Quick-Alert No 26 Sécurité trompeuse des pompes de nutrition
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1. m STIFTUNG F R PATIENTENSICHERHEIT FONDATION POUR LA S CURIT DES PATIENTS FONDAZIONE PER LA SICUREZZA DEI PAZIENTI PATIENT SAFETY FOUNDATION N 26 V1 20 08 2012 S curit trompeuse des pompes de nutrition Cas r els signal s au CIRRNET Cas n 1 Un patient est nourri de fa on continue par administration de Fresubin energy l aide d une sonde gastrique La poche devenue vide a t remplac e par une nouvelle poche La pompe de nutrition est en marche et ne donne pas de signal d alarme Au bout d environ 2 heures un contr le de la glyc mie r v le un taux de 4 5 mmol l plus faible qu auparavant Le d bit d Actrapid administr de fa on continue par un pousse seringue n avait pas t modifi entre temps Pourquoi la glyc mie a t elle baiss aussi rapidement On a constat que la pompe de nutrition bien qu en marche n a pas propuls la nourriture Malgr l absence de propulsion la pompe n a pas donn de signal d alarme J ai stopp l administration d Actrapid par le pousse seringue ouvert la pompe de nutrition et reconnect le set de raccord la pompe D s lors celle ci a fonctionn correctement Le fabricant de la pompe a t inform Toutes les pompes de nutrition ont alors t adapt es par le fabricant pour viter ce probl me tant donn que celui ci tait d j connu Cas n 2 Apr s avoir commenc mon service du soir 15 h l h pital j ai remarqu dan2. Lock Surveillance r guli re par exemple chaque changement d quipe ou apr s chaque transport du patient des pompes de nutrition en marche avec v rification de la plausibilit des d bits affich s par rapport la quantit de solution nutritive r ellement administr e comparaison entre la quantit prescrite le d bit de la pompe et la quantit r siduelle dans la poche de solution nutritive Utilisation de pompes de nutrition munies d un capteur de gouttes pour assurer une administration ent rale de la solution nutritive en toute s curit chez les patients risque Utilisation d une pompe perfusion plus pr cises et au d bit plus constant pour l administration de solutions nutritives aux pr matur s nouveau n s Tant qu il n existera toutefois pas de syst mes de raccord diff rents pour l utilisation ent rale et l utilisation intraveineuse seuls des syst mes de raccord code couleur pourront tre utilis s pour l administration ent rale mise en garde une attention particuli re est de rigueur en raison du risque potentiel de confusion Voir le Quick Alert n 23 Application incorrecte de raccordements Luer Lock Utilisation de pompes perfusion pour administration ent rale dont les syst mes de raccord se distinguent de ceux des pompes perfusion pour administration intraveineuse et ne sont pas compatibles avec celles ci Formations et instructions r guli res des utilisateur
3. fournisseurs de prestations d examiner les recommandations dans leur contexte local et de d cider si elles rev tent un caract re obligatoire ou si elles doivent tre modifi es ou rejet es La forme sp cifique et l application chaque cas selon les mesures de pr caution applicables en fonction des conditions locales sur le plan technique entrepreneurial l gal personnel et de la situation rel vent exclusivement de la responsabilit des prestataires comp tents
4. er que pour de nombreuses pompes de nutrition la pr cision de d bit n est que de 5 10 selon les fabricants De plus des occlusions ou des interruptions du d bit ne sont pas identifi es par l appareil avec le m me niveau de s curit que pour une pompe perfusion Au cours des derni res ann es certains fabricants ont int gr des mesures correctives et am lior la fonction d alarme de leurs pompes de nutrition Quelques uns ont m me choisi de fabriquer des pompes de nutrition dont le niveau de s curit correspond celui plus lev d une pompe perfusion avec calcul du d bit de la nutrition ent rale en association avec une pompe insuline Recommandations Utilisation D finition de mesures de s curit dans le sens d un standard pour l utilisation simultan e d une pompe de nutrition et d une pompe perfusion administrant de l insuline par exemple contr les r guliers de la glyc mie en particulier chez les patients comateux ou sous s dation D finition des conditions requises pour l utilisation simultan e ou le passage une forme alternative d insulinoth rapie base bolus Utilisation des pompes de nutrition conform ment aux besoins des patients avec prise en compte des risques et avantages dans la situation clinique individuelle du patient Application des mesures organisationnelles et ou techniques en d coulant voir le Quick Alert n 23 Application incorrecte de raccordements Luer
5. r 13 pompes de nutrition disponibles sur le march Ces pompes venaient de diff rents fabricants dont des fabricants dont les pompes de nutrition sont disponibles dans les pays germanophones et utilis es dans les h pitaux suisses Les r sultats de l tude montrent que des irr gularit s de la quantit propuls e se produisent avec de nombreuses pompes de nutrition et que les carts par rapport la quantit pr vue sont en partie tellement grands que l utilisation de certaines pompes a t jug e risqu e N 26 V1 20 08 2012 m STIFTUNG F R PATIENTENSICHERHEIT FONDATION POUR LA S CURIT DES PATIENTS FONDAZIONE PER LA SICUREZZA DEI PAZIENTI PATIENT SAFETY FOUNDATION Commentaire des experts suite En raison de l utilisation pr vue les pompes de nutrition font partie d une cat gorie de produits plus faible risque que les pompes perfusion directive 93 42 CEE relative aux dispositifs m dicaux C est pourquoi les exigences normatives auxquelles elles sont soumises dans le cadre de l agr ment technique sont moins strictes Pour assurer une administration par une sonde en toute s curit les fabricants de pompes de nutrition indiquent dans le mode d emploi que les utilisateurs doivent assurer une surveillance ad quate chez les patients pour lesquels une interruption de l apport nutritionnel peut entrainer des situations critiques Lors de l utilisation de pompes de nutrition il faut song
6. s au sujet des risques possibles et de l utilisation correcte des pompes de nutrition Calibrage et maintenance r guliers des pompes de nutrition conform ment aux indications du fabricant Acquisition Lors de l achat de nouvelles pompes de nutrition prise en compte des appareils offrant un meilleur standard de s curit demander activement de tels appareils chez le fabricant Lors de l achat et de l utilisation de pompes perfusion pour administration intraveineuse et pour administration ent rale les sets de raccord correspondants pour la nutrition parent rale ne doivent pas pr senter de raccord Luer Lock avec port d injection voir le Quick Alert n 23 Application incorrecte de raccordements Luer Lock N 26 V1 20 08 2012 CIRRNET D STIFTUNG F R PATIENTENSICHERHEN FONDATION POUR LA S cuarr DES PATIENTS FONDAZIONE PER LA SICUREZZA DEI Panenri Panenr Sarery Founoanon m STIFTUNG F R PATIENTENSICHERHEIT B FONDATION POUR LA S CURIT DES PATIENTS FONDAZIONE PER LA SICUREZZA DEI PAZIENTI Patient SAFETY FOUNDATION Pour en savoir plus 1 Bundesinstitut f r Arzneimittel und Medizinprodukte VfArM Hinweis zum Einsatz von enteralen Ern hrungspumpen Ref Nr 2348 08 24 10 2008 http www bfarm de DE Medizinprodukte riskinfo empfehlungen enterale Ernaehrungspumpen html Zugriff 30 03 2012 2 TepaskeR Binnekade JM Goedhart PT et al Clinically relevant differences in accurac
7. s hautement vuln rables l administration simultan e d une nutrition ent rale et d insuline peut entra ner des cons quences mettant la vie en p ril La nutrition ent rale est une forme de nutrition administr e par une sonde directement dans l estomac ou dans l intestin gr le ent rale sans que la nourriture n entre en contact avec la cavit buccale le pharynx ou l sophage Cette forme de nutrition fait aujourd hui partie de nombreux traitements L administration d une solution nutritive l aide d une pompe de nutrition est indiqu e chaque fois qu un patient a besoin d une administration lente constante et fiable Le r le important de la nutrition ent rale est incontest En particulier les patients gravement malades et se trouvant dans un tat critique ont souvent besoin d un apport suffisant d nergie de prot ines d oligo l ments et de vitamines Diff rents rapports d erreurs enregistr s dans la base de donn es du CIRRNET indiquent que les quantit s propuls es par les pompes de nutrition peuvent pr senter des irr gularit s et que cela peut entra ner des situations dangereuses pour le patient L institut allemand des m dicaments et des dispositifs m dicaux a galement re u des rapports d incidents survenus dans le cadre d une administration simultan e de nourriture par une pompe de nutrition et d insuline par une pompe perfusion Tepaske R et al ont examin cette probl matique dans leur tude portant su
8. s le cadre d un contr le que la nutrition ent rale par pompe de nutrition ne fonctionnait pas correctement Aucune solution nutritive n tait visible dans la sonde gastrique bien que la pompe tait en marche sans donner de signal d alarme La quantit de solution administrer s accumulait sans que le patient re oive r ellement de la nourriture La fonction bolus que j ai activ e l essai a r pondu dans la mesure o la pompe a commenc a travailler mais toujours sans administrer de solution nutritive et toujours sans signal d alarme de l appareil Il n y avait pas de gouttes tombant dans la chambre compte gouttes mais la pompe de nutrition comptait les gouttes de solution nutritive non administr e sans donner de signal d alarme Apr s ces constatations j ai pr venu un technicien m dical et celui ci est venu examiner le probl me sur l appareil en marche Il a constat les m mes choses que moi En association avec l administration d insuline cette situation tait tr s dangereuse pour le patient tant donn que l utilisateur pouvait supposer pendant plusieurs heures que le patient recevait la solution nutritive Les valeurs glyc miques taient extr mement basses au moment de la d tection du probl me Commentaire des experts Les rapports d erreur ci dessus indiquent un risque potentiel lors de l utilisation simultan e d une pompe de nutrition et d un pousse seringue administrant de l insuline Chez des patient
9. y of enteral nutrition feeding pump systems J Parenter Enteral Nutr 2006 30 339 343 3 Bankhead R Boullata J Brantley S et al A S P E N Enteral nutrition practice recommendations J Parenter Enteral Nutr 2009 33 122 167 Remarque Cette probl matique a une importance qui d passe le cadre r gional Merci en examiner la port e pour votre tablissement et de veiller le cas ch ant en accord avec les organismes dont vous relevez ce qu elle soit diffus e de mani re cibl e et si n cessaire un large public Ces recommandations ont t labor es par la Fondation pour la s curit des patients Dr Olga Frank Dr Marc Anton Hochreutener ainsi que par des experts externes sp cialement consult s sur cette question Ullrich R mmelt Sonja Kaiser Prof Peter E Ballmer Anja Hirscher Christoph Schr der Gabriele Wessler Barbara Schl er Katja Bohner Dr Mich le Leuenberger Annette Rubi Rhyner et Barbara H rlimann et adopt es par la Soci t Suisse de Nutrition Clinique SSNC Prof Peter E Ballmer pour le comit directeur et le comit directeur du CIRRNET Prof Dieter Conen Dr Sven Staender Dr Peter Wiederkehr Dr Philippe Schumacher Dr Marc Anton Hochreutener Dr Olga Frank Les pr sentes recommandations visent sensibiliser et soutenir les institutions de sant et les professionnels actifs dans le domaine de la sant pour l laboration de directives internes leur tablissement Il incombe aux
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