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Comprendre le patient pour proposer un apprentissage adapté

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1. Evolution des motions ressenties selon un processus int gratif ou distanciatif 45 Tableau 6 R actions motionnelles li es UN processus int gratif 47 Tableau 7 R actions motionnelles li es un processus distanciatif 50 Tableau 8 Les tapes du changement comportementale 51 Tableau 9 Composantes gestuelles des diff rentes motions exprim es 65 Tableau 10 Exemple de comp tences d autOSO0ins nn 72 Tableau 11 Exemple de comp tences d adaptation nn 73 Tableau 12 Liste des comp tences faire acqu rir au patient uns 74 Tableau 13 Principaux l ments propres chaque sens utilis pr f rentiellement usec 85 Tableau 14 Comparaison entre m thode ducative p dagogique et androgogique eeeessesessseessstesssesessnesnnee 90 Tableau 15 El ments facilitant la m morisation des informations 96 Tableau 16 Strat gie ducative mettre en place lors de la d livrance d une nouvelle ordonnance 99 Tableau 17 Strat gie ducative mettre en place lors d un renouvellement d ordonnance u 100 TABLE DES FIGURES Figure 1 Exemple de mod le de pilulier journalier nn 24 Figure 2 Exemple de mod le de pilulier Mensuel eeeesssescssssecssssscsssessssssssesssssssssnsessssesssscessnssessiatessntesssasesssussssutessnetsssnaesssane 24 Figure 3 Exemple de diff rents mod les de piluliers lectroniques programma
2. Sant publique Pharmacologie Math matiques Physique Microbiologie Botanique Mycologie Physiologie Orthop die Maintien domicile Pharmacologie Pharmacognosie Biochimie Chimie physique Pharmacie gal nique Chimie organique Physiologie Biologie cellulaire Chimie th rapeutique Biochimie Biologie mol culaire Pharmacie clinique Sant publique Parasitologie Biologie cellulaire Communication et sant Microbiologie Chimie th rapeutique Chimie th rapeutique Chimie Physique Physiologie Chimie analytique Biochimie Bio informatique Chimie analytique Pharmacie clinique Biophysique Acoustique Chimie th rapeutique Pharmacologie Microbiologie H matologie Biophysique Acoustique Toxicologie Chimie physique Pharmacologie Pharmacie clinique Chimie organique Sant publique Toxicologie Pharmacie gal nique Informatique Biostatistiques MAITRES DE CONF RENCES SUITE Faten MERHI SOUSSI Christophe MERLIN Blandine MOREAU Maxime MOURER Francine PAULUS Christine PERDICAKIS Caroline PERRIN SARRADO Virginie PICHON Anne SAPIN MINET Marie Paule SAUDER Gabriel TROCKLE Marie No lle VAULTIER Mohamed ZAIOU Colette ZINUTTI PROFESSEUR ASSOCIE Anne MAHEUT BOSSER PROFESSEUR AGREGE Christophe COCHAUD H matologie Microbiologie Pharmacognosie Chimie organique Informatique Chimie organique Pharmacologie Biophysique Pharmacie gal nique Mycologie Botanique Pharmacologie Mycologie Bota
3. Exemple de mod le de pilulier journalier 56 Figure 2 Exemple de mod le de pilulier mensuel 57 MATIN MIDI SOIR COUCHER M dicament X M dicament Y M dicament Z Tableau 3 Exemple de tableau aide m moire fournir au patient 24 Figure 3 Exemple de diff rents mod les de piluliers lectroniques programmables 58 59 22 04 IEC aS ey King E Y heathy Mes alarmes pa Le Programmer mes alarmes N Calendrier des alarmes Plus Chargement des mod les af Infos Aaa gt 2 LEA Figure 4 Exemple de Figure 5 Exemple d application pour t l phone montre utilis e pour portable utilis e pour programmer des alarmes de programmer des alarmes prise 61 de prise 60 25 4332 L augmentation de la surveillance Rantucci rappelle que raccourcir les intervalles entre les renouvellements de prescriptions peut tre un moyen d am liorer l observance en permettant au pharmacien de superviser l utilisation des m dicaments et d en discuter avec le patient 29 Elle pr cise galement que cette d marche rend possible le d pistage des probl mes qui contribuent a la non observance tels que l apparition d effets secondaires de changements dans l environnement social des modifications dans les attitudes et les croyances 29 A domicile la surveillance du malade peut tre r alis e par l infirmi re l aide m nag re o
4. Les comp tences d autosoins Celles ci repr sentent l ensemble des d cisions que le patient prend dans l intention de modifier les cons quences de sa maladie sur sa sant Cf tableau 10 EXEMPLE DE COMPETENCES D AUTOSOINS e Adapter une dose de traitement en tenant compte d une mesure biologique e R aliser des gestes techniques des soins e Mettre en uvre des modifications du mode de vie quilibre di t tique mise en place d une activit physique etc e Pr venir des complications vitables e Faire face a des probl mes occasionn s par la maladie e Impliquer l entourage dans la gestion de la maladie des traitements et des r percussions qui en d coulent Tableau 10 Exemple de comp tences d autosoins D apr s 44 72 Les comp tences d adaptation Celles ci sont des comp tences personnelles et interpersonnelles cognitives et physiques qui permettent aux individus de maitriser et diriger leur existence et d acqu rir la capacit vivre dans leur environnement et modifier celui ci 44 Cf tableau 11 Exemple de comp tences d adaptation e Connaissance de soi m me confiance en soi e Gestion de ses motions et ma trise de son stress e D veloppement d un raisonnement cr atif et une r flexion critique e Prise de d cisions r solution de probl mes e Fixation d objectifs e Auto valuation Tableau 11 Exemple de comp tences d adaptatio
5. Si certaines sont fortement ancr es d autres peuvent se cr er dispara tre ou voluer 32 Une repr sentation quant elle d signe un ensemble de croyances inter reli es Quand cette repr sentation est observ e un moment pr cis on l appelle alors repr sentation statique Mais si on observe l volution d une repr sentation sur un temps donn on parle alors de repr sentation dynamique Cette repr sentation dynamique implique tous les processus qui servent la formation au maintien et l volution de la repr sentation Dans le syst me de sant on d signe galement par repr sentation profane li e la maladie l ensemble des croyances en rapport avec une pathologie Ces croyances concernent aussi bien la maladie telles que les causes les sympt mes la dur e que les processus curatifs mis en place dans le traitement tels que les m dicaments utilis s les comportements et attitudes favorisant la gu rison Dans quelle mesure ces croyances et repr sentations peuvent elles influer sur la motivation du patient se soigner Lorsque les repr sentations du patient et du soignant sur un sujet divergent cela peut influer n gativement sur la communication Si le patient entretient une croyance qui va l encontre de la bonne gestion de son traitement il peut en effet d cider de modifier voire d arr ter ce m me traitement Toute la difficult est donc pour le soignant de
6. comportements La plupart du temps il est impossible pour le professionnel de sant d tre certain que le patient utilise correctement le traitement prescrit ou qu il tient compte des divers conseils re us Cela pose un probl me r current dans la gestion d un traitement celui de l observance Nous allons analyser dans le premier chapitre les cons quences de ce probl me mais galement tenter d en d finir les causes Cela permettra dans le deuxi me chapitre de d finir quels sont c t patient les facteurs prendre en compte pour optimiser la gestion du traitement 12 CHAPITRE 1 LA GESTION DU TRAITEMENT PAR LE PATIENT ET LE PROBLEME DE L OBSERVANCE Dans nos soci t s occidentales la sant occupe une place importante dans la vie des individus Les progr s accomplis dans le domaine m dical depuis la fin de la Seconde Guerre Mondiale ont abouti une augmentation importante de l esp rance de vie des individus En effet en France depuis une cinquantaine d ann es la couverture hospitali re m dicale ou encore officinale permettent chaque individu d tre facilement pris en charge Chacun peut ainsi optimiser sa propre sant d finie par l OMS comme un tat complet de bien tre physique mental et social 28 Lorsqu un l ment susceptible d influer sur la sant qu il provienne de l organisme m me du patient ou de son environnement ext rieur survient l tat de sant
7. dagogiques pr f rentielles impliquent plut t des activit s de groupe jeux de r les participation en petits groupes changes de commentaires Aucun style d apprentissage n est meilleur qu un autre Bien que chaque individu ait une pr f rence pour un des quatre styles il peut utiliser les trois autres en fonction de la situation En effet les situations d apprentissage sont telles que l individu adapte ses habilet s en fonction de la situation qui se pr sente lui 22 29 45 49 24 S lectionner une m thode ducative Quelle approche ducative adopter De quels moyens ducatifs dispose le pharmacien Dans quelles circonstances et avec quels patients est il amen utiliser un outil p dagogique plut t qu un autre Dans un contexte p dagogique d apprentissage nous avons vu qu il est essentiel pour le professionnel de d finir quels sont les besoins et les objectifs Mais faire atteindre ces objectifs au patient n cessite de multiples outils p dagogiques il est vident qu on ne communiquera pas de la m me fa on si le patient est un enfant ou une personne g e Il faut toujours garder l esprit qu une information transmise n est pas forc ment une information comprise S lectionner la mani re de transmettre l information savoir quelle approche ducative adopter permet au pharmacien de mener efficacement l entretien 241 Diff rences entre p dagogie et andragogie Quel ton adopter
8. dicament ou une personne responsable de la mise sur le march d un dispositif m dical ou d un dispositif m dical de diagnostic in vitro est interdit Article L1161 2 Les programmes d ducation th rapeutique du patient sont conformes un cahier des charges national dont les modalit s d laboration et le contenu sont d finis par arr t du ministre charg de la sant Ces programmes sont mis en uvre au niveau local apr s autorisation des agences r gionales de sant Ils sont propos s au malade par le m decin prescripteur et donnent lieu l laboration d un programme personnalis Ces programmes sont valu s par la Haute Autorit de sant Article L1161 3 Les actions d accompagnement font partie de l ducation th rapeutique Elles ont pour objet d apporter une assistance et un soutien aux malades ou leur entourage dans la prise en charge de la maladie Elles sont conformes un cahier des charges national dont les modalit s d laboration et le contenu sont d finis par arr t du ministre charg de la sant 105 Article L1161 4 Les programmes ou actions d finis aux articles L 1161 2 et L 1161 3 ne peuvent tre ni labor s ni mis en uvre par des entreprises se livrant l exploitation d un m dicament des personnes responsables de la mise sur le march d un dispositif m dical ou d un dispositif m dical de diagnostic in vitro ou des entreprises proposant des prestations en lien avec la sa
9. 1997 239 p 39 WORLD HEALTH ORGANISATION Adherence to long term th rapies Evidence for action 2003 Geneva 113 40 WORLD HEALTH ORGANISATION Therapeutic Patient Education Continuing Education Programmes for Health Care Providers in the field of Chronic Disease 1996 114 SITES INTERNET CONSULTES 41 Computer generated prototypes of facial expression of motions Consultable sur http www dgps de fachgruppen methoden mpr online issue4 art3 node9 html Consult le 04 05 2010 42 Discours de Madame Roselyne Bachelot Narquin lors de la remise du rapport Mission ducation th rapeutique du Patient 2 septembre 2008 Consultable sur http www sante gouv fr discours de madame roselyne bachelot narquin lors de la remise du rapport mission education therapeutique du patient html Consult le 16 04 2011 43 Evaluer l observance d un traitement m dicamenteux http www ameli fr professionnels de sante medecins exercer au quotidien prescriptions la prescription de medicaments evaluer l observance d un traitement medicamenteux php Consult le 04 11 2010 44 HAUTE AUTORITE DE SANTE Structuration d un programme d ducation th rapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques Juin 2007 Consultable sur http www has sante fr portail jcms c_601290 structuration dun programme deducation therapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques Consult le 16 04 2011
10. 45 Kolb s Learning styles Consultable sur http changingminds org explanations learning kolb_learning htm Consult le 28 03 2011 46 Learning domains or Bloom s Taxonomy http academic udayton edu health syllabi health unit01 lesson01b htm back1 Consult le 12 01 2011 115 47 Le mod le en spirale des stades de changement de comportement http theses univ lyon2 fr documents getpart php id lyon2 2010 noumbissie_c amp part 230901 Consult le 10 01 2011 48 Le sch ma de Prochaska http www oncolor org referentiels thorax tabac_prochaska pdf Consult le 10 01 2011 49 Les styles d apprentissage Coll ge Fronti re manuel de tutorat Consultable sur http www frontiercollege ca french ressources APPRENT pdf Consult le 28 03 2011 50 MINISTERE DE LA SANTE Article n 84 du code de la sant publique du 21 juillet 2009 Consultable sur http www legifrance gouv fr affichTexte do cidTexte JORFTEXT000020879475 Consult le 16 04 2011 51 MINISTERE DE LA SANTE Pratiques en ducation du patient dans les tablissements de sant fran ais en 1999 Rapport d enqu te juin 2000 Consultable sur http www sante gouv fr htm pointsur eduthera enqfin_e1 htm Consult le 09 03 2011 52 PFIZER Pfizer Principles for Clear Health Communication 2 edition ao t 2004 Consultable sur http www pfizerhealthliteracy com pdf PfizerPrinciples pdf Consult le 10 11 2010 53
11. La capacit de m morisation Chaque tre humain a une capacit de m morisation limit e par rapport aux informations per ues Les pr f rences d apprentissage Certains patients apprennent mieux en ayant recours des exp riences concr tes par la manipulation ou l essai tandis que d autres pr f rent les id es en imaginant des concepts Parall lement chaque 76 individu fait appel un sens de perception pour appr hender le monde qui l entoure Ainsi les patients visuels auront une pr f rence pour les formes et les couleurs Les individus auditifs s int resseront au rythme de la voix aux sons Les patients kinesth siques accorderont de l importance aux odeurs au ressenti ou encore aux motions Prendre en compte ces limitations implique pour le pharmacien de faire un choix dans les savoirs qu il transmet et dans la mani re de les transmettre 212 Proposer un apprentissage adapt chacun Un apprentissage efficace est donc un apprentissage adapt chacun Le pharmacien peut garder cette r gle l esprit lorsqu il est amen communiquer avec le patient S lectionner les informations en fonction de chaque patient permet de couvrir ses besoins sp cifiques C est l entretien qui permet au pharmacien de d terminer ce que le patient sait d j sur son traitement ses croyances les probl mes pratiques qui peuvent influer sur la prise du traitement En effet si les inform
12. Si votre patient r pond oui trois fois ou plus il est consid r comme non observant Ce questionnaire est galement disponible sur www ameli fr espace Professionnels de sant gt M decins rubrique Exercer au quotidien gt Prescriptions gt La prescription de m dicaments AL nr Loy l rassurance Maladie 108 Annexe 4 Repr sentations du patient propos des m dicaments D apr s 29 Type de repr sentation D finition Contr le La prise d un traitement provoque chez le patient un sentiment de contr le sur soi m me et sur la maladie Repr sentation de la maladie La repr sentation de la maladie se fait pour le patient non pas par le diagnostic m dical mais par la prise de m dicaments Justification du r le social de malade Le fait d avoir une prescription m dicale justifie d un r le social de malade il permet d excuser l absence au travail certains comportements etc Le m dicament en tant que cadeau La prescription m dicale est vue comme un cadeau c est dire symboliquement comme le fait de prendre soin du patient Les m dicaments symbolisent galement ce cadeau et qui plus est sont fournis par une autorit comp tente qu est le professionnel de sant Le m dicament en tant que menace Certains patient d veloppent une ambivalence de repr sentations concernant le m dicament si celui ci soigne et permet de gu rir
13. VERVLOET D Education th rapeutique du patient asthmatique Rev Mal respir Paris 2002 Consultable sur http www splf org rmr interface RMR2002_19 29 _Vervloet pdf Consult le 06 04 2011 116 54 ZIMMERMAN G L OLSEN C G BOSWORTH M F A Stage of change approach to helping patients change behavior American Family Physician Wright State University School of Medicine Dayton Ohio Mars 2010 Consultable sur http www aafp org afp 20000301 1409 html Consult le 18 03 2011 55 Words to Watch Fact Sheet Pfizer Consultable sur http www pfizerhealthliteracy com media words to watch html Consult le 13 12 2010 56 Word Office 2010 Consultable sur http office microsoft com fr fr images results aspx qu pilulier amp origin FX010132103 ai MP900390523 Consult le 19 05 2011 57 Word Office 2010 Consultable sur http office microsoft com fr fr images results aspx qu pilule ai MP900423098 Consult le 19 05 2011 58 Med E Lert Automatic Pill Dispenser Consultable sur http www prlog org 11120997 medication reminder electronic automatic jpg Consult le 19 05 2011 59 Medicalarm Pill Box Consultable sur http medicalarm co uk images VITACARRY 05 08 2009 jpg Consult le 19 05 2011 60 Medicalarm Pill Box Consultable sur http medicalarm co uk images CADEX BLACK WATCH jpg Consult le 19 05 2011 61 Alarm Pills Consultable sur http www appl
14. actes m dicaux et ou diagnostiques et par cons quent diminue le co t conomique global Mais duquer le patient tendre ses connaissances en lui apportant de nouvelles informations en le formant de nouvelles techniques ou en l aidant d velopper de nouveaux comportements ne s improvise pas Comme le soulignent d ailleurs d Ivernois et Gagnayre le patient est un apprenant particulier qui requiert une p dagogie adapt e 11 Les contraintes li es l apprentissage sont telles qu il est impossible pour le pharmacien de proposer une d marche ducative calqu e par exemple sur le syst me scolaire Le pharmacien doit valoriser un apprentissage en tenant compte des contraintes impos es aussi bien par l officine manque d intimit bruit que par le patient lui m me La diversit des patients qu il s agisse de l ge du handicap de la culture ou de la cat gorie socioprofessionnelle fait qu il est impossible pour le professionnel de sant de proposer une m thode ducative standardis e Au contraire proposer un apprentissage n cessite de personnaliser les informations communiquer Cette adaptation du message la personne n cessite donc au pr alable de savoir qui et comment proposer cet apprentissage La premi re partie de ce travail sera focalis e sur le patient et son comportement face la maladie Dans le premier chapitre nous observerons une cons quence de la d l gati
15. actif Cela se manifeste par une meilleure observance du traitement des habitudes de vie et des projets r alistes Le tableau 6 pr sente en fonction du stade dans lequel se trouve le patient les r actions motionnelles qui sont li es La derni re colonne pr sente des exemples de paroles de patients qui illustrent les motions ressenties 46 STADE REACTIONS DU PATIENT EXEMPLE DE PAROLES DU PATIENT Chocinitial Surprise C est horrible Angoisse Ce n est pas possible Incr dulit R volte Agressivit Pourquoi moi Accusation Je n ai rien fait pour a Revendication Je ne veux pas de votre traitement Capacit d pressive Tristesse Je n ai plus go t rien Prise de conscience de ses Par moments je suis motions an anti Acceptation Adaptation J arrive vivre avec ma S r nit maladie Collaboration Il faut que je fasse attention da Tableau 6 R actions motionnelles li es un processus int gratif D apr s 32 Au final si le patient entre dans le processus int gratif de la maladie il parvient g n ralement surmonter le choc et la frustration provoqu s par la modification de son tat de sant Pour faire face ces situations difficiles le patient peut mettre en place une strat gie de coping Le terme coping est un mot anglais qui signifie en fran ais faire face a et que l on traduit p
16. aide le pharmacien anticiper la fa on dont le patient utilisera son traitement Mais pour obtenir ces informations le pharmacien doit s impliquer activement dans l entretien En effet le patient communique rarement spontan ment ses besoins ou son tat de motivation C est donc le pharmacien qui via l entretien avec le patient doit rechercher les l ments capitaux pour cerner le patient Pour cela il lui est n cessaire de d velopper certaines comp tences 53 PARTIE 2 DEVELOPPER LES COMPETENCES DE COMMUNICATION DU PHARMACIEN POUR PROPOSER UN APPRENTISSAGE ADAPTE Dans le cadre d un entretien l officine la communication occupe une place essentielle Il ne s agit pas ici d une simple conversation de deux individus sur des sujets vari s le professionnel de sant doit transmettre les informations qu il juge essentielles tout en permettant au patient de poser des questions ou obtenir les claircissements qu il d sire Cependant chaque individu est diff rent et n cessite un apprentissage particulier En outre chaque patient prouve des sentiments des motions des besoins qui lui sont sp cifiques Il est donc indispensable d adapter son discours chaque individu Dans la premi re partie consacr e au patient nous avons analys les diff rents facteurs psychologiques qui influent sur ses d cisions mais galement sur son comportement Dans cette seconde partie nous allons d abord ana
17. aux autres qui est int ressante La place du langage non verbal et du ton de la voix montre que ces l ments repr sentent une part pr pond rante dans la communication Les l ments non verbaux communiquent des informations de mani re inconsciente Par exemple lorsqu un individu refuse de communiquer les signes qu il manifeste les mouvements qu il exprime ou la posture qu il adopte sont autant de messages non verbaux qui indiquent une attitude d vitement et de repli Toutes ces manifestations communiquent ainsi son refus de communiquer comme l a nonc en 1979 Watzlawick dans une r gle fondamentale il est impossible de ne pas communiquer 36 Au comptoir pharmacien et patient communiquent en permanence La position du corps les mouvements les expressions du visage le ton de la voix sont autant d l ments du langage non verbal qui indiquent l tat motionnel de chacun des individus D autres composantes comme le style vestimentaire la coiffure ou l aspect corporel renvoient galement un message l interlocuteur et peuvent influer sur la discussion 59 121 Le langage non verbal du pharmacien 29 32 Le langage non verbal du pharmacien indique au patient dans quelle mesure le professionnel peut lui apporter coute soutien et aide Le langage non verbal est le miroir des motions qui sont ressenties Des manifestations non verbales du stress rythme rapide des mouvements manifestations
18. changer la situation et recherche des moyens permettant de faire voluer cette situation Par exemple d finir le probl me chercher d autres solutions au probl me valuer les avantages et inconv nients d une solution sont des strat gies de coping centr es sur le probl me La strat gie centr e sur l motion Elle repose sur la recherche de moyens pour att nuer les tats motionnels provoqu s par la situation Ici l individu ne cherche pas faire voluer la situation en recherchant d autres solutions mais att nuer les sentiments li s une situation stressante Par exemple minimiser o viter la menace rechercher du soutien motionnel sont des strat gies centr es sur l motion 48 23222 Le processus distanciatif 32 Si le patient emprunte la seconde voie c est dire celle du processus distanciatif il aura tendance prendre de la distance par rapport la perte d un tat de sant La phase de choc est suivie d un mouvement moins dynamique et la situation tend stagner Les stades se succ dent de la mani re suivante 1 2 3 L angoisse L angoisse est la premi re r action l annonce de la maladie qui constitue une menace insurmontable aux yeux du patient Le d ni et le refus Pour faire face la menace le patient construit inconsciemment des m canismes de d fense qui peuvent se manifester par le d ni ou le refus Le d ni se traduit g n raleme
19. co ts Le pharmacien n est certes qu un maillon dans la chaine de l ducation du patient Cependant en am liorant ses comp tences relationnelles et ducatives il pourra la fois se rendre indispensable et intervenir de mani re compl mentaire avec les autres professionnels de sant En se penchant sur l ducation du patient il pourra galement modifier sa vision de son r le de pharmacien Son regard traditionnellement port vers le m dicament int grera aussi l humain qu est le patient qu il a pour vis vis 103 ANNEXES Annexe 1 Loi relative l Education Th rapeutique du Patient publi e le 21 juillet 2009 LOI n 2009 879 du 21 juillet 2009 art 84 Code de la sant publique Premi re partie livre premier titre VI Article L1161 1 L ducation th rapeutique s inscrit dans le parcours de soins du patient Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adh sion aux traitements prescrits et en am liorant sa qualit de vie Elle n est pas opposable au malade et ne peut conditionner le taux de remboursement de ses actes et des m dicaments aff rents sa maladie Les comp tences n cessaires pour dispenser l ducation th rapeutique du patient sont d termin es par d cret Dans le cadre des programmes ou actions d finis aux articles L 1161 2 et L 1161 3 tout contact direct entre un malade et son entourage et une entreprise se livrant l exploitation d un m
20. comportementaux ou encore aux caract ristiques de la maladie ou du traitement La perception qu a le patient de sa maladie peut influencer favorablement ou au contraire perturber l observance Les patients qui consid rent leur pathologie comme s rieuse sont de fait plus observants que les patients qui ne consid rent pas leur pathologie comme s rieuse ou qui nient le probl me Dans le cas de polypathologies les patients peuvent galement mettre en place un syst me de classement selon la gravit de la maladie Selon leurs croyances certaines maladies plus graves que d autres n cessitent une plus grande attention 18 Parall lement le risque d apparition de probl mes court terme lorsque le traitement n est pas pris est une incitation l observance En revanche les patients qui risquent de d velopper des complications seulement sur le long terme risquent d tre moins observants Il en va de m me pour la perception physique des sympt mes La crainte de l apparition de manifestations physiques des sympt mes favorise davantage l observance que dans le cas de pathologies silencieuses hypertension par exemple Un deuxi me facteur propre au patient est la perception de l efficacit du traitement Si le patient n est pas convaincu de l efficacit du traitement le risque de non observance est accru Si le patient ne per oit pas d effet b n fique ou d am lioration th rapeutique il peut rem
21. cons quences graves Tous ces l ments sont l objet de la premi re partie de ce travail La seconde partie aborde la d marche ducative proprement dite Elle a pour but d aider le pharmacien d velopper certaines comp tences de communication comme la pratique de l coute active de l empathie ou du questionnement efficace En connaissant les diff rents outils ducatifs sa disposition le pharmacien peut galement proposer une m thode ducative adapt e et personnalis e Enfin l observation d un change entre le professionnel de sant et le patient permet de mettre en valeur les l ments de communication primordiaux et indispensables Tous ces l ments r unis permettront au pharmacien de valoriser la connaissance et le bon usage des m dicaments mais galement de renforcer le lien social qui existe avec le patient MOTS CLES pharmacien officine apprentissage ducation du patient Directeur de th se Intitul du laboratoire Nature Exp rimentale LJ E BENOIT Laboratoire de communication Bibliographique O Th me 6 1 Sciences fondamentales 2 Hygi ne Environnement Th mes 3 M dicament 4 Alimentation Nutrition 5 Biologie 6 Pratique professionnelle 120
22. d impatience pr cipitation de l ennui ou du d sint r t b illements jeu avec un stylo concentration sur l ordinateur sont rapidement visibles par l interlocuteur et interpr t es comme une faible implication du pharmacien dans la discussion En outre comme les comportements non verbaux sont inconscients une attitude feinte ne sera pas convaincante Exprimer verbalement son d sir d aider alors que le patient per oit des signaux non verbaux d ennui ou de d sint r t aura galement un effet contre productif Par contre une attitude authentiquement bienveillante et ouverte inspire au patient un sentiment de s curit d coute et de confiance Bioy remarque galement que cette attitude de bienveillance implique l abandon d une attitude de pouvoir en faveur d une rencontre humaine et vraie 4 Voici quelques pistes pour permettre au pharmacien d adopter une bonne attitude et communiquer de fa on efficace un message non verbal 1211 L expression du visage Bioy remarque que le visage a une place pr pond rante dans notre communication et qu il s agit de la zone que nous regardons le plus quand nous parlons avec quelqu un 4 L expression faciale est r v latrice des sentiments exprim s et permet d exprimer les six motions fondamentales que sont la joie la surprise la tristesse la peur le d go t et la col re Cf figure 12 L attitude du pharmacien se veut ouverte un v
23. de s lectionner la m thode qu il juge la plus pertinente le pharmacien doit d abord d finir les objectifs p dagogiques c est a dire les comp tences faire atteindre au patient au terme du processus ducatif ce sera l objet du premier point de ce chapitre Ensuite nous reviendrons sur l id e d velopp e par d Ivernois et Gagnayre l apprentissage est une fonction personnelle et qu il n existe pas deux apprenants qui apprennent de la m me mani re 11 Nous nous int resserons donc la mani re dont le patient int gre comprend et r utilise l information Enfin nous aborderons le choix et l application de la m thode ducative en tenant compte des facteurs cit s pr c demment 71 1 DEFINIR LES COMPETENCES A FAIRE ATTEINDRE AU PATIENT Une comp tence est d finie comme la potentialit d une personne ou d un groupe de personnes mobiliser dans l action un certain nombre de savoirs combin s de fa on sp cifique dans un contexte particulier 38 Une comp tence constitue un but faire atteindre au patient pour qu il puisse g rer sa maladie et son traitement Selon la maladie ou la situation pathologique un nombre plus ou moins important de ces comp tences peuvent tre mobilis es par le patient Selon les recommandations de la Haute Autorit de Sant dans la pr paration d un programme d ducation th rapeutique il existe deux grands types de comp tences 44
24. degr d estime de soi du patient d am liorer la qualit de la communication et de verbaliser des motions 4 Cela participe la compr hension du patient et aux solutions apporter ses diverses difficult s 3 SAVOIR POSER LES BONNES QUESTIONS Apr s avoir cout le patient le pharmacien peut avoir besoin de le questionner afin de clarifier le probl me et d terminer comment il peut lui venir en aide De m me la capacit de questionnement permet d interroger le patient sur des questions sp cifiques sur la maladie ou l usage des m dicaments En outre la mani re dont les questions sont pos es est importante et peut influencer le rapport entre patient et pharmacien Un questionnement efficace repose sur l organisation et la construction des questions Celles ci doivent fournir facilement une information pertinente et doivent autant que possible impliquer le patient 68 31 Organiser les questions 25 29 Le sch ma classique de questionnement part de questions g n rales pour se focaliser progressivement sur un point pr cis Au fur et mesure de la progression de l entretien la confiance du patient devrait s installer Cela permet au pharmacien de passer de questions d ordre g n ral des questions plus personnelles Comme certaines questions am nent le patient d voiler des informations personnelles il se peut que celui ci se sente mal laise et se ferme la discussion Le pharmacien
25. des deux individus impliqu s dans l entretien et qui risquent de perturber son d roulement Ces facteurs peuvent avoir plusieurs origines 29 32 Des communications parasites il s agit des interruptions dues au t l phone des demandes d autres patients ou de coll gues L organisation de l espace de travail un manque d espace priv et de confidence la hauteur des comptoirs ou des pr sentoirs sont autant de facteurs qui peuvent nuire la qualit de l entretien Des l ments perturbateurs des bruits parasites tels que l aspirateur des travaux dans la rue ou l officine peuvent g n rer un bruit de fond nuisible Tous les facteurs pr c demment list s risquent d influencer n gativement l entretien entre professionnel de sant et patient M me s il est possible de ma triser certains facteurs le pharmacien sera pourtant souvent soumis certaines contraintes Cependant la prise en compte des l ments perturbateurs lui permettra d adapter son discours et d am liorer son efficacit Cette premi re tape a examin le processus de communication entre deux individus et tous les l ments perturbateurs qui peuvent nuire ce processus L tape suivante consiste pour le professionnel de sant d terminer comment le patient int gre comprend et mobilise l information afin d tre capable par la suite de s lectionner une m thode ducative adapt e 83 23 De qu
26. et au ressenti pr f rence dessins expos s les discussions pour la manipulation d objets le partage de sentiments Tableau 13 Principaux l ments propres chaque sens utilis pr f rentiellement D apr s 29 85 A lofficine la majorit de l entretien repose sur une base auditive puisque faisant intervenir essentiellement la parole Il convient donc aussi de faire intervenir les sens visuel et kinesth sique pour tre s r de solliciter le sens pr pond rant Montrer la taille la couleur de la boite et ou des comprim s sollicite le sens visuel Insister sur le gout ou la forme la mani re d utiliser la th rapeutique sollicite davantage le sens kinesth sique 232 Le style d apprentissage personnel du patient selon Kolb Lorsqu une information parvient a un individu elle est d abord int gr e assimil e et comprise puis utilis e pour r soudre des probl mes prendre des d cisions ou encore cr er de nouvelles significations Un des mod les d apprentissage les plus fr quemment utilis s est celui propos par David Kolb en 1984 Le mod le d crit par Kolb s int resse deux dimensions de l apprentissage la perception des donn es et leur int gration Ces deux dimensions sont repr sent es comme des continuums chacun d limit s par deux extr mes dont les positions extr mes d finissent quatre l ments d apprentissage Le continuum de perception d finit comment l individu envisa
27. finalement l tape de conclusion 29 251 Les trois tapes pr alables la dispensation de l information Selon Rantucci la dispensation de l information n cessite de passer par trois tapes pr alables 29 1 L tape d accueil Elle permet de mettre le patient l aise et d instaurer un climat de confiance entre le soignant et le soign Le pharmacien peut profiter de ce moment pour pr parer l tape suivante par exemple en expliquant au patient le but et la n cessit des questions qui pourront tre pos es 2 L tape de collecte des informations Elle permet d valuer le niveau de connaissances et les besoins du patient ainsi que l tat d esprit dans lequel il se trouve La pratique du questionnement associ e celle de l coute et de l empathie permettent non seulement de savoir ce que le patient sait d j sur le traitement mais galement d valuer ses motions ainsi que sa motivation ses croyances ou ses pr f rences d apprentissage Cette tape est galement le moment pour le pharmacien d valuer les ventuels probl mes qui pourraient se pr senter en lien avec le traitement 3 L tape de r solution des probl mes Cette tape permet au pharmacien de r soudre les probl mes existants ou potentiels reconnus 12 Mais cette tape est aussi le moment de d finir avec le patient les modalit s du plan de prise th rapeutique comme pa
28. habituellement Il s agit du choc initial du d ni de la r volte du marchandage et la tristesse Cette succession d tapes conduit au stade final de l acceptation Partant du mod le de K bler Ross d autres auteurs ont montr qu apr s la phase initiale de choc les patients peuvent voluer selon deux voies diff rentes l int gration ou la r signation Tout d abord l annonce du diagnostic provoque in vitablement un choc psychique suivi d une r action d incr dulit Le patient a de la difficult r aliser ce qui lui arrive et peut ressentir une motion intense comme de la stupeur ou de l anxi t Cette premi re phase de choc travers e le patient volue vers une des deux voies que nous avons mentionn es S il accepte cette nouvelle condition il entre dans une strat gie de confrontation le processus int gratif Par contre s il refuse cette nouvelle condition il entre alors dans une strat gie d vitement le processus distanciatif 32 Le tableau 5 pr sente l volution des motions ressenties selon les deux voies possibles 44 ANNONCE DU DIAGNOSTIC CHOC INITIAL Stupeur et incr dulit Vv LA STRATEGIE DE CONFRONTATION STRATEGIE D EVITEMENT y y INCREDULITE PASSAGERE ANGOISSE REVOLTE Accusation M DENI ET REFUS Banalisation honte CAPACITE DEPRESSIVE Tristesse ACCEPTATION RESIGNATION Adaptation et coping D pression PROCESSUS INTEGRATIF PROCESSUS DISTANC
29. il est galement per u comme une substance chimique non naturelle susceptible de d r gler l organisme effets secondaires et rendre d pendant Le mot drogue refl te galement cette ambivalence si l on se r f re la d finition du dictionnaire Le m dicament en tant que partie du m decin Le m dicament en tant que totem Pour certains patients il existe un lien cognitif entre prise de m dicaments et le m decin qui les a prescrits Cette prise peut tre vue comme une rem moration de la d cision m dicale Le m dicament peut repr senter pour le patient la preuve materielle de la capacit du m decin de soigner et gu rir Le m dicament en tant que placebo Ce n est pas tant ce qui est contenu dans le m dicament que le fait de prendre un traitement qui compte pour le patient 109 BIBLIOGRAPHIE REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 PAVOT A L L ducation du patient l officine Enqu te et perspectives Universit Henri Poincar Nancy juillet 2008 2 SIMPSON E J The classification of educational objectives psychomotor domain University of Illinois Urbana Illinois 1966 3 BEARDSLEY R S KIMBERLIN C L TINDALL W N Communication skills in pharmacy practice a practical guide for students and practitioners 5th revised edition Lippincott Williams amp Wilkins janvier 2007 256 p 4 BIOY A Communication soignant soign Br al Juin 2003 240 p 5 BL
30. le cas de changements de comportements ou d habitudes de vie les auteurs envisagent le mod le du stade de changement de comportement Cela permet d adapter les interventions de l quipe soignante au stade du changement de comportement dans lequel se trouve le patient Nous allons maintenant envisager ces trois mod les 23 Trois mod les pour expliquer les probl mes de motivation 231 Le mod le des croyances de sant Au comptoir certains patients mettent des informations incorrectes non v rifi es voire compl tement fausses qu ils pensent pourtant tre exactes C est ce que l on appelle en psychologie une croyance La croyance se d finit donc comme le fait de tenir quelque chose pour vrai et ceci ind pendamment des preuves de sa r alit de son existence ou de sa possibilit Dans le domaine de la sant les croyances sont les repr sentations que le patient se fait de sa maladie de son traitement de sa vuln rabilit de sa capacit se soigner ou du pouvoir r el de la m decine changer le cours des choses Les croyances sur la maladie concernent sa cause sa dur e et sa curabilit 11 34 Chaque individu entretient des croyances qui le conduisent mettre des hypoth ses qui lui permettent d agir Ces hypoth ses seront ensuite v rifi es ou rejet es par rapport aux informations apport es par l environnement ce que l on appelle le feedback Les croyances ne sont donc pas immuables
31. les actes m dicaux chirurgicaux ou diagnostiques Le recours des th rapeutiques de plus en plus volu es et efficaces augmente le confort de vie des patients mais souvent au prix d un surco t conomique et une complexification du traitement L impossibilit vidente des quipes soignantes a assurer la totalit des actes m dicaux ainsi que la volont tatique de replacer le patient au c ur du syst me de soins 42 impliquent pour ce dernier de devenir un v ritable acteur de sa propre sant L acquisition d une certaine autonomie dans la gestion du traitement passe par exemple par la possibilit de prendre certaines d cisions utiliser correctement des appareils de mesure ou encore conna tre les comportements adopter La r cente publication de l article 84 de la loi HPST H pital Patient Sant et Territoire au journal officiel le 29 juillet 2009 a inscrit la d marche d Education Th rapeutique du Patient ETP dans le Code de la sant publique et fait d sormais partie des nouvelles missions du pharmacien cf annexe 1 pages 104 105 50 Cette d marche ducative repr sente progr s pour le patient En connaissant sa pathologie en tant inform et form sur la bonne utilisation du traitement les effets secondaires ou encore les comportements adopter le patient optimise son traitement et am liore son confort de vie De plus une meilleure utilisation des traitements r duit le nombre d
32. les patients d clarent ne pas tre observants mais que 17 lorsqu ils d clarent prendre les comprim s de la fa on prescrite il y a davantage de discordance avec les donn es de mesures objectives Certains questionnaires simples ont t valid s comme par exemple le questionnaire de Girerd dans l hypertension art rielle Cf annexe 2 page 106 L assurance maladie propose galement des fiches d valuation de l observance Cf annexe 3 page 107 Le d compte des doses et le d compte des renouvellements permettent galement d valuer l observance Cependant ces m thodes pr sentent des biais le patient peut stocker des m dicaments fr quenter d autres pharmacies ou modifier les prises sur avis de son m decin La non observance peut galement tre d pist e par la suite de l observation d une m diocre r ponse du patient au traitement ou de la survenue d effets secondaires Enfin le dialogue permet de d pister la non observance Rantucci recommande ainsi l utilisation de questions ouvertes d un sondage courtois fait avec un esprit ouvert et en aucun cas inquisiteur qui aideront d terminer la non observance 29 42 Facteurs influencant le degr d observance Les causes de non observance sont multiples Les principaux facteurs de non observance sont li s la perception des patients la nature de la communication entre le professionnel de sant et le patient des l ments
33. lors d un entretien avec le patient lorsqu il s agit de lui transmettre de nouveaux savoirs Spontan ment le pharmacien a tendance adopter un style scolaire 89 l image d un professeur La plupart du temps il transmet les informations de la m me mani re qu il les a re ues la mani re d un cours magistral Cette attitude est elle la meilleure On la retrouve fr quemment dans les enseignements primaire et secondaire destination des enfants ou des adolescents Des recherches ont t men es sur l apprentissage des adultes et des enfants Elles arrivent a la conclusion que si enfants et adultes sont tous capables d apprendre les conditions les motivations d apprentissage sont diff rentes Ce sont ces diff rences qui ont amen a s parer la p dagogie l apprentissage des enfants et l andragogie l apprentissage des adultes Rantucci remarque que quatre concepts fondamentaux sur les caract ristiques d apprentissage diff rent la conception de soi l exp rience l envie d apprendre et les possibilit s d apprentissage La comparaison entre p dagogie et andragogie selon ces quatre concepts est pr sent e dans le tableau 14 PEDAGOGIE ANDRAGOGIE Conception de soi Exp rience Envie d apprendre La relation entre enseignant et l ve est dirig e l l ve est d pendant l enseignant dominant Celui qui enseigne d cide quels sujets tudier quand et comment ils le s
34. m dicament o Indiquer la correspondance entre m dicament princeps g n rique et co marketing sur la bo te et ou l ordonnance pour viter les confusions o Expliquer clairement l indication du produit en vitant au possible d utiliser du jargon ou un langage trop technique Si n cessaire indiquer l indication du m dicament sur la boite Indiquer la posologie et les modalit s d utilisation o D tailler avec le patient les modalit s de prise c est dire quelle quantit prendre quel moment et quelle fr quence o S aider au besoin d outils de m morisation tels que tableaux de prise ou semainiers o Envisager avec le patient les ventuels probl mes de prise qui pourraient se poser impossibilit de prendre ses m dicaments sur le lieu de travail ou utilisation de m dicaments diminuant la vigilance sur la route par exemple o Expliciter le mode d emploi de certains appareils comme les inhalateurs ou les lecteurs de glyc mie Encourager le patient manipuler par lui m me l appareil et corriger la manipulation si besoin o Attirer l attention du patient sur les formes gal niques particuli res et leur voie d administration comme par exemple dans le cas de comprim s gyn cologiques Signaler les principaux effets secondaires qui risquent de se produire o Signaler au patient les effets secondaires les plus fr quents o Anticiper les probl mes en aidant le patient rechercher des solutions po
35. mener Honte Tableau 7 R actions motionnelles li es un processus distanciatif D apr s 32 233 Le mod le du changement comportemental Le mod le du changement comportemental a t propos par Prochska et DiClemente en 1986 Le mod le tait utilis la base pour r pondre des probl mes de d pendance comme le tabagisme ou l alcoolisme Il a par la suite t tendu aux pathologies impliquant une modification d habitudes fortement ancr es comme par exemple les habitudes de vie ou les habitudes alimentaires Ce mod le envisage cinq stades de changement par lesquels passent habituellement les patients ainsi qu une possibilit de rechute qui n est pas consid r e comme un stade mais comme le changement d un stade un autre Ces stades sont la pr consid ration la consid ration la pr paration l action et l entretien On y ajoute galement le processus de rechute 50 Chaque stade du changement est pr sent dans le tableau 8 Etape du Etat du patient Objectif y hode changement ducatives Pr consid ration Sentiment de d ni le Aider le patient Discussion en t te Pr contemplation patient ne se sent pas atteindre le stade de t te concern par le probl me la consid ration et n envisage pas de Informer le patient changement lui faire savoir que de Il pense que les l aide est disponible cons quences sont Identifier ses n glige
36. ou non ce message Le feedback est un ensemble de signaux verbaux et non verbaux envoy s par l metteur pour montrer sa compr hension Hocher la t te r pondre oui j ai bien compris r p ter ce qui vient d tre dit reformuler sont des manifestations qui attestent de la bonne compr hension du message A l inverse adopter une expression de stupeur d incompr hension h siter r pondre je n ai pas compris indiquent l metteur que son message n a pas t correctement compris 79 5 On remarque dans le processus de communication l existence de barri res influant sur le contenu du message ou la qualit de la communication elles peuvent avoir pour originele patient le pharmacien ou l environnement ext rieur Pour transmettre correctement l information les deux communicants doivent prendre en compte ces obstacles la communication Bien appr hender ces barri res permet d am liorer la communication entre les deux parties 222 Les barri res la communication Les barri res la communication sont multiples Elles peuvent provenir aussi bien de l metteur du message que du r cepteur ou de l environnement ext rieur 2221 Les barri res propres au patient Les barri res propres aux patients sont multiples 29 32 L ge et le sexe ce sont les l ments les plus visibles Il est vident que le pharmacien n aborde pas l entretien de la m me mani re se
37. peut commencer l entretien en expliquant le but de ces questions afin d viter au patient de se mettre sur la d fensive Enfin les questions doivent tre regroup es par sujet Cela permet autant au patient qu au pharmacien de concentrer leur attention sur une zone particuli re Cela aide galement le patient mieux m moriser les informations 32 Construire les questions 25 29 La mani re dont sont construites les questions contribue galement leur efficacit Il existe deux types de questions les questions ouvertes et les questions ferm es Les questions ouvertes Elles encouragent r pondre de mani re nuanc e au del d une simple r ponse positive ou n gative Elles sont formul es en utilisant des mots tels que comment quand ou quoi ou encore qui Les questions ouvertes sont utiles en d but d entretien pour clarifier les informations provenant du patient Elles permettent au patient d expliquer en ses termes ses probl mes ou son point de vue Les questions ferm es La r ponse attendue a ce questions est de type oui ou non Les questions de ce type sont plus pr cises et plus restrictives Elles conviennent donc pour r pondre a une question particuli re ou pour affiner une r ponse qui aurait t laiss e en suspens par une question ouverte 69 Ces questions ont l avantage d encourager le patient dans l interaction en lui permettant de r pondre f
38. peuvent influer sur la qualit de l entretien 29 32 Le niveau d exp rience le pharmacien poss de des connaissances dans de nombreux domaines les sciences pharmaceutiques videmment mais galement dans les techniques de communication la psychologie Chaque individu a des centres d int r ts diff rents il sera donc plus efficace dans ses domaines de pr dilection La connaissance de la patient le conna tre ses patients permet au pharmacien de savoir comment se comporter avec eux Si le professionnel de sant a d j fait la preuve de sa comp tence il lui sera plus facile de communiquer et de gagner la confiance du patient La confiance en soi avoir confiance en soi est un l ment essentiel dans le processus de communication Le patient s attend a avoir des informations fiables sur la sant Si l attitude du professionnel est h sitante mal assur e il sera difficile pour le patient de lui accorder sa confiance Le temps comme le patient le pharmacien doit g rer son temps S il n a pas suffisamment de temps a consacrer le patient risque de ressentir une frustration pouvant m me influer n gativement sur sa confiance dans le pharmacien L attitude l attitude g n rale du pharmacien conditionne l efficacit de l entretien et la confiance du patient 82 2223 Les facteurs propres l environnement On entend par facteurs environnementaux tous les facteurs qui ne d pendent pas
39. que le suivi d un r gime alimentaire ou la modification du rythme de vie 39 L observance value donc dans quelle mesure le patient agit conform ment aux recommandations m dicales qui lui sont donn es C est pourquoi il est possible de quantifier l observance par un pourcentage variant de 0 le patient est non observant a 100 le patient est totalement observant Mais ce ph nom ne d observance ou de non observance est un ph nom ne variable graduellement plut t que de type tout ou rien de sorte que les patients ne sont pas classables en observants ou non observants mais plut t susceptibles de varier dans leur observance de 0 100 11 Reach d finit l observance comme un continuum savoir que la plupart des patients ne sont ni compl tements observants ni compl tement non observants 30 Ainsi concernant la prise de m dicaments il existe un continuum entre observance et non observance dans lequel Reach distingue six comportements Prise sans oubli Erreurs dans les horaires mais pas d oubli Quelques oublis Vacances occasionnelles de m dicaments absence de prise pendant plus de trois jours Vacances au moins une fois par mois Prises rares ou inexistantes 30 14 2 QUANTIFIER L OBSERVANCE Falvo remarque que malgr le fait que l information m dicale soit plus nombreuse et accessible qu avant que la culture de sant ait progre
40. r ussir identifier les croyances d favorables et apporter les informations susceptibles de changer les repr sentations du patient Dans le cas de croyances fortement ancr es il est tr s difficile au patient de les remettre en question Pour savoir comment aider le patient modifier ses croyances int ressons nous d abord au processus de gen se de ces croyances 35 2311 La gen se des croyances Comme nous venons de le voir la croyance na t de l appropriation d une information par le patient Pour appr hender lunivers qui l entoure l esprit de l individu met en place des syst mes de repr sentations c est dire qu il constitue des ensembles de croyances li es un objet particulier Ces syst mes de repr sentations dans leur globalit permettent d assurer la coh rence des repr sentations La figure 7 pr sente la mise en place de ce syst me de repr sentation Situation initiale D veloppement de croyances Sources d entretien de la croyance Mise en place d un syst me de repr sentations Coh rence des repr sentations Figure 7 Mise en place du syst me de repr sentation D apr s 32 36 Richard et Lussier notent qu il existe trois sources d informations principales qui alimentent les croyances L exp rience directe avec l objet de la croyance Dans notre cas il s agit de la maladie du traitement et des attitudes qui leur sont li es La communicat
41. sant est capable de prendre certaines d cisions dans la gestion de son traitement au quotidien Il b n ficie d une plus grande autonomie Mais cela implique quelques changements chez le patient et dans sa mani re de g rer la maladie Comme le soulignent d Ivernois et Gagnayre le patient devra sortir d un tat traditionnel de d pendance et de passivit qui lui offre par certains c t s plusieurs b n fices refus de savoir refus de responsabilit maintien par la d sob issance d un espace de libert caract ristique d une relation infantile au soignant 11 Mais ce transfert de savoirs pr sente galement un inconv nient L autonomie acquise la ma trise relative du patient sur son traitement peuvent nous venons de le voir conduire des probl mes d observance En effet le patient est libre de d cider de tenir compte ou d ignorer les conseils et la th rapeutique donn s Celui ci peut ne pas utiliser les m dicaments correctement et ce pour diverses raisons Pour le professionnel de sant savoir quelles sont ces raisons et pourquoi le patient agit contre les conseils qui ont t donn s permet de diminuer ou de pr venir les comportements de non observance C est pourquoi ce deuxi me chapitre propose d aider le pharmacien comprendre son patient savoir qui il est quels sont ses besoins ses motivations ou encore ses croyances C est cette connaissance du patient qui permettra dans la
42. vidente au niveau des manifestations physiques avec des signes tels que p leur tremblement transpiration Mais elle peut aussi se traduire par d autres sympt mes tels que maux d estomac et ou troubles digestifs c phal es augmentation de la pression art rielle La peur peut galement appara tre dans le comportement du patient r p tition des questions demande d attention besoin d tre rassur manque de confiance en lui Le sentiment de perte Le sentiment de perte survient la plupart du temps dans les pathologies o le malade subit une perte physique ablation du sein br lure au visage par exemple une paralysie ou un handicap Sa propre image laisse appara tre un individu diminu diff rent Sa perception de lui m me et de son image corporelle est endommag e il peut y avoir une perte identitaire La d pression la perte de sa propre estime Quand les motions d crites pr c demment perdurent elles peuvent voluer vers une sensation de d pression et de perte de l estime de soi La d pression se manifeste par une apathie refus de manger de s alimenter perte de sommeil une perte de plaisir et d int r t dans des activit s consid r es autrefois comme agr ables un repli sur soi L estime de soi est constitu e par un ensemble de valeurs d attitudes de pr suppos s sur sa propre personne Quand la maladie est install e il peut y avoir d calage entre la perception actuelle de sa propre i
43. 15 63 1215 Le ton de la voix 29 Un rythme et un ton vari s maintiennent l int r t du patient Les silences ne doivent pas tre vit s tout prix Au contraire ils laissent au patient la possibilit de poser des questions ou d assimiler les informations qui viennent d tre donn es Parler trop vite et ou trop fort est souvent per u comme un signe d agressivit 1216 L apparence professionnelle 29 Le professionnel de sant doit pouvoir tre identifi imm diatement gr ce la blouse et au badge qui l identifie La propret tant du personnel que de la pharmacie sont indispensables et la possibilit d avoir des espaces de discr tion est galement une composante importante Enfin concernant l apparence vestimentaire certains l ments v tements coiffure accessoires de bijouterie peuvent avoir une connotation n gative pour certains patients 29 122 Le langage non verbal du patient Le langage non verbal du patient peut fournir de pr cieuses informations certaines motions peuvent se manifester par des mimiques ou des postures de m me que certains gestes peuvent renseigner sur la pr sence d un handicap comme le fait de porter la main son oreille ou de rapprocher la bo te pour pouvoir lire l tiquette par exemple 29 Il est d ailleurs rare qu un patient exprime verbalement et de mani re explicite les motions qu il ressent Pour le professionnel de sant l aspect ex
44. Actes officiels de l Organisation mondiale de la Sant n 2 p 100 et entr en vigueur le 7 avril 1948 29 RANTUCCI M J Le dialogue pharmacien patient Pro officina avril 2008 344 p 30 REACH G Clinique de l observance l exemple des diab tes John Libbey Eurotext Octobre 2006 188 pp 31 REDMAN BK The practice of patient education a case study approach 10th revised dition Mosby Octobre 2006 176 p 32 RICHARD C LUSSIER M T La communication professionnelle en sant Edition du renouveau p dagogique mars 2005 840 p 33 SAOUT C CHARBONNEL B BERTRAND D Pour une politique nationale d ducation th rapeutique du patient Rapport pr sent Madame Roselyne Bachelot Ministre de la sant de la jeunesse des sports et de la vie associative Septembre 2008 34 SHELDON L K Communication for nurses talking with patients 1st edition Jones and Bartlett Publishers f vrier 2005 110 p 35 VERMEIRE E et all Patient adherence to treatment three decades of research A comprehensive review Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics n 26 pp 331 342 2001 36 WATZLAWICK P BEAVIN J H JACKSON D Une logique de la communication Seuil 280 pp 1979 37 WHITE L DUNCAN G Medical surgical nursing an integrated approach 2 d new edition Delmare Cengage Learning septembre 2001 1184 p 38 WITTORSKI R Analyse du travail et production de comp tences collectives L Harmattan
45. IATIF Tableau 5 Evolution des motions ressenties selon un processus int gratif ou distanciatif D apr s 20 32 45 23221 Le processus int gratif 32 Si le patient suit le processus d int gration de la maladie dans sa vie quotidienne les stades qui apparaissent logiquement apr s le choc sont les suivants 1 2 3 La r volte C est le stade suivant la surprise et le choc Le patient trouve la situation injuste et ne comprend pas pourquoi il est atteint ce qui engendre un sentiment de col re de rage ou de frustration Parfois il accuse telle circonstance ou telle personne d tre responsable de ce qui lui arrive Il peut manifester des signes d agressivit envers les professionnels de sant La capacit d pressive Lorsque le patient parvient surmonter sa col re il passe au stade suivant celui de la capacit d pressive La nostalgie d un tat de sant r volu engendre un sentiment de tristesse La capacit d pressive permet au patient de cicatriser la blessure caus e par la perte de son tat de sant Elle lui permet galement d int grer la maladie et ses cons quences dans la vie quotidienne et d envisager des projets d avenir L acceptation Lorsque le patient parvient accepter sa maladie il entre dans le dernier stade celui de l acceptation Le patient reconna t et assume sa maladie et les contraintes qui en d coulent Il retrouve un quilibre motionnel et se montre
46. LA GESTION DU TRAITEMENT PAR LE PATIENT ET LE PROBLEME DE L OBSERVANCE 13 1 DEFINIR L OBSERVANCE 14 2 QUANTIFIER L OBSERVANCE 15 3 CONSEQUENCES DU MANQUE D OBSERVANCE 16 4 AGIR SUR LA NON OBSERVANCE UN ENJEU ETHIQUE ET ECONOMIQUE 16 41 D pister la non observance 17 42 Facteurs influencant le degr d observance 18 43 Aider les patients dans l observance des traitements 21 431 La communication avec le patient 21 432 La dispense d informations 23 433 Les strat gies pour pr venir la non observance 23 4331 Les aides al observance 23 4332 L augmentation de la surveillance 26 4333 L implication des soutiens 26 4334 La modification du plan de prise 26 4335 Les contrats 27 4336 Les programmes d auto surveillance 27 CHAPITRE 2 LES FACTEURS INFLUENCANT LE COMPORTEMENT DU PATIENT 28 1 IDENTIFIER LES BESOINS 29 11 La pyramide de Maslow 29 12 Les cinq besoins hi rarchiques 29 2 IDENTIFIER LES MOTIVATIONS DU PATIENT 31 21 D finir la motivation 31 22 Facteurs influen ant la motivation 32 23 Trois mod les pour expliquer les probl mes de motivation 34 231 Le mod le des croyances de sant 34 2311 La gen se des croyances 36 2312 Int grer de nouvelles informations et les comparer au syst me de repr sentations _ 37 2313 Le mod le des croyances de sant de Rosenstock 39 232 Le mod le des stades d acceptation de la maladie 41 2321 Les motions prouv es 41 2322 Le mod
47. N RENOUVELLEMENT Passer en revue les diff rents m dicaments et v rifier le niveau de connaissance du patient R p ter les informations ou les corriger si n cessaire Analyser les probl mes d observance s il y a lieu Rechercher avec le patient les causes des probl mes d observance voir pr c demment Analyser les probl mes li s aux effets secondaires ou aux modalit s de prise Aider le patient a rechercher des solutions pour pr venir ou minimiser les effets ind sirables Tableau 17 Strat gie ducative mettre en place lors d un renouvellement d ordonnance D apr s 29 100 253 L tape de conclusion L tape de conclusion termine l entretien avec le patient Cette tape est l occasion pour le pharmacien de revenir sur les points essentiels le dernier message entendu tant celui qui est habituellement le mieux m moris Cette tape devrait galement permettre au patient de pouvoir poser des questions suppl mentaires s il reste des l ments qu il na pas compris Le pharmacien peut galement faire preuve de sa disponibilit en invitant le patient revenir ou le recontacter s il a d autres questions Au terme de l entretien au comptoir l change qui a eu lieu entre le professionnel de sant et le patient doit avoir permis de partager des informations importantes En faisant preuve d ouverture d coute en adoptant une attitude empathique le pharmacien peut d
48. Nancy Universit Universit H enri Poincar AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d un long travail approuv par le jury de soutenance et mis disposition de l ensemble de la communaut universitaire largie Il est soumis la propri t intellectuelle de l auteur Ceci implique une obligation de citation et de r f rencement lors de l utilisation de ce document D autre part toute contrefa on plagiat reproduction illicite encourt une poursuite p nale gt Contact SCD Nancy 1 theses sante scd uhp nancy fr Code de la Propri t Intellectuelle articles L 122 4 Code de la Propri t Intellectuelle articles L 335 2 L 335 10 http www cfcopies com V2 leg leg_droi php http www culture gouv fr culture infos pratiques droits protection htm UNIVERSITE HENRI POINCARE NANCY I 2011 FACULTE DE PHARMACIE LE PHARMACIEN EDUCATEUR EN SANTE COMPRENDRE LE PATIENT POUR PROPOSER UN APPRENTISSAGE ADAPTE TH SE Pr sent e et soutenue publiquement Le 28 juin 2011 pour obtenir le Dipl me d Etat de Docteur en Pharmacie par Thomas MULLER n le 20 09 1984 Membres du jury Pr sidente Mme BENOIT Emmanuelle Ma tre de Conf rences Facult de Pharmacie de Nancy Juges Mme DEMORE B atrice Ma tre de Conf rences Praticien Hospitalier Facult de Pharmacie de Nancy Mr FLEURENTIN Jacques Docteur en Pharmacie Pr sident de la Soci t Fran aise d Ethnopharmacologie Mr C
49. OCHAUD Christophe Professeur Agr g Facult de Pharmacie de Nancy FACULT DE PHARMACIE UNIVERSIT Henri Poincar NANCY 1 Membres du personnel enseignant Ann e universitaire 2010 2011 Doyen Francine PAULUS Vice Doyen Francine KEDZIEREWICZ Directeur des Etudes Virginie PICHON Pr sident du Conseil de la P dagogie Bertrand RIHN Pr sident de la Commission de la Recherche Christophe GANTZER Pr sident de la Commission Prospective Facultaire Jean Yves JOUZEAU Responsable de la Cellule de Formations Continue et Individuelle B atrice FAIVRE Responsable ERASMUS Responsable de la fili re Officine Responsables de la fili re Industrie Responsable du Coll ge d Enseignement Pharmaceutique Hospitalier Responsable Pharma Plus E N S I C Responsable Pharma Plus E N S A LA DOYENS HONORAIRES Chantal FINANCE Claude VIGNERON PROFESSEURS EMERITES Jeffrey ATKINSON Marie Madeleine GALTEAU G rard SIEST Claude VIGNERON PROFESSEURS HONORAIRES Roger BONALY Pierre DIXNEUF Th r se GIRARD Maurice HOFFMANN Michel JACQUE Lucien LALLOZ Pierre LECTARD Vincent LOPPINET Marcel MIRJOLET Francois MORTIER Maurice PIERFITTE Janine SCHWARTZBROD Louis SCHWARTZBROD ASSISTANT HONORAIRE Marie Catherine BERTHE Annie PAVIS Francine KEDZIEREWICZ Francine PAULUS Isabelle LARTAUD Jean Bernard REGNOUF de VAINS Jean Michel SIMON Jean Bernard REGNOUF de VAINS Bertrand RIHN MAITRES DE CONFERENCE
50. OOM B S Taxonomy of Educational Objectives The Classification of Educational Goals Susan Fauer Company Inc 1956 6 BLOOM B S KRATHWOHL D R MASIA B B Taxonomy of educational objectives Handbook II the affective domain 1964 7 BRUCHON SCHWEITZER M Concepts stress coping Recherche en soins infirmiers vol 67 d cembre 2001 p 68 83 8 BRUNNER L SMELTZER S SUDDARTH D et all Soins infirmiers en m decine et en chirurgie Appareil respiratoire 3 me dition fran aise De Boeck universit juillet 1994 280 p 9 CRAMER J A A systematic review of adherence with medications for diab tes Diabetes Care vol 37 n 5 mai 2004 pp 1218 1224 10 DE LASSUS R La communication efficace par la PNL Marabout mai 1992 283 p 11 D IVERNOIS J F GAGNAYRE R Apprendre duquer le patient 3 e dition Maloine 2008 143 p 12 ENCYCLOPAEDIA UNIVERSALIS Edition 2006 13 FALVO D R Effective patient education a guide to increased compliance 4th revised dition John and Bartlett Publishers inc Avril 2010 512 p 111 14 FISCHER G N et TARQUINIO C Concepts fondamentaux dans la psychologie de la sant Dunod 2006 268 p 15 GARD P behavioural approach to pharmacy practice Blackwell Science LTD Janvier 2000 169 p 16 GIRERD X DIGEOS HASNIER S LE HEUZEY J Y Guide pratique de l hypertension art rielle 3 me dition Masson 2mai 2005 209 p 17 HOUSSET B Appren
51. S HONORAIRES Monique ALBERT G rald CATAU Jean Claude CHEVIN Jocelyne COLLOMB Bernard DANGIEN Marie Claude FUZELLIER Francoise HINZELIN Marie H l ne LIVERTOUX Bernard MIGNOT Jean Louis MONAL Dominique NOTTER Marie France POCHON Anne ROVEL Maria WELLMAN ROUSSEAU PROFESSEURS DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS Chantal FINANCE Jean Yves JOUZEAU Jean Michel SIMON PROFESSEURS DES UNIVERSITES Gilles AULAGNER Jean Claude BLOCK Christine CAPDEVILLE ATKINSON Pascale FRIANT MICHEL Christophe GANTZER Max HENRY Pierre LABRUDE Isabelle LARTAUD Dominique LAURAIN MATTAR Brigitte LEININGER MULLER Pierre LEROY Philippe MAINCENT Alain MARSURA Patrick MENU Jean Louis MERLIN Jean Bernard REGNOUF de VAINS Bertrand RIHN MAITRES DE CONF RENCES PRATICIENS HOSPITALIERS B atrice DEMORE Nathalie THILLY MAITRES DE CONF RENCES Sandrine BANAS Mariette BEAUD Emmanuelle BENOIT Isabelle BERTRAND Michel BOISBRUN Fran ois BONNEAUX Ariane BOUDIER C dric BOURA Igor CLAROT Jo l COULON S bastien DADE Dominique DECOLIN Roudayna DIAB Jo l DUCOURNEAU Florence DUMARCAY Fran ois DUPUIS Rapha l DUVAL B atrice FAIVRE Adil FAIZ Luc FERRARI Caroline GAUCHER DI STASIO St phane GIBAUD Thierry HUMBERT Fr d ric JORAND Olivier JOUBERT Francine KEDZIEREWICZ Alexandrine LAMBERT Virologie Immunologie Bioanalyse du m dicament Economie de la sant L gislation pharmaceutique Pharmacie clinique
52. ables repr sentations Consid ration Le patient reconna t le Aider le patient Discussion en t te Contemplation probl me envisager les t te Ambivalence p se le pour avantages et les et le contre mais h site inconv nients face au changement Renforcer la confiance du patient pour passer l tape suivante Pr paration Le patient examine les Mettre en valeur les Discussion en t te solutions disponibles avantages potentiels t te Le changement commence Diminuer les effets Fourniture d outils s op rer en commen ant ind sirables et rendre d aide au par des changements la prise des changement minimes m dicaments plus facile Encourager le patient valoriser sa capacit changer Action La mise en route est Mettre en vidence Discussion en t te effective le patient prend les effets b n fiques t te ou au t l phone une d cision d finitive Encourager quant au changement continuer Entretien Maintien du changement V rifier l observance Discussion en t te Maintien sur la dur e avec le patient t te ou au t l phone de l action Mettre en vidence Participation des les effets b n fiques groupes de soutien Encourager continuer Pr vention Risque de rechute d Surveiller le patient Discussion en t te des rechutes l ambivalence toujours pr sente Aborder la rechute de mani re postive rassurer la personne red finir une
53. acilement Par contre comme elles sont tr s restrictives elles peuvent faire oublier des questions importantes 29 33 Eviter les cueils Le but du questionnement est d obtenir facilement des r ponses pertinentes Or il existe des questions qui peuvent amener des r ponses fausses ou impr cises Certaines constructions de questions peuvent amener des biais dans la r ponse Il s agit des questions orient es ou restrictives Par exemple la question prenez vous bien ce m dicament X fois par jour am nera pratiquement toujours une r ponse positive que le patient le fasse effectivement ou pas Dance ce cas poser une question de type Comment prenez vous ce m dicament permettra d viter un biais dans la r ponse Les questions qui commencent par pourquoi sont viter Comme ces questions sous entendent une justification elles provoquent une r action de d fense chez l interlocuteur La r ponse peut encore une fois tre biais e si le patient ne veut pas r v ler la v rit ou s il n est pas s r de la r ponse 29 70 CHAPITRE 2 DEFINIR LES OBJECTIFS EDUCATIONNELS ET SELECTIONNER UNE METHODE PEDAGOGIQUE ADAPTEE Le premier chapitre a expos les diff rents l ments permettant au pharmacien de recueillir les informations n cessaires a une bonne compr hension du patient Une fois en possession de ces informations il doit ensuite choisir la m thode ducative a employer Mais avant
54. ans tous les cas la documentation crite ne peut suffire elle seule Parce qu elle n est pas personnalis e et qu elle contient un volume important d informations elle risque de d courager le patient En revanche utilis e en compl ment d une discussion avec le patient elle permet de l aider fixer ses id es 2424 Les d monstrations pratiques Certains m dicaments n cessitent qu on manipule un dispositif pour d livrer le principe actif comme c est le cas par exemple des appareils utilis s dans le traitement de l asthme D autres ont besoin d une pr paration pr alable c est le cas par exemple de certains collyres ou pr parations nasales D autres encore n cessitent l utilisation d un appareil de mesure comme c est le cas par exemple des lecteurs de glyc mie ou des auto tensiom tres Bien que l explication orale et ou crite accompagne toujours la d livrance la manipulation permet d acqu rir le savoir faire Faire manipuler l appareil au patient permet de d tecter les erreurs et de corriger les gestes Certains laboratoires pharmaceutiques fournissent m me des appareils de d monstration contenant des placebos Ces appareils permettent au pharmacien d associer aux conseils la manipulation des dispositifs par le patient 93 2425 Les outils multim dia Les outils multim dias se distinguent des autres m thodes pr c demment cit es dans la mesure o ils associent un support visue
55. ansmission scolaire n est pas forc ment la plus efficace Plut t que de lister des informations des consignes le professionnel peut choisir quelles informations fournir Cette attitude valorise les deux parties Le pharmacien ne r p te pas m caniquement une s rie de consignes inadapt es au patient Le patient pour sa part est plus r ceptif aux informations puisqu elles lui sont sp cifiquement d livr es pour r soudre son probl me Int ressons nous maintenant aux moyens d ducation c est dire aux outils que le pharmacien poss de pour aider le patient dans le processus d apprentissage 242 Diverses m thodes ducatives 1 29 Un message quelqu il soit peut tre transmis de diff rentes mani res Mais suivant le ou les r cepteurs certaines mani res sont plus efficaces que d autres A l officine en fonction du patient le pharmacien n utilisera pas les m mes outils Voici la liste des diff rentes possibilit s qui s offrent au professionnel de sant avec leurs avantages et leurs inconv nients 2421 L expos Il s agit sans doute de la mani re la plus traditionnelle et la plus r pandue de transmettre un message L avantage de cette technique est de s affranchir du nombre de personnes le discours est adaptable une personne comme un groupe L inconv nient majeur de cette technique est que le contenu du discours n est pas personnalis et que les informations ne sont pas adapt
56. arfois par ajustement en psychologie de la sant Il est d fini comme l volution constante des processus cognitifs et comportementaux mis en place pour g rer des demandes externes et ou internes sp cifiques et qui mobilisent excessivement les ressources dont dispose la personne 7 21 29 Le concept de coping 47 permet donc un individu de faire face une situation stressante et de diminuer le stress li cette situation Ce concept est un galement un concept dynamique il est constamment modifi par l valuation qu a l individu de la situation Dans un premier temps l individu analyse la situation et l impact qu elle va avoir sur lui Selon les individus l v nement peut tre per u comme une perte motions li es la tristesse une peur motions li es l angoisse ou m me comme un d fi motions li es l excitation et d termine la strat gie de coping que l individu adoptera Apr s l valuation de la nature de la menace l individu value de quelles ressources il dispose pour aborder le probl me Il existe deux formes de strat gies de coping Une forme centr e sur le probl me et une forme centr e sur l motion La strat gie centr e sur le probl me Elle permet de mieux faire face la situation soit en augmentant les ressources la disposition de l individu soit en r duisant les besoins de la situation L individu se confronte au probl me pour essayer de faire
57. ations sont d j connues par les patients si elles ne sont pas adapt es ou si la mani re de les transmettre n est pas pertinente il y a risque de lassitude et ou d incompr hension Nous allons maintenant analyser la fa on dont se d roule un entretien entre le pharmacien et le patient Cela permettra d envisager quelles informations transmettre et comment les transmettre 77 22 Analyse d un change au comptoir Si l ducation du patient valorise l interaction entre professionnel de sant et patient ainsi que la personnalisation des informations qui sont fournies on constate qu il est fr quent de constater que l entretien est souvent limit un cours magistral du pharmacien qui monopolise la parole Pourquoi et comment changer cette tendance x Passer d une relation de type cours magistral a une relation de type dialogue discussion demande plus de temps et d investissement de la part du pharmacien Pourtant cela permet d am liorer l interaction avec le patient Pour le pharmacien le dialogue permet d obtenir beaucoup plus de renseignements sur le patient et ainsi d adapter les informations qu il transmet Pour le patient la possibilit de s exprimer lui permet de donner son point de vue d expliquer certains probl mes de demander des explications Au final cette approche permet pour le patient d am liorer sa compr hension du traitement et de modifier ses habitudes Mais cette approche
58. balisation excessive qui peuvent tre multiples 29 Le manque de temps Le pharmacien peut se contenter de r pondre vaguement aux propos du patient et monopoliser la conversation pour donner les informations dans le minimum de temps dont il dispose La r action aux propos du patient Dans sa volont de donner un conseil et de prouver sa comp tence le pharmacien propose trop rapidement une solution sans avoir bien valu l tat dans lequel se trouve le patient Cette r ponse pr matur e peut alors se r v ler compl tement inadapt e a la situation du patient et a son besoin r el Pour rassurer le patient A l expos des probl mes du patient le pharmacien ignore les sentiments exprim s en adoptant une attitude trop optimiste Il est fr quent que le professionnel change de sujet ou d tourne la discussion sur un autre patient ou lui m me Si une partie du conseil consiste effectivement rassurer le patient sur l int r t et l innocuit de la th rapeutique une attitude trop optimiste peut tre contre productive puisque en d finitive le pharmacien n a aucun moyen d tre s r que tout ira bien Parce que le professionnel est agac par l attitude ou le comportement du patient Dans une situation de ce type il est fr quent de verbaliser son agacement Le pharmacien peut r pondre par des commentaires hostiles ou des 66 affirmations mena antes sur la pathologie Il est compr hensible qu
59. bles 25 Figure 4 Exemple de montre utilis e pour programmer des alarmes de prise 25 Figure 5 Exemple d application pour t l phone portable utilis e pour programmer des alarmes de prise 25 Figure 6 La pyramide des besoins selon Masl0W iris 30 Figure 7 Mise en place du syst me de repr sentation nn 36 Figure 8 Processus d int gration de nouvelles informations 38 Figure 9 Mod le des comportements de sant d crit par ROSCNSCOCK rss 40 Figure 10 Repr sentation du mod le des changements de comportement 52 Figure 11 R partition et importance des l ments de communication selon Mehrabian Wess 59 Figure 12 Expressions faciales des six motions de base inner 61 Figure 13 Distances de conversation suivant le type de discussion choisi 63 Figure 14 Le processus de communication entre deux individus 79 Figure 15 Les quatre styles d apprentissage d finis par Ko1b ire 87 TABLE DES ANNEXES Annexe 1 Loi relative l Education Th rapeutique du Patient 105 Annexe 2 Exemple d autoquestionnaire utilis pour valuer l observance l autoquestionnaire de Girerd 107 Annexe 3 Exemple d autoquestionnaire dit par l Assurance Maladie 108 Annexe 4 Repr sentations du patient propos des Mm dicAMENtS dns 109 INTRODUCTION L augmentation de l esp rance de vie ainsi que le vieillissement de la population fran aise contribuent multiplier
60. cherche les changements possibles de perceptions ou de croyances li es au traitement ou la maladie M thode communication de Une combinaison de communication verbale et crite est pr f r e par les patients Le professionnel de sant vite l utilisation du jargon difficilement compr hensible Le soignant accorde sa propre attitude au langage du patient et son niveau d ducation Tableau 2 Suggestions de communication pour pr venir la non observance D apr s 29 22 432 La dispense d informations Donner simplement des renseignements sur l utilisation du m dicament est d une efficacit limit e Bien qu une information exacte et des consignes claires soient videmment essentielles elles ne sont pas suffisantes pour encourager l observance 29 D Ivernois et Gagnayre remarquent galement qu informer conseiller ne suffisent pas rendre le patient comp tent 11 Cependant dispenser de l information peut modifier en partie les croyances et les attitudes ce qui peut indirectement avoir un effet sur l observance 29 Un certain nombre de facteurs concernant la dispensation de l information sont importants pour pr venir la non observance Il s agit notamment de la force de persuasion de la communication l information concernant le mode d emploi la pathologie et le mode d action du traitement et les ventuels effets secondaires ou encore la qual
61. clut souvent des graphiques des animations interactives des vid os destination du pharmacien ou du patient Cependant la prudence s impose quant la qualit du site Aussi le pharmacien conseillera pr f rentiellement la visite des sites gouvernementaux d institutions de sant ou d associations reconnues officiellement pour lesquels les donn es sont v rifi es et fiables 94 243 La m morisation de l information La capacit de m morisation de tout tre humain est limit e par rapport aux informations fournies La somme de messages re us par chaque individu est telle qu il est impossible de m moriser l ensemble des signaux et la m moire doit donc op rer un processus de s lection 2431 Le probl me de la m morisation des informations Dans le cadre de l ducation du patient le processus de s lection d informations peut avoir des cons quences n gatives L oubli imm diat des informations transmises De nombreux auteurs se sont pench s sur le probl me de la transmission des savoirs Kessels affirme que suivant les patients entre 40 80 des informations fournies par les professionnels de sant sont imm diatement oubli es 18 Kessels a galement mentionn que la capacit de m morisation est de moins en moins efficace mesure que la quantit d informations augmente 18 D Ivernois et Gagnayre ajoutent qu apr s 45 minutes d un expos les capacit s de m mori
62. communication avec le patient la dispense d informations et les strat gies de pr vention 29 Le rapport de l OMS rappelle d ailleurs le r le cl du pharmacien dans la gestion des probl mes d observance Consid r comme le professionnel de sant le plus accessible le r le du pharmacien est double Il aide les patients utiliser au mieux la th rapeutique et ainsi am liorer leur qualit de vie et il d tecte les probl mes pour y apporter des solutions en collaboration avec les autres professionnels de sant 39 431 La communication avec le patient Ainsi Rantucci estime que pour pr venir la non observance il doit exister une communication entre le pharmacien et le patient Engager le dialogue permet d tablir une relation avec le patient La communication doit ensuite s approfondir pour permettre au pharmacien de r unir les informations appropri es en d terminant les m thodes de pr vention et en les mettant en application 29 Cependant diff rents aspects de la communication peuvent contribuer a pr venir la non observance Le tableau 2 pr sente les diff rents aspects de la communication pour pr venir la non observance 21 ELEMENT DE COMMUNICATION METHODES DE PREVENTION DE LA NON OBSERVANCE Tonalit de communication la Le ton employ par le soignant n est ni m prisant ni effrayant ni mena ant Le soignant s efforce de convaincre le patient que l
63. constituent le deuxi me niveau de la pyramide Ils concernent tous les besoins de protection qu ils soient physiques ou moraux Se prot ger du froid de l environnement ext rieur avoir des revenus tre en bonne sant font partie des besoins de s curit 29 Figure 6 La pyramide des besoins selon Maslow D apr s 8 24 Le besoin d affection d appartenance est le troisi me niveau de la pyramide Ces besoins concernent la cr ation d un lien social avec d autres individus Avoir des amis aimer et tre aim avoir un conjoint des enfants former un groupe font partie des besoins d appartenance Le besoin d estime est le quatri me niveau de la pyramide Il concerne autant le besoin d estime de soi que d estime des autres Avoir confiance en soi tre reconnu et respect et respecter les autres exprimer ses id es font partie des besoins d estime L accomplissement de soi repr sente le sommet de la pyramide L implication de soi dans des activit s plaisantes l panouissement personnel la r alisation de projets personnels font partie des besoins d accomplissement de soi 30 Maslow d finit cette hi rarchie comme tant dynamique C est dire qu un individu ne reste pas fig dans un niveau de hi rarchie mais passe d un niveau l autre suivant les conditions dans lesquelles il se trouve Maslow pr cise galement qu un individu qui n a que partiellement r alis un niveau de besoin
64. de ce dernier diminue Si cette diminution est trop importante ou trop g nante le patient consultera un m decin Une fois le diagnostic pos le professionnel de sant envisagera des solutions dans le but de r soudre le probl me Ces solutions se pr sentent par exemple sous la forme de diagnostics compl mentaires de conseils de pr vention ou encore par la r daction d une ordonnance de traitement m dicamenteux Toutes ces solutions ont la m me finalit celle d am liorer la sant de l individu D Ivernois et Gagnayre remarquent que devant la permanence des besoins de soins m dicaux et param dicaux d aides et d attentions m dicales ou psychologiques il est indispensable de proposer une prise en charge impliquant une d l gation de soins au patient 11 Le patient est responsable en grande partie du processus th rapeutique visant l am lioration ou au maintien d un bon tat de sant Or il est fr quent de constater que les patients ne respectent pas toujours les conseils qui leur ont t donn s ou qu ils n utilisent pas correctement la th rapeutique qui leur a t prescrite Cela pose donc le probl me de l observance th rapeutique 13 1 DEFINIR L OBSERVANCE L observance est d finie par POMS comme le degr auquel le patient conforme son comportement aux recommandations d un professionnel de sant 39 Ces recommandations concernent aussi bien une prise de m dicaments
65. der mon jury Merci a vous d avoir pris du temps et de m avoir guid sur la longue route de la th se Vous m avez permis de m am liorer dans la r daction de travaux crits et de devenir plus efficace dans la communication Merci vous pour votre disponibilit pour les nombreuses relectures et les corrections apport es mes juges Madame B atrice DEMORE Ma tre de conf rences la Facult de Pharmacie de Nancy Praticien Hospitalier Merci vous d avoir accept de faire partie de ce jury de th se La communication avec le patient que ce soit en milieu hospitalier ou en officine repr sente une part importante dans l exercice des professions de sant Soyez assur e de ma reconnaissance Monsieur Christophe COCHAUD Professeur Agr g d Anglais Mes sinc res remerciements pour votre int r t dans ce travail J ai d j eu l occasion de vous pr senter un m moire qui plus est en anglais J esp re que ce travail consacr en grande partie la communication vous sera profitable Monsieur Jacques FLEURENTIN Docteur en Pharmacie Pr sident de la Soci t Fran aise d Ethnopharmacologie J ai la chance de travailler vos c t s Woippy Tout a commenc lorsque vous m avez accueilli dans votre officine pour le stage de premi re ann e Les ann es passant vous m avez fait l honneur de me proposer de travailler vos c t s Je vous dois la plupart de l exp rience que j ai acquise en off
66. e crite On y retrouve les notices explicatives accompagnant chaque m dicament les d pliants et fiches dit es par les laboratoires pharmaceutiques ou les institutions de sant les informations port es directement sur les bo tes de m dicaments ou les fiches d aide ou de conseil que le pharmacien peut r diger Contrairement une m thode orale une m thode crite permet de garder une trace des informations Si le patient ne se rappelle plus certaines donn es h site il peut consulter loisir les documents crits pour se rafra chir la m moire Les tudes r alis es au cours des vingt derni res ann es ont montr que la documentation crite permet d am liorer les connaissances des patients l identification et la gestion des effets secondaires ainsi que l observance des traitements 92 Cependant cette m thode si elle est utilis e seule pr sente plusieurs inconv nients Tout d abord elle n est pas adapt e tous les individus Les patients en situation d illettrisme ou ne ma trisant pas la langue ainsi que ceux pr sentant un handicap visuel ne pourront pas utiliser les supports crits pour obtenir l information Ensuite la documentation crite apporte un volume cons quent d informations Or le patient ne peut retenir qu un volume limit de donn es Si le contenu est trop long et pas adapt au cas du patient il y a risque que celui ci n utilise pas le support crit qui lui a t remis D
67. e ces v nements se produisent Le pharmacien doit cependant garder l esprit que garder son calme et contr ler ses sentiments permet d viter une escalade menant un conflit Avoir le contr le de ses propres sentiments est d ailleurs une attitude tr s importante lors de la communication entre le professionnel de sant et le patient Or les informations re ues peuvent interf rer avec les sentiments du pharmacien C est pourquoi celui ci doit pouvoir montrer au patient qu il comprend ses sentiments sans toutefois les prouver C est ce que l on appelle l empathie 2 ADOPTER UNE ATTITUDE EMPATHIQUE L empathie est une forme de compr hension qui correspond la capacit de percevoir et de comprendre les sentiments d autrui Mais la diff rence de la sympathie l empathie est un processus dans lequel le praticien tente de mettre de c t son propre univers de r f rence pour se concentrer sur la mani re dont la personne per oit la r alit 4 L empathie consiste comprendre et accepter le point de vue de l autre 32 Rantucci rapporte que l empathie est essentielle dans la fondation de la relation patient pharmacien Elle ajoute que lorsque le pharmacien manifeste de l empathie vers le patient ce dernier peut constater que le pharmacien manifeste de l int r t et de l implication 29 Il en r sulte pour le patient un renforcement de son propre sentiment de valeur et de dign
68. elle mani re le patient int gre t il l information 231 Le sens de perception pr dominant L tre humain dispose de cinq sens qui lui permettent d appr hender l environnement qui l entoure la vue l ou e l odorat le go t et le toucher Or il s av re que chaque individu utilise pr f rentiellement un sens particulier pour interagir avec le monde qui l entoure C est ce que l on d signe par le syst me VAKOG Visuel Auditif Kinesth sique Olfactif et Gustatif On retrouve le plus souvent ce syst me abr g par syst me VAK les sens gustatif et olfactif tant int gr s dans le sens kinesth sique Ainsi chaque individu utilise pr f rentiellement soit son sens visuel soit son sens auditif soit son sens kinesth sique 10 Un individu tendance visuelle porte son attention principalement sur les formes les couleurs ou encore les contrastes Il a tendance se repr senter des images mentales Un individu tendance auditive a une pr f rence pour les sons la musicalit le ton de la voix Il a tendance a se rem morer des conversations ou des sons Un individu tendance kinesth sique se concentre avant tout sur les motions le ressenti ou encore le toucher en s int ressant aux textures aux go ts aux odeurs A lofficine il n est pas possible d identifier imm diatement quel est le sens de perception pr dominant chez son interlocuteur Mais des l me
69. ement le probl me de la transmission d information ainsi que les sp cificit s d apprentissage propres chaque patient La connaissance de ces l ments nous permettra enfin de choisir une m thode ducative adapt e 75 2 LA COMMUNICATION ENTRE LE PATIENT ET LE PHARMACIEN 21 La probl matique de la transmission d informations Expliquer d finir transmettre des savoirs et des savoir faire font du pharmacien un v ritable ducateur de sant En am liorant les connaissances et les comp tences des patients on lui permet d atteindre un changement durable dans son comportement afin d adopter de bonnes attitudes Mais comme le souligne Rantucci beaucoup de professionnels de sant font l erreur de croire que la simple transmission d informations suffit a fournir les connaissances et comp tences n cessaires au patient 29 De surcro t d Ivernois et Gagnayre insistent sur l aspect personnel de l apprentissage en soulignant qu il n existe pas deux apprenants qui apprennent de la m me mani re 11 L apprentissage est en effet conditionn par divers facteurs 211 Facteurs influencant l apprentissage D Ivernois et Gagnayre dressent la liste des facteurs qui interviennent dans le processus d apprentissage La motivation du patient Elle est d finie comme la source d nergie alimentant l apprentissage qui d clenche et soutient l attention 11 Cf partie 1
70. ent d analyser le processus de communication qui existe au comptoir et d aider le pharmacien optimiser la d marche d apprentissage Nous passerons en revue les diff rentes m thodes ducatives disponibles ainsi que les facteurs qui peuvent influencer favorablement ou d favorablement l apprentissage 10 PARTIE 1 LE COMPORTEMENT DES PATIENTS FACE A LA MALADIE ET AUX TRAITEMENTS Chaque patient entretient un rapport particulier avec sa sant Si certains patients s impliquent activement dans la gestion de leur sant d autres au contraire ignorent dissimulent ou att nuent leurs probl mes Lorsque ces derniers se pr sentent dans une officine le pharmacien doit tre m me d informer voire de former le patient sur des probl mes sp cifiques Le Code de d ontologie des pharmaciens pr cise d ailleurs que le pharmacien contribue l ducation du public en mati re sanitaire et sociale 27 Il doit s assurer de fournir les informations essentielles qu il juge n cessaires au patient afin qu il puisse utiliser en toute s curit le traitement qui lui a t prescrit Le professionnel de sant est donc amen transmettre des informations une partie de ses connaissances ses patients afin de les aider am liorer leur tat de sant Cette am lioration passe videmment par la bonne utilisation des m dicaments mais galement par l application de mesures de pr vention ou la modification de certains
71. entiment de comp tence et comp tence r elle Pr jug s et contre attitudes sentiments motionnels pouvant provoquer le d sinvestissement ou le rejet du patient FACTEURS LIES A LA RELATION SOIGNANT PATIENT Respect des croyances des attentes et des pr f rences du patient dans l tablissement du plan th rapeutique V rification de la compr hension par le patient du plan th rapeutique Implication du patient dans la n gociation du plan th rapeutique Influence du soutien des proches ou des pairs tels que groupes de patients R valuation r guli re de l observance Tableau 4 Facteurs influen ant la motivation du patient D apr s 32 33 Malheureusement les recommandations du m decin et les mesures de pr vention sugg r es ne suffisent g n ralement pas motiver un patient et n apparaissent pas toujours pertinentes aux yeux de ce dernier 32 Plusieurs mod les fournissent des l ments de r ponse quant au probl me de la motivation de certains patients Richard et Lussier envisagent trois mod les pour expliquer ces probl mes de motivation 32 Dans le cas de probl mes courants en m decine ambulatoire ils sugg rent de se r f rer au mod le des croyances de sant Dans le cas de maladies graves ou chroniques ils proposent de se r f rer au mod le des stades d acceptation de la maladie pour comprendre ce qui emp che le patient d adh rer au plan th rapeutique Dans
72. eront et de quelle mani re les connaissances seront valu es Pas ou peu d exp rience Besoin de m thodes d enseignement didactiques Les cours sont standardis s Les individus apprennent ce qui a t d fini comme essentiel L apprenant est ind pendant il dirige lui m me son apprentissage Celui qui enseigne l encourage et l incite continuer dans cette direction Utiliser l exp rience comme ressource pour l ducation Pr f rence pour les m thodes d ducation utilisant des exercices base de r solution de probl mes de discussion sur l exp rience accumul e Besoin d applications concr tes et pratiques Les individus apprennent ce qu ils ont besoin d apprendre Possibilit s d apprentissage Connaissance du sujet Les cours sont organis s en grandes mati res L apprentissage est adapt suivant en fonction de l valuation des progr s Tableau 14 Comparaison entre m thode ducative p dagogique et androgogique D apr s 29 90 Ce tableau pr sente les caract ristiques de l enseignement proposer aux adultes I met en vidence les sp cificit s d apprentissage de l adulte Celui ci doit percevoir par lui m me l int r t et le besoin d apprendre Cet apprentissage doit permettre de r soudre un probl me imm diat et concret en faisant appel sa propre exp rience Ces sp cificit s nous indiquent que l attitude initiale de tr
73. ersonnes sont admises dans cette zone On y trouve les proches les bons amis et la famille lorsqu ils sont engag s dans des activit s comme le r confort ou le soutien Toute intrusion dans cette zone d intimit apparait comme inconfortable et anxiog ne Cette proximit est d ailleurs souvent per ue comme trop famili re et peut emp cher la communication 62 La distance personnelle Elle se situe entre 0 45 et 1 20 m tre Dans cette zone les interactions sont moins intenses Il faut se parler plus fort et le regard prend davantage d importance dans la communication C est la distance que l on tablit g n ralement dans le domaine m dical pour fournir des informations ou expliquer un processus La distance sociale Elle se situe entre 1 20 et 3 20 m tres Les interactions sont plus formelles C est la distance typique des relations d affaires ou de personnes qui se connaissent peu ou pas du tout Les indices visuels sont encore plus importants que dans la distance personnelle La distance publique Elle se situe au del de 3 20 m tres Elle est caract ristique des interactions br ves et circonstancielles On l emploie g n ralement lors de pr sentations ou de discours Distance publique gt 320 cms Distance sociale 120 320 cms Distance e 45 120 cms personnelle Distance intime 15 45 cms Figure 13 Distances de conversation suivant le type de discussion choisi D apr s
74. es chaque patient En outre cette technique ne valorise pas non plus l change et place le pharmacien dans une situation de monologue Le patient qui se trouve dans cette situation est passif et risque de s ennuyer vue la quantit d informations qui lui sont fournies La technique de 91 l expos est donc une m thode privil gier pour enseigner un groupe Elle est peu efficace lors d un entretien individuel 2422 Le dialogue Le dialogue est proche de l expos dans la mani re d aborder l entretien mais valorise l interaction entre les deux communicants La discussion est toujours men e par le pharmacien mais donne la possibilit au patient de participer et de prendre une position active dans la prise en charge de sa maladie Le dialogue permet au professionnel de sant d obtenir des renseignements sur le patient son tat d esprit ses connaissances sur sa maladie et son traitement A l inverse de l expos cette discussion valorise la personnalisation du conseil et le choix des informations transmettre En effet l inconv nient des m thodes orales tant la faible m morisation des informations communiqu es il convient de choisir les informations indispensables la situation quitte les r p ter L valuation la fin de l entretien permet de v rifier que le message a t bien compris 2423 Les imprim s On d signe par imprim s l ensemble des informations qui sont r dig es sous form
75. es analyser une situation risque Analyser des r sultats d examen Mesurer des param tres biologiques glyc mie pression art rielle d bit respiratoire 4 Faire face d cider Conna tre et appliquer la conduite tenir face une crise hypoglyc mie asthme D cider dans l urgence de de 5 R soudre un probl me th rapeutique quotidienne gestion de sa vie et de sa maladie r soudre un probl me de pr vention 6 Pratiquer faire Ajuster le traitement et adapter les doses traitement par insuline Pr venir les accidents ou les crises Am nager un environnement un mode de vie favorable sa sant Pratiquer les techniques injection d insuline utilisation d un inhalateur Pratiquer les gestes quotidiens prise de pouls et d urgence 7 Adapter r ajuster Adapter un traitement a un autre contexte grossesse sport R ajuster un traitement ou une di t tique 8 Utiliser les ressources du syst me de soins faire valoir ses droits Savoir o et quand consulter qui appeler Savoir ou chercher l information utile Faire valoir ses droits Tableau 12 Liste des comp tences faire acqu rir au patient D apr s 11 74 Apr s avoir envisag quelles taient les comp tences acqu rir par le patient nous allons maintenant analyser l change qui existe entre le patient et le pharmacien au comptoir Nous y aborderons principal
76. es aident le patient poursuivre le traitement En favorisant la motivation du patient elles permettent d augmenter l observance Il existe plusieurs repr sentations du m dicament pour les patients A titre d exemple l annexe 4 page 108 pr sente quelques exemples de ces repr sentations 2313 Le mod le des croyances de sant de Rosenstock Dans quelle mesure les croyances peuvent elles influencer les comportements de sant Depuis les ann es soixante plusieurs auteurs ont tudi quels facteurs taient responsables de l apparition ou de l volution des comportements de sant et ont propos plusieurs mod les Un des premiers mod les qui reste encore couramment utilis est le Health Belief Model en fran ais Mod le des Comportements de Sant propos par Rosenstock en 1974 Ce mod le pr sente les divers facteurs psychosociaux qui d terminent l observance Cf figure 9 39 Perceptions Probabilit d action Facteurs individuelles pe modifiants Connaissances 1 I D I a Age l I I 1 I I 1 Situation sociale Variables d mographiques Balance co ts psychosociales et b n fices structurelles Samual d ae Probabilit de affect par le probl me et s v rit per ue Peur per ue changement du comportement ee l lill En quoi suis je concern 1 I I I i Facteurs J 0 I a Qu est ce que je d clenche
77. est la conduite tenir et quels sont les comportements qui favorisent cette conduite 13 Rantucci note que cette m thode par contrat peut tre possible dans les situations o d autres m thodes ont t essay es sans succ s 29 Falvo note elle aussi que cette d marche n est possible qu avec certains patients et que l efficacit peut tre variable selon les individus 13 4336 Les programmes d auto surveillance Certaines pathologies impliquent pour le patient d adapter les posologies des traitements en fonction des besoins C est le cas par exemple du diab te o le patient doit ajuster son traitement en fonction des r sultats de la glyc mie Ainsi c est le contr le du patient sur ses propres r sultats qui permet l adaptation des doses Cela permet de limiter le risque d une prise excessive ou insuffisante de traitement et par extension de r duire l apparition de sympt mes ou d effets secondaires 27 CHAPITRE 2 LES FACTEURS INFLUENCANT LE COMPORTEMENT DU PATIENT Dans le premier chapitre nous avons mis en vidence le probl me que repr sente l observance du traitement pour une partie des patients La permanence de soins qu exigent certains tats pathologiques n cessite forc ment une d l gation d une partie des comp tences et des connaissances de l quipe soignante vers le patient Ce transfert de savoirs pr sente un avantage le patient acteur de sa propre
78. ettre en cause l int r t des soins et modifier voire arr ter la prise de la th rapeutique Ce risque est surtout important avec des mol cules dont les manifestations th rapeutiques ne se mettent en place qu au bout de quelques semaines ou dont les manifestations th rapeutiques ne sont pas perceptibles pour le patient 29 Certains patients peuvent galement effectuer une sorte de balance entre les b n fices et les contraintes du traitement Les croyances et les id es des patients peuvent les amener se pr occuper des probl mes de d pendance ou de cons quences long terme M me si le patient est convaincu de la n cessit du traitement ces l ments peuvent l amener r fl chir sur la poursuite de la th rapeutique L observance est un ph nom ne multidimensionnel d termin par cinq types de facteurs L OMS a d fini cinq types ou dimensions dans lesquels il existe des facteurs pouvant influencer l observance Ces cinq dimensions sont les facteurs li s au patient les facteurs li s la maladie les facteurs li s au traitement les facteurs li s au syst me de soins et les facteurs socio conomiques 39 Le tableau 1 pr sente ces cinq types de facteurs 19 FACTEURS SOCIO ECONOMIQUES Statut socio conomique du patient pauvret illettrisme ch mage isolement social et ou loignement des structures de soin Repr sentation ethnique ou culturelle de la maladie du traitement e
79. eure avant le repas Utiliser des phrases actives c est dire des phrases qui emploient des verbes d action Employer autant que possible une formulation affirmative sauf dans le cas o l on signale d viter une action Par exemple pr f rer prendre au milieu du repas que ne pas utiliser l estomac vide Donner les informations essentielles au d but et la fin de l entretien Les patients concentrent leur attention au d but et la fin de l interaction Valoriser et r p ter les informations essentielles Une phrase d introduction du type il est important que aide le patient retenir l information qui suit Argumenter l information Le patient retient mieux l information quand il comprend son int r t Par exemple expliquer pourquoi il est important de terminer un traitement antibiotique m me si les sympt mes ont disparu Tableau 15 El ments facilitant la m morisation des informations 29 32 52 55 96 25 Comment valoriser l apprentissage du patient Dans son analyse de l entretien patient pharmacien Rantucci note que les patients comprennent et m morisent mieux l information quand elle est class e en cat gories et t ches accomplir 29 Elle propose de d composer l entretien en cinq tapes l tape d accueil l tape pour recueillir l information et les besoins l tape pour r soudre les probl mes l tape pour dispenser l information et duquer et
80. f rentes mani res pour pouvoir aborder un probl me sous diff rents points de vue Il a tendance a r fl chir sur sa propre exp rience et s int resse au pourquoi d une situation L innovateur est g n ralement pr sent comme sensible empathique et int ress par les autres et leurs motions Les m thodes p dagogiques pr f rentielles sont celles qui impliquent des activit s de groupe des jeux de r le des changes avec les pairs 87 Le style analytique ou assimilateur abstrait r fl chi Le style analytique se caract rise par l appropriation de nombreuses informations et leur int gration logique Il est habile r organiser logiquement des informations disparates L analytique s int resse davantage des pr sentations faisant intervenir des concepts ou des id es pr cises et logiques qu des approches bas es sur la pratique Il a donc tendance analyser quelles informations sont utiles Comme l analytique pr f re jongler avec les concepts et les id es il s int resse moins aux applications pratiques et aux autres individus Les m thodes p dagogiques pr f rentielles sont celles qui impliquent une instruction individuelle telles que des cours th oriques des expos s ou la lecture de documents imprim s Le style pratique ou convergent abstrait actif Le style pratique se caract rise par la mise en pratique d id es ou de th ories Il est capable de r soud
81. ge les choses Soit d une mani re concr te en observant les choses telles quelles sont On parle alors d exp rience concr te A l inverse si l individu per oit les choses de mani re abstraite il pr f re envisager les choses en tant qu id es ou concepts On parle dans ce cas de conceptualisation abstraite Le continuum d int gration d finit comment l individu utilise les r sultats de sa perception Soit l individu agit de mani re active Il essaye de prouver que les conclusions auxquelles il est arriv fonctionnent On parle alors d exp rimentation active Soit l individu agit de mani re r flexive Il pr f re observer si les conclusions auxquelles il est parvenu fonctionnent On parle alors d observation r fl chie D apr s ces quatre extr mes Kolb a d fini quatre styles d apprentissage dynamique innovateur analytique et pratique 19 Cf figure 15 86 DYNAMIQUE INNOVATEUR ANALYTIQUE Figure 15 Les quatre styles d apprentissage d finis par Kolb D apr s 19 29 49 Suivant ses pr f rences de perception et d int gration l individu choisira un style parmi les quatre d finis par Kolb Le style innovateur ou divergent concret r fl chi Le style innovateur se caract rise par l observation et l interpr tation de situations concr tes de diff rents points de vue L innovateur est imaginatif Il pr f re ainsi collecter les informations et les organiser de dif
82. icationiphone com 2010 10 test alarm pills iphone Consult le 19 05 2011 117 118 FACULTE DE PHARMACIE UNIVERSITE HENRI POINCARE NANCY 1 DEMANDE D IMPRIMATUR Date de soutenance 28 juin 2011 DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE pr sent par Thomas MULLER Sujet Le pharmacien ducateur en sant comprendre le patient pour proposer un apprentissage adapt Jury Pr sident Mme BENOIT Emmanuelle Ma tre de Conf rences Facult de Pharmacie de Nancy Juges Mme DEMORE B atrice Ma tre de Conf rences Praticien Hospitalier Facult de Pharmacie de Nancy Mr COCHAUD Christophe Professeur Agr g Facult de Pharmacie de Nancy Mr FLEURENTIN Jacques Docteur en Pharmacie Pr sident de la Soci t Fran aise d Ethnopharmacologie Vu et approuv Nancy le Z 5 moi 20 yi Doyen de la F acultede Pharmacie de l Universit Henri Poincar Naficy 1 Vu 23 Har 2044 Le Directeur de Th se ECTS V m BENOIT Nancy le Le Pr sident du Jury ie M BERoiT Vu Nancy le Le of Loil sag fil aS 7 4 e dE Jean Pi rre FI ANCE aE N d enregistrement 4 6 25 119 N d identification TITRE LE PHARMACIEN EDUCATEUR EN SANTE COMPRENDRE LE PATIENT POUR PROPOSER UN APPRENTISSAGE ADAPTE Th se soutenue le 28 juin 2011 Par Thomas MULLER RESUME L augmentatio
83. icine en travaillant avec vous Merci vous pour tout ce que vous m avez apport notamment dans le domaine de la phytoth rapie J esp re pouvoir vous apporter ainsi qu l quipe les enseignements que j ai tir s de ce travail d criture Guy et Monique Merci de m avoir soutenu tout au long de ce travail Merci pour vos encouragements et votre r confort pendant des moments qui ont parfois t difficiles Je vous remercie de m avoir toujours encourag faire ce qui me plaisait Sarah Tu es ma petite s ur mais tu es capable de dire et faire de grandes choses Merci toi d avoir contribu l ach vement de ce travail de th se Sans le vouloir tu m as motiv et permis d avancer plus vite en me mena ant de soutenir ton m moire avant moi ma grand m re Je te remercie d avoir toujours cru en moi et de m avoir encourag pers v rer Merci pour tes conseils et tes le ons de vie qui m ont permis d avancer alors que j tais encore tudiant toute l quipe de la pharmacie Fleurentin tous mes coll gues Claude Petrus Bebel Fr do Alex Nadou Mathilde et Dom ainsi qu aux stagiaires qui ont crois notre route Sophie et Mathieu Merci vous tous pour la bonne humeur que vous distillez Merci pour votre esprit d quipe et votre soutien mutuel mes camarades de promotion Merci Aur lie Channy Mathilde Marie Eve Emilie Claire Christelle Simon et Seb pou
84. ients n ont pas renouvel leur ordonnance et une autre en Californie qu environ 32 42 de patients n ont pas renouvel ce traitement 39 Enfin une tude aux Etats Unis a valu que 75 des patients trait s pour un diab te de type 2 prenaient correctement leur traitement L tude a montr qu environ 37 52 des patients suivaient un r gime adapt leur pathologie 39 15 Les tudes pr sent es ici montrent que les taux d observance sont tr s variables suivant la zone g ographique mais galement selon la pathologie suivie Les patients pr sentant les taux d observance les plus faibles s exposent donc davantage des risques pour leur sant 3 CONSEQUENCES DU MANQUE D OBSERVANCE La mauvaise observance d un traitement peut avoir des cons quences graves sur la sant du patient A l officine trois probl mes li s aux substances actives sont en relation directe avec la non observance Prendre ou recevoir une dose insuffisante d un m dicament ad quat Prendre ou recevoir une dose excessive d un m dicament ad quat Ne pas prendre ou ne pas recevoir le m dicament prescrit Par ailleurs la non observance provoque une augmentation de la dur e des soins et de l hospitalisation une augmentation de la fr quence des visites tant chez le m decin g n raliste que chez le sp cialiste une aggravation de la pathologie voire le d c s du patient 29 Dans des maladies co
85. iff rents facteurs En effet le degr de motivation r sulte d l ments positifs et n gatifs Autrement dit si le patient per oit plus de co ts ou de sacrifices modification des habitudes de vie apparition d effets secondaires ou handicap que de b n fices soulagement des sympt mes ou plaisir personnel et ou des proches sa motivation se soigner risque d tre faible Ces facteurs sont multiples et peuvent d pendre du patient lui m me du soignant de la relation qui existe entre les deux du plan de traitement ou encore de l environnement du patient Le tableau 4 pr sente les diff rents facteurs qui influencent la motivation Les facteurs li s au patient ne sont pas pr sent s dans ce tableau et feront l objet d un chapitre sp cifique 32 FACTEURS LIES AU PLAN DE TRAITEMENT Complexit du plan de traitement et de la posologie horaires de prise quantit de prise utiliser Dur e du traitement Apparition d effets positifs vidents et imm diatement ressentis Absence d effets n gatifs effets secondaires modification du mode de vie co t p cunier FACTEURS LIES A L ENTOURAGE ET L ENVIRONNEMENT DU PATIENT Facteurs familiaux responsabilit s par rapport aux proches Facteurs sociaux responsabilit s professionnelles FACTEURS LIES AU SOIGNANT Degr de motivation et de conviction du soignant exp rience personnelle et ou professionnelle tat motionnel s
86. imension thique l ducation du patient permet au professionnel de sant de se rapprocher du patient Etre l coute de ce dernier comprendre et prendre en compte ce que celui ci ressent offre au professionnel de sant la possibilit de tisser des liens entre soignant et soign Ces liens am liorent la confiance le respect mutuel et permettent au patient de se sentir laise En outre en acceptant de partager ses connaissances le pharmacien se met au m me niveau que le patient il n est plus le professeur qui monologue et enseigne mais le partenaire qui reste l coute et propose ses services tout en offrant un espace de dialogue Au lieu de r p ter m caniquement les m mes informations le pharmacien adapte et personnalise son discours en fonction des besoins de chacun Par cette d marche il valorise non seulement son patient mais galement son propre travail 102 En permettant au patient de devenir acteur de sa propre sant l ducation du patient aborde galement une dimension conomique Dans un contexte de crise les mesures de restrictions budg taires p sent sur l conomie de la Sant En aidant le patient mieux utiliser ses m dicaments en le sensibilisant aux mesures d hygi ne de vie ou aux attitudes de pr vention le pharmacien optimise l emploi et l observance des traitements Au final l am lioration de l utilisation de la th rapeutique se manifestera galement par une diminution des
87. iment es par les individus Il comporte la frustration la peur et l anxi t les sentiments de perte de col re de d pendance de culpabilit de d pression et de perte de l estime de soi 23 29 32 Ces sentiments apparaissent des intensit s diff rentes selon les personnes et les situations e La frustration La frustration accompagne souvent la maladie la routine de vie est rompue a des degr s divers par le fait d tre malade La limitation ou l incapacit de poursuivre des gestes habituels la perte de sensations perte du go t de l ou e impuissance sexuelle d autonomie p rim tre de marche limit handicap restrictions diverses r gime alimentaire arr t du tabac alcool les 41 examens m dicaux et les passages la pharmacie sont autant de facteurs d clencheurs de frustration Cette frustration se manifeste essentiellement au comptoir par de la col re et ou de l impatience parfois associ s une diminution de l observance du traitement Le pharmacien est souvent impuissant dans ces situations mais il peut tout de m me rechercher avec le patient des solutions alternatives ou lui proposer diverses aides afin d am liorer le quotidien et d assurer la poursuite des activit s quotidiennes La col re La col re va g n ralement de pair avec la frustration Elle peut tre verbalis e de mani re plus ou moins brutale au comptoir mais peut rester silencieuse Faire face
88. ion d informations par une tierce personne Il peut s agir soit d une personne physique par exemple les proches les amis les voisins les professionnels de sant ou d un m dia par exemple la t l vision la radio Internet Le raisonnement Le patient peut par exemple comparer sa maladie d autres pour en d terminer la gravit ou la pr valence 32 L information est int gr e par chacun de mani re diff rente suivant la situation ou le contexte Cela implique que la m me information ne g n rera pas la m me croyance chez tous les individus 2312 Int grer de nouvelles informations et les comparer au syst me de repr sentations L int gration d informations et la gen se des croyances ne constituent que la premi re tape du processus Le syst me de repr sentations volue de mani re dynamique Chaque individu re oit pratiquement en permanence de nombreuses informations en provenance de l environnement de pairs ou de son propre organisme parmi lesquelles il doit donc faire le tri Pour cela l individu compare chaque nouvelle information par rapport a son propre syst me de repr sentation S il y a coh rence entre la nouvelle information et les repr sentations existantes alors la nouvelle information sera int gr e et les croyances ventuellement modifi es ou renforc es Mais si l individu ne per oit pas de coh rence entre la nouvelle information et les repr sentations existantes il d
89. isage souriant et amical incite la convivialit et favorise l interaction avec le patient 60 Joie Tristesse Surprise Neutre Col re D go t Peur Figure 12 Expressions faciales des six motions de base D apr s 41 61 1212 L expression corporelle Une attitude fi re mais n anmoins d tendue avec la t te droite exprime un sentiment de confiance en soi et d assurance tandis que se pencher en avant et se rapprocher du patient sugg rent une attitude d coute et d int r t Le fait de croiser les bras par exemple renvoie une attitude de fermeture 23 1213 Le contact visuel Dans les cultures europ ennes et nord am ricaines le contact visuel est g n ralement interpr t comme une manifestation d int r t et d attention alors que le manque de ce contact est interpr t comme une manifestation d vitement de d sint r t ou de malaise 34 37 Un contact prolong implique une certaine intimit entre les deux communicants l offcine un regard soutenu peut donc provoquer un sentiment de malaise chez l interlocuteur 34 1214 La prox mie 4 29 51 La prox mie repr sente la distance s parant les deux communicants Cette distance est variable suivant le type de discussion et le degr d intimit entre les deux personnes Cf figure 13 La distance intime Elle est comprise entre 15 et 45 centim tres La conversation est basse personnelle et seules quelques p
90. it ce qui l encourage verbaliser ses pr occupations et ses probl mes Pour le pharmacien il devient alors plus facile d valuer les besoins les pr occupations et la motivation du patient 29 Bioy rapporte que l empathie se manifeste l autre tout simplement en mettant des mots sur ce que l on per oit comme l motion dominante chez lui 4 Le pharmacien doit donc communiquer sans aucun jugement qu il comprend et accepte les sentiments 67 de son interlocuteur et ses pr occupations m me si ces sentiments mettent le pharmacien mal l aise 29 Communiquer au patient la compr hension qu on a de lui demande de l exp rience En effet manifester une attitude empathique implique d avoir au pr alable identifi les motions principales ce qui n est pas toujours vident Mais m me si le sentiment pr dominant n a pas t correctement identifi chez le patient celui ci rectifiera Cela permettra au pharmacien d obtenir de nouvelles informations pour comprendre et aider le patient 4 29 La r ponse empathique dans une attitude d coute active implique pour le pharmacien de se comporter comme un miroir des sentiments du patient 29 Par exemple des phrases telles que vous semblez ne pas aller tr s bien ou vous paraissez tre en col re verbalisent l motion Bioy num re les avantages offerts par la pratique de l empathie elle permet d augmenter le
91. it et la quantit d informations 433 Les strat gies pour pr venir la non observance Plusieurs pistes existent pour pr venir les probl mes d observance 4331 Les aides l observance Les aides l observance comprennent tous les outils qui permettent au patient de se rappeler des modalit s de prise Ces aides se pr sentent sous des formes vari es on y trouve notamment les piluliers et les semainiers Cf figure 1 amp 2 les fiches r capitulatives ou cocher Cf tableau 3 les alertes par e mail t l phone ou SMS et les dispositifs lectroniques 16 Ces derniers se pr sentent sous la forme de piluliers lectroniques Cf figure 3 de montres munies d alarmes Cf figure 4 ou encore d applications pour t l phone portable Cf figure 5 qui permettent l utilisateur de se rappeler les moments de prise des m dicaments 13 Mais Falvo remarque que si ces appareils sont utiles pour les patients qui oublient de prendre leur traitement ils ne r pondent pas la vari t de probl mes d observance qui 23 existent Parall lement elle note que les patients qui oublient de prendre leur traitement peuvent oublier d utiliser ou de programmer leur appareil 13 L auteure conseille d ailleurs l utilisation de ces appareils lectroniques dans le cas d un besoin sp cifique du patient et dans le cadre d une collaboration entre patient et soignant 13 Figure 1
92. ite et de la cessation d un comportement 31 Pour Falvo la motivation du point de vue du soignant consiste a comprendre comment am liorer chez le patient sa capacit a suivre les recommandations qui lui sont donn es 13 31 La motivation est donc tr s importante dans la mise en place et la poursuite d un traitement puisqu elle conditionne le comportement adopt par le patient Si ce dernier conna t et reconna t sa maladie et comprend l int r t du traitement il para t logique que sa motivation soit maximale A l inverse si celui ci ne se sent pas concern par le probl me s il ne per oit pas l int r t ou les b n fices du traitement sa motivation sera faible Pour d Ivernois et Gagnayre la motivation est la source d nergie alimentant l apprentissage Elle n est mise en jeu que si l apprenant est convaincu que ce qu il doit apprendre a de la valeur et a une signification pour lui 11 Nous allons voir que de nombreux facteurs sont susceptibles de modifier la motivation 22 Facteurs influen ant la motivation Qu est ce qui motive le patient apprendre C est avant tout le ressenti d un besoin de savoir Falvo observe que le processus d apprentissage d bute la plupart du temps par l identification d un besoin d acqu rir des connaissances et ou des comp tences 13 Ainsi au cours du traitement la motivation du patient se soigner risque d tre influenc e par d
93. l images ou vid os un support auditif voire dans le cas de supports informatiques une interaction directe avec l utilisateur Le d veloppement de ces supports multim dia permet d sormais certaines institutions ou certains laboratoires de proposer des outils p dagogiques nouveaux comme par exemple des vid os sur internet ou sur DVD des questionnaires d valuation ou des formations en ligne Ces supports fournissent des informations sur les pathologies la th rapeutique et ou des d monstrations pratiques d appareils Ces m thodes pr sentent l avantage d tre plus attrayantes pour le patient qu une discussion ou une fiche lire Mais elles ont l inconv nient de ne pas tre forc ment adapt es en terme de contenu Sans compter qu elles n cessitent galement du mat riel lecteur DVD connexion internet pour pouvoir acc der au contenu mat riel que le patient ne poss de pas obligatoirement Depuis le d veloppement d Internet de nombreuses associations institutions ou laboratoires ont cr leur site web Ces sites permettent de dispenser des informations concernant les pathologies la th rapeutique ou les comportements et attitudes adopter La plupart des sites disposent galement de plateformes t l phoniques ou Internet qui permettent au patient d tre mis en contact avec l organisme ou l association Ces sites permettent de fournir des informations de mani re diff rente Le contenu in
94. la col re peut tre difficile notamment quand elle est dirig e directement contre le professionnel de sant dans le cadre d une relation professionnelle Cette motion est d ailleurs souvent ressentie comme une attaque personnelle Il n est pas facile de prendre ses distances par rapport la col re ou un acte violent qui nous interpelle La r action naturelle de tout individu face une agression est d affronter la situation ou de battre en retraite Dans ce genre de situations la meilleure attitude pour le pharmacien serait d essayer de discuter avec le patient pour d couvrir les causes de cette col re et ventuellement y apporter des solutions du soutien La peur et l anxi t La peur et l angoisse sont souvent provoqu es par une situation inconnue donc non ma tris e et dont les cons quences possibles chappent l individu Le sentiment de peur est provoqu chez les patients par des probl mes r els ou imagin s en relation avec leur tat pathologique Les causes sont multiples peur d aggravation des effets physiques douleur handicap perte de mobilit mort peur des effets secondaires du traitement angoisse devant certains examens r aliser ou encore peur des cons quences sociales de leur maladie cons quences professionnelles perte des relations familiales amicales 42 Au comptoir les manifestations de la peur sont d intensit variable suivant les individus elle peut tre
95. le des stades d acceptation de la maladie et le deuil de la maladie 44 23221 Le processus int gratif 46 23222 Le processus distanciatif 49 233 Le mod le du changement comportemental 50 PARTIE 2 DEVELOPPER LES COMPETENCES DE COMMUNICATION DU PHARMACIEN POUR PROPOSER UN APPRENTISSAGE ADAPTE 54 CHAPITRE 1 AMELIORER LES COMPETENCES DE COMMUNICATION 56 1 L ECOUTE ACTIVE 57 11 D velopper coute 57 12 Identifier le langage non verbal 58 121 Le langage non verbal du pharmacien 60 1211 L expression du visage 60 1212 L expression corporelle 62 1213 Le contact visuel 62 1214 La prox mie 62 1215 Le ton de la voix 64 1216 L apparence professionnelle 64 122 Le langage non verbal du patient 64 13 Am liorer l coute 66 2 ADOPTER UNE ATTITUDE EMPATHIQUE 67 3 SAVOIR POSER LES BONNES QUESTIONS 68 31 Organiser les questions 69 32 Construire les questions 69 33 Eviter les cueils 70 CHAPITRE 2 DEFINIR LES OBJECTIFS EDUCATIONNELS ET SELECTIONNER UNE METHODE PEDAGOGIQUE ADAPTEE 1 DEFINIR LES COMPETENCES A FAIRE ATTEINDRE AU PATIENT 2 LA COMMUNICATION ENTRE LE PATIENT ET LE PHARMACIEN 21 La probl matique de la transmission d informations 211 Facteurs influen ant l apprentissage 71 212 Proposer un apprentissage adapt chacun 22 Analyse d un change au comptoir 221 Le processus de communication entre deux individus 222 Les barri res la commu
96. lon qu il est face un enfant un adulte ou un senior Par exemple il sera sans doute amen a consacrer plus de temps et augmenter le volume de sa voix pour expliquer quelque chose a une personne g e en raison des handicaps diminution de l audition de la vision des facult s cognitives dont elle est susceptible de souffrir De m me certains patients pr f r rent parler de probl mes typiquement f minins ou masculins une personne du m me sexe qu eux Parler de probl mes g nants avec une personne du sexe oppos e peut tre tr s difficile voire impossible pour certaines personnes 80 La situation sociale conomique et professionnelle Conna tre la situation dans laquelle se trouve le patient permet d adapter son discours Par exemple savoir qu un patient exerce un m tier impliquant la conduite de v hicules sensibilise prendre en compte les risques de baisse de vigilance Savoir qu un patient a de faibles revenus indique au pharmacien que l information principale pour le patient est de savoir combien le traitement va lui co ter La culture de sant Certains patients poss dent des connaissances importantes sur la maladie les traitements tandis que d autres ont une culture de sant faible Avoir valu ces connaissances vite au pharmacien de r p ter des informations d j ma tris es ou au contraire lui permet d insister sur les informations les plus utiles Les croyances et les rep
97. lyser quelles comp tences sont n cessaires au pharmacien pour optimiser sa communication La ma trise de ces outils de communication par le professionnel de sant permet en effet d obtenir de pr cieux renseignements sur le patient notamment comme son tat motionnel ou les besoins qu il ressent Puis dans un deuxi me chapitre nous nous int resserons la mani re de proposer un apprentissage adapt au patient Nous d finirons les objectifs d apprentissage et envisagerons les diff rentes m thodes p dagogiques disponibles avec leurs avantages et leurs inconv nients La connaissance des besoins mais aussi de l tat d esprit du patient permettra de s lectionner une m thode ducative adapt e Le pharmacien aura alors tous les atouts en main pour proposer un apprentissage personnalis et efficace 55 CHAPITRE 1 AMELIORER LES COMPETENCES DE COMMUNICATION Comment savoir quels sont les besoins du patient dans quel tat d esprit il se trouve et quelles motions il ressent Ces informations sont importantes pour la gestion de l entretien et l adaptation du message que le pharmacien communique Pourtant elles sont rarement donn es de mani re explicite par le patient Pour le pharmacien toute la difficult est donc de d coder ces messages cach s le plus souvent transmis de mani re non verbale Pour cela le professionnel de sant dispose de plusieurs techniques telles que l coute active l em
98. mage et celle tenue auparavant pour tre la bonne le malade va avoir tendance se r signer se n gliger et adopter une attitude de d faite L apparition l aggravation d un tat pathologique s accompagne souvent pour les patients de r actions motionnelles fortes Ces motions peuvent m me dans certains cas diminuer voire totalement annihiler les efforts des soignants dans le cadre d une bonne prise en charge th rapeutique Souvent ces motions s organisent selon une succession d tapes travers es par les patients 43 2322 Le mod le des stades d acceptation de la maladie et le deuil de la maladie C est en 1969 en observant des patients en fin de vie qu Elisabeth K bler Ross psychiatre et psychologue am ricaine propose un mod le d crivant les diff rentes tapes que traversent les individus lors d un deuil connu aujourd hui sous le nom de mod le de K bler Ross 20 Pr cisions que le terme deuil est utilis dans le sens g n ral d une perte que ce soit celle d un proche ou encore celle de la sant L acceptation d une maladie en particulier d une maladie chronique ou grave n cessite un processus de maturation que tout individu traverse lorsqu il est aux prises avec cette r alit nouvelle que constitue la perte de l int grit ou de la sant Le mod le de K bler Ross mentionne les tapes du processus de deuil dans l ordre chronologique o elles se pr sentent
99. mme la tuberculose ou le SIDA une faible observance est souvent la cause d checs th rapeutiques de rechutes voire d une augmentation de la r sistance de certaines bact ries ou virus 14 Du point de vue conomique les cons quences de la non observance hospitalisation ou prolongation d hospitalisation diagnostics traitements etc entrainent un surco t des d penses de sant Vermeire et al ont estim en 2001 que le co t global de la non observance aux Etats Unis s levait a 100 millions de dollars 35 4 AGIR SUR LA NON OBSERVANCE UN ENJEU ETHIQUE ET ECONOMIQUE Le rapport Pour une politique nationale d ducation du patient remis au Minist re de la Sant en septembre 2008 place l observance comme un des principaux enjeux du soin Pour deux raisons essentiellement parce que l efficacit th rapeutique est mise a mal par l interruption des traitements et parce que dans un contexte conomique tendu 16 sur la d pense de sant l exigence de bon usage d un traitement est de plus en plus recherch e 33 Toutes les pathologies sont impliqu es par le probl me de l observance que celles ci soient aigu s par exemple l arr t d un traitement antibiotique d s la disparition des sympt mes ou chroniques bien que ce soit surtout dans le cadre de ces derni res que lon observe le ph nom ne 30 Mais que peuvent les pharmaciens pour encourager et accompagner leurs patients dan
100. n D apr s 44 En outre l acquisition d une comp tence passe par la ma trise progressive des objectifs qui la constituent Bloom a class les objectifs p dagogiques en trois domaines taxonomiques 46 Le domaine cognitif qui est le domaine des comp tences intellectuelles 5 Ce domaine sollicite les connaissances les activit s intellectuelles ou les d marches de pens e Le domaine sensorimoteur qui concerne les gestes les techniques et habilet s 6 Il concerne l ensemble des activit s motrices Le domaine psychoaffectif qui concerne les attitudes 2 En observant les mod les th oriques de ETP et les programmes d ducation de certaines maladies chroniques D Ivernois et Gagnayre proposent une liste de huit comp tences transversales acqu rir par le patient Le tableau 12 pr sente ces huit 73 comp tences La premi re colonne d finit quelles sont ces comp tences et la deuxi me colonne en propose des exemples pratiques Comp tences Objectifs sp cifiques 1 Faire conna tre ses besoins informer son entourage Exprimer ses besoins ses connaissances ses projets ses attentes diagnostic ducatif 2 Comprendre s expliquer Comprendre son corps sa maladie S expliquer la physiopathologie et les r percussions de celle ci S expliquer les principes du traitement 3 Rep rer analyser mesurer Rep rer des signes d alerte des sympt mes pr coc
101. n de l esp rance de vie et le vieillissement de la population concourent multiplier les actes m dicaux et diagnostiques Pour faire face a cette permanence de soins les professionnels de sant doivent d l guer une partie de leurs comp tences m dicales vers les patients La publication r cente de la loi HPST H pital Patient Sant et Territoire a inscrit l Education Th rapeutique du Patient parmi les nouvelles missions du pharmacien L objectif de celle ci est de rendre le patient plus autonome et plus comp tent dans la gestion de sa maladie au quotidien passant du statut de consommateur passif celui d acteur sur sa propre sant Cependant aider le patient acqu rir plus d autonomie requiert de transmettre ce dernier des informations des comp tences ou des attitudes de soin en mettant en place une d marche ducative au sein de l officine Mais proposer un apprentissage aux patients n cessite au pr alable de comprendre comment le patient se comporte vis vis de sa maladie En effet le comportement du patient est li de nombreux m canismes psychologiques comme le niveau de besoin la motivation ou les croyances Bien que les recommandations du professionnel de sant soient orient es dans le but d am liorer la sant et le confort de vie des patients ces derniers ne les respectent pas toujours Les m canismes cit s pr c demment peuvent ainsi g n rer des probl mes d observance avec parfois des
102. nication 2221 Les barri res propres au patient 2222 Les barri res propres au pharmacien 2223 Les facteurs propres l environnement 23 De quelle mani re le patient int gre t il l information 231 Le sens de perception pr dominant 232 Le style d apprentissage personnel du patient selon Kolb 24 S lectionner une m thode ducative 241 Diff rences entre p dagogie et andragogie 242 Diverses m thodes ducatives 2421 L expos 2422 Le dialogue 2423 Les imprim s 2424 Les d monstrations pratiques 2425 Les outils multim dia 243 La m morisation de l information 2431 Le probl me de la m morisation des informations 2432 Faciliter la m morisation des informations 25 Comment valoriser l apprentissage du patient 251 Les trois tapes pr alables la dispensation de l information 252 L tape ducative 2521 L apprentissage concerne un nouveau traitement 2522 L apprentissage concerne un traitement d j connu du patient 253 L tape de conclusion CONCLUSION ANNEXES BIBLIOGRAPHIE 102 104 10 TABLE DES TABLEAUX Tableau 1 Principaux facteurs pouvant influencer l observance dns 20 Tableau 2 Suggestions de communication pour pr venir la non obServance us 22 Tableau 3 Exemple de tableau aide m moire fournir au patient ns 24 Tableau 4 Facteurs influencant la motivation du patient nn 33 Tableau 5
103. nique Biochimie et Biologie mol culaire Pharmacie gal nique S miologie Anglais SERMENT DES APOTHICAIRES Je jure en pr sence des ma tres de la Facult des conseillers de l ordre des pharmaciens et de mes condisciples D honorer ceux qui m ont instruit dans les pr ceptes de mon art et de leur t moigner ma reconnaissance en restant fid le leur enseignement D exercer dans l int r t de la sant publique ma profession avec conscience et de respecter non seulement la l gislation en vigueur mais aussi les r gles de l honneur de la probit et du d sint ressement De ne jamais oublier ma responsabilit et mes devoirs envers le malade et sa dignit humaine en aucun cas je ne consentirai utiliser mes connaissances et mon tat pour corrompre les m urs et favoriser des actes criminels Que les hommes m accordent leur estime si je suis fid le mes promesses Que je sois couvert d opprobre et m pris de mes confr res si j y manque LA FACULTE N ENTEND DONNER AUCUNE APPROBATION NI IMPROBATION AUX OPINIONS EMISES DANS LES THESES CES OPINIONS DOIVENT ETRE CONSIDEREES COMME PROPRES A LEUR AUTEUR REMERCIEMENTS ma pr sidente et directrice de th se Madame Emmanuelle BENOIT Ma tre de conf rences la Facult de Pharmacie de Nancy Laboratoire de Communication et Sant Mes sinc res remerciements pour avoir accept de diriger ce travail de th se et de pr si
104. nouvelle strat gie t te ou au t l phone Participation des groupes de soutien Tableau 8 Les tapes du changement comportemental les objectifs et m thodes d ducation envisageables D apr s 1 29 54 51 Dans le mod le original de Prochaska et DiClemente les stades taient organis s en ordre et de fa on lin aire Mais l observation des individus a montr que les stades ne suivaient pas forc ment une progression lin aire et que le changement de stade pouvait induire une rechute Le mod le a donc t modifi au profit d une repr sentation cyclique en forme de spirale Cf figure 10 47 Ach yement Rechute Maintien Action Pr consid ration Consid ration Pr paration Action Pr consid ration Considerati Pr paration Figure 10 Repr sentation du mod le des changements de comportement de Prochaska et DiClemente D apr s 48 La motivation du patient modifier ses habitudes sera fonction du stade dans lequel il se trouve C est pourquoi le professionnel de sant peut essayer de d terminer quel est le stade que le patient traverse pour identifier son degr de motivation 52 D finir les besoins et le niveau de motivation du patient peut se r v ler d une grande aide pour le soignant afin de valoriser et d am liorer l apprentissage Conna tre les besoins du patient permet de s lectionner quelles informations choisir Evaluer le niveau de motivation
105. nt Toutefois ces entreprises et ces personnes peuvent prendre part aux actions ou programmes mentionn s aux articles L 1161 2 et L 1161 3 notamment pour leur financement d s lors que des professionnels de sant et des associations mentionn es l article L 1114 1 laborent et mettent en uvre ces programmes ou actions Article L1161 5 Les programmes d apprentissage ont pour objet l appropriation par les patients des gestes techniques permettant l utilisation d un m dicament le n cessitant Ils sont mis en uvre par des professionnels de sant intervenant pour le compte d un op rateur pouvant tre financ par l entreprise se livrant l exploitation du m dicament Il ne peut y avoir de contact direct entre l entreprise et le patient ou le cas ch ant ses proches ou ses repr sentants l gaux Le programme d apprentissage est propos par le m decin prescripteur son patient il ne peut donner lieu des avantages financiers ou en nature La mise en uvre du programme d apprentissage est subordonn e au consentement crit du patient ou de ses repr sentants l gaux Il peut tre mis fin cette participation tout moment et sans condition l initiative du patient ou du m decin prescripteur Ces programmes d apprentissage ainsi que les documents et autres supports relatifs ces programmes sont soumis une autorisation d livr e par l Agence fran aise de s curit sanitaire des produits de san
106. nt par la banalisation c est dire que le patient ne se sent pas touch par le probl me Le refus consiste nier l motion suscit e Le patient ne s avoue pas malade cache sa maladie son entourage et compense le manque ressenti par le surinvestissement dans une autre activit La r signation Lorsque le patient reste fig dans une attitude de refus ou de d ni et que les m canismes de d fense s effondrent le patient sombre dans la r signation Il peut alors d velopper une v ritable d pression avec ses sympt mes caract ristiques tels que la perte de plaisir ou d int r t dans les activit s ou l apathie Le tableau 7 pr sente en fonction du stade dans lequel se trouve le patient les r actions motionnelles qui sont li es La derni re colonne pr sente des exemples de paroles de patient qui illustrent les motions ressenties 49 STADE REACTIONS DU PATIENT EXEMPLE DE PAROLES DU PATIENT Choc initial Surprise C est horrible Angoisse Ce n est pas possible Incr dulit Angoisse Peur J ai peur de devenir Sentiment de menace Je ne veux pas finir comme a D ni et refus D tachement Ca va aller mieux Banalisation Ce n est pas grave N gation Je ne suis pas malade Honte Je n ai pas besoin de prendre ce traitement R signation D pression Si vous pensez Culpabilit Je ne vois pas o tout cela va D valorisation me
107. ntact visuel Raideur ou rigidit du corps et des gestes Mobilit es T te Abaissement Immobilit Redressement Moiteur Fermeture des poings Tapotement des doigts Hypervigilance Agitation Hyperactivit Yeux exorbit s Balayage des yeux Contact visuel contact visuel Tentatives de Regard furtif Mains sur les yeux conserver le contact Regard inquiet visuel Froncement des Lee Mobilit de Rougeur sourcils f y i f l expression Serrement des l vres Visage Contraction musculaire Larmes pleurs Sourires Rires Serrement des m choires Tableau 9 Composantes gestuelles des diff rentes motions exprim es D apr s 32 65 13 Am liorer l coute La capacit d coute associ e la capacit de questionnement permet au pharmacien d identifier les l ments importants et de les d velopper s il le juge n cessaire Savoir se taire ou au contraire inciter le patient d velopper les informations qu il donne n est pas une t che simple Couper la parole pour demander plus d explications ou r pondre sans avoir cout sont des attitudes qui peuvent tre contre productives et qui risquent de g n rer une certaine frustration chez le patient x Ainsi dans un entretien le pharmacien a souvent tendance a r pondre trop vite et transformer un change en un expos unilat ral Rantucci a list les raisons de cette ver
108. ntrant en conflit avec les recommandations m dicales Priorit s concurrentes FACTEURS LIES AU SYSTEME DE SOIN Relations entre le patient et l quipe soignante Offre de soins adapt e aux malades capacit s de diagnostic de traitement de formation du personnel suffisante Remboursement des soins propos par un syst me d assurance maladie FACTEURS LIES AU PATIENT Connaissances sur la maladie Capacit modifier ses comportements pour g rer sa maladie Attentes par rapport aux r sultats du traitement Niveau de motivation Peur des effets secondaires li s aux traitements D ni de la maladie Perception du risque pour sa propre sant Perception des effets du traitement Crainte de la d pendance Compr hension des instructions de traitement FACTEURS LIES A LA MALADIE Dur e de la maladie Type et gravit des sympt mes Niveau d invalidit Evolution de la maladie et des sympt mes FACTEURS LIES AU TRAITEMENT Complexit du traitement Dur e du traitement Commodit Pr sence d effets ind sirables D lai d action Tableau 1 Principaux facteurs pouvant influencer l observance D apr s 1 39 20 43 Aider les patients dans l observance des traitements En analysant les raisons d observance et les obstacles l observance Rantucci observe trois aspects sur lesquels l attention du pharmacie devrait tre port e pour pr venir la non observance potentielle la
109. nts de conversation peuvent fournir des indices Le vocabulaire les phrases employ es peuvent donner des indices sue le sens pr f rentiellement employ Le tableau 13 pr sente les principaux l ments en rapport avec chaque sens pr dominant 84 VISUEL AUDITIF KINESTHESIQUE Dimension visuelle Perception par les images Dimension auditive Perception par les sons la Dimension kinesth sique Perception par les les symboles musicalit motions les sentiments le toucher REFERENCES AU VOCABULAIRE Clair sombre lumineux Fort sourd ton m lodie Inqui tant sensible perspective vision voir faire cho entendre motion frisson regarder montrer couter r sonner mouvement gout ressentir toucher prouver PHRASES TYPE je vois c est clair jeter un il montrez moi j entends bien ca me parle tre sur la m me longueur d onde cela sonne bien PREFERENCES D APPRENTISSAGE L information est mieux per ue et retenue quand L information est mieux per ue et retenue quand cela me touche je sens que de bon go t ca me fait froid dans le dos L information est mieux per ue et retenue quand elle est vue pr f rences elle est entendue elle fait appel au motions pour les crits sch mas ou pr f rences pour les
110. observance est dans son propre int r t Il ne faut pas effrayer le patient propos des ventuels effets ind sirables ni le menacer des risques li s la non observance Nature de communication la Il s agit d un dialogue avec le patient tout autant que d une pr sentation de l information Le patient doit tre impliqu autant que possible dans dans la relation et les d cisions concernant l usage des m dicaments moment de prises ou formes gal niques pr f rentielles par exemple Contenu de communication la Le soignant s informe sur le v cu du patient au regard de l utilisation des traitements Cela permet d identifier les ventuels probl mes et d identifier les informations et strat gies comportementales les plus profitables ce patient Il convient d identifier quelles sont les perceptions du patient en terme de co ts b n fices le patient percoit il plus d avantages que d inconv nients au traitement Le soignant peut questionne directement le patient sur les difficult s ventuelles du traitement Le pharmacien fait face aux malentendus et croyances en approfondissant le dialogue et en dispensant de l information Fr quence de communication la Le professionnel de sant envisage la communication future Il propose au patient de t l phoner pour discuter de tout probl me qui pourrait survenir Lors du renouvellement le soignant re
111. oit faire un choix rejeter l information modifier son contenu pour la rendre coh rente avec ses repr sentations ou modifier son syst me de repr sentation La figure 8 pr sente le processus d int gration de nouvelles informations 37 Informations Croyances renforc es ou modifi es Syst me de repr sentation s NOUVELLE INFORMATION Coh rence per ue entre la Pas de coh rence per ue entre nouvelle information et le la nouvelle information et le syst me de repr sentation syst me de repr sentation INTEGRATION ABANDON DE L INFORMATION DE L INFORMATION Figure 8 Processus d int gration de nouvelles informations D apr s 32 Chaque individu qu il soit professionnel de sant ou patient poss de son syst me de repr sentation avec ses croyances Le principal probl me concerne les croyances qui peuvent aller l encontre d une bonne continuit des soins Il existe de nombreuses croyances n gatives comme par exemple le refus d utiliser les vaccins par peur de tomber malade ou le fait d arr ter la prise d antalgiques par crainte de d pendance ou d accoutumance Modifier le syst me de repr sentation et par la suite le comportement qu adopte l individu est d autant plus compliqu que la croyance est profond ment ancr e et qu elle est soumise l influence des diff rentes sources d information ou de consid rations d ordre religieux ou philosophique par exemple A tit
112. on des soins du professionnel de sant vers le patient En permettant ce dernier de devenir responsable de la gestion ainsi que de la prise de son traitement on introduit la notion d observance C est dire que l on observe dans quelle mesure le patient suit les recommandations qui lui ont t fournies et utilise correctement le traitement prescrit De cette notion d observance nous analyserons le probl me de la non observance ainsi que ses cons quences Nous tenterons galement d expliquer quelles sont les causes de cette non observance Le second chapitre de cette partie sera tourn vers la compr hension du patient Nous analyserons quels m canismes psychologiques influent sur le comportement des patients et dans quelle mesure ils peuvent intervenir dans une d marche d apprentissage Nous aborderons ainsi des notions comme le niveau de besoin la motivation ou les croyances Cette connaissance des diff rentes notions permettra de comprendre pourquoi et comment agit le patient Cela aidera le pharmacien tre attentif certains aspects de la communication et am liorer ses comp tences de communicant Enfin la deuxi me partie sera focalis e sur le pharmacien et ses comp tences relatives la communication En abordant des notions comme l coute la pratique de l empathie ou du questionnement efficace nous verrons comment valoriser l change entre professionnel de sant et patient Cela permettra galem
113. particulier peut voir appara tre un besoin dans le niveau hi rarchique sup rieur 24 A l officine patient et pharmacien prouvent chacun des besoins Durant un change chaque individu essaiera de satisfaire ses besoins Par exemple la tentative d un patient de satisfaire un besoin physiologique peut l amener demander une ordonnance d antalgique en urgence pour soulager une douleur un moment o le besoin de r alisation professionnelle du pharmacien l am nera peut tre discuter longuement du m dicament avec le patient sans tenir compte de cette douleur Il peut en r sulter une frustration pour les deux parties moins que le pharmacien ne reconnaisse les besoins du patient et ne s efforce de trouver une fa on de satisfaire les besoins des deux protagonistes 29 2 IDENTIFIER LES MOTIVATIONS DU PATIENT Pourquoi le patient prend il la d cision de consulter son m decin Pourquoi d cide t il de se rendre la pharmacie pour se procurer le traitement dont il a besoin ou pour demander des conseils Nous venons de le voir lorsqu un besoin devient prioritaire voire vital tout individu cherche y r pondre Maslow a mis la th orie qu la source de tout comportement se trouve une motivation 24 Mais qu est ce que la motivation 21 D finir la motivation La motivation est d finie par Redman comme un processus psychologique et physiologique qui est responsable du d clenchement de la poursu
114. pathie ou encore le questionnement efficace gr ce auxquelles il peut recueillir des informations importantes dans le but d accompagner le patient dans une d marche ducative 56 1 L ECOUTE ACTIVE Tindall et al soulignent que la qualit de l coute est un facteur d terminant de l efficacit d une communication entre le pharmacien et son patient 3 En effet une bonne coute permet non seulement de recueillir des informations pr cieuses mais encore de d couvrir les significations cach es des mots ou d acc der des informations qui n auraient pas t donn es spontan ment L coute d signe autant la capacit de pr ter attention au sens des mots qu toutes les manifestations non verbales qui les accompagnent l intonation l expression corporelle et gestuelle 11 D velopper l coute Dans un entretien id al les deux parties peuvent s exprimer librement dans un respect mutuel Bioy remarque que l coute soignante impose une implication affective avec le patient ainsi qu une attention particuli re centr e uniquement sur le patient 4 Il ajoute qu un soignant en position d coute induit un relationnel particulier proximal avec celui qu il coute qu on pourrait qualifier d intimit professionnelle 4 Richard et Lussier insistent sur le fait d tre attentif aux mots mais aussi la mani re dont le message est exprim 32 Pour les auteurs l coute active e
115. r sentations Identifier les croyances et les repr sentations erron es permet de les aborder avec le patient afin de tenter de les changer L influence de la maladie sur la vie quotidienne Le diagnostic d une maladie ou les manifestations d une pathologie chronique ont des cons quences non n gligeables sur la vie quotidienne du patient l obligeant modifier son rythme de vie changer ses habitudes renoncer des activit s Par exemple un individu qui souffre intens ment focalise son attention sur la douleur plut t que sur les informations qui lui sont donn es Les handicaps les handicaps qu ils soient physiques ou mentaux obligent le pharmacien a adapter son discours Le temps disponible Certains patients sont extr mement press s et n ont pas de temps consacrer un entretien avec le pharmacien Leur capacit d coute et de m morisation s en trouve r duite au minimum Le pharmacien doit prendre en compte leur empressement et ne communiquer que sur les l ments indispensables du traitement quitte inviter le patient revenir ou t l phoner s il d sire plus d informations 81 2222 Les barri res propres au pharmacien Si le pharmacien appara t aux yeux du patient comme un professionnel de sant il n en reste pas moins un individu part enti re qui a lui aussi ses forces et ses faiblesses Comme le patient le pharmacien peut galement tre l origine de barri res qui
116. r exemple les moments de prise des traitements 97 Apr s avoir pris connaissance des informations relatives au patient son tat de sant son traitement le pharmacien aborde v ritablement la quatri me tape l tape ducative 252 L tape ducative En orientant son discours pour transmettre les informations qu il juge les plus importantes le pharmacien s assure de r pondre aux besoins du patient L tape d ducation lui permet de transmettre correctement ces renseignements Qu il s agisse d une nouvelle ordonnance d un renouvellement ou d une demande spontan e le pharmacien doit communiquer les informations qu il juge les plus importantes au patient Selon le type de pathologie son caract re aigu ou chronique ou encore les mesures hygi no di t tiques associ es les informations sont susceptibles de varier 2521 L apprentissage concerne un nouveau traitement Dans le cas d un nouveau traitement les informations sont g n ralement cons quentes Elles concernent tous les aspects du m dicament qu il s agisse de son nom de son indication ses modalit s de prise ou ses effets secondaires Rantucci dresse la liste exhaustive de toutes les informations importantes sur le traitement 29 Cf tableau 16 Ces informations sont adapter aux besoins r els du patient 98 DANS LE CAS OU L INFORMATION CONCERNE UNE NOUVELLE PRESCRIPTION Expliciter clairement le nom et l indication du
117. r tous les bons moments v cus ensemble A Madeleine Bibiche simplement merci A cette rencontre improbable en deuxi me ann e qui a fait des tincelles j en garderai tous les fous rires les interminables discussions au t l phone ou les vacances dans des lieux recul s de France Merci toi FH Amon bin me qui m a toujours support de la premi re la derni re ann e Entre les cours les Travaux Pratiques et les heures pass es la biblioth que r diger des rapports j ai d couvert un v ritable ami Lucie A toi la troisi me personne du bin me Je ne sais pas comment tu as fait pour toujours nous supporter FH et moi Merci pour tous ces moments de complicit que nous avons pu vivre ensemble tous les amis de l impro Vous tes trop nombreux pour tre cit s nominativement Merci tous ceux dont j ai pu x x croiser la route sur une sc ne d improvisation que ce soit a Metz a Nancy a Pont a Mousson ou ailleurs Remerciements particuliers a Philou et Milou a Jess a Bastien a Isa et a Laurent Bousson pour avoir contribu chacun a leur mani re a l accomplissement de ce travail la m moire d Aloyse x A mon grand p re qui aurait t si content et si fier d avoir t l SOMMAIRE TABLE DES TABLEAUX 6 TABLE DES FIGURES 7 TABLE DES ANNEXES 8 INTRODUCTION 9 PARTIE 1 LE COMPORTEMENT DES PATIENTS FACE A LA MALADIE ET AUX TRAITEMENTS 11 CHAPITRE 1
118. re d exemple il n est pas rare qu un patient soit r ticent a la prise de g n riques Pourquoi cette attitude Les patients affirment souvent qu ils ont entendu que les g n riques fonctionnaient moins bien ou que ce ne sont pas les m mes que les vrais Diff rentes sources telles que m dias proches voisins professionnels de sant ont apport et entretenu cette information qui a t int gr e au syst me de repr sentation 38 Lorsque le pharmacien propose un g n rique il peut y avoir conflit entre la nouvelle information et le syst me de repr sentation du patient Comme la coh rence n est pas per ue l information v hicul e par le pharmacien est rejet e et le patient peut adopter une attitude de d fense comme de la m fiance ou encore de la frustration voire de la col re De m me chez le pharmacien ce refus est compar son propre syst me de repr sentations Encore une fois s il n y a pas de coh rence entre l information de refus et les repr sentations du pharmacien sur le g n rique cela risque de g n rer chez lui de l incompr hension de la frustration voire de l nervement Le principal risque de cette situation est de d grader la qualit de la communication voire de g n rer un conflit n faste pour chacun des deux communicants Cependant les croyances ne sont pas seulement un l ment n gatif dans la gestion d un traitement Certaines peuvent tre un atout puisqu ell
119. re des probl mes ou de prendre des d cisions en trouvant des r ponses aux questions et probl mes mais pr f re des probl mes o la solution est unique Il aime galement trouver des applications pratiques des id es Le pratique aime les faits et s int resse au comment d une situation Comme le pratique s int resse davantage aux choses et l aspect technique il laisse de c t l aspect social et interpersonnel Les m thodes p dagogiques pr f rentielles impliquent une instruction individuelle telles que les travaux pratiques les tudes de cas l apprentissage par ordinateur Le style dynamique ou accommodateur concret actif Le style dynamique se caract rise par la mise en uvre d exp riences pratiques dans lesquelles il s implique personnellement et activement A l inverse de l analytique le dynamique pr f re l action la pens e Il pr f re s en remettre son intuition plut t qu la logique et accepte de prendre des risques Il a donc tendance a r soudre les probl mes par essais erreurs plut t que d une mani re logique Il est habile pour g rer des situations qui exigent une d cision rapide et 88 qui impliquent une certaine part d improvisation Le dynamique s int resse davantage aux cons quences d une situation Le dynamique a tendance se fier l analyse et au jugement des autres Il accepte de travailler en quipe Les m thodes p
120. s l observance Quels patients sont susceptibles d tre non observants Les tudes men es sur l observance montrent qu il n existe pas de profil psychologique particulier qui explique la plus ou moins bonne observance Certains auteurs consid rent m me que chaque patient peut tre potentiellement non observant un moment ou un autre De ce point de vue chaque situation doit tre abord e individuellement au regard du risque de non observance pour un patient particulier dans une situation particuli re 41 D pister la non observance D pister la non observance est une t che difficile il existe des m thodes directes ou indirectes pour la d pister Les m thodes directes telles que le dosage des principes actifs dans l urine ou le sang ou d autres indicateurs cliniques sont les meilleurs t moins de suivi Mais la difficult de mise en place sur une grande chelle la variabilit inter individuelle des r sultats le co t et la coop ration du patient rendent ces m thodes le plus souvent impraticables x Les m thodes indirectes consistent d compter les doses restantes les renouvellements de prescriptions mesurer les r sultats th rapeutiques ou utiliser des autoquestionnaires La m thode la plus utilis e consiste interroger les patients sur la mani re dont ils consid rent qu ils prennent leurs comprim s Plusieurs tudes ont montr que les r sultats sont fiables lorsque
121. sation ont baiss de moiti De plus l attention est facilement d bord e par un trop plein d information 11 Si les informations sont trop exhaustives ou l inverse trop succinctes le patient risque de ne pas m moriser les d tails importants et de se tromper dans la prise des m dicaments ou la manipulation du mat riel Il appara t donc indispensable pour le pharmacien de se focaliser sur les informations essentielles 2432 Faciliter la m morisation des informations La quantit d informations retenue d pend essentiellement de trois facteurs le patient le support de transmission et le professionnel de sant 95 M me si l information et la m thode ducative sont adapt es au patient sa capacit de m morisation sera tr s r duite si cette information n est pas correctement pr sent e par le pharmacien Le tableau 15 dresse la liste des l ments qui facilitent la m morisation des informations ELEMENTS FACILITANT LA MEMORISATION DES INFORMATIONS Utiliser des phrases courtes Eviter les phrases longues complexes ou difficiles comprendre Eviter le jargon ou la terminologie technique Pr f rer des mots courants ou d finir les termes techniques au besoin Eviter les termes vagues ou impr cis qui peuvent provoquer des confusions D finir clairement ces termes Par exemple d finir boire beaucoup d eau comme boire un demi litre deau ou jeun par une h
122. servnce 0 oui Minime probl me d observance 1 ou 2 oui Mauvaise observance 3 oui 107 Annexe 3 Exemple d autoquestionnaire dit par l Assurance Maladie utilis dans l valuation de l observance D apr s 43 VALUATION DE L OBSERVANCE D UN TRAITEMENT M DICAMENTEUX Respect du traitement prescrit o en est votre patient Ce matin avez vous oubli de prendre votre traitement Depuis la derni re consultation avez vous t en panne de m dicament Vous est il arriv de prendre votre traitement avec retard par rapport l heure habituelle Vous est il arriv de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours votre m moire vous fait d faut Vous est il arriv de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours vous avez l impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien Pensez vous que vous avez trop de comprim s prendre Girerd X et al valuation de l observance par l interrogatoire au cours du suivi des hypertendus dans des consultations sp cialis es Arch Mal C ur Vaiss 2001 Aug 94 8 839 42 Comment valuer le niveau d observance de votre patient Votre patient r pond par oui ou par non a chacune de ces 6 questions Si votre patient r pond non toutes les questions il est consid r comme un bon observant Si votre patient r pond oui une ou deux fois il est consid r comme non observant mineur
123. ss et que les diagnostics et les traitements soient plus efficaces certains cas qui auraient pu tre trait s ou pr venus ont augment la morbidit et la mortalit de la pathologie 13 Il existe de nombreuses tudes sur l observance et ses cons quences Ces tudes comparent l observance aussi bien en fonction des pays que des pathologies ou des individus A titre d exemple le rapport de l OMS sur l observance value que dans le cas de pathologies chroniques l observance moyenne n est que de l ordre de 50 dans les pays d velopp s et encore inf rieure dans les pays mergents 39 En 2003 un rapport de l OMS mentionne que le taux d observance d un traitement antihypertenseur varie suivant les pays il est de 51 pour les Etats Unis 43 pour la Chine 27 pour la Gambie et 26 pour les Seychelles 39 Certaines tudes concernent des pathologies chroniques pr cises Par exemple dans le cas du diab te de type 2 une m ta analyse indique que l observance peut varier de 36 96 9 Une autre tude montre qu en Am rique du Nord Australie et Angleterre de 6 a 44 des patients souffrant d asthme ne prennent pas leur traitement correctement 39 Vervloet rapporte que dans l tude europ enne sur l observance des traitements la m diane g n rale est inf rieure 70 53 Quand aux tudes sur les pathologies d pressives une tude en Angleterre a montr que deux tiers des pat
124. st fond e sur plusieurs attitudes La disposition a couter Bioy observe que l coute active implique pour le soignant de se rendre disponible pour le patient C est a dire disponible a entendre et recevoir ce qui dit le patient avec une vigilance particuli re 4 Par exemple faire plusieurs choses la fois pr parer ce que l on va dire ensuite ou encore conclure une phrase avant que le patient ait pu terminer sont des attitudes contre productives 3 57 Le fait de faire preuve de compr hension et d encourager le patient a s exprimer Les r ponses d acquiescement telles qu un hochement de t te ou une l g re vocalisation montrent au patient que le pharmacien l coute attentivement Les encouragements peuvent tre employ s pour amener le patient poursuivre sur un sujet particulier Ils peuvent se manifester avec des phrases telles que Oui continuez dites m en plus 29 Le fait de pr ter attention aux mots et aux l ments non verbaux Housset note qu avec le contenu des mots et de leur sens chaque parole nonc e s accompagne d une intonation d un rythme qui parlent autant que les mots qui leur donnent du poids ou semblent au contraire en d calage avec le sens des propos 17 Les l ments au del des mots concernent aussi bien le langage non verbal par exemple les postures les expressions du visage que le langage para verbal ton de la voi
125. suite logique d un programme p dagogique de proposer un apprentissage personnalis en d finissant quelles informations quelles comp tences transmettre et de quelle mani re 28 1 IDENTIFIER LES BESOINS Tous les tres humains ont en commun certains besoins qui doivent tre satisfaits comme par exemple le besoin de se nourrir de respirer de se prot ger de l environnement ext rieur ou d tre reconnu de ses pairs Certains de ces besoins sont plus pressants que d autres et il convient d y r pondre en suivant un ordre de priorit s Toutefois d s qu un besoin essentiel est satisfait un besoin d ordre sup rieur surgit 8 11 La pyramide de Maslow Abraham Marslow psychologue am ricain a expliqu dans son ouvrage publi en 1943 The theory of human motivation que les besoins qui motivent les comportements peuvent tre class s par ordre hi rarchique 24 Cette hi rarchie est repr sent e sous la forme d une pyramide d nomm e pyramide des besoins de Maslow Cf figure 6 Cette pyramide classe les besoins selon cinq niveaux 12 Les cinq besoins hi rarchiques Les diff rents niveaux de besoin sont hi rarchis s de la mani re suivante Les besoins physiologiques sont la base de la pyramide Ils concernent les besoins directement li s a la survie de l individu comme se nourrir respirer dormir maintenir l hom ostasie de l organisme Les besoins de s curit
126. t apr s avis des associations mentionn es l article L 1114 1 et pour une dur e limit e Si les programmes d apprentissage ou les supports relatifs ces programmes ne respectent pas les dispositions de l autorisation d livr e en application du pr sent article l agence retire l autorisation et le cas ch ant ordonne l arr t imm diat des actions mises en place et le retrait des documents diffus s Article L1161 6 Sauf disposition contraire les modalit s d application du pr sent chapitre sont d finies par d cret en Conseil d Etat 106 Annexe 2 Exemple d autoquestionnaire utilis pour valuer l observance l autoquestionnaire de Girerd utilis dans l hypertention autoquestionnaire de Girerd D apr s 16 Test d valuation de l observance L Ce matin avez vous oubli de prendre votre m dicament O oino O 2 Depuis la demi re consultation avez vous t en panne de m dicament Q oino A 3 Vous est il arriv de ne pas prendre votre traitement avec retard par rapport l heure habituelle A inoan AO 4 Vous est il arriv de ne pas prendre votre traitement parce que certains jous votre m moire vous fait d faut oino O 5 Vous est il arriv de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours vous avez l impression que votre traitement vous fait plus de mal que de ben a oinn O 6 Pensez vous que vous avez trop de comprim s prendre J oino O interpr tation du test Bonne ob
127. t rieur du patient sa fa on de marcher ou de s asseoir sa posture et l expression de son visage sont autant d l ments qui lui fournissent des indices Les mimiques faciales envoient un grand nombre de signaux sur l tat motif d un individu La position des yeux de la bouche des sourcils ou des muscles faciaux la couleur de la peau et la transpiration A l aide de ces l ments le visage exprime les six motions de base Cf figure 12 page 61 64 De m me certains gestes peuvent tre caract ristiques d un sentiment empressement et l impossibilit de rester en place ainsi que le rythme rapide de la voix qui sont repr sentatives d une situation de stress le visage crisp le fait de porter sa main sur la zone douloureuse qui peuvent indiquer une douleur intense les baillements soupirs qui peuvent tre caract ristiques d un sentiment d ennui Le tableau 6 pr sente les diff rentes composantes non verbales associ es a une motion CORPS EMOTIONS Tristesse Peur ou anxi t Brusquerie des mouvements Changements Tortillements Repli sur soi fr quents de la Raideur ou rigidit des Posture Affaissement des posture mouvements paules Comportement Menton dirig vers le bas ouvert Tremblements Mains Niveau d activit Immobilit Apathie Indiff rence Ralentissement Peu ou pas de Mouvements expansifs Mouvements circulaires Excitation Recherche de co
128. terminer quels sont les besoins ou l tat d esprit du patient et ainsi proposer une r ponse adapt e et personnalis e Pour le patient l observation chez le professionnel de sant d une ouverture et d une implication v ritable renforce le sentiment de confiance La relation est alors profitable aux deux parties 101 CONCLUSION Eduquer le patient l aider comprendre et apprendre lui fournir les outils pour lui permettre de devenir acteur de sa propre sant font d sormais partie des nouvelles pistes explorer pour valoriser notre profession La publication de la loi HPST sous le Minist re de la Sant de Roselyne Bachelot et l int gration de l ducation th rapeutique du patient dans le parcours de soin sont aujourd hui une r alit Mais mettre en place cette ducation ne se fera pas instantan ment La publication de la loi n est que le premier jalon sur la route vers l ducation du patient et nul doute que les prochaines ann es vont voir ce processus se d velopper Dans son discours la Ministre de la Sant avait affirm que l ducation th rapeutique n est pas un nouveau m tier 60 Pourtant le professionnel de sant va devoir acqu rir ou am liorer ses comp tences dans des domaines vari s tels que la psychologie la sociologie ou encore la p dagogie Cette volution de comp tences permettra d ouvrir au pharmacien de nouvelles voies explorer En abordant une d
129. tissage de l exercice m dical 2 dition Masson octobre 2008 303 p 18 KESSELS R P C Patient s Memory for m dical information Journal of the royal society of m dicine mai 2003 vol 96 pp 219 22 19 KOLB D A Experiential Learning Englewood Cliffs NJ Prentice Hall 1984 256 p 20 KUBLER ROSS E On death and dying The Mcmillan Company New York 1969 21 LAZARUS R S et FOLKMAN S Stress appraisal and coping New York Springer 1984 456 p 22 LEBRUN M Th ories et m thodes p dagogiques pour enseigner et apprendre De Boeck janvier 2007 206 p 23 LINDH W et all Delmar s Comprehensive Medical Assisting Administrative and Clinical Competencies 4th edition Delmar Cengage Learning avril 2009 1552 p 24 MASLOW A H A theory of human motivation Psychological Review 50 1943 pp 370 396 25 MCDONOUGH RP BENNET MS Improving Communication Skills of Pharmacy Students Through Effective Precepting American Journal of Pharmaceutical Education 2006 26 MEHRABIAN A Silent messages Belmont CA Wadsworth 1971 27 ORDRE NATIONAL DES PHARMACIENS Article R 4235 2 du code de d ontologie des pharmaciens 112 28 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE Pr ambule la Constitution de l Organisation mondiale de la Sant tel qu adopt par la Conf rence internationale sur la Sant New York 19 22 juin 1946 sign le 22 juillet 1946 par les repr sentants de 61 Etats 1946
130. u l assistante de vie domicile qui peuvent intervenir pour la prise des traitements Mais la famille peut galement tre impliqu e dans cette d marche 4333 L implication des soutiens Le soignant peut en effet impliquer les proches du malade dans la pr vention de la non observance comme par exemple pour rappeler les horaires de prise du traitement mais aussi l int r t et les b n fices attendus de celui ci Il s agit la plupart du temps d engager le soutien du conjoint des membres de la famille ou d autres membres comme ceux d un r seau de soutien par exemple 29 Cependant Rantucci met en garde le risque qui peut exister lorsque ces soutiens ont des points de vue n gatifs sur le traitement ou sur la maladie et de ce fait devenir eux m mes une source de non observance 29 4334 La modification du plan de prise Les protocoles de soins impliquant des prises de traitement nombreuses et fr quentes augmentent le risque de non observance Rantucci sugg re au pharmacien de recommander au m decin de modifier le protocole d administration ou la forme d utilisation en choisissant par exemple des m dicaments lib ration prolong e 29 afin de limiter le nombre de prises et le risque d erreur 26 4335 Les contrats Les contrats entre patients et soignants peuvent tre repr sent s par un engagement formalis de la part du patient 29 Cet engagement d limite quelle
131. ur les viter ou les minimiser Indiquer les pr cautions d emploi et les contre indications o Indiquer au patient les associations de m dicaments viter absolument triptans et macrolides ou antalgiques de palier 2 et parac tamol en autom dication par exemple o Pr venir le patient des risques d associations avec d autres produits de consommation alcool et benzodiaz pines ou jus de pamplemousse avec lercanidipine ou simvastatine par exemple Pr ciser le mode de conservation s il y a lieu Dans le cas de m dicaments de la cha ne du froid insulines vaccins rappeler au patient la n cessit de conservation au r frig rateur Tableau 16 Strat gie ducative mettre en place lors de la d livrance d une nouvelle ordonnance D apr s 29 99 2522 L apprentissage concerne un traitement d j connu du patient Lorsque l information concerne le renouvellement d une ordonnance le patient poss de th oriquement une connaissance du traitement Si aucun probl me d observance ou d effets secondaires n a t mis en vidence pendant l tape de collecte des informations le patient n a peut tre pas besoin d informations suppl mentaires Dans ce cas le pharmacien peut r affirmer les renseignements donn s auparavant sur les pr cautions d emploi Le tableau 17 d taille toutes les informations que le pharmacien peut tre amen fournir DANS LE CAS OU L INFORMATION CONCERNE U
132. urs d une risque action I wee eee ee ee ee ee ee x Ca Education Sympt mes per us Influences ext rieures m dias proches personnel m dical I l 1 L 1 I 1 1 l l l l l l OR ES OS e e e D D e ON ON ON OS OS CN OS On On m ES e e e D D e e CN ON ON OS NO ON NO On E E eee ee ee ee ee ee Figure 9 Mod le des comportements de sant d crit par Rosenstock D apr s 29 40 Ce mod le sugg re que la probabilit pour qu une personne se d cide agir pour sa sant d pend de sa perception de la menace repr sent e par l affection qui la touche Pour un individu donn les variables qui influent sur la prise de d cisions sont au nombre de quatre La susceptibilit per ue c est a dire la conviction d tre affect par le probl me La gravit per ue c est a dire la connaissance des risques potentiels Les b n fices attendus Les obstacles per us La perception de ces variables est elle m me sous l influence de facteurs d mographiques ou psychosociaux tels que l ge le sexe la situation sociale ou la culture 29 232 Le mod le des stades d acceptation de la maladie 2321 Les motions prouv es Un autre aspect important prendre en consid ration dans la relation avec un patient est sa r action motionnelle individuelle la maladie Rantucci Lussier et Richard ont observ le registre des motions exp r
133. valorise aussi le pharmacien Celui ci vite de r p ter m caniquement les m mes informations et s implique activement dans l ducation du patient La relation id ale entre professionnel de sant et patient implique donc un change o chacun des communicants devient successivement metteur puis receveur d un message 221 Le processus de communication entre deux individus A lofficine chacun des deux protagonistes a tour de r le re oit ou met des informations L ensemble de ces informations s appelle un message Celui ci est interpr t par le receveur qui manifeste un feedback appel aussi retour pour montrer sa compr hension 23 La figure 14 pr sente le processus de communication entre deux individus 78 EMETTEUR BARRIERE BARRIERE MESSAGE RECEVEUR FEEDBACK Figure 14 Le processus de communication entre deux individus D apr s 23 29 Le processus de communication se d roule selon les tapes suivantes i 2 3 4 L metteur envoie un message Au comptoir il s agit du pharmacien qui fournit une information ou du patient qui pose une question par exemple Le message est envoy vers le receveur Il s agit de l ensemble des l ments transmis d une personne l autre informations conseils id es mais galement manifestations non verbales motions attitudes Le receveur est le destinataire du message Il re oit int gre et comprend
134. x rapidit d expression ou encore les motions exprim es 12 Identifier le langage non verbal Le langage non verbal implique tous les aspects de la communication qui ne sont ni parl s ni crits Les attitudes la position du corps le regard le ton de la voix l apparence vestimentaire sont autant d l ments appartenant au langage non verbal Le langage non verbal pr sente deux diff rences majeures par rapport au langage verbal Premi rement il est inconscient c est dire qu on ne le contr le pas et qu il s tablit de mani re automatique Deuxi mement il est significativement plus pr sent que le langage verbal Mehrabian estima dans les ann es 80 que l impact dun message comprenait 7 de communication verbale les mots 38 de communication vocale le ton et 55 de communication faciale le langage non verbal ce qui donna naissance la loi dite loi du 7 38 55 repr sent e dans la figure 11 26 58 Communication vocale ton de la voix Communication faciale langage non verbal Communication verbale mots Figure 11 R partition et importance des l ments de communication selon Mehrabian D apr s 26 La valeur absolue des diff rents l ments importe peu dans cette loi Certains auteurs l ont d ailleurs remise en cause notamment cause du danger de sa g n ralisation En revanche c est l importance relative des l ments les uns par rapport

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