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1. AREE 15 1 2 5 525 Pa A R nine 18 1 2 1 Dans les recommandations uses 18 1 2 2 Dans satin NS detre en arreter 18 2 51 1 20 2 1 DROIT DES PATIENTS 2 525588 nes een ete tienne 20 2 2 REUNIONS DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRES 21 2 2 1 LEGISLATION tt 21 2 2 2 LA FICHE D INFORMATION RCP einer 23 3 INFORMATION DU PATIENT eeste 25 27 1 OBJECTIF niet en ne ten em nn 27 2 MATERIELS ET METHODE etait mie ae tin 29 22 50 een 29 2 2 CRITERES DE SELECTION ET D EXCLUSION 30 2 3 QUESTIONNAIRE CONTENU ET EXPLOITATION 31 2 3 1 31 2 3 2 EXPLOITATION entrer
2. nt den 31 2 3 3 5 a tete 32 33 CRESUETATS te 33 3 1 PREMIERE CONSULTATION 5 24424422422 33 3 2 COMPTE RENDU D HOSPITALISATION 34 3 2 1 DELA sieste nn ne nee 34 12 3 2 2 CONTENU ee dt er nes eee cent see E etre detre 35 3 3 2 nn a 39 3 4 LA RCP DU POINT DE VUE DU MEDECIN 2 2 2 39 3 4 1 5 de ete enter sale ee 40 3 4 2 Int gration du m decin traitant aux RCP selon le type de pathologies 40 34 23 Fr quence des na tre 42 3 5 PATHOLOGIES ONCOLOGIQUES INFORMATION COMPREHENSION DU 43 3 5 1 Information du patient consultation d annonce ss 43 3 5 2 Compr hension du patient et r le du m decin traitant 44 3 6 QUESTION REPONSE OUVERTE 45 DISCUSSION tie de or tr 47 ANALYSE rte nt nn ire einen feet ae me nl
3. ten 47 1 1 CONSULTATION POST OPERATOIRE 47 12 COMPTE RENDUS 47 1 2 1 frs mate et 47 1 2 2 CONNUE nent du 48 1 3 FICHE DE LIAISON 5222 49 14 RCP ET MEDECIN TRAITANT 50 1 5 PATHOLOGIES ONCOLOGIQUES INFORMATION DU 52 LIMITES ste tn en nt nt AE 55 2 1 FAIBLE TAUX REPONSES 2 24 mnt ait idee 55 2 2 200 56 2 3 55 00 raie ent nn ins 56 PERSPECTIVES PROPOSITIONS 412 04 0 1 60 601660100010 000000000 57 3 1 ANTICIPATION DE LA SORTIE DU PATIENTS 57 3 2 58 3 3 FICHE DE LIAISON nioni mn de don enr tete rene in nb teens date rene 58 13 3 4 APICRYPT Sete ee nt en A 59 3 5 EXPLICATIONS FAITES AU PATIENT
4. 04 21 60 3 6 PARTICIPATION DES MEDECINS TRAITANTS AUX ROP 61 CONCLUSIONE 55 en rte seen 63 BIBLIOGRAPHIE seen mienne tenter 64 Annexe Massenet nee sean ee sant hf same 69 14 GENERALITES 1 LE COURRIER MEDICAL Il de notre point de vue indispensable pour comprendre les r actions et les attentes des m decins traitants lorsqu ils re oivent un courrier m dical et plus pr cis ment un compte rendu d hospitalisation CRH de rappeler les r gles de r daction de ceux ci 1 1REGLEMENTATIONS L criture d un courrier doit respecter des r gles fix es au fil du temps pour am liorer l exhaustivit et la compr hension de celui qui il est destin Celles ci sont explicit es par le Code de la Sant Publique article R 1112 6 et R 1112 60 codifi s par d cret n 2003 462 du 21 mai 2003 Les tablissements publics de sant et les tablissements de sant priv s participant l ex cution du service public hospitalier sont tenus d informer par lettre le m decin d sign par le malade hospitalis ou par sa famille de la date et de l heure de l admission et du service concern Ils en m me temps prendre contact avec le service hospitalier fournir tous les renseignements utiles sur le malade et manifester
5. t fix 8 jours par l article R 710 2 6 du Code de la Sant publique il a t utilis apr s les travaux d audit sur la pr paration la sortie du patient hospitalis r alis en 2001 par le Service d Evaluation des Pratiques de 5 24 L Acad mie Nationale de M decine crivait 2002 dans son bulletin mensuel 22 sur le th me R flexions sur le r le les missions et les attentes des m decins g n ralistes La lettre de sortie de parvient souvent au m decin de famille qu avec un grand retard sinon jamais Notre tude montre que ces dysfonctionnements ont t au moins partiellement r solus depuis 10 ans dans notre service Le d lai de r ception du CRH est aujourd hui correct ceci permet non seulement une meilleure relation du m decin g n raliste avec le secteur hospitalier en att nuant le ressenti d indiff rence 22 mais galement l viction d une r p tition inutile d examens compl mentaires biologiques et radiologiques donc une continuit des soins plus coh rente pour le bien tre du patient 1 2 2 Contenu De m me 100 des m decins r pondants pensent que le CRH qui leur est destin est tr s clair ou moyennement clair permettant donc une premi re consultation post op ratoire de bonne qualit en pr sence des l ments n cessaires celle ci et la continuit des soins Rappelons que le compte rendu op ratoire CRO est joint
6. Il est un acteur essentiel de la prise en charge en ville et doit tre mieux inform et associ ce parcours afin qu il dispose de tous les l ments pour assurer pleinement la prise en charge globale de proximit du patient Un relais concret entre les quipes hospitali res et les professionnels de proximit que repr sentent en particulier aux c t s des m decins g n ralistes les infirmiers lib raux les pharmaciens et les r seaux territoriaux de sant poly th matiques est un facteur cl de la r ussite de cette coordination 60 3 6PARTICIPATION DES MEDECINS TRAITANTS AUX RCP Les m decins sp cialistes en m decine g n rale ne souhaitent pas pour 70 d entre eux participer aux r unions de concertations pluridisciplinaires Cela essentiellement car leurs emplois du temps d j surcharg s ne leur laisse pas le temps mat riellement n cessaire des d placements it ratifs l h pital o ont lieu les RCP Dans ces conditions une fr quence de participation mensuelle serait la seule envisageable une fr quence plus importante serait impossible pour les raisons cit es ci dessus une fr quence moindre n aurait plus de coh rence les obligeant faire un choix dans leur patient le De plus notre question portait sur le service de chirurgie visc rale de l h pital Legouest donc des patients atteints de pathologies oncologiques digestives Or les RCP sont habituellement th matiques les disciplines
7. accomplissement tablis mis par celle ci soit directement si l valuation a t conduite avec le concours d un organisme agr par 5 soit apr s avis d un m decin expert ext rieur l tablissement selon les modalit s d finies par HAS 21 28 2 MATERIELS ET METHODE 2 1TYPE DE L ETUDE Nous r alisons une enqu te de satisfaction partir d un questionnaire comprenant 13 questions r ponses ferm es et 1 question r ponse ouverte annexe 1 Ce questionnaire tait adress aux m decins g n ralistes d clar s comme m decins traitants par les patients hospitalis s dans le service de chirurgie visc rale de l H pital d Instruction de Arm es HIA Legouest Metz dans la p riode du 1 Novembre 2009 au 31 Janvier 2010 Leurs coordonn es taient retrouv es via le logiciel Amadeus utilis par les H pitaux d Instruction des Arm es Le questionnaire a t soumis aux m decins g n ralistes par courrier avec la possibilit de r pondre par retour de courrier l aide d une enveloppe pr affranchie Un lien internet tait galement propos dans le courrier leur permettant de r pondre via Google docs L utilisation des nouveaux moyens de communication permis par le d veloppement d internet nous semblait tre une opportunit de toucher un plus grand nombre et donc d obtenir un taux de participation plus important notre tude et un d lai de r ponse plus bref que par courri
8. ventuellement le d sir d tre inform sur l volution de l tat de ce dernier En cours d hospitalisation le chef de service communique au m decin d sign dans les 15 conditions ci dessus et qui en fait la demande crite toutes les informations relatives l tat du malade art R1112 6 Et Le m decin traitant est inform le plus t t possible apr s la sortie de l hospitalis des prescriptions m dicales auxquelles le malade doit continuer se soumettre re oit toutes indications propres le mettre en tat de poursuivre s il y a lieu la surveillance du malade art R1112 60 Cette codification permet au m decin traitant d avoir les informations n cessaires une prise en charge ad quate du patient sa sortie de l h pital Comme cit ci dessus il est n cessaire que le m decin traitant soit inform le plus t t possible la loi fixe que le compte rendu d hospitalisation soit adress dans un d lai de huit jours au praticien que le patient ou son repr sentant l gal aura d sign afin d assurer la continuit des soins 1 2 Ces textes visant assurer la continuit des soins notamment par le m decin traitant ont galement t repris plus r cemment et leur mise en pratique rendue obligatoire par le Manuel de Certification 2 Malgr la r glementation les principaux probl mes li s au CRH tiennent son contenu et son d lai d mission Les informat
9. decins trouv moyennement clair Aucun m decin n a trouv le CRH peu clair ou pas clair du tout Concernant l exhaustivit du contenu du la plus grande part des m decins savoir 89 juge qu il est tr s complet 8 de ceux ci pensent qu il est moyennement complet Aucun ne le trouve partiellement incomplet mais 2 5 des m decins le jugent tr s incomplet Exhaustivit du contenu du compte rendu d hospitalisation 0 2 5 E Tr s complet Moyennement complet Incomplet Tr s incomplet 35 Si l on envisage la satisfaction des m decins quant au contenu du de fa on globale on s aper oit que 91 d entre eux le pensent tr s clair et complet Clart et exhaustivit du compte rendu d hospitalisation selon les m decins g n ralistes Tr s clair et complet clair et complet Peu clair et peu complet Pas clair du tout et incomplet 1 Comme attendu d apr s les r sultats de la derni re question 98 des interrog s n ont pas rencontr d obstacle la compr hension ou l ex cution des consignes de soins Clart des consignes de soins post op ratoires dans le CRH 2 Mauvaise Bonne 36 Par ailleurs le CRH appara t comme tr s important dans le suivi des patients pour 61 des m decins interrog s 25 et important pour 29 12 Le CRH est donc un l ment d importance non n gligeable
10. G N RALE Docteur Elisabeth STEYER MA TRES DE CONF RENCES section SCIENCE CONOMIE G N RALE Monsieur Vincent LHUILLIER 19 section SOCIOLOGIE D MOGRAPHIE Madame Jo lle KIVITS 40 section SCIENCES DU M DICAMENT Monsieur Jean Fran ois COLLIN 60 section M CANIQUE G NIE M CANIQUE ET G NIE CIVILE Monsieur Alain DURAND 61 section G NIE INFORMATIQUE AUTOMATIQUE ET TRAITEMENT DU SIGNAL Monsieur Jean REBSTOCK 6447 section BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOL CULAIRE Mademoiselle Marie Claire LANHERS Monsieur Pascal REBOUL Mr Nick RAMALANJAONA 65 section BIOLOGIE CELLULAIRE Mademoiselle Fran oise DREYFUSS Monsieur Jean Louis GELLY Madame Ketsia HESS Monsieur Herv MEMBRE Monsieur Christophe NEMOS Madame Natalia DE ISLA Madame Nathalie MERCIER Madame C line HUSELSTEIN 66 section PHYSIOLOGIE Monsieur Nguyen TRAN MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES M decine G n ral Docteur Sophie SIEGRIST Docteur Amaud MASSON Docteur Pascal BOUCHE PROFESSEURS M RITES Professeur Jean Marie ANDR Professeur Daniel ANTHOINE Professeur G rard BARROCHE Professeur Piere BEY Professeur Patrick BOISSEL Professeur Michel BOULANG Professeur Denise MONERET VAUTRIN Professeur Pierre MONIN Professeur Jean Pierre NICOLAS Professeur Luc PICARD Professeur Michel PIERSON Professeur Jacques POUREL Professeur Jean Fran ois STOLTZ Professeur Michel STRICKER Professe
11. Par exemple pour l informer consignes di t tiques l absence de r gime apr s une chol cystectomie d hygi ne l interdiction de pratiquer le sport pendant 2 mois apr s cure hernie la n cessit du port de bas de contention apr s un veinage encore de consignes de soins n cessit de laisser l air une suture par fils r sorbables apr s cinq jours pans e etc Ces fiches d information existent souvent mais sont peu ou pas utilis es dans les services Remises directement au patient il existe un risque qu elles ne soient pas transmises son m decin g n raliste Elles pourraient tre jointes au courrier de sortie et adress es avec celui ci au m decin traitant dans le but d am liorer la prise en charge palliant au manque d information en termes de consignes hygi no di t tiques ou de soins infirmiers domicile 3 3FICHE DE LIAISON Nos r sultats mettent en vidence la volont des omnipraticiens d avoir rapidement en leur possession un document contenant les informations importantes pour l initiation du suivi diagnostic traitement de sortie et adaptation du traitement ant rieur consignes de prise en charge imm diates Ce document correspond la fiche de liaison r clam e par 82 des praticiens 58 D autant que la mise en uvre d un tel document n cessite pas d effort logistique important De plus cette fiche remise en
12. Professeur KASHIWARA 1236 Vanderdit University 5 Research institute for Mathema cal Sciences de Kyoto JAPON NOTRE PRESIDENT DU JURY Monsieur le Professeur Laurent BRESLER Professeur de Chirurgie G n rale Chevalier de l Ordre des Palmes Acad miques Vous nous avez fait l honneur d accepter de pr sider notre jury de th se et nous vous en sommes reconnaissant Nous vous prions de croire en l expression de notre gratitude et de notre plus grande consid ration NOS JUGES Monsieur le Professeur Fran ois Guillemin Professeur de canc rologie Monsieur le Professeur Gilles GROSDIDIER Professeur d anatomie Madame le Docteur Sophie SIEGRIST Ma tre de conf rence associ e de M decine G n rale Madame le M decin des Arm es Charlotte de SAINT ROMAN CINQUETTI Chirurgien des H pitaux des Arm es NOTRE DIRECTEUR DE THESE Monsieur le M decin Chef Philippe Sockeel Professeur agr g du Val de Gr ce Chevalier de l Ordre National du M rite R compense pour travaux scientifiques et techniques Vous nous avez fait l insigne honneur de diriger travail et nous esp rons retour tre digne de la confiance que vous nous avez accord Vous nous avez accueilli accompagn et guid avec bienveillance tout au long de notre parcours tant sur le plan professionnel que personnel A vos c t s nous avons appris notre m tier Pour votre confiance en nous votr
13. RCP les changes lectroniques entre les diff rents participants l archivage des dossiers trait s l valuation de l activit 39 Son r le n est pas celui du m me s il a comme lui le d sir d am liorer la prise charge et la coordination des soins permet en outre de saisir en ligne via un acc s s curis une demande RCP d acc der la d cision prise l issue de cette l valuation et l archivage de l ensemble des Tous les m decins de la r gion Lorraine quelques soient leurs sp cialit s pourraient tre inscrit sur e RCP par leurs num ros ADELI et leurs adresses lectroniques 115 auraient donc tous acc s ces informations 62 CONCLUSION Notre tude s tait fix e comme objectif d valuer la satisfaction des sp cialistes de m decine g n rale dans leur relation avec un service de chirurgie visc rale et ses sp cialistes Nous avons montr qu ils sont satisfaits des courriers leurs tant adress s notamment concernant le contenu Mais la vitesse de transmission demande tre am lior e ainsi que l aide la prise en charge de pathologies sp cifiques Cette analyse ne peut s appliquer ici qu au service de chirurgie digestive de HIA Legouest La rapidit de transmission des informations peut tre am lior e r introduction de la fiche de liaison qui appara t tre indispensable et m me l utilisation de moyens informatiques en encouragean
14. de M decine 2002 186 n 6 D cret 92 329 du 30 mars 1992 relatif au dossier m dical et l information des personnes accueillies dans les tablissements de sant publics et priv s et modifiant le code de la sant publique deuxi me partie D crets en Conseil d Etat pr paration de la sortie du patient hospitalis guide 2001 annexe 2 item 57 HAS g n ralisation des indicateurs 2008 fiche descriptive TDP Tenue du Dossier du Patient article R 1112 1 du code de la sant publique sur l information des patients article L1111 7 du code de la sant publique modifi par LOI n 2011 803 du 5 juillet 2011 art 9 Cr ation d une fiche de liaison entre l h pital et les m decins g n ralistes concernant les patients atteints de cancer et valuation de son impact Th se d exercice en m decine g n rale Julie Fouquereau sous la direction de Guillemette Laval 66 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Plan cancer 2009 2013 mesure 19 Renforcer la qualit des prises en charge pour tous les malades atteints de cancer Etude sur l annonce du diagnostic de cancer et le ressenti des malades Institut National du Cancer Mai 2012 INPES Boite outils pour les formateurs en ducation de sant Le processus d acceptation grille des stades d acceptation Health Belief Model Rosenstock 1988 et Glanz K Rimer amp Lewis 2
15. l int r t d une lettre type ainsi que les avantages de l utilisation du moyen informatique avec la concr tisation du dossier m dical personnel informatis permettant l enregistrement du dossier m dical de chaque patient et une mise jour personnalis e de la base des donn es dans un service d urgence 10 L les auteurs concluent que les courriers sont trop souvent incomplets et ne correspondant pas aux attentes des urgentistes n cessitant un compl ment d informations par t l phone Il est donc n cessaire de diffuser ces insuffisances d informations pour am liorer la relation ville h pital 19 2 DOSSIER MEDICAL 2 1DROIT DES PATIENTS Historiquement le dossier m dical servait essentiellement d aide m moire et au mieux l change d informations entre m decins Longtemps le dossier m dical t la simple mat rialisation d un besoin du m decin qui craignant la trahison de sa m moire conservait des notes qui lui permettaient de ne rien oublier de l histoire de son patient Il a pu s y adjoindre les crits chang s avec d autres confr res ou avec les proches ou la famille du malade Tout au plus ce dossier embryonnaire pouvait il tre partag avec d autres m decins au sein d quipes soignantes La morale professionnelle la plus l mentaire interdisait qu il en f t autrement 11 De plus le patient rest loign de toute d cision concernant sa sant ces
16. la pr vention et plus g n ralement la sant publique dans le respect des r gles d ontologiques L article L 4133 1 1 stipulant L valuation individuelle des pratiques professionnelles constitue une obligation pour les m decins exer ant titre lib ral les m decins salari s non hospitaliers ainsi que pour les m decins mentionn s l article L 6155 1 et les m decins exer ant dans les tablissements de sant priv s L article L 6155 1 du Code de la Sant publique pr cisant 27 Les m decins odontologistes et les pharmaciens exer ant leurs fonctions dans les tablissements publics de sant dans les h pitaux des arm es ainsi que ceux exer ant leurs fonctions dans les tablissements de sant priv s d int r t collectif sont soumis une obligation de d veloppement professionnel continu dans les conditions fix es aux articles L 4133 1 L 4143 1 et L 4236 1 Cette tude ne peut tre consid r e comme une EPP aussi bien en termes de validation de son protocole que dans l expertise de ses r sultats Ce travail a pour seul objectif d exploiter des r sultats interpr tables chelle d un service de chirurgie vue de faciliter un travail ult rieur En effet il est pr cis par 5 dans son mode d emploi 20 qu une EPP titre d un service doit tre mise en uvre par la Commission M dicale d Etablissement CME d un h pital les certificats d
17. lai de r ception du CRH semble satisfaisant mais ce d lai n a pas t tudi de fa on pr cise dans notre tude Il nous para t tout de m me vraisemblable que les praticiens satisfaits du d lai de r ception du courrier font la premi re consultation post op ratoire en sa possession Il aurait aussi t int ressant de savoir si cette consultation se fait de fa on r gl e ou en urgence Ceci pour affiner le r le du m decin traitant dans les suites post op ratoires suit il simplement les consignes du sp cialiste hospitalier ou a t il fr quemment des urgences m dicales li es l intervention r soudre Nous ne connaissons pas non plus le motif de premi re consultation est ce une consultation de pr vention des risques post op ratoires de surveillance lors de convalescence du patient Ou est elle li e un probl me m dical aigu 2 3APPLICATION DE L ETUDE Notre tude tudie la satisfaction des m decins g n ralistes de patients hospitalis s dans le service de chirurgie visc rale de HIA Legouest l interpr tation de ces r sultats est donc difficilement g n ralisable et ne peut donc s appliquer qu ce seul service En effet le ressenti des omnipraticiens interrog s d lai de r ception contenu du d pend des habitudes du service et des directives et orientations du chef de service ses assistants et internes 56 3 PERSPECTIVES ET PROPOSITIONS D AMELIORATION 3 1ANTI
18. le support logique de cet change en canc rologie 2 2 2 LA FICHE D INFORMATION DE Le DCC qui s inscrit dans le parcours de soins du patient dont il est un des facteurs cl de coordination comprend au minimum 16 compte rendu d anatomie et cytologie pathologiques CRAP La fiche RCP Le compte rendu op ratoire Programme Personnalis de Soins PPS La fiche d finie par doit int grer au minimum l ensemble des l ments n cessaires la prise de d cision au regard des r f rentiels de bonnes pratiques Les donn es qu elle contient correspondent aux items indispensables pour tablir une proposition de prise en charge de qualit 17 Deux types d informations sont pr sents les informations structur es et les informations non structur es La structuration de certaines d entre elles est justifi e par 23 le suivi de la prise en charge du patient acc s une meilleure connaissance de l pid miologie du cancer V valuation collective Ces donn es doivent tre r utilisables sans ressaisie par les destinataires de la fiche En outre ces donn es sont des l ments qualit relevant des crit res autorisation De plus la structuration de la fiche permet d int grer des champs suppl mentaires afin de pouvoir si n cessaire ajouter des donn es sp cifiques pour certaines pathologies ou souhait es r gionalement
19. paration de la sortie du patient hospitalis Service d valuation des pratiques Novembre 2001 5 W Farrington E Bromwich C Cosgrove A Walker D Wilkins Improving discharge communication to general practitioners Audit Trends 1998 6 59 62 6 Reiley Pike M Weiner N Miller SS Stengrevics al Learning from patients a discharge planning improvement project Jt Comm J Qual Improv 1996 22 311 22 7 SJ Closs LS Stewart E Brand CT Currie scheme of early supported discharge for trauma patients the views of patients carers and community staff Clin Rehabil 1999 13 101 4 8 La coop ration m decins g n ralistes psychiatres Les courriers chang s entre M decins G n ralistes et Psychiatres lors d une demande de premi re consultation 64 10 11 12 13 14 15 16 17 par le m decin g n raliste pour un patient adulte pr sentant un trouble mental av r ou une souffrance psychique Septembre 2010 Dr GENEST La dermatologie en m decine g n rale r les et enjeux de la correspondance m dicale exemple de l H pital d Instruction des Arm es Legouest conclusion Th se d exercice en m decine g n rale Alexis Genest sous la direction du M decin en chef Yolande V ran Nancy 05 2010 GALIEZ F pertinence de la lettre du m decin adressant un patient au SAU Urgences Sud h pital Sainte Marguer
20. questions tant d battues strictement entre professionnels de sant Le patient tait passif vis vis de sa prise en charge comme l explique le Dr Mercat lors d un rapport sur la correspondance m dicale au Conseil National de l Ordre Pendant longtemps le courrier d un g n raliste un sp cialiste par exemple s est inscrit dans la relation de l l ve son ma tre ou inversement et propos des documents pouvant tre l objet d une saisie il s assimilait alors une production litt raire propri t de son auteur 12 Mais aujourd hui d une part la pluridisciplinarit n cessitant l change d informations fiables et en temps voulu et le d veloppement des moyens de communication ont fait que le dossier m dical est devenu la cl de vo te d une prise en charge optimale et coordonn e D autre part le patient des droits son accord est indispensable pour toute prise en charge 20 le concernant Il doit pouvoir acc der son dossier m dical tenu jour s il en fait la demande Ainsi le d finit le code de la sant publique Toute personne a acc s l ensemble des informations concernant sa sant d tenues quelque titre que ce soit par des professionnels et tablissements de sant qui sont formalis es ou ont fait l objet d changes crits entre professionnels de sant notamment des r sultats d examen comptes rendus de consultation d intervention d explor
21. raliste est un acteur de premier plan dans la prise en charge globale des patients Objectif valuer la satisfaction des m decins g n ralistes concernant les informations fournies et le niveau de communication avec un service de chirurgie hospitalisant un de ses patients M thode 112 m decins ont particip l tude r trospective de patients hospitalis s dans le service de chirurgie visc rale de HIA Legouest entre le 02 11 09 et le 31 01 2010 115 ont r pondu un questionnaire r ponses ferm es concernant le compte rendu d hospitalisation la qualit des informations fournies la r tro information h pital ville pour les pathologies chroniques r union de concertation pluridisciplinaires oncologie Une question ouverte t pos e pour connaitre les diff rentes propositions des omnipraticiens R sultats 90 des m decins trouvent le CRH important ou tr s important pour 98 d entre eux les consignes post op ratoires sont claires Les lacunes concernent dans 76 des cas les mesures d hygi ne Une fiche de liaison est souhait e pour 92 La tenue des RCP ne leur est pas communiqu e dans 68 des cas mais 66 des m decins ne souhaitent pas participer par manque de temps 85 estiment que leurs patients sont bien inform s des modalit s th rapeutiques et pronostic de leur pathologie oncologique Conclusion Les m decins g n ralistes apparaissent globalement satisfaits des in
22. rents acteurs infirmi res aides domicile kin sith rapeutes De plus pour les patients d pendants il serait optimal de pr venir le m decin traitant quelques jours avant la sortie dans le but d anticiper le retour domicile et d am liorer la mise en place des moyens de prise en charge par les diff rents acteurs au domicile 46 DISCUSSION 1 ANALYSE 1 1CONSULTATION POST OPERATOIRE Les r sultats montrent que 76 des m decins revoient leur patient dans les 2 premi res semaines suivant la sortie de l h pital Cela montre qu ils sont conscients de l importance d un suivi pr coce pour une prise en charge adapt e dans la p riode de cicatrisation et de convalescence post op ratoire Evidemment cette consultation ne peut pas se faire dans de bonnes conditions s ils n ont pas le en leur possession Nous n avons pas retrouv d l ment dans la litt rature nous permettant de comparer nos donn es 1 2COMPTE RENDUS D HOSPITALISATION OPERATOIRE 1 2 1 D lai 95 des m decins r pondants sont globalement satisfaits par le d lai de r ception du permettant donc une premi re consultation post op ratoire en possession du Rappelons que le m decin traitant d sign par le patient doit tre d apr s le Manuel de Certification 2 destinataire d un document crit qui lui parvient dans un d lai permettant la continuit de la prise en charge 47 Ce d lai
23. 002 Health Behavior and Health Education Theory Research and Practice San Fransisco Wiley amp Sons Bulletin du Cancer 2004 volume 91 num ro 1 99 104 01 2004 Enqu te sur les difficult s de prise en charge des patients pr caires et migrants pr caires ressenties par les m decins g n ralistes de Meurthe et Moselle th se d exercice C cile Matz Nancy 30 09 2011 Loi n 2009 879 du 21 juillet 2009 portant r forme de l h pital et relative aux patients la sant et aux territoires consolid e au 14 Mars 2012 Dagada Mathoulin P lissier S Monnereau Hoerni Prise en charge des patients canc reux par les m decins g n ralistes R sultats d une enqu te aupr s de 422 m decins en Aquitaine Presse Med 2003 32 23 1060 5 N mirovsky ONCAZUR ne laisser personne au bord du chemin R seaux cancer N 21 mars 2005 Syst me d aide l organisation des R unions de Concertation Pluridisciplinaires Description du projet SAOCCP 67 http www hermes asso fr hermes jsp site Portal jsp page_ id 136 questionnaire SAOCCP 39 http www oncolor org espace patients reunions de concertation pluridisciplinaires rcp dcc e rcp 68 Annexe 1 QUESTIONNAIRE D EVALUATION DE LA SATISFACTION DU MEDECIN GENERALISTE DANS LA PRISE EN CHARGE POST OPERATOIRE DU PATIENT SERVICE DE CHIRURGIE VISCERALE DE LEGOUEST DE MEDECINE GENERALE Etude de l i
24. 24 3 INFORMATION DU PATIENT L information du patient fait partie de la prise en charge globale Un m decin est tenu de lui donner une information loyale claire et appropri e sur les risques des investigations et des soins qu il lui propose de fa on donner un consentement un refus clair Ce droit l information dont les fondements sont d ontologiques 18 s exerce priori l occasion des soins et post rieurement l acte m dical ou au cours du traitement de la maladie par l acc s aux informations tablies et d tenues par le professionnel ou l tablissement de sant Ces deux temps de l information sont indissociables la bonne qualit du premier facilitant l exercice du deuxi me La loi du 4 mars 2002 19 consacre dans le chapitre premier sous le titre Information des usagers du syst me de sant et expression de leur volont le droit du patient l information et d taille les diverses situations dans lesquelles il s exerce C est l aboutissement d une volution confirmant une demande de plus en plus forte du corps social plus d autonomie et une meilleure information Toute personne a le droit d tre inform e sur son tat de sant Cette information porte sur les diff rentes investigations traitements ou actions de pr vention qui sont propos s leur utilit leur urgence ventuelle leurs cons quences les risques fr quents ou graves normalement pr visibles qu ils comporte
25. CIPATION DE LA SORTIE DU PATIENT Il ressort que le compte rendu d hospitalisation est l l ment cl l initiation du suivi du patient Les m decins en ont besoin le plus t t possible comme en t moigne leur volont d utilisation du logiciel APICRYPT en remplacement de la version papier Ces informations sont en faveur d une meilleure pr paration de la sortie du patient celle ci passant par une am lioration de la communication et des interactions entre le sp cialiste et le m decin r f rent du patient appel t l phonique dans les jours pr c dents la sortie permettant d anticiper les besoins du patient domicile kin sith rapeute infirmi re aides vitement des sorties de fin de semaine rendant difficiles cette anticipation sortie du patient avec une fiche de liaison voire le Dans ce cas la gestion des sorties n cessite une plus grande organisation du fait que le courrier doit tre dict frapp et corrig avant la sortie 57 3 2FICHE D INFORMATION Il serait galement int ressant pour limiter le manque d information concernant les soins infirmiers les mesures d hygi ne et les consignes di t tiques suivre que le patient sorte du service avec une ou plusieurs fiches d information protocolis es et adapt es sa pathologie et sa prise en charge Elles aideraient le m decin traitant dans sa prise en charge post op ratoire pour des sujets qu il ne ma trise pas bien
26. MANGIN Pierre MATHIEU Michel MERLE Denise MONERET VAUTRIN Pierre MONIN Pierre NABET Jean Pierre NICOLAS Pierre PAYSANT Francis PENIN Gilbert PERCEBOIS Claude PERRIN Guy PETIET Luc PICARD Michel PIERSON Jean Marie POLU Jacques POUREL Jean Francis RAPHAEL Antoine RASPILLER Michel RENARD Jacques ROLAND Ren Jean ROYER Daniel SCHMITT Michel SCHMITT Michel SCHWEITZER Claude SIMON Dani le SOMMELET Jean Fran ois STOLTZ Michel STRICKER Gilbert THIBAUT Augusta TREHEUX Hubert UFFHOLTZ G rard VAILLANT Paul VERT Colette VIDAILHET Michel VIDAILHET Michel WAYOFF Michel WEBER PROFESSEURS DES UNIVERSIT S PRATICIENS HOSPITALIERS Disciplines du Conseil National des Universit s 42 Section MORPHOLOGIE ET MORPHOGEN SE t re sous section Professeur Gilles GROSDIDIER Professeur Marc BRAUN 247 Sous section Cytologie et histologie Professeur Bernard FOLIGUET 347 sous section Anatomie et Professeur Fran ois PLENAT Professeur Jean Michel VIGNAUD 43 Section BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE M DICALE 1 sous section Biophysique m decine Professeur Giles KARCHER Professeur Pierre Yves MARIE Professeur Pierre OLIVIER 2 sous section Radiologie et imagerie Professeur Denis REGENT Professeur Michel CLAUDON Professeur Val rie CROIS LAURENT Professeur Serge BRACARD Professeur Alain BLUM Professeur Jacques FELBLINGER Professeur Ren ANXIO
27. NNAT 44 Section BIOCHIMIE BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOL CULAIRE PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1 sous section Biochimie et biologie mol culaire Professeur Jean Louis GU ANT Professeur Jean Luc OLIVIER Professeur Bernard NAMOUR 247 sous section Physiologie Professeur Fran ois MARCHAL Professeur Bruno CHENUEL Professeur Christian BEYAERT Professeur Ali DALLOUL m Professeur Olivier ZIEGLER Professeur Didier QUILLIOT Professeur Rosa Maria RODRIGUEZ GUEANT 45 Section MICROBIOLOGIE MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGI NE 1 sous section Bact riologie vi Professeur Alan LE FAOU Professeur Alain LOZNIEWSKI Professeur Evelyne SCHVOERER 3 sous section Maladies infectieuses maladies tropicales Professeur Thierry MAY Professeur Christian RABAUD Section SANT PUBLIQUE ENVIRONNEMENT ET SOCI T 1 sous section conomie de la sant et pr vention Professeur Philippe HARTEMANN Professeur Serge BRIAN ON Professeur Francis GUILLEMIN Professeur Denis ZMIROU NAVIER Professeur F ALLA 277 sous section M decine et sant au Professeur Christophe PARIS 3 sous section M decine l gale et droit de la sant Professeur Henry men he er es Fran ois KOHLER Professeur ALBUISSON 4747 Section G N TIQUE H MATOLOGIE IMMUNOLOGIE sous section H matologie Professeur Pierre BORDIGONI Professeur Pierre FEUGIER 2 sous section Canc rolo
28. UNIVERSIT DE LORRAINE AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d un long travail approuv par le jury de soutenance et mis disposition de l ensemble de la communaut universitaire largie est soumis la propri t intellectuelle de l auteur Ceci implique une obligation de citation et de r f rencement lors de l utilisation de ce document D autre part toute contrefa on plagiat reproduction illicite encourt une poursuite p nale Contact ddoc thesesexercice contact univ lorraine fr LIENS Code de la Propri t Intellectuelle articles L 122 4 Code de la Propri t Intellectuelle articles L 335 2 L 335 10 http www cfcopies com V2 leg leg_droi php http www culture gouv fr culture infos pratiques droits protection htm UNIVERSITE DE LORRAINE FACULT DE M DECINE DE NANCY 2012 N TH SE pour obtenir le grade de DOCTEUR EN M DECINE Pr sent e et soutenue publiquement dans le cadre du troisi me cycle de M decine G n rale par l Interne des H pitaux des Arm es Clovis GROULT l ve de l Ecole du Val de Grace Ancien l ve de l Ecole Sant Navale Etude de l INTERFACE CHIRURGIEN GENERALISTE PATIENT Evaluation de la satisfaction des m decins g n ralistes dans la r tro information h pital ville en chirurgie visc rale l h pital Legouest Examinateurs de la th se Monsieur le Professeur Laurent BRESLER Pr sident du jury Monsieur le Pr
29. ait dict le matin de la sortie frapp dans la matin e corrig et sign par le m decin dans l apr s midi Mais augmentation de l activit du service et surtout la modification de l organisation du secr tariat avec cr ation d un secr tariat centralis regroupant tous les services chirurgicaux n ont pas permis de conserver cette fluidit dans la confection du L loignement du secr tariat par rapport au service et l absence de secr taire d di augmentant le nombre de corrections effectuer sont l origine d un allongement des d lais d envoi du Depuis 1 an la disparition des parapheurs au profit de l informatisation des relations entre les secr taires et les m decins via l interface tableau de bord du logiciel Amadeus aurait d permettre une am lioration des d lais 1 4RCP ET MEDECIN TRAITANT Le m decin traitant semble mal inform de la tenue des RCP La date et le lieu ne sont pas communiqu s pour 68 leur participation n est donc pas possible Et r trospectivement les d cisions ne sont pas transmises dans le CRH pour 51 d entre eux Les m decins sp cialistes en m decine g n rale ne souhaitent pas pour 76 d entre eux participer aux RCP Ce r sultat est en contradiction avec les donn es de la litt rature ce sujet En effet d apr s l Acad mie Nationale de M decine 22 les m decins g n ralistes se plaignent unanimement de l insuffisanc
30. ant vos patients pour am liorer leur prise en charge et la connaissance du dossier par les diff rents sp cialistes intervenants a Si oui pour quel type de pathologies _ Invalidante D labrante L Oncologique Autre pr cisez Pour quel type de patients C Ag D pendant Souffrant de co morbidit s Autre pr cisez si oui avec quelle fr quence pour que cela soit g rable dans votre emploi du temps L Hebdomadaire L Bimensuelle L Mensuelle 13 Concernant les pathologies oncologiques a Le patient est il votre avis suffisamment bien inform quant aux tenants aux modalit s th rapeutiques et au pronostic de sa maladie Une consultation d annonce a t elle t faite conform ment aux dispositions l gales Donne t il l impression d avoir bien compris ce qui lui a t dit lors de celle ci 72 Le patient a t il besoin d un compl ment d information et d explications de votre part apr s la consultation d annonce sp cialis e 14 Avez vous des remarques des id es des souhaits dans le but d am liorer l information fournie la communication entre le chirurgien et le m decin g n raliste Merci de votre participation IHA Groult 0608613561 clovis groult gmail com 73 74 R SUM DE LA TH SE Introduction Le m decin g n
31. ation ou d hospitalisation des protocoles et prescriptions th rapeutiques mis en oeuvre feuilles de surveillance correspondances entre professionnels de sant 13 2 2REUNIONS DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRES 2 2 1 LEGISLATION Les r unions de concertation pluridisciplinaires organis es par sp cialit m dicale sont des s ances de travail r unissant au minimum des m decins de trois sp cialit s diff rentes elles permettent de discuter de fa on coll giale et de proposer la meilleure strat gie th rapeutique pour chaque patient atteint d une pathologie oncologique Les crit res de qualit d une RCP sont d finis par le premier plan cancer et la circulaire du 22 02 2005 14 15 a pluridisciplinarit correspond la pr sence d au moins trois sp cialit s diff rentes La plurid d l d t lit s diff t qui doivent tre adapt es au type de la RCP Leur fonctionnement doit tre formalis rythme au moins 2 fois par mois coordonnateur secr tariat type de dossiers pr senter r f rentiels utilis s Avant la r union une fiche standardis e de donn es m dicales est remplie par le m decin qui inscrit le dossier la RCP 21 v Tous les nouveaux cas doivent tre pr sent s avant mise en route du primotraitement Les dossiers des patients n cessitant une modification substantielle du traitement reprise volutive toxicit sont galement pr sent s Si le
32. concernant un patient en particulier Nous diminuons donc l g rement la repr sentativit concernant les d lais de r ception et le contenu des et des pour lesquels lavis du m me m decin pour plusieurs patients aurait t int ressant exploiter 30 2 3 QUESTIONNAIRE CONTENU ET EXPLOITATION 2 3 1 CONTENU Notre questionnaire aborde successivement les th mes de compte rendu d hospitalisation d lai de r ception contenu clart importance dans le suivi et exhaustivit des informations fournies fiche de liaison utilit pour le m decin traitant d s la sortie de l h pital staffs multidisciplinaires tenue citation dans le compr hension des informations par le patient int r t pour l omnipraticien en fonction de la pathologie du type de patients et de la fr quence des r unions Pathologies oncologiques r alisation des consultations d annonce avis sur l information du patient et sa compr hension de l information 2 3 2 EXPLOITATION Le questionnaire a t anonymis t proc d trois relances par courrier chacune ayant lieu apr s un d lai de huit semaines et adress es tous les m decins inclus ceci pour ne pas lever l anonymat 112 questionnaires ont donc t envoy s 112 omnipraticiens 43 m decins ont r pondu et r adress le questionnaire dont 33 r ponses par courrier et 8 r ponses en ligne via Google docs soit 38
33. d pass cette tape qu il banalisera sa maladie ou se r voltera ses interrogations seront autres Le comportement du soignant savoir son m decin traitant devra donc tre diff rent Il est de plus important pour le soignant de rep rer ces tapes pour pouvoir adapter son comportement vis vis du patient pour r pondre ses attentes et permettre une meilleure prise en charge de la maladie chronique dans une d marche ducative De plus c t de ce processus d acceptation existe le contexte socio culturel du patient d terminant dans son rapport la maladie d termine les repr sentations ou conceptions de la maladie Elles correspondent sa connaissance de sa pathologie les id es qu il se fait de tel ou tel point concernant sa sant ou son traitement Ce contexte socio 53 culturel d termine aussi les repr sentations plus profond ment ancr es qui auront un impact direct sur son comportement les croyances de sant Pour accepter le traitement d une pathologie au long cours et adh rer pleinement le patient doit 32 Etre persuad qu il est atteint de cette maladie Penser qu elle peut avoir des cons quences graves pour lui Avoir confiance dans le b n fice du traitement Cette coordination avec le m decin traitant n cessaire la continuit de la prise en charge fait d ailleurs partie des mesures du Plan Cancer 2009 2013 29 mesure 19 1 renforc par l tude sur l ann
34. de r pondants Parmi ces 43 r pondeurs 2 ont t exclus de l tude ils pr cisaient sur le questionnaire qu ils sont m decins sp cialistes de sp cialit un rhumatologue et ang iologue bien qu ils fussent enregistr s comme m decins sp cialistes en m decine g n rale dans les dossiers informatis s de l h pital 31 Puis lors de la seconde relance 1 questionnaire n a pas t pris en compte l omnipraticien pr cisant qu il avait d j r pondu et envoy le questionnaire sans pr cision nominative permettant le respect de son Les r sultats ont ensuite t trait s et analys s par le logiciel Microsoft Excel 2 3 3 QUESTIONNAIRE EN LIGNE Le questionnaire t mis en ligne via Google docs le lien internet tait mis vidence sur le courrier d introduction accompagnant chaque questionnaire envoy Une fois sur la page internet il suffisait de remplir le questionnaire puis de valider celui ci pour l envoyer directement sur une boite mail pr vue cet effet Afin d am liorer notre taux de r ponse en facilitant les d marches pour l omnipraticien l id al aurait t d envoyer notre questionnaire par courrier lectronique Malheureusement aucune base de donn es regroupant les adresses mails des m decins g n ralistes suffisamment compl te n existe ce jour m me r serv e aux professionnels de sant pour la Moselle Seuls huit r pons
35. dossier r pond une situation clinique faisant l objet d une proc dure standard de prise en charge ayant fait l objet d un accord pluridisciplinaire et traduite dans un r f rentiel de pratiques valid et figurant dans une liste tablie par le r seau r gional il est possible de ne pas le discuter le dossier doit tre pr sent rapidement et la fiche RCP renseign e et archiv e Les autres dossiers sont obligatoirement discut s Les propositions th rapeutiques sont fond es sur des r f rentiels de pratique labor s un niveau r gional partir de recommandations de pratique clinique nationales ou supranationales Ils doivent tre r guli rement actualis s Les possibilit s d inclusion dans des essais th rapeutiques sont connues des participants L avis RCP comporte la proposition th rapeutique ainsi que les noms qualifications des participants Il est int gr dans le dossier du patient Dossier communicant en canc rologie Si le traitement effectivement d livr diff re de la proposition de RCP les raisons doivent tre argument es par le m decin L valuation r guli re des RCP fonctionnement pluridisciplinarit permet une am lioration continue de leur qualit et in fine du service rendu aux patients Le premier plan cancer en a fait une de ses priorit s 14 mesure 31 Elles doivent permettre au patient de participer la d cision th rapeutique En effet elles aboutis
36. e sinon de l absence de relations r guli res et suivies avec l h pital Pourquoi cette diff rence existe t elle 50 Ils r pondent au moins partiellement cette question lorsqu on leur demande quelle fr quence ils souhaitent participer aux RCP 65 ne pourraient y participer qu une fois mois et 2 proposent une participation trimestrielle Seulement 7 envisagent une participation hebdomadaire sachant que ces RCP ont lieu la plupart du temps une fois par semaine horaire fixe On constate donc que les m decins sp cialistes de m decine g n rale ne souhaitent pas dans leur majorit participer aux RCP pour des raisons de gestion d un emploi du temps d j tr s charg bien qu ils soient conscients de l importance d une prise en charge pluridisciplinaire bien conduite en oncologie 10 pr cisent d ailleurs que bien que leur participation soit utile la prise en charge du patient leur emploi du temps ne le permettrait pas Une participation mensuelle aux RCP reste donc la solution la moins difficile mettre en place et la plus demand e par les omnipraticiens Par contre le m decin traitant ne sait pas si le patient a t inform des conclusions de la RCP dans 63 des cas Pourtant cette ignorance ne perturbe la relation m decin malade que pour la moiti des omnipraticiens interrog s On peut partir de cet l ment se demander quelles sont les raisons qui partagen
37. e aux professionnels de sant d changer des donn es m dicales telles que les fiches de r unions de concertation pluridisciplinaire RCP les comptes rendus op ratoires les comptes rendus anatomopathologiques via la t l imagerie les t l conf rences visioconf rences g rer les outils et les services n cessaires l activit de canc rologie annuaires des RCP gestion informatis e des RCP laboration du programme personnalis de soins PPS acc s aux recommandations de pratique clinique et aux registres des essais cliniques Le partage et l change de donn es m dicales entre professionnels de sant hospitaliers et lib raux en particulier le m decin g n raliste ainsi que la mise disposition de services sp cifiques aidant en pratique les professionnels annuaire et gestion des RCP par exemple sont des facteurs d am lioration de la qualit en participant une meilleure coordination du parcours de soins des malades Le DCC Dossier Commun de Canc rologie et le DMP Dossier M dical Personnel constituent cet effet le support logique de cet change en canc rologie Le r seau d oncologie de la r gion lorraine ONCOLOR apr s avoir test un syst me d aide l organisation des r unions de concertation pluridisciplinaire d nomm 5 38 a mis en place le site e RCP conform ment la mesure 19 du plan Cancer 2009 2013 et permettant la consultation des dates de
38. e pr voit des temps de discussion et d explication sur la maladie et les traitements afin d apporter au patient une information adapt e progressive et respectueuse un temps m dical un temps d accompagnement soignant un temps de soutien et un temps d articulation avec la m decine de ville pour optimiser la coordination entre l tablissement de soins et le m decin traitant 26 ETUDE 1 OBJECTIF DE L ETUDE Notre tude pour but d valuer la satisfaction des m decins traitants dans leurs relations avec le chirurgien pour une prise en charge post op ratoire optimale de leurs patients la sortie de l h pital Sont ils bien inform s par le sp cialiste Les objectifs de continuit des soins peuvent ils tre correctement assur s La communication entre le sp cialiste et le g n raliste est elle adapt e pour leur permettre d assurer une prise en charge satisfaisante et de r pondre aux interrogations et aux attentes de leurs patients Le d cret n 2005 346 du 14 avril 2005 relatif l valuation des pratiques professionnelles du 15 avril 2005 organise l Evaluation des Pratiques Professionnelles L valuation des pratiques professionnelles mentionn e l article L 4133 1 1 a pour but l am lioration continue de la qualit des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de sant Elle vise promouvoir la qualit la s curit l efficacit et l efficience des soins et de
39. e rep rage de ses besoins et un acc s des soins de support Ainsi les sp cialistes hospitaliers respectent l application de ces mesures phare du plan cancer 2003 2007 puisque 92 des omnipraticiens interrog s constatent que la consultation d annonce t faite 81 des patients comprennent bien ce qui leur a t expliqu au cours de celle ci Plus g n ralement 86 des patients sont correctement inform s propos de leur pathologie Ces chiffres sont en accord avec les r sultats de l tude sur l annonce du diagnostic de cancer et le ressenti des malades men e en 2011 par l Institut national du cancer dans le cadre du Plan cancer 2009 2013 29 30 Notons de plus l importance que rev t le sp cialiste en m decine g n rale dans dispositif d annonce En effet malgr un temps hospitalier de l annonce r alis conform ment la loi et aux attentes du patient celui ci a besoin d un compl ment d information par son m decin traitant au d cours de la consultation d annonce Le m decin traitant est donc le relais indispensable et incontournable de l quipe hospitali re dans la prise en charge et l accompagnement du malade 30 52 D apr s l Institut national du cancer 30 presque un patient sur deux estime pas avoir b n fici d un temps d accompagnement soignant de la remise du projet de soin personnalis PPS ou d une valuation sociale Hors dans notre tude pour la plupar
40. e soutien votre enti re disponibilit et votre g n rosit nous vous sommes tr s reconnaissants ECOLE DU VAL DE GRACE Monsieur le M decin G n ral Inspecteur Maurice VERGOS Directeur de l cole du Val de Gr ce Professeur Agr g du Val de Gr ce Officier de la L gion d Honneur Officier de l Ordre National du M rite R compenses pour travaux scientifiques et techniques M daille d honneur du Service de Sant des Arm es A Monsieur le M decin G n ral Jean Didier CAVALLO Directeur adjoint de l cole du Val de Gr ce Professeur Agr g du Val de Gr ce Chevalier de la L gion d Honneur Officier de l Ordre National du M rite Chevalier des Palmes Acad miques R compenses pour travaux scientifiques et techniques M daille d honneur du Service de Sant des Arm es HOPITAL D INSTRUCTION DES ARMEES LEGOUEST METZ Monsieur le M decin Chef des Services Patrick GERGOY M decin Chef de l H pital d Instruction des Arm es Legouest Chevalier de la L gion d Honneur Officier de l Ordre National du M rite Vous nous avez soutenus dans notre parcours Pour l implication que vous mettez dans notre formation nous vous sommes reconnaissants Monsieur le M decin en chef Philippe REY Professeur agr g du Val de Gr ce Chevalier de la L gion d Honneur Chevalier des Palmes Acad miques R f rent p dagogique de l H pital d Instruction des Arm es Legouest H l ne Merci d tre l de briller auto
41. ents n cessaires la coordination des intervenants Cela en r duisant grandement les d lais de r ception en supprimant l utilisation du papier donc en facilitant l archivage et en p rennisant cette information gr ce au stockage dans le dossier informatis du patient 59 Enfin les H pitaux d Instruction des Arm es dont l h pital Legouest utilisent d j le logiciel Amadeus permettant la gestion et l archivage informatique des dossiers des patients dont les compte rendus de consultation d examens sp cialis s d hospitalisation et op ratoires Il pourrait donc se concevoir que la cr ation d une interface commune avec APICRYPT permette directement le transfert de ces donn es donc leur transmission d s leur mise en r seau aux m decins traitants 3 5EXPLICATIONS FAITES AU PATIENT Le patient est l unique b n ficiaire de la prise en charge m dicale est du devoir des diff rents acteurs de celle ci de la rendre coh rente et optimale Le chirurgien doit donc l informer de sa pathologie et en informer son m decin r f rent qui assurera le relais du sp cialiste au quotidien Le risque comme le montre nos r sultats est de faire d faut une bonne relation m decin patient puisque le praticien ne conna t alors pas toutes les pi ces du dossier m dical Rappelons que le r le pivot du m decin g n raliste a t confirm e dans la r cente loi H pital patient sant territoire 35
42. er papier C est galement un moyen plus conomique puisque l utilisation d internet permet d viter l utilisation du papier et le pr affranchissement des courriers adress s aux m decins Notre cible tait notamment les m decins ayant commenc exercer relativement r cemment avec des moyens informatiques et de mise en r seau des informations 29 2 2 CRITERES DE SELECTION ET D EXCLUSION Nous avons s lectionn 134 m decins traitants enregistr s comme tels dans les dossiers informatis s des patients hospitalis s dans le service de chirurgie visc rale de Legouest Nous n avons inclus que les m decins sp cialistes en m decine g n rale 126 8 sp cialistes enregistr s comme m decin r f rent ont t exclus Parmi ces 126 omnipraticiens 11 taient m decins de 2 patients et n ont t inclus qu une fois et 1 m decin tait r f rent de 3 patients et a t inclus une seule fois 112 praticiens ont donc t inclus Nous avons d cid pour minimiser les biais de n envoyer qu un questionnaire chaque m decin traitant suivant plusieurs patients hospitalis s dans la p riode donn e vitant ainsi la redondance des r ponses concernant les pathologies oncologiques les r unions de concertations multidisciplinaires ainsi que les biais li s la m moire et une ventuelle confusion quant au contenu de chaque courrier et aux manques ressentis par un d faut d information
43. ervice et du traitement de sortie 17 7 ne portent pas d int r t une ventuelle fiche de liaison N cessit de la remise d une fiche de liaison 3 4LA RCP DU POINT DE VUE DU MEDECIN TRAITANT Nous nous sommes int ress s au point de vue des m decins traitants au sujet des r unions de concertation pluridisciplinaires RCP Sont ils suffisamment inform s pour une prise en charge optimale de leurs patients Ont ils des requ tes particuli res Les m decins g n ralistes ont souvent constat s qu il tait difficile pour eux d tre int gr s dans les prises en charge pluridisciplinaires 22 notamment d tre pris en consid ration en tant que m decin r f rent d un patient par les sp cialistes hospitaliers Nous leur avons donc demand quels sont leur desiderata vis vis des RCP souhaitent t ils participer Avec quelle fr quence Pour quels types de patients Quels types de pathologies 39 3 4 1 Tenue des RCP Il appara t que 68 28 d entre eux ne sont pas inform s de la tenue de ces r unions temps r el De plus 51 des m decins interrog s 21 constatent que le CRH n est pas non plus informatif ce sujet Par ailleurs lorsque le CRH fait mention des RCP il ne pr cise pas pour 63 des m decins r pondants 26 si des informations claires ont t communiqu es au patient et s il les vraisemblablement comprises Et 48 d entre eux estiment que le fait q
44. es en ligne ont t re ues malgr la facilit de r ponse par ce moyen 32 3 RESULTATS 3 1PREMIERE CONSULTATION POST OPERATOIRE Il apparait que 22 seulement des m decins r pondants soit 9 m decins d butent un suivi pr coce revoient leur patient dans la premi re semaine suivant l hospitalisation La majorit soit 54 22 le revoit dans la deuxi me semaine suivant sa sortie 12 5 re oivent leur patient apr s la deuxi me semaine et 12 5 ne le voient pas le premier mois D lai entre l op ration et la consulation chez le m decin amp Moins de 7 jours Entre 7 et 14 jours Plus de 14 jours Vous ne l avez pas vu pr cocement dans la p riode post op ratoire 33 3 2COMPTE RENDU D HOSPITALISATION OPERATOIRE 3 2 1 DELAI Concernant le d lai de r ception du CRH ainsi que de son contenu en terme de clart et de compl tude du document 61 des m decins sont tr s satisfaits par le d lai de r ception du compte rendu 34 sont moyennement satisfaits par ce d lai 2 5 des m decins sont peu satisfaits et 2 5 sont insatisfaits Satisfaction sur le d lai de r ception du compte rendu d hospitalisation satisfait M Moyennement satisfait W Peu satisfait M Insatisfait 2 5 2 5 34 3 2 2 CONTENU La grande majorit des m decins interrog s soit 93 d entre eux trouvent que le contenu du CRH qui leur est destin est tr s clair 7 3 m
45. formations transmises Des am liorations sont encore possibles pour assurer la continuit des soins la syst matisation de l utilisation d une fiche de liaison de fiches protocolis es par pathologie d Apycript de la vid oconf rence TITRE EN ANGLAIS Valuation of the contentment of general practitioners about information processes with visceral surgery service at Legouest military Hospital TH SE M DECINE G N RALE ANN E 2012 MOTS CLEFS m decine g n rale m decin traitant coordination des soins courrier m dical r union de concertation pluridisciplinaire INTITUL ET ADRESSE UNIVERSIT DE LORRAINE Facult de M decine de Nancy 9 avenue de la For t de Haye 54505 VANDOEUVRE LES NANCY Cedex 75
46. gie radioth rapie Professeur Fran ois GUILLEMIN Professeur Thierry CONROY Professeur ne PEIFFERT Professeur Fr d ric MARCHAL sous section Immunologie Professeur Gibert FAURE Professeur Mane Chnstine BENE ti La 2 Professeur Philippe JONVEAUX Professeur Bruno LEHEUP 48 Section ANESTH SIOLOGIE R ANIMATION M DECINE D URGENCE PHARMACOLOGIE ET TH RAPEUTIQUE 1 sous section Anesth siologie r animation m decine d urgence Professeur Claude MEISTELMAN Professeur Herv BOUAZIZ Professeur G rard AUDIBERT Professeur Thomas FUCHS BUDER Professeur Marie Reine LOSSER 277 sous section R animation m decine Professeur Alain GERARD Professeur Piere douard BOLLAERT Professeur Bruno L VY Professeur S bastien GIBOT 3 sous section Pharmacologie fondamentale pharmacologie clinique addictologie Professeur Patrick NETTER Professeur Pierre GILLET 47 sous section Th rapeutique m decine d urgence addictologie Professeur Fran ois PAILLE Professeur Faiez ZANNAD Professeur Patrick ROSSIGNOL 497 Section PATHOLOGIE NERVEUSE ET MUSCULAIRE PATHOLOGIE MENTALE HANDICAP ET R DUCATION 14 sous section Neurologie Professeur Herv VESPIGNANI Professeur Xavier Professeur Marc DEBOUVERIE Professeur Luc TAILLANDIER Professeur Louis MAILLARD Professeur Jean Claude MARCHAL Professeur Jean AUQUE Professeur Olivier KLEIN Professeur Thier
47. iab te et maladies i Professeur Georges WERYHA Professeur Marc KLEIN Professeur Bruno GUERCI PATHOLOGIE DE LA T TE ET DU COU sous section Professeur JANKOWSKI Professeur C cile PARIETTI WINKLER 2 Sous section Ophtalmologie Professeur Jean Luc GEORGE Professeur Jean Paul BERROD Professeur Karine ANGIOI 3 sous section maxillo faciale et stomatologie Professeur Jean Fran ois CHASSAGNE Professeur Etienne SIMON Professeur Muriel BRIX PROFESSEURS DES UNIVERSIT S 61 Section G NIE INFORMATIQUE AUTOMATIQUE ET TRAITEMENT DU SIGNAL Professeur Walter BLONDEL 644 Section BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOL CULAIRE Professeur Sandrine BOSCHI MULLER PROFESSEURS DES UNIVERSIT S DE M DECINE G N RALE Professeur Jean Marc BOIVIN PROFESSEUR ASSOCI M decine G n rale Professeur associ Paolo DI PATRIZIO DE CONF RENCES DES UNIVERSIT S PRATICIENS HOSPITALIERS 42 Section MORPHOLOGIE ET MORPHOGEN SE 4 re sous section Anatomie Docteur Bruno GRIGNON Docteur Thierry care Docteur Manuela PEREZ 27 sous section Docteur Edouard BARRAT Docteur Fran oise TOUATI Docteur Chantal KOHLER sous section Anatomie cytologie Docteur Aude BRESSENOT 4 Section BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE M DICALE 1 sous section Biophysique m decine Docteur Jean Claude MAYER Docteur Jean Marie ESCANYE 24 sous section Radiologie et image
48. ication avec le chirurgien Le premier r sultat noter est justement l absence de r ponse pour 27 m decins r pondants soit 75 Trois m decins 7 ajoutent qu ils sont tr s satisfaits de l accueil des patients et des soins prodigu s l h pital Legouest Deux m decins proposent et souhaitent la g n ralisation du syst me APICRYPT en remplacement de la version papier des courriers m dicaux permettant une transmission rapide des donn es communiquer et un archivage automatis dans les dossiers informatiques des patients Deux m decins insistent sur l importance de la fiche de liaison remise au patient sa sortie et pr cisant le diagnostic et la conduite tenir dans la prise en charge post hospitalisation imm diate 45 Un m decin rappelle qu il est primordial que le traitement de sortie et l adaptation du traitement ant rieur apparaissent clairement en fin de courrier et ne soient pas dispers s dans le texte Un autre pr cise que la compr hension du malade n tant pas toujours bonne un compl ment d informations d explications est n cessaire de part du m decin traitant Mais pour cela et pour que la prise en charge soit coh rente un entretien avec le m decin hospitalier devrait avoir lieu au pr alable Par ailleurs il sugg re d viter les sorties en fin semaine car la mise en place des soins de suite est alors difficile du fait de l indisponibilit des diff
49. ions jug es les plus importantes par les m decins correspondants 3 4 sont v le d tail du traitement de sortie les r sultats significatifs des examens r alis s durant l hospitalisation v les modalit s de suivi conseill es ou propos es l ments s av rant d autant plus indispensables la sortie d un service de chirurgie les informations donn es au patient concernant le diagnostic de sa pathologie les l ments concernant le pronostic de la pathologie les patients les interrogeant souvent ce sujet 16 Les difficult s li es au d lai d mission des courriers peuvent tre contourn es en remettant directement un exemplaire du courrier de sortie au patient exemplaire qu il communiquera directement son m decin traitant lors de la prochaine consultation 5 Cette pratique tudi e et cit e par plusieurs auteurs r f rences a pour avantage d une part de limiter le d lai de r ception du courrier et d autre part incite certains patients peu enclins se rendre spontan ment chez leur m decin raccourcir le temps s coulant entre la sortie la premi re consultation de suivi Il faut galement prendre en compte le point de vue du patient sortant En effet pour celui ci en particulier en post op ratoire le retour domicile repr sente une angoisse car il quitte un milieu de soins o sont constamment pr sents m decins et infirmi res pour le domicile o
50. ite Marseille 2005 Pr HONORAT Ch apprentissage de l exercice m dical le dossier m dical 3 septembre 2007 1 Dr MERCAT F X rapport du conseil national de l ordre des m decins Les courriers entre m decins 30 janvier 1998 p1 2 article L1111 7 du code de la sant publique modifi par LOI n 2011 803 du 5 juillet 2011 art 9 plan cancer 2003 2007 mesures 31 40 41 CIRCULAIRE N DHOS SDO 2005 101 du 22 f vrier 2005 relative l organisation des soins en canc rologie http www e cancer fr soins parcours de soins dossier communicant de cancerologie InCa ASIPSant cadre national DCC et DMP http www e cancer fr soins parcours de soins dossier communicant de cancerologie INCa ASIPSant cahier des charges 65 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 http www conseil national medecin fr article code de d ontologie m dicale articles 34 35 36 64 Loi n 2002 303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du syst me de sant EPP des m decins mode d emploi 21 03 2007 Modalit s pratiques d organisation et de validation de l EPP dans les tablissements de sant publics et priv s participant au service public hospitalier annexe 1 et 3 05 2007 selon Article L 4133 1 1 du code de la sant publique et L 4134 5 codifiant les modalit s de r alisation des EPP Bulletin de l Acad mie Nationale
51. le sentiment de s curit disparait 6 Les patients reprochent par ailleurs aux m decins hospitaliers de ne pas prendre en compte dans l assurance de la continuit des soins des sympt mes pr visibles qui peuvent apparaitre dans la p riode pr coce post hospitalisation 7 telle que la gestion insuffisante de la douleur les troubles du transit les troubles du sommeil les difficult s pour la toilette et les soins d hygi ne D o la n cessit d un m decin traitant pr sent pour suppl er ces manques et donc d une information correcte et suffisamment pr coce de celui ci Un autre l ment peut tre ajout l am lioration la coop ration chirurgien m decin traitant le suivi t l phonique du patient par le sp cialiste dans les jours suivants le retour domicile via son interlocuteur privil gi le m decin g n raliste 7 17 1 2 1 2 1 Dans les recommandations Il n existe dans les textes officiels en France qu un exemple de recommandation pour coop ration sp cialiste m decin g n raliste Elle concerne la psychiatrie t labor e par le CNQSP Coll ge National pour la Qualit des Soins en Psychiatrie et labellis par PHAS tant que recommandation de bonne pratique en Septembre 2010 Ce texte sur les courriers chang s ente M decins G n ralistes et Psychiatres lors d une demande de premi re consultation par le m decin g n raliste p
52. main propre au patient permettrait galement son m decin r f rent de le voir plus pr cocement apr s sa sortie Ce geste cr e la n cessit pour le patient de faire l effort de la remettre son tour au praticien concern Bien que cette question n ait pas t tudi e dans notre tude cet objectif permettrait probablement d am liorer le pourcentage de patients revus dans la premi re semaine apr s l hospitalisation seuls 22 des patients le sont actuellement 3 4APICRYPT L autre moyen d am liorer la pr cocit de r ception d une fiche d information pour le sp cialiste de m decine g n rale est sa transmission par r seau informatique s curis c est dire par APICRYPT Cet outil d velopp par l association but non lucratif loi 1901 APICEM est un proc d de cryptage des donn es m dicales confidentielles circulant par messagerie APICRYPT a pour objectif de faire communiquer entre eux les m decins et les tablissements de soins par une m thode simple et peu co teuse universelle qu est la messagerie lectronique tout en pr servant par un cryptage de haut niveau la confidentialit des informations transmises Le partage confraternel d information autour du dossier d un patient vise rapprocher les diff rents intervenants partenaires d une prise en charge globale du patient Ce moyen d change de l information utilisant la technologie d internet permet donc une mise disposition des docum
53. n du suivi post op ratoire puisqu elle est r clam e 83 d entre eux Ceci est confirm e dans la question ouverte deux m decins confirment son importance un m decin insiste sur le fait que les donn es indispensables transmettre sont diagnostic traitement de sortie et consignes post op ratoires pourrait tre simple de r aliser ces fiches de liaison Pourtant la transmission d une fiche de liaison au m decin traitant n est pas une pratique codifi e par la r glementation en vigueur Un travail ayant introduit une fiche de liaison entre l h pital et le m decin traitant en oncologie r alis en 2009 28 conclut d faut d information qui existe entre l h pital et les m decins g n ralistes lorsque celle ci est inexistante De plus elle est d j utilis e par plusieurs services notamment au sein de l h pital Legouest service de m decine interne maladies infectieuses service de gastroent rologie et nos r sultats montrent l int r t que lui porte les omnipraticiens interrog s 49 Pourtant l utilisation d une fiche de liaison existait dans le service jusqu en 2007 mais a t abandonn probablement en raison d une densification de l activit chirurgicale et une r duction du nombre d internes De plus l organisation du secr tariat tait alors excellente permettant le d part du CRH dans les 24 heures apr s la sortie du patient En effet le courrier t
54. nt ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les cons quences pr visibles en cas de refus Lorsque post rieurement l ex cution des investigations traitements ou actions de pr vention des risques nouveaux sont identifi s la personne concern e doit en tre inform e sauf en cas d impossibilit de la retrouver Cette information incombe tout professionnel de sant dans le cadre de ses comp tences et dans le respect des r gles professionnelles qui lui sont applicables Seules l urgence ou l impossibilit d informer peuvent l en dispenser 25 Cette information est assur e le m decin traitant lorsqu il le juge utile ou que le patient en fait la demande L omnipraticien tant l acteur de sant de proximit pour ses patients il est ce titre le plus souvent sollicit Le sp cialiste avant la r alisation d un acte m dical sp cialis Le sp cialiste dans le cadre du dispositif d annonce en canc rologie 14 mesure 4 Le temps m dical de ce dispositif correspond en fait une ou plusieurs consultations d di es l annonce du diagnostic de cancer puis la proposition d une strat gie th rapeutique d finie lors de la RCP Le projet th rapeutique est pr sent et expliqu au malade La d cision th rapeutique comprise et accept e par le malade lui sera ensuite remise sous forme d un programme personnalis de soins PPS Par ailleurs le dispositif d annonc
55. nterface sp cialiste g n raliste patient FACULTE DE MEDECINE DE NANCY Interne des H pitaux des Arm es Clovis GROULT Votre patient a b n fici d une prise en charge chirurgicale dans le service de chirurgie visc rale de Legouest entre 11 2009 et 02 2010 En qualit de m decin traitant vous avez t destinataire des comptes rendus op ratoire et d hospitalisation Ce questionnaire et l analyse de ses r sultats ont pour but d valuer l information qui vous t fournie et de formaliser les crit res permettant de l am liorer Vous avez peut tre plusieurs de vos patients ayant t pris en charge au cours de cette p riode un seul questionnaire est remplir pour l ensemble de ces patients veuillez donc r pondre d une fa on g n rale Par ailleurs le profil de vos patients pris en charge ne correspond pas l ensemble des items vous pouvez tout de m me apporter votre avis qui nous aidera dans notre analyse 1 Dans quel d lai avez vous revu votre patient apr s l op ration L Moins de 7 jours Entre 7 et 14 jours L Plus 14 jours L Vous l avez pas vu pr cocement dans la p riode post op ratoire 2 Le d lai de r ception du compte rendu d hospitalisation vous a t il satisfait satisfait Moyennement satisfait _ Peu satisfait insatisfait 3 Avez vous trouv le contenu du compte rendu d hospitalisation assez a clair Pas clair du t
56. o DE CARVALHO BITTENCOURT 447 Sous section G n tique Docteur Christophe PHILIPPE Docteur C line BONNET 48 Section ANESTH SIOLOGIE R ANIMATION M DECINE D URGENCE PHARMACOLOGIE THERAPEUTIQUE 37 Sous section Pharmacologie fondamentale pharmacologie clinique Docteur Fran oise LAPICQUE Docteur Marie Jos ROYER MORROT Docteur Nicolas GAMBIER Docteur Julien SCALA BERTOLA 50 Section PATHOLOGIE OST O ARTICULAIRE DERMATOLOGIE et CHIRURGIE PLASTIQUE 1 sous section Rhumatologie Docteur Anne Christine RAT 3 Sous section Dermato v n r ologie Docteur Anne Claire BURSZTEJN 447 Sous section Chirurgie plastique reconstructrice et esth tique br lologie Docteur Laetitia GOFFINET PLEUTRET 5147 Section PATHOLOGIE CARDIO RESPIRATOIRE ET VASCULAIRE 47 Sous section Chirurgie vasculaire m decine vasculaire Docteur St phane ZUILY 53 Section M DECINE INTERNE G RIATRIE et CHIRURGIE G N RALE 14 sous section M decine interne g riatrie et biologie du vieillissement m decine g n rale addictologie Docteur Laure JOLY 54 Section D VELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L ENFANT GYN COLOGIE OBST TRIQUE ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION sous section Docteur Olivier MOREL 5 Sous section Biologie et m decine du d veloppement et de la reproduction gyn cologie m dicale Docteur Jean Louis CORDONNIER MA TRE DE CONF RENCE DES UNIVERSIT S DE M DECINE
57. odalit s th rapeutiques et le pronostic li s aux pathologies oncologiques Bonne Mauvaise 43 De plus les sp cialistes hospitaliers respectent le cadre officiel puisque dans 92 37 des cas une consultation d annonce a t faite selon les dispositions l gales 3 5 2 Compr hension du patient et r le du m decin traitant Dans une majorit de cas c est dire 81 29 les explications donn es au cours de la consultation ont t bien comprises par le patient Compr hension du patient atteint d une pathologie oncologique lors de la consultation d annonce Bonne Mauvaise Par contre bien que la compr hension du patient vis vis des l ments li s aux modalit s th rapeutiques et au pronostic de la maladie soit bonne le patient a souvent besoin d un compl ment d informations apr s la consultation d annonce C est le cas pour 83 des patients d apr s les m decins interrog s Un m decin ajoute que le patient donne l impression de bien comprendre les informations qui lui sont expliqu es selon son envie d entendre 44 N cessit d apport d un compl ment d information et d explications la part du m decin apr s la consultation d annonce sp cialis e 3 6QUESTION A REPONSE OUVERTE Le questionnaire se terminait par une question ouverte permettant aux interrog s de laisser des commentaires dans le but d am liorer l information fournie et la commun
58. ofesseur Fran ois GUILLEMIN Monsieur le Professeur Gilles GROSDIDIER Juges Madame le Docteur Sophie SIEGRIST Madame le M decin des Arm es Charlotte de SAINT ROMAN CINQUETTI UNIVERSIT DE LORRAINE FACULT DE M DECINE DE NANCY Pr sident de l Universit de Lorraine Professeur Pierre MUTZENHARDT Doyen de la Facult de M decine Professeur Henry COUDANE Vice Doyen P dagogie Professeur Karine ANGIOI Assesseurs Relations Internationales DOYENS HONORAIRES Professeur Adrien DUPREZ Professeur Jean Bernard DUREUX Professeur Jacques ROLAND Professeur Patrick NETTER PROFESSEURS HONORAIRES Jean Marie ANDRE Daniel ANTHOINE Alain AUBREGE G rard BARROCHE Alain BERTRAND Pierre BEY Patrick BOISSEL Jacques BORRELLY Michel BOULANGE Jean Claude BURDIN Claude BURLET Daniel BURNEL Claude CHARDOT Fran ois CHERRIER Jean Pierre CRANCE G rard DEBRY Jean Pierre DELAGOUTTE Emile de LAVERGNE Jean Pierre DESCHAMPS Jean DUHEILLE Adrien DUPREZ Jean Bernard DUREUX G rard FIEVE Jean FLOQUET Robert FRISCH Alain GAUCHER Pierre GAUCHER Hubert GERARD Jean Marie GILGENKRANTZ Simone GILGENKRANTZ GUERCI Pierre HARTEMANN Claude HURIET Christian JANOT Mich le KESSLER Jacques LACOSTE Henri LAMBERT Pierre LANDES Marie Claire LAXENAIRE Michel LAXENAIRE Jacques LECLERE Pierre LEDERUIN Bernard LEGRAS Michel MANCIAUX Jean Pierre MALLI Ph ippe
59. once du diagnostic du cancer et le ressenti des malades r alis e par en 2011 30 Ce domaine fait partie de la psycho oncologie discipline en pleine extension depuis 15 ans comme elle est d finie par le Bulletin du cancer 33 elle a pour vocation d aider les patients mais aussi leur famille si celle ci est d stabilis e le patient peut perdre un pr cieux point d appui traverser cette preuve dans les meilleures conditions et limiter autant que possible les s quelles psychologiques n gatives Donc cette pleine coop ration et coordination entre le sp cialiste hospitalier et le m decin g n raliste traitant sont indispensables car elles am liorent la relation entre l omnipraticien et son patient en lui permettant de franchir chaque tape du processus d acceptation et en participant l ducation th rapeutique Et finalement cette coop ration am liore la prise en charge globale dont la dimension psychosociale fait partie int grante 54 2 LIMITES 2 1FAIBLE TAUX DE REPONSES Le taux de m decins r pondants lors de notre tude est de 36 et ce malgr deux relances soit trois envois de questionnaires chaque m decin En outre nous avons d velopp un questionnaire sous une forme en ligne via Google docs pour faciliter les r ponses dans le but d obtenir une plus grande participation les m decins sp cialistes de m decine g n rale tant souvent extr mement fr quemment
60. ontre les lois de l humanit J informerai les patients des d cisions envisag es de leurs raisons et de leurs cons quences Je tromperai jamais leur confiance et n exploiterai pas le pouvoir h rit des circonstances pour forcer les consciences Je donnerai mes soins l indigent et quiconque me les demandera Je me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire Admis dans l intimit des personnes je les secrets qui me sont confi s Re u l int rieur des maisons je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas corrompre les m urs Je ferai tout pour soulager les souffrances Je ne prolongerai pas abusivement les agonies Je ne provoquerai jamais la mort d lib r ment pr serverai l ind pendance n cessaire laccomplissement de ma mission Je n entreprendrai rien qui d passe mes comp tences Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demand s J apporterai mon aide mes confr res ainsi qu leurs familles dans l adversit Que les hommes et mes confr res m accordent leur estime si je suis fid le mes promesses que je sois d shonor et m pris si j y manque Sommaire GENERALITES ma it re nent E ere mn et tn ttes 15 To 52 ea 15 1 1 5
61. our un patient adulte pr sentant un trouble mental av r ou une souffrance psychique stipule que 8 m me s il est finalement d cid que pour le probl me psychique le patient sera suivi par le psychiatre le MG reste r f rent du patient Il pourra tre interpell par le patient et en tant que r f rent du suivi global il doit poss der toutes les informations utiles Le MG est un l ment important galement d implication du patient de d sengagement du patient dans sa prise en charge psychiatrique Des notions cl transposables dans les autres sp cialit s m dicales ressortent de ce texte Le m decin g n raliste est le r f rent du patient v Assurant la prise en charge globale il doit poss der toutes les informations utiles Ilestun l ment important d implication du patient dans sa prise en charge 1 2 2 Dans la litt rature Peu de travaux existent sur le sujet Les informations de sortie d un service sont peu tudi es Certains auteurs ont par contre travaill sur l change de courriers m dicaux entre 18 sp cialiste et m decin g n raliste lors de consultations Mais ces travaux tudient les courriers des omnipraticiens lorsqu ils adressent un patient dermatologie 9 Cette tude met en avant les informations indispensables transmettre dans un courrier crit res administratifs et m dicaux li s au ant c dents du patient motif de consultation et
62. out lt clair b exhaustif L Moyennement clair L Tr s complet Peu clair L Moyennement complet 69 L incomplet L Tr s incomplet 70 Avez vous eu des difficult s en lisant le compte rendu d hospitalisation comprendre et suivre certaines consignes de soins post op ratoires Avoir le compte rendu op ratoire est il important pour vous dans le suivi de votre patient _ Tr s important C Important Peu important _ Pas important Vous a t il manqu certaines consignes de conduite tenir dans la p riode post op ratoire pr coce propos de L Mesures d hygi ne Mesures di t tiques L Dur e des soins infirmiers Autre pr cisez Souhaiteriez vous que le patient sorte avec une fiche de liaison vous informant bri vement de sa pathologie de la prise en charge dans le service et du traitement de sortie Etes vous inform de tenue des staffs multidisciplinaires C Le compte rendu d hospitalisation est il informatif sujet 10 Vous pr cise t il si le patient t vraisemblablement en mesure comprendre les informations qui lui ont t communiqu es 71 11 Si non cela est il un manque pour votre relation m decin patient 12 Auriez vous un int r t participer aux staffs multidisciplinaires concern
63. pour 90 de ses destinataires 10 4 le consid rent peu important pour le suivi du patient Aucun ne consid re qu il ne repr sente aucun int r t Importance du CRH pour le m decin traitant dans le suivi de ses patients Pas important 0 Malgr l exhaustivit du contenu du du point de vue des g n ralistes interrog s notons que pour 24 10 m decins il existe tout de m me des lacunes sur la conduite tenir pour certains types de soins dans la p riode post op ratoire Ainsi 50 5 de ceux qui consid rent qu il manque des consignes soit 12 des m decins interrog s sont d avis que les mesures di t tiques suivre ne sont pas assez explicit es 37 40 4 d entre eux soit 10 des m decins interrog s pensent que les consignes quant la dur e des soins infirmiers poursuivre ne sont pas suffisamment pr sentes 10 1 soit 2 5 des destinataires consid rent que les mesures d hygi ne suivre ne sont pas assez claires Lacunes sur les consignes de conduite tenir dans la p riode post op ratoire pr coce Mesures d hygi ne M Mesures di t tiques M Dur e des soins infirmiers Autre MRien 2 38 3 3FICHE DE LIAISON La plupart des m decins interrog s 83 souhaiteraient que leurs patients sortent du service d hospitalisation avec une fiche de liaison leur attention les informant bri vement de la pathologie de la prise en charge dans le s
64. repr sent es chaque s ance sont limit es Par ailleurs un m decin g n raliste a en moyenne 16 patients atteints de cancer et 5 nouveaux cas par an 36 Le m decin traitant devrait il participer plusieurs RCP chaque mois en fonction du type de pathologie oncologique dont sont atteints ses patients Ces questions rendent leur participation difficile mettre en uvre il n est pas possible de syst matiser leur pr sence pour chacun de leur patient Bien videmment son r le n est pas de participer aux d cisions des options th rapeutiques mais de mettre en vidence des probl mes m dicaux et psycho sociaux intercurrents Tout de m me la formation continue dans le domaine oncologique reste d int r t 29 mesure 18 2 Il existe d j des moyens mis place sur internet par le r seau ONCAZUR sous la forme d un programme interactif intitul la canc rologie pour les g n ralistes 37 L objectif vis est d augmenter la r alisation des chimioth rapies et des hospitalisations domicile Pour cela il a donc n cessit de connaitre les effets secondaires des substances utilis es Le moyen de faciliter la communication et de permettre un r el tour de table est le recours aux m thodes interactives comme la visioconf rence Son utilisation a t test e 61 depuis 2005 par l Institut du cancer et fait partie des l ments du Dossier Communicant Canc rologie Celui ci devra permettr
65. rie m dicale Docteur Damien MANDRY 4447 Section BIOCHIMIE BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOL CULAIRE PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1 sous section Biochimie et biologie mol culaire Docteur Sophie FREMONT Docteur Isabelle GASTIN Docteur Marc MERTEN Docteur Catherine Docteur Shyue Fang BATTAGLIA sous section Docteur Mathias POUSSEL Docteur S via VARECHOVA 37 Sous section je Cellulaire Docteur V ronique DECOT MAILLERET 457 Section MICROBIOLOGIE MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGI NE 14 sous section Bact riologie Virologie hygi ne Docteur V ronique VENARD Docteur H l ne JEULIN Docteur Corentine ALAUZET 247 Sous section Parasitologie et Madame Mane MACHOUART 46 Section SANT PUBLIQUE ENVIRONNEMENT ET SOCI T sous section Epid miologie conomie de sant et pr vention Docteur Alexis HAUTEMANIERE Docteur Fr d rique CLAUDOT Docteur C dric BAUMANN sous section M decine et Sant au Travail Docteur Isabelle THAON sous section M decine l gale et droit de la sant Docteur Laurent MARTRILLE 44 sous section Biostatistiques informatique m dicale et technologies de communication Docteur Nicolas JAY 477 Section CANC ROLOGIE G N TIQUE H MATOLOGIE IMMUNOLOGIE 2 Sous section Canc rologie radioth rapie canc rologie type mixte biologique Docteur Lina BOLOTINE 3 Sous section Immunologie Docteur Marcel
66. rofesseur Denis WAHL Professeur Serguei MALIKOV 52 Section MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF et URINAIRE 1 sous section i Professeur Marc Andr BIGARD Professeur Jean Pierre BRONOWICKI rm Laurent PEYRIN BIROULET Sous section Professeur Dominique Professeur Luc FRIMAT sous section Urologie Professeur Jacques HUBERT Professeur Pascal ESCHWEGE 53 Section M DECINE INTERNE G RIATRIE et CHIRURGIE G N RALE 1 sous section M decine interne g riatrie et biologie du vieillissement m decine g n rale addictologie Professeur Jean Dominique DE KORWIN Professeur Pierre KAMINSKY Professeur Athanase 5 Professeur Gis le Professeur Christine PERRET GUILLAUME 2 sous section Chirurgie g n Professeur Laurent BRESLER Professeur Laurent BRUNAUD Professeur Ahmet AYAV 544 Section D VELOPPEMENT PATHOLOGIE DE L ENFANT GYN COLOGIE OBST TRIQUE ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 14 sous section P diatrie Professeur Jean Michel HASCOET Professeur Pascal CHASTAGNER Professeur Fran ois Professeur Cyril SCHWEITZER Professeur Emmanuel RAFFO 24 Sous section infan le Professeur Pierre JOURNEAU Professeur Jean Louis LEMELLE 37 Sous section Gym cologie obst trique gyn cologie m dicale Professeur Jean Louis BOUTROY Professeur Philippe JUDLIN 44 sous section Endocrinologie d
67. ry CIVIT Professeur Sophie COLNAT COULBOIS 3 sous section Psychiatrie d adultes addictologie Professeur Jean Pierre KAHN Professeur Raymund SCHWAN 47 sous section P dopsychiatrie addictologie Professeur Daniel SIBERTIN BLANC Professeur Bernard KABUTH 5 sous section M decine physique et de r adaptation Professeur Jean PAYSANT 50 Section PATHOLOGIE OST O ARTICULAIRE DERMATOLOGIE et CHIRURGIE PLASTIQUE 1 sous section Rhumatologie Professeur Isabelle CHARY VALCKENAERE Professeur Damien LOEUILLE sous section Chirurgie orthop dique et traumatologique Professeur Daniel MOLE Professeur Didier MAINARD Professeur Fran ois SIRVEAUX Professeur Laurent GALOIS 3 sous section Professeur Jean Luc SCHMUTZ Professeur Annick BARBAUD 4 sous section Chirurgie plastique reconstructrice et esth tique br lologie Professeur Fran ois Professeur Gilles DAUTEL 51 Section CARDIO RESPIRATOIRE et VASCULAIRE Sous section Professeur Yves MARTINET Professeur Jean Fran ois Professeur An CHAOUAT 27 sous section Cardiologie Professeur Etienne Professeur Yves JUILLIERE Professeur Nicolas SADOUL Professeur Christian de CHILLOU 3 sous section Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Professeur Jean Pierre VILLEMOT Professeur Thierry FOLLIGUET 447 Sous section Chirurgie vasculaire m decine P
68. s RCP Nous avons galement demand aux m decins souhaitant participer aux RCP quelle fr quence pourraient ils participer ces r unions 65 9 estiment qu une participation mensuelle serait g rable avec leur emploi du temps 28 4 pensent m me qu ils pourraient participer deux fois par mois Pour 7 1 d entre eux une participation hebdomadaire est envisageable Un m decin propose une participation trimestrielle aux RCP Fr quence r aliste d une participation aux RCP par le m decin traitant Hebdomadaire E Bimensuelle Mensuelle 42 3 5 PATHOLOGIES ONCOLOGIQUES INFORMATION COMPREHENSION DU PATIENT Les pathologies tumorales malignes repr sentent part importante des affections chroniques que les m decins traitants ont prendre en charge elles sont des pathologies lourdes en terme de traitement de pronostic et de prise en charge globale aspects psychologiques hospitalisations r currentes aides multiples pour le maintien L ensemble de ces mesures avant d tre organis par le m decin traitant est initi par les quipes hospitali res Le m decin traitant est il correctement renseign sur les informations donn es aux patients 3 5 1 Information du patient consultation d annonce 85 35 d entre eux estiment que le patient est correctement inform par le sp cialiste hospitalier ualit de l information sur les tenants les m
69. sent un sch ma th rapeutique et de prise en charge organis s sous la forme d un Projet Personnalis de Soins PPS qui lui est remis et expliqu Le PPS permet d expliquer au patient la cha ne de soins coordonn e qui se met en place autour de sa prise en charge Il s impose principalement lors de la prise en charge initiale en lien avec le dispositif d annonce et contient au minimum la proposition th rapeutique accept e par le patient les noms et coordonn es du m decin et de l quipe soignante r f rente ainsi que celles des associations de patients avec lesquelles il peut prendre contact 15 22 Ce projet de soins personnalis s int gre dans le Dossier Communiquant en Canc rologie DCC initi par le premier plan cancer d velopp par le second 29 mesure 18 3 dans le cadre la relance du Dossier M dical Personnel DMP et des syst mes d informations partag es de sant et mis en uvre par les r seaux r gionaux de canc rologie Le DCC doit permettre le partage et l change de donn es m dicales entre professionnels de sant hospitaliers et lib raux en particulier le m decin g n raliste ainsi que la mise disposition de services sp cifiques aidant en pratique les professionnels annuaire et gestion des RCP par exemple Ce sont des facteurs d am lioration de la qualit en participant une meilleure coordination du parcours de soins des malades Le DCC et le DMP constituent cet effet
70. sollicit s par courrier notamment pour des travaux de th se d ailleurs Contrairement nos attentes ce moyen de r ponse a t peu utilis en effet seulement 7 des m decins inclus dans notre tude 8 112 soit 19 5 des m decins r pondants Ces difficult s s expliquent par le fait que bien qu une version en ligne existe le praticien devait tout de m me utiliser le lien internet figurant sur le courrier d introduction pour pouvoir r pondre de cette fa on Nous aurions probablement touch plus de m decins destinataires si le lien internet du questionnaire leur avait t directement envoy par courriel Ceci a t impossible car la seule base de donn es de m decins g n ralistes existante Annumed est tr s incompl te seuls 5 m decins inclus dans notre tude sont r f renc s rendant son utilisation inutile pour une tude de ce type Une r ponse en ligne directement aurait pu tre obtenue si nous avions utilis la mailing liste de l Ordre des M decins mais cette option nous tait inconnue lors de l envoi des questionnaires Ceci dit un pr c dent travail de th se avec envoi de questionnaires en ligne via cette mailing liste a t r alis en 2011 34 Mais elle contient moins de 25 des adresses lectroniques des omnipraticiens de Meurthe et Moselle 55 2 2DONNEES MANQUANTES Le d lai de premi re consultation post op ratoire est compris entre 7 et 14 jours majoritairement Et le d
71. syst matiquement au par le service de chirurgie visc rale de l h pital Legouest Ceci est un l ment non n gligeable pour le m decin traitant selon 90 d entre eux Il permet effectivement d apporter un compl ment d informations sur le geste effectu et donc sur les soins prodiguer lorsque la clart et l exhaustivit du pourrait tre am lior e Ceci est en accord avec les textes r glementaires le CRO doit faire partie des l ments pr sents dans le dossier du patient 25 Ceci a t pr vu par la loi du 4 Mars 2002 48 et ce texte labor partir de l article R 1112 1 du code de la sant publique sur l information des patients et l article L1111 7 26 27 pr cisant que patient peut acc der ses informations directement ou par l interm diaire d un m decin qu elle d signe au plus tard dans les huit jours suivant sa sortie du service Pour les m decins qui il manque des consignes de soins il appara t que les plus importantes suivre sont celles concernant les mesures di t tiques Ce point s explique les effets ind sirables d une intervention en chirurgie digestive sur le transit atteinte l int grit des anses digestives il us r actionnel La reprise du transit est donc un l ment indispensable la convalescence du malade 1 3FICHE DE LIAISON La fiche de liaison est pour les m decins traitants un moyen important l initiatio
72. t les avis 2 parts quivalentes ce manque correspond il la capacit du patient exprimer ses incompr hensions son besoin de pr cisions et d explications compl mentaires Les m decins pour qui ce d faut d explications ne perturbe pas la relation avec le patient s enqu rissent ils plus syst matiquement de que celui ci a compris ou interpr t 51 1 5PATHOLOGIES ONCOLOGIQUES INFORMATION DU PATIENT L information des patients et la r alisation des consultations d annonce ont t d finies et mises en place dans le cadre du plan Cancer en 2007 et r gies par la loi selon l article 6123 88 du D cret no 2007 388 du 21 mars 2007 relatif l activit de soins de traitement du cancer et modifiant le code de la sant publique dispositions r glementaires et selon les articles L 6122 1 et L 1415 2 du code de la sant publique relatifs aux r f rentiels de prise en charge d finis par l Institut national du cancer en application de l article L 1415 2 et traduite dans un programme personnalis de soins remis au patient Cette tape est primordiale car l annonce d une maladie grave constitue toujours un traumatisme pour le patient Le dispositif d annonce pour objectif de permettre la personne malade de b n ficier de meilleures conditions d information d coute et de soutien Ceci en lui assurant un temps m dical d annonce et de proposition de traitement un temps soignant de soutien et d
73. t des praticiens inform s l information du patient est satisfaisante Nos efforts doivent tre poursuivis En effet l annonce d un cancer est une preuve psychologique Un d lai de r flexion parait donc n cessaire pour assimiler et accepter les informations et les explications faites avant que le patient ne soit capable d exprimer ses doutes et ses incompr hensions C est donc la t che du m decin traitant de suppl er au sp cialiste hospitalier pour r pondre aux interrogations du patient en particulier sur les sujets de prise en charge sociale psychologique ou de soins palliatifs 30 Ce d lai de r flexion est important dans la prise en charge de la maladie et dans l ducation th rapeutique du patient car il fait partie des tapes normales de l acceptation de la maladie comparables aux tapes d crites par Freud lors de la perte d un proche et comme elles ont t d finies par 5 31 Le sp cialiste annonce le diagnostic voit le patient JO de l annonce le patient est brutalement perturb dans l image qu il de sa sant de ses habitudes de vie et de sa projection dans lavenir Ces changements confrontent le patient une sorte de deuil d fini comme l ensemble des r actions li es la perte C est le stade du choc 31 il est surpris voire angoiss Ses modalit s de compr hension et son tat d esprit seront diff rents dans les jours ou les semaines venir Lorsqu il aura
74. t la mise en place syst matique du logiciel Apicrypt Les sp cialistes peuvent procurer une aide l omnipraticien dans sa prise en charge des patients op r s par la cr ation de fiches protocolis es par pathologie Ces fiches peuvent tre remises au patient afin d am liorer la transmission des r gles hygi no di t tiques et des consignes de soins post op ratoires L objectif premier est d am liorer l int gration du m decin g n raliste dans une d marche de prise en charge globale par son insertion des mesures de d pistage jusqu la p riode de lapr s cancer puisqu il est l acteur qui voit le plus r guli rement le patient l utilisation de vid o conf rence lors des r unions pluridisciplinaires pour les pathologies oncologiques ainsi que l utilisation syst matique du moyen informatique e RCP pour simplifier le partage des informations et conclusions m dicales issues des r unions pluridisciplinaires 63 BIBLIOGRAPHIE 1 D cret no 92 329 du 30 mars 1992 relatif au dossier m dical et l information des personnes accueillies dans les tablissements de sant publics et priv s et modifiant le code de la sant publique Journal officiel 1 Avril 1992 2 Manuel de Certification Reference 14 et 18 3 JK Solomon RB Maxwell AP Hopkins Content of a discharge summary from a medical ward views of general parctitioners and hospital doctors J R Coll Physicians Lond 1995 29 307 10 4 Pr
75. u un patient soit mal inform des conclusions de la RCP repr sente un manque dans la relation m decin malade 3 4 2 Int gration du m decin traitant aux RCP selon le type de pathologies appara t que seulement 34 14 voient un int r t participer aux staffs multidisciplinaires Int r t participer aux staffs multidisciplinaires Parmi ceux ci 93 13 souhaitent participer aux RCP pour des pathologies oncologiques 40 Les autres types de pathologies retenant leur int r t sont les pathologies invalidantes pour 64 9 les pathologies d labrantes pour 43 6 Pour 14 2 14 d entre eux participer aux RCP pour les pathologies orthop diques serait int ressant Les types de patients pour lesquels leur participation para t n cessaire sont les patients souffrants de comorbidit s pour 71 10 les patients d pendants pour 57 8 les patients g s pour 43 6 Seulement 7 souhaiteraient participer aux RCP en toutes circonstances c est dire pour tout type de pathologies et de patients 2 m decins proposent une participation pour les pathologies d g n ratives Notons galement que 9 8 4 de l ensemble des m decins interrog s r pondants pr cisent qu il serait m dicalement int ressant et utile la prise en charge du patient de participer ces r unions mais que leurs emplois du temps d j tr s charg s ne le permettraient pas 41 3 4 3 Fr quence de
76. ur Gilbert THIBAUT Professeur Hubert UFFHOLTZ Professeur Paul VERT Professeur Colette VIDAILHET Professeur Michel VIDAILHET DOCTEURS HONORIS CAUSA Professeur Norman SHUMWAY 1972 J BUNCKE 1989 Professeur Ralph GRA2SECK 1935 Universit de Stanford Calfomie 5 Universit de Calfomie San Francisco U S A Universt d Helsinki FINLANDE Professeur MICHIELSEN 1979 Professeur Daniel G BICHET 2001 Professeur James STEICHEN 1997 Universit Catholique Louvain Belgique Universit de Montr al Canada Universt d indlanapois U S A Professeur Charies BERRY 1582 Professeur Brian SURCHELL 2007 Professeur Duong Quang TRUNG 1997 Centre de M decine Pr ventive Houston 5 Universit de Dundee Royaume Uni Centre Unverstaire de Formation et de Perfectionnement des Professionnels de Sant 228 Chi Minh Vle VI TNAM Professeur GALETTI 1982 Professeur Th odore 2CHEBLER 1989 Professeur Marc LEVENSTON 2005 Brown University Providence 5 Institut d Anatomie de W rtzburg R F A of USA Professeur Mamish Nisbet MUNRO 1382 Professeur Maris DOELIVORIA PAPADOPOULOS Protesseur Davis ALP RS 2011 Massachusetts institute of Technology 5 1356 Universit de Washington USA Universit de Pennsyvanie U 5 A Professeur Yunfeng ZHOU 2009 Universit de WUHAN CHINE Professeur Miidred ZTAHLMAN 1982
77. ur de moi tu es lumineuse avec toi les difficult s surmonter n en sont plus Papa super Papa Maman qui me guide d o elle demeure Milena Ombeline Mes s urs que j aime et dont l aide et l insouciante joie de vivre m ont t pr cieuse Chacha qui m a coach tout au long de ce loooonng travail Jacob des amis formidables et ce depuis longtemps d j Amaury Toutoune Binary Man plusieurs personnes r unies dans un seule corps a d m nage Ingrid qui m a longtemps soutenu A Sant Navale mes co internes Nico Gugus R mi Audrey Flo mes vieux potes Ben Willy Guillaume Cocotte Cam R mi A ceux qui m ont fait tre certain d aimer ce m tier Frifri et Bertrand ceux que je n ai pas cit s et qui le m ritent SERMENT moment d tre admis exercer la m decine je promets et je jure d tre fid le aux lois de l honneur et de la probit Mon premier souci sera de r tablir de pr server ou de promouvoir la sant dans tous ses l ments physiques et mentaux individuels et sociaux Je respecterai toutes les personnes leur autonomie et leur volont sans aucune discrimination selon leur tat ou leurs convictions J interviendrai pour les prot ger si elles sont affaiblies vuln rables ou menac es dans leur int grit ou leur dignit M me sous la contrainte je ne ferai pas usage de mes connaissances c

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