Le préservatif féminin
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1. UNDP UNFPA WHO Wbank 1997 Special Programme of Research on Human Reproductive The female Condom A Review Geneva WHO WHO 2000 Effectiveness of male latex condoms in protecting against pregnancy and sexually transmitted infections Fact Sheet n 243 WHO 2000 The female condom a guide for planning and programming WHO RHR 00 8 462. Europe ont t trouv s en Am rique la Nouvelle Orl ans dans une autre tude sur 18 femmes afro am ricaines et qui visait non seulement l acceptabilit mais aussi les connaissances attitudes et pratiques Les femmes pr f raient le pr servatif f minin et souhaitaient continuer l utiliser m me si certaines craintes initiales s taient r v l es quant son usage Mexico dans un groupe de 24 femmes prostitu es malgr les r actions initiales n gatives la pr sentation du pr servatif f minin les femmes ont insist sur l avantage de ce dispositif vis vis des clients r fractaires au pr servatif masculin et lors des visites de contr le elles ont rapport la satisfaction de leurs clients Effets sur l utilisation du pr servatif masculin Les tudes r alis es ce sujet ont montr que la disponibilit du pr servatif f minin augmente l utilisation du pr servatif masculin et le nombre de rapports sexuels prot g s Chez 1500 femmes Br silienne qui on a offert des pr servatifs f minins la proportion des rapports sexuels prot g s tant par le pr servatif f minin que par le pr servatif masculin a augment de 31 65 Barbosa et al 2000 Dans une tude prospective de 6 mois aux USA Philadelphie dans 2 cliniques pour MST 895 femmes sexuellement actives ont re u des pr servatifs masculins et des pr servatifs f minins Les r sultats de cette tude ont montr que
3. 1990 Efficacit en mati re de contraception Outre sa propri t de protection contre les MST SIDA le pr servatif f minin est une m thode de barri re r versible qui largit le choix des m thodes contraceptives actuellement disponibles pour pr venir les grossesses non d sir es 25 Correctement et syst matiquement utilis le pr servatif f minin constitue un moyen efficace de pr vention des grossesses non d sir es Le taux d chec est semblable celui des autres m thodes contraceptives de barri re classiquement connues L efficacit de cette m thode a t d montr e par diverses tudes effectu es travers le monde In vitro les essais ont montr que la membrane du pr servatif f minin tait imperm able aux spermatozo des Drew et al 1990 D autres tudes cliniques ont confirm cette efficacit mais des degr s diff rents Les taux bruts cumulatifs de grossesses accidentelles suivants ont t trouv s calcul s selon l approche de la table de survie Bounds et al 1992 Farr et al 1994 Campbell 1993 de 15 au Royaume Uni calcul sur 12 mois 12 4 calcul s sur 6 mois aux Etats Unis 22 en Am rique Latine Si l on tient compte de l utilisation correcte chaque rapport sexuel on a des taux d chec moins lev s Pour les m mes tudes les taux de grossesses accidentelles obtenus avec une utilisation correcte et syst matique taient respectivement
4. 2000 Le pr servatif f minin peut tre un facteur de changement social en Afrique Transcriptase Sud n 5 DREW WL BLAIR M MINER RC CONANT M 1990 Evaluation of the virus permeability of a new condom for women Sexually Transm Dis 17 2 110 12 FAMILY HEALTH INTERNATIONAL FHI 1999 The female condom What do we know FARR G GABELNICK H STURGEN K DORFLINGER L 1994 Contraceptive efficacy and acceptability of the female condom Am J Public Health 84 12 1960 64 FELDBLUM PL KUYOH MA BWAYO JJ et al 2001 Female condom introduction and sexually transmitted infection prevalence results of a community intervention trial in Kenya AIDS 2001 15 8 1037 44 FHI 1995 Le pr servatif f minin contr l par la femme Network en fran ais Vol 10 n 4 FONTANET A L et al 1998 Protection against sexually transmitted diseases by granting sex workers in Thailand the choice of using the male or female condom results from a randomized controlled trial AIDS 1998 12 1851 1859 GEETA RAO GUPTA 2000 Genre sexualit et VIH In Transcriptase sud n 5 43 GILMORE C E 1999 The development of non latex condoms The female Condom FHI GRoss M BUCHBINDER S P HOLTE S CELUM K L KOBLIN B A DOUGLAS J M 1999 Use of Reality Female Condoms for anal Sex by US Men who Have sex with Men Am J of Public Health 89 11 1739 41 Institut Scientifi
5. ments d analyse compl mentaires 16 3 4 Comment contribuer la r duction de cette vuln rabilit 7 18 4 LE PR SERVATIF F MININ 2 ccssecceeeeeeseeececeeeseceneeeceneceeescteseceeeeseeeneseeeseeeees 20 4 1 Consid rations g n rales 0 eesecseccceeeeeeeeeeeteeesneesneeseeseesieesieesieesineesas 20 4 2 Description du pr servatif f minin 20 4 2 Avantages et inconv nients mis en vidence dans la litt rature 22 4 3 Le point sur les principales tudes Efficacit en mati re de protection contre les MST SIDA Efficacit en mati re de contraception Acceptabilit aupr s des utilisateurs Effets sur l utilisation du pr servatif masculin Essais chez les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes 33 Co t lev et initiative pour rendre la m thode financi rement plus accessible 33 Question de la r utilisation 34 4 4 Pr servatif f minin Situation en Belgique 1 cccceeceteeteeteeeneeeteeees 35 4 5 Groupes sp cifiques et situations particuli res o le pr servatif f minin LADIN Tree es ee dea shes tes de tone ed ne ne At en 36 5 QUESTIONS COMPL MENTAIRES ET PERSPECTIVES 38 6 CONCLUSION As Yate ae ea ee As te ARE lst os Re den AA ER Re nn tt 41 BIBLIOGRAPHIE Mise ni Mine ge ves oes hah sen eben a pen vine Menon de 42 ABSTRACT La vitesse de progression de l infect
6. relativement faible et les probl mes voqu s sont surtout d ordre psychologique le bruit lors des rapports sexuels la possibilit que cette m thode rebute le partenaire Zimbabwe la r action du partenaire qui n est pas favorable chez trois quarts des femmes tudi es Cameroun le manque de satisfaction des clients des prostitu es chez plus de la moiti des femmes Zambie et C te d Ivoire Deniaud 1997 Un certain nombre d tudes r centes financ es par l ONUSIDA au Costa Rica en Indon sie au Mexique et au S n gal Rivers 1998 ont rapport que l utilisation du pr servatif f minin permettait aux femmes de pouvoir communiquer ais ment avec leurs partenaire propos de rapports sexuels prot g s Safe Sex Ainsi toujours selon l OMS le pr servatif f minin semble particuli rement int ressant pour ces deux groupes de personnes les femmes qui ont connu des probl mes avec les contraceptifs hormonaux et toutes les personnes qui d sirent se prot ger contre les MST SIDA et les grossesses non d sir es mais dont les partenaires n aiment pas le pr servatif masculin ou sont allergiques celui ci Il est signaler qu une grande partie des tudes r alis es a t faite chez les prostitu es ex 6 parmi les 10 effectu es en Afrique ce qui a parfois 28 contribu ternir l image de cet outil dans des populations de non prostitu es ou dans les pays d velopp s Certaines f
7. telles que Dans quelle mesure l acceptabilit lev e dans le chef des hommes par rapport au pr servatif f minin que l on constate ailleurs ne serait elle pas essentiellement li e la d l gation de responsabilit que celui ci op re lib rant l homme de la contrainte technique du condom ainsi que du poids moral de la responsabilit L acceptabilit doit ainsi se restituer l int rieur du rapport de domination entre les individus hommes femmes et il faut se demander si l effet annonc de meilleur contr le par la femme de sa protection n entraine pas en fait un renforcement du contr le plus ou moins implicite de la sexualit des femmes par les hommes sous le triple mode dela d l gation de la charge morale du caract re secondaire voire d risoire des consid rations relatives la jouissance f minine qui se marque notamment par la faiblesse des dispositifs m thodologiques permettant de l investiguer au del des d clarations souvent convenues des femmes elles m mes du caract re vestimentaire du produit pr ventif voilant partiellement le corps de la femme et participant hypoth tiquement sa r duction subjective au statut d objet partenaire de la jouissance masculine La perception par les femmes de ce pr servatif en rapport avec la repr sentation du rapport sexuel comme signe de relation amoureuse profonde L impact positif ou n gatif que peut avoir le pr serv
8. about Female Condom in The female Condom a guide for planning and programming WHO and UNAIDS 2000 WHO RHR 00 8 OMS ONUSIDA 2000 le Point consultation sur la r utilisation du pr servatif f minin D claration conjointe Ao t ONUSIDA 1997 Des progr s dans la pr vention des MST et du VIH SIDA gr ce au pr servatif f minin L ONUSIDA soutient le pr servatif f minin Une option suppl mentaire pr cieuse Communiqu de presse Gen ve 15 07 1997 ONUSIDA 2000 Global summary of the HIV AIDS epidemic ONUSIDA 1997 Le Pr servatif f minin et le SIDA Point de vue PATH The female condom for men and women Outlook 1997 15 4 4 6 RIVERS K AGGLETON P ELIZONDO J et al 1998 Gender relations sexual communication and the female condom Critical Public Health 8 4 273 90 SMITH J B LEWIS J 1998 Le pr servatif f minin Bulletin M dical de l IPPF vol 32 3 SOPER DE SHOUPE D SHANGOLD GA SHANGOLD MM GUTMANN J MERCER L 1993 Prevention of trichomoniasis by compliant use of the 45 female condom Sexually Transm Dis 20 3 137 39 in Bulletin M dical de l IPPF Vol 32 TERPAN PR VENTION FEMIDON pr servatif f minin Avril 2001 TRUSSELL J 1998 Contraceptive efficacy of the Reality female condom Contraception 58 3 147 48 UNAIDS 2000 Global summary of the HIV AIDS epidemic UNAIDS 1997 The female condom and AIDS UNAIDS point of view
9. d cision dans ce cadre L une des m thodes qui m rite une r flexion approfondie est le pr servatif f minin Ce pr servatif est consid r par certains auteurs comme la seule m thode que la femme pourrait utiliser et contr ler en toute s curit Smith et Lewis 1998 Il pourrait ainsi selon eux constituer une alternative au pr servatif masculin m thode sur laquelle les femmes ont un moindre contr le FHI 1995 2 Donn es pid miologiques 2 1 Situation globale dans le monde Sur le plan mondial l pid mie du SIDA dont les premiers cas ont t identifi s dans les ann es 80 a pris aujourd hui une ampleur d passant toutes les pr visions En outre la vitesse de progression de l infection VIH chez les femmes est actuellement plus qu inqui tante et la proportion des femmes infect es par rapport aux hommes ne cesse d augmenter En d cembre 2000 l ONUSIDA estimait le nombre des personnes infect es par le VIH 36 millions et le nombre de celles qui en sont d c d es depuis le d but de l pid mie 21 8 millions Dans beaucoup de pays les femmes sont particuli rement expos es l infection VIH Les estimations r centes montrent que la moiti des personnes infect es dans le monde est constitu e par des femmes De 25 en 1990 la proportion de femmes parmi les personnes vivant avec le VIH dans le monde est pass e de 47 en lan 2000 et parmi les 34 7 millions d adultes vivant avec le VIH
10. de 2 6 aux Etats Unis et de 9 5 en Am rique Latine Ces taux d efficacit ne sont pas tr s diff rents de ceux qui ont t obtenus avec les autres m thodes de barri res mais il faut rappeler que pour que ces m thodes atteignent leur niveau d efficacit maximale elles doivent tre correctement et syst matiquement utilis es Deniaud 1997 Au Japon en 1998 on a rapport des taux d chec relativement plus bas que ci dessus 1 en cas d utilisation correcte et syst matique et 3 en cas d utilisation non consistante Trussel 1998 Dans son tableau comparatif avec d autres m thodes de barri re l OMS donne un taux annuel de grossesses accidentelles qui est estim 5 se pla ant entre celui du pr servatif masculin 3 et le reste des 26 m thodes m caniques comme le diaphragme 6 et le spermicide 6 OMS 2000 Tableau 3 Taux annuel de grossesses accidentelles pour une utilisation correcte et syst matique Pr servatif f minin Pr servatif masculin Diaphragme Spermicide 5 3 6 6 Acceptabilit aupr s des utilisateurs La question de l acceptabilit est souvent li e au confort mais elle est importante car elle influence l adh rence une bonne utilisation Cependant il faut que l outil soit acceptable tant pour les femmes que pour les hommes afin de garantir une utilisation correcte et syst matique ce qui garantirait galement une meilleure protection contre le
11. depuis 1998 35 4 5 Groupes sp cifiques et situations particuli res o le pr servatif f minin est utile Bien que dans les pays industrialis s la question de la vuln rabilit des femmes soit moins probl matique que dans les pays en d veloppement des sp cificit s au sein de chaque soci t et de chaque couple font qu on ne peut pas d embl e exclure la n cessit de faire appel l utilisation de cette m thode Il est signaler que cette utilisation ne se situe pas uniquement sous l angle de la vuln rabilit de la femme mais galement dans un contexte plus large qui cherche trouver une alternative efficace aux m thodes m caniques de contraception et de protection contre les MST et le SIDA l o l utilisation du pr servatif masculin n est pas possible Ainsi les situations suivantes peuvent tre consid r es comme n cessitant l introduction du pr servatif f minin Couples s roconcordants ou s rodiscordants vu l volution de l pid mie du SIDA il devient de plus en plus n cessaire de trouver aux couples s rodiscordants ou m me concordants une m thode de protection qui pourrait constituer une alternative au pr servatif masculin utilis habituellement Couples avec un e ou des partenaire s qui refuse le pr servatif masculin dans le cadre des couples dont un des partenaires refuse d utiliser le pr servatif masculin le pr servatif f minin pourrait tre pr sent
12. du nombre de nouveaux cas enregistr s par mois et une pr dominance des cas transmis par voie h t rosexuelle Entre 1986 et 1996 le nombre de nouveaux cas notifi s par an en Belgique fluctuait entre 7 et 10 pour 100 000 habitants Pour tout le pays en 1996 on d clarait 719 nouveaux cas soit en moyenne 2 cas par jour C est surtout a partir de 1997 qu on a observ une tendance l augmentation de l incidence des nouveaux diagnostics VIH Entre 1997 et 1999 le nombre de nouveaux cas diagnostiqu s a augment de 15 passant de 690 en 1997 793 en 1999 Entre 1999 et 2000 on a galement enregistr en moyenne respectivement 66 et 77 nouveaux cas par mois Selon les m mes statistiques r cemment fournies par l Institut scientifique de Sant Publique ISSP au 31 d cembre 2000 le nombre cumul de personnes reconnues infect es par le VIH depuis le d but de l pid mie est estim entre 12 798 13 869 ventualit de double enregistrement pour 1071 d entre elles 10 2 2 2 Diff rences selon le sexe Consid rant les deux sexes les modes de transmission les plus fr quemment rapport s sont les rapports h t rosexuels 60 65 et les rapports homosexuels 40 45 L analyse par sexe et par nationalit montre que dans le groupe des Belges les hommes sont plus touch s que les femmes alors que dans le groupe des non belges les femmes sont les plus touch es Ceci est probablement li au mode de
13. du fait qu il recouvre une partie plus importante des organes g nitaux et du fait qu il est moins susceptible de d chirure que le latex Smith et Lewis 1998 Path 1997 Cependant une mauvaise utilisation peut entra ner une r duction de son efficacit et un taux de protection relativement faible Les travaux r alis s en laboratoire ont montr que ce dispositif constituait une barri re efficace contre les organismes sexuellement transmissibles comme le VIH Drew et al 1990 Une tude comportant un test de r sistance l eau Leeper et al 1989 a montr que le risque de rupture est significativement inf rieur celui du pr servatif masculin p 0001 Les auteurs ont galement calcul une probabilit combin e de risque de rupture de glissement et de diss mination vaginale et les r sultats sont largement en faveur du pr servatif f minin 3 3 contre 11 5 avec le pr servatif masculin Les essais r alis s sur les pr servatifs f minins indiquent que les fuites de sperme sont moindres par rapport au pr servatif masculin et que le risque 24 de p n tration du sperme dans le vagin en raison du d placement du pr servatif est inf rieur d environ un tiers ONUSIDA 1997 Aux tats Unis les recherches men es par le FHI dans un groupe de prostitu es 104 femmes ont montr que le taux de r infections par trichomonas approchait de 0 chez 20 femmes qui avaient syst matiquement utilis le pr ser
14. le fait d avoir sa disposition les deux types de pr servatif am liorait le degr d utilisation syst matique du pr servatif masculin et diminuait ainsi le nombre de rapports sexuels non prot g s Macaluso Demand et al 2000 OMS 2000 32 Essais chez les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes Certains auteurs Gross et al 1999 ont test son utilisation dans les communaut s homosexuelles de San Francisco Malgr les biais qui sont signal s dans cette tude auto s lection r mun ration des participants et faible taux de participation 86 de ceux qui avaient r pondu ont trouv le pr servatif f minin acceptable Un questionnaire auto administr avait t distribu Sur les 750 envoy s 108 ont t retourn s 8 des r pondants trouvaient l utilisation de Reality marque de pr servatif f minin inconfortable et 86 d claraient vouloir l utiliser dans lavenir en disant qu il augmentait la sensation la facilit et la spontan it Chamaret 1999 Cette tude n a tir aucune conclusion valable sur l acceptabilit de ce pr servatif dans la communaut gay II se pourrait que le groupe qui n a pas r pondu plus nombreux soit celui qui n a pas appr ci son utilisation Co t lev et initiative pour rendre la m thode financi rement plus accessible Le prix du pr servatif f minin est actuellement tr s lev par rapport celui du pr servatif masculin Dans le
15. tent es de le r utiliser OMS ONUSIDA 2000 4 4 Pr servatif f minin Situation en Belgique Depuis longtemps le pr servatif masculin est consid r comme le seul moyen technique de contraception et de pr vention contre les MST SIDA et fait l objet d une promotion grande chelle en Belgique Contrairement la France o l introduction du pr servatif f minin date de 1991 et sa commercialisation en 1998 en Belgique il n est ni commercialis dans les pharmacies ni distribu dans les services de planification familiale M me s il y a eu ici et l des initiatives individuelles d utilisation aucune documentation ne permet d avoir des informations sur son existence en Belgique l oppos des pays d Afrique sub Saharienne o plus d une quinzaine d tudes d acceptabilit ont t effectu es ONUSIDA 2000 Pourtant le pr servatif f minin est aujourd hui distribu dans beaucoup de pays du monde surtout dans les pays d Afrique et d Am rique mais en Belgique la majorit de la population et m me des prestataires de soins semblent ignorer son existence Une tentative de l explication serait peut tre que ce produit n est pas encore enregistr par le minist re de la sant comme m dicament Rappelons cet gard que m me le pr servatif masculin n est enregistr comme m dicament que pour des raisons de contraception Signalons que ce pr servatif b n ficie de la norme Europ enne
16. IDA Deux nouvelles armes pour mieux le combattre le pr servatif f minin et le traitement post exposition Publ du Centre R gional d Information des Jeunes CRU France BARBOSA RM BERQUO E KALCKMAN S 2000 Acceptability of the female condom in different Social Contexts Final Research Report Brasilia Brazil Ministry of Health National STD AIDS Co ordinating Office BOUNDS W et al Female condom A clinical study of its use effectiveness and patient acceptability Brit J Fam Plann 18 36 41 1992 BOUNDS W GUILLEBAUD J Newman GB 1992 Female condom Femidon A clinical study of its use effectiveness and patient acceptability Br J Fam Planning 18 2 36 41 CADUCEE 2000 Le r emploi du pr servatif f minin l tude CAMPBELL P 1993 Efficacy of female condom The Lancet 341 p 1155 CHAMARET S 1999 Pr servatif f minin et p n tration anale masculine Transcriptase sud n 75 CRIPS 1997 Le point sur le pr servatif f minin Synth se documentaire DE VINCENZI L et al 1994 Le pr servatif f minin un essai d acceptabilit r alis par un groupe de femmes prostitu es a Paris BEH 7 33 42 DELOR F et HUBERT M 2000 Revisiting the concept of vulnerability in Social Sciences and Medecin London Elsevier Sciences vol 50 11 pp 1557 1570 DENIAUD F 1997 Actualit du pr servatif f minin en Afrique Cahier Sant 7 6 DENIAUD F
17. Il est usage unique mais des recherches sont men es actuellement pour tester sa r utilisation ventuelle OMS ONUSIDA 2000 Il est d conseill de l utiliser au m me moment que le pr servatif masculin car la friction entre les deux mati res peut provoquer une d chirure 21 Les seules marques commercialis es actuellement sont celles qui sont fabriqu es par Female Health Company par le biais de sa filiale Chartex International de Chicago USA Femidom Feminon Condom F minin Femi Reality Selon l OMS 2000 aucun effet secondaire n a t constat avec ce pr servatif f minin 4 2 Avantages et inconv nients mis en vidence dans la litt rature Outre l aspect technique de son utilisation par rapport aux autres m thodes contraceptives et au m me titre que le pr servatif masculin le pr servatif f minin pr sente l avantage d une double protection savoir la pr vention contre les MST SIDA et la protection contre les grossesses non d sir es Les avantages mentionn s dans la litt rature sont tant t objectifs tant t subjectifs et certains sont d ordre psychologique Les caract ristiques objectives et subjectives peuvent rentrer en contradiction Par exemple le fait qu il recouvre toutes les parties g nitales de la femme est consid r comme un avantage par rapport la qualit de la protection et en m me temps comme d savantage eu gard la diminution de la sensation qu i
18. LE POINT SUR Le pr servatif f minin Synth se th matique F vrier 2002 SL Cette synth se th matique a t r dig e par l Observatoire socio pid miologique du sida et des sexualit s des Facult s universitaires Saint Louis Elle a pour objectif d apporter des l ments scientifiques la r flexion des acteurs organismes et pouvoirs publics concern s par la question abord e Le pr sent document est susceptible de subir des mises jour en fonction des r sultats de recherches scientifiques ou en fonction de l volution des r alit s de terrain Toute question ou remarque au sujet de la pr sente synth se peut tre adress e ses auteurs D ogratias Mazina 02 211 79 82 dmazina fusl ac be Vladimir Martens 02 211 79 61 vl martens fusl ac be Table de mati res ABSTRACT SSSR UE AS ne MR ee Nt St es ta at 4 LA INTRODUCTION LE es mn nm inner 6 2 DONN ES EPIDEMIOLOGIQUES 22 cecccceeceeeseeeeeseeeseeeneceeceneeneneeeeeeeeeeeceeeeneeeees 7 2 1 Situation globale dans le monde 7 2 2 Situation pid miologique en Belgique 10 22 1 Chiffres globaux eee ied eee ae Gates 10 2 2 2 Diff rences selon le sexe 11 3 LES FEMMES FACE AU VIH SIDA UNE VULN RABILIT SP CIFIQUE 12 3 1 Pourquoi les femmes sont elles plus vuln rables au VIH 7 12 3 2 Analyse selon les crit res de lecture de la vuln rabilit 12 3 3 El
19. and par l OMS En ce qui concerne l accessibilit du pr servatif Identifier les facteurs contextuels qui influencent l accessibilit du pr servatif f minin et les strat gies pour am liorer cette accessibilit prix disponibilit sur le march belge information des services sanitaires etc Mettre la disposition des acteurs et des autorit s comp tentes des informations et des recommandations relatives aux groupes pour lesquels un besoin et ou une demande est exprim et aux strat gies mettre en uvre pour favoriser l accessibilit En ce qui concerne la question de la vuln rabilit des femmes R aliser un recueil de donn es existantes au sujet de la vuln rabilit des femmes l gard du Sida des maladies sexuellement transmissibles et en mati re de sant de mani re plus g n rale et formuler des recommandations pour l am lioration de cette situation Identifier les l ments du contexte qui renforcent et entretiennent les in galit s entre hommes et femmes en mati re de protection contre le sida et en mati re de sant sexuelle Dans les programmes d introduction du pr servatif f minin il est indispensable d valuer l acceptabilit par les hommes et de les impliquer dans le processus de sensibilisation et d valuation si l on veut obtenir de bon r sultats 39 Enfin des questions et hypoth ses peu ou pas explor es ce jour m riteraient d tre prises en consid ration
20. atif f minin sur la relation galitaire des femmes avec leurs partenaires masculins 40 6 Conclusion Tenant compte de la vitesse de progression de l pid mie du SIDA et en consid rant le degr de vuln rabilit des femmes certaines mesures susceptibles de donner de l autonomie la femme sont encourager et le pr servatif f minin est hypoth tiquement l une de ces mesures l instar de certains autres pays europ ens comme la France la Suisse l Angleterre etc et suite aux r centes recommandations de l OMS la mise disposition du pr servatif f minin en tant que m thode contraceptive et de protection contre les Maladies Sexuellement transmissibles et le SIDA m rite d tre envisag e en Belgique Cette disponibilit devrait tre accompagn e d une valuation critique et rigoureuse portant sur son acceptabilit sa perception dans un contexte sp cifiquement belge et sa contribution dans le cadre des relations entre les genres en g n ral L ventuelle introduction du pr servatif f minin en Belgique doit tre r fl chie sur le plan strat gique afin de produire un impact remarquable en termes de sant publique La mise disposition et l valuation de cette mise disposition doivent faire l objet d une concertation en continu avec les acteurs de la pr vention du Sida de l ducation sexuelle et affective et les organismes de planification familiale 41 Bibliographie BALESTRO F Le S
21. ce du SIDA dans leur milieu et les cons quences que cela entra ne pour chacun des partenaires Le tableau suivant donne quelques l ments en guise d exemple pour expliquer cette vuln rabilit de la femme en mati re de sexualit et en mati re d infection au VIH 14 Tableau 2 Quelques l ments explicatifs de la vuln rabilit des femmes face au VIH adapt de Delor et Hubert 2000 Niveaux de Trajectoire sociale Interaction Contexte lecture Exposition l ments objectifs et l ments objectifs et l ments objectifs et subjectifs de la trajectoire subjectifs de la relation qui subjectifs du contexte qui qui influencent influencent l exposition influencent l exposition l exposition Diff rences d ge Normes et prescriptions Repr sentation d exp rience de statut culturelles en mati re de personnelle du corps de la socio conomique sexualit et de procr ation sexualit de la f minit relations de d pendance signification culturelle du estime de soi signification conomique et mat rielle3 pr servatif accord e la sexualit et au rapport sexuel perception du pr servatif comme protection ou comme obstacle au plaisir et ou l amour etc Capacit Ressources personnelles Ressources relationnelles Ressources contextuelles objectives et subjectives objectives et subjectives objectives et subjectives Influence de l ge du Capacit s de n gociation Normes et prescriptions nivea
22. comme une alternative Ceci d pend videmment de la raison qui a motiv ce refus Les professionnelles du sexe consid rant la double protection qu il offre et tenant compte de la r duction du nombre de rapports sexuels non prot g s l o il est disponible Fontanet et al 1998 le pr servatif f minin pourrait tre fourni aux professionnelles du sexe en compl ment d autres m thodes de protection comme le pr servatif masculin 36 Allergie au latex le probl me d allergie au latex est voqu chez environ 8 de sujets qui utilisent le pr servatif masculin Puisque le pr servatif f minin est fabriqu en polyur thanne tout fait diff rent du latex il pourrait aider r soudre ce probl me Irresponsabilit de partenaires drogue alcoolisme dans le cadre de l utilisation du pr servatif masculin comme m thode contraceptive certaines situations d irresponsabilit des partenaires ex consommation de drogue alcoolisme ont t voqu s comme source d chec Le pr servatif f minin pourrait prot ger la femme dans de telles situations car il peut tre mis quelque temps avant le d but du rapport sexuel ONUSIDA 2000 Rompre la routine hormis le probl me de n gociation entre la femme et son partenaire le pr servatif f minin comme alternative au pr servatif masculin permet de varier les pratiques des couples qui utilisent habituellement ce dernier Terpan 2001 Il s agit d un argum
23. contamination qui est a pr dominance homosexuelle chez les hommes belges et a pr dominance h t rosexuelle chez les non belges Depuis 1997 on constate une augmentation remarquable du nombre d infections VIH diagnostiqu es chez des personnes de sexe f minin Pr s de la moiti 48 des infections d couvertes en 1999 ont t diagnostiqu es chez les femmes Cette progression rapide de l pid mie est tellement importante qu elle met en vidence un probl me d in galit face au VIH existant mais longtemps n glig Par ailleurs l Institut Scientifique de Sant Publique a publi un rapport ISP janvier 2000 avril 2001 sur l augmentation des cas de syphilis en Belgique a partir des donn es enregistr es dans les laboratoires vigies 130 cas de syphilis active ont t enregistr s entre 2000 et mai 2001 90 cas en 2000 et 47 cas dans les 4 premiers mois de 2001 On constate un triplement de cas enregistr mensuellement entre le premier trimestre de l ann e 2000 et la p riode correspondante de l ann e 2001 Le rapport ne donne pas de r partition par sexe mais seulement une distribution g ographique estimative selon les sources de d claration des donn es 11 3 Les femmes face au VIH SIDA une vuln rabilit sp cifique 3 1 Pourquoi les femmes sont elles plus vuln rables au VIH En 1997 l ONUSIDA rapportait que la vuln rabilit des femmes l infection par le VIH lors des rapports sexuels
24. contre le SIDA et de la planification familiale Bien que les r sultats des tudes d valuations d acceptabilit effectu es dans d autres pays soient tr s positifs cette synth se recommande une valuation critique et rigoureuse de cet aspect en Belgique o le pr servatif f minin n est pas encore introduit Il s agit en effet d viter I importation et utilisation d un produit et des r sultats de recherches sans tenir compte des exp riences concr tes et sp cifiques de la Belgique o beaucoup de femmes disposent de davantage de cr dit de droit la parole et d estime d elles m mes Mot cl s VIH SIDA pr servatif f minin vuln rabilit des femmes face au VIH pr vention contraception Maladies Sexuellement Transmissibles MST acceptabilit rapports de genres 1 Introduction L augmentation croissante du nombre de cas d infection au VIH et la vuln rabilit sp cifique des femmes invite les acteurs de pr vention envisager tous les moyens susceptibles de renforcer les ressources des femmes pour leur permettre d agir d une fa on plus autonome dans le cadre de la protection des relations sexuelles La question qui se pose d s lors est d tudier les m thodes efficaces qui assurent cette autonomie dans le cadre de la protection lors des relations sexuelles en permettant en m me temps aux femmes de jouer un r le actif dans la r duction de leur vuln rabilit et dans la prise de
25. dans le monde 16 4 millions sont des femmes Parmi les 21 8 millions de personnes d c d es du SIDA depuis le d but de l pid mie 9 millions sont des femmes Les femmes constituent actuellement plus de 50 de tous les adultes vivant avec le VIH en Afrique subsaharienne 40 dans les Cara bes et 20 en Am rique Centrale et du Sud En Europe au cours des dix derni res ann es la proportion de femmes parmi les personnes touch es par le SIDA a doubl passant de 11 en 1986 21 en 1996 CRIPS 1997 2 Donn es ONUSIDA 2000 la fin de 1996 on estimait que 9 millions de femmes taient porteuses du VIH Pr s de 80 d entre elles avaient contract la maladie lors de rapports sexuels non prot g s avec un partenaire masculin infect Le reste avait t contamin par d autres modes de transmission comme la transfusion de sang contamin et les injections avec du mat riel non st rilis ONUSIDA 1997 Le tableau suivant montre la distribution des cas dans le monde selon les estimations de l ONUSIDA en D cembre 2000 Tableau 1 Statistiques et caract ristiques de l pid mie de VIH SIDA par r gion fin 2000 R gion Adultes et Nouveau cas Taux de Pourcentage de Principaux enfants vivant d infection VIH pr valence chez femmes parmi modes de avec le VIH adultes et les adultes les adultes s ro transmission enfants chez les adultes Afrique 25 3 millions 3 8 millions 8 8 55 H t ro
26. e cette perception est souvent a la base des r actions initiales n gatives dans le public quand on pr sente le pr servatif f minin pour la premi re fois Le prix lev entre 2 3 U par pi ce d au co t important du polyur thane Le fait qu il recouvre tous les organes g nitaux de la femme peut diminuer la sensation Le lubrifiant de base est gras et difficile enlever Le bruit qu il fait lors de introduction ou de l utilisation La possibilit d tre repouss vers l int rieur du vagin L utilisation difficile pour les jeunes filles lors des premiers rapports sexuels exige une bonne connaissance de l anatomie des organes g nitaux 23 4 3 Le point sur les principales tudes Sans pr tendre l exhaustivit dans cette partie nous essayerons de faire la synth se des principales tudes que nous avons exploit es en voquant les principaux r sultats et exp riences tir s de ces tudes Le pr servatif f minin a fait l objet de plusieurs tudes tant cliniques qu pid miologiques La majorit des tudes r alis es sur le pr servatif f minin le pr sente comme suffisamment efficace et largement acceptable par les femmes et par les hommes Efficacit en mati re de protection contre les MST SIDA Le pr servatif f minin bien utilis devrait offrir le m me degr de protection contre les MST SIDA que le pr servatif masculin Il pourrait m me offrir un degr de protection plus lev
27. emmes redoutent d tre assimil es des prostitu es si elles utilisent le pr servatif f minin Mutenukile et Simonde 1995 Cette inqui tude n a pas de fondement comme l ont montr les tudes effectu es dans les groupes de femmes non prostitu es et o l acceptabilit tait largement satisfaisante Deniaud 1997 En ce qui concerne les critiques sur les aspects m thodologiques certains auteurs voquent le fait que la plupart des tudes d acceptabilit n ont pas tenu compte d indicateurs pertinents Ils proposent une liste des facteurs qui devraient tre pris en compte dans de telles tudes Ces facteurs sont pr sent s dans l encadr suivant Deniaud 1997 Les facteurs qui influencent l acceptabilit et quelques indicateurs d acceptabilit Les facteurs qui influencent l acceptabilit sont li s l outil aspect mode d emploi tol rance innocuit efficacit son mode de distribution acc s co t la pr sentation qui en est faite aux informations et conseils donn s la personne qui le met en place motivation fonction de l outil souhait perception de son propre risque vis vis du VIH ou des germes sexuellement transmissibles ant c dents d utilisation d une m thode de barri re niveau d instruction consid rations morales ou religieuses capacit s d anticipation etc son partenaire coop ration motivation au contexte socioculturel e
28. ent avanc par les firmes qui commercialisent le produit viter d interrompre l acte sexuel Dans les enqu tes effectu es chez les utilisateurs du pr servatif masculin l une des raisons voqu es de la non utilisation tait le fait que le port du pr servatif demande d interrompre lacte sexuel arr t des pr liminaires ce qui fait perdre du temps de l excitation et peut conduire des probl mes d rection Rupture des rapports sexuels et frigidit Le pr servatif masculin a parfois t voqu par les sp cialistes parmi les causes de frigidit chez les femmes cause du temps mort situ entre les pr liminaires et le d but des rapports sexuels Le pr servatif f minin puisqu il ne demande pas que le partenaire masculin soit en rection et qu il peut se placer bien avant les pr liminaires m me des heures avant pourrait constituer une des solutions ces probl mes 37 5 Questions compl mentaires et perspectives l instar d autres pays d Europe d Am rique et d Afrique il serait int ressant d envisager la pertinence d une diffusion du pr servatif f minin en Belgique Une valuation rigoureuse de tous les aspects relatifs l acceptabilit et la perception par les utilisateurs et leurs partenaires est recommand e avant son ventuelle diffusion a grande chelle Etant donn la complexit des causes de la vuln rabilit des femmes face au VIH SIDA il est n cessaire de concevoir un i
29. es d fauts signal s la bonne acceptabilit du pr servatif f minin a t galement retrouv e par Bounds 1992 en Grande Bretagne dans un groupe de 106 femmes recrut es dans un centre de planning familial 43 de leurs partenaires hommes pr f rent le pr servatif f minin et la moiti des femmes n a pas trouv son plaisir diminu Une enqu te caract re marketing en Suisse sur un chantillon de 411 femmes a galement confirm cette acceptabilit 39 des femmes l ont utilis plus d une fois 28 trouvaient son emploi facile et 32 le trouvaient difficile Le but recherch tait la contraception dans 23 des cas et la protection des MST SIDA dans 40 des cas Sur les 218 femmes qui d siraient continuer l utiliser 91 d clarent qu elles le feront occasionnellement 25 le pr voient comme moyen anticonceptionnel et 75 comme protection CRIPS 1997 Quelques exemples d tudes d acceptabilit et leurs r sultats en Afrique D autres r sultats en Afrique du sud sur un chantillon de 600 femmes des zones urbaines et rurales ont montr que 84 des femmes affirmaient qu elles emploieraient dor navant le pr servatif f minin et 47 d entre elles affirmaient que leurs partenaires l appr ciaient ou n avaient pas de difficult s son gard ONUSIDA 1997 31 Quelques exemples d tudes d acceptabilit et leurs r sultats en Am rique Des r sultats semblables ceux de l
30. ession pays moins avanc s est employ e tout en reconnaissant les enjeux de cette d signation videmment un outil technique comme celui ci ne suffit pas lui seul pour r duire cette in galit entre les hommes et les femmes mais il peut y contribuer en renfor ant la confiance des femmes en leur permettant de prendre des initiatives et en favorisant leur solidarit Cette contribution n est encore qu hypoth tique dans les pays o les femmes disposent de leur plein droit Malgr certaines critiques qui sont parfois objectives parfois subjectives son efficacit et son acceptabilit ont t largement pr sent es comme tr s satisfaisantes notamment par l OMS et l ONUSIDA et son utilisation est de plus en plus r pandue dans certains pays d Europe d Afrique et d Am rique En communaut fran aise de Belgique part quelques initiatives individuelles la majorit de la population et des prestataires de soins semblent ignorer l existence de cet outil Celui ci n est ni commercialis ni distribu dans les services publics ou priv s Ce document pr sente la synth se des connaissances sur le pr servatif f minin et quelques l ments explicatifs de la vuln rabilit des femmes face au VIH Il a t r dig a partir d un parcours des principaux documents publi s ce sujet afin de fournir des informations de base au public belge aux d cideurs et aux acteurs de terrain dans le secteur de la lutte
31. ion VIH dans le monde est de plus en plus inqui tante et le contr le de la propagation de cette maladie ainsi que celui d autres maladies sexuellement transmissibles constitue actuellement un d fi majeur pour la sant publique La proportion de femmes infect es par rapport aux hommes ne cesse d augmenter et l on assiste un ph nom ne de d placement du fardeau de l pid mie et de ses corollaires de l homme vers la femme et ceci aussi bien dans les pays conomiquement avanc s que dans les pays les moins avanc s Ce ph nom ne n est pas sans relations avec le probl me de vuln rabilit au VIH que connaissent actuellement les femmes par rapport aux hommes Ceci pour des raisons non seulement biologiques mais aussi et surtout socio conomiques et culturelles impliquant l existence d un rapport de domination des hommes sur les femmes dans la majorit des cas Cette situation invite les acteurs de pr vention envisager toutes les solutions susceptibles de permettre aux femmes d exercer un pouvoir et un contr le accrus sur leur vie en g n ral et sur la protection de leurs rapports sexuels en particulier Une nouvelle m thode de barri re le pr servatif f minin a t mise au point pour essayer d apporter une solution ce probl me Cette m thode a pour objectifs la protection contre les grossesses non d sir es et la protection contre les maladies sexuellement transmissibles dont le SIDA 1 Ici l expr
32. l procure lors du rapport sexuel Les avantages mis en vidence par la plupart des tudes sont Le polyur thane a une bonne conduction de la chaleur ainsi les rapports sexuels peuvent tres plus sensibles et naturels Le polyur thane est galement inodore et ne cause pas de r actions allergiques La libert possibilit de placement par la femme elle m me quelques heures avant le d but des relations sexuelles sans attendre que 22 l homme soit en rection ni interrompre lacte sexuel pour le placer pr liminaires En outre il n est pas n cessaire de le retirer imm diatement apr s l jaculation ll est adapt toutes les morphologies du vagin Il peut tre utilis sans ordonnance ni assistance m dicale Il est pr lubrifi mais peut aussi s utiliser avec n importe quel lubrifiant base d eau ou d huile La fiabilit moins de risque de rupture et de glissement dans le vagin La souplesse et la solidit La facilit de stockage et la longue conservation se d t riore difficilement Le taux de d chirure moindre par rapport au pr servatif masculin Le recouvrement de la plus grande partie des organes de la femme meilleure protection Le confort il ne serre pas le p nis comme le pr servatif masculin et assure un meilleur transfert de la chaleur L utilisation est possible en cas d allergie au latex Les d savantages voqu s par ces m mes tudes sont Manque d esth tiqu
33. ndance est celui de la prostitution occasionnelle ou professionnelle Cette situation est d autant plus accentu e que les ressources nationales sont faibles comme c est le cas dans les pays les moins avanc s En effet dans un certain nombre de contextes de pauvret ce type d change peut constituer le seule moyen de subsistance Une femme d un pays Africain qui se prostitue a plus de raisons mais aussi plus de risques et plus de vuln rabilit qu une femme europ enne qui se prostitue videmment chaque cas m rite d tre analys individuellement Cet aspect peut tre class tant dans l exposition eu gard la trajectoire l interaction et au contexte que du c t de la capacit car cette situation sera influenc e par plusieurs autres facteurs en rapport avec la capacit de la femme Niveau socioculturel La majorit des causes socioculturelles de la vuln rabilit des femmes doit tre consid r au niveau interactionnel et contextuel dans le tableau de lecture Il existe dans beaucoup de soci t s une culture du silence qui entoure le sexe impliquant que les femmes sont suppos es rester dans l ignorance des questions sexuelles et passives dans les rapports sexuels De plus dans de nombreuses soci t s les normes culturelles sont telles qu une femme ne peut discuter ou prendre une d cision au sujet de sa sexualit Dans un tel contexte ces femmes ne peuvent demander et moins encore insister sur l utilisati
34. nstrument permettant de suivre dans une perspective long terme l volution des normes et valeurs favorables la r duction de cette vuln rabilit L tude de l volution de ces normes et valeurs exige galement un travail plus global dans le domaine du genre et non seulement dans le cadre de la lutte contre le SIDA Ceci exige une concertation et une collaboration troite avec tous les acteurs impliqu s dans les questions li es au genre l ducation affective et sexuelle l galit des chances Certaines questions doivent faire l objet d un examen critique en collaboration avec diff rents acteurs de terrain En ce qui concerne le pr servatif lui m me e Identifier tous les groupes cibles pour lesquels le pr servatif f minin pourrait constituer un l ment pertinent de protection contre le VIH SIDA et les grossesses non d sir es e D velopper des recherches qualitatives plus approfondies sur les aspects ducatifs psychologiques et symboliques li s au pr servatif f minin chez les utilisatrices potentielles et leurs partenaires e valuer l acceptabilit du pr servatif f minin par les femmes et par les hommes dans le cadre des relations sexuelles 38 Analyser en concertation avec les services de planification familiale les possibilit s et la pertinence de l exploitation de la double utilisation du pr servatif f minin comme moyen de contraception et de protection telle que ceci a t recomm
35. on du pr servatif ou d une autre m thode de protection OMS 2000 Les repr sentations culturelles dans beaucoup de soci t s font que les femmes ne peuvent pas refuser un rapport sexuel de peur que le signe soit interpr t comme signe d infid lit d lit qui ne concerne que les 17 femmes et non les hommes ce qui souvent engendre la maltraitance la violence ou le rejet Face de telles consid rations il devient difficile voir m me impossible pour les femmes de n gocier non seulement les relations sexuelles mais aussi les relations sexuelles prot g es ce qui compromet fortement le principe de Safer sex tel qu imagin par certains acteurs en mati re de SIDA La probl matique de la vuln rabilit des femmes est complexe et m riterait une analyse plus approfondie Nous nous en tenons quelques consid rations dans le cadre de ce document Une analyse plus pr cise devrait prendre en consid ration l aspect multidimensionnel relationnel et dynamique de la vuln rabilit de la femme Pour chaque situation il s agit de r pondre des questions telles que Quelles sont les caract ristiques de cette femme son origine son ducation sa psychologie ses motivations etc Avec qui a t elle des relations sexuelles De quelle mani re Pour quelles raisons Dans quelles circonstances et avec quelles cons quences 3 4 Comment contribuer la r duction de cette vuln rabilit La principale soluti
36. on pr conis e par les acteurs dans le domaine du genre et de la lutte contre le SIDA est de donner suffisamment de pouvoir aux femmes pour qu elles puissent exercer un contr le sur leur propre vie et en particulier leurs relations sexuelles OMS 2000 Il appara t que le pr servatif f minin pourrait donner aux femmes une plus grande responsabilit dans la prise de d cision concernant les rapports sexuels et l utilisation du pr servatif pour se prot ger Puisque le pr servatif f minin est port par les femmes elles m mes ceci leur donnerait une plus grande responsabilit dans certains cas o des hommes refusent le pr servatif mais condition que le rapport de force dans la n gociation et la prise de d cision soit plus quitable ONUSIDA 1997 18 La question est d autant plus complexe que les campagnes actuelles de sensibilisation sur l utilisation du pr servatif destin es la population en g n ral ne tiennent pas compte des probl mes sociaux rapport de domination des hommes sur les femmes auxquels est li le manque de possibilit de n gociation par la femme concernant la sexualit Il est bien vident qu un outil comme le pr servatif f minin ne peut r duire seul les cons quences de la domination masculine Il peut cependant y contribuer en renfor ant le contr le des femmes et en leur permettant de prendre des initiatives 19 4 Le pr servatif f minin 4 1 Consid rations g n rale
37. orte que certains utilisateurs se livrent des pratiques de nettoyage et de r utilisation voire m me de partage utilisation successive par deux personnes du pr servatif f minin La raison la plus souvent invoqu e concerne le co t et la disponibilit Caduc e 2000 La fr quence de ce ph nom ne est cependant assez faible entre 0 3 1 des utilisatrices selon les tudes Deniaud 2000 Quatre tudes r alis es en Afrique font tat d une r utilisation de ce pr servatif mais a des degr s diff rents en C te d Ivoire 2 femmes sur les 40 tudi es au Cameroun 3 femmes sur les 34 tudi es Au Malawi presque la moiti des femmes interrog es ont signal lavoir utilis deux fois et au Ghana presque la quasi totalit des participants ont signal la m me chose Suite ces incidents diverses tudes ont t entreprises pour valuer la s ret et l efficacit de cette r utilisation ex Afrique du Sud Zimbabwe Kenya C est dans ce cadre que l OMS et l ONUSIDA ont organis conjointement en juin 2000 une consultation des experts de la question pour prendre une d cision appropri e Apr s cette consultation ils ont estim que les donn es disponibles ne permettaient pas de tirer des conclusions d finitives C est pourquoi ils ont recommand que le pr servatif f minin reste usage unique et que des instructions claires soient fournies aux 34 utilisatrices pour viter qu elles ne soient
38. par un m decin danois Lasse Hessel vers les ann es 80 distribu en Europe pour la premi re fois en 1991 et aux USA en 1993 le pr servatif f minin est actuellement utilis dans de nombreux pays du monde Am rique Europe Afrique Asie 20 Il s agit d un fourreau souple mais solide transparent fabriqu partir d une mati re plastique polyur thane consid r e comme plus r sistante que le latex utilis habituellement pour le pr servatif masculin Gilmore 1999 Il a environ la m me longueur que le pr servatif masculin mais il est plus large que celui ci Il mesure 170 mm de long 78 mm de diam tre dans sa partie sup rieure large et 42 53 microns d paisseur Ce fourreau comporte deux anneaux en plastique chaque extr mit Celui de l extr mit ferm e moins large permet de l ins rer dans le vagin et de le maintenir en place contre le col de l ut rus et celui de l extr mit ouverte plus large permet au dispositif de demeurer hors du vagin en recouvrant la partie g nitale externe de la femme et la base du p nis de l homme Selon les concepteurs tous ces l ments permettent de diminuer le risque de rupture de rendre la m thode plus confortable et d en accro tre la dur e de conservation Il est pr lubrifi l aide de dim ticone non spermicide base de silicone mais il peut tre employ en association avec n importe quel autre lubrifiant base d eau ou d huile
39. que de Sant Publique Louis Pasteur La syphilis augmente en Belgique Enregistrement par un r seau de Laboratoires Vigies Janvier 2000 Avril 2001 Institut Scientifique de Sant Publique Louis Pasteur Service d Epid miologie 2001 Le SIDA en Belgique Situation au 31 D cembre 2000 Rapport semestriel n 52 Bruxelles Institut Scientifique de Sant Publique Louis Pasteur Service d Epid miologie 2000 Epid miologie du SIDA et de I Infection VIH en Belgique Situation au 31 D cembre 1999 Rapport semestriel n 52 Bruxelles LEEPER M A et al 1989 Evaluation on the WPC 333 female condom barriers Int Conf AIDS 5 749 MACALUSO M DEMAND M et al 2000 Female Condom use among women at high risk for sexuallly transmitted disease Fam Plann Perspectives 32 3 138 44 Minist re de la Communaut Fran aise PROMES ISSP 1999 Infection au VIH et SIDA dans la R gion Wallonne et dans la R gion de Bruxelles Capitale MUTENUKILE El SIMONDE S 1995 The acceptability study of the female condom in Zambia Lussaka The University of Zambia School of Medecine 19 p report 44 OMS 2000 Les femmes et le SIDA Pourquoi les femmes sont vuln rables au VIH Aide m moire N 242 OMS 2000 Les pr servatifs doivent tre utilis s plus souvent comme moyen de planification familiale en particulier la o s vit l pid mie du SIDA D claration OMS 12 du 18 Novembre OMS 2000 What we know
40. s Le contr le de la propagation du SIDA et des autres maladies sexuellement transmises constitue actuellement un d fi majeur pour la sant publique L on sait que l un des moyens les plus efficaces de se prot ger contre les MST et le SIDA est l utilisation du pr servatif masculin Cette m thode a donn de bons r sultats dans diff rents groupes de population comme parmi les homosexuels masculins ou dans une partie de la population g n rale Cependant le pr servatif masculin a galement montr les limites de son utilisation Par ailleurs la recrudescence des cas d infection au VIH dans la population g n rale invite envisager des m thodes nouvelles de protection en compl ment de l utilisation du pr servatif masculin L ONUSIDA et d autres organisations actives en mati re de lutte contre le SIDA estiment qu il est n cessaire de trouver une alternative ou un compl ment au pr servatif masculin pour donner une chance de protection aux femmes qui se sentent d pourvues devant les situations o l utilisation du pr servatif masculin n est pas possible ou est difficile On peut citer l exemple de l allergie au latex du refus du partenaire masculin d utiliser le pr servatif les difficult s rencontr es par les couples s ro discordants etc L alternative propos e par l ONUSIDA est le pr servatif f minin ONUSIDA 1997 4 2 Description du pr servatif f minin labor et propos pour la premi re fois
41. s MST SIDA et les grossesses non d sir es Situation globale L OMS 2000 et l ONUSIDA rapportent que d apr s un certain nombre d tudes d acceptabilit effectu es dans beaucoup de pays le pr servatif f minin poss de un taux d acceptabilit assez lev tant pour les hommes que pour les femmes Des tudes qui ont t men es dans plus de 40 pays d Europe France Suisse d Afrique Afrique du sud Zimbabwe Zambie S n gal C te d Ivoire d Am rique latine Mexique Br sil et d Am rique du Nord USA ont montr que l acceptabilit tait satisfaisante mais des degr s diff rents selon les ges le niveau socio conomique etc Une synth se r alis e par l OMS sur environ 41 tudes d acceptabilit a indiqu que le degr d acceptabilit du pr servatif f minin variait de 41 95 parmi les hommes et les femmes qui ont particip s UNDP UNFPA WHO 1997 27 Les deux principaux facteurs fr quemment voqu s comme favorisant l acceptabilit taient que la femme peut le mettre quelque temps avant le rapport sexuel et que l homme n a pas besoin de se retirer imm diatement apr s l jaculation Ainsi la femme peut dormir avec ce pr servatif sans aucun probl me La plupart des tudes qui mentionnent des probl mes d acceptabilit sont des tudes r alis es en Afrique mais les auteurs signalent que cette proportion des participants qui racontent avoir connu des probl mes est
42. s ad quates pour faire face une situation La potentialit qui fait r f rence aux cons quences particuli rement importantes pour certaines cat gories de personnes Ces 3 niveaux de lecture de la vuln rabilit sont La trajectoire sociale caract ristiques saillantes de la personne qui expliquent son comportement L interaction relations de la personne avec les autres individus Le contexte social effets exerc s par le milieu dans lequel la personne se situe Il est important de signaler que l analyse de la vuln rabilit des femmes va au del de la consid ration en mati re de SIDA mais se place dans un contexte plus large de la probl matique du genre du rapport de force et de la domination entre les hommes et les femmes Il s agit d une construction sociale et culturelle qui diff rencie les femmes et les hommes dans leurs relations et d finit les fa ons dont ils interagissent Par exemple la d cision d utiliser le pr servatif pour se prot ger est du ressort individuel trajectoire sociale mais comme lacte sexuel met en pr sence deux individus au moins cette utilisation exige une n gociation entre les deux partenaires interaction L issue de cette n gociation sera influenc e par le milieu dans lequel ils voluent le groupe socioculturel 13 auquel ils appartiennent respectivement contexte ceci vient s ajouter le niveau de prise de risque de chaque partenaire la pr valen
43. s pays o le pr servatif f minin est commercialis son prix unitaire quivaut environ 3 U un prix qui est environ 5 10 fois plus lev que celui du pr servatif masculin Or le co t est un facteur qui influence l accessibilit l acceptabilit et l utilisation syst matique d une m thode de pr vention comme celle ci Dans les communaut s faibles revenus un tel prix risque de d courager les utilisateurs trices potentiels et entra ner une faible acceptabilit et par cons quent une faible utilisation C est pourquoi l ONUSIDA a engag des n gociations avec les fabricants Female Health Company pour obtenir une r duction du prix afin de permettre une large diffusion dans les pays moindre revenu et pour rendre cette m thode plus abordable 33 Ces n gociations men es par l ONUSIDA en collaboration avec les autres agences des Nations Unies ont permis de ramener son prix un tarif pr f rentiel 0 30 0 61 U par pi ce pour le secteur public et de distribuer le pr servatif f minin dans plus de 35 pays d Afrique d Asie et d Am rique Latine Deniaud 1997 et 2000 Question de la r utilisation tant donn que le prix du pr servatif f minin est actuellement tr s lev si la r utilisation tait possible elle rendrait cette m thode plus abordable et plus accessible pour les personnes faible revenu En effet malgr les consignes formelles donn es par l OMS la litt rature rapp
44. subsaharienne Afrique du 400 000 80 000 02 40 H t ro ID Nord et Moyen Orient Asie du Sud et 5 8 millions 780 000 0 56 35 H t ro ID du Sud Est Asie de l est et 640 000 130 000 0 07 13 ID H t ro Pacifique Homo Am rique 1 4 millions 150 000 0 5 25 Homo ID latine H t ro Cara bes 390 000 60 000 2 3 85 H t ro Homo Europe 700 000 250 000 0 35 25 ID Orientale et Asie Centrale Europe 540 000 30 000 0 24 25 Homo ID occidentale Am rique du 920 000 45 000 0 6 20 Homo ID Nord H t ro Australie et 15 000 500 0 13 10 Homo Nouvelle Z lande TOTAL 36 1 millions 5 8 millions 11 47 Source le point sur l pid mie du SIDA D cembre 2000 ONUSIDA OMS H t ro H t rosexuelle Homo Homosexuelle ID Injection de drogues 2 2 Situation pid miologique en Belgique 2 2 1 Chiffres globaux Depuis le d but de l pid mie et au cours des quinze derni res ann es le nombre de nouvelles infections VIH diagnostiqu es en Belgique a volu dans un intervalle relativement troit correspondant des moyennes mensuelles de 58 81 nouveaux diagnostics La voie de transmission pr dominante pendant cette p riode tait la voie homosexuelle si on se limite aux cas enregistr s seulement chez les Belges Institut Scientifique de Sant Publique 2000 Cependant durant ces derni res ann es on a observ une recrudescence de l pid mie avec une fr quence relativement lev e
45. t conomique dans lequel voluent les utilisateurs au contexte de la relation homme femme gender et de la relation sexuelle 29 la m thode d tude de cette acceptabilit ex r mun ration des participants dur e de l essai la qualit de la collecte et de l analyse des donn es Les indicateurs d acceptabilit L acceptabilit du pr servatif f minin peut tre refl t e par les indicateurs observ s avant pendant et apr s l utilisation Int r t et motivation pour l utiliser acceptabilit d opinion Satisfaction d utilisation qui elle aussi est influenc e par la bonne tol rance physique la r action favorable du partenaire le faible taux d checs techniques La volont de l utiliser dans le futur d informer les autres ce sujet de s impliquer financi rement dans un achat futur 30 Quelques exemples d tudes d acceptabilit et leurs r sultats en Europe En France une tude a t men e dans un groupe de 25 femmes prostitu es 116 pr servatifs utilis s masculins et f minins 67 clients ayant utilis s le pr servatif f minin ont donn leur avis avec 36 qui pr f raient le pr servatif f minin 54 15 le pr servatif masculin et 16 qui les trouvent quivalents Parmi les 17 femmes qui ont donn leur accord 9 pr f rent le pr servatif masculin 7 le pr servatif f minin et une les trouve quivalents Bounds et al 1992 Malgr quelqu
46. tait jusqu 6 fois sup rieure celle des hommes Environ 80 des femmes porteuses du virus ont contract la maladie lors des rapports sexuels non prot g s avec un partenaire masculin ONUSIDA 1997 Les raisons de cette plus grande vuln rabilit des femmes sont vari es et sont aussi bien d ordre biologique conomique que socioculturel Outre les raisons biologiques la plus importante raison socioculturelle de la vuln rabilit des femmes serait le syst me social actuel dans beaucoup de pays qui favorise la domination des hommes sur les femmes ce qui r duit l autonomie des femmes et leur capacit n gocier les rapports sexuels ou r sister aux relations sexuelles forc es En raison de ce rapport de domination les femmes prouvent plus de difficult s demander leurs partenaires d utiliser un pr servatif ou insister sur son utilisation dans le cadre des n gociations lors des rapports sexuels 3 2 Analyse selon les crit res de lecture de la vuln rabilit La vuln rabilit des femmes face au virus du SIDA est multidimensionnelle Cet aspect multidimensionnel peut tre analys en consid rant les 3 aspects et les 3 niveaux de lecture de la vuln rabilit tels que propos s par Delor et Hubert 2000 12 Ces 3 aspects sont L exposition qui fait r f rence aux facteurs qui augmentent le risque d infection La capacit qui fait r f rence la possibilit de mobiliser les ressource
47. u de formation du dans une relation culturelles en mati re de niveau socio conomique particuli re similitude ou sexualit et de procr ation sur la connaissance et la diff rences de r f rences en particulier en ce qui perception du risque la culturelles rapports de concerne la r partition des capacit n gocier force r les sexuels entre les l utilisation du pr servatif 4 hommes et les femmes et en mati re de genre Potentialit Cons quences de Cons quences de Le r le de la soci t dans l infection sur l individu In galit s dans l acc s aux soins infection de l enfant l infection d un des partenaires Rupture infection de l autre partenaire adaptation progressive au risque changements dans la relation au cours du temps la gestion de ces cons quences 3 Un cas exemplaire du poids de cette diff rence et de l in galit est repr sent par les prostitu es en raison du rapport de force conomiquement in gal et de relation de d pendance 4 Une combinaison de facteurs d ordre biologique et social expose les femmes et les jeunes filles des viols et abus sexuels ce qui les expose l infection en ne leur laissant pas le choix de d cider d utiliser le pr servatif 15 3 3 l ments d analyse compl mentaires Une autre tentative d explication qui n est en rien incompatible la pr c dente est celle bas e sur trois niveaux de classification le niveau biologiq
48. ue le niveau conomique et le niveau socioculturel Niveau biologique Les femmes sont environ 4 6 fois plus vuln rables que les hommes aux maladies sexuellement transmissibles y compris l infection au VIH OMS 2000 Les principales raisons sont La forme anatomique des organes g nitaux de la femme dont la zone muqueuse plus tendue qui facilite les micro l sions permettant la p n tration facile du virus l expose une forte vuln rabilit par rapport l homme Comme les hommes les femmes courent un risque beaucoup plus lev d infection au VIH si elles pr sentent des MST non trait es La diff rence est que chez les femmes les MST n ont souvent pas de sympt mes apparents Par leur force physique moindre les femmes subissent parfois des rapports sexuels sous contrainte ce qui augmente les risques de micro l sions permettant l entr e facile au virus Il se pourrait qu il y ait davantage de virus dans le sperme que dans les s cr tions vaginales OMS 2000 Cet aspect peut tre plac du c t de l exposition et de la capacit en rapport avec la trajectoire de la femme en tant qu individu biologique mais aussi du c t de l interaction avec les hommes eu gard certains milieux o les rapports sexuels sont souvent forc s 16 Niveau conomique La d pendance financi re ou mat rielle des femmes vis vis des hommes les rend plus vuln rables Un exemple extr me de cette d pe
49. vatif f minin contre 14 chez 34 femmes qui l avaient utilis de fa on irr guli re et 15 chez 50 femmes qui ne l avaient pas utilis Cette diminution tait presque identique celle qui tait constat e dans les groupes utilisant les pr servatifs masculins Soper et al 1993 Une tude r alis e en Tha lande en 1995 a montr que la disponibilit du pr servatif f minin r duisait le taux de pr valence des MST Il y avait une r duction de 25 de la proportion des rapports sexuels non prot g s et de 34 de l incidence moyenne des MST chez les prostitu es de 34 maisons closes o le pr servatif f minin tait disponible en compl ment du pr servatif masculin par rapport au groupe qui avait re u le seul pr servatif masculin ONUSIDA 1997 Une tude diff rente avait montr galement que le fait de fournir aux femmes des pr servatifs f minins diminuait consid rablement le nombre de rapports sexuels non prot g s Fontanet 1998 Par contre une autre tude effectu e au Kenya 1600 femmes a compar la pr valence de deux groupes Le premier disposait la fois du pr servatif f minin et du pr servatif masculin Le second groupe ne disposait que du pr servatif masculin seul La comparaison des deux groupes n a montr aucune diff rence significative quant la diminution du taux de pr valence des MST dans la population tudi e La r duction tait de 18 dans les deux groupes compar s Drew et al
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