Contraception et risque artériel
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1. 2 mois apr s AVC 12 mois de couple stable Une histoire vraie Mme P 43 ans 3 grossesses normales 0 cg j IMC 18 9 sous Ad pal jusqu 32 ans derni re grossesse Hyst rectomie vaginale 39 ans pour prolapsus Se plaint depuis de mastodynies et ballonnements cycliques Que lui proposez vous Essais de Promegestone Nomegestrol Medrogestone 10 jours mois mais sympt mes inchang s peau s che et bouff es de chaleur sous Lut nyl 5 1 2 cp j 20 mastodynies et irritabilit Pm apr s adjonction d Oestrodose 1 pr jour en plus DMO lombaire 44 ans TS 2 7 bilan biologique d ost oporose nl Exc d e par la persistance des sympt mes elle vient vous demander votre avis 45 ans Que lur proposez vous Une histoire vraie e Peuvent se discuter du fait de l absence totale de FR un autre essai de progestatif de type pregnane ou norpregnane en variant les doses avec d autres doses d cestrog nes fr nation substitution un THM 17 B E2 risque de mastodynies C razette antigonadotrope mais DMO stable un traitement stroprogestatif implant peu conseill du fait du risque de mauvaise tol rance de cette patiente et du co t s 1l faut l enlever 3 mois risque de BDC DMO non am lior e P rim nopause risque cardiovasculaire et contraception Augmentation des risques m taboliques et de cancer Augmentation des risques li s un2. e post partum IMG du 2d trimestre Thrombophilies document es acquises ou h r ditaires ATCD TE familiaux avt 50 ans Femme ayant des ant c dents familiaux thrombo emboliques veineux document s ayant touch un ou plusieurs sujets de moins de 50 ans gt CS sp cialis e h mostase avant prescription de COC AFSSAPS Rapport public d valuation du comite des sp cialit s pharmaceutiques 2001 ANAES 2004 EMEA Committee for Proprietary Medicinal Products CPMP 2001 La contraception progestative est elle une alternative Peu d tudes de l h mostase pas d effet d l t re sur AT PC PS sous norgestri none Conard 1980 ac tate de chlormadinone Pelissier 1987 d sogestrel Winkler 1998 Kemmeren 2001 levonorgestrel Winkler 1998 diminution de l AT sous lynestr nol Bounameaux 1978 e Pas d augmentation du risque de MTE mais les tudes pid miologiques sont peu nombreuses ER ATCD documente TVP EP TVP EP actuelle ATCD familiaux 1 degr Chir majeure avec Chir majeure sans Chir mineure sans immobilisation prolong e TV superficielle lt varice
3. no COCs Pregnancy Smoking COC users OP et risque de thrombose art rielle en cas d HTA Risque d AVC Hypertension sans OP avec OP Non 1 0 ref 2 7 2 0 3 6 SI 12 ATCD 6 8 5 0 9 4 _ 13 4 5 7 31 4 6 l r ve p J YO con JN HR Rue e d IDM Hypertension sans OP avec OP Non 1 0 ref 3 8 2 3 6 2 81 12 ATCD 7 6 4 5 12 8 23 7 6 5 86 7 6 1 D WHO Lancet 1997 349 1202 avec AMM Tabac lt 35 ans gt 35 ans et lt 15 cg j gt 35 ans et gt 15 cg j 14 lt Syst lt 16 ou 9 lt dias lt 10 Syst gt 16 ou dias gt 10 HTA contr l e et mesurable ATCD HTA gravidique avec TA nle Hyperlipid mies av r es Mme E 38 ans IMC 24 0 cg j vient vous Voir Elle est sous Minidril depuis plusieurs ann es mais signale des c phal es en augmentation depuis plusieurs ann es surtout catam niales TA 12 7 Donn es de l interrogatoire rechercher CAT en fonction de ces donn es Migraine OP et risque d AVC ischemique Migraine sans aura Migraine avec aura Pilule OP seul Pgs seuls Tabac seul Tabac OP gt 20 cig OP migraine RR 71 stable apr s 45 ans RR 2 3 RR 2 RR 1 RR 2 RR de 6 RR 34 Crit res de la migraine sans aura A Au moins cing crises r pondant aux crit res B D B Crises de c phal es durant de 4 72 heures sans traitem
4. m thode Utilisation courante 14 19 20 20 21 26 20 40 85 Grossesses pour 100 femmes les 12 premiers mois Utilisation correcte et r guli re Chez les diab tiques privil gier les m thodes efficaces Groupe d efficacit M thode de Utilisation Utilisation planification familiale courante correcte et r guli re Implants Norplant 0 1 0 1 Vasectomie 0 2 0 1 Contraceptifs injectables 0 3 0 3 Le fe combines Toujours tres E efficaces AMPR et NET EN injectables 0 3 0 3 St rilisation f minine 0 5 0 5 DIU TCu 380A 0 8 0 6 Progestatif seul oral 1 0 5 pendant l allaitement Efficaces lorsqu elles M thode de l am norrh e sont utilis es 7 lonnell commnun ment Tr s actationnelle efficaces lorsqu elles Contraceptifs oraux combin s sont utilis es correctement at Progestafifs seuls oraux r guli rement hors allaitement Grossesses pour 100 femmes les 12 premiers mois stroprogestatifs et insulinor sistance Les OP induisent une insulinor sistance dose d strog nes d pendante et variables selon le progestatif Diabe te Tourasie einsuffisante pour modifier quilibre glyc mique et les doses quotidiennes d insuline en D type I e qui les contre indiquent formellement en D type 2 ANAES certes mais principales inqui tudes pathologie vasculaire associ e au diab te erisque suppl mentaire de thrombose art rielle sous COP stroprogestatifs dans le d
5. 1 345 1787 93 Mile B 17 ans IMC 21 6 0 cg j veut d buter une contraception car elle a des rapports depuis 5 6 mois pr servatifs Sa m re l accompagne inqui te car elle a fait elle m me un AVC superficiel isch mique sylvien 32 ans sous Ad pal 6 ans apr s l arr t d un tabagisme IMC 20 Un bilan d h mostase complet fait au CHU tait strictement normal R cup ration de AVC complete TA 12 7 bilan biologique fait avant la CS normal Que faites vous DIU non risque d IST C razette ut ran doute sur le maintien de la masse osseuse Faut il CI d finitivement la COP chez cette jeune fille du fait de cet ATCD familial Pour v Principe de pr caution Contre v Risque absolu tr s faible d AVC dans cette tranche d ge v L absence de tout autre facteur de risque cardiovasculaire v La survenue de l ATCD familial un ge plus risque bien que jeune et avec une COP fortement dos e v Les incertitudes sur l volution de la masse osseuse sous Pg au long cours Ps x w z lt z S 9 v E 52 femmes de 18 24 ans randomis es entre EE 20 DSG ou EE 20 LNG ou contr le suivies 1 an Parameter Control n 17 DESO n 22 LEVO n 20 Age years Baseline 21 12 1 54 20 551 68 20 75 2 00 Height cm Baseline 168 7744 63 168 2127 14 167 53 5 38 Month 12 A 0 044045 O 014031 0 26 023 Evolution de la DMO
6. 5 mg au hee hh ee eS Microval Levonorgestrel 0 03 mg Milligynon Nor thist rone 0 6 mg i Macroprogestatif Orgam tril Lynestr nol 5 mg Injectable Depo Provera M droxyprogest rone 150 mg aaiae wat Sniper ia mma ehlea Implant Implanon Etonogestrel 68 mg ND non d termin IP corrig ANAKS Strat gies de choix des m thodes contraceptives chez la femme 2004 Progestatifs microdos s un bon choix Efficacit contraceptive mauvaise pour Microval Milligynon comme COP pour la C razette excellente pour Implanon 0 36 gross 1000 implants dt 8 inefficace ou inducteur enzymatique sinon pb de pose Pas de risque thrombog ne C razette Implanon CI TEV volutive ANAES Strat gies de choix des m thodes contraceptives chez la femme 2004 Progestatifs macrodos s un bon choix Norst roides androg niques seuls avoird AMM augmentent l insulinor sistance ath rog nes donc CI e Progestatifs non androg niques H rSAMM Pas de modifications de l quilibre glyc mique chez des femmes non diab tiques pour les norpregnanes et apparent s Pas ou peu de risque thrombog ne minimum 20 28 hors AMM Chlormadinone Ac Lut ran 10 mg 1 j Nom gestrol Ac Lutenyl 5 14 Promegestone Surgestone 500 mg 1 j Cyprot rone Ac Androcur ex 1 j strog ne naturel Int r t dans des climats hyperoes
7. 6 4 64 1 0 Relative Risk 95 Cl Dose d EE d pendant Pas de diff rence significative entre 2 me 3 g n ration Gillum L A JAMA 2000 284 72 78 Choix contraceptifs chez la migraineuse _COC MicroPg Implanon MacroPg Pg inj DIU Cu Mir na LRT C phal es mod r es ou s v res Migraine sans signe neuro lt 35 ans 4 Migraine sans signe neuro gt 35 ans f 7 Migraine avec signes neuro focaux Myo 0 o o ANAKS Strat gies de choix des m thodes contraceptives chez la femme 2004 e Mme A 25 ans 100kg Im70 IMC 34 6 pas d ATCD GO Tabac 0 souhaiterait prendre la pilule car elle a des r gles douloureuses e Que faites vous Que lui dites vous Conseiller en premier une contraception microprogestative ou progestative chlormadinone pour diminuer les risque veineux eSi mal tol r e oui mais condition que le bilan m tabolique avant OP soit normal Possible seulegtent si aucun FR suppl mentaire dont l ge ne s ajoute mais risque de TVP Diminution de l effet contraceptif des COP implant au LNG chez l ob se Contraception ob sit et risque d IDM Sans COP Avec COP Smoking No 1 0 2 0 1 0 4 1 Yes 79 4 9 12 9 18 6 9 23 4 Hypertension No 2 1 1 5 3 1 Yes 5 1 2 8 6 1 3 1 12 1 Hypercholesterolemia No Yes Diabetes No Yes Obesity body mass index 27 3 No Yes 248 IDM 925 cont de 18 49 ans Tanis NEJM 200
8. Contraception et risque cardiovasculaire Orl ans juin 2009 e Mlle C 21 ans vient vous voir car elle a des r gles douloureuses et de l acn depuis la prise de sa nouvelle pilule microprogestative e Tout allait bien quand elle tait sous la pilule cestroprogestative pr c dente part le fait qu elle n tait pas rembours e mais son pr c dent m decin lui a fait arr ter car le cholest rol tait mont 2 4g 1 e Elle souhaiterait reprendre une pilule identique et si possible rembours e que lui dites vous Justifiez balance R B ex compl Risques metaboliques des CO selon le type de progestatif g n rations seme g n raton eur seul risque pr occupant avant utilisation d une COP hyper Tg majeure avec risque de pancr atite aigu d pister si hyperlip mie familiale ou ob sit ANAES 1998 ANAES Strat gies de choix des m thodes contraceptives chez la femme 2004 Rouufy Aubert La Contraception D Serfaty Ed Douin stroprogestatifs et risques cardiovasculaires Le risque art riel r sulte d un processus de thrombose et non d ath roscl rose Thromboses art rielles Thromboses veineuses Les OP peuvent augmenter ele CT peu eles triglyc rides facteur de risque de pancr atite aig e peu la TA esurveillance TA surtout les 4 premiers mois Hyperlipidemie et contraception cestroprogestative Recommandations fran aises en cours d laborati
9. ans 1 des cas mineurs dans 1 10 des cas Pas de risques m taboliques Pas de CI permanentes attendre si TVE ou IDM encours si chir majeure avec immob prolong e priori irr versibles 10 de regret 10 ans 20 si lt 30 ans Risque d chec 10 ans de 1 a 2 M thode Essure d lai de 3 mois avant efficacit ANAKS Strat gies de choix des m thodes contraceptives chez la femme 2004 avec AMM ATCD diab gestationnel type 2 sans complication vasculaire type 1 sans complication vasculaire pathologie vasculaire n phropathie r tinopathie neuropathie gt 20 ans d volution SC sous conditions e Mme D 38 ans IMC 23 15 cg j vient vous voir car elle a de nouveau de l acn alors qu elle est sous DIU au Cu depuis son dernier accouchement il y a 4 ans Elle se plaint aussi de r gles abondantes depuis le st rilet Elle voudrait revenir a la Varnoline qu elle a eu jusqu a cette grossesse Que lui dites vous e Non CI formelle la COP sauf arr t definytif du tabac e Solutions pour les m norragies mais qui ne vont pas am liorer acn micropilule C razette Ou Mir na Ou un progestatif de type nom gestrol ou prom gestone e Solutions qui peuvent am liorer l acn et les m norragies chlormadinone ou cyprot rone 17 B E2 u at a Q Q O Cc users ted No smoking Nonsmoking termina Smokers
10. chez la femme 2004 P rim nopause quelle COP En faveur des OP 2eme g n ration v Risque de TVP moindre sous 2eme que 3 me g n ration En faveur des OP 3 g n ration v La surmortalit V art amp clle surtout AVC h morragique et IDM est plus importante que la mortalit CV veineuse dans cette tranche d age AVC h morr FR tabac HTA 2eme gGn 3eme g n AVC isch RR d pendant de la dose d EE IDM peut tre moins de risque en 3eme g n Risque d infarctus du myocarde selon le type d OP Peut tre moins de risque en 3 g n ration sans certitude RR pool s de 7 tudes cas contr les 1996 2001 6464 femmes mais pb m thodo RR OP 2eme g n vs pas OP 2 18 1 62 2 94 RR OP 3eme g n vs pas OP 1 30 0 66 1 92 RR OP 3 gen vs OP 2 p n 0 62 0 38 0 99 Spitzer Human Reproduction 2002 17 2307 2314 2 nouvelles m ta analyses RR OP 2eme g n vs pas OP 1 27 0 96 1 67 RR OP 3eme g n vs pas OP 217 1 76209 RR OP 3eme gen vs OP 2eme g n 0 62 0 26 1 48 Khader Contraception 2003 68 11 17 Cochrane Library rapport P OMS cas 1000 000AF Incidence des maladies cardiovasculaires en fonction de l ge chez la non fumeuse Sans COP Sous COP 300 a VTE E Str 200 E H StT E MI N j a a 0 20 24 30 34 40 44 20 24 30 34 40 44 ans ans ans ans ans ans Farley Hum Reprod Update 1999 5 721 735 cas 1000 000AF Mortalit des maladies cardi
11. e grossesse Le risque annuel de gross sse st de 10 pour les femmes de 40 45 ans 2a3 pour les femmes de 45 49 ans De 45 a 50 ans m me apres une am norrh e de un an la probabilit de menstruations ult rieures parfois ovulatoires est de 10 Diminution de la densit osseuse re EUMENORRHEA 18 ir OLIGOMENORRHEA 18 OLIGOMENORRHEAMOC 20 EE 150 mcg DSG Z O an lt lt gt Q c S P rim nopause la contraception cestroprogestative Avantages cycles r guliers contraception efficace traitement des troubles vasomoteurs pr vention de l ost op nie protection contre le cancer de l ovaire et de l endom tre r duction des troubles fonctionnels SPM kystes de l ovaire plus fr quents en p rim nopause diminution l g re des myomes am lioration de acn MAIS contre indiqu e si FR cafdieyasculaire taba si migraines avec aura rentes substitution E2 percutan si risque thrombotique Choix contraceptifs selon les ATCD cardiovasculaires l ge et le poids RE CURE Valvulopathie cardiaque vs meser lt lt O A EE EE EH angor ou IDM ou ATCD E se CI Vidal CI Vidal SC Vidal retrait AVC ou ATCD fs CI Vidal CI Vidal SC Vidal retrait Ob sit IMC gt 30 kg m 35 ou 40 ans lt age lt 45 ans LO CR ANAKS Strat gies de choix des m thodes contraceptives
12. ent C C phal es ayant au moins deux des caract ristiques suivantes unilat rale pulsatile mod r e ou s v re aggravation par les activit s physiques de routine telles que mont e ou descente d escaliers D Durant les c phal es au moins l un des caract res suivants naus e et ou vomissement photophobie et phonophobie E L examen clinique doit tre normal entre les crises En cas de doute un d sordre organique doit tre limin par les investigations compl mentaires appropri es ANAES Prise en charge diagnostique et th rapeutique de la migraine 10 2002 Migraine et contraception orale mode d emplol e Evaluer les facteurs de risque vasculaire v Aura signes neurologiques focaux o R le aggravant de la fr quence des crises o de la dur e des auras de la s v rit des auras v Tabac v Hyperlipid mie v Age qui augmente le risque absolu v Dose d oestrog nes e Arr ter la COP si v C phal e persistante de d but r cent v Aggravation de la fr quence ou de la s v rit des c phal es v Apparition de crises avec aura Diminuer le RR d AVC isch mique sous COP No of Relative Risk Studies 95 Cl Overall 16 2 75 2 24 3 38 Estrogen dose High gt 50 ug 4 4 53 2 17 9 50 Medium 50 ug 5 2 78 2 00 3 85 Low lt 50 ug 7 2 08 1 55 2 80 Progesterone typet First generation 3 21 2 16 4 70 Second generation 3 05 2 37 3 91 Third generation 2 11 0 9
13. eptive Orthonovum Trinordiol Milligynon 5 3 cp e Mlle B 20 ans DID depuis l ge de 7 ans diab te bien quilibr non compliqu vient vous voir car elle souhaiterait prendre une contraception e Quel bilan Que lui proposez vous Le bilan la recherche des complications o FO oMicroalbuminurie cr atinin mie oExploration CV FDR associ s Que proposer Les choix th oriques oPr servatifs oMicroprogestatifs oProgestatifs ODIU au l vonorgestrel 0 DJ LO o stroprogestatifs Les recommandations de Alfediam 1996 e Diab te de type I privil gier les m thodes locales pr servatifs chez la nullipare st rilet chez la multipare si contraceptifs oraux e OP 20 ou 30 ug EE si bilan lipidique et TA nx diab te de moins de 15 ans pas de tabagisme pas de n phropathie n1 r tinopathie volu e e sinon microprogestatifs ou pregnanes 20 jours mois Diab te de type Il DIU micro ou macroprogestatifs Chez les diab tiques viter les m thodes peu efficaces Groupe d efficacit Efficaces dans une certaine mesure lorsqu elles sont commun ment employ es Efficaces lorsqu elles sont utilis es correctement et r guli rement M thode de planification familiale Pr servatifs masculins Coit interrompu Diaphragme avec spermicide M thodes naturelles Pr servatifs f minins Spermicides Cape cervicale Femmes nullipares Femmes ayant des enfants Pas de
14. hrombose art rielle chez un parent du ler degr a un age relativement jeune ANAKS Strat gies de choix des m thodes contraceptives chez la femme 2004 Diminuer le RR d AVC h morragique sous COP Peu d tudes e RR 1 en dessous de 35 e RR 2 2 au dessus de 35 ans e Augment chez les hypertendues x 10 et les fumeuses e Pas de diff rence entre 2eme et 3eme g n ration Farley Hum Reprod Update 1999 5 721 735 ANAKS Strat gies de choix des m thodes contraceptives chez la femme 2004 Contraception stroprogestative et thrombose veineuse e Complications des TVP 20 de syndrome post thrombotique invalidant 10 d embolie pulmonaire 1 2 de d c s e Incidence des TVP chez la femme entre 15 44 ans sans OP 5 10 cas 100 000 AF grossesse RR 6 60 cas 100 000 grossesses sous OP 2 me g n ration RR 2 20 cas 100 000 AF 2 4 d c s 100 000 AF sous OP 3 me g n ration RR 3 4 30 40 cas 100 000 AF 1 4 d c s 100 000 AF en plus 2 g n sous OP dur e de prise augmentation surtout la premi re ann e AFSSAPS Rapport public d valuation du comite des sp cialit s pharmaceutiques 2001 ANAES 2004 EMEA Committee for Proprietary Medicinal Products CPMP 2001 Contraception cestroprogestative et thrombose veineuse Facteurs favorisants e Ob sit IMC gt 30 kg m RR 1 5 spontan vs 7 sous EP e Age e Chir avec immobilisation prolong
15. iab te 15 30 mcg les CT sont les m mes que chez toute femme avec en des CI particuli res v apr s 40 ans v Triglyc rides gt 1 50 g l don v TA gt 135 85 v Tabagisme v Surpoids ob sit v n phropathie cl lt 30ml mn v r tinopathie prolif rante s v re ou compliqu e simple pas CI pour l Alfediam si pour l ANAES v neuropathie Progestatifs microdoses un bon choix e Mais insulinor sistance induite surtout le l vonorgestrel Microval Norplant peu le d sogestrel ou l tonogestrel C razette Implanon Tol rance gyn cologique moyenne Mauvais contr le du cycle hyperoestrog nie et kystes fonctionnels Microval Implanon augmentation du risque de GEU Vidal y penser malgr tout pour Implanon et C razette ANAES Strat gies de choix des m thodes contraceptives chez la femme 2004 Taux de salpingite pour 1 000 femmes ann es Risques infectieux li s au st rilet r valu s o 2 FR majeurs de MIP y insertion lt 21 jours OR 6 30 3 42 11 6 ge lt 25 ans OR 2 45 1 56 3 85 Lt semble si FR infectieux IST ATCD salpingite partenaires multiples O Pas plus de risque chez la diab tique a EN 7 12 Mois premi re ann es Temps depuis l insertion du DIU Farley Lancet 1992 339 785 Risques li s au st rilet r valu s en population g n rale Risque de st rilit tubaire non d montr m me nu
16. l rance des tts de fr nation substitution La patiente revit et ne s est jamais senti aussi bien pas de mastodynies ni de ballonnement ni de BDC 5 mois apr s embolie pulmonaire d couverte d une h t rozygotie FV Leiden son p re a fait une EP 2 mois apr s la prescription de M lodia chez sa fille CO et maladies auto immunes CO et vascularites Lupus CO et insuffisance r nale Programmer la grossesse maladie contr l e arr t des m dicaments t ratog nes COP dans LED stable ou inactif sans ATCD de thrombose de n phropathie ou sans Ac antiphospholipides Pas plus de pouss es n1 TVP Microprogestatif ou Mir na possible Pregnane possibles mais hors AMM selon certains auteurs DIU au Cu risque infectieux immunosuppresseurs AINS Sur risque veineux et art riel donc COP CI DIU d conseill chez dialys e ou greff e accord prof car m norragies aggravant an mie et risque infectieux chez immunod prim es e Micropg et Mlir na adapt s Facteurs de risque thromboembolique art riel age lev gt 35 ans tabac gt 15 cg j seuil OMS HTA gt 140 90 mmHg ATCD personnels de migraine y compris catam niale diab te dyslipid mie ob sit IMC gt 30 kg m2 certaines affections cardio vasculaires coronaropathies valvulopathies cardiaques FA troubles du rythme thrombog neetc ATCD familial par ex t
17. llipares Risque de GEU tr s faible FR ATCD GEU et chir tubaire plus de CI chez la nulligeste si el ten couple stable mais pose parfois difficile chez les nfiNi8estes Sertalia 25 d AG DIU au Cu augmente les m norragies dysm norrh e an mie Pas d AMM contraception pour les DIU au Cu notices non revues CI valvulopathies pour certains pas d autres ANAKS Strat gies de choix des m thodes contraceptives chez la femme 2004 Le Mir na Infections id DIU Cu dans m ta analyse Risque de st rilit tubaire non d montr m me nullipares Risque d expulsion RR 5 ans 1 5 DIU Cu D conseill e chez la nulligeste pour lL ANAES acn difficult s de pose insulinor sistance inchang e chez la diab tique de type 1 Int r t gyn cologique chez la diab tique de type 2 ob se HTA DNID le terrain des m norragies et du cancer de l endom tre r le d montr du Mir na dans le traitement des m norragies r le pr ventif possible du Mir na sur l hyperplasie et le cancer endom trial Les m thodes de st rilisation Interdite chez les mineures possible chez les majeures ayant exprim une volont libre motiv e et d lib r e en consid ration d une information claire et compl te sur ses cons quences apr s d lai de r flexion de 4 mois et signature obligatoire d un consentement clair loi du 04 07 2001 Interventions chirurgicales risques majeurs d
18. on par l Afssaps et l Anaes seule recommandation seuils d intervention de LDL CT 1 60 g l et 2 20 g l pour des interventions respectivement di t tique et m dicamenteuse en l absence d autre facteur de risque Recommandations de l American College of Physicians 2003 et de l ACOG COP contr mdiqu e si LDL CT gt 1 60 g l soit 4 14 mmol l Ou Tg gt 2 50 g l soit 2 82 mmol l COP autoris e si dyslipid mie mod r e suivi biologique faisable 3 a 6 mois apres le d but des OP en l absence de facteur additionnel de type diab te ou ob sit ANAES 1998 ANAKS Strat gies de choix des m thodes contraceptives chez la femme 2004 Surveillance biologique de la contraception cestroprogestative Femme sans ant c dent personnel ou familial de maladie m tabolique ou thromboembolique qui ne fume pas et dont l examen clinique est normal Premier bilan 3 6 mois apr s le d but de la COP Cholest rol total triglyc rides glyc mie jeun Puis tous les 5 ans si normaux Femme ATCD familial d hyperlipidemie Premier bilan avant le d but de la COP et 3 6 mois apr s Cholest rol total Triglyc rides glyc mie jeun Puis tous les 5 ans si normaux ANAES 1998 ANAES Strat gies de choix des m thodes contraceptives chez la femme 2004 Progestatifs disposant d une AMM pour la contraception Nom Progestatif dose commercial A faible dose C razette D sogestrel 0 07
19. ovasculaires en fonction de l ge chez la non fumeuse Sans COP Sous COP VTE 40 E Str E H Str E MI 20 a 9 D a 20 24 30 34 40 44 20 24 30 34 ans ans ans ans ans 40 44 ans Farley Hum Reprod Update 1999 5 721 735 Recommandations am ricaines sur la COP au dela de 35 ans ACOG WHO Progestin only or intrauterine contra Benefit usually outweighs risks ception may be safer than combi nation estrogen progestin contra ceptiony Smoking Progestin only or intrauterine contra Risk unacceptable ception should be used Hypertension Progestin only or intrauterine contra Risk unacceptable ception should be used Diabetes Progestin only or intrauterine contra Risk unacceptable ception should be used Migraine Progestin only or intrauterine contra Risk unacceptable ception should be used None of the above Healthy women who are nonsmokers For women 240 yr the risk of cardiovascular disease doing well with the use of a combi increases with age and may also increase with com nation contraceptive can continue bined hormonal contraceptive use in the absence this method until 50 55 yr after of other adverse clinical conditions combined hor weighing the risks and benefits monal contraceptives can be used until menopause La fin de l histoire vraie Finalement prescription de M lodia du fait de la g ne ressentie de l absence de FR CV de l ost oporose IMC 19 et la mauvaise to
20. sous DMPA Etudes longitudinales DMO chez adolescentes sous DMPA Cromer 1996 Lara Torre 2004 Cromer 2004 Cromer 1996 SEE Lara Torre 2004 Scholes 2005 Q v z 2 E e Es Q m O C a 12 months i 24 months DMPA Users Non users Cundy Contraception 2006 73 470 487 ATCD familiaux de TEV ou TEA sans ATCD personnel ni thrombophilie personnelle situations appr cier en fonction de la proximit de la pr cocit et de la s v rit de ces ATCD un accident survenant par ex chez un parent du 1 degr un ge relativement jeune fera par pr caution orienter la prescription vers une contraception par progestatif seul notamment mcPo En cas d ATCD familiaux d accidents TE art riels si une COP est souhait e la conduite tenir en Ire intention est de veiller la normalit des autres facteurs de risque thrombo embolique art riel consommation de cigarettes tension art rielle glyc mie cholest rol et triglyc rides IMC ANAKS Strat gies de choix des m thodes contraceptives chez la femme 2004 Prescription de EE 20 mcg Gestod ne v Car dose faible d EE v Pas de 20 mcg disponible en 2 g n ration v L accident viter est art riel 4 mois plus tard v AVC isch mique superficiel v Bilan d h mostase complet strictement normal v R cup ration compl te en quelques jours v DIU pos
21. trog niques Discussion sur l utilit d adjoindre des strog nes Progestatifs macrodoses contre indications Chlormadinone ac Lut ran Thrombose Thrombose art rielle notice veineuse angor IDM AVC isch Vidal AY o Cyprot rone ac Androcur Nom gestrol ac Lut nyl Prom gestone S insulinor s Pr c emploi Surgestone N C ate ATED TE IDM AVC HTA diab te Mme A 32 ans vient vous voir pour sa visite du post partum et la reprise de la contraception P1 Rub Toxo ARh 28 ans ANT 4100 G P2 diabete gestationnel trait par r gime seul Bien quilibr Prise de poids de 20 kg H lui reste 10 kg de la grossesse et elle p se 70 kg Im60 IMC 27 4 TA nle Elle voudrait reprendre une pilule car ses cycles taient irr guliers avec des r gles abondantes avant la grossesse et elle a peur du st rilet Bilan lipidique normal juste avant grossesse Que lui dites vous Lui autorisez vous une pilule Apr s quel bilan ventuel Risque ult rieur de diab te plus lev encore en cas de surpoids faire glyc mie jeun 6 semaines apr s accouchement prise en charge pr ventive du poids et de l activit physique contraception stroprogestative possible faire une glyc mie avant l initiation d une COP distance d une grossesse en cas d ATCD de diab te gestationnel ANAES ion Oral Contraceptive 904 femmes hispaniques LA N Progesterone Oral Contrac
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