Le mode d`emploi
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1. 1 290 1 290 MEDECINES DOUCES acupuncture Ts Sie Se 40 s ances par an au choix ost opathie 15 Siis MEGRI chiropraxie 15 31 tiopathie J 15 31 e Remboursements sous 48 H par t l transmission S curit Sociale Garde d enfant aide m nag re GARANTIES IMMEDIATES SANS DELAI D ATTENTE portage de m dicaments cole domicile PAS DE QUESTIONNAIRE DE SANTE Informations t l phoniques droits sociaux imp ts justice sant Assistance 24H 24 Rapatriement et frais m dicaux l tranger r b Tous ces avantages et services Frais de t l vision en cas d hospitalisation sont inclus dans toutes nos formules Garantie de la maternit en cours femme enceinte l adh sion Paiement mensuel sans aucun frais suppl mentaire Garantie vie enti re pas de r siliation pour raison de sant En d tail Dur e de l adh sion engagement de l adh rent 12 MOIS MINIMUM puis renouvelable par tacite reconduction R siliation par lettre recommand e avec A R envoy e 2 mois avant l ch ance principale du 1er Janvier En cas d adh sion une mutuelle entreprise obligatoire r siliation dans le mois qui suit la demande justifi e Garanties vie enti re pas de r siliation pour raison de sant L adh sion ne fait l objet d aucun recueil d informations m dicales La cotisation tient compte de l age de l assur et volue de 3 par an Elle varie en fonction d un indice qui re2. Pr nom T l phone Profession Tr s important Vous recevrez une confirmation de l enregistrement de votre demande sous 8 jours Si vous n avez rien re u pass ce d lai appelez nous imm diatement au 01 41 32 34 84 Ecrivez en toutes lettres formule 1 2 3 etc La date d effet retenue sera le 1er du mois suivant la r ception de votre demande d adh sion par mois oee l La cotisation est fix e en fonction de l age des assur s du nombre des assur s informations foumies du r gime social des assur s et du niveau de garantie choisie Pr l vement Mensuel obligatoire ou ch que de 12 mensualit s de chaque mois La pr sente demande d adh sion ne fait l objet d aucun recueil d informations m dicales Les cotisations ne sont donc pas fix es en fonction de l tat de sant des personnes assurer Je reconnais avoir imprim le pr sent document en 2 J autorise l tablissement teneur de mon compte pr lever sur exemplaires et conserv le deuxi me exemplaire ce dernier si la situation le permet tous les pr l vements Num ro national d metteur Je reconnais avoir pris connaissance de l int gralit des ordonn s par le cr ancier d sign ci dessous En cas de litige 426 157 COVEA informations contractuelles contenues dans les pages du site sur un prelevement P
3. o o A Laboratoires analyse pr l vement radiologie 100 Vo 100 Vo 125 Vo 150 Ao 200 Ao scanner imagerie chographie etc M dicaments et hom opathie rembours s S cu Frais r els Frais r els Vignettes blanches bleues et oranges Frais r els Frais r els Frais r els 5beuro Dbeuro Dbeuro Dbeuro Dbeuro Verres et monture lentilles rembours es ou non par la S cu Forfait par an et par b n ficiaire HSeuro 110euro 166euro 22Teuro 22Teuro Soins dentaires proth ses et orthodontie 100 125 150 175 200 100 100 100 150 150 CURES THERMALES 100 100 100 100 100 FORFAIT OBS QUES gt E 415E 831E 1247 E 1247 E MATERNITE accouchement 100 100 150 175 200 Chambre Particuli re Etablissements conventionn s Frais r els Frais r els Frais r els Frais r els Chambre Particuli re Etablissements non conventionn s i 31 E jour 31 E jour 31 E jour 31 E jour TIERS PAYANT pharmacie biologie h pital Inclus Inclus Inclus Inclus Inclus ASSISTANCE SANTE SERVICE 24H 24 MONDE ENTIER Inclus Inclus Inclus Inclus Inclus ZACIESDEPREVENTONAUCHOEEEE os incus nous inclus Inclus sur la liste des actes pr vu par la S curit Sociale ART 871 2 Ni L Fe PA FA PA J Remboursements sous 48 H par t l transmission S curit Sociale Garde d enfant aide m nag re GARAN
4. Robis en taire suspendre execution 421 050 AFILIA internet dont est issue la pr sente demande d adh sion l adresse a raae le afa end directement aves le creancier e r glerai le diff rend directement avec le cr ancier www mutualsante fr Notamment les pages suivantes en d tail t l charger les dispositions g n rales La pr sente Nom et adresse du titulaire du compte Nom et adresse de votre agence bancaire adh sion sera conclue pour une dur e minimale d un an Le pr sent document ne constitue pas une preuve d assurance Seule la confirmation crite de l enregistrement de votre demande valide l adh sion Date et SIGNATURE CODE BANQUE CODE GUICHET NUMERO DE COMPTE 11 chiffres CLE RIB La pr sente demande d adh sion est imprim par l adh rent e depuis le site internet www mutualsante fr Ce document est constitu de 2 pages la demande d adh sion et la synth se des garanties et dispositions g n rales valant note d information attirant l attention de l adh rent sur le points cl s de la vie du contrat dur e d engagement minimale de 12 mois modalit s observer pour r silier revalorisation des garanties et des cotisations Date et SIGNATURE COVEA RISKS SA AU CAPITAL DE 168 452 216 RCS NANTERRE B 378 716 419 GROUPE FRANCE MUTUELLE MUTUELLE REGIE PAR LE CODE DE LA MUTUALITE LIVRE II IMMATRICULEE SOUS LE N 784 492 084 56 RUE DE MONCEAU 75 008 PARIS MUTUAL SANT
5. Demande d adh sion mutual sant Garanties diffus es par Mutual Sant en partenariat avec Groupe France Mutuelle et Covea Risks Pour votre adh sion la meilleure solution la plus simple et la plus rapide est de nous appeler au 01 41 32 34 86 Nous remplirons ensemble par t l phone votre demande d adh sion et vous adresserons une confirmation imm diate par courrier et par mail Mais vous pouvez si vous le souhaitez imprimer cette demande d adh sion et la renvoyer par courrier damutual Imprimez ce formulaire et envoyez le d ment compl t et sign Pour vous aidez remplir votre demande d adh sion appelez nous au 01 41 32 34 85 mutual sant 25 RUE DES BAS 92 600 ASNIERES S curit Sociale V ue Le mode d emploi Nom 1 compl tez lisiblement les rubriques l adh rent les assur s 2 indiquez en toutes lettres la formule que vous avez Adresse Portable choisie Notez la cotisation correspondante 3 choisissez la date du pr l vement 4 datez et signez le formulaire dans la case ci dessous 5 compl tez et signez l autorisation de pr l vement ci dessous ou joindre un ch que de 12 mensualit s 6 Si possible joindre un RIB 7 envoyez un exemplaire de cette demande Nom Pr nom Date de naissance par courrier l adresse suivante MUTUAL SANTE 25 RUE DES BAS 92600 ASNIERES
6. E est une marque de LCA s a r l au capital de 15 000 R C S NANTERRE B 403 188 527 Soci t de Courtage en Assurances Garantie Financi re et de Responsabilit Civile conformes aux articles L 530 1 et L 530 2 du Code des Assurances FAX 01 41 32 34 86 Inscription sur Liste ORIAS n 07004253 Tableau des garanties extrait des conditions g n rales valant notice d information LA mutual sa nte Garanties diffus es par Mutual Sant en partenariat avec Covea Risks FORMULES 1 5 Vos garanties SANTESSIMO solidaires et ronponsabige en parcours de soins coordonn par votre m decin traitant 1 2 3 D 4 D 5 Nature des d penses N AN AN JA JA 7 i N Frais de s jour et intervention chirurgi o o o o o cale tablissements conventionn s ou non 100 125 150 175 200 Forfait Journalier Hospitalier tablissements conventionn s ou non Frais r els Frais r els Frais r els Frais r els Frais r els Chambre Particuli re tablissements conventionn s Frais r els Frais r els Frais r els Frais r els Chambre Particuli re tablissements non conventionn s 31 E jour 31 E jour 31 E jour 31 E jour Lit d accompagnant enfant assur de moins de 16 ans 155E AN 155E AN 155E AN 155E AN 155E AN Transport du malade 100 100 100 125 150 M decins g n ralistes sp cialistes professeurs Auxilliaires m dicaux kin infirmi re p dicure podologue
7. TIES IMMEDIATES SANS DELAI D ATTENTE portage de m dicaments cole domicile PAS DE QUESTIONNAIRE DE SANTE adh sion avant 65 ans Informations t l phoniques droits sociaux imp ts justice sant Assistance 24H 24 Rapatriement et frais m dicaux l tranger r b Tous ces avantages et services Frais de t l vision en cas d hospitalisation sont inclus dans toutes nos formules Garantie de la maternit en cours femme enceinte l adh sion Paiement mensuel sans aucun frais suppl mentaire Garantie vie enti re pas de r siliation pour raison de sant En d tail Dur e de l adh sion engagement de l adh rent 12 MOIS MINIMUM puis renouvelable par tacite reconduction R siliation par lettre recommand e avec A R envoy e 2 mois avant l ch ance principale du 1er Janvier En cas d adh sion une mutuelle entreprise obligatoire r siliation dans le mois qui suit la demande justifi e Garanties vie enti re pas de r siliation pour raison de sant L adh sion ne fait l objet d aucun recueil d informations m dicales La cotisation tient compte de l age de l assur et volue de 3 par an Elle varie en fonction d un indice qui refl te la consommation m dicale de tous les assur s ayant les m mes garanties que l adh rent Paiement de la cotisation par pr l vement automatique mensuel Pas de frais de dossier ni de frais de pr l vement Les prestations sont exprim es en pourcentage d
8. es Tarifs de Convention y compris les remboursements du R gime Obligatoire Participation Forfaitaire appliqu e par la S curit Sociale non rembours e Garanties conformes aux exigences de la r forme S curit Sociale Loi du 13 08 04 et ses d crets Elles s appli quent exclusivement dans le respect du parcours de soins pr vus par cette r forme Garanties souscrites aupr s de nos partenaires COVEA RISKS ex Azur Assurances Groupe MMA ASSURANCES Entreprises r gies par le Code des Assurances Tableau des garanties extrait des conditions g n rales valant notice d information mutual sa nt Garanties diffus es par Mutual Sant en partenariat avec groupe FRANCE MUTUELLE Vos garanties SMO groupe FRANCE MUTUELLE formules 6 7 8 mut w L LLJ H L Nos offres mutuelle d un seul coup d oeil J TA F HONORAIRES MEDICAUX et SOINS COURANTS ss Fa HONORAIRES MEDICAUX et SOINS COURANTS M decins g n ralistes sp cialistes professeurs exemples 100 180 Vous souha tez g n raliste 22 40 gt un Renfort Mutuelle voir exemples concrets ci contre sp cialiste 28 50 bou Garantir l essentiel psychiatre 40 72 p d cardiologue 49 88 EE AUXILLIAIRES et LABORATOIRES Kin sith rapeutes infirmi res 100 170 Auxilliaires M dicaux p dicures podologues X A z 100 170 Laboratoires Biologie Radiologie analyse pr l vement scanner imagerie c
9. fl te la consommation m dicale de tous les assur s ayant les m mes garanties que l adh rent Paiement de la cotisation par pr l vement automatique mensuel Pas de frais de dossier ni de frais de pr l vement Les prestations sont exprim es en pourcentage des Tarifs de Convention y compris les remboursements du R gime Obligatoire Participation Forfaitaire appliqu e par la S curit Sociale non rembours e Garanties conformes aux exigences de la r forme S curit Sociale Loi du 13 08 04 et ses d crets Elles s appli quent exclusivement dans le respect du parcours de soins pr vus par cette r forme Garanties souscrites aupr s de notre partenaire GROUPE FRANCE MUTUELLE
10. hographie etc 100 170 MUT Vignettes Blanches et Bleues PHARMACIE Vig e Frais r els Frais r els HORAE M dicaments et hom opathie rembours s S cu DENTAIRE OPTIQUE Forfait par an et par b n ficiaire Verres et monture ou lentilles rembours es ou non par la S cu 200 200 200A Participation suppl mentaire en cas de 2 achat Lentilles ou 200 200 200 Lunettes PANNE Proth ses et orthodontie enfant 280 280 280 2 z concrets Soins dentaires 100 TC sur toutes les formules Couronne 300 300 b 300 Plafond 1 600 par AN et par personne hors orthodontie enfant offfiadonte 1 084 1 084 b 1 084 ORT90 HOPITAUX CLINIQUES Honoraires de chirurgie 195 195 195 Honoraires d anesth sie 120 120 120 Frais de s jour hospitalier 100 100 100 Forfait Journalier Hospitalier tablissements conventionn s ou non 16 jour 16 jour 16 jour Chambre Particuli re tablissements conventionn s ou non 38 jour 38 jour 38 jour Franchise de 18 par acte m dical sup rieur 91 100 100 100 Lit d accompagnant 10 jours enfant assur de moins de 12 ans 38 jour 38 jour 38 jour Transport du malade 100 100 100 ANR NN vaccin forfait an et b n ficiaire PROTHESE ET APPAREILLAGE auditif ou orthop dique 155 155 155 CURES THERMALES FORFAIT OBSEQUES implants implants implants dentaires dentaires dentaires IMPLANTOLOGIE pour 3 implants dentaires an 1 290
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