Neuropathie périphérique du diabète : le pied
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1. sion Grade 0 0 neuropathie 1 Examen annuel 0 art rite D formation du pied Neuropathie sensitive x 5 Examen chaque consultation ducation Neuropathie Bilan podologique tous d formation les 2 mois Ou art rite Orth ses Chaussures pieds sensibles th rapeutiques Ant c dent d amputation quipe sp cialis e ou d ulc ration du pied Effet valid Classification des plaies Grade 0 Pas de l sion ouverte mais pr sence possible d une d formation osseuse ou d hyperk ratose Grade 1 Ulc re superficiel sans p n tration dans les tissus profonds Grade 2 Extension profonde vers les tendons ou los les articulations Grade 3 Tendinite ost omy lite abc s ou cellulite profonde Grade 4 Gangr ne d un orteil ou de l avant pied le plus souvent associ e une infection plantaire Grade 5 Gangr ne massive du pied associ e des l sions n crotiques et une infection destissus mous Classification de Wagner Peters et al Diabetes Care 2001 24 1442 1447 Classification de l infection des plaies du pied selon le Consensus International sur le Pied Diab tique Grade 1 Pas de sympt me ni de signe d infection Grade 2 Atteinte cutan e uniquement sans atteinte des tissus sous cutan s ni syst mique avec au moins deux des signes suivants Chaleur locale ryth me gt 0 5 2cm autour de l ulc re Sensibilit locale ou douleur Tum faction locale ou induration D charge purulente s cr tio2. l essentiel du pied diab tique La neuropathie ses troubles sensitifs trophiques moteurs ost o articulaires L art riopathie facteur de gravit Des d formations du pied L aggravation par des soins inadapt s D o l infection Physiopathog nie de la neuropathie e Perturbation m tabolique intra neuronale sous l effet de l hyperglyc mie Accumulation de sorbitol D ficit en myo inositol Stress oxydant e Micro angiopathie des vasa nervorum La neuropathie des troubles sensitifs trophiques moteurs Atteinte en premier des fibres longues et de petit diam tre Topographie distale sym trique Atteinte v g tative Dyshidrose Ouverture des shunts art rio veineux isch mie cutan e Arthropathies Ost olyses Neuropathie diab tique e a motricit Les intrins ques du pied e Les r flexes L abolition des achill ens non sp cifique chez la personne g e e a sensibilit L examen clinique Les mono filaments D pister une hypoesth sie Exemple du test au monofilament 10 g type Semmes Weinstein Appliqu sous l avant pied technique stricte score Mono filaments 75 g et 10 g Mode d emploi du monofilament de 10g e Appliquer perpendiculairement jusqu courbure e Pulpe GO e T te MI T te M5 e Pour chaque point 2 applications dur e 1 5 seconde et 1 leurre score sur 9 e diagnostic de neuropathie si lt 5 et ris
3. Neuropathie p riph rique du diab te le pied Sabine Deniel Gilberte Robain Service de MPR H pital Charles Foix APHP Paris Iconographie Pr Piera Neuropathie Diab tique e Les probl mes Les troubles sensitifs Le d ficit La douleur Les troubles trophiques Neuropathie Diab tique e Les troubles sensitifs Autant un l ment du diagnostic que de la prise en charge Pas de technique de r ducation sp cifique valid e Neuropathie Diab tique e Le d ficit se prend en charge comme dans les autres d ficits p riph riques La r ducation La stimulation lectrique avec ses sp cificit s valider Ses compensations Neuropathie Diab tique e La douleur se prend en charge comme dans les autres neuropathies p riph riques Les m dicaments e Antalgiques de niveau 1 2 e M dicaments sp cifiques Antid presseurs tricycliques IRS Anti pileptiques benzo gabaergiques e De la douleur diab tique Duloxetine Cymbalta 30 a 60 mg j La stimulation lectrique e P riph rique Prise en charge comportementale e Utilit d une unit de prise en charge de la douleur avec ses composantes physiologiques psychologiques et environnemental Neuropathie Diab tique e Les troubles trophiques Associent e Les probl mes sp cifiques des pieds diab tiques Troubles vasculaires Troubles neurologiques neuropathie a
4. c re multipli par 2 4 Pied diab tique une prise en charge multidisciphinaire obligatoire Travailler en r seau m decin traitant diab tologue R le essentiel du m decin de MPR Qui doit tre comp tant en podologie Savoir s entourer de techniciens infirmi re p podologue ortho proth siste R les du m decin de MPR Compl ter l ducation du patient Participer au d pistage examen clinique Syst matiser le bilan neuro vasculaire Analyser les troubles morphostatiques des pieds Et prescrire soins appareillages Connaissance des risques par les patients e Seulement 22 voquent leur fragilit des pieds infection amputation e La grande majorit n a pas conscience du risque podologique et ne prend pas les pr cautions l mentaires Fr quence de l examen des pieds 39 des patients d clarent que leurs pieds n ont jamais t examin s par leur s m decin s 29 ont b n fici s d un examen au moins annuel La fr quence d examen des pieds est bien inf rieure celle des recommandations de bonnes pratiques d un examen par an On peut mieux faire Les chaussures port es Chaussures ordinaires 83 Chaussures sport ou pieds sensibles 10 Orth ses plantaires 5 Chaussures th rapeutiques de s rie ou sur mesure quelques rares exceptions Chaussures le plus souvent inadapt es en forme taille protection usure Rappel de
5. ment e Complications h matome plaie bursite infection Cor de l espace interdigital oeil de perdrix Hyperk ratose mac r e Cause pression interdigitale Si ge en regard des articulations Complication ost o arthrite Les durillons e Localisation sous les t tes m tatarsiennes e Explication par un trouble statique e Risque de mal perforant Du durillon au mal perforant plantaire Trouble statique Hyperappui Durillon H matome D D collement Plaie infect e Mal perforant plantaire L infection Baisse immunitaire Risque d pendant du degr d hyperglyc mie Multiples portes d entr es Soins inadapt s Bursite infect e Les ulc rations intrication des m canismes DIABETE TROUBLES MORPHOSTATIQUES NEUROPATHIE RAIDEURS DEFORMATIONS MOTRICE SENSITIVE VEGETATIVE Atrophie Insensibilit Troubles de la sudation Musculaire du pied Fragilit du pied D formations NS oo MICRO TRAUMATISMES ps MOQUE AGGRAVATION INSUFFISANCE e Frottement e Poursuite des microtraumatismes VASCULAIRE e Cisaillement Soins inadapt s e Infection et extension de l infection e Extension des troubles statiques PLAIE NEUROTHOPHIQUE Arthropathies Les arthropathies diab tiques Fracture ost o arthropatique du KEU m tais La pr vention en fonction du risque 4 grades Pr vention Classification du risque de l sion D finition Risque de Prise en l
6. n paisse opaque blanch tre ou sanguinolente Les autres causes de r action inflammatoire de la peau doivent tre limin es par exemple traumatisme goutte pied de Charcot aigu fracture thrombose stase veineuse Grade 3 ryth me gt 2cm et une des constatations d crites ci dessus ou Infection atteignant les structures au del de la peau et du tissu sous cutan comme un abc s profond une lymphangite une ost ite une arthrite septique ou une fasciite Il ne doit pas y avoir de r ponse inflammatoire syst mique cf grade 4 Grade 4 Quelle que soit l infection locale si pr sence de signes syst miques manifest s par au moins deux des caract ristiques suivantes Temp rature gt 38 C ou lt 36 C Fr quence cardiaque gt 90 battements par minute Fr quence respiratoire gt 20 cycles par minute PaCO2 lt 32mmH g Leucocytes gt 12000 ou lt 4 000 mm3 10 de formes leucocytaires immatures Classification UT risque d amputation Grade O Grade 1 Grade 2 Grade 3 l sion o Plaie Atteinte Atteinte os pith lialiste superficielle tendon capsule articulation 7 Stade A OA 0 1A 0 2A 0 3A 0 Pas d infection Pas d isch mie Stade B OB 12 5 1B 8 5 2B 28 6 3B 92 Infection Pas d isch mie Stade C OC 25 1C 20 2C 25 3C 100 Leppe Isch mie Stade D OD 50 1D 50 2D 100 3D 100 m isch mie En conclusion e Examen D organe e Neuro les refl xes la
7. que d ulc ration Kumar et al Diabetes Res Clin Pract 1991 13 1 2 63 7 Pham H et al Diabete care 2000 23 606 611 L art riopathie diab tique Association avec la neuropathie 80 Macroangiopathie pr pond rante Ath romatose M diacalcose rigidit Claudication Microangiopathie Fragilit cutan e Lenteur de cicatrisation Art rite h mipl gie escarres Art riopathie examen clinique A Pouls Couleur et temp rature cutan es Test de recoloration de la pulpe de l hallux sup rieur 4s Doppler Exploration en milieu sp cialis TcPO2 Gravit NEUROPATHIE Pied chaud sec Hypo anesth sie R flexes abolis Amyotrophie des intrins ques Fr quence des d formations Ulc rations d appui Pouls normaux ou hyperpulsatilit Complications neurotrophiques MPP arthropathie ARTERIOPATHIE Pied froid d pil atrophique Sensibilit normale R flexes normaux Muscles normaux Pas de d formation Pas d ulc ration Abolition des pouls Complications art rielles Isch mie aigu Gangr ne Troubles morpho statiques et vieillissement e Les troubles de l hyperk ratose Les cors les durillons Douleur infection e Les d formations Hallux valgus Griffes et orteils en marteaux Les cors une source de plaies e Hyperk ratose limit e e toute saillie orteils principale
8. sensibilit la motricit e Ortho Rhumato amplitudes articulaire e Cutan paisseur du capiton cutan hyperch rartose De fonction e Chaussage e Aide technique ect e Nepas n gliger notre r le sp cifique en valuation et environnement
9. tteintes centrales Troubles orthop diques fractures pieds arthropathies e Les probl mes sp cifiques du diab te Le surpoids Le vieillissement Troubles morpho statiques Risque podologique du diab te r gion Rh ne Alpes en 2003 V NOIRY E SCHORLE m decins conseils e Ensemble des diab tiques type 1 ou 2 de la r gion plus de 60 ans plus de 10 ans de diab te Tirage al atoire convocation examen par les m decins conseils charg s du grand appareillage domicile si n cessaire e 371 examin s sur les 478 convoqu s 371 patients examin s 196 hommes 175 femmes anciennet moyenne du diab te 18 ans 49 ont un pied risque Neuropathie 37 Art riopathie 18 Ulc rations 3 amputations 1 Facteurs podologiques aggravants 58 troubles trophiques 36 d formations 30 troubles statiques 22 Cumul des facteurs de risques Pied diab tique un probl me de sant publique e 15 des diab tiques auront une ulc ration du pied e 10 des hospitalis s le sont pour une pathologie du pied e 10 des diab tiques seront amput s e Cicatrisation d ulc ration 10 000 e 2 des d penses totales de Maux perforants plantaires localisation expliqu e SAPE trouble morpho statiques Ulc res du pied Pr valence entre 5 et 10 Incidence annuelle entre 1 et 4 Risque de r cidive apr s gu rison 70 Risque de d c s en cas d ul
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