An mie d hypotension et k d oligurie traiter n Ict re comme une h molyse Purpura post transfusionnel 5 10 jours apr s la transfusion a Augmentation de la tendance au saignement intravasculaire aigu St ro des haute dose Immunoglobulines IV haute dose a Echange m Thrombop nie plasmatique R action du greffon 10 12 jours apr s la a Traitement contre l h te transfusion symptomatique a Fi vre a Pas de traitement Eruption cutan e et sp cifique desquamation a Diarrh e a H patite m Pancytop nie Insuffisance cardiaque et m Pr vention au h
309. ion L utilisation clinique du sang n est pas un ouvrage destin remplacer les manuels classiques ni constituer un texte d finitif sur l utilisation clinique du sang Il vise plut t fournir un outil d apprentissage accessible qui aidera les prescripteurs de sang prendre des d cisions cliniques appropri es en mati re de transfusion et contribuera intensifier les efforts en vue de r duire les cas d utilisation non indispensable du sang et des produits sanguins Le module et le manuel ont t r dig s par une quipe internationale d experts en transfusion sanguine et de praticiens sp cialistes et ont t revus dans leur version originale en anglais par de tr s nombreux sp cialistes du monde entier Ils ont galement t revus par les d partements OMS Sant et recherche g n siques Sant et d veloppement de l enfant et de l adolescent Prise en charge des maladies non transmissibles G n tique humaine et Faire reculer le paludisme N anmoins la pratique transfusionnelle doit toujours tre fond e sur les directives nationales lorsqu elles existent Le lecteur est donc encourag adapter les informations et conseils figurant dans le pr sent module et dans le manuel qui l accompagne aux directives nationales et aux proc dures en vigueur dans son pays Dr Jean C Emmanuel Directeur du d partement S curit transfusionnelle et technologie clinique Organisation mondiale de la Sant Remerc
310. ion des gaz P p Douleur chauds Troisi me degr a Peau fonc e aspect Feu br lures touchant toute de cuir m Electricit ou foudre a E none m Exposition prolong e a Douleur seulement sur des liquides ou les bords objets chauds Autres consid rations En plus de la surface br l e et de la profondeur des br lures leur localisation est aussi un facteur d terminant de leur gravit Les br lures de la face du cou des mains des pieds du p rin e et les br lures circulaires qui entourent un membre le cou etc sont consid r es comme graves Les l sions d inhalation les l sions traumatiques associ es et les maladies pr existantes augmentent galement le risque Voir figure 14 5 Crit res d hospitalisation a Br lures couvrant plus de 15 de la surface corporelle chez l adulte a Br lures couvrant plus de 10 de la surface corporelle chez l enfant Toute br lure chez un tr s jeune enfant une personne g e ou une personne handicap e Toute br lure touchant toute l paisseur de la peau Br lures de certaines r gions face cou mains pieds p rin e Br lures circulaires L sions d inhalation L sions traumatiques associ es ou maladie pr existante p ex diab te ACTIVIT 48 Etude de cas 329 SECTION 14 330 Un gar on de 5 ans pesant 20 kg met feu accidentellement ses v tements en s asseyant pr s d un foyer de cuisson Il porte un short et une chemise
311. ion des globules rouges et des plaquettes 130 362 des leucocytes 130 des micro agr gats 130 Filtres d leucocyter 86 130 Filtres leucocytes 86 Filtres micro agr gats 130 Formulaire de demande de sang 112 Frottis sanguin dans l an mie 183 dimorphique 182 G Garrots utilisation en chirurgie 289 G latines 75 G lofusine 75 Globules blancs Voir Leucocytes Globules rouges concentr 83 avantages et inconv nients 84 caract ristiques 91 d leucocyt s 204 macrocytaires 180 microcytaires 180 risques 11 suspension 84 avantages et inconv nients 84 caract ristiques 91 tests de compatibilit 113 volume pendant la grossesse 232 Grossesse an mie 210 229 234 238 extra ut rine 244 modifications physiologiques 232 transfusion 199 Groupage et mise en attente 120 Groupage recherche des agglutinines irr guli res 120 Groupage sanguin 18 Groupes sanguins ABO 116 H Haemaccel 75 HEA 77 H marthrose 221 H maties en casque 202 H matocrite 47 mesure 47 valeur la plus faible acceptable 294 H moconcentration 48 H modilution 48 291 normovol mique aigu 300 H modilution normovol mique aigu 300 H moglobine 33 affinit pour l oxyg ne 35 dr panocytose 207 265 exempte de stroma 77 f tale 207 265 272 p riode post op ratoire 304 saturation 34 taux calcul de l apport d oxyg ne 39 intervalle des valeurs de r f rence 47 m thodes de mesure 45 normal chez le nouveau n 253 normal chez l
312. ion clinique du sang 2 Les informations doivent tre recueillies de fa on syst matique afin d valuer l utilisation clinique du sang l h pital 3 Un comit hospitalier de s curit transfusionnelle est un l ment essentiel de toute strat gie destin e assurer l utilisation clinique appropri e du sang 4 Des directives sur l utilisation clinique du sang sont indispensables pour r duire les transfusions inutiles et promouvoir l utilisation appropri e du sang et des produits sanguins Les directives doivent reposer sur l examen syst matique des preuves d efficacit clinique Leur pr paration suppose la participation du personnel de diff rents services sp cialit s m dicales et niveaux du syst me de soins de sant 5 La mise en uvre efficace des directives sur l utilisation clinique du sang repose sur l ducation et la formation de l ensemble des personnels impliqu s dans le processus transfusionnel 339 SECTION 15 340 Introduction Les d fis qui vous attendent maintenant en tant que prescripteur de sang consistent trouver des moyens d am liorer la disponibilit et l utilisation efficace de produits sanguins s rs et d alternatives la transfusion de tests de diagnostic essentiels et de traitements de l an mie et de l hypovol mie A n importe quel niveau du syst me de soins de sant les personnels de sant peuvent prendre l initiative d laborer des strat gies efficac
313. ir de plus amples informations Les directives doivent tre r examin es intervalles r guliers et r vis es en fonction des nouvelles informations disponibles Les directives doivent tre tablies avec la participation des autorit s sanitaires locales et ou nationales Leur approbation par ces autorit s aidera s assurer de l engagement des pouvoirs publics et des organisations non gouvernementales indispensable pour une mise en uvre r ussie Les directives doivent couvrir toutes les activit s n cessaires pour optimiser les pratiques transfusionnelles Elles pourront contenir des sections sur 1 La pr vention de l an mie et des affections qui conduisent devoir recourir la transfusion par les moyens suivants m Mesures de sant publique m Diagnostic pr coce m Traitement efficace les directives peuvent inclure une liste des m dicaments essentiels 2 Le formulaire de demande de sang 3 Le protocole transfusionnel pour la commande de sang 4 Les proc dures crites modes op ratoires normalis s pour toutes les tapes du processus transfusionnel y compris pour les services de laboratoire essentiels et les services de la banque de sang 5 Les crit res cliniques et biologiques de recours la transfusion et aux alternatives la transfusion dans toutes les grandes sp cialit s m dicales 6 Les plans de mise en uvre strat gies de diffusion d application et de suivi des directives
314. ires sont clairs et malgr les plaies apparentes aucune ne traverse la paroi thoracique Le patient pr sente tous les signes d une hypovol mie de classe 3 avec confusion n ouvrant les yeux et ne bougeant qu en r ponse un stimulus douloureux Le patient est rapidement r anim avec de l oxyg ne au masque 6 litres minute deux aiguilles intraveineuses de gros calibre sont mises en place l h pital tant court de cath ters et 2500 ml de s rum physiologique r chauff sont perfus s en 10 minutes Un pr l vement de sang est effectu pour les tests de compatibilit et une sonde urinaire est pos e La vessie est vide Le patient r pond bien la r animation initiale et au bout de 30 minutes sa pression art rielle est de 90 mmHg il met 50 ml d urine reprend conscience et peut parler de fa on coh rente Un examen complet r v le que la blessure l abdomen n a pas touch l intestin mais que la perte de sang se poursuit Une r valuation ce stade montre une reprise de la d t rioration des param tres circulatoires et le patient re oit une nouvelle perfusion de 1500 mi de s rum physiologique et deux unit s de sang compatibilis sur 30 minutes Ce traitement permet de stabiliser le patient qui est conduit en salle d op ration L anesth sie et l intervention chirurgicale se passent bien et le patient se r tablit sans complications TRAUMATOLOGIE ET CHIRURGIE D URGENCE EXEMPLE DE CAS N
315. iser ces tests Le personnel de la banque de sang fera toujours son possible pour trouver un sang compatible dans le but d viter le risque de r action transfusionnelle h molytique ou de production d un taux lev d anticorps Ces tests sont parfois compliqu s et peuvent retarder consid rablement la fourniture des unit s de globules rouges Dans de tels cas et lorsqu il n y a pas urgence les transfusions et les interventions chirurgicales susceptibles de n cessiter une transfusion doivent tre diff r es jusqu ce qu on ait trouv du sang appropri cela afin d viter des risques pour le patient Cependant si la transfusion est urgente et qu il est difficile de trouver des unit s de globules rouges compatibles le m decin responsable de la banque de sang devra donner son avis sur les risques de r action potentiellement mortelle en cas de transfusion de sang non enti rement compatible Ce risque devra tre pes par rapport celui de l attente de sang compatible lorsque la vie du patient est mise en danger par une perte de sang qui exige d urgence la restauration de la capacit de transport de l oxyg ne du sang Proc dure de groupage recherche des agglutinines irr guli res et mise en attente Cette proc dure comporte plusieurs tapes On d termine au laboratoire le groupe ABO et Rh D du patient puis le s rum du patient est soumis Figure 6 8 Proc dure pour le retrait du sang la banque de sa
316. istes de la transfusion sanguine M decins de district M decins g n ralistes hors tablissements de sant Internes et chefs de clinique M decins d butants Etudiants en m decine Personnel param dical de niveau sup rieur par exemple infirmiers anesth sistes Il pourra galement tre utilis avec profit par les formateurs dans les coles et facult s de m decine les h pitaux universitaires les coles de soins infirmiers et les programmes de formation m dicale continue But du module Le pr sent module a pour but de vous aider 1 Mettre jour vos connaissances sur le sang les produits sanguins et les alternatives la transfusion sanguine 2 Evaluer votre propre pratique en ce qui concerne l utilisation du sang et des produits sanguins 3 R duire les transfusions non indispensables par une utilisation clinique rationnelle du sang et des produits sanguins 4 Evaluer la disponibilit actuelle et l utilisation du sang des produits sanguins et des alternatives la transfusion sanguine dans l h pital o vous travaillez 5 Identifier les moyens d am liorer les syst mes et proc dures d utilisation du sang et des produits sanguins dans votre propre h pital 6 Pr voir des moyens pour mettre en uvre les am liorations que vous avez identifi es comme indispensables dans votre propre pratique et au del 7 Contribuer la promotion de strat gies pour la pr vention et le traitement d
317. it de l h moglobine et en facilitant la lib ration de l oxyg ne dans les tissus D autres la d placent vers la gauche en augmentant l affinit de l h moglobine pour l oxyg ne et en assurant une saturation compl te dans les capillaires des poumons Troubles La capacit de transport de l oxyg ne du sang d pend par cons quent de m La quantit d h moglobine pr sente dans le syst me vasculaire m Son degr de saturation en oxyg ne Une r duction du taux d h moglobine comme il s en produit en cas d an mie r duira de fa on significative la capacit totale de transport de l oxyg ne du sang Ce ph nom ne est parfois appel hypoxie par an mie De plus une saturation incorrecte de l h moglobine due une perturbation de son affinit pour l oxyg ne r duira aussi la capacit de transport de l oxyg ne c est le cas par exemple dans la m th moglobin mie la carboxyh moglobin mie et certaines h moglobinopathies h r ditaires Transport de l oxyg ne vers les tissus Une fois l h moglobine satur e en oxyg ne dans la circulation pulmonaire elle doit tre transport e par le sang dans la circulation g n rale et de l vers les capillaires qui irriguent les tissus Contr le du flux sanguin dans les tissus La r gulation du flux sanguin dans la circulation est principalement contr l e par les tissus et organes eux m mes Le sang qui p n tre dans les capillaires d un
318. it en ce que l on appelle maintenant le facteur IX et le facteur anti h molytique facteur VII Voir sections 9 9 et 9 10 Deux cascades distinctes impliquant des facteurs de coagulation diff rents les voies intrins que et extrins que peuvent tre d clench es s par ment au cours du processus de coagulation mais conduisent toutes deux la transformation d une prot ine soluble le fibrinog ne en caillot de fibrine voir figure 2 7 Coagulation Fibrinolyse Voie intrins que Voie extrins que Activateurs Prothrombine Thrombine Plasmine lt Plasminog ne Lyse du caillot Produits de d gradation de la fibrine Caillot de fibrine Fibrinog ne gt Fibrinolyse Dans l h mostase normale le processus de limitation du caillot peut faire intervenir plusieurs m canismes dont les plus importants sont 1 L limination par le flux sanguin au del du caillot des facteurs de coagulation activ s 2 L inactivation des facteurs de coagulation par des inhibiteurs circulants 3 La consommation des plaquettes et des facteurs de coagulation par le processus de coagulation lui m me 4 La d gradation du caillot par une enzyme fibrinolytique la plasmine fibrinolyse La fibrinolyse repose sur l activation s quentielle de prot ines plasmatiques sp cifiques conduisant la formation de plasmine une enzyme prot olytique La fonction de la plasmine est de dissoudre le caillot de f
319. ite due une r duction du volume de plasma H modilution Baisse de l h matocrite H modilution aigu provoqu e par la perte de globules rouges et leur compensation par une perfusion de cristalloides ou de colloides HLA human leucocyte antigen Antig nes d histocompatibilit port s par les leucocytes Hydroxy thylamidons HEA Macromol cules fabriqu es partir d amidon utilis es dans certaines solutions de colloides 355 GLOSSAIRE 356 Hypertonique Se dit d un liquide qui exerce une pression osmotique plus lev e que celle des liquides biologiques normaux Hypochromie Insuffisance de fer dans les globules rouges qui se traduit par un d faut de coloration Indique une an mie ferriprive Voir Microcytose Hypovol mie Diminution du volume sanguin circulant Hypoxie d origine circulatoire R duction de l apport d oxyg ne aux tissus due une diminution du d bit sanguin diminution de la perfusion tissulaire Hypoxie d origine respiratoire R duction de l apport d oxyg ne aux tissus due un transfert insuffisant de l oxyg ne des poumons vers les globules rouges Hypoxie par an mie R duction de l apport d oxyg ne aux tissus due la faible teneur en h moglobine des globules rouges du sang Hypoxie tissulaire Privation d oxyg ne au niveau des tissus et organes Ict re nucl aire Atteinte des noyaux gris centraux due la bilirubine liposoluble Provoque des alt ra
320. ives m diateurs Elles ont pour fonction de r pondre tout dommage de la paroi vasculaire en se rassemblant sur le site de la l sion pour former d abord un clou plaquettaire temporaire puis en lib rant leur contenu dans le sang Le contenu des plaquettes lib r dans le sang est en grande partie responsable du processus de coagulation en activant le m canisme qui entra ne le d p t d un caillot de fibrine sur le site de la l sion emp chant ainsi le saignement de se poursuivre Coagulation H mostase normale Une h mostase normale est n cessaire pour que le sang reste contenu l int rieur du syst me vasculaire Elle passe par l interaction entre les vaisseaux les plaquettes et les facteurs de coagulation et enfin par la limitation du caillot de fibrine et la fibrinolyse Les troubles de l h mostase et de la coagulation sont dus une d faillance des m canismes h mostatiques H mostase primaire La paroi vasculaire est la premi re ligne de d fense pour l h mostase normale Dans les petits vaisseaux l h mostase est assur e en premier lieu par la vasoconstriction Lorsque l endoth lium vasculaire est l s les plaquettes adh rent au collag ne aux microfibrilles et la membrane basale qui se trouvent expos s Une fois que les plaquettes adh rent au tissu sous endoth lial elles lib rent divers m diateurs Certains de ces m diateurs favorisent la vasoconstriction et tous attirent les autre
321. ives sur l utilisation clinique du sang ou qui poss dent des programmes r guliers d enseignement et de formation portant sur l utilisation clinique du sang et des produits sanguins En 2004 l OMS a publi le document Elaboration d une politique et de directives nationales sur l utilisation clinique du sang Recommandations destin aider les Etats Membres laborer et mettre en uvre des politiques et directives nationales et tablir une collaboration active entre le service de transfusion sanguine et les cliniciens tout au long de la prise en charge des patients susceptibles de recevoir une transfusion Les Recommandations soulignent l importance de l ducation et de la formation en mati re d utilisation clinique du sang pour tous les personnels des services cliniques et des banques de sang impliqu s dans le processus transfusionnel L quipe OMS S curit transfusionnelle BTS a en cons quence pr par une s rie de mat riels p dagogiques intitul e L utilisation clinique du sang dont les l ments peuvent tre utilis s dans les programmes d enseignement professionnel et sup rieur dans le cadre de la formation en cours d emploi et de la formation m dicale continue et galement titre individuel par les cliniciens Le manuel au format de poche qui accompagne le pr sent module est destin fournir une information rapide aux cliniciens qui doivent prendre des d cisions urgentes en mati re de transfus
322. l h morragie obst tricale majeure Une h morragie obst tricale peut tre impr visible et massive Au terme le d bit sanguin destination du placenta est d environ 700 mi par minute La patiente peut perdre tout son sang en 5 10 minutes Si le myom tre ne se contracte pas correctement au site d insertion du placenta la perte rapide de sang continue m me apr s la troisi me phase du travail La vie de la patiente peut d pendre de la r action rapide de l quipe obst tricale Tout service d obst trique doit avoir un protocole de prise en charge des h morragies majeures et l ensemble du personnel doit tre entra n l utiliser Il est indispensable de prendre des mesures imm diates pour identifier Toute cause d h morragie de l ant partum Une atonie ut rine Une r tention des produits de conception Des d chirures des voies g nitales 241 SECTION 10 Figure 10 5 Causes de pertes de sang aigu s chez la femme enceinte Perte du f tus pendant la grossesse pouvant entra ner m Rupture de grossesse extra ut rine E H morragie de l ant partum qui peut tre provoqu e par m L sions traumatiques a Avortement incomplet Avortement septique Tubaire Abdominale Placenta praevia Abruptio placentae Rupture ut rine Vasa praevia H morragie accidentelle du col ou du vagin par exemple due des polypes Episiotomie D chirure du p rin e ou du vagin D chirure du col de
323. l oxyg nation peut s am liorer sans qu il soit n cessaire de faire une transfusion La figure 11 7 montre les situations dans lesquelles une transfusion est en g n ral indiqu e chez les enfants atteints d an mie s v re d compens e La figure 11 8 d crit la proc dure transfusionnelle en p diatrie 261 SECTION 11 Figure 11 7 Indications de transfusion chez les enfants INDICATIONS DE TRANSFUSION atteints d an mie s v re d compens e 1 Taux d h moglobine de 4 g dl ou moins ou h matocrite 12 quel que soit l tat clinique 2 Taux d h moglobine de 4 6 g dl ou h matocrite 13 18 en pr sence de l un quelconque des signes suivants a Signes cliniques d hypoxie Acidose provoque habituellement une dyspn e Alt ration de la conscience a Hyperparasit mie gt 20 ACTIVIT 35 Etude de cas suite L infirmi re vous appelle 2 heures du matin parce que le patient respire difficilement Vous vous rendez au chevet de l enfant et vous trouvez a Respiration difficile m Pouls 190 m Temp rature 40 C a Remplissage capillaire 2 secondes m Foie 3 cm au dessous du rebord costal m H moglobine 4 8 g dl m R les cr pitants dans les deux poumons 1 Qu est ce qui peut avoir provoqu la d compensation 2 Que feriez vous Quatre heures plus tard la transfusion est en route le patient para t mieux et les signes vitaux sont stabilis s l exception d un
324. l de l h moglobine sa diminution entra ne une baisse du taux d h moglobine dans les globules rouges nouvellement produits Les pertes de sang chroniques conduisent donc classiquement une an mie ferriprive due une production d fectueuse d h moglobine Les globules rouges sont de petite taille microcytaires et contiennent peu de fer hypochromes Comme ils contiennent moins d h moglobine la capacit de transport de l oxyg ne est r duite M canismes compensateurs en cas de pertes de sang chroniques L organisme r agit des pertes de sang chroniques au moyen de plusieurs m canismes compensateurs m Compensation cardio vasculaire m Modifications de la courbe de dissociation de l oxyg ne m Modifications de la viscosit du sang m R ponses hormonales Compensation cardio vasculaire A mesure que la capacit de transport de l oxyg ne du sang diminue la quantit d oxyg ne disponible pour les tissus diminue galement Les tissus r agissent par une vasodilatation de leurs vaisseaux pour augmenter le flux sanguin et maintenir un apport d oxyg ne suffisant L augmentation du flux sanguin dans les tissus augmente son tour le retour veineux lequel augmente le d bit cardiaque selon la loi de Starling voir figure 2 10 Les pertes de sang chroniques et les an mies chroniques en g n ral sont donc largement compens es par l augmentation du d bit cardiaque Cependant dans les an mies chroniques s v r
325. l ut rus Rupture ut rine H morragie primaire du post partum h morragie des voies g nitales sup rieure 500 ml survenant dans les 24 heures suivant l accouchement Les causes peuvent tre Atonie ut rine R tention des produits de conception L sions traumatiques Adh rence anormale du placenta par exemple placenta accreta D faut de coagulation a inversion ut rine aigu H morragie secondaire du post partum toute h morragie des voies g nitales survenant entre 24 heures et 6 semaines apr s l accouchement Les causes peuvent tre a Coagulation intravasculaire diss min e CIVD induite par m 242 Infection puerp rale R tention des produits de conception membranes ou tissu placentaire L sions tissulaires apr s accouchement dystocique qui peuvent int resser le col le vagin la vessie ou le rectum Rupture de la cicatrice ut rine apr s c sarienne Mort f tale in utero Embolie amniotique Sepsis Pr clampsie Abruptio placentae R tention des produits de conception Avortement provoqu Saignement excessif St atose h patique aigu OBST TRIQUE La section 13 2 Evaluation et r animation initiales indique la marche suivre pour la r animation initiale pendant une perte de sang aigu La figure 10 6 donne des directives plus sp cifiques pour la prise en charge de l h morragie obst tricale majeure Figure 10 6 Directives pour la prise en charge en urgence
326. la destruction des globules rouges du patient d une augmentation de l absorption et de l apport d la transfusion de globules rouges Cette accumulation peut avoir des effets nocifs sur le c ur le syst me endocrinien et le foie et entra ner une insuffisance cardiaque des d ficits hormonaux une cirrhose h patique et m me la mort en l absence de traitement par des ch lateurs du fer Examens de laboratoire Voir figure 9 5 Thalass mie majeure Chez les patients atteints de fB thalass mie majeure les examens de laboratoire donnent les r sultats suivants 1 An mie microcytaire hypochrome s v re 2 Frottis sanguin les globules rouges sont microcytaires et hypochromes avec pr sence d h maties en cible de granulations basophiles et d h maties nucl es 3 Electrophor se de l h moglobine HbA absente HbF et HbA augment es Thalass mie interm diaire Chez les patients atteints de B thalass mie interm diaire de f thalass mie mineure ou de trait B thalass mique les examens de laboratoire donnent les r sultats suivants 1 An mie microcytaire hypochrome fer normal capacit totale de liaison du fer normale 2 Electrophor se de l h moglobine d pend du variant Prise en charge de la thalass mie majeure Les principes de la prise en charge de la f thalass mie majeure sont r sum s la figure 9 22 Transfusion dans la thalass mie majeure Des transfusions sanguines programm
327. la moelle osseuse d une infiltration une infection ou un d ficit primaire ou une carence en antian miques Prise en charge Le traitement de l an mie variera selon la cause la vitesse d volution et le degr de compensation Il faudra donc valuer soigneusement l tat du patient Toutefois les principes suivants s appliquent au traitement de toutes les an mies 1 Traiter la cause sous jacente de l an mie et observer la r ponse au traitement 2 Si loxyg nation des tissus est insuffisante optimiser tous les l ments du syst me de transport de l oxyg ne Traitement de l an mie chronique Les principes du traitement de l an mie chronique sont expos s la figure 9 6 Figure 9 4 Quelques causes des anomalies courantes des globules rouges visibles sur les frottis sanguins FROTTIS SANGUIN INDICES GLOBULAIRES Microcytaire hypochrome VGM TGMH et CGMH avec h maties anormales faibles Macrocytaire normochrome Macrocytaire avec polychromasie Normocytaire normochrome Leuco rythroblastique VGM augment VGM augment VGM TGMH CGMH normaux Les indices peuvent tre anormaux en raison de la pr sence de nombreuses formes pr coces de globules rouges et de leucocytes M DECINE INTERNE CAUSE Acquise m An mie ferriprive m An mie sid roblastique m An mie due une affection chronique Cong nitale a Thalass mie m An mie sid roblastique
328. lasma frais congel sur une longue p riode on utilise souvent l change plasmatique avec remplacement du plasma du patient par du plasma frais congel Celui ci ne doit tre utilis comme solution d change que dans cette seule indication en raison des risques Cytaph r se extraction de cellules sanguines La leucoph r se peut aider att nuer les sympt mes associ s une num ration leucocytaire tr s lev e chez les patients atteints de leuc mie en g n ral une leuc mie chronique granulocytaire en attendant que la chimioth rapie agisse On utilise parfois la thrombaph r se chez des patients ayant une num ration plaquettaire tr s lev e entra nant des 135 SECTION 6 Figure 6 15 Complications de l aph r se th rapeutique 136 saignements ou une thrombose L rythrocytaph r se est parfois n cessaire dans la prise en charge du paludisme lors de crises dr panocytaires ou apr s une erreur de transfusion impliquant l administration de sang Rh D positif une femme Rh D n gatif en ge de procr er La figure 6 15 r capitule les complications possibles de l aph r se th rapeutique Complications de l aph r se th rapeutique a R actions anaphylactiques au plasma frais congel a Surcharge vol mique a Hypovol mie a Embolie gazeuse a H molyse a Coagulation extracorporelle a Toxicit citrat e a Coagulopathie a Crises vaso vagales Pr l vement de cellules pr curseu
329. lation donn e passera souvent par les activit s suivantes 1 Education sanitaire en mati re de m Nutrition m Hygi ne assainissement approvisionnement en eau m Pr vention du paludisme par exemple utilisation de moustiquaires impr gn es d insecticide m Pr vention des incendies m S curit routi re 2 Programmes de suppl mentation administration de suppl ments de fer et ou d acide folique aux groupes cibles 3 Modifications des habitudes alimentaires par exemple renforcement de l absorption du fer par une augmentation de l apport alimentaire de vitamine C 4 Lutte contre les infections virales bact riennes et parasitaires m Programmes de vaccination m Am lioration de l assainissement et de l approvisionnement en eau m Eradication des sources d infection par exemple ankylostomiase paludisme m Traitement des infections et infestations par exemple vermifugation 5 Enrichissement des aliments en l ments nutritifs l enrichissement en fer des denr es de base dont la production est centralis e comme le pain le lait le sel le riz le sucre et les produits base de poisson peut tre une solution appropri e dans certains pays ACTIVIT 9 Quelles sont les mesures prises dans votre pays au niveau national et local pour identifier pr venir et traiter l an mie dans des groupes sensibles au sein de la population Les trouvez vous efficaces Pouvez vous sugg rer des moyens d am liore
330. lectrolytes besoins 64 Enfant acc s veineux 319 361 INDEX analg sie 321 an mie Voir section 11 besoins en lectrolytes 64 besoins liquidiens 64 d ficit en vitamine K 267 d perdition de chaleur 295 dr panocytose 265 exsanguino transfusion Voir Transfusion hypovol mie traitement 319 mat riel pour transfusion 264 265 pertes sanguines perop ratoires estimation 291 signes vitaux valeurs normales selon l ge 258 taux d h moglobine normal 253 transfusion 199 volume sanguin 272 291 Equilibre acido basique 316 Erythrocytes Voir Sang Erythropo tine 55 58 201 recombinante 278 Etiquette de compatibilit 125 Evaluation des besoins transfusionnels 172 173 Evaporation partir des cavit s de l organisme 296 F Facteur IX 99 233 Facteur V 87 Facteur VIII 81 87 98 224 233 d ficit 218 et DDAVP 290 Facteur Willebrand vWF 223 Facteur X 221 Facteurs de coagulation 88 d pl tion 165 166 troubles cong nitaux 218 vitamine K d pendants 267 Fen tre s rologique 17 155 Fer apport alimentaire journalier 51 besoins pendant la grossesse 232 carence 189 233 234 254 m tabolisme 51 sources alimentaires 237 surcharge 163 216 266 traitement de la carence 185 189 Ferritine chez le nouveau n 233 pendant la grossesse 237 Fibrine 31 Fibrinog ne 31 concentration normale au terme de la grossesse 245 dans la CIVD 226 d pl tion 165 Fibrinolyse 314 dans la CIVD 224 pendant la grossesse 233 Filtrat
331. lement d tecter toute d t rioration inattendue de l tat du patient mais aussi avoir des indications sur sa r ponse la r animation Signes cardio vasculaires Les signes de retour la normovol mie sont la normalisation du pouls des pouls p riph riques et de la pression art rielle D autres signes positifs de la stabilisation de la circulation sanguine sont ceux qui indiquent une normalisation de la perfusion tissulaire comme l am lioration de l tat de conscience et la diminution du temps de remplissage capillaire Diur se Comme la fonction r nale est extr mement sensible aux modifications circulatoires la surveillance de la diur se est un l ment tr s important 315 SECTION 13 Figure 13 5 Normovol mie 316 de l valuation de la r ponse du patient la r animation vol mique Une diur se normale doit tre sup rieure 0 5 ml kg par heure chez l adulte et 1 ml kg par heure chez le nourrisson Pression veineuse centrale Si elles sont bien interpr t es les modifications de la pression veineuse centrale peuvent donner des indications utiles sur l tat de la circulation sanguine en r ponse au remplissage vasculaire Une pression veineuse centrale PVC qui reste basse ou qui continue baisser pendant la r animation indique une hypovol mie et la n cessit de poursuivre les perfusions Une PVC en augmentation indique la restauration de la normovol mie mais une augmentation rapi
332. les anticorps ne sont pas encore d tectables est souvent appel e fen tre s rologique ou p riode muette Le sang pr lev pendant cette p riode est en g n ral infectieux mais le virus ne peut tre d tect au moyen des tests actuels de d pistage s rologique du VIH L int r t d un test compl mentaire de recherche de l antig ne p24 du VIH n a pas t d montr m me si un tel test pourrait permettre de d tecter le VIH quelques jours plus t t lorsqu il existe une forte incidence de nouvelles infections dans une population de donneurs qui ne sont pas soigneusement s lectionn s Epid miologie La pr valence de l infection par le VIH varie largement d un pays l autre et l int rieur d un m me pays voire d une zone tr s localis e Une estimation globale du nombre de sujets positifs pour le VIH ne pr sente gu re d utilit lorsqu il s agit d valuer le risque de transmission par transfusion dans une localit il faut d terminer la pr valence de l infection dans chaque population de donneurs potentiels Pr vention La pr vention repose d abord sur la s lection de donneurs de sang volontaires faible risque et non r mun r s et sur l exclusion des donneurs inaptes au don Des tests de d pistage du VIH doivent tre r alis s pour identifier et liminer les unit s de sang infect es La confidentialit ainsi que la prise en charge des donneurs s ropositifs au moyen d une
333. les globules rouges transfus s peuvent tre eux m me h molys s ce qui ne procurera au patient qu un b n fice de courte dur e et la transfusion risque d aggraver la destruction des propres globules rouges du patient 9 4 Paludisme Le paludisme humain est provoqu par quatre esp ces de parasites a Plasmodium falciparum m Plasmodium vivax m Plasmodium malariae m Plasmodium ovale P falciparum et P vivax sont responsables de la grande majorit des cas et se rencontrent en proportions variables dans diff rents pays P falciparum est l esp ce dominante en Afrique en Asie du Sud Est et en Oc anie Le paludisme falciparum est une maladie grave et provoque la mort s il n est pas reconnu et trait rapidement On compte environ 300 millions de cas de paludisme chaque ann e avec au moins un million de d c s A la phase symptomatique le parasite se d veloppe dans les globules rouges dont il provoque la rupture ce qui entra ne une h molyse Le paludisme souvent associ d autres affections est l une des causes majeures d an mie chronique et aigu En Afrique en Asie et en Am rique latine les efforts en vue d radiquer le paludisme ont largement chou La plupart des cas de paludisme observ s dans les pays d velopp s ont t contract s sur ces continents Les m thodes qui permettent de lutter contre la transmission pandage de larvicides pulv risation d insectides effet r m
334. les niveaux du syst me de soins de sant peut faire voluer les pratiques transfusionnelles dans son propre h pital De petites innovations peu co teuses peuvent en s ajoutant les unes aux autres avoir un impact sensible sur l utilisation appropri e du sang et sur la pr vention et le traitement de l an mie et autres affections qui peuvent conduire devoir prescrire une transfusion Il y a toutefois des limites ce que l on peut entreprendre individuellement et il faut galement mobiliser des forces plus importantes pour modifier les pratiques et l attribution des ressources C est pourquoi chaque h pital doit mettre en place un comit de s curit transfusionnelle charg de surveiller et d examiner ses pratiques transfusionnelles Le comit hospitalier de s curit transfusionnelle doit 347 SECTION 15 348 poss der l autorit n cessaire au sein de la structure hospitali re pour guider la politique de l h pital en mati re de transfusion sanguine et r soudre tout probl me identifi Ses principales fonctions sont 1 Surveiller la s curit l ad quation et la fiabilit de l approvisionnement en sang en produits sanguins et en alternatives la transfusion y compris les solutions de remplissage vasculaire et les m dicaments 2 Mettre en place des syst mes et des proc dures pour assurer des pratiques transfusionnelles efficaces au niveau de l h pital y compris l laboration d un pro
335. les transfusions non indispensables Comme les activit s sont directement ax es sur votre propre environnement clinique vos r ponses seront largement d termin es par les besoins et circonstances locaux Utilisez ces activit s comme base de discussion avec vos coll gues au sujet de toutes les mesures qui seraient n cessaires dans votre h pital pour am liorer l utilisation clinique du sang notamment par le recours si possible des alternatives simples la transfusion La derni re section la section 15 Mise en pratique que puis je faire regroupe vos travaux sur les activit s des sections pr c dentes Elle indique comment r aliser un examen des registres transfusionnels et propose d envisager la cr ation d un comit hospitalier de s curit transfusionnelle et l laboration de directives sur les pratiques transfusionnelles s il n en existe pas encore mesure que vous avancerez dans le module vous pourrez trouver utile de conserver les notes que vous aurez prises lors de votre travail sur les activit s et de les utiliser pour pr parer un plan d action pour l utilisation appropri e du sang dans votre h pital Les donn es factuelles l appui de la pratique clinique L utilisation clinique du sang a t r dig par une quipe internationale d experts en transfusion sanguine et de praticiens sp cialistes et a t largement revu dans sa version originale en anglais par les d partements OMS
336. lfate ferreux m 500 ug d acide folique Une association appropri e sous forme de comprim prendre deux fois par jour devrait contenir 60 mg de fer l mentaire et 250 ug d acide folique Si on n en dispose pas on prescrira des comprim s de sulfate ferreux par exemple contenant 60 mg de fer l mentaire prendre deux fois par jour avec un comprim d acide folique 1 mg Traitement de l an mie chez la femme enceinte Lorsque l an mie est d j install e en particulier si elle est grave des doses quotidiennes th rapeutiques de fer plus lev es devront tre donn es en g n ral m 180 mg de fer l mentaire m 2 mg d acide folique Le traitement martial devra tre poursuivi pendant au moins deux trois mois pour obtenir des r serves de fer d environ 200 300 mg ce qui correspond un taux de ferritine s rique de 30 ug l ACTIVIT 28 Reportez vous la section 3 An mie Quels sont les facteurs qui peuvent provoquer une an mie pendant la grossesse Examinez les dossiers des 25 derni res patientes vues en obst trique dans votre h pital Notez les taux d h moglobine mesur s pendant la grossesse m Combien de femmes ont eu une mesure de l h moglobine ou de l h matocrite pendant le dernier trimestre de la grossesse m Combien taient an miques m Combien ont re u une prescription de fer Vos observations indiquent elles une prise en charge appropri e des femmes pendant la g
337. linique red marrer lentement la transfusion avec une nouvelle unit de sang et observer soigneusement le patient En l absence d am lioration clinique dans les 15 minutes ou si les signes et sympt mes s aggravent traiter comme une r action de cat gorie 3 CAT GORIE 3 R ACTIONS ENGAGEANT LE PRONOSTIC VITAL 1 Stopper la transfusion Remplacer la tubulure de perfusion et conserver la voie veineuse avec du s rum physiologique Perfuser du s rum physiologique en commen ant par 20 30 ml kg pour maintenir la TA systolique En cas d hypotension perfuser en 5 minutes et sur lever les jambes du patient Maintenir la libert des voies a riennes et donner de l oxyg ne haut d bit avec un masque Donner de l adr naline pin phrine 0 01 mg kg en solution 1 1000 par injection intramusculaire lente Donner des corticoides IV et des bronchodilatateurs en cas de signes anaphylacto des p ex bronchospasme stridor Donner un diur tique p ex furos mide 1 mg kg IV ou quivalent Avertir imm diatement le m decin responsable du patient et la banque de sang 142 10 11 12 13 EFFETS IND SIRABLES DE LA TRANSFUSION Envoyer l unit de sang avec la tubulure de perfusion un chantillon d urine fra chement recueilli et deux nouveaux chantillons de sang veineux 1 coagul et 1 recueilli sur anticoagulant pr lev s du c t oppos la perfusion avec le formulaire de demande appropri
338. lique Ils donnent des macrocytes globules rouges de grande taille 190 raison de 0 5 1 0 g dl par semaine Cette r ponse maximale s observe si la cause de la carence est identifi e et trait e Entre 10 et 20 des patients ne peuvent prendre la dose standard de fer en raison d effets secondaires gastro intestinaux La plupart d entre eux peuvent cependant prendre une dose plus faible Il existe de nombreuses pr parations de fer mais une simple diminution des doses semble efficace pour la plupart des patients qui ne tol rent pas la dose standard La prise de comprim s de fer doit tre poursuivie pendant au moins 3 mois apr s normalisation du taux d h moglobine afin de reconstituer les r serves de fer Les pr parations de fer pour injection intramusculaire ou intraveineuse ont t d conseill es dans de nombreux pays en raison de la possibilit de r actions ind sirables Les nouvelles pr parations pourraient tre plus s res et sont utilis es par certains cliniciens Transfusion La transfusion de globules rouges est rarement indiqu e pour la prise en charge de l an mie ferriprive m me si elle peut tre envisag e pour des patients pr sentant une an mie s v re avec des signes d insuffisance de l oxyg nation Carence en vitamine B et en acide folique La vitamine B et l acide folique sont n cessaires pour la synth se de l ADN Leur carence affecte donc toutes les cellules de l organisme e
339. lise un r frig rateur de type domestique ne jamais entreposer le sang dans la porte car la temp rature y est en g n ral plus lev e qu l int rieur de l appareil 6 Ne jamais entreposer le sang proximit du compartiment cong lateur d un r frig rateur de type domestique Tous les produits sanguins inutilis s devront tre renvoy s la banque de sang de fa on que celle ci puisse enregistrer leur retour et leur r utilisation ou leur limination sans risque Figure 6 9 Exemple d tiquette de compatibilit pour une unit de sang compatibilis PROC DURES TRANSFUSIONNELLES ACTIVIT 20 V rifiez que le sang est transport et stock correctement dans votre h pital Si ce n est pas le cas identifiez les changements qui seraient n cessaires dans le syst me de stockage et de transport y compris des proc dures pour contr ler et enregistrer la temp rature toutes les quatre heures dans tous les r frig rateurs utilis s pour stocker le sang Parlez en avec le personnel de la banque de sang et avec toute personne responsable de l utilisation du sang et des produits sanguins dans les autres services de l h pital Organisez une s ance de formation l intention du personnel du service dans lequel vous travaillez sur l importance de maintenir les produits sanguins dans les conditions de stockage correctes avant la transfusion V rifiez si le sang est stock correctement et compl tez la formation s
340. lle sur le traitement propos et noter dans le dossier du patient que cette d marche a t effectu e 3 Noter les indications de la transfusion dans le dossier du patient 4 Choisir le produit sanguin et d terminer la quantit dont on aura besoin Utiliser un protocole transfusionnel comme guide pour les quantit s de sang n cessaires dans les interventions chirurgicales courantes 5 Remplir exactement et lisiblement le formulaire de demande de sang Inscrire le motif de la transfusion de fa on que la banque de sang puisse choisir le produit le plus appropri en vue des tests de compatibilit 6 Si on a besoin de sang en urgence contacter imm diatement la banque de sang par t l phone 7 Pr lever et tiqueter correctement un chantillon de sang pour les tests de compatibilit 8 Envoyer le formulaire de demande de sang et le tube chantillon la banque de sang 9 Le laboratoire effectue la recherche des agglutinines irr guli res et les tests de compatibilit pr transfusionnels et s lectionne les unit s compatibles 10 Les produits sanguins sont livr s par la banque de sang ou remis au personnel m dical 11 Stocker les produits sanguins dans des conditions correctes s ils ne sont pas imm diatement n cessaires pour la transfusion 12 V rifier l identit a Sur le patient lui m me a Sur le produit sanguin a Sur le dossier du patient 13 Administrer le produit sanguin 14 Inscrire dans le do
341. ls une formation continue serait jug e utile en rapport avec l utilisation clinique du sang Puis avec les responsables d autres services identifiez les priorit s de formation en rapport avec la pratique transfusionnelle Quelles seraient dans votre h pital les occasions d organiser une formation sur l utilisation clinique du sang Proposez au comit hospitalier de s curit transfusionnelle de pr voir un programme de formation structur l intention de tous les personnels concern s pour appuyer la pr paration et la mise en uvre des directives cliniques sur la transfusion Sugg rez galement que le comit hospitalier de s curit transfusionnelle prenne contact avec les coles et facult s de m decine et les coles de soins infirmiers pour encourager l introduction de la m decine transfusionnelle dans les programmes d enseignement professionnel et sup rieur Maintenant que vous avez atteint la fin de ce module et que vous avez eu l occasion de r fl chir sur la pratique transfusionnelle dans votre secteur clinique et dans les diff rents services de votre h pital vous devez tre m me de reconna tre le r le que vous pouvez jouer dans la promotion de l utilisation appropri e du sang et des produits sanguins Souvenez vous que m me de petits changements au niveau des syst mes des proc dures et des pratiques peuvent avoir des effets non n gligeables sur la r duction des transfusions non indispensabl
342. lusieurs jours ou semaines utiliser des globules rouges dans une solution additive conditionn s en poches usage p diatrique partir d une seule unit de sang 2 R duire les pertes de sang dues aux pr l vements vis e diagnostique m Eviter de r p ter inutilement les tests de compatibilit m Eviter les analyses non indispensables m Si possible demander au laboratoire d utiliser des microm thodes et de choisir de petits tubes de pr l vement 271 SECTION 11 218 3 Eviter de transfuser du sang d un proche parent car cela augmente le risque de r action du greffon contre l h te Erythropo tine recombinante L rythropo tine recombinante est co teuse mais stimule efficacement et sans danger la production de globules rouges Son r le dans la prise en charge de l an mie n onatale est encore l tude Thrombop nie allo immune n onatale La thrombop nie allo immune n onatale est une cause d h morragie c r brale intra ut rine Des programmes de d pistage et de pr vention sont l tude La transfusion de plaquettes lav es et irradi es peut tre utile lorsque la thrombop nie atteint des niveaux dangereux Plasma frais congel Le plasma comporte le m me risque que le sang de transmettre le VIH l h patite B l h patite C et d autres infections transmissibles par transfusion ne faut utiliser de plasma frais congel que pour certaines indications cliniques dans lesquell
343. m dicaments p ex chloramph nicol Augmentation de la destruction des globules rouges h molyse Infections bact riennes virales parasitaires M dicaments par exemple dapsone Maladies auto immunes an mies h molytiques auto immunes auto anticorps chauds et froids Maladies h r ditaires dr panocytose thalass mie d ficit en G6PD Sph rocytose Maladie h molytique du nouveau n Autres affections coagulation intravasculaire diss min e syndrome h molytique ur mique purpura thrombop nique thrombotique Besoins physiologiques accrus en globules rouges et en fer Grossesse Allaitement Figure 3 8 L absorption du fer AN MIE Les affections m dicales associ es l an mie sont expos es dans la section 9 M decine interne L an mie ferriprive est la cause la plus fr quente d an mie dans le monde Il importe de comprendre les m canismes de base du m tabolisme du fer car il s agit d un point fondamental pour la pr vention le diagnostic et le traitement de l an mie M tabolisme du fer Le fer est un l ment nutritif essentiel indispensable toutes les cellules du corps humain La majeure partie du fer pr sent dans l organisme se trouve dans l h moglobine Le fer est absorb par l intestin transport dans le sang par une prot ine porteuse la transferrine et stock sous forme de ferritine Dans l esp ce humaine il n existe pas de m canism
344. ma et la pression partielle d oxyg ne normale dans le sang art riel sera d environ 98 mmHg 13 kPa Voir figure 2 8 SANG OXYG NE ET CIRCULATION SANGUINE Figure 2 8 Le transfert de l oxyg ne pO dans l air 160 mmHg 21 kPa 7 pO dans les alv oles 100 mmHg 13 3 kPa pO dans le sang retournant N pO dans le sang quittant aux poumons sang veineux les poumons sang art riel 40 mmHg 5 3 kPa 98 mmHg 13 kPa Troubles Dans certaines circonstances et certains processus pathologiques la pression partielle d oxyg ne dans le sang art riel peut baisser de fa on hypoxie d origine anormale Ce ph nom ne est parfois appel hypoxie d origine respiratoire respiratoire R duction Il peut tre d de l apport d oxyg ne aux tissus due un transfert insuffisant de l oxyg ne des poumons vers les globules rouges m Une ventilation insuffisante comme dans la d pression respiratoire induite par les opiac s le dioxyde de carbone s accumule dans les poumons ce qui r duit la pression partielle d oxyg ne dans les alv oles et par voie de cons quence dans le sang m Une faible pression partielle d oxyg ne dans l air inspir ce qui se produit quand le gaz qu on respire contient moins de 21 d oxyg ne m Un d s quilibre important entre la ventilation et la circulation pulmonaire comme il peut s en produire en cas de collapsus respiratoire ou de pneumonie shunt m Un probl me au niv
345. ma est rose ou rouge ou Les globules rouges sont violac s ou noirs V rification de l identit du patient et de la poche de sang avant la transfusion Avant de commencer la perfusion il est d une importance vitale de proc der au contr le ultime de l identit du patient conform ment aux proc dures crites de l h pital Le contr le ultime doit tre fait au lit du patient imm diatement avant le d but de l administration du produit sanguin Il doit tre r alis par deux personnes dont au moins un infirmier dipl m ou un m decin La figure 6 11 montre la proc dure suivre pour le contr le de l identit du patient sur m La poche de sang m L tiquette de compatibilit m Le dossier du patient Le contr le ultime au lit du patient est la derni re occasion de d tecter une erreur d identification et d emp cher une transfusion potentiellement incompatible qui pourrait tre mortelle 127 SECTION 6 Figure 6 11 Contr le de l identit du patient et du produit sanguin avant la 128 transfusion LE CONTR LE ULTIME DE L IDENTIT DU PATIENT 1 Demander au patient de s identifier par ses nom et pr nom sa date de naissance et toute autre information pertinente Si le patient est inconscient demander un membre de sa famille ou un deuxi me membre du personnel de v rifier son identit 2 V rifier l identit et le sexe du patient par rapport m Son bracelet ou son tiquette d identifica
346. me leurs caract ristiques et leurs indications Vous devez bien conna tre chacun des produits sanguins utilis s dans votre h pital qu il s agisse de sang total de composants du sang ou de d riv s du plasma Comme la transfusion sanguine implique une transplantation de tissu entre le donneur et le receveur il existe chez ce dernier un risque d infection post transfusionnelle et de r action immunitaire aux cellules ou prot ines plasmatiques trang res voir section 7 Effets ind sirables de la transfusion Vous ne devrez prescrire de produits sanguins que s ils r pondent une indication formelle Utilis s correctement ils peuvent sauver la vie Utilis s de fa on incorrecte ils peuvent la mettre en danger Objectifs p dagogiques Apr s avoir termin cette section vous devrez tre capable 1 De d crire les principales caract ristiques de chacun des produits sanguins actuellement en usage dans votre h pital 2 De prescrire les produits sanguins les plus appropri s dont vous disposez pour chaque patient n cessitant une transfusion 3 D expliquer les principaux facteurs susceptibles d influencer la disponibilit et l utilisation des produits sanguins 19 SECTION 5 80 Figure 5 1 Produits sanguins d finitions 5 1 D finitions Lorsque le terme sang est utilis dans le pr sent module il d signe tout composant sanguin dans lequel l l ment principal est constitu de globules ro
347. ment l ger 15 Ul kg 2 flacons adulte 1 poche 15 kg 2 Saignement grave 20 30 Ul kg 3 6 flacons adulte 1 poche 7 5 kg M DECINE INTERNE Note 1 R p ter au bout de 24 heures si le saignement persiste 2 Le concentr de facteur VIII et le cryopr cipit ne sont pas utiles en cas d h mophilie B Un diagnostic exact est donc n cessaire 3 Comme appoint la transfusion de facteurs de coagulation Acide tranexamique par voie orale 500 1000 mg 3 fois par jour comme dans l h mophilie A Desmopressine DDAVP La desmopressine lib re le facteur VIII et le facteur Willebrand endog nes et peut tre utile en cas d h mophilie A l g re ou mod r e Elle n est pas indiqu e en cas de d ficit en facteur IX Transfusion de concentr s de facteurs de coagulation Avant la viro inactivation des concentr s de facteurs de coagulation les patients h mophiles taient expos s un risque important de transmission du VIH et des h patites B et C Il est donc imp ratif d utiliser des concentr s de facteurs de coagulation homologu s certifi s viro inactiv s Si on ne dispose pas de concentr s de facteurs de coagulation utiliser m H mophilie A Cryopr cipit m H mophilie B Plasma frais congel ou plasma liquide Posologie H mophilie A et h mophilie B La dose n cessaire d pend de la gravit du saignement Voir la figure 9 26 pour d terminer la posologie chez l adulte et l enfant en fonction du p
348. mes que vers l ge de six mois La plus grande partie de l h moglobine f tale HbF a alors t remplac e par l h moglobine anormale HbS Les transfusions ne sont pas n cessaires pour corriger le taux d h moglobine car la courbe de dissociation de l oxyg ne est d plac e vers la droite l affinit pour l oxyg ne est faible et le relargage de l oxyg ne vers les tissus est suffisant en dehors des crises dr panocytaires voir figure 2 12 A partir de six mois les malades ont de longues p riodes de calme entrecoup es de crises Le but principal de la prise en charge est d viter les crises dr panocytaires au moyen des mesures indiqu es la figure 11 11 L exsanguino transfusion est indiqu e pour le traitement des crises vaso occlusives et du priapisme qui ne r pondent pas au traitement par remplissage vasculaire seul voir figure 11 16 pour le calcul des quantit s n cessaires pour l exsanguino transfusion Thalass mie La thalass mie est l un des principaux probl mes de sant publique dans le bassin m diterran en au Moyen Orient et en Asie du Sud Est Il est tr s difficile d assurer aux enfants thalass miques un tat de sant optimal et souvent le traitement n est pas disponible l o la maladie est la plus r pandue Contrairement ce qui se passe dans la dr panocytose chez les enfants atteints de thalass mie l oxyg nation des tissus ne peut tre maintenue 265 SECT
349. mettre l infection aux receveurs L assurance de la qualit et le respect des bonnes pratiques de laboratoire sont donc indispensables dans tous les domaines du d pistage des dons de sang 1 Toutes les unit s de sang doivent faire l objet d un d pistage des infections transmissibles par transfusion au moyen des tests les plus appropri s et les plus efficaces conform ment aux politiques nationales et compte tenu de la pr valence de l infection dans la population de donneurs potentiels 2 Tous les dons de sang doivent faire l objet d un d pistage des marqueurs suivants m Anticorps dirig s contre le VIH 1 et le VIH 2 anti VIH L et anti VIH 2 m Antig ne de surface de l h patite B AgHBs m Anticorps dirig s contre Treponema pallidum syphilis 3 Si possible tous les dons de sang devront galement faire l objet d un d pistage des infections suivantes m H patite C m Maladie de Chagas dans les pays o elle est courante m Paludisme dans les pays de faible pr valence lorsque les donneurs ont voyag dans des r gions impalud es 4 Seules pourront tre d livr es en vue de la transfusion les unit s de sang ou de produits sanguins dont tous les tests requis au niveau national ont donn des r sultats n gatifs 17 SECTION 1 18 A la rare exception pr s des urgences vitales seul du sang obtenu de donneurs soigneusement s lectionn s et ayant fait l objet d un d pistage des agents infect
350. mie 3 11 Principes de la pr vention de l an mie Solutions de remplissage vasculaire 4 1 4 2 4 3 4 4 4 5 D finitions Remplissage vasculaire Solutions de remplissage vasculaire Autres voies d administration de liquides Solutions de remplissage vasculaire caract ristiques Produits sanguins 5 1 5 2 5 3 5 4 5 5 5 6 D finitions Sang total Composants du sang S paration des composants sanguins par aph r se Production de d riv s du plasma fractionnement du plasma Produits sanguins caract risqiques Proc dures transfusionnelles 6 1 6 2 6 3 6 4 6 5 6 6 6 7 6 8 Administrer le bon produit sanguin au bon patient et au bon moment Commande de produits sanguins Tests de compatibilit des globules rouges Retrait des produits sanguins avant la transfusion Stockage des produits sanguins avant la transfusion Administration des produits sanguins Surveillance du patient transfus Proc dures sp cialis es Effets ind sirables de la transfusion 7 1 7 2 7 3 7 4 7 5 7 6 R actions transfusionnelles Prise en charge initiale et investigation R actions transfusionnelles imm diates Complications retard es de la transfusion infections post transfusionnelles Autres complications retard es de la transfusion Transfusions sanguines massives ou de grands volumes 56 58 59 60 62 64 65 66 69 78 80 80 81 84 88 88 101 103 108 116 121 122 125
351. mique qui pourrait pr cipiter un d me pulmonaire 4 Traitement sp cifique des complications graves m Transfusion pour corriger une an mie mettant en danger la vie du patient m H mofiltration ou dialyse en cas d insuffisance r nale m Anticonvulsivants PR VENTION a Un diagnostic et un traitement pr coces peuvent emp cher un paludisme sans complications d voluer en maladie grave voire mortelle Chez l enfant la maladie peut voluer tr s rapidement a Chimioprophylaxie 198 DIAGNOSTIC m Forts l ments de suspicion m Ant c dents de voyage indicateurs d une exposition en zone d end mie ou infection possible par transfusion ou injection a Examen au microscope de frottis de sang p riph rique et de pr f rence de gouttes paisses m Tests de recherche des antig nes au moyen de bandelettes r actives si possible par exemple ParasightF test paludisme falciparum seulement Test ICT paludisme falciparum et vivax a Une forte densit parasitaire chez des sujets non immuns indique une maladie grave mais un paludisme grave peut survenir m me en pr sence d une faible parasit mie dans de tr s rares cas le frottis sanguin peut tre n gatif m Refaire une num ration sanguine et un frottis sanguin toutes les 4 6 heures TRANSFUSION Adulte y compris femme enceinte Envisager une transfusion en cas d h moglobine lt 7 g dl voir figure 10 3 pour la transfusion en c
352. mis pour une urgence chirurgicale et en particulier les polytraumatis s peuvent exercer une demande consid rable sur les comp tences et les moyens dont dispose l h pital L hypovol mie le plus souvent cons cutive une h morragie est une cause majeure de mortalit chez ces patients De nombreux d c s pourraient tre vit s surtout parmi les bless s qui sont souvent jeunes en bonne sant et qui r pondent bien un traitement appropri La qualit et la rapidit de l valuation et de la prise en charge initiales de ces patients en tat grave ont une influence majeure sur leur devenir Les experts en traumatologie et en r animation estiment que la premi re heure est cruciale car c est de la prise en charge efficace dans l heure qui suit un accident que d pend la survie du bless De nombreux pays ont par cons quent adopt des programmes de formation du personnel ax s sur la r duction de la morbidit et de la mortalit gr ce une strat gie de prise en charge pr coce et syst matique La r ussite de ces programmes repose sur m La concentration des ressources au moment o elles sont le plus n cessaires souvent pendant la premi re heure d hospitalisation m Le d veloppement d une approche de soins pluridisciplinaire avec une quipe de soins aux bless s m L utilisation de protocoles de prise en charge qui r duisent le risque d erreur de diagnostic Cette section a pour but de donner une app
353. molyse souvent sans gravit induite par ce m dicament Le d ficit en GGPD est galement une cause courante d ict re n onatal La forme de d ficit en G6PD qui s observe sur le pourtour du bassin m diterran en peut tre tr s grave et peut avoir pour origine l ingestion de f ves Elle peut provoquer une h molyse massive et conduire m Une an mie marqu e m Une h moglobinurie a Dans certains cas une insuffisance r nale 201 SECTION 9 Figure 9 13 M dicaments et produits chimiques qui provoquent une h molyse 202 Peuvent provoquer une h molyse cliniquement importante Ne provoquent pas d h molyse cliniquement importante dans des conditions normales Antipaludiques a Pamaquine plasmoquine a Chloroquine a Pantaquine m Quinine a Primaquine a Quinacrine a Quinocide Antipyr tiques et analg siques Acide ac tylsalicylique Sulfamides a Cotrimoxazole a Sulfanilimide Sulfones a Dapsone a Sulfasalazine Autres m F ves a Acide ascorbique a Acide nalidixique a Chloramph nicol a Naphtaline a Procainamide a Prob n cide m Pyrim thamine Examens de laboratoire La num ration sanguine et le frottis sanguin peuvent tre normaux lorsque l tat du patient est stable mais lors d une crise h molytique des h maties en casque apparaissent Des corps de Heinz h moglobine d natur e peuvent tre observ s sur une pr paration de r ticulocytes Des tests de d pistage du d
354. mple granulomatose de Wegener m Syndrome de Goodpasture a Syndrome de Guillain Barr l administration intraveineuse d immunoglobulines est tout aussi efficace a Hypercholest rol mie familiale m Purpura thrombop nique thrombotique L change plasmatique a t utilis dans de nombreuses autres affections comme la myasth nie grave le pemphigus le lupus ryth mateux diss min d autres maladies auto immunes et la sensibilisation de la m re au facteur Rh sus pendant la grossesse Son efficacit pour le traitement de telles affections n a pas t d montr e et dans de nombreux cas une surveillance objective est difficile Il faut tenir compte des risques potentiels et du co t lev de la plasmaph r se avant de l utiliser dans ces indications La solution de perfusion utilis e pour l change plasmatique est habituellement l albumine 4 5 le s rum physiologique ou un m lange des deux Le plasma frais congel est parfois n cessaire pour corriger un d ficit en facteurs de coagulation la fin de la proc dure A l exception du purpura thrombop nique thrombotique et des affections qui lui sont apparent es le plasma frais congel n a pas d autres indications dans l change plasmatique th rapeutique Purpura thrombop nique thrombotique Cette affection rare et grave r pond souvent la perfusion de plasma frais congel Comme il peut tre n cessaire d administrer de grands volumes de p
355. mportance capitale d un tiquetage exact du tube chantillon ACTIVIT 19 Comparez les proc dures de commande du sang suivies dans votre h pital avec celles d crites dans cette section Pouvez vous sugg rer des am liorations qui pourraient tre apport es certaines de ces proc dures En particulier si votre h pital n utilise pas encore de protocole transfusionnel pour la commande de sang en obst trique et en chirurgie parlez aux responsables des services cliniques et de la banque de sang de l importance d laborer un tel protocole pour pouvoir d terminer les besoins en sang 6 3 Tests de compatibilit des globules rouges Il est indispensable que tout le sang soit test avant la transfusion pour ma Assurer que les globules rouges transfus s sont compatibles avec les anticorps pr sents dans le plasma du receveur m Eviter de stimuler la production de nouveaux anticorps anti rythrocytaires chez le receveur en particulier des anticorps anti Rh D Tous les tests pr transfusionnels doivent fournir les informations suivantes sur le patient et sur les unit s de sang m Groupe ABO m Type Rh sus D m Pr sence d autres anticorps anti rythrocytaires qui pourraient provoquer une h molyse chez le patient La banque de sang joue un r le central dans l assurance que les patients re oivent du sang compatible En r sum les t ches qu elle doit assumer sont les suivantes 1 Assurer que seules
356. mpris des diff rences au niveau de l tat clinique des patients admis en chirurgie des techniques anesth siques et chirurgicales des attitudes et pr occupations des cliniciens et des patients vis vis de la transfusion et du co t et de la disponibilit du sang et des produits sanguins De plus la d cision de transfuser un patient admis en chirurgie peut dans bien des cas tre d licate Il n existe pas de signe ni de mesure y compris celle du taux d h moglobine qui puisse indiquer exactement que l oxyg nation des tissus devient insuffisante Il faut se baser sur une valuation attentive de divers facteurs et signes cliniques qui peuvent eux m mes tre masqu s ou att nu s par l anesth sie g n rale En outre la r ponse individuelle des patients la perte de sang est tr s variable souvent cause de l ge ou d une affection cardio respiratoire Dans la plupart des cas les interventions chirurgicales programm es n entra nent pas une perte de sang suffisante pour qu une transfusion soit n cessaire Il existe cependant des interventions pour lesquelles on peut pr voir des pertes sanguines importantes et il y a toujours le risque de perte sanguine inattendue pendant n importe quel type d intervention Cette section a pour but de montrer comment il est souvent possible de limiter en toute s curit l utilisation du sang en chirurgie programm e ou m me d viter totalement le recours la tr
357. mum vers la 32 semaine de la grossesse avec augmentation du m me ordre du d bit cardiaque Ces modifications Augmentent l irrigation sanguine de l ut rus Augmentent la capacit d excr tion du rein Aident dissiper la chaleur produite par l augmentation du m tabolisme pendant la grossesse m Prot gent le f tus contre la diminution de la perfusion placentaire due la compression de l aorte et de la veine cave par l ut rus gravide Globules rouges Le volume globulaire de la m re augmente d environ 18 25 pendant la grossesse Cette augmentation est plus lente toutefois que celle du volume plasmatique La diff rence entre la vitesse d augmentation du volume plasmatique et du volume globulaire entra ne une baisse physiologique du taux d h moglobine pendant la grossesse voir figure 3 6 page xx Un taux d h moglobine normal ou lev peut indiquer une pr clampsie avec diminution du volume plasmatique M tabolisme du fer Les besoins en fer de la m re augmentent pendant les deux derniers trimestres de la grossesse du fait de la demande du f tus et de l augmentation du volume globulaire de la m re Plus de 80 de l accroissement des besoins se situent au troisi me trimestre Le total des besoins en fer pendant la grossesse se monte environ 1300 mg r partis comme suit m 300 mg pour le f tus 50 mg pour le placenta 450 mg pour l augmentation du volume globulaire chez la m re 250 mg pour les per
358. n division rapide y compris celles de la moelle osseuse L insuffisance de vitamine Bj d acide folique ou des deux entra ne des modifications caract ristiques au niveau de la moelle osseuse qui devient m galoblastique et des globules rouges qui deviennent macrocytaires Les l gumes feuilles sont riches en acide folique mais celui ci est rapidement d truit par une bullition de 15 minutes Un manque d acide folique dans l alimentation combin une cuisson prolong e des l gumes fait que dans les pays en d veloppement l apport alimentaire est souvent insuffisant La carence clinique peut ne se manifester que lors d une demande accrue par exemple en cas de m Grossesse m Pr maturit m Renouvellement acc l r des globules rouges par exemple dans les h moglobinopathies l an mie h molytique le paludisme Les prot ines animales constituent la principale source de vitamine B laquelle exige un facteur intrins que pour tre absorb e dans la partie distale de l il on La carence en vitamine B est en g n ral due un d faut d absorption plut t qu une insuffisance de l apport alimentaire Les causes les plus fr quentes de cette malabsorption sont m Atrophie ou r section gastriques m Manque sp cifique de facteur intrins que m Anomalies de l intestin gr le surtout au niveau de la partie distale de l il on M DECINE INTERNE En revanche la carence en acide folique est habituellem
359. n arrivent pas l heure ou au lieu pr vus Pour quelles raisons cela s est il produit Ecoutez quelques conversations entre le personnel des services cliniques et celui de la banque de sang au sujet des demandes de sang La communication est elle courtoise claire et sans risque de malentendus Organisez une r union d un petit groupe de responsables des services cliniques et de membres du personnel de la banque de sang pour parvenir un accord sur les proc dures et le langage utiliser pour toute communication ayant trait l urgence d une demande de sang Assurez vous que ces personnels sont r guli rement entra n s utiliser les proc dures et les termes convenus 107 SECTION 6 6 2 Commande de produits sanguins Lorsqu il y a des indications cliniques et biologiques de la n cessit de transfuser la proc dure de commande de sang d pendra de la nature Figure 6 2 Marche suivre pour la commande de sang des besoins m Besoin urgent de sang m Besoin certain de sang m Besoin ventuel de sang La figure 6 2 pr sente un guide simple pour la commande de sang Evaluer les besoins transfusionnels du patient Urgence Besoin de sang dans l heure qui suit Demander en urgence des unit s ABO et Rh D compatibles La banque de sang peut choisir des unit s de groupe O Besoin certain de sang Par exemple en chirurgie programm e Demander que des unit s ABO et Rh D compati
360. n des pertes de sang perop ratoires On n insistera jamais trop sur l importance de la technique chirurgicale de la surveillance m ticuleuse des points de saignement de l utilisation appropri e de la diathermie si possible et de l utilisation d h mostatiques par exemple collag ne colle biologique base de fibrine ou coussins thermiques r chauff s Position du patient Le positionnement du patient de fa on faciliter le drainage veineux au niveau du site op ratoire peut non seulement r duire les pertes de sang veineux mais aussi am liorer les conditions de l intervention Le site op ratoire doit tre l g rement sur lev par rapport au c ur Pour les op rations des membres inf rieurs du bassin et de l abdomen la position t te en bas de Trendelenburg est la plus appropri e Pour les op rations de la t te et du cou adopter la position t te en haut Si une grosse veine situ e plus haut que le niveau du c ur doit tre ouverte et expos e l air libre pendant l intervention il y a un risque de p n tration de l air dans la circulation g n rale et d embolie gazeuse Il s agit d une complication rare qui peut tre vit e par une technique chirurgicale soigneuse Il faut toutefois toujours garder ce risque l esprit lors de tout changement de position du patient Vasoconstricteurs L infiltration du site op ratoire avec un vasoconstricteur permet de limiter le saignement cutan apr s l i
361. n patient an mique avec des ant c dents de cardiopathie isch mique et perdant 20 de son volume sanguin ou dont le taux d h moglobine tombe au dessous de 10 g dl peut faire une d compensation malgr le maintien de la normovol mie Il est donc vital de s assurer que le volume de sang perdu calcul ou la valeur de l h moglobine choisie comme limite inf rieure refl tent bien la perte de sang que le patient peut tol rer sans danger La figure 12 7 donne quelques indications ce sujet M thode Patient en Etat clinique Etat clinique bonne sant moyen d grad Pourcentage Perte acceptable en 30 20 Moins de 10 volume de sang H modilution Valeur de l h moglobine 9 g dl 10 g dl 11 g dl ou de l h matocrite la Ht 27 Ht 30 Ht 33 plus faible acceptable Choix de la solution de remplissage Comme on l a vu la section 4 Solutions de remplissage vasculaire le choix de la solution de remplissage utiliser pour le remplissage initial destin maintenir la vol mie en cas de perte de sang reste controvers Les solutions de cristallo des comme le s rum physiologique ou le Ringer lactate quittent la circulation plus rapidement que les solutions de collo des C est pourquoi il faut perfuser au moins trois fois le volume de sang perdu 3 ml de cristalloides pour 1 mI de sang perdu Si on utilise des collo des il faut perfuser une quantit gale au volume de sang perdu Maintien de la
362. n plaquettaire du sang total dans les 48 heures suivant le don a Chute du facteur VIII 10 20 de la valeur normale dans les 48 heures suivant le don Les facteurs de coagulation comme le facteur VII et le facteur IX sont relativement stables pendant le stockage Le sang total doit tre recueilli test et trait selon des normes de s curit lev es comme indiqu la figure 5 4 Avantages m Ne n cessite que des poches de pr l vement simples et peu co teuses m Aucun quipement sp cial n est n cessaire pour le traitement des dons m Chez les patients victimes d h morragie le sang total apporte les globules rouges les facteurs de coagulation stables et un compl ment volumique Inconv nients m Chez les patients risque de surcharge circulatoire le sang total apporte un volume plus grand que le concentr de globules rouges 5 3 Composants du sang Le sang total peut convenir pour la transfusion dans de nombreuses situations cliniques par exemple pour remplacer les globules rouges en 81 SECTION 5 cas de perte de sang aigu lorsque celle ci s accompagne d une hypovol mie Toutefois la s paration du sang total en ses composants globules rouges plaquettes et plasma est largement pratiqu e lorsque seuls ces composants correspondent aux besoins du patient Figure 5 4 Production du Donneur sang total Sang Test ABO et Rh D total Test marqueurs de maladies infectieuses
363. nale m Anticonvulsivants La pr vention du paludisme doit tre pr conis e pour les personnes risque particulier comme celles atteintes de dr panocytose et les voyageurs 197 SECTION 9 Figure 9 11 Directives pour la prise en charge g n rale du paludisme ASPECTS CLINIQUES DU PALUDISME GRAVE FALCIPARUM Peuvent s observer isol ment ou plus couramment en association chez un m me patient m Neuropaludisme d fini comme un coma ar actif ne pouvant tre attribu une autre cause Crises convulsives g n ralis es An mie normocytaire s v re Hypoglyc mie Acidose m tabolique avec d tresse respiratoire Troubles de l quilibre hydro lectrolytique Insuffisance r nale aigu d me pulmonaire aigu et syndrome de d tresse respiratoire de l adulte SDRA Collapsus circulatoire choc septic mie acc s pernicieux a Saignements anormaux m ct re a H moglobinurie m Fi vre lev e E U Hyperparasit mie ne confusion ou une somnolence avec faiblesse extr me prostration sont de mauvais pronostic PRISE EN CHARGE 1 Traiter dans les plus brefs d lais l infection et toute complication en suivant les sch mas th rapeutiques en usage localement 2 En cas de suspicion de paludisme traiter d urgence d apr s le seul examen clinique si les analyses de laboratoire risquent de prendre du temps 3 Corriger la d shydratation et l hypoglyc mie viter une surcharge vol
364. ncer un recueil des urines de 24 heures et un enregistrement du bilan liquidien et noter tous les apports et les pertes de liquides Maintenir l quilibre liquidien 11 Rechercher des signes de saignement aux points d injection ou au niveau de plaies En cas de signes cliniques ou biologiques de CIVD voir section 9 11 donner m Des concentr s de plaquettes adulte 5 6 unit s et m Soit du cryopr cipit adulte 12 unit s soit du plasma frais congel adulte 3 unit s Utiliser si possible des produits plasmatiques viro inactiv s 12 R valuer l tat du patient En cas d hypotension m Refaire une perfusion de s rum physiologique raison de 20 30 ml kg en 5 minutes m Donner un inotrope 13 En cas de diminution de la diur se ou de signes biologiques d insuffisance r nale aigu augmentation de K de l ur e de la cr atinine m Maintenir strictement l quilibre liquidien m Donner une nouvelle dose de furos mide 149 SECTION 7 150 m Envisager une perfusion de dopamine m Consulter un sp cialiste une dialyse r nale peut tre n cessaire 14 En cas de suspicion de bact ri mie frissons fi vre collapsus absence de signes de r action h molytique commencer une antibioth rapie large spectre par voie IV contre Pseudomonas et les germes Gram positif H molyse intravasculaire aigu Les r actions d h molyse intravasculaire aigu sont provoqu es par la perfusion de gl
365. ncision Si le vasoconstricteur contient un anesth sique local cette technique permet en outre de contribuer l analg sie post op ratoire On peut galement limiter le saignement des sites de pr l vement de greffes cutan es d excision d escarres et d excisions tangentielles en appliquant directement un tampon imbib de s rum physiologique additionn d un vasoconstricteur L un des vasoconstricteurs les plus efficaces et les plus largement utilis s est l adr naline pin phrine une cat cholamine mais il existe plusieurs CHIRURGIE ET ANESTH SIE autres pr parations Il ne doit pas tre n cessaire de d passer une dose totale de 0 1 mg d adr naline chez l adulte soit 20 ml de solution 1 200 000 ou 40 ml de solution 1 400 000 Il ne faut pas d passer les doses recommand es de vasoconstricteur et d anesth sique local en raison de leurs importants effets syst miques Veiller ce que ces produits restent localis s sur le site de l incision et ne soient pas inject s dans la circulation g n rale De tous les anesth siques administr s par inhalation l halothane est celui qui risque le plus de provoquer des troubles du rythme cardiaque lorsqu il est donn en m me temps qu un vasoconstricteur Ne pas utiliser de vasoconstricteurs dans les zones irrigu es par des art res terminales par exemple les doigts les orteils et le p nis Garrots Lors d interventions sur les extr mit
366. ncotique est d environ 40 mmHg l expansion vol mique est donc sup rieure au volume perfus PRODUITS SANGUINS DE SYNTH SE Deux produits l h moglobine exempte de stroma et les perfluorocarbones sont l tude Ce sont des colloides et ils ont pour avantage de pouvoir transporter l oxyg ne Aucun d eux n est actuellement disponible pour l usage clinique 11 18 Produits sanguins Points cl s 1 Des produits sanguins s rs utilis s correctement peuvent sauver la vie Cependant m me lorsque les normes de qualit sont tr s lev es la transfusion comporte certains risques Si la qualit est m diocre ou irr guli re la transfusion peut tre extr mement dangereuse Seuls du sang et des produits sanguins ayant donn des r sultats n gatifs dans tous les tests exig s au niveau national peuvent tre administr s Chaque unit de sang devra tre test e et tiquet e avec son groupe ABO et Rh D Du sang total peut tre transfus pour remplacer les globules rouges en cas d h morragie aigu lorsqu il est galement n cessaire de corriger l hypovol mie La pr paration des composants sanguins permet de traiter deux ou trois patients partir d un seul don de sang et vite de transfuser des l ments du sang total dont le patient n a pas n cessairement besoin Les composants peuvent galement tre recueillis par aph r se Le plasma peut transmettre la plupart des infections pr sente
367. ne coagulation intravasculaire diss min e CIVD Chez un patient conscient les signes et sympt mes apparaissent en g n ral dans les minutes qui suivent le d but de la transfusion quelquefois lorsque moins de 10 ml ont t transfus s EFFETS IND SIRABLES DE LA TRANSFUSION Chez un patient inconscient ou sous anesth sie g n rale l hypotension et l h morragie incontr lable due la coagulation intravasculaire diss min e CIVD peuvent tre les seuls signes d une transfusion incompatible Sympt mes Douleur ou sensation de chaleur dans le membre o la perfusion est pos e Anxi t Lombalgie ou dorsalgie en charge Stopper la transfusion Remplacer la tubulure de perfusion et conserver la voie veineuse avec du s rum physiologique Maintenir la libert des voies a riennes et donner de l oxyg ne haut d bit Soutenir la circulation sanguine m Donner des solutions de remplissage vasculaire pour maintenir le volume sanguin et la pression art rielle m peut tre n cessaire de donner un inotrope p ex dopamine dobutamine ou adr naline pin phrine 0 01 mg kg en solution 1 1000 par voie intramusculaire Pr venir l insuffisance r nale en provoquant la diur se a Maintenir le volume sanguin et la pression art rielle m Donner un diur tique p ex furos mide 1 2 mg kg m Donner une perfusion de dopamine 1 microgramme kg par minute En cas de survenue d une CIVD
368. ne K d un apport alimentaire insuffisant ou une malabsorption m Maladie h patique conduisant une production insuffisante de facteurs Il VII et IX un allongement du temps de Quick est habituellement un signe de maladie h patique grave avec destruction s v re des h patocytes Aspects cliniques Cliniquement ces troubles se manifestent par des saignements au niveau des voies digestives ou g nito urinaires Examens de laboratoire Le temps de Quick est allong souvent de fa on importante Chez les patients atteints d une maladie h patique une thrombop nie et des anomalies du fibrinog ne et de la fibrinolyse compliquent souvent le diagnostic et le traitement Prise en charge Voir figure 9 28 pour la prise en charge des d ficits en facteurs de coagulation vitamine K d pendants PRISE EN CHARGE DES D FICITS EN FACTEURS DE COAGULATION VITAMINE K DEPENDANTS 1 Supprimer la cause sous jacente du d ficit en vitamine K m Arr ter les anticoagulants antivitamines K m Traiter la malabsorption ou la carence alimentaire 2 Remplacer les facteurs de coagulation en transfusant du plasma frais congel selon les besoins 3 Corriger l effet des antivitamines K en donnant de la vitamine K par voie intraveineuse si le patient saigne et a un INR gt 4 5 Des doses de vitamine K sup rieures 1 mg peuvent rendre le patient r fractaire l administration ult rieure d antivitamines K pendant 2 semaines Si un trait
369. ne prophylaxie antibiotique si n cessaire Ce deuxi me examen a pour objectif l tablissement du diagnostic en vitant toute erreur Chez certains patients il n est parfois possible de le r aliser qu apr s l intervention chirurgicale d urgence destin e stopper une h morragie potentiellement fatale ACTIVIT 44 Un homme de 60 kg jusque l en bonne sant est admis aux urgences apr s avoir fait une chute de 9 m tres du toit qu il tait en train de r parer Apr s valuation et r animation initiales l examen d taill a montr les blessures suivantes m Fracture du calcan um gauche m Fracture ouverte du tibia et du p ron gauches m Fracture par tassement des 1 et 2 vert bres lombaires m Fracture des 7 8 me et 9 me c tes gauches m Plaie profonde du cuir chevelu sur 6 cm 1 A combien estimez vous le volume sanguin normal de ce patient 2 A combien estimez vous le volume de sang perdu 3 Quelles l sions abdominales associ es rechercheriez vous 13 4 Prise en charge d finitive Cette phase a pour objectif la mise en uvre de la strat gie expos e ci dessus quelques exceptions pr s la prise en charge d finitive d une Figure 13 7 Quelques causes d hypovol mie TRAUMATOLOGIE ET CHIRURGIE D URGENCE h morragie est chirurgicale et le but est d intervenir dans l heure qui suit l admission du patient Un grand nombre des techniques de pr vention et de prise en charge
370. ne transfusionnelle dans les programmes des coles et facult s de m decine et des coles de soins infirmiers Vous avez peut tre d j test quelques unes de vos id es mais d autres exigeront plus de temps et d efforts ainsi que la coop ration et l appui des autres services et membres du personnel Il importe donc de d finir des priorit s II vous sera probablement impossible de mettre toutes vos id es en pratique vous seul et il vous faudra travailler avec d autres personnes pour planifier et mettre en uvre les mesures que vous aurez jug es n cessaires et r alisables 1 Etablissez une liste de tout ce que vous voulez r aliser mais fixez des priorit s Choisissez des buts court terme et long terme Etablissez un calendrier pour leur r alisation mais soyez r aliste quant au temps qu il vous faudra Ne n gligez pas certaines occasions Il existe souvent des solutions faible co t 2 Placezla barre assez haut et faites preuve de cr ativit Comment la situation pourrait elle tre am lior e sans ressources suppl mentaires ou avec tr s peu de ressources Par exemple La cr ation d un comit hospitalier de s curit transfusionnelle L laboration de directives sur l utilisation clinique du sang L laboration d un protocole transfusionnel pour la commande de sang et de proc dures crites pour chaque tape du processus transfusionnel Des r unions et des s ances de formation p
371. ng PROC DURES TRANSFUSIONNELLES des tests de recherche d anticorps IgG susceptibles d endommager les globules rouges 37 C L chantillon de s rum du patient est ensuite congel et stock au laboratoire 20 C en g n ral pendant 7 jours Si le patient a besoin de sang pendant cette p riode on d cong le l chantillon et on l utilise pour effectuer un test de compatibilit en urgence Gr ce cette m thode la banque de sang peut habituellement pr parer en 15 30 minutes le sang destin au patient pour autant qu elle dispose de sang d un groupe appropri Cette approche vite de devoir r server sp cialement des unit s de sang compatibilis es pour un patient qui n en aura probablement pas besoin tout en assurant que ces unit s pourront tre d livr es rapidement en cas d urgence La banque de sang peut ainsi utiliser au mieux les unit s de globules rouges dont elle dispose 6 4 Retrait des produits sanguins avant la transfusion Une des causes fr quentes de r actions transfusionnelles est la transfusion d une unit de sang incorrecte qui tait destin e un autre patient Ce type d accident est souvent d une erreur lors du retrait du sang la banque de sang Il est donc indispensable que chaque h pital poss de des proc dures crites pour le retrait du sang la banque de sang et son stockage dans le service clinique avant la transfusion Ces proc dures doivent tre suivies
372. ng Des investigations des voies digestives peuvent tre n cessaires si l on suspecte une carence en vitamine B47 Prise en charge Les doses recommand es de vitamine B et d acide folique sont les suivantes Vitamine B m 1 mg IM deux fois par semaine pendant 3 semaines m Puis 1 mg IM tous les 3 mois vie Acide folique m 5 mg par voie orale par jour pendant 3 mois m Une dose plus forte 5 mg 3 fois par jour peut tre n cessaire en cas de malabsorption La cause de la carence doit tre trait e si possible Dans le cas contraire par exemple une carence en acide folique associ e une dr panocytose ou une sph rocytose h r ditaire le patient devra prendre vie des suppl ments d acide folique 5 mg tous les 1 7 jours 191 SECTION 9 192 Le traitement par l acide folique chez un patient pr sentant galement une carence en vitamine B peut pr cipiter une d g n rescence subaigu de la moelle pini re Si l on a des raisons de suspecter la possibilit d une carence double en vitamine B et en acide folique donner ces deux l ments et si possible identifier la carence par des examens plus pouss s avant de commencer le traitement Transfusion Comme l an mie associ e ces carences volue lentement sur des mois ou des ann es et que le traitement permet de faire remonter le taux d h moglobine en quelques semaines elle est g n ralement bien tol r e La transfusion est
373. ng recueilli et le type de solution anticoagulante et de conservation utilis e varient selon les r gions Certains pays utilisent encore des flacons en verre pour recueillir et conserver le sang Pendant le stockage le m tabolisme se poursuit dans les globules rouges et les plaquettes tandis que certaines prot ines plasmatiques perdent leur activit biologique Les effets biochimiques et m taboliques du stockage du sang sont r sum s la figure 5 3 PRODUITS SANGUINS Figure 5 2 Fonctions de la solution anticoagulante et de Solution Fonction conservation ajout e dans les poches de sang C Citrate de sodium Se lie aux ions calcium dans le sang par change avec le sel de sodium ce qui emp che le sang de coaguler P Phosphate Soutient le m tabolisme des globules rouges pendant le stockage de fa on qu ils lib rent facilement leur oxyg ne au niveau des tissus D Dextrose Pr serve la paroi des globules rouges pour augmenter la dur e de conservation A Ad nine Apporte une source d nergie Figure 5 3 Effets du stockage sur le sang total Effets du stockage sur le sang total a Baisse du pH le sang devient plus acide a Augmentation du taux plasmatique de potassium K extracellulaire a Baisse progressive de la teneur des globules rouges en 2 3 diphosphoglyc rate 2 3 DPG ce qui peut r duire la lib ration d oxyg ne au niveau des tissus si le taux de 2 3 DPG n est pas r tabli a Perte de la totalit de la fonctio
374. nguins d leucocyt s s ils sont correctement pr par s Transfusion de globules rouges L an mie due la maladie sous jacente et son traitement peut devenir symptomatique et n cessiter un remplacement des globules rouges Il est pr f rable de transfuser des globules rouges plut t que du sang total pour viter une surcharge circulatoire S il est probable que des transfusions r p t es seront n cessaires des globules rouges d leucocyt s voir section 5 Produits sanguins peuvent r duire le risque de r actions et d allo immunisation Transfusion de plaquettes On peut faire une transfusion de plaquettes voir section 5 Produits sanguins pour emp cher ou pour contr ler les saignements dus une thrombop nie La dose pour adulte doit contenir au moins 2 4x1011 plaquettes On peut l atteindre en perfusant les plaquettes issues de 4 6 unit s de sang total ou obtenues par aph r se partir d un seul donneur Figure 9 16 L insuffisance m dullaire M DECINE INTERNE Causes possibles Anamn se a M dicaments Exposition m Toxiques _ M dicaments m Infection toxiques Examen physique Examens de m Affection maligne m Produits chimiques m An mie laboratoire m Inconnue dans l environnement m Tendance aux La num ration m Infection ecchymoses formule sanguine et mu m Rayonnements m Saignements l examen du frottis nsuffisance jonisants m Fi vre sanguin peuvent m dullaire avec Ad hi montrer prod
375. nnelles Troubles de l immunit Aspects cliniques Le diagnostic des troubles de l h mostase s appuie sur ma L valuation clinique Ant c dents Examen physique m La connaissance des causes probables m Le choix des examens de laboratoire et l interpr tation des r sultats m Dans certains cas la r ponse un essai th rapeutique Les manifestations cliniques des troubles de l h mostase sont r sum es la figure 9 24 Les ant c dents cliniques sont peut tre l l ment le plus important de l investigation de la fonction h mostatique Lorsque les ant c dents familiaux voquent un trouble h r ditaire tablir si possible l arbre g n alogique Examens de laboratoire Des examens de laboratoire doivent tre r alis s lorsqu on soup onne un trouble de l h mostase Ce point est particuli rement important si une intervention chirurgicale est pr vue L investigation du trouble de l h mostase doit tre aussi m thodique que possible On trouvera la figure 9 25 un diagramme d interpr tation des trois tests de routine utilis s en pr sence de troubles de l h mostase 9 10 Troubles cong nitaux de l h mostase et de la coagulation D ficits en facteurs VIII et IX Aspects cliniques L h mophilie A et l h mophilie B sont provoqu es par un d ficit h r ditaire en facteur VIII h mophilie A et en facteur IX h mophilie B Ces deux Figure 9 24 Manifestations
376. nner rapidement 5 ml kg de globules rouges pour corriger les signes aigus d hypoxie tissulaire Transfuser ensuite plus lentement par exemple 5 ml kg de globules rouges en une heure Donner du furos mide 1 mg kg par voie orale ou 0 5 mg kg par injection intraveineuse lente jusqu une dose maximale de 20 mg kg s il y a un risque d insuffisance cardiaque et d d me pulmonaire Ne pas injecter dans la poche de sang Pendant la transfusion surveiller les signes de Insuffisance cardiaque Fi vre D tresse respiratoire Tachypn e Hypotension R action transfusionnelle imm diate Choc H molyse ict re h patospl nom galie Saignement d une CIVD D terminer nouveau l h moglobine ou l h matocrite et r valuer l tat clinique apr s la transfusion Si l an mie persiste avec des signes cliniques d hypoxie ou un taux critique d h moglobine donner une deuxi me transfusion de 5 10 ml kg de globules rouges ou 10 15 ml kg de sang total PR CAUTIONS 1 Le volume de liquide apport par une transfusion de sang total peut d clencher ou aggraver une insuffisance cardiaque Une transfusion de 5 ml kg de globules rouges fournit la m me capacit de transport de l oxyg ne que 10 ml kg de sang total et contient moins de prot ines plasmatiques et de liquides qui risqueraient de provoquer une surcharge Il est pr f rable de transfuser des globules rouges plut t que du sang total en cas de risque de surcharg
377. nse satisfaisante la suppl mentation martiale voir section 9 2 Carence en antian miques Des suppl ments d acide folique 5 mg par jour par voie orale doivent tre donn s pendant toute la dur e de la grossesse pour viter l an mie Ce traitement ne doit pas tre confondu avec l administration d acide folique pour r duire les risques de malformation du tube neural spina bifida Pour cette derni re indication la future m re doit tre trait e avant la conception et autour de celle ci Carence en vitamine B La carence en vitamine B est due une malabsorption voir section 9 2 Carence en antian miques o une carence alimentaire La carence alimentaire est rare et doit tre suspect e dans les cas suivants m Personnes qui ne mangent pas de prot ines animales quelles qu elles soient v g taliens m Personnes issues de populations dont l alimentation ne contient que peu ou pas de prot ines animales Infection VIH Si une patiente pr sente une an mie avec leucop nie thrombop nie ad nopathies et candidose buccale il faut envisager la possibilit d une infection VIH Paludisme L h molyse due au paludisme est une cause importante d an mie s v re de la grossesse Lorsqu on suspecte le paludisme chez une femme enceinte il est indispensable de le diagnostiquer et le traiter sans retard pour r duire le risque de morbidit et de mortalit maternelles et les besoins transfusionnels
378. nseill chez les patients atteints d une maladie h patique ou pr sentant une tendance la thrombose Voir figure 9 26 page xx Comme pour le facteur VIII Plasma Du facteur IX recombinant produit in vitro par g nie g n tique sera bient t disponible pour le traitement de l h mophilie B Il pr sentera les m mes avantages que le facteur VIII recombinant FACTEURS DE COAGULATION POUR LES PATIENTS PORTEURS D INHIBITEURS DU FACTEUR VIII Description Risque infectieux Indications Administration Fraction plasmatique trait e par la chaleur contenant des facteurs de coagulation partiellement activ s Probablement le m me que pour les autres concentr s de facteurs de coagulation trait s par la chaleur Uniquement chez les patients porteurs d inhibiteurs du facteur VIII N utiliser que sur avis d un sp cialiste SECTION 5 100 IMMUNOGLOBULINES La pr vention des infections peut avoir des r percussions importantes sur la sant et m me r duire les besoins transfusionnels L immunoglobuline humaine normale et les immunoglobulines dites sp cifiques qui contiennent des taux plus lev s d anticorps contre des agents pathog nes d termin s sont utilis es immunisation passive souvent en association avec des vaccins immunisation active pour prot ger contre les infections De plus amples informations sur l utilisation des vaccins et des immunoglobulines devraient tre disponibles aupr s de votre Minist re
379. nsion Un traitement symptomatique d urgence et une antibioth rapie IV haute dose sont n cessaires EFFETS IND SIRABLES DE LA TRANSFUSION Surcharge vol mique En cas de transfusion d un volume excessif de liquide de transfusion trop rapide ou d alt ration de la fonction r nale la surcharge vol mique peut entra ner une insuffisance cardiaque et un d me pulmonaire Elle risque particuli rement de se produire chez les patients pr sentant une an mie chronique s v re et galement en cas de maladie cardio vasculaire sous jacente par exemple une cardiopathie isch mique R action anaphylactique Il s agit d une complication rare de la transfusion de composants sanguins ou de d riv s du plasma Le risque est accru en cas de perfusion rapide notamment lorsque du plasma frais congel est utilis comme liquide d change dans l change plasmatique th rapeutique Les cytokines pr sentes dans le plasma peuvent tre une cause de bronchoconstriction et de vasoconstriction chez certains patients transfus s Le d ficit en IgA chez le receveur est une cause rare d anaphylaxie gravissime Celle ci peut survenir avec n importe quel produit sanguin car la plupart d entre eux contiennent des traces d IgA La r action anaphylactique survient dans les minutes qui suivent le d but de la transfusion et se caract rise par un collapsus cardio vasculaire et une d tresse respiratoire sans fi vre Elle risque d tre mort
380. nt ils facilement disponibles S il n existe pas de telles directives ou si vous pensez qu elles pourraient tre am lior es cherchez s il en existe ailleurs par exemple aupr s du minist re de la sant et t chez de vous en procurer un exemplaire S il n en existe pas pr parez un projet de directives et parlez en avec vos coll gues Une fois vos directives agr es organisez une s ance de cours l intention de tous les personnels concern s Observez si les directives sont correctement suivies et compl tez la formation si n cessaire Figure 12 3 Pr paration des patients anticoagul s en vue d une intervention chirurgicale CHIRURGIE ET ANESTH SIE PATIENTS ANTICOAGUL S PAR LES ANTIVITAMINES K Chirurgie programm e 1 Arr ter l antivitamine K 3 jours avant l intervention et contr ler l INR une fois par jour 2 Donner de l h parine par perfusion ou par voie sous cutan e lorsque l INR est lt 2 0 Arr ter l h parine 6 heures avant l intervention Contr ler l INR et le TCA imm diatement avant l intervention Commencer l intervention si l INR et le TCA sont lt 2 0 Redonner l antivitamine K le plus t t possible apr s l intervention HN OO OO Aa Redonner l h parine en m me temps et jusqu ce que l INR se trouve dans l intervalle des valeurs th rapeutiques Intervention en urgence 1 Donner de la vitamine K raison de 0 5 2 0 mg par perfusion IV lente 2 Donner du plasma f
381. nt publique impliqu s dans la pr vention et le traitement de l an mie La premi re tape consistera identifier d apr s votre exp rience ce qui serait n cessaire pour limiter les transfusions non indispensables et r duire les risques que la transfusion fait courir aux patients Votre travail sur les activit s devrait vous avoir donn une bonne base de d part Des discussions formelles et informelles avec vos coll gues apporteront des clairages suppl mentaires sur les probl mes traiter Des informations importantes sur l utilisation des transfusions peuvent galement tre tir es des registres existants par exemple les formulaires de demande de sang Les probl mes et leur solution en ce qui concerne la pr vention de l an mie et l utilisation appropri e du sang varient largement d un pays l autre et d un niveau l autre du syst me de soins de sant Vous trouverez ci dessous une liste de quelques unes des questions que vous pourrez tre amen examiner m Disponibilit d un approvisionnement ad quat en sang s curis pour les transfusions imm diates m Disponibilit de personnel de la banque de sang et de r actifs pour compatibiliser le sang du patient et pour apporter le sang dans le secteur clinique au moment voulu m Disponibilit de solutions de remplissage vasculaire m Disponibilit de m dicaments pour la pr vention et le traitement des causes d an mie dans votre r
382. nt voir figure 12 4 Calcul du volume sanguin Fixer le pourcentage du volume sanguin qui pourra tre perdu mais tol r sans danger pourvu que la normovol mie soit maintenue Par exemple si on choisit un taux de 10 la perte de sang acceptable chez un patient de 60 kg sera de 420 ml Si on choisit 20 le volume perdu pourra atteindre 840 ml avant qu une transfusion ne devienne n cessaire Pendant l op ration remplacer le sang perdu jusqu au volume acceptable par des solutions de cristallo des ou de collo des pour maintenir la normovol mie Si la perte de sang acceptable est d pass e poursuivre la compensation vol mique par des transfusions de sang M THODE D ESTIMATION DES PERTES DE SANG ACCEPTABLES H MODILUTION Cette m thode consiste estimer la perte de sang acceptable en fixant le taux d h moglobine ou l h matocrite le plus faible qui puisse tre tol r sans danger par le patient lorsqu il y a h modilution par les solutions de remplissage vasculaire 1 Calculer le volume sanguin du patient et mesurer le taux d h moglobine ou l h matocrite pr op ratoire Fixer le taux d h moglobine ou l h matocrite le plus faible qui puisse tre tol r sans danger par le patient Calculer l aide de la formule suivante le volume de la perte de sang acceptable c est dire qui puisse tre tol r e par le patient avant qu une transfusion ne devienne n cessaire Perte acceptable Vol
383. nt concentr e une zone o elle est plus faiblement concentr e 2 La filtration dans laquelle le liquide est forc sous pression travers une membrane 3 Le transport actif dans lequel certaines substances sont sp cifiquement pomp es travers une membrane 4 L osmose processus dans lequel les substances qui se Plasma Liquide interstitiel Liquide intracellulaire d placent librement comme l eau sont transport es travers une membrane vers une zone o il existe une plus forte concentration de mol cules auxquelles la membrane est imperm able Ces mol cules sont dites dou es d activit osmotique Dans l organisme il s agit de mol cules comme les lectrolytes ions sodium potassium et chlorure et les prot ines C est la concentration relative de particules ayant une activit osmotique de part et d autre de la membrane qui influence les d placements d eau dus l osmose Figure 2 3 Flux de liquides travers la paroi capillaire SANG OXYG NE ET CIRCULATION SANGUINE Composition Le plasma et le liquide interstitiel ont une composition en lectrolytes tr s voisine les principaux lectrolytes extracellulaires sont les ions sodium et chlorure Mais la teneur de ces liquides en prot ines est tr s diff rente le plasma contenant une quantit de prot ines beaucoup plus grande que le liquide interstitiel Ces prot ines sont appel es prot ines plasmatiques Elles se composent de tou
384. ntation de la concentration de potassium extracellulaire en fonction de la dur e de stockage Cette augmentation n a que peu de signification clinique sauf en cas d exsanguino transfusion chez le nouveau n temps de Quick Test de coagulation Allong dans les d ficits en facteurs de coagulation VIII X V Il et en fibrinog ne Parfois appel temps de prothrombine Voir Rapport normalis international rapport normalis international INR Mesure de l effet anticoagulant des antivitamines K warfarine Parfois consid r comme quivalent du temps de Quick temps de c phaline activ TCA Test de coagulation Allong en cas de d ficit en facteurs de coagulation XII XI IX VIII X V Il et en fibrinog ne Egalement appel temps de c phaline kaolin TCK EFFETS IND SIRABLES DE LA TRANSFUSION Prise en charge Pour l exsanguino transfusion chez le nouveau n voir section 11 P diatrie et n onatologie Pr vention Utiliser le sang le plus frais qui soit disponible la banque de sang et datant en tout cas de moins de 7 jours Intoxication citrat e et hypocalc mie L intoxication citrat e est rare mais s observe plus souvent pendant la transfusion d un grand volume de sang total Le citrate se lie au calcium ce qui r duit la quantit d ions calcium dans l organisme L hypocalc mie notamment lorsqu elle est associ e une hypothermie et une acidose peut provoquer une bai
385. oagulation intravasculaire diss min e La coagulation intravasculaire diss min e CIVD est une cause d h morragie obst tricale massive Elle peut tre d clench e par un abruptio placentae une mort f tale in utero une clampsie une embolie amniotique et de nombreuses autres causes voir figure 10 5 Le tableau clinique varie entre l h morragie majeure avec ou sans complications thrombotiques et un tat cliniquement stable qui n est d celable que par les examens de laboratoire voir figure 10 8 EXAMENS DE LABORATOIRE m Num ration plaquettaire m Temps de Quick ou INR a Temps de c phaline activ TCA a Temps de thrombine particuli rement utile pour tablir ou exclure une CIVD a Fibrinog ne le taux normal au terme de la grossesse doit tre de 4 0 6 0 g l m Produits de d gradation de la fibrine a i l on peut r aliser ces examens ils montreront a Une baisse des facteurs de coagulation allongement de tous les tests de coagulation a Un faible taux de fibrinog ne et de produits de d gradation de la fibrine m Une num ration plaquettaire basse lt 50 x 10 litre m La pr sence de globules rouges fragment s sur le frottis sanguin Si ces tests ne sont pas disponibles on peut utiliser le test simple suivant pour mettre en vidence une CIVD 1 Pr levez 2 3 ml de sang veineux dans un tube essais propre en verre 10x75 mm 2 Tenez le tube dans le creux de la main pour le r chauff
386. obules rouges incompatibles Les anticorps pr sents dans le plasma du patient h molysent les globules rouges transfus s incompatibles M me un faible volume 10 50 ml de sang incompatible peut provoquer une r action grave et le risque augmente avec le volume transfus Il est par cons quent indispensable d observer le patient au d but de la transfusion de chaque unit de sang voir figure 6 13 page xx La cause la plus fr quente est une transfusion ABO incompatible Les anticorps en cause sont des IgM ou des IgG dirig s contre les antig nes A ou B des globules rouges transfus s et qui provoquent une h molyse intravasculaire aigu La transfusion de sang ABO incompatible est due dans la grande majorit des cas m Des erreurs dans le formulaire de demande de sang m Le pr l vement du sang d un autre patient dans un tube chantillon pr tiquet m L tiquetage incorrect du tube chantillon envoy la banque de sang m Un contr le insuffisant du sang par rapport l identit du patient avant le d but de la transfusion Les anticorps plasmatiques du patient contre les autres antig nes de groupes sanguins du sang transfus par exemple ceux des syst mes Kidd Kell ou Duffy peuvent galement provoquer une h molyse intravasculaire aigu Signes m Fi vre m Frissons m Tachycardie hypotension m Essoufflement m H moglobinurie oligurie m Signes d une tendance accrue aux saignements due u
387. ocole transfusionnel pour la commande de sang dans votre h pital Ce protocole diff re t il de l exemple donn la figure 12 11 et pour quelles raisons Souvenez vous que le protocole transfusionnel de votre h pital doit tenir compte de facteurs tels que les conditions cliniques locales la s curit de l approvisionnement en sang et l exp rience des chirurgiens et des anesth sistes Organisez une s ance de formation pour l ensemble des chirurgiens et anesth sistes pour assurer qu ils sachent comment utiliser le protocole transfusionnel pour la commande de sang Etablissez un syst me simple pour surveiller l application du protocole r examinez p riodiquement celui ci et si n cessaire r visez le 12 4 Transfusion sanguine autologue La transfusion autologue ou autotransfusion consiste pr lever le sang ou les produits sanguins du patient et les lui reperfuser ult rieurement Elle peut viter certains des probl mes immunologiques ou de transmission de maladies associ s au sang de donneurs sang homologue ou allog nique et dans certains cas peut tre la seule source de sang facilement disponible en vue de la transfusion CHIRURGIE ET ANESTH SIE Figure 12 11 Exemple de protocole transfusionnel pour la commande de sang guide des quantit s de sang normalement pr vues en cas d intervention chirurgicale chez l adulte Intervention Besoins Chirurgie g n rale Chol cystectomie G A Laparotomie e
388. ogramme ducatif sur l utilisation clinique du sang 1 Programmes d enseignement professionnel et sup rieur dans m Les facult s et coles de m decine et les h pitaux universitaires ma Les tablissements de formation aux techniques de biologie m dicale m Les coles de soins infirmiers m Les coles de formation aux professions param dicales 2 Formation en cours d emploi pour a Les cliniciens m Les infirmiers m Le personnel des banques de sang des h pitaux 3 Formation m dicale continue ma S ances de cours dans le service clinique sm S minaires cliniques hospitaliers m Conf rences congr s et s minaires m Publications m dicales Les membres du comit hospitalier de s curit transfusionnelle et des cliniciens respect s peuvent tre des formateurs efficaces lors des s minaires cliniques hospitaliers Un moyen efficace de partager l exp rience de tous dans le but d am liorer les pratiques consiste examiner les pratiques r elles et en discuter avec le personnel lors de r unions A plus long terme l introduction de la m decine transfusionnelle dans les programmes des coles et facult s de m decine et des coles de soins infirmiers sera un bon moyen de promouvoir l utilisation clinique appropri e du sang tous les niveaux du syst me de soins de sant 352 MISE EN PRATIQUE QUE PUIS JE FAIRE ACTIVIT 58 Avec les membres de votre quipe identifiez les domaines dans lesque
389. oids corporel Maladie de Willebrand Aspects cliniques Le facteur Willebrand vWF est une prot ine impliqu e dans l adh sion des plaquettes aux autres plaquettes et au sous endoth lium Il sert galement de prot ine porteuse pour le facteur VIII Le d ficit en facteur Willebrand est une affection h r ditaire qui se transmet sur le mode autosomique dominant Il touche les sujets des deux sexes Sur le plan clinique il se manifeste principalement par des h morragies cutan o muqueuses par exemple m Epistaxis m Tendance aux ecchymoses m M norragies m Saignement prolong apr s extraction dentaire m Saignement post traumatique Examens de laboratoire L anomalie de la fonction plaquettaire se d tecte le mieux par la mise en vidence d un allongement du temps de saignement mesur par la 223 SECTION 9 224 m thode template La mesure du d ficit en activit coagulante du facteur VIII et en facteur Willebrand lui m me n cessite un laboratoire sp cialis Prise en charge Le but du traitement est de normaliser le temps de saignement soit en augmentant les taux endog nes de vWF par la desmopressine soit en rempla ant le vWF par un facteur VIII de puret interm diaire connu pour contenir une certaine quantit de VWF ou par du cryopr cipit qui contient galement du vWF Posologie Traiter comme pour le saignement l ger ou mod r dans l h mophilie A sauf que la dose h mostatique ne
390. ol mie 65 291 294 315 signes de restauration 316 Nourrisson Voir Enfant Nouveau n Voir Enfant Num ration plaquettaire 286 nouveau n 268 o Osmose 26 Oxyg ne apport 32 53 am lioration 60 calcul 39 dans l an mie chronique 40 courbe de dissociation 34 38 d placements 38 55 57 208 277 diffusion 32 quation de flux 39 extraction 38 lib ration 35 37 relargage 37 saturation 34 stockage 33 53 suppl mentation post op ratoire 303 transfert 32 53 transport 32 35 39 53 P Paludisme 16 158 173 195 235 255 Pancytop nie 203 P diatrie Voir Enfant Pentastarch 77 Perfluorocarbones 77 Perte sanguine acceptable estimation 293 exemple 304 Pertes de sang Voir aussi H morragie acceptables 293 aigu s 52 aspects cliniques 56 CIVD 224 d ficit en vitamine K 226 gastro intestinales 228 m canismes compensateurs 53 364 troubles de l h mostase et de la coagulation 222 chroniques aspects cliniques 58 m canismes compensateurs 57 estimation 291 Phosphate 80 Plaquettes 28 30 d pl tion 166 fonction dans les unit s de sang 81 group es en m lange 87 risque d infections posttransfusionnelles 87 s paration par aph r se 88 Plasma 34 74 86 composition 26 d riv s d finition 80 production 88 fractionnement 88 frais congel 74 87 223 226 227 287 lyophilis 74 risques 12 risques d infections posttransfusionnelles 88 volume pendant la grossesse 232 restauration 54 Plasma frais c
391. on de remplissage vasculaire ou l administration d oxyg ne Quelles sont les indications transfusionnelles cliniques ou biologiques pr cises pour ce patient Quels sont les risques de transmission du VIH des virus des h patites de l agent de la syphilis ou d autres agents infectieux par les produits sanguins disponibles pour ce patient Les b n fices de la transfusion l emportent ils sur les risques pour ce patient particulier Quelles sont les autres options s il n y a pas de sang disponible temps Y aura t il une personne qualifi e pour suivre ce patient et prendre imm diatement les mesures qui s imposent en cas de r action transfusionnelle Ai je inscrit ma d cision et le motif de la transfusion sur le dossier du patient et sur le formulaire de demande de sang Enfin en cas de doute posez vous la question suivante Si ce sang m tait destin ou tait destin mon enfant accepterais je la transfusion dans ces conditions M decine interne Points cl s 1 Les patients atteints d an mie chronique peuvent ne pr senter que peu de sympt mes mais l an mie augmente le besoin transfusionnel si le patient perd soudainement une grande quantit de globules rouges du fait d une h morragie ou d une h molyse ou pendant la grossesse ou l accouchement 2 Lan mie ferriprive est la cause la plus fr quente d an mie chronique L an mie chez un m me patient peut cependant avoir plus
392. on du mamelon Apophyse mastoide 314 TRAUMATOLOGIE ET CHIRURGIE D URGENCE D Troubles neurologiques Une perte de sang sup rieure 30 r duit l irrigation du cerveau et provoque une perte de conscience Il faut donc contr ler rapidement l tat de conscience et le r flexe pubpillaire A ce stade on peut valuer l tat de conscience en classant simplement le patient comme suit A Alerte Alert V R pond la voix Voice P R pond un stimulus douloureux Painful U Ne r pond pas Unresponsive Un examen neurologique plus d taill sera r alis plus tard au moment de proc der l examen complet du patient E Examen du corps entier ll est particuli rement important de d v tir le bless pour rechercher les ventuelles l sions On veillera toutefois viter qu il ne se refroidisse A ce stade poser une sonde urinaire et envisager une d compression gastrique par intubation naso gastrique surtout chez l enfant sauf si on suspecte une fracture de la fosse c r brale ant rieure 13 3 R valuation Apr s l valuation et la r animation initiales la r valuation permet de 1 Evaluer la r ponse la r animation 2 Planifier la prise en charge 3 Proc der un examen d taill Evaluation de la r ponse la r animation Il est indispensable de r valuer r guli rement l tat clinique du patient voies a riennes respiration circulation etc On pourra ainsi non seu
393. onal Blood Transfusion Service Harare Zimbabwe Dr Alison M Coutts Chairman Department of Haematology School of Medicine University of Zimbabwe Harare Zimbabwe Dr Vasumati M Divekar Professor of Anaesthesiology Patil Medical College Bombay Inde Dr Michael B Dobson Consultant Anaesthesist Nuffield Department of Anaesthetics John Radcliffe Hospital Oxford Royaume Uni Professeur A Latif Department of Medicine School of Medicine University of Zimbabwe Harare Zimbabwe Dr Katherine Mauchaza Paediatrician Harare Zimbabwe Dr K Nathoo Department of Paediatrics School of Medicine University of Zimbabwe Harare Zimbabwe Dr Dixon C Tembo Anaesthesist Nkana Mine Hospital Kitwe Zambie Participants l valuation interr gionale OMS Limassol Chypre 8 11 septembre 1997 Dr Anwar Al Khasawneh Consultant General Surgeon and Head Department of General Surgery Al Bashair Hospital Amman Jordanie Dr Sunil Bichile Professor and Head Department of Haematology Topiwala National Medical College and BYL Nair Charitable Hospital Bombay Inde Dr Meena Nathan Cherian Professor Department of Anaesthesia Christian Medical College and Hospital Vellore Inde Mme Rosie Chimoyo Nurse Anaesthesist Malamulo Hospital Makwasa Malawi Dr Linda Ciu Chief Neonatal Clinic University Hospital Tirana Tirana Albanie Dr Michael B Dobson Consultant Anaesthesist Nuffield Department of Anaestheti
394. oncentr s de plaquettes chez des patients recevant des transfusions de grands volumes est d conseill e Coagulation intravasculaire diss min e La coagulation intravasculaire diss min e CIVD est l activation anormale des syst mes de coagulation et de fibrinolyse avec pour cons quence une consommation de facteurs de coagulation et de plaquettes voir section 9 11 Troubles acquis de l h mostase et de la coagulation et section 10 3 H morragie obst tricale majeure La CIVD peut appara tre au cours d une transfusion massive bien qu elle soit moins probablement due la transfusion elle m me qu la cause ayant motiv la transfusion comme un choc hypovol mique un traumatisme ou des complications obst tricales Prise en charge Le traitement doit s adresser la cause initiale de la transfusion et ensuite corriger les probl mes de coagulation lorsqu ils se produisent Hypothermie L administration rapide de grands volumes de sang ou de solutions de remplissage sortant directement du r frig rateur peut entra ner une baisse notable de la temp rature corporelle Cette hypothermie peut avoir divers effets ind sirables voir Pr vention de l hypothermie dans la section 12 3 Prise en charge En pr sence de signes d hypothermie il faut r chauffer le sang ou les solutions de remplissage vasculaire lors de la transfusion de grands volumes EFFETS IND SIRABLES DE LA TRANSFUSION Baisse du taux de 2 3 dipho
395. ongel 74 87 223 226 227 287 Plasmaph r se 13 88 Plasmine 31 Politique nationale en mati re d utilisation clini 20 Polycyth mie nourrisson 278 Ponction veineuse 134 Position de Trendelenburg 288 Potassium besoins 64 concentration dans les unit s de sang 81 Pr clampsie 232 Pr l vement de sang pr op ratoire 300 Pression diff rentielle 310 321 Pression partielle 32 Pression veineuse centrale 316 Pr valence des infections 17 Pr vention an mie pendant la grossesse 236 238 principes 60 an mie p diatrique 256 maladie h molytique du nouveau n 248 272 paludisme 197 Produits sanguins de synth se 77 Prothrombine 99 Protocole transfusionnel pour la commande de sang 297 Purpura post transfusionnel 161 Purpura thrombop nique idiopathique 286 Purpura thrombop nique thrombotique 135 R R gle des 9 327 Rapport normalis international INR 225 chirurgie et INR 286 Rayonnements ionisants 203 R action anaphylactique aux composants du sang 153 R action du greffon contre l h te 160 162 204 R actions transfusionnelles anaphylactiques 153 f briles non h molytiques 215 h molytiques 118 imm diates 134 146 pr vention 152 prise en charge 142 retard es 153 surveillance 140 syndrome de d tresse respiratoire aigu associ la transfusion TRALI 153 transfusion ABO incompatible 150 R actions transfusionnelles f briles non h molytiques 215 R actions transfusionnelles h molytiques 150
396. onnelle dans tous les h pitaux qui utilisent du sang et des produits sanguins L ducation et la formation en mati re d utilisation clinique efficace du sang et des produits sanguins pour l ensemble des personnels des services cliniques et des banques de sang impliqu s dans la transfusion sanguine Des pratiques transfusionnelles efficaces en accord avec les directives nationales sur l utilisation clinique du sang Le suivi et l valuation de l utilisation clinique du sang L UTILISATION APPROPRI E DU SANG ET DES PRODUITS SANGUINS ACTIVIT 2 Dans quelle mesure l utilisation clinique appropri e du sang et des produits sanguins est elle possible dans votre h pital Reportez vous la liste des l ments n cessaires pour y parvenir Tous ces l ments sont ils en place dans votre district de sant Sinon identifiez tous les l ments manquants 1 4 Principes de la pratique transfusionnelle La transfusion n est qu un des l ments de la prise en charge du patient Il est indispensable de se souvenir que les besoins transfusionnels peuvent souvent tre r duits par les moyens suivants 1 Pr vention ou diagnostic pr coce et traitement de l an mie et de ses causes est souvent possible d augmenter le taux d h moglobine du patient par un apport de fer et de vitamines sans devoir recourir la transfusion La transfusion de globules rouges n est n cessaire que si les effets de l an mie sont
397. ons Chlorph namine IM ou IVO m diation histaminique 1 mg kg Bronchodilatateur Inhibe le bronchospasme Adr naline m diation immunitaire pin phrine Envisager le salbutamol Aminophylline Inotrope Augmente la contractilit du Dopamine myocarde Dobutamine Diur tique Inhibe la r absorption des Furos mide liquides au niveau de la branche ascendante de l anse de Henle a Plaquettes m Cryopr cipit a Plasma frais congel 144 0 01 mg kg en solution 1 1000 par injection IM lente En n bulisations 5 mg kg Perfusion IV 1 mg kg par minute Perfusion IV 1 10 mg kg par minute Injection IV lente 1 mg kg NOTES Eviter les solutions de collo des Eviter les produits contenant de laspirine en cas de num ration plaquettaire faible La dose peut tre r p t e toutes les 10 minutes en fonction de la pression art rielle et du pouls jusqu am lioration m faible dose la dopamine induit une vasodilatation et am liore la perfusion r nale m Des doses sup rieures 5 mg kg par minute provoquent une vasoconstriction et aggravent l insuffisance cardiaque Voir section 5 6 Figure 7 3 Proc dure d investigation des r actions transfusionnelles imm diates EFFETS IND SIRABLES DE LA TRANSFUSION Investigation des r actions transfusionnelles imm diates La figure 7 3 d crit la proc dure d investigation des r actions transfusionnelles imm diates INVESTIGA
398. oque hypotension oligurie et choc La perte d int grit de la paroi des capillaires est maximale pendant les 8 premi res heures et ne cesse qu au bout de 18 36 heures Comme pour les autres formes d hypovol mie le but initial du traitement est de restaurer le volume sanguin circulant de fa on maintenir l irrigation et l oxyg nation des tissus Calcul des besoins en liquides Plusieurs m thodes de calcul des besoins liquidiens des br l s au cours des 24 premi res heures sont utilis es L une d elles comporte les tapes suivantes 1 Evaluer l tat du patient m Etablir l heure de l accident m Estimer le poids du patient SOINS AUX BR L S m Estimer l tendue de la surface br l e en pourcentage 2 Commencer par donner des liquides par voie orale sauf si d autres l sions ou maladies justifient un remplissage vasculaire si la surface br l e est m inf rieure 15 chez un adulte m inf rieure 10 chez un enfant 3 Donner des liquides par voie intraveineuse si la surface br l e est sup rieure 15 chez un adulte et 10 chez un enfant 4 Ne pas surestimer l tendue de la br lure pour viter de provoquer une surcharge vol mique 5 Pour calculer les besoins en liquides depuis le moment de l accident utiliser la formule donn e la figure 14 6 6 Pendant les premi res 48 heures la mesure de la pression veineuse centrale n apporte pas d avantage particulier par rappo
399. organe est progressivement appauvri en oxyg ne et en nutriments et en m me temps se charge en dioxyde de carbone et autres produits du m tabolisme Ces modifications locales de la chimie sanguine contr lent le degr de dilatation des vaisseaux dans l organe ce qui son tour influe sur la circulation sanguine Si l organe travaille beaucoup ses capillaires se dilatent vasodilatation ce qui augmente le flux sanguin et par cons quent les quantit s d oxyg ne et de nutriments qui lui sont fournies Contr le du d bit cardiaque Toute augmentation locale du flux sanguin dans les tissus et organes doit s accompagner d une augmentation correspondante de la quantit totale de sang pomp e par le c ur ou d bit cardiaque Cette augmentation se produit selon le m canisme d crit ci dessous La vasodilatation dans les capillaires d un organe augmente le flux veineux qui sort de cet organe ce qui augmente son tour le volume de sang veineux retounant vers le c ur retour veineux C est cette augmentation du retour veineux qui est principalement responsable de l augmentation du d bit cardiaque pour faire face la demande accrue de l organe en oxyg ne et en nutriments Comme le c ur est plus rempli et distendu par le sang veineux il se contracte avec plus de force et le d bit cardiaque augmente C est ce qu on appelle la loi de Starling repr sent e sur la figure 2 10 35 SECTION 2 Figure 2 10 Loi de Starling h
400. orme double h t rozygote avec l h moglobine S provoque une dr panocytose particuli rement grave H moglobine E L h moglobine E se rencontre couramment en Asie du Sud Est Le trait donne lieu une microcytose et une hypochromie l g res sans an mie La form e homozygote provoque une an mie et une spl nom galie peu marqu es avec hypochromie et h maties en cible visibles sur le frottis sanguin La forme double h t rozygote avec l h moglobine S provoque une dr panocytose mod r e sans crises Lorsqu elle est associ e une mutation thalass mique l h moglobine E provoque un syndrome thalass mique La plupart des patients peuvent 211 SECTION 9 212 supporter de longues p riodes sans transfusion mais les manifestations cliniques de la double affection HbE f thalass mie couvrent tout le spectre associ la B thalass mie homozygote Thalass mies La thalass mie est un probl me de sant publique majeur dans de nombreuses r gions du monde particuli rement dans le bassin m diterran en au Proche Orient et en Asie du Sud Est Le co t du traitement est tr s lev et impose une lourde charge au syst me d approvisionnement en sang Il est souvent inaccessible ceux qui en auraient le plus besoin Les B thalass mies se classent cliniquement en fonction de leur gravit 1 Thalass mie majeure contrairement ce qui se passe dans la dr panocytose les patients ne peuvent maintenir l
401. orrect du sang et des produits sanguins dans la banque de sang et dans le service clinique afin de pr server leurs propri t s et d emp cher la contamination bact rienne qui peut tre mortelle pour le patient L importance de jeter toute poche de sang qui est rest e plus de 4 heures la temp rature ambiante ou toute dur e sp cifi e par l tablissement et toute poche qui a t ouverte ou qui montre des signes de d t rioration L importance d inscrire correctement les transfusions dans le dossier du patient et en particulier m Le motif de la transfusion m Le produit et le volume transfus a La date et l heure de la transfusion ma Toute r action ind sirable Personnel de la banque de sang Il est tout aussi important que l ensemble du personnel de la banque de sang soit conscient des points suivants 1 Les pressions auxquelles sont souvent soumis les cliniciens qui doivent s occuper de patients tr s gravement atteints et qui ont besoin d une transfusion de toute urgence 2 L importance vitale des bonnes pratiques de laboratoire et de la tenue correcte des registres de la banque de sang PROC DURES TRANSFUSIONNELLES 3 La n cessit en cas d urgence d appliquer des proc dures de laboratoire adapt es l urgence de la situation Pour autant que du sang ABO compatible soit donn il faut savoir que l h morragie risque davantage de tuer le patient que la pr sence d un anticorps anti rythrocy
402. orthographi Ne pas tiqueter le tube avant d effectuer le pr l vement afin de ne pas risquer de pr lever le sang du patient dans un autre tube Si le patient doit recevoir une autre transfusion de globules rouges envoyer un nouvel chantillon de sang pour les tests de compatibilit Ce point est particuli rement important si le patient a d j re u une transfusion de globules rouges plus de 24 heures auparavant Des anticorps anti rythrocytaires peuvent appara tre tr s rapidement la suite du stimulus immunitaire provoqu par les globules rouges transfus s Un chantillon de sang fra chement recueilli est indispensable pour assurer que le patient ne recevra pas un sang qui serait d sormais incompatible ACTIVIT 18 Existe t il dans votre h pital des proc dures crites pour le pr l vement d chantillons de sang pour les tests pr transfusionnels Comparez les avec l exemple de la figure 6 5 La proc dure de pr l vement d chantillons de sang est elle correctement suivie par l ensemble du personnel concern 115 SECTION 6 116 S il n existe pas de proc dures codifi es dans votre h pital ou si vous pensez qu elles pourraient tre am lior es parlez vos coll gues de l importance d assurer que les chantillons de sang sont correctement pr lev s et en particulier correctement tiquet s Organisez une s ance de formation pour assurer que l ensemble du personnel concern reconna t l i
403. ose toutes les 12 heures si le saignement persiste ou si l d me augmente En cas de saignement plus grave il est en g n ral n cessaire de poursuivre le traitement avec la moiti de la dose journali re toutes les 12 heures pendant 2 3 jours ou parfois plus 2 Pour la prophylaxie avant une intervention chirurgicale majeure commencer le traitement 8 heures avant l op ration Continuer le traitement toutes les 12 heures en post op ratoire pendant 48 heures Lorsqu il n y a plus de saignement r duire graduellement les doses sur 3 5 jours 3 Comme traitement d appoint la transfusion de facteurs de coagulation dans les cas de saignement des muqueuses ou des voies digestives et lors d interventions chirurgicales donner un inhibiteur de la fibrinolyse Acide tranexamique par voie orale 500 1000 mg 3 fois par jour Ne pas utiliser en cas d h maturie 4 En cas d urgence utiliser du plasma frais congel pour traiter le saignement chez l h mophile la dose initiale de 3 poches si aucune des alternatives ci dessus n est disponible 5 Il est important de contr ler soigneusement l apport liquidien pour viter une surcharge vol mique lors de l utilisation de plasma frais congel ou de doses lev es de cryopr cipit DOSES DE FACTEUR IX POUR LE TRAITEMENT DE L H MOPHILIE B Gravit Dose de Sous forme de du saignement facteur IX Concentr ou Plasma frais de facteur IX congel 500 Ul flacon 1 Saigne
404. otrach ale ponction cricothyroidienne ou trach otomie Immobiliser le cou avec un collier cervical rigide si l on suspecte des l sions des vert bres cervicales ou maintenir la t te du patient en position neutre notamment lorsque des man uvres visant assurer la libert des voies a riennes sont effectu es B Respiration Rechercher la pr sence de l sions thoraciques et mesurer la fr quence respiratoire Mettre en place une ventilation assist e si le patient ne respire pas ou respire insuffisamment Donner de l oxyg ne haut d bit Il est indispensable d examiner rapidement mais compl tement l appareil respiratoire pour exclure une affection engageant le pronostic vital comme un pneumothorax suffocant ou un h mothorax Ces deux affections doivent tre trait es imm diatement par drainage pleural sous d pression d eau Dans un premier temps fermer toute plaie thoracique ouverte avec un pansement compressif C Circulation sanguine et contr le de l h morragie Contr le de l h morragie Toute h morragie ext rioris e importante doit tre jugul e par compression directe de la plaie Il est d conseill d utiliser un garrot qui pourrait aggraver la destruction des tissus On laissera tout objet p n trant en place jusqu ce qu une exploration chirurgicale puisse tre r alis e Evaluation On fera ensuite un contr le rapide de l appareil cardio vasculaire m Pouls m Temps de remplissage
405. ou de produits sanguins 141 SECTION 7 PRISE EN CHARGE IMM DIATE CAT GORIE 1 R ACTIONS DE FAIBLE GRAVIT 1 2 3 Ralentir la transfusion Administrer un antihistaminique IM p ex chlorph namine 0 1 mg kg ou quivalent En l absence d am lioration clinique dans les 30 minutes ou si les signes et sympt mes s aggravent traiter comme une r action de cat gorie 2 CAT GORIE 2 R ACTIONS DE GRAVIT MOYENNE 1 Stopper la transfusion Remplacer la tubulure de perfusion et conserver la voie veineuse avec du s rum physiologique Avertir imm diatement le m decin responsable du patient et la banque de sang Envoyer l unit de sang avec la tubulure de perfusion un chantillon d urine fra chement recueilli et deux nouveaux chantillons de sang veineux 1 coagul et 1 recueilli sur anticoagulant pr lev s du c t oppos la perfusion avec le formulaire de demande appropri la banque de sang pour analyses Administrer un antihistaminique IM p ex chlorph namine 0 1 mg kg ou quivalent et un antipyr tique par voie orale ou rectale p ex parac tamol 10 mg kg 500 mg 1 g chez l adulte Eviter l aspirine chez les patients thrombop niques Donner des corticoides IV et des bronchodilatateurs en cas de signes anaphylacto des p ex bronchospasme stridor Recueillir les urines des 24 heures suivantes pour rechercher une h molyse et les envoyer au laboratoire En cas d am lioration c
406. our augmenter le degr de saturation de l h moglobine m Transfusion si n cessaire pour augmenter le taux d h moglobine En cas d an mie ferriprive chronique l augmentation du taux d h moglobine par une simple administration de fer par voie orale am liorera l apport d oxyg ne aux tissus On trouvera la section 9 M decine interne les mesures th rapeutiques sp cifiques des diff rents types d an mie 3 11 Principes de la pr vention de l an mie L un des moyens les plus importants pour parvenir l utilisation clinique appropri e du sang et des produits sanguins consiste mettre en uvre des programmes efficaces de sant publique pour la pr vention des affections susceptibles de n cessiter une transfusion AN MIE Les mesures pr ventives ne peuvent tre efficaces qu avec la participation et l engagement des pouvoirs publics notamment avec une organisation efficace des syst mes de soins de sant primaires Dans de nombreux pays en d veloppement la plupart des transfusions sont pratiqu es sur des enfants de moins de cinq ans et des femmes en ge de procr er Ces groupes devront tre particuli rement vis s par les mesures pr ventives gr ce la fourniture de services ad quats et accessibles de sant maternelle et infantile On trouvera dans les prochaines sections du module des d tails sur les mesures pr ventives sp cifiques Cependant la pr vention de l an mie dans une popu
407. our drainer l h mothorax Une rupture de la rate est r s qu e lors de la laparotomie L enfant doit recevoir deux autres bolus de 20 ml kg de s rum physiologique et une nouvelle unit de sang avant que son tat ne se stabilise Elle se r tablit ensuite sans complications et peut tre renvoy e chez elle ACTIVIT 45 Pr parez une affiche simple montrant la prise en charge globale des patients dans un tat grave admis dans votre h pital A part le secteur des admissions o cette affiche serait elle utile dans votre h pital ACTIVIT 46 Pr parez un diagramme de r animation vol mique chez l adulte et l enfant d apr s les indications donn es dans cette section et en tenant compte du type de solutions de remplissage vasculaire disponibles dans votre h pital ACTIVIT 47 Dressez une liste de tout le mat riel n cessaire pour la prise en charge imm diate des patients dans un tat grave admis dans votre h pital Tous ces articles sont ils disponibles dans votre h pital et sont ils facilement accessibles dans le secteur principal des admissions Le mat riel de r animation peut il tre facilement transport d un secteur l autre de votre h pital 323 324 Soins aux br l s Points cl s 1 La prise en charge initiale des grands br l s est similaire celle des autres bless s L objectif principal du traitement est la restauration de la masse sanguine afin de maintenir l irrigation
408. our tous les praticiens impliqu s dans le processus transfusionnel Le renforcement de l ducation nutritionnelle lors des vistes de routine dans les services de sant maternelle et infantile Des examens p riodiques des pratiques transfusionnelles avec retour d information l occasion de r unions avec le personnel Un examen des listes de m dicaments d tenus par la pharmacie afin d identifier les l ments essentiels solutions de remplissage vasculaire m dicaments dispositifs m dicaux et mat riel et de supprimer les produits plus chers ou non indispensables Les achats en gros de m dicaments et de fournitures l chelle r gionale ou nationale tendent abaisser les co ts et donnent l occasion de tester la qualit et la st rilit des m dicaments des solutions de remplissage vasculaire et autres fournitures Des informations sur le programme OMS de gestion des produits pharmaceutiques peuvent tre obtenus aupr s des bureaux r gionaux de l OMS 3 Elaborez une strat gie pour obtenir des appuis Aupr s de qui devra t on rechercher engagement et appui pour modifier les pratiques cliniques ou la tenue des registres ou pour obtenir 346 MISE EN PRATIQUE QUE PUIS JE FAIRE davantage de ressources pour du mat riel des fournitures ou du personnel m Direction m dicale de l h pital m Personnel des services cliniques de la banque de sang du laboratoire et de la pharmacie Direction administr
409. ourni en poche correspondant un seul don ou en poche correspondant 6 dons ou plus regroup s en m lange Risque infectieux Comme pour le plasma mais une dose normale pour adulte suppose l exposition au moins 6 donneurs Conservation A 25 C ou au dessous jusqu un an Indications m En alternative au concentr de facteur VIII pour le traitement de d ficits h r ditaires en Facteur Willebrand maladie de Willebrand Facteur VIII h mophilie A Facteur XIII m Comme source de fibrinog ne dans les coagulopathies acquises par exemple en cas de coagulation intravasculaire diss min e Administration m Utiliser si possible un produit ABO compatible m Tests de compatibilit non indispensables m Perfuser au moyen d un appareil transfusion standard aussit t que possible apr s la d cong lation m Doit tre perfus dans les 6 heures qui suivent la d cong lation PRODUITS SANGUINS D riv s du plasma Les proc d s de traitement par la chaleur ou de traitement chimique des d riv s du plasma pour r duire le risque de transmission de virus sont actuellement tr s efficaces contre les virus poss dant une enveloppe lipidique tels que m VIH 1 et VIH 2 m Virus des h patites B et C m HTLV I et HTLV II L inactivation des virus ne poss dant pas d enveloppe lipidique comme le virus de l h patite A et le parvovirus B19 humain est moins efficace SOLUTIONS D ALBUMINE HUMAINE Description
410. ourrisson et l allaitement au sein est pour la m re un des moyens les plus importants d assurer une bonne sant son enfant 254 P DIATRIE ET N ONATOLOGIE Jusqu 4 6 mois le lait maternel est le seul aliment ou liquide dont l enfant a besoin Les enfants allait s au del de cet ge doivent recevoir des aliments de sevrage riches en fer et ou en vitamine C comme des pur es de l gumes cuits et des fruits crus Une autre solution consiste donner l enfant du lait en poudre teneur renforc e en fer ou des aliments pour nourrissons apportant 1 mg kg par jour de fer l mentaire Dans de nombreuses r gions le co t de ces pr parations en limite l usage Les aliments locaux peuvent souvent apporter les quantit s de fer n cessaires mais il faudra toujours envisager une th rapie martiale lors du traitement d un enfant an mique m me si une autre cause primaire comme le paludisme ou une helminthiase a t identifi e On peut efficacement traiter l an mie ferriprive en donnant du sulfate ferreux par voie orale raison de 15 mg kg par jour soit 3 mg kg par jour de fer l mentaire Ce traitement doit tre poursuivi pendant 3 mois ou au minimum pendant un mois apr s la normalisation du taux d h moglobine Les injections de fer ne donnent pas une r ponse sup rieure ni plus rapide que la voie orale Les pr parations de fer qui contiennent galement des vitamines ou d autres suppl ments augmentent l
411. ouvent pendant les 15 premi res minutes de la transfusion Tous les patients et en particulier les patients inconscients doivent tre surveill s pendant cette p riode et pendant les 15 premi res minutes de la transfusion de chaque unit suivante Avant de commencer la transfusion il est indispensable a D expliquer la proc dure au patient et de s assurer qu il a compris les explications m D encourager le patient signaler imm diatement un infirmier ou un m decin toute r action qu il remarquerait telle que frissons bouff es vasomotrices douleur ou essoufflement ou s il se sent anxieux m De s assurer que le patient se trouve dans un environnement o une observation directe est possible Figure 6 13 Proc dure de surveillance du patient transfus PROC DURES TRANSFUSIONNELLES Si le patient semble faire une r action ind sirable arr ter la transfusion et appeler d urgence un m decin Noter r guli rement les signes vitaux jusqu ce que le m decin ait examin le patient La transfusion de chaque unit de sang ou de produit sanguin doit tre achev e dans les 4 heures qui suivent l ouverture de la poche Si une unit n est pas termin e au bout de 4 heures arr ter de l utiliser et liminer le reste selon le syst me d limination des d chets hospitaliers en vigueur En cas de suspicion de r action transfusionnelle ne pas jeter la poche de sang ni la tubulure de perfusion mais les
412. ovol mique aigu 3 R cup ration du sang Ces techniques peuvent tre utilis es s par ment ou en association pour r duire ou supprimer le besoin en sang homologue Pr l vement de sang pr op ratoire Le pr l vement de sang pr op ratoire consiste recueillir et stocker le sang du patient lui m me avant une intervention chirurgicale programm e ll doit d abord tre tabli que l intervention est susceptible de provoquer une perte de sang justifiant une transfusion On pr l ve alors une unit de sang du patient tous les cinq jours o intervalles plus longs pendant la p riode pr c dant l intervention Le sang est test tiquet et conserv de la m me fa on que du sang homologue et on prescrit au patient des suppl ments de fer par voie orale Le jour de l op ration on a ainsi jusqu 4 5 unit s de sang disponible pour le cas o une transfusion s av rerait n cessaire Cette technique exige une planification et une organisation consid rables pour tre efficace et l exp rience montre que son co t initial peut d passer celui d une transfusion homologue Il faut galement tre attentif aux crit res d acceptation du patient car certains patients sont trop affaiblis ou habitent trop loin de l h pital pour faire des dons de sang r p t s Les unit s de sang inutilis es ne doivent tre transf r es au stock de sang homologue pour servir d autres patients qu apr s avoir fait l objet
413. oxie d origine respiratoire 33 53 hypoxie par an mie 35 53 p riode post op ratoire 303 Ict re 193 n onatal 201 Ict re nucl aire 202 271 Il est peu justifi de faire une transfusion pr o pr op ratoire 283 Immunoglobuline anti D 248 272 Immunosuppression 163 Incidence des infections 17 Infection cytom galovirus CMV 85 158 204 Infections post transfusionnelles 16 153 Insomnie familiale fatale 159 Insuffisance cardiaque 173 283 Insuffisance m dullaire 203 L Leucocytes Voir aussi Sang dans les unit s de globules rouges 83 neutrophiles hypersegment s 180 transfusion 85 Leucoph r se 135 Liquides besoins 64 295 br lures 330 distribution dans l organisme 67 extracellulaires 65 liquides biologiques 25 composition 25 r chauffage des solutions de perfusion 295 solutions de r hydratation orale 70 solutions de remplissage vasculaire 62 caract ristiques 71 choix 294 solutions d entretien 64 besoins 295 br lures 330 solutions pour la voie rectale 70 solutions pour la voie sous cutan e 71 voies d administration 69 Liste de contr le pour la prescription de sang 174 Loi de Starling 35 36 363 INDEX Maladie de Chagas 16 157 Maladie de Creutzfeldt Jakob MCJ 159 Maladie de Lyme 159 Maladie de Willebrand 223 Maladie h molytique du nouveau n 247 271 272 M thode au sulfate de cuivre 46 Morsures de serpent 68 My lofibrose 203 Normes nationales pour les produits sanguins 13 Normov
414. oxyg nation de leurs tissus et doivent recevoir des transfusions r guli res pour assurer un taux d h moglobine suffisant 2 Thalass mie interm diaire cette appellation recouvre un ventail plus large que la thalass mie majeure Elle s applique aux patients atteints de thalass mie avec an mie et avec des manifestations cliniques de causes et de gravit tr s diverses ind pendamment du besoin transfusionnel Des v nements tels qu une infection ou une grossesse peuvent motiver une transfusion chez les patients ne recevant pas de transfusions r guli res ou augmenter le besoin transfusionnel chez ceux qui en re oivent 3 Thalass mie mineure g n ralement asymptomatique avec un taux d h moglobine normal ou l g rement diminu et des globules rouges microcytaires et hypochromes On classe galement les thalass mies en fonction de l anomalie g n tique et mol culaire La figure 9 20 pr sente ces deux classifications et la fa on dont elles sont li es Il est indispensable de distinguer d embl e la thalass mie interm diaire de la thalass mie majeure afin de d terminer le traitement appropri Malheureusement l identification exacte de ces deux ph notypes est souvent difficile lors de l apparition des sympt mes N anmoins une analyse attentive des donn es cliniques h matologiques g n tiques et mol culaires voir figure 9 21 peut tre utile pour planifier le traitement La figure 9 21 r
415. par exemple en cas de spl nectomie chez un patient atteint de purpura thrombop nique idiopathique voir section 9 On fera une transfusion de plaquettes en pr sence de signes cliniques de saignement microvasculaire s v re si la num ration plaquettaire est au dessous de 50 100 x 109 1 Chirurgie et anticoagulants Chezles patients trait s par anticoagulants par voie orale ou parent rale il faudra tenir compte du type d intervention et du risque de thrombose pour planifier le contr le de l anticoagulation pendant la p riode p riop ratoire Pour la plupart des interventions chirurgicales IINR rapport normalis international et ou le temps de c phaline activ TCA doivent tre inf rieurs 2 0 avant le d but de l intervention La figure 12 3 indique les moyens de parvenir cette valeur Autres m dicaments et saignement Plusieurs m dicaments interf rent avec la fonction plaquettaire mais les plus courants sont l aspirine et les anti inflammatoires non st ro diens En les arr tant 10 jours avant l intervention on peut ainsi r duire de fa on sensible les pertes de sang perop ratoires ACTIVIT 37 Existe t il dans votre h pital des directives sur l valuation et la prise en charge des patients devant tre op r s Sont elles la disposition des cliniciens qui envoient les patients en chirurgie Sont elles syst matiquement utilis es par l ensemble du personnel Les m dicaments n cessaires so
416. partir de dons de sang humain ou de plasma par exemple l albumine 67 SECTION 4 lls ne doivent pas tre utilis s comme de simples solutions de remplissage vasculaire 2 Collo des de synth se pr par s partir d autres sources par exemple partir de cartilage bovin Les colloides n cessitent un plus faible volume de perfusion que les cristalloides Le volume perfuser est en g n ral gal au volume sanguin perdu Cependant dans de nombreuses affections entra nant une augmentation de la perm abilit capillaire ils peuvent fuir hors du compartiment vasculaire et ne donner qu une expansion vol mique de courte dur e Des perfusions suppl mentaires seront n cessaires pour maintenir la normovol mie en cas de m Traumatismes m Etats infectieux aigus et chroniques m Br lures m Morsures de serpents h motoxiques et cytotoxiques Danger Ne jamais perfuser d eau pure par voie intraveineuse Elle provoquerait une h molyse La solution de remplissage vasculaire id ale La propri t la plus importante d une solution de remplissage vasculaire est tout simplement d occuper du volume dans le compartiment vasculaire Une solution id ale devrait donc assurer cette fonction pendant un temps suffisamment long et sans interf rer avec les fonctions normales du sang De plus elle doit tre m Facilement disponible et bon march m Non toxique m D pourvue de r actions allergiques et de risques
417. permettent souvent au patient de tol rer des taux d h moglobine relativement bas notamment dans le cas d une an mie chronique voluant lentement sur des semaines ou des mois Cependant si ces m canismes ne parviennent plus maintenir l oxyg nation des tissus il y a d compensation rapidement mortelle en l absence de traitement De nombreux facteurs peuvent pr cipiter la d compensation chez un patient an mique En g n ral ils sont dus une ou plusieurs des causes suivantes m Capacit limit e mettre en route des m canismes compensateurs par exemple en cas de maladie cardio vasculaire ou respiratoire m Augmentation de la demande d oxyg ne par exemple en cas d infection de douleur de fi vre ou d exercice m R duction suppl mentaire de l apport d oxyg ne par exemple en cas de perte de sang d intervention chirurgicale ou de pneumopathie Lorsqu il y a d compensation le seul traitement efficace est d augmenter la capacit de transport de l oxyg ne du sang en faisant une transfusion Le but premier doit cependant tre de traiter l an mie par d autres moyens avant d en arriver ce stade La transfusion sanguine ne doit tre envisag e que lorsque l an mie est susceptible de provoquer ou provoque d j une r duction de l oxyg nation des tissus telle que celle ci ne suffise plus aux besoins du patient 59 SECTION 3 60 La prise en charge de l an mie variera selon la
418. perte de sang m Traiter les helminthiases ou autres infections m Traiter les sources locales de saignement m Arr ter si possible tout traitement anticoagulant E Arr ter les m dicaments qui provoquent une irritation de la muqueuse gastrique par exemple aspirine anti inflammatoires non st ro diens AINS m Arr ter les m dicaments ayant des propri t s antiplaquettaires par exemple aspirine AINS Donner du fer par voie orale sulfate ferreux 200 mg trois fois par jour chez l adulte sulfate ferreux 15 mg kg par jour chez l enfant Poursuivre ce traitement pendant 3 mois ou pendant un mois apr s normalisation du taux d h moglobine Le taux d h moglobine doit avoir augment d environ 2 g dl au bout de trois semaines Sinon revoir le diagnostic et le traitement Corriger les carences vitaminiques observ es en donnant de l acide folique par voie orale 5 mg par jour et de la vitamine B hydroxocobalamine en injection Les comprim s de fer et acide folique en association sont utiles s il existe une double carence Les autres pr parations complexes contre l an mie ne pr sentent pas d avantages et sont souvent tr s co teuses Traiter le paludisme au moyen d antipaludiques efficaces en tenant compte du tableau local de la r sistance Ne donner de prophylaxie antipaludique qu en pr sence d indications sp cifiques En cas d h molyse patente revoir le traitement m dicamenteux et arr ter si possible les
419. ple une infection aigu ou une crise d asthme Ces autres causes devront le cas ch ant tre identifi es et trait es avant toute d cision de transfusion La figure 9 7 r sume les aspects cliniques et les causes possibles de d compensation La figure 9 8 expose les principes du traitement de l an mie s v re d compens e La prise en charge des diverses causes d an mie est examin e plus en d tail dans la suite de cette section Lorsqu il y a d compensation et que le patient est en hypoxie le seul traitement efficace est d augmenter la capacit de transport de l oxyg ne en faisant une transfusion Le but premier doit cependant tre de traiter l an mie par d autres moyens avant d en arriver ce stade La transfusion sanguine ne doit tre envisag e que lorsque l an mie est susceptible de provoquer ou provoque d j une r duction de l oxyg nation des tissus telle que celle ci ne suffise plus aux besoins du patient Transfusion Chez certains patients atteints d an mie s v re ou engageant le pronostic vital la transfusion de globules rouges peut tre un traitement primordial Mais La transfusion est rarement n cessaire chez les patients atteints d an mie chronique De nombreuses transfusions a N apportent aucun b n fice au patient et peuvent tre nocives a Auraient pu tre vit es par un traitement rapide et efficace autre que transfusionnel La figure 9 9 expose les princip
420. posants au patient Voir Plasmaph r se Coagulation intravasculaire diss min e CIVD Activation des syst mes de coagulation et de fibrinolyse conduisant des d ficits en facteurs de coagulation en fibrinog ne et en plaquettes Le sang contient des produits de d gradation de la fibrine Peut galement provoquer des l sions tissulaires dues l obstruction des petits vaisseaux Se caract rise cliniquement par des saignements microvasculaires Couche leucocytaire buffy coat Couche de leucocytes qui se forme l interface entre les globules rouges et le plasma lorsque le sang est centrifug Courbe de dissociation de l oxyg ne Graphique exprimant la relation entre la teneur en oxyg ne de l h moglobine et la teneur en oxyg ne du plasma pression partielle Voir figure 2 9 D f roxamine Desf ral Ch lateur du fer qui augmente l excr tion du fer Aussi appel e desferrioxamine D riv du plasma Prot ine plasmatique humaine pr par e dans l industrie pharmaceutique Comprend l albumine les immunoglobulines et les facteurs VIII et IX de la coagulation GLOSSAIRE Dextran Macromol cule consistant en une solution de glucose utilis e dans certaines solutions de colloides de synth se Donneur familial ou de compensation Donneur qui donne son sang la demande d un membre de la famille ou de la communaut peut exister un syst me de r mun ration cach e dans lequel le donneur est pa
421. pose car on aura moins d unit s de sang liminer du fait de la d couverte de marqueurs de maladies infectieuses lors du d pistage Donneurs volontaires non r mun r s Les donneurs volontaires non r mun r s sont des personnes qui donnent leur sang de leur plein gr et qui ne re oivent ni argent ni aucune autre forme de paiement qui pourrait tre consid r comme substitut d une somme d argent Leur motivation est d abord d aider des receveurs inconnus et non d en tirer un avantage personnel 13 SECTION 1 donneur familial ou de compensation Donneur qui donne son sang la demande d un membre de la famille ou de la communaut Il peut exister un syst me de r mun ration cach e dans lequel le donneur est pay par la famille du patient 14 Les principales raisons d encourager le don de sang r gulier volontaire et non r mun r sont 1 Chez les donneurs volontaires non r mun r s l incidence et la pr valence des infections transmissibles par transfusion sont plus faibles que chez les donneurs familiaux ou de compensation ou que chez les donneurs r mun r s Il n ont aucun int r t financier cacher toute information par exemple un comportement sexuel risque ou des ant c dents d usage de drogues intraveineuses qui indiquerait une exposition potentielle une infection transmissible par transfusion 2 Les donneurs volontaires non r mun r s sont davantage dispos s donner le
422. poursuite 255 SECTION 11 256 de l utilisation de la chloroquine dans les r gions ayant des taux lev s de P falciparum chloroquinor sistant peut entra ner une persistance de la parasit mie et une augmentation du risque d an mie s v re Le diagnostic et le traitement rapides de l infection et de toutes complications peuvent sauver le patient car la mort peut survenir dans les 48 heures La figure 9 11 page xx r sume la prise en charge clinique du paludisme y compris les indications de transfusion Le sch ma th rapeutique doit tenir compte du tableau local de la r sistance Autres maladies infectieuses Les infections virales et bact riennes chroniques ou r p tition peuvent entra ner une diminution de la production de globules rouges Les helminthiases et autres maladies parasitaires comme l ankylostomiase peuvent provoquer une augmentation des pertes sanguines L infection VIH est associ e une an mie une neutrop nie une thrombop nie et une pancytop nie Le traitement par la zidovudine AZT est galement une cause d an mie Traiter comme une an mie ferriprive ordinaire Pr vention de l an mie p diatrique Le moyen le plus efficace et le plus conomique d viter la mortalit associ e l an mie et de limiter le recours la transfusion est de pr venir l an mie s v re par les mesures suivantes m D tection pr coce de l an mie m Traitement et prophylaxie efficac
423. pporter du fibrinog ne et du facteur VIII 1 poche par 6 kg 8 10 poches chez l adulte 3 Si la num ration plaquettaire est inf rieure 50x10 et si le patient saigne donner galement du concentr de plaquettes 4 6 poches chez l adulte 4 L utilisation d h parine est d conseill e chez les patients qui ont une CIVD et qui saignent m me si elle est parfois mentionn e dans les manuels anciens Note Les doses indiqu es sont bas es sur la pr paration de plasma frais congel de cryopr cipit et de concentr s de plaquettes partir de dons de 450 ml Troubles des facteurs de coagulation vitamine K d pendants La vitamine K est une vitamine liposoluble qui se trouve principalement dans les l gumes verts et dans le foie C est un cofacteur de la synth se des facteurs Il VII IX et X qui se produit dans le foie Un d ficit en facteurs d e coagulation vitamine K d pendants peut s observer dans les affections suivantes Figure 9 28 Prise en charge des d ficits en facteurs de coagulation vitamine K d pendants M DECINE INTERNE m Syndrome h morragique du nouveau n voir section 11 P diatrie et n onatologie ma Prise d antivitamines K warfarine Note Lorsqu un patient prend des antivitamines K la prise d autres m dicaments comme certains antibiotiques peut provoquer un saignement d au d placement de la warfarine li e aux prot ines plasmatiques m D ficit en vitami
424. ppropri s sont utilis s en cas de n cessit 5 Un approvisionnement ad quat et fiable en produits sanguins s rs est disponible pour r pondre aux besoins de l h pital Des valuations p riodiques seront n cessaires en routine avec l tablissement de crit res normalis s pour la pratique transfusionnelle et les services hospitaliers Des crit res clairement d finis servent de norme pour la tenue des registres de l h pital et en facilitent l examen 15 2 Elaboration d un plan d action Une fois que vous avez proc d une valuation pr liminaire de la situation actuelle et identifi les facteurs qui d terminent la fa on dont les produits sanguins sont utilis s l tape suivante consiste commencer planifer les mesures qui pourraient tre n cessaires pour am liorer les pratiques transfusionnelles dans votre h pital Vous pouvez estimer que des mesures sont n cessaires plusieurs niveaux m Pour modifier vos propres pratiques m Pour am liorerles pratiques au sein de votre quipe par exemple par un enseignement et une surveillance des pratiques m Dans votre h pital de fa on g n rale par exemple par la cr ation d un comit hospitalier de s curit transfusionnelle ou la 345 SECTION 15 pr paration de directives sur l utilisation clinique du sang s il n existe pas encore de directives nationales ou locales m Au niveau national ou r gional par exemple en introduisant la m deci
425. pr s de 30 de l ensemble des hospitalisations en p diatrie sont motiv es par une an mie s v re Dans de nombreuses r gions la pr valence des infections transmissibles par transfusion comme le VIH les h patites et la maladie de Chagas est lev e parmi les donneurs de sang Du fait du recours fr quent la transfusion dans ces m mes r gions la transfusion est devenue une cause majeure d infection VIH chez l enfant Une tude r alis e dans un grand h pital africain un an apr s la mise en uvre du d pistage du VIH a montr que 25 des infections p diatriques VIH taient encore imputables la transfusion L utilisation appropri e de sang s curis de qualit assur e permet de r duire la transmission du VIH et d autres agents infectieux La pr sente section est principalement ax e sur l an mie p diatrique Voir section 3 An mie et section 9 M decine interne pour les questions plus g n rales Voir aussi section 12 Chirurgie et anesth sie et section 13 Traumatologie et chirurgie d urgence pour ce qui concerne la chirurgie les traumatismes et les pertes de sang aigu s Objectifs p dagogiques Apr s avoir termin cette section vous devrez tre capable 1 D identifier les principales causes d an mie p diatrique dans votre localit 2 De choisir les tests diagnostiques appropri s parmi ceux dont vous disposez et de savoir comment et quand les utiliser pour valuer une an
426. pr t 3 Chez le nouveau n on peut utiliser un cath ter ombilical et un cath ter veineux ins r s par une technique st rile le sang est pr lev par le cath ter art riel et perfus par le cath ter veineux On peut aussi utiliser deux voies p riph riques 4 Ne pr chauffer le sang que si l on dispose d un r chauffeur de qualit contr l e Ne pas improviser avec un bain marie 5 Proc der par paliers de 15 ml chez le nouveau n terme et par paliers de plus faible volume chez les nourrissons plus petits et instables Ne pas laisser s dimenter les globules rouges dans la poche de sang 6 Pr lever et perfuser le sang raison de 2 3 ml kg par minute pour viter d endommager m caniquement les globules rouges du donneur et du patient 7 Donner 1 2 ml de solution de gluconate de calcium 10 par perfusion intraveineuse lente en cas de signes lectrocardiographiques d hypocalc mie allongement de l intervalle Q T Rincer la tubulure avec du s rum physiologique avant et apr s la perfusion de calcium Surveiller une ventuelle bradycardie pendant la perfusion 8 Achever l exsanguino transfusion en transfusant au total 170 ml kg pour un nouveau n terme et 170 200 ml kg pour un pr matur 9 Envoyer au laboratoire la derni re fraction de sang pr lev e pour d termination de l h moglobine ou de l h matocrite frottis sanguin glucose bilirubine potassium calcium groupage sanguin et compatibilis
427. pr vention de l an mie et discutez avec elles de la fa on de renforcer ces strat gies 11 2 Prise en charge de l an mie p diatrique Evaluation clinique L valuation clinique de la gravit de l an mie doit tre compl t e par une mesure fiable de l h moglobine ou de l h matocrite Examens de laboratoire Il est indispensable de disposer d une m thode peu co teuse fiable et rapide de d pistage de l an mie p diatrique en ambulatoire Les tests diagnostiques simples indiqu s la figure 11 3 peuvent tre tr s utiles pour d terminer la cause de l an mie Voir aussi section 9 1 An mie Examens de laboratoire But Mesure du taux d h moglobine ou Diagnostiquer l an mie et valuer la de l h matocrite r ponse au traitement Frottis sanguin Diagnostiquer le paludisme et aider d terminer le type d an mie Etalement de selles Rechercher une infection parasitaire Num ration des r ticulocytes Une augmentation des r ticulocytes voque l an mie h molytique ACTIVIT 33 Etude de cas Un gar on de 2 ans vient d tre hospitalis dans votre service envoy par le service de consultations externes avec un diagnostic d an mie Ce service tait si d bord qu il a fait hospitaliser l enfant sans examens de laboratoire 257 SECTION 11 Figure 11 4 Signes vitaux normaux en fonction de l ge 258 1 Quels ant c dents familiaux et m dicaux rechercheriez vous
428. propri e Dans le pr sent module l utilisation appropri e du sang et des produits sanguins est d finie comme La transfusion de produits sanguins s rs uniquement pour le traitement d affections entra nant une morbidit et une mortalit importantes et dont la pr vention ou la prise en charge efficaces ne peuvent tre r alis es autrement Utilis e correctement la transfusion sanguine peut sauver des vies et am liorer la sant Cependant des donn es en provenance du monde entier indiquent des diff rences consid rables en ce qui concerne les modalit s d utilisation du sang d un h pital l autre d une sp cialit m dicale l autre et m me d un clinicien l autre au sein d une quipe Tout cela indique que le sang et les produits sanguins sont souvent utilis s de fa on inappropri e Comme tout traitement la transfusion comporte des risques potentiels pour le receveur et souvent elle n est pas indispensable pour plusieurs raisons 1 Il est souvent possible d viter ou de limiter les besoins transfusionnels gr ce la pr vention ou au diagnostic pr coce et au traitement de l an mie et de ses causes 2 On donne souvent inutilement du sang un patient pour augmenter son taux d h moglobine avant une intervention chirurgicale ou pour h ter sa sortie de l h pital Il s agit rarement de motifs valables pour prescrire une transfusion 3 Des transfusions de sang total d
429. r leur efficacit 61 62 Solutions de remplissage vasculaire Points cl s 1 Les solutions de remplissage vasculaire sont utilis es pour compenser les pertes anormales de sang de plasma ou d autres liquides extracellulaires essentiellement pour a Le traitement des patients en hypovol mie d clar e par exemple en cas de choc h morragique a Le maintien de la normovol mie chez les patients perdant du sang par exemple pendant une intervention chirurgicale Les solutions de remplissage vasculaire sont le traitement de premi re intention en pr sence d une hypovol mie Un traitement initial par ces solutions peut sauver la vie du patient et laisse le temps de juguler l h morragie et de se procurer du sang pour une transfusion si celle ci s av re n cessaire Les solutions d entretien base de cristalloides qui contiennent du dextrose ne conviennent pas comme solutions de remplissage vasculaire Seules les solutions de cristalloides dont la concentration de sodium est similaire celle du plasma s rum physiologique ou solutions salines quilibr es sont des solutions de remplissage vasculaire efficaces Elles doivent tre disponibles dans tous les h pitaux o des solutions de remplissage vasculaire sont utilis es Les solutions de cristalloides doivent tre perfus es raison d au moins trois fois le volume perdu pour corriger l hypovol mie Toutes les solutions de colloides albumine dext
430. r panocytose ou trait dr panocytaire HbE ou trait HbE B thalass mie homozygote B thalass mie majeure B thalass mie h t rozygote trait B thalass mique mineur a thalass mie 4 g nes perdus anasarque f to placentaire a thalass mie mineure ou trait a thalass mique mineur 1 2 ou 3 g nes perdus Persistance h r ditaire de l h moglobine f tale Incapacit de passer normalement de l h moglobine f tale HbF l h moglobine adulte HbA pendant la p riode n onatale Dans de nombreuses parties du monde les anomalies h r ditaires touchant l h moglobine sont une cause fr quente de morbidit et de mortalit D apr s les estimations de l OMS les porteurs de ces anomalies repr sentent environ 7 de la population mondiale La transfusion joue un r le important dans la prise en charge de ces affections Elle pose cependant des probl mes particuliers qu il faut bien conna tre si l on travaille dans une r gion o ces affections sont r pandues Dr panocytose La dr panocytose ou an mie falciforme est la plus courante des h moglobinopathies Elle concerne plus de 150 000 naissances par an dont 80 en Afrique et la plupart des autres sur le pourtour de la M diterran e au Moyen Orient et en Inde Aspects cliniques Les enfants atteints de dr panocytose ne pr sentent pas de sympt mes avant l ge de 6 mois A ce moment la majeure partie de l h moglobine f tale
431. r les tests de diagnostic appropri s parmi ceux dont vous disposez et savoir comment et quand les utiliser pour faciliter la mise en vidence d une an mie D cider de la n cessit et de l urgence d une transfusion en tenant compte des risques associ s aux produits sanguins disponibles Choisir le produit sanguin le plus appropri parmi ceux qui sont disponibles et tablir la posologie correcte indices globulaires m Volume globulaire moyen VGM a Teneur globulaire moyenne en h moglobine TGMH m Concentration globulaire moyenne en h moglobine CGMH microcytose Pr sence de globules rouges plus petits que la normale Indique une an mie ferriprive Voir aussi Hypochromie anisocytose Variabilit anormale de la taille des globules rouges observ s sur un frottis sanguin hypochromie Insuffisance de fer dans les globules rouges qui se traduit par un d faut de coloration Indique une an mie ferriprive Voir Microcytose M DECINE INTERNE 9 1 An mie Un patient atteint d an mie peut pr senter des sympt mes mais l an mie peut aussi tre d tect e par exemple lors d un programme de d pistage ou l occasion d analyses faites pour une autre affection La pr sence d une an mie indique une carence nutritionnelle et ou une pathologie L an mie ferriprive est de loin la cause la plus fr quente d an mie dans le monde C est la principale cause d an mie mais non
432. rais congel raison de 15 ml kg Cette dose peut devoir tre r p t e pour amener les facteurs de coagulation dans un intervalle de valeurs acceptable 3 Contr ler l INR imm diatement avant l intervention 4 Commencer l intervention si l INR et le TCA sont lt 2 0 PATIENTS ANTICOAGUL S PAR L H PARINE Chirurgie programm e 1 Arr ter l h parine 6 heures avant l intervention 2 Contr ler le TCA imm diatement avant l intervention 3 Commencer l intervention si le TCA est lt 2 0 4 Redonner l h parine le plus t t possible apr s l intervention Intervention en urgence Envisager une neutralisation par le sulfate de protamine IV 1 mg de protamine neutralise 100 UI d h parine PATIENTS TRAIT S PAR DE FAIBLES DOSES D H PARINE ll est rarement n cessaire d arr ter les injections d h parine faible dose destin es la pr vention des thromboses veineuses profondes et de l embolie pulmonaire 287 SECTION 12 288 12 2 Techniques permettant de r duire les pertes de sang perop ratoires Il est possible de r duire sensiblement les pertes de sang perop ratoires par Une technique chirurgicale soigneuse Une position optimale du patient L utilisation de vasoconstricteurs L utilisation de garrots Les techniques anesth siques L utilisation d antifibrinolytiques Technique chirurgicale La formation l exp rience et l habilet du chirurgien sont les facteurs d terminants de la r ductio
433. rans g latines et hydroxy thylamidons peuvent tre utilis es comme solutions de remplissage vasculaire Il n est toutefois pas d montr qu elles soient sup rieures aux solutions de cristalloides pour la r animation Les solutions de colloides doivent tre perfus es en volume gal au volume perdu Le plasma ne doit jamais tre utilis pour le remplissage vasculaire L eau pure ne doit jamais tre perfus e par voie intraveineuse Elle provoquerait une h molyse avec des cons quences probablement mortelles Outre la voie intraveineuse on peut utiliser les voies intra osseuse orale rectale ou sous cutan e pour administrer des liquides SOLUTIONS DE REMPLISSAGE VASCULAIRE Introduction Les solutions de perfusion ont des utilisations diverses Elles servent en particulier m r pondre aux besoins normaux en liquides d entretien lorsque la voie orale ne peut pas tre utilis e m assurer la compensation de pertes anormales de liquides du fait d une intervention chirurgicale de blessures ou de toute autre pathologie m corriger les troubles hydro lectrolytiques ou l hypoglyc mie m Comme v hicule pour l administration de certains m dicaments Cette section traite essentiellement des solutions de remplissage vasculaire Elle d crit les deux types de solutions cristalloides et collo des avec leurs propri t s leurs indications leurs avantages et leurs inconv nients Objectifs p dagogiques
434. ration En l absence de tout facteur d clenchant manifeste le sang se concentre soudainement au niveau de la rate ce qui entra ne temporairement une spl nom galie importante Le patient pr sente l quivalent d un choc hypovol mique car une partie du sang circulant est s questr e dans la rate Il faut restaurer d urgence la vol mie l aide de solutions de remplissage vasculaire La transfusion est habituellement n cessaire Crise aplastique La crise aplastique est en g n ral d clench e par une infection par exemple parvovirus Elle consiste en une insuffisance m dullaire aigu passag re et des transfusions peuvent tre n cessaires en attendant la restauration de la moelle osseuse Prise en charge de la grossesse et de l anesth sie chez les patientes atteints de dr panocytose Voir section 10 2 An mie chronique pendant la grossesse et section 12 Chirurgie et anesth sie M DECINE INTERNE 1 On peut envisager des transfusions en routine pendant la grossesse si la patiente a de mauvais ant c dents obst tricaux ou des crises fr quentes 2 La pr paration de l accouchement ou d une intervention chirurgicale sous anesth sie peut comporter une transfusion pour abaisser la proportion d HbS au dessous de 30 3 Les techniques d anesth sie et le traitement symptomatique doivent assurer que la perte de sang l hypoxie la d shydratation et l acidose sont r duites au minimum Trait dr
435. re Traitement symptomatique 1 Une approche collective en vue de coordonner les soins m decin physioth rapeute chirurgien pr sente de grands avantages 2 Traitement domicile certains patients apprennent s auto administrer les concentr s de facteurs de coagulation d s les premiers sympt mes de saignement 3 L administration prophylactique de concentr s de facteurs de coagulation pour r duire la fr quence des saignements aide pr server la fonction articulaire Le co t de ce traitement est cependant lev 221 SECTION 9 Figure 9 26 Traitement de 222 l h mophilie A et de l h mophilie B DOSES DE FACTEUR VIII ADMINISTRER ET MODALIT S PRATIQUES DU TRAITEMENT DE L HEMOPHILIE A Gravit du Dose de Sous forme de saignement facteur VIII Concentr Cryopr cipit de facteur VIII 80 100 UI 500 Ul flacon poche 1 Saignement l ger 14 Ul kg 1 2 flacons adulte 1 poche 6 kg nez gencives etc 2 Saignement mod r 20 Ul kg 2 4 flacons adulte 1 poche 4 kg articulations muscles voies digestives chirurgie 3 Saignement grave 40 Ul kg 4 6 flacons adulte 1 poche 2kg p ex c r bral 4 Prophylaxie en cas 60 Ul kg 6 10 flacons adulte 1 poche kg de chirurgie majeure Note Cryopr cipit contenant 80 100 UI de facteur VIII en g n ral obtenu partir de 250 ml de plasma frais congel 1 En cas de saignement l ger mod r ou grave r p ter la d
436. re comprendre leurs causes et le moment o elles peuvent survenir et savoir comment les viter les prendre en charge et les enregistrer Complications imm diates de la transfusion Les r actions transfusionnelles imm diates ou pr coces surviennent pendant la transfusion ou peu apr s celle ci dans les 24 heures On peut les classer en trois grandes cat gories en fonction de leur gravit et de la r ponse clinique appropri e Cat gorie 1 R actions de faible gravit Hypersensibilit l g re r actions allergiques type d urticaire Cat gorie 2 R actions de gravit moyenne Hypersensibilit mod r e grave r actions urticariennes s v res R actions f briles non h molytiques Anticorps antileucocytaires antiplaquettaires Anticorps antiprot ines dont IgA Contamination bact rienne ventuelle signes pr coces Pyrog nes Cat gorie 3 R actions engageant le pronostic vital H molyse intravasculaire aigu Contamination bact rienne et choc septique Surcharge vol mique R actions anaphylactiques D tresse respiratoire aigu associ e la transfusion Complications retard es de la transfusion Les r actions transfusionnelles retard es se classent essentiellement en deux cat gories Infections post transfusionnelles VIH et VIH 2 HTLV I et HTLV II H patites virales B et C Syphilis Maladie de Chagas Paludisme Cytom galovirus Autres infections r
437. re Utilis es pour traiter l hypovol mie et maintenir la normovol mie Aussi appel es solut s de remplissage succ dan s du plasma substituts du plasma Temps de c phaline activ TCA Test de coagulation Allong en cas de d ficit en facteurs de coagulation XII XI IX VIII X V Il et en fibrinog ne Egalement appel temps de c phaline kaolin TCK Temps de Quick Test de coagulation Allong dans les d ficits en facteurs de coagulation VIII X V II et en fibrinog ne Parfois appel temps de prothrombine Voir Rapport normalis international Test de Kleihauer Elution du frottis sanguin en milieu acide pour pouvoir compter les globules rouges f taux dans le sang maternel TRALI transfusion associated acute lung injury Syndrome de d tresse respiratoire aigu associ la transfusion 359 Index A Acc s veineux 310 enfant 319 ACD 85 Acide folique 255 carence pendant la grossesse 235 suppl ments 235 traitement de la carence 185 190 Acide tranexamique 290 Acidose 164 Ad nine 80 ADH hormone antidiur tique 55 Agents infectieux transmissibles par le sang 16 153 216 AINS 286 Albumine 27 88 270 Aldost rone 55 Allo mmunisation 215 Analg sie 303 enfant 321 An mie 177 183 anamn se et examen physique 178 180 aplastique 203 aspects cliniques 177 br lures 335 causes 50 253 chirurgie et an mie 282 chronique 178 apport d oxyg ne 40 traitement 182 d compens e 185 259 d
438. re et dans ce cas le besoin transfusionnel sera en g n ral r duit Il est pr f rable de faire de petites transfusions car elles n cessitent moins de sang et suppriment plus efficacement la production de globules rouges Cependant des transfusions moins fr quentes et de plus grand volume peuvent tre la meilleure option chez des patients qui habitent loin du lieu de traitement Transfusions r p t es de globules rouges sur une longue p riode Des transfusions r p t es de globules rouges sur une longue p riode entra nent des probl mes majeurs chez les patients atteints d h moglobinopathies et d autres affections Allo immunisation Jusqu 50 des patients qui re oivent des transfusions r p t es laborent des anticorps contre les globules rouges transfus s ces anticorps peuvent provoquer des r actions transfusionnelles imm diates ou retard es voir section 7 Effets ind sirables de la transfusion Si possible les patients doivent recevoir d s le d but des globules rouges compatibilis s au niveau des ph notypes notamment Kell Rh D et RhE qui stimulent facilement la production d anticorps h molytiques chez le receveur R actions transfusionnelles f briles non h molytiques Les r actions transfusionnelles f briles non h molytiques voir section 7 Effets ind sirables de la transfusion sont tr s courantes chez les receveurs 215 SECTION 9 d f roxamine Ch lateur du fer qui augm
439. re utilis en attendant que des informations correctes et compl tes aient t obtenues et d ment communiqu es la banque de sang de l h pital Commande de sang en chirurgie programm e Le moment auquel le sang doit tre command en vue d une intervention programm e doit suivre les r gles locales et les quantit s demand es doivent tre guid es par le protocole transfusionnel utilis localement pour les commandes de sang Protocole transfusionnel pour la commande de sang Comme de nombreuses op rations ne n cessitent que tr s rarement une transfusion sanguine il n est pas n cessaire de proc der en routine un test de compatibilit cross match pour chaque intervention pratiqu e On peut conomiser beaucoup de temps et d argent en vitant de mobiliser des unit s de sang qui ne seront vraisemblablement pas utilis es tout en assurant que du sang pourra tre rapidement disponible pour tous les patients qui en ont besoin Les h pitaux qui pratiquent r guli rement des interventions chirurgicales devront donc laborer et utiliser un protocole transfusionnel pour la commande de sang qui leur servira de guide pour le nombre d unit s de sang qui doivent normalement tre command es pour chaque type d intervention Le protocole transfusionnel pour la commande de sang se pr sente sous la forme d un tableau des besoins transfusionnels normalement pr vus pour les interventions chirurgicales programm es dans l
440. recevoir de fa on prolong e un traitement r gulier par l acide folique 5 mg tous les 1 7 jours Transfusion Les crit res de transfusion sont les m mes que pour les autres formes d an mie s v re c est dire que la transfusion ne doit tre envisag e que lorsque l h molyse est associ e une an mie s v re engageant le pronostic vital Les patients atteints d an mie h molytique d origine immunitaire posent souvent de difficiles probl mes de recherche d un sang compatible du fait de la pr sence d anticorps et ou de compl ment li s aux globules rouges Ces anticorps sont d tect s par le test direct l antiglobuline Ils interf rent avec les techniques de laboratoire normalement utilis es pour le typage des globules rouges et pour identifier les anticorps pr sents dans le s rum du patient et qui pourraient h molyser les globules rouges transfus s Il est quelquefois possible d utiliser des techniques sp ciales lution des anticorps pour liminer les anticorps li s aux globules rouges de fa on pouvoir d terminer le groupe sanguin du patient Si le laboratoire n est pas en mesure d effectuer ces tests sp ciaux la seule option peut tre de tester toutes les unit s ABO et Rh compatibles dont on dispose et de choisir celles qui semblent r agir le moins fortement M DECINE INTERNE Chez ces patients la transfusion doit tre limit e aux cas d an mie engageant le pronostic vital car
441. rement remplac par du sang de m me type ou en quantit gale Les besoins de la communaut risquent donc de ne pas tre couverts de fa on ad quate Lorsqu on a recours aux dons familiaux ou de compensation il est indispensable d appliquer dans tous les cas les proc dures suivantes de s lection et de d pistage 1 Examiner tous les donneurs avant le don de fa on s assurer qu ils remplissent les crit res d finis au niveau national pour les donneurs faible risque 2 Informer les donneurs que leur sang sera utilis pour renouveler le stock de la banque de sang et ne sera pas n cessairement transfus au membre de leur famille ou tout autre patient d sign 3 Placer la s lection et le d pistage des donneurs sous le contr le du personnel du service de transfusion sanguine qui conna t les proc dures correctes Donneurs professionnels ou r mun r s Les donneurs professionnels ou r mun r s re oivent de l argent ou un autre type de r mun ration qu ils peuvent changer contre de l argent en change du sang donn Ils sont habituellement motiv s par ce qu ils une somme d argent o re oivent en change de leur sang plut t que par le d sir d aider les une autre forme de autres Ils donnent souvent leur sang r guli rement et il arrive m me qu ils r mun ration aient un contrat avec une banque de sang pour fournir du sang contre une r mun ration convenue lls peuvent aussi vendre leur sang pl
442. remplissage vasculaire base de cristalloides ou de colloides pour le traitement de l hypovol mie a Le plasma est co teux les solutions de remplissage vasculaire base de cristalloides sont peu co teuses et ne comportent aucun risque de transmettre des infections Concentr s de plaquettes Les plaquettes s par es du plasma de 4 6 unit s de sang total sont souvent regroup es pour donner une dose th rapeutique de plaquettes pour adulte Les directives nationales exigent en g n ral que la quantit de plaquettes contenue dans une telle dose soit d au moins 240x 109 1 Le regroupement partir de plusieurs dons augmente le risque de transmission d infections Une dose de plaquettes recueillie chez un seul donneur par aph r se voir section 5 4 vite l exposition plusieurs dons 5 4 S paration des composants sanguins par aph r se L aph r se constitue une autre m thode d obtention des composants sanguins I s agit d un processus st rile dans lequel un donneur est reli un dispositif sp cial qui pr l ve le sang s pare m caniquement et 87 SECTION 5 aph r se Proc dure qui consiste pr lever le sang s parer un composant ex vivo par exemple le plasma et les plaquettes et reperfuser les autres composants au patient d riv du plasma Prot ine plasmatique humaine pr par e dans l industrie pharmaceutique Comprend l albumine les immunoglobulines et les facteurs
443. retourner la banque de sang pour investigation Si le patient doit continuer recevoir des transfusions changer la tubulure au bout de 12 heures La figure 6 13 r capitule les observations qui doivent tre faites et enregistr es avant pendant et apr s la transfusion SURVEILLANCE DU PATIENT TRANSFUS 1 Pour chaque unit de sang transfus e surveiller le patient m Avant de commencer la transfusion D s le d but de la transfusion 15 minutes apr s le d but de la transfusion Au moins une fois par heure pendant la transfusion A la fin de la transfusion 4 heures apr s la fin de la transfusion 2 A chacune de ces tapes noter les informations suivantes sur la fiche du patient Aspect g n ral du patient Temp rature Pouls Pression art rielle Fr quence respiratoire Bilan liquidien Apport liquidien par voie orale et intraveineuse Diur se 3 Enregistrer m Date et heure de d but de la transfusion Date et heure de fin de la transfusion Volume et type de tous les produits transfus s Num ro de don de tous les produits transfus s Tous effets ind sirables 4 Surveiller le patient avec un soin particulier pendant les 15 premi res minutes de la transfusion afin de d tecter les signes et sympt mes pr coces d une ventuelle r action ind sirable 133 SECTION 6 134 R actions transfusionnelles imm diates Toute r action ind sirable que l on pense li e la transfusion
444. rge s Hospital Medical School Londres Royaume Uni Dr Sunil Bichile Professor and Head Department of Haematology Topiwala National Medical College and BYL Nair Charitable Hospital Bombay Inde Dr John Davy Plastic and Reconstructive Surgeon Harare Zimbabwe Dr Androulla Eleftheriou Scientific Coordinator Thalassaemia International Federation Dr Elizabeth Letsky Consultant Perinatal Haematologist Queen Charlotte s and Chelsea Hospital Londres Royaume Uni Dr S Mitchell Lewis Department of Haematology Imperial College School of Medicine Hammersmith Hospital Londres Royaume Uni Dr Guy Levy Zentrallaboratorium Berne Suisse Dr Laurie Marks Consultant Anaesthesist Harare Zimbabwe Dr Stephen Munjanja Obstetrician and Gynaecologist Harare Zimbabwe Professeur Greg Powell Department of Paediatrics and Child Health School of Medicine University of Zimbabwe Harare Zimbabwe Dr Maria de los Angeles Rodriguez Head of Blood Bank Hospital Naval Vi a del Mar Chili M Graham L Sellars Obstetrician and Gynaecologist Harare Zimbabwe Participants l valuation r gionale informelle OMS Harare Zimbabwe 11 12 avril 1997 Dr Henry W Bukwirwa Department of Anaesthesia Makerere Medical School Mulago Hospital Kampala Ouganda Dr Meena Nathan Cherian Professor Department of Anaesthesia Christian Medical College and Hospital Vellore Inde Dr M E Chitiyo Medical Director Nati
445. ribuent maintenir le volume sanguin Aspects cliniques des pertes de sang chroniques Si les m canismes compensateurs sont efficaces l an mie chronique peut ne provoquer que de rares signes et sympt mes jusqu un taux d h moglobine relativement bas Les manifestations cliniques de l an mie peuvent cependant appara tre plus t t lorsqu il existe m Une capacit limit e mettre en route des m canismes compensateurs par exemple en cas de maladie cardio vasculaire ou respiratoire m Une augmentation de la demande d oxyg ne par exemple en cas d infection de douleur de fi vre ou d exercice m Une r duction suppl mentaire de l apport d oxyg ne par exemple en cas de perte de sang ou de pneumopathie Les aspects cliniques de l an mie chronique sont expos s plus en d tail dans la section 9 M decine interne 3 9 An mie chronique due d autres causes Il existe de nombreuses causes d an mie r sultant de l un ou l autre des facteurs suivants m Diminution de la production de globules rouges ou d h moglobine m Augmentation de la destruction des globules rouges Elles peuvent avoir des origines diverses m Carences nutritionnelles m Infections m Affections malignes m Maladies auto immunes m Troubles h r ditaires des globules rouges par exemple h moglobinopathies m An mie aplastique my lodysplasie Certaines de ces affections sont expos es plus en d tail dans la section
446. rig rateur sp cialement r serv cet usage une temp rature comprise entre 2 C et 6 C La temp rature int rieure des r frig rateurs utilis s pour le stockage du sang dans les services hospitaliers et les salles d op ration doit tre contr l e et enregistr e toutes les quatre heures de fa on assurer qu elle reste comprise dans cet intervalle Tous les r frig rateurs de la banque de sang doivent tre strictement r serv s pour le stockage du sang Si le service ou la salle d op ration ne dispose pas d un r frig rateur appropri pour la conservation du sang celui ci ne sera d livr par la banque de sang qu imm diatement avant la transfusion L ensemble du personnel doit tre entra n respecter la proc dure suivante 1 N ourvrir la porte que lorsque cela est n cessaire pour prendre ou mettre du sang dans le r frig rateur 2 Ranger les poches de sang de fa on permettre l air froid de circuler l int rieur du r frig rateur Les unit s de sang doivent tre plac es en position verticale dans des paniers ou pos es plat sur les rayons Elles ne doivent jamais tre entass es de telle mani re que l air froid ne puisse plus circuler 3 Ne jamais rien conserver d autre que du sang total des globules rouges o du plasma frais congel d congel dans le r frig rateur r serv au sang 4 Ne jamais mettre les concentr s de plaquettes au r frig rateur 5 Si l on uti
447. rinaire Il faut mettre rapidement en place une sonde urinaire pour mesurer la diur se Temp rature SOINS AUX BR L S Maintenir la temp rature ambiante plus de 28 C pour viter la d perdition de chaleur Lutte contre l infection Du fait de l effondrement des d fenses immunitaires chez les grands br l s infections et sepsis sont fr quents Il faut observer une asepsie rigoureuse pour changer les pansements et lors de tout geste invasif Les antibiotiques ne sont indiqu s qu en cas de br lures infect es Nutrition Les br lures graves se caract risent par une augmentation du m tabolisme et du catabolisme des prot ines associ e une perte de poids et une mauvaise cicatrisation La morbidit et la mortalit peuvent tre sensiblement r duites par un r gime hyperprot in et hypercalorique L alimentation par voie orale ou par sonde naso gastrique est la m thode la plus s re Les besoins nutritionnels quotidiens chez un grand br l sont d environ 3 g de prot ines par kg et 90 calories par kg Divers r gimes ont t d crits pour couvrir ces besoins Un exemple parlant est celui du r gime ufs un uf contenant environ 6 g de prot ines et 70 calories un patient pesant 70 kg aurait besoin de 35 ufs par jour pour couvrir ses besoins nutritionnels An mie Une an mie et une hypoprot in mie apparaissent souvent la suite de br lures tendues On peut les r duire par un r gim
448. roche structur e de la prise en charge initiale des hypovol mies de diverses origines mais en insistant sur les h morragies survenant chez les bless s Objectifs p dagogiques Apr s avoir termin cette section vous devrez tre capable 1 D valuer et de traiter les affections engageant le pronostic vital et de r animer un patient dans un tat grave vu en chirurgie ou en traumatologie 2 D valuer la r ponse la r animation et de pr voir une strat gie de prise en charge 3 De mettre en uvre la strat gie de prise en charge et de pr parer le patient pour le traitement d finitif 4 D appliquer les principes de r animation et de prise en charge l enfant 307 SECTION 13 13 1 Prise en charge des patients dans un tat grave vus en chirurgie ou en traumatologie La prise en charge imm diate de tout patient dans un tat grave admis l h pital doit passer par les trois phases suivantes 1 Evaluation et r animation initiales Objectifs valuer et traiter les affections engageant le pronostic vital et r animer le patient 2 R valuation Objectifs valuer la r ponse la r animation d terminer l tendue des autres l sions et pr voir une strat gie de prise en charge 3 Prise en charge d finitive Objectifs appliquer la strat gie de prise en charge et pr parer le patient pour le traitement d finitif 13 2 Evaluation et r animation initiales L objectif de cette ph
449. rospectives r alis es en Afrique sur des enfants gravement an miques ont montr que la transfusion n tait associ e une am lioration de la survie que chez les enfants ayant un taux d h moglobine au dessous de 5 6 g dl et pr sentant des signes cliniques de d faillance cardiaque ou respiratoire Mais avec ou sans transfusion les enfants atteints d an mie chronique s v re ont un risque vital lev Dans une tude r alis e au Kenya sur des enfants hospitalis s 30 des enfants ayant un taux d h moglobine inf rieur 5 0 g dl mouraient dans les deux mois suivant leur hospitalisation La d cision de transfuser ne doit pas reposer uniquement sur le taux d h moglobine mais galement sur une valuation clinique soigneuse de l tat de l enfant 259 SECTION 11 Figure 11 5 Aspects cliniques de l an mie compens e et de l an mie d compens e chez 260 l enfant An mie compens e Un enfant ayant une an mie bien compens e peut pr senter m Une augmentation de la fr quence respiratoire a Une augmentation de la fr quence cardiaque tout en restant a Alerte ma Capable de boire ou de prendre le sein m Avec une respiration normale calme abdominale m Avec tr s peu de respiration thoracique 1 Augmentation de la demande d oxyg ne a Infection a Douleur a Fi vre a Exercice Causes de d compensation 2 R duction suppl mentaire de l apport d oxyg ne a Perte de sang a
450. rossesse Sinon parlez vos coll gues de toutes mesures qui pourraient tre prises pour am liorer la situation Transfusion Il importe de se souvenir que le fait de transfuser une patiente an mique ne traite pas la cause de l an mie et ne corrige pas les efffets non OBST TRIQUE h matologiques de la carence martiale tels qu alt ration de la transmission neuromusculaire ou effets sur les r serves de fer chez le f tus jusqu ce que les globules rouges transfus s lib rent leur fer la fin de leur dur e de vie Il est donc indispensable de rechercher la cause de l an mie pour viter de devoir encore recourir des transfusions La transfusion ne traite pas la cause de l an mie La transfusion ne corrige pas les effets non h matologiques de la carence martiale La d cision de transfuser ne doit pas reposer uniquement sur le taux d h moglobine mais galement sur les besoins cliniques de la patiente en tenant compte m Du stade de la grossesse m De l tat clinique de la patiente Les indications de transfusion dans l an mie chronique de la grossesse se divisent en gros en trois groupes m Grossesse de moins de 36 semaines m Grossesse de 36 semaines et plus m C sarienne programm e La figure 10 3 pr sente un exemple de guide pour la transfusion en cas d an mie chronique de la grossesse utilis dans un pays en d veloppement Des directives locales devront tre tablies d apr
451. rouges dont on a enlev a couche leucocytaire buffy coat est en g n ral efficace pour viter les r actions transfusionnelles f briles non h molytiques La banque de sang doit extraire la couche leucocytaire dans un environnement st rile imm diatement avant le transport du sang au lit du patient Commencer la transfusion dans les 30 minutes qui suivent la livraison et utiliser un filtre d leucocyter si possible R aliser la transfusion compl te en 4 heures au maximum PRODUITS SANGUINS CONCENTR S DE PLAQUETTES issus de dons de sang total Description Une unit provenant d un don unique doit contenir dans 50 60 mI de plasma m Au moins 55x10 plaquettes m lt 1 2x10 globules rouges m lt 0 12x 10 leucocytes Pr sentation Il existe deux possibilit s a Don unique plaquettes obtenues partir d un seul don m Unit s regroup es plaquettes obtenues partir de 4 6 dons uniques et regroup es dans une poche pour donner une dose pour adulte contenant au moins 240 x 10 plaquettes Risque infectieux a Comme pour le sang total mais une dose normale pour adulte suppose l exposition 4 6 donneurs m Environ 1 des unit s regroup es subissent une contamination bact rienne Conservation m Jusqu 5 jours entre 20 C et 24 C sous agitation dans des poches sp ciales pour plaquettes mais certains centres de transfusion utilisent des poches en plastique ordinaires qui limitent la dur e de conservation
452. rs cellules souches par aph r se Les cellules pr curseurs autologues ou allog niques peuvent tre recueillies par aph r se partir du sang p riph rique Cette technique est une alternative efficace au pr l vement de moelle osseuse et vite de devoir recourir l anesth sie g n rale chez le patient ou le donneur Cette proc dure doit tre r alis e par une quipe sp cialis e car une planification et une coordination minutieuses sont n cessaires pour pr parer le patient pr lever les cellules et les traiter les conserver et les pr parer au laboratoire en vue de leur r injection au patient Effets ind sirables de la transfusion Points cl s 1 Toute suspicion de r action transfusionnelle pr coce doit tre imm diatement signal e la banque de sang et au m decin responsable du patient Demander de l aide aupr s de coll gues exp riment s 2 Une r action imm diate peut survenir chez 1 2 des patients transfus s Il peut tre vital de reconna tre et prendre en charge rapidement une telle r action Une fois les mesures imm diates prises il est indispensable de proc der des valuations cliniques approfondies et r p t es pour identifier et traiter les principales cons quences de la r action 3 Les erreurs et le non respect des proc dures correctes sont la cause la plus fr quente de r actions transfusionnelles h molytiques aigu s mettant en danger la vie du patient 4 L
453. rt aux m thodes de surveillance classiques On pourra r envisager plus tard de poser une voie veineuse centrale si une nutrition parent rale s impose Solutions intraveineuses pour la r animation des br l s Les pertes liquidiennes dues la br lure doivent tre compens es avec une solution de remplissage vasculaire telle qu une solution saline quilibr e par exemple solution de Hartmann ou Ringer lactate L quilibre liquidien du patient sera maintenu avec une solution d entretien par exemple une solution de dextrose 4 3 dans le chlorure de sodium 0 18 voir section 4 Solutions de remplissage vasculaire Les solutions de cristallo des utilis es seules sont efficaces et sans danger pour la r animation des br l s Le plasma total les solutions d albumine humaine et les colloides sont aussi utilis s pour la r animation vol mique des br l s Il n est toutefois pas tabli qu ils am liorent sensiblement l tat du patient ou r duisent l apparition d d mes lorsqu on les utilise en remplacement des cristallo des Rien ne justifie d utiliser du sang au d but du traitement des br l s sauf si des blessures associ es l imposent L utilisation d un volume correct de liquide chez un grand br l est beaucoup plus importante que le choix du liquide La figure 14 7 donne un exemple de calcul des besoins liquidiens depuis le moment de l accident chez un adulte de 60 kg br l sur 20 de la
454. rus de l immunod ficience humaine VIH 16 Virus d Epstein Barr 159 Viscosit du sang 57 Vitamine A 255 Vitamine B12 255 carence pendant la grossesse 235 traitement de la carence 185 190 Vitamine C 215 217 238 255 Vitamine D 215 Vitamine K 268 287 d ficit nouveau n 267 Voie intra osseuse 70 320 Volume sanguin 36 calcul 29 291 enfant et nouveau n 272 grossesse 232 W Warfarine Voir Antivitamines K
455. rvation Posologie Demi vie plasmatique Indications Pr cautions d emploi Contre indications Effets secondaires SOLUTIONS SALINES Description perfus es Exemples Pr sentation Risque infectieux Conservation Posologie Demi vie plasmatique Indications Pr cautions d emploi Contre indications Consiste en une solution isotonique de chlorure de sodium une concentration pratiquement physiologique 154 mmol l de Na et 154 mmol l de CI Poches de 500 mi ou 1000 ml Nul Dans un endroit frais Au moins 3 fois le volume de sang perdu Courte d environ 45 minutes rapidement distribu dans la totalit du compartiment extracellulaire Remplacement des pertes de sang et d autres liquides extracellulaires m Utiliser avec prudence dans les cas o un d me local peut aggraver la pathologie p ex traumatisme cr nien m Peut pr cipiter une surcharge vol mique et une insuffisance cardiaque Ne pas utiliser chez l insuffisant r nal Un d me tissulaire peut appara tre en cas de perfusion de grands volumes QUILIBR ES Ces solutions ont une composition plus proche de celle du liquide extracellulaire voir figure 4 6 et peuvent par cons quent tre en grands volumes sans perturber l quilibre lectrolytique a Ringer lactate m Solution de Hartmann Poches de 500 mi ou 1000 ml Nul Dans un endroit frais Au moins 3 fois le volume de sang perdu Courte d environ 45 minutes rapidement distribu
456. s auxquelles ont t ajout s par exemple de l ad nine du glucose et du mannitol Figure 5 7 Pr paration de la suspension de globules rouges 84 C Fersen Y du plasma Apr s centrifugation le plasma est enlev Globules rouges Avantages m Simple et peu co teux pr parer Inconv nients m Forte proportion de globules rouges par rapport au plasma h matocrite lev ce qui augmente la viscosit et allonge la dur e de la transfusion si on utilise une aiguille o un cath ter de petit diam tre m Les globules blancs peuvent provoquer des r actions transfusionnelles f briles non h molytiques chez certains patients Suspension de globules rouges Pour pr parer une suspension de globules rouges on fait d abord passer le plasma dans une deuxi me poche vide comme d crit ci dessus puis on transvase dans la poche de recueil une solution additive contenue dans une troisi me poche Cette solution qui sert de diluant a une composition qui assure une conservation optimale des globules rouges voir figure 5 7 Apr s centrifugation le plasma est enlev et la solution additive est ajout e dans la poche de sang total d origine rouges solution additive Avantages Transfert de la solution additive a H matocrite plus faible ce qui r duit la viscosit et facilite la perfusion Figure 5 8 Volume de composants du sang
457. s cliniques et classification du 200 VIH SIDA m An mie h molytique m Suppression de la production de globules rouges induite par le parvovirus m Saignements dus une thrombop nie m Modifications m galoblastiques induites par la zidovudine et la stavudine m Infections opportunistes avec infiltration de la moelle osseuse par exemple tuberculose leishmaniose infections mycosiques m Affections malignes associ es par exemple lymphome sarcome de Kaposi Classification clinique du VIH SIDA La figure 9 12 r sume les caract ristiques cliniques et la classification du VIH SIDA Groupe Primo infection Groupe Il Infection chronique asymptomatique Groupe Ill Polyad nopathies Groupe IV SIDA clinique et autres maladies S roconversion symptomatique p ex syndrome mononucl osique m ningo enc phalite de faible gravit ou asymptomatique Tests normaux mais possibilit de an mie neutrop nie thrombop nie num ration des lymphocytes CD4 abaiss e et lymphop nie hypergammaglobulin mie Anomalies biologiques du groupe Il pr sentes ou non persistantes 1 2 Signes g n raux fi vre perte de poids diarrh e Atteinte neurologique centrale p ex d mence ou my lopathie ou p riph rique neuropathies Maladie infectieuse secondaire p ex pneumocystose toxoplasmose cryptococcose cryptosporidiose infections mycobact riennes atypiques herp s ou zona leucoplas
458. s e l obtention de r sultats fiables repose sur le respect des bonnes pratiques de laboratoire la formation du personnel l utilisation de proc dures crites ainsi que sur l talonnage et l entretien p riodiques de l quipement L utilisation correcte d chantillons t moins internes et si possible d chantillons pour l valuation externe de la qualit est galement importante La figure 3 4 indique quelques m thodes couramment utilis es pour le dosage de l h moglobine M thode Remarques Toutes ces m thodes n cessitent un quipement optique fonctionnant sur piles ou sur secteur avec maintenance talonnage pi ces de rechange et formation des utilisateurs M thodes utilisant un spectrophotom tre ou un photom tre a Cyanom th moglobine m Oxyh moglobine H moglobinom tres lecture directe Echelle colorim trique OMS de Voir ci dessous d termination du taux d h moglobine Uniquement utilis e pour le d pistage des donneurs de sang M thode au sulfate de cuivre Figure 3 5 Utilisation de l chelle colorim trique de d termination du taux d h moglobine h matocrite Valeur d riv e des indices globulaires par analyse automatis e On centrifuge un petit volume de sang dans un tube capillaire avec anticoagulant et on mesure le volume du culot globulaire en pourcentage du volume total AN MIE Echelle colorim trique OMS de d termination du taux d h moglobine
459. s cas graves en particulier chez les sujets non immuns dont plus de 10 des globules rouges sont parasit s on peut observer une l vation de l ur e et de la cr atinine indices d une insuffisance r nale L hypoglyc mie est fr quente pendant le traitement par la quinine mais s observe aussi dans le paludisme non trait Prise en charge La prise en charge du paludisme repose sur le diagnostic et le traitement pr coces de l infection et de toute complication car la mort peut survenir dans les 48 heures chez les sujets non immuns voir figure 9 11 Du fait de la variabilit du tableau de la r sistance du paludisme dans le monde le sch ma th rapeutique doit correspondre un traitement d efficacit connue contre les souches locales de parasites En cas de suspicion de paludisme traiter le patient de toute urgence S il est probable que les r sultats des analyses seront retard s ne pas les attendre Commencer le traitement sans d lai d apr s l valuation clinique Cela peut sauver la vie du patient La correction de la d shydratation et de l hypoglyc mie peut sauver le patient mais il faut veiller ne pas provoquer un d me pulmonaire par surcharge liquidienne Les complications graves peuvent n cessiter un traitement sp cifique par exemple m Transfusion ou exsanguino transfusion pour corriger une an mie mettant en danger la vie du patient m H mofiltration ou dialyse en cas d insuffisance r
460. s dans le sang total et sa transfusion n est indiqu e que dans de tr s rares cas Les d riv s du plasma sont pr par s dans l industrie pharmaceutique partir de grands volumes de plasma provenant de nombreux dons individuels Ils doivent tre test s afin de r duire le risque de transmission d infections Les facteurs VIII et IX et les immunoglobulines sont galement obtenus par recombinaison g n tique et sont alors souvent pr f rables car ils ne comportent aucun risque de transmission d infections au receveur Leur co t est cependant lev et quelques cas de complications ont t rapport s PRODUITS SANGUINS Introduction Le terme produit sanguin d signe toute substance usage th rapeutique pr par e partir de sang humain Le sang peut tre s par en divers composants correspondant diff rentes indications cliniques Toutefois de nombreux pays ne disposent pas des installations de fractionnement n cessaires et dans la plupart des pays en d veloppement le sang total reste le produit le plus largement utilis Le sang total peut repr senter le moyen le plus s r et dont l approvisionnement est le plus assur long terme pour r pondre la plupart des besoins transfusionnels urgents mais lorsqu on dispose de ressources suffisantes l utilisation de composants du sang pr sente certains avantages Cette section d crit les m thodes d obtention de divers produits sanguins et r su
461. s et de transmission d infections intracellulaires lors de la transfusion de globules rouges La couche leucocytaire peut tre utilis e pour la pr paration de concentr s de plaquettes Inconv nients Co t des poches de sang et un quipement sp ciaux sont n cessaires La technique n cessite davantage de comp tences et une formation plus pouss e des op rateurs Globules rouges ou sang total d leucocyt s filtr s On peut utiliser des filtres d leucocyter sp ciaux qui liminent pratiquement tous les globules blancs Il est g n ralement admis que le mieux est d utiliser ces filtres au moment m me de la transfusion c est dire au lit du patient afin d viter toute contamination du sang st rile avant sa sortie de la banque de sang Avantages R duit le d veloppement d une immunit vis vis des leucocytes R duit les r actions transfusionnelles aigu s mais l limination de la couche leucocytaire est beaucoup moins co teuse et est habituellement efficace Le sang filtr contenant moins de 1 x 105 leucocytes par poche ne transmet pas l infection par le cytom galovirus CMV Inconv nients Co t des poches de sang et un quipement sp ciaux sont n cessaires La technique n cessite davantage de comp tences et une formation plus pouss e des op rateurs Plasma Le plasma est s par du sang total par centrifugation ou par gravit c est dire en laissant s dimenter le sang plac
462. s indices globulaires Le frottis de sang p riph rique montre des globules rouges faiblement pigment s en g n ral de forme et de taille plus variables que la normale Si une deuxi me carence par exemple en acide folique est pr sente le frottis peut galement contenir des globules rouges de plus grande taille macrocytes Lorsqu il existe deux populations distinctes de globules rouges le frottis est dit dimorphique Autres examens La figure 9 5 montre les autres examens qui peuvent devoir tre r alis s pour distinguer la carence en fer et en acide folique des autres affections dont les caract ristiques sont voisines comme la thalass mie Il peut s agir de mesures du niveau des r serves martiales par exemple le dosage de la ferritine s rique ou du fer plasmatique et la mesure de la capacit totale de fixation du fer Il peut tre n cessaire de rechercher un d ficit en G6PD ou la pr sence d h moglobine anormale surtout dans les r gions o ces affections sont pr valentes Les r sultats de l examen physique du frottis sanguin du test de falciformation et de l lectrophor se de l h moglobine permettront de d tecter les types les plus courants d h moglobinopathies h r ditaires La pr sence de r ticulocytes globules rouges immatures dans le frottis indique une production rapide de globules rouges L absence de r ticulocytes chez un patient an mique doit faire rechercher un dysfonctionnement de
463. s intervention La reprise du saignement est associ e une mortalit lev e et s observe surtout chez les patients m Ag s En tat de choc lors de leur hospitalisation Pr sentant une h morragie aigu visible l endoscopie Qui ont des ulc res gastriques plut t que duod naux Qui ont une maladie h patique Transfusion La figure 9 29 pr sente un guide de la transfusion dans les h morragies digestives ACTIVIT 25 Etablissez la liste des affections courantes vues dans votre service m dical adultes et enfants Quelles sont les raisons les plus fr quentes qui conduisent transfuser ces patients Certaines transfusions pourraient elles tre vit es par une pr vention ou un traitement plus appropri s de la maladie sous jacente M DECINE INTERNE ACTIVIT 26 Existe t il dans votre h pital des directives sur les indications cliniques de la transfusion pour les patients des services de m decine interne Sont elles pr cises et compl tes S il n existe pas de directives ou si vous pensez qu elles pourraient tre am lior es parlez en avec les membres du comit hospitalier de s curit transfusionnelle ou avec les responsables des services cliniques et de la banque de sang Une fois vos directives agr es organisez une s ance de cours l intention de tous les personnels concern s Observez si les directives sont correctement suivies Compl tez la formation si n cessaire et continu
464. s m Plus longue dur e m Pas de preuves d une d action meilleure efficacit clinique a Plus faible volume m Co t plus lev necessaire pour Corriger a Peuvent provoquer une l hypovol mie surcharge vol mique Poids et volume m Peuvent interf rer avec la plus faibles coagulation a Risque de r actions anaphylactiques Rien ne montre que les solutions de colloides soient sup rieures au s rum physiologique ou aux solutions salines quilibr es pour la r animation Si l approvisionnement en solutions de perfusion est limit il est recommand de disposer si possible de solutions de cristalloides comme le s rum physiologique solution de chlorure de sodium 0 9 ou une solution saline quilibr e Ringer lactate ou solution de Hartmann dans tous les h pitaux o des solutions de remplissage vasculaire sont utilis es S curit Avant de commencer une perfusion 1 V rifier que la capsule de garantie du flacon ou de la poche de perfusion est intacte 2 V ri fier que la solution est limpide et ne contient pas de particules visibles 3 V rifier que la solution est limpide et ne contient pas de particules visibles 4 4 Autres voies d administration de liquides II importe de se souvenir qu il existe d autres voies que la voie intraveineuse pour l administration de liquides Cependant l exception de la voie intra osseuse elles sont en g n ral inadapt es en cas d hypovol mie s v re SECTION 4
465. s patients ont perdu 20 40 de leur masse sanguine ou continuent saigner La prise en charge comprend Perfusion rapide Transfusion indiqu e ce stade R valuation r guli re Examen d taill si l tat du patient se stabilise Chirurgie d s que possible 3 Pas d am lioration apr s le remplissage vasculaire initial Chez un nombre r duit mais non n gligeable de patients il n y aura pas de r ponse ou une r ponse tr s faible au bolus initial L absence de r ponse l administration de volumes ad quats de solutions de remplissage et de sang impose une intervention chirurgicale imm diate pour stopper l h morragie potentiellement fatale 317 SECTION 13 318 Dans de rares cas l absence de r ponse chez un bless peut tre galement due une insuffisance cardiaque provoqu e par une contusion du myocarde ou une tamponnade cardiaque La prise en charge comprend m Perfusion massive m Transfusion d urgence m Chirurgie imm diate Les patients qui ne montrent aucune am lioration apr s le remplissage vasculaire initial ou qui font une h morragie massive doivent tre op r s d urgence en unit de soins intensifs Examen d taill D s que son tat est stabilis demander tous renseignements utiles au patient lui m me ou sa famille et examiner enti rement le patient de la t te aux pieds Proc der ensuite aux investigations appropri es et vacciner contre le t tanos et donner u
466. s plaquettes qui vont former un agr gat appel clou plaquettaire Le facteur plaquettaire IIl est expos pendant la formation du clou plaquettaire et acc l re la formation de la thrombine caillot H mostase secondaire La coagulation sanguine consiste en une s rie de r actions enzymatiques dans lesquelles interviennent les prot ines plasmatiques les fibrinog ne Principale prot ine coagulante pr sente dans le plasma Convertie en fibrine insoluble sous l action de la thrombine Figure 2 7 Coagulation et fibrinolyse produits de d gradation de la fibrine Fragments de la mol cule de fibrine form s par l action des enzymes fibrinolytiques Des taux sanguins lev s indiquent une coagulation intravasculaire diss min e SANG OXYG NE ET CIRCULATION SANGUINE phospholipides et les ions calcium qui transforment le sang total circulant en un gel insoluble en le pi geant dans un r seau de fibrine Celui ci s tend et ancre le caillot en formation sur le site de la l sion Le m canisme de la coagulation sanguine comporte toute une s rie d tapes ou cascades dans lesquelles des prot ines plasmatiques sp cifiques appel es facteurs de coagulation sont activ es les unes apr s les autres Les facteurs de coagulation sont souvent d sign s par un num ro l Il Il etc et certains portent un nom par exemple le facteur Christmas nom donn au premier patient chez qui on a mis en vidence un d fic
467. s receveurs de moelle osseuse s ron gatifs pour le CMV et qui re oivent des greffes CMV s ron gatives Pr vention Les unit s destin es aux patients immunod prim s aux pr matur s et aux receveurs de moelle osseuse s ron gatifs pour le CMV et qui re oivent des greffes CMV s ron gatives ne doivent pas contenir d anticorps anti CMV d celables Les composants sanguins d leucocyt s le plasma frais congel et le cryopr cipit ne transmettent pas le CMV EFFETS IND SIRABLES DE LA TRANSFUSION Autres infections rares transmissibles par transfusion Parmi les autres infections rares dont la transmission par transfusion a t rapport e figurent le parvovirus humain B19 la brucellose le virus d Epstein Barr la toxoplasmose la mononucl ose infectieuse et la maladie de Lyme Pr vention La pr vention repose sur la s lection soigneuse des donneurs afin d exclure ceux qui sont inaptes au don Maladie de Creutzfeldt Jakob MCJ et sa variante vMC J La maladie de Creutzfeldt Jakob est une affection d g n rative rare du syst me nerveux constamment mortelle Des cas de transmission interhumaine par des extraits hypophysaires d hormone de croissance par des greffes de corn e et de dure m re et par des instruments neurochirurgicaux contamin s ont t rapport s Bien qu il n existe aucun cas prouv ni m me probable de transmission par transfusion sanguine ou par administration de produits sanguins
468. s sortant de l intervalle Les valeurs publi es pour les taux d h moglobine normaux indiquent par exemple que de nombreuses femmes adultes doivent tre consid r es comme normales m me avec un taux d h moglobine inf rieur 12 g dl voir le paragraphe sur l h matocrite la page xx Intervalles de r f rence pour le taux d h moglobine L intervalle de r f rence pour le taux d h moglobine refl te la distribution des taux d h moglobine dans une population sp cifique bien d finie appel e population de r f rence Il est labor en prenant un chantillon de taux d h moglobine chez un groupe d individus repr sentatifs de cette population voir exemples la figure 3 2 Si la population de r f rence se compose principalement de personnes en bonne sant l intervalle de r f rence sera identique l intervalle des valeurs normales L intervalle de r f rence sera cependant plus bas que l intervalle normal si la population de r f rence pr sente une forte pr valence d affections influant sur le taux d h moglobine comme l an mie ferriprive le paludisme ou les h moglobinopathies h r ditaires Les intervalles de r f rence sont utiles pour identifier l an mie dans certaines populations et y mettre en uvre des mesures de sant publique appropri es Si on les d termine nouveau dans la m me population ils aideront galement valuer l efficacit de ces mesures Figure
469. s suivants 1 Le volume sanguin normal est proportionnellement plus grand chez l enfant que chez l adulte on l estime 80 ml kg chez l enfant et 85 90 ml kg chez le nouveau n voir figure 13 8 L utilisation d un tableau ou d une courbe taille poids est souvent la m thode la plus pratique pour d terminer le poids approximatif d un enfant gravement malade 2 L acc s veineux peut tre difficile chez un enfant hypovol mique Les sites utiles pour la cath t risation sont la veine saph ne interne au dessus de la cheville la veine jugulaire externe et les veines f morales 319 SECT ION 13 Figure 13 8 Valeurs normales des signes vitaux chez l enfant Figure 13 9 Insertion de l aiguille dans le tibia pour la 320 perfusion intra osseuse Age Pouls Pression Fr quence Volume par minute art rielle sisto respiratoire sanguin tolique mmHg par minute ml kg lt 1 an 120 160 70 90 30 40 85 90 1 5 ans 100 120 80 90 25 30 80 6 12 ans 80 100 90 110 20 25 80 gt 12 ans 60 100 100 120 15 20 70 3 La voie intra osseuse peut fournir l acc s le plus rapide la circulation chez un enfant en tat de choc lorsque l acc s veineux est impossible Les solutions de perfusion le sang et de nombreux m dicaments peuvent tre administr s par cette voie En g n ral on ins re l aiguille intra osseuse dans le plateau tibial ant rieur 2 3 cm au dessous de la tub rosit tibiale en
470. sable des complications graves mais contrairement P vivax et P ovale il n occasionne pas de rechutes pouvant s tendre sur plusieurs ann es Le neuropaludisme est la plus importante complication mortelle du paludisme falciparum et ne touche que les personnes non immunes Le paludisme est aggrav pendant la grossesse et est dangereux pour la m re et l enfant Les femmes enceintes partiellement immunis es notamment les primigestes sont galement sensibles l an mie s v re due au paludisme Examens de laboratoire Les examens suivants doivent tre demand s 1 Examen microscopique d un frottis sanguin et d une goutte paisse M DECINE INTERNE m L examen de la goutte paisse est plus sensible pour d tecter les parasites et doit toujours tre r alis m L examen du frottis sanguin sert en g n ral identifier l esp ce parasitaire 2 Test de recherche des antig nes sur bandelettes si on en dispose par exemple test ParasightF uniquement pour le paludisme falciparum et test ICT paludisme falciparum et vivax Ces tests sont faciles utiliser et sont utiles lorsqu on ne dispose pas bonne valeur pr dictive positive et n gative pour P falciparum par rapport l examen microscopique mais le test ICT donne de moins bons r sultats pour le diagnostic du paludisme vivax L infection P falciparum provoque souvent une an mie h molytique et une thrombop nie l g re Dans le
471. sanguins ACTIVIT 56 Identifiez les personnels cl s qui devront tre repr sent s dans un comit de s curit transfusionnelle s il n en existe pas encore dans votre h pital Expliquez aux personnes concern es l int r t d avoir un comit hospitalier de s curit transfusionnelle pour surveiller et valuer les pratiques cliniques en mati re de transfusion Exposez le r le d un tel comit et proposez d en tablir officiellement un dans votre h pital 15 4 Directives sur l utilisation clinique du sang Les directives sur l utilisation clinique du sang repr sentent habituellement un consensus d experts sur les crit res cliniques et biologiques d utilisation du sang et des produits sanguins Elles servent 1 D finir les normes optimales de soins aux patients l intention des cliniciens des banques de sang et des directeurs d h pitaux 2 Prot ger la ressource rare qu est le sang et contenir les co ts des services de transfusion 3 Traduire un engagement en faveur de l utilisation s re et appropri e du sang ce qui facilite l laboration de politiques de proc dures l attribution de ressources et la surveillance de l utilisation du sang Lorsqu il existe des directives nationales ou r gionales elles doivent servir de base aux directives locales Lorsqu il n existe pas encore de directives nationales le comit hospitalier de s curit transfusionnelle devra se charger de pr parer
472. sanguins doivent faire l objet d un d pistage des infections transmissibles par transfusion dont le VIH 1 et le VIH 2 les h patites B et C la syphilis et d autres agents infectieux Si vous avez des doutes quant la s curit du sang dans vos conditions locales il importe de peser les risques de transmission d infections par rapport au b n fice de la transfusion pour le patient Les patients qui ne sont pas immunis s contre l h patite B devront recevoir un Vaccin anti h patite B On administrera un vaccin anti h patite A tous les sujets thalass miques positifs pour les anticorps anti VHC Acc s veineux Les transfusions r p t es comportent un risque de thrombose des veines p riph riques et de difficult s par la suite lorsque de nouvelles transfusions seront n cessaires Les veines du patient sont d une importance vitale car elles signifient l acc s au traitement Voir section 13 2 Evaluation et r animation initiales sur les moyens de pr server l acc s veineux Spl nectomie La spl nectomie r duit la destruction des globules rouges et les besoins transfusionnels en fr quence et en quantit Elle ne doit toutefois pas Figure 9 23 Pr vention de la surcharge martiale due aux transfusions r p t es de globules rouges M DECINE INTERNE tre r alis e chez l enfant de moins de 6 ans en raison du risque lev d infections apr s une telle intervention CH LATION DU FER CHEZ LES PATIENTS
473. se en charge La maladie est habituellement mortelle Le traitement est essentiellement symptomatique il n existe pas de traitement sp cifique Pr vention La pr vention consiste en une irradiation par rayons gamma des l ments figur s du sang pour arr ter la prolif ration des lymphocytes transfus s Surcharge martiale Cause Il n existe pas de m canisme physiologique pour liminer le fer en exc s et les patients recevant des transfusions r guli res peuvent avec le temps accumuler du fer et pr senter une h mosid rose Signes et sympt mes Le d p t de quantit s excessives de fer dans les tissus peut provoquer des insuffisances organiques surtout au niveau cardiaque et h patique Prise en charge et pr vention Les ch lateurs du fer comme la d f roxamine sont largement utilis s pour limiter l accumulation du fer chez les patients recevant des transfusions r guli res Le but est de maintenir le taux de ferritine s rique au dessous de 2000 ug l voir section 9 M decine interne Immunosuppression La transfusion sanguine agit de plusieurs fa ons sur le syst me immunitaire du receveur et on s est pos la question des risques li s l immunosuppression dans deux domaines 1 Risque d augmentation des taux de r cidive des tumeurs des essais cliniques prospectifs n ont pas montr de diff rence de pronostic entre les patients transfus s et non transfus s ni entre les receveurs de sang autolog
474. se rende pas toujours compte des probl mes auxquels doivent faire face les m decins et infirmiers dans une situation o il faut du sang de toute urgence En revanche les cliniciens ne se rendent pas toujours compte des probl mes que rencontre le personnel de la banque de sang lorsqu ils commandent du sang ou des produits sanguins sans remplir de bon de commande ou qu ils ne laissent pas assez de temps au personnel du laboratoire pour pr parer ces produits en toute s curit en vue de la transfusion Il est indispensable que les cliniciens et le personnel de la banque de sang comprennent bien leurs r les respectifs dans le processus transfusionnel Cliniciens Tout le personnel clinique impliqu dans la prescription et l administration de sang doit conna tre le fonctionnement de la banque de sang et suivre les proc dures agr es pour la commande la collecte et l administration des produits sanguins Le personnel doit tre entra n suivre ces proc dures et tous les l ments de base d un syst me qualit doivent tre en place Les cliniciens doivent bien conna tre les aspects suivants de la fourniture de sang et de produits sanguins s rs 1 De quelle mani re la banque de sang de l h pital se procure le sang avec les diff rents types de donneurs et les risques potentiels de transmission d agents infectieux pr sents dans le sang destin la transfusion 2 La responsabilit du clinicien qui doit aider le
475. section 9 8 H moglobinopathies h r ditaires peuvent survivre sans traitement mais ils souffriront d an mie chronique s v re avec un faci s mongolo de caract ristique et des d formations du squelette dues l expansion de la moelle osseuse Dans les formes plus graves les transfusions r guli res permettent de prolonger la survie jusqu la fin de l adolescence et au del de l ge de vingt ans mais il se pose alors le probl me de la surcharge martiale due aux globules rouges transfus s et qui conduit des troubles endocriniens et h patiques puis une insuffisance cardiaque constituant la cause principale de d c s La surcharge martiale ne peut tre vit e que par un traitement r gulier par un ch lateur du fer comme la d f roxamine qui est le ch lateur le plus efficace administrer par voie parent rale voir page xx et figure 266 P DIATRIE ET N ONATOLOGIE 9 23 II existe aussi quelques ch lateurs r cents administrer par voie orale mais ils ne se sont pas encore montr s aussi efficaces que la d f roxamine Dans les pays d velopp s l approche habituelle consiste en un d pistage des populations et une identification des couples risque assortis de la possibilit d interrompre la grossesse en cas d atteinte Il est indispensable de mettre ces moyens surtout en mati re de conseil et d ducation la port e des populations o la proportion de porteurs et de malades est
476. si possible Ne faire le transfert qu apr s stabilisation du patient en g n ral pas avant 36 heures Physioth rapie La physioth rapie est particuli rement importante pour emp cher les pneumopathies l incapacit et les contractures Elle doit tre d marr e d s que possible 14 5 Pr vention des br lures Une description d taill e des nombreuses mesures qui peuvent tre prises en vue de la pr vention des br lures d passerait le cadre du pr sent module Cependant des campagnes efficaces d ducation du public et des programmes de pr vention des incendies peuvent r duire de fa on importante l incidence et la gravit des br lures Les programmes ducatifs sur la pr vention des br lures sont particuli rement efficaces avant et pendant la saison froide Ils doivent comprendre une information sur les premiers soins donner aux br l s ACTIVIT 52 1 Quelles sont les causes les plus fr quentes de br lures dans votre localit 2 Parlez vos coll gues des moyens qui vous permettraient de contribuer r duire l incidence des br lures par exemple la formation d agents de sant communautaires en vue d organiser un programme de premiers secours dans les coles locales Mise en pratique que puis je faire Points cl s 1 A m importe quel niveau du syst me de soins de sant les personnels de sant peuvent prendre l initiative d laborer des strat gies efficaces pour am liorer l utilisat
477. sion le prescripteur doit remplir et signer un formulaire de demande de sang bon de commande et inscrire son nom lisiblement en lettres capitales Le formulaire doit tre rempli exactement et lisiblement Si du sang doit tre obtenu en urgence contacter aussi la banque de sang par t l phone Le formulaire de demande de sang doit contenir les informations suivantes m Date de la demande m Date et heure de livraison du sang m Lieu de livraison du sang m Nom et pr nom du patient m Date de naissance du patient m Sexe du patient m Num ro d identification du patient attribu par l h pital m Service o le patient est hospitalis m Diagnostic provisoire m Motif de la transfusion m Nombre d unit s de produits sanguins n cessaires ou m Demande de groupage recherche des agglutinines irr guli res et mise en attente voir page xx m Urgence de la demande m Nom et signature du prescripteur Lorsque le patient poss de d j un dossier ou que l on a pu recueillir des ant c dents fiables il est utile de communiquer les renseignements suivants la banque de sang m Groupe sanguin du patient si connu m Pr sence d anticorps irr guliers m Ant c dents transfusionnels m Ant c dents de r actions transfusionnelles m Femmes nombre de grossesses ant rieures et incompatibilit s f to maternelles m Autres ant c dents notables Il importe d inscrire le motif de la transfusion sur le formulaire de demande de
478. sions de plaquettes sont donn es titre prophylactique En g n ral on ne donne pas de plaquettes aux patients af briles stables tant que la num ration plaquettaire est sup rieure 10x10 I En cas de fi vre et de suspicion d infection de nombreux cliniciens adoptent un seuil plus lev de 20 x 109 1 Si l tat du patient est stable on fera des transfusions de plaquettes pour maintenir le taux plaquettaire la valeur choisie une transfusion tous les deux ou trois jours suffit souvent 9 8 H moglobinopathies h r ditaires Composition de l h moglobine chez l adulte normal Chez un sujet normal g de plus de 6 mois plus de 90 de l h moglobine est de type adulte h moglobine A Seules de petites quantit s d h moglobine A et d h moglobine F sont encore pr sentes Voir figure 2 6 page xx et figure 9 17 La figure 9 18 montre les principaux types d anomalies mol culaires de l h moglobine et leurs cons quences Figure 9 17 Composition de lh moglobine chez l adulte normal Figure 9 18 Anomalies de l h moglobine H moglobine H moglobine A HbA H moglobine F HbF HbA 2 Anomalie mol culaire Variants structuraux de l h moglobine p ex HbS HbE incapacit synth tiser normalement l h moglobine 94 96 0 8 lt 3 M DECINE INTERNE chez l adulte normal Cha nes de globine 2a et 26 4282 20 et 28 4272 2a et 26 202 Cons quences D
479. sma partir du liquide interstitiel Ce m canisme aide restaurer le volume plasmatique circulant Il se produit en m me temps un d placement d eau du compartiment intracellulaire vers le liquide interstitiel Restauration du d bit cardiaque La baisse du d bit cardiaque et de la pression sanguine dans le c ur et les gros vaisseaux est d tect e par des r cepteurs sensibles la pression baror cepteurs qui activent le syst me nerveux sympathique par l interm diaire du centre vasomoteur situ dans le cerveau Les nerfs sympathiques exercent un effet sur le c ur en augmentant la fois son rythme et sa force de contraction ce qui aide restaurer le d bit cardiaque Compensation circulatoire Pendant une h morragie aigu les nerfs sympathiques agissent galement sur les vaisseaux qui irriguent les tissus et les organes lls provoquent une vasoconstriction des art rioles en particulier dans les tissus et organes non imm diatement indispensables la survie comme la peau l intestin et les muscles ce qui r duit le flux sanguin leur niveau avec pour effets m La pr servation du flux sanguin pour les organes vitaux cerveau reins et c ur m La restauration de la pression art rielle En outre les nerfs sympathiques provoquent une constriction des veines veinoconstriction ce qui fait passer le sang veineux dans la circulation g n rale Comme la veinoconstriction augmente le retour veineux vers le c
480. sodium ou d albumine sont naturellement variables m me parmi les sujets en bonne sant C est pourquoi les valeurs normales et les valeurs de r f rence sont exprim es sous forme d intervalles par exemple 9 5 13 5 g dl Par convention cet intervalle comprend 95 de l ensemble des sujets test s comme le montre la figure 3 3 3 2 Mesure du taux d h moglobine et de l h matocrite Taux d h moglobine M me si un patient pr sente des signes cliniques d an mie ceux ci ne refl tent souvent pas avec une grande fiabilit la gravit de l affection 45 SECTION 3 Figure 3 3 Intervalle des taux d h moglobine Figure 3 4 M thodes de d termination du taux d h moglobine 46 L valuation clinique de l an mie tend aussi varier fortement d un observateur l autre C est pourquoi il est indispensable que les h pitaux pratiquant des transfusions disposent d un moyen rapide et fiable de mesurer avec exactitude le taux d h moglobine dans un chantillon de sang pr lev chez un patient 95 des sujets se trouvent dans cet intervalle Nombre de sujets test s Valeur la Valeur la Taux d h moglobine plus faible plus lev e g dl Valeur moyenne Un grand nombre des m thodes de dosage de l h moglobine en laboratoire sont techniquement capables de donner des r sultats de qualit suffisante pour l usage clinique Cependant quelle que soit la m thode utili
481. solution de chlorure de sodium 0 9 m Dextran 70 6 dans une solution de dextrose 5 Flacons ou poches de 500 ml Nul temp rature ambiante ne d passant pas 25 C Dextran 60 ne pas d passer 50 ml kg par 24 heuresDextran 70 ne pas d passer 25 ml kg par 24 heures Environ 58 mmHg L expansion vol mique est sup rieure au volume perfus Environ 12 heures Principalement par excr tion r nale a Restauration de la vol mie m Pr vention de la thrombose veineuse post op ratoire a Des troubles de la coagulation peuvent survenir m Inhibition de l agr gation plaquettaire m Certaines pr parations peuvent interf rer avec les tests de compatibilit pratiqu s sur le sang Ne pas utiliser en cas de troubles pr existants de l h mostase et de la coagulation a R actions allergiques mineures m Une augmentation passag re du temps de saignement peut survenir m Des r actions d hypersensibilit peuvent survenir y compris dans de rares cas des r actions anaphylactiques graves Il est possible de les pr venir en injectant 20 ml de Dextran 1 imm diatement avant la perfusion lorsqu on en dispose DEXTRAN 40 ET DEXTRAN 110 D conseill s comme solutions de remplissage vasculaire SOLUTIONS DE REMPLISSAGE VASCULAIRE HYDROXY THYLAMIDONS Hetastarch HEA Description Composition Pr sentation Risque infectieux Conservation Posologie Pression oncotique Demi vie plasmatique Elimination Pr cautions
482. souffrant d une affection obstructive chronique des voies respiratoires Cette affection peut avoir comme cons quence une incapacit maintenir la pression partielle de l oxyg ne dans le sang art riel d o une diminution du degr de saturation de l h moglobine Cependant une augmentation du taux d h moglobine et du d bit cardiaque peuvent se produire par un m canisme de compensation pour restaurer l apport d oxyg ne aux tissus Un ph nom ne de compensation similaire s observe chez les personnes qui vivent en haute altitude Ici encore il s agit d une r ponse la baisse de la pression partielle de l oxyg ne et du degr de saturation de l h moglobine qui se produisent dans ce type d environnement Les effets des pertes sanguines aigu s et les m canismes de compensation correspondants sont trait s dans la section 3 An mie ACTIVIT 5 Quels autres membres du personnel m dical et infirmier de votre h pital auraient besoin de conna tre les questions de physiologie expos es dans cette section Testez leurs connaissances v rifiez qu ils savent pourquoi ces connaissances sont importantes et identifiez leurs ventuelles lacunes Organisez un cours l intention de tous les membres du personnel qui votre avis n ont pas une connaissance suffisante du r le du sang dans le maintien d un apport constant d oxyg ne aux tissus et organes Figure 2 14 Apport normal d oxyg ne Figure 2 15 Eff
483. sphoglyc rate 2 3 DPG La pr sence de 2 3 DPG dans le sang facilite le relargage de l oxyg ne de la mol cule d h moglobine vers les tissus Les taux de 2 3 DPG dans le sang stock sont en g n ral bien maintenus avec les solutions additives anticoagulantes modernes Micro agr gats Les leucocytes et les plaquettes peuvent s agglutiner et former des micro agr gats pendant le stockage du sang total Pendant la transfusion surtout lorsqu il s agit d une transfusion massive ces micro agr gats peuvent provoquer des embolies dans les vaisseaux pulmonaires et ont t impliqu s dans l apparition du syndrome de d tresse respiratoire de l adulte SDRA Lorsqu il survient la suite d une transfusion ce syndrome est toutefois tr s probablement d d abord aux l sions tissulaires r sultant du choc hypovol mique Prise en charge Il existe des filtres pour liminer les micro agr gats mais rien ne montre vraiment que leur utilisation emp che le syndrome de d tresse respiratoire L utilisation de concentr s de globules rouges appauvris en couche leucocytaire buffy coat r duit le risque de SDRA 167 D cisions cliniques en mati re de transfusion La partie 2 est ax e sur les situations cliniques qui peuvent n cessiter la transfusion de sang total ou de produits sanguins Section 9 M decine interne Section 10 Obst trique Section 11 P diatrie et n onatologie Section 12 Chirurgie et anesth s
484. sponsable du patient et la banque de sang 3 Envoyer l unit de sang avec la tubulure de perfusion un chantillon d urine fra chement recueilli et deux nouveaux chantillons de sang veineux 1 coagul et 1 recueilli sur anticoagulant pr lev s du c t oppos la perfusion avec le formulaire de demande appropri la banque de sang pour analyses voir figure 7 3 page xx 4 Administrer un antihistaminique IV ou IM p ex chlorph namine 0 1 mg kg ou quivalent et un antipyr tique par voie orale ou rectale p ex parac tamol 10 mg kg 500 mg 1 g chez l adulte Eviter l aspirine chez les patients thrombop niques 5 Donner des cortico des IV et des bronchodilatateurs en cas de signes anaphylactoides p ex bronchospasme stridor 6 Recueillir les urines des 24 heures suivantes pour rechercher une h molyse et les envoyer au laboratoire 7 En cas d am lioration clinique red marrer lentement la transfusion avec une nouvelle unit de sang et observer soigneusement le patient 8 En l absence d am lioration clinique dans les 15 minutes ou si les signes et sympt mes s aggravent traiter comme une r action de cat gorie 3 Les r actions f briles sont courantes mais la fi vre est galement associ e d autres r actions transfusionnelles ind sirables et il importe d exclure ces autres causes en particulier l h molyse aigu et la contamination bact rienne avant de conclure une r action
485. sse du d bit cardiaque une bradycardie et d autres troubles du rythme cardiaque Prise en charge Apr s la transfusion le citrate utilis comme anticoagulant est en g n ral rapidement m tabolis en bicarbonate Il est donc inutile de chercher neutraliser la charge acide de la transfusion Il n y a que tr s peu de citrate dans les concentr s et les suspensions de globules rouges L utilisation prophylactique syst matique de sels de calcium comme le chlorure de calcium est d conseill e Leur emploi devra toutefois tre envisag en pr sence de signes cliniques ou biologiques d une diminution des ions calcium D pl tion en fibrinog ne et en facteurs de coagulation Le plasma subit une perte progressive des facteurs de coagulation au cours du stockage notamment des facteurs V et VIII sauf s il est congel 25 C ou au dessous Les concentr s de globules rouges et les produits sanguins d plasmatis s manquent des facteurs de coagulation que l on trouve dans le plasma De plus il se produit une dilution des facteurs de coagulation et des plaquettes apr s administration de volumes importants de solutions de remplissage Les transfusions massives ou de grands volumes peuvent par cons quent entra ner des troubles de la coagulation Prise en charge Pour viter un usage inconsid r du plasma frais congel et du cryopr cipit il ne faut utiliser ces produits qu en pr sence de signes cliniques ou
486. ssier du patient m Le type et le volume de tous les produits transfus s Le num ro de don de chaque unit transfus e Le groupe sanguin de chaque unit transfus e L heure de d but de la transfusion de chaque unit La signature de la personne ayant administr le produit 15 Surveiller le patient avant pendant et apr s la transfusion 16 Enregistrer l heure de fin de la transfusion 17 Identifier et traiter imm diatement toute r action ind sirable Noter toutes les r actions dans le dossier du patient PROC DURES TRANSFUSIONNELLES Les proc dures crites modes op ratoires normalis s sont habituellement r dig es par la banque de sang mais elles doivent tre pr par es en collaboration avec le personnel m dical et infirmier Elles doivent tre mises la disposition de tous les personnels impliqu s dans le processus transfusionnel La responsabilit de la mise jour et de la distribution des proc dures crites ainsi que de la formation du personnel leur utilisation doit tre d finie par le comit hospitalier de s curit transfusionnelle lorsqu il existe et sinon par la direction de l h pital Communication entre les cliniciens et la banque de sang La s curit du patient ayant besoin d une transfusion repose sur une coop ration et une communication efficaces entre le personnel des services cliniques et celui de la banque de sang Il arrive par exemple que le personnel de la banque de sang ne
487. ssurer la s curit de la transfusion il faut viter toute incompatibilit entre les globules rouges du donneur et les anticorps pr sents dans le plasma du receveur Les anticorps anti A ou anti B du receveur sont presque toujours capables de provoquer une destruction rapide h molyse des globules rouges incompatibles transfus s d s qu ils p n trent dans la circulation sanguine Une transfusion de globules rouges qui n ont pas fait l objet de tests de compatibilit comporte un risque lev de r action h molytique aigu De m me si du sang est donn un patient autre que le receveur pr vu il risque d tre incompatible Le risque exact d pend de la r partition des groupes ABO dans la population Si dans une population 30 des transfusions non compatibilis es sont ABO incompatibles au moins 10 d entre elles provoqueront des r actions graves voire mortelles Dans certaines circonstances il importe galement que les anticorps du donneur soient compatibles avec les globules rouges du patient Il n est cependant pas toujours indispensable de donner du sang de m me groupe ABO Les figures 6 6 et 6 7 r sument les r gles transfusionnelles de base qui s appliquent aux globules rouges et au plasma dans le syst me ABO Les r actions h molytiques aigu s graves sont presque toujours dues une transfusion de globules rouges incompatibles avec le type ABO du patient Ces r actions peuvent tre mortelles
488. st tricale majeure peut tre d finie comme toute perte de sang apparente ou non survenant pendant le p ripartum et susceptible de mettre en danger la vie de la m re GROSSESSE DE MOINS DE 36 SEMAINES 1 H moglobine 5 0 g dl ou moins m me sans signes cliniques d insuffisance cardiaque ou d hypoxie 2 H moglobine entre 5 0 et 7 0 g dl en pr sence des affections suivantes m Insuffisance cardiaque install e ou d butante ou signes cliniques d hypoxie m Pneumonie ou autre infection bact rienne grave m Paludisme m Cardiopathie pr existante sans relation causale avec l an mie GROSSESSE DE 36 SEMAINES OU PLUS 1 H moglobine 6 0 g dl ou moins 2 H moglobine entre 6 0 et 8 0 g dl en pr sence des affections suivantes m Insuffisance cardiaque install e ou d butante ou signes cliniques d hypoxie m Pneumonie ou autre infection bact rienne grave a Paludisme m Cardiopathie pr existante sans relation causale avec l an mie C SARIENNE PROGRAMM E Lorsqu une c sarienne est pr vue en pr sence des ant c dents suivants m H morragie de l ant partum m H morragie du post partum m C sarienne ant rieure 1 H moglobine entre 8 0 et 10 0 g dl d terminer confirmer le groupe sanguin et r server un chantillon de s rum fra chement pr lev pour preuve de compatibilit 2 H moglobine au dessous de 8 0 g dl compatibiliser et garder en attente 2 unit s de sang Note Ce guide ne constitue qu un exempl
489. surface corporelle EXEMPLE DE BESOINS LIQUIDIENS DEPUIS LE MOMENT DE L ACCIDENT Patient adulte pesant 60 kg et ayant une surface br l e de 20 331 SECTION 14 Figure 14 6 Formule pour le calcul des besoins liquidiens 332 BESOINS LIQUIDIENS CHEZ LES BR L S Adulte Premi re p riode de 24 heures Besoins en liquides du fait de la br lure ml 3 X poids kg x de surface br l e plus Besoins en liquides d entretien ml 35 x poids kg Donner la moiti de ce volume sur les 8 premi res heures et l autre moiti sur les 16 heures suivantes Deuxi me p riode de 24 heures Besoins en liquides du fait de la br lure ml 1 x poids kg x de surface br l e plus Besoins en liquides d entretien ml 35 x poids kg Donner ce volume sur 24 heures Note La limite sup rieure de la surface br l e est parfois fix e 45 chez l adulte pour viter une surcharge vol mique Cette limite peut tre d pass e en fonction de l tat du patient Enfant Premi re p riode de 24 heures Besoins en liquides du fait de la br lure ml 3 x poids kg x de surface br l e plus Besoins en liquides d entretien ml Premi re tranche de 10 kg 100 x poids kg Deuxi me tranche de 10 kg 75 x poids kg kg suivants 50 x poids kg Donner la moiti de ce volume sur les 8 premi res heures et l autre moiti sur les 16 heures suivantes Notes 1 La limite sup rieure de la surface br
490. t de graves abus et peut entra ner des cons quences d favorables par exemple la transmission d infections graves non seulement au receveur mais aussi au donneur lui m me si les m thodes de pr l vement sont inappropri es Comment faire lorsque l approvisionnement en sang est limit Lorsqu il y a p nurie de sang ou s il n est pas conomique d entretenir une banque de sang on risque d tre amen courter la proc dure d approvisionnement en sang pour un patient d termin par exemple en ne tenant pas compte des crit res corrects de s lection des donneurs ou en omettant ou en ex cutant la h te le contr le virologique Dans de tels cas vous devez tre particuli rement conscient du fait que les risques associ s la transfusion sont accrus et devez prendre la responsabilit de d terminer si la transfusion est cliniquement justifi e ou non Pour viter ces probl mes la banque de sang de l h pital peut par exemple constituer une liste de donneurs qui peuvent tre contact s en urgence et qui acceptent de se soumettre des contr les r guliers de sorte que leur sang aura plus de chances d tre s r en cas de pr l vement et d utilisation en urgence Il existe des tests rapides de d pistage qui conviennent pour contr ler les dons de sang obtenus dans ce type de situation En cas de retard in vitable de la livraison du sang on pourra perfuser des solutions de remplissage vasculaire ou proc der
491. t effectu s et d ment enregistr s 9 D livrer les produits corrects en se conformant aux proc dures locales Antig nes et anticorps de groupes sanguins ABO En pratique transfusionnelle les groupes sanguins ABO sont de loin les plus importants et ne peuvent en aucun cas tre ignor s lorsqu on doit faire une transfusion de globules rouges Les globules rouges se r partissent en quatre principaux types ABO O A B et AB Les individus g n tiquement d pourvus d antig nes A ou d antig nes B poss dent des anticorps de classe IgM contre le ou les types de globules rouges qu ils n ont pas m Les individus du groupe A poss dent des anticorps contre le groupe B m Les individus du groupe B poss dent des anticorps contre le groupe A m Les individus du groupe O poss dent des anticorps contre le groupe A et contre le groupe B m Les individus du groupe AB ne poss dent pas d anticorps contre le groupe A ni contre le groupe B Ces anticorps peuvent d truire rapidement les globules rouges pr sents dans la circulation sanguine Les anticorps anti A et anti B sont naturels et ne sont pas apparus la suite d une sensibilisation ant rieure l antig ne correspondant Cependant les anticorps anti Rh sus anti D n apparaissent que lorsqu un individu Rh D n gatif est sensibilis par des globules rouges Rh D positif 117 SECTION 6 118 Incompatibilit ABO r actions h molytiques Pour a
492. t tre n cessaires 49 SECTION 3 Figure 3 7 Causes d an mie 50 Existe t il un intervalle des valeurs de r f rence pour le taux d h moglobine dans votre pays ou votre r gion Si oui comparez le avec l intervalle des ACTIVIT 7 valeurs normales Dans votre localit quels sont les troubles les plus fr quents parmi ceux qui affectent les taux d h moglobine qui pourraient expliquer les diff rences ventuelles entre les deux intervalles L an mie n est pas un diagnostic en elle m me mais une indication d une ou plusieurs causes La figure 3 7 pr sente une classification 3 5 Causes de l an mie simple des processus qui peuvent conduire une an mie CAUSES D AN MIE Augmentation de la perte de globules rouges H morragie aigu d origine traumatique chirurgicale ou obst tricale Pertes de sang chroniques en g n ral au niveau de l appareil digestif urinaire ou g nital infestation parasitaire affections malignes affections inflammatoires m norragies Diminution de la production de globules rouges normaux Carences nutritionnelles fer vitamine B acide folique malnutrition malabsorption Infections virales VIH Insuffisance m dullaire an mie aplastique infiltration maligne de la moelle osseuse leuc mie Baisse de la production d rythropo tine insuffisance r nale chronique Maladie chronique Toxicit pour la moelle osseuse par exemple plomb
493. t ristiques des globules rouges et la pr sence d h moglobine anormale 1 H moglobine Hb de 5 11 g dl en g n ral faible par rapport aux sympt mes d an mie 2 Frottis sanguin pour d tecter les h maties falciformes dr panocytes les h maties en cible et la r ticulocytose 3 Solubilit des h maties falciformes ou tests sur lame pour les identifier 4 Dosage de l HbF la recherche d une l vation qui pourrait modifier la gravit de la maladie 5 Electrophor se de l h moglobine pour identifier les profils anormaux Dans la forme HbSS homozygote aucune HbA normale n est d tectable Prise en charge La prise en charge vise principalement viter les crises et limiter les s quelles lorsqu une crise se produit comme le montre la figure 9 19 Figure 9 19 Pr vention et traitement des crises dr panocytaires M DECINE INTERNE PR VENTION DES CRISES DR PANOCYTAIRES Eviter les facteurs d clenchants m D shydratation Hypoxie Infection Froid Ralentissement de la circulation sanguine Donner de l acide folique 5 mg jour par voie orale en traitement de longue dur e Donner de la p nicilline a Benzathine benzylp nicilline 2 4 millions Ul par voie IM en traitement de longue dur e ou a P nicilline V 250 mg jour par voie orale en traitement de longue dur e Vacciner contre les infections pneumocoque et si possible contre l h patite B Diagnostiquer et traiter
494. t 5 10 des adultes deviennent des porteurs chroniques de l antig ne de surface de l h patite B AgHBs Pr vention Tous les dons de sang doivent tre soumis un d pistage de l AgHBs avant la transfusion Les personnes qui re oivent r guli rement des produits sanguins doivent tre vaccin es contre l h patite B H patite C Des tests de d pistage s rologique de l infection par le virus de l h patite C ont t introduits en 1991 et ont t progressivement am lior s Ils restent cependant co teux et des tests diff rents peuvent parfois donner des r sultats contradictoires Comme tous les autres tests de d pistage sur les dons de sang ces tests devront tre valid s dans chaque pays avant d tre mis en pratique L infection par le virus de l h patite C est habituellement asymptomatique Chez la moiti environ des sujets atteints elle volue en h patite chronique et peut aller dans une proportion notable de cas jusqu une atteinte h patique grave Pr vention Tous les dons de sang doivent si possible tre soumis un d pistage de l h patite C Autres virus des h patites Dans de tr s rares cas l h patite A a t transmise par des produits sanguins transform s d riv s du plasma EFFETS IND SIRABLES DE LA TRANSFUSION Un virus r cemment identifi appel GBV C ou virus de l h patite G semble pr sent chez environ 2 des donneurs en bonne sant mais on ignore actuellemen
495. t l identit du patient par rapport au produit sanguin avant de commencer la transfusion Organisez une s ance de formation pour tout le personnel concern et v rifiez si la proc dure est correctement suivie Figure 6 12 D lais de perfusion pour les composants sanguins PROC DURES TRANSFUSIONNELLES D lais de perfusion Il existe un risque de prolif ration bact rienne ou de perte des propri t s des produits sanguins lorsque les conditions correctes de conservation ne sont plus remplies Sang total ou globules rouges L administration de sang total ou de globules rouges doit d buter dans les 30 minutes partir du moment o la poche de sang ne se trouve plus une temp rature de stockage comprise entre 2 C et 6 C Elle doit tre achev e dans les 4 heures qui suivent le d but de la transfusion Ces d lais ont t tablis pour les climats temp r s o la temp rature l int rieur des b timents se situe en g n ral entre 22 C et 25 C Si la temp rature ambiante est tr s lev e les d lais hors r frig rateur devront tre raccourcis Concentr s de plaquettes Les concentr s de plaquettes doivent tre administr s d s leur r ception La perfusion de chaque unit de concentr doit tre achev e dans les 20 minutes environ Plasma frais congel Le plasma frais congel doit tre perfus d s que possible apr s d cong lation pour viter la perte des facteurs de coagulation labil
496. t que d augmenter un taux d h moglobine faible Les patients atteints de dr panocytose supportent bien des taux d h moglobine de 7 10 g dl et risquent une hyperviscosit si l h moglobine est fortement augment e par rapport sa valeur habituelle sans diminution de la proportion d h maties falciformes On cherche habituellement maintenir une proportion suffisante d HbA normale environ 30 ou plus dans le sang circulant de fa on supprimer la production de globules rouges contenant de l HbS et r duire le risque d pisodes de falciformation L accident vasculaire c r bral touche 7 8 des enfants atteints de dr panocytose et est une cause majeure de morbidit Des transfusions r guli res peuvent faire baisser le taux de r cidive de 46 90 moins de 10 Les patients r guli rement transfus s peuvent tre sujets la surcharge martiale voir page xx aux infections transmissibles par transfusion et l allo immunisation voir section 7 Effets ind sirables de la transfusion Traitement des crises et de l an mie s v re La transfusion est indiqu e en cas d an mie aigu s v re h moglobine lt 5 g dl ou abaiss e de plus de 2 g dl par rapport la valeur habituelle chez le patient Une transfusion r alis e rapidement en cas de crise de s questration et de crise aplastique peut sauver le malade Ne pas chercher d passer un taux d h moglobine de 7 8 g dl Crise de s quest
497. t s il provoque une h patite ou une quelconque autre maladie Syphilis La syphilis est due une infection par une bact rie Treponema pallidum Il s agit essentiellement d une maladie sexuellement transmissible mais elle peut aussi se transmettre par contact avec une muqueuse l s e et par transfusion Si un test positif pour la syphilis n est pas en soi l indication d une infection par le VIH il montre que le donneur de sang peut avoir un risque lev d exposition d autres maladies sexuellement transmissibles dont le VIH et ne doit pas tre accept pour le don de sang Pr vention Tous les dons de sang doivent tre soumis un d pistage s rologique de l infection par Treponema pallidum Le fait que le stockage du sang pendant 72 heures 2 6 C limine pratiquement tout risque d infection car le tr pon me est tr s sensible aux basses temp ratures constitue une garantie suppl mentaire Maladie de Chagas La maladie de Chagas due Trypanosoma cruzi est transmissible par transfusion D apr s des estimations actuelles environ 18 millions de personnes sont infect es dans les pays d Am rique latine Le trypanosome est transmis par des triatomes comme Triatoma infestans et aussi par d autres insectes h matophages Le vecteur vit dans les habitations pauvres des zones urbaines et rurales La transfusion sanguine est la deuxi me cause de transmission et jusqu 50 des unit s de sang dont la
498. taire qui serait trouv lors de la recherche des anticorps irr guliers Le personnel de la banque de sang doit aussi savoir que tout probl me qui survient dans une situation d urgence doit tre pris en charge imm diatement dans l int r t du patient S il est n cessaire de trouver et de traiter la cause du probl me cela devra attendre que l urgence soit surmont e Demande de sang en urgence Il est particuli rement important d assurer que les termes employ s par le personnel de la banque de sang et celui des services cliniques sont compris de la m me fa on par tous afin d viter toute erreur d interpr tation de termes tels que imm diat urgent ou le plus t t possible Il est pr f rable de se mettre d accord sur le sens des diff rentes cat gories d urgence par exemple m Extr mement urgent dans les 10 15 minutes m Tr s urgent dans l heure qui suit m Urgent dans les trois heures m Le jour m me m Ou la date et l heure sp cifi es Les cliniciens et le personnel de la banque de sang doivent d signer un responsable charg d assurer qu une fois pr t le transport du sang jusqu au patient soit r alis dans les plus brefs d lais ACTIVIT 16 Quelle est la proc dure adopt e dans votre h pital pour les demandes de sang et de produits sanguins en urgence Est il d j arriv dans votre service clinique que du sang ou des produits sanguins command s la banque de sang
499. te avant que l h morragie puisse tre chirurgicalement contr l e La patiente se r tablit sans complications La r cup ration du sang du patient peut tre tr s efficace en chirurgie programm e comme en chirurgie d urgence mais doit tre pr par e l avance Si vous ne pouvez pas pr parer votre propre anticoagulant comme d crit ci dessus utilisez l anticoagulant d une poche normale pour pr l vement par ponction veineuse disponible aupr s des banques de sang 305 306 Traumatologie et chirurgie d urgence Points cl s 1 La prise en charge imm diate de tous les patients se trouvant dans un tat grave doit tre r alis e en trois phases a Phase 1 Evaluation et r animation a Phase 2 R valuation a Phase 3 Prise en charge d finitive Dans la phase 1 l objectif est d valuer et de traiter les affections engageant le pronostic vital et de r animer le patient admis en chirurgie d urgence et en traumatologie Dans la phase 2 l objectif est d valuer la r ponse la r animation pr voir une strat gie de prise en charge et proc der un examen d taill Dans la phase 3 l objectif est d appliquer la strat gie de prise en charge et de pr parer le patient pour le traitement d finitif en g n ral chirurgical Les principes de base de la r animation et de la prise en charge s appliquent galement chez l enfant TRAUMATOLOGIE ET CHIRURGIE D URGENCE Introduction Les patients ad
500. te pas le fer et r utilise celui des globules rouges la carence martiale n est pas plus fr quente chez les patients atteints de dr panocytose que dans la population g n rale La pr vention ou le traitement pr coce des infections par exemple des voies urinaires et l administration d acide folique sont des l ments importants de la prise en charge de la dr panocytose pendant la grossesse On conseillera aux femmes enceintes d viter si possible les s jours en haute altitude afin d assurer une oxyg nation suffisante Voir section 9 8 H moglobinopathies h r ditaires Pour la dr panocytose chez le nouveau n voir section 11 3 Transfusion dans des situations cliniques particuli res Evaluation de l an mie chronique pendant la grossesse Lorsqu on d tecte une an mie il importe d en d terminer la cause et d en valuer la gravit y compris en recherchant les signes de d compensation clinique voir figure 9 2 page xx et figure 10 2 Examens de laboratoire Voir section 9 1 An mie pour les examens de laboratoire dans l an mie chronique Pr vention et prise en charge de l an mie chronique pendant la grossesse Il est possible de r duire la pr valence de l an mie et les besoins transfusionnels pendant la grossesse par les mesures suivantes m Pr vention et prise en charge de l an mie nutritionnelle m Soins ant natals appropri s Pr vention de l an mie nutritionnelle pendant la gross
501. te une vari t de grosses mol cules auxquelles les membranes sont normalement imperm ables et dont la plus abondante est l albumine Le liquide intracellulaire contient galement de fortes concentrations de prot ines mais la diff rence du plasma et du liquide interstitiel son principal lectrolyte est l ion potassium comme le montre la figure 2 2 R gulation Le plasma contient beaucoup plus de prot ines dou es d activit osmotique que le liquide interstitiel L eau a donc fortement tendance se d placer par osmose du liquide interstitiel vers le plasma C est ce qu on appelle la pression oncotique Cependant l eau a galement tendance passer en sens inverse du plasma vers le liquide interstitiel sous l effet de la pression sanguine dans les capillaires qui provoque la filtration de l eau travers la membrane C est ce qu on appelle la pression hydrostatique L quilibre entre ces deux forces oppos es la pression oncotique et la pression hydrostatique d termine le flux net d eau travers la paroi capillaire et a donc une influence majeure sur le volume du plasma comme le montre la figure 2 3 Pression hydrostatique Pression oncotique Liquide interstitiel Liquide interstitiel La r gulation de la teneur en eau et du volume du compartiment intracellulaire d pend galement en grande partie des forces osmotiques mais celles ci sont essentiellement dues des diff rences de
502. tes normales de fer chez la m re 250 mg pour les pertes de sang pendant un accouchement normal par voie basse 500 ml M me si l absorption intestinale du fer augmente pendant la grossesse l apport alimentaire ne suffit pas r pondre l accroissement des besoins Ceux ci doivent donc tre couverts par les r serves de fer de l organisme Si elles sont insuffisantes la m re deviendra an mique si elle ne prend pas de suppl ments de fer OBST TRIQUE Effets non h matologiques de la carence martiale chez la m re L an mie est une manifestation tardive de la carence martiale Cependant comme toutes les cellules poss dent des enzymes qui d pendent du fer les tissus commencent pr senter des dysfonctionnements m me lorsque la carence martiale en est ses d buts La suppl mentation en fer apporte donc des b n fices au niveau de l tat g n ral avant que le taux d h moglobine remonte de fa on significative Outre l an mie la carence martiale chez la m re peut avoir des effets non h matologiques 1 Alt ration de la transmission neuromusculaire avec comme cons quence possible des pertes de sang accrues lors de l accouchement si la m re est an mique 2 Anomalies du fonctionnement cellulaire pouvant tre l origine de l association observ e entre l an mie ferriprive et la pr maturit 3 Retard de croissance du f tus que semble indiquer la corr lation observ e entre l an mie f
503. thop dique Chirurgie des disques Laminectomie Retrait de plaque ou de clou f moral Remplacement total de la hanche Ost ectomie biopsie osseuse en dehors de l extr mit sup rieure du f mur Enclouage du col du f mur Pose de fixateur interne du f mur Pose de fixateur interne du tibia ou de la cheville Arthroplastie totale de la hanche Fusion du rachis scoliose D compression de la moelle pini re Chirurgie des nerfs p riph riques G groupage sanguin ABO Rh et recherche des agglutinines irr guli res voir page xx nombre d unit s de sang suppl mentaires pr voir en fonction des complications Besoins XM 2 XM 2 G A XM 2 G A G A G A XM 4 XM 2 G A G A XM 2 XM 2 XM 2 XM 4 G A G A G A XM 2 2 G A G A XM 2 G A XM 3 XM 2 XM 2 G A 299 SECTION 12 300 La transfusion autologue est une technique efficace aussi bien en chirurgie programm e qu en chirurgie d urgence mais elle ne doit tre envisag e que lorsque la perte de sang effective ou pr vue justifiera it une transfusion homologue Toutes les m thodes de transfusion autologue exigent une pr paration et une planification soigneuses et il est vital de demander l avis et la coop ration de la banque de sang ou du centre de transfusion sanguine avant de les adopter l h pital Les principales m thodes de transfusion autologue sont 1 Pr l vement de sang pr op ratoire 2 H modilution norm
504. tibilit port s par les leucocytes 206 Les plaquettes peuvent devoir tre irradi es d leucocyt es ou CMV n gatives en fonction des besoins du patient et des ressources disponibles Transfusion de plaquettes pour contr ler les saignements Il faut tablir un sch ma transfusionnel pour chaque patient Le but est de peser le risque d h morragie par rapport aux risques que comportent des transfusions r p t es de plaquettes infection et allo immunisation Des signes cliniques comme des saignements des muqueuses des h morragies r tiniennes ou un purpura chez un patient dont la num ration plaquettaire est basse indiquent g n ralement la n cessit d une transfusion de plaquettes pour contr ler les saignements Ils doivent galement en faire rechercher la cause par exemple une infection Une seule transfusion de plaquettes suffit souvent pour contr ler les saignements mais plusieurs transfusions r parties sur plusieurs jours peuvent tre n cessaires La persistance des saignements peut avoir plusieurs causes m Infection m Spl nom galie ma Anticorps antileucocytaires ou antiplaquettaires m Echec du traitement de la maladie sous jacente Pour aider contr ler les saignements on peut augmenter la fr quence des transfusions de plaquettes et dans certains cas utiliser des concentr s de plaquettes HLA compatibles Transfusion de plaquettes pour la pr vention des saignements La plupart des transfu
505. tiliser uniquement les pr parations qui contiennent du facteur Willebrand Voir figure 9 26 page xx a Reconstituer selon les instructions du fabricant m Apr s dissolution de la poudre pr lever la solution au moyen d une aiguille munie d un filtre et perfuser en 2 heures avec un n cessaire pour perfusion standard m Cryopr cipit plasma frais congel voir section 9 M decine interne a existe dans le commerce du facteur VIII recombinant pr par in vitro par g nie g n tique Ce produit est cliniquement quivalent au facteur VIII d riv de plasma et ne comporte pas de risque de transmission d agents pathog nes provenant des donneurs de plasma PRODUITS SANGUINS D RIV S DU PLASMA CONTENANT DU FACTEUR IX Concentr de complexe prothrombique PPSB Concentr de facteur IX Description Pr sentation Risque infectieux Conservation Indications Contre indications Posologie Administration Alternatives Contient PPSB Facteur IX a Facteurs Il IX et X y y m Facteur IX seulement v m Certaines pr parations contiennent v galement du facteur VII Flacons de prot ines lyophilis es portant une v 4 tiquette avec indication du contenu en g n ral environ 350 600 UI de facteur IX Comme pour le facteur VIII Comme pour le facteur VIII m Traitement de l h mophilie B v maladie de Christmas m Correction imm diate en cas d allongement important du temps de Quick Le PPSB est d co
506. tion Recommandations et principes de s curit pour la transfusion sanguine Module 1 La s curit transfusionnelle Module 2 D pistage du VIH et d autres agents infectieux Module 3 S rologie des groupes sanguins Ces modules sont utilis s dans de nombreux pays aussi bien comme mat riels d appui pour les programmes de formation avant emploi et en cours d emploi que pour les programmes de formation distance En 2003 l quipe S curit transfusionnelle BTS de l OMS a publi S curit du sang et des produits sanguins tablir un programme de formation distance pour la s curit du sang un manuel pour les coordonnateurs de programme l intention des programmes nationaux de transfusion sanguine qui souhaiteraient mettre en place un programme de formation distance en mati re de s curit transfusionnelle en s aidant des modules L utilisation clinique du sang L utilisation clinique du sang compl te les pr c dents mat riels p dagogiques produits par l quipe OMS S curit transfusionnelle en tant plus particuli rement ax sur les aspects cliniques de la transfusion sanguine Il vise montrer comment le sang et les produits sanguins peuvent tre utilis s de fa on appropri e tous les niveaux du syst me de sant et dans quelque pays que ce soit sans compromettre les exigences de qualit et d innocuit INTRODUCTION Il se compose de deux l ments m Un module p da
507. tion a Son dossier m dical 3 V rifier que les informations suivantes figurant sur l tiquette de compatibilit fix e la poche de sang correspondent exactement celles qui figurent sur le dossier du patient et sur son bracelet d identification m Nom et pr nom du patient a Num ro d identification attribu par l h pital m Service ou salle d op ration o se trouve le patient a Groupe sanguin du patient 4 V rifier l exacte concordance entre les groupes ABO et Rh D figurant sur a La poche de sang a L tiquette de compatibilit 5 V rifier l exacte concordance entre le num ro de don figurant sur a La poche de sang a L tiquette de compatibilit 6 V rifier que la date limite d utilisation figurant sur la poche de sang n est pas d pass e 7 Examiner la poche de sang avant la transfusion Ne pas faire la transfusion si la poche est endommag e ou s il existe des indices de d t rioration a Fuites m Coloration anormale m Signes d h molyse ACTIVIT 21 Existe t il dans votre h pital une proc dure crite pour le contr le ultime de l identit du patient imm diatement avant l administration de sang ou de produits sanguins Si oui comparez la avec l exemple de la figure 6 11 S il n existe pas de proc dure crite ou si vous estimez que la proc dure existante pourrait tre am lior e parlez vos coll gues de l importance d assurer que l ensemble du personnel v rifie syst matiquemen
508. tions du tonus musculaire Peut tre provoqu par la maladie h molytique du nouveau n IgG IgM IgA IgE Voir Immunoglobuline Immunoglobuline lg Prot ine produite par les lymphocytes B et les l ments figur s du plasma Tous les anticorps sont des immunoglobulines Les principales classes d immunoglobulines sont les IgG les IgM essentiellement dans le plasma les IgA qui prot gent la surface des muqueuses et les IgE qui provoquent les r actions allergiques Immunoglobuline anti D Pr paration d immunoglobuline G humaine contenant un taux lev d anticorps dirig s contre l antig ne D du syst me Rh sus Incidence Proportion d une population donn e nouvellement infect e par un agent infectieux pendant une certaine p riode Indices globulaires m Volume globulaire moyen VGM m Teneur globulaire moyenne en h moglobine TGMH m Concentration globulaire moyenne en h moglobine CGMH Infection post transfusionnelle Infection qui a t transmise l occasion d une transfusion sanguine GLOSSAIRE Infection transmissible par transfusion Infection qui peut tre transmise l occasion d une transfusion sanguine Isotonique Se dit d un liquide qui exerce la m me pression osmotique que les liquides biologiques normaux Macrocytose Pr sence de globules rouges plus grands que la normale Aspect des globules rouges dans par exemple l an mie due une carence en acide folique ou en
509. tions gastro intestinales m l na h morragies digestives hautes diarrh e perte de poids dyspepsie Signes li s l affection sous jacente Perte de poids ou poids insuffisant pour la taille ou pour l ge Stomatite angulaire ko lonychie carence martiale lct re h molyse Purpura et ecchymoses insuffisance m dullaire troubles de la fonction plaquettaire Ad nopathies h patospl nom galie infection maladie lymphoprolif rative VIH SIDA Ulc res de jambe an mie falciforme Malformations du squelette thalass mie Signes neurologiques avitaminose B 179 SECTION 9 macrocytose Pr sence de globules rouges plus grands que la normale Aspect des globules rouges dans par exemple l an mie due une carence en acide folique ou en vitamine B 180 ant c dents obst tricaux chez la femme les ant c dents de saignements la profession les habitudes sociales et les ant c dents de voyages peuvent indiquer des causes d an mie telles que des carences nutritionnelles la prise de m dicaments l abus d alcool le paludisme ou des maladies parasitaires Un niveau socio conomique bas est un important facteur pr dictif d an mie nutritionnelle Examen physique Lors de l examen physique recherchez 1 Les signes d an mie et de d compensation clinique 2 Les signes de la maladie sous jacente L examen du patient peut r v ler des signes de malnutrition une stomatite
510. tocole transfusionnel pour la commande de sang de proc dures crites et de directives sur l utilisation clinique du sang s il n en existe pas au niveau national 3 Coordonner l ducation et la formation de tout le personnel des services cliniques et de la banque de sang impliqu dans le processus transfusionnel 4 Assurer la surveillance de l utilisation du sang et des produits sanguins l h pital 5 Examiner les cas d erreurs ou d effets ind sirables graves associ s la transfusion et identifier toutes mesures correctrices requises Le comit devra en outre examiner des questions connexes comme le fait de disposer de services de laboratoire et l efficacit des programmes de sant publique qui seraient n cessaires pour la pr vention et le traitement de l an mie et des pertes sanguines pourra aussi pour l valuation syst matique d un aspect particulier de la pratique transfusionnelle s aider des informations fournies par le personnel de l h pital sur les probl mes et difficult s rencontr s Le comit doit tre pluridisciplinaire et repr senter tous les services hospitaliers impliqu s dans la fourniture et la prescription de sang et de produits sanguins Pourront en faire partie 1 Des responsables des services m dicaux prescripteurs de sang 2 Le responsable de la banque de sang et le cas ch ant un repr sentant du service de transfusion sanguine qui fournit le sang et les produits
511. traitement Le patient par le fer pendant au prend il le moins 3 mois fer par voie orale Diagnostic douteux Examens compl mentaires voir figure 9 5 Revoir le diagnostic et voir figure 9 5 pour confirmer ou identifier la cause et le type de l an mie t Conseiller nouveau la prise de fer par voie orale Non gt 181 SECTION 9 frottis sanguin dimorphique Frottis sanguin qui contient la fois des globules rouges microcytaires hypochromes et des globules rouges macrocytaires ce qui voque une carence en fer et en acide folique ou en acide folique et vitamine B43 r ticulocytes Globules rouges immatures contenant encore de l ARN Apparaissent en bleu sur un frottis sanguin color au bleu de m thyl ne avec contre coloration par la m thode de Romanowsky Leur pr sence indique une augmentation de la production de globules rouges rythropo se par la moelle osseuse 182 5 Les globules rouges normocytaires et normochromes sont souvent associ s des troubles ou une infection chroniques 6 Un frottis leuco rythroblastique avec leucocytes et globules rouges anormaux indique une my lodysplasie ou une affection maligne La figure 9 4 montre les causes des anomalies courantes des globules rouges associ es l an mie et observables sur le frottis sanguin La principale caract ristique des formes s v res d an mie ferriprive est la baisse de
512. transfus es mais entra ne une mortalit lev e souvent parce que le lien avec la transfusion n est pas suspect Pr vention Dans les zones d end mie l examen de la totalit des dons de sang la recherche des parasites du paludisme n est gu re r alisable en pratique La pr vention repose donc sur 1 La prophylaxie antipaludique chez le receveur si l indice de suspicion est lev 2 Le traitement pr alable du donneur par des antipaludiques s il y a lieu Dans de nombreux cas ni l une ni l autre de ces options n est tr s r alisable Par cons quent en l absence de prophylaxie syst matique il importe de conserver un fort indice de suspicion et de traiter sans d lai les sympt mes de paludisme chez les receveurs de sang selon le sch ma antipaludique recommand au niveau local Dans les r gions exemptes d end mie des crit res stricts de s lection des donneurs devront tre appliqu s pour exclure les donneurs ayant r cemment s journ en zone d end mie ou ayant t atteints de paludisme Cytom galovirus CMV A l chelle mondiale une tr s forte proportion de donneurs de sang poss dent des anticorps contre le CMV Le CMV transmis par transfusion n est en g n ral pr occupant que chez les patients immunod prim s et a des r percussions cliniques connues chez m Les pr matur s surtout ceux qui p sent moins de 1200 1500 g et dont la m re est n gative pour le CMV m Le
513. tre difficile mesurer chez un grand br l et sa valeur risque de ne pas tre fiable Surveillance a Pression art rielle a Entr es et sorties de liquides hydratation a tat de conscience et anxi t m Pouls a Temp rature m Fr quence respiratoire et profondeur de la respiration L indicateur le plus utile de la r animation vol mique est la diur se horaire En l absence de glycosurie et de diur tiques chercher maintenir une diur se de 0 5 ml kg par heure chez l adulte et 1 ml kg par heure chez l enfant ACTIVIT 50 Etude de cas suite Estimez le volume de liquides n cessaire pour l enfant d crit l activit 48 Quels liquides prescririez vous Pourquoi Comment valueriez vous l efficacit de la r animation ACTIVIT 51 333 SECTION 14 334 Existe t il dans votre h pital des directives sur la r animation vol mique des br l s Sont elles appropri es et sont elles correctement utilis es par tout le personnel concern S il n existe pas de directives ou si vous pensez qu elles sont insuffisantes pr parez un projet de directives et parlez en avec vos coll gues Une fois vos directives agr es et approuv es organisez une s ance de cours l intention de tous les personnels impliqu s dans le traitement des br l s Observez si les directives sont correctement utilis es et compl tez la formation si n cessaire 14 4 Soins continus aux br l s Apr s le traitement
514. trer des produits sanguins il est important d inscrire le motif de la transfusion dans le dossier du patient Si par la suite le patient a un probl me qui pourrait tre li la transfusion le dossier montrera qui a command le produit et pour quelle raison Le motif de la transfusion doit en r gle g n rale r pondre aux directives nationales ou locales mais il faut se souvenir que la responsabilit de la prescription et de l administration de la transfusion incombe au clinicien Sur le plan m dico gal les informations inscrites dans le dossier du patient sont votre meilleure protection en cas de litige ult rieur 6 7 Surveillance du patient transfus Le point le plus important des soins au patient pendant la transfusion est d assurer sa s curit est indispensable de proc der certaines observations au d but du processus transfusionnel et d assurer que le patient est surveill pendant et apr s la transfusion afin de d tecter le plus t t possible toute r action ind sirable On s assure ainsi que des mesures peut tre vitales pourront tre prises rapidement et efficacement Des r actions ind sirables peuvent survenir avec n importe quel produit sanguin de sorte qu il est tout aussi important de surveiller les patients recevant du plasma frais congel du cryopr cipit ou des concentr s de plaquettes que ceux qui re oivent du sang total ou des globules rouges Les r actions graves surviennent le plus s
515. ts tous deux porteurs du trait B thalass mique ont 1 chance sur 4 d avoir un enfant atteint de B thalass mie H t rog ne pouvant aller d asymptomatique un aspect de f thalass mie majeure Ho 7 10 g dl F tus incapable de survivre anasarque f to placentaire An mie habituellement l g re ou mod r e Asymptomatique an mie microcytaire hypochrome l g re Interm diaire Mineure 7 10 gt 10 2 10 lt 5 0 0 0 0 Les taux de HbA et de HbF sont augment s mais cela ne compense pas le manque de HbA Les patients ont donc besoin de transfusions r p t es pour maintenir leur taux d h moglobine un niveau suffisant pour assurer l oxyg nation des tissus La B thalass mie majeure appara t avant l ge d un an avec des difficult s de croissance et une an mie Sans traitement efficace elle est g n ralement mortelle avant l ge de 10 ans 213 SECTION 9 Les patients pr sentent m Une an mie s v re qui se manifeste l ge de 3 6 mois m Des malformations comme la pr sence de saillies caract ristiques sur le cr ne une hypertrophie des maxillaires et un retard de croissance Les enfants qui re oivent des transfusions appropri es ont une croissance normale Cependant des probl mes peuvent appara tre au bout d une vingtaine d unit s de sang transfus es 250 mg de fer par unit Le fer s accumule dans l organisme du fait de
516. u 80 ml kg Chez le nouveau n elle est encore plus lev e et la valeur retenue pour le calcul est de 85 90 ml kg voir figure 2 5 ACTIVIT 4 1 Calculez le volume sanguin chez des adultes pesant 40 kg 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg 2 R p tez cet exercice pour des enfants pesant de 10 40 kg Figure 2 5 Calcul du volume sanguin Figure 2 6 Mol cule d h moglobine normale HbA SANG OXYG NE ET CIRCULATION SANGUINE Groupe d ge Volume sanguin Nouveau n s 85 90 ml kg Enfants 80 ml kg Adultes 70 ml kg Globules rouges Les globules rouges ou rythrocytes ou h maties sont produits dans la moelle osseuse sous le contr le de l rythropo tine une hormone r nale Une fois entr s dans la circulation sanguine ils ont une dur e de vie d environ 120 jours avant d tre d truits dans le syst me r ticulo endoth lial Ils contiennent un pigment riche en fer l h moglobine dont la principale fonction est d assurer le stockage et le transport de l oxyg ne La mol cule d h moglobine se compose de quatre sous unit s dont chacune comporte un noyau contenant du fer h me entour d une cha ne peptidique globine La mol cule d h moglobine poss de donc quatre cha nes peptidiques en deux paires comme le montre la figure 2 6 cha ne a cha ne f Dans l h moglobine adulte normale HbA deux de ces cha nes appartiennent un type les cha nes alpha et
517. u d but La colonne 3 montre les effets d une perte de sang lente ou de pertes chroniques s tendant sur plusieurs semaines plusieurs mois Les m canismes compensateurs normaux ont fonctionn en augmentant le volume plasmatique de fa on maintenir le volume sanguin total mais le taux d h moglobine est abaiss du fait de la perte de globules rouges La colonne 4 montre les effets de l h modilution Cette situation peut s observer chez un patient ayant re u des solutions de remplissage vasculaire et de fa on normale pendant la grossesse La colonne 5 montre les cons quences de la d shydratation qui entra ne une h moconcentration Il n y a pas de perte de globules rouges mais le volume sanguin est diminu Le taux d h moglobine est par cons quent sup rieur la normale ACTIVIT 6 Quelle m thode le laboratoire de votre h pital utilise t il pour mesurer le taux d h moglobine ou valuer d une quelconque autre mani re la teneur en h moglobine du sang Demandez au personnel du laboratoire si les r sultats sont exacts et reproductibles et si des contr les de la qualit sont r alis s Si oui quels sont les contr les r alis s et selon quelle p riodicit Si vous pensez qu une m thode plus exacte et plus fiable pourrait tre utilis e ou que les proc dures de contr le de la qualit pourraient tre renforc es parlez au responsable technique du laboratoire des am liorations qui pourraien
518. u de l antig ne pr sent dans le produit transfus Les anticorps correspondants qui peuvent galement provoquer des r actions transfusionnelles graves appartiennent divers syst mes 119 SECTION 6 120 m Rh RhC c E e m Kell m Duffy m Lewis Autres syst mes permettant d assurer la compatibilit des globules rouges Dans certains pays on r alise un test au lit du patient pour d terminer son groupe ABO et celui des unit s de sang d livr es Il s agit en g n ral d un test sur carte pr trait e par des r actifs de groupage sanguin qui doit tre fourni avec un mode d emploi d taill Certains pays autorisent galement un test de compatibilit informatis qui repose sur des syst mes automatis s pour assurer l exactitude absolue de l identification du patient et des unit s de sang Quel que soit le syst me utilis les principes de la s curit transfusionnelle restent les m mes Il doit y avoir des proc dures claires agr es le personnel doit tre entra n les suivre et tous les l ments de base d un syst me qualit doivent tre en place Probl mes de compatibilit Si l chantillon de sang du patient contient un anticorps anti rythrocytaire cliniquement important d autres tests sont en g n ral n cessaires pour identifier cet anticorps afin de pouvoir fournir un sang de type appropri Le laboratoire peut avoir besoin d un nouvel chantillon de sang pour r al
519. u f tus et son taux d h moglobine Une transfusion via le cordon ombilical transfusion in utero peut alors tre pratiqu e pour corriger l an mie Pr vention de la maladie h molytique du nouveau n La pr vention de la maladie h molytique du nouveau n repose sur l administration d immunoglobuline anti D aux m res Rh D n gatif L immunoglobuline anti D emp che la sensibilisation de la m re aux globules rouges Rh D positif qui auraient pu p n trer dans la circulation sanguine et donc la production d anticorps anti Rh D Pr vention de la maladie h molytique du nouveau n Il existe plusieurs approches de la pr vention de la maladie h molytique du nouveau n m Administration pendant le post partum d immunoglobuline anti D toute m re Rh D n gatif dont l enfant est Rh D positif m Administration s lective d immunoglobuline anti D pendant la p riode ant natale pour couvrir une intervention ou un accident ventuels m Prophylaxie ant natale de routine Prophylaxie pendant le post partum La prophylaxie pendant le post partum est l approche la plus courante de la pr vention de la maladie h molytique du nouveau n Figure 10 10 Prophylaxie s lective indications de l immunoglobuline anti D chez les femmes enceintes Rh D n gatif OBST TRIQUE On administre de l immunoglobuline anti D la dose de 500 mg IM dans les 72 heures qui suivent l accouchement toute m re Rh D n gatif dont
520. uant que le patient a peut tre t an mique depuis l enfance doivent vous faire penser une h moglobinopathie voir section 9 8 Le lieu de r sidence du patient son alimentation la parit et les Figure 9 2 Evaluation clinique de l an mie ANAMN SE Sympt mes d an mie non sp cifiques a Fatigue asth nie Sensations brieuses Essoufflement d me des chevilles C phal es Aggravation de sympt mes existants par exemple angine de poitrine EXAMEN PHYSIQUE Signes d an mie et de d compensation clinique m P leur des muqueuses a Respiration rapide a Tachycardie m Augmentation de la pression jugulaire a Souffles cardiaques a d me des chevilles a Hypotension orthostatique M DECINE INTERNE Ant c dents et sympt mes li s l affection sous jacente Carence nutritionnelle mauvais ant c dents nutritionnels Prise de m dicaments Bas niveau socio conomique Ant c dents familiaux facteurs ethniques h moglobinopathies Ant c dents laissant supposer un risque lev d exposition au VIH Fi vre sueurs nocturnes paludisme autres maladies infectieuses Ant c dents de crises de paludisme r sidence ou voyage en zone d end mie Ant c dents gyn cologiques obst tricaux m norragies ou autres saignements vaginaux mode de contraception Saignements au niveau des voies urinaires Saignements des gencives pistaxis purpura insuffisance m dullaire Affec
521. uction r duite Je r P m Spl nom galie m An mie m Globules rouges 7 a nombr m Leucocytes anormaux m Plaquettes q m Plaquettes peu nombreuses Sympt mes dus une L examen de la an mie ou une moelle osseuse peut thrombop nie et une montrer des signes Pa infection de m Leuc mie E n mie m Lymphome m Saignements m Aplasie ou m Infection hypoplasie m Infiltration maligne m Infiltration infectieuse Autres Prise en charge g n rale 1 2 3 4 Traiter toute infection Maintenir l quilibre liquidien Donner des analg siques Assurer une nutrition correcte Traiter la maladie sous jacente 1 Chimioth rapie en cas de leuc mie ou de lymphome plus Irradiation dans certaines affections Greffe de moelle osseuse dans certaines affections investigations N cessitent des avis et quipements sp cialis s Prise en charge transfusionnelle An mie s v re Transfusion de globules rouges Saignements dus une thrombop nie Transfusion de plaquettes S il est probable que des transfusions r p t es seront n cessaires utiliser si possible des globules rouges et des plaquettes d leucocyt s La chimioth rapie la radioth rapie et la greffe de moelle osseuse aggravent habituellement l insuffisance m dullaire et obligent souvent transfuser des globules rouges et des plaquettes dans l attente d une r mission 205 SECTION 9 HLA human leucocyte antigen Antig nes d histocompa
522. ue et de sang homologue 2 Risque d augmentation des infections post op ratoires du fait de la diminution de la r ponse immunitaire jusqu maintenant la plupart des essais cliniques n ont rien r v l de tel 7 6 Transfusions sanguines massives ou de grands volumes Une transfusion est dite massive lorsqu elle remplace les pertes sanguines par du sang stock en quantit quivalente ou sup rieure la masse sanguine totale du patient en moins de 24 heures 70 ml kg chez l adulte 80 90 ml kg chez l enfant et le nourrisson voir figure 2 5 page xx On a en g n ral recours des transfusions massives ou de grands volumes pour r pondre une h morragie aigu d origine obst tricale chirurgicale ou traumatique Voir sections 10 12 et 13 La prise en charge initiale des h morragies majeures et de l hypovol mie consiste restaurer le volume sanguin le plus rapidement possible afin 163 SECTION 7 Figure 7 5 Complications des transfusions massives ou de 164 grands volumes de maintenir l irrigation et l oxyg nation des tissus Il faut pour cela perfuser de grands volumes de solutions de remplissage vasculaire et de sang jusqu ce que l h morragie soit contr l e La morbidit et la mortalit tendent tre lev es chez ces patients non pas seulement du fait des quantit s importantes transfus es mais dans de nombreux cas du fait du traumatisme initial et des l sions tissulaires
523. ue soit la m thode utilis e pour estimer le volume des pertes sanguines acceptables il faut faire les calculs n cessaires avant l intervention et avoir une id e pr cise des volumes d s le d but Le personnel de soins doit savoir que les techniques utilis es pour le maintien de la normovol mie entra nent une h modilution et une an mie pr visibles notamment pendant la p riode post op ratoire Compensation des autres pertes liquidiennes Pour maintenir la normovol mie il faut aussi remplacer les autres pertes liquidiennes qui s ajoutent aux pertes de sang perop ratoires Besoins en liquides d entretien La perte normale de liquides par la peau les voies respiratoires les selles et les urines repr sente 2 5 3 litres par jour chez l adulte moyen soit environ 1 5 ml kg par heure Cela correspond aux besoins du patient en liquides d entretien qui devront tre perfus s pendant la dur e de l intervention Ces besoins sont naturellement variables et seront augment s dans certaines situations par exemple en climat chaud ou en cas de fi vre ou de diarrh e Ils sont proportionnellement plus importants chez l enfant comme le montre la figure 12 9 D ficit en liquides d entretien Comme toute intervention est en g n ral pr c d e d une p riode de 295 SECTION 12 je ne pr op ratoire il s ensuit un d ficit liquidien dont le volume devra tre compens en l ajoutant au volume de solution de remplissage
524. uges sang total concentr s de globules rouges suspension de globules rouges sauf mention contraire La figure 5 1 d finit les principaux produits sanguins D FINITIONS Produit sanguin Toute substance usage th rapeutique pr par e partir de sang humain Sang total Sang non s par recueilli dans un r cipient appropri contenant une solution anticoagulante et de conservation Composant du sang 1 Constituant du sang s par du sang total m Concentr de globules rouges m Suspension de globules rouges a Plasma a Concentr de plaquettes 2 Plasma ou plaquettes d aph r se 3 Cryopr cipit pr par partir de plasma frais congel riche en facteur VIII et en fibrinog ne D riv du plasma Prot ines du plasma humain pr par es dans l industrie pharmaceutique a Albumine a Concentr s de facteurs de coagulation a Immunoglobulines Aph r se m thode de recueil du plasma ou des plaquettes directement partir du donneur g n ralement par des moyens m caniques 5 2 Sang total Le sang total est pr lev chez les donneurs de sang par ponction veineuse Pendant le don le sang est recueilli dans une poche en plastique st rile usage unique contenant une solution anticoagulante et de conservation Cette solution contient habituellement du citrate du phosphate du dextrose et souvent de l ad nine CPDA La fonction de ces diff rents constituants est indiqu e la figure 5 2 Le volume de sa
525. ui ce formulaire contient il tous les l ments num r s ci dessus Comparezle avec l exemple de la figure 6 4 et parlez vos coll gues de toute am lioration qui pourrait tre apport e au formulaire ou la fa on de l utiliser Si votre h pital n utilise pas encore de formulaire de demande de sang parlez aux responsables des services cliniques et de la banque de sang de l importance de mettre en place un tel formulaire de son contenu et de ses modalit s d application Expliquez aussi les ventuelles activit s de formation qui seraient n cessaires pour qu un tel formulaire soit utilis efficacement Echantillons de sang pour les tests de compatibilit Il est d une importance vitale que l chantillon de sang du patient soit recueilli dans un tube correctement tiquet qui ne puisse tre rattach qu ce seul patient La figure 6 5 pr sente les tapes du pr l vement d chantillons de sang pour les tests de compatibilit Les r gles nationales applicables au pr l vement et l tiquetage des chantillons de sang doivent tre suivies en tout temps Lorsqu il n existe pas de telles r gles l h pital devra tablir ses propres proc dures Tout le personnel charg du pr l vement des chantillons de sang devra recevoir une formation sp cifique La banque de sang ne devra accepter de demandes de sang que si toutes les informations figurant sur le tube chantillon concordent avec celles qui figurent
526. uil retenu comme indication d exsanguino transfusion La phototh rapie peut prendre 6 12 heures avant d avoir un effet mesurable Surveiller les taux de bilirubine voir figure 11 17 Limites maximales indicatives mg dl pour la bilirubine s rique indirecte chez les pr matur s et les enfants n s terme Faire une exsanguino transfusion lorsque le taux de bilirubine s rique indirecte atteint la valeur maximale Voir figure 11 16 Guide pour l exsanguino transfusion n onatale Continuer surveiller les taux de bilirubine jusqu ce qu ils baissent de fa on sensible en l absence de phototh rapie Transfusion de globules rouges La plupart des transfusions sont r alis es chez des pr matur s dans un tat 1 2 3 grave Pour remplacer le volume de sang pr lev pour les analyses Pour traiter l hypotension et l hypovol mie Pour traiter les effets combin s de l an mie due la pr maturit et des pertes de sang dues aux pr l vements P DIATRIE ET N ONATOLOGIE Les nouveau n s ne r pondent pas de fa on efficace l an mie par la production d rythropo tine Un nouveau n qui a besoin d une transfusion en aura donc souvent besoin d une deuxi me au bout de quelques jours La premi re transfusion augmentera le taux d HbA d placera la courbe de dissociation de l oxyg ne vers la droite et abaissera l affinit de l h moglobine circulante pour l oxyg ne voir figure 2 1
527. uisse T l copie 41 22 791 4836 courriel hbcolourscale who int H matocrite Une autre m thode pour estimer la teneur du sang en globules rouges consiste mesurer l h matocrite Ht L h matocrite s obtient partir des indices globulaires par analyse automatis e Sinon on centrifuge un petit volume de sang dans un tube capillaire avec anticoagulant et on mesure le volume du culot globulaire en pourcentage du volume total La relation entre l h matocrite et le taux d h moglobine dans un chantillon est influenc e par la taille des globules rouges et leur teneur en h moglobine Pour simplifier on peut consid rer que l h matocrite en est gal environ trois fois le taux d h moglobine Les valeurs de l h matocrite sont donn es la figure 3 1 47 SECTION 3 h modilution Baisse de l h matocrite H modilution aigu provoqu e par la perte de globules rouges et leur compensation par une perfusion de cristalloides ou de colloides h moconcentration Augmentation de l h matocrite due une r duction du volume de plasma 48 3 3 An mie cliniquement importante Il est relativement simple de d finir un patient comme an mique en comparant son taux d h moglobine avec un intervalle de valeurs normales ou de r f rence Cependant pour savoir si l an mie a un retentissement clinique important il faut examiner soigneusement le patient Comme on l a vu dans la section 2 S
528. uits sanguins les risques associ s la transfusion ont fait l objet d tudes particuli rement attentives La s curit et l efficacit de la transfusion d pendent de deux facteurs cl s m Un approvisionnement en sang et en produits sanguins s rs accessibles un co t raisonnable et en quantit suffisante pour r pondre aux besoins nationaux m L utilisation clinique appropri e du sang et des produits sanguins Ces conditions ne peuvent tre r unies que par une approche coordonn e supposant une collaboration troite entre le service de transfusion sanguine et les cliniciens dans la gestion des divers l ments du processus transfusionnel incombant chacun La section 1 explique pourquoi le sang est souvent utilis sans raison imp rative et expose les risques potentiels associ s la transfusion ainsi que les facteurs qui d terminent si l utilisation appropri e du sang est possible Objectifs p dagogiques Apr s avoir termin cette section vous devrez tre capable 1 D expliquer quels sont les risques potentiels associ s la transfusion 2 D valuer la s curit du sang et des produits sanguins disponibles dans votre h pital 3 D identifier les conditions pr alables l utilisation appropri e du sang 4 D identifier les moyens de r duire les besoins transfusionnels L UTILISATION APPROPRI E DU SANG ET DES PRODUITS SANGUINS 1 1 Transfusion appropri e et transfusion non ap
529. ume sanguin x Hb pr op ratoire Hb le plus faible acceptable Moyenne de Hb pr op ratoire et de Hb le plus faible acceptable Pendant l op ration remplacer les pertes de sang jusqu au volume acceptable par des solutions de cristallo des ou de collo des pour maintenir la normovol mie Si la perte de sang acceptable est d pass e poursuivre la compensation vol mique par des transfusions de sang Pr cautions Quelle que soit la m thode utilis e pour d terminer le stade auquel il devient n cessaire de faire une transfusion il faut tablir soit le pourcentage 293 SECTION 12 Figure 12 7 Guide pour l estimation des pertes de sang acceptables avant transfusion si le volume sanguin est maintenu 294 du volume sanguin qui pourra tre perdu sans danger soit le taux d h moglobine ou l h matocrite le plus faible qui puisse tre tol r Cette d cision devra tre fond e dans chaque cas sur l tat clinique du patient L aptitude d un patient compenser la baisse de l apport d oxyg ne sera limit e par m Des signes de maladie cardio respiratoire m Un traitement par des m dicaments comme les b ta bloquants m Une an mie pr existante m l ge Un adulte en bonne sant peut tol rer une perte de sang allant jusqu 30 en volume ou un taux d h moglobine aussi bas que 9 g dl sans avoir besoin d une transfusion pour autant que le volume sanguin soit maintenu En revanche u
530. une hypervol mie aigu avec risque d d me pulmonaire 97 SECTION 5 FACTEURS DE COAGULATION Concentr de facteur VIII Description Pr sentation Risque infectieux Conservation Indications Posologie Administration Alternatives a Facteur VIII partiellement purifi pr par partir de grandes quantit s de m langes de plasma de donneurs a Teneur en facteur VIII 0 5 20 Ul mg de prot ines Il existe des pr parations teneur plus lev e m Les produits homologu s dans certains pays par exemple Etats Unis d Am rique et Union europ enne sont tous chauff s et ou soumis un traitement chimique pour r duire le risque de transmission de virus Flacons de prot ines lyophilis es portant une tiquette avec indication ducontenu en g n ral environ 250 UI de facteur VIII Les produits actuels viro inactiv s ne semblent pas transmettre le VIH le HTLV le virus de l h patite C et autres virus enveloppe lipidique l inactivation des virus non envelopp s comme le virus de l h patite A et les parvovirus est moins efficaceVoir p xx pour l inactivation des virus enveloppe lipidique et des virus ne poss dant pas d enveloppe lipidique Les d riv s lyophilis s doivent tre conserv s entre 2 C et 6 C jusqu la date limite d utilisation sp cifi e sauf indication contraire figurant dans la notice m Traitement de l h mophilie A a Traitement de la maladie de Willebrand u
531. une solution saline quilibr e par exemple solution de Hartmann ou Ringer lactate S il faut am liorer l oxyg nation tissulaire donner le sang total le plus frais dont on dispose ou du concentr de globules rouges 4 Eviter de donner du cryopr cipit et des concentr s de plaquettes sauf si le saignement est incontr lable Si le saignement continue et si les tests de coagulation montrent des taux tr s faibles de plaquettes ou de fibrinog ne ou un allongement des temps de Quick et de c phaline activ remplacer les facteurs de coagulation et les plaquettes avec a Du cryopr cipit au moins 15 poches pr par es partir de dons uniques contenant 3 4 g de fibrinog ne au total Si on ne dispose pas de cryopr cipit donner a Du plasma frais congel 15 ml kg 1 unit toutes les 4 6 unit s de sang pour pr venir les troubles de la coagulation r sultant de l utilisation de concentr s ou de suspensions de globules rouges conserv s En cas de thrombop nie donner a Des concentr s de plaquettes rarement n cessaires pour contr ler une h morragie obst tricale avec CIVD chez une femme dont la production de plaquettes tait auparavant normale Si ces composants ne sont pas disponibles donner le sang total le plus frais dont on dispose si possible n ayant pas plus de 36 heures 5 Donner des antibiotiques large spectre selon indication pour assurer une couverture des germes a robies et
532. upe A peuvent recevoir du sang de donneurs du groupe et du groupe O 3 Les individus du groupe B peuvent recevoir du sang de donneurs du groupe B et du groupe O 4 Les individus du groupe AB peuvent recevoir du sang de donneurs du groupe AB et aussi de donneurs des groupes A B et 0 Note Les concentr s de globules rouges dont le plasma a t s par sont pr f rables en cas de transfusion de sang non isogroupe PLASMA ET PRODUITS SANGUINS CONTENANT DU PLASMA Dans toute transfusion de plasma du plasma de groupe AB peut tre donn un patient de n importe quel groupe ABO car il ne contient ni anticorps anti A ni anticorps anti B 1 Le plasma de groupe AB pas d anticorps peut tre donn aux patients de n importe quel groupe ABO 2 Le plasma de groupe A anticorps anti B peut tre donn aux patients des groupes O et A 3 Le plasma de groupe B anticorps anti A peut tre donn aux patients des groupes O et B 4 Le plasma de groupe O anti A anti B ne peut tre donn qu aux patients du groupe 0 m Une maladie h molytique du nouveau n lors d une grossesse ult rieure m La destruction rapide des globules rouges Rh D positif transfus s ult rieurement Autres antig nes et anticorps rythrocytaires Il existe de nombreux autres antig nes la surface des globules rouges dont chacun peut de la m me fa on que l antig ne Rh sus D stimuler la formation d anticorps chez un patient d pourv
533. ur il s agit aussi d un m canisme important de restauration du d bit cardiaque pendant une h morragie Stimulation de la ventilation La baisse du flux sanguin et la privation d oxyg ne conduisent de nombreux tissus et organes passer un m tabolisme ana robie avec production de grandes quantit s d acide lactique L acidose m tabolique qui s ensuit associ e la diminution de la pression partielle de l oxyg ne dans le sang est d tect e par des chimior cepteurs dans l aorte et la carotide Ces chimior cepteurs stimulent le centre respiratoire situ dans le cerveau avec comme effet une augmentation de la fr quence et de la profondeur de la ventilation pour restaurer la pression partielle de l oxyg ne dans le sang AN MIE Modifications de la courbe de dissociation de oxyg ne Pendant une h morragie la courbe de dissociation de l oxyg ne se d place vers la droite voir figure 2 12 essentiellement du fait de l acidose Ce d placement a pour effet de r duire l affinit de l h moglobine pour l oxyg ne dans les capillaires ce qui favorise son relargage et augmente l oxyg nation des tissus R ponses hormonales La s cr tion de plusieurs hormones augmente en r ponse une h morragie mais contrairement aux autres m canismes compensateurs les effets n en sont en g n ral apparents qu au bout de plusieurs heures plusieurs jours 1 La vasopressine hormone antidiur tique ou ADH
534. ur sang r guli rement ce qui est important dans le maintien d un approvisionnement s r et ad quat en sang 3 Les valeurs les plus faibles de l incidence et de la pr valence des infections transmissibles par transfusion se trouvent g n ralement chez les donneurs r guliers volontaires et non r mun r s plut t que chez les nouveaux donneurs ou les donneurs occasionnels 4 Les donneurs volontaires non r mun r s n ont aucun int r t financier donner leur sang trop souvent et ne courent donc pas le risque de pr senter une an mie due la diminution de leurs r serves en fer 5 La probabilit que les donneurs r guliers r pondent un appel d urgence est plus grande car ils ont d j manifest leur attachement au don de sang volontaire Le module 1 La s curit transfusionnelle de la s rie de mat riels p dagogiques de l OMS S curit du sang et des produits sanguins explique comment mettre en place un syst me reposant sur le don de sang volontaire et non r mun r Donneurs familiaux ou de compensation En l absence d un programme national bien organis pour le don de sang volontaire de nombreux pays recourent massivement la famille ou aux amis des patients en tant que donneurs de sang dits de compensation il est ainsi demand ces personnes de donner leur sang pour remplacer les stocks de sang utilis s pour le patient Cependant des recherches r alis es dans un certain nombre de pays
535. ure de sodium 0 9 Poches de 500 ml Aucun connu actuellement A temp rature ambiante au dessous de 25 C stable pendant 5 ans Aucune limite connue a Haemaccel environ 27 mmHg L expansion vol mique est gale au volume perfus a G lofusine environ 34 mmHg L expansion vol mique est sup rieure au volume perfus Environ 4 heures courte dur e d action toutefois plus longue que celle des cristallo des Excr tion r nale Restauration de la vol mie a Peuvent pr cipiter une insuffisance cardiaque a Utiliser avec prudence en cas d insuffisance r nale a Ne pas m langer Haemaccel avec du sang citrat en raison de sa forte concentration en calcium Ne pas utiliser chez l insuffisant r nal a R actions allergiques mineures dues la lib ration d histamine a Une augmentation passag re du temps de saignement peut survenir a Des r actions d hypersensibilit peuvent survenir y compris dans de rares cas des r actions anaphylactiques graves 75 SECTION 4 76 DEXTRAN 60 ET DEXTRAN 70 Description Composition Pr sentation Risque infectieux Conservation Posologie Pression oncotique Demi vie plasmatique Elimination Indications Pr cautions d emploi Contre indications Effets secondaires Consistent en cha nes macromol culaires de glucose avec un poids mol culaire moyen de 70 000 m Dextran 60 3 dans une solution de chlorure de sodium 0 9 a Dextran 70 6 dans une
536. urs la transfusion de sang total ou de globules rouges pour le traitement de l an mie et des pertes sanguines Cependant il est souvent possible de l viter car les m canismes compensateurs mis en place par l organisme lui m me peuvent maintenir une oxyg nation suffisante pendant que les autres traitements font effet Les diff rents m canismes compensateurs sont d crits ci apr s 3 7 An mie due une perte de sang aigu En cas de perte de sang aigu h morragie il y a la fois une diminution du volume total d h moglobine circulante et une diminution du volume sanguin ou hypovol mie Par contre le volume sanguin est normalement maintenu dans les an mies dues d autres causes voir figure 3 6 Effets des pertes de sang aigu s Comme on l a vu la section 2 l apport d oxyg ne aux tissus repose sur le transfert de l oxyg ne des poumons vers le sang son stockage sous forme d h moglobine satur e et son transport vers les tissus o il est lib r relargage Il n cessite la pr sence d une quantit suffisante d h moglobine et d une circulation efficace pour la transporter L h morragie peut interf rer avec tous ces processus par m R duction du transfert de l oxyg ne des poumons vers les globules rouges m R duction du stockage de l oxyg ne par les globules rouges Figure 3 9 Effet de l h morragie sur l apport d oxyg ne AN MIE m R duction du transport de l oxyg ne
537. use Figure 11 13 Directives pour la transfusion de concentr s de plaquettes chez le nourrisson et l enfant P DIATRIE ET N ONATOLOGIE Le traitement de la thrombop nie varie selon la cause Le purpura thrombop nique idiopathique gu rit souvent spontan ment mais on peut le traiter par des immunoglobulines et des cortico des La transfusion de sang ou de plaquettes peut tre indiqu e en cas d h morragie mena ant la vie du patient Pour les autres troubles acquis donner un traitement symptomatique traiter les infections et arr ter les m dicaments qui pourraient tre l origine des troubles En cas de thrombop nie n onatale d origine immunitaire des immunoglobulines par voie intraveineuse peuvent tre utiles Si elle est r alisable la transfusion de plaquettes compatibles par exemple plaquettes recueillies chez la m re lav es et irradi es est efficace Transfusion de plaquettes en cas de saignement d une thrombop nie Le but du traitement par les plaquettes est de contr ler ou de stopper le saignement La r ponse clinique est un crit re plus important que la num ration plaquettaire La figure 11 13 donne des directives sur les doses et le mode d administration des concentr s de plaquettes TRANSFUSION DE CONCENTR S DE PLAQUETTES Dose unitaire Le concentr de plaquettes issu d un don de 450 ml de sang total contient environ 60 x 109 1 Posologie Volume Concentr de plaquettes
538. usieurs banques de sang ou prendre contact avec les familles des patients pour essayer de leur vendre leurs services en tant que donneurs de compensation donneur professionnel ou r mun r Donneur qui donne son sang contre Les donneurs r mun r s repr sentent un risque majeur pour la s curit de l approvisionnement en sang pour les raisons suivantes 1 La r tribution des donneurs compromet le syst me de don volontaire et non r mun r qui est la base de la s curit de l approvisionnement en sang 2 C esten g n ral parmi les donneurs commerciaux ou r mun r s que l on trouve les valeurs les plus lev es de l incidence et de la pr valence des infections transmissibles par transfusion 15 SECTION 1 16 3 Ces donneurs sont souvent sous aliment s en mauvaise sant et donnent parfois leur sang plus souvent qu il n est recommand avec des cons quences qui peuvent tre graves pour leur propre sant et un risque ou tout au moins un b n fice faible ou nul pour les receveurs 4 Siles donneurs sont r mun r s il est habituellement n cessaire de faire payer au patient le sang qu il re oit Les familles pauvres risquent de ne pas pouvoir payer le sang dont elles ont besoin 5 Le fondement thique de la r mun ration de personnes donnant leur sang ou tout autre tissu ou organe est une source de pr occupation dans de nombreux pays Le commerce de sang de plasma et d organes conduit souven
539. ution de Hartmann m Toutes les solutions de colloides 4 2 Remplissage vasculaire En cas d hypovol mie le but principal du traitement est de restaurer le volume de sang circulant afin de maintenir la perfusion et l oxyg nation tissulaires L administration de solutions de remplissage vasculaire permet cette restauration en augmentant le volume du compartiment vasculaire Il peut aussi devenir n cessaire de faire une transfusion sanguine lorsque la perte de sang est imprtante Cependant m me en cas d h morragie grave un remplissage vasculaire initial peut sauver la vie du patient et donne le temps de se procurer du sang pour la transfusion Les solutions de remplissage vasculaire sont le traitement de premi re intention en pr sence d une hypovol mie SECTION 4 solution de cristallo des Solution aqueuse de petites mol cules qui traversent facilement la paroi des capillaires par exemple s rum physiologique solutions salines quilibr es Figure 4 2 Utilisation des solutions de perfusion comme solutions d entretien ou de remplissage 4 3 Solutions de remplissage vasculaire Cristalloides Les cristalloides sont des substances cristallines comme le dextrose ou le chlorure de sodium qui lorsqu elles sont dissoutes dans l eau donnent une solution limpide d lectrolytes ou de sucres Les solutions de cristalloides utilis es pour le remplissage vasculaire ont une concentration de sodium similaire
540. ution de chlorure de sodium 0 18 Le volume de solution d entretien n cessaire pour un patient donn est variable notamment en cas de fi vre ou si la temp rature ou l humidit ambiante sont lev es tous facteurs qui augmentent les pertes de liquides La figure 4 1 indique les besoins en liquides et en lectrolytes chez l adulte et l enfant dans des circonstances normales Poids Liquides Sodium Potassium ml kg mmol kg mmol kg par 24 heures par 24 heures par 24 heures Enfant 1 tranche de 10 kg 100 4 3 2 tranche de 10 kg 50 2 1 5 kg suivants 20 1 0 75 0 5 Adulte Tous poids kg 35 1 5 1 0 75 Les chiffres entre parenth ses repr sentent les besoins en liquides en ml kg par heure ACTIVIT 10 Calculez les besoins normaux en liquides d entretien chez un enfant de 16 kg pour une p riode de 24 heures Quels sont les besoins en sodium et en potassium de ce m me enfant pour une p riode de 24 heures solutions de remplissage vasculaire Solutions utilis es pour compenser les pertes anormales de sang de plasma ou de liquides extracellulaires en augmentant le volume du compartiment vasculaire Utilis es pour traiter l hypovol mie et maintenir la normovol mie Aussi appel es solut s de remplissage succ dan s du plasma substituts du plasma solution saline quilibr e G n ralement une solution de chlorure de sodium ayant une composition en lectrolytes voisine de c
541. uvelables lev s La production de composants sanguins et la possibilit de disposer de d riv s du plasma permet cependant d offrir une gamme de traitements plus tendue un plus grand nombre de patients et est en g n ral d un meilleur rapport co t efficacit Mais il importe de se souvenir que l utilisation de sang total peut tre plus int ressante lorsque les ressources sont limit es 1 3 Conditions pr alables l utilisation clinique appropri e du sang La transfusion comporte toujours des risques potentiels pour le receveur mais il est possible de r duire ces risques gr ce une utilisation appropri e du sang 19 SECTION 1 20 La d cision de transfuser du sang ou des produits sanguins doit toujours tre fond e sur une valuation soigneuse des indications cliniques et biologiques de la n cessit de la transfusion Cependant si la responsabilit de la d cision de transfuser incombe en dernier ressort au prescripteur de sang l utilisation appropri e du sang et des produits sanguins ne peut tre r alis e ind pendamment des autres l ments du syst me de sant et doit entrer dans le cadre d une strat gie int gr e comportant les l ments suivants 1 10 Une politique nationale en mati re d utilisation clinique du sang appuy e par une r glementation appropri e Un engagement des autorit s sanitaires des prestataires de soins de sant et des cliniciens en faveur de l
542. uvrir Enfant La r gle des 9 est trop impr cise pour estimer la surface br l e chez l enfant car la t te et les membres inf rieurs n ont pas les m mes proportions chez le nourrisson et le jeune enfant que chez l adulte Utiliser les sch mas de la figure 14 3 pour calculer la surface br l e chez l enfant 327 SECTION 14 Figure 14 2 Estimation de la Face surface br l e chez l adulte la r gle des 9 Figure 14 3 Estimation de la Face Dos surface br l e chez l enfant Surface Age ans 0 1 5 10 T te A D 10 9 7 6 Cuisse B E 3 3 4 5 Jambe C F 2 3 3 3 328 Figure 14 4 Estimation de la profondeur des br lures Figure 14 5 Crit res de gravit des br lures n cessitant une hospitalisation SOINS AUX BR L S Profondeur des br lures Il est important d estimer la profondeur des br lures pour valuer leur gravit et pr voir les soins ult rieurs Les br lures peuvent tre class es en trois degr s comme le montre la figure 14 4 ll est fr quent de trouver les trois types _sur une m me br lure et la prpfervh aureu pluer surinatt itisada gtion Toufaig lure du troisi me degat consid r e comme grave Premier degr m Eryth me a Coup de soleil br lure superficielle Douleur m Absence de cloques Deuxi me degr m Peau rouge ou a Contact avec des br lure ne touchant marbr e liquides chauds e N a m d me et cloques m Exposit
543. vasculaire diss min e Etat cardio respiratoire et oxyg nation des tissus Pouls Pression art rielle Fr quence respiratoire Remplissage capillaire Pouls p riph riques Temp rature des extr mit s Dyspn e Insuffisance cardiaque Angine de poitrine tat de conscience Diur se Evaluation de l an mie Clinique a Langue a Paumes m Yeux a Ongles Biologique a H moglobine ou h matocrite Tol rance du patient la perte de sang et ou l an mie u Age m Autres affections par exemple tox mie gravidique insuffisance r nale maladie cardio respiratoire affection pulmonaire chronique infection aigu diab te traitement par b ta bloquants Besoins en sang pr vus a Une intervention chirurgicale ou une anesth sie sont elles pr vues a Le saignement continue t il s est il arr t ou risque t il de recommencer m L h molyse se poursuit elle 173 SECTION 8 Figure 8 2 Confirmation de la n cessit d une transfusion 174 PRESCRIRE DU SANG LISTE DE CONTR LE POUR LE CLINICIEN Avant de prescrire du sang ou des produits sanguins posez vous les questions suivantes 1 2 10 Quelle am lioration de l tat du patient est ce que je cherche obtenir Puis je limiter les pertes de sang pour r duire les besoins transfusionnels de ce patient Existe t il d autres traitements que je pourrais donner avant de prendre la d cision de transfuser par exemple une perfusion de soluti
544. vec Medline qui contient les r f rences et les sommaires de 4300 revues de sciences biom dicales et Clinical Trials qui fournit des informations sur les travaux de recherche clinique National Library of Medicine 8600 Rockville Pike Bethesda MD 20894 Etats Unis d Am rique www nlm nih gov Biblioth que de Sant g n sique OMS Revue lectronique ax e sur les solutions reposant sur des bases factuelles aux probl mes de sant g n sique dans les pays en d veloppement Disponible sur CD ROM aupr s du d partement Sant et recherche g n siques Organisation mondiale de la Sant 1211 Gen ve 27 Suisse www who int L utilisation appropri e du sang et des produits sanguins Points cl s 1 L utilisation appropri e du sang et des produits sanguins signifie la transfusion de produits sanguins s rs uniquement pour le traitement d affections entra nant une morbidit et une mortalit importantes et dont la pr vention ou la prise en charge efficaces ne peuvent tre r alis es autrement La transfusion comporte un risque de r actions ind sirables et de transmission d agents infectieux Le plasma peut transmettre la plupart des infections pr sentes dans le sang total et sa transfusion n est indiqu e que dans de tr s rares cas Le sang provenant de dons familiaux ou de compensation comporte un risque plus lev d infections transmissibles par transfusion que le sang de donneurs volontaires non r mun r s
545. vent traiter comme une r action de cat gorie 2 Pr vention Si le patient a d j eu des r actions urticariennes r p t es donner un antihistaminique comme la chlorph namine 0 1 mg kg IM ou IV 30 minutes avant de commencer la transfusion si possible Cat gorie 2 R actions de gravit mod r e De la fi vre ou des frissons peuvent survenir pendant la transfusion de sang ou de concentr s de plaquettes chez 1 2 des receveurs surtout en cas de transfusions r p t es Ces r actions sont dues la lib ration de cytokines par les leucocytes dans les composants sanguins au cours du stockage et la r action des leucocytes perfus s avec les anticorps pr sents dans le plasma du patient avec lib ration de pyrog nes Il importe de noter en routine la temp rature du patient son pouls sa fr quence respiratoire et sa pression art rielle avant de commencer la transfusion afin d viter toute confusion avec une fi vre pr existante Les signes et sympt mes apparaissent en g n ral 30 60 minutes apr s le d but de la transfusion Signes m Bouff es vasomotrices m Urticaire EFFETS IND SIRABLES DE LA TRANSFUSION Frissons Fi vre Agitation Tachycardie Sympt mes m Anxi t Prurit Palpitations Dyspn e l g re C phal es Prise en charge 1 Stopper la transfusion Remplacer la tubulure de perfusion et conserver la voie veineuse avec du s rum physiologique 2 Avertir imm diatement le m decin re
546. vent associ e une malabsorption de la vitamine K Celle ci peut tre due une malabsorption intestinale et une maladie h patique On peut la traiter par administration orale de vitamine K hydrosoluble 11 5 Thrombop nie Chez le nouveau n normal la num ration plaquettaire est de 80 450 x 10 I Apr s 7 jours elle atteint les valeurs adultes c est dire 150 400 x 10 I La thrombop nie se d finit comme toute valeur situ e au dessous de cet intervalle La figure 11 12 indique les causes de thrombop nie chez le nourrisson et l enfant CAUSES DE THROMBOP NIE m Infections rub ole cong nitale CMV toxoplasmose syphilis infections bact riennes n onatales notamment septic mie s v re m Hypoxie s v re m Pr maturit moins de 1500 g m Thrombop nie induite par les m dicaments ph nyto ne carbamaz pine sulfamides cotrimoxazole chloramph nicol m Purpura thrombop nique idiopathique m Syndrome h molytique et ur mique m Anticorps maternels traversant la barri re placentaire et d truisant les plaquettes du f tus thrombop nie allo immune n onatale m Troubles cong nitaux de la production de plaquettes ou de la fonction plaquettaire Traitement de la thrombop nie Un enfant ayant des saignements dus une thrombop nie pr sente habituellement des p t chies des h morragies r tiniennes des saignements des gencives et des saignements persistants aux points de ponction veine
547. vent souvent avoir un impact consid rable sur l utilisation du sang Le but de ce module est de vous aider en tant que prescripteur de sang comprendre combien il est important d viter toute transfusion non indispensable ou vitable et de vous fournir les outils pour y parvenir Cependant il ne suffit pas de simplement lire ce module pour changer les pratiques vous faudra maintenant aller de l avant pour faire bouger les choses et peut tre convaincre les autres qu eux aussi peuvent et doivent aider faire bouger les choses Rien ne changera si personne n entame le processus de changement C est maintenant vous de jouer Identifier les probl mes En travaillant sur ce module vous avez peut tre identifi des moyens par lesquels vous pourriez modifier vos propres pratiques en mati re de transfusion Vous aurez peut tre aussi identifi le besoin d une approche plus large et plus syst matique de la prise de d cisions cliniques concernant les transfusions gr ce l laboration de directives sur l utilisation du sang en pratique clinique et une formation continue du personnel impliqu dans les divers aspects du processus transfusionnel 341 SECTION 15 342 Vous vous serez toutefois rendu compte que vous aurez besoin du soutien de vos coll gues cliniciens ainsi que du laboratoire de la pharmacie et de l administration de l h pital et que vous devrez peut tre aussi faire appel aux programmes de sa
548. vitamine B M galoblastes Pr curseurs des globules rouges anormaux Leur pr sence est habituellement due une carence en vitamine B et ou en acide folique lils donnent des macrocytes globules rouges de grande taille Microcytose Pr sence de globules rouges plus petits que la normale Indique une an mie ferriprive Voir aussi Hypochromie Normovol mie Volume normal du sang circulant Plasmaph r se M thode utilis e pour extraire le plasma du sang en s parant les globules rouges en les reperfusant au patient apr s mise en suspension dans du s rum physiologique et en conservant le plasma Voir Aph r se PPSB Complexe prothrombique prothrombine proconvertine facteur Stuart facteur antih mophilique B Pression oncotique Pression osmotique exerc e par les solutions de colloides Pr valence Proportion d une population donn e infect e par un agent infectieux un moment donn Produit sanguin Tout produit usage th rapeutique d riv de sang humain total ou de dons de plasma Produits de d gradation de la fibrine Fragments de la mol cule de fibrine form s par l action des enzymes fibrinolytiques Des taux sanguins lev s indiquent une coagulation intravasculaire diss min e Rapport normalis international INR Mesure de l effet anticoagulant des antivitamines K warfarine Parfois consid r comme quivalent du temps de Quick R fractaire patient Faible r ponse la
549. vre et de la diarrh e depuis 2 jours A l examen physique vous trouvez m Patient alerte sans d tresse apparente P leur de la conjonctive et des sillons palmaires P DIATRIE ET N ONATOLOGIE Pouls 150 Fr quence respiratoire 30 Pression art rielle 90 60 Temp rature 38 6 C Remplissage capillaire rapide Pas de geignement expiratoire de battement des ailes du nez ni de tirage intercostal Pas de cyanose Foie non palpable Muqueuses s ches 1 Quels examens demanderiez vous 2 Que feriez vous ensuite An mie d compens e De nombreux facteurs peuvent provoquer une d compensation de l an mie chez l enfant et conduire une hypoxie des tissus et des organes mettant en jeu le pronostic vital La figure 11 5 r sume les aspects cliniques et les causes possibles de la d compensation Un traitement symptomatique d urgence doit tre mis en route chez tout enfant atteint d an mie s v re et pr sentant m D tresse respiratoire m Difficult pour s alimenter m Insuffisance cardiaque m Alt ration de l tat mental Les enfants gravement an miques sont rarement contrairement ce que lon croit souvent en insuffisance cardiaque et la dyspn e est due l acidose Plus l tat de l enfant est grave plus la transfusion doit tre mise en route rapidement La figure 11 6 r sume la prise en charge de l an mie p diatrique s v re d compens e Transfusion Des tudes p
550. x facteurs qui d termineront si une transfusion peut tre n cessaire en plus du traitement symptomatique et du traitement de l affection sous jacente 8 2 Confirmer la n cessit d une transfusion Les d cisions de prescription doivent reposer sur les directives nationales en mati re d utilisation clinique du sang en tenant compte des besoins particuliers du patient Elles doivent galement tre fond es sur la connaissance du tableau local de morbidit sur les ressources disponibles pour la prise en charge des patients et sur la s curit et la disponibilit du sang et des solutions de remplissage vasculaire La d cision de transfuser incombe toutefois en dernier ressort au prescripteur La figure 8 2 pr sente une liste de contr le simple qui vous aidera confirmer vos d cisions quant la n cessit de la transfusion Figure 8 1 Evaluation de la n cessit d une transfusion D CISIONS CLINIQUES EN MATI RE DE TRANSFUSION FACTEURS D TERMINANT LA N CESSIT D UNE TRANSFUSION Pertes de sang m H morragies ext rioris es m H morragies internes non traumatiques par exemple ulc re gastro duod nal varices grossesse extra ut rine h morragie de l ant partum rupture ut rine m H morragies internes traumatiques thorax rate bassin f mur m Destruction des globules rouges par exemple paludisme sepsis infection VIH H molyse par exemple a Paludisme m Sepsis a Coagulation intra
551. xpliqu CIVD Sympt mes Anxi t Douleur thoracique D tresse respiratoire essoufflement Lombalgie dorsalgie C phal es Dyspn e EFFETS IND SIRABLES DE LA TRANSFUSION Prise en charge 1 Stopper la transfusion Remplacer la tubulure de perfusion et conserver la voie veineuse avec du s rum physiologique 2 Perfuser du s rum physiologique en commen ant par 20 30 ml kg pour maintenir la TA systolique En cas d hypotension perfuser en 5 minutes et sur lever les jambes du patient 3 Maintenir la libert des voies a riennes et donner de l oxyg ne haut d bit avec un masque 4 Donner de l adr naline pin phrine 0 01 mg kg en solution 1 1000 par injection intramusculaire lente 5 Donner des cortico des IV et des bronchodilatateurs en cas de signes anaphylactoides p ex bronchospasme stridor 6 Donner un diur tique p ex furos mide 1 mg kg IV ou quivalent 7 Avertir imm diatement le m decin responsable du patient et la banque de sang 8 Envoyer l unit de sang avec la tubulure de perfusion un chantillon d urine fra chement recueilli et deux nouveaux chantillons de sang veineux 1 coagul et 1 recueilli sur anticoagulant pr lev s du c t oppos la perfusion avec le formulaire de demande appropri la banque de sang pour analyses 9 Contr ler visuellement un chantillon d urine fra chement recueilli pour rechercher des signes d h moglobinurie 10 Comme
552. xploration pr vue G A Biopsie h patique G A Hernie hiatale XM 2 Gastrectomie partielle G A Colectomie XM 2 Mastectomie simple G A Mastectomie radicale XM 2 Thyro dectomie partielle totale XM 2 2 Chirurgie cardio thoracique Angioplastie G A Chirurgie c ur ouvert XM 4 4 Bronchoscopie G A Biopsie pulmonaire pleurale ouverte G A Lobectomie pneumonectomie XM 2 Chirurgie vasculaire Endart riectomie ilio aortique XM 4 Endart riectomie f morale G A Pontage f moro poplit G A Pontage ilio f moral XM 2 R section d an vrisme de l aorte XM 6 2 abdominale Neurochirurgie Craniotomie craniectomie G A M ningiome XM 4 Traumatisme cr nien h matome extradural G Chirurgie vasculaire an vrismes XM 3 malformations art rio veineuses Urologie Ur t rolithotomie G A Cystotomie G A Ur t rolithotomie et cystotomie G A Cystectomie XM 4 XM Cross matching preuve de compatibilit crois e Intervention N phrolithotomie ouverte Prostatectomie ouverte Prostatectomie transur trale Transplantation r nale Gyn cologie Obst trique Interruption de grossesse Accouchement normal C sarienne Placenta praevia d livrance artificielle H morragie ante ou postpartum Dilatation du col et curetage Hyst rectomie par voie abdominale ou vaginale simple Hyst rectomie par voie abdominale ou vaginale tendue Myomectomie M le hydatiforme Ovariectomie radicale Chirurgie or
553. xyg nation constante des tissus et des organes quatre tapes sont n cessaires Transfert de l oxyg ne des poumons vers le plasma Stockage de l oxyg ne sur la mol cule d h moglobine dans les globules rouges Transport de l oxyg ne vers les tissus par la circulation sanguine Relargage de l oxyg ne du sang dans les tissus o il pourra tre utilis L apport global d oxyg ne aux tissus d pend des facteurs suivants Taux d h moglobine Degr de saturation de l h moglobine en oxyg ne D bit cardiaque 23 SECTION 2 24 Introduction Cette section souligne certains aspects de la physiologie circulatoire et respiratoire qui pr sentent un int r t direct en ce qui concerne l utilisation clinique des produits sanguins Ce n est qu en poss dant bien les principes et m canismes physiologiques qui interviennent dans la sant que l on pourra prendre en toute connaissance de cause des d cisions th rapeutiques correctes La section 2 n est pas un cours de physiologie et il vous est donc conseill de compl ter les informations qui y sont donn es par la lecture de manuels classiques On trouvera cependant ici les informations servant de base la compr hension des questions expos es dans les autres sections Objectifs p dagogiques Apr s avoir termin cette section vous devrez tre capable 1 De d crire comment les diff rents liquides de l organisme sont organis s et distribu s
554. y par la famille du patient Donneur professionnel ou r mun r Donneur qui donne son sang contre une somme d argent ou une autre forme de r mun ration Donneur volontaire non r mun r Donneur qui donne son sang librement et volontairement sans recevoir aucune r tribution financi re ou autre Fen tre s rologique P riode qui s coule entre l infection par un virus par exemple le VIH et la formation d anticorps d celables Fibrinog ne Principale prot ine coagulante pr sente dans le plasma Convertie en fibrine insoluble sous l action de la thrombine Frottis sanguin dimorphique Frottis sanguin qui contient la fois des globules rouges microcytaires hypochromes et des globules rouges macrocytaires ce qui voque une carence en fer et en acide folique ou en acide folique et vitamine B G latine Polypeptide d origine bovine utilis dans certaines solutions de colloides de synth se Globules rouges Aussi appel s h maties rythrocytes En transfusion tout produit sanguin contenant des globules rouges produit sanguin rythrocytaire par exemple concentr de globules rouges suspension de globules rouges H matocrite Ht Valeur d riv e des indices globulaires par analyse automatis e On centrifuge un petit volume de sang dans un tube capillaire avec anticoagulant et on mesure le volume du culot globulaire en pourcentage du volume total H moconcentration Augmentation de l h matocr
555. ypoxie d origine circulatoire R duction de l apport d oxyg ne aux tissus due une diminution du d bit sanguin diminution de la perfusion tissulaire 36 Force de contraction du ventricule d bit cardiaque Pression de remplissage du ventricule retour veineux Dans certaines limites la force de contraction augmente dans le ventricule mesure que la pression de remplissage augmente Inversement si le retour veineux diminue le c ur sera moins distendu il se contractera avec moins de force et le d bit cardiaque diminuera Le d bit cardiaque s ajuste donc automatiquement au retour veineux Outre ce m canisme le d bit cardiaque peut encore augmenter par la stimulation des nerfs sympathiques qui augmente la force de contraction et acc l re le pouls Retour veineux Outre les modifications locales du flux sanguin le maintien d un retour veineux suffisant d pend de nombreux autres facteurs dont m Un volume de sang circulant suffisant m Les effets de la gravit m L effet de pompage des muscles et de la cage thoracique m La mobilisation des r servoirs veineux par stimulation des nerfs sympathiques Le facteur le plus important est le volume de sang circulant qui doit tre suffisant S il baisse de fa on importante par exemple en cas d h morragie le retour veineux diminuera galement et le c ur parviendra plus difficilement maintenir ou augmenter le d bit cardiaque Troubles Malgr
556. ytique 194 autologue 298 c sarienne 240 CIVD 226 dans les zones d end mie palustre 175 199 dr panocytose 209 enfant 265 effets ind sirables 137 en urgence 312 enfant 321 enfant 199 276 valuation des besoins transfusionnels 173 exsanguino transfusion 90 202 209 dr panocytose 266 maladie h molytique du nouveau n 271 nouveau n 91 f tale 248 globules rouges enfant 276 h morragie obst tricale avec CIVD 246 in utero 249 270 indications enfant 262 infections transmissibles 16 insuffisance m dullaire 203 liste de contr le pour le clinicien 174 massive 163 298 n onatale 202 270 277 paludisme 199 p riode post op ratoire 304 plaquettes chirurgie 286 CIVD 226 enfant 269 insuffisance m dullaire 204 206 pratique clinique transfusionnelle 21 risques 11 sang de groupe O n gatif 312 strat gies 297 surveillance 133 tenue des registres 131 133 thalass mie 265 366 thalass mie majeure 214 via le cordon ombilical 248 VIH SIDA 201 Transfusion de plaquettes chirurgie 286 CIVD 226 enfant 269 insuffisance m dullaire 204 Transfusion massive 163 Transfusion n onatale 202 270 Traumatismes Voir section 13 Troubles de l h mostase Voir aussi H mostase U Unit s de sang d leucocyt es filtr es 86 92 204 Utilisation appropri e du sang 9 19 V Vaccin anti h patite 216 Varices sophagiennes 228 Vasodilatation 35 Vasopressine 55 VIH 17 155 199 203 235 256 VIH 1 et VIH 2 17 Vi
557. ytique du nouveau n due aux anti Rhc utiliser du sang de groupe O Rh D positif ne contenant pas l antig ne c R R CDe CDe Pour plus d informations sur ces antig nes et anticorps de groupes sanguins voir S curit du sang et des produits sanguins Module 3 S rologie des groupes sanguins OMS 1993 Une exsanguino transfusion d environ deux fois le volume sanguin du nouveau n environ 170 ml kg voir figure 11 15 est efficace pour r duire le taux de bilirubine et r tablir le taux d h moglobine On peut en g n ral la r aliser avec une unit de sang total Une unit de sang total a normalement un h matocrite de 37 45 qui suffit largement pour les besoins du nouveau n Le relargage de l oxyg ne vers les tissus est beaucoup plus efficace avec l h moglobine adulte HbA qu avec la propre h moglobine f tale HbF du nouveau n Il n est pas n cessaire d ajuster l h matocrite de l unit de sang s il est aug ment 50 60 il y a un risque de polycyth mie avec ses cons quences surtout si le nouveau n est galement trait par phototh rapie Age Volume sanguin total Pr matur 100 ml kg Nouveau n terme 85 90 ml kg gt 1 mois 80 ml kg gt 1an 70 ml kg Directives pour l exsanguino transfusion n onatale On trouvera la figure 11 16 un guide de calcul et une proc dure pour l exsanguino transfusion chez le nouveau n avec les pr cautions et les complications possibles

L`utilisation clinique du sang

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents