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1. P32 Que ressentez vous face aux troubles de votre enfant Question ouverte 142 P38 Evolution du trouble de votre enfant Aggravation 1 Stabilit Stagnation 2 Am lioration 3 Ne peut pas valuer 8 P39 Avez vous adapt votre emploi du temps suite aux difficult s de votre enfant Oui 1 Non 2 Le p re _ La m re P41 Anxi t de s paration l entr e en maternelle Oui 1 Non 2 Ne sait pas 8 P42 Qv est ce qui a d clench le trouble de votre enfant d apr s vous Des difficult s scolaires 1 Un conflit avec les pairs 2 Un conflit avec un professeur 3 Un conflit familial un divorce 4 Un v nement douloureux deuil maladie 5 Un changement d environnement d m nagement 6 Ne sait pas 8 AMIE D PONS en en Eee EL Le p re La m re P44 Ant c dents de phobie scolaire dans la famille Oui dans la fratrie 1 Oui chez les parents ou les grands parents 2 Oui dans la famille largie 3 Oui sur plusieurs g n rations 4 Non 5 Ne savent pas 8 P45 Ant c dents de phobie sociale dans la famille cf supra P46 Ant c dents de d pression dans la famille cf supra P47 Ant c dents d addiction et de d pendance dans la famille OH drogues cf supra P48 Ant c dents de schizophr nie ou de trouble bipolaire dans la famille c
2. P U P H Classe Exceptionnelle et 1 re classe M ADOUE D M AMAR J M ARNE J L C E M ATTAL M C E M AVET LOISEAU H BLANCHER A BONNEVIALLE P BOSSAVY J P BRASSAT D BROUSSET P C E BUGAT R CE CARRIE D CHAP H C E CHAUVEAU D CHOLLET F C E CLANET M C E DAHAN M C E DEGUINE O DUCOMMUN B FERRIERES J FRAYSSE B C E IZOPET J CE Mme LAMANT L ERRESL SEREREELSE LAUQUE D LIBLAU R MAGNAVAL J F MALAVAUD B MANSAT P MARCHOU B MONROZIES X MONTASTRUC J L C E MOSCOVICI J Mme MOYAL E Mme NOURHASHEMI F M OLIVES J P C E OSWALD E PARINAUD J PERRET B C E POURRAT J PRADERE B QUERLEU D C E M M M M M M M RASCOL O M M M M M M M ELEELRESSES RISCHMANN P C E RIVIERE D C E SALES DE GAUZY J SALLES J P SERRE G C E TELMON N VINEL J P C E M decine Interne G riatrie Mme BEYNE RAUZY O Th rapeutique M BIRMES Ph Ophtalmologie M BROUCHET L H matologie M BUREAU Ch H matologie transfusion M CALVAS P Immunologie option Biologique M CARRERE N Chirurgie Orthop dique et Traumatologie Mme CASPER Ch Chirurgie Vasculaire M CHAIX Y Neurologie Mme CHARPENTIER S Anatomie pathologique M COGNARD C Canc rologie M DE BOISSEZON X Cardiologie M FOURCADE O Biochimie M FOURNIE B N phrologie M FOURNI P Neurologie M GEERAERTS T Neurologie Mme GENESTAL M Chiru
3. 96 risque pr sent et de calculer une variable score pour chaque couple adolescent parent s Le score a t valid par l tude de sa distribution compar e dans chacun des groupes Phobie scolaire et T moin comparaison par TTEST sous SAS Un premier mod le de r gression logistique du score cumul de facteurs de risque familiaux a t test Y al B score K e Y phobie scolaire oui ou non o f d signe le coefficient de r gression lin aire e score est le score cumulatif de risque familial de 0 10 e Kest la valeur constante du mod le La validit du mod le ayant t confirm e par sa mise en application nous avons cherch mettre en place un deuxi me mod le permettant de d tailler les l ments significatifs du risque familial parmi les 14 l ments pr c demment entr s dans le score Nous avons recod chaque l ment du risque familial de mani re binaire 2 1 risque non risque en fonction des hypoth ses de l tude Un deuxi me mod le de r gression logistique des facteurs de risques familiaux associ s a t mis en place du type Y a1 B1 X 2 X2 Bn Xn e X Xn d signent les facteurs de risque familiaux recod s en binaire o b fin d signent les coefficients de r gression lin aire des couples XiY Ce mod le a t valid pour trois variantes concernant des associations diff rentes de facteurs de risque familiaux La variante pr sentant les crit res
4. c est vrai comme il l a dit 149 lui m me en col re Et cette col re ne le sert pas Il est malheureux de a je pense Je pense que ce qui arrive N c est je pense c est le fait des circonstances malheureuses mais il a toujours eu une petite faiblesse au niveau sentimental Il a toujours eu besoin quand il tait b b il fallait qu on lait toujours dans nos bras Et apr s il a toujours eu besoin d tre proche tr s tr s proche de ses parents comme il a t proche de sa grand m re 30 M re Parfois de la col re parfois de l angoisse 33 M re Je me sens parfois d munie d concert e Je me dis Je me remets en question pour le coup parce que je me dis qu est ce que j ai fait ou qu est ce qu on a fait ou pas fait Je me dis apr s peut tre est ce que a vient de moi et que j ai peut tre pas eu les bonnes vu mon passif avec ma m re Puis c est quelqu un enfin moi je Y en a qui en parlerait leurs parents Moi je peux pas en parler Apr s ma belle m re on parle beaucoup bon l on lui a pas tout dit pour pas la tourmenter plus mais c est difficile a suppose qu il faut encaisser et puis essayer de retrouver des solutions Bon enfin heureusement on est deux Je dois dire j ai de la chance j ai mon mari On arrive tous les deux mais c est pas vident P re Je me remets en question bien entendu on se remet toujours en question dan
5. puis flexible et au maximum chaotique Le mod le propose ainsi 16 combinaisons dont les quatre types centraux petit cercle sur la figure sont consid r s comme quilibr s Olson cit dans Brandibas 2007 Les familles au fonctionnement pathologique peuvent correspondre aux 12 autres combinaisons possibles en rouge sur la figure RE CE NN e C7 US Chaotique Flexible Structur Figure 1 Le mod le circomplexe de Olson 27 ADAPTATION 80 La dynamique familiale transg n rationnelle peut imposer aux parents des projections quant au parcours scolaire de leur enfant Huerre 2010 Sans le savoir les parents peuvent transmettre leur enfant une mission de type r paration vengeance r ussite rivalit opposition qui est h rit e de l exp rience scolaire des membres de la famille L inadaptation scolaire d un enfant peut s int grer au mod le familial nourri d attitudes d fectueuses et d insatisfaction g n rale Mannoni 1989 On peut se demander qui est phobique et si certains parents n ont pas eux m mes des difficult s se rendre l cole pour rencontrer les professeurs Ces craintes font cho au v cu de leur propre scolarit L adolescent peut subir une certaine pression vis vis de sa r ussite scolaire Nous SEAR pouvons citer le cas de parents qui n ont pas eu la chance de pouvoir poursuivre leurs tudes et qui r alisent travers leurs enfants l
6. voir des ambitions parentales marqu es par l ambivalence Par exemple un parent pousse son 81 enfant r ussir o il a lui m me chou mais la fois ne supporte pas l id e d tre d pass L adolescent fuit la situation de contrainte et prend la voie de l absent isme Huerre 2010 Une d faillance parentale au moment de l adolescence une indisponibilit des parents psychique ou physique du fait d un v nement traumatique font que la verbalisation dans la famille n est pas possible L adolescent ne peut pas s appuyer sur ses parents pour d velopper sa pens e personnelle Le sympt me scolaire appara t comme le seul recours Le sympt me prend place au carrefour de la vie familiale et de la vie individuelle Les conflits familiaux entravent les capacit s parentales de soutien et d accompagnement indispensables l aboutissement des phases de maturation Le sympt me tient en chec les parents Le sujet s inscrit dans une n o identit empreinte du sympt me qui maintient dans un fantasme de parth nogen se avec d ni du r le des parents et de la sc ne primitive Jeammet and Corcos 2010 Le fait que les parents soient au courant que leur enfant reste la maison pendant les heures de cours interpelle sur leur participation plus ou moins active au sympt me Brandibas 2005 La chronicit du sympt me peut tre un indice de la n cessit de la p rennisation d une relatio
7. 155 133 Annexes Annexe 1 Les stades du d veloppement pubertaire selon Tanner Stade Pilosit Pilosit pubienne Testicules et p nis D veloppement des pubienne chez chez la femme chez l homme seins chez la femme l homme I Absence de Absence de Testicules scrotum et Pas de seins l vation pilosit pilosit pubienne p nis de taille ventuelle du pubienne un pr pub re mamelon et ar ole fin duvet petite et plate recouvre la zone g nitale Il Quelques poils Quelques poils Croissance du scrotum Apparition du l g rement longs pigment s et des testicules peau bourgeon mammaire pigment s apparaissant sur scrotale plus rouge et Le mamelon et droits allong s le pourtour des augmentation du l ar ole augmentent en g n ral la grandes l vres volume du p nis de diam tre et sont base du p nis l g rement bomb s IT Poils pubiens Augmentation de Croissance du p nis Les bourgeons bien visibles la pigmentation en longueur mammaires et l ar ole pigment s des poils pubiens Allongement du continuent de boucl s tal s qui commencent scrotum et s largir Le contour lat ralement friser et augmentation du des seins ne se dessine n occupent volume testiculaire pas encore qu une petite partie du pubis IV Pilosit de type Les poils pubiens Le volume testiculaire Projection ant rieure adulte plus continuent de et le scrotum d
8. Bordeaux prouve la cons quence positive de l int r t port par les parents sur la scolarit de leur enfant Ce rapport de recherche parle aussi des repr sentations positives de l cole chez les parents comme facteur protecteur contre l absent isme scolaire Blaya 2003 La culture d origine des parents peut tre en grand d calage par rapport l environnement scolaire de l enfant Il peut y avoir un chec surmonter cette dissonance culturelle entre les contenus d apprentissage du coll ge et le syst me de valeurs ou de repr sentations propres au milieu familial Huerre 2010 L enjeu pour la famille est de maintenir sa coh rence identitaire et sa s curit affective tout en s int grant la soci t en particulier par la reconnaissance scolaire Une balance doit se faire entre la coh sion familiale et son adaptabilit Olson d finit le mod le circomplexe 79 du syst me familial avec ces deux dimensions la coh sion et l adaptabilit Figure 1 La coh sion se compose des liens affectifs entre les membres de la famille Il existe quatre niveaux du plus bas famille d sengag e s par e puis reli e et enfin emp tr e L adaptabilit est la capacit de la famille modifier sa structure et son organisation selon les stress situationnels et d veloppementaux Quatre niveaux sont galement d crits du plus faible famille rigide structur e
9. D o e QU e N N m I Etape 0 Les effets suivants ont t saisis A32 P7 P11 P45 Etat de convergence du mod le Crit re de convergence GCONV IE 8 respect Statistiques d ajustement du mod le Crit re Sans Avec covariables covariables AIC 47 134 31 544 SC 47 134 37 650 2 Log 47 134 23 544 Test de l hypoth se nulle globale BETA 0 153 Test Khi 2 DDL Pr gt Khi 2 Rapport de vrais 23 5896 4 lt 0001 Score 17 9819 4 0 0012 Wald 8 6043 4 0 0718 Note No additional effects met the 0 2 significance level for removal from the model Analyse des effets Type 3 Effet DDL Khi 2 Pr gt Khi 2 de Wald A32 1 2 8049 0 0940 P7 1 4 9640 0 0259 P11 1 3 2816 0 0701 P45 1 2 5065 0 1134 Estimations par l analyse du maximum de vraisemblance Param tre DDL Valeur estim e Erreur Khi 2 Pr gt Khi 2 Exp Est type de Wald A32 2 1 0 9243 0 5519 2 8049 0 0940 2 520 P7 2 1 1 5069 0 6763 4 9640 0 0259 4 513 P11 3 1 1 2672 0 6995 3 2816 0 0701 3 551 P45 2 1 0 8849 0 5589 2 5065 0 1134 2 423 Association des probabilit s pr dites et des r ponses observ es Pourcentage concordant 87 7 D de Somers 0 810 Pourcentage discordant 6 7 Gamma 0 858 Pourcentage li 5 5 Tau a 0 365 Paires 253 0 905 Estimations du rapport de cotes et intervalles de confiance de Wald Effet Unit Valeur estim e Intervalle de confiance 90 A32 2 vs 1 1 0000 6 352 1 034 39 031 P72vs1 1 0000 20 364 2 201 188 422 P113vs1 1 0000 1
10. La lettre Flash du minist re en date du 2 avril 2003 sp cifie que d s la premi re absence non justifi e de l l ve le chef d tablissement doit engager le dialogue et la concertation avec la famille Il est primordial que la r ponse apport e par les parents au refus scolaire de leur enfant s articule avec l intervention de l cole Brandibas 2007 Les rencontres avec les familles constituent toujours une mine de renseignements pour l quipe ducative Elles servent d clairage capital pour la compr hension des difficult s scolaires de tout l ve Ces r unions pr sentent l int r t de sensibiliser les parents de fa on anonyme Elles sont un lieu d information et de r flexion Huerre 2010 En fonction de la situation le directeur prend l initiative de r unir toutes les personnes auxquelles incombe la responsabilit ducative d un l ve La composition de cette quipe ducative est fix e par l article 21 du d cret 90 788 du 6 septembre 1990 II y est sp cifi qu elle peut rassembler les membres de l quipe p dagogique les parents le m decin scolaire l infirmi re scolaire et tout autre partenaire ducatif ou m dical impliqu c Les adaptations de l cole Le simple choix de l objet phobog ne provoque une certaine remise en question de l institution scolaire Le syst me scolaire est excessivement normatif et l l ve qui a un statut particulier est trop souven
11. SL 32 33 Caill P Selvini Palazzoli M Familles et th rapeutes lecture syst mique d une interaction Paris ESF d 2006 Catheline N Quand penser devient douloureux Int r t du travail th rapeutique de groupe en institution et avec m diateur dans la pathologie du jeune adolescent Psychiatr Enfant 2001 44 1 169 210 Catheline N Refus scolaire et difficult s scolaires l adolescence EMC Elsevier Masson SAS Paris 2010 Psychiatrie P dopsychiatrie 37 216 D 10 Catheline N Psychopathologie de la scolarit de la maternelle l universit 3e ed Issy les Moulineaux Elsevier Masson 2012 Chiland C Young JG L nfant dans sa famille Le refus de l cole un aper u transculturel Paris Presses universitaires de France 1990 Cordi A De la phobie scolaire au surinvestissement du savoir Enfances Psy 2002 17 1 105 10 Delaroche P Les d crocheurs scolaires une manifestation de l effondrement de la fonction paternelle Enfances Psy 2012 54 1 65 73 Deroy V couter le sens du sympt me scolaire dans l entretien familial J Psychol 2006 240 7 24 8 Dessoy E Le refus de l cole Une application possible du rite de passage Th rapie Fam 2004 25 1 45 Ding J Gadit AM Peer SB School refusal in adolescent young man could this be an idiopathic amotivational syndrome BMJ Case Rep 2014 2014 Dolto F La cause des adolescents Paris Pocket 2003 Dugas M
12. la consultation plut t que l inverse Le besoin d un soutien parental est pr gnant dans la phobie scolaire car les parents sont tr s sollicit s par les troubles de leur enfant Les parents sont envahis d un sentiment d impuissance et d chec Un comportement de refus scolaire repr sente pour un th rapeute familial un ph nom ne extr mement int ressant parce qu il repose souvent sur une situation o se m lent des processus apaisants et aggravants plusieurs niveaux syst miques Sur ces divers niveaux syst miques il faut travailler intensivement et de mani re diff rente selon chaque cas Schweitzer and Ochs 2003 Cibler les difficult s dans la dynamique familiale est essentiel au succ s du traitement du refus scolaire anxieux L int r t premier est d avoir une analyse fine du fonctionnement familial dans ses interactions potentiellement pathologiques et en aucun cas mettre la faute sur les parents Le regard est port sur l interaction qui est mauvaise Mannoni 1989 Il n y a pas de norme concernant la famille Une vision lin aire est trop accusatrice elle emp che l aide th rapeutique Jay Haley pose que le th rapeute doit avoir fait un travail personnel pour se rendre compte de ses propres pr suppos s en mati re de sant mentale Haley et al 1991 Les formations en th rapie familiale imposent un travail de r sonnance sur sa propre famille Il est important de prendre son temps pour cr
13. ss 78 III LA FAMILLE ET LA PHOBIE SCOLAIRE use eeuu se seuue se neue ce neue ce sennescecenescesennscecensssee 79 a La famille et ses relations avec l cole asian dia n nan 79 b Le fonctionnement familial et la phobie scolaire 81 1 La famille et son lien au sympt me 81 2 LesSatitudes par ntales smart aimant teen ie rendements 82 c La prise en charge lamiial ns LS en ee RSR en ess dre 84 ETUDE CLINIQUE ressens munis aooaa toso eee ee e aaoi 87 A INTRODUCTION DE L ETUDE sesseseenenesenseseeseneesesssessesessee 87 D CONTEXTE Viir e a a ea E E A a E E E 87 a Le centre Mosa que de Poitiers pr sentation g n rale 87 b L originalit du travail r alis dans la structure ss 89 1 R enclencher les processus de pens e 89 2 Mobiliser les relations au groupe de pairs n ossnsnosssseossesessesessesresstesseseessesessesresssesees 90 3 Travailler le lien entre parent et adolescent 91 Ti OBIECTE DE L ETUDE Sn nt ee ne Re 92 B MATERIEL ET METHODES sessessesessessessosossessossesesssssescossssossossssssssosessosossossesssosss 92 L TYPED ENOUPTE icenian a aana aa ne a a i a 92 II METHODE D ECHANTILLONNAGE stanti i e i i taie ia a a 93 a Recrutement et crit res d inclusion des cas 93 b M thode de s lection d un groupe de comparaison 94 LE TEE OMS SR RE RS RE A RC R es O EA 94 a Construction et validation du questionnaire ss 94 b M thode de recueil et de t
14. un groupe t moin Nous avons cherch caract riser la population des primo adolescents pr sentant une phobie scolaire et d gager d ventuels liens sp cifiques avec le fonctionnement familial L enqu te tait transversale avec un recueil simultan d informations sur le diagnostic et les facteurs de risque tudi s L tude tait unicentrique puisque les adolescents ont t recrut s lors des consultations au centre th rapeutique Mosa que Poitiers La population cibl e tait celle des coll giens pr sentant une phobie scolaire La p riode d inclusion s est faite sur trois mois de d but f vrier fin avril 2014 Cette p riode a 92 t limit e par notre temps de pr sence sur l unit L tude s est faite partir d un chantillon temporel limit illustratif du recrutement du centre Mosa que II M thode d chantillonnage a Recrutement et crit res d inclusion des cas Le recrutement s est fait la consultation du centre Mosa que Poitiers Entre f vrier et avril 2014 participer l tude a t propos tout adolescent se pr sentant la consultation avec son ou ses parents Les adolescents et leurs parents ont t inform s de la r alisation de l tude de son but et des modalit s de son d roulement Ils ont galement t pr venus qu une des questions serait enregistr e l aide d un dictaphone dans le but de recueillir avec exactit
15. Cette estimation de l effet score signifie qu un enfant a 4 2 fois plus de risque d tre phobique scolaire quand il pr sente un score lev de risque familial Le mod le est quantitatif c est dire que pour chaque augmentation du score cumul de risque de 1 point la probabilit d appartenir au groupe phobie scolaire augmente de 4 points Le mod le montre donc une relation statistique positive entre le niveau de score cumul de risque familial et la probabilit de pr senter une phobie scolaire Nous avons joint en annexe le TTEST qui compare les moyennes de chaque variable du score entre les deux groupes et les graphiques correspondants distribution de score et graphique Q Q Annexe 10 2 R sultats du mod le de r gression logistique des facteurs de risque familiaux associ s la phobie scolaire Nous nous sommes ensuite demand quels taient parmi les 14 facteurs de risques familiaux composant le score ceux qui associ s entre eux jouaient un r le significatif ind pendant dans la phobie scolaire Nous avons pour cette raison mis au point un second mod le de r gression logistique dont voici les r sultats Tableau XT 112 Tableau XI Mod le de r gression logistique des facteurs de risques familiaux ind pendants associ s la phobie scolaire Informations sur le mod le Table WORK TWO Variable de r ponse Al Nombre de niveaux de r ponse 2 Mod le logit binaire Technique d op
16. M VERGEZ S Mme URO COSTE E Professeur Associ de M decine G n rale Dr VIDAL M Professeur Associ en O R L WOISARD V P U P H 2 me classe Chirurgie Infantile Epid miologie Psychiatrie Parasitologie Radiologie Chir Thoracique et cardio vasculaire Uro Andrologie M decine Vasculaire Anatomie Chirurgie Vasculaire Rhumatologie Maladies infectieuses Biophysique Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire M decine Physique et R adaptation P diatrie Canc rologie Cardiologie Chirurgie Infantile Chirurgie Plastique Anatomie Pathologique Endocrinologie Chirurgie plastique Canc rologie Urologie N phrologie Chirurgie Orthop dique et Traumatologie Chirurgie G n rale et Gyn cologique M decine Physique et R adaptation Dermatologie Anesth siologie R animation Chirurgie Digestive Radiologie G raine Neurochirurgie M decine Interne M decine du Travail Physiologie Gyn cologie Obst trique ORL Anatomie Pathologique FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE PURPAN 37 all es Jules Guesde 31062 Toulouse Cedex M APOIL P A Mme ARNAUD C M BIETHE Mme BONGARD V Mme CASPAR BAUGUIL S Mme CASSAING S Mme CONCINA D M CONGY N Mme COURBON Mme DAMASE C Mme de GLISEZENSKY Mme DELMAS C Mme DE MAS V M DUBOIS D Mme DUGUET A M Mme DULY BOUHANICK B M DUPUI Ph Mme FAUVEL J Mme FILLAUX J M GANTET P Mme GENNERO I Mme GENOUX A M HAMDI
17. Nous cherchons explorer les configurations familiales complexes associ es cette pathologie Le risque est comme pour toute th orie de d vier vers un point de vue accusateur Le but est bien diff rent il s agit d identifier des modes de relations pathologiques pour accompagner et guider ces familles en difficult s Pour P Mannoni les difficult s r v l es en milieu scolaire sont le t moin de difficult s affectives acquises ant rieurement et donc au sein de la famille Il dit ce sujet le jeune transposerait ainsi sur le plan ducationnel les difficult s qui un titre ou un autre ont leur origine dans un conflit familial Mannoni 1989 La conjugaison des exigences Centre National d Enseignement Distance 70 scolaires et familiales peut mener l adolescent d placer sur l cole des conflits affectifs qu il vit avec ses parents I L organisation du syst me familial a Les interactions familiales Jay Haley l un des membres fondateurs de l cole de Palo Alto nonce le principe qu il est impossible que deux membres d un syst me occupent en m me temps une position identique Les membres d une famille ne constituent pas un groupe de pairs Il existe une hi rarchie dans les diff rentes fonctions de chaque membre Les liens familiaux sont de trois types conjugaux parentaux et fraternels Ces trois types de rapport assurent une richesse de motifs relationnels qui pro
18. clinique car il a fait partie int grante de notre stage Par ailleurs l approche corporelle peut tre utilis e pour ces adolescents ayant souvent des difficult s de repr sentation Le but est la r appropriation de ce corps en pleine modification Le travail sur les sensations peut servir de support concret leur appr hension du changement et des limites corporelles comme psychiques Une aide m dicamenteuse d appoint peut tre n cessaire Un traitement anxiolytique comporte un risque en d pla ant le sentiment de d pendance sur le m dicament Il doit tre employ ponctuellement et bon escient en privil giant une autre classe que les benzodiaz pines Le recours un traitement anti d presseur a sa place lorsque la persistance d une dimension d pressive est mise en vidence et qu elle entrave l efficacit du soin psychoth rapique L hospitalisation doit servir de solution de dernier recours lorsque les autres modalit s de soin ont chou L hospitalisation est r serv e aux situations extr mes quand la d scolarisation se prolonge ou si le risque suicidaire est lev Elle peut tre galement indiqu e dans les situations o le travail avec la famille semble compromis et qu une s paration physique appara t indispensable La th rapie s engage alors plus facilement dans un cadre neutre loin de l atmosph re familiale L hospitalisation permet d interrompre le cercle vicieux d anxi t
19. et continue rencontrer pisodiquement ses camarades Ant c dents personnels et familiaux Alexandre pr sente une nur sie nocturne primaire qui a r cidiv l arr t du traitement par desmopressine hormone anti diur tique Alexandre est galement en surpoids dans le cadre d un comportement alimentaire perturb Il b n ficie d un suivi chez un endocrinologue Depuis quelques mois le p re pr sente des probl mes de sant r p tition qui inqui tent beaucoup Alexandre Suite un traitement par Interferon pegyl pour une h patite C le p re pr sente un syndrome d pressif La grand m re paternelle a fait plusieurs tentatives de suicide Certains fr res du p re sont d crits comme marginalis s 13 Les entretiens En entretien Alexandre est de bon contact il parle facilement et fait preuve d un bon niveau de r flexion Il affiche une certaine aisance de fa ade malgr une angoisse diffuse palpable Alexandre banalise ses difficult s et colle beaucoup au discours de son p re On remarque ses strat gies d vitement de son angoisse Nous d couvrons au fil des entretiens que le p re a pu avoir un r le maternant il dit en consultation J ai port Alexandre pendant 9 mois A un autre moment au sujet de la nourriture d s quilibr e il dit en avoir assez de faire des efforts pour un enfant qui n en fait pas lui m me Par les conflits familiaux qu Alexandre provoque il r
20. et d agressivit qui m ne des r criminations mutuelles et une perte de contr le des impulsions Malmquist 1965 68 c Un accompagnement pour la rescolarisation La d scolarisation en soi augmente le risque pour plus tard de ch mage de difficult s conomiques de tentatives de suicide de pathologies psychiatriques et d abus de substances Le maintien dans le parcours scolaire est un des soucis majeurs en psychiatrie infanto juv nile Un travail en amont est n cessaire pour que cette reprise de la scolarit ne se fasse pas de fa on d sorganis e et brutale Le risque est de compromettre la suite de la prise en charge et de cristalliser le refus scolaire Un certificat de d scolarisation temporaire peut aider baisser la tension et permettre la reprise ult rieure dans des conditions plus sereines Tout est mis en place pour sortir d un conflit st rile entre l adulte for ant et l enfant qui r siste d autant plus en face Nicole Vacher Neill dit si la reprise d une scolarit doit se mettre en place elle doit se faire au service du d sir de l adulte en devenir Huerre 2010 Par contre cette reprise ne doit pas trop tarder Un absent isme prolong engendre par lui m me potentiellement des complications aggravantes comme un retard scolaire Un am nagement de l emploi du temps peut tre d cid en r union de concertation Le protocole est mis en place avec l l ve la famille
21. je suis malade pour lui Voil c est a je me rends malade pour lui C est surtout a parce que je vois comme a a me fatigue 8 M re De la panique on se sent impuissants On pense tre des mauvais parents P re X 17 M re a remet plein de choses en question A des moments c est d moralisant C est difficile voil on s attend pas on se pose des questions D j m me quand a fonctionne normalement je vois des parents qui se mettent la pression sur l avenir et leurs enfants Alors quand a fonctionne pas c est dur On esp re le mieux pour ses enfants donc c est dur 18 M re Ben c est pas facile en fait c est pas facile de la comprendre On essaye de la comprendre mais c est pas facile Moi je sais qu il faut que je la laisse toute seule donc je le fais Y a des choses comme quand je m en vais moi et qu elle est avec son papa il risque rien Mais c est pas facile de comprendre tout a en fait 19 M re On est seuls parce qu il faut g rer C les rendez vous sont tr s longs et du coup il faut travailler quand m me On est vraiment seuls je dirais a On n est pas du tout aider Je veux pas dire que l Etat doit tout g rer Je veux dire qu il y a m me pas je sais pas d assistantes maternelles qui puissent nous prendre des enfants comme a parce que moi j ai eu beaucoup de chance car mon travail ils m ont fait un am nagement de plann
22. o les exigences scolaires changent faisant appel plus de r flexion personnelle et au raisonnement hypoth tico d ductif Les principaux crit res diagnostiques sont Des difficult s assister aux cours ou un absent isme scolaire complet Une r action motionnelle vive anxi t et panique Le fait que les parents soient au courant que l enfant reste au domicile pendant les heures de cours Et l absence de comportements antisociaux De mani re th orique l enfant ou l adolescent redoute de fa on isol e de se rendre l cole et sans raison apparente Servant 2010 Birraux d crit une incapacit franchir le seuil du domicile pour aller au coll ge ou au lyc e malgr la r solution chaque jour d y retourner D apr s elle l adolescent erre et tra ne en essayant d organiser sa vie jusqu ce que la r alit le rattrape et le contraigne y faire face L adolescent souffre beaucoup de la situation et le dit Le discours est cependant de tonalit tr s projective les cours les profs sont nuls Huerre 2010 La simple id e d aller l cole d clenche une crise d angoisse insurmontable L anxi t a un retentissement physique les somatisations sont multiples c phal es maux de ventre tremblements sueurs Un v ritable conflit avec les parents s installe au moment du d part l cole et peut s accompagner de violence L adoles
23. s de loisir Oui activit qui implique une certaine sociabilit 1 Oui activit plut t solitaire 2 Non 3 Le p re _ La m re 141 P22 V cu de la scolarit au coll ge pour le p re Bon 1 N aimait pas aller au coll ge avait peur 2 N aimait pas travailler n aimait pas le c t scolaire 3 Avait des difficult s scolaires 4 Difficult s relationnelles avec les autres l ves 5 Ind termin ne sait pas 8 ARCS Precisez SR RE mao Et Net des ES En P23 V cu de la scolarit pour la m re cf question pr c dente P24 Participation r guli re aux r unions parents professeurs au coll ge Oui 1 Non h las emp chement 2 Non par choix 3 Le p re La m re P26 Consultation de pro notes Oui r guli rement 1 Oui leur enfant leur montre 2 Peu 3 Jamais 4 Le p re La m re P28 Vous sentez vous entendus par le personnel du coll ge professeurs principal CPE Oui 1 Non 2 Moyennement 3 Ind termin 8 Le p re La m re P30 Qui a orient l adolescent vers les soins Les parents 1 Un autre membre de la famille 2 Demande personnelle de l adolescent 3 Le coll ge 4 Un professionnel de sant 5 P31 Combien d absences au coll ge y a t il depuis la rentr e de septembre en demi journ es De0as 1 De6a15 2 De 16 30 3 Plus de 30 4
24. taient associ es de mani re ind pendante au risque de phobie scolaire l association de cinq r ponses aux questions A32 P7 P11 P21 P45 permet selon notre mod le d avoir 90 d accord entre probabilit s pr dites et r ponses observ es c est dire de pr dire si le couple parents adolescent est phobique scolaire ou non 116 II R sultats de l tude compl mentaire Le nombre de t moignages recueillis est de 73 est la r partition se fait comme le montre le tableau Tableau XII Nous avons joint en annexe la retranscription int grale des r ponses ouvertes Annexe 6 Annexe 7 Annexe 8 et Annexe 9 Tableau XII R partition du nombre de r ponses ouvertes T moignages Phobie scolaire T moins Adolescents 8 20 Parents dont p res 14 3 31 9 Total 22 51 Le nombre de mots par r ponse tait plus important dans le groupe phobie scolaire que ce soit chez les adolescents ou chez les parents Tableau XIT Tableau XIII Etude du nombre de mots par r ponse avec moyenne m diane Phobie scolaire T moins Adolescents 34 25 27 5 19 10 16 Parents 71 29 63 60 19 45 Total 57 82 47 5 44 08 29 L analyse univari e de chaque r f rence fait ressortir 5 th mes employ s plus fr quemment par le groupe phobie scolaire adolescents et parents La diff rence est significative avec un seuil statistique 10 Tableau XIV 117 Tableau XIV Analyse de contenu
25. tre le contenu menac d un contenant dangereux Chasseguet Smirgel cit par Jeammet and Corcos 2010 L adolescent peut osciller entre des tats de parano a aigu et des conduites phobiques d vitement plus ou moins bien focalis es sur un objet une relation ou une situation Ce sont des modes de r ponse une menace de d bordement due une ins curit interne trop importante La phobie se caract rise par un m canisme de projection d un danger pulsionnel interne vers un danger externe qu il est possible de fuir 3 L attachement La th orie de Bowlby veut que la confiance en la disponibilit des figures d attachement pendant les premiers mois de vie conditionne les relations futures Dans son article de 1978 il rattache la phobie scolaire une peur de l absence ou de la perte d une figure d attachement Bowlby 1978 Catheline fait le lien entre la qualit de l attachement et la capacit investir le scolaire Un enfant avec un attachement secure pense que tous les adultes comme ses parents peuvent le prot ger Il peut donc d couvrir le monde et entrer dans La pens e op ratoire est une modalit du fonctionnement mental qui repose sur l absence de symbolisation 45 les apprentissages en confiance Il peut passer d un adulte l autre de ses parents aux enseignants Au contraire un enfant avec un attachement insecure aura des difficult s d int gration scolaire Cathel
26. un traitement m dicamenteux en compl ment du soin relationnel peut aider l adolescent r cup rer une activit psychique qui est momentan ment mise en chec Jeammet and Corcos 2010 La d pression chez l adolescent est extr mement trompeuse sa pr sentation est atypique Elle reste tr s souvent masqu e derri re des comportements risque qui mettent en p ril le devenir de l adolescent L absent isme scolaire peut faire partie du 49 tableau clinique Les sympt mes types de la d pression adulte tristesse anh donie perte de l lan vital peuvent ne pas tre visibles Il faut bien rechercher la baisse d estime de soi le repli sur soi et l angoisse qui accompagnent l absent isme Le risque suicidaire doit tre valu et pris en compte Les tableaux avec des d buts plus insidieux et des difficult s plus g n rales d adaptation font suspecter un trouble grave de la personnalit voire une pathologie psychotique G n ralement on ne retrouve alors pas de facteur d clenchant ni de changement brutal dans le comportement de l enfant En effet le refus scolaire peut s int grer un syndrome amotivationnel g n ral comme le d crit le case report publi par J Ding et son quipe Ding et al 2014 Le refus se g n ralise dans le cas d crit toutes les activit s du jeune homme de 17 ans Les atypicit s du type incurie et anomalies de perception justifient la prescription d un antipsyc
27. 62 5 vs 12 5 alors que les parents du groupe phobique rapportaient un bon v cu de leur coll ge en proportion comparable avec le groupe t moin 54 5 vs 30 4 p gt 0 1 La cat gorie socio professionnelle des parents majoritaire tait la classe ouvri re pour le groupe phobie scolaire 45 4 alors que c tait celle des employ s dans le groupe t moins 37 0 Pour le niveau de dipl me la cat gorie CAP BEP tait majoritaire dans les deux groupes mais la proportion tait significativement plus importante dans le groupe phobie scolaire 66 7 vs 33 3 p lt 0 02 au test du Chr De fa on g n rale le niveau d ducation des parents du groupe phobie scolaire tait inf rieur 71 4 des parents du groupe phobie scolaire n avaient pas le niveau du baccalaur at contre seulement 53 3 du groupe t moin Les p res ont eu une interruption d activit professionnelle longue dans des proportions comparables dans les deux groupes 20 0 vs 40 0 p gt 0 1 tandis que les m res du groupe phobie scolaire sont significativement plus nombreuses s tre arr t es dans leur activit professionnelle plus d un an 81 8 vs 26 1 p lt 0 004 au test exact de Fisher Une seule famille du groupe phobie scolaire a rapport des conflits importants entre leurs enfants tandis que 9 familles du groupe t moin en constataient 7 1 vs 40 9 Concernant l aide aux devoirs les parents d adolescents phobiques scolaires on
28. ENTR a a a a e At ml 25 TE E AE 2 E EA NE SEAE E E N AE E ESE E A E E 28 l G n ralit s et historique snenie e EE EE A A EERE 28 2 Particularit s de la p riode du coll ge 29 3 Relations entre l adolescent et ses professeurs 30 E D egroupe MEDAL Runner een Ne An se 32 di AGENCE OPDONMENANCE ea ed AN a A nd An ASTRA 33 B LA PHOBIE SCOLAIRE ossssosssisssosssssossssisosisotissss vasso ssssoss sessao sisis sss aas ssas eseis 35 I GENERALITES Rene an nn RS en 35 a Historique et d finition se tisse nn eee es tease her 35 b Epid miologie et Symptomatologie ss 37 CE a AET E AT T T A A T O TE 39 d Evol tion d troubles o a le AE EAE E E E RES 40 II COMPLEXITE DU DIAGNOSTIC sen nt dan i a o i 42 a Psychopathologie SOUS ACER sis 42 l Tarnxi t tl angoissers srrissuterunsinmninen a Rene TRE 42 2 Laph bI raisin ide amine a Tue anne etes eme et ral 43 3 4 Lfattach ment 55 ie M EE E A Lente 45 b Diagnostics ai ferEnte ls nie ni Nes ele Eat ns Cie en 47 1 Les principaux l cole buissonni re le d crochage scolaire la phobie sociale et le trouble anxi t de s paration sise 47 2 1Les tableaux atypique Sis nine ne ER Na tm Msn ne RS MR E a 49 3 Les autres causes de refus scolaire 50 c Placedans lanosoeraphie ras Lanester nt 51 III PARTICULARITES A LD ADOLESCENCE eseseeeeseesereresrsrestesesrestestertsrtstestesesrestesererssesreets 54 D D11102 TAA O1 E AEE EEE AE EE S mie
29. M dicale Rhumatologie Anatomie Chirurgie Thoracique et Cardiaque Pneumologie Epid miologie Sant Publique Gyn cologie Obst trique Neurologie Pharmacologie Dermatologie Biophysique H matologie Chirurgie Digestive H palo Gastro Ent rologie H matologie Cardiologie Radiologie Anatomie et cytologie pathologiques Neurochirurgie M decine G n rale SULTE DE 133 route Narbonne 31 TOUL OLIS 062 TOULOUSE Cedex P U PH Classe Exceptionnelle et 1 re classe M ACAR Ph M ALRIC L M ARLET Ph C E M ARNAL J F Mme BERRY I M BOUTAULT F C E M BUSCAIL L M CANTAGREL A M CARON Ph C E M CHAMONTIN B C E M CHAVOIN J P C E M CHIRON Ph Mme COURTADE SAIDI M M DELABESSE E Mme DELISLE M B C E M DIDIER M ESCOURROU J C E M FOURTANIER G C E M GALINIER M M GERAUD G M GLOCK Y M GRAND A C E Mme HANAIRE H M LAGARRIGUE J C E M LARRUE V M LAURENT G C E M LEVADE T M MALECAZE F C E Mme MARTY N M MASSIP P PESSEY J J C E PLANTE P RAYNAUD J Ph REME J M RITZ P ROCHE H C E ROSTAING L C E ROUGE D C E ROUSSEAU H SALVAYRE R C E SAMII EK C E SCHMITT L C E SENARD J M SERRANO E C E SOULIE M SUC B Mme TAUBER M T M VELLAS B C E z AAAA ERUN AAE P diatrie M decine Interne M decine Interne Physiologie Biophysique Stomatologie
30. Palazzoli 2006 72 Des axiomes fondamentaux r gissant la communication ont t d crits par l cole de Palo Alto On ne peut pas ne pas communiquer Tout comportement est communication Par exemple le refus de parler est un message en soi Ce qui est transmis c est de l information non de l nergie Dans toute communication il y a 2 niveaux le contenu et la relation Le contexte donne la signification au message La ponctuation de la s quence de communication peut varier en fonction de l interlocuteur Il y a une circularit de l change Vouloir fixer une ponctuation est donc artificiel L interrelation est faite de s quences ininterrompues La causalit est circulaire Le fait de fixer une ponctuation est arbitraire et donc source de conflit La diff rence d interpr tation entre le langage de type digital et analogique La position des communicants indiquent s il s agit d une interaction sym trique galitaire ou compl mentaire Un change communicationnel compl mentaire correspond une diff rence de positions des interlocuteurs Il peut s agir d une relation de domination soumission ou de d pendance assistance Il est int ressant de voir si cette relation est volutive selon les situations ou si on a affaire un syst me relationnel fig o chacun des protagonistes reste dans l une des positions La communication paradoxale le double bind d signe un us
31. Professeur Honoraire M DUCOS Professeur Honoraire M GALINIER Professeur Honoraire M LACOMME Professeur Honoraire M BASTIDE Professeur Honoraire M COTONAT Professeur Honoraire M DAVID Professeur Honoraire Mme DIDIER Professeur Honoraire M GAUBERT Professeur Honoraire M GUILHEM Professeur Honoraire Mme LARENG M B Professeur Honoraire M BES Professeur Honoraire M BERNADET Professeur Honoraire M GARRIGUES Professeur Honoraire M REGNIER Professeur Honoraire M COMBELLES Professeur Honoraire M REGIS Professeur Honoraire M ARBUS Professeur Honoraire M PUJOL Professeur Honoraire M ROCHICCIOLI Professeur Honoraire M RUMEAU Professeur Honoraire M BESOMBES Professeur Honoraire M GUIRAUD Professeur Honoraire M SUC Professeur Honoraire M VALDIGUIE Professeur Honoraire M BOUNHOURE Professeur Honoraire M PONTONNIER Professeur Honoraire M CARTON Professeur JUSKIEWENSKI Professeur LARROUY Professeur ALBAREDE Professeur CONT Professeur MURAT Professeur MANELFE Professeur LOUVET Professeur SARRAMON Professeur CARATERO Professeur GUIRAUD CHAUMEIL Professeur COSTAGLIOLA Professeurs m rites Professeur JL ADER Professeur Y LAZORTHES Professeur L LARENG Professeur F JOFFRE Professeur J CORBERAND Professeur B BONEU Professeur H DABERNAT Professeur M BOCCALON Professeur B MAZIERES Professeur E ARLET SUAU Professeur J SIMON 37 al TOULOUSE Cedex EUEC 2 E l es Jules Guesde 31062
32. S Mme HITZEL A M IRIART X M JALBERT F M KIRZIN S Mme LAPEYRE MESTRE M M LAURENT C Mme LE TINNIER A M LOPEZ R M MONTOYA R Mme MOREAU M Mme NOGUEIRA M L M PILLARD F Mme PRERE MF Mme PUISSANT B Mme RAGAB J Mme RAYMOND S Mme SABOURDY F Mme SAUNE K M SOLER V M TAFANI J A M TREINER E Mme TREMOLLIERES F M TRICOIRE J L M VINCENT C M C U Le PH Immunologie Epid miologie G n tique Epid miologie Nutrition Parasitologie Anesth sie R animation Immunologie Pharmacologie Pharmacologie Physiologie Bact riologie Virologie Hygi ne H matologie Bact riologie Virologie Hygi ne M decine L gale Th rapeutique Physiologie Biochimie Parasitologie Biophysique Biochimie Biochimie et biologie mol culaire Biochimie Biophysique Parasitologie et mycologie Stomato et Maxillo Faciale Chirurgie g n rale Pharmacologie Anatomie Pathologique M decine du Travail Anatomie Physiologie Physiologie Biologie Cellulaire Physiologie Bact riologie Virologie Immunologie Biochimie Bact riologie Virologie Hygi ne Biochimie Bact riologie Virologie Ophtalmologie Biophysique Immunologie Biologie du d veloppement Anatomie et Chirurgie Orthop dique Biologie Cellulaire FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE RANGUEIL 133 route de Narbonne 31062 TOULOUSE cedex M C U P H Mme ABRAVANEL F Mme ARCHAMBAUD M M BES J C M CAMBUS J P Mme CANTERO
33. Surmoi s efface progressivement au profit de l Id al du Moi Cette exigence fr n tique a pour cons quence une insatisfaction perp tuelle qui correspond au d veloppement d une soci t de consommation L exigence scolaire l gitime peut entrer en conflit avec l exigence adolescente actuelle d panouissement o la contrainte est mal accept e Jeammet and Corcos 2010 L ducation pr n e aujourd hui dans les familles se veut d pourvue de contraintes les parents n assurent alors plus leur fonction de pare excitation Le Surmoi est peu efficace et laisse place un Id al du Moi peu socialis voquant le Moi id al tout puissant de la petite enfance Hayez and Lazartigues 2003 III L adolescent et son environnement L adolescence est un bouleversement pluriel hormonal affectif et cognitif L adolescent a besoin du soutien de sa famille mais galement des autres adultes r f rents comme les enseignants L adolescent est enclin rechercher de nouvelles relations par le groupe de pairs et par les adultes ext rieurs la famille Le coll ge est le lieu privil gi pour encourager cette ouverture Par le biais de ces nouvelles relations le jeune construit son identit et s oriente vers un avenir en autonomie L adolescence est un ph nom ne individuel Cependant sa forme et son issue sont conditionn es par la culture d appartenance Dans l autre sens le d roulement de l adole
34. addictions et phobies scolaires Huerre 22 2010 D apr s Gauchet le mod le des familles monoparentales a assis l id e que le p re est un adjuvant pas du tout n cessaire Gauchet 2010 Il est difficile pour le jeune du fait de la d faillance de l instance paternelle de se d sengager de l axe dipien r actualis l adolescence Catheline 2012 La relation la m re reste tr s ambivalente la fois fusionnelle et agressive car la s paration ne peut pas se faire d une mani re apais e gr ce l intervention du p re Le chef de famille figure paternelle forte le porteur de la responsabilit familiale vis vis de la soci t enti re a disparu Gauchet 2010 Le professeur ne peut plus de la m me mani re s appuyer sur l autorit patriarcale pour conduire sa classe Le groupe sert de substitut au p re avec l essor du culte du rassemblement Dolto 2003 Par cons quent les professeurs sont oblig s de modifier leur rapport au groupe classe sur un mode d change plus horizontal L autorit de mode vertical n est plus vidente pour les adolescents de nos jours Ils s adressent chacun sur le m me mode quels que soient la position ou l ge de leur interlocuteur L galitarisme est la nouvelle r f rence pour eux et les rapports sont horizontalis s Gaillard 2012 Cette nouvelle norme d galit implique un respect mutuel Les adolescents attendent donc que
35. ce respect s applique quel que soit le pouvoir fonctionnel de la personne en face La rupture de continuit trans g n rationnelle avec les grands parents fragilise les objets parentaux et rend difficile l individuation du jeune adulte Monneyron 2012 Les familles recompos es polynucl aires complexifie encore la hi rarchie entre les g n rations Si les adultes se redistribuent tant bien que mal les r les ceux ci ne concordent pas n cessairement avec ceux que leur attribuent les enfants La situation d un beau parent proche en ge de l adolescent engendre une excitation qui met l preuve l interdit de l inceste Goldbeter Merinfeld 2011 Moins les g n rations sont d limit es et hi rarchis es plus cela favorise une complicit qui peut prendre un caract re incestuel Les parents laissent transpara tre de fa on excessive leurs tats motionnels ne pr servant pas la diff rence de g n ration La p riode de 1 r PP r d Notion d crite par Racamier L incestuel est un climat o souffle le vent de l inceste sans qu il y ait inceste 23 l adolescence co ncide souvent avec la crise du milieu de la vie pour les parents Les probl matiques entrent en r sonnance ce qui favorise encore la confusion des g n rations Il y a aujourd hui moins d opposition d hostilit ouverte des adolescents vis vis de leurs parents Les adolescents pr f rent rester
36. chez leurs parents tout en les critiquant mais en adoptant une attitude passive d observateur Les conflits entre les g n rations ont fait place une neutralit des rapports et donc une certaine indiff rence Dolto 2003 c Le sujet et le d sir aujourd hui Le r le symbolique du p re castrateur s att nuant la qu te du phallus perdu n a plus vraiment raison d tre Par l arr t de cette qu te insatiable la source du d sir semble tarie Gaillard 2012 Cette th orie rejoint l image v hicul e par les m dias d une jeunesse d sabus e et sans lan La position originelle imaginaire est celle d objet venant combler l autre maternel Si le p re existe dans le d sir maternel il joue son r le de tiers s parateur et permet au sujet de s individuer Cette triangulation est organisatrice du d sir propre du sujet et de sa vision personnelle du monde Huerre 2010 Cette figure paternelle peut prendre diff rents visages Aujourd hui l enfant qui nait est enfant du d sir Il est tr s difficile pour lui de se distancier de ce d sir qui soutient son identit Gauchet 2010 Les parents vitent de plus en plus d entrer en conflit avec leur adolescent emp chant sa qu te parfois violente mais n cessaire d autonomie Jeammet and Corcos 2010 L adolescent est interdit dans sa recherche d un monde qui lui soit propre et non confondu avec celui de ses parents Si l adolescent es
37. cis ment ce qui d clenche son appr hension Il va mettre en place des strat gies pour s en soustraire de mani re globale Cordi 2002 Ce m canisme peut s apparenter une angoisse parano de telle que th oris e par M lanie Klein Les pulsions agressives sont d tourn es vers un mauvais objet externe L angoisse est une sensation d extr me malaise accompagn e de manifestations somatiques La premi re th orie sur l angoisse de Freud dit qu elle proviendrait du refoulement des tendances agressives de l enfant en r ponse un afflux non ma trisable d excitation libidinale Freud 2006 Le besoin de punition arrive alors pour calmer cette angoisse On comprend alors mieux la double composante du trouble refus scolaire anxieux D un c t il y a la souffrance li e l angoisse et de l autre la transgression avec le refus de la loi scolaire Huerre 2010 La transgression appelle le contr le de l adulte 42 L anxi t se manifeste au niveau mental comportemental et somatique Toute angoisse s accompagne de manifestations somatiques Le corps sert de vecteur pour exprimer ses affects Les diff rents sympt mes avanc s en cas de phobie scolaire c phal es maux de ventre sont interpr ter comme l expression de l angoisse et des difficult s de l l ve Il s agit souvent au d part d une focalisation de l angoisse des parents sur la scolarit Mannoni 1989 L origine
38. coll ge Bourneville a initi la collaboration m decin instituteurs pour les troubles psychiatriques chez l enfant la fin du XIXe si cle Concernant la phobie scolaire la multiplicit des facteurs en jeu impose d autant plus la collaboration troite de tous les intervenants La diversit des regards est utile l laboration d une prise en charge adapt e et coordonn e La symptomatologie d marre le plus souvent au niveau de l infirmerie scolaire Ce premier maillon doit tre exploit au maximum Les fiches de l infirmerie gardent en m moire tous les passages de l l ve et permettent d en analyser les r currences et les ventuels vitements de situations pr cises contr le cours d une mati re sp cifique activit physique Ces fiches renseignent sur l heure la date la dur e du passage ainsi que les causes d clar es par l l ve Huerre 2010 Les causes les plus fr quentes de passage l infirmerie du coll ge sont les maux de ventre et les c phal es Le m decin a la lourde t che d valuer la part psychique de la plainte sans passer c t d une pathologie organique m dicale voire chirurgicale Le m decin scolaire a un r le central dans l articulation soins enseignement Il est en contact troit avec le psychiatre Il apporte la vision m dicale du probl me au sein m me de l tablissement La Commission Sant rassemble les acteurs indispensables de la prise
39. comporte en soi un biais d information en limitant le contenu des r ponses La formulation des questions peut orienter les r ponses des participants Le questionnaire tait int gr un entretien Notre Probabilit de ne pas conclure une diff rence alors que celle ci existe dans la r alit 120 personnalit et la relation th rapeutique ont pu jouer sur les r ponses apport es par l adolescent et ses parents Le fait que notre tude soit uniquement transversale et non avec un suivi projectif ne nous permet pas d affirmer que les caract ristiques familiales rep r es sont l origine de la survenue d une phobie scolaire et non plut t une cons quence du trouble III Interpr tation des r sultats Les r sultats montrent la fois un plus faible niveau d ducation des parents et un moindre soutien des parents pour le travail scolaire de leurs adolescents dans le groupe phobie scolaire Nous pouvons mettre en relation ces deux facteurs de risque familiaux Ces parents souffrent peut tre d un manque de confiance pour s impliquer dans le soutien scolaire de leur enfant Finalement il peut se cr er un malaise par rapport aux difficult s scolaires Le jeune avec phobie scolaire qui m conna t l existence de difficult s naturelles au cours du parcours scolaire n est pas pr par les affronter Il semble que les enfants avec phobie scolaire ont tendance id aliser le parcours de leurs
40. contr le du parent L adolescent pris dans un lien de d pendance avec l un de ses parents va se montrer tyrannique en sa pr sence pour le placer son tour en situation de d pendance Cela traduit un besoin de renverser l emprise subie Jeammet and Corcos 2010 L adolescence constitue la deuxi me phase d opposition du d veloppement affectif apr s celle du non qui se situe vers 2 3 ans Il y a une remise en cause de l quilibre familial Plus l adolescent est effray int rieurement par l id e d ind pendance plus il va la revendiquer de mani re bruyante voire violente Les relations familiales sont le cadre de contestations et de r valuations qui prennent parfois l allure d un conflit auquel les probl mes scolaires servent souvent r p tons le d abc s de fixation Mannoni 1989 En cas de phobie scolaire l adolescent et ses parents sont pris dans une errance angoissante o l avenir est incertain Les parents sont pr occup s par les exigences scolaires et les incidences du pass sont esquiv es Huerre 2010 27 b L cole L cole permet l ouverture sur trois domaines le savoir l enrichissement culturel et la dimension relationnelle Elle ouvre le cadre familial et sert d preuve de r alit 1 G n ralit s et historique L Ecole R publicaine instaur e en 1882 a pour but de s parer l enfant de la famille La famille est accus e d entreteni
41. de l angoisse Certaines familles tardent consulter malgr un absent isme qui se prolonge plusieurs mois Le signalement administratif r alis par les tablissements scolaires aide dans ce cas l acc s aux soins L inspection acad mique note une hausse constante des signalements pour absent isme Baranger 2012 Un rapport de recherche r alis l universit Segalen de Bordeaux en 2003 met en vidence l effet b n fique de la mise en place suite au recensement des absences de mesures de suivi individuel en partenariat avec les personnels tels que les assistantes sociales infirmi res scolaires m decins scolaires L tude souligne galement l importance d une intervention pr coce d s les premi res absences Blaya 2003 C est galement dans ce cadre que l intervention des Conseillers d orientation psychologues COP est int ressante Les COP aident la mise en place d un projet personnalis changement d orientation strat gies de contournement de difficult s scolaires en l absence d erreur d aiguillage recherche de structures plus adapt es dans le rythme l organisation du temps les relations avec les enseignants Quel que soit le degr d absent isme il est toujours une souffrance pour l adolescent qui sait qu il transgresse le contrat explicite avec l institution scolaire et le contrat implicite familial 62 b Le partenariat avec les professionnels du
42. de rep rer les diff rents facteurs qui s influencent les uns les autres et d essayer de mettre en vidence le facteur dominant Il faut questionner syst matiquement le d veloppement psychomoteur de l enfant les acquisitions de la petite enfance et en particulier le langage l adaptation en maternelle l apprentissage de la lecture et de l criture les relations avec les pairs les v nements traumatiques de vie et les s parations l investissement du savoir et de la culture au sein de la famille etc Cordi 2002 Il ne faut pas passer c t de d sordres instrumentaux type de dyslexie dysorthographie ou de troubles du langage qui seraient pass s inaper us L enfant peut tre dans un blocage affectif vis vis du syst me scolaire dans lequel il se sent incompris Mannoni 1989 Il est primordial au moindre doute de faire pratiquer les bilans sp cifiques 66 n cessaires orthophonique neuropsychologique et psychop dagogique Ces bilans peuvent valider l indication de r ducations sp cialis es Comme nous l avons vu dans le chapitre pr c dent les conceptions sur la phobie scolaire sont tr s vari es et compl mentaires L investigation doit se baser sur ces diff rentes approches Il ne faut pas m conna tre un des diff rents aspects du probl me L valuation doit se faire sur le plan des apprentissages et du fonctionnement cognitif au niveau affectif et galement socio
43. des r ponses ouvertes parents et adolescents avec n Th me Phobie scolaire T moins p p test du x test de Fisher 15 21 0 0342 0 0433 68 2 41 2 Jugement n gatif dont parents 12 15 0 0179 0 0234 85 7 48 4 7 4 Compr hension 0 0086 0 0140 31 8 7 8 4 0 Th tre Com die 0 0017 0 0067 18 2 0 0 3 1 Forcer 0 04437 0 0789 13 6 2 0 10 10 Peur Inqui tude 0 0231 0 0430 45 5 19 6 Cellsexpected lt S 1 25 pct Cellsexpected lt S 2 50 pct D Discussion I Int r t de l tude Dans la litt rature on retrouve majoritairement des comparaisons du fonctionnement familial chez les phobiques scolaires avec la population g n rale Dans notre tude nous avons r alis une comparaison avec la population adolescente consultant galement en p dopsychiatrie Une tude anglaise de 1981 Berg et al 1981 a tent de mettre en vidence un fonctionnement familial particulier qui favoriserait l mergence d une phobie scolaire l adolescence L tude compare 19 adolescents avec phobie scolaire 29 adolescents 118 pr sentant d autres troubles psychiatriques Les entretiens r alis s ont recherch sp cifiquement l implication des parents dans les t ches m nag res le soin apport aux enfants la gestion du budget familial les activit s sociales la fr quentation d amis ou d autres membres de la famille l implication dans le travail la c
44. en charge au sein de l tablissement scolaire Elle se compose de l assistante sociale du m decin scolaire de l infirmi re et du CPE Elle a pour but une premi re valuation commune du probl me scolaire Pour chaque cas d absent isme rep r il y a une mise en commun des informations et les professionnels tentent de r pondre la question Que cache ce comportement Selon l origine envisag e les t ches sont r parties par comp tences professionnelles Les interventions sont d cid es de fa on prioris e pour chaque situation pour ne pas cumuler des actions diff rentes sur une m me p riode Huerre 2010 Conseiller Principal d Education 63 L article 15 du d cret 90 788 du 6 septembre 1990 d finit les membres de l quipe p dagogique Pour chaque cycle l quipe p dagogique comprend tous les enseignants concern s le directeur les enseignants de chaque classe quel que soit leur statut adjoint rempla ant et les membres du r seau d aides sp cialis es aux l ves en difficult RASED Au sujet du r le de l quipe p dagogique Pain professeur des universit s en sciences de l ducation Paris X Nanterre dit Les quipes ducatives travaillent avec un certain succ s ce que renaissent chez des jeunes en rupture de scolarit des envies d apprendre d tre avec les autres de construire des projets de formation et parfois m me de retourner l cole
45. er une alliance forte de la famille L empathie est n cessaire pour mettre en confiance L action th rapeutique doit se faire dans le respect du fonctionnement familial Il est int ressant d aller chercher les comp tences des familles pour que de leur c t les parents reconnaissent la comp tence professionnelle des intervenants Dessoy 2004 Le travail se fait en collaboration avec la famille Le travail 84 psychoth rapique se base sur les parties saines des relations et en particulier le d sir des parents que leur enfant r ussisse dans la vie L adolescent qui refuse d aller l cole se met dans une position de toute puissance qui renvoie l impuissance des parents et du th rapeute Cette toute puissance se pare d un pr texte imparable l angoisse incoercible Huerre 2010 La th orie g n rale des syst mes Bertalanffy and Chabrol 1973 pose la r gle d quifinalit Si pour un r sultat donn il y a diff rents chemins possibles La r ciproque veut que diff rents chemins soient envisageables pour sortir d une difficult et faire c der le sympt me Paul Watzlawick se base sur la communication paradoxale au sein de la famille comme g n ratrice des probl mes Il utilise des techniques de r solution du type recadrage intervention paradoxale pour extraire la famille de ses rouages pathologiques Watzlawick 1980 De mani re g n rale il faut trouver une hypoth se une positi
46. et Chirurgie Maxillo Faciale H pato Gastro Ent rologie Rhumatologie Endocrinologe Th rapeutique Chirurgie Plastique et Reconstructive Chirurgie Orthop dique et Traumatologie Histologie Embryologie H matologie Anatomie Pathologie Pneumologie H pato Gastro Ent rologie Chirurgie Digestive Cardiologie Neurologie Chirurgie Cardio Vasculaire Epid mio Eco de la Sant et Pr vention Endocrinologie Neurochirurgie Neurologie H matologie Biochimie Ophtalmologie Bact riologie Virologie Hygi ne Maladies infectieuses ORL Urologie Psychiatrie Infantile Gyn cologie Obst trique Nutrition Canc rologie N phrologie M decine L gale Radiologie Biochimie Anesth siologie R animation Psychiatrie Pharmacologie O R L Urologie Chirurgie Digestive P diatrie G riatrie Doyen D ROUGE M ACCADBLED F Mme ANDRIEU S M ARBUS Ch M BERRY A M BONNEVILLE F M BROUCHET L M BUJAN L Mme BURA RIVIERE A CHAYNES P CHAUFOUR X CONSTANTIN A DELOBEL P COURBON DAMBRIN C DE BOISSEZON X DECRAMER S DELORD JP ELBAZ M GALINIER Ph M GARRIDO STOWHAS 1 CRRETERTESE Mme GOMEZ BROUCHET A M GOURDY P M GROLLEAU RAOUX JL Mme GUIMBAUD R M HUYGHE E M KAMAR N M LAFOSSE JM M LEGUEVAQUE P M MARQUE Ph Mme MAZEREEUW J M MINVILLE V M MUSCARI F M OTAL Ph M ROLLAND Y M ROUX F E M SAILLER L M SOULAT J M M TACKI M VAYSSIERE Ch
47. fait suite avant l investissement de nouveaux objets Cette transition flottante peut laisser l adolescent quelque peu d sempar Les r actions sont diverses lan narcissique ou sentiment de vide pouvant aller jusqu l effondrement d pressif Jeammet and Corcos 2010 L adolescence s inscrit dans le corps elle chappe alors au pouvoir de ma trise du Moi qui est un acquis de la phase de latence galement appel e l ge de raison Jeammet and Corcos 2010 L incertitude des d sirs et des transformations corporelles rend la pubert pour certains insupportable L adolescent se rend compte qu il est en capacit de r aliser ses d sirs Un chec dans l accession ses d sirs entraine alors un sentiment d inad quation d impuissance et d incapacit En r ponse l adolescent va mettre en place des mesures pour se prot ger Selvini 2008 Le refus scolaire est un moyen de reprendre le pouvoir C est l expression symptomatique d une recherche de s curit et de pouvoir Elle sert de d fense contre l impuissance l inad quation et donc contre l angoisse Jeammet dit propos de l adolescence ce dont j ai besoin est ce qui me menace Deux processus ont lieu cet ge charni re le reniement de l enfance et la qu te de reconnaissance du statut d adulte Par le refus scolaire certains adolescents expriment une d sertification de leur d sir d tre I
48. familiales est une entreprise tr s d licate et doit se faire au rythme des patients 2 L hom ostasie familiale La tendance l hom ostasie provient de l importance pour un syst me assurer sa survie La famille doit tre en capacit de se transformer perp tuellement Cette volution permanente de la famille est inh rente son cycle vital naissances d veloppement des enfants L volution d un seul individu modifie l ensemble du syst me Ce ph nom ne est bas sur le principe de non sommativit d crit par Von Bertalanffy propos des syst mes Le syst me est un tout et son fonctionnement ne peut pas tre expliqu par la simple addition des comportements de chaque membre Bertalanffy and Chabrol 1973 La famille craint chaque ouverture sur un nouveau groupe non seulement la perte de son hom ostasie mais aussi l effacement de ses fronti res et donc la perte de son identit Rey and Gaillard 2001 L enfant serait porteur du probl me familial Haley 1976 Les sympt mes pr sent s par le patient identifi sont rep r s dans leur contexte relationnel et consid r s comme une solution de compromis visant au maintien de l hom ostasie familiale Le sympt me est l expression d une souffrance li e au fait d tre tenu dans une position intenable l int rieur d un jeu relationnel Lebovici and Le Nestour 1977 Le sympt me sert de tentative pour d gager la famille
49. l quipe enseignante et les partenaires du soin Il permet d tablir un nouveau cadre qui sert de r f rence Ce protocole ne souffre alors aucune transgression afin de garder son r le ducatif Le PAI est une forme de contrat qui permet de d finir les am nagements de la scolarit qui se coordonne avec les soins propos s L objectif final dans les cas de phobie scolaire est sauf exceptions le retour complet dans le cadre scolaire Les d cisions prises lors de l tablissement du PAI concernent galement la transmission des documents p dagogiques le suivi de l valuation et le maintien d un lien entre l l ve et sa classe Huerre 2010 L l ve s engage dans les objectifs fix s en commun Dans le cadre d une prise en charge institutionnelle type hospitalisation ou h pital de jour mais galement au sein d un CMP un accompagnement sp cifique autour de la reprise scolaire a montr son efficacit Il est le plus souvent r alis par un infirmier qui assure des entretiens d di s l valuation de cette reprise progressive L infirmier peut selon les besoins assurer l accompagnement physique de l l ve pour se rendre l cole Projet d Accueil Individualis 69 La famille est rencontr e r guli rement par les soignants qui eux m mes assurent des liens avec le milieu scolaire Cette articulation permet la rescolarisation de l enfant en parall le Egler and Baleyte 2012
50. le groupe de copains l cole au sport ou ailleurs Il fait de m me vers la vie imaginaire que ce soit au travers de la t l vision des lectures ou encore des jeux virtuels Le groupe sert de soutien extra familial L adolescent marque sa nouvelle appartenance au travers des modes vestimentaires des tatouages piercings ou autres attributs divers L adolescent est moins sensible au jugement de ses parents qu celui de ses pairs Il est pris dans un lien d all geance avec le groupe des pairs Les mod les sont d sormais ext rieurs la famille m me si celle ci sert toujours de valeur refuge Dolto 2003 32 L adolescent retrouve souvent ses copains sur le chemin du coll ge Il utilise cet espace de transition qui sert d espace d changes avec les pairs et aide au passage entre l cole et le coll ge le dedans et le dehors le familier et l tranger Ce chemin de l cole symbolise l ouverture sociale de l adolescent Marcelli and Braconnier 2008 Le d veloppement du lien social assure l individu une autonomisation et un certain quilibre psychique Brandibas 2007 Les moments d oubli et de fusion dans le collectif procurent un certain bien tre l adolescent Huerre 2010 L cole sert de r v lateur concernant les comp tences sociales de l adolescent Les troubles anxieux au coll ge sont favoris s par une mauvaise int gration sociale Le challenge pour l adolescent est
51. me de fin d tudes ou bien reste loin des attentes logiques concernant leurs r sultats scolaires Ce constat est fait dans de nombreux Etats europ ens ce qui a pouss la Commission Europ enne soutenir sur le plan financier l exp rimentation de programmes sp cifiques de pr vention Resch and Brunner 2013 Cet arr t pr coce des tudes en dessous du niveau acad mique envisag s explique par un retard scolaire qui s accro t au rythme des absences Les parasomnies sont des ph nom nes anormaux observ s au cours du sommeil et qui traduisent un tat de conscience interm diaire entre le sommeil et de l veil Les plus fr quentes sont les cauchemars les terreurs nocturnes le somnambulisme le bruxisme l nur sie les paralysies et hallucinations du sommeil 40 Certains situent la phobie scolaire au sein d un fonctionnement anxieux avec un continuum du trouble de la petite enfance l ge adulte L individu pr senterait une anxi t de s paration dans l enfance puis l adolescence une phobie scolaire A l ge adulte le trouble anxieux voluerait en trouble panique ou phobie sociale Nous verrons par la suite que les r sultats de notre tude ne concordent pas avec cette th orie Lorsque le sympt me se p rennise le caract re de l adolescent est modifi par l apparition des b n fices secondaires Sperling 1967 Avec l aggravation du trouble la d socialisation et la composan
52. me fait mal forc ment C est pour a que je mets tout pour qu il r ussisse La MFR parce que j en suis persuad e que a va l am liorer dans plein de choses et qu il va se sentir un peu plus grand 11 M re Vous avez pu le constater tout l heure a m effondre a m envahit a m attriste a m emplit la t te au point que je ne peux plus des fois la voir pleurer ou dans un tat comme a Je reconnais pas mon b b Je me culpabilise Qu est ce que j ai fait qu est ce que j aurais du faire J ai l impression de pas la comprendre de pas remplir mon r le C est norme en tant que maman a m envahit P re Y a des moments de toute fa on on se pose toujours la question pour moi je me dis elle est pas normale Y a des moments carr ment c est pas puis apr s bon j essaye de passer autre chose mais on voit bien qu elle est malheureuse a c est une vidence mais y a rien dans la maison qui peut Il faudrait qu elle regarde un peu l ext rieur un petit peu pour voir un peu parce que je sais pas y a des gens malheureux qui sont vraiment dans le malheur alors qu elle elle pourrait tre heureuse 12 M re D j a me fait mal parce que c est ma fille de la voir un peu traumatis e dans sa t te comment vous dire a oui a me fait tr s tr s mal quoi En plus comme je vous l ai dit moi j ai redoubl plusieurs fois au coll ge donc je me suis
53. moi de rigueur et de s r nit dans son travail Je remercie Mme le Docteur Julie Rieu de me faire l honneur d avoir accept de si ger mon jury en tant que membre invit J appr cie particuli rement sa finesse clinique et son d sir de transmettre son savoir faire et son savoir tre aupr s des patients Je remercie le Dr Chabaud qui m a apport une aide tr s pr cieuse pour l tude statistique et qui a su qu il me fallait un logiciel danois pour mener bien mon travail Je remercie ma famille mes parents professeurs qui m ont toujours soutenue dans mes choix de vie ma grande s ur fid le acolyte ma grand m re et les r ves qu elle a pour nous ma marraine et mes ch res tantes Marie H l ne et Marie Anne Je pense aussi avec motions Grand p re Mamie Opa Georges et Jean Fran ois Je remercie videmment Anders mon amour qui me soutient sans failles et gr ce qui je franchis les tapes importantes de ma vie Et je remercie galement Berrit Arne Line Johan et Asger pour les bons moments partag s avec une mention sp ciale pour les merveilleuses vacances de milieu de th se en Norv ge Je remercie mon amie d enfance ma meilleure amie encore mes c t s ce soir comme depuis 29 ans Anne Sophie et sa maman Bernadette Je remercie le clan des 7 mon ch ri M lodie C line Marine Pierre Aur lien nos super soir es nos vir es Beaulieu les Angles
54. n o 7 5 10 0 12 Odds Ratio N in Les conditions de validit du mod le logistique sont remplies statistiques d ajustement du mod le AIC et SC rapport de vraisemblance p lt 0 05 et crit re de convergence du mod le respect De plus le mod le montre une forte capacit pr dictive puisqu il y a 94 d accord entre les probabilit s pr dites et les r ponses observ es et que la valeur du D de Somer est tr s proche de 1 0 905 Les estimations de f par l analyse du maximum de vraisemblance et le test du Chi 2 de Wald montrent un effet score et un effet K constante significatifs au seuil 5 On peut donc rejeter l hypoth se nulle globale B 0 Ce qui signifie que les variables explicatives les facteurs de risque familiaux test s ont une valeur pr dictive sur la variable d int r t pr sence d une phobie scolaire Le D de Somer correspond la diff rence entre le nombre de pairs concordantes et le nombre de pairs discordantes divis par le nombre total de pairs ind pendantes Il est compris entre 1 et 1 Il permet d appr cier le pouvoir discriminant du mod le qui est d autant plus important que le r sultat s approche de 1 111 Les Odds ratios et l intervalle de confiance IC 95 sont calcul s par la formule OR exp e Xest la variable explicative e _B correspond aux valeurs estim es du coefficient de r gression lin aire OR effet score 4 209 1 4 12 3
55. parents la fa on d un mod le surmo que inatteignable Ils se mettent alors en position d chec in vitable et pr f rent se soustraire de cette situation Ce mod le rejoint celui bien connu du Japon o la pression scolaire soci tale entra ne une proportion record de refus scolaire Le lien la m re comme dans toutes les tudes pr c dentes semble jouer un r le Les m res des adolescents avec phobie scolaire sont apparues plus centr es sur le domicile arr t prolong d activit professionnelle et moins de loisirs ext rieurs La plus faible pr valence de conflit ouvert au sein de la fratrie pour les sujets atteints de phobie scolaire peut tre mis en parall le avec le chapitre crit par Philippe Ca ll Quand le conflit de fratrie se r gle l cole Blanchard et al 1994 D apr s lui la fratrie est amen e se dissoudre pour aboutir la cr ation d une nouvelle famille propre l individu Ce lien particulier touche donc directement la question de l individuation Ce lien inattaquable en apparence souligne la difficult de l adolescent phobique scolaire se diff rencier Philippe Caill va plus loin dans son analyse en d crivant un syst me familial o les fronti res transg n rationnelles s effacent au profit d un fonctionnement proche d une 121 grande pseudo fratrie Pour lui l enfant sympt me r v le alors un conflit de fratrie tacite qu
56. rencontrer la folie Finalement lors de la p riode d essai dont ils b n ficient ils rencontrent des jeunes qui leur ressemblent ce qui d samorce leurs d fenses Le propre de l adolescence est de donner un poids plus important l avis des pairs qu celui de l adulte Tout conseil provenant d un autre adolescent lors du groupe aura un impact particulier L autre adolescent a un r le de patient ressource L adolescent explore ses tats motionnels gr ce ce que lui renvoient ses camarades Le fonctionnement de l institution n cessite un syst me de groupes ouverts Les inclusions se font au rythme des admissions tout au long de l ann e scolaire Les jeunes travaillent donc l accueil d un nouvel arrivant et exp rimentent le changement Ils peuvent ainsi constater que le changement n a pas d effet destructeur sur le groupe Par ces modifications de configurations successives le fonctionnement du groupe s apparente celui de la famille Les jeunes exp rimentent diff rents modes de relations au sein de l institution Il y a la coop ration th rapeutique lors des groupes mais aussi les contacts moins programm s du temps informel babyfoot ping pong jeux de soci t relaxation dans les fauteuils coute de musique Le partage d un repas est encore une autre exp rience assez intime o les habitudes familiales se d voilent Enfin lors des p riodes de vacances l
57. rent pas l tat d chec dans lequel leur enfant appara t vont manifester de la d ception de la col re et encha ner les punitions Cordi 2002 Le processus s aggrave par perte de l estime de soi chez l adolescent qui ne se sent plus capable de retourner l cole Les parents peuvent aussi se rattacher une hypoth se explicative d un trouble qui pourrait b n ficier d une r ducation sp cifique Le sympt me se construit alors avec la multiplication de consultations sp cialis es et de tests divers Souvent chacun des parents arrive avec un mod le explicatif diff rent concernant le refus scolaire de leur enfant Leurs tentatives pour r soudre le probl me ont t infructueuses du fait de l absence de consensus propos de l attitude adopter face au comportement de 83 leur enfant Cette position ducative devient un v ritable sujet de conflit entre les parents Bryce and Baird 1986 c La prise en charge familiale L int r t d une prise en charge familiale en p dopsychiatrie n est plus prouver et un grand progr s a t fait pour inclure les parents dans les soins A l adolescence la description de la crise parentale par Braconnier et Marcelli 1980 renforce l id e d un abord th rapeutique qui englobe n cessairement le groupe familial en entier Par ailleurs tout p dopsychiatre a pu exp rimenter le sentiment de voir un enfant ou un adolescent amener ses parents
58. retrouv e aussi pas vraiment dans ce cas l mais voil bon a va je suis petite donc personne ne croyait que j avais 16 ans donc a a t Donc mais je voudrais l aider C est pour a que je suis venue accepter pour pouvoir l aider 13 M re De la tristesse On veut l aider et on fait tout en tant que parents Et de la d tresse de la d tresse oui P re Ben moi je comprends pas et donc quand je comprends pas a m emb te J aime bien trouver une solution un probl me donn Et donc je trouve pas la solution et personne me la donne donc le probl me c est que pour l instant personne me la donne 14 M re Forc ment un petit peu de culpabilit parce que quand on prend la d cision de se s parer de divorcer quand on prend une d cision qui a un impact important surtout l au niveau parental Je pense qu il y aura une culpabilit tout le temps m me si ma d cision est pleinement assum e et absolument pas regrett e Sinon a peut tre des fois se sentir un peu d munie comme l suite aux derniers v nements o il y a eu ce conseil d ducation qui a t d cid sans qu on soit avertis A pr sent a fait plusieurs ann es que je porte un peu toute seule pas l ducation mais toute la phase d accompagnement dans l enseignement Pour la premi re fois j ai du demander de l aide au papa 15 M re Grosse grosse impuissance besoin de beaucoup d aide
59. s paration Johnson 1957 Nous avons pu constater que les adolescents avec phobie scolaire ont tendance sous estimer les difficult s que leurs parents ont pu avoir pendant leur scolarit Ces r sultats peuvent tre confront s ceux d une tude am ricaine qui montre que les enfants avec refus scolaire anxieux ont tendance se r f rencer des exigences scolaires irr alistes Waldron et al 1975 123 Conclusion Notre travail a eu pour but d explorer l entit diagnostique phobie scolaire Ce sujet nous a int ress s par sa fr quence dans la pratique de la p dopsychiatrie et par les nombreuses questions qu il soul ve L objectif tait d en avoir une vision plus pr cise et de pouvoir d gager certains enjeux sous jacents en particulier au sein du syst me familial Si l cole est la cible du refus les raisons avanc es par l adolescent sont multiples harc lement par les pairs bullying en anglais mauvaise relation avec un professeur honte se d v tir dans les vestiaires du cours de sport peur de ne pas y arriver lors des contr les etc Les parents ont tendance galement bl mer l cole et aller dans le sens des plaintes de l adolescent S il ne faut pas n gliger ces causes elles ne r sument pas elles seules la situation de blocage dans laquelle se trouve la famille Cela confirme que si l adolescent qui refuse de se rendre au coll ge est le premie
60. ses parents leur promiscuit devient insupportable Avec la pubert l adolescent prend conscience en miroir du caract re sexu du corps de ses parents Cette prise de conscience s accompagne d une r action de rejet voire de d go t C est l poque o le familier est volontiers synonyme de repoussant Jeammet and Corcos 2010 Il est fr quent que l adolescent se mette critiquer le physique et les attitudes corporelles de ses parents Il ne supporte plus d appr hender leur sensorialit L adolescent va trouver refuge dans sa chambre pour viter les espaces communs du foyer familial Il investit aussi des espaces extrafamiliaux souvent lieux de rencontres entre amis La pubert est un ph nom ne pr cipitant pour l mergence de conflits avec les parents Les relations sont compl tement red finies et ce remaniement se produit avec plus ou moins de fracas A Braconnier et D Marcelli parlent de crise parentale ou crise de milieu de vie en miroir de la crise de l adolescence Marcelli and Braconnier 2008 ces deux crises se potentialisant l une l autre Le remaniement de la relation avec les parents r sulte selon cette th orie de difficult s chez le jeune mais galement chez ses parents L autonomie est compliqu e pour les deux parties Le couple parental se retrouve confront lui m me Chaque parent remet aussi en question sa propre famille d origine Les parents sont frag
61. situation sp cifique la cantine le passage au tableau le retour de contr les ou encore en tant qu institution Sudres et al 2004 Birraux atteste galement qu en apparence il y a fuite d un objet inoffensif l cole mais que cet objet d sign pourrait devenir r ellement mena ant par ceux qui la composent autres l ves professeurs Les phobies font partie du d veloppement normal tout au long de la petite enfance peur de l tranger peur du noir peur des animaux peur des tres surnaturels et enfin peur de la mort partir de 7 8 ans A l adolescence la peur de perdre le contr le devient centrale Le retrait scolaire est une expression possible de cette crainte Le plaisir d emprise prend le pas sur le plaisir de satisfaction Jeammet and Corcos 2010 La situation phobog ne t moigne d une tentative d laboration psychique de l angoisse pour trouver une issue figurative ma trisable L action th rapeutique doit s appuyer sur la relation pr serv e un possible objet contraphobique Le travail consiste remplacer l objet externe contraphobique dont la pr sence effective est n cessaire par la reconnaissance d un bon objet internalis Jeammet and Corcos 2010 Verbaliser une peur requiert une capacit identifier son tat affectif se le repr senter et le communiquer Ces capacit s font d faut chez le jeune D apr s Monneyron cette relative alexithymie particip
62. tachement Brandibas 2007 A l adolescence le jeune risque de se faire d valoir par le parent du m me sexe qui tol re difficilement que son opinion ne continue pas primer C est cette p riode qu il est int ressant que les enseignants prennent le relais pour fortifier l adolescent dans l affirmation de sa personnalit Dolto 2003 La relation aux professeurs est un quivalent dipien l adolescence Lorsque l adolescent se confronte au jugement du professeur il y a une tentative de s duction La reconnaissance d un professeur peut tre v cue comme trop chaude et entrainer en r ponse une tentative de retrait A l inverse la critique n gative faite par un professeur sur un travail peut tre interpr t e par l adolescent comme une critique visant sa personne L adolescent se sent disqualifi par l enseignant L auto d pr ciation de l adolescent entraine en miroir une discr ditation des professeurs Huerre 2010 Plus l adolescent avait investi affectivement le professeur qui lui renvoie un sentiment d chec plus l adolescent retournera sur ce professeur la col re et la d ception qu il ressent en r alit envers lui m me Cordi neuropsychiatre et psychanalyste parle d une parano a fr quente de l adolescent qui a tendance reporter la faute de ses difficult s scolaires sur les professeurs L adolescent est convaincu que certains professeurs le d testent et
63. tardive 4 mois l ann e pr c dant la naissance d Alexandre Alexandre est d crit comme un Le pr nom a t modifi Un Centre M dico Psychologique est une structure sanitaire qui constitue le dispositif de consultation et de soins ambulatoires des services int gr s un secteur de psychiatrie infanto juv nile ou adulte 12 b b difficile calmer qui r clame d tre port continuellement dans les bras La garde chez une nounou se r v le tr s difficile Alexandre pleure en continu lorsque ses parents ne sont pas aupr s de lui Le p re d cide alors de s arr ter de travailler pendant la premi re ann e de vie d Alexandre Alexandre entre l cole maternelle 2 ans et 4 mois sans difficult s Il aime beaucoup l cole et y va volontiers pendant tout le primaire Il est bien int gr et a beaucoup de camarades L investissement scolaire est de bonne qualit et les r sultats sont bons Depuis le d but de l adolescence Alexandre se montre tr s opposant et provoque sans arr t des conflits avec ses parents Il les attaque perp tuellement de fa on provocante Il se montre intol rant la frustration Il n gocie sans cesse les positions ducatives de ses parents dans le but d obtenir des b n fices Il le fait avec finesse du fait de ses bonnes capacit s intellectuelles Alexandre malgr l arr t complet de l cole maintient une activit sportive en club le rugby
64. tout ne leur est pas dit 91 II Objectif de l tude Nous savons que la phobie scolaire ne peut se r sumer une explication monocausale C est une pathologie qui se situe au carrefour d interactions d ordre familial socio 2 conomique organisationnel cognitif p dagogique et biographique La responsabilit familiale est souvent mise au premier plan familles dissoci es absence d autorit parentale carences ducatives d culturation Huerre 2010 Dans une d marche de recherche exp rimentale nous avons souhait laborer un outil d investigation du fonctionnement familial pour les adolescents avec phobie scolaire Cet outil a pour but de cibler des caract ristiques familiales sp cifiques la phobie scolaire par rapport aux autres troubles psychiatriques rencontr s au m me ge Nous souhaitons mettre en vidence un profil familial particulier en cas de phobie scolaire chez l adolescent pour aider la mise en place d une prise en charge adapt e Nous faisons l hypoth se que la mise au point d un protocole de travail avec la famille peut aider la prise en charge de la phobie scolaire de l adolescent B Mat riel et M thodes I Type d enqu te Nous avons r alis une tude de faisabilit pour valider une d marche d entretien familial pour des adolescents avec phobie scolaire et leurs parents Cette tude tait clinique transversale descriptive avec constitution d
65. verie et la satisfaction hallucinatoire du d sir sont abolis par le rejet du jeu de la diff rence de la pr sence et de l absence Jeammet and Corcos 2010 Pour Mijolla Mellor l inhibition de pens e fait qu il y a un d ni du d plaisir engendr par le manque savoir Mijolla Mellor 2012 Hors la pulsion de recherche suppose une perte initiale et l acceptation d un effondrement des certitudes Huerre 2010 La d sexualisation des processus de pens e ne doit pas emp cher la persistance d un d sir de savoir L adolescent peut trouver ce bon quilibre si l attente provoqu e par le manque est supportable 2 L mergence d une pens e personnelle L cole apprend le consensus c est dire la capacit coller lattente du professeur et respecter l id e collective Dolto 2003 L adolescent doit se d gager de l id e qu tre l ve est synonyme d ali nation au d sir de l autre volont des parents des professeurs des th rapeutes Un travail de subjectivation est n cessaire Il faut pouvoir d passer la simple m morisation de connaissances pour venir critiquer des donn es et en tirer des conclusions personnelles Les adolescents acqui rent normalement la capacit princeps de critique dont ils se servent volontiers en premier vis vis de leurs parents Le plus difficile pour l adolescent est de ne pas faire d pendre trop fortement son fonctionnement intellectuel d
66. vers les soins La prise en charge pr coce est une priorit pour viter la chronicisation qui entrave gravement le pronostic avec un risque d isolement social et d arr t pr matur des tudes Le questionnement scientifique qui peut para tre abstrait au premier abord est essentiel l enrichissement des connaissances et de la r flexion n cessaires dans la pratique quotidienne Cet apport permet ensuite une analyse fine des situations cliniques de chaque patient pour l laboration d hypoth ses de soins adapt es 125 10 11 12 13 14 15 Bibliographie Ajuriaguerra J de Manuel de psychiatrie de l enfant 2 d enti rement refondue Paris Masson 1974 American Psychiatric Association APA DSM IV Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM IV TR Internet Washington DC American Psychiatric Association 2000 cited 2013 Dec 3 Available from http dsm psychiatryonline org book aspx bookid 22 Bahali K Tahiroglu AY Avci A Seydaoglu G Parental psychological symptoms and familial risk factors of children and adolescents who exhibit school refusal East Asian Arch Psychiatry Off J Hong Kong Coll Psychiatr Dong Ya Jing Shen Ke Xue Zhi Xianggang Jing Shen Ke Yi Xue Yuan Qi Kan 2011 Dec 21 4 164 9 Baranger E La phobie scolaire d finition et symptomatologie Soins Pediatr Pueric 2012 Aug 267 14 7 Berg I Butler A Fairbairn I McGuire R The parents of s
67. 2 50 pct 105 Parmi les ant c dents familiaux recherch s phobie scolaire phobie sociale d pression addictions schizophr nie et trouble bipolaire la proportion est plus importante dans le groupe phobie scolaire sauf pour les troubles psychiatriques type schizophr nie et trouble bipolaire o la proportion est strictement comparable Cependant nous retrouvons une diff rence significative uniquement pour l ant c dent de phobie sociale Tableau VIT Tableau VII Comparaison des ant c dents familiaux avec n Ant c dent i PEN p p a Phobie scolaire T moins familial test du y test de Fisher 3 2 Phobie scolaire 0 1525 0 2999 27 3 8 7 5 1 Phobie sociale 0 00337 0 0082 45 5 4 3 9 14 D pression 0 2219 0 2714 81 8 60 9 Addiction 7 10 0 2714 0 4646 D pendance 63 6 43 5 Schizophr nie 2 4 0 8103 1 0000 Bipolarit 18 2 17 4 Cellsexpected lt S 1 25 pct Cellsexpected lt S 2 50 pct b R sultats annexes concernant l ge d apparition des troubles La phobie scolaire d apr s notre tude appara t comme une pathologie mergente de l adolescent L ge moyen de d but des troubles dans le groupe phobie scolaire tait de 11 5 ans alors qu il tait de 8 ans dans le groupe t moin Tableau VII Nous avons constat qu aucun cas de phobie scolaire ne s est d clar avant l ge de 10 ans 0 alors que 11 t moins pr sentaient des troubl
68. 2 608 1 263 125 904 P452vs1 1 0000 5 870 0 933 36 916 154 A322vs1 P7 2vs1 P113vs1 P452vs1 Rapports de cotes avec intervalle de confiance de Wald 90 50 100 Odds Ratio Matrice de corr lation estim e Param tre A322 P72 P113 A322 P72 P113 P452 P452 1 0000 0 2991 0 2197 0 1186 0 2991 1 0000 0 6150 0 2197 0 6150 1 0000 0 1186 0 0785 0 3075 0 0785 0 3075 1 0000 Annexe 12 3 Mod le d analyse de variance influence ind pendante de 4 variables Le Syst me SAS Table Proc dure LOGISTIC Informations sur le mod le WORK TWO 155 200 Informations sur le mod le Variable de r ponse Al Nombre de niveaux de r ponse 2 Mod le logit binaire Technique d optimisation Score de Fisher Nombre d observations lues 34 Nombre d observations utili 34 Profil de r ponse Valeur A1 Fr quence ordonn e totale 1 1 11 2 0 23 La probabilit mod lis e est A1 1 Proc dure d limination descendante Informations sur le niveau de classe Classe Valeur Variables d exp rience A32 1 1 2 1 P4 1 1 2 1 P7 1 1 2 1 P12 1 1 2 1 P21 1 1 2 1 P45 1 1 2 1 156 Etape 0 Les effets suivants ont t saisis P4 P21 A32 P7 P12 P45 Etat de convergence du mod le Crit re de convergence GCONV IE 8 respect Statistiques d ajustement du mod le Crit re Sans Avec covariables covariables AIC 47 134 35 664 SC 47 134 44 822 2 Log
69. 47 134 23 664 Test de l hypoth se nulle globale BETA 0 Test Khi 2 DDL Pr gt Khi 2 Rapport de vrais 23 4699 6 0 0007 Score 18 5824 6 0 0049 Wald 9 9180 6 0 1281 Etape 1 Effet P45 supprim Etat de convergence du mod le Crit re de convergence GCONV IE 8 respect Statistiques d ajustement du mod le Crit re Sans Avec covariables covariables AIC 47 134 34 113 SC 47 134 41 745 2 Log 47 134 24 113 Test de l hypoth se nulle globale BETA 0 Test Khi 2 DDL Pr gt Khi 2 Rapport de vrais 23 0207 5 0 0003 Score 18 1158 5 0 0028 Wald 9 4414 5 0 0927 157 Test du Khi 2 r siduel Khi 2 DDL Pr gt Khi 2 0 4572 1 0 4989 Etape 2 Effet P21 supprim Etat de convergence du mod le Crit re de convergence GCONV IE 8 respect Statistiques d ajustement du mod le Crit re Sans Avec covariables covariables AIC 47 134 33 443 SC 47 134 39 548 2 Log 47 134 25 443 Test de l hypoth se nulle globale BETA 0 Test Khi 2 DDL Pr gt Khi 2 Rapport de vrais 21 6913 4 0 0002 Score 17 1207 4 0 0018 Wald 8 7810 4 0 0668 Test du Khi 2 r siduel Khi 2 DDL Pr gt Khi 2 1 6766 2 0 4324 Note No additional effects met the 0 2 significance level for removal from the model R capitulatif sur l limination en arri re Etape Effet DDL Nombre Khi 2 Pr gt Khi 2 supprim dans de Wald 1 P45 1 5 0 4502 0 5022 2 P21 1 4 1 2213 0 2691 Analyse des effets Type 3 Effet DDL Khi 2 Pr gt Khi 2 de Wa
70. 54 b Une pathologie d veloppementale ss 55 c Le savoir et l adolescent tn edetonttiieetettes 57 1 Les pulsions et l inhibition de pens e 57 2 L mergence d une pens e personnelle 58 3 L apprentissage scolaire l adolescence s on snssseenseseeseseosseseessterosstesseseesseseessesresseese 59 LA PRISE EN CHARGE DE LA PHOBIE SCOLAIRE ss 61 L FTRAVAISAVECD ECOBE sin ne en nt re TE Rat 61 a La gestion des absences et de la d scolarisation seese eene 61 b Le partenariat avec les professionnels du coll ge 63 c Les adaptations de L CRAN Le 64 TI LES MODALITES D SOINS nn anne nn R A a tetes 66 d dAxeva ltat seet a A a E a a a 66 bs Lesoinpsyehiatrigue eiin dent E EE E ERE T 67 c Un accompagnement pour la rescolarisation ss 69 LES ENJEUX FAMILIAUX nie ns nen ententes one tentenimeenturs tiens eietet 70 I L ORGANISATION DU SYST ME FAMILIAL 32 tennis 71 a Les interactions familiales dr de Me AS GR AR ee AE a Er dit 71 b La communication dans la famille ss smsnesatmmnastannta V2 EE LA THEORIE SYSTEMIOUE 25m en en ne min en mt nu ein nec 75 LesJondateurS nine E A EEE T E 75 Dr Les STARS princips rene a e a RE En me En a aN 75 1 Le mythe familial et la dimension transg n rationnelle ssesssssssesesesesessssesersesssseesese 75 2 L hom ostaste fammnhale rite nee tr ent e AA E EN NEEN e ns Nate 77 3 Le concept de patient d sign
71. 6 Nombre d observations utilis es 34 Profil de r ponse Valeur A1 Fr quence ordonn e totale 1 1 11 2 0 23 La probabilit mod lis e est A1 1 Proc dure de s lection s quentielle Etat de convergence du mod le Crit re de convergence GCONV 1E 8 respect 2 Log L 42 806 Test du Khi 2 r siduel Khi 2 DDL Pr gt Khi 2 20 4251 1 lt 0001 Etat de convergence du mod le Crit re de convergence GCONV IE 8 respect 109 Statistiques d ajustement du mod le Crit re Constante Constante uniquement et covariables AIC 44 806 19 546 SC 46 332 22 599 2 Log L 42 806 15 546 Test de l hypoth se nulle globale BETA 0 Test Khi 2 DDL Pr gt Khi 2 Rapport de vrais 27 2597 1 lt 0001 Score 20 4251 1 lt 0001 Wald 6 9379 1 0 0084 Estimations par l analyse du maximum de vraisemblance Param tre DDL Valeur estim e Erreur Khi 2 Pr gt Khi 2 type de Wald Intercept 1 8 6930 3 2456 7 1737 0 0074 score 1 1 4373 0 5457 6 9379 0 0084 Association des probabilit s pr dites et des r ponses observ es Pourcentage concordant 93 7 D de Somers 0 905 Pourcentage discordant 3 2 Gamma 0 935 Pourcentage li 3 2 Tau a 0 408 Paires 253 c 0 953 Estimations du rapport de cotes et intervalles de confiance de Wald Effet Unit Valeur estim e Intervalle de confiance 95 score 1 0000 4 209 1 445 12 266 110 Rapports de cotes avec intervalle de confiance de Wald 95 score 0o N in
72. 95 P21 2 vs1 1 0000 10 025 0 457 219 863 A32 2 vs 1 1 0000 12 448 0 821 188 751 P72vs1 1 0000 44 165 1 266 gt 999 999 P113 vs1 1 0000 61 167 0 691 gt 999 999 P452 vs 1 1 0000 13 933 0 702 276 447 114 e P21 risque 2 1 li l absence d activit s de loisir impliquant une sociabilit chez la m re e A32 risque 2 1 li la perception de l adolescent d absence de difficult pour la scolarit de ses parents e P7 risque 2 1 li un arr t d activit professionnelle de la m re pendant plus de un an e P11 risque 3 1 li un niveau d tudes BEP CAP chez la m re e P45 risque 2 1 li des ant c dents de phobie sociale dans la famille Rapports de cotes avec intervalle de confiance de Wald 95 P21 2vs 1 A322vs 1 P7 2vs1 e PINS p P45 2 vs 1 0 1000 2000 3000 4000 5000 Odds Ratio Les conditions de validit du mod le sont remplies statistiques d ajustement du mod le rapport de vraisemblance p lt 0 05 tat de convergence du mod le respect De plus le mod le montre une forte capacit pr dictive puisqu il y a 90 d accord entre les probabilit s pr dites et les r ponses observ es et que la valeur du Somer s D est de 0 846 donc proche de 1 115 Les estimations p par l analyse du maximum de vraisemblance et le test du Chi 2 de Wald montrent un effet de P7 statistiquement significatif 3 un effet d A32 et P11 si
73. A Mme CARFAGNA L Mme CASSOL E Mme CAUSSE E M CHASSAING N Mme CLAVE D M CLAVEL C Mme COLLIN L M CORRE J M DEDOUIT F M DELPLA P A M EDOUARD T Mme ESQUIROL Y Mme ESCOURROU G Mme GALINIER A Mme GARDETTE V M GASQ D Mme GRARE M Mme GUILBEAU FRUGIER C Mme INGUENEAU C M LAHARRAGUE P M LEANDRI R M LEPAGE B M MARCHEIX B Mme MAUPAS F M MIEUSSET R Mme PERIQUET B Mme PRADDAUDE F M RIMAILHO J M RONGIERES M Mme SOMMET A M TKACZUK J M VALLET P Mme VEZZOSI D M BISMUTH S Mme ROUGE BUGAT ME Ma tres de Conf ren s Associ s de M decine G n rale Dr STILLMUNKES A Dr BRILLAC Th Dr ABITTEBOUL Y Dr ESCOURROU B Dr BISMUTH M Dr BOYER P Dr ANE S Bact rio Virologie Hygi ne Bact rio Virologie Hygi ne Histologie Embryologie H matologie Biochimie P diatrie Biophysique Biochimie G n tique Bact riologie Virologie Biologie Cellulaire Cytologie H matologie M deane L gale M decine L gale P diatrie M decine du travail Anatomie Pathologique Nutrition Epid miologie Physiologie Bact riologie Virologie Hygi ne Anatomie Pathologique Biochimie H matologie Biologie du d vel et de la reproduction Biostatistique Chirurgie Cardio Vasculaire Biochimie Biologie du d vel et de la reproduction Nutrition Physiologie Anatomie et Chirurgie G n rale Anatomie Chirurgie orthop dique Pharmacologie Immunologie
74. F Chez les individus de moins de 18 ans la dur e est d au moins 6 mois G L anxi t les attaques de panique ou l vitement phobique associ l objet ou la situation sp cifique ne sont pas mieux expliqu s par un autre trouble mental tel un trouble obsessionnel compulsif par exemple lors de l exposition la salet chez quelqu un ayant une obsession de la contamination un tat de stress post traumatique par exemple en r ponse des stimuli associ s un facteur de stress s v re un trouble d anxi t de s paration par exemple vitement scolaire une phobie sociale par exemple vitement des situations sociales par peur d tre embarrass un trouble panique avec agoraphobie ou une agoraphobie sans ant c dents de trouble panique Avec ces crit res diagnostiques on constate un apriori sur le probl me de fr quentation scolaire D apr s le DSM soit l enfant est g n dans ses activit s scolaires du fait d une phobie sp cifique soit l vitement scolaire est li une anxi t de s paration Ce crit re n est plus n cessaire au diagnostic m me chez l adulte dans le DSM 5 sorti en mai 2013 La dur e minimum de 6 mois est par contre devenue un crit re n cessaire quel que soit l ge pour viter de diagnostiquer par exc s les peurs transitoires 53 Le trouble anxi t de s parations dans le DSM IV a pour crit re sp cifi le refus d aller l
75. Girardon and Guillonneau 2009 50 Les troubles des apprentissages peuvent mener s ils ne sont pas d tect s temps et pris en charge correctement un d go t pour le domaine scolaire Certains adolescents amen s pour phobie scolaire pr sentent des troubles des apprentissages caract ris s La raison psychologique vient faire cran et cacher des troubles des apprentissages sp cifiques pass s inaper us Le syndrome de claustration domicile appel Hikikomori au Japon d signe une r jection de la vie en soci t et l tablissement d une barri re mat rielle entre soi et le monde Gayral et al 1953 Le syndrome touche plus les grands adolescents ou les jeunes adultes Ce sont plus souvent des gar ons vivant dans des zones tr s urbanis es Ce ph nom ne mondial est particuli rement d crit au Japon o il concerne presque un million de personnes Ces jeunes s enferment dans leur chambre refusant tout contact avec l ext rieur certains ne parlent m me plus leurs parents Ils limitent leur besoin pour ne pas avoir faire au monde ext rieur ou passent par le biais d internet pour les assouvir Cette p riode de r clusion est prolong e g n ralement sup rieure six mois Il y a souvent une inversion du cycle nycth m ral associ e le jeune passant sa nuit surfer sur internet regarder la t l et lire Le jeune ne s accorde plus avec le rythme du foyer familial Ce trouble des conduite
76. Gu riot C School phobias clinical and psychopathological study Psychiatr Enfant 1977 20 2 307 82 Duverger P Guedj Bourdiau M J Braconnier A Crise et urgence l adolescence Issy les Moulineaux Elsevier Masson 2013 Egler P J Baleyte J M Systemic approach to school phobia Soins P diatrie Pu riculture 2012 Aug 267 18 22 Ferreira AJ Family myth and homeostasis Arch Gen Psychiatry 1963 Nov 9 457 63 Fran ois Poncet C M Exigence scolaire l adolescence AFPsyMed 2005 F vrier Num ro sp cial 5 6 Freud S Le petit Hans analyse de la phobie d un gar on de cinq ans Paris PUF 2006 Gaillard J P nfant s et adolescents en mutation mode d emploi pour les parents ducateurs enseignants et th rapeutes Issy les Moulineaux ESF diteur 2012 127 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Gal J M Sous la direction de Daniel Marcelli 62 Phobies scolaires Contribution clinique l tude des phobies scolaires du grand enfant et de l adolescent Poitiers 1993 Gauchet M Mutation dans la famille et ses incidences Rev Lacanienne 2010 8 3 17 Gayral L Carrie J Bonnet J Confinement Ann M d Psychol 1953 Apr 111 1 4 469 96 Germain V Olympio N Parcours scolaires en France et espace d opportunit s une analyse l aune de la th orie des capabilit s de Sen 2012 Oct 120 En ligne Girardon N
77. Guillonneau J Phobie scolaire l adolescence Perspect Psy 2009 Oct 15 48 4 375 81 Goldbeter Merinfeld E Nouvelles configurations familiales Introduction Cah Crit Th rapie Fam Prat R seaux 2011 47 2 5 17 Golse B Apprentissages et checs scolaires aspects psychodynamiques Les dossiers du JFP 2004 17 25 Golse B L impact des exigences scolaires au fil des ges Nervure Journal de Psychiatrie 2005 Num ro sp cial AFPsyMed 1 2 Haley J Kannas S Wieviorka S Siwek E Leaving home quand le jeune adulte quitte sa famille psychopathologie et abord psychoth rapique Paris ESF 1991 Haute Autorit de Sant Recommandations Propositions portant sur le d pistage individuel chez l enfant de 7 18 ans destin es aux m decins g n ralistes p diatres et m decins scolaires 2005 Hayez J Y Lazartigues A Mouvances des familles et r ponses aux besoins des enfants I L amour et la confiance de base PSN 2003 Nov 1 5 31 7 Hersov L School refusal Br Med J 1972 Jul 8 3 5818 102 4 Hersov L Refusal to go to school J Child Psychol Psychiatry 1960 Apr 1 2 137 45 Heuyer G nfant s anormaux et d linquants juv niles N cessit de l examen psychiatrique des coliers Paris G Steinheil 1914 Le Heuzey M F Mouren M C Phobie scolaire comment aider les enfants et adolescents en mal d cole Paris J Lyon 2008 Hochadel J Fr lich J Wiater A Lehmkuhl G Fricke Oerkerm
78. L absence de lien sp cifique avec l angoisse de s paration et son closion propice l adolescence sont deux param tres qui sont nettement confirm s au niveau de l chantillon tudi II Limites m thodologiques et biais La puissance de notre tude a t limit e par le faible effectif de notre chantillon Nous ne disposions que des 6 mois de dur e de notre stage pour mettre au point notre tude ce qui a consid rablement restreint la phase de recrutement Nous n avons pas pu constituer un chantillon repr sentatif de la population prise en charge au centre Mosa que sur une ann e Pour contrer la limite du faible effectif nous avons doubl le nombre de t moins par cas pour j S mes augmenter la puissance et diminuer le risque b ta Par ailleurs nous avons travaill partir d un recrutement unicentrique et nos r sultats ne sont pas g n ralisables la population des adolescents avec phobie scolaire Pour tre repr sentatif de l ensemble des adolescents atteints d une phobie scolaire quelle que soit la gravit 1l serait galement int ressant d obtenir des donn es concernant les adolescents avec phobie scolaire hospitalis s temps plein comme l inverse des adolescents qui n auraient pas consult en psychiatrie Nous ne disposions pas d outil d investigation valid en fran ais Nous avons donc d mettre au point un outil sous la forme d un questionnaire Un questionnaire
79. LE CHEZ DES ADOLESCENTS ATTEINTS DE PHOBIE SCOLAIRE ET LEURS PARENTS Exploration of family dynamics in adolescents with school phobia and their parents RESUME EN FRAN AIS La phobie scolaire de l adolescent n cessite une prise en charge pr coce impliquant les parents Nous avons souhait d gager les probl matiques familiales sp cifiques cette pathologie pour aider l laboration d un mod le de soin adapt Notre tude exploratoire a t r alis e au centre psychoth rapique pour adolescents Mosa que Poitiers Nous avons compar 11 coll giens avec phobie scolaire 23 coll giens pris en charge en p dopsychiatrie pour un autre motif Le protocole comprenait un entretien avec l adolescent seul et un entretien avec les parents re us s par ment L analyse comparative des r ponses aux questionnaires a permis de mettre en vidence des facteurs familiaux comme une interruption prolong e d activit professionnelle chez la m re p 0 004 une moindre implication des parents concernant les devoirs p 0 029 et la consultation des r sultats par internet p 0 014 la cat gorie socioprofessionnelle des parents classe ouvri re p 0 026 et dipl me CAP BEP p 0 011 et enfin une mauvaise estimation de la part des adolescents concernant la possibilit que leurs parents aient pu avoir eux m mes des difficult s au cours de leur scolarit p 0 020 Les parents des adolescents avec phobie scolair
80. M PONTONNIER Professeur Honoraire M PASCAL Professeur Honoraire M SALVADOR M Professeur Honoraire M BAYARD Professeur Honoraire M LEOPHONTE Professeur Honoraire M FABI Professeur Honoraire M BARTHE Professeur Honoraire M CABARROT Professeur Honoraire M DUFFAUT Professeur Honoraire M ESCAT Professeur Honoraire M ESCANDE Professeur Honoraire M PRIS Professeur Honoraire M CATHALA Professeur Honoraire M BAZEX Professeur Honoraire M VIRENQUE Professeur Honoraire M CARLES Professeur Honoraire M BONAF Professeur Honoraire M VAYSSE Professeur Honoraire M ESQUERRE Professeur Honoraire M GUITARD Professeur Honoraire M LAZORTHES F Professeur Honoraire M ROQUE LATRILLE Professeur Honoraire M CERENE Professeur Honoraire M FOURNIAL Professeur Honoraire M HOFF Professeur Honoraire M REME M M M M M M M M M M M M M Professeur Honoraire Professeur Honoraire DALY SCHVEITZER M RAILHAC Doyen Honoraire M LAZORTHES Y Doyen Honoraire M CHAP H Professeur Honoraire M COMMANAY Professeur Honoraire M CLAUX Professeur Honoraire M ESCHAPASSE Professeur Honoraire Mme ENJALBERT Professeur Honoraire M GEDEON Professeur Honoraire M PASQUIE Professeur Honoraire M RIBAUT Professeur Honoraire M SARRASIN Professeur Honoraire M ARLET J Professeur Honoraire M RIBET Professeur Honoraire M MONROZIES Professeur Honoraire M DALOUS Professeur Honoraire M DUPRE Professeur Honoraire M FABRE J
81. Physiologie Endocrinologie M C U M decine G n rale M decine G n rale Septembre 2013 Remerciements Je remercie M le Professeur Jean Philippe Raynaud qui me fait l honneur de pr sider ce jury de th se J ai appr ci pendant mes ann es d Internat la richesse et le dynamisme de son unit d enseignement Je remercie M le Professeur Laurent Schmitt qui me fait l honneur de bien vouloir tre membre de mon jury J ai eu la chance de profiter de son accompagnement bienveillant et pertinent pendant ces ann es d Internat Je remercie Mme le Professeur Florence Askenazy pour l honneur qu elle me fait de bien vouloir tre membre de mon jury Je la remercie de m avoir ouvert le chemin vers la psychiatrie et la psychanalyse d s ma premi re ann e de m decine Je remercie Mme le Docteur Nicole Catheline pour avoir accept de diriger mon travail de th se et pour m avoir accueillie dans son service en inter CHU J ai pass 6 mois tr s enrichissants ses c t s Je remercie Mme le Docteur Barbara Bernheim pour l honneur qu elle me fait d avoir accept de faire partie de mon jury J ai t ravie d tre ses c t s pour mon premier stage d interne et d avoir pu profiter de son exp rience dans les th rapies familiales Je remercie Mme le Docteur Katia Journot Reverbel de me faire l honneur de faire partie de mon jury Elle a t ma co interne et reste un mod le pour
82. UNIVERSITE TOULOUSE III PAUL SABATIER FACULTES DE MEDECINE ANNEE 2014 2014 TOU3 1550 THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE MEDECINE SPECIALISEE CLINIQUE Pr sent e et soutenue publiquement par Diane COMPAN le 26 septembre 2014 EXPLORATION DE LA DYNAMIQUE FAMILIALE CHEZ DES ADOLESCENTS ATTEINTS DE PHOBIE SCOLAIRE ET LEURS PARENTS Directeur de th se Dr Nicole CATHELINE JURY Monsieur le Professeur Jean Philippe RAYNAUD Pr sident Monsieur le Professeur Laurent SCHMITT Assesseur Madame le Professeur Florence ASKENAZY Assesseur Madame le Docteur Barbara BERNHEIM Assesseur Madame le Docteur Katia JOURNOT REVERBEL Suppl ant Madame le Docteur Nicole CATHELINE Membre invit Madame le Docteur Julie RIEU Membre invit FAN UNIVERSIT TOULOUSE III A PAUL SABATIER er TABLEAU du PERSONNEL HU des Facult s de M decine du l Universit Paul Sabatier au 1 septembre 2013 Professeurs Honoraires Professeur Honoraire Professeur Honoraire Professeur Honoraire associ Professeur Honoraire Mme PUEL J GOUZI DUTAU FAUVEL Professeur Honoraire FREXINOS Professeur Honoraire CARRIERE Professeur Honoraire MANSAT M Professeur Honoraire BARRET Professeur Honoraire ROLLAND Professeur Honoraire THOUVENOT Professeur Honoraire CAHUZAC Professeur Honoraire RIBOT Professeur Honoraire DELSOL Professeur Honoraire ABBAL Professeur Honoraire DURAND M M Professeur Honoraire
83. Une collaboration troite entre l tablissement scolaire et les soins est indispensable pour que l adolescent et la famille ne profitent d aucune faille pour mettre mal le dispositif de rescolarisation Longueville and Lesclous 2012 Il peut tre difficilement tol rable pour les parents de voir aboutir le projet de rescolarisation retour l cole qui tait impossible et qui les a tenu en chec dans leur r le parental D apr s Dessoy ancien instituteur penser la rencontre famille cole constitue la premi re phase d un rite de passage Dessoy 2004 Les parents peuvent tre tent s d opter pour un enseignement domicile qui les rassure par rapport la poursuite des acquisitions scolaires pour leur enfant Cette solution est fortement d conseill e car elle renforce la d socialisation et va dans le sens d un climat familial anormal L adolescent a besoin de s extraire du groupe familial pour sa construction L inscription au CNED n est accessible que par le biais d un certificat m dical qui justifie l indication Un accompagnement p dagogique peut aider la reprise Il est pr f rable qu elle ait lieu dans le cadre du soin dans l institution D Les enjeux familiaux Nous nous int ressons l entit diagnostique phobie scolaire qui suppose une origine plut t n vrotique Nous partons du postulat que les difficult s scolaires de l adolescent sont li es des facteurs familiaux
84. adultes pourrait tre en lien avec l exacerbation de violence chez certains adolescents qu elle soit auto agressive scarifications tentative de suicide conduites risque d crochage scolaire ou h t ro agressive Dans nos soci t s occidentales plusieurs rituels de passage ont progressivement disparus qu ils soient religieux ou non la premi re communion le mariage le service militaire les rituels festifs familiaux Gaillard 2012 L acc s des tudes sup rieures est devenu la norme et le gage pour un avenir socio professionnel reconnu L exigence narcissique toujours plus forte coupe les adolescents de leur besoin affectif poussant un fonctionnement plus op ratoire Cette symptomatologie convient une nouvelle soci t qui valorise le rendement et les relations superficielles Jeammet and Corcos 2010 Le d veloppement scientifique renforce l id e que les choses ont de la valeur si elles sont ma trisables et reproductibles Le ch mage et la crise dont les adolescents entendent beaucoup parler leur font penser que l cole ne les m ne rien et qu ils seraient plus actifs l ext rieur De plus l ouverture d acc s aux m dias pousse le jeune au fonctionnement autodidacte la recherche d information ne d pend plus du parent ou de l enseignant Hayez and Lazartigues 2003 b Vers une disparition de la hi rarchie dans les familles La loi n 70 459 du 4 juin 1970 a fait p
85. age de la communication analogique qui vient affaiblir modifier ou nier le message digital La situation est a priori insoluble Les conditions suivantes doivent tre r unies pour aboutir cette double contrainte Mise en jeu de deux personnes minimum dont une joue le r le de victime Une injonction primaire en g n ral verbale qui comprend une menace de punition affective Une injonction secondaire qui vient contrecarrer la pr c dente un niveau d abstraction plus lev Les deux injonctions envoient donc un message paradoxal Chercheurs am ricains autour de Gregory Bateson anthropologue Watzlawick Weakland Haley Fisch Fry Don Jackson 73 La victime est maintenue en position basse bloqu e dans ses capacit s d analyse r 1 r Elle ne peut pas m ta communiquer sur le paradoxe v cu Cela entra ne une souffrance et une confusion chez la personne soumise cette situation L exp rience doit se r p ter La relation entre les deux interlocuteurs est vitale et durable comme dans un lien de filiation par exemple Ces doubles liens ont t mis en vidence en premier dans les familles dites psychotiques mais ils sont retrouv s dans toute communication intra familiale Dans le contexte familial on peut retrouver par exemple deux parents qui exigent chacun un lien exclusif de la part de leur enfant Cela peut aller jusqu une triangulation n faste o chaq
86. age du changement l ments de communication th rapeutique Paris Editions du Seuil 1980 Yamasaki K Kurita H et al A study of diagnostic classification of child and adolescent mental disorders I The Ministry of Welfare 1990 131 Table des tableaux Tableau I Diagramme de flux adolescents parents 99 Tableau II Comparaison des caract ristiques d mographiques et scolaires des adolescents PR ES E CO PS A DESERT TE PP ST ET PEN CES 100 Tableau III Orientation des adolescents vers les soins 101 Tableau IV Validation diagnostique pour la constitution de l chantillon avec n 102 Tableau V Exclusion des facteurs de confusion diagnostique avec n 103 Tableau VI Mise en vidence de fonctionnements familiaux sp cifiques avec n 105 Tableau VII Comparaison des ant c dents familiaux avec n 9 106 Tableau VIII ge au d but des troubles en ann es eseissessiesessiesssrisssresssressrrressrreessrent 107 Tableau IX La phobie scolaire pathologie de l adolescence avec n 7 107 Tableau X Proc dure logistique du calcul du score de risque familial de phobie scolaire et SES T SUILALS 2 en conne nn r a nn nn Op ne us ue cas 109 Tableau XI Mod le de r gression logistique des facteurs de risques familiaux ind pendants associ s la phobie scolaire MES Ad 113 Tableau XII R partition du nombre de r ponses ouvertes 117 Tableau XIII Etu
87. aire Marcelli and Braconnier 2008 Hersov montre que le trouble de phobie scolaire repr sente 5 des motifs de consultation en p dopsychiatrie Chiland and Young 1990 D apr s l enqu te r cente de Walitza et al 2013 en Suisse le probl me d absent isme l cole repr sente l une des causes principales des entretiens en psychiatrie infanto juv nile Les tudes retrouvent un nombre peu pr s gal de filles et de gar ons Il semblerait juste que les filles d clarent leur trouble un peu plus tardivement La phobie scolaire peut concerner les enfants et les adolescents tout ge L intelligence est souvent dans la norme voire sup rieure Dans tous les cas le s rieux de l l ve est notable l investissement scolaire est not par les enseignants Dugas and Gu riot 1977 La phobie scolaire est d apr s certains auteurs dont Birraux propre l adolescence Dans l enfance le refus scolaire est surtout li des angoisses de s paration A l adolescence les pics de fr quence 11 et 14 ans correspondent des p riodes de maturation somatopsychiques qui sont difficiles laborer pour le jeune mais galement pour sa famille 37 Il s agit d tapes importantes dans la scolarit Il y a d abord l entr e au coll ge o l adolescent n a plus une relation privil gi e avec un seul enseignant et o l ouverture sociale prend une nouvelle importance Puis il y a le passage en 4
88. aires Ce d sinvestissement est transitoire le temps que l adolescent trouve un int r t propre investir nouveau les apprentissages Ce temps de r appropriation des investissements scolaires est un travail psychique n cessaire l adolescence Meltzer d crit deux tapes dans le d sir de savoir une premi re pr dipienne li e au Moi Id al et une deuxi me post dipienne li e l id al du Moi Le premier est un d sir intense de s approprier l objet et son contenu avec le risque de le d truire Pour le deuxi me la menace est la rivalit avec les images parentales Golse 2005 Au coll ge l adolescent peut tre confront la peur de d passer ses parents Birraux explique que le travail scolaire exige des capacit s de secondarisation L adolescent doit pouvoir bloquer ses d sirs de r gression et ses fantasmes pour poursuivre les apprentissages apr s la pubert et accc der l abstraction Huerre 2010 Apprendre c est aussi accepter de recevoir de l autre sans se sentir envahi et entrevoir en soi des capacit s d autonomie L cole obligatoire a remplac les rites d apprentissage et a entra n la d valorisation de l habilet manuelle Elle exige de l adolescent des comp tences intellectuelles privil giant les capacit s verbales Nous savons pourtant aujourd hui bien tester diff rents types d intelligence L intelligence pragmatique n est pas assez mis
89. aliser des situations analogues Il est donc absolument n cessaire de stimuler et soutenir ces capacit s lorsqu elles sont mises mal L accueil th rapeutique de jour pour adolescents Mosa que propose des soins en groupe sous forme d ateliers th rapeutiques bas s sur une m diation La m diation sert de pr texte pour relancer les capacit s de r flexion de l adolescent en mal de penser Les adolescents pris en charge Mosa que ont pour la plupart une probl matique anxieuse en lien avec l institution scolaire La m diation permet de faire merger la pens e partir du faire Elle aide ainsi l adolescent se d caler des exigences acad miques centr es sur le verbal La pens e se construit de la m me fa on que par le jeu chez le petit enfant La r flexion vient naturellement lorsque les jeunes perdent le sentiment d obligation Occup s une t che manuelle ou corporelle ils se surprennent laborer sur une probl matique Les jeunes peuvent ainsi exp rimenter une r flexion en dehors du cadre scolaire Ils apprennent tol rer puis aimer penser et vont ainsi renforcer leurs assises narcissiques Ce plaisir merge dans un partage avec le plaisir du soignant Les soignants qui sont au nombre de deux par groupe vont aider la reformulation des id es qui mergent Cette mise en perspective aide l adolescent s approprier une r flexion aboutie Cette activit peut t
90. ann L Prevalence of Sleep Problems and Relationship between Sleep Problems and School Refusal Behavior in School Aged Children in Children s and Parents Ratings Psychopathology Internet 2013 cited 2014 Feb 20 Available from http www karger com doi 10 1159 000345403 Van Houten J Mother child relationships in twelve cases of school phobia Smith Coll Stud Soc Work 1948 18 161 80 128 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 Huerre P Leroy P L absent isme scolaire du normal au pathologique Paris Fayard 2010 Ingul JM Nordahl HM Anxiety as a risk factor for school absenteeism what differentiates anxious school attenders from non attenders Ann Gen Psychiatry 2013 12 1 25 Jeammet P Corcos M v olution des probl matiques l adolescence Rueil Malmaison Doin 2010 Johnson AM School phobia workshop 1955 MI Discussion Am J Orthopsychiatry 1957 Apr 27 2 307 9 Johnson AM Falstein EL Szurek SA Svendsen M SCHOOL PHOBIA Am J Orthopsychiatry 1941 11 4 702 11 Jung CG A case of neurosis in a child New York Bolligen Foundation Pantheon Books 1961 Kafka F La M tamorphose Paris Gallimard 2000 Kearney CA Silverman WK Family environment of youngsters with school refusal behavior A synopsis with implications for assessment and treatment Am J Fam Ther 1995 Mar 23 1 59 72 King NJ B
91. ans le fonctionnement familial ont t identifi es par les sous chelles Attribution de r les Valeurs et Normes Les difficult s avec les attributions de r les sugg rent un manque d accord entre les diff rents membres de la famille concernant les r les de chacun et des difficult s d adaptation des nouveaux r les King and Bernstein 2001 b La communication dans la famille Il existe deux types de communication digitale et analogique La complexit de la communication vient du fait que les deux types sont employ s sans arr t et de fa on simultan e La partie digitale est faite des mots employ s et de la syntaxe utilis e La partie analogique est faite de l ensemble des informations autour comme l intonation la prosodie les mouvements qui accompagnent la conversation les mimiques Tout ce qui vient nuancer les propos Paul Watzlawick place ainsi la communication analogique un niveau sup rieur et parle de m tacommunication Elle renseigne de mani re beaucoup plus juste sur le sens de la communication Un m me contenu digital peut tre utilis de telle sorte qu il signifie deux choses oppos es L exemple le plus vident est celui de l ironie C est bien la partie analogique par exemple le ton de la voix le sourire qui d termine la nature de la communication De plus les humains utilisent tr s souvent un langage symbolique ce qui augmente la complexit des interpr tations Caill and Selvini
92. ardent le diagnostic La simple tude du rythme d apparition des sympt mes oriente vers une origine psychosomatique 1 Les principaux l cole buissonni re le d crochage scolaire la phobie sociale et le trouble anxi t de s paration Le principal diagnostic diff rentiel est l cole buissonni re appel e school truancy dans la litt rature internationale La dichotomie s op re entre motivation et capacit se rendre l cole De plus l cole buissonni re se distingue de la phobie scolaire par son caract re cach L enfant vite l cole l insu de ses parents qui fr quemment ne s en soucient gu re Un contexte familial fait d absence parentale dans l enfance est classique 47 enfant livr lui m me d s tout petit Malmquist 1965 L absent isme scolaire s int gre g n ralement dans un tableau plus large de conduites antisociales Par ailleurs on remarque que tandis que l enfant qui fait l cole buissonni re erre dans la rue pendant les heures de cours souvent accompagn de copains l enfant avec refus scolaire anxieux recherche un sentiment de s curit en restant la maison Autre diff rence notable l int r t pour les apprentissages n est pas pr serv en cas d cole buissonni re Le Heuzey and Mouren 2008 Pour r sumer 1l y a les enfants qui ne peuvent pas aller l cole diff rencier de ceux qui ne veulent pas les coliers
93. asser l autorit paternelle l autorit parentale d o une famille galitaire La hi rarchie est annul e dans le couple et estomp e entre les g n rations Par ailleurs la n gociation a pris place dans la famille Cette nouvelle autorit conversationnelle enl ve l avantage de l ge aux parents Gaillard 2012 21 L autorit paternelle en place au XX me si cle repose sur les interdits castrateurs Les r gles sont impos es en force l enfant partir de l ge de 3 ans La soumission silencieuse de l enfant est de mise L autorit actuelle se fait sur un mode maternel Cette autorit doit se mettre en place avant l accession au langage Elle respecte le d veloppement autonome du b b C est seulement dans un souci de protection que sont pos s des non n gociables Gaillard en num re trois l heure du coucher pour assurer les besoins en sommeil les actes violents sur autrui maman papa la fratrie et les mises en danger de soi Dans la suite logique l enfant est habitu n gocier toute autre demande des adultes L acte de r flexion favoris par ce mode d autorit peut tre vu comme de l insolence La structure donn e par l application des non n gociables vite normalement l mergence d enfants rois L autorit de mode maternel est applicable aussi bien par la m re que par le p re Gaillard 2012 Cette adaptation des p res g nent souv
94. ation individuation se d roule ainsi que Margaret Mahler l a d crit apr s la phase symbiotique dans les premiers mois de vie A l adolescence du fait des modifications corporelles des Phase du d veloppement normal caract ris e par un tat de d pendance absolue la m re 54 sollicitations sexuelles et de l accession une pens e formelle l adolescent rejoue n cessairement une phase d individuation Brandibas 2007 L adolescence est l tape de la vie o s affirme l identit de l individu Pour d velopper sa propre personnalit l adolescent se sent pris dans un dilemme entre le besoin de se nourrir de celles des autres et la n cessit de s en diff rencier Ce dilemme peut s annuler avec l int riorisation correcte des relations objectales Jeammet and Corcos 2010 A l adolescence l autonomisation prend un sens diff rent car les capacit s physiques de survie sans les parents sont en place La maturation psychique est plus variable selon les individus La subjectivation implique l affirmation de soi l assurance de sa continuit et la diff renciation entre soi et les autres L cole joue un r le important dans ce processus d individuation A ce sujet Lebovici dit L cole est l endroit o on apprend grandit et se socialise s autonomise et o l on devient en un mot un grand ou un adulte Lebovici and Le Nestour 1977 L attribution d une ident
95. bia expressed a worse understanding of their childrens symptoms and enjoyed having a talking space that is devoted to them School phobia is part of the emerging diseases of the adolescent and just as anorexia nervosa requires structured protocols to avoid harmful chronicity DISCIPLINE ADMINISTRATIVE M decine sp cialis e clinique MOTS CLES phobie scolaire refus scolaire adolescents parents th rapies familiales protocole prise en charge INTITULE ET ADRESSE DE L UFR O DU LABORATOIRE Universit Toulouse III Paul Sabatier Facult de m decine Toulouse Purpan 35 All es Jules Guesde BP 7202 31073 Toulouse Cedex 7 Directeur de th se Dr Nicole CATHELINE 161
96. cent en d tresse face la contrainte se met dans un tat de col re avec d ventuels coups donn s aux parents ou bris d objets Le jeune supplie ses parents le matin de c der par rapport la journ e d cole assurant qu il y retournera le lendemain Le sc nario se r p te ainsi tous les matins L interruption du d roulement de la scolarit est le plus souvent brutale soit d s le d but de l ann e scolaire soit au retour de vacances soit la suite d un v nement intercurrent Sudres et al 2004 Il y a souvent une p riode qui pr c de faite de nombreux 38 passages l infirmerie pendant les heures de cours Certaines fois les parents sont contraints pendant cette p riode d aller r cup rer leur enfant au coll ge en cours de journ e Les jeunes souffrant de phobie scolaire restent la maison au su des parents Ils occupent leur journ e dormir regarder la t l vision surfer ou jouer sur internet accomplissant parfois des t ches m nag res Ils gardent le contact soit physiquement soit virtuellement avec leurs amis Une activit extra scolaire est longtemps maintenue Cela contraste avec le retrait social visible au premier plan Le Heuzey and Mouren 2008 Ces adolescents ont en effet un contact agr able et un relationnel facile lorsque la sph re de l cole est vit e Cela rend le sympt me encore plus incompr hensible pour les parents qui tardent faire consulter
97. cessus d autonomisation Elle offre un large panel de choix relationnels Egler and Baleyte 2012 L cole est le lieu de projection de repr sentations psychiques multiples Si elle est un haut lieu imaginaire de la r ussite ou de l chec elle sollicite des enjeux narcissiques intenables Huerre 2010 De nombreuses tudes sociologiques ont mis en vidence la difficult pour le syst me ducatif actuel de concilier l exigence de d mocratisation de l accueil scolaire et celle de niveau de r ussite exig toujours plus lev Cordi 2002 28 Il y a cinquante ans seuls 10 des jeunes allaient au lyc e Les adolescents sont pouss s aujourd hui poursuivre des tudes g n rales longues au prix de redoublements plut t que d tre orient s vers des apprentissages adapt s Marcelli sous la direction de Huerre 2010 2 Particularit s de la p riode du coll ge La p riode d obligation scolaire dure dix ans de six seize ans dont la moiti se d roule l adolescence L adolescent est donc contraint quelles que soient ses mouvances psychiques de s adapter l institution scolaire Mannoni 1989 Le coll ge tient une place particuli re dans ce devoir de droit car il concerne des adolescents qui sont en capacit de choisir et qui sont encore tenus par leur ge poursuivre un enseignement scolaire L adolescence se forge l ext rieur de l cole et contre elle
98. chool phobic adolescents a preliminary investigation of family life variables Psychol Med 1981 Feb 11 1 79 83 Bernstein GA Warren SL Massie ED Thuras PD Family dimensions in anxious depressed school refusers J Anxiety Disord 1999 Oct 13 5 513 28 Bertalanffy L von Chabrol JB h orie g n rale des syst mes Paris Dunod 1973 Binet A La psychologie du raisonnement recherches exp rimentales par l hypnotisme 1886 Paris L Harmattan 2005 Birraux A Phobie l adolescence retrouver son int grit Journal des Psychologues 1995 Sep 130 59 61 Blanchard F Casagrande E McCulloch P c hec scolaire nouvelles perspectives syst miques Paris ESF 1994 Blaya C Construction sociale du refus de l cole processus de non scolarisation de d scolarisation et de d crochage scolaire en France et en Angleterre Rapport de recherche DPD 2003 Brandibas G La Construction de l objet dans la recherche clinique exemple du refus de l cole L Orientation Sc Prof 2005 Jun 15 34 2 249 63 Brandibas G Le refus de l cole six points de vue Paris Harmattan 2007 Broadwin IT A contribution to the study of truancy Am J Orthopsychiatry 1932 2 3 253 09 Bryce G Baird D Precipitating a crisis family therapy and adolescent school refusers J Adolesc 1986 Sep 9 3 199 213 126 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 2l 28 29 30
99. cole maintenant une ambigu t et une confusion entre les deux entit s Brandibas 2005 Le DSM S a d plac le trouble anxi t de s paration du chapitre des Troubles habituellement diagnostiqu s pendant la petite enfance la deuxi me enfance ou l adolescence au chapitre des Troubles anxieux La phobie scolaire ne figurant pas dans les classifications internationales elle n est pas reconnue par tous les psychiatres comme une entit clinique part enti re Yamasaki et ses collaborateurs ont fait une enqu te aupr s de psychiatres pour tester la fid lit inter juge du diagnostic Seuls 71 des psychiatres posent le diagnostic de refus scolaire pour le cas type propos par les auteurs Yamasaki et al 1990 IL Particularit s l adolescence L adolescent peut fuir diff rents aspects du syst me scolaire Scharmann 2011 La confrontation au groupe de pairs qui entraine une dilution identitaire et une disqualification des parents La comp tition scolaire qui fait se rejouer la rivalit dipienne La r ussite scolaire qui repr sente un enjeu familial fort Le savoir qui n cessite l acc s la symbolisation et l abstraction et qui peut tre le r v lateur d une carence narcissique a L individuation L individuation est le processus de caract risation de l individu qui prend conscience de sa distinction par rapport son entourage Le premier processus de s par
100. courag par l inad quation entre ses capacit s et les exigences de l cole L anxi t n est pas centrale dans la symptomatologie il s agit plut t d une morosit latente Mannoni emploie le terme de marasme affectif Mannoni 1989 Le d sinvestissement scolaire peut s intriquer avec une consommation de cannabis forte dose La phobie sociale n a pas le caract re sp cifique du lieu de l cole Elle s tend au contraire toutes les situations sociales o l enfant appr hende d tre jug Brandibas 2007 L adolescent vite d autres situations o il est sous le regard de personnes qu il ne connait pas Typiquement ce sont les adolescents qui ne peuvent pas aller seul acheter une baguette 48 de pain Le c ur du probl me pour les personnes avec phobie sociale se situe dans l interaction avec autrui Ce sont les relations qui sont nettement la cause de la peur contrairement la phobie scolaire o l origine n est pas clairement identifi e L anxi t de s paration figure dans la petite enfance de certains cas de phobie scolaire mais pas obligatoirement Il s agit d une angoisse l id e de se s parer de sa figure d attachement dans diff rentes situations sociales dont l cole mais pas uniquement Elle est d crite au d but de la scolarisation de l enfant Il est difficile de fixer une limite entre une anxi t normale et pathologique La gravit est val
101. culturel L exploration n cessite un avis psychiatrique qui sera si possible compl t d une expertise psychologique p dagogique orthophonique psychomotricienne et sociale L valuation biopsychosociale se fait pour le sujet et sa famille J L Sudres et al 2004 Il faut pouvoir faire la part des choses entre ce qui rel ve fondamentalement du dispositif enseignant et ce qui n cessite absolument une tude des facteurs biographiques et affectifs Ces consultations d valuations sont primordiales pour que s instaure une alliance th rapeutique de bonne qualit Marcelli and Braconnier 2008 b Le soin psychiatrique La prise en charge psychiatrique s impose par le retentissement vident sur les activit s sociales et scolaires de l adolescent L intervention doit tre la plus pr coce possible La place centrale de l cole dans le trouble fait qu il peut y avoir un retard dans la demande de consultation Les parents esp rent que cela puisse se r gler avec un am nagement au sein de l cole ou en changeant d tablissement La psychoth rapie arrive en premier choix Elle peut tre d inspiration analytique cognitivo comportementale ou syst mique La prise en charge psychoth rapique a pour objectif de r apprendre l adolescent des comportements des interactions et des habitudes scolaires plus adapt s Il est important d adapter les strat gies th rapeutiques aux capacit s cognitives r ell
102. cure chaque membre une ressource identitaire tendue je suis le fils de le p re de le fr re de Caill dit ce sujet Les tres humains peuvent tre amen s d finir la nature de leur relation de fa on si complexe qu ils deviennent totalement prisonniers des r gles qu ils ont eux m mes tablies Ca ll and Selvini Palazzoli 2006 L accent est mis aujourd hui sur le bonheur personnel ce qui modifie les liens familiaux en particulier dans le couple avec une position plus individualiste de ses membres Goldbeter Merinfeld 2011 Le grand paradoxe vient du fait que tout le monde tient son ind pendance mais souhaiterait fortement le soutien de l autre Tr s t t les auteurs voquent comme tiologie la phobie scolaire des interactions familiales pathog nes Kearney and Silverman 1995 D s 1939 Partridge d crit des interactions familiales pathologiques avec un hyper attachement la m re Les constellations familiales montr es du doigt sont le plus souvent une m re crasante fusionnelle un p re effac et un couple parental pathog ne Girardon and Guillonneau 2009 Il existe cependant une grande diversit de sch mas d interactions familiales probl matiques dans les familles avec refus scolaire Le mod le ph nom nologique d crit une cha ne circulaire d interactions entre les membres de la famille qui aboutit l apparition puis l arr t du sympt me Caill an
103. d arriver s int grer dans un groupe constitu Le processus de rejet est un cercle vicieux puisque l adolescent qui craint d investir une relation se met en position d tre rejet par ses pairs Egler and Baleyte 2012 D apr s Fran oise Dolto ce qui reste aux adolescents parmi les nombreux deuils par lesquels il doit passer c est la valeur de l amiti Il existe l adolescence une recherche d amiti un peu passionn e qui va venir aider traverser cette tape particuli re de la vie C est alors pour ceux qui se sont sentis trahis qui n ont pas trouv un soutien amical fiable qu il y a un plus grand risque de d rive Dolto 2003 L interaction amicale est capitale dans l apprentissage de l empathie et de la r ciprocit Catheline 2001 La scolarit vient questionner la rivalit avec les pairs Il faut supporter la comparaison avec les autres l ves de la classe ou avec un membre de la fratrie Au Japon cette comp tition scolaire p se particuli rement sur les l ves du fait de la pression sociale Le taux de refus scolaire y est remarquablement lev avec 60 70 de la population consultante Marcelli and Braconnier 2008 Un conflit banal avec un camarade ou un sentiment de rejet de la part du groupe va facilement renvoyer l enfant phobique vers le milieu familial Cet v nement simple sert de facteur d clenchant l apparition du refus scolaire d Identit et appar
104. d une crise qui la menace et sa persistance tient souvent d une certaine coop ration au sein de la famille La phobie scolaire peut servir de solution de compromis T1 L enjeu scolaire est utilis pour maintenir l quilibre dans la dynamique familiale tout particuli rement au moment de l adolescence L cole sert de terrain privil gi l adolescent pour exprimer ses difficult s et son mal tre Marcelli and Braconnier 2008 Les lois de l hom ostasie font que l induction ext rieure d un changement dans le fonctionnement du groupe vient renforcer les r gles existantes A l inverse l observation passive des r gles actuelles actualise la n cessit d un changement Chaque membre du groupe reconna t un malaise existant 3 Le concept de patient d sign Le patient d sign est le membre malade qui am ne la famille consulter Il sert en quelque sorte de catalyseur du probl me familial L enfant peut servir de bouc missaire un conflit parental qui gr ce ce d placement reste latent Dans une causalit circulaire le patient d sign participe galement aux dysfonctionnements relationnels du syst me L un des membres de la famille peut tre d sign inconsciemment par les autres pour porter la trace de la pathologie affectant tout le groupe La psychoth rapie s est d abord int ress e l individu dit probl mes Puis en explorant ses relations avec s
105. d Corcos 2010 Ces pathologies s apparentent g n ralement des conduites d auto sabotage Elles mettent en vidence un chec partiel du psychisme m nager la relation dipienne L chec et la souffrance auto inflig s pr sentent l avantage d tre toujours accessibles au sujet et cartent le sentiment de d pendance au pouvoir d autrui La phobie scolaire se rapproche en cela d autres pathologies mergentes l adolescence comme certaines formes d anorexie et l ensemble des conduites d auto sabotage Ces pathologies d voilent plusieurs points communs dans leur psychopathologie une structuration fragile la question centrale du narcissisme une comorbidit d pressive pr pond rante et une dynamique familiale probl matique Concernant l organisation familiale on retrouve des descriptions communes un lien de d pendance anxieux une mobilisation de la famille autour du sympt me ainsi qu une certaine tyrannie vis vis des parents Le propre de la pathologie d veloppementale serait elle de bloquer au niveau de la reviviscence du complexe d dipe l adolescence apr s une premi re tape dipienne partiellement r solue dans la petite enfance On distinguerait ainsi un complexe d dipe non labor dans la petite enfance qui signerait une fixation des stades tr s archa ques et de l autre un complexe d dipe d pass dans la petite enfance mais dont la r surgence l adolescence sera
106. d Selvini Palazzoli 2006 D apr s Marcelli la phobie scolaire se constitue autour de Un syst me est un ensemble d objets en relation Dans son livre Th orie g n rale des syst mes Von Bertalanffy d crit des syst mes ouverts qui changent avec leur environnement et des syst mes ferm s qui ont tendance s auto organiser et se rigidifier 71 d faillances d identification au parent du m me sexe et de l incapacit de la figure paternelle s interposer dans la relation primaire m re enfant L enfant qu il soit unique ou une place prot g e par rapport au reste de la fratrie le petit dernier va au moment de l adolescence aviver les clivages au sein de la famille Le couple parental est malmen et par cons quent l adolescent aussi est menac Dolto 2003 L adolescent est la fois acteur et victime de ce remaniement interactionnel Les enfants lev s comme des enfants uniques ont g n ralement une adolescence plus difficile et ont tendance prolonger leur s jour au foyer parental Ces familles n acceptent pas l ouverture sociale de leur adolescent La coappartenance plusieurs groupes n est pas tol r e chaque nouvelle relation va tre v cue comme potentiellement destructrice Egler and Baleyte 2012 Bernstein et al 1990 ont utilis l chelle du Family Assessment Measure FAM Skinner et al 1983 chez 76 familles avec refus scolaire Les difficult s d
107. de du nombre de mots par r ponse avec moyenne m diane 117 Tableau XIV Analyse de contenu des r ponses ouvertes parents et adolescents avec n 132 Table des annexes Annexe 1 Les stades du d veloppement pubertaire selon Tanner ssssseseesessseessesesseesee 134 Annexe 2 Mod le d entretien destin aux adolescents avant le d but de l tude 135 Annexe 3 Mod le d entretien destin aux parents avant le d but de P tude 000000000 136 Annexe 4 Questionnaire destin l adolescent s sn nnsessessessssseesseesreseesseesreseesseessessrssresse 137 Annexe 5 Questionnaire destin aux parents ssessessssssessessresressesstssressteseseesseeseesresseesse 140 Annexe 6 R ponses ouvertes des adolescents du groupe Phobie scolaire 144 Annexe 7 R ponses ouvertes des adolescents du groupe t moin 144 Annexe 8 R ponses ouvertes des parents du groupe Phobie scolaire 146 Annexe 9 R ponses ouvertes des parents du groupe t moin esssssssessssessesessseessesesseesse 147 Annexe 10 R sultat du test de comparaison des moyennes et m dianes entre le score cumul du groupe phobie et celui du groupe t moin sssssssssessssseessessrsseesseesessresseesee 150 Annexe 11 2 Mod le d analyse de variance influence ind pendante de 4 variables 152 Annexe 12 3 Mod le d analyse de variance influence ind pendante de 4 variables
108. de qualit les meilleurs est pr sent e dans la partie R sultats les deux autres sont fournies en annexe Annexe 11 et Annexe 12 97 V Etude compl mentaire la question ouverte Nous avons d cid d analyser part une question ouverte pos e l adolescent et une autre question pos e au x parent s pr sent s la consultation Cette question avait t enregistr e sur dictaphone avec l autorisation des personnes concern es Nous avons ainsi recueillis 73 t moignages 8 adolescents et 14 parents du groupe phobie scolaire 20 adolescents et 31 parents du groupe t moin Les questions tentent d explorer la r action parentale face aux troubles de leur enfant L adolescent devait dire comment il percevait la r action de ses parents et les parents devaient exprimer leur ressenti par rapport aux difficult s de leur adolescent Nous avons proc d une analyse de contenu pour rendre compte de mani re quantitative les id es cl s abord es dans les r ponses Nous avons labor une grille th matique avec 19 r f rences que l on pouvait s attendre retrouver dans les t moignages Nous nous sommes inspir s des logiciels d analyse s mantique type Tropes Pierre Molette et Agn s Landr 1994 pour choisir des univers de r f rence Nous avons s lectionn les occurrences suivantes Jugement positif Jugement n gatif Compr hension Impuissance Culpabilit Tristesse Th tre Com die Diffic
109. des buissons Le terme fran ais conserve une connotation bucolique pourtant l cole buissonni re est reli e un fort risque de d viance Le terme anglais truancy alerte plus sur les dangers de cette conduite Le trouble oppositionnel avec provocation se rapproche des conduites psychopathiques de l cole buissonni re L aussi l angoisse est absente et l int r t pour les cours est nul Par ailleurs lorsque le refus scolaire ne constitue pas l l ment pr gnant du tableau clinique il peut tre consid r uniquement comme un sympt me d un autre trouble externalis Brandibas 2007 De fa on g n rale il faut diff rencier l absent isme actif J ai mieux faire que d aller en cours de l absent isme passif Je vais mal souligne Gicquel proviseur du lyc e Claude Monet Paris in Huerre 2010 Il ne faut pas confondre la phobie scolaire ou refus scolaire anxieux avec le refus de l acquisition scolaire La phobie scolaire porte le plus souvent sur la fr quentation scolaire malgr un d sir manifeste de r ussite scolaire et d acquisition des connaissances Marcelli and Braconnier 2008 Tandis que le d sinvestissement scolaire ne s accompagne pas forc ment d un arr t de la fr quentation scolaire Le signe d alerte est la baisse des r sultats scolaires dans une mati re ou plusieurs Le d crochage scolaire a son origine bien plus marqu e dans les apprentissages L enfant est d
110. dit DUBET professeur de sociologie l universit de Bordeaux 2 Huerre 2010 L entr e en sixi me est v cue pour certains comme un d paysement total Il y a une perte de l aspect contenant des locaux et de la figure adulte de r f rence l instituteur Le coll ge est tr s marqu par le c t impersonnel La voie est g n rale et les l ves interchangeables La doxa actuelle d galitarisme forcen avec le coll ge unique est source de violences innombrables afflig es l adolescent Delaroche 2012 Certains l ves sont tr s loign s culturellement et socialement de ce coll ge et n y trouvent pas leur place L cole d mocratique de masse peut faire vivre des exp riences n gatives en ne renvoyant certains adolescents que des checs L adaptation l cole est conditionn e par l volution plus ou moins harmonieuse des relations entre l adolescent et ses parents Mannoni 1989 Le coll ge unique ne remplit pas son but premier L ouverture des possibles pour l ensemble des individus est un leurre C est ce que montre une tude men e sur un chantillon repr sentatif au 1 40 me de jeunes entr s en sixi me en 1995 Germain and Olympio 2012 Cette tude prospective qui a suivi 4218 jeunes jusqu en 2007 montre l influence pr pond rante du contexte socioculturel sur les choix d orientation De plus tout semble conditionn d s l entr e au coll ge La situation scolai
111. e 140 P10 Niveau de dipl me du p re Aucun 1 Brevet des coll ges 2 CAP BEP 3 Baccalaur at brevet professionnel ou quivalent 4 Sup rieur court DU B S formations sanitaires et sociales 5 Sup rieur long BAC 3 et plus 6 n c ours d tudes initiales 7 Ne sait pas 8 P11 Niveau de dipl me de la m re cf question pr c dente P12 Situation familiale Parents qui vivent ensemble 1 Parents s par s depuis moins de 2 ans 2 Parents s par s depuis 2 ans et plus 3 Famille monoparentale 4 P13 Qui a l autorit la maison d apr s vous Le p re 1 La m re 2 Les deux 3 Un autre adulte 4 Un enfant 5 Personne 6 Ind termin 8 AUTRE 9 PreCISEZE Lt tr ie nie ns Le p re La m re P15 Y a t il des conflits dans la fratrie Oui des conflits importants 1 Oui de simples chamailleries 2 Non 3 Non concern Question supprim e Le p re La m re P17 Aidez vous votre enfant faire ses devoirs cette ann e Oui du fait de l enfant 1 Oui du fait du parent 2 Non 3 Simple surveillance 4 Le p re La m re P19 Les grands parents sont ils au courant des difficult s de votre enfant Oui tous les grands parents vivants 1 Seulement certains 2 Aucun 3 Ind termin tous les grands parents d c d s 8 P20 Avez vous des activit
112. e la gen se du trouble Il est plus facile pour le jeune de rationaliser sa peur avec des l ments ext rieurs Il se d fend de ses craintes en argumentant 1 r Fea P K A L alexithymie d signe l incapacit se repr senter ses motions et donc les verbaliser 44 que de toute mani re les cours sont nuls L alexithymie et la pens e op ratoire font galement le lit de somatisations qui viendront elles m mes renforcer le d ni des difficult s psychiques Monneyron 2012 Birraux propose la th se d une phobie de penser D s la pr adolescence avec l mergence de la pubert le monde interne et l appareil psychique sont d stabilis s Se mettent en place des m canismes de d fense archa ques comme la projection Un objet externe est identifi comme dangereux et cela permet de r duire la tension psychique C est le retour de l objet projet une fois m tabolis qui fait la qualit du processus et sa contribution l dification des limites et la construction du sentiment d existence Chez les adolescents au narcissisme fragile la projection atteint un objet non suffisamment diff renci de soi une phobie scolaire peut alors appara tre L adolescent s identifie comme autre pers cuteur et sa propre pens e est v cue comme pers cutrice dans le miroir de l cole Il existe des liens troits entre phobie et parano a par le fantasme commun d
113. e Enfant unique 1 8 Dernier de fratrie 7 6 Autre 9 Classe Sixi me 2 6 Cinqui me 3 9 Quatri me 5 6 Troisi me 1 2 R gime Demi pensionnaire 8 19 Externe 3 4 Interne 0 0 100 Le mode d orientation des adolescents en consultation est similaire Les adolescents ont t orient s majoritairement via l tablissement scolaire ou consultaient la demande des parents Tableau II Tableau III Orientation des adolescents vers les soins Adresseur Phobie T moins Total Le coll ge 4 11 15 Les parents 4 7 11 Un professionnel de sant 2 5 7 Demande personnelle de l adolescent 1 0 1 La validation du rep rage des l ves en refus scolaire reste comme dans la plupart des tudes le nombre d absences injustifi es l cole Si le seuil de 5 demi journ es a permis de rep rer tous les cas de phobie scolaire Le seuil de 30 demi journ es d absences depuis la rentr e de septembre est apparu tre le plus discriminant De m me on retrouve une diff rence significative concernant la peur de quitter le domicile pour se rendre au coll ge qui est l une des caract ristiques principales de la symptomatologie de la phobie scolaire Tableau IV 101 Tableau IV Validation diagnostique pour la constitution de l chantillon avec n Adolescents avec ire p p Facteur F T moins phobie scolaire test du x test de Fisher Nombre de demi journ es 11 11 d absence au 0 0029 0 0026 coll ge depu
114. e 43 de conflit familial l origine du trouble McShane et al 2001 Plusieurs articles font mention d un sch ma familial r current en cas de phobie scolaire Il est d crit classiquement une m re fusionnelle ambivalente et un p re absent L exp rience relationnelle au sein de la famille rendrait incompatible attachement et exploration Les liens relationnels fragiles au sein de la famille font redouter la coappartenance diff rents groupes L autonomisation de l adolescent semble alors entrav e L poque actuelle fait que les parents ne sont plus dans un d sir de bonheur personnel mais placent leur qu te de bonheur et de r ussite sur leur enfant L adolescent peut n tre v cu par le parent que comme un prolongement de lui m me et tre investi d une mission Cette parentalit porteuse d estime de soi associ e la baisse de la natalit font endosser l adolescent une plus grande responsabilit quant au bien tre de ses parents L adolescent peut se trouver ainsi emp ch dans son processus d individuation Par ailleurs l influence du milieu d appartenance de l enfant est majeure sur son d veloppement scolaire Le mod le des parents conditionne en partie l investissement que peut avoir l adolescent dans sa scolarit Les facteurs qui peuvent influer sont le niveau socio professionnel des parents leur propre int r t vis vis des apprentissages et leur fonctionnement plus ou moins
115. e au coll ge Ces nouvelles alliances ne sont pas cens es remettre en cause l appartenance familiale du sujet Egler and Baleyte 2012 L adolescent a plusieurs milieux d appartenance La phobie scolaire remet en question les diff rentes sph res dans lesquelles volue l adolescent Ajuriaguerra insiste sur la n cessit de consid rer la phobie scolaire par une vue quadrangulaire p re m re enfant cole Ajuriaguerra 1974 B La Phobie scolaire I G n ralit s a Historique et d finition Le ph nom ne de phobie scolaire est tudi en occident depuis le XIX me si cle ne pouvant tre identifi qu apr s l tablissement de l cole obligatoire En France c est la loi de Jules Ferry de 1882 qui rend l cole la que et obligatoire jusqu l ge de 14 ans Puis la r forme Berthoin du 06 01 1959 allonge cette obligation jusqu l ge de 16 ans Le premier texte de r f rence est celui d Alfred Binet en 1887 Il y parle d un enfant qui par peur de l cole d clenche un mutisme s lectif en classe Binet 2005 En 1911 Jung voque pour la premi re fois une forme de refus n vrotique d aller l cole Il d crit le cas d une jeune fille de 11 ans dont l analyse retrouve un d placement du complexe d dipe sur un professeur Jung 1911 Georges Heuyer p diatre est le premier s interroger sur l adaptation scolaire de l enfant Il d crit dans sa th s
116. e chez les anciens phobiques scolaires La structuration sur un mode limite serait galement assez fr quente Marcelli and Braconnier 2008 41 II Complexit du diagnostic De fa on g n rale le diagnostic en psychiatrie garde un degr d incertitude propre toute mod lisation du psychisme humain De plus le terme phobie scolaire est pass dans le discours populaire et en a fait un objet construit socialement Brandibas 2005 Ce diagnostic peut tre amen par les parents ou par l institution scolaire avant toute expertise psychiatrique a Psychopathologie sous jacente Si l expression symptomatologique est simple les processus psychopathologiques sous jacents n en sont pas moins vari s et complexes Le tableau syndromique est compos de sympt mes psychoaffectifs anxi t angoisse et de troubles comportementaux opposition passivit r sistance 1 L anxi t et l angoisse L anxi t appara t comme le crit re f d rateur des diff rentes th ories sur la phobie scolaire L anxi t est un marqueur de conflit intrapsychique c est le versant psychique de l angoisse Elle correspond une attente p nible d un v nement impr vu d o la d finition de peur sans objet Dans le cas de la phobie scolaire il n y a aucun objet clairement identifi L cole constitue uniquement le point de cristallisation de l angoisse du sujet Cependant le sujet ne peut citer pr
117. e dans les familles avec phobie scolaire la revue de litt rature r alis e en 2001 par King et Bernstein confirme une mixit des statuts socio conomiques des familles concern es L tude bordelaise Blaya 2003 met en vidence un effet b n fique de l int r t port par les parents sur le travail scolaire de leur enfant Cette tude laisse donc penser que nos r sultats concernant un moindre investissement des parents du groupe phobie scolaire dans la scolarit de leur enfant ne soient pas seulement une possible r action des parents suite l apparition de la phobie La s paration r cente des parents laisse supposer le r le d un conflit parental dans l mergence d une phobie scolaire et rejoint en cela les r sultats de plusieurs tudes McShane et al 2001 Kearney and Silverman 1995 Obondo and Dhadphale 1990 De mani re plus g n rale la rigidit familiale et la difficult d adaptation dans les familles avec 122 refus scolaire chez l adolescent sont des facteurs qui ont t d montr s Bernstein et al 1999 Kearney and Silverman 1995 Cette difficult d adaptation de la famille l av nement de l adolescence chez un enfant renforce l id e d une pathologie propre cette p riode Des tudes r centes ont galement appuy cette th se McShane et al 2001 King and Bernstein 2001 et vont contre sens de la th se avanc e pr c demment d un continuum avec l angoisse de
118. e de 1914 sur les enfants normaux et d linquants une anxi t de certains enfants face l institution scolaire Il parvient m me la conclusion d une n cessit de soins sp cifiques pour ces enfants Heuyer 1914 L hypoth se 35 de difficult s psycho affectives sous jacentes est faite en 1932 par Isra T Broadwin Il pointe l existence d un absent isme anxieux qu il soup onne de r sulter d une n vrose caract re obsessionnel Il expose le cas d un enfant terrifi par l id e d aller l cole de peur que quelque chose n arrive sa m re ou lui m me Le refus de l cole peut constituer d apr s lui un acte de d fiance une tentative pour obtenir de l amour ou pour s vader de situations r elles pour lesquelles il est difficile de faire face Broadwin 1932 Il expose aussi le cas d un jeune de 13 ans dont l identification masculine est d ni e du fait d un p re peu int ress et travaillant de nuit En 1939 Partridge relie cette forme d absent isme scolaire une difficult de s paration vis vis d une m re surprotectrice qui inconsciemment participe au maintien du sympt me Partridge 1939 Il d crit des enfants timides et anxieux qui se distinguent nettement dans leur comportement des fugueurs L anxi t des enfants serait en lien avec leur crainte vis vis des attentes de l cole et de leur famille Le terme de phobie scolaire est d fini en 1941
119. e de soi une lecture de la phobie scolaire Cah Crit Th rapie Fam Prat R seaux 2001 27 2 135 Scharmann G Rejets d cole l adolescence Enfances Psy 2011 52 3 78 88 Schmit G Wawrzyniak M Etre p re d adolescent aujourd hui Inf Psychiatr 2000 76 1 19 27 Schweitzer J Ochs M Systematic family therapy in school refusal behavior Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr 2003 Aug 52 6 440 55 Selvini M R inventer la psychoth rapie l cole de Mara Selvini Palazzoli Bruxelles De Boeck Universit 2008 Servant D Reconna tre la phobie scolaire Sant Mentale 2010 Oct 151 130 87 88 89 90 91 92 93 Sperling M School phobias Classification dynamics and treatment Psychoanal Study Child 1967 22 375 401 Sudres J L Brandibas G Fourast R La phobie scolaire sympt me entit sp cifique syncr tisme ou syndrome d inadaptation Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2004 52 8 556 66 Valleur M A propos des addictions sans drogue Etudes 2007 10 407 331 42 Waldron S Jr Shrier DK Stone B Tobin F School phobia and other childhood neuroses a systematic study of the children and their families Am J Psychiatry 1975 Aug 132 8 802 8 Walitza S Melfsen S Della Casa A Schneller L School refusal and dropping out of school positioning regarding a Swiss perspective Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr 2013 62 8 550 69 Watzlawick P Le lang
120. e en valeur dans le syst me scolaire classique Le syst me scolaire ne sait pas r v ler l intelligence et l imagination cr atrices Ainsi Darwin a t jug d l ve extr mement m diocre et Einstein de d bile Dolto 2003 Les adolescents avec refus scolaire essayent de maintenir un travail scolaire parfois acharn Ils sont dans un d sir d apprendre mais leurs capacit s cognitives et imaginatives sont souvent bloqu es J L Sudres et al 2004 La tension psychique que demande le travail scolaire un certain niveau peut faire fuir l adolescent qui n a pas t pr par rencontrer une difficult et surmonter un chec Huerre 2010 Pour Itard les id es succ dent aux sensations Bion souligne galement que l motion intervient l origine du processus d acquisition des connaissance d o l importance du contexte affectif dans lequel se trouve le jeune pour s inscrire dans les apprentissages Golse 2005 60 C La prise en charge de la phobie scolaire Il est n cessaire de mettre en place une action th rapeutique qui implique un changement significatif Il faut penser selon les cas un changement de milieu scolaire une hospitalisation ou un accueil en h pital de jour et proc der une remise en cause profonde de l quilibre familial I Le travail avec l cole Ce travail est absolument primordial L cole a un r le premier dans la recherche de solut
121. e forme d hyst rie telle que th oris e par Freud Huerre 2010 La forme la plus aboutie de phobie est celle de l hyst rie d angoisse Jeammet and Corcos 2010 2 La phobie Les phobies sous tendent une crainte face un objet ou une situation ne comportant pas de r el danger Elles s accompagnent de conduites d vitement ou de r assurance La La libido est ici lib r e sous forme d angoisse la place de la conversion somatique hyst rique classique 43 phobie suppose d apr s la pr misse freudienne le d placement de la peur d un objet significatif vers un objet inauthentique consid r comme phobog ne L cole est un objet de projection d une peur refoul e par l enfant La phobie provient du d placement d un conflit dipien mal r solu en rapport avec l angoisse de castration Freud 2006 La concr tisation de la peur sur un objet ext rieur est un rem de actif simple contre l angoisse La situation anxiog ne plus vague et plus g n rale ne peut tre support e un niveau abstrait et est d plac e sur un objet identifi Cet objet concret peut alors tre vit pour maintenir distance l angoisse Plus la phobie est labor e plus l vitement concerne un l ment qui n a plus de lien avec l objet investi porteur du conflit L cole constitue un l ment phobog ne singulier et polymorphe L enfant peut la craindre en tant qu objet moment existentiel
122. e l ar ole et du drue friser et continuent mamelon pour former deviennent plus d augmenter une seconde drus pilosit plus pigmentation plus protub rance dense marqu e du scrotum le p nis continue de grandir et le contour du gland devient visible V Pilosit adulte Pilosit de type Les testicules le La protub rance qui s tend sur la surface interne des cuisses adulte en triangle qui s tend sur la surface interne des cuisses scrotum et le p nis atteignent leur taille et leur forme adultes ar olaire a disparu le mamelon continue de saillir anatomie de type adulte 134 Annexe 2 Mod le d entretien destin aux adolescents avant le d but de l tude Date NOM seen Pr nom ss Date de naissance Hifi Sexe F G Enfant unique O N Si non place dans la fratrie Date d but des troubles asssessscssee Est ce que tu manges au self du coll ge le midi Est ce que tu aimes bien aller au coll ge Qu est ce qui te motive aller coll ge Qu est ce qui te d motive Quelles sont tes mati res pr f r es au coll ge et pourquoi Celles que tu aimes le moins Fais tu tes devoirs seul Si oui est ce que cela te convient Si non avec qui A quoi sert le coll ge d apr s toi As tu de bonnes relations avec les autres l ves du coll ge Connais tu le parcours scolaire de tes parents Sa
123. e ont exprim une difficult plus importante comprendre la symptomatologie de leurs enfants et ont appr ci le fait d avoir un espace de parole qui leur soit consacr La phobie scolaire s inscrit dans les pathologies mergentes de l adolescent et au m me titre que l anorexie mentale exige des protocoles de soin rigoureux pour viter une chronicisation n faste Summary Adolescent school phobia requires early treatment involving parents We wished to identify specific family issues with this condition to help develop a model of adapted care Our exploratory study was conducted in a specialized psychotherapic center for adolescents in Poitiers France We compared 11 middle school students with school phobia to 23 middle school students supported in child psychiatry for another reason The protocol included an interview with the adolescent and an interview with the parents recieved seperately The comparative analysis allowed to highlight family factors such as prolonged interruption of professional activity by the mother p 0 004 less parental involvement on homework p 0 029 and on consulting academic performance online p 0 014 the parents social and occupational status working class p 0 026 and school leaving diploma p 0 011 and finally a poor estimate by the adolescents about the possibility that their parents may have had their own difficulties in their education p 0 020 Parents of adolescents with school pho
124. e ses affects Ainsi pris dans une certaine immaturit affective l adolescent a tendance se pr cipiter dans ses jugements Mannoni 1989 Piaget a d montr qu partir de l ge de 11 12 ans l enfant a acc s l abstraction Il n a plus besoin de se baser sur des exemples concrets tir s d une observation directe Il peut 58 avoir une r flexion sur des id es seules C est la pens e formelle et la logique hypoth tico d ductive Marcelli and Braconnier 2008 Le recours la pens e op ratoire et les mouvements r gressifs sont des chappatoires rassurantes utilis es dans la phobie scolaire Ces jeunes ne s autorisent pas le pouvoir d un raisonnement libre et le plaisir d une pens e r flexive propre qui assoit l identit du sujet La remise en question des croyances de l enfance semble constituer une menace trop importante pour leur narcissisme Catheline 2001 La scolarit ne peut se d rouler sereinement si il y a incapacit se s parer psychiquement de ses parents pour investir le plaisir de penser par soi m me Legr e 2012 De fortes exigences scolaires sont source de conflits mais ont un effet b n fique sur le d veloppement psychique L adolescent va dans un cadre structurant et valorisant s autoriser exprimer sa propre r flexion L id alisation est au contraire paralysante Les conflits ne sont pas tol r s et les tudes vont tre investies dans un syst me e
125. emi structur pour viter d orienter les r ponses et permettre un recueil exhaustif du discours spontan des familles Finalement dans le but de pouvoir obtenir des r sultats statistiques plus facilement analysables nous avons d cid de mettre au point des questionnaires qui restent le plus possible fid les aux r ponses spontan es des individus Nous avons donc test au pr alable un mod le d entretien semi structur Annexe 2 et Annexe 3 sur un premier groupe de familles pour avoir une id e des r ponses libres auxquelles on pouvait s attendre Puis nous avons test plusieurs bauches de questionnaires sur la p riode de janvier 2014 Pour la structuration de nos questionnaires nous nous sommes inspir s de questionnaires utilis s pour de grandes cohortes comme les questionnaires servant aux enqu tes nationales p rinatales Certaines questions types comme 94 la cat gorie socio professionnelle ont t directement reprises avec les propositions d items standards L analyse est faite partir d entretiens structur s r alis s avec l adolescent seul puis avec ses parents seuls Nous avons utilis 2 grilles d entretien structur l une destin e aux adolescents et l autre aux parents accompagnant l adolescent dans le centre de soins Une question ouverte a t pos e aux adolescents et une autre chacun des parents pr sents Le contenu de ces r ponses a t analys part Le question
126. en charge de la pathologie qui nous int resse Cette tude tayera notre r flexion et illustrera les conclusions th oriques de la premi re partie 11 Cas clinique En avant propos nous allons exposer bri vement le cas clinique d un jeune gar on qui a inspir ce travail Pr sentation g n rale Nous avons rencontr Alexandre onze ans lors d un stage en CMP Il tait alors l ve en sixi me et pr sentait un refus scolaire depuis le retour des vacances de la Toussaint Rapidement apr s le d but de l ann e scolaire de sixi me Alexandre avait mis en avant des difficult s relationnelles avec ses camarades Son angoisse se manifestait par des douleurs abdominales des c phal es des difficult s de concentration Alexandre avait un sentiment de rejet et se plaignait que les autres l ves l agressaient verbalement et physiquement Le refus de se rendre au coll ge a persist malgr l initiative des parents de remettre Alexandre dans une institution priv e o il avait fait ses ann es de primaires jusqu au CM1 El ments biographiques Le p re est ouvrier d entretien et la m re travaille dans une agence de voyage Alexandre est fils unique Il porte le nom de jeune fille de sa m re Le p re a eu peur que son nom consonance arabe porte pr judice Alexandre en termes de stigmatisation et de rejet La grossesse et l accouchement se sont bien pass s La m re fait une fausse couche
127. en marge de la soci t Dessoy 2004 En syst mie la notion d hom ostasie familiale est fondamentale Elle part du postulat que la famille fonctionne comme un syst me qui s quilibre par le comportement de chaque membre Le changement de position dans les r les tablis implicitement peut entrainer une crise familiale Le sympt me sert de tentative pour d gager la famille d une crise qui la menace en particulier lors de l autonomisation de l adolescent La famille peut avoir une position ambivalente entre le d sir de voir c der le sympt me et le souhait de statu quo La persistance du sympt me dans la famille tient donc d une certaine coop ration Un adolescent peut tre pouss se menacer lui m me dans le but de pr server la survie du groupe familial Le terme de patient d sign illustre ce ph nom ne Nous faisons l hypoth se que la famille est impliqu e dans la phobie scolaire de l adolescent plusieurs niveaux Nous souhaitons tester un outil d investigation des relations 10 au sein du syst me familial en cas de phobie scolaire et ainsi mettre en vidence des liens entre le fonctionnement familial et la pr sence d une phobie scolaire chez l adolescent Cette hypoth se si elle est v rifi e viendrait conforter l id e actuelle d un n cessaire accompagnement sp cifique de la famille dans les soins Nous avons r alis cette tude clinique sur un lieu de stage sp cialis dans la prise
128. ent les m res qui leur reprochent d tre trop coulants voire d faillants par rapport leur r le traditionnel Schmit et Wawrzyniak identifient quatre p riodes dans l volution de la fonction paternelle vis vis de l adolescent e La horde primitive avec le p re castrateur e La fonction ducative partag e par l ensemble du groupe e La p riode de l adolescence romantique o le p re est mis distance face cette crise consid r e comme personnelle e Ft actuellement un affaiblissement de la fonction paternelle dans une famille nucl aire avec moindre diff renciation des r les Schmit and Wawrzyniak 2000 L autorit est fix e par la soci t L volution de la soci t actuelle transf re l autorit de mode paternel c est dire venant de l ext rieur une autorit manant de l individu lui m me Cette autorit sur soi est contrairement aux apparences beaucoup plus s v re astreignante et a tendance affaiblir la confiance en soi Gauchet 2010 La phobie scolaire est pour Delaroche un sympt me caract ristiques minemment sociales rapprocher d une certaine carence de la fonction paternelle Celle ci modifie d apr s lui quelque peu la symptomatologie de l adolescent sans en modifier la structure il n y a pas plus de psychotiques En revanche il constate qu il y a une fr quence accrue de troubles du comportement scarifications d pressions
129. ent psychique de l individu est conditionn par la nature de ses changes relationnels Pour les troubles scolaires l approche syst mique est initi e en 1964 par Miller et Westman 1964 a Les fondateurs La th orie syst mique est n e de la volont d tudier l individu dans son environnement Elle se d tache du mod le individuel de la psychanalyse et fait l hypoth se d une causalit circulaire entre un individu dit perturb et son entourage Le principe fondamental de cette th orie est la prise en compte du contexte L attention est port e sur les relations et les interactions entre les individus qui fonctionnent en circularit Apparue aux Etats Unis dans les ann es cinquante la th rapie familiale s est appuy e sur diverses disciplines sociologie biologie psychanalyse etc D embl e divers courants se sont individualis s Gregory Bateson zoologiste et anthropologue a ouvert la voie l cole de Palo Alto fond e en 1959 o il commence par tudier la schizophr nie avec des psychiatres comme Erickson ou Paul Watzlawick Ils d veloppent ensuite une approche de la famille comme syst me et mettent l accent sur les ph nom nes de communication Le v ritable pionnier de la th rapie familiale sur le terrain est Nathan Ackerman p dopsychiatre et psychanalyste qui en observant dans les ann es 30 des familles touch es par la crise conomique a per u l importance des fact
130. entrant la pathologie familiale peut permettre une r organisation familiale qui am ne un certain apaisement Une des interpr tations possibles de la nouvelle de Franz Kafka La M tamorphose peut tre celle de l illustration de ce ph nom ne Kafka 1915 Gregor en tombant malade transformation en un insecte monstrueux permet son p re de reprendre un statut et sa s ur de s panouir II La famille et la phobie scolaire a La famille et ses relations avec l cole Les relations de la famille avec l cole sont multiples Il peut exister une ventuelle rivalit ou au contraire complicit avec les enseignants le niveau d investissement personnel des parents pour les apprentissages est variable de m me que l int r t pour les tudes la relation de confiance avec l institution scolaire peut tre plus ou moins entach e L histoire propre des parents est source de projections fantasmatiques sur celle de l enfant Il s instaure de fa on implicite un contrat entre l enfant et ses parents qui conditionne l engagement dans la scolarit Les parents transmettent de fa on inconsciente leurs repr sentations du syst me scolaire leurs ambitions narcissiques leurs projections et les valeurs culturelles familiales associ es L exp rience scolaire propre aux parents peut conditionner le regard port sur l cole sur les enseignants mais aussi sur leur enfant Deroy 2006 Une tude r alis e en 2003
131. ernstein GA School refusal in children and adolescents a review of the past 10 years J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001 Feb 40 2 197 205 Lebovici S Le Nestour A Apropos of severe school phobias Psychiatr Enfant 1977 20 2 383 432 Legr e I De l cole buissonni re la phobie scolaire Soins Pediatr Pueric 2012 Aug 267 37 8 Lida Pulik H Colin B Basquin M La phobie scolaire l adolescence Neuropsychiatr Enfance Adoles 1996 Mai 5 211 4 Longueville C Lesclous F Phobie scolaire chez l adolescent soins et retour vers l cole Soins Pediatr Pueric 2012 Aug 267 23 6 Malmquist CP School phobia a problem in family neurosis J Am Acad Child Psychiatry 1965 Apr 4 293 319 Manicavasagar V Silove D Rapee R Waters F Momartin S Parent child concordance for separation anxiety a clinical study J Affect Disord 2001 Jun 65 1 81 4 Mannoni P Adolescents parents et troubles scolaires Paris ESF 1989 Marcelli D Braconnier A Adolescence et psychopathologie Issy les Moulineaux Masson 2008 129 68 69 70 71 72 13 74 75 76 LE 78 79 80 81 82 83 84 85 86 Martin C Cabrol S Bouvard MP Lepine JP Mouren Sim oni MC Anxiety and depressive disorders in fathers and mothers of anxious school refusing children J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999 Jul 38 7 916 22 McShane G Walter G Rey JM Cha
132. es de l adolescent la pr sence ou non d un pisode d pressif comorbide au r le attribuable aux parents et enfin l existence ou non de conflits familiaux susceptibles d interf rer avec le refus scolaire Au final le processus th rapeutique doit voluer vers une possible prise de distance par rapport au th rapeute L adolescent qui r alise que cette prise de distance est acceptable pour les soignants peut alors r investir son projet scolaire Huerre 2010 67 L important est que la famille soit int gr e au processus Le succ s de la th rapie d pend largement de la mobilisation et de l implication des personnes ressources En p dopsychiatrie ce sont g n ralement les parents qui vont pouvoir aider aux modifications n cessaires et au maintien sur le long terme du changement de comportement Le rapport de recherche de 2003 Bordeaux met en avant l effet protecteur d un plus grand partenariat avec les parents pour les aider accompagner leurs enfants dans leur scolarit au lieu de la stigmatisation actuelle Blaya 2003 Les parents exp rimentent via l institution soignante des changes sociaux contenants et s curisants La famille via les soins retrouve sa place dans la soci t Egler and Baleyte 2012 Le groupe th rapeutique a une place de choix chez les adolescents qui sont r fractaires la confrontation avec le th rapeute Nous d crivons l int r t de ce dispositif dans la partie
133. es groupes classiques laissent place d autres activit s o les jeunes rencontrent des adolescents qu ils n ont pas l occasion de croiser le reste de l ann e Cette multiplicit des rapports aide l adolescent appr hender les relations humaines sous ses diff rentes formes 90 3 Travailler le lien entre parent et adolescent L accueil th rapeutique de jour temps partiel Mosa que a vu le jour dans le but de proposer un espace tiers ces adolescents et leurs parents o les relations peuvent s exprimer diff remment Catheline 2001 Le cadre contenant th rapeutique permet de travailler sur les contenus L interaction avec les pairs dans un environnement s curisant permet de d samorcer les peurs relationnelles de l adolescent qui arrive peu peu se d tacher du lien anxieux aux parents Les infirmiers ont des contacts r guliers avec le coll ge Les parents constatent cette coop ration et le travail vers un objectif commun Leur souffrance est prise en compte Leurs inqui tudes vis vis du sympt me scolaire peuvent alors s apaiser Cette m diation par la structure de soin permet de restaurer la qualit des relations parents coll ge Ces relations sont en effet souvent compliqu es soit trop passionnelles soit inexistantes par vitement Les parents sont rencontr s tous les 2 mois lors du rendez vous m dical qui r unit toutes les personnes concern es Sont pr sents le psyc
134. es pr dipiens Sperling 1967 L adolescent aujourd hui a un narcissisme plus fragile Il est expos la lib ration des m urs l effacement des limites interg n rationnelles et d un autre c t une exigence croissante de r ussite individuelle Jeammet and Corcos 2010 Cette demande des parents concernant la r ussite scolaire vient questionner l adolescent sur le sens que cela prend pour eux L adolescent s inqui te du d sir de ses parents et de la place qu il garde dans leurs 18 fantasmes Un manquement dans cette recherche de r ussite peut conduire la phobie de la situation qui a provoqu la d ception et la souffrance Cordi 2002 Le sentiment de malaise et de peur cr e le besoin de ma trise L adolescent reprend le dessus en marquant son refus Cette conviction d tre mieux en restant la maison se maintient par le soulagement apport par l vitement de la situation redout e Cependant ce semblant de ma trise en se prolongeant enferme l adolescent dans une situation o sa libert se trouve r duite c Les pertes les deuils et les s parations Anna Freud remarque la premi re une similitude entre l adolescence et les p riodes de ruptures sentimentales et de deuil L adolescent renonce ses r ves infantiles il d sinvestit les objets li s l tat d enfant d pendant La libido doit se d tourner des objets parentaux Une phase de vacuit plus ou moins longue
135. es proches en observant leurs interactions en rep rant les alliances les pouvoirs les conflits les coalitions etc elle a mis en vidence qu une famille fonctionne comme un syst me La famille peut adopter un mode de fonctionnement dysfonctionnel L expression de soi et l panouissement n y sont pas possibles La communication g n ralement y est pathologique Ce ph nom ne de patient d sign est d autant plus marqu en p dopsychiatrie du fait qu un enfant s attribue volontiers la responsabilit des dysfonctionnements familiaux La n vrose ou la psychose de l adolescent n est souvent que l issue morbide d une organisation familiale vicieuse Le fonctionnement familial oblige l adolescent stigmatis endosser ce r le de malade Mannoni 1989 D apr s Caill la famille a une position ambigu face au sympt me en consid rant le patient d sign la fois comme malade et comme malintentionn Si le comportement est per u comme incontr lable le terme de maladie est employ Cependant le patient suscite galement de l agacement chez les autres membres de la famille puisqu il est suppos pouvoir contr ler son comportement Il y a une coop ration des diff rents membres de la famille pour 78 confirmer comme d viant le comportement sympt me et pour que chacun endosse le r le soit d accus soit d accusateur Caill and SelviniPalazzoli 2006 Le patient d sign en conc
136. es qui avaient d but avant l ge de 10 ans soit 47 8 106 Tableau VIII ge au d but des troubles en ann es Caract ristiques Phobie scolaire T moins n 11 n 23 Age au d but des troubles 2 0 1 3 0 2 4 0 2 6 0 2 8 0 3 9 0 1 10 1 1 11 5 6 12 3 3 13 2 2 Age moyen 11 5 8 0 En effet on remarque une diff rence significative concernant l ge de d but des troubles entre le groupe phobie scolaire et le groupe t moin regroupant divers troubles p dopsychiatriques De m me notre tude ne retrouve pas de lien entre angoisse de s paration de la petite enfance et survenue d une phobie scolaire puisque les r sultats ne mettent pas en vidence de diff rence entre les 2 groupes concernant ce crit re Tableau IX Tableau IX La phobie scolaire pathologie de l adolescence avec n Adolescents avec TRS Facteur x T moins p phobie scolaire ge au d but des troubles Dans l enfance l FE test du 2 10 ans 9 1 52 2 0 0156 A l adolescence 10 Ll ma 11 13 ans 90 9 47 8 Pr sence d une anxi t de s paration 2 ji gt 0 1 l entr e en 18 2 17 4 maternelle Cellsexpected lt 5 1 25 pct 107 c R sultats des mod les de r gression logistique 1 R sultats du mod le du score cumul des facteurs de risque familiaux associ s la phobie scolaire Le score prend en compte 14 variables explicatives qui sont les facteur
137. essives Jeammet and Corcos 2010 Le corps pub re sexu renvoie l adolescent l id e qu il est le fruit de l union de ses parents Cette vidence de la sc ne primitive est difficilement tol rable La relation que l adolescent noue avec son corps est un bon reflet de la qualit du lien qui s est tabli avec les objets parentaux dans la petite enfance Le corps sexu de l adolescent devient dangereux car il est une repr sentation du corps incestueux parental L adolescent est tr s ambivalent par rapport son corps Il oscille entre hyperinvestissement et rejet de ce nouveau corps Les exemples d attaque du corps sont multiples dans la clinique de l adolescent Les r am nagements de la pubert bousculent les rep res psycho corporels Cette crise comme tout grand changement r active des probl matiques auto rotiques pr oedipiennes 17 orales et anales avec une acm de l ambivalence Les m canismes de d fense les plus archa ques sont nouveau sollicit s clivage projection id alisation D apr s Birraux l adolescence s accompagne d un pisode projectif phobique au sens large du terme L adolescent attribue l autre les prouv s qu il n est pas en mesure de s approprier Birraux 1995 b La reviviscence du conflit dipien et le narcissisme Le conflit dipien prend une nouvelle dimension face l mergence de la sexualit g nitale Le complexe d di
138. est ce que tu aimes dans le fait d aller au coll ge Voir les copains 1 Apprendre 2 Faire plaisir mes parents 3 Les professeurs 4 Les valuations les notes 5 M amuser 6 Rien 7 Je ne sais pas 8 Autre 9 Pr cisez See aire A27 Qv est ce que tu n aimes pas dans le fait d aller au coll ge Rencontrer certains l ves et avoir des probl mes 1 Avoir des valuations 2 Les professeurs 3 La peur de ne pas me sentir bien 4 Qu il puisse arriver quelque chose pendant mon absence de la maison 5 Travailler les cours 6 Rien 7 Je ne sais pas 8 A29 As tu une activit extra scolaire Oui 1 Non 2 A30 As tu de bonnes relations avec les autres l ves Plut t oui 1 Plut t non 2 C est variable 3 Ind termin 8 A31 Connais tu le parcours scolaire de tes parents A32 Ont ils eu des difficult s pendant leur scolarit Oui un des deux 1 Oui les deux 2 Non 3 Je ne sais pas 8 A33 L un de tes fr res et s urs a t il eu des difficult s au coll ge Oui 1 Je crois un peu 2 Non 3 Je ne sais pas 8 Enfant unique Question supprim e A34 Date de d but des troubles A35 As tu peur de partir de la maison A36 As tu peur de rencontrer les autres l ves au coll ge A37 As tu peur lors d un contr le ou quand le professeur te rend un contr le A38 A
139. este ainsi au centre des pr occupations parentales Les parents alternent entre des positions de protection et de rejet qui aboutissent un sentiment d puisement La prise en charge Un bilan psychologique est propos et retrouve une structure de personnalit fragile de type limite Un bilan psychomoteur met en vidence des difficult s d orientation dans l espace En r ponse la n cessit de travail avec les parents il est propos des entretiens r guliers avec le p dopsychiatre et l assistante sociale qui re oivent la famille en bin me Un travail ducatif en groupe est initi mais est brutalement interrompu apr s quelques s ances Le p re explique son opposition en r clamant une psychoth rapie individuelle qui est d apr s lui plus adapt e au probl me de son fils L instabilit et la r activit des positions parentales entravent la prise en charge Alexandre n arrivait pas s engager dans un processus th rapeutique d niant ses difficult s et recherchant en permanence la complicit et la validation de ses parents Le soin en CMP arrive ses limites La seule proposition d une hospitalisation mobilise suffisamment Alexandre pour amorcer un projet de reprise progressive des cours 14 Cette pr sentation clinique nous permet d identifier quelques probl matiques que nous allons d velopper par la suite e Les remaniements au sein des relations familiales lors de l ado
140. et nos moments forts en particulier le mariage de C line et Pierre et la naissance de Sylvain Je remercie mes colocs de Poitiers et amis Caroline et Damien qui se sont vraiment investis dans ce travail Je remercie tous mes amis d tudes de Nice pour leur soutien et les merveilleux moments partag s Camille et PPD Lucille Arnault et Ma l H l ne Florence Estelle Beno t Benjamin Sabrina et les autres Merci au Dr Marty qui nous a permis de partir en stage Hano et Montr al Je remercie les internes en psychiatrie de Toulouse ma super promo Am lie Ana lle Diane Elodie Emilie Florence Julie Juliette Leslie Louisa Marc Marie Rapha l Marie qui m a accompagn e tout au long de mon internat un peu comme une grande s ur entre d lire et s rieux Leslie et Amandine pour l harmonie qui s est cr e lors du stage partag l UF2 Aur lia pour les vir es en aviron et les bons petits repas St phanie Lara C line Laureen Amalia Abel Elodie Matthieu Audrey Sarah Laetitia Vincent et tous les autres Je remercie les quipes qui m ont entour e dans chaque stage de mon internat Si je devais recommencer mon internat je ne changerais rien J ai appris norm ment votre contact et partag beaucoup d motions e L APJA L h pital La Grave e L UF4 Casselardit e Le Secteur 4 au CHS Marchant e La Guidance Infantile maternit Ambroise Par et
141. eul dans ce cas l on l a appris apr s P re Ben je sais pas c est pas tellement le on sait que N a des difficult s mais c est vague pour les aides pour trouver les solutions On a fait beaucoup de d marches quand on voyait la dame fallait faire le dossier MDPH mais fallait l approbation de j sais pas quoi L bas ils renvoyaient de l autre c t et tout C est vrai que des fois on a envie de l cher prise mais on peut pas on veut pas Je me sens pas impuissant et je veux pas l cher prise 24 M re Des fois c est d stabilisant parce que du coup comme c est compliqu avec M on sait pas quand on est dans le bien ou dans le pas bien Apr s des fois j arrive me poser des questions savoir si j exag re pas si c est pas moi qui stresse trop par rapport ce qui s est pass Au final la solution elle est plus simple que ce que je peux voir et qu il faut que j arr te de m inqui ter car je sais aussi que l on s inqui te de trop on reporte sur l enfant Des fois lui aussi exprime un agacement dans ce sens l C est pour a que j ai souhait ce rendez vous un moment j ai besoin qu on me dise tu d connes tu d connes pas Je caricature mais j ai besoin soit d tre rassur e soit qu on me dise effectivement il faut qu on g re des trucs parce qu il peut y avoir des d viances Et j ai pas envie qu on en arrive l Voil on savait que a a
142. eur d sir avort Cette exigence devient mena ante au moment de l adolescence A l oppos l ambition peut tre absente dans certains milieux d favoris s le savoir scolaire peut tre disqualifi par les parents et ainsi mettre en porte faux l adolescent entre deux mod les celui du milieu familial et celui de l institution scolaire Les parents qui investissent de plus en plus leur enfant et qui valorisent sa singularit ne supportent pas l id e que l cole puisse ne pas le reconnaitre sa juste valeur Gauchet 2010 Ce ph nom ne de plus en plus courant avec un enfant tout puissant qui se place alors dans une position de d fiance vis vis de l institution scolaire L adolescent et sa famille ne sont alors plus dans une alliance constructive avec le syst me scolaire b Le fonctionnement familial et la phobie scolaire 1 La famille et son lien au sympt me Comme nous l avons vu les th rapies familiales partent du postulat que le sympt me sert de r gulateur au syst me familial Pour Haley le sympt me est un compromis une s paration qui est impossible Haley et al 1991 Le conflit est trop important entre les finalit s propres de l adolescent autonomie et les finalit s familiales de coh sion Si les enjeux familiaux sont contradictoires et trop difficiles d m ler l adolescent s en sort en endossant le statut de malade Dans le cas de la phobie scolaire nous pouvons
143. eurs sociaux et familiaux aussi bien qu individuels En France les premiers centres de th rapie familiale n ont ouvert qu partir de 1980 b Les grands principes 1 Le mythe familial et la dimension transg n rationnelle Ferreira en 1963 dans Family Myth and Homeostasis pose pour la premi re fois le concept de mythe familial comme ph nom ne syst mique Ferreira 1963 Du mythe d coulent les m tar gles qui organisent le fonctionnement familial Le mythe familial n est pas produit par un seul individu mais par le groupe naturel tout entier Chacun des membres 75 du syst me familial contribue son maintien Le mythe ne correspond pas la fa ade que la famille en tant que groupe essaie de pr senter aux autres Elle est l image interne qui renvoie chaque membre son r le reconnu par le groupe familial Bien que faux et illusoires ces r les et attributions sont accept s par chacun comme quelque chose de sacr et tabou que personne n ose analyser et encore moins transgresser Ainsi en th rapie pour maintenir le mythe familial intact l individu s opposera de toute force sa mise en vidence et ira jusqu refuser d en reconna tre l existence Le mythe d code le comportement des individus dans la famille en m me temps qu il en cache les motivations Le mythe familial rassemble les croyances partag es par les membres du groupe sur ce que signifie tre n de Il guide gale
144. f supra P49 Que ressentez vous face aux troubles de votre enfant Question ouverte 143 Annexe 6 R ponses ouvertes des adolescents du groupe Phobie scolaire ne 8 X 17 Ben je sais pas je sais pas ce qu ils pensent 18 Ma m re elle comprend mon p re aussi mais c est pas pareil parce que ma m re c est plus une fille elle comprend mieux 19 X 23 Ben mon p re je le vois pas on se parle pas donc j sais pas Et ma m re a d pend ben des fois Ben genre le matin quand je dis que je vais pas en cours que je me l ve pas des fois elle essaye de me bon elle me crie pas dessus mais de se f cher Elle me dit oui il faut que tu y ailles et tout mais bon apr s elle sait pas trop comment r agir Et puis des fois apr s elle me dit tr s bien et puis voil 31 Ils m encouragent Ben ils sont l pour moi donc c est bien 32 Ils voulaient que j aille au coll ge quand m me ils voulaient que je fasse un effort Ils m incitaient y aller sans me forcer c tait moi qui choisissais 34 Alors ma m re elle r agit plut t bien puisqu elle a une phobie d j Du coup ben a va elle comprenait ce que je ressentais Alors que mon p re il croyait que c tait faux que je simulais et tout Du coup il disait que j tais fain ante et tout 35 Ben pas trop bien Ben au d but ils croyaient que c tait de la com d
145. gnificatifs 7 en effet de P45 significatif 8 un effet de P21 significatif 14 Le mod le retenu contrairement au mod le pr c dent ne fournit pas de valeur constante qui permettrait de d finir un Odds Ratio OR de base pour un groupe de r f rence ne pr sentant pas les facteurs de risque retenus Les valeurs de OR et des IC sont donn es par le tableau Estimation du rapport de c tes et intervalles de confiance de wald ci dessus Tableau XT seule la variable P7 arr t d activit professionnelle chez la m re pendant une dur e gt 1 an est statistiquement significative 5 mais 4 variables sur 5 sont significatives 10 Cinq variables ind pendantes d finissent le risque familial associ la phobie scolaire La pr sence associ e de plusieurs de ces variables augmente le niveau de risque comme cela a t constat par le premier mod le de r gression logistique de score cumul 3 Conclusion des mod les de r gression logistique Quand on compare les r ponses de 11 couples parents adolescents phobiques celles de 23 couples parents adolescents non phobiques comparables on montre que le score cumul de risque familial est en moyenne plus important dans le groupe avec phobie scolaire que dans le groupe t moin et que le risque de phobie scolaire augmente de 4 quand le score augmente de 1 point Les variables composantes du score ont t recod es pour identifier celles qui
146. gotski a ensuite t reprise en 65 p dagogie Il s agit d une zone cible d enseignement entre une zone de rupture trop difficile pour l l ve et une zone d autonomie trop facile sans effet sur le d veloppement des comp tences II Les modalit s de soins Le succ s de la prise en charge d pend tout particuli rement du d lai d intervention dans cette pathologie haut risque de chronicisation a L valuation La premi re tape de l valuation consiste rep rer les p riodes d absent isme scolaire et les premiers signes d alerte Le rep rage des difficult s est d autant plus pr coce que l entourage familial est r actif Blaya 2003 Il faut savoir s il y a eu des pisodes ant rieurs d absent isme ou d angoisse Cette valuation fait partie des recommandations de bonnes pratiques HAS de 2005 portant sur le d pistage individuel chez l enfant de 7 18 ans Il est mentionn dans le chapitre sur les troubles anxieux qu il faut valuer l existence d un absent isme scolaire Il faut galement rechercher des troubles associ s comme des troubles du sommeil des plaintes somatiques et une anxi t de performance Recommandations Haute Autorit de Sant 2005 Avant de proposer une aide une situation d absent isme scolaire qui se fige il faut bien tudier toutes les questions sous jacentes Huerre 2010 La complexit du tableau de phobie scolaire n cessite
147. hiatre l infirmier r f rent l adolescent et ses deux parents L adolescent peut y faire des demandes particuli res concernant sa prise en charge Il apprend ainsi n gocier dans un cadre autoris Il constate que le travail de pens e est utile dans diff rentes situations de la vie quotidienne en dehors de l cole Les diff rentes parties font une analyse de l volution de la situation et le psychiatre formule des hypoth ses ouvertes la critique de l adolescent et de ses parents Le travail effectu en consultation avec les parents ne concerne que la dimension relationnelle dans l ici et maintenant L histoire familiale est difficilement abordable dans ce contexte puisque l accent est mis sur la relance d un m canisme de pens e du c t de l adolescent C est pour pallier ce manque qu une psychologue en charge des familles a t recrut e il y a quelques ann es Mosa que Elle peut suivre en consultations les parents qui sont en demande d aide Le travail institutionnel en soi permet l ouverture d un nouvel espace diff renci entre les parents et leur enfant Les parents peuvent n importe quel moment joindre un infirmier sur les temps d ouverture de la structure Cette disponibilit rassure les parents qui peu peu redonnent un espace de libert leur enfant L adolescent de son c t comprend qu il dispose d un lieu auquel ses parents ont acc s mais o
148. hotique la risperidone en plus du traitement antid presseur La persistance d un apragmatisme important malgr la restauration de l humeur oriente le diagnostic vers un trouble schizophr nique 3 Les autres causes de refus scolaire L absent isme scolaire d ordre social concerne les jeunes qui n ont pas de cadre familial contenant Les parents ne sont pas soutenants et n accompagnent pas leur enfant dans son investissement scolaire L adolescent ne peut pas rendre compte un adulte de son travail or cette r f rence surmo que protectrice et narcissisante est n cessaire cet ge Huerre 2010 Dans certaines familles o les conditions de vie sont tr s pr caires l enfant peut tre utilis des fins ancillaires L adolescent de milieux d favoris s peut se sentir en d calage par rapport au syst me scolaire Ce sentiment d exclusion s tend souvent la soci t dans sa globalit Cordi 2002 La d pendance aux jeux vid o peut faire croire une phobie scolaire L enfant faisant tout pour rester la maison Le ph nom ne des jeux de r les en r seau impose l adolescent une pr sence maximum aupr s de l ordinateur pour ne pas perdre son classement dans les scores en ligne Valleur avertit du danger que repr sente l engouement passionnel un monde parall le Valleur 2007 Dans certains cas seulement cette d pendance peut tre secondaire une v ritable phobie scolaire
149. i lui m me sous tend un jeu familial complexe inavouable L analyse du discours et des th mes employ s plus fr quemment dans le groupe phobie scolaire en particulier Jugement n gatif Compr hension Th tre Com die Forcer nous rappelle les th matiques retrouv es dans le discours entourant la symptomatologie d pressive La difficult des parents comprendre le sympt me com die peur de leur enfant et se positionner par rapport celui ci contrainte laisser faire appara t clairement IV Concordance avec les r sultats de la litt rature Les r sultats concernant les ant c dents familiaux concordent avec les r sultats des tudes ant rieures Bahali et al 2011 Ozcan et al 2006 McShane et al 2001 King and Bernstein 2001 Martin et al 1999 Ils confirment la pr valence plus importante des troubles anxio d pressifs dans la famille De plus les tudes retrouvent galement cette sp cificit de l ant c dent familial de phobie sociale En effet la phobie sociale ou phobie simple est retrouv e comme ant c dent familial principal dans les familles des enfants avec refus scolaire anxieux les distinguant bien des enfants avec anxi t de s paration o l ant c dent familial principal est le trouble panique avec agoraphobie Les r sultats sont plus discordants concernant le niveau socio culturel des parents Si l tude de Bahali et al 2011 retrouve galement un niveau d ducation plus faibl
150. idence et la survenue d une phobie scolaire Nous avons proc d une analyse de r gression logistique qui permet de mod liser la relation entre une variable qualitative deux classes Y et des variables X1 qualitatives ou quantitatives Cette m thode est couramment employ e en pid miologie pour mesurer et tester l association entre une maladie Y 19 et des facteurs d exposition X1 Pour notre sujet la maladie tait pr sence ou non d une phobie scolaire et nous avons test diff rentes caract ristiques familiales en tant que facteurs d exposition Le r sultat permet de conna tre l impact de chaque variable sur l Odd Ratio de l v nement tudi une fois pris en compte l effet des autres variables explicatives L avantage principal de cette technique est d viter les biais de confusion entre variables explicatives par l analyse de l association de toutes les variables simultan es Nous avons donc mis au point un score cumulatif de facteur de risque familial de phobie scolaire construit partir du cumul des facteurs de risque collect s au cours des entretiens avec l adolescent et des entretiens avec ses parents Une formule arithm tique simple a t programm e sous SAS 9 15 permettant de coter 1 pour chaque facteur de L Odd Ratio correspond au rapport entre la survenue d un v nement ici la phobie scolaire dans un groupe A avec la survenue du m me v nement dans un groupe B
151. ie Ben ma m re elle s occupait plus de moi car c est elle qui m emmenait au bus mais mon p re lui il tait au boulot 36 Ben avant ils r agissaient mal en fait ils savaient pas mais maintenant on va dire qu ils me laissent plus tranquille m me si ma m re m en parle tout le temps Annexe 7 R ponses ouvertes des adolescents du groupe t moin 1 X 2 X 3 X 4 Je dirais assez bien Parfois elle m aide d autres elle m aide pas Et puis bon 144 6 Pas tr s contente Soit elle me parle soit elle me f che 7 Ils r agissent bien Il me jugent pas Et ben voil ils sont normal ils sont compr hensifs 9 Ben ils me f chent et quand c est des difficult s scolaires ils m aident en fait Quand c est des difficult s avec les professeurs l je me fais f cher 10 Ils le prennent bien Ils sont avec moi Ils m encouragent aller de l avant 11 Ils me forcent aller dehors ils me forcent sortir de ma chambre Et il faut du courage pour me faire sortir de ma chambre parce que quand je veux pas je veux pas Ils s nervent surtout mon p re 12 Ma m re elle s inqui te plus que mon p re Mon p re pour me d fendre il est l mais apr s pour le reste je lui parle pas Mais ma m re elle r agit elle m aide enfin elle essaye 13 Des fois ils sont tristes et des fois ils sont tonn s que je me c
152. ilis s car ils ne sont plus les objets d amour id alis s Ils ont tendance r sister face cette menace 26 de perte et de vieillissement Les perturbations constat es chez l adolescent proviennent donc aussi des projections parentales L adolescent est impr gn du contexte familial Ce changement de rapport aux parents cr e chez le jeune un sentiment d ins curit L adolescent va alors la fois rechercher une certaine proximit rassurante mais aussi ne pas la supporter sous l influence des tensions pulsionnelles Le conflit peut clater tout moment La souplesse de l organisation familiale est tr s importante ce moment Des parents trop rigides vont risquer de ne pas r pondre au besoin de r assurance de l adolescent ou au contraire favoriser les mouvements de r gression Mannoni 1989 La r gle soci tale qui veut favoriser l autonomie de l enfant renforce le dilemme pour les parents entre hyperprotection et laisser faire Le parent a peine se situer face son adolescent Gauchet 2010 Chaque coll gien a aujourd hui son t l phone portable Il relie l adolescent ses parents L adolescent n est plus pendant la journ e de cours dans un espace qui lui est r serv Les parents peuvent faire irruption en joignant leur enfant un intercours directement sur son portable Les parents restent dans la ma trise un moment o l adolescent est cens chapp au regard et au
153. ine 2012 L enfant ayant int rioris une imago maternelle fragile d veloppe un hyper accrochage la m re d prim e qui renforce en un cercle vicieux le sentiment d ins curit de l enfant Girardon and Guillonneau 2009 L anxi t naturelle de la m re veill e par la maternit pr occupation maternelle primaire de Winnicott doit tre quilibr e par l intervention apaisante du p re Cela vite un emballement anxieux dans les interactions pr coces qui pourraient submerger les capacit s d adaptation du b b Si l attachement est de bonne qualit l absence des figures d attachement n est pas angoissante et le plaisir apport par l activit mentale peut prendre le relais Jeammet and Corcos 2010 Fran oise Dolto dit que la s curit affective qu acquiert un enfant au sein de sa famille est la meilleure protection contre l chec scolaire Dolto 2003 L attachement s active lors d exp riences motionnelles fortes le sujet faisant appel des mod les op ratoires internes en m moire de l exp rience r elle avec le caregiver L accession un attachement secure peut tre entrav en cas de traumatismes non r solus m moire familiale de pertes ou d abus non labor s de troubles psychiatriques chez les parents ou de d privation motionnelle au cours des premi res ann es de vie Dans le cas de phobie scolaire il est souvent d crit dans la litt rature une m re fu
154. ing sinon moi je devais m arr ter de travailler Je pouvais pas laisser seule C 23 M re Oh Une impuissance terrible parce que tous les soirs presque elle me dit qu elle va aller au coll ge et que a va aller et tous les matins quand je la r veille elle me dit Non non je peux pas Et moi je me dis voil je peux rien faire Qu est ce que je dois faire pour aider mon enfant En tant que maman c est le pire je crois Parce que quand c est physique on peut toujours essayer de faire quelque chose mais l on peut pas 31 M re Je me sens coupable parce que j ai pas pu d tecter tout de suite au bon moment qu il avait un probl me Et puis je suis responsable de lui donc comme son tat n allait pas mieux je culpabilisais beaucoup Oui je culpabilisais norm ment de le voir malheureux c tait encore pire c tait terrible Oui coupable et je culpabilisais 32 M re Beaucoup de tristesse pour lui le fait de le voir malheureux comme a a me rend tr s mal Et une grande incapacit l aider impression de pas avoir toutes les capacit s du r le de maman pour pouvoir aider mon fils J ai l impression des fois qu il me manque des outils pour pouvoir l aider Des fois je me culpabilise aussi d tre moi aussi angoiss e et stress e car je me dis des fois que je pense que je lui ai donn quelque part des g nes qui font qu il est comme a Je voudrais pas qu il vive ce
155. insi d ancrage social pour la famille De fait la phobie scolaire met en question la sph re de l cole de la famille et la rencontre des deux La phobie scolaire est une angoisse massive l id e d aller l cole Elle se manifeste souvent au moment du d part de la maison par une attaque de panique qui ne c de que si l enfant est assur de pouvoir rester la maison Le moment du d part l cole devient de plus en plus probl matique et cristallise l angoisse et l nervement de toute la famille Le terme de refus souligne la dimension relationnelle du trouble Nous pouvons nous demander qui s adresse ce refus La violence de la crise au moment du d part de la maison laisse les parents impuissants dans leur fonction ducative Le caract re phobique de l enfant rep r dans le cadre scolaire vient souvent faire contraste avec un comportement autoritaire voire tyrannique dans le cadre familial L enfant semble se complaire dans une forme d emprise sur ses parents Un v nement d clenchant apparent est souvent donn en explication pour le d but du trouble retour de vacances d m nagement d part d un autre enfant maladie somatique de l enfant ou d un parent conflit avec un l ve ou un professeur Cet v nement sert souvent de pr texte et vient masquer une cause plus profonde Une tude australienne de 2001 portant sur 192 adolescents accueillis pour refus scolaire retrouv
156. interface entre le sujet et son environnement social L individu adopte des patterns transactionnels qui restent coh rents tout au long de la vie La famille est le premier syst me d appartenance et le plus simple d finir Cependant l adolescence cette enveloppe psychique groupale est remani e du fait de la pubert et de la r surgence du processus de s paration individuation Brandibas 2007 Naturellement il se cr e une nouvelle communaut d s lors qu un enfant p n tre un tablissement scolaire Cette communaut d esprit relie la famille et l cole rien que par la repr sentation que se font les parents des journ es d cole de leur enfant Dessoy 2004 L int gration de l enfant dans une nouvelle cole signe une tape dans son processus d autonomisation Les fluctuations de l autonomie de chaque membre au sein d un syst me sont multiples nouvelle cole nouveau travail nouveau loisir nouvelles amiti s Ces fluctuations sont difficilement tol rables pour les familles qui craignent pour leur quilibre interne lUn syst me est un groupe de personnes Il est r gi par des mythes des rites et des savoir faires 34 Au sein m me de l cole l adolescent se retrouve face un large choix de milieux d appartenance Son identit se d cline selon les diff rents modes relationnels l ve de camarade de Ce panel de fr quentation s largit brutalement l entr
157. iode de crise que comme un malade mental Les adolescents viennent sur la structure une deux fois par semaine en alternance avec leur scolarit Ils sont accueillis sur un temps de trois heures cons cutives comme le veut la loi du 23 f vrier 2009 r gissant les hospitalisations temps partiel Les jeunes profitent d un temps informel d un temps d atelier et d un temps de repas Ils utilisent l institution comme surface de projection pour leurs angoisses L objectif de soin est d accompagner ces jeunes sur une p riode de 18 mois en moyenne A la suite l adolescent Circulaire n 93248 du 22 juillet 1993 relative l accueil des enfants et adolescents atteints de troubles de la sant voluant sur une longue p riode dans les tablissements d enseignement publics et priv s sous contrat des premier et second degr s Article 4 du D cret n 2009 213 du 23 f vrier 2009 relatif aux objectifs des d penses d assurance maladie et portant diverses dispositions financi res relatives aux tablissements de sant 88 qui est acteur de sa prise en charge peut d cider d arr ter les soins ou de continuer vers une psychoth rapie individuelle b L originalit du travail r alis dans la structure 1 R enclencher les processus de pens e Au d but de l adolescence il y a une ouverture naturelle des capacit s cognitives Le jeune peut analyser une situation en tirer des conclusions et g n r
158. ion ce probl me qui se manifeste quelle que soit la raison l cole Ce travail se fait en parall le avec d autres aides dans le champ familial et psychologique Huerre 2010 a La gestion des absences et de la d scolarisation L galement il existe une obligation de pr sence et d assiduit l cole jusqu l ge de 16 ans hors am nagement particulier d cole domicile dans un cadre tr s surveill L article 10 de la loi du 22 mai 1946 d finit les seuls motifs d absence l gitime maladie de l l ve maladie transmissible d un membre de la famille r union solennelle de celle ci emp chement r sultant de la difficult accidentelle des communications absence temporaire des parents lorsque leurs enfants les suivent Quatre absences non justifi es doivent d apr s la loi faire intervenir l inspection acad mique Le d cret n 66 104 du 18 f vrier 1966 relatif au contr le de la fr quentation et de l assiduit scolaire pr cise que les manquements l obligation d assiduit scolaire telle qu elle est d finie par l article 10 de la loi du 28 mars 1882 modifi par les lois des 11 ao t 1936 et 22 mai 1946 entra nent la suspension ou la suppression du versement des prestations familiales aux personnes responsables de l enfant apr s que l avertissement mentionn audit article leur a t adress sans r sultat par l inspecteur d acad mie ou son d
159. is 100 0 47 8 septembre gt 5 Nombre de demi journ es 10 4 d absence au lt 107 10 coll ge depuis 90 9 17 4 septembre gt 15 Nombre de demi journ es 9 2 d absence au lt 107 lt 10 coll ge depuis 81 8 8 7 septembre gt 30 Pr sence d une peur au moment SPA 0 0002 0 0006 maison r ponse 63 6 0 0 Oui de l adolescent Cellsexpected lt S 1 25 pct Le refus anxieux semble bien circonscrit au domaine scolaire puisque concernant la pratique d une activit extra scolaire aucune diff rence n a pu tre mise en vidence Nous pouvons remarquer que la peur ne semble pas s tendre aux autres domaines de la vie sociale puisque qu il n y a pas de diff rence significative entre les 2 groupes concernant les situations valu es en situation d valuation au contact de personnes inconnues voyages loin de la famille Concernant les relations des adolescents avec leurs pairs ce facteur n a pas montr de diff rence significative entre les 2 groupes 81 8 des adolescents avec phobie scolaire consid rent avoir de bonnes relations avec les autres l ves versus 73 9 des t moins De plus le diagnostic de phobie scolaire ne semble pas avoir souffert d une confusion avec un d sint r t pour les apprentissages puisque les r ponses des adolescents concernant leur enclin pour le coll ge n a pas montr de diff rence significative Tableau V 102 Tableau V E
160. is tu s ils ont eu des difficult s ou si a a t dur pour eux la scolarit Est ce qu il t arrive de rester seul la maison Combien de temps Est ce que cela te d range As tu peur dans les situations suivantes Partir de la maison _ Rencontrer les autres l ves Lors d un contr le ou quand le professeur te rend un contr le R pondre au t l phone Aller seul dans un magasin Partir en colonie ou en voyage de classe Que voudrais tu faire plus tard Penses tu y arriver 135 Annexe 3 Mod le d entretien destin aux parents avant le d but de l tude Profession de la m re ssessessssssesssresrsessressresrsrssee D p re ice nn aeaa araea l Relation l institution scolaire Niveau d tude et ge l arr t de la scolarit m re s sssssssssessesesesesesese y P T unian V cu de leur propre scolarit Participation aux r unions parents professeurs et consultation de pro notes Que pensez vous du coll ge Trouvez vous que c est un endroit dangereux Vous sentez vous soutenus par le personnel professeurs CPE principal du coll ge Il R action face aux troubles de l adolescent Inqui tude Col re Incompr hension Pourquoi Adoptez vous une attitude plut t compr hensive ou essayez vous de lutter contre le sympt me Les grands parents sont ils au courant des difficult s Avez vous adapt votre emploi du temps suite aux difficu
161. it tr s pr cocement est de mise actuellement par la valorisation de la personnalit originale des b b s Paradoxalement cela peut entraver l individuation de l adolescent qui est d j affubl par son entourage d une individualit caract ris e laquelle il est difficile de faillir Gauchet 2010 Le fait que les enfants uniques ou les derniers d une fratrie soient plus touch s par la phobie scolaire peut pr sumer une s paration difficile L histoire familiale peut tre empreinte d un risque d abandon ou de perte qui fait se construire le sujet dans un lien de d pendance La prise d autonomie est bloqu e par cette relation ali nante L adolescent est maintenu dans le fantasme que l individu seul ne peut survivre Huerre 2010 Les auteurs s accordent pour dire que la d pendance la famille reste forte en cas de refus scolaire anxieux L adolescent r agit de fa on ambivalente par de l agressivit Le d sir d autonomie semble charg de culpabilit Marcelli and Braconnier 2008 b Une pathologie d veloppementale La psychopathologie de l adolescence montre que les troubles qui closent cette p riode de la vie peuvent traduire une tentative du sujet rejeter une part de lui v cue comme une ali nation ses objets d investissement Pour notre sujet d tude Celui dont la r ussite 55 scolaire tait la fiert des parents se met en chec scolaire Jeammet an
162. it impossible laborer Dans le premier cas les pathologies seraient du registre psychotique avec les dysharmonies graves du d veloppement Dans le second cas on parlerait des pathologies mergentes l adolescence du type anorexie phobie scolaire ou troubles du comportement qui traduisent toutes des failles narcissiques Un autre l ment questionne la similarit de ces pathologies c est la place centrale du paradoxe dans la symptomatologie L un des principaux paradoxes de la phobie scolaire est l int r t pr serv pour les apprentissages qui peut faire cho au paradoxe que constitue l attrait pour la nourriture dans la symptomatologie de l anorexie mentale La paradoxalit est une caract ristique fondamentale du fonctionnement adolescent Mannoni 1989 La phobie scolaire r v le un obstacle dans le processus de maturation L incapacit se rendre l cole pr sente une entrave au d veloppement du sujet Catheline et Marcelli parlent de but e d veloppementale au m me titre que les autres pathologies mergentes l adolescence L impossibilit de compromis entre les exigences scolaires et la vie affective contraint le phobique scolaire abandonner l cole dans un syst me de tout ou rien Dans 56 cette probl matique narcissique l Id al du Moi ne supporte pas les conflits amen s par le d veloppement et la survenue de la pubert Marcelli and Braconnier 2008 c Le savoi
163. l gu Une enqu te de Baseline a t organis e au niveau europ en dans de nombreux centres pour la pr vention des absences l cole www we stay eu Working in Europe to Stop TruancyamongYouth Il en est ressorti qu il existe une association lev e entre des 61 probl mes d ordre motionnel et psychologique et les p riodes d absences excus es Cela semble supposer que les absences pourraient tre trop vite l gitim es par les parents et ou les m decins retardant probablement la reconnaissance des cas et l acc s une prise en charge adapt e Resch and Brunner 2013 La sanction est indispensable pour rappeler les limites et mentionner au jeune que la situation ne passe pas inaper ue La sanction est galement difficilement supportable pour les responsables de l tablissement qui savent que le probl me est g n ralement ailleurs et que la priorit serait de travailler un projet Huerre 2010 Le signalement d pend de la subjectivit du personnel du coll ge qui va estimer l l ve en difficult ou non L adulte parent enseignant m decin est mis en chec quelle que soit sa position S il adopte une attitude compr hensive et indulgente en am nageant les horaires le risque est de maintenir l adolescent d scolaris de fa on chronique Au contraire si l adulte choisit la contrainte en for ant l adolescent retourner normalement en cours le risque est la recrudescence
164. ld 158 Analyse des effets Type 3 Khi 2 Pr gt Khi 2 Effet DDL de Wald P4 1 2 2872 A32 1 3 8701 P7 1 4 0957 P12 1 2 5509 0 1304 0 0492 0 0430 0 1102 Estimations par l analyse du maximum de vraisemblance Khi 2 Pr gt Khi 2 Exp Est Param tre P4 A32 P7 P12 D N NDN 0 8534 1 0522 1 0696 0 8969 DDL Valeur estim e Erreur type de Wald 0 5643 2 2872 0 5349 3 8701 0 5285 4 0957 0 5616 2 5509 0 1304 0 0492 0 0430 0 1102 Association des probabilit s pr dites et des r ponses observ es 84 2 D de Somers 0 759 Pourcentage concordant Pourcentage discordant Pourcentage li Paires 8 3 Gamma 7 5 Tau a 253 c 0 821 0 342 0 879 2 348 2 864 2 914 2 452 Estimations du rapport de cotes et intervalles de confiance de Wald Effet P42 vs1 A32 2 vs 1 P72vs1 P12 2 vs1 Unit 1 0000 1 0000 1 0000 1 0000 Valeur estim e Intervalle de confiance 95 5 511 8 203 8 493 6 013 0 603 1 008 1 070 0 665 50 340 66 764 67 426 54 336 159 P4 2vs1 A322vs1 P7 2vs1 P122vs1 Rapports de cotes avec intervalle de confiance de Wald 95 Odds Ratio 40 Matrice de corr lation estim e Param tre P42 A322 P72 P122 P42 1 0000 0 2693 0 0011 0 3570 A322 P72 0 2693 0 0011 1 0000 0 1786 0 1786 1 0000 0 0301 0 2453 P122 0 3570 0 0301 0 2453 1 0000 60 160 COMPAN Diane 2014 TOU3 1550 EXPLORATION DE LA DYNAMIQUE FAMILIA
165. le CMP Empalot e La PMI de Soupetard et les Sages femmes Sylvie Marie Pierre Marine Mireille e L UF2 Casselardit puis au Nouveau b timent de Psychiatrie e Mosa que au CH Henri Laborit e L h pital de Jour de la MGEN Merci Madeleine pour la relecture Je remercie bien videmment les patients de 0 95 ans c est par eux que j ai le plus appris et je me r jouis l id e de toutes les rencontres venir Tables des mati res INTRODUCTION Sri pesirlti steel tentes res 9 CAS CLINIQUE nn se etneiratete nine inner Rennes ste trot 12 REFLEXIONS THEORIQUES nn munies iesse soteer e iaeoe 16 Ae CADOLESCENCE cieieisiocnigesscossissosero deiei asosii ees sueo s ra toset orenen ii sasi aeaee oroe 16 I LES PROCESSUS DE L ADOLESCENCE ssseseeeesessesererrersteereseeresresestesesteetesteresereereseeseeets 16 A M GDOD HE don de date OE ET 16 b La reviviscence du conflit dipien et le narcissisme nsoonosnnnnoineneroieeeeneeeene 18 c Les pertes les deuils et les s parations 19 II LESMU TATIONS SOCIBTARESS nu Nerf ne ie ts 20 a L volution de la place de l adolescence ss 20 b Vers une disparition de la hi rarchie dans les familles 21 c Le sujet et le d sir aujourd hui oo noononeannnnennennennseenssnnsseesresensserseesrosrersrrsresseesne 24 II L ADOLESCENT ET SON ENVIRONNEMENT sssseseeereetesieresesresrestertsststtetesesresreseeereseereets 25 n L famill e nameni n
166. lescence e Les mutations soci tales concernant les repr sentations familiales e La symptomatologie de la phobie scolaire et ses paradoxes e Les troubles associ s e Les processus psychopathologiques sous jacents l angoisse la phobie l attachement e Une pathologie mergente de l adolescent e Les difficult s de la prise en charge e L implication des parents dans le soin e La position d licate des parents face au refus scolaire de leur enfant 15 R flexions th oriques A L Adolescence La phobie scolaire signe g n ralement une entrave dans le processus normal de l adolescence La probl matique est d autant plus complexe dans cette p riode de d veloppement Nous allons commencer par tudier les remaniements dus l adolescence pour essayer de comprendre quel niveau se fait le blocage I Les processus de l adolescence L tymologie du terme adolescence vient du latin adolescere qui signifie grandir Il s agit d une p riode de changements multiples biologiques physiques psychiques et affectifs L adolescence correspond une exigence de travail psychique inh rente au d veloppement de tout tre humain Classiquement elle se d limite de l ge de 11 18 ans m me si le rep rage d une fin est tr s subjectif L allongement de l adolescence entra ne une dissociation croissante entre la pubert tape physiologique de maturation et l tape purement psych
167. leur enfant c Comorbidit s La phobie de mani re g n rale se situe au carrefour de nombreux troubles psychiatriques comme les d pressions les tats limites et les troubles du comportement Les troubles associ s sont le plus fr quemment les troubles anxieux de type anxi t g n ralis e ou agoraphobie Les troubles anxieux sont largement repr sent s d o le terme de refus scolaire anxieux Cependant un taux lev de troubles anxieux est galement retrouv chez les l ves qui vont l cole 22 4 L anxi t n explique pas elle seule le refus scolaire Ingul and Nordahl 2013 On retrouve galement des troubles obsessionnels ou hyst riques Des pr occupations ou des peurs sexuelles sont souvent li es ainsi que des troubles alimentaires La d pression est tr s fr quente Elle s explique par la baisse d estime de soi et la culpabilit qu engendre l incapacit se rendre l cole Le tableau s accompagne d un repli complet avec d sinvestissement de toutes les activit s habituellement appr ci es par l adolescent Il faut tre vigilant par rapport au risque suicidaire Marcelli and Braconnier 2008 L adolescent doute souvent de ses capacit s cognitives au point de d velopper parfois une v ritable anxi t de performance alors que le niveau intellectuel est comme nous l avons vu habituellement bon Huerre 2010 39 L adolescent se retrouvant la
168. llait tre compliqu avec M parce qu on voyait qu il y avait besoin de ce cadre Et du coup apr s il y a eu un an et demi l compliqu fatigant qui te renvoie plein de choses en tant que parent et voil a inqui te 25 M re J aimerais comprendre bien l o a a dysfonctionn Qu est ce que nous on n a pas fait car forc ment on se culpabilise On se dit est ce que c est nous qui avons rat quelque chose mais ce serait plus a a t une grosse remise en question personnelle en tout cas P re Il y a quelque chose de positif en lui qui a du se d clencher par rapport aux v nements Donc voil je suis plut t positif pour le suivi 26 M re De l impuissance je sais plus quoi faire 27 M re Moi je l ai pris tr s mal a m a rendu tr s mal P re Moi a me faisait pas rigoler parce qu accuser une personne de vol c est pas marrant Et puis bon a peut aller loin Moi a m a fait quand m me un petit peu du mal car c est quand m me mon gamin comme me dit Mme P vous le d fendez oui mais c est quand m me mon gamin C est quand m me dur vivre J esp re que a va s arranger 29 P re De la d tresse de l inqui tude pour lui Et nous on se pose des questions sur ce qu on aurait pas fait ce qui aurait pu l aider On se pose des questions sur le pass On s interroge vraiment par rapport a Parce que N a toujours t
169. lle les changements corporels majeurs sont l apparition des menstruations le d veloppement des seins et l largissement du bassin Chez le gar on il s agit du d veloppement de la verge et du scrotum la mue et l largissement des paules Dans les deux sexes il y a l apparition de la pilosit li e aux hormones sexuelles et qui s accompagne aussi d une augmentation de la sudation Chez la fille la proportion de masse grasse devient plus importante tandis que chez le gar on c est la masse maigre qui augmente avec le d veloppement de la musculature La croissance se fait un rythme diff rent selon le sexe en 5 ans les gar ons vont doubler leur poids et grandir de 23 26cm les filles vont prendre environ 20kg pour 20 cm L hypophyse joue un r le primordial en passant une s cr tion pulsatile de GnRH sous l influence de l hypothalamus Cette s cr tion organis e active alors la s cr tion des hormones au niveau des glandes sexuelles et surr nales Cette activit hormonale permet la mise en place du cycle menstruel chez la fille avec l ovulation De la m me fa on s enclenche la spermatogen se chez le gar on L adolescent acquiert la capacit de reproduction Directement li au d veloppement hormonal l instinct sexuel fait un bond en avant Mannoni 1989 Avec la pubert l adolescent acc de un corps apte mettre en uvre ses pulsions qu elles soient sexuelles ou agr
170. ls ne veulent plus tre des enfants et n acceptent pas encore l id e d tre adulte Huerre 2010 Ils fuient alors toute perspective d autonomisation Leur crainte de devenir adulte les pousse rester en stand by et les emp che d voluer 19 L adolescent doit renoncer aux sentiments de toute puissance et d omnipotence propres l enfance pour acc der une pens e adulte et remettre en questions les concepts appris pour acc der au raisonnement hypoth tico d ductif d crit par Piaget Nous savons qu l adolescence les figures parentales sont d sid alis es Mais ce deuil douloureux s ajoute le deuil de l enfant id al Enfant id al que l adolescent a r v d tre et que les parents ont imagin L adolescent abandonne les investissements infantiles dont peut faire partie l objet scolaire L apprentissage scolaire est alors connot d une soumission aux parents ou leurs quivalents personnel du coll ge Brandibas 2007 Le refus peut s inscrire dans un rejet plus g n ral des valeurs familiales IT Les mutations soci tales La p riode de l adolescence s est consid rablement allong e L adolescent a actuellement un statut collectivement prot g qui maintient un semblant d irresponsabilit L affaiblissement des interdits et l accroissement des exigences de performance et de r ussite personnelles favorisent l expression des inqui tudes narcissi
171. lt s de votre enfant Quelle est l origine du trouble de votre enfant d apr s vous HE Ant c dents familiaux Phobie scolaire Phobie sociale ou agoraphobie Autres phobies Troubles anxieux D pression Autre IV Organisation de la famille Famille nucl aire classique monoparentale ou recompos e Culture d origine Qui a l autorit la maison Aidez vous votre enfant pour ses devoirs 136 Annexe 4 Questionnaire destin l adolescent N FICHE ADO Al Groupe Phobie scolaire 1 T moin 2 A2 Date de passation A3 Date de naissance A4 Sexe Gar on 1 Fille 2 AS Dans quelle classe es tu Sixi me 1 Cinqui me 2 Quatri me 3 Troisi me 4 ULIS 5 A6 Cette ann e quel est ton r gime Demi pensionnaire 1 Externe 2 Interne 3 A7 Fratrie ne prendre en compte que les enfants du couple parental R ponse chiffr e A8 Rang dans la fratrie R ponse chiffr e 1 a n A9 Combien d adultes vivent avec toi la plupart du temps R ponse chiffr e 9 pour garde altern e A10 Tu vis avec combien d autres enfants R ponse chiffr e All Au moment de partir de la maison pour aller au coll ge un de tes parents ou un autre adulte est pr sent Oui le plus souvent 1 Non le plus souvent 2 Ind termin 8 A12 Quand tu es de retour du coll ge
172. lui en veulent Cette interpr tation sert de protection contre un effondrement narcissique Cordi 2002 Les professeurs repr sentent la fois le savoir et l autorit Les enseignants servent d cran de projections d images tr s diverses allant d une id alisation extr me une menace pers cutrice Les professeurs peuvent renvoyer l l ve une image qui se fixe Cette perception que l enseignant a de l l ve peut l enfermer dans une identit scolaire laquelle il lui est difficile de d roger par la suite Il y a ainsi dans une classe le perturbateur le paresseux Jacques Tardif parle du risque de construction graduelle de l impuissance apprise Brandibas 2007 Cette th orie cognitive d crit une tendance chez les personnalit s risque s attribuer toute la responsabilit de leur chec et consid rer que cette situation est d finitive 31 La pens e du professeur selon les mati res est per ue comme dogmatique herm tique ou nigmatique et n arrive pas accrocher l int r t de l adolescent La pens e de l enseignant peut alors ne pas parvenir rencontrer la r verie et la curiosit de l adolescent Brandibas retrouve dans une tude que les l ves des fili res techniques et professionnelles en classe de 4 et 3 valuent leurs professeurs comme plus disponibles et ont une communication facilit e avec eux par rapport aux l ves interrog s e
173. maison a tendance grignoter tout au long de la journ e Il s agit entre autre d un moyen de lutter contre l ennui Un probl me de surpoids vient alors s ajouter et renforce le ph nom ne d exclusion Le surpoids peut compromettre le retour l cole Des comportements r gressifs comme une nur sie ou une encopr sie secondaire compl tent quelque fois le tableau Une tude allemande de 2013 retrouve une comorbidit entre le refus scolaire et les troubles du sommeil Les troubles du sommeil identifi s sont vari s type d insomnie difficult s d endormissement r veils pr coces parasomnies et somnolence diurne Cette tude met galement en vidence que ces perturbations du sommeil ne figurent pas dans les cas d cole buissonni re ou de comportements d opposition Hochadel et al 2013 d Evolution du trouble Basquin professeur m rite de psychiatrie de l enfant et l adolescent Paris VI dit de la phobie scolaire qu elle est une pathologie souvent r sistante prouvante et lourde de cons quences Huerre 2010 La phobie scolaire pose le probl me de son retentissement la fois sur l quilibre psychologique sur le d veloppement psychoaffectif et relationnel et sur la scolarit de l enfant Servant 2010 Le refus scolaire est un important facteur pr visionnel de l arr t des tudes Une partie substantielle des jeunes qui vitent l cole n obtient pas de dipl
174. malgr que tout le monde nous aide et essaye d avancer avec nous Nous on ne baisse pas les bras c est le plus important P re Ben de l impuissance Batailler pour arriver obtenir un petit pas pour avancer et tre dirig s vers les bonnes personnes 148 20 M re Je suis pas bien je suis stress e a me fait de la peine et j essaye quand m me de faire en sorte de la rassurer m me si elle dit Ben tu t en fous tu m aides pas 21 M re L injustice envers elle Compte tenu que j ai g r tout j ai vu le dossier les l ments tout ce qui s est dit ce qu on lui a reproch Je pense qu elle n a que 11 ans et demi et je l ai v cu aussi comme un coup de poing en pleine figure J ai du mal aussi g rer les choses et de voir comment elle est mal l aise quand elle pense d elle maintenant je suis pas belle je suis bonne rien Comment l aider l dedans P re Ben d s qu elle crie pour aller dans son sens ben d j qu elle crie moins et qu elle ne perde pas sa joie de vivre 22 M re D j de la col re oui de la col re envers le coll ge parce que m me si N est en difficult on se rend compte en fait avec le recul que si ils l ont gard jusqu pr sent c est parce qu il a de bons r sultats scolaires Mais que c t de a ils veulent pas s emb ter avec un enfant qui a des difficult s Et N n a pas t le s
175. ment la mani re de se comporter selon la situation Il donne une mani re de voir le monde selon les r f rences de la famille Il a une fonction d organisateur Rey and Gaillard 2001 Le mythe familial s il est un l ment structurant de la famille peut cependant devenir source de souffrance et de pathologie quand il se rigidifie et contrecarre les processus volutifs Le mythe peut maintenir une famille s par e de la r alit ext rieure Les r gles et les valeurs familiales peuvent tre en trop grand d calage avec celles qu imposent la soci t et en particulier l cole De plus si le cadre familial est rigide concernant le r le de chacun il peut ne pas supporter l adaptation des nouveaux r les Ces nouveaux r les sont pourtant n cessairement impos s par l ouverture du syst me lors de la scolarisation de l enfant La dynamique semble provenir d une double contrainte entre un mythe familial porteur de coh sion et une d faillance du couple parental p renniser les rituels validant le mythe L esprit de famille peut emp cher l autonomie Ce choix impossible cr e une souffrance qui n est pas exprimable autrement que par le sympt me Cependant le sympt me paradoxalement renforce le sentiment d incapacit Il renforce la d pendance et l appartenance un mythe ce qui fige d autant plus les relations La d finition des r les telle qu expliqu e plus haut peut avoir son
176. mparaison Apr s une information claire sur le cadre et l objectif de notre travail tous les adolescents et leurs parents ont accept de participer l tude sauf 1 famille Le refus est venu d un adolescent qui avait une attitude opposante vis vis de la consultation de mani re globale Tableau I Diagramme de flux adolescents parents Patients ligibles n 37 49 eExclus n 2 eRefus n 1 Patients inclus n 34 46 Groupe phobie scolaire n 11 15 Groupe t moins n 23 31 99 Les groupes d adolescents taient comparables en termes d ge Pour le sexe on remarque une majorit de gar ons dans le groupe t moins qui rassemblent divers diagnostics p dopsychiatriques tandis que le sexe ratio se rapproche de 1 pour la phobie scolaire avec m me une l g re majorit de filles Tableau Il Si on a retrouv un peu plus d enfants uniques chez les t moins la diff rence n tait pas significative et se compensait avec un nombre plus lev de dernier de fratrie chez les enfants avec phobie scolaire Nous obtenions 72 1 d enfants uniques ou derniers de fratrie dans le groupe phobie scolaire contre 60 8 dans le groupe t moin p gt 0 1 Tableau II Comparaison des caract ristiques d mographiques et scolaires des adolescents Caract ristiques Phobie scolaire T moins n 11 n 23 Age ans 11 1 6 12 3 4 13 4 8 14 2 4 15 0 1 16 1 0 Sexe Gar on 4 14 Fille 7 9 Fratri
177. n M thode Pooled Satterthwaite Moyenne Moyenne de l IC 95 type 7 5455 4 3281 6 4890 5 5986 8 6019 3 0575 1 5725 1 7015 4 3281 5 5708 3 0853 M thode Variances DDL Valeur Pr gt t du test t 6 94 lt 0001 7 22 lt 0001 Pooled Equal 32 Satterthwaite Unequal 21 949 Egalit des variances M thode DDL Num DDL Res Valeur F Pr gt F Folded F 22 10 1 25 0 7409 Distribution de score 0 0 25 5 0 Tia score Normal Noyau Ecart Ecart type de l IC 95 1 0987 1 3683 2 7596 2 2505 151 Graphiques Q Q par score 0 10 1 6 o o g o oo 4 opo 8 0 ao D 2 a 5000 7 2 090000 o o o 6 9 0 5 46 o 2 1 0 1 2 1 0 1 Quantile Quantile Annexe 11 2 Mod le d analyse de variance influence ind pendante de 4 variables Le Syst me SAS Proc dure LOGISTIC Informations sur le mod le Table WORK TWO Variable de r ponse Al Nombre de niveaux de r ponse 2 Mod le logit binaire Technique d optimisation Score de Fisher Nombre d observations lues 34 Nombre d observations utili 34 Profil de r ponse Valeur A1 Fr quence ordonn e totale 1 1 11 152 Profil de r ponse Valeur A1 Fr quence ordonn e totale 2 0 23 La probabilit mod lis e est A1 1 Proc dure d limination descendante Informations sur le niveau de classe Classe Valeur Variables d exp rience A32 P7 P11 P45
178. n tout ou rien On assiste alors un hyperinvestissement du scolaire comme chez l anorexique ou un retrait total comme chez le phobique scolaire Fran ois Poncet 2005 3 L apprentissage scolaire l adolescence La capacit d apprentissage se situe l interface entre l quipement neurobiologique et l environnement psychologique et relationnel Golse 2004 Apprendre n cessite de bonnes assises narcissiques c est dire une s curit de base suffisante qui permette d affronter les conflits pulsionnels de l adolescence Le rapport au savoir de l adolescent est marqu par l apparition d un jugement n gatif Le savoir inculqu au coll ge para t trop formel infantilisant ou en porte faux Ferr ol professeur de sociologie l universit de Poitiers directeur du Laboratoire de recherches en sociologie de la connaissance in Huerre 2010 Le savoir d livr l cole impose un certain mode de r flexion et de r solution de probl me Ce savoir brut format para t trop rigide pour l adolescent car ne sont pas prises en compte la sensibilit et l intuition propres cet ge Le fl chissement scolaire comme le souligne Marcelli est typique de l adolescence Il survient un peu plus t t chez les filles 13 14 ans que chez les gar ons 14 15 ans Il signe le fait que l adolescent se d tache de l approbation de ses parents vis vis de ses r sultats 59 scol
179. n fili re g n rale dans les m mes classes Cela peut s expliquer par le nombre g n ralement plus restreint d l ves par classe dans les fili res technique et professionnelle Brandibas 2007 De plus le mode d enseignement dans ces fili res comporte plus d ateliers pratiques qui favorisent un contact moins impersonnel avec l enseignant A l adolescence les imagos parentales sont malmen es Une des d fenses possibles est de projeter les pens es n gatives sur les enseignants pour pr server les parents L adolescent en restant la maison r gresse une position de d pendance totale o il peut garder une image id alis e de ses parents Huerre 2010 c Le groupe de pairs Avec l essor de la sexualit g nitale la prohibition de l inceste pousse l adolescent hors du cercle familial Les amis de classe d ge voisine prennent une importance premi re Dolto 2003 Le d sir d ind pendance vis vis du cercle familial engage le jeune dans la recherche de nouvelles possibilit s relationnelles L adolescent a besoin de s appuyer sur un espace identificatoire qui n est plus transg n rationnel mais transversal Brandibas 2007 L adolescent apaise ainsi sa crainte de trahir ses objets dipiens par son investissement du groupe Un jeune a besoin d aimer les gens de son ge et de se former leur contact L adolescent met son honneur r ussir en soci t et se dirige avec lan vers
180. n pathologique Sperling 1967 L absence de changement comportemental fait risquer l abandon des soins par les parents L vidence du sympt me fait qu il est l objet d attaques par tout l entourage enseignants et parents L entourage est convaincu que le sympt me constitue l enti ret de la maladie et que le retour l cole signe la gu rison Sperling met en garde contre la lev e rapide du sympt me Le retour en classe sert souvent de pr texte pour arr ter les soins et pour pr server un lien relationnel pathologique dans la famille Sperling 1967 Les interruptions th rapeutiques sont fr quentes La gu rison symptomatique doit s accompagner d une v ritable volution de l adolescent IL doit avoir pu d velopper des outils pour se prot ger d une excessive d pendance aux objets externes Jeammet and Corcos 2010 2 Les attitudes parentales Nous avons retrouv dans plusieurs articles des hypoth ses concernant le lien entre des r actions parentales marqu es et l closion ou le maintien d une phobie scolaire 82 Tout d abord les exigences scolaires parentales ont un double effet Elles procurent au jeune adolescent un cadre structur qui soutient les apprentissages Cependant si ce cadre est trop rigide l adolescent ne va pas se permettre de s aventurer en sortir Ce maternage s v re va le maintenir dans une immaturit affective o les processus de pens e libre se
181. naire pour les adolescents comportait au final 41 items dont une question ouverte Le questionnaire pour les parents comportait 49 items dont 2 questions ouvertes destin es chacun des parents Nous avons travers les questions voulu explorer 6 dimensions en lien avec notre sujet d tude Les questions A34 A41 et P30 P43 concernent la description des troubles et leur retentissement familial les questions A7 A13 et P12 P19 explorent les relations intra familiales les questions A14 A28 et P22 P29 le rapport de la famille avec l institution scolaire les questions A29 A30 et P20 P21 l ancrage social de la famille les questions A31 A32 et P4 P11 le mod le parental scolaire et professionnel et enfin les questions A33 et P44 P48 les ant c dents familiaux Annexe 4 et Annexe 5 b M thode de recueil et de traitement des informations La passation des questionnaires s est faite sous la forme d un entretien individuel avec l adolescent seul puis d un entretien avec le ou les parents pr sents la consultation re us galement seuls Les questions ont t pos es aux familles sans d voiler les propositions de r ponses De m me pour respecter un mode de r ponse spontan plusieurs r ponses pouvaient tre recueillies par question Nous avons compl t les questionnaires directement en pr sence des familles au cours de l entretien Les r ponses au
182. nel du DSM IV et dans la cat gorie troubles n vrotiques volutifs dominante phobique pour la CIM 10 Organisation mondiale de la sant 1993 Les crit res diagnostiques du trouble phobique issus du DSM IV American Psychiatric Association et al 2000 sont les suivants A Peur persistante et intense caract re irraisonn ou bien excessif d clench e par la pr sence ou l anticipation de la confrontation un objet ou une situation sp cifique 22 B L exposition au stimulus phobog ne provoque de fa on quasi syst matique une r action anxieuse imm diate qui peut prendre la forme d une attaque de panique li e la situation ou facilit e par la situation NB chez les enfants l anxi t peut s exprimer par des pleurs des acc s de col re des r actions de figement ou d agrippement C Le sujet reconna t le caract re excessif ou irrationnel de la peur NB chez l enfant ce caract re peut tre absent D La les situation s phobog ne s est sont vit e s ou v cue s avec une anxi t ou une d tresse intense E L vitement l anticipation anxieuse ou la souffrance dans la les situation s redout e s perturbent de fa on importante les habitudes de l individu ses activit s professionnelles ou scolaires ou bien ses activit s sociales ou ses relations avec autrui ou bien le fait d avoir cette phobie s accompagne d un sentiment de souffrance important
183. nique s appuie sur la r sistance du patient au changement Le th rapeute peut par exemple d cider de prescrire le sympt me Le th rapeute valide ainsi le sujet et son syst me d appartenance De plus cette prescription requiert la mobilisation de la famille 85 L indication d une th rapie familiale ne doit pas tre syst matique Si le psychiatre doit prendre en compte dans son valuation le fonctionnement individuel et familial il prend ensuite une d cision concernant la technique th rapeutique la plus appropri e la situation Malmquist 1965 86 Etude clinique A Introduction de l tude I Contexte Nous avons r alis notre tude au sein de la structure de soins Mosa que lors d un stage inter CHU au Centre Henri Laborit de Poitiers Nous avons d cid de faire ce stage dans ce lieu de soins car le projet institutionnel centr sur les difficult s scolaires l adolescence nous int ressait tout particuli rement Ce centre est en effet rep r comme une unit de r f rence r gionale concernant les troubles de la scolarit Il existe un r seau de travail tr s serr avec tous les coll ges du d partement de la Vienne Nous allons d tailler les particularit s du fonctionnement de ce centre de soins a Le centre Mosa que de Poitiers pr sentation g n rale Le Docteur Nicole Catheline a cr cet accueil th rapeutique de jour pour adolescents en 1997 L objectif tait d
184. ns doivent pouvoir tre mises de c t et l accession au plaisir diff r e au profit d un objectif plus abouti comme la r ussite scolaire Huerre 2010 L cart entre l id al du moi et le moi ne doit pas tre trop fortement jug par le surmoi Golse 2004 L inhibition de pens e l adolescence a pour but de bloquer la contamination de la pens e par le sexuel lorsque le refoulement des d sirs dipiens est insuffisant Catheline 2010 Birraux parle de la peur de penser A la pubert une abrasion du d sir d apprendre peut tre due la sexualisation de la pens e qui fait craindre tout rapprochement physique ou intellectuel avec un adulte L apprentissage peut susciter un fantasme d intrusion de 37 p n tration auquel l adolescent r pond par une conduite d vitement Ce blocage des m canismes cognitifs peut faire croire tort une d bilit Cordi 2002 Kestemberg parle de phobie du fonctionnement mental Cette peur survient chez certains adolescents qui lorsqu ils prouvent du d sir ou du plaisir placent l origine de leurs mois l ext rieur Ils se sentent envahis p n tr s manipul s par autrui Ils pr f rent retrouver un sentiment de libre arbitre en se limitant une pens e d pourvue d affects qui reste factuelle et op ratoire Il y a une volont d occlusion du fonctionnement mental et des m canismes qu il suppose Le plaisir d associer la capacit de r
185. nt est plus pr occup par ses amiti s ses flirts le sport ses hobbies Ces difficult s scolaires transitoires sont un ph nom ne qui peut faire partie de la construction normale de la personnalit ce stade du d veloppement L adolescent avec phobie scolaire craint les changements impos s par l cole L cole confronte des innovations successives changement de classe volution des exigences des programmes scolaires L adolescent peut d velopper un sentiment d ins curit perp tuel Brandibas 2007 De plus la pluralit des enseignants n apporte plus la m me qualit d accompagnement des enfants en difficult le soutien au sein de l cole est dilu Legr e 2012 3 Relations entre l adolescent et ses professeurs Les personnes adultes lat rales aux figures parentales qui ne sont pourtant pas directement en charge de l ducation jouent un r le tr s important aupr s des adolescents Tout ce qu elles font peut fortement influencer l adolescent et impacter au niveau de sa 30 confiance interne Une simple remarque d un professeur peut favoriser l essor du jeune ou au contraire le pousser au d couragement Dolto 2003 En d but de coll ge les l ves sont encore tr s attach s au jugement des professeurs et essayent de coller au r le d l ve attendu par l institution Plus tard le besoin de diff renciation et d affirmation de soi implique un certain d
186. ntexte familial conflictuel qui ins curise l adolescent Mannoni 1989 L inqui tude que manifestent les parents rassure l adolescent qui se sent aim L adolescent dont l quilibre narcissique est fonction d appuis externes utilise des r actions en miroir pour prot ger son identit Jeammet and Corcos 2010 Ainsi en cas de phobie scolaire on remarque que l adolescent qui reste trop d pendant de ses parents cherche rendre d pendants ses parents en retour L importance des m canismes d emprise sur l objet de d pendance ici les parents traduit l intensit de la d pendance L adolescent phobique peut r gresser vers une organisation obsessionnelle plus ou moins serr e et entrav e Le sympt me obsessionnel est li l intensit de l excitation que comporte le lien l objet incestueux mena ant l autonomie et l identit du sujet Un mauvais accordage motionnel au moment des premi res relations du b b peut conduire un trouble de la r gulation motionnelle Lors de situations de stress les capacit s d adaptation tant d faillantes le sujet aura recours un contre investissement d fensif dans la ma trise b Diagnostics diff rentiels Il existe au premier abord une confusion sur le plan somatique du fait des plaintes physiques de l enfant Il est important de ne pas passer c t d un r el d sordre somatique mais des bilans m dicaux lourds sont inutiles et ret
187. offrir un lieu de soins consacr la prime adolescence 11 15 ans correspondant globalement la p riode du coll ge Cette tranche d ge est connue pour tre propice aux troubles anxieux dont la plupart ont un lien avec l cole La structure de soins est d volue plus particuli rement la prise en charge des pathologies mergentes de l adolescence Elle regroupe un service de consultations et un h pital de jour temps partiel La psychoth rapie individuelle est tr s compliqu e mettre en place cet ge Le jeune adolescent est r ticent voquer ses motions et tout particuli rement en relation duelle avec l adulte Pour travailler cette difficult l id e a t de passer par un autre abord celui du groupe Le cadre th rapeutique mis au point repose sur le petit groupe avec m diation le tout dans une dynamique de soin institutionnel L utilisation d une m diation facilite l adh sion de Stage hors subdivision l interne en m decine a la possibilit d effectuer un stage hors de son inter r gion d origine La convention d accueil d un interne hors subdivision se fait apr s consultation du dossier pr sentant le projet p dagogique accord du CHU de rattachement et accord de PARS CHU Centre Hospitalier Universitaire ARS Agence R gionale de Sant dont la fonction est de g rer l offre de soins 87 l adolescent De plus la distance instaur e avec le soignant dimin
188. omporte comme a Comme tous les profs des fois je suis sympa une semaine et apr s l autre semaine comme mes parents vous ont dit et ben ils sont tonn s 14 Ils essayent de m aider 15 Je ne sais pas 20 Ben elle dit qu il faut que j apprenne mon contr le mais je le fais pas 21 Ben quand je crie ben des fois ils me disent A tu peux arr ter de crier ben du coup je continue et apr s ils me punissent 22 Des fois ils r agissent mal mais des fois ils r agissent bien 24 Ben ils disent qu il faut que c est pas bien parce qu apr s c est ton avenir qui en d pend 25 Quand j ai eu le probl me ils taient en col re Apr s a s est calm c est devenu distant Et apr s c est redevenu comme avant 26 Ils me punissent Ma m re dit que j ai besoin de parler 27 Ben mal parce que oui mal 29 Ils sont trop sur mon dos 30 Ma m re est un peu en col re Mon p re je sais pas il donne pas trop son avis 33 En fait s ils taient nerv s c tait pour m encourager Je pense pour un jour ils savent que je leur dirai merci du fait qu ils m ont aid Et je sais qu ils m encouragent et qu ils vont me tirer vers le haut 145 Annexe 8 R ponses ouvertes des parents du groupe Phobie scolaire 5 M re Ce que je ressens c est force c est m me un puisement parce que moi
189. omposition familiale le niveau d ducation des parents et leur classe conomique Aucune diff rence significative n a pu tre mise en vidence p gt 0 05 Notre tude va dans le sens d une diff rence avec pour les familles d adolescents avec phobie scolaire une socialisation entrav e de la m re activit professionnelle ou de loisir une moindre implication des parents concernant le travail scolaire de leur enfant une cat gorie socio professionnelle majoritairement ouvri re une croyance erron e des adolescents qui ne soup onnent pas que leurs parents aient pu avoir des difficult s pendant leur scolarit et une plus grande proportion concern e par un ant c dent familial de phobie sociale L tude a permis de mettre en vidence des facteurs de risque familiaux de phobie scolaire chez l adolescent sur un petit chantillon Elle permet de donner des pistes de recherche pour des tudes ult rieures L tude statistique multivari e a permis de confirmer un effet des caract ristiques familiales de fa on ind pendante Enfin l analyse des questions ouvertes a mis en exergue l tat de perplexit dans lequel se trouvent les parents face la phobie scolaire de leur adolescent Le processus de l tude a pu par ailleurs avoir un b n fice direct dans la prise en charge des adolescents par le caract re convivial de l outil L adolescent a pu se sentir valoris par sa participation De leur c
190. on qui permet des changements dans les changes familiaux Le but est de rompre la boucle relationnelle dysfonctionnelle et permettre une volution positive de la famille L action th rapeutique visera d m ler l enchev trement des relations en renfor ant les limites interpersonnelles corriger les attitudes d hyperprotection ou de rejet d jouer les r sistances des protagonistes et soutenir l mergence de r solutions des conflits La position parfois en retrait des p res ne doit pas conduire un traitement exclusif de la m re et de l enfant Il est tr s important de remobiliser le p re dans le projet th rapeutique Malmquist est le premier avoir fait attention la relative n gligence du r le du p re dans les tudes pr c dentes sur la phobie scolaire Il a soulign la n cessit d inclure le p re dans la d marche diagnostique et th rapeutique Malmquist 1965 Dans ces fondements la th rapie familiale ne s envisage qu en co th rapie pour jouer sur des fonctions et des alliances diff rentes Ce travail est compl t par une r flexion en quipe L entretien est visionn en direct au travers d une glace sans tain ou retransmis gr ce un enregistrement vid o La situation peut galement tre discut e en supervision Le but de cette technique est d induire un changement de perception en esp rant que cela entra nera une r ponse diff rente plus adapt e Cette tech
191. origine plac e loin dans le pass Ces expectatives peuvent tre h rit es d une g n ration l autre La signification fonctionnelle de ces r les est ainsi oubli e depuis longtemps Caill and Selvini Palazzoli 2006 La survivance d un lien particuli rement fort entre les membres d une famille est le plus souvent d ductible de l histoire familiale Schweitzer and Ochs 2003 Des patterns phobiques peuvent tre transmis de g n ration en g n ration de fa on 76 pernicieuse Sperling 1967 L adolescent acquiert des conduites induites par le comportement parental lui m me h rit de fa on plus ou moins consciente et rationnelle Mannoni 1989 On comprend alors que se d veloppent des rapports interpersonnels d une complexit certaine La situation d chec scolaire peut faire cho des fantasmes parentaux du type h r dit d une d bilit dans la belle famille Cordi 2002 Aujourd hui la famille nucl aire semble seule compter en apparence mais la loyaut envers les a euls reste forte Goldbeter Merinfeld 2011 Les mandats transg n rationnels d crits par Lebovici destinent un membre de la famille par des mouvements inconscients soit la r ussite soit l chec Golse 2004 L effet des non dits dans ce sens peut tre particuli rement entravant Le jeune est frein dans son d veloppement sans en avoir les explications sous jacentes Le d pliement des histoires
192. osociale de l adolescence La pubert perd ainsi de son importance du fait de la maturation plus tardive des adolescents sur le plan soci tal Jeammet and Corcos 2010 Par des dosages hormonaux ou par l ge osseux radiologique il est possible de d terminer l avancement pubertaire au niveau somatique Cependant il n y a pas forc ment de corr lation avec le stade de d veloppement psychologique qui varie selon le degr de maturit propre l individu a La pubert Les diff rents stades du d veloppement pubertaire au niveau corporel ont t d crits par J M Tanner Annexe 1 Il y a 3 chapitres la pilosit pubienne stades sp cifiques pour les filles et les gar ons les organes g nitaux externes pour les gar ons et le d veloppement mammaire pour les filles Le facteur d clenchant de ces changements est la pubert Il n y a pas d ge pr cis qui en fixe le d but Les modifications corporelles subies par l adolescent impliquent la perte d une image corporelle stable L adolescent est mal l aise dans ce corps en changement Cette perte de familiarit avec son propre corps se manifeste par une 16 maladresse et une gaucherie qui compliquent d autant les interactions avec autrui L adolescent se retrouve en position de passivit face ce corps en changement ce qui majore l angoisse L adolescent oscille entre la n cessit de se transformer et la peur qui en r sulte Chez la fi
193. ouvertes des parents du groupe t moin 1 M re Je me pose des questions j essaye de me mettre la place de M Je pense beaucoup de ses probl mes de M parce que je suis la seule en tant que parents tre consciente que mon fils a des probl mes Donc c est tr s dur pour moi parce que j essaye de faire le maximum ce que je peux essayer le maximum pour qu il soit mieux dans sa t te 2 M re Je suis inqui te 3 M re J essaye de remonter a Pas faire voir F que je suis inqui te J essaye au contraire de la motiver C est pas vident A des moments j ai encore l appr hension J ai peur qu il fasse encore une b tise J ai la peur au ventre 4 M re Je me sens inqui te perdue J aimerais pouvoir l aider mais je ne sais pas comment 6 M re Ben euh ben y a un moment on se demande comment l aider parce que m me en communiquant avec elle et en la soutenant ces derniers mois on n a pas vu d am lioration 147 7 M re Beaucoup d impuissance et puis du mal tre 9 M re Ca me d sesp re Non sinc rement a me rend compl tement d sesp r e malheureuse Et je sais plus quoi faire pour pouvoir l aider dans ses probl mes J en suis pour moi c est une catastrophe 10 M re Ben a me fait mal forc ment a me fait mal au c ur de le voir pas bien et de le voir pas d sesp r des fois mais je crois a
194. par Adela de M Johnson dans le texte School Phobia Johnson et al 1941 Il s agit d une intense terreur associ e au fait d tre l cole Elle identifie chez ces enfants une angoisse de s paration et une d pendance la m re depuis la petite enfance Elle insiste sur l incapacit de ses enfants se rendre l cole ind pendamment de leur volont En 1957 elle assimile le diagnostic de phobie scolaire un trouble anxieux Johnson 1957 Elle diff rencie d finitivement ce trouble de l cole buissonni re et des comportements d opposition En France on garde comme r f rence la d finition pos e par Ajuriaguerra en 1974 enfants qui pour des raisons irrationnelles refusent d aller l cole et r sistent avec des r actions d anxi t tr s vives ou de panique quand on essaie de les y forcer Ajuriaguerra 1974 Le terme de phobie scolaire est plusieurs fois remis en cause le sympt me pouvant se retrouver quelle que soit la structure de personnalit L nonc phobie scolaire g ne car il fait r f rence au postulat psychanalytique Il faut savoir que le terme est h rit de la psychiatrie adulte la n vrose phobique Plusieurs chercheurs r fl chissent la d nomination de cette entit qui ne correspond pas aux descriptions classiques des phobies En effet l objet phobog ne n est pas clairement identifi entre l cole les professeurs les l ves le fai
195. pe ne peut v ritablement se conclure qu l adolescence La lev e du refoulement des d sirs infantiles rend la proximit des objets de fantasme incestueux et parricidaires tr s mena ante L effort de mise distance des objets parentaux pousse l adolescent se recentrer sur lui m me d o un surinvestissement narcissique Jeammet and Corcos 2010 L adolescence est la p riode o surgit la critique possible des fonctionnements parentaux Elle emp che ainsi la reproduction des sch mas familiaux l identique Il s agit d un temps indispensable qu il ne faut pas bousculer Rey and Gaillard 2001 L adolescent oscille entre la n cessit de renforcer ses assises narcissiques et la crainte de rivalit avec les imagos parentales L adolescent qui a peur de l cole peut se sentir menac du fait de d passer la figure parentale du m me sexe ou tout au moins d entrer en rivalit avec lui Cordi 2002 Les professeurs incarnent galement cette image parentale Catheline 2010 laquelle il est compliqu de se mesurer Lebovici souligne que la phobie scolaire est la manifestation d une pathologie n vrotique dont les sympt mes sont peu labor s renvoyant une phase psychoaffective pr dipienne Chiland and Young 1990 Sous la pression biologique et psychologique de la pubert le risque est que ces adolescents soient emp ch s de progresser et au contraire tent s de r gresser des stad
196. psychosomatique s explique par l ennui ressenti par beaucoup d adolescents Cet ennui fait ressortir l angoisse Repli s sur eux m mes ces adolescents sont confront s leurs conflits internes priv s d chappatoire Dolto 2003 Basquin estime que la phobie scolaire provient d une angoisse de d valorisation ce qui se manifeste par la peur d tre interrog ou la peur des valuations Lida Pulik et al 1996 Ces situations qui mettent en cause l estime de soi viennent alimenter l angoisse La crise d angoisse provient g n ralement de la confrontation entre le conflit interne fantasm et sa figuration externe Le sujet est alors pris dans une indiff renciation entre le dedans et le dehors Les facteurs biologiques favorisent une r ponse par l angoisse ce qui modifie galement les repr sentations fantasmatiques Jeammet and Corcos 2010 L anxi t et l angoisse sont facilement transmissibles La question scolaire focalise l anxi t des parents ind pendamment de leur volont Elle est aussi un v hicule de la relation parents enfants tr s charg affectivement L enfant fait sienne l angoisse des parents Le risque est l extr me l av nement d un v ritable blocage scolaire Mannoni 1989 Chez certains adolescents aujourd hui le refus scolaire est une fa on de s arr ter pour ne pas basculer dans le monde des adultes Le refus scolaire s apparente alors un
197. que j ai v cu P re Un grand d sarroi parce que je trouve pas les bons mots pour le remettre entre guillemets sur le droit chemin J arrive pas quand il fait des crises d angoisse comme a on est compl tement d munis on peut absolument rien faire et a joue aussi sur notre humeur sur notre fa on de r agir avec lui Ce qui est difficile c est de garder son calme quand il fait une crise Il faut d j se ma triser car on a tendance vouloir le booster ou se f cher alors qu il faut pas Et puis une grande impuissance car on peut rien faire Il faut attendre 34 M re En tant que m re surtout de l inqui tude pour l avenir parce que c est vrai que je 146 me dis est ce qu elle va avoir un d clic parce qu elle a quand m me des facilit s d apprentissage sauf qu elle n aime pas l cole donc c est vrai que ce qui m inqui te beaucoup c est son avenir 35 M re Ben au d part on avait beaucoup de mal comprendre On a l impression que c est de la com die parce qu une fois que l anxi t est pass e ben on va dire qu elle est bien Donc au d part on pense que c est de la com die Maintenant ben c est vrai que a allait mieux et l depuis deux mois a recommence Voil quoi on sait pas trop encore D habitude elle veut plus aller au coll ge le jeudi sauf que hier elle y est all e parce qu elle sait qu apr s c est les vacance
198. ques qui taient auparavant tues Auparavant l quilibre narcissique tait maintenu par l tayage et le consensus du groupe Jeammet and Corcos 2010 a L volution de la place de l adolescence Les soci t s archa ques utilisent les rites initiatiques pour accompagner l adolescent dans sa mutation Les changements subis par l adolescent sont ainsi ext rioris s avec l aide du groupe qui en codifie la repr sentation Pour passer au statut d adulte il est obligatoire de changer de territoire et de s loigner de ses figures famili res Un certain nombre d preuves physiques doit tre accompli Le corps est mis en jeu et va recevoir la marque du changement d appartenance La menace du changement alors mat rialis e devient plus ma trisable Jeammet and Corcos 2010 La parole est le moyen de remplacer le recours une figuration Capacit d duire des conclusions partir d hypoth ses et plus seulement partir de l observation directe du r el 20 concr te L entourage a besoin d aider l adolescent comprendre le sens de ses transformations L adolescent doit pouvoir exprimer son ressenti un adulte bienveillant L adulte ne peut pas se retirer compl tement du processus d adolescence sous pr texte de lib ralisme Si l adolescent se sent abandonn et confront seul aux r alit s adultes cela peut l amener des r actions de r volte Le d sinvestissement des
199. r membre de la famille faire appel aux soins psychiatriques le psychiatre doit prendre en compte l ensemble de cette famille phobog ne D centrer le probl me de l adolescent la famille est moteur en soi dans le soin Notre travail a voulu souligner l intrication de la symptomatologie avec les processus de d veloppement au moment de l adolescence La phobie scolaire semble pouvoir rejoindre d autres pathologies de l adolescent comme l anorexie mentale dans ses mod les diagnostiques et th rapeutiques L volution de la soci t joue un r le vraisemblable sur les pathologies de l adolescent Les rapports et les enjeux familiaux ne sont plus les m mes qu au d but du XXe si cle L enfant concentre plus de nos jours les espoirs et les inqui tudes de ses parents On ne peut videmment pas r sumer les causes de phobie scolaire au seul environnement familial Il est cependant tr s utile pour le psychiatre de rep rer les fonctionnements familiaux risque de d clenchement ou de maintien d une phobie scolaire l adolescence pour pouvoir les aborder en entretien avec les familles L implication des parents dans le soin est primordiale pour arriver travailler efficacement une s paration n cessaire l adolescence Cependant il est difficile de solliciter un changement familial sans s appuyer sur un protocole se soins qui sert d instance tierce 124 Ce travail a t envisag dans
200. r et l adolescent Sur le plan des capacit s r flexives des acquisitions capitales se font au moment de l adolescence l abstraction les op rations logiques formelles le calcul combinatoire et l laboration d hypoth ses Le fonctionnement intellectuel ne se base plus uniquement sur le r el Mannoni 1989 1 Les pulsions et l inhibition de pens e Freud fait le lien entre curiosit sexuelle et intellectuelle la deuxi me d rivant de la premi re par sublimation Golse 2005 Pour Freud la pulsion de savoir vient de l int r t pratique de conna tre comment un pu n pourrait venir au monde Le fantasme de la sc ne primitive sert d organisateur premier du d sir de savoir Pour Sophie de Mijolla le besoin de savoir est vivace car il aide lutter contre le fantasme de mort La d charge pulsionnelle l adolescence peut tre v cue comme une menace pour l quilibre du psychisme en l absence de bonnes capacit s de sublimation Cette vie pulsionnelle est pourtant indispensable l investissement scolaire Tout est dans l quilibre entre le plaisir de la recherche de ce que l on ne sait pas encore et la peur qu il faut affronter pour pouvoir l cher ce que l on sait d j C est la confrontation la relation d inconnu temps de b ance o se r active tout le jeu des pulsions partielles Golse 2004 Pour s inscrire correctement dans les apprentissages les pulsio
201. r l in galit la superstition et d emp cher l acc s la raison et la science Catheline 2012 Il existe une obligation de pr sence et s assiduit Elle est fix e actuellement jusqu l ge de 16 ans L cole a un double statut Elle est la fois un droit l ducation et un devoir puisque l assiduit est obligatoire Le code de l ducation mentionne dans l article L 122 1 Le droit de l enfant l instruction a pour objet de lui garantir d une part l acquisition des instruments fondamentaux du savoir des connaissances de base des l ments de la culture g n rale et selon les choix de la formation professionnelle et technique et d autre part l ducation lui permettant de d velopper sa personnalit d lever son niveau de formation initiale et continue de s ins rer dans la vie sociale et professionnelle et d exercer sa citoyennet Le rapport du jeune l institution scolaire comporte trois axes le savoir la loi et l apprentissage L cole remplit la fois une fonction maternelle contenante et une fonction paternelle relative la loi Brandibas 2007 L cole est au c ur de la soci t C est la premi re institution o se mesure l image du groupe familial Huerre 2010 L adolescent va galement y mesurer son estime de soi L cole ouvre la famille par l enfant des nouveaux codes sociaux Elle aide l adolescent dans son pro
202. racteristics of adolescents with school refusal Aust N Z J Psychiatry 2001 Dec 35 6 822 6 Mijolla Mellor S de La sublimation Paris Presses universitaires de France 2012 Miller DR Westman JC Reading Disability as a Condition of Family Stability Fam Process 1964 Mar 3 1 66 76 Mis s R Classification fran aise des troubles mentaux de l enfant et de l adolescent R 2012 Correspondances et transcodage CIM 10 Rennes Presse de l Ecole des hautes tudes en sant publique 2012 Monneyron F School phobia family school and society Soins P diatrie Pu riculture 2012 Aug 267 34 6 Obondo A Dhadphale M Family study of Kenyan children with school refusal East Afr Med J 1990 Feb 67 2 100 8 Organisation mondiale de la sant Classification statistique internationale des maladies et des probl mes de sant connexes Gen ve OMS 1993 Ozcan O Kili BG Aysev A Psychopathology in parents of children with school phobia T rk Psikiyatri Derg Turk J Psychiatry 2006 17 3 173 80 Partridge JM Truancy Br J Psychiatry 1939 Jan 1 85 354 45 81 De Peslouan D Le Statut du Sympt me Les Collectifs du Cirp 2011 2 219 25 Resch F Brunner R School refusal Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr 2013 62 8 547 9 Revol L La phobie scolaire chez le pr adolescent r flexions sur de nouvelles strat gies de prise en charge 2000 Rey Y Gaillard J P Esprit de famille et conscienc
203. raitement des informations o snosnosnnsnnsinessoeneeeeneeeene 95 c Strat gie d analys l tests statistiques en ere rente 96 IV ETUDE COMPLEMENTAIRE LA QUESTION OUVERTE sssssssesesssesesesesssesesesessssesssseseses 98 Co RESULTATS smic nement rimneadTntistst 98 DESCRIPTION DE L CHANTILLON nn re re line int a inaa 98 II PRESENTATION DES RESULTATS DE L ANALYSE see 103 a R sultats de l analyse MINOR isa nine 103 b R sultats annexes concernant l ge d apparition des troubles 00 0010000a00an 106 c R sultats des mod les de r gression logistique 0n0snnsnnonnnnnnnneesneronreseeereesee ee 108 1 R sultats du mod le du score cumul des facteurs de risque familiaux associ s la ph bi scoldire s ss sfr nine ete E due dre free inc en le are ane MR nt lee oem see 108 2 R sultats du mod le de r gression logistique des facteurs de risque familiaux associ s l phobicsscolait e Rs na nr Rs DA ae latin ant Mdr a teen 112 3 Conclusion des mod les de r gression logistique 116 IHI RESULTATS DE L ETUDE COMPLEMENTAIRE esse 117 D DISCUSSION nc nn ispo S souner Esato 00o 0 ssi dess SESSE VSSD sossa 118 I INTERET DEL ETUDE mone e e a e a aea RS iah 118 II LIMITES METHODOLOGIQUES ET BIAIS sseseesesstseseseesstseesteeseestsstesseeseeserssteseeseessreses 120 II INTERPRETATION DES RESULTATS Lin a ee en cn RS Une un 121 IV CONCORDANCE AVEC LES RESULTATS DE LA LITTERATURE sse
204. re assimil e la fonction alpha de Bion fonction de symbolisation assur e par la m re en r ponse aux expressions du b b L adolescent comme le b b r apprend penser en empruntant l appareil penser des soignants et du psychiatre Les soignants sont eux m mes accompagn s dans ce travail de co pens e par des r unions r guli res de supervision La supervision est assur e par un analyste ext rieur l h pital L institution conceptualise l activit de soins permettant de donner du sens L organisation hi rarchique permet des transferts multiples Tosquelles parlait de transfert 89 multi r f renci Le couple m decin cadre infirmier est bien rep r par les adolescents et renvoie l image du couple parental Les soignants sont une place particuli re par le partage de l exp rience groupale Ils alternent entre une immersion totale r gressive o ils se confondent aux adolescents et une position plus distante d adulte responsable Les projections identificatoires sont vari es et leur font souvent jouer le r le de grands fr res Cette mod lisation permet au jeune d int grer le fonctionnement d une structure sociale et d apprendre s y positionner 2 Mobiliser les relations au groupe de pairs Les adolescents adress s Mosa que n ont pour la plupart aucun ant c dent de prise en charge en psychiatrie Ils appr hendent particuli rement de
205. re dans laquelle l l ve se trouve en sixi me d termine d j toute la suite de son parcours ducatif et professionnel 29 Le coll ge exige de nombreuses capacit s de la part de l adolescent pour rentrer dans le moule scolaire une certaine maturit affective une discipline pour tenir les rythmes de concentration une tol rance par rapport l chec des comp tences cognitives privil giant le verbal et de bonnes assises narcissiques pour supporter la comp tition avec les pairs Golse 2005 Avec l entr e au coll ge l adolescent est mis une place beaucoup plus responsable concernant la conduite de ses tudes L adolescent est en capacit contrairement l enfant en phase de latence de critiquer l offre scolaire Certains adolescents ont le sentiment que l cole les maintient dans un statut de petit enfant Ils ont l impression que les cours ne servent rien et qu ils sont trop loign s de la vraie vie d adulte Huerre 2010 Un adolescent qui va bien a d autres int r ts et loisirs qui l cartent de l cole Vers 14 ans il y a une baisse passag re des r sultats scolaires Cette baisse d int r t pour les apprentissages signe un bon d veloppement psychologique On peut ais ment comprendre que l adolescent d sinvestisse un temps la t che scolaire abstraite et d sincarn e pour se tourner vers ses int r ts naturels et les curiosit s de son ge L adolesce
206. re est class e comme entit diagnostique part uniquement dans la classification fran aise de p dopsychiatrie CFTMEA Classification des troubles mentaux des enfants et des adolescents au chapitre des troubles anxieux L anxi t de s paration est alors mentionn e comme crit re d exclusion Mis s 2012 La classification fran aise des troubles mentaux de l enfant et de l adolescent d taille le diagnostic comme suit Parmi les cat gories cliniques de base de l Axe 1 la cat gorie principale est celle des Troubles n vrotiques cat gorie 2 La description de la sous cat gorie Troubles n vrotiques dominante phobique 2 2 est celle ci Traits et m canismes appartenant au registre phobique avec les sympt mes caract ristiques notamment les crises d angoisse et les comportements de fuite devant un l ment phobog ne La correspondance CIM 10 donn e en r f rence est F40 9 Troubles anxieux phobiques Une cat gorie compl mentaire sert pr ciser le diagnostic toujours dans l Axe I 9 22 Phobies scolaires La description est la suivante Classer ici les phobies concernant la fr quentation de l cole sous leurs aspects manifestes ou dissimul s La r f rence CIM 10 donn e en corr lation est F94 8 Autres troubles du fonctionnement social de l enfance On peut galement placer la phobie scolaire dans la cat gorie phobie sp cifique type situation
207. retenu 93 Nous avons pr f r tre tr s pr cis concernant la symptomatologie et viter les comorbidit s le but tant d viter un biais de s lection Les adolescents s lectionn s devaient donc pr senter une phobie scolaire et que ce diagnostic ne soit pas secondaire une autre pathologie Les cas o la phobie scolaire tait un diagnostic pos en co morbidit un autre trouble psychiatrique pr existant ont t exclus b M thode de s lection d un groupe de comparaison Les adolescents et parents composant le groupe t moin ont t inform s de l objet de notre tude et ont accept de participer en tant que groupe servant de comparatif Les t moins ont t choisis dans la m me tranche d ge galement l ves de coll ge Ils consultaient galement Mosa que mais pour un autre motif que la phobie scolaire Nous avons d cid d exclure les cas de phobie sociale du groupe t moin pour viter les confusions Le tableau clinique de la phobie sociale pr sente des similitudes avec celui de la phobie scolaire le refus scolaire faisant partie int grante de la symptomatologie de la phobie sociale cet ge Les 23 adolescents du groupe t moin ont t recrut s selon l ordre chronologique de leur venue au centre Mosa que quel que soit le motif de consultation III Les outils a Construction et validation du questionnaire Nous tions partis sur l id e d un entretien s
208. rgie Thoracique et Cardiaque M LAROCHE M O R L M LAUWERS F Canc rologie M LEOBON B Epid miologie Sant Publique M MAZIERES J ORL M MOLINIER L Bact riologie Virologie M PARANT O Anatomie Pathologique M PARIENTE JJ Biostatistique Informatique M dicale M PATHAK A Nutrition M PAUL C M decine Interne M PAYOUX P Immunologie M PAYRASTRE B Parasitologie M PORTIER G Urologie M PERON J M Chirurgie Orthop dique M RECHER Ch Maladies infectieuses M RONCALLI J Gyn cologie Obst trique M SANS N Pharmacologie Mme SELVES J Anatomie et Chirurgie P diatrique M SOL J Ch Canc rologie G riatrie P diatrie Bact riologie Virologie Biol Du D velop et de la Reprod Biochimie P U N phrologie M OUSTRIC S Chirurgie g n rale Canc rologie Pharmacologie Urologie Physiologie Chirurgie Infantile P diatrie Biologie Cellulaire M decine L gale H pato Gastro Ent rologie Professeur Associ de M decine G n rale Dr POUTRAIN J Ch Dr MESTH P Professeur Associ de M decine du Travail Dr NIEZBORALA M Doyen JP VINEL P U P H 2 me classe M decine Inteme Psychiatrie Chirurgie thoracique et cardio vascul H pato Gastro Ent ro G n tique Chirurgie G n rale P diatrie P diatre Th rapeutique m d d urgence addict Neuroradiologie M decine Physique et R adapt Fonct Anesth siologie Rhumatologie Ophtalmologie Anesth siologie et r animation chir R animation
209. ront bloqu s Fran ois Poncet 2005 Le jeune va vite se sentir en difficult pour tout ce qui sollicite un raisonnement personnel Van Houten tudie en 1948 douze cas de phobie scolaire Onze des douze familles souffrent d une mauvaise entente dans le couple parental Dans huit situations le p re est d crit par la m re comme passif faible d pendant Il lui est reproch de ne pas s int resser suffisamment la vie familiale obligeant la m re endosser un maximum de responsabilit s En miroir les m res au lieu de s en d fendre hyperinvestissent les t ches li es la maison Van Houten 1948 Le syst me s installe dans ce fonctionnement pathologique dont le p re est exclu P Mannoni d crit deux positions parentales face au refus scolaire de leur enfant et leurs cons quences respectives Pour lui il y a d un c t les parents qui accusent r agissant de fa on plus agressive voire rejetante et de l autre c t les parents qui excusent et qui ont tendance surprot ger leur enfant L adolescent peut se servir des manifestations somatiques comme moyen de chantage vis vis de ses parents Mannoni 1989 Au final le sympt me renforce le lien de d pendance que fuit l adolescent L entourage peut cristalliser la situation de phobie en r agissant de fa on d sadapt e Il y a renforcement implicite de la part de la famille sur l anxi t de l adolescent Les parents qui ne tol
210. s s accompagne d une r elle souffrance Son origine est au carrefour de la psychopathologie du jeune des interactions familiales et de l volution soci tale La psychopathologie se rapproche de celle de la phobie scolaire par son caract re d veloppemental avec un blocage du processus adolescent et son lien avec des difficult s de s paration Nous pouvons remarquer quelques similarit s dans la dynamique familiale avec une certaine tol rance au d but de la symptomatologie et la tendance rejeter la responsabilit sur l cole La d marche th rapeutique passe par un tiers familial neutre pour aider l ouverture progressive sur l ext rieur Duverger et al 2013 c Place dans la nosographie La phobie scolaire en tant que trouble ancr dans une dynamique d veloppementale est difficile placer sur l chiquier des pathologies psychiatriques Une simple lecture de sa symptomatologie est plus ais e Le DSM Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders mentionne le refus scolaire anxieux partir de 1987 dans sa troisi me version mais n en fait pas une entit 51 individualis e Il est cit comme une cons quence soit d une phobie sociale soit d une anxi t de s paration American Psychiatric Association et al 2000 De m me la CIM Classification internationale des maladies classe le refus scolaire parmi les angoisses de s paration de l enfance La phobie scolai
211. s ces cas l mais y a plus de moi je pense aussi l avenir d A une p riode un peu particuli re un peu clef dans sa scolarit D j donc a j ai pas envie de la voir s effondrer scolairement a c est vraiment bon c est pas la priorit parce qu videmment je la vois mal dans sa peau donc a c est ce qui me touche le plus Je dirais c est surtout si elle a un mal tre et surtout si elle ne peut pas en parler ou ne veut pas en parler On arrive quand m me garder le contact donc je me rattache a On parle beaucoup surtout quand on est tous les deux ou quand je suis seul avec elle Elle se l che donc j appr cie beaucoup Et j ai beaucoup d espoir car elle a des ressources Pour l instant je suis inquiet forc ment et un peu malheureux de voir ma fille souffrir Et le c t scolaire Annexe 10 R sultat du test de comparaison des moyennes et m dianes entre le score cumul du groupe phobie et celui du groupe t moin Le Syst me SAS The TTEST Procedure Variable score Al N Moyenne Ecart type Err type Minimum Maximum 0 23 3 2174 1 7570 0 3664 1 0000 6 0000 1 11 7 5455 1 5725 0 4741 5 0000 10 0000 Diff 1 2 4 3281 1 7015 0 6237 Al M thode Moyenne Moyenne de l IC Ecart Ecart type de l IC 95 type 95 0 3 2174 2 4576 3 9772 1 7570 1 3588 2 4867 150 Al 1 Diff 1 2 Diff 1 2 Pourcentage Pourcentage A1 30 20 Y i
212. s de risque de notre hypoth se Pas d adulte pr sent au moment du d part de la maison pour aller au coll ge Le fait que l adolescent pense que ses parents n ont pas eu de difficult s pendant leur scolarit S paration r cente des parents lt 2ans Absence de personne qui incarne l autorit dans le foyer Pas de conflits importants dans la fratrie Interruption d activit professionnelle de la m re pendant plus d un an Pas d activit de loisir pour la m re Ant c dent familial de phobie sociale Profession du p re ouvrier Profession de la m re ouvrier Niveau de dipl me du p re BEP CAP Niveau de dipl me de la m re BEP CAP Les parents n aidant pas spontan ment leur adolescent pour ses devoirs Les parents qui ne regardent pas spontan ment et r guli rement le logiciel de vie scolaire de leur adolescent Aucune des 14 variables n a t limin e par le calcul du score toutes y ont particip Cependant aucun couple adolescent parent ne poss dait les 14 variables de risque simultan ment Le maximum obtenu a t un score dix Tableau X 108 Tableau X Proc dure logistique du calcul du score de risque familial de phobie scolaire et ses r sultats Informations sur le mod le Table WORK ONE Variable de r ponse Al Nombre de niveaux de r ponse 2 Mod le logit binaire Technique d optimisation Score de Fisher Nombre d observations lues 3
213. s donc je sais pas si c est vraiment je sais pas je trouve a bizarre pour que ce soit encore de la phobie P re Ben oui pareil de l impuissance pour son truc Et puis des fois c est se demander si c est pas de la com die Le soir a va super bien et le matin au r veil a va plus Alors pourquoi 36 M re Les difficult s qui nous font peur nous on la comprend mais on s interroge beaucoup pour son avenir Voil c est ce qu on ressent apr s comme elle se livre pas beaucoup on la force un peu parler et en tant que parents c est difficile vivre P re Moi j sais pas franchement j sais pas moi plus j avance plus a me passe au dessus donc de toute fa on Oui plus j avance et moins je l accroche plus a va plus je me d croche de ce probl me donc je cherche pas J laisse ma femme faire J insiste pas Avant j insistais maintenant j insiste plus Je comprends pas tout a voil J pige pas Y a des choses qui s assemblent comme un puzzle et qui devraient tre logiques et c est pas logique avec L donc j comprends pas je suis b te ou je sais pas Donc c est tout qu est ce que vous voulez que je vous dise Ma femme elle est plus mais moi non moi un moment j ai satur donc maintenant a continue son chemin Je sais qu elle a un probl me je sais tr s bien qu elle a une phobie et tout a mais moi j ai satur Annexe 9 R ponses
214. s tu peur de r pondre au t l phone de la maison A39 As tu peur d aller seul dans un magasin A40 As tu peur de partir en colonie ou voyage de classe 139 A41 Comment r agissent tes parents face tes difficult s Qu ouverte Annexe 5 Questionnaire destin aux parents N FICHE PARENTS P Groupe Phobie scolaire 1 T moin 2 P2 R pondants M re seule 1 P re seul 2 Parents 3 P3 Date de passation P4 Profession du p re Agriculteur exploitant 1 Artisan commer ant ou chef d entreprise 2 Cadre et professions intellectuelles sup rieures 3 Profession interm diaire infirmier technicien contrema tre 4 Employ administratif commerce services aux particuliers 5 Ouvrier 6 Retrait 7 Sans activit professionnelle 8 En cours de formation ou de reconversion professionnelle 9 P5 Profession de la m re cf question pr c dente P6 Avez vous eu une interruption d activit de plusieurs mois except s les cong s maternit simples Oui de 2mois 1 an d arr t 1 Oui plus d un l an 2 Non 3 Le p re La m re P8 Pour quelle raison vous tes vous arr t pour la p riode la plus longue Invalidit ou longue maladie 1 Cong choisi 2 Ch mage 3 Autre 9 Non concern question supprim e Le p re La m r
215. scence a galement des r percussions sur l organisation de la soci t a La famille La famille constitue le premier groupe d appartenance naturel Au del chaque famille appartient un groupe social plus large La famille se r f re aux valeurs et rites de son 25 groupe social tout en gardant une histoire singuli re qui la distingue des autres On peut donc consid rer la famille comme une subculture Rey and Gaillard 2001 L adolescence est une p riode particuli re o toutes les relations sont red finies Les relations avec un fort potentiel affectif sont d autant plus touch es Le rapprochement affectif avec les parents est difficilement tol rable du fait de la r surgence des pulsions L adolescent est pris dans un ph nom ne d attraction r pulsion qui se manifeste par des comportements d opposition fr quents La m diation avec une figure plus neutre affectivement facilite les changes Jeammet and Corcos 2010 Avec l adolescence toute l organisation familiale se modifie pour passer d un fonctionnement globalement centrip te relation privil gi e de l enfant avec ses parents un fonctionnement obligatoirement plus centrifuge Les changements corporels induits par le processus pubertaire impliquent une r valuation de la distance relationnelle avec les proches et une redistribution de l espace familial L adolescent est pris d un sentiment d intrusion et d omnipr sence de
216. sionnelle ambivalente Brandibas 2007 Cet attachement d faillant entra ne des difficult s s adapter l autre par d ficit de mentalisation de ses propres repr sentations et a fortiori de celles des autres L adolescent n acquiert pas la capacit de m tapens e requise par les programmes scolaires du coll ge Sperling insiste sur l origine dipienne de l angoisse et la gestion sadique anale de ces conflits avec une persistance de l ambivalence du narcissisme et de la pens e magique Elle estime que le facteur dynamique sous jacent est chaque fois l incapacit de se s parer d une figure parentale et de s autonomiser en dehors du foyer familial Elle parle de phobie scolaire induite o le traitement concomitant du parent inducteur est pr conis Elle pr cise m me que le pronostic est fortement entrav si le parent n est pas accessible aux soins Elle explique que lorsque l quilibre du parent est menac par l am lioration de Fonction g n ralement remplie par le parent elle a un double versant prot ger l enfant et l accompagner dans l exploration d finition d apr s les propos de Nicole Gu deney 46 l adolescent le parent interrompt alors les soins A l adolescence il y aurait un risque d apparition de retour ou de renforcement de phobies de sympt mes psychotiques ou psycho somatiques Sperling 1967 La phobie scolaire peut merger dans un co
217. sssseeseseessiseresressrseresresss 122 CONCLUSION San etre ss ns is ans rende 124 BIBLIOGRAPHIE Sn nnemeneidnthtinenasatupianrsshienesnat ti tetes 126 TABLE DES TABLEAUX rio directement tee beisa saasaa 132 FABLE DES ANNEXES din tel saisie 133 VENN DDA S EE E EEE EE O E ed Ness nie tte norte terne tire set 134 Introduction La phobie scolaire galement appel e refus scolaire anxieux est une probl matique soci tale reconnue Elle constitue actuellement 5 des motifs de consultations en p dopsychiatrie et touche 1 2 de la population d ge scolaire Le refus scolaire anxieux peut appara tre tout ge mais certains ges de transition dans le parcours scolaire sont plus propices son closion Certains auteurs d crivent une survenue possible l entr e au cours pr paratoire vers 6 ans mais la p riode de l adolescence semble la plus sensible Le coll ge est un passage oblig avant une ventuelle orientation professionnelle C est ce niveau que l on observe deux pics de fr quence l entr e en sixi me vers 11 ans et en quatri me vers 13 14ans Ces ges co ncident avec des tapes de maturation somatopsychique comme l acc s au raisonnement hypoth tico d ductif L cole est le premier lieu social ext rieur impos la famille L enfant via l cole fait communiquer la famille avec la soci t Il y a par l cole un change de savoir faire et de modes relationnels L cole sert a
218. t les parents ont pu b n ficier d un espace d expression pour eux Au cours de l tude les parents ont exprim le fait qu ils avaient appr ci qu un temps cons quent leur ait t consacr Les parents se sont beaucoup saisis du temps de parole sans l adolescent Les questionnaires pouvaient amener les familles une r flexion sur leur fonctionnement L excuse du support aidait aborder certains sujets d licats comme le ressenti des parents face aux difficult s de leur enfant Il serait int ressant en pratique clinique de travailler lors d un entretien commun les carts de r ponses entre celles de l adolescent et celles de ses parents L utilisation de ce protocole en consultation peut aider l investigation du fonctionnement familial en cas de phobie scolaire Le fait de s appuyer sur un outil autorise le fait de recevoir les parents sans l adolescent tout en diminuant le ph nom ne de 119 fantasmatisation par l adolescent sur le contenu des changes en son absence La confrontation des l ments recueillis de fa on s par e dans un troisi me temps permet de d caler le point de vue de chacun et ouvrir sur un travail de r flexion Par exemple dans notre tude la discordance de perception concernant le v cu et la r ussite scolaire des parents est apparue d terminante L tude apporte galement un clairage int ressant concernant l entit diagnostique phobie scolaire
219. t amen se soumettre aux d sirs de ses parents il disparait en tant que sujet La possibilit donn e aux jeunes de choisir un mode de vie diff rent de celui de leurs parents est un ph nom ne soci tal r cent L adolescent a pour but de se construite comme sujet de son d sir se d tachant de celui de sa famille d origine L exercice est difficile car il ne peut pas pour autant renier son appartenance Les adolescents ont besoin de se lancer dans des projets utopiques Les adultes et en particulier les parents ne doivent pas les arr ter en leur renvoyant de fa on crasante le caract re irr alisable et impossible Le projet de l adolescent est n cessairement lointain pour l aider imaginer un autre monde que celui qu il connait pr sent coinc par les contraintes 24 de son ge Ce projet sert d quivalent de fugue mais dans une dimension sublim e Il est tr s int ressant pour l adolescent d tre tenu en haleine par un projet qu il nourrit au quotidien Il permet l adolescent de supporter l tat d attente dans lequel il se trouve Dolto 2003 L attente existe du fait du d calage entre la maturit sexuelle physiologique et la maturit sexuelle v ritable accomplie Cette attente semble d ni e par les adolescents de la nouvelle g n ration Le d sir est remplac par le besoin et requiert une satisfaction imm diate Tout est v cu dans l instantan it Gaillard 2012 Le
220. t de quitter les parents Le terme de refus scolaire est utilis pr f rentiellement dans la litt rature internationale Hersov parle ainsi du school refusal dans son article de 1972 II le classe 36 comme la quatri me cause d absent isme scolaire apr s la maladie l enfant retenu par ses parents la maison et l cole buissonni re Hersov 1972 Lebovici et Le Nestour rapportent en 1977 des cas de refus scolaires s v res en lien avec un trouble grave de la personnalit Lebovici and Le Nestour 1977 Dugas et Gu riot soulignent eux l importance des l ments d pressifs et d agressivit Dugas and Gu riot 1977 Parmi les d finitions fran aises les plus r centes on peut citer celle publi e le 27 09 2011 dans une r ponse minist rielle au Journal Officiel La phobie scolaire ou refus scolaire anxieux est une manifestation de refus de la fr quentation scolaire distinguer du refus d apprendre ou de difficult s d apprentissage La Classification Fran aise des Troubles Mentaux de l Enfant et de l Adolescent R 2012 utilise la d finition suivante manifestations d angoisse majeure avec souvent ph nom ne de panique li es la fr quentation scolaire et interdisant sa poursuite sous les formes habituelles Mis s 2012 b Epid miologie et Symptomatologie En France la pr valence de la phobie scolaire oscille entre 0 3 et 1 7 de la population d ge scol
221. t jug et culpabilis par les enseignants et ou les autres l ves L cole peut tre r v latrice mais parfois galement cause de l inadaptation de l enfant La phobie scolaire tient dans la d nomination g n rale de syndrome d inadaptation scolaire J L Sudres et al 2004 64 L enseignement tel qu il est organis au coll ge n est profitable qu certains L apprentissage scolaire requiert une parfaite canalisation de l nergie libidinale du besoin de savoir De Mijolla Mellor in Huerre 2010 Le syst me ducatif fran ais se caract rise par une survalorisation assez exclusive des savoirs acad miques Le mod le d int gration uniforme comporte un tronc commun long Ce syst me scolaire pleinement capabilisant devrait pouvoir lib rer les l ves du d terminisme socioculturel Une plus grande flexibilit entre les orientations pourrait peut tre modifier la mauvaise r putation des voies professionnelles en France Germain and Olympio 2012 F nelon au XVIIe si cle propose d j de rendre le savoir attrayant plut t que de punir et de forcer les enfants un apprentissage d nu de sens Un effort de r flexion est men pour une cole mieux adapt e aux adolescents Il semble n cessaire que l adolescent puisse s adresser un adulte relais dans l tablissement auquel il puisse faire confiance et qui lui donne le sentiment que le coll ge n est pas totalement ennemi H
222. t r pondu aller spontan ment proposer leur aide leur enfant dans une proportion moindre que les parents t moins 18 7 vs 51 6 p lt 0 03 au test du Chi Les parents du groupe phobie scolaire ont majoritairement d clar ne pas consulter souvent et spontan ment le logiciel informatique de vie scolaire 55 6 vs 22 2 p lt 0 02 au test du Chr 104 Tableau VI Mise en vidence de fonctionnements familiaux sp cifiques avec n Facteur Phobie scolaire T moins P p test du test de Fisher Interruption 9 6 d activit gt 1 an 0 0022 0 0035 chez la m re 81 8 6 1 Consultation 28 r guli re des 0 0143 0 0300 notes sur internet 44 4 77 8 par les parents Consultation 5 10 r guli re des 0 03527 0 0623 notes sur internet 28 6 76 9 par les p res Aide spontan e ou 7 16 surveillance de la 0 0296 0 0580 part des parents 18 7 51 6 pour les devoirs 10 9 Profession des 0 0260 0 0419 parents ouvrier 45 5 19 6 Niveau de 14 15 dipl me des 0 0110 0 0164 parents CAP BEP 66 7 62 Aucun adulte pr sent quand 5 0 l adolescent quitte 0 0350 0 0980 le domicile pour 18 2 0 0 aller au coll ge Conflits i 9 importants dans la 0 0274 0 0536 fratrie d apr s les 7 1 40 9 parents Adolescents qui pensent que leurs parents ont 3 la 0 0111 0 0207 pr sent des 37 5 87 5 difficult s pendant leur scolarit Cellsexpected lt S 1 25 pct Cellsexpected lt S
223. te d pressive s amplifient Ainsi l adolescent diminue ses sorties abandonne ses activit s extra scolaires On distingue un trouble d apparition aigu avec un meilleur fonctionnement social et un trouble plus handicapant qui est souvent corr l avec une personnalit anxieuse et renferm e Brandibas 2007 A l adolescence le retour en classe est mesur entre 40 et 60 Les facteurs d mographiques entravant ce retour en classe sont le sexe f minin l ge sup rieur 16 ans et le fait d tre dernier de fratrie Gal sous la direction de Marcelli 1993 Avec une prise en charge pr coce et adapt e les r sultats concernant la reprise normale de la scolarit sont meilleurs Revol 2000 En pratique on rencontre diff rents degr s de gravit en termes de pronostic et de personnalit sous jacente On d crit sch matiquement une r partition en tiers Un tiers voluerait vers un trouble psychiatrique franc trouble anxieux trouble d pressif ou trouble de la personnalit Un tiers aurait une volution favorable Un dernier tiers garderait des difficult s d int gration sociale ou professionnelle Girardon and Guillonneau 2009 Ce dernier tiers comprend les risques de marginalisation sociale voire de d linquance ainsi que l apparition de conduites perverses ou psychopathiques Mannoni 1989 De mani re g n rale il existe une surrepr sentation des troubles anxieux et d pressifs l ge adult
224. tenance L identit est ce qui distingue tandis que l appartenance est ce qui unit L identit permet au sujet de se d marquer de son environnement pour en utiliser les ressources tout en 33 se pr servant de ses dangers potentiels Le groupe ne peut exister sans l identit personnelle de ses membres L appartenance au groupe se v rifie par l adoption de certains codes sociaux sp cifiques Gaillard 2012 La place et les fonctions de l adolescent rel vent de l appartenance son milieu tandis que la sp cificit de son fonctionnement mental d pend elle de son identit Caill d finit trois types de relation humaine durable le lien de filiation le lien sexuel et le lien d affiliation autour d un concept Caill and Selvini Palazzoli 2006 Chaque relation a une signature complexe propre au syst me d appartenance auquel elle se rattache L individu construit son identit partir de son appartenance plusieurs groupes sociaux la famille l cole les loisirs les amis La multiplicit des appartenances singularise le sujet et d veloppe ses capacit s d adaptation Le groupe pr te une identit conditionnelle si la validit de l appartenance est confirm e par ses membres La subjectivit de l individu est reconnue par son environnement L enveloppe psychique groupale d signe les repr sentations apport es par le groupe entourant le sujet L enveloppe psychique groupale sert d
225. timisation Score de Fisher Nombre d observations lues 34 Nombre d observations utilis es 34 Profil de r ponse Valeur A1 Fr quence ordonn e totale 1 1 11 2 0 23 La probabilit mod lis e est A1 1 Etat de convergence du mod le Crit re de convergence GCONV IE 8 respect Statistiques d ajustement du mod le Crit re Sans Avec covariables covariables AIC 47 134 30 628 SC 47 134 38 260 2 Log 47 134 20 628 Test de l hypoth se nulle globale BETA 0 Test Khi 2 DDL Pr gt Khi 2 Rapport de vrais 26 5061 5 lt 0001 Score 18 6709 5 0 0022 Wald 6 8270 5 0 2338 113 Analyse des effets Type 3 Effet DDL Khi 2 Pr gt Khi 2 de Wald P21 1 2 1405 0 1435 A32 1 3 3040 0 0691 P7 1 4 3684 0 0366 P11 1 3 2349 0 0721 P45 1 2 9863 0 0840 Estimations par l analyse du maximum de vraisemblance Param tre DDL Valeur estim e Erreur Khi 2 Pr gt Khi 2 Exp Est type de Wald P21 2 1 1 1525 0 7878 2 1405 0 1435 3 166 A32 2 1 1 2608 0 6936 3 3040 0 0691 3 528 P7 2 1 1 8940 0 9062 4 3684 0 0366 6 646 P11 3 1 2 0568 1 1436 3 2349 0 0721 7 821 P45 2 1 1 3171 0 7622 2 9863 0 0840 3 733 Association des probabilit s pr dites et des r ponses observ es Pourcentage concordant 90 1 D de Somers 0 846 Pourcentage discordant 5 5 Gamma 0 884 Pourcentage li 4 3 Tau a 0 381 Paires 253 c 0 923 Estimations du rapport de c tes et intervalles de confiance de Wald Effet Unit Valeur estim e Intervalle de confiance
226. u e selon l intensit de l angoisse la persistance du sympt me et le caract re invalidant pour la socialisation de l enfant Hersov souligne la diff rence majeure avec la phobie scolaire dans le fait que l angoisse ne se manifeste qu l arriv e l cole et non au d part du domicile Hersov 1960 Le tableau typique est celui de l enfant en larmes au portail de l cole maternelle Manicavasagar a tudi la transmission d une anxi t de s paration entre les g n rations Il y apporte trois explications possibles une transmission g n tique une transmission par imitation du mod le parental anxieux ou en sens inverse une r action anxieuse du parent face son enfant angoiss par la s paration Manicavasagar et al 2001 2 Les tableaux atypiques Le refus scolaire anxieux peut constituer un tableau de d pression masqu e L opposition par rapport l institution scolaire sert alors de tentative de lutte contre des affects d pressifs Elle permet d exister par l absence Huerre 2010 Il ne faut pas oublier que la chute des r sultats scolaires est un sympt me typique d alerte pour la d pression chez l enfant et l adolescent Cette baisse d investissement scolaire peut mener au refus scolaire Dans la clinique de l adolescent la d pression se rapproche beaucoup des pathologies de l agir voire des troubles psychosomatiques du fait d une laboration mentale impossible Le recours
227. ude leurs propos Leur consentement pour r pondre aux questionnaires tait recueilli oralement La famille tait incluse la condition que les parents et l adolescent soient d accord pour y participer Les crit res d inclusion taient les suivants Adolescent inscrit dans un coll ge Consultation Mosa que dans le cadre du CMP ou de l h pital de jour Diagnostic de Phobie scolaire Tous les coll giens se pr sentant la consultation entre f vrier et avril 2014 et correspondant aux crit res diagnostiques d une phobie scolaire ont t recrut s pour constituer un groupe d tude Il n y a pas eu de s lection faite par rapport la dur e d volution du trouble ni par rapport la date de d but de prise en charge Il pouvait s agir d un premier contact avec la psychiatrie comme d adolescents avec une longue histoire de prise en charge Le diagnostic de phobie scolaire a t tabli gr ce aux crit res de la classification fran aise des troubles mentaux de l enfant et de l adolescent dans sa version de 2012 9 22 Phobies scolaires Mis s 2012 Les adolescents devaient pr senter des traits de caract re appartenant au registre phobique avec des sympt mes caract ris s du type crises d angoisse et comportements de fuite Cette symptomatologie devait concerner uniquement la fr quentation de l cole Le diagnostic CIM 10 correspondant F40 9 Troubles anxieux phobiques tait
228. ue parent utilise l enfant comme alli contre l autre parent L enfant est soumis ses deux demandes oppressantes qui se contrarient Un autre exemple tr s connu est celui de l injonction d une m re son fils Sois spontan L utilisation abusive de ce mode de communication dans une famille a des cons quences n fastes sur l enfant victime Il peut r agir sur un mode soumis avec un comportement de r signation de repli sur soi ou au contraire exprimer une certaine agressivit ou violence qui le d passe Des troubles psychiques peuvent appara tre ou s aggraver Seule une personne tierce neutre comme le psychoth rapeute peut aider la prise de conscience de ce fonctionnement et aider modifier ce syst me relationnel pathologique Le mod le soci tal en lui m me peut tre source de messages paradoxaux au sein des familles Les adolescents d aujourd hui se voient exiger de leurs parents deux comportements contraires Ils doivent valider par leur comportement leur appartenance familiale tout en faisant preuve d une capacit pr coce d autonomie Cette incoh rence ducative laisse perplexes les enfants comme leurs parents Gaillard 2012 Il existe deux niveaux logiques dans la communication le langage et le m talangage Le m talangage sert parler sur le langage 74 IT La th orie syst mique Le postulat de cette th orie est le suivant le fonctionnem
229. ue l excitation et lib re la parole Les groupes ont t construits au d part autour de 4 types de m diation manuelle corporelle culturelle et imaginative puis le champ s est largi par la force de proposition des membres de l quipe D s le d but du projet 1l Education Nationale s est affich e comme le partenaire privil gi Ce travail de collaboration avait d j t amorc par la mise en place de permanences d coute clinique au sein des tablissements scolaires Les populations rencontr es par les cliniciens sont pour la plupart repr sentatives de r actions institutionnelles au sein des coll ges signalement administratif d un absent isme signalement par un professeur d un comportement d viant en classe D j en 1998 un tiers des adolescents consultait Mosa que la demande exclusive des enseignants Catheline 2001 Cette proportion n a fait que cro tre par la suite avec la meilleure connaissance du dispositif de soin par le personnel des tablissements scolaires La venue sur les temps scolaires impose la mise en place d un Projet d Accueil Individualis PAT Cette modalit d accueil instaur e par la circulaire de 1993 apaise le contact des familles avec les soins psychiques en permettant d viter de passer par une reconnaissance d handicap jug e trop stigmatisante L adolescent se consid re plus facilement comme ayant besoin d aide et de soins dans une p r
230. uerre 2010 A partir de 1945 avec la loi de protection des mineurs l cole adopte une logique adaptative pour s adapter aux besoins des l ves selon leurs difficult s Puis la loi d orientation de 1989 dite loi Jospin cr e les projets d int gration individualis e scolaire PIIS et les projets d accueil individualis PAT pour les enfants porteurs de maladie L article 17 de la loi n 2005 380 du 23 avril 2005 d orientation et de programme pour l avenir de l cole pr cise que Le conseil de classe pr sid par le chef d tablissement dans le second degr se prononce sur les conditions dans lesquelles se poursuit la scolarit de l l ve S il l estime n cessaire il propose la mise en place d un dispositif de soutien notamment dans le cadre d un programme personnalis de r ussite ducative La loi de 2005 pour l galit des droits et des chances la participation et la citoyennet des personnes handicap es oblige l int gration scolaire pour tous les enfants Le principe louable de non discrimination comporte en soi le risque de non discernement du type de handicap et au del la non reconnaissance de l alt rit de Peslouan 2011 La zone proximale de d veloppement d signe les conditions n cessaires d accompagnement par l adulte pour que le b b se sente en confiance pour r aliser une t che qu il n aurait pas su faire seul Cette th orie d velopp e par Vy
231. ult Probl me Parler Aide Forcer Col re Peur Inqui tude D sespoir D couragement Avenir Seul Questionnement et Je ne sais pas Chaque r ponse tait analys e comme une unit de contenu Il tait not si la r f rence tait pr sente ou absente de la r ponse Nous avons galement compar le nombre de mots par r ponse C R sultats I Description de l chantillon Nous avons tudi un groupe cas de 11 adolescents re us au Centre Mosa que Poitiers pour une phobie scolaire compar un groupe t moin de 23 adolescents galement pris en charge au centre Mosa que mais pour une autre probl matique Les types de pathologies rencontr es dans le groupe t moin furent les suivants 9 troubles n vrotiques li s des facteurs de stress 7 troubles des conduites 4 troubles de l humeur et 3 troubles 98 envahissants du d veloppement En parall le 46 parents ont particip 15 dans le groupe Phobie scolaire et 31 dans le groupe t moin Au total 68 questionnaires ont t analys s Nous avons rencontr la situation d un jeune gar on qui pr sentait un refus scolaire anxieux depuis octobre 2013 mais qui avait un diagnostic de Trouble D ficit de l Attention avec Hyperactivit TDAH tabli en 2005 Ce jeune gar on a t exclu de l chantillon Tableau I Un adolescent qui pr sentait une phobie sociale a galement t retir des sujets ligibles pour le groupe de co
232. un but exploratoire pour guider des tudes plus importantes Nous avons pu mettre en vidence des facteurs de risque familiaux L analyse du discours des parents a galement soulign leur besoin d tre accompagn s dans la compr hension du trouble de leur enfant L tude confirme le r le du contexte familial dans l mergence d une phobie scolaire l adolescence Les r sultats permettent une orientation des hypoth ses suffisamment pr cise pour une recherche ult rieure De plus ils confirment l hypoth se g n rale de l tude d une interaction parents enfant dans le processus de la phobie scolaire L tude place clairement la phobie scolaire dans la cat gorie des pathologies de l adolescent Il serait int ressant de confirmer ces r sultats sur un chantillon plus repr sentatif pour permettre de red finir plus pr cis ment l entit diagnostique phobie scolaire encore trop souvent amalgam e au trouble anxi t de s paration Une d marche de d pistage scolaire plus syst matique permettrait d tendre l tude une population scolaire plus repr sentative Enfin l tude analytique pourrait s enrichir d un deuxi me groupe t moin avec des l ves recrut s en population g n rale dans les coll ges Le travail en lien avec les quipes ducatives est primordial pour am liorer la connaissance et le rep rage des situations critiques et ainsi favoriser l orientation rapide
233. un de tes parents ou un autre adulte est il pr sent cf question pr c dente A13 Fais tu tes devoirs seul la maison Oui c est bien 1 Oui h las 2 Non avec mes parents 3 Non avec quelqu un d autre que mes parents 4 a d pend 5 Ne fait pas ses devoirs 6 137 A14 As tu une orientation scolaire particuli re Voie classique 1 Section artistique ou sportive 2 Langue renforc e section europ enne classe bilingue 3 SEGPA 4 MFR ou Pr apprentissage 5 Autre AR M CISER ES RNCS a Race AN A nice cr A15 Combien de fois as tu redoubl R ponse chiffr e A16 Quelles sont tes mati res pr f r es Fran ais 1 Math matiques 2 Histoire 3 G ographie 4 LVI 5 LV2 6 SVT 7 Ind termin 8 Autre 9 Physique Chimie 10 Sport 11 Musique 12 Arts plastiques 13 Technologie 14 Latin 15 Education civique 16 A19 Quelles sont les mati res que tu aimes le moins cf question pr c dente A22 A quoi sert le coll ge d apr s toi apprendre travailler 1 s enrichir culturellement 2 avoir un m tier plus tard 3 obtenir un dipl me progresser dans les tudes 4 se faire des copains 5 devenir adulte 6 rien 7 Je ne sais pas 8 A24 Est ce que tu aimes aller au coll ge Oui 1 Non 2 Ind termin 8 138 A25 Qu
234. x questions ouvertes ont t enregistr es pour assurer une retranscription int grale et fid le Nous avons rentr le contenu des questionnaires r alis s dans le logiciel EpiData Le logiciel EpiData a t cr au Danemark par Lauritsen Bruus Myatt en 2000 dans le but d assurer une saisie et une documentation fiables des donn es Nous avons utilis la version 95 3 1 qui a t diffus e en 2008 L analyse s est faite ensuite avec le logiciel homologue EpiDataAnalysis version 2 2 Pour les analyses multivari es nous avons utilis le logiciel SAS Statistical Analysis System dans sa version 9 15 c Strat gie d analyse et tests statistiques Dans un premier temps nous avons analys chaque variable recueilli par les questionnaires de mani re univari e Nous avons utilis le test du Chi deux y de Pearson et le test exact de Fisher pour les r sultats avec variables qualitatives L tude tant exploratoire nous avons d cid de fixer un seuil de significativit 10 pour tre suffisamment sensible malgr l effectif faible Le but tait de ne pas passer c t d une diff rence int ressante explorer avec un plus grand effectif Cela nous a galement aiguill s pour choisir des variables qui nous semblaient pertinentes pour une analyse multivari e et l laboration d un score de facteur de risque Nous avons cherch tablir un lien statistique entre les variables mises en v
235. xclusion des facteurs de confusion diagnostique avec n Facteur p Adolescents avec REEE d claration de phobie scolaire T moins test du y et de l adolescent Fisher Pratique d une 5 12 activit extra scolaire gt 0 1 cette ann e 45 5 52 2 D clarent aimer 8 13 SDi P cole 72 7 56 5 Peur lors d un contr le ou au 4 11 0 1 moment de recevoir 36 4 47 8 la note Peur pour r pondre 1 3 au t l phone de la gt 0 1 MASON 9 1 13 0 Peur pour aller seul 3 2 gt 01 dans un magasin 27 3 8 7 i Peur d aller en 2 5 colonie ou en voyage gt 0 1 de classe 18 2 21 7 II Pr sentation des r sultats de l analyse a R sultats de l analyse univari e Nous avons proc d une comparaison syst matique des deux groupes pour chaque variable Nous exposons tous les r sultats qui mettent en vidence une diff rence significative avec le seuil de 10 dans l ordre des r ponses aux questionnaires en commen ant par le questionnaire adolescent Tableau VI Deux adolescents du groupe phobique ont rapport se retrouver dans la situation de quitter le domicile pour se rendre au coll ge sans la pr sence d un adulte alors qu aucun adolescent du groupe t moin ne vivait cette situation 18 2 vs 0 0 Les adolescents du groupe phobie scolaire taient plus 103 nombreux estimer que leurs parents n avaient pas eu de difficult s pendant leur scolarit

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