Urgence à l`Urgence, Namur le 5 juin 2003 Informatisation d`un
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1. Urgence l Urgence Namur le 5 juin 2003 Informatisation d un service d urgence la grande illusion ou tant qu il y a de la vie il y a de l espoir L exp rience du CHR de Namur Dr Albert FOX Interniste urgentiste Chef de service LA PREHISTOIRE L encodage informatique des donn es des patients nous a interpell il y a bien longtemps le but tant d j l poque d automatiser ce qui pouvait l tre de standardiser un mini dossier surtout dans le but d adresser un rapport automatis au m decin traitant A cette poque l re n tait pas du tout l informatique dans le milieu hospitalier aussi je venais de temps en temps avec mon Commodore 64 mon cran et je m essayais d j la programmation en BASlc d un canevas qu il suffisait de respecter pour obtenir une lettre type adapt e au patient La technique a volu le PC a vu le jour les mentalit s ont chang les programmes notamment les bases de donn es du type Dbase sont devenues accessibles des programmeurs amateurs et permettaient la cr ation de vraies bases de donn es en acc s interactif relativement direct moyennant une connaissance minimale du langage appropri Edit browse count delete etc Je suis certain que cela doit voquer des souvenirs chez certains d entre vous Plus tard les tentatives se poursuivront sur un Appel Il pr t par le Professeur Askenazy Le langage tait du dBase Il qui ressemblait assez au Basic Les lett2. ace plus ergonomique et du look consid r comme trop peu actuelle XR Partner nous a convi une d monstration de la nouvelle version d URQUAL qui est devenue M diqual et dont l interface paraissait beaucoup plus proche de l aspect auquel nous sommes habitu s du type interface graphique plut t qu un look DOS un peu revisit tel qu apparaissait l URQUAL que nous connaissions jusque l Ceux qui l avaient vu se sont dit voil peut tre la solution des vrais menus d roulants plus d informations sur une page donc moins d crans qui cascadent les uns apr s les autres Bref cela nous paraissait peut tre repr senter le d but de la fin du tunnel Mais entre la d monstration et la mise disposition de la version 5 il est pass pas mal de m tres cube d eau devant le CHR Ne voyant rien venir et devant le peu d enthousiasme des utilisateurs j ai d cid de faire un mini r f rendum dans le service en posant quelques questions simples en rapport avec l informatisation du fichier La premi re tait de d finir la position personnelle vis vis de l utilisation du programme et la seconde tant d expliciter ce qui n allait pas ce qu ils souhaitaient trouver ce qu ils reprochaient etc ETAPE 5 Les r sultats ont t un peu tonnants par rapport la r alit quotidienne puisque sur 47 r ponses soit 100 des sond s seules 8 personnes se sont positionn es contre 35 ont donn un accord de principe m
3. comp tence pour la programmation du param trage Lors des s ances d information g n rale r alis e par petits groupes m decins infirmi res secr taires les desiderata des uns et des autres ont t not s Les critiques principales portaient sur la difficult reproduire l quivalent du dossier papier Ce dossier est constitu d une simple feuille au format A4 qui comporte de multiples items cocher ou remplir ainsi que des champs texte libre J ai donc essay de r aliser un param trage qui reprendrait toutes les remarques qui avaient t formul es lors des s ances de d monstration Le r sultat tait un dossier assez complet mais qui comprenait de multiples crans de nombreuses tables et qui avait demand un temps de programmation difficilement chiffrable comme par exemple l introduction de milliers de codes ICD 9 ETAPE 3 La r alisation pratique de ce dossier est apparue comme beaucoup trop lourde parce que relativement compliqu e pour un public peu attir par l informatique et donc demandant un temps d encodage beaucoup trop long compte tenu du nombre d admissions journali res Quelques personnes ont n anmoins tent l exp rience mais ont t vite d courag es devant le rejet g n ral et l impression d tre fort solitaire dans ce travail suppl mentaire puisque le dossier papier n tait nullement abandonn La consigne tait de signaler tout ce qui posait probl me et en m me temps de prop
4. essit de renforcer l quipe m dicale et infirmi re du service Cette premi re informatisation d un embryon de dossier avait t possible l poque gr ce aux subsides fournis par la C E E pour r aliser cet encodage manuellement sur des formulaires papiers et qui nous avait permis d acqu rir un ordinateur pour permettre l utilisation des premi res bauches de programmation Le nombre de patients allant crescendo du moins cette poque le travail d encodage a n cessit l engagement d une seconde secr taire et m me ainsi il est devenu progressivement impossible de rester en phase avec les admissions Les premiers mois d une ann e servant entrer les dossiers en retard de l ann e pr c dente et il est facile de comprendre que les retards accumul s nous ont oblig r duire ce qui tait d j consid r comme un minimum Le contrat avec la C E E s est termin faute de cr dits la page C E E a t retir e et certains items comme les codes ICD 9 ont aussi t court circuit s Il restait juste assez de donn es pour r pondre aux besoins statistiques mais l utilit sur le plan m dical tait plus que r duit II fallait pourtant trouver une solution adaptable utilisable ergonomique pas trop cher qui sera une r elle assistance la gestion des patients les statistiques du courrier au m decin traitant de la r cup ration des honoraires en bref un dossier m dical utilisable dans tous les domai
5. ette nouvelle forme du dossier URQUAL Chacun a t inform de l existence de cette nouvelle mouture install e sur chaque PC du service et chacun a re u un mode d emploi individuel Le succ s n a pas t foudroyant comme il fallait s y attendre vu cette esp ce de r ticence envers le clavier mais vraisemblablement encore plus vis vis du temps consacrer pour r aliser un dossier Il est vident que lorsque lors d une matin e arrivent trente ou quarante patients il est virtuellement impossible d encoder en temps r el le contenu de chaque dossier vu le turn over rapide maintenir sous peine d aggraver l encombrement de la salle d attente et le m contentement des patients qui risque d engendrer tension et nervement Simultan ment vu le peu de dossiers informatis s les secr taires ont re u la mission d encoder posteriori un maximum de dossiers de fa on avoir quand m me la possibilit d analyser un minimum de donn es Cette fa on de faire aller a comme cons quence n gative de faire croire que l encodage des dossiers papier serait fait par les secr taires et qu il ne fallait donc pas faire l effort d apprendre la routine informatique Ce dossier succinct qui avait tent de r pondre une demande de simplification ne r ussissait pas emporter beaucoup plus d adh sion que la version initiale consid r e elle comme trop lourde Les arguments invoqu s outre le temps tait au niveau de l interf
6. label personnel au produit qui s laborait II fallait que ce produit devienne le r sultat de la r flexion du groupe repr sentant l ensemble du service la raison principale tant une meilleure acceptabilit esp r e puisque qu il devrait correspondre leur attente Le programme est maintenant suffisamment peaufin que pour tre install des versions d mos tournent pour tester les limites erreurs ou derniers bugs La firme a organis des s ances de formation pour les futurs r f rents ce qui a donn l occasion l un ou l autre d mettre les derni res remarques plus ou moins positives et qui ont eu un r sultat concret inattendu Une critique mise tait celle de la possibilit de modifier un l ment du dossier notamment le traitement tabli par quelqu un d autre ce qui est possible sur le papier mais l crit pr c dent reste l criture d signe le scripteur et donc c est tra able Sachant que tout v nement est enregistr dans URQUAL et ayant comme tout le monde constat que l introduction chaque fois de son identit et mot de passe est fastidieux on se rend compte que le programme reste habituellement ouvert sur l identit initiale et que chaque intervention d encodage est attribu e la m me personne d o tra abilit z ro Ayant eu l occasion de tester un lecteur d empreinte digitale pour se logger et se d logger je me suis dit que cela pouvait tre la solution au
7. nes concern s la prise en charge d un patient dans un service d urgence ETAPE 2 Ayant appris que dans un service d urgence voisin et ami un tel programme tait r put exister j ai donc demand une visite guid e d abord priv e par le docteur GILLET pour faire connaissance avec le programme qu il utilisait comme pionnier en Belgique Il s agissait d un programme fran ais connu sous le nom de URQUAL Apr s une premi re vision et d monstration priv e du programme j ai pens que ce programme qui tait ou plut t qui devait tre largement adapt aux besoins individuels ne pouvait sans doute aussi que convenir d autant plus que nous tions la recherche d un programme qui permettrait de faire ce qui apparemment tait r alis Godinne J ai donc propos aux responsables informatiques de l h pital et au directeur administratif de venir eux aussi voir le programme qui tournait au service des urgences de Godinne Cette fois encore la conviction de l utilisateur local nous a fait penser que ce programme devait tre utilisable moyennant param trage adapt au service des urgences du C H R J ai donc propos la direction g n rale et financi re du C H R l acquisition du programme en question et la firme parisienne a t contact e Peu de temps apr s nous avons eu droit une d monstration et une s ance d information au cours de laquelle nous avons obtenu tous les renseignements et claircis
8. oser am lioration changement all gement bref toute chose n cessitant des modifications de param trage en esp rant am liorer la facilit d utilisation et donc la compliance On retiendra de cette p riode essentiellement des critiques sur la lourdeur la difficult le temps ou plut t l absence de temps pour encoder L argument invoqu tait de nature thique donc difficilement contestable Nous sommes l pour soigner les gens rapidement et non pour passer tout ce temps devant un cran ce stade il paraissait illusoire de continuer dans la direction initiale et apr s avoir pris l avis de celles et ceux qui avaient fait l effort au moins d essayer j ai remis l ouvrage sur le m tier et entrepris un nouveau param trage Une des critiques principales assez paradoxale d ailleurs tait provoqu e par l utilisation de nombreuses tables concernant tout ce qui pouvait tre standardis Ces fen tres multiples taient consid r es comme responsables de la lourdeur de l encodage La demande tait clairement de pouvoir utiliser des champs en texte libre plut t que des tables et thesaurus ETAPE 4 Une nouvelle mouture a donc t cr e et nous l avons appel e dossier succinct vu la simplification assez drastique et la r duction importante du nombre d crans propos s pour r aliser un dossier Simultan ment j ai crit un mode d emploi d taill qui devait faciliter croyais je l utilisation de c
9. oyennant adaptation remarques et commentaires le restant a marqu un accord non restrictif Mon intention tait en cas de rejet massif d en faire part au gestionnaire et de constater l chec de la tentative Vu le r sultat et vu la demande de renouvellement du contrat de maintenance j ai quelque peu secou le cocotier en conditionnant la prolongation l adaptation ou au passage la version 5 qui entre temps avait t montr e gauche et droite mais continuait se faire d sirer sans jamais appara tre La firme a r agi assez rapidement me proposant aide et assistance pour revoir le param trage et surtout de le prendre en charge Je ne me voyais de toute fa on plus passer des heures et des heures r crire les param tres apprendre les rudiments d HTML indispensables pour passer un affichage de type page web La tactique a t un peu diff rente Deux m decins du service ont tabli une sorte de cahier des charges stipulant le contenu du futur dossier et un groupe de travail a t constitu avec m decins infirmiers secr taire qui ont accept librement de participer la re cr ation du dossier Un programmeur venant une fois par mois passer la journ e au CHR avec cette quipe de volontaires pour d crire et tester le travail d j r alis expliciter les modifications les souhaits et am liorations J ai bien s r particip ce groupe mais avec suffisamment de recul pour ne plus donner un
10. res de sortie Ainsi comme quelques autres urgentistes de l poque des pionniers je r vais d un dossier informatis qui permettrait de r pondre toutes les questions statistiques qui ferait une lettre partir des renseignements introduits qui comptabiliserait les actes techniques et consultations selon les crit res de l INAMI Rien sur le march n existait Ceux qui voulait tenter l aventure devait acqu rir un programme adapt au PC ou au MAC et apprendre un peu de programmation c est dire en fait passer d innombrables courtes nuits parfois toutes blanches ramer sur une formule inventer des sp cifications d encodage des limitateurs d erreurs ou simplement des limites de valeur introduire ETAPE 1 Un des plus dou s de l poque tait le Dr Stamatakis qui touch jeune par le virus informatique avait fait une d marche d apprentissage tr s pr cise et pouss e en programmation et compilation type Clipper qui utilisait des bases de type Dbase III A cette p riode j ai eu la chance de le rencontrer et de d couvrir gr ce lui les joies de la compilation et de la rapidit d ex cution des programmes compil s comparativement l acc s aux bases travers DBase ou mieux pour moi FoxBAse Ainsi pendant des ann es nous avons utilis un petit programme compil qui nous a rendu bien des services mais dont les limites taient en bonne partie li es aux limites du programmeur moi en l occu
11. risque signal de modification anonyme Apr s avoir pris avis aupr s de XR Partner la demande a t introduite d quiper chaque poste d un lecteur d empreinte et cette demande a t accept e Le service des urgences servira d ailleurs de test pour l ensemble de l institution qui pourrait envisager de g n raliser ce dispositif lors du passage au DMI Ceci est le stade actuel les formations de l ensemble du personnel se fera en juin et touchons du bois le programme new look devrait d marrer en septembre prochain vraisemblablement d abord sur un mode abr ge pour permettre tout le monde de se faire au programme et puis d tendre de plus en plus l aspect informatique en diminuant la composante papier Un probl me subsistera n anmoins dans le meilleur des cas c est celui l introduction des avis de consultants qui viennent voir un patient et id alement devraient introduire leurs conclusions dans le dossier informatis Peut tre que le passage g n ral progressif au dossier informatique am nera aussi une solution cet aspect de la compl tude du dossier informatique Les probl mes d interfa age avec le DMI par OMNIPRO le serveur de r sultats sont des aspects techniques dont nous ne discuterons pas et qui sont communs tous les centres donc on peut supposer que des solutions existent CONCLUSION La grande illusion sera t elle d finitive le travail r alis par le comit de pilotage sera t il payant s
12. rrence et pourtant la demande ne faisait que cro tre en mati re de donn es traiter et transmettre Bref descriptif du programme RCM copie d cran Il comprenait trois volets correspondants chacun un aspect particulier de la prise en charge par le service d urgence Le premier volet comprenait les renseignements de type administratif les motifs d admission ainsi que le diagnostic retenu avec les codes ICD 9 Les diff rents examens techniques taient galement not s ce niveau ainsi que le mode de sortie des urgences Le second cran reprenait les diff rents items qui devaient tre transmis au minist re dans le cadre des statistiques au sujet de l aide m dicale urgente L informatisation de ces donn es rempla ait le remplissage manuel d un formulaire de taille A3 connu sous le nom de grandes grilles Le troisi me cran permettait de saisir l ensemble des donn es r colter pour une tude europ enne au sujet des accidents survenant sur un lieu public au domicile ou l cole en excluant donc des accidents de travail Ce programme fonctionnait sous DOS et comportait de nombreuses fen tres annexes permettant un encodage pseudo automatique mais surtout reproductible Moyennant un minimum de connaissance du langage informatique ces fichiers permettaient d extraire manuellement un tas de donn es statistiques qui pouvaient nous aider expliciter non seulement la charge de travail mais aussi justifier la n c
13. sements souhait s Ceci se passait en janvier 1999 Il s av rera plus tard que certaines possibilit s d crites faisaient partie plut t du d veloppement futur que de la r alit effective Apr s quelque temps la d cision d acqu rir URQUAL a t prise et des s ances de formation information au param trage ont t programm es Avec quelques personnes la secr taire l infirmier chef de service l informaticien que nous avons d couvert et moi m me nous avons essay d assimiler le langage permettant de param trer le programme Nous avons d couvert que le param trage devait pratiquement partir de z ro et que le programme devait tre enti rement crit et non pas simplement adapt Apr s quelques s ances au cours desquelles la premi re bauche de param trage a t tablie un premier prototype a t cr et des s ances d information g n rale tout le personnel des urgences ont t r alis es Cette phase a pris plusieurs mois En effet la personne qui d veloppait URQUAL a quitt la soci t pour des raisons personnelles et a t remplac e par quelqu un qui manifestement d couvrait le programme et avait certaines difficult s r pondre nos questions concernant le param trage Finalement nous avons eu droit un troisi me param treur qui d marrait dans la soci t et devait lui aussi apprendre le langage Heureusement il est rest en place et a progressivement acquis une r elle
14. ur le plan des r sultats c est ce qu il faut esp rer bien s r mais dont la r ponse ne sera connue que dans quelques mois Nous envisageons d essayer un nouveau d marrage prudent donc limit dans ses ambition de compl tude du dossier en proposant durant la p riode d adaptation de compl ter seulement certaine rubriques outre bien s r l aspect purement administratif Conna tre au moins les motifs d admissions les param tres mesur s les examens r alis s et le diagnostic retenu la sortie Autrement dit la coexistence clavier papier va encore durer un certain temps je pense
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