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Étude rétrospective des interactions médicamenteuses

1. Les 20 premiers principes actifs impliqu s dans les associations d conseill es ou contre indiqu es repr sentent 90 de ces deux types d interactions Ces interactions font intervenir 126 sp cialit s pharmaceutiques 6 7 Caract ristiques des associations d conseill es Les associations d conseill es d tect es entre le 1 septembre 2002 et le 31 ao t 2003 sont au nombre de 702 Ces associations d conseill es impliquent 33 classes ATC 44 principes actifs et 96 sp cialit s pharmaceutiques Les caract ristiques de ces associations d conseill es sont pr sent es dans les tableaux VIIL IX 45 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Tableau VIII les 20 premi res classes ATC impliqu es dans l ensemble des associations d conseill es d tect es sur l ensemble de l h pital Code Nb apparitions LO4AA Agents immunosuppresseurs s lectifs 233 CO8CA Inhibiteurs calciques de la famille des dihydropyridines 218 J01GB Aminosides autres que la streptomycine 104 N03AG Anti pileptiques d riv s d acides gras 89 N03AX Autres anti pileptiques 89 MOIAE Anti inflammatoires non st roidiens d riv s de l acide propioniques 87 B01AB H parines 61 J01XB Anti bact riens de la famille des polymixines 57 A07AA
2. de de cold sban de iy pesciptian ieir dki ridae oqa de Lla deeem F Dui PREELFIT EM DOUBLE AITE bkin pere por chi sdi Canisrineieatios Serica F r Dihopet Era Fetse eren mm Fadopzuchiairm w Monat mi pare pad Dish Brei Hj L Hja L Sern nner Gm He 83 RESUME Les v nements m dicamenteux iatrog nes sont des v nements iatrog nes cons cutifs l utilisation de m dicaments Ils peuvent tre vitables on parle alors d v nements ind sirables ou non on parle alors d erreur m dicamenteuse De part leur caract re vitable les interactions m dicamenteuses sont des erreurs de prescription sous r serve qu elles ne rentrent pas dans un protocole o le b n fice attendu est sup rieur au risque Si des tudes sur les erreurs de prescriptions ont t r alis es il y a peu d tudes de pratiques cliniques sur les interactions m dicamenteuses en p diatrie Ce travail a donc eu pour objectif de r aliser une tude descriptive des interactions m dicamenteuses prescrites l h pital p diatrique Robert Debr Paris Pour cela nous avons analys l aide d une application d velopp e sous Microsoft ACCESS les fichiers de sauvegarde g n r s par le syst me informatique PCS lors de la d tection des interactions m dicamente
3. comp tition inhibition au niveau de la s cr tion tubulaire active comme par exemple lors de l association d une p nicilline avec du prob n cide BENEMIDE e modification de la fraction de la forme ionis e de la mol cule comme par exemple lors de l association de ph nobarbital avec un alcalinisant urinaire 2 3 Interactions m dicamenteuses et p diatrie 28 29 30 31 Dans le domaine des interactions m dicamenteuses comme pour tout domaine de la m decine l enfant ne doit pas tre consid r comme un adulte en mod le r duit Au contraire l enfant doit tre consid r comme un type d individu ayant ses propres sp cificit s Ces sp cificit s sont surtout d ordre pharmacocin tique et touchent toutes les tapes de la cin tique m dicamenteuse 20 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique 2 3 1 Phase d absorption L absorption selon la voie utilis e est diff rente de celle observ e chez l adulte Par voie orale nous observons une vitesse d absorption moindre entra nant un pic plasmatique moindre modification de Cmax et un retard de ce pic allongement de Tmax Ceci est essentiellement d une hypochlorhydrie une diminution de la vidange gastrique et une diminution de la vitesse d absorption intestinale Ce ph nom ne est observ en p riode n onatale Par voie intramusculaire la vitesse de passage dans le flux sanguin est modifi
4. de certaines doses Par ailleurs si la condition de temporalit est r alis e il faut garder l esprit que le prescripteur peut consid rer que le risque occasionn par l interaction est inf rieur au b n fice attendu pour le patient Ces notions de temporalit de dose et de protocoles cliniques ne sont pas pris en compte par PCS lors de la d tection des interactions m dicamenteuses Pour rendre compte du service rendu par dans la d tection des interactions m dicamenteuses il convient donc d inclure dans l valuation les notions de temporalit et de dose ainsi que de l existence d un protocole valid lors de la confirmation d une interaction De plus PCS participant la formation initiale et continue des prescripteurs il convient de prendre en compte la consultation des notices d information sur les interactions Le service rendu a donc t estim suivant 3 crit res ele pourcentage d interactions non confirm es par le prescripteur dans ce cas un v nement ind sirable potentiel a pu tre vit ele taux de consultation des notices d information sur les interactions le prescripteur a re u une information pharmacoth rapeutique 52 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique etaux de fausse interaction il s agit des interactions ne remplissant pas les conditions de temporalit et ou de dose ainsi que les interactions assum es par le
5. 21 27 Holdsworth M Fichtl R Behta M Raisch D Mendez Rico E Adams A Greifer M Bostwick S and Greenwald B Incidence and impact of adverse drug events in pediatric inpatients Arch pediatr adolesc med 2003 157 p 60 65 Kaushal R Bates D Landrigan C McKenna K Clapp M Federico F and Goldmann D Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients JAMA 2001 285 16 p 2114 2120 Oren E Shaffer E and Guglielmo B Impact of emerging technologies on medication errors and adverse drug events American Journal of Hospital Pharmacy 2003 60 p 1447 1458 Bates D Using information technology to reduce rates of medication errors in hospitals BMJ 2000 320 p 788 791 Bates D Leape L Cullen D Laird N Peterson L Teich J Burdick E Hickey M Kleefield S Shea B Vliet M V and Seger D Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors JAMA 1998 280 15 p 1311 1316 76 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Teich J Merchia P Schmiz J Kuperman G Spurr C and Bates D Effects of computerized physician order entry on prescribing practices Arch intern med 2000 160 p 2741 2747 Guchelaar H and Kalmeijer M The potential role of computerisation an i
6. Ces 42 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique interactions sont des pr cautions d emploi sauf l association avec la lamotrigine qui est une association d conseill e Cette association est peut tre utilis e sous r serve d adaptations posologiques L d tate de fer sodique pr sent dans le FERROSTRANE le fumarate ferreux pr sent dans le FUMAFER et l association fer acide folique pr sente dans le TARDYFERON B interagissent avec des pansements gastriques les hormones thyroidiennes la ciprofloxacine et des complexes polyvitaminiques Ces associations n cessitent d administrer ces principes actifs distance au moins deux heures de la prise de FERROSTRANE du FUMAFER ou du TARDYFERON Bo La nif dipine interagit principalement avec la ciclosporine pour provoquer des hypertrophies gingivales Ces associations sont contre indiqu es De mani re secondaire elle interagit avec la rifampicine l itraconazole et le ph nobarbital La warfarine est apparait dans des interactions avec le fluconazole les hormones thyroidiennes l acide ac tylsalicylique le cotrimoxazole les corticoides la ciprofloxacine l indom tacine ou l noxaparine L interaction la plus fr quente est l association avec la prednisone Ces interactions sont des pr cautions d emploi sauf l association avec l acide ac tylsalicylique qui est une association d conseill e Le carbonate de
7. consultation Taux de consultation 1 1 1 0 8 0 5 Ces r sultats permettent de constater que tous niveaux d interaction confondus le taux de consultation des notices est de 0 5 Ce taux doit n anmoins tre corrig car dans le cas d une prescription en double il n y a pas de notice d interaction propos e Nous obtenons alors un taux corrig de 1 1 Suivant le niveau d interaction le taux de confirmation varie de 0 8 1 1 La diff rence de taux entre les diff rents niveaux d interaction est non significative au risque a de 5 Les prescripteurs ne consultent pas plus la notice d information propos e quelque soit le niveau de l interaction 55 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique 7 R sultats du service de p diatrie g n rale 7 1 Evolution des interactions m dicamenteuses L volution en fonction du temps des interactions m dicamenteuses est pr sent e dans les figures 11 et 12 56 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique 90 80 70 60 Contre indication 50 5 Association S d conseill e 40 Pr caution d emploi 3 Prescription en double 30 Global 20 10 ht rM Sept 02 02 02 d c 02 janv 03 f vr 03 mars 03 avr 03 03 03 03 03 Mois Fig
8. es suivantes sont potentiellement b n fiques pour le patient e ASPEGIC NUBAIN cette association est utilis e dans certains syndromes n phrotiques e MORPHINE NUBAIN l adjonction de nalbuphine la morphine permet de pr venir le prurit provoqu par la morphine utilis e par voie parent rale 47 Dans cette indication le NUBAIN est utilis la dose de 1 10 de la dose de morphine D autres interactions signal es par PCS sont de fausses interactions Il s agit le plus souvent d une non prise en compte des dates d administration par PCS et ou d un probl me de relais entre deux m dicaments Ainsi AMIKACINE GENTAMICINE NETROMYCINE GENTAMICINE AMIKACINE NETROMYCINE il s agit d un probl me de relais entre les deux aminosides e MORPHINE NUBAIN il s agit d un relais entre la MORPHINE et le NUBAIN e BACTRIM METHOTREXATE cette interaction est une fausse interaction Elle r sulte de l incapacit de PCS g rer les dates d administration des deux m dicaments Cette association fait ici l objet d un protocole Le BACTRIM est arr t 48 heures avant la prise de m thotrexate haute dose Cette fen tre est maintenue durant 72 heures apr s la prise du m thotrexate e EFFERALGAN CODEINE CODOLIPRANE il s agit d un relais entre l association parac tamol codeine et la nalbuphine CODENFAN NUBAIN il s agit d un relais entre la cod
9. ine et la nalbuphine e NUBAIN DIANTALVIC il s agit d un relais entre le dextropropoxyph ne et la nalbuphine BROMOKIN PRIMPERAN le PRIMPERAN est ici administr pour traiter les vomissements secondaires l utilisation du Bromokin Cependant d autres associations contre indiqu es ne se justifient absolument pas et font courir un risque au patient Dans notre tude il s agit des associations e JOSACINE PREPULSID cette association expose le patient des risques d arythmies par torsades de pointe bien qu aucun cas n ait t signal et que la josamycine n appartient pas au groupe des macrolides inhibant de mani re importante le cytochrome 3A4 48 49 50 70 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique e JOSACINE HALFAN cette association expose le patient des risques d arythmies par torsades de pointe Cette association est d conseill e 40 m me sous r serve de monitorage nous ne pouvons consid rer qu elle soit justifi e des alternatives existant l utilisation d un macrolide En effet la josamycine est susceptible d inhiber le m tabolisme par le cytochrome 3A4 de l halofantrine 51 Ces deux associations ne se justifient absolument pas d autant que des alternatives existent l utilisation d un antibiotique de la famille des macrolides hors situation particuli re comme la l gionellose o l rythromycine
10. pital p diatrique Une partie des 20 premiers principes actifs intervenant dans ces interactions hors prescription en double a d j t pr sent e dans le tableau IL Aux principes actifs pr sents dans ce tableau nous pouvons ajouter la b tamethasone le carbonate de calcium le ph nobarbital les associations fer acide folique l amikacine et la rifampicine Ces derniers principes actifs se classent entre la 15 et la 20 place dans l ordre d apparition dans les interactions m dicamenteuses hors principes actifs Ces 20 premiers principes actifs dans l ordre d apparition des interactions hors prescription en double repr sentent 69 des apparitions Le furos mide interagit avec de nombreuses mol cules dont nalapril prednisone amiloride amikacine captopril m thylprednisolone gentamicine enalapril Toutes ces interactions sont des pr cautions d emploi L noxaparine est impliqu e dans des interactions avec des anti inflammatoires comme le naproxene le k toprof ne ou l acide m f namique Elle est galement impliqu e dans des interactions avec des corticoides comme la prednisolone la m thylpredisolone la prednisone la b tam thasone ou l hydrocortisone Ces interactions sont essentiellement des pr cautions d emploi La ciclosporine est impliqu e dans des interactions avec la nif dipine Cette association est contre indiqu e Elle est galement impliqu e dans des pr caut
11. un v E 5 zs lt m e 2 55 ITA AMO Aldactone Soludactone Amikacine Gentamicine Amikacine Netromicine Asp gic oral Coumadine Asp gic oral M thotrexate 50mg inj Bactrim ad oral M thotrexate 1q 5g inj Bactrim ad oral M thotrexate 50mg inj Bactrim ad oral M thotrexate 2 5m g oral Bactrim enf oral M thotrexate 1g 5g inj Bactrim enf oral M thotrexate 50 mg inj Bactrim enf oral M thotrexate 2 5mg oral Bactrim inj M thotrexate 50mg inj Bactrim inj M thotrexate 1g 5g inj Bactrim inj M thotrexate 2 5mg oral Bromo kin 2 5mg oral Primperan inj Bromo kin 2 5mg oral Primperan oral Codenfan Nubain Codoliprane Efferalgan codeine Nubain Daktarin gel buccal Prepulsid Di antalvic Nubain Gentamicine Netromycine Gentamicine Nebcine Halfan Josacine Josacine Pr pulsid Morphine inj Nubain Nubain Sk nan Bloc bloc op ratoire Cardio cardiologie Endo endocrinologie Gastro gastro ent rologie Gyn co gyn cologie H mato h matologie N phro n phrologie Neuro neurologie Obs obst trique Chir Ortho chirurgie orthop dique PG p diatrie g n rale Psy p do psy
12. 34 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique La courbe de variation du rapport nombre d interactions 100 admissions laisse appara tre deux pics un premier pic au mois de novembre qui se retrouve sur la courbe de variation en valeur absolue du nombre d interaction et un deuxi me pic au mois d ao t 6 2 Caract ristiques des interactions d tect es Les caract ristiques pharmacologiques des 12326 interactions d tect es durant la p riode tudi e peuvent tre r sum es dans le tableau I Tableau I caract ristiques g n rales des interactions m dicamenteuses d tect es sur l ensemble de l h pital Nb Nb Nb Nb d interactions de classes ATC de principes actifs de sp cialit s Ensemble des interactions 12 326 100 190 100 276 100 738 100 Interactions de niveau contre 5 780 47 96 50 141 51 294 40 indication association d conseill e pr caution d emploi Interactions contre indiqu es ou 1 076 9 44 27 58 21 125 17 associations d conseill es Associations d conseill es 702 6 33 17 44 16 96 13 Interactions contre indiqu es 374 3 19 10 25 8 50 7 Interactions confirm es par le 8468 69 169 89 237 86 632 86 prescripteur Un principe actif peut donner lieu des interactions de plusieurs niveaux de gravit De m me une classe ATC peut interven
13. 523 100 Duplication prescription en double Nous pouvons constater que les 20 premiers principes actifs repr sentent 69 des principes actifs pr sents dans les interactions m dicamenteuses De plus les interactions du salbutamol et de l amoxicilline sont uniquement des prescriptions en double Les principales classes ATC impliqu es sont pr sent es dans le tableau XVIII 60 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Tableau XVIII les 20 premi res classes ATC impliqu es dans les interactions m dicamenteuses du service de p diatrie g n rale Global Sauf Interactions Nb apparition Duplication confirm es rang Nb apparition Nb apparition rang rang H02AB Glucocorticoides 107 1 104 1 JO4AC Antimycobact ries de la famille des hydrazides 64 2 64 2 N02BA Analg siques de la famille de l acide salicylique 53 3 47 4 JO4AB Antimycobact ries antibiotiques 49 4 49 3 B03AB Antian mique base de fer trivalent pour usage oral 31 5 29 5 A12AA Suppl mentation en calcium 24 6 24 6 R03AC Agoniste B ta stimulant s lectif par voie inhal e 23 7 0 N03AG Anti pileptiques d riv s d acide gras 22 8 22 7 A03FA Agents propulsif 21 9 17 10 J01CA P nicilline spectre tendu 21 10 0 JO4AK Autres drogues pour le traitement de la tube
14. 8 10 12 14 27 40 T age ann es naissance Figure 7 influence de l ge sur le fraction non li e du clonaz pam 31 Ces particularit s peuvent tre l origine d v nements m dicamenteux iatrog nes par comp tition entre principes actifs ou entre principes actifs et mol cules endog nes Ce ph nom ne est bien illustr par l affinit de la bilirubine pour les prot ines plasmatiques Ainsi l utilisation chez le nouveau n de mol cules comme les sulfonamides ou la ceftriaxone ROCEPHINE pouvant d placer la bilirubine de ses sites de fixation expose un risque d ict re nucl aire En dernier lieu il convient de noter que la barri re h mato enc phalique est immature la naissance ce qui facilite la diffusion de m dicaments au niveau du liquide c phalorachidien et du syst me nerveux central d o un risque de toxicit neurologique comme par exemple des troubles extrapyramidaux avec le m toclopramide et des convulsions avec les anti histaminiques H2 2 3 3 M tabolisme Les capacit s de m tabolisation des x nobiotiques ne sont pas les m mes que chez l adulte du fait de l immaturit des syst mes enzymatiques Si le chloramph nicol CEBENICOL 0 4 COLLYRE a une demi vie de 4 heures chez l adulte cette demi vie est de 25 heures chez le nouveau n La r partition entre les diff rents cytochromes est galement diff rente de celle de l adulte 32 33 Ces diff rences de r partit
15. Adverse drug event trigger tool a practical methodology for measuring medication related harm Qual Saf Health Care 2003 12 p 194 200 Haumschild M Ward E Bishop J and Haumshild M Pharmacy based computer system for monitoring and reporting drug interactions American Journal of Hospital Pharmacy 1987 44 Feb p 345 348 77 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Glassman P Simon B Belperio P and Lanto A Improving recognition of drug interactions benefits and barriers to using automated alerts Medical care 2002 40 12 p 1161 1171 Breuillard N L automatisation de la dispensation en milieu hospitalier le mod le am ricain et son application en France 1999 Paris 5 Paris Slee A Farrar K and Hughes D Implementing an automated dispensing system The pharmaceutical journal 2002 268 march 30 p 437 438 Cohen E Serour S and Zelovics M L automatisation en l an 2000 Pharmactuel 2000 33 6 p 164 167 Hansten P Understanding drug drug interactions Science amp medicine 1998 January February p 16 25 Chudzik G and Yaffe S Drug interaction an important consideration for rationnal pediatric therapy in Symposium on pediatric pharmacology Scherrmann J M Nouveaut s pharmacocin tiques chez le nouveau n et
16. NES EMI 14 1 3 STRAT GIES DE PR VENTION DES EMI 15 1 4 INFORMATIQUE ET PR VENTION DES EMI 15 1 4 1 Prescription informatis e par le m decin ou computerized physician order entry CPOE 16 1 4 2 Syst mes d aide la prescription ou clinical decision support systems CDSSs 16 1 4 3 Dispensation automatis e par les automates ou automated dispensing machines ADMS 16 1 4 4 Utilisation de codes 18 1 4 5 Tra abilit des admnistrations ou computerized medication administration record CMAR 18 2 LES INTERACTIONS M DICAMENTEUSES 18 2 1 EPID MIOLOGIE DES INTERACTIONS M DICAMENTEUSES 18 2 2 RAPPELS SUR LES INTERACTIONS M DICAMENTEUSES 27 19 2 2 1 Interactions m dicamenteuses pharmacodynamiques 19 2 2 2 Interactions m dicamenteuses pharmacocin tiques eene 19 2 2 2 1 Absorption 19 2 2 2 2 Distribution 20 2 2 2 3 M tabolisme 20 2 2 2 4 Elimination 20 23 INTERACTIONS M DICAMENTEUSES ET P DIATRIE 28 29 30 31 20 2 3 1 Phase d absorption en iet dem iet e eode e roe ca coset oul haces 21 2 3 2 Phase de distribution 2 rte rp aan D aan 21 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique 2 3 2 1 Compartiments
17. de faciliter l application de ces recommandations par le m decin au moment de la prescription 1 4 3 Dispensation automatis e par les automates ou automated dispensing machines ADMs Ces automates permettent d assurer la dispensation nominative des m dicaments Deux types d automates peuvent tre individualis s 24 les automates de dispensation au niveau des pharmacies usage int rieur PUI comme par exemple HOMERUS ou l ATC 212 16 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Figure 3 ATC 212 les automates de distribution plac s dans les services cliniques la place des armoires de service comme par exemple les armoires PIXYS 17 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Figure 4 armoire PIXYS Les automates de dispensation situ s dans les PUI permettent un gain de temps au niveau de l tape de dispensation mais surtout une r duction du taux d erreurs au niveau de cette tape du circuit du m dicament 25 26 1 4 4 Utilisation de codes barres Le code barres identifie le m dicament et le patient Cette technologie permet de s assurer que le bon m dicament est administr au bon patient 1 4 5 Tra abilit des admnistrations ou computerized medication administration record CMAR Cette technique associ e aux codes barres permet de v rifier l ad q
18. e car la masse musculaire est moindre Or la vitesse d absorption est fonction du flux sanguin musculaire Par voie cutan e la r sorption est major e chez le nouveau n et le nourrisson car nous observons un rapport surface cutan e poids corporel plus lev ainsi qu une hydratation plus importante de la couche corn e 2 3 2 Phase de distribution Deux param tres influen ant la distribution sont modifi s chez l enfant 2 3 2 1 Compartiments hydriques et adipeux L eau totale repr sente 75 du poids corporel chez le nouveau n 85 chez le pr matur contre 60 chez l adulte Ce fort pourcentage d eau se trouve surtout pr sent au niveau extracellulaire 45 contre 25 chez l adulte Les valeurs de l ge adulte sont atteintes vers l ge de 1 an Par ailleurs le secteur adipeux repr sente 15 du poids corporel la naissance et peut augmenter jusqu 25 chez le nourrisson 2 3 2 2 Liaison aux prot ines plasmatiques Chez l enfant l affinit et la concentration des prot ines plasmatiques n est pas la m me que chez l adulte Ainsi une hypoalbumin mie est observ e chez le nouveau n Fig 5 ainsi qu une moindre affinit de l albumine pour les m dicaments Les capacit s de fixation adulte de l albumine sont atteintes vers l ge de 6 mois 1 an Ceci est galement observ pour l alpha 1 glycoproteine acide qui fixe les bases faibles Fig 5 2 Etude restrospective des interactions
19. e et que l ampicilline est la seule p nicilline du groupe A utilis e au niveau du service de p diatrie g n rale Ces interactions confirm es impliquent 129 sp cialit s pharmaceutiques 7 5 Caract ristiques des interactions hors prescription en double Comme pour l tude r alis e sur l ensemble de l h pital il est utile de faire abstraction du niveau d interaction prescription en double qui est un niveau interne l h pital Robert Debr Ceci aboutit une r duction du nombre d interactions de 42 Les 321 interactions correspondant aux trois niveaux contre indication association d conseill e et pr caution d emploi font intervenir 39 classes ATC 49 principes actifs et 78 sp cialit s pharmaceutiques Parmi les principes actifs les 15 premiers par ordre d apparition ont d j t pr sent s dans le tableau XVII A ces principes actifs nous pouvons ajouter la carbamaz pine la zidovudine la colistine la ciprofloxacine et le fumarate ferreux repr sentant les principes actifs pr sents entre la 16 et la 20 position dans l ordre d apparition dans les interactions hors prescription en double Les 20 premiers principes actifs par ordre d apparition dans les interactions hors prescription en double repr sentent 85 des principes actifs pr sents dans ces interactions L isoniazide interagit principalement avec d autres anti tuberculeux rifampicine pyrazinamide Des interact
20. le mois d octobre 2002 et le mois de f vrier 2003 Cette baisse s observe aussi bien en valeur absolue qu en terme de rapport entre le nombre d interactions et le nombre d admissions Notre tude ne permet pas d expliquer cette diminution Pour savoir si elle est ponctuelle o si elle est se reproduit annuellement il serait n cessaire de r p ter l tude chaque ann e Cette tude devrait tre coupl e une analyse des donn es pid miologiques partir du PMSI D autre part les prescriptions en double semblent tre moins nombreuses et ne montrent pas une classe th rapeutique ou un principe actif qui se d tache nettement des autres comme pour les 71 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique prescriptions en double sur l ensemble de l h pital Deux hypoth ses peuvent tre mises pour expliquer cela eles prescripteurs de p diatrie n ont pas besoin du syst me PCS pour leur rappeler les prescriptions arr ter en cas de relais entre la voie injectable et la voie orale eles relais entre la voie orale et la voie injectable sont moins nombreux dans le service de p diatrie g n rale Notre tude ne peut r pondre cette question qui n cessite une tude manuelle Au niveau des interactions de niveau lev contre indication association d conseill e nous constatons que leur taux par rapport l ensemble des interactions est relativement pr
21. ne sont pas administr s le m me jour Ainsi les associations d conseill es suivantes sont de fausses interactions car ce sont des relais entre deux sp cialit s e ASPEGIC PROFENID e PROFENID SURGAM PROFENID e AMIKACINE COLIMYCINE COLIMYCINE GENTAMICINE Il faut galement signaler les probl mes de doses En effet certaines interactions ne se manifestent qu au del d une certaine dose Ainsi les associations suivantes peuvent tre consid r es comme de fausses associations d conseill es e ASPEGIC LOVENOX ASPEGIC FRAGMINE 1 ASPEGIC est utilis e doses anti pyr tiques Il s agit donc d une association prendre en compte et non d une association d conseill e 40 e CLAMOXYL METHOTREXATE la p nicilline est utilis e faibles doses La modification de la pharmacocin tique du METHOTREXATE peut donc tre consid r e comme n gligeable 40 De plus les concentrations plasmatiques de METHOTREXATE sont suivies Les associations d conseill es se d finissent comme des associations ne devant pas avoir lieu sans qu une surveillance ne soit mise en place et ou que certains facteurs cliniques biologiques ne soient contr l s PCS ne peut prendre en compte les donn es physiopathologiques du patient Ainsi les associations d conseill es suivantes peuvent tre consid r es comme de fausses interactions compte tenu de
22. permettant l ordinateur de manipuler ces diff rents param tres En dernier lieu notre tude a permis de faire un recensement des interactions entrant dans le cadre de protocoles th rapeutiques valid s De ce fait nous disposons pr sent d un r f rentiel pour la validation des ordonnances lors de la dispensation en DJIN dispensation journali re individuelle et nominative 75 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Bibliographie 10 11 Leape L Bates D and Cullen D System analysis of adverse drug events JAMA 1995 274 p 35 43 Th rmann P Methods and systems to detect adverse drug reactions in hospitals Drug safety 2001 24 13 p 961 968 Phillips J Beam S Brinker A Holquist C Honig P Lee L and Pamer C Retrospective analysis of mortalities associated with medication errors Am J Health Syst Pharm 2001 58 Oct 1 p 1835 1841 Kelly W Potential risks and prevention part 1 fatal adverse drug events Am J Health Syst Pharm 2001 58 Jul 15 p 1317 1324 Kelly W Potential risks and prevention part 2 drug induced permanent disabilities Am J Health Syst Pharm 2001 58 Jul 15 p 1325 1329 Imbs J Pouyanne P Haramburu F Welsch M Decker N Blayac J and B gaud B latrog nie m dicamenteuse estimation de sa pr valence dans les h pitaux publics fran ais Th rapie 1999 54 p
23. prescripteur car consid r es comme n gligeables devant le b n fice attendu de l association 6 9 1 Pourcentage de confirmation L analyse des donn es de la p riode coul e entre le 1 septembre 2002 et le 31 ao t 2003 permet de constater les variations pr sent es dans le tableau XIV Tableau XIV volution du pourcentage de confirmation de la prescription Taux de confirmation de la prescription Niveau d interaction Moyenne Etendue Contre indication 69 52 80 Association d conseill e 78 63 88 Pr caution d emploi 76 73 80 Prescription en double 62 56 67 Tous niveaux d interactions confondus le taux de confirmation de l interaction par le prescripteur varie entre 63 et 73 avec une moyenne de 69 6 9 2 Etude des fausses interactions Parall lement notre tude automatique nous avons r alis une tude manuelle sur les associations contre indiqu es et les associations d conseill es confirm es par le prescripteur durant le mois d octobre 2003 Cette tude tait destin e v rifier pour chacune des interactions ela condition de temporalit ela condition de dose e l existence d une justification clinique par le service Pour les associations contre indiqu es 29 interactions confirm es par le prescripteur ont t d tect es Sur ces 29 interactions ehuit interactions d tect es ne remplissaient pas la condition de temporali
24. 5 PARACETAMOL EN ASSOCIATION SAUF AUX PSYCHOLEPTIQUES 4 CICLOSPORINE 2 HALOFANTRINE 2 CALCIUM GLUCONATE 1 CANREONATE DE POTASSIUM 1 DIGOXINE 1 MIDAZOLAM 1 PIMOZIDE 1 RIFAMPICINE 1 Le m thotr xate et l association sulfam thoxazole trim thoprime interagissent essentiellement entre eux La gentamicine l amikacine et la n tilmicine interagissent entre eux Ces interactions peuvent tre consid r es comme des fausses interactions car 1l s agit d un relais entre ces antibiotiques Les interactions du cisapride sont observ es lors des associations avec l halofantrine le miconazole ou la josamycine La bromocriptine est uniquement impliqu e dans des interactions avec le m toclopramide L aspirine est impliqu e dans des interactions avec le m thotrexate ou la warfarine Les interactions de la morphine concernent des associations avec la nalbuphine Sur l ensemble de ces interactions Nous ne d nombrons que 26 associations qui ont fait l objet d au moins une confirmation par le prescripteur Elles sont pr sent es dans le tableau XIII 50 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Tableau XIII les 26 types d associations contre indiqu es ayant fait l objet d au moins 1 confirmation Interactions 2019 opum 017580 0290119 oJqd9N TEUN sqO TAO OO TU Se3g
25. Antibiotiques intestinaux 46 N02BA Analg siques et anti pyr tiques d riv s de l acide salicylique 43 AOSAA Acides biliaires 34 C03DB Autres diur tiques pargneurs potassiques 25 MOIAB Anti inflammatoires non st roidiens d riv s de l acide ac tique 21 CO9AA Inhibiteurs de l enzyme de conversion 17 LOIBA Anti m taboliques analogues de l acide folique 14 MOIAX Autres anti inflammatoires non st ro diens 13 B01AA Anti vitaminiques K 12 C01EB Autres m dicaments pour le c ur 9 C01AA Glycosides Digitaliques 8 C01CA Agents adr nergiques et dopaminergiques 6 46 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Tableau IX les 20 premiers principes actifs impliqu s dans les associations d conseill es d tect es sur l ensemble de l h pital D nomination fran aise Nb apparitions CICLOSPORINE 233 NIFEDIPINE 218 COLISTINE 103 LAMOTRIGINE 89 VALPROIQUE ACIDE 88 ENOXAPARINE 60 AMIKACINE 50 KETOPROFENE 49 TOBRAMYCINE 45 ACETYLSALICYLIQUE ACIDE 43 URSODESOXYCHOLIQUE ACIDE 34 AMILORIDE 25 NAPROXENE 24 INDOMETACINE 19 METHOTREXATE 14 ENALAPRIL 12 MORNIFLUMATE 12 WARFARINE 12 ADENOSINE 9 DIGOXINE 8 La ciclosporine est impliqu e dans des interactions avec la nif dipine ou l amiloride La colistine interagit avec l amikacine la tobramycine ou la gentamicine La l
26. ENT L H PITAL ROBERT DEBR ANNEXE 2 CRAN INTERACTION M DICAMENTEUSE ETUDE DE L ENSEMBLE DE L H PITAL ETUDE PORTANT SUR LE SERVICE DE P DIATRIE G N RALE ETUDE DU SERVICE RENDU RR ANNEXE 3 APPLICATION DE TRAITEMENT DES INTERACTIONS M DICAMENTEUSES 83 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Table des figures Figure 1 classification des v nements m dicamenteux iatrog nes EMI 13 Figure 2 HOMERUS 17 Figure 3 ATC 212 17 Figure 4 armoire PIXYS 18 Figure 5 variation de la concentration s rique de l albumine et de l alpha 1 glycoproteine acide au cours de la premi re ann e de la vie 31 22 Figure 6 influence de l ge sur la fraction non li e du furos mide 31 22 Figure 7 influence de l ge sur le fraction non li e du clonaz pam 31 23 Figure 8 volution de la clairance r nale du furos mide au cours des 4 premiers mois de la vie 31 24 Figure 9 volution du nombre des interactions entre le 1 septembre 2002 et le 31 ao t 2003 33 Figure 10 volution des interactions par rapport l activit 34 Figure 11 volution du nombre des interactions dans le service de p diatrie g n rale entre le 1 septembre 2002 et le 31 ao t 2003 57 Fi
27. OUBLE 41 6 6 CARACT RISTIQUES DES INTERACTIONS ASSOCIATION D CONSEILL E CONTRE INDICATION 44 6 7 CARACT RISTIQUES DES ASSOCIATIONS D CONSEILL ES 45 6 8 CARACT RISTIQUES DES INTERACTIONS CONTRE INDIQU ES 49 6 9 ETUDE DU SERVICE RENDU 52 6 9 1 Pourcentage de confirmation sise 53 6 9 2 Etude des fausses interactions 53 6 9 3 Taux de consultation des notices d information esssssssssseeeeeeeeeennene 55 7 7 1 7 2 7 3 7 4 7 5 7 6 7 7 7 8 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique R SULTATS DU SERVICE DE P DIATRIE G N RALE EVOLUTION DES INTERACTIONS M DICAMENTEUSES CARACT RISTIQUES DES INTERACTIONS M DICAMENTEUSES CARACT RISTIQUES DE L ENSEMBLE DES INTERACTIONS DU SERVICE DE P DIATRIE G N RALE CARACT RISTIQUES DES INTERACTIONS CONFIRM ES PAR LE PRESCRIPTEUR CARACT RISTIQUES DES INTERACTIONS HORS PRESCRIPTION EN DOUBLE CARACT RISTIQUES DES ASSOCIATIONS CONTRE INDIQU ES D CONSEILL ES CARACT RISTIQUES DES ASSOCIATIONS D CONSEILL ES CARACT RISTIQUES DES ASSOCIATIONS CONTRE INDIQU ES 59 59 61 62 64 65 65 DISCUSSION 4 cicseisisees stehteniddcacistatevis bvke kv obice els Cu LEES Dern AS ent ste Ux sn RD Rees sob SDN 8 9 10 CONCLUSION PERSPECTIVES BIBLIOGRAPHIE ANNEXE 1 CIRCUIT DU M DICAM
28. UNIVERSITE DE PARIS V FACULTE DES SCIENCES 2003 2004 PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES N MEMOIRE DU DIPL ME D ETUDES SPECIALISEES de Pharmacie hospitali re amp des collectivit s Soutenu le 03 mai 2004 Par Fr d ric MILLE N le 25 janvier 1975 FONTAINEBLEAU Seine amp Marne Conform ment aux dispositions de l Arr t du 4 octobre 1988 tient lieu de THESE POUR LE DIPL ME D ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE TITRE Etude r trospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique JURY Pr sident Madame le Professeur F BRION Membres Monsieur le Professeur P PROGNON Monsieur le Docteur J E FONTAN Directeur de th se Madame le Docteur O CONORT Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique ma famille Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique A Madame le Professeur F BRION qui m a fait l honneur de pr sider ce jury de th se Je la remercie de m avoir accueilli dans son service A Monsieur le Professeur P PROGNON qui m a fait l honneur de si ger parmi les membres de mon jury A Monsieur le Docteur J E FONTAN qui est l origine de ce travail et qui m a encadr durant sa r alisation A Madame le Docteur O CONORT qui a accept de si ger parmi les membres de mon jury A Monsieur le Docteur O BOURDON qui a su me faire part de ses remarques constructive
29. Un autre probl me de PCS est la fr quence de mise jour de la base de donn es servant la d tection des interactions m dicamenteuses En effet de nouveaux m dicaments arrivent chaque ann e sur le march et de nouvelles interactions entre m dicaments sont chaque ann e mises en vidence De ce fait il est n cessaire de mettre jour fr quemment la base de donn es pour que le syst me soit capable de d tecter de nouvelles interactions 53 Ce probl me soul ve la possibilit d un exc s de confiance de l utilisateur dans le syst me En effet l utilisateur croyant le syst me totalement performant peut tre amen ne plus mettre en place une d marche propre de recherche des interactions Ce probl me d exc s de confiance avec perte des automatismes a t d crit avec d autres techniques informatiques comme les techniques de codes barres 54 Dans une perspective plus lointaine les syst mes informatiques d aide la prescription devront prendre en compte eles dates d administration des m dicaments 74 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique ela pharmacocin tique des m dicaments eles doses prescrites par le m decin eles protocoles m dicaux En effets certaines associations sont consid r es comme b n fiques pour le patient L int gration de ces besoins doit aboutir la cr ation de mod les pour les interactions m dicamenteuses
30. amotrigine et l acide valproique interagissent uniquement ensemble L enoxaparine interagit avec la ketoprof ne l aspirine ou le naprox ne La digoxine et l ad nosine interagissent uniquement entre elles L indom tacine interagit essentiellement avec la warfarine Les associations d conseill es ayant fait l objet d au moins une confirmation au cours de notre y p riode d tude correspondent 55 couples Ces diff rents couples sont pr sent s dans le tableau X 47 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Tableau X les 55 types d associations d conseill es ayant fait l objet d au moins une confirmation par le prescripteur et leur r partition dans les diff rents services d hospitalisation Interactions D opu 03520 0o u 59209811 OIN9N sqO OO AU Sd 9 SESS TBS ALS DSIA AU Adalate 10 amp 20mg N oral Adalate 10 amp 20mg Sandimum inj m Adalate LP N oral Adalate LP Sandimum Aldactone Lopril EF aM Amiklin Colimycine oral Amiklin Colimycine _ Apranax Indocid oral Apranax Lovenox Apranax Profenid inj Asp gic inj Prof nid inj Asp gic inj Fragmine Asp gic inj Lovenox Asp gic oral Indocid suppo Asp gic oral Lovenox Asp gic oral Nifluril enf suppo Asp gic ora Profen
31. ans un h pital p diatrique 2 2 2 2 Distribution Les interactions m dicamenteuses survenant lors de la phase de distribution concernent principalement les ph nom nes de d placement d un principe actif li aux prot ines plasmatiques par un autre principe actif de plus grande affinit Le m dicament d plac voit alors sa fraction libre augmenter Cet effet est par exemple retrouv lors de l association de la warfarine et d un sulfamide hypoglyc miant 2 2 2 3 M tabolisme Les x nobiotiques sont m tabolis s par deux types de r actions r actions de phase I ce sont des r actions d oxydation notamment par les cytochromes h patiques essentiellement CYP 3A4 1A2 2D6 2C9 2C19 r actions de phase II ce sont des r actions de conjugaison avec les mol cules endog nes glucuro ou sulfo conjugaison Les interactions observ es concernent surtout les r actions de phase I Une inhibition peut tre observ e comme par exemple lors de l association de fluconazole et de warfarine o le fluconazole inhibe le m tabolisme de la warfarine A l inverse une induction enzymatique peut survenir par exemple dans l association entre le ph nobarbital et les contraceptifs oraux o le barbiturique stimule le m tabolisme de l oestro progestatif 2 2 2 4 Elimination Les interactions observ es ce niveau concernent essentiellement l limination r nale Elles sont en nombre limit et agissent par
32. anuelle a t r alis e uniquement sur les interactions de haut niveau du mois d octobre 2003 pour des raisons pratiques Pour confirmer ces r sultats et les affiner il serait pr f rable de poursuivre l tude sur 1 an et de l tendre au niveau inf rieur III amp IV En effet les pr cautions d emploi bien que moins probl matiques n en ont pas moins un impact sur le patient qui peut tre important suivant les susceptibilit s individuelles Par ailleurs il serait int ressant de voir si des pr cautions sont effectivement mises en place 42 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Le dernier crit re d valuation fond sur la consultation des notices d information permet de constater que ce taux est relativement faible 1 De plus il ne semble pas y avoir de relation entre le taux de consultation de la notice et le niveau d interaction Pour confirmer ce r sultat il serait int ressant de r aliser une tude afin de savoir si les m decins utilisateurs connaissent l existence de cette fonctionnalit de PCS Il serait galement int ressant de savoir si ce faible taux de consultation est d une connaissance des interactions de la part des prescripteurs 73 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Conclusion Perspectives Notre tude nous a permis de constater que s il existe des pres
33. association n est pas utilis e de mani re syst matique e NIFEDIPINE CICLOSPORINE cette association est utilis e dans le traitement des hypertensions chez le greff r nal Les inhibiteurs calciques pr sentent l avantage de ne pas agir sur le rein De plus la NIFEDIPINE offre de nombreux dosages facilitant l adaptation posologique et un d lai d action rapide 30 minutes eLOPRIL MODAMIDE cette association est utilis e dans le traitement de certains syndromes n phrotiques coriaces La kali mie fait l objet d une surveillance y MODAMIDE CICLOSPORINE le MODAMIDE est utilis dans le traitement des oed mes survenant sous ciclosporine eRENITEC MODAMIDE cette association est utilis e dans le traitement de certains syndromes n phrotiques coriaces La kali mie fait l objet d une surveillance y e ASPEGIC INDOCID cette association est utilis e chez la femme enceinte dans un contexte vasculaire hypertensif pour pr venir les menaces d accouchements pr matur s 45 e COUMADINE INDOCID cette association est utilis e dans le traitement du syndrome n phrotique de type finlandais 46 69 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique De m me pour les interactions contre indiqu es certaines de ces interactions sont document es ou r sultent de carences de PCS Ainsi les associations contre indiqu
34. bjet d instruction crite sur la prescription indiquant que les deux produits doivent tre administr s distance l un de l autre etrois associations concernent des prescriptions simultan es de DELURSAN et de QUESTRAN Aucune instruction n est donn e sur les modalit s d administration de ces deux produits Donc globalement il n y a pas d interaction qui ne soit pas cliniquement justifi e existe cependant un risque pour les 3 associations de DELURSAN et de QUESTRAN pour lesquelles aucune instruction n est indiqu e sur les modalit s d administration En effet l existence d un turn over du personnel infirmier peut entra ner que l infirmi re en charge de l administration n ait pas la connaissance du protocole d administration Elle risque alors d administrer les deux produits la suite avec pour cons quence une inefficacit th rapeutique 6 9 3 Taux de consultation des notices d information Le service rendu peut galement tre valu en se basant sur le nombre de consultations de la notice de l interaction par le prescripteur Les r sultats de ce param tre de mesure sont pr sent s dans le tableau XV Tableau XV r partition de la consultation des notices explicatives des interactions m dicamenteuses Prescription en Pr caution Association Contre indication Global double d emploi d conseill e Nombre total 6546 4704 702 374 12326 d interaction Nombre de 54 7 3
35. calcium est exclusivement observ dans des interactions avec des pr parations base de fer edetate de fer fumarate ferreux Ces associations sont responsables de r actions de complexation et peuvent tre pr venues en espa ant de deux heures les prises du calcium et du fer Les interactions dans lesquelles est impliqu le ph nobarbital sont des associations avec un anti pileptique l acide valproique C est l interaction la plus fr quente Le ph nobarbital est galement impliqu dans des associations avec les hormones thyroidiennes l acide folique la prednisone l hydrocortisone et la m thylprednisolone L amikacine interagit d autres aminosides gentamicine n tilmicine ainsi qu avec la colistine Nous trouvons galement des associations avec le furos mide La rifampicine intervient dans des interactions avec le fluconazole l itraconazole l isoniazide la nif dipine ou la morphine Les interactions de la nalbuphine sont secondaires des associations avec la morphine la codeine et le dextropropoxyph ne Ces associations entrainent un antagonisme entre la nalbuphine et ces agonistes morphiniques 43 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique 6 6 Caract ristiques des interactions lt association d conseill e gt lt Contre indication gt Les interactions m dicamenteuses se r partissent en 4 niveaux Les niveaux contre indication et as
36. camenteux iatrog nes et erreurs m dicamenteuses 1 1 D finitions 1 1 1 Erreurs m dicamenteuses L Association pour l Assurance Qualit en Th rapeutique et l Evaluation AAQTE a d fini l erreur m dicamenteuse comme tout v nement m dicamenteux iatrog ne vitable potentiel ou av r r sultant d un dysfonctionnement non intentionnel dans l organisation de la prise en charge th rapeutique du patient De tels v nements peuvent tre secondaires la prescription la communication des ordonnances l tiquetage des m dicaments leur emballage et leur d nomination leur pr paration et leur dispensation leur administration par un professionnel de sant l information et l ducation du patient le suivi th rapeutique ainsi que les modalit s d utilisation 1 1 2 Ev nements m dicamenteux iatrog nes L v nement m dicamenteux iatrog ne adverse drug event se d finit comme un dommage r sultant d une intervention m dicale relative un m dicament 1 Les v nements m dicamenteux iatrog nes sont class s en v nements vitables ou 1 1 2 1 Ev nements m dicamenteux iatrog nes in vitables Ces v nements m dicamenteux iatrog nes sont des effets ind sirables survenant lors d une utilisation du m dicament conforme aux r f rentiels RCP conf rence de consensus et pour lesquels aucune erreur n a t commise 1 1 2 2 Ev nements m dicamenteux iatrog nes v
37. ce de p diatrie g n rale En effet c est le service de p diatrie g n rale qui accueille les enfants atteints de tuberculose l h pital Robert Debr 7 4 Caract ristiques des interactions confirm es par le prescripteur Sur les 557 interactions d tect es en p diatrie g n rale seules 327 sont confirm es par les prescripteurs 61 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Ces 327 interactions correspondent 71 principes actifs dont certains ont d j t pr sent s dans le tableau XVII A ces principes actifs on peut ajouter la carbamaz pine et la zidovudine apparaissant respectivement 9 et 8 fois ce qui les placent respectivement en 15 et 19 position dans le classement des principes actifs apparaissant dans les interactions m dicamenteuses confirm es par le prescripteur Les 20 premiers principes actifs de ce classement repr sentent 7496 des principes actifs pr sents dans les interactions m dicamenteuses du service de p diatrie g n rale Les principes actifs impliqu s dans les interactions confirm es en p diatrie g n rale appartiennent 61 classes ATC dont les principales ont d j t pr sent es dans le tableau XVIII Les r sultats observ s au niveau des classes ATC confirment ceux observ s au niveau des principes actifs Ils permettent galement de constater que seul le salbutamol est utilis comme b ta 2 agoniste par voie inhal
38. chiatrie R a r animation Sgas soins intensif de gastro ent rologie Chir Visc chirurgie visc rale 51 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique 6 9 Etude du service rendu Le module de PCS permet de signaler au prescripteur les interactions m dicamenteuses Il propose galement pour chaque interaction la notice de l interaction Cette fonctionnalit participe la formation continue du prescripteur selon le principe du learning by doing Les messages envoy s au prescripteur peuvent tre class s en deux grandes cat gories les vraies et les fausses interactions faux positifs En effet nous ne pouvons parler de vraie interaction qu partir du moment o les deux produits A et B sont administr s en m me temps au patient ou si le d lai coul entre l arr t du m dicament A et le d but de l administration du produit B n est pas suffisant pour permettre l puration du m dicament A Les deux principes actifs sont alors pr sents en m me temps dans l organisme avec par cons quent un risque d interaction De plus les deux m dicaments doivent tre en quantit suffisante dans l organisme Pour parler d interaction il est donc n cessaire de prendre en compte une notion de temporalit A cette composante temporelle il convient d ajouter une notion quantitative certaines interactions n tant consid r es comme cliniquement significative qu au del
39. connaissance de celui ci ainsi qu une bonne transmission de l information entre les diff rents acteurs du circuit du m dicament La connaissance des donn es relatives au m dicament peut tre assur e par la mise disposition et la diffusion de r f rentiels sur l utilisation du m dicament La communication entre les diff rents acteurs passe par l utilisation d un document lisible et compr hensible par l ensemble des acteurs du circuit du m dicament Ce r le est tenu par la prescription m dicale r dig e par le m decin L arr t du 31 mars 1999 JO du 1 avril 1999 pr voit que l ordonnance doit contenir l identification du patient son ge et pour les enfants le poids du patient Elle doit galement pr ciser pour chaque m dicament prescrit la d nomination du m dicament produit prescrit sa posologie son mode d emploi et la dur e de traitement ou le nombre d unit s de conditionnement Ces dispositions du code de la sant publique sont renforc es par le code de d ontologie qui dans son article 34 pr voit que le m decin doit formuler ses prescriptions avec toute la clart indispensable veiller leur compr hension par le patient et son entourage et s efforcer d en obtenir la bonne execution 1 4 Informatique et pr vention des EMI Dans un but de pr vention des EMI la double exigence de transmission de l information et de pr sentation d aide rentre dans le champ d application de l informatiq
40. constitue le traitement de r f rence Des alternatives existent galement l utilisation du cisapride dans le reflux gastro oesophagien Le m toclopramide aux doses usuelles et en l absence d association aux neuroleptiques constitue une alternative au cisapride 52 Dans un but d exhaustivit il eut t pr f rable de r aliser la recherche de protocoles valid s dans les services pour les associations n cessitant des pr cautions d emploi En effet si ces interactions ne posent pas de probl mes m dico l gaux il n en reste pas moins qu elles font courir un risque pour le patient risque qui peut tre important compte tenu des susceptibilit s individuelles aux m dicaments 9 Etude portant sur le service de p diatrie g n rale La restriction de notre tude au seul service de p diatrie g n rale permet de constater que le taux de confirmation des interactions par les prescripteurs est moins important que sur l ensemble de l h pital Notre tude ne permet malheureusement pas de d terminer la raison de ce taux de confirmation plus faible Plusieurs hypoth ses peuvent tre mises eune sensibilisation plus importante des prescripteurs aux probl mes des interactions eun nombre restreint de situations protocol es o le b n fice de l association est plus important que le risque que fait courir l interaction m dicamenteuse au patient Nous constatons galement une baisse du nombre d interactions entre
41. criptions d associations contre indiqu es ou d conseill es le nombre de ces associations qui ne sont pas cliniquement justifi es est relativement faible La quasi totalit de ces associations sont prescrites car le b n fice attendu pour le patient est sup rieur au risque Par ailleurs il apparait que la majorit des interactions d tect es sont des prescriptions en double A cette constatation il convient d ajouter qu une large majorit de ces prescriptions en double sont de fausses interactions r sultant de l incapacit du syst me PCS manipuler les dates d administration des m dicaments Au niveau du service rendu par PCS dans la d tection des interactions m dicamenteuses si celui ci n est pas mis en cause en terme d arr t des interactions et en terme de formation et d information des prescripteurs nous ne pouvons pas ignorer les carences de PCS qui entraine un exc s de signalement d interactions Des tudes ont montr que la surexpression de messages d alerte est l origine d une perte de confiance des utilisateurs dans le syst me et de comportements tendant ignorer les signaux 23 Ce probl me peut tre r solu partiellement dans certains syst mes autres que PCS en permettant au syst me d acc der aux r sultats biologiques du patient Le syst me est alors capable de fournir des l ments suppl mentaires dans son message d alerte et de r duire le nombre d interactions prescrites 53
42. ctions confirm es par le prescripteur ont t d tect es Sur ces 24 interactions eune association entre de IV et de l ASPEGIC oral est en fait un relais entre la voie orale et la voie injectable eune association entre de la STRIADYNE et de l atropine a fait l objet d un arr t de l atropine par le prescripteur apr s l ajout de la STRIADYNE ecinq associations sont des associations entre de la ciclosporine et de la nif dipine Cette association est assum e par le service au motif que la nif dipine permet de r guler rapidement et efficacement l hypertension du greff r nal e deux associations concernent des associations entre de la DEPAKINE et du LAMICTAL Cette association est assum e par le service et fait l objet des adaptations posologiques pr vues par le RCP du LAMICTAL esix associations entre du MODAMIDE et du RENITEC sont assum es par le service au motif que cette association permet de g rer les hypertensions graves sous ciclosporine e deux associations concernent la colimycine et un aminoside La colimycine est utilis e par voie orale voie par laquelle il ny a pas d absorption Les deux produits ne sont donc pas pr sents en m me temps dans le sang 54 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique quatre associations concernent des prescriptions simultan es de DELURSAN et de QUESTRAN Ces prescriptions font l o
43. ctive des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Tableau XX les 12 classes ATC impliqu es dans les associations contre indiqu es d conseill es dans le service de p diatrie g n rale CI amp Assoc Dec Assoc Dec CI Nb apparitions Nb apparitions Nb apparitions N02BA Analg siques d riv s de l acide salicylique J01GB Autres aminoglycosides J01XB Polymixines N02AF opioides d riv s du morphiane N02AA Analg siques alcalo des naturels de l opium LOIBA Antim taboliques analogues de l acide folique MO0IAB Anti inflammatoires non st roidiens d riv s de l acide ac tique A03FA Agents propulsifs Anti infectieux pour le traitement local oral JO1FA Macrolides N03AG Anti pileptiques d riv s d acide gras N03AX Autres anti pileptiques CI contre indication Assoc Dec association d conseill e 7 7 Caract ristiques des associations d conseill es En p diatrie g n rale durant la p riode comprise entre le 1 septembre 2002 et le 31 ao t 2003 24 associations d conseill es ont t mises en vidence Ces 24 interactions impliquent 7 classes ATC 10 principes actifs et 15 sp cialit s pharmaceutiques La colistine est impliqu e dans des interactions avec la gentamicine l amikacine et la tobramycine Les associations d conseill es de l acide ac tylsalicylique proviennent d un pr
44. de deux mol cules adr nergiques En revanche si les deux mol cules sont antagonistes un effet d inhibition de la premi re par la deuxi me survient comme par exemple lors de l association d un b t bloquant et d un b t stimulant Ces effets de potentialisation et d inhibition peuvent aussi se retrouver sans que les deux m dicaments agissent sur la m me cible pharmacologique En effet il peut galement y avoir une interaction si deux m dicaments agissent sur deux syst mes physiologiques diff rents mais dont l un r gule l action de l autre Cette situation est retrouv e lors de l association de l amiodarone avec un b t bloquant Dans ce cas il existe une augmentation du risque de troubles de la contractilit de l automatisme et de la conduction par l amiodarone suite la suppression des m canismes sympathiques compensateurs par le b ta bloquant 2 2 2 Interactions m dicamenteuses pharmacocin tiques Ces interactions interviennent lors des grandes tapes pharmacocin tiques 2 2 2 1 Absorption Les interactions concern es par la phase d absorption r sultent essentiellement de modification de la solubilit illustr e par la complexation des fluoroquinolones par les sels de fer ou le sucralfate et d effet barri re entre la mol cule et la muqueuse digestive survenant lors de l administration d un m dicament avec un pansement gastrique 19 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses d
45. e novembre est plus difficile analyser En effet si cette hausse est due au changement d interne une telle hausse devrait tre retrouv e au mois de mai or il n en est rien Il serait donc n cessaire de poursuivre l tude sur une ou plusieurs ann es pour savoir si cette hausse est ponctuelle ou cyclique Si le nombre des interactions pour 100 journ es d hospitalisation peut paraitre important ces interactions sont en majorit des prescriptions en double 53 Or si les prescriptions en double de principes actifs peuvent a priori tre n fastes pour le patient une tude plus d taill e de ces prescriptions en double permet de faire plusieurs constatations eseuls une dizaine de principes actifs sont impliqu s d une mani re importante dont salbutamol 2018 albumine 373 immunoglobulines polyvalentes 215 amphot ricine B 212 cytarabine 148 amoxicilline associ e aux inhibiteurs de b t lactamases 142 parac tamol 135 om prazole 116 e ces prescriptions en double concernent bien souvent un probl me de relais entre la voie orale et la voie injectable ou un changement de dosage de la m me forme gal nique De ce fait ces prescriptions en double sont probablement en majorit de fausses interactions m dicamenteuses le prescripteur proc dant l arr t de la premi re prescription Cette hypoth se doit faire l objet d une tude plus approfondie de mani re manuelle car nous ne pouvons nier l
46. e fait ue le syst me PCS agit comme un rappel pour le prescripteur q Y Hors prescription en double les glucocorticoides sont la classe th rapeutique la plus fr quemment impliqu e dans les interactions m dicamenteuses Ces interactions sont le plus souvent des pr cautions d emploi Dans les premi res places du classement figurent des classes th rapeutiques notoirement reconnues comme g n ratrice d interactions m dicamenteuses cliniquement significatives comme les immunosuppresseurs les triazol s les anti pileptiques les anti tuberculeux 67 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Les interactions de niveaux plus lev s montrent un nombre de couples important mais ces interactions font l objet de protocoles et ou sont document es dans la litt rature Ces interactions peuvent aussi r sulter de carences du syst me PCS Ainsi parmi les 55 associations d conseill es toutes ne sont pas de v ritables interactions En effet PCS ne g re ni les dates d administration des m dicaments ni les probl mes de relais entre deux sp cialit s De ce fait PCS peut signaler des interactions lorsqu il y a passage de la voie parent rale vers la voie orale ou lorsqu il y a un relais entre deux principes actifs appartenant la m me classe pharmaco th rapeutique Il peut galement signaler des interactions entre deux principes actifs alors que ceux ci
47. eigner des items dont la saisie est obligatoire pour certains epoids du patient champs saisie obligatoire Ce champ est saisi lors de la premi re prescription 27 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique e m dicament prescrit d nomination et voie d administration champs saisie obligatoire Le choix du m dicament se fait dans la base de donn es des m dicaments disponibles la prescription sur l h pital La recherche du m dicament peut se faire dans l index alphab tique du livret th rapeutique de l h pital ou par s lection dans l cran de prescription propre au service Cet cran de prescription propre au service pr sente les m dicaments utilis s couramment dans un service clinique donn dose administrer chaque prise champs saisie obligatoire La saisie se fait en texte libre e fr quence journali re de prise champs saisie obligatoire La saisie peut se faire en texte libre o l aide d un code pris dans une liste e dur e de la prescription champs saisie obligatoire Cette dur e ne peut exc der 31 jours e instructions champs saisie facultative Le prescripteur peut pr ciser certaines modalit s d administration du m dicament Exemple vitesse de perfusion solvant de dilution Pour tablir sa prescription le prescripteur est aid par les recommandations posologiques mises par le COMEDIMS Commissi
48. enid inj E Nifluril enf suppo Surgam Nifluril enf suppo Profenid inj Nifluril enf suppo Voltarene Ponstyl Profenid inj Profenid inj Surgam m Purinethol oral Zyloric Questran Ursolvan Bloc bloc op ratoire Cardio cardiologie Endo endocrinologie Gastro gastro ent rologie Gyn co gyn cologie H mato h matologie Urgences urgences N phro n phrologie Neuro neurologie Obs obst trique Chir Ortho chirurgie orthop dique PG p diatrie g n rale Psy p do psychiatrie R a r animation Sgas soins intensif de gastro ent rologie Chir Visc chirurgie visc rale 6 8 Caract ristiques des interactions contre indiqu es Ce niveau d interaction est le plus important du point de vue clinique et m dico l gal Ces interactions sont au nombre de 368 Elles impliquent 25 principes actifs appartenant 20 classes ATC Ces principes actifs existent dans 50 sp cialit s pharmaceutiques Les 20 classes impliqu es sont pr sent es dans le tableau XI Tableau les 20 classes impliqu es dans les associations contre indiqu es d tect es sur l ensemble de l h pital Classe ATC Nb apparitions N02FA Opioides d riv s du morphiane JOIEE Combinaison de sulfonamides et de trim thoprime LOIBA Anti m taboliques analogues de l acide folique J01GB Autres aminoglycosides N02AA Analg siques alcaloides naturels de l opium Agents propulsifs N02BA Analg
49. ent de Dose VBA Visual Basic Application 10 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Introduction Le terme de iatrog nie provient du grec iatros m decin et g nos origine Il signifie donc qui est provoqu par le m decin Les v nements m dicamenteux iatrog nes EMI sont des v nements m dicamenteux ind sirables cons cutifs l utilisation de m dicaments et concernent l ensemble des tapes de la prescription l administration des m dicaments 87118 sont n fastes pour le sujet adulte ces v nements iatrog nes peuvent tre dramatiques chez l enfant du fait de l immaturit de son organisme Ces v nements peuvent tre secondaires des interactions entre m dicaments Si les tudes sur les EMI sont nombreuses les tudes sp cifiques sur l pid miologie des interactions m dicamenteuses sont en nombre plus restreint Ce nombre est encore plus restreint dans le domaine de la p diatrie Apr s un rappel sur les v nements m dicamenteux iatrog nes EMI les interactions m dicamenteuses et leur sp cificit p diatrique nous pr senterons une tude qualitative et quantitative des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique 11 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Probl matique 1 Ev nements m di
50. enteuses a mis en vidence 12326 interactions dont 8468 68 70 ont t assum es par le prescripteur Les variations de ce nombre d interactions sont pr sent es dans la figure 9 La courbe de ce graphique permet de voir un pic aux mois de novembre et d cembre 2002 Ce pic r sulte d une augmentation du nombre d interactions et non d une augmentation de l activit hospitali re comme le montre la figure 10 32 Effectifs 1400 1200 1000 800 600 400 200 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Total 1T Contre indication Association d conseill e Pr caution d emploi oct 02 nov 02 d c 02 X Prescription en double janv 03 f vr 03 mars 03 avr 03 03 juin 03 juil 03 ao t 03 Mois Figure 9 volution du nombre des interactions entre le 1 septembre 2002 et le 31 ao t 2003 33 Nombre d admission 3000 2500 2000 1500 1000 500 sept oct Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique nov d c jan f v mars avr mai juin juil ao t Mois Figure 10 volution des interactions par rapport l activit 80 00 70 00 60 00 50 00 40 00 30 00 20 00 10 00 0 00 Nombre d interaction 100 admissions m Admission Nb interactions 100 admission
51. epr sent s par la ciclosporine Les inhibiteurs calciques sont presque exclusivement repr sent s par la nif dipine Ces deux mol cules interagissent ensemble et sont responsables de la majorit des associations d conseill es des classes LO4AA et CO8CA Les 20 premiers principes actifs impliqu s dans les interactions contre indiqu es d conseill es sont pr sent s dans le tableau VIII Tableau VII les 20 premiers principes actifs impliqu s dans les associations contre indiqu es d conseill es d tect es sur l ensemble de l h pital CI amp Assoc Dec Assoc Dec CI Nb d apparitions Nb apparitions Nb apparitions CICLOSPORINE 235 1 233 1 2 20 NIFEDIPINE 218 2 218 2 0 NALBUPHINE 156 3 0 156 1 METHOTREXATE 136 4 14 15 122 3 SULFAMETHOXAZOLE ET TRIMETHOPRIME 125 5 0 125 2 COLISTINE 103 6 103 3 LAMOTRIGINE 89 7 89 4 VALPROIQUE ACIDE 88 8 88 5 AMIKACINE 77 9 50 7 27 6 ENOXAPARINE 60 10 60 6 0 ACETYLSALICYLIQUE ACIDE 55 11 43 10 12 10 TOBRAMYCINE 50 12 45 9 5 16 KETOPROFENE 49 13 49 8 0 GENTAMICINE 46 14 8 20 38 5 MORPHINE 46 15 0 46 4 URSODESOXYCHOLIQUE ACIDE 34 16 34 11 AMILORIDE 25 17 25 12 NAPROXENE 24 18 24 13 NETILMICINE 21 19 10 20 7 INDOMETACINE 19 20 19 14 0 Total chantillon 1656 90 1103 90 553 89 Total global 1843 100 1219 100 624 100 CI contre indication Assoc Dec association d conseill e
52. gure 12 volution des interactions dans le service de p diatrie g n rale par rapport l activit du service 58 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Table des tableaux Tableau I caract ristiques g n rales des interactions m dicamenteuses d tect es sur l ensemble de l h pital 35 Tableau II les 20 premiers principes actifs impliqu s dans l ensemble des interactions m dicamenteuses d tect es sur l ensemble de l h pital 36 Tableau III les 20 premi res classes ATC impliqu es dans l ensemble des interactions m dicamenteuses d tect es sur l ensemble de l h pital 37 Tableau IV les principes actifs exclusivement impliqu s dans des interactions non confirm es par le prescripteur 39 Tableau V les 10 premi res classes ATC exclusivement impliqu es dans les prescriptions en double 41 Tableau VI les 20 premi res classes ATC impliqu es dans l ensemble des associations contre indiqu es d conseill es d tect es sur l ensemble de l h pital 44 Tableau VII les 20 premiers principes actifs impliqu s dans les associations contre indiqu es d conseill es d tect es sur l ensemble de l h pital 45 Tableau les 20 premi res classes impliqu es dans l ensemble des associations d conseill es d tect es sur l ensemble de l h pital 46 Tableau IX les 20 premiers principes actifs impliqu s dans les associations d conse
53. hydriques et adipeux 21 2 3 2 2 Liaison aux prot ines plasmatiques 21 2 3 3 Me taboliSine art nee arte assia e e EE te Quni vede dex ea ode E d 23 2 3 4 Elimination rend n an Brat te 24 24 INTERACTIONS M DICAMENTEUSES ET MANIFESTATION CLINIQUE 25 2 4 1 Impact clinique des interactions m dicamenteuses 25 2 4 2 Interactions m dicamenteuses et variabilit intra inter Individuelle 25 3 PR SENTATION DU CIRCUIT DU MEDICAMENT L H PITAL ROBERT DEBRE ANNEXE 1 27 3 1 PRESCRIPTION M DICAMENTEUSE 27 3 2 DISPENSATION PHARMACEUTIQUE 28 3 3 GESTION DES INTERACTIONS M DICAMENTEUSES L H PITAL ROBERT DEBR 29 4 COB JECT UES wi NER ua vo me Sq qa 29 5 MAT RIEL amp M THODES 225055 ate el 0 5 1 MAT RIEL 30 5 2 M THODES 30 RESULTATS A crean eei interes erecto np 6 R SULTATS SUR L ENSEMBLE DE L HOPITALA 32 6 1 EVOLUTION DES INTERACTIONS M DICAMENTEUSES 32 6 2 CARACT RISTIQUES DES INTERACTIONS D TECT ES 35 6 3 CARACT RISTIQUES DE L ENSEMBLE DES INTERACTIONS 35 6 4 CARACT RISTIQUES DES INTERACTIONS CONFIRM ES PAR LE PRESCRIPTEUR 38 6 5 CARACT RISTIQUES DES INTERACTIONS HORS PRESCRIPTION EN D
54. id inj Atropine inj Digoxine inj Atropine inj Striadyne inj Augmentin oral M thotrexate 50mg inj Avlocardyl inj Cordarone oral ES Bristopen oral M thotrexate 50 mg inj Bromo kin 2 5mg Erythromicine oral Clamoxyl oral M thotrexate 2 5mg oral Colimycine oral Gentamicine inj Colimycine inj Gentamicine Colimycine inj Nebcine inj Colimycine oral Nebcine inj Colimycine inj Netromycine inj Coumadine Indocid oral Delursan Questran Depakine Lamictal tne Diffu K Prograf Diffu K Renitec Digoxine inj Striadyne inj Digoxine oral Striadyne inj Dopamine inj Laroxyl inj Ibuprof ne oral Profenid inj Ibuprof ne oral Surgam Indocid oral Methotrexate 50 inj Indocid oral M thotrexate 2 5mg oral Lopril Modamide Lovenox Profenid inj Wi Lovenox Profenid oral M thotrexate 2 5 mg oral Voltarene oral Modamide N oral n 48 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Interactions wp S E e p E E SEFEEER Z Z Z 5 BD g GE Se E Modamide Renitec E Nifluril ad suppo Prof
55. ill es d tect es sur l ensemble de l h pital 47 Tableau X les 55 types d associations d conseill es ayant fait l objet d au moins une confirmation par le prescripteur et leur r partition dans les diff rents services d hospitalisation 48 Tableau les 20 classes impliqu es dans les associations contre indiqu es d tect es sur l ensemble de l h pital 49 Tableau XII les 25 principes actifs impliqu s dans les associations contre indiqu es d tect es sur l ensemble de l h pital 50 Tableau XIII les 26 types d associations contre indiqu es ayant fait l objet d au moins 1 confirmation 51 Tableau XIV volution du pourcentage de confirmation de la prescription 53 Tableau XV r partition de la consultation des notices explicatives des interactions m dicamenteuses 55 Tableau XVI caract ristiques g n rales des interactions m dicamenteuses d tect es dans le service de p diatrie g n rale 59 Tableau XVII les 20 premiers principes actifs impliqu s dans les interactions m dicamenteuses dans le service de p diatrie g n rale 60 Tableau XVIII les 20 premi res classes ATC impliqu es dans les interactions m dicamenteuses du service de p diatrie g n rale 61 Tableau XIX les 16 principes actifs impliqu s dans les associations contre indiqu es d conseill es dans le service de p diatrie g n rale 64 Etude restrospective des interactions m dicame
56. interactions m dicamenteuses d tect es dans le service de p diatrie g n rale Nb Nb Nb Nb d interactions de classe ATC de principe actif de sp cialit Ensemble des interactions 557 100 74 87 172 Interactions de niveau 321 58 40 50 78 contre indication association d conseill e pr caution d emploi Interactions contre indiqu es ou associations 45 8 12 16 21 d conseill es Associations d conseill es 24 4 7 10 14 Interactions contre indiqu es 21 4 8 9 11 Interactions confirm es par le prescripteur 327 59 61 72 129 Durant la p riode de notre tude PCS a mis en vidence 557 interactions m dicamenteuses dans le service de p diatrie g n rale Seules 327 de ces interactions 59 ont fait l objet d une confirmation de la part du prescripteur Ce taux mensuel de confirmation varie tous niveaux d interaction confondus entre 50 et 76 En fonction du niveau de l interaction ce taux mensuel varie entre e 0 et 100 pour les associations contre indiqu es et d conseill es Cet intervalle large est d au faible nombre d associations contre indiqu es et d conseill es mises en vidence en p diatrie e 67 et 82 pour les associations n cessitant des pr cautions d emploi 33 et 56 pour les prescriptions en double 7 3 Caract ristiques de l ensemble des interactions du service de p diatrie g n rale Les principaux principes actifs impliq
57. ion des cytochromes peuvent se traduire soit par une augmentation soit 23 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique par une diminution des capacit s de m tabolisation pour certaines mol cules comme par exemple pour la ciclosporine dont la clairance plasmatique est plus importante chez les enfants de moins de 8 ans 32 Ces diff rences peuvent galement se manifester par une voie m tabolique diff rente de celle observ e chez l adulte e Sulfoconjugaison du parac tamol au lieu de glycuroconjugaison eM thylation de la th ophylline en caf ine 2 3 4 Elimination L limination est surtout r nale et fait intervenir 2 m canismes La filtration glom rulaire est diminu e chez le nouveau n mais augmente dans les 3 jours de la vie pour atteindre les capacit s de l adulte avant la fin du premier mois de vie Cette filtration permet l limination de mol cule comme la gentamicine Ainsi la clairance de la gentamicine augmente lin airement avec l ge gestationnel et de fa on exponentielle avec l ge post natal La s cr tion tubulaire est galement diminu e chez le nouveau n comme la filtration glom rulaire mais augmente pour atteindre sa valeur d finitive vers l ge de 2 mois Ce m canisme permet l limination de mol cules comme la p nicilline G l ampicilline la ticarcilline ou le furos mide Fig 8 plasmalig
58. ions avec la stavudine et la b tam thasone sont galement recenc es La b tam thasone interragit principalement avec l acide ac tylsalicylique Des interactions avec les antituberculeux rifampicine isoniazide des anti pileptiques ph nobarbital carbamaz pine et 62 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique avec le cicapride deuxi me mol cule en cause apr s l acide ac tylsalicyclique sont galement rapport es La rifampicine est principalement impliqu e dans des interactions avec l isoniazide Des interactions avec la ph nyto ne et la b tam thasone sont galement d nombr es Les interactions de l acide ac tylsalicylique sont principalement des probl mes de prescriptions en double lors des relais entre la voie orale et la voie parent rale Des interactions avec la b tam thasone la m thylprednisolone et l nalapril existent galement La m thylprednisolone est impliqu e principalement dans des interactions avec d autres corticoides betam thasone prednisone et avec l acide ac tylsalicylique Comme pour l ensemble de l h pital les interactions de l d tate de fer sodique et du fumarate ferreux r sultent d associations avec des pansements gastriques contenant du carbonate de calcium et de l association avec la ciprofloxacine Les interactions de l acide valproique sont des interactions courantes dans le traitement de l pilep
59. ions d emploi avec le fluconazole l itraconazole le ph nobarbital la rifampicine Ces associations n cessitent des pr cautions suite l inhibition du m tabolisme de la ciclosporine par ces principes actifs La m thylprednisolone la prednisone la b tam thasone et l hydrocortisone interagissent avec d autres corticoides et des h parines de bas poids mol culaires Elles interagissent galement avec d autres mol cules comme des anti pileptiques ph nobarbital carbamaz pine le furos mide La b tam thasone est galement impliqu e dans des interactions avec des anti tuberculeux comme la rifampicine et l isoniazide Toutes ces interactions sont des pr cautions d emploi Le fluconazole du fait de ses propri t s d inhibiteur enzymatique interagit principalement avec la ciclosporine Il interagit galement de mani re secondaire avec la rifampicine la rifabutine le ph nobarbital la zidovudine la ph nytoine Ces interactions n cessitent des pr cautions d emploi Le k toprof ne est impliqu dans des associations n cessitant des pr cautions avec d autres anti inflammatoires non st roidiens naprox ne acide n f namique ibuprof ne avec des HBPM H parines de Bas Poids Mol culaire principalement l noxaparine L acide valproique est exclusivement impliqu dans des interactions avec d autres anti pileptiques ph nobarbital topiramate carbamaz pine ph nytoine lamotrigine fosph nytoine
60. ir dans des interactions m dicamenteuses de plusieurs niveaux 6 3 Caract ristiques de l ensemble des interactions Les 20 premiers principes actifs impliqu s sont pr sent s dans le tableau II 35 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Tableau II les 20 premiers principes actifs impliqu s dans l ensemble des interactions m dicamenteuses d tect es sur l ensemble de l h pital Global Sauf Interactions Nb apparition Duplication confirm es Nb apparition Nb apparition DCI rang rang SALBUTAMOL 2018 0 1534 1 FUROSEMIDE 834 812 1 635 2 ENOXAPARINE 740 7150 561 G3 CICLOSPORINE 603 5240 4464 METHYLPREDNISOLONE 538 5004 3736 PREDNISONE 417 476 3210 NALBUPHINE 416 15602 19807 ALBUMINE 373 0 2820 FLUCONAZOLE 337 31906 2380 AUTRES ANTIACIDES MEDICAMENTS DE L ULCERE 321 318 7 PEPTIQUE ET DES FLATULENCES 244 8 HYDROCORTISONE 308 280 9 225 10 Total chantillon 9246 57 Duplication prescription en double Nous constatons que les 20 premiers principes actifs repr sentent 6096 des principes actifs rencontr s dans les interactions m dicamenteuses Les interactions du salbutamol de l albumine et des immunoglobulines polyvalentes sont exclusivement des prescriptions en double Dans le cas du salbutamol ces interactions trou
61. ires Duplication Aztr onam Pr caution d emploi Contre indication avec la digoxine Gluconate de calcium Cefaclor Duplication Cefixime Duplication Cefpodoxime Duplication Acide clodronique Pr caution d emploi avec FERROSTRANE Colchicine Duplication Cortivazol Pr caution d emploi avec SOLUMEDROL Alpha dornase H mamidine Duplication H x tidine Duplication Homatropine Duplication Ifosfamide Duplication Lactitol Duplication Larmes artificielles Duplication Pidolate de magn sium Duplication Mercaptamine Duplication Pentagastrine Duplication Pimozide Contre indication avec JOSACINE Dont 1 association d conseill e avec le m thotrexate Association pip racilline et inhibiteurs d enzymes Pirac tam Duplication Chlorure de potassium Duplication Quinine Duplication Riboflavine Duplication Sorbitol Duplication Spiramycine Duplication Sulprostone Duplication T traz pam Duplication Timolol Duplication Tuberculine Duplication Valaciclovir Duplication Duplication Prescription en double Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Les interactions de ces principes actifs sont en majorit des prescriptions en double Nous notons cependant 2 associations contre indiqu es pouvant entra ner des troubles cardiaques ainsi qu une association d conseill e Sur les 189 classes impliqu es dans les interactions d tect es par PCS seule
62. itables Ce sont des v nements m dicamenteux iatrog nes dus une erreur m dicamenteuse lors d une utilisation non conforme aux r f rentiels prescription hors r f rentiel m dical ou r glementaire ou bien divergence entre la prescription et l administration par l infirmi re Un v nement m dicamenteux iatrog ne vitable peut tre av r ou potentiel si l erreur a t intercept e avant l administration L adjectif nosocomial d signe un v nement iatrog ne survenant au cours d une hospitalisation Cette classification des v nements m dicamenteux peut tre r sum e par le diagramme suivant 12 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Ev nement m dicamenteux iatrog ne Ev nement m dicamenteux Ev nement m dicamenteux latro vitable iatrog ne vitable 1 ble Erreur m dicamenteuse Ev nement m dicamenteux iatrog ne Ev nement m dicamenteux iatrog ne vitable av r lt Erreur m dicamenteuse av r e gt vitable potentiel Ev nement m dicamenteux Ev nement m dicamenteux Figure 1 classification des v nements m dicamenteux iatrog nes EMI 13 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique 12 Epid miologie des v nements m dicamenteux iatrog nes EMI Le nombre d tudes sur les EMI Ev nements M dicamenteux
63. l enfant in S2 mes journ es pharmaceutiques internationales de Paris 2001 Paris Autret Leca E and Jonville Bera A Variabilit de l effet des m dicaments variabilit li e l ge in Pharmacologie DCEM I U F R F d m decine Editor 2001 Tours p 44 46 Bessard and Pons G M dicaments et enfant http www pharmacol fr org enseignement mdctenf htm 15 f vrier 2000 28 mars 2003 Wildt S D Kearns G Leeder J and Anker J V d Cytochrome P450 3A ontogeny and drug disposition Clin Pharmacokinet 1999 37 6 p 485 505 Leeder J and Kearns G Pharmacogenetics in pediatrics implications for practice Pediatric clinics of north america 1997 44 1 p 55 77 Wolf C and Smith G Pharmacogenetics British medical bulletin 1999 55 2 p 366 386 Lev que D Swiniewski S Corre P L and Jehl F Polymorphisme g n tique de la P glycoprot ine impact pharmaceutique J Pharm Clin 2003 22 4 p 205 213 G zey C and Spigset O Genotyping of drug targets a method to predict adverse reactions Drug safety 2002 25 8 p 553 560 Rudnichi A Brion F Arnaud P Lombrail Y Aujard Y Boisson A Leglisse J and Brodin M Prescription pharmaceutique informatis e dans PCS principe et exp rience in 78 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatri
64. la surveillance dont fait l objet chaque fois le patient e DIFFU K PROGRAF e DIFFU K RENITEC 68 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Pour ces 2 associations la kali mie fait l objet d une surveillance biologique En dernier lieu il convient de conserver l esprit que certaines associations d conseill es sont r alis es car le b n fice pour le patient est sup rieur au risque C est le cas des associations suivantes e ALDACTONE LOPRIL cette association est reconnue dans le traitement de l insuffisance cardiaque 41 42 La kali mie fait l objet d une surveillance biologique e AVLOCARDYL CORDARONE l association de ces deux principes actifs ayant des propri t s inotropes n gatives est consid r e comme b n fique dans certaines arythmies e DIGOXINE STRIADYNE cette association est utilis e dans le traitement des tachycardies supra ventriculaires en p diatrie 43 e DEPAKINE LAMICTAL cette association est utilis e dans le traitement de certaines formes s v res d pilepsie Elle fait l objet d adaptations de la posologie Cette association est d conseill e car la formation du glucuronoconjugu de la lamotrigine est inhib e par l acide valproique 44 e PURINETHOL ZYLORIC le ZYLORIC est ici utilis durant la phase cyto r ductrice o la lyse cellulaire est importante Cette
65. latrog nes en milieu hospitalier est important Cependant les items tudi s EMI effets ind sirables et les d finitions utilis es au cours des tudes sont souvent diff rents De ce fait les r sultats des tudes peuvent varier en fonction du type de recueil de donn es d claration spontan e ou d tection informatique de la m thode utilis e prospective ou r trospective et des d finitions utilis es 2 Par cons quent il n existe pas de chiffres pr cis sur l pid miologie des EMI en milieu hospitalier Nous pouvons juste donner un ordre de grandeur de leur pr valence qui s chelonne entre 5 et 2096 Au niveau nord am ricain une tude r trospective des d clarations d v nements m dicamenteux entre 1993 et 1998 a permis de mettre en vidence 5366 erreurs m dicamenteuses dont 9 8 ont abouti au d c s du patient 3 Cette tude pr cise que les m dicaments les plus souvent impliqu s appartiennent aux classes th rapeutiques de la sph re du syst me nerveux central de la sph re cardiovasculaire et des antin oplasiques Ce r sultat est confirm par une deuxi me tude r trospective nord am ricaine 4 Les erreurs de prescriptions peuvent aussi entrainer un handicap pour le patient Dans ce cas les classes th rapeutiques les plus souvent impliqu es sont les antibiotiques les antin oplasiques les vaccins et les m dicaments du syst me nerveux central 5 Toutes ces tudes nord am ricaines me
66. m dicamenteuses dans un h pital p diatrique albumine s rique g l 80 r 0 76 n 13 60 a 40 1 20 I I I 7 adulte 4 8 12 age mois naissance alpha 1 glycoprot ine acide g l 0 8 r 0 65 13 0 6 0 4 JE age mois naissance Figure 5 variation de la concentration s rique de l albumine et de l alpha 1 glycoproteine acide au cours de la premi re ann e de la vie 31 De ce fait une augmentation de la fraction libre des m dicaments est observ e Ce ph nom ne est rapport pour des principe actifs comme le furos mide Fig 6 et le clonaz pam Fig 7 corr lation entre la fraction non li e du furos mide et l ge durant les 6 premiers mois de vie nz12 r 0 73 p lt 0 01 2 e e z 8 3 1 I 2 I I 0 3 P z 2 T 909 I 81 I 2 I I 0 24681012 2 4 6 adulte 8 10 12 4 li ge mois l ann es J naissance Figure 6 influence de l ge sur la fraction non li e du furos mide 31 22 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique corr lation entre la fraction non li e du clonaz pam o et l age durant les 1 2 premiers mois de vie 20 3 18 4 r 0 87 p lt 0 001 16 14 12 3 2 L _ age 2 4 6 8 10 12 mois 20 18 gt de tom 9 2 8 o e eee clonaz pam non li 2 4 6
67. mulaires informatiques coupl e avec une dispensation nominative journali re permet de pr venir ces erreurs Cette technique est la seule pour laquelle il existe un consensus sur son efficacit dans la pr vention des EMI 9 11 12 13 14 15 Cette technique a galement t mise en place dans des h pitaux p diatriques et s est montr e aussi efficace que chez l adulte 16 1 4 2 Syst mes d aide la prescription ou clinical decision support systems CDSSs Ce sont des syst mes d aide la d cision qui sont capables de r duire les erreurs en apportant des aides au moment de la prescription recherche des contre indications et des interactions m dicamenteuses calcul des posologies 17 Les syst mes d aide la prescription voient leur efficacit augmenter lorsqu ils sont coupl s avec des syst mes de CPOE 18 Ces syst mes peuvent aussi servir la d tection des effets ind sirables pourvu qu une liaison entre l ordonnance du patient et les r sultats d analyses biologiques soit tablie 19 20 21 La d tection des interactions m dicamenteuses est probablement le syst me d aide la d cision th rapeutique le plus ancien Cette technique se r v le efficace si nous raisonons en termes de modification de la prescription lorsque l interaction est signal e au prescripteur 22 23 L expression de recommandations cliniques sous forme d un formalisme manipulable par l ordinateur permet
68. n J Am Med Inform Assoc 2002 9 5 p 540 553 80 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Annexe 1 circuit du m dicament l h pital Robert Debr Service clinique Service informatique Pharmacie Prescription Diagnostic Validation pharmaceutique Flux informatique d information Flux d information Flux mati re Administration Tran sport Automatique Lourd Dispensation 81 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique ANNEXE 2 cran interaction m dicamenteuse M HTEO2CCM MECC E Em Fi m Prescriptinns INTERACTION MEDICAMENTEUSE 2 25 70 01 1569 contre indication majeure SEBAGH CARD AGA 1 661 980006766 TO0001 XPERIHEHTHRL CISAPRIDE 17 080 17 00 Peri Oculaire Action sur Le Zem terme Peri Oculaire Augmentation toxicit TEXTE INTERACTION PF6 RE IETER FF T CONFIRAERSFFE FORHAT IUN DH FHARMACIE 017001 oe a 82 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique ANNEXE 3 application de traitement des interactions m dicamenteuses Hopital Robert Debr Service de Pharmacie Clinique ETUDE DU SERVICE RENDU E 1 E Duas Unies du crisis de confier de l ianecs lon E3
69. ndrome with captopril and indometacin J Pediatr 1995 126 1 p 140 142 Penning J Samson B and Baxter A Reversal of epidural morphine induced respiratory depression and pruritus with nalbuphine Can J Anaesth 1988 35 6 p 599 604 Demange C Interactions avec les nouveaux macrolides J Pharm Clin 1997 16 2 p 82 89 Westphal J Macrolide induced clinically relevant drug interactions with cytochrome P450 3A4 an update focused on clarithromycin azithromycin and dirithromycin 2000 Manjunath P Graci D and Amsden G Macrolide drug interactions an update The annals of pharmacotherapy 2000 34 p 495 513 79 51 52 53 54 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique TrongGiao P and deVries P Pharmacokinetic interactions of antimalarial agents Clin Pharmacokinet 2001 40 5 p 343 373 Flockhart D Desta Z and Mahal S Selection of drugs to treat gastro oesophageal reflux disease the role of drug interactions Clin Pharmacokinet 2000 39 4 p 295 309 McMullin S Reichley R Watson L Steib S Frisse M and Bailey T Impact of web based clinical information system on cisapride drug interactions and patient safety Arch intern med 1999 159 Sep 27 p 2077 2082 Patterson E Cook R and Render M Improvising patient safety by identifying side effects from introducing bar coding in medication administratio
70. nformation technology in improving prescribing in hospitals Pharm World Sci 2003 25 3 p 83 87 Fontan J Maneglier V Nguyen V Loirat C and Brion F Medication errors in hospitals computerized unit dose drug dispensing system versus stock distribution system Pharm World Sci 2003 25 3 p 112 117 Kuperman G and Gibson R Computer physician order entry benefits costs and issues Ann Intern Med 2003 139 1 p 31 39 Potts A Barr F Gregory D Wright L and Patel N Computerized physician order entry and medication errors in a pediatric critical care unit Pediatrics 2004 113 1 p 59 63 Hunt T Haynes R Hanna S and Smith K Effects of computer based clinical decision support systems on physician performance and patient outcomes JAMA 1998 280 15 p 1339 1346 Kaushal R Shojania K and Bates D Effects of computerized physician order entry and clinical decision support systems on medication safety Arch intern med 2003 163 june 23 p 1409 1416 Bates D Cohen M Leape L Overhage J Shabot M and Sheridan T Reducing the frequency of errors in medicine using information technology JAMA 2001 8 4 p 299 308 Raschke R Gollihare B Wunderlich T Guidry J Leibowitz A Peirce J Lemelson L Heisler M and Susong C A computer alert system to prevent injury from adverse drug events JAMA 1998 280 15 p 1317 1320 Rozich J Haraden C and Resar R
71. nteuses dans un h pital p diatrique Tableau XX les 12 classes ATC impliqu es dans les associations contre indiqu es d conseill es dans le service de p diatrie g n rale 65 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Glossaire AAQTE Association pour l Assurance Qualit en Th rapeutique amp Evaluation ADM Automated Dispensing Machines automates de dispensation AFSSAPS Agence Fran aise de S curit Sanistaire des Produits de Sant ASCII American Standard Code for Information Interchange ATC Anatomical Therapeutic Chemical CDSS Clinical Decision Support System syst mes d aide la d cision th rapeutique CMAR Computerized Medication Administration Record enregistrement informatique de l administration m dicamenteuse COMEDIMS Commission du M dicaments amp des Dispositifs M dicaux St riles CPOE Computerized Physician Order Entry prescription m dicale informatis e CNHIM Centre National Hospitalier d Information sur le M dicament Ev nement M dicamenteux Iatrog ne GTIAM Groupe de Travail sur les Interactions M dicamenteuses HBPM H parines de Bas Poid Mol culaire NDA Num ro admnistratif d hospitalisation NIP Num ro Permanent d Identification PCS Patient Care System PMSI Programme de M dicalisation des Syst mes d Information PUI Pharmacie Usage Int rieur UCD Unit de Conditionnem
72. obl me de relais entre la voie orale et la voie injectable Les interactions de l indom tacine proviennent exclusivement des associations avec le m thotr xate La seule interaction observ e du diclofenac provient d une association avec du m thotr xate La seule interaction de la lamotrigine provient d une association avec l acide valpro que 7 8 Caract ristiques des associations contre indiqu es Le niveau Contre indication est le niveau d interaction le plus important en terme clinique et m dico l gal En p diatrie g n rale ce niveau comprend 21 interactions relev es faisant intervenir 7 classes ATC 8 principes actifs et 12 sp cialit s pharmaceutiques Les interactions de l acide ac tylsalicylique proviennent d une association avec le m thotrexate La morphine interagit principalement avec la nalbuphine 65 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Le cisapride interagit avec la josamycine et le miconazole Les interactions de la gentamicine sont des probl mes de prescriptions en double 66 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Discussion 8 Etude de l ensemble de l h pital Si le pic sur la courbe du rapport nombre interactions 100 admissions observ es au mois d ao t peut tre expliqu par une r duction de l activit le premier pic observ au niveau du mois d
73. oche de celui observ sur l ensemble de l h pital Cependant ces interactions de niveau lev se pr sentent sous la forme de pic plut t que sous la forme d une ligne plus ou moins constante dans le temps Notre tude ne permet malheureusement pas d expliquer ces pics Pour r pondre cette question il serait n cessaire de passer par une tude manuelle des patients hospitalis s dans le service lors de ces pics et de la pathologie ayant justifi e leur hospitalisation 10 Etude du service rendu L observation du taux de non confirmation permet de constater un renoncement du prescripteur dans un tiers des cas tous niveaux d interaction confondus Il s agit du crit re le plus facile valuer car il est fond sur un crit re objectif et quantifiable partir des donn es stock es par PCS Ce crit re n est pas pour autant le meilleur sur le plan de l impact clinique pour le patient En effet beaucoup des interactions sont des prescriptions en double dont le signalement r sulte de l incapacit de PCS g rer les dates d administration des m dicaments et les doses prescrites par les m decins Si une tude manuelle restreinte aux interactions de haut niveau I amp II est utilis e nous constatons que le nombre d interactions assum es par le prescripteur sans justification clinique est relativement faible La plupart des interactions font l objet d une valuation d crite dans la litt rature L tude m
74. on du M dicament amp des Dispositifs M dicaux St riles de l h pital qui lui sont propos es lors du choix du m dicament Il est galement assist dans sa prescription par un module de d tection des interactions m dicamenteuses lui indiquant les interactions entre le m dicament qu il a choisi et les m dicaments d j prescrits au patient La prescription des m langes pour nutrition parent rale et des perfusions ioniques se fait l aide d crans sp cifiques de prescription dans lesquels le prescripteur choisit les composants dans une liste de composants autoris s 3 2 Dispensation pharmaceutique La dispensation peut se faire selon diff rents modes en routine ou en urgence mais dans tous les cas l op rateur dispose toujours des m mes informations et fonctionnalit s L op rateur visualise l ensemble de la prescription de chaque m dicament e identification du patient nom pr nom NPA NIP poids ge unit d hospitalisation e sp cialit m dicamenteuse prescrite posologie dose unitaire fr quence de prise dur e de la prescription 28 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Il a acc s aux ventuelles interactions m dicamenteuses existant entre le m dicament en cours de dispensation et les autres m dicaments prescrits au patient ainsi qu aux recommandations posologiques mises par le COMEDIMS Lors de la dispensation l op
75. ons relev mensuellement entre le 1 septembre 2002 et le 31 ao t pp p 2003 30 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique ele nombre total d interactions et le nombre d interactions assum es par le m decin prescripteur ele nombre de classes ATC pour l ensemble des interactions m dicamenteuses et pour les seules interactions m dicamenteuses assum es par le m decin prescripteur ele nombre de principes actifs pour l ensemble des interactions et pour les seules interactions m dicamenteuses assum es par le m decin prescripteur Ces chiffres ont t relev s pour chacun des 4 niveaux d interactions reconnus par le syst me PCS contre indication association d conseill e pr caution d emploi prescription en double L op ration a t r alis e sur l ensemble de l h pital et pour le service de p diatrie g n ral seul Cette recherche permet d avoir une image de l ensemble des interactions m dicamenteuses d tect es durant 1 an sur l h pital et de rechercher les sp cificit s du service de p diatrie g n rale 31 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique R sultats 6 R sultats sur l ensemble de l h pital 6 1 Evolution des interactions m dicamenteuses Au cours des 12 mois tudi s 1 septembre 2002 au 31 ao t 2003 le module de d tection des interactions m dicam
76. ptive prescription m dicament ADRESSE DE L AUTEUR 172 avenue Pierre Brosolette 922240 MALAKOFF Pages perso http perso wanadoo fr fredmille
77. que Informatique et m dicaments P Degoulet and M Fieschi Editors 1989 Springer Verlag Paris Lamaignere J Darrioumerle J and Marque V Fichiers de donn es et algorithmes d un logiciel de d tection d interactions Revue de l ADPHSO 15 1 p 17 26 Mille F Mise en place d une application pour l analyse des interactions m dicamenteuses l h pital Robert Debr 2001 Universit Paris V Paris VIDAL 2003 Le dictionnaire 2003 Paris OVP VIDAL Zannat F Angiotensin converting enzyme inhibitor and spironolactone combinaison therapy New objectives in congestive heart failure treatment Am J Cardiol 1993 71 3 p 39 Dahlstrom U and Karlsson E Captopril and spironolactone therapy for refractory congestive heart failure Am J Cardiol 1993 71 3 p 29A 33A Paul T Bertram H Bokenkamp R and Hausdorf G Supraventricular tachycardia in infants children and adolescents diagnosis pharmacological and interventional therapy Paediatr drugs 2000 2 3 p 171 181 Sabers A and Gram L Newer anticonvulsants comparative review of drug interactions and adverse effects Drugs 2000 60 1 p 23 33 Zuckerman H Shalev E Gilad G and Katzuni E Further study of inhibition of premature labor by indometacin J Perinat Med 1984 12 1 p 19 23 Pomeraz A Wolach B Bernheim J Karzets Z and Bernheim J Successful treatment of finnish congenital nephrotic sy
78. r action de compl xation entre la ciprofloxacine et le fer Cette r action de complexation est pr venue en espa ant de deux heures la prise de ces deux m dicaments 7 6 Caract ristiques des associations contre indiqu es d conseill es Les niveaux d interactions contre indication et associations d conseill es sont les deux niveaux les plus lev s et les plus sujet discussion lors de la validation de l ordonnance par le pharmacien Ces interactions en p diatrie g n rale sont au nombre de 45 et impliquent 12 classes ATC 16 principes actifs et 23 sp cialit s pharmaceutiques Les valeurs de ces diff rentes variables sont pr sent es dans les tableaux XIX XX Tableau XIX les 16 principes actifs impliqu s dans les associations contre indiqu es d conseill es dans le service de p diatrie g n rale CI amp Assoc Dec Assoc Dec CI D nomination francaise Nb apparitions Nb apparition Nb apparition ACETYLSALICYLIQUE ACIDE COLISTINE NALBUPHINE MORPHINE METHOTREXATE GENTAMICINE INDOMETACINE TOBRAMYCINE CISAPRIDE AMIKACINE MICONAZOLE CODEINE EN ASSOCIATION DICLOFENAC JOSAMYCINE LAMOTRIGINE VALPROIQUE ACIDE CI contre indication Assoc Dec association d conseill e oo S tS lo ee OS tS O B olojo S o 64 Etude restrospe
79. r cautions d emploi e association prendre en compte Dans d autres cas les interactions m dicamenteuses peuvent tre b n fiques et tre recherch es pour le b n fice du patient C est le cas pour le KALETRA o le ritonavir pr sent faible dose inhibe le m tabolisme du lopinavir donc en augmente les concentrations plasmatiques avec pour cons quences la possibilit de diminuer la quantit administr e et d espacer les prises effet booster 2 4 2 Interactions m dicamenteuses et variabilit intra inter individuelle La pharmacocin tique est sujette des variations eintra individuelle alcalinisation des urines en cas de r gime immaturit des syst mes enzymatiques de m tabolisation des x nobiotiques la naissance pr sence d aliments dans le tractus digestif etc einter individuelle 27 suivant les ethnies le mat riel enzymatique peut tre sujet de fortes variations C est ainsi que les anti d presseurs et le diazepam respectivement m tabolis s par le cytochrome 2D6 et 2C19 font l objet d une r duction de la posologie 25 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique chez les sujets d origines orientales 34 En effet ces deux cytochromes ont une activit moindre chez les orientaux Les cytochromes 2D6 2C9 2C19 font l objet d un polymorphisme g n tique Un polymorphisme existe galement avec la P glycoproteine qui peu
80. raction signal e R06AD Anti histaminiques de la famille des ph nothiazines 1 interaction signal e e SOLED B ta bloquants anti glaucomateux 1 interaction signal e 40 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique e SOIFA Mydriatiques et cyclopl niques anticholinergiques 1 interaction signal e e VO4CF Agents diagnostiques de la tuberculose 1 interaction signal e e VO4CG Agents test pour l tude de la s cr tion gastrique 1 interaction signal e Dans l ensemble les classes pour lesquelles le prescripteur ne confirme pas les interactions sont limit e une seule interaction 6 5 Caract ristiques des interactions hors prescription en double Les prescriptions en double constituent un niveau d interaction interne l h pital Robert Debr Il permet d viter l association de 2 sp cialit s contenant le m me principe actif cach par exemple dans une association Sans pr juger de l utilit de ce niveau il est utile d tudier les interactions en faisant abstraction du niveau prescription en double Nous constatons alors une r duction de 4896 du nombre d interactions m dicamenteuses et du nombre de classes impliqu es Ainsi 94 classes ATC sont uniquement impliqu es dans des prescriptions en double Les 10 premi res de ces classes sont pr sent es dans le tableau V Tableau V les 10 premi res classes ATC exclusivement impliqu es dan
81. rateur identifie le m dicament dispens l aide d un code barres qui permet de le comparer au m dicament prescrit En cas de discordance entre la dispensation et la prescription une confirmation est demand e l op rateur Dans un but comptable l op rateur enregistre galement le nombre d unit s de prises d livr es 3 3 Gestion des interactions m dicamenteuses l h pital Robert Debr Le syst me PCS lors de la prescription m dicamenteuse indique en temps r el les ventuelles interactions entre le m dicament que le prescripteur est sur le point de prescrire et les m dicaments qui lui sont d j prescrits cf annexe 2 cran interaction m dicamenteuse Il indique 4 niveaux d interactions contre indication association d conseill e pr cautions d emploi prescription en double Pour les 3 premiers niveaux d interactions PCS propose l utilisateur de visualiser en ligne la notice officielle de l interaction telle qu elle a t valid e par le GTIAM Le prescripteur peut avoir deux attitudes e confirmer la prescription en passant outre l interaction s il estime que le b n fice attendu pour le patient est sup rieur au risque renoncer la prescription si le risque est sup rieur au b n fice attendu La d tection des interactions m dicamenteuses repose sur la comparaison du couple form par les codes UCD Unit de Conditionnement de Dose des m dicaments presc
82. rculose 21 11 19 9 Diur tiques de la famille des sulfonamides 19 12 19 8 N02AA Analg siques alcaloides naturels de l opium 19 13 13 13 N03AA Anti pileptiques d riv s des barbituriques 16 14 16 11 J01GB Autres aminoglycosides 15 15 10 16 JOSAF Nucl osides inhibiteurs de la transcriptase inverse 15 16 13 12 JOSAB Nucl osides et nucl otides non inhibiteurs de la 14 17 0 transcriptase inverse A02 Anti acides et drogues pour le traitement des ulc res 12 18 12 14 peptiques et des flatulences B03BB Anti an miques d riv s de l acide folique 12 19 5 22 JOICR Combinaison de p nicilline incluant un inhibiteur de 12 20 0 b ta lactamase Total pour les 20 premi res classes 570 75 463 83 404 78 Total g n ral 765 100 556 100 518 100 Duplication prescription en double Les glucocortico des repr sentent 14 des principes actifs observ s Ceci est conforme avec ce qui a t trouv lors de l tude sur l ensemble de l h pital Les anti tuberculeux repr sentent 18 des principes actifs trouv s dans les interactions m dicamenteuses du service de p diatrie Ceci r sulte de la sp cificit de ces mol cules connues pour leur capacit interagir entre elles et avec de nombreuses mol cules Cette observation est galement en accord avec la population de recrutement du servi
83. rits avec une table contenant les couples form s par les codes UCD de m dicaments interagissant entre eux 38 La table de comparaison est fournie par la base de donn es THERIAQUE entretenue par le CNHIM Centre national d information sur le m dicament hospitalier Elle est le reflet de l ensemble des interactions valid es par le GTIAM 4 Objectifs Les interactions m dicamenteuses font partie des EMI potentiels Leur existence tant d crite dans les RCP r sum des caract ristiques du produit d un m dicament elles peuvent tre consid r es comme des EMI vitables En effet elles r sultent d une non observance consciente ou inconsciente des RCP du m dicament 29 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Si les EMI dans leur globalit font l objet de communication du fait de leur impact en terme de sant publique il y a peu de communications sur les seules interactions m dicamenteuses L objectif de notre travail est donc de proposer une tude descriptive des interactions m dicamenteuses d tect es par le module lt interactions m dicamenteuses gt de PCS Cet objectif peut tre divis en deux sous objectifs e tudier les interactions en termes de fr quence en fonction de leur gravit des sp cialit s des classes ATC et des principes actifs impliqu s e valuer le service rendu par la pharmacie en terme de d tection des interaction
84. s Ces interactions sont principalement des pr cautions d emploi Les b ta 2 stimulants toutes voies d administration confondues repr sentent la classe pharmacologique la plus souvent impliqu e dans les interactions m dicamenteuses La classe des diur tiques de la famille des sulfonamides est r duite au furos mide Ces interactions sont principalement des pr cautions d emploi pour la pr vention de l hypokali mie ou de l hyperkali mie et des chocs hypotensifs 37 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique 6 4 Caract ristiques des interactions confirm es par le prescripteur Sur les 276 principes actifs impliqu s dans les interactions seuls 237 principes actifs sont retrouv s dans les interactions assum es par les prescripteurs Les 37 principes actifs donnant lieu des interactions qui ne sont pas assum es par les prescripteurs sont pr sent s dans le tableau IV 38 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Tableau IV les principes actifs exclusivement impliqu s dans des interactions non confirm es par le prescripteur Principe actif Nb d interactions Commentaires Alim mazine Duplication Alprazolam Duplication Association d altizide et de diur tiques pargneurs potassique Pr caution d emploi LASILIX Atracurium Pr caution d emploi Gentamicine Autres m dicaments agissant sur les capilla
85. s m dicamenteuses la pharmacie assurant la gestion de la base de donn es sur les m dicaments et les interactions m dicamenteuses Cette tude est notre connaissance la premi re qui analyse de fa on exhaustive les interactions m dicamenteuses prescrites dans un h pital p diatrique sur une dur e de 1 an 5 Mat riel amp m thodes 5 1 Mat riel Le mat riel notre disposition est de deux types des donn es et des logiciels Les donn es sont repr sent es par les extractions des interactions d tect es par PCS du 1 septembre 2002 au 31 ao t 2003 sous forme de fichiers ASCII American Standard Code for Information Interchange Les donn es sont galement repr sent es par les tables de la base de donn es THERIAQUE dit e par le CNHIM Pour chaque table de la base de donn es THERIAQUE le CNHIM met disposition un fichier au format ASCII Les logiciels sont repr sent s par le syst me de gestion de bases de donn es MS ACCESS compl t par le langage de programmation ACCESS VBA 5 2 M thodes Les fichiers d interactions m dicamenteuses g n r s par PCS repr sentent un volume important d informations Pour pouvoir manipuler cette masse d informations nous avons donc mis en place une application cf annexe 3 39 permettant de valoriser les fichiers ASCII produit par PCS et d ex cuter un certain nombre de requ tes pour extraire de l information Gr ce cette application nous av
86. s 168 classes se retrouvent dans les interactions assum es par les prescripteurs Les 21 classes donnant lieu des interactions qui ne sont pas assum es par les prescripteurs sont e A07DA Anti diarrh iques type anti propulsifs 1 interaction signal e e A12BA Suppl mentation en potassium 1 interaction signal e e A12CC Suppl mentation en magnesium interaction signal e e A16AA D riv s d acides amin s 2 interactions signal es e Diur tiques thiazidiques en association des inhibiteurs potassiques 1 interaction signal e e C05C Vasoprotecteurs stabilisateurs des capillaires 1 interaction signal e eD08AC Antiseptiques et d sinfectants de la famille des biguanides et amidines 2 interactions signal es eJOIDF Anti infectieux antibact riens de la famille des monobactams 1 interaction signal e e Autres myorelaxant d action centrale 1 interaction signal e Anti goutteux n agissant pas sur le m tabolisme de l acide urique 1 interaction signal e eMOSBA Traitement des maladies des os de la famille des biphosphonates 1 interaction signal e NOIBB Anesth siques locaux de la famille des amides 3 interactions signal es eNOSAG Anti psychotiques de la famille des diph nylbutylpip ridines 1 interaction signal e e NO6BX Autres psychostimulants 1 interaction signal e Antimalariques deriv s de la quinine 1 inte
87. s durant la r alisation de ce travail et a accept de le relire A Monsieur Y BOULAN qui a su me procurer les extractions de PCS utilis es dans ce travail A Mademoiselle C SCHWARTZ et au correcteur orthographique de MS WORD qui ont accept de relire ce travail A Mesdemoiselles M A MAUBERT amp S PROT qui ont particip une partie de ce travail Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique A l quipe de la pharmacie de l h pital Robert Debr Aux professeurs de la facult des sciences pharmaceutiques de Tours A tous ceux que j ai oubli de citer notamment ceux qui m ont support durant mes tudes pharmaceutiques et mon internat internes externes pharmaciens pr parateurs Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique INTRODUCTION ent nue dde ia 11 PROBL MATIQUE loe aa tudo ae d aies 12 1 EV NEMENTS M DICAMENTEUX IATROG NES ET ERREURS M DICAMENTEUSES 12 1 1 D FINITIONS 12 1 1 1 Err urs m dicam nteuses issus ans et Se e e exi ed 12 1 1 2 Ev nements m dicamenteux iatrog nes ss 12 1 1 2 1 Ev nements m dicamenteux iatrog nes in vitables 12 1 1 2 2 Ev nements m dicamenteux iatrog nes vitables 12 1 2 EPID MIOLOGIE DES V NEMENTS M DICAMENTEUX IATROG
88. s les prescriptions en double Classe ATC Nb interactions R03AC Anti asthmatiques par voie inhal e b ta 2 stimulant 1051 R03CC Anti asthmatiques par voie syst mique b ta 2 stimulant 994 B05AA Substituts du sang et fraction prot ique 373 J06BA Immunoglobulines polyvalentes 215 L01BC Antin oplasiques analogues de la pyridine 148 J01XA Glycopeptides anti bact riens 74 BOSBA M langes pour nutrition parent rale 72 JOSAB Antiviraux nucl odites et nucl osides autres que les inhibiteurs de la transcriptase 63 inverse L01XX Autres antin oplasiques 61 D01AC Antifongiques d riv s imidazol s et triazol s 49 Total des 10 premi res classes 3100 82 Total global 3747 100 Nous constatons que les 10 premi res classes ATC impliqu es exclusivement dans des prescriptions en double repr sentent plus de 80 des classes impliqu es exclusivement dans des prescriptions en double Les 4 premi res de ces 10 classes repr sentent 70 du total Cette diminution est galement observ e avec les principes actifs Nous constatons ainsi que 135 principes actifs sont uniquement impliqu s dans des prescriptions en double Les 10 premiers de ces principes actifs sont salbutamol albumine immunoglobulines humaines polyvalentes cytarabine parac tamol aciclovir mulsions lipidiques econazole m tronidazole asparaginase 41 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h
89. ses biologiques Au niveau des prescriptions pharmaceutiques PCS permet de g rer deux des trois tapes du circuit du m dicament la prescription et la dispensation 37 L administration des m dicaments est facilit e par l dition quotidienne du plan de prise des m dicaments Ce document papier permet l infirmi re de prendre connaissance des m dicaments administrer chaque patient et d y inscrire l administration 3 1 Prescription m dicamenteuse Selon le code de la sant publique la prescription m dicamenteuse est un acte m dical Cette exigence est respect e dans PCS puisque seules les personnes ayant un droit de prescription selon le code de la sant publique m decin chirurgien dentiste sage femme peuvent avoir acc s cette fonctionnalit gr ce leur login identifiant et leur mot de passe Les personnes r pondant aux exigences r glementaires ont ainsi acc s l cran m decin A partir de cet cran le prescripteur peut choisir le patient pour lequel il veut effectuer une prescription gr ce son nom son NDA num ro de s jour son NIP num ro permanent d identification sa date de naissance ou le s lectionner dans la liste des patients d une unit E d hospitalisation Il choisit ensuite la nature de la prescription effectuer biologique pharmacie radiologie etc Dans le cas de la prescription m dicamenteuse le prescripteur va ensuite rens
90. sie ph nobarbital carbamaz pine ph nytoine Dans le service de p diatrie le furos mide est impliqu dans des interactions avec la digoxine et le captopril La pirazinamide interagit exclusivement avec l isoniazide Le cisapride interagit principalement avec des corticoides b tam thasone m thylprednisolone Comme pour l acide valproique les interactions observ es avec le ph nobarbital sont des interactions communes lors d un traitement anti pileptique Il s agit exclusivement d une interaction avec l acide valproique Les interactions observ es avec la morphine et pouvant avoir une incidence clinique se limite exclusivement l association avec la rifampicine Les autres interactions sont uniquement un probl me de prescription en double observ lors du relais entre la voie orale et la voie parent rale La prednisone est impliqu e dans des interactions avec la m thylprednisolone l isoniazide et l acide ac tylsalicylique La carbamaz pine interagit avec l acide valproique la b tham tasone et le clobazam La zidovudine est impliqu e dans des interactions avec le fluconazole et avec l ibuprof ne La colistine interagit avec la tobramycine et avec l amikacine 63 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique La ciprofloxacine interagit de mani re exclusive avec le fer sous l d tate de fer sodique et de fumarate ferreux Cette association provoque une
91. siques d riv s de l acide salicylique Macrolides B01AA Anti vitaminiques K Anti infectieux pour usage oral local G02CB Inhibiteurs de la prolactine NO2BE Analg siques de la famille des anilides LO4AA Agents immunosuppresseurs s lectifs Autres anti malariques A12AA Suppl mentation en calcium C01AA Glycosides de la digitale C03DA Antagonistes de l aldost rone JO4AB Anti mycobact ries antibiotiques NOSAG Psycholeptiques antipsychotiques d riv s de la diph nylbutylpip ridine NOSCD Psycholeptiques antipsychotiques d riv s des benzodiaz pines AR Un N NINI Alojo a Les 25 principes actifs correspondant sont pr sent s dans le tableau XII 49 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Tableau XII les 25 principes actifs impliqu s dans les associations contre indiqu es d tect es sur l ensemble de l h pital D nomination fran aise Nb apparitions NALBUPHINE 156 SULFAMETHOXAZOLE ET TRIMETHOPRIME 125 METHOTREXATE 122 MORPHINE 46 GENTAMICINE 38 AMIKACINE 27 NETILMICINE 20 CODEINE EN ASSOCIATION 18 ACETYLSALICYLIQUE ACIDE 12 CISAPRIDE 10 JOSAMYCINE 9 WARFARINE 7 BROMOCRIPTINE 5 METOCLOPRAMIDE 5 MICONAZOLE 5 TOBRAMYCINE
92. sociation d conseill e pr sentent les plus grands risques cliniques Pour la p riode tudi e les interactions de ces deux niveaux font intervenir 58 principes actifs se r partissant dans 43 classes ATC Les 20 premi res classes th rapeutiques impliqu es dans ces interactions contre indiqu es d conseill es sont pr sent es dans le tableau VI Tableau les 20 premi res classes impliqu es dans l ensemble des associations contre indiqu es d conseill es d tect es sur l ensemble de l h pital CI amp Assoc Dec Assoc Dec CI Nb d apparition Nb apparition Nb apparition rang rang rang LO4AA Agents immunosuppresseurs s lectifs 235 1 233 1 CO8CA Inhibiteurs calciques de la famille des dihydropyridines 218 2 218 2 J01GB Aminosides autres que la streptomycine 194 3 104 3 NO2AF Opioides d riv s du morphiane 156 4 0 LOIBA Anti m taboliques analogues de l acide folique 136 5 14 15 JOIEE Anti bact riens combinant une sulfonamides et du trim thoprime 125 6 0 N03AX Autres anti pileptiques 89 7 89 5 N03AG Anti pileptiques d riv s d acides gras 89 8 89 4 MOIAE Anti inflammatoires non st roidiens d riv s de l acide propionique 87 9 87 6 N02AA Analg siques alcaloides naturels de l opium 64 10 0 BO1AB H parines 61 11 61 7 J01XB Anti bact riens de la famille des polymixines 57 12 57 8 N02BA Analg siques et anti pyr tiq
93. t les deux m dicaments n tant pas administr s en m me temps equatre interactions concernaient la prescription d un agoniste morphinique et d un antagoniste morphinique Ces prescriptions sont des relais selon les informations recueillies aupr s des services prescripteurs mais il n existe aucune trace de l arr t d un des deux produits 53 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique e deux interactions concernant la prescription d un agoniste morphinique et d un antagoniste morphinique sont assum es par le service l antagoniste tant utilis pour pr venir le prurit provoqu par l agoniste morphinique La justification de cette association est indiqu e dans la prescription equatorze interactions concernent des associations entre du m thotr xate et du cotrimoxazole L utilisation de ces associations ne pose pas de probl me pour le service le m thotr xate tant utilis faibles doses eune interaction concerne la prescription simultan e d rythromicine et de cisapride Cette association a t signal e par la pharmacie et a fait l objet d un arr t de la prescription du cisapride Donc globalement seule l association rythromicine cisapride est une vraie interaction remplissant la condition de temporalit la condition de dose et ne faisant l objet d aucune justification clinique par le service Pour les associations d conseill es 24 intera
94. t tre responsable de variations pharmacocin tiques L impact clinique de ce polymorphisme n est pas encore bien connu 35 Les interactions m dicamenteuses pouvant induire des modifications de la pharmacocin tique d un m dicament sont galement sujettes des variations intra inter individuelles La connaissance du profil enzymatique d un individu et des voies de m tabolisation des m dicaments doit donc permettre de mieux adapter la th rapeutique en terme d valuation du rapport b n fice risque en cas d interaction 33 Cette connaissance doit galement permettre de mieux cerner les patients chez lesquels un effet ind sirable a une probabilit plus grande de se produire 36 26 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Protocole de l tude 3 Pr sentation du circuit du m dicament l h pital Robert Debr annexe 1 L h pital Robert Debr a ouvert ses portes au cours de l ann e 1988 Il s agit d un h pital disposant de 510 lits r partis entre la p diatrie et la maternit constituant ainsi un p le m re enfant D s l ouverture l ensemble du syst me d information a t centr autour du syst me PCS Patient Care System qui permet de g rer toutes les prescriptions d analyses biologiques d examens radiologiques et de produits pharmaceutiques En dernier lieu le syst me PCS permet de consulter les r sultats d analy
95. tiques de la famille des sulfonamides 830 2 646 4 BO1AB H parines 761 3 598 5 LO4AA Agents immunosuppresseurs s lectifs 593 4 468 6 J01GB Aminosides autres que la streptomycine 383 6 256 10 MOIAE Anti inflammatoires d riv s de l acide propionique 439 5 335 7 B05AA Substituts de plasma 0 282 8 J02AC Antifongiques syst miques de la famille des triazol s 338 7 254 11 COSCA Inhibiteurs calciques de la famille des dihydropyridine 300 9 257 9 A02 Anti acides m dicaments pour le traitement des ulc res et flatulence 318 8 244 12 N03AG Anti pileptiques d riv s d acide gras 269 10 227 13 B03AB Anti an mique Fer trivalent pour usage oral 261 11 219 14 B03AA Anti an mique Fer bivalent pour usage oral 253 12 213 15 BO3AE Anti an mique Fer en association autre que l acide folique 238 14 205 17 B01AA Anti vitaminique K 251 13 209 16 A02BC Inhibiteurs de la pompe proton 55 32 128 26 J02AA Anti fongique pour usage syst mique antibiotique 25 44 160 21 LOIBA Anti m taboliques analogues de l acide folique 142 21 163 19 Total chantillon 10348 66 7043 7194 7630 6894 Total global 15709 100 9882 100 11230 100 Duplication prescription en double Les glucocortico des repr sentent la classe ATC impliqu e dans plus de 10 des interactions m dicamenteuse
96. ttent en lumi re la sensibilit des patients appartenant aux ges extr mes de la vie Une seule tude multicentrique existe au niveau frangais 6 Cette tude un jour donn men e par les centres r gionaux de pharmacovigilance a valu la pr valence de la iatrog nie m dicamenteuse hospitali re 10 3 dans des unit s de soins de chirurgie et de m decine L incidence journali re est valu e 1 7 Ces chiffres sont sujets des variations suivant la nature du service d hospitalisation Selon cette m me tude 5 3 de ces effets ind sirables r sultent d un m susage du m dicament et peuvent donc tre consid r s comme vitables Cette tude ne s int ressant qu aux effets ind sirables qui se sont manifest s elle ne donne pas une id e de la pr valence du m susage du m dicament Dans le domaine de la p diatrie deux tudes ont t men es sur les EMI 7 8 L une de ces tudes r alis e dans un h pital nord am ricain 7 a permis de mettre en vidence la grande fr quence de survenue des EMI potentiels ou av r s respectivement 6 100 admissions et 8 100 admissions Les EMI d tect s lors de cette tude ont t class s comme s rieux ou comme pouvant mettre en jeu le pronostic vital dans 1896 des cas 14 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique 13 Strat gies de pr vention des EMI L utilisation du m dicament n cessite une bonne
97. u s dans les interactions m dicamenteuses sont pr sent s dans le tableau XVII 59 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Tableau XVII les 20 premiers principes actifs impliqu s dans les interactions m dicamenteuses dans le service de p diatrie g n rale Globlal Sauf Interactions Nb apparitions Duplication Confirm es rang Nb apparition Nb apparition rang rang ISONIAZIDE RIMIFON cpr 50 amp 150mg 64 1 64 1 BETAMETHASONE CELESTENE 54 2 51 2 ACETYLSALICY LIQUE ACIDE ASPEGIC 53 3 47 4 RIFAMPICINE RIFADINE sol 49 4 49 3 METHYLPREDNISOLONE SOLU MEDROL 32 5 32 5 EDETATE DE FER SODIQUE FERROSTRANE 31 6 29 6 ACICLOVIR ZOVIRAX 27 7 0 CALCIUM CARBONATE CALTRATE 24 8 24 7 VALPROIQUE ACIDE DEPAKINE sol 22 9 22 8 AMOXICILLINE CLAMOXYL 21 10 0 PYRAZINAMIDE PIRILENE cpr 21 11 19 10 FUROSEMIDE LASILIX 19 12 19 9 MORPHINE 18 13 12 14 CISAPRIDE PREPULSID 17 14 17 11 PHENOBARBITAL GARDENAL 16 15 16 12 SALBUTAMOL 14 16 0 AMOXICILLINE ET INHIBITEUR D ENZYME 12 17 0 AUGMENTIN AUTRES ANTIACIDES MEDICAMENTS DE L ULCERE 12 18 12 13 PEPTIQUE ET DES FLATULENCES GAVISCON FOLIQUE ACIDE 12 19 5 23 PREDNISONE CORTANCYL 12 20 12 13 Total pour les 20 principes actifs 530 69 430 77 385 74 Total pour l ensemble des interactions 774 100 565 100
98. uation entre le m dicament administr et le patient Elle permet galement de tracer l tape d administration du m dicament 2 Les interactions m dicamenteuses 2 1 Epid miologie des interactions m dicamenteuses Une interaction m dicamenteuse peut se d finir comme la modification de la cin tique physiologique d un m dicament par un autre m dicament appel m dicament pr cipitant Deux tudes r trospectives nord am ricaines permettent d estimer la pr valence des interactions m dicamenteuses Leur fr quence est estim e 6 des v nements m dicamenteux entra nant le 18 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique d c s du patient 4 et 2 des v nements m dicamenteux entra nant un handicap pour le patient 5 2 2 Rappels sur les interactions m dicamenteuses 27 En fonction du si ge physiologique de la modification les interactions m dicamenteuses peuvent se subdiviser en deux grandes familles les interactions m dicamenteuses pharmacodynamiques et les interactions m dicamenteuses pharmacocin tiques 2 2 1 Interactions m dicamenteuses pharmacodynamiques Ce type d interactions peut r sulter de l action des deux m dicaments sur la m me cible pharmacologique Si les deux mol cules vont dans le m me sens de stimulation inhibition un effet de potentialisation de l effet est observ comme par exemple lors de l association
99. ue da furaiiimide Age natal jours 10 aan w ed a JON 110 Figure 8 volution de clairance r nale du furos mide cours des 4 premiers mois de la vie 31 Ces diff rences physiologiques modifient la sensibilit des enfants aux interactions m dicamenteuses par rapport l adulte 24 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique 2 4 Interactions m dicamenteuses et manifestation clinique 2 4 1 Impact clinique des interactions m dicamenteuses Les interactions m dicamenteuses peuvent tre n fastes Dans ce cas elles entrent dans le domaine des v nements iatrog nes m dicamenteux Elles peuvent m me tre dans certains cas consid r es comme des erreurs de prescription Quelque soit leur classification elles peuvent tre l origine d une eaugmentation de l effet pharmacologique avec un risque de toxicit e diminution de l effet pharmacologique avec un risque d inefficacit th rapeutique e augmentation des effets ind sirables du traitement L existence de ces effets n fastes a amen l AFSSAPS Agence Fran aise de S curit Sanitaire des Produits de Sant travers le GTIAM Groupe de Travail sur les Interactions M dicamenteuses d finir 4 niveaux de gravit pour les interactions m dicamenteuses e association contre indiqu e association d conseill e association n cessitant des p
100. ue qui se d finit comme la science du traitement automatique de l information Cette science s est en effet montr e capable de diminuer le nombre d EMI Elle intervient deux niveaux de pr vention des EMI Au niveau de la communication entre les acteurs de sant elle permet de s assurer de la lisibilit et de la compl tude de l ordonnance m dicale Pour cela elle astreint le prescripteur remplir l ensemble des items indispensables la bonne ex cution de la prescription m dicale Elle permet galement la transmission de cette prescription sans aucune tape de retranscription source d erreurs Au niveau de l aide la prescription elle permet d assister le prescripteur lors de la r daction de l ordonnance m dicale Cette aide peut porter entre autre sur la pr sentation et la v rification des posologies la recherche d une allergie du patient au m dicament si le syst me de prescription est interfac avec le dossier du patient 15 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique la recherche d interactions m dicamenteuses Cinq techniques informatiques sont appliqu es pour r soudre les probl mes d erreurs m dicamenteuses 9 10 1 4 1 Prescription informatis e par le m decin ou computerized physician order entry CPOE Devant le nombre important d erreurs de prescription l homog n isation des moyens de prescriptions sous forme de for
101. ues d riv s de l acide salicylique 55 13 43 10 A07AA Antibiotiques intestinaux 46 14 46 9 A05AA Acides biliaires 34 15 34 11 C03DB Autres diur tiques pargneurs potassiques 25 16 25 12 MOIAB Anti inflammatoires non st roidiens d riv s de l acide ac tique 21 17 21 13 B01AA Anti vitaminiques K 19 18 12 17 C09AA Inhibiteurs de l enzyme de conversion 17 19 17 14 A03FA Anti spasmodiques propulsifs 15 20 0 MOIAX Autres anti inflammatoires non st ro diens 13 20 13 16 0 Total pour l chantillon 1600 95 1163 95 437 93 Total global 1687 100 1219 100 468 100 CI contre indication Assoc Dec association d conseill e 2 Les 20 premi res classes impliqu es dans les associations d conseill es ou contre indiqu es repr sentent plus de 90 de ces deux types d interactions Il s agit en majorit d associations d conseill es Une surveillance des produits appartenant ces 20 classes ATC doit donc permettre d arr ter plus de 90 des associations d conseill es ou contre indiqu es Les immunosuppresseurs s lectifs et les inhibiteurs calciques repr sentent respectivement 14 et 13 des interactions de haut niveau Les immunosuppresseurs sont presque essentiellement 44 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique r
102. ure 11 volution du nombre des interactions dans le service de p diatrie g n rale entre le 1 septembre 2002 et le 31 ao t 2003 57 Nombre d admission 3000 2500 2000 1500 1000 500 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Comparaison du nombre d interaction par rapport l activit sur l ensemble de l h pital 70 00 60 00 5 50 00 2 E E G e 40 00 e 5 m Admission 5 interactions 100 admission 30 00 2 2 a 20 00 5 z 10 00 0 00 sept oct nov d c jan f v mars avr mai juin juil ao t Mois Figure 12 volution des interactions dans le service de p diatrie g n rale par rapport l activit du service 58 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique Ces deux graphiques montrent une diminution importante du nombre d interactions m dicamenteuses entre septembre 2002 et f vrier 2003 aussi bien en valeur absolue que rapport au nombre des admissions dans le service de p diatrie g n rale Cette diminution a lieu alors que l activit du service n a pas diminu durant la m me p riode 7 2 Caract ristiques des interactions m dicamenteuses Les principales caract ristiques des interactions m dicamenteuses d tect es dans le service de p diatrie g n rale sont pr sent es dans le tableau XVI Tableau XVI caract ristiques g n rales des
103. uses L tude a port sur les interactions d tect es entre le 1 septembre 2002 et 31 ao t 2003 Cette tude nous a permis de constater que presque 50 des interactions sont des cas de prescriptions de m dicaments contenant le m me principe actif prescription en double 6 sont des associations d conseill es et 3 sont des associations contre indiqu es Soixante dix pour cent des interactions signal es par le syst me font l objet d une confirmation de la prescription par le prescripteur Hormis les prescriptions en double les glucocortico des les diur tiques les h parines et les immunosuppresseurs sont les classes th rapeutiques les plus fr quemment rencontr es dans les interactions m dicamenteuses Notre tude a permis de mettre en vidence que les interactions d tect es l h pital Robert Debr sont essentiellement des prescriptions en double Par ailleurs les interactions de haut niveau associations d conseill es amp contre indication lorsqu elles sont confirm es par le prescripteur rentrent dans le cadre de protocoles valid s Le b n fice attendu est sup rieur aux risques encourus par le patient En dernier lieu notre tude a permis de proposer des am liorations des syst mes de d tection des interactions m dicamenteuses afin d augmenter leur efficience DISCIPLINE Pharmacie MOTS CLES interactions m dicamenteuses h pital p diatrie tude descri
104. vent leur origine dans des probl mes de relais entre la voie injectable et la voie orale dans le service d obst trique o il est utilis dans les menaces d accouchement pr matur Les interactions du m thotrexate concernent en priorit des probl mes de prescription en double entre la voie g n rale et la voie intrath cale Elles sont galement domin es par les associations avec le cotrimoxazole pouvant entrainer une majoration des effets du m thotrexate sur les lign es sanguines Cette interaction est presque exclusivement observ e dans le service d h matologie clinique o le m thotr xate est utilis dans le traitement des leuc mies de l enfant Elle peut donc 36 Etude restrospective des interactions m dicamenteuses dans un h pital p diatrique tre consid r e comme une fausse interaction En effet une toxicit h matologique est alors recherch e Les 20 premi res classes impliqu es sont pr sent es dans le tableau III Tableau III les 20 premi res classes ATC impliqu es dans l ensemble des interactions m dicamenteuses d tect es sur l ensemble de l h pital Global Sauf Interactions Nb interaction Duplication confirm es Nb apparition Nb apparitions rang rang H02AB Glucocorticoides 1587 1 1221 1 R03AC B ta 2 stimulants sp cifiques pour la voie inhal e 0 784 2 R03CC B ta 2 stimulants sp cifiques pour la voie syst mique 0 761 3 Diur

Étude rétrospective des interactions médicamenteuses

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