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Fistules anales - JINR Document Server

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1. Le drainage des suppurations p rin ales par des op rateurs exp riment s doit tre le premier temps de la prise en charge e Les traitements utilis es pour les l sions intestinales n ont pas la m me efficacit sur les LAP La pr servation de la fonction sphinct rienne doit tre la pr occupation principale Le b n fice de la colle de fibrine du lambeau d avancement et potentiellement du plug est donc majeur dans cette pathologie anale fort risque d incontinence Cas particulier prise en charge des l sions ano p rin ales 97 ABCES FISTU LE Examen sous anesth sie avec endoscopie basse IRM choendoscopie Drainage par s ton s non serr Antibiotiques Fistule simple Fistule complexe Persistance Traitement des l sions inflammatoires anorectales Azathioprine 6MP Anti TNF Suppuration chroniaue Chirurgie de r 4 S ton prolong neparatloniiconesnap I Anti TNF L A Weer ich amputation Cicatrisation Ciclosporine Tacrolimus Ee gt abdomino Thaldomide p rin ale Fig 1 Prise en charge d une suppuration anale de maladie de Crohn Sch ma modifi d apr s Schwartz 1 References 1 Schwartz DA Pemberton JH Sandborn WJ 2001 Diagnosis and treatment of perianal fistulas in Crohn disease Ann Intern Med 135 906 18 2 Sandborn WJ Fazio VW Feagan BG Hanauer SB 2003 AGA technical review on peria nal Crohn s disease Gastroentero
2. la fin du premier temps op ratoire Deuxi me temps op ratoire F mise en place de la traction lastique apr s ex r se des plans cutan o muqueux G mise plat directe par fistulotomie lors du deuxi me temps Fistules anales le traitement standard 45 En cas de trajet en Y apr s une mise plat des trois branches de LY le triangle muqueux si geant entre les deux branches sup rieures doit tre r s qu pour faciliter le drainage Fig 3 Fistule inter sphinct rienne haute ou intramurale Fistules en fer a cheval fig 4 Elles n cessitent en g n ral trois temps op ratoires dans le premier temps sont rep r s et drain s par des s tons lastiques sans traction le trajet principal et la communication entre les deux fosses ischio anales apr s drainage de ces derni res Lors du deuxi me temps on met plat la communication entre les deux fosses et lors du troisi me temps le trajet principal Il est parfois possible si les trajets sont superficiels de r unir les deux derniers temps On peut aussi simplement cureter le trajet entre les deux fosses afin d viter de cr er une large plaie post rieure source de d formation cicatricielle et se contenter de traiter le trajet principal Cette derni re solution qui ne correspond pas proprement parler au traitement standard n est cependant pas scientifiquement valid e 46 Fistules anales Fig 4 Fistule en fer cheval sch ma du premi
3. rue de Courlancy 51100 Reims Jean Luc Faucheron Unite de chirurgie colorectale Clinique universitaire de chirurgie digestive et de urgence Hopital universitaire de Grenoble BP 217 38043 Grenoble Cedex 09 Roland Ganansia Service de proctologie Hopital L opold Bellan 19 21 rue Vercing torix 75674 Paris Cedex 14 Marc L mann Service de gastroent rologie H pital Saint Louis 1 avenue Claude Vellefaux 75010 Paris VIII Fistules anales Nicolas Munoz Bongrand Denis Soudan Anne Laure Tarrerias Service de chirurgie g n rale H pital Saint Louis 1 avenue Claude Vellefaux 75010 Paris Service de proctologie Hopital L opold Bellan 19 21 rue Vercing torix 75674 Paris Cedex 14 6 rue de Sontay 75116 Paris Unit de proctologie m dico chirurgicale Centre hospitalo universitaire Bichat 46 rue Henri Huchard 75018 Paris SOMMAIRE Introduction historique 0 esses D Soudan LES FISTULES DE A AZ EN DEHORS DE LA MALADIE DE CROHN ANATOMIE aaaea aaaea nana aaa aaa naana nnns R Ganansia Fistule anale cryptog n tique d finition pid miologie bact riologie physiopathologie ow eemsmsmemmeeneetemmenanenenenenenese F Devulder Classification des fistules anales cryptog n tiques uusuusuv111 A L Tarrerias Les diff rentes pr sentations cliniques des abc s et fistules ou valeur de examen clinique dans les abc s RSS E D Soudan Fistules anales le traitement standard o cccc
4. C et al 2004 Clinical examination endosongraphy and MR imaging in preoperative assessement of fistula in ano comparison with outcome based reference standard Radiology 233 674 81 Beets Tan RG Beets GL van der Hoop AG et al 2001 Preopeerative MR imaging of anal fistulas Does it really help the surgeon Radiology 218 75 84 Ghunawardhana PA Deen KI 2001 Comparison of hydrogen peroxyde instillation with Goodsall s rule for fistula in ano Aust NZ J Surg 71 472 74 Coremans G Dockx S Wyndaele J et al 2003 Do anal fistula in Crohn s disease behave differently and defy good sall s rulemore frequently than fistulas that are cryptoglandular in origin Am J Gastroenterol 98 2732 5 Cirocco WC Reilly JC 1992 Challenging the predictive accuracy of Goodsall s rule for ana fistulas Dis Colon Rectum 35 537 42 Seow Choen F Leong AF Goh HS 1993 Results of a policy of selective immediate fistu lotomy for primary anal abcess Aust NZ J Surg 63 485 9 Grandjean JP Haem J 1994 Abc s anal valeur de la recherche syst matique de l orifice primaire A propos de 235 patients Chirurgie 120 67 72 Grace RH 1990 The management of acute anoorectal sepsis Ann R Coll Surg Engl 72 160 2 Williams JG Farrands PA Taylor BA et al 2007 The treatment of anal fistula ACPGBI position statement Colorectal Disease 9 Suppl 4 18 51 Quah HM Tang CL Eu KW et al 2005 Meta analysis of randomized clinical trials com paring d
5. Georg Friedrich Haendel est en voyage a Paris Tandis qu il visite la Maison royale de Saint Louis il obtient la permission de recopier lair et les paroles de la chanson qui fut crite presque 30 ans plut t pour rendre grace apres la gu rison du roi Rentr en Angleterre Haendel traduit les paroles et offre l uvre au roi Georges I en s en appropriant la paternit God save our gracious King Long live our noble King God save the King Send him victorious Happy and glorious Long to reign over us God save the King D une fistule anale un hymne royal national Cette version de l histoire ne serait cependant pas admise outre Manche LES FISTULES DE A Z EN DEHORS DE LA MALADIE DE CROHN Anatomie R Ganansia Preambule Il ne s agit pas ici de refaire un chapitre d taill d anatomie de la totalit de la r gion ano rectale Le but est de faciliter la compr hension des structures impliqu es dans les fistules anales qu il s agisse des glandes anales point de d part de ces suppurations des struc tures musculaires sphinct riennes qu elles traversent des espaces parfois multiples qu elles empruntent pour aboutir la peau p ri anale ou dans la paroi rectale Nous n tudierons pas ici la vascularisation et l innervation anale que l on trouvera dans les trait s classiques d anatomie mais qui dans le cadre des fistules anales n ont pas un r le important Ce rappel anatomique sera compl
6. R f rences l 10 ll 12 15 14 15 16 17 18 19 Courtney FL 1950 Anatomy of the pelvic diaphragm and anorectal musculature as rela ted to sphincter preservation in ano rectal surgery Ann J Surg 155 73 Goligher JC 1975 Surgery of the anus rectum and colon Baill re Tindall London Shafik A 1975 A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation a triple loop system Invest Urol 12 412 9 Shafik A 1976 A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation The longitudinal muscle Anatomy and role in anal sphincter mechanism Invest Urol 13 271 7 Shafik A 1975 A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation Anatomy of the levator ani muscle with special reference to puborectalis Invest Urol 13 175 82 Shafik A Sibai OE Shafik AA Shafik JA 2007 A novel concept for the surgical anatomy of the perineal body Dis Colon Rectum 50 2120 5 Guntz M Parnaud E Francois H et al 1981 Anatomie fonctionnelle du canal anal et de son appareil sphinct rien Ouest Med 34 351 9 Lunniss PJ Phillips RKS 1992 Anatomy and function of the anal longitudinal muscle Br J Surg 79 882 4 Morgan CN Thompson HR 1956 Surgical anatomy of the anal canal with special refe rence to the surgical importance of the internal sphincter and conjoint longitudinal muscle Ann R Coll Surg Engl 19 8
7. Un faux trajet cr lors de cette premi re phase sera associ une r cidive quasi certaine car la glande de Herman et Desfosse responsable de la fistule maura pas t trait e On observera de m me un tr s fort taux de r cidive en cas de diverticule intramural tr s souvent associ aux fistules trans phinct riennes non drain lors du premier temps op ratoire durant lequel lori fice interne est cath t ris L utilisation de la colle ne permet donc pas de s affranchir d une solide formation et de l acquisition d une bonne exp rience pratique du traitement des suppurations anales La colle semble tre associ e un taux de succ s d autant plus important que la fistule est longue troite avec des orifices externes et internes de faible diam tre Le cas particulier de la fistule ano vaginale est donc en g n ral un mauvais candidat a fortiori chez les femmes avec une faible distance ano vulvaire Dans les tudes o est valu e la diff rence d efficacit entre fistules hautes basses ou complexes multiples orifices externes fer cheval etc les r sultats sont tr s discor dants Lorsqu une indication a t pos e voir chapitres sur les indications privil gier il n y a donc pas de donn es objectives pour modifier cette indication en fonction de ces crit res Description de la technique Il est important que le patient ne bouge pas pendant l encollage c est la raison pour laquelle la colle es
8. cidive Lorsque l orifice interne est rep r on peut alors traiter le trajet fistuleux dans le m me temps en fonction de son type Dans ses recommandations r centes l Association de Coloproctologie de Grande Bretagne et d Irlande ACPGBI pr conise d effectuer la fistulotomie dans le m me temps chez les patients chez lesquels on a trouv l orifice interne et lorsque la fistule est simple 12 Cette recommandation s appuie sur les donn es de la litt rature qui montrent que la fistulotomie imm diate est associ e un taux de r cidive plus faible que l incision simple ou le drainage 13 17 Lorsque le trajet est haut situ ou complexe la fistulotomie ne doit pas tre r alis e dans le m me temps 12 Le trajet dans ces cas est drain par un s ton libre sans traction Formes cliniques chroniques au stade de fistule Au stade de fistule le traitement conventionnel classique est la mise plat du trajet fistu leux par fistulotomie ou fistulectomie Le risque de ce geste est l alt ration possible de la continence qui peut survenir d au tant plus fr quemment que le trajet est haut situ Parks crivait que l on peut sectionner la totalit du sphincter interne et la plus grande partie du sphincter externe sans alt ration s rieuse de la fonction Cette affir mation n est plus admise aujourd hui Les r sultats de cette intervention sur la conti nence varient consid rablement suivant les tud
9. clinique qui permet de recueillir les l ments de gravit de la suppuration bien souvent galement les l ments pronostiques fistule complexe ou simple et les facteurs de risque d incontinence Au stade d abces La douleur est le ma tre sympt me elle traduit la pr sence de pus sous tension Ses caract ristiques s miologiques sont celles de toute suppuration douleur d intensit variable progressivement croissante recrudescence nocturne pulsatile Elle est perma nente ind pendante de la d f cation contrairement la douleur fissuraire augment e par les mouvements Ses irradiations sont celles de toute douleur d origine anale vers les organes g nitaux ou la face post rieure de la racine des cuisses La position antalgique est le d cubitus lat ral Cette douleur est diff rente de la douleur de la r tention d urine parfois associ e de localisation sus pubienne Une fi vre avec malaise et frissons signe une infection grave Les donn es de l examen clinique d pendent de l espace anatomique dans lequel se d veloppe l abc s Ce dernier est parfois vident d s l inspection tum faction rouge chaude et douloureuse la pression d un abc s de la marge anale avec zone fluctuante lorsque l abc s est maturit Ces abc s facilement visibles correspondent l mergence la marge d un abc s inter sphinct rien ou une fistule trans sphinct rienne inf rieure au stade d abc s U
10. conclusion en reprenant les r sultats disponibles pour les sous groupes de patients porteurs de fistules ano p rin ales ou d autres localisations partir de cinq tudes randomis es testant ces agents une am lioration tait not e chez 54 des patients 22 41 des patients sous azathioprine ou 6 mercaptopurine vs 21 6 29 des patients sous placebo odds ratio 4 44 Ces r sultats plut t positifs ne traduisent pas l exp rience clinique notamment dans les fistules complexes 12 Une tude comparative a valu le tacrolimus 13 sur un petit nombre de patients n 43 souffrant de fistules ano p ri n ales ou ent ro cutan es r fractaires aux autres traitements 29 patients avaient re u au pr alable de l infliximab une diminution des coulements tait not e dans 43 des cas 8 avec le placebo p 0 004 mais seulement 10 des patients avaient une r ponse complete vs 8 La ciclosporine par voie intraveineuse a permis d obtenir des r sultats transitoires dans plusieurs s ries ouvertes 14 le r sultat semblait pouvoir tre prolong par un relais avec l azathioprine Des tudes non contr l es portant sur de petits effectifs ont aussi sugg r une efficacit du m thotrexate dans les fistules p ri n ales 15 Il en est de m me avec le thalidomide 16 dont les effets secondaires sur le long terme neuropathie surtout constituent cependant une limitation Quant aux antibiotiques bien qu
11. dans son apon vrose le canal d Alcock L espace ischio anal contient du tissu cellulo graisseux le nerf rectal inf rieur les art res et veines rectales inf rieures Les suppurations a point de d part cryptique qui ont travers le sphincter externe viennent se r pandre dans cet espace avant de s ouvrir la peau r alisant les fistules anales 14 Fistules anales Espace inter sphinct rien D crit par Eisenhammer il se situe entre le sphincter interne et le faisceau profond du sphincter externe En haut et en dehors il communique avec les espaces qui s parent les couches de fibres longitudinales qui sont un espace de diffusion des suppurations cryp tiques Espace pelvi rectal sup rieur Nous nous contenterons de le citer ici car il n a pas de contact direct avec le canal anal Espace sous sphinct rien post rieur Il fait communiquer en arri re les deux fosses ischio anales Il est limit en avant par le pubo rectal et la partie profonde du sphincter externe en haut par le raph ano coccy gien et en arri re par les insertions cutan es issues du sphincter externe L espace post rieur du releveur de Courtney normalement virtuel est situ en arri re et lat ralement dans l paisseur m me du muscle l vateur Ces deux espaces constituent des voies de passage emprunt es par les suppurations pour s tendre vers la fosse ischio anale controlat rale r alisant une fistule en fer cheval post rieure Conf
12. doit tre minutieuse afin de ne pas faire sortir toute la carotte de colle inject e car l ensemble du produit est solidaire d s que les deux produits actifs ont 68 Fistules anales Fig 2 Injection de colle de fibrine de l orifice interne vers l orifice externe Fig 3 Exc dent de colle qu il va falloir couper au niveau des orifices externe et interne t mis en contact La section de l exc dent de colle au niveau de l orifice interne s effectue avec une grande douceur apr s la mise en place d un carteur ouvert a minima L utilisation des colles de fibrine en g n ral doit respecter les instructions d utilisa tion manant des industriels afin d exploiter au mieux ces produits cf Vidal Modalit s pratiques d utilisation de la colle de fibrine 69 Enfin l utilisation de ce type de produit n cessite de colliger leur tra abilit d cret n 95 566 du 06 05 1995 avec le remplissage par le pharmacien de l tablissement et le chirurgien des formulaires adapt s En postop ratoire Il faut se contenter de laver la marge anale avec un savon en contre indiquant toute application de produit iod Les patients n ont ni douleur ni saignement postop ratoire Il est important d expliquer la n cessit de diminuer au maximum toute activit physique pour ne pas mobiliser la colle dans la fistule pendant 1 2 mois Cette simplicit des suites postop ratoires explique probablement le taux de
13. fistules On dispose cependant des donn es de essai CHARM dans lequel l existence de fistules n tait pas un crit re d exclusion 10 Le traitement de maintien par adalimumab permettait la fermeture compl te des fistules aux deux derni res visites chez 36 46 et 14 des patients recevant respectivement adali mumab 40 mg toutes les 2 semaines 40 mg toutes les semaines ou le placebo p lt 0 027 pour les groupes adalimumab vs placebo Il existe peu de donn es sur l efficacit du certolizumab p gol sur les fistules La question du moment pour l ablation des s tons lorsqu un traitement par anti TNF est entrepris n est pas r solue Si l on veut esp rer une fermeture des trajets il est pr f rable d enlever les drains avant ou ce qui est plus prudent apr s une ou deux perfu sions Cette strat gie est cependant difficile appliquer chez certains patients ayant des fistules complexes et des drainages multiples chez eux l infliximab permet de r duire les coulements mais il est souvent n cessaire de envisager le retrait des s tons que tr s progressivement au fil des mois Les autres traitements classiques de la MC n ont pas fait l objet d une valuation aussi rigoureuse pour ce qui concerne plus sp cifiquement les fistules ano p rin ales L azathioprine ou la 6 mercaptopurine sont souvent consid r es comme un traitement efficace de ces l sions La m ta analyse de Pearson et al 11 a en effet abouti a cette
14. granula tion sentie sous la pulpe de l index Une voussure piriforme r nitente et douloureuse au dessus de la ligne des cryptes traduit un abc s ou un diverticule inter sphinct rien Si l anuscopie est possible ventuellement en utilisant un anuscope de petit diam tre pour minimiser la douleur l examen de la ligne des cryptes doit tre particuli rement minutieux en examinant les cryptes une par une en s aidant de la pression sur la paroi par luxation de l anuscope la recherche de l issue d une goutte de pus par une crypte L usage d un stylet souple recourb pour explorer la ligne des cryptes est galement d une grande utilit Il est des situations favorables o l vacuation de l abc s permet de soulager imm diatement la douleur et ainsi de pouvoir r aliser l anuscopie Cependant un tableau hyperalgique apr s l chec ou l impossibilit d un drainage sous anesth sie locale en consultation impose rapidement une anesth sie g n rale qui permettra dans le m me temps le bilan l sionnel et le traitement Fig 1 D formation de la fesse due un abc s de la fosse ischio anale Le trajet tait trans sphinct rien sup rieur Les diff rentes pr sentations cliniques des abc s et fistules 29 Au stade de fistule anale L vacuation de l abc s spontan e ou provoqu e par POI ou orifice externe OE cr e la fistule anale stricto sensu elle est d finie par un OI cryptique un traje
15. http www getaid org Faucheron JL Risse O 2001 The rectal advancement flap J Chir 138 157 61 Andreani SM Dang HH Grondona P et al 2007 Rectovaginal fistula in Crohn s disease Dis Colon Rectum 50 2215 22 Cas clinique fistule de Crohn L Abramowitz M Fabrice C a 28 ans Ant c dents maladie de Crohn avec l sions il ales et ano rectales Histoire de la maladie La maladie de Crohn a d but a 21 ans avec l sions il ales sur les 15 derniers centimetres type d ulc rations superficielles sans st nose rosions rectales et fissurations anales avec pseudomarisques inflammatoires Le patient est assez bien contr l sous azathio prine 2 mg kg avec quelques rares pisodes de diarrh es et douleurs abdominales Cependant il a pr sent un abc s de la marge anale post ro droite il y a 4 et 2 ans qui ont t uniquement drain Il y a 6 mois il a pr sent un nouvel abc s dans le m me quadrant qui a t op r avec recherche d orifice interne Il a ainsi t mis en vidence une fistule trans sphinct rienne sup rieure avec orifice interne post ro droit et orifice externe dans le m me quadrant Un s ton a alors t mis en place Discussion Lorsque la fistule bien drain e s est ass ch e apr s deux trois voire quatre six mois de drainage plus ou moins long selon l activit de la maladie de Crohn ano p rin ale il se pose la question de l attitude adopter pour ce
16. of high anal fistula of cryptoglandular origin full thikness vs mucosal rectum flaps Dis Colon Rectum 51 852 7 Malik AI Nelson RL 2008 Surgical management of anal fistulae a systematic review Colorectal Dis 10 420 30 Corman ML 2007 The Surgisis AFP anal plug report of a consensus conference Colorectal Dis 10 17 20 Champagne BJ O Connor LM Ferguson M etal 2006 Efficacy of anal fistula plug in clo sure of cryptoglandular fistulas long term follow up Dis Colon Rectum 49 1817 21 Johnson EK Gaw JU Armstrong DN 2006 Efficacy of anal fistula plug vs fibrin glue in closure of anorectale fistulas Dis Colon Rectum 49 371 6 Lawes DA Efron JE Abbas M et al 2008 Early experience with the bioabsorbable anal fistula plug World J Surg 32 1157 9 Christoforidis D Etzioni DA Goldberg SM et al 2008 Treatment of complex anal fistu las with the collagen fistula plug Dis Colon Rectum 51 1482 7 Tekkinkattil D Botterill I Ambrose S et al 2008 Efficacy of the anal fistula plug in com plex anorectale fistulae Colorectal Dis 15 in press Schwander O Stadler F Dietl O et al 2008 Initial experience on efficacy in closure of cryptoglandular and Crohn s transsphincteric fistulas by the use of the anal fistula plug Int J Colorectal Dis 23 319 24 Ky AJ Sylla P Steinhagen R et al 2008 Collagen fistula plug for the treatment of anal fis tulas Dis Colon Rectum 51 838 43 Garg P 2008 To determine the efficacy
17. partir de l orifice interne Dans les fistules les plus hautes en particulier supra sphinct riennes il est difficile de cath t riser le trajet en raison de la chicane r alis e par la partie du trajet situ e dans la couche longitudinale complexe On sectionne alors la partie haute du sphincter externe ce qui revient drainer cette partie intersphinct rienne vers la fosse ischio anale facilitant ainsi le cath t risme et transformant le trajet haut en un trajet plus bas situ La section verticale sera poursuivie par une section oblique qui ram nera le trajet vers le plan commissural Ce geste permettra d viter au cours du deuxi me temps une section lat rale plus d l t re qu une section commissurale Dans le deuxi me temps op ratoire au bout de 6 8 semaines la cicatrisation de la plaie est obtenue permettant d obtenir une scl rose cicatricielle qui va engainer lap pareil sphinct rien externe vitant ainsi lors du deuxi me temps op ratoire l carte ment des chefs sphinct riens et r duisant le risque d incontinence 24 ce stade deux attitudes sont possibles dans le cadre du traitement standard la fistulotomie du trajet r siduel si le trajet est bien drain et abaiss la traction lastique progressive dans les autres cas apr s excision de la zone cutan o muqueuse sensible situ e entre l orifice interne et externe le s ton lastique est mis en traction mod r e autour du s
18. perianal fistulas in Crohn s disease a randomized controlled trial Site GETAID http www getaid org Sultan AH Kamm MA Hudson CN et al 1993 Anal sphincter disruption during vagi nal delivery N Engl J Med 329 1905 11 Abramowitz L Sobhani I Ganansia R et al 2000 Are sphincter defects the cause of anal incontinence after vaginal delivery Results of a prospective study Dis Colon Rectum 43 590 6 discussion 596 8 Damon H Guye O Seigneurin A et al 2006 Prevalence of anal incontinence in adults and impact on quality of life Gastroenterol Clin Biol 30 37 43 Cas clinique le multi op r L Abramowitz M Paul F a 31 ans Ant c dents n ant absence d argument en faveur d une maladie de Crohn ou de tuberculose Histoire de la maladie Douleur de la marge anale ant ro droite pour laquelle il est pos le diagnostic d abc s en juin 2002 Il est alors r alis le drainage de l abc s et la fistulotomie d une fistule trans sphinc t rienne inf rieure qui lui tait associ e En avril 2006 le patient revient avec un abc s de la marge anale gauche qui est drain en urgence La fistule anale associ e tant trans sphinct rienne sup rieure un s ton est mis en place dans le trajet fistuleux Ce s ton draine alors une fistule avec orifice externe de la marge anale gauche et orifice interne direct au niveau de la ligne pectin e gauche fig 1 Fig 1 Fistule anale drain e par un
19. pr sentation clinique sera fonction des trajets inter et trans sphinct riens Le plus souvent ces trajets trans sphinct riens n in t ressent que la partie inf rieure du sphincter anal externe Parfois les fistules sont beau coup plus complexes pouvant s tendre du c t controlat ral r alisant ainsi une fistule en fer cheval ou vers l espace inter sphinct rien constituant un diverticule ou encore en s tendant dans l espace pelvi rectal sup rieur le plus souvent en raison d une iatro g nicit cr ation d un faux trajet absence d preuve au bleu de m thyl ne etc Messages forts La fistule anale cryptog n tique est la principale tiologie des suppurations anales et p ri anales Elle na t de l infection d une glande d Hermann et Desfosse e Son tiologie pr cise est inconnue e De pr sentation tr s variable les trajets trans sphint riens n int ressent le plus souvent que la partie inf rieure du sphincter anal externe References 1 Williams JG Farrands P A Williams AB et al 2007 The treatment on anal fistula ACPG BI position statement Colorectal Dis suppl 4 18 50 2 Parks A Gordon Ph Hardcastle J 1976 A classification of fistula in ano Br J Surg 19 487 99 3 Goligher JC 1987 Fistula in ano symposium Int J Colorec Dis 2 51 71 4 Van Koperen PJ Wind J Bemelman A et al 2008 Long term functional outcome and risk factors for recurrence after surgical treat
20. s ton 84 Fistules anales Discussion Deux trois mois apr s ce drainage et la mise en place du s ton lorsque le trajet est ass ch et que la plaie est cicatris e il se pose la question de l attitude adopter pour le 2 temps op ratoire Deux attitudes sont possibles soit on r alise une fistulotomie en deux temps Dans des mains exp riment es le taux de gu rison avoisine les 90 95 Mais le risque d incontinence pour une fistule haute comme ici peut aller jusqu 35 De plus il aurait alors fallu d buter l abaissement de haut en bas lors du 1 temps soit on r alise l encollage d une fistule ass ch e apr s plusieurs mois de drainage par s ton Le taux de gu rison avoisine les 50 avec un risque d incontinence anale de novo quasi nulle D cision et argumentaire C est l encollage avec la colle de fibrine qui a t d cid car malgr le risque de r cidive de la fistule le risque d incontinence semblait particuli rement lev chez ce patient en cas de nouvelle fistulotomie En effet il avait d j subi en 2002 une fistulotomie dans le quadrant ant ro droit Une nouvelle fistulotomie haute de surcroit sectionnant les sphincters interne et externe gauche aurait fait courir un risque d incontinence anale majeur Il a donc t anticip d s le premier temps op ratoire de ne pas r aliser d abaissement de la nouvelle fistule anale mais de simplement mettre en plac
21. satisfac tion des patients qui tait sup rieure dans le bras encoll dans la seule tude ayant recueilli ce type d information lorsque les auteurs l avaient compar e au traitement standard apr s randomisation 1 Ceci justifie la r alisation de ce geste en ambula toire dans certaines quipes Il para t raisonnable sans que cela soit d montr de recommander une r gularisa tion du transit afin d viter tout effort de pouss es ou de multiples d f cations risquant de mobiliser la colle lors des premi res semaines postop ratoires un mois la fistule peut d j tre referm e mais on observe assez souvent un aspect fragile voire g latineux Le succ s est en g n ral jug 2 mois avec un aspect de cicatrise fibreuse et disparition de tout coulement fig 4 Si Pon n observe pas de fibrose 2 mois et a fortiori 3 il y a chec de la technique la fistule doit tre re drain e Fig 4 Fistule trans sphinct rienne sup rieure cicatris e 2 mois apr s encollage 70 Fistules anales Seul le suivi clinique a un int r t pratique en postop ratoire Cependant dans le cadre de suivis protocolis s IRM pourrait avoir une valeur pr dictive int ressante lorsque la clinique est n gative mais qu il appara t un hypersignal T2 ou apr s injection de gadolinium Ce signe d inflammation sous jacente pourrait tre le reflet d une acti vit inflammatoire persistante notamment en cas de maladie
22. 8 114 McColl I 1967 The comparative anatomy and pathology of anal glands Ann R Coll Surg Engl 40 36 67 Hermann G Desfosses L 1880 Sur la muqueuse de la r gion cloacal du rectum Acad Sc 90 1301 2 Klosterhalfen B Offner F Vogel P Kirkpatrick CJ 1991 Anatomic nature and surgical significance of anal sinus and anal intramuscular glands Dis Colon Rectum 34 156 60 Fatton B 2005 Anatomie dynamique du p rin e In Pelvi p rin ologie Blanc B Siproudhis L Springer Paris 21 30 Kamina P 2008 Anatomie Clinique Maloine Paris 277 91 Bartram CI Frudinger A 1997 Handbook of anal endosonography Wrightson biomedi cal publishing ltd Petersfield UK Corman ML 1993 Colon amp rectal surgery JB Lippincott company Philadelphia Soullard J Contou JF 1983 Coloproctologie Masson Paris Mann CV Glass RE 1997 Surgical treatment of anal incontinence Springer Phillips RKS Luniss PJ 1996 Anal Fistula Chappman amp Hall medical London Fistule anale cryptog n tique d finition pid miologie bact riologie physiopathologie F Devulder Les suppurations forment un groupe h t rog ne d affections dont la classification tient avant tout de leur tiologie On distingue les suppurations ind pendantes de l ano rectum sinus pilonidal maladie de Verneuil etc de celles qui trouvent leur origine au niveau du canal anal et celles dont le point de d part est sus anal localisations ano p ri n ales de la
23. Ertekin C et al 2006 Fournier s gangrene risk factors and strate gies for management World J Surg 30 1750 4 8 Whiteford MH Kilkenny J 3rd Hyman N et al 2005 Practice parameters for the treat ment of perianal abscess and fistula in ano revised Dis Colon Rectum 48 1337 42 9 Sahni VA Ahmad R Burling D 2008 Which method is best for imaging of perianal fis tula Abdom Imaging 33 26 30 10 Garcia Aguilar J Belmonte C Wong WD et al 1996 Anal fistula surgery Factors associa ted with recurrence and incontinence Dis Colon Rectum 39 723 9 11 Sygut A Zajdel R Kedzia Budziewska R et al 2007 Late results of treatment of anal fis tulas Colorectal Dis 9 151 8 12 Becker A Koltun L Sayfan J 2006 Simple clinical examination predicts complexity of perianal fistula Colorectal Dis 8 601 4 Fistules anales le traitement standard R Ganansia Apr s avoir trait de la gen se de la fistule anale son anatomie ses manifestations cliniques abordons la th rapeutique en commencant par le traitement standard Le traitement conventionnel des abc s et fistules anales est r gi par les m mes r gles car il s agit des deux stades volutifs de la m me affection Ce traitement est exclusive ment chirurgical En effet on ne peut gu re compter sur l antibioth rapie vis e curative car elle est inefficace en pratique n ayant qu un effet suspensif Elle peut cependant tre prescrite sur des terrains risque d
24. Fistules anales Springer Paris Berlin Heidelberg New York Hong Kong Londres Milan Tokyo Laurent Abramowitz Matthieu Allez Franck Devulder Jean Luc Faucheron Roland Ganansia Denis Soudan Anne Laure Tarrerias Fistules anales Utilisation des colles de fibrine Z Springer Laurent Abramowitz Unit de pathologie m dico chirurgicale Centre hospitalo universitaire Bichat 46 rue Henri Huchard 75877 Paris Cedex 18 ISBN 13 978 2 8178 0018 9 Springer Paris Berlin Heidelberg New York Springer Verlag France Paris 2010 Imprim en France Springer Verlag France est membre du groupe Springer Science Business Media Cet ouvrage est soumis au copyright Tous droits r serv s notamment la reproduction et la repr sentation la traduction la r impression l expos la reproduction des illustrations et des tableaux la transmission par voie d enregistrement sonore ou visuel la reproduction par microfilm ou tout autre moyen ainsi que la conserva tion des banques de donn es La loi fran aise sur le copyright du 9 septembre 1965 dans la version en vigueur n autorise une reproduction int grale ou partielle que dans certains cas et en principe moyennant le paiement des droits Toute repr sentation reproduction contrefa on ou conservation dans une banque de donn es par quelque proc d que ce soit est sanctionn par la loi p nale sur le copyright L utilisation dans cet ouvrage de d signations d nominati
25. IH 12 Les diff rents op rateurs qui ont publi leurs exp riences ont souvent essay d am liorer leurs r sultats en modifiant la technique princeps Aucune adjonction de quoi que ce soit ne semble avoir d montr un r el b n fice par rapport la technique initiale cf infra Modalit s pratiques d utilisation de la colle de fibrine Complications Alors que le principal risque de la fistulotomie est l incontinence anale le principal atout de l encollage d une fistule est l absence totale d un tel risque Les seules complications rapport es dans la litt rature sont quelques cas d abc s apparaissant apr s encollage Enfin l chec d un encollage de fistule ne contre indique aucune option th rapeutique ult rieure Conclusion Pour conclure et en accord avec les recommandations de la Soci t britannique de colo proctologie r cemment publi es dans le British Journal of Surgery 13 les fistules simples et complexes peuvent tre trait es par colle de fibrine Les indications plus pr cises qui nous semblent a privil gier seront plus particuli rement d taill es dans un chapitre de l ouvrage Messages forts e Absence de risque d incontinence anale apr s encollage e Succ s dans la moiti des cas La colle ne contre indique aucune option th rapeutique en cas d chec e Meilleurs r sultats sur les fistules longues et troites B n fice sup rieur au placebo pour les f
26. Revista de Gastroenterologia de Mexico 64 167 70 Williams JG Mac Leod CA Rothenberger DA et al 1991 Seton treatment of high fis tulae Br J Surg 78 1159 61 Puy Montbrun T 1998 Traitement des fistules anales Gastroenterol Clin Biol 22 142 7 Garcia Aguilar J Belmonte C Wong WD et al 1998 Cutting seton versus two stage fis tulotomy in the surgical management of high anal fistula Br J Surg 85 243 5 Alternatives la fistulotomie les autres solutions colle exclue J L Faucheron Dans le cadre de la fistule anale dite cryptoglandulaire fistula in ano des Anglo Saxons l orifice secondaire est habituellement unique qu il se soit cr spontan ment par l va cuation d un abc s ou qu il ait t cr par le chirurgien fig 1 Nous allons voir dans ce chapitre les diff rentes possibilit s qui s offrent au proctologue 1 apr s qu il a ins r un drainage en s ton du latin seta pour soie premier type de drainage utilis dans l Antiquit Fig 1 Abc s de la marge anale banale qui doit tre incis 50 Fistules anales Drainage en s ton prolong La premi re possibilit est de laisser en place le drainage pour plusieurs semaines voire plusieurs mois de mani re ce que le trajet devienne fibreux et commence se r pith lialiser partir de l orifice cutan Une fois la certitude de l absence de collection r siduelle obtenue il n y a plus aucun coulement clinique
27. a sous muqueuse traversent le sphincter interne et l espace inter sphinct rien Habituellement elles ne p n trent pas le sphincter externe Elles jouent un r le capital dans la gen se et l extension des suppurations dites cryp tiques des abc s et fistules anales Fig 5 Glande anale sur une section du canal anal 19 Anatomie et imagerie Anatomie du canal anal normal en chographie endo anale En chographie endo anale effectu e avec un appareillage d di rigide le canal anal et l appareil sphinct rien sont visibles sous la forme de quatre couches concentriques la couche sous pith liale la muqueuse n est pas visible mais la sous muqueuse est mod r ment hyper chog ne et homog ne en chostructure l exception des tissus vasculaires hypo chog nes qu elle peut contenir le sphincter interne il se pr sente comme un anneau sym trique bien d fini hypo A chog ne mesurant environ 2 mm d paisseur Cette paisseur peut varier avec l ge 16 Fistules anales le muscle longitudinal complexe est visible sous la forme d un anneau pais d cho g nicit identique celle de la couche sous pith liale situ entre les sphincters interne et externe On peut parfois noter au sein de cette couche des zones plus hypo chog nes correspondant des fibres musculaires lisses le sphincter anal externe couche la plus externe a une structure fibrillaire hyper cho g n
28. ains a risque patient provenant de zones d end mies 6 Le terme commun ment employ de fistule anale cryptog n tique vient confirmer que la cause pr cise de cette affection n est pas connue Une stase stercorale au niveau de l ampoule rectale pourrait constituer le premier temps de cette infection sans qu il ait t d montr d augmentation de l incidence des fistules chez les patients ayant un f calome Celle ci se ferait au niveau d une glande de Hermann et Desfosse et pourrait aboutir la constitution d un abc s inter sphinct rien Cet abc s peut voluer soit vers la r gression soit vers la diffusion dans l espace inter sphinct rien ou au travers du sphincter anal externe constituant une fistule anale trans sphinct rienne Fortement incrimin es dans la gen se des fistules anales cryptog n tiques les glandes de Hermann 22 Fistules anales et Desfosse sont au nombre de 6 8 1 7 Elles ont une pr dominance post rieure Ces glandes s abouchent au niveau des cryptes de Morgani ligne des cryptes Plus nombreuses chez l homme que chez la femme le r le de ces glandes de Hermann et Desfosse est inconnu Certains auteurs les consid rent comme des vestiges embryon naires La pr sentation clinique des fistules anales qui sera d taill e plus loin peut tre tr s diversifi e 8 Parfois l abc s v nement inaugural habituellement reconnu est pass inaper u Au stade de la fistule anale la
29. alis et se termine la partie basse Le sphincter anal externe est bien d fini dans sa partie ant rieure chez la femme Le ligament ano coccygien est visible en arri re fig 6B A la partie inf rieure du canal anal le sphincter interne n est plus visible et le muscle longitudinal complexe vient s entrem ler aux fibres du faisceau sous cutan du sphincter externe fig 6C Les structures situ es en dehors de l appareil sphinct rien en particulier les fosses ischio anales sont souvent difficiles voir en raison de la fr quence des sondes qui ne permet pas d obtenir des images correctement lisibles plus de 3 centim tres de la sonde Les logiciels de reconstitution 3D permettent de faire des coupes dans tous les plans de l espace ce qui permet dans les fistules de pouvoir mieux visualiser leurs trajets l em placement et l extension des abc s ainsi que les orifices internes des fistules fig 7 Anatomie 17 Fig 6 A Canal anal haut Sangle pubo rectale B Canal anal moyen SE SI C Canal anal bas Faisceau SC du sphincter externe Anatomie du canal anal normal en IRM Limagerie par r sonance magn tique est bas e sur des syst mes fonctionnant avec des champs magn tiques de 1 1 5 Tesla L exploration du canal anal exige l utilisation d IRM de derni re g n ration 1 5 Tesla Le recueil des signaux s effectue l aide d an tennes du corps entier ou endo cavitaires endo rectale ou endo vag
30. alu s 2 mois References 1 Lindsey I Smilgin Humphreys MM Cunningham C et al 2002 A randomized control led trial of fibrin glue vs conventional treatment for anal fistula Dis Colon Rectum 45 1608 15 2 Buchanan GN Bartram CI Phillips RK et al 2003 Efficacy of fibrin sealant in the mana gement of complex anal fistula a prospective trial Dis Colon Rectum 46 1167 74 3 Swinscoe MT Ventakasubramaniam AK Jayne DG 2005 Fibrin glue for fistula in ano the evidence reviewed Tech Coloproctol 9 89 94 4 Singer M Cintron J Nelson R et al 2005 Treatment of fistulas in ano with fibrin sealant in combination with intra adhesive antibiotics and or surgical closure of the internal fis tula opening Dis Colon Rectum 48 4 799 808 5 Ellis CN Clark S 2009 Fibrin glue as an adjunct to flap repair of anal fistulas a rando mized controlled study Dis Colon Rectum 49 1736 40 Indications privil gi es L Abramowitz Dans la majorit des cas les choix qui sont donn s aux proctologues et aux patients porteurs de fistule opposent la fistulotomie technique de r f rence dont l efficacit d passe 90 dans des mains expertes mais qui expose un risque d incontinence anale IA de 5 30 selon les cas cf supra et les techniques d pargne sphinct rienne le lambeau d avancement l obturateur ou plug et la colle de fibrine Dans le traitement chirurgical des fistules PIA est le principal facteu
31. andes ceux ci doivent pourtant pr c der toutes les tentatives de r paration car la muqueuse rectale doit tre indemne de l sions inflammatoires Pour les m mes raisons anatomiques l injection de colle de fibrine est souvent inop rante La technique du lambeau de recouvrement est la plus classique elle est le plus souvent r alis e en France en utilisant un lambeau intrarectal La confection d une stomie temporaire n est pas obligatoire mais souvent pr conis e en cas de chirurgie it rative En cas d chec diff rentes techniques ont t propos es dont le principe est l interposition dans la cloison recto vaginale d un lambeau issu de la grande l vre lambeau de Martius ou d un muscle graciloplastie Conclusion La survenue d une LAP au cours d une MC est souvent un tournant qui va conduire a une intensification du traitement m dical La prise en charge de ces l sions ob it une strat gie int grant les diff rentes armes th rapeutiques disponibles fig 1 dont il est important de respecter les indications respectives et les tapes successives L enjeu est d viter la destruction sphinct rienne dont les principaux d terminants sont la progres sion des suppurations et une chirurgie trop agressive et dont la sanction sera la proctec tomie Messages forts e On distingue les l sions primaires ulc rations et pseudo marisques des l sions secondaires suppurations abc s et fistules
32. ans la fistule gr ce un fil guide qui remplace le s ton Fig 1 Curetage du trajet fistuleux avant encollage Diff rentes colles de fibrine sont actuellement disponibles en France cf Vidal et aucune des tudes comparatives effectu es entres elles n a montr de diff rence d effica cit de l une par rapport l autre Le choix s effectue donc en fonction des habitudes et des disponibilit s dans chaque centre Toutes les colles de fibrine n cessitent une pr paration minutieuse de la solution injecter et ceci dans des conditions aseptiques Il s agira de ramener les flacons la temp rature ambiante puis de proc der la reconstitution des solutions ou l on retrouve Modalit s pratiques d utilisation de la colle de fibrine 67 commun ment les facteurs de la coagulation tels que le fibrinog ne et la thrombine humains l aprotinine et le chlorure de calcium Les solutions ainsi reconstitu es sont remplies dans des seringues munies d un dispo sitif permettant l application simultan e des liquides dans l orifice fistuleux Une attention toute particuli re doit tre donn e au flacon de cette colle contenant une solution de fibrinog ne dont il faut laisser dissoudre le solvant sans secouer le flacon pour viter de former des grumeaux qui rendraient l aspiration ult rieure dans la seringue impossible Cette dissolution mettant plusieurs minutes la percussion peut tre r alis e avant d ou
33. atives Ablation du s ton lorsque la fistule est ass ch e sous traitement syst mique azathio prine anti TNE m thotrexate antibiotique etc mais avec un risque important de r cidive d abc s Fistulotomie en deux temps avec abaissement lors du premier temps puis section d fi nitive lors du 2 Ces fistulotomies potentiellement tr s d labrantes pour les sphincters anaux ont t quasiment abandonn es dans le cadre de la maladie de Crohn avec fistule haute a cause des risques vus ci dessus et des alternatives disponibles actuelle ment Le lambeau d avancement intrarectal flap consiste exciser les tissus autour de Porifice fistuleux anal puis recouvrir la perte de substance par un lambeau de paroi rectale Les taux de r ussite vont de 30 70 dans les s ries les plus importantes et cette technique semble assez op rateur d pendante Enfin aucune tude ma t r alis e sp cifiquement dans le cadre de la maladie de Crohn et cette technique est strictement contre indiqu e en cas d inflammation du rectum ou d absence de contr le de l activit de la maladie de Crohn digestive L obturation par de la colle de fibrine de la fistule ass ch e et totalement drain e apr s plusieurs mois de s ton Le taux de gu rison avoisine les 40 dans la maladie de Crohn avec un risque d incontinence anale de novo quasi nulle tude randomis e du GETAID avec la colle Beriplast en cours de pu
34. avant encollage chez une femme B Fistule en fer a cheval encoll e 78 Fistules anales En cas de fistules supra sphinct riennes et de trans sphinct riennes sup rieures devant l importance des sections sphinct riennes n cessaires il para t l gitime de se demander si elles ne doivent pas b n ficier d un encollage apr s le premier temps de drainage Il ne semble pas y avoir de sur risque d chec vident dans ce cas de figure malgr ce qui a t parfois rapport hormis peut tre dans le cadre du Crohn Le premier temps op ra toire ne devrait alors pas tre associ un abaissement du trajet fistuleux mais ce dernier s av re parfois n cessaire pour cath t riser le trajet au mieux pour un meilleur drainage Ces choix th rapeutiques doivent avoir t discut s au pr alable avec le patient fig 5 Fig 5 Cicatrice d une fistule trans sphinct rienne sup rieure encoll e il y a 1 an Noter la sym trie normale des plis radi s de lanus signant l absence de section sphinct rienne Les fistules ant rieures chez la femme sont galement des indications privil gi es qu il s agisse de la femme jeune susceptible d accoucher ult rieurement avec le risque possible d une rupture sphinct rienne obst tricale ou qu il s agisse d une femme ayant d j accouch et qui est peut tre porteuse d un defect sphinct rien asymptomatique qui risque de se manifester lors du traitement de la fistule En cas de
35. blication D cision et argumentaire L encollage avec la colle de fibrine a sembl tre la solution la plus appropri e pour cette fistule haute Le risque de r cidive d autres l sions ano p rin ales chez ce jeune homme qui devra contr ler Pavenir des pisodes de diarrh e a fait contre indiquer formelle ment toute section sphinct rienne L atteinte rectale contre indiquait le lambeau d avan cement Lencollage est un geste simple non agressif qui ne ferme aucune porte en cas de r cidive Enfin depuis l apparition de cette technique il appara t que bon nombre de patients ont vit la fistulotomie avec un succ s qui semble se maintenir long terme Cas clinique fistulede Crohn 101 Il faut pr ciser que la prise en charge aurait t la m me si le patient avait t sous anti TNF ou m thotrexate pour sa maladie de Crohn au lieu de l azathioprine Geste op ratoire L encollage ne doit tre r alis que sur un trajet ass ch Il ne doit pas tre appliqu sil existe un ou des trajets non drain s Le cas de figure id al est la fistule longue et troite De m me l encollage ne doit pas tre r alis si le rectum de ce patient tait inflam matoire possibilit de refroidir localement avec des suppositoires ou des lavements de 5 ASA et ou de cortico de Le premier temps a consist a cureter le trajet fistuleux afin d enlever les fongosit s et d aviver le trajet de la fi
36. ccccccccsssssssscssssssssssssssssssssssssesssssen R Ganansia Alternatives la fistulotomie les autres solutions colle exclue oo ccsssssssssssssusssusesessssssssesenssseste J L Faucheron Alternatives la fistulotomie les colles de fibrine 0 000 000 L Abramowitz Modalit s pratiques d utilisation de la colle de fibrine Mode d emploi pour les premi res exp riences uu L Abramowitz Fadications DANS nnen nR TE L Abramowitz X Fistules anales Cas clinique le multi op r ou cccsssssssstusnesatsietateesaeesaisssne 83 L Abramowitz CAS PARTICULIER DE LA MALADIE DE CROHN Cas particulier prise en charge des l sions ano p rin ales de la maladie de Crohn 0 ecccsusssutussnsstusussstisusiesitisiatsiesaeiesaisssse 91 M Allez N Munoz Bongrand P Cattan et M L mann Cas clinique fistule de Crohn w ccccscsssususutututususutututititutititistie 99 L Abramowitz Introduction historique D Soudan Cet ouvrage collectif consacr a la fistule anale et son traitement voque toutes les facettes de la connaissance n cessaire a la prise en charge de cette pathologie au XXIE si cle sa pathog nie les bases anatomiques indispensables sa compr hension et son traitement ses diff rents aspects cliniques et au del de la chirurgie maintenant mieux codifi e l mergence de techniques innovantes pour permettre de concilier gu rison de la suppuration et pr servation de la contine
37. de Crohn 2 Retraitement Le b n fice a attendre en cas de r encollage apr s un premier chec semble faible mais n est pas nul Selon les s ries il est possible de rattraper ainsi des patients dans 10 20 des cas 3 Les fistules multi ramifi es peuvent ainsi parfois tre encoll es avec succ s apr s plusieurs tentatives exp rience personnelle Bien s r il ne para t pas raisonnable de tenter un nouvel essai au del de deux trois checs R sultats des gestes et th rapeutiques associ s En voulant am liorer les r sultats de l utilisation de la colle certaines quipes ont test le b n fice attendre en modifiant la technique que nous venons de d crire Une quipe de Chicago 4 a ainsi r alis une tude randomis e comparant trois bras contenant tous de la colle Dans le 1 bras les 24 patients valu s avaient un m lange de colle et d antibiotique cefoxitine Dans le 2 bras les 25 patients avaient une injec tion de colle pr c d e de la fermeture de l orifice interne Dans le 3 bras les 26 patients b n ficiaient de la colle associ e ces deux proc dures antibiotique dans la colle et fermeture de l orifice interne Apr s un suivi moyen de 27 mois le taux de cicatrisation tait respectivement de 25 44 et 35 dans les trois bras Ces diff rences n taient pas significatives mais surtout les r sultats de ces modifications techniques sont en dessous des r sulta
38. des abc s et fistules 37 Messages forts e Une fistule anale est d finie par ses orifices externe s et interne et son trajet prin cipal ventuellement associ des trajets secondaires ces donn es sont indispen sables sa prise en charge e Abc s et fistule sont deux stades de la m me maladie e La d marche diagnostique devant une suppuration est essentiellement clinique ventuellement compl t e sous anesth sie g n rale Penser au risque de gangr ne de Fournier chez le diab tique et en pr sence de signes g n raux s v res References 1 Williams JG Farrands PA Williams AB et al 2007 The treatment of anal fistula ACPG BI position statement Colorectal Dis 9 Suppl 4 18 50 2 Arnous J Parnaud E Denis J 1972 Abscesses and fistula of the anus apropos of 3000 operations Rev Prat 22 1793 814 3 Lengyel AJ Hurst NG Williams JG 2002 Pre operative assessment of anal fistulas using endoanal ultrasound Colorectal Dis 4 436 40 4 Romelaer C Abramowitz L 2007 Anal abscess with a tuberculous origin report of two cases and review of the literature Gastroenterol Clin Biol 31 94 6 5 Bauer P Sultan S Atienza P 2006 Perianal actinomycosis diagnostic and management considerations a review of six cases Gastroenterol Clin Biol 30 29 32 6 Yaghan RJ Al Jaberi TM Bani Hani I 2000 Fournier s gangrene changing face of the disease Dis Colon Rectum 43 1300 8 7 Yanar H Taviloglu K
39. des cas encoll figs 1A et 1B 74 Fistules anales Fig 1 A Fistules complexes de Crohn avec s tons avant encollage B Fistules complexes de Crohn encoll es Indications privil gi es 75 Chez les patients d j porteurs d une rupture sphinct rienne Post chirurgicale Les patients ayant des ant c dent s de fistulotomie fistule s op r e s dans le pass sont galement haut risque de d velopper une IA apr s une nouvelle fistulotomie impos e par la r cidive d une fistule ce qui en fait d excellents candidats un essai d en collage pour cette r cidive apr s avoir suffisamment drain le trajet fig 2 Ne rentrent pas dans ce cas de figure les patients qui n ont b n fici que d un drainage d abc s sans ouverture de fistule puisqu ils n ont pas de rupture sphinct rienne Les autres patients concern s sont ceux ayant b n fici d une sphinct rotomie lors d une chirurgie de fissure anale lat rale ou dans le lit de la fissure et ceux ayant subi une dilatation anale comme elle tait parfois jadis r alis e pour traiter les fissures anales ou les pathologies h morroidaires Fig 2 Encollage d une fistule devant un ant c dent de fistulotomie controlat rale 76 Fistules anales Post obst tricale Chez la femme l accouchement par voie basse est une cause fr quente de l sion sphinc t rienne puisqu il est g n ralement rapport un taux de rupture de 20 ce
40. doute sur l orifice interne Dans certains cas on peut tre amen voir un patient porteur d un s ton pos lors du traitement pr alable en urgence de l abc s et avoir un doute sur le si ge de l orifice interne qui a t drain par le s ton Il est alors difficile d envisager une fistulotomie impliquant une section sphinct rienne plus ou moins importante sans certitude sur la r alit de la localisation du passage trans sphinct rien Le risque d incontinence anale Indications privil gi es 79 associ une r cidive par r activation de la r elle fistule non drain e fait qu il s agit de patients pouvant tirer un b n fice important de l encollage qui ne leur fait courir que le risque de la r cidive sans risque d IA Dans ce cas il faudra viter de mettre plat le trajet drain et uniquement encoller ce trajet En cas de fistules anastomotiques Bien qu il ne s agisse pas de fistule anales point de d part cryptoglandulaire il est important d voquer les fistules anastomotiques anastomose colo anale colo rectale etc entre l anastomose digestive basse et le vagin la vessie fig 6 la peau etc Ces patients tant en g n ral tr s difficiles r op rer fibrose risque de r cidive et de lachage de suture tissus irradi s etc il peut nous tre demand d essayer d encoller ces fistules postop ratoires Il n y a pas de s ries publi es sur les fistules anastomotiques digestives bass
41. e placer dans le trajet fistuleux un c ne de sous muqueuse de porc lyophilis biod gradable approuv par la CE et la FDA r sistant a linfection qui sera secondairement colonis par les fibroblastes du patient en trois mois environ jusqu a la cicatrisation sans laisser de corps tranger figs 9 et 10 Fig 9 Sch ma expliquant l insertion d un plug Alternatives la fistulotomie les autres solutions colle exclue 57 Fig 10 Photo extraite de l article de Champagne et al 18 Techniquement le trajet est lav pour la plupart des auteurs par de l eau oxyg n e et le c ne est attir dans le trajet fistuleux de l orifice primaire interne vers l orifice secon daire externe Le plug est fix solidement dans le sphincter interne par un point en x de fil lentement r sorbable acide polyglycolique de calibre 2 0 La n cessit de pr parer le c lon et le rectum avant le geste est encore d battue y compris par une quipe d experts 17 Les r sultats des tudes pr liminaires sont int ressants montrant jusqu 83 de taux de cicatrisation 18 La m me quipe a compar dans une premi re s rie prospec tive non randomis e sponsoris e par la firme commercialisant le plug de 25 patients cons cutifs les taux de cicatrisation des fistules cryptoglandulaires trait es par plug n 15 et par colle de fibrine n 10 ce taux a t de 87 dans le groupe plug signifi cativement m
42. e dans sa partie profonde Dans sa partie plus superficielle cette chog nicit peut diminuer et la structure fibrillaire s estomper Modifications li es l ge et au sexe Les fibres musculaires lisses du sphincter interne sont progressivement remplac es avec l ge par du tissu fibro lastique ce qui a comme cons quence une augmentation de l paisseur et de l chog nicit du sphincter interne apr s 50 ans Le sphincter anal externe est plus pais chez l homme mais ceci est probablement plus en rapport avec la masse corporelle qu avec le sexe La diff rence entre les sexes porte surtout sur l organisation du sphincter externe la partie ant rieure du canal anal Le sphincter externe de la femme est oblique en avant et en bas donc plus court en avant qu en arri re et ne forme un anneau complet en chographie qu la partie basse ce qui peut simuler la partie haute une rupture sphinct rienne ant rieure Aspect chographique des diff rents niveaux du canal anal On distingue trois niveaux sup rieur moyen et inf rieur la partie sup rieure du canal anal on visualise la sangle pubo rectale et le sphincter anal externe Si chez l homme le sphincter anal externe appara t ce niveau sym trique et circulaire chez la femme il n est pas visible en avant et seule la sangle pubo rectale appara t la partie post rieure du canal anal fig 6A Au niveau moyen le sphincter anal interne est bien visu
43. e de plus de 50 ans 40 65 des patients sont diab tiques Les autres facteurs de risques sont l insuffisance cardiaque l insuffisance respiratoire l ob sit un d ficit immunitaire y compris traite ment cortico de 6 D s la suspicion du diagnostic il faut entreprendre sans d lai une r animation avec abord veineux et antibioth rapie intraveineuse large spectre a ro bies et ana robies Les germes isol s sont vari s et surtout multiples Le pronostic d pend significativement de la rapidit de l intervention et du terrain La mortalit des patients diab tiques est significativement sup rieure celle des patients non diab tiques 36 versus 0 dans une s rie r trospective de 45 cas 7 Lattitude pr ventive des complications infectieuses s v res consiste prescrire une double antibioth rapie m tronidazole et amoxicilline acide clavulanique en pr sence d un abc s chez les patients risque diab te immunod pression porteurs de proth se cardiopathie valvulaire Examen clinique et facteurs de risque Une fois le diagnostic de fistule anale pos ou fortement suspect l examen clinique permettra galement d appr cier les facteurs de risque d incontinence susceptibles de s ajouter au geste chirurgical ge sexe f minin tat habituel du transit intestinal trouble associ de la statique pelvi rectale ant c dents obst tricaux susceptibles de l sions traumatiques inapparentes d
44. e pour les fistules OE post rieures que pour celles OE ant rieur Nous envisagerons le traitement en fonction des formes cliniques aigu s en phase d abc s ou chroniques au stade de fistule Fistules anales le traitement standard 41 Formes cliniques aigu s en phase d abc s Au stade d abc s il est important d intervenir rapidement au moins pour un drainage Si l abc s est collect et d j fluctuant sous la peau on peut l inciser au bistouri en consultation apr s une anesth sie locale la xyloca ne en son point culminant et fluc tuant Ce geste permet d vacuer le pus et de soulager imm diatement le patient permet tant de programmer plus tranquillement le traitement tiologique de la suppuration Si abc s est profond ce geste n est plus possible sous anesth sie locale Le drainage sera effectu sous anesth sie g n rale ou locor gionale On recherche dans le m me temps la crypte responsable de la suppuration La d couverte du trajet de la fistule lors du traitement de l abc s varie beaucoup suivant les tudes 26 74 9 10 L exp rience du chirurgien est un facteur d ter minant de cette d couverte 11 Lorsque l orifice interne n a pas t rep r il vaut mieux en rester au drainage simple plut t que de cr er un faux trajet source de r cidive et de section sphinct rienne d l t re pour la continence On pr viendra alors le patient de la forte probabilit de r
45. e un s ton de drainage en vue du futur encol lage Geste op ratoire L encollage a t r alis sur un trajet ass ch Le premier temps a consist a cureter le trajet fistuleux fig 2 afin d enlever les fongosit s et d aviver le trajet fistuleux Le kit de colle est alors mont avec la double seringue en parall le Puis l on injecte la colle de l orifice interne vers l orifice externe avec un cathlon plus ou moins long en fonction de la longueur de la fistule fig 3 La mise en contact des deux produits contenus dans les deux seringues provoque la formation imm diate d une substance g latineuse qui comble ainsi la fistule de son orifice interne vers l orifice externe lors du retrait progressif du cathlon fig 4 Il suffit alors de couper l exc s de colle au niveau des deux orifices fistuleux fig 5 et d appliquer un pansement sec Cas clinique le multi op r 85 Fig 3 Injection de la colle de fibrine 86 Fistules anales Fig 5 Aspect en fin d intervention apr s excision au ciseau de l exc dent de colle au niveau de orifice externe Cas clinique le multi op r 87 En postop ratoire Il faut se contenter de laver la marge anale avec un savon en contre indiquant toute application de produit iod qui inactiverait la colle Les patients n ont ni douleurs ni saignements postop ratoires Il est important d expliquer la n cessit de diminuer au maximum toute ac
46. eilleur que celui du groupe colle 40 p lt 0 05 avec un recul m dian de 14 semaines 19 Depuis les premi res publications datant de 2006 18 articles sont parus dans la litt rature sur ce th me du traitement des fistules anales par plug d apr s PubMed Les taux de succ s sont tr s variables 24 pour Lawes et al mais 10 des 20 patients tudi s avaient eu un premier traitement de leur fistule anale banale 20 43 pour Christoforidis et al mais l certains des 47 patients tudi s avaient t trait s par plusieurs poses de plug pour r cidive ce qui faisait crire aux auteurs que le taux de r ussite apr s une seule pose de plug n tait que de 31 21 45 pour Thekkinkattil et al 22 et pour Schwandner et al 23 les autres auteurs obtiennent des taux de cica trisation compl te allant de 66 100 24 27 58 Fistules anales Linconv nient principal du plug est son co t avoisinant 800 euros Un autre probl me potentiel est l origine porcine de ce mat riel qui pourrait le contre indiquer dans certaines religions Les deux normes avantages de cette technique sont comme pour la colle la possibilit de refaire la technique autant de fois que n cessaire et le fait quelle ne coupe pas les ponts a d autres techniques Messages forts e A la phase aigu le chirurgien proctologue r alise une fistulotomie pour un trajet fistuleux sous sphinct rien ou l insertion d un drainage en s t
47. ente carto graphie des suppurations p rin ales 5 Cette exigence n est toutefois n cessaire que dans les fistules complexes ou les abc s r cidivants notamment lorsqu un traitement par infliximab est envisag Drainage des suppurations Le drainage des suppurations prime sur les autres traitements m dicaux ou chirurgi caux Apr s rep rage des trajets et vacuation des abc s il faut mettre en place un ou plusieurs dispositifs de drainage de type s ton 6 Compte tenu du caract re fr quemment r cidivant des l sions et de la possibilit de drainages prolong s et ou it ratifs il est pr f rable d viter au cours de la MC les larges d labrements cutan s et la mise en place de dispositifs de drainage trop volumineux ou trop rigides mal support s par les malades L utilisation par exemple de petits lacs vasculaires non serr s est une bonne solution ces dispositifs tant peu g nants faciles nettoyer par les patients En cas d orifices fistuleux externes multiples on peut opter pour la mise en place d un s ton partir de l orifice primaire associ plusieurs s tons unissant les orifices secondaires ces derniers pouvant tre par la suite progressivement retir s pour simplifier le dispositif lorsque les trajets s ass chent Le but du drainage par s tons est avant tout d viter l extension de la suppuration et la r cidive des abc s sources de sympt mes et de nouveaux d g ts p rin a
48. er temps op ratoire Fistules doubles Afin de r duire le risque d incontinence li une double section sphinct rienne on effectuera le traitement en deux temps op ratoires Au cours du premier temps on sectionne un des trajet et l on draine le second par un s ton sans traction Dans le deuxi me temps l autre trajet sera mis plat Messages forts e La d couverte de l orifice interne et l valuation du trajet fistuleux par rapport l appareil sphinct rien sont indispensables la r ussite du traitement des fistules e Si les fistules basses peuvent sans risque majeur faire l objet d une fistulotomie la plus grande prudence est de rigueur pour les fistules hautes complexes qui doivent faire l objet d un fractionnement des temps op ratoires pour tarir la suppuration tout en essayant de pr server au mieux la continence Fistules anales le traitement standard 4 7 R f rences 10 l 12 15 14 F9 16 I7 18 19 20 Seow Choen F Hay AJ Heard S et al 1992 Bacteriology of anal fistulae Br J Surg 79 27 8 Luniss PJ Faris B Rees HC et al 1993 Histological and microbiological assessement of the role of microorganisms in chronic anal fistula Br J Surg 80 1072 Seow Choen F Burnett S Bartram Cl et al 1991 Comparison between anal endosono graphy and digital examination in the evaluation of anal fistulae Br J Surg 78 445 7 Buchanan GN Halligan S Bartram
49. es 0 82 15 18 La comparaison des diff rentes tudes est souvent difficile car l valuation de la quantit de sphincter sectionn est la plupart du temps subjective et qu aucune tude ma encore tent d va luer en postop ratoire l importance de la section musculaire Lalt ration de la continence n est cependant pas seulement li e la section muscu laire L tude de Garcia Aguilar 19 qui portait sur 624 patients op r s montrait lim portance d autres facteurs sur la continence tels le sexe f minin le caract re ant rieur de la fistule et l association une maladie de Crohn 42 Fistules anales Ces donn es malgr leur caract re parfois discordant indiquent que la section de plus d un tiers du sphincter externe doit tre tr s prudente en particulier chez la femme dans les fistules ant rieures et celles associ es a la maladie de Crohn Dans ces circons tances le traitement doit tre pris en charge par un chirurgien exp riment qui pourra si n cessaire s appuyer sur l imagerie et en particulier PIRM 12 Traitement des fistules basses Apr s rep rage de l orifice interne le trajet fistuleux est cath t ris au stylet de fa on r trograde puis mis a plat au bistouri lectrique en courant de coagulation Si le cath t risme s av re difficile on diss que le trajet fistuleux partir de l orifice externe jusqu au mur sphinct rien externe La traction sur le trajet fistuleux invag
50. es La pr servation de la fonction sphinct rienne doit tre la pr occupation principale Description des l sions Plusieurs classifications des LAP ont t propos es dont la classification UFS de Cardiff permettant une description analytique des l sions 3 Les l sions primaires sont le plus souvent des ulc rations si geant au voisinage de la ligne pectin e sur le versant anal ou rectal Ces l sions suspect es sur l existence de douleurs fissuraires ou de saignements sont souvent facilement identifi es en d plissant lanus au cours d une consultation en raison des pseudomarisques qui les accompagnent elles d bordent parfois largement sur la peau p rin ale Au cours d une coloscopie ou rectosigmoidoscopie il est galement possible d avoir une vision correcte des l sions situ es imm diatement au dessus de la ligne pectin e cet examen doit faire partie du bilan des LAP car l identification de ces l sions ano rectales ulc r es va fortement influencer les choix de traitement 92 Fistules anales Le diagnostic des suppurations l sions secondaires peut tre plus difficile Elles sont suspect es lorsque le patient signale des douleurs anales continues un coulement p ri n al purulent une fi vre Linspection de l anus ne visualise que les abc s superficiels et les orifices cutan s externes le toucher ano rectal minutieux peut percevoir le bombe ment d un abc s Un examen sous anesth sie g n
51. es et l exp rience m dicale est donc trop limit e pour tirer des conclusions s rieuses mais cette potentialit semble int ressante car le risque encouru par le patient para t quasiment nul L un des points les plus importants est de pouvoir injecter la colle de l orifice le plus profond vers le plus superficiel pour encoller la totalit du trajet Il para t alors utile de saider d une imagerie pr cise pr op ratoire IRM pour visualiser au mieux le trajet qui peut tre souvent tr s tortueux Fig 6 Encollage d une fistule recto v sicale sous contr le cystoscopique afin d encoller de orifice v sical vers l orifice ano rectal gr ce au long cathlon introduit par lanus 80 Fistules anales En raison du terrain Patients souffrant d j d IA En raison des difficult s de traitement de IA mineure ou majeure il devrait tre discut un encollage plut t qu une fistulotomie chez tous les patients souffrant d j d TA avant une chirurgie pour fistule anale afin de ne pas aggraver PIA pr existante Ces patients tirent alors parfois b n fice d une exploration chographie endo anale manom trie ano rectale etc de cette IA afin de mieux comprendre son origine Linterrogatoire pr op ratoire d une fistule anale doit donc syst matiquement rechercher ce type de sympt me tr s souvent masqu quelles que soient sa s v rit et sa fr quence 6 Par ailleurs d un point de vue m dico l gal cela permettrai
52. es fibres musculaires stri es entrainent avec elles des fibres conjonctives venant du fascia pari tal pelvien et sont s par es des sphincters interne et externe par des conden sations conjonctives Shafik a dissoci dans la constitution du muscle longitudinal complexe d une part des fibres lisses rectales m diales d autre part des fibres stri es interm diaires man es du muscle l vateur et celles d tach es du pubo rectal c est dire du sphincter externe fig 4 la partie basse les fibres se s parent en dedans elles contournent le bord inf rieur du sphincter interne formant le fascia intermusculaire pour s ins rer sur la paroi du canal anal ligament de Park En bas elles traversent le faisceau sous cutan du sphincter externe pour s ins rer sur la peau de la marge anale formant le corrugator cutis ani En dehors elles passent entre faisceau sous cutan et faisceau profond du sphincter externe formant le fascia p ri anal Il existe de grandes divergences dans la description de cette structure musculaire complexe dont le r le est essentiel solidarisant entre eux les deux sphincters interne et externe Le muscle longitudinal complexe est aussi impliqu comme voie de diffusion des suppurations et lieu de passage des trajets fistuleux trajet intramural ou inter sphinct rien haut Espaces celluleux On distingue plusieurs espaces celluleux virtuels dont l int r t est capital en chirurgie proctologiq
53. es sphincters et bien s r ant c dents chirurgicaux anaux autant d arguments qui guideront le th rapeute qui doit viter la r cidive et pr server la continence 1 8 part le cas particulier de la suppuration r cidivante d j op r e vis e curative il s agit en g n ral de fistules complexes d embl e ou compliqu es par un premier geste op ratoire L examen local est modifi par la scl rose postop ratoire des faux trajets peuvent avoir t cr s des diverticules persister Limagerie par r sonance magn tique IRM pr op ratoire est devenue une aide indispensable leur prise en charge 9 Le caract re r cidivant d une suppuration est associ invariablement dans la litt rature des difficult s techniques et une moins bonne continence 10 11 Au terme de cette valuation clinique il est possible d avoir une id e du caract re complexe ou non de la fistule 12 La complexit d une fistule est une notion mixte a la fois anatomique et fonctionnelle Une fistule complexe est une fistule 4 haut risque d incontinence en cas de fistulotomie en un temps Sont donc complexes une fistule dont le trajet int resse au moins 30 a 50 du sphincter externe une fistule de topo graphie ant rieure chez la femme les fistules trajets multiples r cidivantes avec incontinence pr existante survenant apr s irradiation ou sur terrain de maladie de Crohn 1 8 Les diff rentes pr sentations cliniques
54. eurs mois tous les 10 15 jours M me si cette technique ne semble pas pr venir des risques d incontinence elle Un fil suppl mentaire va tre plac ici pour serrer la boucle contre le sphincter apr s inci sion de la peau pointill s Fig 3 Le drainage en s ton par des crins va tre serr par un fil suppl mentaire apr s incision de la peau 52 Fistules anales garde parfois un int r t par exemple en cas de fistule tr s haute afin d viter un 3 temps op ratoire mise en place du s ton avec abaissement lors du 1 temps 2 abaissement lors du 2 temps 2 3 mois apr s le 1 temps mais quantit de sphincter trop impor tante pour tout sectionner lors du 2 temps Fig 4 Fistulotomie secondaire ou mise a plat du trajet superficialis par un drainage pro long En haut d but de la section au bistouri lectrique et en bas fin de la fistulotomie Alternatives la fistulotomie les autres solutions colle exclue 53 Lambeau d abaissement rectal C est le rectal advancement flap des Anglo Saxons Son indication th orique est l existence d un orifice primaire plut t haut situ large qui ne peut pas tre trait par des moyens plus simples comme l ablation en un temps du drainage en s ton l ablation progressive du drainage en s ton ou la fistulotomie secondaire Cette situation est rarement rencontr e dans la fistule anale banale C est pour cela q
55. f minor control defects Dis Colon Rectum 40 1443 6 9 Ozuner G Hull TL Cartmill J Fazio VW 1996 Long term analysis of the use of trans anal rectal advancement flaps for complicated anorectal vaginal fistulas Dis Colon Rectum 39 10 4 10 Jun SH Choi GS 1999 Anocutaneous advancement flap closure of high anal fistulas Br J Surg 86 490 2 11 12 15 14 15 16 We 18 19 20 21 22 29 24 25 26 a Alternatives la fistulotomie les autres solutions colle exclue 59 Sonoda T Hull T Piedmonte MR Fazio VW 2002 Outcomes of primary repair of ano rectal and rectovaginal fistulas using the endorectal advancement flap Dis Colon Rectum 45 1622 8 Mizrahi N Wexner SD Zmora O 2002 Endorectal advancement flap are there predic tors of failure Dis Colon Rectum 45 1616 21 Van der Hagen SJ Baeten CG Soeters PB van Gemert WG 2006 Long term outcome fol lowing mucosal advancement flap for high perianal fistulas and fistulotomy for low peri anal fistulas Recurrent perianal fistulas failure of treatment or recurrent patient disease Int J Colorectal Dis 21 784 90 Van Koperen PJ Wind J Bemelman WA et al 2008 Long term functional outcome and risk factors for recurrence after surgical treatment for low and high perianal fistulas of cryptoglandular origin Dis Colon Rectum 51 1475 81 Dubsky PC Stift A Friedl J et al 2008 Endorectal advancement flaps in the treatment
56. fice secondaire rectal est parfois per u au doigt ou vu en rectoscopie l extr mit sup rieure de l induration Si POI est identifi lors de cet examen initial sa localisation est consign e sur un sch ma utilisant non pas une terminologie horaire mais une terminologie anatomique ant rieur post rieur droite gauche immuable malgr les diff rentes positions du patient 30 Fistules anales Fig 2 OE ant rieur pr s de la racine des bourses fistule trans sphinct rienne sup rieure Fig 3 M me patient orifice externe Les diff rentes pr sentations cliniques des abc s et fistules 31 Fig 5 Palpation du trajet de la fistule entre orifice externe et orifice anal J2 Fistules anales Fig 6 Identification de l orifice interne par injection d air dans l orifice externe OE post trajets courbes vers Ol m dian OE ant trajets directs radiaires Fig 7 Loi de Goodsall exception Les diff rentes pr sentations cliniques des abc s et fistules 33 Tout abc s p ri anal n est pas d une fistule Ce qui n est pas une fistule anale une fissure infect e orifice suppurant proche d une marisque et fissure visible au d plissement de Panus figs 8 et 9 un sinus pilonidal suppuration proche du sillon inter fessier et fossette m diane du sillon inter fessier centr e par un ou plusieurs poils fig 10 la maladie de Verneuil
57. i un liquide introduit par la plaie ressortit par le rectum le diagnostic de fistule avec l sion intestinale fut pos Le 27 mai le roi remontait cheval En ao t la fi vre reprit et la fistule tait toujours pr sente Des cour tisans vant rent le m rite des eaux de Bar ges Quatre fistuleux y furent envoy s Les trai tements appliqu s furent sans effet Il en fut de m me pour ceux qui furent envoy s Bourbon l Archambault et ceux qui furent admis la Surintendance Il fallait se rendre l vidence tous les traitements des m decins taient des checs Pendant ce temps la rumeur sur la mauvaise sant du roi gagnait l tranger Le chirurgien Bessi res affirma au roi que seule la grande op ration pourrait le gu rir Charles Francois F lix fig 3 premier chirugien du roi lavait propos e depuis longtemps Il s tait entra n sur des patients fistuleux hospitalis s l hopital de la Charit Versailles ainsi que dans d autres hospices Ceux qui succombaient a ses essais taient enterr s discr tement sans que le roi n en s t rien Finalement Louis XIV d cida de se faire op rer en secret Versailles L intervention eu lieu t t le matin du 18 novembre 1686 dans le salon de l il de b uf en pr sence des m decins Daquin et Fagon du ministre Louvois et de Madame de Maintenon Seuls le Dauphin et le p re Lachaise confesseur du roi taient galement dans la confidence Les chroniqueurs
58. iab te immunosuppression cardiopathie valvulaire ou dans des formes tr s aigu s pour tenter de refroidir temporairement l infection Dans ce cas on utilisera des antibiotiques actifs sur les germes ana robies et Gram n gatif bien que les tudes microbiologiques aient montr un large spectre de germes dans les abc s et fistules anales 1 2 L intervention sera r alis e sous anesth sie g n rale ou locor gionale Le traitement est la fistulotomie qui sera effectu e en un ou plusieurs temps en fonc tion du type de la fistule L objectif du traitement est double gu rir la suppuration et viter la r cidive pr server la fonction de continence D couverte de l orifice interne cryptique Pour tarir la suppuration et viter la r cidive le temps capital est la d couverte de Pori fice interne cryptique l examen soigneux de la marge anale met en vidence le si ge de l orifice externe et ventuellement le si ge d une cicatrice d intervention ant rieure la palpation de la marge avec un index lubrifi peut percevoir un cordon indur dont la direction indique le si ge de l orifice interne la distance de l orifice externe par rapport a la ligne anocutan e renseigne sur la hauteur du trajet un orifice tr s proche de cette ligne sugg re un trajet superficiel alors qu un orifice situ plus de deux trois centim tres voque un trajet plus haut situ au niveau trans sphinct rie
59. igues de cour Ce succ s rejaillit galement sur l ensemble des chirurgiens Mareshal chirurgien de l h pital de la Charit qui avait aid F lix pour op rer Louis XIV d un anthrax au cou en 1696 devint premier chirurgien de Louis XV Ce dernier r organisa le coll ge chirur gical de Saint C me l autorisant enseigner dans l amphith atre de Saint C me les diff rentes parties de la chirurgie Les protestations des m decins toujours moqu s par Moli re la diff rence des chirurgiens furent vaines et l Acad mie royale de chirurgie fut fond e en 1731 C est sans doute pour cette raison que selon Michelet la royale fistule eut des cons quences plus b n fiques sur l volution de la chirurgie que toute l uvre d Ambroise Par La derni re cons quence importante de la royale fistule est plus insolite Elle est rapport e par la Marquise de Crequi dans ses m moires Lors de sa visite au couvent de Saint Cyr elle eut l occasion d entendre lors de la visite du roi le cantique compos par Madame de Brinon religieuse sup rieure et co fondatrice de l tablissement et mis en musique par Jean Baptiste Lully Grand Dieu sauvez le Roi Grand Dieu vengez le Rot Vive le Roi Qu jamais glorieux Introduction historique 5 Louis victorieux Voye ses ennemis Toujours soumis Grand Dieu sauvez le Rot Grand Dieu vengez le Roi Vive le Roi En 1714 le compositeur allemand
60. iguration interne Le canal anal est divis en deux parties par la ligne pectin e situ e la jonction du tiers inf rieur et du tiers moyen du sphincter interne Elle est oblique en bas et en avant dans un plan sagittal Elle est constitu e par le bord libre des valvules semi lunaires qui d limitent avec la paroi anale les cryptes de Morgagni Il existe souvent sur le bord libre des valvules ou aux commissures inter valvulaires des petites formations saillantes les papilles anales Au fond des cryptes viennent s aboucher les canaux glandulaires des glandes d Hermann et Desfosses La partie sus pectin ale du canal anal pr sente les colonnes de Morgagni de colora tion rouge fonc li e a la pr sence dans la sous muqueuse des plexus h morroidaires internes r alisant les coussinets de Thomson La zone sous pectin ale est d un aspect gris bleut c est le pecten qui r pond a Pin sertion du ligament de Parks Elle se poursuit par la peau d abord lisse puis riche en poils et en glandes c est la marge de lanus qui ne se distingue de la peau environnante que par sa finesse son plissement et sa pigmentation Anatomie 15 Glandes d Hermann et Desfosses Canaux glandulaires d crits par Hermann et Desfosses en 1880 ils sont tapiss s par un pith lium le plus souvent interm diaire rarement de type intestinal Ils s abouchent au fond des cryptes de Morgagni fig 5 De formes vari es ces canaux s tendent dans l
61. il mesure environ deux trois centim tres en hauteur Ses fibres s entrem lent la partie sup rieure avec celles du muscle pubo rectal si bien qu il n y a pas d es pace diss cable entre ces deux muscles Ces deux faisceaux ont des expansions en avant vers la peau le muscle transverse du p rin e et le bulbo caverneux et participent a la formation du noyau fibreux central du p rin e En arri re les expansions se font vers la peau le long du sulcus r tro anal Shafik a propos une description de l appareil sphinct rien externe en trois frondes en forme de U fig 3 la fronde sup rieure oblique en haut et en avant form e du faisceau profond du sphincter externe et du pubo rectal s ins re en avant sur le pubis Fig 3 Organisation de l appareil sphinct rien externe en trois frondes en U selon Shafik 18 SP symphyse pubienne PP peau p rin ale C coccyx 12 Fistules anales la fronde interm diaire est constitu e par la partie paisse du sphincter externe oblique en haut et en arri re elle s ins re sur le coccyx par l interm diaire du raph ano coccygien la fronde inf rieure oblique en bas et en avant est fix e en avant sur le noyau fibreux central Muscle longitudinal complexe Il est form dans sa partie interne par les fibres lisses longitudinales du rectum renfor c es par des fibres musculaires stri es provenant du muscle l vateur et de son faisceau pubo rectal L
62. ils ont valu moyen terme les patients qui avaient b n fici de l une ou l autre des techniques En effet ils observaient respectivement apr s un suivi de 18 mois 54 14 26 et 64 34 53 de gu rison apr s application de colles autologue et commerciale Puis les s ries se sont multipli es avec un faux moyen de cicatrisation de 53 4 mais une grande variation selon les quipes le type de fistules et la dur e du suivi b n fice de 10 81 L exp rience en proctologie joue probablement un r le important avec un taux de gu rison de seulement 10 dans une petite s rie gyn cologique 5 de dix patients avec un court suivi chez lesquels l encollage tait r alis m me si l orifice interne n tait pas identifi Ceci met en avant l importance d une bonne connaissance de la physiopathologie des diff rents trajets potentiels et de la technique pour encoller les fistules qui para t probablement simpliste de premier abord mais dont il faut bien ma triser quelques d tails pratiques pour obtenir les meilleurs r sultats possibles Les effets secondaires sont rarissimes avec ce produit en application locale pour les fistules il s agit essentiellement d hypersensibilit avec potentiel choc anaphylactique pouvant tre secondaire l apparition d anticorps Ce risque n existerait qu apr s une nouvelle application ce qui imposerait en th orie de rechercher une hypersensibilit test cutan en cas de
63. ils soient tr s utilis s il n existe pas d tude contr l e men e sp cifiquement dans les fistules p rin ales au cours de la MC Dans tude ouverte de Bernstein et al portant sur 21 patients trait s par le m tronidazole 20 mg kg j une r ponse clinique tait observ e chez tous les patients une cicatrisation compl te des l sions dans 56 des cas 17 la suite d autres tudes de m me nature Cas particulier prise en charge des l sions ano p rin ales 95 la ciprofloxacine 1 g j a t largement utilis e En pratique ces antibiotiques permet tent souvent de diminuer significativement mais transitoirement les coulements puru lents et peuvent suffire traiter de petits abc s difficiles drainer L utilisation prolong e du m tronidazole est limit e par le risque de neuropathie Les st noses du canal anal ou du bas rectum sont habituellement la cons quence de LAP anciennes volu es ce stade les ulc rations et fistules ont parfois disparu Aucun traitement m dical ne semble r ellement efficace La prise en charge s appuie essentiel lement sur le drainage souvent multiple des suppurations profondes anciennes La dila tation digitale ou instrumentale est parfois utile dans les st noses symptomatiques la stomie tant l ultime recours Possibilit s de r paration chirurgie colle La chirurgie n a pas de place pour le traitement des ulc rations m me si celles ci pren nent parfoi
64. inac M et al 2000 Fibrin glue antibiotic mixture in the treat ment of anal fistulae experience with 69 cases Dig Surg 17 77 80 Loungnarath R Dietz DW Mutch MG et al 2004 Fibrin glue treatment of complex anal fistulas has low success rate Dis Colon Rectum 47 432 6 Venkatesh KS Ramanujam P 1999 Fibrin glue application in the treatment of recurrent anorectal fistulas Dis Colon Rectum 42 1136 9 Williams JG Farrands PA Williams AB et al 2007 The treatment of anal fistula ACPG BI position statement Colorectal Dis 9 Suppl 4 18 50 Ellis CN Clark S 2006 Fibrin glue as an adjunct to flap repair of anal fistulas a rando mized controlled study Dis Colon Rectum 49 1736 40 Modalit s pratiques d utilisation de la colle de fibrine Mode d emploi pour les premi res exp riences L Abramowitz G n ralit s La colle ne peut tre appliqu e que sur une fistule qui a t drain e en g n ral plusieurs mois au moins 2 mois car l encollage doit tre r alis sur un trajet ass ch Elle ne doit pas tre appliqu e s il existe un ou des diverticules non drain s car ceux ci ne pour raient tre compl tement encoll s ce qui est source d chec par l absence de remplissage des cavit s non drain es Cela impose donc un premier temps de drainage avec recherche minutieuse de l orifice interne et mise plat d ventuelles ramifications notamment lorsque le patient est pris en charge en phase d abc s
65. inale mais ces derni res ne sont pas forc ment n cessaires On utilise des s quences pond r es en T1 ou T2 et des s quences FAT SAT assu rant une suppression du signal de la graisse qui permettent de mieux mettre en vidence les trajets fistuleux dans les suppurations L apparition des s quences 3D permet d ob tenir une r solution spatiale de l ordre du millim tre apr s injection de gadolinium Le sphincter interne a un signal interm diaire sup rieur celui du sphincter externe en pond ration T2 et se rehausse nettement apr s injection de gadolinium l inverse le sphincter externe appara t plus charnu et en hyposignal en T2 et se rehausse faiblement apr s injection fig 7 Messages forts e L appareil sphinct rien interne et externe joue un r le capital dans la continence anale sa connaissance est donc indispensable la chirurgie des fistules anales Le muscle longitudinal complexe solidarise les deux sphincters interne et externe Il est la voie de diffusion des suppurations anales d origine crytoglandulaire et donc le lieu de passage oblig des trajets fistuleux Les glandes d Hermann et Desfosses sont le point de d part des fistules anales et s abouchent au niveau de la ligne pectin e dans les cryptes de Morgagni 18 Fistules anales Muscle elevateur de PANUS Fig 7 Canal anal en IRM avec l aimable autorisation du Dr P Fernandez h pital Bichat Anatomie 19
66. ine l orifice interne qui sera plus ais ment cath t ris et le trajet fistuleux sera mis a plat fig 1 Si on se pose la question de savoir s il est pr f rable de faire une fistulectomie exci sion du trajet ou une fistulotomie simple mise a plat les donn es de la litt rature sont en faveur de la fistulotomie dont la cicatrisation est plus courte et entraine moins de troubles de la continence car plus conome en termes de volume de sphincter l s 20 22 On s assurera de l absence de trajets secondaires en particulier intersphinct riens qui s ils existent doivent tre mis plat pour viter les r cidives Fig 1 Fistule trans sphinct rienne inf rieure traitement par fistulotomie Fistules anales le traitement standard 43 Traitement des fistules hautes Dans le cas des fistules hautes trans sphinct riennes sup rieures ou supra sphinct riennes la fistulotomie ne peut tre effectu e en un temps en raison du risque trop lev d incontinence Il en est de m me pour la section par traction continue d un s ton qui provoque une incontinence dans 54 des cas 23 Pour limiter ce risque on est amen a fractionner les temps op ratoires fig 2 Dans un premier temps on diss que le trajet fistuleux partir de l orifice externe jusqu au plan sphinct rien puis on met en place une anse de drainage lastique sans traction apr s cath t risme au stylet du trajet fistuleux
67. ir le patient en pr servant la continence anale de ce fait il devient logique de classer les fistules en fonction de ce risque et donc de la hauteur du trajet trans sphinct rien Il existe aujourd hui deux classifications celle de Parks et celle d Arnous Parnaud et Denis Classification de Parks 3 Elle situe la fistule en fonction de ses rapports anatomiques avec les muscles stri s type 1 fistule inter sphinct rienne elle traverse le sphincter interne et diffuse le long de l espace inter sphinct rien type 2 fistule trans sphinct rienne qui traverse le sphincter interne et le sphincter externe type 3 fistule supra sphinct rienne traversant le sphincter externe et le faisceau pubo rectal du muscle l vateur de lanus type 4 fistule extra sphinct rienne Le type 1 est risque faible d incontinence anale alors que le type 4 est risque lev 24 Fistules anales Classification d Arnous Parnaud et Denis 4 Elle concerne les fistules trans sphinct riennes en distinguant trois hauteurs de trajet type 1 fistule trans sphinct rienne inf rieure moins de 50 du sphincter externe sous le trajet type 2 fistule trans sphinct rienne sup rieure plus de 50 du sphincter externe concern type 3 fistule supra sphinct rienne Il s agit en fait d une classification plus simple ne tenant compte que des fistules touchant le sphincter externe qui sont ce
68. isease the CHARM trial Gastroenterology 132 52 65 Pearson DC May GR Fick GH Sutherland LR 1995 Azathioprine and 6 mercaptopuri ne in Crohn disease A meta analysis Ann Intern Med 123 132 42 Lecomte T Contou JF Beaugerie L et al 2003 Predictive factors of response of perianal Crohn s disease to azathioprine or 6 mercaptopurine Dis Colon Rectum 46 1469 75 Sandborn WJ Present DH Isaacs KL et al 2003 Tacrolimus for the treatment of fistulas in patients with Crohn s disease a randomized placebo controlled trial Gastroenterology 125 380 8 Egan LJ Sandborn WJ Tremaine WJ 1998 Clinical outcome following treatment of refractory inflammatory and fistulizing Crohn s disease with intravenous cyclosporine Am J Gastroenterol 93 442 8 Mahadevan U Marion JF Present DH 2003 Fistula response to methotrexate in Crohn s disease a case series Aliment Pharmacol Ther 18 1003 8 Sabate JM Villarejo J Lemann M et al 2002 An open label study of thalidomide for maintenance therapy in responders to infliximab in chronically active and fistulizing refractory Crohn s disease Aliment Pharmacol Ther 16 1117 24 Berstein LH Frank MS Brandt LJ Boley SJ 1980 Healing of perineal Crohn s disease a follow up study Gastroenterology 79 357 65 Grimaud JC Munoz Bongrand N Siproudhis L et al 2006 Fibrine glue injection for perianal fistulas in Crohn s disease a randomized controlled trial Abstract UEGW Site du GETAID
69. istule surpra sphinct rienne Fistule trans sphinct rienne sup rieure Fistule trans sphinct rienne 0 inf rieure Fig 2 Classification de Bellan 26 Fistules anales R f rences l Milligan ETC Morgan CN 1934 Surgical anatomy of the anal canal with special referen ce to anorectal fistulae Lancet ii 1213 7 Eisenhammer S 1978 The final evaluation and classification of the surgical treatment of the primary anorectal cryptoglandular intermuscular intersphincteric fistulous abscess and fistula Dis Colon Rectum 21 237 54 Parks AG Gordon PH Hardcastle JD 1976 A classification of fistula in ano Br J Surg 63 1 12 Arnous J Parnaud E Denis J 1972 Quelques r flexions sur les abc s et fistules de Panus A propos de 3 000 interventions Rev Prat 22 1793 814 Les diff rentes pr sentations cliniques des abc s et fistules ou valeur de l examen clinique dans les abc s et fistules D Soudan Abc s et fistule sont deux stades aigu et chronique d une m me maladie Si abc s est presque toujours vu dans un contexte d urgence en raison de la douleur qu il g n re la fistule est l oppos souvent diagnostiqu e froid L examen clinique est de premi re importance Il permet en r gle g n rale de faire le diagnostic sur la constatation des l ments constitutifs de cette pathologie un orifice interne cryptique un trajet fistuleux un orifice externe C est encore la
70. istules crohniennes 64 Fistules anales R f rences 1 10 11 12 13 14 Hjortrup A Moesgaard F Kjaergard J 1991 Fibrin adhesive in the treatment of perineal fistulas Dis Colon Rectum 34 752 4 Abel ME Chiu YS Russell TR Volpe PA 1993 Autologous fibrin glue in the treatment of rectovaginal and complex fistulas Dis Colon Rectum 36 447 9 Cintron JR Park JJ Orsay CP et al 1999 Repair of fistulas in ano using autologous fibrin tissue adhesive Dis Colon Rectum 42 607 13 Swinscoe MTV AK Jayne DG 2005 Fibrin glue for fistula in ano the evidence reviewed Tech Coloproctol 9 89 94 Aitola P Hiltunen KM Matikainen M 1999 Fibrin glue in perianal fistulas a pilot study Ann Chir Gynaecol 88 136 8 Grimaud JC M BN Siproudhis L Abramowitz L et al and the GETAID 2007 Fibrine glue injection for perianal fistulas in Crohn s disease a randomized controlled trial Gut 2006 UEGW Buchanan GN Bartram CI Phillips RK et al 2003 Efficacy of fibrin sealant in the mana gement of complex anal fistula a prospective trial Dis Colon Rectum 46 1167 74 Witte ME Klaase JM Gerritsen JJ Kummer EW 2007 Fibrin glue treatment for simple and complex anal fistulas Hepatogastroenterology 54 1071 3 Lindsey I Smilgin Humphreys MM Cunningham C et al 2002 A randomized control led trial of fibrin glue vs conventional treatment for anal fistula Dis Colon Rectum 45 1608 15 Patrlj L Kocman B Mart
71. ivoque En revanche la longueur du trajet est un facteur pronostique plus vident Patrlj et al 10 ont ainsi montr que le taux de gu rison des 24 fistules courtes lt 3 5 cm tait moins bon que dans 45 fistules longues 3 5 cm avec un taux de gu rison valu a 28 mois en m diane respectivement de 46 et 89 Les r sultats dans les fistules ano ou recto vaginales sont tr s disparates lorsqu on analyse les tr s petites sous populations 1 8 patientes avec des taux de gu rison variant de 0 75 2 7 11 12 Cependant par exp rience et en tant peut tre un Alternatives la fistulotomie les colles de fibrine 63 peu prosa que il est probable que lorsque ces fistules sont courtes a fortiori avec orifices larges la colle a du mal prendre Jusqu l tude du GETAID il my avait jamais eu de travail valuant le b n fice attendre dans les fistules crohniennes en dehors de quelques cas inclus dans les petites s ries disparates de la litt rature Cette tude sera d taill e dans le chapitre sp cifique de la maladie de Crohn Cependant on peut d j dire qu il y avait une diff rence significa tive en faveur de la colle biologique Beriplast avec un taux de cicatrisation de 38 dans le bras colle et 16 en l absence d encollage 6 Enfin encore une fois apr s analyse de tr s petites sous populations il semble y avoir une moins bonne r ponse en cas d infection par le V
72. le drainage peut tre t et cela de deux fa ons selon la nature du type de drain en place Si le s ton est monofilamentaire et lastique la simple ablation se fait en une seule fois en consultation Si le s ton est un faisceau de crins plusieurs fils de nylon l ablation peut se faire avantageusement en plusieurs tapes prudentes brin par brin fig 2 encore en consultation Le risque est ici celui de la r cidive estim toujours dans le cas d une fistule anale banale aux alentours de 20 40 2 4 Buchanan et al ont r cemment d montr que le taux de r cidive apr s application d un drainage en s ton l che augmentait avec le recul du suivi 5 Cette technique de drainage en s ton prolong peut tre en revanche le premier temps d une autre intervention comme la r alisation d un lambeau rectal la mise en place d un plug ou l injection de colle de fibrine Fig 2 Ablation d un fil constitutif d un drainage en s ton compos de plusieurs fils de poly propyl ne Alternatives la fistulotomie les autres solutions colle exclue 51 Traction progressive du s ton Il s agit du cutting seton des Anglo Saxons Cette seconde fa on d utiliser le drainage en s ton actuellement rarement pratiqu e tant elle peut tre douloureuse est la traction progressive sur le syst me de drainage lastique fil ou faisceau de crins Elle d bute par lincision de la peau et de la muqueuse
73. lles dont d pend le pronostic sur l incontinence anale Dans cette classification la fistule intramurale ou inter sphinct rienne pure est part Classification impos e par la CCAM Notre nomenclature est bas e sur la classification d Arnous Parnaud et Denis mais ajoute juste titre une variante la fistule complexe oppos e la fistule simple Ainsi dans la CCAM nous traitons soit une fistule basse en un temps par fistulotomie ou fistu lectomie Et par opposition toute fistule trait e par un drainage l aide d une anse souple est complexe soit le trajet est trans sphinct rien haut soit il existe plusieurs trajets donc la fistule est multiramifi e Un autre type de fistule complexe est li l existence de diverticules sur le trajet prin cipal constituant ainsi la fistule en fer cheval le diverticule constitue un trajet oppos au trajet principal diffusant dans l espace sous sphinct rien post rieur ou plus rarement inter sphinct rien post rieur ou ant rieur le diverticule par diffusion de la suppuration dans l espace inter sphinct rien allant parfois au del du releveur voire jusqu en muqueuse rectale Classification des fistules anales cryptog n tiques 25 Fistule extra sphinct rienne Fistule supra sphinct rienne Fistule a Fistule trans sphinct rienne inter sphinct rienne Sphincter anal externe Fig 1 Classification de Parks Abc s intramural F
74. logy 125 1508 30 3 Allez M L mann M Viguier J 2004 Maladies inflammatoires de l intestin Scores chelles et classifications en h pato gastroent rologie Progr H pato gastroent rologie 3 97 127 4 Barthet M Juhan V Gasmi M Grimaud JC 2004 Imagerie des l sions anop rin ales de la maladie de Crohn Gastroenterol Clin Biol 28 D52 60 5 Schwartz DA Wiersema MJ Dudiak KM et al 2001 A comparison of endoscopic ultra sound magnetic resonance imaging and exam under anesthesia for evaluation of Crohn s perianal fistulas Gastroenterology 121 1064 72 6 Koganei K Sugita A Harada H et al 1995 Seton treatment for perianal Crohn s fistulas Surg Today 25 32 6 7 Present DH Rutgeerts P Targan S et al 1999 Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn s disease N Engl J Med 340 1398 405 98 10 11 ps 13 14 I5 16 EZ 18 19 20 Fistules anales Van Bodegraven AA Sloots CE Felt Bersma RJ Meuwissen SG 2002 Endosonographic evidence of persistence of Crohn s disease associated fistulas after infliximab treatment irrespective of clinical response Dis Colon Rectum 45 39 46 Sands BE Anderson FH Bernstein CN et al 2004 Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn s disease N Engl J Med 350 876 85 Colombel JE Sandborn WJ Rutgeerts P et al 2007 Adalimumab for maintenance of cli nical response and remission in patients with Crohn s d
75. lon ou un cath ter double canal pouvant tre coup une longueur un peu plus importante de la totalit de la fistule Ce cathlon doit tre large pour ne pas se boucher avec la colle qui est dense et au minimum aussi long que le trajet fistuleux Vu la rapidit de prise de la colle d s son injection il para t int ressant de pr parer de la m me mani re un 2 kit de colle si l on pense que le volume d un seul ne suffira pas remplir compl tement une fistule large tr s longue ou multi ramifi e ce stade de la proc dure on avive de nouveau le ou les trajets fistuleux une derni re fois avant l encollage Puis l on injecte la colle de l orifice interne vers lorifice externe avec un cathlon plus ou moins long en fonction de la longueur de la fistule Pour cela le cathlon doit tre introduit de l orifice externe jusqu l orifice interne La mise en contact des deux produits contenus dans les deux seringues provoque la formation imm diate d une substance g latineuse qui comble ainsi la fistule de son orifice interne vers lori fice externe lors du retrait progressif du cathlon fig 2 L issue de colle en exc s par lori fice interne est un crit re de qualit de r alisation de la proc dure confirmant que la fistule a t encoll e sur toute sa longueur Il suffit alors de couper l exc s de colle au niveau des deux orifices fistuleux fig 3 et d appliquer un pansement sec Cette section de colle en exc s
76. maladie de Crohn fistule recto vaginale etc La fistule anale cryptog n tique est la principale tiologie des suppurations anales et p ri anales Cette derni re repr sente 75 de l ensemble des suppurations anales et p ri anales Parmi celles ci plus de deux tiers sont occup s par des fistules anales les autres tiologies tant repr sent es par des fissures infect es 10 5 et d autres causes moins fr quentes glandes sous pectin ales infect es maladie de Crohn etc 1 La fistule anale cryptog n tique est une affection qui na t de l infection d une glande d Hermann et Desfosse Cette d finition volontairement limitative exclut toutes les autres suppurations de la r gion anale et p ri anale Cette affection touche principalement les hommes avec un sex ratio allant de 2 9 hommes pour 1 femme 2 3 En 2006 pr s de 9 000 patients ont t op r s d une fistule anale en France donn es PMSI Lincidence annuelle des fistules anales est estim e 12 3 pour 100 000 chez l homme et 5 7 pour 100 000 chez la femme La fistule anale a un pic de fr quence entre la 3 et 5 d cennie 4 Les germes isol s dans les fistules anales sont essentiellement de nature ent rique Pr dominent Escherichia coli 22 Enterococus spp 16 et Bacteroides fragilis 20 5 De rares cas de tuber culoses anales ont r cemment t rapport s Il faut savoir l voquer en cas de r cidive sur des terr
77. ment for low and high perianal fistulas of crypto glandula origin Dis Colon Rectum 0 1 7 5 Seow Choen F Hay AJ Heard S Philipps RK 1992 Bacteriology of anal fistulae Br J Surg 79 27 8 6 Romelaer C Abramowitz L 2007 Anal abscess with a tuberculous origin report of two cases and review of the litterature Gastroenterol Clin Biol 31 94 6 7 Eisenhammer S 1966 The anorectal fistulous abscess and fistula Dis Colon Rectum 9 91 106 8 Parks A 1961 Pathogenesis and treatment of fistula in ano Br Med J 1 588 92 Classification des fistules anales cryptog n tiques A L Tarrerias Afin de mieux appr hender le traitement des fistules anales il est n cessaire d envisager une classification en fonction des rapports anatomiques de la fistule aux diff rents sphincters La premiere classification remonte a 1934 1 Milligan et Morgan ont r parti les fistules en deux types en fonction de leur hauteur par rapport la ligne pectin e fistule haute au dessus et fistule basse en dessous Eisenhammer 2 a ensuite tabli une classification en fonction de la physiopatho logie de la fistule Il diff rencie l origine cryptoglandulaire avec trois types de fistules basse inter sphinct rienne et trans sphinct rienne atteignant la fosse ischio rectale de l origine qu il consid re comme iatrog ne les fistules supra sphinct riennes et les fistules extra sphinct riennes L enjeu du traitement chirurgical est de gu r
78. mostatiques perop ratoires chirurgie neurologique h patique urologique ORL plastique gyn cologique thoracique et vasculaire Ses premi res utili sations dans les fistules anales remontent au d but des ann es 1990 Les plus couram ment utilis es sont les colles de fibrines Elles contiennent du fibrinog ne humain du facteur XIII humain et de l aprotinine bovine Lorsqu ils sont associ s entre eux ils reproduisent le ph nom ne de la coagulation avec transformation du fibrinog ne en fibrine sous l action de la thrombine calcique et du facteur XIII Puis le caillot est colo nis par les fibroblastes aboutissant la fibrose du trajet fistuleux la fibrine subit une d gradation prot olytique et une phagocytose en 2 semaines Les premi res s ries ont valu le b n fice de la colle autologue r alis e partir du sang des patients 1 3 avec des taux de fermeture de fistules court terme variant de 52 1 81 3 Il s agissait alors d une extraction des facteurs de la coagulation du propre sang du patient Puis les colles anciennement utilis es en chirurgie pour leurs vertus h mostatiques section h patique etc ont t test es pour obstruer les fistules ano p rin ales Cintron et al qui avaient d but leur exp rience avec les colles autologues 3 ont alors observ un b n fice qui semblait sup rieur avec les colles commerciales par 62 Fistules anales rapport aux autologues lorsqu
79. n abc s profond de la fosse ischio rectale ne s accompagne pas au d but de son volution de modification visible de la peau mais d une simple asym trie des fesses l inspection et d une infiltration douloureuse d une fosse ischio rectale appr ci e par un examen comparatif bilat ral fig 1 Dans ce cas le toucher rectal r v le une induration 28 Fistules anales douloureuse en haut du canal anal au niveau du releveur de lanus parfois difficile diff rencier d un abc s inter sphinct rien Plus tardivement cet abc s de la fosse ischio rectale devient de diagnostic plus facile il r alise un placard indur int ressant la tota lit de la fesse homolat rale au centre de laquelle pointe le sommet de l abc s Un tableau douloureux sans anomalie visible l inspection fait voquer un abc s inter sphinct rien une b ance anale associ e la douleur et ou une r tention d urine doivent y faire penser l autre urgence proctologique associant b ance et douleur est le f calome L examen clinique est en g n ral limit par l intensit de la douleur de l abc s Il recherche les signes en faveur de l origine fistuleuse du tableau suppuratif et tentera de d terminer l espace anatomique dans lequel se d veloppe la suppuration Le toucher anal r alis avec douceur en commen ant par la zone la moins douloureuse cherche la crypte originelle orifice interne OI sous forme d une d pression ou d une
80. n sup rieur voire supra sphinct rien 40 Fistules anales le toucher est essentiel car il permet de rep rer l orifice interne et les trajets secondaires ventuels Seow Choen et al 3 comparant l examen digital et chographie endo anale ont montr l absence de diff rence significative dans la d tection de l orifice interne 80 mais la sup riorit du toucher dans la d tection des trajets secondaires Buchanan et al 4 comparant toucher chographie endoanale et IRM sur 108 patients ont montr les limites de examen digital seul En effet l anatomie de la fistule est correctement identifi e dans 61 des cas avec le toucher dans 81 avec l chogra phie et dans 90 avec IRM Ces donn es se retrouvent dans plusieurs travaux de la litt rature 3 5 Cependant le toucher reste essentiel dans la plupart des cas et suffisant dans les fistules simples Pour les fistules complexes les donn es du toucher doivent tre inter pr t es la lumi re de imagerie en particulier de PIRM Le toucher permet de percevoir au niveau de la ligne pectin e une petite d pression ou induration On peut aussi s aider de linjection d air de colorant bleu de m thyl ne d eau oxyg n e par l orifice externe pour rep rer les trajets les extensions secondaires et colorer l orifice interne Le cath t risme du trajet au stylet est un temps important Il sera effectu partir de l orifice interne et ce ap
81. nce Gu rir la maladie sans alt rer la fonction c est se donner tous les atouts pour am liorer la qualit de vie des patients atteints de cette affection Bien s r toutes ces connaissances n ont pas t acquises en un jour Nombreux sont les crits sur la fistule anale Les plus anciens sont pr sents dans le Code d Hammourabi roi de Babylone 2 200 ans avant notre re Le traitement de la fistule anale a galement t d crit par Hippocrate a base d applications locales et par la m decine traditionnelle indienne d s le vif si cle Le trait sur la chirurgie de la fistule de John of Aderne publi en 1349 en Angleterre est sans doute le premier ouvrage o sont d crits avec pr cision les principes de la chirurgie de la fistule anale l auteur avait en quelque sorte d fini la fistule anale bien avant les travaux de Morgani John of Aderne avait pass peu de temps sur les bancs de l universit mais tait excellent praticien et connaissait les trait s de Galien Guy de Chauliac Avicenne et Dioscoroides Il bannissait les applications corrosives locales pres crites par les m decins et avait codifi int r t de la mise a plat et de la cicatrisation de seconde intention dans la fistule anale figs 1 et 2 Sa renomm e fut acquise la gu rison de plusieurs chevaliers anglais dont le Prince Noir duc de Lancaster De fa on plus anecdotique la royale fistule de Louis XIV reste un v nement au sujet duquel on pos
82. ni 9 cryptes de Morgani 10 plexus h morro daire interne 11 colonne de Morgani 12 muscle l vateur de lanus Fig 2 Canal anal vue sagittale d apr s Contou et Soullard 17 1 arcade du muscle l va teur ME 2 ME faisceau ilio coccygien 3 ME faisceau pubo coccygien 4 espace sous sphinct rien post rieur 5 raph coccygo musculaire Courtney 6 ME faisceau pubo rectal 7 muscle stri de l ur tre 8 centre tendineux du p rin e Anatomie 11 musculaires lisses musculus submucosae ani qui occupent au niveau du canal anal la place de la musculaire muqueuse du rectum Sphincter externe C est un muscle stri Il recouvre compl tement depuis l orifice anal jusqu au plancher pelvien l intestin terminal constitu dans son segment anal par le sphincter interne et le muscle longitudinal complexe Il est constitu de deux faisceaux le faisceau sous cutan triangulaire sommet sup rieur sur une coupe frontale est travers par des extensions du muscle longitudinal complexe qui s ins rent la face profonde de la peau de la marge anale r alisant un v ritable muscle peaucier le corrugator cutis ani responsable des plis radi s de lanus Ce faisceau sous cutan remonte et se d place en dehors du sphincter interne en position de la taille et lors de la d f cation le faisceau profond c est la portion la plus paisse du sphincter externe De forme elliptique
83. niveau d s le premier accouchement ruptures le plus souvent ignor es Ce taux s aggrave en cas d accouchement difficile avec forceps 20 80 de ruptures et de d chirure du p rin e 4 5 Un ant c dent d accouchement difficile que l interrogatoire doit rechercher syst matiquement avant la chirurgie a fortiori en cas d incontinence anale souvent dissimul e et une cicatrice de d chirure du p rin e fig 3 seront recherch s syst ma tiquement chez une patiente qui pr sente une fistule anale haute voire basse afin de faire discuter un traitement de la fistule par la colle de fibrine Fig 3 Cicatrice de d chirure m diane du p rin e post obst tricale En raison du type de la fistule C est le cas lorsqu il existe d embl e des trajets fistuleux multiples fistule en Y fistule double avec deux orifices internes distincts etc avec parfois autant de trajets fistuleux que de passages trans sphinct riens 2 La prise en charge chirurgicale de r f rence jusqu pr sent consistait r aliser en plusieurs temps la mise plat des fistules identi fi es ce qui revenait sectionner les sphincters de lanus autant de fois qu il y avait de fistules Devant le risque important d IA il para t l gitime de proposer maintenant un encollage de tous leurs trajets fistuleux apr s les avoir drain s figs 4A et 4B Indications privil gi es 77 Fig 4 A Fistule en fer cheval ant rieure
84. of anal fistula plug in the treatment of high fistu la in ano An initial experience Colorectal Dis 15 in press Ellis CN 2007 Bioprosthetic plugs for complex anal fistulas an early experience J Surg Educ 64 36 40 Song WL Wang ZJ Zheng Y et al 2008 An anorectal fistula treatment with acellular extracellular matrix a new technique World J Gastroenterol 14 4791 4 Alternatives la fistulotomie les colles de fibrine L Abramowitz Comme nous l avons vu pr c demment les fistules anales traversent les sphincters de l anus Le traitement de r f rence consiste mettre plat ce tissu infect avec un risque d incontinence anale diversement rapport dans la litt rature 5 30 dont la varia bilit est d pendante de la hauteur de la complexit de la fistule et de l exp rience de l op rateur Ce risque fonctionnel a souvent un retentissement majeur sur la qualit de vie des patients Or l efficacit actuelle dans les th rapeutiques de cette incontinence est loin d tre satisfaisante C est la raison pour laquelle des alternatives cette section sphinct rienne ont t test es depuis des ann es comme Jean Luc Faucheron vient de le d crire Lune des techniques qui para t la plus simple est l encollage qui permet le comblement du trajet fistuleux Historique et efficacit L utilisation de la colle en chirurgie date d une centaine d ann es elle tait alors utilis e pour ses propri t s h
85. on dans les trajets fistuleux plus profonds En fonction de l volution et jamais avant plusieurs semaines le geste suivant sera la prolongation du drainage son ablation progressive avec ou sans serrage la r ali sation d un lambeau d abaissement rectal l insertion d un plug ou enfin l injection de colle avec fibrine R f rences 1 Whiteford MH Kilkenny J3rd Hyman N et al 2005 Practice parameters for the treat ment of perianal abscess and fistula Dis Colon Rectum 48 1337 42 2 Williams JG MacLeod CA Rothenberger DA Goldberg SM 1991 Seton treatment of high anal fistulae Br J Surg 78 1159 61 3 Pearl RK Andrews JR Orsay CP et al 1993 Role of the seton in the management of ano rectal fistulas Dis Colon Rectum 36 573 7 4 Van Tets WF Kuijpers JH 1995 Seton treatment of perianal fistula with high anal or rec tal opening Br J Surg 82 895 7 5 Buchanan GN Owen HA Torkington J et al 2004 Long term outcome following loose seton technique for external sphincter preservation in complex anal fistula Br J Surg 91 476 80 6 Garcia Aguilar J Belmonte C Wong DW ef al 1998 Cutting seton versus two stage seton fistulotomie in the surgical management of high anal fistula Br J Surg 85 243 5 7 Isbister WH Al Sanea N 2001 The cutting seton an experience at King Faisal Specialist Hospital Dis Colon Rectum 44 722 7 8 Hamalainen KP Sainio AP 1997 Cutting seton for anal fistulas high risk o
86. ons commerciales marques de fabrique etc m me sans sp cification ne signifie pas que ces termes soient libres de la l gislation sur les marques de fabrique et la protection des marques et qu ils puissent tre utilis s par chacun La maison d dition d cline toute responsabilit quant l exactitude des indications de dosage et des modes d emplois Dans chaque cas il incombe l usager de v rifier les infor DANGER mations donn es par comparaison la litt rature existante 7 Maquette de couverture Nadia Ouddane LE PHOTOCOPILLAGE TUE LE LIVRE Mise en page Graficoul Eure Remerciements Je tiens a remercier la SNFCP le GETAID et le CREGG d avoir soutenu depuis le d but cette d marche pour am liorer la prise en charge des suppurations anales et bien str les diff rents auteurs qui ont apport leur expertise et leur savoir faire pour donner a cet ouvrage son c t tr s pratique utilisable dans la vraie vie comme on dit Laurent Abramowitz Liste des auteurs Laurent Abramowitz Unit de proctologie m dico chirurgicale Centre hospitalo universitaire Bichat 46 rue Henri Huchard 75018 Paris Matthieu Allez Service de gastroent rologie H pital Saint Louis 1 avenue Claude Vellefaux 75010 Paris Pierre Cattan Service de chirurgie g n rale Hopital Saint Louis 1 avenue Claude Vellefaux 75010 Paris Franck Devulder Service de gastroent rologie et h patologie Polyclinique Courlancy 38 bis
87. phincter et resserr tous les huit dix Jours La section est habituellement obtenue entre le quatri me et le sixi me serrage Le choix entre ces deux attitudes d pend de l importance du muscle encore int ress par le trajet fistuleux de l architecture globale de la r gion anale des ventuelles inter ventions ant rieures et de l exp rience du chirurgien Garcia Aguilar et al n ont pas mis en vidence de diff rence significative entre trac tion lastique et section directe pour les fistules hautes en termes de r cidive et d incon tinence mais il faut noter qu il s agit l d un travail r trospectif non randomis 25 Cas particuliers Fistules inter sphinct riennes ou intramurales fig 3 Une fois l orifice interne cryptique rep r sur la ligne pectin e la partie distale du bombement intramural le trajet peut tre trait soit par mise plat sur une pince de Leriche s il est cath t ris soit enlev en bloc suivant la technique du lambeau tracteur sil est fibreux et non cath t risable 44 Fistules anales Fig 2 Fistule supra sphinct rienne Premier temps op ratoire A trajet de la fistule B drainage par s ton th orique car impossible du fait de la double chicane C ex r se du trajet fistuleux jusqu au mur sphinct rien externe et section haute du muscle D cath t risme r trograde r alisable apr s la section haute du muscle E s ton en place en drainage simple
88. pouss es successives d l ments d ges diff rents et cicatrices r tractiles pathognomoniques fig 11 un furoncle centr par un poil attention au pi ge de l infection sur agranulocytose r alisant plut t une cellulite sans pus Il faut savoir voquer des tiologies sp cifiques la suppuration et pathologie tumorale exceptionnellement et d aspect tr s particu lier r v latrice de cancer rectal collo de avec sa s cr tion en grain de tapioca cuit la suppuration associ e une condylomatose g ante de Buschke Loewenstein la suppuration r v latrice ou non de maladie de Crohn trait e dans un autre chapitre Fig 8 Fissure infect e 34 Fistules anales Fig 10 Fossette pilonidale Les diff rentes pr sentations cliniques des abc s et fistules 35 Fig 11 Maladie de Verneuil les suppurations germes sp cifiques n ont pas toujours d aspect particulier mais se caract risent volontiers par des r cidives tant que le germe n est pas radiqu Leur traitement est donc la fois m dical et chirurgical apr s identification du germe condition d y penser Les ant c dents de tuberculose pulmonaire des conditions de pr carit favorisent la tuberculose anale 4 Le diagnostic peut tre confirm par l examen direct BAAR les cultures les granulomes giganto cellulaires avec n crose cas euse et la PCR Elle doit tre trait e par une
89. quadrith rapie de 12 mois associ e un drainage L actinomycose survient chez l homme jeune fragilis diab te et alcool r alisant un placard infiltr multi fistuleux 5 Le traitement fait appel la p nicilline La pr sence d une st nose rectale associ e une fistule fait suspecter une lymphogra nulomatose v n rienne de s rotype L1 L3 Chlamydiae qui doit tre trait e par la doxycycline 400 mg j 21 jours Signes de gravit Conna tre les signes de gravit d une suppuration p ri anale c est savoir la possibilit d une gangrene de Fournier GF qui est une urgence vitale absolue Il s agit d un ph no m ne infectieux particulier a robie et ana robie entra nant une toxicit syst mique C est une infection bact rienne synergique multifocale gangr ne cutan e fasciite n crosante et myon crose L installation du tableau clinique se fait en quelques heures 36 Fistules anales deux jours Il associe un syndrome g n ral infectieux s v re et des signes locaux parti culiers L examen du p rin e constate une infiltration diffuse sous forme de cellulite tr s ced mati e limite impr cise s tendant vers lavant et la paroi abdominale en suivant les fascias La peau recouvrant cette infiltration de cellulite devient purpurique puis n crotique La pr sence d une cr pitation neigeuse sous cutan e est pathognomonique mais inconstante La GF survient sur un terrain particulier homm
90. r encollage Cependant dans notre exp rience et celle du GETAID 6 aucune complication de ce type n a t observ e Facteurs pronostiques Le type de fistule et le terrain semblent tre des facteurs pronostiques importants lors qu on analyse les sous populations des courtes s ries actuellement publi es Les fistules complexes paraissent tre un facteur pronostique p joratif pour certains auteurs 6 7 Cependant la d finition d une fistule complexe est loin d tre homog ne avec parfois un classement tr s discutable dans cette cat gorie par exemple 86 5 de fistules trans sphinct riennes d finies comme complexes uniquement parce qu elles traversent les sphincters 7 Inversement une s rie r cente 8 comparant des fistules simples sous cutan es inter sphinct riennes et trans sphinct riennes directes des fistules complexes supra sphinct riennes extra sphinct riennes associ es un Crohn ou une infection VIH ma pas observ de diff rence entre 23 fistules simples et 11 fistules complexes avec un taux de gu rison 7 mois respectivement de 56 et 54 L inverse a m me t d montr dans l une des rares tudes randomis es 9 avec une d finition raisonnable des types de fistules qui rapportait un taux de gu rison 12 semaines respectivement de 50 et 69 des cas pour les fistules simples et complexes La complexit d une fistule ne semble donc pas tre un facteur pronostique un
91. r s rep rage de ce dernier Le cath t risme est parfois facilit par une traction sur le trajet fistuleux partiellement diss qu partir de l orifice externe ce qui cr e une d pression au niveau de l orifice cryptique responsable Lorsque l orifice interne m a pu tre identifi en aucun cas il ne faut cr er un orifice interne par cath t risme partir de l orifice externe r alisant un faux trajet l assurance d une r cidive et de d g ts sphinct riens inutiles en cas de fistulotomie On peut aussi s aider de la loi de Goodsall dont il faut cependant bien conna tre les faiblesses Cette loi tablit que les fistules dont l orifice externe si ge dans l h mi circonf rence ant rieure ont un trajet direct radiaire alors que celles dont l orifice externe si ge dans l h mi circonf rence post rieure ont un trajet arciforme aboutissant un orifice interne au p le post rieur dans un orifice interne m dian Plusieurs tudes r centes 6 7 confirment le caract re imparfait de cette loi qui avait d j t mis en vidence dans un travail plus ancien de Cirocco 8 la loi de Goodsall tait v rifi e dans 90 des fistules orifices externes post rieurs et seulement 49 des fistules orifices externes ant rieurs Pour les autres fistules orifice externe OE ant rieur le trajet aboutissait dans une crypte m diane ant rieure Nous retiendrons donc de cette loi qu elle est plus fiabl
92. r qui influence le degr de satisfaction des patients Garcia Aguilar et al ont rapport un taux d insatis faction de 12 apr s fistulotomie dans une tude r trospective Dans 33 des cas Pin satisfaction tait secondaire a une r cidive de la fistule mais dans 84 des cas elle tait li e a une IA 1 Lencollage des trajets fistuleux permet d obtenir une cicatrisation dans la moiti des cas avec un risque d incontinence anale nulle 2 Ce traitement devrait donc avoir une place privil gi e chez les patients haut risque d IA Fistules ano p rin ales de la maladie de Crohn Devant le risque de r cidive source de potentielles sections sphinct riennes it ratives associ aux fr quents pisodes de diarrh es les fistules ano p rin ales de la maladie de Crohn sont une indication privil gi e L tude randomis e du GETAID 3 a montr un b n fice significatif de la colle utilis e par rapport au placebo Dans la pratique ces patients sont syst matiquement drain s au bloc op ratoire sans section sphinct rienne absence d abaissement m me en cas de fistule haute avec un s ton sans traction Ils sont le plus souvent sous traitement syst mique de la maladie de Crohn immunosup presseur antibiotique de type m tronidazole ou ciprofloxacine et souvent anti TNF Lorsque la fistule semble tre ass ch e et en l absence d inflammation du rectum le trajet fistuleux peut tre dans la grande majorit
93. rainage alone vs primary sphincter cutting procedure for anorectal abcess fistula Int J Colorectal Dis 30 1 8 Oliver I Lacueva FJ Perez Vicente F et al 2003 Randomized clinical trial comparing simple drainage of anorectal abcess with and without fistula tract treatment Int J Colorectal Dis 18 1 8 Ho Y H Tan M Chui CH et al 1997 Randomized control trial of primary fistulotomy with drainege alone for perianal abcess Dis Colon Rectum 40 1435 8 Ramanujam PS Prasad ML Abcarian H et al 1984 Perianal abcesses and fistulas A study of 1023 patients Dis Colon Rectum 27 593 7 Doberneck RC 1987 Perianal suppuration result s of treatment Am Surg 53 569 72 Westerterp M Volkers NA Poolman RW et al 2003 Analfistulotomy between Skylla and Charybdis Colorectal Dis 5 549 51 Garcia Aguilar J Belmonte C Wong WD et al 1996 Anal fistula surgery Factors associa ted with recurrence and incontinence Dis Colon Rectum 39 723 29 Kronborg O 1985 To lay open or excise a fistula in ano a randomized trial Br J Surg 727970 48 21 22 25 24 25 Fistules anales Filingeri V Gravante G Baldessari E et al 2004 Radiofrequency fistulectomy vs dia thermic fistulotomy for submucosal fistulas a randomized trial Eur Rev Med Pharmacol Sci 8 111 6 Belmonte Montes C Ruiz Galindo GH Montes Villalobos JL et al 1999 Fistulotomy vs fistulectomy Ultrasonographic evaluation of lesion of the anal sphincter function
94. rale est souvent n cessaire constituant le premier temps d une intervention de drainage Il doit comporter une recherche syst matique des orifices externes au niveau de la peau du p rin e de la vulve et du vagin chez la femme du scrotum chez l homme il faut ensuite examiner le canal anal la recherche des ulc rations et des orifices primaires en s aidant d un anuscope ou d un carteur de type Parks une rectosigmo doscopie combin e est parfois utile Les trajets font l objet d un rep rage l aide d un stylet mall able non traumatisant et par l injec tion d air et de bleu de m thyl ne cf le chapitre sur le traitement standard L IRM ou l choendoscopie anale am liorent la d tection des trajets fistuleux et des abc s Toutefois ces examens sont en pratique difficiles r aliser dans l urgence LIRM a l avantage d tre un examen non traumatisant dont les images seront ensuite dispo nibles pour des comparaisons elle exige toutefois une importante exp rience du radio logue pour la r alisation des coupes ad quates et surtout leur interpr tation L choendoscopie a l avantage de pouvoir tre faite par le proctologue s il en a l exp rience et peut guider ses gestes 4 Il est alors pr f rable d utiliser un appareil sonde rigide La r alisation d un examen proctologique complet sous anesth sie g n rale associ un des deux examens morphologiques permet d tablir une excell
95. rapportent le courage et le stoicisme du souverain pendant l intervention F lix utilisa le bistouri qu il avait mis au point en modifiant l outil de Fabricio d Aquapendente syringotome prolong d un stylet Il introduisit la sonde fig 4 dans la fistule et son index droit dans l anus tira en dehors la sonde flexible ce qui permit la mise plat de la fistule Il pratiqua ensuite un d bridement large l aide de ciseaux introduits dans la plaie Le traitement fut compl t par une saign e au bras une heure apr s l intervention Le roi pr sida son conseil le jour m me Les 7 et 27 d cembre les bords de la plaie furent r gularis s aux ciseaux Entre temps l application de poudre escarrotique de charpie et d eau vuln raire permit la cicatrisation de la plaie Le 15 mars le roi gu ri remontait a cheval Fig 3 Portait de F lix 4 Fistules anales Fig 4 Stylet de F lix ayant servi l intervention de Louis XIV Ce succ s rejaillit sur F lix qui fut honor de 300 000 livres soit trois fois plus que les honoraires de son premier m decin Daquin dont la charge de premier m decin du roi lui rapportait 45 000 livres par an ce qui lui permit d acheter la seigneurie de Tassy Le roi r compensa galement les cobayes survivants de F lix Ainsi un pr tre Sanga gu ri par F lix devint chanoine de Sens Daquin fut r voqu par le roi en 1693 Fagon aid par Mme Maintenon le rempla a Intr
96. rois proc dures dans certains articles le quatri me facteur est le recul au terme duquel est appr ci e la cicatrisation la r cidive ayant d autant plus de risque de survenir que le d lai par rapport au geste est long le cinqui me facteur peut tre la technique elle m me Dubsky et al viennent r cemment de montrer qu un lambeau emportant toute la paroi rectale amenait un taux de r ci dive de 5 au lieu de 35 en cas de lambeau plus superficiel 15 le sixi me facteur est le nombre de r cidives quel qu en soit le traitement pr c dant le premier geste de lambeau r alis Finalement une revue syst matique r cente 16 ayant permis d isoler trois essais contr l s et randomis s portant sur le lambeau d avancement rectal auto rise les auteurs conclure que les r sultats de la technique du lambeau ne sont pas inf rieurs ceux de la fistulotomie en termes de taux de cicatrisation mais cette conclusion appelle tre confirm e par d autres essais 54 Fistules anales Fig 5 A Technique du lambeau d abaissement rectal trac de l incision B D collement du lambeau C Suture du lambeau Alternatives la fistulotomie les autres solutions colle exclue 55 Fig 6 Pr l vement du lambeau rectal Fig 7 Abaissement du lambeau rectal 56 Fistules anales Fig 8 Fixation du lambeau rectal a la ligne pectin e Plug Cette technique toute r cente consist
97. s de de nombreux crits Le 15 janvier 1686 le Roi Soleil commen a ressentir les premiers signes d une tum faction au p rin e Devant l aggravation des signes le 31 janvier Antoine Daquin m decin du roi ordonna un cataplasme fondant fait avec des farines d arobe de f ves de seigle d orge de grains de lin le tout bouilli dans l oxycrat m lange d eau et de vinaigre renouveler quatre fois par jour Les douleurs augment rent jusqu au 16 f vier jour o la marche devint impossible On essaya alors sans succ s un sparadrap La suppuration annonc e se rompit la peau le 19 f vrier apr s l application d un suppuratif Les jours suivants furent toujours 2 Fistules anales Fig 1 Instruments de chirurgie proctologique selon John of Aderne A gauche sonde sequere Me ou suivez moi en bas un bistouri sur une sonde en haut une cuill re pour prot ger le rectum Fig 2 Principes de traitement des fistules anales selon John of Aderne Introduction historique 3 douloureux malgr l application de caustiques et de suppuratifs et l on ouvrit l abc s fond avec application de deux pierres caut re et incision au bistouri Le 27 f vrier les m decins ordonn rent des d coctions d absinthe de feuilles de grenade de myrrhe dans du vin rouge Simultan ment le roi souffrit de plusieurs acc s de goutte au pied droit Les signes ne s am lior rent gu re Le 17 ma
98. s d abces Il est alors utile de saider d une exploration endoscopique permettant de rechercher un orifice au niveau du bas rectum d une IRM ou d une choendoscopie En revanche il n est pas recommand de cr er un orifice primaire pour permettre la pose d un s ton il faut se contenter d un drainage de l abc s par m chage lame ou dispositif d irrigation m me s il ne peut tre maintenu que quelques jours et qu il n est pas rare d tre confront une r cidive Traitement m dical L efficacit des traitements m dicaux utilis s dans la MC est pour ce qui concerne les LAP difficile tablir En effet les tudes disponibles se sont concentr es sur le traite ment des fistules ano p rin ales on ne dispose d aucun essai pour le traitement des ulc rations anales sans fistule dont on peut estimer qu elles repr sentent pourtant pr s de la moiti des cas de LAP Aussi en pr sence d ulc rations anales symptomatiques sans fistule ni abc s le traitement m dical ne diff re t il pas de celui de la maladie intesti nale Bien que non formellement valu l int r t potentiel de certains traitements topiques pommades ou suppositoires de cortico des pommade de tacrolimus m rite tre signal L extension des l sions ulc r es ou l intensit des sympt mes peuvent justifier elles seules d utiliser des traitements majeurs comme l infliximab ou les immunosuppresseurs En pr sence de l
99. s l allure de fissures banales La r section des pseudomarisques parfois demand e par les patients lorsqu elles sont volumineuses doit tre d courag e car ce geste peut laisser persister des ulc rations anales excessivement lentes cicatriser Diff rentes techniques chirurgicales r paratrices ont t propos es pour tenter d ob turer les fistules Ces techniques n ont de place qu apr s les phases de drainage et de contr le de l inflammation ano rectale Injection de colle de fibrine Linjection de colle de fibrine a t propos e pour le traitement des fistules non li es une MC avec des taux de succ s de 40 60 L avantage de cette technique est qu elle est peu invasive et ne menace pas la continence L efficacit des colles de fibrine a t valu e dans plusieurs tudes comportant des patients avec des fistules au cours de la MC et cryptog n tiques L valuation de l efficacit de la colle de fibrine sp cifiquement dans les fistules de la MC a t r alis e dans une seule tude avec la colle Beriplast par le GETAID dans une tude contr l e chez 77 patients ayant une fistule simple ou complexe Une r mission complete absence d coulement de douleur ou d abc s tait observ e chez 38 des patients trait s par colle 2 mois contre 16 dans le groupe contr le d montrant un effet b n fique de la colle OR 3 2 IC 95 1 1 9 8 p 0 04 18 Cette efficacit semble stable sur plu
100. sieurs mois sans alt ration de la continence Le lambeau d avancement intrarectal flap est une autre technique 19 qui consiste exciser les tissus autour de l orifice fistuleux anal puis recouvrir la perte de substance par un lambeau de paroi rectale partiellement musculeux d coup en U sur 6 8 cm de haut gliss et sutur sur l orifice fistuleux Les taux de r ussite vont de 37 79 cf le chapitre sur les Alternatives la fistulotomie dans les s ries les plus importantes Mais aucune tude n a t r alis e sp cifiquement dans le cadre de la maladie de Crohn et cette technique est strictement contre indiqu e en cas d inflammation du rectum ou d absence de contr le de l activit de la maladie de Crohn digestive 96 Fistules anales Fistules ano ou recto vaginales Les fistules ano ou recto vaginales FARV posent des probl mes sp cifiques 20 Elles doivent tre distingu es des fistules ano vulvaires dont le traitement se rapproche plus de celui des fistules ano p rin ales Dans les FARV peu symptomatiques caract ris es par le passage d un peu de gaz ou d un coulement minime et intermittent l abstention est sans doute pr f rable car toutes les techniques comportent un taux d chec non n gligeable qui peut aboutir une aggravation des sympt mes Plus le trajet est direct court et l orifice large moins les chances de succ s des traitements m dicaux sont gr
101. sions fistulis es apr s l tape du drainage plusieurs traitements m dicaux peuvent tre envisag s Les anti TNF ont une efficacit bien d montr e Un essai randomis a d montr la capacit de linfliximab fermer les fistules ano p rin ales 7 Le sch ma d induction avec trois perfusions d infliximab aux semaines 0 2 et 6 tait compar des injections de placebo La fermeture compl te des fistules tait obtenue chez 55 et 38 des patients trait s par infliximab respectivement dans les groupes 5 mg et 10 mg kg vs 13 des patients du groupe placebo respectivement p 0 001 et p 0 04 Cependant cet effet est souvent transitoire avec une rechute fr quente dans les mois suivants la derni re injection D autre part malgr la r ponse clinique les trajets fistuleux persistent souvent en profondeur 8 Le traitement d entre tien avec perfusions r guli res toutes les 8 semaines permet de maintenir la r ponse 94 Fistules anales Dans l essai ACCENT II le traitement d induction par infliximab avec trois perfusions induisait une r ponse chez plus de deux patients sur trois 69 Le pourcentage de patients dont la r ponse se maintenait diminution du nombre de fistules productives la 54 semaine tait de 46 dans le groupe infliximab vs 23 dans le groupe placebo p 0 001 9 Il n y a pas d essai th rapeutique valuant sp cifiquement l efficacit de l adalimumab dans le traitement des
102. stule Ce geste doit tre r alis en douceur afin de ne pas largir le diam tre de la fistule ce qui diminuerait les chances de succ s Puis l on injecte la colle de l orifice interne vers l orifice externe avec un cathlon plus ou moins long en fonction de la longueur de la fistule La mise en contact des deux produits contenus dans les deux seringues provoque la formation imm diate d une substance g latineuse qui comble ainsi la fistule de son orifice interne vers l orifice externe lors du retrait progressif du cathlon fig 1 Il suffit alors de couper l exc s de colle au niveau des deux orifices fistuleux figs 2 et 3 et d appliquer un pansement sec en mobilisant le plus doucement possible le patient Cette section de colle en exc s avec un ciseau doit tre r alis e avec beaucoup de prudence afin de ne pas faire sortir la colle qui obstrue la fistule Fig 1 Encollage de la fistule de l orifice interne vers l orifice externe Aspect en fin d injection avec saillie de la colle en exc s au niveau de l orifice externe 102 Fistules anales Fig 2 Colle en exc s au niveau de l orifice externe Fig 3 La colle en exc s a t sectionn e Aspect avant pansement sec Cas clinique fistulede Crohn 103 En postop ratoire Il faut se contenter de laver la marge anale avec de l eau et ou un savon en contre indi quant toute application de produit iod Les patients n ont ni doule
103. stylet mousse partir de POE oriente vers une fistule trajet simple s il se dirige vers la ligne des cryptes directement l oppos sa mont e sur 6 8 cm parall lement au canal anal signe l existence d une fistule complexe ou haute On explore galement les cryptes travers l anuscope l aide d un stylet mousse recourb La loi de Goodsall fig 7 veut qua un OE ant rieur corresponde un trajet radiaire direct vers POI et qu un OE post rieur corresponde un OI post rieur m dian fausse dans 20 des cas en particulier pour les OE tr s a distance de l anus De plus un OE proche de la marge et de la d pres sion naturelle inter sphinct rienne a toutes les chances d tre en rapport avec une fistule trans sphinct rienne inf rieure alors qu un OE plus loign de lanus en regard de la fosse ischio anale ou tr s ant rieur racine des bourses ou base des grandes l vres traduit plus souvent une fistule trans sphinct rienne sup rieure ou supra sphinct rienne le trajet risque d tre d autant plus haut que l orifice externe est loin de lanus Le doigt endo anal rep re par la pr sence d une induration la partie inter sphinct rienne du trajet de la fistule et un ventuel diverticule inter sphinct rien Une fistule inter sphinct rienne se traduit par une induration pari tale du canal anal et du bas rectum qu il est plus facile d appr cier de fa on comparative au c t oppos Un ori
104. t par les aspects normaux de ces structures en chographie endoanale et IRM explorations parfois utiles dans le bilan des fistules anales Structures musculaires Le canal anal correspond la portion d intestin terminal situ e entre la travers e du diaphragme pelvien et la peau p rin ale Il est solidaire du plancher pelvien par un change de fibres apon vrotiques et de fibres musculaires du muscle l vateur avec la couche musculaire longitudinale du rectum figs 1 et 2 Sphincter interne Il s agit d un paississement progressif de la couche musculaire lisse circulaire interne du rectum Muscle lisse aux fibres blanchatres il est facilement distinguable du faisceau sous cutan du sphincter externe dont les fibres musculaires stri es sont de couleur ros e voire rouge Il s tend sur une hauteur d environ 3 centim tres sans limite sup rieure individualisable Son bord inf rieur est palpable et s par du faisceau sous cutan du sphincter externe par le fascia intermusculaire issu de la couche musculaire longitudinale complexe Le sphincter interne est s par de la muqueuse par des fibres 10 Fistules anales Fig 1 Canal anal vue frontale d apr s Marvin L Corman 16 1 muscle longitudinal com plexe 2 sphincter externe SE faisceau profond 3 SE faisceau superficiel 4 SE faisceau sous cutan 5 sphincter interne 6 ligne intersphinct rienne 7 ligne pectin e 8 musculus submucosae a
105. t le plus souvent appliqu e sous une courte anesth sie g n rale ou une rachi anesth sie pour un temps op ratoire variable selon la complexit de la fistule mais 66 Fistules anales en g n ral court d passant rarement les 20 minutes Le patient peut ne pas tre intub mais uniquement endormi au masque selon les habitudes et pr f rences de nos confr res les anesth sistes Certains op rateurs r alisent cet encollage sous anesth sie locale La pr paration du mat riel repr sente le temps op ratoire le plus long car l injec tion en elle m me ne dure peine plus d 1 minute Le champ op ratoire ne doit pas tre d sinfect avec un produit iod car il inactiverait la colle Apr s avoir sectionn le s ton de drainage de la fistule mis en place en g n ral 2 3 mois avant le premier temps consiste cureter le ou les trajet s fistuleux fig 1 afin d enlever les fungosit s et d aviver le trajet de la fistule En effet la colle est un h mo statique qui n adh rera aux parois de la fistule que si elle est saignotante Ce caillot sera ensuite colonis par les fibroblastes qui le remplaceront par de la fibrose Le cure tage doit s effectuer en douceur afin de ne pas largir la fistule qui diminuerait le b n fice escompt de l encollage Afin de diminuer le risque d largissement de la fistule certains op rateurs nettoient la fistule avec une compresse non tiss e qui est intro duite d
106. t parfois d viter d attribuer tort TA a la chirurgie pour fistule Femme g e L hypotonie sphinct rienne de la femme g e qu elle soit secondaire une neuropathie pudendale d tirement ou quelle soit secondaire des l sions obst tricales pass es inaper ues jusqu la m nopause doit faire discuter l indication d un encollage plut t que celui de la fistulotomie qui pourrait s av rer d l t re pour la continence Messages forts Indications potentielles de la colle pour les fistules Fistules ano p rin ales de la maladie de Crohn Trajets trans sphinct riens multiples e Ant c dent s de fistulotomie s et de sphinct rotomie e Accouchement difficile forceps d chirure p rin e IA transitoire du post partum e Fistules supra sphinct riennes et transphinct riennes sup rieures Absence de certitude sur le si ge de l orifice interne de la fistule qui a t drain e Fistules anastomotiques e Patients souffrant d j d IA avant la chirurgie de la fistule References 1 Garcia Aguilar J Davey CS Le CT et al 2000 Patient satisfaction after surgical treatment for fistula in ano Dis Colon Rectum 43 1206 12 2 Swinscoe MT Ventakasubramaniam AK Jayne DG 2005 Fibrin glue for fistula in ano the evidence reviewed Tech Coloproctol 9 89 94 Indications privil gi es 81 Grimaud JC Munoz Bongrand N Siproudhis L et al and the GETAID 2007 Fibrine glue injection for
107. t principal et ses ventuels diverticules ou trajets secondaires et un ou plusieurs OE figs 2 et 3 Le drainage de l abc s ne gu rit pas le patient 1 Le tableau clinique n est plus un tableau d urgence Ce stade chronique peut m me tre r v lateur apr s une phase d abc s pauci symptomatique Les ph nom nes aigus et douloureux ont en r gle disparu avec l cou lement du pus lorifice externe prend la forme d un granulome qui laisse sourdre de temps en temps une s rosit puriforme source d inconfort d humidit de prurit fig 4 Linduration du trajet augmente avec le temps La palpation du trajet est infor mative fig 5 un trajet palp telle une mine de crayon depuis OE jusqu Panus est un trajet superficiel et probablement une fistule basse ou simple un trajet non palp sur toute sa longueur est un trajet plus profond et correspond plus souvent une fistule haute parfois compliqu e par des gestes ant rieurs qui s ils sont mal r alis s favorisent la diffusion par d autres plans anatomiques transformant une fistule simple en fistule complexe L injection douce d air par POE l aide d une seringue est parfois possible fig 6 et fait le diagnostic avec certitude si le doigt endo anal au niveau de OI suppos per oit lair inject a POE LOI est post rieur dans 50 des cas ant rieur dans 25 des fistules lat ral dans les autres cas 2 3 exploration tr s douce l aide d un
108. tivit physique pour ne pas mobiliser la colle dans la fistule pendant 1 2 mois Le succ s est alors jug 2 mois Avec un suivi de plus de 2 ans le patient est actuellement gu ri CAS PARTICULIER DE LA MALADIE DE CROHN Cas particulier prise en charge des l sions ano p rin ales de la maladie de Crohn M Allez N Munoz Bongrand P Cattan et M L mann Le traitement des l sions ano p rin ales LAP de la maladie de Crohn MC repose sur une vari t d options th rapeutiques dont les indications d pendent du type des l sions de la pr sence ou non de complications infectieuses et des l sions intestinales associ es 1 2 La prise en charge de ces l sions doit tre guid e par plusieurs principes 1 le drainage des suppurations p rin ales doit tre le premier temps car les chances de succ s des autres phases th rapeutiques m dicales ou chirurgicales seront r duites si l infection nest pas contr l e 2 les traitements utilis s pour les l sions intestinales mont pas la m me efficacit sur les LAP et la pr sence de ces l sions va souvent peser lourdement sur les choix th rapeu tiques 3 la chirurgie des LAP doit tre prudente non agressive et se fixer des objectifs plus modestes que dans d autres pathologies ano p rin ales ces l sions sont en effet chro niques avec un potentiel volutif les chances de gu rison par la chirurgie m me si elles ne sont pas nulles sont al atoir
109. transitionnelle s parant les deux orifices primaire et secondaire et se poursuit par le serrage du s ton sur le sphincter serrage de l lastique le cas ch ant ou serrage de la boucle des crins par du fil non r sorbable fig 3 Le principe est ni plus ni moins celui du fil couper le beurre la section de l appareil sphinct rien int ress par la fistule se fait tr s progressivement de haut en bas jusqu la chute spontan e en plusieurs jours du syst me de drainage 6 7 Chaque millim tre de sphincter sain sectionn est progressivement remplac par une cicatrice fibreuse vitant la r traction et donc en th orie mais pas en pratique 8 la survenue d une incontinence telle qu elle surviendrait par section brutale Cette section progressive survient d ailleurs tr s lentement sans traction si le patient est capable d attendre plusieurs mois le s ton l chement serr finit par descendre travers l appareil sphinct rien tel point qu il est parfois possible de r aliser une fistu lotomie secondaire lorsqu il ne reste que quelques tr s rares fibres musculaires int res s es fig 4 En pratique lors de la pose du s ton durant le premier temps op ratoire la muqueuse et l piderme situ entre l orifice interne et externe sont enlev s pour permettre le serrage lastique sans douleur et le s ton est mis en place sous une tr s l g re traction Puis il serra resserr tr s progressivement en plusi
110. ts publi s apr s application seule de la colle Les conclusions de ces auteurs sur absence d int r t de telles modifications paraissent donc videntes L int r t d un antibiotique par voie syst mique n a pas t exp riment dans une tude randomis e Une alternative qui paraissait s duisante tait d associer la colle un lambeau d avan cement permettant d obstruer l orifice interne L quipe de Ellis et al a d montr l absence de b n fice de cette association 5 On peut donc conclure qu il n y a aucun b n fice modifier la technique princeps que nous venons de d crire dans le d tail Conclusion L encollage d une fistule peut para tre simple mais il doit tre r alis en respectant certaines tapes minutieuses apr s un drainage efficace et en s appuyant sur une bonne connaissance de ce quest une fistule ano p rin ale Modalit s pratiques d utilisation de la colle de fibrine 71 Messages forts L encollage d une fistule doit tre pr c d d un drainage complet de l ensemble des diverticules en particulier intramural e Certains principes op ratoires doivent tre imp rativement suivis pour obtenir le meilleur b n fice possible absence d iode laisser dissoudre sans agiter encollage de l orifice interne vers l externe e Excellente tol rance de l encollage e Repos postop ratoire pour ne pas mobiliser le produit e Suivi clinique et r sultats v
111. tte fistule trans sphinct rienne sup rieure chez un patient atteint d une maladie de Crohn Les l ments clefs prendre en compte dans la discussion sont un taux de gu rison de la fistule le plus lev apr s fistulotomie jusqu 95 dans les meilleurs cas mais un risque d incontinence anale d autant plus important que la fistule est haute 5 30 une fonction anale qui doit tre particuli rement pr serv e en cas de maladie de Crohn cause 100 Fistules anales des pisodes fr quents de diarrh e lors des pouss es de Crohn colique ou il ale qu il va falloir contr ler avec un sphincter comp tent des r cidives galement fr quentes de suppurations anales m me en cas de drai nage de bonne qualit d un pr c dent pisode R cidive secondaire une nouvelle pouss e de Crohn ano p rin ale Ce qui aboutit des sections sphinct riennes it ra tives si la fistulotomie est l option th rapeutique adopt e avec son risque d inconti nence anale qui cro t parall lement un risque d incontinence anale n ant apr s encollage mais avec une gu rison dans 35 70 des cas Plusieurs attitudes peuvent tre discut es chez ce patient Laisser le s ton en place mais ce dernier est souvent source d inconfort et il ne diminue pas le risque de r cidive par ailleurs Donc la solution est peu envisageable chez ce jeune homme de 28 ans ce d autant qu il existe des altern
112. ue car ce sont les voies d extension des suppurations Espace circum anal sous muqueux Situ dans les deux tiers sup rieurs du canal anal entre la muqueuse anale et le sphincter interne il est limit la partie basse par le fascia intermusculaire Il contient les plexus h morroidaires internes et les canaux glandulaires d Hermann et Desfosses Anatomie 13 y ie a5 Ave 5 Site i 4 Li 49 SEY 4 i O T ee a i DoT X Pr ay A ee LA Fig 4 Organisation de l appareil sphinct rien selon Shafik 4 A B C les trois couches du muscle longitudinal complexe D E F les trois frondes du sphincter externe sup rieur inter m diaire et inf rieur G sphincter interne H tendon central Espace p ri anal sous cutan Situ dans le tiers inf rieur du canal anal il est limit en dedans par la peau du canal anal en haut par le fascia intermusculaire et en dehors par le fascia p ri anal Il contient le faisceau sous cutan du sphincter externe les plexus h morro daires externes des glandes s bac es et sudoripares Le caract re tr s clos de cet espace explique la difficult d extension des abc s qui s y d veloppent et donc leur caract re rapidement hyperal gique Espace ischio anal Limit par le sphincter externe en dedans le muscle l vateur en haut la peau p ri anale en bas et le muscle obturateur interne en dehors avec
113. ue les s ries de la litt rature ne comportent le plus souvent que quelques dizaines de cas La technique consiste a exciser les tissus au pourtour de lorifice fistuleux puis a recouvrir cet orifice et la perte de substance l entourant par un lambeau de paroi rectale Celui ci muqueux sous muqueux et partiellement musculeux est d coup en U sur 6 8 cm de hauteur dans la paroi rectale puis gliss et sutur devant l orifice fistuleux figs 5A 5B 5C 8 Cette m thode de traitement des fistules anales est efficace dans 40 a 100 des cas lorsque le recul est de moins de 24 mois 9 12 A plus long terme des tudes r centes objectivent des taux de cicatrisation de 37 13 79 14 au bout d un d lai de 72 et 76 mois respectivement Les grandes variations du taux de cicatrisation du trajet fistuleux publi es dans la litt rature proviennent de plusieurs facteurs le premier vient du fait que les s ries sont h t rog nes regroupant souvent les fistules banales cryptog n tiques les fistules obst tricales les fistules de maladie de Crohn les fistules radiques les fistules iatrog nes et les r cidives le second facteur tient aux gestes ventuellement associ s la r alisation du lambeau suture des orifices injection de colle ou mise en place de plug le troi si me facteur identifiable est le nombre de lambeaux r alis s par patients avant d obtenir la cicatrisation d finitive deux voire t
114. urs ni saignements postop ratoires Il est important d expliquer la n cessit de diminuer au maximum toute activit physique pour ne pas mobiliser la colle dans la fistule pendant 1 2 mois Le succes est alors jug 2 mois Ce patient a compl tement cicatris lors du contr le 2 mois Dans le cadre d un protocole il a b n fici d une IRM qui a confirm la gu rison fibreuse et l absence d ac tivit apr s injection de gadolinium et en pond ration T2 lorsqu il a t r valu 2 ans et demi apr s l encollage
115. ux plus accessoirement ils peuvent induire une fibrose sur le trajet fistuleux qui facilitera un geste secondaire Ce temps de drainage peut dans les fistules simples constituer un trai tement lui seul L ablation du s ton est faite apr s quelques semaines ou mois selon la Cas particulier prise en charge des l sions ano p rin ales 93 2 complexit de la fistule et l importance de l coulement Au retrait du s ton la ferme ture de la fistule se produit dans 10 60 des cas une r cidive survient dans 15 60 des cas 2 6 L utilisation de s ton serr qui produit une section progressive du sphincter mest pas recommand e dans les fistules de la MC a cause du risque d incontinence anale La mise plat du trajet fistuleux fistulotomie s adresse aux fistules basses superficielles si la petite quantit de fibres musculaires int ress es ne retentit pas a priori sur la conti nence la r p tition de ce geste peut toutefois finir par l alt rer L int r t des fistulecto mies en un ou plusieurs temps est plus d battu ce geste plus agressif pour le sphincter ne devrait tre envisag que dans un deuxi me temps si la maladie est par ailleurs bien contr l e Dans certains cas nous sommes confront s au probl me d un abc s ouvert au pour tour de la marge anale mais dont il est impossible d identifier un orifice primaire ano rectal Cette ventualit est estim e environ 30 des ca
116. vrir le sachet les contenant par une personne non st rile la panseuse ou le chirurgien avant nettoyage des mains Lorsque les solvants sont compl tement dissous avec une consistance bien liquide et fluide on les aspire avec une grosse aiguille contenue dans le kit chacun s par ment dans les deux seringues du kit Il est pr f rable de d buter par le flacon contenant la thrombine humaine car il est plus rapidement liquide et donc plus rapide transf rer facilement dans la seringue Le liquide du flacon contenant le fibrinog ne et l aprotinine est plus dense plus compact ce qui le rend plus difficile a transf rer dans la seringue d o Putilit d une grosse aiguille pour l aspirer L aspiration doit tre r alis e de mani re particuli rement douce afin d viter que l aiguille ne soit bouch e par ce liquide dense contenant malgr tout parfois des grumeaux Une astuce consiste injecter le volume d air de la seringue dans le flacon afin de faire monter le produit presque sans avoir aspirer gr ce la pression n gative par rapport au flacon g n r e dans la seringue Une fois les deux seringues remplies gal volume de leur produit respectif elles sont positionn es dans un support les maintenant en parall le Les deux pistons sont alors solidaris s leur base et les deux embouts de seringues sont reli s avec un embout permettant au contenu des deux seringues de sortir ensemble travers un seul cath

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