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etude prospective de la prescription et de la consommation des

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1. L amoxicilline a t le plus prescrit dans l ensemble des cas avec 12 L unit enfant malade a prescrit le plus grand nombre d antibiotique apr s unit ophtalmologie Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques Tableau XVI R partition selon les familles d antibiotiques prescrits B ta lactamine 1430 34 5 T tracycline 550 3 3 S Nitro imidazol 352 8 5 Quinolone 341 8 2 Sulfamide 286 6 9 Antibiotique 275 6 6 antifongique Aminoside 253 6 1 Macrolide 198 4 8 Bacitracine 165 4 Rifamycine 143 3 4 Acide fucidique 88 2 1 Ph nicol 66 1 6 Les b ta lactamines ont t les familles d antibiotiques les plus prescrites dans l ensemble des cas avec 34 4 suivie des t tracyclines 13 3 des nitro imidazol s 8 5 et des quinolones 8 2 Tableau XVII r partition selon les associations d antibiotiques Monoth rapie 1928 68 5 Bith rapie 828 29 4 Trith rapie 60 2 1 La monoth rapie a t la plus utilis e avec 68 5 contre 29 4 pour la bith rapie suivie de l association de 3 antibiotiques 2 1 Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 49 V Commentaires
2. le pari bact riologique il consiste partir des donn es cliniques interrogatoire examens clinique et para clinique pr sumer avec une forte probabilit de la ou ventuellement des bact rie s en cause 16 Le choix d un antibiotique d pend avant tout de la bact rie en cause ce qui implique au minimum que les pr l vements bact riologiques n cessaires soient effectu s avant toute antibioth rapie Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 33 le pari th rapeutique en antibioth rapie empirique c est dire en absence d antibiogramme le choix tient compte de la connaissance des spectres d activit bact rienne du pourcentage de souches habituellement r sistantes l antibiotique envisag de la gravit d une situation clinique qui incite utiliser l antibiotique pour lequel le risque de r sistance est le plus faible l antibioth rapie adapt e apr s identification du germe et obtention de l antibiogramme il convient de recourir une antibioth rapie adapt e La concentration minimale inhibitrice CMD est le plus faible concentration d antibiotiques capable d inhiber toute culture visible de la souche tudi e Elle s exprime en mg L ou ug L Une souche est sensible pour un antibiotique si la CMI est inf rieure la concentration critique inf rieure c Elle est interm diaire si c lt CMI lt C avec
3. 40 jours 16 Ces dur es sont donn es titre indicatif il faut aussi tenir compte de l volution et du terrain Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 53 VI Conclusion et Recommandations Conclusion Notre tude est un travail prospectif sur une p riode de 6 mois 01 Janvier au 30 Juin 2008 Elle a port e sur l analyse de la prescription et de la consommation des antibiotiques Cette analyse de la prescription n est qu une repr sentation imparfaite de l volution quantitative des distributions et des prescriptions d antibiotiques Sur 6062 ordonnances enregistr es 2816 ont comport des antibiotiques La grande majorit des ordonnances a t prescrite l unit Enfant malade 40 6 Le sexe f minin a pr domin 59 9 23 mol cules d antibiotiques ont t prescrites avec pr dominance d amoxicilline 12 7 de m tronidazole 8 5 et de cotrimoxazole c fadroxyl 6 9 La moyenne d association a t de 2 antibiotiques Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 54 RECOMMANDATIONS Les principales actions mettre en uvre sont Au minist re de la sant v Former les prescripteurs une meilleure prescription des m dicaments essentiels g n riques en particulier celles des antibiotiques v Associer les praticiens l laboration de sch mas th rapeutiques adapt s v Etablir
4. MINISTERE DES ENSEIGNEMENTS SECONDAIRE REPUBLIQUE DU MALI SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE Un Peuple Un But Une Foi UNIVERSITE DE BAMAKO Facult de M decine de Pharmacie et d Odontostomatologie Ann e Universitaire 2007 2008 Th se N THESE Pr sent e et soutenue publiquement le 200 Devant la Facult de M decine de Pharmacie et d Odontostomatologie De l Universit de Bamako Par M Amadou Yaya GUINDO Pour obtenir le grade de Docteur en Pharmacie Dipl me d Etat Jury Pr sident Professeur Mamadou KONE Membre Docteur Saibou MAIGA Co directrice Docteur N DIAYE Hawa THIAM Directeur Pr Elimane MARIKO Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques Aux honorables membres du jury A notre ma tre et pr sident du jury Professeur Mamadou KONE Professeur de m decine m decin du sport physiologiste la FMPOS Directeur G n ral Adjoint du centre National des uvres Universitaires du Mali CENOU Membre du comit scientifique International de la Revue Fran aise de M decine du Sport MEDISPORT Membre du groupement Latin et M diterran en de M decine du Sport Secr taire G n ral de la F d ration Malienne de Taekwondo ceinture noir 3 Dan Pr sident du Coll ge Malien de r flexion en M decine du Sport Vice pr sident de l Association Malienne de M decine du Sport Pr sident du Comit Technique de
5. r partition selon le type de dispensateur Infirmi re 1881 67 Autres pharmacien 935 33 pharmacien assistant vendeur stagiaire qui sont l ext rieur du centre de l tude 22816 100 67 des antibiotiques prescrits ont t dispens par l infirmi re qui g re la pharmacie du Centre de sant de r f rence et 33 ont t dispens l ext rieur du centre de sant par d autres dispensateurs qui peuvent tre des pharmaciens vendeurs stagiaires ou pharmaciens assistants Tableau XI r partition des patients selon le sexe Masculin 1155 41 F minin 1661 59 Le sexe f minin est plus consommateur des antibiotiques avec 59 Tableau XII r partition des m dicaments selon la forme pharmaceutique Forme pharmaceutique Effectif Pourcentage Comprim G lule 968 23 3 Sirop Suspension 1166 28 1 Collyre Pommade 1045 25 2 ophtalmique Ovule 396 9 6 Injectable 132 3 2 Cr me Pommade 440 10 6 dermique oo aa oo Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 28 1 des effectifs sont des sirops Suspensions apr s les collyres Pommades ensuite les comprim s G lules Tableau XIII r partition des ordonnances selon les unit s de prescription
6. CMI concentration minimale inhibitrice CMB concentration minimale bact ricide C CHU Centre Hospitalo universitaire ATB Antibiotique PLP Prot ine Liant les P nicillines Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques SOMMAIRE PREMIERE PARTIE I INTRODUCTION ET OBJECTIFS 1 Introd etion a meee A it CL AU More tuatee l 24 ODJECU S era nea aa a a o a a aa a a Ste 2 DEUXIEME PARTIE II GENERALITES 1 G n ralit s sur les antibiotiques 3 1 1 Historique des antibiotiques 3 1 2 D finition notion de spectre d activit 4 TDR AMOR ia ments RSA Re nn 4 1 2 2 Notion de spectre d activit ons anesemnrarnmaesenaitennaee ten MNEs 4 1 3 Principales classes m canisme d action et spectre d activit 4 1 3 1 Antibiotiques inhibiteurs de la synth se du peptidoglycane 4 1 3 2 Antibiotiques alt rant les membranes de l enveloppe bact rienne 8 1 3 3 Antibiotiques inhibiteurs de la synth se prot ique 8 1 3 4 Antibiotiques inhibiteurs de la synth se des acides nucl iques 11 l 3 5 Antit berc l uX serae ronime merie tte rer nest ne OR 12 1 3 6 AAINONBIQUES ER RE A M MEN nn nee sese 13 1 4 Epreuve de Synerplie sonne est RE ser res see 13 1 4 1 M ca
7. Pharmaciens et tudiants en pharmacie 5 dition 1149 pages 2 Carbon C Mariel C Veyssier P Les grandes familles d antibiotiques In Carbon C Mariel C Veyssier P eds Guide pratique de l antibioth rapie Paris Midy 1993 9 15 3 Simonet M Structure mode d action des antibiotiques et m canisme de la r sistance bact rienne In Berchem P Gaillard JL et Simonet M Bact riologie les bact ries des infections humaines FLammarion Paris 1988 585 92 4 Thabaut A Structure classification activit antibact rienne et pharmacocin tique des macrolides en 1992 Lettre infect 1992 VII No 98 585 89 5 Duval J Classification et m canisme d action des agents antibact riens In Le Minor et V ron M eds Bact riologie m dicale Flammarion Paris 1989 273 96 6 Moatti J Les nouvelles b talactamines Med mal infect 1983 19 706 9 7 Sarr A M Nature et sensibilit aux antibiotiques des germes rencontr s dans les maux perforants plantaires d origine l preuse l institut Marchoux de Bamako Th se de pharmacie 4P 97 Bamako 1997 8 Meynard J L et Frottier J Lincomycines synergistines In Encym d chir Elsevier paris mal infect 8 004 F 10 1996 4P 9 Buu hoi A Ph nicol s chloramph nicol et thiamph nicol Ed Technique In ency Med chir th r 25010H10 6 1990 10 Fleurette J Activit antibact rienne de l acide fusidique et notamment l activit antistaph Lettre infect 1992 hors
8. Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 18 Spectre Il est troit et limit aux bact ries Gram positif en g n ral les cocci Ils sont souvent actifs sur les cocci Gram n gatif Nesseriae Les macrolides vraies sont actifs sur les Legionella le Campylobacter le Chlamydia et les mycoplasmes Cas particulier des streptogramines ou synergistines Ce sont des mol cules compos es de deux fractions d antibiotiques A et B La fraction A est un antibiotique de type macrolidique et la fraction B agirait sur la liaison peptidique en induisant le d tachement pr matur de la cha ne peptidique Deux mol cules sont utilis es Pristinamycine et la Virginamycine La grande majorit des staphylocoques quelque soit leur ph notype de r sistance sont sensibles aux streptomycines de m me que les streptocoques les pneumocoques les m ningocoques et les gonocoques producteurs ou non de b ta lactamase 2 3 3 Les t tracyclines 3 M canisme d action les t tracyclines emp chent la fixation des amino acyl ARN sur le site A des ribosomes Ils inhibent la synth se des prot ines par fixation la fraction 30S des ribosomes bact riens et cette action est bact riostatique En outre elles alt rent la membrane cytoplasmique ce qui inhiberait la r plication de l ADN par perte de nucl otides Spectre le spectre est le m me pour toutes les t tracyclines les diff rences concerne
9. Unit Effectif Pourcentage Enfant malade 1144 40 6 Ophtalmologie 759 26 9 Gyn cologie 275 9 8 Pr natale Post natale 154 5 5 Petite Chirurgie 143 5 1 ORL 121 4 3 Autres 121 4 3 Kin sith rapie 99 3 5 oo 286 O 100 L unit enfant malade a prescrit le plus avec 40 6 Tableau XIV r partition selon la nature des produits demand s DCI 2651 63 9 SPECIALITE 1496 36 1 Sur les 4147 antibiotiques prescrits nous avons 63 9 en DCI et 36 1 en Sp cialit Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 47 Tableau XV r partition selon les DCI d antibiotiques prescrits dans l ensemble des cas Amoxicilline 528 12 7 M tronidazole 352 8 5 Cotrimoxazole 286 6 9 C fadroxyl 286 6 9 Amoxicilline Acide 275 6 6 Clavulanique Aur omycine 264 6 4 Nystatine 220 5 3 Phenoxy m thyl 209 5 p nicilline Norfloxacine 198 4 8 Doxycycline 187 4 5 N omycine 176 4 3 Bacitracine 165 4 Ciprofloxacine 143 3 4 Rifamycine 143 3 4 Spiramycine 110 2 7 Oxyt tracycline 99 2 4 Acide fusidique 88 2 1 Oxacilline 88 2 1 Erytromycine 88 2 1 Gentamycine 17 1 9 Chloramphenicol 66 1 6 Amphotericine B 55 1 3 Ampicilline 44 1 1
10. absence du nom du prescripteur Comportant le nom du 748 26 6 prescripteur Ne comportant pas le 2068 73 4 nom du prescripteur 02816 100 73 4 des ordonnances ne comportent pas le nom du prescripteur ce qui prouve que le personnel non qualifi occupe une part importante dans la prescription du m dicament Tableau IT r partition selon la pr sence ou l absence de l adresse du prescripteur Comportant l adresse 231 8 2 du prescripteur Ne comportant pas 2585 91 8 l adresse du prescripteur 22816 100 Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 91 8 des ordonnances ne comportent pas l adresse du prescripteur p p p p Tableau IV r partition selon la pr sence ou l absence du nom du patient Comportant le nom du 2464 95 3 patient Ne comportant pas le 132 4 7 nom du patient 22816 100 4 7 des ordonnances ne comportent pas le nom du patient avec une diff rence de 95 3 pour les ordonnances comportant le nom du patient Tableau V r partition selon la pr sence ou l absence de la date Date de prescription _ Effectif Pourcentage Comportant la date 2706 96 1 de prescription Ne comportant pas 110 3 9 la date de prescription 2816 100 La date de prescription est pr sent e s
11. de sant de r f rence Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 41 5 Echantillonnage Crit re d inclusion et de non inclusion Crit re d inclusion ont t inclus dans notre enqu te Toutes les ordonnances comportant les antibiotiques ex cut s ou non partiellement ou totalement au niveau du centre de sant de r f rence v Crit re de non inclusion ont t exclus de l enqu te toutes les ordonnances ne comportant pas d antibiotiques 6 Mat riels d analyse et de r daction Le logiciel Epi info 2000 m a servi dans le cadre de l analyse des donn es et la r daction a t faite avec Windows 98 IV R sultats Les informations recueillies sur les ordonnances enregistr es durant notre tude nous ont permis de parvenir ces r sultats Tableau I r partition de la prescription selon la qualification du prescripteur Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques Type de prescripteur Effectif Pourcentage M decin 1122 39 8 Sage femme 737 26 2 Infirmier e 495 17 6 Technicien sup rieur de 275 9 8 sant Interne 187 6 6 Total 286 10 39 8 des ordonnances ont t prescrits par les m decins 26 2 par les sages femmes 17 6 par les infirmiers Tableau IT r partition de la prescription selon la pr sence ou l
12. des ordonnances ont comport une mono antibioth rapie contre 29 4 pour la bi antibioth rapie suivie de l association de 3 antibiotiques 2 1 La moyenne est de 2 antibiotiques par ordonnance Nos r sultats se rapprochent de ceux obtenus par KONATE 28 qui trouve que 52 9 des patients ont re u une mono antibioth rapie contre 36 3 pour la bi antibioth rapie suivie de l association de 3 antibiotiques 8 1 Nos r sultats sont contraires ceux obtenus par Kiouba 46 qui trouve que 58 5 des patients ont re u une association d antibiotiques et 41 5 une mono antibioth rapie L association de 2 antibiotiques la plus prescrite a t amoxicilline gentamycine Quant la tri antibioth rapie c est l association amoxicilline m tronidazole gentamycine qui a pr domin Nos r sultats sont presque identiques ceux de Kiouba 46 qui a observ 66 1 pour la voie orale contre 33 9 pour la voie parent rale OUEDRAOGDO 40 a trouv 81 pour la voie orale contre 19 pour la voie parent rale SISSOKO a galement trouv la moyenne d association 2 antibiotiques L association la plus prescrite a t ampicilline gentamycine m tronidazole 41 A propos des formes et voies d administration Les formes liquides orales ont t les plus prescrites avec 28 1 suivies de la forme collyre et pommade ophtalmique 23 9 et de formes solides orales 23 3 La voie orale a t la plus prescrite av
13. e toujours obligatoire th rapeutique D lai d termin D lai d termin par le D lai d termin par le mode mode d emploi des par le mode Dur e du d emploi des m dicaments indiqu s d emploi des traitement m dicaments par le prescripteur m dicaments indiqu s par le indiqu s par le rescripteur rescripteur Possible Possible lorsque la Renouvellement uniquement sur Impossible une dur e de la de indication nouvelle prescription prescription est l ordonnance formelle du sur carnet souche coul e sauf prescripteur est mention formelle de non renouvellement par le prescripteur Par ailleurs pour attirer l attention de l utilisateur et ceux qui manipulent le m dicament les caract res particuliers sont port s sur l emballage un rectangle qui entour d un filet Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 39 le filet est simple et rouge orang si la sp cialit rel ve du tableau A le filet est double et rouge orang si la sp cialit rel ve du tableau B simple et vert si la sp cialit rel ve du tableau C Nouvelle r glementation de l tiquetage des substances v n neuses 30 e Liste I correspond au tableau A e Liste IL correspond au tableau C e Stup fiants correspond au tableau B 6 3 3 Am lioration des pratiques de prescription et dispensation 27 Les pratiques
14. finition d un antibiotique 2 3 Les antibiotiques sont au sens large des substances antimicrobiennes ou Anti tumorales peu ou pas toxiques pour l organisme de sorte que l on peut au moins pour la plupart d entre eux les administrer par voie g n rale condition n cessaire au traitement de la majorit des infections Au sens strict ce sont des substances anti bact riennes activit s lective c est dire toxiques pour la bact rie non toxiques pour la cellule h te et activit sp cifique li e un m canisme d action pr cis 1 3 Notion du spectre d activit 3 4 Le spectre d activit d un antibiotique c est la liste des esp ces sur lesquelles il est actif Le spectre d activit est une notion th orique qui d pend de la r sistance naturelle des souches dites sauvages mais diverses modifications g n tiques peuvent entra ner une r sistance acquise chez certaines souches dont la fr quence peut augmenter consid rablement gr ce la pression de s lection exerc e par l antibiotique au cours de son utilisation limitant ainsi son spectre initial 2 Principales classes m canismes d action et spectres d activit des antibiotiques 3 4 2 1 Antibiotiques inhibiteurs de la synth se du peptidoglycane Ce sont les beta lactamines les glycopeptides et la fosfomycine 2 1 1 Les b ta lactamines M canisme d action les b ta lactamines inhibent la derni re tape d
15. me de suivi informatis Med Mal Infect 1990 20 25 32 44 Victora C G Facchini L A Grassi Filhom Drug usage in southern Brazilian hospitals Trop Doct 1982 12 231 235 45 Morton DJ Langtonsa Antibiotic prescripting in Zimbabwe Cont Afr J Med 1985 31 249 250 46 Kiouba J Usage des antibiotiques en milieu hospitalier Th se pharm Bamako 2003 72P 11 47 Ranjit Usage rationel Delhy nouvelle politique pharmaceutique Jr le point 1999 27 2 4 Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 58 FICHE SIGNALETIQUE Nom GUINDO Pr nom Amadou Yaya Titre Etude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques dans le centre de sant de R f rence de la commune III Ann e 2007 2008 Ville Bamako Pays d origine Mali Lieu de d p t FMPOS Bamako Mali Secteur d int r t Prescription D livrance Consommation Antibiotique RESUME 6062 ordonnances ont t enregistr es dans la pharmacie du centre de sant de r f rence de la commune III entre 01 janvier 2008 et le 30 juin 2008 Sur l ensemble des ordonnances 2816 sont concern es par notre tude La grande majorit des ordonnances tait prescrite l unit enfants malades soit 40 6 Le sexe f minin pr dominait avec 59 9 23 mol cules d antibiotiques avaient t prescrites avec pr dominance de l amoxicilline 12 7 de m tronidaz
16. ph noxy methyl penicille ayant le m me spectre la p nicilline V l avantage d tre active par voie orale Elle est aussi hydrolys e par les b ta lactamases p nicillinases Groupe des p nicillines large spectre M ticilline et analogues ces produits ont le m me spectre antibact rien que les pr c dents Mais se caract risent par une grande r sistance aux p nicillinases du staphylocoque Aminop nicillines ampicillines et analogues Ils ont un spectre largi aux bacilles Gram n gatif Ils sont galement d truits par les p nicillinases Amidinop nicillines Mecilinam il a un spectre troit limit uniquement aux bacilles Gram n gatif C est un antibiotique vis e urinaire Carboxyp nicillines Ce sont la ticarcilline et la carbenicilline Ces produits sont des p nicillines h mi synth tiques Ils ont l avantage d tre actifs sur le bacille pyocyanique et sur certaines souches productrices de c phalosporinase Ureidop nicillines Ce sont la piperacilline la Mezlocilline l azlocilline et L apalcilline Ils sont actifs sur les bacilles pyocyaniques et r sistent certaines p nicillinases et c phalosporinases Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 14 C phalosporines 6 7 elles sont class es par g n ration e C phalosporine de 1 g n ration C falotine keflin C facectrile c los
17. se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 36 d administration chez le patient En cas d urgence et ou vomissement la meilleure voie d administration des antibiotiques est la voie parentale Intraveineuse lente et Intramusculaire Pour les autres cas la voie orale pers os est la plus utilis e et elle n cessite la r p tition des doses unitaires e La connaissance du terrain elle se traduit par la toxicit du m dicament et l tat du patient A titre d exemple le terrain au service de p diatrie ce sont des enfants de 0 14 ans 3 Mono antibioth rapie ou association Les prescriptions d associations ont pour but l largissement du spectre antibact rien traitement d urgence d infections s v res ou l acc l ration d une bact ricidie ou r duction du risque de s lection de mutants r sistants ou la recherche d un effet synergique Ces associations peuvent avoir des contreparties majoration du risque toxique risque d inactivation ou antagonisme majoration du risque cologique majoration du co t Pour quelles bact ries une association Les Cocci Gram positif et Gram n gatif pneumocoque m ningocoque staphylocoque Enterobacter Haemophilis Salmonella L association d antibiotique est cependant justifi e dans les circonstances suivantes les septic mies la m ningite la pneumopathie la pneumopathie aigu l acc
18. substances stup fiantes Tableau C substances dangereuses L inscription d une substance dans l un des tableaux d pend de la nature de sa toxicit r actions secondaires contre indications Concernant les substances stup fiantes elles sont soumises un r gime particuli rement strict dans la mesure o leur usage int resse seulement l individu en tant que consommateur mais aussi la soci t Elles peuvent induire chez l utilisateur un tat de d pendance physique mais aussi psychique b Caract re d une ordonnance prescrivant une substance v n neuse 29 e Caract res communs Toutes les ordonnances inscrivantes les substances v n neuses doivent tre dat es et sign es par leurs auteurs dont le nom du prescripteur doit tre indiqu de fa on lisible ainsi que le mode d emploi du m dicament nom ge et sexe du malade e Caract res particuliers Substance du tableau A Pour une ordonnance prescrivant les substances du tableau A les doses et le nombre d unit th rapeutique doivent tre crites en toute lettre Le renouvellement est interdit sauf indication de l auteur Substance du tableau B Pour une ordonnance prescrivant les substances du tableau B elle doit satisfaire les conditions suivantes tre r dig e sur des feuilles d un carnet souche d un mod le d termin par le Minist re de la sant les doses des substances prescrites et le nombre d unit th rapeutique crite
19. C concentration critique sup rieure Elle dite r sistante si la CMI est sup rieure la concentration critique sup rieure C 15 La CMB concentration minimale bact ricide est la concentration d antibiotique laissant apr s 24 heures d incubation moins de 0 01 de germes survivants L antibiotique est bact riostatique si la CMB gt la CMI L antibiotique est bact ricide si la CMB est voisine sa CMI 17 6 3 2 Crit re pharmacologique Un deuxi me objectif essentiel de l antibioth rapie est d tre efficace au site de l infection Il faut donc que la concentration tissulaire de l antibiotique soit au moins gale la CMI et si possible la CMB du germe vis Cette condition d pend de plusieurs param tres qui constituent la pharmacocin tique de l antibiotique tel l absorption la liaison aux prot ines les taux s riques le volume apparent de distribution la demi vie d limination la diffusion tissulaire et cellulaire l limination urinaire ou biliaire 6 3 3 Crit re individuel Ce crit re est bas sur le terrain Chez le nouveau n et le nourrisson sont contre indiqu s les ph nicol s les Sulfamides les fluoroquinolones et on utilise de pr f rence les macrolides les b ta lactamines et en cas de n cessit seulement les aminosides Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 34 Chez la femme enceinte seu
20. dicaments et leur voie d administration doivent tre indiqu es l ordonnance est la propri t du malade 25 L ordonnance m dicale doit comporter les caract ristiques suivantes 26 l Identit adresse du prescripteur 2 Le nom pr nom ge et sexe du malade 3 Date signature du prescripteur 4 D nomination des m dicaments la posologie forme gal nique mode d administration dosage 4 Quantit prescrite ou dur e de traitement 5 Eventuellement le nombre de renouvellements 6 3 REGLES D UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES V Le r le du laboratoire est essentiel dans l utilisation des antibiotiques Orienter pour le meilleur choix de l antibiotique Antibiogramme CMI CMB et association d antibiotiques cin tique de bact ricidie v Surveiller l activit et l efficacit de l antibiotique Dosage d antibiotique les antibiotiques sont des m dicaments destin s traiter des infections bact riennes ou fongiques L utilisation d un antibiotique ne doit s envisager qu apr s avoir pos un diagnostic de certitude ou au moins de forte pr somption d infection bact rienne 15 16 Le choix de l antibiotique est fonction de 6 caract res Bact riologique pharmacologique individuel li au patient toxicologique cologique et conomique Les trois premiers crit res sont des crit res majeurs et doivent tre obligatoirement respect s 6 3 1 Crit re bact riologique
21. enterocolitica pestis pseudotuberculosis Legionellaceae Legionella pneumophila Pseudomonaceae Burkholderia mallei pseudomallei Pseudomonas aeroginosa Pasteurellaceae Actinobacillus Haemophilus ducreyi influenzae Pasteurella multocida Spirillaceae Campylobacter coli f tus jejuni Helicobacter pilori Vibrionaceae Aeromonas hydriophila Plesionmonas shigelloides Vibrion cholerae parahaemolyticus Autres a robies Gram positif streptobacillus monoliformis Gram n gatif Brucella abortus bovis abortus suis melitens Bordetella pertussis Calymmatobacterium granulomotis Cardiobacterium hominis Eikenella corrodens Francisella tularensis Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 28 Spirilum min Les ana robies Bact roidaceae Bacteroides fragilis Fusobacterium necrophorum 4 4 Autres bact ries pathog nes pour Phomme Ils sont constitu s par les mycobact ries les spiroch tes et les bact ries de tr s petites tailles Ces bact ries sont regroup es dans le tableau suivant 32 Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques Famille Genre Esp ces Particularit s Chlamydiaceae Chlamydia pneumoniae psittaci trachomatis Intracellulaires Mycobact riaceae Mycobact rium africanum avium bovis intracellulare kansasii l
22. et aminosides Lors d une anesth sie Streptomycine kanamycine polymixineB g n rale colistine Ant c dents pileptiques ou Isoniazide cyclos rine psychiques 6 La pharmacie d officine 6 1 D finition de l officine En R publique du Mali l article 39 du d cret N 091 106 PRM du 15 mars 1991 d finit l officine lt lt comme tant l tablissement affect l ex cution des ordonnances magistrales la pr paration des m dicaments inscrits aux pharmacop es autoris es et la vente des produits vis s l article 34 du m me d cret gt gt Cette r f rence doit galement tre faite l article 4 de l arr t N 91 4318 MSP AS FF du 30 Octobre 1991 qui num re les produits dont la vente peut galement tre effectu e par les pharmaciens et qui compl te cette Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 32 d finition L officine est essentiellement un tablissement vendant au d tail aux consommateurs 24 6 2 Ordonnance m dicale Pi ce crite remise par le m decin un malade ou une personne de son entourage qui r sume les prescriptions r sultant de l examen clinique et de l interpr tation des examens biologiques Ces prescriptions sont d ordre di t tique hygi nique physioth rapie m dicamenteux la dose des m
23. ext rieur des constituants intracellulaires ce qui entra ne la mort de la bact rie C est un effet bact ricide qui s exerce aussi bien sur des bact ries m taboliquement actives que sur celles au repos Spectre le spectre est troit Les polymixines sont actives sur les bact ries Gram n gatif l exclusion des proteus providencia Serratia et les ana robies 2 2 2 La bacitracine 3 Elle se combine avec le liquide transporteur des nucl otides pr curseurs du peptidoglycane au travers de la membrane cytoplasmique et inhibe ainsi la synth se du peptidoglycane La bacitracine est active uniquement sur les bacilles Gram positif mais sa toxicit interdit son utilisation par voie g n rale Utilisation sous forme de pommades collyres pastilles 2 2 3 La tyrothricine Gramicidine et tyrocidine 3 Cet antibiotique agit en alt rant la membrane cytoplasmique par une r action avec les phospholipides qui la constituent Ce sont les polypeptides cycliques actifs sur les bact ries Gram positif Trop toxiques pour tre utilis s par voie g n rale Ces antibiotiques sont utilis s uniquement dans les traitements locaux sous forme de pastilles 2 3 Antibiotiques inhibiteurs de la synth se prot ique 2 3 1 Aminosides ou Aminoglycosides 3 Aminosides administrables par la voie orale Streptomycine et dihydrostreptomycine kanamycine tobramycine dib kacine amikacine sisomicine n tilmicine Amino
24. les quinolones 14 9 les nitro imidazol s 5 9 des antibiotiques prescrits 42 Au Niger les b talactamines sont prescrites 73 4 38 Ces r sultats sont largement sup rieurs aux r les ceci s explique par une forte admission de maladies infectieuses et la synergie est toujours obtenue lorsqu on associe les b talactamines antibiotiques bact ricides aux autres familles d antibiotiques En ce qui concerne les mol cules d antibiotiques 23 mol cules ont t prescrites L amoxicilline occupe la premi re place avec 12 7 suivie de m tronidazole 8 5 de cotrimoxazole 6 9 et c fadroxyl 6 9 de amoxicilline acide clavulanique 6 6 KONATE 28 r v le la pr domnance de l amoxycilline 30 5 suivie de gentamycine 26 8 de ceftriazone 13 1 de ciprofloxacine 9 2 et de m tronidazole 8 5 N DIAYE r l ve la pr dominance de la p nicilline G 39 5 suivie de cotrimoxozole 22 et du chloramph nicol 12 4 36 Au Br sil ce sont l ampicilline et le chloramph nicol qui sont beaucoup prescrits 44 Au Zimbabwe 45 on admet la p nicilline G les sulfamides et les cyclines La pr dominance d un antibiotique d pend de la diversit des infections qui varient d un milieu un autre et de la sensibilit des souches constamment rencontr es Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 51 3 A propos des associations d antibiotiques 68 5
25. naturelle ou intrins que correspond la r sistance de toutes les souches d une m me esp ce ou d un m me genre bact rien un antibiotique Elle est g n ralement due soit une absence de cible pour l antibiotique soit une imperm abilit de la paroi bact rienne l antibiotique La r sistance naturelle fait partie du patrimoine g n tique habituel de l esp ce bact rienne Exemple les ent robact ries sont naturellement r sistantes aux macrolides et synergistines Le m canisme de cette r sistance est variable mais son support g n tique est g n ralement chromosomique 3 3 3 2 R sistance Acquise la r sistance acquise correspond l acquisition de la r sistance par une souche normalement sensible L acquisition de la r sistance peut tre li e 3 3 3 2 1 R sistance par mutation chromosomique elle est due une alt ration de l information g n tique endog ne 3 3 3 2 2 R sistance par acquisition de g ne elle est due l acquisition d informations g n tiques exog nes acquisition de plasmides ou de transposons La multi r sistance acquise est transf rable en bloc d une bact rie r sistante une bact rie sensible par interm diaire d un plasmide Comme les plasmides les transposons sont des facteurs de diss mination des g nes de r sistance Leur grande mobilit entre plasmides diff rents participe la large distribution des g nes et la constitution des p
26. s rie 3 5 11 Diall M G Activit antibact rienne compar e de 3 quinolones acide nalidixique p floxacine et ciprofloxacine sur 423 souches bact riennes isol s au Mali th se de pharmacie Bamako 1989 12 Coulibaly F Sensibilit des enterobact ries aux b ta lactamines l hopital national de Point G th se de pharmacie 97 P 12 Bamako 1997 13 Lambert et Technovosky N R sistance bact rienne In Bergogne Berretin E et Dellamonica P eds Antibioth rapie et pratique clinique Masson S A paris 1995 14 Weber Roussel M Delvallez lauras G Fosse T Dupont M J Perez R et Geslin p Enqu te pid miologie R gionale sur la r sistance aux antibiotiques de streptococcus pneumoniae R sultats pr liminaires de 6 observatoires Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 56 15 G Beaucaire S Alfandari B Guery M Roussel N le ma tre A du rocher Facult de m decine Universit Lille IT 16 J P Brion 1995 Consultation du corpus m dical maladies infectieuses et parasitaires Antibiotique r gle d utilisation Htm 17 tankoua Y Evaluation de l antibioth rapie dans le service de m decine interne de l H pital du Point G de Bamako Mali Th se de pharm Bamako 1992 109 P 23 18 Rapin M Brun buisson c Strat gies des antibiotiques chez l adulte Consid ration g n rale con Med 5 Mai 1984 1631 1633 19 Rapin M Brun buisson c
27. Strat gies des antibiotiques dans les infections respiratoires Con Med 5Mai 1984 1635 1637 20 Rapin M Brun buisson c Strat gies des antibiotiques dans les infections neuro m ning es Con Med 23 Juin 1984 2373 2374 21 Duval J Soussy C J Comment choisir et prescrire un traitement antibiotique In Abr g d antibioth rapie Masson ed Paris 1977 65 71 22 Azele Ferron Classification des antibiotiques In Bact riologie M dicale Crouen et roques ed Lille 1982 73 1 24 Loi N 01 078 Du 18 Juillet 2001 portant sur le contr le des drogues et des pr curseurs 25 Sangar CK Probl matique de la prescription et de la d livrance des psychotropes Bamako Th se de pharmacie Bamako 2002 Ne 3 66 Pages 26 Diarra A Autom dication dans les officines de Bamako th se de pharmacie Bamako 2004 64 pages 27 Issiaka MI Evaluation de la prescription m dicamenteuse l institut d ophtalmologie tropicale de l Afrique 1 O T A Th se de pharmacie Ne 42 54 pages 28 Aissata KONATE tude de la prescription et de la distribution des antibiotiques l H pital Gabriel Tour Th se de pharmacie 29 Traor N Goro Contribution l tude de la r glementation de m dicament et de la pharmacie au Mali th se de pharmacie au Mali Bamako 1996 Ne 23 60 pages 30 Guide du pr parateur en pharmacie Afrique noire 12 2dition 2002 192 pages 31 Ha dara B L gislation et r
28. a p n tration d un antibiotique dans la bact rie peut tre facilit e par une autre mol cule Ce m canisme est observ lors de l association d un antibiotique inhibant la synth se de la paroi avec un aminoside Ainsi les b ta lactamines ou la vancomycine facilitent la p n tration des aminosides en augmentant la perm abilit de la paroi Cet effet synergique a t d montr pour les ent rocoques les streptocoques Staphylococcus aureus subsp aureus Listeria monocytog nes Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa mais il n est pas constat pour toutes les souches de ces esp ces Inhibition s quentielle d une m me voie m tabolique les associations Trim thoprime sulfamides sont synergiques car il y a inhibition s quentielle de la dihydropt roate synth tase et de la dihydrofolate r ductase qui sont deux enzymes impliqu es dans la synth se des folates Inhibition de la synth se de la paroi un effet synergique s quentiel se produit lors de l association de la vancomycine avec une b ta lactamine L association de deux b ta lactamines se fixant sur des PLP diff rentes peut galement avoir un effet synergique Les PLP ou prot ines Liant les P nicillines constituent les cibles d action des b ta lactamines Inhibition des b ta lactamases une synergie par comp tition d affinit pour une b ta lactamase peut tre observ e lors de l association p nicilline G ou ampicilline avec la clox
29. acilline L association d un inhibiteur des b ta Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 22 lactamases tel que l acide clavulanique avec l amoxicilline permet ce dernier antibiotique de conserver une efficacit sur des souches productrices de certaines b ta lactamases 3 2 M canismes des associations antagonistes Association d un antibiotique bact riostatique et d une b ta lactamine Les antibiotiques bact riostatiques comme les t tracyclines les macrolides ou les ph nicol s diminuent l activit bact ricide des b ta lactamines car celles ci ne sont actives que sur les bact ries en phase de multiplication Cet antagonisme a t d montr in intro et in vivo Associations d antibiotiques actifs sur la sous unit 50S des ribosomes Les associations macrolides chloramph nicol ou macrolides lincosamides ou macrolides macrolides conduisent une comp tition pour la fixation sur la sous unit 50S des ribosomes ce qui produit un effet antagoniste Inhibition du transfert actif des aminosides Zn vitro l association d un aminoside avec un ph nicol ou une t tracycline inhibe le m canisme de transfert actif n cessaire la p n tration de l aminoside dans la cellule bact rienne Induction de b ta lactamases L association de deux b ta lactamines peut tre antagoniste si l une d elles est inductrice de b ta lactamases Exempl
30. ans une clinique de maladies infectieuses 36 Michard 80 17 37 au Niger 39 7 38 et Tunis 38 1 39 Nos r sultats se rapprochent de ceux obtenus l h pital Gabriel Tour 46 7 au Niger 39 7 et Tunis 38 1 Le Mali et le Niger sont deux pays o nous rencontrons pratiquement les m mes pathologies L cart observ entre les r sultats de N DIAVYE de MICHARD et les n tres est d la cons quence d une forte admission de pathologies infectieuses Les familles d antibiotiques les plus prescrites ont t les b talactamines avec 34 5 suivies des t tracyclines 13 3 des nitro imidazol s 8 5 des quinolones 8 2 Nos r sultats sont distincts de ceux d autres tudes r alis es au Mali qui ont montr aussi une sup riorit des b talactamines Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 50 KONATE 28 trouve les b talactamines 47 4 suivies des aminosides 28 1 les quinolones 10 3 et des nitro imidazol s 8 5 OUEDRAOGDO trouve les b talactamines 60 7 les sulfamides 8 1 et les macrolides 7 5 40 Pour SISSOKO les b talactamines occupent 39 3 contre 22 pour les aminosides et 20 pour les nitro imidazol s 41 KIOUBA a observ que les b talactamines occupent 29 suivies des quinolones 16 des nitro imidazol s 14 8 et des antibiotiques antifongiques 14 46 En France Musey observe que les b talactamines repr sentent 57 6
31. cation du patient nom pr nom ge poids sexe Identification du m dicament nom dosage quantit posologie dur e famille etc La d marche th rapeutique se fait par tapes successives Il faut r pondre aux questions suivantes 1 Faut il prescrire l antibioth rapie 2 Quel antibiotique choisir 3 Faut il utiliser une mono antibioth rapie ou une association d antibiotiques 4 Quelle posologie prescrire 5 Quelle dur e de traitement 6 Faut il consid rer les effets secondaires 1 Faut il prescrire l antibioth rapie Y a t 1l une infection L infection est elle bact rienne o Avoir des arguments cliniques biologiques et ou radiologiques o Hyperthermie isol e 2 Choix de l antibiotique Ce choix n cessite la connaissance de cinq points fondamentaux a La connaissance des antibiotiques mis notre disposition de leur propri t s chimiques pharmacologiques et leurs modes d action b La connaissance de la nature de l infection et de la sensibilit du germe vis vis des antibiotiques permet de choisir l antibiotique le plus actif c La localisation de l infection permet de choisir parmi les antibiotiques actifs sur le germe identifi celui qui parvient forte concentration au site m me de l infection d La connaissance des modes d administrations des antibiotiques elle d pend de la pr sentation du m dicament et des possibilit s Th
32. cin chef du centre de sant de r f rence de la commune III du district de Bamako Nous nous r jouissons de la confiance que vous avez plac e en nous en nous acceptant comme l ve Votre respect et amour pour le travail bien fait ont forc en nous estime et admiration Vous constituez pour nous un mod le de simplicit de courtoisie et de cordialit Veuillez trouver ici cher ma tre l expression de notre profonde gratitude et soyez rassur e de notre attachement Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques A notre ma tre et directeur de th se Professeur Elimane MARIKO Pharmacien Professeur de pharmacologie la FMPOS Colonel de l arm e Malienne Charg de mission au Minist re de la D fense et des forces arm es Coordinateur de la cellule sectorielle VIH SIDA au Minist re de la D fense et des anciens combattants Cher ma tre Nous avons admir vos qualit s scientifiques et humaines tout au long de notre cycle la FMPOS Homme de principe votre g n rosit votre modestie votre rigueur le d sir permanent de perfectionnement dans tout travail scientifique font de vous un ma tre exemplaire et reconnu de tous Recevez cher ma tre notre gratitude et nos sinc res reconnaissances Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 3 Abr viations A DN Acide D soxyribo nucl otide A RN Acide Ribo Nucl otide
33. de 16 unit s et une salle d injection et de petite chirurgie qui sont Unit administration Unit comptabilit Unit laboratoire Unit enfants malades Unit enfants sains Unit ophtalmologie Unit ORL Unit gyn cologie Unit pr natale Unit PF post natale Unit kin sith rapie Unit pharmacie qui est notre lieu d tude Unit tuberculose et l pre Unit vaccination Unit pansement Unit syst me d information sanitaire O O O O O O O O O O O O O OO O O O O O O Parmi les activit s qui sont effectu es au niveau du centre de sant de r f rence nous pouvons citer les consultations les soins les analyses les d monstrations nutritionnelles les vaccinations etc 2 P riode de l tude Notre tude s est tal e sur une p riode de six mois du 01 Janvier 2008 au 30 Juin 2008 elle a consist e en La d finition du concept et la validation du protocole L enqu te aupr s du centre de sant de r f rence La saisie et l analyse des donn es La r daction de la th se 3 Type d tude Il s agit d une tude prospective portant sur toutes les ordonnances comportant des antibiotiques d livr s ou non dans le centre de sant de r f rence 4 Proc dure de collecte Nous avons proc d l laboration des fiches d enqu te appropri es les fiches ont t remplies par l enqu teur lui m me avec l aide des personnels du centre
34. de prescription et de dispensation peuvent tre am lior es en R visant les cursus des coles de formation de base du personnel de sant Intensifiant l effort de formation continue des agents de sant en fonction des besoins aussi bien dans le secteur public que priv Faisant appliquer la r glementation en vigueur en mati re de prescription et de dispensation des m dicaments Intensifiant les actions d information ducation et communication aupr s des prescripteurs dispensateurs et consommateurs HI M thodologie 1 Cadre de l tude Le centre de sant de r f rence de la commune III du district de Bamako a t choisi comme cadre d tude en raison de ses caract ristiques socio conomiques et de la situation g ographique de la commune qui est la suivante La commune III est limit e au nord par la commune de Kati au sud par la portion du fleuve Niger comprise entre le pont du martyrs et le motel l est par le boulevard du peuple qui la s pare de la commune II depuis le pont des Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 40 martyrs jusqu la colline du point G l ouest par la commune IV en suivant la rivi re farako partir du lido par l avenue cheik zayed qui engendre la dite rivi re et enfin la route d A C I 2000 passant derni re le cimeti re de hamdallaye Le centre de sant de r f rence de la commune III est constitu
35. e la synth se du peptidoglycane notamment la transpeptidation Elles se fixent sur les enzymes de la derni re tape de la synth se du peptidoglycane selon leur affinit pour une ou plusieurs P L P prot ine liant les penicillines en particulier sur la transpeptidase Ceci conduit sauf Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 13 exception l inhibition de la synth se de ARN de celle de l ADN et enfin de la mise en jeu du syst me autolytique de la bact rie mur ine hydrolydase Les beta lactamines ont habituellement un effet bact ricide qui s exerce sur les bact ries en phase de multiplication active Spectre d activit et classification P nicilline 5 6 ce sont des substances fonction acide ayant en Commun un noyau l acide 6 amino p nicillanique constitu par l accolement d un cycle b ta lactame et d un cycle thiazolidine avec un radical R variable L activit des p nicillines varie en fonction de la nature de ce Radical R Groupe de la p nicilline G et V La p nicilline G et tous ses sels et esters sont administr s par voie parent rale Ils ont un spectre excluant la plupart des bacilles Gram n gatif et agissant essentiellement sur les bact ries Gram positif Cependant ils sont hydrolys s par les b ta lactamases et sont donc sans action sur les souches s cr tant ces enzymes en particulier les staphylocoques La p nicillineV
36. ec 51 4 contre 48 6 pour la voie parent rale Cette politique de l usage rationnel des antibiotiques a montr des r sultats positifs dans l Etat de Dhely en Inde 47 5 A propos de la prescription des g n riques par rapport aux sp cialit s Les m dicaments en DCI ont t les plus prescrites que ceux en Sp cialit 63 9 contre 36 1 KONATE a trouv la pr dominance des g n riques 92 7 par rapport aux sp cialit s 7 3 28 Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 52 SISSOKO 41 a trouv la pr dominance des g n riques 80 7 par rapport aux sp cialit s 19 3 Par contre OUEDRAOGO 40 a observ une codominance des sp cialit s 51 84 et des g n riques 48 16 L cart de nos r sultats avec ceux de OUEDRAOGO se justifie par le lieu d enqu te la pharmacie du centre dispense seulement les m dicaments g n riques 6 A propos de la dur e des traitements La dur e moyenne est de 5 jours La dur e des traitements antibiotiques repose en partie sur des bases empiriques Le raccourcissement des dur es de traitement ne peut s envisager apr s des tudes exp rimentales et cliniques rigoureuses C est ainsi que pour certaines nombres infections une dur e optimale a pu tre tablie Angine streptocoque 10 jours Pneumonie pneumocoque 10 jours M ningite m ningocoque 5 7 jours Brucellose 45 jours Endocardite infectieuse 30
37. en toute lettre ordonnance doit tre rendue au client rev tue du cachet de l officine o elle a t ex cut e la date de livraison le n sous lequel la prescription est inscrite l ordonnancier le renouvellement de l ordonnance est interdit une nouvelle prescription sur carnet est obligatoire Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 38 la dur e du traitement est gale au d lai d termin par le mode d emploi du m dicament indiqu par le prescripteur Substance du tableau C la posologie ou le nombre d unit th rapeutique peuvent tre crits en chiffre le renouvellement est possible sauf mention formelle de non renouvellement par l auteur dur e de traitement et le d lai indiqu par le mode d emploi c Dispositions l gales relatives la prescription des m dicaments class s parmi les substances v n neuses 24 Nom Adresse obligatoire obligatoire obligatoire Signature du m decin Carnet souche Type de papier Libre d livr par le Libre Minist re de la sant doit tre conserv endant 5 ans Date obligatoire obligatoire obligatoire Posologie ou nombre d unit Doit tre crit en toutes lettres Doit tre crit en toutes lettres Peut tre crite en chiffre lorsque la dur e de la prescription est coul
38. eprae marinum tuberculosis ulcerans xenopi Coloration de Ziehl Neelsen Pousse lente en culture Mycoplasmataceae Mycoplasma genitalium hominis pneumonia Urea plasma urealyticum Molliculites Sans paroi Rickettsiaceae Bartonella Coxiella bacilliformis elisabethae henselae quintana burnetii Ehrlichia Rikettsia africa conorii prowasekii typhi Intracellulaire Spirochaetaceae Borrelia burgdorferi hispanica recurrentis Leptospira biflexans interrogans Treponema pallium pertenuae Spiral s mobiles 5 Pharmacovigilance des antibiotiques Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 30 5 1 Toxicit des antibiotiques Employ s d une fa on intensive et prolong e les antibiotiques peuvent exercer sur l organisme des effets n fastes Les manifestations allergiques d pendent de la susceptibilit individuelle Elles sont assez fr quentes avec la p nicilline la streptomycine et les c phalosporines L atteinte du nerf auditif peut s observer avec la streptomycine et la kanamycines Les accidents sanguins dus aux chloramph nicols agranulocytose peuvent tre graves chez les sujets pr dispos s Des accidents h patiques s observent lors de traitements intensifs avec la L aur omycine et la Rifampicine L attei
39. es associations pip racilline c fotaxime ou ceftazidime ou imipen me Associations c foxitine c famandole ou ceftazidime ou carb nicilline 3 3 R sistance bact rienne aux antibiotiques 13 3 14 3 3 1 D finition La notion de r sistance est relative et en pathologie infectieuse on dit qu une souche bact rienne est r sistante un antibiotique lorsqu une modification de son capital g n tique lui permet de tol rer une concentration d antibiotique notablement plus lev e que la concentration qu il est possible d obtenir in vivo la suite d un traitement Bact riologiquement cette concentration est inf rieure celle qui inhibe la croissance de la majorit des souches appartenant la m me esp ce bact rienne in vitro Cliniquement elle est sup rieure aux concentrations th rapeutiques c est dire Celles qui peuvent tre obtenues in vivo pour un traitement avec des doses usuelles de l antibiotique Par exemple les souches de Staphylococcus aureus subsp aureus sont normalement sensibles des concentrations de p nicilline G inf rieures Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 23 0 25ug ml Au sein de cette sous esp ce certaines souches ont acquis la capacit de r sister des concentrations de p nicilline G sup rieur 16ug ml De telles souches sont dites r sistantes car la suite d un traitement les concentrations ma
40. es ne constituant pas elles m mes des aliments mais dont la pr sence conf re ces produits soit des propri t s sp ciales recherch es en th rapeutique di t tique soit des Propri t s de repas d preuve 1 Dans ce grand groupe le l gislateur met particuli rement l accent sur les m dicaments contenant des substances dites v n neuses Aussi les a t il class es en diff rents tableaux ou listes en y associant des dispositions relatives leur prescription leur d livrance et leur consommation Du prescripteur au malade la l gislation pharmaceutique veut que ces m dicaments sp cifiques soient d livr s partir d une ordonnance m dicale correctement r dig e et dont la conformit sera pr alablement attest e par le pharmacien ou ses collaborateurs D tenteur du monopole pharmaceutique pour ce qui concerne la pr paration et la commercialisation des m dicaments le pharmacien est astreint au respect de la l gislation pharmaceutique assortie d un code de d ontologie L application stricte de la l gislation et de la d ontologie pharmaceutique a toujours pos probl me au Mali Tenant compte de ce triste constat nous tentons d examiner et d analyser les difficult s rencontr es dans la prescription la d livrance et la consommation des antibiotiques destin es au traitement des manifestations infectieuses ou de tout tat pr sent comme tel L aspect que nous nous proposons de d velopper dans ce tra
41. ession de la r sistance que d veloppaient les bact ries Dans les ann es 50 et 70 on d couvert de nouvelles cat gories d antibiotiques notamment le chloramph nicol actif sur les bacilles typhiques qui sera utilis dans le traitement des fi vres typho de et paratypho de les t tracyclines ont t synth tis es partir de streptomyces albo Niger par Duggar la m thylcycline 1961 la doxycycline 1965 Ainsi la m ticilline et oxacilline ont t obtenues en 1960 la dicloxacilline en 1965 p nicilline G ayant un spectre troit des m tampicilline 1967 amoxicilline 1971 Sur 2500 mol cules obtenues par la recherche syst matique une centaine seulement sont utilis es en th rapeutique La science m dicale a alors utilis e les antibiotiques non seulement pour traiter les maladies mais aussi pour donner acc s des interventions chirurgicales qui Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 12 auraient t trop risqu es sans la disponibilit d antibiotiques permettant de combattre le risque accru d infection A titre d exemple lors de greffes d organes on se fie aux antibiotiques pour combattre l infection La recherche continue et on d couvre de nouvelles th rapies tous les ans Cependant les bact ries vont immanquablement d velopper une r sistance aux nouveaux m dicaments et ces derniers seront aussi inefficaces t t ou tard 1 2 D
42. et Discussions Nos r sultats nous ont permis de faire des commentaires et discussions suivants 1 A propos des l ments de l ordonnance Sur 2816 des ordonnances enregistr s 1122 proviennent des m decins soit 39 8 2068 demandes ne comportent pas le nom du prescripteur soit 73 4 2585 demandes ne comportent pas l adresse du prescripteur soit 91 8 2233 demandes ne comportent pas la dur e du traitement soit 79 3 2424 demandes ne comportent pas l ge du patient soit 86 1 Sexe le sexe f minin tait le plus repr sent avec 59 Konat 28 a trouv le contraire avec pr dominance du sexe masculin soit 52 9 La presque totalit de nos ordonnances ont t prescrites l unit enfant malade soit 40 6 Cette importante prescription s explique par le faite que la plupart de nos patients taient des enfants Konat 28 a trouv un R sultat tr s proche du n tre au service de p diatrie de l h pital Gabriel Tour soit 39 8 2 A propos du taux et fr quence de prescription Sur 6062 ordonnances enregistr es pendant la p riode de l tude 2816 ont comport des antibiotiques avec un taux de prescription de 46 5 Ce taux lev s explique par la pr pond rance de pathologies infectieuses identifi es dans les unit s A l h pital Gabriel Tour Konat a trouv un taux de prescription de 46 7 dans la pharmacie de l h pital Au S n gal N DIAYE a trouv un taux de prescription de 79 9 d
43. glementation pharmaceutiques des tats de l Afrique de ouest Africain Doctorat d tat en sciences pharmaceutiques Monpellier France 32 Classification et m canisme d action des agents antibact riens In Bact riologie m dicale Flammarion M decine Science et paris 192203 33 Organisation Mondiale de la Sant Rapport sur la sant dans le monde Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 57 36 N diaye S Utilisation des antibiotiques au service des Maladies infectieuses du CHU de Fann Dakar Th se pharm Dakar 24 37 Michard Florence Prescription des antibiotiques dans trois pays d Afrique de l ouest Mauritanie Niger S n gal OMS Gen ve 1993 38 Amadou H Etude de la prescription m dicamenteuse Niamey 1992 69P 39 Abroucs F Belghutthm Nouras Bouchoucha S Evaluation de la prescription des m dicaments en milieu hospitalier tunisien med Mal infect 1990 20 595 599 40 Ouedraogo M Contribution l am lioration de l antibioth rapie dans le district de Bamako Analyse de la consommation des antibiotiques dans les officine carrefour de Lafiabougou et les hirondelles Th se pharm Bamako 1997 74p No 25 41 Sissoko R Antibioth rapie dans le service de traumatologie de l H pital Gabriel Tour Th se de pharm Bamako 2000 00p 40 42 Musey K Akafomo K Beuscart Autocontr le de l antibioth rapie Evaluation d un syst
44. ident de la voie publique les fractures ouvertes et l sions infect es En pratique la synergie est toujours obtenue lorsqu on associe deux antibiotiques bact ricides de familles diff rentes et de m canismes d action diff rents b ta lactamines aminosides par exemple C est pourquoi la mono th rapie doit rester la r gle notamment en pratique m dicale courante 16 4 Quelle posologie prescrire Pas de sous dosage pour les infections s v res La posologie est crite sur la liste m dicale des malades hospitalis s pour les patients externes c est inscrit sur l ordonnance 5 Quelle dur e de traitement Elle d pend de la bact rie en cause de l infection La dur e maximum est de 7 Jours 6 Les principaux effets Ind sirables des antibiotiques B ta lactamines Allergie convulsions p nicilline tr s forte dose Fluoroquinolones Myalgies arthralgies Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 37 Ph nicol s H matotoxicit Aminosides Nephrotoxicit ototoxicit 16 a D finition d une substance v n neuse 29 Elle est d finie l article 39 de l arr t 4318 MSP AS PF CAB du 03 octobre 1991 comme suite lt lt on entend par substance v n neuse toute substance dont l administration peut engendrer des effets nocifs Ces substances sont class es en 3 tableaux ou listes qui sont Tableau A substances toxiques Tableau B
45. l Association Ouest Africaine des Etablissements Polytechniques WAPOGA Cher ma tre c est un grand plaisir que vous nous faites en acceptant de pr sider ce jury de th se malgr vos multiples occupations Votre modestie votre simplicit votre rigueur scientifique votre grande p dagogie transmettre votre connaissance et vos qualit s de chercheur font de vous un des ma tres les plus appr ci s de la facult Veuillez accepter cher ma tre nos sentiments d estimes de respect et de reconnaissance Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques A notre ma tre et juge Docteur Saibou MAIGA Pharmacien titulaire de l officine du Point G Assistant en l gislation charg de cours de l gislation la FMPOS Membre du comit d thique de la FMPOS Membre du Rotary club International Cher ma tre C est pour nous un grand privil ge de vous avoir comme membre du jury Votre humanisme votre disponibilit et surtout votre d termination dans le travail forcent notre respect et notre admiration Veuillez accepter cher ma tre l expression de notre profonde gratitude Puisse l ternel vous accorder une longue vie et brillante carri re Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques A notre ma tre et co directrice de th se Docteur N Diaye Hawa THIAM Sp cialiste en dermatologie v n rologie mycologie M de
46. la liste des antibiotiques distribution contr l e et proposer les modalit s de ce contr le v R viser le programme d enseignement dispens dans les coles de formation en sant A la direction du centre de sant de r f rence v Approvisionner suffisamment la pharmacie en m dicaments afin d viter les ruptures des stocks v R am nager la surface de vente Aux praticiens hospitaliers Y Entreprendre des campagnes d information et de sensibilisation du public relatives la consommation aux prix et aux nouveaux antibiotiques approuv s puisqu il est tabli que les patients contribuent par leur demande une consommation parfois justifi e d antibiotiques v Respecter les r gles g n rales de prescription des antibiotiques choix ad quat posologie dosage terrain du patient et co t du traitement Aux pharmaciens d officine v Exiger l ordonnance lors de l achat des antibiotiques v Prendre le temps avec le client sans ordonnance pour lui expliquer les m faits de l autom dication avec les antibiotiques A la population v Suivre les conseils des praticiens posologie dur e du traitement etc et prendre correctement les m dicaments surtout s il s agit des antibiotiques afin viter la r sistance REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 55 1 Marc Talbert G rard W Denis L Pharmacologie
47. lasmides de r sistance multiple 4 Classification des bact ries pathog nes pour l homme 4 1 Introduction Les bact ries pathog nes pour l homme sont l origine de multiples maladies infectieuses qui en particulier dans les pays en voie de d veloppement font encore de ravage En 1995 les maladies infectieuses ont t responsables d un tiers 17 millions de personnes des d c s dans le monde 33 La coloration de Gram est la coloration double la plus utilis e Cette technique utilise deux colorants pour cr er un effet de contraste Les bact ries color es en violet par le premier colorant violet de Gentiane sont appel es bact ries Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 25 Gram positif et celles qui sont color es en rouge par la fuchsine sont dites bact ries Gram n gatif On distingue trois grandes formes Formes arrondies Cocci Formes en batonnets Bacilles Formes spiral es par exemple les spiroch tes 32 4 2 Cocci 4 2 1 Cocci Gram positif les a robies et ana robies facultatitfs Streptococcus Ils sont regroup s en cha nettes et comprennent plusieurs esp ces dont Agalactiae Bovis Mutans Pneumoniae Pyog nes Salvarius Sanguins Staphylococcus Ils sont regroup s en amas et comprennent les esp ces suivantes AUreUS Epidermidis Saprophyticus Enterococcus Deux esp ces sont path
48. lates qui fixent le pentapeptide un autre disaccharide d j li au peptidoglycane Elles sont inactives sur les bacilles Gram n gatif car ne pouvant pas traverser la membrane externe bien qu hydrophiles du fait de leur masse Spectre Le spectre est troit et limit aux bact ries Gram positif en particulier les staphylocoques et les streptocoques des infections graves comme les septic mies et les endocardites Ce sont des produits non absorb s par voie digestive c est pourquoi la vancomycine est indiqu e dans le traitement de la colite pseudo membranaire due la clostridium dificile Il s agit d antibiotiques toxiques qui peuvent tre responsables de pl bites au niveau des points d injections d ruptions cutan es et de surdit surtout chez l insuffisant r nal Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 16 2 2 Antibiotiques alt rant les membranes de l enveloppe bact rienne 2 2 1 Les polypeptides polymixine A B C D et E 3 M canisme d action Les polymixines ont une charge lectropositive et agissant comme des d tergents cationiques Ils se fixent aux phospholipides de la membrane cytoplasmique et sur la membrane externe des bact ries Gram n gatif L alt ration des ces deux membranes entra ne des troubles de perm abilit Il en r sulte une rupture de l quilibre osmotique de la cellule bact rienne et un r largage dans le milieu
49. les sont peu sensibles 2 5 Antituberculeux Ce sont des m dicaments utilis s dans le traitement de la tuberculose Six mol cules sont principalement utilis es en th rapeutique Rifampicine Rifadine Rimactan Isoniazide INH Pyrazinamide Pirilene Streptomycine Streptomycine Ethambutol Dexambutol Thiacetazone Ces mol cules peuvent tre associ es entre elles Trois associations sont commercialis es Ethambutol Isoniazide Dexambutol INH Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 21 Rifampicine INH Pirazinamide Rifater Rifampicine INH Rifinah Ces mol cules sont actives sur les mycobact ries Mycobact rium tuberculosis M humanis M africanum etc 2 6 Antifongiques Deux mol cules sont actuellement disponibles La fongizone Amphotericine B et l Abel cet Amphotericine B complex lipidique Son Spectre comprend l Aspergillus fumigatus les levures ou les champignons r sistants aux d riv s azot s fluconazole itraconazole 32 Nystatine Mycostatine Cet antibiotique est actif sur les champignons levuriformes et filamenteux dont Candida et G othermie Gris ofulvine Grisefuline Son spectre concerne le Trichophyton et l Epidermophyton responsables des dermatophytes Leur activit est fongistatique 3 Epreuves de synergie 12 3 1 M canismes des associations synergiques Facilitation de la p n tration L
50. ls les b ta lactamines et les macrolides sont indiqu s en toute s curit tous les stades de la grossesse Chez les insuffisants r naux ou h patiques 1l faut utiliser les macrolides et les cyclines doxycycline Chez le sujet g il faut tenir compte de la diminution physiologique de la fonction r nale 6 3 4 Crit re toxicologique A l efficacit identique il faut toujours choisir l antibiotique le moins toxique Avant d administrer des antibiotiques vous devez vous assurer de conna tre exactement la toxicit que l antibiotique a sur le patient La streptomycine peut par exemple provoquer la surdit du nourrisson d une femme en enceinte 23 6 3 5 Crit re cologique Les antibiotiques spectre large peuvent rompre l quilibre de l cosyst me en d truisant la flore bact rienne principalement au niveau cutan et digestif Ces antibiotiques sont inducteurs de r sistance plasmidique entra nant la prolif ration de bact ries multi r sistantes pathog nes et pid miques Chaque que cela est possible il faut donc utiliser les antibiotiques spectre troit et viter ceux spectre large amino p nicillines cyclines ph nicol s c phalosporines et aminosides 6 3 6 Crit re conomique A efficacit et tol rance gales 1l faut pr f rer l antibiotique le moins co teux RAPIN a propos une classification pour l exercice en France les antibiotiques en quatre selon ce c
51. nisme des associations synergiques n e ES 1 4 2 M canisme des associations antagonistes 14 1 5 R sistance bact rienne aux antibiotiques 14 Se Definitionerne ee EE Anne mets ane 14 1 5 2 M canisme de T SISNnee ren ae nn eee Mae 15 1 5 3 Support g n tique de la r sistance 16 1 6 Classification des bact ries pathog nes pour Phomme 16 1 7 Pharmacovigilance des antibiotiques 21 1 7 1 Toxicit des antibiotiques nas delete 21 1 7 2 les contre indications des antibiotiques 22 1 8 La pharmacie d officine 23 ESS D MOS RS a a Ea E A E TEE A EEEE 23 1 8 2 Ordonnance m dicale ne Ne net sosse seess sor ere 23 1 8 3 R gle d utilisation des antibiotiques 23 Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 1 8 4 R gle g n rale de Pr SCHIDHOR RES ne te Re 26 1 8 5 Am lioration des pratiques de prescription et de dispensation 30 TROISIEME PARTIE TRAVAUX PERSONNELS I M thodologie 0 0 Sen en den ane amet ein 31 1 Cadre de P tude sans ae eds tan nds ess 31 2 P riode de P tude serrer so
52. nt les propri t s pharmacologiques Elles sont actives sur les bact ries Gram positif les bact ries Gram n gatif y compris les rickettsies chlamydia et les mycoplasmes Il existe une r sistance crois e entre toutes les t tracyclines Cependant certaines souches r sistant la majorit des t tracyclines peuvent tre sensibles la doxycycline et la minocycline du fait de l intensit d action de ces deux mol cules 2 3 4 Les ph nicol s 9 3 M canisme d action Ils agissent par inhibition de la synth se des prot ines en se fixant la fraction 50S du ribosome Cette action est bact riostatique mais peut tre bact ricide vis vis de certaines esp ces Spectre Le spectre est large comprenant les bact ries Gram positif Gram n gatif a robie et ana robie Le chloramph nicol est pr f rentiellement indiqu dans le traitement des fi vres typho des et paratypho des ainsi que dans celui des m ningites m ningocoque et Haemophilus influenzae B La r sistance est crois e entre le chloramph nicol et le thiamph nicol Pharmacocin tique L limination est essentiellement urinaire mais en majorit sous forme inactive pour le chloramph nicol le thiamph nicol par contre est tr s peu m tabolis et peu donc tre utilis dans le traitement des infections urinaires Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 19 2 3 5 Les acides fusidique
53. nte r nale peut s observer avec la n omycine L atteinte digestive peut s observer avec les t tracyclines et la lincomycine Il est pr f rable de ne pas administrer de t tracyclines la femme enceinte dans le dernier trimestre de la grossesse Les perturbations de la flore intestinale La flore intestinale normale Est riche et mixte elle comprend des germes a robies Gram lactobacilles bacilles subtilis staphylocoques non pathog nes ent robact ries Gram colibacilles proteus des germes ana robies Gram lactobacilles ana robies clostridies et Gram coliforme ent robact ries des levures des virus Elle poss de quatre fonctions essentielles d fense antimicrobienne de l organisme car la flore normale s oppose la Pullulation d autres germes Synth se locale de vitamines des groupes B et K qui ne sont pas absorb es et servent essentiellement aux germes vitamino d pendants d gradation de l amidon et de la cellulose par la flore de la fermentation du colon droit d gradation des albumines r siduelles par la flore de putr faction du colon gauche transformation de la bilirubine en stercobiline Lors d un traitement antibiotique cette flore normale est perturb e ce qui entra ne la prolif ration d une flore nouvelle antibior sistante qui l origine des diarrh es observ es Chez certains sujets dont les d fenses de l organisme sont alt r es la disparition de la flo
54. og nes A rococcus genre Faecalis Faecium Ana robies Ils sont constitu s de deux genres peptostreptococcus Peptococcus 4 2 2 Cocci Gram n gatif A robies Acinetobacter calco Branahamella Kingela Kingae Moraxella catarrhalis Neisseria deux esp ces sont connues meningitidis diplocoque en grain de caf gonorrhoeae diplocoque en flamme de bougie Ana robies Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 26 Veilloneila parvula 4 3 Bacilles 4 3 1 Bacilles Gram positif A robies Bacillus deux esp ces Anthracis Cereus Corynebact rium diphteriae Erysipetothrix rhusopathiae Gardnerella vaginalis Listeria monocytog nes Nocardia deux esp ces Asteroides Brazilensis Ana robies Actinomyc s israeli Clostridium botilinium difficil perfringens tetani Lactobacillus Propionobacterium acnes 4 3 2 Bacilles Gram n gatif Les a robies les enterobacteriaceae Citobacter freundi Enterobacter cloacae Escherichia coli Klebiella pneumonia Morganella morganii Proteus mirabilis Provincialat Salmonella Arizona Enteridis Cholerea suis Paratyphi Typhi Typhi murium Serratia marcesens Shigella Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 27 Boydii Dysenteria Flexnererii Sonneii Yersinia
55. ole 8 5 et de cotrimoxazole c fadroxyl 6 9 La moyenne d association a t de 2 antibiotiques La voie orale a t la plus utilis e avec 51 4 Les m dicaments en DCI ont t les plus prescrites 63 9 La dur e moyenne de traitement a t de 5 jours Mots cl s Etude Prescription Consommation Antibiotique Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 59 SERMENT DE GALIEN Je jure en pr sence des ma tres de la facult des conseillers de l ordre des pharmaciens et de mes condisciples D honorer ceux qui m ont instruit dans les pr ceptes de mon art et de leur t moigner ma reconnaissance en restant fid le leur enseignement D exercer dans l int r t de la Sant Publique ma profession avec conscience et de respecter non seulement la l gislation en vigueur mais aussi les r gles de l honneur de la probit et du d sint ressement De ne jamais oublier ma responsabilit et mes devoirs envers le malade et sa dignit humaine En aucun cas je ne consentirai utiliser mes connaissances et mon tat pour corrompre les m urs et favoriser les actes criminels Que les hommes m accordent leur estime si je suis fid le mes promesses Que je sois couvert d opprobre et m pris de mes confr res si J y manque Je le jure Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques
56. on de l accumulation de l antibiotique dans la cellule bact rienne elle se fait par Diminution de la perm abilit membranaire aux antibiotiques ce qui entra ne une r duction de la diffusion de l antibiotique dans l espace p riplasmique et par la m me une r duction de la quantit de l antibiotique pouvant acc der la cible Elle est g n ralement li e une diminution quantitative de diff rentes prot ines de la membrane externe appel e porines et qui ont normalement pour r le de laisser diffuser les substances hydrophiles dont certains antibiotiques Exemple chez Pseudomonas aeroginosa la perte d une porine sp cifique D3 servant de canal d entr e pour l imipen me peut entra ner une r sistance sp cifique cet antibiotique L efflux actif c est la mise en route d un syst me nergie d pendant qui permet la bact rie d extraire la mol cule d antibiotique qui la p n tre r sistance aux cyclines Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 24 Plusieurs m canismes de r sistance peuvent se pr senter simultan ment dans la m me souche bact rienne c est le cas en particulier lorsque plusieurs g nes d terminant diff rents m canismes de r sistances sont port s par le m me plasmide ou par mutation chromosomique 3 3 3 Support g n tique de la r sistance bact rienne 3 3 3 1 R sistance naturelle la r sistance
57. organisme et sont limin s par les urines gt Fluoroquinolones leur spectre comprend les ent robact ries le bacille pyocyanique l acinobacter legionella haemophilus staphylocoques et certains Cocci Gram positif Certains produits sont m me actifs sur les mycobact ries et les chlamydia En r vange certaines bact ries comme les listeria streptocoques et bact ro des sont peu sensibles 2 4 2 Rifamycine 3 Ces produits inhibent la synth se de ARN messager par blocage de la transcriptase qui est une ARN polym rase ADN d pendante Ils agissent par inhibition des synth ses prot iques Par fixation sur les deux sous unit s b ta elles emp chent l initiation de la cha ne de transcription de l ADN en ARN et son longation Spectre elle a un spectre large tendu aux bact ries Gram n gatif aux cocci Gram positif et aux mycobact ries Elle est active tr s faible dose sur les staphylocoques Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 20 2 4 3 Nitrofuranes 3 Spectre Ce sont des antibiotiques large spectre Toutes fois le bacille pyocyanique les proteus et les serretia ent robact ries leur sont r sistants Ils sont utilis s pour traiter des infections urinaires et digestives infections digestives Nifuroxazide infections urinaires Nitrofuranto ne 2 4 4 M tronidazole 3 Spectre initialement connu comme anti parasitaire actif su
58. por C fapirine c faloject C faloridine c porine C fazoline kefzol c facidal C fradine Eskacef v locef C falezine keforal Orex C fadroxil Oracefal biodrox11 C faclor Alfatil Cloracef C fatrizine c faperos Leur spectre englobe celui des p nicillines M et des aminop nicillines Elles r sistent la p nicillinase staphylococcique et sont actives sur certains bacilles Gram n gatif producteurs de p nicillinases Elles sont cependant d truites par les c phalosporinases des Enterobacter serratia Acinetobacter et Proteus indole positif par ouverture du cycle b ta lactame Elles sont par contre moins actives que la p nicillineG sur les streptocoques en particulier streptococcus pneumoniae e C phalosporines de 2 g n ration C famandole k fandol C furoxime Curoxime Zinnat Zamur C foxitine M foxin Elles se distinguent des premi res par une r sistance accrue vis vis des c phalosporinases et un gain d activit sur les souches sensibles e C phalosporines de 3 g n ration C fotaxime Claforan C ftriaxone Roc phine Mesporin C ftizoxime Cefizox C fop razone C fobis C ftazidime Fortum C fotelan Apacef Latamocef Moxalactam C fotiam pansporine C fixime Oroken C fmenoxime Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 15 Elles son
59. r les amibes et les trichomonas cet antibiotique s est ensuite r v l dou d une excellente action sur la plupart des bact ries ana robies comme les bact ro des fusobact rium veillonella Gardenella vaginalis et Campylobacter 2 4 5 Sulfamides et diaminopyrimidines 2 3 Ce sont des inhibiteurs de l acide nucl ique car ils inhibent la synth se des folates pr curseurs de l acide nucl ique M canisme d action Ce sont des inhibiteurs enzymatiques de la biosynth se de l acide t trahydrofolique pr curseur des bases puriques et pyrimidiques constituves de ADN bact rien Les sulfamides se comportent comme des analogues structuraux de l acide para amino benzo que PAB mol cule repr sentant le point de d part de la synth se des folates Ils bloquent ainsi par inhibition comp titive la dihydropteroate synth tase DHPS qui analyse la premi re r action de cette cha ne m tabolique Cette activit est bact riostatique Les diaminopyrimidines trim thoprime agissent par inhibition de la dihydrofolate r ductase DHFR qui permet la r duction de l acide hydro folique en acide t trahydrofolique Cette action est bact riostatique et quelques fois bact ricide Le trim thoprime est surtout utilis en association avec les sulfamides Cette action est bact ricide par effet synergique Spectre le spectre est large mais certaines esp ces comme les ent rocoques le bacille pyocyanique et les lactobacil
60. re microbienne habituelle favorise une surinfection dues des champignons surtout Candida albicans candidose ou des germes pathog nes comme staphylocoque agent de l ent rocolite aigue chol riforme La prescription de levures pour lt lt r g n rer gt gt la flore n a aucun int r t r el 5 2 Les contre indications des Antibiotiques Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 31 Il existe des contre indications formelles des antibiotiques dont l essentiel est donn dans le tableau 12 1 Terrain Antibiotiques contre indiqu s Femme enceinte T tracyclines Kanamycines streptomycine chloramph nicol gentamycine sulfamides novobiocine amphot ricineB Nourrisson Chloramph nicol t tracyclines sulfamides Enfant de moins de 6ans T tracyclines Allergie P nicillines c phalosporines sulfamides amphot ricineB vancomycine Porphyrie aigue sulfamides D ficit en glucose 6 Sulfamides chloramph nicol Phosphate d shydrog nase G6PD Insuffisance r nale Kanamycines c phaloridines amphot ricineB sulfamides vancomycine polymixineB colistine Insuffisance h patique s v re Chloramph nicol rythromycine spiramycine Ol andomycine novobiocine rifampicine t tracyclines sulfamides Myasth nie Chloramph nicol vancomycine antibiotique polypeptidiques
61. reer serererree c 31 3 Type ES CR AEE EE ee EE E EEA EE R 32 4 Proc dure de collecte 32 5 CHANOHON ADEME an NA NN ee seres 32 z Citere d INCIOMONRS a ain MS OR nat Grant ia 32 Crit re d nonce ESA ar ne un RE de nn 32 6 Mat riels d analyse et de r daction 32 IV RESMICAES Se NA ee A dt dm en SUR serere 33 V Commentaires et discussions e 40 VI Conclusion et recommandations 44 A CONCIMSIONELUS notations inclue UE a LS 44 2 ReCOMINANdATIONS 8m Rep ne RS mn dr Ne 45 RESUME BIBLIOGRAPHIE ANNEXES Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques INTRODUCTION ET OBJECTIFS 1 1 INTRODUCTION On entend par m dicament lt lt Toute substance ou composition pr sent e comme poss dant des propri t s curatives ou pr ventives l gard des maladies humaines ou animales ainsi que tout produit pouvant tre administr l homme ou l animal en vue d tablir un diagnostic m dical ou de restaurer corriger ou modifier leurs fonctions organiques gt gt Sont galement consid r s comme m dicaments les produits hygi niques contenant des substances v n neuses et les produits di t tiques qui renferment dans leur composition des substances chimiques ou biologiqu
62. rit re 18 19 20 Antibiotiques spectre troit pr cis peu toxiques respectant les conditions cologiques et conomiques p nicillines G V M et quinolones de premi re g n ration Antibiotiques spectre large mais avec des risques de dommage cologiques aminosides c phalosporines de troisi me g n ration Antibiotiques spectre large mais co teux parfois toxiques aminosides fluoroquinolones Autres antibiotiques viter sauf indications pr cises vancomycine fosfomycine ph nicol s Cet exercice bas sur la pathologie et conomie est adapter dans chaque pays 6 4 REGLES GENERALES DE PRESCRIPTION INTRODUCTION Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 35 La prescription d antibiotiques doit tre le r sultat d une tude m thodiquement men e Elle ne doit en aucun pr texte tre syst matique devant toute maladie f brile Ces mol cules sont inactives sur les maladies virales et les fi vres non infectieuses 21 Selon AZELE FERRON la d cision de prescrire ce traitement doit donc tre fond e sur des arguments r els tir s de l examen clinique et si n cessaire des examens biologiques ayant permis de mieux tablir un diagnostic pr cis d faut une hypoth se diagnostique vraisemblable 22 Les param tres tudi s sont les suivants Identification du prescripteur nom signature date et service Identifi
63. rmes Gram n gatif a robies bacilles cocci et coccobacilles et aussi sur les staphylocoques et les bact ries Gram positif La streptomycine et la kanamycine sont actives sur Mycobact rium tuberculosis un degr moindre L amikacine est active sur les mycobact ries atypiques et sur Nocardia ast ro des La paronomycine est active sur les protozoaires Entamoeba histolytica et sur les helminthes T mia Les streptocoques et les listeria sont peu sensibles Les bact ries Gram n gatif sont habituellement r sistantes 2 3 2 Macrolides lincosamides et streptogramides 8 3 4 Ces trois groupes d antibiotiques pr sentent de nombreux points communs dans leurs propri t s et surtout en ce qui concerne leur spectre antibact rien et leur mode d action ce qui justifie leur rapprochement bien que leurs structures soient diff rentes M canisme d action Ce sont des inhibiteurs de la peptidyl transferase qui permet l longation de la cha ne peptidique au niveau de la sous unit 50S du ribosome Ils emp chent ainsi la r union des deux sous unit s par une inhibition comp titive du dernier stade de la synth se des prot ines Pharmacocin tique ils ont une excellente p n tration tissulaire mais traversent mal la barri re m ning e Leur limination est essentiellement biliaire On en trouve tr s peu dans les urines donc ils ne sont pas indiqu s dans les infections urinaires en premi re intention
64. s 10 3 M canisme d action L acide fusidique agit sur la synth se prot ique en inhibant le facteur d longation G translocase ce qui bloque la traduction de PARN messager au niveau de la sous unit 50S du ribosome Ce m canisme d action sp cifique explique l absence de r sistance crois e entre l acide fusidique et les autres antibiotiques en particulier la m ticilline et apparent s Spectre le spectre est limit aux bact ries Gram positif et principalement indiqu dans les infections staphylocoque Les streptocoques lui sont moins sensibles Les cocci Gram n gatif peuvent tre sensibles La s lectivit des souches r sistantes est rapide ce qui am ne l association avec les p nicillines du groupe M ou les aminosides 2 4 Antibiotiques inhibiteurs des acides nucl iques 2 4 1 Quinolones 11 3 M canisme d action Ces antibiotiques inhibent la r plication de ADN leur action se situe diff rentes tapes de la synth se de l acide nucl ique Les quinolones agissent par inaction de ADN gyrase form de deux sous unit s gyrase A et gyrase B et ou de la topo isom rase II responsable du sur enroulement de l ADN des bact ries Le m canisme mol culaire est mal lucid et reste encore controvers Spectre gt Quinolones de premi re g n ration Ils sont actifs sur les bact ries Gram n gatif principalement les ent robact ries Ils diffusent tr s peu dans l
65. sides administrables par voie locale N omycine paronomycine framycetine Amimnocyclitols proches des Aminosides spectinomycine Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 17 M canisme d action les aminosides se fixent sur la fraction 30S du ribosome et perturbent la lecture du code lors de la synth se des prot ines Il en r sulte une alt ration de la synth se prot ique soit en inhibant la traduction soit en induisant des erreurs de lecture du code g n tique ce qui entra ne la synth se de prot ines anormales incompatibles avec la vie de la cellule bact rienne Spectre les aminosides sont des antibiotiques spectre large et ont une activit bact ricide Les streptocoques et les listeria sont cependant peu sensibles Les bact ries ana robies sont r sistantes Action sur d autres cibles bact riennes Les aminosides agissent aussi par une d sorganisation de la membrane bact rienne entra nant une modification du transport d lectron une alt ration de la synth se de l ADN Ils sont caract ris s par Des m canismes d action multiples Un effet bact ricide la fois important tr s rapide et ind pendant de la densit bact rienne Une dur e d activit tr s sup rieure au temps d exposition correspondant un lt lt Effet post antibiotique gt gt marqu Ce sont des antibiotiques large spectre actifs essentiellement sur les ge
66. t diff rentes des deux premi res par une meilleure activit sur les souches Sensibles une certaine activit sur le bacille pyocyanique une bonne diffusion Dans le liquide c phalo rachidien et une plus grande r sistance aux c phalosporinases e Carbap n mes Imip n me L imip n me se caract rise particuli rement par sa r sistance vis vis des b ta lactamases spectre largi e Monobactams aztreonam Azactam Il pr sente le m me spectre d activit que les C phalosporines de g n ration et r siste plus ou moins aux b ta lactamases Son spectre d activit est limit aux bact ries Gram n gatif 3 me 2 1 2 Les fosfomycines 3 La fosfomycine inhibe la premi re tape de la synth se du peptidoglycane Elle agit comme un analogue du phospho enol pyruvate et se lie de fa on covalente la pyruvyl transferase qui ne peut donc plus assurer la Condensation de l uridine diphosphate N acetyl glucosamine avec le phospho enol pyruvate L activit bact ricide est lente 0 2 1 3 Les glycopeptides vancomycine et t icoplanine 3 Ces antibiotiques agissent en inhibant la derni re tape de la synth se du peptidoglycane Les glycopeptides prennent une forme de bracelet permettant d entourer leur cible pr f rentielle la surface externe de la membrane cytoplasmique et la paroi bact rienne qui est le D alanyl D alamine terminal du pentapeptide Ils bloquent l action des transglycosy
67. taient au contact des bact ries a robies saprophytes Ils conclurent qu il tait possible d obtenir des m dicaments partir de cette exp rience En 1897 DUCHESNE aboutit aux m mes conclusions Plus tard VUILLEMEN mit la th orie de l antibiose apr s avoir constat que les tre vivants pour survivre se livraient la lutte Ces notions de concurrence vitale ne rest rent pas vaines car elles permirent la d couverte de la p nicilline par A FLEMING Bact riologue Londres En effet A FLEMING remarqua en 1929 que l action du p nicillium notatum tait li e une moisissure verte qui provoquait la lyse des colonies de staphylocoques Dix ans plus tard l quipe d Oxford dirig e par LORAY et CHAIN r ussirent pr parer en petite quantit stable et purifi e la p nicilline Elle sera utilis e dans le traitement staphylocoque et dans les m ningites intra rachidiennes En 1935 l allemand DOMAGK a utilis le premier antimicrobien produit synth tiquement la sulfanilamide Cet antibiotique fut employ pour traiter les fi vres puerp rales et les septic mies post partum streptocoques fr quentes et fatales cette poque En 1944 SCHARTZ BUGIE et WAKEMAN ont d couvert les substances antibact riennes spectre large comme la p nicilline la streptomycine premier antituberculeux efficace En 1945 et la fin des ann es 80 le rythme de la cr ation de nouveaux antimicrobiens devan ait la progr
68. ur 96 1 des ordonnances et 3 9 des ordonnances ne comportent pas la date de prescription Tableau VI r partition selon la pr sence ou l absence de la posologie des produits Comportant la 2618 93 posologie Ne comportant pas la 198 7 posologie La posologie est pr sent e sur 93 des ordonnances et 7 ne comportent pas de posologie Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques Tableau VIT r partition selon la pr sence ou l absence de la dur e du traitement Comportant la dur e de 583 20 7 traitement Ne comportant pas la 2233 79 3 dur e de traitement 20 7 des ordonnances comportent la dur e du traitement avec une diff rence de 79 3 ne comportant pas de dur e du traitement Tableau VIII r partition selon la pr sence ou l absence du cachet du prescripteur Pr sence du cachet 2629 93 4 Absence du cachet 187 6 6 93 4 des ordonnances pr sentent le cachet Tableau IX r partition selon la pr sence ou l absence de la quantit prescrite Comportant la quantit 2662 94 5 prescrite Ne comportant pas la 154 5 5 quantit prescrite 94 5 des ordonnances comportent la quantit prescrite Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques Tableau X
69. vail est L tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques dans le centre de sant de r f rence de la commune III En gard l importance et la sp cificit des produits concern s par cette tude il importe de d gager des objectifs atteindre pour mieux circonscrire les r gles de prescription de d livrance et d utilisation des antibiotiques Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 10 I 2 Objectifs 2 1 objectif g n ral gt Etudier la prescription la d livrance et la consommation des antibiotiques 2 2 objectifs sp cifiques gt Appr cier la qualit de la prescription des antibiotiques gt Evaluer le niveau de consommation des antibiotiques gt Evaluer la qualit de la d livrance des antibiotiques gt Identifier les insuffisances li es la prescription et la consommation des antibiotiques Proposer des am liorations sur la d livrance des antibiotiques v Th se tude prospective de la prescription et de la consommation des antibiotiques 11 IL GENERALITES 1 G n ralit s sur les antibiotiques 1 1Historique des antibiotiques 31 22 18 L histoire des antibiotiques est li e la d couverte des micro organismes bact riens Le d but remonte 1887 avec les travaux de PASTEUR et JOUBERT qui constat rent que les cultures des bact ries de charbon poussaient difficilement lorsqu elles
70. ximales s riques et tissulaires de p nicilline G ne d passent pas l6ug ml 3 3 2 M canisme de r sistance les conditions de l activit d un antibiotique peuvent tre sch matis es de la mani re suivante gt L antibiotique doit p n trer dans la cellule bact rienne gt Trouver la cible mol culaire de son action gt Y parvenir sous forme active et se maintenir au contact de cette cible une concentration suffisante pour inhiber l agent pathog ne Les m canismes de r sistance peuvent concerner une ou plusieurs de ces conditions Inactivation enzymatique de l antibiotique la souche bact rienne r sistante produit des enzymes sp cifiques chaque groupe ou famille d antibiotique ainsi l antibiotique est soit d truit par une hydrolyse b ta lactamase et c phalosporinase soit modifi dans sa structure chimique aminosides et chloramph nicol Modification de la cible cette modification de la cible peut se faire par alt ration ou par by pass L alt ration est une transformation de la cible de telle sorte que la nouvelle configuration n est plus reconnue par l antibiotique c est le cas des b ta lactamines aminosides quinolones rifamycines t tracyclines et des glycopeptides Le By pass c est une d viation par duplication de la cible de l antibiotique la seconde version tant r sistante l antibiotique cas des sulfamides et du trim thoprime Diminuti

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