Douleur aiguë en ambulatoire
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1. Emla la demande si injections occasionnelles Intradermor action IDR raser Emla Sutures MEOPA et anesth sie locale avec S dation voire lidocaine tamponn e 9 ml de lidoca ne 1 ml de bicarbonate 88 o Paracent se MEOPA pour les enfants g s de plus Anesth sie g n rale de 6 mois R duction Gel de lidocaine et MEOPA S dation voire MEOPA et lidoca ne injectable S dation voire association l Emla pour les enfants difficiles piquer ou ceux ayant une phobie du geste anesth sie g n rale anesth sie g n rale anesth sie g n rale ne d buter le traitement 0 5 mg kg par dose pour tester la tol rance la commercialisation du tramadol en gouttes buvables autoris pour l enfant de plus de trois ans Huit ans plus tard m me si les connais sances ont progress on s aper oit que ces recommandations sont bien loin d tre suivies et m ritent toute l atten tion des m decins 1 L chec est objectiv par l absence de retour une EVA au dessous de 3 10 et ou l absence de retour aux activit s de base bouger jouer dormir parler manger 2 MEOPA m lange quimolaire d oxyg ne et de protoxyde d azote disponible en milieu hospitalier septembre 2008 page 202. il est momentan ment ou d finitivement d muni de moyens de communication suffisants l utilisation par l observateur soignant ou parent d une liste de comportements valid e chelle de douleur permet tant de distinguer entre douleur et autres causes de mal tre et de coter l in tensit est recommand e pour l valuation de la douleur post op ratoire sont recommand es les chelles Amiel Tison de un mois trois ans OPS objective pain scale partir de deux mois et Cheops children s hos pital of Eastern Ontario pain scale de un six ans pour l valuation des autres douleurs aigu s leur d but la NFCS neonatal facial coding system abr g e peut tre utilis e jusqu dix huit mois et l chelle Cheops de un six ans pour l valuation d une douleur aigu voluant depuis plusieurs heures l chel le DEGR douleur enfant Gustave Rous sy peut tre utilis e de deux six ans il est galement possible d utiliser une appr ciation globale perturbation des activit s de base de l enfant bouger jouer dormir parler manger PEVA attribu e par un soignant exp riment ou un parent constitue une al ternative emploi des chelles compor tementales Commentaires de la r daction La d marche d valuation permet vrai ment de mieux choisir l antalgique L auto valuation avec
3. M decine Douleur aigu en ambulatoire E Fournier Charri re unit douleur CHU Le Kremlin Bic tre Evaluation et strat gies de prise en charge de la douleur aigu en ambulatoire chez l enfant de un mois quinze ans ANAES mars 2000 http www has sante fr portail jems c_ 272030 Il est d montr que d s sa naissance Penfant est susceptible de ressentir la douleur Il existe des obligations thiques et l gales soulager cette dou leur De plus la douleur peut avoir des cons quences n fastes sur l enfant tan dis qu il n y a pas d arguments permet tant de penser qu elle puisse lui tre pro fitable La douleur est mieux prise en charge quand elle est valu e initialement et quand le traitement est r guli rement r valu DIAGNOSTIC L identification d un tat douloureux pose peu de probl me chez l enfant partir de deux ans qui peut communiquer verba lement mais pr sente des difficult s chez l enfant plus jeune pour lequel il faut recourir l analyse du comporte ment r ponses comportementales d clench es par la douleur La r ponse comportementale la dou leur aigu est biphasique d abord une d tresse non sp cifique agitation hypermotricit des membres crispation du torse cris et pleurs avec un signe sp cifique la grimace crispa tion avec sourcils fronc s yeux ferm s fortement bouche carr e accentua tion du sillon na
4. des AINS viter par pr caution en cas d infection cutan e en particulier varicelle des conseils de prudence pour la cod i septembre 2008 page 18 M decine Situations douloureuses postop ratoires traumatologiques et de maladies courantes en ambulatoire Situations Traitement de premi re intention Traitement de deuxi me intention si chec 1 Amygdalectomie Ad no dectomie Circoncision Palier 1 et lidoca ne locale Palier 2 avec palier 1 pendant 72h i pendant 24 heures Palier 2 avec palier 1 pendant 72h Palier 3 Nouvelle consultation Palier 3 Orchidopexie Palier 1 pendant 72h Palier 2 avec palier 1 Hernie inguinale Palier 1 pendant 72h Palier 2 avec palier 1 Chirurgie de strabisme Palier 1 pendant 24 48 h Palier 2 avec palier 1 Extraction de dents de lait Pas d antalgiques Palier 1 Extraction de dents d finitivesou de sagesse et ou germectomie Fracture non d plac e Fracture d plac e R duction de fracture Br lure superficielle et localis e Br lure profonde ou tendue Dysphagie angine Gingivostoma
5. l chelle de visages FPS R est facile et appr ci e En 2007 l chelle Evendol tr s facile demploi a t valid e pour l enfant de moins de sept ans consultant aux urgences Toutes ces chelles sont t l chargeables avec leur mode d emploi sur le site pediadol org TRAITEMENT Le traitement antalgique doit tre propos en m me temps que le traitement tiolo gique de toute pathologie douloureuse Le m decin doit disposer d antalgiques ma jeurs dans sa trousse d urgence septembre 2008 page 17 M decine La prescription des antalgiques doit se fai re selon l intensit de la douleur L objectif imm diat du traitement est de ramener si possible l intensit de la douleur en dessous du seuil de 3 10 sur l chelle EVA et ou de permettre un re tour aux activit s de base de l enfant bouger jouer dormir parler manger Le deuxi me objectif est d adapter rapi dement le traitement en fonction du ni veau de douleur r siduelle r valuation apr s une ou deux prises d antalgique et intensification du traitement pr voir d s l ordonnance initiale si PEVA reste au dessus de 3 10 Consignes donner aux parents prises syst matiques pour la dur e pr visible de la douleur modalit s d valuation modalit s d intensification recherche d effets ind sirables La douleur pr visible lors de certains soins ou actes m dicaux doit tre
6. pr venue La prise en charge de la douleur peut com porter en plus des antalgiques des moyens non pharmacologiques distrac tion relaxation hypnose La distraction est souvent une aide efficace pour faire diminuer la d tresse et ou la douleur La pr sence des parents doit tre possible lors de la r alisation des gestes doulou reux et dans toutes les situations o l en fant est susceptible de ressentir des dou leurs chaque fois que l enfant et sa fa mille le souhaitent La prescription des antalgiques doit se faire selon l intensit de douleur EVA de0 1 Simple inconfort Pas de traitement EVA de 1 3 Douleur l g re Traitement selon la demande de l enfant Palier 1 EVA de 3 5 Douleur mod r e Traitement syst matique par palier 1 Si insuffisant palier 2 EVA de5 7 Douleur intense Traitement syst matique par palier 1 et 2 associ s Si insuffisant palier 3 EVA de 7 10 Douleur tr s intense Traitement syst matique par palier 1 et 3 associ s selon le diagnostic Une information adapt e son niveau cognitif doit tre donn e Penfant L in formation est un droit de l enfant et une obligation du professionnel de sant Commentaires de la r daction Ces recommandations ont t valid es en 2000 soit par des publications scien tifiques soit par l accord professionnel d experts Depuis sont apparus des restrictions d emploi
7. sog nien et des signes de stress biologiques et physiologiques ensuite une apparition progressive de postures antalgiques de raideurs et d une r duction des activit s de base bouger jouer dormir parler manger l enfant devient immobile et a r actif atonie ou inertie psychomotrice L utilisation d outils d valuation de la dou leur est g n ralement n cessaire pour tablir ou confirmer l existence d une douleur appr cier son intensit d terminer les moyens antalgiques n cessaires valuer l efficacit du traitement insti tu adapter ce traitement Si l enfant peut s valuer PEVA chelle visuelle analogique est septembre 2008 page 16 M decine consid r e comme l outil d auto valua tion de r f rence chez l enfant de plus de six ans Un score de 3 impose une inter vention th rapeutique entre quatre et six ans PEVA est uti liser conjointement un autre outil d auto valuation chelle de visages FPS R ou chelle de jetons poker chips tool si les scores obtenus par les deux ou tils sont divergents ils doivent tre consid r s comme non valides enfant n a pas compris l outil Lors du suivi l valuation doit tre r ali s e toujours avec le m me outil Si l enfant ne peut pas s valuer parce qu il est trop jeune moins de quatre six ans ou parce qu
8. tite herp tique douleur majeure Palier 1 Anesth sie g n rale Palier 2 d s l arriv e du m decin Morphine orale d s l arriv e du m decin Titration de morphine ou fentanyl IV par le SMUR ou le SAMU MEOPA dose de charge de morphine anxiolytique parac tamol AINS anesth sique local parac tamol AINS parac tamol cod ine lidoca ne gel 2 mg kg toutes les 3h pendant 48 h Palier 2 avec palier 1 Palier 3 si douleurs persistantes Augmentation des doses Morphine orale retard et inter doses Morphine IV ou orale Apr s stabilisation de la douleur morphine retard inter doses AINS S dation profonde ou anesth sie g n rale cod ine cod ine Morphine orale septembre 2008 page 19 M decine Situations douloureuses de soins courantes en ambulatoire Situations Traitement de premi re intention Traitement de deuxi me intention si chec 1 Ponction veineuse Vaccins injections de paraphimosis Ablation de verrues Emla syst matique pour les enfants MEOPA 2 en de moins de 11 ans et au del de cet ge pour ceux qui le demandent Emla syst matique si injections r p t es sous cutan es
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