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Graphique 1

1. 5855 Az stall 70 Alla 61 clas 2 43 89 clay 1 27 ela 6 Au 36 5 5 20 Liu 6 1 5 18 2 32 13 Gra 9643 50 25
2. a o Us Ye 24 79 REFERENCES 10 11 12 Gronier H Letombe B Collier F Dewailly D Robin G Mise au point sur la contraception intra ut rine en 15 questions r ponses Gyn cologie Obst trique amp Fertilit 2012 40 37 42 Trussell J Contraceptive failures in the United States Contraception 2004 70 89 96 Moreau C Trussell J Rodriguez G Bajos N Bouyer J Contraceptive failure rates in France results from a population based survey Hum Reprod 2007 9 422 472 Lukainen T
3. UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE Ann e 2012 Th se N 063 12 LA CONTRACEPTION CHEZ LA FEMME DIABETIQUE A propos de 70 cas THESE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 20 04 2012 PAR M EL KIDARI JALAL N le 12 F vrier 1985 Oujda POUR L OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE MOTS CLES Diab te Contraception orale DIU Complications cardio vasculaires M MELHOUF MY ABDELILAH PRESIDENT Professeur de Gyn cologie Obst trique Mme AJDI FARIDA RAPPORTEUR Professeur agr g d Endocrinologie et maladies m taboliques Mme CHAARA HEKMAT Professeur de Gyn cologie Obst trique Mme AMZIAN KAMELIA Docteur d Epid miologie et recherche en sant publique PLAN INTRODUCTION assesses 8 PARTIE THEORIQUE sss 10 I LES MOYENS DE CONTRACEPTION CHEZ LA FEMME DIABETIQUE 11 A Les moyens non hormonaux sass 11 1 Le dispositif intra ut rin Vasen 11 a Le dispositif intra ut rin en cuivre assesses 12 b Le dispositif intra ur rin au l vonorgestrel sa 12 2 LES M tnodes locales eee 13 a Le pr servatif masculin 13 b Les obturateurs f minins cape diaphragme pr servatif f minin 14 C Les SPErM C QES sssssssesesrsesrrrrrrrrrrsrsrsrsrsrsrerererererererererererrnnnt 17 3 Les m thodes dites naturelles sess 17 B ka contr
4. 50 Norgestrel 0 5 Stederil 50 Norethisterone acl Mili anovlar 50 Norgestrienone 2 Planor 35 Norethisterone 1 Ortho_Novum 35 Norgestimate 0 25 Cilest 35 Cyproterone ac 2 Diane 30 Levonorgestrel 0 15 Minidril 30 Desogestrel 0 15 Cycl ane 30 30 Gestod ne 0 075 Minulet 20 Desogestrel 0 15 Mercilon 20 Getod ne 0 075 M liane L vonorgestrel 30 40 Adepal 0 15 0 20 30 40 Nor thist rone ac 1 2 Miniphase Gestod ne 30 40 30 Phavea 0 05 0 07 0 1 Nor thist rone 35 35 35 Triella 0 5 0 75 1 Levonorgestrel 30 40 30 Trinordiol 0 05 0 075 0 125 50 Lynestr nol 2 5x15 Ovanon 50 Lynest nol 1x15 Physiostat 21 b Le patch transdermique Ce patch contraceptif tres mince de couleur beige de 4 5 cm sur 4 5 cm contient un progestatif la norelgestromine m tabolite actif du norgestimate et un estrogene l thinylestradiol Ce dispositif transdermique d livre une dose quotidienne de 150 ug de norelgestromine et de 20 ug d ethinylestradiol EE pendant une semaine Il s agit d un syst me de type matriciel Ce patch d livre suffisamment d hormones pour couvrir les 7 jours pr vus et assure en fait des taux plasmatiques de st ro des contraceptifs suffisants pour inhiber l ovulation pendant 9 jours Les tudes cliniques ont montr que la voie transdermique constitue une nouvelle option pour les femmes souhaitant une contraception fiable et efficace Outre une tr s bonne adh sivit ce dispo
5. 49 Poulter NR Meirik O Ischemic stroke and combined oral contraceptives results of an international multicentre case control study WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception Lancet 1996 348 498 505 Petitti D B Sidney S Bernstein A et al Stroke in users of low dose oral contraceptives N Engl J Med 1996 335 8 15 Petersen KR Pharmacodynamic effects of oral contraceptive steroids on biochemical markers for arterial thrombosis Studies in non diabetic women and in women with insulin dependent diabetes mellitus Dan Med Bull 2002 49 43 60 Boston Collaborative Drug Surveillance Programme Oral contraceptive and venous thromboembolic disease surgically confirmed gallbladder disease and breast tumors Lancet 1973 1 1399 1404 Gerstman B et al Oral contraceptive estrogens dose and the risk of deep venous thromboembolic disease American journal of epidemiology 1991 133 32 37 Chrisandra L Shufelt MD Noel Bairey Merz C Contraceptive Hormone Use and Cardiovascular Disease January 20 2009 JACC Vol 53 No 3 221 31 Birgitte Edstrom Svend Kreiner Oral contraceptives and venous thromboembolism a five year national case control study Contraception 2002 65 187 196 Van Hylckama Vlieg A et al The venous thrombotic risk of oral contraceptives effects of estrogen dose and progestogen type results of the mega case control study BMJ 2009 339 2921 85 50
6. 51 52 53 54 55 56 57 58 Garg S K Chase H P Marshall G et al Oral contraceptives and renal and retinal complications in young women with insulin dependent diabetes mellitus JAMA 1994 271 1099 1102 Klein b Klein r Moss S Exogenose estrogen exposures and changes in diabetic retinopathy The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy Diabetes Care 1999 22 1984 1987 Ahmed S Hovind Parving h et al Oral contraceptives angiotensin dependent renal vasoconstriction and risk of diabetic nephropathy Diabetes Care 2005 28 1988 1994 Basdevant A Hormonal contraception in the diabetic woman Diabetes Metab 1998 24 1 85 8 Christin Maitre S Braham R Plu Bureau G La contraception chez la femme diab tique M decine des maladies m taboliques septembre 2002 Vol 2 390 394 Schwarz EB Maselli J Gonzales R Contraceptive counseling of diabetic women of reproductive age Obstet Gynecol 2006 107 1070 4 Lassmann Vague V Basdevant A Cathelineau G et al Grossesse et contraception chez la femme diab tique Diab te gestationnel Recommandations de ALFEDIAM Association de Langue Fran aise pour l tude du Diab te et des Maladies M taboliques Diabetes Metab 1996 22 459 69 ANAES Recommandations pour la pratique clinique Strat gies de choix des m thodes contraceptives chez la femme Paris Service des recommandations professionnelles de l ANAES d cembre 2004
7. Age des patientes Etude Age ans Napoli et al 59 34 8 8 9 17 52 S rie de Laalou 61 30 5 20 40 Notre s rie 36 51 6 71 20 46 La majorit des femmes de notre s rie tait g e de plus de 36 ans ceci peut tre expliqu par le pourcentage lev des diab tiques de type 2 dans notre chantillon 2 Le type de diab te Etude Nombre totale Typel Type 2 Napoli et al 59 667 69 9 30 1 Benotmane et Faraoun 60 103 20 39 79 61 S rie de Laalou 61 100 84 16 Notre s rie 70 39 61 Dans la s rie de Napoli et al ainsi que dans la s rie de Laalou on note que la majorit de la population tudi e tait des femmes diab tiques de type 1 alors que notre s rie rejoint la s rie de Benotmane avec une pr dominance du diab te type2 3 La dur e d volution Type 1 Type 2 Etude Toutes les diab tiques ans ans 12 4 8 9 Napoli et al 14 1 9 0 7 5 5 8 1 42 ans 6 10 4 53 Notre tude 8 15 12 09 4 94 5 93 0 4 20 ans 64 La dur e d volution moyenne du diab te dans notre s rie est de 6 10 4 53 ans cette discordance avec la s rie de Napoli peut tre expliqu par le caract re jeune de la population g n rale Cette dur e d volution du diab te est un param tre important analyser car elle permet d avoir une id e pr alable sur le degr
8. American Diabetes Association Preconception care of women with diabetes Position Statement Diabetes Care 2004 27 576 78 86 59 Napoli a et al Contraception in diabetic women an Italian study Diabetes Research and Clinical Practice 2005 67 267 272 60 Benotmane A Faraoun K contraceptive practice in diabetic women in Algeria results of a survey performed in a sample of 103 patients Diabetes and Metabolism Paris 2001 27 510 511 61 Laalou Youssef la contraception chez la femme diab tique aspect d une enqu te portant sur 100 cas th se pour l obtention du doctorat en m decine n 111 1991 87 ANNEXES je v Identit Nom et pr nom de la patiente Num ro de tel Adresse Age Niveau scolaire non scolaris e primaire secondaire S curit sociale CNOPS CNSS Niveau socio conomique Gbas moyen O lev Milieu de vie rural urbain IP NE v Les ant c dents personnels M dicaux Diab te Type typel type2 Anciennet ans Mesures hygi no di t tiques Traitement ADO Insuline ADO Insuline e Cardiovasculaire HTA oui non Si traitement ides O 89 he d exploitation pour femme diabOng e sup ASSURENCE Sans diab te gestationnel oui Thromboembolique oui ONON Ype innisis Accident vasculaire aigue oui non Type AVC IDM ATCD Familiaux de Mort subite ge
9. La contraception hormonale Les contraceptifs oraux CO ont t lanc s en1960 Ils ont depuis subi de nombreuses modifications pour en am liorer le rapport efficacit tol rance et ont t adopt s par des millions de femmes dans le monde En France la pilule en prise quotidienne reste la m thode contraceptive la plus utilis e 8 17 1 Les estroprogestatifs a La pilule estroprogestatives Les pilules estroprogestatives utilis es de nos jours contiennent un estrog ne en g n ral l ethinylestradiol EE de dose variable entre 15 et 50ug et un progestatif d riv du 19 nortestost rone dont il existe 3 g n rations mis part l ac tate de cyprot rone anti androg ne progestatif 1 re g n ration la nor thist rone et lynestr nol 2 me g n ration le l vonorgestrel et norgestrel 3 me g n ration d sogestrel gestod ne et norgestimate Elles sont de diff rents types Combin s monophasiques avec une m me dose d estrogene et de progestatif dans chaque comprim s quentiels avec l estrog ne seul suivi de l estrogene associ au progestatif Combin s biphasiques ou triphasiques avec des doses variables de l estrog ne et du progestatif Les termes de mini ou normo dos s n ont pas de sens scientifique ils correspondent a des doses plus faibles ou plus importantes de st roides entrant dans la composition des pilules 9 Ces pilules combin e
10. bral est plus lev RR 2 6 chez les femmes diab tiques L tude de Petiti rapporte un risque relatif de 7 15 IC 3 51 16 13 chez les femmes trait es pour un diab te et sous contraception orale 43 Les modifications biologiques induites par les 36 estroprogestatifs sur la sensibilit l insuline le m tabolisme lipidique et les syst mes de coagulation ne sont pas diff rentes chez les diab tiques de type 1 et dans la population en bonne sant 44 Les risques art riels sont li s la dose d ethinylestradiol qui a diminu progressivement depuis le d but de l utilisation de la pilule Actuellement les pilules les plus utilis es contiennent de 15 30 ug d thinylestradiol M me s il existe un sur risque vasculaire chez les femmes diab tiques le nombre d v nements art riels est extr mement faible en valeur absolue 2 Risque veineux Les contraceptifs estroprogestatifs sont connus pour leur risque thrombotique Ce risque est principalement lie l effet pro coagulant de l ethinylestradiol En effet des augmentations doses d pendantes du taux de fibrinogene et du facteur VII et parfois du facteur X ont t retrouv es sous estrog nes m me des doses inf rieures 30ug 21 22 45 46 Cet effet favorisant la coagulabilit est contre balanc par leurs actions favorables la fibrinolyse telle que la diminution de l inhibiteur de l activation du plasminogene PAI 1 Bien que les modifi
11. uterin est utilis par 24 17 cas de nos patientes Toutes ces femmes sont des multipares Il s agit dans 88 des cas de femmes diab tiques de type 2 y Les m thodes locales Le pr servatif masculin a t accept et utilis par 8 conjoints Aucune patiente n a b n fici d une pose de diaphragme vaginal Les spermicides ont t utilis s par une seule patiente sous forme d ovule y Les m thodes naturelles La m thode d Ogino Knauss est reconnue et pratiqu e par 6 de la population tudi e Il s agit de femmes qui ont un niveau scolaire secondaire ou plus La courbe de temp rature n a t utilis e par aucune de nos patientes 59 Le graphique suivant repr sente une synth se du nombre de femme pour chaque modalit contraceptive tudi e dans notre chantillon m Diab te type 1 m Diab te type 2 Figure n 28 r partition des femmes selon le type de diab te et le moyen contraceptif utilis b La dur La dur e d utilisation d une contraception hormonale estroprogestative tait en moyenne de 5 62 4 32 ann es 0 4 17 ans 20 de ces patientes l ont consomm pendant plus de 10 ans Les patientes utilisant un st rilet l ont gard en moyenne pendant 5 62 4 32 ann es 2 12 ans c L efficacit contraceptive Le taux d chec global toute modalit confondue est de 13 de la population tudi 9 patientes Une grossesse ina
12. 1 Contre indications de la contraception estroprogestative OMS 2004 8 contre indications absolues Contre indications relatives 5 6 semaines la suite d un accouchement si la patiente allaite fumeuse de plus de 35 ans gt 15 cigarettes par jour hypertension art rielle PA systolique gt 160 mm Hg ou pression diastolique gt 100 mm Hg ant c dent de thromboembolie veineuse cardiopathie isch mique ant c dent d accident vasculaire c r bral cardiopathie valvulaire compliqu e thrombophilie connue migraines accompagn es de sympt mes neurologiques _ cancer du sein en cours diab te accompagn de r tinopathie n phropathie ou neuropathie ou voluant depuis plus de 20 ans Cirrhose grave tumeur h patique ad nome ou h patome h patite virale en cours fumeuses de plus de 35 ans lt 15 cigarettes jr hypertension art rielle ma tris e hypertension art rielle PA systolique 150 159 mm Hg PA diastolique 90 99 mm Hg migraines chez les femmes de plus de 35 ans maladie v siculaire en phase symptomatique l g re cirrhose ant c dent de cholestase associ e l utilisation des CO combin s utilisatrice de m dicaments pouvant entraver le m tabolisme des CO combin s 20 Tableau 2 liste des estroprogestatifs actuellement disponible 9
13. Benotmane et Faraoun 27 18 16 50 0 Serie de Laalou 36 3 0 Notre serie 43 10 2 Dans les 4 s ries la majorit des diab tiques utilisait une pilule estroprogestative microdos L indication de la pilule estroprogestative tait inappropri e chez 17 diab tiques de type 2 soient 24 de la population tudi e Cela souligne le manque 67 d information et de prise en charge de ces femmes condition m dicale particuli re D autre part 7 de notre chantillon opte pour une m thode naturelle comme moyen de contraception et donc c est femme ont un risque plus lev de survenue de grossesses non programm es par rapport a la population g n rale 2 Efficacit Le taux d chec global toute modalit confondue est de 13 de la population tudi 9 patientes Une grossesse inattendue est survenue chez o 5 patientes sous pilule estroprogrstative soit 7 de la population tudi e Ce taux reste dans les marges des valeurs th oriques de l indice de Pearl pour ce type de pilule ll peut tre expliqu par les cas d oublie tr s fr quent chez ces patientes vu la charge th rapeutique o Une patiente 1 5 utilisant une m thode barri re o Une patiente sous progestatif microdos o 3 patientes pratiquant une m thode naturelle Dans ce cas le taux d chec est en rapport avec les modifications du cycle menstruel en fin de p riode d activit g nitale Taux d chec Moyen de Notre En
14. Toivonen J Levonorgestrel releasing IUD as a method of contraception with therapeutic properties Contraception 1995 52 269 76 Organisation mondiale de la sante Improving access to quality care in family planning medical eligibility criteria for contraceptive use Gen ve OMS 2001 Faucher P Contraception vaginale EMC Gyn cologie 2008 700 A45 Farr G Gabelnick H Sturgen K Dorflinger L Contraceptive efficacy and Acceptability of the female condom Am J Public Health 1994 84 1960 4 Graesslin O Quereux C Mise au point sur la contraception J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005 34 529 556 Pierre Lecomte Contraception hormonale f minine Encyclop die Pratique de M decine 1998 3 0690 La contraception en France en 2010 M decine Clinique endocrinologie amp diab te n 44 Janvier F vrier 2010 Quereux C Contraception Revue pratique 2003 53 781 9 Serfaty D Gabriel R Leclercq I Contraception par estroprogestatifs EMC Gyn cologie 2009 700 A 30 81 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Audet M Moreau M Koltun W Waldbaum AS Shangold G Fisher AC et al for the Ortho Evra Evra 004 study group Evaluation of contraception efficacy and cycle control of a transdermal contraceptive patch vs an oral contraceptive JAMA 2001 285 2347 54 Smallwood GH Meador ML Lenihan JP Shangold GA Fisher AC Creasy GW for the Ortho Evra Evra 002 study group Efficacy and s
15. a une action prolong e de trois ans deux ans en cas de surpoids Cet implant d livre de l vonogestrel m tabolite actif du d sogestrel L effet contraceptif est imm diat quand il est ins r dans les cinq premiers jours du cycle et dispara t dans la semaine suivant le retrait L efficacit est proche de 100 indice de Pearl 0 1 chez les femmes dont l index de masse corporelle IMC est inf rieur 25 Au del le renouvellement de l implant doit tre plus pr coce environ tous les deux ans Le principal inconv nient r side dans la tol rance clinique qui reste tr s variable d une femme l autre Il est important de pr venir les femmes des risques de spottings survenant fr quemment pendant les trois mois suivant la pose et persistant au del chez environ 10 des patientes 18 19 20 27 Figure n 7 Implanon sch ma de l ins reur 8 Cephalic vain EE m Vena comitans Musculocutanapus nn en es Bee FES aps Brachial artery i Median marva alis Basilic vain fa Fa TN fl u Humerus Tun la Medlal cutaneous rerve of forearm PT E N Ulnar nerve with r accompanying vessels 2 1 Ber E A r Figure n 8 Nouvelle recommandation concernant le site d insertion de implant contraceptif fl che rouge la face interne du bras 6 8 cm au dessus de l pitrochl e en avant de la goutti re bicipito tricipita
16. ans Les impacts potentiellement n fastes sur la glyc mie le bilan lipidique et la microangiopathie sont apparemment modestes Les effets sur la macroangiopathie doivent int grer les autres facteurs de risque cardiovasculaire En conclusion en l absence de d sir de grossesse une contraception efficace doit tre prescrite chez toute femme diab tique d autant plus qu elle pr sente des troubles des cycles La balance entre une grossesse non programm e et une contraception efficace doit tre valu e pour chaque patiente 72 RESUME RESUME La contraception doit tre syst matiquement abord e en consultation chez une femme diab tique pour permettre le choix d une m thode efficace et bien tol r e ainsi que la programmation des grossesses n cessaire leur bon d roulement Les objectifs de notre tude taient de pr ciser les modalit s de contraception chez les patientes diab tiques les pr cautions de prescription de chaque moyen ainsi que leur retentissement sur l volution de la maladie Il s agit d une tude r tro prospective descriptive ayant concern les patientes diab tiques suivies en consultation de diab tologie du centre hospitalier universitaire Hassan ll de F s sur une p riode de un an de Mars2011 au mois de Mars 2012 Le recueil des donn es a t r alis gr ce a une fiche d exploitation qui a t remplie lors des consultations comportant des donn es sociod mographiques l ge
17. de la drospir none Jasmine Jasminelle Yaz semblent pr senter un risque de thrombose veineuse encore un peu plus lev Cet effet des pilules avec un progestatif de 3 me g n ration ou de 4 me g n ration serait d a un profil estrog nique plus important en raison de la diminution des effets androg niques du progestatif 4 9 3 Effet sur l evolution de la microangiopathie Peu d tudes sont consacr es ce th me Il n existe pas aujourd hui d tude prospective long terme permettant de savoir si la contraception orale estro progestative favorise ou acc l re la survenue de complications microangiopathiques Garg et coll 50 ont tudi la progression de la micro angiopathie la r tinopathie et la n phropathie chez 86 femmes atteintes de diab te de type 1 depuis 14 ans en moyenne avec un mauvais quilibre glyc mique HbAlc proche de 12 La progression de la microangiopathie un an tait identique que les femmes soient ou non sous estroprogestatif Dans la Wisconsin Study of Diabetic Retinopathy 51 l volution de la r tinopathie a 10 ans et l incidence de l oedeme 38 maculaire chez 400 femmes diab tiques n ont pas t plus importantes sous estroprogestatif Seuls Ahmed et coll 52 ont montr une augmentation de la macro albuminurie chez les femmes sous estroprogestatifs dans une tude observationnelle prolong e mais portant sur un petit effectif Les auteurs sugg re
18. de la formation de la plaque d ath rome 21 Les progestatifs d riv s de la nortestost rone du fait de leur pouvoir androg nique antagonisent les effets de l thinylestradiol sur les lipides utilis s seuls ils vont diminuer le taux de triglyc rides par augmentation de l puration p riph rique des lipoprot ines riches en triglyc rides 21 Sur les lipoprot ines riches en cholest rol l effet sera d l t re avec tendance l augmentation du LDLc et diminution du HDLc Les progestatifs d riv s de la 17 OHP ne modifient pas les lipoprot ines 25 Les progestatifs de 2 me et 3 me g n rations ont t peu tudi s seuls Utilis s sous forme de microprogestatifs ils n ont pas d action sur les lipoprot ines du fait de la faible posologie employ e Leur association de faibles doses d thinylestradiol semble avoir peu d effet ou un effet favorable selon le type d association Les r sultats des diff rentes tudes montrent une l vation significative des triglyc rides mais qui reste dans la limite de la normale Le cholest rol total ne varie pas le LDLc baisse de fa on significative dans certains travaux alors qu il reste stable ailleurs Le d sogestrel aurait tendance lever le HDLc ce qui n est pas le cas du l vonorgestrel qui lui diminue le HDL2 27 28 Au total dans ces associations c est l effet estrog nique qui semble dominant 32 3 Effet sur le poids C est un inconv nient g n
19. des complications d g n ratives et par cons quent orienter le choix de la contraception Parmi notre population le diab te remonte plus de 15ans chez 7 des patientes diab tique de typel ce qui constitue une contre indication absolue la contraception estroprogestative 4 Les facteurs de risque associ s a L obesite IMC kg m Toutes les Etude Type 1 Type 2 diab tiques Napoli et al 24 9 5 1 23 2 3 7 29 3 5 7 17 42 Notre s rie 28 08 6 6 23 36 6 30 6 7 2 17 40 La moyenne de l index de masse corporelle en fonction du type du diab te concorde avec les r sultats de l tude de Napoli et al Cependant la sup riorit de la moyenne g n rale de notre s rie peut tre expliqu par la pr dominance du diab te de type 2 o la surcharge pond rale et plus importante L ob sit est actuellement reconnue comme un facteur de risque des cancers hormonaux sensibles chez la femme et augmente le risque thromboembolique des estroprogestatifs 65 b L hypertension art rielle Etude Hypertension arterielle Napoli et al 12 5 S rie de Laalou 13 Notre s rie 33 L hypertension art rielle a t objectiv e chez 33 de nos patientes Parmi ce groupe de femme 9 patientes soit 12 8 taient sous contraception hormonale estroprogestatif L effet conjoint du diab te et de l HTA expose ces femmes un risque plus lev d acc
20. estroprogestatifs actuellement disponible Tableau 3 contraception microprogestative Tableau 4 Principaux progestatifs a fortes doses utilises en contraception hors AMM Tableau 5 Efficacit des diff rentes m thodes contraceptives OMS Tableau 6 contraception chez la femme diab tique recommandations de l ALFEDIAM LISTE DES FIGURES Figure n 1 Diaphragme II vient en but e 1 et repose dans le creux 2 Figure n 2 Cape cervicale Elle vient en but e 1 et repose dans le creux 2 Figure n 3 A E Mode d emploi du pr servatif f minin Figure n 4 M canisme d action des estroprogestatifs Figure n 5 Les diff rentes zones o le patch peut tre place Figure n6 Anneau vaginal estroprogestatif l tonogestrel Nuvaring Figure n7 Implanon sch ma de l ins reur Figure n 8 Nouvelle recommandation concernant le site d insertion de l implant contraceptif Figure 9 r partition des patientes en fonction des tranches d ge Figure n 10 r partition des patientes selon le niveau d tude Figure n 11 r partition des patientes selon le niveau socio conomique Figure n 12 couverture m dicale chez les patientes Figure n 13 r partition de la population en fonction du milieu de vie Figure n 14 r partition des patientes en fonction du type de diab te Figure n 15 r partition de la population tudi e en fonction de la dur e l volution du diab
21. jeune ou IDM Dyslipid mie oui non S dentarit oui non Habitudes toxiques oui non YDE a oN aia y Gyn co obst tricaux Cancer gyn cologique oui non TYPE EE FAIR wahowss RER RERHRORERTER FAR Cycle r gulier irr gulier Parite nullipare Multipare Nombre de gestite parite Avortements MFIU Macrosomie Malformation cong nitale Contraception oui non Modalite Pr servatif coit interrompu retrait DIU spermicide diaphragme vaginal Courbe de temp rature Ogino knauss Contraception orale CO Progestatif macro dose injectable Micro dose Oestroprogestatif micro dos amp normo dose Dur de la contraception Efficacit survenue de grossesse sous contraception oui non Si oui nombre 90 Y 1ChIFUrOICAUX ca ced ad Prise m dicamenteuse oui non Si oui Anti pileptique Antituberculeux rifampicine V Les ant c dents familiaux H r dit diab tique oui non Accident vasculaire aigu oui non type Predisposition aux thromboses veineuses ou art rielles lupus Sd antiphospholipide v Examen clinique Poids Kg Taille m TT cm Index de masse corporelle IMC kg m v Complication degenerative y Macro angiopathie e C ur et Vx TA Co
22. le milieu de vie le niveau scolaire le niveau socio conomique la couverture sociale Clinique le type du diab te l anciennet les aspects th rapeutiques l h r dit diab tique les facteurs de risque cardiovasculaire les complications d g n ratives du diab te ainsi que les param tres en rapport avec la contraception modalit la dur efficacit Les donn es ont t analys es par le logiciel SPSS Les variables quantitatives ont t exprim es en moyenne et cart type et les variables qualitatives en nombre et pourcentage Le travail a concern 70 femmes diab tiques sous contraception dont 61 taient des diab tiques de type2 43 patientes et 39 des diab tiques de typel 27 patientes La moyenne d ge est de 36 5 6 ans La dur d volution du diab te est en moyenne de 6 1 4 5 ann es avec des extr mes allant de 5 mois 74 a 20 ans Parmi les diab tiques de type 2 32 patientes taient sous anti diab tique oraux ADO 7 patientes sous insulinoth rapie et 13 patientes sous insulinoth rapie plus ADO Les complications d g n ratives micro et macro vasculaires taient pr sentes chez 43 de nos patientes Concernant les modalit s contraceptives la moiti de nos patientes utilisaient une contraception hormonale le quart utilisait un moyen m canique DIU alors que le reste usait soit des m thodes locales ou naturelles Parmi les patientes sous contraception hormonale l indi
23. moins parfaite Indice de Pearl de 0 1 0 2 avec risque de grossesses extra uterines GEU et la m thode d emploi plus difficile prise heure fixe Leur principal inconv nient est repr sent par les troubles du cycle L absence de retentissement m tabolique lipides coagulation ou HTA en fait une m thode de choix pour les femmes ob ses diab tiques hyperlipid miques ou hypertendues les microprogestatifs ayant a la fois une action anti ovulatoire et une action p riph rique sur la glaire et l endom tre sont repr sent s par C razette d sogestrel progestatif de troisi me g n ration Son efficacit serait th oriquement meilleure Un d calage de 12 heures maximum dans la prise des comprim s est autoris Reste n anmoins le probl me de la tol rance clinique 24 m diocre identique celle des deux autres microprogestatifs pr c demment d crits 17 Le tableau suivant montre les diff rentes pilules microprogestatives disponibles actuellement Tableau 3 contraception microprogestative 9 Type de Nom du Dose mg Nom commercial progestatif progestatif 19norestrane Lynestr nol 0 5 Exluton 19norgonane Norgestrel 0 03 Microval 19norestrane Norethisterone 0 6 Milligynon 19norgonane Norgestrienone 0 35 Ogyline b les macroprogestatifs Historiquement il s agit des premiers st ro des employ s en contraception Ces types de progestatifs s
24. pratique En utilisation contraception s rie courante 8 optimal 8 Estroprogestatif 7 6 8 0 1 Microprogestatif 1 5 6 8 0 5 Pr servatif masculin 1 5 14 3 Ogino Knauss 4 20 1 9 68 RECOMMANDATION Interroger lors de chaque consultation la patiente diab tique en ge de procr er sur la m thode de contraception qu elle utilise Demander la patiente diab tique la date de sa derni re consultation avec un gyn cologue Deux crit res essentiels pour prescrire une contraception chez la femme diab tique l efficacit de la m thode et le choix de la patiente Respect des contre indications de la contraception estroprogestative sp cifiques a la patiente diab tique n phropathie neuropathie r tinopathie pathologie cardiovasculaire et diab te voluant depuis plus de 15 ans En cas de d sir de grossesse conseiller un arr t de la contraception lorsque le taux d HbAlc est inf rieur 7 chez la diab tique de type 1 et 6 5 chez la diab tique de type 2 70 CONCLUSION Le probl me de la contraception doit tre abord syst matiquement chez une femme diab tique en ge de procr er lors de chaque consultation en particulier avec le g n raliste et ou le diab tologue et non uniquement avec le gyn cologue Les traitements estroprogestatifs ne doivent pas tre cart s de la panoplie des contraceptifs chez les femmes avec un diab te de type 1 ou de type 2 et de moins de 35
25. riorit du DIUI sur les DIUc a t voqu e d s 1991 lors d une tude randomis e multicentrique r alis e sur un chantillon de 2244 femmes qui a montr un pourcentage de grossesse cumul e sur 7 ans de 1 1 pour le DIUI contre 1 4 pour un DIU au cuivre 4 2 Les m thodes locales a Le pr servatif masculin Le pr servatif pr sente l ind niable avantage d assurer une protection contre les infections sexuellement transmissibles IST Cependant son efficacit contraceptive reste tr s inf rieure celle des m thodes hormonales son indice de Pearl varie de 3 6 5 4 ce chiffre tant largement utilisateur d pendant Son utilisation doit respecter les r gles suivantes Mettre en place avant introduction de la verge D rouler d licatement sur une verge en rection M nager un espace libre son extr mit Bien lubrifier le pr servatif m me s il est d j pr lubrifi uniquement avec du gel base d eau Bien que moins efficaces que les m thodes contraceptives hormonales ou que les m thodes m caniques telles que le DIU les pr servatifs sont efficaces lorsqu ils sont utilis s de mani re optimale Les pr servatifs masculins en latex semblent moindre risque de rupture ou de glissement que les pr servatifs en polyur thane et 13 sont donc recommand s en dehors des cas d allergie au latex ils ne poss dent pas d autres contre indications Son action contracep
26. te Figure n 16 r partition des patientes selon le sch ma th rapeutique Figure n 17 Th rapeutiques anti hypertensives chez les femmes hypertendues de la population tudi e Figure n 18 r partition des patientes selon I IMC Figure n 19 profil des facteurs de risque associ s au diab te dans la population tudi e Figure n 20 pourcentage de la r tinopathie diab tique dans la population tudi e Figure n 21 r partition des patientes selon la clairance de la cr atinine 5 Figure n 22 fr quence de l infection urinaire dans la population tudi e Figure n 23 Profil des patientes selon leur cycle menstruel Figure n 24 r partition des patientes en fonction du nombre de moyen utilis Figure n 25 fr quence d utilisation de chaque modalit contraceptive au sein de la population tudi e Figure n 26 r partition des femmes selon le type de contraception hormonale Figure n 27 profil de la modalit contraceptive hormonale en fonction du type de diab te Figure n 28 r partition des femmes selon le type de diab te et le moyen contraceptif utilis DIUc DIUI CO EP EE GEU AMM IMC RR PAI LISTE DES ABREVIATIONS dispositif intra ut rin en cuivre Le dispositif intra ut rin au l vonorgestrel Infection sexuellement transmissible Contraception orale Estroprogestatif Ethinylestradiol Grossesse extra ut rine Autori
27. 10 r partition des patientes selon le niveau d tude 45 C Niveau socio conomique 60 des patientes ont un niveau socio conomique bas et 40 ont un niveau moyen Figure n 11 r partition des patientes selon le niveau socio conomique D Assurance maladie La majorit des patientes n avaient pas d assurance maladie seulement 21 4 b n ficient d une couverture sanitaire E avec bi Sans Figure n 12 couverture m dicale chez les patientes 46 E Milieu de vie La majorit de la population tudi e appartient au milieu urbain 91 40 a rural urbain Figure n 13 r partition de la population en fonction du milieu de vie 47 Il Les donn es cliniques A Le diab te 1 Le type de diab te La r partition des patientes en fonction du type du diab te a montr que 61 des patientes ont un diab te de type 2 43 patientes 39 sont des femmes diab tiques de types 1 27 patientes m Diab te type 1 m Diab te type 2 Figure n 14 r partition des patientes en fonction du type de diab te 48 2 La duree d evolution du diabete Dans notre population tudi e la dur d volution du diab te est en moyenne de 6 1 4 5 ans avec des extr mes allant de 5 mois 20 ans 1 4 ans 5 10 ans gt 10 ans Figure n 15 r partition de la population tudi e en fonction de la dur e l volution du di
28. 27 de la population tudi e Fonction r nale normale 8 Insuffisance r nale stade Insuffisance r nale terminale Figure n 21 r partition des patientes selon la clairance de la cr atinine c L atteinte vasculaire 4 de nos patientes rapportent un ant c dent d accident vasculaire type de syndrome coronarien aigu Aucune patiente n a pr sent une art rite des membres inferieurs ou a t victime d un accident vasculaire c r brale aigu 54 B Les ant c dents d infection urinaire L examen cytobact riologique des urines a t r alis chez 51 patientes de la population tudi e Il est revenu positive dans 13 des cas et le germe la plus rencontr tait l Escherichia coli Toutes les patientes ont b n fici d un traitement antibiotique m non fait u st rile germe identifi Figure n 22 fr quence de l infection urinaire dans la population tudi e C Les ant c dents gyn co obst tricaux 1 Le cycle La plus part des femmes de notre groupe 89 avaient un cycle r gulier cycle irr gulier 11 Figure n 23 Profil des patientes selon leur cycle menstruel 55 2 La gestit Le nombre de gestit pour chaque patiente tait en moyenne de 3 43 2 11 grossesses Extr mes de 1 10 3 La parit Le nombre d enfants pour chaque femme est en moyenne de 2 93 1 86 Extr mes de 0 9 Un ant c dent d avorte
29. Per os 5 5 Lut nyl norpregnane D riv s Prom gestone Per os 0 5 0 5 Surgestone norpregnane M droxyprogest rone D riv s 170H P IM 150 3mois D po provera acetate Nor thist rone 19 norestrane IM 200 3mois Norist rat nanthate 26 C les progestatifs injectables et implant Initialement mise au point pour les femmes peu observantes et ou pr sentant des contre indications aux estrogenes il s agit d une injection intramusculaire tous les trois mois de 150 mg d un progestatif d riv de la17 hydroxyprogest rone lac tate de d pom droxyprogest rone Il agit principalement en inhibant la s cr tion des gonadotrophines hypophysaires pr venant ainsi l ovulation Il accro t galement la viscosit de la glaire cervicale et produit une atrophie endom triale Cette m thode est avantageuse par son observance sa simplicit d administration et sa longue dur e d action Cependant elle est non d nu e d inconv nients m trorragies spotting am norrh es tr s fr quentes et d stabilisantes et expose des checs en particulier a la fin de la p riode d activit de l injection trimestrielle Ces progestatifs ont un indice de Pearl compris entre 0 5 et 1 en dehors de l implant o l efficacit est proche de 100 L implant implanon se pr sente sous la forme d un b tonnet de 4 cm de long et 2 mm de diam tre ins r en sous cutan au niveau du bras non dominant des patientes Il
30. RA Carolina Sales Hormonal contraception and cardiovascular system Arq Bras Cardiol 2011 vol 96 n 4 pp e81 e89 V ronique KerLan Contraception in diabetic women Mises au point cliniques d Endocrinologie Paris 2009 Khader YS rice JL John L et al Oral contraceptives use and the risk of myocardial infarction a meta analysis Contraception 2003 68 11 17 Tanis bc Ma van den bosch Kemmeren Jm et al Oral contraceptives and the risk of myocardial infarction New English Journal of Medicine 2001 345 1787 92 Snell bergeon JK Dabelea D Ogden LG et al Reproductive history and hormonal birth control use are associated with coronary calcium progression in women with type 1 diabetes mellitus J Clin Endocrinol Metab 2008 93 2142 2148 OMS S rie de rapports techniques Maladies cardio vasculaires et contraception hormonale st ro dienne Organisation mondiale de la sant Gen ve 1998 Anne Gompel Contraception et impact vasculaire m decine de la reproduction janvier f vrier 2005 vol 7 n 1 Snell bergeon JK Dabele a Ogden LG et al Reproductive history and hormonal birth control use are associated with coronary calcium progression in women with type 1 diabetes mellitus J Clin Endocrinol Metab 2008 93 2142 2148 Chan WS ray J Wai eK et al Risk of stroke in women exposed to low dose oral contraceptives Arch Intern Med 2004 164 741 747 84 42 43 44 45 46 41 48
31. ab te 3 Les aspects th rapeutiques Sur les 43 femmes diab tiques de type 2 32 patientes soit 54 taient sous anti diab tique oraux ADO 7 patientes soit 16 sous insuline 13 patientes soit 30 sous insuline ADO m Diab te type 1 m Diab te type 2 Figure n 16 r partition des patientes selon le sch ma th rapeutique 49 4 Les facteurs de risque associ s a L hypertension art rielle Elle est connu est trait chez 33 23patientes de la population tudi e les th rapeutiques anti hypertensives sont repr sent es sur le graphique suivant m Inhibiteur de l enzyme de convertion IEC a Ihnibiteur calcique IC mIECHC m ARA2 m Diur tique Figure n 17 Th rapeutiques anti hypertensives chez les femmes hypertendues de la population tudi e 50 b Ob sit Elle constitue un terrain pr disposant pour le diab te Le degr de l ob sit est mesur gr ce l index de masse corporelle IMC Dans notre population 33 des patientes taient ob ses Il s agit dans 26 des cas d une ob sit mod r e et dans 7 d une ob sit s v re m M aigre 16 5 18 5 kg m m Poid normal 18 5 25 kg m m Surpoids 25 30 kg m m Ob sit mod r e 30 35 kg m m Ob sit s v re 35 40 kg m Figure n 18 r partition des patientes selon IMC 51 c La dyslipidemie 21 de la population tudi e pr sente une dysli
32. aception hormonale u ee 17 L Les eSstroprogestatifs aussi 18 a La PU 18 b Le patch trasd rmique VV 22 c L anneau vaginal sess 23 2 LES progestatifs ii E 24 a Les microprogestatifs is 24 25 b Les macroprogestatifs c Les progestatifs injectables et implant 27 Il LES EFFETS METABOLIQUES ET CARDIOVASCULAIRE DE LA CONTRACEPTION HORMONALES Se a RR R a 30 A Effets m taboliques it 30 1 Effet sur le m tabolisme glucidique sass 30 2 Effet sur le m tabolisme IlipidiQqUE sass 31 3 Effet Sur Te DOIdS 2 22 33 B Effet Cardiovasculatteh ass 33 Le RISQUE Vas CU AT irradia 34 a Effet sur la pression art rielle 34 b Risque d infarctus du myocarde a sess 35 c Risque d accidents vasculaires c r braux 36 2 RISGUE VEINGUX Ess 37 3 Effet sur l volution de la microangiopathie asas 38 PARTIE PRATIQUE 0001010 40 MATERIEL ET METHODE 5 in 41 RESULTATS een 43 DISCUSSION clean nu aan ahnen nd ent Enten 61 RECOMMANDATION u a a ann 69 COCLUSION a A 71 RESUME sie 73 REFERENCES ar 80 ANNEXES re E nannan aaa 88 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 Contre indications de la contraception estroprogestative OMS 2004 Tableau 2 liste des
33. afety of a transdermal contraceptive system Obstet Gynecol 2001 98 799 805 Zieman M Guillebaud J Weisberg E Shangold GA FisherAC Creasy GW Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra Evra transdermal system the analysis of pooled data Fertil Steril 2002 77 suppl 2 S13 8 Roumen FJ Apter D Mulders TM Dieben TO Efficacy tolerability and acceptability of a novel contraceptive vaginal ring releasing etonogestrel and ethinylestradiol Hum Reprod 2001 16 469 75 Robin G et al La contraception du post partum tat des connaissances Gyn cologie Obstetrique amp Fertilit 2008 36 603 615 Qu reux C Raimond Graesslin O Contraception orale et non orale actualit s Journal de Gyn cologie Obst trique et Biologie de la Reproduction 2009 Hors s rie 3 F69 F83 FAURE M DRAPIER FAURE E nouvelle contraception formation m dicale continue Ann Dermatol Venereol 2006 133 292 5 Madelenata P Koskas M Mise au point sur la contraception progestative La Revue Sage Femme 2009 72 96 Mosnier Pudar H Contraception et diab te La Lettre du gyn cologue n232 mai 1998 Basdevant A Contraception hormonale chez la femme diabetique Diabete amp M tabolisme Paris 1990 16 113 9 82 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Catherine K et al The CARDIA Study Oral Contraceptive Use and Association With Glucose Insulin and Diabetes in Young Ad
34. ant particuli rement en cas de diab te Cependant l influence de la contraception hormonale sur le poids le tissu adipeux et le comportement alimentaire reste peu tudi e La majorit des auteurs montrent des variations de poids quivalentes avec la contraception EP et la contraception m canique La prise de poids semble li e aux d riv s norst ro diens plus qu la fraction estrog nique L absence d influence de la contraception hormonale sur le poids moyen d une population n exclut pas sa responsabilit dans certaines prises de poids individuelles B EFFETS CARDIOVASCULAIRES Les maladies cardiovasculaires repr sentent une cause majeure de mortalit au cours du diab te et les femmes y sont particuli rement expos es Tr s peu d tudes ont individualis la pathologie cardiovasculaire chez la femme encore moins chez la femme diab tique sous contraception hormonale Les donn es pid miologiques montrent une augmentation sous pilules du risque cardiovasculaire dans la population g n rale Cette toxicit vasculaire largement aggrav e par le tabagisme est classiquement attribu e aux effets des estroprogestatifs sur l h mostase et sur les lipoprot ines Il est g n ralement admis que les l sions vasculaires pr existantes la pr sence d autres facteurs hypertension art rielle dyslipid mies et tabac augmentent le risque vasculaire sous pilule Telle est la situation dans la population g n rale Faute de d
35. as t observ avec l utilisation de progestatifs seuls La prise de contraceptifs oraux est grev e d une augmentation du risque relatif d hypertension art rielle de 1 8 IC 95 1 5 2 3 compar des femmes qui n en n ont jamais utilis s ce en tenant compte de l ge lt 35 ans de l activit physique du poids et de la consommation de tabac ou d alcool Ce risque augmente avec l ge la prise pond rale la dur e et la dose de la prise hormonale le type de substances mo nophasique gt bi ou triphasique les ant c dents de pr clampsie et la race 32 Les progestatifs synth tiques sont d pourvus d effet antimin ra locorticoide et ne sont donc pas capables de contrer la r tention hydrosod e induite par les 34 strog nes entra nant prise de poids et augmentation de la pression art rielle Un nouveau progestatif la drospir none poss dant une activit anti aldost rone a par contre entra n une baisse tensionnelle de 12 5 9 4mmHg apr s 28 semaines de traitement 32 33 Il n y a pas d tude sp cifique consacr e l effet des estroprogestatifs sur la tension art rielle des femmes diab tiques Plus que dans le diab te de type 1 o l hypertension art rielle appara t uniquement dans les diab tes anciens et compliqu s le probl me se pose davantage chez les femmes atteintes de diab te de type 2 fr quemment associ une hypertension art rielle Elle constitue en effet un facteur d
36. cation de la pilule estroprogestative tait inappropri e chez 17 diab tiques de type 2 soient 24 de la population tudi e Cela souligne le manque d information et de prise en charge de ces femmes condition m dicale particuli re L information propos de la contraception doit faire partie des points essentiels de l ducation de toute diab tique en ge de procr er au m me titre que l adaptation et la surveillance de son traitement La sensibilisation ne peut atteindre ses objectifs sans l troite collaboration entre diab tologues gyn cologues et m decins g n ralistes pour assurer la diab tique l quilibre de son diab te et lui planifier ses grossesses 75 SUMMARY The question of contraception must be systematically approached in diabetic women during consultation to allow the choice of an efficacious and tolerable method and the programming of pregnancies which is necessary for their smooth progress The objectives of this study were to clarify the terms of contraception in diabetic patients prescription s precautions of each method and their impact on the evolution of the disease This is a descriptive retro prospective study involving diabetic patients which are followed by consultation in the university hospital centre of Fez over a period of one year from March 2011 to March 2012 The collection of information was done through a questionnaire having information related to the patient age socia
37. cations entre coagulation et fibrinolyse semblent s quilibrer l effet thrombogene des estrog nes devient vident sur un terrain pr dispos Le risque thromboembolique est augment chez la femme diab tique du fait de l ob sit souvent associ e et non pas du fait de l hyperglyc mie qui n a pas d impact direct sur la maladie veineuse thromboembolique Ce risque thromboembolique est augment par l immobilisation mais pas par le tabac ou l hypertension art rielle Les femmes diab tiques comme les autres sont susceptibles d tre porteuses de mutation g n tique thrombog nique ll est donc essentiel de s int resser aux ant c dents familiaux et de demander une tude de 37 la coagulation s ils existent Un ant c dent personnel d accident thromboembolique quel qu il soit est une contre indication absolue la prescription d un estroprogestatif Dans une vaste tude cas contr les Sydney et al ont montr que les femmes prenant une CO avec EE dos a moins de 50 ug ont un risque 4 fois sup rieur d accidents thromboemboliques veineux par rapport aux non utilisatrices IC 95 2 77 a 4 Un autre essai cas contr les r alis avec de faibles doses d estrog nes inf rieures 35 ug associ es a un progestatif de 2 me ou de 3 me g n ration montre que le risque relatif est deux fois plus lev avec les progestatifs de 2 me g n ration qu avec ceux de 3e g n ration 47 48 Les contraceptifs EP contenant
38. e risque important vis vis des accidents vasculaires 341 b Risque d infarctus du myocarde Une m ta analyse portant sur 23 tudes a valu le risque relatif d infarctus du myocarde 2 5 IC 1 9 3 2 chez les utilisatrices par rapport aux non utilisatrices de la pilule 35 36 Ce risque est d pendant de la dose d thinylestradiol mais persiste m me pour des doses faibles N anmoins en valeur absolue le risque est tr s faible Certaines tudes ont rapport l augmentation du risque d infarctus du myocarde chez les femmes sous estro progestatifs en cas de tabagisme d hypertension de diab te d hypercholest rol mie ou d ant c dent d hypertension art rielle pendant la grossesse Une seule tude cas t moin a t identifi e dans la litt rature ayant analys le risque d infarctus du myocarde lie l utilisation ou non d une contraception estroprogestative en fonction de l existence ou non d un diab te 36 L utilisation d une contraception estroprogestative tait significativement associ e une augmentation du risque d infarctus du myocarde chez les utilisatrices diab tiques RR 17 4 IC 3 1 98 1 par rapport aux non utilisatrices diab tiques RR 4 2 1 6 10 9 Le 35 risque combin tait deux fois sup rieur la multiplication de ceux li s chacun des deux facteurs de risque Dans une tude ayant port sur 612 femmes dont la moiti diab tique de type 1 l utili
39. ent le moyen de contraception le plus utilis dans le monde Contrairement aux id es re ues il ne s agit pas seulement d une m thode contraceptive emp chant la nidation En effet Le m canisme contraceptif proc derait de plusieurs ph nom nes Au niveau de la glaire cervicale alt ration de la mobilit de la capacitation et donc du pouvoir f condant des spermatozo des Dans la cavit ut rine effet cytotoxique et alt ration du transport des spermatozo des Cet effet r sulterait ala fois d une action directe du DIUC et d une action indirecte par l inflammation endom triale Au niveau ampullaire alt ration des interactions entre les gam tes et donc du processus de f condation 11 Au niveau tubaire perturbation de la mobilit des gametes et du conceptus Enfin au niveau de l endom tre r action inflammatoire pouvant alt rer le ph nom ne d implantation embryonnaire a Le dispositif intra ut rin en cuivre DIUc Les st rilets au cuivre poss dent une tige verticale sur laquelle s enroule un fil de cuivre avec une me d argent La pr sence de ce corps tranger dans la cavit endom triale entra ne des modifications biochimiques et morphologiques au niveau de l endom tre nuisant au transport des spermatozo des Les ions cuivre ont galement un effet direct sur la mobilit des spermatozo des affectant la capacit de ces derniers p n trer la glaire cervicale L
40. idents vasculaires aigus et rend le choix de la m thode contraceptive plus d licat 5 Les complications d g n ratives a La r tinopathie Etude R tinopathie Napoli et al 4 1 Notre s rie 20 Le pourcentage de la r tinopathie diab tique dans note population est 5 fois sup rieur par rapport a la s rie italienne ceci peut tre expliqu par le fait que la r tinopathie est asymptomatique au d part ce qui pousse les patientes diab tiques a n gliger ou parfois s en passer de la consultation ophtalmologique et laisser voluer leur atteinte r tinienne D autre part la fr quence du diab te de type 2 dans notre s rie peut aussi expliquer cette diff rence 66 B La contraception 1 Les modalites Contraception DIU Autres m thodes Etude hormonale Napoli et al 33 3 12 64 9 Benoutmane et Faraoun 43 69 6 80 49 51 Serie de Laalou 39 19 42 Notre serie 55 24 21 On constate que le pourcentage de femmes sous contraception hormonale de notre population est le plus lev par rapport aux autres tudes Ceci peut tre d la m connaissance de la particularit de la femme diab tique en mati re de contraception indications diff rentes par rapport aux femmes non diab tique et parfois au choix propre de la patiente Estroproegestatif Microprogestatif Progestatif Etude 4 4 injectable 9 Napoli et al 33 3 0 0
41. ion est aussi efficace que la contraception stroprogestative L indice de Pearl est de 0 4 0 65 IC a 95 0 08 1 2 dans les tudes europ ennes 16 Noyau Evatane Etonogestrel Ethinylestradiol 4mm Membrane Evatane 110 pm Figure n 6 Anneau vaginal estroprogestatif a l tonogestrel Nuvaring 12 A De face B En coupe transversale 23 2 Les progestatifs Les progestatifs seuls sont utilis s en cas de contre indication ou d intol rance l EE Ils sont globalement moins bien tol r s cliniquement que les estroprogestatifs Leurs contre indications absolues sont les ant c dents personnels de cancer du sein de pathologies h patiques s v res d accidents vasculaires art riels d accidents thromboemboliques veineux profonds en cours ou datant de moins de trois mois et les porphyries Les progestatifs utilis s en contraception sont les d riv s norsteroides les d riv s pr gnanes et les d riv s norpr gnanes a Les microprogestatifs Il s agit de progestatifs de synth se utilis s tr s faible dose Il en existe deux types les microprogestatifs n ayant pas d action anti ovulatoire mais uniquement une action contraceptive p riph rique II s agit de faibles doses de progestatifs norestrane ou norgonane agissant par modification de l endom tre et du mucus cervical mais sans effet antigonadotrope ces doses Par cons quent l efficacit contraceptive est
42. iques l h r dit diab tique les facteurs de risque cardiovasculaire les complications d g n ratives du diab te Biologique Les param tres lipidiques la clairance de la cr atinine examen cytobact riologique des urines la micro albuminurie de 24h et dans certains cas la prot inurie des 24 heures Contraception modalit la dur efficacit Traitement des donn es Les donn es ont t saisies sur Excel puis analys par le logiciel SPSS 17 0 Les variables quantitatives ont t exprim es en moyenne et cart type et les variables qualitatives en nombre et pourcentage 42 RESUTLTATS I Donn es sociod mographiques A L ge des patientes Notre tude a concern 70 patientes diab tiques g es entre 20 et 46 ans avec une moyenne d ge de 36 51 6 71 ans L histogramme montre que la majorit des patientes sont g es de plus de 36 ans 35 30 25 20 15 10 5 0 20 25 ans 26 30 ans 31 35 ans 36 40 ans gt 40 ans Figure n 9 r partition des patientes en fonction des tranches d ge 44 B Le niveau scolaire Pour le niveau d tude 28 de nos malades taient non scolaris e le pourcentage des patientes scolaris es en primaire et secondaire tais le m me a 31 alors que seulement 10 de nos patientes avaient un niveau d tude sup rieur non scolari e primaire secnodaire seuperieur Figure n
43. l security illness duration of diabetes the treatment used the presence or absence of complications and the and the parameters in relation to contraception modality duration efficiency The data was analyzed by SPSS software version 17 therefore the quantitative variables were given by average and standard deviation whereas categorical variables were given in numbers and percentages The work involved 70 diabetic women on contraception with 61 of type2 diabetes patients 43 patients and 39 of patients with typel 27 patients The average age is 36 5 6 years The duration of diabetes is averaging 6 1 4 5 years with extremes ranging from 5 months to 20 years Among type 2 diabetics 32 patients were under oral anti diabetic 7 patients on insulin and 13 patients on insulin therapy plus oral anti diabetic The degenerative complications micro and macro vasculaires were present in 43 of our patients 76 Regarding the contraceptive terms half of our patients used hormonal contraception one quarter used a mechanical method IUD while the rest used either local or natural methods Among patients under hormonal contraception the indication of the estroprogestatif pill was inappropriate in 17 patients with type 2 diabetes mellitus This underscores the lack of information and support for these women to particular medical condition Information about contraception must be a part of the essential points of the education
44. le coupe transversale passant par le bras droit a mi hauteur 18 28 Le tableau suivant r sume l efficacit contraceptive des diff rentes modalit s trait es auparavant selon l organisation mondiale de la sant Tableau 5 Efficacit des diff rentes m thodes contraceptives OMS 8 Grossesses pour 100 femmes au cours des 12 premiers mois d utilisation En pratique courants En utilisation optimale Toujours tres efficace Implants Vasectomie Sterilisation feminine Progestatifs injectables DIU Pilues progestatives pures au cours de l allaitement 0 1 0 2 0 5 0 3 0 8 1 0 1 0 1 0 5 0 3 0 6 0 5 Efficace dans son emploi courant Tr s efficace lorsqu elle est employ e correctem Jt et r guli rement utilisat cn optimale M thode de l am norrh e lactationnelle Contracept on orale cestropregestative Pilues progestatives pures fen 3shors de l allaiteme at 6 8 3 A une certaine efficacit dans son emp oi courant Efficace lorsqu elle est employ e correctement regu ierement utilisation optimale Pr servatifs nasculins Retrait Diazhragme et spermicide M thodes naturelles Pr servatifs f minins Sperricides Cape cervica e nullipares Cape cervical multipares 14 19 20 20 21 26 20 40 Pas de m thode 85 8 En dehors de l allaitement les pilules progestatives pures sont un peu moins efficaces q
45. ment spontan a t retrouv chez 18 des patientes et la macrosomie f tale a t rapport par 15 de nos patientes Elle a repr sent une indication la c sarienne dans 7 cas 4 Les modalites contraceptives a Modalit Toutes les patientes recrut es dans notre chantillon taient sous contraception la majorit 90 n a utilis qu un moyen contraceptif alors que le reste a chang de modalit une fois 3 patientes ont pass d une contraception m canique une contraception hormonale 2 patientes ont change la pilule contraceptive par une m thode barri re pr servatif et 1 patiente par un DIU Cette derni re a t amput e du membre inferieur droit suite a une thrombose veineuse profonde 1 patiente utilisait une contraception m canique et elle a remplac par une m thode naturelle 56 m 1moyen contraceptif m2 moyens contraceptifs Figure n 24 r partition des patientes en fonction du nombre de moyen utilis Le graphique suivant montre la fr quence d utilisation de chaque methode contraceptive chez toutes les patiente de la population type de diab te confondu et on note qu il ya une nette pr dominance de la contraception hormonale par rapport aux autres m thodes contraceptives m fr qunece d utilisation spermicides methodes naturelles m thodes barri res Contraception hormonale DIU Figure n25 fr quence d utilisation de chaque modalit contracep
46. mondiale de la sant OMS indique que cette m thode pr sente un taux d chec de 20 selon une utilisation typique et de 9 selon une utilisation parfaite chez les nullipares Chez les multipares au cours de 12 premiers mois d utilisation les taux d chec sont de 40 selon une utilisation typique et de 26 selon une utilisation parfaite La cape cervicale offre 14 une protection potentielle contre les infections gonococciques ou a Chlamydia et leurs cons quences Elle doit tre mise au plus tard 2 heures avant les rapports Elle peut ensuite tre laiss e en place pendant 72 heures et tre enlev e au plus t t 8 heures apr s les derniers rapports 6 figure 2 Le pr servatif f minin est une gaine de polyur thane souple ajustement ample qui recouvre le vagin en entier ce qui pr vient tout contact entre le p nis et le vagin diam tre 7 8 cm et longueur 17 cm Le taux de grossesse 12 mois pour une utilisation parfaite correcte et syst matique du pr servatif f minin est de 5 3 pour le pr servatif masculin Pour une utilisation typique le pr servatif f minin n est toutefois pas aussi efficace que le pr servatif masculin 20 contre 14 pour le pr servatif masculin 5 7 Ceci s explique par la difficult d utilisation n cessitant une longue p riode d apprentissage figure 3 B Figure n 1 Diaphragme Il vient en but e 1 et repose dans le creux 2 6 15 at A q B Figure
47. mplications coronaires pr sente absente Insuffisance cardiaque pr sente absente Arteriopathie des membres inf rieurs AMI pr sente absente Accident vasculaire c r bral AVC pr sente absente y Micro angiopathie e Reins 91 Insuffisance renale absente mod r e s vere terminale ECBU st rile non st rile germe identifi non r alis Microalbuminurie de 24 h positive n gative Prot inurie de 24 h positive n gative N phropathie absente mod r e s vere terminale e Yeux R tinopathie oui non 92
48. n 2 Cape cervicale Elle vient en but e 1 et repose dans le creux 2 6 4 D e E Figure n 3 A E Mode d emploi du pr servatif f minin 6 16 C Les spermicides Les spermicides sont compos s d un agent spermicide en g n ral le chlorure de benzalkonium en solution dans un excipient qui en permet la dispersion et la r tention dans le vagin Les spermicides sont des surfactants qui d truisent la membrane cellulaire des spermatozo des en alt rant la couche lipidique de celle ci entrainant ainsi leurs clatements Utilis s tous seuls les spermicides ont une efficacit peu satisfaisante avec un indice de Pearl lev peut atteindre 12 7 Ils trouvent leur importance en association avec les obturateurs f minins Ils se pr sentent sous frome de cr mes ovules tampons et ponges vaginales 3 Les m thodes dites naturelles Elles sont essentiellement le retrait la m thode d am norrh e lactationnelle ou m thode MAMA la douche vaginale et les m thodes observant le cycle f minin m thode des temp ratures basales m thode de Billings observant la glaire cervicale m thode Ogino knauss Le principal avantage des m thodes naturelles est l absence totale de contre indication En revanche en dehors de la technique d allaitement exclusif et seulement si elle est bien conduite leur efficacit est inf rieure celle des m thodes m dicales B
49. nt que l activation du systeme r nine angiotensine mise en vidence dans un petit groupe de ces patientes diab tiques sous contraception orale jouerait un r le dans l volution de la n phropathie Les recommandations d experts contre indiquent la prescription d un estroprogestatif en cas de r tinopathie isch mique proliferante ou d oedeme maculaire de glom rulopathie prot inurique en raison des ph nom nes microcirculatoires potentiellement aggrav s par l estroprogestatif et aussi de l absence de donn es prospectives 39 PARTIE PRATIQUE MATERIELS ET METHODES Type d tude il s agit d une tude r tro prospective descriptive ayant concern les patientes diab tiques suivies en consultation de diab tologie du centre hospitalier universitaire Hassan Il de F s sur une p riode de un an de Mars 2011 au mois de Mars 2012 Les crit res d inclusion toutes les femmes diab tiques types 1 et 2 en p riode d activit g nitale sous contraception Les crit res d exclusion les femmes diab tiques m nopaus es Modalit s du recueil des donn es Le recueil des donn es a t r alis gr ce a une fiche d exploitation qui a t remplie lors des consultations Les variables tudi es sociod mographiques l ge le milieu de vie le niveau scolaire le niveau socio conomique la couverture sociale Clinique le type du diab te l anciennet les aspects th rapeut
50. oangiopathiques de fa on formelle Les r tinopathies volutives restent cependant une contre indication des contraceptifs hormonaux Enfin les contraceptifs hormonaux restent une alternative aux m thodes locales Ils sont indiqu s chaque fois que le DIU m thode id ale est contre indiqu ou refus Les autres m thodes locales sont envisag es en fonction du contexte Les objectifs de notre tude sont Pr ciser les modalit s de contraception chez les diab tiques 6 Les pr cautions de prescription de chaque moyen 6 Leur retentissement sur l volution de la maladie Les modalites de surveillance 9 PARTIE THEORIQUE I LES MOYENS DE CONTRACEPTION CHEZ LA FEMME DIABETIQUE Ces moyens ne different pas de ceux habituellement utilis s chez la femme non diab tique Les crit res de choix du contraceptif doivent tre rigoureux pour r pondre aux objectifs d innocuite et d efficacit absolue A Les moyens non hormonaux 1 Le dispositif intra ut rin L utilisation de la contraception intra ut rine remonte l antiquit De nombreux progr s et notamment l adjonction de substances bioactives comme le cuivre et l argent ont permis de diminuer la taille tout en augmentant l efficacit des DIU non hormonaux L action contraceptive est durable avec une dur e de vie th orique allant de 5 10 ans selon les mod les mais une efficacit en pratique prouv e pendant 12 ans C est actuellem
51. of all diabetic in childbearing age in the same way as treatment monitoring Awareness cannot achieve its objectives without the close collaboration between dialectologists gynecologists and general practitioner doctors to ensure to the diabetic women the equilibrium of his diabetes and to plan her pregnancies 77 e gia 2011 2012
52. onn es pid miologiques on ne sait pas s il en est de m me dans la population des femmes diab tiques mais on ne peut pas faire autrement que de consid rer qu il en soit ainsi 33 1 Risque arterielle a Effet sur la pression arterielle L incidence de l hypertension tudi e avec des pr parations variables est de 5 18 si l hypertension art rielle est d finie par des chiffres sup rieurs a 140 90 mmHg 29 L l vation des chiffres de la pression art rielle est au moins en partie li e l action dose d pendant de l thinylestradiol Le principal m canisme d action des estroprogestatifs serait l action g nomique des composants estrog niques Ceux ci sont responsables de la stimulation d une r gion prometteuse du gene codant pour la synth se de l angiotensinog ne L administration d estrogene de synth se entra ne une l vation de la concentration plasmatique h patique et r nale de l angiotensinog ne Ceci entra ne une production accrue de l angiotensine Il du systeme r nine angiotensine aldost rone Les progestatifs ne sont pas neutres non plus Ils favorisent la r tention hydrosod e surtout ceux forte activit androg nique 301 L utilisation des contraceptifs oraux est associ e une augmentation de la pression art rielle moyenne de 2 8mmHog et du risque d attaque c r brale et d infarctus du myocarde m me chez les femmes normo tendues 31 Ce risque n a p
53. ont initialement utilis s pour le traitement de l insuffisance lut ale des pathologies mammaires endom triales b nignes et dans le traitement hormonal substitutif de la m nopause Les deux seules mol cules qui ont de l autorisation de mise sur le march AMM en contraception sont le lynestr nol et l ac tate de nor thist rone d riv s de la nortestost rone Les d riv s pr gnanes et norpr gnanes bien que ne disposant pas de I AMM dans cette indication peuvent tre utilis s en contraception du fait de leur pouvoir antigonadotrope lorsqu ils sont administr s 20 jours sur 28 Ce sont des pilules contenant de fortes doses de progest rone d o leur appellation de pilules macroprogestatives Ces doses varient de 0 5mg 20mg L efficacit des macroprogestatifs est bonne avec un indice de Pearl qui varie entre 0 5 et 1 25 Tableau 4 Principaux progestatifs a fortes doses utilises en contraception hors AMM 9 Type de Voie Dose cp Dose jr Nom Nom du progestatif progestatif utilisee mg mg commercial 19 norestrane Lynestrenol Per os 5 10 Orgam tril 19 norestrane Ethynodiol diac tate Per os 2 4 Lutom trodiol 19 norestrane Nor thist rone Per os 5 10 Norluten Chlormadinone D riv s 170H P Per os 5 10 Luteran acetate Derives 170H P M drogestone Per os 5 10 Colprone D riv s 170H P Cyprot rone ac tate Per os 50 50 Androcur D riv s Nom gestrol ac tate
54. ovulation n est pas affect e par le st rilet au cuivre b Le dispositif intra ut rin au l vonorgestrel DIUI Le syst me intra uterin d livrant du l vonorgestrel DIUI a obtenu l AMM en France en 1995 et est commercialis sous le nom de Mirena Il est constitu d un corps en T en poly thyl ne et sulfate de Baryum avec un r servoir contenant 52 mg de l vonorgestrel un progestatif de 2eme g n ration Cette structure permet la lib ration de 20 g de l vonorgestrel par 24 heures au niveau de la cavit ut rine pendant 5 ans Il agit au niveau endom trial et cervical 1 Le DIU est mis en place en p riode menstruelle 2 a 3 jours apr s le d but des r gles et contr l 7 jours et 1 mois apr s puis surveill tous les 6 mois La femme peut v rifier que le DIU est en place gr ce un fil qui sort du col L efficacit d une m thode contraceptive est mesur e en indice de Pearl qui est gal au nombre de grossesses accidentelles multipli par 1200 divis par le nombre total de mois d exposition Ce qui signifie qu un indice de 0 1 indique 12 qu une grossesse accidentelle est observ e chez 1000 femmes durant un an donc sur 12000 cycles expos s Le DIUc constitue une des m thodes de contraception les plus efficaces avec moins de 1 de grossesse par ann es femmes 2 3 L efficacit est quasi imm diate apr s la pose Concernant le DIUI l indice de Pearl est estim entre 0 0 2 La sup
55. pid mie Toute les patientes taient sous traitement hypolip miant par statine selon les recommandations internationales d La s dentarit 44 des patientes ne pratiquaient pas une activit physique r guli re f Tabagisme La notion de tabagisme actif n a pas t retrouv e chez aucune de nos patientes Tabagisme Ob sit s dentarit Dyslipid mie HTA 10 20 30 40 50 Figure n 19 profil des facteurs de risque associ s au diab te dans la population tudi e 52 5 Les complications degeneratives a La r tinopathie Dans notre s rie 14 patientes soit 20 des cas avaient une r tinopathie diab tique alors que le reste avait un examen ophtalmologique normal m Fond d il normal m R tinopathie diab tique Figure n 20 pourcentage de la r tinopathie diab tique dans la population tudi e 53 b L atteinte renale Le calcul de la clairance de la cr amp atinine chez nos patientes selon la formule de Cockcroft a objective une moyenne de 108 29 27 56 ml min avec des extr mes allant de 29 a 195 ml min Une insuffisance r nale stade clairance de la cr atinine entre 60 et 90 a t objectivee chez 23 des patientes et seulement une patiente 1 des cas a pr sent une insuffisance r nale terminale clairance de la cr atinine entre 15 et 30 ml min La micro albuminurie de 24 heures a t positive chez 19 patientes soient
56. pides est modifi par la prise d estrogenes de synth se et ou de progestatifs L thinylestradiol augmente la production h patique des lipoprot ines riches en triglyc rides VLDL Cet effet risque d aggraver l hypertriglyc rid mie d j fr quente chez les femmes diab tiques Sur les lipoprot ines riches en cholest rol l thinylestradiol a plut t un effet b n fique par l vation du HDLc surtout du HDL2 et diminution du LDLc alors que la concentration du cholest rol total reste stable Il existe un vif d bat sur l interpr tation que l on peut faire de ces variations lipidiques en particulier chez la femme diab tique Pour certains l augmentation du HDL cholest rol doit tre consid r e comme un l ment favorable au plan vasculaire Pour d autres les pilules les plus fortement dos es en thinylestradiol donc augmentant le plus le HDL cholest rol ont prouv leur toxicit vasculaire 31 L l vation du HDLc est li e a l augmentation du transport reverse du cholest rol et une action inhibitrice de la lipase h patique La diminution du LDLc est aussi en partie li e l inhibition de la lipase h patique mais galement a l augmentation du nombre de r cepteurs de l Apoprot ine B au niveau h patique ce qui augmente le catabolisme du LDLc Les estrog nes de synth se pourraient aussi avoir comme l estrog ne naturel un effet favorable en diminuant l oxydation des LDLc facteur important
57. s agissent essentiellement sur L ovulation en effet la pr sence dans le sang de ces hormones bloque la lib ration de la FSH et LH et emp che donc la maturation du follicule ovarien Col de l ut rus la glaire cervicale qui devient paisse emp che l ascension des spermatozo des 18 L endom tre qui devient inapte a la f condation par l action antinidatoire des progestatifs qui s opposent la prolif ration de l endom tre Estrog nes Progestatifs Action ant gonadotrope 2 Effet anti prolif ratif R gularisation sur l endom tre des cycles Troubles du cycle spotting am norrh e 3 Epaississement du Gene au transport mucus cervical 2 des spermatozoides Figure n 4 M canisme d action des estroprogestatifs 10 Pour les estroprogestatifs correctement utilis s l indice de Pearl est de 0 a 0 1 en essai clinique et 6 8 en pratique courante C est le plus faible taux d chec de toutes les m thodes contraceptives r versibles Cependant il faut compter en pratique la part des oublis et des interruptions de prise qui atteint 10 pouvant ainsi augmenter de fa on significative l indice de Pearl 11 12 L OMS a dress la liste des contre indications absolues et relatives concernant les CO combin s et qui sont rapport es dans le tableaul Le deuxi me tableau repr sente les diff rents estroprogestatifs disponibles sur le march tableau2 19 Tableau
58. sation d une contraception estroprogestative a t trouv e associ e une moindre progression de la plaque coronaire et cette association a t plus forte chez la diab tique de type 1 que chez les femmes non diab tiques 37 Ces donn es ne sont pas en opposition l infarctus du myocarde de la femme sous estroprogestatif tant plus lie a un ph nom ne thrombotique qu une cons quence de l ath roscl rose La contraception progestative pure n est utilis e que par une faible proportion de femmes des pays d velopp s o l essentiel de la recherche pid miologique sur les effets de la contraception a t r alis Dans le rapport de l OMS un risque relatif d infarctus du myocarde est de 0 9 pour les pilules et 0 7 pour les injectables 38 39 401 c Risque d accidents vasculaires c r braux Dans la population g n rale le risque d accident vasculaire c r bral isch mique est augment chez les utilisatrices de la contraception estro progestative risque relatif de 2 74 IC 2 24 3 35 dans la m ta analyse de Chan 41 Le risque est plus important en cas de tabagisme d hypertension art rielle d obesite ou d hypercholest rol mie mais aussi chez les femmes migraineuses surtout dans la migraine avec aura Aucune tude sp cifique n a t r alis e chez les diab tiques Seuls sont disponibles des r sultats de sous groupes Dans la WHo collaborative Study 42 le risque d accident vasculaire c r
59. sation de mise en march Index de masse corporelle Risque relatif intervalle de confiance Inhibiteur de l activation du plasminog ne INTRODUCTION La femme diab tique a besoin d une contraception efficace permettant une programmation des grossesses En effet un contr le m tabolique et glyc mique optimal lors de la conception puis tout au long de la grossesse est requis N anmoins toutes les tudes s accordent la prudence dans la prescription de certaines m thodes contraceptives telle que la contraception hormonale Celle ci peut entra ner des graves complications m taboliques cardiovasculaires microvasculaires et thromboemboliques Sur le plan m tabolique l quilibre glyc mique est souvent rompu Chez la diab tique type 2 sous estroprogestatifs macro et normo dos s on peu tre amen recourir aux antidiab tiques oraux ou m me l insulinoth rapie pour contr ler un diab te jusque l en quilibre sous r gime Et chez la diab tique type 1 les besoins en insuline augmentent souvent Ces troubles sont moins fr quents avec les pilules minidos es Un petit nombre d tudes rapportent un d s quilibre glyc mique chez la diab tique type sous macrprogestatifs li la prise de poids Par contre il n existe pas suffisamment d tudes prospectives long terme aujourd hui permettant de savoir si la contraception estroprogestative favorise ou acc l re la survenue des complications micr
60. sitif est associ un meilleur profil d observance en particulier chez les jeunes L efficacit et la tol rance du patch contraceptif sont comparables celles de contraceptifs oraux estroprogestatifs minidos s comme l attestent trois tudes internationales multicentriques 13 14 15 Seul le patch estroprogestatif Evra est actuellement disponible en France D autres syst mes contraceptifs transdermiques sont l tude La voie transdermique n en est qu ses d buts en contraception Figure n 5 les diff rentes zones o le patch peut tre plac 12 22 C L anneau vaginal L anneau vaginal dont la taille est de 54 mm et son diam tre de section de 4 mm est compos d une matrice en polym re d thyl ne d ac tate de vinyle Les hormones plac es dans le centre de l anneau sont progressivement lib r es dans le vagin et de facon constante au travers des nombreux plexus art riels et veineux contenus dans la muqueuse vaginale Ces hormones passent alors dans la circulation syst mique Cette m thode comporte plusieurs points forts Absorption rapide des hormones st roides au travers de l pith lium vaginal Lib ration constante d un taux stable de st ro des Insertion et retrait de l anneau vaginal par la patiente elle m me Maintien en place possible de l anneau vaginal et absence de g ne lors des rapports sexuels L anneau vaginal en assurant une inhibition de l ovulat
61. t chez la multipare Les recommandations de l Organisation mondiale de la sant OMS de 2004 sont plus larges puisque la pilule estroprogestative est conseill e sous surveillance clinique sauf en cas de n phropathie de r tinopathie de neuropathie de diab te voluant depuis plus de 15 ans ou de complication cardiovasculaire et si la femme a moins de 35 ans L American Diabetes Association ADA est encore beaucoup plus large dans ses indications puisqu il est sugg r qu aucune m thode contraceptive n est sp cifiquement contre indiqu e chez la patiente diab tique avec un seuil lev d efficacit 62 Tableau 6 contraception chez la femme diab tique recommandations de l ALFEDIAM Diab te type 1 Diab te type 2 e Pr f rer les m thodes non hormonales e Les estroprogestatifs peuvent tre utilis s si le bilan lipidique est normal si la pression arterielle est normale en l absence de n phropathie de tabagisme si le diab te volue depuis moins de 15 ans e Si les EP sont contre indiqu s consulter les microprogestatifs en dehors des contre indications gyn co endocriniennes e Le cas ch ant contraception progestative fortement dos e Pr f rer les m thodes non hormonales Micro ou macroprogestatifs sous surveillance de l quilibre glyc mique de la pression art rielle du poids A Comparaison de nos r sultats ceux de la litt rature Diab te 1
62. tive au sein de la population tudi e 57 y La contraception hormonale Parmi toutes les femmes diab tiques sous contraception hormonale 39 patientes 30 patientes soit 43 de la population tudi e taient sous pilule estro progestative EP micro dos e 7 patientes 10 utilisaient une pilule progestative micro dos et seulement 2 patientes 2 ont opt pour une contraception progestative injectable Aucune de ces patientes n a b n fici d un bilan clinique ou biologique avant la mise en route de la contraception Les 2 3 de ces patientes taient g es entre 20 et 40 ans u Nombre de patiente EP microdos Progestatif microdos Progestatif injectable Figure n 26 r partition des femmes selon le type de contraception hormonale Chez les diab tiques de type 1 o 14 patientes soient 20 de notre chantillon taient sous minipilules estroprogestatives 0 5 femmes soient 7 de la population prenaient une pilule microprogestative Parmi les femmes diab tiques de type 2 58 o Seulement 2 patientes utilisaient une pilule microprogestative alors que 17 patientes taient sous contraception estroprogestative Diab te type 2 m Progestatif injectable m Progestatif microdos m EP microdos 5 10 15 20 Diab te type 1 Figure n 27 profil de la modalit contraceptive hormonale en fonction du type de diabete y La contraception m canique Le dispositif intra
63. tive se r sume en une barri re emp chant le contact du sperme avec la cavit ut ro vaginale et de ce fait ne poss de aucun effet syst mique b Les obturateurs f minins cape diaphragme pr servatif f minin Le diaphragme est constitu d une membrane souple en latex ou en silicone mont e comme un d me sur une base circulaire en ressort Il existe plusieurs tailles pour s adapter chaque femme La taille repr sente le diam tre de la base et varie de 55 mm 95 mm Les plus courants vont de 70 85 mm Il s ins re dans le vagin afin de recouvrir le col ut rin r alisant ainsi une barri re physique entre le sperme et le col ut rin Il doit toujours tre utilis conjointement avec un spermicide ce qui permet d accro tre l effet contraceptif Les taux d chec de l utilisation du diaphragme au cours des 12 premiers mois d utilisation sont de 20 selon une utilisation typique et de 6 selon une utilisation parfaite indice de Pearl 8 17 5 Ce taux d chec li a la mise en place d fectueuse du diaphragme qui n cessite un bon apprentissage figure 1 Un diaphragme peut tre ins r jusqu 6 heures avant le co t Chaque co t suppl mentaire n cessite une nouvelle application de spermicide La cape cervicale est une m thode barri re qui recouvre le col ut rin s ajustant sur celui ci par un effet de succion L utilisation conjointe d un spermicide accro t l efficacit de la m thode L organisation
64. ttendue est survenue chez o 5 patientes sous pilule estroprogrstative soit 7 de la population etudi e o Une patiente 1 5 utilisant une m thode barri re o Une patiente sous progestatif microdos o 3 patientes pratiquant une m thode naturelle Ogino knauss 60 DISCUSSION I Contraception et diab te 53 54 55 56 57 58 Le choix d une modalit contraceptive chez les femmes diab tique d pend essentiellement du type de diab te de son anciennet et de la pr sence ou pas de facteurs de risque vasculaire et de complications d g n ratives Selon les recommandations de l ALFEDIAM Association de Langue Fran aise pour l Etude du Diab te et des Maladies M taboliques de 1995 y Indication chez les femmes diab tique de type 1 Chez la diab tique de type 1 nullipare il est souhaitable en premiere intention de prescrire une contraception par pr servatif Si la patiente souhaite une contraception orale une contraception avec 20 ou 30 ug d EE est recommand e Si la patiente diab tique pr sente une contre indication l EE une contraception progestative doit tre conseill e Si la patiente est multipare la mise en place d un st rilet doit tre propos e en premi re intention Les autres situations sont identiques celles de la nullipare Indication chez les diab tiques de type 2 En cas de diab te de type 2 seuls les progestatifs sont recommand s chez la nullipare et le st rile
65. ue les contraceptifs oraux estroprogestatifs 29 Il LES EFFETS METABOLIQUES ET CARDIOVASCULAIRES DE LA CONTRACEPTION HORMONALE A Effets m tabolique 1 Effet sur le m tabolisme glucidique L effet des estrog nes et des progestatifs sur la tol rance au glucose l insulinosecretion et l insulinosensibilit varie en fonction de nombreux facteurs tels que la nature de la mol cule la posologie les associations propos es et les facteurs individuels ge ant c dent de diab te gestationnel L ethinylestradiol surtout forte dose 50 ug ou plus et ou associ des progestatifs norst ro diens a un effet diab tog ne L effet des progestatifs sur la tol rance glucidique est tr s variable selon leur nature et la dose employ e Plus un progestatif a un effet androg nique plus il aura un effet d l t re sur le m tabolisme glucidique du fait d une insulinor sistance Le m canisme de cette alt ration de l insulinosensibilit est mal connu peut tre s agit il d une diminution du nombre de r cepteurs l insuline ainsi que d une diminution de leur affinit pour l hormone 21 22 23 Les progestatifs de 3 me g n ration dont le pouvoir androg nique est pratiquement nul semblent n avoir que des effets minimes sur le m tabolisme glucidique 24 Les macroprogestatifs comme l ac tate de chlormadinone d riv s de la 17 hydroxyprogesterone 17 OHP utilis s forte posologie de fa on s q
66. uentielle ont eux aussi des effets tr s faibles sur la tol rance aux glucides du fait de leur faible pouvoir androg nique 25 Que la tol rance glucidique soit test e par hyperglyc mie provoqu e orale ou par hyperglyc mie provoqu e intraveineuse une diminution de la sensibilit l insuline est mise en vidence pour toutes les pilules estroprogestatives contenant des progestatifs de troisi me g n ration du fait de l effet d l t re des estrog nes 30 les progestatifs venant moduler cette r ponse Les tudes ont toutes t men es chez des femmes non diab tiques chez lesquelles les modifications de l insulinosensibilit ne sont pas suffisantes pour induire une l vation significative de la glyc mie au cours des tests de tol rance 24 26 Les microprogestatifs du fait de la tr s faible posologie administr e ne semblent pas avoir d effet n faste sur le m tabolisme glucidique De rares tudes contr l es ont t r alis es chez la femme diab tique de typel permettant de conclure le plus souvent que la prescription d une contraception estroprogestative ne s accompagne pas d une d t rioration de l quilibre glyc mique ni d une augmentation des besoins en insuline En revanche chez les femmes diab tiques type 2 il n y a pas ce jour d tude suffisamment rigoureuse pouvant r pondre ces questions 2 Effet sur le m tabolisme lipidique Comme le m tabolisme glucidique celui des li
67. ult Women diab te care june 2002 Volume 25 1027 1032 number 6 Godsland et al The effects of different formulations of oral contraceptive agents on lipid and carbohydrate metabolism N Engl J Med 1990 323 1375 1381 Jamin C Contraception macroprogestative avantages Contraception Fertil Sex 1993 21 123 Godsland F Walton C Felton C Proudler A Patel A Wynn V Insulinresistance secretion and metabolism in users of oral contraceptives J Clin Endocrinol Metab 1991 74 64 70 Lobo R A Skinner J B Lippman J S Cirillo S J Plasma lipids and desogestrel and ethinyl estradiol a meta analysis Fertil Steril 1996 65 1100 9 Thomas M Kelly MD Systemic Effects of Oral Contraceptives The western journal of medicine July 1984 Porter JB et al Oral contraceptives and nonfatal vascular disease recent experience Obstetrics and gynecology 1982 59 299 302 Sabina F Hussain Progestogen only pills and high blood pressure is there an association A literature review Contraception 2004 69 89 97 Chasan Taber L et al Prospective study of oral contraceptives and hypertension among women in the United States Circulation 1996 94 483 9 Antoinette Pech re Bertschi Hypertension art rielle chez la femme Services d Endocrinologie Diab tologie et Nutrition et de M decine de Premier Recours 2009 83 33 34 35 36 37 38 39 40 41 BRITO Milena Bastos NOBRE Fernando and VIEI

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