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Le manuel de la REMED (Version 2014)

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1. La survenue est elle li e un ou des m dicament s D nomination propri t s formulation excipient gal nique forme p diatrique pr sentation conditionnement tiquetage information notice La survenue est elle li e au dispositif m dical associ Propri t s pr sentation conditionnement tiquetage information notice utilisation 3 Quels facteurs li s au patient La complexit de la situation clinique somatique ou psychique a t elle favoris l v nement Ses facteurs familiaux sociaux ont elles favoris l v nement Sa personnalit sa coop ration ou son comportement ont ils favoris l v nement Yat il eu d faut de compr hension de m morisation du traitement Y a t il eu oubli erreur d inattention ou de raisonnement de la part du patient 4 Quels facteurs li s aux professionnels de sant Y a t il eu d faillance humaine l origine de l v nement ind sirable et notamment Les personnes savaient elles ce qu elles avaient faire Connaissaient elles le m dicament ou le dispositif m dical utiliser Y a til eu erreur d attention de raisonnement de lecture d interpr tation de calcul de saisie informatique Les personnes taient elles dans un tat psychologique ou physique particulier Y a t il eu insuffisance ou d faut de qualit s relationnelles avec le patient et ou l entourage et ou la famille 5 Quels facteurs li s
2. e le compte rendu synth tique qui figure dans le classeur en vitant tout l ment notamment les dates des v nements permettant d identifier directement ou indirectement le ou les patient s ou les professionnels concern s Le plan d actions et le compte rendu synth tique sont communiqu s l ensemble des participants et des invit s de la REMED au plus tard xxx jours apr s la r union pr ciser Afin d assurer un suivi institutionnel de l ensemble des erreurs m dicamenteuses signal es et ou trait es le cas est enregistr dans le tableau de suivi des erreurs m dicamenteuses 4 9 Modalit s d archivage Ce r glement int rieur les comptes rendus le calendrier annuel les feuilles d margement des r unions le plan d actions d am lioration r actualis et le bilan annuel d activit des REMED sont conserv s dans les documents qualit du p le ou secteur d activit pr ciser de l tablissement Le classeur de la REMED b n ficie du m me archivage ou est d truit pr ciser Aucun de ces documents n est conserv dans les dossiers des patients 4 10 Bilan annuel d activit et communication Un bilan annuel d activit de la REMED est r dig par le responsable de la REMED cf annexe B Il ne doit contenir aucune information directement ou indirectement nominative Un bilan interm diaire pourra galement tre effectu en vue d adapter le programme d actions d am lioration continue de la quali
3. Autres Anamn se ou examen clinique incomplet d faillant Prise en compte d faillante des caract ristiques du patient ge poids ant c dents traitements etc D faillance dans le respect des recommandations de pratiques cliniques relatives aux indications du m dicament Absence de prise en compte des avis pharmaceutiques D faut d identification des prescripteurs absence erreur etc D faut dans la r daction de la prescription prescription illisible contradictoire incompl te non explicite etc Erreur ou anomalie concernant abr viation virgule z ro unit s etc Prescription informatis e avec erreur de s lection d un item produit dose voie etc Prescription complexe difficile interpr ter Suivi clinique d faillant avec prescripteurs multiples ou absence de r f rent etc Autres D faut d acc s aux donn es cliniques pertinentes Absence ou erreur dans l analyse pharmaceutique des prescriptions Transmission manquante ou tardive de l avis pharmaceutique Absence ou retard de pr paration gal nique des m dicaments Erreur de substance active erreur de calcul ou de mesure dans la quantit de substance active Erreur d tiquetage d une pr paration gal nique 55 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Pratiques li es l administration implantation collecte du
4. Animateur s Date de mise jour Date Etot d avancement Commentaires Date de la d avancement Document associ REMED Action Responsable Contributeurs ch ance 61 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s ANNEXE K COMPTE RENDU Pour synth tiser le cahier avec anonymisation Consignes d utilisation Cet outil b n ficie de report d informations issues des onglets 3 Cahier et 8 Actions d am lioration En pratique il n y a pas intervenir dans ce compte rendu synth tique mais n anmoins complet L anonymisation compl te doit tre v rifi e absence de nom de patient de nom de professionnel impliqu de service de soin et de date d v nement dans les informations report es Si besoins ce compte rendu synth tique peut tre compl t ou amend la convenance du groupe de travail dans le Se 1 Donn es administratives P le Cas de la REMED Animateur s Date de la r union Secr taire de s ance 2 Caract risation de l erreur m dicamenteuse Cat gorie du produit de sant Nature de l erreur Libell du produit de sant 1 Niveau de r alisation Libell du produit de sant 2 Gravit constat e de l EM Libell du produit de sant 3 EM porteuse de risque tape initiale de survenue 3 R sum des faits SFPC La Revue des E
5. tre rempli au moment de la pr paration du cas tudi et il est compl t au cours de la r union pluri professionnelle Le classeur de la REMED comprend plusieurs onglets e son onglet pivot est le cahier de la REMED il correspond un compte rendu d taill renseign au fur et mesure de l tude du cas e il int gre d autres onglets tels la liste des questions poser lors des entretiens ou en cours de r union la liste des documents pour objectiver les constats la caract risation des erreurs m dicamenteuses notamment pour les classer la liste des cause et facteurs contributifs pour faciliter leur s lection Il 38 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s int gre galement deux outils experts la matrice de pond ration des causes et le tableau de priorisation des actions d am lioration e concomitamment l utilisation du cahier de la REMED s tablit le plan des actions d am lioration identifi es au cours de la REMED et un compte rendu synth tique support de communication qui doit tre totalement anonymis La REMED est une des m thodes utilisables dans le cadre du d veloppement professionnel continu list e par la HAS d cembre 2012 Elle est cit e dans le Guide m thodologique de la HAS La s curit des patients Mettre en uvre la gestion des risques associ s aux soins en tablissement de sant Des concepts la pratique Fiche technique n 23 Mars 2012
6. 8 Rajout d information compl mentaire Participants Signalement l ANSM 63 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s ANNEXE L MATRICE DE PONDERATION DES CAUSES Pour les hi rarchiser avec objectivit et selon l intensit du lien avec l erreur produite Consignes d utilisation La matrice de pond ration permet d attribuer une valeur chaque cause identifi e Cette valeur correspond l intensit du lien tabli entre cette cause et l EM survenue En pratique ATTENTION Ne rien crire dans les cases de couleur bleue car il existe des calculs automatiques si de nombreuses causes gt 10 sont identifi es les regrouper par th mes avec un maximum de 9 th mes de A I incrire les causes dans les cases faisant face aux lettres de A couleurs grise et blanche du tableau 1 Causes ATTENTION Si les causes ne sont pas not es dans le tableau 1 les calculs de la matrice ne s effectueront pas chaque participant doit r partir un total de 10 points pour chaque couple de causes ex couple AC cause A 7 et cause C 3 avec 7 3 10 pour le participant n 1 la matrice est pr vue pour 11 participants inscrire la note de la 1 re lettre dans le tableau du couple correspondant ex pour le tableau du couple AC incrire la note de 7 points pour A La note de la 2 me lettre s inscrit automatiquemen l exemple 3 points s inscriront pour la lettre C Re
7. Fran aise de Pharmacie Clinique http www sfpc eu fr pratiques professionelles remed html Bernheim C Analyse m thodologique du risque nosocomiale d erreur m dicamenteuse propose de 319 notifications spontan es du r seau REEM M moire Mast re Gestion des risques dans les tablissements de sant Ecole centrale Paris 2003 61 Beretz L et al Mettre en place une gestion des risques a posteriori R aliser une REMED n Comment optimiser l implication de l quipe pharmaceutique dans la gestion des risques associ s la prise en charge m dicamenteuse du patient Soci t Fran aise de Pharmacie Clinique 2013 Fiche technique A7 7 _ Divoux E Baum T Erreur sur le rem de et REMED l erreur Cas n 1 EDEX et erreur de dose Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2013 48 127 130 Dufay E et al Revue des erreurs li es aux m dicaments et aux dispositifs associ s Une m thode d am lioration de la qualit Soci t Fran aise de Pharmacie Clinique 2008 76 Dufay E Thilly N Bedouch P Tissot E Diemunsch P Revue des erreurs li es aux m dicaments et dispositifs au bloc op ratoire REMED Le Praticien en anesth sie r animation 2009 13 378 386 Guillaudin M Bohand X Dufay E Erreur m dicamenteuse analyse par la m thode REMED Dossier du CNHIM 2013 34 1 75 79 Guillaudin M Bohand X Dufay E Erreur m dicamenteuse confusion entre deux m dicaments d riv s du sang Dossier du C
8. Soci t Fran aise de Pharmacie Clinique LA REMED LA REVUE DES ERREURS LIEES AUX MEDICAMENTS ET DISPOSITIFS ASSOCIES UNE M THODE D AM LIORATION DE LA QUALIT DES SOINS VERSION 2 0 t l chargeable www sfpc eu Sous l gide de la Soci t fran aise de pharmacie clinique SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Tous droits de traduction d adaptation et de reproduction par tous proc d s r serv s pour tous pays Toute reproduction ou repr sentation int grale ou partielle par quelque proc d que ce soit des pages publi es dans le pr sent ouvrage faite sans autorisation de l diteur est illicite et constitue une contrefa on Seules sont autoris es d une part les reproductions strictement r serv es l usage priv du copiste et non destin es une utilisation collective et d autre part les courtes citations justifi es par le caract re scientifique ou d information de l uvre dans laquelle elles sont incorpor es art L 122 4 L 335 2 du Code de la propri t intellectuelle Soci t Fran aise de Pharmacie Clinique 2013 ISBN 978 2 9526010 9 2 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Depuis plus de 10 ans Depuis plus de 10 ans la Soci t Fran aise de Pharmacie Clinique conduit une r flexion et des actions concr tes sur l iatrog nie m dicamenteuse Dans ce cadre un groupe de travail sp cifique
9. conduite survenue d une d compensation cardiaque lors d un oubli de traitement par diur tique SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s alt ration d une fonction de l organisme effet ind sirable ou r action nocive caus e par un ou des m dicaments pris par le patient Certaines d entre elles sont consid r es comme graves parce qu elles sont l origine d une incapacit ou d un handicap d un pr judice physique moral ou psychique que ceux ci soient temporaires ou permanents de la mise en jeu du pronostic vital d un d c s ou d une anomalie ou malformation cong nitale Lorsque l expression v nement ind sirable est employ e le sens dans lequel elle est utilis e doit tre pr cis pour viter la confusion entre les faits erreur m dicamenteuse medication error and patient safety incident et leurs cons quences dommage survenant chez le patient adverse drug event and adverse drug reaction Erreur M dicamenteuse Probl me li la th rapeutique Drug related problem Erreur m dicamenteuse Medication error J Erreur m dicamenteuse potetielle Potential medication error Erreur m dicamenteuse av r e Actual medication error v nement ind sirable m dicamenteux Adverse drug event Effet ind sirable Adverse drug reaction Risques associ s la prise en charge m dicamenteuse du patient SFPC La Revue des Erreurs
10. et valid la version informatique de l outil Classeur de la REMED franck bonnOfree fr e Edith DUFAY Dominique JELSKI C line MIGNOT CH Lun ville pour avoir organis le 2 me DELPHI int gr les r sultats dans la version informatis e initiale formalis la version finale du fichier Classeur de la REMED e Edith DUFAY CH Lun ville pour avoir assur la coordination de la participation de chacun valoris leur expertise et leurs travaux respectifs sur la REMED et mis la disposition du groupe de travail Erreurs m dicamenteuses de la SFPC ses connaissances pour faire merger une intelligence collective sur ce theme particulier Les auteurs de la REMED Version 2008 Marie AUBE HUS Strasbourg Fran oise BALLEREAU CHU Nantes Facult de Pharmacie Nantes S bastien BAUER CHU Tours Pierrick BEDOUCH CHU Grenoble Chantal BERNHEIM AGEPS Paris Yvonnick BEZIE H pital St Joseph Paris Marie Pierre BONNEFOI CLCC Alexis Vautrin Vand uvre Les Nancy M lanie BURGIN Clinique Ste Anne Strasbourg Jean Pierre CHARMES CHU Limoges Facult de M decine de Limoges Gilles CHAPELLE CHU Poitiers R my COLLOMP CHU Nice Pierre DIEMUNSCH HUS Facult de M decine Strasbourg Edith DUFAY CH Lun ville Marie France GONZALVEZ Dijon Marie Caroline HUSSON AP HP Paris Dominique JELSKI CH Lun ville Sylvie LEGRAIN AP HP Paris Facult de M decine de Paris R gine LECULEE CH Draguignan Michel LE DUFF C
11. tre fait au cours de la prise en charge th rapeutique m dicamenteuse du patient L erreur m dicamenteuse est l omission ou la r alisation non intentionnelle d un acte relatif un m dicament qui peut tre l origine d un risque ou d un v nement ind sirable pour le patient Par d finition l erreur m dicamenteuse est vitable car elle manifeste ce qui aurait d tre fait et qui ne l a pas t au cours de la prise en charge m dicamenteuse du patient e d finition AFSSAPS 2010 l erreur m dicamenteuse est l omission ou la r alisation non intentionnelle d un acte survenu au cours du processus de soins impliquant un m dicament qui peut tre l origine d un risque ou d un v nement ind sirable pour le patient e d finition r glementaire d cret 1244 du 08 novembre 2012 erreur non intentionnelle d un professionnel de sant d un patient ou d un tiers selon le cas survenue au cours du processus de soins impliquant un m dicament ou un produit de sant mentionn l article R 5121 150 notamment lors de la prescription de la dispensation ou de l administration Ev nement porteur de risques e d finition HAS 2012 v nement qui aurait pu avoir des cons quences cliniques pour le patient mais qui n en a pas eu Erreur m dicamenteuse porteuse de risques e d finition REMED 2013 Une erreur m dicamenteuse porteuse de risques est une erreur qui a eu ou aurait pu entra ner des cons quences cliniques
12. Camille GROOS St phane HARMANCIJ Isabelle HERVEIN St phanie HONORE Sylvie JACCARD Cyrille JEANNOEL Murielle JUANCHICH Dany KOWOLIK Nicole KUHN Erika KURZAWA Carole LABAT Ria LAMMENS Anne LAURE DENIAU Michel LE DUFF Ga lle LE GALLAIS Chantal LE PRIOL Anne LECOEUR Maryline LEGRAND Ly Hor HENG Franck LEMERCIER Aline LEPELLETIER Anne Marie LIEBBE Claudine LIGNEEL Samuel LIMAT Am lie LIOU Christine LORENTE Monique LUX Mich le MAESTRACCI Claire MAGNALDI Lynn MAHIEU Claude MARBLE Myriam MARTIN Laurent MARTIN Mehdi MEDJOUB Annemie MEGANK St phanie MENARD Virginie MIGEOT Marie Christine MOLL S verine MORILLE Delphine MORLOT Herv MORVAN Philippe NOCETO Florence OLLIVIER Vincent OULD AOUDIA Pascal PAUZES Jean Francois PENAUD Gilles PIRIOU Marie Christine POMETAN SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Sylvie PRACCHIA Jean Fran ois QUARANTA Christine QUINTIN Sabine RAETZ Caroline RAUFASTE Fr d ric REY Mounir RHALIMI Sylvie RIBET Isabelle RIEU Sophie RIGAUX Catherine RIOUFOL Hugo ROBAYS Isabelle ROHMER Karine ROMAND Daniel RONCALEZ Fran ois Xavier ROSE Virginie ROUSSEL Ga lle SABOURAUD Julie SCHELINSKY Alain SCHMIT Annemie SOMMERS Marie Fran oise SOMMIER Marie H l ne SPORTOUCH St phane STEURBAUT Jacqueline SURUGUE Pierre Jo l TACHOIRES Fran oise TERRADE Marie Th r se TESTARD J Philippe THIEBAULT Edgar TISSOT Mart
13. Premi res estimations partir de neuf indicateurs de s curit des patients Questions d conomie de la sant 2011 171 1 8 Prescrire Le Programme viter l vitable http evitable prescrire orq Fr 35 81 0 0 About aspx Prescrire R daction latrog n se effets ind sirables m dicamenteux la recherche de l vitable Rev Prescrire 2004 24 248 225 227 Quenon JL De Sarasqueta AM Groupe de travail r gional SECURIMED valuation de la s curit du circuit du m dicament dans 19 tablissements de sant aquitains Projet SECURIMED Risques amp Qualit en milieu de soins 2006 3 4 209 15 Reason J Understanding adverse events human factors Quality in Health Care 1995 4 80 89 Roussel P Moll MC Guez P M thodes et outils essentiels de la gestion des risques en sant tape 3 Identifier les risques a posteriori Risques amp Qualit en milieu de soins 2008 5 1 46 58 Roussel P Moll MC Guez P Hi rarchiser les risques identifi s puis mettre en uvre le plan d action en assurant son suivi Risques amp Qualit en milieu de soins 2008 11 2 106 115 Report on the results of the web based modified Delphi survey of the international classification for patient safety World Healthcare Organisation 8 june 2007 194 Schmitt E Le risque m dicamenteux nosocomial Circuit hospitalier du m dicament et qualit des soins Paris Edition Masson 1999 287 Savall H Zardet V Ma triser les co ts et l
14. Toutes les personnes assistant ces r unions sont tenues au secret professionnel Une feuille d margement est pr vue pour chaque REMED elle est jointe au bilan annuel annexe C 4 4 Modalit s de recueil et de s lection des cas Les REMED ciblent en priorit les erreurs m dicamenteuses porteuses de risque qui sont ou qui auraient pu tre de gravit majeure critique ou catastrophique et ou de fr quence tr s lev e Les cas sont s lectionn s e Quand la r union pr c dente ou au plus tard xx semaines maximum 3 mois avant la r union e Comment 1 cas est s lectionn pour chaque REMED ou un ensemble d erreurs de m me nature partir notamment des erreurs m dicamenteuses d clar es par les quipes l aide des fiches de signalement des v nements ind sirables de l tablissement ou sur proposition des professionnels du p le ou service en prenant en compte la diversit des erreurs nature ou tape de la prise en charge du patient et leur valeur p dagogique en prenant en compte la gravit potentielle ou observ e la fr quence lev e d une erreur e Par Qui par le trin me pilote de la REMED cf 8 4 1 4 5 Modalit s d annonce de la r union Un ordre du jour est tabli II comporte la liste du ou des cas trait s en respectant l anonymat des patients et des professionnels de sant ll est adress chaque participant et invit avec un rappel de la date de l horaire et du lieu de la r
15. criture blanche fond clair amp D livrance pe NA 2049 a a siens Lecture partielle du libell Utilisation d 1seule seringue les avant administration D tention non conforme EDEX 20yg 1ml dans l arm Chronologie des faits Exc s de confiance de l infirmi re gt dans les approvisionnements pharmacie Retard dans la r ception la pharmacie de la prescription m dicale manuscrite Patient demandeur gt d une vie sexuelle normalis Prescription manuscrite EDEX 10yg injectable ire de service Pr l vement erron d EDEX 20yg 1ml d tenu dans l armoire 4 Confusion entre les 2 d livrances Infirmi re non inform e de l absence de d livrance Absence de prescription informatis e pour les patients en hospitalisation de jour 70 Traitement non m dicamenteux Absence de consultation___y de la base Th riaque R cup ration clinique Priapisme douloureux Pr paration de la seringue Insuffisance de la culture de s curit Absence d tiquetage du blister unitaire Impossibilit de la lecture du nom et de la dose au travers de l emballage Exc s de confiance du m decin dans la d livrance infirmi re identifi e apr s atteinte r siduelle D tumescence Exercices physiques M connaissance des conduites tenir en cas de priapisme M connaissance des indications
16. dicamenteuses et interventions pharmaceutiques dans le cadre de la prescription informatis e revue des donn es publi es par les pharmaciens hospitaliers francais Annales Pharmaceutiques Francaises 2012 70 62 74 Collomp R et al Comment optimiser l implication de l quipe pharmaceutique dans la gestion des risques associ s la prise en charge m dicamenteuse du patient Guide destin aux quipes pharmaceutiques et autres professionnels en charge de la s curit des soins en tablissement de sant Soci t Fran aise de Pharmacie Clinique 2013 106 Conort O Bedouch P Juste M Augereau L Charpiat B Roubille R Allenet B Validation d un outil de codification des intervention de pharmacie clinique Journal de Pharmacie Clinique 2004 23 3 141 147 Costagliola D B gaud B Rapport sur la surveillance et la promotion du bon usage du m dicament en France Rapport remis au Minist re des affaires sociales et de la sant 2013 57 De Marcellis Warin N Analyse des incidents accidents li s aux soins au Qu bec le mod le Recuperare Sant Risques amp Qualit en milieu de soins 2005 11 3 145 154 Desroches A Leroy A Quaranta JF Vall e F Dictionnaire d analyse et de gestion des risques Edition Lavoisier 2006 479 Durieux P Roche N Dosquet P Pazart L Charvet Protat S Les recommandations pour la pratique clinique Paris Edition Flammarion 1994 161 Francois P Revues de mortalit et de mo
17. existence d un risque associ EM EM porteuse de risque l EM dont il est question a eu ou aurait pu entra ner des cons quences cliniques graves cad majeures critiques ou catastrophiques pour le patient L EM grave est ligible une analyse approfondie EM non porteuse de risque IEM dont il est question n a pas eu et n aurait pas entra n de cons quence clinique majeure critique ou catastrophique pour le patient 6 caract risation selon l tape initiale de survenue de PEM tape d identification du patient tape pr alable la plupart des tapes suivantes tape de prescription d cision m dicale relative aux objectifs th rapeutiques formulation ou r daction ou saisie de l ordonnance tape de dispensation analyse pharmaceutique pr paration gal nique magistrale ou hospitali re d livrance nominative ou globalis e tape d administration tapes pr alables l administration collecte r partition en pilulier contr le pr paration extemporan e administration proprement dite enregistrement de l administration tape de suivi th rapeutique et clinique mise en uvre d un suivi th rapeutique r valuation de la balance b n fices risques tape d information information du patient information du professionnel de sant tape logistique des produits de sant achats approvisionnement stockage la pharmacie approvisionnement d
18. n ral et la REMED en particulier sont les suivants Documentation g n rale e la fiche de signalement d une erreur m dicamenteuse AAQTE SFPC l ment d histoire des erreurs m dicamenteuses 1998 le dictionnaire fran ais de l erreur m dicamenteuse 2005 le manuel de la REMED version 2008 substitu e par la version 2013 pr vu fin 2013 la liste de v nements sentinelles qui permettent de rep rer d ventuelles erreurs m dicamenteuses les r sultats de l tude MERVEIL Universit de Lorraine 2012 Facult de pharmacie Th se de Elodie CONRARD La REMED les r sultats de l tude MERVEIL conduite pour valuer la REMED en tant que m thode d valuation des pratiques professionnelles e le rapport d analyse statistique et pid miologique sur les r sultats de l tude MERVEIL Alain RAUSS Soci t ARCOSA arauss arcosa eu e les diaporamas de la journ e HAS SFPC du 19 juin 2012 Agir pour la qualit et la s curit des soins MERVEIL amp REMED et autres d marches Autres documents relatifs aux REMED e la fiche technique de la REMED dans le guide SFPC Am lioration des pratiques Equipe pharmaceutique le r glement int rieur des REMED le calendrier des REMED le bilan des REMED le sc nario 5C Chronologie Causes profondes Causes Imm diates Correction Cons quences de l EM pr sent sous 2 fichiers traitement de texte et diaporama e le Classeur REMED Alprostadil Le site pour t l charger t
19. nagement dans les locaux d un nouvel h pital mise en place d une dotation en produits de sant selon le syst me Plein Vide D faut de coordination entre services unit ambulatoire pharmacie courrier interne avec flux des information insuffisamment tudi concernant la prescription lors des consultations Absence de compr hension du processus global de prise en charge m dicamenteuse du patient notamment de la part des diteurs de logiciel ENSEIGNEMENTS ACTIONS L alprostadil est un m dicament risque Avant utilisation domicile la dose minimale efficace doit tre d termin e en milieu m dical et le patient doit tre duqu l auto injection intra caverneuse La dose initiale propos e par le RCP est de 5ug L augmentation se fera par paliers de 5ug et ne devra pas d passer 20pg par injection 2 Un surdosage en alprostadil peut entra ner un priapisme Il se d finit par une rection prolong e et persistante de plusieurs heures Il n cessite une valuation et une prise en charge m dicale rapides Non trait temps le priapisme veineux isch mique bas d bit peut provoquer un dysfonctionnement rectile irr versible 3 5 L injection intracaverneuse de sympathomim tiques til frine ph nyl phrine est propos e dans la prise en charge m dicamenteuse du priapisme bas d bit 3 4 Elles pr sentent un effet essentiellement alpha adr nergique et b ta adr nergique dans une mo
20. union 4 6 Modalit s d analyse des cas Pour chaque cas s lectionn un ou deux participants sont d sign s comme charg d analyse pour documenter et reconstituer les faits avec les acteurs de terrain directement concern s Le charg d analyse utilise le cahier de la REMED pour enregistrer les premi res donn es Il pr sente le cas la REMED suivante 4 7 D roulement de la r union Le trin me responsable de la REMED anime la r union et fait respecter les temps de pr sentation et de discussion e tape 1 D signation du secr taire de s ance e tape 2 Analyse du ou des cas Le charg d analyse utilise le classeur de la REMED pour pr senter le ou les cas en respectant l anonymat des patients et celui des professionnels ayant r alis la prise en charge ll compl te un classeur par cas ou ensemble de cas en tant que de besoin au cours de la discussion e tape 3 Identification des actions d am lioration Les propositions d actions d am liorations sont d battues pour prise de d cision imm diate et collective des actions r aliser et planifier Si besoin un ou plusieurs professionnels sont charg s d approfondir le cas et de proposer une ou des actions correctives la r union suivante Certaines r unions peuvent tre consacr es en totalit ou en partie la mise en uvre et au suivi des actions pour am liorer la prise en charge et la s curit des soins 35 SFPC La Revue des Erreurs li
21. 220 pages 4 Auteurs et contacts Les auteurs du Classeur de la REMED e Laurence BERETZ Mich le WOLF pour avoir formalis la premi re version informatis e du classeur de la REMED l issue de la participation des H pitaux universitaires de Strasbourg HUS l tude MERVEIL ainsi que le mod le de base de donn es pour constituer un th saurus des erreurs m dicamenteuses e Alain AREND CH Esch sur Alzette Christiane ARRIUDARRE CH Aix en Provence Marie AUBE HUS Strasbourg Pierrick BEDOUCH CHU Grenoble Laurence BERETZ HUS Strasbourg Xavier BOHAND HIA Percy Clamart Sophie BONN CH Saint Nicolas de Port Philippe CESTAC CHU Toulouse Claire CHAPUIS CHU Grenoble R my COLLOMP CHU Nice Edith DUFAY CH Lun ville Marie France GONZALVEZ Dijon Morgane GUILLAUDIN AP HP Paris Dominique JELSKI CH Lun ville R gine LECULEE CH Draguignan Michel LE DUFF CHU Rennes Bertrice LOULIERE OMEDIT Aquitaine Bordeaux Florence OLLIVIER CHU Nantes Mounir RHALIMI CH Chaumont en Vexin Hugo ROBAYS UZ Gent Etienne SCHMITT EPSM Montperrin Aix en Provence Francois SERRATRICE CH Aix les Bains pour avoir particip au 28me DELPHI afin de valider les volutions propos es au cours de l tude MERVEIL par les professionnels de sant et d acter la version finale de la REMED dans sa 2 me version V2 0 e C dric BEL HYAZID AP GH La Piti Paris et Franck BONN Informaticien Nancy pour avoir r vis am lior
22. Contexte r glementaire conomique Pratiques li es au suivi clinique Gestion du personnel Pratiques li es aux transitions Politique de s curit des soins Pratiques li es l ducation th rapeutique Liens avec d autres structures 3 2 D tailler les causes m dicament lui m me erreur humaine actes ou proc dures direction d quipe Commentaires 3 3 Identifier les barri res ayant fait d faut 4 Analyser le compl ment bibliographique 45 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s 5 D cider des actions d am lioration Consulter l onglet 4 Questions pour guider leur recherche Les actions d am lioration sont report es dans l onglet 8 Actions d am liorat Priorit Si l onglet 10 Priorisat des actions d am liorat est utilis le r sultat est report dans les cases roses de ce Dans ce le r sultat peut tre exceptionnellement modifi par les participants pour changer l ordre de priorit 6 Utiliser les outils optionnels Onglet 10 Pond ration des causes E Onglet 11 Priorisation des actions d am liorat Me 7 Noter une conclusion si besoin 8 Enregistrer les participants Participants Participants 9 Communiquer sur la REMED Compte rendu diffus aux participants personnes excus es Compte rendu diffus au responsable du syst me de management de la qualit de la PECM Information du patient o
23. Gestion des comp tences et des effectifs Formation continue et apprentissage Planification des t ches Organigramme ou sociogramme absent m connu ou impr cis Description des postes absente ou insuffisante D finition inad quate des responsabilit s et ou des fonctions dans l quipe Attribution inad quate des responsabilit s avec glissement de t che Affectation des t ches inhabituelles d l gation inappropri e des missions ou des responsabilit s Degr d autonomie insuffisant ou limitation trop restrictive de la prise de d cision des acteurs de terrain Autres D finition insuffisante ou inad quate des comp tences requises Effectifs inappropri s en nombre Composition inad quate de l quipe m dicale ou soignante ou pharmaceutique combinaison des comp tences et ou des effectifs ad quation profil poste Gestion inadapt e de l absent isme Indisponibilit de personnel apte de haut niveau Absence d int r t du travail demand Autres Absence de v rification des dipl mes et comp tences Absence de politique d int gration des nouveaux arrivants Mise en situation professionnelle sans accompagnement Formation ou accompagnement insuffisant du personnel int rimaire Formation ou entra nement du personnel insuffisant Absence de veille professionnelle recommandations de pratique clinique Autres Soins ne relevant pas du c
24. La compr hension de la m thode et de l encha nement des tapes de la revue doit permettre aux professionnels de sant qui la pratiquent de se d tacher de l utilisation syst matique d une partie des outils propos s Certains sont pr sent s dans un but p dagogique et ne doivent pas contraindre les professionnels de sant trop de formalisme dans la conduite d une REMED Ils doivent rester volutifs et permettre l harmonisation et le fonctionnement de la REMED au cours du temps 24 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s 25 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Conclusion Erreur sur le rem de et rem de l erreur Comment agir Toute activit humaine organis e doit r pondre deux exigences fondamentales et paradoxales la division du travail en diff rentes t ches accomplir et la coordination de ces t ches pour l accomplissement du travail Le management socio conomique montre qu il existe toujours des carts entre le fonctionnement attendu d une organisation et celui r ellement constat Ces carts proviennent de l interaction entre les structures leurs organisations et les comportements humains Une des traductions de ces carts est l erreur elle est inh rente l activit humaine Il est temps de s y int resser dans le domaine de la sant et de l utiliser comme un outil p dagogique Le soin m dicamenteux
25. UZ Gent Belgique Etienne SCHMITT EPSM Montperrin Aix en Provence R my SEMAOUN Clinique Esquirol St Hilaire Agen Fran ois SERRATRICE CH Aix les Bains Edgar TISSOT EPSM Novillard Mich le WOLF HUS Strasbourg Patricia ZANON CH Lun ville Les coordonnateurs de l tude MERVEIL Alain AREND Luxembourg Marie AUBE Alsace Francoise BALLEREAU Pays de la Loire Pierrick BEDOUCH Rh ne Alpes Xavier BOHAND H pitaux d instruction des arm es Sophie BONN LOUE Lorraine Marie Pierre BONNEFO Centres de lutte contre le cancer Marie Pierre BRECHET Aquitaine Philippe CESTAC Midi Pyr n es Gilles CHAPELLE Poitou Charentes Remy COLLOMP Provence Alpes C te d Azur Est Ornella CONORT lle de France lodie CONRARD France Edith DUFAY France Marie Caroline HUSSON France Dominique JELSKI France Michel LE DUFF Bretagne Bertrice LOULIERE Aquitaine Mehdi MEDJOUB Franche Comt Gilles PIRIOU Bretagne Catherine RIOUFOL Rh ne Alpes Mounir RHALIMI Nord et Picardie Hugo ROBAYS Belgique Etienne SCHMITT Provence Alpes C te d Azur Ouest Edgar TISSOT Franche Comt Les participants l tude MERVEIL Sophie AICARDI S bastien BAUER Delphine AIGLE Thomas BAUM Marta ALABART Pierrick BEDOUCH Alain AREND Mohamed BENAISSA DJELLOULI Sophie ARMAND BRANGER Madgide BENBACHIR Xsandra AUSTERN Laurence BERETZ Dominique BAETZ Christine BLONDIN Fran oise BALLEREAU Xavier B
26. adr naline atropine hydroxyzine benzodiaz pines antiallergiques antiH1 cortico des Antidotes N ac tylcyste ne charbon activ Digitalis antidot Kayexalate glucose hypertonique naloxone protamine vitamine K b tabloquants Antidiarrh iques et autres lop ramide m tronidazole et vancomycine per os Kali mie gt 6 5 mmol L Kali mie gt 6 0 mmol L et IEC potassium h parine spironolactone Kali mie lt 3 2 mmol L et digoxine Glyc mie gt 1 5g L T clairance la cr atinine gt 15 d augmentation T transaminases gt 150 U L depuis 1 semaine Bilirubin mie gt 10 mg L Bilan h matologique osinophilie gt 6 thrombop nie agranulocytose Test d h mostase INR taux de prothrombine TCA Tx antiXa Dosages de m dicaments Digoxin mie gt 1 7 ng mL ou 2 2 nmol L et 1 2 ng ml ou 1 6 nmol L chez la personne g e lithium vancomycine gt 50 mg L gentamicine gt 10 mg L amikacine gt 25 mg L tobramicine gt 10 mg L carbamaz pine gt 12 mcg mL T ph nytoine gt 20 mcg mL depuis la veille ph nobarbital gt 45 mcg mL depuis la veille valproate gt 120 mcg mL cyclosporine gt 500 mcg L th ophylline gt 20 mcg mL etc Bact riologie Clostridium difficile Signalement d incidents relatifs Appels urgents de consultants Signalement d incidents relatifs Compte rendu d administration recherche de correcteurs Audit des causes de sortie du service Signal
27. anim par le Dr Edith Dufay a t mis en place Ses professionnels experts et de terrain ont d s 2008 propos une premi re version d une m thode d am lioration de la qualit des soins et de pr vention du risque iatrog ne m dicamenteux la REMED Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs m dicaux associ s qui a t retenue par la HAS comme une m thode fille valid e des revues de morbi mortalit En 2010 l tude multicentrique MERVEIL sous l gide de la SFPC et en collaboration avec la Soci t Fran aise de G riatrie et de G rontologie SFGG et la Soci t Fran aise de Gestion des Risques en Etablissement de Sant SOFGRES a permis de valider et de positionner la REMED comme la m thode de r f rence de l analyse a posteriori des erreurs m dicamenteuses Par ailleurs cette tude a permis galement de proposer en 2013 une seconde version de la REMED plus facilement applicable et en coh rence avec d autres m thodes de gestion des risques Elle est aujourd hui devenue un outil indispensable pour valuer et am liorer la prise en charge s curitaire des patients trait s par des produits de sant L approche pluridisciplinaire d velopp e dans cette m thode prend en compte tous les l ments organisationnels techniques et humains de la prise en charge m dicamenteuse du patient et propose la mise en place collective des actions d am lioration de la qualit et de la s curit des soins Gr
28. aux pratiques et proc dures op rationnelles La planification la d finition la lisibilit des t ches taient elles suffisantes Les consignes taient elles suffisamment claires Y a t il eu une d viation dans les proc dures de soins par rapport aux r gles applicables aux produits de sant RCP recommandations de bon usage Y atil eu une d viation dans les proc dures de soins par rapport la pratique attendue r glementation Yat il eu un probl me d identitovigilance vis vis du patient La plupart des professionnels de sant dans un contexte identique auraient ils pris en charge le patient de la m me mani re 47 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Les proc dures protocoles bonnes pratiques taient ils disponibles adapt s jour connus expliqu s utilis s Les supports de prescription enregistrement taient ils disponibles adapt s connus utilis s La survenue est elle li e la disponibilit du produit A la logistique d approvisionnement d faillance d lai de livraison produit p rim ab m retir Y a t il eu d faut d outils d aide la d cision La survenue est elle li e la qualit de l ordonnance ou du bon de commande Les informations utiles taient elles disponibles pertinentes ex information clinique sur le patient ge poids grossesse ant c dents r sultats de laboratoire 6 Qu
29. de la REMED Deux autres outils peuvent servir a exploiter les donn es issues des REMED Le tableau de suivi des erreurs m dicamenteuses signal es dans l tablissement Le programme Med Seth qui assure un suivi de l ensemble des actions d am lioration et d cline la politique qualit et s curit des soins du patient Pour compl ter la panoplie d di e la gestion des risques associ s aux produits de sant les outils suivants sont mis disposition Documents compl mentaires La liste des v nements qui ne devraient jamais arriver la liste des v nements sentinelles le sc nario 5C d une erreur m dicamenteuse et un mod le de charte d encouragement au signalement des v nements ind sirables L ensemble de ces outils est t l chargeable sur le site internet de la Soci t fran aise de pharmacie clinique l adresse http www sfpc eu fr pratiques professionelles remed himl 17 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s 4 Conduite des REMED Comment se d roule une s ance de REMED Annexes de C M La REMED s inscrit dans le mod le PDCA Plan Do Check Act propos par W Edwards DEMING dans les ann es 60 L analyse collective d une erreur ou d une s rie d erreurs analogues s appuie sur le classeur de la REMED qui regroupe plusieurs outils dont l outil pivot est le cahier de la REMED R capitulatif des outils pour conduire des REMED Le classeur d
30. de sant sur les faits 8 13 Rechercher les causes et les facteurs contributifs 14 Identifier les pistes d am lioration et formaliser le plan d actions 15 Valider le compte rendu synth tique 16 Diffuser le compte rendu et le plan des actions d am lioration pour mise en uvre 17 valuer la progression dans la mise en uvre des actions locales d am lioration 18 Int grer les actions d am lioration des REMED au programme qualit s curit des soins 19 Actualiser le programme de s curit th rapeutique m dicamenteuse de l tablissement E 20 valuer la progression dans la mise en uvre des actions transversales d am lioration nr 21 Comptabiliser les REMED dans les EPP RMM de l tablissement 22 Signaler les cas au Guichet des EM et ou aux CRPV A R glement int rieur Outils compl mentaires B Bilan annuel gt La liste Des v nements qui ne devraient jamais arriver C Classeur de la REMED regroupant 9 outils gt Les v nements sentinelles associ s aux produits de sant 1 Le cahier de la REMED gt Le sc nario 5C d une erreur m dicamenteuse Le compte rendu synth tique gt La charte d encouragement au signalement d v nements La conduite d un entretien en questions ind sirables La liste des documents utiles gt Le tableau de suivi des erreurs m dicamenteuses gt Le programme M dicament amp S curit Th rapeutique ou Programme Med Seth La caract risation d une erreur m dicamenteuse La liste
31. des causes et des facteurs contributifs Le tableau des actions d am lioration La matrice de pond ration des causes La matrice de priorisation des mesures d am lioration T l chargeables sur le site www sfpc eu 2 3 4 5 6 7 8 9 33 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s ANNEXE B tablissement Valid le Logo R GLEMENT INT RIEUR Des REMED Revues des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs m dicaux associ s du P le Service Version 1 Page xx sur xx Ce document est adapter l tablissement Les modifications sont r dig es en tant que de besoin 1 OBJET Ce document d crit au sein du p le service xxxx l organisation et le fonctionnement des REMED Revue des erreurs li es aux m dicaments et dispositifs associ s La REMED est une d marche d analyse collective et r trospective d un cas anonymis d erreur m dicamenteuse ou d un groupe d erreurs analogues Elle a pour objectif la mise en uvre et le suivi d actions d am lioration de la prise en charge m dicamenteuse des patients Elle a vocation promouvoir une culture p dagogique et non punitive de l erreur m dicamenteuse La m thode et les outils sont transposables en tant que de besoin tout autre v nement ind sirable en sant La REMED s inscrit dans le cadre de la politique des produits de sant de l tablissement La mise en uvr
32. graves cad majeures critiques ou catastrophiques pour le patient L erreur m dicamenteuse porteuse de risque est ligible une analyse approfondie au m me titre que les erreurs dont la gravit constat e est majeure critique ou catastrophique 40 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s MODE D EMPLOI DU CLASSEUR onglet 2 1 Pr sentation du Classeur de la REMED Le Classeur de la REMED comporte 12 onglets qui sont les suivants Onglet 1 Pr sentation la REMED y est d finie en quelques mots et l ensemble des outils utilis s au cours d une REMED sont list s dans cet onglet 8 1 ainsi que dans l onglet 1 83 Les auteurs sont pr sent s Un contact pour demande de renseignement est signal Une liste des abr viations et d finitions y figure Onglet 2 Mode d emploi la pr sentation et les consignes d utilisation du classeur de la REMED y sont d crites Le site de t l chargement y est signal de m me que les modalit s de signalement l ANSM d une erreur m dicamenteuse et ou d un effet ind sirable Onglet 3 Cahier c est l outil pivot Il guide le d roulement d une REMED dans sa phase pr paratoire et au cours de la r union pluri professionnelle Il existe une consigne d utilisation pour cet outil dans le 82 du pr sent onglet ainsi que dans l onglet 3 Onglet 4 Questions cette liste de questions est une aide pour guider les entretiens avec les professionnels impliqu s da
33. hors RCP des sympathomim tiques Arr t de commercialisation d EFFORTIL 10mg 1ml injectable Non remplac par la pharmacie SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s DIAGNOSTIC DES CAUSES Les sources d erreur causes profondes imm diates facteurs contributifs conduisant l injection intra caverneuse d EDEX 20ug au lieu de 10ug sont identifi es et class es PRODUIT DE SANT PATIENT Ant c dents m dicaux Similitude du conditionnement secondaire des deux lourds dosages EDEX 10ug et 20g Absence de conditionnement secondaire unitaire bo te e Prostatectomie de deux seringues radicale pour cancer de la Absence d tiquetage du blister unitaire contenant la prostate avec troubles de seringue l rection Manque de lisibilit des mentions de l tiquetage de la f Patient demandeur seringue caract res trop petits criture autour du de la reprise d une vie corps de seringue normale pression psychologique implicite sur PROFESSIONNELS DE SANT D faut de connaissance technique et th orique du produit de sant m connaissance de l existence de deux dosages m connaissance du changement de fournisseur d til frine la sp cialit demand e ne se fait plus la nouvelle sp cialit n est pas connue Absence de consultation d une banque de donn es Sous estimation des facteurs de risque m connaissance des effets ind sirables potentiels Cra
34. la gestion des ressources humaines Y a t il eu d faut dans le management de l tablissement Dans le respect et le suivi des politiques et programmes qualit s curit Dans la prise en compte des priorit s ou des r sultats des valuations Y a t il eu insuffisance de moyen d die la gestion du risque m dicamenteux Y a t il eu d faut dans la culture de s curit culture de signalement apprentissage par l erreur partage de retour d exp rience Y a t il eu un probl me de coordination avec d autres organisations ou tablissements 10 Quelles actions pour am liorer la prise en charge m dicamenteuse du patient Qu avons nous appris Quels enseignements retirer Quelles actions pour s curiser galement les pratiques ou l environnement des professionnels Quelle communication ou information aupr s des quipes 49 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s ANNEXE G LA LISTE DES DOCUMENTS UTILES Pour rep rer ceux utiles afin d objectiver certains constats Ordonnance Dossier m dical personnel Protocole Dossier infirmier Relev d administration et de tra abilit Plan de soin R sultat de laboratoire Interventions pharmaceutiques Fiche de fabrication Fiche de d claration de l EM ou de FEI Lett
35. li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Au del du dommage une erreur m dicamenteuse peut aussi avoir des cons quences de type organisationnel et ou institutionnel qui concernent e le patient mise en place d un traitement correcteur surveillance accrue transfert en unit de soins intensifs en r animation en centre de dialyse vers un autre tablissement etc prolongation d hospitalisation hospitalisation d un patient ambulatoire ou r sident e la structure ayant assur la prise en charge du patient cons quences conomiques et financi res sociales li es au personnel de sant juridiques et m diatiques radioth rapie transfusion soins infirmiers th rapie cellulaire kin sith rapie L expression des v nements ind sirables lors de la prise en charge du patient SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Les exemples suivants illustrent quatre situations lors desquelles une erreur m dicamenteuse a eu ou non des cons quences pour le patient qu il y ait eu prise de m dicament ou oubli du traitement Exemple 1 Erreur m dicamenteuse avec prise du m dicament et cons quence pour le patient Une patiente g e pr sente le tableau d une polyarthrite rhumato de associ e une ost oporose Elle b n ficie d un traitement par Methotrexate 2 5 mg cpr La posologie prescrite par son m decin traitant est de 3 cpr jour le jeudi La patiente e
36. liorer les pratiques et le travail en quipe communiquer sur les difficult s et les d fauts d organisation corriger le ou les processus d faillants dans la prise en charge du patient e Insister sur l absence de jugement de valeur pour rassurer les participants e Poursuivre l enregistrement des donn es dans le cahier de la REMED tout au long de la s ance 19 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s E tape 2 Pr senter le cas et identifier les probl mes rencontr s Qu est il arriv Comment est ce arriv Apr s exposition de la description chronologique utiliser le QQOQCCP pour pr ciser et compl ter de fa on non interpr tative les faits et leur encha nement par les participants Annexes F amp G Rep rer et insister sur les barri res de s curit qui n ont pas fonctionn celles qui au contraire ont fonctionn et les modalit s de d tection et de r cup ration tape 3 Caract riser l erreur m dicamenteuse Quelle est la typologie de l erreur La caract risation de l erreur m dicamenteuse est valid e par les participants selon ses 6 l ments signifiants En ce qui concerne la gravit des cons quences de l EM ainsi que l tape initiale de survenue de l EM leur caract risation peut tre tablie en cours de s ance avec les participants pour stimuler leur r flexion Annexe I Quels sont les produits de sant impliqu s S agit il d u
37. s assurer du report automatique des actions d am lioration dans les cellules roses du tableau Elles proviennent de l onglet 3 Cahier augmenter le nombre de colonnes du tableau s il y a plus de 7 actions d am lioration coter selon une chelle de 1 4 chaque action en fonction du crit re choisi IL y a 6 crit res La cotation correspond l avis consensuel du groupe r aliser cette cotation pour toutes les actions d am lioration un premier score moyen s affiche dans les cases de couleur violette il correspond la Facilit de mise en oeuvre coter ensuite de 1 4 le Lien cause effet pour chaque action dans les cases de couleur jaune analyser les 2 scores obtenus et la priorisation affich e ATTENTION S il existe moins de 7 actions d am lioration remplir les cases restantes avec des 0 Cela permet d tablir l ordre de priorit Libell de l action Echelle de cotation Faisabilit technique tr s importante ou organisationnelle importante moyenne faible Acceptabilit tr s importante par les diff rents acteurs importante moyenne faible Exigence institutionnelle tr s importante importante moyenne faible D lai de r alisation faible moyen important tr s important faible moyenne importante tres importante faible moyen important tr s important Mobilisation de ressources Score 2 tr s importante Intensit du lien Cause Effet im
38. seau informatique sont ils en cause Les t l communications ont elles t d faillantes L acc s aux bases de donn es et leur qualit ad quation mise jour taient ils assur s ex dossier patient donn es sur les m dicaments ouvrages de r f rence 8 Quels facteurs li s l organisation Li s au management L attribution des responsabilit s tait elle clairement d finie La composition des quipes tait elle ad quate au moment des soins li s la survenue de l v nement en effectifs et comp tences La politique de formation et d adaptation aux postes tait elle adapt e La coordination au sein du service ou avec d autres services tait elle suffisante La gestion des situations nouvelles impr vues tait elle organis e Y a t il eu interruption de t che Perturbations Les attitudes de s curit ont elles t n glig es Les priorit s de s curit ont elles t laiss es de c t dans l organisation des soins La gestion documentaire tait elle en cause 9 Quels facteurs li s au contexte institutionnel La r glementation ou son absence a t elle eu une influence sur l v nement Le contexte conomique la pression de production les probl mes de financement ont ils eu une influence sur l v nement Y a t il eu un contexte social particulier 48 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Y a t il eu d faut dans
39. sommeil Disposition physique inad quate maladie Disposition mentale inad quate troubles psychologiques pr occupation soucis personnels etc Autres Manque de motivation R serve excessive ou peur du jugement dans la recherche d aide Conception socio culturelle dominante Exc s de confiance en soi ou dans les autres professionnels Insuffisance ou d faut de qualit s relationnelles avec le patient et ou l entourage et ou la famille Insuffisance ou d faut de qualit s relationnelles avec les coll gues l quipe Autres 54 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Pratiques et Proc dures op rationnelles PP Pratiques g n rales Protocoles et proc dures Pratiques logistiques des produits de sant Pratiques li es la prescription anamn se et examen clinique d cision th rapeutique expression et communication Suivi th rapeutique Pratiques li es la dispensation anamn se et historique m dicamenteux analyse pharmaceutique pr paration d livrance suivi des dotations D faillance dans le respect de la r glementation D faillance dans le respect des bonnes pratiques D faillance dans le respect des r gles d ontologiques ou thiques D faillance dans l identification du patient D faillance dans le respect de l AMM des r gles applicables aux produits de sant e
40. tention dans les unit s de soins approvisionnement d tention domicile 51 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s ANNEXE I LA LISTE DES CAUSES Pour les identifier parmi 250 causes class es en 8 domaines Diagnostiquer les causes et les facteurs contributifs la survenue de l EM Facteurs li s aux produits de sant M Facteurs li s aux Propri t s intrins ques pharmacologiques du m dicament effets ind sirables m dicaments propri t s Propri t s m dicament modifi es par l usage p rim d t rior conserv dans de mauvaises aspects gal niques conditions etc gamme Excipient toxicit incompatibilit choix non appropri conditionnement Forme gal nique inadapt e similitude de formes gal niques comprim s g lules liquides tiquetage et incolores formes LP et non LP etc d nominations Gamme pr tant confusion information Absence de conditionnement unitaire conditionnement inadapt etc conditions d emploi Similitude de conditionnement avec un m me produit de dosage diff rent avec un produit diff rent symbole couleur logo d routants D nominations similaires noms commerciaux ou d nominations communes confondus par homophonie homographie Lisibilit insuffisante des mentions de l tiquetage r daction surcharg e trop petite sens de lecture etc tiquetage erron Mention
41. un reflux de sang sur la voie centrale pendant que l l ve IDE informe le m decin anesth siste r animateur pour la prescription d un traitement correcteur mettre en uvre Le patient ne pr sente aucun signe clinique dans les suites imm diates de l v nement 24 heures et est transf r le lendemain en secteur d hospitalisation ORL Exemple 4 Erreur m dicamenteuse sans prise du m dicament et sans cons quence pour le patient Un patient de 55 ans 70 kg est hospitalis en unit de soins intensifs Il b n ficie d un traitement anti infectieux comportant notamment de la Gentamicine prescrite par l interne la posologie de 550 mg 2 fois par jour L ordonnance est analys e par le pharmacien avant d livrance journali re nominative Apr s obtention des donn es anthropom triques 70 kg et 69 umole l de cr atinin mie le pharmacien intervient aupr s du m decin pour proposer une modification de la posologie L anesth siste r animateur modifie la prescription Le patient recevra 120 mg 2 fois par jour SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Pour rappel les v nements ind sirables li s aux produits de sant doivent faire l objet d une d claration aupr s des organisations g rant les vigilances sanitaires r glementaires pharmacovigilance mat riovigilance en raison de leur impact possible notamment sur le maintien de leur commercialisation en l tat Les e
42. 2012 Cette m me chelle peut tre utilis e pour valuer la gravit potentielle d une erreur c est dire celle qui se serait exprim e si les professionnels n taient pas intervenus e Quel est le risque associ l erreur L erreur est elle grave ou aurait elle pu tre plus grave que ce que Pon a constat Deux niveaux de risque sont distingu s l erreur m dicamenteuse porteuse de risque l erreur a eu ou aurait pu avoir des cons quences cliniques graves majeures critiques ou catastrophiques l erreur m dicamenteuse non porteuse de risque l erreur dont il est question na pas eu et n aurait pas entra n de cons quence clinique grave pour le patient e A quel moment est survenue l erreur Quand appara t elle dans le processus de prise en charge du patient Quels professionnels se sont tromp s Il s agit d identifier l tape initiale de survenue de l erreur m dicamenteuse Dans le processus de prise en charge m dicamenteuse du patient 7 tapes sont identifi es l identification du patient la prescription la dispensation l administration le suivi th rapeutique et clinique Pinformation la logistique des produits de sant Celles ci se d clinent ventuellement en sous tapes Il convient de poursuivre la r flexion en s interrogeant sur les tapes secondaires du processus erron de prise en charge du patient quelles sont les tapes au cours desquelles l erreur se reconduit Jusqu o l er
43. D Pr sentation amp Mode d emploi Annexe E Le cahier de la REMED Annexe F La conduite d un entretien en questions Annexe G La liste des documents utiles Annexe H La caract risation d une erreur m dicamenteuse Annexe La liste des causes et des facteurs contributifs la survenue de l EM Annexe y Le tableau des actions d am lioration Annexe K Le compte rendu d analyse synth tique Annexe L La matrice de pond ration des causes Annexe M La matrice de priorisation des mesures d am lioration 32 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s ANNEXE A Les REMED en synth se tablir et diffuser un r glement int rieur Accompagner les professionnels de sant impliqu s dans EM Identifier les professionnels de sant pour organiser les r unions S lectionner les erreurs porteuses de risque ou ayant eu des cons quences cliniques graves Planifier les r unions et organiser la tra abilit et l archivage des documents tablir un bilan des REMED O OO A UO N 7 Organiser la r union pluri professionnelle 8 Cr er le classeur de la REMED pour y enregistrer les informations 9 D crire le cas avec conduite d entretien et collecte des documents des produits de sant 10 Pr senter le cas et la caract risation de l EM en s ance 2 11 Enrichir le constat par discussion et changes entre les participants 2 12 Obtenir un consensus des professionnels
44. ED sont disponibles dans une version lectronique sous le nom de Classeur REMED 2014 le manuel de la REMED est publi dans sa deuxi me version par la SFPC 3 La d marche de la REMED La REMED est un moment d analyse collective et r trospective de cas anonymis s d erreurs m dicamenteuses Elle a pour objectif la mise en uvre et le suivi d actions d am lioration de la prise en charge m dicamenteuse des patients La d marche de la REMED s inscrit dans l am lioration continue de la qualit et de la s curit des soins et dans l valuation des pratiques des professionnels de sant La REMED est structur e par une m thode et des outils L organisation de revues sur les erreurs m dicamenteuses dans un tablissement de sant ou dans un secteur d activit s s appuie sur 3 outils REMED le r glement int rieur le classeur et le bilan La conduite d une REMED demande e un temps de pr paration du cas tudi pour reconstituer la chronologie des faits et caract riser l erreur m dicamenteuse e et un temps de r union pluri professionnelle pour valider les faits analyser les facteurs contributifs de l erreur et pour rechercher et suivre les actions d am lioration Afin de faciliter la conduite d une revue le classeur de la REMED est utilis Il aide analyser l erreur m dicamenteuse et d cider des actions d am lioration tout en assurant leur tra abilit Il se pr sente dans une version sur tableur ll commence
45. HU Rennes Mehdi MEDJOUB CHU Besan on Aline MOUSNIER CHU Nice Florence OLLIVIER CHU Nantes Mounir RHALIMI CH Chaumont en Vexin Etienne SCHMITT EPSM Montperrin Aix en Provence R my SEMAOUN Clinique Esquirol St Hilaire Agen Edgar TISSOT EPSM Novillard Patricia ZANON CH Lun ville Les auteurs de la REMED Version 2013 Alain AREND CH Esch sur Alzette Christiane ARRIUDARRE CH Aix en Provence Marie AUBE UGECAM Alsace Morgane BECK HUS Strasbourg Pierrick BEDOUCH CHU Grenoble Laurence BERETZ HUS Strasbourg Xavier BOHAND HIA Percy Clamart Sophie BONN CH Saint Nicolas de Port Marie Pierre BONNEFOI CLCC Alexis Vautrin Vand uvre Les Nancy Philippe CESTAC CHU Toulouse Claire CHAPUIS CHU Grenoble R my COLLOMP CHU Nice Elodie CONRARD CH Saint Nicolas de Port Pierre DIEMUNSCH HUS Facult de M decine Strasbourg Emmanuelle DIVOUX CH Lun ville Edith DUFAY CH Lun ville Marie France GONZALVEZ Dijon Morgane GUILLAUDIN AP HP Paris Marie Caroline HUSSON AP HP Paris Dominique JELSKI CH Lun ville R gine LECULEE CCECQA Pessac Michel LE DUFF CHU Rennes Bertrice LOULIERE OMEDIT Aquitaine Bordeaux Florence OLLIVIER CHU Nantes Mounir RHALIMI CH Chaumont en Vexin Etienne SCHMITT EPSM Montperrin Aix en Provence Francois SERRATRICE CH Aix les Bains Mich le WOLF HUS Strasbourg 39 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Le cont
46. NHIM 2013 34 2 73 76 Guillaudin M Debien B Aouad ne F Camus G Galvez O Paillet M Bohand X Revue des erreurs m dicamenteuses REMED une premi re en service de r animation Ann Fr Anesth Reanim 2013 32 285 290 28 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Rhalimi M Couriat S Dufay E La REMED ou Revue des erreurs li es aux m dicaments et dispositifs m dicaux associ s illustration partir d un exemple Pharmactuel 2011 44 3 221 227 Rhalimi M Mangerel K Analyse du risque de fausses routes en g riatrie m thode REMED Pharmactuel 2013 46 1 49 53 Schmitt E Bernheim C Husson MC Tissot E Antier D Dufay E Dictionnaire fran ais de l erreur m dicamenteuse SFPC 1 Edition 2006 64 Bibliographie g n rale Bally B Abelmann C Revue de mortalit et de morbidit enjeux et perspectives Le praticien en anesth sie r animation 2010 14 6 288 392 Bohand X Pel e de Saint Maurice G Galvez O Collomp R Dufay E Les erreurs de dispensation des m dicaments l h pital Risques amp Qualit en milieu de soins 2011 8 71 77 Charpiat B Leboucher G Prescription informatis e et opportunit s d erreurs m dicamenteuses Bilan d un an d observation dans deux unit s de soins Risques amp qualit en milieu de soins 2011 8 2 122 129 Charpiat B Bedouch P Conort O Rose FX Juste M Roubille R Allenet B Opportunit s d erreurs m
47. OFGRES Association pour l assurance de la qualit en th rapeutique et l valuation Association of litigation and risk management Agence nationale de s curit des m dicaments et des produits de sant Ex AFSSAaPS Agence fran aise de s curit sanitaire des produits de sant Centre hospitalier Centre hospitalier universitaire Centre de lutte contre le cancer Centre national hospitalier d information sur le m dicament Comit du m dicament et dispositifs m dicaux st riles Contrat pluriannuel d objectifs et de moyens Dispositif m dical D veloppement professionnel continu Ev nement ind sirable Erreur m dicamenteuse tude nationale sur les v nements ind sirables graves li s au processus de soins valuation des pratiques professionnelles tablissement public de sant mentale Institut de socio conomie des entreprises et des organisations Institute for safe medication practices Haute autorit de sant H pital d instruction des arm es Mesure d am lioration tude multicentrique pour valuer la revue des erreurs et de leur iatrog nie li es aux m dicaments Non concern Non renseign Ne sait pas Organisation mondiale de la sant Plan do check act Qui Quoi O Quand Comment Combien Pourquoi R seau pid miologique de l erreur m dicamenteuse Revue des erreurs li es aux m dicaments et dispositifs associ s Soci t fran aise de g riatrie et g rontologie Soci t fra
48. OHAND Evelyne BARGAS Claudie BOISSINOT Marie France BARREAU Cyril BORONAD Florence BASUYAU Marie Pierre BONNEFOI SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Sophie BONN LOUE Nathalie BOSTYN Henriette BOSVIEUX Sandrine BOULAY Hugues BOURGOIS Alain BRETSZTAJN Fr d rique BRUNEAU Fabienne BUKATO Claire BUSSIERES Marc BUTS Marie Annick CADEAC Sophie CALLAERT Isabelle CAMAL Alain CARIOU Philippe CESTAC Marie Christine CHAMINADE Gille CHAPELLE Claire CHAPUIS Sylvie CHARRUEY Delphine CHENEVIER Nadine CHEVALLIER R gine CHEVRIER Boniface CIAMPA Marie Anne CLERC Hilde COLLIER R my COLLOMP Laurence COLOMBET Alain COMBES Ornella CONORT Nathalie CONTENTIN Sandrine CORDEL C cile COSSON Thierry CROS Emmanuelle COUFFIN Pierre COURANT Sophie COURIAT J rome COUTET Martin DARY Guido DE BACKERE Marc DE BEUKELEER Guillaume DE SAINT MAURICE Carine DE VROE C cilia DECOURCELLE Carine DELOM Claude DEMANGE Karine DEMESMAY V ronique DERAMOUDT Bernadette DESCH Pascal DESHAY Anne Laure DENIAU Carine DEWEERDT Pierre DIEMUNSCH Emmanuelle DIVOUX Isabelle DORMOIS Martine DUBAN V ronique DUVEILLER Jo lle FAUCHER GRASSIN Monique FERAUD Isabelle FONBARON Bernard FONTAN Daisy FRANCOIS Anne Marie FRANK Corinne FREMOND Jean Christophe FREVILLE Laurence GAGNAIRE Edith GARBEZ Laurence GARDILLOU Claire GATECEL Gregory GAUDILLOT Marc GEBOERS Anne GRANDHAYE LAVIGNE S verine GRELIER
49. P Le but est de stimuler le syst me sympathique et d induire la d tumescence Le service de pharmacie ne d tient pas ce m dicament en stock La sp cialit de chez Boerhinger Ingelheim n est plus commercialis e sous ce nom depuis avril 2002 L til frine est actuellement commercialis e sous le nom d til frine SERB 10mg 1ml solution injectable Cette derni re information n est pas connue des pharmaciens Le chirurgien d cide de traiter le patient par exercices physiques pour favoriser la circulation du sang hors les corps caverneux marche p dalage pompes au sol Les sympt mes diminuent au bout de 15 minutes La d tumescence est totale au bout de 1 heure Le patient retourne son domicile le jour m me comme pr vu Il dispose d une prescription d EDEX 10ug 1ml seringue pr remplie pour injection ult rieure La prise en charge des patients ambulatoires pr voit un questionnaire t l phonique de satisfaction le lendemain de l hospitalisation Le patient ne pr sente aucun effet ind sirable r siduel Bien qu inform du probl me il estime la prise en charge globale tr s satisfaisante SC NARIO DE L ERREUR M DICAMENTEUSE 1 Prescription ant rieure 1 injection d EDEX 20ug pour un autre patient 2 difficult de lecture DE h R daction des mentions ao autour du corps de seringue 2 seringues boite lt Mention peu explicite Mentions peu visibles sur la bo te 2 ls bi comparfiment
50. a a a a ogogo gogdo go u U u L L L L L L L L co eu eu eu L OOOO v 2 0 v v 0 Dm NA 3 3 3 3 3 3 3 NO z 7 zZ z Z 2 a gt o LL LL 0 w 2 2 2 2 2 2 2 o o o o o o o Z 2 Z zZ Z Z 2 7537 AT A er cubo W W w Lu Li Lu Lu Lu Lu a Lu W LU LU LU Li LU LU LU LU Li Lu vuuuububuunu pod fa gt fal er rer 2 2 2 2 2 2 2 o o o o o o o 2 Z z Z Z 2 LL uu 2 TILLLLLLLLA mommmmmmammm vovvbvvbobvvovovol onanaaanoacoa usual Tuuuuuuuuwuuu lt lt o a w LL 2 2 2 2 2 2 2 2 o o o o o o o o Z z Z z Z zZ Z ze man V0O0OVDODOOO w LU LU LU LU LU LU LU LU Lu Lu omoaaoaocmoaa ofofocofocofocoto 2 2 2 2 2 g g g o Z rd Z zZ Z Z z z PEE Gia aaa Dovvvvvvvvoo UL20v0v0vvvvovo 9009000000090 Quuuuuuuuuuu cp ES OU ra SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s ANNEXE M MATRICE DE PRIORISATION DES ACTIONS D AMELIORATION Pour les prioriser selon leur faisabilit et selon l intensit du lien entre l action et le risque de reproduction de l erreur Consignes d utilisation Le tableau de priorisation des actions d am lioration permet d valuer leur applicabilit et leur impact potentiel quant la pr vention d une EM analogue En pratique ATTENTION Seules les cases blanches ou jaunes sont remplir Il existe un calcul automatique dans les cases de couleur verte et violette
51. act REMED remed SFPC eu Cet outil doit voluer en fonction de votre exp rience Aussi n h sitez pas nous faire part de toute remarque sur le fond ou la forme Vous pouvez galement obtenir une aide et poser vos questions pour r ponse 5 Liste des abr viations et d finitions paragraphe AFSSAPS agence fran aise de sant et de s curit sanitaire des produits de sant ALARM Association of Litigation And Risk Management Analyse syst matique d un incident clinique grave ANSM agence nationale de s curit des m dicaments et des produits de sant ex AFSSAPS ARS agence r gionale de sant CBU contrat de bon usage des produits de sant CH centre hospitalier CHU centre hospitalier universitaire CNHIM centre national hospitalier d information sur le m dicament CPOM contrat pluri annuel d objectifs et de moyens EM erreurs m dicamenteuses EM non PR erreur m dicamenteuse non porteuse de risque EPP valuation des pratiques professionnelles HAS haute autorit de sant HIA h pital d instruction des arm es NC non concern NR non renseign NSP ne sait pas PS produit de sant QQOQCCP qui quoi o quand comment combien pourquoi RCP r sum des caract ristiques du produit REMED revue des erreurs li es aux m dicaments et dispositifs m dicaux associ s SFPC soci t fran aise de pharmacie clinique Erreur m dicamenteuse e d finition SFPC 2005 cart par rapport ce qui aurait d
52. age ne pas entreprendre d action disciplinaire l encontre des professionnels impliqu s dans la survenue d un incident d un dysfonctionnement ou d une erreur signal s spontan ment et sans d lai Ce principe ne peut s appliquer en cas de non respect d lib r ou r p t des r gles et des organisations Chaque professionnel quelle que soit sa fonction doit s impliquer dans cette logique Il contribuera ainsi la recherche permanente d un haut niveau de s curit de nos activit s Fait Le Directeur Engageons nous pour des activit s plus s res 72 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Quelques notes 73 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s 74 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Soci t Fran aise de Pharmacie Clinique 75
53. alifient la REMED comme d marche d am lioration des pratiques professionnelles Onglet 9 Compte rendu certaines informations saisies dans l onglet 3 Cahier se transf rent automatiquement dans l onglet 9 Compte rendu Il s agit d une version synth tique du cahier Il peut tre compl t la convenance du groupe de travail L anonymisation totale doit tre v rifi e Onglet 10 Pond ration causes il s agit d un outil expert optionnel destin hi rarchiser les causes avec objectivit et sans jugement de valeur sur la contribution des professionnels impliqu s dans l EM II demande un peu de pratique l animateur de la REMED Onglet 11 Priorisation actions il s agit d un outil expert optionnel destin prioriser les actions d am lioration selon leur faisabilit et selon l intensit du lien entre l action et le risque de reproduction de l erreur Le r sultat de la priorisation est report dans l onglet 3 Cahier 5 ll demande un peu de pratique l animateur de la REMED Onglet 12 Menus d roulants ils servent construire la structure du classeur de la REMED Pour toute modification dans la liste des menus celles ci se r percuteront dans les autres onglets il y a donc risque de d naturation du classeur Par cons quent l onglet 12 est masqu pour ne pas faire de modification intempestive dans les listes des menus d roulants Pour mieux appr hender l utilisation et l int r t du classeur de la REMED un cas d e
54. ament ou de la cons quence clinique ou de la pathologie etc Date de la REMED 1 Exemple Curare Sufenta 01 avril 2011 Date de la REMED 2 Date de la REMED 3 Date de la REMED 4 Exemple Exemple Programm e Protocole chimio Chambres implantables Non r alis e 12 juin 2011 25 sept 2011 amp 12 oct 2011 Date du bilan des REMED 05 jan 2012 Liste des professionnels engag s pr sents au moins 1 REMED Nom pr nom et nombre de r unions Nom pr nom et nombre de r unions Liste des professionnels invit s pr sents au moins 1 REMED facultatif INDICATEURS DE SUIVI 3 1 Nombre de r unions dans l ann e 5 3 5 Nombre moyen de participants REMED 5 REMARQUES COMPLEMENTAIRES SIGNATURE DU OU DES ANIMATEURS 37 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s ANNEXE D LE CLASSEUR DE LA REMED Pr sentation amp Mode d emploi PRESENTATION DU CLASSEUR onglet 1 1 La signification de l acronyme REMED L acronyme REMED signifie Revue des Erreurs Li es aux M dicaments Et aux Dispositifs m dicaux associ s L usage de l acronyme a galement consacr les significations suivantes Revue des Erreurs li es aux MEDicaments Revue des Erreurs MEDicamenteuses et Revue des erreurs associ es aux produits de sant 2 La REMED et quelques dates 2003 un groupe de travail est constitu au sein de la Soci t fran ai
55. caments Et Dispositifs associ s Il est un appui la mise en uvre des exigences de l arr t du 6 avril 2011 relatif au management de la s curit des soins m dicamenteux du patient hospitalis e Le sc nario 5C Le sc nario 5C causes cons quences corrections chronologie cons quence r siduelle sch matise encha nement des causes et cons quences lors de la survenue d une erreur m dicamenteuse les ventuelles corrections apport es pour rattraper la situation et att nuer les cons quences chez le patient la chronologie des v nements ainsi que la cons quence r siduelle en termes de morbidit et mortalit pour le patient l issue de la prise en charge globale Le sc nario 5C met en relief la phase n gative et la phase positive d une prise en charge alt r e du patient ces phases sont visualis es ensemble soulignant la temporalit des v nements et la complexit de la situation L int r t de repr senter une EM sous la forme du sc nario 5C est essentiellement p dagogique car il restitue une vue d ensemble du cas d EM aux professionnels Il facilite la compr hension de l encha nement des faits et de leur combinaison fatale Un exemple figure dans les documents compl mentaires R capitulatif des outils pour organiser des REMED Pour l organisation des REMED les outils sont Annexe A Les REMED en synth se Annexe B le r glement int rieur Annexe C le bilan des REMED Annexe D le classeur
56. ce son appropriation par les diff rents professionnels de sant la REMED s inscrit totalement dans l organisation des tablissements de sant en mati re de management des risques m dicamenteux L application des actions d am liorations associ es en fait un outil de structuration de la lutte contre l iatrog nie m dicamenteuse Cet lan et cet effort collectif sont souligner et ont permis la mise disposition par la SFPC de mani re gratuite de cet ouvrage dont la profession est fi re La SFPC remercie les tr s nombreux contributeurs la r ussite de cette entreprise en premier lieu Edith Dufay mais aussi tous les membres du groupe de travail qu ils soient concepteurs r dacteurs relecteurs pour leur engagement et la qualit du travail r alis Ces travaux ont re u le soutien constant de la HAS et de diverses instances et soci t s collaboratrices qu elles en soient remerci es Le temps des formations l outil est maintenant venu car c est la satisfaction des utilisateurs et la pertinence des r ponses et des pistes fournies par la REMED qui feront de ce magnifique travail commun la vraie r ussite au b n fice des patients Pr Marie Claude SAUX Pr R mi VARIN Pr sidents SFPC SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Mot du Pr sident de la HAS SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Mot du Pr sident de l ANSM SFPC La Re
57. colas de Port Marie Pierre BONNEFOI CLCC Alexis Vautrin Vand uvre Les Nancy Marie Pierre BRECHET CH Mont de Marsan M lanie BURGIN Clinique Ste Anne Strasbourg Philippe CESTAC CHU Toulouse Jean Pierre CHARMES CHU Limoges Facult de M decine de Limoges repr sentant de la SFGG Gilles CHAPELLE CHU Poitiers Claire CHAPUIS CHU Grenoble R my COLLOMP CHU Nice Ornella CONORT AP HP H pital Cochin Paris Elodie CONRARD CH Saint Nicolas de Port Pierre DIEMUNSCH CHU Strasbourg Facult de M decine Strasbourg Emmanuelle DIVOUX CH Lun ville Marie Fran oise DUMAY Paris Pr sidente de la SOFGRES Marie France GONZALVEZ Association Mieux prescrire Dijon Morgane GUILLAUDIN OMEDIT Aquitaine Bordeaux Marie Caroline HUSSON AGEPS Paris Dominique JELSKI CH Lun ville R gine KUNTZ LECULEE CCECQA Pessac Michel LE DUFF CHU Rennes B atrice LEFLOCH MEUNIER CHU Toulouse Sylvie LEGRAIN ARS lle de France OMEDIT Universit Paris Diderot repr sentante de la SFGG Bertrice LOULIERE OMEDIT Aquitaine Bordeaux SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Mehdi MEDJOUB CHU Besan on C line MIGNOT CH Lun ville Gilbert MOUNIER Strasbourg repr sentant de la SOFGRES Aline MOUSNIER CHU Nice Florence OLLIVIER CHU Nantes Gilles PIRIOU CH de Douarnenez Alain RAUSS ARCOSA Limeil Br vannes Mounir RHALIMI CH Chaumont en Vexin Catherine RIOUFOL CHU Lyon Hugo ROBAYS
58. commencer autant de fois qu il y a de participants la valeur 10 qui s crira en vert dans les tableaux des couples sert uniquement de v rificateur comme quoi la r partition des points se fait bien sur un capital de 10 points la somme des points pour chaque cause se fait automatiquement dans le tableau 2 Cause Total et le classement se fait automatiquement dans dans le tableau 2 Rang Tableau 2 Tableau 1 Cause Total Rang Classement Causes de l EM A A B B c D D E E F F IN G H l 1 64 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s 2 2 2 2 g g g o o o o o 2 2 2 2 2 2 2 u u u aaaaoacoaaaa A aa AT ar IIIIIIIIIII 2 2 2 2 2 2 E g g o o o o EZ Z Z 2 2 2 LL Q TI P Ho A gt So jo jo o Ac ic El o E co Eg co Eco w 9 o O el e e e e e u CU W LU u LU LU LU LU Lu Lu Lu y 290000000000 a 2 2 2 2 2 g 2 o o o o Z zZ Z A 2 2 2 w w Lu ui ofofo domo rrr x x BI UOUCO0UO0UUUUU ONO MONO O ONO NO NO NO NO aa gt gt gt AA 27 xx 7 Br 2 2 9 g o o o o o 2 2 2 Z 2 2 2 w OU I 6 OU Se T lt lt lt ommmmmmmmmm ommmmmmmmmm 000060000006O 0004000000 W W e Lu Lu Lu Lu Lu Lu OOGCGOGHOOUO lt o w 6 2 2 2 2 D 2 2 o o o o Z Z 2 Z 2 2 2 ngogo Blo go Bo m e
59. cr ation du Guichet des erreurs m dicamenteuses en mai 2008 par l Agence fran aise de s curit sanitaire et des produits de sant constitue alors un point d tape important dans l appropriation du concept d erreur m dicamenteuse La prise de conscience s installe aussi en France gr ce aux d marches initi es par les professionnels de sant eux m mes Elle d bute notamment par la synth se d Etienne SCHMITT sur le risque li au m dicament suivie de la publication du Dictionnaire fran ais de l erreur m dicamenteuse par la Soci t fran aise de pharmacie clinique Elle est renforc e par les deux tudes ENEIS conduites par Philippe MICHEL en 2004 et 2009 celles ci sont r v latrices de l importance du ph nom ne et de son caract re vitable Toutefois la prise en compte de ce risque iatrog ne m dicamenteux ne se consolide que petit petit alors que le rapport 2013 de Dominique COSTAGLIOLA amp Bernard BEGAUD met en avant la fourchette de 10 000 30 000 d c s attribuables chaque ann e en France aux m dicaments Une tr s grande part de l iatrog nie m dicamenteuse est cependant vitable parce qu associ e une erreur m dicamenteuse Aussi pour am liorer la s curit et la qualit de la prise en charge m dicamenteuse des Fran ais est il n cessaire d identifier et de comprendre les enjeux de cette SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s organisation et de consid rer l
60. e une demande de soutien Autres Supervision inadapt e ou absente D faut d encadrement Autres 57 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Environnement de travail CT Mauvaises conditions de travail bruit interruptions lieu de passage temp rature luminosit Temps ou horaires de travail particuliers Charge de travail ou d lais impos s Autres Locaux inadapt s conception fonctionnalit s accessibilit marche en avant ergonomie espace Circuits probl matiques Probl me de temp rature humidit fluides eau air Mobiliers inadapt s nature agencement implantation Autres D faillance des approvisionnements en fournitures ou quipements Fournitures ou quipements insuffisants indisponibles ou inadapt s Fonctionnalit s insuffisantes des quipements ergonomie conception s curit normalisation Fournitures ou quipements mal utilis s complexes d faut de formation absence de notice d utilisation Changement r cent d quipement formation incompl te ou impr cise Fournitures ou quipements d fectueux D faillance dans le transport ou le brancardage indisponibilit retard d faut de comp tence Autres Absence de dossier patient partag Complexit du systeme d information du logiciel logiciels multiples Insuffisance ou obso
61. e aide psychologique L entretien est privil gier avec les responsables du secteur d activit et ou avec un psychologue dans une logique de soutien L objectif est de transformer le sentiment de culpabilit prouv par les personnels en une force morale qui am ne se consid rer comme personne ressource dans l vitement des r cidives Comment commencer L organisation de la REMED est confi e un professionnel de sant volontaire familiaris la m thode et reconnu par ses pairs Il n est pas forc ment en charge de la conduite des REMED qui se d rouleront par la suite Un r glement int rieur diffus tous les professionnels concern s d crit l organisation et le fonctionnement de la REMED Comment rep rer les cas L identification des erreurs m dicamenteuses ou des v nements ind sirables qui leur sont associ s utilise les m thodes habituelles d enregistrement de recherche et de d tection de la gestion des risques et de l pid miologie Parmi les plus fr quentes e les signalements d EM au sein de l tablissement e l tude par observation directe des pratiques de soins associant le m dicament e l tude programm e de dossiers de patients selon les modalit s d enqu te de type pr valence ou incidence e l enregistrement continu d indicateur relatif aux EM ou l iatrog nie m dicamenteuse e la surveillance des v nements sentinelles titre d exemple le transfert en soins inten
62. e de REMED contribue l valuation de nos pratiques professionnelles au m me titre que les revues de morbidit mortalit ou les comit s de retour d exp rience Une participation active aux REMED permet aux professionnels de valider pour partie leurs obligations individuelles dans le cadre du D veloppement professionnel continu DPC La REMED est une des m thodes que la HAS a list dans son document D veloppement professionnel continu M thodes et modalit s de DPC D cembre 2012 Par participation active du professionnel de sant il doit tre compris a d finir 2 DEFINITION DE L ERREUR MEDICAMENTEUSE L erreur m dicamenteuse est l omission ou la r alisation non intentionnelle d un acte survenu au cours du processus de soins impliquant un m dicament qui peut tre l origine d un risque ou d un v nement ind sirable pour le patient AFSSAPS 3 DOMAINE D APPLICATION Les secteurs d activit concern s par la REMED sont liste des unit s et services du p le ou du secteur 4 ORGANISATION 4 1 Pilote des REMED L organisation et l animation des r unions sont r alis es par le trin me suivant e Pr Dr xx responsable des REMED e Pr Dr xx m decin ou pharmacien e Mme M xx cadre de sant En leur absence avec les remplacants suivants e Pr Dr xx responsable des REMED e Pr Dr xx m decin ou pharmacien e Mme M xx cadre de sant ou infirmier 4 2 P riodicit et dur e des r u
63. e du patient Gravit majeure observ e avec cons quences cliniques temporaires Erreur m dicamenteuse porteuse de risque car ni intercept e ni rattrap e sa gravit maximale peut se traduire par des troubles irr versibles de l rection tape initiale de survenue de l erreur tape logistique d approvisionnement et de stockage du m dicament dans l unit de soins QUE S EST IL PASS Un patient est admis en soins ambulatoires pour la prise en charge de troubles de l rection Ils font suite une prostatectomie radicale pour cancer La premi re s ance pr voit l injection intra caverneuse IC d une dose d EDEX 10pg et la surveillance post injection L rection ne doit pas durer plus d une heure Une seringue d EDEX 20pg au lieu des 10pg prescrits est remise par l infirmi re au m decin persuad e que la d livrance ant rieure du m dicament par le service de pharmacie est ad quate Le m dicament est inject par le m decin en chirurgie ambulatoire avec lecture partielle du libell La dose est tr s difficilement lisible sur le corps de seringue L erreur est d tect e lorsque l infirmi re constate un priapisme prolong et douloureux Le patient value l intensit de sa douleur 7 sur une chelle num rique cot e de 1 10 Le chirurgien appelle le service de pharmacie pour d livrance de l antidote soit une ampoule d EFFORTIL 10mg tml injectable til frine pour IIC indication hors RC
64. e la REMED est un support lectronique Annexe D Il regroupe 9 outils raison d un outil par onglet Les outils sont interactifs et reli s entre eux Onglet 1 Pr sentation du classeur de la REMED Onglet 2 Mode d emploi du classeur de la REMED Onglet 3 Cahier de la REMED pour guider le d roulement dans la pr paration et en cours de s ance Annexe E Onglet 4 Liste de questions pour guider les entretiens avec les professionnels Annexe F Onglet 5 Liste des documents pour rep rer ceux utiles afin d objectiver certains constats Annexe G Onglet 6 Caract risation de l EM pour d terminer les 6 l ments signifiants d une EM Annexe H Onglet 7 Liste des causes pour les identifier parmi 250 causes class es en 8 domaines Annexe Onglet 8 Tableau des actions d am lioration pour suivre leur mise en uvre Annexe J Onglet 9 Compte rendu pour synth tiser le cahier avec anonymisation Annexe k Les outils suivants sont des outils optionnels Onglet 10 Matrice de pond ration des causes pour les hi rarchiser avec objectivit et selon l intensit du lien avec l erreur produite Annexe L Outil 11 Matrice de priorisation des actions d am lioration pour les prioriser selon leur faisabilit et selon l intensit du lien entre l action et le risque de reproduction de l erreur Annexe M Le classeur de la REMED est t l chargeable sur le site internet de la Soci t fran aise de pharmac
65. e m moires de l Acad mie Nationale de Chirurgie 2010 9 4 072 076 10 Fiter G mez L Herrero Payo A Mej as Callaved J Gimeno Albo F Prevention of prolonged drug induced erection by intracavernous injection of etilefrine Actas Urol Esp 1997 Feb 21 2 128 32 11 Teloken C Ribeiro EP Chammas M Jr Teloken PE Souto CA Intracavernosal etilefrine self injection therapy for recurrent priapism one decade of follow up Urology 2005 May 65 5 1002 71 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s La charte d accompagnement des professionnels de sant Cort d encouragement au signalement d v nements ind sirables La s curit de nos activit s et notamment celles li es aux soins est la pr occupation de notre tablissement Elle se fonde pour partie sur l exp rience tir e de chaque incident dysfonctionnement ou erreur Aussi le signalement de ces v nements ind sirables doit tre am lior dans notre h pital Signaler aide prendre conscience des risques li s nos activit s et mettre en uvre les mesures d am lioration ad quates Signaler est un acte de pr vention ll est de la responsabilit de chacun de communiquer spontan ment et sans d lai toute information sur un v nement ind sirable Un manquement cette recommandation peut compromettre la qualit d accueil et de prise en charge de nos patients Pour encourager ces signalements la Direction s eng
66. els facteurs li s l quipe La communication entre professionnels de sant est elle en cause Communications crites ou orales Y a t il eu un probl me dans la transmission des informations Y a t il eu un probl me dans la collaboration au sein de l quipe L ambiance de travail au sein de l quipe tait elle bonne Y a t il eu mauvaises interactions entre les personnes Une meilleure supervision aurait elle t n cessaire 7 Quels facteurs li s l environnement de travail ou aux quipements Les conditions de travail son elles en cause La charge de travail les temps et horaires ou les d lais impos s Les locaux espaces physiques surfaces et circuits taient ils appropri s la bonne r alisation des t ches L eau l air la temp rature l ambiance lumineuse ou sonore tait elle adapt e L agencement des stocks a t il favoris l v nement Les mobiliers et leur disposition taient ils appropri s la bonne r alisation des t ches Les quipements notices fournitures documentation assistance technique associ es taient ils appropri s ad quation complexit degr d automatisation maintenance Exemple pompes et Le syst me d information son architecture sa conception ses fonctionnalit s son ergonomie sont ils en cause La fiabilit du syst me d information et ou des proc dures d grad es est elle en cause Sa maintenance Le parc informatique ou le r
67. ements d incidents Transfert impr vu dans un autre service R hospitalisation pr coce 30 jours Chute du sujet g D c s 69 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Le sc nario 5C d une erreur m dicamenteuse Un exemple E DIVOUX T BAUM Erreur sur le rem de et REMED l erreur Cas n 1 EDEX et erreur de dose Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2013 48 127 130 RETENIR Un m dicament peut en cacher un autre et se pr senter sous plusieurs dosages Rendre au service de pharmacie les m dicaments non utilis s et ne figurant pas sur la liste de dotation du service Lors de l administration d une sp cialit haut niveau de risque une double lecture de l tiquetage est recommand e L til frine est pr conis dans le traitement du priapisme Consulter la base de donn es sur le m dicament THERIAQUE ind pendante de l industrie pharmaceutique www theriaque org CARACT RISATION DE L ERREUR M DICAMENTEUSE 1 Les 6 l ments signifiants qui caract risent l erreur m dicamenteuse 2 EDEX 20ug 1ml et EDEX 10ug 1ml alprostadil prostaglandine E ATC GO4BE01 poudre et solvant pour solution injectable en seringue pr remplie pour voie intra caverneuse Erreur de dose avec surdose li e l administration du double de la dose prescrite Erreur m dicamenteuse identifi e apr s atteint
68. es REMED Comment mettre en uvre une REMED Annexes D Un document Les REMED en synth se est disponible en annexe Il s agit d un support d information diffuser pour faciliter la compr hension de la d marche port e lors des REMED E O mettre en place une REMED La REMED s inscrit dans la politique d am lioration continue de la qualit des soins de toute structure ou entit tablissement de sant ou m dico social p le service ou unit de soin structure de soins primaires Elle concerne tous les secteurs d activit participant la prise en charge th rapeutique des patients au cours de laquelle un produit de sant est utilis Quel accompagnement des professionnels de sant Un r el changement des comportements et des organisations est attendu pour promouvoir une culture de s curit Ce changement est port par les directions d tablissement Pour faciliter l implication des professionnels dans la d claration les pistes pour les accompagner sont e Professionnaliser la gestion des risques et rendre lisible le dispositif de signalement des v nements ind sirables e Diffuser une charte qui d finit la position de la direction l gard des personnels qui ont signal ou qui sont impliqu s dans une erreur 13 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s e Accompagner les personnels impliqu s dans la survenue d un v nement ind sirable grave par un
69. es aux M dicaments Et Dispositifs associ s e tape 4 Revue du plan d actions L tat d avancement des actions d cid es lors des REMED ant rieures est actualis cf annexe e tape 5 S lection en s ance des cas d erreurs m dicamenteuses traiter la r union suivante S il y a lieu et d signation des responsables pour analyser ces cas e tape 6 Communication La communication dans l tablissement des le ons retenir ou des actions d am lioration est trait e La question relative l information du patient en cas d v nement ind sirable grave et celle relative au signalement l ANSM ou tout autre institution sont abord es 4 8 Modalit s de tra abilit Au cours de la r union pour chaque cas tudi sont utilis s e un cahier de la REMED et ses outils int gr s questionnaire liste documents utiles caract risation de l erreur liste des causes compte rendu synth tique e les outils compl mentaires en tant que de besoin matrices de pond ration des causes et de priorisation des mesures d am lioration Suite chaque r union sont formalis s e le classeur de la REMED dont le cahier est l outil pivot e le plan d actions d am lioration r actualis qui comprend les actions d cid es la r union les actions d cid es ant rieurement non cl tur es Ce plan pr cise les actions pilotes ch ances modalit s de suivi et le cas ch ant les modalit s de communication associ es
70. es erreurs d faillances et dysfonctionnements comme des v nements de non qualit de cette activit de soins Les m thodes d valuation des pratiques professionnelles sont un des moyens d am lioration de cette organisation particuli re que repr sente la prise en charge m dicamenteuse Parmi elles la Revue des erreurs li es aux m dicaments et dispositifs associ s ou REMED est labor e et publi e par la Soci t fran aise de pharmacie clinique dans sa premi re version en 2008 Pour valuer la revue des erreurs m dicamenteuses une tude multicentrique dite tude MERVEIL est ensuite conduite par les professionnels de 77 tablissements de sant fran ais belges et luxembourgeois sous l gide de la SFPC A l issue de cette tude sont formalis es la REMED dans sa 2 version ainsi que sa pr sentation sur support lectronique En 2012 la REMED est reconnue comme une des m thodes list es par la Haute autorit de sant dans le cadre du d veloppement professionnel continu DPC SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s 1 D finition et objectifs des REMED Equivalent anglo saxon Review of Errors in MEDication REMED Une Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s ou REMED est une d marche d am lioration continue de la qualit des soins et de pr vention du risque iatrog ne m dicamenteux Elle concourt optimiser l organisation de la prise en char
71. es forces et les vuln rabilit s du syst me de soins Elle d bouche sur des actions d am lioration de la qualit et de la s curit des soins m dicamenteux SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s En r fl chissant collectivement a posteriori sur le processus de prise en charge m dicamenteuse la REMED permet e de caract riser les erreurs et d identifier les d faillances et dysfonctionnements survenus au cours de la prise en charge m dicamenteuse e d analyser de mani re transparente non culpabilisante ces situations de non qualit e de d terminer le type et le degr de r alisation des erreurs m dicamenteuses e de d terminer les tapes du processus de soins au cours desquelles les probl mes sont survenus e d examiner les cons quences av r es ou potentielles pour les patients et les professionnels ainsi que les d marches de r cup ration mises en uvre e de rechercher et comprendre les causes profondes et les facteurs contributifs e d tre force de proposition d actions d am lioration visant pr venir intercepter ou r cup rer les erreurs m dicamenteuses e de contribuer la mise en uvre de ces actions puis de les suivre et les valuer Il s agit de d crire les faits et d analyser les situations pour comprendre apprendre et agir collectivement renfor ant ainsi la qualit et la s curit des soins du patient La consid ration des pers
72. es performances cach es Paris Edition Economica 2003 410 Staines A De B thune X L outil d clencheur pour la mesure des v nements ind sirables m dicamenteux de l Institute for Healthcare Improvement analyse exploratoire et adaptation au milieu francophone Risques amp qualit en milieu de soins 2010 7 3 145 54 Tissot E Cornette C Demoly P Jacquet M Barale F Capellier G Medication errors at the administration stage in an intensive care unit Intensive Care Med 1999 25 4 353 9 Vincent C Taylor S Jane E Hewett D Prior S Tizard A Comment enqu ter sur des incidents cliniques et les analyser protocole de l unit des risques cliniques et de l association de la gestion du contentieux et des risques BMJ 2000 320 777 781 Vincent C Taylor Adams S Chapman EJ Hewett D Prior S Strange P et al Comment enqu ter sur les incidents cliniques et les analyser protocole de l unit des risques cliniques et de l association de la gestion du contentieux et des risques Ann Fr Anesth Reanim 2002 21 6 509 16 30 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s 31 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Liste des annexes de A M relatives l organisation et au d roulement d une REMED Annexe A Les REMED en synth se Annexe B Le r glement int rieur des REMED Annexe C Le bilan annuel des REMED Annexe D Le classeur de la REME
73. est un processus complexe de la prise en charge du patient Ce processus est l un des moins bien organis s dans nos tablissements de sant au vu des r sultats des trois premi res d marches d accr ditation et de certification des tablissements de sant par la Haute autorit de sant Des actions conjugu es visent am liorer la qualit la s curit et l efficience des soins telles qu valuer les pratiques professionnelles souscrire un contrat de bon usage des produits de sant et formaliser les axes strat giques de la politique qualit au sein du contrat pluriannuel des objectifs de l tablissement incluant la lutte contre l iatrog nie m dicamenteuse Autant de circonstances qui incitent l utilisation et au d veloppement de cette nouvelle m thode La REMED est une m thode pluri professionnelle d am lioration des pratiques fond e sur la p dagogie par l erreur et tenant compte de l ensemble du processus de prise en charge du patient Elle est con ue sp cifiquement pour am liorer le soin m dicamenteux 26 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Les auteurs remercient Magali SAUVAGE CH de Lun ville pour sa pr cieuse collaboration qui a permis de formaliser une nouvelle pr sentation des figures du manuel de la REMED Bibliographie Documents institutionnels Acad mie nationale de M decine o David G Sureau C De la sanction la pr vention de l e
74. et ou complexes d mence perte d autonomie Handicaps troubles mentaux de la m moire d mence capacit s cognitives alt r es handicap visuel auditif psychomoteur etc Addictions drogues Situation clinique complexe grave aigue Situation clinique m connue ou non identifi e insuffisance r nale h patique etc Situation clinique faussement rassurante Exposition au risque de traitements multiples polypathologies etc Exposition au risque de never event m dicaments haut risque etc Probl mes de voie d administration d glutition impossible sonde abord difficile etc Autres Habitudes de vie m tier particulier Environnement familial entourage particulier Patient isol sans relais pour obtention des informations ou acc s aux soins Modalit particuli re d hospitalisation en particulier contraintes d tenu absence de consentement Autres Comportement passif indiff rent inattentif Difficult de compliance aux soins absence de coop ration r tention volontaire d informations Comportement agressif impatient m fiant d opposition angoiss distrayant bavard Influence des professionnels de sant pour induire un diagnostic une d livrance un soin ou y chapper Autres Difficult s de compr hension ou d expression orale expression en langue trang re absence de traducteur etc Difficult
75. ge th rapeutique des patients au cours de laquelle le m dicament et le dispositif m dical ventuellement associ sont utilis s L usage a aussi consacr l expression Revue des erreurs m dicamenteuses Une REMED est une revue de mortalit et de morbidit sp cifiquement centr e sur les erreurs m dicamenteuses C est une d marche structur e d analyse a posteriori de cas d erreurs m dicamenteuses rendues anonymes Bas e sur une analyse collective pluri professionnelle et syst mique elle vise concevoir et mettre en uvre des actions de r duction des risques li s la prise en charge m dicamenteuse des patients L erreur m dicamenteuse est l omission ou la r alisation d un acte non intentionnel survenu au cours du processus de soins impliquant un m dicament qui peut tre l origine d un risque ou d un v nement ind sirable pour le patient AFSSAPS 2010 L erreur m dicamenteuse est un cart par rapport ce qui aurait d tre fait Par d finition l erreur m dicamenteuse est vitable car elle manifeste ce qui aurait d tre fait et qui ne l a pas t au cours de la prise en charge m dicamenteuse du patient SFPC 2006 L analyse syst mique men e lors de la REMED prend en compte tous les l ments organisationnels techniques et humains de la prise en charge m dicamenteuse d un patient Elle permet de d passer la seule r flexion centr e sur les individus et de tirer des enseignements sur l
76. hamp d action du service D finition impr cise des t ches Probl me dans la faisabilit des t ches Planification non adapt e des t ches D s quilibre dans la r partition des t ches de l quipe Non anticipation ou non d finition de solutions d grad es D faillance dans la programmation des actes en secteur interventionnel absence modification D faut de tracabilit de macro cible ou d information cruciale Organisation de proximit Autres Organisation g n rale du secteur de soins non d finie ou impr cise Changement r cent d organisation interne D faut de coordination permettant d assurer le relais entre les quipes dans le service D faut de coordination entre services Insuffisance ou d faillance dans les prestations sous trait es Charge de travail excessive ou inadapt e cumul de gardes nombre de patients volume de soins vee Lourdeur ou d faillance du fonctionnement administratif D faillance dans l organisation de la permanence des soins liste des praticiens d astreinte acc s la pharmacie personnel non joignable tableau des astreintes D faillance dans l organisation de la continuit des soins Absence de l avis des utilisateurs lors du choix des produits de sant Culture Qualit Risques S curit Autres D faillance dans la gestion d une crise D faut d anticipation d une situation nouvelle
77. i s la prise en charge m dicamenteuse RMM REMED arbre des causes Retour d exp rience non partag Autres Faiblesse des changes ou des relations avec les autres tablissements ou entre ville tablissements de sant Coop ration entre tablissements PUI achats conditionnement d pannages etc Restructurations territoriales difficiles ou conflictuelles Autres 60 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s ANNEXE J TABLEAU DES ACTIONS D AMELIORATION Pour suivre leur mise en uvre PLAN d ACTIONS d AMELIORATION Consignes d utilisation Cet outil b n ficie de report d informations dans les colonnes A et B Elles sont issues de l onglet 3 Cahier Ces reports sont signal s par la couleur rose de la cellule du pr sent onglet Par ailleurs il existe des reports du plan d actions d am lioration vers l onglet 9 Compte rendu ces reports sont signal s par la couleur jaune des colonnes C et E du pr sent onglet Malgr ces diff rents reports le plan d actions d am lioration doit tre compl t pour les colonnes C D E F et H l information est saisie dans la cellule pour la colonne G l information est s lectionn e dans un menu d roulant La s lection s accompagne d une nouvelle coloration de la cellule La couleur d finit l tat d avancement Elle facilite le rep rage des actions suivre P le Service
78. ie clinique l adresse http www sfpc eu fr pratiques professionelles remed html 18 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s tape 0 Avant la r union e Planifier la logistique de la r union tablir un ordre du jour comportant le ou les cas trait s et respectant l anonymat des patients et des professionnels de sant impliqu s L adresser chaque participant et invit avant la REMED dans le d lai pr vu par la proc dure e Cr er un classeur de la REMED au nom du cas trait ou de la s rie de cas et d buter l enregistrement des informations Annexes D H e Rassembler une documentation scientifique relative au probl me th rapeutique pos par le cas e Conduire un entretien avec les personnes concern es Annexe F e Accompagner les personnes impliqu es selon les modalit s d cid es dans l tablissement et leur proposer de participer la REMED e Collecter tous les documents mat riels et produits de sant relatifs au cas tudi Annexe G e D buter la r daction des faits et de la caract risation de l erreur Annexes E H tape 1 introduire la r union e D signer le secr taire de s ance e Diffuser aux participants le document Les REMED en synth se comme support d information Annexe e Rappeler les fondamentaux de la d marche les r gles d ontologiques de confidentialit et d anonymisation e Rappeler les objectifs am
79. indre proportion 5 En France l til frine est la drogue de r f rence elle est dot e d une demi vie courte un d lai d action rapide et des effets secondaires cardiovasculaires minimes 5 7 Inject e localement elle induit une contraction des corps caverneux et de l art re h licine L til frine r duit la stase sanguine et la pression des vaisseaux subtunicaux diminue conduisant la d tumescence 8 Une tude clinique rapporte l utilisation d til frine en intracaverneux la dose de 2 mg n 4 patients ou 5 mg n 6 patients 5 Une tude de cohorte men e chez 542 patients trait s pour des dysfonctionnements rectiles par m dicaments vaso actifs pr conise l IIC de 6 mg d til frine en cas de priapisme prolong de plus de 3h 9 Un groupe de 12 patients a pr sent un priapisme apr s injection de prostaglandine E1 L injection d til frine a t efficace dans tous les cas sans effet sur la pression art rielle 10 Enfin un patient de 27 ans pr sentant des pisodes de priapisme intermittent chronique depuis une ann e a t trait avec succ s par til frine 5 mg 11 Actions d am lioration retenues Une REMED est organis e en r union pluri professionnelle avec m decin pharmacien infirmier et pr parateur Elle conduit proposer des mesures d am lioration prioris es et mises en uvre dans l tablissement selon un calendrier d fini tiquetage du blister unitaire d s r ce
80. ine URBAN Patrice VALADE Annick VALENCE Thierry VAN HEES St phanie VAZILLE David VEILLARD Genevi ve VIEILLE CESSAY Marc VILLIET Nicolas WERESZCZYNSKI Emmanuelle ZAGURY Patricia ZANON SFPC La Revue des Erreurs li es au M dicament Et Dispositif associ Les 77 tablissements investigateurs de l tude MERVEIL FRANCE HIA Lyon HIA Clamart HIA Villenave d Ornon CH Antibes CH Apt CH Aubagne CH Avignon CH Beauvais CH B ziers CH Cannes CH Carpentras CH Chalon sur Sa ne CH Chaumont en Vexin CH Cognac CH Colmar CH Compi gne CH Corbie CH Draguignan CH Douarnenez CH Fr jus St Raphael CH Grasse CHI Cr teil CHI Gap CH La Roche sur Yon CH La Rochelle CH Le Mans CH Lomme CH Lun ville CH Martigues CH Montb liard CH Niort CH Paray le Monial CH Pontivy CH Royan BELGIQUE CHU Saint Pierre Bruxelles Clinique Universitaire St Luc Bruxelles CHU AZ Sint Niklaas CHR AZ Brugge CHR UZ Brussel CHU UZ Gent CHU CH Saint Di CH Saint Maurice CH Saint Nicolas de Port CH Salon de Provence CH S te AP HP Ambroise Par AP HP Cochin AP HP Piti Salp tri re CHU Angers CHU Besan on CHU Grenoble CHU Montpellier H pital Lapeyronie CHU Nancy Maternit CHU Nantes CHU Nice CHU Poitiers CHU Reims H pital Robert Debr CHU Rennes CHU Strasbourg CHU Toulouse CHU Tours CLCC Clermont Ferrand CLCC Dijon CLCC Rouen CLCC Sai
81. inique est li la prise en charge m dicamenteuse ou son absence La prise en charge m dicamenteuse ou son absence a t elle provoqu l v nement clinique ind sirable Y a til un dysfonctionnement probable dans la prise en charge du patient 43 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s 1 3 R colter les documents utiles Consulter l onglet 5 Documents 21 Prog de sant impliqu nom de sp cialit ou g n rique d nomination commune internationale DCI dosage forme gal nique voie d administration n de lot fabricant conditionnement unitaire classe th rapeutique ATC nom de sp cialit ou g n rique d nomination commune internationale DCI dosage forme gal nique voie d administration n de lot fabricant conditionnement unitaire classe th rapeutique ATC nom de sp cialit du dispositif m dical d nomination g n rique voie d abord n de lot fabricant classification Commentaires 2 2 Nature de l EM 2 3 Niveau de r alisation de l EM 2 4 Gravit constat e de l EM 2 5 EM porteuse de risques 2 6 Etape initiale de survenue de l EM Etapes suivantes Quelles sont toutes les autres tapes au cours desquelles l EM s est poursuivie E Commentaires 44 SFPC La Revue des Erre
82. inte de manquer de produits de sant absence de retour la pharmacie des m dicaments non utilis s D tention non justifi e de m dicament dans le service de soins seringue 20ug dispens e ant rieurement en surplus et non renvoy e la pharmacie Erreur de lecture du m dicament au moment de la prise en stock Absence de culture du double contr le dans la s curit th rapeutique m dicamenteuse Retard dans la transmission de la prescription courrier interne contenant la prescription non parvenu temps la pharmacie Absence d analyse pharmaceutique de la prescription Absence de contr le avant d livrance pharmaceutique Absence de v rification des armoires de pharmacie dans les services de soins Absence de contr le par le m decin avant administration pas de relecture Absence de retour d information au pharmacien sur la seringue dispens e en exc s et non administr e pr c demment Absence de protocole sur la conduite tenir en cas de priapisme douloureux d origine m dicamenteuse QUIPE CONDITIONS DE TRAVAIL Exc s de confiance dans la d livrance pharmaceutique Exc s de confiance du m decin dans la prestation infirmi re D faut de communication orale Dysfonctionnement informatique impossibilit pour le m decin de prescrire le m dicament au moment des consultations externes ORGANISATION ET MANAGEMENT Changement r cent d organisation interne perturbant les r flexes professionnels d m
83. l EM inuent la gravit Dim 7 des cons quences associ es l EM Actions prises pour s curiser la prise en charge m dicamenteuse du patient et l exercice des professionnels de sant Les actions d am lioration de la prise en charge m dicamenteuse du patient E tape 6 Cl turer la r union e Lire et valider le compte rendu synth tique S assurer de l anonymisation du document absence de date de nom de patient ou de professionnel de sant Annexe K e Enregistrer les d clarations relatives l v nement analys qui seront faites aux vigilances concern es en tant que de besoin e R viser le plan des actions d cid es lors des r unions ant rieures e S lectionner dans la mesure du possible les cas d erreurs m dicamenteuses pour la r union suivante e Enregistrer les participants faire signer une feuille d margement 23 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s tape 7 Apr s la r union Que devons nous partager e Assurer le retour d information en adressant chaque participant et invit le compte rendu e Effectuer les d clarations aux institutions en tant que de besoin e Assurer le suivi et l valuation du plan d actions e Enregistrer la REMED dans le bilan annuel e Enregistrer le cas d EM dans le tableau de suivi des EM et les actions d am lioration dans le programme de suivi des actions d am lioration E Remarque g n rale
84. la jambe gauche faisant porter le diagnostic de phl bite profonde Les kin sith rapeutes interrompent la prise en charge en raison de la survenue de cette phl bite et un traitement curatif par H parine de bas poids mol culaire avec 2 injections par jour est d but le soir m me Exemple 3 Erreur m dicamenteuse avec prise du m dicament et sans cons quence pour le patient Un patient g de 57 ans pr sente un cancer ORL Il est porteur d une voie veineuse centrale en sous clavi re et d une sonde nasogastrique Ce patient est pris en charge par une infirmi re r f rente pour l encadrement d une l ve IDE de deuxi me ann e Cette derni re est en 2 semaine de stage Un patient hospitalis dans la chambre voisine pr sente un probl me cardiaque qui n cessite la pr sence de l infirmi re et du m decin L IDE demande alors l l ve de r aliser la surveillance horaire de 18 heures du patient canc reux L l ve d cide d administrer les traitements prescrits au patient La prescription pr cise entre autres traitements Ambroxol 1 ampoule de 30mg 20 heures et 8 heures et Buflom dil 1 comprim de 300mg 20 heures et 8 heures L l ve infirmi re crase le comprim de Buflom dil dans une cupule le dilue avec de l eau st rile le m lange avec l Ambroxol pr l ve le m lange et l injecte par la voie veineuse centrale La nature de l erreur est imm diatement identifi e L IDE proc de alors
85. la pratique Fiche technique n 23 Mars 2012 220 o D veloppement professionnel continu M thodes et modalit s de DPC D cembre 2012 4 o Programme national pour la s curit des patients F vrier 2013 28 o Comment viter les r hospitalisations vitables des personnes g es Juin 2013 4 o Plan personnalis de sant PPS Juillet 2013 36 o Le patient traceur en tablissement de sant M thode d am lioration de la qualit et de la s curit des soins Version exp rimentale Octobre 2013 56 Inspection g n rale des affaires sociales o Dahan M Sauret J S curisation du circuit du m dicament l Assistance Publique H pitaux de Paris Paris La Documentation Fran aise 2010 http lesrapports ladocume Institute of Medicine o Kohn LT Corrigan JM Donaldson MS To err is human building a safer health system Washington National Academy Press 2000 312 Minist re des affaires sociales et de la sant o Arr t du 6 avril 2011 relatif au management de la qualit de la prise en charge m dicamenteuse et aux m dicaments dans les tablissements de sant Journal Officiel 2011 16 04 o Loi 2004 806 du 09 ao t 2004 relative la politique de Sant Publique Journal Officiel 2004 11 08 Organisation Mondiale de la Sant OMS o Patient safety programme 2013 2017 o Qualit des soins s curit des patients A55 13 23 mars 2002 6 Bibliographie relative la REMED La REMED Soci t
86. lescence du parc informatique ou du r seau Logiciel non adapt la prescription de m dicaments particuliers comme les fluides m dicaux les stup fiants D faut d alerte du logiciel Probl me dans le param trage Informatisation inadapt e ou insuffisante du syst me documentaire Bases de donn es incorrectes incompl tes non explicites non accessibles non actualis es livret du m dicament livret des quivalences Outils d aide la d cision incomplets non explicites non actualis es absents D faut de gestion des acc s informatiques de maintenance informatique Panne informatique absence de solution d grad e Dysfonctionnement ou bug informatique interfaces inad quates ou absentes T l communications d faillantes M susage du logiciel Autres Changement r cent de l environnement travaux d m nagement Hygi ne insuffisante ou d faillance du nettoyage Non respect des r gles d hygi ne et de s curit lors des transports D faut de maintenance ou d entretien des locaux D faut de maintenance ou d entretien des mat riels et quipements Absence d quipement de secours de solution d grad e de d pannage d urgence D faut de st rilisation Autres 58 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Organisation et Management Attribution des responsabilit s
87. m dicament dans le stock pr paration des piluliers r alisation enregistrement et compte rendu Pratiques li es au suivi clinique Suivi th rapeutique Suivi biologique examens compl mentaires Pratiques li es aux transitions Pratiques li es l ducation th rapeutique Erreur de conditionnement ou de reconditionnement des m dicaments commercialis s Absence de d livrance nominative des m dicaments ou du DM implantable Substitution ou remplacement de pr sentation ou de gamme de produit sans information Absence ou d faillance du contr le avant d livrance pharmaceutique Omission retard ou erreur de d livrance Omission retard ou erreur de produits de sant demand en urgence Non respect de la cha ne du froid et des conditions de conservation Omission ou d faillance de v rification des dotations ou des chariots d urgence Autres Erreur dans l interpr tation de la prescription d calage entre prescription et administration Erreur de rangement d tention dans la dotation le chariot d urgence le r frig rateur Erreur de s lection du produit de sant Erreur de pr paration extemporan e du m dicament pr paration l avance solvant inad quat volume inad quat etc D faut d tiquetage de la dose pr par e Contr le pr alable l administration absent ou erron Administration ou implantation omise retard e ou err
88. n aise de pharmacie clinique Soci t fran aise des gestionnaires de risques des tablissements de sant SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Introduction Une prise de conscience de la n cessit de g rer les risques sanitaires et notamment les risques li s aux erreurs s affirme progressivement chez les professionnels de sant Elle se d veloppe malgr la difficult ressentie par les professionnels d affronter celles ci face la collectivit alors que les erreurs sont par d finition d nu es de tout caract re intentionnel La faible transparence des organisations des activit s de soins rend ces v nements peu visibles et leur dispersion survenant sur le territoire au sein des tablissements fran ais a longtemps renforc le d ni de l importance du probl me La Haute autorit de sant impose pourtant aux tablissements de sant d s la premi re d marche de certification de conduire une politique de gestion des risques sanitaires En mars 2002 l OMS rappelle dans un rapport relatif aux erreurs en sant que leurs causes sont dans plus de 75 des cas d origine syst mique En France la loi de Sant Publique du 09 ao t 2004 rige les v nements ind sirables graves et notamment ceux li s aux produits de sant comme un probl me de sant publique Cette loi nonce 5 objectifs dont 3 relatifs la diminution des v nements ind sirables li s aux m dicaments La
89. naissance et permet aux autres professionnels de sant aux patients et aux associations agr es de patients de le faire galement Art L 5121 25 Loi du 29 d cembre 2011 e Si l erreur m dicamenteuse a entra n un effet ind sirable la d claration de ce dernier au syst me de pharmacovigilance est obligatoire Elle s effectue selon les modalit s habituelles aupr s du Centre r gional de pharmacovigilance dont d pend l tablissement de soins e EnPabsence de survenue d un effet ind sirable la d claration d une erreur m dicamenteuse concernant une caract ristique d un m dicament telle que sa d nomination son conditionnement son tiquetage ou encore les informations qui lui sont associ es RCP notice monographies documents promotionnels etc s effectue aupr s du Guichet Erreurs M dicamenteuses de l Agence fran aise du m dicament ANSM ex Afssaps e Les modalit s de signalement sont d crites sur le site internet page Signaler une erreur ou risque d erreur m dicamenteuse http ansm sante fr Activites Comment signaler ou declarer Erreur ou risque d erreur medicamenteuse 28offset29 1 42 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s ANNEXE E LE CAHIER DE LA REMED Pour guider le d roulement dans la pr paration et en cours de la s ance pour guider le d roulement dans la pr paration et en cours de la s ance Consignes d utilisation ATTENTION Ne pas s
90. ne confusion entre 2 m dicaments Y a t il erreur sur le traitement complet du patient ou sur un protocole Un dispositif m dical est il impliqu La classification internationale ATC est utilis e pour les m dicaments La voie d abord sert cat goriser les dispositifs m dicaux st riles Quel est le niveau de r alisation de l erreur L erreur a t elle atteint le patient Il y a 3 degr s dans l aboutissement d une erreur selon qu il s agisse d un risque d erreur erreur potentielle d une erreur intercept e temps erreur av r e et intercept e avant d atteindre le patient d une erreur qui atteint le patient avec ou sans cons quence pour lui erreur av r e et identifi e apr s avoir atteint le patient Quelle est la nature de l erreur m dicamenteuse Il y a 7 natures d erreur l erreur de patient l erreur d omission l erreur de m dicament l erreur de dose avec surdose ou sous dose l erreur de modalit s d administration l erreur de moment d administration et l erreur de dur e d administration Quelle est la gravit des cons quences que l on observe 20 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s L chelle de gravit comporte 5 niveaux mineure significative majeure critique et catastrophique Elle est adapt e de l chelle de gravit promue par la Haute autorit de sant dans le cadre de la gestion des risques S curit des patients mars
91. nions Les r unions ont lieu e tous les xxx mois pr ciser le rythme 34 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s e et ou dans les xx semaines apr s une erreur qui a eu ou aurait pu avoir des cons quences cliniques majeures pour le patient La dur e des r unions ne d passe pas 2 heures Un calendrier sur l ann e peut ventuellement tre pr tabli Ce calendrier est alors communiqu aux participants pr ciser comment 4 3 Cat gories de professionnels participant aux r unions Les personnes pouvant participer la REMED sont les coordonnateurs de la gestion des risques associ s aux soins les responsables du management de la qualit de la prise en charge m dicamenteuse les prescripteurs pharmaciens pr parateurs en pharmacie cadres de sant infirmier e s aide soignant e s Tout autre m tier concern par la survenue d une erreur peut tre invit une REMED secr taire informaticien gestionnaire de risques etc Dans un but p dagogique des personnes non concern es par le cas peuvent tre invit es La REMED ne peut se tenir sans pluridisciplinarit c est dire sans e au moins 1 repr sentant du corps m dical e au moins 1 repr sentant du corps pharmaceutique e au moins 1 repr sentant du corps infirmier e au moins 1 repr sentant du corps des pr parateurs en pharmacie La liste des participants est tenue jour par le responsable de la REMED
92. ns la survenue d une erreur m dicamenteuse Elle guide galement les changes lors de l analyse des causes et la recherche des actions d am lioration Les r ponses sont r diger dans l onglet 3 Cahier 1 3 et 5 Onglet 5 Documents cette liste est un m mento pour rep rer les documents utiles qui servent objectiver certains constats Les documents s lectionn s dans la liste sont report s dans l onglet 3 Cahier 81 3 Onglet 6 Caract risation de l EM cet outil est compos de 6 l ments signifiants qui permettent de caract riser l erreur m dicamenteuse Il peut galement servir tablir une classification ult rieure des erreurs signal es et ou analys es Il existe une consigne d utilisation pour cet outil dans l onglet 6 Onglets 7 Causes cette liste recense les causes de survenue d une erreur m dicamenteuse elles sont class es en 8 domaines d investigation qui sont les 7 domaines de la m thode ALARM incr ment s d un domaine compl mentaire relatif aux produits de sant Chaque domaine se d cline en sous domaines et chaque sous domaine en causes profondes imm diates et facteurs contributifs Il existe une consigne d utilisation pour cet outil dans l onglet 7 Onglet 8 Actions d am liorat les informations saisies dans l onglet 3 Cahier 8 5 se transf rent automatiquement dans l onglet 8 Actions d am liorat qu il faut n anmoins compl ter La mise en oeuvre des actions d am lioration et leur suivi qu
93. nt Cloud Clinique Tour de Gassies Bruges Clinique Ch teau Le Moine Cenon Clinique St Georges Nice Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine EHPAD Belfort Bavilliers EPSM de Besan on Novillars EPSM Marseille Edouard Toulouse EPSM Mirecourt EPSM Saint Av LUXEMBOURG CH Esch sur Alzette CH Kirchberg CH Luxembourg SFPC La Revue des Erreurs li es au M dicament Et Dispositif associ SFPC La Revue des Erreurs li es au M dicament Et Dispositif associ Sommaire List des acron Mes 3n aaae addaa nn D nd 1 INtOdUCH ON aiii a ia 2 1 D finition et objectifs des REMED ii innnsnnnnrs 4 2 P rim tre d investigation des REMED nnsnnnnnne 6 2 1 Les v nements ind sirables objets de la REMED ooconinncccinocnonccononanonancnanccnnnncnnnnnnann cnn 6 2 2 La prise en charge m dicamenteuse du patient objet de la REMED ooooccccccononccncccccancccnns 10 3 Organisation des REMED oi 13 4 Conduite des REMED 52 22 55e rinde ta nec ennui eaeterenns ones ait enutessesisienn tan 18 CGonclUsSIO iii ll RIM N T 26 Bibliographie 0 ise 27 Liste des annexes de Ad M nr cnn 32 Documents compl mentaires 67 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Liste des acronymes AAQTE ALARM ANSM CH CHU CLCC CNHIM COMEDIMS CPOM DM DPC El EM ENEIS EPP EPSM ISEOR ISMP HAS HIA MA MERVEIL NC NR NSP OMS PDCA QQOQCCP REEM REMED SFGG SFPC S
94. nt m dicament indications moment de prise posologie effets ind sirables surveillance risque li l autom dication etc D faut d information sur les risques D faut d information sur quoi faire en cas d oubli Autres 56 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s D faut de communication orale dans l quipe D faut de communication crite dans l quipe absence incompl tude qualit insuffisante des informations crites Divergence dans les crits Absence ouillisibilit des informations trac es Fonctionnement peu propice la transmission d informations Absence de concertation et ou de temps de coordination Autres D faut de coop ration dans l quipe Collaboration insuffisante de type passive Mauvaise coh sion conflits intimidation Mode de fonctionnement individualiste Manque de soutien entre pairs Manque de soutien entre diff rents professionnels Difficult s dans la mobilisation des comp tences requises Difficult s dans la recherche d avis sp cialis s Difficult s d expression des d saccords ou des pr occupations Ambiance de travail difficile conflictuelle d l t re D faut d adaptation une situation impr vue Faible propension des juniors ou des seniors solliciter de l aide Indisponibilit ou manque de r activit des seniors r pons
95. ntre aux urgences pour chute avec un courrier r dig par le rempla ant de son m decin traitant Ce dernier a recopi son traitement m dicamenteux et en particulier a not sur l ordonnance Methotrexate 2 5 mg cpr 3 cpr jour La patiente est transf r e du service des urgences dans le service de chirurgie avec un mot d accompagnement du m decin urgentiste cf mot du MT Les infirmi res recopient le traitement dans le dossier patient sur la feuille de prescription r serv e cet effet sans validation de la transcription par un m decin du service Le M thotrexate 2 5 mg cpr est administr raison de 3 cpr jour tous les jours Suite l alt ration de l tat g n ral de la patiente un bilan sanguin est prescrit par le m decin du service de chirurgie qui d couvre au vu des r sultats une pancytop nie Malgr le transfert de la patiente dans un service de m decine interne celle ci d c de Exemple 2 Erreur m dicamenteuse sans prise du m dicament et cons quence pour le patient pneumopathie La patiente alit e extr mement asth nique refuse de se lever Le personnel soignant r ticent lever en force une patiente tr s lourde fait appel aux kin sith rapeutes Un traitement m dicamenteux pr ventif de la thrombose veineuse n est pas prescrit me alors que les kin sith rapeutes en sous effectif ne mobiliseront la patiente que 6 jours plus tard Au 6 jour est constat e l examen une douleur de
96. nts et des invit s Un bilan annuel d activit est tabli L ensemble des documents proc dure comptes rendus listes de pr sence aux r unions plan d actions d am lioration bilan annuel d activit est conserv dans les documents qualit de la structure Quelle diffusion Les destinataires de l information doivent tre identifi s au moment de la conduite de la revue II doit y avoir consensus au sein du groupe de travail concernant les destinataires et la nature de 15 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s l information diffus e Il faut distinguer les personnels concern s par la survenue du probl me analys des destinataires institutionnels e Les premiers doivent b n ficier d une information la plus compl te possible e Pour les seconds l information rev t un caract re strat gique de pr f rence celle ci n entre pas dans le d tail de la production de l erreur mais dans celui des actions d am lioration Quel retour d exp rience destination des professionnels de sant Un retour d exp rience est structur en partageant les informations issues e du bilan annuel des EM signal es et ou tudi es au cours des REMED formalis dans le tableau de suivi des EM e du programme d am lioration de la prise en charge m dicamenteuse du patient int grant les plans d actions formalis s notamment au cours des REMED Il s appuie galement sur la formation des pr
97. ofessionnels de sant travers la pr sentation de cas p dagogiques d EM Cf Documents compl mentaires Trois outils compl mentaires sont propos s pour renforcer l organisation de la gestion des risques et de la qualit e Le tableau de suivi des erreurs m dicamenteuses Le tableau de suivi des EM a pour vocation de faciliter l enregistrement des cas d EM signal s et pour lesquelles existe une information plus ou moins d taill e Les EM qui y sont enregistr es n ont pas forc ment fait l objet d une REMED Le format lectronique de ce tableau de suivi tablit un bilan des EM en continu ll est t l chargeable sur le site de la SFPC http www sfpc eu e Le programme de s curit th rapeutique Med Seth Le programme Med Seth facilite le recensement des actions d am lioration de la prise en charge m dicamenteuse du patient et facilite le suivi de leur mise en uvre Celles ci sont enregistr es selon leur source de production projet d tablissement programme d am lioration de la qualit et de la s curit des soins contrat de bon usage des produits de sant cartographie des risques certification par la HAS d marches d EPP et ou REMED Le format lectronique de ce tableau de suivi tablit un bilan des actions d am lioration et de s curisation de la prise en charge m dicamenteuse en continu Il est t l chargeable sur le site de la SFPC http www sfpc eu 16 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M di
98. ogie Erreur d administration d insuline Erreur d administration de sp cialit s utilis es en anesth sie r animation au bloc op ratoire Erreur d administration de gaz usage m dical Erreur de programmation des dispositifs d administration pompes perfusion seringues lectriques Erreur lors de administration ou l utilisation de petits conditionnements unidoses en mati re lastique ex unidose de s rum physiologique solution antiseptique notamment la maternit ou en p diatrie 68 3 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s La liste des v nements sentinelles associ s aux produits de sant Domaines Observations m dicales Prescriptions m dicales R sultats d analyses biologiques R sultats de consultations Comptes rendus radiologie Dossiers infirmiers Feuilles de temp rature Fiches de mutation ou de signalement Liste non exhaustive Exemples d v nements sentinelles Diagnostics d incidents ou d accidents H morragies et ou transfusions infarctus du myocarde embolie pulmonaire d couverte d une insuffisance r nale d faillance respiratoire changement mental soudain confusion d lire s dation convulsions hypotension arythmie soudaine arr t cardiaque acidose lactique Allergies document es Importante polym dication gt 7 mdts chez le sujet g gt 80 ans M dicaments prescrits la suite d incidents
99. oins facilement dans la chronologie des v nements Il les analyse rapidement pour les relier ventuellement aux signes cliniques pr sents Il identifie le besoin de compl ter son investigation aupr s des autres professionnels concern s Le professionnel de sant r agit et conduit les 3 actions suivantes dans un ordre d termin selon le cas 3 D tection Le professionnel de sant rep re imm diatement ou ult rieurement la cause de ce qu il vient d observer L identification de la cause lui permet de r agir de la fa on la plus appropri e 4 Interception Il ressent la n cessit d intervenir sur le processus de prise en charge Il r agit en essayant d tre pertinent dans sa prise de d cision qu il veut rapide et efficace L erreur ou le dysfonctionnement est intercept afin d interrompre le processus erron ou d faillant de prise en charge du patient Selon le cas l interception s effectue avant ou apr s la survenue d un dommage chez le patient II s est parfois rapproch concomitamment des autres professionnels impliqu s dans cette prise en charge 5 R cup ration La tentative de rattraper la situation chez le patient consiste neutraliser les cons quences observ es chez le malade absence de cons quence les att nuer cons quence r siduelle o g rer la mise en jeu du pronostic vital pour le patient voire le d c s Le succ s est d autant plus probable que la r cup ra
100. on e D calage ou inad quation entre prescription et administration Enregistrement de la tra abilit manquant tardif ou erron Plans d administration non effectu s indisponibles Retour d information d faillant au m decin ou pharmacien des doses non administr es omission erreur retard etc Autres Absence de suivi th rapeutique Suivi th rapeutique inadapt Omission d faut ou retard dans la r alisation des examens compl mentaires D lais de transmission des r sultats inad quats l tat du patient Absence ou retard dans la prise en compte des r sultats cliniques biologiques D faut ou d saccord dans l interpr tation des r sultats li s au suivi th rapeutique Donn es d interpr tation n cessaires indisponibles d faut d avis sp cialis D faut d information du patient sur ses r sultats Autres Absence ou erreur de gestion des traitements personnels Absence ou erreur dans la reconduction des traitements personnels l admission conciliation des traitements Absence de continuit des soins par l absence de d livrance de 24h 48h de traitement lors d un transfert ou la sortie Absence ou erreur dans la reconduction des traitements personnels lors du transfert ou la sortie conciliation des traitements Autres Incompatibilit du plan de soins la vie du patient ou son autonomie D faut d information concerna
101. onnes impliqu es dans la survenue d une erreur m dicamenteuse comme personnes ressources pour l am lioration de la qualit et de la s curit des soins permet une approche non culpabilisante sans jugement de valeur Elle est indispensable au succ s et la p rennit de la d marche La Revue des erreurs m dicamenteuses est une d marche p dagogique favorisant e la compr hension de la complexit du processus de prise en charge m dicamenteuse des patients e l am lioration des pratiques professionnelles li es aux soins m dicamenteux e le perfectionnement des connaissances gr ce au retour d exp rience e le renforcement de la communication entre professionnels de sant e l am lioration continue de la qualit et de la s curit de la prise en charge m dicamenteuse e la ma trise et la gestion des risques li s aux produits de sant SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Elle participe aux d marches de d veloppement professionnel continu de certification et de management de la qualit et des risques des tablissements de sant ainsi qu leurs dispositifs contractuels contrat pluriannuel d objectifs et contrat de bon usage Elle s inscrit dans les dispositions relatives aux droits des patients et la qualit et s curit des soins que le patient soit hospitalis r sident ou ambulatoire 2 P rim tre d investigation des REMED 2 1 Les v nement
102. ou impr vue Interruption de t ches accept es non g r es dans l organisation des soins D faillance dans les priorit s et les attitudes de s curit absence de Go No Go en cas de doute absence de double contr le D ni du risque li aux erreurs m dicamenteuses 59 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Comportement passif dans le signalement ou la prise en compte des erreurs m dicamenteuses Pr sence d une culture punitive absence de p dagogie de l erreur Culture de signalement des v nements ind sirables insuffisante D faillance dans le retour d exp rience D faillance dans la gestion documentaire organisation accessibilit mise jour D faillance dans la veille r glementaire Hygi ne et s curit au travail insuffisantes Autres Contexte r glementaire conomique Gestion du personnel Politique de s curit des soins Liens avec d autres structures Contraintes r glementaires absentes Contraintes r glementaires existantes non appliqu es ou non applicables Pression de production Ressources budg taires insuffisantes ou mal valu es contrat pluriannuel d objectifs et de moyens Probl mes financiers au sein de l tablissement d ficit plan de retour l quilibre Non prise en compte des priorit s de s curit des patients dans la politiq
103. ous ces documents est le site de la Soci t francaise de pharmacie clinique http www sfpc eu Pour aller plus loin Vous souhaitez enregistrer les diff rentes erreurs m dicamenteuses qui sont signal es dans votre tablissement t l chargez le tableau de bord propos par la SFPC inspir du mod le des H pitaux universitaires de Strasbourg Vous souhaitez suivre la mise en uvre des actions d am lioration de la prise en charge m dicamenteuse du patient dans votre tablissement t l chargez le programme Med Seth propos par la SFPC Vous souhaitez publier un cas d erreur m dicamenteuse contactez la revue Dossier du CNHIM ou le Journal du Pharmacien Hospitalier et Clinicien Pensez obtenir une autorisation de publication de l EM aupr s des participants la REMED voire aupr s de votre institution Les sites des revues sont e http www cnhim org NouveauSiteCNHIM e http www lepharmacienhospitalier fr 4 Signalement d une erreur m dicamenteuse et ou d un effet ind sirable l ANSM La transposition dans la r glementation fran aise des dispositions europ ennes Directive 2010 84 UE du Parlement europ en et du Conseil du 15 d cembre 2010 concernant la pharmacovigilance se traduit par l obligation pour les m decins chirurgiens dentistes sages femmes et pharmaciens de d clarer tout effet ind sirable suspect d tre d un m dicament ou produit mentionn s l article L 5121 1 dont ils ont con
104. perfusion dur e d application technique d administration etc Erreur de moment de prise Erreur de dur e de traitement 3 caract risation selon le niveau de r alisation de PEM Niveau 1 EM potentielle Risque d erreur ou circonstance susceptible de provoquer une erreur Niveau 2 EM av r e et intercept e avant atteinte du patient Erreur av r e par omission ou par commission qui est intercept e avant d atteindre le patient Niveau 3 EM av r e et identifi e apr s atteinte du patient Erreur av r e par omission ou par commission qui a atteint le patient qui est d tect e puis ventuellement trait e pour en att nuer les cons quences cliniques 4 caract risation selon la gravit constat e des cons quences de l EM Mineure EM sans cons quence pour le patient Significative EM avec surveillance indispensable pour le patient mais sans cons quence clinique pour lui Majeure EM avec cons quences cliniques temporaires pour le patient a l origine d une atteinte physique ou psychologique r versible qui n cessite un traitement ou une intervention ou un transfert vers un autre tablissement induction ou allongement du s jour hospitalier Critique EM avec cons quences cliniques permanentes pour le patient l origine d une atteinte physique ou psychologique permanente irr versible Catastrophique EM avec mise en jeu du pronostic vital ou d c s du patient 5 caract risation selon l
105. portante es moyenne sur le processus actuel 1 faible 66 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Documents compl mentaires relatives la gestion des risques associ s aux produits de sant La liste Des v nements qui ne devraient jamais arriver Agence nationale de s curit des m dicaments et des produits de sant 2012 La liste des v nements sentinelles associ s aux produits de sant SFPC 2008 Le sc nario 5C d une erreur m dicamenteuse SFPC 2008 La charte d encouragement au signalement d v nements ind sirables Centre hospitalier de Lun ville 2013 67 g Oo E O1 12 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s La liste des v nements qui ne devraient jamais arriver de l Agence de s curit des m dicaments et des produits de sant Erreur lors de la prise en charge des patients trait s avec des m dicaments anticoagulants Erreur lors de l administration du chlorure de potassium injectable Erreur de pr paration de sp cialit s injectables pour lesquelles le mode de pr paration est risque Erreur d administration par injection intrath cale au lieu de la voie intraveineuse Erreur d administration par injection parent rale au lieu de la voie orale ou ent rale Surdosage en anticanc reux notamment en p diatrie Erreur de rythme d administration du m thotrexate par voie orale hors canc rol
106. ption de la sp cialit par la pharmacie Utilisation d une couleur diff rente en fonction du dosage rouge pour 10pg vert pour 20pg Rappel de l existence de deux dosages d alprostadil et de la n cessit d une relecture attentive au moment de la pr paration du m dicament et avant administration courrier destination des m decins et des cadres de sant pour diffusion R f rencement de l antidote til frine SERB 10mg iml injectable et laboration d un protocole avec actualisation des pratiques sur la conduite tenir en cas de priapisme R vision du circuit prescription dispensation administration pour qu il y ait absence de d tention d EDEX dans les armoires du service de soins approvisionn s en m thode plein vide Une d claration au guichet des erreurs m dicamenteuses de l Agence Nationale de S curit du M dicament et des produits de sant ANSM est r alis e en raison du risque de confusion entre les deux dosages et de l absence d tiquetage du blister unitaire Propositions formul es l ANSM tiquetage de la face papier du blister unitaire R daction du libell du m dicament et de son dosage dans la longueur du corps de la seringue Conditionnement de la seringue en bo te unitaire ou changement de l intitul 2 cartouches bi compartiments pour 2 seringues pr remplies Action d am lioration non retenue La r solution du dysfonctionnement informatique en raison de l impos
107. rbidit une m thode d am lioration des pratiques professionnelles Risques amp Qualit en milieu de soins 2005 11 3 139 144 Fran ois P Sellier E Pouzol P Bal G Labar re J La Revue de mortalit et morbidit une m thode d am lioration continue de la qualit et la s curit des soins Transfus Clin Biol 2011 18 1 43 8 Garnerin P Piriou V Dewachter P Aulagner G Diemunsch P Pr vention des erreurs m dicamenteuses en anesth sie Recommandation Ann Fr Anesth R anim 2007 26 3 270 3 Grenier Sennelier C Corriol C Daucourt V Michel P Minvielle E D veloppement d indicateurs de qualit au sein des tablissements de sant le projet COMPAQH Revue Epid miologique Sant Publique 2005 53 22 30 Matillon Y Durieux P L valuation m dicale du concept la pratique Paris Edition Flammarion 1994 48 59 Minvielle E et al COMPAQH d veloppement des indicateurs en mati re de qualit et de s curit hospitali re Risques amp Qualit en milieu de soins 2007 1V 4 196 205 Mintzberg H Structure et dynamique des organisations Paris Editions d organisation 1982 434 29 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Nachin P Daucourt V La certification V2 analyse des 216 premi res proc dures Risques amp Qualit en milieu de soins 2007 1V 3 136 142 Nestrigue C Or Z Surco t des v nements ind sirables associ s aux soins l h pital
108. re de sortie Formulaire de demande d examen scanner kin sith rapie tiquettes du patient Notice du m dicament ou du dispositif m dical tiquetage du m dicament ou du dispositif m dical Emballage du m dicament ou du dispositif m dical Documentation imprim e publications dictionnaires revues Documentation lectronique Documents publicitaires Base de donn es Support informatis Autre pr ciser Autre pr ciser Autre pr ciser Autre pr ciser 50 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s ANNEXE H LA CARACTERISATION D UNE ERREUR MEDICAMENTEUSE Les 6 l ments signifiants pour caract riser les erreurs m dicamenteuses 1 caract risation selon les produits de sant impliqu s dans IEM __ M dicament s nom de sp cialit DCI dosage forme gal nique volume concentration Traitement du patient Protocole ou strat gie th rapeutique Dispositif m dical associ Autre produit de sant 2 caract risation selon la nature de PEM Erreur de patient Erreur par omission Erreur de m dicament strat gie th rapeutique protocole th rapeutique redondance ajout contre indication forme gal nique m dicament erron injustifi d t rior p rim etc Erreur de dose dosage posologie concentration volume d bit de perfusion etc sur dose sous dose Erreur de modalit s d administration voie dur e de
109. re indiff rent la d tection des causes imm diates assurant la compr hension du probl me l interruption de l acte de soin erron et la mise en uvre de mesures permettant de rattraper la situation voire d ventuelles cons quences chez le patient 11 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Le plus souvent le processus s arr te l La recherche syst matique des causes profondes et la remise en cause des organisations sont rarement effectives le partage d exp rience encore moins le d veloppement de l valuation des pratiques professionnelles et de la gestion des risques doivent y rem dier L encha nement des comportements qui se succ dent souvent de fa on tr s rapide lors de la survenue d un v nement ind sirable est d taill comme suit 1 Interpr tation Le patient professionnel de sant est interpell par un fait inhabituel ou qui s carte de ce qui est attendu Ce qui est observ est soit une anomalie dans le d roulement du processus de soin du patient qui s exprime par la survenue d une erreur d un d faut d une d faillance ou d un dysfonctionnement soit une r action anormale observ e chez le patient qui s exprime de fa on clinique biologique radiologique ou psychologique soit une question ou remarque du patient ou de son entourage 2 Interrogation Le professionnel de sant s interroge sur ce qui vient de se passer ll remonte plus ou m
110. rescription des m dicaments et autres soins e la dispensation du ou des m dicament s et la d livrance si besoin du dispositif associ e l administration et la prise par le patient du m dicament e le suivi th rapeutique du patient avec la r valuation de la balance b n fices risques e l information du patient 10 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s D livrance nominative des m dicaments RCP R sum des caract ristiques du produit Les activit s de la prise en charge m dicamenteuse du patient Cette prise en charge est un processus complexe qui s explique e parla diversit des pathologies leur degr d urgence et de gravit e parla diversit des th rapeutiques e et celle des terrains des patients mais aussi e par l intervention de diff rents acteurs de sant dont les r les particuliers sont compl mentaires e par l encha nement de nombreuses tapes qui se r alisent en des lieux g ographiquement diff rents e et par la superposition d un r seau de communication informelle au circuit r gulier et formalis de l information pour faciliter la coordination des t ches et des activit s Quel que soit le mode de prise en charge les erreurs m dicamenteuses sont d occurrence lev e Lorsqu un v nement ind sirable survient et que le professionnel de sant en prend conscience ou parfois le patient lui m me s ensuit une r action qui associe dans un ord
111. reur se poursuit elle E tape 4 Rechercher les causes et facteurs contributifs Pourquoi est ce arriv L outil propos pour la recherche des causes profondes lors de la REMED est une synth se des grilles issues du R seau Epid miologique de l Erreur M dicamenteuse de l association AAQTE de la grille des causes associ es aux co ts cach s d Henri SAVALL des recommandations de l Institute for Safe Medication Practices des Etats Unis de la m thode ALARM de Charles VINCENT des l ments d appr ciation de la r f rence 20 du manuel de certification 2010 de la HAS ainsi que des r sultats de l tude MERVEIL au cours de laquelle les causes de 295 EM ont t analys es 21 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Il s agit d un temps fort de la REMED qui conditionnera l tape suivante de recherche des pistes d am lioration pour qu un tel v nement ne se reproduise plus L animateur aide au balayage des causes domaine par domaine d investigation Pour chaque probl me rencontr rechercher les causes et les facteurs contributifs Identifier les raisons pour lesquelles les barri res ont fait d faut Annexe Faire une lecture commune L exercice fait porter l attention sur les causes profondes auxquelles les participants ne pensent pas d embl e Explorer 8 domaines de causes produits de sant patient professionnels de sant t ches et proc dures op rationnelles fonc
112. rreur m dicale Paris Edition Lavoisier 2006 137 Association fran aise de normalisation AFNOR Oo o Bellut S Les processus de la d cision D marches m thodes et outils Paris 2002 272 Bellut S Pourquoi a ne marche pas R soudre les probl mes Eliminer les racines du mal Paris 2006 323 Agence Nationale de S curit du M dicament et des produits de sant ANSM o O Guichet des erreurs m dicamenteuses http ansm sante fr S informer Presse Communiques Points presse Le Guichet Erreurs Medicamenteuses de l Afssaps bilan de 30 mois de phase pilote language fre FR Liste des Never events http ansm sante fr Dossiers Securite du medicament a l hopital Securite du medicament a l hopital offset O paragraph 41585 Direction de la recherche des tudes de l valuation et des statistiques DREES O Michel P Quenon JL Djhoud A Tricaud Vialle S De Sarasqueta AM Domecq S Haury B Cas s C Les v nements ind sirables graves li s aux soins observ s dans les ES premiers r sultats d une tude nationale Etudes et R sultats Mai 2005 398 1 16 Michel P et al Etude nationale sur les v nements ind sirables graves li s aux soins DREES S rie tudes Juin 2006 60 102 Amalberti R Gremion C Auroy Y Michel P Salmi R Parneix P Pouchadon ML Hoarau H Occelli P Quenon JL Hubert B Les syst mes de signalement des v nements ind sirables en m decine Etudes et R sultat
113. rreur m dicamenteuse impliquant l alprostadil est pr sent dans un fichier intitul Classeur REMED Alprostadil La navigation sur les diff rents onglets de ce fichier permet de comprendre le traitement de l information saisie au cours de l analyse du cas Alprostadil Pour s y rendre quitter ou craser le pr sent fichier et double cliquer sur le fichier Classeur REMED Alprostadil 2 Consignes d utilisation de l onglet 3 Cahier Les couleurs vont guider le secr taire de s ance dans la saisie des informations dans l onglet 3 Cahier et dans ses outils connexes onglets de 4 a 11 Les consignes d utilisation sont les suivantes blanc saisir du texte libre ou faire un copier coller d un texte s lectionn dans un autre onglet vert menu d roulant ligne s lectionner jaune saisir du texte libre Un report de ce texte est organis vers un autre onglet rose texte que vous s lectionnez dans un autre onglet que l onglet 3 et qui s importe automatiquement dans l onglet 3 Cahier ATTENTION ne pas intervenir dans les cases roses du cahier onglet 3 pour cette raison 41 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s 3 T l chargement des documents relatifs la gestion des erreurs m dicamenteuses sur le site de la SFPC Le fichier Classeur de la REMED Il fait partie d un ensemble de travaux men s au sein de la SFPC Ces travaux qui concernent les erreurs m dicamenteuses en g
114. rreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s 4 Causes et facteurs contributifs Facteurs li s aux m dicaments Communication au sein de l quipe Facteurs li s au dispositif m dical associ Pathologie et co morbidit s Dynamique et interactions Environnement social et familial Encadrement et supervision Charges et conditions de travail Personnalit et comportement Locaux et mobiliers Expression et communication aptitude aux soins Fournitures et quipements Informatique Pratiques g n rales Hygi ne et maintenance Attribution des responsabilit s Gestion des comp tences et des effectifs Protocoles et proc dures Formation continue et apprentissage Pratiques logistiques des produits de sant Planification des t ches Pratiques li es la prescription Organisation de proximit Pratiques li es la dispensation Pratiques li es l administration implantation Culture Qualit Risques S curit Contexte r glementaire conomique Pratiques li es au suivi clinique Gestion du personnel Pratiques li es aux transitions Politique de s curit des soins Pratiques li es l ducation th rapeutique 5 Plan des actions d am lioration Liens avec d autres structures Responsable 6 Liste des participants Participants 7 Communication Information du patient ou de son entourage
115. rreurs m dicamenteuses sont d clarer au Guichet des erreurs m dicamenteuses de l Agence nationale de s curit des m dicaments et des produits de sant Ne font pas l objet d une REMED les v nements ind sirables li s l volution spontan e de la pathologie du patient et les effets ind sirables du m dicament li s ses propri t s pharmacologiques intrins ques De m me ne sont pas concern s les v nements ind sirables li s au comportement addictif d une personne exemple de l usage des stup fiants chez les toxicomanes ou li s l utilisation abusive d un produit de sant exemple de l usage de l rythropoi tine chez les sportifs en raison du caract re intentionnel du m susage ou du d tournement de l usage but strictement th rapeutique ou diagnostique du m dicament 2 2 La prise en charge m dicamenteuse du patient objet de la REMED L analyse collective interdisciplinaire conduite au cours d une REMED rel ve d une approche par probl me affectant la qualit des r sultats de soins Elle cible le processus et les interfaces relatifs la prise en charge m dicamenteuse des patients hospitalis s r sidents ou ambulatoires marqu e par la survenue d une erreur La prise en charge m dicamenteuse du patient se d cline en g n ral en 5 tapes majeures e le diagnostic de la pathologie avec d finition d objectifs th rapeutiques suivi du choix d une strat gie th rapeutique puis de la p
116. s Juillet 2007 584 8 Michel P et al Etude nationale sur les v nements ind sirables graves li s aux soins analyse approfondie de 45 v nements ind sirables graves li s aux soins S rie tudes Juillet 2007 6 60 Michel P Minodier C Lathelise M Moty Monnereau C Domecq S Chaleix M Izotte Kreth M Bru Sonnet R Quenon JL Olier L Les v nements ind sirables graves associ s aux soins observ s dans les tablissements de sant R sultats des enqu tes nationales men es en 2004 et 2009 Solidarit Sant 2010 17 1 17 Enqu te Nationale sur les v nements Ind sirables graves associ s aux Soins Description des r sultats 2009 Rapport final S rie tudes et Recherche 2011 110 206 Haute Autorit de Sant HAS o L valuation des pratiques professionnelles dans le cadre de l accr ditation des ES Juin 2005 56 L valuation des pratiques professionnelles en tablissement de sant Mai 2007 23 Revue de mortalit et de morbidit RMM Guide m thodologique Novembre 2009 60 Manuel de certification des tablissements de sant V2010 Avril 2011 112 Outils de s curisation et d auto valuation de l administration des m dicaments Juillet 2011 150 27 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s o Guide m thodologique de la HAS La s curit des patients Mettre en uvre la gestion des risques associ s aux soins en tablissement de sant Des concepts
117. s de compr hension ou d expression orale probl me de vision d audition niveau d instruction etc Omission dans le signalement des ant c dents du traitement oubli distraction dissimulation D faut de m morisation du traitement et des l ments de suivi clinique Sch ma posologique complexe non signal par le patient Connaissance insuffisante de son traitement ou de sa pathologie Autres 53 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Facteurs li s au Professionnel de Sant D faut de connaissance technique ou th orique notamment sur les produits de sant savoir D faut de qualification inad quation des connaissances savoir faire Sous estimation des facteurs de risques D faut de dext rit d entra nement d exp rience d adaptation D faut de raisonnement d interpr tation de param trage Erreur de calcul relative la dose la concentration au d bit li e aux unit s etc Erreur de lecture du m dicament de la prescription de l avis pharmaceutique du protocole des consignes du dispositif m dical de la commande etc Erreur de manipulation informatique saisie copie coller s lection dans une liste crasement de fichier etc Autres Stress situation d urgence D faut d attention distraction oubli gestuelle erron e Surmenage professionnel Fatigue manque de
118. s de l tiquetage difficiles comprendre ou interpr ter absentes incompl tes confuses ambig es etc D faut d informations du r sum des caract ristiques du produit de la notice du mode d emploi absente incompl te inexacte confuse etc Absence de tableau de correspondance entre les doses administrer les volumes les d bits Non respect du RCP m susage de l AMM hors AMM etc Autres Facteurs li s au D faut de conception de pr cision etc a lt medical D faillance du dispositif au cours de l utilisation propri t s intrins ques D faut de pr sentation du conditionnement ou de l tiquetage i se ti Lisibilit insuffisante des mentions de l tiquetage absentes incompl tes confuses ambig es etc d nominations D faut d information du mode d emploi information absente incompl te inexacte confuse etc information Utilisation inappropri e inadapt e absente conditions d emploi Erreur de manipulation de programmation etc Autres 52 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Pathologie et co morbidit s situation clinique somatique ou psychique facteurs de risque probl mes de soins Environnement social et familial Personnalit et comportement Expression et communication aptitude aux soins Facteurs li s au Patient P Ant c dents m dicaux co morbidit s lourdes
119. s ind sirables objets de la REMED La REMED cible les v nements ind sirables vitables c est dire ceux qui ne seraient pas survenus si les soins avaient t conformes la prise en charge consid r e comme satisfaisante au moment de la survenue de ces v nements Autrement dit le domaine d application d une REMED concerne les erreurs m dicamenteuses et ou les dommages observ s chez les patients comme cons quences de ces erreurs e les erreurs m dicamenteuses sont des v nements redout s qui perturbent le d roulement de l activit de soins diminuent le niveau de s curit peuvent porter atteinte au patient en ce qu ils s cartent des recommandations de pratiques ou des proc dures mettre en uvre Les erreurs actives des professionnels les erreurs latentes dans les organisations et le travail en quipe les d faillances techniques les dysfonctionnements syst miques ainsi que les d fauts des produits de sant en pr sence de facteurs favorisants ou d clenchants constituent en soi des v nements ind sirables e les dommages sont les cons quences que ces erreurs g n rent ou sont susceptibles de g n rer chez le patient Leur expression clinique rev t plusieurs formes aggravation de la pathologie existante absence d am lioration attendue de l tat de sant survenue d une pathologie nouvelle En exemple survenue d une infection nosocomiale cons cutive une antibio prophylaxie mal
120. se de pharmacie clinique SFPC pour conduire une r flexion sur le th me des Erreurs m dicamenteuses 2005 le Dictionnaire fran ais de l erreur m dicamenteuse est publi par la SFPC 2007 la REMED est retenue comme th me de travail en collaboration avec 2 autres soci t s savantes la Soci t fran aise de g riatrie et g rontologie et la Soci t fran aise de la gestion des risques en tablissement de sant La m thode DELPHI est utilis e pour d finir formaliser et r diger la m thode et les outils en vue d organiser et de conduire une REMED 2008 le manuel de la REMED est publi dans sa 1 re version Il figure sur le site de la SFPC http www sfpc eu fr groupes travail iatrogenie medicamenteuse html 2009 a 2011 l tude MERVEIL tude multicentrique pour valuer la revue des erreurs et leur iatrog nie li e aux m dicaments est conduite sous l gide de la SFPC aupr s de 77 tablissements de sant belges fran ais et luxembourgeois 19 juin 2012 la SFPC en collaboration avec la Haute autorit de sant pr sente les r sultats de l tude MERVEIL ainsi que ses axes de travail contribuant s curiser la prise en charge des patients 2012 un 2 me DELPHI sur la REMED est organis aupr s des membres du groupe de travail L objectif est de valider les volutions propos es au cours de l tude MERVEIL par les professionnels de sant 2013 les diff rents outils qui aident l organisation et au d roulement des REM
121. sibilit d interfacer les logiciels de prescription et de gestion des admissions R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Dufay E et al Revue des erreurs li es aux m dicaments et aux dispositifs associ s Une m thode d am lioration de la qualit Version 2008 SFPC 2010 1 76 2 Guillaudin M Bohand X Dufay E La REMED Principes g n raux Dossier du CNHIM 2013 XXXIV 1 75 79 3 Montague DK Jarow J Broderick GA Dmochowski RR Heaton JP Lue TF et al American Urological Association guideline on the management of priapism J Urol 2003 170 1318 25 4 Van der Horst C Stuebinger H Seif C Melchior D Martinez Portfillo FJ Juenemann KP Priapism Etiology pathophysiology and management Int Braz J Urol 2003 29 391 400 5 Bondil P Descottes JL Salti A Sabbagh R Hamza T Medical treatment of venous priapism apropos of 46 cases puncture pharmacologic detumescence or penile cooling Prog Urol 1997 Jun 7 3 433 41 6 Yuan J Desouza R Westney OL Wang R Insights of priapism mechanism and rationale treatment for recurrent priapism 2008 Jan 10 1 88 101 7 Nouri M Nouri M Tligui M Sebe P Haab F Gattegno B Thibault P Peroperative erection in lower urologic surgery 2000 Apr 10 2 303 9 8 Muneer A Ralph DJ Management of Priapism European Genito Urinary Disease 2007 1 60 63 9 Virag R Erectile dysfunction self administered treatment intracavernous injections ICI of vaso active drugs
122. sifs la r hospitalisation non programm e les d c s Quels cas s lectionner Les cas concernent des erreurs m dicamenteuses porteuses de risque intercept es ou non qui ont eu ou auraient pu avoir des cons quences cliniques importantes pour le patient A titre indicatif les erreurs m dicamenteuses ligibles une REMED peuvent tre e des v nements qui ne devraient jamais arriver ou never events list s par l ANSM cf Documents compl mentaires e des EM associ es un type de prise en charge prise en charge anesth sique e des EM associ es une classe th rapeutique anticoagulants anticanc reux e des EM ciblant une voie d administration du produit de sant voie intrath cale a rosols 14 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s des EM identifi es au sein d une population sujet g enfant des EM identifi es une tape du circuit du produit de sant d livrance nominative administration des EM survenant dans un secteur d activit services de chirurgie de pharmacie E Qui participe Une REMED impose un travail en quipe pluridisciplinaire Les participants aux REMED sont des prescripteurs pharmaciens pr parateurs en pharmacie infirmiers cadres de sant Selon les cas tudi s d autres professionnels de sant sont invit s pour faciliter la conduite de la revue Les professionnels impliqu s dans la sur
123. t et la s curit des soins Ce bilan est pr par pour tre pr sent lors d une REMED qui lui est consacr e ll est comptabilis comme REMED Il est valid puis diffus e l ensemble des participants e la Direction de la qualit pour le suivi des programmes d EPP DPC Accr ditation e au Responsable de la qualit de la prise en charge m dicamenteuse pour le suivi des erreurs m dicamenteuses et des actions d am lioration associ es la mise jour de la cartographie des risques et la valorisation du retour d exp rience e au Pr sident de la COMEDIMS e au correspondant de pharmacovigilance 5 ACCOMPAGNEMENT DU PERSONNEL Le responsable du p le ou du secteur d activit s engage solliciter notamment aupr s de la direction l obtention et la mobilisation d une aide psychologique destination des personnels impliqu s dans la survenue d un v nement ind sirable grave ou dans toute autre situation qui le n cessiterait 36 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Logo ANNEXE C tablissement FAIR Bilan annuel des REMED Revues des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs m dicaux associ s Version 1 du P le Service Animateur s idad Ann e concccccunnnnos Ce document est adapter l tablissement Les modifications sont r dig es en tant que de besoin R UNIONS signal es par le nom du m dic
124. tc D faillance dans le respect des caract ristiques du produits de sant interactions posologie etc Consignes confuses ambigu s Manque d informations cruciales difficult d acc s ou d utilisation d outils d aide la d cision D faillance dans les transmissions quelles qu elles soient omission retard traitement incomplet etc Autres Existence de supports de prescription ou d administration multiples Existence de transcriptions oral vers crit ou de retranscriptions crit vers crit Protocole ou proc dure absent indisponible Protocole ou proc dure non actualis Protocole ou proc dure non adapt incompr hensible antagoniste d un autre protocole Protocole ou proc dure mal diffus ou insuffisamment connu Protocole ou proc dure non suivi ou refus Autres Disponibilit des produits de sant d tention excessive inappropri e etc Indisponibilit des produits de sant achat non adapt dotation non d finie probl me d approvisionnement etc D t rioration des produits de sant li e un incident aux conditions de d tention etc R daction du bon de commande incompl te ou erron e Omission ou retard dans la transmission du bon de commande D lais d obtention des produits de sant non satisfaisants inappropri s chantillons gestion mise disposition conditions d utilisation inappropri es
125. tion est rapidement effective associ e l interruption de la ou des causes du probl me Le d lai de r action est conditionn par la capacit de d tection du dommage la dangerosit du m dicament la gravit de l v nement l exp rience et la motivation des professionnels de sant et de l entourage la sensibilisation du professionnel de sant au risque la qualit du travail en quipe la performance des organisations en amont dont la 12 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s qualit des barri res de s curit mises en place et celle des organisations en aval facilitant la mise en uvre des actions de r cup ration 6 Analyse Le professionnel de sant inventorie les causes imm diates ou la succession d v nements contributifs de la survenue de l EM ou du dommage qu il a observ s Par ailleurs et souvent dans un r flexe de d fense il cherche une justification chaque cause identifi e ce qui d bute et constitue une recherche des solutions ce stade cette analyse causale n est ni formalis e ni syst matique car l identification d une cause imm diate l erreur m dicamenteuse interrompt souvent le processus de recherche des causes profondes N anmoins lorsqu elle a lieu et pour tre optimale l analyse devra concerner les 2 processus suivants la production de EM et la mise en uvre de mesures pour att nuer les cons quences chez le patient 3 Organisation d
126. tionnement de l quipe environnement de travail organisation et management contexte institutionnel Plus de 250 causes possibles sont list es Hi rarchiser les causes si besoin pour tablir l importance de leur lien avec l erreur Annexe L tape 5 Synth tiser le plan d actions Qu avons nous appris Quels changements mettre en uvre C est le deuxi me temps fort de la REMED Le climat instaur tout au long de la s ance facilite l expression de tous les participants Rappeler des l ments compl mentaires d information lls sont issus soit de cas engrang s dans l tablissement pour b tir un retour d exp rience soit d une recherche bibliographique traitant du cas analys Identifier les actions de pr vention d interception ou de r cup ration mettre en uvre Construire le plan d actions permettant de suivre l tat d avancement des actions retenues Annexe J Prioriser si besoin les actions d am lioration en valuant leur faisabilit ainsi que l intensit du lien entre l action et le risque de reproduction de l erreur Annexe M tablir les modalit s de communication et d information de l quipe et des autres destinataires quant aux r sultats obtenus au cours de la REMED 22 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Diminuent la probabilit d occurrence de l EM Pa Diminuent la probabilit d occurrence 4 des cons quences associ es
127. u de son entourage Signalement l ANSM Signalement au CRPV Signalement l ARS 10 Revoir le programme des actions d cid es lors des r unions pr c dentes 11 S lectionner les cas traiter pour la r union suivante Selon leur valeur p dagogique la puissance du risque les actions d am lioration potentielles 46 SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s ANNEXE F LA CONDUITE D UN ENTRETIEN EN QUESTIONS Pour mieux raconter l histoire et identifier les causes et facteurs contributifs les actions d am lioration 1 QQOQCCP QUI Qui tait l Qui a fait Qui a intercept ou d tect Qui a rattrap Qui a subi Qui supervisait QUOI Quel est l v nement Quelle chronologie des faits _ O O cela s est il produit QUAND Quand cela s est il produit Nuit Garde Quand s en est on aper u Depuis quand COMMENT Quel produit de sant concern Comment a t d tect e EM Comment a t on att nu les cons quences chez le patient COMMENT Quels mat riels proc dures concern s Comment se d roule habituellement le processus dans lequel le dysfonctionnement a t observ COMBIEN Cela s est il d j produit POURQUOI Pourquoi cela s est il pass Quel s probl me s rencontr s Qu aurait il fallu faire 2 Quels facteurs li s aux produits de sant ou donn es d entr e
128. ue d achat ou d approvisionnement en produits de sant Absence de soutien financier des mesures d am lioration de la s curit des patients Autres Insuffisance dans la gestion pr visionnelle des m tiers et des comp tences Insuffisance dans la gestion pr visionnelle des effectifs Politique de formation continue insuffisante Climat social difficile Autres Absence de strat gie politique de r duction du risque m dicamenteux et de s curit des soins D faillance dans l ancrage politique de la strat gie de r duction du risque m dicamenteux Strat gies contradictoires dans la gestion des risques li s aux soins Absence de compr hension du processus global de prise en charge m dicamenteuse des patients Plan d actions et objectifs mal d finis D faillance dans la gestion du projet de s curisation de la prise en charge m dicamenteuse coordination suivi Communication insuffisante autour de la qualit la s curit et l valuation de la prise en charge m dicamenteuse des patients Absence de ressources humaines d di es la gestion du risque m dicamenteux effectif ou temps de travail d di et comp tences Absence de ressources techniques adapt es la gestion du risque m dicamenteux syst me d information Absence d anticipation des risques li s la prise en charge m dicamenteuse analyse a priori Absence de gestion r active des risques l
129. upprimer ou ins rer de lignes dans cet onglet 3 Cahier blanc saisir du texte libre ou faire un copier coller d un texte s lectionn dans un autre onglet vert menu d roulant ligne s lectionner jaune saisir du texte libre Un report de ce texte est organis vers un autre onglet rose texte que vous s lectionnez dans un autre onglet que l onglet 3 et qui s importe automatiquement dans l onglet 3 Cahier ATTENTION Pour cette raison ne pas crire dans les cases roses de l onglet 3 Cahier P le Service Animateur s Secr taire de s ance Date de la r union REMED sur le cas Introduction Rappel des r gles d ontologiques de confidentialit et d anonymisation Rappel des objectifs permettre de comprendre l v nement et d identifier les actions de r duction du risque 1 1 D crire la cha ne des v nements Consulter l onglet 4 Questions Utiliser notamment le QQOQCCP 1 2 V rifier qu il s agit bien d une EM Es L v nement est il li la prise en charge m dicamenteuse La survenue est elle li e un acte de soins perfusion pansement dialyse intervention chirurgicale endoscopie L v nement clinique tait il attendu compte tenu de l volution de la maladie ou de l tat du patient Existe t il une explication autre que le m dicament comme cause de l v nement clinique La chronologie des v nements sugg re t elle que l v nement cl
130. urs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s 3 1 Identifier les causes et les facteurs contributifs Consulter l onglet 4 Questions ou l onglet 7 Causes Facteurs li s aux produits de sant Facteurs li s aux m dicaments Communication au sein de l quipe Facteurs li s au dispositif m dical associ Facteurs li s au Patient Pathologie et co morbidit s Dynamique et interactions Environnement social et familial Encadrement et supervision Environnement de travail Charges et conditions de travail Personnalit et comportement Locaux et mobiliers Expression et communication aptitude aux soins Facteurs li s au Professionnel de Sant Qualification comp tences aptitudes techniques Fournitures et quipements Informatique Etat physique ou psychologique Capacit s relationnelles motivation adaptations Pratiques et Proc dures op rationnelles Pratiques g n ra Hygi ne et maintenance Organisation et management Attribution des responsabilit s Gestion des comp tences et des effectifs Formation continue et apprentissage Protocoles et proc du Planification des t ches Pratiques logistiques des produits de sa Organisation de proximit Pratiques li es la prescription Pratiques li es la dispensati Pratiques li es l administration implantati Culture Qualit Risques S curit Contexte institutionnel
131. venue d une erreur m dicamenteuse peuvent participer ou non la revue cela doit leur tre propos Qui organise et anime les r unions Un animateur charg de mener bien la REMED est d sign par le groupe de r flexion Sa mission consiste organiser les s ances de travail r diger et diffuser les comptes rendus des s ances structurer la documentation animer les d bats formaliser le compte rendu de l analyse du cas tudi restituer une information appropri e la COMEDIMS voire aux instances de l tablissement Il travaille en collaboration avec le service qualit et de gestion des risques pour le suivi des actions d am lioration Il est possible d exercer cette fonction d animateur en bin me Il est recommand comme pour les revues de morbidit mortalit de confier ce r le un praticien senior volontaire Celui ci doit avoir une formation l analyse des cas ainsi que des qualit s relationnelles capacit d coute et d empathie instauration d un climat de confiance tout en conservant la retenue n cessaire l analyse la rigueur et l impartialit Le climat de confiance qu il instaurera est renforc par la discr tion et la confidentialit qui doivent entourer la REMED Quelle tra abilit Quel archivage Un compte rendu standardis et anonymis ainsi qu un plan d actions d am lioration sont r dig s l issue de la REMED Ces documents sont communiqu s l ensemble des participa
132. vue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Sous la coordination de Edith DUFAY SFPC La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s Les r dacteurs du manuel de la REMED version 2 0 Thomas BAUM CH Lun ville Laurence BERETZ CHU Strasbourg Xavier BOHAND HIA Percy Clamart Philippe CESTAC CHU Toulouse R my COLLOMP CHU Nice Pierre DIEMUNSCH CHU Strasbourg Universit Louis Pasteur Emmanuelle DIVOUX CH Lun ville Edith DUFAY CH Lun ville Marie France GONZALVEZ Association Mieux prescrire Dijon Marie Caroline HUSSON AGEPS Paris Dominique JELSKI CH Lun ville Michel LE DUFF CHU Rennes R gine KUNTZ LECULEE CCECQA Pessac Sylvie LEGRAIN ARS lle de France Universit Paris Diderot Mounir RHALIMI CH Chaumont en Vexin Etienne SCHMITT EPSM Montperrin Aix en Provence Patricia ZANON CH de Lun ville Les membres du groupe d int r t sp cifique de la SFPC Erreurs m dicamenteuses Alain AREND CH Esch sur Alzette Luxembourg Christiane ARRIUDARRE CH Aix en Provence Marie AUBE UGECAM Alsace Fran oise BALLEREAU CHU Nantes Facult de Pharmacie Nantes Thomas BAUM CH Lun ville Morgane BECK CHU Strasbourg Pierrick BEDOUCH CHU Grenoble C dric BEL YAZID AP HP Piti Salp tri re Paris Laurence BERETZ CHU Strasbourg Chantal BERNHEIM AGEPS Paris Yvonnick BEZIE H pital St Joseph Paris Xavier BOHAND HIA Percy Clamart Sophie BONN CH Saint Ni

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