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Gynécologie - Faculté de médecine Pierre et Marie Curie

1. L sion pr canc reuse volue vers le cancer gt ex r se pr ventive L sion marqueur de risque gt risque de cancer du sein multicentrique et bilat ral i e l x r se n est pas pr ventive Les mastopathies risque les plus courantes MFK avec hyperplasie pith liale atypique N oplasies lobulaires Radial scar cicatrice radiaire ou nodule d Aschoff Ad nose scl rosante 25 7 1 Hyperplasie pith liale atypique Anatomopathologie Hyperplasie canalaire pr sence de plus de 3 couches cell au sein de galactophores dilat s 350 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A V FACULT DE M DECINE amp Pathologie benigne du sein HEA simple prolif ration cell en arches souples HE atypique anomalies cyto nucl aires mod r es avec prolif ration cell en arches rigides au microscope Risques relatifs Page D Dupont W Surg Clin North Am 90 70 83151 e MFK sans atypie non prolif rante 70 des cas RR 1 e MFK avec hyperplasie simple 25 des cas RR 1 5 2 e MFK avec Hyperplasie atypique HEA 5 des cas RR 4 5 avec potentialisation par les ATCD familiaux RR 8 10 2003 Gyn cologie Polycopi National 351 394 FACULT DE M DECINE E PIERRE amp MARIE CURIE Pathologie benigne du sein L hyperplasie pith liale peut tre de 2 types Canalaire Lobulaire c f i
2. Les troubles neuro v g tatifs type de lipothymies ou de malaise vagal se rencontrent plus souvent sur les terrains anxieux Les douleurs en cours d examen sont li es la dilatation ut rine et tubaire A distance il faut se m fier d un processus infectieux La perforation ut rine est tr s rare L extravasation du produit de contraste Elle se traduit par l apparition d une image arborescente p ri ut rine Elle est li e une effraction muqueuse interstitielle lymphatique ou vasculaire Elle est due une trop forte pression d injection ou une atrophie muqueuse Les accidents li s au produit de contraste En France seuls les produits hydrosolubles 25 d iode sont utilis s Les produits iod s sont tous potentiellement allergisants On observe 0 5 d effets secondaires Les accidents infectieux La physiopathologie des accidents infectieux fait appel deux m canismes soit un foyer d endom trite achemin par le produit de contraste dans les trompes et la cavit p riton ale soit le r veil par le produit de contraste d une salpingite latente au sein d un hydrosalpinx soit le r veil par le produit de contraste d une salpingite latente au sein d un hydrosalpinx Certaines r gles simples diminuent ce risque Si les images de l HSG voquent des l sions infectieuses une antibioth rapie et du repos seront prescrits Apr s une endom trite il faut
3. 2003 Gyn cologie Polycopi National 133 394 W FACULT DE M DECINE E Contraception par voie vaginale et tr s rarement par mini laparotomie On r alisera de pr f rence la mise en place de clips ou d anneau de Yoon destruction tubaire importante avec l anneau qu avec le clip ou une electrocoagulation la pince bipolaire avec re section tubaire Les cons quences potentielles 0 5 1 de complications graves principalement li s l abord c loscopique et regrets lt 10 minimis s par le respect des bonnes pratiques recommand es par l encadrement r glementaire Elles doivent faire l objet d une information 7 20 2 Vasectomie bilat rale Pour le conjoint la technique de st rilisation consiste en une vasectomie bilat rale ou ligature des d f rents Effets d finitifs Section des canaux d f rents sans modifier la fonction endocrine du testicule Efficacit non imm diate seulement apr s 90 j d lai correspondant la p riode de matura tion Reperm abilisation possible mais r sultats lt 70 7 20 3 Aspect juridique La pratique des st rilisations est encadr e par des textes r glementaires Loi n 2001 588 4 juillet 2001 et Circulaire d application septembre 2001 La st rilisation est interdite chez les mineurs et ne peut tre pratiqu s que si la personne in t ress e a exprim une volont libre et d lib r e en consid rat
4. e une r sorption du tissu graisseux sous cutan inconstante e cet surtout une atrophie du parenchyme avec disparition des lobules accolement des parois tubulaires condensation fibreuse du stroma La taille des mamelons diminue Ils se d pigmentent et tendent perdre leur pouvoir rec tile Les poils et cheveux tendent se clairsemer dans les zones d pendantes des strog nes Au contraire peuvent appara tre une pilosit de type androg nique l vre sup rieure joues Au niveau de la peau la carence strog nique est responsable d un amincissement de la peau L index de masse corporel augmente apr s 50 ans ses causes sont multiples diminution des d penses nerg tiques augmentation de l apport calorique redistribution de la masse corporelle augmentation de la masse grasse et diminution de la masse maigre 15 5 Quelles sont les cons quences long terme de la m nopause Ost oporose post m nopausique 2003 L ost oporose par d min ralisation osseuse est un ph nom ne physiologique li au vieil lissement mais dont le processus s acc l re la m nopause La perte osseuse est de 1 2 par an cette p riode contre 0 3 30 ans Elle constitue un r el probl me de sant publique Elle atteint une femme sur quatre L os t oporose post m nopausique constitue la complication la plus grave de la carence stro g nique responsable d une acc l ration brutale de
5. 25 4 4 Cytost aton crose Cliniquement L sion apparaissant apr s un traumatisme du sein accident ou chirurgie radioth rapie masse dure avec possibilit de signes inflammatoires en regard dans un contexte tiologique de traumatisme chirurgie choc 2003 Gyn cologie Polycopi National 339 394 fo FACULT DE M DECINE Pathologie benigne du sein Radiologiquement opacit mal syst matis e avec microcalcifications Souvent diagnostic op ratoire coque fibreuse contenant l ouverture un liquide butyreux par n crose traumatique des tissus fibreux et adipeux mammaires 25 5 CAT en cas d coulement mamelonnaire Motif fr quent de consultation recouvrant un cancer du sein dans 10 des cas Clinique rep rer la zone gachette dont la pression douce provoquera l coulement qui doit tre uniporique 340 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 FACULT DE M DECINE amp PIERRE amp MARIE CURIE Pathologie benigne du sein Ecoulement s reux uniporique Sur une compresse 2003 Gyn cologie Polycopi National 341 394 G Ww FACULT DE M DECINE amp PIERRE amp MARIE CURIE Pathologie benigne du sein Analyser la s miologie de l coulement e Aqueux couleur eau de riz e S reux couleur jaune clair e Grumeleux s cr tion paisse marron ou gris tre sanglant signe de Budin Diff rencier de la g
6. Fig le col de la femme m nopaus e 274 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 FACULT DE M DECINE amp PIE Pathologie b nigne du col ut rin Puisque la zone de jonction doit tre examin e par le FCV il faut ADAPTER le mat riel du FCV aux conditions anatomiques 21 3 Le col inflammatoire 1 Inflammation pr sence de cellules inflammatoires gt on distingue Inflammations quasi physiologiques lors r paration de ectropion avec dystrophie hormonale grossesse ou m canique pr sence de st rilet prolap sus ut rin Inflammations lors d INFECTIONS non sp cifiques cervicite sp cifiques la pr sence d une inflammation gt FCV NON SIGNIFICATIF gt TRAITER ET REFAIRE FCV 2 Infections non sp cifiques Cervicites muqueuse exocervicale rouge inflammatoire glaire cervicale louche douleur la mobilisation ut rine Ectropion infect saigne au contact Traitement ovules antibiotiques locaux ant inflammatoires et antalgiques si besoin TRT d un ectropion laser cryoth rapie 3 Infections sp cifiques 2003 Chancre syphilitique ulc ration indur e qui saigne au contact pr l vement Tuberculose du col biopsier bourgeon qui saigne au contact ulc ration surinfect e Conduite tenir s appuyer sur le contexte clinique et les pr l vements biopsiques et bact riologiq
7. Nodule de perm ation cutan apr s Patey e cas particuliers patiente symptomatique explorer suivi des marqueurs si m tastatique surveillance du TAM tr visuels thromboemboliques endom tre R habilitation e port de proth se mammaire externe sur le thorax importance de la proth se mam maire externe en l absence de chirurgie reconstructrice pr venir les dorsalgies reconstruction mammaire imm diate si pas de TRT adjuvant diff r e proth se pr tropectorale lambeaux musculocutan s gd dorsal proth se gd droit 2003 Gyn cologie Polycopi National 381 394 FACULT DE M DECINE PIERRE amp MARIE CURIE 382 394 Pathologie benigne du sein Reconstruction bilat rale imm diate Reconstruction par proth se r tropectorale Gyn cologie Polycopi National FACULT DE M DECINE amp PIERRE amp MARIE JRIE 2003 Pathologie benigne du sein Tumorectomie selon les techniques oncoplastiques traitement hormonal substitutif encore contre indiqu insister sur proc dures al ternatives contraception DIU ou progestatifs grossesse pas d effet d l t re e mais pronostic celui de la maladie initiale e d lai de 2 ans si mauvais Pic e allaitement maternel possible 25 14 Epid miologie analytique et d pistage mammographique 25 14 1 pid miologie descriptive incidence e gt 40 000 nouveaux cas an
8. Elles sont actuellement envisag es en cas de contre indications du THS ou lorsqu il n est pas sou hait par la femme Il s agit de e strog nes action locale pour traiter la s cheresse vaginale trophigil colpostrophine S datifs pour le bouff es de chaleur Abuf ne Centralgol e Androg nes pour am liorer le bien tre et la libido e Biphosphonates Didronel et Fosamax actif sur la min ralisation au stade fracturaire e Parfois des lubrifiants vaginaux pour les rapports Taido Replens Sensilube e et de nouveaux produits SAS St roide action s lective Livial tibolone actif sur l ost oporose le vagin les bouff es de chaleur et sans action sur les seins l endom tre Dose 2 5 mg j non rem bours SERM analogue s lectif des strog nes Evista raloxif ne actif sur l ost oporose 222 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp M nopause et action pt ventive sur la survenue d un cancer du sein n a pas d action sur les bouff es de chaleur ni la s cheresse vaginale non rembours sauf en cas d ost oporose confirm e dose 60mg 15 13 Que signifie le terme M nopause pr coce et quels sont les l ments distinctifs par rapport la m nopause D finition c est une m nopause survenant avant 40 ans c f m nopause pr coce voir cours sur am norrh e secondaire Les caus
9. Per op ratoire h morragies n cessitant la transfusion dans 15 des cas plaies v si cales ur t rales ou digestives dans 2 3 des cas complications trombo emboliques Post op ratoire ce sont essentiellement les troubles fonctionnels urinaires type de dysurie parfois les st noses ur t rales ou des fistules v sicales ou ur t rales secon daires surtout quand le traitement a t radio chirurgical Morbidit li e la radioth rapie Les complications pr coces sont peu importantes asth nie troubles digestifs type de naus es de vomissements et diarrh es cystites et rectites radiques r actions cutan es Les complications tardives sont beaucoup plus ennuyeuses fibrose ou scl rose sous cu tan e fibrose pelvienne st nose vaginale responsable de dyspareunie quelquefois majeure st nose ur t rale et parfois fistule cystite rectite sigmo dite 1l ite avec possibilit de st nose et de fistule La morbidit chirurgicale est plus pr coce et plus facile traiter que les s quelles souvent tardives de la radioth rapie La mortalit des hyst rectomies largies n est pas nulle mais dans les s ries actuelles elle est lt 1 Celle des exent rations est plus importante 296 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp Cancer du col 22 9 Quelle est la surveillance clinique et paraclinique d une patiente trait e pour un cancer du
10. strog nes e En cas de sous dosage les bouff es de chaleur et la s cheresse vaginale peuvent r appara tre Dans cette situation on augmentera la dose d strog nes Un examen clinique est r alis 3 mois puis tous les 6 mois des dosages de cholest rol TG gly c mie tous les ans et une mammographie tous les 2 ans 15 10 Quels sont les principaux effets b n fiques e Pr vention ou traitement des complications court et moyen termes bouff es de cha leur atrophie vaginale troubles de l humeur troubles de la trophicit vaginale e Pr vention des complications long terme Ost oporose diminution de 50 des fractures ost oporotiques rachis 15 11 Quelles sont les principales complications rechercher Les deux principales complications sont e les maladies thrombo emboliques le risque est multipli par 2 4 e les cancers hormono d pendants Cancer du sein Il n existe pas encore pour le cancer du sein d vidence pid miologique incontes table En revanche un certain nombre de facteurs de risque sont actuellement tablis 2003 Gyn cologie Polycopi National 221 394 W FACULT DE M DECINE amp M nopause permettant de d terminer les cat gories de femmes n cessitant une surveillance parti culi rement troite Des tudes ont mis en vidence une augmentation du risque de cancer du sien de 2 3 par an chez des femmes sou THS soit 2 cancers p
11. 4 cm Le fond et les bords ut rins sont rectilignes Dans certains cas il est possible au cours du clich de remplissage de mettre en vidence dans la r gion sus isthmique des images lin aires parall les aux bords qui corres pondent des plis muqueux De profil la cavit ut rine est fusiforme Lorsque l ut rus est ant vers elle forme avec le canal cervical un angle de 120 environ Lorsque l ut rus est en position interm diaire le fond ut rin se projette en direction de l ombilic En cas r troversion ut rine il se projette en regard du promontoire r troversion du premier degr de la premi re pi ce sacr e deuxi me degr ou de l articulation sacro iliaque troisi me degr Les trompes Elles comportent 4 segments la portion intra murale traverse le myom tre et mesure 1 2 cm environ de longueur sur 0 4 de largeur Son origine est souvent marqu e par un renflement triangulaire L isthme mesure 3 4 cm de longueur Il est fin souvent sinueux et parfois mal visible du fait des superpositions d images Son calibre r duit s explique par l paisseur de sa paroi qui emp che son expansion L ampoule mesure 6 8 cm de longueur sur 0 5 1 cm de largeur Son calibre s largit insensiblement et sa limite radiographique avec l isthme est tr s nette Le pavillon etl ostium tubaire sont difficilement visibles lorsque le produit hy drosoluble diffuse largement le
12. Le pic de fr quence est de 58 ans La mortalit de ce cancer est importante 10 8 100 000 femmes an avec une survie globale 5 ans de 35 Ces mauvais r sultats sont explicables en partie par le fait que 60 des cancers de l ovaire sont d couverts un stade volu stades IH IV et que si la survie 5 ans des stades la est de 80 celle des stades IV est de moins de 10 20 3 2 Epid miologie analytique Les facteurs tiologiques des cancers ovariens sont mal connus et semblent peser d un poids mo deste Risque Relatif 2 pour la quasi totalit de ces facteurs ce qui explique que l on peine d finir un profil de risque utilisable pour une politique de d pistage on distingue des facteurs li s environnement talc et amiante 252 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp D pistage des cancers alimentation la consommation de graisses animales le caf les virus ourliens la fertilit e un p riode ovulatoire prolong e premi res r gles pr coces et m nopause tardive pau ciparit et premi re grossesse terme tardive Pallaitement artificiel e infertilit et les traitements inducteurs de l ovulation e inverse la contraception orale l hyst rectomie et la ligature tubaire probablement par le biais d une extinction ovarienne d origine vasculaire e le contexte g n tique est tr s tudi
13. Le syndrome pr menstruel s observe plus volontiers sur un terrain particulier femme lon giligne intellectuelle et souvent de structure n vrotique Sur le plan clinique il associe des signes mammaires e Mastodynie d intensit variable tension douloureuse des seins g nant les mouvements des bras et rendant p nible le contact des v tements e Les seins augmentent de volume deviennent congestifs et apparaissent congestifs au palper et grenus avec parfois quelques noyaux de taille variable plus ou moins sensibles la palpation Une congestion pelvienne Elle est abdomino pelvienne elle associe un ballonnement intes tinal et une sensation de pesanteur douloureuse Des troubles psychiques ils sont le plus souvent mineurs il s agit d une instabilit caract rielle avec irritabilit et anxi t Tr s rarement les troubles psychiques sont graves tendance d pressive avec impulsions suicidaires voire syndrome m lancolique Il est noter que le sui cide chez la femme se produit habituellement en phase pr menstruelle ainsi que certains gestes criminels tels que les meurtres passionnels Des manifestations extra g nitales on peut observer des manifestations extra g nitales au syndrome pr menstruel c phal es migraines catam niales d me par r tention hydrosa line chiffrable la pes e g ne respiratoire avec picotements laryng s herp s catam nial pollakiurie hyperla
14. V tements tach s sang salive sperme faire s cher l air si besoin e conserver temp rature ambiante dans une enveloppe en papier Kraft Identification ADN de la victime Pr l vement de sang sur tube EDTA conserv 4 e Si le pr l vement sanguin pose probl me discuter micropr l vement goutte de sang sur papier buvard cytobrosse la face interne des joues indispensable en cas de refus de prise de sang ou de transfusion sanguine r cente Pr venir les complications lt gt recherche de MST 1 392 394 Les pr l vements locaux Les pr l vements seront guid s par les d clarations de la victime et les l ments de l exa men m dical Sites de pr l vement possibles Col Vagin Ur tre Anus Gorge M thode de pr l vement Standard sur couvillon sec ou pipette conserv temp rature ambiante Gonocoque 1 couvillon milieu Stuart conserv temp rature ambiante Chlamydiae Kit chlamydiae conserv au frigo 4 Mycoplasme Fraise flacon mycoplasme conserv au frigo 4 Le bilan s rologique Chlamydiae TPHA et VDRL H patites B etC HIVIet 2 Eventuellement HTLV Si agression r cente s rologie initiale et controle 1 mois 3 et 6 mois Si agression ancienne plus de 6 mois s rologie unique Recherche de toxiques selon les d clarations au moindre doute et
15. WV FACULT DE M DECINE amp Prise en charge des victimes d abus sexuel tial parfait avec le recueil d l ments contribuant l obtention de preuves m dico l gales pour per mettre la justice une meilleure efficacit sans nuire physiquement n1 psychologiquement la victime 1 Assurer aupr s de la victime et de famille une prise en charge pluri disciplinaire psycho m dico sociale pour ACCUEILLIR et INFORMER la victime Equipe pluri disciplinaire r unis sant psychologues m decines assistantes sociales et autres professionnels de sant Pr sence d un centre d accueil ouvert 24h 24 2 Assurer une prise en charge m dicale de comp tence optimale afin d viter aux victimes d abus sexuel la r p tition des examens g nitaux EXAMINER avec soin Recueillir sur un dossier structur tous les l ments d information et recueillir les l ments m dico l gaux pouvant contribuer tablir la preuve de l agression pr l vements pour cytologie et biologie mol culaire 3 Pr lever afin d identifier l agresseur 4 Pr venir les complications e Les risques infectieux et la grossesse e Les risques de s quelles psychologiques 5 R diger un certificat m dical 26 3 Comment accueillir et informer une victime L Entretien Psychologique est particuli rement important chez les mineurs e Accueillir et informer sur le sens de sa pr sence dans le centre avec explications du travail
16. ant c dent familial n est retrouv que dans 3 des cancers de l ovaire le Risque Relatif est de 3 1 1l des cancers ovariens sont li s un g ne dominant autosomique p n trance variable rendant compte d un risque de cancer ovarien de 50 si la m re est atteinte 3 syndromes sont d crits e ovaire isol sein et ovaire e LynchIl d autres cancers g n tiques sont connus syndrome de Peutz Jeghers et dysg n sies gonadiques avec Y 20 3 3 Histoire naturelle Elle est mal connue on invoque le r le de l ovulation entra nant un traumatisme de la coque ova rienne et l inclusion de fragments de cette coque dans le stroma ovarien o des influences hormo nales et celles de facteurs de croissance vont agir et concourir la canc risation 2003 Gyn cologie Polycopi National 253 394 WV G FACULT DE M DECINE E D pistage des cancers Figure ovulation avec rupture de la coque ovarienne internalisation d un fragment de coque ova rienne et sa canc risation sous l effet des hormones et facteurs de croissance intra ovariens La croissance serait lente puisqu une tumeur d un centim tre correspondrait trois ans d volu tion L extension se fait localement par extension p riton ale suivant les grands courants p rito n aux le long des goutti res pari to coliques et des coupoles diaphragmatiques par atteinte de l piploo
17. e temp rature e et douleurs pelviennes Sous le traitement les douleurs doivent dispara tre en 2 3 jours de m me que la d fervescence ther mique sinon suspecter un abc s La surveillance paraclinique comportera e une NFS et une VS ou un CRP qui seront renouvel es deux fois par semaine jusqu dispa rition de l hyperleucocytose et normalisation de la VS e Un contr le bact riologique de contr le Une c lioscopie de contr le 3 mois pourra tre indiqu e en cas de d sir de grossesse chez une nullipare ou de persistance des douleurs ou du syndrome inflammatoire ou pour lib rer des adh rences apr s une forme s v re de salpingite pelvip ritonite collection abc d e Le meilleur cri t re clinique de gu rison est la grossesse intra ut rine volutive 4 9 Quelles sont les principales complications Non trait e ou insuffisamment la salpingite aigue peut voluer vers des formes graves p riton ales et les formes sub aigu s pouvant voluer bas bruit vers des s quelles tubaires Les complications aigu s e Tableau d abdomen chirurgical avec syndrome infectieux s v re par pelvip ritonite pyosal pinx abc s de contact fistule e Le traitement est chirurgical pr f rentiellement par voie c lioscopique e En cas d abc s du Douglas collect isol on pourra envisager un drainage par colpotomie post rieure incision du cul de sac vaginal post rieure Les complications
18. gt FACULT DE M DECINE amp St rilit du couple 9 4 En l absence de facteurs d orientations quel bilan paraclinique de premi re intention proposer Anamn se du couple Exame n clinique du coupk bserce d l ments d orientation Bien fr Bimdncongie Siam rade tilame See D marche diagnostique initiale devant une st rilit du couple A l issue de cette premi re consultation des l ments permettent parfois une orientation plus sp cifique des explorations compl mentaires Lorsque aucun facteur d orientation n est mis en vi dence un bilan de premi re intention est propos 9 4 1 Pour appr cier le versant f minin Une courbe m nothermique 2003 La courbe m nothermique doit tre r alis e sur au moins 2 cycles Pour tre interpr table la temp rature basale doit tre prise dans des conditions pr cises toujours avec le m me thermom tre toujours par la m me voie auriculaire rectale buccale axillaire le matin au r veil avant de mettre le pied par terre Il convient de disposer de feuilles adapt es avec une chelle bien lisible au dixi me de de gr entre 36 et 37 Il faut noter sur la feuille la date et le jours du cycle les prises th ra peutiques les ph nom nes pathologiques intercurrents qui peuvent modifier la temp rature ph nom nes inflammatoires nuit agit e Normalement pendant les jours qui suivent les r gles la temp rature basale se mai
19. inflammation de la capsule de Glisson Syndrome FITZ HUGHT CURTIS voquer le Chamydiae 80 Gonocoque 20 e Douleurs de l hypochondre droit type de chol cystite parfois chroniques e Biologie VS acc l r e hyperleucocytose augmentation des transaminases e L chographie h pato biliaire normale permet d liminer une chol cystite e La c lioscopie permettra de faire le diagnostic 3 Tr s rarement syndrome de Fiessenger Leroy Reiters comportant des arthalgies 4 7 Quelle strat gie th rapeutique envisagez vous Le traitement m dical doit tre initi en urgence et d but en hospitalisation Il comporte 76 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A gt FACULT DE M DECINE amp Salpingites Une bi antibioth rapie bact ricide et synergique bonne diffusion intracellulaire administr e par voie intraveineuse d s que les pr l vements bact riologiques ont t r alis s puis adapt e secondairement l antibiogramme Il sera prolong par voie intraveineuse 48 heures apr s l apyrexie puis sera relay par un traitement per os En premi re intention une des trois associations Amoxicilline acide clavulanique Augmentin en l absence d allergie 4 g 24 h cycline 100 mg 12 h Fluoro quinolones ofloxacine Oflocet ou pefloxacine Peflacine en cas d allergie aux f lactamines Augmentin Aminoside M tronidazole Adaptation
20. lev ou un CA 125 augment e La bilat ralit des l sions En prenant ces l ments plusieurs scores ont t propos s le plus connu tant le RMI Risk of Malignancy Index permettant de d terminer la nature maligne d un kyste avec une sen sibilit de 80 et une sp cificit de 92 Au total Il existe plusieurs situations e Il n existe pas d argument imm diat de malignit e Ilexiste des arguments vidents en faveur de la malignit La tumeur est h t rog ne avec des v g tations il s agit d une l sion bilat rale asso ci e une ascite le CA 125 est lev gt 2N Il faut adresser la patiente un centre sp cialiste en oncologie gyn cologique e Il n existe pas d argument imm diat de malignit Il faut v rifier que la tumeur ovarienne persiste plus de 3 mois afin d affirmer son organicit On compl tera le bilan par une chographie de deuxi me intention et ventuellement 244 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE amp Kyste Ovarien une IRM avant de proposer le traitement du kyste Il faut garder l esprit que le bilan pr op ratoire peut m connaitre un petit nombre de can cers stade I 19 3 Quels sont les diagnostics diff rentiels voquer devant une masse lat ro ut rine ou une image kystique Il s agit essentiellement de diagnostics diff rentiels cliniques car l chographie effectu e par un
21. tort plus souvent qu raison comme une technique miracu leuse ou un ultime recours Le couple va devoir une fois de plus assumer ce traumatisme psycho logique Certains ne le peuvent pas et si l quilibre du couple est en p ril il ne faut pas proposer ce type de traitement 10 3 10 Aspects thiques et r glementaires La f condation in vitro et son emploi en clinique humaine cr e un champ nouveau d interrogations que l homme doit se poser lui m me La f condation in vitro est en effet une forme de cr ation de la vie Sa r alisation n cessite un certain nombre d interventions techniques sur lesquelles il est l gitime de s interroger Surtout elle donne acc s aux embryons humains ce qui peut tre le point de d part de toute une s rie d interventions possibles dont certaines sont sans doute justifi es mais pas toutes La f condation in vitro n est une technique acceptable dans ses applications l esp ce humaine que si sa pratique r pond un certain nombre de r gles Ces r gles ont t d finies par les profes sionnels eux m mes r unis au sein du GEFF Groupe pour l tude de la F condation in vitro en France dans le GBP AMP cf d but du cours D un point de vue r glementaire les Lois de bio thiques du 29 Juillet 1994 encadrent notre pra tique en France Elles sont actuellement en cours de r vision A ce jour l A M P est possible chez des couples h t rosexu
22. travers les culs de sac vaginaux lat raux Limites Le TV est limit par Le fait qu un droitier explore mieux le c t droit du vagin il peut tre utile de r p ter le toucher avec la main gauche Les patientes ob ses sont galement difficiles examiner car la main abdomi nale ne peut ramener correctement le fond ut rin la paroi tant trop paisse En cas d atrophie vaginale l examen doit tre fait un seul doigt il sera de toute fa on p nible pour la patiente Enfin chez une patiente vierge il convient d viter l examen au sp culum et le TV Il n est pas syst matique 1l peut tre utile de le combiner au TV dans certaines situations prolapsus endom triose Il peut galement rendre des services quand l examen vaginal est peu performant vierge femme g e 1 2 1 2 L examen s nologique Il peut faire suite ou pr c der l examen pelvien L inspection Les dissym tries on recherchera d s l inspection une dissym trie des deux seins dans leur taille et leur forme Les anomalies de forme du sein certaines tumeurs d forment le sein Les anomalies cutan es il peut exister des ph nom nes dits de peau d orange ou des zones inflammatoire rouge tres Les anomalies de l ar ole l existence d un mamelon ombiliqu d un aspect d ecz ma du mamelon La palpation Elle doit tre r alis e mains r chauff es bien plat en faisant rouler la g
23. 1 an 354 930 11 8 M Euros Une conf rence de consensus s est r unie en France Lille en 1990 ayant propos d effectuer des frottis cervico vaginaux 25 puis 26 ans et ensuite des frottis tri annuels jusqu 65 ans Des re commandations m dicales opposables ont t tir es de cette conf rence de consensus qui ont t secondairement abandonn es Pour la majorit des praticiens les frottis doivent tre effectu s d s les premiers rapports sexuels puis un an apr s et ensuite il faut moduler la fr quence des frottis selon les facteurs de risque des patientes Les checs du d pistage peuvent tre li s un pr l vement d fectueux inad quation entre col et instrument de pr l vement cellules pith liales non visibles en raison de pr sence de sang et de glaire cet cueil peut tre vit si on utilise des frottis en couche mince d faut d talement ou de fixation d faut de lecture du compte rendu Plus rarement sont en cause des erreurs de lecture par le pathologiste il faut enfin savoir que dans toutes les s ries jusqu 20 des cancers du col surviennent apr s un frottis normal et correcte ment effectu Fixateur Lames et porte lame Balayette Spatule d Avyre Flacon pour cyto en couche mince Sp culum Figure 6 les instruments du FCV talement sur lame et recueil cellulaire pour cytologie en couche mince La classification
24. A Ww y FACULT DE M DECINE E Pathologie benigne du sein Curieth rapie Chimioth rapie 6 cures toutes les 3 4 semaines intensit selon la gravit de la maladie et le terrain effet local gt chimioth rapie d induction et g n ral gt chimioth rapie adjuvante apr s mise en place de chambre implantable Hormonoth rapie antiestrog nes 5 ans e SERMSs TAMOXIFENE 20 mg cp surveillance endom tre e antiaromatases inhibent conversion en E2 e castration analogues de la LHRH radiotherapie chirurgie 25 12 3 2 Indications d cision multidisciplinaire 378 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 be FACULT DE M DECINE Pathologie benigne du sein Tumeur non m tastatique non inflammatoire chirurgie premi re conservateur si lt 3 cm sinon mammectomie radiotherapie e sein restant paroi apr s mammectomie si tumeur localement volu e e aires ganglionnaires mammaire interne et sus claviculaire si N tumeur cen trale ou tumeur interne Selon l histopronostic traitement g n ral prophylactique e grosse tumeur N agressivit histologique SBR e chimioth rapie si tumeur expansive hormonoth rapie si RH CT hormono th rapie Nombreuses variantes adapter le traitement chimioth rapie d induction grosse tumeur pour tenter chirurgie conservatrice hormonoth rapie induction che
25. Adolescente La contraception hormonale est la m thode de choix le pr servatif est surtout utile pr venir le risque MST Pilule minidos e rembours e Trinordiol Minidri11 ou adapt e une acn fr quente cet ge Holgyeme Diane 35 Apr s 35 40 ans Tenir compte de l insuffisance lut ale physiologique du tabagisme du poids du terrain cardiovasculaire et mammaire les macroprogestatifs discontinus cf contraception progestative 20 jours sur 28 ont leur place Le DIU au progestatif pour celles fr quentes qui ont des m norragies La pilule garde une place notable en l absence de facteur de risque Postpartum c f cours Suites de couches La prescription est relativement codifi e e Avant 2 mois m thode naturelle ou spermicide microprogestatif partir du 10 j ou pilule minidos e partir du 21 j e Apr s 2 mois toute m thode est possible si l allaitement est arr t sinon DIU ou pi lule minidos e Post abortum La fertilit est r tablie d s le 1 cycle s il s agissait d une grossesse lt 13 semaines La contraception pourra tre d marr imm diatement Sportive de haut niveau Existence de troubles du cycle fr quents pouvant aller jusqu l am norrh e avec hypo s trog nie et risques de d min ralisation osseuse Contraception stro progestative logique pour compenser le d ficit hormonal Pilule non stop pour viter la su
26. Carottes pr l v es 25 2 4 5 Examen anatomopathologique Il reste parfois n cessaire apr s biopsie chirurgicale lorsque tous ces examens n ont pas permis d apporter une preuve diagnostique 328 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 R 2003 Pathologie benigne du sein pour les l sions palpables l examen extemporan effectu en per op ratoire par le patholo giste guide le chirurgien pour effectuer le traitement chirurgical en 1 temps d un cancer du sein un fragment de la pi ce op ratoire est pr par au microtome apr s durcissement par cong lation et analys au microscope pour les l sions impalpables un rep rage pr op ratoire est n cessaire choguid ou st r o taxique avec un harpon permettant au chirurgien de localiser la l sion tumeur impalpable ou microcalcifications dans ce cas l analyse histologique sera effectu e sur des blocs paraf fin s Rep rage pr op ratoire par harpon Gyn cologie Polycopi National 329 394 FACULT DE M DECINE amp PIERRE amp MARIE CURIE Pathologie benigne du sein Pi ce op ratoire orient e adress e en radiographie 330 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 fe FACULT DE M DECINE Pathologie benigne du sein 25 2 5 Conduite tenir EXAMENS ICLINIQUE et COMPLEMENTARE mamo echo cyto histo lj EXAMENS CONCORDANTS EXAMENS INON CONCORDANTS BIOP SIE C
27. La suspicion de grossesse extra ut rine o si le diagnostic est confirm l acte op ratoire doit suivre aussit t l exploration endoscopique Le diagnostic de l origine g nitale d une infection pelvienn c est ainsi que la d couverte d une pelvi p ritonite d origine g nitale conduira au traitement m dical alors que la d couverte d une appendicite ou d une diverticulite de Meckel impose le traitement chirurgical Le bilan d une st rilit tubaire avec tude de la perm abilit tubaire au bleu de m thyl ne permettant de fixer les indications op ratoires Le diagnostic tiologique de douleurs pelviennes la recherche d une endo m triose en particulier Le diagnostic d une tumeur pelvienne de nature ind termin e notamment des masses lat ro ut rines 1 3 2 4 Les examens radiologiques L hyst rosalpingographie C tait l examen fondamental en gyn cologie avant l apparition de l hyst roscopie four nissant des renseignements d importance consid rable sur l endocorps le corps les trompes et m me pour un il exerc sur le p ritoine p ri tubo ovarien Depuis l apparition 2003 Gyn cologie Polycopi National 35 394 A W G FACULT DE MEDECINE amp 36 394 Examen gyn cologique de l endoscopie ut rine et de l chographie HSG a perdu beaucoup de ses indications mais elle reste n anmoins un examen important notamment dans les bilans
28. accompagne d une l vation du risque infectieux Une r vision ut rine sous chographie est propos e L iso immunisation Rh sus en l absence de s ropr vention serait d environ 7 Retentissement sur la fertilit La st rilit post avortement est difficile appr cier La m connaissance d une grossesse ectopique et molaire M me si cette ventualit est ex tr mement rare elle est toujours redouter La g n ralisation de l chographie et le recours ventuel l examen anatomo pathologique du produit d aspiration ont consid rablement r duit ce risque S quelles psychoaffectives Le traumatisme psychique subi par la patiente et tr s variable en fonction de sa personnalit de son histoire individuelle ma s aussi de la prise en charge et du d roulement de l IVG De nombreuses femmes prouvent un sentiment de culpabilit Il est commun ment admis que pour les femmes en bonne sant physique et mentale l IVG n a que tr s peu de cons quences psychologiques mais il n en va pas de m me pour les patientes at teintes d une pathologie psychiatrique notamment du registre psychotique Dans ce cas une prise en charge psychiatrique pr ventive est souhaitable Gyn cologie Polycopi National 147 394 W G FACULT DE M DECINE E IVG 8 5 Points essentiels e La femme enceinte que son tat place dans une situation de d tresse peut demander linter ruption de sa grossesse avant la fi
29. adh rences Dans les autres cas ou en cas de difficult s per op ratoires on doit recourir la laparotomie Indications Les indications chirurgicales restent bas es sur des donn es empiriques mais relative ment consensuelles ut rus myomateux associ des m nom trorragies fonctionnelles r sistantes au traite ment m dical surtout en cas de retentissement g n ral an mie transfusions myomes comprimant les organes de voisinage avec retentissement notamment sur l ap pareil urinaire myomes sous s reux p dicul s tordus ou en n crobiose responsables de douleurs pel viennes 4 L embolisation Elle a pour objectif la n crose du fibrome ut rin Elle consiste en l obstruction de la vascula risation du fibrome par injection de particules sous contr le radiologique Ses deux princi pales indications sont vis e th rapeutique comme traitement isol vis e pr op ratoire afin de diminuer le saignement per op ratoire 18 5 Points essentiels e Les fibromes sont tr s fr quents e Ils ne sont pas toujours symptomatiques e Le principal examen d orientation diagnostic est l chographie e La principale vari t de fibrome l origine de saignements est le fibrome sous muqueux e En l absence de symptomatologie aucun traitement n est n cessaire quelle que soit la taille 2003 Gyn cologie Polycopi National 239 394 WV G FACULT DE MEDECI
30. e Colique n phr tique e Occlusion aigue e Colite spasmodique 12 6 Tableau des tiologies des algies pelviennes aigues Infections g nitales lentes Complications des kystes ovariens torsion h morragie rupture Torsion d annexes ou de fibrome sous s reux N crobion de fibrome G EU 12 7 Strat gie diagnostique El ments d onentation ATCD Troubles des r gles Dangers probables Signes d accompagnement Donn es de l ex clinique BHCG NFS CRP Echo pelvienne Aucun l ment d onentation franc Surveillance antalgique H morragie intrakystique Salpingite Tension d annexe Autres dangers Appendicite Sigmo dite Trouble de l ovulation Persistance C lioscopie o 196 394 Gyn cologie Polycopi National A WV FACULT DE M DECINE amp 2003 Algies pelviennes 12 8 Points essentiels 2003 L interrogatoire a un r le essentiel dans le diagnostic tiologique des douleurs pelviennes Les deux principaux crit res initiaux d orientation sont l intensit de la douleur aigue ou chronique et la p riodicit de la douleur par rapport aux r gles En cas de douleurs aigues les principales tiologies rechercher sont la GEU la torsion d annexe et la rupture h morragique de kyste En cas de douleurs chroniques les principales tiologies rechercher sont les salpingites l endom triose
31. e Un examen direct au microscope fond noir e Une culture cellulaire pour recherche d herpes e Une s rologie HIV TPHA et VDRL qui seront refaites 3 mois e Puis des examens compl mentaires orient s 5 3 Quelles sont les tiologies des ulc rations g nitales 5 3 1 Infectieuses Plus de la moiti des ulc rations sont d origine infectieuse D herp s g nital est la cause la plus fr quente dans nos pays industrialis s Ulc rations superficielles souvent multiples parfois group es en bouquet parfois pr c d es de v sicules base inflammatoire ou d mati e non indur es herpes v siculaire p ri anal ulc ration herp tique vulvaire e La syphilis 82 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 FACULT DE M DECINE amp Ulc rations g nitales Ulc ration unique superficielle non douloureuse de 5 15 mm de diam tre fond propre limite nette et base indur e Ad nopa thie inguinale satellite chancre syphilitique Zona et varicelle vulvaires M me aspect que l herp s mais survenant dans un contexte diff rent Les l sions v siculaire suivent les trajets nerveuses de fa on caract ristiques e Une rosion candidosique candida albicans associ e une vulvovaginite 2003 Gyn cologie Polycopi National 83 394 fo FACULT DE M DECINE Ulc rations g nitales Vulvovaginite intense leucorrh es blanches paisses adh rentes
32. e le caract re infiltrant en p riph rie des l sions e les atypies cellulaires e le degr de cellularit de la composante fibreuse Ainsi on d crit des T phyllodes de grade I IV sarcome phyllode 336 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 fe FACULT DE M DECINE Pathologie benigne du sein Tumeur phyllode b nigne Sarcome Evolution 2 risques majeurs RECIDIVE 14 des cas corr l e au grade initial de la tumeur et au caract re incomplet de la r section tendance se faire sur un mode histologique plus agressif surtout les 3 premi res ann es e __ METASTASES par voie h matog ne surtout poumons 60 2003 Gyn cologie Polycopi National 337 394 FACULT DE M DECINE E PIERRE amp MARIE CURIE Pathologie benigne du sein autant plus que la tumeur initiale est agressive et r cidivante Traitement e Repose sur l ex r se large en se donnant une marge de s curit e Surveillance clinique mammographique et chographique e N cessaire pendant 5 ans 25 4 3 Harmatome Cliniquement l sion mollasse parfois de fort volume sans signes associ s Mammographie et chographie l sion r guli re bien limit e de m me aspect tonalit que le reste du sein Anatomie pathologie il s agit d un sein dans le sein 338 394 Gyn cologie Polycopi National be FACULT DE M DECINE 2003 Pathologie benigne du sein
33. hyst roscope doit tre douce et progressive En ambulatoire la distension de la cavit ut rine doit tre obtenue avec du s rum physiologique En cas d utilisation de CO2 pour distendre l ut rus sous AG l appareil d insufflation doit tre d bit contr l et r glable L endocol s entrouvre devant l extr mit de l optique de l hyst roscope qui doit progresser de fa on douce et r guli re Le pas sage de l orifice interne du col demande parfois beaucoup de patience L introduc tion de l hyst roscope doit tre atraumatique et l appareil doit suivre les m andres du canal endocervical Lorsque l endocol est franchi l hyst roscope p n tre dans la cavit ut rine dont l exploration peut commencer Les faces les bords le fond les ostia tubaires sont ainsi successivement examin s Des pr l vements peuvent tre r alis s L examen se termine par l exploration r trograde de la cavit de len docol et du canal cervical Gyn cologie Polycopi National 2003 Ce FACULT DE M DECINE Examen gyn cologique Incidents et accidents L orifice interne du col ne peut tre franchi Ceci est plus fr quent chez la femme m nopaus e Il est possible sous anesth sie locale de pratiquer une dilatation douce du col avec des bougies gommes de 2 5 mm La fausse route Elle est li e la non observance des diff rents temps de la proc dure Il est indis pensable de prendre du recul ave
34. 25 14 Epid miologie analytique et d pistage mammographique 25 14 1 pid miologie 25 142 D pistage 25 14 3 Pr vention Gyn cologie Polycopi National 2003 A gt FACULT DE M DECINE amp Sommaire 385 25 15 Points essentiels 387 Chapitre 26 Prise en charge des victimes d abus sexuel 387 26 1 Introduction 387 26 2 Quels sont les principaux objectifs de la prise en charge d une victime de violences sexuelles 388 26 3 Comment accueillir et informer une victime 389 26 4 Quelles sont les tapes de l examen clinique 393 26 5 Quelle est la CAT apr s l examen clinique 393 26 6 Comment r diger un certificat m dical 394 26 7 Points essentiels 2003 Gyn cologie Polycopi National 15 394 V G FACULT DE MEDECINE E Sommaire 16 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE E Examen gyn cologique Chapitre 1 Examen gyn cologique Deux situations vont amener une patiente subir un examen gyn cologique La patiente pr sente une pathologie qui n cessite un examen gyn cologique il s agit donc d une consultation dans le cadre d une d marche diagnostique s adressant une patiente pr sentant une pathologie La patiente ne pr sente pas de pathologie gyn cologique elle vient pour un examen gyn co logique syst matique il s agit alors d une d marche de d pistage s adressant une patie
35. 25 2 4 3 Etude anatomocytopathologique 25 2 4 4 Les microbiopsies 25 2 4 5 Examen anatomopathologique 25 2 5 Conduite tenir 25 3 Comment un clinicien doit lire un compte rendu anatomopathologique 25 4 Attitude th rapeutique et suivi en cas de l sion b nigne du sein 25 4 1 Ad nofibrome 25 4 2 Tumeur phyllode 25 4 3 Harmatome 25 4 4 Cytost aton crose 25 5 CAT en cas d coulement mamelonnaire 25 6 Quelle est la conduite tenir en cas de mastopathie fibrokystique 25 7 CAT devant une mastopathie risque 25 7 1 Hyperplasie pith liale atypique 25 7 2 Neoplasies lobulaires 25 7 3 Radial scar 25 7 4 Ad nose sclerosante 25 8 CAT devant une l sion infraclinique 25 9 Quelles sont les circonstances de diagnostic d un cancer du sein 25 10 Quelle est la strat gie diagnostique 25 11 Quels sont les r sultats des explorations devant un nodule en cas de cancer du sein 25 11 1 Explorations 25 11 22 Anatomie pathologique 25 11 3 Classification des tumeurs sur sein 25 11 3 1 Les cancers in situ 25 11 3 2 Carcinomes infiltrants 25 11 3 3 Autres tumeurs malignes non pith liales rares 25 12 Quelle est la strat gie th rapeutique en cas de cancer du sein 25 12 1 Bilan d extension 25 12 2 Facteurs pronostiques 25 12 3 Traitement 25 12 3 1 M thodes th rapeutiques 25 12 3 2 Indications d cision multidisciplinaire 25 13 Comment r aliser la surveillance d une femme ayant eu un cancer du sein
36. Br lures intenses e Dans le contexte de s jour en zones tropicales 84 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 FACULT DE M DECINE amp PIERRE amp MARIE JRIE Ulc rations g nitales lymphogranulomatose Le chancre mou haemophilus ducreyi avec une ulc ration unique ou multiple doulou reuse tendue creusante sale surinfect e La lymphogrannulomatose v n rienne Chlamydia trachomatis de s rotype L1 L2 ou L3 ou maladie de Nicolas et Favre Le granulome inguinal calymmatobacterium granulomatis ou Donovanose Le chancre scabieux 2003 Gyn cologie Polycopi National 85 394 fe Ulc rations g nitales 5 3 2 Dermatologique L ecz ma vulvaire Les maladies bulleuses e _ L aphtose 86 394 Gyn cologie Polycopi National FACULT DE M DECINE E PIERRE amp MARIE CURIE 2003 2003 Ulc rations g nitales Elle se manifeste par des pouss es douloureuses rythme capricieux Les aphtes se pr sentent comme des ulc rations ovalaires de 2 10 mm de diam tre caract ris es par un fondjaun tre des bords taill s pic et cern s d un liser rouge vif Ces ulc rations peuvent appara tre si multan ment au niveau buccal aphtose bipolaire penser dans ces cas d aphtose bipolaire la maladie de Behcet iritis hypopion Gyn cologie Polycopi National 87 394 FACULT DE M DECINE amp PIERRE amp MARIE CURIE Ul
37. D B d h 100000 sujet pr sentant la mutation BRCAI et ayant t trait d un cancer du sein A sujet pr sentant la mutation BRCAI1 indemne de pathologie maligne Figure exemple d arbre g n alogique d une famille chez une mutation du g ne BRCAI a t mise en vidence 2 Les g nes de pr disposition h r ditaire o le cancer du sein est un l ment parmi d autres syndrome de Li Fraumeni anomalie du g ne de la P53 responsable de sarcomes de tu meurs c r brales surr naliennes et de leuc mies syndrome de Cowden ou syndrome des hamartomes multiples entra nant des cancers vis c raux 3 Les aspects g n tiques non mendeliens Il existe des sujets porteurs d all les rares 5 de la population o le risque de cancer est multipli par 2 donnant un risque cumul 80 ans de 20 Ces anomalies seraient respon sables d un cancer du sein sur 11 Des anomalies des oncog nes h ras et c mos ont t d crites Enfin le ph nom ne d h t rozygotie pour le g ne de l ataxie et t langiectasie est lui aussi responsable d aspects g n tiques non mendeliens 20 6 3 D pistage La mammographie peut d pister des l sions tumorales partir d une taille moyenne de 5 mm avec des variations importantes selon la situation de la l sion et la densit mammaire tandis que la pal pation ne d piste en moyenne que des tumeurs de plus de 1 cm correspondant 8 ans d volution
38. DE M DECINE amp PIERRE amp MARIE CURIE Pathologie benigne du sein Pi ce op ratoire Histologie Autres formes carcinome lobulaire infiltrant mucineux e papillaire 370 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 fe FACULT DE M DECINE Pathologie benigne du sein m dullaire tubuleux carcinome lobulaire infiltrant 25 11 3 3 Autres tumeurs malignes non pith liales rares lymphomes mammaires Sarcomes Ils naissent du tissu conjonctif mammaire o partir d une tumeur phyllode pr existante Ils ont un mauvais pronostique 2003 Gyn cologie Polycopi National 371 394 FACULT DE M DECINE amp PIERRE amp MARIE CURIE Pathologie benigne du sein 25 12 Quelle est la strat gie th rapeutique en cas de cancer du sein Elle repose sur le bilan d extension le terrain et les caract ristiques tumorales cliniques et histolo giques 25 12 1 Bilan d extension Localement taille tumorale si ge tumoral Multifocalit Signes inflammatoires PEV pouss e volutive 1 croissance rapide 2 signes inflam matoires localis s 3 mastite carcinomateuse Adh rences peau pectoral mamelon e __ Locor gionalement aires ganglionnaires axillaires et sus claviculaires e Sur le plan g n ral 372 394 CA 15 3 s rique bilan h patique chographie abdominopelvienne radiographie de thorax scintigraphie osseuse s
39. G FACULT DE MEDECINE amp Examen gyn cologique Phase foliculaire Phase lut ale RER RER ie HEER EHAE Aii SE DAT NA LIN Aan AEAF EN mr Ta ES a SN ES E HHHH tA SH gt Ovulation Figure 1 Aspect normal de la courbe m nothermique 1 3 1 2 R sultats La courbe m nothermique normale comporte deux plateaux Figure 1 Aspect normal de la courbe m nothermique Un plateau au dessous de 37 correspondant la phase post menstruelle et se poursuivant pendant toute la phase folliculinique temp rature oscillant autour de 36 6 Apr s l ovulation la courbe thermique remonte au dessus de 37 et atteint en 2 4 jours 37 0 2 Ce plateau hyperthermique qui traduit l influence de la progest rone s cr t e par le corps jaune va se maintenir 10 11 jours La veille des r gles la temp rature s abaisse brusquement traduisant la fin de la s cr tion progestative du corps jaune Principaux renseignements fournis par la courbe thermique Pour qu une courbe soit interpr table il faut qu elle soit construite avec soin et couvre plusieurs cycles menstruels La courbe thermique renseigne sur le fonctionnement de l ovaire et plus pr ci s ment sur trois points ovulation la dur e du corps jaune la grossesse L ovulation La courbe thermique ne fournit qu une probabilit d ovulation en montrant l existence vraisemblable d un corps jaune La certitude de l
40. Le pronostic est grave li la tu meur Les tumeurs hypophysaires correspondent 10 de l ensemble des tumeurs intra craniennes Am norrh es avec hyperprolactin mies l Les ad nomes prolactine En cas d ad nome vrai ou macro ad nome l am norrh e est souvent associ e une ga lactorrh e des c phal es et des troubles visuels Le but des examens est de mettre en vidence un ad nome prolactine qui peut menacer la fonction oculaire se n croser et grossir brusquement sous stroprogestatifs ou lors d une grossesse Biologiquement l vation importante de la prolactine gt 100 ng ml Le diagnostic est confirm par la radiographie du cr ne qui montre une rosion de la selle turcique Une IRM de l antehypophyse est essentielle pour d tecter les ad nomes prolactine souvent de petit volume Le traitement des ad nomes prolactine vrais est chirurgical Le plus souvent il s agit d un microad nome mesurant moins de 10 mm de diam tre Le diagnostic radiologique est plus difficile il faut alors recourir l examen IRM de l hy pophyse Le traitement est m dical Le pronostic est bon et la f condit ult rieure non modifi e Le micro ad nome dispara t le plus souvent apr s une grossesse Les hyperprolactin mies non tumorales Gyn cologie Polycopi National 211 394 W G FACULT DE M DECINE E Am norrh e secondaire Elles entra nent une am norrh e galactorrh e i
41. Surgestone 500 Luteran 10 Ils risquent toutefois de ne pas tre rem bours s car ils n ont pas l AMM dans cette indication Implanon est un nouveau concept de contraception progestative exclusive r alis e par la pose d un implant d tonogestrel sous la peau la face interne du bras non dominant dans le sillon entre le biceps et le triceps Sa dur e d action est de 3 ans et son taux de succ s tr s proche de 100 7 5 Une jeune femme vous consulte en vue d une prescription d une m thode 2003 Gyn cologie Polycopi National 121 394 WV FACULT DE M DECINE E Contraception contraceptive Que devez vous faire cette premi re consultation L objet de cette premi re consultation est quadruple 1 Identifier s il existe des contre indications Expliquer les avantages et les inconv nients de cette contraception 3 Faire un examen g n ral gyn cologique dans le cadre du d pistage des MST des dysplasies cervicales ou de toute pathologie s v re 4 Informer duquer et r pondre des questions sur le fonctionnement de l appareil g nital la grossesse les MST la contraception et la sexualit Bilan clinique Interrogatoire c est le temps le plus important e Age ATCD tabac diab te HTA maladie thromboembolique cardiovasculaire lt Contre indication e Signes fonctionnels gyn cologiques troubles du cycle e ATCD obst tricaux particulie
42. V FACULT DE M DECINE amp Examen gyn cologique ACR 4 Suspect e Microcalcifications de type 3 ou 4 peu nombreuses e Images spicul es sans centre dense e Opacit s non liquidiennes rondes ou ovales contour microlobul ou masqu Distorsions architecturales e Asym tries ou hyperdensit s localis es localis es volutives ou limites convexes ACR 5 Malin e Microcalcifications de type 5 ou 4 nombreuses et group es e Amas de calcifications de topographie galactopho rique Calcifications volutives ou associ es des anoma lies architecturales ou une opacit e Opacit s mal circonscrites contours flous et irr gu liers contours flous et irr guliers e __ Opacit s spicul es centre dense En situation de diagnostic comme en situation de d pistage un contr le r gulier de la qua lit des appareils est indispensable 1 4 2 Galactographie Cet examen consiste injecter par l orifice d un galactophore un produit de contraste iod ce qui permet d opacifier tout le galactophore La galactographie est indiqu e devant un coulement unipore surtout s il se produit spontan ment et a un aspect s reux ou s ro sanglant Un clich objectivant des images lacunaires des v g tations papillaires intracanalaires multiples est suspect 1 4 3 L chographie L chographie des seins est d autant plus performante que la patiente se
43. aorte Le caryotype est 45 X0 La c lioscopie qui n est pas utile au diagnostic de la forme typique montrerait des reliquats ovariens fibreux Mais il existe des formes att nu es par un mosa cisme X0 XX Autres dysg n sies gonadiques cong nitales sans malformations associ es Elles associent une taille variable une absence d ovaire sans dysmorphie Alt rations ovariennes acquises Traitement agressif radioth rapie chimioth rapie 204 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A i gt FACULT DE M DECINE amp Am norrh es primaires Ph nom ne auto immunitaire e SiLH et FSH sont normales ou basses Il faut rechercher une cause g n rale ou centrale Le diagnostic est le plus souvent fait sur d autres signes que l am norrh e L sions tumorales hypothalamo hypophysaires craniopharyngiome gliome du nerf optique m ningo enc phalite panhypopituitarisme s quelle de toxoplasmose cong nitale Causes g n rales entra nement physique intensif sport danse et plus rarement une anorexie mentale qui est plut t cause d une am norrh e secondaire Causes endocriniennes hypothyro die fruste dysplasie olfactog nitale syndrome de Morsier Kallmann Cette derni re correspond un d faut de migration des neu rones s cr tant le GnRH avec aplasie ou atrophie des bulbes olfactifs En plus de l impub risme il existe une diminution de l olfaction FSH e
44. apr s une p riode plus ou moins longue de r gles normales ne pr sente plus de cycle Les leucorrh es coulements non sanglants par l orifice vaginal les leucorrh es physiologiques les leucorrh es pathologiques Les algies pelviennes e Algies pelviennes aigu s e Algies pelviennes chroniques La st rilit e Primaire e Secondaire La pathologie mammaire Les troubles de la vie sexuelle 1 2 L examen clinique Touchant l intimit m me de la femme il est souhaitable de commencer l examen gyn cologique par un examen g n ral avant d aborder l examen gyn cologique lui m me Ce dernier sera r alis tout en expliquant et en commentant pour permettre la patiente de se d tendre Un bon rel che ment tant indispensable la r alisation d un examen complet Rappelons que l examen gyn co logique doit tre r alis vessie vide et au mieux rectum vide galement Gyn cologie Polycopi National 19 394 WV G FACULT DE M DECINE E Examen gyn cologique 1 2 1 L examen g n ral L tat g n ral de la patiente doit tre rapidement appr ci notamment sa morphologie poids taille l existence d une ventuelle alt ration de l tat g n ral ou de pathologie des autres appa reils 1 2 1 1 L examen gyn cologique L examen abdominal En d cubitus dorsal jambes allong es puis semi fl chies paroi abdominale bien rel ch e inspection fa
45. cologie Polycopi National 2003 A V FACULT DE M DECINE amp Pathologie benigne du sein Pi ce anatomique d un kyste Traitement Des conseils g n raux e informer et d dramatiser lutter contre anxi t et canc rophobie e hygi ne mammaire e bon soutien gorge lors du sport e diminuer les excitants tabac caf alcool e sommeil e r gime hypocalorique Les traitements anti estrog niques e Contraception estro progestative possible au d but de la MFK avec faibles doses d Ethinyl stradiol e Progestogel progest rone naturelle en gel 1 application par jour sur les seins de J16 J25 e progestatifs anti estrog niques prescription possible J1 tant le premier jour des r gles J16 J25 J11 J25 J6 J25 2003 Gyn cologie Polycopi National 349 394 fe FACULT DE M DECINE Pathologie benigne du sein Effets des progestatifs Mastodynies Nodules Kystes Fibrose Succ s 95 85 50 10 e Autres traitements plus exceptionnels Veinotoniques cure de 2 jours par mois Parlodel en continu durant 3 mois 2 cp par jour Danatrol effets androg niques Analogues de LH RH m nopause devant tre lt 6 mois gt association avec Tibolone SERMs Tamoxifene associ s un progestatif nor pregnane 25 7 CAT devant une mastopathie risque D finition Distinguer
46. condation in vitro lui m me afin d viter toute manipulation inutile et tout transport embryonnaire qui pourrait intervenir n ga tivement sur ses capacit s de d veloppement La phase lut ale est habituellement soutenue par l administration de progest rone naturelle parfois associ e de l hCG en injectable selon les habitudes des quipe m dicales Le premier dosage de B hCG plasmatique a lieu 14 jours apr s la ponction folliculaire Pour tre interpr table le dosage de B hCG plasmatique doit tre fait au moins 7 jours apr s la derni re in jection d hCG exog ne pour viter un faux positif 10 3 7 Complications Globalement on peut estimer qu une complication qui n cessite l hospitalisation de la patiente se produit de une deux fois sur cent Cette fr quence des complications est plus importante si on y inclue les incidents heureusement souvent mineurs et sans cons quence qui peuvent arriver Mais 168 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE amp Assistance M dicale la Procr ation il ne faut pas perdre de vue que parmi les complications possibles il en est de potentiellement graves qui si des soins appropri s ne sont pas donn s peuvent aller jusqu menacer la vie de la patiente C est d ailleurs probablement l que r side le danger essentiel car pris dans la routine des traitements 1l est possible de passer c t d une complication sa
47. dyspareunie profonde apr s un accouche ment syndrome de Masters Allen un curetage syn chies endom trite une intervention chirurgicale adh rences signes accompagnement urinaires dysurie br lures mictionnelles e digestifs e dyspareunie superficielle ou profonde infectieux e troubles du cycle menstruel troubles sexuels contexte de conflit social familial professionnel 12 2 2 Les ant c dents familiaux pathologie digestive cancers familiaux histoire gyn cologique personnels m dicaux h patiques urinaires digestives m dicaments toxicomanie e chirurgicaux appendicectomie e gyn cologiques MST salpingite herp s g nital infertilit contr le r gulier des FCV e obst tricaux FCS GEU complications gravidiques et obst tricales 12 2 3 Examen clinique Il comporte examen g n ral e ge e Syndrome f brile e Contexte psychique 184 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A gt FACULT DE M DECINE amp Algies pelviennes Abdomen douleur d fense contracture de l hypochondre droit signe de Murphy gt foie v sicule p ri h patite cadre colique colite spasmodique FID appendicite Fosses lombaires douleur la pression ou l branlement des fosses lombaires re cherche d un contact lombaire Ost o articulaire douleur au niv
48. e condition que les donn es de l imagerie soient concordantes qu il m existe pas de facteurs de risque particulier et que la surveillance soit possible La d cision de surveiller est prise si possible apr s double lecture deux lecteurs radiologues et au mieux de fa on coll giale en associant le m decin prescripteurs La surveillance mammographique s effectue avec les m mes incidences qui ont r v l l anomalie Le premier contr le a lieu entre 4 et 6 mois selon le degr de suspicion de la nature de l anomalie plut t 4 mois pour les opacit s circonscrites et 6 mois pour les microcalcifications puis tous les ans pendant au mi nimum 2 ans avant de reprendre le sch ma de d pistage habituel Dans les autres cas donn es de l imagerie non concordantes risque lev de cancer du sein conditions non r unies pour permettre une surveillance femme d butant une grossesse ces anomalies doivent tre explo r es Les anomalies suspectes ACRA4 doivent faire l objet d un pr l vement pour diagnostic his tologique si possible par technique interventionnelle non chirurgicale Cependant la biopsie ou l ex r se chirurgicale peuvent tre pr f r es aux pr l vements non chirurgicaux lorsque e Les techniques interventionnelles non chirurgicales sont difficilement accessibles e Le degr de suspicion est suffisamment important contexte de risque particulier e La patiente pr f re une intervention chirurg
49. en cas de traitement conservateur 20 5 Faut il mettre en place un d pistage du cancer du col ut rin 20 5 1 Epid miologie descriptive L incidence oscille entre 17 et 27 pour 100 000 femmes par an selon les r gions soit environ 4 000 nouveaux cas par an dans notre pays une femme sur 66 aura un cancer du col 258 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 Ce FACULT DE M DECINE D pistage des cancers Le pic de fr quence est de 60 ans avec une augmentation de la fr quence chez les femmes jeunes La mortalit est en baisse de 4 par an mais persistent tout de m me 2 000 d c s par an en France pour ce cancer La survie globale 5 ans est de 71 la survie des stades I est de 85 des stades IV de 10 20 5 2 Epid miologie analytique Il s agit d une pathologie infectieuse dans 90 des cas les Human PapillomaVirus 16 18 sont les plus souvent impliqu s la vaccination contre ces HPV est actuellement test en clinique avec des premiers r sultats prometteurs D autres M S T concourent au cancer du col les infec tions herp s virus simplex type 2 et Chlamydia trachomatis Les facteurs de risque du cancer du col sont principalement li s au comportement sexuel premiers rapports sexuels pr coces multiparit et premi re grossesse terme pr coce maladie sexuellement transmissible nombreux partenaires le tabagisme par l accumulation de toxiques da
50. est le principal signe r v lateur Les r gles sont augment es en dur e et en abondance Il faut faire pr ciser la patiente le nombre de changes par jour et la pr sence ou non de caillots ces h morragies ne sont pas directement en rapport avec le fibrome lui m me mais r sultent des modifications de la cavit ut rine alt rant la contractilit du myom tre et de l hyperplasie endom triale g n ralement associ e dans le contexte d insuffisance lut ale 3 M trorragies Elles sont rarement isol es Le plus souvent il s agit de m nom trorragies 4 Pesanteur pelvienne Une pesanteur pelvienne ou des signes de compression des organes de voisinage responsables de pollakiurie par irritabilit v sicale ou de constipation par compression digestive peuvent tre un mode r v lateur 5 Perception par la femme d une masse abdominale 6 Dysm norrh e li e un fibrome du col ou de l isthme g nant l vacuation du flux menstruel 7 Des complications a Complications h morragiques Un fibrome sous muqueux peut tre responsable d une h morragie plus importante pou vant entra ner une an mie microcytaire hyposid r mique Les autres formes topogra phiques des fibromes sous s reux et intersticiel sont rarement l origine de saignements b Complications douloureuses La n crobiose aseptique d un fibrome est la principale cause des douleurs en cas de fi brome Elle est secondaire l isch mie du fibrom
51. infection par le V I H 2003 Gyn cologie Polycopi National 89 394 W G FACULT DE MEDECINE E Ulc rations g nitales 90 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE E MST Chapitre 6 MST Objectifs e _ Diagnostiquer une gonococcie une chlamydiose et une syphilis e Argumenter l attitude th rapeutique et planifier le suivi du patient 6 1 Introduction Il s agit de toute infection transmise de fa on exclusive ou non par voie sexuelle au cours des rap ports sexuels responsable d une infection gyn cologique ou g n rale On exclu de ce cadre les in fections gyn cologiques cons quences d une maladie syst mique comme la tuberculose g nitale Nous verrons successivement e pid miologie des MST les cons quences des MST e les circonstances de d couverte e les agents responsables et leurs sp cificit s diagnostiques et th rapeutiques virus HPV Herp s HIV CMV H patite B et C bact riens Chlamydia Mycoplasme Gardnerella Gonococcie Syphilis mycologiques Candidoses parasitaires Trichomonas 6 2 Quelles sont les principales donn es pid miologiques concernant les MST Il n existe pas de chiffre pr cis des MST dans le monde et en France en particulier La raison en est que toutes les MST ne sont pas d claration obligatoire et que m me dans ce cas moins d une MST d claration obligatoir
52. l pith lium c lomique m soth lium le stroma sp cialis tumeur des cordons sexuels et les cellules germinales Chacun de ces constituants peut donner des tumeurs b nignes des tumeurs malignit limit e l sion borderline ou fronti re ou des cancers Les tumeurs pith liales s reuse sont de loin les plus fr quentes et constituent 90 de l en semble des tumeurs ovariennes Cependant la fr quence de chaque type de l sion pith lium c lomique stroma sp cialis cellules germinales varie avec l ge comme la fr quence des cancers 19 2 Quelle est la strat gie diagnostique devant une tumeur de l ovaire unilat rale Circonstances de d couverte Il n existe pas de symptomatologie sp cifique des kystes de l ovaire Les signes d appel principaux sont des douleurs pelviennes unilat rales mod r es g n ralement type de pesanteur des m trorragie une pollakiurie ou des troubles digestifs par compression Mais dans plus de 50 des cas le kyste de l ovaire est latent d couvert sur un examen clinique ou sur une chographie r alis s pour une autre raison L examen clinique e _ L interrogatoire On note la date des derni res r gles normales et l on recherche les facteurs de risque de kyste fonctionnel contraception orale minidos e grossesse stimulation ova rienne syndrome des ovaires polykystiques ou au contraire des facteurs pouvant faire voquer une nature n oplasi
53. la palpation mou voquant une endom trite et ou douloureux la mobilisation avec des culs de sac emp t s orientant vers une pathologie annexielles infectieuses 6 4 3 Signes extra g nitaux e Signes articulaires polymorphes non sp cifiques ils peuvent repr senter des complications 2003 Gyn cologie Polycopi National 93 394 WV G FACULT DE MEDECINE amp MST d infections gyn cologiques comme la gonococcie ou la syphilis secondaire mais galement tre r actionnelles une infection g nitale comme dans les infections chlamydia trachomatis Syndrome occulo ur thro synovial de Fiessinger Leroy Reiter e Signes digestifs il s agit surtout de la p rih patite gonocoque ou chlamydia galement appel syndrome de Fitz Hugh et Curtis Ce syndrome se caract rise par des douleurs de l hy pochondre droit avec d fense et fi vre 6 4 4 Signes chez le partenaire La d couverte de br lures urinaires d coulement ur tral anormal ou de l sions du gland chez le partenaire sont des circonstances de d couvertes de MST chez la patiente Toute d couverte d une MST doit faire rechercher une autre MST associ e car elles sont sta tistiquement plus souvent retrouv es 6 5 Comment diagnostiquer les principales MST En fonction de l agent pathog ne 6 5 1 Les virus 6 5 1 1 Papillomavirus Humain HPV Virologie HPV est un virus ADN bicat naire de 7800 paires de bases Il existe
54. m thodes contraceptives utilis es en France L efficacit d une m thode contraceptive se mesure par l indice de Pearl R nombre de gros sesses accidentelles nombre de cycles observ s x 1200 R d signe le nombre de grossesses accidentelles pour 100 ann es femme d utilisation Efficacit comparative des diff rentes m thodes contraceptives M thode Indice de Pearl stro progestatifs combin s 0 Microprogestatifs 0 5 2 Dispositif intra ut rin 0 5 2 Condom 0 6 0 8 Ovules 0 6 0 8 spermicides 0 6 6 8 obturateurs f minins 8 17 tampons ponges 3 5 Continence p riodique 15 7 4 Quelles sont les principales m thodes de contraception hormonale 7 4 1 La pilule stroprogestative est la 1 m thode de contraception en France Principes et modes d action Absorption par voie digestive m tabolisme h patique et limination biliaire Existence d un cycle ent ro h patique 4 Verrous contraceptifs 120 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp Contraception e Inhibition de la croissance folliculaire e Absence de pic LH et FSH sous la d pendance de l estrog ne et surtout du progestatif e Modifications de la glaire cervicale paisse et rare sous la d pendance du progestatif e Atrophie de l endom tre inapte la nidation sous la d pendance du progestatif Ces 4 verrous assuren
55. mais au del de 35 ans l asso ciation tabac pilule est dangereuse pour les risques cardio vasculaires et doit figurer dans les contre indications relatives 7 7 Quels sont les l ments de surveillance d une patiente sous pilule e Consultation avec examen clinique gyn cologique et mammaire tous les 3 mois jusqu ce que la pilule donne pleine satisfaction puis tous les ans e Frottis de d pistage la 1 consultation puis 1 an apr s puis tous les 3 ans en l absence de facteurs de risque ou d ATCD cervicaux e Bilan sanguin le plus souvent r alisation du risque puis tous les 5 ans e Ilpy a pas lieu d arr ter la pilule de temps en temps fen tres th rapeutiques c est illo gique inutile et source de grossesses intempestives 1 bilan 3 6 mois sauf en cas de facteurs de 7 8 Que faut il faire en cas d oubli d une pilule L oubli est responsable de 5 10 des IVG 2003 Gyn cologie Polycopi National 123 394 WV FACULT DE M DECINE E Contraception Le risque essentiel est pour les rapports ayant lieu apr s l oubli de pilule il faut se m fier et prendre toute pr caution jusqu aux r gles suivantes Le risque est maximal au d but de la plaquette car une croissance folliculaire peut d j tre en cours Si l oubli est de moins de 24 heures compenser le comprim oubli par la prise de 2 compri m s puis continuer jusqu la fin du pilu
56. marches obligatoires pr th rapeutiques Apr s examen complet des deux partenaires le couple doit confirmer par crit sa demande d A M P Pour chacun il convient de v rifier des examens dits de s curit sanitaire s rologies HIV 1 2 h patite B h patite C syphilis Une entente pr alable doit tre tablie par le m decin Les bilans spermatiques doivent dater de moins de 3 mois spermogramme spermoculture test de migration survie et les s rologies doivent dater de moins de 12 mois Dans le cadre du don deux d marches suppl mentaires sont n cessaires une consultation aupr s d un psychiatre ou d un psy chologue pour liminer toute contre indication au don et signature d un consentement aupr s du juge du TGI 10 2 2 Technique Pr paration du sperme L ins mination n emploie que les seuls spermatozo des pr alablement s lectionn s du sperme frais ou congel du conjoint ou d un donneur Les gam tes sont mis en suspension dans un faible volume de milieu 0 25 0 30 ml juste suffisant pour remplir la cavit ut rine Stimulation de l ovulation L ins mination intra ut rine en cycle spontan n a d montr son efficacit que dans deux indications m caniques la st rilit cervicale isol e ou l impossibilit d avoir des rapports sexuels complets Dans tous les autres cas elle ne donne de bons r sultats qu associ e une stimulation de l ovulation La stimulation doit tre mo
57. nulligestes ayant des rapports sexuels fr quents avec des partenaires diff rents R le pathog nique Des microtraumatismes e Des modifications inflammatoires de l endom tre provoqu es par le DIU e Du fil de rep re qui rompt la barri re cervicale et peut jouer un r le vecteur e De l augmentation de la dur e des r gles 1 stade de l infection endom trite Phase de d but e Signes discrets algies pelviennes f bricule m trorragie 128 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A i gt FACULT DE M DECINE amp Contraception Glaire infect e leucorrh es malodorantes retrait du DIU avec mise en culture association de germes fr quente Traitement antibioth rapie Augmentin Oflocet Phase d tat salpingite abc s tubo ovarien pelvip ritonite Cf chapitre Salpingite page 71 checs grossesse 0 3 2 La patiente doit tre pr venue du risque de grossesse intra ut rine et extra ut rine quel que soit le type de st rilet et doit donc consulter rapidement en cas de troubles du cycle am norrh e m trorragies 7 15 Quelles sont les principales Contre indications Contre indications absolues Grossesse Infection g nitale haute Trouble de la crase sanguine Cardiopathies valvulaires risque de greffes osl riennes Maladie de Wilson DIU au cuivre Cancer de l ut rus Contre indications relatives Anomalies de la cavit ut rine f
58. op rateur comp tent permet d affirmer la nature non ovarienne de la formation Cependant dans quelques cas la c lioscopie corrigera le diagnostic en cas de suspicion de kyste organique 1 kyste vestigial Il s agit d un reliquat du canal de Wolff qui est le plus souvent appendu au pavillon tubaire Ces kystes ne se compliquent pas et ne sont pas des indications op ra toires s 1ls sont reconnus lors du bilan kystes distinct de l ovaire mobilisable ind pendamment de lui 2 vessie en r pl tion caecum droite et sigmo de gauche 4 hydrosalpinx dilatation tubaire s quellaire d infection formation d allure kystique l chographie paroi paisse avec des cloisons tronqu es et un contenu h t rog ne situ e entre l ut rus et l ovaire 5 grossesse extra ut rine am norrh e hCG positifs h mop ritoine masse h t rog ne dis tincte de l ovaire 6 myome sous s reux p dicul chog nicit identique celle du myom tre mobilisation in d pendante de l ovaire p dicule vasculaire provenant de l ut rus 7 faux kyste p riton al correspondant un cloisonnement p riton al par des adh rences pa tentes ayant de multiples ant c dents de chirurgie pelvienne et ou d infections Fe 19 4 Quelle est la prise en charge th rapeutique lorsqu il n existe pas d argument imm diat de malignit 1 Les indications op ratoires sont existence de com
59. ovulatoire de LH pour induire la maturation finale de l ovocyte Les protocoles sont tr s vari s Leur efficacit respective est parfois difficile comparer car un m me protocole peut donner des r sultats diff rents selon la fa on dont est monitor e la r ponse ovarienne et selon les quipes La prescription de certains produits gonadotrophines obtenues par g nie g n tique analogues anta gonistes de la GnRH est r serv e aux sp cialistes en gyn cologie et ou gyn cologie obst trique et ou en endocrinologie et m tabolismes 10 3 2 3 La surveillance du protocole de traitement le monitorage Le monitorage correspond la surveillance cho hormonale du d veloppement folliculaire lors de la stimulation ovarienne afin de rep rer le moment ad quat du d clenchement et de cerner les si tuations risque comme l hyperstimulation ou les r ponses ovariennes insuffisantes 2003 Gyn cologie Polycopi National 165 394 W G FACULT DE M DECINE E Assistance M dicale la Procr ation Les dosages plasmatiques Un des crit res essentiels du monitorage est constitu par l valuation du taux d estrog nes plasmatiques en dosant le 17 B estradiol E2 par dosage radioimmunologique ou immu noenzymatique rapide Ce taux est d autant plus lev que le nombre de follicules recrut s est important et que leur volume et donc le nombre de cellules s cr tantes est augment Le taux d estrog ne est do
60. pas toujours ais de d terminer cet instant puisqu une ou plusieurs menstruations sporadiques peuvent encore survenir apr s une p riode d am norrh e de quelques mois Le diagnostic de m nopause est donc r trospectif devant la constatation d une am norrh e d une dur e sup rieure ou gale 12 mois Elle survient vers 51 52 ans en France Dix millions de femmes sont concern es L esp rance de vie des femmes est actuellement de 85 ans une femme vivra un tiers de sa vie pendant cette p riode Il est donc important d appr cier les manifestations pr sentes dans cette p riode afin de juger de l opportunit d un traitement pr ventif et ou d explorations particuli res Aujourd hui 15 20 des femmes prennent un traitement hormonal substitutif THS 40 entre 50 et 55 ans mais 50 abandonnent dans les 2 ans Il est donc essentiel de bien identifier les avantages et les inconv nients du THS afin d adapter nos conseils vis vis des femmes m nopaus es 15 2 Comment diagnostiquer la m nopause chez une femme de 52 ans en am norrh e depuis 5 mois Cliniquement Il est n cessaire d attendre 12 mois d am norrh e pour parler de m nopause le plus sou 2003 Gyn cologie Polycopi National 215 394 WV FACULT DE M DECINE amp M nopause vent associ e un syndrome climat rique Dans certains cas on pourra pratiquer un test aux progestatifs Biologiquement La pratique d exa
61. projeter le mat riel sur une lame pour tude cytologique pr sence ou non de cellules galactophoriques et aspect de ces cellules Pr l vement par capillarit Pr l vement par aspiration Cytoponction d un nodule du sein 25 2 4 4 Les microbiopsies e Technique ponction sur un nodule palpable ou avec guidage cho ou st r otaxique e R sultats carottes tissulaires pr lev es permettant un diagnostic histologique 326 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 FACULT DE M DECINE amp RIE PIERRE EMAR Pathologie benigne du sein Aiguille biopsie R sultat histologique de ces biopsies Macrobiopsies avec Mammotome le principe est identique avec pr l vements tissulaires sous guidage chographique ou st r otaxique sur une table d di e mais la quantit de mat riel pr lev est sup rieur rendant ainsi cet examen plus performant en particulier pour les mi crocalcifications ASTUCE N Ag Aspiration 1 CON ANrOTAUT 1 Aspiration de la l sion dans encoche de aiguille 2 Section du tissu aide du couteau rotatif 3 Extraction du pr l vement en retirant le couteau et en maintenant aspiration 2 l aspiration 1 tant id alement coup e Le mammotome 2003 Gyn cologie Polycopi National 327 394 fe FACULT DE M DECINE Pathologie benigne du sein Radiographie pr sente de microcalcifications III pper LE MIRTE EL iili
62. razette Avec les macro progestatifs On peut rencontrer des am norrh es par atrophie endom triale pouvant justifier l ad jonction pendant les 10 derniers jours de la prise du progestatif d estrog ne naturel Provames Estreva ou Oromone Il est galement possible d observer des prises de poids li es l effet r tentionnel du progestatif et ou une accentuation de l insuffi sance veineuse des membres inf rieurs Avec Implanon l am norrh e et les spottings sont assez fr quents et doivent tre 2003 Gyn cologie Polycopi National 125 394 W FACULT DE MEDECINE amp Contraception bien expliqu es aux patientes Indications La micro pilule est essentiellement conseill e en cas de contre indication vasculaire et m tabolique aux stroprogestatifs car elle n a aucun retentissement sur ces m tabolismes de ce fait aucune surveillance biologique n est galement n cessaire Les macro progestatifs sont eux plut t conseill s en cas de souhait contraceptif dans la tranche 40 50 ans associ une pathologie gyn cologique de type fibrome mastose ou un lupus sans toxicit m tabolique ils ne n cessitent pas non plus de surveillance Implanon convient celles qui ne veulent plus penser leur contraception et souhaitent une grande fiabilit 7 12 Quelles sont les principaux Dispositifs Intra Ut rins DIU et leurs modes d action Indication id ale multige
63. re plus ou moins mobile correspondant une l sion b nigne prolab e dans le cul de sac l encore il ne faut pas confondre avec un f calome un cae cum dilat ou un recto sigmo de plein et au moindre doute r examiner la patiente Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE amp Tum faction pelvienne apr s un lavement l examen abdominal e parfois palpe le pole sup rieur de la tum faction quand elle est de grande taille et en pr cise alors la r gularit des contours e recherche une ascite e recherche une h patom galie qui associ es une tum faction irr guli re orientent vers un cancer de l ovaire le TR en cas de rectorragie e etde tumeur fix e dans le cul de sac de Douglas recherche une tumeur intra rectale 17 4 Quelles sont les orientations fournies par les examens compl mentaires L chographie pelvienne par voie trans pari tale et par voie trans vaginale est l examen compl mentaire demander en premier Elle permet de pr ciser la structure de la tumeur solide liquide ou h t rog ne de la mesurer et de la localiser e les tum factions solides correspondent le plus souvent des fibromes et l chographie en pr cise la taille le nombre et la localisation par rapport l ut rus sous s reux interstitiel sous muqueux plus rarement dans ce contexte de tum faction pelvienne Les autres examens tomodensitom trie IRM et c lioscopi
64. ries de la litt rature jusqu 20 des cancer du col surviennent apr s un FCV normal bien effectu et bien lu 21 8 4 P riodicit du FCV e d buter d s le d but de la vie sexuelle et pr voir un contr le 1 an e plus de RMO actuellement gt adapter selon les facteurs de risque 2003 Gyn cologie Polycopi National 285 394 fe FACULT DE M DECINE Pathologie b nigne du col ut rin 21 8 5 Les facteurs de risque du Cancer du col e exposition aux Human Papilloma Virus HPV 1 rapports sexuels pr coces nombreux partenaires 1 re grossesse pr coce et ge pr coce la derni re grossesse multiparit MST e tabagisme cofacteur par accumulation des toxiques du tabac dans la glaire cervicale e contraception estro progestative retrouv e dans les K malpighiens et surtout glandulaires Ces facteurs d signent une population d favoris e e qui se pr te mal au d pistage e que les m decins g n ralistes voient et soignent 21 8 6 Les Human Papilloma Virus e rappels virologiques gt 100 g notypes connus actuellement dont 23 localisation ano g nitale virus DNA 7800 7900 pb p n tre dans les cell h tes pith liales et produit des l sions e b nignes DNA viral circulaire extrachromosomique e malignes DNA viral s int gre au DNA des cell pith liales HPV dits oncog nes 16 18 31 33 35 m canismes de contamination voi
65. s du diagnostic non sanglant ad nofibrome qui ne fait pas sa preuve douleur pr judice esth tique souhait de la patiente e En l absence d intervention surveillance clinique annuelle en s aidant d une cho graphie chez la femme jeune e On proposera d autant plus facilement un cytoponction voire une microbiopsie que le diagnostic est confirmer femme gt 30 ans contexte risque Le risque de d g n rescence des AF est faible 1 10 000 mais certains AF constituent des marqueurs de risque de cancer du sein et imposent une surveillance mammaire AF complexes contenant des plages hyperplasiques atypiques AF au sein d un sein risque HEA AF avec des ATCD familiaux de cancer du sein 2003 Gyn cologie Polycopi National 335 394 fe FACULT DE M DECINE Pathologie benigne du sein 25 4 2 Tumeur phyllode Tumeurs mixtes fibro pith liales particuli res par le d s quilibre des 2 composants en faveur du tissu conjonctif Clinique Survenue plus tardive que les AF 45 ans Croissance plus rapide Tumeur de taille parfois importante avec certaines zones molles par n crose tumo rale Mammographie aspect superposable aux AF Echographie masse ovo de hypo chog ne avec possibilit de contenu h t rog ne Cyto histologie diagnostic Histologie diagnostic et pronostic appr ci sur e la fr quence des mitoses
66. tablissement qui pratique des IVG dans des condi tions qui vont tre fix es par d cret en Conseil d tat La mise en uvre de cette nouvelle possibi lit n cessite l intervention de dispositions r glementaires en cours de pr paration d apr s la circulaire DGS DHOS n 2001 467 du 28 septembre 2001 Jusqu 12 semaines d am norrh e les structures qui pratiquent l IVG sont soit int gr es soit en convention avec des tablissements dis posant d un plateau technique permettant la gestion de l ensemble des complications de cette in tervention Au del de 12 semaines d am norrh e les IVG doivent tre r alis es dans une structure disposant d un plateau technique chirurgical Ces structures doivent tre connues de tous les centres du d partement Les tablissements de sant priv s ne sont plus tenus effectuer un nombre d IVG inf rieur au quart du total de leurs actes chirurgicaux et obst tricaux Dans les territoires d outre mer qui taient sous l incidence de la loi de 1920 des structures pour la prise en charge de l IVG peuvent tre organis es conform ment la loi du 4 juillet 2001 8 2 6 Couverture des frais La loi n 82 1172 du 31 d cembre 1982 r glemente la prise en charge de l IVG par la S curit so ciale La nouvelle loi sur l IVG et la contraception permet une mineure de demander l IVG sans consentement parental Dans ce cas les frais aff rents sont int gralement pris
67. tologique comme un lichen scl reux e Les br lures Parfois intense elles signent une alt ration des muqueuses vulvo vaginales et sont respon sables de dyspareunies e Les m trorragies Elles signent une atteinte du col de l endom tre ou des trompes e La fi vre Elle signe une atteinte du haut appareil g nital mais n est pr sente que dans moins d une sal pingite sur deux e Les douleurs pelviennes C est le sympt me le plus constant dans les salpingites elles peuvent tre associ es des dys pareunies et des dysm norrh es e Les dyspareunies D intromission elles voquent une pathologie vulvo vaginale alors que profondes elles orientent vers une pathologie du haut appareil ut rus trompe ovaire e Les signes urinaires Des br lures mictionnelles en dehors d une infection urinaire doivent faire voquer une vul vite et une pyurie avec urines st riles peut orienter vers une ur trite Gonocoques chlamy diae ou au trichomonas 6 4 2 Signes physiques Ils sont mis en vidence par l examen clinique A l inspection de la r gion vulvaire on recherche des pertes anormales une rougeur vulvaire l existence de v sicule d ulc ration A l examen au sp culum on visualisera les ventuelles leucorrh es l aspect du col de la glaire les pr l vements bact riologiques seront faits ce moment de l examen Les touchers pelviens rechercheront un ut rus augment de volume douloureux
68. triose mastopathies b nignes HTA Diab te insulino d pendant ant c dents familiaux de cancer du sein de l endom tre otospongiose cholestase 15 7 Quels sont les principaux traitements de la m nopause ou T H S traitement hormonal substitutif Le traitement a pour objet de d viter les effets secondaires de la carence hormonale Il simule un cycle naturel et comporte donc un traitement substitutif associant un strog ne naturel un traite ment progestatif Le sch ma th rapeutique est le plus souvent s quentiel afin de permettre une des quamation de l endom tre et d viter la survenue d une hyperplasie de l endom tre Le choix de la dur e optimale du traitement et de la voie d administration pr f rable n est pas clai rement tabli La plupart des tudes ont t r alis es avec des strog nes utilis es par voie orale Les principales mol cules sont e Des strog nes des strog nes naturels ou des strog nes de synth se est rifi s ou conju gu s utilis s par voie orale par voie cutan e patch gel ou par voie nasale Les principaux compos s sont Par voie orale 17 B stradiol ou le valerianate de 17 B stradiol Estrofem Progynova Oromone Provames Estreva 2003 Gyn cologie Polycopi National 219 394 WV FACULT DE MEDECINE amp M nopause Par voie cutan e patch de Estraderm Dermestril sclim Systen Tha s Climara
69. vements 15 jours d intervalle sont n cessaires Compte tenu de la forte pr valence des co in fections par HSVI1 et HSV 2 les m thodes classiques comme la neutralisation l h maglutination passive l ELISA et l immunofluorescence peuvent tre pris en d faut en raison de leur incapacit de diff rencier les anticorps anti HSV1 des anticorps anti HS V2 Des techniques ELISA utilisant comme support des glycoprot ines sp cifiques CI ou G et le Western blot permettent un s rotypage discriminant entre HVS1 et HVS2 11 Ces techniques permettent la distinction entre IgM et IgG et entre anti corps maternels et f taux et leur court d lai de r ponse 2 5 heures pour la m thode ELISA est particuli rement adapt une utilisation en obst trique La primo infection Les primo infections g nitales par HSVI et par HSV2 sont de s v rit et de dur e identiques Elles peuvent tre asymptomatiques et passer inaper ues L ge m dian de la primo infection symptomatique se situe entre 20 et 24 ans Primo infection herp tique Gyn cologie Polycopi National 105 394 e FACULT DE M DECINE 106 394 MST Chez la femme l infection se manifeste par une ruption multiv siculaire douloureuse qui d bute aux petites l vres Les v sicules tr s superficielles d abord translucides puis purulentes s excorient rapidement pour donner des ulc rations plus ou moins confluentes excessivement douloureuses et re
70. 60 des cas on doit l voquer et rechercher le gono coque devant des leucorrh es jaunes verd tres purulentes surtout si elles sont associ es une ur thrite ou une sk nite L aspect au sp culum est celui d une endocervicite purulente L infection ascendante sera responsable d une endom trite et une salpingite qui est le plus souvent aigu avec fi vre douleurs pelviennes leucorrh es purulentes Le gonocoque re pr sente encore 10 des salpingites aigu s L volution se fait vers le pyosalpinx ou l ab Gyn cologie Polycopi National 115 394 W G FACULT DE MEDECINE amp MST c s tubo ovarien et vers la p ri h patite Les s quelles seront des adh rences avec st rilit tubaire Chez le nouveau n On ne voit plus les conjonctivites purulentes n onatal gonocoque depuis l utilisation sys t matique d instillation la naissance d un antibiotique en collyre Traitement On assiste depuis quelques ann es une augmentation des r sistances du germe la p ni cilline et aux cyclines Le traitement de premi re intention utilise une c phalosporine de g me g n ration en trai tement minute Rocephine 500 mg IM ou une fluoroquinolone Oflocet 400 mg per os 6 5 2 3 Syphilis Le germe est le tr pon me pallidum C est un germe fragile qui n est pas toujours facile mettre en vidence Les s rologie posent des probl mes de faux positifs et de r actions crois e
71. 80 100 000 F e croissante 2 an e augmente avec l ge gt D pistage de 50 ans 75 ans e 75 surviennent apr s la m nopause 2003 Gyn cologie Polycopi National 383 394 Ce FACULT DE M DECINE PIERRE amp MARIE RIE Pathologie benigne du sein mortalit 11 000 femmes en meurent an e stable malgr l augmentation de l incidence gr ce aux progr s th rapeutiques et la politique de d pistage analytique r le dans CAT Vie reproductive e pauciparit e premi re grossesse terme tardive absence d allaitement maternel e risque hormonal endog ne e vie g nitale prolong e avec cumul des ovulations m narches pr coces m nopause tardive e risque hormonal exog ne traitement hormonal substitutif prolong contraception orale pr coce G n tique ATCD familiaux jeune ge pr cocit bilat ralit autre K e g ne de pr disposition BRCA 1 amp 2 5 des K du sein gt diagnostic possible e ATCD de sein risque hyperplasie pith liale atypique CLIS K du sein e Haut niveau socio conomique facteurs nutritionnels lipides protides et alcool stress 25 14 2 D pistage e mammographique r el progr s en terme de sant publique am lioration de mortalit par Cancer du sein de 30 car pr cocit diagnostique int r t pronostique T1 N Survie Globale 10 ans 80 T3N SG10 35 mammogra
72. CIS carcinome in situ L une des limites de la biopsie est cependant qu elle peut ne pas avoir port e sur la zone la plus anormale et donc sous estimer le stade de la l sion Biopsie de l endom tre Technique Elle se fait la sonde de Novak ou la pipelle de Cornier R sultats Elle fournit deux types de renseignements Renseignements d ordre fonctionnel La biopsie de l endom tre faite 10 jours apr s l ovulation renseigne sur la fonction lut ale L impr gnation progestative est tr s ais ment reconnue par l anatomopathologiste qui juge de la qualit de l endom tre en fonction de la date de la biopsie dans le cycle Renseignements d ordre pathologique diagnostic d une hyperplasie ou au contraire d une atrophie de l endom tre les deux pouvant tre responsables de m trorragies diagnostic d un ad nocarcinome de l endom tre la biopsie ram ne des d bris dont l abondance m me et l aspect macroscopique sont d j suspects L examen par l ana tomopathologiste confirme le diagnostic beaucoup plus rarement le diagnostic d une tuberculose de l endom tre il faut que la biopsie soit faite en fin de cycle car pour tre identifiable un follicule tuberculeux doit avoir volu 25 jours au moins Indications La biopsie d endom tre peut tre r alis e en pr sence de m trorragies chez la femme m nopaus e ou non Elle est galement utile dans le cadre d un
73. Femsept Menorest e gel strogel Estr va e par voie nasale Aerodiol La voie d administration transdermique pourrait avoir un int r t dans la mesure o elle permet d viter le premier passage h patique ceci entra ne une augmentation plus mod r e de la synth se des VLDL et HDL Chol sterol l augmentation des TG de l angiotensinog ne et des facteurs de coagulation La dose d strog nes efficace sur la pr vention de l ost oporose est de 1 2 mg de 17 B stradiol ou de 50 ug par voie transdermique L effet sur l ost oporose est pr dominant au niveau du rachis plus incertain au niveau du col f moral La r duction des fractures reste d montrer La prescrip tion de faible dose est actuellement privil gi e La dur e d administration du traitement strog nique est du 1er au 25 me jour Le traitement peut tre prescrit en continu Il est n cessaire d y associer un traitement progestatif pendant au moins 12 jours par cycle sauf en cas d hyst rectomie strog nes seuls Dans ce type de sch ma th ra peutique s quentiel des r gles surviennent dans la p riode d interruption entre deux traitements Dans certains sch mas th rapeutiques sont associ s strog nes et progestatifs en continu Dans ce cas il n existe pas de r gles e Des progestatifs ce sont la progest rone naturelle utrogestan les d riv s de la 17 hydroxy progest rone les d riv s norpr gnanes l
74. Gyn cologie Polycopi National 2003 be FACULT DE M DECINE Pathologie benigne du sein Ecoulement mamelonnaire provoqu Ganglions e sus claviculaires doigts en crochet en arri re de la clavicule e axillaires palper avec les doigts en crochet des 4 faces du creux axillaire 25 2 3 Examen g n ral En particulier si suspicion de cancer du sein recherche de localisation h patique h patom galie douloureuse pulmonaire panchement pleural osseuse douleur inflammatoire progressive ment croissante et douleur provoqu e la percussion 25 2 4 Examens compl mentaires Trois examens compl mentaires sont classiques mammographie chographie mammaire ponction cytologique ou histologique 2003 Gyn cologie Polycopi National 317 394 FACULT DE M DECINE E PIERRE amp MARIE CURIE Pathologie benigne du sein 25 2 4 1 La mammographie Technique machine de qualit avec contr les norm s r guliers 3 incidences face profil oblique et possibilit de clich s centr s et agrandis pour une meilleure analyse focale Incidence de profil 318 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 Ce FACULT DE M DECINE Pathologie benigne du sein Face ou cranio podale 2003 Gyn cologie Polycopi National 319 394 fe FACULT DE M DECINE Pathologie benigne du sein Profil axiliaire ou oblique 320 394 Gyn cologie Polycopi Natio
75. Haire Col NORMAL 3 ans J6 LEGERE 33 ans Dysplase MOYENNE A SEVERE K nst lt 36 ans D Cancer INVASIF ON 45 ans Fig l volution des dysplasies cervicales dans le temps L histoire naturelle permet de mieux comprendre leur traitement plus la dysplasie est s v re plus elle risque de progresser vers un stade pathologique plus important FRE piii gt ersistance 30 Dysplasies l g r 10 20 HPV environnement r gression 50 Dvsalasi YSP ASIES mm Lersistance 20 moyennes r gression 30 30 50 Dysplasies s v res K in situ 30 80 y CANCER INVASIF Fig les dysplasies cervicales et leurs risques volutifs 21 7 3 Le traitement des dysplasies e par destruction 2003 Gyn cologie Polycopi National 279 394 fe FACULT DE MEDECINE Pathologie b nigne du col ut rin donc n cessit d une histologie pr cise avant destruction pour ne pas m conna tre une l sion invasive techniques cryoth rapie l sions d butantes ou laser checs sous forme de r cidives 6 8 des cas e par ex r se permettant une histologie de la pi ce op ratoire soit de la totalit des l sions techniques conisation la lame froide ou au laser et l ctror section du col l anse dia thermique jusqu 10 d checs sous forme de r cidives e dans tous les cas surveillance post op ratoire par FCV 6
76. Ils comportent e ECBU syst matique e Explorations urodynamiques pour appr cier la qualit du sphincter la contractilit v sicale le degr de transmission des pressions abdominales la stabilit v sicale et ur trale e Techniques d imagerie pour appr cier la mobilit des organes par rapport aux structures os seuses chograhie Colpocystod f cogramme IRM e parfois manom trie anorectale et d f cographie en cas de troubles de la d f cation Ces examens ne sont pas toujours n cessaires Ils seront essentiellement prescrits si le tableau clinique est complexe ou mixte prolapsus et I U par exemple s il s agit d une r cidive ou d un chec th rapeutique 16 4 Quels sont les principes th rapeutiques Il s agit d une pathologie fonctionnelle il ne s agit pas d op rer sans demande il ne s agit pas corriger l anatomie sans tenir compte de la fonctionnalit des organes Les moyens e _ L abstention th rapeutique Les alternatives pessaire sonde 228 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A i gt FACULT DE M DECINE amp Prolapsus l U E e La r ducation pelvi p rin ale e Les traitements m dicaux e Les techniques chirurgicales par voie abdominale ou par voie basse L abstention th rapeutique s envisage en cas de D couverte fortuite ou l absence de demande de la femme Proximit d un accouchement e Chirurgie pelvienne
77. Mais pour que ces dosages aient une certaine valeur il faut plusieurs conditions e qu ils portent sur des pr l vements sanguins les dosages plasmatiques ayant malgr leurs im 42 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A WV FACULT DE M DECINE amp Examen gyn cologique perfections largement supplant s les dosages urinaires e qu ils soient pratiqu s par un laboratoire tr s sp cialis ayant fait la preuve de la validit des r sultats qu il rend e ces dosages doivent tre tr s souvent r p t s en effet ils constituent un instantan de l tat hormonal un moment donn du cycle Or l tat hormonal de la femme est minemment changeant d un jour l autre Se fonder sur un seul dosage statique pour appr cier l tat hormonal expose de lourdes erreurs e enfin ces dosages doivent tre lus par un gyn cologue averti qui les appr ciera en fonction de la clinique en particulier en fonction de leur date dans le cycle donn e par la courbe ther mique et les dates des r gles pr c dentes et suivantes La fonction ovarienne L ovaire s cr te trois types d hormones st ro diennes des estrog nes de la progest rone et des androg nes L exploration de la fonction estrog nique Elle fait appel au dosage radio immunologique du 17 estradiol plasmatique qui est le principal es trog ne produit par l ovaire Le pr l vement sera volontiers effectu ver
78. On constate une augmentation globale de l infection avec une incidence croissante des formes symptomatiques et une augmentation des s ro pr valences HSVI et HSV2 a Les infections g nitales symptomatiques En France le nombre actuel d infections herp tiques g nitales symptomatiques pri maires ou r currentes est estim environ 600 000 par an L incidence des infections symptomatiques a augment de 200 entre 1981 et 1994 au Royaume Uni Dans cer tains pays dont les USA et le Royaume Uni 20 60 des primo infections g nitales sont associ es HSV 1 Cette proportion a augment au cours des ann es en raison des changements des habitudes sexuelles Les infections g nitales f minines PHSV1 sont plus pr coces et plus souvent symptomatiques que les infections par HSV2 L in fection initiale par HSV1 diminue la fr quence de l infection ult rieure par HSV 2 en augmente la proportion de formes asymptomatiques et en diminue le dur e des mani festations cliniques b s ropr valence HSV1 et HVS2 Globalement 60 85 de la population de plus de 60 ans est s ropositive pour HSV1 L ge le bas niveau socio conomique l origine ethnique et l intensit de l activit Gyn cologie Polycopi National 103 394 fe FACULT DE M DECINE Diagnostic MST sexuelle sont les principaux facteurs de risque associ s la s ropositivit HSV1 Aux USA la s ropr valence HSV2 a augment ces derni
79. Or il existe une corr lation nette en la taille tumorale et le risque d extension m tastatique on es time qu environ 50 des tumeurs de plus de 3 cm sont d j m tastatiques De plus la mammo graphie permet de diagnostiquer des l sions malignes non encore invasives carcinomes in situ en mettant en vidence en particulier des microcalcifications mammaires dont le pronostic est ex cellent apr s traitement 266 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 Ce FACULT DE M DECINE D pistage des cancers Mammographe ass avoc fimr do sensible Figure le mammographe Le d pistage clinique n est pas valid en terme de d pistage l auto palpation doit tre enseign e mais elle est anxiog ne et peut tre faussement rassu rante examen m dical n est pas toujours bien accept par les patientes et parfois difficile de r a lisation devant des seins denses Figure les 2 incidences du d pistage mammographique face ou cranio podal et profil ou oblique D Oblique Axillaire G 2003 Gyn cologie Polycopi National 267 394 fe FACULT DE M DECINE D pistage des cancers axillaire Le d pistage mammographique est donc la r f rence en terme de sant publique il est recommand chez les patientes de 50 74 ans comprenant deux incidences oblique axillaire et face tous les deux ans les r sultats de ce d pistage avec une participation de 60 de la pop
80. Ovarien Les explorations radiologiques compl mentaires Le scanner pelvien et surtout l IRM compl tent le bilan dans certaines situations Les indications sont les suspicions de kyste dermoides ou endom triosiques pour lesquels ces examens ont des valeurs pr dictives lev es L IRM est galement indispensable en cas de kyste volumineux gt 7cm de diam tre car l chographie ne peut alors fournir une exploration compl te L analyse s miologique est superposable celle de l chographie biom trie uni ou bilat ralit contenu pr sence de cloisons ou de v g tations aspect apr s injection de gadolinium L IRM fournit galement des informations sur le p ritoine nodules l pilpoon les aires ganglionnaires Les examens biologiques Les examens biologiques La grossesse aura t limin e au moindre doute par un dosage de B HCG plasmatique Le dosage du CA125 est demand pour aider dans la distinction kyste b nin scancer Une l vation du CA 125 apr s la m nopause est un argument fort pour la malignit Le premier bilan est toujours clinique et chographique CA125 A l issue de cette premi re tape on recherche les arguments en faveur de la malignit De nombreux scores ont t propos s Les l ments qui apparaissent aujourd hui importants sont e L ge de la patiente Ses ant c dents familiaux e L existence de v g tations intra ou extrakystiques Un TAMVX
81. Quelles sont les orientations fournies par l examen clinique Quelles sont les orientations fournies par les examens compl mentaires Chapitre 18 Fibrome 18 1 18 2 18 3 18 4 18 5 Introduction Quelles sont les circonstances dans lesquelles le diagnostic de fibrome est voqu Quelle est la d marche diagnostique en cas de fibrome ut rin Quels sont les principes du traitement Points essentiels Chapitre 19 Kyste Ovarien 19 1 19 2 19 3 19 4 19 5 19 6 Introduction Quelle est la strat gie diagnostique devant une tumeur de l ovaire unilat rale Quels sont les diagnostics diff rentiels voquer devant une masse lat ro ut rine ou une image kystique Quelle est la prise en charge th rapeutique lorsqu il n existe pas d argument imm diat de malignit Quelles sont les volutions des kystes ovariens Points essentiels Chapitre 20 D pistage des cancers 20 1 20 2 20 3 20 3 1 20 3 2 20 3 3 20 3 4 20 3 5 20 4 20 4 1 20 4 2 20 4 3 20 4 4 Quels sont les crit res pouvant justifier la mise en place d un d pistage Quelle est l incidence du cancer dans la population f minine Faut il mettre en place un d pistage du cancer de l ovaire Epid miologie descriptive Epid miologie analytique Histoire naturelle D pistage Pr vention Faut il mettre en place un d pistage du cancer de l endom tre Epid miologie descriptive Epid miologie analytique D pistag
82. anesth sie g n rale en hospitalisation de quelques jours Elle traite le col et les para m tres e La radioth rapie pelvienne fait appel des radiations de haute nergie d livr es par des acc l rateurs lin aires Elle traite le pelvis dans son ensemble ut rus param tres mais aussi ganglions iliaques voire lombo aortiques Elle est r alis e en ambulatoire raison de 5 s ances par semaine pendant 5 6 semaines La chimioth rapie Elle s est impos e ces derni res ann es et fait appel essentiellement aux sels de platine et au 5 Fluoro Uracile 2003 Gyn cologie Polycopi National 295 394 W FACULT DE MEDECINE amp Cancer du col 22 7 2 Indications th rapeutiques En cas de cancer micro invasif la technique d pend de la profondeur de l invasion qui ne peut tre pr cis e que par conisation JAI lt 1 mm la conisation est le traitement suffisant e JAl gt 1 lt 3mm conisation seule en cas de d sir de grossesse sinon hysterectomie totale simple IA2 sera trait comme un stade IB1 lt 2 cm Fn cas de cancer invasif IA2 et IB1 lt 2 cm CHEL e IB12 4 cm c siumth rapie puis CHEL e IBI Ne IB2 et MI radiochimioth rapie premi re chirurgie compl mentaire e IV radiochimioth rapie ventuellement exent ration pelvienne 22 8 Quelles sont les principales complications La morbidit n est pas n gligeable Morbidit chirurgicale
83. application d ac ac tique et de Lugol rep rage des l sions biopsier pour assurer le diagnostic Figure les instruments du diagnostic colposcope et pince biopsie de col 20 5 5 Pr vention La pr vention du cancer du col repose sur l arr t du tabagisme et la pr vention primaire des mala dies sexuellement transmissibles La pr vention secondaire est le traitement des infections g ni tales du couple et le traitement des dysplasies cervicales 264 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 FACULT DE M DECINE amp PIERRE D pistage des cancers 20 6 Faut il mettre en place un d pistage du cancer du sein 20 6 1 Epid miologie descriptive L incidence est de 77 100 000 femmes par an correspondant 32 000 nouveaux cas par an avec une pr valence augmentant d environ 2 par an Une femme sur 10 fera un cancer du sein Le pic de fr quence est de 55 ans la mortalit enregistre de lents progr s li s au diagnostic plus pr coce et aux progr s th rapeutiques nouvelles drogues meilleures indications des traitements adju vants de l ordre de 10 000 d c s par an La survie globale 5 ans est de 60 oscillant entre 85 pour les stades 1 et 30 pour les stades 4 20 6 2 Epid miologie analytique Les facteurs retrouv s sont li s la vie g nitale premi re grossesse terme tardive et pauciparit vie g nitale prolong e m narches pr coces et m nopause tardiv
84. avortement La douleur ne vient que solliciter l attention affective de l entourage Apr s v rification du caract re psychog ne des douleurs ces femmes seront confi es un psycho th rapeute avec un succ s quasi constant 194 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A V FACULT DE M DECINE amp Algies pelviennes 12 5 Quels sont les principales causes de douleurs pelviennes aigues Ce sont La GEU premi re tiologie toujours liminer chez une femme en p riode d activit g ni tale c f cours GEU La rupture de corps jaune h morragique gravidique e tableau tr s proche de celui de GEU e diagnostic le plus souvent per op ratoire Les salpingites tiologie de diagnostic difficile notamment lorsqu elles sont li es au Chla mydia trachomatis qui entra ne une symptomatologie frustre atypique pauci symptomatique La c lioscopie a une place tr s importante dans ce contexte c f cours salpingite Les fibromes compliqu s e en cas de n crobiose de fibrome il existe un gros fibrome mou douloureux associ par fois des m trorragies brun tres et un f bricule 38 C e encas de torsion de fibrome la symptomatologie est assez proche de celle des torsions d annexe Le diagnostic est per op ratoire En cas d accouchement de gros fibrome sous muqueux il existe des douleurs explu sives coliques associ es des m trorragies A l examen clin
85. bien s r d pist es ne font pas un cancer du sein d autre part le d pistage ne sauve la vie d une personne qu deux conditions e le traitement des stades pr coces entra ne une gu rison or malheureusement 20 des stades pr coces des cancers du sein vont mourir e le diagnostic un stade volu ne permette pas la gu rison ce qui est loin d tre vrai 2003 Gyn cologie Polycopi National 269 394 WV G FACULT DE M DECINE E D pistage des cancers pour le cancer du sein puisque 50 des cancers cliniques sont gu rissables 20 6 4 Pr vention Primaire elle est illusoire sport de haut niveau dans le jeune ge alimentation moins occidentale retarder les m narches 16 ans et obtenir une premi re grossesse terme d s l ge de 18 ans La pr vention secondaire des essais sont en cours en uttilisant des Modulateurs de R ponse Es trog niques Tamoxifene et Raloxifene mais ces mol cules posent le probl me des effets secon daires risques thrombo embolique de cancer endom trial de lithiase v siculaire de cataracte de dystrophie ovarienne et de leur utilisation long terme la mammectomie bilat rale et recons truction est une technique bien peu utilis e du moins en Europe 20 7 Points essentiels e Les crit res pour la mise en place d un d pistage e Les qualit s d un test de d pistage e ___ Iln y a pas de m thode de d pistage du cancer de l ovaire
86. bilan d infertilit Elle permet de d terminer la qualit des ovulations de la patiente 1 3 2 Les examens cytohistologiques 1 3 2 1 Les frottis cervico vaginaux Examen cytologique le FCV a un but essentiel le d pistage des cancer du col ut rin Plus acces soirement il apportera des renseignements d ordre hormonal et il peut galement permettre de re trouver certains agents infectieux La technique 2003 Il doit tre r alis avant le toucher vaginal lors de l examen au sp culum Il est pr f rable qu il soit pratiqu en d but de cycle en dehors des r gles et de tout pisode infectieux quand la glaire cervicale est abondante et claire La pr sence de leucorrh es sales accom pagn es d irritations muqueuses doit faire reporter la r alisation du frottis De m me chez les femmes m nopaus es pr sentant une atrophie vaginale il est pr f rable de traiter loca lement par une estrog noth rapie avant de r aliser le FCV Le FCV est un geste simple qui peut devrait tre r alis par tout m decin Le pr l vement doit tre pr c d d un essuyage doux du col l aide d une compresse mon t e l extr mit d une pince longuette Cette exposition du col va permettre de r aliser un frottis tag trois niveaux Le pr l vement vaginal Il est r alis l aide de l extr mit arrondie de la spatule d Ayre on balaie le cul de sac vaginal post rieur en remontant dans les c
87. bilan d infertilit pour appr cier la maturation endom triale en cours de cycle Contre indications la suspicion de grossesse on pourrait en effet interrompre une grossesse 30 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A WV FACULT DE M DECINE amp Examen gyn cologique La suspicion d infection g nitale haute la biopsie de l endom tre sur une endom trite risque de faire flamber l infection pelvienne La biopsie vulvaire et vaginale On les r alise habituellement sous anesth sie locale la pince biopsie La biopsie vul vaire doit tre r alis e devant toute l sion vulvaire dont le diagnostic est incertain et surtout chez la femme g e chez laquelle le cancer de la vulve est plus fr quent La biopsie vagi nale est galement r aliser devant une l sion visible non tiquet e elle peut galement se faire sous colposcopie apr s test l acide ac tique et au lugol 1 3 2 3 Les examens endoscopiques Les examens endoscopiques ont connu en gyn cologie le m me essor que dans les autres sp cialit s ceci essentiellement gr ce aux d veloppements technologiques qui permettent l ex ploration de toutes les cavit s de l organisme l aide d endoscopes souples ou rigides coupl s des cam ras et des moniteurs de t l vision rendant la visualisation et le travail bien plus facile pour l op rateur La vulvoscopie C est la visualisation de la r gion vulvair
88. cholest rol 124 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A WV FACULT DE M DECINE amp Contraception Modifications m taboliques Les OP gt e Diminuent la tol rance orale au glucose chez les femmes normales e Entrainent un hyperinsulinisme mod r e Hyperagr gabilit plaquettaire augmentation des facteurs VII VII X e Action sur le m tabolisme lipidique Estrog nes gt augmentation dose d pendante des triglyc rides et de l HDL cho lest rol Progestatifs 19 nor gt diminution mod r e du cholest rol total et de P HDL cholest rol Cancers gyn cologiques la pilule diminue significativement le risque de cancer de l ovaire et de l endom tre Elle augmente discr tement le risque de dysplasie cervicale On ne sait pas r pondre pour le sein contradictoire Pathologies h patiques Risque e D ict re cholestatique De lithiase biliaire e De tumeur du b nigne du foie hyperplasie nodulaire et ad nome 7 11 Indications et inconv nients de la contraception progestative Inconv nients Avec la micro pilule 3 patientes sur 10 pr senteront des troubles du cycle soit am norrh e soit spotting continuel Ces deux ph nom nes sont li s une perturbation de l ovulation tout comme les mastodynies ou les douleurs pelviennes dont se plaignent certaines femmes sous micro pilule Ces ph nom nes sont moins fr quents avec C
89. col ut rin La surveillance apr s le traitement doit tre effectu e tous les trois mois la premi re ann e puis tous les six mois pendant trois ans et enfin annuellement Un examen clinique doit tre effectu tant au plan g n ral que local avec examen de la vulve et du vagin au sp culum test de Schiller ou frottis du fond vaginal sur la cicatrice annuellement r alisation de touchers pelviens Enfin il faut tre attentif aux signes urinaires et pratiquer au moindre doute une UIV et des cho graphies r nales 22 10 Points essentiels 2003 Il s agit d une maladie sexuellement transmise li e au papillomavirus humain HPV Le diagnostic est r alis par biopsie Le bilan d extension est essentiellement anatomopathologique Les 3 principaux facteurs pronostiques sont le stade le volume tumorale et l envahissement lymphatique Le traitement comporte le plus souvent l association chirurgie radioth rapie voire chimioth rapie dans les grosses tumeurs La surveillance est essentiellement clinique Le test de d pistage du cancer du col ut rin recommand est le frottis cervical Le d pistage permet d tecter les l sions pr canc reuses En les traitant on fait la pr vention secondaire du cancer invasif 40 des femmes ne sont pas d pist es et les formes graves du cancer invasif demeurent Gyn cologie Polycopi National 297 394 WV FACULT DE M DECINE E Cancer du col 298 394 Gyn
90. cologie Polycopi National 2003 A V FACULT DE M DECINE E Cancer de l endom tre Chapitre 23 Cancer de l endom tre Objectifs e Diagnostiquer une tumeur du corps ut rin e Expliquer les bases des classifications qui ont une incidence pronostique e Argumenter l attitude th rapeutique e Planifier le suivi th rapeutique du patient 23 1 Quels sont les principaux facteurs de risque de cancer de l endom tre Les principaux facteurs de risque sont l hyper strog nie et des facteurs g n tiques Syndrome de Lynch 2 4 11 des patientes Facteurs de risque des cancers de l endom tre FACTEURS DE RISQUE RISQUE RELATIF Ob sit 3 10 production d estrone par aromatisation de l androst n dione proportionnelle au poids et la taille Nulliparit 2 5 M nopause tardive Pubert pr coce 2 4 Diab te hypertension art rielle 2 7 Exposition aux estrog nes seuls 6 Tamoxif ne 2 2 Ovaire polykystique Contraception orale 0 5 Tabac lt 1 2003 Gyn cologie Polycopi National 299 394 V FACULT DE M DECINE amp Cancer de l endom tre 23 2 Dans quelles circonstances le diagnostic est voqu Il s agit essentiellement 95 98 des cas de m trorragies post m nopausiques ou p ri m no pausiques en g n ral spontan es indolores et peu abondantes Elles peuvent tre atypiques pertes brun tres ou noir tr
91. d un suivi gyn cologique syst matique il n y a donc pas de motif pr cis de consultation Parfois 1l s agit d une pathologie pr cise qui am ne la patiente consulter Ailleurs enfin le motif est complexe difficile exprimer pour la patiente c est alors que l exp rience le tact l intuition et la personnalit du gyn cologue prennent toute leur importance 1 1 3 Les ant c dents Il faut tout d abord pr ciser le milieu socio conomique l ge et le contexte familial de la patiente Les ant c dents personnels Les ant c dents gyn cologiques Pubert ge de survenue troubles v ntuels traitements recus Description des cycles r gularit abondance des r gles syndrome pr mens truel Contraception nature dur e tol rance Pr m nopause ou m nopause date modalit traitements Les ant c dents obst tricaux Nombre de grossesses gestit parit dates des accouchements IVG ECS ou GEU Pathologie des grossesses des accouchements et des suites de couche Les ant c dents m dicaux La recherche doit tre guid e par le motif de la consultation Noter la prise de m dicaments l existence d allergies Les ant c dents chirurgicaux Plus particuli rement les ant c dents de chirurgie gyn cologique et digestive Les ant c dents familiaux De maladies g n rales diab te HTA hypercholest rol mie familiale patho
92. d pistage gravit fr quence dans l absolu ou dans une population d finie forte incidence phase pr clinique longue o le diagnostic est possible avec gu rison pathologie dont le diagnostic pr coce augmente la curabilit Un test de d pistage doit avoir lui m me des caract ristiques particuli res conomiquement viable ce qui suppose qu il soit valu simple et acceptable pour la population reproductible fiable Ainsi tout oppose un test de d pistage et un test diagnostique 2003 Gyn cologie Polycopi National 249 394 WV FACULT DE M DECINE amp D pistage des cancers Test Sujets Groupes Co t Pr cision Base th rapeutique D pistage sains tendus faible 0 0 Diagnostic malades individu lev lev e Un test de d pistage va tre appr ci selon sa fiabilit intrins que e Sensibilit sujets ayant test sujets malades gt capacit identifier les sujets malades e Sp cificit sujets ayant un test sujets sains gt capacit identifier les sujets sains e Sensibilit et sp cificit sont des notions non prospectives e en canc rologie le choix du seuil de positivit privil gie la sensibilit Mesure du test Test de d pistage sa fiabilit extrins que l int r t d un test est fonction de sa valeur intrins que e etde la pr valence de la maladie dans une population
93. de 500mg en deux prise quotidienne de Metronidazole Soit un traitement local prolong pendant 15j Metronidazole Flagyl ovule Il pourra tre renouvel 1 mois plus tard b Mycose Le sympt me essentiel est le prurit Intense parfois intol rable le prurit entra ne souvent des 66 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp 2003 Leucorrh es dysuries voir une pollakiurie Au sp culum les leucorrh es sont blanches caillebott es comme du yaourt grumeleuses tapissant les parois du vagin La vulve est s che d mati e avec fr quentes l sions de grattage le vagin est rouge faisant ressortir le blanc des leucor rh es L examen au microscope montre des filaments myc liens Le Candida albicans est le germe le plus souvent retrouv La prescription comprend un traitement sp cifique anti mycosique tel Econazole Gynope varyl LP Fenticonazole Lomexin Miconazole Gynodaktarin Butoconazole Gy nomyk ou Isoconazole Fazol en ovule gyn cologique et cr me Le traitement monodose favorise l observance et ainsi diminue les rechutes Le traitement de confort uti lise des solutions apaisantes comme Gyn hydralin Saforelle ou Opalgine Un traitement favorisant la remise en place d une flore saprophyte locale peut aider la gu rison et viter les r cidives g liofil De m me les r gles d hygi ne locale associant l usage de savon peu agressif pou
94. de l aiguille et du premier trocart sur le trajet de cicatrices de laparotomies pr existantes Je le premier abord au niveau de l hypocondre gauche semble tre une voie de faible risque pour la r alisation du pneumop ritoine en l absence de spl nom galie 6 Les trocarts secondaires doivent tre introduits sous contr le de la vue en se m fiant des cicatrices de Pfannenstiel qui accentuent le risque v sical 7 Toute patiente doit tre inform e des risques inh rents la mise en place du premier tro cart et notamment du risque de conversion en laparotomie 34 394 Apr s la cr ation d un pneumop ritoine d environ 2 litres on introduit un premier de trocart le plus souvent de 10 mm soit travers la paroi l aveugle soit apr s une open c lioscopie L insufflation est contr l e par un manom tre et le gaz utilis est le CO il est habituel de travailler moins de 10 mm de Hg de pression intra Gyn cologie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp Examen gyn cologique abdominale pour minimiser le risque d embolie gazeuse L exploration commence d s l introduction de l optique il est souvent n cessaire d introduire un deuxi me trocart qui va permettre de passer un deuxi me instrument dans la cavit abdomino pelvienne facilitant l exploration Dans certains cas on peut galement mettre en place par voie vaginale un hyst rom tr
95. decins g n ralistes ma tres de stage dans les centres de sant e Savoir interpr ter les comptes rendus selon la classification Bethesda 288 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 fe FACULT DE M DECINE Cancer du col Chapitre 22 Cancer du col Objectifs e Diagnostiquer une tumeur du col ut rin e Expliquer les bases des classifications qui ont une incidence pronostique e Argumenter l attitude th rapeutique e Planifier le suivi th rapeutique du patient 22 1 Introduction e cancer du col ut rin a plusieurs particularit s cancer dans le monde en France L d l ut l ticularit 2 d l de 7 en F 3 500 nouveaux cas par an avec une incidence de 9 9 100 000 femmes Il s agit d une maladie sexuellement transmise e L agent pathog ne a t identifi le papillomavirus humain HPV e Sonhistoire naturelle est bien connue et l intervalle entre la premi re transformation cellulaire et le cancer invasif est en moyenne de 13 ans e Son d pistage est id al puisqu il est r alis par une technique simple et prouv e le frottis e En le d pistant on va mettre en vidence non seulement des cancers infra cliniques mais nombre de l sions pr canc reuses en les traitant on fera la pr vention secondaire du cancer invasif au point qu on pu dire qu il allait dispara tre e En France 40 des femmes ne sont pas d pist es et les formes graves du cancer invasif de meur
96. des cellules pith liales Cellules malpighiennes Atypies cellulaires malpighiennes de signification ind termin e ASCUS L sions intra pith liales de bas grade L sions intra pith liales de haut grade Carcinomes malpighiens Cellules glandulaires 29 394 Gyn cologie Polycopi National WV G FACULT DE M DECINE E Examen gyn cologique Atypies cellulaires glandulaires de signification ind termin e AGCUS Ad nocarcinome in situ Ad nocarcinome invasif 1 3 2 2 Les biopsies Si les examens cytologiques comme le FCV sont des examens de d pistage ce sont les biopsies qui vont permettre des diagnostics histologiques pr cis Ainsi si les frottis de d pistage sont du ressort du m decin praticien les biopsies doivent tre pratiqu es par le sp cialiste de gyn cologie Biopsie du col On la fait avec une pince sp ciale dite pince biopsie de col apr s preuve au Lugol sur le col et au mieux sous rep rage colposcopique Le pr l vement est fait au niveau d une zone 10do n gative la jonction entre les deux pith liums pavimenteux et cylindrique zone de jonction squamo cylindrique La r ponse fournie par l anatomopathologiste est plus pr cise que celle du cytologiste En fonction de la hauteur de l pith lium concern par les anomalies cellulaires on parlera de CIN1 cervical intra epitheliale neoplasia de CIN2 de CIN3 ou de
97. des frottis de l endom tre peuvent retrouver des anomalies cellulaires dans ce contexte e Rarement on pratiquera une culdocent se ponction de liquide p riton ale au niveau du cul de sac de douglas elle peut retrouver des cellules malignes e Toucher vaginal r alis rectum et vessie vides qui permet de mettre en vidence une masse lat ro ut rine arrondie s par e de l ut rus par un sillon mobile ne suivant pas les mouve ments imprim s au col le plus souvent indolore et de volume et consistance variables R examiner la patiente la fin des r gles suivantes pour s assurer de la persistance du kyste L examen de base est l chographie pelvienne Elle est r alis e par voie abdominale vessie pleine et vaginale sauf si la patiente est vierge Quand la l sion est volumineuse elle devient m diane et refoule l ut rus devient alors plus difficile la voie abdominale est alors essentielle L chographie permet de rechercher des signes vocateurs de malignit devant une masse lat ro ut rine 308 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 WV FACULT DE M DECINE amp Cancer de l ovaire 24 4 Quelle th rapeutique envisagez vous Elle va d pendre du bilan d extension de l ge de la patiente de la notion de maladie familiale et du d sir de grossesse des donn es de l examen clinique de l chographie et des marqueurs tumoraux soit le diagnostic pr o
98. doit jamais tre prise si insuffisance surr nale allergie connue la mif pris tone ou l un des constituants du comprim asthme s v re non quilibr par traitement grossesse non confirm e biologiquement ou par chographie suspicion de grossesse extra ut rine La mif pristone est g n ralement d conseill e si insuffisance r nale insuffisance h patique mal nutrition Bien qu aucun accident cardio vasculaire n ait t rapport avec le misoprostol il est de mand au m decin pour les fumeuses de plus de 10 cigarettes par jour et g es de plus de 35 ans d valuer le rapport b n fice risque par rapport la m thode chirurgicale 8 3 1 3 Risques et complications li s la m thode Selon les essais le taux d chec varie de 1 3 7 5 L chec se d finit par grossesse volutive 0 1 5 grossesse arr t e mais incompl tement expuls e 1 3 4 6 ou geste endo ut rin vis e h mostatique 0 1 4 Les m trorragies parfois abondantes peuvent tre prolong es jus qu 12 jours apr s la prise de mif pristone On recommandera la patiente de ne pas s loigner du centre prescripteur et de le contacter en cas de m trorragies tr s importantes En raison du risque h morragique parfois grave 0 1 4 des cas les patientes atteintes d an mie ou de troubles de la coagulation type d hypocoagulabilit doivent tre particuli rement surveill es 144 394 Gyn
99. donn e e on d finit ainsi des valeurs pr dictives e positive probabilit d tre malade avec un test e n gative probabilit d tre sain avec un test On peut donc r sumer ces donn es par ce tableau Malades Sains Test a c faux 250 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 Ce FACULT DE M DECINE D pistage des cancers Test b faux d Total a b c d Se a a b VPP a a c donne une certitude avant l action diagnostique Sp d c d VPN b b d donne une certitude avant la surveillance La pr vention primaire consiste emp cher l apparition des cancers et donc doit agir sur les facteurs de risques secondaire vise combattre la transformation de l sions b nignes en malignes tertiaire pr vient les s quelles de la maladie et des traitements et concourt r ins rer les patientes 20 2 Quelle est l incidence du cancer dans la population f minine Le nombre de nouveaux cas an 100 000 personnes est de 400 chez l homme et de 300 chez la femme approximativement Le cancer reste en France une pathologie grave int ressant la Sant Publique comme en t moignent les chiffres de mortalit selon l Inserm en 1994 Hommes Femmes Total M Cardio vasculaires 76 807 28 4 90 627 36 4 167 434 32 2 Cancers 87 537 32 3 57 096 23 0 144 633 27 8 Accidents 27 413 1
100. e L chographie semble int ressante comme m thode de d pistage du cancer de l ovaire mais n est pas actuellement valid e e Le cancer du col ut rin est accessible au d pistage par frottis cervico vaginal qui doit tre g n ralis e La mammographie de d pistage est g n ralis e en France chez les femmes entre 0 et 74 ans par 2 incidences tous les 2 ans 270 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 WV FACULT DE M DECINE E Pathologie b nigne du col ut rin Chapitre 21 Pathologie b nigne du col ut rin e _ Diagnostiquer une tumeur du col ut rin e Argumenter l attitude th rapeutique e Planifier le suivi th rapeutique du patient 21 1 Introduction L tude du col b nin est domin e par le d pistage du cancer du col ut rin par la pratique des Frottis Cervico Vaginaux FCV le plan de ce cours est dict par les anomalies observ es en clinique infections tumeurs b nignes pathologies responsables de dystrophies mais aussi not es par le pa thologiste qui lira le FCV effectu par le clinicien infections tumeurs b nignes pathologies res ponsables de dystrophies m taplasie et dysplasie Par voie de cons quence la clinique actuelle du col ut rin repose sur e examen clinique au sp culum TV e le FCV comment le faire et comment l interpr ter 21 2 Quelles sont les variations physiologiques du col ut rin 21 2 1 Le col normal Le col normal est constit
101. en charge par l tat Les modalit s de cette prise en charge qui garantit l anonymat de la mineure sont fix es par d cret 8 2 7 R glementation pour les trang res L article L 162 11 du Code de la sant publique CSP mentionnait qu une femme devait pouvoir attester d une r sidence r guli re en France depuis au moins 3 mois pour avoir acc s l IVG De puis juin 2000 cette disposition est supprim e La r alisation d une IVG concernant une femme trang re n est soumise actuellement aucune condition de dur e et de r gularit de s jour en France 8 2 8 Pratique ill gale L IVG a t d p nalis e Les sanctions du code p nal relatives la pratique ill gale de l IVG et l incitation l auto avortement sont transf r es vers le Code de la sant publique sans modi fication de fond En outre les peines encourues pour la propagande et la publicit pour l IVG sont supprim es 142 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A i gt FACULT DE M DECINE amp IVG 8 3 Quelles sont les techniques de l IVG Les femmes peuvent choisir la technique m dicale ou chirurgicale ainsi que le mode d anesth sie apr s avoir re u des explications clair es de la part du m decin prescripteur A ce jour l IVG chirurgicale avec une anesth sie g n rale est largement pr dominante 81 d IVG chirurgicales dont 75 avec une anesth sie g n rale De fortes dispar
102. en fonction de leur taille 50 90 mm de diam tre Dia fam Les 2 faces de la cupule doivent tre impr gn es d une cr me spermicide renouvel e lors de chaque rapport Le diaphragme doit tre plac 2 h avant le rapport et retir plus de 2 h apr s Indice de Pearl 8 17 Taux d chec li la mise en place d fectueuse du diaphragme Contre indications anatomiques cystoc le bride vaginale li es l utilisatrice indiscipline pudeur Pr servatifs f minins Femidon 2003 Pr servatif lubrifi sur les 2 faces de forme oblongue ferm au niveau de l extr mit in terne L anneau interne est plac au fond du vagin L anneau externe repose au niveau de l orifice vulvaire Acceptabilit gt 50 N cessit d une p riode d apprentissage Gyn cologie Polycopi National 131 394 W G FACULT DE MEDECINE amp Contraception Tr s efficace contre les MST Adapt aux femmes qui ont une vie sexuelle irr guli re et espac e 7 18 Quelles sont les m thodes de contraception naturelle Co t interrompu retrait checs 15 Continence p riodique Peu efficace tr s astreignante et implique de longues p riodes de continence source de difficult s conjugales M thode Ogino Knauss e Se base sur la dur e de vie des spermatozo des dans la glaire 3 jours et sur celle de l ovocyte II 1 jour e Rapports interdits du 1 e Ineff
103. et les dysfonctionnements ovariens Les dysm norrh es essentielles sont un motif fr quent de consultation Le traitement des dysm norrh es primaires repose sur les A I N S ou les stro progestatifs Le traitement des dysm norrh es secondaires n cessite des explorations tiologiques La c lioscopie peut tre n cessaire dans l exploration des douleurs pelviennes chroniques Gyn cologie Polycopi National 197 394 WV G FACULT DE MEDECINE E Algies pelviennes 198 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE E Am norrh es primaires Chapitre 13 Am norrh es primaires Objectifs e Devant une am norrh e argumenter les principales hypoth ses diagnostiques et justifier les examens compl mentaires pertinents 13 1 Introduction On appelle m narche l apparition des premi res r gles L am norrh e est d finie par l absence d coulement menstruel chez une femme en ge d avoir ses r gles L am norrh e primaire est d finie par l absence de m narche 16 ans L int r t du sujet vient du fait e qu il s agit d une pathologie assez fr quente e aux causes multiples e qu il convient de bilanter correctement pour viter les traitements mal adapt s 13 2 Quelle est la conduite de la d marche diagnostique Elle commence par une anamn se bien conduite puis se poursuit par un examen g n ral et gyn cologique pratiqu av
104. et traiter la cause 3 2 Rappel Les leucorrh es physiologiques proviennent 1 De la desquamation vaginale responsable de leucorrh e laiteuse peu abondante opalescente augmentant en p riode pr menstruelle 2 De la glaire cervicale secr t e par les cellules cylindriques de l endocol qui augmente du au 150 jours du cycle translucide cristallisant en feuille de foug re Chez les patientes por teuses d un ectropion les secr tions cervicales sont major es par contact des cellules cylin driques avec l acidit vaginale g me Ces secr tions physiologiques n engendrent aucune irritation ne sentent pas mauvais et ne contiennent pas de polynucl aires Toutefois leur abondance peut parfois tre source de g ne pour la patiente et justifier la prise en charge th rapeutique de l ectropion retrouv et pr sum respon sable Ecosyst me vaginal Le vagin est un cosyst me dynamique o chaque femme poss de 8 10 germes en quilibre La flore dominante est le bacille de D derlein lactobacille tapissant la muqueuse vaginale Il trans 2003 Gyn cologie Polycopi National 63 394 WV FACULT DE MEDECINE amp Leucorrh es forme le glycog ne abondamment contenu dans les cellules vaginales et cervicales gr ce l im pr gnation strog nique en acide lactique Cet acide lactique explique le pH acide du vagin qui est un facteur protecteur de la pullulation microbienne Cette flore vaginale
105. examen clinique Examens compl mentaires vis e diagnostique Quelle est la strat gie th rapeutique en cas de carcinome de l endom tre Appr ciation du stade Terrain Extension locor gionale Extension g n rale Traitement Principes Les moyens Les indications Enum rez les facteurs pronostiques des carcinomes endom triaux Surveillance clinique et paraclinique d une patiente trait e pour un ad nocarcinome de l endom tre Points essentiels Chapitre 24 Cancer de l ovaire 24 1 24 2 24 3 24 4 24 5 24 6 Introduction Quelles sont les principales circonstances de d couverte des tumeurs de l ovaire Quelle strat gie diagnostique envisagez vous Quelle th rapeutique envisagez vous Quel est le suivi post th rapeutique Evolution et pronostic Points essentiels Chapitre 25 Pathologie benigne du sein 25 1 Introduction Gyn cologie Polycopi National 13 394 A WV G FACULT DE MEDECINE amp 312 312 312 317 317 318 323 325 326 328 331 332 332 336 338 339 340 344 350 350 352 354 355 356 357 360 361 361 366 367 367 369 371 372 372 373 375 375 378 379 383 383 384 384 14 394 Sommaire 25 2 Quelle est la strat gie diagnostique devant la d couverte d un nodule du sein 25 2 1 Les donn es cliniques 25 2 2 Examen physique 25 2 3 Examen g n ral 25 2 4 Examens compl mentaires 25 2 4 1 La mammographie 25 2 4 2 L chographie
106. faire des examens compl mentaires la recherche de r cidives ou de m tastases en l absence de signes d appel notamment pas d echographie ni de dosage du CA 125 en routine THS Traitement hormonal substitutif envisageable dans les stades I faible risque en cas de symptomatologie invalidante de la m nopause Traitement des r cidives Il s agit d un tournant dans l volution de la maladie Ev nement tr s p joratif en terme de survie N cessite un bilan d extension complet radiographie pulmonaire scanner thoracique IRM pelvienne examen sous anesth sie g n rale R cidive vaginale curieth rapie ou colpectomie patiente d j irradi e R cidive centro pelvienne irradiation externe si elle n a pas d j t r alis e Pelvectomie d indication tr s limit e en raison du terrain 23 7 Points essentiels C est le plus fr quent des cancers gyn cologiques La majorit des cancers sont diagnostiqu s un stade pr coce Il survient essentiellement chez la femme m nopaus e Toute m trorragie post m nopausique doit le faire voquer L examen clinique est souvent peu informatif Le diagnostic est r alis par biopsie ou curetage Le bilan d extension est essentiellement anatomopathologique Les 4 principaux facteurs pronostiques sont l ge l op rabilit le stade les donn es anato mopathologiques Le traitement est essentiellement chirurgical La chimio
107. fr quence des contractions est galement augment e Cette hype ractivit ut rine est responsable d une isch mie du myom tre c est cette isch mie qui est douloureuse Les prostaglandines et la d couverte de leur r le ont permis de mieux cerner la physiopa thologie de l algom norrh e On sait d sormais que PGF2 et PGE2 sont responsables de fortes contractions myom triales Au niveau des cellules musculaires lisses du myom tre les prostaglandines augmentent la polarisation membranaire et agissent sur les flux de calcium Les femmes pr sentant une algom norrh e ont une production accrue de prostaglandines dans le sang menstruel et dans l endom tre de m me les m tabolites circulants sont augment s Des facteurs cervicaux sont suspect s depuis longtemps On sait depuis peu qu en fait c est par le biais des prostaglandines que les facteurs cervicaux peuvent entrer en jeu En effet si le sang menstruel stagne dans la cavit ut rine en raison d une st nose cervicale les prosta glandines se sont mal vacu es et sont davantage r absorb es par l endom tre Le r le des r cepteurs adr nergiques et cholinergiques dans l activit myom triale est mal connue Anatomiquement il existe une innervation sympathique issue des ganglions pr sa cr s et un r seau issu des ganglions p riph riques juxta ut rins Ce deuxi me r seau d g n re tout au long de la grossesse Apr s la grossesse les terminaiso
108. homme et la femme Cette maladie reste un probl me de sant publique en raison de sa haute contagiosit de la fr quence de ses r currences et de la gravit de ses manifestations chez les immunod prim s et les nouveau n s Depuis le d but des ann es 80 des agents anti viraux ef ficaces ont permis de r duire la s v rit des manifestations cliniques mais ce jour aucun m dica ment ne permet d liminer le virus de l organisme infect 102 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 i gt FACULT DE M DECINE E MST Virologie L Herpes simplex appartient la famille des Herpesviridae Cette famille comprend entre autre chez l homme outre les virus de l herpes type 1 HSV 1 ou type 2 HSV 2 les virus de la varicelles et du zona celui du cytom galovirus CMV et le virus Epstein Barr EBV Il s agit d un virus ADN de 152 kb Lors de la primo infection le virus se multiplie au niveau de la porte d entr e qui est soit pharyng e soit g nitale Les cellules infect es ensuite peuvent rester quiescentes dans des g tes dermoneurotropes et ne s exprimer que sous l influence de facteurs d clenchants donnant les r currences Epid miologie 2003 L incidence exacte de l infection herp tique est difficile estimer en raison de la grande variabilit des manifestations cliniques allant des formes parfaitement asymptomatiques aux formes tr s s v res voire l tales
109. immobilisation de la queue et clatement de la t te du spermatozo de Recommandation g n rale et mode d emploi viter la toilette intime avec du savon et l utilisation d ovules antiseptiques car d truisent le principe actif et l action contraceptive du chlorure de benzalkonium 130 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE amp Contraception En fonction des produits Cr me et ovules e Application au fond du vagin au moins 10 min avant le rapport Protection de 4 h e Nouvelle application avant chaque rapport e Pas de toilette vaginale dans les 2 h qui pr c dent le rapport et dans les 2 h qui le suivent Indice de Pearl 2 6 Tampons et ponges e Pas de toilette vaginale dans les 4 h qui pr c dent le rapport et dans les 2 h qui le suivent e Enfoncer le tampon profond ment dans le vagin Efficacit imm diate se maintenant pendant 24 h e Ne jamais retirer moins de 2 h apr s le rapport Indice de Pearl 3 5 Efficacit checs li s une mauvaise utilisation r le essentiel du prescripteur qui doit s lectionner les utilisatrices et les informer Innocuit Innocuit totale Tol rance vaginale excellente lt 2 d effets ind sirables br lure vaginale picotement chez le partenaire Obturateurs f minins diaphragmes rembours s 70 SS Tr s peu utilis en France Plusieurs mod les commercialis s
110. infection tubaire grossesse extra ut rine etc ou si l importance des l sions plurifocalit ou leur nature tuberculose exclue qu un r sultat fonctionnel satisfaisant puisse tre obtenu par la chirur gie la f condation in vitro devient le seul choix possible L endom triose L endom triose s associe volontiers la st rilit Elle est peut tre la cause de certaines st rilit s mais le plus souvent son caract re minime ou mod r est insuffisant pour expliquer la st rilit En pratique soit l endom triose s accompagne de l sions m caniques s v res 162 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp Assistance M dicale la Procr ation inaccessibles la chirurgie endoscopique et l indication du recours la f condation in vitro rejoint celui des st rilit s tubaires soit l endom triose est mineure et sa pr sence ne mo difie pas les choix th rapeutiques qui seraient port s si la st rilit tait totalement inexpli qu e Entre ces deux extr mes l endom triose doit d abord tre trait e m dicalement ou chirurgicalement voire par association des deux avant d avoir recours la f condation in vitro Les st rilit s dites idiopathiques La FIV est la premi re th rapeutique qui donne des r sultats tangibles en mati re de st rilit inexpliqu e Les th rapeutiques empiriques qui avaient t propos es jusque l n ava
111. ins minations artificielles IAC avec sperme du conjoint ou IAD avec donneur La f condation in vitro FIVETE f condation in vitro et transfert d embryon e __ L ICSI Intra Cytoplasmic Spermatozo d Injection Dans la pratique quotidienne la prise en charge th rapeutique des couples peut d buter par la pres cription d une induction simple de l ovulation avec des rapports sexuels programm s Ces techniques n cessitent au pr alable la r alisation d un bilan complet dans le but d optimaliser la prise en charge par des choix clair s Elles sont en France encadr e essentiellement par les Lois dites de Bio thiques du 29 Juillet 1994 et le Guide de Bonnes Pratiques cliniques et biologiques en Assistance M dicale la Procr ation GBP AMP Arr t du 12 Janvier 1999 La st rilit est prise en charge 100 mais une demande d entente pr alable doit tre tablie par le m decin pour chacune des techniques envisag es 2003 Gyn cologie Polycopi National 159 394 WV FACULT DE M DECINE amp Assistance M dicale la Procr ation 10 2 Que faut il savoir des techniques d ins mination artificielle L ins mination artificielle consiste introduire de fa on instrumentale les spermatozo des dans le tractus g nital f minin ventuellement au niveau du col mais essentiellement dans la cavit ut rine pour favoriser la rencontre des gam tes m les et femelles 10 2 1 D
112. l anciennet des l sions En cas de syn chie tuberculeuse il doit tre m dical et consiste en une antibioth rapie antituberculeuse tant donn le caract re d finitif de la st rilit Gyn cologie Polycopi National 209 394 W G FACULT DE MEDECINE amp Am norrh e secondaire 14 3 1 2 D origine ovarienne Les dosages des gonadotrophines sont perturb s a M nopause pr coce ou physiologique Elle est provoqu e par l puisement pr matur du capital ovarien ou un dysfonctionne ment ovarien La m nopause est dite pr coce lorsqu elle s installe avant 40 ans Sa pr va lence est d environ 2 dans la population Selon le m canisme en cause l arr t du fonctionnement ovarien n est pas toujours d finitif d o le terme de plus en plus utilis d insuffisance ovarienne pr matur e Des ant c dents identiques sont parfois retrouv s dans la famille L am norrh e s accompagne de bouff es de chaleur dans 50 des cas et l examen clinique peut retrouver une hypo strog nie clinique Le test aux progestatifs est n gatif Le diagnostic est affirm par un taux de FSH tr s lev confirm par 2 dosages faits un mois d intervalle Plusieurs causes sont invoqu es chirurgicales ovariectomie toxiques chimioth rapie ra dioth rapie la galactos mie le tabac auto immunit g n tiques Un traitement substitutif stro progestatif est n cessaire pour viter des troubles
113. l chographie pelvienne e Elle sera r alis e par voie abdominale et surtout par voie endo vaginale e Chez la femme jeune la principale tiologie est le kyste fonctionnel il faudra contr ler l chographie au bout de quelques mois avant de suspecter le diagnostic de kyste organique e En cas de persistance du kyste ou d aspect suspect une analyse anatomopathologique est re command e e Dans les kystes non suspects de malignit la c lioscopie permet le plus souvent de compl ter l exploration et de r aliser l ex r se du kyste e La principale complication redouter est la torsion d annexe plus fr quente en cas de kyste de l ovaire c est une urgence chirurgicale 248 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A WV FACULT DE M DECINE amp D pistage des cancers Chapitre 20 D pistage des cancers Objectifs Argumenter les principes du d pistage du cancer D crire l pid miologie des 5 cancers les plus fr quents chez la femme inci dence pr valence mortalit Expliquer les principaux facteurs de canc rogen se et leur incidence sur la pr vention D crire l histoire naturelle du cancer Expliquer et hi rarchiser les facteurs de risque Expliquer les principes de pr vention primaire et secondaire 20 1 Quels sont les crit res pouvant justifier la mise en place d un d pistage Certains cancers ont les caract ristiques d une pathologie se pr tant au
114. l sion CAT devant une mastopathie risque Devant un Risque mod r RR 2 Auto examen e _ N cessite auto apprentissage 2003 Gyn cologie Polycopi National 355 394 fe FACULT DE M DECINE Pathologie benigne du sein e repr sente un poids psychologique Examen s nologique clinique annuel Imagerie e partir de 40 ans e Mammographie 2 clich s Face Profil axillaire chographie e tous les 24 mois en sachant risque de K d intervalle Devant un risque lev RR 4 Surveillance e Auwuto examen ex clinique tous les 6 mois e Mammographie chographie annuelle e D buter 5 ans avant le 1 cancer familial Biopsie facile microbiopsies Mammectomie exceptionnelle Aux USA chimiopr vention par Tamoxifene possible 25 8 CAT devant une l sion infraclinique Ceux sont des l sions asymptomatiques issues du d pistage mammographique non accessibles lP examen clinique l sions nodulaires non perceptibles cliniquement petite taille situation profonde seins d examen difficile en particulier apr s traitement radiochirurgical d un cancer du sein de foyers de micro calcifications pouvant r v ler un carcinome in situ du sein Conduite tenir e Mammographie et chographie e IRM avec injection de Gadolinium permettant de distinguer en particulier une r cidive tumo rale d une cicatrice op ratoire e pr l vement biopsique cyto
115. l vements bact riologiques Anus membres arthrite bouche amygdales Rechercher une douleur de l hypochondre droit syndrome de Fitz Hugh Curtis 2003 Gyn cologie Polycopi National 73 394 WV G FACULT DE MEDECINE amp Salpingites 4 3 4 Dans un premier temps on pratique e Examens biologiques NFS pour rechercher un hyperleucocytose La vitesse de s dimentation et la C R active prot ine CRP seront analys es syst mati quement mais ne sont augment e qu inconstamment au d but de l infection VS gt 15 mm 2 3 fB HCG pour liminer une GEU Un bilan pr op ratoire sera r alis en vue d une ventuelle c lioscopie e Examens bact riologiques Pr l vements au niveau des culs de sac vaginaux de l endocol de l endom tre du m at ur tral et des orifices des canaux excr teurs des glandes de Sk ne mise en culture du D I U anus cavit buccale Au cours de la c lioscopie des pr l vements seront effectu s au niveau du p ritoine pel vien des pavillons tubaires du cul de sac de Douglas En post partum pr l vements de lochies Des h mocultures seront pratiqu es si la temp rature est gt 38 5C mais qui seront rare ment positives Pr l vement du premier jet d urines L C R ECBU gt recherche de germes extra cellulaires Gonocoque gt milieu de transport transport rapide gt r
116. la tumeur est class e selon la classification de la F d ration Interna tionale des Gyn cologues Obst triciens FIGO Elle repose sur les caract ristiques du cancer lui m me et sur la pr sence o non d un envahissement local r gional ou distance Sch matiquement on distingue 4 stades Stade I Tumeur limit e au col e Stade IA Cancer micro invasif c est dire avec une profondeur d invasion sous la basale inf rieure 5 mm 1A1 lt 3 mm et 1A2 3 5 mm Stade IB Cancer invasif 1B1 tumeur lt 4 cm et 1B2 tumeur gt 4 cm Stade II Tumeur d passant le col sans atteindre de la paroi pelvienne ni le 1 3 inf rieur du vagin Stade III Tumeur tendue la paroi pelvienne au 1 3 inf rieure du vagin ou compri mant l uret re Stade IV Tumeur tendue aux organes de voisinage 22 6 Enum rez les principaux facteurs pronostiques Le pronostic d pend essentiellement du stade du volume tumoral et de l envahissement lympha tique Les taux de survie 5 ans sont de l ordre de 99 au stade IA 85 90 au stade IB 60 70 au stade IIB et de 30 50 au stade III Ils diminuent ensuite 20 au stade IV Dans les stades I et II le taux de survie d pend galement de l atteinte ganglionnaire 294 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A V FACULT DE M DECINE amp Cancer du col Envahissement ganglionnaire en fonction du stade cliniqu
117. les gros sesses les plus pr coces et le plus avanc es l hypoplasie cervicale les ant c dents de conisa tion L indication d une anesth sie g n rale ou locale doit tenir compte de ces facteurs et du choix de la patiente 2 Une fiche d information sur les suites normales de l IVG sera remise la patiente ainsi qu un num ro de t l phone appeler en cas d urgence 3 Pr vention de l incompatibilit Rh sus Quel que soit le type de l IVG la pr vention Rh sus doit tre syst matique chez toutes les patientes Rh sus n gatif dans les heures qui suivent PTVG une injection intraveineuse stricte d une dose standard de 100 mg de immunoglobu 2003 Gyn cologie Polycopi National 145 394 W FACULT DE MEDECINE amp IVG lines anti D Lors d une IVG m dicamenteuse avec prise du misoprostol domicile l injec tion de gammaglobulines se fait le jour de la prise de mif pristone 4 Pr vention des complications infectieuses L antibioprophylaxie syst matique n est pas justifi e la suite d IVG Une antibioth rapie est prescrite en cas d ant c dents connus d in fection g nitale haute ou de cardiopathie valvulaire Face un risque de MST on doit proposer un pr l vement vaginal et ou la recherche de Chlamydiae trachomatis par PCR dans les urines suivi d un traitement de la patiente et du des partenaire s en cas de positivit 5 Contraception L utilisation d un mo
118. les patientes risque mod r la contraception orale assure une protection ovarienne prouv e 2003 Gyn cologie Polycopi National 255 394 g FACULT DE M DECINE E D pistage des cancers 20 4 Faut il mettre en place un d pistage du cancer de l endom tre 20 4 1 Epid miologie descriptive L incidence est de 13 6 pour 100 000 femmes par an correspondant 5 000 nouveaux cas annuels en France soit une femme sur 70 qui fera un cancer endom trial Le pic de fr quence est 64 ans La survie globale 5 ans des cancers de l endom tre est de 71 84 celles des stades pr coces stade I est de 80 ce qui correspond 80 des formes de d couverte des cancers de l endo m tre A l inverse les stades IV ont un pronostic sombre 5 ans avec une survie globale de 10 20 4 2 Epid miologie analytique La cause principale des cancers de l endom tre est une exposition estrog nique non oumal com pens e par une s quence progestative traitement estrog nique seul Tamoxif ne ob sit andro de qui explique le terrain diab tique hypertendu hyper uric mique volontiers associ une m nopause tardive avec une p riode p rim nopausique prolong e des ovaires polykystiques la pauciparit est fr quente sur ce terrain Sur le plan g n tique sont d crits des syndromes de Lynch IT dans lesquels les cancers de l endo m tre sont repr sent s La cont
119. long des franges du pavillon En cas de r tr cissement li un phimosis tubaire cette r gion devient particuli rement nette La position de la trompe est tr s variable et varie suivant la parit et l ge L exis tence de plis muqueux parall les l axe de l ampoule traduit un aspect normal Apr s diffusion le long des franges du pavillon le produit cerne assez fr quemment la surface externe des ovaires r alisant l image des fossettes ovariennes On peut ainsi indirectement appr cier le volume des ovaires normalement 3 5 cm de long sur 2 cm de large Le passage p riton al Affirm parfois d s les premiers clich s il s appr cie en fait sur le clich tardif Il se traduit par un aspect mar cageux occupant le petit bassin et qui est obtenu par le brassage du produit provoqu par la mobilit des anses intestinales Les contre indications La grossesse et l examen sera pratiqu au 5 ou 6 jour du cycle d s la fin de 8 prauiq J y 38 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A gt FACULT DE M DECINE amp Examen gyn cologique r gles L infection pelvienne et g nitale volutive o l hyst rographie risque de pro voquer une flamb e L intol rance aux produits 1od s d ailleurs exceptionnelle Les h morragies abondantes d origine ut rine les caillots accumul s dans la cavit rendraient impossible l interpr tation des clich s Il faut avant de pra
120. m nopaus e 3 5 4 Jeune fille 3 6 Points essentiels Chapitre 4 Salpingites 4 1 Introduction 4 2 Dans quelles circonstances surviennent les salpingites aigues Quels sont les principaux germes responsables 4 3 Une jeune femme consulte en urgences pour des douleurs pelviennes Quels l ments pourront vous orienter vers le diagnostic de salpingite Quelle strat gie diagnostique proposez vous 4 3 1 Terrain 43 2 Symptomatologie Gyn cologie Polycopi National 2003 A WV FACULT DE M DECINE amp 73 73 73 74 75 75 75 76 76 77 78 79 81 81 81 81 82 82 82 86 88 88 91 91 92 92 93 93 93 94 94 94 94 102 108 108 108 2003 4 3 3 4 3 3 1 4 3 3 2 4 3 4 4 3 5 4 4 4 5 4 6 4 7 4 8 4 9 4 10 Sommaire Examen clinique Examen de l abdomen Examen gyn cologique Dans un premier temps on pratique La C lioscopie Quels sont les aspects de salpingite observ s au cours de la c lioscopie Quels sont les principaux diagnostics diff rentiels voqu s dans ce tableau d algies pelviennes f briles survenant chez une femme jeune D autres tableaux cliniques peuvent exister lesquels Quelle strat gie th rapeutique envisagez vous Quels sont les l ments de surveillance Quelles sont les principales complications Points essentiels Chapitre 5 Ulc rations g nitales 5 1 5 2 5 2 1 5 2 2 5 2 3 5 3 5 3 1 3 3 2 5 3 2 1 5 4 Introduction
121. mari les inhibent peur de la dyspareunie vaginale restes hym n aux qui sont l pine irrita tive pr texte 2 3 2 L apareunie par absence cong nitale de vagin ou syndrome de Rokitansky K ster Hauser trompes ovaires normaux mais ut rus atrophique r duit deux cornes rudimentaire par pseudo hermaphrodisme masculin avec une absence de vagin d ut rus et la pr sence de gonades souvent en situation ectopique Testicules f minisant Il s agit d une insensibilit compl te aux androg nes Il s agit d une maladie h r ditaire r cessive li au chromosome X Le g notype est XY les gonades sont males Le ph notype est f minin la naissance et le reste la pubert avec d veloppement des seins et d une morphologie f minine parfaite hor mis l appareil g nital Dans ces tableaux le syndrome de Rokitansk repr sente 90 des absences cong nitales de vagin le syndrome d insensibilit aux androg nes 8 l absence isol e de vagin partielle ou totale 2 Dans tous ces cas il existe un petit r cessus inf rieur vestibulaire qui d rive de la paroi post rieure du sinus urog nital et dont l origine est diff rente des canaux de Muller Ce petit vagin est susceptible de se distendre la suite de rapports naturels pers v rants qu il faut encourager m thode non op ratoire de Franc Si le r sultat est insuffisant un clivage intervesico rectal permettra de cr er un neovagin que l on pourra
122. mentan ment la traction sur le col pour permettre l ut rus de retrouver sa position naturelle Ce clich de profil renseigne sur la position de l ut rus sur l tat de l isthme et du col et sur la position des trompes On reprend ensuite la traction sur le col et on injecte 1 2 ml pour r aliser le clich d vacuation sur lequel outre la cavit les trompes seront analys es La derni re tape est le clich tardif 15 20 minutes apr s qui permet d appr cier la perm abilit tubaire la st nose ou la perm abilit des pavillons d ventuelles adh rences p riton ales la forme le vo lume des fossettes ovariennes Quelques difficult s techniques peuvent se rencon trer en cas de col d chir ou l tanch it est parfois difficile obtenir En cas de Gyn cologie Polycopi National 2003 Ce FACULT DE M DECINE 2003 Examen gyn cologique st nose du col chez la femme en p riode d activit g nitale une simple dilatation la bougie suffit en g n ral Chez la femme m nopaus e il est possible de prescrire une estrog noth rapie par voie g n rale 4 jours avant l HSG Incidents et accidents de PHSG Les classiques complications de l HSG sont tr s rares si l on respecte les contre in dications Les incidents li s la technique L h morragie du col est li e la pr hension du col la pince c est pourquoi on utilise plus volontiers la tulipe de Bommelaer
123. mg 2 comprim s par jour la survenue d une h morragie de privation dans les deux jours suivant l arr t permet d affirmer que L endom tre est normal et r ceptif Le taux d stradiol endog ne est suffisant Le fonctionnement hypophysaire gonadotrope est subnormal part le pic de LH Courbe de temp rature donne des renseignements sur le fonctionnement ovarien cf am norrh e primaires Echographie pelvienne recherche des stigmates d O P K et une h matom trie Dosages hormonaux et imagerie sont demand s selon le contexte 14 3 D marche tiologique Le premier bilan clinique et paraclinique permet de situer l origine de l am norrh e 208 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 WV FACULT DE M DECINE amp 1 2 Am norrh e secondaire les causes p riph riques ut rines et ovariennes les causes centrales 14 3 1 Les am norrh es secondaires p riph riques 14 3 1 1 D origine ut rine Le r cepteur ut rin est atteint l axe gonadotrope n est pas perturb il n existe donc pas de troubles hormonaux associ s La courbe de temp rature est biphasique l HCG est n gatif le test la pro gest rone est n gatif L am norrh e s installe souvent progressivement apr s l v nement d clencheur que l interroga toire retrouve suites de couches trait es par curetage curetage apr s fausse couche ou IVG coni sation amputation du co
124. mois puis 1 ans 21 8 Les frottis cervico vaginaux C est un examen de d pistage des cancers du col ut rin dont le principe repose sur l analyse mi croscopique de lames cellulaires apr s recueil des cellules du col ut rin 21 8 1 La situation en France e 5 millions de FCV pratiqu s par an 10 de faux n gatifs e 5 de FCV pathologiques de la dysplasie au cancer Ce qui p che e 10 des FCV sont effectu s par les omnipraticiens qui sont eux au contact des femmes risque e 30 des femmes n ont pas de d pistage correct majoritairement celles qui sont risque Le d pistage est efficace Br Med J 1986 293 659 64 e FCV annuel diminution de 93 5 des cancers du col e FCY triennal diminution de 90 8 des K col En France avec une participation de 60 de la population au d pistage Nombre FCV Co t en MF D c s vit s an Co t par d c s vit Annuel 737 Triennal 2211 20 72 280 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A i gt FACULT DE M DECINE amp Pathologie b nigne du col ut rin 21 8 2 Technique du FCV les instruments du FCV 2003 Gyn cologie Polycopi National 281 394 Wwa S9 FACULT DE M DECINE Pathologie b nigne du col ut rin e moment id al pas de produits locaux pas de m trorragies p riode pr ovulatoire mais ce qui compte c est de faire des FCV e renseigner le cytologiste ge DDR
125. multipares ou nulli pares de plus de 25 ans On recherche l anomalie organique cervicale ut rine ou annexielle et l on s aidera des examens compl mentaires de l appareil g nital en particulier hyst rosalpingo graphie c lioscopie et surtout IRM Plusieurs causes classiques peuvent ainsi tre retrouv es L endom triose Elle est au premier rang des causes d algom norrh e organique Caract ris e par le d veloppement dans divers tissus de foyers cellulaires clos ayant les caract res de l endo m tre L endom triose affecte les femmes en ge de procr er L algom norrh e endom triosique est tardive apparaissant le 2 ou le 3 jour des menstruations et dure jusqu la fin des r gles Elle s associe des douleurs pelviennes sans rythme mais comportant une recrudescence pr menstruelle et parfois une dyspareunie pro fonde Le diagnostic d endom triose repose sur la clinique foyer d endom triose visible sur le col palpable au niveau des ligaments ut ro sacr s et du cul de sac de Douglas et surtout sur la c lioscopie qui appr ciera l tendue des l sions et l IRM Les st noses organigues du col Elles sont une cause moins fr quente de menstruations douloureuses que l endom triose La douleur coincide avec le d but des r gles et atteint son maximum vers la fin C est une douleur aigue type de colique expulsive proche de la douleur d une contracti
126. observer quelques pr cautions tech niques notamment pour conserver une temp rature la plus proche possible de 37 pendant toute la dur e du transport Des enceintes isol es et chauffantes munies de thermostats et de blocs m tal liques servant de volant thermique sont utilis es cette fin 10 3 5 La phase biologique Traitement des spermatozo des Le jour de la ponction folliculaire le conjoint r alise un pr l vement de sperme Dans cer tains cas particuliers l quipe m dicale s est assur e d une r serve suffisante de gam tes m les par auto conservation pr alablement la stimulation folliculaire En FIV classique 1 s agit de pr parer une suspension de spermatozo des dont les caract ristiques sont aussi proches que possible de celle qui se trouve dans le tractus g nital f mi nin en cas de normospermie Il existe diff rentes m thodes de pr paration des spermatozo des mais la plus utilis e est la s paration du sperme sur un gradient de densit Le culot obtenu est ensuite re suspendu dans du milieu de culture le pourcentage de formes mobiles ainsi que la num ration sont valu s En f condation in vitro le nombre de spermatozo des n cessaires est d environ 100 000 ml contenant un ovocyte En f condation in vitro avec micro injection ou ICSI la m me s quence est utilis e lorsque que cela est possible mais ici un seul spermatozo de est introduit dans le cytoplasme ovu laire l aide d
127. ovulation ne peut tre fournie que par la survenue d une grossesse ou l examen c lioscopique en p riode ovulatoire On peut ainsi d pister des cycles anovulatoires et des ovulations tardives dans le cycle La dur e du corps jaune Elle est jug e sur la dur e du plateau hyperthermique Normalement la phase progestative du cycle varie peu dans sa dur e de 14 jours plus ou moins 2 jours Mais on peut observer des plateaux progestatifs courts voquant une insuffisance du corps jaune voire un corps jaune abortif La grossesse Un plateau progestatif de 21 jours permet d affirmer avec certitude une grossesse au tout d but renseignements particuli rement pr cieux chez une femme suivie pour st 26 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 Ce FACULT DE M DECINE Examen gyn cologique rilit ou ayant des ant c dents de grossesse ectopique inverse lors d un retard de r gles on peut affirmer l absence de grossesse lors qu il n y a pas de plateau hyperthermique De m me au cours d une grossesse mena c e dans les premi res semaines la chute de la temp rature au dessous de 37 signifie la mort de l uf Il est noter que dans pr s de 20 des cas la courbe thermique est difficile voire impos sible interpr ter en raison d une mont e thermique en plusieurs paliers ou d une d sarti culation compl te 1 3 1 3 Indications La courbe m nothermique est utile en cas de
128. pr sence dans les trompes d un maximum de spermatozo des alors que la r ponse ovarienne est sens e tre optimalis e par la stimulation afin de majorer les chances de f condation Ins mination artificielle avec sperme de donneur IAD Elle est indiqu e en premier lieu lorsque le conjoint pr sente une st rilit d finitive Elle est galement demand e en raison d un risque lev de transmission paternelle d une ma ladie g n tique grave inaccessible au diagnostic pr implantatoire ou au diagnostic pr na tal Dans certains cas d oligospermie extr me ou d azoospermie avec chec d une f condations in vitro avec ICSI le couple peut alors se tourner vers une AMP avec tiers don neur Enfin avec l pid mie de SIDA certains couples dont le conjoint est s ropositif ont souhait avoir acc s un sperme de donneur Ces indications discut es au cas par cas avec l infectiologue sont en passe de diminuer depuis la parution d un d cret r cent autorisant sous certaines conditions strictes l A M P intra conjugale Le don est anonyme et gratuit Le choix du donneur se fait sur une compatibilit de groupe sanguin et sur des caract ristiques ph notypiques couleur de la peau des yeux des che veux La p nurie actuelle de donneurs engendre un d lai d attente pour les couples de 18 24 mois entre l inscription et la r alisation des IAD En dehors de l impossibilit d acc der une publici
129. probl me essentiel Il est imp ratif de ne pas m conna tre un cancer et de ne pas surtraiter une l sion b nigne Le recours large aux biopsies vite en g n ral ces deux cueils 2003 Gyn cologie Polycopi National 51 394 fe FACULT DE M DECINE Examen gyn cologique 52 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE E Sexualit Chapitre 2 Sexualit Objectifs e Identifier les principaux troubles de la sexualit e D pister une affection organique devant un trouble de la sexualit e __ Savoir aborder la QCM de la sexualit au cours d une consultation 2 1 Introduction Fr quence 15 70 Elle est en r alit difficile appr cier car il est difficile de r pondre par oui ou par non la QCM tes vous frigide anorgasmique Quelles sont les conditions de la r ussite sexuelle f minine On peut comparer la faim et la sati t avec l app tit sexuel et la satisfaction sexuelle orgas mique Pour qu il y ait r ussite sexuelle f minine il faut e Une int grit anatomique avec quilibre neurohormonal Des conditions socioculturelles favorables milieu d ducation e Que le v cu individuel de la femme ait t exempt de traumatismes psychiques ou g ni taux souvent provoqu s par des hommes En cas de r ussite sexuelle la femme obtiendra la satisfaction sexuelle ou l orgasme clitori dien ou vaginal Le rapport
130. recouvrir en partie de muqueuse Dans le cas d insensibilit aux androg nes par mutation du g ne du r cepteur le risque de d g n rescence maligne des gonades impose apr s la pubert une castration compl t e par un traitement es trog nique substitutif vie 2 3 3 Le vaginisme secondaire Il est g n ralement li une l sion du vagin La p n tration est devenue impossible la suite d un traumatisme 2003 Traumatisme gyn cologique vaginite mycosique vaginite trichomonas vaginite atro phique de la m nopause Traumatisme obst trical d chirure pisiotomie mal r par e Traumatisme iatrog ne cobalth rapie Traumatisme associant cause psychique et organique peur de l accouchement brides hym Gyn cologie Polycopi National 59 394 W G FACULT DE MEDECINE amp Sexualit n ales Masters et Allen jaculation pr matur e mari passif ou agressif e Traumatisme psychologique adult re choc affectif d c s e Traumatisme dipien d sir inconscient de la femme de vouloir arracher le membre viril de vouloir ch trer son compagnon 2 3 4 les dyspareunies On distingue 3 types de dyspareunie 1 Les dyspareunies superficielles ou d intromission Il faut rechercher une troitesse pathologique hypoplasie vaginale atrophie vaginale avec au maximum lichen scl ro atrophique myorraphie trop serr e des releveurs apr s cure de prolapsus des l
131. res il est classique de rattacher les h morragies de la partie visible du col aux h morragies g nitales basses et les h morragies de l endocol aux h morragies g nitales hautes Les h morragies g nitales hautes Par d finition ce sont les saignements en provenance de la cavit ut rine ext rioris s par le col Il est habituel de classer ces saignements en fonction de leur survenue par rapport 2003 Gyn cologie Polycopi National 175 394 WV FACULT DE M DECINE amp H morragie g nitale chez la femme aux r gles 11 2 1 Les m norragies Sont les saignements contemporains des r gles Rappel Les r gles normales La dur e des r gles normales se situe entre 3 et 6 jours et l abondance entre 50 et 80 ml Classique ment les r gles sont plus abondantes les 3 premiers jours et moins abondantes ensuite Le sang des r gles normales est incoagulable Les saignements anormaux pendant les r gles Les m norragies Ce sont les anomalies du cycle menstruel par augmentation de la dur e ou de l abondance des r gles Par d finition les m norragies concernent les patientes en ge de procr er et non enceintes puisque r gl es Les polym norrh es Ceux sont les r gles avec anomalies de la dur e et de l abondance Les hyperm norrh es Les r gles sont de dur e normale mais trop abondantes gt 80 ml Autres termes plus rarement utilis s Les macrom norrh es Les r gles sont trop longues m
132. rilit est dite primaire lorsqu il n y a jamais eu de grossesse Dans notre pays il est actuellement admis que 15 20 des couples consulteront un moment donn pour une difficult concevoir Parmi ces couples 2 3 obtiendront une grossesse alors que l autre tiers ne pourra pas r aliser son projet parental par la m dicalisation Dans l esp ce humaine la f condabilit c est dire la probabilit de concevoir chaque cycle menstruel est en moyenne de 25 par cycle On conna t actuellement le pourcentage cumulatif de grossesse l chelon d une population en fonction du temps d exposition Ainsi 10 des couples qui concevront spontan ment attendront 18 mois et 2 ans 90 des couples auront con u Globalement la cause de st rilit est d origine f minine dans environ 30 des cas d origine masculine dans environ 20 des cas d origine mixte dans environ 40 des cas La st rilit reste inexpliqu e dans un peu moins de 10 des cas Les buts de la premi re consultation pour st rilit sont de confirmer le diagnostic de st rilit de d pister une cause simple mauvaise connaissance de la p riode de f condabilit par exemple de pratiquer un bilan de base qui sera compl t selon les premiers r sultats et l volution cli 2003 Gyn cologie Polycopi National 149 394 WV FACULT DE MEDECINE amp St rilit du couple niq
133. sera envisag avec destruction des l sions sous contr le c lisoco pique La st nose organique du col doit tre trait e par dilatation cervicale lev e d une syn chie ablation d un polype cervical L infection g nitale chronique rel ve de la c lioscopie qui affirmera le diagnostic et pr cisera l tendue des l sions Le traitement repose sur l antibioth rapie et la corticoth rapie associ es au repos Le traitement des algom norrh es fonctionnelles 2003 Les traitements vis e physiopathologique e Les antisprostaglandines Ils entra nent 80 100 d am lioration Plusieurs produits de cette classe m dicamenteuse sont sp cialement adapt s aux algom norrh es le na prox ne Naprosine la dose de 2 comprim s jour l acide fluf namique ARLEF la dose de 2 4 comprim s jour l acide m f namique PONSTYL la dose de 3 6 com prim s jour Ce traitement d butera d s la survenue des r gles e Les inhibiteurs de l ovulation Les stro progestatifs normodos s sont actifs dans 90 des cas Les stro progestatifs minidos s sont moins efficaces ils suffisent n anmoins dans la majorit des cas Les progestatifs macro dos s sont galement efficaces Les micro progestatifs sont inefficaces car 1ls laissent persister une muqueuse s cr toire pour les uns et des ovulations pour les autres Les vasodilatateurs utilis s pour lutter contre l isch mie du myom tre il
134. sexuel normal ou eupareunie comporte 3 aspects La libido L activit sexuelle La satisfaction sexuelle ou orgasme Siil y a trouble il y aura frigidit hyper sexualit apareunie vaginisme dyspareunie 2003 Gyn cologie Polycopi National 53 394 WV FACULT DE M DECINE E Sexualit 2 2 Quels sont les principaux troubles de la sexualit 2 2 1 La frigidit ou anaphrodisie C est classiquement l absence de satisfaction sexuelle ou d orgasme au cours d un rapport sexuel normal Selon les statistiques 30 80 des femmes se plaignent de frigidit Pour H l ne Michel Wolfr m toute femme qui se dit insatisfaite en amour est frigide Elle ajoute la femme la plus normale est frigide ses heures La frigidit rev t de multiples formes e Anaphrodisie ou insensibilit totale Elles sont indiff rentes au co t certaines simulent la jouissance comme la marquise de Pompadour d autres sont co tophobe comme l imp ratrice Eug nie qui en parlant de l amour disait cette salet e Absence de plaisir vaginal crit re d eupareunie retenu par les psychanalystes alors qu existe un orgasme clitoridien e Frigidit partielle o il existe une contradiction entre l intensit du d sir et la pauvret des sen sations prouv es et on a le tableau de amoureuse frigide qui prodigue des tr sors de tendresse et ne parvient pas la pl ni
135. si le clinicien constate confusion amn sie ivresse Gyn cologie Polycopi National 2003 A WV FACULT DE M DECINE amp Prise en charge des victimes d abus sexuel hallucination h b tude malaise Pr lever un tube sec de 10 cc Pr lever des urines Quelques gouttes suffises avec cer tains kits 4 Recherche d une ventuelle grossesse par le dosage des B hCG 5 Bilan pr th rapeutique avant ventuelle th rapie antir trovirale NFS Plaquettes ionogramme cr atinine transaminases gamma GT bilirubine 26 5 Quelle est la CAT apr s l examen clinique Prescription d un ventuel arr t de travail Prescription de la pilule du lendemain T tragynon ou Norlevo Antibioth rapie pr somptive Doxycycline 2 cp j pendant 8 jours Proposition de la th rapie anti r tro virale Contacter le m decin du CISIH Proposer une prise en charge e en Hospitalisation si danger ou menace e un suivi psychologique e une assistance sociale Proposer les contr les s rologiques e l mois PCR VIH 1 S rologie VIH e 3 mois Bilan s rologique e Chlamydiae e TPHA et VDRL H patites B et C e HIViet2 e Eventuellement HTLV 26 6 Comment r diger un certificat m dical Cette r daction est indispensable pour faire aboutir le d p t de plainte de la victime Ce certificat sera r dig avec la prudence n cessaire pour ne pas tre co
136. socioculturelles favorables milieu d ducation et l absence d ant c dents de traumatismes psychiques e Devant une frigidit une dyspareunie primaire ou un vaginisme primaire un contexte socio culturelle doit tre recherch e En cas d apeureunie on recherchera une malformation des organes g nitaux internes e En cas de dyspareunie superficielle ou d intromission une pathologie infectieuse un patho logie tumorale ou une atrophie vulvo vaginale doit tre recherch e e Encas de dyspareunie profonde une pathologie pelvienne endom triose s quelles de salpin gite ou cervicale doit tre recherch e 2003 Gyn cologie Polycopi National 61 394 W FACULT DE M DECINE E Sexualit 62 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE E Leucorrh es Chapitre 3 Leucorrh es Objectifs e Diagnostiquer une infection g nitale de la femme e Argumenter l attitude th rapeutique et planifier le suivi de la patiente 3 1 Introduction Pertes non sanglantes provenant de l appareil g nital f minin les leucorrh es sont un motif fr quent de consultation en gyn cologie et doivent toujours poser le probl me d une MST sous ja cente Il est parfois difficile pour le clinicien de faire la part des choses entre des leucorrh es physiologiques mais mal v cues par la patiente et des leucorrh es pathologiques pass es au second plan dont il faudra chercher
137. sont parfois fournis par la demande des autorit s judiciaires avec la r quisition Dans ce cas il n est pas n cessaire de rappeler les circonstances dou loureuses de l agression La symptomatologie e Signes fonctionnels au moment de l aggression e Pr ciser si une toilette a t effectu e et si les v tements ont t chang s e Signes fonctionnels actuels douleur saignement L examen clinique comporte Description des l sions localisation cuir chevelu face thorax membres sup rieurs abdomen fesses cuisse membres inf rieurs e type plaie h matomes contusions et ecchymoses taille e anciennet Autres traces de violence v tements gt Sch ma voire photographie l examen gyn cologique e Inspection e face interne des cuisses vulve grandes l vres petites l vres vestibule e Description soigneuse de l hymen par traction divergente des grandes l vres forme largeur et aspect des bords libres taille de l orifice vaginal de l hymen cf sch ma e Sp culum si possible e aspect des bords lat raux de l hymen et du vagin e aspect des culs de sac vaginaux e aspect du col ut rin pr ciser si l examen est compl t d une vulvoscopie et d une colposcopie Les pr l vements seront effectu s sperme et biologie mol culaire cf chapitre ci des SOUS N B Nous ne conseillons pas de faire le test au ballonnet qui est un ges
138. sur les derni res ann es du si cle du fait de l effet pr servatif et une reprise depuis 2 ans Diagnostic La mise en vidence de l infection Chlamydia se fait soit par diagnostic direct mise en vidence de la bact rie par culture ou de ses antig nes par immunofluorescence directe ou de ses acides nucl iques par amplification g nique soit par diagnostic indirect souvent ap pel s rologie Chlamydia identification des anticorps produits par l organisme en r ponse l infection par immunofluorescence indirecte L amplification g nique des acides nucl iques par techniques type PCR polymerase chain reaction ou LCR ligase chain reaction est le mode de diagnostic qui a actuellement sup plant toutes les autres techniques Elle peut tre appliqu e des pr l vements porteurs de peu d antig nes de Chlamydia tel le premier jet d urine de r alisation plus commode qu un pr l vement endocervical ou vaginal Sa sensibilit est sup rieure celle de la culture voi sine de 95 avec une sp cificit de l ordre de 99 dans des populations forte pr va lence de l infection La culture a t rel gu e au second plan du fait d une sensibilit imparfaite La d tection des antig nes de Chlamydia en immunofluorescence directe est difficile car l infection intracellulaire et lente comporte peu d l ments antig niques en dehors des in fections aigu s r centes En cas d in
139. tro phiques une involution des organes g nitaux des troubles sexuels et une ost oporose Dystrophie ovarienne ou syndrome des O P K Typiquement associ Une am norrh e secondaire succ dant une spaniom norrh e e Une ob sit de type andro de Une st rilit anovulatoire et 2 volumineux ovaires r guliers sans trace d ovulation de couleur blanc nacr la c lioscopie Le diagnostic est paraclinique e LH augment e sans pic ovulatoire e FSH normale gt augmentation du rapport LH FSH gt 2 e Androg nes lev s androstenedione 2 3 fois la normale et la testost rone 1 8 3 5 nmol ml La physiopathologie de l OPK n est pas encore bien lucid e gt Echographie augmentation du volume ovarien gt ovaire sph rique _ hypertrophie du stromo couronne de micro kystes Traitement il est diff rent selon que la patiente souhaite ou non une grossesse 14 3 2 Les am norrh es secondaires centrales Les gonadotrophines sont normales ou basses L stradiol est en g n ral effondr En cas de pro lactine lev e on pratique un test la TRH sur prolactine PRL En cas de prolactine normale un 210 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 WV FACULT DE M DECINE amp Am norrh e secondaire test la LH RH peut tre r alis pour valuer la profondeur de l hypogonadisme hypogonadotro phique et un bilan endocrinien des autre
140. une m thode emp chant la nidation de l uf Deux possibilit s sont envisageables 1 Les contraceptifs hormonaux e Tetragynon rembours par la S curit sociale 2 comprim s quivalent de St diril prendre dans les 72 heures et renouveler 12 heures plus tard sur ordonnance exclusivement La tol rance est moyenne du fait des naus es et d une tension des seins possibles e Norlevo correspondant 0 75mg de levonorgestrel est devenu la r f rence Disponibilit sans autorisation m dicale vente libre 2 pilules prendre entre 12 et 24 heures d intervalle ou mieux 2 cp la fois rem bours SS sur ordonnance La tol rance est bonne Le taux d chec est rare 1 3 Son g n rique Vikela n est pas rembours 2 Le DIU e Il doit tre mis dans les 5 jours apr s le rapport non prot g La tol rance est bonne e L efficacit est proche de 100 e A recommander aux patients qui envisagent ce mode de contraception pour l avenir 7 20 Les techniques de st rilisation f minine et masculine Suppression d lib r e et r fl chie de la f condit sans atteinte des autres fonctions sexuelles ou en docrines Palmer 7 20 1 St rilisation tubaire Elle doit tre consid r e comme une intervention irr versible sur le plan de la restauration tubaire Plusieurs voies sont possibles c lioscopique 90 hyst roscopique dispositif Essure
141. une technique de micro mjection ICSI se sont rapidement di versifi es Il s agit alors d injecter directement par intervention humaine un spermatozo de dans chaque ovocyte mature recueilli Aucun test ne permet de pr voir de fa on certaine la f condance d un sperme Les biologistes ap pr cient la faisabilit d une tentative en faisant un test de pr paration du sperme ce qui leur permet de juger du nombre de spermatozo des dont ils pourront disposer lors de la tentative Plusieurs re cueils successifs du sperme sont parfois propos s au patient Sur sperme jacul qu il y ait une authentique oligoasth not ratospermie ou que le sperme soit dit normal mais e Avec stigmates d une auto immunisation e Avec chec de f condation en FIV classique Dans le cadre d une azoospermie que celle ci soit Excr toire 2003 Gyn cologie Polycopi National 163 394 V G FACULT DE MEDECINE amp Assistance M dicale la Procr ation S cr toire D marches obligatoires pr therapeutiques Lorsque l indication de f condation in vitro est pos e FIV ou ICSI le couple doit signer diff rents consentements tant aupr s des cliniciens que des biologistes autorisant le traitement de la pa tiente le traitement des gam tes et la cong lation d ventuels embryons surnum raires Il faut galement dans le dossier un acte de mariage ou une photocopie du livret de famille ou
142. urgence Les techniques de st rilisation f minine et masculine St rilisation tubaire Vasectomie bilat rale Aspect juridique Comment adapter le choix contraceptif en fonction de certaines situations En fonction de la p riode de la vie g nitale En fonction de l association certaines th rapeutiques En fonction de certaines pathologies Gyn cologie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp 137 139 139 140 140 141 141 141 141 142 142 142 143 143 143 144 144 145 145 145 145 146 146 146 147 148 149 149 150 150 150 152 153 153 156 156 157 2003 1 22 Sommaire Points essentiels Chapitre 8 IVG 8 1 8 2 8 2 1 8 2 2 8 2 3 8 2 4 8 2 5 8 2 6 8 2 7 8 2 8 8 3 8 3 1 8 3 1 1 8 3 1 2 8 3 1 3 8 3 2 8 3 2 1 8 3 2 2 8 3 3 8 4 8 4 1 8 4 2 8 4 3 8 5 Introduction Cadre l gal Consultation initiale Entretien d information de soutien et d coute entretien social Cas de la mineure non mancip e D lai de r flexion Structures de prise en charge Couverture des frais R glementation pour les trang res Pratique ill gale Quelles sont les techniques de l IVG La m thode m dicamenteuse D roulement de la m thode Contre indications et pr cautions d emplois de la m thode m dicamenteuse avant 7 SA Risques et complications li s la m thode La technique chirurgicale Aspiration endo ut rine avant 7 SA Aspiration end
143. 0 1 17 506 7 0 44 919 8 6 Troubles respiratoires 19 507 7 2 17 652 7 1 37 159 7 1 Troubles digestifs 13 448 5 0 12 073 4 8 25 521 5 0 Autres 45 976 17 54 154 21 7 100 130 19 3 Total des d c s 270 688 249 108 519 796 Rappelons le nombre de naissances en 2001 774 800 naissances Le taux standardis de mortalit en France est de 253 100 000 habitants an De mani re identique le cancer est une pathologie fr quente comme en t moigne l incidence 2003 Gyn cologie Polycopi National 251 394 WV FACULT DE M DECINE amp D pistage des cancers H incidence F Tx 100 000 an F incidence F Tx 100 000 an Sein 79 84 7 10 780 36 7 Colon rectum 44 5 56 8 280 29 6 39 44 9 7 740 26 3 Ut rus col et 30 3 33 3 083 10 4 corps Peau sauf baso 14 29 782 2 8 12 29 8 741 2 5 cell Ovaire 11 1 12 3 212 10 9 Estomac 13 4 21 3 582 12 8 8 7 15 2 400 8 2 Poumons 51 1 66 6 19 784 70 8 4 9 3 331 11 3 TOTAL 349 409 87 537 313 3 275 320 57 096 193 9 20 3 Faut il mettre en place un d pistage du cancer de l ovaire 20 3 1 Epid miologie descriptive L incidence du cancer de l ovaire est de 11 12 femmes 100 000 femmes par an ce qui corres pond 3 000 nouveaux cas par an on estime donc qu 1 femme 85 pr sentera en France un cancer de l ovaire
144. 3 3 1 Caract res sexuels secondaires normaux 203 13 3 2 Virilisation des caract res sexuels secondaires 204 13 3 3 Absence de caract res sexuels secondaires 205 13 4 Quels sont les principes th rapeutiques 205 13 4 1 Caract res sexuels secondaires normaux 205 13 4 2 Virilisation des caract res sexuels secondaires 205 13 4 3 Absence de caract res sexuels secondaires 2003 Gyn cologie Polycopi National 9 394 A W G FACULT DE MEDECINE amp 206 207 207 208 208 209 209 210 210 211 212 213 215 215 215 216 216 217 218 219 220 221 221 221 222 223 223 225 225 225 226 226 227 228 228 10 394 13 5 Sommaire Points essentiels Chapitre 14 Am norrh e secondaire 14 1 14 2 14 3 14 3 1 14 3 1 1 14 3 1 2 14 3 2 14 3 2 1 14 3 2 2 14 4 Introduction D marche diagnostique D marche tiologique Les am norrh es secondaires p riph riques D origine ut rine D origine ovarienne Les am norrh es secondaires centrales Am norrh es hypophysaires Am norrh es hypothalamiques Points essentiels Chapitre 15 M nopause 15 1 15 2 15 3 15 4 15 5 15 6 15 7 15 8 15 9 15 10 15 11 15 12 15 13 15 14 Introduction Comment diagnostiquer la m nopause chez une femme de 52 ans en am norrh e depuis 5 mois Quelles sont les cons quences court terme de la m nopause Quelles sont les cons quences moyen terme de la m nopause Quell
145. 5 des cas Histoire naturelle marqueur de risque avec risque de cancer invasif e RR 9 10 soit un risque de 25 sur 25 ans e Touchant les 2 seins gt 1 de risque de cancer par an par sein e De type canalaire 75 ou lobulaire 25 25 7 3 Radial scar Anatomopathologie l sion stellaire centre scl ro lastosique avec des tubes Cliniquement L sion de la femme g e avec placard clinique ambigu sans ad nopathies Mammographie image opaque stellaire avec prolongements de taille sup rieure au centre de la l sion soit l inverse du cancer avec centre plus important que les prolongements 354 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 FACULT DE M DECINE amp PIERRE amp MARIE CURIE Pathologie benigne du sein Histoire naturelle marqueur de risque de cancer du sein Jacobs New Engl J Med 99 340 430 6 Existence d une radial scar gt RR 1 e Risque augmente avec MFK prolif rante associ e taille radial scar gt 4 mm nombre de radial scar 25 7 4 Ad nose sclerosante Processus prolif ratif d origine inconnue Chez la femme de 40 50 ans prenant l aspect d une rupture architecturale en mammograpie d couverte syst matique le plus souvent Risque relatif Jensen Cancer 89 64 1977 83 augmente avec ATCD familiaux de cancer du sein hyperplasie pith liale associ e dans la
146. A interrogatoire on demande la date des derni res r gles les ant c dents m dicaux et chirurgi caux appendicectomie les ant c dents gyn cologiques et obst tricaux parit 4 3 3 Examen clinique 4 3 3 1 Examen de l abdomen Sensibilit douleur parfois d fense douloureuse limit e l hypogastre Pas de contracture Parfois une douleur de l hypochondre droit dans le cadre d une p rih patite syndrome de Fitz Hugh Curtis Il n existe pas de douleurs la palpation des fosses lombaires le signe de Mac Burney est n gatif 4 3 3 2 Examen gyn cologique e Inspection Inflammation vulvo vaginale du m at ur tral et glandes vulvaires Sk ne et Bartholin coulement purulent et ou sanglant Sp culum Leucorrh e gt pr l vement vaginal vis e bact riologique au niveau des culs de sacs vaginaux du col et de l endocol en respectant les r gles de pr l vement et de transport pour certains germes chlamydia ana robies Glaire cervicale louche Col inflammatoire F C V v rifier mais apr s l pisode infectieux Au TV on retrouve ut rus peu douloureux Douleur vive des culs de sac vaginaux lat raux exacerb e par la mobilisation ut rine Parfois emp tement douloureux des culs de sac ou masse annexielle e L examen g n ral est compl t dans ce cas En particulier pour le gonocoque examiner et faire des pr
147. CAT devant une ulc ration g nitale L interrogatoire L examen physique Les examens compl mentaires Quelles sont les tiologies des ulc rations g nitales Infectieuses Dermatologique Les cancers invasifs Points essentiels Chapitre 6 MST 6 1 6 2 6 3 6 4 6 4 1 6 4 2 6 4 3 6 4 4 6 5 6 5 1 6 5 1 1 6 5 1 2 6 5 1 3 6 5 1 4 6 5 1 5 Introduction Quelles sont les principales donn es pid miologiques concernant les MST Quelles sont les principales cons quences des MST Dans quelles circonstances sommes nous amen s voquer le diagnostic de MST Signes fonctionnels Signes physiques Signes extra g nitaux Signes chez le partenaire Comment diagnostiquer les principales MST Les virus Papillomavirus Humain HPV Herp s simplex HSV Cytom galovirus CMV Virus de l immunod ficience humaine HIV H patites Gyn cologie Polycopi National 5 394 W G FACULT DE MEDECINE amp 109 109 115 116 117 118 118 118 118 119 119 119 120 120 120 121 121 123 123 123 124 124 125 126 126 127 127 128 129 130 130 132 133 133 133 134 134 135 135 135 136 6 394 6 5 2 6 5 2 1 6 5 2 2 6 5 2 3 6 5 2 4 6 5 2 5 6 5 3 6 5 4 6 6 Sommaire Bact ries Chlamydia trachomatis Gonocoque Syphilis Gardnerella vaginalis Mycoplasmes Mycologiques Parasitaires Points essentiels Chapitre7 Contraception 7 1 7 2 7 3 7 4 7 4 1 74 2 7 5 7 6 T
148. Ce FACULT DE M DECINE Universit Pierre et Marie Curie Gyn cologie Niveau DCEM2 2003 Polycopi National Mise jour 5 octobre 2015 2 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A V FACULT DE M DECINE E Sommaire Sommaire 3 Sommaire 17 Chapitre 1 Examen gyn cologique 17 1 1 La consultation gyn cologique 17 1 1 1 L interrogatoire 18 1 1 2 Le motif de la consultation 18 1 1 3 Les ant c dents 19 1 2 L examen clinique 20 1 2 1 L examen g n ral 20 1 2 1 1 L examen gyn cologique 24 1 2 1 2 L examen s nologique 25 1 2 1 3 Le rythme des examens gyn cologiques 25 1 3 Les examens compl mentaires en gyn cologie 25 1 3 1 La courbe m nothermique 25 1 3 1 1 Technique 26 1 3 1 2 R sultats 27 1 3 1 3 Indications 27 1 3 2 Les examens cytohistologiques 27 1 3 2 1 Les frottis cervico vaginaux 30 1 3 2 2 Les biopsies 31 1 3 2 3 Les examens endoscopiques 35 1 3 2 4 Les examens radiologiques 42 1 3 2 5 Les dosages hormonaux 44 1 4 Les examens compl mentaires en s nologie 44 1 4 1 La mammographie 44 1 4 1 1 Technique 45 1 4 1 2 Les images obtenues 47 1 4 2 Galactographie 47 1 4 3 L chographie 47 1 4 3 1 Les indications de l chographie 48 1 4 3 2 S m iologie chographique 48 1 4 4 Les autres proc d s d imagerie 49 1 4 5 La poursuite des investigations 49 1 4 5 1 Les techniques interventionnelles non chirurgicales 50 1 4 5 2 Crit res de choi
149. Contraception nients m norragies en particulier Il doit tre vit chez les nulligestes du fait des risques in fectieux La contraception est le seul moyen pr ventif de l IVG quand elle a t oubli e il reste la pilule du lendemain c est une urgence 138 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A gt FACULT DE M DECINE E IVG Chapitre 8 IVG Objectifs e Pr ciser les modalit s r glementaires e Argumenter les principes des techniques propos es e Pr ciser les complications et les r percussions de l IVG 8 1 Introduction e ___ L interruption volontaire de grossesse l gale en France depuis 1975 reste toujours un pro bl me de sant publique compte tenu du nombre de femmes concern es chaque ann e Reflet de l volution des mentalit s et des pratiques la nouvelle loi du 4 juillet 2001 sur la contra ception et l IVG a t labor e dans le souci de faciliter l acc s l IVG ainsi qu la prescrip tion et la d livrance de contraceptifs e Cet acte m dical n est jamais anodin pour la femme tant d un point de vue m dico chirurgi cal que psychologique d o l attention qui doit tre port e au choix de la technique d avorte ment mais aussi l accueil et l coute de la patiente L IVG interruption volontaire de grossesse ne peut tre pratiqu e qu l issue d une proc dure qui vise d une part la prescription de la m thod
150. DECINE Pathologie benigne du sein 25 12 3 Traitement 25 12 3 1 M thodes th rapeutiques Chirurgie diagnostique et th rapeutique tumorectomie largie mammectomie Loge de tumorectomie pour tumeur lt 3 cm 2003 Gyn cologie Polycopi National 375 394 FACULT DE M DECINE E RIE PIERRE amp MAR Pathologie benigne du sein Cicatrice de mammectomie tumeur gt 3 cm ou centrale de forte taille ou multifocale lymphad nectomie axillaire e curage classique emportant la totalit des cha nes ganglionnaires e d veloppement de la technique du ganglion sentinelle rep rage du ganglion de premier drainage de la tumeur par injection p ri tumorale ou p ri mamelonnaire d un traceur color et ou radioactif Rep rage colorim trique du GAS 376 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 FA g X FACULT DE M DECINE PIERRE MARIE RIE f Pathologie benigne du sein Rep rage du GAS apr s injection de radiocollo de Radioth rapie sein in toto 50 Gy hyperfractionn 1 mois 1 2 surimpression possible du lit de tu morectomie par 60Co ou curieth rapie aire de drainage ganglionnaire axillaire si pas de curage aires mammaires interne ou sus claviculaire si TU centrale ou interne et si atteinte axil laire histologique Radio pith lite post radique sein Cha nes Mammaire Int sus claviculaire 2003 Gyn cologie Polycopi National 377 394
151. E amp Am norrh e secondaire en estradiol pendant des ann es peut tre source d ost oporose Il faudra proposer un traite ment hormonal substitutif 4 Am norrh es de l anorexie mentale Elles se manifeste en g n ral au moment de l adolescence la suite d un conflit psychoaffec tif Le tableau touche surtout la jeune fille de 15 20 ans intellectuelle souvent fille unique et studieuse L am norrh e s installe au d cours d une anorexie volontaire La cachexie avec troubles m taboliques graves hypoglyc mie insuffisance hypophysaire globale acquise peut mettre en jeu la vie de la patiente Biologiquement baisse de FSH de LH r ponse de type pr pubertaire au test LH RH Le traitement est long et difficile et repose essentiellement sur la prise en charge psychiatrique 5 Am norrh es de cause g n rale ou endocriennes Une am norrh e peut survenir dans un contexte d affection grave h mochromatose cirrhose cancer tuberculose an mie d nutrition ou de maladies endocriniennes hypothyro die ma ladie de Cushing maladie d Addison Le traitement est celui de la cause d clenchante El ments d orientation a Grossesse Interrogatoire Dangers probables ATCD M dicaments syn chies Evolution des cycles gt OPK Contexte psychique Am norrh es en rapport avec une Notion de grossesse anorexie Examen clinique IM C Morphologie Dosages hormona
152. E MEDECINE E Pathologie benigne du sein 386 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE E Prise en charge des victimes d abus sexuel Chapitre 26 Prise en charge des victimes d abus sexuel Objectifs e D crire la prise en charge imm diate d une victime de violences sexuelles 26 1 Introduction Le terme abus sexuel a t retenu en France Il est pr f r au terme s vices ou violences sexuelles car de nombreux abus sexuels sont effectu s sans violences physiques Les abus sexuels se classent en 3 groupes e les abus sexuels sans contact physique harc lement touche tous les milieux et galement le milieu m dical appel t l phonique exhibitionnisme les abus sexuels avec contact corporel attouchements baisers caresses e les viols Le Viol se d finit comme tout acte de p n tration sexuelle effectu e contre la volont de la per sonne par surprise menace violence ou contrainte Le d faut de consentement peut r sulter d une violence physique ou morale Les victimes d abus sexuel ont subi une violence criminelle qu il importe de prendre en charge de mani re la plus professionnelle qui soit 26 2 Quels sont les principaux objectifs de la prise en charge d une victime de violences sexuelles L objectif essentiel est d optimiser l Accueil Psycho M dico Social de permettre un examen ini 2003 Gyn cologie Polycopi National 387 394
153. HIRURGICALE i EXTEMP O CERTITUDE DIAGNOSTIQUE SUPERIEURE 90 il s agit soit DIAGNOSTIC CERTAN TUME UR BENIGNE TUMEUR MALIGNE Tratement d un cancer du san Prise en charge dune l sion b nigne 25 3 Comment un clinicien doit lire un compte rendu anatomopathologique Les renseignements cliniques doivent tre communiqu s au pathologiste doivent figurer sur la r ponse crite du pathologiste comprennent ge r sum clinique La macroscopie importante pour le clinicien e pr l vement chirurgical aspect et taille existence d une l sion individualis e taille limites l ments associ s e aspect du tissu adjacent La microscopie nature de la l sion appr ciation pronostique existe t il un risque de cancer 2003 Gyn cologie Polycopi National 331 394 FACULT DE M DECINE E Pathologie benigne du sein sur la l sion elle m me e surle parenchyme adjacent typer la mastose La conclusion l ex r se a port sur ce que l on souhaitait analyser le diagnostic est pos le pronostic est appr ci on d finit une attitude pratique sein b nin non risque surveillance usuelle e sein b nin risque surveillance particuli re 25 4 Attitude th rapeutique et suivi en cas de l sion b nigne du sein 25 4 1 Ad nofibrome Clinique Tum faction unique
154. Les cancers in situ Prolif ration carcinomateuse qui se d veloppe dans la lumi re des canaux et des lobules sans fran chir la membrane basale et sans envahir le tissu conjonctif Carcinome canalaire in situ intracanalaires intraglalactophorique D fini par une prolif ration de celulles maligne de type canalaire e pr valence en nette augmentation 20 des cancers e multifocalit 30 bilat ralit 10 e volution in luctable vers l invasion agressivit variable fct architecture grade nucl aire n crose Microcalcifications r v lant un CCIS 2003 Gyn cologie Polycopi National 367 394 fo Pathologie benigne du sein Pi ce anapath de CCIS Carcinome lobulaire in situ intralobulaire D fini par une prolif ration de cellules lobulaires cellules r guli res peu atypique aspect de sac de billes multifocalit 75 bilat ralit 35 marqueur de risque Risque Absolu 1 an sein volution vers un cancer invasif dans 35 des cas 368 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 FACULT DE M DECINE amp PIERRE amp MARIE CURIE Pathologie benigne du sein Pi ce anapath de CLIS 25 11 3 2 Carcinomes infiltrants Les cellules tumorales ont envahi le tissu conjonctif et peuvent donner des m tastases Le carcinome canalaire infiltrant forme commune 75 des cas 2003 Gyn cologie Polycopi National 369 394 FACULT
155. Les conditions sociales de la vie du couple peuvent tre en cause e Cohabitation d plaisante de la belle famille peur que les plaintes amoureuses ne soient per ues de toute la famille e Exigu it de l appartement avec intrusion fr quente des enfants e Infid lit du mari 2 2 1 2 Les frigidit s secondaires Elles s installent apr s une p riode ou l orgasme existait elles sont moins bien accept es Elles sont le plus souvent organiques 2003 Gyn cologie Polycopi National 55 394 A WV G FACULT DE M DECINE E Sexualit 2 2 1 3 Le traitement de la frigidit est difficile Le m decin en fonction de sa relation avec la patiente sera plus ou moins l aise pour l aider en lui donnant quelques rudiments d ducation sexuelle en lui d montrant les ressorts sociaux de sa frigidit si la patiente est tr s n vrotique passer la main un sexoth rapeute ou si besoin un couple sexoth rapeute 2 2 1 4 Traitement adjuvant Hygi ne suppression du surmenage vie au grand air vertu aphrodisiaque des truffes piments pices crustac s alcool th caf petite dose Yohimbine 6cp jour strog ne pour insuffisance ovarienne 2 2 2 L hypersexualit ou nymphomanie C est l exag ration de la libido C est la fureur ut rine accompagn e d hyperesth sie vulvaire n aboutissant pas toujours l or gasme 2 2 3 Le vaginisme C est une
156. M DECINE amp Pathologie benigne du sein nrrrrme se LAS LE Anatomopathologie 2003 La Mastopathie Fibro Kystique MFK il s agit d un ensemble h t rog ne de l sions b nignes souvent associ es en proportion variable Elle est classiquement constitu e de plusieurs l ments e Les kystes provenant de la dilatation des acini des UTDL ce sont des cavit s liqui diennes e __ L hyperplasie pith liale de type canalaire Il s agit d une hyperplasie des cellules pith liales soit simple soit atypique MFK risque e DP ad nose il s agit d une hyperplasie de tous les constituants de l UTDL cellules pith liales myo pith liales et tissu conjonctif r alisant une augmentation en taille et en nombre des lobules Gyn cologie Polycopi National 345 394 fe FACULT DE M DECINE Pathologie benigne du sein Physiopathologie Stimulation HYPER prolong e k OESTROGENIE Prolif ration Jo galactophorques Perm abilit capillaire FIBROSE KYSTES Mastodynles mod r es pr menstruelles J5 Ded me chronique Imitation nerveuse sensitive Mastodynies prolong es Mastodynies cycliques Clinique Signes fonctionnels A partir de l ovulation parfois avant e S dation lors des r gles compl te e Quadrant sup ro externe du sein avec irradiation vers le membre
157. NE amp Fibrome du fibrome e Le traitement m dical par progestatifs n est efficace que sur les anomalies de l endom tre souvent associ es e Le traitement est essentiellement chirurgical e Les complications en dehors des h morragies sont rares 240 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A V FACULT DE M DECINE E Kyste Ovarien Chapitre 19 Kyste Ovarien Objectifs Devant une tum faction pelvienne chez une femme argumenter les principales hypoth ses Diagnostiquer et justifier les examens compl mentaires pertinents Diagnostiquer une tumeur de l ovaire Argumenter l attitude th rapeutique Planifier le suivi th rapeutique 19 1 Introduction La pathologie annexielle constitue l un des motifs les plus fr quents de consultation gyn colo gique comme l une des indications les plus fr quentes en chirurgie gyn cologique 5 7 des femmes d veloppent une tumeur ovarienne au cours de leur vie Les kystes ovariens peuvent tre 2003 Fonctionnels Ou organiques l sions vraies b nins ou malins Un grand nombre de ces kystes sont dits fonctionnels correspondant soit de gros folli cules pr ovulatoires ou anovulatoires gt 3 cm il est noter que le follicule ovulatoire de De Graaf mesure 22 mm soit des corps jaunes kystiques Ils disparaissent spontan ment Ils constituent les kystes les plus fr quents avec une pr valence de 20 chez les fe
158. Nous ne traiterons que de l h patite B Virologie Il s agit d un virus ADN On distingue diff rents antig nes d enveloppe Ag HBs de capside Ag HBc et un antig ne t moin de la multiplication virale Ag Hbe Ces antig nes induisent des anticorps sp cifiques Epid miologie La contamination se fait par voie sexuelle ou sanguine La pr valence a partout progress depuis 20 ans elle est variable en fonction des pays et des groupes risque drogu s transfus s homosexuels On estime cette pr valence entre 0 1 et 0 5 L incidence annuelle est de 100 000 cas par an L h patite B est responsable 108 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp MST e d une h patite souvent anict rique 90 e plus rarement d h patite aigu 10 e exceptionnellement d une h patite fulminans lt 1 e enfin dans 5 10 des cas une h patite chronique pouvant voluer vers la cirrhose 20 et l h patocarcinome On estime 150 000 cas de portage chronique 0 5 2 3 des femmes enceintes sont Ag HBs positives Il n y a pas de signes gyn cologiques de la contamination par le virus de l h patite B Diagnostic Il est bas sur les s rologies L Ag HBs est le premier appara tre puis viennent les IgM anti HBc L Ag Hbe est pr sent pendant la phase aigu sa disparition signe la gu rison Les Ac Anti HBs ne sont pr sents que plus tardivem
159. T DE M DECINE E Ulc rations g nitales Chapitre 5 Ulc rations g nitales Objectifs e Devant des ulc rations g nitales argumenter les hypoth ses diagnostiques et justifier les examens compl mentaires pertinents 5 1 Introduction C est la perte d int grit des muqueuses ou de la peau g nitale laissant d couvert le derme et s accompagnant presque toujours d ad nopathies satellites Elles doivent essentiellement faire discuter trois diagnostic l herp s la syphilis le cancer 5 2 CAT devant une ulc ration g nitale 5 2 1 L interrogatoire Evaluer le comportement sexuel du patient Pr ciser le mode de survenue les circonstances d clenchantes la notion de r cidive l exis tence d une autom dication g n rale ou locale D terminer le d lai s parant la date du rapport et les premiers sympt mes Evaluer l tat g n ral du patient Ant c dents MST terrain 5 2 2 L examen physique D finir les caract ristiques de l ulc ration g nitale Rechercher des ad nopathies satellites ou g n rales Faire un examen g nital complet anal et buccal 2003 Gyn cologie Polycopi National 81 394 WV FACULT DE M DECINE amp Ulc rations g nitales 5 2 3 Les examens compl mentaires Ils doivent tre guid s par le contexte clinique l interrogatoire et l examen clinique soigneux De fa on syst matique on r alisera
160. a consommation p riph rique exag r e alors que les androg nes plasma tiques y sont subnormaux La fonction hypothalamo hypophysaire L exploration de la fonction gonadotrope repose sur les dosages plasmatiques de FSH et de FH Ils ont supplant les anciens dosages des gonatrophines urinaires Le taux de FSH est lev dans les am norrh es d origine ovarienne comme par exemple en p riode post m nopausique Le taux de LH est plus particuli rement int ressant dans le cadre des dystrophies ovariennes L preuve dy namique au Lh RH est d un certain secours dans le diagnostic des dystrophies ovariennes et des retards pubertaires Le dosage radio immunologique de la prolactine plasmatique Ce dosage a pris une importance capitale dans l exploration des am norrh es et des dysovulations Une hyperprolactin mie franche devra faire liminer avant tout un ad nome hypophysaire pro lactine par des radiographies de la selle turcique avec tomographies et surtout un examen au scan ner l inverse certaines hyperprolactin mies discr tes sont parfois tr s difficiles mettre en vidence en raison de la pulsatilit s cr toire de cette hormone Dans ces cas un test de stimulation la TRH peut pr senter un int r t Tels sont les principaux dosages hormonaux mis la disposition du gyn cologue particuli rement pr cieux dans l tude tiologique d une am norrh e d une st rilit ou d un dysfonctionnement ova
161. a delta 4 androst ne dione et la testost rone sont augment es Echographiquement les ovaires sont augment s de taille et contiennent de tr s nombreux mi crokystes en p riph rie 13 3 3 Absence de caract res sexuels secondaires Selon les r sultats de la radiographie de la main il faut distinguer 1 Sile s samo de du pouce est absent il s agit d un retard pubertaire Ses causes sont multiples maladies d bilitantes chroniques n phropathies anomalies car diaques carences nutritionnelles notion familiale Il associe un retard de croissance et un infantilisme FSH et LH sont basses Il ne faut surtout pas donner de traitement hormonal blocage de l axe hypothalamo hypophy saire qui commence fonctionner mais revoir la patiente tous les 3 mois avec un bilan hor monal associant strog nes LH FSH Un test LHRH s accompagnant d une r ponse LH positive et une disparition de la r ponse FSH pr dominante annonce la venue prochaine des r gles 2 Sile s samo de du pouce est pr sent il s agit d un impub risme Alors les dosages de LH et FSH permettent de distinguer les causes p riph riques et les causes centrales et g n rales e SiLH et FSH sont lev es la cause est p riph rique Syndrome de Turner qui associe un nanisme des dysmorphies cou palm implan tation basse des cheveux thorax en bouclier parfois des malformations visc rales atteinte r nale ou aortique coarctation de l
162. a masse liqui dienne on voquera un kyste ovarien solide on voquera une tumeur ovarienne parfois maligne ou un fibromyome ut rin L chographie reste indispensable lors d une stimulation ovarienne et en cas de FI VETE pour la surveillance de la croissance folliculaire et la ponction des follicules m rs on utilise alors une sonde vaginale Pathologie ut rine L ut rus est galement bien vu en chographie l endom tre se distinguant nette ment du myom tre L cho est le premier examen proposer dans l valuation des malformations de l appareil g nital f minin Pathologies du myom tre L cho est examen de r f rence dans le diagnostic des fibromes dont elle per met d tablire une cartographie pr cise L cho est moins performante pour le diagnostic d ad nomyose Gyn cologie Polycopi National 2003 fe FACULT DE M DECINE Examen gyn cologique Pathologies de l endom tre Polypes myomes sous muqueux hyperplasie et atrophie peuvent tre recon nus en chographie L injection d un liquide dans la cavit ut rine constitue l hyst rosonographie et am liore les performances de l chographie dans l valuation des patholo gies intra cavitaires Tableau 3 Echographie d un ut rus normal en d but et fin de cycle Hyst rosonographie L utilisation du doppler codage couleur C est un compl ment parfo
163. acit s rondes ou ovales discr tement polycycliques non calcifi es bien cir e Forte probabilit de b nignit ACR 3 conscrites non typiquement liqui mais une surveillance court diennes en chographie ou pour terme est conseill e lesquelles l chographie n est pas r ali s e e Asym tries focales de densit limites concaves et ou m lang es de la graisse e Microcalcifications de type 3 d apr s Le Gal group e en amas ou de type 4 peu nombreuses e Images spicul es sans centre dense e Anomalie ind termin e ou sus ACR4 Opacit s non liquidiennes rondes ou pecte qui fait poser l indica ovales contour microlobul ou mas tion d une v rification qu histologique Distorsions architecturales e Asym tries ou hyperdensit s localis es volutives ou limites convexes e Microcalcifications de type 5 d apr s Le Gal ou de type 4 nombreuses et grou p es e Amas de microcalcifications de topo graphie galactophorique ACR5 e Microcalcifications volutives ou asso Forte probabilit de malignit ci es une anomalie architecturale ou une opacit e Opacit s mal circonscrites contours flous et irr guliers e O Opacit s spicul es centre dense au niveau individuel les b n fices du d pistage sont plus modestes On estime que seulement 0 4 des femmes d pist es auront une survie augment e car toutes les femmes
164. adapt e sur les m thodes d IVG et d anesth sie sans occulter les risques potentiels Le mode de contraception ult rieure est abord et prescrit ventuellement d s la visite pr IVG A l occasion de la consultation m dicale un entretien d information de soutien et d coute doit tre envisag Le m decin remet l int ress e un dossier guide sur la proc dure l gale de l IVG qui contient aus si les informations relatives aux diff rentes techniques d intervention La loi n impose aucun examen compl mentaire particulier En vertu de l obligation de moyens le m decin doit cependant s aider d ventuels examens La consultation pr IVG est l occasion de proposer un d pistage des maladies sexuellement transmis sibles dont l infection par le virus de l immunod ficience humaine VIH et des frottis cervico vaginaux de d pistage Tout coulement vaginal suspect fait l objet d un pr l vement bact riolo gique en cas de suspicion d infection locale un traitement pr op ratoire est prescrit Le dosage de p HCG peut tre utile mais le dosage unique n apporte aucun renseignement sur l volution et la localisation de la grossesse Un contr le chographique est justifi en cas de doute sur l ge r el 140 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 WV FACULT DE M DECINE amp IVG de la grossesse son volution ou sa localisation Toutes les patientes doiv
165. ais d abondance normale gt 6 jours Les pollakim norrh es Les r gles sont trop fr quentes donc les cycles sont trop courts 11 2 2 Les m trorragies Par opposition aux m norragies ce sont les h morragies g nitales hautes survenant en dehors des r gles On peut classer les m trorragies de diff rentes mani res Des h morragies sans caract re cyclique voire des h morragies provoqu es par un contact examen m dical traumatisme ou rapport sexuel et des h morragies cycliques dont trois aspects sont fr quents les saignements vers le 14e jour au moment de l ovulation les saignements pr c dant les r gles souvent associ s un cort ge fonctionnel plus complet du syndrome pr menstruel et di rectement li s l insuffisance lut ale ou les saignements en p riode post menstruelle sous forme de r gles tra nantes li es la carence strog nique en d but du cycle En r alit 1l existe fr quemment des m nom trorragies associant des saignements au moment des r gles et en dehors des r gles 176 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A WV FACULT DE M DECINE amp H morragie g nitale chez la femme 11 3 Quelle est la strat gie diagnostique de premi re intention en pr sence d une h morragie g nitale survenant chez une femme jeune Le premier r flexe est de rechercher une grossesse intra ut rine ou une pathologie du 1 trimestre de grossesse c f QCM Il faudra au min
166. alactorrh e e coulement laiteux ou aqueux bilat ral et multiporique e dans une contexte tiologique e grossesse allaitement r cent prise m dicamenteuse e tumeur hypophysaire prolactine Pratiquer un examen s nologique classique Mammographie Surtout d pister une l sion maligne associ e carcinome intragalactophorique Par la compression qu elle entra ne sur le sein la mammographie peut craser une l sion b nigne papillomateuse et traiter ainsi la patiente Echographie e Rechercher une pathologie maligne associ e e Visualiser une ectasie des galactophores terminaux Galactographie opacification r trograde du canal galactophore qui saigne images pathologiques e jntrins ques lacune ou oblit ration par processus intragalactophorique e extrins que par processus extragalactophorique compression rupture localisation du processus pathologique 342 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE amp Pathologie benigne du sein Cytologie apr s nettoyage du mamelon l alcool et s chage Recueil de l coulement sans toucher le mamelon en insistant sur les derni res gouttes S chage l air et ou fixation pour lecture au laboratoire ne tenir compte que d une cytologie positive Etiologies des coulements Pathologie tumorale b nigne e Papillome tumeur p dicul e couleur framboi
167. am tre pronostique important relever Pour chacun des membres du couple il faut demander l ge car la baisse de la f condit intervient d s 35 ans chez la femme et de fa on plus tardive mais n anmoins r elle chez l homme la profession notion d exposition la chaleur aux pesticides les ant c dents familiaux et notamment l existence de difficult s de conception chez d autres membres de la famille les ant c dents personnels m dicaux la recherche d une maladie chronique diab te par exemple ou d un ant c dent de maladie infectieuse trait e tuberculose ou oreil lons par exemple les ant c dents chirurgicaux extra g nitaux appendicectomie compliqu e la fr quence des rapports sexuels les troubles de la sexualit la consommation de tabac alcool et autres drogues Pour la femme une notion ventuelle d exposition au di thylstilb strol in utero risque de DES syn drome les ant c dents gyn co obst tricaux sont d taill s ge des premi res r gles longueur du cycle syndrome pr menstruel dur e des r gles mode de contraception utilis an t rieurement grossesses ant rieures et leur issue IVG fausse couche spontan e GEU accouchement notion d infection g nitale basse ou haute salpingite les examens d j pratiqu s leurs r sultats les explorations chirurgicales avec si pos sible le compte rendu op ratoire les traitements d j prescrits l
168. ancers du col ut rin et de l endom tre Moins performante dans les cancers ovariens elle est n anmoins l examen le moins d cevant avec l chogra phie L IRM est galement un excellent moyen d valuation des pathologies b nignes du myom tre fibromes ad nomyose L IRM est galement dot e d une bonne sp cificit pour valuer les l sions endom triosiques Plus r cemment des indications dans l valua tion des prolapsus ont t galement t propos es 2003 Gyn cologie Polycopi National 39 394 A W G FACULT DE MEDECINE amp Examen gyn cologique Figure 4 IRM du pelvis f minin coupe sagittale m diane ad nomyose L chographie 40 394 Technique L chotomographie a en gyn cologie un int r t plus limit qu en obst trique ce pendant dans de nombreuses situations elle est indiqu e L chographie par voie va ginale a constitu un progr s incontestable il reste cependant licite dans certaines situations de compl ter l examen par voie vaginal par l chographie par voie suspu bienne Indications Pathologie ovarienne L chographie permet surtout de bien visualiser les ovaires qui par leur situation profonde sont difficiles explorer cliniquement Toute la pathologie ovarienne sera donc une indication potentielle l chographie On peut utiliser l chographie dans le bilan d une tumeur pelvienne afin de reconna tre la nature de l
169. arent de structure existant entre ces hor mones Le dosage quantitatif Il peut tre r alis dans les urines le taux d HCG totales est g n ralement exprim en Unit s Internationales ancien dosage des prolans Il est galement possible de doser quantitative ment la sous unit de l HCG dans les urines Fn fait le dosage quantitatif le plus utilis parce que le plus sensible et le plus sp cifique est le dosage plasmatique de HCG qui permet d obtenir le diagnostic biologique de certitude de la grossesse tr s t t avant m me le retard des r gles Soulignons qu un taux plasmatique de HCG inf rieur 10 g ml permet d affirmer l absence de grossesse ce qui en fait un examen pr cieux lorsqu on voque la possibilit de grossesse extra ut rine On dose la sous unit et non la sous unit ou l HCG totale car seule cette partie de la mol cule d HCG est sp cifique la sous unit existe aussi dans la LH notamment ce qui peut donner des faux positifs du do sage 147 jour du cycle PHC G urinaires date du d but de la NX d tectahles J 24 Erossesse N R gles he PHC G plhasmatiques D but du retard de mgles detectables J 10 en cas de grossesse Les autres dosages hormonaux La pratique des dosages hormonaux a constitu un grand progr s dans la connaissance de la patho logie gyn cologique puisqu ils permettent d tudier la fonction ovarienne et la fonction hypotha lamo hypophysaire
170. asique en s tendant Ces l sions sont g n ralement localis es Elles vo lueront dans 20 30 des cas vers un pith lioma pidermo de On ne peut pas distinguer ces deux affections tant sur le plan clinique histologique que vi rologique Ayant vu d authentiques cancers invasifs chez des femmes jeunes il nous semble logique de consid rer et de traiter ces affections comme des VuIN 3 sans distinction Gyn cologie Polycopi National 2003 FACULT DE M DECINE E PIERRE amp MARIE CURIE Traitement Le principe de la d marche th rapeutique curative est le traitement des l sions visibles et le traitement des l sions du partenaire On distingue des traitements topiques m dico chirurgicaux et syst mique 2003 MST Bushke L wenstei Enfin la tumeur de Bushke L wenstein associ e HPV 6 est un condylome g ant rare ayant un potentiel invasif local mais non m tastatique a Traitements topiques 1 Imiquimod Aldara Ce n est pas un antiviral direct mais un immunomodulateur local modifiant et sti mulant la production d interf ron alpha et des cytokines 5 en cr me 3 ap plications par semaine donnent 72 de disparition avec un taux de r cidive de 13 trois mois Application locale de podophylline Produit action antimitotique et k ratolytique il est utilis des concentrations variables 20 25 dans diff rents excipients comme la vaseline propyl ne gl
171. astases visc rales ou panchement pleural n oplasique 24 5 Quel est le suivi post th rapeutique Il comportera e Syst matiquement un suivi post op ratoire 1 mois apr s l intervention chirurgicale 2003 Gyn cologie Polycopi National 309 394 WV FACULT DE M DECINE E Cancer de l ovaire e Syst matiquement un suivi biologique et cardiaque en fonction des drogues utilis es pour la chimioth rapie Sur le plan carcinologique Un examen clinique est pr conis 3 mois puis tous les 6 mois Une IRM pourra tre r alis e apr s 6 cures de chimioth rapie pouvant viter une intervention de second look Le dosage du CA125 3 mois puis chaque consultation peut tre envisag Le dosage du CA 125 permet d appr cier la r ponse au traitement Cependant une l vation isol e chez une patiente asymptomatique avec un examen normal ne rel ve pas d une chimioth rapie En cas de r cidives le traitement sera avant tout une chimioth rapie 24 6 Evolution et pronostic Points essentiels e Le pronostic d pend du stade au moment du diagnostic e Actuellement gt 2 3 sont diagnostiqu s aux stades 2 3 le stade est valu chirurgicalement e Le traitement repose le plus souvent sur une association chirurgie chimioth rapie e Tl existe des formes familiales comportant un risque lev de transmission e Aucun d pistage n est recommand aujourd hui 310 394 Gyn cologi
172. atiente se plaint d un d me inhabituel des membres sup rieurs et ou du thorax Gyn cologie Polycopi National 169 394 W G FACULT DE M DECINE E Assistance M dicale la Procr ation 3 Modifications du cycle Le cycle qui suit imm diatement un cycle stimul peut tre l g rement modifi dans sa dur e allong ou raccourci et l ovulation alt r e Cette variation est inconstante et transitoire Elle n est plus perceptible au del de deux cycles spontan s qui succ dent un cycle stimul 4 Syndrome d hyperstimulation HSO C est la complication majeure des traitements de stimulation de l ovulation Un syndrome d hyperstimulation grave survient dans environ 2 des cycles stimul s en vue de f condation in vitro L HSO pr sente des degr s de gravit divers mettant parfois en jeu le pronostic vital mater nel et plusieurs classifications existent La classification de l OMS est le plus souvent utili s e Elle pr sente 3 stades auxquels a t adjoint r cemment un quatri me stade appel HSO cri tique qui associe ascite majeure syndrome de d tresse respiratoire insuffisance r nale aigu accidents thrombo emboliques et leucocytose importante 5 Torsion d annexe Survenant sur des ovaires augment s de volume en raison du traitement La sanction th ra peutique est chirurgicale et il faut toujours tenter d tre conservateur au maximum mais l ovariectomie voire l anne
173. ation d une fonction sub normale Les classiques troubles de l h mostase ne sont plus jamais observ s L h morragie intra kystique Elle survient souvent dans des kystes fonctionnels Elle provoque l apparition d un syn drome douloureux pelvien d but rapide L examen clinique retrouve une d fense dans l une des deux fosses iliaques L un des culs de sac est combl et douloureux L chogra phie retrouve un kyste tr s finement chog ne si l examen est r alis t t apr s l accident ou h t rog ne si l examen est r alis plus tard Il est fr quent d observer un panchement p riton al associ Ici encore le traitement chirurgical s impose afin de confirmer le dia gnostic d arr ter l h morragie et de traiter le kyste La rupture du kyste de l ovaire Elle complique souvent l h morragie et ou la torsion Le tableau est globalement superpo sable celui de l h morragie L chographie peut orienter le diagnostic en montrant un panchement p riton al abondant L intervention confirme le diagnostic et permet le trai tement L infection ovarienne abc s ovarien 2003 Elle est soit secondaire un tableau de pelvip ritonite d origine g nitale soit secondaire une ponction ovarienne choguid e pour traitement d un kyste ou recueil ovocytaire Son tableau est caract ristique avec hyperthermie contractures pelviennes hyperleucocytose Ici encore l intervention s
174. ation de l ovulation et une pr paration du sperme ou une f condation assist e in vitro Le taux de grossesse varie de 10 12 par cycle en cas d ins mination et de 20 25 en cas de FIV Il existe des risques de complications dont ceux li s l hyperstimulation des ovaires qui n cessitent une prise en charge m dicale urgente 174 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE E H morragie g nitale chez la femme Chapitre 11 H morragie g nitale chez la femme Objectifs e Diagnostiquer une h morragie g nitale chez la femme e Argumenter l attitude th rapeutique et planifier son suivi 11 1 Introduction Les h morragies g nitales repr sentent un des motifs de consultation les plus fr quents en gyn co logie La premi re tiologie rechercher chez la femme jeune est la grossesse Le plus souvent ces h morragies g nitales sont li es un trouble hormonal 11 2 Quels sont les diff rents types d h morragies g nitales Les h morragies g nitales sont les pertes de sang provenant de l appareil g nital f minin et ext rioris es par l orifice vulvaire et qui ne sont pas des r gles normales On distingue Les h morragies g nitales basses Ces sont les saignements en provenance de la partie basse de l appareil g nital On distin guera les h morragies vulvaires les h morragies vaginales et les h morragies cervicales Pour ces derni
175. ational 2003 A V FACULT DE M DECINE amp Fibrome sous muqueux N crobiose localisation praevia g nant un accouchement par voie basse pr senta tion dystocique en cas de fibrome volumineux ou h morragie de la d livrance li e une mauvaise r traction ut rine 18 3 Quelle est la d marche diagnostique en cas de fibrome ut rin 2003 A l interrogatoire on recherchera Une symptomatologie en rapport Des ant c dents familiaux notion de fibrome personnels m dicaux chirurgicaux gy n cologiques infertilit THS Contraception hormonale et obst tricaux FCS r p ti tion A l examen clinique on appr ciera L tat g n ral lt gt an mie L examen de seins mammographie L examen de l abdomen masse abdomino pelvienne et des fosses lombaires L examen gyn cologique Sous sp culum gt tat du col FCV prolapsus ou IUE masqu Toucher vaginal gt volume de l ut rus d formation par des fibromes multiples masse lat ro ut rine mobile avec l ut rus et non s par e par un sillon L examen compl mentaire A la suite de cet examen clinique l chographie est l examen diagnostique de r f rence L chographie doit tre r alis e par voie transabdominale et transvagi nale Elle confirme le diagnostic Elle permet de pr ciser la position des fibromes dans le pelvis et dans le myom tre leur taille le
176. atozo des e Pr l vement sur pipette ou sur couvillon e Un talement sur lame pour examen par un biologiste dans les 24 heures les analyses g n tiques Elles seront pr lev es avec des gants saisies et scell es par les enqu teurs 1 Identification sur spermatozoides ou cellules laiss es par l agresseur Tache de sperme sur la peau r cup rer les l ments tissulaires par dilution au s rum physiologique Vulve et p rin e Vagin endocol exocol cul de sac et paroi vaginale Pr l vements buccaux et anaux selon le contexte clinique Le s chage est indispensable 30 60 mn l air avant la r introduction dans le sac plas tique 2 Pr l vements de poils ou de cheveux de l agresseur si possible avec le bulbe conserver dans une enveloppe en papier Kraft temp rature ambiante 3 Sila victime a griff l agresseur e pr l vement en raclant sous les ongles de la victime e pr lever sous chaque ongle des doigts en pr cisant le c t de la main Gyn cologie Polycopi National 391 394 WV G FACULT DE MEDECINE amp Prise en charge des victimes d abus sexuel e siles ongles sont longs il faut proposer la victime de couper les ongles pour aug menter les chances d obtenir des tissus de l agresseur e Conservation sec Si l agresseur mordu la victime couvillonnage pour pr lever la salive e Utiliser des couvillons humides puis secs
177. atrice d un syndrome particulier L existence d une acn plus ou moins accompagn e d une s borrh e e Examen gyn cologique il est fait avec douceur et psychologie vessie vide Inspection de la vulve pilosit aspect des petites et grandes l vres taille du clitoris abouchement de l ur tre perm abilit de l hymen Le d veloppement des caract res sexuels secondaires est il totalement absent bauch ou complet Les organes g nitaux externes sont ils normaux immatures ambigus Examen au speculum de vierge profondeur du vagin existence d un col ut rin Toucher rectal v rification de l existence d un ut rus perception d une ventuelle masse ovarienne lat ro ut rine ou d un h matocolpos r tention du sang menstruel dans le vagin par imperforation hym n ale ventuellement compl t par un toucher vaginal selon la souplesse de l hymen Recherche d une galactorrh e 13 2 3 Examens compl mentaires de base A la diff rence d une am norrh e secondaire o le premier diagnostic liminer est la grossesse ici le test de grossesse ne sera demand que si des l ments de l examen clinique font penser un tel diagnostic Les premiers examens permettent de pr ciser le niveau de l am norrh e Des examens compl 200 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A WV FACULT DE M DECINE amp Am norrh es primaires mentaires seront ajout s e
178. c dant la l gislation sur l IVG Dix morts ont t d clar es en France par avortement l gal pour la p riode 1975 1985 L OMS retient les valeurs de 0 6 1 2 d c s pour 100 000 avortements l gaux avant 13 SA Le risque l tal est principalement en rapport avec le terme de la grossesse et avec l exp rience de l op rateur Le risque est double pour les m decins r alisant moins de 50 avortements annuels par comparaison avec ceux qui ont une pratique de 100 150 par an 8 4 2 Complications imm diates 1 Au cours d une anesth sie g n rale le taux de mortalit est de 0 6 pour 100 000 avortements soit 4 fois plus que sous anesth sie locale La pr vention de ce risque se fait en liminant les 146 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp IVG pratiques pr caires et en mettant en place de liens entre les d partements d anesth sie et les structures de prise en charge de l IVG H morragies Elles surviennent pendant et dans l heure qui suit l intervention Leur fr quence est plus importante si anesth sie g n rale et augmente avec l ge gestationnel Les h morragies dans les suites imm diates de l IVG outre la plaie du col sont dues soit une atonie ut rine soit une r tention ovulaire L atonie r pond parfaitement une injection d ut rotonique L sions cervicales Elles sont habituellement b nignes saignant peu et laissant une cicatr
179. c rations g nitales 5 3 2 1 Les cancers invasifs Ils repr sentent 3 5 des cancers g nitaux et surviennent 10 ans apr s la m nopause Dans plus de 50 ils se d veloppent sur des tats de dystrophie vulvaire pr existants dont le prurit reste le sympt me r v lateur La forme ulc r e d embl e est base indur e limite externe irr guli re survenant le plus souvent sur une Zone de leucoplasie dans un contexte clinique de chronicit et doit toujours entra ner un examen histologique 5 4 Points essentiels e Toute ulc ration g nitale doit faire voquer une cause infectieuse et r aliser un bilan de M S T complet e De fa on syst matique on r alisera un examen direct au microscope fond noir une culture 88 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 FACULT DE M DECINE amp PIERRE amp MARIE CURIE Ulc rations g nitales cellulaire pour recherche d herpes une s rologie HIV TPHA et VDRL qui seront refaites 3 mois e Les ulc rations herp tiques et de la varicelle sont assez proches sur le plan clinique avec des v sicules en bouquet sur un fond inflammatoire e __ L ulc ration syphilitique est tr s sp cifique unique superficielle non douloureuse de 5 15 mm de diam tre fond propre limite nette et base indur e avec une ad nopathie inguinale satellite e Les ulc rations g nitales jouent un r le important dans la transmission et dans l acquisition de l
180. c l endoscope et l on peut en g n ral retrouver l orifice cervical interne Si la fausse route est importante avec un saignement il est pr f rable d interrompre la proc dure L h morragie Li e un traumatisme de la muqueuse avec la pointe biseaut e de l endoscope Il faut nettoyer l endoscope mais si le saignement est trop important il faut inter rompre la proc dure L embolie gazeuse Les quelques accidents d crits ont t observ s apr s HSC sous anesth sie g n rale avec distension au CO de la cavit ut rine Elle ne doit pas exister avec les appa reils modernes de surveillance de la pression qui ne doivent pas d passer 100m1 min de d bit de perfusion du CO Les images normales En p riode d activit g nitale l endom tre est de teinte orange mince r gulier en premi re partie de cycle Il s paissit apr s l ovulation et prend un aspect irr gulier frang en p riode pr menstruelle Les orifices glandulaires sont visibles d s la phase prolif rative sous la forme de petits points blancs Les orifices tubaires pr sentent des mouvements contractiles traduisant une dynamique satisfaisante En p riode post m nopausique la muqueuse est atrophique au point d pouser le relief du myom tre Les indications Les indications de l HSC se sont largies tr s rapidement du fait de son innocuit par rapport HSG dont elle recouvre la plupart des indications L HSC permet d explore
181. cette poque est un mauvais l ment de pronostic Les pisodes traumatisants Les pisodes traumatisants de l enfance ou de l adolescence viol ne pas s attacher le faire dire la premi re consultation aventure homosexuelle Les d buts de la vie amoureuse la nuit de noce avec un mari trop ardent pas assez tendre et patient rapport accept dans l inconscience d une ivresse non voulue grossesse imm diate non d sir e avortement la suite de la fuite du gar on profond chagrin d amour Tout ceci am ne la femme se refermer dans sa coquille Le mari le partenaire de la femme frigide a t choisi selon un sch ma inconscient forg par la fillette dans son enfance ma m re a trop souffert de mon p re je choisis mon mari autrement Le partenaire il peut faire des fautes tactiques au cours de la courtisation qui peuvent choquer Fautes techniques il peut faire des fautes techniques dans l ars amendi Choc motionnel de la d floration e Omission des caresses pr liminaires Il ne me caresse jamais e Impuissance ou jaculation pr coce du mari gt n cessit duquer le mari etc e Le discours du mari peut choquer e La nudit peut tre mal accept e Certaines techniques font horreur levrette e Le manque de synchronisation peut tre en cause certaines femmes pr f rent le matin d autres ne sont disponibles que le soir Les conditions sociales
182. cinome Les opacit s 2003 Les opacit s contours irr guliers Les opacit s contours irr guliers spicul s et notamment les images de type stel laire sont presque toujours sp cifiques du cancer 95 d entre elles sont ma lignes L opacit stellaire maligne typique comporte une condensation tissulaire centrale plus ou moins dense et h t rog ne de dimension inf rieure celle de la masse palp e loi de Leborgne Son contour est irr gulier frang spicul avec des prolongements opaques lin aires tentaculaires rayonnants distance La prolif ra tion n oplasique induit une r traction du tissu p ritumoral cr ant un vide apparent p ritumoral halo clair graisseux Les rares l sions b nignes d aspect voisin sont les cicatrices r tractiles radiaires postop ratoires certaines cytost aton croses Gyn cologie Polycopi National 45 394 fe FACULT DE M DECINE Examen gyn cologique les lastoses et les centres prolif ratifs d Aschoff L analyse histologique de la zone suspecte est de toute fa on indispensable Les opacit s contours nets Elles sont pour la plupart de nature b nigne en particulier lorsqu elles sont mul ples et bilat rales Cependant certains nodules solides en apparence b nins peuvent correspondre des cancers de vari t s histologiques habituelles ou plus rares cancers papillaires muco des ou m dullaires Les d sorganisations architect
183. cliques non calcifi es bien circonscrites non typiquement liqui diennes en chographie Forte probabilit de b nignit mais une surveillance court terme est conseill e ACR 4 Microcalcifications de type 3 d apr s Le Gal group e en amas ou de type 4 peu nombreuses Images spicul es sans centre dense Opacit s non liquidiennes rondes ou ovales contour microlobul ou mas qu Distorsions architecturales Anomalie ind termin e ou sus pecte qui fait poser l indication d une v rification ACRS5 322 394 Microcalcifications de type 5 d apr s Le Gal ou de type 4 nombreuses et group es Amas de microcalcifications de topo graphie galactophorique Microcalcifications volutives ou asso ci es une anomalie architecturale ou une opacit Gyn cologie Polycopi National A V FACULT DE M DECINE amp Forte probabilit de malignit 2003 Pathologie benigne du sein 25 2 4 2 L chographie Technique Compl ment de mammographie surtout si seins denses chez la femme jeune Sondes haute fr quence Temps scopique plus informatif que les clich s R sultats Echog nicit e transsonique avec en post rieur renforcement des chos liquidienne e hypo chog ne avec c ne d ombre post rieur solide Homog n it Opacit homog ne avec calcification vasculaire Echograph
184. cologie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp IVG Type d intervention en fonction du terme d apr s les recommandations ANAES M thode M thode M thode m dicamenteuse ou chirurgicale ou M thode chirurgicale ou R gulation M thode chirurgicale M thode menstruelle m dicamenteuse m dicamenteuse 4 7 9 12 14i SA EL 8 3 2 La technique chirurgicale La technique chirurgicale repose sur la dilatation du col et l vacuation du contenu ut rin par aspi ration dans des conditions strictes d asepsie L vacuation de l ut rus par la seule aspiration est souvent incompl te entre 12 et 14 SA Elle doit tre compl t e par une extraction des d bris f taux avec une pince L aspiration a largement supplant le curetage Elle pr sente l avantage d une vacuation rapide avec un traumatisme ut rin minimum 8 3 2 1 Aspiration endo ut rine avant 7 SA Elle correspond ce qui est d crit sous le terme de r gulation menstruelle 8 3 2 2 Aspiration endo ut rine entre 7 et 14 SA e La dilatation cervicale essentiellement m dicamenteuse e ___ L aspiration avec contr le chographique 8 3 3 Mesures compl mentaires 1 Prise en charge de la douleur Les facteurs de risques de survenue d une douleur intense lors d une IVG sont connus le jeune ge la peur de l acte un ut rus r tro vers les ant c dents de dysm norrh e
185. confirm par une mammographie normale 6 clich s en cas d anomalie 1 4 1 2 Les images obtenues Les microcalcifications Les diff rents types de microcalcifications ont t particuli rement bien d crits par Le Gal qui propose une classification en 5 stades Probablement lobulaires Nature Probablement canalaires et b nignes ind termin e et malignes Type M Type IV Type V poussl reuses came uses remuoulaes Figure 5 Classification des microcalcifications de Le Gal Cette classification permet d associer la morphologie des microcalcifications un risque croissant de malignit ce qui facilite la strat gie du d pistage Les calcifications suspectes sont typiquement irr guli res vermiculaires ou granuleuses en grain de sel Elles sont nombreuses polymorphes de densit diff rente de l une l autre et dans une m me calcification Celles qui moulent les embranchements canaliculaires sont tr s sus pectes Certaines se forment dans une opacit tumorale d autres distance ou en l absence de celle ci L analyse de la topographie est aussi importante Les foyers qui ont une dispo sition sph rique sont plut t b nins Les calcifications canalaires malignes jalonnent le trajet des galactophores ou occupent un territoire plus ou moins triangulaire ou pyramidal som met orient vers le mamelon La vari t histologique qui comporte le plus souvent ces cal cifications typiques est le com docar
186. constatation d une glaire claire et filante au cours d un syndrome dou loureux pelvien permet d affirmer avec une quasi certitude l absence d infection g nitale haute actuellement volutive En cas d endom trite la glaire cervicale est toujours louche et envahie de polynucl aires L absence ou la raret de la glaire cervicale au 13 jour du cycle peut signifier une insuffisance estrog nique ovarienne dont l tiologie est rechercher dys fonctionnement ovarien ou m nopause un d faut de r ceptivit des cellules cervicales aux estrog nes voire une destruction plus ou moins pouss e des cellules cervicales par une caut risation intempestive du col A l oppos la r apparition d une glaire cervicale apr s la m nopause voque une th rapeutique estrog nique et en son absence invite de recherche une tumeur ova rienne secr tante L hyst rom trie Elle doit tre r alis e en premi re partie de cycle en l absence de grossesse et d in fection en cours On saisit le col l aide d une pince de Pozzi et on monte douce ment dans la cavit ut rine un hyst rom tre rigide ou souple La cavit ut rine normale mesure de 70 85 mm Le vagin l est examin en retirant le sp culum On note sa trophicit on recherche des leu corrh es des irr gularit s voire des malformations du vagin L tude du vagin est galement capitale dans les prolapsus Gyn cologie P
187. contraction involontaire et invincible des muscles releveurs de l anus et adducteurs qui emp che l cartement des cuisses et rend impossible tout rapport sexuel le vaginisme est l in tromission du p nis ce qu est le clignement de l il la p n tration du moucheron Il existe des vaginismes primaires les plus fr quents des vaginismes secondaires qui sont presque toujours organiques 2 2 3 1 Le vaginisme primaire Il correspond trois m canismes 1 La peur de l acte sexuel 70 des cas Ces femmes ont une personnalit infantile elles re doutent la douleur se croient troites elles aiment leur partenaire mais craignent d tre an an ties par la possession 2 L hostilit envers le partenaire 25 ce sont des femmes masculines qui ont choisi un par tenaire timide inexp riment l rection parfois d faillante C est souvent un n vrotique qui aime tre domin par sa femme 3 L aversion pour la sexualit normale 5 il peut s agir d une homosexuelle active A l origine de ces vaginismes il y a 56 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 i gt FACULT DE M DECINE amp Sexualit Une ducation sexuelle avec rigorisme religieux conformisme social avec culpabilisation des plaisirs du corps Un traumatisme affectif viol inceste Une tendance homosexuelle latente Parfois il s agit d un probl me psychologique entra
188. coro naropathies f minines va rejoindre celles des hommes Le r le respectif de l ge et de la carence strog nique est controvers Les autres facteurs sont e les modifications du m tabolisme lipidique Chlolest rol total LDL Cholest rol e les modifications de certains facteurs de coagulation facteur VII fibrinog ne Il existe un doublement de la fr quence des accidents coronariens apr s la m nopause L impact des traitements strog niques chez la femme m nopaus e sur le risque cardio vasculaire est actuellement controvers tude HERS WHIT Actuellement les maladies cardiovasculaires sont la premi re cause de mortalit chez la femme en France Troubles cognitifs et qualit de vie La qualit de vie peut tre appr ci e par le bien tre physique mental et social Sous THS on observe une am lioration de tous les aspects de la qualit de vie L impact favorable des strog nes sur la maladie d Alzheimer ainsi que sur les fonctions cognitives des patientes g es est actuellement controvers tude WHD 15 6 Quelles sont les conditions pour envisager un THS Qui traiter Il doit tre propos toutes les femmes apr s une information pr cise et adapt e sur les avantages les inconv nients et les risques ventuels On aura au pr alable v rifier l ab sence de contre indications de ce type de traitement substitutif Actuellement moins de 25 des femmes m nopaus es sont trait es To
189. couvertes d un enduit blanc jaun tre sale Les ad nopathies satellites sont fr quentes Elles sont d autant plus importantes et sensibles qu il existe une surinfection Des signes g n raux type de fi vre 39 40 de fatigue et de malaise g n ral accompagnent ou pr c dent l ruption de 1 2 jours Les troubles fonctionnels type de dysurie pouvant aller jusqu la r tention d urine de paresth sie d hypoesth sie de t nesme rectal sont fr quents Un syn drome m ning associant c phal es raideur de nuque et photophobie peut tre obser v La gu rison survient en deux trois semaines par une cicatrisation compl te en g n ral sans s quelles Les syn chies des petites l vres sont rares Les r currences g nitales La fr quence des r currences n est pas corr l e la s v rit de la primo infection Les pouss es se r p tent en g n ral au m me endroit sous une forme moins s v re et moins douloureuse que la primo infection Les r currences sont annonc es par des prodromes que les patientes identifient parfaitement prurit br lures picotements lo calis s R currence herp tique Un ryth me parfois d mateux et des bouquets de v sicules apparaissent en moyenne 1 48 heures apr s ces signes annonciateurs Les sympt mes g n raux sont habituellement absents Une ad nopathie satellite peut tre not e Les v sicules vo luent rapidement vers des l sions
190. croutelleuses puis disparaissent sans cicatrice en une dizaine de jours L excr tion virale ne dure que 4 6 jours Les r currences peuvent tre beaucoup plus discr tes Dans certains cas il s agit d une excr tion virale pure sans prodrome ni signe clinique Gyn cologie Polycopi National 2003 fe FACULT DE M DECINE 2003 MST Les formes atypiques Les localisations atypiques li es la diversification des modes de contamination la surinfection au terrain immuno d prim l autom dication par des cortico des ou la diss mination par une auto innoculation peuvent faire discuter d autres diagnostics et n cessiter des examens compl mentaires Devant un semis de petites v sicules ou de pustules peuvent se discuter un ecz ma ai gu un zona ou un psoriasis pustuleux Devant une rosion superficielle de l piderme peuvent se discuter une syphilis une toxidermie un lichen rosif ou un pemphigus vulgaire Une ulc ration plus profonde doit faire voquer une aphtose un chancre mou une dovanose une maladie de Nico las Favre les s quelles d un traumatisme ou une primo infection HIV Cette derni re doit tre recherch e devant toute ulc ration g nitale qui favorise sa contamination Devant une l sion ulc ro crouteuse persistante le diagnostic de carcinome pider mo de doit tre limin l aide d une biopsie Les formes s v res a Syndrome de Kaposi Juliusberg Le pl
191. ction lorsqu elle est effectu e par une quipe entra n e est tr s proche de celle de la biopsie Dans les conditions de pratique id ales la microbiopsie est cependant plus fiable que la cytoponction La microbiopsie est pr f rable la cytoponction seule Toutefois lorsqu elle est effectu e et inter pr t e par un op rateur et un cytologiste exp riment s dans des conditions tablies comme fiables la cytoponction premi re compl t e si besoin par une microbiopsie peut aussi tre pratiqu e La cytoponction peut tre suffisante lorsque le r sultat est celui d une l sion maligne ou des l sions b nignes suivantes kyste ganglion mammaire fibroad nomes typique Devant tout autre r sultat en faveur d une l sion b nigne elle est insuffisante la prise de d cision La microbiopsie peut permettre presque toujours une interpr tation histologique Elle appr cie le caract re invasif d une l sion maligne En cas de r ponse hyperplasie atypique le risque lev de carcinome de voisinage conduit toujours compl ter par une technique chirurgicale L exigu t d un pr l vement n autorise pas toujours un diagnostic formel dans l ad nose scl rosante l ad nose microglandulaire la cicatrice radiaire l hyperplasie atypique le carcinome in situ de bas grade En cas d incertitude il convient de recourir la biopsie chirurgicale 1 4 5 3 M thodes de guidage Pour les l sions palpables de grand
192. d infertilit D finition C est la radiographie des cavit s ut rines et tubaires rendues opaques par l injection l int rieur de la cavit d un produit de contraste Technique On utilise comme produit de contraste des substances hydrosolubles 25 d iode type T l brix R Hyst ro L emploi du lipiodol est aujourd hui abandonn Figure 3 hyst rosalpingographie ad nomyose Il existe deux techniques de pr hension du sol soit l appareillage traditionnel l aide d une canule de Riazzi Palmer soit la ventouse cervicale embout de Bom melaer Qui est moins douloureuse Apr s la saisie du col 1l faut enlever le sp cu lum pour permettre une bonne vision du col et de l endocol Le d but de l examen commence par la prise d un clich sans pr paration L op rateur doit exercer une forte traction sur le col pour redresser l ut rus on injecte lentement 0 5 ml de li quide de contraste et le premier clich est pris c est le clich de remplissage pr coce qui permet de voir la cavit corpor ale Ensuite apr s injection lente de 2 3 ml on r alise le clich de remplissage complet qui renseigne sur la cavit l isthme et le fuseau endocervical le contr le t l radioscopique permet de v rifier le d but du remplissage tubaire La troisi me tape est le clich de profil la patiente est plac e en d cubitus lat ral jambes repli es l une sur l autre il faut l cher mo
193. de l quipe L entretien pr alable a pour but de v rifier Comment la victime volue depuis la r v lation de l abus sexuel A t elle port plainte Dans ce cas la r quisition impose l ex cution de l examen m di cal et la r daction d un certificat Si la victime vient spontan ment sans r quisition il faut diff rencier l agression r cente de moins de 72 heures qui impose une prise en charge urgente de l agression plus an cienne qui permet une valuation psycho m dico sociale plus sereine car en dehors du contexte de l urgence Quelles sont ses capacit s int grer comprendre le mouvement dans lequel elle se trouve Le v cu de la culpabilit Les pressions qu elle peut subir Le ressenti de ce qu elle a v cu 388 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp Prise en charge des victimes d abus sexuel Pr parer la victime l examen m dical c est expliquer l imp ratif de l examen m dical et son d roulement Proposer un accompagnement psychologique vers d autres structures proches du domicile c est mettre en place une pr vention possible des s quelles psychologiques 26 4 Quelles sont les tapes de l examen clinique Deux situations cliniques peuvent amener modifier la prise en charge a b La victime peut tre adress e sur r quisition l examen gyn cologique et les pr l ve
194. de bethesda Les pathologistes am ricains ont eu le souci de proposer une interpr tation du frottis cervico vagi nal utilisable par tous les cliniciens dans le compte rendu cyto pathologique du FCV doivent 262 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 fe FACULT DE M DECINE D pistage des cancers figurer la qualit du pr l vement un compte rendu standardis qui peut introduire la notion d ASC G US Atypical Squamus Glandular Cell Uncertain Significance ce qui correspond nos anciennes dystrophies me ME E TER gt F La classification de bethesda HSIL CIN3 La classification de bethesda LSIL HPV La classification de bethesda ASCUS 2003 Gyn cologie Polycopi National 263 394 FACULT DE M DECINE E PIERRE MARIE RIE D pistage des cancers La classification de bethesda Cell Cyl Nles La classification de bethesda Cell Pav Nles Figure aspects cytologiques des FCV selon la classification de Bethesda une conclusion simple et explicite indiquant au clinicien quelle d marche lui est conseill e pas d attitude particuli re si FCV normal FCV de contr le en cas d ASC G US diagnostic histologique en cas de l sions de bas grade correspondant aux infections HPV sans dysplasie et aux dysplasies l g res ou haut grade correspondant aux dysplasies moyennes s v res et carcinomes du col Pince biopsie du col ut rin Colposcope apr s
195. de contractions et rel chement des releveurs sur son doigt Les rapports sont autoris s quand la femme est capables d introduire elle m me la bougie n 30 sans traumatisme 2 2 4 Les dyspareunies 3 des couples D finition ce sont des douleurs d clench es par les relations sexuelles Les facteurs psychiques sont importants Ce peut tre une fridigit douloureuse ou ce sont des douleurs vraiment li es au co t avec retentissement sur la vie sexuelle et son quilibre psycho 2003 Gyn cologie Polycopi National 57 394 A W G FACULT DE MEDECINE amp Sexualit affectif On distingue 3 types de dyspareunie e Les dyspareunies superficielles ou d intromission plut t composante psychique e Les dyspareunies de pr sence plut t composante organique e Les dyspareunies profondes balistiques ou de choc plut t composante organique La dyspareunie est un syndrome de transition dont l volution se fait soit vers la r mission soit vers l aggravation en terme de e vaginisme e anorgasmie e frigidit e m sentente conjugale On peut consulter sur ce sujet le site web www masexualite ca 2 3 Dans quelles situations faut il rechercher une pathologie organique 2 3 1 Les frigidit s secondaires Les principales causes sont e Endocrinienne au moment de la m nopause Certaines femmes ne sont plus attir es par les relations sexuelles je dois me f
196. de foug re Les examens compl mentaires ils sont inutiles au diagnostic tout au plus peut on tre amen pour liminer une autre tiologie dans les formes aigues r aliser une chographie qui permettrait de retrouver une lame liquidienne r tro ut rine hypo chog ne la c lioscopie permettrait de rat tacher ce syndrome l ovulation follicule rompu h morragie dans le cul de sac de Douglas N B Physiopathologie Le syndrome intermenstruel est la traduction clinique exag r e de l strus ovarien ponte ovulaire l h morragie est li e la chute des strog nes l ovulation Cette exag ration d un ph nom ne physiologique est li e l association d un terrain neuro v g tatif et d un terrain psy chique particulier 186 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 WV FACULT DE M DECINE amp Algies pelviennes 12 3 1 2 Le traitement Les formes mineures r pondent bien aux antalgiques banals et aux antispasmodiques Les formes plus invalidantes justifient d un blocage de l ovulation par les stroprogestatifs par exemple En fin l explication du caract re physiologique de l ovulation et des signes qui l accompagnent n est jamais inutile 12 3 2 Le syndrome pr menstruel Il s agit d un cort ge de manifestations apparaissant dans la semaine pr c dant les r gles et dispa raissant soit la veille de la menstruation soit au premier jour de celle ci
197. diagnostique peut tre r alis e en ambulatoire sans anesth sie L hyst roscopie renseigne sur l tat de l endom tre atrophie ou hypertrophie Gyn cologie Polycopi National 2003 A V FACULT DE M DECINE amp H morragie g nitale chez la femme les polypes et les fibromes intracavitaires dont elle pr cise le nombre la locali sation et le volume Le diagnostic d ad nomyose est plus difficile poser Les aspects hyst roscopiques du cancer de l endom tre sont tr s variables ulc ra tion v g tation aspect polypo de dont l hyst roscopie peut guider le pr l ve ment histologique pr ciser l extension en surface mais elle ne permet pas d appr cier l atteinte en profondeur e D autres examens compl mentaires sont r alis s en fonction des orientations tiologiques Les pr l vements bact riologiques cervico vaginaux ou la mise en culture du dispositif intra ut rin sont faits lorsqu on suspecte une cause infectieuse L IRM et le scanner peuvent utilement pr ciser la nature d un kyste de l ovaire et compl ter le bilan d extension des pathologies canc reuses cer vicales endom triales rares cet ge et ovariennes une pathologie du myom tre responsable de m norragies fibrome sous muqueux gt Hyst roscopie ou Hyst rosonographie puis traitement chirurgical par endoscopie une ad nomyose de diagnostic plus difficile l chographie endom triose
198. du traitement Chlamydia mycoplasmes ou si germe non retrouv gt Augmentin pendant 15 j Cycline 3 6 semaines Gonocoque Amoxicilline 3 g j pendant 15 j ou Roc phine 2 g j Ana robies M tronidazole Mesures associ es N P O ablation du D IU Repos strict au lit gt h parines de bas poids mol culaires Antalgique et antispasmodique glace sur le ventre Contraception orale pour mise au repos des ovaires viterait les abc s ovariens stro progestatif normo dos STEDIRIL 1 cp Arr t de travail 1 mois apr s la sortie Arr t des rapports sexuels Traitement du partenaire apr s pr l vement ur tral et ECBU Administration d anti inflammatoires dans le but de diminuer l inflammation p rito n ale et la formation d adh rences est de plus en plus discut e apr s 48 H d antibioth rapie efficace ou cortico des Remarque Traitement pr ventif Information sur les MST sur l int r t des pr servatifs D pistage et traitement pr coces des infections g nitales basses Respect des contre indications du st rilet et des r gles de pose D pistage et traitement des partenaires D claration obligatoire si gonocoque 4 8 Quels sont les l ments de surveillance Surveillance Elle sera avant tout clinique 2003 Gyn cologie Polycopi National 77 394 WV G FACULT DE MEDECINE amp Salpingites
199. e mastopathie risque histologique ant c dents personnels et familiaux dans lesquels on tiendra compte du degr de parent du jeune ge de la survenue de la bilat ralit de la multifocalit et de l existence de cancer as soci D autres facteurs sont incrimin s l ob sit post m nopausique irradiation l alcool le haut ni veau socio conomique Les aspects g n tiques sont fondamentaux en pathologie mammaire on distingue 1 Les g nes de pr disposition h r ditaire Deux g nes impliqu s dans la pr disposition h r ditaire sont d crits actuellement BRCA 1 amp 2 se comportant comme des anti oncog nes responsables s ils sont alt r s de 5 10 des cancers du sein Ils sont pr sents de mani re alt r e chez 0 5 de la population leur trans mission est dominante autosomique avec une p n trance variable qui augmente avec l ge une grande h t rog n it ad lique une anticipation possible il n a pas t d crit des ph no m nes d empreinte parentale Les cancers associ s les plus fr quents sont ceux de l ovaire cancer du sein chez l homme cancer colo rectal 2003 Gyn cologie Polycopi National 265 394 W FACULT DE M DECINE E D pistage des cancers J cancer du sein TJ TI d L L cancer de l ovaire U00OUDUD patiente porteuse de la mutation BRCAI l p pu A 0 Re DLL LE CLLD EL TTL I L autre cancer
200. e IAI IA2 IB ITA IIB mI IV Ganglions pelviens 0 5 7 15 20 30 45 60 Ganglions lombo aortiques 5 10 16 30 60 22 7 Quels sont les principes th rapeutiques 22 7 1 M thodes Les techniques chirurgicales vont du plus simple au plus compliqu e La conisation est l ablation d une partie du col Elle peut tre effectu e au bistouri froid au laser et le plus souvent l anse diathermique c f cours l sions b nignes e L hyst rectomie totale avec ablation d une collerette vaginale n a que peu d indications e L intervention de r f rence pour le carcinome invasif est la colpohyst rectomie largie avec cellulolymphad nectomie pelvienne CHEL Elle peut tre r alis e par voie abdominale c est l intervention de Wertheim par voie vaginale c est l intervention de Shauta Dans ce cas la lymphad nectomie est r alis e par voie c lioscopique e La cervicectomie largie permet de conserver la f condit cette intervention a t pro pos e r cemment par Dargent e Enfin il peut tre r alis des pelvectomies ant rieures emportant avec l ut rus la vessie post rieures tendues au rectum voire totales La radioth rapie e La curieth rapie utilise en g n ral le c sium appliqu par appareil moul parfois liri dium permettant l mplantation interstitielle Dans les deux cas l application se fait sous
201. e l aide d une loupe binoculaire grossissante Ceci permet de mieux rep rer les l sions de petites tailles et d orienter de mani re optimale les ventuelles biopsies Cet examen reste cependant peu employ en pratique quotidienne La colposcopie D finition C est l tude de la muqueuse cervicale gr ce une loupe binoculaire grossissant 10 fois Technique L examen ne n cessite aucune anesth sie le col doit tre nettoy avant l examen Une impr gnation d acide ac tique permet de rep rer les zones acidophyles sus pectes Une impr gnation de Lugol ensuite permet de localiser les l sions biop sier Il existe tout une s m iologie colposcopique d crite qui permet un op rateur entra n de pr sumer avec une bonne corr lation des r sultats histologiques Indications Son int r t essentiel est le rep rage des zones suspectes permettant de guider la biopsie Examen sans danger mais n cessitant une grande habitude la colposcopie a une grande importance dans le d pistage et le diagnostic pr coces des cancers du col Pour tre utile la colposcopie doit permettre de bien visualiser la zone de jonc tion squamo cylindrique si cette derni re n est pas bien vue la colposcopie doit tre consid r e comme non satisfaisante L hyst roscopie D finition L hyst roscopie est l exploration endoscopique de la cavit ut rine r alis e gr ce un hyst roscope reli une source de lumi r
202. e Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE E Pathologie benigne du sein Chapitre 25 Pathologie benigne du sein Objectifs e Diagnostiquer une tumeur du sein e Argumenter l attitude th rapeutique e Expliquer les bases des classifications qui ont une incidence pronostique e Planifier le suivi th rapeutique du patient 25 1 Introduction Le cancer du sein est un probl me de Sant Publique e Extr me fr quence plus de 40 000 nouveaux cas par an en France Gravit plus de 10 000 d c s annuels en France e Implications sociales et psychologiques e Tnt resse tous les acteurs du syst me de sant du d pistage aux soins palliatifs A chaque consultation concernant la pathologie mammaire la crainte du cancer est toujours sous jacente que ce soit douleur ou boule Les pi ges viter tre TROP rassurant et ne rien faire ou au contraire multiplier les examens utiles Ce qui est important faire le point d une situation en regroupant tous les l ments pertinents ve nant de la clinique des examens compl mentaires pour d finir une attitude utile la patiente Trois grands types de situation en pratique courante L sion tumorale Mastose Ecoulement mamelonnaire 2003 Gyn cologie Polycopi National 311 394 WV FACULT DE M DECINE E Pathologie benigne du sein 25 2 Quelle est la strat gie diagnostique devant la d couvert
203. e Histoire naturelle Gyn cologie Polycopi National 11 394 W G FACULT DE MEDECINE amp 258 258 258 259 259 261 264 265 265 265 266 270 270 271 271 271 271 274 275 276 276 277 277 277 279 279 280 280 281 285 285 286 286 287 288 289 289 290 290 291 12 394 20 4 5 20 5 20 5 1 20 5 2 20 5 3 20 5 4 20 5 5 20 6 20 6 1 20 6 2 20 6 3 20 6 4 20 7 Sommaire Pr vention Faut il mettre en place un d pistage du cancer du col ut rin Epid miologie descriptive Epid miologie analytique Histoire naturelle D pistage Pr vention Faut il mettre en place un d pistage du cancer du sein Epid miologie descriptive Epid miologie analytique D pistage Pr vention Points essentiels Chapitre 21 Pathologie b nigne du col ut rin 21 1 21 2 21 2 1 21 2 2 21 3 21 4 21 5 21 6 21 7 21 7 1 21 7 2 21 7 3 21 8 21 8 1 21 8 2 21 8 3 21 8 4 21 8 5 21 8 6 21 9 21 10 Introduction Quelles sont les variations physiologiques du col ut rin Le col normal Les variations physiologiques Le col inflammatoire Quels types de pathologies tumorales b nignes du col ut rin peut on rencontrer Le col dystrophique Le col m taplasique Le col dysplasique D finitions L volution des dysplasies cervicales Le traitement des dysplasies Les frottis cervico vaginaux La situation en France Technique du FCV Les checs du FCV P riodicit du FCV Les facteurs de
204. e La classification FIGO est une classification chirurgicale et ne sera applicable qu une fois le geste chirurgical r alis Il faut insister sur le fait que la majorit des cancers de l endom tre sont diagnostiqu s pr cocement stade I 80 stade II 10 stade III 7 stade IV 3 e Le geste minimal consistera en une hyst rectomie totale extra fasciale avec annexecto mie et donne d excellents r sultats en termes de survie e Le terrain femmes g es ob ses diab tiques hypertendues est peu propice aux grandes ex r ses chirurgicales lymphad nectomies lombo aortiques pelvectomies e La curieth rapie et l irradiation externe peuvent diminuer les r cidives mais n ont jamais d montr d am lioration de la survie __ Iln y a pas de place pour la chimioth rapie et l hormonoth rapie en situation adjuvante 23 4 2 2 Les moyens Chirurgie Hyst rectomie totale extra fasicale annexectomie bilat rale Peut tre r alis e par voie abdominale par voie c lioscopique essentiellement pour les stades I ou par voie vaginale hyst rectomie de propret chez une patiente fragile Lymphad nectomie pelvienne plus rarement lombo aortique par laparotomie ou c lioscopie Colpohyst rectomie largie avec lymphad nectomie pelvienne intervention de Wer theim Consiste retirer l ut rus les annexes une collerette vaginale et les ganglions pelviens 2003 Gyn cologie P
205. e d un nodule du sein La prise en charge moderne d un nodule mammaire repose sur la confrontation des donn es cli niques radiologiques et anatomopathologiques 25 2 1 Les donn es cliniques Interrogatoire Contexte de la d couverte gt Autopalpation gt Examen m dical syst matique gt Mammographie syst matique gt Date du dernier examen normal Caract ristiques gt Signes inflammatoires gt Douleur gt Variations avec le cycle Facteurs de risque associ s gt Ant c dents familiaux de cancer du sein jeune ge de survenue bilat ralit multifo calit parent de premier degr d autres cancers ovaire sont des arguments en fa veur d une mutation g n tique d l t re gt Ant c dents de pathologie mammaire en particulier mastose histologiquement risque Risque hormonal gt Principalement l exposition aux estrog nes endog nes 1 r gles pr coces m no pause tardive exog nes prise d une hormonoth rapie substitutive prolong e aum no pause tardive exog nes prise d une hormonoth rapie substitutive prolong e au del de 10 voire 5 ans gt Facteurs de la vie reproductive premi re grossesse tardive pauciparit absence d al laitement maternel prolong 25 2 2 Examen physique Inspection e Technique seins face et jour frisant patiente debout et pench e en avant bras pendants et relev s 312 394 Gyn co
206. e de la pesanteur pelvienne douloureuse exag r e la station debout Le diagnostic est vident Le traitement est chirurgical Les r tro d viations ut rines associant de fa on variable r trod viation et r tro flexion sont trop souvent donn es comme cause d un syndrome algique pelvien La plupart de ces malpositions n entra nent aucun trouble ni douleur ni dysm norrh e ni st rilit ni infertilit En effet si l on exclut la dysm norrh e des r troflexions mar Gyn cologie Polycopi National 193 394 W G FACULT DE MEDECINE amp Algies pelviennes qu es de la jeune fille deux types seulement de r trod viations sont l origine de dou leurs pelviennes e Les r tro d viations fix es par des adh rences qu il s agisse de s quelles inflamma toires ou de foyers endom triosiques e La r trod viation du syndrome de Master et Allen ce syndrome se caract rise par Son tiologie accouchement traumatique d un gros enfant ou forceps maladroit et brutal Ses l sions anatomiques rupture des l ments conjonctifs des liga ments de Mackenrodt se manifestant par une d chirure verticale du feuillet pos t rieur du ligament large Son tableau clinique la douleur pelvienne est permanente exag r e la fatigue et la station debout Il existe une dyspareunie tr s p nible avec une douleur r manente persistant plusieurs heures apr s le rapport sexuel Au touche
207. e diam tre fond propre limite nette et base indur e Les ad nopathies sont fermes indolores et souvent bilat rales Traitement Le traitement de r f rence reste la p nicilline G qui est constamment efficace Pour une syphilis r cente primo secondaire de moins d un an une dose unique de Ben zathine benzylpenicilline G Extencilline 2 4 Millions d unit s en IM Pour une syphilis tardive on fera trois injection d extencilline IM espac es d une se maine chacune En cas d allergie la p nicilline on utilisera la doxycycline la dose de 100 mg per os 2 fois par jour pendant 2 semaines 6 5 2 4 Gardnerella vaginalis Cf cours sur les leucorrh es chapitre 3 page 63 2003 Gyn cologie Polycopi National 117 394 fe FACULT DE M DECINE MST 6 5 2 5 Mycoplasmes Cf cours sur les leucorrh es chapitre 3 page 63 6 5 3 Mycologiques Cf cours sur les leucorrh es chapitre 3 page 63 6 5 4 Parasitaires Cf cours sur les leucorrh es chapitre 3 page 63 6 6 Points essentiels e Les principaux facteurs de risque des MST sont bas niveau socio conomique jeune ge 86 des cas incidents avant 30 ans et pr cocit des rapports multiplicit des partenaires prostitution population carc rale tabac drogue alcool e En cas de diagnostic d une MST il faut toujours rechercher d autres MST associ es e Les principaux germes pathog nes en cause sont HPV Herp s HIV Neisser
208. e et associe des douleurs pelviennes va riables avec une fi vre entre 38 et 39 parfois des m trorragies de sang noir tre Au toucher vaginal le fibrome est augment de volume douloureux la palpation L cho graphie met en vidence une image en cocarde avec une hyper chog n cit centrale Le traitement est m dical et associe repos au lit et glace sur le ventre des AINS contre indiqu s en cas de grossesse et des antalgiques une antibioth rapie peut se discuter Plus rarement il peut s agir de la torsion d un fibrome sous s reux p dicul ou de l ac couchement par le col d un fibrome p dicul avec des coliques expulsives c Complications m caniques avec compression de la vessie gt r tention d urines du rectum gt faux besoins des veines pelviennes gt thromboses ou d d mes des membres inf rieurs plus rare ment de phl bites ou compression nerveuse responsable de sciatalgie la face post rieure de la cuisse ou compression obturatrice la face interne de la cuisse et enfin compression des uret res gt ur t ro hydron phrose voire de coliques n phr tiques ou de py lon phrites d Transformation maligne Le lien fibromyome sarcome est incertain et aucune filiation ce jour n a t d montr e e Complications gravidiques St rilit et fausses couches spontan es r p tition notamment en cas de fibrome 236 394 Gyn cologie Polycopi N
209. e et mou dans un contexte de retard de r gles De m me il ne faut pas se laisser abuser par un globe v sical et toujours examiner les patientes apr sles avoir fait uriner une masse lat ro ut rine soit d pendante de l ut rus car elle est en continuit avec lui non s par e de lui par un sillon et qu elle transmet la main abdominale les mouvements imprim s au col ut rin par les doigts vaginaux et vice versa le T V pr cise sa taille et la r gularit de ses contours elle correspond le plus souvent un fibrome sous s reux sessile dont les contours sont r guliers mais il peut s agir d une autre pathologie adh rente l ut rus cancer de l ovaire endom triose bloc adh rentiel infectieux dans ce cas cette masse est plus volontiers irr guli re soit ind pendante de l ut rus car elle est s par e de lui par un sillon et qu elle ne transmet pas la main abdominale les mouvements imprim s au col ut rin par les doigts vaginaux et vis versa le T V pr cise l encore sa taille et ses caract ristiques soit r guli re et mobile orientant vers un kyste de l ovaire ou un fi brome p dicul soit irr guli re et fix e orientant vers un cancer de l ovaire une endo m triose ou une infection une masse du cul de sac de Douglas soit fix e et aux contours mal limit s orientant vers un cancer de l ovaire une en dom triose voire un cancer digestif soit r guli
210. e froide Il existe plusieurs types d hys t roscopie HSC Cet examen peut tre r alis dans un but diagnostique on se contente de visualiser l int rieur de la cavit ut rine aucune anesth sie n est n ces 2003 Gyn cologie Polycopi National 31 394 WV G FACULT DE MEDECINE amp 32 394 Examen gyn cologique saire L HSC peut galement permettre des gestes chirurgicaux il s agit alors de l hyst roscopie op ratoire qui est habituellement r alis e sous anesth sie g n rale et que nous n envisagerons pas dans ce cours Figure 2 Aspect hyst roscopique d un ut rus normal Petite syn chie de l ostium tubaire gauche Technique L HSC doit tre r alis e en p riode pr ovulatoire du 8 au 14 jour du cycle chez la femme en p riode d activit g nitale Chez la femme m nopaus e il est pr f rable de prescrire avant l examen des estrog nes faible dose par voie g n rale de mani re obtenir une ouverture du canal cervical et r aliser facilement cet examen en ambulatoire Il existe des hyst roscopes rigides et des hyst roscopes souples fibroscopes Le calibre est compris entre 2 5 et 5 2 mm La source de lumi re froide est identique celle utilis e en c lioscopie Apr s badigeonnage du col avec une solution aseptique le col est saisi avec une pince de Pozzi La pr hension du col n est pas n cessaire avec le fibroscope souple L introduction de l
211. e l ex r se compl mentaire sera d cid e en per op ratoire en fonction des organes envahis On proposera un traitement compl mentaire par irradiation externe curieth rapie STADES IV On r alisera la demande des r sections digestives ou v sicales selon l atteinte constat e Les pelvectomies sont rares chez ces patientes g es et fragiles Il n y a pas de b n fice prouv la chimioth rapie ou l hormonoth rapie en adjuvant en dehors d essais th rapeutiques 23 5 Enum rez les facteurs pronostiques des carcinomes endom triaux 1 Age Le pourcentage de formes indiff renci es et de formes inop rables augmente avec l ge Augmentation de la morbidit des traitements avec l ge 2 Op rabilit 304 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE amp Cancer de l endom tre ge ob sit HTA diab te Ftat g n ral Karnovski Performance Status Op rabilit score ASA La base du traitement tant chirurgicale il s agit d un facteur important 3 Stade Survie 5 ans pour les stades I 80 pour les stades IT 60 powr les stades III 30 pour les stades IV 10 4 Degr de diff renciation Il s agit d un facteur important Le pronostic est d autant plus sombre que la tumeur est peu diff renci e 5 Envahissement du myom tre Il s agit d un facteur primordial On parle d e
212. e l importance d une activit et l chelle d un pays comme la France ils permettent de se faire une opinion sur ce qu apporte la technique de f condation in vitro Le fichier national FIVNAT recueille au fur et mesure les donn es correspondant aux tentatives de f condation in vitro Il permet donc de faire une analyse d taill e des r sultats en se basant sur de grands nombres car la plupart des groupes fran ais collaborent ce fichier Il faut souligner qu il s agit l d une organisation tout fait originale pour laquelle les groupes fran ais ont jou un r le de pr curseur et qui commence tre copi e par certains pays trangers Ces r sultats sont consultables sur le site Internet http perso wanadoo fr fivnat fr A titre informatif le bilan FIVNAT 2001 qui a regroup 39 718 tentatives donne les r sultats suivants FIV ICSI Taux de grossesse ponction 21 6 24 4 Naissance d au moins 1 enfant vivant par ponc 17 1 21 1 tion Diff rents param tres viennent moduler ces chiffres l indication qui a conduit le couple en f con dation in vitro l ge de la femme le rang de la tentative 10 3 9 Aspects psychologiques Ils ne faut pas les faire dispara tre derri re la technique Un couple qui n arrive pas avoir les en fants qu il d sire est un couple en d tresse Avant d avoir recours la f condation in vitro il a d j 172 394 Gyn col
213. e l ut rus Mais cela ne correspond qu 10 20 des patientes Les facteurs favorisant ces infections sont Une activit sexuelle pr coce L existence de nombreux partenaires sexuels L immunod pression Le tabac Une contraception orale prolong e D autres MST associ es Un bas niveau socio conomique Diagnostic 2003 Les HPV sont des virus non cultivables et ne sont d tectables que par des techniques de bio logie mol culaires Les techniques traditionnelles comme le Southern blot ou le dot blot qui taient r f rentes ne sont actuellement plus d utilisation courante au profit de la PCR ou de la capture d hy bride sonde ARN r v l e par ch moluminescence Les seuils de sensibilit sont de l ordre de 0 1 pg d ADN viral soit 1 copie virale pour 104 cellules La technique d hybridation in situ permet l aide de sonde de localiser dans le tissu l ADN viral Cette technique est Gyn cologie Polycopi National 95 394 fe FACULT DE M DECINE MST nettement moins sensible Les techniques actuelles sont bas es sur La PCR polymerase chain reaction qui permet d amplifier in vitro un fragment d ADN d HPV La sensibilit varie de 20 250 copies virales La technique de capture d hybrides qui utilise des sondes ARN sp cifiques dont le si gnal est r v l e par un substrat chemiluminescent Le seuil de d tection est d env
214. e la menstruation douloureuse est d une fr quence extr me int ressant plus de la moiti des femmes Cependant si l on ne retient que les cas ou la douleur menstruelle entraine une g ne voire impose l arr t de l activit on peut en chiffrer la fr quence une femme sur 10 Il convient de diviser les algom norrh es en 2 grands groupes 188 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp Algies pelviennes Les algom norrh es fonctionnelles qui sont volontiers primaires Les algom norrh es organiques qui sont souvent secondaires apparaissant apr s une p riode pendant laquelle les r gles taient normales Les algom norrh es essentielles Elles repr sentent les 3 4 des cas Il s agit le plus souvent d un syndrome douloureux se manifes tant d s l adolescence 12 3 3 1 Physiopathologie Plusieurs facteurs sont intriqu s dans la gen se des douleurs 2003 La contractilit du myom tre est variable au cours du cycle en p riode menstruelle chez la femme normale il existe des contractions ut rines voquant les contractions du travail toutes les 1 4 mn Chez la femme algom norrh ique l activit ut rine en phase menstruelle est diff rente le tonus de base est lev gt 10 mm Hg il n y a pas de retour au tonus de base entre les contractions ces derni res ont une amplitude lev e une douleur est ressentie au dessus de 150 mm Hg la
215. e la plus adapt e et d autre part s assurer que l in t ress e d sire effectivement cette intervention Cette proc dure a t r cemment mise jour par la loi n 2001 588 du 4 juillet 2001 relative IVG et la contraception Une nouvelle loi s im posait car celles de 1967 et 1974 sur la contraception et celles de 1975 et 1979 sur l IVG n taient plus totalement adapt es selon le gouvernement la r alit sociale et la r alit m dicale Partant de ce constat le gouvernement avait demand en 1998 des enqu tes plus approfondies dans ces 2 domaines Quelques chiffres ressortaient de ces travaux 220 000 IVG pour 730 000 naissances en 1998 la proportion de ces interventions par rapport aux accouchements varie largement d une r gion l autre 20 en Alsace 45 en Corse 70 en Guadeloupe En 1990 22 des IVG concernaient des femmes en ayant d j subi au moins une 10 000 mineures par an taient confront es une grossesse non d sir e et 7000 d entre elles avaient eu recours une IVG 5 000 femmes par an avec une grossesse non d sir e qui d passait 12 semaines d am norrh e SA taient oblig es de l interrompre dans un pays europ en proche Le gouvernement a donc pr sent un projet de loi en juillet 2000 afin de faciliter l acc s la contraception et IVG qui allait aboutir la nouvelle loi publi e au Journal officiel le 7 juillet 2001 2003 Gyn cologie Polycopi Nati
216. e modifications de la voix etc 15 4 Quelles sont les cons quences moyen terme de la m nopause Elles pr dominent au niveau des organes cibles des strog nes Vulve et vagin L atrophie de la vulve et du vagin survient plus ou moins rapidement apr s la m nopause Grandes et petites l vres s amincissent se d pigmentent L orifice vulvaire se r tr cit la lumi re vaginale se r duit galement la muqueuse deve nant s che fragile saignant facilement au moindre contact La flore de protection vaginale diminue entra nant une sensibilit plus grande de l pith lium aminci aux infections vagivite stroprive 216 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE amp M nopause Appareil g nital Poids L atrophie cervicale s accompagne d une ascension de la jonction pith lium cylindrique pith lium pavimenteux l int rieur du canal cervical devenant en g n ral inaccessible la colposocopie rendant parfois difficile la pratique d un frottis au niveau de la zone de jonction Le Lugol impr gne de moins en moins un pith lium devenant pauvre en glyco g ne Le test au Lugol devient le plus souvent n gatif La taille du corps de l ut rus diminue progressivement Les fibromes ou une ad nomyose deviennent asymptomatiques L endom tre s atrophie En chographique il est inf rieur ou gal 3 mm L atrophie mammaire est li e
217. e n ont pas d int r t dans le cadre du diagnostic cf section 17 3 question fibromes ut rins e les tum factions h t rog nes correspondent le plus souvent des cancers de l ovaire Ce pendant le kyste dermo de de l ovaire donne souvent un aspect h t rog ne l chographie la radiographie du pelvis sans pr paration en fait le diagnostic en montrant les calcifications De m me les blocs adh rentiels donnent l chographie des images h t rog nes G n rale ment l interrogatoire met en vidence des ant c dents d infection g nitale En cas de doute une c lioscopie exploratrice est indiqu e Tomodensitom trie et IRM peuvent tre demand es titre de bilan pr th rapeutique pour re chercher essentiellement une atteinte h patique et des ad nopathies lombo aortiques et pel viennes avant de pratiquer la laparotomie Dans le contexte de tumeur h t rog ne orientant vers un cancer de l ovaire la c lioscopie n est pas indiqu e Cf sections 24 2 et 24 3 de la question cancer de l ovaire e les tum factions liquidiennes entra nent plus de difficult s diagnostiques e __ l chographique diagnostique le kyste sous tubaire ou vestigial image liquidienne distincte de l ovaire mobili sable ind pendamment de lui l hydrosalpinx image liquidienne allong e paroi paisse avec souvent cloisons tronqu es distincte de l ovaire 2003 Gyn cologie Po
218. e ou cardiaque Cependant aujourd hui l ob sit ou l ge avanc ne sont plus des contre indications syst matiques Sur le plan chirurgi cal des ant c dents majeurs comme les p ritonites ou les chirurgies digestives lourdes cancers coliques maladie de Crohn etc augmentent le risque de complication digestive de la c lioscopie ainsi que le risque de laparoconversion Dans ces cas le b n fice r el de la chirurgie doit tre discut 3 Deux autres possibilit s peuvent tre propos es dans certains cas a 246 394 l abstention th rapeutique Elle est admissible en cas de kyste uniloculaire an chog ne paroi fine sans cloison ni v g tation mesurant moins de 50 mm de diam tre associ un CA 125 s rique normal Moins de 1 de ces kystes correspondent en fait des cancers L abstention est dans ces cas d autant plus int ressante qu il existe des contre indica tions ou des facteurs de risque importants l anesth sie ou la chirurgie Les risques li s l intervention seraient alors sup rieurs aux b n fices attendus la ponction choguid e La ponction des kystes ovariens est galement possible Les indications sont identiques celles de l abstention Le geste consiste en l aspiration du contenu du kyste gr ce une ponction choguid e Il permet de faire une cytologie sur le contenu du kyste dont la valeur pr dictive est ce pendant m diocre ainsi qu un dosa
219. e qui permet de mobiliser l ut rus Il est alors facile d explorer l ut rus de le mobiliser de le redresser s il est r tro vers de d rouler les trompes de rep rer les pavillons les franges tubaires et d exa miner les ovaires sur toutes les faces L exploration se termine par l observation du cul de sac de Douglas des ligaments ut rins et des autres organes du petit bassin Il est galement possible en retournant le c lioscope de visualiser le foie l estomac et toute la cavit abdominale L intervention se termine par l exsufflation du pneumop ritoine et la fermeture des orifices c lioscopiques La c lioscopie peut tre r alis e en ambulatoire ou apr s une courte hospitalisation Contre indications la c lioscopie L inexp rience de l op rateur est la principale contre indication la c lioscopie En effet un op rateur exp riment et prudent pourra r aliser une c lioscopie dans des situations r put es risque telles que sur des grosses masses pelviennes ou les ventres multi op r s L existence d une tare cardiaque ou respiratoire grave peut faire reculer l anesth siste L existence d un cancer abdominal ou pelvien connu reste galement une contre indication la c lio du fait du risque d essaimage des cellules n oplasique vers les orifices des trocarts Les indications principales de la c lioscopie La c lioscopie diagnostique a de nombreuses indications en gyn cologie
220. e sexuelle consultations gyn cologiques v tements souill s e pid miologie 286 394 maximum de fr quence 16 25 ans avec une pr valence de 10 dans cette tranche d ge HPV appara t rapidement apr s le contage et est retrouv 2 3 ans apr s Gyn cologie Polycopi National 2003 A V FACULT DE M DECINE amp Pathologie b nigne du col ut rin 21 9 Comment lire un compte rendu de FCV Les cytologistes am ricains ont propos apr s une conf rence de consensus Bethesda une fa on de pr senter le compte rendu cytologique de FCV tr s pratique pour le clinicien 2003 appr ciation de la qualit du FCV description et commentaire cytologique conclusion clinique notion d Atypical Squamous Glandular Cell uncertain Significance nos anciennes dystro phies La qualit On appr cie e La richesse cellulaire la zone de jonction doit tre repr sent e avec pr sence de cell en docervicales e Ja lisibilit par le cytologiste d faut d talement ou art facts de fixation Si un FCV est de mauvaise qualit gt le refaire Le compte rendu On recherche des signes de m taplasie d inflammation d alerte anomalies cyto nucl aires pouvant laisser craindre une dysplasie associ e stigmates d infection par HPV ko locytes cell avec halo clair p rinucl aire e des associations sont possibles inflammations e
221. e sur 10 n est d clar e D autre part les crit res de diagnostic ne sont pas toujours univoques faut il tenir compte d une s rologie isol e Aussi parfois en l absence de germe identifi ce sont des marqueurs indirects qui seront utilis s comme un taux de grossesses 2003 Gyn cologie Polycopi National 91 394 W FACULT DE M DECINE E MST extra ut rines ou de st rilit s tubaires On estime l incidence annuelle mondiale 330 millions de cas OMS avec de grande variation suivant les pays les pays en voie de d veloppement payant g n ralement le plus lourd tribut Nous verrons l incidence sp cifique pour chaque MST tudi e plus loin Les facteurs de risques de MST habituellement retrouv s sont entre autres gt Bas niveau socio conomique gt Jeune ge 86 des cas incidents avant 30 ans et pr cocit des rapports gt Multiplicit des partenaires gt Prostitution gt Population carc rale gt Tabac drogue alcool gt L existence d une premi re MST 6 3 Quelles sont les principales cons quences des MST Les MST ont un impact important en sant publique En effet outre leur incidence lev e non trai t e ou mal trait e elles peuvent tre responsable de complications e g n rales avec d autre localisation de la maladie H patite syphilis HIV e __loco r gionales avec atteintes tubaires et ovariennes ou pelviennes responsables de pelvi p riton
222. e taille Le pr l vement peut tre r alis par cytoponction ou biopsie sans aucun rep rage Pour les anomalies infracliniques La cytoponction et la microbiopsie doivent tre guid es par m thodes st r otaxiques ou chogra phiques Il n y a pas de sup riorit d montr e d une m thode ou de l autre Le choix de la m thode de guidage d pend des caract ristiques de l anomalie et de l exp rience du radiologue Toutefois lorsque les 2 m thodes sont possibles pour les microbiopsies comme pour les cytoponctions la m thode st r otaxique semble pr f rable pour les petites l sions profondes pour les microbiopsies la ponction sous st r otaxie sur un sein immobilis est probablement mieux support e qu un choguidage sur sein non immobilis 50 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A WV FACULT DE M DECINE amp Examen gyn cologique Figure 6 Table pour biopsies St r otaxiques du sein Lorsque l on utilise la cytoponction ou la microbiopsie il est recommand de s assurer que le pr l vement a bien eu lieu dans la l sion en cause par des clich s de contr le aiguille en place en cas de rep rage st r otaxique ou par le contr le en temps r el de la place de l aiguille avec prise d image en cas de rep rage chographique Au total en s nologie les investigations sont orient es pour liminer ou confirmer le diagnostic de cancer du sein qui reste le
223. e testost rone normal avec des cycles menstruels r guliers et ovulatoires est en faveur d un hirsutisme idiopathique Un taux l g rement lev associ des troubles du cycle est en faveur d une dystrophie ovarienne Un taux franchement lev doit faire voquer une tumeur ovarienne ou surr nalienne une hyperth cose ovarienne ou un bloc enzymatique surr nalien e le dosage de la 4 androst n dione plasmatique permet d affirmer le diagnostic Bien qu elle soit elle aussi d origine mixte une l vation de la 4 androst n dione est plut t en faveur d une hyperandrog nie ovarienne car la voie 4 est la voie m tabolique essentielle au niveau ovarien Cette hormone est mod r ment augment e dans les dystrophies ovariennes Elle est encore plus franchement lev e dans les hyperandrog nies tumorales e le dosage plasmatique du sulfate de d hydro piandrost rone remplace avantageusement celui des 17 c tost ro des urinaires Son l vation correspond une hyperandrog nie surr na 2003 Gyn cologie Polycopi National 43 394 A W G FACULT DE M DECINE E Examen gyn cologique lienne e le dosage urinaire du 3 androstanediol qui est le m tabolite de la dihydrotest rone est un ex cellent crit re d appr ciation de la consommation p riph rique des androg nes constam ment lev e dans tous les types d hirsutisme ovarien et surtout dans l hirsutisme idiopathique o elle t moigne de l
224. eau de la symphyse pubienne colonne vert brale signe de Lassegue L examen gyn cologique donne assez peu de renseignement dans les douleurs chroniques plus performant dans les douleurs aigues Inspection examen des glandes de Bartholin et de Sk ne Speculum col glaire cervicale vagin tumeur inflammation infection FCV TV taille position douleur au niveau de l ut rus hypermobilit d chirue des liga ments de l ut rus au niveau des annexes culs de sac lat raux du vagin pr sence d un masse d un emp tement d une douleur au niveau du cul de sac de Douglas pr sence d un masse d un emp tement d une douleur d un nodule endom triose TR renseignements proches du TV int r t en cas de suspicion d endom triose de cancers et chez la jeune fille Les examens r alis s assez facilement sont NFS VS B HCG Echographie pelvienne D autres examens seront r alis s en fonction du contexte et des l ments d orientation tir s de l examen clinque interrogatoire 12 3 Quels sont les principaux tableaux cliniques de douleurs pelviennes chroniques cycliques La premi re QCM est s agit il de douleurs p riodiques rythm es par les r gles Trois principaux syndromes douloureux cycliques sont 2003 Gyn cologie Polycopi National 185 394 W FACULT DE M DECINE E Algies pelviennes 1 le syndrome intermenstrue
225. ec douceur 13 2 1 Interrogatoire Il convient de pr ciser Sur le plan familial l ge de la pubert chez la m re les s urs e Sur le plan personnel 2003 Gyn cologie Polycopi National 199 394 WV FACULT DE M DECINE amp Am norrh es primaires Circonstances de la grossesse et de l accouchement de la m re prise d un traitement hor monal pendant la grossesse souffrance n onatale Pathologies m dicales statut tuberculeux ant c dent de tuberculose BCG maladie chronique traumatisme cr nien m ningite Interventions chirurgicales au niveau du petit bassin appendicite compliqu e cure de hernie inguinale Traitements en cours et notamment chimioth rapie corticoth rapie radioth rapie Etape du d veloppement pubertaire SPONTANE En effet si devant l absence de r gles un traitement hormonal a t prescrit celui ci a pu favoriser le d veloppement des carac t res sexuels secondaires Signes d accompagnement douleurs cycliques troubles de l olfaction troubles visuels c phal es d s quilibre pond ral Le profil psychologique et le contexte familial divorce conflit affectif sport de haut ni veau 13 2 2 Examen clinique e Examen g n ral il permet de noter La taille le poids et le rapport staturo pond ral maigreur ob sit Le d veloppement de la pilosit des seins stades pubertaires de Tanner Une dysmorphie parfois voc
226. echerche de germes intracellulaires recueil de cellules par brossage et milieu de transport adapt Chlamydiae surtout par LCR et PCR et ImmunoFluorescence directe avec mise en culture cellulaire Mycoplasme Malgr les diff rents pr l vements le germe sera difficilement identifi e S rologies Les s rologies seront pratiqu es afin d orienter le diagnostic et dans un but pid miologique Syphilis TPHA VDRL Chlamydiae trachomatis int r t seulement si gt 1 64 mycoplasme HIV I et 2 en pr venant la patiente h patite B et C N B En cas d infection isol e Chlamydia trachomatis des voies g nitales basses col ou ur tre la s rologie est le plus souvent n gative En cas d infection g nitale profonde la s rologie est constamment positive en IgG condition d tre faite sur deux s rums pris quelques semaines d intervalle elle est fr quemment positive en IgA exceptionnellement positive en IgM e Bilan chez le s partenaires ECBU pr l vement ur tral vis e bact riologique s rologies e _ chographie Pratiqu e au mieux par voie endovaginale elle recherchera une abc dation pyosalpynx ab c s ovarien abc s du Douglas En l absence de collection l chographie sera le plus souvent normale 74 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A gt FACULT DE M DECINE amp Salpingites 4 3 5 La C lioscopie C est l examen de cho
227. ein Fossette cutan e d me mammaire gauche 25 10 Quelle est la strat gie diagnostique Quatre situations sont observ es nodule cliniquement palpable coulement mamelonnaire l sion cliniquement occulte d couverte lors d un examen d imagerie d couverte devant une m tastase Chaque situation est trait e s par ment 360 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 FACULT DE M DECINE amp PIERRE amp MARIE JRIE Pathologie benigne du sein 25 11 Quels sont les r sultats des explorations devant un nodule en cas de cancer du sein 25 11 1 Explorations Interrogatoire Facteurs de risque cf pid mio analytique Date modalit s d apparition 2003 Gyn cologie Polycopi National 361 394 FACULT DE M DECINE Pathologie benigne du sein Examen clinique Technique de l examen Inspection Palpation Assise Fossette visible l inspection simple Bras ballants Inspection galbe tosselte mamelon En lumi re rasante la tossette est plus visible Paget du mamelon Palpalion onent e par les anomalies de l inspechon Inspection bras ballants et relev s modification du galbe voussure r traction signes inflammatoires modification du mamelon r traction l sion pseudoexz matiforme du Paget 362 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 be FACULT DE M DECINE Pathologie benigne du sein Pa
228. els et pas chez une femme seule dont les deux membres du couple sont vivants au moment de la tentative en ge de procr er mari s ou concubins pouvant faire la preuve d une vie commune d au moins 2 ans L quipe m dicale doit avoir en son sein un biologiste et un clinicien agr s pour ces techniques L agr ment est nominal L quipe doit rendre un bilan annuel au minist re de la sant 2003 Gyn cologie Polycopi National 173 394 WV G FACULT DE MEDECINE amp Assistance M dicale la Procr ation 10 4 Points essentiels Les techniques d A M P regroupent celles de l ins mination de la F condation in vitro et de l injection intracytoplasmique de spermatozo des Elles sont encadr es par les Lois de Bio thiques du 29 Juillet 1994 et le Guide de Bonnes Pra tiques cliniques et biologiques en Assistance M dicale la Procr ation La prise en charge des couples est pluridisciplinaire gyn cologue et biologiste au minimum voire urologue g n ticien psychologue cytog n ticien Les indications sont multiples et discut es au sein de r unions pluridisciplinaires des centres d A M P agr s Le couple doit syst matiquement confirmer par crit sa demande d A M P Pour chacun des examens dits de s curit sanitaire sont r alis s s rologies HIV 1 2 h pa tite B h patite C syphilis Pour la majorit de ces techniques sont associ es une stimul
229. ement dans un d lai de 10 14 jours apr s la prise de mif pristone pour v rifier par un examen clinique et ventuellement chographique que l expulsion a t compl te M me si AMM de la mif pristone limite son utilisation 7 SA l ANAES pr conise gale ment son emploi entre 7 et 9 SA et dans des conditions particuli res entre 12 et 14 SA e __ Entre 7 et 9 SA la technique m dicamenteuse doit tre utilis e exclusivement en milieu hos pitalier Le protocole recommande est mif pristone 200 mg per os suivie 36 48 heures plus tard d une prise de misoprostol 400 ug par voie orale ou vaginale Si l expulsion ne s est pas produite 3 heures apr s la premi re administration de misoprostol une deuxi me dose de 400 mg peut tre administr e par la m me voie L efficacit de ce pro tocole entre 7 et 9 SA est de 90 5 e Entre 12 et 14 SA le protocole repose sur la prise de mif pristone 200 mg per os suivi de mi soprostol 800 mg par voie vaginale 36 48 heures plus tard Il faut prevoir une hospitalisation et une analg sie p ridurale doit tre disponible car la m thode est tr s douloureuse Une r vi sion ut rine est envisag e soit syst matiquement soit en fonction du contr le chographique Une tude multicentrique nationale sur la validation de ce protocole d IVG est en cours 8 3 1 2 Contre indications et pr cautions d emplois de la m thode m dicamenteuse avant 7 SA La mif pristone ne
230. encore une preuve de vie commune certificat de vie commune d claration sur l honneur ou tout autre docu ment Les s rologies n cessaires sont les m mes que celles requises avant ins mination artificielle De plus un pr l vement local r cent est galement demand pr l vement vaginal la recherche de germe banals chlamydiae mycoplasmes chez la femme spermoculture et ou uroculture selon le contexte chez le conjoint 10 3 2 Le recueil de gam tes f minins Ce recueil est n cessaire lorsqu une f condation in vitro ou une ICSI doivent tre pratiqu es Le but est de recueillir au moins un ovocyte f condable ayant accompli l ensemble des processus de maturation afin de r aliser l union des gam tes hors du tractus g nital f minin 10 3 2 1 Le recueil ovocytaire au cours du cycle spontan ou induit Diff rentes m thodes sont utilis es pour pr parer les ovaires au recueil ovocytaire le cycle natu rel induction de l ovulation par citrate de clomiph ne les stimulations de l ovulation par l asso ciation citrate de clomiph ne FSH recombinante ou l administration de FSH recombinante en association ou non avec un agoniste de la GnRH Le premier enfant n apr s un cycle de f condation in vitro est le r sultat du recueil d un ovocyte au cours d un cycle naturel Steptoe 1978 Bien que cette m thode permette la s lection naturelle d un ovocyte mature par les moyens de r gulations endog
231. ent e La gu rison est affirm par l absence d Ag HBs la pr sence d Ac anti HBS et anti HBc e Le portage chronique est affirm par la pr sence d Ag HBs l absence d Ac anti HBs P Ag Hbe signe l agressivit du portage chronique e Le sujet vaccin n a que des Ac anti HBs H patite B et grossesse La contamination materno f tale se fait surtout au moment de l accouchement La conta mination du nouveau n entra ne dans 90 des cas une infection chronique la prise en charge est actuellement bien codifi e La recherche de l antig ne HBs est obligatoire au 6m mois de la grossesse 14 02 1992 En cas de positivit une s ro vaccination est r alis e d s la naissance cf chapitre in fection et grossesse Pr vention La vaccination des populations risque et des filles avant activit g nitale est le meilleur moyen d viter les cons quences de cette MST 6 5 2 Bact ries Nous verrons essentiellement les infections chlamydia trachomatis et celles gonocoque 6 5 2 1 Chlamydia trachomatis C trachomatis Serovar D K bact rie de transmission sexuelle donne lieu des infections g nitales chez l homme ur thrite et prostatite et chez la femme salpingite subaigu ou surtout chronique volontiers latente et persistante Si le traitement des infections basses est facile et a pro gress r cemment par l introduction d un antibiotique demi vie lente et p
232. ent e Le traitement comporte le plus souvent l association chirurgie radioth rapie voire radio chimioth rapie dans les grosses tumeurs e La survie 5 ans varie de 85 90 au stade IB 5 15 au stade IV 2003 Gyn cologie Polycopi National 289 394 W FACULT DE M DECINE E Cancer du col 22 2 Quels sont les principaux facteurs de risque c f cours D pistage chapitre 20 page 249 L activit sexuelle le jeune ge au premier rapport lt 17 ans et le nombre de partenaires sexuels sont les l ments essentiels Le tabagisme semble actuellement le second facteur La contraception orale les stroprogestatifs pr tent discussion Ils augmentent le risque de cancers glandulaires Les d ficits immunitaires repr sentent une facette nouvelle qu il s agisse de transplant es r nales ou de s ropositivit HIV 22 3 Quelles sont les circonstances de d couverte Exceptionnel avant 25 ans on rencontre le cancer du col surtout entre 45 et 55 ans mais galement aussi beaucoup plus tard D pistage syst matique avec la pratique du d pistage on ne devrait plus d couvrir le cancer qu au stade asymptomatique micro invasif ou invasif occulte sur frottis anormal soit vocateur de cancer invasif soit en faveur d une l sion moins volu e car le frottis peut sous estimer les l sions c f cours D pistage Signes cliniques lors d un examen syst matique on
233. ent disposer d un groupe sanguin Rh sus avec recherche d agglutinines irr guli res 8 2 2 Entretien d information de soutien et d coute entretien social Jusqu pr sent l entretien social tait obligatoire Suite la loi du 4 juillet 2001 cette consultation est syst ma tiquement propos e la femme majeure avant et apr s l IVG Il est obligatoire pour la mineure Lors de cet entretien avec une personne qualifi e une assistance ou des conseils appro pri s la situation de l int ress e lui sont apport s Pour garantir le plus large acc s ce temps de dialogue les consultations peuvent aussi se d rouler dans les tablissements priv s pratiquant les IVG ce qui tait impossible avant juillet 2001 8 2 3 Cas de la mineure non mancip e Le droit civil pr voit qu un mineur ne peut exercer lui m me les droits qu il elle a sur son corps en raison de son incapacit juridique Code civil art 371 2 La mineure non mancip e pr sente au m decin la confirmation crite de demande d IVG en dehors de la pr sence de toute personne Elle doit joindre l autorisation du titulaire de l autorit parentale ou de son repr sentant l gal pour la pratique de cet acte Si elle d sire garder le secret le m decin doit s efforcer d obtenir son consen tement pour que l un ou l autre soit consult ou 1l doit v rifier que cette d marche a t faite lors de la consul tation sociale Si e
234. ermet de pratiquer le bilan de la perm a bilit tubaire dont le diagnostic peut modifier la prise en charge de l inferti lit Le TDM abdomino pelvien Moins performant que l chographie le scanner n est g n ralement pas in diqu sauf en cas de localisation particuli re notamment si l on suspecte une compression ur t rale uroscanner L IRM Elle permet de caract riser le si ge le nombre la taille et la transformation du fibrome et repr sente l examen le plus efficace pour la cartographie exacte des fibromes Elle peut galement permettre le diagnostic diff rentiel avec l ad nomyose et les masses annexielles 18 4 Quels sont les principes du traitement L volution spontan e est impr visible toutefois les fibromes r gressent habituellement apr s la m nopause 1 Abstention th rapeutique C est la r gle pour les fibromes asymptomatiques de volume mod r et de d couverte fortuite 2 Traitement m dical Les progestatifs sont habituellement utilis s Ils visent minimiser les saignements li s l hy perestrog nie relative en compensant l insuffisance lut ale mais ne peuvent r duire le vo lume des fibromes Les progestatifs sont prescrits du 15 au 25 jour du cycle et du 5 au 25 jour si un effet contraceptif est souhait Les d riv s de la 19 norprogest rone norpregnanes sont actuellement les plus utilis s Lu t nyl Surgestone En ca
235. es une atrophie de l endom tre 11 6 Quelle est la CAT en cas de m trorragies en post m nopause Les principales tiologies sont Il faudra toujours craindre l existence d un cancer de l endom tre cette p riode de la vie g nitale e Saignement sans caract ristiques cliniques e Recherche de facteurs de risque c f cours d pistage des cancers de l endom tre e Examen clinique le plus souvent peu d monstratif ce cancer saigne un stade pr coce e L chographie met en vidence une muqueuse paisse gt Smm h t rog ne 180 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp 2003 H morragie g nitale chez la femme L hyst roscopie et le curetage permettent de faire le diagnostic c f cours cancer de l en dom tre La chirurgie premi re repr sente la base du traitement du cancer de l endom tre Elle est es sentielle pour l valuation pronostique Elle permet une statification gr ce l exploration de la cavit abdominale et des cha nes ganglionnaires et gr ce l examen anatomopathologique de pi ce op ratoire En l absence de THS L atrophie ut rine peut tre responsable de minimes saignements Cliniquement il existe des signes de carence strog nique atrophie vulvovagi nale L chographie met en vidence un endom tre tr s fin lt 3 mm Une hyst roscopie curetage confirmera le diagno
236. es st rilit tubaire et grossesse extra ut rine L antig ne chla mydien est retrouv dans les voies g nitales basses au cours des salpingites aigu s mais tr s rarement dans les salpingites chroniques car le contage remonte plusieurs mois ou an n es Les cultures intra pelviennes sont positives dans 10 30 des cas dans les salpin gites aigu s plus fr quemment dans les trompes et les adh rences que dans le liquide du cul de sac de Douglas Le caract re tardif du diagnostic la pr sence persistante possible de l antig ne en d pit des traitements rendent compte d checs des traitements pour st rilit notamment les plasties tubaires suivies d un taux de grossesses significativement plus bas s il existait une infec tion avec culture intra pelvienne positive lors de l op ration Infection chez l homme Gyn cologie Polycopi National 113 394 fe FACULT DE M DECINE MST La contamination masculine peut donner lieu une ur thrite subaigu avec l ger prurit coulement de type s reux On trouve galement Chlamydia lors des ur thrites aigu s pu rulentes mais en ce cas le r le de l association d autres germes doit tre discut L infec tion est fr quemment latente L infection peut atteindre les voies g nitales hautes et donner des orchites et des prostatites subaigu s ou chroniques La prostatite est souvent latente et se d couvre lors d une recherche de Chlamydia dans les
237. es ou suintements minimes Le cancer de l endom tre doit toujours tre voqu devant la pr sence de m trorragies post m nopausiques et celles ci doivent tre syst matiquement explor es Les autres signes cliniques Leucorrh es voire pyom trie Les leucorrh es sont souvent n glig es apr s la m nopause et doivent tre explor es Pesanteurs ou douleurs pelviennes Troubles urinaires Parfois frottis de d pistage rare traduit une extension au col ut rin 23 3 Quelle strat gie diagnostique envisagez vous en cas de m trorragies post m nopausiques 23 3 1 A l examen clinique Interrogatoire e appr cie l importance des m trorragies les facteurs favorisant recherche la notion de THS e recherche des ant c dents ou des facteurs de risque c f supra Examen g n ral Souvent pauvre Comporte l examen des sein la recherche d une h patom galie d un ganglion de Troisier de ganglions de l aine Examen gyn cologique Sp culum Colle plus souvent normal R alisation d un frottis syst matique On visualise parfois du sang provenant de l ut rus dans ce contexte 300 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE amp Cancer de l endom tre Parfois on r alisera dans le m me temps une biopsie d endom tre l aide d une pi pelle de Cornier ou d une canule de Novack Cependa
238. es pr gnanes duphaston surgestone lutenyl lute ran colprone Voie d administration La principale voie d administration est orale Les modalit s de prise d pendent du d sir de persistance de r gles par la femme e Si elle ne souhaite pas de r gles la prise sera continue e Si elle d sire conserver des r gles la prise sera discontinue strog ne puis association s trog ne et progestatifs 15 8 Quels sont les principaux traitements de la pr m nopause Il faut pallier le d ficit en progest rone par un traitement progestatif en phase lut ale Les modalit s de prescription sont de deux principaux types e Correction simple de la phase lut ale gt prise du 15 au 25 M jour du cycle e Correction avec contraception gt prise du 5 au 25 jour du cycle e Freinage substitution gt prise du 5 au 25 jour du cycle associ une suppl mentation en strog nes les 7 10 derniers jours du traitement 220 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE amp M nopause Ce traitement sera poursuivi tant qu il existe une h morragie de privation t moignant d une im pr gnation strog nique 15 9 Quels sont l ments de surveillance La surveillance comporte La recherche d un sur ou sous dosage e En cas de surdosage en strog ne les seins sont tendus et les r gles sont abondantes Dans cette situation on diminuera la dose d
239. es sont les cons quences long terme de la m nopause Quelles sont les conditions pour envisager un THS Quels sont les principaux traitements de la m nopause ou T H S traitement hormonal substitutif Quels sont les principaux traitements de la pr m nopause Quels sont l ments de surveillance Quels sont les principaux effets b n fiques Quelles sont les principales complications rechercher Quelles sont les alternatives th rapeutiques Que signifie le terme M nopause pr coce et quels sont les l ments distinctifs par rapport la m nopause Points essentiels Chapitre 16 Prolapsus I U E 16 1 16 2 16 3 16 3 1 16 3 2 16 3 3 16 4 Introduction Quels sont les principaux facteurs tiologiques des troubles de la statique pelvienne Quelle est la strat gie diagnostique dans les troubles de la statique pelvienne L interrogatoire L inspection Les examens compl mentaires Quels sont les principes th rapeutiques Gyn cologie Polycopi National 2003 A gt FACULT DE M DECINE amp 229 231 231 231 232 233 235 235 235 237 238 239 241 241 242 245 245 247 248 249 249 251 252 252 252 253 255 255 256 256 256 256 257 2003 16 5 Sommaire Points essentiels Chapitre 17 Tum faction pelvienne 17 1 17 2 17 3 17 4 Introduction Quelles sont les tiologies d une tum faction pelvienne chez la femme
240. es sont multiples La symptomatologie et les complications sont plus s v res justifiant un THS Le THS est souvent bien accept dans ce contexte 15 14 Points essentiels e La m nopause est une p riode physiologique de la vie des femmes e La prescription d strog nes corrige les troubles climat riques e Les cons quences long terme sont les coronaropathies et l ost oporose e Les effets b n fiques sont sup rieurs aux effets secondaires en terme de qualit de vie et de survie e Le principal probl me du traitement pr ventif est la mauvaise observance e Les contre indications absolues sont r duites cancer du sein et maladies thrombo embo liques e L information est essentielle dans ce domaine o doivent se mettre en balance les avantages et les risques du THS 2003 Gyn cologie Polycopi National 223 394 W FACULT DE M DECINE E M nopause 224 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE E Prolapsus l U E Chapitre 16 Prolapsus LU E Objectifs e Devant une Incontinence Urinaire de l adulte argumenter les principales hypo th ses diagnostiques et justifier les examens compl mentaires pertinents 16 1 Introduction Les prolapsus g nitaux sont des troubles de la statique pelvienne l origine d une symptomatolo gie fonctionnelle variable urinaire rectale sexuelle ou d une simple pesanteur pelvienne Ces manifestations sont
241. est un examen simple praticable au cabinet du m decin et fournissant des ren Gyn cologie Polycopi National 21 394 fe FACULT DE M DECINE 22 394 Examen gyn cologique seignements importants en particulier dans les explorations de st rilit Le moment privil gi de l examen de la glaire cervicale se situe au point le plus bas de la courbe thermique dans les 24 heures pr c dant l ovulation C est alors que l on peut ap pr cier au mieux ses caract res physiologiques La glaire cervicale est une s cr tion abondante claire transparente comme de l eau de roche filante se laisse carter sans se rompre entre le mors d une pince longuette son pH est sup rieur 7 alcalin au microscope elle est acellulaire elle cristallise en feuilles de foug re la dessiccation lente Ces caract res correspondent trois faits Existence d une bonne impr gnation estrog nique donc d une s cr tion estro g nique ovarienne probablement satisfaisante Absence de s cr tion progest ronique ceci signifie que la femme est en phase folliculinique du cycle Ces caract res de la glaire permettent en outre d affir mer l absence de grossesse actuelle puisqu il n y a pas d impr gnation proges t ronique Absence d infection de l endocol qui se traduit par la pr sence de polynu cl aires dans une glaire louche et peu filante D ailleurs la
242. eur tol rance et les r sultats d s la premi re consultation il convient de se pr occuper du statut immunitaire vis vis de la rub ole pour envisager en cas d absence d anticorps protecteurs une vacci nation avec les pr cautions d usage Pour l homme 2003 les ant c dents andrologiques sont galement d taill s d veloppement de la pubert notion de traumatisme testiculaire ou d intervention chirurgicale sur la bourse ant c dents d infections urinaires ou g nitales modalit s de diagnostic et traitement la notion d une cure chirurgicale pour hernie inguinale ventuellement bilat rale est relev e risque de ligature du canal d f rent lors du geste si intervention dans l en fance la notion de paternit d une pr c dente union est not e Des difficult s ventuelles de conception sont relev es d lai l obtention finalement spontan e d une grossesse m dicalisation des troubles de la miction doivent entra ner un bilan urologique car par exemple une simple st nose de l ur tre peut tre la cause de la st rilit Gyn cologie Polycopi National 151 394 W G FACULT DE M DECINE E St rilit du couple 9 3 2 Examen clinique Chez la femme Il faut r aliser un examen gyn cologique classique dans de bonnes conditions vessie vide avec quelques pr cisions Etude du morphotype rapport poids taille pilosit la recherche d une hype
243. f L IRM L IRM conventionnelle n a pas d int r t en imagerie mammaire par contre l IRM dyna mique avec injection de substances paramagn tiques a certains int r ts L IRM permet en effet de caract riser des nodules solides ou des zones tr s denses en mammographie L in dication essentielle de IRM et la surveillance des seins op r s et ou irradi s 48 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A gt FACULT DE M DECINE amp Examen gyn cologique 1 4 5 La poursuite des investigations Apr s d couverte et confirmation d une anomalie mammographique infra clinique le choix entre l arr t de la d marche diagnostique la simple surveillance le recours aux techniques intervention nelles non chirurgicales cytoponction et ou microbiopsies ou aux techniques chirurgicales ex r se vis e diagnostique ou th rapeutique d pend essentiellement du degr de suspicion de malignit tabli l imagerie Devant un aspect d anomalie mammographique b nin ACR2 il est recommand d arr ter la d marche diagnostique et de n engager aucune surveillance particuli re Le suivi s effectue selon des modalit s de d pistage individuel en fonction des facteurs de risque Il n y a pas de contre indication d buter ou poursuivre un THS de m nopause ou une contraception orale Dans les anomalies probablement b nignes ACR3 une surveillance clinique et mammogra phique est recommand
244. fection isol e des voies g nitales basses col ou ur tre la s rologie est le plus souvent n gative En cas d infection g nitale profonde la s rologie est constamment posi tive en IgG condition d tre faite sur deux s rums pris quelques semaines d intervalle elle est fr quemment positive en IgA exceptionnellement positive en IgM Signes cliniques 2003 L infection g nitale basse est le plus souvent asymptomatique ou pauci symptomatique dans ce cas l examen au sp culum note une glaire louche une cervicite ou des leucorrh es sales le haut appareil g nital L infection atteint ensuite sans doute apr s plusieurs mois ou plusieurs semaines le haut appareil g nital une endom trite est possible rarement aigu parfois subaigu et se manifestant par des m trorragies ou le plus souvent latente et d cou verte d examen syst matique biopsie d endom tre l occasion du bilan d une salpingite Gyn cologie Polycopi National 111 394 V G FACULT DE M DECINE E MST ou d une infertilit Les salpingites aigu s quand elles sont symptomatiques se manifestent par des douleurs pelviennes 90 des cas des leucorrh es 60 80 des cas et une hyperthermie gt 38 3 10 20 des cas Le toucher vaginal retrouve une douleur la palpation de l ut rus une douleur la mobilisation du col et une douleur la palpation des annexes Ces trois signes associ s
245. fr quentes mais souvent cach es car associ es la vieillesse L inconti nence urinaire est la manifestation la plus invalidante elle concerne plus de 10 des femmes 16 2 Quels sont les principaux facteurs tiologiques des troubles de la statique pelvienne Elle est multifactorielle Il existe des facteurs constitutionnels et des facteurs acquis Les facteurs constitutionnels L existence de prolapsus chez la nullipare et la vierge explique l origine cong nitale de certains prolapsus Les anomalies peuvent tre multiple anomalies de la statique lombo pelvienne hyperlordose lombaire et inclinaison du sacrum modifiant la position du hiatus uro g nital et donc l axe de pouss e anomalies constitutionnelles du tissu conjonctif responsables d une diminution de la r sis tance des apon vroses ou du maintien lat ral des visc res Ceci explique galement la grande fr quence des pathologies de la paroi abdominale associ es hernie ombilicale crurale Une des ces formes majeures est le syndr me de Marfan ou la maladie d Ehlers Danlos 2003 Gyn cologie Polycopi National 225 394 WV FACULT DE M DECINE amp Prolapsus I U E Les facteurs acquis sont traumatiques ou correspondent une pathologie acquise du tissu conjonctif Les traumatismes sont essentiellement obst tricaux gros f tus man uvres instrumentales travail prolong expression ut rine pisiotomie m diane d ch
246. ge du CA 125 et de l stradiol dans le liquide du kyste Gyn cologie Polycopi National 2003 A WV FACULT DE M DECINE amp Kyste Ovarien 19 5 Quelles sont les volutions des kystes ovariens Ces tumeurs sont souvent latentes mais peuvent tout moment se compliquer de fa on aigue ou subaigue Ce sont La torsion Elle survient surtout pour les kystes lourds dermoides mucineux ou les kystes mu nis d un p dicule tr s fin kyste du parovaire Le tableau clinique est caract ristique il s agit d un coup de tonnerre dans un ciel serein La douleur abdomino pelvienne d bute brutalement d une seconde l autre et ne c de pas Elle est associ e des vomissements et naus es L examen retrouve un tableau de d fense abdomino pelvienne g n ralis e L examen gy n cologique note un cul de sac extr mement douloureux Il n y a pas de signe infectieux ni de signe pouvant faire voquer une occlusion Souvent des pisodes de subtorsion ont p c d l accident aigu L chographie montre une image lat ro ut rine Le Doppler peut montrer l arr t de la vascularisation au niveau des p dicules ut ro ovariens et infundibulo pelviens Une intervention est n cessaire en ur gence pour d tordre le kyste Il faut tre conservateur chez les femmes jeunes m me en cas de geste tardif et m me si l aspect de l ovaire est inqui tant Des cont les tardifs ont montr la r cup r
247. gine digestive urinaire ou rhumatolo gique 1 Les douleurs d origine digestive Il peut s agir d une colite segmentaire ou d une colite dif fuse chronique o la douleur suit le cadre colique et s accompagne de troubles du transit Ail leurs la douleur peut tre rapport e une anomalie ano rectale h morro des fissure anale fistule m connue De telles maladies seront confi es au gastro ent rologue 2 Les douleurs d origine urinaire L infection urinaire et la colique n phr tique sont respon sables de sympt mes douloureux ais ment rapport s leur cause Beaucoup plus difficile est le diagnostic de certaines cystites vraies bact riennes ou parasitaires imposant un bilan uro logique pr cis La cystalgie urines claires est tr s particuli re et s observe chez la femme jeune ou plus souvent en p riode m nopausique Elle se manifeste par des cystalgies associ es une polla kiurie avec des urines st riles Le traitement hormonal local et la psychoth rapie en viennent en r gle bout 3 Les douleurs d origine rhumatologique Elles ont pour origine les parois ost o articulaires du bassin et parfois le rachis lombaire Le diagnostic de l origine rhumatologique de ces syn dromes douloureux est parfois orient par l existence de n vralgies sciatiques voire plus ra rement de n vralgies obturatrices honteuses internes ou crurales 12 4 2 Les douleurs d origine g nitale Da
248. grossesse ou d une immunod pression on peut observer une extension des condy lomes florides au point de g ner l accouchement Les condylomes sont souvent associ s d autres maladies sexuellement transmis sibles MST De telle sorte que devant la d couverte d un condylome il faudra rechercher d autres localisations faire des pr l vements la recherche d une autre MST et examiner ou faire examiner le ou les partenaires sexuels Gyn cologie Polycopi National 97 394 fe FACULT DE M DECINE b MST Condylome en histologie N oplasies intra pith liales NIE l col de l ut rus Les n oplasies intra pith liales du col de l ut rus se classent suivant le syst me de Bethesda 2001 en l sions de bas grade LBG anciens CIN 1 atypies cellu laires condylomes et toutes les l sions viro induites comme la ko locytose la pa rak ratose l aspect binucl les gros noyaux en l sions de haut grade LHG correspondant aux anciens CIN2 CIN3 et CIS ou carcinome in situ et en l sions ASC Atypical Squamous Cells Ces ASC sont des modifications cytologiques sugg rant une l sion malpighienne intra pith liale quantitativement ou qualita tivement insuffisante pour une interpr tation d finitive Actuellement on dis tingue les ASC H qui repr sente 5 10 des ASC mais qui sont associ s dans 40 des cas un CIN2 ou 3 et les ASC US of Undeterminated Significance majoritai
249. hroniques faisant craindre une salpingite chronique une endom triose des douleurs aigues faisant craindre une GEU une torsion d annexe une salpingite aigue une appendicite voire une py lon phrite Le r le du m decin particuli rement difficile comporte l valuation de ce qui est organique dans ce syndrome douloureux Il est indispensable pour mener bien l exploration d une douleur pelvienne d utiliser bon es cient les ressources des examens cliniques et des explorations compl mentaires adapt es chaque cas mais l l ment essentiel est l interrogatoire notamment dans les douleurs chroniques 12 2 Quels sont les l ments d orientation diagnostique tir s de l examen clinique 12 2 1 Interrogatoire Il permet d identifier les deux principaux l ments d orientation 2003 Gyn cologie Polycopi National 183 394 WV FACULT DE M DECINE amp Algies pelviennes l intensit de la douleur douleur aigu douleur chronique la p riodicit de la douleur par rapport aux r gles e syndrome pr menstruel dysm norrh e syndrome intermenstruel Les autres caract ristiques des douleurs seront pr cis es allure volutive position antalgique efficacit de certaines classes d antalgiques si ge irradiations type tiraillement d chirures torsion d annexe coup de poing pesanteur facteurs d clenchants efforts rapports sexuels
250. i point d appel ou haut risque m tastatique Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE E Pathologie benigne du sein 25 12 2 Facteurs pronostiques ge jeune m tastases ganglionnaires axillaires taille tumorale sous type histologique particulier grade histologique SBR Elston Ellis gt grades reposant sur la diff renciation tumorale les atypies cellulaires et le compte de mitoses les emboles vasculaires r ceptivit hormonale r cepteur aux strogenes et la progest rone autres facteurs prolif ration Ki 67 cytometrie de flux oncog nes HER2 p53 cathepsine D Facteurs histopronostiques Classification TNM 2003 Gyn cologie Polycopi National 373 394 WV FACULT DE MEDECINE E Pathologie benigne du sein gt Li Classification clinique T c T4a T4b T1 tumeur de moins T d cancer de 2 cm inflammatoire Tia lt 0 5 cm T1b 0 5 1 cm Tic 1 2cm Ad nopathies r gionales P A T2 tumeur de 2 5 cm f l T3 tumeur de plus de 5 cm T a tumeur tendue la paroi thoracique quelle que soit sa taille Tumeur volu e u T4b tumeur tendue la peau quelle que soit sa d me jal peau orange nodules internes sur le sein 374 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 fe FACULT DE M
251. ia comprend trois esp ces C psittaci C pneumoniae et C trachomatis C psittaci est responsable de zoonoses et de rares infections aigu s chez des sujets en contact avec les animaux C pneumoniae d crit r cemment est un des responsables les plus importants des pneumopathies dites non bact riennes C trachomatis comprend 15 s rovars les s rovars A C sont responsables du trachome le serovar LGV de la Lymphogranulomatose v n rienne les s rovars D K qui nous int ressent sont responsables des infections g nitales mais aussi d infections p ri h patiques de rhumatismes et d infections n onatales Epid miologie C trachomatis transmis de fa on sexuelle a comme le gonocoque un tropisme pour les cel lules du col ut rin L infection est le plus souvent latente ou donnant lieu une cervicite mod r e avec pr dominance de lymphocytes Elle se r pand lors des changements de par tenaire dans les ann es qui suivent les premiers rapports sexuels c est donc chez les jeunes de moins de 25 ans qu elle est la plus fr quente Des recherches syst matiques faites dans les voies g nitales basses par des Centres de Pla 110 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 fe FACULT DE M DECINE MST nification Familiale ont montr en France une fr quence de pr s de 20 chez les moins de 20 ans 10 de 20 25 ans 5 au del Ces chiffres ont volu sur les dix derni res an n es avec une diminution
252. ia gonorhae Chlamydiae trachomatis Syphilis e En France le nombre actuel d infections herp tiques g nitales symptomatiques primaires ou r currentes est estim environ 600 000 par an e Les cons quences sont essentiellement locales vulvo vaginales et n onatales e Les m thodes de d tection de l infection Chlamydiae trachomatis avec multiplication du g nome type PCR ou LCR sont les techniques de r f rence e La symptomatologie est souvent frustre le risque est celui de salpingite e L infection gonocoques est actuellement asymptomatique dans 40 60 des cas les signe urinaires sont fr quents chez le partenaire e Les s rologies syphilitiques posent des probl mes de faux positifs et de r actions crois es avec d autres tr pon mes d o l int r t d associer TPHA et VDRL 118 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE amp Contraception Chapitre 7 Contraception Objectifs e Prescrire et expliquer une contraception e Discuter les diverses possibilit s de prise en charge d une grossesse non d sir e e Discuter les indications de la st rilisation f minine et masculine 7 1 Introduction En France plus de 2 femmes sur 3 utilisent un moyen de contraception Le principal moyen utilis est actuellement la contraception orale L pid mie d infections V LH a conduit utiliser plus souvent les pr servatifs qui sont efficaces con
253. ibrome malformation 2003 Traitements anticoagulants ATCD de GEU ATCD d infection g nitale haute Partenaires multiples Nulligeste Maladies et syndromes imposant une corticoth rapie ou un traitement anti inflamma toire au long cours Gyn cologie Polycopi National 129 394 W FACULT DE M DECINE E Contraception 7 16 Quelles sont les principales m thodes de contraception vaginale 2 3 d utilisation en France M thodes spermicides cr me ovules tampons diaphragme cape pr servatif f minin Indications vie sexuelle pisodique suites de couches ou d IVG contraception de relais contre indications la pilule et au DIU Contre indications Femmes non motiv es retard mental mycose vaginale r cidivante 7 17 Comment utiliser les m thodes de contraception vaginale Spermicides non rembours s S curit Sociale Produits tensio actifs qui se d posent sur la muqueuse vaginale et ont une action spermicide et ventuellement bact ricide La plupart des produits ont comme principe actif le chlorure de benzalkonium e Alpagelle cr me contraceptive tube avec applicateur doseur ou doses unitaires e Pharmatex ovules contraceptifs cr me unidose e CdB Th ramex ovules contraceptifs e Tampons Pharmatex tampons impr gn s et cr me contraceptive e Tampon Today ponge au 9 nonoxynol Mode d action
254. icace en cas de troubles du cycle car l ovulation survient des dates variables O ME au 18 j d un cycle de 28 j M thode des temp ratures e Rapports possibles seulement 2 j apr s la mont e de la temp rature e Limite les rapports la p riode post ovulatoire M thode de la glaire cervicale Billings e Abstinence d s l apparition de la glaire recherch e par la femme apr s introduction dans le vagin de 2 doigts puis cartement pour appr cier la filance e Abstinence poursuivre 4 j apr s l apparition de la derni re glaire humide Pr servatifs masculins ou condoms non rembours s Assurent une bonne protection contre les M S T En vente libre N cessit d un apprentissage Avec ou sans r servoir opaque ou transparent lisse ou finement stri de diff rentes cou leurs Pr f rer les pr servatifs comportant le label NF car ont t test s et tout risque de porosit est exclu Doit tre plac sur la verge en rection avant toute p n tration dans le vagin D s que l intumescence se produit retrait en maintenant le pr servatif contre la base de la verge pour viter tout reflux de sperme Indice de Pearl 0 6 6 8 am lior lorsqu il est utilis conjointement avec un spermi cide 132 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp Contraception 7 19 A quoi correspond la contraception d urgence Principe L objectif est d utiliser
255. icale d embl e Devant un aspect malin d anomalie mammographique cat gorie ACRS il est recommand de r aliser syst matiquement une biopsie ou une ex r se La pratique pr alable d une tech nique interventionnelle non chirurgicale peut se concevoir dans l optique de pr ciser les mo dalit s chirurgicales cette remarque vaut aussi pour les ACR4 op r es 1 4 5 1 Les techniques interventionnelles non chirurgicales On regroupe sous cette terminologie les techniques de pr l vement cytologiques cytoponctions ou histologiques biopsie des l sions mammaires suspectes Ces techniques ont connues ces der ni res ann es un grand essor La biopsie permet en effet d obtenir une notion sur la nature anato mopathologique de la l sion sans avoir recours la chirurgie et l anesth sie g n rale cet apport est fondamental dans la d marche diagnostique en s nologie On distingue les techniques de ponc tion directes des l sions palpables dans le sein et les techniques de ponction apr s un rep rage ra diologique des l sions non palpables infracliniques du sein 2003 Gyn cologie Polycopi National 49 394 W G FACULT DE M DECINE E Examen gyn cologique 1 4 5 2 Crit res de choix de la technique Il s agit de techniques dont les performances sont d pendantes du degr d expertise de l op rateur et du cytopathologiste en particulier pour la cytoponction La valeur diagnostique de la cytopon
256. ice sans cons quences Pour un petit nombre une suture h mostatique est n cessaire Pour l IVG du premier trimestre l OMS donne un taux de l sions cervicales entre 0 10 et 1 18 Elles sont plus fr quentes en cas d anesth sie g n rale Perforations ut rines La fausse route correspond l effraction du col et de l isthme lors de la dilatation Celle ci n cessite la r alisation de l IVG sous contr le chographique afin de retrouver le trajet cer vical normal Le malaise vagal est en relation le plus souvent avec la dilatation Une information pr cise un bon accompagnement de la patiente une pr m dication anxiolytique une pr paration cer vicale m dicamenteuse et l anesth sie locale diminuent facilement le risque L embolie gazeuse est extr mement rare lors d une IVG Elle est possible s il y a une erreur dans l utilisation de la source de vide La production du vide doit tre obtenue par un mat riel d pression r glable 8 4 3 Complications tardives PD 2003 Les infections post IVG ont une expression clinique similaire l ensemble des infections g nitales Elles peuvent aller d une simple r action f brile des tableaux plus s v res comme l endom trite La pr cocit du traitement r duit le plus souvent les s quelles La r tention placentaire complique 0 75 des IVG Elle se manifeste par des m trorragies des pelvialgies et une absence d involution de l ut rus et s
257. ie correspondante 2003 Gyn cologie Polycopi National 323 394 fe FACULT DE M DECINE Pathologie benigne du sein Pi ce macroscopique Forme et contours e Grand axe perpendiculaire parall le la peau e Structures p riph riques e attirance ou respect e couronne hyper chog ne par d me p ritumoral Rigidit au passage de la sonde Possibilit de doppler associ pour tude de la vascularisation tumorale 324 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 fe FACULT DE M DECINE Pathologie benigne du sein S N 1MME CROIX IPS 8 D 24 01 2001 Gyn cologie L5 12 16 34 55 a P EER He one E 1 50KHz te G50 P100 F Mil1 MI Mil SEIN GAUCHE Cancer du sein avec hypervascularisation doppler 25 2 4 3 Etude anatomocytopathologique Ponction cytologique Technique id alement guidage cho mammographique st r otaxie aiguille sous cutan e avec aspiration douce avec seringue ou laisser monter les cel lules dans l aiguille par capillarit projeter doucement sur 2 lame fixation et s chage lair libre recueil du liquide dans la seringue R sultats siliquide il s agit d un kyste importance de la couleur du liquide Coca Cola san glant blanch tre et v rifier l affaissement apr s ponction 2003 Gyn cologie Polycopi National 325 394 Pathologie benigne du sein Liquide de ponction de kyste mammaire si solide
258. ient e essentiellement vers les jeunes 4 2 Dans quelles circonstances surviennent les salpingites aigues Quels sont les principaux sermes responsables Il s agit d une infection li e l ascension de germes dans l endom tre puis les trompes la suite d une maladie sexuellement transmise ou d une man uvre endo ut rine hyst rographie hsyt ros copie curetage IVG DA RU DIU Elle est rarement li e une infection de voisinage appendi cite sigmoidite La glaire cervicale joue normalement un r le protecteur et s oppose l ascension des germes mais la flore vaginale peut devenir pathog ne en raison d un d s quilibre hormonal d une immunod pression en post partum ou post abortum Un geste endo ut rin ou une MST peut favoriser la dif fusion des germes Les principaux germes peuvent tre r partis en plusieurs cat gories 2003 Gyn cologie Polycopi National 71 394 WV FACULT DE M DECINE amp Salpingites Ceux responsables des MST Chlamydiae trachomatis 60 c est une bact rie reproduction intracellulaire La symptomatologie est le plus souvent mod r e Sa mise en vidence est parfois difficile La PCR et la LCR permettent d identifier plus facilement ces germes e Neisserai gonorrheae tait l agent infectieux des infections uro g nitales actuelle ment il repr sente 5 10 des causes de salpingites La symptomatologie est au contraire tr s br
259. ient gu re donn des r sultats sup rieurs ceux d un placebo Les taux de r ussite de la f con dation in vitro dans les cas de st rilit inexpliqu e d montrent que la fertilit inexplicable ment r duite de ces couples peut tre ramen e un niveau comparable celui des couples dont la st rilit est de cause connue en particulier tubaire Il est possible que la stimulation de l ovulation joue un r le de promotion de la fertilit en multipliant lors d un cycle donn le nombre des ovocytes qui peuvent donner lieu une f condation Plus vraisembla blement c est l ensemble du processus qui cr e des conditions optimales pour une f con dation et qui court circuite peut tre l obstacle fonctionnel l o il se trouve bien qu il demeure inconnu Cependant cette utilit th rapeutique de la FIV dans les st rilit s inexpliqu es ne doit pas faire perdre de vue qu elle ne doit tre envisag e que s il s agit vraiment d une st rilit ab sence de grossesse malgr un temps suffisamment long d exposition la grossesse inex pliqu e bilan diagnostique correctement r alis jusqu y compris c lioscopie Les troubles de l ovulation en seconde intention En effet s ils sont isol s des stimulation simples ins minations artificielles ont classique ment t tent es auparavant Les checs d IAD FIV D 10 3 1 2 La f condation assist e Les indications de FIV coupl e
260. ieuses En cas de leucorrh es penser aux MST e En cas de r cidives penser aux facteurs favorisants grossesse contraception hormonale pro gestatifs p riodes de carence strog nique hygi ne f minine et le partenaire e Chez la femme m nopaus e ne pas oublier la possibilit de cancers g nitaux e Chez la jeune fille ne pas oublier la possibilit de corps trangers 2003 Gyn cologie Polycopi National 69 394 W G FACULT DE M DECINE E Leucorrh es 70 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE E Salpingites Chapitre 4 Salpingites Objectifs e Diagnostiquer une infection g nitale de la femme e Argumenter l attitude th rapeutique et planifier le suivi de la patiente 4 1 Introduction La salpingite correspond une infection tubaire secondaire l ascension de germes du vagin tra vers le col vers l endom tre puis les trompes et souvent vers les structures voisines La particularit des tableaux cliniques actuels de salpingite est le caract re pauci symptomatique beaucoup de formes sont silencieuses de telle sorte que l volution se fera progressivement vers des s quelles tubaires sources de st rilit Chaque ann e 15 000 cas de st rilit tubaires sont diagnostiqu s en France 55 des patientes atteintes de salpingite ont moins de 25 ans Ceci constitue r ellement un probl me de sant publique qui justifie une information or
261. if mais le pr l vement doit tre fait id alement au laboratoire car la bact rie est fragile germe de couloir La culture sur milieu sp cifique malgr sa faible sensibilit 60 reste utile si l on a besoin d un antibiogramme Le traitement concerne tous les partenaires symptomatiques ou non cf QCM MST Mycoplasme chlamydia Ils ne sont pas habituellement associ s des leucorrh es mais il faut les rechercher lorsqu une MST est suspect e En particulier en cas de glaire louche de cervicite chez une femme jeune la hantise d une infection chlamydia et de ces cons quences sur le haut appareil g nital im pose leur recherche syst matique Les leucorrh es retrouv es sont banales jaun tres parfois accompagn es d une ur thrite ou une endocervicite Avec Mycoplasme on peut avoir des br lures post co tales Le diagnostic d infection Mycoplasme se fait par culture sur bouillon de croissance A3 et titrage du germe en UFC ml Unit s Formant des Colonies La technique de r f rence de diagnostic d infection Chlamydia est l amplification g nique par PCR ou LCR notamment sur pr l vement d endocol l aide d un couvillon standard avec ampoule Un pr l vement vaginal simple peut suffire de m me qu un pr l vement uri naire dans les programmes de d pistage La sensibilit de ces techniques peut atteindre 95 100 avec une sp cificit de 99 Les autres techniques diagnostic direct pa
262. impose afin de confirmer le diagnostic de r aliser la toilette p riton ale et le drainage de l abc s Le traitement antibiotique triple antibioth rapie associant une c phalosporine un amino side et un imidazol est n cessaire Gyn cologie Polycopi National 247 394 W G FACULT DE MEDECINE amp Kyste Ovarien Les rares compression d organes pelviens v sicale rectale veineuse u r t rale Les complications obst tricales Un gros kyste enclav dans le cul de sac de Douglas peut tre responsable d un obstacle praevia g nant la descente de la t te f tale Dans ce cas on pourra tre amen r aliser une c sarienne Au d but de grossesse on peut mettre en vidence un kyste ovarien Les complications sont plus fr quentes pendant la grossesse La conduite tenir est sp cifique pendant la gros sesse abstention jusqu 16 S A le plus souvent puis exploration chirurgicale en cas de persistance apr s ce terme 19 6 Points essentiels e C est un des motifs les plus fr quents de consultation gyn cologique e La principale tiologie est le kyste fonctionnel e La crainte du cancer de l ovaire est li e son mauvais pronostic mais il repr sente 5 des kystes organiques avant la m nopause et 15 en post m nopause Dans la majorit des cas leur d couverte est fortuite e L examen clinique est souvent peu contributif e Le principal examen d orientation diagnostique est
263. imum v rifier la date des derni res r gles examiner la femme doser les beta HCG au moindre doute r aliser une chographie Les tapes diagnostiques sont les suivantes apr s avoir cart le diagnostic de grossesse Interrogatoire ge ant c dents familiaux tr h mostase ant c dents m dicaux et chirurgicaux curetage c lioscopie GEU fibrome ant c dents gyn co obst tricaux ge des premi res r gles troubles des r gles contraception actuelle traitements en cours hormonaux ou autres fibrome endom triose DIU salpingite MST caract res du saignement circonstances d apparition des saignements et leur relation chronologique avec les r gles anciennet des troubles date des derni res r gles mode de d but abondance dur e calendrier signes de gravit p leur malaise douleurs vives gt prise en charge urgente signes d accompagnement douleurs dyspareunie signes sympathiques de grossesse leucorrh es Examen clinique 2003 g n ral t moin d une an mie aigue TA pouls conjonctives gt prise en charge ur gente seins tendus grossesse abdomen souple ou m t oris douleur provoqu e d fense contracture masse abdo mino pelvienne gyn cologique e Apr s une inspection de la vulve et du p rin e l introduction du sp culum per met une exploration du col ut rin et la r alisation ventuelle du f
264. interne localis e au niveau de la paroi ut rine gt int r t de l IRM puis traitement h mostatique en cr ant une am norrh e ou par hyst rectomie en fonction de d sir de grossesse Pour certaines formes d ad nomyose tr s superficielles une r section endom triale totale peut s av rer efficace une pathologie de l endom tre hypertrophie de l endom tre polype mu queux polype de l endocol accouch par le col rarement un cancer de l en dom tre cet ge gt Hyst roscopie ou Hyst rosonographie puis curetage et ou traitement progestatifs une pathologie tubaire pyosalpinx m trorragies dans 40 des cas gt C lioscopie et ou antibioth rapie une pathologie ovarienne kyste de l ovaire ou tumeur s cr tante gt C hoscopie si chographie pelvienne est normale on pourra pratiquer une IRM ou plut t un trai tement d preuve par progestatifs du 15 au 2 s me jour du cycle ou du 5 au 25 jour du cycle en cas de d sir d une contraception 11 4 Quelles sont les possibilit s th rapeutiques en urgence h mostatiques Dicynone 6cp j H mocaprol 1lampoule 6heures ut rotoniques M thergin XX gouttes 3 fois par jour ou Cytotec 2cp 3 fois par jour progestatifs de synth se Orgam tril 2 3 cp j Lutenyl Surgestone strog ne conjugu par voie intraveineuse relay par un cycle artificiel 2003 Gyn cologie Polycopi Na
265. ion d une information claire et compl te sur ses cons quences Les personnes demandeuses d une st rilisation doivent faire l objet d une consultation m dicale initiale au cours de laquelle la personne sera inform e des risques m dicaux qu elle encourt et des cons quences de l intervention et un dossier d information crite servant de support l information orale lui sera remis doivent disposer d un d lai de r flexion de 4 mois apr s la consultation m dicale initiale avant de confirmer leur volont par crit Tout m decin sollicit par une personne demandeuse d une st rilisation dispose d une clause de conscience mais doit l informer de son refus d s la consultation initiale Leur r alisation n est possible chez les handicap s mentaux majeurs sous tutelle que s il existe une contre indication m dicale absolue aux m thodes de contraception ou une impossibilit de les mettre en uvre efficacement Elle fera alors l objet d une d cision du juge des tutelles qui se pro nonce apr s avoir entendu parents ou repr sentant l gal confirm le consentement de la personne concern et pr sent le dossier une commission sp cifique 134 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp Contraception 7 21 Comment adapter le choix contraceptif en fonction de certaines situations 7 21 1 En fonction de la p riode de la vie g nitale
266. ion in vitro Un autre avantage de la stimulation de l ovulation est de permettre de prendre le contr le du cycle et donc de ne plus tre soumis aux ph nom nes endocriniens spontan s de la patiente Cela permet de r aliser le pr l vement ovocytaire l heure choisie par l quipe Avec certains types de proto coles de stimulation de l ovulation protocoles de programmation il est m me possible de choisir l avance le jour o le pr l vement pourra tre r alis ou du moins tre s r de pouvoir viter de travailler durant le week end Mais un des inconv nients de la stimulation de l ovulation est de r aliser une maturation ovocy taire sans doute moins compl te et globalement de moins bonne qualit que si les processus de r gulation physiologique sont conserv s En particulier parmi les ovocytes r activ s tous ne sont pas au m me stade de maturation Il y a une relative inhomog n it de la cohorte ovocytaire recru t e ce qui se traduit par un taux de f condation plus faible que celui qui est constat lorsque le re cueil ovocytaire a t r alis apr s maturation physiologique cycle spontan Les principes de la stimulation de l ovulation sont de renforcer les processus de recrutement et de maturation folliculaires qui sont essentiellement d pendants de FSH Lorsque la maturation folli culaire est suffisante l administration de LH ou de son quivalent hCG permet de reproduire le pic pr
267. ique le fibrome est dans le vagin appendu au col ut rin il persiste le plus souvent un p dicule vasculaire Le trai tement est simple section du p dicule Il faudra v rifier la cavit ut rine la recherche d une pathologie endocavitaire associ e En dehors de la GEU le diagnostic faire en urgence est celui de torsion d annexe ovaire seul ou ovaire et trompe Le diagnostic est voqu devant un tableau abdominal aigu nauss es vomissements d fense abdominale voir contracture avec comme signes d orientation Notion de kyste de l ovaire Douleur unilat rale irradiant vers la cuisse Au TV une masse lat ro ut rine unilat rale tr s douloureuse ind pendante de P ut rus L chographie confirme le diagnostic de kyste ovarien remani par la torsion elle pourra identifier un kyste h morragique de l ovaire diagnostic diff rentiel on aura limin une GEU HCG Le traitement consiste intervenir chirurgicalement en urgence Dans certains cas on sera contraint de r aliser une annexectomie en raison d une n crose de celle ci Les autres diagnostics gyn cologiques sont moins inqui tants e Douleurs ovulatoires formes intenses de syndrome intermenstruel Les autres diagnostics extra g nitaux sont 2003 Gyn cologie Polycopi National 195 394 WV FACULT DE MEDECINE amp Algies pelviennes e Appendicite e Py lon phrite
268. ique du nitraz pam du diaz pam du chlordiaz poxide 7 21 3 En fonction de certaines pathologies Insuffisance r nale e Microprogestatifs en continus e Lut ranlO 1 comprim du 5 au 25 j du cycle Probl mes dermatologiques e S borrh e acn alop cie androg nique sont am lior es rapidement par l ac tate de cyprot rone Holgy me Diane e __ L ryth me noueux la scl rodermie sont des contre indications la contraception hormonale e Lupus Lut ran10 1 comprim du 5 au 25 j du cycle Androcur 1 comprim 20 jours sur 28 Ophtalmologie Avant de prescrire une contraception orale il faut prescrire une consultation ophtalmolo gique dans 5 cas e diab te e myopie importante e glaucome e migraine ophtalmique e monophtalmie 136 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A i gt FACULT DE M DECINE amp Contraception Consultation urgente en cas de survenue sous stro progestatifs de e Diplopie H mianopsie Alt ration du champ visuel Amaurose Baisse de l acuit visuelle ORL Arr t urgent des stro progestatifs en cas de baisse brutale de l acuit auditive Diab te Le st rilet est possible s il n y a pas d ant c dent infectieux gyn cologique la pilule n est possible qu en cas de diab te insulino d pendant bien quilibr sans complication oculaire l existe une place la st
269. iron 5000 copies virales L sions a Les Condylomes ano g nitaux Condylome du col Condylome 96 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 FACULT DE M DECINE E PIERRE amp MARIE CURIE 2003 MST Condylome vulvo p rin al Faciles identifier les condylomes acumin s des r gions ano vulvaires se pr sentent comme des prolif rations pith liales exophytiques sexuellement transmissibles et retrouv es de pr f rence dans des groupes d ge jeune plus ou moins associ es une activit sexuelle pr coce ou une certaine promiscuit sexuelle Le plus souvent asymptomatiques ils peuvent prendre diff rentes formes micropapillaires plus ou moins diss min es volution exophytique parfois tr s volumineuse en chou fleur ou un aspect plan qui est de diagnostic clinique plus d licat De coloration rose p le ils blanchissent apr s application d acide ac tique On les retrouve aussi bien dans la r gion p ri anale que vulvaire vaginale ou cervicale C est leur formes exophytique qui leur fait porter le nom de cr tes de coq Ces l sions sont souvent multifocales et il n est pas rare d avoir une association de formes diff rentes suivant les sites tou ch s Les types 6 et 11 sont le plus souvent retrouv s Ce sont des l sions b nignes qui n ont pas de potentiel oncog ne en dehors de cas ex ceptionnels Elles r gressent ou gu rissent dans la plupart des cas mais lors d une
270. irure p rin ale Ceux sont les facteurs tiologiques pr dominant La majorit des traumatismes se r parent progressivement apr s l ac couchement sauf en cas de l sions du nerf pudendal ou de fragilit du tissu conjonctif Les trau matismes peuvent tre chirurgicaux par section des l ments de suspension des visc res pelviens soit par modification de leur position fixation ant rieure de l ut rus favorisant les rectoc le ou les lytroc les Enfin il peut s agir de traumatismes r p t s sportif de haut niveau toux chronique constipation chronique Les l sions acquises du tissu conjonctif sont secondaires au vieillissement physiologique une ca rence strog nique une ob sit une carence nutritionnelle gt involution des fascias et des li gaments Apr s un accouchement par voie naturelle des l sions p rin ales sont presque syst matiques elles concernent les muscles releveurs et l apon vrose pelvienne Ces l sions se r parent les plus souvent et progressivement Dans certains cas surviennent des l sions musculaires d origine neurog ne par l sions ou tirement du nerf pudendal celles ci vont alors tre responsables d une atrophie progressive des muscles releveurs qui ne soutiendront plus l apon vrose et ensuite les organes pelviens 16 3 Quelle est la strat gie diagnostique dans les troubles de la statique pelvienne L examen clinique est essentiel dans cette pathol
271. is n est pas un bon examen en pr sence d une l sion v g tante du col il vaut mieux alors r aliser une biopsie Il faut viter de r aliser le frottis dans certaines circonstances l infection vaginale et l h morragie g nitale Il est des moments o le frottis est plus difficile interpr ter la gros sesse la deuxi me moiti du cycle est la manopause Les r sultats du frottis L interpr tation hormonale des frottis vaginaux Elle repose sur le fait que l pith lium vaginal est sensible aux s cr tions ovariennes et principalement aux estrog nes Sous l effet des estrog nes la muqueuse vaginale s paissit les cellules superficielles qui desquament sont osinophiles et ont un noyau pycno tique Tout ce que l on peut dire c est que plus il y a de cellules superficielles osinophiles plus grande est l impr gnation estrog nique Mais les causes d erreurs sont nombreuses ve nant de ph nom nes modifiant cette cytologie infection vaginale influence de la proges 28 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A V FACULT DE M DECINE amp Examen gyn cologique t rone rapports sexuels de sorte qu il est inconcevable de pr tendre juger de l hormonologie d un cycle menstruel sur les frottis cyto hormonaux L interpr tation cytologique du frottis C est de loin la plus int ressante La classification des l sions des cellules pith liales ob
272. is quelques ann es en France le traitement de r f rence Les salpingites chroniques on l a vu peuvent persister apr s deux mois de traitement une association de plusieurs antichlamydiens nous semble indiqu e deux mois d une T 114 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A WV FACULT DE M DECINE amp MST tracycline de synth se associ e une quinolone Oflocet le premier mois et un macro lide Rulid le deuxi me mois D pistage Le d pistage syst matique des M S T et en particulier des chlamydioses est un des l ments majeurs de la pr vention de la pathologie tubaire f minine De nombreuses tudes ont montr que l infection se r pand dans la population jeune dans les cinq ann es qui suivent les premiers rapports Un d pistage syst matique par les Centres de Planification Familiale est l objectif en France de la loi Calmat du 23 Janvier 1990 L introduction r cente dans l arsenal de d pistage des techniques de multiplication du g nome permet de le faire commod ment sur premier jet d urine ou sur auto frottis vulvo vaginal Les pays scandinaves et certaines r gions des Etats Unis qui ont utilis ces m thodes de d pistage depuis plus de dix ans ont vu dispara tre ou diminuer fortement les infections Chlamydia de leur population Il est souhaitable que ce d pistage pr vu par la loi mais non obligatoire se g n ralise dans notre pays 6 5 2 2 Gonocoq
273. is utile de l examen chographique Le doppler a d montr par exemple un int r t dans l valuation de la nature b nigne ou maligne d une masse ova rienne 2003 Gyn cologie Polycopi National 41 394 fe FACULT DE M DECINE Examen gyn cologique 1 3 2 5 Les dosages hormonaux L hormone gonadotrophine chorionique HCG L hormone gonadotrophine chorionique est s cr t e par les cellules de Langhans du cytotropho blaste et l volution des taux de cette hormone est parall le celle du cytotrophoblaste On assiste donc une ascension rapide des taux partir du dixi me jour de la grossesse les dix premiers jours correspondant une phase de silence hormonal Les taux sont leur maximum vers la dou zi me semaine d am norrh e puis ils diminuent progressivement jusqu tre ininterpr tables partir du quatri me mois L HCG a pour r le de maintenir l activit du corps jaune gravidique jus qu ce que le placenta prenne le relais des s cr tions st ro diennes L HCG peut tre dos e d une fa on qualitative ou quantitative Le dosage qualitatif dans les urines correspond la classique r action de grossesse qui fait appel la m thode immunologique de Wide et Gemzell Celle ci permet d obtenir un diagnostic de la grossesse partir de 10 15 jours de retard de r gles En fait cette r action appr cie la pr sence de l ensemble HCG et LH hypophysaire en raison de la p
274. issement r no ur t ral L atteinte ganglionnaire e La lymphographie a t longtemps utilis e mais n opacifie pas la cha ne il laque interne on lui reproche son taux important de faux n gatifs et de faux positifs e Scanner et IRM pourront mettre en vidence des ad nom galies 1iliaques ou lombo aortiques La preuve formelle de l atteinte ganglionnaire sera apport e par la ponction trans cutan e sous contr le radiologique Cette cytologie n a de valeur que positive e La lymphad nectomie sous c lioscopie d tr ne peu peu toutes ces m thodes La lymphad nectomie lombo aortique per c lioscopique n est r ali Gyn cologie Polycopi National 293 394 WV FACULT DE MEDECINE amp Cancer du col s e que par quelques quipes mais la lymphad nectomie inter iliaque est simple et reproductible Elle permet une valuation certaine du statut ganglion naire La recherche d une atteinte distance se limitera le plus souvent un clich de thorax car les m tastases sont en g n ral tardives e Des examens biologiques Bilan pr op ratoire h matologique tests h patiques et r naux Marqueurs tumoraux Le marqueur Squamous Cell Carcinoma antigen SCC est positif dans 30 100 des cas de carcinomes pidermo des invasifs du col ut rin et permettra quand il est positif un regard biologique sur l volution de la tu meur Au terme de ce bilan
275. it s existent l IVG m dicamenteuse va rie d un centre l autre de 0 60 et le taux d anesth sie g n rale de 5 100 8 3 1 La m thode m dicamenteuse C est l alternative m dicale l aspiration ut rine pour l IVG r alisable au plus tard au 49 me jour d am norrh e r volu 7 SA Cette m thode repose sur l association d un antiprogest rone et d une prostaglandine et se propose d obtenir une h morragie avec expulsion compl te sans r vision ut rine a Antiprogest rone mif pristone Mif gyne ex RU486 comprim s de 200 mg b Prostaglandines 8 3 1 1 D roulement de la m thode e J1 Une premi re visite pour la prise de mif pristone 200 mg selon les recommandations ANAES ou 600 mg conform ment l autorisation de mise sur le march AMM du produit en prise unique L administration de la mif pristone sera effectu e par le m decin ou par le personnel infirmier sous d l gation m dicale Avant la prise de la mif pristone l int ress e doit avoir sign un formulaire de consentement qui attestera qu elle a t totalement inform e de la m thode et des ses risques e J3 36 48 heures apr s la prise de mif pristone a lieu la prise de misoprostol 400 mg en prise unique par voie orale ou intravaginale L h morragie t moin de l effet du traitement m dical survient dans les 3 4 heures suivant la prise du misoprostol mais elle n est nulle men
276. it un inventaire des cicatrices faisant pr ciser nouveau les interven tions correspondantes L orifice ombilical la r gion sus pubienne et les orifices her ni res seront tudi s avec minutie la palpation comporte notamment la recherche d un syndrome tumoral abdomino pel vien d une douleur abdomino pelvienne et d une anomalie des fosses lombaires la percussion a moins d int r t L examen p rin al C est le premier temps de l examen gyn cologique proprement dit il est r alis en position gyn cologique d abord au repos puis ventuellement lors d efforts de pouss e On notera Les signes d impr gnation hormonale r glant la trophicit des organes g nitaux ex ternes et le d veloppement des caract res sexuels secondaires pilosit pigmentation d veloppement des grandes l vres et du clitoris sous la d pendance des androg nes et des petites l vres sous la d pendance des estrog nes la pr sence d une pathologie infectieuse du rev tement cutan o muqueux ou des glandes de Skene et de Bartholin L existence de s quelles obst tricales type de d chirure d pisiotomie ou de fistule La distance ano vulvaire est galement un l ment important noter L examen pelvien Il commence par l examen au speculum et ensuite par le toucher vaginal 20 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A V FACULT DE M DECINE amp 2003 Examen g
277. ite de st rilit tubaire et de grossesse extra ut rine chlamydia gonocoque e purement locales avec risque de contamination du ou des partenaires candida trichomonas HPV mais galement risque d volution vers une l sion pr canc reuse ou canc reuse avec certains papillomavirus HPV e enfin transmission verticale materno f tale avec atteinte du nouveau n chlamydia gono coque HPV h patite HIV Il faut garder l esprit d une part qu un nombre important de MST passe inaper u et ainsi favorise l extension du germe et sa transmission et d autre part qu il ne faut jamais oublier de traiter le ou les partenaires 6 4 Dans quelles circonstances sommes nous amen s voquer le diagnostic de MST Parfois asymptomatique retardant leurs diagnostics les MST se caract risent assez souvent par diff rents sympt mes dont certains n orientent pas d embl e vers la sph re g nitale 92 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A V FACULT DE M DECINE amp MST 6 4 1 Signes fonctionnels e Les leucorrh es Signes tr s fr quents dans les infections vulvo vaginales elles sont moins fr quentes dans les salpingites 50 Leur ressentie est tr s variable un tiers des patientes pr sentant des leu corrh es ne s en plaignent pas CAT cf chapitre sur les leucorrh es page 63 e Leprurit Evoque le plus souvent une vulvo vaginite mais ne doit pas faire ignorer un probl me derma
278. ix pour affirmer le diagnostic et liminer les diagnostic diff rentiels Syst matique pour certains son indication doit tre large chez la nulligeste chez une patiente ayant un d sir de grossesse ou en cas de doute diagnostique Elle permet de confirmer le diagnostic de r aliser un bilan pronostic bilan l sionnel et de prati quer des gestes vis e th rapeutique lavage p riton al drainage d un pyosalpinx et de r aliser des pr l vements bact riologiques Certains proposent devant un tableau clinique et biologique vocateur de salpingite de traiter d embl e par antibiotiques et de ne pratiquer la c lioscopie qu distance 2 mois plus tard afin de faire un bilan l sionnel et de traiter froid d ventuelles s quelles 4 4 Quels sont les aspects de salpingite observ s au cours de la c lioscopie Aspect des trompes e inflammatoires rouges paisses d mati es e exsudat s ropurulent sortant du pavillon exsudat fibrineux et fausses membranes trompes p ritoine ovaire e Liquide purulent dans le Douglas e Adh rences pelviennes p ritubo variennes pas de traitement imm diat vocateur du Chla mydiae Parfois e Pyosalpinx dont on pourra envisager le drainage e Gros ovaires inflammatoires ou abc d s e P ri h patite avec adh rences h pato pari tales ant rieures en cordes de violon syndrome de Fitz Hugh Curtis e Pelvip ritonite avec p ritoine infla
279. l a 2003 St nose cicatricielle du col ut rin Secondaire une lectrocoagulation du col trop appliqu e ou une intervention chirurgicale conisation ou amputation du col L am norrh e s accompagne souvent de douleur mens truelle par r tention Le test la progesterone est n gatif mais peut d clencher des douleurs pelviennes Diagnostic l examen clinique confirme un orifice ponctiforme ou absent non cath t risable par l hyst rom tre Traitement consiste cath t riser le canal endocervical et agrandir l orifice st nos tra ch loplastie Syn chies ut rines Secondaire une destruction de l endom tre d origine traumatique le plus souvent plus ra rement par atteinte tuberculeuse L am norrh e s installe apr s un pisode de la vie g nitale IVG curetage h morragie des suites de couches ayant n cessit la v rification de l ut rus Le risque de syn chie est par ticuli rement grand apr s curetage du post partum ou sur grossesse avanc e avec r tention d uf mort L am norrh e peut tre li e e Une syn chie tr s tendue ayant entra n une destruction importante de l endom tre e Une syn chie isthmique tendue son m canisme fait alors intervenir des ph nom nes r flexes Le diagnostic repose sur l hyst roscopie Traitement chirurgical il consiste effondrer la syn chie sous hyst roscopie Le pronostic d pend de l tendue et de
280. l 2 le syndrome pr menstruel 3 les dysm norrh es ou algom norrh e 12 3 1 Le syndrome intermenstruel Sur le plan clinique ce syndrome du 15 jour est fait de l association de Douleur e Elle peut r sumer le tableau clinique il s agit d une pesanteur pelvienne plus souvent diffuse que lat ralis e irradiant vers la r gion lombaire vers les cuisses vers le p ri n e e Cette douleur d intensit variable est en r gle mod r e n imposant pas l arr t de l activit e Rarement le syndrome douloureux est d une telle acuit qu il peut faire croire un ventre aigu e Mais le caract re cyclique de la douleur son apparition au milieu du cycle vers le 14 jour la bri vet de cette algie pelvienne se manifestant pendant quelques heures au plus sont autant d l ments permettant de faire le diagnostic H morragie intermenstruelle e Elle est constante microscopiquement mais peut passer inaper ue cliniquement e Elle est peu abondante souvent limit e quelques gouttes e Elle ne dure que quelques heures ou au maximum 1 ou 2 jours Gonflement abdomino pelvien e La sensation d un gonflement abdomino pelvien vient souvent compl ter le tableau 12 3 1 1 L examen gyn cologique Il ne r v le que les signes d impr gnation strog nique au voisinage de l ovulation glaire cervi cale claire parfois stri e de sang filante abondante cristallisant en feuille
281. l aspect du col sont appr ci s permettant l tablissement du score d Insler Il doit tre not avec pr cision et tre sup rieur 10 12 156 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE amp St rilit du couple si la glaire est insuffisante ou de mauvaise qualit on peut tenter une am lioration par l ap port exog ne d strog nes pendant 8 jours en d but de cycle Le nombre et la motilit des spermatozo des sont appr ci s sur plusieurs champs l aide d un microscope contraste de phase l objectif 40 A l issue de ce premier bilan l ensemble des examens est satisfaisant et une orientation th rapeutique est propos e Soit une anomalie est d tect e qui peut g n rer des examens de deuxi me intention chographie pelvienne c lioscopie hyst roscopie biopsie d endo m tre bilan hormonal dynamique chez la femme examens spermiologiques marqueurs s minaux anticorps anti spermatozo des tude de la r action acrosomique bilan hor monal chographie scrotale et ou prostatique chez l homme 9 5 Points essentiels 15 20 des couples consultent pour une difficult concevoir e La f condabilit par cycle est de 25 inexpliqu es 10 e Les donn es de l interrogatoire permettent d orienter le plus souvent vers un diagnostic tio logique e __ L examen clinique doit tre m thodique et complet chez la fem
282. l existence d un emp tement Au total Les donn es de l examen clinique et de l examen direct au microscope quand il peut tre fait suffisent dans un grand nombre de cas pour faire le diagnostic tiologique et ainsi permettre l instauration d un traitement 3 4 Quelles sont les indications des pr l vements Ils ne sont pas indispensables mais parfois n cessaires e Si les signes cliniques ne sont pas typiques e Sil examen direct retrouve de nombreux leucocytes sans agent identifi e S il existe des signes d infection g nitale haute e En cas d ur thrite chez le partenaire e En cas d chec d un premier traitement m dical ou de r cidives des sympt mes e Sila leucorrh e a d j motiv de nombreuses consultations Quoi prescrire e Bact riologie standard e Recherche de mycoplasme et de chlamydia e Recherche de gonocoque e Mycogramme e Le suivi post th rapeutique ne n cessite pas de contr le syst matique par pr l vement sauf en cas de persistance des signes 2003 Gyn cologie Polycopi National 65 394 W G FACULT DE M DECINE E Leucorrh es Autres examens Il s agit d examens sp cifiques en fonction des orientations diagnostiques e NFS CRP s rologie chlamydia en cas de suspicion d infection g nitale haute HIV h patite B et C TPHA VDRL si suspicion de MST associ es 3 5 Quelles sont les causes des leucorrh es pathologiques Ch
283. l impact de ce d pistage en terme de survie car d s qu une l sion est visible ou bien exprime un marqueur CA 125 il s agit d j d un cancer av r dont le trai tement n est pas constamment efficace 20 3 5 Pr vention Elle est principalement secondaire concernant la castration prophylactique dans les formes fami liales L ovariectomie bilat rale r duit le risque de cancer de l ovaire mais le risque de carcinose p riton ale apr s ovariectomie prophylactique est estim 1 8 chez les femmes risque familial de cancer de l ovaire Ainsi le collectif d experts r unis par l Inserm recommande cette ovariecto mie aux femmes ayant un risque tumoral de plus de 40 tandis qu elle est envisageable si le risque est de plus de 20 ayant eu le nombre d enfants souhait Cette chirurgie ne doit pas tre propos e chez les femmes de moins de 35 ans ou de moins de 40 ans sans enfant ou lorsque le risque tumoral est inf rieur 5 Cette d cision doit tre prise dans un cadre multidisciplinaire avec un suivi psychologique apr s un d lai de r flexion d au moins trois mois et le geste effectu par c lioscopie sauf contre indication apr s une exploration soigneuse de la cavit abdominale en enlevant largement l annexe avec ensachage et en pr voyant une tude histologique Enfin une substitution hormonale peut tre discut e en tenant compte de son impact mammaire sur ce terrain particulier Chez
284. l ut rin nique du FCV 21 6 Le col m taplasique e La m taplasie transformation de l pith lium cylindrique ectopique en pith lium malpighien c est un ph nom ne physiologique de REPARATION reconnu comme telle par le FCV e Se fait par prolif ration des cellules de r serve indiff renci es disparition des cellules cylindriques diff renciation malpighiennes des cellules de r serve e La r pith lialisation peut tre typique r guli re son d but sur le FCV on notera une hyperplasie des cellules de r serve pour aboutir un pith lium malpighien e La r pith lialisation peut tre influenc e par le milieu ambiant milieu hormonal pH vaginal acide infections HPV gt aboutit une r pith lialisation ATYPIQUE la DYSPLASIE 21 7 Le col dysplasique 21 7 1 D finitions La dysplasie e d viation de la m taplasie avec trouble de la maturation cellulaire e pouvant conduire au cancer e principal facteur tiologique infection par Human Papilloma Virus HPV En pratique cli nique la dysplasie est DEPISTEE par le FCV LOCALISEE par la COLPOSCOPIE examen avec une loupe binoculaire du col sans pr paration puis apr s application locale d acide ac tique et de Lugol 2003 Gyn cologie Polycopi National 277 394 W FACULT DE MEDECINE amp Pathologie b nigne du col ut rin Fig colp
285. la cavit ut rine Elle permet de visualiser directement les l sions d en valuer la topographie et en particulier l extension au canal endocervical de guider les pr l vements histologiques Hyst rosalpingographie Pratiquement abandonn e en raison du d veloppement de l chographie endovaginale et de l hyst roscopie Elle mettait en vidence des images de lacunes bords flous mar cageuses inhomog nes Seule la biopsie l examen histologique va assurer le diagnostic positif de cancer de l endom tre 2003 Gyn cologie Polycopi National 301 394 WV G FACULT DE MEDECINE amp Cancer de l endom tre NB Parfois l histologie est en faveur d une hyperplasie atypique qui pr sente un risque d volu tion vers le cancer de l endom tre tat pr canc reux et impose l hyst rectomie 23 4 Quelle est la strat gie th rapeutique en cas de carcinome de l endom tre 23 4 1 Appr ciation du stade Une fois le diagnostic d ad nocarcinome pos il est n cessaire d appr cier le stade tumoral et le degr d op rabilit 23 4 1 1 Terrain ge ob sit HTA diab te Etat g n ral Karnovski Performance Status Op rabilit score ASA score en anesth sie permettant de coter le mauvais tat d un malade Va de 1 risque anesth sique faible 5 risque anesth sique majeur Bilan biologique Consultation
286. la perte osseuse Elle se manifeste 7 10 ans apr s l arr t des r gles Sur les 10 millions de femmes fran aises m nopaus es 2 5 millions seront donc atteintes de cette maladie L importance de l ost oporose d pend de deux l ments la vitesse de r sorption osseuse et la masse osseuse initiale atteinte la pubert Ces deux l ments sont d pendants de fac teurs g n tiques et de facteurs comportementaux apport calcique exercice physique D autres facteurs aggravent l ost oporose la malnutrition le tabac et l alcool Gyn cologie Polycopi National 217 394 WV G FACULT DE MEDECINE amp M nopause En cas d ost oporose peuvent survenir des fractures au niveau des vert bres et des poignets os trab culaire spongieux alors que les fractures li es l ge sont celles des os longs os cortical Par ordre de fr quence ceux sont les fractures du rachis puis du poignet et enfin du col f moral mortalit de 25 Le nombre de fractures du col du f mur double tous les 5 ans apr s 60 ans chez la femme 40 des femmes g es de 80 ans ont t victimes d une fracture uni ou bilat rale du col du f mur Le risque fracturaire est appr ci par un examen la densitom trie osseuse Ath roscl rose coronarienne Avant la m nopause les maladies coronariennes sont beaucoup plus fr quentes chez l homme que chez la femme Apr s la m nopause progressivement la fr quence des
287. lande sur le grill costal Elle doit tre m thodique quadrant par quadrant la topographie des ventuelles anomalies doit tre pr cis e On recherchera les nodules les zones emp t es correspondant de la mastose Les zones douloureuses seront galement r pertori es Il est parfois utile de rechercher un coulement mamelonnaire par pression du sein La pal pation des seins doit tre accompagn e de la palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus claviculaires 24 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A WV FACULT DE M DECINE amp Examen gyn cologique 1 2 1 3 Le rythme des examens gyn cologiques Il faut distinguer le suivi syst matique sur le plan gyn cologique et les consultations motiv es par une pathologie Un examen gyn cologique syst matique doit tre r alis tous les ans partir du d but de l activit sexuelle Ces examens devraient tre poursuivis tout au long de la vie de la patiente Les frottis doivent commencer galement avec la vie sexuelle la plupart des auteurs consid rent qu il est inu tile de r aliser des frottis au del de 65 ans sauf si la patiente n a jamais eu de frottis avant L exa men des seins doit commencer de mani re annuelle vers la trentaine voire plus jeune chez les femme risque de cancer familial et poursuivi toute la vie le cancer du sein tant tr s fr quent chez la femme g e En plus de ces examens syst matiques qui co
288. lier Si l oubli est de plusieurs comprim s il y a souvent des m trorragies et le plus simple est de stopper de reprendre au 1 jour des r gles la pilule du lendemain est un bon recours s il y a eu un rapport le jour de l oubli 7 9 Quels sont les petits inconv nients sous pilule e Prise de poids de 1 2 kg progestatifs anabolisant ou r tention hydrosod e minime e Oligom norrh e e Algies pelviennes des dystrophies ovariennes sous pilules minidos es e Mastodynies pilules minidos es et s quentielles e Jambes lourdes dues l strog ne S cheresse vaginale e Modification minime du syst me pileux e Troubles de la libido 7 10 Quelles sont les complications des contraceptions stroprogestatives Maladies cardio vasculaires le risque vasculaire est le principal pr judice de la pilule e Risque thrombo embolique x 4 risque dose d pendant des estrog nes ind pendant de la dur e de la prise et non influenc par le tabac e Risque coronarien x 2 d pend de la dose et de la potentialisation par d autres facteurs ge tabac diab te ob sit HTA li aux estrog nes et aux progestatifs e Risque vasculaire c r bral x 1 5 2 accidents isch miques vert bro basilaire et ca rotidiens e HTA 5 Le m canisme des accidents tient au trouble de l h mostase veineux et des spasmes vas culaires art riel plus qu des troubles m taboliques
289. lle ne veut pas effectuer cette d marche l IVG peut tre pratiqu e sa seule demande elle se fait alors accompagner par une personne majeure de son choix La mineure doit tre conseill e sur le choix de cette personne L adulte choisi par la mineure n en gage pas sa responsabilit civile ou p nale Il a juste une mission d accompagnement et de soutien psychologique et ne se voit accorder aucun attribut de l autorit parentale 8 2 4 D lai de r flexion L IVG peut tre pratiqu e une fois que l int ress e renouvelle sa demande par crit Le m decin ne peut accepter cette confirmation et donc effectuer l IVG qu apr s l expiration d un d lai d une semaine apr s la premi re consultation m dicale Ce d lai de r flexion peut tre raccourci 2 jours si l ge gestationnel est situ entre 12 et 14 semaines d am norrh e 8 2 5 Structures de prise en charge L IVG peut avoir lieu dans des tablissements d hospita lisation publics ou priv s d sign s par ar r t pr fectoral Ces structures doivent tre en nombre suffisant pour prendre en charge les de 2003 Gyn cologie Polycopi National 141 394 WV G FACULT DE MEDECINE amp IVG mandes dans chaque d partement Un praticien d exercice lib ral pourra prendre en charge des IVG par m thode m dicamenteuse son cabinet Afin d en garantir la s curit sanitaire une convention sera tablie entre le praticien et un
290. logie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE amp Pathologie benigne du sein R sultats Seins volume forme sym trie Mamelon ombilication sym trie aspect Galbe mammaire ride spontan e ou provoqu e par le changement de position Aspects des t guments couleur vascularisation d me Tum faction visible jour frisant 2003 Gyn cologie Polycopi National 313 394 fe FACULT DE M DECINE Pathologie benigne du sein Squirrhe Ombilication mamelonnaire 314 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 FACULT DE M DECINE PIERRE amp MARIE CURIE Pathologie benigne du sein Paget du mamelon Fossette cutan e 2003 Gyn cologie Polycopi National 315 394 A FACULT DE M DECINE PIERRE amp MARIE CURIE Pathologie benigne du sein d me mammaire gauche Palpation e Technique mains chaudes plat pression douce par mouvements rotatifs doux crasant la glande sur le grill cos tal quadrant par quadrant e R sultats Tumeur e int r t d un sch ma taille si ge et c t unique ou multiples formes limites consistance sensibilit e connexions peau ride provoqu e pectoral man uvre d abduction contrari e de Tillaux o la mobilisation de la tumeur adh rente au muscle Pression mamelonnaire recherche d un coulement provoqu 316 394
291. logie microbiopsie choguid e macrobiopsie par mammotome biopsie chirurgicale apr s rep rage pr op ratoire par harpon pos sous chographie ou st r o taxie 356 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A gt FACULT DE M DECINE amp Pathologie benigne du sein Cancer cicatrice Echo suspecte signal doppler IRM Gadolinium hypersignal Micro biopsies Biopsie chirurgicale gt RECIDIVE 25 9 Quelles sont les circonstances de diagnostic d un cancer du sein Lors d un examen syst matique examen de surveillance annuel examen lors du premier trimestre de grossesse ou lors du post partum examen de surveillance annuel d une patiente ant rieurement trait e d un cancer du sein mammographie syst matique de d pistage e mammographie tous les 2 ans e de 50 74 ans e clich s de face et profil axillaire e prise en charge compl te Devant des manifestations cliniques 2003 Gyn cologie Polycopi National 357 394 fe FACULT DE M DECINE 358 394 Pathologie benigne du sein Tum faction visible jour frisant Squirrhe Gyn cologie Polycopi National FACULT DE M DECINE amp PIERRE amp MARIE 2003 Pathologie benigne du sein Ombilication mamelonnaire Paget coulement du mamelon 2003 Gyn cologie Polycopi National 359 394 FACULT DE M DECINE PIERRE amp MARIE CURIE Pathologie benigne du s
292. logie thrombo embolique ou cardio vasculaire Pathologie tumorale cancer du sein et cancer pelvien Pathologies en rapport avec une maladie familiale g n tique Le conjoint Nombre de partenaires changement de conjoint pathologie du ou des conjoints Au terme de cet entretien le gyn cologue doit d j savoir si la patiente appartient un groupe risque pour certaines pathologies ou si elle pr sente des contre indications cer tains traitements gyn cologiques La symptomatologie fonctionnelle En dehors des situations o la patiente vient pour un bilan gyn cologique syst matique une 18 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 WV FACULT DE M DECINE amp Examen gyn cologique pathologie gyn cologique l aura amen e consulter Les motifs habituels de consultation en gyn cologie sont Les saignements anormaux _ hypom norrh es ou hyper r gles lt 3 jours ou gt 8 jours oligom norrh es r gles trop peu abondantes polym norrh es r gles trop abondantes _ hyperpolym norrh es m norragies pollakim norrh es cycles courts spaniom norrh es cycles longs m trorragies saignements anormaux d origine ut rine sans rapport avec les r gles Les am norrh es absence de r gles l am norrh e primaire la patiente n a jamais eu de r gles depuis la pubert l am norrh e secondaire la patiente
293. lpation tumeur dure mal limit e indolore adh rence peau plan musculaire man uvre d abduction contrari e de Tillaux coulement mamelonnaire sanglant Recherche de m tastases Aires N axillaires et sus claviculaires ad nopathies banales petites dures roulant sous le doigt grosses dures fix es G n rales os poumons foie Examens compl mentaires Mammographie indispensable opacit spicul e avec prolongements rameux et microcalcifications rupture architecturale clich s centr s agrandis 10 des cas opacit arrondie b nigne signes indirects 2003 Gyn cologie Polycopi National 363 394 Pathologie benigne du sein R traction cutan e ou mamelon Peau paissie N o vascularisation Microcalcifications Echographie compl mentaire nodule hypo chog ne irr gulier grand axe perpendiculaire la peau c ne d ombre post rieur avec hypervascularisation doppler nm eo N 1MME CROIX IPS 8 24 01 2001 Gyn cologie L5 12 16 34 55 gt RIT E _ E 1 56KHz GE G50 P100 F Mil1 MI Mil SEIN GAUCHE D veloppement du diagnostic cytologique et histologique par microbiopsies macrobiopsies guid es sous contr le mammographique ou chographique cons quence du diagnostic plus pr coce avec des images moins typiques 364 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 Pathologie benigne du sein Mic
294. lycopi National 233 394 WV FACULT DE MEDECINE amp 234 394 Tum faction pelvienne le kyste ovarien d origine endom triosique avec un contenu discr tement chog ne Cependant parfois ce diagnostic n cessite une c lioscopie exploratrice En cas d image an chog ne sph rique si gant dans un ovaire l chographie recherche des crit res de b nignit image uniloculaire ou pluriloculaire mais avec des cloisons fines lt 3 mm absence d cho interne bords bien d finis vascularisation p riph rique r guli re avec index de r sistance gt 0 40 kyste de moins de 4 cm si tous les crit res de b nignit sont r unis il faut contr ler par une nouvelle chogra phie 3 mois qu il ne s agit pas d un kyste fonctionnel Dans ce cadre l utilit d un blo cage ovarien est maintenant tr s discut e Si au bout de 3 mois le kyste n a pas disparu c est qu il est organique et la plupart conseille une c lioscopie tandis que d autres plus rares et sous des conditions tr s strictes proposent une ponction choguid e si tous les crit res de b nignit ne sont pas r unis il faut pratiquer une c lioscopie cf sections 19 2 et 19 3 de la question kyste ovarien Gyn cologie Polycopi National 2003 A V FACULT DE M DECINE E Fibrome Chapitre 18 Fibrome Objectifs e Devant une tum faction pelvienne chez une femme a
295. maladapt e trop ou trop peu le cycle de traitement est annul 166 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE amp Assistance M dicale la Procr ation 10 3 4 La ponction folliculaire Aux d buts de la FIV les pr l vements folliculaires se faisaient par c lioscopie Progressivement les m thodes de pr l vement en ambulatoire sous contr le chographique se sont d velopp es et sont devenues la m thode standard et unique de pr l vement Le plus souvent la ponction est ef fectu e par voie vaginale la sonde vaginale d chographie tant munie d un guide qui permet le passage d une aiguille de pr l vement de calibre suffisant Tout au long de la proc dure du pr l vement folliculaire il est important que les ovocytes recueillis ne risquent pas d tre en contact avec un produit toxique Notamment il faut tre vigilant sur la fa on dont la salle d op ration est st rilis e attention aux vapeurs toxiques et sur l emploi des agents antiseptiques rin age attentif des tissus pr alablement aseptis s Le liquide folliculaire ainsi recueilli est imm diatement transmis au biologiste qui compte les com plexes cumulo ovocytaires Lorsque le laboratoire se trouve quelque distance du lieu o le pr l vement folliculaire a lieu il est possible de transporter les liquides folliculaires sans alt rer les capacit s de f condation des ovocytes Il est n cessaire d
296. me et l homme e Les examens compl mentaires d orientation sont sur le versant f minin la courbe de temp rature l hyst rographie et des dosages hormonaux le 3 4 7 jour du cycle e Les examens compl mentaires d orientation sont sur le versant masculin le spermogramme et le test de H hner 2003 Gyn cologie Polycopi National 157 394 W G FACULT DE MEDECINE E St rilit du couple 158 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 WV FACULT DE M DECINE E Assistance M dicale la Procr ation Chapitre 10 Assistance M dicale la Procr ation Objectifs e Argumenter la d marche m dicale et expliquer les principes de l assistance m dicale la procr ation 10 1 Que signifie Assistance m dicale la procr ation Les Procr ations M dicalement Assist es ou techniques Assistance M dicale la Procr ation sont l ensemble des techniques m dicales et biologiques qui comportent la manipulation des ga m tes avec ou sans f condation in vitro dans le but d obtenir une grossesse chez un couple qui sans cela risquerait de demeurer inf cond Ces techniques peuvent aussi s appliquer dans le cas de risques importants de transmission l en fant de maladies graves et incurables de fa on ne transf rer que les embryons qui en seraient in demnes Les techniques d Assistance M dicale la Procr ation incluent en th orie Les
297. men compl mentaire n est pas syst matique sauf dans deux cas e m nopause pr coce voir cours sur am norrh e secondaire e ventuellement chez une femme prenant encore une contraception orale pr l vement au 7 7 jour apr s la derni re prise Dans ces cas on pourra doser FSH gt 20 UTI et E2 lt 30pg I 15 3 Quelles sont les cons quences court terme de la m nopause Elles correspondent une hypo strog nie Ces manifestations sont tr s variables d une femme l autre dans leur fr quence intensit moment d apparition et dur e Les bouff es de chaleur Elles sont constat es dans plus de 75 des cas Leur intensit est variable depuis la simple rougeur de la face jusqu la grande bouff e de chaleur vasomotrice Elles c dent une strog noth rapie mod r e Les bouff es de chaleur traduisent vraisemblablement un d sordre au niveau des amines c r brales d sordre sp cifiquement induit par la carence strog nique m nopausique Elles durent en g n ral quelques mois mais peuvent se poursuivre pendant des ann es D autres troubles sont parfois ressentis Ces troubles ne sont pas toujours li s la carence stro g nique Il s agit de trouble de l humeur irritabilit tat d pressif anxi t tristesse chez 40 des femmes d une insomnie de pertes de m moire de s cheresse vaginale pouvant tre l origine de dyspareunie de modifications de la libido d
298. ments doivent th oriquement tre effectu s rapidement voire en Urgence La victime peut se pr senter spontan ment ou accompagn e de ses parents s il s agit d un ou d une mineur L valuation psycho sociale est alors fondamentale et doit tre r alis e sauf cas vident avant l examen clinique et gyn cologique La consultation m dicale avec examen g nito anal doit tre r alis e avec le maximum de comp tence Apr s explication des objectifs de examen m dical celui ci doit tre r alis dans une salle ac cueillante bien clair e L exhaustivit du mat riel n cessaire pour la consultation doit tre contr l e avant la consultation L entretien m dical va pr ciser 1 2003 A l interrogatoire Des informations g n rales e la date l heure et les personnes pr sentes e la qualit de l entretien comportement psychologique de la victime e attitude et le comportement Les Ant c dents e m dico chirurgicaux e gyn co obst tricaux e d veloppement staturo pond ral activit sexuelle ant rieure e contraception e utilisation des tampons e Ja date du dernier Frottis Cervico Vaginal e la date des Derni res R gles Gyn cologie Polycopi National 389 394 W G FACULT DE M DECINE E Prise en charge des victimes d abus sexuel L agression type de s vices rappel des faits pour expliquer la d marche et le pourquoi de l examen clinique Ces d tails
299. mmatoire N B Une hyst rosalpingographie une hyst roscopie autres gestes endo ut rins seront formelle ment contre indiqu s d s que le diagnostic de salpingite est suspect 4 5 Quels sont les principaux diagnostics diff rentiels voqu s dans ce tableau d algies 2003 Gyn cologie Polycopi National 75 394 WV FACULT DE M DECINE E Salpingites pelviennes f briles survenant chez une femme Jeune e Appendicite aigu pelvienne parfois la proximit de l ut rus explique une douleur la mo bilisation ut rine la c lioscopie redresse le diagnostic Infection urinaire basse examen des fosses lombaire ECBU e Grossesse extra ut rine doser syst matiquement les BhCG plasmatiques e Autres algies pelviennes torsion d annexe endom triose pathologie ovarienne algie p ri ovulatoire et p ri menstruelle contexte clinique c lioscopie e Pathologie h pato biliaire ou gastrite voqu e en cas de p ri h patite e Sigmo dite diverticulaire 4 6 D autres tableaux cliniques peuvent exister lesquels 1 Un tableau tr s atypique est fr quent actuellement La symptomatologie est r duite de vagues douleurs pelviennes non sp cifiques Chlamydia trachomatis des m trorragies ou une douleur unilat rale Le diagnostic est voqu du fait du contexte et de pr l vements positifs PCR et ou LCR Il sera confirm sur les constations c lioscopiques 2 P rih patite aigu
300. mmes en p riode d activit g nitale et 5 apr s la m nopause Ils sont favoris s par les inductions de l ovulation Ces kystes r gressent spontan ment dans 90 des cas en quelques semaines Il a longtemps t classique de dire que les kystes fonctionnels n existaient pas apr s la m nopause Pourtant il a t montr que 5 des patientes m nopaus es pr sentent un kyste fonctionnel Les kystes uniloculaires doivent donc tre correctement valu s avant d tre op r s Les kystes ovariens organiques sont le plus souvent b nins Seules 5 des masses an nexielles organiques diagnostiqu es avant la m nopause sont n oplasiques et environ 15 apr s la m nopause Les kystes ne constituent pas des l sions pr n oplasiques et doivent tre Gyn cologie Polycopi National 241 394 WV FACULT DE M DECINE E Kyste Ovarien pris en charge de fa on simple afin de ne pas alt rer la vie ult rieure des femmes en terme de fertilit de douleurs s quellaires ou d x rese inutile d organes sains c Inversement le cancer de l ovaire est une pathologie de mauvais pronostic qui n cessite un traitement adapt Devant une masse ovarienne unilat rale deux tapes sont toujours respecter affirmer l organicit liminer une l sion n oplasique Rappel Les tumeurs de l ovaire peuvent tre d velopp es partir des 3 constituants princi paux des gonades
301. motif du FCV contexte clinique atrophie cervicite prolapsus e exposer et moucher le col pince longuette avec coton hydrophile et d barrasser le col de ses s cr tions physiologiques e utiliser l instrument adapt la zone de jonction 282 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 FACULT DE M DECINE amp Pathologie b nigne du col ut rin gt exocervicale spatule d Ayre ou trident gt endocervicale couvillon ou brosse type Cytobrush e adresser au laboratoire 2003 Gyn cologie Polycopi National 283 394 fo FACULT DE M DECINE Pathologie b nigne du col ut rin 284 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 fe FACULT DE M DECINE Pathologie b nigne du col ut rin gt pr l vement sur conservateur cellulaire liquide laver le trident ou le Cytobrush dans le pot contenant le liquide gt pr l vement sur lame taler doucement et fixer rapidement en vaporisant 30 cm 21 8 3 Les checs du FCV e pr l vements d fectueux inad quation entre morphologie cervicale et instruments de pr l vements ex spatule d Ayre avec jonction endocervicale cell pith liales non visibles pr sence de sang de glaire surtout sur FCV effectu s sur lames d faut d talement et de fixation e erreur de lecture du compte rendu du cytologiste par le clinicien e erreur de lecture par le cytologiste e dans toutes les s
302. moyen et long terme Il peut exister e nflammation r siduelle avec adh rences dans 25 100 des cas en fonction du tableau ini tial e Les l sions tubaires possibles sont L sions de la muqueuse tubaire Adh rences p ritubo ovariennes Phimosis tubaire Obstruction tubaire avec hydrosalpynx e Il peut exister une dystrophie kystique ovarienne li e des adh rences p ritubo ovariennes e Le risque de grossesse extra ut rine est multipli par 10 Les manifestations cliniques persis 78 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp Salpingites tantes peuvent tre des algies pelviennes chroniques 20 40 des cas une dyspareunie pro fonde une irr gularit menstruelle e Des r cidives infectieuses peuvent survenir dans 20 des cas 4 10 Points essentiels e Les formes subaigu s sont les plus fr quentes et posent des difficult s diagnostiques e Les deux tiologies principales sont les MST et les gestes endo ut rins e Le chlamydiae trachomatis est le principal germe en cause e Le diagnostic de certitude est c lioscopie e La traitement antibiotique comporte l association d au moins deux antibiotiques e Les complications principales sont les s quelles tubaires 2003 Gyn cologie Polycopi National 79 394 W G FACULT DE MEDECINE E Salpingites 80 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACUL
303. mplice de fausses all gations Il rapporte Gyn cologie Polycopi National 393 394 WV FACULT DE M DECINE E Prise en charge des victimes d abus sexuel les constations m dicales ne doit y figurer aucune interpr tation personnelle ni le terme de viol Seul le magistrat peut tiqueter une agression sexuelle CERTIFICAT Je so ssign e Di ns n a dans l Service denion ht nn AR ee Et EEA een de teams pr te serment d apporter mon concours la Justice en mon honneur et conscience et certifie avoir examin le sus D Nana E T E NE ET TERRE en presence de orenirienn n ea EE SY QUATION AE Officier de Police Judicaire La victime dit Examen somatique Examen g nital vulve Hymen Examen anal Il a t pratiqu des pr l vements Conclusion Certificat tabli pour servir et faire valoir ce que de droit remis aux Autorit s requ rantes 26 7 Points essentiels e Les abus sexuels correspondent une violence criminelle e La prise en charge est pluridisciplinaire psychologique m dicale et sociale e Des p les r gionaux pour l accueil de victimes de maltraitance existent dans chaque r gion e _ L examen initial est fondamental sur le plan m dico judiciaire e En cas d agression sur mineur le m decin est d tach du secret professionnel e L examen devra rechercher une MST par des pr l vements et un suivi s rologique e Il faudra envisager des mesure
304. mydiose 50 Gonococcie 5 Myco plasmes 15 est habituellement le starter une surinfection par des germes opportunistes est fr quente M me trait es et gu ries les salpingites se compliquent de st rilit tubaire dans 20 des cas le taux doublant chaque r cidive La cons quence principale des chla mydioses chez la femme est en effet une st rilit tubo ovarienne par obturation ou st nose des trompes l sion de la muqueuse endotubaire adh rences et tat inflammatoire pelvien Les salpingites silencieuses sont une cause importante et difficilement chiffrable de st ri lit L tiologie de ces salpingites silencieuses est domin e par C trachomatis Diff rentes tudes montrent que les st rilit s tubaires ont une tiologie infectieuse dans 80 des cas parmi les femmes atteintes d une st rilit d origine infectieuse 30 seulement ont un an t c dent connu de salpingite 10 rel vent d une cause sp cifique tuberculose bilhar ziose appendicite compliqu e 20 ont des ant c dents d pisodes douloureux b tards qu on peut rattacher des salpingites subaigu s non diagnostiqu es et 40 n ont aucun ant c dent particulier il y a donc eu salpingite chronique silencieuse La s rologie chlamydienne est positive en IgG un taux gt ou 1 64 avec une fr quence significative et similaire dans les salpingites aigu s les salpingites silencieuses et dans leur deux cons quences majeur
305. n C est essentiellement sur ces crit res que sont prises les d cisions de conduite de la stimu lation et de d clenchement Cet examen permet galement de mesurer l paisseur de l en dom tre et de d crire son chog nicit dans le but d valuer l aptitude la nidation 10 3 3 Les crit res du d clenchement de l ovulation Ces crit res peuvent tre variables selon la m thode de stimulation de l ovulation Avec l utilisa tion de la FSH recombinante seule le volume folliculaire correspondant un ovocyte mature est plus faible qu avec les autres types de stimulation Chaque type de protocole a donc ses propres crit res de maturit Ces crit res sont aussi variables d une quipe une autre en fonction de la m thode de dosage des estrog nes du mat riel chographique employ et de l op rateur Le d clen chement est le plus souvent r alis par injection de 5 000 10 000 UI d hCG et la ponction folliculaire est programm e 34 36 heures plus tard Ainsi pour des raisons d organisation du ser vice cette injection est effectu e dans la soir e pour une ponction le surlendemain matin Pour avoir un ordre d id e habituellement la d cision du d clenchement peut tre prise d s que trois follicules atteignent 17 18 mm de diam tre avec un taux d estrog nes de l ordre de 1000 pg ml taux analyser en fonction du nombre de follicules en volution Lorsque la r ponse ovarienne est
306. n appareil lage adapt Elle se fera par voie abdominale et par voie vaginale Le compte rendu chographique doit d crire la l sion avec pr cision e C t du kyste Biom trie du kyste e Forme et situation uni ou bilat rale e Echog nicit an chog ne discr tement chog ne homog ne ou h t rog ne e Caract ristiques de la paroi paisseur r gularit e Existence de cloison s en pr cisant l paisseur et la r gularit e Existence de v g tations intra ou extra kystique en pr cisant la taille et la situation e Description de l ovaire controlat ral et de l ut rus la recherche d une pathologie as soci e e Description du cul de sac de Douglas avec signalement d une ventuelle ascite L existence d une ou de plusieurs v g tations un aspect complexe ou un aspect solide sont des arguments tr s vocateurs de malignit Une tude Doppler doit compl ter l tude morphologique L ASPECT ECHOGRAPHIQUE DU KYSTE NE PERMET PAS D AFFIRMER SA NATURE FONCTIONNELLE POUR ELIMINER LES KYSTES FONCTIONNELS IL FAUT RECOMMENCER L EXAMEN A DISTANCE EN EFFET 70 DES KYSTES FONCTIONNELS REGRESSENT EN 6 SEMAINES ET 90 EN 3 MOIS L INTERET DES TRAITE MENTS HORMONAUX FREINATEUR EST DISCUTE TOUT KYSTE PERSISTANT PLUS DE 3 MOIS EST CONSIDERE COMME UN KYSTE ORGANIQUE ET DOIT ETRE ANALYSE 2003 Gyn cologie Polycopi National 243 394 W FACULT DE M DECINE E Kyste
307. n de la 12 M semaine de grossesse 14 SA e LD IVG ne peut tre pratiqu e que par un m decin e L entretien social pr IVG est syst matiquement propos et il reste obligatoire pour la mi neure non mancip e e Le principe du consentement parental pour la mineure qui demande une IVG est maintenu mais la loi donne la possibilit au m decin de pratiquer l IVG sans l avoir obtenu e La m thode m dicamenteuse s applique de pr f rence avant 7 SA mais elle peut tre utilis e jusqu 9 SA e La m thode chirurgicale avec une anesth sie locale ou g n rale reste la m thode de choix entre 7 et 14 SA La visite de contr le est essentielle efficacit contraception MST 148 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A gt FACULT DE M DECINE E St rilit du couple Chapitre 9 St rilit du couple Objectifs e Argumenter la d marche m dicale et les examens compl mentaires de premi re intention n cessaires au diagnostic et la recherche tiologique 9 1 Introduction On parle de f condit lorsque l individu a con u Le contraire est l inf condit qu elle soit volon taire ou involontaire Un individu fertile est un individu apte concevoir On parle de st rilit lorsqu un couple reste sans enfant apr s deux ans de rapports complets de fr quence suffisamment rapproch e et sans contra ception d aucune sorte La st rilit est toujours involontaire Une st
308. n flottant et par voie lymphatique et h matog ne par les ligaments ronds lombo ovariens et ut ro ovariens vers les axes ilio f moraux et lombo aortiques ganglions ino oaortagues goutti res pa Beri e ri te cebenLes fim oram piseneneneenees b mas mmssssessesnems Figure mode d extension des cancers ovariens Sont d crites des formes de transition entre des l sions b nignes Border Line et malignes des l sions fronti res de l ovaire et m me des carcinomes in situ de l ovaire mais il faut retenir qu ac tuellement l histoire naturelle de ce cancer est mal connue 254 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 Ce FACULT DE M DECINE D pistage des cancers 20 3 4 D pistage Il repose principalement sur l chographie pelvienne et les marqueurs s riques notamment le CA 125 ce d pistage reste d cevant en raison de la faible valeur pr dictive de ces examens qui est de l ordre de 10 essentiellement li au fait que la pr valence de la maladie est faible dans la popu lation g n rale et que la fr quence compar e des formations kystiques ovariennes b nignes est fr quente Pa Endom tiome ovanen cho T CA 125 Figure chographie pelvienne de kyste ovarien l chographie voque un kyste organique le marqueur CA 125 est lev il s agit d un endom triome ovarien et non d un cystad nocarcinome ovarien Par ailleurs on peut s interroger sur
309. n fonction de l examen clinique 2003 La courbe de temp rature si les caract res sexuels secondaires sont d velopp s Elle permet d authentifier un fonctionnement ovarien avec ovulations La courbe m nothermique doit tre r alis e sur au moins 2 mois Pour tre interpr table la temp rature basale doit tre prise dans des conditions pr cises toujours avec le m me ther mom tre toujours par la m me voie auriculaire rectale buccale axillaire le matin au r veil avant de mettre le pied par terre Il convient de disposer de feuilles adapt es avec une chelle bien lisible au dixi me de degr entre 36 et 37 Il faut noter sur la feuille la date et le jour du cycle les prises th rapeutiques les ph nom nes pathologiques intercurrents qui peuvent modifier la temp rature ph no m nes inflammatoires nuit agit e Normalement en premi re partie de cycle la temp rature basale se maintient aux environs de 36 5 Puis de fa on brutale la temp rature monte c est le d calage post ovulatoire L ovu lation est rep r e comme tant le point le plus bas nadir de la courbe avant l ascension de la courbe Suit un plateau thermique de 12 14 jours puis la temp rature retombe figure n 1 a iwr JOUR de eyete Figure n 1 courbe m nothermique normale Le nadir de la courbe d finit le jour de l ovulation La radiographie de la main p
310. n rapport suppos f condant jusqu 6 jours apr s Technique d insertion TV pour conna tre l orientation de l ut rus ant ou r trovers e Mise en place du sp culum et d sinfection cervico vaginale e Pose d une pince de Pozzi sur la l vre ant rieure du col pour tracter l ut rus afin de mettre le col dans l axe du corps ut rin e Hyst rom trie e Introduction douce de l inserteur jusqu au fond ut rin sensation de but e Retrait de l inserteur en fonction du mod le Section des fils 1 cm de l orifice externe du col Les incidents possibles lors de la pose sont e Douleurs type de crampes ou de contractions surtout chez les anxieuses e spasme du col e malaise vagal surtout chez les anxieuses Un accident rare la perforation souvent isthmique douleur 7 14 Quelles sont les principales complications des DIU 7 14 1 Ennuis mineurs e Douleurs pelviennes type de contractions e Leucorrh es exacerb es par la pr sence du DIU et de son fil e Dysm norrh e par concentration lev e en prostaglandines avec les DIU au cuivre propo ser des AINS Antadys Ponstyl En cas d chec on peut proposer un DIU au l vonorges trel H morragies Inconv nient le fr quent 2003 Gyn cologie Polycopi National 127 394 WV FACULT DE MEDECINE amp Contraception 10 15 des motifs d abandon du DIU Soit augmentation du volume o
311. nal 2003 R Pathologie benigne du sein Clich centr agrandi R sultats lecture en concluant selon la classification d riv e de l American College of Radiolo 8y comparaison des 2 seins en opposant les clich s rep rage et analyse d une image tumorale 0 si ge et taille e contours e contenu e modifications des structures voisines peau glande mamelon recherche de microcalcifications analyse de leur e aspect classification de LeGal e r partition en rosace dans un triangle pointe mamelonnaire 2003 Gyn cologie Polycopi National 321 394 fe FACULT DE M DECINE Pathologie benigne du sein Classification des anomalies mammographiques de l ACR American College of Radio logy ACR Anomalies mammographiques Interpr tation et Attitude ACR1 Aucune anomalie ACR2 Opacit s rondes avec macrocalcifica tions ad nofibrome ou kyste Opacit s ovales centre clair ganglion intra mammaire Opacit s rondes correspondant un kyste typique en chographie Image de densit graisseuse ou mixte lipome hamartome Anomalie b nigne identifiable ne n cessitant ni surveillance ni exa men compl mentaire ACR3 Microcalcifications de type 2 d apr s Le Gal en foyer unique ou multiple ou nombreuses calcifications dispers es group es au hasard Opacit s rondes ou ovales discr te ment polycy
312. nant le rejet du partenaire Le vaginisme symbolise le refus d une relation v cu comme tat d inf riorit avec un homme que l on m prise L homme partenaire des vaginiques 1 C est un petit n vrotique il est patient gentil il est anxieux il ne tient pas longtemps il est souvent barbu 2 C est un grand maladroit peu exp riment parfois brutal qui se heurte la double barri re de l hymen et de l incompr hension ou il se contente d un rapport externe pendant des ann es ou il organise sa vie de son cot 2 2 3 2 Le vaginisme secondaire Il est g n ralement li une l sion du vagin La p n tration est devenue impossible la suite d un traumatisme 2 2 3 3 Traitement S1 l sion organique on fait un traitement sp cifique Si il n y a pas de l sion organique s ance de traitement psychosomatique Il comprend 2 3 s ances avec explication anatomique lui montrant sur des sch mas comment est constitu l appareil g nital Il faut faire prendre conscience la femme de son appareil g nital et l aider surmonter son angoisse Puis des s ances o la femmes explore son corps Elle introduit ensuite elle m mes des bougies de H ggar de calibre croissant avec exercice de contraction et de rel chement Quand elle est parvenue un calibre correct elle est invit e explo rer elle m me sa cavit vaginale avec son index On lui demande de pratiquer domicile des exer cices
313. nc reli de fa on quantitative la r ponse ovarienne Il y a aussi une relation qualita tive car l volution du taux d estrog nes a une influence pronostique sur le r sultat obtenu par f condation in vitro L volution estrog nique la plus favorable est l augmentation pro gressive et constante Le suivi r gulier du taux de LH est indispensable dans tous les protocoles qui ne com portent pas de blocage hypophysaire La survenue pr matur e d un pic de LH am ne le plus souvent annuler le cycle Le dosage peut tre r alis par m thode radioimmunologique ou immunoenzymatique rapide au niveau plasmatique ou au niveau urinaire par m thode enzymatique Dans les protocoles associant un blocage de la s cr tion endog ne de LH d sensibilisation hypophysaire par agoniste de la GnRH ou blocage de l action du GnRH par un antagoniste le dosage de la LH est inutile L chographie Elle permet d avoir une notion morphologique du d veloppement folliculaire au niveau ovarien L chographie renseigne donc sur le nombre de follicules qui ont pu tre recrut s par la th rapeutique de stimulation ainsi que sur leur d veloppement noter leur diam tre respectif Figure 2 Sans qu il y ait de relation pr cise entre la mesure du d veloppement folliculaire et le degr de maturation auquel on est parvenu la confrontation des donn es de l examen chographique avec le taux d estrog nes permet d approcher cette notio
314. nes le transfert d un seul embryon en r duit l efficacit en terme de taux de grossesse Lors d un cycle naturel le taux de succ s du re cueil de l ovocyte est de 50 et le taux de grossesse par cycle est d environ 3 seulement Par ailleurs le recueil d un ovocyte lors d un cycle naturel requiert un monitorage de l ovulation ex tr mement pr cis afin de d tecter le pic pr ovulatoire de LH et r aliser la ponction ovarienne avant la rupture folliculaire Le pr l vement ovocytaire peut tre d cid soit partir du pic spon tan de LH il faut alors accepter de r aliser la ponction folliculaire et la FIV toutes les heures du jour et de la nuit soit partir d une injection d clenchante d hCG d s que le diam tre du follicule atteint 18 mm de diam tre avec une s cr tion strog nique sup rieure 150 pg ml la ponction est alors r alis e 35 heures apr s l injection d hCG Les cycles induits par le citrate de clomiph ne 150 mg jour pendant 5 jours en d butant entre le 2 ME et le 5 jour du cycle permettent le d veloppement de 1 3 follicules Le taux de grossesses cliniques par cycle est d environ 10 Le monitorage de l ovulation a les m mes imp ratifs que celui des cycles spontan s Compte tenu des faibles taux de r ussite et de la difficult du suivi de ce type de cycle les cycles spontan s et induits sont actuellement tr s peu utilis s pour pr parer les ovaires au recueil ov
315. nfra avec des diff rences Sous types Canalaire Lobulaire Age moyen 46 ans 46 ans Risque ge augmente avec ge maxi 46 55 ans K controlat ral 44 31 Risque depuis biopsie Diminue avec le recul Constant 25 7 2 Neoplasies lobulaires Anatomo pathologie Prolif ration lobulaire solide Petites cellules rondes sans coh sion Noyau rond chromatine homog ne sans nucl ole e Avec migration cellulaire vers le ductule Classiquement Carcinome Lobulaire in situ CLIS Hyperplasie Lobulaire Atypique atteinte gt 50 des lobules atteinte lt 50 des lobules Plus r cemment Tavassoli propose Lobule normal 352 394 Gyn cologie Polycopi National A V FACULT DE M DECINE amp 2003 Pathologie benigne du sein e C Lobulaire type 1 proliferation lobulaire occupant les acini sans distension e C Lobulaire type 2 LNI distension des acini respectant le stroma lobulaire e Lobular Neoplasia type 3 CLIS anomalies cell plus marqu esavec confluence des acini Clinique Pas de diagnostic clinique ou mammographique e D couverte fortuite anatomo pathologique e Souvent c t de microcalcifications 2003 Gyn cologie Polycopi National FACULT DE M DECINE E PIERRE amp MARIE CURIE 353 394 Pathologie benigne du sein Multifocalit 60 80 des cas Bilat ralit 25 3
316. nitor e c est dire valu e par chographie pelvienne et ou dosages hormonaux plasmatiques pour r duire le risque de grossesse multiple les attentes du monitorage Ins mination La pr paration est introduite au niveau du corps ut rin l aide d un fin cath ter qui franchit le col ut rin Le moment de l ins mination est un des facteurs essentiels du succ s 36 h apr s le d clen chement artificiel de l ovulation ou le lendemain du pic spontan de LH 160 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp Assistance M dicale la Procr ation 10 2 3 Indications Ces techniques ne peuvent se concevoir que si les trompes ut rines sont perm ables et qu un nombre suffisant de spermatozo des mobiles est r cup r apr s pr paration du sperme Il faut in jecter au moins 1 million de spermatozo des mobiles 500 000 spermatozo des d apr s le GBP AMP pour esp rer obtenir une grossesse Ins mination artificielle avec sperme du conjoint IAC La premi re indication est la st rilit cervicale par absence de glaire ou notion de glaire hostile l ins mination permettant alors aux spermatozo des de passer l obstacle que repr sente le col ut rin Les autres indications st rilit s masculines st rilit s f minines trompes perm ables im munologiques idiopathiques reposent sur une logique moins tablie l id e g n rale est d assurer la
317. ns mination Cet examen outre l int r t th orique qu il peut pr senter est tr s utile au choix des embryons transf rer En effet le taux de grossesse par transfert augmente avec le nombre d embryons transf r s jusqu un certain seuil mais avec pour corollaire une majoration du risque de grossesse multiple Diff rents param tres entre en ligne de compte ge de la patiente rang de la ten tative et le choix du nombre d embryons transf rer doit tre d cid au cas par cas Les embryons surnum raires apr s recueil du consentement du couple peuvent tre congel s Ils feront l objet d un replacement apr s pr paration de l endom tre sans repasser par toutes les tapes de la f condation in vitro 10 3 6 Transfert embryonnaire C est la derni re tape du processus de la f condation in vitro Elle pourrait para tre la plus facile car sur le plan gyn cologique le geste du transfert embryonnaire est le plus souvent sans difficult Mais il doit tre pr par et r alis avec attention pour viter qu un transfert embryonnaire inad quat soit la cause de l chec final de toutes les tapes ant rieures Il a lieu actuellement dans la ma jJorit des cas 48 h de la ponction Il peut tre aussi plus tardif cinq ou six jours au stade blastocyste mais ceci n cessite l utilisation d autres milieux de culture Le transfert a lieu en ambulatoire le plus souvent au laboratoire de f
318. ns en faire le diagnostic ou de faire ce diagnostic de fa on retard e 10 3 7 1 Complications li es la stimulation de l ovulation La liste des effets secondaires des traitements est longue asth nie c phal es m trorragies mas todynies bouff es de chaleur troubles digestifs pertes de m moire n atteignant pas le niveau de r elles complications il faut savoir les diff rencier de ce qui pourrait tre un signe d appel ne pas laisser passer 1 2003 Allergie aux produits utilis s Rare Il s agit alors souvent de r actions locales aux points d injection en particulier pour les produits qui s administrent par voie sous cutan e II faut souligner que cette r action est le plus souvent due l excipient et non aux cha nes prot iniques qui sont le principe actif du m dicament Ce n est que de fa on tout fait exceptionnelle qu un rash plus important est signal ou qu une r action plus importante am ne remettre en cause l utilisation du produit Dans ce cas avant de conclure il convient de faire une exploration allergologique compl te compor tant notamment les tests cutan s appropri s Prise de poids S agit il d un effet secondaire ou d une complication De ce point de vue le regard de la pa tente est souvent diff rent de celui du m decin La variation de poids au cours d une tentative de FIV est habituellement peu importante en moyenne de 580 g Mais elle at
319. ns la glaire cervicale concourt la canc risa tion du col Ces facteurs de risque d signent donc une population socialement d favoris e dont l acc s au r seau de soins n est pas toujours ais 20 5 3 Histoire naturelle 2003 Gyn cologie Polycopi National 259 394 FACULT DE M DECINE amp PIERRE amp MARIE CURIE D pistage des cancers ENDOCERVICAL VA AS vi en has du 7 SEE ANSA Peys i boriy FTA se tunes x DE ni g Pa RES LS Figures col ut rin normal examen au sp culum sch ma anatomique et coupe anatomopatholo gique de la zone de jonction La zone de jonction entre la muqueuse glandulaire et la muqueuse malpighienne est une zone de mouvements et particuli rement sensible l action des virus les ph nom nes de cicatrisation per manents qui s y d roulent peuvent tre vici s par ces virus et aboutir une dysplasie On estime que le d lai moyen entre une dysplasie l g re et une dysplasie s v re ou un cancer in situ est de 7 9 ans le passage l invasivit tant de 5 ans Les FCV permettent de d pister les tats pr canc reux et les carcinomes in situ du col ut rins jusqu ce stade les traitements sont constamment efficaces sans que la fertilit des patientes soit menc e Gyn cologie Polycopi National FACULT DE M DECINE amp RR NARIE IE f D pistage des cancers s
320. ns le cadre de ces douleurs chroniques qui exclut les pelvi p ritonites les salpingites aigues et la grossesse extra ut rine on doit distinguer les douleurs avec l sions organiques et celles o l enqu te minutieuse ne retrouve aucun support anatomique et o la douleur pelvienne est dite essentielle 192 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp Algies pelviennes 12 4 2 1 Les douleurs avec l sion organique Nombre de ces l sions organiques ne peuvent tre d cel es que par des examens compl mentaires voire une exploration c lioscopique Les infections p ri ut rines chroniques Elles sont responsables de douleurs pelviennes au long cours Secondaires une salpingite un avortement septique ou une complication infec tieuse de l accouchement ces infections chroniques sont la ran on habituelle des pel vi p ritonites insuffisamment trait es L volution est marqu e par des pouss es subaigues f briles Leur traitement est tr s difficile Il comporte d abord apr s un bilan c lioscopique des l sions une cure antibiotique haute dose qui sera poursuivie longtemps au moins un mois les cortico des et le repos Cependant lorsque la douleur pelvienne constitue une g ne dans la vie familiale et so ciale on peut arriver apr s chec des autres th rapeutiques proposer la chirurgie la salpingectomie voire l hyst rectomie avec cast
321. ns nerveuses r g n rent incompl tement les taux d adr naline contenus dans l endom tre sont inf rieurs ceux d avant la grossesse c est ainsi que l on explique l effet b n fique souvent observ d une premi re grossesse sur l algom norrh e Des facteurs hormonaux entrent galement en jeu Ainsi l algom norrh e n appara t que lors de cycle ovulatoire ou au moins de cycle avec constitution d une muqueuse de type s cr toire pas de douleur sous pilule combin e douleurs sous pilule sq uentielle La proges t rone est donc indispensable l algom norrh e elle agirait en augmentant la synth se des prostaglandines et leur liaison avec les cellules du myom tre Si l ocytocine est hors de cause la vasopressine est un puissant stimulant de l ut rus surtout au moment de l ovulation Par ailleurs elle a une action vasoconstrictive directe sur les vaisseaux ut rins ce qui aggrave lis ch mie Les facteurs psychologiques largement surestim s par le pass semblent en fait n tre que Gyn cologie Polycopi National 189 394 W G FACULT DE M DECINE E Algies pelviennes des facteurs modulants et non d clenchants On peut parler d un abaissement du seuil de la douleur chez certaines femmes secondaire des perturbations psychologiques 12 3 3 2 Les algom norrh es organiques Ce sont souvent des algom rrh es secondaires observ es chez des femmes
322. nt le col est souvent st nos et il s agit de pr l vements l aveugle Zis n ont de valeur que s ils sont positifs et une biopsie n gative ne doit en aucune fa on liminer le diagnostic L envahissement tumoral du col peut tre visible s il s agit d un cancer de l endo m tre stade II On v rifiera l aspect du vagin recherche d une m tastase vaginale On appr ciera la trophicit du vagin Un vagin tr s trophique t moignant d une hy per strog nie En cas de polype au niveau de l endocol il faut savoir voquer le polype sentinelle et se m fier d une tumeur intracavitaire Toucher vaginal Le plus souvent normal g n par l atrophie et l ob sit On peut retrouver un ut rus gros et mou On recherchera une masse annexielle 23 3 2 Examens compl mentaires vis e diagnostique Le diagnostic du cancer de l endom tre est histologique Echographie par voie abdominale et vaginale voire hyst rosonographie avec injection intra cavi taire de s rum Mise en vidence d une muqueuse paisse gt 5 mm avec un bourgeon tumoral irr gulier elle permet de donner une id e sur la p n tration myom triale et recherche une atteinte des ovaires Hyst roscopie Peut tre r alis e en ambulatoire Le plus souvent compl t e par un curetage biopsique tag Typiquement elle montre une formation v g tante saignant au contact au niveau de
323. nte ne pr sentant pas a priori de pathologie Bien que le suivi gyn cologique syst matique des patientes soit recommand il n est pas obliga toire dans notre pays comme le suivi des grossesses par exemple ainsi beaucoup de patientes ne consulteront leur gyn cologue qu en cas de probl me Quoi qu il en soit l examen gyn cologique ob it des r gles simples qui doivent tre toujours ap pliqu es La premi re de ces r gles est que l examen ne doit pas tre une corv e douloureuse pour la patiente Il appartient donc au m decin de rendre cette consultation aussi peu traumatisante que possible pour la patiente et de s adapter la situation et son psychisme 1 1 La consultation gyn cologique 1 1 1 L interrogatoire Il s agit d un temps capital et indispensable Il doit dans un premier temps tre l occasion de d tendre l atmosph re de mettre la patiente en confiance pour qu elle puisse se confier en toute qui tude son m decin L interrogatoire a trois objectifs principaux D terminer le ou les motifs de la consultation R pertorier les ant c dents personnels et familiaux de la patiente Faire d crire la symptomatologie fonctionnelle de la patiente 2003 Gyn cologie Polycopi National 17 394 WV FACULT DE M DECINE E Examen gyn cologique 1 1 2 Le motif de la consultation Parfois il s agit d une simple visite de surveillance dans le cadre
324. ntes ou faux besoins 22 4 Quelles sont les donn es de l examen clinique A l interrogatoire Symptomatologie correspondant aux circonstances de d couverte avec recherche de signes d extension pelvienne Ant c dents m dicaux chirurgicaux et surtout gyn co obst tricaux facteurs de risque de cancer du col ut rin A l examen Examen au Sp culum suivi du Toucher vaginal 2003 Gyn cologie Polycopi National 291 394 fe FACULT DE M DECINE Cancer du col Dans les formes asymptomatiques le col peut sembler normal ou ne pr senter qu une zone rouge d apparence banale Il faut alors r aliser une colposcopie qui montre en g n ral un as pect tr s inqui tant par l existence de vaisseaux tr s atypiques des aspects caract ristiques apr s acide ac tique et r aliser des biopsies Le toucher vaginal n est dans ce cas pas infor matif Dans la forme accompagn e de sympt mes l examen l 1l nu met en vidence l un des as pects macroscopiques classiques Les formes bourgeonnantes sont de volume variable Elles sont fragiles et saignent vo lontiers au contact gt Biopsies Les formes ulc r es irr guli res sont souvent n crotiques avec un aspect de crat re Le toucher vaginal note trois signes la l sion est indolore repose sur une base indur e et saigne au contact Les formes volu es l examen clinique se borne un constat vident tumeur bou
325. ntient aux environs de 36 5 Puis de fa on brutale la temp rature monte c est le d calage post ovulatoire L ovulation est rep r e comme tant le point le plus bas avant l ascension de la Gyn cologie Polycopi National 153 394 fe FACULT DE MEDECINE St rilit du couple courbe Suit un plateau thermique de 12 14 jours puis la temp rature retombe la veille ou le premier jour des r gles photo n 1 ee diaaa CALE lt FT LEE LI Li aim m Ihr 1 am CRE E Du EE Le Juoere se t ia H ch uumre me Photo n 1 courbe m nothermique normale En cas de dysovulation la mont e thermique se fait sur plusieurs jours et le plateau ther mique est instable inf rieur 10 jours Une anovulation se remarque par une absence de d calage thermique L tablissement de cette courbe pr sente trois int r ts caract riser les troubles du cycle fixer certaines explorations dans le cycle et suivre les effets de certains traitements m di caux Une hyst rosalpingographie L hyst rosalpingographie est indispensable dans le bilan de st rilit Elle se r alise en pre mi re partie de cycle apr s les r gles et en dehors de tout contexte infectieux Il convient de v rifier l absence d allergie l iode sinon une pr paration sp cifique est n cessaire Dans cette population plus haut risque infectieux de nombreux m decins r alisent cet acte sous couverture antibioti
326. ntroduction Les deux tum factions pelviennes les plus fr quentes chez la femme sont le fibrome ut rin et le kyste de l ovaire L examen compl mentaire essentiel est l chographie qui sera parfois compl t e de la c lioscopie La tomodensitom trie et l IRM sont rarement utilis es 17 2 Quelles sont les tiologies d une tum faction pelvienne chez la femme e fibrome ut rin soit interstitiel soit sous s reux et alors ou sessile faisant corps avec l ut rus ou p dicul ind pendant de l ut rus soit plus rarement sous muqueux e tumeur de l ovaire soit cancer de l ovaire soit kyste de l ovaire pouvant tre fonctionnel ou organique e pathologie tubaire et sous tubaire hydrosalpinx bloc adh rentiel d origine infectieuse kyste vestigial ou sous tubaire e endom triose du cul de sac de Douglas e tumeur rectale ou sigmo dienne 2003 Gyn cologie Polycopi National 231 394 WV FACULT DE M DECINE amp Tum faction pelvienne 17 3 Quelles sont les orientations fournies par l examen clinique l examen essentiel est le T V Il peut percevoir 232 394 un ut rus globalement augment de volume correspondant un ou des fibromes interstitiels il en pr cise les dimensions en centim tres il note la r gularit des contours ou l existence de voussures qui d forment ces contours Il faut cependant savoir reconna tre un ut rus gravide augment de volum
327. nvahissement inf rieur 50 sup rieur 50 et d passant la s reuse La survie 5 ans et le pourcentage de r cidives sont troitement cor r l s l envahissement du myom tre 6 Atteinte ganglionnaire L envahissement ganglionnaire pelvien et lombo aortique est troitement corr l au stade au degr de diff renciation et au degr de p n tration dans le myom tre et transforme un stade I en stade Ilc Il faut souligner que ces 3 derniers facteurs sont troitement corr l s entre eux 7 Type histologique Deux formes p joratives le carcinome papillaire s reux qui doit tre trait comme une tumeur de l ovaire et l ad nocarcinome cellules claires pronostic tr s p joratif p Cytologie p riton ale positive 9 Autres facteurs Taille tumorale Index de prolif ration par cytom trie de flux plo die phase S r cepteurs hormonaux surexpression des oncog nes HER 2 NEU 23 6 Surveillance clinique et paraclinique d une patiente trait e pour un ad nocarcinome de l endom tre Examen clinique tous les 6 mois les trois premi res ann es puis tous les ans afin de rechercher 2003 Gyn cologie Polycopi National 305 394 V FACULT DE MEDECINE amp NB Cancer de l endom tre une r cidive fond vaginal r gion sous ur thrale et d valuer la souplesse du pelvis et des param tres Frottis une fois par an Pas d indication
328. o ut rine entre 7 et 14 SA Mesures compl mentaires Complications La mortalit Complications imm diates Complications tardives Points essentiels Chapitre9 St rilit du couple 9 1 9 2 9 3 9 3 1 9 3 2 9 4 9 4 1 9 4 2 9 4 3 9 5 Introduction Rappels Comment conduire la premi re consultation d un couple pour st rilit Anamn se Examen clinique En l absence de facteurs d orientations quel bilan paraclinique de premi re intention proposer Pour appr cier le versant f minin Pour appr cier le versant masculin Pour appr cier le couple Points essentiels Gyn cologie Polycopi National 7 394 A W G FACULT DE MEDECINE amp 159 159 160 160 160 161 161 162 162 162 163 164 164 165 165 166 167 167 168 168 169 170 171 172 172 173 174 175 175 175 176 176 177 179 180 180 182 182 8 394 Sommaire Chapitre 10 Assistance M dicale la Procr ation 10 1 10 2 10 2 1 10 2 2 10 2 3 10 2 4 10 3 10 3 1 10 3 1 1 10 3 1 2 10 3 2 10 32 1 10 3 2 2 10 3 2 3 10 3 3 10 3 4 10 3 5 10 3 6 10 3 7 10 3 7 1 10 3 7 2 10 3 7 3 10 3 8 10 3 9 10 3 10 10 4 Que signifie Assistance m dicale la procr ation Que faut il savoir des techniques d ins mination artificielle D marches obligatoires pr th rapeutiques Technique Indications R sultats Que faut il savoir des techniques de FIVETE Les principales indications La f condati
329. ocytaire 164 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp Assistance M dicale la Procr ation 10 3 2 2 Le recueil ovocytaire au cours du cycle stimul stimulation contr l e de l ovulation Le but essentiel de la stimulation de l ovulation pour f condation in vitro est d augmenter le nombre d ovocytes recrut s matur s et donc susceptibles d tre f cond s car le transfert de plu sieurs embryons augmente les chances d obtenir une grossesse La stimulation de l ovulation diff re donc de l induction de l ovulation Le but de l induction de l ovulation est d amener une patiente anovulatoire ou dysovulatoire ovuler en se rapprochant le plus possible de ce que serait une ovulation physiologique c est dire en provoquant la maturation et l ovulation d un seul follicule Inversement le but de la stimulation de l ovulation est d augmen ter les ph nom nes naturels de fa on permettre la maturation simultan e de plusieurs follicules Ainsi en recueillant plusieurs ovocytes les chances sont meilleures d en avoir au moins un qui puisse tre f cond in vitro Si plusieurs embryons sont obtenus les chances sont augment es qu au moins un d entre eux soit apte la nidation C est la principale raison pour laquelle la stimu lation de l ovulation a t un des facteurs essentiels de la progression des r sultats th rapeutiques de la f condat
330. ogie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp Assistance M dicale la Procr ation derri re lui une longue histoire d infertilit depuis le moment de sa d couverte d couverte pro gressive au fur et mesure des cycles inf conds en passant par la phase du bilan diagnostique et celle des premi res tentatives th rapeutiques conclues par un chec Le recours une technique artificielle n est pas un traumatisme en soi si elle devait se conclure par un succ s Mais l o les difficult s commencent c est lorsque apr s tout cela il n y a toujours rien Encore l chec et l espoir qui s teint progressivement Le profil psychologique parfois particulier des couples st riles n est pas la cause de la st rilit ni de l chec du traitement Il est la r sultante du v cu de la st rilit et de l usure apport e par les es poirs d us La technique de la f condation in vitro dans la mesure o elle aussi se conclurait par un chec peut apporter un surcro t de difficult s psychologiques Elles sont d autant plus impor tantes que la f condation in vitro est une technique lourde aussi bien du point de vue de l in vestissement temps qui est demand au couple que du caract re invasif et intrusif des examens et des interventions m dicales et biologiques ainsi que du point de vue de l espoir qui est g n r cette m thode tant consid r e
331. ogie et notamment l appr ciation de la g ne fonc tionnelle 16 3 1 L interrogatoire La symptomatologie est variable Elle n est pas corr l e l importance du prolapsus Il peut s agir de la perception d une boule ou d une masse vulvaire Cette saillie est major e en posi tion debout ou l effort et diminu e en position de repos ou en d cubitus dorsal Dans certaines situations la saillie des visc res peut tre responsable de l sions de frottements l origine de saignements ou de leucorrh e D autres sympt mes t moin d une pathologie du plancher pelvien peuvent r v ler un prolapsus incontinence d urines au repos ou l effort imp riosit mictionnelle urgences miction nelles ou pollakiurie diurne gt 6 ou nocturne gt 2 dysurie li souvent un prolapsus volu mineux qui comprime l ur tre pouvant tre corrig e par une man uvre digitale intra vaginale incontinence par regorgement en cas d IUE on devra quantifier l importance de l LU E 1 degr II effort de pouss e de rire d ternuement de toux du port d une charge 226 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE amp Prolapsus l U E lourde 2 degr II une marche rapide 3 degr II au fait de se lever On pourra aussi utiliser une m thode plus objective PAD test qui consiste peser des garnitures pour appr cier le volume d urines pe
332. oi 7 8 7 9 7 10 7 11 7 12 7 13 7 14 7 14 1 7 14 2 7 15 7 16 7 17 7 18 7 19 7 20 7 20 1 7 20 2 7 20 3 7 21 7 21 1 7 21 2 7 21 3 Introduction Comment choisir une contraception Quelle est l efficacit des principales m thodes contraceptives utilis es en France Quelles sont les principales m thodes de contraception hormonale La pilule stroprogestative est la 1e m thode de contraception en France La contraception progestative Une jeune femme vous consulte en vue d une prescription d une m thode contraceptive Que devez vous faire cette premi re consultation Quelles contre indications la pilule stroprogestative Quels sont les l ments de surveillance d une patiente sous pilule Que faut il faire en cas d oubli d une pilule Quels sont les petits inconv nients sous pilule Quelles sont les complications des contraceptions stroprogestatives Indications et inconv nients de la contraception progestative Quelles sont les principaux Dispositifs Intra Ut rins DIU et leurs modes d action Quelle est la technique de pose d un DIU Quelles sont les principales complications des DIU Ennuis mineurs Les complications Quelles sont les principales Contre indications Quelles sont les principales m thodes de contraception vaginale Comment utiliser les m thodes de contraception vaginale Quelles sont les m thodes de contraception naturelle A quoi correspond la contraception d
333. oix th rapeutiques Tout ce qui pourra perturber cette quilibre favorisera le d veloppement d une flore pathog ne tout ce qui modifiera l activit secr trice des cellules cervicales pourra tre responsable de leucor rh es pathologiques et enfin toutes pertes provenant du haut appareil g nital endom tre trompe ovaire et pelvis se caract risera par des leucorrh es pathologiques Les causes sont e Infectieuses basses e N oplasiques cervico vaginales e Atteinte du haut appareil g nital Endom trite salpingite N oplasie endom tre tubaire Plus rarement l expression d un Abc s du douglas d une sigmo dite perfor e ou d une pelvi p ritonite 3 5 1 Causes infectieuses a Trichomonas La vaginite trichomonas est de contamination essentiellement v n rienne elle est un bon marqueur de MST et ainsi justifie la recherche syst matique d autres germes Les leucorrh es sont verd tres mousseuses spumeuses abondantes et naus abondes odeur de pl tre frais Au sp culum le vagin est rouge le col frambois Le prurit est variable en intensit il existe souvent des br lures au moment des rapports ou des mictions L examen direct au microscope optique permet de mettre en vidence le parasite Il n y a pas d int r t r aliser une culture Le traitement concerne les deux partenaires Soit un traitement unique de 2 g de Metronidazole Flagyl Soit un traitement de 10 jours
334. olycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE amp 2003 Examen gyn cologique Le toucher vaginal D finition C est l introduction de deux doigts dans le vagin il permet coupl au palper abdo minal d explorer la cavit pelvienne Technique On utilise deux doigts index et m dius ou un seul en cas d atrophie vaginale l in dex prot g s par un doigtier st rile usage unique Pour que l exploration soit la plus profonde possible il faut que le maximum de lon gueur digitale soit utilisable L index appuyant fortement sur la fourchette le m dius se d gage et vient tr s ai s ment se mettre c t de l index Les doigts sont tout d abord orient s en bas et en arri re 45 environ puis on les horizontalise La main abdominale ram ne vers les doigts vaginaux le contenu visc ral pel vien R sultats Le TV permet d appr cier les l ments suivants La face post rieure de la vessie et l ur tre terminal Gyn cologie Polycopi National 23 394 fe FACULT DE M DECINE Le toucher rectal Examen gyn cologique Le col ut rin dans sa consistance son volume sa forme sa mobilit sa lon gueur son ouverture Le vagin et son cul de sac post rieur r pondant au cul de sac de Douglas Le corps ut rin dans sa taille sa position sa forme sa consistance sa mobilit et sa sensibilit Les annexes et notamment les ovaires sont palpables
335. olycopi National 303 394 A W G FACULT DE MEDECINE amp Cancer de l endom tre Curieth rapie Curieth rapie vaginale 4 6 semaines apr s la chirurgie Il peut s agir d une curie th rapie haut d bit de dose 4 fractions de 6 grays ou bas d bit 50 grays On pr f re actuellement la curieth rapie haut d bit de dose Curieth rapie ut ro vaginale quand la chirurgie est contre indiqu e Radioth rapie externe Pelvienne 45 grays Pelvienne lombo aortique voire abdominale Chimioth rapie Cisplatine Doxorubicine Cyclophosphamide Cisplatine Paclitaxel Hormonoth rapie progestatifs 23 4 2 3 Les indications La plupart des patientes sont trait es un stade pr coce stade I ou stade IT STADE I Le plus souvent on pratique une hyst rectomie totale extrafasciale avec annexectomie curage ganglionnaire sous veineux pelvien selon l tat g n ral STADES Ia ou Ib le plus souvent il n y a pas de traitement compl mentaire STADES Ic ou STADES Ia Ib Grades 3 curieth rapie vaginale post op ratoire Les STADES II connus pr alablement l intervention sont trait es par intervention de Wertheim colpohyst rectomie largie Le traitement adjuvant consistera en une curieth rapie associ e une irradiation externe STADES III On essaie de faire au minimum une hyst rectomie totale non conservatrice L ten due d
336. on ut rine d accouchement Ces st noses organiques peuvent tre cong nitales ou acquises Cong nitales imperforation du col d un ut rus par ailleurs normal ou malforma tions ut ro vaginales plus complexes on peut en rapprocher les imperforations hy m n ales o l algom norrh e s accompagne de la constitution d un h matocolpos voire d une h matom trie Acguises ces st noses organiques sont dues des l sions chimiques thermo lec triques ou laser lors de la chirurgie du col on les observe aussi apr s amputation du col curetage maladroit ayant entrain une syn chie cervico isthmique et en cas de polype cervical ou de fibromyome localis dans la r gion cervico isthmique L infection g nitale chronique Elle est rarement en cause en dehors des ectopies surinfect es ou les endocervicites agis sant comme zones r flexog nes 12 3 3 3 Traitement des algom norrh es Le traitement des algom norrh es organiques est toujours vis e tiologique 190 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 WV FACULT DE M DECINE amp Algies pelviennes L endom triose rel ve avant tout du traitement m dical visant atrophier les foyers aberrants Aux progestatifs utilis s auparavant on peut substituer d sormais le Danazol Danatrol ou les agonistes de la Gn RH Decapeptyl Suprefact Enantone dans certaines formes un traitement chirurgical
337. on in vitro La f condation assist e Le recueil de gam tes f minins Le recueil ovocytaire au cours du cycle spontan ou induit Le recueil ovocytaire au cours du cycle stimul stimulation contr l e de l ovulation La surveillance du protocole de traitement le monitorage Les crit res du d clenchement de l ovulation La ponction folliculaire La phase biologique Transfert embryonnaire Complications Complications li es la stimulation de l ovulation Complications li es au pr l vement ovocytaire Complications li es au transfert embryonnaire Analyse des r sultats Aspects psychologiques Aspects thiques et r glementaires Points essentiels Chapitre 11 H morragie g nitale chez la femme 11 1 11 2 11 2 1 11 2 2 11 3 11 4 11 5 11 6 11 7 11 8 Introduction Quels sont les diff rents types d h morragies g nitales Les m norragies Les m trorragies Quelle est la strat gie diagnostique de premi re intention en pr sence d une h morragie g nitale survenant chez une femme jeune Quelles sont les possibilit s th rapeutiques en urgence Quelles sont les causes hormonales l origine de m nom trorragies Quelle est la CAT en cas de m trorragies en post m nopause Quelle est la CAT en cas de m trorragies chez l enfant Points essentiels Gyn cologie Polycopi National 2003 A V FACULT DE M DECINE amp Sommaire 183 Chapitre 12 Algies pelviennes 183 12 1 Introd
338. onal 139 394 W G FACULT DE M DECINE E IVG L gislations europ ennes en mati re de d lai d IVG 14 SA 18 SA 22 SA 24 SA Autriche Belgique France f Grande Bretagne Danemark ouds Eapagig Pays Bas Gr ce Luxembourg 8 2 Cadre l gal 8 2 1 Consultation initiale Tout m decin peut tre amen pratiquer une IVG Le m decin sollicit est en droit de refuser la demande clause de conscience mais il doit en informer l int ress e sans d lai et lui communi quer imm diate ment le nom des praticiens susceptibles de r aliser cette intervention ou un tablis sement pratiquant les IVG Le m decin qui fait la consultation initiale doit faire le diagnostic de la grossesse et pr ciser l ge gesta tionnel L IVG ne peut tre r alis e qu avant la fin de la 12 se maine de grossesse 14 SA Un examen clinique complet doit tre r alis Les ant c dents m di caux chirurgicaux et gyn co obst tricaux sont d taill s L examen au sp culum v rifie la normalit du vagin la position et l aspect du col Le toucher vaginal appr cie la souplesse de culs de sac vaginaux la posi tion et le volume ut rin qui est compar l am norrh e annonc e Le dia gnostic diff rentiel se fait avec une grossesse multiple une grossesse extra ut rine une grossesse molaire une grossesse arr t e un ut rus fibromateux Le m decin doit donner la patiente une information claire et
339. orcer et pourtant j aime toujours mon mari e Equilibre nerveux perturb lors de la m nopause Troubles de l humeur L quilibre nerveux est fonction des rapports du couple et des al as de la vie conjugale Nouvelle infid lit devient frigide Frigidit apr s un avortement Psychotrope ils permettent de retrouver un quilibre ou entra nent une anaphrodisie e La pilule favorise quelquefois la frigidit certaines pilules diminuent le degr d strog nie changer de pilule perte par la femme du risque de grossesse perte par la femme du choix de ses rapports Elle ne peut plus se refuser en pr textant le risque de grossesse trouble du m tabolisme de la vitamine B6 58 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE amp Sexualit La frigidit secondaire une st rilit il existe une sensation d inutilit voire de futilit de tout rapport d o la n cessit de ne jamais dire une femme qu elle ne pourra jamais avoir d enfant Ailleurs ce sont les conseils pointilleux du gyn cologue qui ont t toute spontan it aux re lations sexuelles rapport date fixe concentr sur les p riodes de f condit quand le sperme du mari est limite Femme devant subir une hyst rectomie qui devient frigide avant l intervention L sions infectieuses de l appareil g nital Herp s vaginites peur de transmettre la maladie au
340. orient s Polype hyperplasique Figures hyst roscopie atrophie endom triale et hyperplasie glandulo kystique 20 4 4 Histoire naturelle Dans un tiers des cas est rencontr un continuum volutif allant de l hyperplasie simple l hyper plasie atypique et au cancer On distingue deux formes principales histologiques de cancers 2003 Gyn cologie Polycopi National 257 394 5 FACULT DE M DECINE E D pistage des cancers endom trial le cancer de la femme jeune agressif et hormono insensible cancer endom trio de peu diff renci cancer s ropapillaire rappelant les cancers ovariens et celui de la femme g e de meilleur pronostic hormono sensible cancer endom trial endom trio de bien diff renci Figure hyst roscopie hyperplasie endom triale et carcinome endom trio de l aspect macrosco pique est voisin rendant l histologie indispensable par curettage 20 4 5 Pr vention La pr vention primaire repose sur la lutte contre l hyper estrog nie les traitements hormonaux substitutifs doivent comporter une s quence progestative suffi sante associ es aux strog nes on peut recommander l utilisation de traitements progestatifs quilibrants en pr m nopause la contraception orale peut tre propos e chez une patiente ayant un ovaire polykystique La pr vention secondaire comprend le traitement des dysplasies de l endom tre et leur surveillance
341. orragies irr guli res et une tumeur annexielle Cancer de l ovaire m trorragies tr s inconstantes rel vent soit d une tumeur hormono s cr tante b nigne ou maligne hyperplasie de l endom tre soit d une m tastase ut rine ou vaginale d un cancer ovarien de stade avanc la strat gie th rapeutique d pend de plusieurs param tres tableau clinique aspect chographique valeur des marqueurs tu moraux En cas de suspicion de kyste organique b nin une c lioscopie diagnostique en vue d une valuation macroscopique du kyste puis d une kystectomie intrap riton ale Gyn cologie Polycopi National 181 394 W G FACULT DE MEDECINE amp H morragie g nitale chez la femme d une ovariectomie ou d une annexectomie per c lioscopique est recommand e En cas de suspicion d une tumeur maligne la laparotomie exploratrice est indiqu e en vue d une stadification pr cise et d une ex r se tumorale 11 7 Quelle est la CAT en cas de m trorragies chez l enfant Les principales tiologies sont Parfois D ficits cong nitaux en facteurs de la coagulation Thrombop nie cong nitale Maladies acquises de l h mostase Plus fr quemment en p riode postpubertaire imm diate une insuffisance lut ale li e aux ano vulations Enfin il faudra rechercher un corps trangers un traumatisme de la vulve de l hymen une ulc ration thermom trique 11 8 Points essen
342. oscopie col normal sans pr paration sous acide ac tique sous Lugol DIAGNOSTIQUEE HISTOLOGIQUEMENT par des BIOPSIES effectu es sur les zones suspectes sous colposcopie La gravit des dysplasies tablie selon les anomalies cellulaires et les anomalies architectu rales modifiantl pith lium de la profondeur la superficie on distingue ainsi la dysplasie l g re moyenne s v re LESION INTRAEPITHELIALE LESION INTRAEPITHELIALE BAS GRADE Un tableau de pseudo concordances peut tre tabli en particulier avec les classifications am ricaines de Richart pseudo car la classification Bethesda est cytologique tandis que les clas sifications OMS et de Richart concernent des l sions de description histologique obtenues par biopsies OMS Richart Bethesda Condylome sans dysplasie bas grade Dysplasie l g re CIN 1 bas grade Dysplasie moyenne CIN 2 haut grade Dysplasie s v re CIN 3 haut grade Carcinome in situ CIN 3 haut grade 278 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 FACULT DE M DECINE fe Pathologie b nigne du col ut rin 21 7 2 L volution des dysplasies cervicales Les dysplasies cervicales font le lit du cancer mais e leur volution est longue environ 10 ans entre un col normal et un cancer in situ e Jeur volution est connue gt c est pourquoi on peut les d pister et les traiter permettant ainsi d viter l apparition du cancer pr vention
343. ossesse quantifier une an mie ou rechercher un syndrome inflammatoire ou un trouble de la coagulation NFS Groupe et Rh sus HCG facteurs de coagulation Echographie pelvienne et endovaginale Elle permet une exploration tr s pr cise de l endom tre de la cavit ut rine du myom tre et des ovaires Du fait de la simplicit de sa r alisation tout moment du cycle et de son innocuit il s agit d un examen de premi re intention qui fournit des l ments d orientation perti nents pour les fibromes les tumeurs annexielles et les polypes Les examens anatomo pathologiques Le frottis cervical est un examen de d pistage Il ne devrait pas tre pr lev au cours d un saignement qui peut en g ner l interpr tation Il n est pas in diqu en cas de l sion cervicale visible qui doit faire l objet d une biopsie en vue du diagnostic anatomo pathologique Les pr l vements histologiques de la muqueuse endom triale r alis s soit par aspiration pipelle de Cornier sonde de Karman canule de Novak ou par curetage sont pratiqu s en aveugle Leur sensibilit varie de 70 95 pour le diagnostic de cancer Apr s la m nopause l atrophie endom triale ex plique les pr l vements fr quemment insuffisants ou ininterpr tables Les pr l vements dirig s par l hyst roscopie ou le curetage r alis s sous anes th sie g n rale constituent des explorations plus fiables L hyst roscopie
344. ou multiple soit d embl e soit plus tard chez une patiente jeune 20 30 ans ayant tous les crit res de la b nignit bien limit e e lastique e mobile par rapport la peau et au reste de la glande mammaire e isol e sans ad nopathie ni signes cutan s Anatomie pathologique prolif ration mixte pith liale et conjonctive quilibr e 332 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A V FACULT DE M DECINE amp Pathologie benigne du sein l O4 70 7408 11 ij Pi ce op ratoire d un ad nofibrome Radiologiquement opacit homog ne bords r guliers refoulant le tissucmammaire voisin avec liseret clair de s curit des macrocalcifications t moignent d un ad nofibrome vieilli 2003 Gyn cologie Polycopi National 333 394 FACULT DE M DECINE amp PIERRE NAR Pathologie benigne du sein Echographie lacune hypo chog ne r guli re bien limit e homog ne grand axe parall le la peau refoulant doucement les tissus voisins L chographie est tr s utile chez la femme jeune dont les seins sont denses 334 394 Gyn cologie Polycopi National be FACULT DE M DECINE 2003 Pathologie benigne du sein Echo ad nofibrome Conduite tenir e Les traitements m dicaux sont d cevants TRT progestatifs voire m me chimioth ra pie e Les indications op ratoires se limitent avec les progr
345. our 1000 femmes trait es pendant Sans et 6 cancers pour 10000 femmes trait es pendant 10 ans Ce risque se normalise 5 ans apr s arr t du traitement De plus une strog noth rapie pouvant aggraver l volution du cancer du sein lorsqu il existe d j il importe donc d examiner soi gneusement les seins de toute candidate un ventuel traitement et de discuter l utilit de certaines investigations compl mentaires Cancer de l endom tre Le cancer de l endom tre est relativement fr quent en p riode post m nopausique Rappelons simplement qu une impr gnation estrog nique isol e et persistante endo g ne ou exog ne favorise incontestablement l apparition d une hyperplasie de l en dom tre et peut tre de cancer L adjonction d un progestatif emp che de toute fa on toute prolif ration intempestive de la muqueuse ut rine Toutes les statistiques actuellement disponibles montrent une diminution de la fr quence du cancer de l endom tre chez les femmes trait es par cycles artificiels par rapport aux femmes non trait es Il semble admis aujourd hui que la dur e d administration du progestatif constitue un facteur important 12 jours semblent le minimum indispensable au cours d un cycle comportant 25 jours d stro g nes et 10 jours pour un cycle de 21 jours Les cancers non hormono d pendants col ut rin et ovaire ne sont pas major s 15 12 Quelles sont les alternatives th rapeutiques
346. our d finir un ge osseux si les caract res sexuels secondaires sont peu d velopp s ou absents le s samo de du pouce appara t pour un ge osseux de 13 ans Dosage de FSH et prolactine pour situer le niveau de l atteinte FSH lev e atteinte ovarienne FSH basse atteinte centrale PRL lev e recherche d un ad nome hypophysaire Pour tre interpr table le dosage de la prolactin mie est r aliser dans de bonnes conditions En dehors de tout stress jeun le matin Apr s un repos d environ 20 30 minutes ou chez les patientes pusillanimes pooler 2 Gyn cologie Polycopi National 201 394 FACULT DE M DECINE E Am norrh es primaires pr l vements 30 minutes d intervalle apr s pose d un cath ter En l absence de m dications qui par elles m mes entra nent un hyperprolactinisme Psy chotropes antihistaminiques anti m tiques certains anti hypertenseurs strog nes doses lev es et en traitement prolong amph tamines opiac s et stup fiants Mais contrairement une id e re ue encore tenace les contraceptions orales stroprogesta tives usuelles n l vent pas le taux de prolactine Echographie pelvienne qui permet de visualiser les organes g nitaux internes et notamment l ut rus 13 3 Quelle est la d marche tiologique Elle est variable selon l aspect des caract res sexuels secondaires 13 3 1 Caract res sexuel
347. p culum permet de v rifier l aspect du col ut rin voire de pratiquer frot tis Ensuite il comporte plusieurs tapes r alis es vessie pleine position debout couch e puis vessie vide e Temps moyen on demandera la femme de pousser tout en retirant progressivement le sp culum Le col ut rin peut ainsi descendre un peu correspondant une hyst roc le stade 1 jus qu la vulve correspondant une hyst roc le stade 2 et sortant de la vulve correspondant une hyst roc le stade 3 e Puis les deux temps ant rieur et post rieur apr s avoir s par les deux valves du sp culum Temps ant rieur A l aide de l une des deux valves on refoule la paroi post rieure du vagin et on demande la femme de pousser peut appara tre une colpoc le ant rieure stade 1 2 ou 3 Ce bombement du vagin correspond le plus souvent une cystoc le sail lie v sicale parfois une ur troc le saillie ant rieure de l ur tre Peut appara tre ga lement une fuite d urines l effort Dans la man uvre de Bethoux on refoule le col ut rin l aide d une pince et les fuites urinaires disparaissent Dans la man uvre de Bonney on remonte le col v sical dans l enceinte abdominale en mettant deux doigts de part et d autre du col v sical et ainsi les fuites urinaires l effort disparaissent Elle cor 2003 Gyn cologie Polycopi National 227 394 W G FACULT DE M DECINE E Prolap
348. p ratoire est tr s probablement celui d une tumeur b nigne l interven tion chirurgicale commencera par une c lioscopie voir chapitre kyste de l ovaire section 19 4 page 245 soit le diagnostic pr op ratoire est celui d un cancer de l ovaire aspect chographique as cite le bilan d extension sera bas sur e les donn es de la laparotomie exploratoire e le type histologique de la tumeur e imagerie I R M chographie h patique radio pulmonaire le dosage de CA 125 ACE CA 19 9 soit le diagnostic pr op ratoire est incertain gt c lioscopie premi re gt elle permet e explorer les ovaires v g tations adh rence e d explorer la cavit p riton ale e de r aliser une cytologie p riton ale e de r aliser l ex r se du kyste ou de l ovaire Parfois sera pratiqu un examen anatomo pathologique extemporan pouvant indiquer de poursuivre le traitement par laparotomie en cas de cancer Sch ma th rapeutique en cas de cancer ovarien selon la classification de la F I G O orienta tions Facteurs pronostiques des cancers de l ovaire Facteurs cliniques Le stade clinique du cancer de l ovaire est un facteur pronostique ind pendant essentiel La classification de la FIGO d finit 4 stades sch matiquement divis en Stade 1 Tumeur limit e aux ovaires Stade 2 Tumeur tendue au pelvis Stade 3 Tumeur tendue l abdomen ou aux ganglions Stade 4 M t
349. phie 2 incidences Profil Ax CP de 50 74 ans en l absence de risque particulier e autoexamen apprentissage n cessaire par le m decin et anxiog ne e examen m dical rep rer F risque et message sanitaire 25 14 3 Pr vention e hygi ne de vie comportements alimentaires e essais de pr vention par les SERMs TAM Raloxif ne 384 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A V FACULT DE M DECINE amp Pathologie benigne du sein 25 15 Points essentiels 2003 L ad nofibrome est la tumeur du sein la plus fr quente avant 35 ans Le cancer du sein est le cancer gyn cologique le plus fr quent Le diagnostic de tumeur du sein repose sur le tr pied clinique imagerie mammographie et ou chographie cyto histologie La mastopathie fibrokystique est fr quente et pose des probl mes de surveillance 75 descas RR 1 20 des cas RR 2 5 des cas RR 3 4 Les principales l sions pr canc reuses sont de diagnostic histologique les carcinomes lobulaires in situ hyperplasie pith liale atypique Le d pistage mammographique est recommand chez les femmes de 50 74 ans tous les 2 ans en effectuant deux clich s face et profil axillaire La surveillance des patientes trait es d un cancer du sein repose essentiellement sur la cli nique et la mammographie annuelle Gyn cologie Polycopi National 385 394 WV G FACULT D
350. plications la persistance apr s 3 cycles 2003 Gyn cologie Polycopi National 245 394 WV FACULT DE M DECINE amp Kyste Ovarien des crit res de kystes organiques devant une modification d un kyste d allure fonctionnelle 2 La c lioscopie Elle d bute par une exploration compl te de la cavit abdominale On proc de ensuite au traitement du kyste suppos b nin kystectomie chez les femmes non m nopaus es en suivant le plan de clivage naturel entre le kyste et l ovaire sain ovariectomie ou mieux annexectomie chez les femmes m nopaus es ou en cas de kystes volumineux gt 80 mm de diam tre car l x r se du kyste laisserait trop peu de paren chyme ovarien sain Au moindre doute il faut demander un examen extemporan en cas de kyste sus pect arr ter la c lioscopie si la nature maligne est confirm e et r aliser une lapa rotomie m diane qui permettra de faire la stadification et le traitement de ce cancer TI est donc indispensable d avoir pr venu la femme du risque de laparotomie avant le d but de l intervention en cas de laparoconversion il est imp ratif de r s quer les orifices de trocarts car des m tastases peuvent si ger ce niveau Finalement la laparotomie n est plus utilis e pour les kystes b nins qu en cas de contre indication la c lioscopie Les restrictions anesth siques peuvent tre observ es lors qu il existe une insuffisance respiratoir
351. plus de 100 types diff rents dont plus d une quarantaine ont un tropisme pour les muqueuses ano g nitales Le virus se d veloppe selon un mode pisomique mais peut s int grer dans le g nome cel lulaire Il est alors incrimin dans la gen se des l sions pr canc reuses du col de l ut rus Mais tous les types viraux ne sont pas gaux face ce risque 94 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A V FACULT DE M DECINE amp MST HPV en microscopie lectronique Certains types viraux sont rarement ou jamais associ s une l sion dysplasique comme les HPV6 11 30 34 40 42 43 44 53 54 55 61 62 64 69 74 79 87 D autres ont un potentiel oncog ne dont le principal est 1 HPV 16 retrouv dans 50 des dysplasies graves et moins fr quemment HPV18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 etc Epid miologie La pr valence du virus peut varier de 3 20 dans la population g n rale Elle varie en fonction de l ge 25 50 chez les femmes de moins de 25 ans et 5 15 chez celles de plus de 35 ans La co infection par plusieurs g notypes est observ e dans 20 40 des cas Ces infections sont transitoires r gressant dans 60 90 des cas selon l immunit natu relle des patientes dans un d lai de 8 14 mois L importance de la charge virale et la per sistance du virus oncog ne sont des facteurs d volution vers une l sion pr canc reuse et canc reuse du col d
352. plus fr quent une flamb e partir d un foyer inflammatoire annexiel La contamination directe de l ovaire par l aiguille de ponction avec l inoculation de germes dans un milieu de culture favorable comme peut l tre un corps jaune bien vascularis peut tre l ori gine d abc s ovariens Comme pour tout abc s le traitement m dical avant l abc dation permet d obtenir la gu rison mais si du pus est pr sent seule l vacuation chirurgicale viendra bout du tableau clinique Complications h morragiques elles donnent le m me tableau clinique initial que les complica tions infectieuses essentiellement des douleurs abdominales mais il y a en plus les signes d an mie aigu Le plus souvent ce sont les ovaires qui saignent Glace sur le ventre surveillance attentive et tout rentre dans l ordre en quelques heures Mais il arrive heureusement rarement qu il faille faire l h mostase chirurgicalement Il y a aussi parfois une h morragie vaginale L ext riorisation de sang et de caillots rend le diagnos tic ais Un point en X sur le cul de sac qui saigne permet d obtenir facilement l h mostase Ces complications possibles et leur gravit potentielle imposent une prise en charge m dicale r elle des patientes qui ne font que transiter dans le service d hospitalisation le plus souvent hospitali sation ambulatoire ou de jour Notamment la sortie rapide apr s la ponction ne doit pas tre s
353. plusieurs lignes le suc re cueilli sur le coton sur toute la surface de la lame Les cellules sont ainsi retrouv es en tra n e et en file indienne ce qui permet une meilleure interpr tation lors de la lecture du frottis La fixation doit galement tre imm diate Les pr l vements la brosse ne sont pas conseill s syst matiquement car ils sont souvent plus h morra giques Tout frottis doit tre accompagn de renseignements cliniques facilitant l interpr tation de l histologiste L ge de la patiente le statut m nopaus e ou non enceinte ou non la date des derni res r gles doivent tre not s L existence d ant c dent de pathologies cervicales doit tre galement pr cis e l histologiste Indications contre indications La r alisation syst matique des FCV a permis de faire r gresser la fr quence du cancer du col de l ut rus qui est le 4e cancer de la femme en France alors qu il reste le premier dans les pays sous d velopp s qui n ont pas mis en place de politique de d pistage Il faut commencer r aliser les FCV au moment du d but de la vie sexuelle A cette p riode les frottis doivent tre r alis s tous les ans pendant 3 ans puis s ils sont normaux on peut espacer les frottis tous les 2 3 ans en fonction des facteurs de risque Toute ano malie type de dysplasie d couverte au frottis doit tre confirm e par une biopsie au mieux r alis e sous colposcopie Le frott
354. porte quelle autre intervention consultation de pr anesth sie ventuels examens compl mentaires en fonction des ant c dents et des facteurs de risque particuliers de la patiente mise en place d une voie veineuse pr m dication etc La ponction elle m me comporte le risque de perforation d organes ou d effraction vasculaire Il est m me probable que la ponction involontaire d organes pelviens a lieu de fa on beaucoup plus fr quente que ce que l on pense Mais heureusement il n y a habituellement pas de retentissement clinique 170 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A V FACULT DE M DECINE amp Assistance M dicale la Procr ation Par contre la litt rature m dicale ainsi que l exp rience clinique de tout centre d Assistance M dicale la Procr ation font tat de Complications infectieuses de survenue secondaire le syndrome clinique d abord pelvien puis rapidement abdominal s installe en deux trois jours avec fi vre croissante et troubles digestifs Si le traitement m dical est d but suffisamment t t la gu rison peut tre obtenue sans avoir in tervenir chirurgicalement Ces complications infectieuses peuvent avoir pour cause une introduc tion bact rienne inopportune l occasion de la ponction transvaginale ou une effraction digestive minime qui suffit cependant contaminer le p ritoine ou encore et c est semble t il le m canisme le
355. pour ce r cepteur le rendant non fonctionnel 13 3 2 Virilisation des caract res sexuels secondaires Deux diagnostics doivent surtout tre voqu s 1 2003 L hyperplasie cong nitale des surr nales Cliniquement la patiente est plus petite que les autres membres de la fratrie Au toucher rec tal l ut rus est per u Il existe une hypertrophie plus ou moins marqu e du clitoris L chographie pelvienne atteste la pr sence de l ut rus Le diagnostic est confirm par la biologie En effet il existe un d ficit enzymatique cong nital dans la synth se des st ro des avec accumulation en amont de l obstacle des pr curseurs d Gyn cologie Polycopi National 203 394 FACULT DE MEDECINE E Am norrh es primaires soxycortisol 170H progest rone plasmatique potentialis par un test au synacth ne Le d ficit se situe en 21 ou 11 b ta hydroxylase 2 Syndrome tumoral Il s agit 0 Soit d une tumeur virilisante de l ovaire arrh noblastome tumeur de Leydig Soit d une tumeur virilisante de la surr nale 3 Dystrophie ovarienne ou OPK Elle est plus rarement r v l e par une am norrh e primaire Cliniquement les patientes pr sentent un tableau un peu diff rent de celui qui est usuellement rencontr l exc s pond ral est rare et l hirsutisme moins marqu Biologiquement il existe un d s quilibre entre l hypers cr tion de LH et la s cr tion de FSH L
356. pr anesth sique Radiographie pulmonaire 23 4 1 2 Extension locor gionale Il repose sur L examen clinique pelvien sous anesth sie Id alement pratiqu lors de l hyst roscopie et du curetage biopsique Volume de l ut rus sa mobilit la pr sence d une ventuelle masse ovarienne et l at teinte des param tres L chographie pelvienne endovaginale et abdominale e Appr cie la p n tration myom triale et recherche une atteinte ovarienne La cystoscopie e Recherche un envahissement v sical pratiqu e dans le m me temps que l hyst ros copie curetage La rectoscopie la demande essentiellement pour les stades III et IV 302 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE amp Cancer de l endom tre Et surtout P IRM syst matique qui a tendance remplacer les autres examens compl mentaires e p n tration du myom tre IRM est sup rieure au scanner e envahissement ganglionnaire l IRM est quivalente au scanner N B Le CA 125 peut avoir un int r t en cas d atteinte ovarienne patente 23 4 1 3 Extension g n rale Radiographie pulmonaire syst matique Recherche de m tastases h patiques ou c r brales chographie h patique scanner c r bral en cas de suspicion clinique 23 4 2 Traitement 23 4 2 1 Principes e La chirurgie est la base du traitement et sera toujours r alis e en premi re intention
357. que Technique de la c lioscopie L anesth sie La C se pratique sous anesth sie g n rale avec intubation car le pneumop ritoine et la position de Trendelenbourg de la patiente peuvent entra ner des troubles h mo dynamiques graves La technique La patiente est install e sous anesth sie en Trendelenbourg on cr e un pneumop ritoine plusieurs points d insufflation peuvent tre utilis s Tableau 2 Fn sous ombilical c est le point classique Fn sus ombilical ce point est pr f r par de nombreuses quipes car le p ri toine y est adh rent l apon vrose musculaire rendant le risque d insufflation extra p riton al minime Fn sous costal gauche cette voie est conseill e chaque fois qu il existe des risques d adh rence sur la ligne m diane Tableau 2 Recommandations sur la voie d abord initiale en c lioscopie gyn cologique Conf rence d experts de Poitiers 1999 1 Aucune m thode ni aucun mat riel utilis au cours de l installation de la c lioscopie ne peut se pr valoir d tre d une totale s curit 2 a il n y a pas de justification pratiquer syst matiquement une open c lioscopie en l absence de facteur de risque morphologique ou cicatriciel amp n les tests de s curit doivent tre syst matiques m me si leur fiabilit ne saurait tre consid r e comme total 4 On doit formellement d conseiller l introduction
358. que ant c dents personnels de cancer du sein ou de l ovaire ant c dents familiaux au premier degr de cancer du sein ou de l ovaire sur tout s ils sont survenus chez une femme jeune e La palpation abdominale ne retrouve aucune anomalie la plupart du temps parfois le kyste pourra tre per u travers la paroi masse abdomino pelvienne mate la per cussion 242 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE amp Kyste Ovarien e ___ L examen au sp culum On note l tat du col Il est imp ratif de r aliser des frottis en l absence de frottis cer vico vaginal datant de moins de 2 ans e Le toucher vaginal Il retrouve une masse lat ro ut rine r nitente r guli re s par e de l ut rus par un sil lon ind pendante de la mobilisation ut rine Elle peut tre parfois prolab e dans le cul de sac de Douglas Le reste de l examen clinique est normal Aucun l ment ne permet alors d affirmer la nature fonctionnelle organique b nigne ou n oplasique de cette anomalie Ce sont les examens compl mentaires qui vont orienter vers le diagnostic final qui devra tre confirm par une tude anatomopatho logique de toutes les tumeurs organiques Examens compl mentaires Echographie pelvienne avec tude Doppler Le premier examen compl mentaire r aliser est une chographie pelvienne Elle doit tre effectu e par un op rateur comp tent en gyn cologie avec u
359. que de principe pour viter l apparition d une salpingite au d cours de la radiographie Elle permet d appr cier Photos n 2 3 4 la cavit ut rine malformation pathologie acquise syn chie polype fibrome la perm abilit tubaire c est dire le constat d un brassage p riton al visualisation du produit de contraste dans la cavit p riton ale et non la seule visualisation des trompes 154 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 Ce FACULT DE M DECINE St rilit du couple Photo n 4 Hydrosalpinx G 2003 Gyn cologie Polycopi National 155 394 A FACULT DE M DECINE St rilit du couple Un bilan hormonal de base En dehors d un signe d appel clinique particulier hirsutisme amn orrh e galactorrh e le bilan hormonal comporte l valuation au troisi me ou au quatri me jour du cycle de FSH LH et stradiol plasmatiques Une FSH lev e sup rieure la moyenne plus 2 DS pour le laboratoire et souvent le seuil de 10 UT I est retenu et ou une stradiol mie major e 75 pg mL signent m me en dehors de tout trouble patent clinique du cycle menstruel une acc l ration de la maturation ovocytaire Alors des tests hormonaux plus sophistiqu s se ront prescrits pour tenter de d terminer le pronostic fonctionnel 9 4 2 Pour appr cier le versant masculin Un spermogramme et un spermocytogramme Il doit tre effectu dans de bonnes conditions apr
360. r tt iii les Rapports Virus Pr K K ya cow Figure la canc risation du col ut rin sous l influence des HPV Figures aspect de dysplasie cervicale sous colposcopie apr s application d acide ac tique et can cer ulc rant du col stade Ib 20 5 4 D pistage Cette histoire naturelle que l on conna t bien explique que le frottis soit efficace et permette une diminution spectaculaire de la mortalit par cancer du col dans les pays o le d pistage est organis de mani re efficace Sont r alis s en France cinq millions de frottis annuels 5 des frottis sont pathologiques Ce qui p che c est qu environ 10 des frottis sont effectu s par les omni prati ciens qui sont au contact des femmes risque et qu ainsi 30 des femmes n ont pas de d pistage correct or ce sont pr cis ment elles qui sont risque Les premi res publications ayant fait tat de l efficacit de ce d pistage remontent 1986 British Medical Journal 1986 1993 159 64 o l on a observ une diminution de la fr quence des cancers du col de 93 5 en cas de frottis annuels et de 90 8 en cas de frottis tri annuels En France en cas de participation de 60 de la population on obtiendrait les r sultats suivants 2003 Gyn cologie Polycopi National 261 394 Ce FACULT DE M DECINE PIERRE MARIE RIE D pistage des cancers FCV Co t M Euros Nbe d c s vit s Co t d c s vit 13 ans 118 910
361. r cente e Contre indication chirurgicale L volution d un prolapsus est variable il peut exister une stabilisation des troubles ou une aggra vation rarement une am lioration en dehors de la p riode post partum 16 5 Points essentiels e IUE et prolapsus sont des cons quences des troubles de la statique pelvienne e Ils peuvent tre l origine d une pathologie fonctionnelle d importance tr s variable e Les facteurs obst tricaux sont fondamentaux dans la g n se des prolapsus Le diagnostic est avant tout clinique e Les principales indications des explorations sont l I U et le prolapsus r cidivant e N envisager un traitement qu apr s avoir tenu compte des diff rentes composantes du prolap sus urinaire g nital rectal sexuelle e Aucun traitement chirurgical n a une efficacit dans 100 des cas long terme e L information est essentielle dans cette pathologie fonctionnelle concernant les r sultats fonc tionnels et la morbidit per et post op ratoire 2003 Gyn cologie Polycopi National 229 394 W G FACULT DE MEDECINE E Prolapsus I U E 230 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE E Tum faction pelvienne Chapitre 17 Tum faction pelvienne Objectifs e Devant une tum faction pelvienne chez la femme argumenter les principales hypoth ses diagnostiques et justifier les examens compl mentaires pertinents 17 1 I
362. r gion vulvaire vestibulaire et parin ale recherchera des rougeurs des l sions 64 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A gt FACULT DE M DECINE amp Leucorrh es de grattages des v sicules ou des ulc rations L examen au sp culum permettra d analyser l coulement aspect abondance couleur d appr cier l aspect de la glaire cervicale limpide louche d valuer l tat de l pith lium vaginal et cer vical et r aliser des pr l vements des fins d examen direct au microscope et test la potasse et pour analyses en laboratoire Le frottis de d pistage n est pas optimal dans des conditions d in fection Examen direct au microscope C est un examen facile r aliser et qui est tr s informatif pour celui qui en a l habitude Le pr levement est tal sur une lame avec une goutte de s rum physiologique On peut ainsi vi sualiser un trichonomas des fragments myc liens ou des leucocytes Le test la potasse Sniff test Il consiste ajouter sur le pr l vement tal sur lame une goutte de potasse 10 Cette potasse permet de lyser les corps cellulaires et ainsi de mieux voir les l ments mycosiques et surtout d gage une odeur de poisson pourri tr s vocatrice de la pr sence conjugu e d ana robies et de gard nerella vaginalis Le toucher vaginal recherchera une douleur la palpitation ou la mobilisation de l ut rus et des annexes
363. r le col est extr mement mobile Le corps ut rin est en r troversion tr s douloureux la mo bilisation La c lioscopie confirme le diagnostic en montrant outre la d chirure du feuillet post rieur du ligament large le varicoc le des veines ut ro pelviennes et les troubles vasculaires de l ut rus qui est gros marbr violac par endroits Le traitement est chirurgical r alisant une v ritable panligamentopexie avec raccourcissement des ligaments ronds dans le but d orienter l ut rus en avant exclusion de Douglas ou douglassectomie vraie Les r sultats de cette chirurgie sont habituellement bons Enfin les formes volu es de cancer du col ut rin ou du corps ut rin e Le diagnostic ne pr sente malheureusement pas de difficult s l ut rus est fix sai gnant au TV le diagnostic repose sur la biopsie Le traitement est palliatif le plus sou vent 12 4 2 2 Les douleurs sans l sions organiques dites essentielles Dans un cas sur cinq la douleur ne comporte aucun substratum anatomique macroscopique ou mi croscopique On se trouve en pr sence de douleurs psychog nes relevant de la m decine gyn co logique psychosomatique Le profil psychologique de ces patientes est bien particulier Comportement souvent hyst rique Existence de conflits conjugaux De probl mes sexuels aggrav s par les traumatismes de la vie affective divorce abandon et de la vie g nitale accouchement
364. r culture ou par immunofluorescence directe diagnostic indirect par technique immunoenzymatique sont rel gu es au 2 plan Une s roconversion de la s rologie Chlamydia reste une preuve for melle mais a posteriori de l infection acquise profonde cette s roconversion ne se produit pas habituellement en cas de cervicite Chlamydia sans infection g nitale haute Autant la pathog nie de chlamydia ne se discute pas autant celle des mycoplasmes est contro vers tant ils sont retrouv s fr quemment dans les pr l vements cervico vaginaux 30 40 Le traitement est bas sur les cyclines pour Mycoplasme et Zithromax en prise unique pour chlamydia Germes banals Les vaginites bact riennes sont source d embarras pour le m decin les troubles fonctionnels sont domin s par la leucorrh e non sp cifique g nant par son abondance sa couleur et sa per sistance Il s y associe parfois des signes d irritation locale Les germes retrouv s sont vari s streptocoque B staphylocoque colibacilles prot us etc Les traitements sont bas s sur des produits locaux Polygynax amphocycline colposep tine en ovule Il ne faut pas oublier de r tablir l cosyst me et de r tablir la flore de Doderlein 3 5 2 N oplasiques Les leucorrh es peuvent tre r v latrices d une l sion cervicale tel CIN ou cancer Il est important apr s avoir trait l infection de v rifier l tat du col surtout si la patien
365. r interpr tation pose des probl mes particuliers en f con dation in vitro L habitude est de les exprimer en pourcentages de r ussite par rapport au nombre de tentatives Toute la QCM est de savoir ce que l on entend par r ussite ou succ s et par tentative Les r sultats globaux d une activit de f condation in vitro n ont pas grande signification dans la mesure o ils d pendent d un grand nombre de crit res qui peuvent fortement les influencer Par exemple tel groupe dont le recrutement est plus orient vers les probl mes de st rilit masculine aura des r sultats globaux plut t moins bons que ceux d autres groupes Si l quipe choisit de fixer une limite d ge 37 ans les r sultats devraient tre meilleurs que si des patientes de 40 ans sont admises faire une tentative Est ce dire que cette quipe aura mieux travaill Ou encore si une quipe choisit de faire une politique de pr vention des grossesses multiples en utilisant le plus pos sible le cycle spontan et en limitant strictement le nombre d embryons transf r s ses r sultats glo baux devraient tre moins bons Il ne faut donc pas interpr ter la lettre les r sultats globaux d une quipe Ils ne sont qu une image grossi re du travail r alis De nombreux autres crit res d valuation doivent intervenir pour pou voir porter un jugement valable Ceci tant les r sultats globaux permettent de conna tr
366. r la muqueuse endom triale et la cavit ut rine et de guider d ventuelles biopsies Ces meilleures indications sont les troubles h morragiques du cycle menstruel ou post m nopausiques les bilans d infertilit les bilans d avortements r p tition les contre indications La principale contre indication l HSC diagnostique est l h morragie abondante qui rend l examen ininterpr table La grossesse est une contre indication ainsi que les infections ut rines ou annexielles en cours La c lioscopie D finition La c lioscopie est l exploration endoscopique de la cavit abdomino pelvienne pr alablement distendue par un pneumop ritoine artifriciel La C n est pas un geste anodin elle est r alis e habituellement sous anesth sie g n rale et doit tre prati 2003 Gyn cologie Polycopi National 33 394 A W G FACULT DE MEDECINE amp Examen gyn cologique qu e par un chirurgien capable de r aliser une laparotomie rendue n cessaire par une d couverte per op ratoire ou par une complication 1atrog ne C est un examen essentiel qui a connu ces derni res ann es un essors tr s important gr ce aux progr s technologique en mati re de lumi re froide de contr le du pneu mop ritoine et de toute l instrumentation Comme l HSC la C peut tre r alis e titre diagnostique ou titre chirurgical nous nous limiterons dans ce cours la c lioscopie diagnosti
367. r la toilette intime l usage de sous v tements en coton peu serr s permet de pr venir les r cidives Le traitement du partenaire se fait par pommade anti mycosique lo cale 10 j En cas de r cidive Il faut rechercher des facteurs favorisants comme une antibioth rapie un diab te ou une gros sesse Eliminer une autre cause infectieuse herpes R aliser un mycogramme pour liminer une r sistance aux traitement Envisager un traitement de longue dur e per os Miconazole Daktarin 8 cp j pendant 8j ou Amphotericine B Fungyzone 6 gel j pendant 20j Gardnerella vaginalis Gardnerella vaginalis est responsable d une vaginite fr quente dont l l ment caract ristique est la mauvaise odeur poisson pourri Ce germe est pour certains un h te normal de la flore vaginale car isol chez pr s de 10 des patientes Pour tre pathog ne il doit tre associ avec diff rents germes ana robies En fait c est la d carboxylation par les germes ana robies des acides amin s labor es par le gardnerella qui est responsable de cette odeur caract ristique A l tat de sels non volatils in vivo ces amines peuvent tre lib r es lors de l alcalinisation du vagin en particulier suite un rapport ou en fin de r gles Les leucorrh es sont gris tres fluides peu abondantes adh rentes la paroi vaginale L examen au sp culum note peu d ir ritation locale Le germe est mis en vidence par culture mais
368. r une l sion ra diologiquement latente associ e L chographie est aussi indiqu e en cas d anomalie ACR 5 en apparence unique sur seins denses pour mettre en vidence des l sions multifocales uni ou bilat rales radiologiquement latentes L chographie n est pas indiqu e dans les anomalies ACR2 1 4 3 2 S m iologie chographique Il n existe pas d aspect chographique parfaitement typique du cancer cependant certaines images sont suspectes une masse hypo chog ne solide non compressible d aspect lacunaire contours irr guliers avec c ne d ombre post rieur ou ayant des dimensions ant ro post rieures aux dimensions transversales Les nodules canc reux sont en g n ral peu chog nes ils ont une chos tructure h t rog ne ils pr sentent volontiers une zone hyper chog ne post rieure renforcement post rieur 1 4 4 Les autres proc d s d imagerie La thermographie C est une examen qui a connu une grande vogue dans les ann es 1970 et qui s est av r peu sp cifique peu sensible et donc tr s peu performant Il doit tre abandonn de nos jours Le scanner Il n y a pas d indication au scanner en mati re de d pistage du cancer du sein Le scanner a cependant un int r t dans l valuation de l extension en profondeur et de l envahissement pari tal des grsooses tumeurs du sein Il est galement int resant pour juger de l extension d un envahissement axillaire massi
369. ra jeune avec des seins dense elle est donc tr s compl mentaire de la mammographie L chographie est peu utile dans les seins graisseux des patientes anciennement m nopaus es L chographie n est pas un bon exa men de d pistage du cancer du sein car les images sont trop polymorphes et difficiles interpr ter 1 4 3 1 Les indications de l chographie Depuis 1993 la RMO n XXII pr cise qu il n y a pas lieu lors du d pistage individuel concernant les femmes asymptomatiques dont l examen clinique est normal sans pathologie b nigne du sein connue ou suivie en l absence d orientation fournie par la mammographie d associer celle ci 2003 Gyn cologie Polycopi National 471 1394 W G FACULT DE MEDECINE amp Examen gyn cologique une chographie syst matique Les indications de l chographie sont moduler en fonction de la densit des seins et de la cat go rie ACR de l anomalie Les principales indications de l chographie sont les anomalies ACR 3 et 4 sur des seins denses en cas d opacit de nature ind termin e l chographie permet essentiellement de diff ren cier un kyste d une structure tissulaire et apporte des arguments suppl mentaires de malignit ou de b nignit encas de microcalcifications distorsions architecturales hyperdensit s localis es l chogra phie ne sert par appr cier directement le degr de suspicion mais limine
370. raception orale semble avoir une valeur de protection 20 4 3 D pistage Les explorations endo cavitaires cyto ou histologiques ont une faible valeur pr dictive positive et un obstacle cervical existe dans 10 20 des cas chez ces patientes m nopaus es les rendant ino p rants Le test aux progestatifs prescription de progestatifs durant 10 jours et exploration des patientes qui saignent l ar t de cette s quence longtemps utilis est trop peu sp cifique Actuellement l chographie semble tre le meilleur examen mais 1l n est pas valu en terme de d pistage On consid re que lorsque l paisseur de l endom tre est sup rieur 5 mm il y a patho logie Dans ces cas l la valeur pr dictive positive est de 30 l inverse cet examen est surtout 256 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp D pistage des cancers int ressant par sa valeur pr dictive n gative de 100 lorsque l endom tre est moins de 5 mm Figure aspects d endom tre normal coupe longitudinale chez une femme m nopaus e et pais sie coupe transversale en chographie vaginale Lorsqu une chographie retient un endom tre d paisseur anormale des explorations endocavi taires sont indispensables l hyst roscopie qui a supplant l hyst rosalpingographie permet de visualiser la cavit ut rine et de r aliser conjointement des pr l vements histologiques
371. ration lorsque l ge l au torise permettent alors et elles seules de contr ler ce syndrome douloureux L endom triose pelvienne Elle est responsable on l a vu de douleurs rythm es par le cycle type d algom nor rh e En fait la douleur pelvienne est souvent banale sans chronologie pr cise res semblant celle que l on voit dans les infections g nitales chroniques Seul le bilan c lioscopique de cette douleur permet de distinguer avec certitude endo m triose et infection Les Dystrophies ovariennes polykystiques Elles sont secondaires une cause locale inflammatoire vasculaire ou infectieuse Contrairement au syndrome des ovaires polykystiques de type I ou IT ces dystro phies s accompagnent de douleurs tr s variables Il peut s agir d algom norrh es se condaires d un syndrome pr menstruel une dyspareunie est possible Le diagnostic est difficile la c lioscopie n est pas d un grand int r t sauf pour iden tifier la l sion l origine du syndrome l hyperandrog nie est inconstante L chographie permet d orienter le diagnostic Le traitement repose sur la mise au repos de l ovaire par les stro progestatifs tr s efficaces sur la douleur le traitement sera poursuivi pendant un an au moins Les malpositions ut rines 2003 Les prolapsus sont tr s rarement source de douleurs pelviennes plut t de pesanteur C est l hyst roptose qui est responsabl
372. raux par voie g n ral per os ou parent rale surtout lors des primo infections L aciclovir Zovirax et la valaciclovir Zelitrex sont les deux mol cules disponibles Aciclovir 400 mg x 3 j ou 200 mg x 5 j per os pendant 7 10 jours pour les primo infection ou Valaciclovir 500 mg x 2 j pendant 10 jours Pour les r currences valaciclovir 500 mg x 2 j pendant 5 j ou aciclovir 400 mg x 3 j Pour la pr vention des r currences valaciclovir 500 mg x 1 j pendant 6 mois Herp s et grossesse Voir chapitre infections et grossesse 6 5 1 3 Cytom galovirus CMV Virus ADN de la famille des herpesviridae la transmission par voie sexuelle n est qu un des modes de contamination possible Il n y a pas de sympt mes g nitaux La s ropr valence 50 60 augmente avec l ge des patients et leur statut immunitaire d ficient greff s HIV Le probl me essentiel de ce virus est le risque d atteinte f tale soit par une primo infection en cours de grossesse soit l occasion d une r infestation ou une reviviscence du virus Il constitue la principale cause de handicaps neurosensoriels acquis in utero 6 5 1 4 Virus de l immunod ficience humaine HIV Ce chapitre sera trait en infectiologie 6 5 1 5 H patites La principale maladie de contamination sexuelle est l h patite B L h patite C est rarement de contamination sexuelle et pose surtout le probl me de la contamination materno f tale
373. rdues incontinence anale au gaz ou au f c s troubles de la d f cation dysch sie ano rectale pou vant tre corrig e par une man uvre digitale intra vaginale troubles sexuels impression de b ance vulvaire gaz intra vaginaux perte de sensibilit vul vo vaginale dyspareunie d intromission par obstacle saignements post coitaux g ne li e l organe prolab alt ration de la qualit de vie appr ci e par des chelles sp cifiques DITROVIE qui com portent des questions sur l activit physique sportive le travail l anxi t douleurs dorso lombaires Enfin un prolapsus m me important peut tre totalement asymptomatique L interrogatoire devra rechercher la cause du prolapsus des facteurs favorisants de r cidives bronchite chronique constipation sport d terminer l ge les ant c dents obst tricaux et chirur gicaux chirurgie de l ut rus prolapsus IUE le d sir ventuel de grossesse et l activit sexuelle L examen est r alis en position couch e puis ventuellement debout voire accroupie vessie pleine et vessie vide Il comporte en dehors de l examen gyn cologique habituel 16 3 2 L inspection Elle recherche une b ance vulvaire une cicatrice p rin ale d pisiotomie appr cie la distance ano vulvaire la trophicit des organes g nitaux externes cause de dyspareunie de br lures miction nelles Ensuite l examen sous s
374. re qui sont associ s 5 7 de CIN2 ou 3 10 de CINI et dans plus de 80 des cas un col normal Le virus peut se retrouver dans les l sions glan dulaires de l endocol il s agit plus souvent d un HPVI18 Les NIE sont de fr quence variable dans la litt rature 2 3 de frottis de bas grade ou de haut grade mais 1 5 de frottis ASCUS qui voient leur fr quence en nette augmentation comme une protection m dico l gale du pathologiste 98 394 Ko locyte au frottis Ko locyte en histologie Gyn cologie Polycopi National 2003 FACULT DE M DECINE amp PIERR AR 2003 MST Col en colposcopie CINI en histologie Si l on ne trouve que 38 de l sions cellulaires pathognomoniques de l infec tion virale dans ces l sions l ADN d HPV est pr sent dans plus de 90 des cas Dans les l sions de hauts grades et le cancer il est habituellement int gr dans le g nome cellulaire Les types viraux oncog nes sont retrouv s pr f rentiellement dans les LHG et les cancers toutefois on en trouve dans 60 80 des LBG et pr s de 40 des ASCUS Le diagnostic de ces NIE se fait par le tr pied cyto colpo histologique le frottis orientant vers la colposcopie et la biopsie Autres localisations ano g nitales L tude du vagin est techniquement plus d licate Pourtant il faudra s attacher bien exposer les parois vaginales au vaginoscope pour rechercher les stigmates d infection
375. res ann es est se situe aux alentours de 20 Elle augmente avec l ge avec une croissance plus nette entre 20 et 30 ans Les facteurs de risque associ s la s ropositivit HSV2 sont l ge l ethnie caucasienne le nombre de partenaires sexuels la pr cocit du premier rapport le bas niveau socio conomique l infection HIV les ant c dents de MST Les examens de laboratoire sont utiles dans les formes atypiques ou dans certaines situa tions particuli res qui n cessitent un traitement en urgence femmes sur le point d accou cher nouveau n s ou personnes immuno d prim es Dans ces situations les examens de laboratoire doivent tre suffisamment rapides sensibles et sp cifiques Le cytodiagnostic de Tzanck Il est fait sur des frottis cellulaires la recherche de l effet cytopathog ne du virus cellules confluentes lyse cellulaire Peu sp cifique il pr sente une sensibilit com prise en 30 et 80 et donne une r ponse imm diate sur des cellules fra ches Il consti tue galement une des m thodes d interpr tation des cultures cellulaires Mise en vidence du virus ou de ses constituants a La culture cellulaire Elle constitue encore l examen de r f rence Sa sensibilit diminue avec l ge des l sions L effet cytopathog ne peut tre observ es en microscopie optique au bout de 24 heures pour les souches les plus virulentes mais pour conclure la n gativit un d lai de 14 jou
376. rgeon nante h morragique friable ou ulc ration n crotique photos 4 5 photo 4 photo 5 Dans tous les cas la biopsie est indispensable pour affirmer le diagnostic et pr ciser le type his tologique Le frottis n a plus d int r t ce stade car les frottis faux n gatifs sont fr quents dans ces formes d autant plus qu elles sont volu es Dans certaines situations le diagnostic clinique est plus difficile Le cancer de l endocol est de diagnostic difficile Le col peut appara tre normal mais volon tiers gros renfl en barillet saigne lors de l expression du col entre les valves du sp culum Le cancer du col restant est de plus en plus rare puisque l hyst rectomie sub totale n est plus gu re pratiqu e Le cancer chez la femme enceinte les m trorragies sont pr coces abondantes risquent d tre banalis es en raison de la fr quence des m trorragies pendant la grossesse Il faut y penser et rappeler que la grossesse pour beaucoup de femmes est la seule circonstance o elles ren contrent un gyn cologue le d pistage doit tre r alis pendant la grossesse chez les femmes qui n en b n ficient pas 292 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A i gt FACULT DE M DECINE amp Cancer du col 22 5 Quel bilan est r alis en cas de diagnostic de cancer du col ut rin Il comporte 2003 l appr ciation de l tat g n ral ge ASA An mie le bilan d e
377. rgumenter les principales hypoth ses diagnostiques et justifier les examens compl mentaires pertinents e Argumenter l attitude th rapeutique e Planifier le suivi th rapeutique 18 1 Introduction Les fibro myomes plus commun ment d nomm s fibromes sont les tumeurs b nignes d velop p s au d pens des cellules musculaires de l ut rus strog no d pendantes L incidence des fi bromes augmente avec l ge 20 30 des femmes caucasiennes et pr s de 50 des femmes de race noire de plus de 30 ans ont des fibro myomes ut rins Leurs manifestations cliniques sont mul ples toutefois la majorit d entre eux est asymptomatique Elles correspondent la principale indication d hyst rectomie en phase pr m nopausique Le risque de d g n rescence est tr s faible et hypoth tique Le lien entre fibrome et h morragie n est pas syst matique L apport de l chographie est essentiel dans la prise en charge diagnostique 18 2 Quelles sont les circonstances dans lesquelles le diagnostic de fibrome est voqu Les circonstances sont multiples 1 Ilest important de souligner qu environ 50 des fibromes sont asymptomatiques et sont d couverts au cours d un examen gyn cologique syst matique d une chographie ou d une technique d imagerie pelvienne TDM IRM UIV 2003 Gyn cologie Polycopi National 235 394 WV FACULT DE M DECINE amp Fibrome 2 M norragies C
378. rien Il importe cependant de souligner la trop grande fr quence des dosages hormonaux abu sifs venant masquer l insuffisance de l examen clinique qui permet un m decin comp tent de faire le diagnostic sans avoir recours aux laboratoires Ces dosages sont d une utilit certaine mais ils ne doivent pas constituer les caches mis res de l insuffisance de l examen clinique 1 4 Les examens compl mentaires en s nologie Comme en gyn cologie pelvienne les examens compl mentaires en s nologie doivent tre uti lis s avec discernement 1 4 1 La mammographie 1 4 1 1 Technique La valeur de la mammographie est d autant plus grande que la patiente est plus g e et notamment m nopaus e En effet le sein devient moins dense apr s la m nopause ce qui se traduit sur le plan 44 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A gt FACULT DE M DECINE amp Examen gyn cologique radiologique par une meilleure visualisation de sa trame et donc une meilleure visualisation des ventuelles anomalies de cette trame Chez la femme plus jeune non m nopaus e la mammogra phie doit tre r alis e en d but de cycle La mammographie standard comprend 3 clich s par sein une face un profil et un oblique La mammographie r alis e dans le cadre des campagnes de d pistage ne comprend qu un seul clich par sein en g n ral un oblique il ne s agit alors que d un test de d pistage qui sera
379. rilisation d s que le nombre de grossesse souhait a t ob tenu Mastopathies b nignes M fiance avec la pilule estroprogestative risque mal valu Les micropilules augmentent la dysovulation et le risque de mastodynie Utilisation possible des ___ Macroprogestatifs discontinus e DIU Dystrophie ovarienne Contre indication des microprogestatifs continus faible action antigonadotrope Quand signes d hyperandrog nie absents ou peu importants minidos es 30 gama voire normodos es Quand signes d hyperandrog nie pr sents Androcur 50 mg j 20 jours par mois dose percutan e de 17 b ta estradiol 20 jours par mois 7 22 Points essentiels e Ilwy a pas de contraception id ale chaque femme chaque couple sa contraception e Ily a des contre indications la pilule dont le d pistage repose plus sur l interrogatoire que sur les bilans e Les accidents thrombo emboliques veineux sont le principal pr judice de la pilule quel qu en soit le dosage et d s le premier mois d exposition interrogatoire et respect des contre indi cations en diminuent le risque e L association ge sup rieur 35 ans pilule et tabac constitue un m lange d tonnant Entre ta bac et pilule il faudra choisir e Le st rilet a un risque de grossesse non n gligeable parfois extra ut rine et quelques inconv 2003 Gyn cologie Polycopi National 137 394 W G FACULT DE MEDECINE amp
380. rise unique l Azithro mycine le traitement au stade de salpingite chronique est difficile et rendu al atoire par la non 2003 Gyn cologie Polycopi National 109 394 W G FACULT DE M DECINE E MST reproductivit de la bact rie ce stade L action doit donc porter sur la pr vention de la contami nation par d pistage et traitement syst matique de l infection des voies g nitales basses chez le su jet Jeune Physiopathologie et bact riologie Les Chlamydiae sont des parasites intracellulaires obligatoires qui n cessitent pour leur isolement l utilisation de cultures cellulaires Leur d veloppement intra cytoplasmique s effectue selon un cycle complexe de 48 heures Le corps l mentaire particule infec euse de 200 mu environ p n tre par phagocytose l int rieur de la cellule h te quelques heures apr s il se transforme en corps r ticul capable de se diviser Au d but du cycle l inclusion est form e par l accumulation de corps r ticul s dans la vacuole de phagocy tose Puis un moment du d veloppement les corps r ticul s se transforment en corps l mentaires mais l inclusion continue se d velopper Elle entra ne l clatement de la cellule avec lib ration de corps r ticul s non infectieux et de corps l mentaires qui pourront in fecter de nouvelles cellules h tes amor ant un nouveau cycle de d veloppement chlamydia MO chlamydia ME Le genre Chlamyd
381. risque du Cancer du col Les Human Papilloma Virus Comment lire un compte rendu de FCV Points essentiels Chapitre 22 Cancer du col 22 1 22 2 22 5 22 4 Introduction Quels sont les principaux facteurs de risque Quelles sont les circonstances de d couverte Quelles sont les donn es de l examen clinique Gyn cologie Polycopi National 2003 A WV FACULT DE M DECINE amp 293 294 295 295 296 296 297 297 299 299 300 300 300 301 302 302 302 302 303 303 303 303 304 304 305 306 307 307 307 308 309 309 310 311 311 2003 22 5 22 6 22 7 22 7 1 22 1 2 22 8 22 9 22 10 Sommaire Quel bilan est r alis en cas de diagnostic de cancer du col ut rin Enum rez les principaux facteurs pronostiques Quels sont les principes th rapeutiques M thodes Indications th rapeutiques Quelles sont les principales complications Quelle est la surveillance clinique et paraclinique d une patiente trait e pour un cancer du col ut rin Points essentiels Chapitre 23 Cancer de l endom tre 23 1 23 2 23 3 23 3 1 23 3 2 23 4 23 4 1 23 4 1 1 23 4 1 2 23 4 1 3 23 4 2 23 4 2 1 23 4 2 2 23 4 2 3 23 5 23 6 23 7 Quels sont les principaux facteurs de risque de cancer de l endom tre Dans quelles circonstances le diagnostic est voqu Quelle strat gie diagnostique envisagez vous en cas de m trorragies post m nopausiques A l
382. rmalement dans la trompe de la femme captation de l ovocyte ma ture par le pavillon tubaire transport des spermatozo des jusqu l endroit o doit avoir lieu la f condation en g n ral l ampoule tubaire ach vement de leur capacitation en cours de route f condation transport de l uf jusqu la cavit ut rine o doit avoir lieu son implantation tout en assurant les conditions n cessaires aux premi res segmentations embryonnaires Les principales indications en sont La st rilit tubaire La FIV a t la premi re d monstration qu il tait possible d avoir une grossesse m me en l absence de trompes La FIV court circuite l obstacle tubaire Que les trompes soient ab sentes obstru es ou simplement insuffisantes sur le plan fonctionnel la technique est la m me Les autres possibilit s th rapeutiques sont repr sent es par la chirurgie tubaire qu il s agisse de chirurgie endoscopique pour tout ce qui est adh rences et l sions tubaires dis tales ou qu il s agisse de microchirurgie lorsqu une anastomose tubaire est n cessaire Le choix entre ces diverses m thodes th rapeutiques est essentiellement fonction des r sul tats esp r s Si la r paration des l sions tubaires laisse esp rer un r sultat satisfaisant il faut commencer par la chirurgie tubaire et r server la f condation in vitro comme deuxi me atout th rapeutique Par contre si les trompes ont du tre enlev es pour
383. robiopsie sous contr le cho ou mammographique 2003 Gyn cologie Polycopi National 365 394 FACULT DE M DECINE E PIERRE amp MARIE CURIE Pathologie benigne du sein Ara Oni Komrato i SONMEAUHO AU As 1 Aspiration de la l sion dans encoche de aiguille 2 Section du tissu aide du couteau rotatif 3 Extraction du pr l vement en retirant le couteau et en maintenant aspiration 2 aspiration 1 tant id alement coup e Macrobiopsies par la Mammotome principes 25 11 2 Anatomie pathologique Histoire naturelle canc risation des cellules pith liales de l UTDL Unit Terminale Ducto Lobulaire la plupart des l sions mammaires prolif rantes ou canc reuses naissent au niveau de PUTDL Temps de doublement moyen des K infiltrants 3 mois e Cancer palpable 1 cm 10 ans d volution e Cancer mammographiquement d celable 0 5 cm L extension varie selon g nie volutif propre la tumeur du Carcinome Canalaire In Situ au Cancer of Uncertain Providence syndrome e ___ loco r gionale ganglions N axillaires N Cha ne Mammaire Interne et sus clavicu laires Cancers centraux et interne e g n rale par voie lymphatique et veineuse os pl vre poumons foie et cerveau 366 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 fe FACULT DE M DECINE Pathologie benigne du sein 25 11 3 Classification des tumeurs sur sein 25 11 3 1
384. rottis de d pis tage en l absence de saignement On identifie sous sp culum l origine et abondance du saignement Les parois vaginales sont examin es au retrait du sp Gyn cologie Polycopi National 177 394 WV FACULT DE M DECINE E H morragie g nitale chez la femme culum Toucher vaginal Taille de l ut rus douleur la mobilisation Perception des annexes douleurs emp tement masse Douleur et nodules au niveau du cul de sac de douglas Dans certains cas un toucher rectal peut tre n cessaire pour appr cier la face post rieure de l ut rus les ligaments ut ro sacr s et le cul de sac de Douglas Au terme de l interrogatoire et l examen clinique il existe plusieurs situations Une cause est vidente DIU en cours d expulsion ou endom trite associ e c f cours DIU Salpingite c f cours Salpingite Ut rus fibromateux per u cliniquement mais tous les fibromes n entra nent pas des saignements c f cours FIBROME Cancer du col ut rin col bourgeonnant femme non suivie c f cours cancer du col ut rin NB En cas de l sion cervicale visible le frottis cervical n est pas indiqu Il convient de faire une biopsie en vue du diagnostic anatomo pathologique Le plus souvent l examen clinique permet de hi rarchiser les explorations paracli niques utiles au diagnostic 178 394 Bilan biologique n cessaire pour liminer le diagnostic de gr
385. rrespondent souvent au renouvellement d une pilule une surveillance de st rilet ou d un traitement substitutif de m nopause il faut apprendre aux pa tentes consulter en cas de probl me Cette notion n est pas toujours bien per ue par les patientes qui ne s inqui tent pas pour une m trorragie post m nopausique une boule dans le sein ou une in continence urinaire d effort Le r le du m decin est donc fondamental dans l ducation de la pa tente ce qui doit l amener consulter 1 3 Les examens compl mentaires en gyn cologie Les examens compl mentaires en gyn cologie comme dans les autres sp cialit s ne doivent tre demand s qu apr s avoir fait un examen clinique soigneux Il est en effet essentiel de pr voir un plan d exploration en fonction des donn es de la clinique afin d viter de demander des examens compl mentaires inutiles co teux parfois p nibles pour la patiente voire r ellement dangereux 1 3 1 La courbe m nothermique 1 3 1 1 Technique Cette courbe trace le relev de la temp rature rectale prise tous les matins au r veil la m me heure avec le m me thermom tre Elle est inscrite sur un papier o la patiente devra porter outre la temp rature du matin les r gles les douleurs pelviennes les saignements intermenstruels les th rapeutiques prises les dates des rapports sexuels 2003 Gyn cologie Polycopi National 25 394 W
386. rs macrosomie diab te gestationnel HTA gravidique prurit et ou ict re r cidivants de la grossesse herp s gestationis lt Contre indication Examen G n ral TA poids Mammaire Abdomen foie e Gyn cologique avec v rification du dernier frottis cf d pistages cancers Veineux Prescrire un bilan biologique e Bilan sanguin e Glyc mie je n e Triglyc rid mie e Cholest rol total Quelle pilule choisir une minipilule 122 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A WV FACULT DE M DECINE amp Contraception 7 6 Quelles contre indications la pilule stroprogestative Certaines contre indications peuvent avoir t d pist es au terme du bilan clinique et ventuel lement paraclinique Les unes sont absolues ant c dents thrombo emboliques troubles du m tabolisme des lipides cancer hyper tension art rielle lupus ant c dents d ict re cholostatique dont l quivalent est le prurit gravidique la prise concomitante de tuberculostatiques Rifampicine de barbituriques Garde nal d anticonvulsivants Mysoline Tregetol du fait d un risque d inefficacit e Les autres sont relatives varices importantes ant c dents psychiatriques ant c dents de spaniom norrh e fibromes mastopathies b nignes diab te insulino d pendant ob sit Quant au tabac il est difficile de l interdire chez les jeunes
387. rs est n cessaire La d tection dans les cultures des antig nes ou de l ADN viral par immunofluorescence directe ELISA permet de fournir une r ponse au bout de 16 48 heures Elle est sp cifique du type viral gr ce l utilisation d anticorps monoclonaux anti HSV1 ou anti HSV2 104 394 Effet cytopathog ne Immunohistochimie b D tection directe des antig nes ou de l ADN du virus la d tection d antig nes par des m thodes immuno enzymatiques ou d im Gyn cologie Polycopi National 2003 FACULT DE M DECINE amp PIERRE L sions 2003 1 MST muno fluorescence donne une r ponse rapide en 2 6 heures sp cifique de type viral mais moins sensible que la culture La d tection de l ADN viral par une sonde radioactive peut tre associ e la PCR pour augmenter la sensibilit de la m thode Le d lai de la r ponse varie entre 16 et 48 heures Il existe un risque de r sultat faux positif li la contamination des chantillons avant l amplification g nique Cette m thode est particuli rement indiqu e pour l analyse du liquide c phalo rachi dien en cas de suspicion d enc phalite herp tique S rodiagnostic L int r t du s rodiagnostic est limit aux tudes pid miologiques et certains cas particuliers comme la grossesse pour identifier les femmes risque de transmettre le virus au f tus 2 Pour mettre en vidence une s roconversion deux pr l
388. rtrichose ou d un hirsutisme ou l oppos d une d pilation Inspection du p rin e la recherche d une malformation Examen au speculum pour appr cier le vagin le col et la glaire par rapport la date des derni res r gles Toucher vaginal taille mobilit et sensibilit de l ut rus masse lat ro ut rine Examen des seins et aires ganglionnaires de drainage nodules galactorrh e provo qu e uni ou bilat rale uni ou pluricanalaire Palpation de la thyro de augmentation de volume Chez l homme Etude du morphotype et de la pilosit Examen des organes g nitaux externes taille des testicules palpation de l pididyme du d f rent recherche d une varicoc le Toucher rectal consistance et sensibilit de la prostate analyse des v sicule s mi nales Rechercher une gyn comastie Au terme de cette premi re consultation le diagnostic de st rilit est confirm ou diff r Certaines causes de non f condation sont d pist es comme des rapports sexuels en dehors de la p riode de f condabilit de la femme par m connaissance de la physiologie Il suffit alors de r expliquer l aide d une courbe m nothermique ventuel lement la p riode optimale pour une grossesse absence de rapports sexuels dont les causes sont vari es Il faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probl matique 152 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A i
389. rulentes et de broncho pneumonies n onatales Traitement Les chlamydioses n cessitent des antibiotiques diffusion intracellulaire t tracyclines de synth se fluoroquinolones ou macrolides La dur e du traitement est fonction du site et de l anciennet de l infection les infections cervicales basses isol es gu rissent en 8 jours dans 80 des cas ce stade de contagion maximum il est indispensable de traiter les diff rents partenaires La mauvaise compliance habituelle des jeunes et des sujets M S T am ne pr f rer les traitements en une prise avec effet retard sur huit jours comme l Azithromycine Zithro max qui peut tre donn e la dose de un gramme en une prise chez les deux partenaires avec autant de chances de succ s 80 que huit jours de T tracyclines de synth se Chez la femme la possibilit d une infection haute associ e et sa gravit am nent proposer un mois apr s le d pistage outre un pr l vement de contr le une s rologie si elle est positive en IgG il faut penser une infection haute en rechercher les signes et administrer en com pl ment un traitement de trois semaines de T tracyclines Les salpingites aigu s demandent trois six semaines d un traitement qui associe l anti chlamydien au moins dix jours d un antibiotique large spectre en raison des fr quentes associations avec des germes a ro ana robies l association Augmentin Oflocet est de pu
390. rvenue d une h morragie de privation qui peut tre g nante lors des comp titions ce qui est facile faire avec les monophasiques 7 21 2 En fonction de l association certaines th rapeutiques Produits diminuant l efficacit des stroprogestatifs Inducteurs enzymatiques du m tabolisme h patocytaire des st ro des contraceptifs e Rifampicine 2003 Gyn cologie Polycopi National 135 394 WV FACULT DE M DECINE E Contraception e Barbituriques anticonvulsivants ph nyto nes ph nobarbital primidone carba maz pine __ Millepertuis utilis dans les petites d pressions Ces prescriptions doivent inciter revoir le mode de contraception du fait d un taux d chec non n gligeable avec la pilule Inhibiteurs de la r absorption intestinale des stroprogestatifs e Cholestyramine e Antibiotiques oraux ampicilline n omycine t tracyclines surtout L ensemble de ces effets est fonction de la biodisponibilit des stroprogestatifs fac teur personnel et de la dur e du traitement intercurrent En pratique ceci est de peu de cons quences Produits dont la toxicit h patique ou l efficacit est augment e par les stro progestatifs e Association TAO estroprogestatifs est contre indiqu e e Les stroprogestatifs augmentent La toxicit h patique des IMAO des antid presseurs tricycliques et de l alpha m thyldopa Lla demi vie plasmat
391. s cr tions prostatiques ou le sperme lors du bilan d un couple st rile Le r le de Chlamydia trachomatis dans la st rilit masculine a t discut il semble faible La plupart des hommes porteurs chroniques de Chlamydia ont un sperme de fertilit conserv e Retentissement distance de l infection chlamydia Dans les deux sexes l infection Chlamydia trachomatis peut donner lieu chez certains sujets un d cha nement de la cascade inflammatoire avec rhumatisme spondylarthrite ankylosante syndrome de Fiessinger Leroy Reiter comportant arthralgie et diarrh e L arthrite r actionnelle volue par pouss es aigu s ou subaigu s pauci articulaires asym triques elle atteint de fa on pr f rentielle les grosses articulations des membres in f rieurs genoux mais aussi le talon t nosynovite du tendon d Achille des sacro il ites ont t d crites La radiographie est normale La ponction synoviale ram ne un liquide riche en lympho cytes dans lequel la technique de PCR ou LCR peuvent mettre en vidence C trachomatis On a d crit chez l homme titre exceptionnel des volutions s v res avec endocardite glom rulon phrite manifestations cutan es Le groupe tissulaire HLA B27 est retrouv plus fr quemment chez les sujets faisant une arthrite r actionnelle aigu Chlamydia comme diff rentes bact ries Chez le nouveau n Chlamydia trachomatis peut tre responsable de conjonctivites pu
392. s 3 5 jours d abstinence et au labora toire de biologie Une anomalie de la spermatogen se doit tre confirm e sur 2 pr l ve ments 3 mois d intervalle en raison d une part de la grande variabilit des param tres spermatiques et d autre part du cycle de la spermatogen se 74 4 jours Param tres spermatiques Valeur normale Pathologie Volume de l jaculat 2 6mL Hypo ou hyperspermie Leucocytes lt 10 mL Leucospermie Concentration en spermatozo des 5 2 107 mL Oligospermie Azoospermie si absence Mobilit normale 1 heure gt 60 Asth nospermie de formes mortes lt 30 N crospermie de formes anormales lt 70 T ratospermie Une spermoculture compl te l examen la recherche de germes banals La recherche de chlamydiae trachomatis est plus volontiers effectu e sur les urines par technique PCR sur le premier jet 9 4 3 Pour appr cier le couple Un test de H hner Ce test aussi appel test post co tal appr cie le comportement des spermatozo des dans les s cr tions g nitales f minines Il est effectu en phase imm diatement pr ovulatoire lorsque la glaire est la meilleure possible apr s 2 3 jours d abstinence et huit 12 heures apr s le rapport sexuel Il faut pr ciser la patiente qu elle ne doit faire aucune toilette va ginale apr s le rapport Apr s mise en place du sp culum la glaire est pr lev e dans en docol Les caract ristiques de la glaire et
393. s avec d autres tr pon mes Diagnostic La mise en vidence du tr pon me au microscope fond noir se fait partir de s rosit s du chancre primaire grattage au vaccinostyle Les s rologies ne permettent pas de distinguer une syphilis d une tr pon matose non v n rienne Pian Bejel Pinta qui peut se rencontrer chez des patientes originaires d Afrique Les tests de base sont le TPHA et le VDRL VDRL veneral disease research laboratory est une r action non sp cifique utilisant le car diolipide C est un bon marqueur d efficacit th rapeutique ou de recontamination Il existe des faux positifs l pre LED grossesse toxicomanie TPHA treponema pallidum hemagglutination assay est une r action sp cifique Le FTA Abs fluorescent treponemal antibody test absorbed se positive pr coc ment 5 8 jours apr s le chancre Il d tecte les IgM sp cifiques FTA et TPHA sont souvent longs se n gativer apr s traitement Le test de r f rence est le test de Nelson Il est r serv aux diagnostics difficiles La s rologie syphilitique est obligatoirement prescrite lors de la d claration de grossesse 116 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp MST Signes cliniques ARR Le diagnostic est le plus souvent voqu devant une ulc ration g nitale ou une ad nopathie inguinale r cente L ulc ration est unique superficielle non douloureuse de 5 15 mm d
394. s axes compl te les explorations Une IRM hypothalamo hypophysaire est syst matiquement r alis e la recherche d une l sion organique centrale 14 3 2 1 Am norrh es hypophysaires a 2003 Syndrome de Sheehan 1 Dans sa forme compl te il r alise une insuffisance hypophysaire globale par n crose isch mique du lobe ant rieur secondaire un accouchement h morragique Cliniquement absence de mont e laiteuse et de retour de couches puis alt ration de l tat g n ral avec asth nie frilosit crampes musculaires et anomalies de la pilosit Le bilan endocrinien confirme l atteinte des diff rentes s cr tions de l ant hypophyse avec une TSH basse des gonadotrophines basses ou normales non r activ es sous GnRH prolactine souvent ind tectable ACTH bas associ un cortisol plasmatique bas aux diff rentes heures de pr l vement Le traitement est substitutif il associe aux stro progestatifs de l hydrocortisone et des extraits thyro diens Des formes frustres sont le plus souvent rencontr es Elles se traduisent par une am norrh e secondaire associ e des troubles endocriniens discrets Hypophysite auto immune Elle r alise un tableau voisin et se caract rise par la positivit des auto anticorps anti hypophyse Tumeurs de l hypophyse Elles entra nent une am norrh e par compression ou par destruction des cellules hypophy saires Le syndrome tumoral est souvent au premier plan
395. s de volume jug trop important et ou d an mie s v re la prescription d agonistes de la LH RH peut tre indiqu e dans un but exclusivement pr ou p ri op ratoire et pour des du r es inf rieures 6 mois 3 Traitement chirurgical 238 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A i gt FACULT DE M DECINE amp Fibrome e Traitement chirurgical conservateur la myomectomie L indication du traitement conservateur des fibromes est guid e par le d sir de la patiente de pr server sa fertilit Myomectomie par voie abdominale par laparotomie ou par c lioscopie selon la taille du fibrome Cette myomectomie fragilise le myom tre surtout en cas d ouverture de la cavit ut rine R section de fibrome endocavitaire sous hyst roscopie pour les fibromes intra cavi taires La r section hyst roscopique des fibromes est la technique de r f rence en cas de myomes sous muqueux symptomatiques respectant les crit res suivants taille lt 4 cm et d veloppement majoritairement intra cavitaire e Traitement chirurgical radical hyst rectomie En cas d hyst rectomie dans un contexte d ut rus myomateux la voie vaginale tend devenir la technique de r f rence lorsque le volume et ou le d faut d accessibilit vagi nale ne la contre indiquent pas La c lio chirurgie peut seule ou le plus souvent en as sociation avec la voie vaginale tre indiqu e notamment en cas de masse annexielle associ e ou d
396. s le 12 jour d un cycle normal En fait les indications de ce dosage sont rares en pratique courante et l appr ciation de l impr gnation estrog nique de l organisme peut bien souvent se faire avantageusement par l tude de la glaire cervicale ou par le test la progest rone Si l arr t du traitement est suivi d une mens truation on peut affirmer l int grit du r cepteur ut rin et conclure l existence d un certain ni veau d impr gnation estrog nique de l organisme La fonction progestative Elle reste tr s difficile explorer avec pr cision En pratique l tablissement de la courbe m no thermique suffit bien souvent appr cier qualitativement la s cr tion progest ronique gr ce l existence d un plateau thermique qui dure normalement douze quatorze jours effet hyperther miant de la progest rone Cependant une courbe normale n exclut pas la possibilit d une insuf fisance lut ale Il est alors parfois n cessaire pour la mettre en vidence de recourir au dosage de la progest rone plasmatique et la condition de r aliser trois pr l vements par exemple aux 5 7 me 7 me et Me jours du plateau thermique L exploration de la fonction androg nique Elle fait actuellement appel quatre principaux dosages e la testost rone plasmatique a une valeur d orientation capitale bien que d origine mixte ova rienne et surr nalienne Devant un hirsutisme un taux d
397. s pr ventives vis vis de la survenue d une grossesse et d une MST 394 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 WV FACULT DE M DECINE amp
398. s se r v lent en pratique d une efficacit m diocre e Les inhibiteurs calciques ils bloquerai ent l action des prostaglandines au niveau de la cellule musculaire ils sont en fait peu utilis s en pratique Le traitement vis e symptomatique e Les antalgiques et les antispasmodiques peuvent suffire dans les formes mineures e Les progestatifs prescrits en 2 moiti de cycle peuvent galement avoir un effet b n fique gr ce leurs propri t s myorelaxantes sur l ut rus La psychoth rapie les facteurs psychiques n ont pas l importance qu on leur accordait au trefois L apparition de th rapeutiques efficaces a fait diminuer le lot de ces patientes que l on confiait parfois un peu rapidement au psychiatre Gyn cologie Polycopi National 191 394 W G FACULT DE M DECINE E Algies pelviennes 12 4 Quels sont les principaux tableaux cliniques de douleurs pelviennes chroniques non cycliques Quoi de plus banal en consultation gyn cologique qu une femme venant se plaindre de douleurs des ovaires La d marche diagnostique souvent longue s appuiera sur un interrogatoire pr cis sur l examen clinique complet et la demande sur des examens compl mentaires dont le terme ultime est la c lioscopie Il importe en premier lieu d liminer les causes extra g nitales 12 4 1 Les douleurs extra g nitales Projet es au niveau du pelvis elles peuvent avoir une ori
399. s secondaires normaux Selon la courbe de temp rature on distingue 1 202 394 Si la courbe de temp rature est biphasique Une cause anatomique cong nitale avant tout S il existent des douleurs cycliques Imperforation de l hymen voquer en premier lieu bombement de l hymen Au toucher vaginal une masse importante est per ue constitu e de sang accumul dans l ut rus h matom trie et dans le vagin h matocolpos Le diagnostic est confirm par l chographie Puis il est galement possible de faire le diagnostic D une aplasie vaginale avec ut rus fonctionnel au TR l ut rus est gros rempli de sang D une cloison transversale du vagin de diagnostic facile par examen au speculum S il n y a pas de douleurs cycliques Syndrome de Rokitanski Kuster Hauser qui associe aplasie vaginale et aplasie ut rine Les trompes et les ovaires sont pr sents et normaux L ut rus n est pas per u au toucher rectal et la confirmation de l absence d ut rus passe par la r alisation d une chographie pelvienne Parfois cette anomalie s associe avec une aplasie ou une ectopie r nale unilat rale Le caryotype constitutionnel est normal Parfois une cause acquise infectieuse est possible tuberculose g nitale pr puber taire Gyn cologie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp 2 Am norrh es primaires Aspect f minin croissance normale o
400. se dans le galactophore terminal e Papillomatose diffuse pahologie des canaux distaux pathologie risque e Ad nomatose rosive du mamelon Pathologie b nigne non tumorale Ectasie galactophorique ou galactophorite ectasiante e Dilatation des canaux terminaux retroar olaires e Qui s emplissent d une substance paisse blanch tre e Qui sont entour s d une r action inflammatoire Pathologie maligne carcinomes canalaires intragalactophoriques Conduite tenir 2003 Indications op ratoires e Ecoulement sanglant 10 de cancer du sein e Ecoulement persistant g nant la patiente e Ecoulement avec l ments suspects mammographie chographie cytologie R alisation d une pyramidectomie ex r se d une pyramide de sein base pectorale Gyn cologie Polycopi National 343 394 fe FACULT DE M DECINE Pathologie benigne du sein par voie p riar olaire 25 6 Quelle est la conduite tenir en cas de mastopathie fibrokystique Rappel histologiques succints Le sein glande sudoripare qui s est sp cialis e sensible l action des hormones SEIN NORMAL EN prastu r Tier tre purre te Se qe r s Le Darei Sch ma macroscopique d un sein L unit fonctionnelle du sein est la Terminal Ductulo Lobular Unit base de tout le rai sonnement physio pathologique sur le sein 344 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 FACULT DE
401. se donner au moins 2 mois de d lai et apr s une sal pingite au moins 3 mois avant de faire une HSG R sultats Le col ut rin L orifice externe est mal visible en HSG on peut le situer par rapport la canule d injection Si le produit a diffus un peu dans le vagin on voit mieux le col Le canal cervical Il est fusiforme en barillet ou parfois cylindrique il mesure 3 4 cm de longueur et 1 2 cm de largeur Ses contours habituellement lisses pr sentent parfois un as pect dentel correspondant aux cryptes de l endocol L isthme Mal individualis il correspond au segment de transition entre le col et le corps Il Gyn cologie Polycopi National 37 394 A W G FACULT DE MEDECINE amp Examen gyn cologique est parfois marqu radiologiquement par une l g re striction Sa largeur est de 0 5 cm en moyenne mais subit des variations physiologiques puisqu il s largit en phase pr menstruelle on parle de b ance de l isthme lorsqu elle d passe 11 mm l inverse du canal cervical les images d addition sont pathologiques et tra duisent l existence d une endom triose La cavit ut rine De face en r pl tion compl te et apr s traction sur le col de mani re placer la ca vit ut rine dans le prolongement du col elle la forme d un triangle isoc le base sup rieure Sa capacit oscille entre 3 et 10 ml environ La longueur du fond et des bords est en moyenne de 3
402. secondaire Objectifs e Devant une am norrh e argumenter les principales hypoth ses diagnostiques et justifier les examens compl mentaires pertinents 14 1 Introduction Conditions n cessaires pour que les r gles surviennent e Int grit anatomique et fonctionnelle des voies g nitales e Tnt grit du syst me de commande neuro hypothalamo hypophysaire dont l activit est li e au taux des hormones st ro des ovariennes la pr sence de monoamines hypothalamiques et au taux circulant de prolactine Les am norrh es doivent tre tudi es selon 2 modes e Chronologique distinguant les am norrh es primaires et secondaires e Topographiques distinguant les am norrh es d origine basse vulve vagin ut rus ovaire et hautes hypophysaires et hypothalamiques D finitions e Une am norrh e est l absence d coulement menstruel chez une femme en ge d tre r gl e en dehors de la grossesse e Une am norrh e secondaire est l absence de menstruation depuis plus de 3 mois chez une patiente ant rieurement bien r gl e L am norrh e secondaire est beaucoup plus fr quente que l am norrh e primaire la 1 re cause liminer est la grossesse Sa pr valence est d environ 2 5 dans la population normale La principale cause d am norrh e secondaire chez la femme en ge de procr er est la grossesse qu il faut liminer par l examen clinique et le dosage du BHCG 2003 G
403. serv es au FCV est ancienne et a fait l objet de nombreuses modifications au fil des ann es Tableau 1 Classifications utilis es pour les anomalies des cellules pith liales Ancienne terminologie R sultats histologiques biopsies R sultats cytologiques frot tis Cervicite HPV Condylome plan L sions de bas grade Dysplasie l g re CINI Dysplasie mod r e CIN2 Dysplasie s v re CIN3 L sions de haut grade Carcinome in situ Carcinome in situ Actuellement c est la classification de Bethesda qui doit tre utilis e pour les anomalies des cellules pith liales Une grille de r ponse aux FCV a t r cemment propos e par l ANAES Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant faisant tout d abord tat de la qualit du pr l vement puis du diagnostic Chacune des r ponses du FCV aboutit une prise en charge bien codifi e tenant compte du fait que le frottis peut avoir sur ou sous estim une l sion R sultats des frottis tels qu il doivent tre rendus recommandations ANAES Qualit du pr l vement Satisfaisant pour valuation Satisfaisant mais limit par Non satisfaisant en raison de Diagnostic 2003 FCV normal Modifications cellulaires b nignes Infection trichomonas mycose herpes Actinomycose Modifications r actionnelles inflammation atrophie radiation st rilet Anomalies
404. sions cicatricielles scl reuses du p rin e apr s pisiotomie ou d chirure obst tri cale un herp s un ecz ma vulvaire une fissure anale mycose bartholinite des condylomes 2 Les dyspareunies de pr sence li es une vaginite avec tat inflammatoire important une mycose souvent associ e un prurit vulvaire une atrophie muqueuse apr s la m nopause ou apr s une castration chirurgicale non trait e une s cheresse pathologique des muqueuses g nitales une bride hym n ale un raccourcissement vaginal post op ratoire 3 Les dyspareunies profondes balistiques ou de choc Elles ont toujours une cause organique inflammation pelvienne annexite cellulite pelvienne endom triose r troversion avec ou sans syndrome de Masters et Allen l sion de l ovaire l sion cervicale Les dyspareunies profondes n cessitent souvent une c lioscopie pour faire le diagnostic de la cause Il peut s agir aussi 60 394 colite st rilet hyper algique Gyn cologie Polycopi National 2003 A WV FACULT DE M DECINE amp Sexualit 2 4 Savoir aborder la question de la sexualit au cours d une consultation Alors que l infertilit am ne tr s rapidement la femme ou le couple a consulter la consultation du praticien pour une dysfonction sexuelle est encore un tabou et constitue rarement le motif principal de la consultation en gyn cologie Le sujet est le plus so
405. sol e Le taux de prolactine est mod r ment lev e lt 100 ng ml La selle turcique est normale Etiologies e Hyperprolactin mie iatrog ne antid presseurs stro progestatifs neurolep tiques d riv s des ph nothiazines Largactil fortes doses sulpiride Dogmatil alpha m thyldopa cim tidine e _ Hyperprolactin mie fonctionnelle ce terme cache notre ignorance Traitement m dical Elles r gressent bien sous antiprolactiniques Une surveillance neuroradiologique est n cessaire pour d pister des microad nomes expression radiologique tardive L am norrh e de la lactation peut entrer dans cette rubrique Elle est cependant physio logique et ne doit entra ner aucune investigation 14 3 2 2 Am norrh es hypothalamiques Les plus fr quentes elles traduisent un d s quilibre neuro hypothalamique Il peut s agir d am norrh e associ e des troubles du comportement alimentaire anorexie mentale ob sit ou am norrh e post pilule 1 Am norrh es post pilules La r alit du syndrome am norrh e post pilule est contest e L incidence des am norrh es survenant l arr t de la contraception serait identique celle de la population g n rale De plus des femmes ont une prescription de contraceptifs oraux pour irr gularit s menstruelles Les patientes pr sentant une am norrh e l arr t de la contraception doivent b n ficier de la recherche tiologiq
406. son association avec des ana robies est facile ment reconnu par le test la potasse SNIFF test qui r v le par application d une goutte de potasse un pr l vement sur lame l odeur caract ristique de poisson pourri Le traitement est justifi du fait de l inconfort Soit un traitement monodose par Metronida zole Flagyl 2g soit un traitement associant Amoxicilline Clamoxyl 2g j pendant 7 j et Metronidazole Flagy1 ovule pendant 7j Le traitement du partenaire est discut les r ci dives font proposer un traitement compl mentaire pour am liorer la flore vaginale g liofil Gonocoque Hautement pathog ne il est responsable d infection g nitale hautes endom trite salpingite Les leucorrh es sont jaunes ou verd tres purulentes avec parfois des signes d ur thrite ou de sk nite L examen au sp culum trouve une cervicite avec glaire purulente les parois vagi nales sont rouges saignant au contact La notion d ur thrite chez le partenaire ou d coulement m atique doit faire penser au dia gnostic Gyn cologie Polycopi National 67 394 A W G FACULT DE MEDECINE amp Leucorrh es Actuellement les techniques d amplification g nique sur pr l vement d endocol ou pr l ve ment ur thral permettent de faire le diagnostic d infection Gonocoque avec une sensibilit voisine de 95 et une sp cificit de 99 L examen direct permet de trouver le diplocoque gram n gat
407. sont pr sents 8 9 fois sur 10 L hyperleucocytose est pr sente une fois sur deux La VS et ou la CRP sont augment es dans 75 80 des cas leur normalit n limine pas le diagnostic La symptomatologie est volontiers discr te limit e la douleur pelvienne ou trompeuse simulant une colite une infection urinaire une appendicite Particuli re est la p rih patite ou syndrome de Fitz Hugh et Curtis avec fi vre lev e et douleurs de l hypocondre droit directement vocatrice de chlamydiose L chographie pel vienne a de la valeur si elle montre la pr sence de liquide dans le p ritoine ou des trompes augment es de volume mais elle est le plus souvent normale ce qui n limine nullement le diagnostic La d couverte de la bact rie dans les voies g nitales basses et la s rologie chlamydienne positive en IgG et IgA est un l ment important du diagnostic La cl du diagnostic dans les cas douteux est la c lioscopie au cours de laquelle la salpin gite est souvent vidente et plus s v re qu on ne pensait d apr s une symptomatologie cli nique mod r e dans certains cas les trompes sont peine modifi es et leur aspect c lioscopique est normal le diagnostic n cessite alors des pr l vements bact riologiques et histologiques 112 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 fe FACULT DE M DECINE 2003 MST c lioscopie Au stade de salpingite aigu si une M S T Chla
408. sseaux e Variations du sympathique r nal pouvant induire une r tention hydro sod e La synth se de ces diff rents l ments est difficile r aliser Cependant on peut estimer qu un d s quilibre de la balance stro progestative en 2 moiti de cycle au profit des estrog nes est le fac teur d clenchant principal de la r tention liquidienne au niveau tissulaire 12 3 2 2 Traitement Le traitement vis e pathog nique fait appel aux progestatifs qu ils soient d riv s de l hormone naturelle ou de synth se Ils ont tous prescrits en deuxi me moiti de cycle une efficacit sur le syndrome pr menstruel On vitera simplement les produits dot s d une trop forte activit andro g nique Le traitement vis e symptomatique suffit souvent Ainsi les toniques veineux en diminuant l d me tissulaire am liorent en r gle les dol ances cliniques Les diur tiques quant eux sont rarement n cessaires ce d autant que certains d entre eux peuvent aggraver l hyper aldost ro nisme Enfin les conseils d hygi ne de vie sont souvent n cessaires repos d tente sommeil Parfois une psychoth rapie et l adjonction de drogues tranquillisantes ne sont pas superflues Soulignons que en raison de l volution capricieuse de ce syndrome et de sa composante psychologique l appr ciation des r sultats th rapeutiques est assez d licate 12 3 3 Dysm norrh e ou algom norrh e Le syndrome d
409. ste ne d sirant plus d enfant dont l appareil g nital est sain et dont la vie sexuelle est stable Les diff rents mod les de st rilets e DIU en Cuivre Adjonction d un fil de cuivre Mod les commercialis s Nova T U T 380 ML Cu 375 MLCu Short Gyne Fix Dur e d utilisation 5 ans Leur mode d action est multiple au niveau de l endom tre r action inflammatoire de la glaire cervicale diminution de la mobilit des spermatozo des e DIU aux Progestatifs Mod les commercialis s Progestasert dur e d utilisation 18 mois Mirena dur e d utilisa tion 5 ans Surtout indiqu s chez les patientes pr sentant une dysm norrh e ou des m norragies Outre les modes d action pr cit s le progestatif est responsable d une atrophie endom triale et d une rar faction de la glaire 7 13 Quelle est la technique de pose d un DIU Le choix d pend des conditions anatomiques volume ut rin ouverture du col et de l habitude du m decin 126 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp Contraception Moment de l insertion e pose en fin de r gles 4 et 6 jour e peut tre plac imm diatement apr s une IVG ou apr s un accouchement m me par c sarienne mais complications fr quentes e En Europe attendre le retour de couches apr s un accouchement normal et 6 mois apr s une c sarienne e Utilisable en contraception du lendemain apr s u
410. stic en cas de doute L hyperplasie endom triale Diagnostiqu e par biopsie de l endom tre apr s suspicion l chographie devant une muqueuse hypertrophique En l absence d atypie cellulaire un traitement s quentiel progrestatif peut tre propos En cas de r sultat clinique insuffisant une r section endom triale sous hyst roscopie voire une hyst rectomie peuvent s av rer n cessaires L endom tre hyperplasique avec atypie cellulaire doit tre consid r comme un tat pr n oplasique de l endom tre Un cancer intramuqueux ou invasif peut co exister dans l endom tre adjacent Une hys t rectomie est n cessaire dans ce cas Il faudra liminer la prise d un produit comportant des strog nes En pr sence d un THS La prise irr guli re l arr t pr matur de la pilule la teneur inadap t e en strog ne sont des causes rechercher l interrogatoire Hyperplasie de l endom tre diagnostiqu e par biopsie de l endom tre apr s suspicion l chographie devant une muqueuse hypertrophique traitement strog nique trop important gt contr le apr s 2 3 mois d arr t du THS Fibrome sous muqueux ou endom triose r apparue sous THS gt arr t du THS 3 6 mois puis contr le encas de disparition des saignements alternative entre abstention th rapeutique et traitement chirurgical des l sions Plus rarement Tumeurs de la trompe m tr
411. sup rieur A part Mastodynies non cycliques e stase veino lymphatique gt drainage veinotoniques e ectasie galactophoriqu br lure p ri mamelonnaire qui augmente au froid e hypermastie tirement des nerfs sensitifs pathologie organique localis e e extramammaires paroi thoracique avec douleur provoqu e la palpation Examen physique id alement en p riode post menstruelle Seins placards ambigus 346 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 fe FACULT DE M DECINE Pathologie benigne du sein Ecoulement mamelonnaire Ad nopathies axillaires Examens compl mentaires majeurs Mammographie difficile gt clich s comparatifs opacit s kystiques rondes r guli res avec liseret de s curit homog nes placards de fibrose larges opacit s tail l es la serpe microcalcifications arrondies r parties en rosace de type lobulaire Liquide de ponction Kystographie Echographie int r t particulier dans la MFK visualiser les kystes compl ment de la mammo dans les placards fibreux 2003 Gyn cologie Polycopi National 347 394 fe FACULT DE M DECINE Pathologie benigne du sein formation kystique contenant 2 papillomes Cytologie histologie r alisation de pr l vements sous guidage cho mammo si cible d finie seulement si l sion tumorale ou microcalcifications suspectes 348 394 Gyn
412. sus I U E respond un bon pronostic chirurgical en cas d IUE Le TVT test ou man uvre d Ulms ten consiste r aliser un sout nement de l ur tre sans pression l aide d une valve ou d une pince longuette afin d emp cher sa descente au cours d un effort de pouss e Si les fuites urinaires n apparaissent plus une intervention type TVT devrait tre efficace Temps post rieur on refoule la paroi ant rieure du vagin A l effort peut appara tre une colpoc le post rieure correspondant une rectoc le saillie du rectum dans le vagin ou une lytroc le hernie du cul de sac de douglas dans la cloison recto vaginale Le tou cher rectal permettra de faire la diff rence entre les deux en percevant dans un cas des anses digestives prolab es correspondant une hernie du cul de sac de douglas L examen est compl t par un toucher vaginal pour l exploration de l ut rus des annexes et des releveurs et par un toucher rectal pour explorer la cloison recto vaginale l tude de la tonicit du sphincter de l anus le noyau fibreux central du p rin e et la contractilit des muscles releveurs pu bo rectaux La qualit des muscles releveurs de l anus appr ci e en demandant la femme de faire un effort de retenue qui est cot de 0 5 L examen des seins et l examen g n ral recherche d hernie de la paroi abdominale doivent tre r alis s 16 3 3 Les examens compl mentaires
413. t pour le don de gam tes les volontaires doivent satisfaire diff rentes exi gences qui entra nent encore une diminution des dons effectifs il faut tre b n vole et g de moins de 45 ans avoir fait la preuve de sa paternit au moins une fois vivre en couple avoir l accord de l pouse ou de la compagne accepter les r gles de l anonymat 10 2 4 R sultats Ils d pendent de nombreux facteurs tels que l ge de la patiente le rang de la tentative l indication la pr sence ou non de stimulation le type de stimulation Les taux de grossesses varient de 0 2003 Gyn cologie Polycopi National 161 394 W G FACULT DE M DECINE E Assistance M dicale la Procr ation 23 avec une moyenne de 12 par tentative L ins mination intra ut rine a remplac l ins mination intra cervicale m me dans le cas de don de sperme sans anomalie de la glaire avec des taux de grossesses par cycle d environ 11 Bilan 2000 des CECOS Centres d Etude et de Conservation des ufs et des Spermatozo des humains 10 3 Que faut il savoir des techniques de FIVETE 10 3 1 Les principales indications 10 3 1 1 La f condation in vitro Dans la FIV dite classique la confrontation entre gam tes m les et femelles est assur e en de hors de l appareil g nital f minin par ins mination simple in vitro La FIV r alise en dehors de l organisme ce qui se fait no
414. t LH sont tr s basses 13 4 Quels sont les principes th rapeutiques Le traitement d pend de la cause d o l int r t d un bilan pr cis 13 4 1 Caract res sexuels secondaires normaux e Jes malformations de l appareil g nital b n ficient d un traitement chirurgical adapt la tuberculose g nitale n cessite un traitement antituberculeux e encas de testicule f minisant le traitement est m dico chirurgical ex r se des testicules ec topiques en raison du risque de d g n rescence et instauration d un traitement stro proges tatif pilule minidos e ou cycle artificiel 13 4 2 Virilisation des caract res sexuels secondaires e hyperplasie cong nitale des surr nales hydrocortisone 20 mg j ou dexam thasone 3 mg j e tumeur virilisante ex r se chirurgicale Le pronostic est fonction de la nature histologique e dystrophie ovarienne traitement symptomatique par cycles artificiels en dehors d un d sir de grossesse En cas de st rilit stimulation ovarienne 13 4 3 Absence de caract res sexuels secondaires e sila FSH et la LH sont lev es cycle artificiel associant strog nes et progestatifs Si sur vient un d sir de grossesse recours au don d ovocytes puisque l ut rus est fonctionnel 2003 Gyn cologie Polycopi National 205 394 W FACULT DE MEDECINE amp Am norrh es primaires si la FSH et la LH sont normales ou basses traiter en fonction de la ca
415. t cell transform es La conclusion rassurante FCV normal gt surveillance usuelle FCV mal effectu gt refaire sans attendre ASC G US gt contr ler 3 mois apr s traitement tiologique e l sion de BAS GRADE 2 attitudes sont possibles FCV de contr le 6 mois si normal surveillance usuelle e i persistance ou l sion de haut grade gt colposcopie et biopsie d embl e valuation colposcopique et biopsies car FCV sous value les l sions dans 30 50 des cas Gyn cologie Polycopi National 287 394 WV G FACULT DE MEDECINE amp Pathologie b nigne du col ut rin persistance des l sions dans 30 des cas e volution vers des l sions plus s v res 10 20 des cas l sion de HAUT GRADE explorer par colposcopie et biopsies sachant que FCV normal avec colposcopie normale penser une l sion haute en docervicale 21 10 Points essentiels e Informer les femmes sur les pratiques de d pistage des cancers gyn cologiques avez vous fait votre frottis Votre mammographie bient t votre h mocult e G n raliser la pratique des FCV aux m decins g n ralistes qui vont toucher les exclues du d pistage qui sont par ailleurs les plus expos es e Adapter la p riodicit aux facteurs de risque e _ Effectuer correctement les FCV gt soit venir les apprendre dans les unit s de gyn cologie obst trique chez les m
416. t l efficacit de la pilule et expliquent aussi La diminution des r gles sous pilule atrophie relative de l endom tre La n cessit d une prise r guli re surtout avec les minidos es risque d chappement hypo physaire Les m trorragies atrophie L am norrh e post pilule 1 des cas par inertie hypothalamo hypophysaire simple apr s blocage pas forc ment prolong de la secretion des gonadotrophines La courbe m nothermique monophasique sous pilule Diff rentes pilules stroprogestatives Il existe toute une vari t de produits qui diff rent selon leur composition et leur dosage 7 4 2 La contraception progestative Les progestatifs peuvent tre utilis s selon 3 m thodes Les micro pilules tr s faiblement dos es en progestatifs entra nent essentiellement une mo dification de la glaire et facultativement une action sur les secr tions de LH et FSH Elles sont administr es en non stop 30 jours 30 qu il s agisse de Milligynon Microval la seule rembours e S S Exluton Ogyline C razette avec un progestatif de 3 g n ration au d sogestrel Les macro progestatifs Certains progestatifs d riv s des 19 Nor pregnane sont contracep tifs par inhibition des gonadotrophines hypophysaires et action sur la glaire ils sont adminis tr s du 5 6 au 25 jour de chaque cycle ou 20 jours 28 Trois produits sont utilis s ainsi 1 cp jour Lutenyl
417. t une preuve d expulsion compl te Si l administration du misoprostol se fait dans le centre prescripteur la patiente peut rester sous surveillance m dicale sans qu elle soit forcement alit e ni perfus e On surveille les sai gnements et on constate ventuellement l expulsion Un traitement antalgique est administr si besoin La patiente re oit une injection de gammaglobulines anti D si elle est Rh sus n ga tif Au bout de 3 heures elle peut partir avec une ordonnance de contraceptif et un rendez vous pour la consultation de contr le L efficacit de la m thode m dicamenteuse peut tre am lioree sans augmenter les effets se condaires et avec la m me acceptabilit si une deuxi me dose de misoprostol 400 ug est ad ministr e aux patientes qui n ont pas expuls dans les 3 heures apr s la premi re prise Le taux de succ s passe alors 98 5 au lieu de 95 avec une seule dose de 400 mg de misoprostol La prise de misoprostol peut se faire domicile si la patiente le d sire apr s avoir pris un certain nombre de pr cautions voire annexe n 1 Dans ce cas le jour de l administration de la mif pristone les comprim s de misoprostol sont confi s la patiente pour qu elle les 2003 Gyn cologie Polycopi National 143 394 WV G FACULT DE MEDECINE amp IVG prenne domicile 36 48 heures plus tard par voie orale e __J10 14 Une consultation de contr le doit avoir lieu imp rativ
418. te intrusif avec risques physiques et psychologiques et dont les renseignements fournis sont faibles e TV 1 doigt voire 2 1 ou 2 phalange pour tester le degr de perm abilit de l hymen e Remarque sur les organes pelviens 390 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A WV FACULT DE M DECINE amp 3 2003 Prise en charge des victimes d abus sexuel Examen du p rin e post rieur Anus et plis radi s l inspection TR facultatif sphincter anal tonicit Le m decin doit tout inscrire et faire un SCHEMA des constatations anatomiques Au cours de l examen clinique sont r alis s des pr l vements Objectifs identifier l agresseur et pr venir les complications Identifier l agresseur Les pr l vements effectuer en cas d agression r cente sont r alis s le plus t t possible apr s l agression sans toilette pr alable avec un sp culum non lubrifi sur couvillons de coton sec type couvillon pour bact riologie Le s chage est indispensable 30 60 minutes l air libre apr s leur r alisation puis conservation 4 Le nombre de pr l vements sera pair pour permettre les contre expertises 4 pr l vements par site est le nombre recommand Le nombre sera pr cis sur le dossier et sur le certificat m dical Tous les pr l ve ments seront tiquet s num rot s dans l ordre de pr l vements 1 La recherche de sperm
419. te n a pas eu de frottis r cent Une hydrorrh e doit faire voquer une pathologie ut rine ou tubaire 68 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A gt FACULT DE M DECINE amp Leucorrh es 3 5 3 Femme m nopaus e Les deux causes de leucorrh es auxquelles il faut penser chez les personnes m nopaus es sont e ___ L atrophie par carence hormonale et dont la modification de la flore explique l aspect de va ginite s nile dont le traitement sera hormonal e ___ L origine n oplasique cervicale endom triale ou tubaire Un examen gyn cologique complet s impose pour ne pas passer c t d une l sion n oplasique De m me il faut garder l esprit qu une infection vulvo vaginale mycosique par exemple peut tr s bien masquer une l sion vulvaire sous jacente Apr s un traitement local il faut revoir ces pa entes et surtout en cas de persistance des signes ne pas h siter r aliser des biopsies vulvaires 3 5 4 Jeune fille Les vulvo vaginites infectieuses sont possibles chez la jeune fille Le plus souvent il s agit de germes banals parfois une oxyurose ou une mycose Il faut toutefois penser la possibilit d un corps tranger intra vaginal que l on sent bien par le toucher rectal 3 6 Points essentiels e La leucorrh e physiologique est l expression d une bonne impr gnation hormonale e L examen gyn cologique permet d orienter vers les principales tiologies infect
420. teint dans cer tains cas 4 Kg Surtout c est le cumul des prises de poids qui ont lieu au cours de tentatives successives qui peut prendre des proportions importantes et amener la d cision d inter rompre les traitements Accidents thrombotiques La litt rature en rapporte plusieurs cas Le plus souvent l accident thrombotique survient l occasion d un syndrome d hyperstimulation Mais ce n est pas toujours le cas La phase de stimulation des ovaires s accompagne de modifications significatives de l h mostase qui sont tr s probablement en rapport avec l hyper strog nie induite par la r ponse multifolliculaire Chez des personnes pr dispos es ces modifications pourraient tre le facteur d clenchant d une thrombose Les thromboses des stimulations ovariennes sont tr s particuli res car elles concernent volon tiers le territoire cave sup rieur pour des raisons qui ne sont pas encore bien comprises Est il n cessaire de faire une tude compl te de l h mostase avant d entreprendre une stimu lation ovarienne afin de d pister les sujets risque La fr quence somme toute faible des ac cidents ne le justifie pas Mais l interrogatoire clinique de la patiente doit comporter des QCMs sur les ant c dents thrombotiques personnels et familiaux et un bilan de d pistage r a lis lorsque ces ant c dents le justifient De m me il faut penser cette ventualit diagnos tique notamment lorsque la p
421. th rapie et l hormonoth rapie en situation adjuvante n ont pas d int r t Le pronostic est globalement bon La surveillance est essentiellement clinique Le d pistage du cancer de l endom tre n est pas recommand 306 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A V FACULT DE M DECINE amp Cancer de l ovaire Chapitre 24 Cancer de l ovaire Objectifs e Diagnostiquer une tumeur de l ovaire e Argumenter l attitude th rapeutique e Expliquer les bases des classifications qui ont une incidence pronostique e Planifier le suivi th rapeutique 24 1 Introduction Processus prolif ratifs b nins ou malins primitifs ou secondaires d aspect kystique solide ou v g tant dont la croissance n est pas directement li e un dysfonctionnement hormonal Cette d fi nition des tumeurs de l ovaire limine le lut ome de la grossesse les kystes fonctionnels folliculaires et les kystes du corps jaune qui sont li s un dysfonctionnement hormonal La d marche diagnostique aura donc pour finalit d liminer dans un premier temps un kyste fonc tionnel et dans un deuxi me temps d affirmer la nature b nigne ou maligne de la tumeur 24 2 Quelles sont les principales circonstances de d couverte des tumeurs de l ovaire Les tumeurs ovariennes sont souvent latentes de d couverte fortuite lors d une chographie d un examen radiologique ASP voire d une c lioscopie ou d
422. ti quer l hyst rographie tarir l h morragie par la prescription de progestatifs par exemple La r alisation r cente d une opacification digestive lavement baryt emp cherait l analyse correcte des images Les indications La st rilit l HSG fait partie du bilan d infertilit elle permet de juger de l as pect et de la perm abilit tubaire Elle montre galement des anomalies de la cavit ut rine Les ant c dents d avortements r p tition recherche d une anomalie ut rine portant sur le corps ou d une b ance cervico isthmique Les m nom trorragies l examen sera fait apr s avoir tari l h morragie L HSG a cependant perdu beaucoup de sa place dans cette indication Le scanner pelvien Le scanner n a pas r volutionn l imagerie en gyn cologie comme dans d autres sp ciali t s Autrefois int ressant dans le bilan des masses pelviennes et dans l valuation de l en vahissement ganglionnaire iliaque le scanner est d sormais supplant dans ces deux indications par l IRM L imagerie par r sonance magn tique nucl aire Seule la faible disponibilit des appareils d IRM limite l utilisation de ce proc d en gyn cologie En effet l IRM offre une qualit d imagerie particuli rement int ressante dans bien des pathologies gyn cologique L IRM est devenue irrempla able en canc rologie gyn cologique notamment dans les bi lans pr th rapeutiques des c
423. tiels C est un motif fr quent de consultation Les deux principales tiologies chez les femmes jeunes sont les dysfonctionnements hormo naux et la grossesse En p riode post m nopausique 1l faudra liminer un cancer de l endom tre Chez l enfant il faudra rechercher un traumatisme L examen essentiel est l chographie pelvienne Elle est r alis e par voie abdominale et surtout par voie vaginale L IRM est particuli rement indiqu e en cas de suspicion d ad nomyose Le traitement d pend de l tiologie 182 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp Algies pelviennes Chapitre 12 Algies pelviennes Objectifs e Devant des algies pelviennes chez la femme justifier les principales hypoth ses diagnostiques et argumenter les examens compl mentaires pertinents 12 1 Introduction Les algies pelviennes aigues et chroniques qu elles soient permanentes ou r p t es intervalles plus ou moins r guliers sont une des causes les plus courantes de consultation en gyn cologie Elles sont difficiles interpr ter et traiter la douleur pelvienne peut r v ler de tr s nombreuses affections de la sph re g nitale mais aussi des syst mes digestif urinaire ou ost o articulaire En outre les pelvialgies de la femme constituent fr quemment l expression de conflits psycholo giques somatis s dans cette zone pelvi g nitale On distingue les douleurs c
424. tional 179 394 WV G FACULT DE MEDECINE amp H morragie g nitale chez la femme parfois curetage h mostatique d embl e exceptionnellement un geste chirurgical invasif sera r alis en urgence dans ces situations on pourra discuter un traitement h mostatique par embolisation Le traitement sera ensuite tiologique 11 5 Quelles sont les causes hormonales l origine de m nom trorragies H morragies intermenstruelles Elles apparaissent au point le plus bas de la courbe thermique sont peu abondantes souvent associ es une douleur unilat rale discr te elles ne n cessitent pas de traitement Saignement pr menstruels Elles font partie du syndrome pr mentruel et correspondent une insuffisance lut ale Elles sont peu abondantes Le traitement est bas sur des progestatifs du 15 au 25 jour du cycle ou du 5 au 25 jour du cycle en cas de d sir d une contraception Saignements postmentruels Elles correspondent le plus souvent une insuffisance strog nique en d but de cycle Le traitement consiste la compenser par des strog nes les 7 10 premiers jours du cycle Causes iatrog nes La prise progestative continue l arr t pr matur de la pilule sa prise irr guli re la teneur inadapt e en strog ne ou l quilibre stroprogestatif indapt sont les causes principales sous stroprogestatifs spotting sous pilule sous progestatifs m trorragies li
425. tre les MST mais sont une m thode contraceptive moyennement efficace Le choix d pend de nombreux facteurs facteurs culturels et m dicaux mode de vie p riode de la vie De plus la surveillance syst matique des femmes prenant une contraception est l occasion de donner des conseils ducatifs sur la sexualit la grossesse et les MST D finition d une m thode contraceptive m thode permettant d emp cher la survenue d une grossesse pendant une p riode d sir e d o le terme parfois utilis de centre de planification fa miliale pour les lieux o sont donn es une information et une prescription sur la contraception 7 2 Comment choisir une contraception La contraception doit tre efficace acceptable et non nuisible la sant Sauf cas particulier la femme choisit la contraception qu elle d sire Le m decin doit e Informer la patiente sur les avantages les inconv nients les checs et le mode d action de la m thode e Eliminer les contre indications ventuelles la contraception d sir e et proposer le produit le plus adapt la patiente e Surveiller le risque vasculaire en cas de contraception stro progestative e Surveiller le risque d infection et de grossesse en cas de DIU 2003 Gyn cologie Polycopi National 119 394 W FACULT DE M DECINE E Contraception e Enseigner l utilisation de la contraception vaginale 7 3 Quelle est l efficacit des principales
426. tude du plaisir Les inassouvies qui multiplient les tentatives comme les aventures et restent fatigu es des hommes mais non rassasi es Messaline cit e par Juvenal La frigidit peut dispara tre dans certaines conditions psychologiques et certaines posi tions copulatrices On distingue 2 2 1 1 Les frigidit s primaires C est une femme qui n a jamais prouv d orgasme et peut m me ignorer la possibilit de celui ci Cette fridigit est la r sultante de toute la vie de la patiente et de la relation qu elle a avec son par tenaire L interrogatoire dirig par chaque m decin selon sa propre maturit sexuelle fera pr ciser L histoire des parents et leur description p re d c d divorc beau p re non compr hensif ou entreprenant anath me jet par la m re au p re pour ses d bordements sexuels parent ayant fait croire une impuret de la sexualit ne te regarde pas ne te touche pas L ducation sexuelle Les conditions de son ducation sexuelle ou son absence Vagin d couvert lors des pre mi res r gles cette mal diction mensuelle 54 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE amp Sexualit L existence de plaisir pendant l enfance ou l adolescence t moigne au m decin d une sexualit latente d o la n cessit de rechercher les flirts et les amours d adolescentes L absence de tout souvenir
427. u de 2003 Gyn cologie Polycopi National 271 394 WV FACULT DE M DECINE amp Pathologie b nigne du col ut rin e Endocol recouvert d un pith lium cylindrique glandulaire en continuit avec l pith lium glandulaire endom trial s cr tant la glaire sous l influence des estrog nes une couche de cellules aspect rouge et brillant e Exocol pith lium malpighien en continuit avec l pith lium malpighien vaginal pluristratifi aspect rose et lisse e Zone de jonction r gion d affrontement des 2 pith lium en remaniements permanents o na t le cancer gt doit tre int ress e par le FCV T 272 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 Fig sch ma du col normal FACULT DE M DECINE amp PIERRE amp MARIE JRIE Pathologie b nigne du col ut rin 2003 Gyn cologie Polycopi National 273 394 FACULT DE M DECINE amp PIERRE amp MARIE CURIE Pathologie b nigne du col ut rin Fig le col normal cliniquement sur une coupe anatomopathologique 21 2 2 Les variations physiologiques La jonction est alors exo cervicale ECTROPION observ principalement en cas de production importante d estrog nes femme jeune sous estro progestatifs grossesse Fig l ectropion de la femme jeune La jonction est endo cervicale en cas de privation estrog nique comme la m nopause y
428. u de la dur e des r gles m norragies soit apparition de sai gnements intermenstruels spotting m trorragies Traitement Exacyl ou Ponstyl 6 cp jour En cas de m trorragie inhabituelle pensez infection et surtout grossesse extra ut rine 7 14 2 Les complications Expulsion e Taux d explusion lt 5 des femmes apr s 1 an d utilisation e Survient le souvent dans les 3 premiers mois apr s la pose e Passe inaper ue 1 fois sur 5 e Diagnostic disparition des fils rep res ou fil anormalement long dans le vagin confirmation par chographie Perforation Rare 1 2 o Li e e ___ l inexp rience de l op rateur l introduction en force e Des causes ut rines fragilisation du myom tre par des grossesses multiples et des c sariennes ut rus tr s ant vers ou r trovers ut rus hypoplasique La perforation est g n ralement contemporaine de l insertion Elle provoque alors de vives douleurs Elle peut s effectuer distance elle est alors souvent asympt matique Diagnostic clinique disparition des fils Echographie voire ASP pour localiser le DIU Traitement ablation du DIU Sous hyst roscopie en cas de perforation incompl te Sous c lioscopie voire laparotomie en cas de perforation compl te discuter Infection g nitale Complication la grave du fait du risque de st rilit Fr quence 3 9 Populations risque femmes jeunes lt 25 ans
429. uction 183 12 2 Quels sont les l ments d orientation diagnostique tir s de l examen clinique 183 12 2 1 Interrogatoire 184 12 2 2 Les ant c dents 184 12 2 3 Examen clinique 185 12 3 Quels sont les principaux tableaux cliniques de douleurs pelviennes chroniques cycliques 186 12 3 1 Le syndrome intermenstruel 186 12 3 1 1 L examen gyn cologique 187 12 3 1 2 Le traitement 187 12 3 2 Le syndrome pr menstruel 188 12 3 2 1 Physiopathologie 188 12 3 2 2 Traitement 188 12 3 3 Dysm norrh e ou algom norrh e 189 12 3 3 1 Physiopathologie 190 12 3 3 2 Les algom norrh es organiques 190 12 3 3 3 Traitement des algom norrh es 192 12 4 Quels sont les principaux tableaux cliniques de douleurs pelviennes chroniques non cycliques 192 12 4 1 Les douleurs extra g nitales 192 12 4 2 Les douleurs d origine g nitale 193 12 4 2 1 Les douleurs avec l sion organique 194 12 4 2 2 Les douleurs sans l sions organiques dites essentielles 195 125 Quels sont les principales causes de douleurs pelviennes aigues 196 12 6 Tableau des tiologies des algies pelviennes aigues 196 12 7 Strat gie diagnostique 197 12 8 Points essentiels 199 Chapitre 13 Am norrh es primaires 199 13 1 Introduction 199 13 2 Quelle est la conduite de la d marche diagnostique 199 13 2 1 Interrogatoire 200 13 2 2 Examen clinique 200 13 2 3 Examens compl mentaires de base 202 13 3 Quelle est la d marche tiologique 202 1
430. ue 9 2 Rappels Bien que nous ne connaissions pas encore tous les facteurs qui permettent d aboutir une f con dation certains sont bien cern s Chez la femme il faut une ovulation r guli re de qualit correcte des trompes bien perm ables un appareil g nital permettant les RS complets et donc le contact spermatozo des glaire une glaire cervicale de bonne qualit une muqueuse ut rine r ceptive propre la nidation Chez l homme il faut un testicule normal une s cr tion normale de FSH et de testost rone un liquide s minal de bonne qualit donc une prostate et des v sicules s minales fonc tionnant bien absence d anomalies de l pididyme des d f rents des canaux jaculateurs absence d anomalies de l jaculation jaculation r trograde Chez le couple il faut des rapports complets intervalles assez rapproch s pour que l un d entre eux intervienne dans la p riode de f condabilit de la femme 9 3 Comment conduire la premi re consultation d un couple pour st rilit Comme toujours cette consultation se d roule en deux temps un temps d interrogatoire avant la r alisation de l examen clinique 9 3 1 Anamn se Elle doit tre compl te et m thodique 150 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 gt FACULT DE M DECINE amp St rilit du couple L anciennet de la st rilit est un par
431. ue Le gonocoque ou Neisseria gonorrhoeae est un diplocoque Gram n gatif tr s fragile Il est res ponsable d ur thrite aigu chez l homme alors qu il est souvent peu symptomatique chez la femme lors des infections g nitales basses Ce qui fait que le diagnostic est souvent voqu chez une pa tente dont le partenaire se plaint de br lures urinaires Leur fr quence semble en diminution en France Diagnostic Actuellement les techniques d amplification g nique sur pr l vement d endocol ou pr l vement ur thral permettent de faire le diagnostic d infection Gonocoque avec une sensi bilit voisine de 95 et une sp cificit de 99 L examen direct permet de trouver le diplocoque gram n gatif mais le pr l vement doit tre fait id alement au laboratoire car la bact rie est fragile La culture sur milieu sp cifique malgr sa faible sensibilit 60 reste utile si l on a besoin d un antibiogramme Signes cliniques 2003 Chez l homme Ur thrite symptomatique pididymite et prostatite sont les atteintes habituelles Les signes rencontr s sont les br lures urinaires les dysuries h maturies des coulements purulents au niveau du m at douleurs jaculatoires douleurs scrotales et t nesme rectal Le toucher rectal note une prostate augment e de volume et douloureuse La palpation scro tale trouve un cordon pididymaire douloureux Chez la femme Souvent asymptomatique dans 40
432. ue habituelle Am norrh es des athl tes de haut niveau Elles sont li es un trouble de la s cr tion de LH augmentation de l amplitude des pulsations et augmentation de leur fr quence Le test la LH RH entra ne une augmentation de la r ponse la FSH Il existe une perturbation de l axe hypothalamo hypophyso surr nalien avec l vation des taux de cortisol urinaire et plasmatique Ces troubles hormonaux sont toujours not s chez les athl tes de haut niveau ayant conserv leur fonction menstruelle Il existe dans ce cas des anomalies dans la dur e du cycle tradui sant une insuffisance ce lut ale L am norrh e s installe quand il existe une diminution im portante de la masse graisseuse 15 20 Am norrh es psychog nes Il existe souvent un facteur d clenchant affectif voyage d c s m sentente conjugale viol Les opiac s s cr t s en exc s lors de ces stress supprimeraient la pulsabilit du GnRH et des gonadotrophines L examen clinique et le bilan hormonal sont normaux Le pronostic fonctionnel est en g n ral bon Le traitement doit commencer par une psychoth rapie Il est parfois n cessaire d utiliser des inducteurs de l ovulation en cas de persistance de l am norrh e et si un d sir de grossesse se manifeste Lorsque l am norrh e psychog ne chez une femme jeune se prolonge la carence 212 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 WV FACULT DE M DECIN
433. ues Gyn cologie Polycopi National 275 394 WV G FACULT DE M DECINE E Pathologie b nigne du col ut rin 21 4 Quels types de pathologies tumorales b nignes du col ut rin peut on rencontrer 1 Polypes du col polype sentinelle e muqueux rouge avec p dicule venant de endocol e fibreux lie de vin Fig aspect de polype sentinelle accouch par le col qui impose une v rification de la cavit ut rine la recherche d autres polypes en chographie ou hyst roscopie 2 Fibromes ut rins accouch s par le col 3 Endom triose taches de goudron 4 S quelles de cicatrisation Kystes de Naboth e hypervascularisation r guli re 21 5 Le col dystrophique e La dystrophie est un d s quilibre des constituants de l pith lium AUCUNE EVOLUTION VERS LE CANCER e Causes fr quentes hormonales m nopause post partum pilule m caniques prolapsus traumatismes e Un FCV effectu sur un col dystrophique ne pourra pas tre class comme normal ni comme suspect de malignit gt classification ASC G US c f infra sera d autant plus facilement interpr t par un pathologiste que le clinicien lui aura four ni des renseignements cliniques sera d autant plus facilement interpr t par un clinicien qu il aura en t te le contexte cli 276 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 fe FACULT DE M DECINE Pathologie b nigne du co
434. ulation seraient en faveur d une r duction de 30 de la mortalit par cancer du sein avec une valeur pr dictive positive de 30 et le d pistage d un cancer du sein toutes les 200 mammographies 30 de ces cancers feront moins de 1 cm Le compte rendu doit tre exprim selon la classification ACR modifi e par P ANAES Classification des anomalies mammographiques de BI RADS Breast Imaging Reporting and Data System de l ACR American College of Radiology adapt e par l ANES ACR Anomalies mammographiques Interpr tation et Attitude ACR 1 Aucune anomalie e __ Opacit s rondes avec macrocalcifica tions ad nofibrome ou kyste e Opacit s ovales centre clair ganglion intra mammaire e Opacit s rondes correspondant un kyste typique en chographie e Image de densit graisseuse ou mixte e Anomalie b nigne identifiable ACR2 lipome hamartome ne n cessitant ni surveillance Cicatrices connues ni examen compl mentaire e Macrocalcifications isol es ad nofi brome kyste cytost aton crose ecta sie s cr tante e Microcalcifications de type 1 d apr s Le Gal Calcifications vasculaires 268 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A i gt FACULT DE M DECINE amp D pistage des cancers e Microcalcifications de type 2 d apr s Le Gal en foyer unique ou multiple ou nombreuses calcifications dispers es group es au hasard e Op
435. uls de sacs lat raux Le mat riel cel lulaire recueilli l extr mit de la spatule est ensuite tal sur une lame de verre en vitant de repasser au m me endroit pour obtenir un talement r gulier des cellules La fixation se fait imm diatement l aide d un spray projet perpendiculairement la lame une vingtaine de cm de distance pour viter le d collement des cellules L exocol Le but est d obtenir les cellules de la zone de jonction entre pith lium malpighien Gyn cologie Polycopi National 27 394 WV G FACULT DE M DECINE E Examen gyn cologique et glandulaire lieu de naissance des dysplasies du col Cette zone se situe la fron ti re circulaire entre la surface lisse et ros e exocervicale et la Zone rouge p riorifi cielle plus granit e ce rep re est approximatif il se d finit bien s r de fa on plus pr cise la colposcopie apr s application d acide ac tique On positionne l extr mit effil e de la spatule d Ayre au contact de l orifice cervical externe et par un mouvement rotatif on balaie concentriquement la totalit de la zone de jonction Le mat riel cellulaire recueilli est galement tal sur une lame et fix L endocol Un couvillon est introduit dans le premier centim tre du canal endocervical et par un mouvement de va et vient l int rieur de l endocol on recueille les cellules glandulaires et le mucus endocervical On d roule sur
436. une laparotomie ou d un examen gyn cologique syst matique elles peuvent cependant parfois tre responsables de signes fonctionnels tels que e G ne ou pesanteur pelvienne e Troubles du cycle dysm norrh es spaniom norrh e voire am norrh e plus rarement m trorragies e Signes de compression v sicale ou rectale e Elles sont parfois r v l es par une complication douloureuse telle qu une torsion ou une rup 2003 Gyn cologie Polycopi National 307 394 WV FACULT DE M DECINE E Cancer de l ovaire ture e Elles sont parfois r v l es par une carcinose p riton ale diffuse avec ascite pour les tumeurs n oplasiques 24 3 Quelle strat gie diagnostique envisagez vous Examen clinique Interrogatoire gt signes d accompagnement orientation diagnostique complications volution facteurs de risque c f cours d pistage des cancers d sir de grossesse e ge e ATOD personnels et familiaux DDR prises hormonales ventuelles e Allure volutive des signes fonctionnels ventuels Examen gyn cologique Apr s examen g n ral tat g n ral poids examen de l abdomen permettant de d couvrir une volumineuse masse matte la percussion remplissant la cavit abdominopelvienne situation rare ce type de kyste se rencontre volontiers chez la femme g e L examen gyn cologique comporte Examen des seins e Examen sous sp culum avec frottis ventuels
437. une micro pipette Les spermatozo des frais ou congel s de toute origine jaculat biopsie testiculaire conte nant des spermatozo des peuvent tre utilis s condition qu ils soient vivants Apr s pr paration selon les techniques d j d crites les spermatozo des sont plac s dans une solution de poly vinyl pyrrolidone qui les immobilise par sa viscosit Le spermatozo de retenu est charg dans la micro pipette apr s cassure de son flagelle afin de lui enlever toute mobilit Il est ensuite introduit dans le cytoplasme d un ovocyte d co ronis 2003 Gyn cologie Polycopi National 167 394 W G FACULT DE MEDECINE amp Assistance M dicale la Procr ation Traitement des ovocytes Une des cons quences de la stimulation est l h t rog n it de la cohorte ovocytaire Tous les degr s de maturation peuvent tre constat s Dans la pratique actuelle tous les ovocytes sont mis en f condation en FIV et seuls les ovocytes jug s matures apr s d coronisation sont micro inject s en ICSI Observation des embryons L observation des zygotes peut avoir lieu 20 24 H apr s la f condation in vitro L int r t de l examen d taill des zygotes est de v rifier la r alit de la f condation et d en d tecter d ventuelles anomalies Elle peut donner des renseignements utiles mais il y a souvent des faux positifs et des faux n gatifs L examen des embryons se fait en principe 40 48 H apr s l i
438. ur nombre et leurs modifications recherche d une n crobiose asep tique de fibrome Elle permet galement de distinguer les fibromes sous s reux sous muqueux et intersticiel Elle limine une grossesse intra ut rine un kyste de l ovaire et une hyperplasie simple La r alisation d une cartographie Doppler n am liore pas la pertinence dia gnostique de l examen chographique Pour pr ciser le d veloppement endocavitaire on pourra pratiquer une hyst rosonographie elle consiste remplir la cavit ut rine de s rum physiolo gique l aide d un cath ter dans le but de d coller les 2 faces de l endom tre et de mouler les structures intra cavitaires Les autres examens sont rarement utilis s car peu n cessaires Gyn cologie Polycopi National 237 394 WV FACULT DE M DECINE E Fibrome L hyst roscopie diagnostique c est l examen cl pour appr cier le retentissement intra cavitaire des fibro myomes comme l hyst rosonographie La miniaturisation des endoscopes rigides ou souples lt 4 mm apporte une meilleure tol rance et permet de r aliser cet examen de fa on ambulatoire L Hyst rographie L indication de l hyst rographie dans le diagnostic et le bilan d une patho logie myomateuse se sont r tr cis avec les ann es Elle garde uniquement un int r t pour appr cier le retentissement des myomes sur la cavit ut rine et en cas d infertilit associ e elle p
439. urales et les asym tries de densit Elles posent le probl me de leur d tection et du diagnostic diff rentiel avec les images construites Elles persistent sur les clich s agrandis et sur les variations d in cidence et de compression mammaire L expression des r sultats de la mammographie Il est recommand d utiliser un compte rendu mammographique standard o sont formu l es les hypoth ses diagnostiques selon le degr de suspicion d apr s l American College of Radiology ACR Tableau 4 Tableau 4 Classification des anomalies mammographiques adapt e d apr s l ACR Classe Interpr tation Anomalies observ es ACR 1 Normale Mammographie normale ACR2 Aspect b nin e __ Opacit s rondes avec macrocalcifications ad nofi brome ou kyste e Opacit s ovalaires centre clair ganglions intra mammaires e Image de densit graisseuse ou mixte Cicatrice connue Macrocalcifications isol es e Microcalcifications de type 1 de Le Gal e Calcifications vasculaires Probablement b nin ACR3 Probablement b nin e Microcalcifications de type 2 en foyer unique ou multiples ou nombreuses calcifications dispers es group es au hasard e Opacit s rondes ou ovales discr tement polycy cliques non calcifi es bien circonscrites e Asym tries focales de densit limite concave et ou m lang es de la graisse 46 394 Gyn cologie Polycopi National 2003
440. us souvent il s agit d une primo infec tion HSV1 survenant sur le terrain d une dermatite atopique Les l sions appa raissent rapidement dans un contexte d alt ration marqu e de l tat g n ral et de fi vre 40 Les v sicules voluent rapidement vers des pustules quelquefois h morragiques et confluentes qui entra nent un d collement pidermique et une n crose source de s quelles cicatricielles inesth tiques En l absence de traite ment il y a un risque d extension et d atteinte visc rale notamment d enc phalite b L immuno d pression cong nitale ou acquise SIDA h mopathie cancer in fection grave traitement immuno suppresseur entra ne la chronicit et la diss mination des l sions de primo infection et favorise les r currences Les rosions cutan o muqueuses sont g n ralement profondes et douloureuses avec des bor dures parsem es de v sicules et une surface cro teuse noir tre qui masque une surinfection bact rienne ou fongique fr quente L atteinte vulvaire vaginale et cervicale et l extension cutan e vers les cuisses sont fr quentes Une anorectite Gyn cologie Polycopi National 107 394 Ww G FACULT DE MEDECINE amp MST excessivement douloureuse peut survenir par continuit D autres manifestations visc rales pneumopathie aigu diffuse interstitielle colite h patite subaigu peuvent tre associ es Traitement Il est bas sur les antivi
441. use Dans le cas des am norrh es hypothalamo hypophysaires fonctionnelles sans d sir de gros sesse la carence strog nique prolong e est source d ost oporose d o la n cessit d un cycle artificiel En cas de d sir de grossesse si l hypophyse est int gre proposition de pompe LHRH si l hypophyse est d truite stimulation par gonadotrophines exog nes 13 5 Points essentiels e Il s agit d une pathologie assez fr quente e Les premiers examens r aliser sont courbe de temp rature dosage de FSH et prolactine et radiographie de la main e En cas de courbes biphasiques les principales tiologies sont les malformations anatomiques des organes g nitaux e En cas de courbes monophasiques le testicule f minisant est la principale tiologie si les ca ract res sexuels sont normaux e En cas de courbes monophasiques l hyperplasie cong nitale des surr nales est la principale tiologie s il existe une virilisation des organes g nitaux e En l absence de caract res sexuels secondaires il s agira essentiellement d un retard puber taire absence de s samo de du pouce ou d un syndrome de Turner e Le traitement devra permettre le d veloppement des caract res sexuels secondaires f minins essentiellement et la pr vention de l ost oporose 206 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A V FACULT DE M DECINE E Am norrh e secondaire Chapitre 14 Am norrh e
442. utefois seront trait es en priorit les femmes ayant des troubles climat riques un risque d ost oporose ou de maladies cardio vasculaires et celles ayant une m nopause pr coce Examen pr alable avant instauration d un THS Il comporte Interrogatoire V rifie l existence d une am norrh e e Appr cie l importance des troubles climat riques 218 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A i gt FACULT DE M DECINE amp M nopause e V rifie l absence de contre indications voir chapitre suivant Examen clinique G n ral poids TA tat veineux e Gyn cologique seins frottis Des examens compl mentaires syst matiques e Biologique cholest rol triglyc rides glyc mie e Mammographie si non r alis e r cemment Une information sur les cons quences de la m nopause et sur THS Les principales contre indications sont r parties en Contre indications absolues cancer du sein maladies thrombo emboliques ant c dents de phl bite profonde inexpliqu e d embolie pulmonaire d accidents emboli g nes inexpliqu s et des maladies plus rares lupus tumeur hypophysaire porphyrie affections h patiques graves et volutives hyperlipid mie s v res HTA grave Contre indications relatives elles n cessitent une discussion en fonction de leur s v rit et du contexte d sir de THS possibilit s de surveillance Ceux sont fibrome endom
443. uvent aborder la fin de la consultation et il faut viter de r pondre nous en reparlerons une prochaine fois ou cela va s arranger avec le temps Les m decins n osent pas demander leurs patientes si elles ont un probl me de sexualit pourtant il faut penser lors de l interrogatoire de la malade lui poser des questions sur sa sexualit Les troubles le plus souvent invoqu s concernent les rapports sexuels douloureux la frigidit le vagi nisme Des enqu tes ont montr que les patientes souhaitent parler des leur troubles sexuels mais qu elles s attendent aussi ce que leur praticien aborde le sujet Le probl me est que certains m decins ont du mal aborder ce sujet car il sont g n s craignent que les femmes interpr tent mal leurs ques tion ils craignent que cela prenne du temps qu ils n aient pas assez de connaissances et qu ils n aient pas de solutions appropri es Pourtant demander une patiente ses ant c dents sexuels est utile pour la femme et aussi pour le m decin car les r ponses peuvent influer sur les traitements et sur le suivi Nous identifierons dans l expos les principaux troubles de la sexualit f minine frigidit dyspa reunie vaginisme 2 5 Points essentiels e La fr quence est difficile chiffrer mais probablement importante e Les conditions pour une r ussite sexuelle sont une int grit anatomique avec quilibre neurohormonal des conditions
444. ux Caract res sexuels Or FSH LH Prolactive Thyro de gt gt Ins ovarienne k gt Ins hypophysaire Xamens compl mentaires gt Hyperprolactin mie gt I R M Courbe de temp rature Test aux Pg Echographie 14 4 Points essentiels La premi re cause liminer est la grossesse e __ L interrogatoire permet d identifier 85 des tiologies e Les trois examens compl mentaires initiaux sont chographie test aux progestatifs et courbe 2003 Gyn cologie Polycopi National 213 394 W G FACULT DE M DECINE E Am norrh e secondaire de temp rature au moindre doute test de grossesse La m nopause pr coce se d finit comme une m nopause survenant avant 40 ans Les syn chies ut rines sont essentiellement iatrog nes Le syndrome des ovaires polykystiques associe des troubles hormonaux une ob sit de type andro de La survenue d une am norrh e post pilule n cessite une enqu te tiologique 214 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A WV FACULT DE M DECINE E M nopause Chapitre 15 M nopause Objectifs e Diagnostiquer la m nopause et ses cons quences pathologiques e Argumenter l attitude th rapeutique et planifier le suivi d une femme m nopau s e 15 1 Introduction Les d finitions usuelles On d signe par m nopause le moment o les r gles s arr tent d finitivement Cependant il n est
445. uyante Mycoplasma hominis et Ureaplasma urealyticum e 5 20 dont la pathog nicit est discut e Les germes pathog nes opportunistes e streptocoques staphylocoques ent rocoques ent robact ries E coli Klebsiella ana robies Bact roides fragilis Et plus rarement des agents responsables d infections sp cifiques survenant dans des populations particuli res Tuberculose bilharziose 4 3 Une jeune femme consulte en urgences pour des douleurs pelviennes Quels l ments pourront vous orienter vers le diagnostic de salpingite Quelle strat gie diagnostique proposez vous 4 3 1 Terrain e Recherche de facteurs de risque femme jeune notion de partenaires multiples ant c dents de MST ou de salpingite ur trite chez le partenaire notion de gestes endo ut rins 4 3 2 Symptomatologie e Douleurs hypogatriques r cente uni ou bilat rales parfois intenses irradiant vers les lombes les cuisses les organes g nitaux externes e Syndrome infectieux fi vre souvent lev e frissons le plus souvent l tat g n ral est conserv e Leucorrh es abondantes et jaun tres parfois purulentes 72 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 A V FACULT DE M DECINE amp Salpingites e Parfois m trorragies e Signes fonctionnels urinaires pollakiurie br lures mictionnelles Signes d irritation p riton ale discrets naus es ballonnement constipation
446. va d couvrir un col anormal chez une femme qui n avait pas le moindre sympt me rouge irr gulier saignant au contact c est ex ceptionnel photos 1 2 3 290 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 V FACULT DE M DECINE amp Cancer du col photo 1 photo 2 photo 3 Les formes symptomatiques demeurent malheureusement les plus fr quentes en raison des checs du d pistage mais surtout de son absence e M trorragies provoqu es par un rapport sexuel peu abondantes indolores m me capri cieuses ou intermittentes elles doivent voquer le cancer invasif jusqu preuve du contraire Un traitement symptomatique est illicite tant que l on n a pas fait un examen attentif voire une colposcopie Certes beaucoup d anomalies b nignes peuvent en tre la cause mais cela reste le ma tre sympt me e M trorragies spontan es en l absence de rapport sexuel la symptomatologie sera plus tar dive et l accroissement de la l sion finira par provoquer des m trorragies spontan es e Leucorrh es banales plus volontiers ros es sont un signe classique en fait rarement l ori gine du diagnostic e Les formes volu es heureusement devenues exceptionnelles peuvent se r v ler par des dou leurs type de n vralgie crurale ou obturatrice un syndrome infectieux des d mes des membres inf rieurs des sympt mes v sicaux cystite h maturie pollakiurie ou rectaux t nesmes prei
447. vaires fonctionnels Le diagnostic est fait l hys t rosalpingographie absence d opacification de la cavit ut rine par symphyse totale de la cavit destruction de l endom tre expliquant l aspect souvent irr versible de l am norrh e malgr le traitement antibiotique Si la courbe de temp rature est monophasique figure n 2 Syndrome de r sistance aux androg nes ou testicule f minisant sw DU y otsmuscnsesYruuaus ins Figure n 2 courbe m nothermique anovulatoire Il s agit alors d un testicule f minisant sujet g n tiquement m le 46 XY mais avec une morphologie f minine seins OGE normaux A l examen clinique la pilosit axillaire et pubienne est rare deux hernies inguinales conte nant les testicules se pr sentant sous la forme de 2 petites masses la base des grandes l vres sont parfois constat es Toutefois ce dernier signe peut manquer dans la mesure o les go nades peuvent tre intra abdominales A l examen au speculum le vagin est perm able mais borgne sans col Au TR aucun ut rus n est per u La c lioscopie confirme l absence d ut rus de trompes et d ovaires Biologiquement la testost ron mie est un niveau masculin et la s cr tion estrog nique est basse Il s agit d un trouble de la r ceptivit des organes cibles aux androg nes caract ris soit par une absence de r cepteur soit par une mutation de g ne codant
448. virale et de NIE qui s appelleront dans ce cas VaIN Vaginal Intrae pithelial Neoplasia avec les m mes degr s d volution Au niveau vulvaire l infection viral HPV peut de la m me fa on tre associ e une n oplasie intra pith liale VuIN Ces n oplasies sont galement li es des HPV oncog nes L ADN viral est le plus souvent sous forme pisomique ex pliquant peut tre la faible fr quence d volution vers un carcinome On dis tingue les l sions dysplasiques touchant toute l paisseur de l pith lium VuIN indiff renci qui sont associ es aux HPV des l sions uniquement basales qui sont le fait d une l sion non viro induite La Papulose boweno de et la maladie de Bowen sont des l sions vulvaires asso ci es HPV 16 La Papulose boweno de touche surtout la femme jeune Elle se pr sente comme des l sions papuleuses plus ou moins saillantes de couleur ro s e pigment es accompagn es souvent d un prurit touchant toute la r gion vul vaire et pouvant s tendre la r gion p rin ale Bien que de r putation b nigne elle peut dans environ 10 des cas voluer vers un cancer invasif La maladie de Bowen touche la femme plus g e apr s la m nopause Les l sions ont un aspect monomorphe Gyn cologie Polycopi National 99 394 fe FACULT DE M DECINE MST 100 394 Ce sont des plaques paisses limit es et blanches qui prennent un aspect erythro leucopl
449. volue selon e L ge moins de D derlein avant la pubert et apr s la m nopause non trait e e Le cycle les a robies diminuent avant et apr s les r gles e La contraception en cas de st rilet on constate une augmentation des ana robies et du bact ro des Cette flore a ro ana robie quilibr e s oppose l adh rence et la colonisation des germes patho g nes dans le vagin 3 3 Conduite de l examen d une femme consultant pour des leucorrh es anormales 3 3 1 Interrogatoire e Caract ristiques de l coulement Couleur abondance odeur une mauvaise odeur oriente vers un Gardnerella Importance du caract re r cent nouveau de ces caract ristiques e Les signes fonctionnels d accompagnement Le prurit oriente vers une mycose la br lure vers un trichomonas Les m trorragies endom trite n oplasies ou les douleurs pelviennes annexite Les circonstances de survenue Post co tale MST n oplasie cervicale Apr s un traitement antibiotique mycose Lors d une grossesse physiologique mycose Port d un st rilet endom trite salpingite Terrain favorisant diab te corticoth rapie immunod pression Notion de MST e Signes ventuels chez le partenaire rougeur br lure coulement irratation 3 3 2 Examen clinique Il n a de valeur que si la patiente n a pas fait une toilette pr alable L inspection de la
450. x de la technique 50 1 4 5 3 M thodes de guidage 53 Chapitre 2 Sexualit 53 2 1 Introduction 2003 Gyn cologie Polycopi National 3 394 W G FACULT DE MEDECINE amp 54 54 54 55 56 56 56 56 56 57 57 57 58 58 59 59 60 61 61 63 63 63 64 64 64 65 66 66 68 69 69 69 71 71 71 72 72 72 4 394 Sommaire 2 2 Quels sont les principaux troubles de la sexualit 2 2 1 La frigidit ou anaphrodisie 2 2 1 1 Les frigidit s primaires 22412 Les frigidit s secondaires 2 2 1 3 Le traitement de la frigidit est difficile 2 2 1 4 Traitement adjuvant 2 2 2 L hypersexualit ou nymphomanie 2 2 3 Le vaginisme 2 2 3 1 Le vaginisme primaire 2 2 3 2 Le vaginisme secondaire 2 2 3 3 Traitement 2 2 4 Les dyspareunies 2 3 Dans quelles situations faut il rechercher une pathologie organique 2 3 1 Les frigidit s secondaires 2 3 2 L apareunie 2 3 3 Le vaginisme secondaire 2 3 4 les dyspareunies 2 4 Savoir aborder la question de la sexualit au cours d une consultation 2 5 Points essentiels Chapitre 3 Leucorrh es 3 1 Introduction 3 2 Rappel 3 3 Conduite de l examen d une femme consultant pour des leucorrh es anormales 3 3 1 Interrogatoire 3 3 2 Examen clinique 3 4 Quelles sont les indications des pr l vements 3 5 Quelles sont les causes des leucorrh es pathologiques Choix th rapeutiques 3 5 1 Causes infectieuses 3 5 2 N oplasiques 3 5 3 Femme
451. xectomie est parfois n cessaire 6 Risque oncog ne L analyse de la litt rature donne des r sultats discordants sur un surrisque ventuel de cancer du sein de l ut rus ou de l ovaire En effet il est difficile de faire la part des facteurs li s au terrain infertilit nulliparit de ceux li s au traitement administr Mais cette interroga tion justifie d autant plus un bilan pr th rapeutique s rieux avant toute stimulation delimiter les stimulations ovariennes de mauvais pronostic un suivi gyn cologique r gulier au del de la prise en charge en AMP 10 3 7 2 Complications li es au pr l vement ovocytaire A ses d buts la f condation in vitro tait r alis e partir d ovocytes obtenus par c lioscopie Il fallait donc citer parmi les complications possibles toutes celles en rapport avec ce geste invasif r alis dans la grande majorit des cas sous anesth sie g n rale Aujourd hui sauf exception tous les pr l vements sont r alis s sous contr le chographique par voie vaginale L anesth sie g n rale n est plus aussi strictement indispensable mais est souhait e par certaines patientes Les complications de l anesth sie font partie des complications possibles C est pourquoi il est in dispensable que tous les pr l vements folliculaires soient faits en pr sence d un anesth siste qui se comporte avec ce type de patiente exactement comme il le ferait pour n im
452. xit ligamentaire et biens d autres troubles mineurs affectant tout l orga nisme L examen gyn cologique Il montre parfois Des l sions t moignant d une infection g nitale ant rieure En fait le plus souvent il ne r v le rien d anormal si ce n est un ut rus un peu gros congestif qui revient la normale apr s les r gles 2003 Gyn cologie Polycopi National 187 394 W G FACULT DE MEDECINE amp Algies pelviennes 12 3 2 1 Physiopathologie La physiopathologie du syndrome pr menstruel reste encore obscure S il existe de mani re indis cutable des anomalies de la perm abilit vasculaire avec des ph nom nes congestifs responsables d d mes au niveau tissulaire les causes de ces ph nom nes sont encore mal cern es Les strog nes augmentent la perm abilit capillaire d une part et l angiotensinog ne d autre part Les progestatifs ont une action tissulaire anti progest ronique la prolactine volontiers augment e dans ce syndrome a au contraire une action aldost rone like et participerait donc ainsi la constitution de l d me Certaines manifestations allergiques du syndrome pr menstruel sont en rapport avec une aug mentation de l histamine Enfin les facteurs psychologiques pourraient intervenir de plusieurs fa ons Perturbation des m canismes de l ovulation e Modification du tonus neuro v g tatif au niveau des vai
453. xtension repose sur L examen clinique au mieux r alis sous anesth sie g n rale par chirurgien et radioth rapeute Il faut ouvrir les branches du sp culum pour d plisser les parois vaginales et mettre en vidence une extension ce niveau Le toucher vaginal appr cie le volume et la mobilit du col la souplesse des culs de sac Vaginaux Le toucher rectal appr cie la pr sence d une infiltration des param tres Le toucher combin permet d valuer l extension lat rale le long des ligaments ut ro sacr s Des examens compl mentaires Ils permettent d appr cier le volume tumoral l extension au del du col l extension P pp ganglionnaire et l extension distance L appr ciation du volume tumoral est primordiale pour la d cision th rapeu tique L IRM est l examen de r f rence L extension au del du col plusieurs examens ont t propos s e __ L chographie par voie vaginale ou endo rectale la tomodensitom trie et sur tout l IRM donnent les m mes r sultats et pour son avantage sur le volume tu moral c est donc cette derni re qui est le plus souvent utilis e e Les examens endoscopiques cystoscopie et rectoscopie sont utilis s dans les tumeurs de grande taille ou en cas de suspicion d invasion v sicale ou rectale e L UIV en cas dans les tumeurs de gros volume ou en cas d atteinte clinique des param tres Elle permet de mettre en vidence un retent
454. ycol ou teinture de benjoin Il s adresse au traitement des condylomes vulvo p rin o anals Une application locale pendant une 3 heures deux trois fois par semaine pendant 2 semaines donnent 60 de gu rison mais avec un taux de r Gyn cologie Polycopi National 101 394 fe FACULT DE M DECINE MST cidive de 40 dans les six mois La podophyllotoxine 5 Condyline Elle peut tre appliqu e par la patiente elle m me 1 2 fois par jour 3 fois par semaine avec une meilleure tol rance locale qu avec la podophylline Acide trichloroac tique de 50 85 En application locale r p t e 3 fois par semaine c est le seul traitement topique utilisable chez la femme enceinte Il est utilis surtout sur les muqueuses internes Fluoro uracile efudix Utilis en traitement adjuvant des traitements m dico chirurgicaux il s applique 2 3 fois par semaine la nuit avec rin age abondant le matin pour viter l agres sivit importante du produit Le taux de r ponse est variable en fonction de l tendue des l sions environ 30 80 Traitements m dico chirurgicaux BR D Cryoth rapie Electror section et electrocoagulation Vaporisation au laser CO Ex r se chirurgicale conisation par laser CO anse lectrique ou bistouri froid 6 5 1 2 Herp s simplex HSV En raison de sa fr quence l herp s g nital constitue la deuxi me maladie sexuellement transmis sible chez l
455. yen de contraception est fortement recommand e dans le cadre de l IVG La contraception stroprogestative peut tre d but e le jour m me de PIVG ou le lendemain La pose d un dispositif intra ut rin est possible en fin d aspiration La pose d un dispositif sous cutan Implanon peut se faire le jour m me de l IVG 6 La visite de contr le est pr vue entre le 14e et le 21e jour post IVG Il faut v rifier la vacuit ut rine par un examen clinique et si besoin par une chographie Il faut galement insister sur le probl me de la contraception et s assurer de sa bonne utilisation La visite de contr le per met de s assurer que l IVG n est pas suivie de complications C est aussi le moment d valuer le retentissement psychologique de l IVG sur la patiente et lui proposer si besoin un accom pagnement sp cifique 7 La d claration obligatoire de l IVG la DRASS se fait l aide d un bulletin statistique anonyme sign par le m decin qui a pratiqu l IVG 8 4 Complications Les avortements clandestins d autrefois ont fait place des gestes codifi s pr cis dans des struc tures ad quates Cela a entra n la diminution du nombre et de la gravit des complications li es l interruption de grossesse 8 4 1 La mortalit La mortalit imput e aux IVG clandestines commence tre r pertori e partir des ann es 50 mais il n y a pas d estimations exactes pour la p riode pr
456. yn cologie Polycopi National 207 394 W FACULT DE M DECINE E Am norrh e secondaire 14 2 D marche diagnostique Interrogatoire Un interrogatoire bien men permet de trouver une tiologie dans 85 des cas Le mode d installation de l am norrh e son anciennet le caract re unique ou r p t son caract re isol ou associ des douleurs pelviennes cycliques des bouff es de chaleur ou des mastodynies La nature des cycles ant rieurs irr gularit longueur abondance des r gles La prise de th rapeutiques neuroleptiques stroprogestatifs Les ant t c dents gyn co obst tricaux IVG curetage r cent accouchement suites de couches conisation myomectomies c sariennes Un changement dans le mode de vie prise de poids ou amaigrissement conditions psychologiques particuli res divorce conflit familial et social choc psychoaffectif d m nagement L ventualit d une grossesse Examen clinique Enregistre le poids la taille l index de masse corporelle Recherche des signes cliniques d hyperandrog nie de maladie de Turner de dysthy ro die de dysfonctionnement surr nalien associ s Objective une masse annexielle un gros ut rus une galactorh e un go tre thyro dien Bilan paraclinique Test aux progestatifs pratiqu en premi re intention consiste administrer pendant 10 jours un progestatif par exemple de la dydrogest rone DUPHASTON 10
457. yn cologique L examen au sp culum Mani re de tenir le sp culum Rotation intra vaginale du speculum Mise en place du speculum carter les l vres viter la zone ur trale appuyer sur la fourchette viseren bas et en arri re Pr alablement lubrifi de s rum physiologique jamais d antiseptiques ni de corps gras le sp culum est introduit de fa on atraumatique Les bords des lames ferm es prennent appui sur la fourchette vulvaire apr s ouverture de la vulve par cartement des petites l vres Les valves sont donc plac es verticalement dans l axe de la fente vulvaire Puis en poussant le sp culum on fait une rotation de 90 sur l horizontal en visant une direction 45 du plan de la table vers la pointe du sacrum Arriv au contact du col le sp culum est ouvert le col doit tre bien visible Si le col n est pas vu il faut prendre un sp culum plus long L examen au sp culum doit souvent tre pr c d d un nettoyage la compresse s che au bout d une pince des s cr tions vaginales On peut alors observer Le col ut rin Il est petit conique avec un orifice punctiforme chez la nullipare plus ou moins gros et d chir chez la multipare La zone de jonction squamo cylindrique entre muqueuses de l endo et de l exocol est parfois visible spontan ment parfois elle est remont e dans l endocol chez la femme m nopaus e L examen de la glaire cervicale C
458. ys t matique contr le et autorisation m dicale sont indispensables 10 3 7 3 Complications li es au transfert embryonnaire Le plus fr quemment il est effectu par voie endo ut rine En g n ral anodin il peut occasionner malaise vagal bradycardie sueurs crise de spasmophilie ou de t tanie Ces manifestations sont le fait du stress et de l angoisse et sont minimis es par la pr paration du transfert r ali sation d un test de transfert en consultation pr m dication fausses route il s agit plus d un chec de la FIV que d une complication dans la mesure o un transfert effectu hors de la cavit ut rine n o cavit col cavit abdominale aboutira le plus souvent une non implantation embryonnaire syndrome infectieux introduction de germes dans la cavit ut rine lors du passage de l en docol Le plus souvent les germes sont d j pr sents et le transfert n est que le facteur d clenchant de l infection En g n ral un traitement m dicamenteux suffit Mais il faut identifier le r servoir pour viter la r cidive lors de tentatives ult rieures et si ce r servoir est annexiel cas le plus fr quent il faut probablement faire une salpingectomie pr ventive 2003 Gyn cologie Polycopi National 171 394 W G FACULT DE MEDECINE amp Assistance M dicale la Procr ation 10 3 8 Analyse des r sultats L expression des r sultats et surtout leu
459. z femme g e absence de curage radiotherapie hypofractionn e si patientes g es Tumeur m tastatique privil gier le traitement g n ral assurer le confort local en respectant la qualit de vie Tumeur sans potentiel m tastatique in situ Privil gier le contr le local Traitement conservateur possible si lt 3 cm Radioth rapie n cessaire si conservation Prophylaxie des r cidives par SERMS pour certaines quipes 25 13 Comment r aliser la surveillance d une femme ayant eu un cancer du sein Surveillance e Objectifs r cidive locale isol e curable et nouveau cancer du sein controlat ral car peu de b n fice m dical traiter t t une volution m tastatique e d o ex clinique bi annuel mammographie et chographie annuelle e souvent demande de bilan savoir ne pas se r fugier derri re des bilans et af fronter l angoisse des patientes e en cons quence ne pas n gliger une prise en charge psychologique m dicopsycho logique pure mais aussi en s appuyant sur les associations d anciens malades souvent dynamiques et toujours utiles 2003 Gyn cologie Polycopi National 379 394 W FACULT DE MEDECINE amp Pathologie benigne du sein e Ja majorit des r cidives diagnostic par la patiente elle m me R cidive locale confirm e par IRM 380 394 Gyn cologie Polycopi National 2003 Pathologie benigne du sein

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