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1. PAS SYS PAS SYS L PAS SYS mmHg mmHg mmHg PAD DIA PAD DIA I PAD DIA LES 3 MESURES DU SOIR Formulaire de report des r sultats tive non m dicale patient lui m me famille ami autre sont minoritaires 10 Seuls 3 des sujets ont b n fici de l aide d une infirmi re et 22 des patients ont d clar n avoir b n fi ci d aucune aide Les r sultats de l automesure de la pression art rielle faite au domicile ont t compar s aux valeurs de pression art rielle mesur es par le m decin lors de la consultation Cette confron tation distingue les sujets ayant un effet blouse blanche ou une hypertension art rielle masqu e tableau 2 Pour calculer la moyenne de leurs r sultats l enqu te proposait aux patients d utiliser le site automesure com Ce conseil a t suivi par 1077 hypertendus 28 7 qui ont d clar avoir visit le site proportion galement retrouv e par le questionnaire m de cin rappelons que tous les patients n avaient pas acc s Inter net L applicatif de calcul de la moyenne des pressions art rielles systoliques et diastoliques avec options d impression des r sul tats sous forme graphique et enregistrement pour envoi par SUPPL MENT LA REVUE DU PRATICIEN VOL 59 20 octobre 2009 9 8_ rdp8 RMG postel Vinay Mise en page 1 20 10 09 14 52 Pag Monographie courriel au m decin 8 a t utilis2. en main propre une prochaine consultation t l copie ou courriel via le site Internet automesure com Les m decins quant eux indiquaient les caract ristiques des patients qu ils interrogeaient en miroir de l autoquestionnaire afin de pr ciser le degr de convergence des opinions Ont t inclus des sujets hypertendus d finis comme trait s par un o plusieurs antihypertenseurs sans autre crit re de s lection que l accord pour participer l enqu te Ni le patient ni le m de cin n taient dans l obligation de disposer d un t l copieur ou d Internet Pour limiter la possibilit d un effet centre les investi gateurs ne pouvaient pas proposer l enqu te plus de quatre patients Aucun cadre ducatif n tait impos en dehors de la remise du document cit R sultats L enqu te a t accept e par 5121 patients Parmi eux 448 9 ont restitu des r sultats d automesure incomplets ou manquants Pour 135 dossiers 2 6 le m decin investigateur n avait pas indiqu les donn es concernant le profil du patient ou le niveau de pression art rielle mesur au cabinet m dical l ana lyse a donc port sur 4538 patients 88 6 dont les caract ris tiques correspondent au profil connu de la population des patients hypertendus vus en m decine g n rale en France tableau 1 On note une pr dominance d hommes 58 9 avec pour statut social 54 de retrait s et 40 de patients ayant fai
3. par 438 patients soit 40 des patients ayant visit le site Leurs appr ciations ont t diver gentes 44 8 l ont jug d utilisation facile ou tr s facile contre 55 2 difficile ou tr s difficile 12 des patients se d claraient d accord pour conseiller l applicatif un autre patient ces sujets taient significativement plus jeunes d un niveau d tude sup rieur et poss daient plus fr quemment un autotensiom tre Enfin seuls 97 patients 2 de la population totale ont t jusqu au bout du processus de calcul de r sultats par courriel leur m decin Sur l ensemble de la population analys e 2832 hypertendus 62 4 ont d clar souhaiter participer la surveillance de leur hypertension art rielle 27 7 ne le souhaitaient pas 9 9 ne savaient pas Une large majorit des patients 72 5 s esti maient capables de juger eux m mes si leur hypertension art rielle tait contr l e ou pas 27 5 s en d clarent incapables L avis de leur m decin g n raliste tait concordant sur ces points 76 6 des cas kappa 0 295 Dans cette enqu te 8218 patients 70 8 se disaient d accord pour reculer leur rendez vous si leur hypertension art rielle tait contr l e et 93 2 pour l avancer dans le cas contraire Discussion La proportion de patients poss dant un autotensiom tre depuis plus d un an 39 5 dans cette enqu te Autoprov est concor dante
4. 8 rdp8 RMG postel Vinay Mise en page 1 8 20 10 09 14 51 Pag Automesure de la pression arterielle quelle restitution par les patients Enqu te Autoprov Nicolas Postel Vinay Guillaume Bobrie Roland Asmar Unit d hypertension art rielle H pital europ en Georges Pompidou 75908 PARIS Cedex 15 automesure noos fr Institut cardiovasculaire 75016 PARIS a pratique de l automesure de la pression art rielle est recommand e et ses modalit s pratiques qui avaient d j t d crites d s 2000 par la premi re conf rence de consensus ont t renouvel es par les recommandations de la Haute Autorit de sant en 2005 2 Depuis plusieurs ann es il est acquis que dans le cadre particulier des essais cliniques avec ducation des patients le geste et le respect d un protocole de mesure sont facilement r alis s par la majorit des patients m me g s I a t galement montr que l automesure est spontan ment bien accept e par les patients 4 qui refusent rare ment de faire une automesure demand e par leur m decin 5 Cependant en dehors des essais cliniques la r alit des condi tions de recueil et de restitution des r sultats de l automesure effectu es au domicile reste peu connue En pratique quoti dienne comment les patients restituent ils leurs r sultats alors que les tensiom tres d utilisation courante ne sont pas quip s d imprimantes ou de syst mes de m mor
5. avec les 86 retrouv s dans l enqu te Flash en 2006 9 Conseils pour bien mesurer sa pression art rielle AUTOMESURE DE LA PRESSION ART RIELLE QUELLE RESTITUTION PAR LES PATIENTS Avec 91 d hypertendus ayant enti rement compl t la feuille de recueil des 18 mesures demand es 3 fois matin et soir pen dant 3 jours l enqu te Autoprov d montre que les patients s av rent observants pour peu que le m decin fasse explicite ment la demande de restitution des r sultats Les insuffisances observ es dans d autres enqu tes 5 7 peuvent donc tre corri g es en pratique de m decine g n rale et il faut rappeler que cette m thode simple noter les chiffres sur un formulaire a t jug e acceptable pour la pratique courante en d pit de la possi bilit d erreurs de recopiage t Les pr valences des hypertensions art rielles HTA blouse blanche et masqu es retrouv es dans Autoprov tableau 2 cor respondent celles de l tude Sheaf 13 8 d HTA blouse blanche et 9 d HTA masqu es laquelle portait sur une population similaire de 4939 hypertendus trait s en m decine g n rale 1 L importance des hypertensions art rielles blouse blanche et masqu es des hypertendus trait s en m decine g n rale est donc retrouv e dans cette enqu te Cette similitude n tait pas ce point attendue car dans l tude Sheaf les relev s d automesure taient automatis s afin d liminer tout
6. e erreur de lecture ou de recopiage par le patient Ces pourcentages com parables plaident indirectement pour une certaine fiabilit des chiffres relev s par les patients dans l enqu te Autoprov certes sans le d montrer Cette remarque ne doit pas faire oublier que la fiabilit des valeurs autoreport es par le patient n est pas totale Selon une autre enqu te cit e plus haut 70 des valeurs reco pi es par les patients sont les m mes que celles relev es par un e le matin avant le petit d jeuner avant de prendre ses m dicaments e le soir avant le coucher et ventuellement apr s la prise des m dicaments si certains doivent tre pris le soir Commencez par lire le mode d emploi de votre appareil gt Reposez vous 5 minutes environ feuilletez calmement un magazine p ex gt Installez l appareil sur une table gt gt Asseyez vous confortablement D nudez votre bras tez tout v tement serrant votre bras gt gt Placez votre bras sur la table la hauteur de votre c ur c est dire la hauteur de votre sein le bras doit tre fl chi gt gt Enfilez le brassard gonflable sur votre bras Ajustez le Attention une mise en place incorrecte du brassard peut donner lieu des mesures inexactes SUPPL MENT LA REVUE DU PRATICIEN VOL 59 20 octobre 2009 10 gt Une fois bien install actionnez la mesure gt Pendant le gonflage et le d gonflage ne bou
7. easuring blood pressure at home prospective observational study BMJ 1999 319 1172 11 Bobrie G Chatellier G Genes N et al Cardiovascular prognosis of masked hypertension detected by blood pressure self measurement in elderly treated hypertensive patients JAMA 2004 291 1342 9 12 Johnson K Partsch DJ Rippole LL McVey DM Reliability of self reported blood pressure measurements Arch Int Med 1999 159 2689 93 13 M nard J De la mesure l automesure couper le cordon ombilical in Automesure tensionnelle Guide pratique Bobrie G Denolle Th Postel Vinay N eds Paris Imothep Maloine ed 2000 14 Bobrie G Postel Vinay N Delonca J Corvol P SETHI investigators Self measurement and self titration in hypertension A pilot telemedicine study Am J Hypertens 2007 20 1314 20 Les articles publi s ont t analys s et s lectionn s par un comit de lecture ind pendant constitu de m decins g n ralistes enseignants Ind pendamment du processus de lecture et d acceptation l ensemble des travaux soumis la r daction est mis en ligne d s r ception et sous la seule responsabilit de leurs auteurs dans un espace d di sur egora fr Les recommandations aux auteurs sont consultables sur larevuedupraticien fr Les manuscrits sont adresser par courrier lectronique l adresse revprat gmsante fr SUPPL MENT LA REVUE DU PRATICIEN VOL 59 20 octobre 2009 La R daction
8. gez pas et restez d tendu Ne serrez pas votre poing Pendant la mesure un mouvement du bras ou du poignet peut emp cher le bon fonctionnement du tensiom tre gt gt Faites trois mesures trois fois de suite Chaque mesure se fait une minute d intervalle Restez assis pendant la prise des trois mesures gt gt Notez bien tous les chiffres quelle heure gt gt Les mesures doivent se faire heure r guli re e il n est pas opportun de mesurer votre pression art rielle d autres moments de la journ e gt En recopiant les chiffres de vos mesures attention ne faire aucune erreur Les enqu tes prouvent qu une grande proportion de patients ont tendance arrondir les chiffres retrouv s Ces erreurs de recopiage sont plus ou moins volontaires la tendance g n rale est d am liorer la situation Par exemple une pression art rielle indiqu e l cran de l appareil comme tant 147 84 sera not e comme tant 14 8 ce qui n est pas la m me chose Attention aux approximations Recopiez exactement ce que vous lisez sur l cran de votre appareil 8_ rdp8 RMG postel Vinay Mise en page 1 20 10 09 14 52 Pag mouchard lectronique tandis que les autres valeurs fausses ou tronqu es peuvent accuser un cart de 2 10 mmHg 2 La tr s faible proportion de patients ayant transmis leurs r sul tats par courriel dans cette enqu te appelle plusieurs commen ta
9. hypertendus ont surf suivant le conseil du docu ment remis Ce constat pose la question d un d calage entre patients et m decins quant l utilisation de l Internet sant Il serait Organigramme des patients gt gt 5121 patients acceptent l enqu te gt gt 4673 r sultats d automesure complets suivant la r gle des trois disponibles gt gt 4538 dossiers pr cisant les valeurs de la pression art rielle par automesure et au cabinet m dical gt gt 1077 visitent le site automesure com gt gt 438 utilisent l applicatif de calcul de la moyenne gt gt 97 adressent leurs r sultats par courriel int ressant de mieux l analyser et d tudier par exemple si les praticiens g s ont un comportement diff rent vis vis de lauto mesure et des nouvelles technologies de celui de leurs confr res plus jeunes comme cela est retrouv avec les patients En r sum l enqu te Autoprov montre que les possibilit s d inter activit m decin patient via Internet concernent potentiellement environ 12 des patients hypertendus non s lectionn s Cette proportion ne saurait tre tenue pour n gligeable compte tenu du grand nombre d hypertendus 10 5 millions et d un parc d auto tensiom tres estim 600000 en France Ind pendamment de l enqu te mais durant la m me p riode premier semestre 2007 le site automesure com a re u 149333 visites moyenne 24888 visites mois et avec 868 ut
10. ilisations mensuelles de l applicatif de la moyenne minima 760 maxima 900 Conclusion Alors que le temps de la consultation est plus que jamais compt et que l offre et la consommation de soins se modifient il est coh rent d int grer les possibilit s d autoformation des patients sur Internet et d valuer la place de l autojugement des patients apr s automesure pour r guler le rythme des consultations en fonction du contr le ou non de l hypertension art rielle c est un avenir possible 14 II faut aussi s interroger sur la quasi absence des infirmi res dans l ducation l automesure de la pression art rielle l heure o la collaboration interprofessionnelle est souvent vant e cette lacune r v l e par l enqu te est trou blante e Cette enqu te a fait l objet d un financement des laboratoires Sanofi Aventis et BMS dans le cadre du programme de FMC Action pour ma tension Les auteurs d clarent avoir per u des honoraires SUPPL MENT LA REVUE DU PRATICIEN VOL 59 l l 20 octobre 2009 EPN 8 rdp8 RMG postel Vinay Mise en page 1 20 10 09 14 52 Pag Monographie SUMMARY Patient reporting of self measurement results survey Autoprov Nowadays the benefits and indications of blood pressure self measurement are well established and codified by clinical practice recommendations However in routine practice one aspect is still unclear the way patients report to their physician the
11. ints d hypertension art rielle essentielle 2005 HTA Info 2005 18 1 27 www sfhta org wwuw has sante fr 3 Va sse B Genes N Vaur L Faisabilit de l automesure tensionnelle domicile chez le sujet hypertendu g Arch Mal C ur Vaiss 2000 93 963 7 4 Little P Barnett J Barnsley L Marjoram J Fitzgerald Barron A Mant D Comparison of acceptability and preferences for different methods of measuring blood pressure in primary care BMJ 2002 325 258 9 5 Michenaud J Automesure tensionnelle en m decine g n rale Th se de doctorat mai 2008 Universit de Nantes Consultable sur www automesure com 6 Boivin JM Rousseau S Fay R Radauceanu A Zannad F Utilisation de l automesure tensionnelle par les m decins g n ralistes fran ais dans la prise en charge des patients hypertendus tude MEAMET MEdecins G n ralistes et Auto MEsure Tensionnelle Arch Mal C ur Vaiss 2006 99 752 3 7 Hanon 0 Marquand A Fauvel JP et al Association entre le niveau tensionnel en consultation et le suivi d un protocole d automesure Arch Mal C ur Vaiss 2004 97 762 6 8 Postel Vinay N Bobrie G Aider les hypertendus comprendre et restituer leurs r sultats Concours Med 2006 128 1485 7 9 Herpin D Mourad JJ Postel Vinay N et al Number and use of home blood pressure devices in France in 2004 and 2006 flash 2006 Arch Mal C ur Vaiss 100 620 4 10 Nordmann A Frach B Walker T Martina B Battegay E Reliability of patients m
12. ires Le premier est celui d une limitation technique puisque l ensemble des patients et des m decins n avaient pas acc s Internet en 2007 un peu moins d un foyer sur deux disposait d une connexion en 2006 38 des cabinets et 49 en 2007 taient quip s selon les donn es du Cessim Le deuxi me est organisationnel 70 9 des m decins investigateurs n ont pas propos le site leurs patients pour la restitution des r sultats Outre les probl mes d quipement voqu s les pratiques m dicales actuelles ne sont pas adapt es la r ception par courriel des r sultats de patients ainsi les r sultats biologiques de patients sont peu re us via Internet Cette enqu te montre que ce qui pourrait tre d sign comme un acte de t l m de cine simple n appartient pas la pratique courante et peut m me tre qualifi de marginal pour des m decins et des patients non s lectionn s sur des crit res techniques l in verse pendant la phase pilote de la mise en place du syst me informatique la transmision par courriel des r sultats d auto mesure de la part de patients internautes et de m decins inves tigateurs s lectionn s a t effectu e avec un taux d obser vance tr s satisfaisant Dans notre enqu te 3213 patients 70 8 se d clarent d ac cord pour reculer leur rendez vous en cas d hypertension art rielle contr l e cela en concordance avec l avis des m decins Ces proportions q
13. isation Calculent ils les moyennes de leurs mesures des pressions art rielles systo lique et diastolique Les m decins interpr tant les r sultats les calculent ils lorsque les patients ne l ont pas fait Rien n est moins s r car plusieurs enqu tes ont r v l le regrettable cart entre la r alit des pratiques et les recommandations En 2004 une enqu te estimait que seuls 4 des m decins g n ralistes respectaient la r gle dite des trois 3 mesures le matin 3 mesures le soir pendant 3 jours tandis qu en milieu sp cialis la situation n tait gu re plus satisfaisante avec 12 des patients respectant le protocole de mesure 7 C t patients SUPPL MENT LA REVUE DU PRATICIEN VOL 59 20 octobre 2009 37 des visiteurs du site Internet www automesure com d cla raient en 2006 communiquer leurs mesures leur m decin et 24 calculer leurs moyennes 8 Au vu de ces insuffisances il appara t que l ducation des patients comme des m decins aux bonnes pratiques de mesure ne devrait pas n gliger les modalit s de restitution des r sultats Pour contribuer appr hender les pratiques en m decine g n rale l enqu te Autoprov a observ les donn es portant sur 4538 patients ayant pratiqu une automesure tensionnelle la demande de leur g n raliste Population analys e lt w z N 4 538 ge moyen 62 6 11 4 ans Indice de masse corporelle moyen 27 3 4 3 kg m Ancien
14. net de l hypertension art rielle 51 2 37 7 mois Du point de vue th rapeutique ces patients taient trait s par 1 8 0 9 antihypertenseur en moyenne Comparaison des relev s d automesure de la pression TABLEAU 2 art rielle et des mesures au cabinet Enqu te Autoprov PA en automesure 140 14 81 9 mmHg PA en consultation 146 15 84 10 mmHg Fr quence de l HTA blouse blanche 13 2 F 51 5 vSH 48 5 p lt 0 001 Fr quence HTA masqu e 10 9 H 64 6 vs F 35 4 p 0 006 PA pression art rielle HTA hypertension art rielle F femmes H hommes EPS 20 10 09 14 52 8 rdp8 RMG postel Vinay Mise en page 1 Monographie M thode L enqu te s est d roul e en France fin 2006 et d but 2007 avec des m decins g n ralistes sensibilis s l automesure de la pression art rielle par un programme de formation Sans inter vention sur le d roul de leur pratique quotidienne il leur tait demand de remettre un court document aux patients devant faire une automesure tensionnelle l indication tait laiss e au liore choix du m decin comprenant un bref rappel des modalit s de mesure v encadr un autoquestionnaire patient un formulaire sur lequel le patient devait reporter ses r sultats fig 1 la demande de restituer au m decin les r sultats suivant quatre possibilit s au choix du patient courrier postal remise
15. results of the measurements taken at home Few data are available in scientific publications in this respect and the recommended protocols are not adhered to in practice In a practice survey 4 538 patients instructed to perform blood pressure self measurement by their general practitioner were asked to report the results on a preprinted sheet and offered the possibility to use the website automesure com to calculate their average and report the results to their physician Most patients 81 were able to provide on a preprinted sheet the results of six measurements per day three in the morning and three in the evening on a three day period 18 measurements in total and 40 followed the recommendation to use Internet to calculate the average However only 12 of patients approximately significantly younger were able to use a dedicated application program As for physicians they were not ready overall to provide their email address to establish an interactive relationship with their patients R SUM Automesure de la pression art rielle quelle restitution par les patients Enqu te Autoprov L int r t et les indications de l automesure de la pression art rielle sont d sormais bien tablis et codifi s par les recommandations de pratique clinique Mais en pratique courante un point reste dans l ombre la fa on dont les patients rendent compte leur m decin des r sultats des mesures effectu es au domicile Les publications
16. scientifiques n apportent que peu de donn es ce sujet et en pratique les protocoles recommand s ne sont pas respect s Dans le cadre d une enqu te de pratique il a t demand 4 538 patients ayant pratiqu une automesure tensionnelle la demande de leur g n raliste d inscrire les valeurs mesur es sur une feuille pr imprim e et il leur a t offert la possibilit de s aider du site Internet automesure com pour calculer leur moyenne et transmettre les r sultats leur m decin La majorit des patients 81 sont capables de fournir sur une feuille pr imprim e des r sultats de trois mesures matin et soir sur trois jours 18 mesures au total et 40 suivent le conseil d aller sur Internet pour calculer leur moyenne Cependant seuls environ 12 des patients significativement les plus jeunes sont m me d exploiter un applicatif d di De leur c t les m decins ne sont globalement pas pr ts communiquer leur adresse lectronique pour une interactivit avec leurs patients AUTOMESURE DE LA PRESSION ART RIELLE QUELLE RESTITUTION PAR LES PATIENTS R F RENCES 1 Asmar R Zanchetti A Guidelines for the use of self blood pressure monitoring a summary report of the first international consensus conference Group Evaluation amp Measure of the French Society of Hypertension J Hypertens 2000 18 493 508 2 Haute Autorit de sant Recommandations sur la prise en charge des patients adultes atte
17. t des tudes au moins quivalentes au baccalaur at Parmi la population analys e 2 859 patients 63 ont d clar poss der un autotensiom tre dont 1 437 39 5 de ce sous groupe depuis un an ou plus Afin d viter un biais li l enqu te les questions portant sur l ducation l automesure ont t pos es au sous groupe des patients hypertendus qui utilisaient un autotensiom tre depuis un an au moins dans ce sous groupe l automesure a t conseill e par le m decin g n raliste 64 ou le pharmacien 13 tandis que les utilisations d initia R SULTATS D AUTOMESURE PATIENT D Jour 1 I U DATE LL 1 L 1 Jour MOIS annee PAS SYS PAS SYS PAS SYS mmHg mmHg mmHg PAD DIA PAD DIA PAD DIA LES 3 MESURES DU MATIN PAS SYS PAS SYS PAS SYS mmHg mmHg mmHg PAD DIA PAD DIA PAD DIA LES 3 MESURES DU SOIR JOUR 2 Dae L1 jour L L mois ann e LES 3 MESURES DU MATIN PAS SYS PAS SYS PAS SYS mmHg mmHg mmHg PAD DIA PAD DIA PAD DIA PAS SYS PAS SYS PAS SYS mmHg mmHg mmHg PAD DIA PAD DIA PAD DIA LES 3 MESURES DU SOIR JOUR 3 Dar LL1 L11 L1 jour mois ann e mmHg mmHg mmHg PAD DIA PAD DIA PAD DIA Les 3 mesures ou marin PAS SYS PAS SYS PAS SYS
18. ue l on juge importantes sont mettre en parall le avec celles d une autre enqu te 5 qui n avait retrouv que 33 de m decins pensant que l automesure tensionnelle pouvait permettre d espacer les renouvellements de traitements 61 tant d avis contraire et 5 ne sachant pas Nous inter pr tons ces diff rences par le fait qu une grande proportion des m decins participant l enqu te Autoprov avaient b n fici d un programme de formation m dicale continue sur l automesure versus un groupe de m decins tir s au hasard dont seulement 53 pr taient des autotensiom tres leurs patients 5 Jusque dans les ann es 1980 les professionnels ne voulaient pas se dessaisir de leur mesure et ne consid raient pas l essor de l automesure comme un progr s si bien que les patients ache taient un tensiom tre sans le dire leur m decin 18 Vingt ans plus tard cette technique perce enfin et le souhait des patients de devenir acteurs de leur sant est r affirm sans que les m decins s y opposent Aujourd hui le clinicien doit prendre acte que la consultation d informations en ligne par ses propres patients est une r alit qu il serait st rile d ignorer mieux vaut guider conseiller les patients en leur signalant des sites de qualit Pourtant dans le cadre de cette enqu te on constate que deux tiers des investiga teurs n ont pas conseill le site automesure com alors que 40 de leurs patients
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