Inscription - CREPS PACA
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1. s engager dans la formation Chaque candidat pourra fournir un CV et une lettre de motivation en annexe de ce questionnaire 1 preuve crite d analyse sur la th matique du canyonisme Co t de la formation Frais administratifs de d p t de dossier 20 uros Frais p dagogiques 1 Avec prise en charge 4263 Sans prise en charge 2940 Document informatif sans valeur contractuelle 1 Prise en charge organisme entreprise OPCA club Page 5 QUESTIONNAIRE A REMPLIR ET A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER D INSCRIPTION Joindre les pi ces justificatives VOTRE SITUATION AVANT D ENTRER EN FORMATION STATUT A l ENTREE DE FORMATION CDI CDD plus de 6 mois CDD moins de 6 mois Agent titulaire de la fonction publique Contrats aid s CUI CAE CUI CIE Contrat Professionnalisation Emploi Avenir pr ciser Ind pendant auto entrepreneur Travailleur handicap Retrait Sans activit Etudiant ou scolaire ou stagiaire Demandeur d emploi B n ficiaire du RSA Sportif de haut niveau sur liste minist rielle AUTRES 26e rss Pertes E aaa Salari e Dernier emploi occup m me ancien NIVEAU D ETUDES Pr NOM Date de naissance Si concern COORDONNEES DE L EMPLOYEUR Raison sociale s ssnsnnnsnesenennsesensinenseruensse2. CREPS Provence Alpes C te d Azur Coller ici Passion sportive Excellence ducative une photo r cente DOSSIER D INSCRIPTION BIQUALIFICATION DIPL ME D ETAT DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT PERFECTIONNEMENT SPORTIF MENTION CANYONISME SESSION 2016 DOSSIER A RENVOYER AU SECRETARIAT DES FORMATIONS 346 boulevard des mimosas CS 40501 83707 Saint Raphael cedex AVANT LE 25 08 2015 Je soussign e NOM Nom de jeune fille Pr nom Sexe Me Fe Nationalit Date naissance Lieu de naissance D partement de naissance Adresse Commune Code Postal Tel fixe Tel portable E mail D sire m inscrire la formation de la BIQUALIFICATION AU DEJEPS PERFECTIONNEMENT SPORTIF MENTION CANYONISME Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis Fait le Signature Etablissement Public du Minist re en charge des Sports CREPS PACA Version du 08 04 2014 Dossier d inscription Les pi ces joindre au dossier 1 La demande d inscription compl t e lisiblement et sign e 2 Une photocopie du dipl me de secourisme P S C 1 3 de 18 25 ans Certificat de participation la journ e d appel de pr paration la d fense ou attestation provisoire de participation cette journ e ou attestation individuelle d exemption 4 Un certificat m dical de non contre indication la pratique et l encadrem
3. ent de la mention choisie dat de moins de trois mois la date des tests de s lection et tabli sur le formulaire ci joint 5 6 Un CV et une lettre de motivation retra ant votre parcours et votre projet professionnel 7 Une photocopie recto verso de la carte nationale d identit ou du passeport ou du livret de famille 8 Un justificatif de domicile facture EDF EAU TELEPHONE 9 Une photocopie de la carte de S curit Sociale mentionnant les droits actuels 10 Une attestation d assurance en responsabilit civile pour l ann e 2015 2016 ventuellement se reporter au paragraphe Assurance et protection sociale 11 Le cas ch ant la fiche de prescription d livr e par les Missions Locales 26 ans ou le compte rendu d entretien d livr par P le Emploi Vse reporter au paragraphe Comment financer votre formation 12 Une attestation d inscription P le Emploi si vous tes demandeur d emploi 13 2 photos d identit avec votre nom au dos de chacune dont une coller sur la 1 page du dossier 14 Une grande enveloppe 16 x 23 libell e votre adresse affranchie 1 50 uros 15 2 enveloppes autocollantes 12 x 16 timbr es au tarif en vigueur et libell es votre adresse 16 Le questionnaire d ment compl t ci joint 17 1 ch que d un montant de 20 00 uros libell l ordre de Agent comptable du CREPS PACA correspondant aux frais administratifs de d p t de dossie
4. nnrnnnnseninnnnnnrnnnnnrnnenennne Adresse COORDONNEES DU POLE EMPLOI OU MISSION LOCALE VE SEC BU Line Nom t l phone mail du conseiller Votre Num ro Identifiant P le Emploi Avez vous une prescription oui non COORDONNEES DE L ASSISTANTE SOCIALE DE REMUNERATION ou ALLOCATION Derni re classe fr quent e Dipl me obtenu le plus lev y compris dipl me jeunesse et sport Sans niveau Brevet des coll ges CQP BAFA BAFD Niveau V CAP BEP BAPAAT Niveau IV BAC BEES 1 BPJEPS Niveau Ill DEUG BTS DUT DEJEPS Niveau Il Licence Maitrise BEES2 DES JEPS DE DPAD Niveaul Sup rieur Maitrise Pr cisez les dipl mes obtenus sssssssnssnsssssssrssesretssreneenrsnsrrsresrrsnener nns A R E A S S R gion ASP RSA Salaire ou Revenu d Activit Sans r mun ration ON a a lt a a lt a a N 0 Autre pr cisez Dipl mes f d raux Arbitre Animateur Initiateur Moniteur Entra neur Financement de la Formation La formation est financ e par Les frais de formation sont ma charge P le Emploi Contrat de Professionnalisation Cap emploi AGEFIPH R gion pr ciser laquelle Employeur Autres pr ciser OPCA FAF Fongecif AGEFOS Uniformation Demande en cours merci de pr ciser l organisme Comment avez vous eu connaissance de la formation sssssesssssssessss
5. ous avez plus de 26 ans Ce sont les prescripteurs de la formation la formation est conventionn e par le Conseil R gional il peut y avoir gratuit du co t de la formation et r mun ration ventuelle selon votre statut certaines formations peuvent tre prises en charge par P le Emploi La r mun ration est possible selon vos droits ouverts si vous avez achev un contrat dur e d termin e depuis moins d un an vous avez peut tre droit un Cong Individuel de Formation CIF CDD d un an Vous devez faire une demande de prise en charge financi re aupr s de l organisme paritaire collecteur agr FONGECIF ou OPCA dont rel ve l entreprise dans laquelle vous avez ex cut votre dernier contrat Attention au minimum 3 mois avant l entr e en formation Vous pouvez galement rechercher un employeur pour une embauche en contrat de professionnalisation ou emploi d avenir 8 Vous tes allocataire du RSA Contactez votre Conseil G n ral ATTENTION La prise en charge des formations n est pas un d Les prises en charge sont toujours d cid es par une commission qui attribue les financements en fonction du nombre de places possibles toujours inf rieur la demande LE FINANCEMENT PEUT DONC ETRE REFUSE Assurance et protection sociale Les stagiaires en formation au CREPS sont automatiquement assur s les jours de formation par l assurance de l tablissement au titre de la re
6. r en l absence de ch que le dossier ne sera pas trait NB ce ch que sera encaiss m me en cas d absence ou d chec aux preuves de s lection Page 2 CERTIFICAT MEDICAL Obligatoire l inscription et dat de moins de 3 mois la date des tests de s lection Je soussign Docteur en M decine certifie avoir examin ce jour et avoir constat qu il elle ne pr sente aucune contre indication la pratique du canyonisme Fait le VEUILLEZ PR CISER SI VOUS AVEZ UNE ALLERGIE SP CIFIQUE ET TOUT M DICAMENT QUI VOUS EST CONTRE INDIQU Page 3 Informations pratiques Comment financer votre formation Les aides la formation professionnelle mode d emploi Selon votre parcours et votre situation actuelle au regard de l emploi divers organismes peuvent vous aider 1 le co t de la formation peut tre pris en charge 2 vous pouvez ventuellement tre r mun r 3 Vous pouvez ventuellement tre pris en charge pour vos d placements votre h bergement votre restauration Principaux dispositifs de prise en charge qui peuvent vous concerner 8 Vous tes salari Contactez votre employeur Financement possible directement par l entreprise ou par l organisme qui collecte les cotisations la formation professionnelle de votre employeur 8 Vous tes demandeur d emploi Contactez votre mission locale si vous avez moins de 26 ans ou votre P le Emploi si v
7. seessssseeosssseesnsssesossscesossesesossee VOTRE EXPERIENCE ANTERIEURE En tant que salari En tant que b n vole En tant que pratiquant Fait Le Page 7
8. sponsabilit civile et de l assurance de personne Ceci ne vous dispense pas de votre assurance personnelle La couverture assurance maladie est indispensable Si vous n tes pas couvert contactez votre caisse primaire d assurance maladie CPAM Page 4 Epreuves de TEP s lection et positionnement les 1et 2 octobre 2015 Les tests d entr e en formation comprennent deux parties les exigences pr alables d finies par les textes du dipl me d une part et les tests de s lection de l organisme visant constituer le groupe et l effectif voulu d autre part I EXIGENCES PREALABLES REGLEMENTAIRES Les exigences pr alables requises pour acc der la formation pr vues l article D 212 44 du code du sport sont les suivantes arr t du 26 mai 2010 modifi en 2013 Fournir une attestation d aptitude effectuer un parcours de cinquante m tres en nage libre avec d part plong et r cup ration d un objet immerg deux m tres de profondeur Fournir une liste de r alisation en autonomie et dans les 5 derni res ann es de 20 canyons de niveau technique 3 3 11 et de 5 canyons de niveau technique 4 4 II II SELECTION DE ORGANISME 1 v rification de la date de r ussite des TEP qui doivent avoir t obtenus dans les 18 mois pr c dents la s lection 1 preuve de questionnaire crit d une dur e de 30 minutes permettant d valuer la coh rence du projet professionnel et la capacit du candidat
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