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Suivi psychologique des patientes ayant été traitées

1. RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE Suivi psychologique des patientes ayant t trait es pour un cancer du sein non m tastas Suivi psychologique des patientes ayant t trait es pour un cancer du sein non m tastas Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant ANAES 159 rue Nationale 75640 Paris Cedex 13 T l 01 42 16 72 72 Fax 01 42 16 73 73 2000 Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant ANAES Editions E D K 10 Villa d Orl ans 75014 PARIS T l 01 40 64 27 49 ditions E D K Paris 2000 ISBN 2 84254 038 7 Il est interdit de reproduire int gralement ou partiellement le pr sent ouvrage loi du 11 mars 1957 sans autorisation de l diteur ou du Centre Fran ais du Copyright 20 rue des Grands Augustins 75006 Paris Avant propos 5 AVANT PROPOS La m decine est marqu e par l accroissement constant des donn es publi es et le d veloppement rapide de nouvelles techniques qui modifient constamment les stra t gies de prise en charge pr ventive diagnostique et th rapeutique des malades D s lors il est tr s difficile pour chaque professionnel de sant d assimiler toutes les informations nouvelles apport es par la litt rature scientifique d en faire la synth se critique et de l incorporer dans sa pratique quotidienne L Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant ANAES qui a su
2. HDRS ou HAMD Echelle de D pression d Hamilton c est l chelle de quan tification de la d pression la plus souvent utilis e dans le monde Il ne s agit pas dune chelle de diagnostic Les 17 items sont tous cot s de 0 a 4 Pour Bech une note globale lt 7 signifie une absence de d pression des scores entre 8 15 une d pression mineure et des scores gt 15 une d pression manifeste Mais les auteurs fran ais consid rent qu une note gt 18 serait n cessaire pour parler de d pression mod r e 109 HSC Hopkins Symptom Checklist idem SCL Karnofsky Indice C est un indicateur de niveau de performance voir p 88 Leeds General Scales auto valuation de la d pression et de l anxi t soit 2 chel les labor e par Hamilton Ses scores vont de 0 18 pour chaque chelle un score gt 6 indique avec une haute probabilit une d pression ou une anxi t clinique Il n existe pas de version fran aise 88 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein Indice de Karnofsky Capable de mener une activit normale 100 Pas de signe de maladie 90 Signes mineurs de maladie 80 Activit normale mais avec difficult Incapable de travailler Capable de vivre chez lui et d assumer ses besoins personnels 70 Incapable de travailler mais capable de subvenir ses propres besoins 60 Assistance occasionnelle mais se d brouille pour la majorit d
3. Schulberg et al 179 ont compar dans un essai th rapeutique contr l chez valuation des moyens th rapeutiques 71 283 patients consultant en soins primaires et d pist s par CES D comme d pressifs confirm s par DSM III R 1 nortriptyline jusqu obtention d un taux s rique de 190 270 nmol l n 91 2 psychoth rapie n 93 3 soins habituels en soins primaires n 92 37 de ces patients ne furent pas trait s Le crit re principal tait la HDRS A 1 mois les patients sous nortriptyline avaient significativement des sco res la HDRS plus bas que les 2 autres groupes p lt 0 01 A 3 mois la situation tait identique A 6 et 8 mois les patients des groupes nortriptyline et psychoth rapie avaient des scores significativement plus bas que les patients en soins habituels p lt 0 01 Le m decin de r f rence devrait avoir eu une formation suffisante en psycho oncolo gie pour d tecter la d pression Concernant le recours au psychiatre des crit res valides et reproductibles devraient tre tablis En cas d chec d un premier traitement antid presseur le recours au psychia tre est recommand Pour le traitement de la d pression l association antid presseur intervention psychologique est plus efficace que chacune de ces modalit s isol es grade B Bien qu il n y ait pas eu d tude sp cifique dans le cadre du cancer du sein les recommandations en vigueur p
4. 27 28 29 Krouse HJ Krouse JH Cancer as crisis The critical elements of adjustement Nurs Res 1982 31 96 101 Worden JW Weisman AD Do cancer patients really want counseling Gen Hosp Psychiatry 1980 2 100 3 Hughes J Emotional reactions to the diagnosis and treatment of early breast cancer J Psychosom Res 1982 26 277 83 Schoenfield J Psychological factors related to delayed return to an earlier lifes tyle in successfully treated cancer patients J Psychosom Res 1972 16 41 6 Polivy J Psychological effects of mastectomy on a woman s feminine self concept J Nerv Ment Dis 1977 164 77 87 Malec J Wolberg W Romsaas E Trump D Tanner M Millon Clinical Mul tiaxial Inventory MCMI findings among breast clinic patients after initial evaluation and at 4 or 8 month follow up J Clin Psychol 1988 44 175 80 Goldberg JA Scott RN Davidson PM Murray GD Stallard S George WD Psychological morbidity in the first year after breast surgery Eur J Surg Oncol 1992 18 327 31 Wolberg WH Romsaas EP Tanner MA Malec JF Psychosexual adaptation to breast cancer surgery Cancer 1989 63 1645 55 Dean C Psychiatric morbidity following mastectomy preoperative predictors and types of illness J Psychosom Res 1987 31 385 92 Gottschalk LA Hoigaard Martin J The emotional impact of mastectomy Psy chiatry Res 1986 17 153 67 Maguire GP Lee EG Bevington DJ K cheman CS Crabt
5. Andrykowski MA Curran SL Studts JL Cunningham L Carpenter JS McGrath PC et al Psychosocial adjustment and quality of life in women with breast cancer and benign breast problems a controlled comparison J Clin Epidemiol 1996 49 827 34 Bloom JR Cook M Fotopoulis S Flamer D Gates C Holland JC Psycholo gical response to mastectomy a prospective comparison study Cancer 1987 59 189 96 Kiernan PD Hubert JP Beahrs OH Martin MJ Patient acceptance of mastec tomy for cancer Am J Surg 1981 142 517 8 Silberfarb PM Maurer LH Crouthamel CS Psychosocial aspects of neoplastic disease I Functional status of breast cancer patients during different treatment regimens Am J Psychiatry 1980 137 450 5 Jamison K Wellisch DK Pasnau RO Psychosocial aspects of mastectomy I The woman s perspective Am J Psychiatry 1978 135 432 6 Plumb MM Holland J Comparative studies of psychological function in patients with advanced cancer I Self reported depressive symptoms Psycho som Med 1977 39 264 76 Craig TJ Comstock GW Geiser PB The quality of survival in breast cancer a case control comparison Cancer 1974 33 1451 7 Roberts MM Furnival IG Forrest AP The morbidity of mastectomy Br J Surg 1972 59 301 2 98 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein 4 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
6. Nous avons repris cette revue de la litt rature laquelle nous avons ajout 2 articles r cents de Samarel et al 155 et de Marchioro et al 156 Toutefois nous avons effectu une s lection plus stricte voir Tableaux XIII et XIV selon plusieurs crit res tudes de plus de 30 patients 8 tudes limin es contenant au moins 40 de can cers du sein 8 tudes limin es concernant des sympt mes psychologiques 6 tu des limin es et ne concernant pas la p riode initiale 5 tudes limin es Enfin l tude de Grossarth Maticek 157 a t limin e en raison d une mise en doute de la probit de cet auteur 158 159 R sum de ces recherches L tude de Spiegel 165 est la plus connue et la plus discut e de ces tudes Elle incluait 86 patientes dans un suivi de dix ans apr s le diagnostic de cancer du sein m tastatique L intervention consistait en des th rapies de groupes r alis es par un psychiatre ou un travailleur social par s ance de 90 minutes une fois par semaine durant un an tandis que le groupe t moin recevait une surveillance habituelle Spiegel trouve un allongement de la survie de 18 mois dans le groupe trait Au bout de 12 mois les patientes trait es prenaient moins de psychotropes et antalgiques leur anxi t et leur tat d pressif diminuaient On notait aussi chez elles une am lio ration du contr le de la douleur Cette tude succ dait plusi
7. Levy prospective N 90 POMS post chir 28 3 p lt 0 001 1992 post K sein I et I moyenne 3 mois 21 7 64 chirurgie total 15 mois 17 USA 3 mois 15 mois Quelles sont les difficult s psychologiques et comment les identifier 33 Tableau ITI suite Auteur Type Patientes Perdus chelles R sultats Significativit Critiques Ann e d tude de vue cut off m thodo Pays date des logiques valuations Ganz prospectif N 109 8 4 POMS p 0 0001 chantillon 1992 1 mois K sein sta moyenne s lectionn 62 4 mois des I et IT score total USA 7 mois 13 mois Maunsell prospectif N 102 4 mois 80PSI 3 mois 32 4 1992 3 mois K sein I II 4 cut off 18 mois 65 18 mois 18 mois gt 31 28 4 Canada 13 Fallow prospectif N 269 7 8 HAD anxi t les modalit s field 2 semaines K sein I ou II RSCL 2 sem 39 4 d terminant 1990 3 mois lt 75 ans STAI 3 mois 31 7 l anxi t et 26 12 mois PSE 12 mois la d pression UK 27 4 P ne sont pas d pression pr cis es 2 sem 25 7 ERE Wolberg prospectif N 78 fin de tt POMS POMS constitu 1989 fin de tt K sein mas 17 m diane fin de tt 19 tion de la 21 16 mois tectomie 16 mois PAIS 16 mois 10 5 cohorte peu USA 26 m diane PAIS d crite fin de tt 19 nombre 16 mois 16 important de perdus de vue Dean prospectif ING 1225 3 mois GHQ GHQ 1987 pr op s
8. NP 136 100 th rapie de groupe tern 6 ans 90 min sem 6 ans 1984 161 Telch USA 1986 NP 41 40 psychologue th rapie comportemen 1986 162 6 semaines outravailleur tale individuelle social 6 s ances de 90 min Watson USA 1988 diagnostic 20 100 infirmi re counselling individuel 1988 163 lan sp cialis e bimensuelle 1 an Bridge UK 1988 pendant le tt 154 100 psychologue relaxation visualisa 1988 164 6 semaines tion groupe 6 s ances 30 min 6 semaines Spiegel USA 1989 m tastatique 86 100 psychiatre et th rapie de groupe 1989 165 10 ans travailleur 90 min semaine 1 an social Edgar CAN 1992 au moment 205 48 infirmi re soutien cognitivo com 1992 166 du diagnostic portemental relaxation lan 5 s ances d 1h Greer UK 1992 esp rance de 174 45 psychologue groupe cognitivo com 1992 167 vie de d 1 an portemental 5 s ances 4mois individuelles en 4 mois Moorey UK 1994 1 an apr s 134 48 psychologue psychoth rapie cogni 1994 168 NP tivo comportementaliste 6 s ances en un an McArdle UK 1996 lors de la 272 100 infirmi res et counselling individuel 1996 169 chir association env 30min 3 6 et lan de patients 12 mois Marchioro ITA 1996 MO apr s la 36 100 psychologue th rapie individuelle 1996 156 chir cognitive 9 mois 50 min sem Conseil familial bimensuel Samarel USA 1997 MO apr s la 181 100 psychologue th rapie de groupe coun 1997 155 chir
9. gatis 108 n ont pas t retenu dans cette analyse de la litt rature en raison de la petite taille de leurs chantillons Le NHS 1996 conclut sur ce th me les m decins non psychiatres et les infir mi res ont une capacit limit e reconna tre les difficult s psychologiques des fem mes atteintes de cancer Identification des Troubles de l Adaptation Le gold standard de l identification des troubles de l adaptation est le DSM IV associ une interview semi structur e ou structur e Il est recommand de se r f rer aux crit res DSM IV pour identifier les troubles de l adaptation Identification des troubles d pressifs et anxieux Actuellement il existe un consensus pour consid rer que le gold standard de l iden tification des troubles d pressifs et anxieux r side dans l usage d un syst me inter 44 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein national de classification diagnostique DSM IV CIM 10 ou Research Diagnosic Criteria de d pression majeure RDC 109 associ a une interview diagnostique structur e Cette m thode n cessite un entretien approfondi r alis par une personne entrain e psychiatre ou infirmi re psychiatrique Son application en pratique cou rante est l interview clinique recherchant les 9 crit res de l pisode d pressif majeur Cette m thode est recommand e comme la plus efficace par les recommandations sur l
10. insomnies de sympt mes psychologiques et somatiques et une meilleure adaptation sociale Marchioro et al 156 dans une tude prospective randomis e concernant 36 patientes durant 9 mois un groupe b n ficiant d une intervention psychologique cognitive indi viduelle ont trouv des index BDI et FLIC fortement significatifs en faveur d une intervention psychologique Enfin en 1997 Samarel et al 155 dans une tude prospective randomis e concer nant 182 patientes ont tudi l int r t pour le malade s entourer lors de s ances de groupes de counselling d un coach parent ou ami permettant de r duire l anxi t li e de telles exp riences Discussion Sur ces 12 tudes 11 ont valu l efficacit des interventions psychologiques sur des crit res psychologiques parmi elles 9 ont d montr des effets b n fiques et deux n ont pas permis de mettre en vidence de diff rence significative entre le groupe trait et le groupe t moin Toutefois il faut remarquer que comme pour beaucoup d essais th rapeutiques les tudes pr sentant un r sultat n gatif sont probablement moins publi es que les autres Deux tudes ont eu comme crit re d valuation la dur e de la survie l une a montr une augmentation de la survie chez des patientes volutives et l autre est non signifi cative Les r sultats concernant les taux de lymphocytes et se rapportant aux donn es neuro psycho i
11. 0 57 le r le 0 20 et l chelle naus e et vomissement 0 68 Les auteurs mettent en vidence un biais li l ge et concluent qu il est n cessaire d analyser non seulement les qualit s m trologiques du questionnaire lui m me mais galement de ses applications Bien que disponible en langue fran aise le questionnaire de qualit de vie EORTC QLQ C30 demande donc des travaux de validation et de fiabilit compl mentaires avant d tre utilis en dehors du cadre de la recherche Le questionnaire qualit de vie EORTC QLQ C30 a t largement utilis 136 193 194 197 201 214 216 198 211 212 217 RDC Research Diagnostic Criteria RSCL Rotterdam Symptom Check list Echelle d auto valuation de la d tresse psychologique et physique cr e par J C Haes Chaque item est scor en 4 degr s d intensit La d pression y est valu e par 4 items d couragement manque d ner gie sommeil difficile difficult s de concentration L anxi t est valu e par 6 items irritabilit inqui tude nervosit angoisse du futur tensions nerveuses anxi t Pour l anxi t et la d pression il existe des valeurs seuils 20 Les troubles sexuels y sont valu par l item baisse du d sir sexuel Cette chelle a t valid e pour l impact de la toxicit des traitements 20 et sur les patients en volution 115 Elle est moins indiqu e pour l valuation de patients non volut
12. 114 la non utilisation en pratique quotidienne de ces moyens de screening provient du fait que ces chelles actuellement ne permettent pas une pr diction du traitement n cessaire et efficace Ce point pourrait inciter utiliser les chelles d h t ro valuation de d pression et d anxi t comme les chelles d Hamilton Malheureusement ces chelles qui n ces sitent elles un entretien avec le patient ne s av rent pas davantage sp cifiques que les chelles d auto valuation 121 Pour rechercher les tats d pressifs et anxieux le m decin non sp cialiste pourra s aider d chelles d auto valuation type HAD voir Annexe IIT Une alternative l usage des chelles d auto valuation pourrait tre le d veloppe ment d interviews standardis es br ves 51 122 Il est trop t t pour juger de la validit de ces outils simplifi s qui n ont pas encore t traduits et valid s en fran ais 123 Identification de l Etat de Stress Post traumatique Actuellement le diagnostic d tat de stress post traumatique repose sur un entretien clinique associ aux crit res diagnostiques du DSM IV Plusieurs chelles d auto valuation sont en cours de validation mais elles ne sont pas encore traduites en fran ais et ne peuvent tre recommand es Il est recommand de se r f rer aux crit res DSM IV pour identifier les tats de stress post traumatique Echell
13. 57 1 an moyen lan 5 94 P 0 095 NS USA 2 ans nes 2 ans 11 15 FLIC FLIC 1 0 0001 1 mois 117 2 0 28 NS lan 127 2 ans 129 Ganz prospectif N 70 gt 35 POMS POMS POMS chantillon 1996 1 mois K sein I et H FLIC 1 mois 15 77 1 0 007 s lectionn 57 l an moyen 1 an 6 30 0 59 NS USA 3 ans nes 3 ans 7 88 FLIC FLIC 1 0 0001 1 mois 117 2 0 81 NS lan 127 3 ans 127 Ramirez prospectif N 102 11 PSE C PSE 1995 pr s rie normal r op 41 39 op ratoire cons cutive 3 mois 29 UK 3 mois K sein I et H 12 mois 25 12 mois lt 70 ans Rjiken prospective N 112 non CES D 1 mois 29 constitution 1995 1 mois K sein de 50 pr cis gt 16 7 mois 23 de la 42 7 mois 80 ans cohorte non Pays Bas stade I ou II pr cis e Goldberg prospective N 166 15 RSCL d pression d pression 1992 s rie pr op 32 p 0 002 20 cons cutive 6 mois 24 anxi t UK pr op lan 21 p lt 0 001 6 mois anxi t pb sexuels 12 mois pr op 51 p NS 6 mois 29 lan 27 probl mes sexuels pr op 31 6 mois 40 lan 30 Les 1992 prospective N 197 3 mois PSE d pression 27 UK avant dia s rie 12 2 avant gnostic cons cutive 12 mois diagnostic 7 3 mois K sein 20 3 mois 7 5 12 mois op rables 12 mois 3 8 lt 70 ans anxi t avant diagnostic 17 8 3 mois 12 7 12 mois 8 2
14. Goldberg 20 Schain 85 Levy 64 Lee 27 Ganz 62 Toutes les 5 confirment les don n es pr c dentes Les femmes ayant subi une tumorectomie ne pr sentent pas moins de d tresse psychologique que les femmes ayant subi une mastectomie N anmoins elles pr sentent moins d atteinte de l image de soi et de troubles de la sexualit que celles ayant subi une mastectomie Les r cepteurs hormonaux La question d un ventuel rapport entre adaptation psychologique et les r cepteurs hormonaux s est trouv e pos e ces derni res ann es Razavi ef al 86 ont trouv chez 93 patientes cons cutives valu es durant leur radioth rapie que les 75 femmes ayant des r cepteurs positifs cestrog nes et ou progest rone taient mieux ajust es psychologiquement que les 18 femmes r cepteurs n gatifs Ce r sultat n a t confirm ni par Rosenqvist ef al 87 ni par Tjemsland ef al 88 Existence d une symptomatologie physique s quellaire L ajustement psychosocial est alt r s il existe une symptomatologie physique s quellaire 2 en particulier la prise de poids les douleurs s quellaires et le lym phoedeme La symptomatologie physique s quellaire comprend La prise de poids Une recherche bibliographique compl mentaire a t r alis e related article a partir de Chlebowski 89 Plusieurs tudes concordent Une revue de la litt rature 90 conclut qu une prise de poid
15. Il s agit d un questionnaire additionnel au FACT G d crit en Annexe IT auquel s ajoute une sous chelle sp cifique compl mentaire faite de 9 items qui explorent la fois des aspects physiques sp cifiques comme les sympt mes du bras la perte des cheveux et des sympt mes plus g n raux comme les modifications de poids l tat de stress la fa on de s habiller la f minit et le caract re d sirable ou la peur du cancer pour les autres membres de la famille L addition des items du FACT G et de cette sous chelle repr sente le FACT B La validit et les qualit s m trologiques du FACT B ont t analys es sur deux chantillons l un de 47 patientes atteintes d un cancer du sein l autre de 295 patien tes On remarquera que le premier chantillon a compl t la version 1 du FACT B alors que le deuxi me chantillon a compl t la version 3 Le premier chantillon a servi appr cier la validit de concordance avec le FLIC La corr lation FACT B total FLIC est de 0 87 Le deuxi me chantillon a permis de calculer le coefficient de Cronbach et de r aliser le test retest Le coefficient de Cronbach est de 0 63 pour la sous chelle sp cifique du sein et de 0 90 pour le FACT B total Le coefficient de corr lation test retest est de 0 88 pour la sous chelle sp cifique et de 0 85 pour le FACT B total Le FACT B est disponible en 9 langues Compl ter l autoquestionnaire prend envi ron 10 minute
16. Musselman DL Porter MR Reed DA Nemeroff CB Depression in patients with cancer Diagnosis biology and treatment Arch Gen Psychiatry 1995 52 89 99 Schulberg HC Block MR Madonia MJ Scott PC Rodriguez E Imber SD et al Treating major depression in primary care practice Eight month clinical outcomes Arch Gen Psychiatry 1996 53 913 9 Katon W Robinson P Von Korff M Lin E Bush T Ludman E et al A multifaceted intervention to improve treatment of depression in primary care Arch Gen Psychiatry 1996 53 924 32 Ansseau M Bataille M Briole G de Nayer A Fauchere PA Ferrero F et al Controlled comparison of tianeptine alprazolam and mianserin in the treatment of adjustment disorders with anxiety and depression Hum Psychopharmacol 1996 11 293 8 110 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 Lejoyeux M Ades J Stress post traumatique In Senon JL Sechler D Richard D eds Th rapeutique psychiatrique Paris Hermann 1995 667 72 Shalev AY Bonne O Eth S Treatment of posttraumatic stress disorder a review Psychosom Med 1996 58 165 82 Spitzer WO Dobson AJ Hall J Chesterman E Levi J Shepherd R ef al Measuring the quality of life of cancer patients A concise QL Index for use by physicians J Chronic Dis 1981 34 585 97 Cronbach LJ M
17. avec un cut off tr s bas Les moyennes des scores de l chelle ne sont malheureusement pas fournies Enfin cette tude a un pourcentage de perdus de vue lev Au total Les 6 tudes concordent les femmes ayant t trait es pour cancer du sein pr sentent significativement plus de d tresse psychologique de d pression d anxi t et de trou bles sexuels que les populations t moins Remarques m thodologiques e Les tudes les plus anciennes portent sur des patientes ayant subi des mastectomies radicales Depuis 1980 les techniques chirurgicales ont chang et sont moins d la brantes Quelles sont les difficult s psychologiques et comment les identifier 21 e Les tudes mentionn es ne recherchent que les effets n gatifs du cancer Les effets positifs concept de r silience n ont fait l objet d tudes que r cemment 6 e Les tudes mentionn es utilisent des outils con us pour valuer des entit s psy chiatriques ou psychopathologiques relativement pr cises et d limit es Toutefois ces outils n valuent pas toutes les facettes possibles de la souffrance des femmes atteintes de cancer du sein non m tastatique L impossibilit actuelle de mieux docu menter les autres difficult s psychologiques de ces femmes faute d outils appropri s ne doit pas faire penser a leur inexistence Leur champ d expression recoupe les divers champs explor s par les chelles de qualit de vie e
18. chelles de qualit de vie de formes diverses consacr es aux patients canc reux Nous en avons s lectionn 8 sur les crit res suivants leur validit et leurs qualit s m trologiques leur caract re sp cifiquement destin au can cer et particuli rement au cancer du sein leur caract re multidimensionnel la fr quence de leur utilisation dans la litt rature leur ventuelle version en fran ais Selon ces crit res cinq chelles g n rales ont t retenues de m me que les deux seules chelles sp cifiques du site cancer du sein retrouv es dans la litt rature et une chelle d velopp e pour les survivants des cancers adapt e au cancer du sein Les chelles g n rales Tableau IX figurent en Annexe II Ce sont e la CARES la CARES SF le QLQ C 30 la FACT G Scale e le FLIC 50 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein Trois chelles de qualit de vie sp cifiques du site cancer du sein ont t trouv es le Breast Cancer Chemotherapy Questionnaire qui s applique des patientes attein tes d un cancer du sein de stade II sous chimioth rapie que nous ne retiendrons donc pas le QLQ BR23 et le FACT B Une chelle explorant la qualit de vie des patients survivants d un cancer adapt e secondairement aux survivantes d un cancer du sein sera galement pr sent e QOL CS et QOL BC 1 The European Organization for Research and Treatment of Cancer Breast Cance
19. es ici Les d finitions qui leur sont attribu es sont pragmatiques est appel e d pression ce qui est valu par les chelles ou crit res de diagnostic de la d pression est appel e anxi t ce qui est valu par les chelles d anxi t est appel e d tresse psychologique ce qui est valu par des chelles moins sp cifiques que les chelles pr c dentes 2 L expertise qui est pr sent e ici repose en grande partie sur des tudes anglo saxonnes alors que la pratique m dicale peut conditionner ces r sultats qui ne peuvent donc tre transpos s sans difficult Ce document n met aucun avis sur la qualit des soins prodigu s en psycho onco logie en France 3 Nous n avons pas retrouv dans la litt rature d tudes comparant diff rentes tech niques et ou rythmes de d pistage des troubles psychologiques au cours du suivi Quelles sont les difficult s psychologiques et comment les identifier 17 Quelles sont les difficult s psychologiques prouv es par les femmes op r es d un cancer du sein non m tastas et comment les identifier Q uelles sont les difficult s psychologiques L analyse bibliographique a t r alis e partir des banques de donn es Medline EMBASE Cancerlit et Pascal depuis 1987 La recherche bibliographique a t compl t e ponctuellement par une recherche sur PubMed Medline related article partir d articles consid r s c
20. marche Il est r alis par chaque cat gorie de professionnels m decins infirmi res assistantes sociales et aussi par les volontaires et les associations de patients chacun gardant sa sp cificit d intervention Les interventions psychologiques sp cialis es s entendent par rapport la d tresse psychologique troubles affectifs troubles d pressifs aux difficult s de comporte ment et la d t rioration de la qualit de vie en lien avec une maladie grave Elles sont r alis es par des professionnels sp cialis s psychologues et psychiatres Toutefois certaines de ces techniques peuvent tre utilis es partiellement par d autres profes sionnels sp cialement form s cet effet infirmi res assistantes sociales En canc rologie les interventions psychologiques se rapportent des techniques tr s diverses que nous allons num rer et commenter Ces interventions peuvent tre individuelles ou de groupes tre plus ou moins structur es et utiliser une ou plusieurs techniques Les diverses techniques a Le counselling conseil forme de soutien ducatif ce type d intervention peut tre r alis par des intervenants sp cifiques ou non et peut tre un mode d intervention structur ou non b Les groupes de parole un groupe se compose de patients ayant la m me patholo gie pour des s ances de une deux heures un rythme r gulier une fois par semaine par ex Il est anim
21. me doit tre gard l esprit afin que d ventuels signes g n raux d alt ration de l tat g n ral ne soient pas confondus avec des signes de d pression Des chelles d auto valuation assez simples sont aussi utilisables Trois articles en proposent des revues 112 114 Sont disponibles en fran ais 1 PHAD chelle mise au point sp cifiquement pour le screening de la symptoma tologie anxieuse et d pressive chez les patients atteints de maladie somatique 2 le GHQ mis au point pour d pister les troubles psychiatriques chez des sujets de population g n rale ainsi que chez des patients consultant en m decine g n rale Quelles sont les difficult s psychologiques et comment les identifier 45 3 le BDI mesure destin e permettre aux g n ralistes d effectuer une valuation rapide de l intensit d une d pression 4 la GDS instrument de d pistage de la d pression de la personne g e Ces outils se sont r v l s permettre un bon screening de la d pression et de l anxi t car elles d tectent pratiquement tous les patients avec un pisode d pressif majeur bonne sensibilit toutefois par rapport au gold standard qui d tecte les syndromes d pressifs et anxieux les chelles d auto valuation d tectent les sympt mes d pres sifs ou d anxi t soit peu pr s deux fois plus de patients sp cificit faible elles servent donc d terminer chez quels patients
22. ont t bas es sur les mots cl s suivants cancer ou cancer du sein associ s psychotropes anxiolytiques antid presseurs valuation des moyens th rapeutiques 69 138 r f rences ont t obtenues par ces interrogations toutes recherches confondues avec possibilit de redondance pour l essentiel partir du Medline publications parues depuis 1986 en langue fran aise et anglaise ont aussi t interrog es HealthStar Cancerlit EMBASE Pascal ce qui n a pas donn lieu l obtention d autres r f rences retenues 20 articles ont t s lectionn s et analys s soit une proportion de 0 14 comparable celle observ e pour les RMO antid presseurs et anxiolytiques La prescription des hypnotiques et des anxiolytiques e L insomnie observ e en oncologie serait fr quente et la moiti des psychotropes prescrits des patients atteints de cancer le serait vis e s dative et ou hypnotique selon Levine 170 e L anxi t serait observ e sur le mode r actionnel ou anticipatoire li e au fait que la patiente a t atteinte d un cancer du sein et au stress que les strat gies th rapeu tiques ont pu repr senter Selon Breitbart cette anxi t est susceptible d tre r activ e par les visites de surveillance et ou les bilans de contr le 170 171 Il n existe pas de donn es sp cifiques pour traiter diff remment ces troubles que dans une population g n ra
23. oui de 1 pas du tout 4 beaucoup ou de 1 tr s mauvais 7 excellent pour les auto valuations globales de l tat physique et de la qualit de vie au cours de la semaine pass e Le temps moyen pour remplir le questionnaire de fa on compl te est de 11 minutes Le coefficient alpha de Cron bach est sup rieur 0 70 pour chaque chelle sauf le r le travail et activit la maison 211 Osoba et al ont appliqu cette chelle 143 patientes atteintes d un cancer du sein Ici encore on retrouve des coefficients alpha de Cronbach bas dans 90 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein l analyse du r le 0 66 et 0 53 8 jours apr s et de la fonction cognitive 0 63 et 0 58 8 jours apr s Un r sultat similaire est obtenu par Carlsson et Hamrin 212 qui montrent que 4 chelles de l EORTC QLQ C30 ont un coefficient alpha de Cron bach inf rieur 0 70 le fonctionnement physique le r le la fonction cognitive et l chelle naus e et vomissement Les m mes auteurs remarquent que la qualit des relations familiales et la qualit des relations avec les amis proches ne sont pas explor es dans cette chelle Groenvold et al 213 ont analys 1 189 r ponses de patientes atteintes d un cancer du sein au moyen du questionnaire QLQ C30 Ils retrouvent 6 chelles avec un coefficient alpha sup rieur ou gal 0 70 alors que 3 chelles ont un score inf rieur l tat physique
24. plusieurs tudes ont montr l tranger que les patients atteints de cancer consid rent les tudes psycho sociales comme une extension utile leurs traitements Les taux de refus de participation aux tudes chez les patients ambulatoires sont bas 0 pour Thomas et al 40 10 pour Cordova et al 52 11 pour Wolberg et al 21 moins de 5 pour Andrykowski 6 4 pour libbotson 115 10 pour Fallowfield 26 5 pour Levy et al 64 En France Cath bras et al 104 chez des patients hospitalis s dans un service universitaire de m decine interne ont obtenu 30 de refus de participation a I tude Les motifs ont t le caract re trop intime ou trop direct des questions pos es ainsi qu une crainte concernant d ventuelles cons quences sur l hospitalisation Si ces chelles sont couramment utilis es en recherche elles ne sont actuellement pra tiquement pas utilis es en pratique courante L opposition leur emploi s appuie sur Tableau VII Performance d chelles de screening de la d pression sur des populations de patients avec cancer Auteur chelle Cut off Population Case criteria Pr valence Gold Sp cificit Sensibilit Valeur Ann e standard pr dictive positive Ramirez HAD 3 mois 5 91 K sein non D 3 mois 29 PSE 3 mois 52 3 mois 77 3 mois 38 1995 39 lan 6 m tast lan 25 1 an 66 lan 77 1 an 40 3 mois 6 mois Ibbotson
25. preuve ou 36 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein exc dant les ressources de cette personne 73 Le Tableau IV en fournit des exem ples Tableau IV Revue de Heim 74 liste des modalit s de coping corr l es la qualit de l adaptation corr lation trouv e au moins 3 fois dans la litt rature par ordre d croissant de fr quence Items corr l s avec une bonne Items corr l s avec une mauvaise adaptation nbre d tudes adaptation nbre d tudes attention et soin 7 r signation fatalisme 7 position d attaquant 7 dissimulation de la gravit 4 analyse de probl me 6 dissimulation de la gravit 5 acceptation sto cisme 3 diversion dans l action 3 optimisme 3 relativisation 3 valorisation 3 Une vaste litt rature est consacr e aux relations entre diverses modalit s de coping et 1 la qualit de l ajustement mesur e soit par des chelles de d tresse psychique soit par des chelles de qualit de vie 2 l volution du cancer ce point sort du cadre de ce travail Cette litt rature soul ve trois probl mes 1 un manque de clart et de stabilit des d finitions des diverses modalit s de coping 74 2 un manque de consensus sur les outils d valuation 75 76 Depuis peu l chelle Mental Adjustment to Cancer MAC 77 suscite l int r t des chercheurs mais les r sultats avec
26. ventuellement consulter On peut donc constater qu il existe l heure actuelle une m connaissance de la part des patientes des objectifs de la surveillance et de ses limites Au del de la m con naissance on peut aussi parler de malentendu alors que les m decins consid rent qu une rechute m tastatique n a pas forc ment tre d pist e pr cocement les patientes font la confusion entre surveillance d pistage et pr vention et attendent de la surveillance dans le meilleur des cas un vitement de la rechute et dans le pire des cas une ma trise curative de cette rechute La question se pose alors de savoir comment les patientes peuvent tre inform es des buts et des limites de la surveillance sans qu une telle explicitation ne leur occasionne une anxi t et une inqui tude suppl mentaires li es la notion d absence de contr le possible de l extension ventuelle de leur maladie Il serait tr s souhaitable qu un groupe de travail soit constitu sur la nature et les modalit s de l information donner aux femmes Les attentes d clar es des femmes vis a vis des consultations de surveillance L tude de Muss 143 s est int ress e ce que les patientes souhaitent aborder comme th mes avec leur m decin lors des visites de surveillance Le Tableau XI reprend ces donn es On voit clairement merger l attente de la part des patientes que leur m decin les interroge syst matiquemen
27. 129 40 Grunfeld E Mant D Yudkin P Adewuji Dalton R Cole D Stewart J et al Routine follow up of breast cancer in primary care randomised trial BMJ 1996 313 665 9 og A Achev d imprimer par f Corlet Imprimeur S A 14110 Cond sur Noireau France N d Imprimeur 46655 D p t l gal octobre 2000 Imprim en U E
28. 24 0 19 0 26 0 17 0 28 2 840 940 1 606 232 373 n 95 IC 0 17 0 32 0 06 0 32 0 16 0 37 0 10 0 44 0 08 0 49 DEP Dimension d effet pond r IC Intervalle de confiance La dimension d effet DE permet de comparer des r sultats obtenus avec des outils d valuation diff rents moyenne du groupe trait moyenne du groupe t moin DE cart type du groupe t moin Aucune diff rence significative n existe entre les diverses techniques d intervention psychologiques valuation des diverses techniques psychoth rapeutiques chez les femmes trait es pour cancer du sein La recherche documentaire Elle a t faite avec les mots cl s cancer du sein et psychoth rapie Ont t prises en compte les r f rences bibliographiques du NHS e Medline 1980 1996 e Recherches compl mentaires sur une banque de donn es du Center for Health 62 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein Economics University of York ainsi que les r f rences post rieures celles apport es par le NHS c est dire les tudes post rieures 1996 Ont t rajout es quelques r f rences d auteurs En interrogeant les banques de donn es habituelles nous n avons pas trouv de biblio graphies relatives l valuation des psychoth rapies d inspiration psychanalytique En revanche d autres sources une bibliographie d auteur ont permis d identifier plusieurs m t
29. Cronbach 185 Le coefficient alpha peut varier entre 0 et 1 et on admet un coefficient alpha de Cronbach sup rieur 0 7 comme satisfaisant 186 Comme construire une chelle psychom trique et la valider est un travail long et fastidieux 128 il est tentant de traduire en fran ais une chelle anglo saxonne pr existante qui permet ainsi de disposer de standards reconnus au niveau interna tional L adaptation en langue fran aise d une chelle psychom trique n cessite tout d abord un travail qualitatif de traduction et d adaptation tr s soign avant l tape classique de validation sur un chantillon de sujet de langue fran aise 128 ce qui en fait une nouvelle chelle dont le d veloppement peut prendre dix ans Annexe II 79 Annexe Il Description des outils d valuation cit s BDI Beck Depression Inventory Auto valuation d intensit de la d pression d ve lopp e par Beck partir de 1962 La premi re version comportait 21 items La forme abr g e n en contient plus que 13 Chaque item est cot de 0 3 Les seuils de gravit propos s sont 0 4 pas de d pression 4 7 d pression l g re 8 15 d pression mod r e 16 et plus d pression s v re 109 CARES Cancer Rehabilitation Evaluation System Echelle de qualit de vie 141 Le CARES est un auto questionnaire standardis de 139 items Le patient le compl te en choisissant une r ponse parmi 5 solutions de 0 pas du t
30. FACT Scale Functional Assessment of Cancer Therapy 138 Le FACT G n ral FACT G est une chelle de mesure de qualit de vie multidi mensionnelle de 33 items par auto questionnaire Elle explore le bien tre physique le bien tre social et familial les relations avec le m decin le bien tre motionnel et le bien tre fonctionnel des 7 derniers jours Le patient choisit pour chaque item entre 5 r ponses de pas du tout 0 beaucoup 4 On obtient un score total aussi bien que des scores chaque chelle les scores les plus lev s refl tant la meilleure qualit de vie Pour le FACT G le coefficient de la corr lation test retest pour 60 patients oscille entre 0 82 et 0 92 selon les domaines consid r s Le coefficient alpha de Cronbach calcul sur l ensemble des items est de 0 89 mais chelle par chelle il est inf rieur 0 70 pour le domaine social 0 69 et pour le domaine des relations avec le m decin 0 65 La corr lation avec le FLIC test e sur 424 patients atteint de cancers divers est lev e 0 79 On peut donc conclure qu ici encore des travaux compl mentaires sont mener Il n existe pas de traduction fran aise valid e FLIC Functional Living Index Cancer 140 Le FLIC est une chelle d auto valuation analogique comportant 22 questions Sous chaque question se trouve une ligne gradu e de 1 7 les graduations d terminant 6 intervalles gaux Le patient se situe sur la
31. PAIS forte puissance p 0 03 RSCL NS McArdle GHQ28 Randomis Infirmi re versus GHQ28 ND 1996 169 HAD prospectif t moin p 0 015 forte puissance HAD anxi t p 0 09 HAD d pression p 0 03 volontaire versus GHQ28 NS t moin HAD NS Marchioro FLIC Randomis groupe versus BDI p lt 0 0000 ND 1996 156 BDI prospectif t moin FLIC p 0 028 forte puissance Samarel POMS Randomis Groupe NS ND 1997 155 prospectif coaching faible puissance versus t moin Groupe coaching versus t moin 66 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein dur e de 6 ans 45 des patientes ont t perdues de vue Bien que la survie ait t plus longue dans le groupe trait jusque 70 mois apr s le diagnostic les auteurs n ont pas trouv de diff rence significative apr s 90 mois Ils insistent sur l impor tance des biais rencontr s dans ce type d tude qui peuvent conduire de fausses conclusions L tude de Telch 162 ne comportait que 40 patientes ayant re u chacune 6 s ances de 90 minutes d une th rapie comportementale avec un psychologue ou un travailleur social Les auteurs retrouvent chez ces patientes une am lioration de l adaptation psychologique la maladie et la douleur Ils soulignent l importance de la notion de coping En 1988 Watson et al 163 ont tudi un groupe de 20 patientes atteintes de cancer du sein sur une dur e d un an apr s le di
32. Sore NWP gt orn Ww Je me sens tendu ou nerv La plupart du temps Souvent De temps en temps Jamais Je prends plaisir aux m mes choses qu autrefois Oui tout autant Pas autant Un peu seulement Presque plus J ai une sensation de peur comme si quelque chose d hor rible allait m arriver Oui tr s nettement Oui mais ce n est pas trop grave Un peu mais cela ne m inqui te pas Pas du tout Je ris facilement et vois le bon c t des choses Autant que par le pass Plus autant qu avant Vraiment moins qu avant Annexe IIT 95 S nm D g S RD S D sd Dm Sore NW gt gt D Dee gt D D SD PS Plus du tout Je me fais du souci Tr s souvent Assez souvent Occasionnellement Tr s occasionnellement Je suis de bonne humeur Jamais Rarement Assez souvent La plupart du temps Je peux rester tranquillement assis ne rien faire et me sentir d contract Oui quoi qu il arrive Oui en g n ral Rarement Jamais J ai impression de fonctionner au ralenti Presque toujours Tr s souvent Parfois Jamais T prouve des sensations de peur et j ai l estomac nou Jamais Parfois Assez souvent Tr s souvent Je ne m int resse plus mon apparence Plus du tout Je n y accorde pas autant d attention que je le devrais Il se peut que je n y fasse plus autant attention J y pr te autant d attention qu
33. a meta analysis of randomized experiments Health Psychol 1995 14 101 8 Samarel N Fawcett J Tulman L Effect of support groups with coaching on adaptation to early stage breast cancer Res Nurs Health 1997 20 15 26 108 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 Marchioro G Azzarello G Checchin F Perale M Segati R Sampognaro E et al The impact of a psychological intervention on quality of life in non metas tatic breast cancer Eur J Cancer 1996 32A 1612 5 Grossarth Maticek R Eysenck HJ Length of survival and lymphocyte percen tage in women with mammary cancer as a function of psychotherapy Psychol Rep 1989 65 315 21 Van Der Ploeg HM What a wonderful world it would be a reanalysis of some of the work of Grossarth Maticek Psychological Inquiry 1991 2 280 5 Vetter H Some observations on Grossarth Maticek s data base Psychological Inquiry 1991 2 286 7 Maguire P Brooke M Tait A Thomas C Sellwood R The effect of counselling on physical disability and social recovery after mastectomy Clin Oncol 1983 9 319 24 Morgenstern H Gellert GA Walter SD Ostfeld AM Siegel BS The impact of a psychosocial support program on survival with breast cancer the impor tance of selection bias in program evaluation J Chronic Dis 1984 37 273 82 Telch C
34. cette chelle restent pr liminaires 3 L tablissement de corr lations ne permet pas une conclu sion de causalit Il n est pas exclu que certaines modalit s de coping comme le d sespoir soient aussi des indicateurs de souffrance psychique Une m ta analyse datant de 1991 r alis e par Heim 74 recense 1 500 publications entre 1983 et 1990 avec les mots cl s cancer coping and good bad adaptive maladaptive outcome distress discomfort emotion adjustement survival Source US National Library of Medicine Seules 14 tudes corr lant les modalit s du coping la qualit de l adaptation sont retenues dans cette m ta analyse incluant 2 000 patients de tout age et localisation Tableau IV Une m me modalit de coping dissimulation de la gravit a t trouv e corr l e a Quelles sont les difficult s psychologiques et comment les identifier 37 la fois une bonne adaptation et une mauvaise Peut tre s agit il de variations culturelles La m ta analyse de Heim s est heurt e au probl me de l absence de consensus sur la d nomination des items pour plusieurs tudes l auteur a traduit la formulation des auteurs pour rendre comparable les donn es entre elles ce point est l aspect le plus critiquable de cette m ta analyse D autres tudes ont t publi es depuis Elles figurent dans le Tableau V Tableau V tudes post rieures 1991 corr lant modalit s de copi
35. d auto valuation et du jugement des cliniciens 4 un questionnaire structur Enc phale 1994 20 311 7 Cull A Stewart M Altman DG Assessment of an intervention for psychosocial problems in routine oncology practice Br J Cancer 1995 72 229 35 Ford S Fallowfield L Lewis S Can oncologists detect distress in their out patients and how satisfied are they with their performance during bad news consultations Br J Cancer 1994 70 767 70 Jennings BM Muhlenkamp AF Systematic misperception oncology patients self reported affective states and their care givers perceptions Cancer Nurs 1981 4 485 9 Derogatis LR Abeloff MD McBeth CD Cancer patients and their physicians in the perception of psychological symptoms Psychosomatics 1976 17 197 201 Gu lfi JD L valuation clinique standardis e en psychiatrie tome 1 Psycho pathologie g n rale d pression anxi t et anxio d pression Boulogne Edi tions M dicales Pierre Fabre 1996 Endicott J Measurement of depression in patients with cancer Cancer 1984 53 suppl 2243 9 Kathol RG Noyes R Williams J Mutgi A Carroll B Perry P Diagnosing depression in patients with medical illness Psychosomatics 1990 31 434 40 R f rences 105 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 Coulehan JL Schulberg HC Block MR The efficiency of depression ques tionnai
36. de 50 ans En fait il est probable que ge environnement social et modalit s de coping soient des variables non ind pendantes En l absence d tudes sur cohortes avec analyses multivari es des conclusions restent difficiles tirer Il existe probablement des sous populations que l on ne sait pas encore d finir La nature de l intervention chirurgicale En 1991 Kiebert et al 83 dans une revue ont recens 18 tudes comparant la morbidit psychosociale apr s mastectomie versus tumorectomie Sur ces 18 articles des crit res plus stricts que ceux appliqu s par les auteurs taille minimale de l chan tillon gt 50 utilisation d outils d valuation standardis s chantillon repr sentatif conduisent en liminer 9 Aucune diff rence n est trouv e entre les femmes ayant subi une tumorectomie et les femmes ayant subi une mastectomie en ce qui concerne Quelles sont les difficult s psychologiques et comment les identifier 39 la morbidit psychosociale notamment la d pression et l anxi t N anmoins les femmes ayant subi une mastectomie pr sentent davantage d atteinte de l image de soi et de troubles de la sexualit que les femmes ayant subi une tumorectomie Deux revues de la litt rature confirment cette analyse 2 84 Depuis cette date au moins 5 tudes m thodologiquement plus rigoureuses notam ment par l emploi d outils d valuation standardis s valid s sont parues
37. de cancer sont signi ficativement p lt 0 05 plus bas que ceux d une population t moin d tudiants Pas de version fran aise PSE Present State Examination Interview semi structur e standardis e mise au point par Wing et al PSI Psychiatric Symptom Index Outil fournissant une valuation quantitative de la s v rit de la d tresse psychologique anxio d pressive durant les 7 jours pr c dents Vingt neuf sympt mes sont valu s selon leur fr quence de 0 jamais a 3 tr s souvent Les r sultats sont exprim s par le rapport entre la somme des r ponses et le score maximal 29 x 3 87 Une version fran aise a t valid e au Canada 210 QLQ C30 Questionnaire de qualit de vie EORTC Organisation Europ enne pour la Recherche et le Traitement du Cancer 136 Cet auto questionnaire a t test de fa on collaborative dans 13 pays avec 42 sujets de langue francaise belges ou francais Ce questionnaire est disponible en langue fran aise Cette chelle de qualit de vie comporte 9 chelles multi items 5 chelles fonctionnelles physique r le cognitive motionnelle et sociale trois chelles symptomatiques fatigue naus e et vomissement douleur et deux chelles visuelles analogiques consacr es l auto valuation de l tat physique et de la qualit de vie globale au cours de la semaine pr c dente Les r ponses se font de trois fa ons en entourant un chiffre 1 non ou 2
38. interview lan 21 anxi t 19 24 UK m tastatiques semi structur e prospective chelles de screening Thomas 1997 65K tous sites HAD cut off gt 8 6 2 anxi t 12 4 40 UK dont 63 sein pour chaque en r mission pro sous chelle long e transver sale Ellman 1995 331 K sein atten HAD gt 10 pour 0 3 anxi t 6 41 UK Rijken 1995 42 Pays Bas Maraste 1992 43 Su de Goldberg 1992 20 UK dant une mam mographie de surveillance transversale 112 K sein I ou II m nopaus es prospective 133K seinl I ou II 2 mois post op radioth enqu te 166 K sein pros pective chaque chelle CES D gt 16 HAD gt 10 pour chaque chelle RSCL 7 mois 23 1 5 6 mois 24 lan 21 anxi t 13 5 anxi t 6 mois 29 1 an 27 26 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein Tableau II suite Auteurs Patients Outils D pression Autres Ann e type d tude d valuation majeure diagnostics cut off Echelles de screening Berglund 1991 448 K sein II ou HAD modifi e 0 3 anxi t 2 4 28 Su de Ill recul 2 a cut off gt 18 cut off gt 15 10 ans transver max 24 max 20 sale Watson 1991 359 K sein I ou II HAD cut off 6 anxi t 16 44 UK 1 3 mois apr s gt 8 surss chelle cut off gt 10 sur chirurgie trans d pression ss chelle ver
39. les autres tudes Au total La pr valence des tats d pressifs majeurs est plus lev e chez les femmes trait es pour cancer du sein non m tastatique que dans une population de r f rence Remarques m thodologiques Ces auteurs n ont pas r alis une valuation concomitante de la douleur des patientes incluses Pourtant cette variable pourrait tre un facteur influen ant la pr valence de la d pression En effet Glover et al 48 chez 369 patients ambulatoires atteints de Quelles sont les difficult s psychologiques et comment les identifier 25 Tableau II Donn es pid miologiques sur la pr valence de la d pression chez les femmes atteintes de cancer du sein Auteurs Patients Outils D pression Autres Ann e type d tude d valuation majeure diagnostics cut off Crit res diagnostiques sp cifiques Ramirez 1995 102 K non m tas PSE 1an 25 39 UK tatiques prospec tive Lee 1992 197 K sein op ra PSE 1 an 3 8 anxi t lan 27 UK bles lt 70 ans 8 2 prospective Fallowfield 1990 269 K sein I ou I HAD interview 1 an 20 anxi t lan 26 UK lt 75ans pros 27 4 pective Dean 1987 122K sein non PSE RDC lan 45 lan d pression 221 UK m tastatiques mineure 18 2 prospective trouble anxieux g n ralis 4 5 Silberfard 1980 50K sein non interview PSS 4 mois 10 9 USA m tastatiques enqu te Maguire 1978 75K sein non
40. mortality and morbidity in acute life threatening medical illness J Psychosom Res 1990 34 651 57 Frasure Smith N Lesperance F Talajic M Depression following myocardical infarction JAMA 1993 270 1819 25 Silverstone PH Concise assessment for depression CAD a brief screening approach to depression in the medically ill J Psychosom Res 1996 41 161 70 Cordova MJ Andrykowski MA Kenady DE McGrath PC Sloan DA Fre quency and correlates of posttraumatic stress disorder like symptoms after treatment for breast cancer J Consult Clin Psychol 1995 63 981 6 Agency for Health Care Policy and Research Depression in primary care volume 2 Treatment of major depression Clinical practice guideline n 5 Rock ville MD AHCPR 1993 Van der Kolk BA Perry JC Herman JL Childhood origins of self destructive behavior Am J Psychiatry 1991 148 1665 74 Tjemsland L Soreide JA Malt UF Traumatic distress symptoms in early breast cancer II Outcome six weeks post surgery Psychooncology 1996 5 295 303 Dow KH Ferrell BR Leigh S Ly J Gulasekaram P An evaluation of the quality of life among long term survivors of breast cancer Breast Cancer Res Treat 1996 39 261 73 R f rences 101 SI 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 Ganz PA Coscarelli A Fred C Kahn B Polinsky ML Peterson L Breast cancer survivors psychosocial concerns and quality of lif
41. par un ou deux intervenants infirmier psychologue psychiatre volontaire c Le travail corporel relaxation recherche d une d tente musculaire et d une res tructuration de l image du corps d La visualisation e Les psychoth rapies 60 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein e approche comportementale techniques de d conditionnement et de d sensibilisa tion s inscrivant dans un programme th rapeutique sp cifique la probl matique personnelle de chaque malade x e approche cognitive technique visant orienter le patient vers une prise de conscience rationnelle de ses comportements pathologiques en lui permettant de refor mer certains de ses jugements et son appr hension perceptive du monde ext rieur e psychoth rapie d inspiration psychanalytique entreprise de changement qui se d roule au niveau d une relation interpersonnelle subjective impliquant la reconnais sance de l inconscient du transfert et du contre transfert et de la structure psychique A partir de cette relation une action s exercera sur la partie affective et sur le psy chisme du patient Les psychoth rapies peuvent avoir comme objectif soit un soutien soit un effet th ra peutique proprement parler En France les interventions psychologiques sont r alis es essentiellement dans le cadre d entretiens individuels Les exp riences de groupe sont rares contrairement ce qui
42. particulier tre trait s au plus t t e Le recours un psychiatre s il n est pas syst matique est recommand si la patiente en exprime le besoin ou s il existe des troubles de l adaptation un tat de stress post traumatique av r ou un syndrome d pressif en particulier lorsqu il r siste un premier traitement antid presseur e Bien qu il n y ait pas eu d tudes sp cifiques dans le cadre du cancer du sein les recommandations du groupe de travail de l ANDEM sur le maniement des anti d presseurs peuvent tre appliqu es e Une formation clinique en psycho oncologie doit tre propos e et conseill e aux cliniciens prenant en charge le suivi de femmes trait es pour un cancer du sein Introduction 15 INTRODUCTION Les difficult s psychologiques des femmes op r es d un cancer du sein se situent une interface nosologique elles sont normales en soi c est dire tout la fois in vitables et bien compr hensibles car elles r sultent de la confrontation de la femme avec un v nement de vie prouvant une maladie potentiellement l tale n anmoins elles entra nent une souffrance pour laquelle une aide peut tre n ces saire Il existe deux grandes approches s miologiques et th rapeutiques de la psycho oncologie L une se r f re au courant psychanalytique et l autre au courant cogni tivo comportementaliste Pour les besoins de compr hension de ce document une
43. selling 2 h semaine 32 semaines 8 semaines valuation des moyens th rapeutiques 65 Tableau XIV tudes comparatives valuant l efficacit des interventions psychologiques Auteur Variable Nature de Nature de la R sultats Survie utilis e outil l tude comparaison Maguire non randomis infirmi re versus activit s ND 1983 160 prospectif t moin professionnel faible puissance les 76 versus 54 Morgenstern survie r trospective psychotherapie NS survie NS 1984 161 versus t moin Telch POMS Randomis Soutien versus p lt 0 001 ND 1986 162 Prospectif t moin faible puissance Coping versus p lt 0 001 t moin Watson POMS Randomis conseil versus 3 mois p lt 0 05 ND 1988 163 prospectif t moin 12 mois NS forte puissance Bridge LeedsGS Randomis relaxation versus Leeds NS ND 1988 164 POMS prospectif t moin POMS forte puissance relaxation p lt 0 05 imagerie Leeds NS versus temoin POMS p lt 0 05 Spiegel POMS Randomis Groupe versus p lt 0 01 survie 1989 165 prospectif t moin 36 6 mois faible puissance versus 18 9 mois Edgar CES D Randomis Intervention 8 mois ND 1992 166 prospectif pr coce p lt 0 039 forte puissance versus tardive 12 mois NS Greer MAC Randomis psychoth rapie p lt 0 05 ND 1992 167 prospectif versus forte puissance t moin Moorey MAC Randomis psychoth rapie p 0 11 ND 1994 168 HAD prospectif versus t moin p 0 11
44. sites cons cutivement admis dans un service de canc rologie d un h pital g n ral a trouv 20 de troubles de l adaptation en utilisant galement le DSM III Razavi 34 sur une population de 117 lymphomes tous stades valu s lors d une consultation externe a trouv 30 de troubles de l adaptation Il n existe pas de donn es disponibles sp cifiques aux cancers du sein Les troubles de l adaptation sur une population g n rale comportent une augmen tation du risque de tentatives de suicide et de suicide L existence d un trouble de l adaptation peut compliquer l volution d une affection m dicale g n rale par exemple par une mauvaise observance des prescriptions m dicales ou bien une pro longation de la dur e d hospitalisation 35 Des donn es sp cifiques aux cancers du sein n ont pas t trouv es Il a t tabli que les troubles de l adaptation augmentent le risque de ten tative de suicide et le risque de p joration de l volution d une affection m di cale DSM IV Il existe un accord professionnel pour consid rer que cette augmentation du risque est applicable au cancer du sein Par cons quent il est recommand chez les femmes atteintes de cancer du sein non m tastatique de rechercher les troubles de l adaptation La d pression Strat gie bibliographique compl mentaire 1 interrogation de Medline de 1987 1997 exp depressive disorder and exp b
45. traumatique Ces donn es rejoignent celles de Tjemsland ef al 55 qui dans une population de 106 femmes cons cutives op r es 28 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein de leur cancer du sein trouvent 6 semaines apr s l intervention 8 de femmes susceptibles de pr senter un tat de stress post traumatique Dans cette derni re tude les seuls facteurs favorisant sont les v nements de vie p nibles durant l ann e pr c dente p 0 007 L vitement d l tat de stress post traumatique peut probablement se traduire par des difficult s de compliance ces femmes ne pouvant plus supporter les retours dans l h pital o elles ont t op r es Donn es descriptives des difficult s psychologiques et cognitives Craig et al 12 ont valu 134 patientes atteintes d un cancer du sein dont la plupart ont un recul sup rieur cinq ans compar es un groupe t moin appari sur l ge de 139 personnes et un groupe t moin appari sur 121 personnes vivant dans le voisinage avec un m me questionnaire de qualit de vie Les auteurs concluent qu il n y a pas de diff rence significative dans le niveau d activit professionnelle latti tude envers la vie l id e du futur les sympt mes psychiatriques ou les activit s de loisirs La seule diff rence entre les divers groupes est que le groupe des patientes canc reuses consid re leur sant actuelle comme moins bonn
46. 3 multicentrique de 30 69 ans moyennes de la cohorte USA 10 12 mois K 125 non K 187 B 18 7 peu pr cis e apr s chirurgie m tastatiques Chol 18 5 B 65 Ss 15 5 entre K et chol cystectomie Ss p lt 0 05 chol 75 anxi t moyennes sujets sains K 24 0 B 226 Ss 84 Chol 20 4 Ss 17 8 entre K et Ss p lt 0 001 Quelles sont les difficult s psychologiques et comment les identifier 19 Tableau I suite Auteur Type Patients Perdus chelles R sultats Critiques Ann e d tude de vue cut off m thodolo Pays giques Maguire Prospectif N 125 biopsies 9 entretiens d pression mod absence 1978 24 UK l an du sein lt 65 ans semi r e s v re d outils K 75 non structur s au K 21 B 8 d valuation m tastatiques domicile p 0 05 valid s B 50 enregistr s anxi t mod r e valuation avec cotation s v re non aveugle ind pendante K 19 B 8 p 0 10 difficult s sexuel les mod r es s v res K 33 B 8 p 0 02 Morris 1977 Prospective N 160 biopsies lan 18 HDRS tana Tes 2I os nombre des 25 UK l an du sein lt 70 ans 2 ans 28 cut off gt 10 B 13 NS perdus de vue 2 ans K 69 non 2ans K 22 ges non m tastatiques B 8 p lt 0 05 connus B 91 seuil HDRS bas Ne figurent sur ce tableau que les chelles valuant sp cifiquement l anxi t la d pression ou les difficult s sexuel
47. 4 59 66 Cella DF Tulsky DS Measuring quality of life today methodological aspects Oncology 1990 4 29 38 Ganz PA Moinpour CM Cella DF Fetting JH Quality of life assessment in care trials A status report J Natl Cancer Inst 1992 84 994 5 Ganz PA Schag CA Sim MS The CARES a generic measure of health related quality of life for patients with cancer Qual Life Res 1992 1 19 29 R f rences 111 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 Nayfield SG Ganz PA Moinpour CM Cella DF Hailey BJ Report from a National Cancer Institute USA workshop on quality of life assessment in caner clinical trials Qual Life Res 1992 1 203 10 King MT Dobson AJ Harnett PR A comparison of two quality of life ques tionnaires for cancer clinical trials the functional living index cancer FLIC and the quality of life questionnaire core module QLQ C30 J Clin Epidemiol 1996 49 21 9 Ganz PA Polinsky ML Coscarelli Schag CA Heinrich RL Rehabiblitation of patients with primary breast cancer assessing the impact of adjuvant therapy Recent Results Cancer Res 1989 115 244 54 Morrow GR Lindke J Black P Measurement of quality of life in patients psychometric analyses of the Functional Living Index Cancer FLIC Qual Life Res 1992 1 287 96 Osoba D The quality of life committee of the clinical trials group of The National Cancer Institu
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50. 88 190 ont compar le CARES des entretiens cliniques d taill s et les trois tudes montrent une bonne sensibilit avec la couverture d un champ plus large que le simple entretien De m me acceptabilit a t analys e pour deux tudes 187 188 et parait satisfaisante que ce soit sur les 80 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein champs analys s la facilit de la compr hension et du remplissage et le temps n ces saire moyenne de 10 34 minutes contre 27 77 minutes pour un entretien clinique Enfin le CARES a 86 84 de concordance test retest 57 191 CARES SF Cancer Rehabilitation Evaluation System Short Form 134 Le CARES SF est une forme condens e de CARES Tous les items du CARES SF sont pr sents dans le CARES mais sous cette forme br ve le CARES SF ne contient que 59 items Il s agit aussi d un auto questionnaire Les patients compl tent au moins 28 items et au plus 57 items Le type de r ponse se fait selon les m mes modalit s que celles du CARES Les domaines explor s sont identiques Le CARES avait t test sur 114 cancers du sein nouvellement diagnostiqu s l Institut Natio nal du Cancer 192 Le CARES SF a t test sur 109 cancers du sein diagnostiqu s l Institut National du Cancer sans r cidive durant la premi re ann e et donc consi d r s comme stables 134 Pour le CARES SF les valeurs du test retest sont de 85 seu
51. F Telch MJ Group coping skills introduction and supportive group therapy for cancer patient a comparison of strategies J Consult Clin Psychol 1986 54 802 8 Watson M Denton S Baum M Greer S Counselling breast cancer patients a specialist nurse service Counselling Psychol Quaterly 1988 1 25 33 Bridge LR Benson P Pietroni PC Priest RG Relaxation and imagery in the treatment of breast cancer BMJ 1988 297 1169 72 Spiegel D Bloom JR Kraemer HC Gottheil E Effect of psychosocial treat ment on survival of patients with metastatic breast cancer Lancet 1989 2 888 9 Edgar L Rosberger Z Nowlis D Coping with cancer during the first year after diagnosis Assessment and intervention Cancer 1992 69 817 28 Greer S Moorey S Baruch JDR Watson M Robertson BM Mason A et al Adjuvant psychological therapy for patients with cancer a prospective ran domised trial BMJ 1992 304 675 80 Moorey S Greer S Watson M Baruch JDR Robertson BM Mason A et al Adjuvant psychological therapy for patients with cancer outcome at one year Psychooncology 1994 3 39 46 McArdle JMC George WD McArdle CS Smith DC Moodie AR Hughson AVM et al Psychological support for patients undergoing breast cancer sur gery a randomised study BMJ 1996 312 813 6 R f rences 109 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 Levine SH Jones LD Sack DA Ev
52. HAD 19 161 K patients DM 12 DSM III 95 92 72 1994 115 gu ris H de J ou consultations Razavi HAD 10 117 lymphomes D 37 DSM III R 84 66 Wi 1992 34 consultation Hopwood HAD 10 81 K sein volutifs D 25 DSM III 75 WS 1991 116 D pression Razavi HAD 19 210 cancers DM 17 75 70 36 1990 86 hospitalis s Hardman GHQ 60 11 12 119 cancers hospi D 24 PSE 66 19 43 1989 117 talis s tous sites Hughson GHQ 60 24 75 cancers du sein D y PSE 97 87 1988 118 chimio Ibbotson GHQ 28 8 161 K patients DM 12 DSM III 92 75 69 1994 115 gu ris H de J ou consultations Hughson GHQ 28 9 10 75 cancers du sein D PSE 92 93 74 1988 118 chimio DM d pression majeure D d pression et autres troubles affectifs 9y ulas np 499UD9 un mod saajinsl Sajuayod s p nb gojoy ksd 11m5 Quelles sont les difficult s psychologiques et comment les identifier 47 la crainte qu elles ne se substituent l indispensable relation th rapeutique et condui sent porter sur la patiente un regard r ducteur Chazot et al 120 Saint Etienne ont utilis 2 chelles d auto valuation des sympt mes psychiatriques dans une popu lation de patients hospitalis s pour maladie organique sur 635 patients ils n ont eu que 12 refus 2 d entrer dans le protocole En Belgique Bruxelles Razavi et al 34 ont eu 7 refus de participer 5 sur 138 patients atteints de lymphome en consultation Pour Meakin
53. Luker 1996 prospective 105 K sein 66 estiment que leurs besoins 146 UK interview recul en information ne sont pas bien structur e moyenne couverts 21 mois les besoins en information la probabilit d tre gu rie et le ris que familial de K du sein les sources de l information les magazines f minins les m dias le m decin hospitalier Thomas 1997 enqu te 65 K tous sites 28 ont refus que la surveillance 40 UK entretien en r mission soit poursuivie par leur MG Cor semi structur dont 41 K sein r lation avec l anxi t p lt 0 02 HADS ayant au moins 5 ans de recul Le point de vue des femmes sur l information 55 Enfin Lampic et al 144 ont montr que la peur la plus partag e par les patients est la peur de la rechute 33 des patients interrog s craignent qu on ne voit pas qu il y a une rechute en cours Une tude r alis e par Thomas ef al 40 men e aupr s de 65 patients ayant eu un cancer trait depuis au moins 5 ans montre que 28 de ces patients ont refus l arr t de la surveillance syst matique La peur que l arr t de la surveillance ne conduise au fait de passer c t du diagnostic d une rechute tant la raison la plus fr quemment donn e par les patients Par ailleurs Lampic ef al 144 ont constat que 38 des patients tous sites qu ils ont interrog s ne connaissaient pas les signes cliniques devant les alerter et les faire
54. Martin 23 ont suivi au cours d une tude multicentrique 4 cohortes de femmes de 30 69 ans apr s chirurgie 1 125 femmes ayant eu une mastectomie 2 65 femmes ayant eu une biopsie pour tumeur b nigne du sein 3 75 femmes ayant eu une chol cystectomie 4 84 femmes n ayant pas eu de chirurgie majeure dans les 2 ans pr c dant l tude s lectionn es parmi les amies des patientes Un ajustement sur l ge a t r alis La s lection de la cohorte n est pas clairement d crite cette cohorte a s lectionn des patientes volontaires acceptant de revenir l h pital et ayant une assurance prenant en charge leur d placement Maguire et al 24 ont valu 125 femmes de moins de 65 ans subissant une biopsie d un sein recrutement en s rie cons cutive 1 5 L valuation a t r alis e au domi cile par entretiens semi structur s mais sans crit res diagnostiques Des pr cautions m thodologiques ont t prises interviewers entra n s pendant 3 mois Initialement la cohorte comprenait 117 femmes atteintes de cancer du sein et 84 femmes ayant eu un r sultant b nin leur biopsie Mais les 2 groupes diff rant en ge et en statut marital un sous groupe a t constitu Morris et al 25 ont suivi 160 femmes cons cutivement admises l h pital pour biopsie du sein La description des groupes ge statut marital n est pas fournie L valuation a t r alis e par l chelle d Hamilton
55. Mood states of patients after the diagnosis of cancer J Psycosoc Oncol 1989 7 45 55 112 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein 210 211 212 213 214 215 216 217 Maunsell E Brisson J Deschenes L Psychological distress after initial treat ment for breast cancer a comparison of partial and total mastectomy J Clin Epidemiol 1989 42 765 71 Osoba D Zee B Pater J Warr D Kaiser L Latreille J Psychometric properties and responsiveness of the EORTC quality of life questionnaire QLQ C30 in patients with breast ovarian and lung cancer Qual Life Res 1994 3 353 64 Carlsson M Hamrin E Measurement of quality of life in women with breast cancer Development of a life satisfaction questionnaire LSQ 32 and a com parison with the EORTC QLQ C30 Qual Life Res 1996 5 265 74 Groenvold M Bjorner JB Klee MC Kreiner S Test for item bias in a quality of life questionnaire J Clin Epidemiol 1995 48 805 16 Aaronson NK Bullinger M Ahmedzai S A modular approach to quality of life assessment in cancer clinical trials Recent results Cancer Res 1988 111 231 49 Anderson RT Aaronson NK Wilkin D Critical review of the international assessments of health related quality of life Qual Life Res 1993 2 369 95 Ringdal GI Ringdal K Testing the EORTC quality of life questionnaire on cancer patients with heterogeneous diagnoses Qual Life Res 1993 2
56. Pour 3 de ces 5 tudes le nombre des perdus de vue d passe 20 Il n est pas exclu que parmi ces perdus de vue puissent se trouver des patientes ayant d velopp des pathologies psychiatriques comme les tats de stress post traumatique voir p 27 En effet Fallowfield et al 26 ont regard les valuations 3 mois des 9 femmes ayant refus de poursuivre leur participation a I tude or 6 de ces 9 fem mes taient tr s anxieuses ou d prim es lors de la premi re valuation Lee et al 27 dans leur tude sur 197 femmes ont tudi le devenir des 9 femmes ayant refus d tre interview es 1 an en joignant leur m decin g n raliste 4 d entre elles pr sentaient des signes d anxi t ou de d pression dont une qui avait t adres s e un psychiatre Berglund ef al 28 sur une population de 448 femmes ayant un recul de 2 10 ans ont obtenu un taux de r ponse de 83 leur questionnaire envoi postal La moiti 33 femmes n ayant pas r pondu ont t interview es par t l phone 29 d entre elles avaient choisi de ne pas r pondre cause des sentiments et pens es n gatives associ s leur traitement Toutefois une revue de la litt rature r alis e par Van t Spijker et al 29 ne confirme pas ces r sultats Ces auteurs ont r alis une revue avec m ta analyse des tudes sur les s quelles psychologiques du cancer tous sites tous stades parues de 1980 1994 Ils d
57. a pr sent trois ou plus des sympt mes dissociatifs suivants 1 un sentiment subjectif de torpeur de d tachement ou une absence de r activit motionnelle 2 une r duction de la conscience de son environnement par exemple tre dans le brouillard 3 une impression de d r alisation 4 de d personnalisation 5 une amn sie dissociative c est dire incapacit se souvenir d un aspect important du traumatisme C L v nement traumatique est constamment rev cu de l une ou de plusieurs des mani res suivantes images pens es r ves illusions pisodes de flash back r currents ou sentiment de revivre l exp rience ou souffrance lors de l exposition ce qui peut rappeler l v nement traumatique D Evitement persistant des stimulus qui veillent la m moire du traumatisme par exemple pens es sentiments conversations activit s endroits gens E Pr sence de sympt mes anxieux persistants ou bien manifestations d une acti vation neuro v g tative par exemple difficult s lors du sommeil irritabilit dif ficult s de concentration hypervigilance r action de sursaut exag r e agitation motrice F La perturbation entra ne une d tresse cliniquement significative ou une alt ration du fonctionnement social professionnel ou dans d autres domaines impor tants ou alt re la capacit du sujet mener bien certaines obligations comme obtenir une a
58. a analyses sur ce sujet Conscient de l tat non exhaustif de l tude r alis e sur cet aspect des psychoth rapies le groupe d experts pr sente ici les r sul tats des tudes de ce type s lectionn es parmi celles qui taient compatibles avec la m thode d valuation Revue de la litt rature Le document du NHS 1996 69 70 recense 13 tudes valuant l efficacit du soutien ou du counselling psycho social ou psychoth rapeutique il existe un fort niveau de preuve que certains types d interventions ducationnelles et de psychoth rapie ou de counselling peuvent am liorer la qualit de la vie Les interventions taient le plus souvent bas es sur la d couverte de soi l exploration des sources d anxi t l expression des sentiments au sujet de la maladie et des probl mes qui en d coulent Tous r sultats pris ensemble neuf des 13 tudes montrent un effet b n fique sur une vari t de r sultats psychologiques qualit de vie et fonctionnels Le document du NHS 69 recense aussi 22 tudes valuant l efficacit des interven tions cognitivo comportementales Les conclusions en sont la revue fournit un fort niveau de preuve que les interventions cognitives et comportementales peuvent tre utiles aux patients atteints de cancer en r duisant les effets secondaires des th rapeu tiques et en att nuant les perturbations psychologiques et fonctionnelles Toutefois les tudes ayant des obje
59. a d pression en soins primaires 53 Toutefois la question de la validit de ces outils chez le patient atteint de cancer a t pos e par Endicott 110 En effet parmi les crit res diagnostiques se trouvent des crit res somatiques pouvant tre dus la maladie elle m me ex perte de l app tit ou perte de poids Endicott 110 a propos de substituer ces crit res des crit res plus sp cifiques comme le retrait social Tableau VI Toutefois cette proposition n a pas fait l objet de validation sp cifique Kathol et al 111 font une mise au point sur les probl mes pos s par l valuation de la d pression chez les patients atteints de maladie organique Tableau VI Propositions de substitution d Endicott 110 Crit res DSM IV Propositions d Endicott Angoisse ou apparence d prim e du visage 3 Perte ou gain de poids significatif M one 4 Insomnie ou hypersomnie Retrait social ou diminution de la loquacit Rumination apitoiement sur soi ou pessi 6 Fatigue ou perte d nergie PRE Ne peut reprendre du courage ne sourit pas 8 Diminution de l aptitude penser ne r pond pas aux bonnes nouvelles ou aux situations dr les traduction par le groupe de travail Dans le cadre du suivi des femmes atteintes de cancer du sein non m tastatique ce probl me est probablement moins aigu que chez des patients atteints de cancer et hospitalis s Toutefois ce probl
60. agnostic ce groupe recevant une aide psychologique dispens e par une infirmi re sp cialis e Apr s 3 mois ce groupe montrait moins de sympt mes d pressifs une meilleure adaptation la maladie et une am lioration dans la reprise des activit s professionnelles Mais au bout d un an de suivi la diff rence disparaissait et l on ne notait pas de diff rence dans l anxi t En 1988 aussi Bridge ef al 164 chez 154 patientes diff rents stades du cancer du sein comparaient deux groupes l un ne recevant que des s ances de relaxation un autre recevant en plus de la relaxation des s ances de visualisation Le second traite ment s av rait le plus efficace en particulier chez les femmes g es et les scores de d pression diminuaient de fa on significative I existait une diff rence dans la signi ficativit des r sultats en fonction de l chelle utilis e Leeds ou POMS Edgar et al 166 ont tudi les effets de s ances de relaxation et de techniques cognitivo comportementales durant un an chez 205 patientes a deux p riodes distinc tes de la maladie premier groupe imm diatement apr s le diagnostic et deuxi me groupe quatre mois apr s Apr s 18 mois de suivi la diff rence entre les deux groupes tait significative le deuxi me groupe ayant re u une intervention plus tardive en tirait un meilleur b n fice que ce soit sur le plan de l anxi t de la d pression mais aussi et surt
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64. ans rine contre placebo dans une tude randomi s e de 73 patientes pratiquement toutes hospitalis es dont les 2 3 avaient un cancer du sein Les doses taient faibles 20 mg 24 h L chelle HDRS tait le crit re prin cipal A J7 J21 et J28 les scores HDRS des patients sous mians rine ont t trouv s significativement plus bas que ceux du groupe placebo p lt 0 01 e Van Heeringen et al 175 ont valu la mians rine contre placebo dans une tude randomis e de 55 patientes d prim es ayant un cancer du sein stade I ou IT en cours de radioth rapie Les doses taient plus lev es que dans l tude pr c demment d crite 60 mg 24 h Selon le m me crit re HDRS une diff rence significative a t trouv e J14 p lt 0 05 J28 p lt 0 004 J42 p lt 0 004 e Evans et al 176 ont compar dans une tude non randomis e 22 patients d pri m s ayant t trait s par imipramine la dose de 150 mg 24 h 12 ont bien suivi leur traitement 10 l ont mal suivi Les patients ayant bien suivi leur traitement un mois plus tard ont obtenu des scores PHDRS inf rieurs aux autres p lt 0 001 e Razavi et al 177 ont compar la fluox tine 20 mg 24 h contre placebo dans une tude randomis e contr l e chez 115 patients tous sites L chelle HAD tant le crit re principal valuation il n a pas t trouv de diff rence significative entre les patients trait s et les pat
65. apeyronie Montpellier Dr Louis Mauriac Institut Bergoni Bordeaux Pr Lucien Piana H pital de la Conception Marseille Pr Fran ois Reboul Clinique Sainte Catherine Avignon Dr Daniel Serin Clinique Sainte Catherine Avignon 11 SOMMAIRE Avant propos iveene e bpe enintn imminente Recommandations 2 2 5 tente ai en ES Tint OO COON oss re NN nn nn Re de A Nate Quelles sont les difficult s psychologiques prouv es par les femmes op r es d un cancer du sein non m tastas et comment les identifier Quelles sont les difficult s psychologiques Les femmes atteintes de cancer du sein non m tastatique pr sentent davantage de d tresse psychologique de d pression d anxi t et de difficult s sexuelles que les femmes d un groupe t moin Donn es pid miologiques des troubles psychiatriques chez les femmes atteintes de cancer du sein non m tastatique Donn es descriptives des difficult s psychologiques et cognitives volution des troubles dans le temps Facteurs de risque Comment les identifier 7 sise Identification des Troubles de l Adaptation Identification des troubles d pressifs et anxieux eeeeeeeeeeeeeeeeeenees Identification de l tat de Stress Post traumatique chelles de Qualit de Vie rennes Le point de vue des femmes sur l informatio
66. ar la poste qui comportait le POMS le Func tional Living Index Cancer FLIC et le Cancer Rehabilitation Evaluation System CARES Le taux de r ponse a t de 73 69 patientes sur 94 dans le groupe deux ans et de 80 70 patientes sur 88 dans le groupe trois ans Les r sultats de la POMS et du FLIC montrent qu il existe une diminution de la Quelles sont les difficult s psychologiques et comment les identifier 31 souffrance psychique et une augmentation de la qualit de vie entre le premier mois et la premi re ann e p 0 001 pour les deux chantillons mais qu il n y a plus d am lioration ult rieure durant la seconde et la troisi me ann e de surveillance Pour ce qui est du CARES les deux chantillons ont 1 an une am lioration des scores aussi bien global que pour le domaine physique le domaine psycho social et le domaine des relations avec le corps m dical Il n y a pas d am lioration ult rieure pour les deuxi mes et troisi mes ann es Par rapport aux r sultats un an l chantillon deux ans 69 cas pr sente des r sultats d grad s dans le domaine sexuel p 0 001 alors que I chantillon trois ans 70 cas a des r sultats d grad s la fois sur le score global p 0 0004 sur les interactions conjugales p 0 0016 sur le domaine physique p 0 03 sur le domaine psycho social p 0 09 et sur le domaine sexuel p 0 001 Concernant sp cifiquement le
67. arly breast cancer taking tamoxifen an estradiol receptor anta gonist An expected or unexpected effect Ann NY Acad Sci 1995 761 365 8 104 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 Ron IG Inbar MJ Barak Y Stier S Chaitchik S Organic delusional syndrome associated with tamoxifen treatment Cancer 1992 69 1415 7 Ormel J Van den Brink W Koeter MWJ Giel R Van der Meer K Van de Willige G Recognition management and outcome of psychological disorders in primary care a naturalistic follow up study Psychol Med 1990 20 909 23 Goldberg D Bridges K Screening for psychiatric illness in general practice the general practitioner versus the screening questionnaire J R Coll Gen Prac titioners 1987 37 15 8 Schulberg HC Saul M McClelland M Ganguli M Christy W Frank R Asses sing depression in primary medical and psychiatric practices Arch Gen Psy chiatry 1985 42 1164 70 Skuse D Williams P Screening for psychiatric disorder in general practice Psychol Med 1984 14 365 77 Maguire GP Julier DL Hawton KE Bancroft JHJ Psychiatric morbidity and referral on two general medical wards BMJ 1974 1 268 70 Cathebras P Mosnier C Levy M Bouchou K Rousset H D pistage de la d pression chez les patients hospitalis s en m decine Comparaison de deux chelles
68. br ve et donc n cessairement caricaturale description de ces deux courants de pen s e est ici propos e Le mod le psychanalytique consid re que le v cu d une femme confront e au cancer est influenc par des mouvements inconscients qui lui sont propres Le courant cognitivo comportementaliste anglo saxon consid re qu une femme confront e son cancer va devoir accepter cette r alit au cours d un processus appel adaptation L adaptation processus psychique actif auquel participent les sph res cognitives motionnelles et comportementales vise pr server l int grit psychique et physi que r cup rer les troubles r versibles et compenser les troubles irr versibles Elle vise ainsi ramener le niveau de tension psychique et de souffrance au point le plus bas possible Pour ce faire elle va mettre en uvre des strat gies propres lui permettre d assumer ou d am nager cette r alit il s agit du coping dans lequel la cognition et non plus seulement la sph re motionnelle joue un r le L aide propos e sur cette base n explore pas de fa on syst matique le pass elle s appuie sur les ressources conscientes de la patiente appliqu es la situation pr sente qu elle vise renforcer La focalisation sur l tat pr sent permet de d velopper des outils d valuation et donc les recherches quantitatives L article de Massie Gagnon et Holland 1 propose une synth
69. c c d l Agence Nationale pour le D veloppement de l valuation M dicale ANDEM a notamment pour mission de promouvoir la d marche d valuation dans le domaine des techniques et des strat gies de prise en charge des malades en par ticulier en laborant des Recommandations Professionnelles Les Recommandations Professionnelles sont d finies comme des propositions d velopp es m thodiquement pour aider le praticien et le patient rechercher les soins les plus appropri s dans des circonstances cliniques donn es Leur objectif principal est de fournir aux professionnels de sant une synth se du niveau de preuve scientifique des donn es actuelles de la science et de l opinion d experts sur un th me de pratique clinique et d tre ainsi une aide la d cision en d finissant ce qui est appropri ce qui ne l est pas ou ne l est plus et ce qui reste incertain ou controvers Les Recommandations Professionnelles contenues dans ce document ont t labo r es par un groupe multidisciplinaire de professionnels de sant selon une m tho dologie explicite publi e par l ANAES dans le document intitul Les Recom mandations pour la Pratique Clinique Base m thodologique pour leur r alisation en France 1999 Le d veloppement des Recommandations Professionnelles et leur mise en application doivent contribuer une am lioration de la qualit des soins et une meilleure utilisation d
70. care montre que la pr valence point prevalence des troubles d pressifs majeurs dans le monde occidental est pour les femmes compris entre 4 5 et 9 3 2 3 3 2 pour les hommes Le risque pour une femme de faire un trouble d pressif majeur durant sa vie est de 20 25 7 12 pour les hommes Les facteurs de risque sont l existence d une maladie d pressive chez un proche du 1 degr et les ant c dents d pisodes d pressifs majeurs Une revue de 11 tudes ayant utilis un interview structur psychiatrique et des crit res diagnostiques sp cifiques dans un contexte de soins primaires montre un point pr valence de troubles d pressifs majeurs dans ce contexte compris entre 4 8 et 8 6 Chez des patients hospitalis s pour des probl mes m dicaux Rodin 37 et L pine 38 trouvent dans leur revue de la litt rature des pr valences entre 12 et 36 Chez les femmes atteintes de cancer du sein Tableau II Six tudes ont utilis des crit res diagnostiques sp cifiques 3 d entre elles ont trouv une pr valence de la d pression majeure largement sup rieure 10 1 a trouv une pr valence de la d pression majeure l g rement inf rieure 4 Onze tudes ont utilis des chelles moins sp cifiques 5 ont trouv une pr valence de la d pression majeure largement sup rieure 10 3 une incidence tr s inf rieure 4 ces 3 tudes utilisaient l HAD avec un cut off plus lev que
71. caster T Mant D Developing clinical trial protocols the use of patient focus groups Psychoon cology 1995 4 107 12 Luker KA Beaver K Leinster SJ Owens RG Information needs and sources of information for women with breast cancer a follow up study J Adv Nurs 1996 23 487 95 Suominen T Leino Kilpi H Laippala P Breast cancer patients perceived par ticipation in health care how do patients themselves and nurses assess this participation Nurs Ethics 1994 1 96 109 Trijsburg RW Van Knippenberg FCE Rijpma SE Effects of psychological treatment on cancer patients a critical review Psychosom Med 1992 54 489 517 Fawzy FI Fawzy NW Arndt LA Pasnau RO Critical review of psychosocial interventions in cancer care Arch Gen Psychiatry 1995 52 100 13 Iacovino V Reesor K Literature on interventions to address cancer patient s psychosocial needs what does it tell us J Psychosoc Oncol 1997 15 47 71 Bottomley A Group cognitive behavioural therapy interventions with cancer patients a review of the literature Eur J Cancer Care 1996 5 143 6 Bottomley A Cancer support groups are they effective Eur J Cancer Care 1997 6 11 7 Lovejoy NC Matteis M Cognitive behavioral interventions to manage depres sion in patients with cancer research and theoretical initiatives Cancer Nurs 1997 20 155 67 Meyer TJ Mark MM Effects of psychosocial interventions with adult cancer patients
72. cer patients JAMA 1983 249 751 7 Alexander PJ Dinesh N Vidyasagar MS Psychiatric morbidity among cancer patients and its relationship with awareness of illness and expectations about treatment outcome Acta Oncol 1993 32 623 6 Razavi D Delvaux N Bredart A Paesmans M Debusscher L Bron D Scree ning for psychiatric disorders in a lymphoma out patient population Eur J Cancer 1992 28A 1869 72 American Psychiatric Association DSM IV Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux Paris Masson 1996 Agency for Health Care Policy and Research Depression in primary care volume 1 Detection and diagnosis Clinical practice guideline n 5 Rockville MD AHCPR 1993 Rodin G Voshart K Depression in the medically 1ll an overview Am J Psy chiatry 1986 143 696 705 L pine JP Godchau M Brun P Lemperi re T valuation de l anxi t et de la d pression chez des patients hospitalis s dans un service de m decine interne Ann Med Psychol 1985 143 175 89 Ramirez AJ Richards MA Jarrett SR Fentiman IS Can mood disorder in women with breast cancer be identified preoperatively Br J Cancer 1995 72 1509 12 Thomas SF Glynne Jones R Chait I Marks DF Anxiety in long term cancer Survivors influences the acceptability of planned discharge from follow up Psychooncology 1997 6 190 6 Ellman R Thomas BA Is psychological wellbeing impaired in long term sur vivors of breast c
73. cit s 79 ANNEXE III L chelle HAD Hospital Anxiety and Depression scale 93 R ECES ts MR RS RE US M nine etes De 97 Recommandations 13 RECOMMANDATIONS Les recommandations propos es ont t class es dans le texte en grade B ou C selon les modalit s suivantes e Une recommandation de grade A est fond e sur une preuve scientifique tablie par des tudes de fort niveau de preuve par exemple essais comparatifs randomis s de forte puissance et sans biais majeur m ta analyse analyse de d cision e Une recommandation de grade B est fond e sur une pr somption scientifique four nie par des tudes de niveau interm diaire de preuve par exemple essais comparatifs randomis s de faible puissance et ou comportant des biais e Une recommandation de grade C est fond e sur des tudes de faible niveau de preuve par exemple essais comparatifs non randomis s avec groupe t moin histo rique s ries de cas En l absence de pr cision les recommandations propos es correspondent un accord professionnel Cette classification a pour but d expliciter les bases des recommandations L absence de niveau de preuve doit inciter engager des tudes compl mentaires lorsque cela est possible cependant l absence de niveau de preuve ne signifie pas que les recom mandations labor es ne sont pas pertinentes et utiles Les patientes trait es pour un cancer du sein non m tastas s
74. clu une pathologie b nigne B ou des femmes d une population g n rale T Auteur Type Patients Perdus chelles R sultats Critiques Ann e d tude de vue cut off m thodolo Pays giques Goldberg Prospective N 320 K 15 RSCL 6 mois nbre de 1992 20 6 mois K 166 B 33 d pression perdus de vue UK 12 mois B 156 p 0 02 du groupe Anxi t p 0 006 t moin Probl mes sexuels p 0 03 lan d pression 0 7 anxi t p 0 68 robl mes sexuels p 0 03 Wolberg Prospectif N 191 fin de POMS fin de tt POMS constitution 1989 21 fin de Kmastectomie traitement PAIS entre Kmas et B de la cohorte USA traitement Kmas 78 34 lt 0 01 peu d crite 16 mois Ktumorectomie 16 mois entre Ktum et B nombre Ktum 41 53 lt 0 01 important de B 72 PAIS perdus de vue entre Kmas et B pas lt 0 001 d ajustement entre Ktum et B sur l ge lt 0 001 16 mois POMS entre Kmas et B lt 0 01 entre Ktum et B NS PAIS entre Kmas et B p lt 0 001 entre Ktum et B p lt 0 001 Dean Prospectif N 244 ge 10 PSE RDC d pression valuation 1987 22 12 mois apr s lt 60 ans majeure NS non aveugle UK chirurgie K 122 non d pression m tastatiques mineure p lt 0 01 T 122 anxi t population g n ralis e NS g n rale Gottschalk Prospectif N 349 g es 1 7 SCL 90 d pression constitution 1985 2
75. ctifs psychologiques comme la d pression ou l anxi t fournis sent des r sultants moins consistants Des remarques doivent tre faites sur cette double revue de la litt rature e les tudes pr sent es ne distinguent souvent pas clairement le type d intervention e les interventions rapport es sont souvent mixtes association de plusieurs techni ques e les effets secondaires n ont pas t tudi s e la qualification du personnel intervenant n est pas toujours pr cis e e les moyens de s lection des patientes ne sont pas toujours clairement pr cis s e les moyens d valuation utilis s chelle de qualit de vie chelle d anxi t d pression ne sont pas toujours pr cis s non plus De plus dans certaines tudes identifi es reprenant les divers soutiens psychologiques d crits plus haut la qualit nous a sembl m diocre pour diverses raisons valuation des moyens th rapeutiques 63 a le suivi n est pas toujours comparatif c est dire qu elles ne pr sentent pas tou jours de groupe t moin b La population incluse n est pas toujours tr s cibl e et peut comprendre des patientes atteintes de cancers divers et non sp cifiquement mammaires c La population incluse est aussi disparate par rapport au stade de la maladie et du traitement De plus l origine anglo saxonne de la plupart d entre elles laisse leur transposition incertaine dans notre culture
76. de poids significatif en l absence de r gime p ex modification du poids corporel en un mois exc dant 5 ou diminution ou augmentation de Les items marqu s d un ont fait l objet d une proposition de substitution par Endicott 110 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein l app tit presque tous les jours NB Chez l enfant prendre en compte l absence de l augmentation de poids attendue 4 Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours 5 Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours constat par les autres non limit un sentiment subjectif de f brilit ou de ralentissement int rieur 6 Fatigue ou perte d nergie presque tous les jours 7 Sentiment de d valorisation ou de culpabilit excessive ou inappropri e qui peut tre d lirante presque tous les jours pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d tre malade 8 Diminution de l aptitude penser ou se concentrer ou ind cision presque tous les jours signal e par le sujet ou observ e par les autres 9 Pens es de mort r currentes pas seulement une peur de mourir id es suici daires r currentes sans plan pr cis ou tentative de suicide ou plan pr cis pour se suicider B Les sympt mes ne r pondent pas aux crit res d pisode mixte C Les sympt mes induisent une souffrance cliniquement significative ou une alt ration du fonctionneme
77. domaine sexuel il n y a pas de r cup ration de l tat ant rieur durant la premi re ann e apr s cancer du sein et les r sultats des chantillons deux et trois ans mon trent une d gradation suppl mentaire Le score global de qualit de vie du CARES d cline significativement entre la pre mi re et la troisi me ann e p 0 004 de m me que les r sultats du domaine phy sique p 0 03 du domaine psychosocial p 0 009 du domaine sexuel p 0 001 et du domaine conjugal p 0 002 Pour la comparaison entre les r sultats de pre mi re et de deuxi me ann e la seule diff rence significative est une d gradation du domaine sexuel p 0 001 Dans une tude transversale non rapport e dans le Tableau II Halttunen et al 63 ont interview 22 femmes survivantes 8 ans 11 d entre elles avaient encore des pens es plus ou moins fr quentes de risque de rechute et seulement 8 d entre elles se consid raient gu ries Cette tude montre la persistance des difficult s psychologiques Au total sur 16 tudes 12 permettent des comparaisons entre 1 3 mois et 1 an 2 entre 1 an et 2 ou 3 ans Entre 3 mois et 1 an 8 tudes ne montrent pas de diff rence significative tandis que 6 montrent une diminution significative de la d tresse psycho logique des femmes Entre 1 an et 2 ou 3 ans 6 tudes ne montrent pas de diff rence significative 1 seule tude montre une diminution de la d tresse psychologi
78. e Breast Cancer Res Treat 1996 38 183 99 Wieneke MH Dienst ER Neuropsychological assessment of cognitive func tioning following chemotherapy for breast cancer Psychooncology 1995 4 61 6 Holmberg L Omne Ponten M Burns T Adami HO Bergstrom R Psychoso cial adjustment after mastectomy and breast conserving treatment Cancer 1989 64 969 74 Omne Ponten M Holmberg L Burns T Adami HO Bergstrom R Determi nants of the psycho social outcome after operation for breast cancer Results of a prospective comparative interview study following mastectomy and breast conservation Eur J Cancer 1992 28A 1062 7 Omne Ponten M Holmberg L Sjoden PO Psychosocial adjustment among women with breast cancer stages I and II six year follow up of consecutive patients J Clin Oncol 1994 12 1778 82 Ganz PA Coscarelli Schag CA Lee JJ Polinsky ML Tan SJ Breast conser vation versus masectomy Is there a difference in psychological adjustment or quality of life in the year after surgery Cancer 1992 69 1729 38 Halttunen A Hietanen P Jallinoja P Lonnqvist J Getting free of breast cancer An eight year perspective of the relapse free patients Acta Oncol 1992 31 307 10 Levy SM Haynes LT Herberman RB Lee J McFeeley S Kirkwood J Mas tectomy versus breast conservation surgery mental health effects at long term follow up Health Psychol 1992 11 349 54 Maunsell E Brisson J Deschenes L Psychlogical d
79. e Elles se consid rent aussi comme plus mutil es physiquement que les autres groupes Dow et al 56 ont adress aux 1 200 membres de la National Coalition for Cancer Survivorship tats Unis 2 questionnaires de qualit de vie le QOL CS et le FACT G Le taux de r ponse a t de 56 sur la totalit de ces r ponses 43 concernaient des patientes ayant t atteintes de cancer du sein le stade de la maladie n est pas pr cis soit 294 patientes A l chelle QOL CS le score moyen pour l chelle de bien tre psychosocial est de 5 88 10 de 6 62 10 pour I chelle de bien tre social de 6 59 pour l chelle de bien tre spirituel et de 7 78 pour l chelle de bien tre physique Concernant la sous chelle bien tre psychologique celle dont les r sultats sont les moins bons les items ayant les scores les plus bas ont t par ordre croissant le souvenir de la d tresse au moment du diagnostic 1 39 10 la d tresse due au traitement 2 64 10 la peur d une rechute 4 50 10 la peur d une m tastase 4 71 10 la peur d un second cancer 4 79 10 RAU m A chelle FACT G litem obtenant le score le plus bas la sous chelle bien tre motionnel est l inqui tude de mourir 2 81 4 Les items obtenant les scores les plus bas aux autres sous chelles sont 1 pour l chelle bien tre physique le manque d nergie 2 65 4 Quelles sont les diff
80. e chronique est peu susceptible d tre am lior Il est recommand d adresser un psychiatre les patientes pr sentant un tat de stress post traumatique av r en vue d un traitement pr coce Conclusion 73 CONCLUSION L argumentaire d velopp dans ce texte montre l importance des aspects psychologi ques au cours du suivi du cancer du sein trait et l existence de possibilit s de prise en charge efficace En cons quence lors des consultations de suivi l aspect psychologi que doit tre explor au m me titre que la recherche de r cidives et de complications du traitement ANNEXES Annexe I 77 Annexe Crit res de validit d une chelle Classiquement sont retenus 5 types de validit c est dire d aptitude de l chelle mesurer le plus compl tement possible le domaine qu elle veut explorer La validit de contenu Content Validity appr cie que l chelle explore correctement l ensemble des champs du domaine tudi En l absence de r f rence absolue 184 c est dire de possibilit d talonner un nouveau test de qualit de vie sur un test de r f rence d autres types de validit ont t d velopp s la validit per ue par les patients Face Validity en termes d acceptabilit et de compr hension des items la validit de construction ou d homog n it de structure de l chelle Construct Vali dity qui v rifie que les questi
81. e constatation sont importantes car montrant qu il y a lieu de compl ter au cours des consultations de surveillance l information initiale jug e insuffisante Continuit de la relation m decin malade pendant la surveillance Le document NHS 1996 69 70 a tabli partir d une revue de 5 tudes que les Le point de vue des femmes sur l information 57 femmes voient rarement les m mes m decins lors de leurs consultations de suivi dans les centres et que ce manque de continuit est per u par elles comme un d faut de qualit pas de niveau de preuve tabli L information des patientes est soumise aux obligations d ontologiques arti cle 35 36 du code de d ontologie et l gales arr t de la cour de cassation du 21 02 1997 Il est recommand d inciter la patiente poser des questions et exprimer ses besoins grade C La patiente devrait tre assur e de la continuit de la prise en charge durant la surveillance Celle ci n cessite une bonne transmission des informations et un m decin de r f rence valuation des moyens th rapeutiques 59 valuation des moyens th rapeutiques Les soutiens relationnels et les interventions psychologiques Quels sont les divers soutiens relationnels et interventions psychologiques Le soutien relationnel au sens g n ral du terme concerne tous les acteurs de la sant dans leur relation au patient Tous doivent s impliquer dans cette d
82. e dure plus de 2 ans et dans 20 25 des cas la r cup ration n est que partielle Les femmes sont particuli rement expo s es cette volution prolong e Les facteurs de risque en sont l ge le faible niveau d ducation et des ant c dents d instabilit conjugale Or des travaux montrent que Quelles sont les difficult s psychologiques et comment les identifier 27 le traitement des troubles d pressifs majeurs est plus efficace s il est entrepris plus t t avant la chronicisation des troubles Morbidit d un trouble d pressif majeur non trait Il est largement admis que les patients ayant un tat d pressif 1 rapportent une plus grande pauvret de leurs relations intimes et des interactions sociales moins satisfaisantes qu une population t moin 2 ont une mortalit sup rieure une population t moin 3 pr sentent un risque de surmortalit en cas de maladie physique concomitante 49 51 L tat d pressif majeur doit tre diagnostiqu et trait sans retard grade A Le syndrome de stress post traumatique Une recherche sur Medline PubMed avec stress disorders post traumatic therapy psychology nursing a t r alis e sur les 5 derni res ann es ainsi qu une recherche related article partir de l article de Cordova 52 D finition voir en Annexe IT DSM IV L tat de stress post traumatique est entr dans la nosologie psychiatrique de fagon r cente en re
83. e par Spielberger Zung self rating depression scale cette chelle cr e par Zung contient 20 items en choix forc Le cut off est de 50 Elle n existe pas en fran ais Annexe III 93 Annexe Ill L chelle HAD Hospital Anxiety and Depression scale L chelle HAD est un auto questionnaire structur de 14 items Elle est utile pour d pister les troubles anxieux et d pressifs et pour en valuer la s v rit Cette chelle a t mise au point chez des sujets consultant en m decine g n rale et chez des patients hospitalis s ou consultant en m decine interne ou en psychiatrie Elle peut donc tre utilis e par des non sp cialistes Sa version frangaise r alis e par J P L pine et les tudes qui ont permis sa validation sont pr sent es dans l ouvrage de Guelfi 109 Chaque item est c t sur une chelle en 4 points pour viter les cotations moyennes Pour utiliser cette chelle dans optique d un d pistage de sympt mes d pressifs ou anxieux on peut choisir deux valeurs seuils e si l on veut privil gier la sp cificit il faut consid rer la valeur seuil de 10 pour chacune des sous chelles d anxi t et de d pression e si l on souhaite privil gier la sensibilit une note seuil de 8 chacune de ces sous chelles doit tre adopt e On peut aussi se servir de l chelle en tenant compte de la valeur globale du score La note seuil est alors de 19 pour les pisod
84. e par le pass Jai la bougeotte et n arrive pas tenir en place Oui c est tout a fait le cas Un peu Pas tellement Pas du tout Je me r jouis d avance l id e de faire certaines choses Autant qu avant Un peu moins qu avant Bien moins qu avant 96 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein SO D Presque jamais T prouve des sensations soudaines de panique Vraiment tr s souvent Assez souvent Pas tr s souvent Jamais Je peux prendre plaisir un bon livre ou une bonne mis sion radio ou de t l vision Souvent Parfois Rarement Tr s rarement Sore NWP Maintenant v rifiez que vous avez r pondu toutes les questions R f rences 97 10 11 12 13 R f rences Massie MJ Gagnon P Holland JC Depression and suicide in patients with cancer J Pain Symptom Manage 1994 9 325 40 Irvine D Brown B Crooks D Roberts J Browne G Psychosocial adjustment in women with breast cancer Cancer 1991 67 1097 117 Rowland JH Holland JC Breast cancer In Handbook of psychooncology Psychological care of the patient with cancer New York Oxford University Press 1990 188 207 Glanz K Lerman C Psychosocial impact of brest cancer a critical review Ann Behav Med 1992 14 204 12 Moyer A Salovey P Psychosocial sequelae of breast cancer and its treatment Ann Behav Med 1996 18 110 25
85. e qui tait pr vi sible particuli rement pour la m moire la souplesse mentale la rapidit de l atten tion la concentration des capacit s visuo spatiales et de la fonction motrice Parmi 30 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein ces femmes 75 ont eu un cart de 2DS au moins l une de ces mesures Cette atteinte n est pas corr l e la pr sence de signes de d pression valu s par le BDD mais est corr l e la dur e de la chimioth rapie Conclusion les difficult s des femmes trait es pour cancer du sein tant multifac torielles les tudes psychosociales larges sont recommand es volution des troubles dans le temps Ont t retenues dans cette analyse 16 tudes prospectives utilisant des outils d va luation standardis s de la souffrance psychique Tableau IIT De ce fait les tudes de Holmberg et al 59 61 ne figurent pas dans cette analyse Parmi ces tudes celle de Ganz et al 62 m rite d tre particuli rement d taill e entre le 20 mai 1987 et le 31 d cembre 1988 246 femmes atteintes de cancer du sein stade I ou II habitant Los Angeles se sont vu proposer d entrer dans un essai ran domis testant 2 modalit s diff rentes d intervention de r habilitation Parmi ces fem mes 127 refus rent leur inclusion 8 furent perdues de vue et 2 eurent une volution atypique Aucune diff rence n a t trouv e concernant l ge le
86. e ses besoins Une assistance variable est n cessaire 50 Assistance consid rable et besoins m dicaux fr quents Incapable de s occuper de lui m me n cessite des soins hospitaliers ou l qui valent 40 N cessite une assistance m dicale fr quente et des besoins sp ciaux 30 Hospitalisation n cessaire bien que la mort ne soit pas imminente 20 Hospitalisation n cessaire th rapeuti que et support actif n cessaire 10 Moribond la maladie progresse rapi dement 0 Mort LOT Life Orientation Test chelle de 8 items cot s de 1 Je suis tout fait d accord 4 Je ne suis pas du tout d accord labor e par Scheier et Carver en 1985 Cette chelle permet d valuer le degr d optimisme pessimisme de la per sonne Il n existe pas de version fran aise MAC Mental Adjustment to Cancer chelle de 40 items labor e par Watson et al en 1988 chaque item est scor en 4 modalit s selon son degr d appplicabilit la personne qui le remplit voir le LOT Une structure en 5 facteurs lui a t trouv e esprit de combat impuissance d sespoir pr occupation anxieuse fatalisme et vitement Une version plus courte mini Mac a t propos e Il n existe pas de version fran aise MOS SF 36 Medical outcomes Study ou Rand 36 item Health Survey Forme abr g e d un questionnaire destin aux tudes de medical outcome study cr par Sherbou
87. eehl PE Construct validity in psychological test In Jackson DN Messick S eds Problems in human assessment New York McGraw Hill 1967 57 77 Nunnaly JC Psychometric theory New York McGraw Hill Book Company 1978 Schag CAC Cancer inventory of problem situations an instrument for asses sing cancer patients rehabilitation needs J Psychol Oncol 1983 1 12 24 Schag CAC Heinrich RL Aadland RL Ganz PA Assessing problems of can cer patients psychometric properties of the cancer inventory of problem situa tions Health Psychol 1990 9 83 102 Ganz PA Rofessart J Polinsky ML Schag CC Heinrich RL A comprehensive approach to the assessment of cancer patients rehabilitation needs The Cancer Inventory of Problem Situations and a companion interview J Psychosoc Oncol 1986 4 27 42 Heinrich RL Schag CC Stress and activity management Group treatment for cancer patients and spouses J Consult Clin Psychol 1985 33 439 46 Ganz PA Lee JJ Sim MS Polinsky ML Coscarelli Schag CA Exploring the influence of multiple variables on the relationship of age to quality of life in women with breast cancer J Clin Epidemiol 1992 45 473 85 Ganz PA Schag CA Cheng HL Assessing the quality of life a study in newly diagnosed breast cancer patients J Clin Epidemiol 1990 43 75 86 Aaronson NK Quality of life research in cancer clinical trials A need for common rules and language Oncology 1990
88. ent d impuissance ou de r signation grade C e D utiliser PHAD Hospital Anxiety and Depression scale si le praticien d cide d utiliser une chelle de d pistage de la d tresse psychologique e Toutes les modalit s d intervention psychologique individuelle ou de groupe d inspiration cognitivo comportementale ou psychanalytique peuvent tre pr coni s es pour faire face cet v nement prouvant Aucune modalit d intervention psychologique n ayant d montr de sup riorit par rapport aux autres il est recom mand d en laisser le choix la patiente e Le recours un psychologue n est pas syst matique Il est recommand si la patiente en exprime le besoin s il existe plusieurs facteurs de risque ou une d tresse psychologique e Le soutien apport par la famille et les amis proches est b n fique il doit tre encourag par le praticien e Il est important de mettre en garde la patiente contre les propositions d aide qui peuvent lui tre faites par des mouvements sectaires Pour la prise en charge des probl mes psychiatriques Il est recommand de se r f rer aux crit res du DSM IV pour identifier les troubles de l adaptation les tats de stress post traumatique et les tats d pressifs majeurs grade B Les tats d pressifs majeurs et les troubles de l adaptation responsables d aggravation de l volution de la maladie et d augmentation du risque suicidaire doivent en
89. ent disorders di px ep th limit e aux revues a t r alis e ainsi qu une recherche related article dans Medline PubMed partir de Razavi 30 et de Razavi 31 Aucun article n a t s lectionn partir de ces interrogations D finition voir en Annexe DSM IV Il est noter 1 que les troubles de l adaptation sont une cat gorie diagnostique r siduelle 2 que le DSM IV dans le crit re B fait r f rence une normalit qu il ne d finit pas De ce fait les troubles de l adaptation aujourd hui sont une entit clinique aux contours flous Quelles sont les difficult s psychologiques et comment les identifier 23 L application de ces crit res diagnostiques au cancer du sein pose la question de la nature du stress retenu 1 s il est consid r que le stress est essentiellement constitu par l annonce du diagnostic il s agit d un stress aigu et le trouble de l adaptation ne peut exc der 6 mois 2 s il est consid r que le stress est constitu par le fait d avoir un cancer il s agit d un stress prolong pouvant engendrer un trouble de adaptation chronique d une dur e sup rieure 6 mois Pr valence Derogatis 32 sur une population de 250 patients nouvellement admis dans 3 centres anti canc reux tous stades tous sites a trouv en utilisant le DSM III 32 de troubles de l adaptation Alexander 33 sur une population de 60 patients tous
90. ents substitutifs de la femme m nopaus e devrait tre tudi e de fa on sp cifique chez ces femmes En l absence de possibilit d utiliser un traitement hormonal cestrog nique substitutif actuellement contre indiqu chez ces femmes des essais th rapeutiques devraient tre conduits avec d autres traitements La prise de tamoxif ne Love et al 95 ont tudi chez 140 femmes m nopaus es de moins de 65 ans ayant un cancer en r mission les effets secondaires du tamoxif ne au cours d une tude randomis e contre placebo Les femmes ont t valu es 3 6 12 18 et 24 mois Les femmes ayant recu du tamoxif ne ont pr sent plus de bouff es de chaleur mod r es s v res que les femmes sous placebo 17 et davantage de symp tomes gyn cologiques 4 La diff rence est plus grande quand ces sympt mes sont analys s en terme de persistance 48 pour le groupe tamoxif ne 21 pour le groupe placebo Outre ces effets hormonaux le tamoxif ne favoriserait l apparition de syndromes d pressifs Cathcart et al 96 ont tudi une sous population de femmes trait es pour cancer du sein sans envahissement ganglionnaire incluses dans un essai th rapeutique 257 de 301 patients Les valuations cliniques pas d chelles ont t r alis es entre 6 et 12 mois apr s la fin des traitements initiaux Vingt six patientes ont t trouv es d prim es soit 15 du groupe trait par ta
91. es d pressifs majeurs et de 13 pour les troubles de l adaptation et pour les d pressions majeures Dans le cadre qui nous int resse 1 HAD peut tre utilis e dans une strat gie en deux phases une premi re phase de d pistage par l auto questionnaire et une deuxi me phase d valuation plus compl te chez les femmes ayant un score sup rieur une zone seuil pr d termin e 94 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein NOM CHELLE HAD de A S ZIGMOND et R P SNAITH Traduction fran aise J P L PINE PR NOM SEXE GE DATE Les m decins savent que les motions jouent un r le important dans la plupart des maladies Si votre m decin est au courant des motions que vous prouvez il pourra mieux vous aider Ce questionnaire a t con u de fa on permettre votre m decin de se familiariser avec ce que vous prouvez vous m me sur le plan motif Ne faites pas attention aux chiffres et aux lettres imprim s la gauche du questionnaire Lisez chaque s rie de questions et soulignez la r ponse qui exprime le mieux ce que vous avez prouv au cours de la semaine qui vient de s couler Ne vous attardez pas sur la r ponse faire votre r action imm diate chaque question fournira probablement une meil leure indication de ce que vous prouvez qu une r ponse longuement m dit e D D Neos
92. es de Qualit de Vie Tableau VIII Plusieurs techniques sont possibles pour valuer la qualit de vie les entretiens 48 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein psychologiques les chelles de mesures psychom triques et la recherche d index int grant en une mesure unique la dur e et la qualit de la survie 124 125 Tableau VIII Domaines d exploration des chelles de Qualit de Vie Relation chelles Bien tre mien Ge Bien tre Bien tre Bien tre avec le Demande physique p ace sexuel social spirituel corps d aide 81q m dical CARES 141 et CARES SF ae 4 134 EORTC QLQ C30 136 be t E a 5 E z FACT G 138 5 FLIC 140 a F EORTC QLQ C30 136 a a t a 5 i QLQ BR 23 137 FACT B 1135 3 QOL CS F 56 139 a By i QOL BC 139 Les entretiens psychologiques qui ajoutent l appr ciation subjective du m decin ou du psychologue une dimension th rapeutique ne sont pas ais ment quantifiables ou reproductifs Ils ne sont donc pas valuables et nous ne nous en occuperons pas ici Les tentatives d int grer en une mesure unique la dur e et la qualit de la survie sont bas es sur le principe que la vie d un individu peut tre consid r e selon deux composantes la quantit de vie et la qualit de vie Ce concept de QALY Quality Adjust Life Years 126 associ la notion de TWIST Time Witho
93. es l valuation a eu lieu 8 mois Les auteurs ne pr cisent pas explicitement les conditions d valuation entretien ou envoi pos tal ni le nombre de perdus de vue Mais d apr s les tableaux de r sultats il semble que ceux ci ou bien les valeurs manquantes aient t nombreux Les deux chelles utilis es POMS et PAIS sont des chelles de d tresse psychologique globale non 20 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein sp cifiquement d di es la d pression ou l anxi t Les r sultats n ont pas t ajust s sur l ge Dean 22 a valu en pr op ratoire puis 3 mois et 1 an 122 femmes de moins de 60 ans cons cutivement admises pour un cancer du sein non m tastatique op ra ble Toutes ces femmes ont subi une mastectomie Leurs valuations ont toutes t r alis es par l auteur Les r sultats ont t compar s un chantillon t moin appari pris dans une population g n rale chantillon constitu l occasion d une tude concomitante sur l incidence des troubles psychiatriques dans une population g n rale de la m me ville Les valuations de l chantillon t moin ont t r alis es par d autres interviewers form s par l auteur Apparemment cet chantillon a t suivi dans les m mes conditions que le groupe de patientes atteintes d un cancer mais l auteur n est pas explicite ce sujet Gottschalk et Hoigaard
94. es ressources Loin d avoir une d marche normative l ANAES souhaite par cette d marche r pondre aux pr occupations de tout professionnel de sant sou cieux de fonder ses d cisions cliniques sur les bases les plus rigoureuses et objectives possible Professeur Yves Matillon Directeur g n ral de l ANAES Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein 7 L Agence Nationale pour le D veloppement de l valuation M dicale ANDEM aujourd hui devenue l Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant ANAES a t saisie par la Direction G n rale de la Sant pour laborer des Recom mandations M dicales et Professionnelles sur le cancer du sein Les Soci t s savantes les groupes professionnels et les structures administratives suivantes ont t associ s l ensemble du processus d laboration de ces recom mandations et ont en particulier particip activement aux r unions du Comit d orga nisation Association Fran aise de Chirurgie F d ration des Centres de lutte Contre le Cancer Soci t de Canc rologie Priv e Soci t de Mastologie et d Imagerie du Sein Soci t Fran aise d Anatomo Pathologie Soci t Fran aise d Oncologie Gyn cologique Soci t Fran aise de Radiologie et d Imagerie M dicale Soci t Fran aise de Radioth rapie Oncologique Soci t Fran aise de S nologie et de Patho
95. eurs autres dont celle de Maguire 160 effectu e chez 152 patientes ayant subi une mastectomie radicale Des infirmi res sp cialis es tra vaillaient sur le ressenti des patientes envers leur cicatrice leur lymph d me ou l image de leur corps Apr s 18 mois dans le groupe trait seulement 3 des patien tes demeuraient anxieuses contre 21 dans le groupe t moin et 4 d entre elles pr sentent un syndrome d pressif contre 20 dans l autre groupe De plus on note une meilleure acceptation de la maladie ainsi qu une reprise plus importante des activit s professionnelles dans le groupe trait Pas de diff rence dans le fonctionne ment du bras bien s r mais une meilleure tol rance la douleur L tude de Morgenstern et al 161 aupr s de 120 patientes comportait des psycho th rapies de groupe durant 90 minutes raison d une fois par semaine et ce sur une 64 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein Tableau XIII tudes comparatives valuant l efficacit des interventions psychologiques Auteurs Pays ann e 1 Date de la 1 Taille de Nature de Techniques prise en l chantillon l interve dur e charge 2 Pourcentage nant 2 Date de K du sein d valuation du suivi Maguire UK 1983 mastectomie 152 100 infirmi re counselling individuel 1983 160 18 mois sp cialis e semi structur avant apr s la chir et 3 12 et 18 mois Morgens USA 1984
96. ez 283 patients consultant en m decine g n rale le diagnostic fait par le m decin g n raliste et celui fait d apr s le DSM III par un psychiatre Les performances des m decins g n ralistes ont t sensibilit 48 5 sp cificit 84 5 valeur pr dictive positive 60 7 Schulberg ef al 101 ont compar chez 294 patients consultant en m decine g n rale le diagnostic fait par le m decin g n raliste celui obtenu par l utilisation du DIS Diagnostic Interview Schedule par un psychiatre sensibilit performance des m decins g n ralistes 26 sp cificit 98 valeur pr dictive positive 58 Skuse et Williams 102 chez 66 patients ont compar les diagnostics de leur m decin g n raliste avec celui d un psychiatre utilisant le General Practice Research Unit Clinical Interview Schedule performance des m de cins g n ralistes sensibilit 51 sp cificit 90 valeur pr dictive positive 72 Maguire et al 103 ont administr 230 patients dont 120 femmes cons cutivement admis dans 2 services de m decine g n rale porteurs de pathologies somatiques diverses d abord un GHQ d s l admission voir Annexe puis aux Quelles sont les difficult s psychologiques et comment les identifier 43 77 patients ayant un score gt 11 un Standardizes Psychiatric Interview Au terme de cette proc dure 45 patients ont re u un diagnostic psychiatrique dont 25 ce
97. ez les femmes pr sentant des douleurs que chez les autres La douleur s quellaire doit tre d pist e et trait e Le lympheed me Bien que cette complication ait beaucoup r gress en fr quence le lymphced me demeure pour toute femme atteinte de cancer du sein une menace permanente sur le long terme l obligeant de nombreuses et handicapantes pr cautions Lorsqu il apparait il fait craindre 4 la femme une reprise volutive il semble que cette crainte retarde la consultation et donc la mise en route du traitement Par ailleurs il culpabilise la femme dont le lymphced me survient apr s une imprudence Tobin et al 92 ont compar 50 femmes pr sentant un lymphoed me apr s un d lai d au moins un an apr s leurs traitements 50 femmes de m me diagnostic ge et type de traitements sans lymph d me Il a montr que les femmes ayant un lym phoed me pr sentaient une d t rioration fonctionnelle importante de leur bras atteint ainsi qu une atteinte de leur fonctionnement global valuation sur le score de Kar nofsky De plus elles pr sentaient des scores d anxi t et de d pression plus lev s l interview structur Clinical Interview Schedule un interview valid et souvent utilis en recherche psychiatrique Toutefois ces r sultats n ont pas t retrouv s PHAD Surtout la PAIS les femmes avec lymphoed me ont obtenu des scores significativement plus lev s que les t m
98. graphies sont tr s efficaces Seulement 12 a 18 des patientes interrog es comprennent qu un r sultat est dit normal en fonction d un seuil de d tection et non pas dans l absolu 54 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein Tableau X Donn es sur les attentes des patientes par rapport la surveillance Auteur Type d tude Patients Conclusions Pays Muss 1991 enqu te 48 K sein non les patientes surestiment l int 143 USA questionnaire m tastatique r t des tests para cliniques dans la 53 K sein surveillance m tastatique 12 18 r alisent que la nor malit d un examen implique un seuil de d tection Plus de la moi ti croient qu un r sultat normal signifie une absence de cellule canc reuse 92 croient qu un d pistage pr coce des m tastases am liore le pronostic Lampic 1994 enqu te 197 K 33 des patients craignent qu on 144 Su de questionnaire tous sites passe c t de la rechute sans la 55 K sein voir et 38 ignorent les signes qui en r mission la d tectent 29 pensent qu une rechute serait curable Bradburn 1995 enqu te 29 K sein non la consultation est per ue 145 UK focus groupe m tastatique comme une surveillance ou une donn es recul strat gie de pr vention contre la qualitatives moyenne rechute 3 ans elle est per ue aussi comme source de soutien psychologique des s quelles de la maladie
99. i l arr t de la chimioth rapie puis la fin de la radioth rapie Bien que les scores de d pression baissent r guli rement d une valuation l autre 30 des femmes ont mentionn que l arr t des traitements tait d rangeant upset Ces femmes taient plus d pri m es que les autres et consid raient leur maladie comme chronique Il est recommand de continuer rechercher la d tresse psychologique la d pression l anxi t et les probl mes sexuels apr s la premi re ann e Quelles sont les difficult s psychologiques et comment les identifier 35 Facteurs de risque Isolement social et morbidit Une revue de la litt rature portant sur 29 articles parus entre 1987 et 1993 sur le r le du soutien social dans l adaptation au cancer tous sites 67 conclut que les patients qui confient leurs peurs et leurs pr occupations leur conjoint ou des amis proches vont mieux motionnellement Concernant plus sp cifiquement le cancer du sein deux revues de la litt rature 2 68 69 arrivent aux m mes conclusions Par ailleurs il existe des corr lations entre isolement social et mauvais pronostic Maunsell et al 70 ont valu en 1984 4 mois apr s la chirurgie 224 femmes trait es pour un cancer du sein stade I II ou II L une des questions portait sur le nombre de confidents durant les 3 mois post chirurgie Puis en 1992 les auteurs ont tabli des courbes de survie en foncti
100. iaient soit d une chi mioth rapie seule 63 soit d une radioth rapie seule 32 soit d une chimio th rapie associ e une radioth rapie 5 Le coefficient alpha de Cronbach tait de 0 90 avec une acceptabilit de 95 5 et un nombre de questionnaire non valuable de 3 4 Dans cette derni re tude le FLIC tait propos de fa on conjointe avec le questionnaire de 1 EORTC QLQ C30 Les corr lations de Pearson varient de 0 19 0 67 les corr lations les plus hautes correspondant aux items sur la qualit de vie globale l asth nie et l activit sociale 205 Si la version fran aise du questionnaire FLIC appara t donc comme un instrument fiable facile remplir avec une bonne compliance et valide sa pertinence clinique reste confirmer 205 A noter que la r partition des questions selon les domaines dans la version fran aise ne recoupe pas exactement la r partition des questions selon les domaines de la version anglaise et Annexe IT 87 que la version frangaise n a jamais t utilis e en situation de surveillance post th rapeutique GDS Geriatric Depression Scale c est la seule chelle de d pression sp cifique ment con ue pour les personnes g es Elle est compos e de 30 items de formulation simple avec une r ponse en oui non Le cut off est sup rieur 4 11 109 GHQ General Health Questionnaire instrument d auto valuation tr s utilis pour le d pistage des tro
101. icult s psychologiques et comment les identifier 29 2 pour l chelle bien tre social et familial la satisfaction dans la vie sexuelle 2 25 4 3 pour l chelle relation avec le m decin tous les items sont gt 3 4 pour l chelle bien tre fonctionnel le sommeil 2 70 4 57 Ganz et al 57 ont men une enqu te chez les femmes de Los Angeles atteintes de cancer voir plus loin Un chantillon de 182 personnes a t isol dans un chantillon de 253 patientes atteintes d un cancer du sein r cemment diagnostiqu entre le 1 juillet 1987 et le 30 novembre 1990 Cet chantillon a t s par r trospectivement en deux sous groupes partir de la date de diagnostic Le premier chantillon de 94 personnes avec un recul de deux ans dit groupe deux ans le second de 88 personnes avec un recul de trois ans dit groupe trois ans 139 patientes 77 des sujets ont rempli un questionnaire de 44 pages envoy par la poste qui comportait le POMS le Functional Living Index Cancer FLIC et le Cancer Reabilitation Evaluation System CARES de m me que le MOS SF 36 Le taux de r ponse a t de 73 69 patientes sur 94 dans le groupe deux ans et de 80 70 patientes sur 88 dans le groupe trois ans Bien que le MOS SF36 ait montr chez les survivantes de cancer du sein globale ment de meilleurs scores que chez d autres sujets atteints de pathologie chroniq
102. ients du fait de son caract re analogique que le QLQ C 30 Malgr ces limitations et ces r serves le FLIC est tr s largement utilis 141 193 194 197 199 202 57 156 191 198 203 2041 Le FLIC a t traduit en fran ais et a fait l objet de trois tudes cliniques de vali dation l une Besan on l autre Lille la troisi me conjointement Besan on et Lille 205 Dans la premi re tude ont t test s 91 malades pr sentant des cancers de locali sations tumorales diverses dont 30 du sein Aucun des patients n tait en situation de surveillance puisque 70 d entre eux avaient un traitement vis e curative et 30 vis e palliative avec 2 3 des malades trait s par radioth rapie exclusive et 1 3 par chimioth rapie Le coefficient alpha de Cronbach tait de 0 87 Dans la deuxi me tude la population concernait 86 malades recevant tous une chi mioth rapie dont 92 taient de sexe f minin et 66 porteuses d un cancer du sein Le questionnaire FLIC tait rempli une semaine avant la cure puis trois jours apr s Le coefficient alpha de Cronbach tait de 0 93 Les deux traductions n tant pas totalement superposables une nouvelle tude cli nique de validation l aide d une nouvelle traduction conjointe a t r alis e Besan on et Lille gr ce 200 questionnaires de patients atteints de localisations tumorales diverses cancer du sein 47 Les patients b n fic
103. ients sous placebo Toutefois cette tude a inclus une certaine proportion de troubles de l adaptation On peut ajouter ces 4 tudes l existence d une cinqui me multicentrique randomi s e r cemment mise en place McDaniel et al 178 ayant pour vis e de comparer en termes d efficacit tol rance la parox tine ou Deroxat la d sipramine ou Perto fran le recours un placebo dans une population de patientes atteintes de cancer du sein et pr sentant des troubles d pressifs majeurs ou des troubles de l adaptation Le nombre de patients ayant t sortis de l tude avant sa fin a t le double dans le groupe fluox tine dont 7 pour effets secondaires aucun dans le groupe placebo Au total il n y a pas d l ment pour traiter la d pression chez une malade atteinte d un cancer autrement que dans d autres situations Il importe d inscrire le recours aux antid presseurs dans une approche multiples facettes prenant en compte l importance de la dimension psychoth rapique 179 180 et du soutien psycho social Le maniement des antid presseurs doit tre effectu selon les recommandations labor es par 1 ANDEM e La d pression est elle mieux prise en charge lorsqu il y a recours une interven tion psychiatrique psychoth rapique et ou recours aux psychotropes plut t qu un suivi s inscrivant dans le cadre des soins commun ment prodigu s en m decine g n rale
104. ife Cancer Survivors Tool QOL CS 56 139 La version anglaise qui a t test e pr sente deux sous chelles fonctionnelles image du corps et sexualit et trois sous chelles symptomatiques sympt mes du bras sympt mes du sein effets secondaires de la th rapie Un dernier item explore l id e que se fait la patiente de son futur tat de sant Sur ces r sultats pr liminaires seuls les Am ricaines ont un coefficient alpha de Cronbach de 0 70 0 91 pour tous les items Pour les versions allemandes le coefficient alpha de Cronbach varie de 0 57 Quelles sont les difficult s psychologiques et comment les identifier 51 0 89 N atteignent pas 0 70 les items portant sur la symptomatologie du bras et les effets syst miques secondaires du traitement Les versions espagnoles ont un coefficient alpha de Cronbach qui varie de 0 46 0 94 Les coefficients de Cronbach des trois chelles symptomatiques explorant les sympt mes du bras du sein et les effets syst miques secondaires du traitement sont inf rieurs 0 70 Dans l tat actuel de ce questionnaire il est impossible de conclure sur sa validit a fortiori sur la population fran aise encore non test e 2 FACT B Functional Assessment of Cancer Therapy Breast Quality of Life Instrument 135 Le FACT B est un auto questionnaire de 44 items sp cifiquement d di l explo ration de la qualit de vie des patientes atteintes d un cancer du sein
105. ifique de l Axe I et n est pas simplement l exacerbation d un trouble pr exis tant de l Axe I ou de l Axe II Le DSM IV est une valuation en 5 axes L Axe I concerne les troubles cliniques et l Axe II les troubles de la personnalit D Les sympt mes ne sont pas l expression d un Deuil E Une fois que le facteur de stress ou ses cons quences a disparu les symp t mes ne persistent pas au del de 6 mois e pisode D pressif Majeur A Au moins 5 des sympt mes suivants doivent avoir t pr sents pendant une m me p riode d une dur e de deux semaines et avoir repr sent un changement par rapport au fonctionnement ant rieur au moins un des sympt mes est soit 1 une humeur d pressive soit 2 une perte d int r t ou de plaisir NB Ne pas inclure des sympt mes qui sont manifestement imputables une affection m dicale g n rale des id es d lirantes ou des hallucinations non congruentes l humeur 1 Humeur d pressive pr sente pratiquement toute la journ e presque tous les jours signal e par le sujet p ex se sent triste ou vide ou observ e par les autres p ex pleure NB ventuellement irritabilit chez l enfant et l adolescent 2 Diminution marqu e de l int r t ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activit s pratiquement toute la journ e presque tous les jours signal e par le sujet ou observ e par les autres 3 Perte ou gain
106. ifs SAS Echelle d adaptation sociale Social Adjustement Scale chelle remplie par un interviewer qui value la r ponse du patient pour chaque item selon des scores de 1 pas de probl me 5 probl mes s v res L chelle comporte 56 items recouvrant 6 secteurs travail ajustement motionnel vie sociale et loisirs famille relations conjugales et relations avec les enfants Elle comprend en outre 2 valua tions globales un summary score SASSUM pour chacun des secteurs d finis ci dessus l exception de l ajustement motionnel et un score global GSAS scores de 1 7 Un score gt 3 a t retenu comme indiquant un mauvais ajustement SCL 90 Syndrom Check List cette chelle d auto valuation des sympt mes psy chiatriques compos e de 90 phrases courtes d crivant des plaintes ou des sympt mes auxquels le patient doit r pondre selon 5 modalit s 0 4 en fonction de leur inten sit est tr s largement utilis e La version anglaise se compose de 9 sous chelles dont une chelle de d pression 13 items score maximal 52 et une chelle d anxi t 10 items score maximal 40 Ces deux sous chelles sont stables sen Annexe IT 91 sibles lors des essais th rapeutiques et bien valid es L valuation se fait sur la semaine pr c dente et sur le jour m me 109 Cette chelle existe en fran ais STAI Spielberger state trait anxiety inventory Echelle cr
107. istress after initial treatment of breast cancer Assessment of potential risk factors Cancer 1992 70 120 5 Ward SE Viergutz G Tormey D Demuth J Paulen A Patients reactions to completion of adjuvant breast cancer therapy Nurs Res 1992 41 362 6 Blanchard CG Albrecht TL Ruckdeschel JC Grant CH Hemmick RM The role of social support in adaptation to cancer and to survival J Psychosoc Oncol 1995 13 75 95 National Health Service Executive Expert Advisory Group on Cancer Impro ving outcomes in breast cancer guidance for purchasers The manual Leeds NHS Executive Department of Health 1996 National Health Service Executive Expert Advisory Group on Cancer Impro ving outcomes in breast cancer guidance for purchasers The research evi dence Leeds NHS Executive Department of Health 1996 102 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 Maunsell E Brisson J Deschenes L Social support and survival among women with breast cancer Cancer 1995 76 631 7 Reynolds P Boyd PT Blacklow RS Jackson JS Greenberg RS Austin DF et al The relationship between social ties and survival among black and white breast cancer patients The National Cancer Institute Black White Cancer Sur vival Study Group Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1994 3 253 9 Waxler Morrison N Hislop TG Mea
108. l une ou de plusieurs des fa ons suivantes 1 souvenirs r p titifs et envahissants de l v nement provoquant un sentiment de d tresse et comprenant des images des pens es ou des perceptions NB Chez les jeunes enfants peut survenir un jeu r p titif exprimant des th mes ou des aspects du traumatisme 2 r ves r p titifs de l v nement provoquant un sentiment de d tresse NB Chez les enfants il peut y avoir des r ves effrayants sans contenu reconnaissable 3 impression ou agissements soudains comme si l v nement traumatique allait se reproduire incluant le sentiment de revivre l v nement des illusions des hallucinations et des pisodes dissociatifs flash back y compris ceux qui surviennent au r veil ou au cours d une intoxication NB Chez les jeunes enfants des reconstitutions sp cifiques du traumatisme peuvent survenir 4 sentiment intense de d tresse psychique lors de l exposition des indices internes ou externes voquant ou ressemblant un aspect de l v nement trau matique en cause 5 r activit physiologique lors de l exposition des indices internes ou externes pouvant voquer ou ressembler un aspect de l v nement traumatique en cause C vitement persistant des stimuli associ s au traumatisme et moussement de la r activit g n rale ne pr existant pas au traumatisme comme en t moigne la pr sence d au moins trois des manifestatio
109. l le domaine sexuel n obtenant que 81 La corr lation du CARES SF avec le CARES est de 0 69 pour le domaine sexuel et sup rieure 0 81 pour tous les autres domaines Il existe une excellente corr lation globale entre les r sultats du CARES et du CARES SF r 0 98 Le coefficient alpha est toujours sup rieur 0 87 pour le CARES dans tous les champs tudi s et est retrouv partout sup rieur 0 7 pour le CARES SF sauf sur un chantillon pour le domaine m dical 0 67 0 60 et un chantillon pour le domaine sexuel 0 67 On notera cependant que l chantillon du CARES SF est simplement d riv des constatations du CARES original et justifiera donc d autres valuations La corr lation du CARES SF avec le FLIC est satisfaisante pour cet chantillon de 109 patientes un mois 0 72 7 mois 0 74 et 13 mois 0 70 Il s agit d une corr lation n gative car plus le score du CARES est bas meilleure est la qualit de vie alors que la situation est inverse pour le FLIC Au total le CARES et le CARES SF sont des chelles d valuation de qualit de vie valid es et semblant fiables bien que des travaux compl mentaires soient n ces saires Elles ont t largement appliqu es l valuation de la qualit de vie des patientes atteintes d un cancer du sein 57 134 141 191 197 Il n existe cependant pour aucune de ces chelles de version fran aise valid e CES D Center for Epidemiological S
110. lan HDRS pr biopsie nombre des 1977 pr biopsy 18 cut off 22 perdus de 25 3 mois 2 ans gt 10 3 mois 17 vue seuil UK 1 an 28 lan 23 HDRS bas 2 ans 2 ans 22 Ne figurent sur ce tableau que les chelles valuant sp cifiquement l anxi t la d pression ou les difficult s sexuelles Les chelles non connues par les experts et non fr quemment utilis es dans la litt rature ont t omises Lee et al 27 dans leur tude de 197 femmes s rie cons cutive en trouvent 8 d prim es 1 an ces 8 femmes ne l taient pas aux valuations pr c dentes avant la chirurgie et 3 mois apr s Ramirez ef al 39 dans leur tude prospective sur 91 patientes ont trouv que seulement 5 des 20 femmes consid r es comme d pres sives en pr op ratoire continuent tre d prim es en post op ratoire tandis que 15 nouvelles patientes ont d velopp en post op ratoire une d pression qui n existait pas pr c demment En revanche Maunsell ef al 65 sur une population de 205 fem mes trait es pour cancer du sein trouvent que les femmes ayant des ant c dents de d pression ont significativement p lt 0 0001 plus de scores lev s au PSI 18 mois apr s le traitement initial que les femmes n ayant pas de tels ant c dents L arr t des traitements Ward et al 66 ont valu 38 femmes atteintes de cancer du sein au d but de leur chimioth rapie dans la semaine qui a suiv
111. le 172 Toutefois une vigilance accrue est n cessaire Il convient d viter une utilisation prolong e d hypnotiques et ou d anxiolytiques qui ferait peser le risque d une chronicisation de troubles relevant d autres th rapeutiques Concernant l utilisation de ces m dicaments on pourra trouver quelques recomman dations essentielles dans les r f rences de l ANAES 172 Les antid presseurs En canc rologie il existe des r gles d habitude mentionn es par de nombreux auteurs et r sum es dans Holland 173 telles que dose initiale moindre que celle prescrite une patiente ne posant pas un probl me somatique augmentation de la dose plus progressive dose d entretien significativement inf rieure effets secondai res plus marqu s en raison des cons quences somatiques de la situation carcinologi que et des strat gies th rapeutiques qui en sont le corollaire e Sur quels arguments les indications les contre indications et les modalit s de prescription devraient tre diff rentes de celles observ es dans une population g n rale Nous n avons trouv que 4 tudes d valuation de l efficacit des antid presseurs en canc rologie deux pour la mians rine ou Athymil 174 175 une pour l imipra mine ou Tofranil 176 une pour la fluox tine ou Prozac 177 70 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein e Costa et al 174 ont valu la mi
112. les Les chelles non connues par les experts et non fr quemment utilis es dans la litt rature ont t omises Des informations concernant chaque chelle sont disponibles en annexe Ces tudes explorent 1 la d tresse psychologique POMS et PAIS 2 la d pression RSCL PSE RDC SCL 90 HDRS 3 l anxi t RSCL PSE RDC SCL 90 4 les difficult s sexuelles RSCL Goldberg et al 20 ont valu par questionnaire postal 6 mois et 1 an 320 fem mes nouvellement admises dans un h pital universitaire ge non pr cis 73 fem mes ayant un cancer ayant n cessit une tumorectomie 93 femmes ayant un cancer ayant n cessit une mastectomie 156 femmes ayant eu une biopsie pour tumeur b nigne Aucune diff rence significative n ayant t trouv e entre les tumorectomies et les mastectomies ces deux groupes ont t regroup s Les r sultats ont t ajust s sur l ge Wolberg ef al 21 ont valu 1 an 191 femmes subissant une biopsie du sein 1 78 femmes ayant un cancer ayant n cessit une mastectomie moyenne d ge 52 14 ans 2 41 femmes ayant un cancer ayant n cessit une tumorectomie moyenne d ge 46 10 ans 72 femmes ayant un diagnostic de tumeur b nigne moyenne d ge 40 11 ans L valuation de fin des traitements a eu lieu 4 mois apr s le diagnostic sauf pour les femmes ayant des ganglions positifs et trait es par tumorectomie pour lesquell
113. ligne par une marque qui repr sente sa r ponse Le score est obtenu par la somme de chaque r ponse avec un minimum de 22 et un maximum de 154 Plus le score est haut meilleure est la qualit de vie Cette chelle a t valid e sur 837 patients Les crit res de qualit retenus dans l article princeps 140 toujours cit ult rieurement sont des crit res de concordance et de stabilit mais ne comportent pas le calcul du coefficient de Cronbach King 198 a compar le FLIC et le QLQ C 30 sur une population de 98 patients 86 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein atteints de cancer du sein du c lon et de l ovaire dont 23 libres de tout sympt me et de traitement Il existe une validit de concordance pour les items globaux de r le motionnel de douleur et de naus e mais pas pour la dimension sociale L auteur conclut que le choix de l instrument de mesure de qualit de vie utilis lors d un essai th rapeutique peut affecter la fois les r sultats et les conclusions Il faut donc porter une grande attention au choix d un instrument qui doit explorer sp cifiquement et exhaustivement le domaine tudi Il constate galement qu il est difficile de comparer plusieurs instruments car leur domaine d exploration va a la fois porter des d nominations similaires et ne se recouper que tr s partiellement Il constate enfin que le FLIC est beaucoup plus difficile remplir pour les pat
114. logie Mammaire Soci t Fran aise du Cancer La m thode de travail utilis e a t celle des Recommandations pour la Pratique Clinique publi e par l ANDEM en 1997 L ensemble du travail a t coordonn P ANAES par le Professeur Jacques Massol du Service des Recommandations Pro fessionnelles dirig par le Professeur Alain Durocher Compte tenu de l ampleur du th me traiter le travail a t segment en trois parties RPC 1 Conduite tenir diagnostique devant une image mammographique infracli nique anormale RPC 2 Conduite tenir th rapeutique devant un cancer du sein infraclinique RPC 3 Suivi des patientes trait es pour un cancer du sein non m tastas Les recommandations et l argumentaire d velopp s dans ce document concernent l abord psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein non m tastas La recherche documentaire a t coordonn e par Madame Patricia Brucker avec l aide de Madame Nathalie Haslin sous la direction de Madame H l ne Cordier responsable du Service de Documentation de l ANAES Le secr tariat a t assur par Madame Laurence Thiphagne L Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant tient remercier tous les participants au travail d laboration des recommandations sur l abord psycholo gique des patientes trait es pour un cancer du sein non m tastas Suivi psychologique des patientes trai
115. luant l exploration du domaine spirituel r pond aux m mes objectifs en apportant des informations com pl mentaires tout particuli rement dans la surveillance long terme Le m decin g n raliste ou le sp cialiste gyn cologue m dical ou gyn cologue obst tricien onco logue radioth rapeute chirurgien peut utiliser ces outils valid s susceptibles d appr cier la qualit de vie dans le cadre d un protocole de recherche Une chelle explorant largement les divers domaines de bien tre d une patiente peut n anmoins tre aussi utilis e ponctuellement en pratique clinique en dehors de la recherche Cette utilisation peut permettre une r valuation de la prise en charge des sympt mes physiques des difficult s psychologiques et sexuelles et des demandes d information et de r assurance La surveillance des femmes atteintes d un cancer du sein implique la collaboration des patientes et de leurs m decins dans un processus complexe d informations et de d cisions o les m thodes objectives d valuation de la qualit de vie ne peuvent remplacer le colloque singulier 142 Les chelles de qualit de vie ne sont pas n cessaires dans le cadre de la surveillance Le point de vue des femmes sur l information 53 Le point de vue des femmes sur l information M thodologie appliqu e pour cette recherche Recherche bibliographique sur Medline de 1992 1996 Mots cl s utilis s Breast Cance
116. lui de maladie d pressive Or l existence d un probl me psychiatrique n avait t reconnu que chez 22 de ces patients soit 49 Une seule tude fran aise a t trouv e A Saint tienne Cath bras 104 chez 100 patients hospitalis s dans un service de m decine interne orientation psycho somatique a trouv que les m decins non psychiatres avaient diagnostiqu 70 des d pressions identifi es par CIDI Composite Interview Diagnostic Interview De telles donn es existent en oncologie Cull et al 105 ont montr chez les 167 patients hospitalis s ou ambulatoires vus dans un d partement d oncologie clinique durant une semaine que les m decins m connaissaient un grand nombre des probl mes psychosociaux de leurs patients p lt 0 0001 pour 12 items et p lt 0 0005 pour 3 autres items Ford et al 106 ont fait remplir 117 patients ambulatoires nouvellement r f r s dans un centre sp cia lis juste avant la consultation 2 chelles de screening de la d tresse HAD et GHQ 30 Apr s la consultation les oncologues ont valu le niveau global de d tresse de leur patient sur une chelle visuelle analogue Sur les 5 oncologues ayant particip 1 a obtenu de bonnes corr lations entre son valuation de la d tresse de ses patients et leur propre auto valuation 2 n ont obtenu que des corr lations par ses et 2 n ont obtenu aucune corr lation Les articles de Jennings 107 et de Dero
117. mmunologiques n ont pas t prises en compte dans cette revue car leur corr lation avec un b n fice clinique n est pas tabli Seules 5 tudes ont permis de comparer des modalit s techniques diff rentes entre elles 155 162 164 166 169 Leurs r sultats n ont pas permis d tablir quelles sont les modalit s techniques les meilleures L ensemble de ces r sultats montre que les patientes atteintes de cancer du sein tirent un b n fice des interventions psychologiques Toutefois ces recherches ne permettent pas de d terminer pr cis ment qui parmi ces patientes devrait en b n ficier de quelle fa on et par qui Le r le des associations d ancien malades dans le soutien et l infor mation des patientes et des familles demande tre valu Il est recommand de diversifier les modalit s d intervention psychologique propo s es aux patientes 68 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein Il est recommand de d velopper et d valuer en France les modalit s d intervention psychologique valu es l tranger Il est recommand d valuer les pratiques fran aises d intervention psychologique Le rapport parlementaire Les sectes en France 1996 mentionne parmi les th mes de propagande actuellement utilis s par les mouvements sectaires les th mes m di caux et les th mes li s la transformation personnelle p 54 Par ailleurs il distingue
118. moxif ne versus 3 du groupe sans 42 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein tamoxif ne p lt 0 005 Shariff et al 97 dans une tude prospective mais non contr l e niveau de preuve inf rieur l tude pr c dente chez 42 femmes atteintes de cancer du sein stade I ou II m nopaus es ont valu la d pression IPAT depres sion Scale chelle non connue des experts avant le d but du traitement par tamoxi f ne puis apr s 8 mois de traitement Lors de la seconde valuation les femmes ont pr sent une l vation significative des scores de d pression p lt 0 05 et 7 ont d velopp une d pression clinique L efficacit des traitements antid presseurs chez ces patientes devrait tre valu e Enfin Ron ef al 98 ont rapport 2 cas d pisodes d lirants aigus organiques attri bu s au tamoxif ne Il convient d tre attentif au risque de d pression chez les femmes trait es par tamoxif ne grade B Comment les identifier Les m decins non psychiatres d tectent moins bien les pathologies psychiatriques pr sentes chez les patients atteints de maladie organique que les psychiatres Ormel et al 99 ont valu par PSE 1 450 patients consultant aupr s de leur m decin g n raliste La sensibilit du jugement des m decins g n ralistes compar e la PSE a t de 56 et la sp cificit de 91 Goldberg et Bridges 100 ont compar ch
119. mplacement du terme de n vrose traumatique C est un tat organis et durable occasionn par un traumatisme psychique Fr quemment la perturbation remplit initialement dans les suites imm diates du trau matisme les crit res d un tat de stress aigu voir Annexe ID Les sympt mes d bu tent habituellement dans les trois premiers mois apr s le traumatisme mais le d lai d apparition atteint parfois plusieurs ann es 35 Ses deux principales composantes sont l intrusion cauchemars r p tant les circonstances du traumatisme flash back etc et l vitement de tout ce qui pourrait rappeler ce traumatisme L tat de stress post traumatique est aigu si la dur e des sympt mes est de moins de 3 mois moiti des cas Il est chronique si la dur e des sympt mes est de 3 mois ou plus Il est de survenue diff r e si le d but des sympt mes survient au moins 6 mois apr s le facteur de stress Le taux de pr valence sur la vie enti re est de 1 14 Selon le degr d exposition des traumatismes la pr valence dans une population peut varier de 3 58 53 Les sujets ayant subi dans leur enfance des traumatismes objectifs apparaissent plus sensibles aux stress l ge adulte que les autres 54 Cordova et al 52 dans une population de 55 femmes atteintes de cancer stade I II ou MIA interview es entre 6 et 60 mois apr s la fin de leur traitement ont trouv entre 5 et 10 d tat de stress post
120. n 0 0 ccceeeereeees L tat des connaissances des patientes trait es pendant la surveillance Les attentes d clar es des femmes vis vis des consultations AE SUPVEIN ANCE vse fos cscecss E oust hate ts nan es nea eines Continuit de la relation m decin malade pendant la surveillance Evaluation des moyens th rapeutiques Les soutiens relationnels et les interventions psychologiques 0000 Quels sont les divers soutiens relationnels et interventions psychologiques res nn Rte Sai doses euncbiv ta tas Docs a de bes nee RS DONT 13 15 17 17 17 22 28 30 35 42 43 43 47 47 53 53 55 56 59 59 59 12 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein valuation des interventions psychoth rapeutiques chez les patientes atteintes de Cancer 60 valuation des diverses techniques psychoth rapeutiques chez les femmes trait es pour cancer du Sein 61 Ees ps ehotropes Sr see enr nt E te Een 68 La prescription des hypnotiques et des anxiolytiques 0 0 0 0 eee 69 Les antid presseurs sentant Mann nr e REE STAPE SE 69 CS PAartiCuliers 3 nn a E EA aa 71 Les Troubles de F Adaptation 71 Les tats de Stress Post traumatique c cscsssesssesssessesssesseessesstessseeseesses 72 Conclusions s33005 nee ea See aan 73 ANNEXE I Crit res de validit d une chelle 77 ANNEXE II Description des outils d valuation
121. n in cancer patients according to four sets of criteria Am J Psychiatry 1990 147 1021 4 Goldberg D Bridges K Duncan Jones P Grayson D Detecting anxiety and depression in general medical settings BMJ 1988 297 897 99 Spitzer RL Williams JBW Kroenke K Linzer M Degruy FV Hahn SR Uti lity of a new procedure for diagnosing mental disorders in primary care JAMA 1994 272 1749 56 Gelber RD Gelman RS Goldhirsch A A quality of life oriented end point for comparing therapies Biometrics 1989 45 781 95 Launois R R gnier F D cision th rapeutique et qualit de vie Montrouge John Libbey Eurotext 1992 Livartowski A Qualit de vie et cancer du sein Soins Gyn col Obst t Pu ric P diatr 1992 135 136 33 7 106 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 Gelber RD Cole BF Goldhirsch A How to compare quality of life of breast cancer patients in clinical trials The International Breast Cancer Study Group Bern Switzerland Recent Results Cancer Res 1993 127 221 33 Moret L Chwalow J Baudoin Balleur C Evaluer la qualit de la vie Construc tion d une chelle Rev Epid miol Sant Publ 1993 41 65 71 Batel Copel L Piperno Neumann S L valuation de la qualit de vie en onco logie peut on quantifier la qualit Lettre Canc rologue 1997
122. ng et qualit de l adaptation Auteurs Patients Outil Outil Items corr l s Items corr l s Ann e coping d tresse avec une avec une Pays psychique bonne mauvaise adaptation adaptation Schnoll 58 K MAC POMS r valuation d sespoir 1995 tous sites 78 USA en cours de tt Carver 70 K sein LOT POMS pessimisme 1994 nouvellement 79 USA diagnostiqu s Ferrero 68 K sein MAC LOT esprit impuissance 1994 nouvellement de combat d sespoir 80 diagnostiqu s d ni pr occupations Espagne anxieuses fatalisme Watson 573 K tous MAC HAD esprit impuissance 1994 sites de combat d sespoir 77 UK tous stades p lt 0 001 pr occupations anxieuses Enfin Van t Spijker et al 29 dans leur revue descriptive de 58 tudes tous sites tous stades ont trouv que dans 5 tudes l optimisme l esprit de lutte et un coping de faire face sont corr l s avec une bonne qualit de l ajustement tandis qu une acceptation passive un vitement un d ni une appr ciation du cancer comme une menace un sentiment de perte de contr le et un questionnement sur pourquoi moi sont corr l s avec un mauvais ajustement dans 9 tudes 38 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein Le m decin doit tre alert par l existence d un d sespoir d un sentiment d impuissance ou d une r signation grade C En l absence de preuve du b n fice d une intervention su
123. nielle Hassoun gyn cologue Paris Dr Michel Hery radioth rapeute Monaco Dr Philippe Hofliger m decin g n raliste Nice 10 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein GROUPE DE LECTURE suite Dr Nelly Homasson gyn cologue Paris Dr Jean Pierre Julien chirurgien Rouen Dr Marielle Lafont m decin g n raliste Morri res les Avignons Pr Jean Louis Lamarque radiologue Montpellier Dr Philippe Lambert m decin g n raliste S te Pr Jean Pierre Lefranc chirurgien gyn co obst tricien Paris Mme Andr e Lehmann psychologue Paris Pr Michel Marty canc rologue Paris Dr Louis Mauriac endocrinologue Bordeaux Pr Lucien Piana chirurgien Marseille Pr Henri Pujol chirurgien Montpellier Dr Reboul radioth rapeute Avignon Dr Pierre Saltel psychiatre Lyon Dr Daniel Serin oncologue radioth rapeute Avignon Dr Armelle Travade gyn cologue Clermont Ferrand Dr Henri Tristant radiologue Paris Dr Jean Pierre Vall e m decin g n raliste Colleville Montgomery COMIT D ORGANISATION Pr Jacques Amouroux H pital Avicenne Bobigny Mme Marie Pierre Blanc Vincent Institut Bergoni Bordeaux Pr Jacques Bonneterre Centre Oscar Lambret Lille Dr B atrice Gairaud H pital Civil Strasbourg Dr Jean R mi Garbay Centre Ren Huguenin de Lutte Contre le Cancer Saint Cloud Dr Pierre Haehnel H pital Civil Strasbourg Pr Jean Louis Lamarque H pital L
124. nom brent 58 articles dont 26 sur le cancer du sein Leurs conclusions sont les suivantes 1 compar s une population normale les patients atteints de cancer sont signifi cativement mean d value 0 20 plus d prim s toutefois si on consid re de fa on isol e les tudes parues depuis 1987 cette diff rence n est plus significative 2 en revanche ils ne sont pas significativement plus anxieux et n ont pas une d tresse psychologique plus grande qu une population normale 3 les femmes atteintes de cancer du sein pr sentent une souffrance psychique d pression anxi t d tresse moindre que les patients ayant un cancer d autre localisation Les r sultats de cette m ta analyse ne sont pas retenus car 1 les tudes retenues ne sont pas exhaustives Wolberg ef al 21 Gottschalk et Hoigaard Martin 23 notamment n y figurent pas 2 seules les tudes comparatives peuvent tre utilis es pour obtenir ces r sultats 22 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein or les auteurs n ont pas sp cifiquement mentionn parmi les 58 articles cit s ceux qu ils retiennent comme tudes comparatives 3 les auteurs n ont retenu que les tudes utilisant des moyens d valuation standar dis s et valides mais n ont pas distingu parmi ceux ci les outils discriminants des outils de screening 4 dans nombres d articles les populations t moins ne sont pas des po
125. ns suivantes 1 efforts pour viter les pens es les sentiments ou les conversations associ s au traumatisme 2 efforts pour viter les activit s les endroits ou les gens qui veillent des souvenirs du traumatisme 3 incapacit de se rappeler d un aspect important du traumatisme 4 r duction nette de l int r t pour des activit s importantes ou bien r duction de la participation ces m mes activit s 5 sentiment de d tachement d autrui ou bien de devenir tranger par rapport aux autres 6 restriction des affects par exemple incapacit prouver des sentiments ten dres 7 sentiment d avenir bouch par exemple pense ne pas pouvoir faire car ri re se marier avoir des enfants ou avoir un cours normal de la vie D Pr sence de sympt mes persistants traduisant une activation neurov g tative Annexe II 85 ne pr existant pas au traumatisme comme en t moigne la pr sence d au moins deux des manifestations suivantes 1 difficult s d endormissement ou sommeil interrompu 2 irritabilit ou acc s de col re 3 difficult s de concentration 4 hypervigilance 5 r action de sursaut exag r E La perturbation sympt mes des crit res B C D dure plus d un mois F La perturbation entra ne une souffrance cliniquement significative ou une alt ration du fonctionnement social professionnel ou dans d autres domaines impor tants
126. nt social professionnel ou dans d autres domaines importants D Les sympt mes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d une substance p ex une substance donnant lieu abus un m dicament ou d une affection m dicale g n rale p ex hypothyro die E Les sympt mes ne sont pas mieux expliqu s par un deuil c est dire apr s la mort d un tre cher les sympt mes persistent pendant plus de deux mois ou s accompagnent d une alt ration marqu e du fonctionnement de pr occupations morbides de d valorisation d id es suicidaires de sympt mes psychotiques ou d un ralentissement psychomoteur Trouble tat de stress aigu A Le sujet a t expos un v nement traumatique dans lequel les deux l ments taient pr sents 1 le sujet a v cu a t t moin ou a t confront un v nement ou des v nements durant lesquels des individus ont pu mourir ou tre tr s gravement bless s ou bien ont t menac s de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son int grit physique ou celle d autrui a pu tre menac e 2 la r action du sujet l v nement s est traduite par une peur intense un sen timent d impuissance ou d horreur NB Chez les enfants un comportement d sor ganis ou agit peut se substituer ces manifestations Annexe II 83 B Durant l v nement ou apr s avoir v cu l v nement perturbant l individu
127. oins dans 5 des 7 domaines de cette chelle Passik ef al 93 ont tudi chez 69 femmes atteintes de lymphoed me la d tresse psychologique en utilisant une version de la SCL 90 ils ont galement utilis 6 autres questionnaires qui ne paraissent pas valid s L intensit de la d tresse psy Quelles sont les difficult s psychologiques et comment les identifier 41 chique n est pas corr l e avec la s v rit du lymph d me mais avec l existence d une douleur gt 4 sur une chelle de 0 10 r 0 52 Dans cet chantillon 25 des femmes ont une douleur gt 4 Les femmes doivent recevoir une information ad quate concernant le risque de lymph d me secondaire et sa pr vention Leur compliance aux mesures de pr vention doit tre r guli rement soutenue lors des consultations de suivi Existence de troubles sexuels induits par une m nopause pr coce iatrog ne Moadel et al 94 ont recens 8 tudes s int ressant au fonctionnement sexuel des femmes subissant un d ficit ovarien iatrog nique apr s traitement anti canc reux 45 80 de ces femmes rapportent des difficult s sexuelles une baisse de la libido une diminution de l excitation des difficult s atteindre l orgasme et des douleurs durant les rapports Or le traitement hormonal cestrog nique substitutif est contre indiqu L efficacit d autres traitements actuellement en cours d tude dans le cadre des traitem
128. omme essentiels ce type de recherche bibliographique fournit la liste des r f rences dont les mots cl s et autres attributs sont le plus proches de l article de r f rence Une vingtaine d arti cles importants non trouv s par les recherches avec les mots cl s l ont t de cette fa on Un fond propre de bibliographie a t en outre utilis notamment pour des articles plus anciens Des articles de synth se ont galement t utilis s 2 5 Les femmes atteintes de cancer du sein non m tastatique pr sentent davantage de d tresse psychologique de d pression d anxi t et de difficult s sexuelles que les femmes d un groupe t moin e 20 tudes de suivis de femmes atteintes de cancer du sein associ es avec un groupe t moin femmes ayant eu une biopsie b nigne ont t trouv es 14 tudes ont t exclues soit en raison de l absence de constitution d une cohorte 6 13 soit en raison de cohortes inf rieures 50 14 19 18 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein e 6 tudes prospectives comparatives ont t trouv es et sont pr sent es dans le Tableau I Tableau I tudes prospectives comparatives de la d tresse psychologique de la d pression de l anxi t et des difficult s sexuelles chez les femmes atteintes de cancer du sein K non m tastatique distance du traitement compar es celles des femmes ayant eu une biopsie du sein ayant con
129. omme pouvant pr venir l apparition de l tat de stress post traumatique A cette p riode des anxiolytiques peuvent tre utiles Le traitement de l tat de stress constitu fait l objet de nombreuses tudes Pour Lejoyeux 182 au d but de la maladie le traitement recommand est celui d une psychoth rapie cathartique L hypnose peut tre utilis e pour cela Plus le traitement est entrepris tardivement moins la carthasis sera possible et le traitement repose alors sur des techniques psychoth rapeutiques plus traditionnelles 1 th rapie analytique s il existe un l ment n vrotique pr existant ou s il y a des ant c dents d autres traumatismes 2 th rapie comportementale si la composante d vitement est importante 3 th rapies de groupe 4 relaxations Shalev et al 183 dans une revue de la litt rature portant sur 81 articles concluent 1 les antid presseurs s rotoninergiques ont montr une efficacit qui toutefois reste d une amplitude plus faible que dans les tats d pressifs majeurs 2 de nombreuses techniques comportementales et cognitives ont montr une effica cit qui toutefois reste incomplete 3 les associations de moyens th rapeutiques pharmacologiques et psychoth rapeuti ques semblent donner de meilleurs r sultats qu une technique isol e 4 plus le traitement est entrepris t t meilleurs sont les r sultats 5 l tat de stress post traumatiqu
130. on du nombre de confidents la survie 7 ans tant de 56 3 66 2 et 76 respectivement pour les femmes ayant eu aucun 1 et 2 ou plus confidents p log rank 0 077 Reynolds et al 71 ont valu chez 525 femmes noires et 486 femmes blanches nouvellement diagnostiqu es d un cancer du sein en 1985 86 la relation entre lien social stade de la maladie et survie 5 ans Les femmes ayant peu de support social quel que soit leur groupe ont pr sent un taux de mortalit li leur maladie plus important que les autres RR 1 8 95 CI 1 3 2 7 Waxler Morrison ef al 72 ont tudi une cohorte de 133 femmes depuis le moment du diagnostic jusqu un recul de 4 ans Un meilleur taux de survie a t trouv corr l a 1 un nombre d amis gt 2 p 0 0005 2 un nombre de personnes soutenantes gt 10 p 0 0002 3 au fait de ne pas travailler p 0 0003 4 un contact quotidien avec des amis p 0 0005 et un r seau social large p 0 0006 Le soutien social apport par la famille et les amis proches est b n fique Il est recommand que le praticien incite l entourage ce soutien psychologique et le valorise Le coping inadapt Le coping a t d fini par Lazarus et Folkman en 1984 comme les efforts cognitifs et comportementaux toujours renouvel s de la personne pour g rer des exigences sp cifiques externes ou internes qui sont valu es comme mettant l
131. ons pos es ont une structure homog ne et que la r ponse chaque item ou question est corr l e avec le score de sa sous chelle la validit de concordance Concurrent Validity qui compare les r sultats avec d autres instruments de mesure de qualit de vie du domaine tudi et la validit de pr diction Predictive Validity qui permet d anticiper l volution partir des r sultats du test Les qualit s m trologiques Les qualit s m trologiques d une chelle de qualit de vie sont la sensibilit la sp cificit et la fiabilit Une chelle est sensible si elle est apte d tecter des changements minimes de la qualit de vie d un m me individu ou si elle donne des r sultats nettement diff rents d un individu l autre selon ses caract ristiques psy chologiques Une chelle est sp cifique si elle ne prend en compte que le ph nom ne qu elle doit mesurer Une chelle est fiable si elle donne des r sultats comparables dans des situations comparables On appr cie la fiabilit d une chelle par le coefficient de corr lation test retest qui permet de contr ler la stabilit des mesures pour un m me sujet test deux fois dans un temps court par le coefficient de concordance des r sultats obtenus par deux observateurs diff rents en testant le m me sujet enfin par la coh rence interne de l chelle Le plus connu et le plus utilis des indicateurs de fiabilit est le coefficient alpha de
132. ont expos es des cons quences psychologiques et pour certaines d entre elles des pathologies psy chiatriques Le cancer du sein trait doit tre consid r comme une situation parti culi rement risque il est recommand de rechercher syst matiquement les symp t mes de d tresse psychologique anxi t troubles sexuels tats de stress post traumatique et d pression du fait de leur pr valence plus lev e et des diffi cult s particuli res du diagnostic dans ce cas grade B Cette recherche particuli rement attentive au cours de la premi re ann e suivant le traitement doit tre poursuivie ind finiment Les douleurs s quellaires la prise de poids qui intervient dans plus de la moiti des cas et qui doit tre surveill e et pr venue le lymphoed me aggravent le risque de difficult s psychologiques L information de la patiente est soumise aux obligations d ontologiques arti cles 35 36 du code de d ontologie et l gales arr t de la Cour de cassation du 20 2 97 Durant la consultation e Il est recommand d inciter la patiente poser ses questions exprimer son res senti de la maladie et exprimer ses besoins e Un temps d coute et de parole devrait lui tre r serv 14 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein Pour la prise en charge des probl mes psychologiques il est recommand e De chercher les manifestations de d sespoir le sentim
133. our le traitement de la d pression peuvent tre appliqu es NIMH et RMO fiche transparence n 47 Cas particuliers Les Troubles de l Adaptation Le traitement des troubles de l adaptation consiste e r duire les sympt mes utilisation des anxiolytiques et des hypnotiques selon les r gles couramment admises 172 l efficacit des antid presseurs dans cette indica tion n est pas d montr e 177 e faciliter l adaptation par des moyens de soutien relationnels et psychologiques Une seule tude randomis e contr l e en double aveugle concernant les troubles de l adaptation a t trouv e elle a inclus 152 patients non porteurs de maladie volutive non canc reux pr sentant un trouble de l adaptation au DSM III R en 3 groupes 49 trait s par tianeptine 37 5 mg 24 h 52 trait s par mians rine 60 mg 24 h 72 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein 51 trait s par alprazolam 1 5 mg 24 h Les scores l chelle HDRS ont baiss avec le temps mais aucune diff rence significative entre les trois groupes n a t trouv e 181 Il est recommand de poursuivre l valuation des antid presseurs dans les troubles de adaptation Les Etats de Stress Post traumatique Le traitement initial pr ventif il consiste en une intervention psychiatrique aussi pr coce que possible apr s le v cu du traumatisme Cette intervention est consid r e c
134. out a 4 tout a fait Tous les items ne sont pas remplis par tous les patients car certains concernent des points particuliers par exemple la chimioth rapie Un patient remplit un minimum de 93 items et un maximum de 132 items Le patient a la possibilit pour chaque item de pr ciser s il fait sur ce point une demande d aide en encerclant un oui ou un non Les 5 domaines explor s sont le domaine physique changement physique et pertur bation de l activit quotidienne le domaine psychosocial tat psychologique com munication probl me relationnel autres qu avec le compagnon le domaine des interactions et de communication avec le monde m dical le domaine des probl mes conjugaux ou avec le concubin et le domaine sexuel libido et activit sexuelle A ces 5 domaines s ajoutent un certain nombre d items divers du gain de poids aux effets de la chimioth rapie Deux tudes ont montr que CARES avait une bonne fiabilit test retest 187 188 Le CARES a aussi t compar de fa on satisfaisante selon l auteur r sultats non pr cis s dans cet article cinq autres instruments de mesure de fa on concurren tielle the symptom check list 90 SLC 90 the dyadic adjustement scale DAS the Karnofski Performances Status Scales KPS A global measure of quality of life using a 10 centimeter visual analogue scale the Functional Living Index Cancer FLIC La sensibilit de CARES trois tudes 1
135. out sur celui de l am lioration physique Greer et al 167 ont suivi 174 patientes atteintes de plusieurs sortes de cancer et ayant une esp rance de vie d au moins un an Durant 4 mois chaque patiente b n fi ciait de 5 s ances individuelles d une psychoth rapie cognitivo comportementale avec un psychologue Au cours de cette tude dans le groupe exp rimental les sympt mes d anxi t s v re diminuaient de 48 jusqu 20 en 4 mois tandis que dans le groupe t moin ils stagnaient 48 versus 43 Mais l adaptation la maladie n tait pas tr s satisfaisante 31 versus 22 dans le groupe exp rimental contre 37 versus 35 dans le groupe t moin Apr s une ann e de suivi Moorey ef al 168 ont repris les scores des patientes de Greer et les ont trouv inchang s bien que dans le groupe exp rimental les r sultats valuation des moyens th rapeutiques 67 se soient un peu d t rior s devenant non significatifs sur les chelles d valuation sauf sur la PAIS En 1996 Mac Ardle et al 169 ont compar les effets au bout d un an d une aide psychologique et informative dispens e soit par une infirmi re sp cialis e soit par une organisation de volontaires soit par une infirmi re sp cialis e une organisation de volontaires chez 272 patientes atteintes de cancer du sein Le groupe pr sentant un meilleur tat g n ral tait celui suivi par les infirmi res avec moins d
136. parmi divers courants de pens e la dominante gu risseuse qui envahit la plupart des courants sectaires p 76 ainsi qu un engouement pour les sectes modernes affichant des pr tentions en mati re psychanalytique p 78 Le rapport de l Ordre National des M decins adopt le 27 septembre 1996 fait tat de m decins raco leurs p 6 et mentionne le fait que de nombreux m decins par manque d infor mation et d esprit critique se laissent abuser par des publicit s de traitements scien tifiques diffus s par des sectes p 6 Le recours un psychiatre ou un psychologue n est pas syst matique II est recommand en cas de 1 trouble de l adaptation 2 d tresse psychologique autre 3 un ou plusieurs facteurs de risque 4 un score lev une chelle de screening et ou si la patiente en exprime le besoin Les interventions psychologiques individuelles ou de groupes d inspiration cognitivo comportementale ou psychanalytique peuvent tre recommand es grade B mais aucune d entre elles n a de sup riorit d montr e Les m decins doivent mettre en garde leurs patientes contre les propositions d aide qui peuvent leur tre faites par des mouvements sectaires Les psychotropes Strat gie de la recherche documentaire Les recherches bibliographiques effectu es avec l aide des services de documenta tion de l ANAES et du Centre Ren Huguenin
137. pulations normales mais des populations ayant d autres pathologies ex tumeur b nigne du sein 5 les auteurs n ont retenu que les tudes fournissant un pourcentage de patients d prim s ils n ont pas retenu les tudes comparant des moyennes des chelles Au total les patientes trait es pour un cancer du sein non m tastas sont expos es des cons quences psychologiques et pour certaines d entre elles des pathologies psychiatriques Le cancer du sein trait doit tre consid r comme une situation particuli rement risque il est recommand de rechercher syst matiquement les sympt mes de d tresse psychologiques anxi t troubles sexuels tats de stress post traumatiques et d pression du fait de leur pr valence plus lev e et des difficult s particuli res du diagnostic dans ce cas Du fait de leur pr valence plus lev e chez les patientes ayant un cancer du sein non m tastatique et des difficult s les diagnostiquer il est recommand quelle que soit la pr sentation clinique de rechercher la d tresse psycholo gique les troubles de l adaptation la d pression l anxi t les troubles sexuels et les tats de stress post traumatiques grade B Donn es pid miologiques des troubles psychiatriques chez les femmes atteintes de cancer du sein non m tastatique Les troubles de l adaptation Une recherche sp cifique dans Medline 1993 1997 avec exp adjustm
138. que Au total La pr valence de la d tresse psychologique de la d pression de l anxi t et des probl mes sexuels tend diminuer durant la premi re ann e apr s la chirurgie Cependant apr s la fin de la premi re ann e un taux r siduel de ces troubles persiste Van t Spijker et al 29 dans leur m ta analyse de 58 tudes sur les s quelles psy chologiques du cancer tous sites trouvent que l anxi t des patients d croit avec le temps mais pas la d pression Par ailleurs aucune corr lation n est trouv e dans cette m ta analyse entre la souffrance psychique et les ant c dents psychiatriques Sont ce les m mes femmes qui sont d prim es au moment de l op ration et 1 an 32 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein Tableau III volution dans le temps des difficult s psychologiques des femmes atteintes de cancer du sein non m tastatique p calcul entre l valuation des 3 premiers mois et l va luation comprise entre 12 15 mois p calcul entre l valuation comprise entre le 12 15 mois et la suivante Auteur Type Patientes Perdus chelles R sultats Significativit Critiques Ann e d tude de vue cut off m thodo Pays date des logiques valuations Ganz prospectif N 69 gt 35 POMS POMS POMS chantillon 1996 1 mois K sein I et H FLIC 1 mois 13 42 1 0 03 s lectionn
139. r Specific Quality of Life Questionnaire module First Results From a Three Country Field Study EORTC QLQ BR23 137 QLQ BR23 est un module additionnel 1 EORTC QLQ C 30 expos en Annexe II Cet auto questionnaire comporte 23 items qui explorent les sympt mes et les effets secondaires relatifs aux diverses modalit s th rapeutiques l image corporelle la sexualit et les perspectives d avenir Ce module a t test chez 170 Allemandes 168 Espagnoles et 158 Am ricaines deux reprises mais sur aucune population fran aise bien qu il existe une version fran aise disponible Tableau IX Principales chelles de qualit de vie des patients atteints de cancer chelles g n rales non sp cifiques de site chelles sp cifiques du site cancer du sein Cancer Reabilitation Evaluation System CARES 141 et Cancer Reabilitation Eva luation System Short Form CARES SF 134 Functional Assessment of Cancer Therapy Breast Quality of Life Instrument FACT B 135 The European Organization for Research and Treatment of Cancer A Quality of Life Instrument EORTC QLQ C30 136 The European Organization for Research and Treatment of Cancer Breast Cancer Specific Quality of life Questionnaire Module EORTC QLQ BR 23 137 Functional Assessment of Cancer Therapy FACT G 138 Quality of Life Cancer Survivors Tool QOL BC 139 Functional Living Index Cancer FLIC 140 Quality of l
140. r Kaplan D Satariano WA The process of recovery from breast cancer for younger and older patients Changes during the first year Cancer 1990 65 1242 54 Harrison J Maguire P Influence of age on psychological adjustment to cancer Psychooncology 1995 4 33 8 Kiebert GM de Haes JCJM Van de Velde CJH The impact of breast conser ving treatment and mastectomy on the quality of life of early stage breast can cer patients a review J Clin Oncol 1991 9 1059 70 R f rences 103 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 Fallowfield LJ Psychosocial adjustment after treatment for early breast cancer Oncology Huntingt 1990 4 89 100 Schain WS D Angelo TM Dunn ME Lichter AS Pierce LJ Mastectomy versus conservative surgery and radiation therapy Psychosocial consequences Cancer 1994 73 1221 8 Razavi D Farvacques C Delvaux N Beffort T Paesmans M Leclercq G et al Psychosocial correlates of oestrogen and progesterone receptors in breast cancer Lancet 1990 335 931 3 Rosenqvist S Berglund G Bolund C Fornander T Rutqvist LE Skoog L et al Lack of correlation between anxiety parameters and oestrogen receptor sta tus in early breast cancer Eur J Cancer 1993 29A 1325 6 Tjemsland L Soreide JA Malt UF Psychosocial factors in women with ope rable breast cancer An association to estrogen receptor status J Psychosom Res 1995 39 8
141. r les modalit s de coping il est recommand de respecter les modalit s choisies par la patiente L ge Les femmes plus jeunes semblent pr senter une d tresse psychologique plus impor tante l annonce d un cancer du sein que les femmes plus g es Ramirez ef al 39 ont valu en pr op ratoire 3 mois et 6 mois chez 89 patien tes atteintes de cancer du sein non m tastatique l existence d une symptomatologie anxieuse et d pressive en utilisant un entretien semi structur PSE Les femmes de moins de 50 ans ont t trouv es significativement plus anxio d pressives que les femmes plus g es p 0 006 Vinokur et al 81 confirme ces r sultats sur un chantillon de 274 femmes atteintes de cancer du sein 10 mois apr s le diagnostic les femmes jeunes lt 60 ans qui pr sentent une atteinte physique ont une d tresse psychique plus grande que les femmes de plus de 60 ans Van t Spijker et al 29 dans leur revue de 58 tudes tous sites ont trouv que les patients de moins de 50 ans pr sentent significativement plus de d pression d anxi t et de d tresse psychologique que les patients de plus de 50 ans Des r sultats confir m s par Harrison et Maguire 82 sur 520 patients atteints de cancers tous sites par l utilisation du DSM III durant la p riode des 2 mois suivant le diagnostic Les femmes de moins de 50 ans pr sentent davantage de d tresse que les femmes de plus
142. r px Follow up Psycho Social Impact Specialist General Physician Primary Care Truth disclosure Quality of Life Physi cian patient relations Medical Staff Hospital px Certains articles ont t obtenus par une recherche related article et d autres articles ont t obtenus directement partir des bibliographies cit es dans 1 ou plusieurs articles de r f rence Un article de r f rence de premier choix a t la revue de la litt rature figurant dans le rapport d expertise NHS publi en 1996 sous le titre Improving Outcomes in Breast Cancer L tat des connaissances des patientes trait es pendant la surveillance On dispose de peu de donn es sur le degr d information que poss dent ou non les patientes quant aux buts de cette surveillance 40 143 146 Ces quelques donn es montrent que les patientes ont tendance attendre de la sur veillance une strat gie op rante de pr vention d une rechute de leur cancer Tableau X 145 Par ailleurs elles surestiment l int r t des tests paracliniques effectu s pendant cette surveillance et ou n en comprennent pas les significations par exemple quand elles interpr tent un dosage de marqueur normal comme affirmation qu aucun processus canc reux n est en cours Dans l enqu te de Muss ef al 143 37 des patientes consid rent que les marqueurs sanguins sont tr s efficaces 50 que les scanners sont tr s efficaces et 45 que les radio
143. reast neoplasms 2 interrogation de Medline de 1993 1997 exp depressive disorder and exp neo plasms co px 3 interrogation de Medline avec related articles partir des articles les plus perti nents 24 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein D finition voir en Annexe DSM IV Les troubles d pressifs ne doivent pas tre confondus avec une humeur triste isol e qui accompagne normalement certaines exp riences de vie en particulier les exp riences de perte ou de d ception Les troubles de l humeur associent des perturbations dans la r gulation des composantes motionnelles cognitives comportementales et somatiques 36 Le DSM IV fournit 1 des crit res diagnostiques pour l pisode d pressif majeur ou caract ris voir Annexe 2 une classification des troubles d pressifs en trouble d pressif majeur pisode isol trouble d pressif majeur r current trouble dysthymique dont l un des crit res est une volution de plus de 2 ans et les troubles d pressifs non sp cifi s rassemblant les troubles d pressifs ne r pondant pas aux crit res des cat gories pr c dentes Pr valence des troubles d pressifs majeurs et facteurs de risque Une analyse de la litt rature r alis e en 1993 par l Agency for Health Care Policy and Research des tats Unis pour la r daction de Clinical Practice Guideline sur la d pression 36 en soins primaires primary
144. ree RJ Cornell CE Psychiatric problems in the first year after mastectomy BMJ 1978 267 963 5 Morris T Greer HS White P Psychological and social adjustment to mastec tomy Cancer 1977 40 2381 7 Fallowfield LJ Hall A Maguire GP Baum M Psychological outcomes of different treatment policies in women with early breast cancer outside a clinical trial BMJ 1990 301 575 80 Lee MS Love SB Mitchell JB Parker EM Rubens RD Watson JP et al Mastectomy or conservation for early breast cancer psychological morbidity Eur J Cancer 1992 28A 1340 4 Berglund G Bolund C Fornander T Rutqvist LE Sjoden PO Late effects of adjuvant chemotherapy and postoperative radiotherapy on quality of life among breast cancer patients Eur J Cancer 1991 27 1075 81 Van t Spijker A Trijsburg RW Duivenvoorden HJ Psychological sequelae of R f rences 99 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 cancer diagnosis a meta analytical review of 58 studies after 1980 Psychosom Med 1997 59 280 93 Razavi D Stiefel F Common psychiatric disorders in cancer patients I Adjus tement disorders and depressive disorders Support Care Cancer 1994 2 223 32 Razavi D La d pression au cours de la maladie canc reuse Enc phale 1994 20 647 55 Derogatis LR Morrow GR Fetting J Penman D Piasetsky S Schmale AM et al The prevalence of psychiatric disorders among can
145. res for case finding in primary medical care J Gen Intern Med 1989 4 542 7 Silverstone PH Measuring depression in the physically ill Int J Methods Psy chiatric Res 1991 1 3 12 Meakin CJ Screening for depression in the medically ill The future of paper and pencil tests Br J Psychiatry 1992 160 212 6 Ibbotson T Maguire P Selby P Priestman T Wallace L Screening for anxiety and depression in cancer patients the effects of disease and treatment Eur J Cancer 1994 30A 37 40 Hopwood P Howell A Maguire P Screening for psychiatric morbidity in patients with advanced breast cancer validation of two self report question naires Br J Cancer 1991 64 353 56 Hardman A Maguire P Crowther D The recognition of psychiatric morbidity on a medical oncology ward J Psychosom Res 1989 33 235 9 Hughson AVM Cooper AF McArdle CS Smith DC Validity of the general health questionnaire and its subscales in patients receicing chemotherapy for early breast cancer J Psychosom Res 1988 32 393 402 Temoshok L Personality coping style emotion and cancer towards an inter rogative model Cancer Surv 1987 6 545 67 Chazot L Pellet J Lang F Berlier JM Joubert JP Estour B Une chelle d auto valuation de la d pression et des troubles psychiatriques dans un ser vice de m decine Psychiatrie Psychobiol 1986 1 20 7 Kathol RG Mutgi A Williams J Clamon G Noyes R Diagnosis of major depressio
146. rie cons 7 5 11 pr op 31 22 3 mois cutive lan PSE 3 mois 19 UK 12 mois K sein non 10 RDC lan 12 8 m tastatique PSE de 20 pr op 15 a 60 ans 3 mois 10 lan 5 RDC pr op 46 5 3 mois 29 lan 26 Hughson prospectif N 74 s rie 8 GHQ 1986 1 mois cons cutive G 11 46 3 mois K sein Leeds UK 6 mois stade II General 13 mois lt 70 ans Scale 13 mois 29 18 mois gt 6 18 mois 2 ans 12 5 2 ans 11 Leeds scale s 14 13 mois 17 18 mois 7 D 2ans 7 13 mois 20 18 mois 12 5 2ans 19 34 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein Tableau ITI suite Auteur Type Patientes Perdus chelles R sultats Significativit Critiques Ann e d tude de vue cut off m thodo Pays date des logiques valuations Gottschalk prospectif N 123 1 7 SCL 90 d pression constitu 1986 1 3 mois K sein I et II moyenne 3 mois 21 7 tion de la 23 10 12 mois mastectomie 12 mois 18 8 cohorte peu USA apr s chirur anxi t pr cis e gie 3 mois 22 12 mois 24 Maguire prospectif N 75 s rie 9 Entretiens d pression 1978 4 mois cons cutive semi mod r e 24 1 an mastectomie structur s s v re UK 4 mois 27 lan 21 anxi t mod r e s v re 4 mois 21 D lan 19 difficult s sexuelles 4 mois 40 lan 33 Morris prospectif N 69
147. rne Il comprend 36 items valuant 1 la sant physique fonctionnement physique douleur limitations dues aux pro bl mes physiques 2 la sant mentale bien tre motionnel limitations dues aux probl mes motion nels ou personnels 3 le fonctionnement social 4 T nergie et la fatigue 5 la perception globale de sant et le changement dans la sant Cet outil a t tr s Annexe II 89 utilis chez des populations de r f rence et chez des populations atteintes d autres affections que le cancer PAIS Psychological Adjustment to Illness Scale 1978 auto questionnaire 46 questions Il comprend 7 domaines notamment sexual relationships 6 items et psychological distress 7 items Chaque item est cot de 0 3 score maximal 138 Evaluation sur les 30 jours pr c dents Il n existe pas de version fran aise POMS Profile of Moods Scale Auto valuation liste de 65 qualificatifs scor s sur une chelle 5 points Cette chelle explore 6 dimensions tension anxi t d pression d couragement col re hostilit nergie activit fatigue inertie et col re confusion L valuation se fait sur la semaine pr c dente Fallowfield 208 le POMS est surtout int ressant pour valuer les b n fices des interventions de sou tien Cella et al 209 ont valu avec cet outil 923 patients K tous sites nouvellement diagnostiqu s Ils constatent que les scores des patients atteints
148. rs B Kan L Effects of social relationships on survival for women with breast cancer a prospective study Soc Sci Med 1991 33 177 83 Jarrett SR Ramirez AJ Richards MA Weinman J Measuring coping in breast cancer J Psychosom Res 1992 36 593 602 Heim E Coping and adaptation in cancer In Cooper CL Watson M eds Cancer and stress psychological biological and coping studies Chichester John Wiley 1991 197 235 Somerfield MR On the use of checklist measures of coping in studies of adap tation to cancer J Psychosoc Oncol 1996 14 21 40 Thomas SF Marks DF The measurement of coping in breast cancer patients Psychooncology 1995 4 231 37 Watson M Law M Dos Santos M Greer S Baruch J Bliss J The mini MAC further development of the Mental Adjustment to Cancer scale J Psychosoc Oncol 1994 12 33 45 Schnoll RA MacKinnon JR Stolbach L Lorman C The relationship between emotional adjustment and two factor structures of the Mental Adjustment to Cancer MAC scale Psychooncology 1995 4 265 72 Carver CS Pozo Kaderman C Harris SD Noriega V Scheier MF Robinson DS et al Optimism versus pessimism predicts the quality of women s adjust ment to early stage breast cancer Cancer 1994 73 1213 20 Ferrero J Barreto MP Toledo M Mental adjustment to cancer and quality of life in breast cancer patients an exploratory study Psychooncology 1994 3 223 32 Vinokur AD Threatt BA Vinoku
149. s au patient Bien que les auteurs concluent que cette chelle est utile la fois dans le cadre de la recherche et de l valuation clinique on ne peut pas la consid rer comme valid e en langue fran aise Enfin des tudes comparatives entre le FACT B et PEORTC QLQ 30 QLQ 23 annonc es n ont pas encore t publi es 3 Quality of Life Cancer Survivors Tool QOL CS et QOL BC 139 Les chelles disponibles valid es et valu es explorent de fa on multidimensionnelle les aspects physiques psychologiques et relationnels Si le d veloppement de la recherche a introduit progressivement l exploration de la sexualit et des relations avec le corps m dical l exploration du domaine de la spiritualit est tr s r cente Ferrell 139 a propos d appliquer au cancer du sein une chelle de qualit de vie ajoutant aux items de bien tre physique de bien tre psychologique de bien tre 52 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein social des items de bien tre spirituel explorant l optimisme le projet de vie les activit s spirituelles et religieuses et l tat d incertitude pour lavenir Cette chelle sous sa forme actuelle Quality of Life Cancer Survivors Tool QOL CS comporte 43 items explorant 4 domaines de la qualit de vie le bien tre psychologique 20 items le bien tre physique 8 items le bien tre social 8 items et le bien tre spirituel 7 items La QOL CS est plu
150. s significative survient chez 50 96 des femmes trait es pour un cancer du sein non m tastatique par chimioth rapie adjuvante Cette prise de poids est le plus souvent comprise entre 2 5 et 6 2 kg mais des prises de poids de plus de 10 kg ne sont pas rares Cette donn e est confirm e par une tude de qualit de vie qui trouve 58 de prise de poids 40 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein dans une population de 448 patientes ayant un recul depuis leur cancer de 2 10 ans tude transversale 28 Hoskin et al 91 ont tudi pendant 2 3 ans les changements de poids chez 92 femmes cons cutives atteintes de cancer du sein non m tastatique 60 femmes prenant du tamoxif ne et 32 n en prenant pas Une prise de poids significative a t observ e uniquement dans le groupe prenant du tamoxif ne la fois pour les femmes non m nopaus es p lt 0 01 et les femmes m nopaus es p lt 0 05 Une prise de poids survient chez plus de la moiti des femmes trait es pour cancer du sein Les raisons de cette prise de poids sont mal identifi es Les patientes devraient tre inform es de ce risque et les variations pond rales doivent tre surveill es Les douleurs s quellaires Lee et al 27 chez 197 femmes de moins de 70 ans op r es d un cancer du sein ayant un recul d un an ont trouv significativement p 0 001 plus de d pression et d anxi t la PSE ch
151. sale anxi t Lasry 1987 123K seinl II CES D cut off 46 45 Canada ou III transver gt 15 sale Hughson 1986 74 K sein stade IT Leeds General 13 mois 17 anxi t 46 UK prospective Scale 18 mois 7 13 mois 20 2 ans 7 18 mois 12 5 2 ans 19 Farber 1984 141 K sein HSC 18 d pression mod 47 r e 21 Morris 1977 69K sein non HDRS cut off 1l an 23 25 UK m tastatiques gt 10 2 ans 22 prospective cancer en cours de traitement ayant un Karnofsky gt 50 issus de 16 lieux de soins diff rents Oncology Nursing Research Network ont montr en utilisant la POMS que les patients douloureux ont des scores significativement plus lev s p lt 0 05 pratiquement toutes les sous chelles de la POMS que les patients sans douleur y compris la sous chelle de d pression Lee et al confirment ces r sultats dans leur tude portant sur 197 femmes atteintes de cancer du sein et suivies sur 1an La d pression y tait valu e par PSE A 1 an il existe significativement davantage de d pression parmi les femmes se plaignant de douleur p 0 001 que chez celles ne s en plaignant pas Un retard diagnostique et de traitement est dommageable pour la patiente L analyse r alis e dans le cadre des Clinical Practice Guideline sur la d pression 36 en soins primaires montre qu un pisode d pressif majeur non trait dure de 6 24 mois Dans 5 10 des cas l pisod
152. se de ce point de vue le m decin qui traite des patients ayant un cancer peut s attendre la plupart du temps trouver un groupe d individus psychologiquement en bonne sant qui sont en train de r pondre aux stress engendr s par le cancer et son traitement Ce document de travail concerne les difficult s psychiatriques et psychologiques auxquelles sont confront es les femmes atteintes de cancer du sein non m tastatique apr s la fin de leur traitement Il cherche valuer les difficult s survenant apr s les 6 premiers mois suivant l annonce du diagnostic Il aborde successivement 16 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein e les difficult s psychologiques prouv es par ces femmes leur description leur volution dans le temps leurs facteurs de risque les moyens de les identifier e le point de vue de ces femmes sur leur information e l valuation des moyens th rapeutiques de ces difficult s psychoth rapies psy chotropes autres moyens Trois annexes y sont jointes I Les crit res de validit des chelles d valuation IL Une description des outils d valuation cit s Le lecteur trouvera dans cette annexe la signification des abr viations utilis es dans le texte IT Une version fran aise de l chelle HAD et une proposition de mode d emploi Remarques 1 Diverses d nominations de cat gories de morbidit psychique sont utilis
153. se passe dans les pays anglo saxons Les techniques autres que d inspiration psychanalytique sont peu d velopp es valuation des interventions psychoth rapeutiques chez les patientes atteintes de cancer Six revues de la litt rature ont t trouv es 148 153 et une m ta analyse 154 Parmi elles 4 ne fournissent pas d valuation d efficacit utilisables ici Trijsburg et al 148 ont identifi 22 tudes comparatives dont 14 randomis es Treize de ces derni res ont montr des effets positifs de l intervention psychologique 1 concernant le counselling personnalis 5 tudes sur 6 sont positives particuli re ment sur la d tresse le manque d estime de soi la fatigue et les probl mes sexuels 2 les 2 tudes portant sur le counselling structur sont positives pour la d pression et la d tresse 3 les 6 tudes portant sur des interventions comportementales et corpo relles elles aussi sont positives particuli rement sur les sympt mes physiques Aucune tude n observe d aggravation de l tat des patients Iacovino et Reesor 150 ont trouv 22 essais th rapeutiques contr l s randomis s 148 Dix neuf de ces tudes montrent une efficacit de l intervention psychologique Ils confirment qu aucune technique n apparait plus efficace qu une autre Les inter ventions de groupes sont aussi efficaces que les interventions individuelles Les effets positifs sur l ajustement se maintiennen
154. ssistance n cessaire ou mobiliser des ressources personnelles en par lant aux membres de sa famille de l exp rience traumatique G La perturbation dure un minimum de 2 jours et un maximum de 4 semaines et survient dans les 4 semaines suivant l v nement traumatique H La perturbation n est pas due aux effets physiologiques directs d une substance par exemple une substance donnant lieu abus un m dicament ou une affection m dicale g n rale n est pas mieux expliqu e par un trouble psychotique bref et n est pas uniquement une exacerbation d un trouble pr existant de l Axe I ou de r Axe IT e Etat de Stress Post traumatique A Le sujet a t expos un v nement traumatique dans lequel les deux l ments taient pr sents 1 le sujet a v cu a t t moin ou a t confront un v nement ou des v nements durant lesquels des individus ont pu mourir ou tre tr s gravement Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein bless s ou bien ont t menac s de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son int grit physique ou celle d autrui a pu tre menac e 2 la r action du sujet l v nement s est traduite par une peur intense un sentiment d impuissance ou d horreur NB Chez les enfants un comportement d sorganis ou agit peut se substituer ces manifestations B L v nement traumatique est constamment rev cu de
155. statut marital ou l origine ethnique entre les 109 femmes ayant accept de participer tude et celles qui ont refus Aucune diff rence n ayant t trouv e entre les deux modalit s d inter vention de r habilitation les r sultats de l ensemble de ces femmes sont pr sent s Lors de l tude de Ganz et al 62 qui se poursuivit jusqu au 30 novembre 1990 au total 253 femmes accept rent de participer la premi re tude le nombre des femmes ayant refus de participer l tude n est pas donn il est possible que l absence d assurance ait t un facteur de d cision Parmi elles 11 furent consi d r es secondairement comme ne remplissant pas les crit res d inclusion et 15 furent perdues de vue L chantillon de cette premi re tude est donc de 227 femmes La seconde tude ici rapport e porte sur les 182 premi res patientes de l tude pr c dente dont la date de recrutement s arr te au 31 mars 1990 Cet chantillon a t s par r trospectivement en deux sous groupes selon le d lai coul depuis la date du diagnostic 1 le groupe deux ans de 94 personnes est constitu des femmes recrut es lors de la seconde partie de la premi re tude 2 le groupe trois ans de 88 personnes est constitu des femmes recrut es lors de la premi re moiti de la premi re tude 139 patientes 77 des sujets ont rempli un questionnaire de 44 pages envoy p
156. t 1 an de recul Meyer et Mark 154 ont r alis une m ta analyse sur 45 tudes comparatives randomi s es fournissant 62 comparaisons traitement versus t moin Le Tableau XII fournit les valuation des moyens th rapeutiques 61 dimensions d effet DE pond r es et l intervalle de confiance par cat gorie d interven tion psychologique et de cible th rapeutique Ces dimensions d effet sont dans l ensem ble mod r es mais significatives Les dimensions d effet pond r es 0 2 sont consid r es comme mod r es 0 5 comme moyennes et 0 8 comme importantes Tableau XII Dimensions d effet pond r es par cat gories d intervention psychologique et cible th rapeutique 154 Intervention Ajustement Ajustement Sympt mes M dical Divers psychologique motionnel fonctionnel Global Comporte DEP 0 19 0 10 0 32 0 13 0 20 mental n 1 323 194 1271 184 203 95 IC 0 08 0 03 0 20 0 40 0 16 0 48 0 17 0 43 0 07 0 49 Information DEP 0 25 0 27 0 21 0 80 0 35 Education n 988 465 416 26 118 95 IC 0 12 0 37 0 08 0 46 0 01 0 40 0 00 1 60 0 02 0 72 Counselling DEP 0 39 0 12 0 17 0 20 0 45 n 422 263 339 22 52 95 IC 0 19 0 58 0 12 0 37 0 05 0 39 1 04 0 64 0 12 1 02 Soutien non DEP 0 23 0 08 professionnel n 19 18 95 IC 1 11 0 67 1 02 0 85 Autres DEP 0 33 0 45 n 88 124 95 IC 0 10 0 76 0 09 0 82 Total DEP 0
157. t es pour un cancer du sein 9 GROUPE DE TRAVAIL Dr Annie Gauvain Piquard oncologue psychiatre Villejuif Pr sidente du groupe Dr G rard Boutet gyn cologue La Rochelle Dr Delfieu m decin g n raliste Paris Mme Claire Fournier psychologue Paris Dr Marie France Huez Robert m decin g n raliste Chambray les Tours Mme Claudine Lanzarotti psychologue Paris Dr Gilles Marx psychiatre Saint Cloud Dr France Rochard Chirurgien Villejuif GROUPE DE LECTURE Pr Jacques Amouroux anatomopathologiste Bobigny Dr Catherine Balu Maestro radiologue Nice Mme Marie Pierre Blanc Vincent pharmacien m thodologiste Bordeaux Pr Jacques Bonneterre oncologue Lille Pr Alain Br mond chirurgien Lyon Dr Luc Cambier radiologue Lille Dr Bruno Cutuli radioth rapeute Strasbourg Dr G rard Dale radiologue Strasbourg Dr Thierry Delozier oncologue Caen Dr Anne De Roquancourt anatomo pathologiste Paris Dr Marie H l ne Dilhuydy radiologue Bordeaux Dr Marc Espi oncologue Paris Dr Hector Falcoff m decin g n raliste Paris Pr Guy Frija radiologue Paris Mme B atrice Gairard Ma tre de Conf rence en Universit Praticien hospitalier en Oncologie Strasbourg Dr Pierre Gallois m decin interniste Charnay les Macon Dr Jean R mi Garbay oncologue Saint Cloud Dr Sylvie Giard chirurgien Lille Dr Saranda Haber radiologue Aulnay sous Bois Dr Pierre Haehnel radiologue Strasbourg Dr Da
158. t t d di e l analyse de l volution chronique des survivants qu l analyse des sympt mes de la phase active du traitement La corr lation test retest de l chelle globale est de 0 89 et est toujours sup rieure 0 80 chez chacune des sous chelles Le coefficient alpha de Cronbach a un score global de 0 93 Le coefficient alpha des sous chelles est de 0 71 pour le bien tre spirituel 0 76 pour le bien tre physique 0 81 pour le bien tre social et 0 89 pour le bien tre psychologique L chelle QOL BC expos e dans ce m me article sp cifique du site cancer du sein et d riv e de l chelle QOL CS n a pas encore fait l objet d un travail publi de validation Dow 56 a valu la qualit de vie de 294 femmes survivant un cancer du sein pour appr cier les modifications positives et n gatives de leur volution en utilisant la derni re version de la QOL CS adapt e au cancer du sein Cette version ne com porte plus que 41 items c t s de 0 10 O repr sentant le pire et 10 le mieux Les r sultats psychom triques sont identiques ceux de Ferrell 139 Le coefficient de corr lation validit de concordance QOL CS et FACT G est de 0 78 Conclusion Les chelles de qualit de vie les plus anciennes ont t d velopp es pour tre uti lis es dans des essais contr l s et permettre des comparaisons et des choix th ra peutiques L apparition des chelles de qualit de vie inc
159. t pour 70 d entre elles sur d ventuelles douleurs et pour 48 d entre elles sur d ventuels probl mes de poids et de nutrition Par 56 Suivi psychologique des patientes trait es pour un cancer du sein Tableau XI Attente des femmes vis vis des consultations de surveillance Le m decin A chaque 1 visite sur 2 Pas Ne sait pas devrait interroger visite n cessairement sa patiente au sujet de App tit et nutrition 48 23 16 13 97 r ponses Douleur 71 8 9 12 98 r ponses Emotions 36 18 29 17 et probl mes familiaux 96 r ponses Probl mes sexuels 28 12 44 16 93 r ponses ailleurs bien que non majoritaires 40 de ces patientes nord am ricaines souhai teraient que leur m decin les interroge au moins une fois sur deux au sujet des probl mes sexuels qu elles pourraient rencontrer Dans une tude men e en Finlande Suominen ef al 147 ont cherch d terminer quelles informations sont consid r es comme importantes par les patientes en enqu tant aupr s de 109 femmes ayant eu un cancer du sein diagnostiqu un an auparavant Le r sultat en est la constatation qu un an apr s le diagnostic les patientes ayant eu un cancer du sein consid rent que l information donn e l h pital pendant la p riode du diagnostic et des traitements n est pas suffisante Ces donn es sont confirm es par Luker ef al 146 Les cons quences de cett
160. te of Canada organization and functions Qual Life Res 1992 1 211 8 Hayden KA Moinpour CM Metch B Feigl P O Bryan RM Green S Osborne CK Pitfalls in quality of life assessment lessons from a Southwest Oncology Group breast cancer clinical trial Oncol Nurs Forum 1993 20 1415 9 Seidman AD Portenoy R Yao TJ Lepore J Mont EK Kortmansky J et al Quality of life in phase II trials a study of methodology and predictive value in patients with advanced breast cancer treated with paclitaxel plus granulocyte colony stimulating J Natl Cancer Inst 1995 87 1316 22 Ganz PA Hirji K Sim MS Predicting psychosocial risk in patients with breast cancer Med Care 1993 31 419 31 Lecomte S Bonneterre J Une exp rience de l valuation de la qualit de vie en canc rologie l utilisation du questionnnaire FLIC In Moatti JP ed Cli nique et qualit de vie Paris Flammarion Recherche 1996 105 13 Razavi D Delvaux N Farvacques C Robaye E Validation de la version fran aise du HADS dans une population de patients de canc reux hospitalis s Rev Psychol App 1989 39 295 308 Razavi D Delvaux N Farvacques C Robaye E Screening for adjustment disor ders and major depressive disorders in cancer in patients Br J Psychiatry 1990 156 79 83 Fallowfield LJ Quality of life measurement in breast cancer J R Soc Med 1993 86 10 12 Cella DF Tross S Orav EJ Holland JC Silberfarb PM Rafla S
161. tudies Depression Scale Auto questionnaire de 20 items de d pistage de la symptomatologie d pressive d velopp e aux Etats Unis par Radloff Chaque item est valu selon sa fr quence de 0 jamais a 3 fr quemment tout le temps Le seuil propos est de 17 pour d finir les cas pos sibles et de 23 pour les cas probables Une version fran aise a t valid e 109 CIM 10 ICD 10 Classification Internationale des Maladies classification ta blie par l OMS La version 10 est parue en 1992 Le chapitre V concerne les troubles Annexe IT 81 mentaux et troubles du comportement Cette classification est tr s proche du DSM IV DSM IV crit res diagnostiques tablis par l American Psychiatric Association La version IV est parue en 1995 et a t traduite en fran ais en 1996 Troubles de l Adaptation A D veloppement de sympt mes dans les registres motionnels et comportemen taux en r action a un ou plusieurs facteur s de stress identifiable s au cours des trois mois suivant la survenue de celui ci ceux ci B Ces sympt mes ou comportements sont cliniquement significatifs comme en t moignent 1 soit une souffrance marqu e plus importante qu il n tait attendu en r action ce facteur de stress 2 soit une alt ration significative du fonctionnement social ou professionnel scolaire C La perturbation li e au stress ne r pond pas aux crit res d un autre trouble sp c
162. ubles psychiatriques dans une population g n rale Chaque item est cot sur une chelle en 4 points allant de moins que d habitude ou pas du tout beaucoup plus que d habitude Il existe plusieurs versions du GHQ Le GHQ 28 comporte 4 facteurs de 7 items chacun 1 sympt mes somatiques 2 anxi t et insomnie 3 dysfonctionnement social 4 d pression s v re Son cut off est 4 ou 5 Sa forme abr g e de 12 items ne comporte pas d items somatiques Il existe aussi une version longue de 60 items HAD Hospital Anxiety and Depression Scale voir Annexe III auto questionnaire structur de 14 items cot s de 0 3 d velopp par Zigmond et Snaith afin de d pister chez les patients hospitalis s en m decine la symptomatologie anxieuse et d pressive et d en valuer la s v rit L HAD ne contient pas d items somatiques Th orique ment elle se compose de 2 sous chelles ayant chacune 7 items l une pour l anxi t l autre pour la d pression Mais cette structure en 2 sous chelles n est pas constam ment retrouv e dans les tudes notamment dans l tude de validation en fran ais sur une population de patients atteints de cancer 206 Le seuil n est pas clairement tabli pour Razavi et al 207 le cut off serait en score global de 19 pour les pisodes d pressifs majeurs et de 13 pour les troubles de l adaptation Ne permet pas le diagnostic des troubles chroniques 109
163. ue l analyse d taill e des items recueillis par l chelle CARES montre que persistent de nombreuses difficult s C est ainsi que sur l chantillon deux ans 68 des femmes rapportent une baisse d nergie et 71 sur l chantillon trois ans de m me qu une baisse des activit s de loisirs respectivement 46 et 53 alors que 48 sont anxieuses dans le premier groupe avant la consultation et 56 dans le second groupe 66 tant anxieuses en attendant les r sultats du bilan dans le groupe deux ans et 81 dans le groupe trois ans Presque la moiti des femmes des deux chantillons 42 48 dans le groupe deux ans 43 51 dans le groupe trois ans continuent avoir des difficult s avec leur image corporelle 49 ne se sentant plus d sirables dans chacun des groupes 57 signalant des difficult s de lubrification vaginale dans le groupe deux ans 64 dans le groupe trois ans Cinquante cinq pour cent d clarent prou ver des difficult s atteindre l orgasme dans le groupe 2 ans 52 dans le groupe 3 ans Une valuation neuropsychologique a t r alis e chez 28 femmes ayant un cancer du sein stade I ou II distance de la fin de leur chimioth rapie 5 12 mois apr s 58 Bien que le niveau intellectuel de ces femmes avant traitement ait pu tre estim un QI de 113 leurs performances ont t trouv es inf rieures c
164. uelles analogiques dites chelles ouvertes et les chelles choix multiples dites chelles ferm es Dans une chelle visuelle analogique l item est repr sent par une ligne g n rale ment horizontale continue limit e ses deux extr mit s par les valeurs extr mes du champ explor par exemple je ne peux pas avoir plus mal je ne ressens aucune douleur le sujet se situant entre ces deux extr mes par un trait coupant la ligne Si ce syst me peut para tre facile et pr cis le niveau d abstraction peut le rendre impos sible utiliser seul par certains patients Les chelles ferm es offrent la possibilit d un choix entre deux ou plusieurs r pon ses pr d termin es De fa on g n rale les chelles n explorent que l tat pr sent ou au plus les tous derniers jours 130 Pour identifier et analyser les principales chelles la recherche bibliographique a t r alis e partir de l interrogation des mots cl s Breast Cancer et Quality of Life dans Medline et Pascal de 1987 1997 et compl t e par un fonds propre et une interrogation sp cifique sur les bases de donn es de langue fran aise Au cours de cette recherche ont t trouv s des articles de synth se en particulier de Berzon 131 133 auteur qui s est consacr depuis plusieurs ann es un recen sement le plus exhaustif possible de la bibliographie sur les chelles de qualit de vie Berzon 133 a list 123
165. un entretien diagnostique plus appro fondi doit tre r alis Leur valeur pr dictive positive est souvent faible Le Tableau VII montre la performance sur des populations de patients atteints de cancer de HAD et du GHQ Pour les autres chelles il n a pas t trouv d tudes portant sur des populations de patients atteints de cancer Notre choix entre ces deux chelles se porte sur PHAD car 1 elle comporte moins d items 2 contrairement la GHQ elle value un tat et non une modification d tat 3 elle est centr e sur l valuation de la d pression et de l anxi t Toutefois Endicott 110 souligne que certains patients atteints de cancer peuvent tre r ticents admettre leurs affects d pressifs particuli rement quand les valeurs de courage de lutte et de pens e positive ont t mis en avant dans les relations avec les soignants faux n gatifs Dans ces cas le comportement d pressif visage triste air abattu ralentissement psycho moteur retrait social etc garderait toute sa valeur diagnostique La r ticence des patients admettre leurs affects d pressifs pourrait entrer dans le cadre plus vaste de la r pression des motions chez les patients atteints de cancer Il existe une vaste litt rature sur ce sujet review e par Temoshok 119 La question de l acceptabilit par les patients de devoir remplir une chelle d auto valuation a t consid r e En fait
166. ut Symptoms of the disease and Toxicity of treatment ou temps de survie sans sympt me de maladie ou d effet secondaire du traitement a donn naissance au concept de Q TWIST Quality Adjusted Time Without Symptoms and Toxicity 127 Cet indicateur permet de mesurer en mois ou en ann es le temps de survie sans sympt me de r cidive ou d effet secondaire du traitement ajust selon la qualit de vie Le principal int r t de ce type de concepts qui n est gu re applicable qu a des essais th rapeutiques est de comparer de fa on objective les r sultats de plusieurs attitudes th rapeutiques id alement dans un cadre randomis en prospectif Il s agit donc d outils d cisionnels de recherche plut t que d outils adapt s la pratique quotidienne Ils ne seront donc pas d taill s ici Quelles sont les difficult s psychologiques et comment les identifier 49 Les chelles d valuation psychom trique 128 peuvent tre de deux types les chelles d auto valuation et les chelles n cessitant un valuateur externe Pour pouvoir tre utilis e une chelle psychom trique doit tre valide et avoir de bonnes qualit s m trologiques voir Annexe IT Les chelles de qualit de vie sont des questionnaires consid r s comme instruments de mesure et comprenant plusieurs questions ou items 129 Deux grands types d chelle sont utilis s selon les modalit s de r ponses un item 130 les chelles vis

Suivi psychologique des patientes ayant été traitées

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