UFAP - Société Française des Infirmier(e)s Anesthésistes
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1. chelle value un tat douloureux prolong li une pathologie ou en post op ratoire ou la r p tition fr quente de gestes invasifs Elle n est pas adapt e la mesure d une douleur aigu comme celle d un soin isol Elle s emploie pour le nouveau n terme ou pr matur et pour le tout jeune nourrisson jusque vers 6 mois Cette grille n cessite un temps d observation prolong de l enfant Un score 4 n cessite une th rapeutique antalgique efficace Pas de Ea 7 Douleur tr s Douleur mod r e Douleur intense douleur intense 0 3 Crispation 4 ne permanente ou visage isage D tendu Ou l vres pinc es violac g Ou plissement du marqu es ou Ou visage prostr et front prolong es ue Ou tremblement de Agitation permanente crispation des extr mit s raideur Agitation transitairelAgitation fr quente Corps D tendu Assez souvent mais retour au des membres ou calme calme possible D motricit pauvre et limit e S endort Se r veille facilement spontan ment et Sommeil sommeil ses r quemment en Pas de sommeil prolong dehors des soins calme sommeil agit Sourire aux anaes o Refuse le contact A Appr hension Contact difficile aucune relation Relation r bONEE passag re au crie la moindre possible hurlement PONSE moment du contact stimulation ou g missement sans attentif Pr la moindre stimulation l coute Se calme rapidement lors des car2. re o enfant pr sentant un trouble de conscience Le choix du d bit de gaz d pend il du poids de l enfant Non le d bit du m lange est d termin par la ventilation spontan e du patient Le ballon ne doit jamais tre ni collab ni trop gonfl Le d bit doit tre adapt la respiration de l enfant au cours du soin Quel que soit le d bit administr 2 ou 10 L min la concentration de protoxyde d azote reste fixe 50 Faut il tre jeun Non N anmoins si l enfant re oit des m dicaments m tisants si la dur e du soin est particuli rement longue ou si l enfant a d j vomi lors d administrations pr c dentes de MEOPA il est pr f rable de planifier le soin distance d un repas Quel est le r le infirmier ou du soignant L infirmi re ou le soignant informe explique pr sente la m thode d crit le mat riel puis sur prescription m dicale favorise l auto administration ou le cas ch ant applique lui m me le masque et surveille l enfant il v rifie que la bouteille n est pas vide et que le masque est appliqu sans fuite pendant 3 min au minimum avant le soin et pendant toute la dur e du soin Une fois l acte termin il value la douleur v rifie le mat riel pour la prochaine administration sauf si le mat riel est usage unique L utilisation du MEOPA peut elle tre consid r e comme une anesth sie g n rale sauvage Les pr cisions du texte de l AMM sont parfaitement
3. continu 0 010 mg kg h en posologie de d part l augmentation se fait ensuite par paliers de 30 50 o Enfant de 3 mois 5 ans d bit continu 0 020 mg kg h en posologie de d part sauf en cas de relais de la nalbuphine o la posologie de d part doit tre augment e de l ordre de 0 040 mg kg h l augmentation se fait ensuite par paliers de 30 50 o Enfant de plus de 5 ans utilisation du mode PCA Se reporter aux feuilles de prescription sp cifiques PCA pr sentes dans tous les services FE SOINS1 T 016 c et les feuilles de surveillance FE SOINS1 T 014 a D bit continu souvent souhaitable initialement surtout chez les plus petits et en postop ratoire 0 020 mg kg h initialement sauf en cas de relais du Nubain dans ce cas les posologies de d part doivent tre augment es 0 04 mg kg h R valuation rapide et si besoin augmentation par paliers de 30 50 Bolus inscrit dose PCA et ou dose du bolus sur le programme de la pompe 0 020 0 040 mg kg initialement P riode r fractaire habituellement 6 min La dose cumul e maximale des 4 heures doit en principe tenir compte du d bit continu et de tous les bolus autoris s pour les 4 heures Parfois cette limite sert de s curit pour plafonner la consommation en particulier en cas de gros bolus exemple prescrire seulement 6 bolus horaires et un d bit continu des 4 heures L information des parents et de l
4. d emphys me distension gazeuse abdominale fracture des os de la face Association m dicamenteuse e Le risque de potentialisation par un psychotrope benzodiaz pines ou un opio de est r el mais parfois recherch en cas d chec du MEOPA seul Points respecter pour une premi re inhalation e Pr parer et apprivoiser l enfant ne pas appliquer le masque de force e Privil gier l auto administration l enfant applique lui m me le masque sur son visage e L inhalation doit obligatoirement durer un minimum de 3 min avant le d but du geste e Poursuivre l administration pendant toute la dur e du geste e Garder toujours un contact verbal avec l enfant Inconv nients e Efficacit non pr dictible pr voir une alternative si chec du MEOPA e Puissance faible e M thode jamais efficace 100 10 30 d checs sont observ s il faut alors prescrire des produits plus puissants e L efficacit tant moins marqu e chez les enfants de moins de 3 ans l utilisation dans cette tranche d ge n cessite une pr paration d autant plus soigneuse e En cas d administrations r p t es plus de 10 jours cons cutifs il faut suppl menter le patient en vitamine B12 B n fices de la m thode e Rapidit d action r versibilit s curit je ne pas n cessaire simplicit La puissance du MEOPA tant limit e il faut associer en cas d effraction cutan e une anesth sie locale avec la cr m
5. explicites L administration du m dicament se fait par un personnel m dical ou param dical sp cifiquement form L administration de MEOPA ne rentre pas dans le cadre de l anesth sie g n rale car il ne poss de pas lui seul la puissance suffisante pour pratiquer une intervention chirurgicale Les contraintes de l anesth sie g n rale ne sont donc pas applicables consultation d anesth sie je ne monitoring salle de r veil ne sont pas n cessaires Informations compl mentaires Boulland P Favier JC Villevieille T Allanic L Plancade D Nadaud J et al M lange quimolaire oxyg ne protoxyde d azote MEOPA Rappels th oriques et modalit s pratiques d utilisation Premixed 50 nitrous oxide and oxygen theoretical recalls and practical modalities Ann Fr Anesth Reanim 2005 24 10 1305 1312 EMLA ANESDERM Pr vient la douleur li e aux effractions cutan es Respecter le temps de pose voir tableau Enlever l adh sif avec du Remove essuyer la cr me Chez le pr matur et le nouveau n pr f rer le film alimentaire au T gaderm Apr s l ablation attendre 10 15 min avant la ponction ce d lai facilite la recoloration de la peau et la r apparition de la veine Dose Dose Temps minimum et recommand e site maximale maximum d application Pr matur de 0 5 g 1 noisette 0 5 g jour 1h moins de 37 semaines Nouveau n 3 0 5 1g 1g 1h mois De 3 mois 1 an 0 5 1g 2g 1h30 4
6. imm diate l efficacit d bute en 30 60 minutes et dure environ 4h o G lules dos es 0 5 1 2 3 4 mg pr par es par la pharmacie de l h pital Trousseau o Sevredol cp s cables 10 20 mg Actiskenan g lules 5 10 20 mg o Morphine Aguettant sirop 5 mg mL la pipette d livre 0 5 mg par graduation attention la graduation des pipettes d marre 2 5 mg O Lorsque la posologie utile a t d termin e remplacer la morphine lib ration imm diate par de la morphine lib ration prolong e par exemple 6 prises de 7 mg par jour 42 mg 24 h sont converties en 20 mg de morphine retard 2 fois jour plus des interdoses de morphine lib ration imm diate en cas d acc s douloureux entre les prises de morphine lib ration prolong e e Morphine retard LP lib ration prolong e attention l efficacit d bute seulement 2 4 h apr s la prise et dure pendant environ 12h o Skenan g lules ouvrables 10 30 60 100 200 mg une prise toutes les 12 heures o Moscontin cp non s cables ne pas craser 10 30 60 100 mg une prise toutes les 12 heures e En cas de douleur tr s intense r aliser une titration de morphine orale morphine lib ration imm diate Cette titration orale permet l obtention rapide d une analg sie de bonne qualit avec des conditions all g es de surveillance par rapport celles de la morphine intraveineuse 1 Titration commencer pa
7. layer and its modification by N20 and inhalation anesthetics Anaesthesist 1991 40 8 429 433 7 Carbajal R Chauvet X Couderc S Olivier Martin M Randomised trial of analgesic effects of sucrose glucose and pacifiers in term neonates BMJ 1999 319 7222 1393 1397
8. les 4 heures de mani re syst matique o Toute prescription de morphine LP doit tre accompagn e d interdoses de morphine lib ration imm diate qui seront administr es en cas de douleur entre 2 prises En principe les interdoses sont d environ 1 10 de la dose de morphine retard L intervalle minimum entre deux interdoses est de 60 min en cas de douleur Il est inutile d attendre 4 heures entre 2 prises o Exemple 6 prises de 7 mg par jour 42 mg 24 h sont converties en 20 mg de morphine retard 2 fois jour Prescrire des interdoses de morphine de 5 mg lib ration imm diate en cas de pic douloureux entre les prises de morphine lib ration prolong e SURVEILLANCE D UN PATIENT SOUS MORPHINE La somnolence excessive est le premier signe de surdosage Elle doit tre syst matiquement recherch e l aide d une chelle de s dation 0 patient bien r veill 1 patient somnolent veillable par stimulation verbale 2 patient somnolent veillable par stimulation physique 3 patient difficilement veillable Une cotation 2 ou 3 doit entra ner une r valuation globale du patient avant de diminuer voir arr ter la morphine et intensifier la surveillance du patient Attention aux associations m dicamenteuses morphine psychotropes beaucoup d accidents de surdosage sont li s ce type d association La d pression respiratoire DR survient apr s une s dation importante non diagnostiqu e Les seuils d ale
9. L essentiel de l valuation de la douleur et de la prescription antalgique en p diatrie PREALABLE L EVALUATION Echelle Visuelle Analogique EVA avec une r glette verticale Echelle Verbale Simple douleur absente mod r e intense tr s intense Echelle Num rique Simple quelle note entre 0 et 10 l intensit de la douleur Echelle des visages 6 visages sont propos s l enfant ECHELLE HEDEN ECHELLE EDIN ECHELLE OPS modifi e sans l item pression art rielle EVENDOL chelle d valuation de la douleur chez le jeune enfant de moins de 6 ans LES BONNES PRATIQUES LES ANTALGIQUES DE NIVEAU 1 PARACETAMOL IBUPROFENE AINS anti inflammatoire non st ro dien KETOPROFENE AINS DICLOFENAC AINS LES ANTALGIQUES DU NIVEAU 2 LES MORPHINIQUES FAIBLES CODEINE NALBUPHINE TRAMADOL LES ANTALGIQUES DU NIVEAU 3 LA MORPHINE MORPHINE IV MORPHINE ORALE IDENTIFIER UNE DOULEUR NEUROPATHIQUE QUESTIONNAIRE DN4 quatre questions simples pour rechercher les douleurs neuropathiques TRAITEMENT DES DOULEURS NEUROPATHIQUES LES DOULEURS PROVOQUEES PAR LES SOINS QUELLE PREMEDICATION ANTALGIQUE MELANGE EQUIMOLAIRE OXYGENE PROTOXYDE D AZOTE MEOPA LES PRINCIPALES QUESTIONS SUR L UTILISATION DU MEOPA EMLA ANESDERM SOLUTIONS SUCREES SACCHAROSE 30 ou GLUCOSE 30 TRAITEMENT DE LA CRISE DE MIGRAINE Toute prescription d antalgiques doit tre pr c d e et associ e une valuation r guli re e
10. SOINS1 T 002 a Grille OPS FE SOINS1 T 003 a chelle CHEOPS FE SOINS1 T 004 a chelle POCIS FE SOINS1 T 005 a chelle DAN POISSY FE SOINS1 T 006 a chelle douleur enfants San Salvadour FE SOINS1 T 007 a chelle douleur enfant Gustave ROUSSY FE SOINS1 T 008 a Echelle NFCS Neonatal Facial Coding System FE SOINS1 T 009 a chelle Comfort Scale FE SOINS1 T 010 a Score AMIEL TISON FE SOINS1 T 011 a Dessin de localisation des sites douloureux FE SOINS1 T 013 a chelle EVENDOL FE SOINS1 T 014 a Fiche de surveillance de la douleur des enfants sous PCA morphine FE SOINS1 T 016 c Fiche de prescription PCA Analg sie contr l e par le patient 1 Bouhassira D Attal N Fermanian J et al Development and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory Pain 2004 108 3 248 57 2 Rosen M Nitrous oxide for relif of labour pain asystematic review Am J Obstet Gynecol 2002 186 5 S110 S12 3 Mazze RI Kallen B Appendectomy during pregnancy a Swedish registry study of 778 cases Obstet Gynecol 1991 77 6 835 840 4 Mazze RI Kallen B Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy a registry study of 5405 cases Am J Obstet Gynecol 1989 161 5 1178 1185 5 Dale O Dale T Anesthetic gases the ozone layer and the greenhouse effect How harmful are the anesthetic emissions for the global environment Tidsskr Nor Laegeforen 1991 111 17 2115 2117 6 Radke J Fabian P The ozone
11. a main vers antalgique bras crois s sur le une zone douloureuse ou corps cherche la prot ger EVENDOL chelle d valuation de la douleur chez le jeune enfant de moins de 6 ans Valid e de la naissance 6 ans pour mesurer la douleur de l enfant aux urgences Score de 0 15 seuil de traitement en cours de validation version janvier 2006 contact elisabeth fournier charriere bct aphp fr Noter ce que l on observe m me si on pense que les sympt mes ne sont pas dus la douleur mais la peur l iinconfort la fatigue ou la gravit de la maladie Signe faible 597 Moyen ou Signe fort ou pr sent environ ou DE uasi la moiti du q passager permanent Signe absent Expression vocale ou erbale pleure et ou crie et ou g mit et ou dit qu il a mal Mimique a le front pliss et ou les sourcils fronc s et ou la bouche crisp e Mouvements agite et ou se raidit et ou e crispe Positions a une attitude inhabituelle et ou antalgique et ou se prot ge et ou reste immobile Relation avec l environnement peut tre consol et ou int resse aux jeux et ou communique avec l entourage absente 3 Score total 15 Observer l enfant avant tout soin ou examen dans les meilleures conditions possibles de s curit et de confort par exemple en confiance avec ses parents quand il joue s agit de l examen simple ou de la mobilisation de la zone douloureuse par l infirmi re ou
12. actes vise dissiper certaines craintes que l enfant pourrait avoir quant au d roulement du soin et l efficacit des moyens antalgiques qui vont lui tre propos s Elle permet galement d envisager avec lui quels seront les moyens de contr le qu il pourra exercer sur la situation interruption du soin passage l anesth sie g n rale La pr sence parentale doit tre favoris e chaque fois qu elle est possible Le contact verbal et ou physique avec un parent pendant le soin est un l ment tr s important de r assurance pour l enfant QUELLE PREMEDICATION ANTALGIQUE e Le MEOPA repr sente une r ponse privil gi e en mati re de douleur provoqu e par les soins Nalbuphine rectale 0 4 mg kg 10 20 minutes avant l acte douloureux e Morphine orale 0 5 mg kg 30 60 minutes avant le geste sans d passer 20 mg Rappel les s datifs Atarax Hypnovel Th ral ne Chloral etc n ont pas d action sp cifique sur la nociception mais peuvent tre associ s pour renforcer l action des morphiniques et pour diminuer le niveau d anxi t qui majore la perception de la douleur Le parac tamol agit sur les douleurs mod r es il ne poss de pas la puissance n cessaire pour agir sur les douleurs provoqu es e Le MEOPA repr sente une r ponse privil gi e en mati re de douleur provoqu e par les soins MELANGE EQUIMOLAIRE OXYGENE PROTOXYDE D AZOTE MEOPA Medimix Kalinox Antaso
13. e 2 mL 20 mg 1 d buter par une injection de 0 2 mg kg 2 si elle est efficace le relais sera pris soit par des injections syst matiques toutes les 4 h soit par une perfusion IVC 3 si des pics douloureux persistent malgr l IVC des bolus suppl mentaires peuvent tre r alis s de 0 1 mg kg jusqu maximum 3 mg kg j e Il existe un effet plafond pas d am lioration de l efficacit au del de 2 3 mg kg jour e Par voie rectale 0 4 mg kg produit de choix aux urgences e Le d lai de 4 heures entre chaque injection peut tre raccourci 3 voire 2 heures si la douleur n est suffisamment soulag e Si le Nubain est inefficace il faut passer rapidement la morphine e Effet secondaire s dation e Un enfant ayant re u du Nubain aux urgences peut b n ficier rapidement d une AG sans attendre l limination du produit e Ne pas associer le Nubain la cod ine ni au tramadol ni la morphine Relais Nubain morphine Il faut arr ter le Nubain et d marrer imm diatement la morphine avec une dose de charge 0 1 mg kg en IV max 6 mg ou 0 5 mg kg PO voir la partie morphine Ensuite la posologie de d part de morphine doit tre de l ordre de 1 mg kg jour en intraveineux TRAMADOL Gouttes Topalqic e AMM p diatrique 3 ans pour les gouttes Topalgic 1 goutte 2 5 mg de chlorydrate de tramadol e Agoniste des r cepteurs mu gt et inhibiteur de la recapture de la s rotonine et no
14. e anesth siante ou avec une infiltration pour les sutures cutan es les PL les my logrammes LES PRINCIPALES QUESTIONS SUR L UTILISATION DU MEOPA e Quel est le risque utiliser du MEOPA pour une professionnelle qui est enceinte Les donn es actuelles de la litt rature ne peuvent aucunement conclure l existence d un risque sp cifique Aucun effet t ratog ne aucun effet mutag ne carcinog ne n a pu tre mis en vidence chez l homme L tude de 720 000 naissances partir du registre su dois a montr que la fr quence des malformations f tales cong nitales n est pas plus lev e chez les femmes qui ont re u du protoxyde d azote l occasion d une anesth sie g n rale pendant le premier trimestre de leur grossesse les concentrations inhal es par ces jeunes femmes tant 50 000 sup rieures celles inhal es par une infirmi re se tenant proximit d un patient inhalant le MEOPA Le risque concernant la baisse de la fertilit a t voqu en 1992 la suite d une tude sugg rant une modeste diminution de la fertilit chez les assistantes dentaires californiennes expos es plus de 5 heures par semaine au protoxyde d azote dans un m me lieu non ventil la fiabilit de cette tude a t largement discut e en raison de la m thodologie utilis e e Quelle est la r glementation sur l exposition Une mise au point plus compl te sur les taux d exposition au protoxyde d azote est disponibl
15. e sur le site cliquer ici La r glementation fran aise fixe la Valeur Moyenne d Exposition VME 25 parties par million ppm de protoxyde d azote sur 8 heures d exposition dans les lieux d administration du gaz Le seuil r glementaire de VME varie de 25 100 ppm selon les pays En pratique une infirmi re participant un geste environ toutes les semaines et ou les gestes durent 10 minutes est soumise une exposition 25 50 fois moindre Dans les blocs op ratoires s curis s les niveaux sont de l ordre de 12 ppm en moyenne pendant 8 heures En cas d utilisation r p t e dans une m me pi ce la salle servant l administration du m lange gazeux doit tre bien ventil e Dans le cas contraire on utilisera un tuyau branch sur la sortie expiratoire vacuant les gaz l ext rieur de la pi ce En cas d administration ponctuelle au lit de l enfant ces pr cautions ne sont pas n cessaires e Peut on parler de pollution avec le MEOPA Le protoxyde d azote N20 comme le CO et le m thane est un gaz participant l effet de serre La production de N 0 est essentiellement li e l agriculture aux engrais aux d jections animales et la production industrielle L usage m dical repr sente moins de 2 de l ensemble de la production de N 0 Qui peut administrer le MEOPA Actuellement toute utilisation du m lange gazeux se pratique sur prescription m dicale La prescription peut tre anticip e dan
16. enfant est essentielle Ne pas oublier de remettre la fiche d information sp cifique PCA et proposer le visionner CD Rom du CNRD C est quoi une pompe PCA morphine PCA morphine explications aux soignants Probl mes les plus fr quents avec la PCA les questions se poser 1 L enfant n est pas soulag pourtant il fait peu ou pas de bolus o Les bolus sont ils efficaces Pour le savoir poser la question l enfant quand tu appuies es tu soulag Le plus souvent les bolus sont trop faibles il faut augmenter la taille du bolus par paliers de 50 exemple passer de 1 1 5 mg o Les bolus entra nent ils des effets ind sirables somnolence naus es prurit c phal es Il ne faut pas diminuer les bolus puisque l enfant n est pas soulag mais lutter contre les effets ind sirables voir gestion des effets ind sirables o L enfant n a pas compris le fonctionnement de la PCA R expliquer le principe de la PCA o L enfant ou son entourage a peur de la morphine il a entendu des commentaires sur ses consommations 2 L enfant n est pas soulag mais le nombre de demandes reste tr s lev bolus demand s tr s sup rieurs aux bolus re us l enfant a appuy en p riode r fractaire o Les bolus sont ils efficaces Si non augmenter leur taille et ou ajouter un d bit continu o La p riode r fractaire n est elle pas trop longue en principe 6 minutes o Est on en pr
17. esses au son de la voix ou la succion ECHELLE OPS modifi e sans l item pression art rielle Se calme Inconsolable succion difficilement d sesp r e N a pas besoin de r confort Echelle de douleur adapt e aux enfants de moins de 5 ans Echelle utilisable en p riode postop ratoire ou l occasion de l valuation de la douleur provoqu e par un soin Cette grille n cessite une observation directe de l enfant Le score est utilis avec ses 4 items sans la variation de PA et un score d passant le chiffre 2 n cessite un traitement antalgique efficace Pr sents mais enfant Pr sents mais enfant consolable inconsolable gitation mod r e ne Agitation d sordonn e et ient pas en place Enfant veill Mouvements et calme ou change de position intense risque de se faire mal endormi ou enfant prostr sans cesse Contract voix Non accessible aux tentatives Enfant veill tremblante de r confort yeux carquill s Comportement Jet calme ou accessible aux accroch aux bras de ses endormi questions et aux parents ou d un soignant ou entatives de r confortlenfant prostr Se plaint d une Douleur moyenne localis e Enfant veill douleur faible verbalement ou d sign e par la Expression et calme ou inconfort global ou main ou position jambes erbale ou endormi sans lposition jambes fl chies sur le tronc poings corporelle position l chies sur le tronc serr s et porte l
18. et 400 mg Les comprim s 200 mg peuvent tre donn s un enfant partir de 20 kg KETOPROFENE AINS e Profenid IV AMM 15 ans mais utilis r guli rement d s l ge de 1 an 1 mg kg 2 3 fois 24 h en 20 minutes e Toprec sirop AMM 6 mois 0 5 mg kg soit une mesure kg 3 4 fois par jour DICLOFENAC AINS e Voltar ne suppositoires 25 et 100 mg 2 3 mg kg j en 2 3 prises seulement en cas d impossibilit d utilisation compl te de la voie orale en raison de l absorption al atoire des m dicaments par la voie rectale LES ANTALGIQUES DE NIVEAU 2 LES MORPHINIQUES FAIBLES CODEINE e CODENFAN cod ine seule sirop associer toujours avec Ibuprof ne ou parac tamol en raison de sa puissance limit e o 1mL 1 mg de cod ine o AMM lian o Posologie 1 mL kg toutes les 4 6 heures ne pas d passer 6 mg kg jour o Effets secondaires de la cod ine vomissements naus es s dation e CO DOLIPRANE cp s cables o 400 mg de parac tamol 20 mg de cod ine o 1 comprim pour 20 kg toutes les 4 6 heures e DAFALGAN CODEINE g lules 500 mg de parac tamol 30 mg cod ine e EFFERALGAN CODEINE effervescent o 500 mg de parac tamol 30 mg de cod ine o Y2 comprim par tranche de 15 kg toutes les 4 6 heures NALBUPHINE Nubain Azerty e Opio de faible agoniste antagoniste e Posologie 0 2 mg kg toutes les 4 heures IVL en 5 10 minutes ampoule d
19. h 1 an 6 ans 1 279g 10 g 1h30 4h 6 12 ans 2g 20g 1h30 4h 12 ans et plus 2 3g 50 g 1h30 4h La dur e d anesth sie apr s retrait est de 1 2h Solutions sucr es saccharose 30 glucose 30 Cette m thode diminue voire supprime la douleur provoqu e par les soins chez l enfant de moins de 3 mois gr ce l administration d une solution de saccharose 30 associ e la succion Une solution de glucose 30 peut tre utilis e en cas d indisponibilit du saccharose R aliser le soin dans les 2 minutes apr s l administration d lai respecter Nouveau n lt 1 5 kg 0 20 mL Nouveau n de 1 5 2 kg 0 30 mL Nouveau n de 2 2 5 kg 0 50 mL Nouveau n de 2 5 3 kg 1 mL Nouveau n de 3 mois ou gt 3 kg 2 mL Les tudes prouvent qu il existe une synergie d action entre l administration de saccharose et succion d une t tine L efficacit de cette association est sup rieure l utilisation d une t tine seule ou du saccharose seul RAITEMENT DE LA CRISE DE MIGRAINE La migraine est la c phal e primaire la plus fr quente chez l enfant 5 10 des enfants sont atteints entre 4 et 15 ans La c phal e est uni ou bilat rale s v re associ e selon les cas des naus es voire des vomissements une phono ou une photophobie Des douleurs abdominales des vertiges sont galement souvent observ s Une p leur inaugurale est tr s souvent retrouv e Le sommeil est souven
20. l Oxynox e L AMM autorise l administration de MEOPA par le personnel param dical sur prescription m dicale le personnel doit avoir re u une formation pr alable et il faut viter l association avec d autres agents s datifs Effets cliniques e _Analg sie de surface les effractions cutan es sont peu ou pas douloureuses j ai senti mais je n ai pas eu mal e _Anxiolyse souvent associ e une euphorie e S dation consciente l tat de conscience est modifi le sujet reste vigile r agit avec l environnement et peut dialoguer avec l infirmi re e Modifications des perceptions sensorielles pisodes de pseudo r ve paresth sies picotements fourmis au niveau buccal et des extr mit s Il est important de r aliser le soin dans le calme d viter d lever la voix m me si l enfant rit et discute Effets ind sirables r versibles en quelques minutes e Naus es et vomissements sans incidence clinique r flexes laryng s pr sents e S dation plus profonde e Malaise dysphorie chez les grands enfants tr s anxieux Indications e Gestes de courte dur e moins de 30 min e Effraction cutan e ponction lombaire my logramme ponction veineuse petite chirurgie ablation de corps trangers ou de drains pansements sondage v sical Contre indications tr s rares et tr s limit es e Hypertension intracr nienne alt ration de l tat de conscience non valu e pneumothorax bulles
21. le m decin des urgences x Au temps T2 on cote la douleur apr s antalgique dans les m mes situations que pour T1 et Tibis valuer si possible au moment du pic d action de l antalgique 30 45 minutes si oral ou rectal 5 10 minutes si IV LES BONNES PRATIQUES e L objectif du traitement est d obtenir un soulagement rapide et durable de la douleur e Pr voir l administration d antalgiques o Syst matique o Et ou conditionn e par un score de douleur ex Nubain toutes les 4 heures injections suppl mentaires si EVA gt 3 10 e Pr voir d embl e une prescription de rattrapage en cas de soulagement insuffisant par exemple o Parac tamol 6 h syst matique si OPS gt 2 8 passer au Nubain o Nubain syst matique 4 h si OPS gt 2 8 passer la morphine e Pas de prescription si besoin e Antalgique adapt d embl e l intensit de la douleur pour une douleur intense niveau 2 o 3 d embl e sauf pour les crises migraineuses certaines douleurs neurog nes et les douleurs psychog nes e R valuer apr s l administration d un antalgique en prenant en compte le d lai d efficacit de l antalgique selon la voie d administration IV 15 minutes PO 30 minutes IR environ une heure pour les formes en suppositoire pour les formes liquides administr es en IR 15 20 minutes LES ANTALGIQUES DE NIVEAU 1 Les antalgiques du niveau 1 sont prescrits d embl e dose maximale il est i
22. nutile et m me dangereux d augmenter la posologie si l analg sie est insuffisante Dans ce cas il faut associer un autre antalgique niveau 2 ou 3 On peut associer 2 m dicaments de niveau 1 par exemple parac tamol et AINS PARACETAMOL e Voie orale ou IV Perfalgan IVL 10 min 15 mg kg toutes les 6 heures e Attention posologie modifi e chez le nouveau n de moins de 15 jours soit 10 mg kg toutes les 6 heures Il est possible de le perfuser en moins de 10 minutes L injection de Perfalgan peut tre r alis e sans arr ter les autres perfusions en cours e Voie rectale viter car l absorption est al atoire la posologie doit tre augment e au moins 30 mg kg en 1 prise initiale maximum 3 fois jour Si cette voie reste la seule possible vomissements incoercibles renouveler la posologie de 30 mg kg prise maximum 3 fois jour IBUPROFENE AINS anti inflammatoire non st ro dien e AINS dont la tol rance est excellente e Rappel ne pas utiliser si d shydratation ou suspicion de varicelle e Posologie 30 mg kg jour 10 mg kg toutes les 8 heures voire toutes les 6 heures initialement en cas de forte douleur maximum 600 mg prise e Sirop Nureflex 10 mg kg par graduation Advil 7 5 mg kg par graduation de poids donner 4 fois jour e AMM autorisation de mise sur le march utilisation d s l ge de 3 mois e Comprim s Nureflex Upfen Advil Antar ne comprim s 100 200
23. on de la constipation Droleptan dans la PCA 1 2 5 mg pour 50 mg de morphine la survenue d effets extra pyramidaux avec le Primperan et le Droleptan reste exceptionnelle 3 R tention d urine injecter des bolus de Narcan 0 5 1 ug kg r p t s toutes les 5 min jusqu miction diluer une ampoule de 400 ug dans 10 mL soit un bolus de 1 mL pour 40 kg un bolus de 0 5 mL pour 20 kg le sondage v sical sous MEOPA n est r alis qu en cas d inefficacit de la naloxone Attention la titration de Narcan peut lever l analg sie 4 Le prurit Les antihistaminiques ont des effets s datifs qui peuvent potentialiser de fa on peu pr visible ceux de la morphine Il faut privil gier la naloxone en premi re intention IDENTIFIER UNE DOULEUR NEUROPATHIQUE Lorsque la douleur se caract rise par l association de fulgurances d charges lectriques et des troubles de la sensibilit hypo ou hyperesth sie sensation de br lure ou de picotements etc il faut voquer une composante neurog ne Les douleurs neurog nes sont habituellement mal soulag es par les antalgiques classiques Questionnaire DN4 quatre questions simples pour rechercher les douleurs neuropathiquesi Pour estimer la probabilit d une douleur neuropathique le patient doit r pondre chaque item des 4 questions ci dessous par oui ou non QUESTION 1 la douleur pr sente t elle une ou plusieurs des caract ristiques s
24. r cette posologie est atteinte progressivement en commen ant par 0 1 mg kg 1 goutte 1 mg e Pour les fulgurances associer une prescription d anticonvulsivants Rivotril d but la dose de 0 03 mg kg jour et augment progressivement jusqu 0 050 0 1 mg kg jour Attention en intraveineux 1 mg 1 mL mais par voie orale 1 goutte 0 1 mg Exemple pour un enfant de 20 kg d buter progressivement avec 0 6 mg 24 h soit 2 gouttes 3 fois par jour e En cas de mauvaise tol rance de ces traitements et en particulier la somnolence qui peut dispara tre au bout des 48 premi res heurs le Neurontin pr sente une alternative e La m thode de neurostimulation transcutan e TENS est non invasive et d une grande simplicit d utilisation Cet appareil fonctionne l aide de piles les lectrodes sont pos es sur la zone ou sur le trajet douloureux et conduisent un influx lectrique dont la fr quence et l intensit sont modulables Cette m thode peut apporter un r el soulagement mais son efficacit doit tre test e avec l enfant LES DOULEURS PROVOQUEES PAR LES SOINS Les douleurs g n r es par les soins les actes diagnostiques ou les actes th rapeutiques programm s doivent tre prises en charge de fa on anticip e En plus des moyens pharmacologiques il faut insister sur l importance de l information voir les nombreux documents dit s par l association Sparadrap et de la pr sence parentale La pr paration aux
25. r une dose de charge 0 5 mg kg sans d passer 20 mg puis donner 0 1 mg kg toutes les 30 minutes jusqu obtention d une analg sie satisfaisante Si l enfant n est pas soulag apr s 3 prises il doit tre r valu par un m decin 2 Lorsque l enfant est soulag poursuivre le traitement habituellement dose de d part 0 2 mg kg 4 h 3 Sile niveau de douleur reste lev voir valuation apr s 2 ou 3 prises augmentation de la posologie de 50 L administration doit tre pr vue de mani re syst matique m me la nuit sans attendre la r apparition des douleurs par contre la prise doit tre diff r e si l enfant pr sente une somnolence anormale e Pour toutes les autres situations moins urgentes o Prescrire de la morphine lib ration imm diate LI 0 2 mg kg toutes les 4 heures Cette posologie de d part sera augment e par paliers de 50 en cas d analg sie insuffisante apr s 2 prises o Anticiper ces augmentations de posologie d s la prescription initiale o Au bout de 24 h lorsque l quilibre antalgique est satisfaisant la dose totale de morphine n cessaire est atteinte la morphine LI sera r partie en 2 doses de morphine lib ration prolong e LP o Exemple pour un enfant de 20 kg 4 mg de morphine toutes les 4 heures si persistance des douleurs une heure apr s la premi re prise redonner 2 mg de plus si am lioration pr voir de donner plut t 6 mg la prise suivante puis toutes
26. radr naline aurait une action mixte sur les douleurs nociceptives et neurog nes e Posologie 1 mg kg x 3 j jusqu 2 mg kg x 4 j Exemple pour 20 kg 8 16 gouttes par prise e Effets secondaires naus es vomissements constipation et somnolence LES ANTALGIQUES DE NIVEAU 3 LA MORPHINE Il n existe pas de posologie maximum la bonne posologie est celle qui permet la meilleure analg sie sans trop d effets ind sirables Toute prescription de morphine doit s accompagner d une prescription de laxatif en syst matique Il existe une fiche d information sur la morphine destin e aux enfants et aux parents Une bonne analg sie peut tre obtenue rapidement par une titration orale de morphine cf morphine orale gt ou par une titration intraveineuse MORPHINE IV La premi re prescription de morphine doit obligatoirement d buter par une titration pour permettre une analg sie rapide e Titration o Injection initiale dose de charge de 0 1 mg kg en bolus IVD maximum 6 mg o Puis injections r p t es toutes les 5 minutes de 0 025 mg kg jusqu obtention d une analg sie satisfaisante e Puis perfusion soit avec infuseur classique soit avec une pompe PCA selon l ge de l enfant e Pour plus de s curit l utilisation d une PCA peut tre pr conis e m me pour un d bit continu seul sans bolus Dans tous les cas l usage d une valve anti reflux est obligatoire o Enfant de moins de 3 mois d bit
27. rte de la fr quence respiratoire FR chez l enfant sont Age Seuil d alerte de la FR Plus de 5 ans Moins de 10 par minute De 1 5ans Moins de 15 par minute Moins de 1 an Moins de 20 par minute En cas de bradypn e FR inf rieure aux seuils d alerte il faut appeler le m decin stimuler l enfant l inciter respirer profond ment Si la d tresse respiratoire est plus intense ou en cas de non r ponse la stimulation injecter de la naloxone Narcan en intraveineux pour antagoniser la DR aux doses de 2 5 g kg renouvelable Gestion des effets ind sirables Ne pas arr ter la morphine g rer les effets ind sirables discuter ensuite la diminution du d bit continu Traitement standard de tout effet ind sirable ajouter du Narcan en IV continu sur 24 h 0 25 pg kg h une ampoule contient 400 ug Les antagonistes de la morphine petite dose diminuent les effets ind sirables sans g ner l action antalgique efficaces surtout sur le prurit les naus es et la r tention d urine 1 Constipation La constipation est constante apr s 48 h de traitement par la morphine Elle doit tre pr venue par l administration syst matique d embl e de Lansoyl ou de Duphalac Si la constipation persiste associer du Forlax d s le 3 jour 1 sachet pour 30 kg augmenter chaque jour si pas de selles 2 Naus es vomissements peuvent tre trait s par une prescription de Primp ran IV Zophren IV attention la majorati
28. s le cadre d une politique de service le protocole peut clairement expliciter que tout enfant devant subir tel soin devra b n ficier de MEOPA La tr s grande s curit de ce produit rend possible son utilisation par un personnel param dical en dehors de la pr sence d un m decin moyennant o une d l gation pr cise donn e une personne comp tente form e l utilisation du m lange o la v rification pr alable que l enfant peut b n ficier de l inhalation contre indications m dicaments associ s etc Le texte de l AMM pr cise L administration doit tre faite dans des locaux adapt s par un personnel m dical ou param dical sp cifiquement form et dont les connaissances sont p riodiquement r valu es Le MEOPA partir de quel ge L utilisation est possible chez l enfant partir de 4 ans ge permettant une coop ration active Chez l enfant plus jeune l administration devra tre faite par un praticien familier de la m thode car le taux de succ s chez les enfants de moins de 3 ans est plus faible la concentration alv olaire minimum efficace est sup rieure celle des enfants plus grands L oxym tre de pouls est il n cessaire Le MEOPA contenant 50 d oxyg ne il est inutile de surveiller la saturation sauf dans les conditions suivantes o enfant pr m diqu ou recevant un morphinique et ou un psychotrope benzodiaz pine o enfant pr sentant une pathologie respiratoire s v
29. sence d une complication Escarre sous pl tre r tention urinaire extravasation de la perfusion etc o L enfant pr sente une anxi t majeure et il utilise la PCA pour diminuer son mal tre g n ral cette derni re hypoth se doit tre voqu e apr s avoir v rifi que la prescription de morphine tait suffisante taille des bolus etc Arr t de la PCA Lorsque le niveau de douleur baisse l enfant fait de lui m me moins de bolus Il faut alors diminuer puis arr ter le d bit continu et lui laisser les bolus seuls quand l enfant ne fait plus ou presque plus de bolus la pompe peut tre enlev e Si un relais oral est n cessaire il peut tre fait avec de la morphine orale ou un morphinique de niveau 2 CONVERSION DES POSOLOGIES DE MORPHINE IV EN MORPHINE ORALE La biodisponibilit de la morphine orale est faible de l ordre de 25 30 Pour la voie orale il faut multiplier par 3 ou 4 la quantit donn e par voie IV Exemple un enfant qui consomme 20 mg 24 h par voie IV devra recevoir 60 80 mg par voie orale soit 40 mg de Skenan 2 fois jour ou Moscontin ou 10 mg d Actiskenan ou Sevredol toutes les 4 heures MORPHINE ORALE e Prescription morphine orale d embl e Toujours d buter par de la morphine lib ration imm diate au bout de 24h lorsque la quantit n cessaire est atteinte la morphine lib ration prolong e pourra tre utilis e e Morphine LI lib ration
30. t r parateur Des les premiers signes de la crise y compris en milieu scolaire 1 Ibuprof ne 10 mg kg prise sans d passer 600 mg Voltar ne suppositoire en cas de vomissement 2 favoriser le calme et l obscurit 3 si chec pas d efficacit en 30 40 minutes e partir de 30 kg 1 spray nasal dans 1 narine d Imigrane 10mg masser la narine sans renifler e si moins de 30 kg soit voltar ne suppositoire si non donn en premi re ligne soit parac tamol 15 mg kg INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES PEDIADOL la banque de donn es sur la douleur de l enfant www pediadol org Le centre national de ressource de lutte contre la douleur CNRD www cnrd fr L association SPARADRAP www sparadrap org La migraine de l enfant www migraine enfant org Toute une s rie de documents et de protocoles concernant la prise en charge de la douleur de l enfant sont disponibles l UFAP 6 me tage b timent Paul Louis Chigot et au d partement Qualit R f livret DISoin TO004 d MO SOINS L T Soins 1 DOULEUR MO SOINS T 01 1 a Protocole d utilisation de la cr me EMLA MO SOINS1 002 b Protocole d utilisation du MEOPA MO SOINS T 012 a Protocole d utilisation du Saccharose MO SOINS 1 004 a Protocole d valuation de la douleur de l enfant MO SOINS1 005 a Protocole PCA en cours P SOINS1 T 001 a Organisation de la prise en charge de la douleur post op ratoire FE SOINS1 T 001 a chelle EDIN FE
31. t syst matique de la douleur au moyen d une chelle valid e adapt e l ge de l enfant Le support crit est un l ment d terminant pour les transmissions et l adaptation secondaire du traitement Il est important d valuer la douleur avant et 30 min apr s l administration e Au del de 6 ans l enfant peut s valuer lui m me auto valuation avec o Echelle Visuelle Analogique EVA avec une r glette verticale o Echelle Verbale Simple douleur absente mod r e intense tr s intense o Echelle Num rique Simple quelle note entre 0 et 10 l intensit de la douleur o Echelle des visages 6 visages sont propos s l enfant e Entre 4 et 6 ans l auto valuation l aide de l Echelle de Visages ou de l Echelle Verbale Simple EVS peut tre propos e mais elle doit tre corr l e de l h t ro valuation A partir de 4 ans on peut aider l enfant quantifier la douleur L valuateur en s aidant de ses mains montre trois niveaux de douleur croissants un peu beaucoup tr s fort En cas de discordance avec l observation clinique sur cotation ou sous cotation changer d outil d valuation le noter dans le dossier de soins et en discuter en quipe e Entre O et 4 ans on doit utiliser les chelles d observation comportementales DAN OPS EDIN DEGR ou HEDEN DEGR simplifi e EVENDOL Douleur aigu Douleur prolong e ponctuelle des gestes
32. traitement traitement nouveau n EDIN valid e pour le nouveau paaa n utilisable d faut dans cette ranche d ge DEGR 3 10 3 10 4 10 Sch ma du bonhomme DEGR valid e jusqu 6 ans mais utilisable au del en cas d inertie psychomotrice HEDEN EVENDOL ECHELLE HEDEN Grille d h t ro valuation pour la douleur prolong e chez l enfant son environnement L enfant peut se mettre n importe comment aucune position ne lui est d sagr able Mouvements larges vifs rapides vari s Examen et mobilisation sans probl me d enthousiasme int r t pour activit en y tant pouss L enfant choisit l vidence une position antalgique latence du geste mouvements restreints gestes lents et initiatives motrices rares Demande de faire attention prot ge la zone douloureuse retient ou guide la main du soignant Plainte avec geignements cris ou sanglots ou supplications apathie indiff rent et se d sint resse de tout Recherche sans succ s une position antalgique n est jamais bien install Enfant comme fig immobile dans son lit alors que rien ne l emp che de bouger Acc s impossible la zone douloureuse ou opposition toute initiative du soignant pour la mobilisation EVD expression volontaire de douleur SDD Signes directs de douleur APM atonie psychomotrice ECHELLE EDIN Echelle Douleur et Inconfort du Nouveau n Cette
33. uivantes Oui Non 1 Br lure m m 2 Sensation de froid douloureux m m 3 D charges lectriques m m QUESTION 2 la douleur est elle associ e dans la m me r gion un ou plusieurs des sympt mes suivants Oui Non 4 Fourmillements m 0 5 Picotements m 6 Engourdissements m O 7 D mangeaisons m O QUESTION 3 la douleur est elle localis e dans un territoire o l examen met en vidence Oui Non 8 Hypoesth sie au tact m m 9 Hypoesth sie la piq re Q m QUESTION 4 la douleur est elle provoqu e ou augment e par Oui Non 10 Le frottement Q Q OUI 1 point NON 0 point Score du patient 10 MODE D EMPLOI Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4 est utile comme outil de diagnostic Ce questionnaire se r partit en 4 questions repr sentant 10 items cocher e Le praticien interroge lui m me le patient et remplit le questionnaire e A chaque item il doit apporter une r ponse oui ou non gt e A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les r ponses 1 pour chaque oui et 0 pour chaque non e La somme obtenue donne le Score du patient not sur 10 Si le score du patient est gal ou sup rieur 4 10 le test est positif sensibilit 82 9 sp cificit 89 9 RAITEMENT DES DOULEURS NEUROPATHIQUES e Pour la douleur de fond Laroxyl per os ou intraveineux continu la dose de 0 5 1 mg kg jou
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