Note - Institut Montaigne
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1. des soins en France novembre 2009 INSTITUT MONTAIGNE SAUVER L ASSURANCE MALADIE UNIVERSELLE Pistes de r flexion et de r formes pour les prochaines ann es Notre syst me de sant peut s enorgueillir de bonnes performances dans un certain nombre de domaines au point d tre souvent consid r comme un des meilleurs au monde Il souffre toutefois de nombreuses et inqui tantes fragilit s tant sur le plan de la soutenabilit financi re que de la qualit de la prise en charge ou encore de l quit dans l acc s aux soins Le r former en profondeur appara t donc comme une imp rieuse n cessit si on souhaite en pr server les acquis Cette Note pr sente les grandes lignes des travaux conduits par l Institut Montaigne en mati re de politiques publiques de sant depuis 2002 et sugg re trois chantiers prioritaires d approfondissements et de r formes pour les prochaines ann es Par ailleurs afin de poursuivre la r flexion et de continuer nourrir le d bat public un groupe de veille th matique vient d tre constitu au sein de l Institut Montaigne Il est pr sid par Claude Le Pen professeur agr g des Universit s l Universit Paris Un syst me de sant performant mais fragile Le syst me de sant fran ais peut s enorgueillir de bonnes performances m la France figure dans le peloton de t te des pays de l OCDE en mati re d esp rance de vie des femmes de taux de mortalit pour2. E la d l gation de gestion d h pitaux publics des groupes priv s en Su de l h pital universitaire de Stockholm ou en Espagne Catalogne Valence E la mise en place de v ritables r seaux de soins int gr s en Espagne en Italie et en Europe de l Est exp riment depuis deux ans par l assurance maladie f E favoriser le d veloppement de l hospitalisation domicile qui offre de r elles perspectives d am lioration de la prise en charge des patients 25 Cette logique a d ores et d j guid la mise en place du parcours de soins coordonn par la loi du 13 ao t 2004 relative l assurance maladie celui ci consiste p naliser financi rement dans certaines conditions les patients qui consultent directement un sp cialiste sans y avoir t pr alablement invit s par leur m decin traitant II s agirait d aller plus loin en liant la prise en charge financi re de certains soins par l assurance maladie l observation de protocoles th rapeutiques valid s par la Haute autorit de sant qui d criraient les soins n cessaires au traitement 26 Ce service gratuit d accompagnement ropose des conseils et des informations personnalis s en relais des recommandations du m decin traitant L objectif est de limiter les risques de complications li s au diab te et d am liorer la qualit de vie des atients concern s Sophia est aujourd hui exp riment dans 11 d partements pilotes
3. la performance des m decins lib raux encore balbutiante en France m rite d tre encourag e en s inspirant des pratiques trang res Au Royaume Uni par exemple au del du paiement traditionnel la capitation la r mun ration des cabinets de soins primaires s appuie depuis 2004 pour une part significative sur des indicateurs tels que la satisfaction des patients l organisation du cabinet et surtout la qualit clinique La m trique de la performance porte sur la prise en charge des pathologies consid r es comme des priorit s de sant publique pour lesquelles il est d montr que l action de la m decine de premier recours est d terminante Ces incitations financi res vers es aux m decins devraient d autant plus tre d velopp es qu elles peuvent contribuer am liorer leurs performances cliniques et r duire les carts de pratiques renfor ant ainsi l quit du syst me de soins Comment d velopper la d marche qualit dans le syst me de soins fran ais Plusieurs mesures sont propos es E une r flexion sur les voies possibles d volution de la formation des professionnels de sant E des recommandations quant aux r visions possibles du partage des t ches entre m decins et autres professionnels de sant E une analyse des modalit s de d veloppement plus rapide de la t l m decine et des applications de e sant E des prolongements envisageables de la
4. ts et taxes dont la CSG en particulier assise sur l ensemble des revenus c t du financement public interviennent des financements priv s travers des institutions d assurances Le mode d intervention des assurances priv es varie d un pays l autre il d pend de la nature et des performances du syst me public lui m me tr s li l histoire et aux traditions nationales Dans certains pays europ ens les gouvernements ignorent l assurance priv e d autres la consid rent comme un partenaire part enti re du syst me de sant Dans certains cas les assureurs priv s interviennent pour couvrir totalement le risque maladie y compris la prise en charge des d penses hospitali res pour des groupes particuliers de population en dupliquant le syst me public par exemple en Grande Bretagne en Espagne en Italie en Irlande au Portugal et aujourd hui dans les pays d Europe de l Est Dans d autres pays comme en Allemagne et E am liorer les politiques de pr vention et de disease management et plus g n ralement de personnalisation de la prise en charge cet gard une tude de cas sur un ou deux aux Pays Bas ils se substituent au syst me public au del d un certain niveau de revenus on peut ou l on doit s assurer dans le priv C est aussi le cas pour les fonctionnaires en Espagne par exemple Dans d autres pays enfin ils compl tent les remboursements des syst
5. Le ministre de la Sant devrait en effet clarifier les termes du d bat et indiquer une ligne de conduite cr dible pour assainir les conditions de mise en concurrence des diff rents offreurs de soins Parall lement un approfondissement de la r flexion sur la gouvernance des h pitaux doit tre conduit afin d ouvrir la voie un assouplissement des modes de gestion en simplifiant notamment les modalit s de changement de statut pour les tablissements de sant qui le souhaitent ce qui leur conf rerait notamment davantage de souplesse en mati re de gestion des ressources humaines Une telle disposition trouverait pleinement son sens dans le nouveau cadre d allocation des ressources instaur par la T2A Elle permettrait galement de lancer un appel d offres aupr s d acteurs priv s pour la gestion de l ensemble des tablissements de sant d un territoire donn Une telle exp rimentation rendrait possible une optimisation de la r partition et de l organisation de l offre hospitali re sur ce territoire tout en r duisant les co ts d exploitation Enfin l h pital public gagnerait s inspirer des meilleures pratiques du priv en particulier en MALADIE UNIVERSELLE optimisant sa politique d achats gr ce une standardisation des pratiques et une centralisation des commandes de biens et mat riels m dicaux 3 valuer la qualit des soins et person naliser la prise en charge
6. certification des tablissements de sant produisent des effets positifs en mettant en vidence des actes inutiles ou redondants et en permettant de r duire les dysfonctionnements organisationnels Elles permettent galement de distiller une culture de l valuation m dicale ainsi que de d velopper des d marches innovantes de juste prescription des traitements et une plus grande personnalisation de la prise en charge des patients Elles restent toutefois embryonnaires en France et m ritent d tre encourag es Par cons quent s attaquer aux failles structurelles de notre mod le sanitaire n cessitera contrairement aux r formes pr c dentes d aller au del des ajustements techniques pour changer v ritablement de paradigme s agit tout la fois de repenser les principes de prise en charge logique assurantielle vs logique universelle les principes d intervention libert de choix des patients et libert de prescription des m decins et les principes d organisation relation ville h pital dans le cadre du parcours de soins gouvernance des tablissements de sant Dans ce contexte trois chantiers prioritaires m ritent de focaliser les efforts du ministre de la Sant dans les ann es venir E r inventer l assurance maladie en p rennisant son financement en redonnant tout son sens au concept de solidarit et en sortant de la confusion entretenue avec celui de la m
7. dispose toujours pas d une couverture sant compl mentaire E les risques en termes d quit du syst me de soins et d galit d acc s aux soins li s aux d passements d honoraires L Institut Montaigne a conduit une r flexion sur les conditions du renforcement de la solidarit du syst me d assurance maladie Il a en particulier contribu la r flexion sur la probl matique des restes charge en proposant la cr ation d une franchise de base annuelle en de de laquelle la d pense de sant serait support e par l assur ou son assurance compl mentaire tandis que l assurance maladie obligatoire couvrirait toutes les d penses sup rieures au montant de la franchise Cette proposition proche de l id e de bouclier sanitaire d velopp e dans le rapport Briet Fragonard 2007 va plus loin puisqu elle inclut les d penses hospitali res Elle n a pas t retenue ni m me suffisamment d battue mais reste pertinente dans son principe et m riterait un examen plus approfondi Comment garantir la solidarit au sein du syst me d assurance maladie Il faut pr alablement avoir le courage de poser plusieurs questions importantes qui bloquent pour l instant toute volution positive du syst me E L assurance maladie obligatoire MALADIE UNIVERSELLE doit elle tre recentr e sur les seuls soins indispensables et co teux susceptibles de d stabiliser l
8. e 2 1 Revoir la gouvernance et l organisation du syst me de soins Les principales propositions formul es ces derni res ann es par l Institut Montaigne 4 en mati re de pilotage et de gouvernance des offreurs de soins visent E assurer au sein de l objectif national de d penses d assurance maladie ONDAM 5 une fongibilit entre enveloppe hospitali re et enveloppe ambulatoire afin de garantir une unicit et une fluidit des modes de financement E d velopper les liens entre m decine de ville et h pital ainsi que les alternatives l hospitalisation afin d viter l engorgement des tablissements de sant par des patients relevant de la m decine de ville ou de la m decine ambulatoire E am liorer la prise en charge des urgences E red finir les missions des centres hospitalo universitaires en identifiant plus clairement les activit s de recherche clinique via la contractualisation entre universit s de m decine et quipes m dicales Dans ce cadre le label universitaire ne serait plus attribu un h pital mais seulement une quipe ou un service ayant conclu un partenariat avec la facult de m decine Comment am liorer l organisation du syst me de soins Ces diff rentes propositions de l Institut Montaigne restent d actualit et m ritent d tre approfondies en tenant compte du contexte nouveau engendr par la cr ation des agences r gio
9. et de chirurgie et 13 5 euros par jour dans un service psychiatrique pour tout s jour hospitalier d passant 24 heures Un s jour hospitalier de quatre semaines peut donc en dehors e toute intervention m dicale ou chirurgicale co ter plus de 500 euros un patient qui ne dispose pas d assurance compl mentaire 13 En mati re de soins optiques ou dentaires d appareils auditifs ou de m dicaments vignette bleue service m dical rendu mod r ou faible par exemple la prise en charge par les compl mentaires sant est bien plus importante que celle du r gime obligatoire Pour autant les assureurs compl mentaires ne sont pas prescripteurs et n ont qu une influence tr s limit e sur ce qu ils financent INSTITUT MONTAIGNE population d augmentation tendancielle des d penses de sant plus rapide que le PIB et de situation tr s d grad e des finances publiques l immobilisme nous conduira soit une remise en cause radicale des prestations financ es par l assurance maladie soit une augmentation inenvisageable de la d pense publique affect e aux d penses de sant E l quit interg n rationnelle invite mettre un terme d s aujourd hui aux in galit s de contribution financi re entre retrait s et actifs comme cesser de faire supporter aux g n rations futures les d penses courantes de sant des g n rations actuelles Comment sauver l assurance ma
10. fait dans le secteur priv Il serait galement utile d encourager le d veloppement de fili res d aval des urgences afin de r duire la dur e moyenne des s jours non programm s qui perturbent l organisation des services hospitaliers 2 2 Accompagner les tablissements de sant dans leurs efforts de modernisation Les propositions de l Institut Montaigne ces derni res ann es n mati re de financement es h pitaux pousent la hilosophie de la tarification l activit T2A mise en ace de mani re progressive epuis 2004 Celle ci repose ur le principe du financement es tablissements de sant ur la base de co ts par activit les missions dites d int r t g n ral telles que la recherche 0 oU QU QD voa clinique ou l enseignement relevant pour leur part d un financement par dotation Les autres recommandations de l Institut Montaigne sur l h pital visent E favoriser le d veloppement des tablissements priv s but non lucratif PNL et participant au service public hospitalier PSPH en permettant notamment aux tablissements publics qui le souhaitent de passer un statut de PNL E renforcer la gouvernance op rationnelle en dotant les h pitaux publics d instances directionnelles et d outils de management facilitant la prise de d cision Sur ce point l Institut Montaigne a contribu de mani re critique au d bat public autour de la l
11. ficier d actes et de soins comparables en nombre et en qualit ceux qui pourraient NOTE se a z Assurer la fongibilit entre enveloppe hospitali re et enveloppe ambulatoire 14 Cf notamment Institut Montaigne L h pital r invent Rapport janvier 2004 15 L ONDAM est l Objectif national des d penses d assurance maladie vot en loi de financement de la s cu rit sociale qui constitue un outil de suivi et de r gulation Il est d coup en enveloppes distinctes pour couvrir les diff rents types de d penses hos pitalisation publique et priv e d penses du secteur m dico social honoraires et prescriptions autres soins de ville 16 Cette proposition a notamment t formul e par l Institut Montaigne pour le quartier des Bosquets Montfermeil Comment d ghettoiser les quartiers Note de juin 2009 La maison de sant regrouperait des m decins g n ralistes des m decins sp cialistes des infirmiers et des plateaux m dico techniques imagerie par exemple 17 Depuis le 18 avril 2009 l acc s au conventionnement d un infirmier qui envisage de s installer en lib ral dans une zone sur dot e est conditionn la cessation d finitive d activit d un infirmier lib ral en activit dans cette zone NOTE INSTITUT MONTAIGNE R organiser les modalit s d accueil dans les urgences hospitali res 18 Cf notamment le rapport de l Acad mie
12. il faut r gler d urgence i Les fragilit s financi res de notre syst me de sant sont bien connues La France est d sormais le deuxi me pays au monde en termes de d penses de sant rapport es au PIB autour NOTE Le d ficit structurel de l assurance maladie se creuse ann e apr s ann e 3 Le d ficit de l assurance maladie est provisoirement estim 10 5 milliards d euros pour 2009 selon les donn es communiqu es par le ministre du Budget des Comptes publics et de la R forme de l tat le 2 avril 2010 et devrait avoisiner les 14 5 milliards d euros en 2010 selon la derni re loi de financement de la s curit sociale 4 Institut Montaigne Comment d ghettoiser les quartiers Un exemple concret Les Bosquets Montfermeil Note juin 2009 5 Les unit s de soins de suite et de r adaptation sont destin es prodiguer des soins continus et de r adaptation m dicale ou post chirurgicale dans une optique de moyen terme Elles visent accompagner le retour au domicile r duire les d pendances et favoriser la r insertion sociale et professionnelle des patients Elles constituent ainsi une offre de soins strat gique qui intervient en aval des structures assurant les soins aigus et en amont des unit s de soins de longue dur e ou du secteur m dico social INSTITUT MONTAIGNE de 11 derri re les tats Unis En moyenne chaque Fran ais voit neuf foi
13. imp t sur le revenu et de la CSG pour cr er un nouvel imp t progressif auquel tous les Fran ais seraient imposables et qui tiendrait compte de la composition familiale une hausse de la TVA dont le produit serait partiellement affect au financement de la protection sociale E les prestations assurantielles rel veraient quant elles d entit s d assurance en concurrence charge pour elles de contracter avec les diff rents prestataires de soins les cotisations patronales seraient supprim es Les salari s recevraient donc la totalit de leur salaire Super brut et pourraient choisir librement la caisse d assurance laquelle ils souhaitent cotiser pour couvrir ces prestations de nature assurantielle les m nages bas revenus b n ficieraient d une aide personnalis e pour leur couverture sant qui serait inversement proportionnelle l ensemble de leurs revenus Ces propositions sont plus que jamais d actualit Deux facteurs sont m me venus renforcer l urgence de telles volutions m dans un contexte de vieillissement de la NOTE 2010 MAI Mettre la d marche qualit au c ur du syst me de sant 6 Cf notamment Institut Montaigne Couverture sant solidaire Rapport mai 2004 et plus r cemment R inventer l assurance maladie Note mars 2008 7 Une prestation ou une garantie est contributive si elle est due ceux qui ont fourni un
14. loi du 13 ao t 2004 qui fait actuellement l objet de plusieurs exp rimentations mais qui a pris un retard consid rable E envisager une part variable de r mun ration des m decins NOTE 2010 MAI 21 Une tude de l Institut Montaigne e juin 2007 consacr e l tude du yst me public de sant des anciens combattants am ricains a ainsi relev e nombreuses bonnes pratiques en mati re de contr le de la qualit des soins Pour une vue d ensemble des propositions de l Institut Montaigne sur la d marche qualit dans le omaine de la sant cf l tude Mesurer la qualit des soins Denise Silber publi e en f vrier 2009 a 22 Cf Penser une nouvelle place pour la qualit dans la r gulation du syst me de sant fran ais r dig par Alain Coulomb et Fr d ric Bousquet en compl ment du rapport Performance incitations et gestion publique publi par le Conseil d analyse conomique en 2007 23 Pour une description des m canismes de Pay for Performance visant am liorer la qualit des soins cf le rapport de Inspection g n rale des affaires sociales R mun rer les m decins selon leurs performances les enseignements des exp riences trang res r dig par Pierre Louis Bras et Gilles Duhamel en juin 2008 24 Le CAPI est un contrat propos ar l assurance maladie aux m decins g n ralistes volontaires qui leur ropose une r mun ration compl mentaire e
15. 3 1 Mettre la d marche qualit au c ur du syst me de soins Dans ses publications r centes l Institut Montaigne a pr conis de r aliser des valuations r guli res rendues publiques de la performance des m decins de ville et des praticiens hospitaliers sur la base d indicateurs de qualit Une telle mission pourrait tre confi e la Haute Autorit de sant et compl terait les d marches qualit actuelles qui reposent principalement sur une accr ditation ex ante des tablissements Cette volont de d velopper la qualit des soins reste d actualit et m rite d tre approfondie en s inspirant par exemple des Pilot Accountable Care Organizations r seaux ville h pital mis en place aux tats Unis qui contractualisent avec le syst me d assurance publique Medicare sur la base d objectifs de r duction des co ts et d am lioration de la qualit des soins Le renforcement de la culture de l valuation et de la mesure de la qualit chez les professionnels de sant peut en effet constituer un premier pas vers la mise en uvre d actions correctrices ainsi que le montrent des travaux r cents Diverses exp riences pilotes montrent ainsi que le simple fait de mesurer et d afficher le niveau de qualit incitent mieux formaliser les processus de soins et facilite la prise de conscience de dysfonctionnements individuels ou organisationnels En outre la r mun ration
16. INSTITUT MONTAIGNE INSTITUT MONTAIGNE La Note intitul e Sauver l assurance maladie universelle Pistes de r flexion et de r formes pour les prochaines ann es pr sente les grandes lignes des travaux conduits par l Institut Montaigne en mati re de politiques publiques de sant Depuis 2002 l Institut formule des propositions concr tes qui dans la lign e des principes fondateurs de notre assurance maladie visent donner notre dispositif une architecture nouvelle solide et dot e de financements p rennes Plus d une dizaine de publications illustrent cette logique http www institutmontaigne org sante protection sociale 20 html Trois principaux chantiers ont t explor s depuis 2002 R inventer l assurance maladie e distinguer de fa on concr te et op ratoire ce qui rel ve de la solidarit nationale d une logique plus assurantielle et g r e comme telle Il est propos d introduire une CSG Sant assise sur l ensemble des revenus afin que le financement de la composante solidarit de notre syst me ne repose plus sur les seuls actifs Institut Montaigne 38 rue Jean Mermoz 75008 Paris renforcer la solidarit du syst me en le ciblant sur ceux qui doivent r ellement en b n ficier en soulevant notamment la question des restes charge dont le co t est de plus en plus lev Am liorer l acc s une offre de soins adapt e revoir
17. a situation financi re des m nages Une telle volution supposerait de remettre en cause un principe fondateur de notre syst me d assurance maladie la contribution en fonction de ses moyens en contrepartie d une prise en charge en fonction de ses besoins celle ci serait d sormais galement li e aux moyens E d faut quelles volutions du partage entre r gime obligatoire et r gime compl mentaire sont envisageables afin de mettre un terme aux situations sous optimales de payeur aveugle Faut il par exemple transf rer int gralement au r gime compl mentaire la prise en charge des soins dentaires et optiques pour lesquels le r gime obligatoire n intervient plus que de fa on marginale E Faut il abandonner le syst me des ALD au profit d un syst me de gestion des restes charge voire d un bouclier sanitaire ville h pital qui serait fonction des revenus A d faut comment r former ce syst me pour garantir sa soutenabilit E Faut il envisager une d gressivit du forfait journalier en fonction de la dur e de s jour et ou des revenus E Comment revoir les m canismes d aide l acquisition d une compl mentaire sant afin qu ils touchent un public plus large sans co t excessif pour les finances publiques E Comment rem dier aux d passements d honoraires abusifs tant en ville qu l h pital 2 Am liorer l acc s une offre de soins adapt
18. d marche initi e par les contrats d am lioration des pratiques individuelles CAPI pour les m decins g n ralistes E des modalit s d incitation l am lioration de la qualit des soins pour les tablissements de sant 3 2 Personnaliser davantage la prise en charge m dicale Enfin il pourrait tre pertinent de mener une r flexion sur la pr vention et la personnalisation de la prise en charge m dicale En effet la France accuse un retard en mati re d accompagnement th rapeutique Il s agirait concr tement de cr er des incitations financi res au d veloppement de la pr vention la ville comme l h pital en tenant davantage compte des caract ristiques individuelles Une prise en charge plus individualis e suppose naturellement une meilleure communication entre m decine de ville et h pital et donc de disposer d un dossier m dical personnel DMP op rationnel L informatisation du dossier m dical des patients et une int gration accrue de l organisation des soins constituent au demeurant des facteurs de succ s des d marches de paiement la performance des m decins lib raux voqu es pr c demment Comment personnaliser davantage la prise en charge m dicale L Institut Montaigne sugg re plusieurs pistes de travail pour progresser vers une prise en charge m dicale plus individualis e E valuer le dispositif de dossier m dical personnel cr par la
19. des technologies sur Le patient les technologies et la m decine ambulatoire r dig par Francis L vi et Christian Saguez en avril 2008 19 Cf notamment Institut Montaigne H pital le mod le invisible Denise Silber tude juin 2005 20 Cf Institut Montaigne La gouvernance talon d Achille du projet de loi sur l h pital Daniel Laurent document de travail octobre 2008 ainsi que le billet Loi h pital la gouvernance en question sur le blog de l Institut Montaigne tre effectu s l h pital Celle ci permet en effet la fois de r pondre aux souhaits des patients et de leur famille notamment lorsqu il s agit de jeunes enfants qui supportent plus difficilement les s jours l h pital d int grer les innovations technologiques et m dicales mais aussi de r duire le niveau de d penses E une r organisation des modalit s d accueil dans les urgences hospitali res en s appuyant sur une r gulation par le biais d une plateforme t l phonique unifi e afin de mieux orienter les patients vers les structures les plus adapt es ainsi que sur le d veloppement de maisons de permanence de soins adoss es aux services d urgence qui assureraient un filtrage des v ritables urgences m dicales Ce travail devrait tre effectu par des m decins plus exp riment s que ceux qui assurent aujourd hui les gardes dans les services d urgences publics l instar de ce qui se
20. e contribution gr ce laquelle le service peut tre rendu Si la couverture est accord e tous les r sidents ind pendamment du fait qu ils cotisent ou non alors le syst me est dit non contributif 8 Cf notamment Institut Montaigne Vademecum 2007 2012 Moderniser la France mai 2007 et Institut Montaigne TVA CSG IR cotisations Comment financer la protection sociale Jacques Bichot tude mai 2006 9 Dans une logique d exp rimenta tion l Institut Montaigne a propos que la cotisation vers e par l assur l institution d assurance dans ce sch ma concurrentiel soit dans un premier temps simul e par une somme forfai taire vers e par la caisse nationale d assurance maladie aux diff rentes entit s d assurance en concurrence NOTE La solidarit au sein du syst me d assurance maladie est mise l preuve 10 Les assur s sociaux atteints d une de ces affections limitativement num r es sont pris en charge 100 sans ticket mod rateur pour les soins en lien avec leur maladie y compris pour les m dicaments dits de confort 11 Les personnes en affection de longue dur e au 31 d cembre 2008 Points de rep res n 27 CNAMTS d cembre 2009 12 Depuis le 1 janvier 2010 la participation du patient aux frais d h bergement li s son hospitalisation ou forfait journalier a t augment e 18 euros par jour pour les soins de m decine
21. eurs de sant publique traitement du diab te ou de l ob sit par exemple pourrait tre men e ainsi qu une valuation du syst me Sophia d accompagnement th rapeutique des diab tiques le cas par exemple en Grande Bretagne o les h pitaux sont en concurrence les uns avec les autres et o des groupes de m decins g n ralistes orientent les patients vers tel ou tel h pital assurant de fait leur financement Tous les syst mes europ ens ont t ou sont encore confront s des probl mes de financement mais proc dent g n ralement des volutions en continu par exemple en Grande Bretagne pour r duire les files d attente dans les h pitaux ou encore en Allemagne pour r tablir l quilibre financier Cependant sous l influence de la concurrence entre public et priv et au sein des syst mes publics de nombreuses innovations dans l organisation ou dans les techniques voient le jour On peut citer par exemple B une gestion rigoureuse du risque maladie en Allemagne partir de bases de donn es m dicales et conomiques tr s document es E la gestion des urgences pour viter le recours abusif l hospitalisation aux Pays Bas et en Grande Bretagne E la prise en charge de soins dentaires l ext rieur du syst me public en tablissant une relation vertueuse dentiste patient en Grande Bretagne E la mise en place de proc dures de second avis m dical en Espagne
22. icult s pour acc der aux soins Certaines zones apparaissent sinistr es la ville de Clichy sous Bois par exemple compte 30 000 habitants mais ne dispose que de 18 g n ralistes 4 sp cialistes un p diatre un radiologue un gyn cologue et un v n rologue soit 8 8 m decins pour 10 000 habitants comparer une moyenne de 15 en Seine Saint Denis et de plus de 30 au niveau national On pourrait citer de vastes territoires ruraux souffrant de carences analogues La baisse pr visible des effectifs de m decins au cours de la d cennie venir et leur mauvaise r partition sur le territoire risquent de creuser ces disparit s en l absence de remise en cause du principe de libert d installation des professionnels lib raux Par ailleurs les structures de soins de suite et de r adaptation ainsi que les structures g riatriques sont MALADIE UNIVERSELLE sous dimensionn es par rapport aux besoins d accueil des prochaines ann es Le syst me est galement critiqu en raison de situations de restes charge p nalisants pour les m nages les plus modestes malgr l extension de la couverture solidaire qui r sultent notamment des d passements pratiqu s par les professionnels de sant iii Enfin nombreux sont les d fis relever en mati re de qualit des soins La d finition de protocoles pour les actes m dicaux et soignants comme les proc dures d accr ditation et de
23. la gouvernance et l organisation du syst me de soins en privil giant comme levier d action la fongibilit entre enveloppe hospitali re et enveloppe ambulatoire afin d assurer une fluidit r elle dans les modes d organisation r seaux de sant urgences etc inciter les tablissements de sant faire voluer leur organisation pour mieux accomplir leur mission particuli rement les h pitaux publics pour lesquels l Institut Montaigne a propos d s 2002 qu ils puissent voluer vers des h pitaux priv s but non lucratif valuer la qualit des soins et personnaliser la prise en charge placer la d marche qualit au c ur du syst me de soins par une promotion syst matique des politiques d valuation tant pour la m decine ambulatoire qu l h pital personnaliser davantage la prise en charge et le continuum m dical en sortant du d bat petit risque grand risque et ALD en consid rant comme grand risque ce qui engage pour un individu ou un m nage une d pense annuelle de soin sup rieure un certain seuil T l 33 0 1 58 18 39 29 Fax 33 0 1 58 18 39 28 www institutmontaigne org www desideespourdemain fr NOTE MAI 2010 www institutmontaigne org 1 Jack Azoulay Pierre Emmanuel Lecerf et Daniel Laurent ont contribu la r daction de ce document 2 Enqu te TNS Sofres r alis e pour le compte de l Observatoire soci tal de la sant et de la qualit
24. ladie universelle Plusieurs voies m ritent d tre explor es et d battues afin d assurer le financement long terme de l assurance maladie L Institut Montaigne en propose quelques unes E la mise en uvre d une TVA sociale voire la fusion entre imp t sur le revenu et CSG Sur ces sujets un effort de p dagogie s impose en tout tat de cause E un nouveau transfert de points de cotisation d assurance maladie vers la CSG afin d largir l assiette de pr l vement et de r duire le poids des pr l vements sur le travail E la cr ation de nouvelles recettes pour l assurance maladie ex remise en cause de niches sociales alignement du taux de la CSG des retrait s sur celui des actifs E a mise en place d un syst me de r gulation financi re reposant sur des stabilisateurs automatiques par exemple une baisse de la r mun ration des professionnels de sant une hausse du ticket mod rateur ou un rel vement automatique du taux de CSG en cas de d passement de l enveloppe de d penses pr vue pour compenser imm diatement tout d ficit ventuel afin de compl ter les m canismes d alerte existants qui ont montr les limites de leur efficacit II conviendra de s appuyer sur les conclusions du groupe de travail pr sid par Raoul Briet sur le pilotage des d penses d assurance maladie qui a t constitu r cemment 1 2 Renforcer la solidarit du syst me d assura
25. les maladies cardiovasculaires ou encore de taux de mortalit infantile m elle b n ficie d un r seau dense d tablissements hospitaliers et d offreurs de soins sur l ensemble de son territoire pr s de 4 lits ou places d hospitalisation partielle pour 1 000 habitants Dauphine m contrairement d autres pays europ ens les d lais d attente pour les interventions chirurgicales programm es restent dans l ensemble limit s E l assurance maladie n a cess de progresser conf rant au syst me un caract re r ellement universel et 92 des Fran ais b n ficient d une couverture compl mentaire Les Fran ais sont donc l gitimement satisfaits de leur syst me de soins dans une r cente enqu te 90 d entre eux se d clarent plut t ou tr s satisfaits de la qualit des soins tandis que 83 consid rent que notre syst me de sant figure parmi les meilleurs au monde Derri re ces r alit s flatteuses le syst me de sant fran ais conna t toutefois de nombreuses et inqui tantes fragilit s tant sur le plan de la soutenabilit financi re que de l quit dans l acc s aux soins ou encore de la qualit de la prise en charge C est ce qui explique que la majorit de nos concitoyens selon cette m me enqu te se d clarent inquiets quant l avenir du syst me de soins et consid rent que la situation financi rement d grad e de l assurance maladie est un probl me grave qu
26. mes publics dont ils sont alors les auxiliaires la France est l arch type de ce mode d intervention Dans les pays nordiques il s agit de syst mes publics tr s d centralis s au niveau des collectivit s locales avec des ressources locales propres ou des dotations d Etat L offre de soins est largement publique en Su de o les d penses de sant sont majoritairement financ es par l imp t sur le revenu des m nages A la marge il existe un syst me d assurance priv compl mentaire financ par les employeurs qui concerne environ 5 de la population active La concurrence peut jouer plusieurs niveaux concurrence entre syst me public de sant et assurances sociales comme assureurs priv s concurrence des assureurs priv s entre eux La concurrence entre financeurs ne prend tout son sens que si elle contribue am liorer l acc s aux soins leur qualit et leur pertinence c est dire in fine le service rendu aux assur s Elle doit tre appr ci e en fonction de la capacit de ces financeurs mettre en concurrence les offreurs de soins innover dans les m thodes d appr ciation et de gestion du risque maladie et par effet induit am liorer les syst mes publics pour mieux g rer le triptyque qualit pertinence co t Certains syst mes publics de sant g n rent une concurrence interne pour optimiser les co ts et am liorer la qualit du service rendu C est th mes maj
27. n contrepartie de adoption de bonnes pratiques individuelles Les m decins concern s s engagent notamment d velopper eur participation aux actions de d pistage cancer du sein de r vention grippe et de iatrog nie m dicamenteuse am liorer la qualit de prise en charge de leurs atients souffrant de diab te ou hypertension art rielle ainsi qu ivil gier la prescription de m dicaments ayant perdu leur brevet et pouvant tre substitu s par un g n rique d SAUVER L ASSURANCE MALADIE UNIVERSELLE g n ralistes d pendant de leurs pratiques en mati re de pr vention E responsabiliser les patients en conditionnant le remboursement de certains soins au respect de protocoles m dicaux ASSURANCE MALADIE TOUR D HORIZON EUROP EN En mati re de syst me de sant on distingue traditionnellement les syst mes beveridgiens syst mes nationaux universels couvrant l ensemble des r sidents o le financement public repose sur l imp t l arch type est le National Health Service NHS anglais des syst mes bismarckiens o le financement public repose sur des cotisations sociales assises sur les revenus du travail tels les syst mes allemands ou fran ais Le syst me fran ais est devenu progressivement plus universel avec l instauration de la Couverture Maladie Universelle CMU et un financement reposant d sormais pour pr s d un tiers sur des imp
28. nales de sant ARS Plusieurs axes de travail sont propos s E les relations ville h pital et l adaptation de l offre dans le domaine des soins de suite et de r adaptation notamment lorsqu il s agit de patients g s d pendants II s agirait en particulier de fournir aux ARS en s appuyant sur une tude internationale de benchmark le mode d emploi leur permettant d adapter l offre de soins en transformant par exemple un h pital en tablissement de long s jour ou de soins g riatriques ce qui suppose en particulier une plus grande fongibilit des enveloppes budg taires E les conditions de r duction des in galit s territoriales en mati re d acc s l offre de soins qui peuvent notamment passer par la cr ation de maisons de sant pluridisciplinaires en zone rurale et dans les quartiers d favoris s Un d bat pourrait galement tre engag sur la remise en question du conventionnement automatique des m decins lib raux qui s installent dans des zones o la densit m dicale est d j lev e l instar des conditions impos es aux infirmiers lib raux si les mesures d incitation r cemment mises en place aides des collectivit s territoriales notamment demeurent insuffisantes pour enrayer les d s quilibres croissants de la d mographie m dicale E les modalit s de d veloppement de la m decine ambulatoire visant maintenir le patient domicile tout en le faisant b n
29. nce maladie La solidarit au sein du syst me d assurance maladie est mise l preuve au regard d un certain nombre d enjeux importants E le risque de contestation du syst me en cas d insuffisante solidarit tant horizontale entre malades et bien portants que verticale entre riches et pauvres voire interg n rationnelle entre jeunes et personnes g es entre actifs et retrait s E le caract re in quitable et financi rement insoutenable du syst me de prise en charge des affections de longue dur e ALD 1 qui concerne 1 7 des assur s sociaux mais repr sente les deux tiers des d penses d assurance maladie obligatoire et pr s de 90 de leur croissance annuelle E le caract re peu quitable du forfait journalier d lors des s jours hospitaliers qui peut conduire des factures tr s importantes pour des m nages ne disposant pas d une couverture compl mentaire le forfait journalier n tant pas pris en charge par l assurance maladie obligatoire E le manque de rationalit de la d termination du panier de soins remboursables par SAUVER L ASSURANCE le r gime obligatoire et de la ligne de partage entre r gime obligatoire et r gime compl mentaire qui entra ne des situations sous optimales de payeur aveugle E l incapacit des m canismes existants d aide l acquisition d une compl mentaire atteindre leurs objectifs 8 de la population ne
30. o il s adresse 142 000 patients potentiels Pour plus d informations cf le site Internet d di http www sophia infoservice fr 27 Nous d signons ainsi tant des mutuelles que des compagnies d assurance ou des institutions de pr voyance 28 Duplication tous les r sidents financent par l imp t le syst me public l assurance priv e est volontaire Substitutif certains r sidents ont le choix entre public et priv 29 Private Health Insurance in OECD countries A policy brief European Papers on the New Welfare N 1 May 2005 pp 139 148 Institut Montaigne 38 rue Jean Mermoz 75008 Paris T l 33 0 1 58 18 39 29 Fax 33 0 1 58 18 39 28 www institutmontaigne org www desideespourdemain fr Directeur de la publication Fran ois Rachline Conception latoutepetiteagence R alisation EPBC Impression Fusium
31. oi H pital patients sant et territoires HPST en soulignant les imperfections du texte en mati re de gouvernance maintien de la pr sence d lus territoriaux au sein des conseils de gouvernance conflits potentiels de pr rogatives entre le conseil de surveillance et l ARS dans la d termination des objectifs de l tablissement etc 0 Comment moderniser l organisation et la gestion des h pitaux publics II est n cessaire d engager une valuation mi parcours de la r forme de la T2A dont le d ploiement doit se terminer dans les prochaines ann es Un tel travail sera pr cieux pour analyser les effets de la r forme r quilibrage des financements entre tablissements restructuration et rationalisation de l offre de soins ma trise des d penses et des investissements etc L valuation s attachera notamment dresser un bilan co ts b n fices de la r forme et SAUVER L ASSURANCE v rifier si la T2A n a pas eu pour cons quence de conduire une s lection accrue des pathologies et des patient les rentables voire un effet inflationniste sur certains types de soins Cette tude servira de base une r flexion plus large sur la question de la convergence de la tarification entre le secteur public et le secteur priv dont l horizon de mise en uvre fut de nouveau report de 2016 2018 dans le cadre de la derni re loi de financement de la s curit sociale
32. s par an un praticien lib ral passe deux nuits l h pital chaque ann e consomme une bo te de m dicaments par semaine et per oit des indemnit s journali res pendant 7 jours par an lorsqu il est actif Or le financement de ces prestations est public pour plus des trois quarts Ces d penses de sant progressant de mani re plus dynamique que le PIB et donc que les recettes affect es au syst me de sant le d ficit structurel de l assurance maladie se creuse ann e apr s ann e malgr les nombreux plans de redressement le dernier qui date de 2004 n a eu qu un effet tr s limit dans le temps Le d ficit cumul de l assurance maladie sur les exercices 2009 et 2010 devrait atteindre 25 milliards d euros et pourrait approcher les 150 milliards d euros d ici 2015 en l absence de r forme Ces chiffres mettent en vidence l insuffisance structurelle de la ma trise des d penses de l assurance maladie que ne doit pas masquer la baisse significative des recettes en raison de la crise conomique C est donc la survie financi re de notre syst me d assurance maladie qui se joue dans les ann es venir La ma trise m dicalis e des d penses qui vise concilier les objectifs de r duction des co ts et d am lioration de la qualit des soins a t le fil directeur des r formes de ces deux derni res d cennies Elle a cependant produit des effets trop diffus dans le temps pour
33. suffire r tablir l quilibre financier D PENSES DE SANT TOTALES EN POURCENTAGE DU PIB 2007 mm D penses publiques tats Unis France Suisse Allemagne Belgique Canada Autriche Portugal 2006 Pays Bas Danemark Gr ce Islande Nouvelle Z lande Su de Norv ge OCDE Italie Australie 2006 07 Espagne Royaume Uni Finlande Japon 2006 R publique slovaque Irlande Hongrie Luxembourg 2006 Cor e R publique tch que Pologne Mexique Turquie 2005 D penses priv es E n 16 E 110 8 NN 1 0 4 RE 0 2 m10 1 0 5 Source Panorama de la sant 2009 Les indicateurs de l OCDE OCDE 2009 10 15 du PIB SAUVER L ASSURANCE du syst me Les changements profonds de gouvernance et de gestion hospitali res ont quant eux permis de r els progr s en mati re d efficience et d organisation mais les carts de performance constat s entre les tablissements restent lev s ce qui montre bien que toutes les sources d am lioration de la productivit n ont pas t puis es En outre c est l organisation territoriale dans son ensemble qui doit tre repens e afin de favoriser les synergies entre les diff rents offreurs de soins ii Les fragilit s du syst me de sant concernent galement l acc s aux soins Les in galit s territoriales de densit m dicale restent importantes au point qu environ 2 5 millions de Fran ais rencontrent des diff
34. utualisation qui est simplement une technique d assurance E faire voluer l offre de soins et accompagner les h pitaux dans leurs efforts de modernisation E mettre la d marche qualit au c ur du syst me de sant mais aussi personnaliser davantage la prise en charge m dicale 1 R inventer l assurance maladie 1 1 Sauver l assurance maladie universelle Depuis une d cennie les divers travaux de l Institut Montaigne consacr s l assurance maladie reposent sur une proposition cl repenser la couverture du risque sant en distinguant ce qui rel ve de la solidarit nationale de ce qui rel ve d une logique plus assurantielleS Ils pr conisent galement d envisager une d concentration de la gestion du risque maladie au niveau d entit s d assurance en concurrence afin de faire voluer notre syst me par l int gration d innovations organisationnelles et technologiques m me de maintenir un haut niveau de qualit dans la dispensation des soins Les cons quences de ces propositions en mati re de financement du syst me seraient les suivantes B les prestations non contributives qui rel vent de la solidarit nationale seraient financ es par l imp t Dans ce cadre diff rentes sources de financement ont t envisag es dans les travaux r cents de l Institut Montaigne l instauration d une CSG sant assise sur l ensemble des revenus une fusion de l
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