AG_juin_2013_activit.. - Réseaux gérontologiques du sud Lorraine
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1. AR m CPAM54 Mt ia Experts de terrain EPP Proposition par EPP CISS URPS CODERPA 54 et 55 H pitaux CLIOR MSA RSI CARSAT DCGDR D un point de vue op rationnel et territorial lien direct entre l EPP et les ateliers de travail Trois groupes de travail programm s lors du lancement officiel de l exp rimentation le 28 septembre 2012 l ARS Lorraine A NS v 4 Groupe 1 Initiateur CISS Comment mobiliser les ressources existantes en sortie d hospitalisation R seau de Sant dans le cadre de l exp rimentation 2 r unions ef f ectu es 16 pr sents en moyenne Groupe 2 Initiateur H pitaux Cellule d ordonnancement organisation missions fiche de poste de l IDE r f rent hospitalier d di l exp rimentation Syst me d information 4 r unions ef f ectu es moyenne 15 pr sents dont 4 URPS et repr sentants de chaque h pital de chaque profession Groupe 3 Initiateur DG ARS et CPAM Evaluation du co t des parcours de soins sur chaque territoire de l exp rimentation En attente de la d finition du co t d un parcours Groupes de travail 1 et 2 les nouvelles D Q v cx lt Groupe 1 Initiateur CISS Deux r unions pr sentielles rencontres individuelles avec certains R seau de Sant partenaires enqu te par internet recherche de publications Groupe 2 Initiateur H pitaux IDE Cellule d ordonnancem2. SAD SSIAD CCAS R seau G rard Cuny Historique des actions depuis 2005 Outil Publication Achat du logiciel m tier LOGIRESO Cr ation d une commission thique Cr ation du dossier de coordination et de sant domicile Obtention de l agr ment pour l Evaluation des Pratiques Octobre 2007 Professionnelles EPP Cr ation du site internet www reseau gerard cuny com 2007 D veloppement et acquisition du systeme d information P E p Avril 2010 Attentum SSIAD outil communiquant Cr ation de la plateforme d orientation SSIAD du Grand Ouverture le 12 avril 2010 Nancy Mise en place d un questionnaire d finissant les modalit s de transmissions d information entre le r seau et les D cembre 2010 m decins traitants du territoire Publications dit es Plaquette R seau G rard Cuny Coordonner la prise en charge des personnes g es fragiles Tome 1 r vis Vad m cum l usage des m decins traitants Tome 2 Annuaire m dico social Depuis la cr ation du r seau Tome 3 Annuaire des services de Soins de Suite et de R adaptation EHPAD HOpitaux de jour mode d emploi SAD SSIAD IDE mode d emploi Plaquette 7 SSIAD du Grand Nancy Groupe lt r seaux gt Groupe R seaux du Coll ge des G riatres Lorrains Cr ation du site internet mutualis vwww geronto sucd _ Mars 2009 lorraine com Mod lisation de l valuation annuelle interne pour les Ein 2
3. Assembl e g n rale 17 Juin 2013 Dr liane ABRAHAM r seau g rard cuny Coordonner la prise en charge des personnes g es fragiles Rappel de bienvenue historique Dr liane ABRAHAM r seau g rard cuny Coordonner la prise en charge des personnes g es fragiles Depuis 2005 R seau G rard Cuny qui fait quoi REPERAGE puis Inclusion PARTENAIRES MT entourage PA Enqu te d environnement puis EGS EO MT Partenaires PPS Gradation EO PA MT partenaires entourage Anticipation des ruptures EO entourage PA MT partenaires entourage Partage d informations EO PA MT partenaires entourage Suivi EO entourage MT PA MT partenaires entourage R valuations EO entourage MT PA MT partenaires entourage EO quipe op rationnelle du r seau de sant PA MT m decin traitant PA personne g e PPS plan personnalis de sant Evaluation domicile EGS Lorraine Relev des crit res de fragilit grille SEGA a Test psychom trique des 4 IADL grille AGGIR Mode de vie jour et nuit ergonomie du domicile Fiche m dicale ant c dents suivis sp cialis s allergies intol rances Traitement prescrits pris facteurs d observance quilibre up and go et test unipodal valuation douleur chelle num rique simple retentissement fonctionnel de la douleur chelle de d pression mini GDS valuation nutritionnelle MNA rep rage de consommation d alcoo
4. Prises Dispensation Situations potentiellement iatrog nes chute confusion anorexie Fiche n 3 Evaluation b n fice risque des prescriptions avec le m decin traitant lors de la r union de coordination 4 Partage o Fiche n 4 Conclusions pr conisations d informations r seau g rard cuny 13 15 Bd Joffre 54000 NANCY 03 83 45 84 90 docteur reseaugcuny fr Site internet www reseau gerard cuny com
5. DE VISITEURS En 2012 86 319 visiteurs sur 2 7 pages en moyenne 10000 2009 2010 2011 ORIGINE G OGRAPHIQUE Cionn es 4011 25 17 Ile de France SB x 20 38 Lorraine 1569 730 PACA gy 178 Rh ne Alpes E 2 158 Nord Pas de Calais PI 3 le de France 118 Alsace lx 1125 Pays de la lotre LE 107 Midi Pyr n es LI 037 5 Aquitaine 65 Plus de la moiti des visiteurs se sont connect s depuis la r gion Ile de France alors que seulement 16 98 proviennent de la r gion Lorraine Nous pouvons donc en conclure que le ste a unie certaine notori t en dehors du territoire boren Nous pouvons galement remarquer qu en 2011 ig nambre de visiteurs lorairsa diminu par rapport l ann e 2010 serait alors int ressant de davantage communiquer sur le territoire lorrain par le biais d une communication print Ces chiffres ne sont cependant pas fiables 100 96 si l on tient compte des robots lanc s par les moteurs de recherche pour r f rencer Ie site Exp rimentation de nouveaux modes d organisation des soins destin s optimiser le parcours de soins des personnes g es risque de perte d autonomie visant pr venir l hospitalisation et favoriser la gestion de leur sortie d h pital En application l article 70 de la LFSS 2012 Dossier de candidature soutenu par l ARS de Lorraine Ar Agence Regionale de Sant Lorraine Participants au projet r seaux de sant Perso
6. 002 r seaux g rontologiques lorrains Cr ation de l annuaire des r seaux g rontologiques 2009 lorrains janvier 2010 apres d s ns partir du 24 juillet 2009 D veloppement d un outil de codage des pathologies et ER EM D cembre 2010 des crit res de fragilit partir de la CIM 10 2010 phase test d ploiement en 2011 aupr s des D veloppement de la Fiche Urgence Lorraine outil de services des urgences partage d information disposition des professionnels 2072 d ploiement sur 2 nouveaux intervenant en urgence sites SOS m decins et la Maison Hospitali re Saint Charles pour le Mod lisation de l Evaluation G riatrique Standardis e pour les r seaux g rontologiques lorrains R seau G rard cuny Travaux d marr s en 2011 non finalis s pour le syst me m d information en raison du non Mod lisation d un PPS commun pour les r seaux g rontologiques lorrains avec un syst me d information n 5 oed rsin d information par ARS dan le cadre de la r organisation territoriale des r seaux de sant Cr ation d un kit de d pistage ophtalmologique comportant _ N Jalette antichoc contenant 2 chelles d acuit visuelle de pres et de loin une paire de lunette avec correction 3 dioptrie un ophtalmoscope un collyre pour la dilatation une grille Amsler Fiches d aide a l examen et la d cision guide technique pour l examen clinique fiche sur les indications ophtalmologiques
7. 4 l Maintien unipodal chou 67 2 71 2 61 6 appui sur chaque pied lt 5 secondes Profil l inclusion 3 Perte d autonomie Fragilit 2010 2011 2012 IADL significatif score gt 4 87 3 85 7 87 7 ADL moyen sur16 34 9 s GIR Moyen Pond r 2008 grille AGGIR 360 3 6 366 partir de 2010 new AGGIR Moyenne GIR sur 6 2008 grille AGGIR 4 4 4 4 4 4 partir de 2010 new AGGIR ONNU ATA 25 7 290 32 0 Proportion de connus APA Nombre de crit res de fragilit Score SEGA 2008 2011 PAQUID nb moyen 10 8 11 de crit res par personne sur 20 2012 Grille SEGA volet A score moyen 26 Profil l inclusion 4 Humeur 2010 2011 2012 Mini GDS significatif 62 3 96 65 0 62 0 96 score critique gt 0 Nutrition 2010 2011 2012 MNA alerte score critique lt 17 bid 45 8 96 45 6 96 exploitable Rep rage Origine de l alerte 2012 Professionnels lib raux 247 m Entourage personnel ao DEM Provenance g ographique des nouvelles personnes incluses en 2012 Bilan d activit Pilotage quelques focus sur Site internet Exp rimentation lt article 70 gt Outil PMSA Dr liane ABRAHAM r seau g rard cuny Coordonner la prise en charge des personnes g es fragiles SITE INTERNET WWW GERONTO SUD LORRAINE COM DE JANVIER D CEMBRE 2011 NOMBRE MOYEN
8. ent missions fiche de poste de l IDE embauche IDE mi temps sur le territoire de Nancy Inclusion de patients m thodologie fix e outils choisis Fiche de sortie d hospitalisation outil cr en cours de mise en forme informatique livraison pr vue mi juin par DICSIT Les tapes suivantes Pr senter relire et valider les documents en groupe de travail puis en pl nier th saurus pour les professionnels document d information pour les usagers Accueillir et former la nouvelle IDE cr er le partenariat hospitalier Inclure des premiers patients Et aussi Commission thique du r seau Enjeux thiques autour de la cellule dordonnancement Equipe des porteurs de projet Rencontres r guli res Equipe de pilotage op rationnel du projet Echanges r guliers avec le Dr L Eckmann pilote projet de l ARS Suivi par la Haute autorit de Sant et la Direction de la Sante Visites sur site et rencontre des porteurs de projet Paris relecture des fiches parcours r dig es par la HAS D marche propos e par l outil lt PMSA R seaux gt Crit res d alerte sur l observance du traitement 1 Alerte Crit res d alerte sur le risque iatrog ne Fiche n 1 Identification patient et valuateur Constantes Allergies intol rances Fiche n 2 Indications NC et DCI m dicaments Formes gal niques Posologies Prescripteurs
9. et les conduite a tenir fiche sur les indications d orientation vers unorthoptiste Dossier patient comportant des chelles d valuation de la qualit de la vision et lexamen clinique Publications dit es Personne g e fragile et consommation d alcool a domicile quelle r alit D ficiences visuelles et personnes g es fragiles Tome lt D ficiences visuelles et personnes g es fragiles gt et ses fiches synth tiques lt ophtalmologie au CHU gt lt unit basse vision de lOHS centre de r ducation Florentin CLER Basse Vision S A 2 S O 5 Soci t Francaise de G riatrie et G rontologie Cr ation et publication de l annuaire national des Edition du poster du Groupe R seaux de sant personnes g es de la SFGG pour le Congr s TC International Francophone de G rontologie et de G riatrie groupe Edition du poster du Groupe R seaux de sant T REDEE S personnes g es de la SFGG pour les 32i mes Journ es pote Annuelles de la Soci t Fran aise de G riatrie et de G rontologie nme d une etie de RTE de la fragilit Grille SEGA gt et son guide d utilisation D veloppement de l Outil PMSA r seaux prescription m dicamenteuse chez le sujet g et alerte Mai 2013 iatrog nique Bilan d activit Coordination territoriale d appui Dr liane ABRAHAM r seau g rard cuny Coordonner la prise en charge des person
10. l tat cognitif MMSE horloge 5 mots de Dubois Fardeau de l aidant mini zarit note d information patient signer Diagnostic m dico psycho social Niveau 3 5 Personne Ag e complexe Niveau 3 5 des PA Poly pathologies complexes et ou avanc e avec sime deb coince R incapacit lourde Recours lev des services i hospitaliers 3 ou hospitalisations recours S souvent aux urgences etc q I Niveau 2 15 des PA si n Gestion de cas domicile PN e Rep rage par Nature des besoins AA 7 e Hiveau 2 15 PAERPA 3 Personne Ag e En Risque de Perte d Autonomie m xr j Poly pathologie dont 1 complexe risque de o Sa 5s 5 d compensation ou incapacit lourde Besoins Niveau 1 80 des PA g 2 t d accompagnement m dico social et risque A z s e d hospitalisation et recours aux urgences Nature des besoins A g M a Anticipation des ruptures accompagnement c PA LT m ex Rep rage par SEGA a puis EGS domicile P s E z OA du T amp O t am E E lt Niveau 1 80 Personne Ag e Autonome ed ag n Une ou plusieurs maladies chroniques simples O PA NE Br opus NEM o et ou incapacit et ou fragilit Prise en charge en Y RU Q Cr ie gt i Pr vention auto soin ETP came d uh r ES e ex Rep rage par Vitesse de marche Secteur ambultatoite Structures d h bergement et R Secteur ambulatoire a sanitaire Cs HdJ RS xc H pital EHPAD FPA
11. nancement Analyse des besoins Alerte dans le service outil de rep rage Cr ation Fiche de Sortie hospitalisation lien avec le domicile par IDE d di e Ad quation avec l offre PUSH vers logiciel R seaux Partenaires de ville Suivi post hospit R seau inclusion r alerte E E ARS Comit de Pilotage Strat gique Validation essentiellement objectifs du projet p rim tre m thodologie avancement du projet valuation quipe Pilotage Op rationnel du Proj Comit de Suivi Partage de l avancement du projet tous les stades Gouvernance du projet missions Equipe Porteurs du Projet 3 r seaux Ateliers de travail objectifs de travail diagnostic initial compr hension du parcours de sant des PA fonctionnement d finition du parcours appropri laboration feuille de route et calendrier de travail mise en oeuvre des actions Suivi des actions valuation D un point de vue op rationnel et territorial lien direct entre l EPP et les ateliers de travail Gouvernance du projet membres Equipe Pilotage Op rationnel du Projet Equipe Porteurs du Projet ARS 3 r seaux Comit de Suivi Pilotage Comit de Pilotage Strat gique Strat gique Conseils g n raux Ateliers de travail
12. nes g es fragiles 36 Indicateurs d activit entre le 1er janvier et le 31 d cembre de l ann e 2010 2011 2012 Nouvelles inclusions 629 578 562 moyenne mensuelle 52 48 47 Prises en charge 506 475 472 Proportion parmi les inclusions 80 96 82 96 84 96 leres visites domicile 453 450 434 Proportion parmi les prises en charge 90 96 95 96 92 96 29 1 H 31 6 H 30 7 H IE 709 F 684 F 69 3 F Indicateurs d activit entre le 1er janvier et le 31 d cembre de l ann e 2010 2011 2012 File active 1 605 1 791 2 004 Nombre d actes personne sur l ann e 25 Dur e moyenne de pec file active jours 998 819 842 ann es 2 73 2 24 2 31 Sorties du r seau 394 Institutionnalisations 183 Refus de prises en charge sur l ann e Par le MT M A 10 Entourage ou personne elle m me 30 Domicile 96 43 396 42 2 96 45 3 96 MI US effectif 71 54 62 Etablissement 56 7 57 8 54 7 effectif 93 74 75 Co t moyen annuel personne eH zs Env 200 Profil l inclusion 1 Fonctions cognitives 2010 2011 MMSE pathologique score lt 25 55 3 53 9 57 6 Test de l Horloge chou 31 8 94 38 3 37 4 score lt 4 Test des 5 mots de Dubois significatif 64 8 62 1 96 53 9 96 score 10 Profil l inclusion 2 Equilibre 2010 2011 Up and Go test alerte 13 7 8 9 5 5 score lt 1
13. nnes Ag es G rard CUNY Nancy 54 Resapeg Toul 54 et Age et Sant Bar le Duc 55 2 RO aehti p 7 l au Rhea pg ramologique Sud Meusien MEURTHE ET MOSELLE 54 MEUSE 55 Source ARS Lorraine septembre 2011 RP 2007 me Pen JA thit ovis s 60 et plus 14 376 75 et plus 5 599 S gt VN MY ST vw ED 60 et plus 9 951 75 et plus 3 716 60 et plus 49 108 75 et plus 19 346 Bar le Duc Toulois Agglom ration Nancy t 4 2 R seau de Sant sw u sud meusien Module 1 viter les hospitalisations non programm es non justifi es OBJECTIFS EN LORRAINE d ployer les outils existants aupr s des professionnels du premier recours Grille SEGA m fragile D clencheur MT ou effecteur de PDS Inclusion r seau HospitaN ation DISPOSI Vil H p gt VAD Fragilit urg n E dE Fiche urgence Retour domicile Lorraine au gt 4 R seaud E SAU inclusion r alerte Situation d urgence Fiche urgence Hospliyfisation Lorraine gt gente domicile R seau m E inclusion r alerte m XE PPS et intervention des acteurs de proximit fili re m dico social Module 2 en sortie d hospitalisation pour pr venir les r hospitalisations non justifi es OBJECTFS EN LORRAINE Impulser la d marche cr er les outils Cellule d ordon
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