210010P01 - Identification - Votre Accès Client Fortuneo, pour gérer
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1. CO ADH RENT 1 Monsieur L Madame CO ADH RENT 2 L Monsieur L Madame Nom I LI II LI Nom I 111111 1121 Nom de jeune fille _ Pr nom s Nom de jeune fille _ Pr nom s Date de naissance _ 1 1 1 D partement _ Date de naissance __ D partement _ Commune de naissance Commune de naissance Pays de naissance _ l I 1 1 Natonalit Pays de naissance 1111111 Nationalit L_ Capacit juridique __ Majeur capable Capacit juridique __ Majeur capable Adresse de correspondance Adresse de correspondance III 1 1 1 11 1 111 11 Code Postal IA 1 111 11 111111 Code Postal I I l Ville 111112 Pays Ville 1111 12 Pays Adresse fiscale si diff rente Adresse fiscale si diff rente IA 1 1 1 11 1 11 11 Code Postal 11111 11 1 11 1 11 1 11 Code Postal 1111 Ville 11112 Pays Ville 1111 12 Pays T l phone domicile 11212111 1 T l phone mobile 12121211 1 1 1 T l phone domicile 11121211 11 T l phone mobiel 1 111 E mai 1111121 E mai 1121212121 A EE A LL E e E 1 111 1 1 1 1 STATUT PROFESSIONNEL Actif L l ve tudiant apprenti STATUT PROFESSIONNEL Acti l ve tudiant apprenti L Demandeur d emploi L Retrait L Sans activit professionnelle Demandeur d emploi L Retrait L Sans activit professionnelle CODE PROFE2. Pr nom 1212212121 1 1 1 1 1 1 1 11 VOTRE SITUATION FINANCI RE ET PATRIMONIALE Quel est le revenu net mensuel du CO ADH RENT 1 Pr cisez _ net par mois Quel est le revenu net mensuel du CO ADH RENT 2 Pr cisez _ l net par mois Quelle est la source principale de vos revenus Un seul choix possible Salaire L BNC BIC _ BA Retraite Revenus fonciers Pension alimentaire Pension invalidit Placements mobiliers Autres pr cisez 1 I I 1 I OE EEEE EEEE EE 1 1 B n fices Non Commerciaux Industiels et Commerciaux Agricoles combien estimez vous les charges fixes mensuelles de votre foyer Imp ts loyers pr ts etc Moins de 1000 _ De 1000 2000 De 2000 3000 Plus de 3000 Quel est le patrimoine global du foyer Moins de 15000 De 15000 50000 De 50001 150000 De 150001 250000 De 250001 500000 Plus de 500000 Quelle est l origine principale de votre patrimoine Un seul choix possible Revenus Activit professionnelle L pargne constitu e L Cr dits L Suecession Donations L Vente d immeublels _ Stockoptions PEE VOTRE PROFIL D INVESTISSEUR Connaissez vous les caract ristiques et les risques inh rents des produits suivants Dans l affirmative cochez lalles case s correspondantes Actions ou fonds investis en actions L Obligations ou fonds investis en obligations L Warrants L Trackers certificat
3. ficiaire 2 50 000 Ll Votre ch que estil bien libell 2 L Avez vous compl t et sign la convention d ouverture de compte C Avezvous pens signer votre ch que 2 de d p t sans moyens de paiement si vous adh rez dans le cadre Ll Avez vous joint le mandat de pr l vement si vous souhaitez mettre en place d une offre promotionnelle ou de parrainage des versements programm s 2 TAPE 3 VOUS AVEZ BIEN RASSEMBL L ENSEMBLE DE CES PI CES Renvoyezles sous enveloppe non affranchie l adresse FORTUNEO Service Clients LIBRE REPONSE 26157 29809 Brest CEDEX 09 NOUS VOUS CONSEILLONS DE CONSERVER UN EXEMPLAIRE DE VOTRE DOSSIER COMPLET AVANT L ENVOI x 210010P0 4 27 Bulletin adh sion Conjointe Fortuneo Vie R f 100552002 3769 8 D cembre 2014 4 5 t CADRE R SERV FORTUNEO MANDAT DE PR L VEMENT SEPA En signant ce formulaire de mandat vous autorisez SURAVENIR envoyer des instructions votre banque pour d biter votre compte et votre banque d biter votre compte conform ment aux instructions de SURAVENIR Vous b n ficiez du droit d tre rembours par votre banque selon les conditions d crites dans la convention que vous avez pass e avec elle Une demande de remboursement doit tre pr sent e Dans les 8 semaines suivant la date de d bit de votre compte pour un pr l vement autoris Sans tarder et au plus tard dans les 13
4. 1 ou 2 re d c s selon l option choisie ou par anticipation si vous choisissez d effectuer un rachat total Il est possible par une mention sp cifique sur le bulletin d adh sion d adh rer pour une dur e fixe se reporter la Notice l adh sion un contrat Fortuneo Vie n est pas accessible aux couples dont l un des adh rents est g de 85 ans et plus LE CHOIX DU MODE GESTION Vous avez le choix entre 2 modes de gestion La gestion libre Vous s lectionnez librement les diff rents supports d investisse ment parmi ceux r f renc s dans le contrat OU La gestion sous mandat mandat d arbitrage Cette option r serv e aux adh rents majeurs est accessible partir de 30 000 Veuillez dans ce cas nous retourner galement le mandat d arbitrage t l chargeable sur fortuneo fr rubrique Formulaires onglet Assurance Vie LES VERSEMENTS PROGRAMM S Leur mise en place est gratuite Vous pouvez galement quand bon vous semble les augmenter ou les diminuer les interrompre puis les reprendre Lors de leur mise en place si vous souhaitez mettre en place des versements programm s n oubliez pas de compl ter signer et nous retourner le mandat de pr l vement joint ce bulletin d adh sion LES B N FICIAIRES Deux solutions vous sont propos es pour d signer les b n fi ciaires de votre contrat en cas de d c s a La clause dite g n rale en cas d adh sion conjointe D nouement a
5. assurance registre tenu par l Organisme pour le Registre des Interm diaires en Assurance 1 rue Jules Lefebvre 75009 Paris est consultable sur www orias fr Sur simple demande crite de votre part transmise son adresse postale Fortuneo peut vous communiquer l identit des entreprises d assurance avec lesquelles elle travaille R CLAMATIONS ET M DIATION Pour toute r clamation s adresser 1 Au Service Clients par t l phone au 02 98 42 65 34 ou par courrier adress Fortuneo TSA 41707 35917 RENNES CEDEX 9 2 En cas de difficult s persistantes contactez le Service R clamations m mes coordonn es que ci dessus 3 Et en ultime tape de conciliation et uniquement dans les cas relevant de sa comp tence il vous est possible de saisir le M diateur de Suravenir modalit s de saisine sur simple demande aupr s de Suravenir Fortuneo Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 64 928 634 euros Si ge social Tour Ariane 5 place de la Pyramide 92088 Paris La D fense RCS Nanterre 384 288 890 Courtier en assurance n ORIAS 07 008 441 Forluneo Vie est un contrat d assurancevie de groupe de type mulisupport g r par Suravenir Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital enti rement lib r de 400000000 euros Si ge social 232 rue G n ral Paulet BP 103 29802 BREST CEDEX 9 RCS Brest 330 033 127 Soci t mixte r gie par le Code des Assurances soumise au contr le
6. de l Autorit de Contr le Prudentiel et de R solution 61 rue Taitbout 75436 Paris CEDEX 09 adresse Intemet http www acpr banquefrance fr accueil htmi fortuneo fr Oz VBNC adhesion conj 1014 2 2 7 r CADRE R SERV FORTUNEO CONVENTION D OUVERTURE CONJOINTE DE COMPTE BANCAIRE SANS MOYENS DE PAIEMENT COMPL TER DATER SIGNER ET RENVOYER SANS AFFRANCHIR EN COMPL MENT DE VOTRE BULLETIN D ADH SION FORTUNEO VIE FORTUNEO SERVICE CLIENTS LIBRE REPONSE 26157 29809 BREST CEDEX 09 OU DANS UNE ENVELOPPE PRE AFFRANCHIE NOUS VOUS CONSEILLONS D EN CONSERVER UNE COPIE COMPL TER ET RENVOYER UNIQUEMENT SI VOUS NE D TENEZ PAS DE COMPTE BANCAIRE FORTUNEO EN SYMBOLE SIGNALANT TOUTES LES DONN ES ET PI CES JUSTIFICATIVES OBLIGATOIRES IES INFORMATIONS DOIVENT TRE LISIBLES ET R DIG ES EN MAJUSCULES TITULAIRE 1 TITULAIRE 2 SITUATION PERSONNELLE SITUATION PERSONNELLE Tous les champs sont compl ter Tous les champs sont compl ter CIVILIT M LiM _ M e CIMILIT Lim mr M Nom ff e TT I TS PT NT om lb 1 rennes nn nm Pr nom de de ET IE M M it a Pr nom e D EN a e M MI l Adresse de r sidencel_ __ LU EIEI IEI II Adresse de r sidencel_ __ I UN UN 1 LL 1 A a E 1 11 Code postal ILI I 11 AA I NU 1 1 1 1 1 1 11 1 Code postal I I 1 1 1
7. juin 2005 relative la vente distance Nous reconnaissons avoir re u et pris connaissance de la Notice R f 2966 27 comprenant la liste des unit s de compte de r f rence les Informations de votre assureur les conditions d utilisation des services de Banque distance Fortuneo R f 3001 10 et des caract ristiques principales de chaque support s lectionn dans le Document d informations Cl s de l investisseur DICI ou le cas ch ant dans la note d taill e ou selon le support dans son annexe compl mentaire de pr sentation remis l adh sion ou lors du premier versement ou arbitrage sur le support concern et disponibles sur le site Internet de Fortuneo actuellement www fortuneo fr ous reconnaissons galement avoir t inform s du fait que contrairement aux fonds en euros capital garanti les unit s de compte en actions ou de toute autre nature ne garantissent pas le capital vers De ce fait e risque des placements est assum par les co adh rents au contrat Les performances de ces unit s de compte en actions ou de toute nature doivent donc tre analys es sur plusieurs ann es ous acceptons d tre inform s de la conclusion de notre contrat par la remise d une lettre recommand e sous forme lectronique ous sommes inform s pouvoir renoncer la pr sente adh sion pendant 30 jours calendaires r volus compter de la date laquelle nous sommes inform s de la conclusion du contrat Fortuneo
8. par ch que libell l ordre de Fortuneo m Pour tout versement sup rieur ou gal 50 000 merci de bien vouloir pr ciser l origine des fonds Pour les montants sup rieurs ou gaux 150 000 merci de joindr un justificatif CHOIX DU MODE DE GESTION Veuillez cocher la case de votre choix GESTION LIBRE FE D signez les supports d investissement et la r partition de votre versement initial Si nombreux supports reportez la totalit de votre choix sur papier libre dat et sign Nom Code ISIN Fonds en euros SURAVENIR RENDEMENT Fonds en euros SURAVENIR OPPORTUNIT S Pour pouvoir souscrire au fonds en euros Suravenir Opportunit s votre versement doit comporter au minimum 25 de supports en unit s de compte UC Nom Code ISIN Succession Donation L Vente d actifs immobiliers L Vente d actifs mobiliers Es d j constitu e L Autres pr cisez ssisissisiiiieiieeaeae GESTION SOUS MANDAT MANDAT D ARBITRAGE FA Veuillez IMP RATIVEMENT compl ter et nous retourner le mandat d arbitrage t l chargeable sur fortuneo fr rubrique Formulaires onglet Assurance Vie L Oui je souhaite mettre en place des versements programm s de _ l 1 sans frais 50 minimum P riodicit L Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle Date
9. ANCI RE Les signatures des deux CO ADH RENTS sont OBLIGATOIRES Tout formulaire renseign une date post rieure celle mentionn e dans le bulletin d adh sion ne pourra pas tre accept Fait sur 2 pages ILI I I AAA I 1 1 Ilel_1 1 1 11 20 11 XX CO ADH RENT 1 CO ADH RENT 2 Signature Signature Je d clare avoir pris connaissance du profil d investisseur pr conis Je d clare avoir pris connaissance du profil d investisseur pr conis et avoir lu l avertissement s y rattachant et avoir lu l avertissement s y rattachant INFORMATIONS G N RALES Conform ment la loi Informatique et Libert s n 78 17 du 6 janvier 1978 les informations personnelles recueillies dans le cadre du pr sent document ou ult rieurement l occasion de la relation bancaire peuvent faire l objet d un traitement informatis par Fortuneo et ou ses prestataires techniques Elles peuvent galement tre utilis es des fins de prospection commerciale par Fortuneo Vous disposez d un droit d acc s de rectification et d opposition quant leur usage des fins de prospection commerciale des donn es vous concernant en crivant Fortuneo Correspondant Informatique et Libert s TSA 41707 35917 RENNES CEDEX 9 Pour en savoir plus Vous pouvez vous reporter l article loi Informatique et libert s Secret professionnel des Conditions G n rales Fortuneo Le registre des interm diaires en
10. BULLETIN D ADH SION CONJOINTE FORTUNEO VIE t CADRE R SERV FORTUNEO L ADH SION CONJOINTE EST R SERV E AUX CONJOINTS MARI S SOUS UN R GIME DE COMMUNAUT BESOIN D UN CONSEIL NOS SP CIALISTES ASSURANCE VIE VOUS R PONDENT AU CAES 0 300 800 040 DU LUNDI AU VENDREDI DE 9H 20H APPEL GRATUIT DEPUIS UN POSTE FIXE MODE D EMPLOI ACTIVIT PROFESSIONNELLE DES CO ADH RENTS Veuillez reporter sur le bulletin d adh sion rubrique CO ADH RENTS les code profession et code secteurs correspondant la situation actuelle de chaque co adh rent Code profession reportez le code correspondant votre profession ac tuelle Si vous tes demandeur d emploi ou retrait le indiquez la derni re profession exerc e CODES PROFESSION 01 ARTISAN 02 CADRE ENTREPRISE PRIV E 03 CADRE FONCTION ENTREPRISE PUBLIQUE 04 CHEF D ENTREPRISE 05 COMMER ANT 07 EMPLOY ENTREPRISE PRIV E 08 EMPLOY FONCTION ENTREPRISE PUBLIQUE 09 ENSEIGNANT CHERCHEUR 11 EXPLOITANT AGRICOLE 12 OUVRIER 13 PERSONNEL DES SERVICES AUX PARTICULIERS 14 PROFESSION ARTISTIQUE 15 PROFESSION LIB RALE 18 TECHNICIEN m Code secteur reportez le code correspondant votre secteur d activit actuel Si vous tes demandeur d emploi ou retrait le indiquez le code correspondant la derni re profession exerc e CODES SECTEUR 01 A RONAUTIQUE 02 ADMINIS
11. Conv OC Conjointe mac 1014 1 1
12. ES Afin que le bulletin d adh sion conjointe soit pris en compte les deux co adh rents doivent dater et signer le bulletin dans la zone pr vue cet effet Fortuneo Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 64928634 euros Si ge social Tour Ariane 5 place de la Pyramide 92088 Paris La D fense RCS Nanterre 384 288 890 Courtier en assurance n ORIAS 07 008 441 fortuneo fr o Bulletin adh sion Conjointe Fortuneo Vie R f 100552002 3769 8 D cembre 2014 e 1 5 BULLETIN D ADH SION CONJOINTE FORTUNEO VIE e CONTRAT D ASSURANCE VIE DE GROUPE DE TYPE MULTISUPPORT N 2135 r CADRE R SERV FORTUNEO SEREP SYNERGIE PARGNE RETRAITE PR VOYANCE 19 RUE AMIRAL ROMAIN DESFOSS S 29200 BREST Les soussign s ci apr s d sign s co adh rents demandent leur adh sion l association SEREP Synergie Epargne Retraite Pr voyance 19 rue Amiral Romain Desfoss s 29200 Brest et au contrat d assurance vie de groupe de type multisupport Fortuneo Vie souscrit par cette association aupr s de la soci t d assurance Suravenir CO ADH RENTS
13. IME MATRIMONIAL DES POUX Si adh sion conjointe avec d nouement au premier d c s m Extrait d acte de mariage acte notari ou copie du livret de famille justifiant d un r gime de communaut Si adh sion conjointe avec d nouement au second d c s m Acte notari justifiant le r gime de la communaut universelle avec clause d attribution int grale en pleine propri t ou la clause de pr ciput portant sur le contrat d assurance vie LE MANDAT DE PR L VEMENT compl t et sign si vous souhaitez mettre en place des versements programm s UN JUSTIFICATIF D ORIGINE DES FONDS pour tout versement d un montant sup rieur ou gal 150 000 SI VOUS AVEZ S LECTIONN LE S SUPPORT S D INVESTISSEMENT SUIVANT S m Certificat 100 m taux pr cieux NLOO06 191470 m SCPI PRIMOPIERRE QS0002005285 m Certificat 100 or NL0006454928 m SCPI PATRIMMO COMMERCE QS0002005299 ous devez IMP RATIVEMENT compl ter dater et signer l annexe sp cifique ce s fonds t l chargeable s sur fortuneo fr rubrique Formulaires onglet Assurance Vie et l les adresser FORTUNEO avec votre bulletin d adh sion DERNI RES RECOMMANDATIONS AVANT TOUTE ADH SION C Avezvous bien compl t dat et sign tous les documents LT Avez vous pr cis l origine des fonds en cas de versement sup rieur LI Avez vous bien v rifi le libell de votre clause b n
14. SSION __ __ CODE SECTEUR _ CODE PROFESSION _ CODE SECTEUR COMMENT AVEZ VOUS CONNU FORTUNEO VIE 2 COMMENT AVEZ VOUS CONNU FORTUNEO VIE 2 L Internet L TV L Presse L Radio L Affichage Internet L TV L Presse L Radio L Affichage L Courriers ou documents imprim s Salon L Bouche oreille ou amis Courriers ou documents imprim s L Salon L Bouche oreille ou amis L Parrainage L Autres pr cisez iseecseeeereeeereeeerrseriesesirsserrrrerrrere n Parrainage L Autres pr cisez ssiisesiieeecieeetireeeeresertrrsrrrreerrrssrrrsent A ee A D NOUEMENT DU CONTRAT Au 1 d c s les adh rents reconnaissent tre mari s sous un r gime de communaut OU _ Au 2 d c s les adh rents recon naissent tre mari s sous le r gime de communaut universelle avec clause d attribution int grale en pleine propri t au conjoint survivant ou sous un r gime de commu naut avec clause de pr ciput portant notamment sur le contrat d assurance vie se reporter la liste page 1 Je dispose d un L CODE OP RATION 1 1 1 1 1 1 1 QU CODE PARRAIN I I 1 1 1 1 1 Parrain Nom 121212121211 1 E 1 11 Pr nom I I 1 1 1 1 11 Dur e de l adh sion Viag re dur e illimit e MONTANT DE L ADH SION Versement initial _ l sans frais m 100 minimum 30 000 minimum si l adh rent a choisi le mandat d arbitrage
15. TRATION PUBLIQUE DUCATION FORMATION 03 AGROALIMENTAIRE 04 IMMOBILIER B TIMENT TRAVAUX PUBLICS 05 AUDIOVISUEL 06 AUTOMOBILE 07 BANQUE ASSURANCE FINANCE 08 BOIS PAPIER CARTON IMPRIMERIE 09 CHIMIE PARACHIMIE 10 COMMERCE DE D TAIL 11 N GOCE IMPORT EXPORT 12 COMMERCE DE L ART 13 COMMERCE DU JEU 14 COMMUNICATION DOCUMENTATION INFORMATION MARKETING 15 LECTRONIQUE LECTRICIT 16 TUDES CONSEIL 17 GRANDE DISTRIBUTION 18 NFORMATIQUE 19 JUSTICE 20 M CANIQUE 21 M TALLURGIE 22 NERGIE ARMEMENT MARCH S PUBLICS 23 RESTAURATION H BERGEMENT 24 SANT 25 D FENSE S CURIT 26 SPORT 27 T L COMMUNICATIONS 28 TRANSPORT LOGISTIQUE LE D NOUEMENT DU CONTRAT Deux options vous sont propos es D nouement au premier d c s Le contrat prendra fin au moment du premier d c s D nouement au second d c s Le contrat prendra fin au moment du second d c s Cette option est limit e aux conjoints mari s sous le r gime de communaut universelle avec clause d attribution int grale en pleine propri t au conjoint survivant ou sous un r gime de communaut avec clause de pr ciput portant notamment sur le contrat d assurance vie x 210010P01 x LA DUR E DE ADH SION Un contrat dur e viag re est souscrit pour une dur e ind termin e Votre contrat prendra donc fin au moment du
16. TUNIT S Pour pouvoir souscrire au fonds en euros Suravenir Opportunit s LI chaque versement programm doit comporter au minimum 25 de supports en unit s de compte UC Nom Code ISIN SEE PE ee EE MR RE LENS ARSA E O E SS a A T E A S S SS 1 SA 11 D E a e a E E 1e d faut de pr cision de la part de l adh rent SURAVENIR appliquera la r partition entre les supports d investissement indiqu e pour le versement initial TOTAL 100 Pour faire votre choix reportezvous la Pr sentation des supports d investissement de la Notice ainsi qu aux Documents d informations Cl s de l investisseur DICI ou le cas ch ant aux notes d taill es ou en fonction des supports aux annexes compl mentaires de pr sentation de chaque support concern remis l adh sion et disponibles sur le site Internet de Fortuneo actuellement fortuneo fr et sur le site de l AMF www amffrance org Les Documents d informations Cl s de l Investisseur DICI et les notes d taill es sont galement disponibles sur le site de chacune des soci t s de gestion CLAUSE G N RALE e D nouement au 1 d c s en cas de d c s de l un des co adh rents les capitaux d c s seront vers s au co adh rent survivant la date du d c s d faut aux enfants n s ou na tre vivants ou repr sent s des co adh rents par parts gales d faut les h ritiers de l adh rent dont le d c s entra ne le d nouement du contrat en pr
17. Vie mat rialis e par la r ception du certificat d adh sion Cette renonciation doit tre faite par lettre recommand e avec avis de r ception envoy e l adresse suivante SURAVENIR 232 rue G n ral Paulet BP 103 29802 Brest CEDEX Q Elle peut tre faite suivant le mod le ci apr s Nous soussign s noms pr noms et adresse des co adh rents d clarons renoncer l adh sion au contrat Fortuneo Vie que nous avons sign e le et vous prions de bien vouloir nous rembourser l int gralit des sommes vers es dans un d lai de 30 jours compter de la r ception de la pr sente lettre Nous reconnaissons galement tre inform s que toutes les garanties cessent la date de r ception par SURAVENIR de la lettre de renonciation Date et signatures enregistrement de la pr sente demande est confirm par un certificat d adh sion S il ne vous tait pas parvenu dans un d lai d un mois nous vous remercions d en informer SURAVENIR es informations recueillies dans le pr sent acte ainsi que toutes informations saisies son occasion ou extraites d informations d j fournies sont n cessaires au traitement du dossier de l adh rent d faut l adh sion ne peut tre r alis e ou les informations compl tement trait es Elles ne seront utilis es et ne feront l objet de communication ext rieure la soci t SURAVENIR et ou ses mandataires que pour les seules n cessit s de la gestion ou pour satisfai
18. du 1 versement programm 1121 1111 1 1 ll Ces versements seront effectu s par pr l vement sur le compte bancaire ouvert au nom du couple ou de l un de ses conjoints BAN n __ ITA VEUILLEZ IMP RATIVEMENT COMPL TER SIGNER ET NOUS RETOURNER LE MANDAT DE PR L VEMENT JOINT CE BULLETIN D ADH SION ACCOMPAGN D UN RIB ORIGINAL VOTRE NOM INDIQUANT L IBAN DU COMPTE BANCAIRE D SIGN CI DESSUS EN ABSENCE DE CES DOCUMENTS VOTRE DEMANDE NE POURRA TRE TRAIT E Fortuneo Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 64928634 euros Si ge social Tour Ariane 5 place de la Pyramide 92088 Paris La D fense RCS Nanterre 384 288 890 x 210010P02 Courtier en assurance n ORIAS 07 008 441 fortuneo fr TN Bulletin adh sion Conjointe Fortuneo Vie R f 100552002 3769 8 D cembre 2014 2 5 e DOCUMENT RENVOYER NOUS VOUS CONSEILLONS D EN CONSERVER UNE COPIE t CADRE R SERV FORTUNEO R PARTITION DES VERSEMENTS PROGRAMM S Si vous optez pour un contrat en Gestion Libre et uniquement si vous avez coch la case de mise en place de versements programm s veuillez d signer les supports d investissement et la r partition des versements programm s Si nombreux supports reportez la totalit de voire choix sur papier libre dat et sign Nom Code ISIN Fonds en euros SURAVENIR RENDEMENT LU 11 Fonds en euros SURAVENIR OPPOR
19. ernier conjoint le capital sera partag parts gales entre ses enfants y compris ceux qui sont n s depuis la signature du contrat ou na tre Si l un de ses enfants est d c d au moment du versement du capital la part qui lui revient sera vers e par parts gales ses repr sentants c est dire ses enfants ses petits enfants Enfin s il n a pas ou plus d enfants ni de petits enfants le capital sera partag entre ses autres h ritiers en fonction de leurs droits dans la succession Cochez la premi re case propos e dite clause g n rale si ces modalit s vous conviennent m La clause dite libre si la clause dite g n rale ne vous convient pas vous pouvez d signer nominativement le ou les b n ficiaire s de votre contrat Dans ce cas cochez la case clause libre et pr cisez l identit du es b n ficiaire s et leur adresse en compl tant toutes les zones La somme des quotes parts attribu es chaque b n ficiaire doit tre gale 100 Pensez pr voir des b n ficiaires de second rang Pour plus d informations sur la clause b n ficiaire de votre contrat vous pouvez vous reporter aux pages Informations de votre assureur de la Notice Fortuneo Vie VENTE DISTANCE Cochez cette zone pour demander l ex cution imm diate de votre contrat Le d lai de renonciation de 30 jours trouve son point de d part au jour de la r ception de votre certificat d adh sion DATE ET SIGNATUR
20. ersements programm s merci de retourner ce document FORTUNEO SERVICE CLIENTS LIBRE R PONSE 26157 29809 BREST CEDEX 09 Ce document ne doit pas tre transmis en cas de modification d un pr l vement existant Fortuneo Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 64928634 euros Si ge social Tour Ariane 5 place de la Pyramide 92088 Paris La D fense RCS Nanterre 384 288 890 210010P05 x Courtier en assurance n ORIAS 07 008 441 fortuneo fr Ta Bulletin adh sion Conjointe Fortuneo Vie R f 100552002 3769 8 D cembre 2014 5 5 VOS BESOINS NOS CONSEILS CONTRAT FORTUNEO VIE votre sensibilit au risque nous vous invitons r pondre au questionnaire ci apr s Il r pond aux exigences de la r glementation en vigueur et permet de v rifier si l assurancevie est bien adapt e vos besoins et d tablir votre profil d investisseur E ov Cime Lime Afin de vous proposer le produit le mieux adapt votre situation vos objectifs et VOS DONN ES PERSONNELLES Elles seront conserv es dans le respect des obligations en mati re de confidentialit Nom I DE et de secret professionnel en vigueur Tout formulaire renseign une date post Pr nom E S 2 S O fe EE rieure celle mentionn e dans le bulletin d adh sion ne pourra pas tre accept Les dossiers incomplets ne pourront tre trait s CIVILIT M L M _ Mie Nom L HU 1 1 1 1
21. gagement de ma part et accepter sans r serve Les caract ristiques et conditions du des produit s et ou service s objet s de la demande les Conditions G n rales et la Tarification Fortuneo en vigueur dis ponibles sur fortuneo fr et demeurer en possession d un exemplaire de chacun de ces documents Que dans tous les cas o ce sera possible Fortuneo me communiquera dans la partie priv e du Site tout relev et avis relatif au x comptes option par d faut modifiable tout moment Et que je dispose d un d lai de r tractation de 14 jours calendaires Je demande l ex cution imm diate du contrat avant l expiration dudit d lai RTS ROUE RS CETTE Fait I IO CI PoI P I iII 1 __ Fait Li I1 1 1 1 NU 1 1 1 lel l 1 1 1 1 20 11 X lel I 1 1 1 17201 11 X Signature Signature mT I a PA TT us T penea X xX VOUS AVEZ TERMIN DE REMPLIR VOTRE CONVENTION D OUVERTURE DE COMPTE BANCAIRE SANS MOYENS DE PAIEMENT N OUBLIEZ PAS DE SIGNER LE DOCUMENT DE V RIFIER QUE VOUS AVEZ RENSEIGN L ENSEMBLE DES CHAMPS OBLIGATOIRES ET DE RENVOYER CETTE CONVENTION UNIQUEMENT SI VOUS NE D TENEZ PAS DE COMPTE BANCAIRE FORTUNEO Fortuneo Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 64928634 euros Si ge social Tour Ariane 5 place de la Pyramide 92088 Paris La D fense RCS Nanterre 384 288 890 Courtier en assurance n ORIAS 07 008 441 LULU resi x210150P01 ua
22. iversifier votre contrat en investissant dans des supports dont le niveau de risque est faible mod r indicateur de risque Bas Inf rieur la moyenne ou Moyen Si vous recherchez des perspectives de performance lev es en acceptant une prise de risque importante voire lev e VOUS AVEZ UN PROFIL DYNAMIQUE Gr ce votre bonne connaissance des march s financiers vous avez la possibilit de s lectionner librement un ou plusieurs support s parmi l ensemble des supports disponibles AVERTISSEMENT NOUS VOUS RECOMMANDONS VIVEMENT DE SUIVRE NOS PR CONISATIONS EN PARTICULIER CELLES QUI CONCERNENT LE S TYPE S DE SUPPORTS D INVESTISSEMENT ADAPT S VOTRE SITUATION PERSONNELLE ET VOTRE PROFIL D INVESTISSEUR VOUS RECONNIAISSEZ ASSUMER L ENTI RE RESPONSABILIT DE VOS R PONSES D CISIONS ET ACTES AINSI QUE DE TOUT CHANGEMENT O DE TOUTE MODIFICATION EFFECTU E PAR VOS SOINS NOTAMMENT SI CEITTE DERNIER I RE NE S AV RE NI ADAPT E NI JUDICIEUX SE EU GARD VOTRE SITUA TION ET VOS EXIGENCES BESOINS ET PROFIL D INVESTISSEUR ENFIN SI VOUS CHOISISSEZ DE SOUSCRIRE UN CONTRAT D ASSURANCE VIE NOUS VOUS RAPPELONS QU IL EST IMP RATIF DE VEILLER CHOISIR LE S TYPE S DE SUPPORT D INVESTISSEMENT DONT VOUS APPR HENDEZ LES CARACT RISTIQUES ET LES RISQUES INH RENTS NOTAMMENT LES RISQUES DE PERTE FINANCI RE EN TOUT OU PARTIE TOUTE PERTE SUBIE PAR VOS SOINS PEUT EN EFFET AGGRAVER SENSIBLEMENT VOTRE SITUATION FIN
23. mois en cas de pr l vement non autoris Vos droits concernant le pr sent mandat sont expliqu s dans un document que vous pouvez obtenir aupr s de votre banque VEUILLEZ COMPL TER LES CHAMPS MARQU S Nom du d biteur Pr noms du d biteur Adresse 1 l A Code postal I I 1 1 1 1 Vilet IA 1 1 IIE EEEE E L Pays LILI 1 11 Coordonn es du compte IBAN n 1 A A A a A AI Num ro d identification international du compte bancaire IBAN International Bank Account Number BIC n 111 1 1 1 1 Code international d identification de votre banque BIC Bank Identifier Code Nom du cr ancier SURAVENIR Identifiant Cr ancier SEPA I C S FR37777263 184 Adresse 232 rue G n ral Paulet 29802 Brest cedex 9 France Type de paiement Paiement r current r p titif Fait t L M a a NN 1 1 1 1 1 Les informations contenues dans le pr sent mandat qui doit tre compl t sont destin es n tre utilis es par le cr ancier que pour la gestion de sa relation avec son client Elles Le 1_11 1211 201 11 X a ne E ee E pourront donner lieu l exercice par ce dernier de ses droits d opposition d acc s et Signature s du des titulaire s du compte pr lever de rectification tels que pr vus aux articles 38 et suivants de la loi n 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s En cas de mise en place de v
24. n ficier de tous les avantages de l assurancevie la dur e de d tention minimum recommand e est de 8 ans Par ailleurs il est important de vous assurer en parall le un minimum d pargne disponible pour parer tout impr vu ou toute charge exceptionnelle Si vous avez 85 ans et plus les sommes vers es sur le contrat d assurancevie ne doivent pas repr senter une part trop importante de votre patrimoine De mani re g n rale il faut savoir que plus l adh sion est tardive plus le risque de contestation de la part des h ritiers et ou de l administration fiscale est important notamment risque de requalification en donation d guis e VOTRE PROFIL D INVESTISSEUR D PEND DE VOTRE AVERSION AU RISQUE ET DE VOTRE CONNAISSANCE DES MARCH S FINANCIERS Si vous recherchez de la s curit avec une prise de risque minimum ou si vous n avez aucune connaissance et ou aucune exp rience des actions fonds investis en actions obligations VOUS AVEZ UN PROFIL PRUDENT Nous vous invitons investir dans des supports sans risque comme le s fonds en euros capital garanti et ventuellement pour une faible part dans des supports ayant un niveau de risque tr s faible indicateur de risque bas Si vous recherchez de la performance avec une prise de risque mod r e VOUS AVEZ UN PROFIL QUILIBR Nous vous invitons investir en majorit dans des supports sans risque comme le s fonds en euros capital garanti Vous pouvez d
25. oints en euros et libell l ordre de Fortuneo 100 minimum pour une gestion libre 30 000 pour une gestion sous mandat Un original du RELEV D IDENTIT BANCAIRE RIB indiquant l IBAN d un compte ouvert au nom du couple ou de l un des conjoints dans un tablissement financier situ en France m La photocopie avec mentions lisibles et photographie reconnaissable d une pi ce d identit en cours de validit pour chaque co adh rent une photocopie recto verso des cartes nationales d identit ou une photocopie des 4 premi res pages de votre passeport en cours de validit pages faisant appara tre n passeport signature titulaire date de naissance domicile date de d livrance et date d expiration UN JUSTIFICATIF DE DOMICILE DE MOINS DE 3 MOIS L m Photocopie de votre derni re facture d lectricit d eau de gaz de t l phonie fixe ou d internet de moins de 3 mois les factures de t l phone portable ne sont pas admises OU m Un ch ancier de l ann e en cours de ces m mes types de factures Si la facture n est pas votre nom m Attestation de l h bergeant de moins de 3 mois et m Photocopie d une pi ce d identit en cours de validit de l h bergeant conforme aux r gles cf ci dessus et m Photocopie d un justificatif de domicile au nom de l h bergeant conforme aux r gles cf ci dessus LE JUSTIFICATIF DE L ACTE TABLISSANT LE R G
26. ontr le de l Autorit de Contr le Prudentiel et de R solution ACPR 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9 Signature du co adh rent 1 Signature du co adh rent 2 210010P03 Bulletin adh sion Conjointe Fortuneo Vie R f 100552002 3769 8 D cembre 2014 3 5 e DOCUMENT RENVOYER NOUS VOUS CONSEILLONS D EN CONSERVER UNE COPIE 3 t CADRE R SERV FORTUNEO TAPE 1 COMPL TEZ DATEZ ET SIGNEZ LE BULLETIN D ADH SION TOUS LES CHAMPS SONT OBLIGATOIRES Les deux co adh rents doivent signer le bulletin TAPE 2 JOIGNEZ OBLIGATOIREMENT LES PI CES JUSTIFICATIVES CI DESSOUS SANS AGRAFE NI TROMBONE pr LES DOSSIERS INCOMPLETS NE POURRONT TRE TRAIT S UE V LE FORMULAIRE VOS BESOINS NOS CONSEILS COMPL T tous les champs sont obligatoires dat et sign par les deux co adh rents LE FORMULAIRE CONVENTION D OUVERTURE DE COMPTE DE D P T SANS MOYENS DE PAIEMENT COMPL T DAT ET SIGN par les deux co adh rents si vous adh rez dans le cadre d une offre de parrainage ou d une offre promotionnelle et que vous n avez pas encore de compte bancaire ouvert votre nom chez Fortuneo Ce formulaire est t l chargeable sur fortuneo fr rubrique Formulaires onglet Assurance Vie Le CH QUE de votre 1 versement sign Ch que tir sur un compte ouvert au nom du couple ou de l un des conj
27. oportion de leurs parts h r ditaires y compris les l gataires universels e D nouement au 2 d c s en cas de d c s du dernier co adh rent les capitaux d c s seront vers s ses enfants n s ou na tre vivants ou repr sent s par parts gales d faut ses autres h ritiers en proportion de leurs parts h r ditaires y compris les l gataires universels CLAUSE LIBRE r serv e aux co adh rents qui ne souhaitent pas souscrire la clause g n rale autre s b n ficiaire s d signer ci dessous Si nombreux b n ficiaires et ou si b n ficiaires de second rang reportez la liste compl te des b n ficiaires sur papier libre dat et sign Nom Pr nom Date de naissance Ville Pays de naissance CE e e A a I 11 M A e E e e e e a e A e Adresse compl te Quote part ES CS UOSAN S S E A LEE AS A e S E S N p A 1 dede A A A E le Lol om Pr nom Date de naissance Ville Pays de naissance CE S S A S E E R 11 1211 CE A e e e e e a e e a e Adresse compl te Quote part ae e a a A p M NU NU e Nom Pr nom Date de naissance Ville Pays de naissance 11 11 1 KA A A E E AE Adresse compl te Quote part le a e e UN NN 1 1 11 TOTAL 100 VENTE DISTANCE Nous demandons l ex cution imm diate de notre contrat avant l expiration du d lai de renonciation de 30 jours pr vu par l ordonnance du 6
28. re aux obligations l gales ou r glementaires Elles peuvent tre galement utilis es des fins de prospection commerciale par FORTUNEO des soci t s du Groupe auquel elle appartient et ou ses partenaires Vous disposez tout moment d un droit d acc s de rectification et d opposition dans les conditions pr vues par la loi 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s modifi e par la loi du 6 ao t 2004 quant leur usage des fins de prospection commerciale en crivant FORTUNEO Correspondant Informatique et Libert s TSA 41707_35917 RENNES CEDEX 9 a LE PR SENT BULLETIN ET L ENSEMBLE DE SES ANNEXES VALENT PROPOSITION D ASSURANCE Co Adh sion pr sent e par Fortuneo Fortuneo Vie est une marque d pos e FORTUNEO Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital de Fait 1111 64 928 634 euros RCS Nanterre 384 288 890 Si ge Social Tour Ariane 5 place de la Pyramide 92088 Paris La D fense Courtier en assurance immatricul au registre le 1121 1117 201 11 X des interm diaires en assurance sous le n 07 008 441 SURAVENIRR Si ge social 232 rue G n ral Paulet BP 103 29802 Brest CEDEX 9 Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital enti rement lib r de 400 000 000 euros Soci t mixte r gie par le code des assurances SIREN 330 033 127 RCS Brest SURAVENIR est une soci t soumise au c
29. rue G n ral Paulet BP 103 29802 BREST CEDEX 9 RCS Brest 330 033 127 Soci t mixte r gie par le Code des Assurances soumise au contr le de l Autorit de Contr le Prudentiel et de R solution 61 rue Taitbout 75436 Paris CEDEX 09 adresse Internet htp mww acprbanquefrance fr accueil html fortuneo fr o VBNC adhesion conj 1014 1 2 Si votre projet est de d tenir une pargne de s curit disponible tout moment et ou si votre horizon de placement ou dur e d investissement est Court ou Moyen terme l assurance vie ne semble pas adapt e votre situation Nous vous rappelons notamment que pour b n ficier de tous les avantages de l assurance vie la dur e de d tention minimum recommand e est de 8 ans Nous vous conseillons de vous orienter vers un produit d pargne disponible D couvrez les atouts du Livret sur fortuneo fr Si vous avez 60 ans ou plus et que votre projet est de pr parer votre retraite nous vous invitons v rifier que votre projet correspond bien votre situation actuelle Entre autres nous vous rappelons que pour b n ficier de tous les avantages de l assurance vie la dur e de d tention minimum recommand e est de 8 ans Par ailleurs il est important de vous assurer en parall le un minimum d pargne disponible pour parer tout impr vu ou toute charge exceptionnelle Dans les autres cas l assurance vie nous semble adapt e votre situation Nous vous rappelons que pour b
30. s Cession de participations Avez vous d j une exp rience des produits suivants Dans l affirmative cochez lalles cases correspondante s Actions ou fonds investis en actions L Obligations ou fonds investis en obligations L Warrants L Trackers certificats QUu attendez vous de vos placements Un seul choix possible La recherche de la s curit avec une prise de risque minimum La recherche de la performance avec une prise de risque mod r e Des perspectives de performance lev es en acceptant une prise de risque importante VOTRE PROJET Quel est votre principal objectif d pargne Un seul choix possible Me constituer une pargne de s curit et en disposer tout moment Valoriser un capital sur le long terme Pr parer ma retraite Transmettre un capital Quel est votre horizon de placement ou dur e d investissement Un seul choix possible Court terme moins de 2 ans Moyen terme de 2 5 ans Long terme de 5 8 ans L Plus de 8 ans Fortuneo Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 64 928 634 euros Si ge social Tour Ariane 5 place de la Pyramide 92088 Paris La D fense RCS Nanterre 384 288 890 Courtier en assurance n ORIAS 07 008 441 Fortuneo Vie est un contrat d assurancevie de groupe de type multisupport g r par Suravenir Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital enti rement lib r de 400000000 euros Si ge social 232
31. u 1 d c s en cas de d c s de l un des co adh rents les capitaux d c s seront vers s au co adh rent survivant la date du d c s d faut aux enfants n s ou na tre vivants ou repr sent s des co adh rents par parts gales d faut les h ritiers de l adh rent dont le d c s entra ne le d nouement du contrat en proportion de leurs parts h r ditaires y compris les l gataires universels Cette clause pr voit qu au premier d c s le capital sera vers en totalit au conjoint survivant En l absence de conjoint le capital sera partag parts gales entre tous vos enfants y compris ceux qui sont n s depuis la signature du contrat ou na tre Si l un de vos enfants est d c d au moment du versement du capital la part qui lui revient sera ver s e par parts gales ses repr sentants c est dire ses enfants vos petits enfants Enfin si vous n avez pas ou plus d enfants ni de petits enfants le capital sera partag entre les h ritiers de l adh rent dont le d c s entra ne le d nouement du contrat en fonction de leurs droits dans la succession D nouement au 2 d c s en cas de d c s du dernier co adh rent les capitaux d c s seront vers s ses enfants n s ou na tre vivants ou repr sent s par paris gales d faut ses autres h ritiers en proportion de leurs parts h r ditaires y compris les l ga taires universels Cette clause pr voit qu au d c s du d
32. vile e i RER Re RERO Ville I I1 EN GR Ke N e a e e e E en Pays IA Li LE E E EE 1 1 11 Pays 1111 1 1 ll PU UN 1 1 Identifiant si vous tes d j client 1 1 I I 1 1 1 1 dentifiant si vous tes d j client 111111 1 1 11 Caract ristique du compte bancaire dit compte de d p t V joint V Relev s de compte mensuels mode de communication lectronique Mode de communication des relev s modifiable en ligne Conditions tarifaires V Le pr sent compte est soumis la Tarification de Fortuneo en vigueur notamment disponible sur fortuneo fr SIGNATURES EN Les informations personnelles recueillies dans le pr sent formulaire et ult rieurement font l objet de traitement par Fortuneo et ou ses prestataires des fins de gestion de la relation client le des produits et services souscrits Elles peuvent tre utilis es des fins de prospection commerciale par Fortuneo toutes soci t s du Groupe auquel elle appartient ou ses partenaires Vous disposez d un droit d acc s de rectification et d opposition quant leur usage des fins de prospection commerciale en crivant au Correspondant Informatique et Libert s TSA 41707 35917 RENNES CEDEX 9 en savoir plus se reporter l article Loi Informatique et Libert s Secret professionnel des Conditions G n rales Je certifie que les renseignements figurant dans la pr sente demande sont exacts et reconnais avoir pris connaissance avant tout en
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