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Echocardiographie dans l`hypertension pulmonaire

1. Avec le soutien financier de la SSHP R daction PD Dr O Schoch PD Dr J D Aubert Pr Dr M Beghetti PD Dr G Domenighetti Pr Dr L Nicod Dr S Oertle Dr M Schwerzmann Dr D Weilenmann Responsable de la r daction S Jambresic Editeur IMK Institut pour la m decine et la communication SA M nsterberg 1 4001 B le t l 061 271 35 51 fax 061 271 33 38 sgph imk ch Les noms de marque peuvent tre prot g s par le droit de protection des mar ques m me si cela n est pas express ment pr cis Aucune garantie n est donn e pour les indications sur la posologie et le mode d emploi des m dicaments Avec aimable soutien sans restriction de l entreprise Actelion A 7 ISSN 1661 9234 ACTELION SSHP Newsletter 02 2009 4 Fisher MR et al Accuracy of Doppler echocardiography in the hemodynamic assessment of pulmonary hypertension Am J Respir Crit Care Med 2009 179 7 615 621 ayant une pression art rielle syst mique de 90 60 mmHg et un d bit cardiaque de 3 5 min repr sente une forme plus s v re d HTP qu une pression pulmonaire systolique estim e de 65 mmHg chez une patiente hypertendue pression art rielle 180 100 mmHg ayant un d bit cardiaque de 4 5 min Bibliographie 1 Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension ESC task force Eur heart J 2009 30 2493 2537 2 JACC 2009 54 Suppl No 1 1 117 3 Chemla D et al Evaluation of various empirical
2. Th me principal Echocardiographie dans l hypertension pulmonaire Echocardiographie transthoracique dans la clarification d une hypertension DUIMONAITE Le esresdins tenir 1 D finition de l HTP 2 Indications du d pistage des patients DISQUE sieste ee 2 Suivi des patients atteints d HTP 2 Param tres chocardiographiques en cas d hypertension pulmonaire 3 Mesure de la pression pulmonaire 3 D termination de la fonction RV 3 Autres signes indirects de HTP 3 Autres informations 3 Centres HTAP en Suisse 4 IMMO SSUMN 5 snnesesnesscse es 4 Workshop SSHP 2010 Workshop SSHP 2010 7 8 mai 2010 Lucerne au sujet du site Web en particulier sur la mise jour des sous domaines e diagnostic th rapie e follow up partie patients Informations compl mentaires www sgph ch 02 2009 SSHP Newsletter Soci t Suisse sur l Hypertension Pulmonaire Echocardiographie dans l hypertension pulmonaire Echocardiographie transthoracique dans la clarification d une hypertension pulmonaire D Weilenmann Face une hypertension pulmonaire HTP suspect e plusieurs examens sont n cessai res dans un premier temps pour confirmer le diagnostic et dans un second temps pour sp cifier la cause de l HTP ce qui a une im portance d terminante pour le traitement L chocardiographie transthoracique fournit des variables
3. est pos sur la base de mesures Doppler o de si gnes indirects l chocardiographie peut fournir des renseignements suppl men taires sur l tiologie de l HTP La pr sence d une dysfonction diastolique systolique prononc e o d une valvulopathie perti nente st nose aortique st nose mitrale insuffisance mitrale voque une HTP en rapport avec une cardiopathie gauche Pour mieux pouvoir valuer l ampleur de l atteinte h modynamique dans le cadre de l HTP le compte rendu d chocardio graphie devrait galement comporter une valuation de la pression art rielle syst mique actuelle ainsi que du d bit cardiaque actuel Une pression pulmonaire systolique estim e de 50 mmHg chez une patiente Recommandations En collaboration avec le groupe de travail Echocardiography and Cardiac Ima ging de la Soci t Suisse de Cardiologie la SSPH a labor les recommandations pour l echocardiographie transthora cique pour la clarification de l hyper tension pulmonaire Les recommanda tions sont incluses au newsletter actuel et peuvent tre t l charg es sur le site Web www sgph ch Etudes HTP La SSHP ou ses membres participent actuellement aux tudes suivantes INPUT Incidence de l HPTC apr s em bolie pulmonaire PHICUSS HTP en unit de soins intensifs DETECT D tection de l HTAP dans la scl rodermie TERPAH Efficacit h modynamique et tol rance du terguride vs placebo dans l HTAP
4. pression pulmonaire En cas d insuffisances valvulaires gr ce l chocardiographie Doppler et l qua tion simplifi e de Bernoulli diff rence de pression vitesse il est possible d valuer la diff rence de pression entre les cavit s cardiaques impliqu es En pr sence d une insuffisance tricuspidienne la diff rence de pression systolique entre le ventricule droit RV et l oreillette droite RA peut tre mesur e en pr sence d une insuffisance pulmonaire la diff rence de pression dias tolique entre l art re pulmonaire PA et le RV peut tre mesur e En supposant qu il n y ait pas de st nose pulmonaire la som me de la diff rence de pression systolique entre le RV et la RA et de la pression esti m e de la RA correspond la pression PA systolique De la m me mani re la somme de la pression diastolique estim e du RV et de la diff rence de pression en fin de dias tole mesur e entre l art re pulmonaire et le ventricule droit correspond la pression PA diastolique Figure 2 et Figure 3 Les points suivants sont prendre en consid ration 1 La d finition de l HTP repose la pression PA moyenne mesur e par une technique invasive Sur le plan math matique la pres sion PA moyenne est consid r e comme l int grale de la courbe de pression sur un cycle cardiaque et elle ne correspond pas la moiti de la somme de la pression PA diastolique et de la pression PA systolique Il n est pas pos
5. ableau 1 Classification de l hypertension pulmonaire Dana Point 2008 1 Hypertension art rielle pulmo naire HTAP 1 1 Idiopathique 1 2 Familiale 1 3 Induite par des m dicaments ou des toxines 1 4 Affections associ es une HTAP collag nose VIH hy pertension portale etc 1 5 Hypertension pulmonaire persistante du nouveau n 1 Maladie veino occlusive 2 Hypertension pulmonaire asso ci e une cardiopathie gauche 2 1 Dysfonction systolique 2 2 Dysfonction diastolique 2 3 Valvulopathie 3 HTP associ e des pneumopa thies et ou une hypoxie 3 1 COPD 3 2 Pneumopathies interstitielles 3 3 Autres pneumopathies avec trouble ventilatoire mixte restrictif obstructif 3 4 Pathologies respiratoires du sommeil 3 5 Hypoventilation alv olaire 3 6 Exposition chronique l altitude 3 7 Troubles du d veloppement 4 Hypertension pulmonaire throm boembolique chronique CTEPH 5 HTP ayant une origine confuse ou multifactorielle r activit Globalement toutes les recom mandations sont bas es sur les ESC ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension qui ont t publi es en octobre 2009 dans le European Heart Journal D finition de l HTP La d finition de l HTP a t pr cis e l oc casion du 4 me Symposium mondial sur l hypertension art rielle pulmonaire Dana Point 2008 Californie L HTP se d finit par une pression art rielle pulmo
6. art rielle pulmonaire n est pas standardis et les recommandations actuel les ne contiennent donc pas de directives pour un suivi chocardiographique Le suivi d pend fortement de l exp rience et de la strat gie des diff rents centres de r f rence de l hypertension art rielle pulmonaire I est n anmoins judicieux de r aliser un contr le chocardiographique annuel Par contre si les sympt mes se d gradent ou si une in suffisance cardiaque droite se d clare une chocardiographie devrait certainement tre pratiqu e Trikuspidalinsuffizienz Signal Figure 2 Signal d insuffisance tricuspidienne SSHP Newsletter 02 2009 Param tres chocardiographiques en cas d hypertension pulmonaire M Schwerzmann D une part l chocardiographie permet d appr cier les dimensions des cavit s car diaques et elle permet donc galement de quantifier la fonction de pompe et l pais seur du myocarde D autre part gr ce l chocardiographie Doppler la vitesse du flux sanguin peut tre mesur e permet tant ainsi de faire des d ductions quant aux rapports des pressions intracardiaques En combinant ces deux aspects savoir les dimensions et les mesures de pression il est possible de se faire une id e concluan te sur la pr sence ou l absence d une HTP pertinente Les principaux points de l cho cardiographie pour l valuation d une hy pertension pulmonaire sont expliqu s ci dessous Mesure de la
7. formulas for estimating mean pulmonary artery pressure by using systolic pulmonary artery pressure in adults Chest 2009 135 3 760 768 Figure 4 V locit au Doppler tissulaire DTI Centres HTAP en Suisse L hypertension art rielle pulmonaire se manifeste par des sympt mes qui ne sont pas toujours vidents et qui sont souvent difficiles interpr ter Pour poser un diagnostic de certitude le plus t t possible et permettre un traitement individualis des savoirs sp cialis s et une approche interdisciplinaire sont n cessaires A cet effet dans les centres HTAP en Suisse une quipe multidisciplinaire compos e de sp cialistes en pneu mologie cardiologie rnumatologie et m decine intensive assure en plus du diagnostic une prise en charge et un traitement individualis s des patients En cas de besoin d autres sp cialistes ou centres sp cialis s sont mis contribution Par ailleurs des in firmi res sp cialis es accompagnent les patients atteints d hypertension pulmonaire et leurs apportent de l aide et du soutien en cas de questions Sur la base de diff rents examens par ex cath t risme cardiaque droit tomodensitom trie test de la fonction pulmonaire y compris test de marche de 6 minutes le diagnostic exact est pos et un traitement adapt est initi Le patient est galement accompagn durant le traitement et si n cessaire un traitement d association est envisag conform ment aux recom mandation
8. majeures qui sont en troite re lation avec l h modynamique du c ur droit et de la circulation pulmonaire Bien que cette m thode comporte quelques limites intrins ques et d pendantes de l op rateur l chocardiographie joue un r le au d but du processus diagnostique lorsqu une HTP est suspect e L chocardiographie trans thoracique permet d identifier des causes fr quentes comme une cause ventriculaire gauche ou une valvulopathie Elle permet galement de d terminer le traitement ap propri en cas de cardiopathies cong nitales Figure 1 Tableau 1 En pr sence d une insuffisance tricuspidienne l chocardiographie permet d appr cier la pression ventriculaire droite de mani re non invasive La taille et la for me ainsi que la fonction des cavit s cardia ques droites sont d autres param tres im portants dans l valuation d une HTP Chez une minorit de patients l valuation de la pression pulmonaire peut ne pas tre fia ble particuli rement en cas d hypertension pulmonaire l g re Malgr tout lorsqu elle est pratiqu e par des op rateurs exp rment s l chocardiographie demeure un instrument essentiel dans l valuation initiale des patients avec suspicion d HTP Figure 1 Pour poser le diagnostic d fini tif d HTP un cath t risme cardiaque droit est Incontournable Par ailleurs cet examen permet de d terminer le degr de s v rit et la pr sence ventuelle d une vaso T
9. naire au repos gt 25 mmHg d termin e lors d un cath t risme cardiaque droit La d finition d une valeur seuil de pression art rielle pul monaire l effort n est plus retenue car les donn es ce sujet sont quivoques et que d autres tudes sont attendues Par ailleurs la d finition ajust e n inclut plus de valeur imite pour la r sistance vasculaire pulmo naire L hypertension art rielle pulmonaire un sous groupe d HTP se d finit par une pression art rielle pulmonaire moyenne gt 25 mmHg associ e des valeurs norma les de pression de remplissage du ventricule gauche pression art rielle pulmonaire d oc clusion lt 15 mmHo o Aujourd hui encore l chocardiographie Doppler est la techni que d imagerie non invasive la plus utilis e dans le processus diagnostique d une HTP Elle fournit des param tres essentiels qui sont en troite relation avec l h modynami que appr ci e par cath t risme cardiaque droit invasif Chez tous les patients avec HTP suspect e une chocardiographie devrait initialement tre pratiqu e avant de r aliser d autres examens on reux Il est toujours n cessaire de pratiquer un cath t risme cardiaque droit pour poser le diagnostic d finitif d HTP Par ailleurs cet examen permet de faire la distinction entre une hyperten sion art rielle pulmonaire pression art rielle pulmonaire d occlusion lt 15 mmHo et une hypertension veineuse pulmonaire en tant que manife
10. s reconnues Avec leurs exp riences les experts des centres HTAP participent des tudes cliniques nationales et internationales ils coop rent avec des orga nisations de patients et se tiennent la disposition des m decins en tant que centre de r f rence pour cette sp cialit m dicale Vous trouverez ci dessous une liste de tous les centres HTAP et des h pitaux partenaires en Suisse Pour plus d informations et pour obtenir les coordonn es de contact des diff rents interlocuteurs veuillez visiter le site internet de la Soci t Suisse sur l Hypertension Pulmonaire http www sgph ch Kantonsspital Aarau e Ospedale La Carit Locarno Universit tsspital Basel Ospedale Civico Lugano St Claraspital Basel Kantonsspital Luzern Ospedale San Giovanni Bellinzona Ospedale Regionale Mendrisio _Inselspital Bern e H pital Pourtales Neuch tel e H pital Universitaire de Gen ve HUG Kantonsspital St Gallen Centre Hospitalier Universitaire Vaudois Stadtspital Triemli Z rich CHUV Lausanne Universit tsspital Z rich Auteurs PD Dr med Markus Schwerzmann Klinik und Poliklinik f r Kardiologie Inselspital Bern 3010 Bern markus schwerzmann insel ch Dr med Daniel Weilenmann Fachbereich Kardiologie Kantonsspital St Gallen 9007 St Gallen daniel weilenmann kssg ch
11. sible de d terminer la pres sion PA moyenne en se basant uniquement V 415m s PG 39 E mmhg TET Pulmonalinsuffizienz Signal sur la d termination de la pression PA sys tolique ou diastolique En cas de pression PA estim e sup rieure 36 mmHg la pro babilit que la pression PA moyenne soit sup rieure 25 mmHg est tr s lev e 2 Les mesures de pression l chocardio graphie devraient tre r alis es sur trois cy cles cardiaques et en fin d expiration 3 La pression de la RA peut tre estim e en examinant la veine cave inf rieure di lat e ou non et sa variabilit respiratoire gt 50 ou non Par ce biais l valuation de la pressionPA systolique o diastolique peut tre affin e En d pit d une minutie extr me la tech nique du Doppler peut conduire une surestimation o une sous estimation de la pression pulmonaire Pour cette raison d autres aspects doivent tre pris en comp te pour confirmer ou infirmer le diagnostic d HTP A cet effet il convient d examiner la fonction RV et de d terminer si d autres indices indirects d une HTP s v re sont pr sents D termination de la fonction RV La fonction RV constitue un facteur pro nostique important dans l volution de l HTP Ainsi l chocardiographie devrait galement servir valuer l ampleur d une ventuelle dysfonction du RV Comme la morphologie du RV est trop complexe pour pouvoir tre calc
12. station d une anomalie ventricu laire gauche pression art rielle pulmonaire d occlusion gt 15 mmHo Indications du d pistage des patients risque Dans certains groupes de patients chez qui la pr valence de l HTP est clairement accrue un d pistage par chocardiographie Dop pler est recommand Dans les groupes de patients pr sentant un risque accru d hyper tension art rielle pulmonaire une chocar diographie initiale est recommand e Chez ma TR Vmax 4 11 m sec Pk Grad 67 5 mmHg EEP ee EP e les patients asymptomatiques cet examen de d pistage devrait tre r p t chaque an n e En cas de survenue de sympt mes un nouveau bilan chocardiographique devrait tre r alis Les groupes de patients suivants sont concern s Patients pr sentant un risque d hyper tension art rielle pulmonaire Patients atteints de collag noses parti culi rement patients atteints de scl ro dermie Patients atteints de dr panocytose Un bilan chocardiographique est gale ment recommand chez les patients symptomatiques remplissant les crit res suivants Patients atteints d embolie pulmonaire Patients atteints d une infection par le VIH Patients atteints d hypertension portale Patients ayant pris des coupe faims Patients atteints de sarco dose Patients ayant subi une spl nectomie Suivi des patients atteints d HTP A ce jour le suivi des patients atteints d hy pertension
13. ul e partir de mod les bi dimensionnels des mesures de substitution sont utilis es L ampleur et la vitesse de la contraction RV longitudinale d placement Figure 3 Signal d insuffisance pulmonaire PA A de la valve tricuspide vers l apex durant la systole sont des param tres valid s de la fonction RV Figure 4 qui devraient tre examin s en cas de suspicion d une HTP Autres signes indirects d HTP L identification d autres signes indirects d HTP repose sur la d tection d alt rations intracardiaques induites par la surcharge de pression du RV Cette surcharge de pres sion entra ne Formation d une hypertrophie ventricu laire droite e Dilatation des cavit s cardiaques droites et des art res pulmonaires e _Aplatissement du septum interventricu laire musculaire Le septum interventriculaire fait office de membrane entre le RV et le ventricule gau che LV qui bombe normalement vers le ventricule droit durant la systole En cas d augmentation de la pression RV cette membrane bombe en direction du LV du rant la systole Le LV perd alors sa forme arrondie ce qui est galement appel D shaping du septum interventriculaire vu la forme en D qu il prend On part du principe que la pression RV doit tre plus de 60 sup rieure la pression ventriculaire gau che pour qu un D shaping du septum puisse tre observ Autres informations Si le diagnostic de suspicion d HTP

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