mortalite de la grossesse extra-uterine a libreville
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1. CONCLUSION Au CHU de Libreville propos de 923 GEU nous avons enregistr une mortalit de 10 8 o repr sentant 9 7 de la mortalit maternelle La mortalit de la GEU doit tre incluse dans les statisti ques de mortalit maternelle elle occupe le 3 me rang des MORTALITE DE LA GROSSESSE EXTRA UTERINE A LIBREVILLE causes obst tricales directes La lutte contre cette mortalit n cessite court terme le d veloppement des moyens de diagnostic pr coce cho 347 graphie dosage plasmatique de BHCG ainsi que l qui pement des banques de sang A long terme elle n cessite la lutte contre les MST principale tiologie de la GEU 16 BIBLIOGRAPHIE l ATRASH H K FRIEDE A N HOGUE CJJ Ectopic pregnancy mortality in the United States 1970 1983 Obstet Gynecol 1987 70 6 817 822 2 BOHOUSSOU K M BONIS A DNOI J D Mortalit maternelle au cours de la parturition et du post partum imm diat Etude hospitali re Afr J Med Sci 1986 25 232 239 3 CRANFORD J S Maternal mortality in third world countries Lancet 1985 11 215 216 4 DORFMAN S F Deaths from ectopic pregnancy United States 1979 to 1980 Obstet Gynecol 1983 62 334 338 5 DUTHIE S J GHOSH A MA H K Maternal mortality in Hong Kong 1961 1985 Br J Obstet Gynecol 1989 96 4 8 6 FOSTER H M Hemoperitoneum an unusual complication of Fitz Hugh Curtis syndrome Aust N Z J Surg 1988 582. MORTALITE DE LA GROSSESSE EXTRA UTERINE A LIBREVILLE A PICAUD A R NLOME NZE A FAYE S SALEH F OZOUAKI T ENGONGAH BEKA et LOUNDOU TSOUMBOU RESUME Entre le 1 janvier 1984 et le 30 juin 1990 nous avions enregistr 10 d c s pour 923 GEU soit un taux de 10 8 o 9 cas sont li s la GEU par l importance de l h morragie 4 cas un d faut d h mostase 2 cas ou un accident anesth sique 5 cas et un cas est li une intoxication but abortif La GEU repr sente 9 7 de la mortalit maternelle observ e Libreville et occupe le 3 rang des causes obst tricales directes apr s les h morragies 30 1 et les complications des avortements provoqu s 23 L analyse des soins en dessous des normes montre la responsabilit des patientes par leur n gligence des difficult s d acc s aux centres de soins et surtout du centre de transfusion sanguine insuffisance en r serve de sang et d fauts d quipements L am lioration de la mortalit de la GEU peut tre obtenue court terme par l chographie et les dosages de BHCG plasmatiques et long terme par la lutte contre les MST tiologie principale de la GEU MOTS CLES Mortalit maternelle Soins inad quats Transfusion sanguine Echographie SUMMARY Between January 1 1984 and June 30 1990 we record ed 10 deaths out of 923 ectopic pregancies or a rate of 10 8 per thousand Nine cases were
3. de la M M 19 3 Mortalit Maternelle En Afrique la M M varie de 170 15 700 et m me 1300 pour 100 000 N V 2 3 8 9 10 12 14 Les h morragies sont responsables de 39 95 des d c s 4 Etiologie de la mortalit de la GEU La rupture cataclysmique est responsable de la majorit des d c s souvent associ e au retard du diagnostic et au retard d intervention 13 Cependant des observations exceptionnelles d h mop ri toines d origines g nitales non li s la GEU ont t d cri tes une bilharziose un choriocarcinome tubaire et m me un SIDA r v l par une thrombop nie 18 ou encore par un syndrome de Fitz Hugh Curtis 6 Il est donc essentiel de b n ficier de l examen histologique des pi ces d ex r se et surtout de r aliser une enqu te compl te si l appareil g nital ne semble pas tre l origine de l h mop ritoine L intervention chirurgicale viterait le d c s sur 165 d c s Ogsuthorpe 13 met en vidence qu un tiers seulement de ces femmes avaient t op r es Les accidents anesth siques ont consid rablement diminu dans les pays industrialis s mais n ont pas disparu 5 Soins en dessous des normes L Afrique r unit plusieurs facteurs qui concourent la diminution de la qualit des soins tout d abord par l envi ronnement les conditions de transport et d acc s aux cen tres m dicaux et par le co t des prestations de sa
4. 342 343 7 GABEL H D Maternal mortality in South Carolina from 1970 to 1984 an analysis Obstet Gynecol 1987 69 307 311 8 HARTFIELD V S Maternal mortality in Nigeria compared with earlier international experience Int J Gynecol Obstet 1980 18 11 70 9 KEITA N HIZAZY Y DIALLO M S Etude de la mortalit maternelle au CHU de Konka Conakry Guin e J Gynecol Obstet Biol Reprod 1989 18 849 855 10 KINKENDA K N LUS ANGAN MBA NZULUN YANGA K Mortalit maternelle en obst trique aux cliniques universitaires du Mont Amba Kinshasa Arch Med 1985 24 495 500 11 MACINTOSH M C M Trends in ectopic pregnancy in New Zaland Austr N Z J Obstet Gynecol 1986 26 145 148 12 NASAHBJ Mortalit maternelle au Cameroun Ann Surv Sci Sant Yaound 1987 4 299 300 13 OGSUTHORPE N C KEATING C E Ectopic pregnancy Surgical intervention and peri operatoire nursing care Aorn J 1988 48 254 267 14 ORONSAYE A V ODIASE G I Incidence of ectopic pregnancy in Benin City Tropical Doctor 1981 11 160 163 15 PICAUD A NLOME NZE A T FAYE A OGOWET IGUMU N La mortalit maternelle au Centre Hospitalier de Libreville 1984 1987 J Gynecol Obstet Biol Reprod 1989 18 445 450 16 PICAUD A NLOME NZE A R OGOWET IGUMU N FAYE A LOUNDOU J La grossesse extra ut rine Etude de 509 cas trait s chirurgicalement au CHU de Libreville J Gynecol Obstet Biol Reprod
5. la GEU le deuxi me rang des causes de mortalit maternelle aux Etas Unis 5 20 Dans les pays non industrialis s l importance des d c s par h morragie obst tricale occulte la part des GEU d autant plus que ces derni res sont souvent trait es dans les services de chirurgie et chappent aux statistiques obst tricales METHODOLOGIE 1 D finition L OMS dans sa 9 classification IL C D 9 d finit la mor talit maternelle par le d c s d une femme pendant la grossesse ou pendant les 42 jours suivant l issue de la grossesse quel que soit la dur e ou le si ge de celle ci pour n importe quelle cause due ou aggrav e par la gros sesse Sont exclues les causes de d c s accidentelles ou fortuites Les morts directes correspondent aux complications de la grossesse de l accouchement de la p riode postnatale M decine d Afrique Noire 1993 40 5 344 ainsi qu aux d c s survenant la suite d une intervention d une omission ou d un traitement incorrect Les morts indirectes correspondent une maladie pr exis tante ou une maladie d velopp e pendant la grossesse Le d c s n est pas d une cause obst tricale directe mais la maladie a t aggrav e par les effets physiologiques de la grossesse 19 La GEU est class e I C D 9 633 2 Recrutement du d partement de Gyn co Obst trique Le d partement de gyn cologie obst trique du CHU de Libreville re
6. n y pense pas assez est absolu les tests de grossesse urinaires sont on reux et leur fiabilit d pend du respect du mode d emploi l chographie nous para t l examen primordial 17 Nous disposons de 2 appareils et par n cessit cono mique nous ne r alisons pas de documents photogra phiques Une description pr cise de l observation permet de porter le diagnostic Nous avons ainsi abaiss le taux de rupture de la GEU de 87 50 de 1984 1989 Les faux positifs 11 sont redress s par la coelioscopie ou la laparoscopie Les faux n gatifs sont plus pr occupants 6 li s la redoutable association GEU GIU 1 pour 230 GEU dans notre s rie ou des pathologies tubaires ou ovariennes associ es Dans les formes fissur es les signes d irritation p ri ton ale scapulalgie subocclusion douleur la mobili sation du col ut rin doivent imposer la r alisation d une culdocent se ais e r aliser en salle d urgence ramenant quelques cm3 de sang incoagulable La diminution du taux de GEU rompues a fait voluer la mortalit de la GEU de 13 75 o 16 7 2 o Il n y a pas de signification statistique par le test du chicarr en utili sant la correction de Yates par insuffisance de l chan tillon La GEU reste un risque mortel pour la femme aux Ftats Unis la GEU a un risque 10 fois plus lev que l accou chement et 50 fois plus lev que l IVG l gale 4
7. oit directement les urgences gyn cologiques et toute l obst trique Lorsqu une patiente hospitalis e en m decine chirurgie ou r animation pr sente une patholo gie gyn cologique elle est prise en charge par le d parte ment qui assure une garde sur place par l interne et le r si dent et par astreinte par le gyn cologue obst tricien qualifi 3 Saisie des informations Dans le d partement de gyn cologie obst trique une r union hebdomadaire analyse les dossiers de pathologie et de mortalit avec d termination des normes de soins Pen dant la p riode d tude nous avons consult les registres de d c s des services de m decine chirurgie r animation ainsi que le registre de la morgue de fa on analyser tout d c s survenant chez une femme en ge de procr er Cette recherche a permis de d celer des d c s maternels qui au raient chapp l analyse de notre recrutement propre mais il s agissait essentiellement de complications d avor tements clandestins par ingestion toxique responsable de troubles neurologiques h patologiques ou n phrologiques ou de pathologie fortuite dans les 42 jours post partum L tude concerne les d c s de GEU observ s entre le 1 janvier 1984 et le 30 juin 1990 4 Evitabilit de la morbidit En 1970 la FIGO F d ration Intenationale de Gyn cologie Obst trique a d fini les morts vitables attribu es un soin d fectueux du bloc obs
8. 1980 18 714 720 17 PICAUD A NLOME NZE A R OGOWET IGUMU N Diagnostic chographique des grossesses extra ut rines GEU A propos de 228 GEU confirm es par la laparotomie J Gynecol Obstet Biol Reprod 1990 19 817 821 18 PICAUD A BENNANI S MBA ALLO L MOUELY G NLOME NZE A R OGOWET IGUMU N Causes inhabituelles des h mop ritoines d origine g nitale J Gynecol Obstet Biol Reprod 1990 19 441 445 19 RAUDRANT D THOULON J M La mortalit maternelle Mises jour du Coll te national des gyn cologues et obst triciens fran ais Vigot Paris 1987 375 406 20 SCHNEIDER J BERGER C J CATELL C Maternal mortality due to ectopic pregnancy A review of 102 deaths Obstet Gynecol 1977 49 557 561 21WALKER G J ASHLEY D E MC CAW A M BERNARD G W Maternal mortality in Jama ca Lancet 1986 1 486 488 M decine d Afrique Noire 1993 40 5
9. EP related due to major hemorrhage 4 cases a problem of hemostasis 2 cases or an accident related to anesthesia 5 cases and 1 case due to ingestion of a toxic substance to induce abortion EP accounts for 9 7 of maternal mortality observed in Libreville and is the third ranking direct obstetrical cause of such mortality after hemorrhage 30 1 and complications resulting from induced abortion 23 Analysis of substandard care reveals the role of negli Dr A PICAUD 14 rue Amp re 22600 LOUDEAC _ D partement de Gyn cologie Obst trique du CHU de Libreville GABON gence on the part of patients difficulties in access to healthcare facilities and especially deficiencies in blood transfusion centers inadequate stocks of blood and inadequate equipment Improvement in mortality due to ectopic pregnancy can be obtained in the short term by increased use of ultra sounds and assay of BHCG plasma levels and in the long term by combating STDs the major cause of EP INTRODUCTION La fr quence de la grossesse extra ut rine GEU a volu du double au triple au cours des deux derni res d cennies dans les pays industrialis s comme dans les pays non industrialis s Pendant la m me p riode la mortalit maternelle due la GEU a diminu consid rablement N anmoins la disparition des complications de l avor tement par la l galisation de l interruption volontaire de grossesse donne
10. cessaires il y a donc eu 2 d c s Ces d c s sont survenus dans les deux premi res ann es de notre tude et depuis 1986 nous n avons observ aucun d c s par d faut d h mostase gr ce l am lioration des conditions op ratoires et de r animation pr sence d un m decin anesth siste r animateur 3 D c s dus l anesth sie 3 cas 2 cas par inhalation r alisant un syndrome de Mendel son 1 accident de ventilation par inversion d une valve li la qualification du personnel hospitalier le m decin r animateur n tant pas pr sent La patiente r anim e est d c d e le 8 jour de son coma hypox mique 4 D c s non li la GEU 1 d c s par intoxication but abortif par des d coctions de plantes r alisant une h paton phrite mortelle en post op ratoire La cause de ce d c s est plus l intoxication but abortif que la GEU Si l on ne tient compte que des d c s li s la GEU la mortalit est de 9 75 p mille GEU 5 D c s fortuit 1 cas enregistr part d au paludisme 40 jours apr s une intervention pour GEU 6 La place de la GEU dans la mortalit maternelle M M est exprim e dans le tableau II La GEU repr sente 345 9 7 de la M M et occupe le 3 me rang des causes obst tricales directes 15 L tude de la M M doit inclure la GEU dans les statistiques de mortalit maternelle dans les pays non industrialis s Tablea
11. essous des normes par insuffisance de r serves de sang au Centre de Transfusion Sanguine Dans la pratique quotidienne il faut obtenir le don de sang par la famille qui doit aussi se procurer parfois en pharmacie priv e les poches de pr l vement Nous ne disposons de r actifs unitaires pour le d pistage HIV que depuis le d but de l ann e 1990 Le m decin devait aupara vant signer une d charge de responsabilit pour obtenir le sang des donneurs familiaux non test s En revanche l ab sence de d pistage de la syphilis de l antig ne HBS et du paludisme n impose pas de d charge de responsabilit MORTALITE DE LA GROSSESSE EXTRA UTERINE A LIBREVILLE 2 D c s par d faut de surveillance post op ratoire 2 cas L un en salle de r veil avec reconstitution rapide de l h mop ritoine par d faut d h mostase La seconde patiente a pr sent un tat de choc en r ani mation apr s reconstitution de l quilibre h modynamique Elle d c dait au cours de la r intervention Ces deux dossiers cumulent deux facteurs en dessous des normes Tout d abord comme pour les d c s par h mor ragie l absence de r serve de sang Les substituts du plas ma Dextran G latines ne r alisent qu une h mody namique tr s bas d bit et l h mostase chirurgicale est incompl te Lors de la reconstitution de la vol mie en post op ratoire l h mop ritoine se reconstitue Parmi les 6 r interventions n
12. nt La femme africaine a tendance cacher son tat de gravit par crainte du mauvais oeil ou encore de la malveillance de ses rivales si bien qu elle ne consultera que tardivement en PMI Alors que la grossesse extra ut rine est une grossesse anormale parce qu elle est douloureuse et qu elle saigne la patiente ne s alarmera pas craignant ou esp rant un avortement spontan et ne se pr sente l h pital que lors de l tat de choc provoqu par la rupture de la GEU Une fois l h pital l absence de sang est le principal fac teur de soins inadequats La patiente se pr sente en h mo dilution importante nous observons des taux d h matocrite M decine d Afrique Noire 1993 40 5 A PICAUD A R NLOME NZE A FAYE S SALEHF OZOUAKI T ENGONGAH BEKA et LOUNDOU TSOUMBOU de 10 15 et l utilisation des g latines ou des cristal lo des n am liore pas l oxyg nation c r brale Il est urgent de promouvoir la r alisation de banques de sang et de dis poser de tests unitaires pour le d pistage HIV L aide inter nationale doit aussi se pr occuper des risques de transmis sion des virus de l h patite B ou C de la syphilis du palu disme en quipant les centres de transfusions sanguines 6 Am lioration de la qualit des soins Elle n cessite le diagnostic de la GEU avant sa rupture L aphorisme il faut toujours penser la GEU et lors qu on y pense toujours on
13. t trical ou des autres uni t s de la maternit un environnement d fectueux au refus du traitement ou d autres raisons et les morts proba blement in vitables Depuis ces derni res ann es sous l influence des anglo M decine d Afrique Noire 1993 40 5 A PICAUD A R NLOME NZE A FAYE S SALEHF OZOUAKI T ENGONGAH BEKA et LOUNDOU TSOUMBOU saxons le terme d vitabilit a t remplac par la notion de soins en dessous des normes substandard care par fau te clinique par absence de consultation m dicale par le d faut d organisation administrative de la maternit par le d faut de l environnement m dical de la maternit de l anesth sie de la radiologie etc RESULTATS Nous avons enregistr 10 d c s pour 923 GEU soit un taux de 10 8 o GEU La fr quence de la GEU est de 16 o accouchements ou 1 pour 62 accouchements 16 TABLEAU I Nombre de GEU et de d c s de 1984 1990 Ann es Nb GEU Nb d c s 1984 126 2 1985 118 2 1986 124 2 1987 141 1 1988 140 1 1989 204 2 1990 6 mois 70 Total 923 10 1 D c s li s la GEU par l importance de l h mor ragie 4 cas La rupture cataclysmique de la GEU entra ne un h mo p ritoine extr mement abondant parfois jusqu 4000 cm3 L une des patientes tait d c d e l admission Les trois autres sont d c d es au cours de l intervention Nos conditions d exercice sont en d
14. u II Mortalit Maternelle au C H U de Libreville 93 d c s pour 54 711 naissances vivantes Taux de 170 pour 100 000 N V Cause Nb d c s 1 Causes obst tricales directes 81 87 0 H morragie 21 E 30 1 Rupture ut rine 7 Avortements provoqu s 22 23 6 GEU 9 9 7 Infections 8 8 6 HTA 6 6 4 Anesth sie 5 5 4 Embolie amniotique 3 3 2 2 Causes obst tricales indirectes 4 11 11 8 Dr panocytose 4 Cardiopathie 3 H patopathie 3 Jatrog ne h patite toxique 1 3 Inexpliqu e 1 1 1 COMMENTAIRES 1 Fr quence de la GEU Dans les pays non industrialis s la fr quence de la GEU est de 16 48 p mille accouchements 14 16 21 mais la mortalit n est estim e que sur de courtes s ries Keita 9 sur 35 GEU pr sente une mortalit de 85 p mille GEU 2 Mortalit de la GEU Ce n est qu aux Etats Unis que la mortalit de la GEU a fait l objet d tudes pr cises 1 4 5 20 Le taux de mor talit a diminu de 1 4 0 8 p mille GEU pendant que la fr quence de la GEU doublait 5 7 13 19 Cependant la mortalit est 3 2 fois plus importante chez les femmes noi res pour une fr quence 1 6 fois plus lev e 4 M decine d Afrique Noire 1993 40 5 346 A la Jama que la GEU repr sente 10 de la M M et occupe le 3 me rang apr s HTA et les h morragies taux de M M 108 p 100 000 N V 21 En Su de la GEU ne repr sente que 4
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