ENFANTS - ADOLESCENTS - Partir en Vacances
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1. fois par jour assure seul e sonde demeure fr quence du remplacement sss sssnsssenrssserisssrtesertesertennnteenrtnnnttnnttnnnnnennnnenntnene Q stomie urinaire ur t rostomie fr quence du remplacement ss ssnnssssnssssrisssrtessrirssrrresnrrerrrennnerene L protection couches al ses AUtreS Pr CISEr iii e Quelque soit le mode de miction assure seul e en toutes circonstances voyage d aide partielle ou dans certains cas pr paration du mat riel J aide importante ou totale assur par un tiers e Cependant des fuites peuvent survenir jamais ou exceptionnellement assez fr quemment g la nuit T tous les jours ou presque le jour L enfant ou l adolescent suit il un programme de r ducation urinaire oui non e MODE DE D F CATION normal sur w c sur bassin utilise des produits locaux type microlax Si oui quelle fr quence s sssssssssissssrisssiressrreserrens Q exon ration digito rectale doigtier fois par jour ou fois par semaine par l enfant ou l adolescent par un tiers Q stomie digestive fr quence du remplacement s ssssssssrisssriessritssrtnssrrttnttensrtnnsrtenrnennrrennnnrennneen ne protection car incontinence e Quel que soit le mode de d f cation assure seul e 1 aide partielle ou dans certains cas Q aide importante ou totale e Cependant des fuites peuvent survenir jamais2. demandant de la pr cision T peu de force MAT RIEL DE CONFORT e A t il besoin d appareils particuliers ou de proth ses T oui T non m Si oui de quel type sn Quelle en est la fr quence de port ss Merci de joindre le mode d emploi de la pose si n cessaire e Quantit de mat riel n cessaire pour le s jour non fourni par le s jour nombre de couches a sssssssssssssrrssssressrreernren par semaine nombre de sondes ss ssssssssssssssrissssrersrrresrren par semaine nombre d tuis p niens sss ssssssssnnssse111een par semaine e L enfant ou l adolescente est elle r gl e oui T non e A t il besoin d une verticalisation journali re oui T non m Si oui pr ciser la fr quence s sssssssssssssssrresereeen fois par semaine et le temps d utilisation h chaque fois Apportera t il le mat riel n cessaire sur le lieu du s jour oui d non e Porte t il des lunettes oui d non D FICIENCE MENTALE sm Le jeune comprend t il une consigne simple r gle d un jeu consignes de s curit Li oui Li non A t il la notion du danger oui T non Si non quelles pr cautions particuli res pouvez vous conseiller l quipe d encadrement A t il la notion du temps oui T non A t il la notion de l espace Sait il se rep rer dans un lieu dans un groupe Li oui non Sur combien de temps peut on mobiliser sa concentration d aucune concentration p
3. part de ville e L enfant est titulaire d un avantage tierce personne non oui mention appos e sur la carte d invalidit par la COTOREP L enfant ou l adolescent vit J en famille Li toute l ann e en famille d accueil 1 vacances scolaires 1 week end J en tablissement T toute l ann e internat vacances scolaires d externat 1 week end Veuillez agrafer une photo r cente et prise en entier Attention PAS de photo d identit Photo de bonne qualit L enfant ou l adolescent est suivi par un service sp cialis pas de photocopie l oui non Cette photo sera conserv e par le Si oui merci d inscrire les coordonn es de l ta service APF vasion blissement ou du service de suivi ss 111s1111111211 CP LS Ville sohse Tel de Fax LR Nom et fonction de la personne r f rente au sein de l tablissement ou du service de soin obli gatojre ear Er errare ear ee Merci de cocher les cases des situations correspondant le mieux Plusieurs r ponses sont possibles N h sitez pas rajouter des d tails dans la partie informations que vous souhaitez en fin de dossier Merci de lire et compl ter chaque rubrique D FICIENCE MOTRICE sm L ENFANT OU L ADOLESCENT PEUT MARCHER T seul e pendant Mi mn avec l aide de quelqu un E allure ordinaire pas d atteinte des membres inf rieurs E lentement T monter et descendre seul e les escaliers 1 monter
4. EP d est trach otomis e actuellement q a de l oxyg ne de fa on intermittente ou permanente PDO CIS ee a ie i a une ventilation nocturne assist e respirateur nocturne permanente 21 12101 CARRE RE E E Pour toute assistance respiratoire merci de joindre au dossier d inscription une note explicative EPILEPSIE VENTUELLE sm T n est pas sujet aux crises d pilepsie est sujet aux crises d pilepsie m Si our pr ciser la fr quence tous les usssnenntinnnntantnsiannena Conseil en cas de CPS a EA OSALE EErEE EEE
5. TOIREMENT sm Q Photocopie de la carte d invalidit D Photocopie de la carte d assur e social e et de l attestation Le dossier m dical feuillet joint Copie des prescriptions m dicales m dicaments soins kin ou IDE location de mat riel Si l enfant se rend sur le s jour avec son fauteuil roulant lectrique la photocopie de l assurance du fauteuil Le dossier de demande de bourse ANCV si l enfant a besoin d un accompagnateur sup pl mentaire Le ch que de frais de dossier 10 pour les adh rents et 30 pour les non adh rents T Une copie de votre carte d adh rent l APF Je soussign e MOm St Pr nom sisi ssssissnessanennecesnensietes selon osanenasense ns EARE Ea A EP AAE EAA sect ste essences anse domicili e au adresse et tel 2252snt ans nn nie en cf ttenremitltenentn ee Rte ets Gil abaisse agissant en qualit de repr sentant l gal de l enfant ou de l adolescent d clare avoir rempli avec objectivit ce dossier Je m engage lire et respecter les conditions g n rales et particuli res de l organisme de vacances partenaire qui accueillera le jeune Je m engage r gler directement l organisme de vacances ou lui fournir les originaux de prises en charge Bons CAF bons vacances Si l enfant vient au s jour avec un fauteuil roulant lectrique il apportera galement et imp rativement un fauteuil manuel i p re tuteur Li m re D autre pr ciser inner Certifi ex
6. TRAITEMENT M DICAL ET PARAM DICAL vs Kin sith rapie Nature des s ances s sssnnsssnnsssrrissrnrrssrrererreene fr quence ne fois par semaine Peuvent elles tre interrompues pendant le s jour oui d non Soins infirmiers Nature des soins ssssssssssssnsnsssiisssriessrrensrrnnsnrenene fr quence sassssssssssissssrresseresen1en fois par semaine Peuvent ils tre interrompues pendant le s jour oui T non Q M dicaments prescrits par un m decin Prise de m dicament au lever au petit d jeuner au d jeuner au go ter au d ner au coucher Le jeune g re t il la prise de son traitement seul oui Q non Merci de joindre ce dossier une copie de la des prescription s et de mettre l original ainsi que la quantit n cessaire de m dicaments dans la valise du jeune Merci de pr parer un pilulier pour les premiers jours du s jour EN CAS D URGENCE PENDANT LE S JOUR NOUS POURRONS JOINDRE m Attention il est n cessaire de nous communiquer les coordonn es de personnes joignables pendant le s jour Nom Pr nom iso Si lien de parent quel est ce lien ARR ee ee do me a en Code postal Ne ER de M decin traitant Aloin nE SERRE PEE ATTE E EE TE EEE E PE TER TEE a ne EEE A Code postal ss Ville cenenenere eA TEI a a M decin et ou service sp cialis NOM oann a a aa a a a E E aaaea a raii AS E a a a Code postal sans Ville een K E PI CES JOINDRE AU DOSSIER OBLIGA
7. act lu et approuv ssssssesseesesseene lei 20 SE Signature Les donn es contenues dans ce dossier sont informatis es pour un meilleur traitement par APF Evasion conform ment aux lois en vigueur vous disposez d un droit d acc s et de rectification que vous pouvez exercer en vous adressant APF Evasion APF Imprimerie 02 98 59 58 09 R f 01 07 Q 2 S JOURS DE VACANCES EN INT GRATION P Evasion ENFANTS ADOLESCENTS ASSOCIATION DES PARALYS S DE FRANCE DOSSIER INDIVIDUEL Cadre r serv l APF Nom et pr nom de l enfant N D INSCRIPTION Adresse OUOU a Cachet de la D l gation ou de l tablissement APF T l tsignature du d l gu d partemental ou du directeur D ET Date de naissance 2 0 0 2 Lun NT Nationalit 0 0aaaaaaaaaasannsniinnnnnininnernrininrennn N de s curit sociale 8 Nornide lass re nra r un Adresse de la caisse ou de l organisme ASSINE PEER EN IE T A Dossier suivi en d l gation ou en tablissement par FONCTION nn D nn p rennes are Organisme partenaire TYPE DE DEFICIENCE Lieu du s jour T Motrice T Sensorielle surdit c cit Nom du s jour 0 Mentale I Comportementale mal tre hyperactivit troubles du comportement Dates de s jour 5 carences affectives ou ducatives Accompagnateur suppl mentaire c Origine du handicap Diagnostic m dical Bourse ANCV APF Ann e o il a d but ssi
8. aide totale avec des couverts ordinaires 1 uniquement la cuill re 1 avec ses propres couverts e Boit T seul e Q aide partielle T aide totale Tau verre O avec son propre gobelet T avec une pipette ou une paille emporter sur le lieu du s jour COMMUNICATION me q a l usage de la parole pr ciser ordinaire a difficile 1 tr s difficile n a pas l usage de la parole utilise des accessoires de communication d oui T non Si oui lesquels Li pictogramme M alphabet 1 ordinateur synth se vocale poss de son propre langage code par signes ou onomatop es loui non Si oui merci de nous communiquer avant le s jour une note explicative emporter sur le lieu du s jour ALIMENTATION Y a t il des aliments viter tout prix Li oui 1 non SOUL IS QU a cn Im Et POUrQUO A Pr sentation des aliments I normaux T mix s hach s menus L enfant ou l adolescent est il sujet aux fausses routes J oui T non m Si oui y a t il des trucs pour les viter ss sssssssseissriisssrtesrntesntesnnttserteerttnnntnennnttnnnrennrnnna rrenan Suit il un r gime alimentaire J oui I non m Si oui rigoureux souple Merci de pr ciser le type de r gime hypocalorique sans sel religieux ss ssisssssssssss AUTONOMIE RESPIRATOIRE sm n a aucun probl me respiratoire doit faire attention sensibilit aux infections pr cautions altitude ou effort Kin Precise areena a RE
9. ct J Oui Non Si oui g re t il la pose et l entretien seul T Oui Non Le jeune porte t il des lunettes T Oui Non Le jeune viendra t il avec une paire de lunette de secours D Oui Non A quels moments de la journ e ou pour quelles activit s l enfant doit il porter lunettes ou lentilles Comment se d place t il q seul l aide d une canne blanche T Au bras de quelqu un Seul quand il conna t les lieux L Toujours accompagn INFORMATIONS COMPL MENTAIRES POUR TOUT TYPE DE D FICIENCE ATTITUDES ET COMPORTEMENTS sm Le jeune est il sujet des troubles du comportement sautes d humeur Oui Non Si oui merci de nous pr ciser Ce qui caract rise le trouble ou la crise automutilation cris isolement mise en danger agressivit Ce qui d clenche ou peut d clencher la crise s sss ssssisssrisssrrisssrissrinssrisssrinssrinsninnnnrnsnnrenrresrnrenns Ce qui peut calmer arr ter Ja Crise pt tristes teneientsens AUTONOMIE GESTUELLE vo Dans les gestes de la vie quotidienne d crits ci dessous pr ciser ce que l enfant ou l adolescent peut faire son rythme e Se l ve et se couche seul e aide partielle aide totale e Fait sa toilette lavabos seul e T aide partielle q aide totale e Se douche ou se baigne seul e T aide partielle aide totale e Se rase si n cessaire seul aide partielle aide totale e S habille seul e aide partielle aide totale e Mange seul e aide partielle
10. et descendre seul e quelques marches utilise des cannes ou des b quilles T utilise un d ambulateur d utilise pa rfois un fauteuil pr ciser les conditions d utilisation du fauteuil dans le paragraphe ci dessous L ENFANT OU L ADOLESCENT UTILISE UN FAUTEUIL O en permanence pr ciser ne peut pas se tenir debout Q a un appui plantaire transfert T occasionnellement pour les sorties et il emportera son fauteuil sur le lieu du s jour e man uvre seul e son fauteuil manuel l int rieur oui Li non l ext rieur Li oui Li non e man uvre seul e son fauteuil lectrique l int rieur oui Li non l ext rieur Li oui Li non A souhaite emmener son fauteuil lectrique MAIS apportera un fauteuil manuel cf conditions particuli res du catalogue Le fauteuil lectrique est assur O oui O non Assurance obligatoire joindre la photocopie de l attestation d assurance LA VIE EN GROUPE sm e L enfant ou l adolescent participe t il facilement la vie de groupe Q oui d non e Doit on l inciter faire des efforts particuliers oui non m Si oui dans quels domaines doit il tre stimul s sssnssnnssnnssnnnsninsnnssnnesnresnnnsnrnsninsnrnsrresnresnresrrens e Son argent de poche doit il tre confi au responsable du s jour Li oui non e G re t il cet argent seul oui non e Quels sont les signes ext rieurs qui peuvent aider d celer une douleur ou un malaise e Es
11. ossible d quelques minutes d 1 heure d plus d une heure Si le jeune a un retard de d veloppement ou d acquisition quelle tranche d ge diriez vous qu il se rapproche le plus Physiquement taille pubert s s 2 ans Intellectuellement lecture criture logique sesse ans Dans ses centres d int r ts jeux habitudes s s s ans A t il un d ficit de communication J oui 1 non De quel ordre trouble du langage D Absence de langage trouble du comportement cf rubrique comportement A t il des rituels respecter d Non Oui lesquels D FICIENCE AUDITIVE me Quel est le degr de d ficience auditive du jeune Q non entendant Li gauche 1 droite malentendant iJ gauche 1 droite Le jeune porte t il une proth se auditive Non Oui Q gauche li droite Le jeune porte t il des implants Cochl aires Non Oui Q gauche M droite Quel entretien doit on mettre en place nettoyage changement pile A quelle fr quence Dans sa communication avec les autres le jeune A lit sur les l vres T utilise le langage des signes utilise une gestuelle propre et simple a parle n a aucun moyen de communication D FICIENCE VISUELLE sm Quel est le degr de d ficience visuelle du jeune 1 non voyant Q gauche 1 droit I malvoyant J gauche M droit ne voit pas de pr s ne voit pas de loin ne voit pas les reliefs ne voit pas les couleurs AUTE Nu RS a Lou ac Le jeune porte t il des lentilles de conta
12. ou exceptionnellement 1 assez fr quemment J tous les jours ou presque le jour la nuit ATTENTIONS PARTICULI RES sm LE JOUR e Le temps de repos allong quotidien sieste est il indispensable oui non e En dehors de la sieste le jeune doit il rester allong oui non Si oui combien de temps sss sssssssss11s11111 et quel moment de la journ e sasssssssssssssssrerssn1esn LA NUIT e Doit on avoir une attention particuli re au temps de sommeil I oui I non e A t il besoin d une surveillance particuli re T oui T non e Comment doit il tre allong iJ sur le c t sur le dos T sur le ventre D droit gauche T peu importe e Doit il changer de position durant son sommeil oui non m Si oui indiquer la fr quence des retournements sss sssessnissnissrirsrinsninsniesninnrnnresrinsnrennresrrens e A t il des proth ses sp cifiques pour la nuit ex coussin de mousse adapt J oui 1 non m Si oui q toute la nuit Q une partie de la nuit de Mas h e Y a t il des pr cautions prendre pour porter et installer l enfant d oui non SE QUI PT ISO PE A een ni nm lan Est il souhaitable que le lit ait des bas flancs T oui non L ENFANT OU L ADOLESCENT UTILISE SES MEMBRES SUP RIEURS Motricit des bras T ordinaire mouvements ath tosiques incontr l s m peu de force ne peut pas soulever d objets lourds Motricit des mains A ordinaire T pas de motricit fine difficult dans les gestes
13. ri S JOUR S CHOISI S de 1 4 par ordre de pr f rence TE e Re Re te a on Partenaire een nee a LU me FEE AURA RE EE E EAEE Partenmalle t e ere rene A R A AER N B R A OE EEEE DEE Rs Partenaires sites eue duree alier e a DR AE E A A Partenalre En re de AUS ee Ou accepterait d autres propositions de s jours pour un d part M en juillet L en ao t d vacances scolaires hors t zone scolaire Li Toussaint L No l Ld Hiver Ld Printemps A d j particip un s jour en int gration par l interm diaire d APF Evasion d oui non Srouktdate et iewdu dernier s jour a n ra R a a nn a en don Je viendrai au s jour Q sans fauteuil roulant D avec un fauteuil manuel pliant A avec un fauteuil manuel NON pliant T avec un fauteuil lectrique pliant I avec un fauteuil lectrique NON pliant Assurance obligatoire Dimensions du fauteuil lectrique Hauteur ssssssss111s21111 cm Largeur cm ou du manuel s il n est pas pliant Profondeur ssssss sss111 cm POIs ae e tt kg Si fauteuil lectrique coordonn es du r parateur s ssssssssirsserisertitsrtitrritsrtttnntttnrtennrttennnennnnennrnennn eenaa EEE T TES p TA AN ONT E Autres mat riels em port s d ambulateur l ve personne si ge douche Gaillot s ssessesrnuresnrsrnrnnrnnrrnrrnrrunrunnnnernnrnnre Certains s jours proposent un voyage collectif voir catalogue e Le jeune souhaite participer au voyage collectif non I OU i au d
14. t il facilement fatigable oui d non GoO TS ET APTITUDES sm bd Indiquez les passe temps et loisirs favoris du jeune ex dessin peinture lecture modelage travaux manuels expression corporelle informatique balades 2 isisssissssissonssisesedensosane anaa ERa EAA ERNEA VA ANEKA MEAE ANA PENEN ENA RAA APARAN RANER bd Pratique d activit s sportives m me occasionnelles i nine iraan ni snara RENARE R Ee PARE ARETA nRa e Joue t il d un instrument de musique ns0nenrrnanandennann renaninennnninan e Peut il nager 1 seul e avec une aide Q avec une bou e non fournie Peut il E lire m me avec difficult s J crire m me avec difficult s E compter m me avec difficult s e En quelle classe est il 2 nn Si classe adapt e mettre l quivalence ducation Nationale e Quels sont ses souhaits particuliers pour ses vacances en int gration En terme d activit s et de loisirs iii INFORMATIONS QUE VOUS SOUHAITEZ COMMUNIQUER sms AUX PERSONNES QUI ACCUEILLERONT LE JEUNE PENDANT SES VACANCES CONFORT PERSONNEL sm a n a aucune difficult pour la miction ou pour aller la selle a des difficult s pour la miction ou pour aller la selle S IL Y A DES DIFFICULT S MERCI DE COMPL TER LE QUESTIONNAIRE CI DESSOUS e MODE DE MICTION normal surw o H bassin ou pistolet 1 tui p nien ou vulvaire poches d urines Q sondage n se fois par jour effectu par un tiers Q auto sondage
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