DI antibes DESJEPS plongée 15 16
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1. O Autre pr cisez Dipl mes f d raux Arbitre Animateur Initiateur Moniteur Entra neur Financement de la Formation La formation est financ e par O Les frais de formation sont O ma charge P le Emploi Cap emploi AGEFIPH o o o o O Employeur o OPCA FAF Fongecif AGEFOS Uniformation Contrat de Professionnalisation Autres pr ciser O Demande en cours merci de pr ciser l organisme R gion pr ciser laquelle Page 5 CERTIFICAT MEDICAL POUR QU IL CONSERVE SA VALIDITE POUR L ENTREE EN FORMATION FAITES REALISER CE CERTIFICAT ENTRE Je soussign Docteur en M decine certifie avoir examin ce jour M Et avoir constat qu il elle ne pr sente aucune contre indication la pratique et l enseignement de la plong e subaquatique Signature et cachet du m decin Pr ciser toute allergie sp cifique et tout m dicament contre indiqu TOUT CERTIFICAT MEDICAL NE COMPORTANT PAS LE CACHET DU MEDECIN SERA RETOURNE Page 62. BEES1 Plong e O Formation 31 10 2016 Creps Option plong e subaquatique compl te 574 heures 8 610 aptitude plongeur Nitrox UC 1 UC 2 Entreprise confirm UC3 UC4 525 heures Frais administratifs de d p t de dossier 20 Vous tes titulaire O Du B E E S 1er degr option plong e subaquatique et justifiant de l aptitude de plongeur NITROX confirm Joindre les photocopies Du Monitorat f d ral 2 de plong e subaquatique d livr par la FFESSM ou la FSGT et de la qualification de plongeur NITROX confirm Ouvrant droit quivalence de l UC 4 du PSE1 Joindre les photocopies O Du DEJEPS sp cialit perfectionnement sportif mention plong e subaquatique Joindre une photocopie du dipl me Personne contacter en cas d accident NOM Pr NOMELE Re TT RE RAA ed Ia eE t a A a en de etant SENN AC SSE ES AR Se RE TE OEO E nen se Comment avez vous eu connaissance de la formation iii seessceessesesns Page 2 10 Les pi ces joindre au dossier C Deux photos format identit avec nom au dos argentiques identiques et r centes dont une coller en premi re page du dossier les photographies petits formats et les photocopies ne sont pas accept es O Un ch que d un montant de 20 euros vingt euros correspondant aux frais administratifs de d p t de dossier tabli l ordre du r gisseur de recettes du CREPS PACA site d Antibes O 3 enveloppes
3. CREPS Provence Alpes C te d Azur Coller ici Passion sportive Excellence ducative une photo r cente DOSSIER D INSCRIPTION DIPL ME D ETAT SUPERIEUR DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT SPECIALITE PERFORMANCE SPORTIVE MENTION PLONGEE SUBAQUATIQUE SESSION 2015 2016 DOSSIER A RENVOYER AU SECRETARIAT DES FORMATIONS Antibes Avenue du 11 novembre BP 47 06601 Antibes cedex AVANT LE 21 08 2015 Je soussign e NOM Nom de jeune fille Pr nom Sexe MO FO Nationalit Date naissance Lieu de naissance D part de naissance Adresse Commune Code Postal Tel fixe Tel portable E mail D sire m inscrire la formation du DESJEPS PERFORMANCE SPORTIVE O PLONGEE SUBAQUATIQUE Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis Fait le Signature Etablissement Public du Minist re en charge des Sports CREPS PACA Je souhaite participer la formation suivante cocher les cases de votre choix Je suis titulaire du UC Date tests Dates Volume horaire Frais Unit de S lection Formation CREPS structure P dagogiques Comp tence accueil DEJEPS sp cialit perfectionnement sportif O Formation Creps mention plong e subaquatique partielle 420 heures 6 300 ou UC 1 UC 2 Du Entreprise MF2 PSEL1 aptitude UC 3 Du14aul6 33 11 2015 420 heures 3 a septembre plongeur Nitrox confirm 2015 Au Du
4. autocollantes petit format affranchies pour un envoi de 20 gr aux nom pr nom adresse du candidat O Une photocopie recto verso de la carte nationale d identit ou du passeport O Un certificat m dical de non contre indication la pratique et l enseignement de la plong e subaquatique datant de moins de 3 mois pour l entr e en formation tabli imp rativement sur le formulaire ci joint O Une attestation d assur social mentionnant les droits actuels ne pas confondre avec la photocopie de la Carte Vitale O Pour les Fran ais de moins de 25 ans Attestation de recensement Certificat individuel de participation l appel de pr paration la d fense O Pour les MF2 Photocopie de l attestation de premiers secours en quipe de niveau 1 PSE1 ou son quivalent par le Minist re de l Int rieur O justificatifs des exp riences obtenues dans une p riode de cinq ann es pr c dant l entr e en formation de a Cent plong es en milieu naturel dont trente une profondeur d au moins 30 m tres b Huit cent heures d enseignement de la plong e subaquatique A nous pr senter au moment des tests de s lection O Pi ces joindre cit es en page 2 du dossier l un des dipl mes suivants BEES1 MF2 DEJEPS plong e subaquatique Aptitude plongeur Nitrox Confirm Page 3 Informations pratiques Comment financer votre formation Les aides la formation profess
5. avez ex cut v i aritaire collecteur agr FONGECIF ou OPCA dont rel ve l entreprise dans laquelle vous avez ex cut votre dernier contrat Attention au minimum 3 mois avant l entr e en formation Vous pouvez galement rechercher un employeur pour une embauche en contrat de professionnalisation ou emploi d avenir Vous tes allocataire du RSA gt Contactez votre Conseil G n ral ATTENTION La prise en charge des formations n est pas un d Les prises en charge sont toujours d cid es par une commission qui attribue les financements en fonction du nombre de places possibles toujours inf rieur la demande LE FINANCEMENT PEUT DONC ETRE REFUSE Assurance et protection sociale Les stagiaires en formation au CREPS sont automatiquement assur s les jours de formation par l assurance de l tablissement au titre de la responsabilit civile et de l assurance de personne Ceci ne vous dispense pas de votre assurance personnelle La couverture assurance maladie est indispensable Si vous n tes pas couvert contactez votre caisse primaire d assurance maladie CPAM Page 4 QUESTIONNAIRE A REMPLIR ET A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER D INSCRIPTION Joindre les pi ces justificatives VOTRE SITUATION AVANT D ENTRER EN FORMATION Pr nom Date de naissance STATUT A l ENTREE DE FORMATION O CDI O CDD plus de 6 mois O CDD moins de 6 mois O Agent
6. ionnelle mode d emploi Selon votre parcours et votre situation actuelle au regard de l emploi divers organismes peuvent vous aider 1 le co t de la formation peut tre pris en charge 2 vous pouvez ventuellement tre r mun r 3 Vous pouvez ventuellement tre pris en charge pour vos d placements votre h bergement votre restauration Principaux dispositifs de prise en charge qui peuvent vous concerner Vous tes salari gt Contactez votre employeur Financement possible directement par l entreprise ou par l organisme qui collecte les cotisations la formation professionnelle de votre employeur Vous tes demandeur d emploi gt Contactez votre mission locale si vous avez moins de 26 ans lou votre P le Emploi si vous avez plus de 26 ans Ce sont les prescripteurs de la formation la formation est conventionn e par le Conseil R gional il peut y avoir gratuit du co t de la formation et r mun ration ventuelle selon votre statut i i i i mun rati i v its ouverts certaines formations peuvent tre prises en charge par P le Emploi La r mun ration est possible selon vos droits ouverts si vous avez achev un contrat dur e d termin e depuis moins d un an vous avez peut tre droit un Cong Individuel de Formation CIF CDD d un an Vous devez faire une demande de prise en charge financi re aupr s de l organisme itai u u v i u vous
7. titulaire de la fonction publique O Contrats aid s CUI CAE CUI CIE Contrat Professionnalisation Emploi Avenir pr ciser i RAN V NAR TERR O Ind pendant auto entrepreneur O Travailleur handicap Retrait Sans activit Etudiant ou scolaire ou stagiaire Demandeur d emploi B n ficiaire du RSA Sportif de haut niveau sur liste minist rielle AUTRES inisieer eu reroror rert aSa ER EE a E E O Salari e ommaga Dernier emploi occup m me ancien Si concern COORDONNEES DE L EMPLOYEUR Raison sociale nsara araia a tas aas COORDONNEES DU POLE EMPLOI OU MISSION LOCALE VIE E na SECTEUR ie a Nom t l phone mail du conseiller Votre Num ro Identifiant P le Emploi Avez vous une prescription O oui O non COORDONNEES DE L ASSISTANTE SOCIALE NIVEAU D ETUDES Dipl me obtenu le plus lev y compris dipl me jeunesse et sport O Sans niveau Brevet des coll ges CQP BAFA BAFD O Niveau V CAP BEP BAPAAT O Niveau IV BAC BEES 1 BPJEPS O Niveau Ill DEUG BTS DUT DEJEPS O Niveau ll Licence Maitrise BEES2 DES JEPS DE DPAD O Niveaul Sup rieur Maitrise Pr cisez les dipl mes obtenus sessssssssssssssesrsrertesresresssssrsrresrsrrsnesresee TYPE DE REMUNERATION ou ALLOCATION A R E A S S R gion ASP RSA Salaire ou Revenu d Activit Sans r mun ration Oo Oo Oo El Oo m
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