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Escarre, ulcère, pied diabétique

1. k Aide la cicatrisation Tableau 25 Pansements base d acide hyaluronique tudes cliniques A controlled study of the activity of hyaluronic acid in the treatement of venous leg ulcers 1996 68 M thodologie Objectif valuer la tol rance et la valeur cicatrisante de l acide hyaluronique IALUSET dans le traitement des ulc res de jambe d origine veineuse Type d tude tude comparative randomis e multicentrique 50 patients Sch ma posologique Groupe 1 IALUSET Groupe 2 dextranom re pro duit poss dant une indication rete nue dans le traitement de l ulc re de jambe Dur e de l tude non renseign Inclusion Evaluation Inclusion Patients pr sentant au moins un ulc re de jambe d origine veineuse ou post thrombo tique de diam tre compris entre 3 et 12 cm pr sent depuis plus de 3 mois Index de pression systolique sup rieur 0 9 mm de mercure Exclusion Ulc res d origine trauma tique ulc res d origine art rielle ulc res de type angio dermite n crotique ulc res type de n crose distale Insuffisance cardiaque non stabilis e insuffisance veineu se non trait e utilisation de vasodilatateurs art riels dans les cing jours pr c dant I inclu sion Grossesse et allaitement Evaluation Crit re principal volution de la taille et de l as pect de l ulc re m thode du calque et as
2. r Evaluation th rapeutique Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 Aide la cicatrisation Tableau 29 Traitements au cours de la cicatrisation de l escarre Stade de con Caract ristiques Plaie peu exsudative Plaie peu exsudative Plaie peu exsudative creus e Plaie peu exsudative malodorante tat de la plaie Caract ristiques Plaque hydrocolloide ou hydrocellulaire Pate hydrocolloide plaque hydrocolloide ou hydrocellulaire Interface pansement au charbon pansement secondaire non occlusif stade de plaie exsudative Plaque alginate recouverte d tersion d une plaque hydrocollo de ou hydrocellulaire Jale crane Plaie exsudative Alginate m che recouvert creus e d une plaque hydrocolloide ou hydrocellulaire Plaie exsudative Pansement au charbon malodorante pansement secondaire non occlusif Plaie peu exsudative Pansement gras Plaie bourgeonnante exsudative x eee BILINGUcKeMMenEExcudatve Pansement hydrocellulaire ou hydrocolloide u z Xx p bourgeon Pansement h mostatique a base d alginate nement Plaie exsudative et h morragique recouvert d un pansement secondaire de type hydrocolloide ou hydrocellulaire Hyperbourgeonnement Corticoides locaux stade Pansement hydrocolloide mince d pidermi Restauration concentrique de piderme Interface ou pansement gras si la plaie est tr s s che sation Film polyur thane La d tersion naturelle r alis
3. Diff rence significative mais la proportion d exsudats forts est moindre dans le groupe 1 Crit res secondaires R duction de la surface de l ulc re par rapport sa taille lors de l inclusion groupe 1 205 mm 42 groupe 2 162 mm 26 diff rence non significative Cicatrisation la fin de l tude groupe 1 6 patients 29 groupe 2 2 patients 9 Absence de douleur lors des change ments de pansement groupe 1 144 192 76 groupe 2 186 192 18 Effets ind sirables groupe 1 32 dont 3 directement impu tables au pansement primaire groupe 2 32 dont 4 directement impu tables au pansement primaire Co t a groupe 1 237 66 groupe 2 687 305 f a Le co t du traitement mis en uvre pour gu rir un ulc re est d fini par le rapport du total des co ts directs et indirects n cessaires pour l ensemble des patients gu ris et non gu ris sur le nombre de patients gu ris 41 k Evaluation th rapeutique r h g Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 _ r Evaluation th rapeutique Aide a la cicatrisation D Tableau 18 Hydrofibres tudes cliniques suite Capacit de lutte contre l infection de certains pansements 2001 20 M thodologie Objectif Comparer la capacit de s ques tration et de r tention microbienne des 3 typ
4. Douleur Patients se plaignant de douleur groupe 1 diminution significative d s le 7 me jour groupe 2 pas de diminution significati ve au 7 me jour Groupe 1 gt groupe 2 significativement Intensit de la douleur Groupe 1 diminution significative d s le 7 me jour groupe 2 diminution significative chez les patients qui se plaignaient au d part groupe 1 groupe 2 Tol rance aucune diff rence significa tive entre les deux groupes Cette tude poss de une m thodologie int ressante puisque le crit re principal d valuation tait la diminution de la surface de l ulc re mesur e par la m thode fiable et reproductible la m thode du calque Cette tude montre partir du crit re principal une r duction significativement plus rapide et plus importante de la surface de l ulc re de jambe dans le groupe acide hyaluronique par comparaison au groupe dextranom re La tol rance a par ailleurs t bonne NS non significatif 49 Evaluation th rapeutique r Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 r Evaluation th rapeutique DCI sadar Labo AMM Nom d pos p ratoire Liste Carmellose sodique chlorure de sodium ac tate de sodium 7 acide ac tique gla peewee cial parahydroxy janssen 351 720 6 0 Aa gel benzoate de m thyle Cilag Liste 1 i og parahydroxybenzoa te de propyle m ta cr sol chlorhydrate de lysine eau ppi
5. I H Revue d valuation sur le m dicament Publication bimestrielle D cembre 2003 XXIV 6 Escarre ulcere pied diab tique Cs gt J Evaluation RE th rapeutique et Diomateriaux N Aide ala cicatrisation que Centre National Hospitalier d Information sur le M dicament D ISSN 0223 5242 Sommaire a Dossier du chos du CNHI M Marie Caroline Husson 2 oul CNHIM v 2003 Tome XXIV 6 A Escarre ulc re pied diab tique Le CNHI M est une association ind pendante F os but non lucratif loi 1901 dont la vocation est pansements et biomat riaux de dispenser une information rigoureuse et Aide la cicatrisation scientifique sur le m dicament Tous les articles publi s dans Dossier sont le fruit Ei d un travail collectif sur le fond et sur la forme Editorial 3 entre les r dacteurs signataires le comit de 1 Introduction 5 r daction et la r daction du CNHIM d une part le comit de lecture et certains experts sp cialistes 2 G n ralit s du sujet trait d autre part Sur chaque sujet Dossier du CNHIM ne publie donc pas les opi 2 1 Les plaies 5 nions de tel ou tel mais r alise une analyse scientifique critique la plus objective possible 2 2 La cicatrisation 6 Malgr tout le soin apport l laboration de 2 3 valuation des plaies 7 Dossier du CNHIM une erreur peut se glisser ae 10 dans les informations diffus es Les lecteurs doi 2 4
6. Tableau 14 Nom d pos ASKINA Gel DUODERM Hydrogel HYPERGEL INTRASITE GEL ae fide 77 Composition Gel amorphe transparent st rile compos d eau purifi e de disodium EDTA d un agent g lifiant de glycerol de Carbopol et d un polym re acrylique Hydrocollo des naturels carboxym thylcellulose de sodium pectine disper s s dans un excipient clair et visqueux Chlorure de sodium hypertonique 20 g g gomme de xanthane eau Carboxym thylcellulose sodique 3 Propyl ne glycol 20 Eau puri Hydrogels Composition mode d obtention 94 St rilisation Non renseign Autoclavage Non renseign Non renseign Non renseign Autoclavage Autoclavage NU GEL Gel hydroactif contenant de l alginate de sodium PURILON Carboxym thylcellulose sodique alginate de calcium eau purifi e URCOS Gel st rile amorphe clair et visqueux constitu d un polym re d origine natu A relle polysaccharidique dispers en phase aqueuse Gomme guar propyl ne glycol eau purifi e 7 4 Effets ind sirables Cf page 55 II peut tre observ une mac ration p ril sionnelle si le gel est appliqu trop largement 7 5 Renseignements th rapeutiques 7 5 1 Indications Les hydrogels sont indiqu s dans la d tersion des plaies n crotiques s ches ou fibrineuses peu exsudatives ainsi que dans le ramollissement des zones de n croses 38 7 5 2 Co
7. mode d action HYPERGEL est un gel hypertonique st rile destin se comporter comme un agent de d bridement des plaies Il ramollit et facilite le d tachement des n croses noires et s ches II stimule le drainage des d bris n crotiques et exsudats de la plaie 13 3 3 Renseignements th rapeutiques 13 3 3 1 Indications D bridement de la n crose noire et s che des plaies chroniques 13 3 3 2 Pr cautions d emploi Ne pas appliquer sur la peau saine 13 3 3 3 Mode d emploi Si n cessaire nettoyer et irriguer la plaie prot ger la plaie p ril sionnelle avec une p te r sistante l eau recouvrir toute la plaie couvrir avec un pansement faiblement absorbant ou semi occlusif Renouveler le pansement toutes les 12 heures jus qu au d collement de la plaque de n crose valuation th rapeutique r Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 Evaluation th rapeutique r Aide a la cicatrisation 14 R sum des principales caract ristiques des diff rents types de pansements 14 1 Composition propri t s indications et contre indications 95 Pansements Alginates ALGISITE ALGOSTE RIL ASKINA SORB COMFEEL SEASORB MELGISORB SOR BALGON URGOSORB Charbon argent ACTISORB PLUS CARBONET CARBO FLEX LYOFOAM c Argent ACTICOAT Hydrocellulaires ALLEVYN ASKINA TRANSORBENT ASKI NA
8. H mostase Haut pouvoir absorbant Maintien de l humidit Contr le des odeurs Adsorption des microorganismes Absorption mod r e des exsudats Haut absorbant Avec ou sans adh sif Imperm able aux liquides et aux bac t ries Permet les changes gazeux Maintien d un milieu humide pouvoir Absorption et contr le de l exsu dat Maintien de l hu midit Adh sivit la peau saine et non la plaie Permet les changes gazeux Isole la plaie des contaminations Absorption des exsudats Hydratation des plaies n crotiques Absence d adh sivit aux plaies Maintien d un milieu humide Absorption des exsudats Maintien des conditions d une humidit favo rable a la cicatri sation des plaies exsudatives 54 Indications Plaies mod r ment ou fortement exsu datives superficielles ou profondes Plaies h morragiques Plaies infect es Plaie exsudative infect e panse ment l argent et ou malodorante Plaies ulc res escarres exsuda tives de la d ter sion pidermisa tion Plaies aigu s br lures amputa tion dermabra sion site donneur de greffe Plaies chroniques escarres ulc re de jambe A tous les stades ryth me n cro se en compl ment des hydrogels bourgeonnement pidermisation D tersion des plaies n crotiques s ches ou fibri neuses peu exs
9. 12 6 3 Contre indications _ REGRANEX est contre indiqu en cas d hypersensibilit connue au principe actif ou l un des excipients du produit en cas de l sion n oplasique connue au niveau ou a proximit du site d application 12 6 4 Interactions m dicamenteuses En l absence d tude REGRANEX ne doit pas tre appli ments topiques lt 12 6 5 Grossesse allaitement Aucune tude n a t r alis e chez la femme encein te En cons quence REGRANEX ne devra pas tre uti lis dans cette situation Le passage de la b caplermine dans le lait n est pas connu REGRANEX ne devra pas tre utilis chez la qu sur l ulc re en association avec d autres m dica 52 femme qui allaite d Aide la cicatrisation 13 Autres pansements D autres pansements peuvent tre utilis s dans le traitement des plaies chroniques Certains sont anciens et d efficacit contestable dextranom res d autres repr sentent l avenir pansements de d charge pansements osmotiques 13 1 Dextranom res D BRISAN 13 1 2 Renseignements gal niques et g n raux Pharmacia Upjoghn 7 sachet s 24 cm AMM 334178 2 7 sachet s 48 cm2 AMM 334179 9 7 sachet s 96 cm2 AMM 334180 7 P te pour application locale Dextranom re 90 g 100 g de poids 13 1 2 Propri t s mode d act
10. vit pendant tout le temps n cessaire la gu rison Des compresses de gaze imbib es de s rum physiolo gique repr sentent la forme la plus l mentaire du pansement humide mais aussi la plus probl matique risque de dess chement adh sion la plaie besoin d humidification permanente Les pansements dits hydroactifs alginates char bon argent hydrocellulaires hydrocolloides hydro gels hydrofibres interfaces et pansements gras matrice cellulose oxyd e collag ne a base d acide hyaluronique ainsi que l emploi de gel contenant des facteurs de croissance constitueraient un progr s au niveau de l efficacit et de la mise en uvre du trai tement humide La connaissance de ces classes de pansements notamment de leurs indications et de leurs modalit s d utilisation est un pr alable indispensable pour jus tifier le b n fice apport en terme d conomie en soins et en ressources 2 G n ralit s 2 1 Les plaies Le classement des plaies peut se faire selon la profon deur la perte de substance ou le d lai de cicatrisation Selon la profondeur il est distingu les plaies superficielles atteinte de l piderme et du derme superficiel les plaies profondes atteinte du derme profond et au del Selon la perte de substance il est distingu les plaies sans perte de substance incision par exemple la cicatrisation est dite primaire ou de pre mi re intention
11. 3 mois en cas d atteinte profonde L h parinoth rapie la vaccination anti t tanique le traitement des facteurs de risque associ s et la res tauration chirurgicale d une vascularisation sont autant de mesures g n rales qui sont souvent n cessaires Les bains de pied ne sont pas indiqu s ni l utilisation de produits cytotoxiques responsables de retard de cicatrisation av r s in vitro La recherche d un microclimat humide existe tous les stades du processus de cicatrisation 15 3 2 Nettoyage Le nettoyage se fait au s rum physiologique 15 3 3 Mesures locales Les mesures locales ont trois imp ratifs d charger la plaie la d brider et la recouvrir 15 3 3 1 La d charge La d charge de l ulc re est indispensable et vise a supprimer toute hyperpression Alitement Parmi les moyens disponibles il y a l alitement moyen efficace et radical II ne peut tre r alis sur de longues p riodes mais est incontournable en cas d in fection Autres moyens D autres possibilit s de mise en d charge sont acces sibles les chaussures th rapeutiques elles font courir le risque de rendre la marche instable en raison de la hauteur de la semelle et de cr er ainsi d ventuels nouveaux points de pression les bottes a contact total en platre ou en r sine elles tendent r partir la pression sur l ensemble de la surface plantaire ces dispositifs fen tr s ou
12. Non renseign 9 4 Effets ind sirables Les pansements gras ont l inconv nient de s cher vite et d emprisonner le tissu de bourgeonnement entrai nant des douleurs vives au changement de panse ment arrachage de bourgeons charnus De plus ils contr lent mal l exsudat et n cessitent des change ments fr quents tout les deux jours maximum L inconv nient des interfaces reste la n cessit d un renouvellement fr quent du pansement en raison de leur caract re non absorbant 9 5 Renseignements th rapeutiques 94 9 5 1 Indications Les pansements gras et les interfaces sont fr quem ment utilis s lors des phases de bourgeonnement et d pidermisation des plaies faiblement suintantes 44 9 5 2 Contre indications Les pansements gras et les interfaces sont contre indiqu s en cas d hypersensibilit l un des composants 9 5 3 Mode d emploi Apr s avoir nettoy la plaie au s rum physiologique il faut appliquer le pansement gras et le fixer l aide d un pansement secondaire adh sif ou d une bande 10 Matrice effet antiprot ases PROMOGRAN En bref La matrice PROMOGRAN est un compos lyophilis st rile contenant 45 de cellulose oxyd e r g n r e et 55 de collag ne Elle est indiqu e pour le traitement des plaies n cessitant une cicatrisation dirig e exempt es de tissus n cros s ulc res du pied diab tiqu
13. r 2 8 2 Ulcere de jambe ni Les trois principales complications des ulc res veineux sont la surinfection l ecz matisation et la r cidive 6 21 51 2 8 2 1 Surinfection La surinfection des ulc res veineux souvent en cas de grande taille est relativement fr quente Elle est favoris e par la surface de la l sion et la r p tition des soins avec une dur e d volution souvent sup rieure un an La l sion devient douloureuse plus exsudatative par fois malodorante et prend un aspect inflammatoire La surinfection peut voluer de la dermo pidermite vers un rysip le un ecthyma ou une lymphangite 20 des rysip les des membres inf rieurs compli queraient un ulc re de jambe La pr vention du t ta nos est de rigueur 51 2 8 2 2 Ecz ma p ri l sionnel L ecz ma p ri l sionnel concerne essentiellement la peau p ril sionnelle cons quence de l irritation ou de l emploi de topiques locaux Il peut s agir soit d une dermite de stase ecz ma variqueux soit d un ecz ma de contact d aux diff rents topiques appliqu s pour le traitement de l ulc re Cet ecz ma favorise un retard la cicatrisation et l extension de l ulc re Son tiologie est pr cis e par des tests picutan s r alis s dans des services de dermatologie Le traitement consiste en l application d un dermocor tico de de classe II 2 8 2 3 Autres complications Les complications suivantes
14. I1 existe aussi des pansements base d argent sans charbon Ils sont indiqu s dans les plaies exsudatives infec t es pansement base d argent et ou malodo rantes escarres ulc res de jambes 4 1 Renseignements g n raux 4 1 1 Renseignements gal niques et administratifs 95 Tableau 4 4 1 2 Composition _ et mode d obtention Tableau 5 4 2 Propri t s mode d action 35 36 53 82 4 2 1 Pansements au charbon argent Absorption des odeurs Effet antibact rien Le charbon actif adsorbe les micro organismes impli qu s dans la surinfection bact rienne en les fixant d finitivement dans ses fibres 35 Absorption des exsudats Les pansements au charbon absorbent les exsudats Aide la cicatrisation de fa on relativement peu importante Par exemple CARBOFLEX absorbe 0 35 g d une solu tion de chlorure de sodium et de calcium par cm2 Action des ions argent cf ci dessous lt 4 2 2 Pansements l argent Les ions argent forment un complexe avec de nom breux composants base de soufre d oxyg ne ou d azote de la cellule bact rienne Ces atomes sont pr sents dans de nombreux l ments constituant les bact ries tels les prot ines les enzymes et l ADN Ainsi l argent poss de de nombreux sites d action permettant un arr t de l activit bact rienne 36 53 82 L argent pr sent dans ACTISORB PLUS ex
15. pour cette rubrique Les pansements hydrocellulaires se composent de 3 couches une couche hydrophile base de polyur thane non adh rente absorbante au contact des exsudats une couche interm diaire hydrocellulaire absorbante et hydrophile une couche externe base de polyur thane imper m able aux liquide et aux bact ries Ils sont adh sifs ou non Les mousses des hydrocellulaires sont produites au moyen d une r action de polym risation au cours de laquelle une ou deux esp ces de petites mol cules sont li es entre elles pour former des macromol cules g antes Cette r action de polym risation est con ue de mani re lib rer un gaz qui ne peut s chapper et dont les bulles donnent au plastique la structure alv olaire d une mousse 5 2 Propri t s mode d action La mousse centrale se gorge des exsudats alors que le film mince de couverture lorsqu il existe assure 29 une barri re antibact rienne La fine couche interne constitue une interface entre la plaie et le pansement pour un retrait ais et atraumatique Les hydrocellulaires ont un haut pouvoir absorbant 10 fois leur poids Ils absorbent les fluides par capil larit et pr sentent un risque r duit de mac ration La capacit d absorption est h t rog ne selon les pro duits Ils sont opaques et inodores Ils ont l avantage de ne pas se d sint grer dans la plaie ils s tent donc tr s facilement d un s
16. 27 37 72 Reiber GE The epidemiology of diabetic foot problems Diabet Med 1996 13 suppl 1 S6 S11 73 Reichert S Swierkosz C Cuny JF Truchetet F Boulanger Alamarguy A L escarre physiopathologie et trat tement Concours M d 1995 117 04 237 42 74 Richard JL Parer Richard C Le pied diab tique Prise en charge et pr vention J Plaies Cicatris 2001 30 7 21 75 Schubert V Measuring the Area of chronic Ulcers for consistent Documentation in Clinical Practice WOUNDS 1997 9 5 153 9 76 Schulze HJ Lane C Charles H Ballard K Hampton S Moll Evaluating a superabsorbent hydropolymer dressing for exsuding venous leg ulcers J Wound 2001 1 10 511 20 77 Seeley J Jensen J Hutcherson J A randomised clinical study comparing a hydrocellular dressing to a hydrocolloid dressing in the management of pressure ulcers Ostomy Wound Manage 1999 45 39 47 78 Seiler WO Chapuis A Stahelin HB Dolfus P Meilleurs pr vention a la lumi re de nouvelles donn es physiopatholo giques Rev Med Suisse 1984 104 949 54 79 Seiler WO Stahelin HB Zolliker R Halenberger A Impaired migration of epidermal cells from decubitus ulcers in cells culture Am J Clin Pathol 1989 92 430 4 80 Seiler WO Stahelin HB Recent findings on decubitus ulcer pathology implications for care Geriatrics 1986 41 47 60 81 Senet P Meaume S Utilisation des facteurs de crois sance dans les plaies
17. Cette m thode consiste combler la plaie de s rum physiologique st rile l aide d une seringue et d une aiguille Un film de polyur thane st rile pr alable ment appliqu sur la plaie est travers et le volume inject mesur Les limites de cette m thode simple et peu on reuse sont li es au d collement fr quent du film en bordure de la plaie la difficult de positionner le malade pour remplir la cavit et l absorption du s rum par les tissus l s s Il existe potentiellement un risque infectieux et d in confort pour le sujet Le pourcentage d erreur de mesure de cette m thode est estim 10 20 2 3 4 3 Moulage des plaies Le moulage des plaies est une technique de prise d empreinte permettant un ventuel archivage L uti lisation de caoutchouc silicon comme en chirurgie dentaire directement vers dans la plaie dans sa phase liquide permet d obtenir un moulage en trois minutes partir d un l ment visqueux tal l aide d une spatule D autres produits comme certains algi nates peuvent tre utilis s Ces produits ne doivent pas adh rer la plaie et leur ablation doit pouvoir tre compl te ce qui est difficile dans certains cas de plaies sinueuses et anfractueuses valuation th rapeutique r Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 r Evaluation th rapeutique Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 Aide la cicatrisation j Les moulag
18. Elle doit intervenir d s les pre miers jours de l alitement 2 9 1 4 Observation de l tat cutan L observation et la palpation r guli res de l tat cuta n permettent d examiner les zones a risque et de d tecter tout signe pr coce d alt ration cutan e Cette observation est syst matique chaque change ment de position et lors des soins d hygi ne 609 Danger Figure 3 Position demi assise Z 4 D cubitus semi lat ral oblique Appui 3 4 fessier pas d appui sur le tro chanter ou le sacrum Soulagement du contact des jambes Pas d appui talonnier Figure 4 D cubitus semi lat ral oblique Elle permet de d pister les escarres mais pas de les pr venir Chez les sujets jeunes une ducation est n cessaire utilisation de miroir afin de les amener surveiller l apparition d une isch mie 2 9 1 5 Maintien de l hygi ne de la peau La toilette corporelle doit tre quotidienne pr cau tionneuse sur les zones risque Les soins d hygi ne sont renouvel s lors des changes des patients incon tinents et ou qui transpirent afin d viter la mac ra tion et l irritation cutan e Les soins sp cifiques visant isoler les selles ou les urines sont appliquer pour pr venir l apparition de l sions cutan es tui p nien collecteur f cal change La mise en place d une sonde urinaire demeure afin d viter les ph no m nes de mac ra
19. The prevention of variscose ulcers essentially consists in an etiologic treatment with venous set ting postural drainage and varix surgery Diabetic patients ought to match on theirselves because of the diabetic foot risk The actual chronic wounds treatment consists in the use of dressings able to maintain a wet envi ronment to absorb the exsudate and to protect from surinfections There are very various dressings alginates activated charcoal silver hydropolymer hydrocol loid hydrogel fibrous dressing interface and greasy dressing dressing collagene and oxidised regenerated cellulose and growth factor gel The choice of the dressing depends on the location the size the severity the deepness of the wound and on the peri lesional skin condition and on the peri lesional skin condition Key words alginate charcoal chronic wound cicatrisation diabetic foot dressing collagene and oxidised regenerated cellulose fibrous dressing greasy dressing growth factor hydrocolloid hydrogel hydropolymer hyaluronic acid interface dressing pressure sore silver dressing varis cose ulcer ka 63 r Evaluation th rapeutique Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 _
20. Ulc re de jambe L ulc re de jambe est une affection chronique multi factorielle fr quente dans les pays d velopp s vo luant sur une longue dur e minemment r currente et parfois grave 47 II se d finit comme une plaie situ e sous le genou n ayant pas cicatris spontan ment dans les d lais habituels c est dire six huit semaines 51 Le diagnostic clinique est relativement facile Il convient de caract riser un ulc re par son tiologie En effet les ulc res de jambe sont dans 60 ou plus des cas d origine veineuse exclusive dans 10 des cas d origine art rielle ou art riolaire et dans 20 des cas d origine mixte Les 10 restant regroupent les ulc res d tiologies diverses dont les ulc res de cause rare 57 L impact socio conomique de l ulc re de jambe est cons quent du fait des soins n cessaires la l sion des pathologies concomitantes prendre en charge et de la dur e de l volution 49 2 4 3 Ulc re du Pied diab tique Le terme de pied diab tique correspond aux cons quences que peuvent entra ner les complications vascu laires et neurologiques du diab te au niveau des pieds Le mal perforant en est la forme la plus habituelle En effet le diab te entra ne une atteinte des art res et des nerfs qui fragilise les pieds Un facteur d clen chant est retrouv dans plus de la moiti des cas et cette cause est tr s souvent vitable pa
21. ases PROMOGRAN 44 IMPRESSION ESE 11 Pansements a base d acide hyaluronique 45 2 rue Emile ZOLA 77450 MONTRY 12 Facteurs de croissance cellulaire b caplermine 50 CENTRE NATIONAL HOSPITALIER 13 Autres pansements 53 D INFORMATION SUR LE MEDICAMENT j o ETOS _ CNHIM 14 R sum des principales caract ristiques des diff H pital de Bic tre 78 rue du G n ral Leclerc rents types de pansements 94272 Le Kremlin Bic tre cedex B P 11 13 1 gs pr indicati t 4 T l 01 56 20 25 50 Fax 01 46 72 94 56 7 3 Composition propri t s indications et contre 5 M l secretariatcnhim wanadoo fr indications Pr sident J F Latour 13 2 Effets ind sirables communs aux diff rents pan 55 Pr sident fondateur A Mangeot t sements Directrice M C Husson Secr tariat Abonnement H Yahia 15 Strat gie th rapeutique 56 Conseil d Administration Ph Arnaud Rouen F Ballereau Nantes J E Bazin Clermond 16 Conclusion 60 Ferrand M Bourin Nantes E Boury Lomme B Certain Paris F Chast Paris A Coulomb Paris B Dieu Rouen E Dufay Lun ville R Au sommaire de Dossier du CNHIM depuis 1995 65 Farinotti Paris B Fervers Lyon JE Fontan R sum s des derniers num ros parus 66 Bondy C Guerin Paris A Graftieaux Ch lons Bulletin d abonnement 67 en Champagne J Grassin tours JF Latour Lyon G Le Pallec Paris Ph Lechat Paris M uit Irenie nee Wee rate as Dossier
22. e C est partir de la contamination puis de la colonisa tion par les micro organismes que se d veloppent les infections de mani re massive La d tersion a pour but de limiter cette contamination massive Le traitement antibiotique par voie g n rale ajust en fonction de l antibiogramme doit tre int gr dans le cadre d une strat gie globale m dico chirurgicale lorsque l infection de l escarre est av r e incluant l utilisation des pansement base d argent 15 1 4 Traitement chirurgical Le traitement chirurgical doit permettre l excision des tissus n cros s le comblement de la perte de sub stance et le respect du capital cutan et musculaire L excision chirurgicale limine la n crose tissulaire qui g ne le bourgeonnement et qui est source d infection La couverture de la plaie repose sur divers m thodes excision suture simple greffes cutan es lambeaux 15 1 5 Traitement de la douleur La douleur au niveau de l escarre peut tre spontan e ou non brutale limit e aux soins aux changements de position ou pr sente en continue Elle n est pas corr l e la taille de l escarre Il est recommand d utiliser des antalgiques selon la strat gie en 3 paliers de l OMS Un changement de palier est n cessaire lorsque les m dicaments du palier pr c dent correctement prescrits sont insuffi sants Cependant des douleurs intenses peuvent jus tifier l utilisation d
23. elle se fait par simple soudure des berges suture les plaies avec une perte de substance plus ou moins importante la cicatrisation est dite secondaire ou de deuxi me intention elle n cessite la reconstruction d un tissu de soutien tissu de bourgeonnement ou de granulation puis une pidermisation Selon le d lai de cicatrisation il est distingu Evaluation th rapeutique r Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 r K Evaluation th rapeutique Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 Aide a la cicatrisation D les plaies aigu s dont le d lai de cicatrisation est inf rieure 6 semaines les plaies chroniques dont le d lai de cicatrisation est sup rieur 6 semaines 2 2 La cicatrisation dE bref La cicatrisation se d roule en 4 phases La n crose est li e la pathologie escarre ulc re La d tersion cor respond la phase vasculaire et inflammatoire et se traduit par l limination des d bris tissulaires la lutte contre l infection et la lib ration de facteurs de crois sance Le bourgeonnement correspond la phase cel lulaire migration de fibroblastes reconstitution de la matrice extracellulaire n o angiog n se comble ment en cas de perte de substance L pith lialisation correspond la maturation d un nouvel piderme cs SS eee EE Ee ee 2 2 1 Perte de substance _ et cicatrisation La perte de
24. s les 10 premi res semaines de traitement continu aucun progr s significatif de la cicatrisation n est observ le traitement doit tre reconsid r et les facteurs connus pour freiner la cicatrisation ost omy lite isch mie infection doivent tre recherch s nouveau Le traitement doit tre poursuivi tant qu une am lio ration de la cicatrisation est constat e lors des exa mens p riodiques sans d passer une dur e maxi mum de 20 semaines REGRANEX ne peut tre utilis en usage r p t Le traitement doit tre initi et suivi par des m decins sp cialistes ou non qui ont l exp rience du traitement des plaies diab tiques valuation th rapeutique r Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 r Evaluation th rapeutique Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 Aide a la cicatrisation Tableau 27 B caplermine tudes cliniques Efficacity and safety of becaplermin recombinant human platelet derived growth factor BB in patients with nonhealing lower extremity diabetic ulcers a combined analysis of four randomized studies 1999 83 M thodologie Objectif Comparer l efficacit et la tol rance d une application topique de fac teur de croissance humain recom binant BB d riv de plaquettes rhPDGF BB b caplermine 30 et 100 ug g de gel un gel pla cebo chez des patients pr sentant un ulc re diab tique chronique d ori
25. 11 Pansements a base d acide hyaluronique En bref L acide hyaluronique est un des composants de la famille des glycosaminoglycanes Il repr sente le composant principal de la substance fondamentale des tissus conjonctifs et du derme HYALOGRAN est indiqu dans les escarres et les ulc res de jambe HYALoFILL F est indiqu dans les ulc res de jambe 1ALUSET est indiqu dans le traitement des plaies suintantes surinfect es ou non infect es dont les ulc res de jambe Pe a ee 11 1 Renseignements g n raux 11 1 1 Renseignements gal niques et administratifs 94 Tableau 23 11 1 2 Composition et mode d obtention 94 Tableau 24 Evaluation th rapeutique r Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 _ r Aide a la cicatrisation Tableau 22 PROMOGRAN tudes cliniques The healing properties of PROMOGRAN in venous leg ulcers 2002 88 M thodologie Objectif valuer le taux de gu rison des ulc res veineux de jambes trait s par PROMOGRAN Type d tude tude randomis e multicentrique 73 patients prospective Sch ma posologique 2 groupes parall les Groupe 1 n 37 PROMOGRAN plaie recouverte de PROMOGRAN d un pansement apaptic et d un pansement secondaire gaze valuation th rapeutique Groupe 2 n 36 contr le plaie recouverte d un pansement ADAPTIC et d
26. 2 10 2 Limites du marquage CE pauvret des tudes cliniques Les exigences essentielles relatives la conception et la fabrication des dispositifs m dicaux varient d une classe de dispositifs une autre Le marquage CE n a pas vocation garantir l emploi pertinent du dispositif m dical II a t instaur pour garantir la conformit des dispositifs m dicaux aux exigences essentielles Ces exigences privil gient la s curit et la sant des patients et des utilisateurs l efficacit propre du dispositif L obtention du marquage CE n tant pas conditionn e par des tudes cliniques comparatives la litt rature scientifique est relativement pauvre en essais cli 19 Aide la cicatrisation niques de grande taille type phase 111 du m dicament Les tudes in vitro non publi es plus nombreuses ne sont pas standardis es et rendent d licate la comparai son des pansements entre classes et au sein d une m me classe Ceci explique le choix restrictif des tudes cliniques retenues dans cet article de Dossier du CNHI M Les indications des diff rents pansements sont bas es d abord sur leurs propri t s physicochimiques 2 10 3 Remboursement des dispositifs m dicaux Le remboursement des pansements est possible en fonction de la LPPR liste des produits et prestations remboursables anciennement appel e TIPS tarif interminist riel des prestations sanitai
27. 8 mesur par cho Doppler Taille de la plaie limit e une profondeur lt 1 cm et une lar geur lt 11 cm Exclusion Patients pr sentant des plaies n crotiques dures et noires des plaies pr sentant des signes cliniques d infection une hypersensibilit connue l un des pansements valuation Taux de cicatrisation Effets ind sirables Temps moyen de saturation du pansement Taux moyen de r duction de la surface de l ulc re Acceptation des patients Co t du traitement Conclusion des auteurs Rien signaler Conclusion du CNHIM L tude est une tude ouverte Le taux de cicatrisation est tr s faible Une dur e d tude plus longue aurait t souhaitable pour prendre en compte le crit re le plus important la cicatrisation finale NS diff rence non significative NR non renseign R sultats Fr quente apparition de mac ration dans le groupe alginate et film l origine d un amendement au protocole R sultats analys s la fois selon le proto cole d origine et selon une version r vis e r union des groupes alginates film et alginates compresses Sorties d tude diminution de la quantit d exsudat 25 autres raisons dont effets ind sirables 41 Taux de cicatrisation apr s 4 semaines patients cicatris s groupe A 2 groupe B 3 groupe C 1 p NR patients non cicatris s 41 Effe
28. ACTICOAT Nephew 18 31 Classe lil 20 x 40 cm bo te de 6 Reb Autre URGOTUL S Ag NR non renseign 40 x 40 cm bo te de 6 10 x 120 cm bo te de 6 conditionnement hospitalier Evaluation th rapeutique r 2B Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 Aide a la cicatrisation Tableau 5 Pansements au charbon et ou l argent Composition mode d obtention 94 Nom d pos Composition St rilisation Pansements au charbon argent Pansement constitu de 2 couches ACTISORB un tricot de charbon actif impr gn d argent 0 15 25 ug cm2 de son Rayonnements PLUS 25 poids carbonis 900 C gamma v une enveloppe de non tiss en polyamide Pansement constitu de 3 couches d un tricot de rayonne et viscose non adh rent en contact avec la plaie Rayonnements CARBONET une compresse de ouate tr s absorbante gamma z z 2 une couche de charbon actif contenue dans l paisseur de non tiss polyes ter sa face externe en 2 Pansement constitu de 5 couches E un pansement hydrofibre de carboxym thylcellulose et alginate non adh g rent en contact avec la plaie wo CARBOFLEX un film d acrylate de m thyl thyl ne perm able l eau Rayonnements ae i A gamma un tissu de charbon activ double fil une compresse de viscose j une compresse absorbante de viscose poly thyl ne polypropyl ne un film d
29. C est une m thode simple surtout employ e par les soignants Elle permet de quantifier grossi re ment le stade volutif de la l sion 71 Par convention quatre couleurs sont employ es le noir pour la n crose le jaune pour la fibrine le rouge pour le bourgeonnement le rose pour l pith lialisation Le clinicien value le pourcentage de la surface de la plaie repr sent par chaque couleur et d termine la couleur majoritaire du lit de la plaie Cette technique est utile au sein d un service car elle facilite la communication et la transmission d informa tion Elle peut tre un l ment compl mentaire a un autre mode d valuation comme la t l transmission d images num riques mais elle n cessite un entra ne ment et a une faible reproductibilit inter juge 2 3 3 Mesure de la surface de la plaie Diff rentes techniques existent de la plus simple calque double face aux plus labor es comme la st r ophotogramm trie et l analyse de la lumi re structur e 3 62 66 75 Les techniques de mesure habituellement utilis es dans les services de soins sont quand elles existent souvent tr s impr cises Elles se heurtent principalement la subjectivit de l observateur dans la d finition des bordures de la plaie la nature convexe habituelle du corps humain Remarque l utilisation du m tre ruban autrefois pra tiqu e est aujourd hui interdite en raison
30. D finitions vent donc conserver la plus grande vigilance a eee 1 dans l exploitation des donn es leur disposition 2 5 Epid miologie 0 ar 2 6 Ethiopathog nie 11 Directeur de la Publication J F Latour P J f Rae 2 7 Facteurs de risque 13 edaction i R dacteur en chef M C Husson 2 8 Complications 15 Secr taire de r daction C Fr ville 2 9 Grands principes de pr vention 16 Comit de r daction D Dardelle Die ae 2 nei ge Suresnes Albert Darque Marseille 1 2 10 Sp cificit s des dispositifs m dicaux 19 Jolivet Paris V Lecante Paris S Limat A Besan on B Sarrut Paris 3 Les alginates 20 Comit de lecture C Advenier Versailles P 4 Pansements au charbon et ou l argent 23 Assayag Paris A Baumelou Paris P Beaufils Paris C Buffet Bic tre D Brossard Saint 5 Pansements hydrocellulaires 26 Germain en Laye D Cabrol Paris A Certain Paris J M Extra Paris P Faure Paris M 6 Pansements hydrocolloides 32 Feuilhade de Chauvin Paris C Gu rin Paris P M Girard Paris P Maire Lyon C Montagnier Paris 7 Hydrogels 37 M Ollagnier St Etienne B Quinet Paris X Sauvageon Paris E Singlas Paris G Vedel 8 Hydrofibres 40 Paris J M Vetel Le Mans T Vial Lyon Rythme de parution 6 num ros par an 9 Pansements gras et interfaces 43 N ISSN 0223 5242 z N de commission paritaire G 82049 10 Matrice effet antiprot
31. Ils permettent les changes gazeux et isolent la plaie des contaminations La couche externe occlusive ou semi occlusive assu re par ailleurs une hypoxie locale qui stimulerait la croissance des capillaires dermiques 6 3 tudes cliniques Tableau 12 valuation th rapeutique r Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 r Evaluation th rapeutique Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 D Aide la cicatrisation Tableau 12 Pansements hydrocolloides tudes cliniques A randomized clinical study comparing a hydrocellular dressing to a hydrocolloid dressing in the management of pressure ulcers 1999 77 M thodologie Inclusion Evaluation Inclusion Patients des 2 sexes de plus de 18 ans avec un ou plusieurs escarres seul le plus grand est pris en compte dans l tude de stade II ou III Objectif Comparer le pansement hydrocol lo de DUoDERM Bord au panse ment hydrocellulaire adh sif ALLE vyn dans la prise en charge de l escarre Exclusion Ulc re lt 1 cm2 ou gt 50 cm2 Ulc re infect Type d tude Etude prospective randomis e stratifi e en groupes parall les Classification selon la taille de l es Diab te non contr l carre Patients connus pour tre peu compliants aux traite ments m dicaux Sch ma posologique Groupe 1 n 20 pansement hydrocellulaire ALLEVYN Groupe 2 n 19 pan
32. La dur e moyenne de cicatrisa tion des 2 groupes n est pas pr cis e R sultats 26 patients ont t suivis jusqu la 12 me semaine 25 ont compl tement cicatris avant 12 me semaine 19 autres ont cess d tre suivis avant la 12 me semaine Gu rison apr s 12 semaines de traitement groupe 1 38 groupe 2 33 p 0 184 Changement de type de pansement durant l tude groupe 1 5 4 groupe 2 22 2 p 0 0035 Ulc re compl tement cicatris ou ulc re dont la surface a diminu de plus de 50 lors de l valuation finale patients non gu ris la 12 me semaine et ayant conti nu leur traitement groupe 1 62 groupe 2 42 p 0 0797 Taux moyen de r duction de la surface de la plaie apr s 12 semaines groupe 1 54 4 groupe 2 36 5 p lt 0 0001 Soins locaux et changement des panse ments application du pansement jug e facile groupe 1 95 groupe 2 97 p 0 102 absence de douleur lors du changement de pansement groupe 1 84 groupe 2 77 p 0 022 temps n cessaire au changement de pansement groupe 1 397 secondes groupe 2 437 secondes p lt 0 001 Consommation de s rum physiologique compresses et pansements quantit de s rum physiologique utilis e groupe 1 1 06 flacon de 20 ml groupe 2 1 27 flacon de 20 ml p lt 0 0001 nombre de compres
33. N non adh sif un film imperm able base de polyur thane une couche centrale compresse de cellulose contenant des particules absorbantes de polyacrylate une couche au contact de la plaie interface non adh rente en polypropyl ne 2 couches une trame de polyur thane hydrophile a capacit d absorption lev e dans laquelle se trouvent des particules absorbantes de poly acrylate de sodium un film externe semi perm able de polyur thane 28 non renseign pour cette rubrique St rilisation Rayonnements gamma Rayonnements gamma Rayonnements gamma Rayonnements gamma Rayonnements gamma Rayonnements gamma Rayonnements gamma Rayonnements ionisants Rayonnements ionisants Rayonnements b ta Rayonnements gamma Rayonnements gamma Tableau 8 Pansements hydrocellulaires Composition mode d obtention 94 suite Nom d pos q Aide la cicatrisation Composition 3 couches Face interne une couche en jersey de polypropyl ne souple et non adh rente la plaie St rilisation Oxyde HYDROCLEAN Coussinet absorbant polyacrylate de sodium absorbant m lang a de la d thyl ne cellulose d fibr e pour une capacit optimale d absorption Face externe film semi perm able garde humidit recouvert de jersey de polypropyl ne non adh rent la plaie marqu par des rayures vertes HYDROCLEAN idem HYDRO
34. U enti rement d terg es ou 3 accompagnant rinfection posologie NR s accompagnant de surinfectio Patients n cessitant des chi mioth rapies radioth rapies corticoth rapies fortes doses Patients pr sentant une an mie ou des d sordres nutri tionnels Dur e de l tude 4 semaines ou jusqu la fin de la d tersion valuation volution de la taille de la plaie volution colorim trique de la plaie Aspect de la peau p ri l sionnelle tat des berges de la plaie tol rance Performances du pansement Conclusion des auteurs Le pansement dextranom re comparativement l hydrogel entrai ne une diminution importante du tissu n cros Le dextranom re est bien tol r tant au niveau de la plaie que de la peau p ri l sionnelle La fr quence de changement est sensible ment identique mais les quantit s de produit utilis es sont moins importantes avec le dextranom re Le dextranom re r duirait les ph nom nes douloureux lors des changements de pansement que ce soit l application ou au retrait Conclusion du CNHIM Etude ouverte mais qui aurait l int r t de mettre en vidence effi cacit du dextranom re sa facilit d utilisation et sa bonne tol ran ce notamment en ce qui concerne les ph nom nes douloureux lors des changements de pansements bien que cela ne soit pas indi qu clairement et que d autres tudes montrent le contraire NR non ren
35. Vincent Diabete Metab 1992 5 335 6 5 Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation de Sant Evaluation de la pr vention des escarres Juin 1998 6 Alinovi A Bassissi P Pini M Systemic administration of antibiotics in the management of venous ulcers J Am Acad Dermatol 1986 15 186 91 7 Almeras Jacquot JM Teot L Benaim C Pelissier J Strat gies institutionnelles de lutte contre l escarre une enqu te aupr s de 573 tablissements publics J Plaies Cicatr 2000 V 45 50 8 Amstrong SH Ruckley CV Use of a fibrous dressing in exsuding leg ulcers J Wound Care 1997 6 322 4 9 Baron M Etude du traitement des plaies de patients diab tiques par Actisorb et Adaptic Objectifs Soins 1994 20 46 9 10 Bale S Squires D Varnon T Wiker A Benbow M Harding KG A comparison of two dressings in pressure sore management J Wound Care 1997 6 10 463 66 61 Aide la cicatrisation 11 Barrois B valuation des facteurs de risques d escarres pr sentation des principales chelles de risque J Plaies Cicatris 1996 3 29 33 12 Barrois B Allaert FA Colin D Escarre et pid miologie Tech Hosp 1996 606 39 41 13 Barrois B Granjot Veillard F Maingault P et al Alginates et escarres Les escarres Masson 1998 213 8 14 Becker F Terriat B Steinmetz E Bacha B G n se de l ulcere cutan d origine veineuse Rev Prat Paris 1996 46 S8 12 15 Beck
36. acide hya tance fondamen 5 ee Allergie luronique Ester d acide hyaluronique aie x de F i ne us A A ou hyaluronate de sodium gt IALUSET plaies HYAFF gamme conjonctif et du suintantes surin formule ALUSET derme fect es ou non ee eae oe infect es dont les ous tes stades Ge ulc res de jambe la cicactrisaion Facteur de Stimulation des pro Facteur de croissance humain recombinant d riv de pla quettes rh PDGF BB Ulc re diab tique Allergie d origine neuropa Cancer thique Autres topiques cessus chimiotac tiques et de la proli f ration cellulaire croissance cellulaire b caplermine REGRANEX 14 2 Effets ind sirables communs aux diff rents pansements 26 29 63 95 Irritation Souvent favoris e par les liquides exsudatifs lorsque les flux ne sont pas suffisamment contr l s ce sont alors les signes pr c dant les ph nom nes de mac ration est galement observ pour d autres raisons comme les changements trop fr quents des plaques provoquant un stripping pith lial seulement pour les pansements adh sifs Ce ph nom ne est plus fr quent lorsque la peau est fragilis e c est le cas des personnes g es et ou porteuses d ulc res de jambe signant une alt ration trophique de base Cette irritation peut tre secondaire a l utilisation des pansements hydrocollo des certains compos s au charbon avec des sensations de d mangeai sons en g n
37. animation En effet une fois constitu e l escarre a une gu rison extr me ment lente et difficile 3 5 93 La pr vention repose sur plusieurs actions qui doivent tre men es de fa on conjointe Les facteurs de risque d apparition des escarres et les m thodes de pr vention doivent tre connus et bien maitris s par le personnel m dical et param dical IIs 16 doivent tre ensuite dans la mesure du possible enseign s au patient La litt rature sugg re d valuer le risque d une part lors de l admission du malade et d autre part de fa on r guli re La rythmicit id ale de cette valuation est variable selon les diff rentes quipes De plus ce risque doit tre nouveau r valu lors d un change ment de l tat de sant du malade D s que le patient est consid r comme risque des mesures simples mais indispensables doivent tre mises en place par le personnel soignant 2 9 1 2 Supports anti escarre Les supports anti escarre matelas sur matelas et coussins sont trop nombreux pour tre d crits ici IIs sont choisis en fonction de leur efficacit de leur co t respectif de leur confort Au lit comme au fauteuil ils permettent de mieux r partir les pressions en regard des pro minences osseuses Ils sont accessibles la location ou l achat et pris en charge pour certains les moins on reux par la s curit sociale Le choix d un bon support rev t d a
38. ath rome repr sen te la cause habituelle des art riopathies oblit rantes Les autres causes sont beaucoup plus rares maladie de Buerger art riopathies post traumatiques ou post embo liques Aspect clinique Les ulc res art riels diff rent de l ulc re veineux de par leur aspect clinique La localisation est le plus sou vent pr tibiale ou encore sur le dos du pied La l sion a un aspect atone volontiers n crotique et creusant vers les tendons et ou l os L aspect creusant avec exposition d l ment tendineux est tr s voca teur d une origine art rielle Ces l sions sont souvent douloureuses et parfois insomniantes Des signes d art rite sont associ s abolition des pouls souffle sur les axes art riels et diminution de l index systolique 2 6 2 3 Les ulc res mixtes Les ulc res mixtes deviennent plus fr quents avec le vieillissement de la population Ils surviennent en g n ral chez les sujets aux ant c dents d ulc re vei neux et r cidivant sans tendance la cicatrisation 2 6 2 4 L angiodermite n crotique L angiodermite n crotique est une entit particuli re dont la fr quence est difficile a valuer Sa s miologie est tr s caract ristique Elle survient volontiers chez la femme de plus de 60 ans hyper tendue de longue date et parfois diab tique Le facteur d clenchant est en g n ral un traumatisme minime de la face ant ro externe de la jambe d Aide la
39. cheresse cutan e plantaire favo rable aux fissurations Les facteurs biom caniques jouent un r le dans l tio logie des ulc rations du pied diab tique La perte de la sensibilit de la neuropathie les microtrauma tismes r p t s et l hyper appui la s cheresse de la 13 k peau et I hyperk ratose sont l origine de la plaie Les modifications osseuses sont fr quentes dans le pied neuropathique Dans le pied de Charcot les des tructions osseuses et articulaires repr sentent un risque fracturaire important et un trouble de la sta tique secondaire Les appuis r p titifs localis s sont g n rateurs d ulc rations 67 89 En bref Les facteurs de risque de survenue d escarre sont li s des facteurs mat riels simple pression du corps aux zones d appui cisaillement lors de l alite ment prolong en position semi assise frottement humidit mac ration ou des facteurs propres au patient mauvais tat g n ral maladies vascu laires an mie Les facteurs de risque des ulc res se confondent avec ceux de la maladie sous jacente responsable insuf fisance veineuse chronique notamment Le risque de pied diab tique est li la persistan ce voire l aggravation de la neuropathie et ou de l art riopathie sous jacente 2 7 Facteurs de risque 2 7 1 Escarre Les facteurs de risque de survenue d esca
40. circuler librement dans l espace conomique europ en Les m dicaments font l objet d une demande d AMM obligatoire aupr s d une ins tance centralis e europ enne ou nationale d une valuation du b n fice risque au cours de la r alisation d essais de phase 111 et IV d une validation des indications th rapeutiques revendiqu es et recommandations de prescription Les dispositifs m dicaux portant le marquage CE sont pr sum s conformes aux directives 93 42 CE et 90 385 CE r pondent aux exigences essentielles de sant et de s curit c est dire qu ils ne compromettent pas la s curit et la sant des patients et des utilisateurs et ne doivent pas s alt rer lors de leur transport et de leur stockage toxicit compatibilit des mat riaux st rilit emballage tiquetage et notice d instruction sont class s en 4 classes 1 11a Ib 111 correspondant des niveaux de risque croissants et donc des exi gences essentielles croissantes Ainsi pour la classe de classe faible degr de risque le fabricant fournit une d claration CE de conformit sous sa seule responsabilit auto certification et sans intervention d un organisme tiers Pour les dispositifs de classe Ila IIb et III le fabricant soumet la conception et la fabrication de son dispositif au contr le d un organisme notifi d sign par les pou voirs publics Les pansements sont class s IIb ou III
41. cm boite de 10 15 x 20 cm boite de 10 7 x 9 cm bo te de 16 11 x 11 cm boite de 16 15 x 15 cm boite de 10 15 x 20 cm boite de 10 18 x 18 cm bo te de 10 Forme sacrum bo te de 10 11 x 11 cm bo te de 16 15 x 20 cm bo te de 10 7 x 9 bo te de 4 7 x 9 bo te de 16 11 x 11 cm bo te de 16 8 x 20 cm bo te de 10 Code ACL 740 487 0 740 488 7 736 670 9 740 486 4 736 669 0 750 388 5 750 389 1 774 020 8 774 018 3 750 757 0 750 758 7 750 759 3 750 760 1 750 761 8 772 855 5 772 856 1 Pas de code ACL Pas de code ACL Pas de code ACL 764 596 4 764 597 0 764 598 7 764 599 3 753 456 1 753 457 8 753 455 5 729 328 7 729 329 3 768 156 9 729 332 4 729 331 8 729 330 1 757 957 5 773 380 0 Non remb 784 264 7 784 265 3 784 268 2 Code LPPR ancienTIPS 104A05 1 104A05 1 104A05 1 136 729 2 139 947 0 135 159 8 133 062 7 133 307 0 Non renseign Non renseign Non Remb 104A05 1 104A05 1 104A05 1 104A05 1 104A05 1 Evaluation th rapeutique r 27 Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 _ r Evaluation th rapeutique Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 L Aide la cicatrisation D Tableau 8 Nom d pos ALLEVYN ALLEVYN adh sive ALLEVYN Cavity ALLEVYN Heel ALLEVYN Sacrum ASKINA TRANSORBENT ASKINA TOUCH ASKINA THINSITE BIATAIN Escarre
42. contours La fiabilit et la reproductibilit de cette technique d pendent du respect strict des r gles fix es Lorsque la technique est ma tris e la marge d erreur est va lu e 10 12 2 3 3 4 Vid o analyse L emploi d une cam ra vid o permet l enregistrement et l analyse de l image par un ordinateur muni d un logiciel sp cifique Cette analyse prend en compte la concavit ou la convexit de la plaie en apportant des corrections aux mesures Cette technique d emploi simple semble donner des r sultats de qualit et est plus pr cise que l analyse des photographies 2 3 4 Mesure du volume de la plaie Les techniques d crites ci dessous mesurent la plaie dans ses trois dimensions 41 42 56 59 93 2 3 4 1 Calcul partir de la profondeur L utilisation d une pointe mousse st rile r gle gra du e permet d appr cier la profondeur maximale de la plaie La formule math matique de Kundin permet le calcul d une valeur approch e du volume V affect e d un facteur de correction partir des mesures des 2 grands axes orthogonaux de la surface de la plaie S et de la profondeur P ainsi mesur e V 0 327 xS xP Cette technique garde son int r t pour les plaies de petite taille mais le volume est toujours sous estim en cas de plaies importantes et ou anfractueuses Des d viations standards de 40 peuvent tre obser v es 2 3 4 2 S rum physiologique ou m thode de Berg
43. crotiques dess ch s tandis que les alginates et la carboxym thylcel lulose permettent la d sincrustation l absorption des exsudats et des d bris fibrino leucocytaires de la plaie 7 3 tudes cliniques Tableau 15 valuation th rapeutique r Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 Evaluation th rapeutique r Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 Aide a la cicatrisation gt Tableau 13 Hydrogels Renseignements gal niques et administratifs 94 7 Classe Marquage 7 Code LPPR Nom d pos Laboratoire CMP CE Pr sentation Code ACL o TIPS B Braun Non ASKINA Gel medical SAS 18 31 Classe Ilb Tube de 15 g bo te de 5 751 499 5 renseign saree Convatec 18 31 Classe Ilb Tube de 15 g bo te de 5 746 086 8 Nein 2 Hydrogel renseign M lnlycke HYPERGEL Health Care 18 31 Classe Ilb Tube de 15 g bo te de 10 744 621 3 104A05 6 INTRASIT GEL Smith amp 1831 classellb Tube de 15 g bo te de 15 739 857 2 104A05 6 APPLIPAK Nephew INTRASITE COM Smith amp 18 31 Classe IIb Compresse quivalent 15 g 778 1319 104A05 6 FORMABLE Nephew d INTRASIT GEL bo te de 10 Nu GEL ne 18 31 Classe llb Tube de 15 g bo te de 5 768 235 6 104A05 6 PURILON Coloplast 18 31 Classellb Tube de 15 g bo te de 5 733 182 3 Remb URGO 7 Non Hydrogel Urgo 18 31 Classe Ilb sachet de 15 g bo te de 10 renseign Autres gels HYDROSORB NORMGEL SURESKIN HYDROGEL
44. dans les plaies profondes doit tre pli et appliqu directement dans la cavit de la plaie de fa on pas trop serr e dans la mesure o la g lification entra ne une augmentation de la taille recouvert d un pansement secondaire maintenant l humidit Le pansement doit tre chang lorsque le produit a absorb l exsudat jusqu saturation et au maximum tous les 7 jours 8 5 4 Pr cautions d emploi Non renseign Tableau 16 Hydrofibres Renseignements gal niques et administratifs 94 7 Classe Marquage 7 Code LPPR Nom d pos Laboratoire CMP CE Pr sentation Code ACL ou TIPS compresse 5 cm x 10 cm bo te de 16 777 684 4 A 10 cm x 12 cm bo te de 16 777 685 0 ob Convatec 18 31 Classellb 13 5 cm x 15 cm bo te de 10 777 691 0 104A05 1 15 cm x 20 cm bo te de 16 777 692 7 m che 2 cm x 45 cm bo te de 16 777 693 3 Tableau 17 Hydrofibres Composition mode d obtention 88 Nom d pos Composition St rilisation Rayonnements AQUACEL 100 carboxym thylcellulose gamma Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 40 _ Tableau 18 Hydrofibres Etudes cliniques d k Aide la cicatrisation Use of a fibrous dressing in exsuding leg ulcers 1997 8 M thodologie Objectif Comparer la performance le confort pour le patient les effets ind sirables et le co t d un panse ment hydrofibre aquaceL et d un alginate KALOSTAT c
45. de m me qu en cas de plaies infect es sauf HYDROCLEAN en l ab sence d un traitement antiinfectieux adapt BIATAIN Cavit ne doit pas tre utilis pour les plaies cavitaires dont l ouverture est r duite le pansement se dilate au contact des exsudats l Aide la cicatrisation Tableau 9 Pansements hydrocellulaires tudes cliniques suite A comparison of two dressings in pressure sore management 1997 10 M thodologie Inclusion valuation R sultats Objectif mension 60 patients ont t inclus dans l tude sta Comparer les performances d un Patients g s de plus de 18 tistique eae ee pansement hydrocellulaire attevyn ans ayant un ulc re de pres 1 Patient est d c d avant la fin de l tude adhesive a celles d un pansement sion de stade 2 ou 3 de la clas d c s sans relation avec le pansement hydrocolloide GRANUFLEX sification de Stirling La plaie doit pr senter un diam tre maximum de 11 cm Facilit d application du pansement Application jug e facile Evaluation th rapeutique Type d tude et ne pas pr senter de signes groupe 1 127 138 Etude randomis e prospective d infection groupe 2 106 131 p NR multicentrique Application jug e d licate 61 patients Exclusion groupe 1 7 NR groupe 2 18 p NR Sch ma posologique Evaluation Application jug e difficile NR
46. des cas Conclusion des auteurs La r duction des mauvaises odeurs et le contr le des exsudats am liorent la qualit de vie en terme de confort et d in t gration sociale des patients pr sentant des plaies malodorantes Dans les plaies infect es malodorantes le traitement appropri de l infection sous jacente est primordial La prise en charge imm diate des exsudats et des mauvaises odeurs est galement n cessaire Le b n fice li une r duction des odeurs est important pour le patient Une tude sur une plus large population de patients et tudiant les diff rents micro organismes impliqu s serait n cessaire Conclusion du CNHI M Il s agit d une tude non comparative bas e sur des crit res subjectifs et incluant un faible nombre de patients Les r sultats sur le niveau d exsudat des plaies ne sont pas rendus sur un crit re d fini au d part fr quence du changement de pansement mais sur un autre crit re non d fini Elle figure cependant parmi les seules que nous puissions trouver dans la litt rature sur les pansements au charbon Etude du traitement des plaies de patients diab tiques par actisorB et apapTic 1994 9 R sultats 2 patients non valu s Diminution de la dur e moyenne de s jour de 51 a 31 jours Inclusion Evaluation Inclusion Non renseign M thodologie Objectif Evaluation de l efficacit clinique de l association d un pansement au charbon et d une int
47. du risque d infections nosocomiales valuation th rapeutique r Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 r Evaluation th rapeutique Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 Aide a la cicatrisation ad Stade La peau intacte pr sente un ryth me qui ne blanchit pas la vitropression La l sion peut aussi se manifester par une d coloration de la peau de la chaleur ou une induration Stade II Alt ration superficielle de la peau touchant l pi derme ou le derme La plaie se pr sente comme une abrasion une phlyct ne ou une ulc ration Stade 111 Atteinte compl te de la peau touchant le tissu sous cutan jusqu au fascia La plaie se pr sen te comme une ulc ration profonde avec ou sans envahissement des tissus environnants Stade IV Toute l paisseur de la peau est touch e avec destruction et n crose importante atteignant les muscles les os les tendons ou les articulations On retrouve souvent des fistules associ es Figure 1 Classification des stades de l escarre du National Pressure Ulcer Advisory Panel NPUAP 1989 8 _ En pratique la mesure de la surface se fait avec un calque double face 2 3 3 1 Mesure directe des dimensions de la plaie Premi re approche objective la mesure directe consiste mesurer sur la plaie l aide d un instru ment gradu r glette jetable les dimensions extr mes de la plaie la
48. excipient inerte gamma 2 couches une couche interne d hydrocolloides base de carboxym thylcellulose a A AEE EE P x Rayonnements HYDROCOLL sodique de pectine et de g latine ins r e dans un r seau de polym res E Pets ionisants adh sifs inertes une couche externe base de polyur thane semi perm able 2 couches une couche interne d hydrocolloides base de carboxym thylcellulose Rayonnements SURESKIN sodique ins r e dans un r seau de polym res adh sifs inertes gamma une couche externe base de polyur thane semi perm able assurant la protection externe de la plaie La couche externe est constitu e de mousse ou d un film semi occlusif occlusif La couche interne absorbante et adh sive est compo s e de carboxym thylcellulose CMC sodique La CMC sodique est dispers e dans une masse de gomme lastique et adh sive qui contient dans cer tains cas de la pectine ou de la g latine d origine por cine Elle poss de des propri t s absorbantes iden tiques celles des hydrocellulaires ou peine inf rieures elle se d lite au contact des exsudats et forme un gel parfois malodorant malgr l absence d infection Sa structure peut tre lin aire ou r ticul e Cette der ni re cr e des liaisons intermol culaires et permet une fixation accrue des exsudats Cela entra ne un retardement du d litement et une diminution de la fr quence de renouvellement du soi
49. les patients diab tiques ont t valu s a 572 millions d euros 43 2 6 Ethiopathog nie en bref L escarre r sulte de la compression des parties molles entre des pro minences osseuses et un plan externe Il se traduit par une anoxie tissulaire L ulc re de jambe est veineux dans 65 des cas il est la cons quence d une hyperpression veineuse suite une anomalie veineuse superficielle ou profon de il se traduit par un d me et une hypoxie Il est art riel dans 28 des cas et r sulte d une art riopa thie des membres inf rieurs d une micro angiopathie ou d une insuffisance veineuse Le pied diab tique est la cons quence de complica tions vasculaires et neurologiques au niveau des pieds et le mal perforant en est la forme la plus cou rante 2 6 1 Escarre 2 6 1 1 M canisme 3 5 93 Compression Pour qu il y ait escarre il faut qu il y ait compression des tissus cutan s entre deux plans durs l os et le plan sur lequel repose le patient La dur e de la com pression est d cisive et inversement proportionnelle la mobilit du patient La pression n cessaire la constitution d une escarre varie en fonction des patients et pour un m me patient en fonction de son tat g n ral Modifications h modynamiques De nombreux facteurs h modynamiques interviennent la pression intra art riolaire le degr de shunts entre
50. lever les jambes au dessus du c ur traitement de l insuffisance veineuse toutefois celle ci ne peut pas gu rir plus vite que l ulc re chirurgie des varices elle est soit classique avec la m thode d veinage ou stripping soit plus conserva trice avec la m thode Chiva scl roth rapie elle consiste a injecter une substance irritante provoquant l oblit ration d finitive de la veine mesures hygi nodi t tiques il faut viter l immobi lit en orthostatisme les expositions la chaleur le port de v tements serr s et encourager l activit phy sique phl botoniques bien que critiqu e leur utilisation reste encore parfois propos e en compl ment d autres traitements ils visent corriger les troubles h morrh ologiques et augmenter l activit fibrinoly tique pari tale traitement de la plaie pansements chirugie de l ulc re Tous ces moyens visent compenser l insuffisance veineuse et doivent galement s accompagner de r gles hygi nodi t tiques et de mesures limitant les facteurs de risque pr c demment d crits 2 9 2 2 Les ulc res art riels L exercice musculaire doit tre promu et les trau matismes vit s Le traitement peut s articuler autour de solutions m dicales recours a la chirurgie angioplasties transluminales avec ou sans endopro th ses stent moins agressives qui peuvent se faire sous anesth sie locale p
51. longueur L selon le plus grand axe et la largeur I valeur extr me selon un axe perpendiculaire au premier Cette technique n cessite du fait du contact direct avec la plaie des mesures d asepsie Par calcul math matique pond r d un facteur de cor rection elle permet d attribuer une valeur approch e de la surface S L x x 0 785 Cette valeur approxi mative de la surface garde son int r t surtout pour les plaies ovales plates et r guli res Elle est d un apprentissage ais rapide et s av re peu co teuse Le pourcentage d erreur est de l ordre de 20 25 2 3 3 2 Utilisation de calques transparents millim tr s ou non L application prot g e sur la plaie d un film d ac tate permet un dessin des contours l aide d un marqueur fin A partir de la forme g om trique obtenue un comptage des millim tres carr s inclus dans cette derni re est possible II peut tre informatis Les limites de cette m thode sont la difficult pour l examinateur de pr ciser les contours exacts de la plaie et l paisseur du trait selon le marqueur utilis Cette technique n cessite peu d apprentissage Elle est rapide peu on reuse et permet une analyse secondaire de la surface par comptage manuel ou informatis avec scanner et logiciel sp cialis Le pourcentage d erreur est estim 8 10 Cette technique permet la superposition des trac s relev s pour un suivi plus objectif de l volution de la pl
52. mince DUODERM E Pate HYDROCOLL HYDROCOLL Sacral HYDROCOLL Thin transparent SURESKIN Standard SURESKIN Bord SURESKIN Extra mince Laboratoire Coloplast Coloplast Convatec Convatec Convatec Convatec Convatec Hartmann Hartmann Hartmann Euromedex Euromedex Euromedex Autres pansements plaques EPICOL TEGASORB URGOMED RESTORE Classe CMP 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 Marquage CE Classe IIb Classe IIb Classe III Classe III Classe III Classe III Classe III Classe III Classe III Classe III Classe IIb Classe IIb Classe IIb p tes ALTERNA PREMIUMR STOMAHESIVE poudre ORAHESIVE Aide la cicatrisation Pr sentation 9 x 14 cm bo te de 10 15 x 20 cm bo te de 10 Standard bo te de 16 Large bo te de 10 10 x 10 cm bo te de 16 15 x 15 cm boite de 10 20 x 20 cm bo te de 10 14 x 14 cm bo te de 16 15 x 18 cm bo te de 16 20 x 23 cm bo te de 10 eae ES 10 x 15 cm boite de 10 10 x 10 cm boite de 16 5 x 10 cm boite de 16 5 x 20 cm boite de 16 Tube de 300 g 5 x 5 cm bo te de 10 7 5 x 7 5 cm boite de 10 10 x 10 cm boite de 10 15 x 15 cm boite de 10 20 x 20 cm boite de 10 15 x 18 cm boite de 10 7 5 x 7 5 cm boite de 10 10 x 10
53. num rique effets ind sirables co t du traitement co ts directs et indirects Conclusion des auteurs Cette tude de petite taille n 44 met en vidence une r duction significative de la fr quence de renouvellement des pansements lors de l utilisation de l hydrofibre AQuACEL Le co t n cessaire la gu rison d un ulc re est presque 3 fois moins important avec un pansement hydrofibre La plupart des effets ind sirables mac ration ecz ma seraient imputables au pansement secondaire mais cette donn e reste confirmer puisque tous les patients avaient un pansement secon daire Conclusion du CNHIM Rien signaler R sultats Crit res d mographiques des groupes tudi s ge sexe tiologies des ulc res groupes 1 et 2 comparables Surface de l ulc re en moyenne inf rieu re dans le groupe 1 Dur e de constitution de l ulc re install en moyenne depuis plus longtemps dans le groupe 2 Forte intensit de l exsudat groupe 1 5 groupe 2 22 Mobilit des patients r duite ou nulle groupe 1 62 groupe 2 48 Crit re principal Fr quence de renouvellement du panse ment groupe 1 4 jours groupe 2 3 jours soit une diff rence de 1 029 jours diff rence non significative Nombre de patients ayant conserv leur pansement pendant 7 jours ou plus groupe 1 9 patients 43 groupe 2 3 patients 13
54. ral transitoires ou encore certains hydrocellulaires adh sifs sur toute la surface ou en p riph rie Mac ration C est le cas des plaies exsudatives dont les secr tions ne sont pas suffisamment absorb es par les pansements utilis s ou des pansements qui ne sont pas chang s assez t t Les capacit s d absorption sont inexistantes pour certains pansements les tulles les interfaces entravant m me l absorption des exsudats par un ventuel pan sement secondaire ou insuffisantes pour des plaies tr s suintantes pansements au charbon except le CAR BOFLEX poss dant une premi re couche d hydrofibre hydrocellulaires dont les capacit s d absorption sont tr s h t rog nes selon les produits Allergie Des cas ont t observ s pour les hydrocollo des et les hydrocellulaires adh sifs ils sont le plus souvent impu tables l adh sif base de colophane Les tulles gras contenant du Baume du P rou ont t eux largement impliqu s dans les manifestations allergiques La nature antig nique des enzymes type ELASE peut exposer des r actions anaphylactiques Pus En dehors de la substance pus like licite d crite avec les hydrocollo des une pullulation microbienne anorma le d favorable la flore polymorphe peut se d velopper et tre responsable d une v ritable infection Ce ph nom ne est favoris par tous les pansements occlusifs hydrocollo des films de polyur thane et hydrocellu l
55. son entourage soignant en mati re de pr vention non coop ra tion favorise aussi la survenue d escarres paralysie pathologie Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 14 2 7 2 Ulc re de jambe Les facteurs de risque des ulc res se confondent avec ceux de la maladie sous jacente responsable 15 25 2 7 2 1 Ulc res veineux En cas d insuffisance veineuse chronique les facteurs de risque sont 14 les ant c dents familiaux et personnels d ulc re ou de thrombose veineuse la surcharge pond rale la s dentarit l existence d obstacle au retour veineux n oplasique ou m ca nique les maladies h matologiques modifiant la vis cosit sanguine 2 7 2 2 Ulc res art riels Les facteurs de risque des ulc res art riels sont ceux de l art riopathie le tabac l hypertension art rielle les dyslipid mies le diab te et les ant c dents fami liaux _ 2 7 3 Ulc re du pied diab tique Plusieurs facteurs de risque de d velopper une ulc ration a plus ou moins long terme ont t identifi s 23 74 2 7 3 1 Ant c dents d ulc ration La notion d ant c dent d ulc ration est fondamentale car il s agit d un des facteurs pr dictifs les plus importants La r cidive des troubles trophiques du pied chez le diab tique est fr quente Elle est li e la persistance voire l aggravation de la neuropathie et ou de l ar t riopathie sou
56. substance qui peut accompagner la plaie chronique pourrait tre le r sultat d un blocage m ta bolique d une insuffisance d approvisionnement des tissus en substrats m taboliques vitaux en parti culier l oxyg ne L isch mie l origine de la n crose est le point de d part de certaines pathologies chro niques ulc res de pression escarres ulc res de jambe et ulc res du pied diab tique Seul l ulc re neu ropathique pur du pied diab tique chappe ce m ca nisme physiopathologique Les plaies chroniques ont en commun outre leur d lai de cicatrisation et leur caract re invalidant un co t lev en rapport avec une grande consommation de soins infirmiers et de pansements 2 2 2 Processus de cicatrisation Le processus de cicatrisation est complexe Il a pour but de r parer le s tissu s endommag s et d en restituer la fonctionnalit II aboutit la reconstruction d un pith lium pluristratifi l pider me de la jonction dermo pidermique du derme et de la vascularisation 80 L essentiel des ph nom nes a pour si ge le tissu conjonctif Trois phases qui se chevauchent dans le temps sont d crites au cours de la r paration la phase vasculaire et inflammatoire la phase de d ter sion la phase de r paration tissulaire ou de bour geonnement et la phase d pith lialisation avec matura tion 71 Le processus de cicatrisation des plaies aigu s et des plaies c
57. un pansement secon daire gaze Dans les 2 groupes une bande de contention lastique tait pos e Dur e de l tude 12 semaine ou jusqu la gu rison si elle avait lieu avant la 12e semaine Inclusion Evaluation Inclusion Patients pr sentant un ulc re de jambe d origine veineuse confirm e par Doppler Taille de la plaie comprise entre 2 et 10 cm dans une dimension Exclusion Patients ne pouvant porter de contention veineuse lastique Patients immobilis s Cancer vascularite connecti vite maladie auto immune Traitements locaux ou syst miques par corticost roides traitements immunosuppres seurs radioth rapie chimio th rapie datant de moins de 30 jours Evaluation Gu rison Cicatrisation Soins locaux et changement des pansements Consommation de s rum physiologique compresses et pansements Conclusion des auteurs Cette tude ne montre pas de diff rence statistiquement significati ve en ce qui concerne le taux de gu rison entre les deux groupes Le taux d ulc re compl tement cicatris ou d ulc re dont la surface a diminu de plus de 50 lors de l valuation finale ne diff re pas statistiquement entre les deux groupes La r duction de la surface de la plaie est statistiquement plus impor tante avec le PROMOGRAN Conclusion du CNHIM L effet du PROMOGRAN bien que r el ne permet pas une cicatrisa tion compl te la 12 me semaine
58. 0 2 15 x 15 cm boite de 10 762 624 0 20 x 20 cm boite de 10 762 625 7 5 x 20 cm boite de 10 735 719 4 10 x 10 cm bo te de 10 755 209 1 15 x 15 cm bo te de 10 755 211 6 20 x 20 cm bo te de 10 755 212 2 10 x 10 cm bo te de 10 714 769 2 15 x 15 cm bo te de 10 767 040 7 20 x 20 cm bo te de 10 767 041 3 Tube de 15 g bo te de 5 714 777 5 11 x 11 cm bo te de 16 NR Sp cial talon et coude bo te de 10 638 270 6 Diam tre 10 cm bo te de 10 638 271 2 Diam tre 15 cm bo te de 10 638 272 9 Taille non renseign e bo te de 10 761 369 7 sachet de 12 g bo te de 10 761 366 8 capsule de 6 g bo te de 5 664 859 3 10 x 10 cm bo te de 16 718 904 1 15 x 15 cm bo te de 10 742 687 7 20 x 20 cm bo te de 10 742 686 0 10 x 10 cm bo te de 16 718 901 2 15 x 15 cm bo te de 10 742 684 8 20 x 20 cm bo te de 10 742 683 1 52 NR non renseign Tableau 10 Pansements hydrocolloides Renseignements gal niques et administratifs 94 Code LPPR ou TIPS 104A 05 1 104A 05 1 104A 05 1 104A 05 1 104A 05 1 104A 05 1 104A 05 1 104A 05 1 104A 05 1 104A 05 1 Non Remb 104A 05 1 104A 05 1 104A 05 1 _ Tableau 10 Pansements hydrocolloides Renseignements gal niques et administratifs 94 suite Nom d pos COMFEEL Plus br lures COMFEEL Plus contour DUODERM E DUODERM E Bord DUODERM E Extra mince ovale DUODERM E Extra
59. 2 91 Winter J Scale G Effect of drying and dressings on the surface of a wound Nature 1963 197 91 92 92 http www anaes fr Pr vention et traitement des escarres de l adulte et du sujet ag conf rence de consen sus ANAES 15 16 novembre 2001 consult le 06 05 2003 93 Site internet Les plaies de pression http www3 sym patico ca consult le 24 11 03 94 Documentations des laboratoires fabricants f abara Pressure sores variscose ulcers and diabetic feet treatments Chronic wounds notably consists in pressure sores variscose ulcers and diabetic feet The hea ling process develops in 4 steps i e necrosis debridment granulation and epithelialization Several clinical classifications are used to evaluate the degree of heeling and the efficacy of the treatment The wound surface is practically measured with a tracing paper The pressure sore is a cutaneous lesion due to a compression of soft tissues between a firm sur face and bone extremities The variscose ulcer is a wound located under the knee which has not spontaneously healed The diabetic foot is due to a vascular and neurological diabetes complication The prevention of pressure sores is a major priority It consists in using specific supports mat tress and cushions in puting patients in dorsal decubitus or semilateral decubitus position in using kinesiotherapy in taking care of skin hygiene and in educating the patient and his family
60. 5 cm x 10 cm bo te de 10 136 932 2 104A 05 5 10 cm x 10 cm boite de 10 131 436 7 pansements 5 cm x 5 cm bo te de 5 et de 50 739 434 4 10 cm x 10 cm bo te de 10 et 100 644 126 0 104A 05 5 10 cm x 40 cm bo te de 10 644 127 0 rouleau 15 cm x 2 m bo te de 12 644 128 3 7 5 cm x 10 cm bo te de 10 706 827 2 10 cm x 18 cm bo te de 10 706 827 2 sn renseign 20 cm x 30cm bo te de 10 706 827 2 10 cm x 10 cm bo te de 10 767 976 2 H 104A 05 1 15 cm x 20 cm bo te de 5 773 392 9 5 cm x 5 cm bo te de 10 755 473 0 10 cm x 10 cm bo te de 10 751 617 8 LOAD Sd 15 cm x 20 cm bo te de 10 755 472 4 Autres ATRAUMAN CORTICOTULLE LOAMTUELL URGOMED UNITULLE URGOMED VASELITULLE ET DANS MEDISET L 43 Evaluation th rapeutique r Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 _ r valuation th rapeutique Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 Aide la cicatrisation Tableau 20 Pansements gras et interfaces Composition mode d obtention 95 Nom d pos Tricot de viscose mailles serr es impr gn d une mulsion stabilis e d hui le de vaseline dans l eau vaseline 75 eau distill e 16 Tween 4 5 ADAPTIC Span 4 5 GRASSOLIND Composition Gaze de coton hydrophile a larges mailles impr gn e de vaseline sortisan St rilisation Rayonnements ionisants Non renseign Neutral composant v g ta
61. A ohmann and ane Rauscher France HYDROCLEAN Hartmann pe Hartmann CAVIT HYDROSORB Hartmann HYDROSORB Hartmann Comfort LYOMOUSSE Medisport MEPILEX M lnlycke MEPILEX Border M lnlycke TIELLE Johnson amp Johnson TIELLE S Johnson amp sans adh sif Johnson TIELLE Johnson amp Lite Johnson Classe CMP 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 Marquage CE Classe III Classe III Classe IIb Classe IIb Classe IIb Classe IIb Classe IIb Classe IIb Classe IIb Classe IIb Classe IIb Classe IIb Classe IIb Pr sentation 10 x 10 cm boite de 15 14 x14 cm boite de 15 20 x 20 cm boite de 5 15 x 18 cm boite de 10 20 x 23 cm boite de 5 14 x 14 cm boite de 10 15 x 25 cm boite de 5 10 x 10 cm boite de 16 15 x 20 cm boite de 10 5 5 x 5 5 cm 20 ml boite de 10 7 5 x 7 5 cm 30 ml boite de 16 10 x 10 cm 2 x 30 ml boite de 16 7 5 x 20 cm 100mi bo te de 16 5 5 x 5 5 cm bo te de 10 7 5 x 7 5 cm bo te de 10 10 x 10 cm bo te de 10 5 x 7 5 cm 10 x 10 cm 20x20 cm 4 5 x 6 5 cm 12 5 x 12 5 cm 7 5 x 10 cm 21 5 x 24 cm 7 7x 7 5 cm 10 x 10 cm 17 5 x 10 cm 25 x 10cm 20 x 15 cm 30 x 25 cm 70 x 40 cm 10 x 10 cm 10 x 20 cm 15x 15cm 20 x 20 cm boite de 16 bo te de 16 boite de 10 boite de 10 eas es Sa 10 x 10 cm boite de 16 15 x 15
62. BIATAIN Cavit CELLOSORB COMBIDERM COMBIDERM N CUTI NOVA FOAM ASKINA TRANSORBENT Border et ASKINA TRANSORBENT Sacrum Pansements hydrocellulaires Composition mode d obtention 94 Composition 3 couches une couche hydrocellulaire hydrophile situ e entre une couche de polyur thane extra fine perfor e et enduite de masse adh sive pour ALLEVYN adh sive et une couche externe imperm able aux liquides et aux bact ries 2 l ments des particules de polyur thane hydrophile capacit d absorption lev e une enveloppe alv ol e de polystyr ne thyl vinyl ac tate non adh rente la plaie 3 couches une face blanche non adh rente en contact avec la peau une couche centrale hydrophile ayant des propri t s absorbantes une face rose externe constitu e d un film imperm able aux liquides et aux bact ries 3 couches une face blanche en contact avec la plaie enduite d un adh sif acrylique qui adh re la peau p ril sionnelle mais perd ses proprit t s adh sives au contact des exsudats de la plaie une couche centrale ayant des propri t s absorbantes une face rose externe constitu e d un film imperm able aux liquides et aux bact ries 3 couches une couche adh sive compos e d un non tiss polyester impr gn d un adh sif acrylique une couche hydrophile compos e d une structure absorbante hydrophile comprenant un g n r
63. CLEAN mais ne comporte pas de film hydrophobe sous la face Oxyde CAVIT externe du jersey d thyl ne 2 couches 5 Z 2 f PRO Rayonnements HYDROSORB film en polyur thane semi perm able imprim d une grille bleue y ae i noe Fe gamma matrice base de polym res de polyur thane contenant 60 d eau non adh sif 2 couches film en polyur thane transparent imprim d une grille bleue pour la partie HYDROSORB pansement une masse adh sive acrylique pour les bords adh sifs Rayonnements Comfort une matrice base de polym res de polyur thane contenant 60 d eau gamma non adh rent la plaie ne contient ni latex naturel ni colophane LYOMOUSSE Non renseign Non renseign 3 couches Film de polyur thane micro perfor avec enduction de silicone sur toute la Oxyde MEPI LEX surface du pansement d 2 s thyl ne Coussin multicouches absorbant Film externe en polyur thane semi perm able de couleur beige Pansement hydrocellulaire avec adh sif la couche abondante de polyur tha TIELE ne maintient un milieu humide au niveau de la plaie favorisant le processus Rayonnements cicatriciel apr s application la mousse gonfle au fur et mesure de l ab ionisants sorption des exsudats TIELLE s Idem TIELLE sans adh sif Rayonnement 4 ionisants 2 7 Rayonnements TIELLE LITE Idem FILM LITE ToucH thyl m thyl acrylate He MEPILEX Border non renseign
64. Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 50 Aide la cicatrisation d 12 Facteurs de croissance cellulaire b caplermine En bref La b caplermine est le seul facteur de croissance cellu laire commercialis en France en 2003 II s agit d un facteur de croissance humain recombinant d riv de plaquettes rhPDGF BB Il est indiqu en association a d autres soins adap t s de la plaie pour la stimulation du bourgeonne ment et de la cicatrisation des ulc res diab tiques chroniques profonds d origine neuropathique et de surface inf rieure ou gale 5 cm2 bh a N 12 1 Utilisation des facteurs de crois sance dans les plaies chroniques Une meilleure connaissance de la physiologie de la r paration tissulaire et l identification progressive des facteurs de croissance ont t l origine partir des ann es 80 de l essai de l application topique conte nant des facteurs de croissance sur les plaies sur dif f rents mod les animaux La possibilit ult rieure d obtenir des facteurs de croissance par g nie g n tique a facilit le d veloppe ment de ces produits et a permis dans les ann es 90 les tudes chez l homme de chacun des facteurs de croissance les plus impliqu s dans la cicatrisation cutan e l epidermal growth factor EGF le transforming growth factor B TGF 8 le platelet derivated growth factor PDGF le basic fibroblaste growth factor bFGF
65. EGRANEX se pr sente sous forme d un gel non st ri le avec conservateurs conditionn en tube multi dose contenant 100 microgrammes de b caplermine par gramme de gel La b caplermine est un facteur de croissance humain recombinant d riv de plaquettes rhPDGF BB II est produit par insertion dans la levure Saccharomyces cerevisiae du g ne de la cha ne B du facteur de crois sance humain d riv des plaquettes Le rhPDGF BB est une prot ine dim rique dont le poids mol culaire est d environ 24 500 daltons 12 3 Propri t s mode d action La b caplermine stimulerait le processus chimiotac tique et la prolif ration des cellules impliqu es dans la cicatrisation des plaies Les tudes d absorption ont t conduites chez des patients avec une surface moyenne d ulc re diab tique de 10 5 cm2 Apr s 14 jours cons cutifs d appli cation topique quotidienne de REGRANEX une absorp tion syst mique faible a t observ e Tableau 26 b caplermine REGRANEX Renseignements gal niques et administratifs 95 Pr sentation Code ATC Popes Remb Conservation Code ACP Prescripion SS Tube multi dose de 15 3 Selon la 65 A utiliser dans D03AX06 proc dure je les 6 semaines de m dica r qui suivent l ou D C11P3 ment d ex g verture du tube ception collect Conserver entre 2 et 8 C Ne pas congeler _ 4 Aide la cicatrisation 12 4 tudes cliniques 12 4 1
66. Facilit d application class e _ groupe 1 1 138 Groupe 1 ALLEVYN en facile d licate difficile groupe 2 1 131 p NR Groupe 2 9 GRANUFLEX a Conformabilit Facilit de retrait class e en facile d licata difficile Conformabilit applications satisfaisantes groupe 1 88 Dur e de l tude Absorption des exsudats _ groupe 2 76 p 0 018 30 jours class e en bonne raisonnable et m diocre Absorption des exsudats Fr quence de renouvelle _ Absorption jug e bonne ment groupe 1 100 124 81 groupe 2 30 117 26 Absorption jug e m diocre Conclusion des auteurs groupe 1 0 Malgr la randomisation il n a pas t observ de diff rence statis 9YOUpe 2 22 tiquement significative de la taille de plaie entre les deux groupes Niveaux d absorption statistiquement Cette tude souligne cependant la sup riorit de ALLEVYN en terme sup rieurs dans le groupe 1 p lt 0 001 d absorption de facilit de retrait de conformabilit Fr quence de renouvellement groupe 1 3 8 jours groupe 2 3 2 jours p NS Conclusion du CNHIM L article ne pr cise pas quelles ont t les personnes interrog es infirmi res patient m decin autres et se base sur des crit res Facilit de retrait subjectifs facilit d utilisation et sur des mesures semi quantita Retrait jug facile tives dont l valuation n est pa
67. G n ralit s __ __ Des tudes de phase II ont montr une efficacit du gel de becaplermine dans le traitement des escarres Le d veloppement clinique du REGRANEX a repos sur quatre essais cliniques une tude pivot et trois tudes compl mentaires versus placebo ou soins locaux randomis s en double aveugle pour les pro duits test s y compris le gel t moin en valuateur aveugle pour les soins standard seuls en groupe parall le pendant une dur e de 20 semaines et por tant sur 922 patients 12 4 2 Etude pivot Tableau 27 lt 12 4 3 Etudes compl mentaires 12 4 3 1 Etude n 1 83 Objectifs Cf tude pivot M thodologie REGRANEX 30 ug g versus placebo en compl ment des soins locaux adapt s soins infirmiers et mise en d charge de la plaie chez 118 patients R sultats Les r sultats ne peuvent tre pris en compte du fait de la dose utilis e 30 ug g or l AMM a t obtenue pour REGRANEX 0 01 gel 11 4 3 2 Etude n 2 83 Objectifs Cf tude pivot M thodologie REGRANEX 100 ug g versus placebo en compl ment des soins locaux adapt s soins infir miers et mise en d charge de la plaie et versus des soins seuls chez 172 patients R sultats L essai manque de puissance ce qui ne permet pas de conclure 11 4 3 3 Etude n 3 83 Objectifs Cf tude pivot M thodologie REGRANEX 100 ug g versus placebo en c
68. J Wound Care 2002 11 6 219 28 61 Meaume S Perez J Les alginates J Plaies Cicatrisation 1999 16 24 9 62 Meaume S Raynaud Simon A Merlin L Ramanonjisoa M Mesures des plaies chroniques J Plaies Cicatris 1996 5 29 34 63 Meaume S Senet P Pansements Aide la cicatrisation Encyclop die M dico Chirurgicale Dermatologie 1999 98 942 A 10 8 p 64 Meaume S Editorial Impact M d Hebdo 1997 360 IH XIV 65 Meyer C Reduced hyaluronan in keloid and cultured keloid fibroblasts J Invest Dermatol 2000 114 953 9 66 Mignot J Techniques morphom triques d valuation de la cicatrisation d un ulc re Rev Prat Paris 1996 46 S18 S22 67 Newman LG Walter J Palestro CJ Unsuspected osteo myelitis in diabetic foot ulcers JAMA 1991 266 1246 51 68 Orlonne J P A controlled study of the activity of hyalu ronic acid in the treatement of venous leg ulcers J Dermatol Treatement 1996 7 75 81 69 Pages M Neuropathies diabetiques Le point de vue du neurologue Le pied diab tique Paris Masson 1993 26 31 70 Piacquadio D Nelson DB Alginates a new dressing alternative J Dermatol Surg Sncol 1992 18 990 5 71 Piquet Diakyat C Tornier P Vincent S Int r t et com pl mentarit des nouveaux produits de pansements destin s au traitement et la pr vention des plaies chroniques uti lisation cibl e en milieu hospitalier Pharm Hosp 1999 34 137
69. Johnson amp Doigtier Johnson ee Classe GRASSOLIND Hartmann 18 31 Classe IIb Neutral Paul Smith amp Non JECONES Nephew 18 31 renseign MEPITEL nine 18 31 Classe IIb Paul PHYSIOTULLE Coloplast 18 31 oui URGOTUL Urgo 18 31 Non 5 renseign Aide la cicatrisation 9 1 Renseignements g n raux 94 9 1 1 Renseignements gal niques et administratifs Tableau 19 9 1 2 Composition et mode d obtention Tableau 20 Les pansements gras et les interfaces sont compos s d une base tulle gaze ou interface impr gn e par un produit lipidique vaseline CMC paraffine avec ou sans principe actif antibiotiques antiseptiques cortico des Pansements gras et interfaces Renseignements gal niques et administratifs 94 Code LPPR Pr sentation Code ACL ou TIPS Conditionnements officinaux pansements 7 6 cm x 7 6 cm boite de 10 735 738 9 7 6 cm x 20 3 cm boite de 10 735 739 5 104A 05 5 12 7 cm x 22 9 cm bo te de 12 735 742 6 m che 1 3 cm x 3 7 m 735 744 9 Non remb Conditionnements hospitaliers pansements 7 6 cm x 7 6 cm boite de 50 7 6 cm x 20 3 cm bo te de 36 7 6 cm x 20 3 cm boite de 24 Non 7 6 cm x 40 6 cm boite de 36 FENSEIONE 7 6 cm x 152 cm bo te de 10 rouleau 12 cm x 23 cm boite de 12 m che 1 3 cm x 3 7 m bo te de 12 Petit mod le 707 102 6 Moyen mod le 707 103 2 Non remb Grand mod le 707 104 9 7
70. Marseille Daniel KUNTZ Paris Isabelle LAZARETH Paris Patricia LE GONIDEC Ivry Juliana LEGER Paris Thierry LEVADE Toulouse Fran ois LOCHER Lyon Ir ne MAIRE Lyon Pierre MIOSSEC Lyon Claude NEGRIER Lyon G rard de POUVOURVILLE Le Kremlin Bic tre Jacques POUREL Nancy Francoise ROSSI Saint Denis Chantal ROTHSCHILD Paris Robert SALVAYRE Toulouse Dominique SIMON Paris Thierry THOMAS Saint Etienne Corinne TOLLIER Kremlin Bic tre R mi VARIN Rouen Isabelle VIN CENT Le Kremlin Bic tre Le comit de lecture Charles ADVENIER Versailles Patrick ASSAYAG Paris Alain BAUMELOU Paris Philippe BEAUFILS Paris Catherine BUFFET Le Kremlin Bic tre Denis BROSSARD Saint Germain en Laye Dominique CABROL Paris Agn s CERTAIN Paris Jean Marc EXTRA Paris Pierre FAURE Paris Martine FEUILHADE de CHAUVIN Paris Corinne GUERIN Paris Pierre Marie GIRARD Paris Pascal MAIRE Lyon Catherine MONTAGNIER Paris Michel OLLAGNIER Saint Etienne B atrice QUINET Paris Eric SINGLAS Paris G rard VEDEL Paris Jean Marie VETEL Le Mans Thierry VIAL Lyon Marie Caroline HUSSON R dactrice en chef Amgen Pfizer Parke Davis Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 2 Aide la cicatrisation Escarre ulc re pied diab tique pansements et biomat riaux Aide la cicatrisation ditorial Evaluation th rapeutique R sum Les plaies
71. TOUCH ASKINA THINSITE TBIATAIN CELLOSORB COMBI DERM CUTINOVA FOAM HYDROCLEAN HYDROSORB LYO MOUSSE MEPILEX TIELLE Hydrocolloides ALGOPLAQUE ASKI NA HYDRO ASKINA BIOFILM CELLOSORB COMFEEL COMFEEL PLUS DUODERM E HYDROCOLL SURESKIN Hydrogels ASKINA GEL DUO DERM HYDROGEL HYPERGEL INTRASI TE GEL NU GEL GEL PURILON GEL URGO HYDRO GEL Hydrofibres AQUACEL Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 Composition Polysaccharides extraits d algues compos s de 2 monom res acide mannuronique et acide glycuronique Syst me multicouche conte nant du charbon actif Couche hydrocellulaire hydro phile comprise entre deux autres couches base de poly ur thane l une absorbante au contact de la plaie la deuxi me externe semi perm able Les pansements hydrocolloides sont des syst mes multi couches La couche externe est constitu e de mousse et de film La couche interne absor bante et adh sive est compo s e de carboxym thylcellulose CMC sodique noy e dans une masse de gomme lastique et adh sive qui contient dans cer tains cas de la pectine ou de la g latine d origine porcine Gel dont la concentration en eau gt 70 carboxym thyl cellulose alginates pectine propyl ne glycol Fibres hydrocollo des de car boxym thyl cellulose se trans formant en gel au contact des exsudats Propri t s
72. acrylate de m thyl thyl ne perm able l eau Pansement constitu de 3 couches un pansement lyomousse Rayonnements LYOFOAM C er me une couche de fibres de viscose tiss es trait es au charbon actif gamma une fine couche de mousse de polyur thane Pansements l argent Pansement constitu de 3 couches ee une compresse centrale en polyester Rayonnements un rev tement d argent nanoparticules a haute densit sur un maillage gamma de poly thyl ne sur les 2 faces ext rieures 4 5 Renseignements th rapeutiques 94 4 5 3 Mode d emploi Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 4 5 1 Indications Plaies exsudatives infect es pansement a base d ar gent et ou malodorantes ulc res de jambe fistules digestives plaies chirurgicales infect es mal perfo rant plantaire traitement s quentiel des escarres plaies canc reuses 4 5 2 Contre indications Sensibilit connue au pansement ou l un de ses composants Plaies non exsudatives Application du pansement cf tableau ci dessous L utilisation sur les plaies infect es malodorantes doit tre faite sous contr le m dical Fr quence de renouvellement Sur les plaies malodorantes non infect es le panse ment peut rester en place 2 3 jours Si la plaie est infect e un renouvellement journalier est conseill 4 5 4 Pr cautions d emploi
73. aie s che exsudative h morragique malodoran en bref te sa couleur et sur un consensus bas sur l exp Le choix du pansement d pend du stade de la locali rence sation de la taille et de la profondeur de la plaie ainsi que de l tat de la peau p ri l sionnelle Le traitement des escarres repose sur le recouvre ment de la plaie par un pansement permettant de maintenir un milieu local favorisant le processus de cicatrisation spontan e En dehors du traitement th rapeutique syst mique adapt deux grands principes r gissent le traite ment local de l ulc re de jambe le respect de l cosyst me bact rien et le maintien d un milieu humide favorable la cicatrisation Les mesures locales prises en cas de pied diab Tableau 28 15 1 1 Nettoyage de la plaie _ Quel que soit le stade de l escarre le chlorure de sodium 0 9 est la solution de nettoyage de r f rence L utilisation des antiseptiques est contre indiqu e avec certains pansements 15 1 2 Strat gie en fonction de la classification N P U A P 15 1 2 1 Phase de constitution de l escarre tique ont trois imp ratifs d charger la plaie la Eryth me stade 1 d brider et la recouvrir Le stade de la rougeur est caract ris par la pr sence d un ryth me qui est r versible si des techniques de pr vention ou de soins adapt s sont entreprises Les 15 1 Escarre Le traite
74. aie et galement un archivage des trac s 2 3 3 3 M thode photographique La m thode photographique permet d appr cier outre les dimensions d autres aspects de la plaie comme la qualit de son lit et son changement de couleur la pr sence de n crose de fibrine de tissu de bour geonnement et ou d pith lialisation Elle ne n cessi te pas de contact direct avec la l sion mais une chel le savoir une r glette doit tre int gr e la prise de vue Les techniques doivent tre standardis es en ce qui concerne l angle de prise qui doit tre perpendiculaire la plaie sous peine de variabilit de la surface le choix de la focale du temps de pose et de la vites se d obturation de l clairage et de la distance la plaie Certains utilisent un appareil Polaroid muni d acces soires permettant la pr d termination des param tres comme l angle de vue et la distance la plaie D autres ont recours des syst mes adapt s permet tant la reproductibilit et la comparaison des prises de vue La photographie m dicale n cessite un apprentissage et un mat riel plus ou moins perfectionn et on reux bien qu accessible L analyse secondaire de la photographie est possible par micro informatique avec un stylo a num riser ou Aide la cicatrisation par incrustation de l image ou plus simplement par projection de la photographie sur papier suivie d un trac pr cis des
75. aires suite page suivante Evaluation th rapeutique r L 55 Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 r Evaluation th rapeutique 6 Aide la cicatrisation D Douleur Aucun des dispositifs m dicaux n est r put tre directement g n rateur de douleur en soi Par contre leur utilisation et ou leur retrait ont pu faire l objet de quelques observations qui leur font pr f rer d autres produits C est le cas des compos s enzymatiques de type d soxyribonucl ase et fibrinolysine comme l ELASE qui n cessite une applica tion biquotidienne du fait de leur demi vie de 6 heures selon l AMM obligeant la r p tition de pansements sour ce de douleur et d inconfort d autant que l action lytique des composants n est pas s lective Les tissus sains peuvent tre agress s Le dextranom re ou DEBRISAN peut entra ner des douleurs l application ou lors du nettoyage ce qui lui fait pr f rer les hydrogels Les pansements r p t s des plaies chroniques peuvent tre l origine de ph nom nes douloureux de processus toujours complexes est important de ne pas surajouter un stimulus nociceptif par l utili sation d un pansement peu adapt et m me de pr venir cette douleur localement par l application de pansement d in terface r duisant r ellement l adh rence la plaie ou encore en humidifiant un alginate pour un retrait atraumatique et indolore lorsque la plaie n est pas assez exs
76. ait courir la survenue d hyperk ratoses et d onychopathies L hyperk ratose est non seulement le t moin d une hyperpression mais se comporte galement comme un corps tranger et augmente encore plus la pres sion locale Son ex r se est indispensable Les soins des ongles consistent en la pr vention et le traitement des ongles incarn s mais aussi des mycoses parfois mises en cause dans l apparition d une ulc ration du pied Chirurgie pr ventive corrective La chirurgie pr ventive corrective est indiqu e lors de d formations importantes du pied Elles visent a cor riger une hyperpression locale Chaussage orth ses Les traumatismes li s aux chaussures sont mis en cause dans 20 a 50 des ulc res du pied diab tique 74 Les chaussures conseill es vont des plus simples aux mod les confectionn s sur mesure en passant par des mod les sp ciaux fabriqu s en s rie et disponibles en pharmacie Les orth ses ont b n fici de nouveaux mat riaux Malgr les progr s techniques permettant le chaussa ge pr ventif il existe des freins la mise en place de ces mesures Leur co t est insuffisamment pris en charge par les organismes sociaux et les patients sont peu convaincus de leur efficacit ce qui explique la faible compliance la prescription de chaussure Revascularisation interventionnelle si n cessaire pour restaurer un tat circulatoire fonctionnel L ducation L ducation
77. apport d l ments nutritifs et d oxyg ne Le remo delage matriciel est r gul par les enzymes prot oly tiques dont les m talloprot ases 2 2 2 3 L pith lialisation L pith lialisation ou pidermisation d bute lorsque partir des berges de la plaie et ou des follicules pilo s bac s les fibroblastes se diff rencient en myofibro blastes ce qui permet la contraction du tissu de bour geonnement et que les cellules pidermiques des berges de la plaie se multiplient et migrent vers le centre de la plaie pour reconstituer l piderme 28 33 73 78 Les cellules se diff rencient pour reformer l piderme et synth tisent les jonctions dermo pidermiques Suit alors une phase de maturation avec la poursuite du remodelage matriciel permettant la r sistance cicatricielle La cicatrisation cutan e normale s op re rapidement 3 jours environ 2 2 3 Facteurs retardant la cicatrisation 2 2 3 1 Le r le du vieillissement Le vieillissement affecte les m canismes dynamiques complexes de la cicatrisation L adh sion la migration cellulaire de m me que les fonctions phagocytaires sont alt r es 2 2 3 2 Le r le des anomalies cellulaires dans les escarres et les ulc res 78 79 80 Les fibroblastes et les cellules pidermiques extraits d es carre auraient des difficult s se multiplier et migrer en culture expliquant ainsi le retard d pith lialisation 2 2 3 3 Le r le de
78. ate COMFEEL Poudre COMFEEL Plus DUODERM E Pansements hydrocolloides Composition mode d obtention 94 Composition 2 couches une couche interne compos e de particules hydrocollo des carboxym thyl cellulose ins r es dans un r seau lastom re une couche externe support en polyur thane imperm able l eau et aux bact ries 2 couches une couche interne et centrale compos es de particules hydrocollo des appliqu e sur un support en polyur thane une bordure p riph rique constitu e d un film hydrocollo de mince pour renforcer l adh sivit du pansement autour de la plaie mince et transparent il est compos d une masse hydrocollo de carboxym thylcellulose dans un r seau lastom re sur un support semi perm able en polyur thane 2 couches une couche hydrocolloide consistant en une matrice hydrophobe de polyiso butyl ne dans laquelle sont dispers s des compos s hydrophiles polysaccha ride naturel Psyllium husk et carboxym thylcellulose de faible granulom trie un rev tement tr s mince en mousse et film de polyur thane 2 l ments une couche hydrocollo de base de carboxym thylcellulose un film semi perm able La p te est compos e d hydrocolloides base de carboxym thylcellulose 3 couches une interface lipido collo de TLC non adh rente la plaie matrice poly m rique particules de carboxym thyl
79. ateur d hydrogel base d acrylate de sodium et une mousse en polyur thane une couche externe compos e d un film poly ther polyur thane de protection 3 couches une couche non adh sive compos e d un non tiss polyester une couche hydrophile compos e d une structure absorbante hydrophile comprenant un g n rateur d hydrogel base d acrylate de sodium et une mousse en polyur thane une couche externe compos e d un film poly ther polyur thane de protection 3 couches une couche adh sive compos e d un non tiss polyester impr gn d un adh sif acrylique une couche hydrophile mince compos e d une structure absorbante hydro phile comprenant un g n rateur d hydrogel base d acrylate de sodium une couche externe compos e d un film poly ther polyur thane de protection Zone alv olaire centrale renforc e en mousse de polyur thane hydrophile Adh sif base de carboxym thylcellulose sodique recouvert d un film semi perm able Pansement alv olaire en mousse de polyur thane hydrophile pr d coup 3 couches une interface lipido collo de TLC non adh rente la plaie matrice poly m rique particules de carboxym thylcellulose vaseline une compresse a effet osmotique absorbante non sensibilisante dispos e au centre du pansement Un support protecteur en polyur thane non tiss 3 couches une couche externe COMBIDERM un pansement adh sif COMBIDERM
80. bas sur la nomenclature du pansement la LPPR et sur sa surface 2 10 4 Code A C L Le code A C L Association de Codification Logistique permet une identification normalis e et nationale des produits de sant Ce syst me est g r en France par la soci t GENCOD EAN France financ e par les entre prises elles m mes Le code A C L se compose d un nombre code num rique en 7 chiffres et d un code 39 barres II est int gr dans la structure de codification internationa le EAN code 13 chiffres Ainsi les pansements destin s au traitement des escarres ont un code EAN compos invariablement du pr fixe 3401 0 puis du code ACL 7 chiffres puis d une cl 2 10 5 Code C M P Les pansements appartiennent la classe 18 31 de la nomenclature des fournitures homog nes du code des march s publiques C M P Evaluation th rapeutique r Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 _ r Evaluation th rapeutique Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 Aide a la cicatrisation d d 3 Les alginates En bref Les alginates sont des polym res d acides algi niques associ s ou non de la carboxym thylcel lulose en tr s faible proportion Ils sont absorbants 10 a 15 fois le poids de la com presse h mostatiques et conformables Ils sont indiqu s dans les plaies moyennement tr s exsudatives en phase de d tersio
81. bres puis un processus complexe de tissage permet la fabrication de pansements sous forme de feuilles et de rubans 8 2 Propri t s mode d action 19 20 90 AQUACEL Hydrofibre absorbe les liquides dans les hydrofibres par drainage vertical et lat ral En pr sence d un exsudat de plaie le pansement sec forme une feuille de gel humide coh sif souple qui recouvre la surface de la plaie maintenant des condi tions locales de chaleur et d humidit favorables la cicatrisation des plaies exsudatives Il a un tr s haut pouvoir absorbabt 30 fois le poids de la compresse 8 3 tudes cliniques Tableau 18 8 4 Effets ind sirables Cf page 55 8 5 Renseignements th rapeutiques 94 8 5 1 Indications AQUACEL Hydrofibre est indiqu dans le traitement des plaies tr s exsudatives escarres ulc res 8 5 2 Contre indications __ AQUACEL Hydrofibre ne doit pas tre utilis chez les patients pr sentant une sensibilit connue ce pan sement ou l un de ses composants 8 5 3 Mode d emploi Avant application du pansement la plaie et ses contours doivent tre nettoy s l aide de s rum phy siologique La taille du pansement doit tre appropri e afin de couvrir compl tement la surface de la plaie et d bor der d au moins un centim tre sur la peau saine envi ronnante AQUACEL Hydrofibre sous forme de ruban est utilis
82. cellulose vaseline une compresse effet osmotique absorbante non sensibilisante dispos e au centre du pansement Un support protecteur en polyur thane non tiss 2 l ments carboxym thylcellulose sodique ins r e dans un r seau d lastom re adh sif de synth se recouvert d un film de polyur thane lastique semi perm able 2 l ments carboxym thylcellulose sodique ins r e dans un r seau d lastom re adh sif de synth se recouvert d un film de polyur thane lastique semi perm able Carboxym thylcellulose sodique associ e des gommes et de la paraffine Carboxym thylcellulose sodique associ e des gommes 2 l ments carboxym thylcellulose sodique r ticul e ins r e dans un r seau d lasto m re adh sif de synth se recouvert d un film de polyur thane lastique semi perm able et hydrosensible 2 couches une couche externe polyur thane film mousse imperm able aux bac t ries et aux liquides assurant aussi la protection m canique de la plaie une couche interne compos e d hydrocolloides carboxym thylcellulose sodique pectine g latine r partis dans une matrice de polym res lastom riques adh sifs destin e tre mise au contact de la peau 34 St rilisation Rayonnements ionisants Rayonnements ionisants Rayonnements ionisants Non renseign Non renseign Non renseign Rayonnem
83. chroniques R sultats des essais contr l s chez l homme Ann dermatol venereal 2000 127 232 6 4 82 Slawson RM Lee H Trevors JT Bacterial interaction with silver Biology of metals 1990 3 151 4 83 Smiell JM Wieman T Steel DL Perry BH Sampson AR Schwab BH Efficacity and safety of becaplermin recombi nant human platelet derived growth factor BB in patients with nonhealing lower extremity diabetic ulcers a combi ned analysis of four randomized studies Wound Rep Reg 1999 7 335 46 84 Thomas S Alginates A guide to the properties and uses of different alginate dressings available today J Wound Care 1992 1 29 32 85 Thomas S Loveless PL A comparative study of the pro perties of twelve hydrocolloid dressing World Wide Wound the electronic journal of wound management practice http www smtl co uk World Wide Wounds consult le 21 08 2003 86 Thomas S Wound Cleansing agents J Wound Care 1994 7 325 8 Aide la cicatrisation 87 Truchetet F Ulc res d origine art rielle Annal Dermatol Venerol 1997 124 122 6 88 Vin F Teot L Meaume S The healing properties of PROMOGRAN in venous leg ulcers J Wound Care 2002 11 9 335 40 89 Walsh CH A healed ulcer what now Diabet Med 1996 13 suppl 1 S58 S60 90 Waring MJ Parsons D Physicochemical Characterisa tion of carboxymethylated spun cellulose fibres Biomaterials 2001 22 903 1
84. chroniques trait es dans cet article regroupent les escarres les ulc res de jambe et les ulc res du pied diab tique La cicatrisation se d roule en 4 phases n crose d tersion bourgeon nement et pith lialisation Afin de d terminer le niveau de cicatrisation d une plaie et d appr cier l efficacit d un traitement diff rentes classifications cliniques ont t mises au point Des techniques plus ou moins sophis tiqu es de mesure de la surface ou du volume de la plaie existent En pratique la mesure de la surface se fait avec un calque double face L escarre est une l sion cutan e d origine isch mique li e une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses L ulc re de jambe est une une plaie situ e sous le genou n ayant pas cicatris spontan ment en g n ral d origine veineuse Le pied diab tique est une cons quence de complications vasculaires et neurologiques du diab te au niveau des pieds La pr vention des escarres est une v ritable priorit Elle repose sur l emploi de supports anti escarres la mobilisation du patient sa mise en d cubitus dorsal ou semi lat ral droit et gauche la kin sith rapie le maintien de l hygi ne de la peau l effleurage ainsi que l ducation du patient et de sa famille Les mesures de pr vention des ulc res de jambe concernent essentiellement le trai tement tiologique de la maladie veineuse le traitement de la plaie et le traitement d
85. cicatrisation Une tache purpurique ou violac e se forme et va vo luer en plaque de n crose superficielle entour e d un halo violac Ce halo va se n croser son tour ce qui conf re cette pathologie un caract re extensif de dur e variable parfois plusieurs semaines Cette atteinte est extr mement douloureuse Le temps moyen de cicatrisation est valu 12 mois 2 6 2 5 Les ulc res de causes rares Plusieurs pathologies peuvent s accompagner d ul c res de jambe selon des m canismes d atteintes probablement sp cifiques Certaines maladies h matologiques s accompagnent d ulc res les syndromes my loprolif ratifs lympho prolif ratifs et les gammapathies monoclonales Il existe des ulc res infectieux tropicaux tuberculeux syphilitiques et mycotiques Des ulc res sont galement retrouv s lors de mala dies g n rales comme le lupus syst mique la polyar thrite rhumato de les vascularites les cryoglobulin mies les anomalies chromosomiques syndrome de Klinefelter le d ficit en prolidase sans oublier les contextes n oplasiques avec les pith lioma spino ou baso cellulaires le m lanome et les m tastases cutan es Les ulc res par pathomimie besoin morbide d imiter les sympt mes d une maladie font partie des causes rares 2 6 3 Ulc re du pied diab tique Quel que soit le type de diab te sucr l volution est menac e par le d veloppement insidieux d
86. cm bo te de 16 768 863 7 7 5 x 7 5 cm bo te de 16 742 114 7 12 5 x 12 5 cm bo te de 16 742 115 3 17 5 x 17 5 cm bo te de 10 718 502 0 12 5 x 22 5 cm bo te de 10 771 119 3 22 5 x 22 5 cm bo te de 10 718 503 7 Sph rique 5 cm bo te de 10 700 496 9 Tubulaire 9 x 2 5 cm bo te de 10 700 498 1 Taille non renseign e bo te de 10 767 267 1 17 2 x 17 5 cm bo te de 10 772 905 2 22 x 22 cm bo te del0 756 829 3 7 x 5 cm bo te de 10 730 725 6 10 x 10 cm bo te de 16 767 043 6 15 x 15 cm bo te de 10 767 044 2 20 x 20 cm bo te de 10 767 045 9 9 x 14 cm bo te de 10 767 046 5 14 x 14 cm bo te de 16 767 047 1 Taille non renseign e bo te de 10 767 365 3 15 x 20 cm bo tede 10 781 722 4 10 x 10 cm bo te de 16 789 396 9 15 x 15 cm boite de 10 789 3975 Talon 20 x 19 cm boite de 10 770 626 9 Sacrum 23 x 23 cm boite de 10 761 371 1 Standard 15 x 15 cm boitede 10 770 354 9 Petit 12 5 x 12 5 cm bo te de 16 746 774 1 5 x 8cm bo te de 10 786 351 4 11 x 11 cm boite de 16 773 027 9 26 Code LPPR ou TIPS 104A05 1 104A05 1 104A05 1 104A05 1 104A05 1 104A05 1 104A05 1 104A05 1 104A05 1 104A05 1 104A05 1 104A05 1 104A05 1 Aide la cicatrisation Tableau 7 Pansements hydrocellulaires Renseignements gal niques et administratifs 94 suite Nom d pos Laboratoire COMBI DERM Convatec COMBIDERM N Convatec Lohmann an CUTI NOV
87. cm boite de 10 15 x 15 cm boite de 10 10 x 10 cm boite de 10 20 x 20 cm boite de 10 5 x 5 cm boite de 10 10 x 10 cm boite de 10 15 x 15 cm boite de 10 20 x 20 cm boite de 10 8 x 12 cm coude et talon boite de 10 15 x 18 cm sacrum boite de 10 5 x 5 cm boite de 10 10 x 10 cm boite de 10 15 x 15 cm boite de 10 5B Code LPPR Code ACL ou TIPS 761 368 0 761 367 4 718 906 4 742 685 4 764 786 8 725 366 1 764 772 7 764 773 3 764 775 6 764 776 2 104A 05 1 104A 05 1 104A 05 1 104A 05 1 Evaluation th rapeutique 764 777 9 104A 05 1 r 764 788 0 764 787 4 104A 05 1 764 789 7 Non Remb 136 729 2 138 338 0 137 241 3 132 595 4 130 898 7 654 501 9 768 392 4 768 393 0 724 118 4 735 849 5 768 394 7 768 395 3 135 2511 138 338 0 137 241 3 132 595 4 768 397 6 724 123 8 735 852 6 711 138 1 769 441 9 104A 05 1 769 434 2 711 146 4 769 435 9 769 436 5 769 438 8 769 437 1 769 439 4 711 152 4 769 440 2 104A 05 1 104A 05 1 Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 _ r Evaluation th rapeutique Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 Aide a la cicatrisation gt Tableau 11 Nom d pos ALGOPLAQUE HP ALGOPLAQUE Sacrum et Bord ALGOPLAQUE Film ASKINA Hydro ASKINA Biofilm Transparent ASKINA Biofilm pate CELLOSORB COMFEEL Plaque mousse COMFEEL Ovale standard COMFEEL P
88. concerne les diab tiques et les acteurs de sant L ducation du patient vise modifier ses comporte ments Son contenu son mode et son but vont diff rer selon la personnalit du patient mais elle doit res ter coh rente Tous les supports doivent tre utilis s fascicules fiches films cours mais ne peuvent pas se substi tuer aux explications individuelles L ducation du personnel soignant est indispensable Des insuffi sances ont t observ es aussi bien en m decine g n rale que sp cialis e Sensibiliser et responsabili ser soignant et malade interpeller les associations de patients d velopper des structures de r f rence sont autant d actions n cessaires une prise en charge d un probl me de sant publique 2 10 Sp cificit s des dispositifs m di caux 1 2 5 93 En bref Le remboursement des pansements est possible en fonction de la LPPR liste des produits et prestations remboursables anciennement appel e TIPS tarif interminist riel des prestations sanitaires Les pansements utilis s dans le traitement des escarres et des ulc res sont des dispositifs m dicaux _ 2 10 1 Diff rences __ de l gislation entre les dispositifs m dicaux et les m dicaments Les dispositifs m dicaux contrairement aux m dica ments ne n cessitent pas aujourd hui d autorisation de mise sur le march AMM Mais ils doivent porter le marquage CE pour
89. d bit circulatoire insuffisance cardiaque r nale et respiratoire choc septique une incontinence urinaire et f cale souvent li la valuation th rapeutique r Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 r C Evaluation th rapeutique Aide la cicatrisation bh mall oles condyles m dians et lat raux orteils genoux D cubitus dorsal sacrum D cubitus lat ral grand trochanter D cubitus ventral organes g ni taux homme Figure 2 zones d appui du sujet alit coudes arri re de la t te omoplate acromion c tes acromion seins femme diminution de la mobilit chez certains malades une transpiration excessive un mauvais tat cutan 2 7 1 3 Facteurs perturbant la sensibilit ou la conscience de la douleur Diff rents facteurs perturbant la sensibilit ou la conscien ce de la douleur favorisent la survenue d escarres l alt ration de la conscience comas certains tats psychiques s dation la r duction de la mobilit orthop dique anesth sie etc les troubles de la sensibilit parapl gies m dul laires h mipl gies vasculaires spina bifida neuropa thies p riph riques diab tiques thyliques scl rose en plaque 2 7 1 4 ge Un ge sup rieur 70 ans est un facteur favorisant 2 7 1 5 Autre La n gligence de l int ress ou de
90. d gradation des fac teurs de croissance n cessaires a la cicatrisation de la plaie les pansements a base d acide hyaluronique ont une r elle action dans les processus de cicatrisation la b caplermine REGRANEX qui est un facteur de croissance stimulant la prolif ration cellulaire au niveau de la plaie L escarre a un co t humain conomique et fonction nel important 60 Les efforts doivent tre ax s dans un premier temps sur sa pr vention laquelle est sous la responsabilit de l quipe soignante m dicale et param dicale mais aussi du patient et de son entourage _ Un programme de pr vention bien construit impli quant tous les professionnels concern s est garant d une r duction licite des co t de sant L ANAES a formul des recommandations relatives un meilleur d pistage des malades risque et la rationalisation et la hi rarchisation des moyens et actions de pr vention Les pansements actuels utilis s en France pour le trai tement des escarres n ont aucune action sp cifique sur les ph nom nes de cicatrisation Ils optimisent en revanche la cicatrisation naturelle en milieu humide am liorent le confort des malades et aident les infir mi res dans la gestion des pansements en permettant leur espacement Les derniers apports des dispositifs m dicaux ont port essentiellement sur les qualit s de conformabi lit d acceptabilit par les malades et les professi
91. de 10 m che 2 x 32 cm bo te de 10 compresses 10 x 10 cm boite de 16 15 x 15 cm boite de 10 compresses 5 x 5 cm boite de 10 10 x 10 cm boite de 10 m che 2 g 30 cm boite de 10 compresses 5 x 5 cm bo te de 10 10 x 10 cm boite de 16 10 x 20 cm boite de 10 m che 30 cm boite de 5 Alginates Composition mode d obtention 94 Composition Aide la cicatrisation Code ACL NR NR NR NR Code LPPR ou TIPS Non remb 737 570 8 737 572 0 779 995 7 779 994 0 779 993 4 104A05 7 767 039 9 736 999 0 767 364 7 NR 104A05 1 Remb 734 021 3 734 023 6 764 595 8 NR 104A05 1 Remb 712 651 4 712 652 0 Non remb 719 379 8 726 209 7 734 023 6 104A05 1 729 211 1 726 212 8 Fibres d alginate de calcium contenant majoritairement de l acide mannuro nique a propri t s de g lification rapide Fibres d alginate de calcium pur a pr dominance guluronique Fibres compos es de 85 d alginate de calcium de type guluronique et 15 de carboxymethylcellulose Alginate de calcium et carboxym thylcellulose sodique Fibres d alginate de calcium et particules de carboxym thylcellulose Alginate de calcium carboxym thylcellulose sodique r ticul e trame en polypropyl ne Fibres d alginate de calcium Fibres d alginate de calcium de type G carboxym thylcellulose St rilisation Rayonnements gamma Rayonne
92. de l odeur d une plaie Type d tude Etude de phase Il prospective non comparative en ouvert mul ticentrique 46 patients Sch ma posologique non renseign valuation Inclusion valuation I nclusion Patients pr sentant une plaie exsudative malodorante aigu ou chronique Consentement crit Exclusion Ant c dents de faible compliance Pr sence de multiples plaies malodorantes Sensibilit connue au produit D mence Participation ant rieure a une semblable tude Probl mes olfactifs anosmie ou hyposmie volution de l odeur d gag e par la plaie Niveau des exsudats en fonction de la fr quence de changement du pansement volution de la plaie R sultats volution de l odeur Avant traitement l odeur est ressentie comme forte mod r e dans 100 des cas n 46 par l infirmi re et le patient Lors du suivi de l tude 348 pansements ont t chang s une odeur forte mod r e a t relev e dans 23 des cas n 81 par l infirmi re avant le changement du pansement 41 des cas n 143 par l infirmi re lors du changement du pansement Dans 65 des cas n 226 les patients notent une diminution de l odeur voir une absence d odeur Contr le des exsudats En fin d tude le contr le des exsudats est jug bon excellent par 82 des patients le confort est lui m me jug bon excellent dans 86
93. de la formation initiale Pour les infirmi res les techniques de pansement st rile sont parfaitement connues bien qu inutiles dans ce cas quant aux m decins ils voqueront nombre de mala dies compliqu es rechercher derri re les plaies mais ne sauront pas toujours prescrire un soin Les prescriptions quand il y en a sont plus le reflet de pratiques empiriques observ es ou glan es ici ou l plut t m moris es comme on m morise une recette de cuisine mais non bas es sur une analyse s miologique et une d marche diagnostique comme pour toute autre pathologie La prise en charge g n rale des patients porteurs de plaies chroniques en termes de prise en charge de la douleur de la nutrition de la mobilisation doit aussi tre enseign e ou r enseign e aupr s de l ensemble des professionnels de la sant Soyons optimiste on ne voit quasiment plus de massage et p trissage d al ternance s che cheveux gla ons en pr vention des escarres chez les vieillards alit s mais il a bien fallu au moins 20 ans avant ce changement de culture Esp rons que gr ce aux efforts des plus convaincus il soit d sormais bien com pris que la prise en charge d une plaie chronique passe d abord par la prise en charge du malade avec une analyse de la symptomatologie pr sent e l observation du stade de la plaie et un choix raisonn des moyens que nous avons disposition pour en faci liter la cicatrisati
94. drogel alginate P te hydrocollo de plaque hydrocollo de ou hydrocellulaire Alginate m che recouvert par une plaque hydrocollo de o hydrocellulaire N P U A P National Pressure Ulcer Advisory Panel Si la rougeur persiste la l sion doit tre recouverte d un film de polyur thane ou par un hydrocollo de mince et transparent Si le patient risque de rester en appui sur cette rou geur un hydrocollo de de type plaque mousse peut tre utilis Phlyct ne ou d s pidermisation stade 2 Si la phlyct ne est de petite taille et non tendue un hydrocollo de mince ou un hydrocellulaire non adh rent est appliqu sans inciser la phlyct ne Si la phlyct ne est s reuse et tendue une br che de 57 taille suffisante est pratiqu e avec un bistouri pour vacuer le contenu tout en maintenant si possible le toit de la phlyct ne La plaie est recouverte par un pansement hydrocolloide ou hydrocellulaire ou un pansement gras afin de maintenir un environnement favorable la cicatrisation Sur les zones de d s pidermisation un pansement hydrocollo de ou hydrocellulaire est appliqu N crose et plaies exsudatives stade 3 et stade 4 L limination des tissus n cros s le contr le des exsudats et de l infection sont des temps essentiels qui favorisent le bourgeonnement et l pidermisation spontan s valuation th rapeutique r Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6
95. du CNHIM Le CNHIM a la propri t des textes publi s dans Marseille Ch Marty Paris yi Prugnaud participe l ISDB ce num ro et se r serve tous iesidroits de repro Paris P Queneau St Etienne M Ricatte EEE cuction pour tous les pays et par quelque proce Paris S Robert Piessard Nantes P Sado de revues ind pen d que ees loi du re f noe nt ater 41 Rennes Th Vial Lyon M C Woronoff Lemsi dantes de formation du Code P nal art 425 Les articles de Dossier du Besan on th rapeutique CNHIM sont index s dans BIBLIOGRAPHIF Echos du CNHIM r Nous remercions les laboratoires ui participent l impression de i nea Ne nee GlaxoSmithKline Sanofi Synth labo chos du CNHIM CD Ce dernier num ro de l ann e 2003 me donne l occasion de Oy vous remercier toutes et tous pour votre participation aux Dossier du CNHIM parus cette ann e plus particuli rement Les auteurs par ordre chronologique Sonia PROT Service Pharmacie H pital Robert Debr Paris Isabelle FUSIER Marie Caroline HUSSON CNHIM Jean Fran ois HUSSON Agn s DAHAN Bernard SARRUT AGEPS Claire ANCOLIO Nathalie CHOCHOI Albert DARQUE Magali HAUDOT Nathalie MARTIN G raldine MICHEL Fr d rique PEROTTI Philippe VILLANO Service Pharmacie CHU de la Conception Marseille B n dicte MUGNIER Service Rhumatologie CHU de la Conception Marseille Xa
96. e ulc res veineux escarres de d cubitus ulc res d tiologies vasculaires mixtes 10 1 Renseignements g n raux 10 1 1 Renseignements gal niques et administratifs 94 Tableau 21 10 1 2 Composition et mode d obtention La matrice PROMOGRAN est un compos lyophilis st rile contenant 45 de cellulose oxyd e r g n r e et 55 de collag ne Le collag ne utilis d rive de peaux de bovins en pro venance d Australie n ayant pas re u d alimentation a base de prot ines animales et poss dant un certificat v t rinaire attestant l absence d enc phalopathie spongiforme bovine De plus la phase alcaline du trai tement du collag ne destin entra ne une inactivation sup rieure 4 log Aide la cicatrisation Tableau 21 PROMOGRAN Renseignements gal niques et administratifs 95 Classe Marquage Nom d pos Laboratoire CMP CE PROMOGRAN Jonmecn 18 31 Classe III Johnson 7 Code LPPR Pr sentation Code ACL ou TIPS Conditionnement ville 28 cm2 10 unit s 775 123 5 War Conditionnement hospitalier 7 rembours 28 cm2 4 x 10 unit s 123 cm2 4 x 10 unit s 10 2 Propri t s mode d action L exsudat des plaies chroniques contient une concen tration importante en prot ases dont l action serait nuisible car elle d grade le tissu de bourgeonnement et les prot ines endog nes nouvellement for
97. e a partir de la flore cuta n e est un processus long qui dure environ 3 semaines Cette d tersion est souvent incomplete Il est n cessaire d vacuer les d bris n crotiques gr ce a l action conjugu e des hydrogels et de la d tersion m canique Cette derni re est r alis e au lit du malade avec des pinces des curettes et des ciseaux a bouts ronds L excision se fait du centre vers les berges elle ne doit provoquer ni douleur ni sai gnement En cas de n crose non exsudative plaie noire et s che il peut ventuellement tre r alis e une scari fication au scalpel sans faire saigner Puis un hydro gel est appliqu et la plaie recouverte par un panse ment secondaire peu absorbant de type hydrocollo de ou hydrocellulaire non adh rent ou un film de poly ur thane 15 1 2 2 Phase de cicatrisation de l escarre Tableau 29 Phase de d tersion Si la plaie est tr s exsudative il faut appliquer une plaque d alginate Si la plaie est tr s creus e il est possible d utiliser un alginate en m che L alginate est recouvert d un pansement hydrocollo de ou hydrocel lulaire Si la plaie est peu exsudative il faut appliquer un pansement hydrocolloide ou hydrocellulaire Si la plaie est creus e il est possible d utiliser un hydrocolloide en p te recouvert d un pansement hydrocolloide ou hydrocellulaire Si la plaie est malodorante il faut appliquer un pan 58 sement au charbon soit di
98. e complica tions d g n ratives complications li es l ath roscl rose art riopathie chronique oblit rante des membres inf rieurs complications dues la microangiopathie neuropa thies p riph riques sensitivomotrices responsables d une d formation du pied et d une insensibilit de la plante des pieds L art riopathie et la neuropathie diab tique sont l origine d une ulc ration si geant la plante du pied au niveau de l articulation m tatarso phalangienne des orteils le mal perforant plantaire Cette affection a ten dance envahir l articulation sous jacente et s infecter Les ulc res sur pied diab tique purement neuropa thiques sont distingu s des ulc res du pied neuro isch miques Les premiers peuvent b n ficier d un traitement m dical tandis que les autres n cessitent souvent une revascularisation pour pouvoir gu rir Les atteintes neurologiques du pied diab tique s ac compagnent d une diminution de la vitesse de conduc tion des voies motrices et sensitives 69 Elles sont responsables de troubles de la sensibilit tactile posi tionnelle et thermoalgique 55 L atteinte des fibres my linis es de petit calibre constitue une anesth sie thermoalgique en chaussette Il existe aussi une atteinte du syst me nerveux v g tatif responsable d un vol vasculaire par ouverture de shunts art rio veineux et de perturbations sudorales compliqu es de s
99. e de la compresse le pansement peut tre retir de la plaie en une seule fois ou subir un rin age au s rum physiologique pour liminer la compresse g lifi e Tous les alginates ne sont pas quivalents dans leur dur e de maintien l Tableau 1 Nom d pos ALGISITE M ALGOSTERIL ASKINA SORB AMiviIA m che MELGISORB SEASORB Soft SORBALGON URGOSORB Autres KALTOSTAT SORBSAN Tableau 2 Nom d pos ALGISITE M ALGOSTERIL ASKINA SORB AMIVIA m che MELGISORB SEASORB Soft SORBALGON URGOSORB Alginates Renseignements gal niques et administratifs 94 Laboratoire Smith amp Nephew Brothier SA B Braun Medical SAS Coloplast M lnlycke Health Care Coloplast Hartmann Urgo Classe CMP 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 Marquage CE Classe Ilb Classe III Classe IIb Classe IIb NR Classe IIb Classe IIb NR Pr sentation compresses 5 x 5 cm boite de 10 10 x 10 cm boite de 10 15 x 20 cm boite de 10 m che 2 x 30 cm bo te de 5 compresses 5 x 5 cm bo te de 10 5 x 20 cm boite de 10 10 x 10 cm boite de 16 10 x 20 cm boite de 16 m che 5 x 40 cm bo te de16 compresses 10 x 10 cm boite de 16 15 x 15 cm boite de 10 m che 2 7 x 37 cm boite de 10 44x3cm compresses 10 x 10 cm boite de 10 10 x 20 cm boite
100. e l art rite Le d pistage syst matique des diab tiques risque de pr senter une ulc ration du pied est essen tiel Aujourd hui le traitement des plaies chroniques repose sur l application de pansements capables de cr er ou maintenir un milieu humide d absorber l exc s d exsudat et de prot ger la plaie d in fections secondaires Le milieu humide maintenu au contact de la plaie permet de ramollir le tissu n crotique et facilite ainsi son limination mais ne dispense pas de la d tersion La capacit d absorp tion des pansements humides permet une d tersion plus rapide de la plaie en outre le dess chement de la plaie qui m nerait l inhibition de la prolif ration cellulaire peut ainsi tre vit pendant tout le temps n cessaire la gu rison Les pansements dits hydroactifs alginates charbon argent hydrocellulaires hydrocolloides hydrogels hydrofibres interfaces et pansements gras matrice cellulose oxyd e collag ne acide hyaluronique ainsi que l emploi de gel contenant des facteurs de croissance constitueraient un progr s au niveau de l efficacit et de la mise en uvre du traitement humide Le choix du pansement d pend du stade de la localisation de la taille et de la profondeur de la plaie ainsi que de l tat de la peau p ri l sionnelle Le traitement des escarres repose sur le recouvrement de la plaie par un pansement permettant de maintenir un milieu local favorisant le processus de c
101. embl e d un antalgique de palier 3 opio des forts Un traitement antalgique en continu peut tre n cessaire L administration d interdoses avant la r fection du pansement peut tre envisag e Le traitement des douleurs neurog nes repose sur les antid presseurs tricycliques et les anticonvulsivants 15 2 Ulc re de jambe La premi re tape du traitement de l ulc re de jambe est la d termination de son tiologie afin de choisir le traitement th rapeutique syst mique adapt sans lequel le traitement local ne peut tre efficace De nombreuses tudes ont t r alis es mais il n existe pas actuellement de crit re pr dictif permet tant de pronostiquer l volution d un ulc re de jambe quel que soit le traitement local choisi La cicatrisation compl te est parfois possible sans grande de difficult mais il est plus difficile obtenir quand les ulc res sont anciens ou que la comorbidit complique l volution Deux grands principes r gissent le traitement local le respect de l cosyst me bact rien et le maintien d un milieu humide favorable la cicatrisation 15 2 1 Nettoyage de la plaie Le nettoyage de la plaie peut faire appel aux bains de jambe 59 Les d bris tissulaires et les r sidus des pansements au sein du lit de la plaie sont retir s l eau et au savon ou avec du s rum physiologique Par contre au stade de bourgeonnement les bains ne sont plus indi
102. ent des zones de n crose et la d tersion des plaies n crotiques et ou fibrineuses II sont contre indiqu s en cas de plaies tr s exsuda tives ou infect es TIT 7 1 Renseignements g n raux 94 lt 7 1 1 Renseignements gal niques et administratifs Tableau 13 7 1 2 Composition et mode d obtention 94 Tableau 14 7 2 Propri t s mode d action 86 Les hydrogels sont des gels contenant majoritaire ment de l eau 70 90 et divers adjuvants car boxym thylcellulose pectine gomme guar gomme xanthane alginates de calcium polyacrylates chloru re de sodium propyl neglycol L eau hydrate les tissus n crotiques secs ce qui facili te la d tersion m canique et permet de cr er et de maintenir un environnement humide favorable a la cicatrisation La carboxym thylcellulose permet l absorption des exsudats et des d bris fibrino leucocytaires de la plaie La plupart des adjuvants utilis s sont des polysaccha rides ayant pour fonction gal nique d augmenter la viscosit de l eau Le polysaccharide utilis d termine la viscosit et l adh rence du produit L hydrogel id al doit donc combiner une viscosit relativement faible favorisant l talement du gel sur la plaie et une bonne adh rence emp chant le gel de glisser sur la plaie II doit absorber les exudats Il ne doit pas adh rer la plaie Le gel aqueux hydrate les tissus n
103. ents b ta Rayonnements b ta Rayonnements b ta Rayonnements b ta Rayonnements b ta Rayonnements b ta Rayonnements b ta _ Aide la cicatrisation Tableau 11 Pansements hydrocolloides Composition mode d obtention 94 suite Nom d pos 3 couches Composition St rilisation une couche externe film de polyur thane imperm able aux bact ries et aux liquides assurant aussi la protection m canique de la plaie DUODERM E une couche interne compos e d hydrocolloides carboxym thylcellulose Rayonnements Bord sodique pectine g latine r partis dans une matrice de polym res lastom gamma riques adh sifs destin e tre mise au contact de la peau une bordure d hydrocolloides carboxym thylcellulose sodique g latine r partis dans un polym re adh sif inerte 2 couches DUODERM E _ une couche externe film de polyur thane imperm able aux bact ries et aux Extra mince LU ee P MEER ovel liquides assurant aussi la protection m canique de la plaie Rayonnements aUODERM ES une couche interne compos e d hydrocolloides carboxym thylcellulose gamma a sodique pectine g latine r partis dans une matrice de polym res lastom Extra mince ee arses riques adh sifs destin e tre mise au contact de la peau DUODERM Hydrocollo des carboxym thylcellulose sodique pectine g latine r partis Rayonnements P te dans un
104. er F Microcirculation and CVI vogue or heart of the matter what lessons from peripheral arterial occlusive disease of lower limbs J Cardiovac Surg 1995 36 379 80 16 Bergstrom N Braden B A prospective study of pressu re score risk among institutionalized elderly J Am Geriatr Soc 1992 40 747 58 17 Berlowitz DR Wilkin SV Risk factors for pressure sores a comparison of cross sectional and cohort derived data J Am Geriatr Soc 1989 37 1043 50 18 Blair SD Jarvis P Salmon M et al Clinical trials of cal cium alginate haemostatic swabs Br J Surg 1990 77 568 70 19 Bowler PG Jones SA Davies BJ Coyle E Infection control properties of some wound dressings J Wound Care 1999 8 10 499 505 20 Bowler PG Jones SA Davies BJ Coyle E Capacit de lutte contre l infection de certains pansements J Plaies Cicatr 2001 29 6 32 35 21 Bonn D Maggot therapy an alternative for wound infection The Lancet 2000 356 1174 22 Bonnetblanc JM IALUSET apport de l acide hyaluro nique dans le traitement des ulc res de jambe Propri t s pharmacologiques de l acide hyaluronique Ann Dermatol Venereol 2001 9 12 23 Boulton AJ Kumar S Ashe H et al High prevalence of risk factors for foot ulceration in type 11 diabetic patients a popu lation based study Diabetologia 1992 35 suppl 1 ALS8 24 Brandeis GH Ooi WL Hossain M Morris JN Lipsitz LA A longitudinal study of risk
105. erce une activit bact ricide 4 3 tudes cliniques Tableau 6 4 4 Effets ind sirables Cf page 55 De rares cas d irritation et ou de mac ration de la peau p ril sionnelle ont t rapport s Ce ph nom ne s observe lorsque les s cr tions ne sont pas suffisam ment absorb es par les pansements utilis s ACTISORB PLUS 25 une l g re d mangeaison peut tre observ e Elle est due la maitrise de l infection et la reprise d un processus cicatriciel et ne remet pas en cause l application du pansement CARBOFLEX de rares cas d hyperbourgeonnement ont t signal s Tableau 4 Pansements au charbon et ou l argent Renseignements gal niques et administratifs 94 Z 7 Classe Marquage Code LPPR Nom d pos Laboratoire CMP CE Pr sentation Code ACL ou TIPS Pansements au charbon argent 10 5 x 10 5 cm ACTISORB Johnson amp bo te de 12 et 48 754 553 0 PLUS 25 Johnson 18 31 Classe Ill 10 52 10 cm 104A05 51 boite de 12 et 48 754 554 7 Smith amp 10 x 10 cm boite de 12 770 389 7 CARBONET 18 31 Classe IIb 104A05 51 Nephew 10 x 20 cm boite de 12 770 390 5 CARBOFLEX Convatec 18 31 Classe Ilb 10 x 10 cm bo te de 10 736 003 2 104A05 51 10 x 10 cm bo te de 25 NR LYOFOAM C Medisport 18 31 Classe llb 20 x 15 cm bo te de 20 NR NR 25 x 10 cm bo te de 35 NR Pansements l argent 10 X 10 cm bo te de 5 ou 12 780 404 9 ee 10 x 20 cm bo te de 12 mit Non
106. erface Exclusion Non renseign Conclusion des auteurs Les pansements ACTISORB et apaptic ont apport une nette am lioration dans le traite ment local des patients diab tiques tant en ce qui concerne les escarres que les plaies d origine art rielle ou neuropathique Conclusion du CNHIM Type d tude Comparaison de 2 protocoles de trai tement l un incluant l association d un pansement au charbon et d une interface 2 p riodes diff rentes valuation Dur e moyenne de s jour Mesure des plaies et photos JO J3 J8 Sch ma posologique Traitement non d fini 44 patients Association pansement au char bon interface 18 patients Il s agit d une comparaison historique sur un faible nombre de patient peu fiable d un point de vue m thodologique Elle a le seul m rite d introduire la dur e moyenne de s jour comme crit re d valuation 25 valuation th rapeutique r Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 _ Evaluation th rapeutique r Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 Aide a la cicatrisation 5 Pansements hydrocellulaires En bref Les pansements hydrocellulaires sont constitu s de 3 couches hydrophile non adh rente au contact des exsudats interm diaire absorbante hydrophile externe imperm able IIs sont adh sifs ou non Ils ont un haut pouvoir absorbant 10 fois leur poids et ne se d litent pas IIs sont ind
107. es peu exsudatives Ils sont contre indiqu s en cas de plaies infect es ou d ecz ma tet 6 1 Renseignements g n raux 94 6 1 1 Renseignements gal niques et administratifs Tableau 10 6 1 2 Composition et mode d obtention Tableau 11 Les pansements hydrocolloides sont des syst mes multicouches 63 Ils existent galement sous forme de pate ou de poudre Classe Marquage Nom d pos Laboratoire CMP CE et Urgo 18 31 Classe Ilb ALGOPLAQUE ee Urgo 18 31 Classe IIb ESE Urgo 18 31 Classe Ilb Bord neue Urgo 18 31 Classe IIb Film ASKINA B Braun Hydro Medical SAS oe Cascu ASKINA on B Braun Biofilm Medical SAS 18 31 Classe IIb transparent ASKINA B Braun Biofilm pate Medical SAS Mee BREE I CELLOSORB Urgo 18 31 Classe llb COMFEEL Plaque Coloplast 18 31 Classe IIb mousse COMFEEL DE pd Coloplast 18 31 Classe llb COMFEEL P te Coloplast 18 31 Classe Ilb COMFEEL Poudre Coloplast 18 31 Classe Ilb COMFEEL Plus Coloplast 18 31 Classe Ilb COMFEEL Plus Coloplast 18 31 Classe llb transparent appartient a la famille des lipidocolloides Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 Pr sentation Code ACL 10 x 10 cm boite de 16 731 743 8 15 x 15 cm boite de 10 762 622 8 20 x 20 cm boite de 10 762 623 4 14 x 16 cm bo te del0 763 040 2 14 x 14 cm boite de 10 763 039 4 5 x 10 cm boite de 16 762 626 3 10 x 10 cm boite de 16 735 72
108. es sion va favoriser l agr gation plaquettaire la throm bose et les d p ts intra et extra capillaires de fibri ne La grande majorit des escarres en raison de leur m canisme de formation survient au niveau d une pro minence osseuse dans des r gions en g n ral peu couvertes par des tissus d interposition 2 6 1 2 Localisations Les localisations les plus fr quentes sont les talons et la r gion sacr e Ensuite viennent le grand trochanter les ischions les mall oles externes le rachis 2 6 1 3 Sujets a risque Le sujet sain indemne d affection sur les plans neuro logique et musculo squelettique est conscient de l in confort li au maintien prolong d une position et est constamment en mouvement m me au cours de son sommeil Cela n est pas le cas de certains sujets haut risque de d velopper des escarres les sujets l sions transitoires traumatisme cr nien avec coma affection neurologique polytrau matisme soins intensifs troubles de la sensibilit et ou de la motricit les sujets l sions m dullaires d finitives parapl giques et t trapl giques 27 chez qui l es carre est un probl me majeur car les r cidives sont fr quentes et n cessitent un recouvrement d excel lente trophocit la chirurgie est souvent n cessaire les sujets g s malades et alit s chez qui l es carre est difficile gu rir en raison de leur tat souvent pr caire et peut met
109. es de pansements gr ce un test in vitro un hydrofibres AQUACEL deux alginates ALGOSTERIL et KALOSTAT un hydrophobe sorBact Type d tude Evaluation des capacit s des pan sements a retenir et a s questrer des bact ries contenues dans des s rosit s artificielles Ces s rosit s artificielles sont constitu es d une suspension a 50 v v d un diluant sal MRD oxoid unipath et de s rum de veau foetal ensemenc avec des bact ries a raison de 1 103 CFU ml Bact ries test es Staphylococcus aureus NCIMB 9518 Pseudomonas aeruginosa NCIMB 8626 Sch ma posologique groupe 1 AQUACEL groupe 2 ALGOSTERIL groupe 3 KALOSTAT groupe 4 SORBACT Dur e de l tude non renseign Inclusion Evaluation Inclusion NR Exclusion non renseign Evaluation Capacit de s questration des bact ries le pansement est mis en contact avec la suspension gr ce un dispositif exp ri mental temp rature 35 C 3 C pendant 4 h puis le pansement est broy et mis en suspension il est ensuite transf r dans une g lose trypticase soja qui est mise incuber pendant 24 h JSG ee SOC Capacit de r tention des bact ries le pansement est impr gn d une suspension bact rienne Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa puis transf r dans 40 ml de diluant de milieu appropri le pansement est ensui
110. es obtenus sont analys s par m thode de triangulation l aide d un spot laser Cette m thode est plus pr cise que les pr c dentes mais reste peu usit e du fait du temps qu elle n cessite et de son co t Le contact direct du produit utilis avec la plaie limite l emploi de la m thode 2 3 4 4 Analyses tridimensionnelles par infor matique Les analyses tridimensionnelles par informatique techniques tr s labor es ne sont actuellement accessibles qu certains centres de recherche et res tent exp rimentales La st r ophotogramm trie La st r ophotogramm trie repose sur la d termina tion de la troisi me dimension d une plaie partir de deux angles diff rents Elle permet la mesure des contours de la surface et du volume des plaies Actuellement l erreur de pr cision des mesures des surfaces est valu e 3 5 et celle des volumes 5 L analyse de la lumi re structur e La projection sur la plaie de trois traits parall les de lumi re color e sans contact direct et l enregistre ment de leur distorsion par une cam ra vid o permet le calcul des dimensions de la plaie Cette m thode tr s pr cise serait plus facile mettre en uvre que la st r ophotogramm trie 2 3 5 Conclusion __ Outre le suivi de l volution clinique d une plaie lors d un processus de cicatrisation les m thodes de mesure de la plaie tentent d approcher de fa on objective la pla
111. est peu exsudatif la phase de r pith lialisation lorsqu un hyper bourgeonnement appara t lors de probl mes li s la peau p ri ulc reuse irri tation ecz ma mac ration 11 5 2 Contre indications 11 5 2 1 Gamme HYAFF Allergie l un des constituants de la formule 11 5 2 2 1ALUSET Allergie l un des constituants de la formule _ 11 5 3 Mode d emploi 11 5 3 1 Gamme HYAFF Nettoyer la plaie et s cher la peau p ri l sionnelle HYALOGRAN appliquer une couche d environ 3 mm sans tasser les granules dans la plaie HYALOFILL F placer sur la plaie Recouvrir d un pansement secondaire Fixer le tout l aide d un adh sif ou d une bande HYALOGRAN et HYALOFILL F doivent tre retir s apr s avoir t mouill s l aide de s rum physiologique ou d eau st rile La fr quence du changment d pend du type de plaie et de son tat 11 5 3 2 1ALUSET IALUSET s administre par voie topique en une appli cation par jour La dur e du traitement sera modul e en fonction de l volution de la cicatrisation de l ulc re Compresses apr s avoir retir les 2 films protec teurs la compresse est appliqu e sur la plaie pr ala blement nettoy e et d sinfect e La compresse est ensuite recouverte d une gaze st rile puis d une ouate L ensemble du pansement est maintenu l ai de d un banda
112. eul tenant IIs sont imperm able aux liquides et aux bact ries 5 3 tudes cliniques Tableau 9 5 4 Effets ind sirables Cf page 55 valuation th rapeutique r Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 _ r Aide a la cicatrisation D d Tableau 9 Pansements hydrocellulaires Etudes cliniques Evaluating a superabsorbent hydropolymer dressing for exsuding venous leg ulcers 2001 76 M thodologie Objectif Comparer un nouveau pansement hydrocellulaire TicELLE S un pansement alginate KALTOSTAT performance en fonction de leur aptitude a traiter les exsudats acceptabilit par le patient et l utilisateur rentabilit Type d tude Etude prospective ouverte rando mis e multicentrique internatio nale randomis e et stratifi e 113 patients Randomisation en groupes paral l les selon un rapport 1 1 valuation th rapeutique Sch ma posologique Bras 1 n 54 pansement hydrocellulaire groupe A Bras 2 n 59 pansement alginate pansements secondaires consti tu s d un film Groupe B n 22 pansements secondaires consti tu s de compresses Groupe C n 37 Dur e de I tude maximum 4 semaines Inclusion Evaluation Inclusion Patients souffrant d ulc res de jambes mod r ment for tement exsudatifs d origine veineuse confirm s par un index de pression bras cheville gt 0
113. factors associated with formation of pressure ulcers in nursing home J Am Geriatr Soc 1994 42 388 93 25 Capron L La m taphore du coeur gauche pour comprendre I h modynamique veineuse surale Rev Prat Paris 1994 44 787 26 Castede J C Les nouveaux pansements dans le traitement des plaies et des br lures Objectif Peau 1998 5 36 32 4 27 Colin D Lebastard N L escarre du bless m dullaire La Rev Prat 1995 45 2023 8 28 Colin D Passadori Y Lebastard N L escarre du sujet ag Tech Hosp 1996 612 14 21 29 Collard C Les pansements totale adh sion Monit Hosp 2000 127 25 37 30 Constans T Dardaine V Armaigaud D Kuntzmann F Martin Hunyadi C Maugourd MF et al Evaluation clinique de l Hydrogel Comfeel Purilon comparativement au Debrisan chez des patients g s porteurs d escarres J Plaies Cicatris 1999 16 16 20 31 Day A Dombranski S Farkas C Foster C Godin J Moody M et al Managing sacral pressure ulcers with hydro colloid dressins results of a controlled clinical study Ostomy Wound Manage 1995 41 2 52 4 56 58 32 Elalamy Lecrubier C Effets de deux pansements sur les fonctions des plaquettes humaines J Plaies Cicatris 2000 24 33 Faucher N Le Mouel L Roger M Prise en charge des escarres chez la personne ag e Concours M d 2000 122 23 1578 82 34 Fowkes FG Evans CJ Lee AJ Prevalence and risk fac tors of chronic venous insuffic
114. fibreuse plus longtemps a la diff rence des alginates a bas G M qui forment un gel plus rapi dement Au contact des exsudats l alginate de calcium chan ge un cation Ca2 contre deux cations Nat Les doubles cha nes d acide polymannuronique se s pa rent et laissent libre acc s aux mol cules d eau qui peuvent les hydrater et former un gel Le sel de calcium de l alginate favorise l h mostase grace l change de l ion calcium avec les ions sodium pr sents dans la plaie notamment Les alginates ont un haut pouvoir absorbant Les algi nates sont plus absorbants que les hydrocolloides ou les hydrocellulaires 10 a 15 fois le poids de la com presse L absorption est verticale Les alginates sont h mostatiques 18 32 20 Certains pansements ne sont compos s que d algi nates d autres sont des associations d alginates et de carboxym thylcellulose en tr s faible proportion per mettant l obtention d un gel a priori plus coh sif et l obtention du remboursement LPPR en ville comme un hydrocollo de Les pansements a base d alginate sont conformables 3 3 tudes cliniques Tableau 3 3 4 Effets ind sirables Cf page 55 3 5 Renseignements th rapeutiques 94 3 5 1 Indications _ __ Les alginates peuvent tre appliqu s sur toutes les plaies mod r ment ou fortement exsuda tives superficielles ou profondes sinus cavit s pour les plaies peu exsuda
115. ge appropri Avant de renouveler les applications il est recommand de nettoyer la plaie Cr me apr s avoir effectu les soins de d tersion habituels il convient d appliquer la cr me directement sur la plaie en couche de 2 3 mm d paisseur envi ron ou bien de la d poser sur une gaze st rile que l on applique ensuite sur la plaie Le pansement peut tre maintenu l aide d un bandage appropri Avant de renouveler les applications il est recommand de net toyer la plaie 11 5 4 Pr cautions d emploi _ Il est recommand de nettoyer l ulc re avant toute nouvelle application Grossesse et allaitement Chez l animal le hyaluro nate de sodium est sans effet sur la fertilit et la capa cit g n rale de reproduction II n est ni embryo toxique ni t ratog ne et il est sans effet sur la p ri et postnatalit Son utilisation ne para t donc pas contre indiqu e chez la femme enceinte ou allaitante Chez des sujets sains ou malades l absorption syst mique est tr s faible apr s application topique Le m tabolisme de l acide hyaluronique administr par voie syst mique est superposable celui de l acide hyaluronique endog ne Sur une plaie infect e ou en cas de suspicion d une infection l utilisation des pansement base d acide hyaluronique HYAFF gamme peut tre envisag e condition qu un traitement antibiotique syst mique et un suivi m dical soient assur s 4
116. gine neuropathique Type d tude tude randomis e multicentrique en double aveugle groupe parall le 383 patients Sch ma posologique Patients randomis s en 3 groupes Groupe 1 n 124 b caplermine 100 ug g REGRANEX 0 01 gel Groupe 2 n 132 b caplermine 30 ug g Groupe 3 n 127 gel placebo Dur e de l tude 20 semaines Inclusion Evaluation Inclusion Age gt 19 ans Patients atteints d un diab te de type 1 ou 2 pr sentant un ulc re chronique des extr mit s inf rieures depuis 8 semaines Exclusion Ost omy lite au niveau de l ulc re ulc re dont la surface apres d bridement est lt a 1 cm2 ou gt 40 cm2 Somme des surfaces des escarres gt 100 cm2 Ulc re d origine non diab tique Cancer traitements par radioth rapie corticost roides chimioth rapie immunosup presseurs Grossesse allaitement valuation Crit re principal d efficacit pourcentage de patients ayant une cicatrisation compl te de la plaie apr s 20 semaines Crit res secondaires d lai de cicatrisation compl te et surface relative de l ulc re 20 semaines Crit res de tol rance apparition d un effet ind sirable apparition d un effet ind si rable grave d c s analyses biologiques recherche d anticorps anti rhPDGF BB Conclusion des auteurs R sultats Pas de diff rence statistiquement sign
117. hez des patients souffrant d ulc re de jambe exsudatif Type d tude Etude randomis e multicentrique prospective 44 patients Sch ma posologique Groupe 1 n 21 hydrofibre pansement primaire AQUACEL pansement secondaire DUODERM EXTRA THIN hydrocollo de Une bande de contention TENSO PRESS est adjointe Groupe 2 n 23 alginate pansement primaire KALOSTAT pansement secondaire DUODERM EXTRA THIN hydrocolloide Une bande de contention TENSO PRESS est adjointe Dur e de l tude 6 semaines ou jusqu a la gu rison si elle inter vient plus tot Inclusion Evaluation Inclusion Patients ag s de plus de 18 ans pr sentant un ulc re de jambe de diam tre inf rieur ou gal 7 5 cm quel qu en soit l tiologie Ulc re pr sentant une exsuda tion mod r e n cessitant un changement de pansement tous les 2 jours avec un pan sement conventionnel de type tulle ou tous les 3 jours avec un pansement alginate s v re n cessitant un changement de pansement tous les jours avec un panse ment conventionnel de type tulle ou tous les 2 jours avec un pansement alginate Exclusion non renseign valuation Crit re principal fr quence moyenne de renou vellement du pansement Crit res secondaires volution de l ulc re surfa ce cicatrisation douleur lors du changement de pansement valu e par chelle
118. hroniques n est pas le m me La cicatrisation des premi res passe par les stades de l h mostase plaquettes de l inflammation macro phages polynucl aires neurophiles de l angiog n se facteur de croissance de la reconstruction du derme fibroblaste de l piderme k ratinocytes et de la cica trice La cicatrisation des secondes passe par les stades de l is ch mie de la n crose de l inflammation macrophage de la d tersion de l angiog n se de la reconstruction du derme de l piderme et de la cicatrice 2 2 2 1 La phase vasculaire et inflammatoire et la phase de d tersion L afflux de polynucl aires de macrophages et d anti corps permet de nettoyer la plaie des tissus n cros s et de la prot ger contre l infection Diff rents facteurs de croissance interviennent ce stade comme le pla telet derivated growth factor PDGF le basic fibroblast growth factor bFGF le transforming growth factor a et B TGFa et TGFB les interleukines IL 1 et le Tumor Necrosis Factor TNF 2 2 2 2 La phase de r paration tissulaire ou de granulation ou de bourgeonnement La phase de r paration tissulaire est la phase de pro lif ration L organisme commence a combler la perte de substance par l laboration d un nouveau tissu Les fibroblastes se multiplient et laborent entre autre le collag ne pour la synth se d une nouvelle matrice extracellulaire L angiog n se progresse et contribue l
119. icatrisation spontan e En dehors du traitement th rapeutique syst mique adapt deux grands principes r gissent le trai tement local de l ulc re de jambe le respect de l cosyst me bact rien et le maintien d un milieu humide favorable la cicatrisation Les mesures locales prises en cas de pied diab tique ont trois imp ratifs d charger la plaie la d brider et la recouvrir Mots cl s acide hyaluronique alginate argent charbon cicatrisation escarre facteur de croissance hydrocellulaire hydrocollo de hydrofibre hydrogel interface matrice cellulose oxyd e collag ne pied diab tique pansement gras plaie chronique ulc re de jambe PA Evaluation th rapeutique r 5 Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 _ Evaluation th rapeutique r K Aide la cicatrisation gt Escarre ulcere pied diab tique pansements et biomat riaux Aide la cicatrisation ditorial Le traitement des plaies chroniques passe par une prise en charge globale du malade Malgr la pr valence des plaies chroniques il est toujours tonnant de consta ter la pauvret de l enseignement dans ce domaine que ce soit au niveau des facult s de m decine que des instituts de soins infirmiers A chaque changement de stagiaires je peux constater qu aucune base s rieuse sur la physiopathologie de ces plaies ni sur le processus de cicatrisation n a t enseign au niveau
120. ie dans sa r alit g om trique et ses trois dimensions Cette quantification est indispensable dans les essais cliniques Les techniques les plus utilis es dans la quasi totalit des tudes cliniques sont les trac s des contours l aide des calques transparents milli m tr s ou non compl t s par des clich s photogra phiques 2 4 D finitions En bref L escarre est une l sion cutan e d origine isch mique li e une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses L ulc re de jambe est une plaie situ e sous le genou n ayant pas cicatris spontan ment en g n ral d origine veineuse Le pied diab tique est une cons quence de com plications vasculaires et neurologiques du diab te au niveau des pieds 2 4 1 Escarre L escarre appel e galement ulc re de d cubitus ou plaie de pression des anglosaxons est une l sion cutan e d origine isch mique li e une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses d finition tablie en 1989 par le National Pressure Ulcer Advisory Panel 3 10 Le r le de la pression et de la perte de mobilit tant pr dominant l escarre appara t plus fr quemment chez les personnes alit es ou immobilis es et parti culi rement chez les patients t trapl giques ou para pl giques ainsi que dans les services de g riatrie 5 12 2 4 2
121. iency Angiology 2001 52 supp 1 S5 15 35 Frost MR Jackson SW Stevens PJ Microbios letter 1980 135 140 r Evaluation th rapeutique Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 r Evaluation th rapeutique Aide a la cicatrisation D 36 Furr JR Russell AD Turner TD Andrews A Antibacterial activity of Actisorb Plus Actisorb and silver nitrate J Hosp Infect 1994 27 201 8 37 Gamborg Nielsen P Munk Madsen S Stromberg L Treatement of chronic leg ulcers with a hydrocolloid dres sing Acta Derm Venerol 1990 152 1 12 38 Gill D The use of hydrocolloid in the treatement of dia bete Grimaldi A La neuropathie diab tique Guide pratique du diab te Paris Editions m dicales sp cialis es 1997 175 91 39 Got Risque infectieux dans le pied diab tique va luation et traitement J Plaies Cicatrisation 2000 24 17 21 40 Grimaldi A La neuropathie diab tique Guide pratique du diab te Paris Editions m dicales sp cialis es 1997 175 191 41 Grosshans C Rabesiaka V Passadori Y Stalter P Pierrejean C Peter B Epid miologie et r sultats du traite ment de 284 escarres chez les personnes ag es hospitali s es Rev G riatrie 1990 15 383 9 42 Guillou MF Mateu J Ballon G Escarres sacr es Pour une meilleure compr hension et une attitude th rapeutique adapt e au terrain Sem H p Paris 1990 66 413 20 43 Halimi S Benha
122. ifica tive concernant les crit res d mogra phiques et les caract ristiques lors de l in clusion Crit re principal d efficacit cicatrisation compl te de la plaie apr s 20 semaines groupe 1 50 groupe 2 36 groupe 3 35 Augmentation de l incidence de cicatrisa tion compl te de la plaie groupe 1 versus groupe 3 43 p 0 007 groupe 2 versus groupe 3 pas de diff rence significative Crit res secondaires d efficacit d lai de cicatrisation compl te groupe 1 86 jours groupe 2 NR groupe 3 127 jours groupe 1 versus groupe 3 p 0 013 Criteres de tol rance Pas de comparaison des d effets ind si rables entre les 3 groupes Interpr tation impossible Le traitement par b caplermine 100 ug g REGRANEX 0 01 gel augmente de fa on significative le pourcenta ge de cicatrisation compl te apr s 20 semaines et diminue le temps de cicatrisation compl te par rapport au gel placebo L incidence de cicatrisation compl te ne diff re pas de fa on statistiquement significative entre le traitement par b caplermine 30 ug g et le gel placebo Les effets ind sirables d velopp s dans les 3 groupes ont t identiques en incidence et en nature Conclusion du CNHIM Seuls les r sultats de cette tude pivot mettent en vidence une sup riorit de REGRANEX versus placebo asso ci aux soins infirmiers et mise en d charge de la plaie
123. ion Le dextranom re assure une d tersion m canique par absorption Appliqu sur une plaie suintante il absor be les exsudats et les d bris tissulaires n crotiques la pr parant ainsi au stade ult rieur du bourgeonnement 13 1 3 tudes cliniques Tableau 15 page 39 77 13 1 4 Effets ind sirables _ Risque de douleur dans la r gion d application ou lors du nettoyage de la plaie 13 1 5 Renseignements th rapeutiques 13 1 5 1 I ndications A la phase de d tersion et de bourgeonnement plaies suintantes surinfect es ou non notamment ulc res de jambes d origine veineuse 13 1 5 2 Pr cautions d emploi Eviter le pourtour des yeux 13 1 5 3 Mode d emploi Bien nettoyer la plaie par projection d eau l aide d une douche d une seringue ou d une compresse impr gn e d eau ou de s rum physiologique L application de DEBRISAN pansement ne dispense pas d une d tersion manuelle Ne pas s cher la plaie apr s son nettoyage son carac t re humide favorise l action de D brisan pansement Recouvrir ventuellement d une compresse et fixer a l aide d un adh sif ou d un bandage N utiliser ni cr me ni pommade sur la l sion en m me temps que DEBRISAN pansement Le pansement DEBRISAN s enl ve tr s facilement Renouveler DEBRISAN pansement en g n ral une fois par jour pour les plaies tr s profondes renouveler deux fois par jour puis une fois t
124. iqu s dans les plaies exsudatives peu exsudatives IIs sont contre indiqu s en cas de plaies infect es et avec les antiseptiques oxydants i eS 5 1 Renseignements g n raux 5 1 1 Renseignements gal niques et administratifs 94 Tableau 7 et mode d obtention Tableau 8 5 1 2 Composition Tableau 7 Pansements hydrocellulaires Renseignements gal niques et administratifs 94 Nom d pos ALLEVYN ALLEVYN adh sive ALLEVYN Cavity ALLEVYN Heel ALLEVYN Sacrum ASKINA TRANSORBENT ASKINA TRANSORBENT Border ASKINA TRANSORBENT Sacrum ASKINA TOUCH ASKINA THINSITE BIATAIN Escarre BIATAIN Cavit CELLOSORB Laboratoire Smith amp Nephew Smith amp Nephew Smith amp Nephew Smith amp Nephew Smith amp Nephew B Braun Medical SAS B Braun Medical SAS B Braun Medical SAS B Braun Medical SAS B Braun Medical SAS Coloplast Coloplast Urgo Classe CMP 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 18 31 Marquage CE Classe IIb Classe IIb Classe IIb Classe IIb Classe IIb Classe IIb Classe IIb Classe IIb Classe IIb Classe IIb Classe IIb Classe IIb Classe IIb Pr sentation Code ACL 5 x 5 cm bo te de 10 700 492 3 10 x 10 cm boite de 16 768 864 3 20 x 20 cm boite de 10 700 495 2 10 x 20
125. istiques des pansements facilit de retrait bras 2 gt bras 1 p lt 0 001 pr sence de r sidu avant et apr s net toyage bras 2 gt bras 1 p lt 0 001 douleur au retrait bras 2 gt bras 1 p 0 03 douleur la pose bras 2 gt bras 1 p lt 0 001 tenue du pansement bras 1 bras 2 p 0 35 Le renouvellement du gel s effectue en moyenne tous les 3 jours en fonction de la quantit d exsudats L limination du gel se fait par rin age au s rum phy valuation th rapeutique r Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 _ Evaluation th rapeutique r Aide a la cicatrisation 7 8 Hydrofibres En bref Les hydrofibres sont constitu s de fibres de carboxy m thylcellulose pure Ils ont un tr s haut pouvoir absorbant 30 fois le poids de la compresse Ils se transforment en gel humide coh sif au contact des exsudats Ils sont indiqu s dans les plaies tr s exsudatives 8 1 Renseignements g n raux 8 1 1 Renseignements gal niques et administratifs 94 Tableau 16 8 1 2 Composition et mode d obtention 94 Tableau 17 Les hydrofibres sont des compresses ou des m ches de non tiss s compos es de fibres hydrocolloides carboxy m thylcellulose sodique pure haut pouvoir d absorp tion Au cours de la fabrication d aquaceL Hydrofibre le polym re d hydrocolloide est fil en fi
126. itution d une alimentation suffisante reste aujourd hui la priorit Il est indispensable de pallier tous les troubles orga niques qui pourraient favoriser la survenue d une escar re d shydratation an mie fi vre affection g n rale 2 9 2 Ulc re de jambe Les mesures de pr vention des ulc res de jambe concernent essentiellement le traitement tiologique 46 50 51 2 9 2 1 Les ulc res veineux En cas d insuffisance veineuse toutes les actions visent r duire l hyperpression veineuse responsable de l hypoxie et des l sions capillaires valuation th rapeutique r Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 _ r Evaluation th rapeutique D Aide la cicatrisation 4 Diff rents moyens d action sont envisageables traitement de la maladie veineuse contention veineuse incontournable le port cor rect de contention est associ un taux de non r cur rence de 90 alors que le non respect de la conten tion se traduit par une r currence de 97 6 mois les techniques de contention sont multiples elles peu vent tre lastiques ou non continues ou discontinues en couches simples ou multiples une pression de 30 mmHg la cheville est n cessaire pour compenser une hyperpression veineuse la classe de contention uti liser d pend du patient et de sa pathologie drainage postural toujours indiqu il consiste sur
127. l ee Gaze de coton hydrophile a larges mailles impr gn e de paraffine a la dose Rayonnements JEES de 1 75 g dm2 ionisants MEPITEL Interface non grasse trame de polyamide a r enduite de gel de silicone Non renseign PHYSIOTULLE URGOTUL Tulle de polyester impr gn de particules d hydrocolloides carboxym thylcel lulose en suspension dans de la vaseline Trame de polyester impr gn e de particules hydrocollo des carboxym thyl cellulose dispers es dans de la vaseline Rayonnements ionisants Rayonnements ionisants 9 2 Propri t s mode d action Les pansements gras GRASSOLIND Neutral JELONET sont constitu s d un tricot non absorbant larges mailles impr gn de substances hydrophobes per mettant l oxyg nation de la plaie et le drainage des exsudats travers les mailles vers le pansement secondaire absorbant Les interfaces ADAPTIC PHYSIOTULLE URGOTUL sont compos s d une trame petites mailles de polyester impr gn e d une suspension lipido collo de ou d une mulsion huile de vaseline dans l eau Au contact des exsudats de la plaie les particules hydrocollo des se g lifient et forment avec la vaseline une mulsion qui maintient un milieu humide favo rable la cicatrisation Peu adh rents la plaie en principe ils favorisent un retrait atraumatique Ils assurent le drainage des exsudats vers le panse ment secondaire 9 3 Etudes cliniques
128. l incidence des plaies de pression a domicile sont beaucoup moins bien connues Environ 7 12 des personnes qui re oivent des soins domicile souffrent de plaies de pression Les escarres surviennent dans 40 des cas l occasion d pisodes aigus dans 40 des cas lors d affections chroniques motrice et ou sensitive et dans 20 en phase termi nale de pathologie lourde La morbidit et la mortalit li es a l escarre sont ga lement importantes 7 41 64 93 Douleur et d nu trition sont fr quemment associ es Les taux de mor talit chez les patients atteints d escarre varient de 23 37 Le risque de d c s du sujet g porteur d escarre serait multipli par quatre 2 5 2 Ulc re de jambe L pid miologie des ulc res de jambe est imparfaite ment connue 49 La pr valence semble lev e mais les chiffres obtenus sont variables selon les m thodologies utilis es dans les diff rentes tudes Dans la population g n rale elle est estim e 0 2 0 10 0 32 selon l origi ne des tudes pid miologiques men es 34 La pr valence augmente progressivement avec l ge Elle est de 1 4 70 ans 51 En France pour une population de 60 millions d habitants il y a de 60 000 180 000 personnes atteintes d ulc res de jambe Les femmes sont plus expos es avec un ratio de 3 femmes pour 1 homme mais pour les moins de 40 ans la pr valence est identique pour les deu
129. lanchit pas la vitropression La l sion peut aussi Stade 1 ryth me r versible se manifester par y une d coloration de la peau de la chaleur ou une induration ryth me non r versible Alt ration superfi cielle de la peau tou phiyct ne s reuse chant l piderme ou non tendue le derme La plaie Stade 2 p se pr sente comme une abrasion une Phlyct ne s reuse phlyct ne ou une tendue ulc ration D s pidermisation Atteinte compl te de la peau touchant le h A tissu sous cutan N crose seche jusqu au fascia La laie se pr sente Stade 3 p A comme une ulc ra tion profonde avec ou sans envahisse N crose exsudative ment des tissus environnants Toute l paisseur de la peau est touch e plaie peu exsudative avec destruction et creus e n crose importante atteignant les Stade 4 g muscles les os les tendons ou les arti culations On retrouve souvent des fistules associ es creus e tat de la plaie Plaie exsudative Caract ristiques Identifier et supprimer les points d appui Effleurements Pansements pr ventifs non indispensables Film de polyur thane ou hydrocollo de ou hydrocellulaire Pas d incision Hydrocolloide mince ou hydrocellulaire Phlyct ne s reuse tendue Incision en conservant le toit de la phlyct ne Hydrocollo de ou hydrocellulaire ou pansement gras Hydrocollo de Scarification au scalpel Hydrogel hydrocollo de ou film de polyur thane Hy
130. le granulocyte macrophage colony stimulating factor GM CSF Ces peptides sont soit d origine extractive soit d ori gine recombinante Ils suscitent de nombreux espoirs Cependant seuls des essais th rapeutiques rigoureux permettront l obtention de leur autorisation de mise sur le march ainsi qu une meilleure d finition de leur place dans la strat gie th rapeutique de traitement des plaies chroniques Les essais cliniques chez l homme devraient tre com pl t s par des explorations pharmacologiques et his tologiques afin de pr ciser les m canismes d action des facteurs de croissance topiques sur les plaies L utilisation d une seule cytokine sur les plaies est peut tre insuffisante en raison du nombre important de type cellulaire et de facteurs de croissance mis en jeu dans le processus de cicatrisation Aucun essai associant plusieurs facteurs de croissance recombi nants topiques n a t publi jusqu pr sent L utilisation de plusieurs facteurs de croissance de fa on simultan e est certainement une voie d avenir mais le rapport co t efficacit doit tre envisag pour chacun des protocoles les facteurs de croissance tant en effet tr s on reux 81 Aujourd hui seule la b caplermine a une AMM en France 12 2 Renseignements g n raux 94 12 2 1 Renseignements gal niques et administratifs Tableau 26 12 2 2 Composition et mode d obtention R
131. les capillaires l anastomose art rio veineuse la viscosit sanguine la d formabilit des globules rouges la valeur de l h matocrite Hypoxie La compression entra ne une r duction de l apport sanguin et donc de l apport en oxyg ne hypoxie et en nutriments au niveau cellulaire ce qui conduit l isch mie puis la n crose La dur e pendant laquelle les cellules peuvent survivre sans vascularisation cor recte varie de un douze jours selon des tudes s ap puyant sur des techniques diff rentes d investigation Obstruction veineuse La compression engendre une obstruction veineuse et donc une stase suivie d une obstruction des capil laires puis des art res musculo cutan es Remarque les cellules pidermiques tol rant les tats anoxiques plus longtemps que les couches pro fondes de la peau et les plans sous cutan s apon vrose et muscles leur n crose intervient tardivement dans la formation de l escarre Forces de friction et de cisaillement Les forces de friction frottement du drap sur la peau et les forces de cisaillement de la peau dilac rent les vais seaux cutan s et constituent des facteurs aggravants valuation th rapeutique r Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 r Evaluation th rapeutique Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 Aide la cicatrisation Cons quences La cellule endoth liale agress e lors de la compr
132. locales ou g n rales sont possibles la douleur la phl bite l h morragie l insuffisance lymphatique la gangr ne et la d g n rescence carcinomateuse 2 8 2 4 R cidive Le taux de r currence et la dur e d volution sont le v s particuli rement dans les ulc res d origine vei neuse Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 r Evaluation th rapeutique Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 Aide a la cicatrisation gt 2 8 2 5 Chronicit 24 54 des plaies chroniques voluent depuis plus d un an 2 8 3 Ulc re du pied diab tique L infection de la plaie est la complication majeure et est extr mement redout e car ses cons quences peu vent tre lourdes l ulc re pouvant voluer en gangr ne voire en amputation 39 La propagation de l infection aux autres tissus a pour point de d part la blessure cutan e La neuropathie rend asymptomatique les traumatismes L absence de douleur n alerte pas le malade et l infection s y d ve loppe plus s v rement et volue bas bruit En cas d art riopathie l insuffisance d apport en oxyg ne sur le site de la plaie entrave la cicatrisation et favorise l infection Or cette derni re est consommatrice d oxy g ne qui fait d j d faut ce qui provoque une n cro se Il peut tre observ chez le diab tique des cellulites infectieuses et des n croses L ost ite sous jacente peut t
133. m es tels que les facteurs de croissance PROMOGRAN est un traitement local destin aux plaies chroniques Sa composition en cellulose oxyd e r g n r e et en collag ne lui permettrait de lier et d inac tiver les prot inases et de prot ger les facteurs de croissance Sa matrice aurait la capacit de lier physiquement les m talloprot ases matricielles l lastase neutrophile et la plasmine ce qui entra ne leur d sactivation Le collag ne pr sent dans la composition de la matri ce agit comme substrat pour les prot ases pr sentes dans l exsudat des plaies chroniques La combinaison du collag ne et de la cellulose oxyd e r g n r e per met un meilleur traitement car l activit des prot ases est ainsi r duite au maximum La pr sence excessive des prot ases dans l exsudat des plaies chroniques entra ne une d gradation du tissu de bourgeonnement et des prot ines endog nes actives comme les facteurs de croissance L action du collag ne combin avec la cellulose oxyd e r g n r e sur les prot ases emp che la d gradation de ces fac teurs de croissance et leur permet ainsi de r guler le processus de cicatrisation en stimulant la prolif ration et la migration cellulaire la formation de nouveaux vaisseaux la production de collag ne et le contr le de la qualit de l pith lium 10 3 tudes cliniques Tableau 22 10 4 Effets ind sirables Cf page 55 10 5 Renseignements th rapeutiq
134. ment de l escarre est la fois local et g n mesures mises en place visent a supprimer la cause de ral prenant en compte la personne et la plaie Quel la rougeur stabiliser la l sion et favoriser la cicatri que soit le stade de l escarre les mesures de pr ven sation convient de rechercher et de supprimer les tion sont a intensifier y compris la correction des points d appui de prot ger la peau des urines et de la d s quilibres m taboliques et h modynamiques mac ration et de changer r guli rement de position Le traitement des escarres repose sur le recouvrement Si la rougeur est r cente il est possible de pratiquer de la plaie par un pansement permettant de maintenir des effleurements l aide d une huile de massage En un milieu local favorisant le processus de cicatrisation aucun cas il ne faut pratiquer de massage qui en aug spontan e Aucun l ment dans l tude de la litt ratu mentant les forces de cisaillement risquerait d aggra re ne permet de pr coniser un pansement plut t qu un ver la l sion L utilisation d un pansement titre pr autre tudes de niveau de preuve interm diaire ventif n est pas indispensable grade B niveau de preuve 2 Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 56 Aide la cicatrisation Tableau 28 Traitements au cours de la constitution de l escarre Stade de Eaman Caract ristiques La peau intacte pr sente un ryth me qui ne b
135. ments ionisants Rayonnements ionisants NR NR NR NR NR Evaluation th rapeutique r 21 Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 _ r Evaluation th rapeutique Aide a la cicatrisation D Tableau 3 Alginates tudes cliniques Efficacit d une s quence de soin associant un alginate CMC uRGosoRB puis un hydrocollo de ALGOPLAQUE HP dans le traitement des escarres chez les sujets g s R sultats d une tude clinique randomis e 2000 59 M thodologie Inclusion valuation R sultats Objectif Inclusion PR A r a nr Comparer l efficacit d une s quen Patient gt 65 ans Crit re principal vitesse de cicatrisation ce de soin alginate carboxym thyl Albumin mie gt 25 g l de l escarre trait e exprim e par le pour Escarre de d cubitus en centage de r duction de la surface de la plaie en fonction du temps groupe 1 gt groupe 2 p lt 0 05 cellulose puis hydrocollo de versus un traitement hydrocollo de en phase de d tersion de stade continu Ill ou IV classification de ae Yarkony de surface comprise tous les temps du suivi Type d tude entre 5 et 50 cm localis e au n tude contr l e randomis e mul niveau du bassin ou du talon Crit res secondaires Sa ticentrique ouverte se nec eneleccenaaer valuations clinique planim trique et photographique hebdomadaires NR Sch ma posologique Exclusion Tol ra
136. mises en garde ACTISORB PLUS 25 et CARBOFLEX ne doivent pas tre d coup s en raison de leur forme Nettoyer et rincer la plaie soigneusement avec du s rum physiologique S lectionner la dimension ad quate du pansement en g n ral il doit recouvrir largement la plaie et d border d au moins 2 a 3 cm des berges de la plaie Humidifier le pansement avec de l eau st rile ne pas utiliser de s rum physiologique couper le ACTICOAT pansement aux dimensions voulues et appliquer sur la plaie ActisorB Humidifier le pansement avec du s rum physiologique et appliquer sur la plaie peut tre appliqu PLUS 25 en association avec un pansement gras interface en cas de plaie peu ou pas exsudative CARBONET Appliquer la face blanche du pansement sur la plaie CARBOFLEX Placer la face fibreuse non brillante du pansement sur la plaie ou le pansement primaire LYOFOAM Placer le c t souple et brillant du pansement directement sur la surface de la plaie Fixer le pansement avec un ruban adh sif une bande de contention ou tout autre mat riel appropri panse ment secondaire _ d k Aide la cicatrisation Tableau 6 Pansements au charbon et ou l argent tudes cliniques Evaluating the effectiveness of a dressing for use in malodorous exuding wounds 2002 45 M thodologie Objectif Evaluer l efficacit d un pansement au charbon carBorLex sur le contr le
137. mou PY Charras H Le co t du pied dia b tique Diabete Metabol 1993 19 518 22 44 Ha Van G Heurtier A Marty L Danan JP Koskas F Grimaldi A Pied diabetique Encycl M d Chir Elsevier Paris Endocrino nutrition 10 366 L 20 1997 11 p 45 Holloway S Bale S Harding K et al Evaluating the effectiveness of a dressing for use in malodorous exuding wounds Ostomy Wound Management 2002 48 22 8 46 Humbert P Traitement m dical de l ulc re d origine vei neuse Rev Prat Paris 1996 46 S23 S27 47 Janbon C Quere Laroche JP Ulc res cutan s d ori gine veineuse pid miologie aspects socio conomiques Rev Prat 1996 46 S4 7 48 Kobayashi H Terao T Hyaluronic acid specific regula tion of cytokines by human uterine fibroblasts Am J Physiol 1997 273 1151 9 49 Lafuma A Faguani F Peltier Pujol F Rauss A La mala die veineuse en France un probl me de Sant publique m connu J Mal Vasc 1994 19 185 9 50 Layton AM Ibbotson SH Davies Ja Randomised trial of oral aspirin for chronic venous leg ulcers Lancet 1994 344 164 5 51 Lazareth Ulc res de jambes Encycl Med Chir Elsevier Paris AKOS Encyclop die Pratique de M decine 1 1140 1998 5p 52 Le Maire Y Delcey M Escarres et autres complications de l im mobilisation http noemed univ rennes1 fr sisrai art escarres consult e le 24 11 03 53 Liau SY Read DC Pugh WJ Furr JR Russell AD I
138. n Lorsqu elle est organis e en fibres non tiss es plut t qu en particules ins r es dans une matrice la CMC sodique constitue une compresse souple conformable qui retient les exsudats l int rieur de fibres creuses par absorption et les pi ge galement au sein du r seau par adsorp tion Le pouvoir absorbant sup rieur de la CMC per met de pr coniser cette formulation dans les plaies tr s exsudatives En fonction de la nature de la couche interne gomme guar gomme xanthane polyisobutyl ne il est possible d obtenir des gommes plus ou moins denses coh sives lastiques et adh sives 85 6 2 Propri t s mode d action 31 37 38 63 85 Au contact des exsudats l hydrocollo de se gonfle d eau La face interne de la plaque se transforme en un gel plus ou moins coh rent dont le r le est de maintenir au niveau de la plaie un milieu humide favorable la cicatrisation La partie externe du pansement retient ce gel au contact de la plaie et vite le passage des germes de la plaie vers l ext rieur et inversement Les hydrocollo des n ont pas d action cicatrisante a proprement parler mais ils optimisent la cicatrisation naturelle en favorisant l angiog n se la prolif ration des fibroblastes dermiques leur diff renciation la s cr tion de facteurs de croissance et la couverture par les k ratinocytes Ils absorbent et contr lent l ex sudat Ils adh rent la peau saine et non la plaie
139. n ecz ma p ri l sionnel et un risque de surinfection L infection de la plaie est la complication majeure du pied diab tique risque de gangr ne voire d amputation N 2 8 1 Escarre a 2 8 1 1 Infections La complication organique la plus fr quente au cours des escarres reste certainement l infection 3 5 93 15 Aide la cicatrisation La colonisation de la plaie par la flore cutan e avoisi nante est une cons quence de l ulc ration Les bact ries stimulent en effet la migration des poly nucl aires et des macrophages vers la plaie et ainsi sa d tersion autolytique phase essentielle de la gu rison Il faut viter une surinfection voluant en cellulite abc s fistules ost ite ou bien encore ost o arthrite sur un plan local Un sepsis g n ral compromet le pronostic vital 2 8 1 2 Autres complications Les autres complications sont l extension des escarres en nombre et ou en taille les troubles m taboliques par pertes protidiques et lectrolytiques les manifes tations h morragiques au bout de longues ann es d volution rarement les transformations n opla siques Elles sont aussi d ordre psychologique attein te de l image corporelle douleur physique et morale odeur naus abonde et sociale augmentation de la dur e d hospitalisation et notion de handicap Une surmotalit est corr l e l existence d escarres Evaluation th rapeutique
140. n humidifier la compresse en cas de plaie peu exsudative et dans les plaies h morragiques bea ss sss 3 1 Renseignements g n raux 3 1 1 Renseignements gal niques et administratifs 94 Tableau 1 3 1 2 Composition _ et mode d obtention Tableau 2 Les alginates sont des polym res d acides alginiques acide mannuronique et acide guluronique obtenus a partir d algues brunes Laminariales Fucales Les alginates sont extraits des algues avec de la soude dilu e puis s ch s sous forme d une poudre blanche d un poids mol culaire allant de 32 000 200 000 dal tons Cette poudre est ensuite redissoute dans de l eau et forme alors une solution visqueuse colloidale Cette solution est introduite dans un bain de chlorure de calcium o l alginate de sodium est transform en alginate de calcium insoluble dans l eau 3 2 Propri t s mode d action 12 13 18 32 61 70 84 La teneur respective des deux acides entrant dans la composition du pansement conditionne leurs propri t s L acide guluronique assure une g lification plus coh sive que l acide mannuronique L acide mannuronique influe sur la souplesse et la rapidit de formation du gel et ainsi favorise le d lite ment du pansement Au contraire l acide guluronique assure un d litement plus lent Ainsi les alginates dont le ratio acide guluroni que acide mannuronique G M est lev conservent une structure
141. nation Ainsi les pansements modernes en pr venant la dessication de la plaie permettent la pr vention de la formation d une cro te l am lioration de la d tersion autolytique l augmentation de l pith lialisation l augmentation de la r paration dermique la diminution du risque d infection l am lioration de l aspect de la cicatrice 2 3 valuation des plaies a En bref Afin de d terminer le niveau de cicatrisation d une plaie et d appr cier l efficacit d un traitement dif f rentes classifications cliniques permettent de d finir le stade anatomoclinique de la l sion et de suivre son volution la Shea le National Pressure Ulcer Advisory Panel NPUAP la Yarkony Kirk La classification colorielle d crit l aspect du fond de la plaie Diff rentes techniques plus ou moins sophisti qu es de mesure de la surface ou du volume de la plaie existent calque photographie vid o moula ge En pratique la mesure de la surface se fait avec un calque double face 2 3 1 Objectifs Les objectifs de l valuation clinique des plaies sont multiples d terminer le niveau de cicatrisation d une plaie appr cier l efficacit d un traitement suivre l volu tion de la plaie et en conserver la trace pr voir un temps de cicatrisation mais aussi permettre une expertise m dicale plus ou moins distance suivi th rapeutique
142. nce bonne tol rance rapport e 110 patients randomis s en 2 Infection syst mique affec dans les 2 groupes diff rence non signifi groupes tion n oplasique cative en terme d v nement ind sirable Patient trait par immuno de sortie d essai Groupe 1 n 57 suppresseurs Fr quence hebdomadaire de changment alginate carboxym thylcellulose Escarre pr sentant une du pansement sur toute la dur e du trai URGOSORB pendant 4 semaines plaque noire de n crose des tement Hydrocellulaires ALGoPLAQUE HP signes d infection pr sentant groupe 1 3 88 semaine pendant les 4 semaines suvantes un large d collement sous groupe 2 2 87 semaine cutan ou relevant d un traite p lt 0 005 Groupe 2 n 53 ment chirurgical NES groupe contr le Approche m dico conomique Hydrocellulaires DUODERM valuation pas de diff rence TU entre ES pendant 8 semaines Crit re de jugement principal groupes en terme de consommation de vitesse de cicatrisation d ter Produits lors des soins Dur e 8 semaines min e par la r duction de la surface de l escarre au terme des 8 semaines Crit res secondaires valuations clinique plani m trique et photographique hebdomadaires tol rance acceptabilit du patient et acceptabilit para m dicale fr quence hebdomadaire de changement du pansement approche m dico conomique Conclusion des au
143. non n cessitent une troite surveillance de la l sion et des autres sites les bottes pneumatiques disponibles depuis peu en France elles sont gonflables avec possibilit de r gler la pression et amovibles La d charge du pied est indispensable pour plusieurs jours au moins Par la suite des chaussures adapt es par exemple de Barukh permettront une reprise de la marche tout en maintenant la d charge de la zone ulc r e Plus tard une tude podologique minutieuse permettra de r duire les risques de rechute gr ce des chaussures semelles et orth ses ad quates ainsi qu une surveillance tr s r guli re en consultation sp cialis e qui tend se d velopper dans les services de Diab tologie 60 15 3 3 2 Le d bridement Le d bridement consiste a retirer tous les d bris n crotiques et infect s de la plaie II doit tre large Il est parfois effectu en milieu chirurgical L hyperk ratose doit tre galement abras e r guli rement Les modes de d tersion autres que m caniques enzymes zoologiques et autolytique ne sont que rarement retenus dans les plaies du pied diab tique 15 3 3 3 Le recouvrement Le recouvrement par un pansement suit le nettoyage de la plaie 16 Conclusion La strat gie th rapeutique commune aux plaies chro niques repose sur la cicatrisation dirig e en milieu humide Le principe est de maintenir sur la plaie l ex sudat s reux En effet celui ci pos
144. nteraction of silver nitrate with readily identifiable groups relationship to the antibacterial action of silver ions Letters in Applied Microbiology 1997 25 279 83 54 Longaker MT Studies in fetal would healing Prolonged presence of hyaluronic acid in fetal wound fluid Ann Surg 1991 213 292 6 55 McNelly MJ Boyko EJ Ahroni JH The independant contributions of diabetic neuropathy and vasculopathy in foot ulceration How great are the risk Diabetes Care 1995 18 216 9 56 Mamoud H La prise en charge des escarres l h pital Concours M d 1994 116 40 3367 70 57 Margolis DJ Bilker W Santanna J Baumgarten M Venous leg ulcer incidence and prevalence in the ederly J Am Acad Dermatol 2002 46 3 381 6 58 Meaume S IALUSET apport de l acide hyaluronique dans le traitement des ulc res de jambe La place des pan sements a base d acide hyaluronique dans le traitement des ulc res de jambe Ann Dermatol venereol 2001 17 20 Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 59 Meaume S Dar F Rabus MT Perez J Belmin J Bohbot S Efficacit d une s quence de soin associant un alginate CMC URGOSORB puis un hydrocolloide ALGOPLAQUE HP dans le traitement des escarres chez les sujets ag s R sultats d une tude clinique randomis e Revue de l APHSO 2000 25 109 16 60 Meaume S Gemmen E Cost effectiveness of wound management in France pressure ulcers and venous leg ulcers
145. ntre indications Les hydrogels seraient contre indiqu s en cas de plaies infect es en raison de leur caract re souvent exsudatif et de l utilisation d un pansement secondai re occlusif d allergie l un des composants et en cas d ulc res d origine art rielle Ils ne sont pas adapt s aux plaies tr s exsudatives Il ne faut pas les appliquer sur la peau saine et pen ser prot ger la peau p ri l sionnelle _ 4 x Aide a la cicatrisation Tableau 15 Hydrogels Etudes cliniques Evaluation clinique de l Hydrogel Comfeel Purilon comparativement au Debrisan chez des patients g s porteurs d escarres 1999 30 M thodologie Inclusion valuation Inclusion Patients majeurs porteurs d escarres de diam tre inf rieur 10 cm en phase de d tersion stade III ou IV de la classification de Yarkony avec pr sence de d bris fibri neux ou n crotiques Objectif Comparer l hydrogel PURILON au dextranom re DEBRISAN en terme de tol rance d efficacit clinique de douleur et de maniabilit lors du changement de pansement Type d tude Etude ouverte randomis e multi centrique comparative Exclusion Patients porteurs d escarres de Sch ma posologique stade I 11 V VI de la classifica Bras 1 hydrogel n 30 tion de Yarkony totalement posologie NR recouvertes de n croses s ches Bras 2 dextranom re n 27
146. ompl ment des soins locaux adapt s soins infir miers et mise en d charge de la plaie et versus des soins adapt s chez 250 patients R sultats Les donn es recueillies ne montrent pas de diff rences significatives entre les 3 groupes 12 4 4 Conclusion _ Les r sultats des tudes de phase II montrant une efficacit du gel de b caplermine dans le traitement des escarres n ont pas t confirm s par cette tude de phase III L AMM du REGRANEX est donc limit e au traitement des ulc res d origine diab tique En terme de tol rance aucun effet ind sirable n a t signal dans ces tudes pas de comparaison des pourcentages d effets ind sirables entre les 3 groupes Cependant REGRANEX tant un facteur de Dall croissance le risque de prolif ration cellulaire ne peut tre exclu ce qui limite sa dur e d utilisation 20 semaines 12 5 Effets ind sirables Dans les tudes cliniques randomis es les effets ind sirables suivants pourraient tre imput s REGRA NEX infection ulc ration cutan e ryth me et dou leur Des ruptions bulleuses et des oed mes ont rarement t rapport es 12 6 Renseignements th rapeutiques 94 12 6 1 Indications REGRANEX 0 01 gel est indiqu en association d autres soins adapt s de la plaie pour la stimulation du bourgeonnement et de la cicatrisation des ulc res diab tiques chronique
147. on nels de sant Les recherches actuellement en cours 52 63 devraient conduire des substances qui pourront r ellement favoriser la cicatrisation s agit des fac teurs de croissance PDGF bb GM CSF issus du g nie g n tique Le plus souvent incorpor s des gels de d veloppement r cent en France plusieurs sont d j commercialis s aux Etats Unis Enfin il faut souligner la faiblesse quantitative et qua litative des tudes et recherches portant sur les escarres Des informations d un niveau de preuve suf fisant concernant l valuation la pr vention et le trai tement des escarres manquent serait souhaitable de favoriser les tudes et la recherche sur ces th mes En ce qui concerne les ulc res de jambes et le pied diab tique les conclusions qui se d gagent sont similaires R f rences bibliographiques 1 Anonyme Les dispositifs m dicaux DM De la r gle mentation nationale vers une approche europ enne Informations hospitali res 1997 45 8 54 2 Anonyme Arr t du 6 ao t 2001 relatif aux titres ler II Ill et IV de la liste des produits et prestations remboursables pr vue l article L 165 1 du code de la s curit sociale Journal Officiel du 2 octobre 2001 228 15498 3 NPUAP Consensus Development Consensus Statement Decubitus 1989 1 24 4 Anonyme Diab te sucr Prise en charge traitement et recherche en Europe Le texte de la d claration de Saint
148. on naturelle dans le cadre d une prise en compte de l ensemble des probl mes de sant de la personne La clart de cet article de Dossier du CNHIM y contribuera largement Marie Pierre HERVY G riatre H pital Bic tre AP HP Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 4 Aide la cicatrisation Escarres ulc res pied diab tique pansements et biomat riaux Aide la cicatrisation Guillaume PHI LI PPE1 Annie Claude RI BEMONT2 et la participation du comit de r daction 1 Service Pharmacie Hygi ne H pital A Gr goire Montreuil 2 Service G riatrie G5 H pital Joffre Dupuytren Draveil Remerciements Fran oise Dar Draveil Nathalie Faucher Paris Marie Pierre Hervy Le Kremlin Bic tre Philippe Humbert Besancon Isabelle Lazareth Paris Patricia Le Gonidec Ivry 1 Introduction La peau est un tissu complexe assurant des fonctions l mentaires de protection de tact de thermor gula tion et de m tabolisme L interruption dans la conti nuit des tissus plaie peut retentir sur chacune de ces fonctions Deux types de plaies peuvent tre distingu s selon le d lai de cicatrisation les plaies aigu s et les plaies chroniques La cicatrisation des premi res se fait sans complica tion elle est dite par premi re intention II s agit de plaies sutur es dont la cicatrisation se fait en moins de six semaines Les secondes se d finissent comme des l sion
149. ontages anatomiques ou extra anatomiques comme l axillo f moral moins agressif utilisation de substances vaso actives vasodilata trices indiqu es dans l art rite de stade Il essentiel lement la pentoxifylline les prostanoides les anti agr gants plaquettaires et au stade de l isch mie cri tique les h parines et le bufl m dil les r sultats sont d cevants Utilisation de solutions de revascularisation Remarque les facteurs de risque tels que le tabagis me le diab te la surcharge pond rale l hypertension art rielle et les dyslipid mies doivent tre pris en compte le plus t t possible Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 18 2 9 3 Ulc re du pied diab tique Le d pistage syst matique des diab tiques risque de pr senter une ulc ration du pied aboutit une atti tude de pr vention active avec des mesures g n rales et des mesures focalis es sur le pied 39 74 2 9 3 1 Mesures g n rales Les mesures prises visent a minimiser le risque vas culaire Pr vention de l apparition d une neuropathie ou ralentissement de son volution par l obtention d un quilibre glyc mique optimal Lutte contre les facteurs de risque vasculaire associ s tabac dyslipid mie hypertension art rielle 2 9 3 2 Mesures pr ventives cibl es Soins de p dicurie Les soins de p dicurie sont indispensables et ont pour but de r duire les risques que f
150. ous les deux jours selon l importance de l exsudation Arr t du traitement lorsque la plaie est propre et enti rement recouverte d un tissu de bourgeonne ment 53 h 13 2 Pansements de d charge Exemple Comfeel Plus Plaque Mousse 13 2 1 Renseignements gal niques et g n raux Comfeel Plus Plaque Mousse Coloplast est un panse ment hydrocollo de qui contient des alginates de calcium 13 2 2 Propri t s mode d action Comfeel Plus Plaque Mousse permet la r duction de la pression sur les zones risque la protection des tissus n oform s la r duction de la pression gr ce des morceaux de mousse amovibles 13 2 3 Renseignements th rapeutiques Traitement des exsudats grace a une combinaison de CMC de sodium et d alginates de calcium Protection des tissus n oform s Sous les disques de mousse se trouve un pansement hydrocolloide qui va cr er un environnement propice a la gu rison en milieu humide Peut rester en place de 2 a 6 jours 13 3 Pansements osmotiques exemple HYPERGEL 13 3 1 Renseignements gal niques et g n raux Gel en sachets unidoses st riles de 5 et 15 g Rembours Classe IIb M lnlycke Gel st rile de chlorure de sodium 20 compos d eau de chlorure de sodium et de gomme Xanthane paississant 13 3 2 Propri t s
151. pal facilit d utilisation des pansements Application jug e difficile groupe 1 1 groupe 2 4 p 0 18 Renouvellement jug difficile groupe 1 2 groupe 2 17 p significatif Temps de renouvellement groupe 1 7 6 min groupe 2 12 3 min p lt 0 001 Raison de renouvellement fuite du pan sement groupe 1 groupe 2 1 6 p 0 04 Crit re secondaire caract ristiques de l ulc re Pourcentage de r duction de la surface de l escarre groupe 1 50 groupe 2 52 p 0 31 Am lioration de l tat de la plaie groupe 1 12 patients groupe 2 11 patients p 1 00 Douleur groupe 1 groupe 2 p 0 11 Mac ration et inflammation groupe 1 groupe 2 p 0 19 Odeur d gag e groupe 1 groupe 2 p 0 11 6 4 Effets ind sirables Cf page 55 utilis s quel que soit le stade de l escarre d tersion sur les plaies mod r ment exsudatives lors du bourgeonnement et de l pith lialisation 6 5 Renseignements th rapeutiques 94 6 5 1 Indications Les hydrocolloides sont les plus anciens et les moins chers des pansements utilis s dans le recouvrement des escarres Ce sont de loin les pansements les plus 36 plaies aig es br lures amputation dermabrasion site donneur de greffe ryth me n crose noire et s che en compl ment des hydrogels plaies ch
152. par t l m decine ou contexte m dico l gal s il existe une notion de pr judice C Aide a la cicatrisation Diff rentes classifications cliniques des escarres per mettant de d finir le stade anatomoclinique de la l sion et de suivre son volution ont t mises au point la Shea le National Pressure Ulcer Advisory Panel NPUAP 3 figure 1 la Yarkony Kirk Il peut tre retenu de la classification NPUAP des escarres les stades suivants le stade 1 ryth me rougeur ne blanchissant pas sous la pression du doigt le stade 2 d s pidermisation arrachement cutan touchant l piderme et ventuellement le derme dont une variante au niveau du pied est la phlyct ne ou ampoule la jonction entre l piderme et le derme dans les r gions o la peau est k ratinis e uniquement pied ou talon par exemple h morragique ou s reuse le stade 3 n crose plaie profonde avec plaque de n crose recouvrant en g n ral des tissus sous jacents d vitalis s le stade 4 ulc re plaie ouverte profonde r sultant le plus souvent d une escarre de stade 3 apr s limi nation des tissus n crotiques Quelle que soit la classification employ e elle doit tre facile utiliser Les soignants qui l utilisent doi vent tre entra n s reconna tre les stades de gravit 2 3 2 Classification colorielle La classification colorielle d crit l aspect du fond de la plaie
153. pect de l ulc re sch ma color chelle nor male Des photographies avec une chelle gradu e taient prises chaque valuation Crit re secondaire ryth me autour de l ulc re d me Suintement N crose Douleur Effets ind sirables valu s chaque visite Appr ciation de l efficacit bonne moyenne nulle aggravation par les malades et les investigateurs la fin de l tude Conclusion du CNHIM R sultats Crit re principal Surface moyenne de l ulc re Groupe 1 au d but de l tude 20 8 cm2 la fin de l tude 10 8 cm p lt 0 001 Groupe 2 au d but de l tude 23 1 cm2 la fin de l tude 18 9 cm p NS Diminution de la taille de l ulc re au 7 me jour groupe 1 23 groupe 2 4 3 la fin de l tude groupe 1 gt groupe 2 p lt 0 05 Crit res secondaires ryth me diminution significative d s le 7 me jour dans les deux groupes am lioration jusqu au 21 me jour pas de diff rence significative entre les 2 groupes d me groupe 1 diminution significative d s le 7 me jour groupe 2 diminution significative qu partir du 21 me jour Groupe 1 gt groupe 2 significativement d s le 14 me jour Suintement groupe 1 diminution significative d s le 14 me jour groupe 2 diminution significative qu partir du 21 me jour
154. qu s car ils risquent d liminer les secr tions alors riches en facteurs de croissance L utilisation d antibiotiques locaux et d antiseptiques est d conseill e en l absence d infection du fait de leur cytotoxicit et de leur capacit s lectionner des germes r sistants 15 2 2 Phase de d tersion _ de la plaie Les d bris fibrino leucocytaires du lit de la plaie justi fient une d tersion Cette d tersion est primordiale La prise en charge de la douleur fait appel la cr me EMLA La d tersion est plus volontiers m canique car la d tersion enzymatique n est pas tr s performante En Angleterre et dans d aures pays mais plut t dans la d tersion du pied diab tique il est fait appel aux asticots pour une d tersion biologique La d tersion autolytique la plus utilis e se r alise avec des pansements tr s absorbants tels les algi nates les hydrofibres les hydrocellulaires les hydro gels et les pansements au charbon 15 2 3 Phase de bourgeonnement de l ulc re Quand l ulc re est d barrass de la fibrine il peut demeurer exsudatif Les pansements hydrocellulaires ou hydrocolloides de m me que les alginates et les hydrofibres gardent alors leurs indications Si la l sion est s che ce qui est rare en phase de bourgeonnement elle peut jus tifier l emploi d hydrogels d interfaces voire de pan sements gras Il faut surtout utiliser des pan
155. r une pr vention bien comprise Les complications du pied diab tique sont la neuro pathie diab tique l art riopathie diab tique et les ulc rations sp cifiques qui en d coulent et qui vo luent tr s fr quemment vers la surinfection et parti culi rement l atteinte oseuse 40 Les progr s dans la prise en charge de la composan te vasculaire des plaies chroniques du pied diab tique ont permis une r duction du nombre d amputation 4 2 5 pid miologie En bref En France pr s d un malade hospitalis sur 9 risque de pr senter une escarre La morbidit et la mortalit sont galement importantes Le risque de d c s du sujet g porteur d escarre serait multipli par quatre L pid miologie des ulc res de jambe est imparfai tement connue La pr valence semble lev e et augmente avec l ge Le pied diab tique est un v ritable probl me de sant publique notamment en raison du risque d amputation QE See eee eee Se 2 5 1 Escarre En France sur 46 055 malades hospitalis s 8 6 ont pr sent des escarres un jour donn 12 l 4 Aide la cicatrisation 17 50 dans les services de soins prolong s 5 7 dans les services de court s jour 22 dans les services de r animation Le pourcentage varie de 34 46 pour les bless s m dullaires dans les 2 ans qui suivent le traumatisme La pr valence et
156. re pr sente dans les deux cas Les signes g n raux peuvent manquer ou bien encore exister en l absence d infection Une cr pitation signe la pr sen ce de gaz et d une gangr ne gazeuse Il est n cessai re de rappeler que la moiti des amputations des membres inf rieurs concernent les diab tiques qui ne repr sentent que 5 de la population g n rale 2 9 Grands principes de pr vention er n bref La pr vention des escarres est une v ritable priori t Elle repose sur l emploi de supports anti escar re matelas sur matelas et coussins la mobilisa tion du patient changement de position fr quent et r gulier l adoption du d cubitus dorsal ou semi lat ral droit et gauche la kin sith rapie le main tien de l hygi ne de la peau l effleurage et l duca tion du patient et de la famille Les mesures de pr vention des ulc res de jambe concernent essentiellement le traitement tiologique de la maladie veineuse contention veineuse drainage postural chirurgie des varices le traitement de la plaie et le traitement de l art rite Le d pistage syst matique des diab tiques risque de pr senter une ulc ration du pied est essentiel 2 9 1 Escarre 2 9 1 1 G n ralit s La pr vention des escarres doit constituer une v ri table priorit pour toutes les quipes prenant en char ge des patients immobilis s et notamment des patients g s ou en service de r
157. rectement sur la plaie si elle est exsudative soit en appliquant une interface entre la plaie et le pansement au charbon si la plaie est peu ou pas exsudative Stade du bourgeonnement Les plaies peu exsudatives sont recouvertes d un pan sement gras Sur les plaies bourgeonnantes exsudatives ou mod r ment exsudatives un pansement hydrocellulaire ou hydrocolloide peut tre appliqu Si la plaie est exsudative et ou h morragique un pansement h mostatique a base d alginate recouvert d un pansement secondaire de type hydrocolloide ou hydrocellulaire peut tre pr f r II convient alors de surveiller l ass chement de la plaie car l alginate risque de coller une plaie trop peu exsudative Si la plaie est creus e il est possible d utiliser un alginate en m che Lors de la phase de bourgeonnement la lib ration de facteurs de croissance est maximale II ne faut pas nettoyer le centre de la plaie pour ne pas liminer ces facteurs de croissance qui ont un r le important dans la cicatrisation En cas d hyperbourgeonnement les corticoides locaux sont utilis s avec succ s Phase d pidermisation Lors de cette phase de restauration de l piderme il est pr f rable d utiliser un pansement hydrocolloide mince ou hydrocellulaire non adh rent ou une inter face si la plaie est tr s s che 4 Aide la cicatrisation 15 1 3 Traitement de la plaie infect
158. res La LPPR appr cie le service m dical rendu Les nomenclatures tarifi es sont alors r dig es par familles de produits code 104A05 pour les panse ments destin s au traitement des escarres et ulc res et non par d nomination commerciale du produit comme c est le cas pour le m dicament Un pansement est remboursable s il appartient une cat gorie g n rique inscrite sur la LPPR L appr ciation du service rendu n est pas syst ma tique pour tre remboursable II est valu par la Commission d Evaluation des Produits et des Prestations pour la cr ation d une nouvelle cat gorie dans la LPPR ou dans le cas o le fabricant demande un remboursement sous nom de marque Les indications remboursables d pendent de la cat gorie laquelle appartient le pansement Ex Hydrocolloide 104 A05 1 indications escarres ulc res br lures etc Alginates de calcium purs 104A05 7 plaies h morragiques plaies exsudatives anfractueuses surinfect es Les laboratoires conseillent un prix de commercialisa tion que les officines sont libres de d passer Si le prix demand correspond au prix conseill par les fabri cants les malades peuvent tre rembours s int gra lement a condition qu ils poss dent une mutuelle compl mentaire ou qu ils soient pris en charge 100 par la s curit sociale Sinon ils sont rembours s 65 du prix LPPR Le remboursement des pansements d une m me classe est identique et est
159. ri t s rh ologiques de l acide hyluronique se traduisent par une prolif ration et une migration cel lulaire facilit es 47 11 2 1 3 Propri t s visco lastiques Les propri t s visco lastiques de l acide hyaluronique lui conf rent un r le d amortissement de lubrification et de protection en inhibant la p n tration bact rien ne et virale 11 2 1 4 Propri t s antiradicalaire et antioxydante Les propri t s antiradicalaire et antioxydante de aci de hyaluronique lui permettent de pi ger les oxydants et les radicaux libres II joue ainsi un r le protecteur contre les oxydants et les enzymes de d gradation 11 2 2 Propri t s biologiques Les propri t s biologiques de l acide hyaluronique sont multiples et interviennent dans de nombreux ph nom nes physiologiques en particulier la cicatri sation L action de l acide hyaluronique sur le tissu de bour geonnement permet d acc l rer la cicatrisation et la r pith lialisation des l sions cutan es L acide hyalu ronique module l inflammation stimule la production de nombreuses cytokines 48 facilite la prolif ration cellulaire et l angiogen se des tissus en phase de r paration valuation th rapeutique r Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 Evaluation th rapeutique r Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 Aide a la cicatrisation Par ailleurs des travaux am ricains 65 on
160. riqueuse c est dire en rapport avec une insuf fisance valvulaire ou des varices primitives ou post thrombotique phl bite d valvulation varices secondaires Hyperpression veineuse L insuffisance valvulaire est responsable de l hyper pression veineuse en amont En cas d ulc re veineux la cause de la l sion cutan e est bien identifi e c est l hyperpression veineuse durable dans le membre qui provoque une anoxie de la peau Rar faction capillaire et modifications h mo dynamiques Quel que soit le m canisme initial de l ulc re la rar faction capillaire joue galement un r le dans sa constitution Elle participe a l isch mie tissulaire tout comme les alt rations morphologiques et fonctionnelles li es aux troubles rh ologiques dont l hyperviscosit plasmatique l hyperaggr gabilit plaquettaire et l hy perfibrinog n mie Les macromol cules extravas es et les facteurs de croissance se lieraient dans les espaces p ricapillaires rendant ces derniers incomp tents dans la r paration tissulaire et retardant les pro cessus physiologiques d une cicatrisation normale 2 6 2 2 Les ulc res art riels Les ulc res art riels sont beaucoup plus rares que les ulc res veineux M canisme Les ulc res art riels r sultent d une atteinte du r seau art riel art riopathie chronique oblit rante des membres inf rieurs responsable de l isch mie des tissus cutan s et sous cutan s L
161. roniques escarres ulc re de jambe bourgeonnement pidermisation _ d Aide la cicatrisation Remarque les hydrocollo des pr sentent certaines limites d utilisation un pouvoir d absorption mod r qui expose des fuites si la plaie est tr s exsudative mais ils ne sont pas indiqu s pour ce type de plaies un risque de mac ration en p riph rie de la plaie un d litement dans la plaie formant une substance pus like naus abonde ce qui n est plus le cas pour les formulations les plus r centes un risque allergique souvent imput l adh sif Les hydrocolloides n tant plus les pansements les plus performants en d tersion les formes les plus fines sont r serv es au bourgeonnement et l pidermi sation 6 5 2 Contre indications Les hydrocolloides sont contre indiqu s sur les plaies infect es en raison de leur caract re occlusif en cas d exsudation importante les alginates leur sont pr f r s et sont utilis s en premi re intention pour leur pouvoir absorbant sup rieur en cas d allergie il n existe pas d allergie de classe en cas d ecz ma Il est aussi d conseill de les utiliser chez le patient diab tique pr sentant des l sions n crotiques En cas de plaie totalement s che ils ne sont pas indiqu s il faut leur adjoindre un hydrogel 6 5 3 Mode d emploi Une fois la plaie nettoy e la pea
162. rre doivent tre connus et identifi s syst matiquement chez les patients immobilis s De nombreuses chelles d va luation de ce risque ont t propos es et valid es Braden Norton Waterlow sont les plus diffus es 11 L chelle de Braden est la mieux valid e dans la litt rature mais les autres chelles sont galement valables Par ailleurs l utilisation d chelles valid es ne garantit pas elle seule une bonne valuation du risque le sens clinique du soignant reste primordial 2 7 1 1 Facteurs physiques mat riels Diff rents facteurs physiques favorisent la survenue d escarres 7 11 16 17 24 la simple pression du corps aux zones d appui figu re 2 grave si durable qui induit une diminution de la pression partielle en oxyg ne le cisaillement lors de l alitement prolong en posi tion semi assise glissement des couches cutan es les unes sur les autres le frottement abrasion m canique de la peau sur tout au niveau des coudes sacrum et talons l humidit la mac ration les corps trangers rac cords de sonde urinaire miettes de pain les adh sifs et pansements compressifs 2 7 1 2 Facteurs intrins ques Diff rents facteurs intrins ques favorisent la survenue d escarres le mauvais tat g n ral d nutrition prot ique d shydratation amaigrissement fatigue physique importante les maladies vasculaires l an mie le cancer un bas
163. s de des l ments physiologiques favorisant la cicatrisation et la d ter sion autolytique tout en respectant la colonisation de la plaie et les phases successives du bact riocycle Les pansements actuellement utilis s maintiennent tous un milieu humide au niveau de la plaie mais certains absorbent fortement l exsudat et d autres moins Les pansements utilis s comprennent les pansements base d alginates dont la grande capacit d absorption permet une utilisation dans le traitement des plaies exsudatives les pansements au charbon qui absorbent les exsu dats et les odeurs et qui associ s l argent auraient un effet de contr le de la multiplication des germes les pansements hydrocellulaires tr s absorbants qui contr lent les exsudats et maintiennent un milieu humide favorisant le processus cicatriciel les pansements hydrocolloides qui forment un gel au contact de la plaie permettant le contr le des exsu dats et le maintien d un milieu chaud et humide ils sont indiqu s sur des plaies mod r ment exsudatives les hydrogels dont le pouvoir d humidification leur donne des propri t s d tersives les interfaces et pansements gras compos s d une base tricot gaze impr gn e par un produit lipidique qui permettent de conserver le milieu humi de mais dont les propri t s absorbantes sont faibles le PROMOGRAN matrice effet antiprot ase qui est une substance s opposant a la
164. s cellules circulantes 51 73 78 87 Les macrophages interviennent dans la gu rison des plaies en s cr tant des facteurs de croissance trans forming growth factors et B notamment Les plaquettes s cr tent probablement un ou plu sieurs facteurs de stimulation de la formation de l pi derme En cas d escarres ou d ulc res il est observ une diminution de l apport d oxyg ne et de facteurs de croissance l une diminution et des alt rations de la microcirculation une diminution de la migration cellulaire par alt ra tion hypoxique de certaines prot ines intervenant dans la mobilit comme la tubuline 2 2 3 4 Le r le des infections 39 73 La flore cutan e normale est constitu e d une flore r sidente comportant de nombreuses bact ries essentiellement a Gram positif et d une flore tran sitoire Gram n gatif La flore r sidente peut constituer une barri re contre les germes pathog nes Les bact ries Gram n gatif stimulent la migration des polynucl aires et des macrophages vers la plaie et ainsi la d tersion enzymatique Elles disparaissent lors de la cicatrisation 2 2 4 Int r t de la cicatrisation en milieu humide Depuis les travaux de Winter en 1963 les avantages de la cicatrisation en milieu humide ont t d mon tr s Le milieu humide maintenu au contact de la plaie permet de ramollir le tissu n crotique et facilite ainsi son limi
165. s cuta n es dont le d lai de cicatrisation exc de 6 semaines il s agit de plaies non sutur es Elles peuvent s ac compagner d une perte de substance importante br lure plaie traumatique ou moins importante derma brasion plaie chirurgicale coupure La cicatrisation est dite par seconde intention Les plaies chroniques regroupent notamment les escarres les ulc res de jambe et les ulc res du pied diab tique Leur traitement est le theme de ce Dossier du CNHIM La perte de substance est l origine d un processus complexe de r g n ration des tissus la cicatrisation Au cours des ann es 1960 il a t observ que ce processus naturel est acc l r par l environnement humide cr par un pansement occlusif 91 La cica trisation en milieu humide est alors progressivement devenue un nouveau concept th rapeutique Aujourd hui le traitement des plaies chroniques repo se sur l application de pansements capables de cr er ou maintenir un milieu humide d absorber l exc s d exsudat et de prot ger la plaie d infections secon daires Le milieu humide maintenu au contact de la plaie permet de ramollir le tissu n crotique et facilite ainsi son limination mais ne dispense pas de la d tersion La capacit d absorption des pansements humides permet une d tersion plus rapide de la plaie en outre le dess chement de la plaie qui m nerait l inhibition de la prolif ration cellulaire peut ainsi tre
166. s jacente 2 7 3 2 Neuropathie p riph rique La neuropathie p riph rique est d pist e par des tests cliniques simples valuant la sensibilit vibra toire diapason et picritique Le risque d ulc ration est fortement major en fonction de l atteinte sensi tive 2 7 3 3 Art riopathie des membres inf rieurs La d tection de l art riopathie des membres inf rieurs est clinique La disparition du pouls tibial post rieur est un meilleur t moin de l atteinte art rielle que celle du pouls p dieux Les autres signes locaux d insuffisance art rielle sont la froideur et la p leur des extr mit s mais ils peuvent faire d faut notamment en cas de neuropathie asso ci e La d termination de l index de pression cheville bras semble satisfaisante 2 7 3 4 D formation des pieds La d formation des pieds observ e peut tre cong nitale mais aussi secondaire a la neuropathie entrai nant alors des appuis anormaux et une hyperpres sion 2 7 3 5 Autres facteurs identifi s La limitation de la mobilit articulaire du pied l ge l anciennet de l volution du diab te l isolement social le milieu socio ducatif bas et un d faut d hy gi ne sont des facteurs favorisants 2 8 Complications En bref Les complications des escarres sont domin es par le retard ou l absence de cicatrisation l hyperbourgeon nement et les infections Celles des ulc res de jambe sont caract ris es par u
167. s pr cis e groupe 1 113 117 97 groupe 2 85 116 73 Retrait jug d licat groupe 1 4 117 3 groupe 2 24 116 20 NS diff rence non significative NR non renseign Retrait jug difficile groupe 1 0 117 0 Non commercialis en France groupe 2 8 116 7 Facilit de retrait statistiquement sup rieure dans le groupe 1 p lt 0 001 5 5 3 Mode d emploi Ces formes non adh sives doivent tre fix es l aide d un pansement secondaire Le rythme des change La plaie est nettoy e soigneusement au s rum phy ments varie selon les exsudats de 2 6 8 jours envi siologique puis la peau p ri l sionnelle est s ch e Les ron pansements non adh sifs sont pr f r s lorsque la peau p riph rique est l s e afin d viter un ph no m ne d irritation ce qui constitue leur principal avan tage Sa Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 _ r A Evaluation th rapeutique Aide la cicatrisation d 6 Pansements hydrocolloides En bref Les pansements hydrocollo des sont des polym res de carboxym thylcellulose comportant une couche exter ne semi occlusive occlusive La g lification de la couche interne permet le maintien de la plaie en milieu humide IIs sont imperm ables l eau et absorbants Ils sont indiqu s tous les stades de la cicatrisation dans les plaies exsudativ
168. s profonds d origine neuropa thique et de surface inf rieure ou gale 5 cm2 12 6 2 Mode d administraion et posologie REGRANEX doit toujours tre utilis conjointement a des soins adapt s de la plaie d bridement et consignes de d charge de la plaie pour viter une pression sur l ulc re Avant son utilisation une infection de l ulc ration doit tre diagnostiqu e si elle est pr sente elle doit tre trait e avec une th rapeutique antimicrobienne adap t e de m me les affections sous jacentes telles qu une ost omy lite et une art riopathie p riph rique doivent faire exclure le traitement par REGRA NEX ou tre trait es L existence d une ost omy lite doit tre recherch e radiologiquement Un diagnostic d art riopathie p riph rique doit tre limin e par palpation des pouls des pieds ou par une autre technique appropri e Les ulc res cliniquement suspects d un processus malin doivent tre biopsi s REGRANEX doit tre appliqu une fois par jour l aide d un applicateur propre en couches fines continues sur toute la surface ulc r e Le site d application est ensuite recouvert d une com presse impr gn e de s rum physiologique qui main tiendra un milieu humide propice la cicatrisation II ne doit pas tre utilis en association avec des panse ments occlusifs Son usage doit tre limit une dur e de 20 semaines maximum pour un m me patient Si apr
169. seign NS non significatif 7 5 3 Mode d emploi Rincer la plaie au s rum physiologique puis s cher les contours Appliquer le gel dans la plaie sans d border sur la peau saine puis recouvrir d un pansement secondaire peu absorbant plaque hydrocolloide ou film de poly ur thane favorisant le maintien d un milieu humide sans absorber l eau de l hydrogel aux d pens de la plaie E 59 siologique R sultats Taux de d tersion bras 1 9 30 30 bras 2 7 27 26 p NR volution colorim trique de la plaie la fin de l tude N crose bras 1 23 bras 2 3 7 p lt 0 01 Tissus fibrineux bras 1 25 bras 2 30 p 0 22 Bourgeonnement bras 1 18 bras 2 27 9 p NR Evolution de la surface m diane de surface bras 1 8 2 cm2 bras 2 5 47 cm2 p NR Tol rance Etat de la peau p ri l sionnelle proportion de patients pr sentant une peau p ri l sionnelle normale en fin d tude par rapport l tat d inclusion bras 1 11 2 bras 2 18 4 p NS proportion de patients pr sentant une peau p ri l sionnelle anormale en fin de traitement bras 1 13 3 bras 2 4 6 p NS Nombre d effets ind sirables bras 1 2 bras 2 5 p NR Evaluation des pansements Nombre moyen de pansements par jour bras 1 0 54 bras 2 0 67 p NR Caract r
170. sement hydrocolloide DUODERM valuation Crit re principal Facilit d utilisation des panse ments application renouvel lement temps n cessaire au changement du pansement Crit re secondaire volution favorable de l tat de la plaie odeur douleur appa rence surface Dur e de l tude 8 semaines Conclusion des auteurs Le pansement hydrocellulaire appara t plus facile et plus rapide renouveler Cependant il n existe pas de diff rence statistiquement significative en terme de facilit d utilisation ou d am lioration de l tat de la plaie Les difficult s d application pourraient r sulter d une diff rence de localisation des escarres entre les 2 groupes Les difficult s de renouvellement des hydrocollo des sont ventuellement imputables la fragmentation des pansements hydrocollo des et la persis tance d adh sif sur la peau Conclusion du CNHIM tude prospective dont la population pr sente des crit res d mo graphiques comparables mais des localisations des l sions diff rentes pouvant expliquer une application et un renouvellement moins ais s Le crit re principal de l tude tient compte de l utilisa teur facilit d utilisation temps de r alisation du pansement l effica cit r elle du pansement n est pas clairement tudi e m thodes d va luation de l odeur de la douleur de l tat de la plaie non expos es R sultats Crit re princi
171. sements non adh sifs 15 2 4 Phase d pith lialisation _ de l ulc re La phase d pith lialisation de ulc re est l indication privil gi e des hydrocollo des sauf si la plaie est tr s exsudative et des interfaces Ils permettent de res pecter le bourgeon charnu et de pr parer ventuelle ment le lit d une greffe La pose des pansements est plus espac e dans le temps L tat de la peau p ril sionnelle conditionne l utilisation des pansements adh sifs S il existe une irritation une ecz matisation ou mac ration des pansements absorbants et non adh sifs comme les hydrocellulaires sont choisis 15 2 5 Retard la cicatrisation Le traitement du retard la cicatrisation fait appel au matrices effet antiprot ases PROMOGRAN valuation th rapeutique r Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 _ r Evaluation th rapeutique Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 Aide la cicatrisation 15 3 Ulc re du pied diab tique 15 3 1 R gles g n rales Quelques r gles g n rales sont respecter en cas d ulc re du pied diab tique Une insulinoth rapie m me transitoire est souvent n cessaire pour obtenir un quilibre glyc mique correct Toute infection doit tre trait e par antibioth rapie g n rale dont la dur e pourra tre de 2 3 semaines pour une infection superficielle et de 1
172. ses groupe 1 3 8 groupe 2 3 7 p 0 473 11 2 Propri t s mode d action L acide hyaluronique est un des composants de la famille des glycosaminoglycanes II est compos de deux sucres la N ac tylglucosamine et de l acide D de Ces disaccharides se r p tent pour former une chaine de longueur variable dont le poids mol culaire glucuronique qui en s associant forment un disacchari Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 46 varie de 100 000 a 6 000 000 de Daltons repr sente le composant principal de la substance fonda mentale des tissus conjonctifs et du derme _ Aide la cicatrisation Tableau 23 Pansements base d acide hyaluronique Renseignements gal niques et administra tifs 95 3 Classe Marquage 2 Code LPPR Nom d pos Laboratoire CMP CE Pr sentation Code ACL ou TIPS HYALOGRAN sachet 2 g bo te de 5 738 704 8 HYALOFILL F feuille Non 5 x 5 cm bo te de 3 738 699 4 HYAFF A Non Convatec rensei Classe III 10 x 10 cm bo te de 1 738 698 8 ME gamme gn renseign HYALOFILL R m che 0 25 g bo te de 1 738 701 9 0 50 g bo te de 1 738 700 2 Compresses impr gn es de 4 g 763 121 2 IALUSET Gen vrier 18 31 Classe III de cr me bo te de 10 as 104A05 9 Cr me tube de 100 g Tableau 24 Pansements a base d acide hyaluronique Composition mode d obtention 95 Nom d pos HYALOGRAN nate de sodium et H
173. t montr que le d ficit en acide hyaluronique joue un r le dans l apparition des cicatrices ch lo des Apr s application topique les concentrations plasma tiques observ es sont tr s faibles Le produit reste concentr au niveau de la blessure o il y exerce son action Apr s administration syst mique le produit passe rapidement dans la circulation sanguine et est m ta bolis Son processus de m tabolisme par les enzymes du foie ou du plasma est superposable celui de l acide hyaluronique endog ne il se fragmente en saccha rides simples qui rejoignent la voie m tabolique des hexoses 11 3 tudes cliniques Tableau 25 11 4 Effets ind sirables Cf page 55 Effets cutan s quelques rares cas de sensibilisation de type prurit ont t rapport s 11 5 Renseignements th rapeutiques 94 11 5 1 Indications 11 5 1 1 Gamme HYAFF HYALOGRAN est indiqu dans les escarres et les ulc res de jambe HYALOFILL F est indiqu les ulc res de jambe HYALOFILL R n est pas indiqu dans les escarres les ulc res de jambe et le pied diab tique 11 5 1 2 1ALUSET IALUSET est indiqu dans le traitement des plaies suintantes surinfect es ou non infect es dont les ulc res de jambe Il peut tre utilis 58 au stade de d tersion autolytique lorsque l ulc re est peu fibrineux peu exsudatif voire sec la phase de bourgeonnement si l ulc re
174. te retir et jet une num ration bact rienne est alors effectu e sur la sus pension de milieu approppri Conclusion des auteurs Des diff rences marqu es dans la capacit des pansements a rete nir les bact ries dans leur matrice ont t mises en vidence au cours de cette tude Les pansements hydrofibres et alginates donnent des r sultats sta tistiquement significatifs en ce qui concerne le r tention de Staphylococcus aureus et Pseudomonas aeruginosa bien que les m canismes par lesquels les bact ries sont retenues soient vrai semblablement diff rents Cependant les pansements hydrofibres et hydrophobes se sont montr s sup rieurs aux pansements alginates quant leur capaci t d adsorber et de retenir les bact ries l int rieur de leur matri ce Conclusion du CNHIM Rien signaler Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 42 R sultats Capacit de s questration des bact ries Type de Concentration Concentration pansement bact rienne bact rienne Groupe 1 5 26 5 49 Groupe 2 5 69 5 52 Groupe 3 5 92 5 5 Groupe 4 3 41 4 89 observ e dans le broyat du pansement inocul par Staphylococcus aureus expri m e en log CFU observ e dans le broyat du pansement inocul par Pseudomonas aeruginosa exprim e en log CFU Sur les deux bact ries Groupes 2 et 3 gt groupes 1 et 4 analyse de variance p lt 0 001 Sur Staphylococcus aureus Gro
175. teurs Cette tude clinique est la premi re tude montrant l efficacit d une approche s quentielle du processus cica triciel associant des pansements alginates carboxym thylcellulose puis des hydrocollo des Conclusion du CNHIM Le traitement s quentiel a longtemps t une notion plut t empirique chez les soignants consiste en une suc cession ou alternance de pansements de nature diff rente Cette tude est d interpr tation difficile car le pansement hydrocolloide utilis dans le groupe s quentiel et le groupe contr le sont diff rents respectivement ALGOPLAQUE HP et DUODERM Toutefois il est tabli que les deux hydrocollo des ont la m me efficacit Elle a objectiv l int r t de cette approche dite s quentielle en comparant l efficacit de la s quence alginate carboxym thylcellulose uRGosorRB pendant 4 semaines puis un hydrocollo de pendant 4 semaines versus un hydrocollo de seul durant 8 semaines La vitesse de cicatrisation de l escarre trait e est meilleure dans le grou pe s quentiel avec une tol rance similaire Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 2 4 Pansements au charbon argent pansements l argent En bref Les pansements au charbon sont constitu s d une enveloppe non tiss contenant du charbon actif et non adh rente et parfois d une compresse absorban te absorption des odeurs et des exsudats Certains contiennent de l argent effet antibact rien
176. tion n est pas pour autant justifi e 2 9 1 6 Effleurage L effleurage s effectue par massage l ger du bout des doigts de courte dur e 10 15 secondes par site risque r p t plusieurs fois par jour Le massage profond et la friction des zones risque sont interdits puisqu ils diminuent le d bit micro cir culatoire moyen et ont un effet traumatisant sur la peau des zones risque Certains produits peuvent faciliter le glissement des 17 Aide la cicatrisation mains sur la peau et am liorer l oxyg nation des tis SUS ESCARINE PRESCARYL SANYR NE Leur utilisation permet d assurer l inspection des zones risque d es carres de reconnaitre une escarre d butante hyper h mie qui ne blanchit pas a la pression et de pouvoir alors intensifier les changements de position et la mise en d charge de la zone escarrifi e Les solutions alcoolis es qui entrainent une dessiccation de la peau sont a proscrire de m me que les colorants type osine qui masquent la plaie La technique du glacon s che cheveux est aujourd hui compl tement abandonn e car elle ne stimule pas la vascularisation mais a au contraire un effet d l t re 2 9 1 7 Education du patient et de la famille Chez un certain nombre de malades une ducation du patient et le cas ch ant de la famille est pos sible En effet la pr vention pour tre efficace doit se faire en permanence En pratiq
177. tives en phase de d ter sion il convient d humidifier le pansement les plaies h morragiques Remarque en cas de plaies infect es le pansement primaire doit tre fix avec un pansement secondaire non occlusif afin de ne pas cr er ou renforcer des conditions ana robies au niveau de la plaie 3 5 2 Contre indications _ Plaies non exsudatives Escarre au stade de la n crose s che Utilisation de solution alcaline Dakin Remarque les plaies infect es ou ecz matis es ne constituent pas une contre indication 3 5 3 Mode d emploi La compresse doit tre pr alablement d coup e approximativement aux dimensions de la plaie Elle peut d border sans danger sur la peau p riph rique La plaie est nettoy e au s rum physiologique L alginate est ensuite pos sur la plaie puis recouvert d un pansement secondaire compresse film polyur thane plaque hydrocollo de ou hydrocellulaire Lorsque la plaie n est pas tr s exsudative il est ga lement possible d imbiber la compresse d alginate avec du s rum physiologique et de la recouvrir d un film polyur thane afin d entretenir un milieu humide et d viter qu elle n adh re la plaie La fr quence de changement des pansements d pend de la quantit d exsudat quotidiennement en phase de d tersion tous les 2 3 jours au maximum en phase de bourgeon nement Suivant la consistanc
178. tre en jeu le pronostic vital ou appara tra en fin de vie 2 6 2 Ulc re de jambe La physiopathologie des ulc res de jambe est encore mal connue Plusieurs hypoth ses sont voqu es Elles d terminent le traitement actuel 14 D origine majoritairement veineuse les ulc res de jambe peuvent tre galement d origine art rielle ou bien encore mixte 2 6 2 1 Les ulc res veineux nsuffisance veineuse L insuffisance veineuse est responsable de la forma tion des ulc res Elle provoque un reflux et une hyper pression veineuse qui ne diminue pas lors d un effort musculaire comme c est le cas chez le sujet normal lors de la d ambulation se cr e une hyperpression veineuse ambulatoire L importance de cette hyper pression influe directement sur le risque de d velop per un ulc re Plusieurs hypoth ses tentent d expliquer l atteinte de la microcirculation et la formation de l ulc re par l hy perpression veineuse ambulatoire Les m canismes expliquant la formation des troubles trophiques demeu rent imparfaitement connus et sont toujours d battus L insuffisance veineuse concerne autant le r seau vei neux superficiel que le r seau profond Cependant l chodoppler veineux permis de montrer que 50 des ulc res veineux sont li s une insuffisance vei neuse superficielle sans insuffisance veineuse profonde 12 L insuffisance veineuse est proportion gale d origi ne va
179. ts ind sirables mac ration ryth me infection groupe 20 groupe B 45 groupe C 19 p NR Temps moyen de saturation du panse ment groupe A 3 91 jours groupe B 2 98 jours groupe C 3 16 jours p 0 005 groupe A versus groupe B C p 0 001 Taux moyen de r duction de la surface de l ulc re groupe 0 17 groupe B 0 005 groupe C 0 00 p NS Acceptation des patients bras 1 gt bras 2 et 3 p lt 0 001 p 0 02 Co t du traitement bras 1 lt bras 2 et 3 p NR Dossier du CNHIM 2003 XXIV 6 5 5 Renseignements th rapeutiques 94 5 5 1 Indications _ _ Les pansements hydrocellulaires sont indiqu s du stade de d tersion l pidermisation bourgeonne ment compl te sur des plaies ulc res escarres mod r ment a peu exsudatives En r gle g n rale ils ne conviennent pas pour les plaies tr s exsudatives Les formes adh sives sont a r server aux plaies dont la peau p ri l sionnelle est saine 30 5 5 2 Contre indications L utilisation concomitante d antiseptiques oxydants tels que le solut de Dakin ou l eau oxyg n e est a proscrire car ils d truisent les couches de polyur tha ne Chez un patient pr sentant une allergie connue l un des constituants en g n ral l adh sif le panse ment hydrocellulaire ne doit pas tre utilis
180. u datives Plaies exsudatives contre indications Plaies non exsu datives N crose noire et s che Solution alcali ne Dakin Allergie Plaie non exsu dative Allergie Plaies infect es Antiseptiques Br lures du 3e degr Art riopathies de stade IV Mycoses Plaies infect es Plaie diab tique Allergie Exsudation importante Allergie Plaies infect es Plaies tr s exsu datives Ulc re d origine art riel Allergie l un des composants _ Aide la cicatrisation Pansements Composition Propri t s Indications contre indications Interfaces et Maintien d un Te i Bourgeonnement pansements gras Tulle gaze ou interface impr milieu humide Orgon neme Epidermisation ADAPTIC GRASSOUN gn e de produit lipidique Drainage des exsu des plaies faible Allergie NEUTRAL JELONET PHY vaseline paraffine dats vers le panse ment suintantes SIOTULLE URGOTUL ment secondaire Infection en Inactivation des Cellulose oxyd e collag ne prot ases et pro Plaies exemptes de d origine bovine tection des fac tissu n cros Matrice a effet anti prot ases l absence d un traitement anti PROMOGRAN infectieux adapt teurs de croissance Allergie Maintien d un HYALOGRAN milieu humide escarres et ulc res Composant prin de jambe Pansements cipal de la sub _ iyatoritt F base d
181. u est s ch e d lica tement avec une compresse La plaie n a pas besoin d tre s ch e La plaque d hydrocolloide est appliqu e ensuite direc tement sur la zone o si ge la plaie en d passant de 2 3 cm sur la peau p riph rique laquelle elle adh re La plaque n a pas besoin d tre recouverte d un pan sement secondaire Elle se suffit elle m me N anmoins dans certaines localisations et lorsque les plaies sont tr s exsudatives en phase de d tersion en particulier il est pr f rable de recouvrir la plaque d un pansement secondaire qui pourra absorber l exc s d exsudat et maintenir la plaque en place en cas de plaie sur une zone de frottement Le rythme des changements de pansement est fonc tion de l importance des exsudats Il varie de quelques jours a une semaine environ En aucun cas ce type de pansement ne doit tre chang tous les jours Une r action d irritation non allergique strip ping de l pith lium favoris e par un changement trop fr quent de la plaque risque d apparaitre autour de la l sion La plaque d hydrocolloide ne sera chang e que si elle se d colle spontan ment 37 h 7 Hydrogels En bref Les hydrogels sont des gels contenant 70 90 d eau NaCl paississant propyl ne glycol Ils permettent l hydratation des plaies s ches n cro tiques et fibrineuses et de maintenir l humidit Ils sont indiqu s dans le ramollissem
182. udative Arrachage des bourgeons charnus Ce ph nom ne est observ surtout lors de l utilisation de tulle dont le maillage large favorise intrication du tissu de bourgeonnement au travers de la trame dont l ablation lors de la r fection du pansement provoque l arrachage de ce tissu n oform Si le tulle a t laiss en place plus de 48 heures et a s ch le corps gras r put pr venir cet effet ind sirable est annihil par la pression exerc e de part et d autre du pansement Saignements En dehors des facteurs endog nes li s la nature de la plaie et du processus pathologique impliqu les sai gnements sont la cons quence des arrachages des tissus n oform s et ou des coagula si le pansement a s ch et a t retir sans tre mouill au s rum physiologique L emploi de tulles mailles larges peut se compliquer de ces ph nom nes h morragiques ind sirables Odeur C est un ph nom ne d l t re difficilement quantifiable mais qui a t largement d crit avec l utilisation r pan due des hydrocollo des il est fait appel au terme de substance pus like pour d crire le gel produit par le d litement de la carboxym thylcellulose l odeur naus abonde en dehors de tout ph nom ne infectieux Une odeur d sagr able a t galement rapport e lors de l utilisation des hydrocellulaires 15 Strat gie th rapeutique 92 Le choix d un pansement s appuie donc sur l aspect de la pl
183. ue de ville le passage d une infirmi re deux fois par jour d un kin sith rapeute les jours ouvrables est souvent le maximum dont il est possible de disposer Par contre le maintien a domicile est souvent assur par la pr sence permanente d un membre de la famil le conjoint enfant ou plus rarement d un garde malade L tablissement d un plan de soins d taill est n cessaire 2 9 1 8 Protection des zones d appui La protection des zones d appui est assur e par des coussins en mousse de taille variable des cerceaux des protections de talon des sur l vateurs de jambe qui d gagent le talon Il faut se m fier de mat riels dangereux comme les bou es les poches d eau installer sous les talons ou au niveau du tendon d Achille et autres proc d s archa ques qui constituent une fausse s curit pour le soignant 2 9 1 9 Traitement g n ral En premier lieu une alimentation correcte doit tre apport e chez tout sujet risque il est important de d tecter pr cocement toute carence protidique va luation possible par dosage de l albumin mie et de la pr albumin mie Sur le terrain il est plus pratique et plus rapide d va luer d abord l tat nutritionnel global du patient par un examen clinique de routine Des compl ments nutri tionnels hyperprotidiques et une suppl mentation en certains acides amin s arginine L ornithine oxoglu tarate sont parfois propos s en appoint La rest
184. ues 88 10 5 1 Indications _ _ _ PROMOGRAN est indiqu pour le traitement des plaies n cessitant une cicatrisation dirig e exempt es de tis sus n cros s ulc res du pied diab tique ulc res veineux escarres de d cubitus ulc res d tiologies vasculaires mixtes 45 10 5 2 Contre indications PROMOGRAN ne doit pas tre utilis chez les patients pr sentant une hypersensibilit connue l un des composants cellulose oxyd e r g n r e collag ne La suspicion d une infection au cours du traitement doit entra ner la mise en route d un traitement anti infectieux adapt Il n existe ce jour aucune donn e concernant l em ploi du PROMOGRAN avec des traitements locaux 10 5 3 Mode d emploi Avant application il faut pratiquer une ablation des tissus n crotiques par d bridement chirurgical enzymatique ou autolytique nettoyer le site de la plaie L application se fait sur toute la surface de la plaie Sur les l sions peu ou non suintantes il doit tre appliqu humidifi avec une solution de chlorure de sodium afin d amorcer le processus de formation du gel II doit tre recouvert d une compresse ou d un panse ment non adh rent ou d un hydrocellulaire pour main tenir sur la plaie un milieu humide Le changement de pansement a lieu toutes les 72 heures en fonction de la quantit d exsudats
185. upes 1 2 et 3 gt groupe 4 test de comparaison multiple de Dunn Bon Ferroni p lt 0 05 Groupe 3 sup riorit non statistique ment significative Sur Pseudomonas aeruginosa Pas de diff rence entre les groupes ana lyse de variance p 0 156 Capacit de r tention des bact ries Type de of oe pansement Groupe 1 68 43 69 8 Groupe 2 11 9 78 6 Groupe 3 6 59 40 9 Groupe 4 58 9 31 95 Pourcentage moyen de r tention des pan sements vis a vis de Staphylococcus aureus Pourcentage moyen de r tention des pan sements vis a vis de Pseudomonas aeruginosa Sur Staphylococcus aureus Groupes 1 et 4 gt groupes 2 et 3 analyse de variance p lt 0 001 et test de Dunn Bon Ferroni p lt 0 05 Sur Pseudomonas aeruginosa Groupes 1 et 4 gt groupes 2 et 3 analyse de variance p lt 0 001 et test de Dunn Bon Ferroni p lt 0 05 9 Pansements gras et interfaces En bref Les interfaces sont des tulles a petites mailles Les pansements gras sont des tulles larges mailles IIs sont impr gn es de diverses substances vaseline carboxym thylcellulose antibiotiques En principe ils sont non adh rents Ils sont fr quemment utilis s lors des phases de bourgeonnement et d pidermisation des plaies fai blement suintantes Tableau 19 7 7 Classe Marquage Nom d pos Laboratoire CMP CE Johnson amp ADAPTIC Johnson 18 31 Classe IIb ADAPTIC
186. utant plus d importance que les possibilit s de mobilisation du patient sont r duites 2 9 1 3 Mobilisation du patient La mobilisation du patient permet de r duire au mini mum la dur e et la fr quence de l appui sur les zones risque Recommandations Le changement de position du patient doit tre fr quent et r gulier toutes les 2 4 heures La position demi assise 30 figure 3 la position assise au fau teuil et la position debout quand elle est possible doivent alterner au cours du nycth m re L alternance lit fauteuil quand elle est possible est recommand e II faut savoir reconna tre et respecter les pathologies associ es d formations rhumatologiques neurolo giques ou orthop diques insuffisance cardiaque ou respiratoire alimentation ent rale qui peuvent contre indiquer le d cubitus strict et de nombreuses autres positions La logique impose galement une mobilisation au cours de la nuit ce qui n est pas sys t matiquement fait sur le terrain Positions de base Deux positions de base sont conseill es le d cubitus dorsal le d cubitus semi lat ral droit et gauche figure 4 Le d cubitus lat ral strict est a proscrire formel lement Le d cubitus ventral est une position inadapt e notamment au vieillard Kin sith rapie La kin sith rapie permet de mobiliser le patient d viter les r tractions et assure plus rapidement la reprise de la marche
187. vier PUECHAL Service Rhumatologie CH Le Mans Le Mans Edgar TISSOT Philippe FAGNONI C line MENAT Marie Christine WORONOFF LEMSI Service Pharmacie H pital Minjoz CHU de Besan on Val rie CHAMOUARD Service Pharmacie Centre R gional de traitement de l h mophilie H pital Edouard Herriot Lyon Isabelle LOPEZ Service Pharmacie H pital Cochin Paris Nathalie STIELTJES Unit Accueil et traitement des h mophiles H pital Cochin Paris Guillaume PHILIPPE Service Pharmacie Hygi ne H pital A Gr goire Montreuil Annie Claude RIBEMONT Service G riatrie G5 H pital Joffre Dupuytren Draveil Le comit de r daction Dominique DARDELLE Suresnes Albert DARQUE Marseille Isabelle J OLI VET Paris V ronique LECANTE Paris Samuel LIMAT Besan on Bernard SARRUT Paris Les experts Bernard AVOUAC Cr teil Nicole BAUMANN Paris Soumeya BEKRI Nice Philippe BERTIN Limoges Marie Christophe BOISSIER Bobigny Claire BOUVATIER Paris Christine BROIS SAND Paris Olivier CHOQUET Marseille Fran oise DARE Draveil Gilbert DERAY Paris Isabelle DURAND ZALESKI Cr teil Jean Marc ESCOFFIER Marseille Francis FAGNANI Bourg la Reine Nathalie FAUCHER Paris Edith FRESSINAUD Nantes Olivier GARRAUD Saint Etienne Jenny GOU DEMAND Lille Jean Pierre GRUNFELD Paris Claudine HECQUARD Caen Marie Pierre HERVY Le Kremlin Bic tre Philippe HUMBERT Besancon Marie Jos phe J EAN PASTOR
188. x sexes L impact socio conomique est important Le co t des ulc res de jambe en France est estim 126 882 millions d euros par an Aux Etats Unis il est estim entre 0 75 et 1 milliard de dollars par an 2 5 3 Ulc re du pied diab tique Le pied diab tique est un v ritable probl me de sant publique Les donn es pid miologiques du pied diab tique sont domin es par le taux d amputations des membres inf rieurs qui reste tr s lev m me dans les pays de haut niveau socio conomique 72 La pr valence des ulc rations du pied diab tique varie de 1 8 7 4 en fonction de l ge Il est estim que 15 des diab tiques am ricains pr senteront une ulc ration des membres inf rieurs au cours de leur vie Une incidence annuelle de 5 6 est admise 44 Les l sions cutan es du pied diab tique sont troi tement li es aux autres complications du diab te En effet dans 37 62 des cas elles sont associ es a une neuropathie dans 13 24 une art riopathie et dans plus de 25 une atteinte mixte du pied En France les chiffres ne sont pas pr cis Le nombre de personnes souffrant de diab te est 1 500 000 La pr valence d ulc res du pied est de 2 5 Une inciden ce de 38 000 personnes an a t estim e pour les plaies du pied diab tique Les co ts directs et indirects 11 XN annuels des plaies et des amputations chez
189. yaFF HYALOFILL F feuilles d HYAFF HYAFF gamme HYALOFILL R m ches d HyYAFF Composition HYAFF ester de l acide hyaluronique St rilisation microgranules st riles de couleur jaune p le constitu s d algi Rayonnements ionisants compresses hyaluronate de sodium 0 2 agents de viscosit glyc rol eau IALUSET SIGNE hyaluronate de sodium 0 2 tensioactifs d cylester de l acide ol ique cire mulsionnante humectant glyc rol m thyl p hydroxybenzoate Non renseign et propyl p benzoate dihydroac tate acidifiant parfum eau L acide hyaluronique est synth tis essentiellement par les fibroblastes et les k ratinocytes II entre dans toutes les phases du processus de cicatrisation Sa participation au ph nom nes de cicatrisation a t mise en lumi re il y a une dizaine d ann es 54 11 2 1 Propri t s physico chimiques Les propri t s physico chimiques de l acide hyaluro nique sont nombreuses 22 11 2 1 1 Propri t s hygroscopiques L acide hyaluronique est capable de retenir l eau quantit d eau sup rieure a mille fois son poids et de former un complexe retenant les mol cules de petite taille lectrolytes nutriments facteurs de croissan ce Ce pouvoir hygroscopique permet de maintenir un environnement humide favorable au processus de r g n ration tissulaire 11 2 1 2 Propri t s rh ologiques Les prop

Escarre, ulcère, pied diabétique

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