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(rapport PDS JY GRALL version du 29 aoÃ»t modif derniere)

1. gt Presse nationale gt Presse r gionale 46
2. 7 9 pour l AP HP 7 dans le 4 en Charente Maritime 10 dans l Ain 4 5 en Deux S vres 10 pour l Yonne 5 en Loire Atlantique Enfin le nombre de sorties SMUR augmente galement de 4 en 2005 pour un total de sorties de 670 000 dont 520 000 sorties primaires en 2005 En outre il faut signaler entre 2003 et 2007 une augmentation de 25 de l activit de secours personne assur e par les SDIS Une analyse comparative du co t des urgences en Rh ne Alpes r alis par la DDASS de l Is re en lien avec la MRS rapport pour le CODAMUPS juillet 2006 sugg re que le faible taux de passages aux urgences par habitant 21 par rapport la r gion observ en Is re puisse tre en lien avec un taux de visites domicile r alis es en PDS nettement plus lev 20 25 moyenne r gionale Une PDS de plus en plus co teuse Les d penses rembours es de PDS en 2006 source DSS ann e 2004 2005 2006 Astreintes A 51 653 524 38 127 461 4 262 441 Astreintes N 27 495 920 125 359 712 Forfaits R gulation 1724 217 18 492 098 Sous total 51 653 724 67 437 598 148 114 251 Cs ancien 71 382 605 73 998 642 57 530 171 Activit NOUVEAU 7 622 418 28 268 662 Visites ancien 140 101 123 115 132 610 55 626 010 NOUVEAU 14 157 299 69 422 584 Sous total 211 483
3. n cessaire d envisager une approche nouvelle coh rente et structurelle selon cinq principes 1 Remettre le patient au premier plan de m me que la notion de service la population 2 B tir un dispositif conome en temps m dical 3 Laisser l initiative et des marges d adaptation au niveau r gional et d partemental 4 Consid rer l efficience et ajuster le co t pour la collectivit 5 Pr parer l avenir d clin s en sept axes strat giques qui ont pour d nominateur commun une exigence de coh rence 1 Red finir les missions et clarifier la s mantique passer de l tiquette la fonction et regrouper la r ponse adapt e la demande de soins ou d avis m dical non programm s sous l appellation unique d Aide M dicale Permanente la Population AMPP 2 Mettre en place un dispositif institutionnel et un financement coh rents 3 D cliner une organisation homog ne lisible et d cloisonn e assurant la synergie de tous les acteurs un volet SROS de d finissant outre l implantation des structures d urgences et des SMUR la r gulation m dicale socle du dispositif des points fixes de consultation de m decine g n rale type MMG et des effecteurs mobiles sur des territoires d finis La sectorisation telle que d finie actuellement dispara trait 4 Favoriser le volontariat et la p rennit du dispositif par un v ritable contrat de volontariat 5 Adapter les formations en r orientant la formati
4. 02 05 07 le Dr X garde son rempla ant n a pas t fait car signal trop tardivement 28 05 07 lundi de Pentec te Le CAPS du secteur 511 n est pas ouvert alors que ce jour est consid r comme f ri par 3 4 des MG qui ont ferm leur cabinet m dical 28 05 07 Caps du secteur 555 ferm 28 05 07 Caps du secteur 506 num ro de t l phone du CAPS est renvoy sur un GSM qui est sur messagerie 12 06 07 22h les t l phones des m decins de garde des secteurs de trois secteurs sont sur messagerie 12 06 07 le Dr X m decin du secteur 5 09 renvoie sur le 15 le samedi matin 9h30 De fait dans beaucoup de cas il en r sulte donc une PDS effective al atoire car le tableau d astreinte th orique n est pas fiable les zones grises du rapport IGAS IGA Cet al a cr e le doute la r gulation et in fine dans la population induisant une orientation ou un recours spontan vers les structures d urgences Par ailleurs la fiabilit d acc s la r gulation est inconstante par encombrement du 15 et pas seulement aux heures de PDS galement la journ e enti re et ceci peut avoir de graves cons quences en cas d appel pour urgences r elles Ces difficult s entra nent galement des dysfonctionnements quant la possibilit des interconnexions notamment avec les SDIS ce qui est fr quemment relev Enfin le non acc s t l phonique peut aboutir au recours spontan aux structures d urgence Par ex
5. am liorer la situation en l absence de dispositions r glementaires ou de souplesse dans l application des dispositions existantes La probl matique de quelques uns uns des d partements visit s peut tre sommairement r sum e En et Vilaine les m decins g n ralistes une centaine de Saint Malo ne souhaitent plus effectuer de PDS et SOS M decins est sollicit pour couvrir les quatre secteurs concern s en lien avec une MMG qui serait cr e au centre hospitalier En effet le d sengagement d ailleurs d j largement initi de fait de la PDS fait risquer un encombrement majeur du service d urgences de la ville alors que cette zone conna t un afflux touristique estival important De plus des r quisitions sont d licates sur 4 secteurs et sur du long terme Cette situation justifie le soutien apport par la DDASS l organisation pr conis e SOS m decins accepte sa participation moyennant le versement de 4 forfaits d astreinte ce que ne peut accepter la qui sollicite l chelon national qui met des r serves majeures N anmoins un accord sp cifique a pu tre trouv avec l accord tacite de la CPAM En Maine et Loire une p nurie de m decins r gulateurs lib raux est craindre de m me que d effecteurs compte tenu de l absence de financement de l astreinte du samedi apr s midi Ceci met en p ril la poursuite de la r gulation par les m decins lib raux et met en grande difficult le
6. fets rencontr s mais aussi le d couragement des professionnels qui exercent en milieu rural En effet ceux ci sont les moins nombreux les plus g s et les plus occup s par comparaison avec leurs confr res de ville qui n ont pas les m mes contraintes la r quisition leur para t injuste car exclusivement faites aupr s des seuls m decins du secteur concern 3 Une distinction artificielle entre ce qui rel ve ou non de la PDS sans lien avec la r alit fonctionnelle Il sera en effet object par certains qu on ne peut confondre PDS et actes m dico administratifs constats de d c s hospitalisation sous contrainte garde vue que les financements ne sont pas les m mes que le code de la sant publique est tr s clair sur ce point et qu il faudrait des m decins sp cifiquement affect s chaque fonction Il s av re n anmoins par exemple comme cela est r guli rement rapport lors d un d c s domicile le dimanche que cette diff rence s mantique n appara t pas comme primordiale aux yeux de la population et de ses lus qui ont simplement besoin d un m decin disponible pour une intervention certes administrative mais surtout humaine Le pilotage est d licat car structurellement incoh rent 1 la dichotomie impossible entre l Etat et l assurance maladie Le pr fet de d partement est l organisateur apr s avis du CODAMUPS du dispositif de PDS N anmoins il ne dispose pas d action sur
7. s le 15 mais aussi quand cela existe localement un num ro 10 chiffres ou 3333 le num ro des associations type SOS M decins la structure du dispositif points fixes structures d urgence Cette communication est fondamentale et devra tre bas e sur les supports nationaux spots TV journaux nationaux affichage public et ceci sur une p riode suffisamment longue avec des r activations p riodiques 39 7 Instaurer une d marche qualit pour tous les acteurs Q Inscrire et tous les intervenants y concourant dans les r seaux des urgences tels que pr vus par le d cret de mai 2006 avec tenue et analyse syst matique des fiches de dysfonctionnement et inscription dans le r pertoire op rationnel des urgences Des adaptations r glementaires aux d crets de mai 2006 peuvent pr ciser ces points D velopper en lien avec les professionnels la Haute Autorit de Sant et d ventuelles autres structures adapt es des indicateurs de suivi et d analyse du fonctionnement des plates formes t l phoniques dont la qualit de fonctionnement est essentielle Une valuation p riodique du dispositif au sein du CODAMPP permettra d adapter en permanence les besoins et de revoir l organisation en fonction Cette valuation fera appara tre des l ments simples et par exemple gt L activit de r gulation une analyse des flux pourra permettre d envisager des d lestages r gionaux selon les p
8. s via le fonds d aide la qualit des soins de ville FAQSV et la dotation des r seaux DDR L valuation court terme de ce dispositif a t abord e dans cinq rapports publi s en 2006 et 2007 et les constats effectu s sont concordants 1 Une mission conjointe IGAS IGA mars 2006 concluait la non fiabilit du dispositif de PDS une efficience non assur e ceci dans un contexte de pilotage trop complexe et de financement clat 2 Un rapport sur les maisons m dicales de garde juillet 2006 montrait la pertinence de ce mode de r alisation de la PDS qui permet notamment de r impliquer les m decins lib raux dans la PDS une meilleure prise en charge de la fili re des soins non programm s en d chargeant les services d urgence hospitaliers de contribuer une re m dicalisation des zones rurales Les pr conisations ont t reprises par une circulaire sp cifique en 2007 3 Le rapport annuel de la Cour des Comptes publi janvier 2007 traitait de la prise en charge des urgences et soulignait vis vis de la PDS l insuffisante coop ration des acteurs en g n ral et la difficile articulation entre la ville et l h pital un syst me d orientation des patients d ficient et un besoin imp ratif d une information de la population 4 Le rapport d valuation du plan urgences f vrier 2007 notait une augmentation constante des passages dans les services d urgences de l ordre de 3 5 en 2005
9. 729 210 910 969 210 427 847 TOTAL 263 137 453 278 258 567 358 961 678 20 Les d penses de PDS financ es au titre des r seaux DDR ann e 2002 2003 2004 2005 2006 montant 686 133 1 595 208 2 118 251 146 018 3 587 849 Les d penses de PDS financ es au titre du FAQSV 2006 ann e 2006 r gulation MMG autres divers Total montant 5 185 064 4 224 488 1307 937 10 717 489 Il convient de signaler la baisse des d penses li es aux entre 2005 9 287 279 et 2006 alors que dans le m me temps ces structures se sont largement r pandues Ceci tient aux orientations annuelles du FAQSV Ainsi le co t total des d penses de l assurance maladie pour l activit m dicale de PDS est de l ordre de 370 Millions Ce chiffrage tabli sur la base des donn es 2006 n int gre pas l ventuelle application des dispositions pr vues dans le d cret du 22 d cembre 2006 L impact financier de cette mesure devra tre int gr lors du dimensionnement d finitif des d penses de l actuelle PDS Il faut bien entendu ajouter ce chiffre gt Les d penses induites par les transports astreintes et d placements Par exemple en 2005 dans l Yonne le co t de la garde ambulanci re est de l ordre de 1 270 000 gt Les d penses hospitali res effectu es pour la r mun ration des praticiens lib raux la r gulation sous statut public notamment en journ e
10. Centre 15 Les m decins hospitaliers font part de leur pr occupation au pr fet Dans l Oise dans un contexte de grande difficult d mographique et devant le constat d une PDS al atoire et d un recours important aux structures d urgence la DDASS propose aux m decins une organisation bas e sur l installation de points fixes sous forme de MMG afin d assurer lisibilit et conomie de temps m dical Dans la Sarthe des difficult s l organisation d une maison m dicale de garde sur la ville du Mans compte tenu d un financement FAQSV jug insuffisant et l absence de mise en uvre du paiement d une astreinte du samedi apr s midi menacent la PDS et la r gulation lib rale qui dispose d j d effectifs faibles Il est par ailleurs tudi sur le d partement syst me associant MMG et effecteurs mobiles sur le territoire mais sans r elle possibilit r glementaire pour la CPAM N anmoins l URCAM Pays de Loire accepte de revoir sa participation ce qui doit permettre l ouverture de la MMG Dans le Rh ne devant l absence de visites en maisons de retraite ou EHPAD notamment en seconde partie de nuit le centre hospitalier de Villefranche tente avec la DDASS de mettre en place un dispositif partir des urgences du CH Il s av re que seul un dispositif de m decins lib raux mobiles disposant d un cumul partiel des astreintes des 5 secteurs concern s pourrait tre accept par les lib raux ou bien d faut un disp
11. L organisation de l aide m dicale permanente la population AMPP ne 29 b Un volet SROS aide m dicale permanente la population AMPP sn 30 c Un centre de r ception des appels unique bas au SAMU Centre 15 32 d Des points fixes de consultation de m decine g n rale ss 32 e Des effecteurs mobiles de m decine g n rale sur des secteurs largis nn 32 Mettre en sym trie l organisation des transports sanitaires l acc s la garde pharmaceutigue 33 g D velopper l utilisation des techniques nouvelles et adapter la r glementation 33 1 4 Favoriser le volontariat et la p rennit du dispositif ss 34 1 4 1 Etablir un v ritable contrat de volontariat siennes 34 1 4 2 D cloisonner en permettant l utilisation de l ensemble des comp tences et des intervenants i I LL 35 LAS Fi biliser i ta ele oct 37 1 5 Adapter les sisien 38 1 6 Informer et responsabiliser la population ses 39 1 7 Instaurerune demarche gwalite ee aw od ee tk aa d tn Sabet ea ia pe p 40 ANNEXES i pi bii i b l A nets lan est 41 RESUME La permanence des soins PDS d finie en 2003 doit tre appr hend e dans un contexte d volution d favorable de la d mographie m dicale mais surtout d une mauvaise r partition des m decins sur le territoire avec un double gradi
12. avenant n 4 impossible exemple des SAMU du Val de Marne de l Essonne ou des Yvelines gt Les d penses indirectes de carence pay es aux SDIS par les centres hospitaliers en l absence de possibilit de transport ambulancier qui sont de l ordre de 25 2007 en lien avec plus de 80 000 interventions gt Mais aussi faut il tenir compte m me si la quantification n est pas ais e de la pression induite sur le secteur hospitalier dans les services d urgences par les difficult s de la PDS m me si l activit correspondante g n re des recettes Cette augmentation continue des co ts se retrouve nettement au niveau r gional et on peut prendre exemple de la r gion Rh ne Alpes 2004 2005 Sept05 Aout06 astreintes 5 306 150 9 852 100 13 666 300 actes 10 559 603 11 358 068 14 312 666 r gulation 1 288 560 1 490 773 MMG 904 531 823 426 total 15 865 753 23 401 259 30 293 065 Source URCAM 21 UN NECESSAIRE CHANGEMENT DE PARADIGME PRECONISATIONS POUR UN DISPOSITIF D AIDE MEDICALE PERMANENTE A LA POPULATION FIABLE PERENNE ET LISIBLE 22 PRECONISATIONS POUR UNE REPONSE EFFICENTE ET ADAPTEE A LA DEMANDE NON PROGRAMMEE DE SOINS OU D AVIS MEDICAL Le rapport IGAS IGA publi en mars 2006 rapport IGAS n 2006 029 IGA n 06 007 02 soulignait qu partir des constats op r s la quest
13. dans certaines p riodes du nycth m re ou de l ann e d Des points fixes de consultation de m decine g n rale L acc s une consultation de m decine g n rale sera organis sur des points fixes de type maison m dicale de garde MMG Ceux ci seront situ s pr f rentiellement au sein ou proximit des services d urgences Il sera mis fin la confusion entre MMG et consultations de m decine g n rale hospitali re qui peuvent exister dans d assez rares services d urgences comme montr en 2007 le rapport d valuation du plan urgences Les centres de sant lorsqu ils existent peuvent galement participer au dispositif Deux facteurs influeront sur une localisation autre que dans un service d urgence le niveau de population desservir ainsi dans les grandes agglom rations des MMG isol es pourront contribuer un maillage efficace et lisible pour la population et les distances parcourir ainsi dans les zones rurales pourront tre tablis des points fixes dans les locaux de maisons de retraite des locaux municipaux pr f rentiellement dans des h pitaux locaux 31 A cet effet il faudra mettre en coh rence la continuit des soins dans ces h pitaux locaux avec un financement forfaitaire partir de minuit d cret venir et la r mun ration forfaitaire d AMPP r alis e dans les locaux de 20h Oh par exemple Si la r gulation pr alable doit tre encourag e et mise en avant comme modal
14. de difficult s l t pendant ou hors des horaires de la permanence des soins n est remont e au conseil de l ordre des m decins la DDASS Toutefois monsieur le m decin chef du SAMU d Arras a souhait que le Sous Comit M dical prenne acte du fait que de plus en plus d appels t l phoniques manant de particuliers destination de g n ralistes ne r pondant pas la demande aboutissent chaque jour au standard du centre 15 au d triment des urgences vraies D o une d viance du syst me car la r gulation est encombr e par des probl mes ne relevant pas des urgences Note DDASS du pas de Calais juin 2007 gt qSurle m me secteur il peut y avoir des m decins qui ont des horaires de fonctionnement differents ce qui rend le dispositif illisible Note de la DDASS de l Oise juillet 2007 gt Le dispositif de la permanence des soins en deuxi me partie de nuit fonctionne actuellement sur les 8 secteurs du Grand Lyon pris en charge par SOS m decins et 4 secteurs du nord du d partement ce qui repr sente 80 de la population pour les 20 restant nous avons peu de lisibilit Note DDASS du Rh ne juin 2007 gt pr sence d un tableau incomplet nous n avons pas eu proc der la r quisition pour rem dier ces carences C est en effet le centre 15 qui d termine et envoie le moyen le plus adapt la pathologie Note de la DDASS des Alpes Maritimes gt M me type de commentaire de la par
15. de police ou de gendarmerie dans l obligation de se rendre et d attendre dans les services d urgences pour des certificats administratifs divers se sentent dans certains cas exag r ment mobilis s Les r quisitions pr vues en l absence de tableau de garde rempli ou d absence du praticien mobilisent les services de la DDASS pour un r sultat parfois al atoire d autant plus qu il n a pas t rare de constater le refus de d f rer la r quisition de la part des m decins La transmission au procureur devant ces refus de r quisitions est variable et si une suite est parfois donn e il existe ventuellement condamnation des praticiens ou l Etat est galement parfois d bout devant les tribunaux ex Rh ne Finist re N anmoins devant l importance de la mobilisation pour les services de la DDASS voire de la gendarmerie qu imposent les r quisitions dans un tel contexte la tendance est d viter ce processus par ailleurs susceptible de mettre mal l autorit de l Etat 10 Si des r quisitions ponctuelles peuvent encore tre envisag es par contre un syst me g n ralis et permanent ne peut l tre sur de longues p riodes On peut n anmoins citer en Corr ze une r quisition de Oh 8h tous les jours depuis 1 an sur un secteur Le CNOM retrouve en 2006 une pratique de la r quisition dans 42 d partements chiffre identique celui de 2005 Tout ceci entra ne l insatisfaction largement exprim e par nombre de pr
16. et des adaptations suppl mentaires selon les situations locales Selon les cas et les effectifs disponibles cette convention de service public pourrait traiter de l activit de r gulation en lien avec le centre 15 selon des plages horaires des p riodes donn es ou tout simplement les modalit s de l interconnexion Il pourrait tre distingu la mission de service public avec la r mun ration forfaitaire commune et l activit propre de SOS m decins de consultations et de visites qui ne sont pas r gul es par le 15 et qui d s lors seraient rembours es par l assurance maladie selon le droit commun Point fixe de consultations de m decine g n rale et services d urgence Les modalit s de financement l activit des services d urgences sont parfois bloquantes quant l organisation de la fili re de prise de charge des patients entre le service d urgences et les actuelles maisons m dicales de garde situ es l int rieur ou en contiguit Le paiement au forfait des m decins participant AMPP est facteur facilitant vis vis de l orientation des patients et peut tre d s lors faudrait il revoir la n cessit de valoriser les actes de traitement des urgences ATU et accentuer le financement selon les forfaits FAU des structures d urgences Ainsi il serait possible d enregistrer tous les patients par la structure d urgences et les orienter par la suite Un tel dispositif permettrait de clarifier la situatio
17. le cadre secteurs ambulanciers pharmacie pourraient tre rajout s Cette enveloppe serait r partie entre les r gions selon le niveau de population et d finitivement arr t e n tant plus soumise ult rieurement qu aux variations au sein de 27 Ces volutions financi res pourraient tre ch anc es partir de la loi de financement de la s curit sociale pour 2008 selon deux modalit s Une premi re solution incompl te pourrait tre d isoler une partie de cette enveloppe comprenant dans un premier temps la totalit des versements effectu s au titre des astreintes Cette enveloppe est int gr e au FIQCS et r partie entre les r gions puis par la MRS en lien avec les CODAMUPS selon essentiellement le niveau de population mais aussi des crit res d accessibilit d terminer g ographie densit des services d urgences Cependant une telle solution maintient la c sure entre ambulatoire et hospitalier et entre lib ral et hospitalier Pour r sumer l ensemble des fonds li s la PDS hormis les r mun rations des m decins que ce soit les actes r alis s ou la r mun ration des r gulateurs et hormis les transports pourrait tre d l gu s via le FIQCS Une seconde solution porteuse d avenir et par ailleurs plus coh rente et pragmatique comme cela a t sugg r dans le rapport IGAS IGA serait en attendant les ARS de confier transitoirement l organisation aux MRS av
18. point exclusivement entre l URML et en 2004 aboutirait mettre l Etat en difficult quant l organisation de la PDS dans les d partements cit s l ARMEL ayant en effet annonc dans ce cas la d fection de la part de ses adh rents de toute activit de PDS y compris l effection Les difficult s engendr es sur le terrain par cette dichotomie de pilotage sont encore illustr es par cette note d une DDASS de juillet 2007 L URCAM n a pas toujours t tr s coop rante en particulier elle ne nous a jamais associ s la discussion sur la mise en place des maisons m dicales de garde Elle nous a l gu le probl me lorsqu elle a diminu brutalement et sans concertation le financement de la maison m dicale de garde de conduisant sa fermeture La CPAM est souvent oppos e toute solution qui permettrait de faire voluer la permanence des soins En particulier au cours des n gociations avec les m decins au niveau du sous comit m dical elle avait accept le principe du tiers payant afin de faciliter la pratique m dicale puis s est oppos e dans un deuxi me temps au motif que ce n tait pas possible r glementairement Pour autant des dispositifs qui peuvent donner satisfaction peuvent se r v ler d rogatoires l orthodoxie Mayenne Calvados Seine Saint Denis et des cumuls d astreinte sont parfois r alis s au b n fice d association SOS M decins 9 Cependant il faut not
19. potentiellement d terminante est in gale La PDS se r v le en fait globalement peu fiable fragile et co teuse Le d sengagement progressif des m decins lib raux est le t moin de la fragilit court terme et de l absence de p rennit du dispositif actuel Le fonctionnement de la r gulation m dicale socle du dispositif est menac en seconde partie de nuit la tendance marqu e est au report de la PDS sur les centres hospitaliers En premi re partie de nuit m me si l exercice en maisons m dicales de garde se d veloppe la r ponse effective se r v le en r alit al atoire Cet al a cr e le doute la r gulation et in fine dans la population Ceci induit une orientation ou un recours spontan vers les structures d urgences dont on observe l accroissement continu de l activit dans les services d urgence ou au niveau des SMUR Une augmentation de l activit des SDIS depuis 2003 est galement relev e Enfin les d penses de PDS croissent sans cesse pour atteindre hors transports un co t 2006 de l ordre de 370 ME Les pr conisations ont un unique objectif un dispositif p renne efficient fiable et lisible permettant de r pondre de fa on adapt e la demande non programm e de soins ou d avis m dical de la population sur l ensemble du territoire Le constat effectu rend n cessaire un changement de paradigme car il ne semble plus l heure d entamer un repl trage du syst me actuel mais il para t
20. rationnelle et d cloisonn e des divers intervenants ce qui rendra de facto la charge la plus faible possible notamment pour les m decins g n ralistes install s 1 Etablir un v ritable contrat de volontariat Il faut favoriser le volontariat des professionnels la participation la mission de service public par des avantages li s un contrat int ressant et valorisant Ce contrat comprend des l ments g n raux des avantages financiers et statutaires des engagements et des p nalit s ventuelles Des l ments g n raux a Un contrat conclu dans l esprit des CPOM avec l ARH et ou la MRS en attendant les ARS Ce contrat impliquera aussi le conseil r gional de l ordre des m decins a Pour une dur e de 3 5 ans avec des avenants possibles Des r mun rations attractives a Une r mun ration forfaitaire horaire avec comme base la r mun ration actuelle de la r gulation quivalent de 3C h soit 66 euros Il pourrait tre envisag que la r mun ration la r gulation et des m decins exer ant dans les points fixes soit major e pour obtenir une correspondance avec les r mun rations des praticiens publics La r mun ration des effecteurs mobiles pourrait tre identique s ils sont bas s dans des centres hospitaliers sinon un forfait moindre pourrait tre appliqu d s lors qu ils sont leur domicile avec une pond ration selon les d placements effectu s et la distance de ceux ci 34 a Il p
21. re de la justice voire dans de rares cas par le minist re de l int rieur Il convient donc de regrouper les deux modes une seule fonction d intervention m dicale non programm e Les remboursements de la part des autres minist res se feront a posteriori au niveau national ou r gional 4 Du CODAMUPS au CODAMPP Dans cet esprit il faudrait modifier tout en maintenant la fonction et en enrichissant peut tre la composition l appellation actuelle du Comit d partemental d aide m dical urgente et de la permanence des soins CODAMUPS en Comit D partemental d Aide M dicale Permanente la Population CODAMPP 26 2 Mettre en place un dispositif institutionnel et un financement coh rents 1 Sur le pilotage du dispositif de l aide m dicale permanente 2 Un pilotage r gional unique et clair moyen terme de l agence r gionale de sant ARS Un pilotage unique de l organisation arr t e dans le SROS et des financements le directeur de ARS semble d vidence le plus coh rent Au plan d partemental le CODAMPP qui pourrait tre pr sid par le pr fet formule un avis et des propositions d adaptation d partementale des dispositions pr vues dans le cadre du SROS Le pouvoir de r quisition SI l objectif est le regroupement de l essentiel des comp tences sous une seule autorit le directeur de l agence r gionale de sant il se pose n anmoins la question du pouvo
22. riodes pour toute la r gulation ou bien de fa on partielle pour la r gulation de m decine g n rale par le 15 et lorsque cela existe par des num ros dix chiffres ou 3333 gt L analyse des d placements des effecteurs mobiles pouvant amener revoir les secteurs d intervention identifier des dvsfonctionnements dans l organisation de la continuit des soins en institutions dans le fonctionnement de r seaux gt Les volutions de l activit des structures d urgence gt Les transports sanitaires Le traitement doit s inscrire dans le cadre des r seaux des urgences que l on pourrait modifier et largir sous le terme de r seau de avec une utilisation adapt e du principe de la fiche de dysfonctionnement 40 ANNEXES Annexe 1 Annexe 2 Annexe 3 Annexe 4 La lettre de mission Les sigles utilis s Documents Presse articles divers 41 ANNEXE 1 la lettre de mission 42 ANNEXE 2 liste des sigles utilis s 43 ANNEXE 2 liste des sigles utilis s ADOPS AMPP AMU ARH ARMEL ARS ATU CAPS CCMU CDOM CNOM CPOM Association D partementale d Organisation de la Permanence des Soins Aide m dicale permanente la population Aide M dicale Urgente Agence R gionale de l Hospitalisation Association de R gulation M dicale Lib rale Agence R gionale de Sant Acte Traitement aux Urgences Centre d Accueil et de Permanence de
23. s en ville en p ril moyen terme si des mesures structurelles ne sont pas prises Il appara t notamment que les conclusions du rapport IGAS IGA de mars 2006 Evaluation du nouveau dispositif de permanence des soins ambulatoire soulignant le caract re non fiable peu efficient de la PDS dont le pilotage tait jug trop complexe et son financement clat sont toujours d actualit I Une m diation peu op rante car structurellement impossible La mission de m diation avait pour philosophie initiale de tenter dans les d partements dans lesquels le dispositif de PDS n apparaissait pas optimal d am liorer celui ci en examinant les causes et en faisant r f rence aux exp riences positives mises au point dans d autres d partements Peu de demandes effectives d intervention ont t faites cependant deux typologies se d gagent d une part celles li es des adaptations locales souhait es par les professionnels des modalit s de financement qui se r v lent non recevables pour les services de l assurance maladie ce qui dans un contexte de volontariat entra ne des blocages voire un d sengagement des m decins les plus motiv s et la mise en p ril de la PDS d autre part des difficult s li es des propositions d organisation nouvelles d veloppement de MMG ne correspondant pas toujours aux habitudes des professionnels Ainsi cette mission n a de fait pu objectivement qu la marge et de fa on conjoncturelle
24. te d Or avril 2007 gt Dans le Finist re seuls 40 des m decins hors les agglom rations de Brest et Quimper sont volontaires pour assurer des gardes toutes les nuits Sur les secteurs sans volontaires nombre variable d un jour l autre puisque au sein d un m me secteur des m decins sont volontaires et d autres pas il n y a pas de r quisitions Note de la DDASS du Finist re d cembre 2006 gt indemnise en seconde partie de nuit 15 m decins d astreinte maximum L valuation de cette organisation en mars 2007 montr que selon le SAMU 37 apr s minuit il devient extr mement difficile de trouver un m decin d astreinte joignable note de la DDASS Indre et Loire juin 2007 gt plupart des secteurs du val d Oise sont couverts par des m decins de SOS Bien que les tableaux de garde complets soient transmis au Conseil de l Ordre il n est pas certain que le principe nonc dans le cahier des charges 1 m decin par secteur soit effectivement respect pour toutes les tranches horaires Ainsi en 2006 le SAMU Centre 15 a plusieurs reprises rapport l absence d effecteur de SOS m decins alors qu aucun m decin de SOS n avait t sollicit par le SAMU pr c demment Note de la DDASS du Val d Oise juillet 2007 gt llen ressort que dans le Pas de Calais il n existe pas de probl me l t y compris sur les sites touristiques dont ceux du littoral Aucune information propos
25. EX Libert 4 galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE MINISTERE DE LA SANTE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Rapport MISSION DE MEDIATION ET PROPOSITIONS D ADAPTATION DE LA PERMANENCE DES SOINS Remis Madame Roselyne BACHELOT NARQUIN Ministre de la Sant de la Jeunesse et des Sports Par le Docteur Jean Yves GRALL Conseiller G n ral des Etablissements de Sant Ao t 2007 SOMMAIRE PA DS UD A PR Ta B E e a A a e e A 3 INTRODUCTION tien re einen inde ss gen dent era rares 4 PREMIERE PARTIE LA PERMANENCE DES SOINS EN 2007 UN DISPOSITIF ALEATOIRE INSTFABEE ET FRAGILE eienen e a a Va SAB sd ce 7 1 UNE MEDIATION PEU OPERANTE CAR STRUCTURELLEMENT IMPOSSIBLE 8 2 TROUVER UN M DECIN DEVIENT UN SUJET DE PR OCCUPATION LARGEMENT REPANDU POUR LA POPULATION i i Re a 9 3 LE PILOTAGE EST DELICAT CAR STRUCTURELLEMENT INCOHERENT sue ceneeeeeeereeeenneneeeeeeeeeeneneee eee nn zrezenzznzzzzzznzn 11 1 La dichotomie entre l Etat et l assurance maladie LL iii nanna nar 11 A 13 3 Le positionnement h t rog ne des conseils d partementaux de l ordre des m decins 14 4 LA PDS SE R V LE PEU FIABLE FRAGILE ET CO TEUSE su eee 15 1 Un d sengagement progressif t moin de la fragilit court terme et de l absence de p renni
26. action Tout acte peut faire l objet d un recours possible de la part de tout justiciable n anmoins il serait souhaitable la lumi re des mises en cause r guli res et semble t il croissantes des actes de r gulation qu une r flexion soit initi e avec la chancellerie afin de sensibiliser la difficult de cette activit Des proc dures et des concertations pourraient tre initi es en commun afin d viter des d rives qui seraient de nature d une part embouteiller l appareil judiciaire ins curiser les professionnels pour des affaires qui pour la plupart ne le justifient pas D ailleurs en lien avec les associations d usagers et les lus une commission de conciliation de l AMPP pourrait tre cr e au niveau d un sous comit du CODAMUPS qui serait devenu le CODAMPP 38 6 Informer et responsabiliser la population Une information pr cise lisible car fiable et p renne devra tre d livr e La communication est indispensable pour la fois rassurer la population mais aussi induire un bon usage du dispositif Seul un syst me lisible peut permettre une communication adapt e Ainsi il pourrait tre envisag une communication cadre au niveau national sur le bon usage du 15 avec des d clinaisons r gionales selon les adaptations r alis es Une responsabilisation des usagers La bonne utilisation du syst me d acc s aux soins non programm s est essentielle Ceci suppose en corollaire des plates fo
27. ailleurs avec les donn es remont es par questionnaire la DHOS Des rencontres institutionnelles avec les diff rents repr sentants des professionnels syndicats conseil de l ordre des autorit s pr fets et DDASS et institutions assurance maladie ont t organis es Ainsi dans un premier temps seront expos s les constats effectu s quant au fonctionnement de la permanence des soins travers la mission de m diation d une part et d autre part les entretiens r alis s et les donn es d j relev es concernant la PDS lors des deux autres missions nationales r alis es en 2006 et 2007 sur les maisons m dicales de garde et l valuation du plan urgences Dans un second temps sur ces bases des propositions sont faites afin de permettre l laboration de dispositions r glementaires et l gislatives Par ailleurs cette mission et ces conclusions peuvent constituer une tape au del de l volution m me du dispositif de PDS vers une r flexion ult rieure largie vers la r ponse une demande d aide plus globale de la population LA PERMANENCE DE SOINS EN 2007 UN DISPOSITIF ALEATOIRE INSTABLE ET FRAGILE LE DISPOSITIF DE PERMANENCE DE SOINS EN 2007 CONSTATS ET ANALVSE Les constats effectu s dans le cadre de cette mission rejoignent ceux op r s dans les divers rapports publi s depuis mars 2006 ainsi le dispositif appara t il peu viable et l acc s aux soins non programm
28. ales du corps m dical obligent consid rer l exercice m dical sous un angle nouveau et adapter les organisations en fonction En effet on constate une f minisation croissante Le pourcentage d tudiantes tend vers 70 et la moiti des m decins de moins de 40 ans sont des femmes Les enqu tes publi es par le conseil de l ordre des m decins montrent un rapport nouveau au travail des jeunes g n rations et notamment des femmes am nagement du travail pour la qualit de vie exercice volontiers mixte salariat et exercice lib ral et temps partiel travail en groupe notamment pour la permanence des soins maisons m dicales de garde et lieu d exercice pr f rentiellement citadin Il faut souligner l exercice sous forme de rempla ant r gulier en m decine g n rale particuli rement chez les femmes Enfin si la notion de r mun ration est importante elle n intervient pas au premier plan des d terminants de l exercice et le paiement l acte n est pas le mode exclusif envisag par les plus jeunes Le contexte d licat des finances de l assurance maladie est aussi souligner avec le d passement de l ONDAM 2006 en lien avec la m decine de ville et les recommandations du comit d alerte pour 2007 aboutissant l laboration d un plan de redressement Cette mission s est d roul e entre mi avril et mi juillet 2007 Ainsi la demande de plusieurs d partements des rencontres sur site ont pu tre r alis es en lien par
29. aliser avec les services d partementaux d incendie et de secours SDIS et leur d l guer la mission dans certains cas Dans les zones rurales notamment le dispositif des sapeurs pompiers permet un maillage efficace du territoire Ainsi pour la r alisation de l effection mobile dans le cadre des visites indispensables et des interventions dites m dico administratives certains secteurs pourraient tre desservis par les m decins du service de sant et de secours m dical du SDIS 3SM La totalit de la r mun ration de la fonction serait l identique de celle qui serait vers e pour un m decin de ville mais ceci pourrait tre globalis sur l ann e et affect ventuellement directement au SDIS selon un cahier des charges sp cifique Contractualiser avec les associations de type SOS m decins Les associations dont la plus importante est SOS M decins sont des partenaires majeurs et incontournables de l acc s aux soins en dehors des heures d ouverture des cabinets m dicaux De ce fait alors que ces associations assurent notamment l essentiel de la PDS dans les zones urbaines il pourrait tre fait un contrat de convention de service public sur des zones d finies selon un cahier des charges sp cifique Ce contrat donnerait pour une p riode donn e 5 ans par exemple une exclusivit de r alisation de l effection mobile et de points fixes de consultation de m decine g n rale selon un cahier des charges socle
30. arde des m decins g n ralistes lib raux de 2001 2002 partir des travaux de la commission confi e au s nateur Descours Des am nagements r glementaires et l gislatifs ont t r alis s en 2005 et 2006 La PDS ambulatoire rev t le caract re d une mission de service public assur e par des m decins lib raux sur la base du volontariat durant les heures de fermeture des cabinets m dicaux soit de 20h 8h en semaine et du samedi 12h au lundi 8h Cette PDS est organis e au niveau d partemental sous l autorit du pr fet apr s avis du comit d partemental d aide m dicale urgente et de permanence des soins CODAMUPS sous la forme de secteurs g ographiques dans lesquels il existe un m decin d astreinte Son acc s est r gul pr alablement par le centre 15 ou une plate forme de r gulation lib rale ayant pass convention et interconnect e avec le Centre 15 Une liste de m decins d astreinte est tablie et en l absence de volontaire et apr s avis du conseil d partemental de l ordre le pr fet peut proc der aux r quisitions n cessaires Des financements sp cifiques pour la PDS ont t pr vus dans le cadre conventionnel avec l assurance maladie le paiement d un forfait d astreinte par secteur 150 euros de 20h 8h 50 euros de 20h Oh des r mun rations horaires de 3C pour la r gulation lib rale et des majorations pour les actes r alis s apr s r gulation Des financements suppl mentaires ont t affect
31. biliser le dispositif pour r pondre des besoins non satisfaits jusqu hauteur d une participation maximale calqu e sur les obligations maximales affect es aux m decins hospitaliers a La r alisation de p riodes sur l ensemble du d partement pour l ensemble des modalit s afin d viter que ne soient les plus g s les moins nombreux qui doivent augmenter toujours leur participation Des p nalit s contractuelles Des sanctions financi res statutaires voire ordinales devront tre pr vues dans les contrats permettant de garantir l effectivit de ceux ci Ce contrat de volontariat peut tre une fa on de professionnaliser pour une part en permettant des m decins pour une p riode transitoire et adapt e leur souhait de mode de vie un exercice souple de leur m tier en attendant par exemple de se fixer d finitivement 2 D cloisonner en permettant l utilisation de l ensemble des comp tences et des intervenants potentiels dans un souci de compl mentarit et non de concurrence Ouvrir le dispositif tous les m decins Il faut permettre tous les m decins disposant de la qualification ou jug s comp tents de pouvoir souscrire un contrat exemple m decins hospitaliers non urgentistes qui souhaiteraient faire de la r gulation ou de m decins salari s non hospitaliers Les m decins rempla ants sont bien entendu ligibles la souscription un tel contrat 33 Contractu
32. bl me Son absence d application faute d avenant la convention m dicale ou d instruction ad hoc remet en question le bon fonctionnement d un dispositif satisfaisant Les modalit s de fonctionnement du FAQSV et les remises en cause annuelles de la nature et du montant des financements ont galement pu mettre en p ril la p rennit des MMG et de fait le dispositif de PDS de certains d partements dans un contexte tendu et l encore m diatique mettant en difficult les DDASS On peut citer les MMG de Lyon Foug res Auray Saint Brieuc Des difficult s ont t cr es par l application stricte de l avenant n 4 en substitution du FAQSV quant au maintien de la r gulation effectu e dans la journ e dans certains centres 15 par des associations de m decins lib raux Yvelines Essonne Cette situation a engendr des risques pour le maintien de cette activit dans un climat de tension qui n a pu trouver de r glement que par la remise plat du dispositif et le financement de temps m dical hospitalier par ARH A titre d exemple il peut tre signal aussi difficult port e sur la quasi totalit de la PDS des d partements du Gers Tarn Tarn et Garonne et Aveyron par l incertitude de la poursuite du financement budget de 1 6 Millions en 2006 du dispositif de r gulation lib rale autonome de l association ARMEL par suite de fluctuations des fonds FAQSV 12 2 L interruption de ce dispositif mis au
33. centre de r ception des appels sur le m me socle de permanenciers situ au SAMU Centre 15 Le centre de r ception des appels doit tre dimensionn comme une v ritable plate forme t l phonique L acc s l aide m dicale permanente repose sur une r gulation t l phonique pr alable Ceci implique que la r ponse l appel t l phonique soit performante tant au niveau du mat riel de t l communication et du syst me informatique que de la qualit et la quantit de ses personnels Ceci induit la n cessaire poursuite des efforts d j entrepris et bien entendu l arr t des financements segment s ce qui sera de fait dans le cadre de l volution propos e du financement La r union au sein d une m me entit des r gulations 15 et du CODIS 18 pourrait tre secondairement tendue pour peu que les r sultats de la mission en cours sur l valuation des plates formes 15 18 existantes soient concluants En tout tat de cause cependant il appara t indispensable que ces plates formes soient proximit des services d urgence au sein de l emprise hospitali re pour des raisons d organisation m dicale mutualis e entre SAMU SMUR et services des urgences Par ailleurs une disposition r glementaire devrait tre tudi e visant permettre qu un SAMU puisse ne pas avoir un centre de r ception des appels exclusivement d partemental et que la r gulation au centre 15 puisse tre r alis e au niveau r gional en totalit ou
34. ctuellement r gler quelques situations De ce fait dans un contexte d volution annonc e de la gouvernance du syst me de sant avec la cr ation des agences r gionales de sant ARS il existe une r elle opportunit de remettre plat la situation et de changer de strat gie Les pr conisations qui suivent vont r solument dans ce sens L objectif de ces recommandations est unique tablir un dispositif p renne efficient fiable et lisible permettant de r pondre de fa on adapt e la demande non programm e de soins d avis m dical de la population sur l ensemble du territoire Le constat effectu en effet exige un changement de paradigme car il ne semble plus l heure d entamer un repl trage du syst me actuel mais au contraire il para t n cessaire d envisager une approche nouvelle coh rente et structurelle Cinq principes doivent soutenir les mesures n cessaires et indispensables permettant d atteindre cet objectif 1 Remettre le patient au premier plan de m me que la notion de service la population ainsi il convient de mettre en place les conditions d une r ponse pertinente une demande d avis et ou d intervention d ordre sanitaire et ou m dical dont l usager ne peut notamment percevoir forc ment a priori ni l urgence ni la gravit m me la pertinence Cette approche n est pas synonyme d encouragement du consum risme mais au contraire seul un dispositif stable fiable bien organ
35. e DDASS signale dans une note Au registre des difficult s je dois galement vous signaler l implication relative du conseil de l ordre des m decins dans l organisation de la PDS qui conduit mes services devoir effectuer eux m mes les d marches tendant compl ter les tableaux de garde Ce comportement de faire porter in fine sur les pr fets les carences constat es dans les tableaux est r sum par la phrase suivante issue du rapport 2007 sur l tat de la PDS publi par le conseil national de l ordre des m decins L o les carences du tableau sont les plus criantes en raison de l absence de volontariat g n ralis e les pr fets n ont pas peu r quisitionn et ont laiss en l tat des secteurs ou des tableaux incomplets 14 Le CNOM signale des effets cependant inconstants de son implication organiser des conciliations les r sultats sont probants lorsque les difficult s sont isol es beaucoup moins lorsque le non volontariat a fait t che d huile et laisse des secteurs ou des pans de secteurs entiers d pourvus de m decins M me dans ce cas les efforts de persuasion de certains conseils d partementaux ont pu aboutir En effet certains CDOM avec m rite et volontarisme s impliquent afin d am liorer au mieux les situations on peut citer notamment et Vilaine la Charente Maritime les Deux S vres le Val de Marne le Val d Oise le Maine et Loire le Haut Rhin Le pr fe
36. e pr sence d une consultation g n raliste fixe d s lors qu en semaine le service d urgence peut accueillir les quelques patients de la p riode Dans ce cas un point fixe uniquement ouvert en we suffirait Ailleurs le maintien d une consultation de m decine g n rale sur toutes les p riodes s av rerait utile par exemple dans le cas de services d urgence constamment engorg s ou dans des zones loign es 30 Pour la r gulation en fonction des situations et de la population desservie les p riodes et les besoins n cessaires entre les deux cat gories de m decins r gulateurs g n ralistes et urgentistes devront tre tablies et des mutualisations de type r gional ou bi d partemental pourront tre r alis es selon les p riodes nocturnes ou de l ann e seront tudi es Par ailleurs les besoins devront prendre en compte l ensemble du nycth m re et non seulement les anciennes p riodes de PDS c Un centre de r ception des appels unique bas au SAMU Centre 15 Un num ro d appel est disposition de la population le 15 Il peut tre concevable d associer selon les modalit s ou app tences locales un num ro 10 chiffres voire un num ro simplifi le 3333 permettant une pr s lection des appels relevant d un m decin sp cialiste g n raliste et ceux relevant d un m decin sp cialiste de l urgence Mais quelle que soit la formule choisie ces num ros ont en commun d arriver au m me
37. e de participation et 26 vu d cro tre Les variations la hausse peuvent tre fortes Loiret Pas de Calais Manche comme il peut y avoir des baisses importantes du volontariat Ille et Vilaine Haute Corse Une tude de l URML d lle de France r alis en mars 2007 sur la base d un questionnaire adress environ 10000 m decins g n ralistes taux de r ponse 18 5 montre que 36 des r pondeurs participent la PDS mais pour un taux de r ponse au questionnaire de 18 5 D s lors que la participation des m decins la PDS s effectue sur la base du volontariat il serait l gitime que celui ci soit encourag et promu H las il appara t qu il est finalement plus facile de ne pas tre volontaire que d assumer parfois avec opini tret et constance les vicissitudes du financement des MMG le n cessaire investissement et charisme d ployer pour tenir une quipe de m decins que ce soit pour la r gulation ou l effection 13 3 De m me il existe une c sure parfois marqu e entre les m decins des zones urbaines pour la plupart d gag s des contraintes par la pr sence de SOS m decins ou de structures d urgences parfois nombreuses et les m decins des territoires ruraux qui malgr leur faible nombre tiennent la PDS et qui sont aussi souvent engag s par ailleurs dans les dispositifs locaux de secours Pour autant ce sont en proportion ces m decins qui acceptent aussi de par
38. ec un financement globalis r mun rations forfaitaires qui pourrait techniquement transiter par une enveloppe hospitali re ou alors plus simplement de distinguer une enveloppe sp cifique AMPP dans l ONDAM confi e aux ARH Des am nagements r glementaires voire l gislatifs seront n cessaires au moins pour substituer au paiement lacte une r mun ration forfaitaire des intervenants et tablir le niveau de celle ci Il peut m me tre ajout cette enveloppe le financement globalis des transports sanitaires dont l organisation souffre galement de la multiplicit d intervenants dans le cadre du pilotage 28 3 D cliner une organisation homog ne lisible et d cloisonn e assurant la synergie de tous les acteurs a L organisation de l aide m dicale permanente la population AMPP L AMPP est organis e partir d un centre de r ception des appels d partemental au SAMU Centre 15 Cinq modalit s de r ponse peuvent tre apport es un appel 1 2 3 4 5 Le conseil t l phonique par la r gulation m dicale Une orientation vers une consultation de m decine g n rale dans un point fixe type MMG Ceci peut n cessiter un moyen de transport particulier Le d placement d un m decin effecteur mobile Le d clenchement du SMUR Une orientation vers un service d urgences par le moyen de transport adapt Les SDIS sollicit s soit directement par la population 18 s
39. emple le SAMU Centre 15 de Nantes colloque thique et acc s aux soins 13 janvier 2007 note des taux d abandon tr s lev s une moyenne de 5 faute de d croch suffisamment rapide Par ailleurs les SAMU centre 15 sont sollicit s de fa on croissante notamment dans le cadre de la pr paration des crises sanitaires mais aussi pour des motifs moins graves Une anecdote r v latrice de la demande exerc e sur le centre 15 peut tre relev e dans les C tes d Armor o le SAMU interpelle l ordre d partemental des pharmaciens en raison des appels tr s importants ayant pour unique motif de conna tre la pharmacie de garde Des situations moins connues mais tout aussi importantes sont galement signal es notamment par les laboratoires de biologie surtout le samedi pour la transmission de certains r sultats n cessitant un avis m dical exemple suivi des traitements anticoagulants Les particuliers ou les institutions EHPAD maisons de retraite nont parfois d autre choix que de contacter le Centre 15 lui m me en difficult ne disposant pas du dossier des patients pour une r ponse adapt e qui se traduit par une accentuation objective du recours aux structures hospitali res Les structures d urgence ont connu des augmentations importantes depuis de nombreuses ann es ainsi la cour des comptes note une progression des passages de 5 8 1996 1999 4 6 de 1999 2002 2 8 2003 un tassement 2004 a
40. ent nord sud rural urbain Les changements soci taux que ce soit pour les m decins f minisation effet RTT ou pour la population en g n ral expliquent les n cessaires adaptations de l exercice professionnel Les valuations de la PDS effectu es dans plusieurs rapports en 2006 et 2007 font appara tre des difficult s r currentes A cet effet cette mission poursuit un objectif de m diation dans les d partements en difficult quant la mise en place de la PDS et formule des propositions d adaptation du dispositif sur la base des constats effectu s sur le terrain La m diation t de fait peu op rante car structurellement impossible et a permis de constater Trouver un m decin devient un sujet d inqui tude et les difficult s d acc s quel qu en soit le motif de soins ou administratif suscitent l incomprehension de la population et de ses lus associ e une tension certaine chez les repr sentants de l Etat responsables de l organisation de la PDS En effet la dichotomie entre les pr fets responsables du dispositif sans avoir prise sur le financement et l assurance maladie qui r partit les ressources financi res ne permet pas de garantir la fiabilit ou la p rennit du syst me dans un contexte de jeux d acteurs favoris par le fait que la PDS est effectu e par les m decins sur la base du volontariat avec des conseils d partementaux de l ordre des m decins dont l implication bien que
41. er l volution du dispositif par la cr ation en 2007 du fonds d intervention pour la qualit et la coordination des soins FIQCS qui permet en regroupant la dotation des r seaux et le fonds d aide la qualit des soins de ville un copilotage entre l Etat repr sent par ARH et l assurance maladie dans le cadre des missions r gionales de sant MRS le volontariat Dans l tat des lieux annuel sur la PDS en janvier 2007 r alis par le CNOM retour de questionnaire de la part des CDOM sur la base des tableaux d astreinte De fa on g n rale le pourcentage de volontaires est sup rieur 60 dans 85 des d partements confirmant la l g re embellie du volontariat constat e l ann e derni re alors m me que ce pourcentage conna t des variations dans 49 d partements Nous sommes donc tr s loin du discours catastrophiste tenu par certains et l engagement des m decins g n ralistes dans la permanence des soins est une r alit incontournable N anmoins des nuances sont apport es Il est galement difficile de comparer des secteurs ne comportant que 4 5 m decins avec des secteurs de 30 m decins et la situation est aussi diff rente dans les secteurs assurant la permanence des soins de 20h00 24h00 ou toute la nuit Ces nombres d un maniement difficile traduisent galement des volutions importantes dans les d partements Si 51 d partements sont rest s stables 23 ont augment leur pourcentag
42. est effective fonctionnellement d s 18h et que d autre part l activit hospitali re des services d urgence et des centres 15 sont croissantes tout le nycth m re Ceci am ne proposer un dispositif en phase avec la r alit et les r els besoins de la population en consid rant une d finition plus globale 1 Apporter une r ponse coh rente et univoque la demande de la population Il faut remettre le patient au centre du dispositif Pour la population il s agit simplement d obtenir une r ponse sa demande d aide devant une situation qui l interroge ou l inqui te Ce besoin ne peut tre ni dans son existence sans pr juger du caract re justifi de l appel et de la nature de la r ponse apport e Ainsi les diff rences entre permanence de soins PDS et aide m dicale urgente AMU n ont de r alit que par les cloisonnements de financement d effecteur ou de structure que cela implique Ainsi il conviendrait pour le syst me de sant de mettre en uvre un dispositif permettant de r pondre de fa on adapt e une demande inopin e ou non programm e d avis d aide ou d intervention m dicaux de la part de la population Cette vision simple et r aliste supprime la dichotomie entre PDS et AMU qui se r v le de fait tr s th orique car les services d urgences voire les SMUR ne se limitent pas la prise charge des patients n cessitant une aide m dicale urgente et de m me la classification entre acte de PDS e
43. et constatait le d sengagement de la m decine lib rale notamment en seconde partie de nuit avec le d port de la PDS vers les centres hospitaliers Il soulignait l augmentation du nombre de MMG qui devient un mode croissant de r alisation de la PDS N anmoins le fonctionnement de la PDS se r v lait al atoire et non fiable Hormis dans neuf cas les d partements disposaient tous d une activit de r gulation dite lib rale sp cifique 5 Le rapport parlementaire sur les urgences m dicales f vrier 2006 soulignait que l efficacit du nouveau dispositif de PDS tait in gale sur le terrain et mettait en vidence les insuffisances du volontariat Ceci aboutissait une r alit tr s contrast e de m dicale et la r alisation de r quisitions par les pr fets Ainsi le rapport soulignait que les modalit s de r gulation et d effection des actes n taient pas satisfaisantes dans de nombreux d partements Les parlementaires soulignent galement que les difficult s rencontr es sont li es la d mographie m dicale au pilotage du dispositif et au manque d information de la population Il a galement t mis en vidence l insuffisance de compl mentarit entre les diff rentes offres de soins Enfin les MMG apparaissaient comme des structures m me de consolider la PDS La d mographie m dicale et la r partition sur le territoire des professionnels influent sur la r alisation de la PDS Ce
44. ger les pr conisations quant l adaptation des formations 24 1 Red finir les missions et clarifier la s mantique La s mantique quant la permanence des soins et sa d finition ont d j soulev des observations lors des r cents rapports publi s En 2006 la cour des comptes soulignait que la terminologie de permanence des soins tait ambigu car elle confond le principe assurer une permanence des soins ce qui signifie une disponibilit 24h 24 et les modalit s d organisation d une partie seulement des acteurs en l occurrence les m decins de ville Par ailleurs pour la mission IGAS IGA la d finition de la permanence des soins repose sur deux l ments d une part elle se rapporte des actes qui rel vent de la m decine de ville d autre part elle intervient en dehors des heures ouvr es soient de 20h 8h et les dimanches et jours f ri s On rajoutera l extension aux samedis apr s midi partir de 12h depuis d cembre 2006 Ces deux conditions ne sont plus exclusives En r alit la seconde partie de la nuit voire souvent plus est confi e formellement ou de facto aux centres hospitaliers De m me la r gulation pour certaines p riodes voire dans certains d partements est assur e uniquement par des m decins urgentistes hospitaliers Par ailleurs le bornage horaire caract risant la PDS est une notion th orique car dans de nombreuses r gions la fermeture des cabinets
45. in coordinateur avec a minima la tenue d un dossier patient accessible pour les intervenants hors p riodes de pr sence du personnel soignant et d encadrement Ces points pourraient tre mis en exergue dans les crit res d accr ditation 32 Enfin il convient de veiller ce que les dossiers de dispositif de soins impliquant un maintien domicile fassent appara tre le suivi et la continuit des soins par exemple les r seaux de soins palliatifs ou l hospitalisation domicile HAD L valuation de ces structures doit faire appara tre ce crit re A signaler alors que certains tenants du z ro visite mettent en avant l exemple des USA o la visite domicile qui avait disparu depuis plusieurs d cennies revient d actualit Une exp rience est men e une entreprise priv e Care Level Management en lien avec Medicare dans 5 tats Les premiers r sultats montrent que cette approche permettrait de r duire de 60 en moyenne le recours l hospitalisation et d pargner 30 des d penses de soins f Mettre en sym trie l organisation des transports sanitaires l acc s la garde pharmaceutique a Une organisation rationnelle des transports sanitaires va de pair avec l organisation de l AMPP II conviendra de renforcer la port e op rationnelle des conventions tripartites Ce qui implique une r partition claire des missions de chaque intervenant dans le cadre d un cahier des charges territorial Il
46. ion peut se poser d avoir choisir entre la consolidation du dispositif actuel et un changement d orientation strat gique assez radical Force est de constater que malgr les adaptations l gislatives et r glementaires aboutissant d une part la reconnaissance de la permanence des soins comme une mission de service public et l extension de cette mission aux m decins non conventionn s article L6314 1 du CSP et d autre part l extension la permanence des soins au samedi apr s midi d cret du 22 d cembre 2006 les constats initiaux de la mission IGAS IGA sont l identique un an plus tard alors que les d penses ne cessent d augmenter et que les menaces sur la p rennit du dispositif sont r elles et ceci est br ve ch ance en raison des changements de comportement du corps m dical de la r partition des m decins sur le territoire plus que de la d mographie m dicale actuelle ce qui n emp che que les perspectives quantitatives moyen terme soient inqui tantes Le dispositif actuel de PDS semble bout de souffle et les seuls am nagements envisageables apparaissent peu nombreux et ne garantissent pas pour autant fiabilit et p rennit Une adaptation conventionnelle au sujet des astre ntes pour les samedis apr s midi est s rement incontournable des dispositions en ce sens contribuant n anmoins augmenter le co t de la PDS Seule la souplesse donn e aux r gions dans le cadre du FICQS peut pon
47. ions sp cialis es de type SOS M decins Ainsi s explique le certain ras le bol de ces m decins ruraux accentu r cemment par les incompr hensions quant au non paiement des astreintes du samedi apr s midi Le dispositif tient donc sur ce volontariat et si des r quisitions peuvent tre envisag es elles ne peuvent tre que ponctuelles et en aucun cas de fa on r aliste elles ne peuvent constituer un mode op ratoire constant Des organisations sp cifiques d partementales de volontaires pour la r alisation des actes m dico administratifs m ritent d tre signal es comme dans les C tes d Armor le positionnement h t rog ne des conseils d partementaux de l ordre des m decins Le dispositif de la PDS confie au conseil de l ordre d partemental le soin de v rifier l ligibilit des m decins inscrits sur le tableau transmis par chaque secteur et de tenter de le compl ter en cas d insuffisance de volontaires Il est pr vu qu en l absence de tableau complet lissu des consultations effectu es par le CDOM le pr fet proc de aux r quisitions n cessaires Cette r quisition fait n anmoins exag r ment partie du dispositif et tend anormalement la fiabiliser et devrait tre vit e dans le cadre de l thique professionnelle Force est de constater que l investissement des CDOM est tr s variable et que parfois il est laiss aux pr fets le soin de r quisitionner dans le contexte d crit plus haut Un
48. ir de r quisition notamment qui est actuellement du ressort du pr fet de d partement La solution qui consisterait confier le pouvoir de r quisition au directeur de PARS aurait comme m rite la coh rence in fine mais soul ve des inconv nients comme la permanence op rationnelle mais aussi la gestion des cons quences quant l ordre public d passant le strict cadre de l AMPP elle nuit par ailleurs une autre coh rence qui est celle de l exercice g n ral du pouvoir de police par le pr fet ll para t ainsi peut tre plus r aliste qu il en reste ainsi Sur le financement Si le financement trouve son aboutissement in fine dans le cadre des ARS dont le p rim tre n est pas encore d fini il para t n anmoins urgent de faire voluer les modalit s actuelles Ces volutions de pourraient tre une premi re tape vers les ARS Ainsi il appara t n cessaire de sortir le financement actuel de la PDS du dispositif conventionnel En effet dans le cadre de la mission de service public le paiement l acte sur un principe conventionnel devrait tre revu au profit de paiement forfaitaire selon la mission effectu e ceci s entend sans paiement l acte en sus Il conviendrait donc de sanctuariser une enveloppe de l ordre de 400 millions d euros co t 2006 des r mun rations de la PDS hors transports dont actes forfaits r gulation FAQSV DNDR Ult rieurement les autres versements effectu s dans
49. is et p renne peut permettre une information et une ducation du public aboutissant une bonne et efficiente utilisation du syst me de soins 23 B tir un dispositif conome en temps m dical compte tenu des difficult s de la d mographie m dicale actuelle et surtout des perspectives inqui tantes a fortiori dans les r gions d j d ficitaires des changements de comportement et de sociologie du corps m dical Ceci impose de r unir tous les intervenants au sein du dispositif d viter cloisonnements et redondances et d envisager des organisations mutualis es des red finitions et des d l gations de certaines missions N anmoins si le temps m dical disponible doit tre mobilis avec parcimonie il restera toujours la n cessit pour la population d avoir acc s en permanence un m decin Tenir compte des sp cificit s territoriales en laissant l initiative aux acteurs de terrain L heterogen it d mographique g ographique et culturelle des diverses r gions ou d partements impose d in vitables adaptations dans un cadre et des principes nationaux intangibles Consid rer constamment l efficience et ajuster au mieux le co t pour la collectivit en vitant notamment cloisonnements et redondances la fois des intervenants et des financements Pr parer l avenir compte tenu des volutions soci tales de la population et du corps m dical mais aussi des volutions technologiques que ce soit en
50. ist re en ao t 2005 le journal local T l gramme de Brest publiera quasiment quotidiennement des t moignages d incidents du m me ordre et des r actions de lecteurs faisant tat de leur motion et de leur inqui tude Cette m diatisation est telle que chaque conseil municipal du Finist re adoptera la demande de la famille une motion pour une permanence des soins v ritablement au service de la population De nombreux incidents de ce type maillent les colonnes des journaux t moignant souvent de l ignorance de la population dans le mode d emploi du dispositif faute d un dispositif fiable stable et donc lisible ayant permis une information et une communication adapt es A ceci se surajoutent les articles de la presse nationale ou r gionale sur la difficult de la d mographie m dicale ex Le Monde du 13 07 07 ou sur la raret des m decins de garde ex Le Parisien du 16 06 07 Les lus sont aussi tr s sollicit s soit par leurs administr s ainsi les collectivit s territoriales tentent elles d investir dans des locaux pour accueillir des m decins ou mettre en place des maisons m dicales de garde soit dans l exercice m me de leurs fonctions notamment pour les actes administratifs comme les certificats de d c s il n est pas rare que soit relat comme dans l Yonne le parcours du combattant de l lu de garde pour trouver un m decin un dimanche ou un jour f ri On signalera galement les difficul
51. istent et les donn es de l ORUMIP par exemple montrent bien l accentuation des venues dans les structures d urgence la nuit entre Oh et 8h Dans les maisons de retraite ou EHPAD pour des patients g s domicile dans d autres cas sp cifiques pour des actes administratifs l acc s un m decin est indispensable A d faut il n est pas rare que soient signal s des d placements de SMUR Bayonne par exemple dans ce cadre Enfin une question d quit se pose car il s av re ainsi qu il a une France disposant de SOS M decins et une autre n en disposant pas l heure ou il n est que de favoriser les dispositifs de maintien domicile 16 2 Une PDS effectu e de plus en plus sous forme de maisons m dicales de garde en premi re partie de nuit La r alisation de la permanence des soins s effectue de plus en plus dans le cadre de MMG qui se d veloppent et constituent une solution d avenir rapport Grall 2006 N anmoins des d sengagements s amorcent dans de nombreux d partements par exemple dans les secteurs de Montbard C tes d Or Saint L voire Coutances Manche Saint Malo Ille et Vilaine dans le Nord les Bouches du Rh ne Dans l Oise il est signal l absence de PDS en semaine A peine la moiti des secteurs sont couverts par la pr sence d un m decin en soir e de 20h 24h Note de la DDASS de l Oise juillet 2007 Il faut signaler le r le minemment important des associations d
52. it d acc s il en reste pas moins que l acc s aux services d urgence n est actuellement pas r gul e et ceci constitue une br che dans le dispositif g n ral Il a t montr que d s lors que les patients avaient mis la volont de consulter de toute fa on ils s adresseraient in fine aux services d urgence s ils ne trouvaient pas de r ponse autre sur leur parcours Ceci contribue l engorgement de ces services et le pragmatisme et le r alisme veulent que l acc s direct aux points fixes de m decine g n rale puisse tre possible e Des effecteurs mobiles de m decine g n rale sur des secteurs largis Il peut tre fait le constat actuel que les citoyens urbains disposent souvent de la possibilit de visites domicile par SOS M decins alors que une autre partie du pays notamment les zones rurales n en disposent pas Ainsi dans le second cas des transports sont mobilis s pour amener les patients vers les h pitaux Pourtant un certain nombre de visites se r v lent indispensables m me si elles sont peu nombreuses personnes g es seules domicile ou en institutions famille isol e mais aussi la r alisation de certificats de d c s Des secteurs d intervention seront donc d finis pour la r alisation apr s r gulation exclusive des visites indispensables et des actes n cessitant un m decin garde vue hospitalisation en psychiatrie certificats de d c s Ces secteurs par coh rence sero
53. ivit s avec le souci d une utilisation parcimonieuse du temps m dical Une d finition pragmatique de la p riode d acc s au dispositif devra tre tablie En effet si le plus simple dans un premier temps est de consid rer les heures de fermeture des cabinets lib raux qui peuvent d ailleurs varier selon les habitudes et les r gions il pourrait tre ult rieurement utile d tudier les conditions d acc s au dispositif sur tout le nycth m re y compris aux heures d ouverture des cabinets m dicaux et aussi pendant les p riodes de vacances En effet l acc s au m decin traitant en journ e est parfois difficile et il n est pas rare que les patients soient orient s vers les services d urgences par le secr tariat m me des m decins Aussi dans le territoire de Belfort une effection g n raliste d clench e par le Centre 15 a t elle t mise en place Ailleurs les associations type SOS M decins sont pour leur part de plus en plus sollicit s en journ e Une organisation concert e des fermetures des cabinets durant les p riodes de vacances devrait tre organis e sous l gide du conseil de l ordre Ce sch ma abolit pour cette mission la s paration entre la ville et l h pital En effet le syst me actuel ne fait pas appara tre de lien entre l offre hospitali re au niveau des services d urgences et l organisation de la PDS lib rale Ainsi faudra t il par exemple d terminer les tranches horaires de n cessit d
54. le levier du financement qui d pend de l assurance maladie dans un cadre conventionnel et extra d partemental Celle ci est logiquement soucieuse du respect et de l application uniforme sur l ensemble du territoire des accords conventionnels conclus au plan national De m me le fonds d aide la qualit des soins de ville FAQSV tait enti rement g r par l assurance maladie et les partenaires sociaux Cette dualit entre un responsable sans levier financier et un financeur sans responsabilit op rationnelle n est pas de nature garantir la p rennit ou la fiabilit du dispositif dans un contexte de volontariat propice dans certains cas des surench res mettant en difficult le pr fet et la DDASS Il faut signaler le r le ingrat des DDASS et leur investissement dans un contexte difficile Pour imager le propos on peut dire que le pr fet et la DDASS ont trop souvent l impression d tre pris entre le marteau du volontariat des m decins g n ralistes et l enclume de l assurance maladie Les CPAM et les URCAM sont de leur c t en position d licate prises en tau entre d une part les dispositifs conventionnels et les directives nationales et d autre part les r alit s et pressions locales avec parfois la surench re de professionnels sous tendue par le caract re volontaire de la participation la PDS gr ve de la r gulation lib rale en Is re de l hiver 2005 2006 les m decins lib raux r claman
55. mati re de t l communications ou de transports Pour aboutir les mesures propos es sur la base de ces principes sont d clin es en sept axes principaux qui ont pour d nominateur commun une exigence de coh rence 1 2 6 7 Redefinir les missions et clarifier la s mantique Mettre en place un dispositif institutionnel et un financement coh rent D cliner une organisation homog ne lisible et d cloisonn e assurant la synergie de tous les acteurs Favoriser le volontariat et la p rennit du dispositif Adapter les formations Informer et responsabiliser la population Evaluer l efficacit du dispositif Une p riode transitoire indispensable Les pr conisations formul es induiraient des dispositions l gislatives et r glementaires importantes qui justifieront un talement dans le temps Ainsi parall lement la construction du dispositif de l AMPP un am nagement du dispositif actuel pourrait tre rapidement r alis et pourrait relever de quelques directions gt Clarifier dans le cadre conventionnel les dispositions issues du d cret du 22 d cembre 2006 gt D velopper les organisations sous forme de maisons m dicales de garde en mettant en uvre de fa on optimale les dispositions de la circulaire sur les MMG gt Donner de la souplesse en permettant des adaptations territoriales au moyen du FIQCS gt Renforcer et initier les mesures propos es vis vis de la r gulation m dicale gt Envisa
56. mme le sugg rent certains vers l obligation de participation telle qu elle existait l article 77 du code de d ontologie aurait des effets pervers En effet dans les zones d ficitaires pour lesquelles des incitations financi res ont t d velopp es on voit n anmoins une situation d j fragile qui ne ferait que s aggraver si l installation dans ces zones tait subordonn e de plus la r alisation obligatoire de la garde L id al serait de pouvoir mettre sur pied une professionnalisation de cette mission sur l ensemble du territoire Cependant il semble hasardeux de b tir un fonctionnement p renne sur une telle hypoth se car les probl mes d mographiques et les changements de comportement qui touchent aussi les associations de type SOS m decins n incitent pas un tel d veloppement et d autre part l exercice de la m decine reste un tout Confier le fonctionnement au seul secteur hospitalier pourrait tre tentant mais en l absence de toute demande de participation l AMPP au secteur lib ral on peut s interroger sur les cons quences sur l attractivit du secteur public pour les jeunes praticiens Aussi convient il de pouvoir mettre en place le dispositif de fa on fiable p renne et donc lisible sur la base d une implication responsable de toute la profession dans une mission de service public d une telle nature Le respect des principes nonc s en introduction doit permettre une utilisation
57. n actuelle et de favoriser la bonne orientation des patients en d chargeant les structures d urgence 36 3 Fiabiliser le dispositif D s lors o l aide m dicale permanente la population est une mission de service public il ne peut y avoir de faille dans la r alisation effective de celle ci Les contrats de volontariat doivent permettre de remplir l ensemble des t ches et le temps m dical n cessaire qui en d coule sur la base de l organisation spatiale et temporelle adapt e au plan d partemental et inscrite dans le SROS II convient ainsi que la profession m dicale s empare de cette notion de volontariat dans les modalit s sans remettre en cause l obligation g n rale de principe N anmoins s il n y a pas d ad quation entre le temps m dical n cessaire et le temps m dical propos par le volontariat il conviendra de proc der des r quisitions Celles ci devront porter sur les m decins sp cialistes de m decine g n rale non volontaires install s ou non mais inscrits l ordre d partemental et pas seulement sur les m decins des zones en difficult souvent rurales Une d finition claire des motifs et des modalit s de r quisition dans ce cadre devra tre regard e afin de limiter les recours contentieux devant les tribunaux A c t du volontariat pourraient tre voqu es deux pistes substitutives pour garantir la population la fiabilit du syst me a Inscrire pour les jeunes sp cialiste
58. n est pas tant la d mographie actuelle qui est inqui tante en 2005 il n y a jamais eu autant de m decins dans notre pays 340 100 000 h et la densit de g n ralistes est largement sup rieure des pays comme le Canada les USA ou le Royaume Uni que l volution pr vue moyen terme avec une chute pr vue de 9 entre 2002 et 2025 pour atteindre une densit de 283 100 000 h et ce malgr une remont e du numerus clausus 7000 Il existe un vieillissement pr occupant de la population m dicale g n raliste dans les r gions surtout rurales et de tr s nombreux d partements par exemple Oise Ari ge Gers Aveyron Orne Deux S vres Indre Yonne Sarthe nourrissent de r elles inqui tudes br ve ch ance Surtout la r partition ob it un gradient nord sud sans lien avec les indicateurs de sant par exemple la mortalit pr matur e en France suit un gradient inverse Enfin on note une pr f rence nette des plus jeunes pour un exercice futur dans les zones urbaines N anmoins des aides directes ou indirectes l installation en zones d ficitaires ont t mises au point et une valorisation de la m decine g n rale a t r alis e reconnaissance de la sp cialit de m decine g n rale ainsi qu un renforcement de la formation par l augmentation du nombre d internes de m decine g n rale Il semble encore pr matur d valuer les effets r els de ces mesures N anmoins les volutions soci t
59. ns effecteurs n est toujours pas d actualit De ce fait depuis le 1 avril 2007 les responsables des secteurs de Cholet Beaupr au et Segr ont inform le conseil d partemental de l ordre des m decins de l arr t de leur participation la PDS les samedis apr s midis Des r quisitions sont faites sur ces trois secteurs depuis cette date et sont toujours en cours actuellement PV du ss comit m dical CODAMUPS Maine et Loire 24 mai 2007 Malgr la bonne volont actuelle des m decins un m contentement grandissant est constat concernant l absence de financement des gardes du samedi partir de 12 h En effet un arr t pr fectoral du 28 f vrier 2007 permet l indemnisation des gardes du samedi partir de 12h pour les m decins r gul s du Jura Le retard quant la signature de l avenant conventionnel fixant notamment le montant du forfait d astreinte pour le samedi de 12 h 20 h entra ne une d mobilisation court terme des effecteurs et des r quisitions pour cette p riode non indemnis e note de la DDASS du Jura juillet 2007 Dans un courrier du 17 juillet 2007 le pr fet des Hautes Pyr n es souligne vis vis de l affectation des fonds du FAQSV qui subventionnait jusque l la r gulation lib rale le samedi matin et apr s midi et dont la modification a entra n des difficult s avec les m decins lib raux le d cret 2006 1686 du 22 d cembre 2006 constitue la solution p renne ce pro
60. nstall e on observe une tendance g n rale sur le pays la baisse du nombre de volontaires et des risques permanents de suppression m me de cette r gulation Or non seulement la prestation est n cessaire avec des conseils t l phoniques adapt s mais aussi car l activit est partout en hausse Cette d saffection progressive outre le contexte de volontariat semble li e la difficult m me et la tension li e l action de r gulation souvent r alis e apr s une journ e de travail ordinaire ainsi qu au risque m dico l gal permanent On peut citer les exemples du Maine et Loire de la Sarthe du Nord La disparition ou seulement la diminution des plages horaires effectu es par les m decins lib raux volontaires p sent sur la r gulation effectu e par les m decins hospitaliers En effet la demande et les appels ne diminuent pas au contraire et le risque de d saffection peut contaminer les m decins hospitaliers las de r pondre une majorit d appels ne relevant pas de leur sp cialit de m decin urgentiste D j certains SAMU signalent des d parts dans leurs quipes Nord Essonne 15 En Mayenne d partement dans lequel la PDS fonctionne pourtant plut t bien il est fait tat de la diminution inqui tante de 36 du nombre de r gulateurs lib raux form s au premier semestre 2007 et de difficult s quant l attribution des gardes forte activit c est dire WE et jours f ri s donn e
61. nt d finis sur la base de la sectorisation actuelle SMUR ou ambulanci re ou une sectorisation sur la base de l analyse partag e d partementale des risques Selon les d partements et certaines zones il sera utile de d terminer les modalit s d accompagnement des m decins dans un souci de s curit Dans le souci de favoriser les mutualisations et d viter la multiplicit d acteurs pour la m me mission seront inclus bien entendu les associations professionnelles type SOS m decin mais aussi notamment dans les zones rurales les moyens des SDIS De m me les centres hospitaliers disposant d un SMUR peuvent proposer la r alisation de cette fonction Enfin rien ne s oppose que selon la configuration des diff rents d partements que les SAMU et ou les SDIS puissent se proposer au niveau d partemental d effectuer cette mission Dans tous les cas il s agira d affecter une dotation annuelle sur la base d un cahier des charges qui correspondra la totalit annuelle des forfaits d effection mobile du ou des secteurs voire de la totalit du d partement concern s La r alisation possible de visites indispensables est galement coh rente avec la volont de maintenir les patients domicile notamment les personnes g es le plus longtemps possible Par ailleurs une r flexion doit tre men e dans les EHPAD et maisons de retraite pour que la continuit des soins y soit assur e par les m decins intervenants sous l gide du m dec
62. oit par la r gulation m dicale participent au dispositif Centre de r ception des appels PARM interconnexion REGULATION MEDICALE Urgentiste G n raliste r ponse adapt e 5 modalit s 29 b Un volet SROS aide m dicale permanente la population AMPP L organisation propos e se mat rialiserait dans le cadre du sch ma r gional d organisation sanitaire SROS Ce sch ma fixerait la fois la r partition spatiale des organisations et les modalit s temporelles de fonctionnement Q Une r partition spatiale des cinq modalit s 1 Les centres de r ception des appels au sein des SAMU centres 15 2 Les structures autoris es l activit d urgence 3 Les services mobiles d urgences et de r animation SMUR Les trois modalit s ci dessus sont d j d clin es dans les SROS actuels au titre de l aide m dicale urgente par contre les deux suivantes se substituent l organisation de la PDS actuelle 4 Des points fixes de consultation de m decine g n rale ou maisons m dicales de garde 5 Des secteurs d intervention pour des effecteurs m dicaux mobiles Cette organisation fait dispara tre la notion de sectorisation actuelle en d couplant clairement la notion de point fixe et la notion d intervention mobile sur des secteurs largis qui pourraient tre calqu s sur les actuels territoires secteurs ambulanciers ou d intervention SMUR organisation temporelle des act
63. on devrait tre envisag e par le recrutement de personnels para m dical infirmi res et par l instauration d une fili re de formation adapt e que ce soit la formation initiale ou dans le cadre de la formation continue La formation m dicale initiale doit tre adapt e la r alit de la pratique et doit pr parer l avenir a Favoriser la r alisation de permanences par des tudiants hospitaliers aux c t s des m decins effecteurs y compris des associations type SOS Une exp rimentation en ce sens est actuellement en cours la facult de m decine d Angers qui m rite d tre suivie avec int r t et soutenue a Introduire dans le cursus la fois une formation et des stages de r gulation et des permanences au centre 15 Cette formation initiale d s le DCEM 2 durant toutes les ann es d tude induira l implication ult rieure des jeunes m decins dans l AMPP a insister sur la formation g riatrique tout au long du cursus Il appartient tr s clairement aux dovens et aux responsables des tudes de m decine d inscrire ces l ments dans les maquettes de formation Mettre en place une r flexion sur la judiciarisation de l exercice La coh rence et la structuration du dispositif passent par une r gulation t l phonique qui en devient le pivot essentiel et incontournable Des professionnels form s et qualifi s doivent tre la fois suffisamment nombreux et sereins pour maintenir l efficacit de leur
64. on m dicale initiale en am liorant la formation des PARM 6 Informer et responsabiliser la population seul un dispositif fiable p renne et donc lisible peut permettre une indispensable communication sur la base d un cadre national adapt localement Evaluer p riodiquement l efficacit du dispositif dans le cadre des CODAMPP INTRODUCTION Devant les difficult s croissantes rencontr es par de nombreux d partements dans l organisation de la permanence des soins ambulatoire M Philippe Bas ministre la sant et de solidarit s a demand que le docteur Jean Yves Grall conseiller g n ral des tablissements de sant conduise d une part une mission de m diation dans les d partements pour lesquels les difficult s apparaissaient les plus importantes et que d autre part sur la base des constats effectu s il formule toute proposition utile pour am liorer le dispositif et justifier au besoin des modifications r glementaires ou l gislatives Cette mission a pour objectif d appr cier le fonctionnement r el de la PDS travers les exp riences de terrain recueillies aupr s des institutionnels des professionnels de la population et ses lus Cette mission s int gre dans un contexte en permanente volution qui impacte l appr ciation le fonctionnement et la p rennit du service rendu la population La permanence des soins PDS ambulatoire a t d finie en 2003 au d cours des gr ves de g
65. ont la plus importante est SOS M decins qui permettent en zone urbaine le maintien de visites domicile Des horaires variables de PDS En PACA Rh ne Alpes par exemple le FAQSV r mun rait les p riodes entre 18h et 20h En Haute Savoie la PDS ambulatoire se termine 22h et dans le Calvados 23h En Oise les horaires des m decins au sein des m mes secteurs ne sont pas toujours identiques En Charente Maritime cinq protocoles diff rents horaires selon la typologie de secteurs pour deux secteurs un cr neau horaire de 21h 23h en semaine L absence de fiabilit de la PDS accentue le recours aux structures hospitali res Une appr ciation variable de la notion de bon fonctionnement de la PDS Les institutions ont chacune une appr ciation diff rente du crit re permettant d valuer la qualit de la PDS Pour nombre de DDASS une PDS fonctionne bien si les tableaux d astreinte sont remplis et s il n y a pas de r quisition On notera d ailleurs la propension l optimisme de certaines r ponses pistolaires de DDASS aux enqu tes men es par le minist re Pour l assurance maladie la diminution du nombre de secteurs de permanence et le nombre d actes r alis s seraient les t moins du bon fonctionnement du dispositif Pour le conseil national de l ordre des m decins le taux global de participation bas sur l inscription sur les listes d astreinte est l l ment majeur d appr ciation Ce
66. ositif dans le cadre du SMUR qui seul permet de faire sortir un m decin hospitalier mais ceci justifierait qu un remboursement de l h pital soit effectu par l enveloppe de ville Dans les deux cas en l absence de r glementation l assurance maladie ne peut acc der ces propositions Dans les Pyr n es Atlantiques le probl me de participation la r gulation lib rale au SAMU de Bayonne et d effection Pau entra nent des difficult s Une c sure est importante dans le Pays Basque entre des m decins urbains se reposant sur SOS m decins et des m decins g n ralistes ruraux peu nombreux isol s volontaires en lien avec un centre 15 embouteill et sans r gulation g n raliste En Val de Marne un dispositif associant une r gulation g n raliste sous statut public au SAMU 94 et des MMG appel es SAMI service d aide m dicale initiale et une effection r alis e par des associations d partementales r gul es par le Centre 15 Une adaptation du financement avec la mise en place d un financement d gressif qui pr existait avant l avenant n 4 non r glementaire est discut avec la et le risque du d sengagement de certains m decins est craindre malgr un investissement fort du CDOM Dans l Yonne la DDASS propose le d veloppement de MMG bas es sur les services d urgences h pitaux locaux ou maisons de retraite de fa on rendre lisible une PDS tr s d faillante et al atoire sur l ensemble du d par
67. ourrait tre tudi la d fiscalisation des r mun rations per ues dans le cadre de la participation la mission de service public qu est l AMPP d s lors qu il s agit de prestations effectu es en sus d un exercice plein temps lib ral voire hospitalier Ceci suppose que par sym trie les plages de travail additionnel effectu es dans ce cadre d AMPP par les m decins urgentistes soient galement exon r es Des avantages statutaires et divers a Un statut dans l esprit de m decin correspondant du SAMU semble id al celui ci pourrait tre ventuellement am nag en distinguant bien les objectifs de m decine g n rale dans le cas de et celui de m decin correspondant du SAMU form sp cifiquement l urgence dans les zones loign es en attente du SMUR a Des avantages de points de FMC voire de validation de FMC dans ce cadre formations l urgence a Ce temps de travail additionnel r alis dans ce cadre de participation l AMPP pourrait valoir une bonification de points de retraite au prorata temporis a L acc s futur d ventuelles volutions conventionnelles pourraient tre li es la r alisation de p riodes de contrat de volontariat Des engagements contractuels a Une participation la carte selon une des trois modalit s r gulation point fixe effection mobile pour une quotit de temps minimale d finie en plages horaires 4h Une accentuation de la participation pour fia
68. pourrait tre envisag une enveloppe forfaitaire d di e aux transports d clench s par la plate forme de r gulation dans le cadre de AMP et r partie a posteriori selon la r partition des interventions r alis es par les divers acteurs du transport a Faire la garde pharmaceutique de ville avec les points fixes de m decine g n rale si ceux ci ne sont pas situ s proximit imm diate d un service d urgences Une autre solution serait dans ces cas de permettre l activit de pro pharmacie pour une pharmacop e simple et d finie par avance g D velopper l utilisation des techniques nouvelles et adapter la r glementation Ces mesures sont de nature fluidifier le dispositif et en am liorer tout en optimisant le temps m dical a Organiser et encadrer la prescription t l phonique par les m decins r gulateurs a D velopper la t l expertise qui peut dans certaines zones isol es et difficiles d acc s viter de longs transports et rassurer la population les montagnes a Permettre l utilisation d h licopt res pouvant voler tous temps et la nuit Une fois de plus une mutualisation des moyens est privil gier selon les situations locales entre SAMU s curit civile voire autres intervenants 33 4 Favoriser le volontariat et la p rennit du dispositif Le r alisme impose de consid rer le principe du volontariat avec pragmatisme Un retour co
69. r gulateur sp cialiste de l urgence En effet un appel unique et indiff renci a priori induit une r ponse qui repr sente une seule et m me fonction celle ci est adapt e et gradu e selon l analyse du motif Celui ci sera trait par un m decin r gulateur sp cialiste de m decine g n rale de m decine d urgence De m me selon l origine du financement il est fait tat de la notion de PARM lib ral ou de PARM hospitalier PARM permanencier d appel et de r gulation m dicale alors qu ils effectuent la m me fonction 3 Globaliser l intervention et la r ponse m dicale sous la m me fonction et le m me besoin Il est distingu actuellement ce qui rel ve des soins et de sa permanence de ce qui rel ve d interventions administratives certificats de d c s ou judiciaires garde vue etc Pour autant ces deux modes requi rent toutes les deux l intervention d un m decin m me s il est fait la distinction s mantique entre ce qui est un acte m dical ou non n anmoins le besoin de la population de ses lus ou d autres autorit s est le m me Cette c sure s mantique trouve sa cons cration dans le code de sant publique CSP et bien entendu les actes ne relevant pas du soin tel que d fini dans le CSP n entrainent pas de r mun ration de l assurance maladie De l autre c t les interventions dites de m decine l gale ou m dico administrative doivent tre pay es par le minist
70. rmes t l phoniques de r gulation efficaces et efficientes De fait il conviendrait d tudier d s lors qu une communication claire adapt e et homog ne aura pu tre mise sur pied et diffus e des modalit s dissuasives vis vis d abus ventuels La r flexion pourrait porter en particulier sur le recours indu aux services d urgences en dehors de toute r gulation quelle qu elle soit L organisation telle que d finie ne doit pas appara tre comme synonyme de gratuit et donc susceptible d encourager le consum risme mais dans ce cadre un dispositif de recueil et de facturation du tiers payant devra tre d velopp Ceci concernerait tous les modes et qualit des intervenants amen s participer l effection dans le cadre de Il est fait indispensable que les usagers soient la conception et aux modalit s de diffusion de l information et puissent participer l valuation du dispositif au sein des CODAMPP par exemple Un plan de communication D s le dispositif install une action de communication destin e du grand public mais aussi des professionnels de sant devra tre men e et comprendra un socle national et des adaptations r gionales ou d partementales a Un socle national d clinera le bon usage de la plate forme t l phonique et du dispositif d acc s r gul au dispositif complet a Des adaptations r gionales ou d partementales sur les num ros utilis
71. s ADOPS 53 lle de France aussi le volontariat s essouffle comme cela a t signal dans un d partement comme l Essonne pourtant bien organis Colloque URML juin 2007 La situation de la r gulation du Maine et Loire est cet gard caract ristique Le PV du sous comit m dical du CODAMUPS du 24 mai 2007 indique en effet Depuis plusieurs mois on note une diminution des effectifs des m decins r gulateurs lib raux lls taient 57 2005 48 en 2006 et 46 actuellement Les responsables de PADAMU ont expos les chiffres suivants qui ne font que confirmer la fragilit du dispositif actuel sur 6 mois chaque r gulateur devrait accomplir 9 5 gardes or 30 r gulateurs font moins de 9 gardes dont un une seule garde 13 r gulateurs font de 10 20 gardes 3 r gulateurs font plus de 20 gardes par ailleurs 3 r gulateurs ne font aucun week end 16 r gulateurs n assurent jamais le cr neau horaire du dimanche apr s midi L affaiblissement de la r gulation m dicale patent dans certains d partements et latent dans d autres doit inciter l action et notamment une communication sur le bon usage du 15 une fois le dispositif fiable et stable Une PDS reposant sur les structures hospitali res en seconde partie de nuit Devant le faible nombre d actes r alis s et le constat souvent fait de l absence d effecteurs apr s minuit obligeant parfois des r quisitions permanentes la tendance est nette e
72. s Soins Classification Clinique des Malades aux Urgences Conseil D partemental de l Ordre des M decins Conseil National de l Ordre des M decins Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens CODAMUPS Comit D partemental de l Aide M dicale Urgente et de la CPAM DDASS DRDR EHPAD FAU FAQSV FIQCS FMC MMG MRS PARM PDS SAMI SAMU SAU SDIS SROS URCAM URML Permanence des Soins Caisse Primaire d Assurance Maladie Direction D partementale des Affaires Sanitaires et Sociales Dotation R gionale Des R seaux Etablissement d H bergement pour Personnes Ag es d pendantes Forfait d Accueil des Urgences Fonds d Aide la Qualit des Soins de Ville Fonds d intervention pour la Qualit et la Coordination des Soins Formation M dicale Continue Maison M dicale de Garde Mission R gionale de Sant Permanencier d Accueil et de R gulation M dicale Permanence Des Soins Service d Aide M dicale Initiale Service d Aide M dicale Urgente Service d Accueil des Urgences Service D partemental d Incendie et de Secours Sch ma R gional d Organisation Sanitaire Union R gionale des Caisses d Assurance Maladie Union R gionale des M decins Lib raux 44 ANNEXE 3 Documents gt Extrait bulletin conseil d partemental ordre des m decins Maine et Loire novembre 2006 gt Donn es d mographie m dicale Ari ge gt Tableaux d astreinte Oise et Yonne 45 ANNEXE 4 Presse articles divers
73. s de m decine g n rale une r flexion identique serait men e vis vis de la participation des autres sp cialistes de ville la permanence hospitali re une obligation de participation durant un laps de temps d termin apr s l obtention de la qualification 2 a Etablir dans ce cadre la participation l AMPP sur tout le territoire d partemental pour tous les m decins g n ralistes du d partement donn Ainsi ceci reporterait la charge pas seulement pour les m decins les plus g s les moins nombreux en r gion rurale mais obligerait tous les m decins y compris ceux des zones urbaines assurer l ensemble du dispositif d partemental 37 5 Adapter les formations Plusieurs l ments du dispositif justifient qu une prospective soit lanc e et mise application Une n cessaire adaptation de la formation et de la reconnaissance statutaire des PARM D s lors que le dispositif repose sur le centre de r ception t l phonique et la r gulation pr alable il convient de renforcer le premier rideau c est dire les permanenciers d accueil et de r gulation m dicale PARM Il conviendra de d terminer le nombre de PARM n cessaires une r ponse rapide et adapt e mais surtout il convient d organiser une formation et une reconnaissance statutaire des personnels dont la mission ne sera pas seulement l accueil et le transfert d appels t l phoniques Ainsi la para m dicalisati
74. s divers l ments ont deux d nominateurs communs l absence de pertinence sur la r alisation effective de la PDS aboutissant minimiser la r alit et l absence de prise en compte de la situation r ellement v cue au quotidien par la population d calage avec l absence de fiabilit r elle de la PDS sur le terrain Quelques notes caract ristiques traduisent cette absence de fiabilit gt La PDS fonctionne de fa on relativement satisfaisante en temps normal dans le d partement Les difficult s r sident essentiellement dans le centre du d partement dans le secteur de Saint L et certains soirs dans le secteur voisin de Coutances o aucune PDS n est assur e apr s 20h Dans le reste du d partement la PDS s arr te 24h le relais tant pris par les urgences hospitali res sauf sur la communaut urbaine de Cherbourg o SOS intervient 24h 24 La PDS n est plus effectu e non plus les soir es de week ends sur les secteurs desservis par une MMG De plus certains m decins ne travaillent pas le samedi matin mettant leur r pondeur bien avant 20h en semaine ainsi que parfois l heure du d jeuner dans ce cas ils disent de faire le 15 qui n a alors pas vraiment de solution offrir aux patients en cas d urgence non vitale Note DDASS de la Manche juin 2007 17 gt Secteur de Genlis signalement r gulier par le centre 15 d un m decin ne r pondant pas aux appels Note DDASS de C
75. t du LE LAS EL 0 LUI ELA LE 15 2 L absence de fiabilit de la PDS accentue le recours aux structures hospitali res 17 3 Une PDS de plus en plus 20 DEUXIEME PARTIE UN NECESSAIRE CHANGEMENT DE PARADIGME PRECONISATIONS POUR UN DISPOSITIF D AIDE MEDICALE PERMANENTE A LA POPULATION FIABLE PERENNE ET A a means diese Sete nn Deus et 22 1 PR CONISATIONS POUR UNE R PONSE EFFICIENTE A LA DEMANDE NON PROGRAMMEE DE SOINS OU D AVIS 11210 67 1 PAR 23 1 1 Red finir les missions et clarifier la s mantique ss 25 1 1 1 Apporter une r ponse coh rente et univoque la demande de la population 25 1 1 2 Passer de l tiquette la fonction 26 1 1 3 Globaliser l intervention et la r ponse m dicale sous la m me fonction et le m me 26 1 14 Du CODAMUPS un ae asa aa ea eena a edea 26 1 2 Mettre en place un dispositif institutionnel et un financement coh rents 27 1 2 1 Sur le pilotage du dispositif de l aide m dicale permanente ss 27 122 Sur le financement eierne dates dns dde dort a dresser o dates sers ie 27 1 3 D cliner une organisation homog ne lisible et d cloisonn e assurant la synergie de tous les acteurs 29 a
76. t s relat es dans les maisons de retraite et EHPAD Pour autant les plaintes formalis es sont outre les cas graves d j cit s peu nombreuses Il faut n anmoins se garder de sous estimer ce qui s apparente une sous d claration d ailleurs ce sont les effets indirects qui motivent les plaintes attente au centre 15 ou dans les structures d urgence pharmacie de garde non en ad quation avec la garde m dicale Le barom tre des services publics BVA Institut Paul Delouvrier les services publics vus par leurs usagers publi en juin 2007 montre bien d ailleurs que le domaine de la sant publique est une pr occupation des Fran ais et qu ils attachent de l importance la notion d attente dans les services d urgences et l acc s aux soins Des repr sentants de l Etat d sorient s Les pr fets de d partement charg s de l ordre public de la s curit et de la protection des populations et ce titre responsables de la PDS sont de plus en plus interpell s par les lus mais galement par les autres administrations exemple de la justice ou de la gendarmerie Les procureurs s meuvent parfois officiellement comme Nantes Les pompiers se font galement l cho de ces difficult s aupr s des conseils g n raux Les repr sentants des SMUR font r guli rement tat de sorties par d faut d effecteur par exemple dans les maisons de retraite ou pour la r daction de certificats de d c s Enfin les services
77. t AMU n est possible qu apr s avoir pris en charge le patient Ainsi la mission de service public correspondante pourrait elle tre authentifi e sous le terme g n rique d Aide M dicale Permanente la Population AMPP notion de recours et de r ponse d ordre m dical en permanence et adapt e selon la demande selon cinq modalit s gt Un conseil t l phonique gt Une orientation vers une consultation de m decine g n rale gt Un envoi de m decin vers le lieu de la demande gt Un envoi d quipe SMUR gt Une orientation vers un service d urgence par le moyen de transport adapt Cette s mantique englobe et se substitue aux acronymes PDS et AMU et rend homog ne le cadre de la demande unique et pr cise qui aux yeux de la population est de prime abord d essence m dicale bien qu apr s r gulation la r ponse puisse ne pas tre stricto sensu m dicalis e Ainsi dans un cadre plus large un autre terme pourrait galement tre utilis l Aide Sanitaire Permanente la Population ASPP 25 2 Passer de l tiquette la fonction 2 Les termes et definitions actuellement utilises engendrent de fait des cloisonnements dans les financements et isolent artificiellement des structures pour une m me fonction Ainsi par exemple il est distingu r gulation lib rale et une r gulation hospitali re il convient plus exactement de diff rencier m decin r gulateur sp cialiste de m decine g n rale et m decin
78. t croissante de voir confier la r alisation de la PDS apr s minuit aux structures d urgence hospitali res C est soit inscrit explicitement dans le cahier des charges soit implicitement sur le terrain Loire Rh ne Oise Somme Aisne Ardennes Haute Savoie C tes d Armor Ain Vienne Deux S vres Landes Calvados Ni vre Yonne Manche En effet la r ponse reste souvent al atoire m me lorsque la PDS est th orique en seconde partie de nuit Finist re Pyr n es Atlantiques etc ce qui induit des difficult s pour les r gulateurs En Gironde 34 secteurs sur 38 hors Bordeaux soit 450 000 habitants 1 font reposer la PDS de seconde partie de nuit sur les centres hospitaliers Le CNOM souligne d ailleurs cette nette tendance dans son dernier bilan de la PDS N anmoins dans quelques d partements certains m decins veulent garder la PDS malgr le tr s faible nombre d appels r gul s C tes d Or Moselle Dans de rares d partements entiers ex Essonne SOS M decins assure la PDS toute la nuit Trop souvent il est affirm que l absence d actes r alis s ne justifie pas le maintien d un acc s aux visites et qu il faut simplement organiser des transports par ambulance vers les structures d urgence pour les quelques cas recens s Le fait qu il n y ait pas d activit recueillie par les caisses d assurance maladie ne signifie cependant nullement qu il n y a pas de besoins pour la population Au contraire ceux ci ex
79. t d un m decin inspecteur DDASS d Aquitaine qui remontait le fait que la PDS se passait c tr s bien A la question de savoir si les m decins d astreinte taient toujours joignables non bien s r mais le SAMU Centre 15 fait face donc pas de soucis Les difficult s d acc s un m decin dans les structures pour personnes g es sont soulign es constamment Le SAMU de Lille a observ une constante augmentation des appels provenant des tablissements pour personnes g es toutes heures y compris dans la journ e Ainsi il est not une augmentation de 14 34 entre 2004 et 2003 de 26 98 entre 2005 et 2004 et 8 6 entre 2006 et 2005 En 2006 l augmentation a t sup rieure 50 pour ce qui concerne la p riode diurne 18 L al a de l effectivit de la PDS est aussi not en Ain de D me H rault Sarthe Is re Nord Bouches du Rh ne En Seine et Marne sur 11 secteurs 6 seulement sont couverts constamment dans une dizaine de secteurs des Yvelines le SAMU centre 15 pallie les d fections inopin es Le relev effectu par un SAMU dans l Ouest illustre de l effection 30 03 07 le Dr X de garde sur le secteur 05 1 refuse de se d placer pour une HDT 30 03 07 le m decin de garde du secteur 14 2 est injoignable 21 04 07 le Dr X de garde au CAPS du secteur 508 prend sa garde son cabinet m dical sans pr venir les patients sont orient s au mauvais endroit
80. t du d partement des Pyr n es Orientales souligne dans une note avril 2007 dans ce d partement le conseil de l ordre prend ses responsabilit s et assume largement l organisation de la permanence Il est ainsi constat sur le terrain le d calage entre les discours des repr sentants de la profession la position du CDOM et le caract re individualiste des m decins Le commentaire de la mission IGAS IGA semble ainsi pertinent D une mani re g n rale la profession ne se reconna t plus de porte parole unique ce qui fragilise la position d arbitre et l autorit morale des CDOM IV La PDS se r v le peu fiable fragile et co teuse 1 Un d sengagement progressif t moin de la fragilit court terme et de l absence de p rennit du dispositif actuel Une r gulation m dicale socle du dispositif instable et menac e La quasi totalit des d partements dispose d une r gulation dite lib rale sp cifique en lien avec le centre 15 Leur amplitude de fonctionnement est variable selon le nombre de r gulateurs volontaires La r gulation d port e au domicile du m decin g n raliste est parfois utilis e comme en Mayenne ou dans le Bas Rhin Il peut tre observ des regroupements r gionaux au centre 15 Franche Comt ACORELI ou autonome Midi Pyr n es ARMEL N anmoins si dans certains d partements comme par exemple en Charente Maritime ou dans les Yvelines la r gulation semble solidement i
81. t une r mun ration de 4 5C au lieu des 3C heure conventionnels 11 Bien que certaines CPAM s engagent avec bonne volont souvent les adaptations locales n cessaires aux yeux des professionnels dans le contexte du volontariat et de d mographie m dicale buttent sur des refus de principe mal compris alors que l conomie g n rale du dispositif est souvent conserv e voire que les nouvelles organisations propos es allient efficacit et diminution des d penses d astreinte Les proc dures propres au syst me conventionnel l assurance maladie peuvent entra ner galement des d calages quant l application de d cisions minist rielles et entra ner des mouvements d incomprehension de la part des professionnels que les services de l Etat doivent assumer sur le terrain On peut citer les menaces de gr ve de la PDS en 2005 devant le non paiement des astreintes par les CPAM faute de consigne nationale les difficult s actuelles li es l absence de paiement des astreintes pr vues par l extension de la PDS au samedi apr s midi d cret du 22 d cembre 2006 avec la menace de gr ve des gardes brandie par le SML en plein juillet 2007 non sans que le sujet ait t voqu plusieurs reprises et m diatiquement depuis la parution du d cret Pour illustrer les menaces sur la PDS et les difficult s engendr es pour le pr fet et ses services Le paiement des astreintes des samedis apr s midis pour les m deci
82. tement hormis les villes d Auxerre et de Sens dans lesquelles existe SOS m decins Au d cours des d placements et des entretiens r alis s il s av re que les organisations de PDS qui fonctionnent r sultent souvent d adaptation r glementaire vis vis du versement des astreintes Mayenne Seine Saint Denis Calvados d un report organis vers les centres hospitaliers en seconde partie de nuit d un investissement fort du conseil d partemental de l ordre des m decins d un civisme m dical conserv par des m decins ruraux peu nombreux et g s et en zone urbaine par la pr sence de SOS m decins II Trouver un m decin devient un sujet de pr occupation largement r pandu pour la population 1 L inqui tude et l incompr hension de la population et de ses lus sont patentes Faute d une information adapt e l incompr hension de la population surtout en dehors des zones urbaines est patente et la survenue tr s m diatis e d accidents malheureux contribue l inqui tude g n rale L impression de ne plus avoir acc s aux soins et en particulier aux m decins est r elle mais ce ressenti englobe la fois la probl matique de la d mographie m dicale de la permanence des soins de l acc s au m decin pour des certificats de d c s le tout est aggrav par la mauvaise compr hension du dispositif de la r gulation pr alable par le centre 15 2 Par exemple la suite du d c s d une patiente dans le Fin
83. ticiper le plus comme m decin r gulateur malgr les distances parfois importantes parcourir pour se rendre au centre de r gulation Le lien entre la contrainte et la d mographie m dicale actuelle et surtout venir est patent A cet effet l exemple de la Ni vre est parlant Un canton ne dispose pas de m decin 2 cantons ont chacun 2 m decins 4 cantons disposent de 3 m decins Dans 11 secteurs 21 la moyenne d ge des m decins g n ralistes est sup rieure 50 ans dans 8 secteurs 21 sup rieure 55 ans et dans 1 secteur sup rieure 60 ans On peut citer galement la Sa ne et Loire o 63 des m decins g n ralistes ont plus de 50 ans le Vaucluse o la moyenne d ge des MG est de 54 ans En Ari ge 2006 43 des MG lib raux avaient entre 55 et 59 ans et dans ce d partement le CDOM souligne que la majorit des nouveaux inscrits en 2005 sont des m decins hospitaliers Dans l Orne la moiti des g n ralistes lib raux actuels densit 82 contre 115 100 000 h France auront pris leur retraite en 2016 Le conseil national de l ordre des m decins indique d ailleurs La participation des m decins la permanence des soins renvoie des r alit s humaines et professionnelles tr s diff rentes compte tenu de la d mographie m dicale Ainsi dans les grands centres urbains la permanence des soins est assez g n ralement assur e par un tr s faible nombre de praticiens regroup s en associat
84. vec une augmentation de 0 4 D s 2005 on observe une remont e de l ordre de 3 5 rapport valuation du plan urgences 19 3 Si les chiffres nationaux sur 2006 ne sont encore disponibles par contre l observatoire regional des urgences de Midi Pvren es ORUMIP montre que dans cette r gion en 2006 il existe une explosion du nombre de passages avec une progression de 6 7 4 Il est ainsi not une augmentation tr s nette de la fr quentation les dimanches 13 et en seconde partie de la nuit Oh 8h ceci est rapprocher des modifications importantes de l organisation de la permanence des soins qui ne semble pas jouer un de ses r les souvent avanc par les autorit s sanitaires r duire la fr quentation des services d urgences D ailleurs l ORUMIP souligne que les urgences les moins graves sont plus fr quentes le dimanche et le samedi et en juillet aout avec cette p riode estivale une proportion grandissante de touristes qui consultent directement aux urgences pour des pathologies souvent traumatiques et moins graves que les Midi Pyr n ens La r gulation subit galement une progression des appels et des affaires trait es ce qui est logique d s lors que l ensemble du dispositif depuis 2004 voire 2002 repose sur le centre 15 10 12 en 2005 En 2006 l augmentation des affaires trait es par les Centres 15 se poursuit selon les donn es de l activit de quelques SAMU Centres 15

(rapport PDS JY GRALL version du 29 aoÃ»t modif derniere)

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