ses missions et son activité
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1. 20 Evaluation Indicateur Synth tique de Qualit minist riel 21 C Patients suivis par le r seau 22 D Partenaires du r seau 27 D1 Professionnels et structures de sant dans la zone g ographique 27 D2 Partenaires de sant hors de la zone g ographique du r seau IE AUres MISSIONS c 31 IV Perspectives pour l ann e 1 33 V Annexes ventuelles 34 Pr sentation du r seau Identit du r seau Nom du r seau NORD ESSONNE PALLIATIF ENSEMBLE NEPALE N d identification du r seau SIRET 45062833400028 Promoteur NEPALE Statut juridique ASSOCIATION LOI 1901 Adresse 2 Route de Longpont 91 700 Sainte Genevi ve des Bois T l phone 01 69 63 29 70 Adresse de messagerie courriel nepale 2wanadoo fr Site internet www nepale fr Pr sident Dr LEDU AJAVON Marie Pierre Directeur Mme DAVID Odile Adresse 2 Route de Longpont 91 700 Sainte Genevi ve des Bois T l phone 01 69 63 29 70 Adresse de messagerie courriel david nepale wanadoo fr Personne contacter Mme DAVID Odile B Cadre d intervention du r seau B 1 Domaine d intervention Soins Palliatifs et douleur Objectif g n ral du2. Expertise Formation i I Patients Entourage Prof ville Prof ES amp MS 46 P Agence R gionale de Sani 2 de France lt Wi La synth se Votre score 100 otre score 80 70 60 Vos marges de progr s Coordination Expertise amp e Formation f i Z ka dmm gum ar wen ars Patients Entourage Prof ville Prof ES amp MS 47 14 ce R gionale de Sant Outil de Mod lisation des Activit s des R seaux Vi 15 Autre cible 9 Analyse des pratiques et d marche qualit Evaluations du r seau 100 Recherche articles et diffusion dans BS les revues sp cialis es ztivit et argumentation 78 ipr s des institutionnels 48 D Agence R gionale de Sant Ile de France
3. Engagement de participation aux projets RESPALIF OMAR Engagement au projet RESPALIF de COMPTABILITE ANALYTIQUE Accord de cr ation en co portage de la MAIA sud Essonne Mise disposition de la coordinatrice administrative comme pilote du projet Validation de la cr ation du Comit Ethique inter tablissements CEPNE RESSOURCES HUMAINES Remplacement Coordinatrice administrative accord au terme de trois mois d activit sur la MAIA et dans l attente passage TP de la directrice Remplacement Cong maternit accord Recherche m decin douleur COMMUNICATION Accord de refonte du site internet Cf ci dessus validation des comptes et nomination des postes du Bureau Le programme de formation vaut pour CR Refonte totale du site internet Ajustement de la base de donn es de NEPALE au nouveau tableau de bord mutualis Analyse de l valuation quantitative des nombres de visite avec ou sans MG Diffusion des plaquettes aupr s des pharmaciens Existe t il Groupes de travail sp cifiques 2 Si oui th matiques participants indiquer les travaux en annexe CEPNE Comit d Ethique Partenarial Nord Essonne Finalisation de la cr ation du comit d thique inter tablissement La Martini re HPGM NEPALE Premi re saisine en novembre 2014 Bureau Un des IDEC de NEPALE un m decin de La Martini re Un pharmacien de HPGM Participants
4. Autres Structures d exercice collectif MSP Centres de sant Associations fondations et autres Ligue contre le cancer ASP 91 De fait partenaire du r seau 5 MSP en fonctionnem ent 3 Centres de sant SIGNATAIRES 65 pharmacies en 2014 234 en tout 86 associations d aide domicile 38 EHPAD 2 SSIAD EMA91 MAS Perray Vaucluse IMPP Marie Auxilliatrice CESAP EVRY HAD sant Service MAS La Gilquini re MAS les jours heureux FAM Foyer jacques Coeur La ligue est partenaire dans des situations pour lesquelles nous nous tournons vers eux notamment pour des aides financi res ASP 91 Association de b n voles en soins palliatifs qui sont impliqu s avec nous dans des prises en charge Tous les CLIC du territoire sont partenaires 4 MAIA sur le territoire A noter la demande par une MSP d accompagne ment m thodologiqu e pour la partie SP de leur projet 28 Structures de sant SIGNATAIRES Pour rappel NEPALE travaille galement avec les nombreuses structures de sant et de soins de Paris et sa proche banlieue ainsi qu avec des tablissements non signataires H PITAUX PUBLICS H PITAUX PRIV S CH LONGJUMEAU ORSAY JUVISY CM BLIGNY HOPITAL D ARPAJON LES CHEMINOTS HOPITAL DOURDAN ETAMPES HP ATHIS MONS JULLES VALLES CHSF Hal LA MARTINIERE CHIV VSG HP VAL D YERRES HOPITAL JOFFRE DUPUYTREN HPGM HOPITAL PERRAY VAUCLUSE INSTITUT JACQ
5. NEPAL E gt ix BS tre D Agence R gionale de Sant Ile de France Sommaire I Pr sentation du r seau 1 A Identit du r seau issues 1 B Cadre d intervention du 2 B 1 Domaine d intervention iiisiisissssesesrseeseeessnes 2 B 2 Population prise en charge 2 Zone u R L u nennen nnne ta 5 C Organisation interne du r seau 8 C 1 Instances de d cision et de pilotage 8 C 2 Equipe salari e du r seau 8 D Astreinte t l phonique 10 E Syst me d information 11 Faits marquants intervenus dans l ann e 11 I Suivi de la convention et de la d cision de financement hors 10fMALON EL Penn ILI NIC 12 A Rappel des recommandations de la convention de financement et actions mises en uvre par le r seau pour les r aliser 12 B Protocoles de prise en 18 B 1 R f rentiels utilis s r glementaires HAS autres 19 B 2 Parcours du patient au sein du r seau
6. pratiques coop ratives avec lib raux institutionnels m dicaux et param dicaux Formalisation de protocoles organisationnels Actions mises en uvre Evaluation coop rative au chevet du patient pour toute personne accompagn e par NEPALE Disponibilit et retour d informations tout moment avec les professionnels du patient transmission d informations en temps r el gr ce la base de donn es organisation du service en permanence 24 24 7j 7 organisation du suivi hebdomadaire par un IDEC PPS R unions de concertation sont autant de moyens de la coop ration Evaluation coop rative et formative domicile syst matique Pr conisations th rapeutiques et de prise en charge globale syst matique PPS syst matique Accord sur les heures de disponibilit des lib raux et les outils d appel num ro fixe et ou portable Renouvellement pour chaque prise en charge dans la mesure o les relations des lib raux avec leurs patients sont variables Permanence t l phonique Syst matique Indicateurs d valuation Pour les professionnels Nombre d appel sur astreinte Origine des appels Nombre d appels mis en astreinte pour actions post appel Nombre de PPS R sultats atteints au 31 d cembre 634 concernant 160 patients 47 Entourage patient et 7 patient Le reste professionnels dont 25 IDEL 6 MG 3 HAD et 2 SAMU 127 dont 22
7. suivi d action vers l entourage 2096 IDEL 1296 SAMU 996 MG 6 M decin hospitalier 396 HAD 2 Pharmacie 385 Commentaires sur le niveau de r alisation et de r ussite des actions mises en uvre et les difficult s ou checs rencontr s NEPALE s attache recr er autour du patient une quipe avec tous les professionnels du patient m me ceux qui ne sont pas Essonniens La formalisation de la coop ration se vit notamment dans notre secteur d activit par la disponibilit 17 Rappel des recommandations de la convention de financement et actions mises en uvre par le r seau pour les r aliser Recommandations Poursuivre le travail de rapprochement sur les formations communes avec les r seaux essonniens Poursuivre le travail de rapprochement avec les r seaux de sant essonniens Remplir l outil OMAR et effectuer l auto valuation Poursuivre l utilisation des outils communs des r seaux de sant et notamment des Tx de Bord tri th matique Actions mises en uvre 4 formations mutualis es l initiative de NEPALE Mise en place d un accompagnement par le DLA pour le nord de l Essonne Conception de l outil Utilisation de l outil Indicateurs d valuation Quantitatif nombre de participants D passer le nombre moyen par r seau qui est de 00 Participation aux s ances de travail Formalisation d un outil d crivant les conditions du r
8. v v v La loi du 4 mars 2002 pr cise la place qu il convient de laisser au patient et son entourage dans un contexte o les usagers du syst me de sant affirment de plus en plus leur int r t pour les aspects qualitatifs des soins et leur place dans les d cisions m dicales les concernant La m thodologie de coordination mise en place par le r seau NEPALE inclut le patient et son entourage en identifiant avec lui et tout au long de son suivi ses besoins ses attentes en lui permettant dans un souci constant d explicitation de participer aux choix qui peuvent se poser lui et ses professionnels de sant Le r seau entend informer le patient sur ce dont il peut et ou doit b n ficier de ce qu il est possible ou non de faire et d en assurer la mise en uvre par une prise en charge globale et un accompagnement de qualit d s le premier contact d valuation des besoins B 3 Zone d intervention Commune s avec leur num ro INSEE pour les r seaux territoriaux Nom de la commune Code commune INSEE Population totale INSEE Nombre de patients suivis dans l ann e N dans la commune 2011 FLEURY MEROGIS 91235 Table ANGERVILLIERS ARPAJON ATHIS MONS AVRAINVILLE BALLAINVILLIERS BIEVRES BOISSY SOUS SAINT YON BOULLAY LES TROUX BRETIGNY SUR ORGE BREUILLET BREUX JOUY BRIIS SOUS FORGES BRUYERES LE CHATEL BURES SUR YVETTE CHAMPLAN CHEPTAINVILLE CHILLY MAZARIN COURSON MONTELOUP CROSNE DOUR
9. H pital Enum rez les outils de communication du r seau Plaquettes Site internet Si OUI estimation du nombre de plaquettes diffus es dans l ann e aupr s des professionnels 250 aupr s des patients famille public 450 Si OUI avez vous un compteur des OUI Si OUI nombre de visiteurs sur 434 acc s au site le site pour l ann e Journal ou lettre du i OUI pr cisez r seau NON le mode de niveau principaux diffusion de types de diffusion destinataires Publication le mode Revue de de l infirmi re niveau principaux diffusion de types de diffusion destinataires scientifique Actions de coop ration avec les autres r seaux Toute action de relais d un r seau vers l autre en fonction des situations cliniques Passage d informations par notre mailing gt Formation Le r seau est il enregistr comme organisme DPC Non Intitul s des Date Dur e Formateur s et Nombres de Nombre de Ces formations sont formations qualit professionnels professionnels elles valu es invit s par pr sents par cat gorie oui non comment cat gorie Tour de table final structur 7x10 aux de vie et ou AS 13 IDE SIDEC 4M d co 3 Psy 1Psychomot La douleur Les douleurs 12 places pluripro et disci 12 places pluripro 9 AX vie AS OUI Tour de table final 1 IDE 1IDEC struct
10. le territoire nous a demand de renoncer tre porteur de la MAIA ce que nous avons accept dans un souci de logique l h pital couvre l enti ret de la zone concern et pas NEPALE De ce fait la fonction de pilote est exerc e par la coordinatrice administrative de NEPALE disposant d un DU de coordination et connaissant parfaitement le territoire et ses acteurs mise disposition de l h pital Composition de l quipe salari e Mise disposition du projet MAIA port par l h pital de Dourdan Etampes de la coordinatrice administrative de NEPALE en septembre 2014 D m nagement Les bureaux du r seau soumis des locations publiques dans un souci d conomie n est pas prot g par des baux 3 6 9 comme dans le priv L h pital des Magnolias HPGM souhaitant disposer des locaux lou s par NEPALE nous en a inform en f vrier pour une cessation en ao t 2014 Gr ce l nergie de l quipe l h pital du Perray Vaucluse sis sur notre secteur a accept de nous louer des locaux vacants Les travaux tant r alis s dans l urgence nous avons pu les int grer en juillet 11 I Suivi de la convention et la d cision de financement hors formation et ETP A Rappel des missions et objectifs de la convention de financement et actions mises en uvre par le r seau pour les r aliser Missions objectifs Objectif Quantitatif 300 Mise en ceuvre du parcours de sant Am nagement des conditions de vie
11. opiac fort palier 111 Antalgiques de palier Recommandations pour la prescription de Morphine en perf continue mode PCA Constipation Soins de bouche Prescriptions anticip es Mat riel Diffuseurs Mode d emploi Feuille de surveillance PCA Kit NEPALE 19 B 2 Sch ma de parcours du patient pris en charge par le r seau NEPALE FAIRE EQUIPE AUPRES DU PATIENT ET SON ENTOURAGE EN VILLE Autres interve a RhHarmacien PATIENT Proches familles amis Etablissements de sant EMC Equipe Mobile de Coordination et d Expertise du r seau dem 1 appel signalement Professionnels de sant Param dicaux IDE Kin dem Evaluation m dicale psychologique et sociale M decin traitant dem Prise en charge Plan de soins personnalis volet m dical social et psychologique EPHAD e Service d urgence Samu SOS m decin Fin de prise en charge ivi de deuil si besoin M i RS Y Ww WAAT B 3 Evaluation Indicateur Synth tique de Qualit minist riel OUI NON Commentaires Mise en place syst matique d un dossier patient du r seau 100 des patients dont le parcours est coordonn par le r seau ayant un PPS Int gration dans le PPS du m decin OUI traitant pour 100 des patients du r seau participation l laboration ou validation Mise en place d une proc dure de OUI v rification de l utilisation du dossier pat
12. pour que le soin n envahisse pas la sant Actions mises en uvre Indicateurs d valuation R sultats atteints au 31 d cembre 2014 Pour les patients et avec leurs professionnels Analyse globale des conditions du maintien domicile Protection du patient par rapport aux contraintes du syst me de soins pas de soins intempestifs ou syst matiques Reconnaissance et PEC des sympt mes d inconfort Nombre de patient prendre en charge 300 Serait valuer plus finement mais Diminution de la iatrog nie d examen et m dicale Ad quation entre la phase de la maladie et les choix th rapeutiques Diminution des actes de biologie syst matiques Appels la permanence de soins efficients Diminution des hospitalisations Diminution des deuils pathologiques 358 dont 284 nouvelles prises en charge Diminution des examens invasifs Adaptation des prescriptions Diminution des actes bio inutiles Ad quation des examens et radio A l volution de la maladie Anticipation et organisation des d placements vers l h pital Evitement de deuils pathologiques Commentaires sur le niveau de r alisation et de r ussite des actions mises en uvre et les difficult s ou checs rencontr s Cet item au bout de dix ans d existence ne requiert pas d action particuli re NEPALE est connu et reconnu L ensemble de ces r sultat
13. un PPS durant l ann e n 183 Dont hospitalisations avec passage aux urgences Non renseign Dont hospitalisations non programm es non organis es en urgence 55 Dont hospitalisations organis es par en urgence 30 Dont hospitalisations programm es par l EMC avec prof de ville et hospitaliers 36 Nb de journ es d hospitalisations des patients du r seau et ayant un PPS durant l ann e n Non renseign Nb de patients du r seau hospitalis s plus d une fois durant l ann e n 59 24 Lieux de d c s des patients USP EHPAD Domicile H pital Autres SUR 210 PERSONNES DECEDEES REPARTITION PAR LIEU DU DECES Lieux de d c s en 2014 210 personnes sur les 358 personnes suivies par le r seau NEPALE Centre de canc rologie Etablissements de 3 sante public priv 14 Personnes Unit de soins d c d es palliatifs domicile 29 54 On notera que cette ann e plus de 3 4 des patients sont d c d s soit au domicile soit en USP gr ce un parcours coordonn en soins palliatifs 173 patients sur 210 Il est noter que l EHPAD est le domicile du patient les d c s en EHPAD sont inclus dans le domicile 25 Suivi sp cifique en EHPAD En 2014 65 personnes ont t accompagn es en EHPAD dont Personnes suivies en EHPAD en 2014 65 personnes sur les 358 suivies par le r seau NEPALE Personnes hospitalis es d finitivement 696 Lieux du D c s non renseign 3
14. 15 Membres pluridisciplinaires et professionnels des trois structures plus membres du Comit participants la pl ni re annuelle de travail consult s pour leur sp cificit professionnelle en lien avec la nature des saisines d pos es COMITE DE PILOTAGE MAIA SUD ESSONNE Participants Deux CLIC du secteur chef de p le de la fili re g riatrique directeur h pital CHSE directrice NEPALE GROUPE DE TRAVAIL DES ASSISTANTS SOCIAUX anim par un des infirmiers coordonnateur de NEPALE Participants Les assistants sociaux et professionnels sociaux de l Essonne pour ce groupe mutualis depuis cette ann e avec SPES GROUPE DE TRAVAIL DES PSYCHOLOGUES LIBERAUX anim par la psychologue de NEPALE ET SUPERVISEUR EXTERNE Participants Les psychologues lib raux participants au r seau dans le cadre de suivis de patients ou d entourage quelques psychologues institutionnels d EHPAD GROUPE CORPALIF 91 Participants Les acteurs de soins palliatifs du d partement Liste en annexe GROUPE DE TRAVAIL DES RESEAUX DU 91 Nord et d partementaux avec le DLA en vue des rapprochements r aliser Participants Directeurs d ESSONONCO d HYPPOCAMPES de NEPALE de REVESDIAB REGIONAUX OMAR Construction de l outil et mise en place Participants ARS RESPALIF ONCO 94 et pour NEPALE un IDEC et la directrice LIVRET INFIRMIER Cr ation d un outil d valuation des sympt mes d inconfort pour le r le propre IDE et r
15. 23 taux de m 23 1453 taux de m 45 186 109 32 Maladies CV Cancers Maladies mentales Alzheimer N cessit de soins palliatifs les 2 3 des d c s d apr s l observatoire de 4687 3124 la fin de vie chiffres IdF Patient d c dant leur domicile 34 1593 1062 d apr s les relev s nationaux Crit res d inclusion G ographiques r sider sur le territoire d intervention du r seau M dicaux tre atteint d une maladie grave volutive ou terminale Organisationnels avoir l accord de collaboration du m decin traitant du patient et le consentement de ce dernier ou de sa personne de confiance Comme indiqu dans la circulaire du 2 mars 2007 relative aux orientations de la DHOS et de la CNAMTS en mati re de r seaux de sant et destination des ARH et des URCAM L inclusion des patients dans le r seau n cessite pr alablement une valuation des besoins de la personne et de ses proches r alis e par l quipe de coordination en privil giant une approche m dico psycho sociale Elle est d cid e par le m decin coordonnateur du r seau apr s accord du m decin traitant et du patient lui m me ou de la personne habilit e le repr senter Cette valuation garantit la continuit de la prise en charge en s assurant de la disponibilit et de la r activit des professionnels Elle permet d appr hender la faisabilit du maintien ou du retour domicile apr s une hospitalisation
16. 96 Personne stabilis es 17 Personnes d c d es l EHPAD 71 Personnes d c d es 71 l h pital 3 26 D Partenaires du r seau D1 Professionnels et structures de sant dans la zone g ographique Convention de Ressources sur le Partenaires du r seau territoire partenariat sign e OUI Total 710 Intervenus dans au moins un PPS sur Dont professionnels ayant adh r s sur Professionnels de sant signataires de la Charte _ M decins l ann e n l ann e n NE Dont 43 M g n ralistes Non renseign M decins 336 MG sous cette sp cialistes 289 IDEL 16 M decins forme mais Lib raux 20 Kin sith rapeuies IDEL 1282 Hospitaliers 60 Psychologues lib 1 professionnels IDE Kin sith rapeutes dont 249 MG 280 IDEL 61 Kin 2 Psy 305 M d non lib raux 14 IDE Hospitali res 11 Cadres de sant 234 pharmacies 2 Pharmaciens 10 Psychologues Lib raux Hospitaliers Autres Ont au moins pris en charge un patient avec nous sur la p riode concern e Non Professionnels 18 Assistantes sociales NON de sant leurs sociales structures m dico 90 Autres sociales MAS IMPP 27 Structures Etablissemen ts sanitaires EHPAD HAD SSIAD CLIC CCAS PMI MAIA Autres SESAD MAS IMPP Institutions CPAM
17. DAN DRAVEIL EGLY EPINAY SUR ORGE GOMETZ LE CHATEL 01275 01266 91292 01312 LE PLESSIS PATE LE VAL SAINT GERMAIN LEUVILLE SUR ORGE WEN 91345 01347 U stas 91376 sam sun L 01425 01432 01434 de 01458 sas sun i 01477 E 01479 i 91482 Ge 9152 01525 U 01534 GRIGNY LONGPONT SUR ORGE MARCOUSSIS MAROLLES EN HUREPOIX MASSY MONTGERON MONTLHERY MORSANG SUR ORGE NOZAY OLLAINVILLE ORSAY PALAISEAU PARAY VIEILLE POSTE PECQUEUSE RIS ORANGIS ROINVILLE SACLAY SAINT AUBIN 91538 ES 4817 SAINT CHERON 91540 1007 SAINT CYR SOUS DOURDAN 91546 4771 SAINTE GENEVIEVE DES BOIS SAINT GERMAIN LES ARPAJON 91549 9324 91552 279 SAINT JEAN DE BEAUREGARD SAINT MAURICE 91560 1626 MONTCOURONNE 01568 20224 SAINT MICHEL SUR ORGE 91570 24 SAINT SULPICE DE FAVIERES 91578 3 899 SAINT YON 91581 SAULX LES CHARTREUX 91587 gt 37132 SAVIGNY SUR ORGE 91589 1666 ND ND O 01 O N 91593 272 TORFOU 91619 12 VAUGRIGNEUSE 91634 idi 1 VAUHALLAN 91635 id 15534 ech VERRIERES LE BUISSON 91645 282 VIGNEUX SUR SEINE 91657 E 9742 VILLEBON SUR YVETTE 91661 2252 VILLEJUST 91666 6977 VILLEMOISSON SUR ORGE 91667 1231 VILLIERS LE BACLE 91679 VILLIERS SUR ORGE 91685 s 31655 VIRY CHATILLON 91687 6093 91689 28933 YERRES 91691 Communes hors zone d intervention N
18. Grandmontagne C ur de l Essonne g riatrie SSR m decine Mr Bonin Mme HUREPOIX Franqueza La HARPE Mme Hameon ORGESSONNE leaut ORGYVETTE CLIC SUD ESSONNE Les Brigitte LANDREAU ESSONONCO Mme Alassimone sophie H Georges Sophie Wilfred CHEMINOTS Cl menceau SSR Les Sonia LAGE Sant service Mme Petitbon Mme Rozlozny Mme Desforges MAGNOLIAS Mme Lampin Mme suma sylvie h pital H l ne michelle LONGJUMEAU V ronique BIDAULT La croix Mme Meuwisse CPAM Mme catherine h pital Saint Simon Denton MOULIN de Julie CHAUTIER MAIA centre Mme Ylmaz et Mme Laffeach Mme baulet Flore VIRY SSR Est Mme Ynfray Belinda Catherine RINDEL MAIA Nord ADGVE Mme Cogard ORSAY h pital Christine DEVEMY Essonne Marie pierre ANTONELLI La maison de Cyrielle ADJAIMI l YVETTE Nathalie JARRY H pital de Corinne GORON Mme Martins Dourdan Line BERNARD PASTEUR DANGUE MAIA conseil clinique g n ral amp jardins de Ouest Brunoy CH MANHES Laury RSM sant Mme Sevaldjian CHARLESBELAMOUR mentale La Adeline PENHOUET Mme hel ne Declerq MARTINIERE ROBERTIN Mme Odile Devillers SSR Mme Fournet Mme L aut c cile Mme Gaubert 36 GROUPE DE SUPERVISION DES PSYCHOLOGUES LIB RAUX PROFESSIONNEL COMMUNE PROFESSIONNEL COMMUNE ABURTO PAOLA vers corbeil et jusqu KEMPF Catherine ARPAJON montgeron KOLODZIEJCZYK Ang lique VIRY CHATILLON ANZIEU Agn s GIF SUR YVETTE LALANNE Brigitte VIRY CHATILLON BENFREDJ CO
19. ME Marcoussis SAINT CHARLES VERRIERES FILE ETOUPE MONTLERY MASSY VILOMORIN MASSY RESIDENCE MEDICIS VIRY CAHTILLON RESIDENCE DU BOIS RENAUD MONTGERON RESIDENCE MOSAIQUE VILLEMOISSON 30 Ill Autres missions Objectifs li s la communication et la notori t du r seau outils ACTIONS DE COMMUNICATION ENGAGEES PAR LE RESEAU AU COURS DE L ANNEE i OUI pr cisez les dates ou la forme de ces actions fr quence Actions aupr s des professionnels les personnes de l quipe ge Sante Toujours au cours d une prise en charge ou r union de m dico anforcement des lier NEN HEMATO CHSF CMP MAS Canc rologie mE sociaux du ol territoire La Theuillerie Rencontres de pr sentation aupr s de nouveaux prestataires de mat riel d aide domicile et de cabinets IDE Actions aupres 9 eunion de coordination et ou presentation et ou renforcement des lie des structures 18de2h Au d cours d une prise en charge ou en EMC et ou coordinatrice tablissements environ RDV de coordination administrative partenaires SESAD EMA91 CHIV Responsable des R seaux APHP Coordinatrice p le handicap IDF SSIAD Triade PVSG La Martini re HADSS CLIC Arpajonnais MSP Corbeil Bretigny SAMU 91 Clinique Pasteur CCAS les Ullis Conseil de la vie sociale EHAPD Ch teau de Lormoy 3 EHPAD publiques construites sur le secteur IFSI de Longjumeau Perray Vaucluse Journ e Soins pal
20. UDOUNARI GIF SUR YVETTE LECLAIR Fran oise GIF SUR YVETTE BERGERE Jocelyne DRAVEIL LECLAIR Pierre GIF SUR YVETTE BLOUET BRICOTEAUX ETAMPES Maryvonne STE GENEVIEVE DES BOIS LEFAUCHEUR Florence CALS Marie Claire IGNY LEREBOUR Dominique GIF SUR YVETTE COLSON Aur lie LIMEIL BREVANNES 94 MANCINI Catherine BOISSY SOUS SAINT YON SAINT GENEVIEVE Secteur Domicile exclusif A MAURIN Arlette VIGNEUX SUR SEINE CTIBORSKI Nive MORANGIS Emmanuelle NAUDIN Laurence COMBECAVE Bruno DAGUILLON Patricia VERRIERES LE BUISSON MASSY REYBARD D sir e ST REMY LES CHEVREUSE DELANGE Maria MASSY RIVAT St phane SAVIGNY SUR ORGE DINET Dany le GRIGNY SZUPIENKO TAFNA GOASDOUE Annick SAINT MICHEL SUR ORGE Alexandra GREGOIRE Catherine VIRY CHATILLON Dom savigny cab longj GRILLON LECRET PARIS XIII Fran oise HABASQUE Emmanuelle PALAISEAU HERGAULT HEUZE BREUILLET Catherine JACQUIN RAVOT Pascale Antony verri res KAUFFER Claudine YERRES 37 GROUPE CORPALIF 91 NOM Profession Structure M decin R seau NEPALE IDEC R seau NEPALE MEYER Brigitte Cadre de Sant KIMMERLING Estelle IDE MONIER Catherine M decin MOUSSA Hecham M decin MUSSAULT Pascale M decin QUINTO Carine M decin RAUTUREAU Pascal IDEC ABADIE Marielle ANCELLE Nathalie ANDRY Fran oise BENAMOU Michel BERRANI Dalila BLAVETTE Nicole BOULESTEIX Sylvie BOUDIER CHAULET Catherine CHAULET Didier DELCAMP B n d
21. UES CARTIER CLINIQUE CLINQUE ESSONNE CENTRE DE REEDUCATION D EVRY CLINIQUE de L YVETTE ESPACE SANTE LES FLAMBOYANTS YERRES H BENE lt _ s CUNQUEDESMOUSEAUK OOO DIVERS CLCC e INSTITUT CURIE SITE EEN USP p Auer mum men gt gt gt GNREDEMEUREVERSALLES PALBROUSSE VLEUF gt gt gt Le Spas EHPAD SIGNATAIRES DE LA CONVENTION ARPAGE ATHIS MONS RESIDENCE LE FLORE MONTGERON LE MANOIR MONTGERON LE CERCLE DES AINES BRETIGNY LA ROSERAIE MORSANG SUR ORGE LES COTEAUX DE L YVETTE BURES S Y REPOTEL MARCOUSSIS LES LARIS BREUILLET RESIDENCE SOFIA MONTGERON ARPAGE CHILLY MAZARIN R sidence MELAVIE MONTGERON LE VIEUX CHATEAU CROSNE EHPAD DU BREUIL EPINAY SUR ORGE RESIDENCE LE CLOS FLEURY DRAVEIL LA MAISON DES MERISIERS MORSANG SUR ORGE PERRAY VAUCLUSE EPINAY SUR ORGE GENEVIEVE LAROQUE EHPAD Publique MORANGIS RESIDENCE BELLEVUE EPINAY SUR ORGE LES JARDIN DE ROINVILLE ROINVILLE MARCEL PAUL FLEURYMEROGIS CH TEAU DE DRANEM RIS ORANGIS LES CHENES VERTS GIF SUR YVETTE ASPHODIA YERRES LES PARENTELES LA VILLE DU BOIS LE MANOIR RIS LA MAISON DE LA CHATAIGNERAIE Leuville sur Orge DOMAINE DE CHARAINTRU SAVIGNY LES GARANCIERES LEUDEVILLE RESIDENCE DE L ORGE ST GERMAIN LES CH TEAU DE LORMOY LONGPONT ARPAJON LES GROUETTES SAINT MICHEL SUR ORGE RESIDENCE DU PARC DE BELLEJA
22. a sp cificit de notre travail o tout peu chaque instant changer radicalement 14 Missions objectifs Actions mises en uvre Indicateurs d valuation R sultats atteints au 31 d cembre Commentaires sur le niveau de r alisation et de r ussite des actions mises en uvre et les difficult s ou checs rencontr s Pour les patients et avec leurs professionnels R ponse globale aux besoins de la personne selon une approche transversale et continue Faciliter l acc s aux soins de support R ponse personnalis e et continue dans le cadre d un projet d accompagnement identifi par les partenaires Adaptation permanente aux volutions de la situation Accompagnement des personnes correspondant aux crit res d inclusion M thodologie d analyse transversale des situations m dicales psychologiques et sociales M thodologie participative entre structures Coop ration avec les autres acteurs de l accompagnement en situation complexe MAIA CLIC etc D lai minimal de r activit aux probl mes pos s Permanence d accompagnement de la continuit du projet Identification des crit res d inclusion phase palliative complexit m dicale psychologique et sociale R orientation des situations non prise en charge Capacit organisationnelle de Pec des probl mes m dicaux sociaux psychologiques et spirituels identifi s Suivi des
23. a vie du malade ayant des incidences sur sa vie et celle de sa famille et donc sur ses soins ventuellement psychologiques souffrance morale et ou psychique ayant des cons quences sur le parcours de sant du patient sur la possibilit d un maintien domicile sur la qualit de vie du patient et de ses aidants naturels ou professionnels et ventuellement pouvant avoir des cons quences en terme de deuils pathologiques Autrement dit les situations m dicales complexes qui sont l objet de nos r seaux sont facteurs de vuln rabilit la vuln rabilit tant entendue comme l un des facteurs de complexit qu elle soit li e la maladie comme cause ou cons quence Les facteurs de vuln rabilit d crits ci dessus interagissent et d finissent la complexit des cas comme de l intervention A chaque appel pour signalement les membres de l quipe mobile de NEPALE proc dent une valuation concernant l objet ou les objets de l appel afin de valider l ad quation entre les probl mes identifi s par l appelant et les missions du r seau Le recueil est ensuite analys en quipe pour valider la prise en charge ou non apr s recueil du consentement du patient et de son m decin traitant si ce ne sont pas les personnes ayant signal s le patient au r seau Par th matiques et ou par pathologies Indiquer les ALD des patients suivis par le r seau Canc rologie donc ALD 272 patients Maladie neurologique d g n r
24. approchement OMAR est un outil d indicateurs Outil rempli partir de l extraction de notre base de donn es R sultats atteints au 31 d cembre R sultat positif avec une moyenne de participation 75 personnes par formation Finalisation de la premi re phase le 5 02 2015 En pi ce jointe OMAR pour NEPALE 2014 Outil fonctionnel Commentaires sur le niveau de r alisation et de r ussite des actions mises en uvre et les difficult s ou checs rencontr s NEPALE a t moteur dans la conception m me de l outil B 1 R f rentiels utilis s Evaluation de la douleur Echelle ALGOPLUS Paliers de l OMS Fiche DECLIC Sch ma Evaluation Douleur Femme Sch ma Evaluation Douleur Homme Echelle d Edmonton DNA Echelle EN Echelle EVS Echelles d tat de sant Indice de Karnofsky Performance Statut OMS B Protocoles de prise en charge Protocoles de soin Issus des recommandations HAS et concus conjointement par les r seaux SPES et NEPALE Trousse d urgence en soins palliatifs domicile Relais Palier Palier III Equivalence Palier Palier Proc dure d valuation de la douleur Utilisation du Midazolam pour anxiolyse Traitement des acc s douloureux paroxystiques Relais morphine par Fentanyl Transdermique Relais Fentanyl Transdermique par Morphine Principes de r daction d une ordonnance d un antalgique de Palier III Naus es et vomissements Instauration traitement
25. ative 74 patients Insuffisance organique dont d mence Alzheimer et apparent es et polypathologies dont d mence Alzheimer et apparent es certainement une partie non identifiable en ALD de 29 17 patients Par tranches d ge 0 14 15 29 ans 30 44ans 45 59 ans 60 74 ans 75 89 ans 290 ans Les donn es choisies collectivement pour les tableaux de bord mutualis s ne sont pas celles l Voici les chiffres dont nous disposons De 0 19 3 patients De 20 39 11 patients De 40 59 59 patients De 60 84 176 dont 60 74 89 75 84 87 gt 84 109 dont 85 95 98 gt 95 11 NEPALE a particip au groupe de travail du GRIF sur la complexit La complexit d une situation se situe au croisement des l ments m dicaux psychologiques et sociaux d une personne dans son contexte de vie comprenant l offre de soins disponible sur le territoire 23 Sorties Nb total de sorties du r seau durant l ann e n 267 Dont sorties l initiative des patients ET des professionnels du r seau et ayant un PPS 31 Stabilisation Dont sorties l initiative du r seau perdus de vue fin de prise en charge 0 Dont sorties programm es fin de prise en charge par le r seau 236 dont 210 d c s et 26 hospitalisations d finitives Nb d pisodes de mises en veille par le r seau durant l ann e n Pr ciser les modalit s de la mise en veille Nb total d hospitalisations des patients du r seau et ayant
26. au en 2014 Nombre de professionnels ayant pris en charge au moins un patient dans l ann e Nombre d institutions signataires Nombre de structures impliqu es dans une PEC sans engagement contractuel R sultats atteints au 31 d cembre 100 tout nouveau professionnel dont pharmaciens 710 43 dont 16 MG 14 IDEL 1 Kin 10 psychologues 2 pharmaciens 1282 dont 249 MG 280 IDEL 61 kin 27 psychologues 305 M decins non lib raux 19 assistantes sociales 649 dont 55 Haux publics 34 cliniques 28 maison de retraite 86 association d aide domicile 77 prestataires 23 structures sociales 234 pharmacies Commentaires sur le niveau de r alisation et de r ussite des actions mises en uvre et les difficult s ou checs rencontr s NEPALE ne travaille pas qu avec des professionnels ayant sign la charte Certains ne le souhaitent pas tout en travaillant fort bien avec nous l est noter que l ensemble des acteurs d une prise en charge contact au moins une fois est not Un appel Marseille dans le cadre d un rapprochement familial va tre marqu Un appel pour recherche de CR aupr s d une clinique aussi De ces chiffres il est clair que les pharmaciens qui nous adressons un courrier sp cifique pour chaque prise en charge de patient ne signent pas l accord tout en collaborant abondamment 16 Missions objectifs D velopper les
27. cembre 2014 Indicateurs d valuation Actions mises en Missions objectifs uvre Pour les patients et avec leurs professionnels VAD Visite domicile Nombre de VAD coop rative avec le patient et son entourage et ses professionnels de ville R diger organiser et valuer le PPS VAD de suivi si besoin R daction d un PPS par patient Nombre de PPS diffus s aux acteurs d une prise en charge en moyenne 6 acteurs ou institutions par patient D lais moyen d envoi du PPS R daction d un nouveau PPS apr s chaque visite au domicile Suivi hebdomadaire t l phonique pour les patients instables Rythme de Suivi des situations appels entrants et sortants urgents Hebdomadaire pour Nombre de PPS 35 Imm diat pour les R actualisation de la base de donn es patients apr s chaque appel t l phonique entrant ou sortant les appels sortants Mensuel pour les situations Commentaires sur le niveau de r alisation et de r ussite des actions mises en uvre et les difficult s ou checs rencontr s Le nombre de VAD de suivi est r duit du fait d un trop grand nombre de patients suivis au regard de l quipe m dicale et de la moindre disponibilit des professionnels m dicaux lib raux Le PPS labor coop rativement est diffus aupr s des partenaires de la prise en charge au plus vite possible dans un souci d efficacit et compte tenu de l
28. el ADMINISTRATEUR EN USP Joffre Dupuytren BIZARD Huguette Usager A Repr sent par M Mosh ITZHAKI rmm Usager GOUDENEGE Patrick ADMINISTRATEUR Kin sith rapeute Infirmi re retrait e LA MARTINIERE Etablissement de sant Thierry TRESORIER D ADJOINT Repr sent par M DE MONTGOLFIER Dr LE DU AJAVON Marie PRESIDENTE R lue 2014 MAURIN Arlette ADMINISTRATEUR Elue 2014 Do 0 ROBERT Christine VICE PRESIDENTE R lue 2014 Directrice EHPAD mE ind M LABAYLE COUHAT Jean Yves TRESORIER Retrait Dr VAN DEN BERGHE Catherine VICE PRESIDENTE Praticien hospitalier 35 GROUPE DE TRAVAIL DES ASSISTANTS SOCIAUX Structure Nom assistante sociale Structure Nom assistante sociale Structure Nom assistante sociale ARPAJON Blandine BOIN MGEN Clinique de H pital directrice Val rie BRANCHU Saclas Essonne BLIGNY Anne FEINE Cyril Fouet Reseau SEP Mme Capelli H pital Laurence HUON SANEFI Sam a ELBAZ DUPUYTREN Sylvie DELCELIER Grigny Chilly Mazarin Clinique les Mme Blanchard h pital SSR Ris Orangis Palaiseau mousseaux Draveil Les Ulis Montgeron Marcoussis Athis Mons Br tigny Viry Ch tillon Arpajon Savigny sur Orge Dourdan J CARTIER St phanie DASILVA Sud H Claude Gallien Mme Baltaze laure h pital Nord Ouest Nord Est JUVISY h pital Alexia DRUELLE CRAMIF Mme Watrin Mme Couppa les portes de SP m decine Mme Franqueza Mme l Essonne Mme LEFEVRE Mme Lancelot
29. icte KOUCHIT MARCEL Jacqueline m m ROUABHI Lynda SANSONETTI Martine SITRI Sophie TALL Mohamed VAN DEN BERGHE 38 39 Ar Agence R gionale de Sant Outil de Mod lisatio RET des Activit s des R seaux V1 15 re 190 Votre sco 90 80 70 60 50 40 Vos marges de progr s 100 Choix l n o C cf Gf gemma 2 f WA Coordination 2 _ X Y E A S v gt Z Expertise Formation i d i i i i i Patients Entourage Prof ville Prof ES amp MS 40 b D Agence R gionale de Sant k de France Ku Outil de Mod lisation gt des Activit s des R seaux V1 15 10 La synth se Votre score arges de progr s 100 Vos marg prog Ge 80 70 Get 50 40 30 20 10 MATRA Coordination F 1 Formation Patients Entourage Prof ville Prof ES amp MS 41 arc B Agence R gionale de Sant a le de France a Votr 100 otre score 90 100 Vos marges de progr s Get 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Coordination Expertise FT Formation l i Patients Entourage Prof ville er en ep Prof ES amp MS 42 b D Agence R gionale de Sant e de France lt gt ill Lasynth se Votre score V
30. ient par les professionnels Existence d une proc dure de OUI R valuation HEBDOMADAIRE r valuation annuelle de la situation du patient Elaboration et maintenance de OUI protocoles et r f rentiels de soins en coh rence avec les protocoles et r f rentiels existants HAS INCa soci t s savantes Mise en place de proc dures de OUI v rification de l application de ces protocoles Atteinte de l objectif fix par la convention de financement et relatif la conformit du syst me d information du r seau aux crit res d ligibilit d finis dans le document du GHMSIH de syst me d information proprement parl Nous avons une base de donn es sauvegard e en interne Existence d une permanence OUI t l phonique Mise en place d un syst me de OUI recensement d analyse et de suivi des v nements ind sirables Atteinte des objectifs fix s dans la OUI convention concernant la mise en ceuvre d actions de mutualisation avec d autres structures r seaux tablissements de sant CLIC CSAPA C Patients suivis par le r seau Origine des signalements Nombre Etablissements de sant 274 dont EHPAD 55 et HAD 18 Autres pr ciser R seau canc rologie 7 et Mairie 1 et prestataire 1 Entr es Nb de patients suivis ayant eu un PPS r valu dans l ann e n R valuation constante et nouvelle fiche astreinte dispatch e Nb de patients inform s ou orient s ponct
31. le d l gu Participants RESPALIF et 8 IDEC de diff rents r seaux dont une de NEPALE COMPABILITE ANALYTIQUE NEPALE s est engag comme r seau pilote apr s ONCO94 pour d velopper un outil de compta analytique des r seaux R trospectif 2013 finalis Synth se en annexe 2014 en cours si prise en charge du financement par la RESPALIF Participants RESPALIF ONCO 94 NEPALE en 2013 2014 par sa directrice ODYSSEE ET SPES 2014 OUTIL MOBIQUAL Refonte de l outil Soins Palliatifs domicile Participants Pour NEPALE sa directrice et autres partenaires r gionaux hospitaliers et ville C 2 Equipe salari e du r seau ____ Directrice et 0 8 puis ETP CDI Colloque 2 M decine et psychologue partir de psychanalyse 2 jours septembre Journ e d int r t g n ral CHIV SFAP 2j Journ e Douleur 1j SRE jou s Der 1 M decin 0 5 CDI SFAP 2j Journ e Douleur 1j Limites et limitations en soins palliatifs 1j Infirmi re ETP CDI Limites et limitations en soins palliatifs 1 jour Formation de formateur V Blanchet 2X4 jours Aspects juridique post d c s 1 2 Infirmier Formation Limites et limitations en soins palliatifs 1 jour Aspects juridique post d c s 1 2 Infirmier CDI Plaies et cicatrisation 2 jours Rites de deuil 1 2 journ e Les mandataires judiciaires 1 2 journ e C m DE Secr taire remplacement cong maternit Coordinatrice administrati
32. n domicile de la personne atteinte d une maladie volu e ou terminale son domicile tant qu elle le souhaite avec une qualit optimale des soins dans des conditions de s curit satisfaisantes De coordonner le parcours de soins du patient entre la ville et l h pital en favorisant la continuit des Soins De mettre en ceuvre toutes actions de formation d information et promotion se r f rant aux soins palliatifs et aux soins de support B 2 Population prise en charge Population cible Toutes les personnes enfants ou adultes r sidant sur le territoire d intervention du r seau NEPALE et pr sentant une maladie grave dont la prise en charge rel ve de soins palliatifs et qui souhaitent que cette prise en charge s organise dans leur lieu de vie oont concern s tous les professionnels de sant et m dico sociaux intervenant aupr s de ces m mes personnes Pr valence en rapport avec la th matique du r seau et valuation des besoins en Nord Essonne chiffres ORS IdF ESSONNE NORD ESSONNE les 2 3 2009 derni re version Population de l Essonne 1 225 191 865 322 2014 Population de plus de 65 ans 161 589 108 000 Population de plus de 75 ans 6 1 73 707 49 000 Nombre de d c s annuel 7031 4687 deeg de d c s pr matur s lt 65 1754 1169 Nombre de d c s par Maladies CV Cancers Alcool Suicide Accidents voie publique MORBIDITE annuelle admission ALD Diab te 11
33. nique Anticipation du parcours de soins en cas d hospitalisation in vitable Communication directe SAMU RESEAU Qualitatifs Qualit de vie du patient Qualit de vie de l entourage Implication du patient dans les choix le concernant et ou son entourage Quantitatifs Nombre d appels prof par patients pour accompagnement de la PEC m dicale et ou psy PEC et soulagement de tous les types de douleurs nociceptives neuropathiques chroniques iatrog nes intriqu es morales et sociales spirituelles Outils de la Coordination efficients Coop ration effective entre EMSP et professionnels de ville Renforcement des liens avec les hospitaliers Utilisation de la permanence t l phonique efficiente par les patients par les professionnels R ponses apport es dans 10096 des situations Commentaires sur le niveau de r alisation et de r ussite des actions mises en uvre et les difficult s ou checs rencontr s NEPALE fonctionne maintenant sur la base d une quipe stable et reconnue dans ses comp tences sp cifiques soins palliatifs douleur quel que soit la pathologie ou la phase de la vie sur son secteur d intervention ce qui Produit de l efficience Produit de la r assurance pour les professionnels accompagn s et le patient et son entourage Renforce la coop ration cibl e par patient 13 R sultats atteints au 31 d
34. om de la commune D partement Nombre de patients suivis dans l ann e N dans la commune BRUNOY Limitrophe Territoire 91 D pannage SPES NEPALE C Organisation interne du r seau C 1 Instances de d cision et de pilotage Bureau Conseil d administration Commission de formation et scientifique Commission des outils de transmissions et de communication Commission de l valuation et de la qualit Commission M c nat Membres du r seau nom qualit organisme repr sent Dr LEDU AJAVON Pr sidente Mme ROBERT Christine Vice Pr sidente Dr VAN DEN BERGHE Vice Pr sidente M LABAYLE COUHAT Tr sorier M de MONTGOLFIER Tr sorier adjoint AP service repr sent par M L Galerne Secr taire Composition en annexe R f rent Dr Ledu Ajavon R f rent Dr Farges R f rent Drs Ledu Ajavon et Van den Berghe R f rent Mme Huguette Bizard Existence pour ces r unions Nbre de r unions tenues dans l ann e cochez la case si OUI Principales d cisions prises au cours de l ann e PAR LE BUREAU ET ENTERINEES PAR LE CA d une feuille d ma rgeme d un compte rendu de r union d un ordre du jour REPRESENTATION ET PROJETS Engagement GRIF comme r seau administrateur Poursuite de l engagement la RESPALIF comme r seau administrateur
35. os marges de progr s Coordination Expertise 1 H i i Formation t P e Per Entourage Prof ES amp MS 43 Ar D Agence R gionale de Sant 7 le de France b 3 Votre score 100 90 arges de progr s 100 Vos marges de prog Geh Choix de l axe d analyse 5 Aide la coordination expertise et soutien aupr s des professionnels du 1er recours Coordination Expertise ef c 7 078 i s t A 3 Formation e Q s i i i ZA 4 i i BI LT Patients Entourage Prof ville Prof ES amp MS AV P gt Agence R gionale de Sant e de France E de Mod lisation des Activit s des R seaux V1 15 dil synth se __ Votre score Vos marges de progr s Coordination Expertise e s j Formation i i SS A i Zd Kiesch Patients Entourage Prof ville Prof ES amp MS Ar P Agence R gionale de Sant le de France lt UI La synth se __ 100 Votre score 90 80 705 60 50 40 30 20 10 055 Vos marges de progr s 100 N 2 CN 1 415 3 4 2 4 Choix de l axe d analyse 7 Construction d une d marche de communication au service du territoire aa e e m ueri S e e e ry Coordination M i H t B d l X 2 k Bi P i
36. pr conisations faites lors des visites ou des appels Communication en temps r el d volution des situations avec les partenaires Imm diat 24 sur 24 7j 7 100 de situations complexes 100 Maillage territorial effectif bonne connaissance des partenaires et de leurs missions et ou fonction 100 de suivi Notre travail de maillage territorial avec les nouvelles structures ou fonction comme celles des MAIA charg es d valuer des situations similaires consiste essentiellement lever les r sistances favoriser le respect des choix du patient quand tout pousse vouloir sa place ce qui serait bon pour lui et permettre le renforcement de ce qui existe d j avec efficience Les soins de support sont une des dimensions de l accompagnement global du patient en phase palliative lls sont donc inclus dans l ensemble de la d marche 15 Missions objectifs Objectif Quantitatif 60 des professionnels du territoire d intervention Actions mises en uvre Remise syst matique des documents de pr sentation du r seau tout nouveau professionnel Proposition syst matique d accord de collaboration tout nouveau professionnel Proposition de conventionnement entre tablissements Indicateurs d valuation Pour les professionnels Nombre d accord de collaboration remis Nombre de professionnels acteur du r seau signataire de la charte Nouve
37. r seau Convention constitutive 2004 Le r seau de sant NEPALE a pour objet de favoriser l acc s aux soins la coordination la continuit et l interdisciplinarit de la prise en charge m dico sociale domicile des patients en phase palliative d une maladie grave volu e ou terminale Le r seau s engage 1 Favoriser le maintien domicile de ces personnes lorsqu elles le souhaitent et que leurs familles acceptent et sont en mesure de les prendre en charge dans des conditions rendues optimales par une coordination et une formation des intervenants dans toutes les dimensions m dicale param dicale psychologique sociale et spirituelle de la prise en charge 2 Faciliter le retour domicile des patients hospitalis s en assurant la continuit de la prise en charge 3 Organiser le soutien aux professionnels lib raux en leur proposant une expertise au lit du malade des informations des formations et un soutien psychologique 4 S adapter aux volutions de son environnement et s inscrire dans une d marche d valuation en vue d am liorer en permanence la qualit Article 2 des statuts Cette association compos e de membres b n voles en lien avec les salari es et l quipe de coordination a pour objet De promouvoir les soins palliatifs et les soins de support au domicile dans la r gion Nord Essonne De coordonner les soins avec les professionnels lib raux et hospitaliers pour le maintie
38. s sont intuitifs Il serait tr s pertinent de pouvoir mener une valuation sur l ensemble de ces axes d impact d une prise en charge palliative sur le parcours de sant du patient cf Etude Obermeyer Z Makar M Abujaber S Dominici F Block S Cutler DM Association Between the Medicare Hospice Benefit and Health Care Utilization and Costs for Patients With Poor Prognosis Cancer JAMA 2014 12 312 1888 96 12 Actions mises en Missions objectifs uvre Indicateurs d valuation R sultats atteints au 31 d cembre 2014 Pour les patients et avec leurs professionnels VAD coop ration entre professionnels du patient Ville et h pital et patient et entourage Mise en uvre du parcours de soins Evaluation globale des besoins dont douleur PEC des sympt mes Mise en place des soins techniques pertinents prescriptions adapt es Pompe morphine PCA Formation action des professionnels de ville Faire conna tre ces possibilit s aux m decins hospitaliers PEC psychologique patient entourage professionnels possible Mobilisation des fonds sociaux indispensables FNASS Kit d anticipation et prescriptions anticip es Diffusion du guide douleur aux m decins lib raux Diffusion des chelles d valuation de la douleur et formation action leur utilisation Acc s une r ponse rapide et coordonn es en situation de crise Permanence t l pho
39. uellement sans coordination globale de 26 patients non inclus parcours pour r orientation Nb d intervention la demande de la gestion de cas MAIA NI Nb de patients suivis durant l ann e domicili s hors du territoire du r seau prox g o d pannage E Nombre de patients dont le dossier a t pr sent en r union de coordination pluri professionnelle au moins une fois par semestre durant l ann e n Nombre de patient non inclus 167 dont 55 d c s avant Motifs refus du m decin refus du patient ou de la famille hors criteres 8 d inclusion Autres Jours suivants et 23 hospitalisations 43 patients qui ont pr f r attendre D lai moyen d intervention entre demande patient professionnel et premi re intervention du r seau en jours Dur e moyenne de suivi d un PPS des patients par le r seau R valuation constante et nouvelle en jours fiche astreinte dispatch e SAMU compris Dur e moyenne de prise en charge 85 jours Dur e m diane de prise en charge 41 jours Description qualitative des profils des patients suivis par le r seau La complexit la complexit ou la fragilit des personnes incluses est elle d finie et si oui comment utilisation d une m thode d valuation et laquelle EPICE GIR Autres La complexit est d finie par l ensemble des composantes m dicales sympt mes g nants la qualit de vie ou la vie tout court sociales difficult s li es la phase de l
40. ur Soins du corps et 3h psychologue IDE d marche palliative 1PSY Hydratation et 3hx2 M decin IDE 12 places pluripro 15 Aux vie et AS OUI Alimentation en fin de et disci 1 m d co Tour de table final S 3IDE 2IDEC structur 3Psy et psymot Douleur et spiritualit Je Psychologue Diffusion h pital OUI Questionnaire Soins palliatifs et 3h Psychologue Diffusion h pital 14 OUI Questionnaire accompagnement qualitatif psychologique Sympt mes de fin de 3h M decin IDE 12 places pluripro 13Aux de et AS OUI vie et disci 1 Med ew Kiel OU EMSP USP alternatives qualitatif ATELIER FORMATIFS 3hx5 MED IDEC Mailing r seau 91 IDEL IDEC Em IT el Lb PCA connect e 3hx2 IDEC et IDE Mailing r seau 39 IDEC ET IDEL Oui mmm mmm L ps Tour de table final structur Hydratation et Oui Alimentation en fin de Evaluation Qualitative 3 hx2 IDEC ET PSY 100 tudiants 80 pr sents OUI Par les enseignants 3h PSY Mailing asso ge 20 directeurs dEHPAD Oui Questionnaire QUalitatif Aux directeurs des EHPAD 91 32 IV Perspectives pour l ann e N 1 Le r seau NEPALE entend construire un projet de rapprochement des th matiques canc rologiques et g rontologiques avec l objet de son travail dont le th me les soins palliatifs et la douleur est transversal NE PALE souhaite que la r daction ce projet se d cline dans la poursuite des travau
41. ve Le r seau dispose t il d une convention collective Oui FEHAP CDI Jusqu septembre Colloque HIPPOCAMPES 7h Mise dispo MAIA partir de Espace thique AP HP 2x7 h septembre Secr taire m dicale TP TP TP TP 5 de Stagiaires une 0 gratification journ e une semaine D Astreinte t l phonique Existe t il une astreinte t l phonique OUI Si oui pr ciser le mode de fonctionnement Jour et nuit 24 24 7j 7 E Syst me d information Le r seau dispose d un logiciel interne cr depuis le commencement du r seau constituant la base de donn es patients Nous ne disposons pas d un syst me d information F Faits marquants intervenus dans l ann e Cr ation de la MAIA sud Essonne en partenariat avec l h pital de Dourdan Etampes NEPALE a crit ce projet en partenariat avec l un des CLIC de son secteur dans la mesure o cette zone en partie couverte par le r seau n avait pas b n fici d initiative en vue de la cr ation d une MAIA Soucieux de toujours travailler dans la co construction avec les partenaires concern s par un projet nous avons rencontr l autre CLIC du secteur et les repr sentants de la fili re g riatrique De ces rencontres un projet est n que nous avons voulu pr senter en tant que co constructeur l ARS qui a refus La demande tait ne n avoir qu un porteur L h pital de Dourdan Etampes en difficult dans le cadre de sa fusion et soucieuse de son image sur
42. x engag s en 2014 Au del des r seaux c est dans une optique de transversalit avec l ensemble des services de coordination et d appui aux professionnels du premier recours que NEPALE inscrit son action et continuera en 2015 NEPALE poursuivra son travail de coordination et d appui aux professionnels de premier recours dans une d marche d adaptation aux sp cificit s de chacun et du territoire NEPALE entend poursuivre son implication dans la cr ation des outils OMAR et de comptabilit analytique En partenariat avec les tablissements de sant de BLIGNY et LA MARTINIERE et ventuellement des EHPAD du secteur concern un projet d coute des personnes endeuill es est en cours de cr ation NEPALE surtout et encore souhaite maintenir la qualit de son action au service d une cause qui transcende le soin palliatif celle du lien social humble apais et n anmoins efficace jusqu au terme de la vie pour tous 33 V Annexes ventuelles gt Composition du Conseil d administration gt Composition des groupes de travail gt OMAR Outil de mod lisation de l activit des r seaux ADMINISTRATEURS AU 27 MARS 2014 Nom Pr nom POSTE AP SERVICES Aide domicile SECRETAIRE Elu 2014 Repr sent e par M Laurent Galerne ASP 91 a ADMINISTRATEUR Repr sent e par M Guy BISSON Dr BARON praticien hospitalier Laurent ADMINISTRATEUR USP Joffre Dupuytren et M decin coord EHPAD Dr BENAMOU Praticien hospitalier Mich
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