4.de Brito - Intellectica
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1. effectuer car ils devraient tre d tenteurs des r gles de l art en la mati re contrairement ceux qui disposent de peu d exp rience comme les nouvelles recrues par exemple Ainsi certaines explications qui auront t n cessaires un op rateur pour favoriser une bonne application de la proc dure un moment t peuvent devenir g nantes pour les autres op rateurs ou pour ce m me op rateur un moment t n Dien 1998 en vient dire que pour utiliser une proc dure les op rateurs doivent mettre en uvre un nombre consid rable de comp tences pratiques mais galement culturelles Etre capable de lire une proc dure veut donc aussi dire la compren dre faire un certain nombre de choses et faire preuve d une certaine attitude dont certains aspects ne sont pas explicitement d taill s dans la proc dure 2 5 Les proc dures crites comme instrument de la coop ration Degani et Wiener 1990 d passent ces d finitions des proc dures comme outil pragmatique en soulignant la notion d outil de communication entre les membres d une m me quipe et en mettant l accent sur l aspect coop ratif de ce type de proc dures En effet comme le pr cise Sikorski 1999 en a ronautique la coop ration peut se d finir comme l apprentissage de l utilisation de toutes les ressources utilisables dans le cockpit informations quipements op rateurs afin d accomplir efficacement c est dire de ma ni re sati2. 1995 L utilisation des proc dures crites dans un avion de nouvelle g n ration revue de questions Rapport Technique T 95 016 V2 Toulouse EURISCO Kasbi C 1991 Activit de suivi de consigne de conduite en centrale nucl aire ZEA Keyser de V 1982 La fiabilit humaine dans les processus continus Le Travail Humain 452 331 339 84 G DE BRITO Leplat J 1985 Erreur humaine et fiabilit humaine dans le travail Paris Armand Colin Leplat J 1998 propos des proc dures Performances humaines amp techniques mai juin 1998 n 94 6 15 Leroy A amp Signoret J P 1992 Le risque technologique Vol 2669 Paris PUF Montmollin de M 1984 Les proc dures prescrites In P Lang Ed L intelligence de la t che Sciences pour la communication Berne Peter Lang Navarro C 1993 L tude des activit s collectives de travail aspects fondamentaux et m thodologiques In F Six amp X Vaxevanoglou Eds Les aspects collectifs du travail pp 91 106 Toulouse Octar s Neboit M Cuny X Fadier E amp Ho M T 1990 Fiabilit humaine pr sentation du domaine In J Leplat amp G de Terssac Eds Les facteurs humains de la fiabilit dans les syst mes complexes pp 23 46 Toulouse Octares Norman D A 1986 New Views of Human Information Processing for Intelligent Decision Control In E Hollnagel G Mancini amp D Woods Eds Intelligent Decisio
3. 12 ans In E Pascual J L Nespoulous amp J Virbel Eds Le texte proc dural langage action et cognition pp 3 47 Toulouse P le Universitaire Europ en de Toulouse Prescot Cellier J M 1990 L erreur humaine dans le travail In J Leplat amp G de Terssac Eds Les facteurs humains de la fiabilit dans les syst mes complexes Toulouse Octar s Crozier M amp Friedberg F 1977 L acteur et le syst me Les contraintes de l action collective Paris Editions du Seuil Degani A amp Wiener E 1990 Human Factors of Flight deck Checklists The Normal Checklist NASA contractor report 177549 Moffett Field CA NASA Ames Reasearch Center Degani A amp Wiener E 1993 Cockpit Checklist Concepts Design and Use Human Factors 53 345 539 Statut et non respect des proc dures crites 83 Degani A amp Wiener E 1994 On the Design of Flight Deck Procedures NASA Ames Research Center 177642 Moffett Field CA NASA Ames Reasearch Center Dejours C 1996 Prescription transgression et souffrance dans le travail In J Girin amp J M Grosjean Eds La transgression des r gles au travail Paris L Harmattan Collection Langage amp Travail Dien Y 1998 Safety and application of procedures or how do they have to use operating procedures in nuclear power plants Safety Science 29 179 187 Dien Y amp Montmayeul R 1992 Contribution of the ergo
4. C est bien ce que souligne Bourrier 1998 lorsqu elle crit que le fait que les proc dures sont sans cesse d pass es d bord es enfreintes est non seulement in vitable et n cessaire mais constitue dans le m me temps une opportunit pour les acteurs car cette incompl tude ces blancs leur donnent voix au chapitre Leurs arrangements ou leurs ajustements sont ainsi au c ur de leur identit professionnelle ils incarnent leur r sistance toute tenta tive rationalisatrice de contr le et forgent leur autonomie Crozier amp Friedberg 1977 Bien s r cette capacit d tourner enfreindre ajuster ne peut tre reconnue officiellement au sein de l organisation ce qui oblige les acteurs rester masqu s c est dire le plus souvent taire leurs ajustements On croise ici toute la probl matique du pouvoir informel ch re aux sociologues des orga nisations Le besoin de comprendre pour agir L tude r alis e par de Brito 2000 a mis en vidence que les op rateurs ne se comportaient pas selon le mod le du simple ex cutant d une proc dure pr tablie l avance ils cherchent comprendre pour agir m me en situation d urgence Comprendre une action prescrite revient construire le contexte des informations rendant cette action pertinente Pour ce faire les op rateurs doivent d une part d velopper une compr hension correcte de la situation et de l action qu on leur pr
5. Elles sont alors con ues en accord avec les contraintes et les caract ristiques du processus en laissant de c t les caract ristiques des op rateurs Elles sont donc davantage con ues comme un moyen d automatiser l action en tentant d une certaine fa on de lisser les variabilit s inter individuelles d automatiser le comporte ment de l op rateur Kasbi 1991 souligne que ce c t tr s directif et prescrip tif d une proc dure tant au niveau de sa forme que de sa doctrine d application stricte induit certains types de comportements de la part de l op rateur tels que faire du pas pas prendre les instructions au pied de la lettre ne rien faire qui ne soit pr cis On peut donc inf rer que l op rateur fait partie du syst me comme un appendice aux proc dures crites Cette vue de l op rateur est la fois m caniste et statique comme l ont montr Dien amp Montmayeul 1992 l op rateur doit appliquer la lettre et suivre tape par tape les instructions crites dans les proc dures pour tre contr l e la situation consiste en une s rie d actions qui permet de passer d un certain tat un autre Implicitement toutes les boucles de contr le sont requises la personne qui doit utiliser les proc dures est vue comme une personne avec des comp tences pr d termin es Une proc dure s adresse donc un op rateur sp cifique avec un niveau de connaissance implic
6. conception d analyses fonc tionnelles plus adapt es comme l analyse des fonctions cognitives voil comment d passer entre autres choses l opposition ergonomes concepteurs Boy 1998 Nous pr f rons donc adh rer une approche qui int gre l ensemble des probl mes I n y a pas un facteur humain et un facteur tech nique mais deux facteurs humains dont l un se dissimule derri re une expres sion technique Jouanneaux 1999 3 2 Le non respect des proc dures comme r v lateur d inadaptation aux caract ristiques des op rateurs La n cessit d expliciter les proc dures Les proc dures crites doivent satisfaire deux crit res en apparence contradictoires elles doivent tre exhaustives en fournissant toutes les indica tions n cessaires l interlocuteur et la fois conomiques pour viter une surcharge cognitive Malgr un souci d explicitation maximale elles compor tent donc n cessairement une part d implicite Casabonne Grandaty Garcia debanc amp Degeilh 1997 Ainsi tout n est pas crit et ne peut l tre Nous avons montr que la pr sence d implicites dans les proc dures ainsi que l aspect physique et ou technique de certaines proc dures am ne parfois les op rateurs ne pas ex cuter les instructions comme pr sent es D s lors Girin amp Grosjean 1996 consid rent que face des proc dures incompl tes les op rateurs ne peuvent que
7. d finition de l interface homme t ches c est dire dans la qualit du couplage tel qu il est organis par ceux qui d finissent le travail faire et ou qui en commandent l ex cution L erreur d ex cution d un travail peut tr s bien tre consid r e comme le r sultat d une erreur de conception de Terssac amp Chabaud 1990 Hoc va jusqu pr ciser que les conditions de l erreur sont souvent organisationnel les et que l op rateur de premi re ligne n est qu un maillon d une configu ration latente de l erreur Cette conception renvoie une articulation de facteurs dont la combinaison produit un conflit entre le fonctionnement d un individu et les conditions techniques et organisationnelles dans lesquelles ce fonctionnement est mis en jeu Ainsi Vaughan 1990 a mis en vidence propos de l accident de la navette spatiale Challenger que l accident serait d non pas des manquements d lib r s de la part de tous les partenaires mis en relation pour la conception de la navette mais une construction collective progressive et non pr m dit e de comportements d viants Bourrier 1999a partage ce point de vue lorsqu elle pr cise que l explication de certains acci dents ne se trouve pas dans l identification d une erreur humaine ou d une d faillance technique mais dans une s rie de combinaisons organisationnelles fatales D s lors psychologues et ergonomes u
8. les sources d incertitudes li es l op rateur humain et d am liorer la s curit la gestion des risques continue EKIS Contracting A rop le B timent 2 5 avenue Albert Durand 31 700 Blagnac e mail g debrito ekis fr 2006 Association pour la Recherche Cognitive 64 G DE BRITO s appuyer sur l encadrement de la conduite par des automatismes quipement d assistance automatismes de surveillance et de contr le et sur la conception de proc dures guidant leur utilisation Billings 1997 Si l on juge n cessaire comme le souligne Norman 1986 qu un syst me d aide assiste les op rateurs dans la r alisation de leur t che c est que l on consid re que pris s par ment l op rateur ou le syst me pourraient rencontrer certaines difficult s et que l on estime que la conjonction des deux am liorera la qualit de la conduite C est pourquoi comme l ont constat de nombreux chercheurs Poyet 1990 de Terssac 1992 Bourrier 1999b Guyot Weill Fassina Valot amp Amalberti 1996 la complexit grandissante de ces syst mes a conduit un renforcement de ces corps de r gles avec une inflation des prescriptions Elles offrent en effet une couverture par rapport aux diverses situations rencontr es Cette proc duralisation tr s pouss e du travail est une caract ristique essentielle des syst mes complexes Dans ces syst mes de plus en plus formalis s et r glement s
9. nario tr s st r otyp qu il faut enrichir de toute son exp rience Ceci est mettre en relation avec le fait que sans les proc dures les op rateurs auraient du mal g rer seuls la com plexit technologique des syst mes En effet compte tenu de la diversit des situations traiter et du peu de temps que l on peut raisonnablement y consa crer la formation des situations rares et peu graves est souvent insuffisante Elle n est donc pas toujours exhaustive Les proc dures crites permettent alors de pallier le peu de temps r serv la formation Elles acqui rent de ce fait un statut de ressource cognitive externe s ajoutant aux autres ressources internes 68 G DE BRITO dont dispose l op rateur i e ses connaissances Degani et Wiener 1990 vont jusqu pr ciser qu elles ont t cr es pour g rer des pannes et pallier le manque de connaissances des op rateurs humains Leur conception d pend donc la fois d une bonne connaissance des exigences de la t che et des com p tences des futurs utilisateurs Aide la planification des actions Selon Hoc 1987a les proc dures crites fournissent l op rateur un guide sch matique susceptible d orienter l activit de planification sans y suppl er Elles sont envisag es comme des aides la planification En reprenant les remarques de l auteur on peut cependant souligner les limites des proc dures crites pr sent es sous f
10. ordre de v rification de la configuration du syst me Cet aspect des proc dures comme interface avait d j t soulign par Montmollin 1984 qui pr cise qu une des caract risti ques g n rales des proc dures est notamment de permettre l op rateur de g rer une complexit technologique qu il aurait du mal g rer seul En effet 1l ne faut pas perdre de vue que de nombreux syst mes automatis s sont devenus des syst mes bavards Amalberti 1996 De tr s nombreuses informations sont maintenant transmises aux op rateurs sur des crans de visualisation D s lors la relation homme homme est m diatis e par la machine et devient donc une relation homme machine homme Ainsi la coop ration qu elle soit directe ou par le biais de proc dures crites est le moyen essentiel permettant de r gler la constance des activit s humaines en fonction des exigences de la situa tion et notamment en fonction des autres actions effectuer Afin de comprendre l usage des proc dures crites utilis es dans un envi ronnement dynamique il nous a sembl important de pr senter dans le point suivant les causes les plus souvent avanc es dans la litt rature pour expliquer ces d viations au prescrit 3 LE NON RESPECT DES PROCEDURES ECRITES Bien que les d finitions et fonctions donn es aux proc dures crites diver gent sur plusieurs points toutes s accordent sur le fait qu elles ont t crites dans le
11. par des proc dures elles m mes sans cesse plus prescriptives la question qui se pose alors est celle de la relation qu entretient l homme avec la prescription cens e la fois guider et contr ler son activit Bourrier 1999b Les recherches actuel les sur l analyse des situations de travail o les proc dures constituent la fois une aide et une contrainte pour l op rateur ont tendance le consid rer comme un composant du syst me l origine des dysfonctionnements d s lors qu il n applique pas les proc dures La philosophie des proc dures sous tend l id e que si l op rateur respecte la proc dure la fiabilit du syst me sera am lior e Plus fondamentalement il s agit de savoir si l op rateur peut se limiter un r le d ex cutant si ce r le reste en accord avec les autres exigences satis faire et si l affectation de ce r le est souhaitable En effet le probl me de cette conception est qu elle suppose non seulement que le travail soit effectivement prescrit mais aussi que l op rateur n ait pas v rifier l ad quation des proc dures qu il puisse s y r f rer sans probl me Or une des raisons pour lesquel les l homme reste encore indispensable c est parce qu il est impossible de pr voir l impr visible C est l le dilemme de l injonction contradictoire mis en vidence par Israel et de Brito 1998 lorsque tout va bien le bon op ra teur est
12. parfaite de son fonctionne ment Dans la gestion des syst mes dynamiques complexes la n cessit d agir en tant guid par des proc dures crites r pond un souci de fiabilit des syst mes hommes machines En effet les op rateurs travaillant dans un envi ronnement qui pr sente un risque potentiel doivent avant tout assurer des contraintes li es des imp ratifs de s curit maximale Pour y parvenir l organisation et les concepteurs imposent une standardisation des actions et des comportements professionnels par le respect du prescrit poids des proc dures de travail conformit aux sp cifications techniques impos es logistique et planification des interventions sur les installations formalis es contr le de la conformit et ce afin de r duire le champ des initiatives personnelles de telle sorte que les actions de l homme soient pr dictibles Ceci est d autant plus vrai lorsque les op rateurs ne sont pas habitu s travailler ensemble Les pro c dures crites permettent alors de faire le lien et de coordonner le travail en quipe Devant tre maf tris es elles se trouvent standardis es destin es tre strictement appliqu es par les op rateurs D s lors elles s adressent des op rateurs partageant des connaissances communes sur la t che r aliser acquises au cours de la formation La variabilit interindividuelle s en trouve donc att nu e Les efforts des prescri
13. qu il faut tre plus prudent et ne pas interpr ter les proc dures comme par exemple dans le do maine de l a ronautique comme des r gles bureaucratiques Faut il rappeler comme nous l avons vu dans l tude de Lautman amp Gallimore 1987 que le non respect des proc dures est souvent impliqu dans des catastrophes En fait dans un certain nombre de cas c est souvent l infraction aux r gles et proc dures qui n est pas r ussie 3 3 Le non respect des proc dures comme r v lateur de probl mes li s aux proc dures elles m mes Am liorer la pr sentation des proc dures a une incidence par exemple sur la recherche la lisibilit l intelligibilit des proc dures etc L accessibilit aux informations est une des conditions requises pour une bonne utilisation des proc dures Cette accessibilit aux proc dures crites pose certains probl mes importants elle constitue une double t che qui est parfois peu compatible avec l activit courante Ainsi certains op rateurs peuvent d cider de ne pas appliquer ou d effectuer de m moire des proc dures difficiles trouver ou des proc dures qui n cessitent un temps de recherche trop long Guider l op rateur dans sa recherche de l instruction ad quate est donc un des points sur lesquels doivent se centrer les concepteurs Le format de pr sentation des informations a lui aussi une incidence sur la lisibilit et la compr hension des instruction
14. suivant une logique solidement tablie les checs viennent principalement des erreurs ou de l indiscipline des op rateurs La cr dibilit accord e aux instructions suit cette logique En effet la cr dibilit des proc dures crites repose plus ou moins implicitement sur l hypoth se selon laquelle la description et l application correcte des actions effectuer suffit pour obtenir le r sultat attendu Comme le souligne Suchman 1987 tant que les instructions sont consid r es comme valables pour rem dier un r sultat incorrect on pr f rera voquer l erreur humaine afin de ne pas discr diter les proc dures C est bien sur ce type d approche que se fondent les statistiques portant sur les causes d accidents d avions En effet plut t que de mettre en avant la relation op rateur syst me technique elles mettent tr s souvent en cause l op rateur pour expliquer les accidents C est ainsi que l on arrive des chiffres astronomiques pr s de 75 des cas li s aux erreurs humaines D s lors il appara t bien que l homme est le maillon faible de la cha ne Pinet 1996 Le facteur hu main est consid r le plus souvent comme le r sidu inassimilable d une approche scientifique rigoureuse Pour Leplat 1985 une erreur humaine se produit quand un comporte ment humain ou son effet sur le syst me exc de une limitation d acceptabilit L auteur compl te sa d finiti
15. visant apporter une aide la r alisation d une t che pour celui qui en est charg D une fa on g n rale ces textes composante pragmatique qui rel vent la fois du domaine du faire et de celui du dire comment faire se caract risent comme un ensemble de r gles d crivant comment les actions doivent tre produites et encha n es pour atteindre un certain objectif fonctionnel et pr sent es d une mani re adapt e l op rateur et la situation r elle en cours Dien Montmayeul Bozec amp Lamarre 1991 D s lors les proc dures crites ont pour vocation d offrir un guidage de l action pr cis et officiellement tabli Le traitement de ces textes proc duraux ne se r duit donc pas une simple activit de lecture mais suppose galement une activit d utilisation situ e on ne lit pas simplement les instructions on les suit et on les ex cute dans une situation particuli re Richard 1991 Ces d finitions d signant les proc dures crites comme des documents gui dant les utilisateurs dans la r alisation d une t che sont les plus usit es mais aussi les plus r ductrices En effet elles placent leur utilisation dans le cadre d une r solution de probl me Les proc dures crites deviennent alors des outils permettant aux op rateurs d effectuer les op rations leur permettant d atteindre un but fix l avance Ainsi Lind 1979 d finit les proc dures comme une s
16. Fonctionnement ISdF sous la direction d Elie Fadier pp 15 402 Toulouse Octar s ditions Bainbridge L 1987 Ironies of automation In J Rasmussen K Duncan amp J Leplat Eds New technology and human error pp 271 283 New York John Wiley and Sons Bourrier M 1998 Le pouvoir sur les r gles La gestion des proc dures de maintenance dans l industrie nucl aire Performances Humaines amp Techniques mai juin 1998 n 94 pp 30 36 Bourrier M 1999a Approches organisationnelles de la fiabilit dialogue avec les ergonomes 34 me congr s de la Soci t d Ergonomie de Langue Fran aise S E L F Ergonomie amp Relations sant travail Fiabilit des syst mes et des organisations Crit res de gestion des entreprises pp 309 321 Caen France 15 17 Septembre 1999 Bourrier M 1999b Le nucl aire l preuve de l organisation Paris Presses Universitaires de France Boy G A 1998 Cognitive Function Analysis London Ablex Publishing Corporation Brito de G 2000 Analyse ergonomique du Suivi de Proc dures Ecrites dans les Environnements Dynamiques SPEED appliqu e l A ronautique Th se de doctorat Sp cialit Psychologie Cognitive Ergonomie Universit de Paris V Casabonne P Grandaty M Garcia Debanc C amp Degeilh S 1997 Incidence des variations typodispositionnelles sur la compr hension et le rappel de textes consignes par des enfants de 8
17. Intellectica 2006 2 44 pp 63 85 Statut et non respect des proc dures crites Gabrielle DE BRITO RESUME Afin d am liorer la s curit dans la conduite des environnements dynami ques complexes l automatisation des syst mes s est accompagn e d une proc durali sation du travail visant guider l op rateur humain dans la r alisation de ses t ches Ces proc dures crites sont con ues par des experts de chacun des syst mes sur les quels les pannes peuvent porter Bien que souvent tr s hautement qualifi s ces op rateurs ne peuvent conna tre l ensemble des syst mes ni leurs interconnections On s attend donc ce qu ils utilisent les proc dures crites comme prescrit Or l exp rience montre que ce n est pas le cas m me en situation d urgence La question centrale de cet article est de comprendre pourquoi les proc dures crites ne sont pas utilis es comme prescrit alors que les op rateurs savent que le non respect peut poser des probl mes de s curit et constituer un risque vital Pour cela nous nous som mes interrog s sur le statut des proc dures crites et sur les causes principales de non respect Mots cl s statut des proc dures crites suivi des proc dures crites respect et non respect des proc dures crites besoins des op rateurs ABSTRACT Status and Non observance of Written Procedures It is often found that operators do not follow safety procedures even t
18. ar consid r e comme trop m caniste est rejet e Devant un public les op rateurs ont tendance montrer leurs aptitudes individuelles manipuler des objets techniques Dejours 1996 appelle ce ph nom ne le statut dramaturgique des r gles et est li au fait que les pro c dures crites sont d personnalis es Elles s adressent sans distinction tous les acteurs du domaine concern Dodier 1996 pr cise que l op rateur cherche montrer qu il ne rel ve pas des cat gories ordinaires ou inf rieures de salari s sous le rapport des comp tences mais qu il poss de au contraire des habilet s sup rieures sous entendu d expert Un moyen de mettre en vidence cette excellence est de marquer ses distances vis vis de r gles con ues L op rateur cherche se particulariser par le haut Les ar nes d habilet s produisent des hi rarchies locales entre op rateurs Il y a donc un renversement radical des effets de l infraction Ici c est bien l infraction r us sie aux r gles qui permet l individu de se hisser au dessus des comp tences qui lui sont pr sum es par les r gles Toutefois nous ne nous pla ons pas dans le courant de l ergonomie qui d veloppe l id e que des op rateurs astucieux contreviendraient utilement cer taines r gles qui prescrivent les modes op ratoires et qu il en r sulterait un gain de performance et de s curit Nos r sultats montrent
19. bilit des informations contr l es notamment en aidant les op rateurs d tec ter les v nements sans qu ils aient utiliser leur m moire Degani et Wiener 1990 En tant qu aide m moire ou m moire externe elles apportent une aide r elle en particulier dans les situations d urgence quand le temps est extr mement pr cieux Elles d roulent des sch mes op ratoires tr s formalis s que l op rateur a appris lors de sa formation et qu il revoit r guli rement en for mation continue Support de la formation On peut d finir les aides au travail comme quelque chose qui guide la performance d un individu dans son travail de fa on le rendre capable de faire une chose qu il n tait pas capable de faire auparavant et ceci sans exiger de lui de suivre un entra nement complet pour la t che Wulff et Berry 1966 cit s par Weill Fassina 1973 Les op rateurs eux aussi reconnais sent cette fonction des proc dures crites comme le souligne Jouanneaux 1999 lorsqu il pr cise que les pilotes d avions de lignes sont en g n ral tr s qualifi s et ont une exp rience forte en ce qui concerne les check lists normales mais faibles en ce qui concerne les check lists anormales et d urgence M me s ils sont form s la formation n atteint pas le niveau de formation optimale pour g rer ces situations qu ils rencontrent si rarement La stricte application des proc dures se rapporte un sc
20. but d tre appliqu es La proc dure aura rempli son but lorsque l action vis e aura t r alis e comme prescrit Mais on a vu qu il est loin d en tre toujours ainsi et que les raisons en sont multiples En effet l accomplissement effectif de l activit ne s accommode jamais d un respect absolu des r gles Celles ci sont au minimum interpr t es ajust es assou plies au maximum ignor es ou viol es Girin amp Grosjean 1996 La fr quence avec laquelle s observent les carts aux proc dures a fini par en faire un objet propre de recherche dans des perspectives diverses outre l ergonomie et la psychologie elle int resse entre autre la psychodynamique la sociologie et l thique Comme nous l avons dit pr c demment l op rateur positionn dans une situation de travail n est pas un ex cutant m canique de la proc dure Outre qu il en explicite les parties implicites il peut la modifier en fonction des ca ract ristiques de la situation ou de sa propre comp tence qui peut lui faire juger tort ou raison des inadaptations de cette proc dure L interpr tation des carts entre la proc dure prescrite et la proc dure ef fective traduite par l activit peut tre recherch e dans trois directions Les carts peuvent tre analys s comme Statut et non respect des proc dures crites 15 r v lateurs d erreurs humaines L op rateur n ex cute pas ce qui est pr
21. celui qui sait respecter les prescriptions mais lorsqu il y a un probl me le bon op rateur est celui qui sait avec ou sans proc dure garder le contr le de la situation celui qui sait pallier les manques donc interpr ter les instructions qui se pr sentent en fonction du contexte dans lequel il se trouve L tude des processus cognitifs intervenant lors du traitement d instructions l acquisition des connaissances via l utilisation de notices expli catives ou encore la r alisation d actions guid es par un mode d emploi sont depuis une vingtaine d ann es des sujets d tude pour les psychologues les psycholinguistes les linguistes et les ergonomes Ces recherches s inscrivent dans celles de la communaut des sp cialistes en facteurs humains qui s interroge depuis de nombreuses d cennies sur le r le r serv l homme dans les syst mes techniques automatis s et conjointement sur la place de l homme dans de tels syst mes Ainsi de nombreuses recherches sont ax es sur la place de l op rateur humain en tant que syst me cognitif Wiener amp Nagel 1988 Sarter amp Woods 1992 Norman 1993 pour qui le suivi d instructions d pen dait uniquement de la construction d un plan mental Dixon 1987 par exem ple Statut et non respect des proc dures crites 65 Interpr ter en situation des actions crites c est aussi interpr ter dans le contexte d attentes D un point de vue
22. ck K E 1995 Sensemaking in Organizations Thousand Oaks California SAGE Publications Weill Fassina A 1973 Quelques probl mes psychologiques pos s par les aides au travail Labo de Psychologie du travail de l EPHE Weill Fassina A 1979 Pr sentation spatiale des donn es de travail et traitement des informations points de vue et hypoth ses Psychologie Fran aise 24 3 4 Weill Fassina A 1980 Guidage et planification de l action par les aides au travail Bulletin de psychologie 33 344 Wilpert B 1990 Les points faibles conceptuels dans le management du risque la dynamique sociale l organisation et le management La psychologie du travail et les nouvelles technologies Li ge Belgique 17 18 Mai Wiener E amp Nagel D 1988 Human factors in aviation San Diego CA Academic press Inc Wioland L 1997 tude des m canismes de protection et de d tection des erreurs Contribution un mod le de s curit cologique Th se de Doctorat en Psychologie des Processus Cognitifs Universit de Paris V Paris
23. conceptuel deux situations doivent tre distingu es Ja situation o les attentes sont li es l aspect routinier de la situation cas des situations normales non urgentes et o les d cisions les actions s encha nent dans une situation qui ne pose pas de probl me a situation o les attentes sont d clench es parce qu il faut agir tr s vite pour r tablir une situation haut risque cas des situations d urgence Peu d tudes ont r ellement tent d expliquer l effet de cette pression tempo relle sur l activit cognitive du sujet Notre hypoth se est que la pression temporelle poussant l op rateur agir au plus vite a pour effet de pr ac tiver des repr sentations d actions plus ou moins pertinentes suivant le degr de pr cision de la repr sentation courante de la situation c est dans les actions spontan es qu mergent les repr sentations Or ces attentes sont totalement n glig es lors de la conception de proc du res En particulier on ne prend pas en compte le fait qu un op rateur qui a acquis une certaine exp rience peut anticiper des actions pour r pondre certaines situations m me les plus inattendues Autrement dit on doit conce voir qu un op rateur qui ex cute une proc dure a d j une certaine repr senta tion de la t che attendue plus ou moins bien d taill e suivant la situation par rapport ses anticipations et son inscription dans son mond
24. dre un texte Pour les concepteurs l l ment d clenchant serait la lecture de l instruction la r ponse imm diate en serait la bonne ex cution Bainbridge 1987 Cette vision consid re que l op rateur n effectue aucun traitement cognitif ou alors tr s peu des informations lues et ex cute directement les bonnes actions N En recherchant une ex cution de l action r ussie chaque fois et d s la premi re fois les proc dures crites visent fournir un guidage maximal Statut et non respect des proc dures crites 71 suffisamment d taill et particularis En effet une des sp cificit s des proc dures dans les syst mes risque est d emp cher les op rateurs d avoir recours l apprentissage et l am lioration de la performance par essai erreur Weick 1995 D s lors les proc dures ne proposent pas d alternatives en fonction de la disponibilit des mat riels ou de l tat des r gulations et sont l pour pallier le manque de connaissances des op rateurs tout niveau syst me r gles d ex cution laboration du diagnostic etc Ces proc dures am nent les op rateurs agir partir de r gles pr tablies Tout ce qui doit tre fait l ordre dans lequel cela doit tre fait est crit dans la proc dure Dans cette perspec tive les proc dures ne sont pas vues comme pouvant aider les op rateurs mais plut t comme un contr le Crozier amp Friedberg 1977
25. e v cu Certains probl mes peuvent survenir s il n y a pas compatibilit entre la t che d crite dans la proc dure et cette repr sentation de la t che Enfin un autre probl me concerne les cas o l op rateur est face une si tuation nouvelle et doit appliquer la proc dure correspondante Si l on suit Hollnagel 1993 l op rateur humain a avant tout pour fonction de ma triser la situation Comment peut il continuer la contr ler s il ne conna t pas le pour quoi des prescriptions et ne peut pr voir leurs effets r els Il ne peut alors valuer les cons quences de l ex cution de la proc dure En outre comment pourrait il garder le contr le de la situation s il ne peut pas en laborer un diagnostic suffisamment pr cis pour valuer les pr conditions des actions d finies dans la proc dure et ses cons quences Nous avons donc tent au cours de ce travail de rechercher de comprendre l usage des proc dures crites dans les environnements dynamiques et les raisons qui conduisent les op rateurs m me dans les situations d urgence ne pas toujours utiliser les proc dures conform ment aux r gles tablies par le constructeur et leurs compagnies Pour ce faire nous analyserons dans un premier temps les diff rents statuts que peuvent prendre les proc dures Puis nous aborderons la probl matique du non respect des proc dures crites 2 LE STATUT DES PROCEDURES ECRITES Les termes p
26. ermettant de d signer les documents visant aider les op ra teurs dans la r alisation d une t che sont tr s vari s On peut mentionner par exemple les termes d instructions Dixon 1987 de consignes Veyrac Cellier amp Bertrand 1997 de prescriptions Hoc amp Amalberti 1994 de r gles d ex cution de Terssac amp Reynaud 1992 de mode d emploi Ganier 1999 de check lists Degani amp Wiener 1990 d aides au travail Weill Fassina 1979 de texte injonctif Schnedecker 1996 ou encore de notices explicatives Pour des questions de commodit dans la suite de notre travail nous utiliserons l instar de Weill Fassina 1980 le terme de proc dure 66 G DE BRITO crite pour d signer l ensemble des documents qui guident et assistent les op rateurs dans leur environnement de travail Dans les situations professionnelles les proc dures crites rev tent plu sieurs statuts elles peuvent tre con ues comme un outil servant de r f rentiel la t che prescrite comme des aides comme guidage de l action comme une prescription du travail ou encore un instrument de coordination entre les diff rents op rateurs 2 1 Les proc dures crites comme r f rentiel de la t che prescrite Les proc dures crites sont un support de communication de la t che pres crite destination de l op rateur en vue d influer sur ses repr sentations et sur son activit Veyrac 1994 Elles
27. ern s en permettant la reproductibilit des comportements et ce quels que soient les Statut et non respect des proc dures crites 69 op rateurs qui y sont soumis Cette finalit est justifi e selon Leplat 1998 par l existence du d calage entre les comp tences requises par la t che et celles qui sont poss d es ou sens es tre poss d es par ceux qui auront ex cuter cette t che La proc dure crite vise combler ce d calage Ainsi sa fonction principale est d tre pragmatique c est dire relative l action Richard 1995 En effet selon l auteur la diff rence des r cits ou des textes didacti ques dont la finalit est de comprendre en vue de retenir les textes vis e pragmatique ont pour objectif de comprendre en vue d agir C est ainsi que Heurley 1994 d finit le texte proc dural comme un ensemble organis d instructions sp cifiant une ou plusieurs op rations ou actions accomplir et un but atteindre Degani et Wiener 1993 rejoignent eux aussi ce point de vue et soulignent que la fonction d une bonne proc dure est d assister de gui der et de sp cifier la progression des sous t ches pour permettre que la t che soit effectivement men e d une mani re logique efficace et r sistante l erreur Dans sa d finition du terme de consigne Virbel 1997 adopte le m me point de vue en pr cisant que la consigne est un texte principalement directif
28. es crit parce qu il se trompe et pense effectivement ex cuter ce qui est pres crit C est ce que nous verrons dans le paragraphe 3 1 r v lateurs d inadaptations de la proc dure prescrite car elle ne serait pas compatible avec les caract ristiques de l op rateur notamment sa comp tence Deux raisons sont habituellement soulign es soit elle comporte des inexactitudes ou manque de coh rence interne soit sa coh rence ex terne est insuffisante non prise en compte du contexte C est ce que nous verrons dans le paragraphe 3 2 r v lateurs de probl mes li s aux proc dures elles m mes des probl mes de lisibilit d indexation de coh rence etc peuvent amener l op rateur ne pas utiliser la prescription comme pr vu C est ce que nous verrons dans le paragraphe 3 3 Ces interpr tations ne sont pas incompatibles et peuvent amener deux ty pes d intervention l am nagement des proc dures et une information ou for mation appropri es 3 1 Le non respect des proc dures comme r v lateur d erreur humaine Analyser l erreur humaine est difficile elle n est pas r ductible au seul fonctionnement cognitif ou biologique de l individu m me si elle est souvent consid r e de fa on r ductrice comme une faiblesse intrins que de l op rateur Cellier 1990 Ainsi une certaine approche de la conception met en avant le fait que puisque tout a t parfaitement tudi et test
29. ette adaptation aux conditions op rationnelles met en jeu d autres r gles et proc dures qui peuvent ne pas tre formalis es Il en r sulte souvent une utilisation discontinue des proc dures con ues pour tre ex cut es en continu Cela pose souvent des probl mes L adaptation au contexte courant est donc un probl me en soi qu il est im portant de consid rer de fa on plus syst matique d s la conception des proc dures et plus encore du syst me lui m me Pour ce faire il faudrait s efforcer de mieux tudier des situations r elles analyse de l activit en plus des sc na rios id aux analyse de t ches pour en d duire la meilleure dualit sys t me proc dure Novick amp Chater 1999 les deux tant tudi s simultan ment r pondant aux r actions sociocognitives des op rateurs en situation Ce qui renvient dire que l utilisation des automatismes actuels et futurs doit tre inclue dans ces proc dures et qu il est n cessaire de d finir et mettre au point d autres m thodes d analyse allant au del des m thodes d analyse de t ches classiques 80 G DE BRITO Les proc dures comme valorisation de la comp tence Outre ces probl mes d arrangements et d ajustements la n cessit de contourner une r gle peut tre attribu e une volont de se valoriser en mani festant sa comp tence par l infraction la r gle Dodier 1996 La proc dure v cue comme d qualifiante c
30. hes en temps r el Cette activit de coop ration repose largement sur des changes verbaux standardis s briefings check lists qui sont totalement int gr s aux proc dures de vol Le renforcement de la communication verbale n est pas sans engendrer des difficult s propres en termes de s curit de vol les conseils des syst mes d assistance les changes standardis s d informations sont formul s en anglais dans un langage op ratif Falzon 1989 au sens o ce dernier vise rendre plus rapides et plus conomiques les traitements op ratifs par une adaptation des 74 G DE BRITO moyens Ces codes restreints standardis s professionnels et efficaces contraction des langages naturels facilitent les interconnexions entre op ra teurs la condition qu ils soient vraiment partag s par tous ceux qui inter viennent sur le syst me Il est donc indispensable pour obtenir une bonne coop ration du groupe de travail que les r dacteurs des proc dures crites se pr occupent de la construction de r f rentiels communs lors de leur labora tion Si l on consid re les proc dures dans un cadre plus large d une part dans celui de la relation des op rateurs aux syst mes qu ils ont contr ler et d autre part dans celui de la relation qu ils entretiennent avec l organisation qui les emploie on peut les concevoir comme une interface additionnelle entre l homme et la machine qui r git la m thode et l
31. hough they are aware that this puts the system in jeopardy Written procedures have been developed in the first place in order to provide sure safety procedures in automated complex systems They are supposed to guide human operators in their tasks since no operator can have total knowledge of the involved systems and their interconnections One would thus ex pect operators to strictly fallow written procedures but actually this is not what is generally observed even in case of emergency The main goal of this article is to ex amine the status of written procedures and to provide a tentative explanation of non observance of these procedures by operators who are aware that this puts in jeopardy human life Key words status of written procedures procedure following operator s needs 1 POURQUOI UNE ETUDE SUR L UTILISATION DES PROCEDURES ECRITES Am liorer la s curit dans la conduite des environnements dynamiques complexes est un objectif primordial pour la majorit des acteurs utilisateurs concepteurs dirigeants etc qui ont pour but d liminer ou du moins r duire les facteurs de risque Or dans les syst mes fortement automatis s grands syst mes aviation EDF etc et en d pit d avanc es technologiques notables am liorant la fiabilit et l usage les analyses de s ret de fonctionnement tendent montrer que le dernier maillon faillible du syst me est l op rateur humain C est pourquoi afin de limiter
32. ications NUREG CR 1278 Albuquerque N M Sandia National Laboratories Terssac de G 1992 Autonomie dans le travail Paris Presses Universitaires de France Terssac de G amp Chabaud C 1990 R f rentiel op ratif commun et fiabilit In J Leplat amp G de Terssac Eds Les facteurs humains de la fiabilit pp 111 139 Marseille Octar s Terssac de G amp Reyanud J D 1992 L organisation du travail et les r gulations sociales In G de Terssac amp P Dubois Eds Les nouvelles rationalisations de la production pp 169 186 Toulouse C padu s Editions Vaughan D 1990 Autonomy Interdependence and Social Control NASA and the Space Shuttle Challenger Administrative Science Quartely 35 225 258 Vermersch P 1985 Donn es d observation sur l utilisation d une consigne crite l atomisation de l action Le Travail Humain 48 2 Veyrac H 1994 Le prescrit l crit et le compris Unpublished DEA d ergonomie UTM Veyrac H Cellier J M amp Bertrand A 1997 Mod le de l op rateur et mod le du prescripteur Le cas des consignes de r solution de situations incidentelles pour les conducteurs de train Le Travail Humain 60 4 387 407 Virbel J 1997 Divers types de diff rences entre divers types de consignes In E Pascual J L Nespoulous amp J Virbel Eds Le texte proc dural langage action et cognition pp 173 179 Toulouse PRESCOT Wei
33. id es par d autres et l autonomie des op rateurs rendue encore plus indispensable par les volutions actuelles du travail nature et organisation de l activit de Terssac 1992 Enfin m me si le non respect des proc dures n entra ne pas toujours des accidents on ne peut pas pour autant affirmer que si les proc dures avaient t appliqu es il y aurait eu accident La preuve qu il existe des cas o le non respect des proc dures a t b n fique en termes de s curit reste faire m me si certains op rateurs l affirment mais ceci ne constitue pas une preuve 5 BIBLIOGRAPHIE Amalberti R 1992 Mod les d activit en conduite de processus rapides implications pour l assistance la conduite Unpublished Th se en psychologie des processus cognitifs Paris VIII Paris Amalberti R 1996 La conduite des syst mes risques Paris Presses Universitaires de France Amalberti R 1998 L erreur humaine volution des concepts et implications pour la conception et l exploitation des syst mes complexes In ANAE Ed Les Forums de l Acad mie Nationale de l Air et de l space La relation homme Machine dans l A ronautique Juin 1996 Janvier 1998 pp 67 82 Toulouse Teknea Artigny B Poyet C amp Drozdz Verly C 1994 Bilan th orique de l existant L tat de l art dans le domaine de la Fiabilit Humaine Ouvrage r alis par l Institut de S ret de
34. il est important de conserver l op rateur humain dans la conduite de tout syst me pouvant pr senter des risques potentiels Leroy amp Signoret 1992 confirment cette contradiction en mettant en vidence la double exigence contenue dans les proc dures crites En effet ces au teurs soulignent qu il appara t une contradiction entre 1 le fait que la s ret de fonctionnement d une installation industrielle repose sur une rigueur absolue d ex cution des proc dures crites et II le fait qu il est demand l op rateur une grande capacit d adaptation aux impr vus et aux changements de l exploitation et ce en dehors de la simple utilisation des proc dures dites d urgence utiliser en cas d incident majeur On se retrouve donc avec un dilemme ancien et toujours irr solu D un c t les proc dures sont n cessaires car elles remplissent des fonctions cru ciales de codification et de transmission de savoirs de formalisation de bonnes pratiques d assurance qualit Elles donnent galement des gages pour favori ser l acceptabilit sociale de nouvelles technologies qui provoquent des r ti cences chez certaines populations De l autre elles ne peuvent elles seules assurer la fiabilit de l ensemble des syst mes sociotechniques Roth Bennett amp Woods 1987 Ce dilemme renvoie la traditionnelle contradiction entre la 82 G DE BRITO soumission des r gles des normes d c
35. ite et th orique sur le fonctionnement des syst mes les interfaces l environnement etc qui serait le m me pour tous Cette approche ne prend donc pas en compte le fait que les op rateurs n ex cutent pas une t che prescrite identique pour tous mais la t che telle qu ils peuvent la com prendre Ainsi comme le souligne Dien 1998 le point de vue des op rateurs et des concepteurs concernant les proc dures est apparemment contradictoire Ce point de vue des ing nieurs concepteurs tient au fait qu ils ont une appro che orient e but qui les am ne penser et d crire exhaustivement les diverses situations en termes de buts et sous buts Ils ont une approche descen dante fop down bas e sur des descriptions analytiques qui permettent d analyser le probl me Cependant les op rateurs qui utilisent des proc dures se retrouvent souvent dans un niveau orient v nements Ils ont g n rale ment une approche des situations de type ascendant bottom up qui vise reconna tre la situation la comprendre afin d adapter au mieux leurs com portements C est ce constat qui am ne Jouanneaux 1993 souligner que le discours de la consigne est devenu pr pond rant et a compl tement masqu l existence de la comp tence professionnelle du pilote qui m me si elle volue reste pr pond rante On ne conduit pas un avion avec un manuel sur les genoux c est bien le pilote qui est l interpr
36. lace il s agit de v rifier si l activit est conforme ce qui est crit Les carts aux proc dures sont g n ralement per us comme r sultant d une erreur d une n gligence ou m me d une faute de la part de l op rateur Domenc amp Marqui 1998 Ils sont rarement associ s un d faut de concep tion des proc dures ou des syst mes en g n ral et rarement imput s leur non ad quation avec la r alisation effective de la t che 2 2 Les proc dures crites comme aides G n ralement on r serve le terme aide l op rateur aux contextes au sein desquels le but des activit s est d augmenter la s ret et la s curit du syst me exploiter Les proc dures crites peuvent tre consid r es comme des aides au diagnostic des aides m moire des actions pertinentes des aides la formation et ou la planification des actions Aide au diagnostic Quand un incident survient l activit cognitive peut tre con ue selon un mod le deux tapes imbriqu es l une dans l autre Amalberti 1992 la premi re consiste raisonner rapidement sur un espace probl me tr s limit avec un seul objectif la r action rapide de sauvegarde qui vise non pas r Statut et non respect des proc dures crites 67 soudre le probl me mais stabiliser la situation En un temps tr s bref l op rateur doit pr lever diverses informations relatives son environnement afin d abou
37. les contourner ou les enfreindre Nous tenons rajouter que les op rateurs peuvent aussi d cider de les compl ter afin de com bler leur manque d exhaustivit Dans cette approche le niveau de la fiabilit d un syst me organis est donc d pendant de la capacit de ses acteurs d velopper des tr sors d ing niosit et de savoir faire n cessaires la r alisation d ajustements infor mels pour corriger un ensemble de r gles et de dispositifs incomplets Cet tat de fait am ne Bourrier 1999a conclure que c est dans le contournement l ajustement informel et l cart que se cr e la fiabilit de l ensemble Reason 1993 parle ainsi de violations n cessaires alors que Duclos 1991 parle de bricolages ordinaires Selon ces auteurs si l op rateur n intervenait pas le fonctionnement s r du syst me socio technique ne pourrait pas tre assur 78 G DE BRITO De plus comme les acteurs rencontrent le succ s la plupart du temps cette tradition de recherche insiste sur les m canismes de r gulation syst mique qui sont l uvre de mani re constamment auto entretenir l quilibre sur lequel se fonde la fiabilit de l ensemble Bourrier 1999a L institutionnalisation d une violation relative des proc dures devient alors un l ment essentiel de la r gulation du syst me complexe Le contournement de la proc dure peut donc tre ressenti comme une n cessit
38. les proc dures ces trois tapes avant l action pendant l action apr s l action La n cessit de g rer une situation op rationnelle diff rente de la situation envisag e en conception Les proc dures crites ne sont pas toujours adapt es au contexte op ration nel r el qui en perturbe la bonne ex cution Les proc dures crites constituent le sc nario op rationnel prescrit d utilisation d un syst me Ce sc nario constitue une ossature lin aire d riv e des exigences essentiellement li es la logique de fonctionnement du syst me Il prescrit ce que l op rateur doit faire dans un cadre contextuel pens a priori Ils doivent adapter ce sc nario prescrit des situations hautement dynamiques et complexes Les t ches ex cuter en parall le la pression temporelle les interruptions les buts contradictoires l acc s difficile aux proc dures les difficult s de compr hension des actions prescrites les conditions d action non satisfaites sont autant de propri t s des situations r elles qui rendent l application attendue des proc dures crites partiellement ou totalement impossible Cette distance entre la situation atten due et la situation r elle conduit consid rer que la conception des proc dures n est pas achev e lorsqu elles sortent des services officiels La mise en uvre des proc dures est une tape la charge des op rateurs en fonction des condi tions op rationnelles C
39. n Support in Process Environments NATO series vol F21 Berlin Springer Verlag Norman D A 1993 Things that Make us Smart Cambridge MA Addison Wesley Publishing Company Reading Pasdeloup T 1994 Les proc dures de vol Performances humaines et techniques 53 025 Pinet J 1996 Automatismes et Facteur Humain dans l Aviation de Transport Rapport technique EURISCO n T 96 024 Toulouse EURISCO Poyet C 1990 L homme agent de fiabilit dans les syst mes automatis s In J Leplat amp G de Terssac Eds Les facteurs humains de la fiabilit dans les syst mes complexes Toulouse Octares Poitrenaud G Richard J F amp Tijus C A 1990 La description des proc dures la d composition hi rarchique et leur r le dans la cat gorisation des objets Actes du 4 me Colloque de l ARC Mars 1990 Poyet C 1990 L homme agent de fiabilit dans les syst mes automatis s In J Leplat amp G de Terssac Eds Les facteurs humains de la fiabilit dans les syst mes complexes Toulouse Octares Rabardel P 1995 Les hommes amp les technologies Approche cognitive des instruments contemporains Paris Armand Colin Reason J 1993 L erreur humaine J M Hoc Trans Paris Presses Universitaires de France Richard J F 1991 Les mod les de compr hension bas s sur les structures de connaissance Psychologie fran aise 36 2 Richard J F 1995 Les activit s mentales Compre
40. ndre raisonner trouver des solutions Paris Armand Colin Roth E M Bennett K B amp Woods D D 1987 Human Interaction with an Intelligent Machine International Journal of Man Machine Studies 27 479 525 Rouse S Rouse W amp Hammer J M 1982 Design and Evaluation of an Onboard Computer Based Information System for Aircraft IEEE transaction on systems man and cybernetics SMC 12 4 July August Sarter N amp Woods D D 1992 Pilot Interaction with Cockpit Automation Operational Experiences with the Flight Management System International Journal of Aviation Psychologie 2 4 Savoyant A 1979 l ments d un cadre d analyse de l activit quelques conceptions essentielles de la psychologie sovi tique Cahiers de Psychologie 22 17 28 Schnedecker C 1996 Lire et produire des consignes Pratiques 90 Juin 1996 27 45 Sikorski S 1999 Approche pluridisciplinaire de l tude d activit s collectives Jfinalis es Les interactions pilote copilote lors du traitement d instructions du contr le a rien transmises par datalink Th se de doctorat Sp cialit Ergonomie Universit Toulouse Le Mirail Toulouse France Statut et non respect des proc dures crites 85 Suchman L 1987 Plans and situated actions Cambridge Cambridge University Press Swain D amp Guttman H E 1983 Handbook of Human Reliability Analysis with Emphasis on Nuclear Power Plant Appl
41. nomic analysis to the improvement of the design of operating procedures in nuclear power plants Memorandum HT 54 92 75 A Clamart France EDF DER Dien Y Montmayeul R Bozec J amp Lamarre J C 1991 Conception des consignes de conduite de processus continu pour postes de travail informatis s Revue g n rale d lectricit 5 Dixon P 1987 Actions and procedural directions In R S Tomlin Ed Coherence and grouping in discourse pp 69 89 Amsterdam Hohn Benjamins Publishing Co Dodier N 1996 Ce que provoquent les infractions tude sur le statut pragmatique des r gles de s curit In J Girin amp J M Grosjean Eds La transgression des r gles au travail Paris L Harmattan Collection Langage amp Travail Domenc M amp Marqui H 1998 Les proc dures qualit et coproduction par les acteurs Performances humaines amp techniques mai juin 1998 n 94 24 29 Duclos D 1991 L homme face au risque technique Paris Falzon P 1989 Ergonomie cognitive du dialogue Grenoble PUG Ganier F 1999 Le traitement cognitif d terminants de la conception de documents proc duraux Le cas des guides d utilisation SEB Th se de doctorat Sp cialit Psychologie Universit de Bourgogne Girin J amp Grosjean M 1996 La transgression des r gles au travail Paris L Harmattan Collection Langage amp Travail Guillermain H amp Mazet C 1993 Tol rances aux er
42. ns que l op rateur utilise pour r aliser sa t che Elle peut tre issue des connais sances acquises lors de la formation des connaissances tir es de l exp rience dans l ex cution de sa t che des habilet s gestuelles ou des repr sentations fonctionnelles Selon la situation il ne l ex cute pas toujours de la m me ma ni re s adaptant au contexte aux contraintes et aux besoins Wioland 1997 La structuration de la comp tence s labore donc gr ce aux t ches que l op rateur a effectu es au cours du temps selon une coh rence d termin e en m moire long terme Plus la t che r aliser est complexe plus elle requiert de la comp tence de la part des op rateurs qui ont la r aliser Artigny Poyet amp Drozdz Verly 1994 Les concepteurs de proc dures crites doivent donc n cessairement supposer un certain niveau de comp tence des op rateurs auxquels ils les des tinent Un probl me peut se poser lorsque la repr sentation qu a le concepteur de la comp tence de l utilisateur pour la t che qu il veut lui confier n est pas correcte Ceci tient selon Leplat 1998 deux raisons essentielles la comp tence suppos e n cessaire n est pas celle effectivement requise elle est sous ou sur estim e Exemple par suite de l existence d activit s vicariantes possibilit de r ussir par diff rents moyens l valuation que fait le concepteur de la comp tence des futurs u
43. on l aide de celle de Swain amp Guttman 1983 Du point de vue du syst me un comportement humain est consid r comme une erreur seulement quand il r duit ou a la possibilit de r duire la fiabilit du syst me la s curit ou la vraisemblance que le crit re de r ussite d un autre syst me soit atteint L erreur humaine est donc d finie par les effets n gatifs de l action humaine sur la performance du syst me Reason 1993 ne consid re comme erreur humaine que les cas o une s quence 76 G DE BRITO planifi e d activit s mentales ou physiques ne parvient pas ses fins d sir es et quand ces checs ne peuvent tre attribu s l intervention du hasard Mais l analyse des accidents dans les syst mes industriels a souvent mis en vidence des erreurs de conception du mat riel ou des erreurs dans l organisation du travail ce qui am ne de Keyser 1982 donner la d finition suivante Ce qu on appelle erreur humaine n est souvent que l impossibilit dans laquelle s est trouv l op rateur de faire face une situation anormale L action commise alors par lui qui entra ne des cons quences non d si r es sur le syst me d un point de vue conomique ou de s curit est tax e d erreur si on se focalise sur le geste et non pas sur l encha nement qui a pu se produire D s lors l erreur dans l ex cution d une t che est un dysfonction nement dans la
44. ont pour fonction d orienter de ma triser et parfois m me de normaliser l activit au sein de l organisation dans les rela tions op rateurs entreprise organisation Comme le soulignent Domenc amp Marqui 1998 ces outils n ont de pertinence qu travers la pratique de leurs utilisateurs directs ou indirects aussi bien lors de leur conception que de leur mise en uvre Dans ce cadre il s agit de documents crits concernant toutes les tapes du processus de la vie d un produit ou service et rassemblant tout le savoir faire indispensable une prestation de qualit C est cette vision de la proc dure comme support de communication de la t che prescrite qui permet de lui faire jouer le r le de r f rent l gal Karsenty amp de Brito 1995 Il s agit l d une fonction de la proc dure non pas dans l activit des op rateurs mais dans la relation op rateurs entre prise organisation C est ce que met en avant Dodier 1996 lorsqu il constate que la cl ture de l imputation sur l infraction la r gle et la sanction du coupable sont un moyen conomique d identifier un responsable sans avoir ouvrir la question difficile du bien fond des r gles Face l accident on cherchera examiner qui tait en infraction D s lors les proc dures crites s inscrivent aussi dans le syst me d valuation utilis par l entreprise ou l organisation qui les a mises en p
45. opose en fonction de leur exp rience et d autre part va luer les actions prescrites en fonction du contexte On a montr qu en fonction de leur exp rience les op rateurs forgent des attentes sur ce qu il faut faire Tant que ces attentes sont compatibles avec la proc dure propos e la t che peut tre r alis e conform ment au prescrit Pour un expert suivre des instructions ou toute forme de recommandation c est tre capable de les faire correspondre ses attentes D s lors les op rateurs doivent avoir les moyens de s assurer soit que la proc dure prescrite n est effectivement pas le meilleur choix soit que leurs attentes sont mal fond es Nous avons montr que lorsque les op rateurs savent pourquoi comment quand une proc dure doit tre suivie son ex cution est plus rapide et efficace en particulier pour les proc dures pr vues pour les situations d urgence Or la complexit du fonctionnement des syst mes est en effet trop grande le nombre d informations qu il faudrait assimiler trop important Il faut donc d finir le niveau de compr hension n cessaire Pour cela on devra envisager deux approches il faut d terminer ce que l op rateur veut comprendre pour appliquer une proc dure et ce qu il doit comprendre Cette distinction est n cessaire car l op rateur peut ne pas savoir qu il a besoin de conna tre telle ou telle information pour r ellement comprendre la logique d une
46. ormat papier chaque tape de l ex cution les informations donn es supposent que les actions pr c dentes se sont bien d roul es de sorte qu en cas d erreur d ex cution ou d incident l op rateur n a pas les moyens de rejoindre la proc dure correcte ou de s adapter la situation impr vue L auteur explique cette difficult par le manque de plan au sens de la justification possible de la proc dure par une repr sentation hi rarchis e La th orie de Galp rine pr sent e dans Savoyant 1979 pr cise Avant qu une action devienne une op ration automatis e son ex cution requiert la mise en uvre de trois types d op rations des op rations d orientation assu rant l analyse des conditions d ex cution et du but d ex cution et de contr le par rapport au but vis Or les proc dures crites n voquent en g n ral que les op rations d ex cution Les op rations d orientation et de contr le n ces sitent qu une structure hi rarchis e de l action soit construite qui ne se trouve pas dans la proc dure On peut retenir de ces r flexions que le passage l ex cution et son contr le n cessitent de ma triser le pourquoi de ce que l on fait Il y a l un paradoxe dans l utilisation des proc dures utilis es pour les situations anormales et surtout d urgence puisqu elles sont appliqu es tr s rarement Ceci conduit supposer que les op rateurs ne ma trisent pas touj
47. our la performance finit par induire Statut et non respect des proc dures crites 77 une repr sentation erron e de ses propres capacit s chez l op rateur et l encourage prendre plus de risques et commettre des erreurs rares mais fatales Par ailleurs selon Poyet 1990 la capacit des acteurs s vader des che mins prescrits est indissociablement source de fiabilit comme d infiabilit des syst mes risque Guillermain amp Mazet 1993 pr tent l op rateur une capa cit de r cup ration d erreurs fondamentales et donc une activit de surfiabilit qu il convient de canaliser et d exploiter en cr ant des syst mes tol rants aux erreurs Quant aux th oriciens de l erreur humaine ils consid rent qu erreur et performance sont les deux faces d un m me probl me et doivent tre analys es conjointement Reason 1993 Amalberti 1996 En clair il est vital pour ces syst mes complexes que l op rateur puisse s vader en exp rimentant en marge de ce qui est prescrit Faute de quoi il risque d tre compl tement pris au d pourvu lors d un incident Les organisations doivent accepter le risque de voir l op rateur se tromper dans une de ces phases d exploration libre Hutchins 1994 Ainsi au del d une critique maintenant classique il est important d apporter des solutions viables comme par exemple la conception participative l utilisation de documents actifs de
48. ours le pourquoi des proc dures qui doivent tre appliqu es tr s rapidement ce qui nous am ne penser qu ils prennent rarement le temps de lire les explications dans un manuel tendu Souvent l op rateur pr f re passer rapidement l action avant de lire en d tail le manuel Ceci est notamment d au fait que soit les conditions nouvelles sont assimil es des conditions connues et lais sent penser qu il n y a pas de probl me soit qu elles ne peuvent tre r elle ment comprises dans la lecture La seule solution envisag e jusqu pr sent pour r soudre ce probl me est l entra nement r current des situations d urgence en simulateur solution d j appliqu e dans de nombreux domaines consid r s risque Mais il ne faut pas perdre de vue que les aides au travail offriront des conditions d ex cution d autant plus favorables la r ussite imm diate de la performance que les d finitions des proc dures de travail seront plus adapt es aux besoins des op rateurs et leurs connaissances du travail quant au contenu des informations donn es et leur forme ou leur expression Weill Fassina 1980 2 3 Les proc dures crites comme guidage de l action Selon Domenc amp Marqui 1998 la finalit des proc dures est d obtenir des comportements socialement utiles en r duisant ou interdisant les compor tements probl matiques en diminuant la variabilit des processus conc
49. proc dure Ce besoin de comprendre est justifi par l valuation de l int r t de l action prescrite de ses cons quences et de son ad quation Il se trouve que les syst mes contr l s sont souvent complexes Les concepteurs pensent que les op rateurs ne peuvent pas se repr senter un ensemble infiniment compliqu Pourtant une prise en compte de l tat du syst me est Statut et non respect des proc dures crites 79 exig e par la mission m me de l op rateur devant r guler une d faillance cette mission consiste garder le contr le de la situation Hollnagel 1993 Nous faisons l hypoth se qu en aidant les op rateurs maintenir un niveau de compr hension satisfaisant sur le fonctionnement des syst mes et en les renseignant sur la logique des actions prescrites il sera possible de r duire l apparition de d viations ayant des cons quences graves Il s agit en effet de leur donner les moyens de r ellement contr ler leur situation La dynamique des syst mes complexes ne permet pas de concevoir que les op rateurs puissent toujours atteindre un niveau de compr hension satisfaisant avant d engager les actions n cessaires Comme nous l avons vu ils peuvent engager les premi res actions avec un niveau de compr hension minimum et chercher faire voluer cette compr hension pendant l ex cution de la proc dure voire m me apr s Il faudrait donc donner aux op rateurs les moyens de comprendre
50. pteurs se concentrent donc sur la facilit d utilisation des proc dures et plus particuli rement sur la g n ration d instructions concises avec des mots compr hensibles par tous qui ne per mettent pas diverses interpr tations Par leur caract re prescriptif elles sont r dig es pour que les op rateurs accomplissent leur t che avec succ s et ce quelle que soit leur culture De fait les prescripteurs essaient de faire en sorte que les proc dures crites soient faciles comprendre Elles doivent amener l ex cution d actions unitaires effectuer les unes la suite des autres Le mod le de l op rateur qui pr domine lors de la conception des proc du res peut donc tre vu de la fa on dont les concepteurs le management et les instructeurs aimeraient voir les proc dures appliqu es C est ce constat qui am ne de Montmollin 1984 dire que selon les concepteurs seules les instructions donn es l op rateur lui permettront d avoir un comportement adapt La consigne pr cise le comportement que l op rateur doit avoir dans toutes les circonstances de son travail Cette conception encore pr gnante aujourd hui est li e au pr suppos que toute t che peut tre d finie pr cis ment et traduit la volont de voir l op rateur appliquer la lettre la proc dure pr vue D s lors du point de vue des concepteurs l utilisation de proc dures requiert juste la capacit de lire et de compren
51. reurs sur fiabilit humaine et s ret de fonctionnement des syst mes socio techniques Performances Humaines et Techniques 66 15 20 Guyot S Weill Fassina A Valot C amp Amalberti R 1996 Analyse clinique des incidents dans l approche ergonomique des grands syst mes XXI congr s de la SELF Intervenir par l ergonomie Bruxelles 12 et 13 septembre Heurley L 1994 Traitement de textes proc duraux tude de psycholinguistique cognitive des processus de production et de compr hension chez des adultes non experts Th se de doctorat Universit de Bourgogne Hoc J M 1987a Prise de conscience et planification Psychologie fran aise 32 4 Hoc J M amp Amalberti R 1994 Diagnostic et prise de d cision dans les situations dynamiques Psychologie Fran aise 39 177 192 Hollnagel E 1993 The phenotype of erroneous actions Int J Man Machine Studies 39 1 32 Hutchins E 1994 Comment le cockpit se souvient de ses vitesses Sociologie du travail XXXVI 4 451 473 Israel R amp de Brito G 1998 Technique et M moire Collective Technique et cognition Finitude situation et inscription corporelle Universit Technologique de Compi gne Unit COSTECH 19 23 Janvier Jouanneaux M 1993 L ambivalence du travail du pilote de ligne Le Transpondeur Jouanneaux M 1999 Le pilote est toujours devant Toulouse Octar s ditions Karsenty L amp de Brito G
52. rie de r gles algorithmes utilis e pour contr ler l activit des op rateurs durant certaines t ches L instruction appara t ici comme la s quence de base et l action ex cuter comme l unit l mentaire de cette s quence Ganier 1999 Heurley 1994 Vermersch 1985 Selon Poitrenaud Richard amp Tijus 1990 ces unit s l mentaires sont organis es comme un syst me hi rarchique d tats d v nements et d actions elles m mes d com posables en actions l mentaires Elles peuvent tre caract ris es par un objec tif atteindre ou but des r gles d application ou des conditions d ex cutions par exemple Ganier 1999 pr cise que pour Heurley l utilisation de l adjectif proc dural ne signifie pas que ce type de texte pr sente les m mes propri t s que les connaissances proc durales mais indique simplement qu il concerne les proc dures 70 G DE BRITO 2 4 Les proc dures crites comme prescriptions du travail Assister l activit suppose que les aides propos es soient en coh rence avec cette activit plut t que l entraver et parfois m me y faire obstacle Un des objectifs principaux des prescripteurs de proc dures crites n est pas de rendre accessible la complexit des syst mes aux op rateurs mais de leur donner un outil qui leur permette d utiliser le syst me de fa on s re rapide et efficace sans avoir la n cessit de poss der la connaissance
53. s C est pourquoi il faudrait viter de pr senter au m me endroit de la m me fa on des informations de nature diff rente tout comme il conviendrait d uniformiser la pr sentation des infor mations au niveau des couleurs des termes des abr viations des symboles utilis s aussi bien sur support papier qu informatique Inversement une pr sentation et une localisation homog nes des m mes informations que Statut et non respect des proc dures crites 81 l op rateur s attend trouver certains endroits familiers seraient requises Afin d tre compris de tous et en vue d une utilisation optimale les termes employ s dans la r daction des proc dures devraient aussi tre simples clairs et explicites La coh rence des informations est galement un des crit res es sentiels pour permettre aux op rateurs d utiliser au mieux les proc dures cri tes Cette coh rence passe par la pr sentation d une m me information sur diff rents supports Ceci impliquerait donc que les concepteurs mettent en commun des crit res de r daction et d utilisabilit pour les diff rentes proc du res utilis es par les op rateurs Ces diff rentes am liorations peuvent tre envi sag es gr ce l introduction de syst mes interactifs qui permettraient de pr senter les informations pertinentes en fonction du contexte d utiliser des moteurs de recherche des proc dures au bon moment de concevoir une inter face con
54. sfaisante du point de vue de la s curit les op rations requises Le fait que les op rateurs soient engag s par le biais des proc dures crites dans une m me t che n cessite donc de coop rer afin d en assurer la coh rence et la bonne ex cution Elles s inscrivent dans une t che collective et donc certains gards elles se manifestent elles m mes comme un instrument du travail col lectif ou moyen de l action Rabardel 1995 Pour que la coop ration soit ad quate le travail doit tre parfaitement partag entre les op rateurs En effet le suivi et l application des proc dures crites permet chacun d acqu rir une conscience partag e de la situation et donc de se r partir la charge de travail de fa on optimale Mais acqu rir une m me conscience de la situation ne signifie pas forc ment charge de travail r partie les t ches requises dans les proc dures ne sont pas toujours quita blement r parties entre op rateurs Cette conscience commune signifie sim plement que chacun conna t les t ches qui incombent aux autres et donc conna t leur niveau de charge de travail La connaissance des proc dures per met donc d estimer le niveau de charge de travail de chacun des partenaires et peut amener un op rateur augmenter la sienne afin de diminuer celle d autres op rateurs Marin et Navarro 1980 cit s par Navarro 1993 Elle peut aussi amener les op rateurs r partir les t c
55. te essentiel de l crit Cette di vergence souligne bien le paradoxe m me des proc dures con ues pour tre 72 G DE BRITO suivies la lettre elles n cessitent toutefois d tre appliqu es par des op ra teurs poss dant des comp tences propres On d poss de l op rateur de son intelligence pour r soudre des situations probl matiques tout en souhaitant qu il acqui re toutefois l aptitude comprendre le syst me surtout en cas d incompl tude de la proc dure Cette vision limitatrice de l op rateur humain dans une situation de travail occulte les tudes r alis es en psychologie et en ergonomie par de nombreux auteurs e g Leplat 1998 Poyet 1990 Vermersch 1985 Dien 1998 Les ergonomes ont montr gr ce de nombreuses tudes portant sur des situa tions de travail bien pr cises que l homme ne se contente pas d appliquer strictement les proc dures son activit ne peut tre r duite celle d un simple ex cutant auquel on d crit les t ches r aliser Bourrier 1999b Ces tudes s accordent montrer que toute proc dure requiert une comp tence de la part de celui qui l utilise Cette comp tence se d finit comme un ensemble stabilis de savoirs et de savoir faire de conduites types de proc dures stan dards de type de raisonnements que l on peut mettre en uvre sans apprentis sage nouveau Montmollin 1984 La comp tence est donc un des moye
56. tilisateurs est incorrecte parce qu il la ou les conna t mal ou qu il inf re faussement la possibilit de transfert la comp tence de l utilisateur concernant une proc dure d termin e en core non mise l preuve ou l tude est difficile anticiper de mani re tr s pr cise Or il est en r alit tr s difficile et parfois m me impossible de statuer a priori sur le bon niveau d information des instructions car celui ci d pend de chaque op rateur et volue au fur et mesure de son exp rience Au niveau des habilet s les actions prescrites correspondent normalement celles prises en compte par les concepteurs lors de la conception Mais le niveau de comp tence requis varie d une proc dure l autre En effet l utilisateur de proc du res crites interagit avec le document et ou le dispositif en fonction des caract ristiques qui lui sont propres pr sence ou absence de connaissances pr alables concernant le dispositif aptitudes plus ou moins lev es au traite Statut et non respect des proc dures crites 73 ment de l crit familiarit plus ou moins grande avec les syst mes techniques ressources cognitives limit es etc Ganier 1999 Plus les proc dures crites sont d taill es moins l op rateur a besoin de connaissances et inversement Les op rateurs d j exp riment s n ont pas forc ment besoin qu on leur d taille tape apr s tape les actions
57. tilisent plus volontiers les concepts de fiabilit d un syst me homme t che Neboit Cuny Fadier amp Ho 1990 ou celui de fiabilit syst mique Wilpert 1990 que la traditionnelle distinction entre fiabilit humaine et technique Dans ce cadre l erreur hu maine a t caract ris e en fonction de sa nature typologie des erreurs Swain amp Guttman 1983 Reason 1993 ou selon les circonstances de son apparition Leplat 1985 Hollnagel 1993 Pendant de longues ann es les approches scientifiques ont tent de suppri mer l erreur humaine On a ensuite mis l accent sur les moyens de faciliter le rep rage des erreurs commises et leur r cup ration rapide Ce n est que r cemment que l id e de syst mes tol rants aux erreurs est apparue Plusieurs id es sous tendent cette volution Les mod les de causalit voluent On distingue les erreurs latentes des erreurs patentes Les acteurs de premi re ligne commettent les erreurs pa tentes qui se voient mais ne font souvent que r v ler les erreurs latentes de conception de strat gie d emploi ou de r glementation L erreur humaine ne peut pas tre totalement supprim e mais on peut continuer am liorer la s curit en traitant ses cons quences Les am liorations crois es de la performance et de la s curit ne sont pas ind finiment li es La suppression excessive des erreurs sans cons quen ces pour la s curit mais g nantes p
58. tir une compr hension causale tat pass du dysfonctionnement tat pr sent et une visualisation de son volution tat futur Le premier point de cette activit de diagnostic est donc d engager une action r cup ratrice du syst me c est dire r tablir le syst me dans son fonctionnement normal Les proc dures crites ont alors pour r le principal d aider les op rateurs dans l laboration et la confirmation du diagnostic labor et l identification de la situation Pasdeloup 1994 Veyrac 1994 Les op rateurs eux m mes ressen tent le besoin de proc dures pour les aider diagnostiquer la situation et la ramener dans un tat connu Sans proc dure les op rateurs doivent cr er leur propre strat gie en direct afin de ramener le syst me dans des marges de s curit Sans support dans des situations non famili res et potentiellement stressantes Rouse Rouse amp Hammer 1982 le risque d erreur de diagnostic et ou d action est important Les op rateurs peuvent centrer leur attention sur un d tail mineur ou sans rap port la situation Ils peuvent chouer dans l ex cution des actions ou pour reconna tre des informations dont ils n ont pas l habitude dans des conditions normales mais qui sont fondamentales pour g rer les situations d urgence Dien 1998 Aide m moire des actions pertinentes Une autre fonction des proc dures crites est d assurer une plus grande fia
59. viviale etc 4 CONCLUSION Du point de vue des concepteurs l utilisation des proc dures vise principa lement satisfaire un double objectif celui de l efficacit et de la s curit objectif d efficacit est le plus couramment cit dans les tudes sur les proc dures par exemple Weill Fassina 1980 Dans l industrie les proc dures crites sont une n cessit en particulier quand un incident sur vient L op rateur qui doit g rer une panne est dans une situation d obligation de r ussite imm diate il n a gu re la possibilit de se mettre suivre une strat gie personnelle de diagnostic Pour ce qui concerne la s curit les concepteurs consid rent les proc du res comme la garantissant car leur application permet d viter les erreurs humaines particuli rement dans les conditions d urgence situations de stress op rations inhabituelles etc L existence et l application de proc dures op rationnelles deviennent les garantes d une s curit maximale Toutefois les concepteurs de syst mes d alerte ainsi que les responsables des op rations reconnaissent qu il est impossible de concevoir des proc dures explicites pour chaque cas possible tant donn e leur diversit D s lors il peut survenir des cas o l op rateur doit faire face des situations o les proc dures sont inexistantes Degani amp Wiener 1994 soulignent que c est une des raisons pour lesquelles
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