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Numéro 24 - Janvier 2004

1. Officiel Sant d cembre janvier 2004 29 K Strat gies de l antibioth rapie antista phylococcique dans la mucoviscidose l L antibioprophylaxie primaire Le probl me de la prophylaxie primaire se pose avec acuit l heure de la g n ralisation du d pistage n onatal La prophylaxie primaire n est pas recommand e grade A chez le nourrisson et l enfant atteint de mucoviscidose car elle expose le patient une colonisation par PA plus fr quente et plus pr coce Il Le traitement des exacerbations Au cours des exacerbations l antibioth rapie est recom mand e grade A mais aucune tude ne permet de recomman der un protocole th rapeutique pr cis 1 Infections SASM SASM est sensible de nom breux antibiotiques voir tableau 1 Le traitement de premi re intention repose sur une b ta lactamine per os associ e ou non l acide fusidique pendant une dur e d au moins 14 jours Les patients allergiques la p ni cilline peuvent b n ficier de l association acide fusidiqueri fampicine Ces deux antibio tiques ne doivent pas tre utilis s en monoth rapie grade A En cas d infection concomitante SA et HI l association amoxi cilline acide clavulanique est propos e La persistance de SASM au del de 14 jours de traitement fait dis cuter selon l tat clinique un trai tement prolong de 1 3 mois par une b ta lactamin
2. mondial on voyait ainsi se d velopper une infection mys t rieuse touchant directement le personnel de sant confront l accueil des patients atteints dans un pays aux dimensions gigantesques tant sur le plan g ographique que d mogra phique D s lors se profilait le spectre d une pand mie d autant que rien ne semblait pouvoir arr ter cette pid mie qui se r pandait comme une tra n e de poudre en Chine et touchait bient t la faveur des transports inter continentaux d autres r gions du globe L pid mie du SRAS s est heu reusement teinte mais elle nous a rappel que notre pla n te demeure expos e des pand mies insaisissables et dif Professeur J F MUIR pr sident de la SPLF ficilement contr lables elle nous invite galement r fl chir notre organisation sani taire et repenser l architecture de nos locaux de soins centra lis s l extr me pour des rai sons d conomie et d efficacit alors qu ils doivent toujours r server la possibilit d isoler compl tement malades et soi gnants Les pneumologues dont la culture est videmment pneumo phtisiologique ont t particuli rement sensibles cet aspect de la prise en charge du SRAS qui rappelle aux plus anciens d entre nous l poque sanatoriale C est cette r flexion que vous invitent plusieurs sessions du Congr s dont la conf rence d experts Tuberculose du Vendredi qui permettra de
3. 2 mois L Ethambutol n est pas obligatoire chez les sujets examen direct n gatif chez qui n existe pas de facteur de risque de r sistance DOSSIE maintenant l AMM en France heure o est crit ce texte Rimstar Rimactazid 150 T5 La multir sistance du BK reste contr l e en France mais du fait de nouvelles immigrations pro venant en particulier des pays de l Est la vigilance doit rest e forte et le traitement des cas r sistants l Isoniazide et la Rifampicine doit comporter au moins 3 anti tuberculeux actifs in vitro Parmi les m dicaments les plus actifs il faut citer les quinolones en 2004 la moxifloxacine estla plus active sur le BK des quinolones disponibles L injonction th rapeutique avec obligation de soins et d isole mentrespiratoire n est pas l gale actuellement en France mais fait l objet de discussion pour un tout petitnombre de cas qui refusent les soins se mettant eux m me en danger et mettant aussi autrui en danger en particulier s ils sont bacillif res et multir sistants La tuberculose doit faire l objet d une double d claration comme celle de nombreuses maladies infectieuses signale ment imm diat et notification Le signalementimm diat de tous les cas de tuberculose par le m decin et le laboratoire au ser vice de lutte antituberculeux du d partement d sign par la DDASS pemet de rep rer les pi d mies par
4. NOIR E E EE piratoire conventionnelle et les techniques r centes bas es sur le contr le du flux expiratoire l utilisation de la toux contr l e et l aide instrumentale Chez le nourrisson d pist asymptomatique une kin sith rapie mensuelle permet d opti miser les r sultats des pr l ve ments bact riologiques et l ducation pr coce des familles Aucune tude ce jour ne d montre l efficacit pr ventive de la kin sith rapie respiratoire chez le nourrisson d pist Le jury recommande que la kin sith rapie respiratoire quoti dienne chez le nourrisson d pist soit d but e d s l appa rition d un sympt me respira toire Lorsque le nourrisson est symp O Ch que postal PR NOM rates ee nn a E E E E E tion ou une facilitation des man uvres respiratoires n ces saires au d sencombrement Le jury s estinspir des recomman dations des Journ es internatio nales de kin sith rapie respira toire instrumentale Les m thodes utilis es sont e l a rosolth rapie m dica menteuse et l humidification iso tonique e laspirom trieincitative vali d e dans le drainage bronchique grade B e l aspiration des fosses nasales e les PEP syst mes e les vibrations m caniques externes qui augmentent le volume de l expectoration et endobronchiques Au total l aide instrumentale pourrait am liorer la m canique iratoire optimiser la ven D ABONNEMENT
5. ge adulte la responsabilit Dr Marl ne MURRIS ESPIN service de pneumologie allergologie centre de ressources et de comp tence de la mucoviscidose de l adulte h pital Larrey CHRU Toulouse Quelques chiffres a La mucoviscidose est la plus fr quente des maladies g n tiques dans notre pays Se trans mettant sur un mode autoso mique r cessif son incidence est de 1 naissance sur 3 500 En France en 2000 3343 patients taient recens s par l O bserva toire National de la Mucovis cidose mais le nombre de patients vivants atteints de mucoviscidose tait estim entre 5000 et 6000 Quelques rappels physiopathologiques et cliniques Le tableau clinique de la muco viscidose Cystic Fibrosis of the pancreas a t individualis e en 1938 Son caract re autoso mique r cessif est mis en vi dence en 1946 Le test diagnos tic de la sueur est mis au point dans les ann es 50 Le g ne malade est d couvert en 1989 sur le bras long du chromo some 7 II code pour une gly coprot ine transmembranaire appel e CFTR Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator appartenant la famille des ABC prot ines de transport ATP binding cassette Compos e de 1480 acides amin s cette pro t ine subit plusieurs tapes intra cellulaires de maturation avant de rejoindre le p le apical des cellules pith liales de l orga DOSSIE du pneumologue nisme o elle a le r l
6. son d pistage tests rapides fiables facilement r a lisables sans risques et un co t supportable et son trai tement antiviraux int r t des corticoth rapies dans les formes tr s s v res La pathog nicit et la conta giosit du SRAS laissaient entre voir une catastrophe sanitaire aux r percussions sociales et conomiques lourdes Les r seaux nationaux et interna tionaux de veille et de r ponse aux alertes sanitaires ont donc marqu un point en ce d but de si cle en permettant d en contr ler la propagation Il n en a pas t de m me face au SIDA la fin du si cle dernier et la communaut internatio nale en paye encore les cons quences Si l pid mie de SRAS a eu un impact certain en termes humains et cono miques elle a permis de roder certains r seaux de veille mis en place depuis peu et d accro tre les coop rations en mati re scientifique Souhai tons que la dynamique b n fique enclench e par cette menace perdurera Souhaitons galement qu elle nous per mettra de r pondre l mer gence de nouvelles menaces qu elles soient d origine natu relle accidentelle ou mal veillante I Bibliographie me si l incidence M de la tuberculose est de 50 100 000 Paris un taux d incidence qui avait provoqu un s isme New Yorkil y a 13 ans l inci dence nationale de la tuber culose est en diminution constante en France Elle est actuelle
7. utilis Le recours ce dispositif s effectue dans des proportions variables et plut t modestes entre 13 et 20 des lignes d astreinte l exception d un d partement N ord 60 etla Franche Comt la propor tion de 100 des astreintes forfaitis es indiqu e par l ARH n cessitant d tre confir m e aupr s des tablissements Le contrat d engagement d exercice des assistants 17 r gions sur 19 ont renseign la synth se en respectant les ins tructions de la DHOS la part des assistants signa taires d un contrat d engage ment sur le total des assistants elle varie selon les r gions de 53 des assistants dans le Centre 100 en Bretagne Une moyenne globale ne tenant pas compte du poids relatif des assistants au sein des diff rents types d tablis sements de 76 des assis tants en poste sont signataires d un engagement d exercice la part des demandes d enga gement satisfaites sur le total des demandes formul es de 78 Centre 100 dans 6 r gions Auvergne Bre tagne Guadeloupe Haute Normandie Pays de Loire Picardie 3 r gions sur 17 indiquent avoir prioritairement attribu un financement des contrats d engagement sur les disci plines et sp cialit s contrainte de permanence forte ou p nuriques Dans3 r gions il appara t que les tablissements ont autofi nanc une partie des contrats d engagement des assistants Aquitain
8. En France l tude DEPIS CAN n e d une collabora tion entre l Institut National de la Sant et de la Recherche M dicale IN SERM la Soci t Fran aise de Radiologie SFR et la Soci t de Pneu mologie de Langue Fran aise SPLF est la phase pilote d un vaste essai randomis Cette tude d une dur e de deux ans d but e en octobre 2002 est construite sur un mod le similaire celui du NLST Son objectif principal est de tester la faisabilit d une tude randomis e scanner versus radiographie thoracique aupr s de 1000 fumeurs ou ex fumeurs de plus de 50 ans suivis pendant deux ans Le recrutement des sujets est assur par 130 m decins g n ralistes autour de 14 centres hospitaliers uni versitaires et g n raux ainsi que des centres priv s r par tis sur le territoire fran ais L valuation concerne les aspects relatifs la s curit des patients l impact du d pistage sur leur qualit de vie et sur leur consommation de tabac ainsi que les aspects m dico conomiques En septembre 2003 547 sujets taient randomis s et 329 formulaires de radiologies avaient t saisis 160 de radiographie et 169 de scan ner Une seconde tude de faisabilit est l tude repo sant sur l inclusion des patients par des m decins tabacologues et des m decins du travail afin de pr parer au mieux un vaste essai 40 000 sujets d une dur e de 5 ans pour les inclusions et 12 ans
9. Le 21 un m decin de Guangzhou ayant soign des patients atteints de pneumonie atypique s journe au 9 me tage d un h tel de Hong Kong alors qu il en pr sente les sympt mes Le 26 un homme d affaire sino am ricain qui avait rendu visite quelques jours plus t t une connais sance au 9 tage de l h tel M tropole est admis l h pital fran ais de Hano alors qu il pr sente des sympt mes respiratoires depuis 3 jours Le 11 la Chine d dare l OMS une pid mie de syn drome respiratoire s v re dont l origine reste ind ter min e la recherche de diff rents agents tiologiques et notamment celui du virus de la grippe tant rest e n gative 305 cas et 5 d c s sont alors notifi s Le 28 le Dr Carlo Urban pid miologiste de l OMS alerte celle ci sur plusieurs cas de Syndrome de D tresse Respiratoire Aig e S v re SRAS d origine inconnue l h pital fran ais de Hano o il se trouve D but mars 15 autres personnes ayant s journ ou ayant rendu des visites au 9 me tage du M tropole alors que le m decin de Guangzhou y s journait sont hospitalis s dans des conditions simi laires dans diff rentes villes dont Singapour et Toronto Le 11 au moins 22 personnes travaillant l h pital fran ais de Hano et 23 dans les h pitaux de Hong Kong pr sentent des sympt mes de la pneumonie atypique Le Dr Urbani s embarque pour Bangkok o il est hospitalis car il pr sente son
10. T l 01 49 28 30 70 e mail patrick pelloux sat ap hop paris fr Membre Associ Dr J C Ducreux T l 04 77 44 31 07 Fax 04 77 44 31 15 Pr sident d Honneur du Syndicat national des m decins anesth sistes r animateurs des h pitaux CH CHG SNMARHNU Vous pouvez galement y acc der l ancienne adresse en choi sissant le portail interactif de la CMH Le nouveau site vous propose toujours sous une autre forme les rubriques classiques pr sentation de la CMH et des syndicats consti tutifs les textes l actualit s les n gociations les liens etc Toutefois nous avons souhait ajouter de nouvelles fonctionnalit s plus interac tives dans le but de communiquer en direct avec vous de vous don ner la parole de dialoguer L a CMH vous propose d sormais un portail interactif l adresse Suivez le guide En premier lieu enregistrez vous en cliquant sur la page d accueil sur nouveau compte Figure 1 Cela vous permettra de nous proposer de nouveaux articles et de participer nos forums Vous pourrez aussi recevoir directement par e mail notre courrier ou notre lettre d information en cours de r alisation Puis configurer votre compte pour personnaliser l aspect et le style de pr sentation Enfin prenez quelques minutes pour parcourir le site La page d accueil comporte 3 zones figures 1 et 2 au centre vous pourrez consulter les articles d actualit s Toujours jour ils sont pr s
11. ceptibles de s organiser en d compte horaire celles de r animation 59 d anesth sie r animation 71 de n o natologie 79 et d obst trique 95 sonttr s majoritairement organis es en demi journ es Seulesles structures d accueil et de traitement des urgences sont tr s majoritairement organis es en temps continu 77 En anesth sie seule la Picardie a une majorit de structures orga nis es en temps continu En urgences la Bourgogne voitla totalit de ses structures organi s e en temps continu En r animation le N ord Pas de Calais a 100 de ses structures organis es en demi journ es l inverse la Picardie est la seule r gion ayant une crasante majorit de structures en temps continu En n onatologie la Bourgogne est la seule avoir une majorit de structures orga nis es en temps continu Pr vision et planification du temps et des activit s a I Ces pourcentages moyens sont prendre avec une grande pru dence dans la mesure o cer taines r gions ont r pondu sur les structures d autres sur les ta blissements Il appara t qu peine plus de la moiti des r gions ayant r pondu ont une majorit de structures avec un tableau annuel Plus de 60 des structures fonc tionnent au moins avec un tableau mensuel de service nominatif constat Parmi ces structures une proportion non d finissable ne fonctionne qu avec ces tableaux constat s a poste
12. conna tre l ouverture des n gociations et qui portaient sur r le fondateur des services et la n cessit d un niveau national de nomination pour garantir la comp tence et l ind pendance Quant la gestion la communaut m di cale doit y tenir sa place dans le respect de la d ontologie Une structure nouvelle le conseil ex cutif a Rappelons que dans la version initiale il tait cr un conseil ex cutif o les m decins minoritaires taient les alibis d une organisation qui donnait tous pouvoirs l administra tion Quelques versions de propositions plus tard les choses ont volu positive ment Le conseil ex cutif sera compos parit de m decins et de directeurs En particulier le directeur des soins sera attri bu au quota de l quipe de direction Les repr sentants m dicaux seront propos s par la CME Le nombre de 12 Officiel Sant d cembre janvier 2004 membres du comit ex cutif sera fonction de la taille de l tablissement Dans ces conditions cette cr ation nous parait essentielle pour redon ner une l gitime et indispen sable la responsabilit m di cale Chacun le sait l un des maux actuel de nos h pitaux porte sur l affaiblissement des responsabilit s m dicales et son remplacement par une administration qui s insinue progressivement dans tous les interstices des organisations En obtenant la parit au sein de ce conseil en ass
13. fa on non invasive Le caract re commensal de la bact rie rend difficile le diagnos tic d une primocolonisation SA Retenir un seuil de 102 U FC ml de pr l vement etemployer sys t matiquement des milieux de culture s lectifs vis vis de SA et des variants petites colonies est recommand par le jury L infection SA associe crit res cliniques et mise en vidence de SA sur des pr l vements succes sifs Aucun seuil quantitatif de d nombrement de SA ne peut tre recommand mais un taux sup rieur 105 U FC ml incite rechercher des signes d exacer bation La PCR et le dosage s rique des AC anti SA ne sont pas recom mand s QUESTION Quelles est la strat gie de l antibioth rapie quelle que soit la voie d administration OOo visavis de Staphylococus aureus Compte tenu des risques li s la pr valence croissante des DOSSIER SARM la mise en uvre de mesures d hygi ne strictes est indispensable Les donn es de la litt rature concernant le traitement des exacerbations comme celui de la prophylaxie secondaire sont rares et ne permettent pas de recommander de protocoles pr cis Les principaux antibiotiques antistaphylococciques utili s s dans la mucoviscidose sont pr sent s dans les tableaux 1 et2 Conformit l AMM Nombre de prises par jour Nombre de prises par jour Conformit l AMM
14. je d sire souscrire un abonnement annuel 4 num ros O fficiel Sant Veuillez trouver cijoint mon r glement pour la somme totale de 18 29 l ordre de PE C O Ch que bancaire ADRESSE na a en E E de CGIDE POS TA IR RE RS Bulletin compl ter et retourner P E C Service Abonnements 14 bd du Commandeur 13009 Marseille REMERCIEMENTS AU X PARTENAIRES D O FFICIEL SANT LABORATOIRES ALTANA PHARMA LABO RATOIRES BMS U PSA LABO RATO IRES BO EH RINGER ING ELH EIM LABO RATO IRES G SK LABO RATO IRES MERCK GEN ERIQ U ES 50 e Officiel Sant d cembre janvier 2004 LABO RATOIRES PAUL HARTMANN LABO RATOIRES PIERRE FABRE R SIDENCE INN SACTICE SANT SAIME
15. nombre de postes publi s par r gion Tour Evolution Tour Evolution Evolution 2001 valeur 2002 valeur Alsace 130 23 21 5 138 6 2 8 7 Aquitaine 126 27 27 3 138 9 5 6 5 Auvergne 123 50 68 5 113 8 1 29 2 Basse normandie 153 30 244 154 0 7 17 5 Bourgogne 141 31 282 155 9 9 21 9 Bretagne 224 46 25 8 220 1 8 6 4 Centre 248 36 17 0 218 12 1 2 9 Champagne Ardenne 165 40 32 0 184 11 5 17 9 Corse 26 i 36 8 31 19 2 12 9 Franche Comt 144 51 54 8 167 16 0 25 7 Guadeloupe 68 12 21 4 76 11 8 30 3 Guyane 49 26 113 0 44 10 2 2 3 Haute Normandie 144 30 26 3 163 13 2 7 4 Ile de France 383 30 8 5 489 27 1 15 5 Languedoc Roussillon 108 14 14 9 122 13 0 8 2 Limousin 70 29 10 7 63 10 0 39 7 Lorraine 231 39 20 3 258 11 7 10 9 Martinique 48 6 14 3 58 20 8 6 9 Midi Pyr n es 130 25 23 8 130 0 0 15 4 Nord Pas de Calais 454 116 34 3 500 10 1 17 2 Pays de la Loire 213 46 27 5 188 11 7 19 1 Picardie 269 83 44 6 257 4 5 3 5 Poitou charente 128 9 4 160 25 0 26 9 PACA 187 15 4 5 6 4 28 0 R union 58 1 8 50 13 8 50 0 Rh ne Alpes 262 0 4 320 22 1 41 9 24 2 8 2 16 3 20 Officiel Sant d cembre janvier 2004 nombre de postes publi s par section Section Tour Evolution Tour Evolution Tour Evolution 2001 valeur 2002 valeur 2003 va
16. 34 0442 16 16 38 047235 73 07 0472 11 06 22 COORDINATION M DICALE HOSPITALIERE Pr sident Dr F Aubart CHI Simone Veil Eaubonne Montmorency T l 01 34 06 61 21 Fax 01 34 06 61 29 e mail Fran ois Aubart wanadoo fr Secr taires Dr F Thuillier Centre hospitalier de Meaux 6 8 rue St Fiacre 77100 Meaux T l 01 64 35 38 13 Fax 01 64 35 37 06 e mail Ethuiller ch meaux fr Dr JP Garnier Paris D l gu g n ral Dr N Skurnik Neuilly sur Marne e mail nskurnik yahoo fr Tr sori re Dr P Suter CHG d Argenteuil TALO 2I Z ZI F d ration nationale des syndicats de pharmaciens biologistes des h pitaux FNSPBH Pr sident Pr J G Gobert T l 01 42 16 26 52 Fax O1 42 16 26 54 e mail jean gerard gobert psl ap hop paris fr Syndicat des pneumologues hospitaliers SPH Pr sident Dr F Blanchon T l 01 64 35 38 56 Fax 01 64 33 91 70 e mail f blanchon ch meaux fr Syndicat de la m decine hospitali re SMH Pr sident Dr J L Bourdain T l 01 34 97 40 68 Fax 01 34 97 4291 j lbourdain ch mantes la jolie rss fr Syndicat national des praticiens attach s SYNPA Pr sident Dr M Marchand T l 01 40 03 24 71 e mail martine marchand rdb ap hop paris fr Syndicat national des m decins des h pitaux et des tablissements de soins but non lucratif SYMHOSPRIV Pr sident Dr M Angebault T l 01 49 08 20 20 Syndicat national de g rontolo
17. E BOLLAERT Dr A CAUDRILLIER Pr Ph COURRIERE Dr H BARBIEUX Pr F FOURRIER Dr A MERCAT Dr F X LEBAS Dr F MARTIN Dr P Y LALLEMENT Dr L ROUX Dr A RAULT Dr R JULIEN Dr M H BERTOCCHIO Pr Gilles AULAGNER Dr Dominique TREPO CHU Strasbourg CHU P Pitre CHU Bordeaux CHU Bordeaux CHU Clermont Ferrand CHU Clermont Ferrand CHU Caen CH Bayeux CHU Dijon CH Pougues les Eaux CH Saint Brieuc CH Rennes CHR Orl ans CHR Orl ans CHU Reims CH Troyes CHI Corte CHG Bastia CHU Besan on CH Belfort CH du Rouvray H pital Ch Nicolle CH Foch Suresnes CH F Quesnay CHU Montpellier CHS Thuir CHU Limoges CH Bourganeuf CHU Nancy CHU Nancy CH Lannemezan CAC Toulouse CH Roubaix CHR Lille CHU d Angers CH Le Mans CH Compi gne CH Soissons CH Saintes CH Niort CHS Marseille CH Aix en Provence CHU Lyon CHU Lyon 03 89 64 87 25 0388 11 68 56 05 56 70 58 37 05 56 56 35 05 047343 55 19 047375 16 53 02 31 06 65 40 0231 51 51 28 03 80 42 48 48 03 86 60 60 05 0296 01 70 55 02 99 33 39 00 0238 51 47 24 0238 22 95 57 0356 91 37 24 0325 49 49 37 0495 47 29 18 0495551111 03 81 66 81 66 03 8458 15 15 023295 1101 02 32 88 66 39 0146 25 28 27 01 3497 40 68 0467 543344 04 68 84 66 00 0555 05 68 81 05 55 54 51 4 03 83 85 20 59 03 83 85 1494 05 62 99 55 70 0320 99 31 76 03 20 44 64 35 0241353815 024343 2543 034423 6271 032375 7434 05 46 92 76 56 05 49 32 79 70 0491 87 67
18. Pourtant sa pratique chez les fumeurs de plus de 50 ans tend se g n raliser en l absence d valuation scienti fique en Asie aux Etats Unis et en Europe Au Japon il est m me devenu une pratique syst matique Les anomalies d tect es engendrent des exa mens compl mentaires inva sifs endoscopie bronchique ponction trans thoracique r section chirurgicale des nodules pour pr ciser le dia gnostic Ils engendrent de l angoisse chez le patient L impact sur la consommation de tabac du scanner de d pis tage n a pas t valu non plus En novembre 2000 Edouard Patz soulignait dans le New England l urgence que des tudes bien con ues soient conduites leur terme analys es et valid es avant qu un programme de d pista ge de masse ne soit mis en uvre 7 De nombreux protocoles d essais randomis s sont en pr paration dans plusieurs pays europ ens et aux USA pour valuer l efficacit du d pistage du cancer bron chique par scanner h lico dal faible dose Aux USA le National Lung Screening Trial NLST inclura 40 000 sujets fumeurs ou ex fumeurs rando mis s en deux groupes l un b n ficiant d un scanner h li co dal et l autre b n ficiant d une radiographie thoracique Le NLST est sponsoris conjointement par le National Cancer Institute N CI et l Ame rican College of Radiology Imaging Network ACRIN En septembre 2003 25 000 sujets avaient t inclus
19. ans infect s par le VIH 1 en association avec d autres antir troviraux Elles sont soumises une prescription initiale hospita li re annuelle Leur renouvellement peut tre effectu par tout m decin Les sp cialit s KALETRA doivent tre conserv es au r frig rateur entre 2 C et 8 C Si elles sont plac es hors r frig rateur temp rature ambiante temp rature de moins de 25 C elles doi vent tre utilis es dans les 6 semaines suivant la sortie du r frig rateur Il est conseill d inscrire la date de sor tie du r frig rateur sur le conditionnement La sp cialit est disponible en Flacons de 90 capsules molles bo te de 2Flacons de 60 ml avec seringues pour administration orale de 5 ml Liste I Rembours 100 Agr aux collectivit s Laboratoires Abbott COMMUNIQUE DE PRESSE Au moment o des collectifs de scientifiques de l Union Europ enne tentent de rompre toute relation d changes de partenariat et de coop ration scienti fique avec Isra l nous avons choisi de renforcer ces changes en cr ant l Association Franco lsra lienne de Cardiologie AFICARDIO Cette association n e l initiative de cardiologues cli niciens et chercheurs fran ais assurera une collabora tion franco isra lienne qui inscrira son ordre du jour les relations scientifiques habituelles entre la France et Isra l pays ami et francophone Elle s adresse aux m decins chirurgiens et aut
20. at droits des usagers et oyancs E L article L 111 3 6 du CSP notifi par la loi n 2002 303 du 10 Officiel Sant d cembre janvier 2004 04 Mars 2002 stipule toute personne prend avec le profes sionnel de sant et compte tenu des informations et des pr coni sations qu il lui fournit les d ci sions concernant sa sant Le M decin doit respecter la volont de la personne apr s l avoir inform des cons quences de ses choix Aucun acte m dical ni aucun traitement ne peut tre pratiqu sans consentement libre et clair de la personne ce consentement pouvant tre retir tout moment Une lecture litt rale d racin e du contexte serait de nature octroyer aux patients des droits ou des requ tes contraires aux principes de la cit De plus ces dispositions pour raient susciter des requ tes peu compatibles avec l exercice m dical Examen du patient sous cer taines conditions par exemple un M decin de sexe f minin la pr sence de tierce personnes Comme le souligne le rapport STASI la difficult de la tra duction juridique du principe de la cit s explique par la tension contradictoire entre la neutralit de l tat la que et la libert reli gieuse et ses convictions spiri tuelles Ainsi sont mis en exergue des probl mes concernant l organi sation des soins La prise en compte de revendi cations li es des prescriptions
21. cas il existe d j des m tastases Or dans les s ries chirurgi cales 80 des tumeurs T1 NO tumeurs de moins de 3 cm de diam tre sans ganglion envahi peuvent tre gu ries par r section chirurgicale Mais les s ries chirurgicales de tumeurs de stade ne sont pas des s ries de tumeurs issues du d pistage puisque ce d pistage n est pas organi s Seul le Japon a institu un d pistage grande chelle depuis quelques ann es mais le recul est encore insuffisant pour valuer la survie de ces patients ainsi d tect s Plus une tumeur est d tect e de fa on pr coce plus les chances de gu rison sont le v es Cet adage classique jus tifiant le d pistage n est pas d montr pour le cancer bronchique Les seules don n es dont nous disposons aujourd hui concernent le d pistage par radiographie thoracique et par cytologie de l expectoration Les projets en cours ont pour but d valuer l impact d un d pistage par tomodensitom trie sur la mortalit sp cifique par can cer bronchique 1 Donn es de la litt rature concernant la radiologie de thorax i Dans les ann es 70 le d pis tage du cancer bronchique par la radiographie pulmonai re et ou la cytologie de l expectoration avait t va lu par quatre tudes rando mis es trois tudes nord am ricaines Memorial Sloan Kettering Lung Project Johns Hopkins Lung Project Mayo Lung Project et une tude tch cosl
22. compatible avec une telle demande Le soignant peut aussi tre amen refuser de dispenser des soins sauf urgence un patient dont les exigences seraient inacceptables avec un soin de qualit e Impossibilit pratiquer une anamn se suffisante e Refus d un examen clas sique ou d actes th rapeu tiques simples au titre d interdits religieux e Refus du colloque singulier M decin malade avec volont d imposer un envi ronnement non n cessaire la dispensation des soins t moins exig s incompa tible avec un exercice de qualit ou une confidentia lit suffisante En principe beaucoup de situations peuvent trouver un aboutissement consensuel par une d marche explicative appropri e C est ce titre qu une loi claire et connue peut servir de trame initiale Elle peut ensuite tre modul e dans un projet adapt l exer cice de la sp cialit m dicale Quand commence la permissi vit ou finit l intransigeance Les bornes sont difficiles d fi nir Dans le projet m dical d une quipe soignante cer taines concessions peuvent ne pas mettre en cause le principe de la cit Une proc dure claire crite souple mais ferme tourn e vers le dialogue et la p dago gie permet d en mat rialiser les limites Les situations pour lesquelles il convient de statuer sont beau coup plus nombreuses qu il n y para t choix du soignant iso lement du patient tenue vesti m
23. de service 39 praticienshospitaliers par d partement 9 chefs de service 9 praticiens hospitaliers h pital et la cit Dr F Fraisse service de r animation et urgences adultes CH de Saint Denis e principe de la cit dans le Service public doit tre consid r comme un rem part assurant neutralit et tol rance l gard de la pression exerc e par les fanatismes ou les int grismes A l h pital le principe de la cit implique l galit d acc s aux soins quelques soit la religion le sexe la race les origines le sta tut social les caract ristiques g n tiques L int grisme conditionne des implications fondamentales dans lawrelation M decin malade soignant soign et en cons quence influence les pra tiques les rapports de confiance inh rents ce collogue singu lier Il est peut tre opportun de rap peler que les deux plus c l bres M decins Musulmans de l ge M dical AVERROES et AVI CENNE se sont heurt s l oli garchie religieuse de leur poque celui ci en voulant lib rer la pens e musulmane d un juridisme trop troit assujetti une th ologie faussement sp culative celui l par sa philoso phie de la gu rison ax e sur le traitement du sympt me et en particulier de la douleur Cependant l exigence de neutra lit absolue doit tre temp r e pour permettre aux patients un libre exercice des pratiques reli gieuses Les contradictions entre la
24. en contact avec le virus dans le cadre de leur activit professionnelle Ces cas ont t imm diatement d pist s isol s et trait s IIs sont rest s sporadiques Le GOARN Global Outbreak Alert and Response Network Ce r seau cr en avril 2000 coordonne 112 r seaux existants experts dans l alerte et la r ponse aux flamb es pid miques Le RMISP R seau Mondial d intelligence en Sant Publique C est en fait un logiciel d alerte qui rep re syst matiquement des mots cl s dans plus de 950 sources d information et groupes de discussion dans le monde Ce logiciel permet de rep rer en temps r el les premiers indices pour 40 des quelques 200 250 flamb es que l OMS v rifie et tudie chaque ann e En plus de permettre une riposte pr coce aux flamb es pid miques il pr sente l int r t de pouvoir mettre un terme rapide aux rumeurs sans fondements 36 Officiel Sant d cembre janvier 2004 Guangdong en Chine versla fin 2002 La civette palmiste mas qu e incrimin e jusqu pr sent pourrait n tre qu un h te interm diaire La symptomatologie n tant pas fondamentalement diff rente d un syndrome grippal les res ponsables sanitaires n ont pas t alert s dans un premier temps par les d buts de l pid mie Le nombre de cas la gravit inha bituelle etl absence d agent tio logique retrouv ont finalement inqui t les autorit s mais celles ci n ont pas jou la trans
25. fficiel Sant service d pid miologie des maladies mergentes Institut Pasteur e Le premier bilan de l pid mie de SRAS permet de d ga ger des le ons pour le futur 1 La triade du SRAS propagation alerte et ma trise E A peine 8 mois se sont coul s entre le d but de l pid mie et sa ma trise L OMS a ainsi d clar e interrompue la cha ne de transmission interhumaine du SRAS seulement 4 mois apr s sa premi re alerte Pour comprendre cela il semble important de reprendre la chro nologie du SRAS travers trois l ments la propagation du virus la mise en alerte et la r ponse des autorit s sanitaires Au total plus de 8098 cas pro bables ont t d clar s dans 29 pays totalisant un nombre de 774 mort soit un taux de l talit de 9 6 le plus lourd tribu tant pay par la Chine et le personnel hospitalier ayant par ticip la lutte contre ce fl au 2 Rapidit pertinence et efficacit de la r ponse l pid mie comparaison avec le VIH L origine du SARS coV n est pas encore d termin e m me si de fortes pr somptions p sent sur un passage du virus de l animal l homme dans la r gion de e d cembre janvier 2004 35 La progression de l pid mie L alerte La r ponse des autorit s sanitaires Le 16 Foshan City dans la province de Guangdong en Chine appara t le premier cas connu de pneumonie atypique F vrier 2003
26. fumeurs d au moins 10 paquets ann e ont b n fici d une radiographie pulmonai re et d un scanner h lico dal faible dose Lors du scanner initial 1 6 nodules pulmo naires non calcifi s ont t d tect s chez 233 sujets Seu lement 33 l avaient t par la radiographie Le diagnostic de cancer a t retenu chez 27 sujets dont 23 de stade et 26 r s cables soit une pr va lence du KBP de 2 7 par scanner contre 0 7 par la radiographie 4 Apr s un an de suivi des nodules pulmo naires non calcifi s ont t d tect s chez 4 des sujets inclus dont 1 1 de nodules malins et 1 de cancers stade la 5 Le New Mayo Lung Project a t mis en place en 1999 pour valuer le d pista ge par le scanner et la cytolo gie de l expectoration Un an apr s au moins un nodule pulmonaire non calcifi de plus de 3 mm de diam tre tait d tect chez 51 des 1520 sujets de plus de 50 ans fumeurs ou ex fumeurs inclus dans l tude s agis sait d un cancer chez 1 des personnes incluses 6 Cependant ces tudes non comparatives car non rando mis es ne permettent pas de d montrer l efficacit du d pistage pr coce du cancer bronchique par scanner tho racique h lico dal Les b n fices risques du d pistage du cancer bron chique par le scanner n ont jamais t valu sauf sous la forme de mod les math ma Officiel Sant d cembre janvier 2004 47 r tiques
27. la d claration de plu sieurs cas voisins et de d clen cher les enqu tes autour d un cas La notification anonyme la DDASS des cas permet l Invs de conduire ses tudes statis tiques Conclusion En un si cle mais un si cle seulement la tubercu lose est pass e de l tat d un ter rible fl au social qui tuait en France jusqu 200 000 per sonnes par an d cimant des pans entiers de la population une maladie presque oubli e trop oubli e La plupart des jeunes m decins ne verront dans leur vie aucun cas de tubercu lose le rimifon a t repris par un laboratoire sp cialis dans les m dicaments orphelins Comme il est n cessaire que les mesures de sant publique s adaptent rapidement la pro gression d une maladie il est tout aussi n cessaire qu elles recen trent les efforts sur les situations ou les populations les plus risque quand l pid mie r gresse C estle cas de la tuberculose o les recentrages actuels permet tent d adapter le dispositif aux nouvelles donnes mais sans tou tefois tout abandonner comme cela avait t faitil y a 15 ans aux U SA produisant la pouss e pi d mique que l on a connu II ne faut pas abandonner la lutte anti tuberculeuse mais p riodique ment la r adapter la r alit de l pid mie c est ce qui est en train d tre fait 1 Officiel Sant d cembre janvier 2004 41 SNb LOL IS prise en charge de la mucovisddose l
28. les plus importantes se font habituellement au niveau de l appareil respiratoire La maladie atteint pr f rentielle ment les voies a riennes les glandes sous muqueuses mais pargne le tissu interstitiel et les alv oles qui ne sont d truits que tardivement Histologi quement les poumons sem blent normaux la naissance mais rapidement les infections bact riennes surviennent caract ris es par une intense r ponse inflammatoire neutro phile bronchique comme en t moignent les taux lev s d interleukine 8 et d lastase neutrophile mis en vidence chez les patients Prot olyse et chondrolyse des parois bron chiques conduisent la consti tution de bronchectasies avec leur n ovascularisation et leur risque d h moptysie Sont asso ci s des tableaux d at lectasies de pneumothorax favoris s par l atteinte parenchymateuse plus tardive Toute l volution de la maladie se fait au rythme des infections bact riennes r cidivantes par un petit nombre d agents pathog nes conduisant un tat inflammatoire bronchique permanent Par ordre chrono logique appraissent H aemo philus influenzae Staphylo coccus aureus parfois m ti r sistant puis Pseudo monas aeruginosa et de fa on Officiel Sant d cembre janvier 2004 43 plus inconstante Stenotropho monas maltophila Bulkolderia cepacia Enfin dans les stades tardifs appara t une hyperten sion art rielle pulmonaire cons qu
29. m ridionales sont les mieux pourvues L installation lib rale tant libre on imagine ais ment que les psychiatres s installent dans des grandes agglom rations et ou dans des r gions o ils esti ment que les quipements le taux d ensoleillement la proxi mit de la mer ou de la mon tagne ont une incidence non n gligeable sur leur qualit de vie personnelle Il est plus sur prenant de constater que la r partition des psychiatres publics est peu pr s la m me L o il n y a pas de psychiatre lib ral on pourrait penser que le service public organiserait une offre de soins pour les popula tions des grandes agglom rations du Nord ou de Lorraine des r gions rurales d Auvergne du Limousin de Champagne Ardennes il n en est rien Chaque ann e ces r gions pro posent leurs postes pourvoir et chaque ann e les r gions bien dot es cr ent de nouveaux postes qui sont presque toujours pourvus par les praticiens nou vellementnomm s au concours mais galement par des prati 24 Officiel Sant d cembre janvier 2004 ciens plus anciens qui quittent les h pitaux o ils exer aient depuis plusieurs ann es parce que le travail y devienttrop dif ficile vu le manque de coll gues Ils aggravent ainsi la p nurie dans des r gions qui deviennent de moins en moins attractives Q uel cervel en effet irait pos tuler dans un secteur o trois ou quatre postes seraient vacants La p nuri
30. n onatologie mais galement la m decine la g riatrie la chirur gie l imagerie le laboratoire B n fice du repos quotidien ET Sur les 16 r gions ayant rensei gn cette rubrique les l ments des r gions Basse N ormandie et Pays de Loire n ayant pas pu tre exploit s compte tenu de leur impr cision etla situation des 263 tablissements identi fi e sur ce sujet on rel ve que 47 de ces tablissements accordent aux praticiens de fa on r guli re et dans tous leurs services le repos quoti dien 23 de ces 263 tablis sements n accordent pas r gu li rement le repos quotidien ou l accordent dans moins de 10 de leurs services B n fice des cong s de r duction du temps de travail en 2002 Sur les 20 r gions ayant retourn un questionnaire une r gion n a rien r pondu et les r sultats de DERNIERE MINUTE SPECIALISATION EN PHARMACIE HO SPITALIERE Le SNPHPU vient de prendre connaissance de la proposition de DIRECTIVE DU PARLEMENT EURO PEEN ET DU CONSEIL relative la reconnaissance des qualifications professionnelles pr sent e par la Commission des Communaut s Europ ennes projet COM 2002 119 final trois autres r gions sont inex ploitables car incomplets Certaines r gions pr sentent un taux d utilisation nettement inf rieur 100 le plus significatif tant la Corse ce qui laisse sup poser une perte de jours pour un certains nombre de praticie
31. ontologie pro fessionnelle de leur thique et du respect que l on doit la population Un engagement dans ce sens verrait la d saf fection des jeunes dipl m s et la r gression de la biologie hospitali re e La dimension hospitalo universitaire des activit s de biologie en terme d enseigne ment et de recherche doit ga lement rester au c ur de nos pr occupations L ensemble du recrutement des hospitalo universitaires biologistes m decins et pharmaciens en d pend e Il existe actuellement de grands soucis concernant la diminution des emplois pour les jeunes biologistes m de cins et pharmaciens dans les h pitaux ainsi que pour les jeunes techniciens de labora toire engag s dans la profes sion et pour les jeunes biolo gistes en formation dans les facult s de m decine et de pharmacie ainsi que pour les jeunes techniciens en forma tion au moment o notre Minist re commence prendre conscience de la catastrophe d mographique venir en augmentant les numerus clausus des tudiants et en envisageant c est d une grande urgence d augmen ter celui des internes Une telle mesure pr senterait l immense m rite d irriguer nouveaux nos Services en CHU et surtout en CH qui pr sentent un d ficit d internes d mobilisateur injuste et cruel e Les biologistes souhaitent enfin que tous ces projets soient men s dans le respect des sp cificit s de leurs acti vit s et dans le
32. p nalisante que la distribution des contraintes et des missions sont souvent r parties de fa on in gale entre secteur public et secteur priv A l h pital SAU la permanence les urgences 365 jours par an 24 heures sur 24 l impr vu le d sorganis A la clinique plut t le choisi l organis la chirurgie ambulatoire les segments de march s lectionn s Cette situation impose des mesures urgentes portant notamment sur l augmentation du nombre des internes de sp cialit r duit de moiti depuis 1990 la redistribution entre secteur priv et public et la poursuite de l augmentation du numerus clausus C est dans ce contexte que vient d tre adopt e la r forme de la tarification des h pitaux et des cliniques C est ensemble majorit et opposition confondues qu a t vot e la mise en place d une tarification l activit Cette T2A vise d finir pour chaque activit m dicale un tarif correspondant au financement des moyens engag s Cette r forme suppose une standardisation des produits et des services fournis et sa correspondance avec un prix unique moyen Fini le budget global L h pital et la clinique vont tablir un budget pr visionnel et le confronter au principe de r alit des rentr es d argent constitu es par les recettes de la T2A L h pital va toucher le tarif d une op ration de la cataracte ou d une appendicectomie non compliqu e de plus de 65 ans Ce tarif
33. par le groupe des chirurgiens de Depiscan pr voit syst ma tiquement une lobectomie avec curage ganglionnaire Les s ries chirurgicales de la litt rature font tat de 10 d envahissement ganglionnai re pour des tumeurs de 3 cm de diam tre U ne intervention aussi large est elle justifi e pour des tumeurs plus petites C est le d bat actuel et sous deux angles Selon des s ries r centes il semble que l enva hissement ganglionnaire et le pronostic qui en d coule soient li s la taille de la tumeur pour des diam tres de moins de 3 cm La survie 5 C GROUPE Exp risenl 5 X fai N SI ANORMAL t Figure 1 sch ma g n ral de l tude DEPISCAN ans est significativement meilleure pour les tumeurs de moins de 1 cm que pour les tumeurs de 1 3 cm L enva hissement ganglionnaire est de moins de 5 pour les tumeurs de moins de 1 cm alors qu il atteint 10 20 selon les s ries pour des tumeurs de 1 3 cm Letraite ment chirurgical pourrait donc tre plus limit pour les tumeurs de moins de 1cm surtout si le PET scan nous permet de mieux pr ciser l envahissement ganglionnai re Par ailleurs si le traitement peut tre plus limit pour les tumeurs de moins de 1 cm de diam tre il est possible d envisager des alternatives au traitement chirurgical radioth rapie st r otaxique injection locale de produits radioactifs par cath ter trans thoracique Ces m thodes sont p
34. religieuses ne peut aller jusqu affecter les missions du service public N anmoins l accomplis sement de ces missions en mati re d examen m dical est difficile d finir car elle varie l infini en fonction de la situa tion dans laquelle l acte est requis La notion de contrat de moyens souscrit entre le M de cin et son patient est concr te ment difficilement syst mati sable il est pourtant le fondement th orique essentiel du refus de contraintes impo s es inacceptables ou incompa tibles avec l exercice m dical La dt et droits des patients a L galit d acc s aux soins est un principe intangible Aucune discrimination ne doit tre effectu e vis vis des patients en fonction de leur croyance religieuse suppos e leur race leur appartenance une communaut ethnique La libert d affirmation de convictions religieuses est accept e si elle ne comporte pas d l ments de provocation de pros lytisme Cependant leur prise en compte ne peut aller jusqu affecter les mis sions du service public en imposant une modification de l organisation des soins ainsi l exigence par une patiente ou de son environnement de soins en particulier en Gyn co obst trique dispens s par une femme ne peut tre accept Ce principe ne remet pas en cause le libre choix du M de cin par le patient mais fait r f rence aux situations d urgences ou l organisation des soins n est pas
35. respect de l ensemble des personnels m dicaux et non m dicaux qui onttoujours travaill dans le souci de servir les malades et l H pital Public e Les pr l vements biolo giques ne sont pas des objets industriels Ce sont des frag ments d Homme et les biolo gistes ne laisseront pas la bio logie perdre son caract re humain e Notre F d ration comme elle l a toujours fait deman dera ses adh rents et ses sympathisants de d fendre les valeurs thiques le respect des hommes et des femmes d avoir le souci de leur sant et de leur bien tre e Biologistes de l H pital Public e Prot geons nos jeunes e R sistons lorsque n cessaire e Restons mobiles et adap tables e D fendons notre thique e Rencontrons les Directeurs etles Pr sidents de CME et de CCM pour parler expliquer convaincre e N oublions jamais notre mission de Service Public Sant Publique et d Int r t G n ral E SYNDICAT DES CHIRURGIENS HOSPITALIERS sept mesures urgentes pour la chirurgie hospitali re e Syndicat des Chirurgiens ospitaliers membre de la Coordination M dicale Hospitali re s est associ au mouvement de protestation et la journ e d action du mardi 16 d cembre 2003 Cette action s est engag e suite l absence de prise en compte de la situation actuelle en chirurgie et ce malgr trois rapports suc cessifs en quelques mois qui comme nous le craignions d j mi f v
36. sant rencontreront des difficult s bud g taires et financi res majeures au cours de l exercice 2004 M alheureusement les nombreux conseillers du Grand ministre de Facteurs de la coagulation la Sant publique aveugl s par les exigences du Grand argen tier ne semblent pas se soucier de ces difficult s de scribes et d apothicaires ni d ailleurs de l quilibre g n ral et de la fai sabilit d un syst me qu ils ont con u de leurs Palais en m connaissant la grande mis re de certains secteurs de nos hospices W B02BD B02BD B02BD B02BD B02BD B02BD B02BD B02BD B02BD B02BD B02BD B02BD B02BD B02BD B02BD HELIXATE NOVOSEVEN FEIBA INNOBRANDUO FACTEUR VII LFB FACTEUR WILLEBRAND LFB MONOCLATE KOGENATE BAYER HEMOFIL M RECOMBINATE REFACTO BETAFACT MONONINE FACTANE 1953 6510 442 2214 640 1920 640 1920 415 1245 1227 609 1218 588 1176 464 1160 670 1005 420 840 NEXGEN BENEFIX Autres m dicaments d riv s du sang BOLAD BO1AD BO2AB B02BD BO1AB 10688 PROTEXEL CEPROTIN HEMOLEVEN ESTERASINE KASKADIL ACLOTINE IVHEBEX 11760 1056 9408 1491 4473 1746 840 1680 966 1610 1098 Polyarthrite LO4AA LO4AA Autres m dicaments REMICADE 1492 ENBREL 107 BOLAD XIGRIS 486 e listes des Dispositifs m diaux Valves cardiaques conduits et anneaux Valves m caniques Valves biol
37. sera le m me la clinique du sport l h pital de St Affrique ou celui de la Piti Salpetri re Ici et l il y aura des activit s vache lait et des activit s qui plomberont l quilibre recettes d penses La prise en charge des vielles dames dites poly pathologiques sera t elle financi rement p nalisante Quid de la prise en charge des patients compliqu s ou des complications A priori la r forme ne se veut ni brutale ni manich enne Le financement du service public celui des missions sp cifiques et des particularit s en particulier g ographiques est pr vu Mais o commencent et o s arr tent les missions de service public On ne peut accepter de les voir guettoiser la prise en charge des urgences ou comme aux Etats Unis celle de certaines cat gories sociales L quilibre des missions confi es l hospitalisation publique et priv e ne peut valablement s tablir sur la base de la concurrence et la brutalit de la loi de l offre et de la demande Si la recherche d une am lioration de la productivit ne peut tre condamn e le risque du productivisme est grand Quicker and sicker constatent les m decins nord am ricains o le syst me est en place depuis 1983 En th orie le garde fou contre cette d viance est constitu par la promotion de la qualit mais nul ne ma trise vraiment les cons quences de cette r volution que constitue la r forme du financement et l insta
38. sp cialis s que requiert la population de 80 millions d habitants Seule la Suisse aurait un ratio psychiatre population plus lev qu en France Pour certain ce nombre de psychiatre est largement exc dentaire pen dant ce temps les psychiatres publics fran ais pleurent mis re 700 postes sont vacants sur les quelques 3 500 que compte le service public de psychiatrie En tout tat de cause pour ceux qui pensent que le nombre de psychiatre est trop important en France il n y a qu attendre puisque la d mographie profes sionnelle avec le taux de renou vellement actuel sera telle qu en lorgan de la psycniatrigk un probl me de sant Publique iSatioi par Alain Pidolle psychiatre des h pitaux clinique de psychologie m dicale 57 Phalsbourg 2020 il n y aura plus que 6000 psychiatres en France Combien resteront dans le service public hospitalier Il faut dire qu aujourd hui la qualit de vie professionnelle et pas simple ment la r mun ration est bien meilleure en lib ral que dans le service public Il n existe ce jour aucune poli tique moyen terme pr voyant le nombre de psychiatres for mer et quel sera le type d exer cice de ces praticiens public lib ral associatif 2 L offre de soins L offre de soins psychiatrique est tr s in galement r partie sur le territoire national les tudes de la DREES sont l pour en t moi gner L Ile de France les r gions
39. tour les sympt mes du SRAS Le 26 la Chine notifie finalement 792 cas et 31 d c s entre le 16 novembre 2002 et le 28 f vrier 2003 dans la Province du Guangdong Le 29 le Dr Carlo Urbani d c de du SRAS Bangkok Le 30 un groupe d immeubles du quartier de Amoy Gardens Hong Kong est s v rement touch par l pid mie II totalisera lui seul 321 cas recen s s La contamination serait due une a rosolisation du virus partir des conduits d vacuation des toi lettes de la r sidence Le 12 l OMS met une alerte internationale pro pos de cas de pneumonie atypique s v re dont l ori gine est ind termin e Le 13 l OMS envoie une alerte d urgence ses par tenaires du GOARN Par ailleurs l OMS continue surveiller l pid mie l aide du RMISP Le 15 l OMS met une alerte mondiale l usage des voyageurs des compagnies a riennes des pro fessionnels de sant et des autorit s sanitaires Le 10 les autorit s chinoises demandent un support technique l OMS Le 15 apprenant qu un m decin de Singapour ayant soign des malades du SRAS est en escale Francfort l OMS fait interrompre son voyage Il est alors hospitalis pour surveillance A partir de mi mars l OMS organise 3 r seaux virtuels d di s la recherche sur l agent causal du SRAS Des coop rations bi ou multilat rales se met tent en place notamment avec les zones les plus tou ch es la Chine le Vietnam Ho
40. uvre sur le terrain RTT m dica valuation 2003 la direction de l hospitalisation et de l organisation des soins DHOS a pr sent au comit national de suivi des protocoles d accords une premi re valuation nationale de la mise en uvre de la RTT Il s agit d une enqu te r alis e par les ARH partir d un questionnaire renseign par les H pitaux Officiel Sant en publie ici l essentiel La Commission de l organisation de la permanence des soins Elle a t constitu e en moyenne dans 77 des ta blissements C est en r gion Auvergne que les tablissements sont les moins nombreux avoir ins tall cette Commission 50 Dans 10 r gions sur les 19 de l chantillon on observe que plus de 80 des tablisse ments ont constitu cette com mission Depuis le d but d ann e 2003 la Commission de la permanence des soins s est r unie au moins une fois dans 83 des tablissements et au moins deux fois dans pr s de 50 des tablissements Organisation de la continuit des soins et de la permanence pharmaceutique E I Apr s la r forme les services organis s en temps continu repr sentent 15 du total des structures U ne minorit de r gions est capable de donner la proportion des structures organis es en temps continu par rapport aux structures suscep tibles de l tre seulement 6 r gions M me parmi les structures sus
41. 50 173 Psychiatrie Pharmacie 100 88 166 Radiologie Psychiatrie 100 104 103 Radiologie 100 139 152 Officiel Sant d cembre janvier 2004 21 es projets actuels de restructuration dans les H pitaux Publics sont en partie focalis s sur les plateaux m dico techniques en g n ral et sur la biologie en particulier Ces projets appellent un certain nombre de commentaires de la part des biologistes e Il est tout d abord impor tant de pr ciser que la biolo gie est en tant que telle une activit m dicale part enti re et ne peut tre consi d r e comme une simple activit de production indus trielle nous en reparlerons plus loin e Dans ces conditions il faut prendre garde de ne pas ta blir de clivage et fortiori d opposition entre les activit s cliniques et les activit s bio logiques La biologie prend toute sa part dans la prise en charge des personnes malades en privil giant le dialogue cli nico biologique et une part tr s importante dans les acti vit s de recherche clinique dont elle est l un des moteurs essentiels Une bonne partie des publications bio cliniques a Diolodiie un tournant de so istoire Pr Jean G rard Gobert pr sident de la FN SPBH repose sur les missions d excellence des laboratoires e Les tableaux d activit qui servent de base aux r flexions de restructuration sont accep tabl
42. ERAU X DE L ANTIBIO TH RAPIE La posologie des antibiotiques etla dur e du traitement doivent tre adapt es la sensibilit des germes aux antibiotiques et aux caract ristiques pharmacocin tiques des sujets atteints de mucoviscidose Ainsi dans cette affection le volume de distribu tion par kilogramme de poids corporel est augment tandis que la demi vie d limination est raccourcie l augmentation de l limination r nale et non r nale n cessite des doses le v es d antibiotiques grade A Ces caract ristiques sont encore modifi es par l tat de nutrition du patient et par la gravit de la maladie Aussi les posologies pr conis es par les plupart des quipes sp cialis es restent encore mal d fi nies et correspondent rarement l AMM des produits Le jury a r alis un travail de synth se sur des pratiques th rapeutiques publi es ou discut es lors de la conf rence mentionnant autant qu il est possible la conformit avec l AMM La responsabilit du prescripteur reste donc enti re Les posologies et dur es propos es concernent des sujets la fonction r nale et h patique normale adultes et enfants elles ne concernent pas la femme enceinte le nouveau n et le nourrisson L adaptation des doses et les modalit s de surveillance de la toxicit ventuelle des traite ments ne sont pas discut es dans ce texte mais doivent tre connues du prescripteur AU cours
43. Il Strat gie antibiotique 1 Primocolonisation La n cessit du traitement n est pas discut e mais aucun consensus international n a valid le meilleur protocole e Le jury recommande le pro tocole utilis par la plupart des quipes fran aises association de 2 antibiotiques bact ricides s dans l infection PA Nombre de prises par jour Conformit l AMM voir texte par voie IV penda nt 14 21 jours b ta lactamine amino side suivis ou non d a rosols de colistine pendant 3 6 mois Parmi les b talactamines le choix de la ceftazidime en per fusion continue se justifie par ses r sultats cliniques satisfai sants et sa bonne tol rance vei neuse L aminoside le plus uti lis est la tobramycine en dose unique journali re grade B Ce premier traitement IV est r a lis l h pital principalement chez les enfants de moins de 5 6 ans L efficacit est contr l e de fa on rapproch e si possible mensuellement par un ECBC Une nouvelle cure IV est indi qu e en cas de cultures positives Le protocole danois en 3 tapes n est pas valid maisles r sultats publi s malgr les biais m thodologiques per mettent de le proposer comme alternative tape 1 association pendant 21 jours de ciprofloxacine per e IV dans l infection PA Nombre de prises Conformit par jour l AMM 3a4 A gt E 3a4 3
44. Trimestriel n 24 D cembre Janvier 2004 CPPAP n 1203 T 81023 ISSN n 1286 2185 Revue diffus e nominativement 10 000 exemplaires IMPRIMERIE DUMAS TITOULET 42000 SAINT ETIENNE MAQUETTE ATELIER EQUIPAGE M ARSEILLE DIRECTEUR DE LA R DACTION P LELLOUCH SECR TARIAT DE R DACTION M AFFERGAN SERVICE PRESSE LAURENT DE VILLEPIN ENQUETES M DICALES ARICK SON LELLOUCH ESPACE ET D VELO PPEMENT FRANCK BENJAMIN 8 Actualit s LES MAITRES D OUVRAGE ET LES PARTENAIRES D O FFICIEL SANT FIGURENT EN PAGES 6 ET 7 R DACTEUR EN CHEF DOCTEUR FRAN OIS AUBART DOSSIER SCIENTIFIQUE DOCTEUR FRAN OIS BLANCHON DIRECTEUR DE LA PUBLICATION STEPHAN J P LELLOUCH R ALISATION NETCOM MEDICAL COORDINATION EDITORIALE P E C PRESSE EDITION COMMUNICATION 14 BD DU COMMANDEUR 13009 MARSEILLE T L 04 96 20 06 06 Fax 04 96 20 06 09 Le mot du R dacteur z en chef PA goi Martcunmual d PARETI r Aux lecteurs d Office Sant nos partenaires ne tous ceux qui contribuent 33 pis Mul au succ s de notre revue l a OIL pr sident je s uhaite une Ann amp H araus de l Soci t une Ann e de Paix de Progr s de Pneumologie et de petits moments de Langue Fran aise qui fondent la vie amp d autres plus grands qui en font les Souvenirs Bonne Ann e Tous Dr Fran ois Aubart TES JET 5 Editorial Pharmaceutiques L h pital dans tous ses tats 7 Un nouve
45. a sant publique Un ditorial r cent d O fficiel Sant tait titr la r forme sans doute la r forme sans dupe C est toute la difficult des choix actuels Confront une crise probablement sans pr c dent l h pital se doit de bouger et de changer Mais nous ne pouvons l accepter que sur la base des valeurs qui sont les n tres c est dire celles d un h pital qui recon na t et valorise l action du ser vice au public l encourage ment et le d veloppement de la comp tence le travail en quipes et le m lange des g n rations Une n gociation est toujours en compromis Une r forme est toujours un moment o le nouveau contredit l ancien A tout moment il nous faudra tre vigilant exigeant mais ouvert aux changements qu exige la m decine hospitali re du XXIe si cle F A DERNIERE MINUTE la CMH entendue Au terme d une n gociation difficile l essentiel des amende ments que nous avons soumis pour rendre satisfaisant les modi fications du code de la sant visant l organisation hospitali re ont t valid s Nos organisations et nos responsabilit s sont parcellis es frag ment es La technocratie a beau jeu de jouer les arbitres Le changement est n cessaire Le texte final respecte l ind pen dance m dicale encourage la comp tence redonne une vrai place la responsabilit m dicale Nous devrons tre vigilants quant aux textes d application et pour leur mise en
46. adation plus rapide de la fonction respiratoire Dans le LBA le seuil de 105 UFC ml pourrait diff rencier colonisation chronique et infec tion Cet examen ne peut tre recommand en routine en rai son de son caract re invasif Il doit tre r serv essentiellement 2 situations discordance entre les signes cliniques et les r sul tats bact riologiques ou absence d am lioration clinique sous traitement D tection d anticorps sp cifiques La distinction entre colonisation chronique et infection chro nique peut tre aid e par la pr sence de plus de 2 arcs de pr cipitation en immuno lectrophor se Cela conduit proposer une sur veillance s rologique tous les 3 4 mois Le jury recommande une coor dination nationale avec si pos sible la mise en place de centres de r f rence assurant l homo g n it et le contr le de qualit de ce type d examen QUESION4 Quelle est la srtat gie CAEI UGE I quelle que soit la voie d administration vis vis ET TOE SEAT OE L objectif est de retarder le plus possible la primocolonisation La prophylaxie primaire repose donc avant tout sur des mesures d hygi ne 1 Antibiotiques utilis s Les antibiotiques disponibles sont utilis s soit seuls soit en association par voie orale tableau 3 IV tableau 4 ou inhal e tableau 5 selon le stade et la gravit de l infection des doses lev es ventuellement hors AMM
47. ale tait de d terminer s il fallait ou non revaccin par le BCG Sa pratique est r serv e l enqu te autour d un cas aux nouveaux immigr s provenant de pays risque et certaines professions de sant Une nouvelle tuberculine plus proche de la tuberculine de r f rence le Tubertest a t commercialis e en France en 2003 en remplacement de la tuberculine M rieux On consid re qu une l IDR est n gative si l induration a moins de 5 mm de diam tre positive si elle a 5 mm ou plus de diam tre L interpr tation de cette positivit en terme de diagnostic de l infection tuber culeuse d pend du contexte tableau 1 Le champ des traitements anti tuberculeux s largit D ans cer tains pays en d veloppement on ne traite que les sujets positifs ible infection r cente gt avis de sp cialiste Officiel Sant d cembre janvier 2004 39 pour le BK l examen direct en France depuis des ann es on traite toutes les maladies tuber culeuses et certains enfants atteints d infection tuberculeuse latente II est propos de traiter par chimioprophylaxie toutes les infections tuberculeuses latentes de l enfant et toutes les infections tuberculeuses latentes r centes moins de 2 ans de l adulte Le choix de la chimiprophylaxie doit tre pr cis par la conf rence d expert de la SPLF parmi les 4 traitements propos s Iso niazide seul Rifampicine seul
48. alier Spitalier Hospitalier Anticanc reux LO1XD P LO1DB LO1XC L01CD L01CD L01XX L01D8 L01XC L01XX L01BA L01BB LO1XC LO1DB LO1XA LO1DB LO1XX LO1AD LO1DB LO1BC DA MABTHERA HERCEPTIN LEUSTATINE MABCAMPATH ELOXATINE FARMORUBICINE MUPHORAN HOTOFRIN CAELYX 1907 j 1870 1821 1425 1424 1270 TAXOTERE TAXOL CAMPTO MYOCET NIPENT TOMUDEX ZAVEDOS TRISENOX UNOXOME GEMZAR Canc rologie m dicaments en option LO1BB LO1DB LO1XX LO1AX LO1AC LO1DB LO1AD NOVANTRONE PROLEUKIN THEPRUBICINE FLUDARA HYCAMTIN TEMODAL BICNU Canc rolgie m dicaments associ s JOGBA JOGBA V10BX JOGBA V10BX LO4AA JOGBA JOGBA VO3AF VO3AF LO4AA VO4Q VO8AD VO3AF EN cA SANDOGLOBULINE QUADRAMET METASTRON THYMOGLOBULINE GAMMAGARD FASTURTEC LYMPHOGLOBULINE THYROGEN TEGELINE OCTAGAM DOBULINE ETHYOL LIPIOCIS RDIOXANE Antifongique Co teux J0244 JO2AA JO2AX J02AC AMBISOME ABELCET CANG DAS VFEND Maladies orphelines A16AA A16AB A16AB A16AB A16AX CARBAGLU FABRAZYME CEREZYME REPLAGAL MMONAPS Autres m dicaments pour maladies orphelines BOIAC C02K 16 Officiel Sant d cemb FLOLAN TRACLEER re janvier 2004 place d une nouvelle proc dure budg taire En l absence d un tel moratoire le SN PH PU consid re que les tablissements publics de
49. ans les d lais actuellement envisa g s En effet que la T2A s applique 5 10 ou 30 la tra abilit de la prescription de la dispensation et surtout de l administration des m dica ments et des dispositifs m dicaux ne peut se r aliser sans Un sup port organisationnel informa tique adapt En gestation depuis plusieurs ann es et en application de mani re exp rimentale dans un nombre limit de services phar maceutiques hospitaliers les sys t mes informatis s de prises en d cembre janvier 2004 15 charge pharmaceutiques des malades existent mais n ont pas t g n ralis s Les administra tions hospitali res lui ont tou jours pr f r des usines gaz informatiques qui privil gient une vision comptable au d pens d une information m dico phar maceutique centr e sur le malade Les d penses m dicales et ou les remboursements des m di caments et dispositifs m dicaux co teux constituant une des principales variables d ajuste ment du syst me T2A le SN PH PU demande au Ministre de la Sant de prioriser la mise en place d un syst me d infor mation m dico pharmaceu tique hospitalier et d en faire un pr alable tout mise en Projet de liste des m dicaments on reux pour la TAA Nb de sp cialit s avec AM M avec un co t ho gt 300 j en exduant ville et g n rique et r trocession gt 50 et GHS homog ne 36 mol cules Co t Traitement Journ
50. articuli rement int res santes chez ces patients qui risquent de d velopper plu sieurs cancers bronchiques soit simultan ment soit dis tance Ces m thodes alterna tives la chirurgie doivent toutefois tre valid es Conclusion E Le d pistage du cancer est source de controverses mais constitue un d bat passion nant quand on conna t les r sultats d cevants des traite ments actuels L tude D EPIS CAN devrait permettre aux pneumologues radiologues et chirurgiens thoraciques de participer ce d bat et de valider en commun des strat gies diagnostiques et th ra peutiques II s agit d un grand projet f d rateur qui va durer plus de 10 ans Il inclue pneu mologues publics et priv s radiologues chirurgiens D O SSI EL NODULES CONSTATES AU SCANNER A M12 OU M24 Scanner 1 mois apr s cure antibiotique si verre d poli a si d aparilar Scanner annuel b ai prosit Biopsie c si stable et gt 5 man Biopsie ds sable et man Scanner 3 mois Figure 2 DEPISCAN arbre d cisionnel de prise en charge des nodules constat s au scanner m decins du travail anato mopathologistes cytologistes pid miologistes et tabaco logues Le scanner thoracique a r volutionn notre approche de la pneumologie A nous d viter les d rives non vali d es et de nous former la lecture des scanners et la prise en charge rationnelle des nodules pulmonaires W Bibliograp
51. association Rifampicine Iso niazide et association Rifampi cine Pyrazinamide la mono th rapie par Isoniazide durant 6 12 mois estcelle qui estle plus evidence based La prophy laxie la plus utilis e en France dans la plupart des situations est l association Isoniazide Rifam picine 3 mois L association Rifampicine Pyrazinamide est d conseill e du fait du risque accru d effets secondaires et la rifampicine seule et d conseill e du fait du risque de s lection de mutants r sistants De nouvelles associations fixes d antituberculeux ont re u l AMM en France L utilisation de formes combin es a l avan tage th orique de favoriser l observance et d viter les prises incompl tes de traitement sources de r sistance A cot des deux formes existantes de nou velles associations qui taient disponibles depuis des ann es dans certains pays ont t auto ris es en France en particulier l association de 4 antitubercu leux tableau ll Le traitement antituberculeux standard en France pour toute forme de tuberculose pulmo naire ou extra pulmonaire reste l association durant 3 mois d Iso niazide Rifampicine Pyrazi namide Ethambutol suivi de 4 mois de Rifampicine Isonia zide soit un traitement de 6 mois Une prolongation du traitement est propos e bien qu il n y ait aucune tude pour le faire en cas de m ningite tuberculeuse et chez les sujets qui restaient bacil lif res
52. au site interactif pour la CMH 10 H pital et la cit par le Dr F Fraisse CH Saint Denis 12 H pital 2007 je gouverne tu gouvernes nous gouvernons 13 RTT m dical valuation 2003 15 Supplique de la confr rie des apothicaires au grand vizir de la sant 17 Un chirurgien heureux Aujourd hui j ai op r par le Dr J P Delalande chirurgien hospitalier 20 Publications et nominations des postes de praticiens hospitaliers les chiffres et les volutions 22 La biologie un tournant de son histoire par le Pr J G Gobert pr sident de la FNSPBH 24 L organisation de la psychiatrie un probl me de sant publique par A Pidolle psychiatre des h pitaux 28 Recommandations a n a e s prise en charge du patient atteint de mucoviscidose 33 2003 2004 turbulences dans le domaine sanitaire par le Pr J F Muir pr sident de la SPLF 34 Le Syndicat des Pneumologues Hospitaliers par le Dr F Blanchon secr taire g n ral du SPH 35 Le SRAS premier fl au du XXE si cle ou premi re grande victoire de la veille sanitaire internationale par le Dr F Ribadeau Dumas et le Dr A Fontanet Institut Pasteur QI 9 La tuberculose ce qui change en 2004 par le Pr B Dautzenberg Piti Salp tri re APHP 43 Prise en charge de la mucoviscidose l ge adulte la responsabilit du pneumologue par le Dr M Murris Espin CHRU Toulouse 47 D pistage du cancer bronchique le projet DEPISCAN
53. aussi d animation et de coordination d un r seau de soins sp ci fiques intra r gional r gional voire extra r gional Au sein du r seau de soins le r le du pneumologue hospita lier ou lib ral appartenant ou non au CRCM est primordial dans la d couverte le traite ment et la surveillance d une telle maladie La mucoviscidose est une maladie volutive sans traite ment curatif ce jour dont les marqueurs pid miologiques montrent une croissance r gu li re et mod r e de la pr va lence La mise en place du d pistage n onatal devrait per mettre une prise en charge tr s pr coce des enfants malades et leur permettre d atteindre l ge adulte Si la mucoviscidose est une pathologie multi organes et n cessite un plateau pluri disciplinaire l atteinte respira toire est quasi constante et fait le pronostic de la maladie 80 des d c s sont d origine respiratoire Elle rel ve donc de la comp tence du pneumo logue qui est sollicit un jour au l autre qu il soit membre d un r seau de soins ou non Plusieurs situations peuvent tre rencontr es Il s agit d un patient d j connu dont la maladie a t diagnostiqu e d s la petite enfance o Le pneumologue peut avoir g rer des situations habi tuelles non sp cifiques qu il ma trise parfaitement comme la gestion d une insuffisance respiratoire chronique avec mise en place d une oxyg noth rapie de longue dur
54. autres et41 pour la p diatrie L anesth sie r anima tion pourvoit comme la p diatrie moins de la moiti des postes cr s alors que les urgences sont les structures qui pourvoient le mieux leurs postes 57 2002 0061 COD Contratualisation du temps de travail additionnel a Sur les 17 r gions ayant rensei gn cette rubrique deux r gions indiquent qu aucun tablisse ment de leur ressort n a eu recours la contractualisation du TTA Champagne Ardenne Corse Deux autres r gions indi quent que des tablissements sont en cours de contractualiser le TTA Limousin Haute Nor mandie Pour les 13 autres r gions Le recours la contractuali sation du TTA concerne 74 ta blissements dont 2 CHU soit 20 des tablissements ayant renseign le questionnaire Ces tablissements se situent majo ritairement en nombre en Picar die Bourgogne Lorraine Basse Normandie Toutes les r gions n ont pas t en mesure d indiquer la part des praticiens de la r gion concern s par la contractualisa tion du TTA Pour les 6 qui l ont mentionn e on rel ve que cette part varie de 7 des praticiens Lorraine 35 Pays de Loire Les activit s concern es par cette contractualisation sont le plus souvent les activit s forte contrainte de permanence urgence urgences psychia triques dans un CHS anesth sie r animation gyn cologie obst trique cardiologie U SIC
55. ce par la Direc tion des H pitaux au Minist re de la Sant avait produit un rap port qui n a jamais t publi L tat d plorable des services d hospitalisation en centre hos pitalier sp cialis en psychiatrie y tait clairement d crit Un tiers des secteurs de psy chiatrie g n rale est situ dans les h pitaux g n raux Le nombre de lits est nettement plus r duit que dans les secteurs des centres hospitaliers sp cia lis s le personnel m dical et param dical galement N om breux parmi ces services ont exp riment avant les centres hospitaliers sp cialis s la ges tion en flux tndu des patients dans les services d hospitalisa tion peu de stocks et rotations rapides De plus en plus l hos pitalisation en psychiatrie publique se calque sur l hospi talisation M CO les patients sor tent rapidement avec un traite ment m dicamenteux sans que bien souvent une r elle va luation de la situation ait t faite Les probl mes sociaux fr quemment associ s aux troubles psychiatriques sont peine abord s Le patient retourne dans la cit et sera revu en centre m dico psychologique ou chez son psychiatre lib ral s il le souhaite On esp re sim plement apr s ce bref s jour que le patient ait suffisamment conscience de souffrir de troubles psychiatriques pour que spontan ment il puisse se rendre la consultation pr conis e Au total une organisation de la psyc
56. cle la mont e en puis sance des Etats d place les contr les des abords des villes vers les fronti res Ces mesures d isolement finissent par se montrer productives et certains historiens attribuent notamment au cordon sanitaire la fron ti re de l Empire des H absbourg la disparition de la peste au XVIIIe si cle Suite aux pand mies succes sives des bauches de coop rations sanitaires r gionales nationales puis internationales apparaissent Au XVIII si cle naissent les bureaux de sant tablis dans les diff rents ports de la M diterran e au sein desquels les magis trats de sant ont la fois un r le de veille de police et d alerte sanitaire Les pid mies de peste propa g es par les grandes voies de communication ont ainsi favo ris le d veloppement de poli tiques sanitaires et de coordina tions internationales Celles ci ont finalement eu une certaine efficacit pour contr ler la maladie L histoire de la r cente pi d mie de SRAS a suivi des voies similaires celles de la peste propagation mise en place de r seaux d alerte puis ma trise favoris e par la coor dination sanitaires e Dans un monde ou les changes sont acc l r s la rapi dit de la r ponse des diff rents acteurs a probablement jou un r le primordial dansle contr le de la maladie contrairement ce qui s est pass la fin du si cle dernier avec le SIDA O
57. de la mucoviscidose la r p tition des cures d antibio tiques pendant des ann es n cessite une surveillance des toxicit s h patique r nale et auditive Une valuation r gu li re de la bonne pratique des a rosols est n cessaire Pour plus de d tails il est propos au lecteur de se reporter aux ouvrages sp cialis s traitant des modalit s de l antibioth rapie QUESTION 1 Quels sont les crit res diagnotiques de l infection bronchopulmonaire Staphylococus aureus SA est une bact rie commensale du naso pharynx retrouv e chez 66 des patients atteints de mucoviscidose Diff rents types de SA sont dis tingu s e les SA sensibles la m ticil line SASM etles SA r sistants la m ticilline SARM En France 9 2 des patients atteints de mucoviscidose sont porteurs de SARM les SA variants petites colonies sont localisation intracellulaire etresponsables en partie du caract re p renne de SA au sein des voies a riennes bronchiques C est la coexistence d une exa cerbation et de la pr sence de SA sur un pr l vement bact riologique qui signe l infection SA Crit res cliniques Les crit res cliniques sont ceux d une exacerbation Ils sont indispensables au diagnostic d infection SA et la d cision th rapeutique Crit res microbiologiques L analyse bact riologique est r alis e sur le recueil des s cr tions bronchiques pr lev es de
58. de pr s ou de loin sa validation En tout tat de cause compte tenu de la d mographie actuelle il va vider nos h pitaux des comp tences pharma ceutiques remarquables qui avait t accumul es L ensemble des professionnels doit se mobiliser au plus vite uni contre ce texte pharmacie hospitali re a confr rie 2 E de Mon Cher Avicenne Toi qui futl initiateur dans notre grand empire de ces maisons collectives que nous appelons hospices qui nous permettent une prise en charge de nos patients les plus atteints toi dont la grande sagesse et l immense connaissance de la pharmaco p e ont permis de faire progres ser l efficacit de notre art toi qui est proche des grands de ce monde il faut que je te relate l immense fi vre qui vient de s emparer de notre lite politique et technocratique Alors que jusqu pr sent on avait d cid d attribuer une cer taine quantit de dirams pour subvenir la juste r mun ration de nos services le Grand Vizir a d cid que l on solliciterait dor navantle devin pour conna tre l avance le nombre de nos com patriotes qui seraient malades lors dela prochaine lune etcombien de m decins seraient n cessaires pour les gu rir Comme rien n est simple dans ce pays ils ont d lib r ment cr qu il aurait deux types de drogues et de dispositifs m dico chirurgicaux les chers et les bons march s Pour les pre miers le Grand argent
59. e d une ventilation non inva sive l indication d une kin sith rapie respiratoire d une r habilitation l effort Il peut aussi tre confront des situations plus inhabi tuelles comme m la prescription d a rosols antibiotiques colistine tobramycine ou de RhD NAse m le traitement d une exacer bation germes multi r sis tants par des antibiotiques auxquels bon nombres d adultes ont d velopp s des allergies ou des toxicit s comme les aminosides les quinolones m la gestion de pneumothorax symphyse ou non ou d h moptysies parfois s v res plus fr quentes chez l adulte que chez l enfant m la gestion d un encombre o Forme de l enfance Mme B 21 ans Diagnostic n o natal de mucoviscidose h t rozygote DeltaF508 Colonisation Pseudomonas aeruginosa CVF 50 th orique VEMS 28 th orique Insuffisance pancr atique exocrine Passage chez les adultes 20 ans Diagnostic tardif Melle L consulte 18 ans pour toux chronique ettroubles du transit Il existe des bronchectasies sur la radiographie etle scanner thoraciques L EFR est normale mais il existe d j une colonisation bacille pyocyanique L enqu te g n tique confirme la mucoviscidose mutations Delta F508 R1162X Diagnostic tardif d une forme fruste chez un homme de 30 ans petit gabarit 160 cm 50 kg Consulte pour toux chronique chez un non fumeur L interrogatoire retrouve u
60. e Centre Nord Pas de Calais Cr ation de postes Les r sultats concernant les ouvertures de postes sont prendre avec pr caution bien souvent ce ne sont pas les postes juridiquement ouverts dans les tablissements mais les postes budg t s au niveau de l agence Sur les r gions ayant r pondu l item 857 postes de titulaires ont t autoris s ou budg t s ainsi que 442 postes de contractuels 386 postes de titulaires sont pourvus et 275 postes de contractuels Ce qui correspond un ratio detitulaire sur contractuels de 1 5 Les pro Officiel Sant d cembre janvier 2004 13 portions pr vues par le protocole du 22 octobre sont donc res pect es Le taux d occupation des postes de titulaires est en moyenne de 45 avec un taux de 28 en Haute Normandie et de 100 en Auvergne Le taux d occupation des postes de contractuels esten moyenne de 63 avec un taux minimum de 20 en Aquitaine Le taux d occupation global des postes est en moyenne de 51 avec un taux de 27 en Aquitaine et 100 en Auvergne Le fait pour certaines r gions d tre au dessus de 100 s explique sans doute par le fait que les budgets des postes de titulaires sont massi vement utilis s pour pourvoir des postes de contractuels moins chers Disciplines EEE Les taux d occupation des postes oscille suivant la dis cipline entre 74 pour les dis ciplines
61. e voir tableau 1 sans qu il soit pos sible d tablir une r gle 2 Infections SARM Les antibiotiques les plus r gu li rement actifs sont la pristi namycine et la rifampicine La bith rapie pristinamycine rifampicine est recommand e en premi re intention Les altematives comprennent les glycopeptides Vancomycine et ticoplanine etplusr cemmentle lin zolide AMM si ge gt 18 ans Dans les formes graves une bith rapie par voie intraveineuse IV peut tre pr f r e 3 Infections avec pr sence de variants petites colonies Le traitement de variants petites colonies est indiqu en cas de signes cliniques En l absence de donn es valid es le jury propose l utilisation de rifampicine dont la p n tration cellulaire est meilleure en asso ciation l acide fusidique 4 Infections mixtes SA PA L antibioth rapie doit tre diri g e contre les 2 germes Ill L antibioprophylaxie secondaire Un traitement d entretien ou prophylaxie secondaire se dis cute afin d viter la r appari tion rapide de la symptomato logie respiratoire La litt rature ne permet pas de d finir le meilleur traitement prophylac tique 1 Infections SASM Une monoth rapie continue oxacilline cloxacilline ou minocycline chez l adulte et l enfant de plus de 8 ans pen dant 1 3 mois est conseill e Le lin zolide peut galement trouver sa place AMM si ge gt 18 ans 2 Infection
62. e d un canal chlore mais r gule aussi d autres transferts ioniques En cas de mutation le dys fonctionnement de la prot ine CFTR induit un blocage de la s cr tion de chlore vers la lumi re bronchique une r ab sorption excessive de Na et d H 0 ayant sch matique ment pour cons quence une augmentation de la viscosit du mucus puis une alt ration de la clairance muco ciliaire Les bact ries sont alors captu r es par le mucus au p le api cal des cellules pith liales bronchiques o elle pourront se multiplier Infection et inflammation conduiront ainsi la destruction parenchyma teuse Plus de 900 mutations ont t d crites dans le g ne CFTR mais seules une vingtaine sont retrouv es sur au moins 0 1 des all les Dans la population caucasienne DeltaF 508 repr sente elle seule plus de 70 des all les mut s En fonction du type de mutation la pro t ine sera plus ou moins fonc tionnelle et la symptomatolo gie clinique ph notype sera variable Cinq m canismes majeurs de dysfonctionnement ont t d crits in vitro allant de l absence totale de synth se classe 1 la pr sence d une prot ine fonctionnelle mais en faible quantit classe 5 La mucoviscidose induit des modifications pathologiques dans les organes exprimant la prot ine CFTR c est dire dans les sinus les poumons le foie le pancr as l appareil uro g ni tal N anmoins les modifica tions
63. e entra ne parfois cer tains h pitaux faire de mani re sauvage de la surench re pour attirer des collaborateurs Les postes se n gocient en fonction d avantages mat riels etnon plus dans l int r t d un service sans parler de celui du patient I n y a aucune politique de r partition des psychiatres publics et priv s sur l ensemble du territoire permettant chaque habitant de trouver une offre de soins une distance raisonnable 3 La qualit de l offre de soins E Dans certains pays industriali s s les psychiatres ne s occu pent pratiquement que de l hos pitalisation temps plein ils interviennent ponctuellement en hospitalisation temps partiel voire en ambulatoire La prise en charge des patients au long cours dans la communaut ne rel ve pas d quipes psychiatriques mais d quipes sociales form es ce travail dans d autres pays le psychiatre hospitalier adresse le patient sa sortie pour des soins au psychiatre lib ral l accompagnement n cessaire pour des patients psychotiques dont la maladie est chronique et qui sont souvent stigmatis s est effectu par des associations La France depuis 1960 a choisi un mode d organisation de la psy chiatrie tel que la psychiatrie publique et la psychiatrie lib rale fonctionnent dans deux sph res diff rentes elles ne se rencontrent que par la volont personnelle des diff rents acteurs du soin Dans certains lieux le
64. e organis s en services Ceux ci seront d finis non plus partir d un territoire d un nombre de lits mais sur la base d une quipe m dicale pour la sp cialit concern e Le service aura pour mission de coordonner cette quipe m dicale autour de proc dures et de protocoles m di caux aura en charge la for mation l valuation des pratiques et plus g n ralement l organisation m dicale dans la sp cialit Il est plac sous l autorit d un chef de service node 2007 ja Jouer toivernes Nous JOUVarnoNns qui est nomm au plan natio nal partir d un avis d une commission validant la com p tence et sous la signature du ministre Son affectation se fait ensuite localement apr s avis de la CME et du CA En cas de d saccord ou de conflit un recours national aupr s des instances de nomination sera effectu Les services et ventuellement les unit s fonctionnelles seront regroup s dans des p les pour r pondre une logique de gestion Le responsable du p le est nomm localement par d cisions conjointes du pr sident de la CME et du directeur apr s des avis des instances et notamment de la CME On le voit il existe une logique m dicale qui est celle de la reconnaissance des sp cialit s m dicales et des ser vices il est voulu une logique de gestion avec des regroupe ments et des coordinations nouvelles au sein de p les Ce compromis respecte les exi gences que nous avions fait
65. encadr 1 1 Eur Respir J 2000 16 749 67 Prise en charge La d finition retenue par le jury pour l exacerbation est la sur venue d un pisode aigu de d t rioration clinique sur un tat stable e majoration de la toux e augmentation de l expecto ration volume et purulence e diminution de la tol rance l effort ou du niveau d activit physique e perte de poids ou diminu tion de l app tit e alt ration dela fonction res piratoire VEMS CVF e augmentation franche en UFC ml de la charge bact rienne d un pr l vement l autre dans le cadre du suivi syst matique L radication d un germe est la disparition apr s traitement d un germe pr c demment retrouv sur un pr l vement bronchique de bonne qualit MODALITES EEE Le jury recommande une sur veillance bact riologique r gu li re et adapt e d s le diagnos tic de mucoviscidose chaque consultation entre 1 et3 mois selon l ge et la gravit de l atteinte respiratoire D finitions du consensus europ en ir le traitement du PA Lasprimocolonisation pr sence de PA dans l arbre bronchique sans signe direct mani festations diniques ou indirect anticorps sp cifiques AC d infection La colonisation chronique pr sence de PA dans l arbre bronchique pendant au moins 6 mois attest e par au moins 3 cultures positives au moins 1 mois d intervalle sans signe direct manifestations diniques ou i
66. ence de l insuffisance respiratoire chronique Mucoviscidose pathologie d adultes N Maladie de l enfant la muco viscidose tait jusqu pr sent du ressort du p diatre le plus souvent hospitalier Gr ce aux progr s r alis s dans la com pr hension de la physiopatho logie et la qualit de la prise en charge th rapeutique pr coce des p diatres la m diane de survie a consid rablement augment e passant de 2 ans en 1950 5 ans en 1960 plus de 30 ans actuellement plus de 33 ans aux Etats Unis en 2001 En 2000 si l ge moyen des patients suivis en centres sp cialis s tait de 14 9 ans 34 5 patients taient g s de plus de 18 ans Le vieillissement de la popula tion atteinte de mucoviscidose est donc certain et cette patho logie est d sormais aussi une maladie d adultes Bon gr mal gr les grands patients ont t contraints et forc s de quit ter leur famille p diatrique pour consulter le pneumologue de proximit lui m me souvent totalement d muni face un jeune adulte connaissant par fois mieux la maladie que lui Que dire des hospitalisations en urgence en secteur adulte c toyer des patients plus g s bronchitiques chroniques ou canc reux Chez les soignants d adultes l attrait pour ces patients jeunes l int r t pour une maladie aux multiples facettes se sont rapidement d velopp s souvent sous l impulsion d un individu puis d une pet
67. ent s du plus r cent en haut vers le plus ancien Nous conservons les 10 derniers articles en permanence Les articles plus anciens sont consultables dans la zone de droite intitul e anciens textes Vous pouvez aussi les retrouver par mots cl s dans la zone recherche ou par sujets dans la zone de gauche rubrique sujets Les modules La zone de gauche vous pr sente en haut les modules accessibles certains modules ne sont accessibles qu aux utilisateurs enregistr s forums par exemple Voici quelques l ments concernant ces modules Forums de discussion figure 3 donnez votre avis en direct sur les sujets chauds Liens web figure 4 une s lection de liens utiles voire indispen sables Contact faites nous part de vos suggestions ou demandez nous des informations Liste des membres tous les membres enregistr s Officiel Sant la revue en ligne partir du num ro 22 Proposez un article si Vous avez quelquechose dire ne vous g nez pas N ous publierons tous les articles constructifs Qui sommes nous retrouvez ici toutes les infos sur la CMH Les membres du bureau les syndicats affili s les d l gu s la charte etc Sondages nous poserons ici quelques questions d actualit R pondez et consultez en temps r l le r sultats Statistiques l tat des consultations en direct N h sitez pas cli quer sur statistiques d taill es et faites monter le nombre de
68. entaire inacceptable avec les r gles d hygi ne La ratification des proc dures par des organismes d usager ou des autorit s religieuses peut constituer un appui au dia logue et la n gociation La cit et Personnels de sant BR Pour les soignants le principe de la cit doit s appliquer avec rigueur Toutes tenues ou comporte ments ostentatoires doivent tre proscrit La neutralit du soignant est essentiel non seulement au titre de la cit mais aussi quant la confiance inh rente au rapport soignant soign Comment imaginer le d roule ment harmonieux d un acte m dical ou de soins vis vis d un malade agress par l expression ostensible de signes distinctifs permettant de pr juger d une appartenance confessionnelle Les tablissements publics de sant doivent se doter d un r glement int rieur clair stipu lant la tenue et les comporte ments du personnel L engage ment d un salari peut tre subordonn e l adh sion cette charte Dans l univers de l h pital tout acte de pros lytisme l gard de coll gues de m me origine eth nique est bannir formellement L un des volets les plus impor tant du comportement des pro fessionnels est paradoxale ment la formation la connaissance des cultures et des diff rences L int gration de vari t s socio culturelles de pratiques de groupes ethniques par le soi gnant constitue une approche susceptible de
69. es dans leur principe mais devront imp rativement tre corrig s amend s pour les rendre plus lisibles plus effi caces et mieux exploit s Le seul indicateur retenu comme base d effort demand est l cart positif la moyenne il est approximatif II n est pas tenu compte des efforts d co nomie que peut faire un Ser vice qui se situe au dessus de la moyenne pour conserver une ou plusieurs analyses on reuses mais utiles aux malades ou bien par d autres Services en dessous de la moyenne qui ne voient pas leurs efforts d conomie reconnus e L automatisation d une par tie de nos activit s a certes per mis de d gager certaines marges de man uvre en terme de personnel mais c est pr cis ment gr ce ces marges de man uvre que la biologie a pu voluer pour accompagner les progr s tech nologiques et pour d velopper des champs nouveaux d acti vit en biologie sp cialis e et innovante pour r pondre tou jours mieux aux besoins dia gnostiques de nos coll gues cliniciens C est en particulier gr ce au d veloppement de certains marqueurs diagnostics que la biologie contribue 22 Officiel Sant d cembre janvier 2004 une meilleure prise en charge des patients un raccourcis sement dans certains cas des dur es d hospitalisation une augmentation de la prise en charge en h pital de jour le tout constituant des facteurs importants d conomie e Les biologistes on
70. et de Moyens COM de niveau local qui ont la faveur des bio logistes parce que ils sont par tie prenante des r formes ce qui accro t de fa on sensible leur motivation Au centre de tous ces plansles biologistes craignent l accu mulation incoh rente de pres sions qui les transformeraient rapidement en boucs mis saires de tout ce qui ne va pas dans l Institution Ils attendent de la Direction G n rale des garanties et des m thodes pour harmoniser les aspectes mana g riaux Faute de cela conser ver une biologie de qualit en absorbantles 35 H etles plans de r forme en mille feuille ne rel verait plus d une gageure mais d un v ritable miracle e Les biologistes sont pr ts travailler sur la mise en place de mutualisations pr analy tiques post analytiques logis tiques de fonctions g n rales de dossiers de malades mais tout projet de fusion ou de transfert d activit s doit abso lument s accompagner d une r flexion sur nos difficult s de transfert de pr l vements de transfert de r sultats et de transfert de budget n cessaire ces activit s et d une r flexion sur les r sultats d analyse rendre en urgence de jour comme de nuit En revanche ils ne veulent pas envisager une mutualisation analytique g n ralis e qui conduirait tout droit la construction en France de quelques hangar industriels de production d actes comme on l a vu en Allemagne mille lieux de la d
71. et sur veillance 10 jours prise de temp rature quotidienne sur veillance d apparition de signes cliniques vocateurs avec appel ou visite quotidienne d un m decin Pourles soignants asympto matique des cas av r s exa men et surveillance quoti dienne de la temp rature Selon la situation locale qua rantaine sur le lieu de travail ou au domicile e Prendre des mesures natio nales et internationales En France signalement imm diat l Institut National de Veille Sanitaire de tout cas sus pect celle ci devant trans 38 Officiel Sant d cembre janvier 2004 mettre le jour m me l informa tion la Direction G n rale de la Sant Signalement imm diat l OMS par les autorit s sani taires nationales de tout cas confirm Signalement imm diat aux autorit s comp tentes de tout accident de laboratoire impli quant des substances ou mat riels ayant t en contact avec le coronavirus du SRAS e Mise en uvre de protocoles standardis s Ceux ci ont pour but d effec tuer des essais cliniques com parables sur les diff rents sites de r apparition du virus Ils doi vent permettre de r pondre plus facilement aux questions encore en suspens concernant l pid miologie du SRAS exis tence de forme asymptoma tique absence de pathog ni cit chez l enfant sa contagiosit affiner les connaissances sur les modes de transmission et les moyens de la pr venir
72. faire le point sur cette maladie toujours pr sente dans notre pays et qui est source de parle monde d une importante morbi mortalit une conf rence le Vendredi soir sur la peste au cours de la s ance inaugurale du Congr s et Lundi matin une session enti re consacr e au SRAS o interviendront des experts qui se sont trouv s en prise directe avec cette maladie en France voici quelques mois Mutations du syst me de soins et prise de conscience collective 2003 aura t aussi une ann e difficile en ce qui concernela r organisation du paysage sanitaire Les structures hospi tali res peinent absorber le contre coup des 35 heures et des RTT Un vent de d moti vation soufflait ces derniers mois sur une structure hospi tali re longtemps cit e en exemple La canicule de cet t a mis en lumi re non seulement les insuffisances de r activit du secteur d hospitalisation vis vis d un afflux brutal de malades g s et se produi sant de surcro t en pleine p riode estivale mais aussi un probl me de soci t L isolement de nombreuses personnes g es ainsi drama tiquement mis en lumi re nous invite collectivement reconsid rer cet important probl me de sant publique que repr sente la prise en charge d une population croissante de patients g s et tr s g s Ainsi le chantier demeure immense pour articuler l ensemble de nos structures de prise en charge qui ont po
73. fait tout dr le de com poser un n de code secret presque oubli s same pour franchir le sas du vestiaire de me d v tir d enfiler un pyjama bleu non tiss de chausser mes vieux sabots de m encapu chonner d une cagoule de me voiler la face d une bavette avant de p n trer enfin dans ce bloc tant d sir Je m y suis lav les mains frott les avant bras bross les ongles plus longuement que n cessaire avant de me rincer avec d lectation Finalement bras en l air tel un condamn j ai pu p n trer dans la salle d op ration Quelle tonnante surprise Je n en croyais pas mes yeux Avais je la berlue J aper us la fois un anesth siste une IADE une IBO DE un aide soi gnant un aide op ratoire et le patient pr vu pr par perfus install et pr t tre endormi Cela faisait si longtemps que tout ce monde l l quipe op ratoire n cessaire l acte chirurgical ne s tait pas retrouv r uni comme dans une f te de famille au m me moment dans le m me lieu autour d un m me malade Retrouvant le plaisir du rituel des c r monies religieuses je el ntui op r tribune me suis rev tu de la casaque sacr e j ai enfoui mes mains dans des gants de latex j ai badigeonn d un antiseptique dor l abdomen ras du patient j ai d limit mon espace de tra vail et j ai recouvert de champs st riles le restant de ce corps abandonn la science et
74. fonctionne entre 10 et 40 C 10 et 80 d humidit avec une pile de 3 V CR 2025 lithium garantie 4 ans Utilisation ins rer le disque de 10 capteurs dans le lecteur et noter le num ro de programme avant de refermer l appareil Appuyer sur marche arr t et s lectionner puis valider le num ro de programme Faire sortir un capteur en tirant puis poussant la poi gn e verte la base du lecteur Piquer le bout du doigt avec l autopiqueur afin de former une goutte de sang En contact avec le capteur la goutte est automatique ment aspir e et la lecture commence apr s un signal sonore La glyc mie s affiche ensuite dans l unit pr a lablement s lectionn e Le capteur s jecte en pla ant le lecteur t te en bas gr ce au bouton vert situ proximit E Arik Son L Officiel Sant d cembre janvier2004 9 SUN SAMU deux organisations d urgences en milieu hospitalier syndicat des urgences hospitali res Pr sident Dr D Sebbe t l 02 97 28 40 86 email domlouam aol com association des m decins urgentistes hospitaliers de France Pr sident Dr P Pelloux t l 01 49 28 30 70 email patick pelloux sataphop pans fr r partition g ographique France y compris Dom Tom composition des d l gations r gionales chefs de service urgence et praticiens affect s un SMUR SAMU ou SAU r partition cumul e des syndicats statistiques tablies en moyenne m tropolitaine 39 chefs
75. font pas toujours preuve d une grande clairvoyance N ayant pas de certitudes par peur de renforcer la stigmatisation par int r ts conomiques ou parfois tout simplement par indiff rence les d cideurs ne prennent pas la mesure du risque et se r f rent insuffisamment au principe de pr caution comme le t moigne les scandales du sang contamin dans de nombreux pays Le SIDA devient ainsi une vivante illustration des propos de Charles Nicolle qui affirmait que l radication de nombreuses maladies tait un objectif r ali sable mais que l insouciance personnelle une discipline indi viduelle incompl te une orga nisation sociale d fectueuse l indiff rence des pouvoirs publics et des Parlements seraient autant de freins des progr s en sant publique La r cente pid mie de SRAS montre bien qu au contraire quand tous ces acteurs adoptent une attitude favorable certaines maladies peuvent tre contr l es 3 Les le ons du SRAS a En quelques mois les manifes tations cliniques et biologiques du SRAS ont t d crites son agent tiologique a t identi fi et s quenc et ses modes de transmission ont t pr cis s bien qu encore imparfaitement connus Apr s avoir rappel tr s bri vement l tat des connais sances nous verrons quelles le ons en tirer pour le futur 3 1 L tat des connaissances Les signes cliniques La symptomatologie du SRAS est asp cifiq
76. gie clinique SNGC Pr sident Dr J M Vetel T l Fax 02 43 87 02 88 jmvetel ch lemans fr PRIS Z ZADE Syndicat national des pharmaciens praticiens hospitaliers et praticiens hospitaliers universitaires SNPHPU Pr sident Pr G Aulagner T l 04 72 35 72 45 e mail gilles aulagner chu lyon fr Coll giale des m decins l gistes hospitaliers et hospitalo universitaires CMLHHU Pr sident Dr M Debout T l 04 77 12 05 23 e mail patrick chariot htd ap hop paris fr Syndicat des chirurgiens hospitaliers SCH Pr sident Dr T Dufour T l 02 38 51 47 24 Fax 02 38 51 41 41 e mail neurochir chr orleans fr Syndicat national des chirurgiens anciens CU et CES SNCACC Pr sident Dr J F Dilhas T l 01 64 92 92 92 sncacc aol com Syndicat des psychiatres de secteurs SPS Pr sident Dr N Skurnik T l 01 49 44 40 40 Fax 01 40 30 40 61 nskurnik yahoo fr Syndicat des urgences hospitali res SUH Pr sident Dr D Sebbe T l 02 97 28 40 86 e mail domlouam aol com Syndicat national des m decins r animateurs des h pitaux publics SNMRHP Pr sident Pr P E Bollaert T l 03 83 85 1494 e mail pe bollaert chu nancy fr Syndicat national des biologistes des h pitaux priv s SNBHP Pr sident Dr H R Caillet T l 01 48 71 06 74 Fax 01 48 71 27 29 Association des M decins Urgentistes Hospitaliers de France AMUHF Pr sident Dr P Pelloux
77. harg de participer aux urgences des h pitaux g n raux de faire de la psychiatrie de liai son dans les services de m de cine et chirurgie obst trique de s articuler avec le m dico social IME maisons de retraite etc Prenons la psychiatrie de liaison ici c est le secteur qui l accom plit l c est une structure inter sectorielle par mise en commun de moyens entre diff rents sec teurs ici elle est effectu e par un psychiatre l par un psycho logue l par un infirmier super vis par le psychiatre ici le pro fessionnel passe chaque jour fait r guli rement un travail avec le personnel du service de m de cine l le professionnel passe deux fois par semaine et ne ren contre des patients que si le m decin somaticien le lui a demand Pourquoi ces diff rences Ont elles un sens Ces diff rents types de prise en charge d organisation de la psy chiatrie de liaison donnent ils des r sultats diff rents Personne ne le sait Lorsqu on parle de qualit de l offre de soins il faut parler de la qualit h teli re des hospitalisa tions temps plein Si en cli nique priv e plus de 50 des chambres sont un lit et dot es de salle de bain les chambres de plus de deux lits et les chambres sans salle de bain sont pratiquementinexistantes Dans le service public seules 10 des chambres sont un lit et seul 20 des lits ont une salle de bain attenante Un groupe de tra vail mis en pla
78. hiatrie qui fonctionne de mani re tr s imparfaite qui consomme des moyens humains surtout importants qui n est pas valu e et pour laquelle aucun processus d adaptation au changement des besoins n est pr vu Le Champ de la psychiatrie a Depuis les d buts de cette dis cipline les professionnels ten tent d en d limiter les contours Aujourd hui le probl me se pose dans le continuum souf france psychologique maladie mentale Classiquement les maladies mentales rel vent de la discipline m dicale qui est la psychiatrie La souffrance psy chologique traduisant les diffi cult s ponctuelles qui entravent la qualit de vie relationnelle de personnes dont la personnalit permet en r gle g n rale une adaptation relativement bonne leur environnement est pris en charge de mani re plus diversi fi e Les patients consultent les psychiatres les psychologues mais aussi les pr tres des psy choth rapeutes autoproclam s des sectes pour trouver un sens leurs sympt mes et essayer de les r soudre Plus que dans d autres pays la psychanalyse s est d velopp e en France qui a permis de former nombre de professionnels la prise en charge de ces troubles Cela explique en partie le nombre important de psychiatres dans notre pays De m me l volu tion de notre soci t qui privil gie l individu autonome d ci dant librement de ses choix et les assumant pleinement met en chec toute
79. hie D EPISCAN Promoteur IN SERM Investigateur principal Antoine Flahault SPLF Jeanne M arie Br chot Etienne Lemari Bernard Milleron SFR Guy Frija Philippe Grenier M artine R my Jardin INSERM Jean Yves Mary Jean Paul Moatt Alain Jacques Valleron Suite de la page 31 avis d experts Il est utile de contr ler la glyc mie postpran diale pendant la dur e du traite ment On ne retient pas d indication pour une corticoth rapie per os au long cours Corticoth rapie inhal e Les r sultats actuels ne permet tent pas de recommander la prescription syst matique de cor tico des inhal s La pr sence d un asthme asso ci est une indication l usage des cortico des inhal s Bronchodilatateurs Les preuves scientifiques de l int r t des bronchodilatateurs d iscidose BAUMIMINENTAIPN OU d action grade C e avant le d but de la s ance de kin sith rapie rhDNase La rhDN ase diminue la viscosit du mucus et facilite la clairance li e la toux Il n existe pas de facteurs pr dictifs d une r ponse au traite ment L valuation de l efficacit long terme est faite essentiel lement sur l am lioration du VEMS 3 mois La MDN ase est recommand e chez les patients de plus de 5 ans ayant une CVF sup rieure ou gale 40 raison de 1 2 n bulisations quotidiennes Il n y a pas de diff rence entre les divers n buliseurs compatibles
80. hits T l chargements figure 5 les dossiers les textes les n gociations en cours les rapports etc Une mine d informations t l charger Pour suivre les v nements au plus pr s Nous comptons sur vous pour nous transmettre vos suggestions afin d am liorer ce site et surtout le faire vivre Bon surf Les webmasters F Thuillier et M Vaubourdolle Officiel Sant d cembre janvier 2004 7 Actualit s Pharmaceutiques w COMUNIQU DES LABORATOIRES NORDIC PHARMA Paris le 12 janvier 2004 NOUVEAU PRODUIT UN NOUVEAU BISPHO SPHONATE INJECTABLE DISPO NIBLE EN VILLE O STEPAM Le nouveau produit commercialis en sep tembre 2003 par le laboratoire NORDIC PHARMA OSTEPAM devient disponible en ville et obtient son remboursement S curit Sociale O STEPAM acide pamidronique est un bisphosphonate injectable qui agit sur le remodelage osseux par un puissant effet inhibiteur de la r sorption ost oclastique OSTEPAM 15 mg ml solution diluer pour perfusion a obtenu son Autorisation de Mise sur le March en mars 2003 et l agr ment aux collectivit s en septembre 2003 Le remboursement par la S curit Sociale est paru au Journal Officiel du 17 d cembre 2003 O STEPAM est indiqu en oncologie dans le traitement des ost olyses malignes avec ou sans hypercalc mie du my lome de stade Ill et de l hypercalc mie s v re en rhumatologie dans le traiteme
81. i dence une symptomatologie li e au SIDA taient loin d imaginer que 20 ans plus tard 42 millions d habitants seraient infect s par le VIH La veille sanitaire alors mise en alerte rapproche les 5 cas de pneu mocystose d crits dans l article Pneumocystis Pneumonia Los Angeles des cas de Kaposi observ s New York gale ment chez de jeunes homo sexuels ayant une activit sexuelle importante Une ori gine infectieuse est par la suite rapidement suspect e Si une mise en garde aux cliniciens est faite d but juillet 1981 par le CDC d Atlanta elle n est pas assortie de mesures quand la prise en charge des patients et la pr vention de la propagation de l pid mie Seul un entrefilet dans le New York Times repris dans The Inter national Herald Tribune signale alors au grand public l appari tion d un syndrome jusqu alors inconnu mais l accent est mis sur la communaut gay plut t que sur la possible contagiosit du ph nom ne Dans un second temps la popu lation des h mophiles sera ga lement touch e faisant voquer une mode de contamination sanguin Malgr les fortes pr somptions de transmission par voie sexuelle et sanguine les mes sages l adresse du public et des professionnels restent flous et souvent plus stigmatisant pour les malades et les communau t s risques que porteurs de v ritables conseils de pr ven tion De m me les autorit s poli tiques et sanitaires ne
82. ier accepte de rembourser l apothicaire pour les seconds l apothicaire dispense ses drogues sans contrepartie O utre les d rives que ce syst me peut engendrer que chacun peut imaginer il faut aussi prouver que les drogues et dispositifs concern s ont bien t adminis tr s ou utilis s pour le bon malade Ils nomment cela la tra abilit Ce peuple qui est tr s intelligent n a pas su mettre en uvre une organisation permet tant d utiliser les ardoises qui enregistrent et transmettent notre prescription magistrale l apo thicaire pour lui permettre d identifier le malade qui va b n ficier de la th rapeutique Alors que nos enfants poss dent d j tous des ardoises automa tiques qui leur permettent de dia loguer entre eux nos hospices continuent d utiliser le boulier et la pointe de plomb Il faudra recruter donc une arm e de scribes pour enregistrer cette acti vit de dispensation et d admi nistration des produits co teux etla facturer s il l on ne veut pas mettre l hospice en d ficit Connaissant les difficult s ren contr es en l an 1325 de l Egire pour la mise en place d une organisation de la tra abilit des drogues extraites du sang qui avait n cessit plus de dix huit mois la confr rie des apothi caires adressa au Grand ministre de la Sant publique et aux gazettes une supplication que tu trouveras ci dessous A te revoir bient t pour te conter la catastrophe anno
83. initiale hospitali re de 6 mois et renouvellement r serv s aux h matologues aux oncologues aux internistes et aux gastroent rologues Laboratoires Novartis pharma La gamme Ascensia de Bayer Diagnostics s est depuis peu enrichie d un nouveau lecteur de glyc mie Ascencia CONFIRM Pour mieux satisfaire les besoins des patients et des per sonnels soignants Ascencia CONFIRM a t mis au point suite un programme d tudes mondial et de nombreuses validations Aujourd hui Ascensia CONFIRM est le seul lecteur offrant la fois SIMPLICIT et AUTONOMIE aux patients diab tiques Il est simple programmer et manipuler au quotidien Le disque est facile charger la programmation se fait en une seule tape un mode d emploi autocol lant est int gr la fonctionnalit des touches est logique et intuitive I est ergonomique a un grand cran pour une lecture ais e et la sortie du capteur se fait en un seul geste C est le seul lecteur utilisant la technologie du disque de 10 capteurs int gr s En effet il offre au patient une autonomie de 3 jours en moyenne puisqu en chargeant une seule fois le disque le patient peut r aliser 10 gly c mies sans manipuler de bandelettes Caract ristiques techniques utilise la m thode de la glucose oxydase 100 mesures peuvent tre m mori s es calcule la moyenne sur 14 jours signal sonore d sactivable choix de l unit de mesure mg dl ou mmol L
84. ite quipe cr ant ainsi de v ritables passerelles entre p diatres et pneumo logues Chacun apprenant de l autre le pneumologue s imbi bant largement d une culture de la mucoviscidose qu il avait peu ou prou etle p diatre appr hendant les nouveaux probl mes du petit devenu adulte fertilit du couple prise en charge de la grossesse ost oporose diab te de l adulte Nombreuses sont les quipes qui ont appris gr ce ces patients travailler ensemble soit par des consul tations altern es soit par des consultations communes pour que la transition du secteur p diatrique au monde des adultes se fassent en douceur En novembre 2001 sous l impulsion des associations de patients et des soignants le Minist re de l emploi et de soli darit a publi une circulaire DHOS 0 DGS SD 5 2001 n 502 du 22 octobre 2001 relative l organisation des soins pour la prise en charge des patients atteints de muco viscidose En 2002 des Centres de Ressources et de Comp tence de la Mucoviscidose CRCM p diatriques et adultes ont t cr s S il n y a pas de sp cialit obligatoire en dehors de la p diatrie pour les enfants la plupart des centres adultes sont sous la responsabilit d quipes de Pneumologie Ces 44 Officiel Sant d cembre janvier 2004 CRCM ont un r le de coordi nation entre intervenants et soi gnants quel que soit le lieu de r alisation des soins mais
85. leur Anesth sie r a 639 78 13 9 648 9 1 4 786 138 21 3 Biologie 88 3 3 3 109 21 23 9 101 8 7 3 Chirurgie 605 115 23 5 599 6 1 0 667 68 11 4 M decine 527 41 1 231 12 8 455 22 3 Pharmacie 16 9 49 4 5 6 Psychiatrie 7 0 0 4 7 0 Radiologie 26 8 19 9 13 0 24 2 8 2 16 3 p andidats nomm s sur postes publi s andidats nomm s sur postes publi s Ann e 2000 ann e 2003 Section Postes Candidats Rapport Nomm s Rapport sur 1 choix Section Postes Candidats Rapport Nomm s Rapport Anesth sie r animation 561 243 433 38 1 Anesth sie r animation 786 343 43 6 317 40 3 Biologie 91 112 123 1 89 0 Biologie 101 99 98 0 84 83 2 Chirurgie 490 367 74 9 59 2 Chirurgie 667 480 72 0 406 60 9 M dedne 893 69 7 60 0 M decine 64 9 58 9 Pharmacie 98 138 0 81 7 Pharmacie 123 7 75 6 Psychiatrie 498 66 0 50 1 Psychiatrie 64 9 48 4 Radiologie 100 50 5 45 5 Radiologie 45 9 42 4 67 0 54 5 63 5 54 5 volution du nombre de nominations volution du nombre de nominations i base 100 en 2000 Section Section 2000 2001 2002 Anesth sie r animation IR Anesth sie r animation 100 120 127 Biologie Chirurgie Biologie 100 89 112 M decine Chirurgie 100 131 131 Pharmacie M decine 100 1
86. liniques h pitaux et structures priv s Si cette directive devait voir le jour en l tat elle emp cherait la mise en place des groupements de coop ration sanitaires GCS pr vus dans le plan H pital 2007 pour les activit s pharmaceutiques Le SNPHPU demande instamment au gouvernement de faire reconna tre la sp cialisation en pharmacie hospitali re demand e depuis pr s de 20 ans par les pharmaciens hospi taliers de tr s nombreux pays europ ens France Allemagne Italie Espagne Belgique Pays Bas et pour 14 Officiel Sant d cembre janvier 2004 viter que l Europe ne se trouve en d calage par rapport aux autres grands pays industrialis s Canada USA Faute de quoi les volutions fondamentales que l int gra tion de la pharmacie au CHU doit apporter en terme d am lioration de la qualit des soins dus aux malades et de formation des futurs pharmaciens en harmonie avec le plan H pital 2007 se verraient gravement compromises En l tat cette proposition de directive constitue donc un risque grave dans les domaines de la s curit sanitaire et par cons quence du principe de pr caution et du droit des malades NDLR est regrettable que ce document qui a presque deux ans ne soit d couvert que depuis une p riode r cente et qu il n ait fait l objet d aucune concertation de la part des gouvernements successifs Nous esp rons qu aucune organisation professionnelle n a particip
87. lit consacr e la permanence des soins dans les services de Pneumologie mais aussi l ensemble des sujets d actua lit hospitali re Docteur Fran ois BLANCHON secr taire g n ral du SPH 34 Officiel Sant d cembre janvier 2004 ers ogues Cette grande r union d infor mation et de d bat laquelle tous les participants au Congr s de Pneumologie sont invit s aura lieu le Dimanche 25 Jan vier 2004 de 8 heures 30 10 heures salle M diterran e 2 NICE ACRO POLIS sous la pr sidence de Boris Melloni et de Fran ois Blanchon avec la par ticipation de Charles MAYAUD Philippe LAU RENT et de Fran ois AU BART Pr sident de la CMH qui viendra r pondre aux multiples questions que nous nous posons L ann e 2004 est aussi celle du renouvellement des membres du Conseil d Administration de notre syndicat et du choix d un nouveau secr taire g n ral qui comme vous le savez assure la pr sidence du Syndicat des Pneumologues H ospitaliers Soyez nombreux m envoyer vos candidatures et vos cotisa tions 2004 30 l ordre de Syndicat des Pneumologues Bureau ospita Hospitaliers pour que nos lections soient aussi ouvertes que possible et que notre Syn dicat des Pneumologues H os pitaliers soit aussi repr sentatif que le m rite notre grande dis cipline de Pneumologie Les lections auront lieu lors de l A
88. llage chirurgical de l offre de soins adapt aux besoins de la population et aux bassins de vie comme l ont soulign tous les rapports qui dorment depuis plusieurs mois au minist re e Le maintien de la perfor mance de nos plateaux tech niques chirurgicaux qui n ces sairement passent par la cr ation de l quipe chirurgi cale avec le recrutement de per sonnels qualifi s en nombre suf fisant e La cr ation d une cellule per manente chirurgie avec des hommes et des femmes de ter rain la DHOS et dans chaque ARH Le SCH se r serve le droit de recourir dans les jours qui sui vent une forme de mouve ment plus radical Dr Thierry Dufour Pr sident du SCH Officiel Sant d cembre janvier2004 23 propos de la psychiatrie les opinions les plus contradictoires s affron tent et sont largement diffus es reprises souvent telles quelles par les d cideurs Qu il s agisse de la d mographie des psychiatres de leur r partition surleteritoire de la place des infirmiers dans les soins de celle des psycho logues du champ m me de la psychiatrie de la qualit de l offre de soins et des qualifica tions des professionnels 1 La d mographie m dicale en psychiatrie En La France compte plus de 11000 psychiatres pour 60 millions d habitants pour une popula tion identique la Grande Bre tagne n aurait que 4000 psy chiatres et en Allemagne 8000 psychiatres suffiraient pour les soins
89. lzhei mer hospitalis e pour troubles du rythme nycth m ral peut c toyer l tat d pressif et le patient schizophr ne tr s d li rant discordant et agit La mise en commun de moyens entre diff rents secteurs permet de r pondre mieux certaines demandes et rencontre parfois des h pitaux de jours psychog riatriques des services de r adaptation psychosociale des services d hospitalisation pour n vros s qui proposent des prises en charge et des soins adapt s des pathologies parti culi res Se cr e ainsi petit petit une deuxi me ligne de soins plus sp cialis es Cette cr ation est totalement li e aux acteurs locaux leur volont de coop ration mais aucunement une politique de sant publique organis e car elle pourrait heur ter de front le sacro saint prin cipe du secteur vocable dont chacun use et abuse mais qui recouvre des r alit s et des pra tiques extr mement diff rentes Le secteur existe depuis 1960 mais n a connu de r el essor que dans les ann es 80 C est peu dire qu il n est pas valu puisque les pratiques m me fort diverses ne sont pas d crites et tudi es Le secteur de psychia trie est charg de nombreuses missions qui vont de la pr ven tion la r insertion en passant par l hospitalisation temps plein la prise en charge de patients psychotiques des per sonnes qui ont des probl mes d addiction il est galement c
90. ment de 11 100 000 et m me 7 100 000 chez les sujets n s en France Ces changements dans l pid mie de la tuberculose justifient un changement des politiques de contr le de la tuberculose Le Conseil Sup rieur d Hygi ne Publique de France a publi un important document dans la Revue des maladies respira toires et le Minist re de la Sant et les autres minist res concern s vont publier dans les semaines qui viennent d importantes modifications des textes r glementaires de la prise en charge de la tuber culose La Soci t de Pneumologie de Langue Fran aise conduit une conf rence d experts lors du congr s de pneumologie de janvier 2004 sur des points non abord s par le Minist re Voici les points forts de ce qui va changer en 2004 a La revaccination BCG est supprim e Cette d cision a t prise la suite de l analyse des tudes sur la revaccina tion C est de tr s loin le vac cin obligatoire le moins effi DOSSIE la tuberculose ce qui change en 2004 Pr B Dautzenberg service de pneumologie GH Piti Salp tri re APHP cace L efficacit de la pre mi re vaccination BCG est d j tr s incompl te sur la pr vention de la tuberculose car il ne prot ge qu 50 Ces tudes ne montrent aucun b n fice de la revaccination pour la pr vention de la tuber culose des sujets d j vacci n s par le BCG en cas d IDR n gative apr s un premier BCG En effet les s
91. moduler l orga nisation des soins Une telle approche ne compromet pas la qualit des pratiques bien au contraire La d marche de soins est aussi une d marche ducative et une politique sociale d int gration Cette approche a par exemple le d veloppement de la lutte contre la douleur qui a long temps t n glig e au titre de certains pr ceptes religieux H pital et rites CR L h pital doit s organiser pour la pratique des cultes religieux Beaucoup d efforts sont encore r aliser au prix souvent d am nagements simples de l h pital pour permettre une pratique religieuse avec un symbolisme suffisant permet tant au patient d int grer le sentiment d observance et de non transgression Une attention toute particuli re doit tre d volue au respect des pratiques et rites mor tuaires locaux adapt es am nagements de d lais pour pra tiques rituelles soins et toilette mortuaire Conclusion C E a i L h pital est un lieu public o le principe de la cit comporte des enjeux d passant le concept de neutralit Son respect est un engagement contractuel souscrit tant par le malade que par le soignant Vis vis du soign il doit s ins crire dans une d marche expli cative et de dialogue Son corollaire intangible est la facilitation l expression des diff rences quand il ne com porte ni pros lytisme ni com portement susceptible de por ter atteinte l institution aux
92. n e de signes d atteinte respi ratoire basse toux dyspn e g ne respiratoire et une radiographie pulmonaire mon trant des infiltrats interstitiels uni ou bilat raux localis s ou diffus chez une personne hos pitalis e _ Prendre des mesures locales Isolement des cas en hospi talisation dans un service de r f rence C est dire e pour le patient chambre seule dans une partie du ser vice d di e l accueil des cas ou des patients suspects de SRAS limitation au maximum des d placements au sein de l tablissement Port d un masque chirurgical pour tout d placement indispensable hors de sa chambre e pour les soignants port d un masque N95 de lunettes de gants et d une surblouse dans la chambre du patient Confirmation des cas parles examens biologiques s rolo gies PCR dans un laboratoire de r f rence et en respectant les protocoles dit s ce jour Identifier les sujets contacts personne ayant soign un cas de SRAS v cu sous le m me toit ou t en contact direct avec les s cr tions respiratoires les liquides organiques et ou les excr tions d un cas de SRAS Pour les sujets contacts symp tomatique hospitalisation dans un service r f rent et isolement jusqu aux r sultats des examens tiologiques Surveillance avec au moins une prise quotidienne de la temp rature Pour les sujets contacts asymptomatiques mise en quarantaine au domicile
93. nc e Averro s cc Bernard Certain De Paris le 13 de la lune de Saphar an 1382 de l Egire VAZN IE T2A un moratoire ou la catastrophe annonc e Communiqu de presse Un r el effort de concertation a t entrepris par les services minist riels pour informer et expliquer le contenu de la nou velle proc dure d allocation de ressources reposant sur la Tarifi cation l Activit T2A Suite aux diff rentes r unions minist rielles qui viennent de se tenir et compte tenu des proc dures sp cifiques int ressant les m dicaments et dispositifs m di caux le Syndicat National des Pharmaciens des H pitaux SN PH PU approuve le principe de la Tarification l activit consid re qu elle permettra d assurer une plus juste utilisa tion du progr s technologique m dico pharmaceutique balis par des engagements contrac tuels entre les diff rents acteurs concern s cetitre leSN PH P U pr sentera dans les pro chaines semaines la commu Officiel Sant pothicaires sant naut hospitali re m dico phar maceutique un vade mecum T2A Mode d emploi En revanche le SN PH PU mani feste sa profonde inqui tude sur les modalit s de la mise en uvre de cette nouvelle proc dure budg taire et alerte le Ministre de la Sant sur l absence du syst me d infor mation pharmaceutique per mettant la mise en application des proc dures envisag es d
94. ndirect AC d infection l infection bronchopulmonaire primocolonisation associ e des signes directs ou indi reds d infection Pour PA l infection peut tre aussi diagnostiqu e sur la d tection d AC sur au moins 2 examens chez des patients qui n expectorent pas et qui ont des cultures bact riologiques n gatives L infection bronchopulmonaire chronique colonisation chronique associ e des signes directs ou indirects d infection Pour PA l infection chronique peut tre aussi diagnostiqu e sur la d tection d AC sur au moins 2 examens chez des patients qui n expectorent pas et qui ont des cultures bact riologiques n gatives 28 Officiel Sant d cembre janvier 2004 Diff rents pr l vements bact riologiques sont disponibles e le lavage broncho alv olaire LBA est le pr l vement bact riologique de r f rence mais est un examen invasif l examen cytobact riolo gique des crachats ECBC chez les patients pr sentant une expectoration spontan e est recommand L obtention de ce pr l vement est opti mis e par une s ance de kin sith rapie respiratoire voire par la prise de bron chodilatateurs et ou un a ro sol de rhDN Ase grade B en l absence d expectoration spontan e peuvent tre pro pos s un couvillonnage pharynd au d cours ou non d un effort de toux C est le seul examen valid par compa raison au LBA grade B l aspiration naso phar
95. ne st rilit du couple etle m me tableau de toux chronique et hypo fertilit chez son fr re Le clich etle scanner thoracique confirment les bronchectasies des sommets L enqu te g n tique et le test de la sueur confirment la mucoviscidose DeltaF508 h t rozygote Officiel Sant d cembre janvier 2004 45 ment par limitation du drainage bronchique la faveur d une fracture de c te la toux elle m me complication d une ost oporose pr coce de l adulte m L valuation respiratoire chez un adulte avant une grossesse ou une aide m di cale la procr ation et la surveillance respiratoire d une femme enceinte m L indication d une trans plantation pulmonaire Le pneumoloqgue est amen voquer le diagnostic de mucoviscidose devant les manifestations cliniques sui vantes tableau 1 souvent apparues dans l enfance mais non rapport es une mucovis cidose car d intensit mod r e Cessituations sont relativement banales et confirment la grande variabilit ph notypique de la maladie La confirmation dia gnostique est cependant essen tielle Elle permettra une prise en charge optimale du patient tant th rapeutique pluridisci plinaire que sociale aides sociales soutien d association et permettra d engager un conseil g n tique familial Il incombe donc au pneumo logue d apprendre recon na tre conna tre la mucovis cidose et sa prise en charge La publica
96. ng Kong et Singapour Le 2 l OMS recommande de diff rer tout voyage pour Hong Kong ou la Province de Guandong elle tend ces recommandations P kin la Province de Shanxi en Chine et Totonto au Canada le 23 avril puis Tianjin la Mongolie int rieure en Chine Taipei et Taiwan le 8 mai Le 16 l agent du SRAS un coronavirus jusqu pr sent inconnu chez l homme et l animal est identi fi Le s quen age de l ARN est r alis peu de temps apr s l OMS fournit alors gratuitement des labora toires r f rents nationaux les r actifs n cessaires l identification du virus Mi mai les diff rentes mesures que sont le d pistage l isolement des patients la recherche et le suivi des contacts ainsi qu une large diffusion en temps r el des informations au public et aux professionnels sur la conduite tenir pour viter la propagation de la mala die semblent porter leurs fruits L pid mie se tarit D but mai les premi res tudes rapportent un taux de l talit du SRAS entre 0 chez les enfants et 50 chez les plus de 65 ans avec une moyenne proche de 14 Les r sultats des recherches concernant le temps de survie du virus dans l environnement et dans les liquides corporels sont mis disposition de la communaut scientifique internationale Le 5 la cha ne de transmission interhumaine du SRAS est d clar e interrompue Deux cas ont t signal s depuis chez des personnels de laboratoire
97. nos comp tences Tout tait pr t c tait un jour faste Faisant un signe complice mon comp re anesth siste et mon aide d outre mer j ai incis sans h sitation dans la lumi re jaune d or du scialy tique Le geste restait s r Les mains les doigts le fer le feu le fils les agrafes les pinces l eau etle sel ont fait leur uvre dans une esp ce de ballet ins trumental bien r gl gr ce aux curares et autres drogues subti lement dos es Je percevais avec d lice le ron flement rassurant du respira teur les bip bips du monitoring et le chuchotement des infir mi res anesth siste et pan seuse J ai alors retrouv le plaisir de mon m tier la motivation de mes quinze ann es d efforts d tudes de gardes et de com pagnonnage pour en arriver l J ai ressenti la joie de me sentir utile J ai prouv le bonheur de pouvoir mettre ma comp tence au service d autrui J ai pu ce jour l respecter mon engagement aupr s du malade J ai appr ci une fois de plus la complicit tacite d une quipe de bloc op ratoire indispen sable au bon d roulement de Officiel Sant 2 J ai l acte chirurgical Je me suis senti dans l action bien loin des r unions le plus souvent st riles des minist res des agences ou m me des CME Mais ces moments de gr ce deviennent de plus en plus rares dans nos h pitaux tant la gestion des plannings des uns et des autres est rendue difficile d
98. ns 39 des jours sont pris avec de forts carts entre r gion de 15 en Corse 61 en Nord Pas de Calais 32 des jours sont pargn s les carts allant de 14 en Nord Pas de Calais 49 en Haute Normandie 24 des jours sont pay s ce qui s approche du maximum autoris Recours au compte pargne temps EE 3 r gions sur les 20 n ont pas r pondu cet item et une qua tri me a r pondu de fa on incompl te 48 des praticiens ont ouvert un compte pargne temps de 25 en Corse 66 en Haute Normandie et R union Le nombre moyen de jours pargn s JRTT CA etr cu p rations est de 12 jours de 6 jours en Limousin 19 jours en Aquitaine E Il regrette qu aucune concertation avec les organisations repr sentatives des pharmaciens des h pitaux et des ensei gnants de pharmacie Praticiens Hospitaliers n ait eu lieu au cours de l laboration de cette proposition de texte Cette proposition supprimerait la sp cialisation en pharma cie hospitali re dont la n cessit avait t reconnue par la directive europ enne 85 432 Elle vient de facto bouleverser les perspectives de carri re de tous les pharmaciens hospitaliers titulaires du DES de pharmacie ainsi que de tous les tudiants en cours d acqui sition de ce DES Elle bouleverse les recrutements de Praticiens Hospitaliers Pharmaciens des H pitaux et limiterait l embauche de pharmaciens bien form s et comp tents dans les c
99. nt de la maladie de Paget OSTEPAM se pr sente sous forme d une solution pr te l emploi en 4 dosages 90 mg 6 ml 60 mg 4 ml 30 mg 2 ml et 15 mg 1 ml La solution doit tre dilu e dans un solut compatible ne contenant pas de calcium NaCI 0 9 ou Glucos 5 L En pratique quotidienne et notamment en m decine ambulatoire O STEPAM est facile d utilisation pas de reconstitution du produit aucun excipient effet notoire possibilit de poser la perfusion directement sur une veine p riph rique tiquetage clair permettant de diff rencier chaque dosage La mise disposition d O STEPAM en ville va per mettre le traitement des patients leur domicile et donc d am liorer leur confort ainsi que la qualit des soins De plus O STEPAM est le moins cher des bisphospho nates injectables disponibles en ville avec un co t qui est de 15 30 inf rieur aux traitements similaires L ag dm x Darren A LEE Lis patrie Fr o Tapar Ei rippa 3 Ei Ei sg 8 Officiel Sant d cembre janvier 2004 Commercialis es l h pital depuis plus de 2 ans les sp cialit s KALETRA association lopinavir et rito navir m dicaments anti VIH 1 sont d sormais dispo nibles galement en officine de ville Ces sp cialit s sont prises en charge au taux de 100 par la S curit sociale Elles sont indiqu es dans le traitement des adultes et des enfants g s de plus de 2
100. ogiques Anneaux valvulaires Tubes valv s Proth ses vasculaires Implants de pontage droits Implants de pontage bifurqu s Endoproth ses vasculaires stents Implants coronariens Implants prindpes actifs Implants pour l sion art rielle aortiques abdominales Stimulations Stimulateurs simple chambre fr quence asservie Stimulateurs double chambre fr quence asservie Stimulateurs triple chambre Sondes de stimulation cardiaques D fibrilateurs simple chambre D fibrilateurs double chambre D fibrilateurs triple chambre Implants d embolisation art rielle coils NB bien que non encore inscrits sur la liste des LPP les stimulateurs triples chambre les d fibril lateurs et les sondes de d fibrillations sont plac s dans la liste car probablement inscrits en 2004 en revanche produits d assistance cardiaque exdus Les produits de fermeture du canal art riel et les implants pour l sions carotidiennes n induisent pas d h t rog nit et ne sont donc pas pris en compte Dr Jean Paul Delalande chirurgien hospitalier infirmier anesth siste dipl m d Etat infirmier de bloc op ratoire dipl m d Etat aujo uj a semaine derni re un jour j ai pu op rer malgr les trente cinq heures le repos de s curit des uns les r cup rations des autres les rigueurs du Plan Blanc les r unions le clan le clin le clic le clac le clud etle club Cela m a
101. ons du rapport de consensus de l OMS valuant en moyenne 3 le nombre de personnes infect es par un por teur du virus la transmission par des microparticules a roport es comme dans la cadre de la grippe conduit classiquement un nombre bien plus important de contaminations La transmission indirecte par les mains ou des objets souill s semble envisageable mais serait tr s rare Le foyer observ au Amoy Gar den Hong Kong refl te la pos sibilit de transmission par un environnement contamin mais celle ci resterait marginale Aucun cas de transmission en dehors des p riodes sympto matiques n a t d crit En milieu de soin l application stricte des r gles d hygi nes pr conis es semble r duire de fa on drastique le risque d infection En cas de gestes invasifs de type intubation ou aspiration endo trach ale ces r gles ne semblent pas suffire Trois soignants ayant respect toutes les proc dures ont ainsi t contamin s Toronto La confirmation diagnostique Elle doit tre r alis e par des examens biologiques et exclu sivement dans un laboratoire de r f rence habilit Les cri t res permettant la confirma tion sont Officiel Sant d cembre janvier 2004 37 Snb LOL s 2 PCR positives partir d aspirations nasopharyng es et ventuellement de selles avec une m thode valid e ou s roconversion en ELISA ou en Immunofluorescence ou isolement d
102. orts d experts dont la plupart des propositions se retrouvent au fond d un tiroir Rappelons quand m me qu il y a eu plus de vingt rapports sur la psychia trie dans les vingt derni res ann es qu il s agisse de l orga nisation des soins de la d mo graphie m dicale ou de la sur consommation des psychotropes en France et que depuis aucune politique de sant publique claire n a t mise en place pour la psychiatrie I Officiel Sant d cembre janvier 2004 25 cr dirarian Flintin sn Sani INTRODUCTION Au cours de la mucoviscidose les mutations de la prot ine CFTR sont responsables de l augmentation de la viscosit du mucus qui favorise l accu mulation etla fixation des bac t ries aux mucines Inflamma tion et infection entretiennent un cercle vicieux et sont res ponsables de la d gradation pulmonaire La colonisation bact rienne sur vient tr s t t dans l histoire natu relle de la maladie Les premiers germes en cause sont Haemo philus influenzae H 1 et Staphy lococcus aureus SA Ils pr c dent de quelques mois plusieurs ann es la colonisation Pseudomonas aeruginosa PA Ces l ments justifient l labo ration de recommandations centr es sur les strat gies th rapeutiques vis e respiratoire s int grant dans une prise en charge globale de la maladie TUE Le jury a repris quelques d fini tions du consensus europ en sur le traitement du PA
103. ou perfusion continue dose de charge inhal e dans l infection PA Nombre de prises par jour l AMM Conformit 2 os 30 mg kg par jour en 2 prises et d a rosols de colis tine 1 million d unit s 2 fois par jour tape 2 si PA isol plus d une fois en 6 mois association pendant 21 jours de cipro floxacine per os la m me dose et d a rosols de colistine 2 millions d unit s 3 fois par jour tape 3 si PA isol pour la 3e fois dans les 6 mois associa tion pendant 3 mois de cipro floxacine per os la m me dose et d a rosols de colistine 2 millions d unit s 3 fois par jour 2 Infection chronique Le traitement a pour but de dimi nuer l inoculum bact rien d espacerles exacerbations et de ralentir la d gradation fonction nelle respiratoire Traitement des exacerba tions est recommand de trai ter les exacerbations grade A 1 3 Hors AMM Voir texte de pr f rence par voie IV Le choix des antibiotiques est fonc tion du dernier antibiogramme et des r ponses th rapeutiques ant rieures La chronologie d uti lisation des diff rentes b talac tamines par ordre d activit crois sante est logique mais non valid e de m me que l alter nance des mol cules Une bith rapie par b ta lactamine et tobra mycine est recommand e pendant au moins 14 jours dur e non valid e La cipro floxacine per os n est pas
104. ovaque Cze choslovak Lung Study Ces tudes avaient permis de montrer une augmentation de l incidence des cancers pr coces des cancers r s cables et une am lioration du taux de survie cinq ans dans le groupe d pist Elle n avaient cependant pas mis en viden ce de diminution notable de la mortalit sp cifiquement li e au cancer bronchique ce qui avait conduit apr s d importants d bats non encore r solus ne pas recommander le d pistage du cancer bronchique par radio graphie thoracique et cytolo gie de l expectoration 2 La tomodensitom trie Parmi les nouvelles tech niques de d pistage le scan ner h lico dal faible dose para t prometteur Des tudes japonaises ont montr la grande sensibilit de ce scan ner capable de d tecter des cancers des stades pr coces dont le diam tre moyen est inf rieur 20 mm 2 Dans une population japonaise de 5 483 sujets fumeurs et non fumeurs g s de 40 74 ans le taux de cancers bronchiques d tect s tait de 0 48 avec le scan ner contre 0 03 0 05 par radiographie de thorax 3 Deux tudes ouvertes non randomis es sont en cours aux Etats Unis l Early Lung Cancer Action Program ELCAP de l Universit Cor nell de New York et le New Mayo Lung Project financ par le NCI National Cancer Institute Dans l tude ELCAP 1000 sujets volon taires g s d au moins 60 ans fumeurs ou anciens
105. par le Pr E Lemari CHU Tours Officiel Sant d cembre janvier 2004 3 no oies l E pE Glans Tous ses tuis Au XXI si cle la plus grande richesse de l h pital reste les hommes et les femmes qui y travaillent M ais la p nurie s est install e Infirmi res et m decins manquent l appel D ans dix ans trois infirmi res sur quatre actuellement en exercice ne travailleront plus l h pital Elles seront retrait es ou auront chang d orientation professionnelle Les trente mille infirmi res qui chaque ann e recevront leur dipl me d tat ne suffiront pas combler les vides accompagner la r duction du temps de travail r pondre aux besoins dans les maisons de retraites ou domicile notamment pour aider la prise en charge de la d pendance L augmentation significative du quota d entr e dans les coles initi e par Martine Aubry et relay e par Jean Fran ois M att i doit tre largement et rapidement poursuivie C est une priorit de sant publique Pour les m decins la fracture d mographique aggrav e par des l gislations fran aises et europ ennes appliqu es au pas de charge est devant nous M ais l encore de fa on paradoxale il n y a jamais eu autant de m decins en France plus de deux cent mille m decins taient en exercice en 2003 et majoritairement ils travaillent en m decine lib rale ou dans le secteur hospitalier priv Or cette in gale r partition est d autant plus
106. parence retardant la notification l OMS puis minimisant l pid mie Ce n est qu au mois de mars lorsque l pid mie s est d j propag e hors de la province de Guang dong que les dirigeants chinois demandent et acceptent l aide de l OMS Ceretard a probablement favoris la diss mination de l pi d mie Heureusement par la suite la prise de conscience rapide du danger qu elle repr sente par la communaut inter nationale a entra n la mise en action etle renforcement imm diat des r seaux d di s la sur veillance et la lutte contre les maladies mergentes La r per cussion des informations et d couvertes aux professionnels et au grand public pratiquement en temps r el gr ce la mobili sation des m dias et l internet ainsi que l application stricte des mesures pr conis es ont par la suite permis de juguler rapide ment l pid mie Si le cas du SRAS est exem plaire par la vigilance des r seaux d alerte la rapidit de la prise de conscience des enjeux la mobilisation des autorit s sanitaires et de la communaut scientifique inter nationale cette derni re ayant a su mettre en retrait les rivali t s habituelles pour une meilleure collaboration il n en a pas toujours t de m me Ainsi l illustre la gravit actuelle de la pand mie de SIDA Les californiens Gottlieb etal lorsqu ils publiaient dans le MMWR du 5 juin 1981 le pre mier article mettant en v
107. personnes qui l compose o qui y transitent I Officiel Sant d cembre janvier 2004 11 CME CA conseil ex cutif services et p les e code de la sant publique regroupe dans sa partie l gislative les textes de lois qui concernent notamment l organisation des h pitaux la mi novembre dans le cadre du plan h pital 2007 des propositions de modification de ces textes fon dateurs taient rendues publiques L l ment le plus fort de cette premi re version portait sur la disparition pure et simple des services m dicaux Ceux ci se voyaient remplac s par des p les dont les respon sables peu nombreux taient nomm s localement sous l influence de la direction La CMH a imm diatement indi qu le caract re irrecevable de ces propositions et exig une ouverture de n gociation Le ministre de la sant Jean Fran ois Matt i a r pondu positi vement cette demande C est ainsi que de semaines en semaines nous avons t re us au cabinet du ministre et par lui m me plusieurs reprises Les versions Il Il IV se sont succ d es pour aboutir un texte profond ment modifi Le lecteur pourra trouver sur le site cmh hopi tal org l ensemble des modifi cations l gislatives pr sent es dans un relev de conclusions Essayons d en extraire la sub stantifique moelle et d en faire la synth se L h pital organis en p les et services Les h pitaux continueront d tr
108. pose de services de cardiologie d une unit de soins intensifs sp cialis e dans le domaine et le CHU qui propose toute la panoplie de l offre de soins dans cette discipline chirurgie car diaque incluse chaque patient doit pouvoir trouver les soins qui correspondent le mieux son tat pathologique En psy chiatrie publique cette fili re n existe pas Le patient a recours au secteur de psychiatrie g n ral ou infanto juv nile en ambulatoire au centre m dico psychologique il peut rencon trer un ou plusieurs psychiatres des infirmiers ou des psycho logues y recevoir des soins appropri s Toutes les patholo gies sont trait es ici de la psy chose chronique l tat d pres sif en passant par les attaques de panique les crises d angoisse ou les troubles bipolaires M me si quelques psychiatres ou quelques psychologues se sp cialisent dans tel ou tel type de pathologie ou tel ou tel type de prise en charge psychana lyse th rapie familiale syst mique th rapie cognitivo com portementale chimioth rapie exclusive on reste toujours dans le cadre d un service de psychiatrie g n rale Cela est encore plus net au moment de l hospitalisation o tous les patients quelle que soit leur pathologie sont la plupart du temps re us dans une seule et m me unit de soins Les asso ciations de patients ont beau jeu de d noncer des m langes inopportuns la personne atteinte de maladie d A
109. pour le suivi visant valuer l efficacit les risques et les co ts induits par cette strat gie de d pistage Figure 1 Le scanner a une sensibilit tr s lev e II permet de d tecter des nodules mesu rant jusqu 2 mm de dia m tre Cette grande sensibili t a pour corollaire une sp cificit faible Hormis les cas assez rares o les nodules ont des aspects per mettant d affirmer leur b ni gnit calcifications massives association de graisse et de calcifications ou leur mali gnit contours spicul s les deux seules fa ons de juger de la nature d un nodule sont sa taille et son volution Pour l tude DEPISCAN un arbre d cisionnel pour la prise en charge des nodules a t 48 Officiel Sant d cembre janvier 2004 d termin conjointement par les radiologues et les pneu mologues Figure 2 Le pro bl me essentiel r side dans le fait que des nodules pulmo naires sont constat s chez 50 des fumeurs de plus de 50 ans Toutes les tudes concordent pour affirmer que 30 de ces nodules ont moins de 5mm de diam tre Parmi ceux ci il n existe pra tiquement pas de cancer Leur suivi est donc inutile Le d pistage par tomodensito m trie a pour objectif de d couvrir des tumeurs de peti te taille c est dire inf rieures 3 cm Ces petites tumeurs font l objet d une Paa TROUPE Cane S Le m fit Es A N ex r se Le protocole labor
110. recom mand e en raison d une moindre efficacit bact riolo gique grade B En cas de souches multir sis tantes une trith rapie non vali d e est propos e en ajoutant la ciprofloxacine per os la bith rapie La colistine par voie IV reste un choix possible I n est pas justifi de poursuivre l a rosolth rapie d antibiotiques pendant cette cure Traitement syst matique pro 0 fficiel Sant DOSSIER gramm de l infection chro nique Le traitement d entretien par les antibiotiques inhal s est une alternative aux cures d anti biotiques syst matiques par voie IV tous les 3 mois Il est valid pour la tobramycine par cure de 28 jours avec un n buliseur appropri suivie de 28 jours sans traitement une tude de niveau de preuve 1 Ce sch ma est possible partir de l ge de 6 ans avec une poso logie de 300 mg 2 fois par jour la dur e de traitement valid e parl AMM tant de 96 semaines Des signes minimes d aggrava tion clinique ou fonctionnelle respiratoire doivent faire recou rir une cure d antibiotiques IV Les cures syst matiques IV tri mestrielles gardent une place en cas de difficult s d observance du traitementinhal ou chez cer tains patients mieux stabilis s par les cures IV r p t es sans qu une r gle soit tablie Le recours la ciprofloxacine per os en intercure peut tre envisag lorsque les cures IV se rapprochent L association de cotrimo
111. res pro fessionnels de sant fran ais francophones et isra liens int ress s par le soin et la pr vention cardiovasculaire L AFICARDIO se fixe pour objectif de promouvoir les changes entre les deux communaut s scientifiques 1 en organisant des rencontres entre m decins fran ais et isra liens sous la forme de congr s et colloques qui se tiendront soit en France soit en Isra l 2 en favorisant des changes entre les tudiants de diff rentes facult s de M decine des pays franco phones et d Isra l sous la forme d attribution de bourses d tudes 3 en soutenant des projets de recherche conjointe 4 en r alisant des actions sanitaires communes 5 en promouvant les innovations technologiques des deux pays Par son action l AFICARDIO manifeste son amiti au peuple et l Etat d Isra l Pour adh rer envoyer un mail aficardio yahoo fr ou crire AFICARDIO 5 place de la Bastille 75004 Paris Depuis le 26 novembre 2003 la sp cialit GLIVEC imatinib est d sormais rembours e par la S curit sociale au taux de 100 dans le traitement chez l adulte de la leuc mie my lo de chronique LMC chromosome Philadelphie Bcr Abl positive Ph nou vellement diagnostiqu e lorsque la greffe de moelle osseuse ne peut tre envisag e comme un traitement de premi re intention La sp cialit est disponible en bo te de 120 g lules Liste Rembours 100 M dicament prescription
112. rier servent caler les vieilles commodes au minist re Nos coll gues Domergue et Gui dicelli r dacteurs du dernier rap port sur la chirurgie onteu beau r cemment tirer la sonnette d alarme rien ne se passe Faut il y voir une aboulie minist rielle contagieuse Le SCH propose sept mesures concr tes dont certaines sont maintenant urgentes e L augmentation significative du nombre de postes d internes en chirurgie d au moins 40 an pour passer de moins de 300 actuellement 450 postes an sur la France enti re car il n y a pas moins de travail qu en 1992 e La chirurgie tantun m tier de compagnonnage l volution des pratiques tant ubiquitaire il est donc n cessaire de red finir avec les int ress s les lieux de forma tion pratique initiale etcontinue L volution de la d mogra phie chirurgicale et la charge de travail n tant pas des courbes harmonieuses la mise en place de l ARTT impose la cr ation de postes dans les h pitaux mais aussi une certaine concentration des moyens discuter l chelle de la R gion et avec les chirur giens concern s Le paiement des plages additionnelles doit tre effectif et sans d lai On voit dans toutes les r gions des fonds redistribu s au m pris des lettres du Ministre pleines de bonnes intentions e L ouverture sans d lai de n gociations sur les astreintes en chirurgie promesse jusqu alors non tenue e La cr ation d un vrai mai
113. riori sans tableau pr vi sionnel Seule une minorit de r gions fonctionnent avec une majorit de structures sans tableaux de service du tout Basse N ormandie Champagne Ardennes Franche Comt Haute Normandie Languedoc Roussillon R union La proportion de structures en CHU avec tableau mensuel nominatif est l g rement plus faible que pour l ensemble des structures mais reste majoritaire 58 Evolution du nombre de lignes de permanence avant et apr s la mise en place de l ARTT Ee H M La comparaison du nombre total de lignes de permanence sur place ou par astreinte avant et apr s la mise en uvre de l ARTT fait appara tre une diminution dans 11 r gions sur 19 pour 3 r gions le degr de diminution est pr ciser dans la mesure o il repose sur les d clarations des tablissements non valid es par les ARH Aquitaine Picar die Poitou Charentes un maintien dans 3 r gions Bourgogne Corse R union une progression dans 4 r gions Franche Comt Gua deloupe Lorraine Auvergne Globalement sur les 16 r gions dont les informations sont vali d es par les ARH on observe une diminution du total des lignes de 2 9 La forfaitisation des astreintes Ce dispositif nouveau cr par l arr t du 30 04 2003 a t uti lis par les tablissements de 14 r gions Dans le Limousin en Corse Guadeloupe et en Pays de Loire ce dispositif ne semble pas avoir t
114. s guerres de religion entre public et priv existent encore De plus en plus cependant les patients nomadisent entre ses deux syst mes de soins dans une optique consum riste en parti culier pour des patients de cat gories socio professionnelles sup rieures Il est vrai que le libre choix du praticien est beaucoup plus ais en lib ral qu en public o par fois au nom d une appr hension plus que restrictive du secteur le patientse voit refuser le choix de son lieu d hospitalisation ou de son praticien D un autre c t il faut bien admettre que depuis deux ou trois ans le taux d occupation des lits de cliniques priv es comme du service public de psychiatrie est sont maxi mum et que trouver une place pour une hospitalisation dans les meilleurs d lais dans un rayon de moins de 100 km de son domicile lorsqu on habite en province rel ve souvent de l exploit Et si l on d croche ce lit tant esp r on se trouve fr quemment face l unique praticien hospitalier de l unit de soins voire du secteur A l inverse des disciplines m di cales et chirurgicales organi s es en fili re verticale la psy chiatrie publique ne propose qu une offre de soins g n ra liste de premi re ligne Entre le petit centre hospitalier g n ral qui dispose d un service de m decine polyvalente avec quelques lits de cardiologie le centre hospitalier plus impor tant quelquefois CHR qui dis
115. s SARM Les n bulisations de vancomy cine hors AMM ne sont pas recommand es L antibioth rapie altern e s quentielle n est pas valid e L association pendant 6 mois de rifampicine et d acide fusidique semble int ressante mais demande confirmation Le lin zolide fait l objet d essais th ra peutiques dans cette situation 30 Officiel Sant d cembre janvier 2004 QUESTION 3 Quels sont les crit res diagnostiques de l infection bronchopulmonaire La fr quence et la gravit de l infection PA caract risent la mucoviscidose Crit res cliniques Les crit res cliniques d exacer bation sont indispensables au diagnostic d infection PA Des signes cliniques minimes peu vent faire discuter une exacer bation Ces crit res cliniques ne sont pas sp cifiques de PA Crit res bact riologiques La colonisation par PA peut d buter tr s t t dans l enfance La premi re identification dans un pr l vement bact riologique quel qu il soit d finit la primo colonisation Cela justifie la recommandation de pr l ve ments bact riologiques syst matiques tous les 1 3 mois Apr s une colonisation intermit tente o sont identifi es des souches diff rentes la colonisa tion chronique par une souche non mucoide est la r gle L iso lement d un ph notype muco de signe l impossibilit avec les moyens th rapeutiques actuels d radiquer la bact rie et s asso cie une d gr
116. ssembl e G n rale qui fera suite la session d actua lit s dans la m me salle et le m me jour de 10 heures 11 heures 30 L activit syndicale doit tre bien comprise au sens de la construction de notre discipline de Pneumologie c est dire la multiplication des t ches et la n cessit d tre pr sent sur de nombreux fronts rendant n cessaire pour notre syndicat l augmentation du nombre de ses adh rents et l augmentation de ses membres actifs qui vou dront bien donner de leur temps pour participer la pro motion de notre discipline pneumologique W Docteur Fran ois BLANCHON MEAU X Secr taire G n ral Professeur Boris MELLONI LIMOGES Tr sorier Docteur Yann CURRAN SAINT MALO Professeur Bertrand D AUTZENBERG PARIS Professeur Jean Philippe DERENNE PARIS Docteur Michel FEBVRE PARIS Professeur Jean Pierre KLEISBAU ER MARSEILLE Docteur Philippe LAURENT PAU Docteur Paul MEEKEL TRO YES Docteur Jean Pierre ORLANDO AUBAGNE Docteur Jean Maurice SALEN SARREBO URG Si ge Social 66 Boulevard Saint Michel 75006 PARIS Docteur Fran ois BLANCHON Centre Hospitalier 6 8 rue Saint Fiacre BP 218 Larrey 77108 MEAUX CEDEX T l 01 64 35 38 56 Fax 01 64 33 91 70 Professeur Boris MELLO NI H pital du Cluzeau 23 Avenue Dominique 87042 LIMOGES CEDEX T l 05 55 05 68 81 Fax 05 55 05 68 15 E mail f blanchon ch meaux fr E mail melloni unilim fr S
117. t d j beaucoup travaill une am lioration de leurs pratiques et en particulier au d veloppe ment des d marches d assu rance qualit dans le cadre de la mise en place du GBEA guide de bonne ex cution des analyses biologiques Les bio logistes sont tr s attach s la bonne ex cution des analyses la fois pour rendre le meilleur service possible au malade et pour viter dans la mesure du possible toute les cons quences dramatiques que pourraient avoir un rendu de r sultat d analyse faux Les biologistes sont tout fait conscients d une part des difficult s des h pitaux publics et d autre part de la n cessit d une r flexion sur la restructuration des activit s de biologie S ils ne sont pas diabolis s ils seront totale ment partie prenante de ces discussions Ils souhaitent cependant que ces plans puis sent s appuyer fortement sur la restructuration des activit s m dicales et qu il y ait une harmonisation entre les r flexions men es par les Col l giales les Coll ges les Directions les CME les CCM et les ARH e Actuellement et pour l exemple les Services de Bio logie de l AP HP sont au centre de plusieurs plans de r organi sation et de restructuration e Le plan de restructuration de la biologie e Le plan de r organisation des activit s dans les 4 Groupes Hospitalo Universitaires GHU r cemment cr es Le plan quilibre e Les Contrats d O bjectifs
118. tion r cente des recom mandations nationales l exis tence de sessions sp cifiques au cours des congr s de Pneu mologie la participation aux congr s sur la mucoviscidose devraient contribuer la for mation des pneumologues en activit Il est du devoir des CRCM des centres hospitaliers universitaires d enseigner les sp cificit s de l adulte aux jeunes pneumologues en for mation E 46 Officiel Sant d cembre janvier 2004 A NOTER 17 et 18 mars 2005 Toulouse Palais des Congr s La mucoviscidose de l enfant l adulte Bibliographie d pistag PNEU m O LOCA e du cancer bronchique DOSSIE le projet DEPISCAN Pr Etienne Lemari service de pneumologie h pital Bretonneau CHU Tours Il n existe aucune m thode reconnue pour le d pistage du cancer bronchique ourtant il existe de D bonnes raisons de pen ser qu un d pistage pr coce est susceptible d am liorer le pronostic effroyable du cancer bron chique C est le cancer le plus meurtrier chez l homme En progression constante chez la femme son incidence a tri pl ces 20 derni res ann es En France 27 743 nouveaux patients ont t recens s en 2000 27 164 sont d c d s en quelques mois malgr de significatifs progr s th rapeu tiques depuis 20 ans La sur vie 5 ans n tait que de 10 1 Les sympt mes ne sont pas sp cifiques Ils apparais sent un stade souvent avan c et dans 80 des
119. u fait de la diversit des sta tuts souvent inconciliables Malheureusement le chirurgien n a que deux mains et la vivi section n est plus autoris e il a besoin d une quipe de bloc op ratoire performante autour de lui pour mener bien son action et son engagement aupr s du malade Dans ces temps difficiles je r ve souvent du chirurgien calamar avec ses huit tentacules I pour rait la fois faire le panseur l anesth siste l aide et l op ra teur du m me patient sans attendre la disponibilit des uns et des autres Un seul salaire au lieu de quatre quelle co nomie pour l administration Quant au chirurgien mille pattes ce serait l id al II pour rait quasiment remplacer l ensemble des personnels de son service pour la plus grande joie du Directeur des Res sources Humaines de l h pital et des conomistes de la sant En voil une bonne id e Ce soir j ai une r union avec un des narques les plus brillants de la DHOS Je ne manquerai pas de lui en parler Je suis s r qu il en fera bon usage E d cembre janvier 2004 17 DUJOS Our NOMINATIONS des postes de praticiens hospitaliers CSia au GS SyYOlNuions nous publions ci dessous le nombre des postes de praticiens hospitaliers plein temps publi s et ayant donn lieu une nomination effective Ces chiffres par r gions et par sections source Sigmed retracent l vo lution des tours entre les ann es 2000 et 2003
120. u virus en cul ture cellulaire partir de n importe quel chantillon s cr tions respiratoires nasopharyng es sang selles urines 3 2 Les le ons pour le futur La cha ne de transmission inter humaine est pour l instant inter rompue Le r servoir animal reste lui vraisemblablement pr sent avec possibilit d un nou veau passage de la barri re d esp ce La transmission inter humaine partir d un patient convalescent excr teur prolong bien qu improbable ne peut tre exclue le virus tant retrouv dans les selles jusqu trois mois apr s gu rison pour certains patients De plus comme 2 r cents cas l ont montr la souche peut se propager de nou veau suite un accident de labo ratoire Il est donc apparu impor tant l OMS ainsi qu ses diff rents partenaires d diter des r gles de surveillance Ceci d autant plus que la survenue d affections respiratoires saison ni res comme la grippe peu ventcompliquer la situation D if f rentes mesures ont donc t codifi es pour la surveillance et le contr le d une ventuelle r apparition du SRAS e D finir l alerte Survenue dans un d lai de 10 jours de 2 cas ou plus de pneu mopathie aigu atypique s v re PAAS parmi des per sonnels soignants ou non d un m me service hospitalier ou parmi des malades ou des visi teurs de ce m me service La PAAS est d finie comme une fi vre gt 39 C accompa g
121. ue et aucun signe n est ni constant ni pathogno monique Les signes cliniques d butent en moyenne 6 jours 2 11 jours le plus souvent apr s le contage Deux tiers des patients d crivent alors un syn drome grippal La fi vre obser v e classiquement le lende main est le signe le plus constant puisqu on la retrouve dans 94 100 des cas sui vant les s ries Avant le 10 jours peuvent appara tre des signes digestifs avec diarrh es et vomissement puis des signes respiratoires de type toux s che au d but et dyspn e Au cours de la deuxi me semaine la symptomatologie respiratoire peut s aggraver et voluer vers la d tresse respiratoire n cessi tant une hospitalisation en soins intensifs dans 20 des cas DOSSIE Les signes biologiques Ils sont galement non sp ci fiques Le plus fr quent men tionn dans pr s de deux tiers des cas est la lymphop nie les autres signes retrouv s tant la thrombop nie l l vation des transaminases pr dominant sur les ASAT et l augmentation des LDH ou des CPK Certains ont galement d crit une diminu tion des CD4 et des CD 8 Les modes de transmission Celle ci s effectue principale ment pendant la deuxi me semaine de la maladie lors de contacts directs avec une per sonne contamin e Le contage serait d le plus souvent de microgouttelettes charg es de virus a roport es par la toux Cette hypoth se est tay e par les conclusi
122. ujets IDR n gatifs apr s un premier BCG ne font pas plus de tubercu lose s ils sont pas revaccin s Une seule tude conduite en Tch coslovaquie montre une petite diminution d incidence mais d une part cette tude est critiquable sur sa m thodolo gie d autre part le co t de la revaccination par rapport son b n fice est prohibitif pour une maladie qui m me d clar e est parfaitement curable La France tait un des derniers pays ou cette revaccination tait pratiqu e Cette suppres sion va profond ment modi fier la politique vaccinale l cole et pour les professions de sant en d coule que la surveillance syst matique de l IDR apr s vaccination devient inutile et reste r serv quelques profession tr s expos es La primo vaccination BCG est maintenue bien que de nombreux pays ne pratiquent pas cette vaccination Une analyse collective IN SERM est en cours pour valuer son utilit en terme de co t b n fice II est possible que dans quelques ann es cette pri movaccination soit remise en cause est aussi envisa geable que les progr s faits par la recherche pour trouver un vaccin antituberculeux efficace et permettent d offrir dans le futur un vaccin 100 efficace contre la tubercu lose ce qui n est pas le cas du BCG qui ne prot ge qu une fois sur deux de la tuberculose L IDR tuberculinique de masse n a plus d utilit En effet son utilit princip
123. une population comme l a montr Alain Ehren berg dont les sympt mes tra duisent le d sarroi Ces per sonnes cherchent en dehors d elles m mes un soulagement et une r ponse leurs questions Un rapport r cent Piel et Roe landt fait pour le Minist re de la Sant envisageait un continuum entre psychiatrie et sant men tale prise en charge des mala dies mentales et la souffrance psychique Des psychiatres sou haitent le recentrement de leurs activit s vers la maladie mentale laissant d autres professionnels psychologues et psychoth ra peutes patent s les prises en charges ou soins qui r pondent le mieux aux demandes de sant mentale D autres psychiatres craignant de voir leur activit cir conscrite aux seuls patients psy chotiques et la gestion sociale de la psychose chronique r fu tent ces arguments L amende ment Accoyer qui souhaite la mise en place d un statut de psy choth rapeute ne r pond que tr s partiellement ces ques tions dans la mesure o il faut galement d battre de la n ces sit ou non de l implication des organismes d assurances mala dies dans ces prises en charge Depuis les tats g n raux de la psychiatrie tenus en juin 2002 Montpellier les professionnels publics et priv s d battent Cependant le dialogue n ces saire avec le corps social n est gu re labor le dialogue avec le Minist re de la Sant se fait trop souvent par rapp
124. ur mission en fin de compte l am lioration du bien tre de chacun d entre nous La r forme hospitali re r cemment relanc e en ce qui concerne la cr ation de p les est une tape vers ce change ment qui pr figure l h pital de demain Bonne ann e tous et bon congr s CPLF 2004 E Officiel Sant d cembre janvier 2004 33 cat des Pneu MO EMI e Syndicat des Pneumo logues Hospitaliers est heureux de participer nouveau l organisation et la r daction d Officiel Sant dif fus l occasion du 8 me congr s de Pneumologie de langue fran aise dont le th me principal est le poumon l infection cible de Le monde hospitalier fran ais est en crise ce qui a faitla une de plusieurs quotidiens les h pitaux publics sont au bord de la rupture L h pital public est au bord de la crise sociale et les pro bl mes se multiplent avec la perspective de la suppression pure et simple des services hospitaliers qui sont pourtant les seules structures solides de nos h pitaux et la suppression de la nomination des chefs de service l chelon national pouvant encore contribuer aggraver le malaise actuel Dans cette logique le Syndi cat des Pneumologues H ospi taliers a d cid d organiser dans le cadre du congr s de Pneumologie de Langue Fran aise une session d actua
125. urant un fonctionnement d mocratique par un r le retrouv de la CME on pourra disposer d un lieu o la communaut m dicale devrait pouvoir infl chir utile ment les choix des instances Les propositions de la CMH retenues a Le conseil d administration tait initialement compos tr s majoritairement d lus d usa gers et de personnalit s quali fi es La repr sentation des per sonnels en g n ral et des m decins en particulier tait rendue la portion congrue La CMH a fait des contre proposi tions visant conserver les pro portions actuelles qui assurent la n cessaire repr sentation des acteurs de l h pital Nous avons t entendus et les quo tas respectifs ont t modifi s La version initiale d finissait des missions au rabais pour la CME La CMH a exig que la communaut hospitali re et son instance repr sentative le point sur la r forme en cours soient sollicit es syst matique ment pour avis pour toutes les proc dures budg taires et financi res que pour le tableau des emplois m di caux L encore nous avons t entendus et les textes ont t modifi s dans ce sens Au moment du bouclage de ce num ro d Officiel Sant la n gociation se poursuit afin d aboutir ventuellement la signature d un relev de conclusions La parole sera de toute fa on l assembl e nationale qui aura probable ment au printemps adopter ces modifications du code de l
126. uration de la T2A Alors si l tat doit rester le garant de l int r t g n ral et disposer de droit r galien quant l organisation g n rale du syst me de sant les m decins et pharmaciens hospitaliers doivent tre les gardiens vigilants de l int r t des malades Dr Fran ois Aubart pr sident de la CMH Officiel Sant d cembre janvier 2004 5 D L GU S R GIONAUX DE LA CMURI Dr LAEDLEINN GREILSAMMER CHU Mulhouse Alsace Alsace Antilles Aquifaine Aquitaine Auvergne Auvergne Basse Normandie Basse Normandie Bourgogne Bourgogne Bretagne Bretagne Centre Centre Pr Gabrielle PAULI Dr L MERAULT Dr Pierre FIALON Dr P SIMON Dr J P MABRUT Pr D CAILLAUD Pr F BUREAU Dr A DANJOU Dr A LAROME Dr PATOURAUX Dr LENOT Pr P SADO Dr Th DUFOUR Dr BOULAIN Champ Ardennes Pr M GUENOUNOU Champ Ardennes Dr Paul MEEKEL Corse Corse Franche Comt Franche Comt Dr F CICHERI Dr J AMADEI Dr A DEPIERRE Dr A KARA Haute Normandie Dr Ch NAVARRE Haute Normandie Dr Lo c FAVENNEC Ile de France Ile de France Pr D VIGNON Dr J L BOURDAIN Langu Roussillon Pr Jean Pierre BALI Langu Roussillon Dr Eric BOGAERT Limousin Limousin Lorraine Lorraine Midi Pyr n es Midi Pyr n es Nord Nord Pays de Loire Pays de Loire Picardie Picardie Poitou Charentes Poitou Charentes PACA PACA Rh ne Alpes Rh ne Alpes Pr B MELLONI Dr M HABRIAS Dr H LAMBERT Pr P
127. xazole la ciprofloxa cine n est pas justifi e Les macrolides dont l azithro mycine auraient une place dans le traitement de l infection chro nique indication hors AMM une tude de niveau de preuve 1 La poursuite du traitement doit tre r valu e 3 mois Il faut favoriser si possible les traitements domicile La mise disposition de diffuseurs por tables et de sets de perfusion pr ts l emploi facilite la pra tique ambulatoire CUIR Corticoth rapie par voie orale La corticoth rapie per os a 2 indications reconnues e _l aspergillose bronchopulmo naire allergique e la non am lioration clinique et ou fonctionne le apr s une cure d antibiotiques de 14 jours prescrite pour une exacerbation Suite page 50 d cembre janvier 2004 31 K DOSSIE SE 2003 2004 turbulences dans le domaine sanitaire SOCI T DE PNEUMOLOGIE DE LANGLIE FRAN AISE e 8 CPLF a choisi comme fil rouge le th me Poumon cible de l infection l infection res piratoire sous toutes ses formes constitue en effet directement ou indirectement l un des tous premiers motifs d hospitalisa tion et de consultation en Pneumologie comme en t moigne l incidence annuelle des infections respiratoires basses valu e 10 millions de cas par an dont 8 de pneumonie Menaces pand miques Co ncidence 2003 aura t l ann e du SRAS qui venait bousculer le paysage sanitaire
128. yndrome TETE le SRAS oU m _Aigu S v re Dr Florence Ribadeau Dumas Dr Arnaud Fontanet premier fl au DOSSIE du XXI si de remi re grande victoire p de la veille sanitaire internationale Dr F Ribadeau Dumas Dr A Fontanet a r cente pid mie de SRAS est comme nombre de ces maladies infec tieuses mergentes dont ni les modes de transmission ni les rem des ne sont connus Elle a pos des probl mes et engen dr des r ponses qui voquent ceux et celles connus d s le M oyen Age lors des grandes pi d mies de peste Les mesures de quarantaine l implication des forces de l ordre dans certains pays et le frein aux changes internationaux rencontr s au premier semestre 2003 ne sont pas sans rappeler la situation v cue par nos anc tres lors de ces pand mies En Europe la peste introduite Marseille en 1347 par des navires G nois rentrant d Asie fit25 millions de morts en 5 ans en se propageant principale ment partir des grands axes de communications En r ponse l pid mie les municipalit s europ ennes s organis rent et prirent des mesures d isolement et de quarantaine En 1403 les premiers lazarets sont install s Venise En 1412 la ville de Ratisbonne interdit l entr e des ressortissants des zones conta min es par la peste En 1522 les autorit s de Florence impo sent de surcro t une quarantaine aux habitants de la ville Au XVII si
129. yng e est fr quemment utilis e et bien tol r e chez le nourris son Elle n a cependant pas t valu e l expectoration induite par n bulisation de s rum sal hypertonique est r alis e apr s inhalation de b ta 2 mim tiques et sous sur veillance de la fonction res piratoire Sa place est encore pr ciser 2 Une recommandation de grade A est fond e sur une preuve scien tifique tablie par des tudes de fort niveau de preuve U ne recom mandation de grade B est fond e sur une pr somption scientifique fournie par des tudes de niveau de preuve interm diaire Une recommandation de grade C est fond e sur des tudes de faible niveau de preuve En l absence de pr cisions les recommandations reposent sur un accord profes sionnel exprim par le jury Voir ANAES Guide d analyse de la lit t rature et gradation des recom mandations Janvier 2000 a a QU patient atteint de mucoviscidose Le jury souhaite que quelles que soient les modalit s de pr l vement les techniques d iso lement et d enrichissement soient les plus homog nes pos sible entre les laboratoires et fassent donc l objet de proc dures crites et standardis es diffus es tous les laboratoires de bact riologie rattach s aux Centres de ressources et de comp tences de la mucovisci dose CRCM notamment pour l identification des variants petites colonies de SA et des PA muco des PRINCIPES G EN

Numéro 24 - Janvier 2004

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