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Le psychiatre et l`assistance médicale au suicide

1. travers la demande du patient la prise de d cision et sa morale propre I G n ralit s sur l assistance m dicale au suicide 1 Evolution de l acceptation du suicide dans l histoire Le suicide et son acceptation ont volu travers les ges Dans l Antiquit la mort volontaire par suicide est consid r e comme une marque de noblesse de sagesse Pour Platon l homme peut avoir recourt au suicide lorsque qu il subit les souffrances aigu s d un mal accidentel l assaut duquel il ne peut chapper Platon Les Lois IX 873c 1950 Gallimard Pl iades t II p 986 987 Il est particuli rement influenc par Socrate qui accepte de se suicider au nom d un principe sup rieur la justice ath nienne Chez Cic ron le suicide parait acceptable pour l homme chez qui l emporte ou para t devoir l emporter le nombre de choses contraires pour lui le devoir est de quitter la vie Cic ron Des termes extr mes des biens et des maux III 18 Paris Les Belles Lettres 1989 t II S n que explique ainsi sa vision de la vie Cette vie il ne faut pas chercher la retenir tu le sais ce qui est bien ce n est pas de vivre mais de vivre bien Voil pourquoi le sage vivra autant qu il le veut non pas autant qu il le peut Il tient pour chose indiff rente de se donner la mort ou de la recevoir de mourir plus t t ou plus tard l affaire est de bien ou mal mourir Or bien mouri
2. galement la pr valence des maladies les guerres la m decine moins efficace La mort est alors banale fr quente mais aussi plus visible ce qui la rend plus famili re Jadis il n y avait pas de lieu sp cifique pour mourir on mourrait souvent au domicile en famille Aujourd hui les progr s de la m decine le recul des guerres et des maladies font que la mort se rar fie M me le deuil est all g L incin ration et sa rapidit est souvent pr f r e au cimeti re et la permanence de la tombe La Mort advient d sormais dans des lieux d finis souvent l h pital l individu y est souvent isol cart de la soci t La Marne 2005 Le rapport la maladie a galement chang Le patient est mieux inform la m decine est beaucoup plus m diatis e vulgaris e ce qui contraste avec l attitude paternaliste qui pr valait Le m decin pouvait mentir au patient au sujet de son tat de mourant Ce mensonge admis on ne sait pourquoi par tous qu il n tait pas malade et non pas mourant et qu il n avait qu rester calme Il souffrait de ce qu on mentit en l obligeant prendre part cette tromperie Tolsto La mort d Ivan Illitch 1886 Cette meilleure connaissance de la m decine de la part des individus s accompagne d une peur de mal mourir La douleur devient comme un interdit social inacceptable et raison La d ch ance devient intol rable la perte d autonomie fait peur A
3. decin est au centre de ce processus il s agit d ailleurs g n ralement du m decin de B L 1110 5 L 1111 4 L 1111 10 L 1111 11 L 1111 12 L 1111 13 12 famille Il doit avoir la conviction qu il n existe pas d autre solution raisonnable pour le patient et la souffrance doit tre insupportable et sans perspective d am lioration due une maladie diagnostiqu e comme incurable L avis d un second m decin est n cessaire Des d clarations anticip es sont pr vues pour le cas o le patient ne serait pas en tat d exprimer sa volont Les Pays Bas n autorisent l euthanasie que pour les jeunes de plus de 12 ans De plus des conditions bien sp cifiques sont respecter pour pratiquer une assistance m dicale au suicide tre convaincu que la demande du patient est volontaire r fl chie et r it r e tre convaincu que la souffrance du patient est insupportable et sans issue avoir inform le patient sur son tat actuel et sur le pronostic tre arriv avec le patient la conclusion qu il n y a pas d autre solution acceptable avoir consult au moins un autre m decin ind pendant qui apr s avoir examin le patient a mis un avis concernant le respect des crit res de minutie avoir proc d la fin de vie selon les crit res m dicaux puis le praticien doit notifier l officier de police municipale l acte qu il a accompli r le des commissions r gionales compos e
4. je conseillerai aux malades le r gime de vie capable de les soulager et j carterai d eux tout ce qui peut leur tre contraire ou nuisible Jamais je ne remettrai du poison m me si on me le demande et je ne conseillerai d y recourir On y retrouve galement le c l bre je ne provoquerai pas d lib r ment la mort Plusieurs autres pratiques m dicales mettent en vidence des dilemmes moraux on peut citer la procr ation m dicalement assist les greffes d organes la pratique de soins sous contrainte en psychiatrie etc Si ces pratiques am nent des r flexions thiques la question de donner la vie et la mort se retrouve aussi en obst trique avec la procr ation m dicalement assist e mais galement avec la pratique des interruptions volontaires et m dicales de grossesse Le m decin peut il la fois pr server la vie et donner la mort Prenons l exemple de la Suisse o le suicide assist existe Il existe des protocoles de mise en place du suicide assist dans certains h pitaux mais cela reste tr s marginal puisque la plupart des suicides assist s se d roulent en dehors des structures hospitali res avec l aide d associations priv es Revenons sur la pratique de mort volontaire en France Il existe des lieux de soins o il est possible de r aliser des gestes de mort En effet la maternit un lieu pourtant d di la vie on peut pratiquer des interruptions m dicales de grossesse jusqu une heure
5. le risque de passage l acte suicidaire Arsenault Lapierre et al 2004 Le r le du psychiatre dans ce cas l est donc de pouvoir s entretenir avec le patient afin d valuer sa demande de diagnostiquer un ventuel trouble psychiatrique sous jacent de juger de la capacit de discernement du patient Il parait galement n cessaire d entendre la demande du patient d tre son coute de lui offrir une vision d ensemble sur d autres solutions possibles En aucun cas il ne s agit de proposer le suicide m dicalement assist La demande ne peut venir que de l individu lui m me et en aucun cas tre propos e ou m me mentionn e par le m decin ou quiconque pouvant exercer une autorit Elle doit tre une demande autonome et libre Actuellement en France le suicide m dicalement assist n tant pas autoris la prise de d cision ne se pose pas et la question de la dissuasion non plus A l inverse dans les pays o le suicide m dicalement assist est autoris un entretien psychiatrique parait n cessaire et obligatoire avant de statuer sur la demande du patient Ceci n est pourtant r glement dans aucun pays l galisant ces pratiques de fin de vie il s agit de recommandations mais pas d obligations 29 Le psychiatre doit pouvoir prendre une place active dans l valuation de la demande de suicide assist car il faut pouvoir juger de la capacit de discernement de l individu chose laq
6. lit de provocation sanctionne la conduite d un tiers qui affecte l autonomie de la personne vis e en transformant par son action ses pressions son influence une personne libre en victime La r alit de la provocation doit tre tablie partir de t moignages et de constations mat rielles ce lien de causalit peut donc tre tr s difficile faire Leonetti 2010 La diff rence entre l aide au suicide et la non assistance personne en danger peut sembler difficile galement La non assistance personne en danger est d finie par l article 223 6 du code p nal La troisi me disposition du code p nal peut tre voqu e dans le cas d un suicide assist est donc par la suite l abus frauduleux de l tat d ignorance ou de la situation de faiblesse de l individu d fini par l article 223 15 2 du code p nal Ces dispositions du droit fran ais font de l assistance m dicale au suicide un d lit En France le Code Civil aussi punit le suicide car il est consid r comme un trouble social volontairement provoqu Cela peut donc priver les ayant droits du suicid des m canismes compensateurs de la mort tels que l assurance vie ou les assurances sociales loi du 31 d cembre 1987 tendant r primer la provocation la propagande et la publicit en faveur du suicide nouveau code p nal art 223 13 223 15 Marticle 223 6 quiconque pouvant emp cher par son action imm diate sans risque pour lui ou
7. ment admis des crit res auxquels un patient demandant le suicide doit r pondre Prenons ici l exemple de la Suisse voici les crit res de diligence helv tiques admis Pott 2014 l capacit de discernement concernant la d cision de mettre fin sa vie avec l aide d un tiers ad quate 2 le d sir de suicide d coule d une grave souffrance li e une maladie incurable 3 l assistance au suicide ne doit pas tre apport e aux personnes atteintes d une maladie psychiatrique chez qui la tendance suicidaire est l expression ou le sympt me de l affection 4 le d sir de mourir est durable et constant Il ne d coule ni d une impulsion ni d une crise vraisemblablement passag re 5 le d sir de suicide n est d termin par aucune pression ext rieure par aucun mobile go ste 6 toutes les autres pistes possibilit s sont explor es et soupes es avec le suicidant exploit es selon sa volont C est l que devrait pouvoir intervenir le psychiatre pour expertise 7 contacts personnels et r p t s assortis d entretiens approfondis sont indispensables Cette vision du suicide le suicide m dicalement assist demand par le patient lui m me est consid r comme une ultime libert Elle l est si comme nous l avons vu cette demande ne d pend pas d un tat pathologique entravant le discernement Car en effet le suicide n est pas forc ment une libert Lorsque celui ci est guid par un
8. Ainsi le psychiatre pourrait tre amen prescrire des m dicaments l taux comme les autres membres du coll ge de m decins sur d cision de celui ci Pour conclure la prise de d cision ne peut pas tre solitaire Les moments d changes de partages semblent fondamentaux Si l avis psychiatrique est indiqu la d cision ne peut pas s y borner la concertation pluridisciplinaire est primordiale 3 Morale et conscience du psychiatre le psychiatre peut il tre objecteur de conscience En tant que psychiatre qu individu nous avons tous notre propre opinion sur la question de la fin de vie Nous l avons vu cet avis peut tre changeant voluant au cours de notre pratique selon nos opinions politiques religieuses nos conceptions philosophiques de la vie La question de 30 Des centres d thique clinique peuvent apporter une aide sur des situations compliqu es comme le centre d thique clinique de l h pital Cochin Paris Ces centres s articulent autour de trois l ments importants pouvoir r agir propos de situations concr tes tre au coeur de l h pital et r pondre un principe de neutralit tous les acteurs prennent la parole il y a une multidisciplinarit Ces centres sont consultatifs ils donnent un avis D Berthiau 2008 33 l assistance m dicale au suicide pose un double enjeu pour le psychiatre celui de lutter contre le suicide mais galement celui d accepter
9. M Onfray F ries anatomiques g n alogie du corps faustien 2004 8 Le terme d euthanasie est int ressant tymologiquement euthanasie d signe un v cu une bonne mort une qualit des derniers instants v cus Euthanat d signe le fait de mourir dignement si n cessaire par suicide mais n a pas le sens restreint et moderne de donner la mort autrui et par l interm diaire de moyens m dicaux L euthanasie est donc une action ou une omission dont l intention premi re vise la mort d un malade pour supprimer sa douleur L euthanasie est une mort impos e qui s oppose la mort naturelle Aumonier et al 2010 L assistance m dicale au suicide est un terme beaucoup plus moderne une conception qui voit le jour en Suisse au XX me si cle En effet cette p riode une loi voit le jour suite un fait divers Un officier suisse a par amiti facilit le suicide d un camarade perdu et sauv ainsi son honneur Cette loi fait suite cela pour que l officier en question ne soit pas sanctionn elle n autorise pas le suicide assist pour autant mais ne sanctionne pas si cela a t fait sans mobile go ste nous reverrons cela par la suite Le suicide assist est donc un acte par lequel une personne se donne elle m me la mort l aide de moyens fournis par un tiers Le suicide en g n ral est une grande cause de mortalit en France il y a environ 12000 suicides par an ce qui repr sente pl
10. avant l accouchement pr vu Cela r pond un cadre particulier et tr s r glement Les quipes travaillant dans ces centres n ont pas le sentiment d tre des ex cuteurs mais plut t le sentiment de faire ce qui est bien et juste pour la patiente d exercer leur pratique avec l gitimit Ces interruptions ne sont possibles et bien conduites que si trois l ments d importance fondamentale ont pu tre r unis un staff pluridisciplinaire ouvert qui correspond un processus d lib ratif long en fonction du diagnostic de sant ant natal une quipe soud e et enfin le respect des choix des parents quoiqu il arrive Les interruptions m dicales de 25 Serment d Hippocrate dans sa version actualis e du 5 janvier 2012 voir http www conseil national medecin fr le serment d hippocrate 1311 24 grossesse sont donc pratiqu es pour des raisons m dicales sur le foetus en cas de risques de s quelles physiques importants jouant sur la qualit de vie mais peuvent aussi avoir lieu pour mettre en s curit la m re Des interruptions m dicales de grossesse pour d tresse psychologique maternelle existent galement Les soignants qui pratiquent les interruptions m dicales de grossesse n ont pas le m me regard sur l euthanasie le suicide m dicalement assist sur le savoir renoncer tant plut t favorables une l gislation sur la question Guienne 2010 Avoir une position tranch e sur l assistance
11. de proc d s qui permettent d anticiper ou de provoquer la mort pour abr ger l agonie d un malade incurable ou lui pargner des souffrances extr mes Le suicide m dicalement assist et l euthanasie sont donc deux actes diff rents par le geste mais ils convoquent tous les deux un m me principe le principe d autonomie du sujet Il existe peu de donn es sur le suicide m dicalement assist peu de statistiques sont faites compte tenu de l ill galit Pourtant la pratique de l euthanasie s est r pandue depuis les ann es 1980 malgr l absence de l gislation Ces questions de la fin de vie sont pourtant au coeur des pratiques m dicales En effet d j en 1995 une tude de D Peillon mettait en vidence que 26 d anesth sistes r animateurs sur un chantillon de 140 m decins travaillant dans des services de r animations de Centres Hospitalo Universitaires r pondent positivement la question vous arrive t il de provoquer le d c s de patients par injection de m dicament Ces questions sur la fin de vie am nent plusieurs paradoxes la population fran aise y est plut t favorable mais conna t tr s peu les lois d j existantes notamment la loi L onetti Les cas m diatiques entretenant le d bat sont la plupart du temps forts en charges motionnelles et mettent en exergue cette libert de choisir sa mort pour celui qui souffre en regard de la compassion ext rieure Dans la plupart de ces cas les disp
12. les libert s individuelle de chacun Comment accepter cette demande quand notre r le est de la pr venir Cette notion de suicide m dicalement assist fait entrer en jeu diff rentes notions notamment celles d thique et de d ontologie La m decine a sa propre d ontologie sa propre thique qu il convient de respecter pour pouvoir exercer correctement notre m tier Mais l homme en tant qu individu poss de galement son thique elle est alors propre chacun et peut entrer en conflit avec l thique professionnelle Comment les articuler Le suicide assist peut se d fendre au nom de la libert la libert de choix de chacun l autod termination choisir ce qui est le mieux pour sa vie Cette libert ne se confronte pas la libert au sens de la d claration des Droits de l Homme et du Citoyen o vivre est un droit comme il est inscrit dans le pr ambule de la constitution de la Quatri me R publique Le suicide m dicalement assist pose donc un probl me d ordre moral qui vient mettre en tension et en contradiction des valeurs qui sont des biens l gitimes la libert l galit l autonomie Cette notion d autonomie d autod termination d intention doit pouvoir tre limit e si elle est jug e non recevable s il existe une maladie mentale par exemple Comme nous l avons vu pr c demment il semble indispensable de pouvoir valuer ces alt rations de la capacit de jugemen
13. sentiment d impasse le sentiment de ne pas avoir d autre choix donc une affection psychiatrique il n y a plus de libert Kahn 2008 28 IW L assistance m dicale au suicide et le positionnement du psychiatre entre demande thique et convictions La question de l assistance m dicale au suicide et de son acceptation par le psychiatre pose d importants dilemmes entre dissuasion acceptation et prescription de substances l tales Elle doit uniquement reposer sur des bases scientifiques et sur une volont du patient sans influence ext rieure Elle ne peut donc r pondre une demande familiale ou soci tale 1 Position du psychiatre face la demande du patient D o vient la demande de suicide assist D une n cessit de bien vivre et donc de bien mourir Comme il a t pr c demment voqu les croyances individuelles jouent un r le important dans la perception de la mort Entre le croyant qui rend des comptes une entit sup rieure et l ath e pour qui on ne doit de comptes personne sur notre propre mort Ni aux dieux ni la loi ni l Etat ni ceux qui restent M Onfray 2004 Nous l avons vu le patient demandeur d un suicide m dicament assist peut tre plus risque de pr senter une pathologie psychiatrique sous jacente du fait de la maladie qu il pr sente et du contexte de fin de vie Le fait m me de souffrir d une maladie psychiatrique augmente fortement
14. 8 Peillon D Salord F Waked L Riche H Jenoudet M Chacomac R Abandon ou acharnement th rapeutique en r animation valuation des pratiques m dicales Ryan Urg 1995 4 3 8 Pignon B Rolland B Jonas C Vaiva G Place de la psychiatrie dans le suicide m dicalement assist 2014 Revue d pid miologie et de sant publique 62 2014 279 281 Pott M Von Baalmoos C Dubois J Gamondi C N gocier sa participation une assistance au suicide en Suisse M decine Palliative soins de support accompagnement thique 2014 13 68 76 Qaseem A Snow V Shekelle P Casey Jr JT Owens DK et al Evidence based interventions to improve the palliative care of pain dypsnea and depression at the end of life a clinical practice guideline from the American College of Physiciens Ann Intern Med 2008 148 141 6 Ricoeur P Individu et justice sociale autour de John Rawls Paris Le Seuil 1988 Roselmack H Aux fronti res de la vie TF1 janvier 2015 Rybisar van Dyke M Gautier Y Samitca M Stancu I D pression suicide assist et vieillissement cas cliniques et commentaires NPG Neurologie Psychiatrie G riatrie 2010 10 120 124 41 S nat Fin de vie et suicide assist tude de droit compar Rapport du S nat novembre 2004 L gislation compar e n 139 novembre 2004 les droits du malade en fin de vie S nat Compte rendu int gral des d bats en s ance publique du 12 avril 2005 pr
15. Antiquit est transcendante par rapport au temps et la mort Pour les s nateurs de gauche les arguments sont centr s sur les droits des malades en continuit des lois d j existantes reconnaissant l IVG3 la PMA le don d organes la loi de 2002 relative l information des malades et au refus des traitements Pour la gauche la fonction de la loi est de donner des droits et non seulement de d finir ce qui est permis ou interdit Cela implique alors un droit une mort volontaire et une libert celle de d cider de sa propre mort Ces arguments sont galement sous tendus par le principe de la cit et insistent sur une determination qui revient chacun Les arguments avanc s font galement ressortir qu on ne cherche pas faire 22 I s agit ici de paroles de s nateurs de droite lors du d bat au s nat sur la loi L onetti V Guienne 2010 23 Interruption Volontaire de Grossesse 24 Procr ation M dicalement Assist 21 un texte pour les m decins exclusivement On cherche plut t r tablir un quilibre entre m decins et patients afin de sortir les m decins de leur isolement supportant une forme d hypocrisie sociale A gauche on s appuie galement sur des sondages d opinions publique environ 85 de la population serait favorable une d p nalisation sur l euthanasie en prenant exemple sur les autres pays Un autre argument de gauche important est celui de la revendicati
16. L galisation de l euthanasie o en sont les pays europ ens LeMonde fr 14 f vrier 2014 http www lemonde fr sante article 2014 02 14 legalisation de l euthanasie ou en sont les pays europeens 4366306 1651302 html CUqLVgkCbAKkVieYq 99 40 Legros B Euthanasie arr t de traitement soins palliatifs et s dation l encadrement par le droit de la prise en charge m dicale de la fin de vie Les Etudes Hospitali res 2011 Leonetti J Le suicide assist un point de vue fran ais 2010 m decine et droit 2010 139 141 Letellier P et al L euthanasie Volume 1 Aspects thiques et humains Editions du Conseil de l Europe 2003 Mccormack R Flechais R The role of psychiatrists and mental disorder in assisted dying practices around the world a review of the l gislation and official reports Pyschosomatics 2012 53 4 319 26 Montariol D L assistance au suicide en Suisse un droit controvers M decine et Droit 2008 2008 106 112 Mystakidou K Rosenfeld B Parpa E Katsouda E Tsilika E Galanos A et al Desire for death near the end of life the role of depression anxiety and pains Gen Hosp Psychiatry 2005 27 4 258 62 Onfray M F ries anatomiques g n alogie du corps faustien biblio essais 2004 Owen G Richardson G David A et al Mental capacity to make decisions on treatment in people admitted to psychiatric hospitals cross sectional study BMJ 2008 337 a44
17. Mini m moire 2015 DES Psychiatrie Angers 2 me ann e Pauline Boudin Le psychiatre et l assistance m dicale au suicide enjeux pour la pratique La mort de Socrate Jacques Louis David 1787 Metropolitan Museum of Art New York Sous la direction du Docteur Philippe Genest TABLE DES MATIERES R sum Introduction I G n ralit s sur l assistance m dicale au suicide 1 Evolution de l acceptation du suicide dans l histoire 2 La l gislation en France et l tranger 3 Des positions qui font d bats les points de vues politiques soci taux et religieux IT Les enjeux de l assistance m dicale au suicide 1 Le m decin et la vie 2 Le psychiatre face l tat suicidaire 3 Changement de paradigme peut on parler d tat suicidaire non pathologique 10 18 24 24 25 27 IHI L assistance m dicale au suicide et le positionnement du psychiatre entre demande thique et convictions 1 Position du psychiatre face la demande du patient 2 Le psychiatre un r le actif dans le processus d cisionnel 29 29 32 3 Morale et conscience du psychiatre le psychiatre peut il tre objecteur de conscience 33 Conclusion Bibliographie 37 39 R sum Un m decin peut il de fa on thique et d ontologique prescrire ou donner son aval pour la prescription d une substance qui va entrainer la mort Cette question est induite
18. alement assist Ce questionnement sur la fin de vie doit pouvoir tre toujours d battu pour emp cher les d rives pour rester garant de l int grit d une r flexion continue Les mod les vus dans les pays limitrophes la France ne sont pas forcement importables car il s agit de cultures diff rentes de politiques diff rentes Ce qui fait l essence m me de la population du pays diff re Cette question de soci t interpelle Le Comit Consultatif National d Ethique a mis en place en d cembre 2013 une conf rence de citoyens constitu e de personnes repr sentatives de la population fran aise Ce groupe de travail a rendu un avis sur la question de l euthanasie active et du suicide assist afin de compl ter la loi L onetti de 2005 sur la fin de vie Ceci a ouvert la voie la pr sentation d un nouveau projet de loi relatif la s dation profonde et continue et aux directives anticip es port par les d put s Alain Claeys et Jean Leonetti 5 La s dation est d j pratiqu e dans les h pitaux fran ais mais pas de fa on r glement e et homog ne La loi actuelle mentionne le fait qu un traitement puisse avoir pour effet secondaire d abr ger la vie d un patient Cette notion de double effet peut poser question et on peut se demander s il ne s agit pas d une forme d euthanasie passive Concernant les directives anticip es il s agirait de r diger selon un cadre d fini ses directiv
19. bien tre la sociabilit des patients Mon premier souci sera de r tablir de pr server ou de promouvoir la sant dans tous ses l ments physiques et mentaux individuels et sociaux Serment d Hippocrate Le serment pr cise que le m decin ne peut provoquer la mort mais jamais le mot vie n apparait L objectif du m decin est bien de pr server la sant et le bien tre et pas seulement la vie Le cas de l assistance m dicale au suicide pose probl me pour la m decine mais d autant plus pour le psychiatre Comment l accepter en tant que psychiatre alors m me qu il s agit de ce contre quoi il se bat tous les jours dans sa pratique quotidienne L autorisation du suicide m dicalement assist changerait nos pratiques son autorisation cr ant de fait un tat suicidaire non pathologique Ne s agirait il donc pas de la naissance d un nouveau paradigme Dans un premier temps il sera question du suicide et de son acceptation des l gislations qui autorisent ou restreignent la pratique de l assistance m dicale au suicide ainsi que du d bat de la soci t d bat politique et religieux Puis les enjeux de l assistance m dicale au suicide seront tudi s travers les liens entre m decin et vie entre psychiatre et suicide pour finir par nous interroger sur le changement de paradigme que cela implique Finalement il sera question du positionnement du psychiatre face l assistance m dicale au suicide
20. cela s ajoute les progr s de la m decine des progr s en mati re de performance de techniques mais galement des progr s de prises en charge notamment dans le cas des fins de vie le soin curatif tout prix laisse peu peu place une interdiction de l obstination d raisonnable La libert du malade devient fondamentale et le respect de sa vie ne signifie plus sa prolongation au prix de tous les exc s Ce m moire s attachera l assistance m dicale au suicide L assistance m dicale au suicide est un acte pr c dant le suicide valid et assist par une quipe m dicale m decins pharmaciens infirmiers dont le geste final suicide est fait en tat de conscience par celui qui choisit de 1 Quelques exemples Drame Quelques heures de printemps St phane Briz 2012 Reportage Harry Roselmack aux fronti res de la vie TF1 2015 4 mourir Il s agit de d livrer de prescrire un m dicament l tal d aider pr parer le geste suicidaire L euthanasie autre mani re d aborder la fin de vie sera exclue de la r flexion m me si pour les besoins de l argumentation elle sera voqu e L euthanasie elle se d finit comme le fait de donner intentionnellement la mort une personne pour lui viter des souffrances vaines Il s agit d un geste intentionnel car consciemment choisi et organis car pr par et mis en oeuvre La Marne 2005 L euthanasie est d finie ainsi usage
21. cin recommande en 1999 aux m decins de respecter les droits du patient surtout le droit l autonomie Elle pr cise que les directives anticip es du patient sont consid rer comme d terminantes tant que les donn es concr tes n indiquent pas qu elles ne correspondent plus sa volont En 2001 le Conseil national suisse confirme par un vote que l assistance au suicide est parfaitement possible si celui qui la pratique n a aucun mobile go ste et l a d crit ainsi le fait de mettre disposition de la personne qui souhaite mourir les moyens lui permettant de se suicider sans violence En Suisse les conditions pour pouvoir pratiquer l assistance au suicide sont le discernement qui doit tre valu et recherch mais le recours un sp cialiste n est pas pr cis la demande doit tre s rieuse et r p t e il doit s agir d une maladie incurable les souffrances psychiques et ou physiques souvent tre intol rables le pronostic de la maladie doit tre fatal et ou conduire une invalidit importante d La l gislation britannique Le Royaume Uni n a pas d p nalis l aide au suicide mais une directive de 2010 du Crown Prosecution Service Service des poursuites judiciaires de la Couronne d p nalise une certaine 14 existe cinq associations en Suisse permettant la mise en oeuvre du suicide assist 15 Exit Suisse Romande Exit Deutsche Schweiz Dignitas Ex Internati
22. de d attention et d int r t de la part de l entourage le malade qui se sent entour d une pr sence affectueuse humaine et chr tienne ne tombe pas dans la d pression et l angoisse comme celui qui au contraire se sentant abandonn son destin de souffrance et de mort demande en finir avec la vie Le principe d autonomie du sujet n est pas recevable pour les catholiques car il a re u la vie en don et ne peut donc pas tre le maitre absolu L euthanasie est consid r e comme un meurtre elle constitue un meurtre gravement contraire la dignit de la personne humaine Ce qui doit influencer les d cisions m dicales propos de la fin de vie est la recherche du bien tre spirituel du malade pour que la s paration de l me et du corps se fasse dans la paix Pour la religion musulmane les grands principes de la loi coranique reprennent galement ce que l on vient de voir plus haut notamment le respect et la dignit de la vie humaine qui est un don de Dieu Le crime le suicide et l euthanasie sont donc interdits Le moment de la mort doit tre choisi par Dieu exclusivement personne n a le droit de le devancer Les protestants eux sont pour une thique de responsabilit qui s appuie sur des cas uniques et sur la dignit de chacun car chacun est l image unique de Dieu Aucune loi ni aucune instance morale ne peut pr tendre supprimer la responsabilit thique du patient des m
23. decins et de 18 La religion shinto ste est un des rares valoriser le suicide Celui ci permettant de racheter un honneur perdu 19 Acad mie pontificale pour la vie http www vatican va 20 D claration sur l euthanasie de la Congr gation pour la doctrine de la foi du 5 mai 1980 19 l entourage en l galisant ou interdisant comme un meurtre la pratique de l euthanasie ou du suicide assist F d ration protestante de France Livre blanc de la commission d thique 1991 Dans le bouddhisme il faut tout faire pour supprimer la souffrance sans pour autant acc l rer la mort En effet cela implique la s paration du corps et de l esprit Pour les bouddhistes la souffrance ne cesse pas la mort du corps Se suicider ou aider quelqu un le faire en croyant chapper la souffrance n a donc pas de sens Il est alors important de mourir consciemment pour pouvoir se lib rer de la souffrance en contr lant la douleur sans engourdir la conscience Ils sont plut t en faveur du d veloppement des soins palliatifs La controverse sur la fin de vie est galement publique et politique Cela se voit notamment par les nombreuses affaires m dicales ayant soulev ce d bat Par exemple l affaire Vincent Humbert en 2003 a soulev un tr s vif d bat politique et soci tal La m re de Vincent Humbert et le m decin ayant pratiqu une injection l tale sur celui ci sont acquitt s S agit 1l d une banalisation du
24. des traitements la demande du patient a Le droit fran ais face l assistance m dicale au suicide Concernant le suicide dans son sens g n ral celui ci n est pas un droit mais une libert depuis 1791 chacun tant libre de disposer de sa vie et de son corps Il n existe pas d incrimination du suicide dans le droit p nal fran ais et l aide au suicide n est pas p nalis e non plus Ce que le droit fran ais punit se r sume la provocation au suicide 10 la non assistance personne en danger l abus frauduleux de l tat d ignorance ou de la situation de faiblesse L incitation au suicide est punie depuis 1987 de trois ans d emprisonnement et de 45000 euros d amende et jusqu cinq ans de prison et 75000 euros d amende s il s agit de mineurs de moins de quinze ans Cette incrimination a t cr e dans le code p nal pour r primer la provocation au suicide contenu dans un ouvrage intitul Suicide mode d emploi de C Guillon et Y Le Bonniec dor navant interdit la vente o il tait pr cis de fa on pr cise des moyens l taux Cette loi interdit la provocation du suicide par propagation publicit sur des produits des objets ou des m thodes L intervention d un tiers elle diff rencie du suicide la provocation au suicide Si le tiers ne fait que fournir le moyen il ne peut pas tre consid r comme la cause d terminante de l acte ayant donn la mort Le d
25. diff rence de perception Mon positionnement intellectuel en tant que psychiatre est fondamental car je suis un individu avec des valeurs une ducation une philosophie propre Comment dans ces conditions puis je allier mes convictions personnelles avec un r le au sein d un coll ge de m decins capable de d cider d une mort Ma r flexion reste sans r ponse ce jour Notre soci t influenc e par sa culture d origine jud o chr tienne a toujours tendance condamner l id e du suicide Dans ce contexte la voie de l galisation de ce type de fin de vie semble compliqu dans notre soci t Le m decin doit pouvoir prendre conscience de son syst me de pens es et se retirer si jamais il n est pas apte juger en fonction des protocoles scientifiques et des lois de la R publique c est cette possibilit d objection de conscience qu il faut respecter La m dicalisation de la mort dans le cas du suicide m dicalement assist peut tre contradictoire avec le fonctionnement m me du monde m dical Dans ce cas ter la fonction m dicale de cette accompagnement de fin de vie semblerait plus ad quate la mani re de la Suisse qui le fait en partie par le biais d associations En tout les cas un droit de retrait du m decin semble indispensable afin que chaque opinion chaque sensibilit soit respect e dans l hypoth se qu une telle prise en charge de la fin de vie soit possible En tant que psychiatre on peut
26. droit de tuer D un d cision d humanit D un acte m dical courageux Suite cette affaire une commission parlementaire est instaur e en octobre 2003 afin de faire un tat des lieux des pratiques et du positionnement dans la vie politique fran aise Le rapporteur de cette commission concernant les doits des malades et la fin de vie est le d put Jean Leonnetti Voici un extrait de l introduction de la commission qui permet de replacer le contexte La mission d information sur l accompagnement de la fin de vie s est attach e identifier les attentes de notre soci t et proposer des r ponses a celles ci adapt es nos valeurs notre syst me juridique et nos pratiques m dicales Les malades refusent la douleur la souffrance et la d ch ance Ils refusent en m me temps l acharnement th rapeutique ils redoutent une d cision m dicale prise leur insu les professionnels de sant demandent une clarification des termes et aspirent une plus grande s curit juridique pour l gif rer le premier imp ratif est de respecter la dignit du patient en tenant compte de sa volont en l accompagnant par des soins palliatifs et psychologiques le deuxi me imp ratif consiste conf rer un ancrage l gislatif aux conditions de limitation de traitement Il ne s agit donc pas d un engagement dans une reconnaissance officielle d un droit l euthanasie 21 Vincent Humbert victime d
27. e sans le m decin qui se retrouve acteur de cette d cision Plus pr cis ment le psychiatre peut et doit avoir un r le bien d fini se poser en valuateur face une demande d assistance au suicide il est par d finition dans le corps m dical celui pour qui le suicide est un objet d tude ou de combat Ce m moire s attache montrer que l assistance m dicale au suicide implique la cr ation d un nouveau paradigme pour le psychiatre Il s agirait pour lui de d finir un nouvel tat suicidaire non pathologique d nu de troubles psychiatriques comme de troubles du jugement alors m me que la lutte contre le suicide demeure son principal cheval de bataille Il s agirait aussi pour lui de d finir son r le dans le processus d cisionnel de l assistance m dicale au suicide Introduction La multiplication des documentaires des reportages des films ayant pour th me l assistance m dicale au suicide et leur large audience r v lent l importance du d bat que cette question soul ve La mort d range fait peur Nombreux sont les historiens et anthropologues qui ont pu mettre en vidence le renversement de ce que la mort peut nous voquer Avant le mourant le d funt avaient une place de choix on partageait une certaine proximit avec la mort Cela peut s expliquer de plusieurs fa ons l esp rance de vie plus courte jusqu au XVIII si cle 50 des enfants n atteignent pas l ge de 20 ans mais
28. e des devoirs et thique de la profession m dicale Dictionnaire m dical 5 me dition Masson 33 Constitution du 27 octobre 1946 34 ce cas on conclue une absence de facult de juger n cessaire du patient La plupart du temps un trouble de la personnalit une forte impulsivit un trouble de l humeur sont sous jacents A propos de la libert Jean L onetti s exprime ainsi qu elle est l autonomie d une libert qui a besoin de l autre pour s exprimer la demande de mourir traduit elle une volont sans contraintes ou est elle en r alit l expression de pressions ext rieures comme l image du poids que la personne repr sente pour la soci t une r ponse d sesp r e au regard de l entourage un appel au secours Leonetti 2010 En effet existe t il une angoisse de la fin de vie Que repr sente le culte de la jeunesse de la beaut de l efficacit dans nos soci t s modernes On peut penser que ce choix de la mort au nom de la libert correspond une ma trise de soi jusqu aux derniers instants refuser la vie au del d un certain ge Si le suicide m dicalement assist devenait l gal en France serait il compatible avec notre mission en tant que psychiatre Cela implique qu en tant que psychiatre je consid re qu une volont suicidaire puisse ne pas tre un tat pathologique mais puisse tre un tat raisonn C est ce changement de paradigme d fini plus haut qui fait toute la
29. en fin de vie et inconsciente pr vaut sur tout autre avis m dical l exclusion de directives anticip es La r daction de directives anticip es est donc possible et correspond des instructions crites par une personne majeure et consciente sur les conduites de limitation ou d arr t de traitements qu elle souhaiterait voir respecter si elle se trouvait en fin de vie et dans l impossibilit de s exprimer Ces directives doivent tre tablies moins de 3 ans avant la perte de conscience Enfin cette loi impose galement des obligations de soins palliatifs aux tablissements de sant en France Ainsi le m decin n est plus seul responsable de la d cision m dicale le patient devient un v ritable acteur de sa prise en charge b Les pays du B n lux premiers l gislateurs sur l assistance au suicide Aux Pays Bas euthanasie et suicide assist existent depuis 2001 Il s agit du premier pays au monde a avoir d p nalis puis l galis l euthanasie active par administration d un m dicament provoquant la mort et le suicide assist par le biais d une loi datant de 2001 D s 1994 par la voie de la jurisprudence un m decin pouvait assister un malade dans sa mort s il r pondait des crit res de minutie Le contexte social et administratif du pays en font une exception et une singularit par rapport la France Ces avanc es ne sont donc pas comparables par rapport ce qu il se passe en France Le m
30. ens e comme l acc s un ensemble de droits fondamentaux et la libert d exercer ceux ci en fonction de sa libre autod termination La dignit est alors pens e de fa on collective et non pas individuelle Ce qui rend digne est un ensemble de droits partag s avec d autres qu on exerce ou non en fonction de sa libert propre Par exemple on peut d fendre des droits que l on a pas l intention d exercer IVG droits des homosexuels etc A droite la conception de dignit n est pas la m me Il s agit de quelque chose que l on est et non pas que l on a Il s agit d un tat de l humain le d labrement du corps et des facult s mentales n emp chent donc pas la dignit comme nous l avons vu pr c demment Le projet de loi du 1er d cembre 2004 relative l autonomie de la personne au testament de vie l assistance m dicalis e au suicide et l euthanasie volontaire commence ainsi aujourd hui dans nos soci t s occidentales l tre humain se consid re comme une personne autonome singuli re capable de fonder sur son propre jugement les d cisions relatives son corps et sa sant et de moins en moins en r f rence une autorit ext rieure quelle qu elle soit L euthanasie le suicide assist sont aujourd hui pratiqu s dans la clandestinit Faut il proposer un cadre r glement qui permettrait de la pratiquer dans la l galit et la s curit On ne peut pas pr dire
31. es ses volont s sur la prise en charge de sa fin de vie sur l arr t des th rapeutiques si on le souhaite qui seraient sans d lai de validit comme cela se pratique en Allemagne ou en Grande Bretagne Ces changements concernant la prise en charge de la fin de vie conduisent un bouleversement de la relation patient soignant le r le du m decin voluant et n tant plus dans le maintien de la vie tout prix Le patient s autonomise prend les d cisions concernant sa vie mais veut aussi les prendre pour sa mort Plus qu un changement culturel majeur J L onetti il s agit de repenser nos pratiques pour accompagner du mieux que l on peut nos patients vers la mort 34 Les membres de la conf rence ne se sont pas prononc s en faveur d une loi qui autoriserait l euthanasie jugeant le sujet trop complexe et les situations trop diverses Ils ont pr n le d veloppement g n ral des soins palliatifs et la mise en place d un droit la s dation terminale La possibilit de se suicider par assistance m dicale comme l aide au suicide constitue nos yeux un droit l gitime du patient en fin de vie ou souffrant d une pathologie irr versible reposant avant tout sur son consentement clair et sa pleine conscience souligne dans son avis le panel Pour les situations inextricables une exception d euthanasie pourrait tre envisag e 35 Le projet de Loi doit tre discut l Assembl e Nationale part
32. es m decins pratiquant pourtant des gestes de mort associ s de la violence de la rapidit l inverse de ces fins de vie provoqu es qui se veulent des morts douces Il est difficile pour les m decins de voir refuser leurs traitements surtout dans les services de m decine curative Le recours la psychiatrie dans ces situations de demande de mort est ambivalent La motivation affich e est de mieux conna tre le patient mais le secret espoir est de savoir si le patient est d pressif ou s il pr sente une autre maladie mentale qui permettrait de lui imposer alors le soin qu il refuse L enjeu de la psychiatrie est l savoir mettre en place des instances de m diation afin de cr er des changes de concilier les points de vue des quipes m dicales et des patients Il est difficile d avoir un point de vue tranch sur la question de l assistance m dicale au suicide pour un m decin en formation sensible l volution de la soci t et fondamentalement pour l autonomisation de l individu Etre d accord c est accepter que l individu puisse d cider de sa propre mort comme il a d cid de sa vie m me si cela ne sous entend pas accepter de le faire pour soi m me Mais tre d accord ou non c est aussi se placer en tant que m decin en tant que prescripteur dans le cas du suicide assist prescripteur d une ultime libert sans contrainte retrouv e L volution actuelle de notre soci t est en fa
33. es qui aident sa mise en oeuvre Montariol 2008 L euthanasie active indirecte le fait de donner des substances pour r duire la souffrance avec comme effet secondaire possible la mort et l euthanasie passive interruption du dispositif m dical de maintien en vie sont autoris es 14 L assistance au suicide est organis e par des associations ind pendantes du syst me de sant tandis que le m decin ne joue qu un r le tr s mineur L Acad mie suisse des sciences m dicales consid re que l assistance au suicide n est pas une activit m dicale il s agit donc pour les suisses d une assistance au suicide et non pas d un suicide m dicalement assist La loi n autorise pas tel quel l acte du suicide assist Une lecture d tourn e de cette loi le permet condition qu elle ne soit pas r alis e en fonction d un mobile go ste comme nous l avons vu pr c demment C est l article 11516 du code p nal helv tique vot en 1899 qui punit d une peine de prison de cinq ans maximum ou d une peine p cuniaire toute personne qui agit par mobile go ste inciter une personne au suicide ou lui aura pr t assistance en vue du suicide Le suicide assist en tant que tel n est donc pas r pr hensible s il ob it un motif qui n est pas go ste L Acad mie suisse des sciences m dicales ASSM apr s avoir consid r en 1981 qu une d claration ant rieure du patient ne lie pas le m de
34. galement se poser la question de notre intentionnalit Ne pas nuire peut s interpr ter de diff rentes mani res Certains pays europ ens ont trouv des mani res de rendre cette intentionnalit recevable ne pas agir pour mobile go ste comme en Suisse agir seulement sur la demande du patient Ce dernier point parait essentiel il paraitrait insens de proposer un suicide assist Il s agirait de d finir une intentionnalit pour satisfaire un 35 droit mourir dans la dignit de pouvoir faire la diff rence ente un d sir de mort naturel une crise suicidaire aigu et un suicide m dicalement assist Gamondi 2014 Aujourd hui en France la loi L onetti se place dans un quilibre entre volont du patient et juste retrait de la m decine par rapport ce qu elle peut s autoriser faire au nom de la valeur sacr e qu elle octroie la vie Berthiau 2008 Faut il d passer la loi L onetti pour permettre l assistance m dicale au suicide Afin de retirer l acteur qu est le m decin et renvoyer cette transgression la soci t L id e de fond qui merge est le besoin d instaurer un cadre ferme et m dicalis dans le cas de la l galisation de l assistance m dicale au suicide Dans tous les cas le m decin et en particulier le psychiatre devra r pondre une d cision politique 36 Conclusion L euthanasie le suicide m dicalement assist ne sont pas dans le vocabulaire d
35. goisse et les tendances suicidaires et proposer des intervention interdisciplinaires importance du psychiatre ici valuer le bien tre de la famille en favorisant du soutien appropri dans une perspective de deuil anticip partagez vos pr occupations en tant que soignant et les probl mes motionnels avec d autres coll gues professionnels Gamondi et al 2013 Il est important de se donner du temps de r valuer de mettre en place les soins palliatifs car la demande de mort peut dispara tre ensuite il est important galement de prendre des d cisions coll giales de comprendre cette demande de suicide sans l encourager La r flexion pluridisciplinaire est interessante plusieurs niveaux En effet elle permet de r unir sous forme de coll ges de groupes d thiques ou autres plusieurs professionnels de diff rents horizons pour statuer sur des d cisions difficiles Ces groupes peuvent r unir des m decins des soignants des psychologues mais galement des philosophes des sociologues Ainsi ces staff sont le lieux d changes de d cisions partag es permettent la v rification d l ments diagnostics et pronostics et permettent d assumer plusieurs des d cisions difficiles Guienne 2010 La r flexion pluridisciplinaire comme nous l avons vu semble indispensable et l valuation par un psychiatre devrait tre syst matique et encadr e pour ces choix sur la fin de vie Pignon et al 2014
36. ier ces sympt mes de la souffrance inh rente aux conditions m dicales Il existe des travaux montrant que des traitements bien conduits de ces pisodes d pressifs ainsi qu une prise en charge adapt e de la douleur notamment gr ce aux soins palliatifs r duisent les demandes de mort En effet la recevabilit d une demande de suicide assist doit avoir cart toutes situations influen ant le d sir de mort Prenons l exemple de la douleur sympt me tr s fr quent dans les situations de maladies graves et incurables Un traitement bien conduit de ces douleurs la prise en charge palliative doit permettre de les soulager et d ainsi pouvoir analyser la demande de mort comme indemne de sympt mes pr cipitants Que pouvons nous dire des situations restantes 27 Il faudrait pouvoir d finir de mani re scientifique et norm e la fronti re qui existe entre l tat suicidaire li une affection mentale et l tat suicidaire li un acte raisonn et une absence de volont de vivre Le suicide assist ne peut tre acceptable qu en l absence d ali nation psychique il ne doit pas y avoir d alt ration des facult s de discernement Ce suicidant particulier n en est pas moins d pendant d pendant d autre chose que d une pathologie mentale car de son suicide d pend la prescription du m decin la loi le regard de la soci t Dans les pays ayant autoris s le suicide m dicalement assist il est commun
37. ique associ lorsqu il y en a un Admettre l existence d un tat suicidaire non pathologique n est il pas une remise en cause compl te du r le du psychiatre L enjeu est alors de d terminer s il existe un tat suicidaire non pathologique En quoi diff re le d sir de mort de la demande de suicide assist par rapport au d sir de mort de la crise suicidaire Ce m moire n a en aucun cas la pr tention de d finir cette fronti re mais il invite s interroger sur son ventuelle existence La demande de suicide assist merge dans des situations particuli res mais ne pourrait sembler acceptable que dans les situations de fin de vie Ces situations ont des particularit s propres il s agit tr s souvent de l aboutissement de pathologies graves ou chroniques sans possibilit d am lioration ou de gu rison On peut se demander d o vient la demande de suicide m dicalement assist S agit 1l d une peur de la souffrance et de la douleur D une peur de la perte de contr le D une peur de devenir un poids pour les autres D une peur de la perte de sa dignit D une souffrance insoutenable physique et ou psychique On sait que les troubles de l humeur les troubles de l adaptation avec humeur d pressive sont tr s fr quents dans ces situations de maladies graves notamment en phase terminale et sont fr quemment associ s au d sir de mort Mystakidou et al 2005 Il va falloir pouvoir diff renc
38. ir du mois de mars 2015 38 Bibliographie 15 journ e r gionale de la CBSP CARESP 22 novembre 2013 vid os conf rences P Genest Psychiatrie et Pr vention du suicide face l volution possible du droit vers une l galisation du suicide assist en France pour les personnes en fin de vie C Gamondi Les soignants confront s aux personnes demandant une assistance au suicide en Suisse M Pott Assistances au suicide en Suisse Une analyse de parcours http www bretagnesoinspalliatifs com documentation journ C3 A9e r C3 A9gionales chsp page 1 ADMD Association du droit mourir dans la dignit http www admd net Arsenault Lapierre G Kim C Turecki G Psychiatric diagnoses in 3275 suicides a meta analysis BMC Psychiatry 2004 4 37 Aumonier N Beignier B Letellier P L euthanasie Que sais je PUF 2010 Bataille P Jousselin C Drago G Fin de vie qui appartient la d cision FranceCulture fr Emission du grain moudre 25 juin 2014 http www franceculture fr emission du grain a moudre fin de vie a qui appartient la decision 2014 06 25 0 Bateman Novaes S De la th rapeutique comme norme autour des travaux de Paul Ladri re Paris CNRS Editions 2000 B guin F S dation profonde et directives anticip es ce que permettrait le nouveau droit mourir LeMonde fr 12 d cembre 2014 http www lemonde fr fin de vie article 2014 12 12 sedation profonde et directive
39. l avenir mais on peut tout de m me faire le constat que l volution d mocratique va dans le sens de la cr ation de nouveaux droits d une capacit reconnaitre digne d estime sociale des modes de r alisation personnelle diff rent des siens Sur le plan politique les conflits sont donc polaris s droite versus gauche Etre pour une loi peut il signifier tre pour une vision politique du monde Etre contre est il associ une vision religieuse du monde Sur le plan politique il peut sembler simple de choisir son camp mais il parait tr s r ducteur d en faire un choix concernant ce d bat sur la fin de vie au regard de la complexit des questions pos es en milieu hospitalier et ce d autant que nous sommes nous m mes m decin Sur un tel sujet peut on tre clairement d un c t ou de l autre 23 IL Les enjeux de l assistance m dicale au suicide 1 Le m decin et la vie Une question qui vient rapidement l esprit lorsqu on voque l assistance m dicale au suicide la place que le m decin peut prendre dans la r alisation d un tel acte Un m decin peut il aider quelqu un mourir parce que cette personne le d sire alors que son travaille consiste justement lutter contre la mort et rechercher la sant L ancrage de la m decine dans la non nuisance est profond Berthiau 2008 Cela remonte au serment d Hippocrate dans toute la mesure de mes forces et de mes connaissances
40. les pays autorisant le suicide m dicalement assist au moins deux avis de m decins sont souvent n cessaires avant d enclencher la proc dure Plus que deux avis une concertation pluridisciplinaire semblerait la plus adapt e Un autre aspect de la prise de d cision du psychiatre sur les questions de fin de vie pourrait tre celui du positionnement du psychiatre de liaison Il arrive que son avis soit demand lors de probl mes avec certains patients qui refusent les traitements et ou font preuve d ambivalence concernant leurs soins En effet ces d cisions d arr t ou de limitation des soins peuvent tre difficiles prendre car elles supposent d arbitrer entre diff rents principes que sont le principe d autonomie du patient son choix et le principe de bienfaisance faire au mieux pour lui Le psychiatre de liaison se retrouve face une d cision difficile on peut vouloir lui faire endosser un r le qui n est pas le sien et lui demander de diagnostiquer une maladie mentale pour passer outre la volont du patient De plus le r le du psychiatre doit prot ger les gens contre eux m mes s il le faut Voici une strat gie de r ponse face une demande de suicide assist d un m decin en soins palliatifs suisse couter la premi re demande et r valuer au cours du temps 32 valuer les probl mes physiques et proposer des interventions interdisciplinaires valuer la d pression l anxi t l an
41. m dicale au suicide n est pas chose ais e d autant plus pour un m decin Assumer la responsabilit de donner la mort en tant que soignant c est assumer la responsabilit d une fonction qui ne nous a jamais t d volue Il s agit d une rupture radicale avec l thique traditionnellement attach e notre exercice m dical On peut se poser alors la question suivante peut on faire intervenir des m decins sp cialis s en euthanasie en suicide assist Au sein m me d quipes de soin Des m decins dont le r le ne serait plus le soin actif en pr vision d une gu rison mais des m decins dont le r le serait d accompagner vers la mort En ce qui concerne le suicide assist un seul patient est impliqu autonome et un m decin qui va agir en g n ral en dehors d une pratique institutionnelle d quipe Les deux parties agissent ainsi de leur plein gr cela n implique pas toute une quipe de soins dans laquelle trouver un consensus en faveur du suicide m dicalement assist pourrait tre probl matique Ceci peut avoir un int r t mais pose aussi des limites Le travail en quipe permettrait d viter les d rives la concertation et le questionnement qui pourraient avoir lieu durant les r unions de concertation pluridisciplinaires permettraient une prise en charge optimale de nos patients et de leur maladies 2 Le psychiatre face l tat suicidaire Nous allons ici nous int resser plus particuli
42. mprisonnement et 75000 euros d amende 11 Concernant la fin de vie ni l euthanasie ni le suicide assist ne sont autoris s en France L euthanasie est ainsi interdite dans le Code Civil De plus le Code de D ontologie M dicale dans son article 38 pr cise le m decin doit accompagner le mourant jusqu ses derniers moments assurer par des soins et mesures appropri es la qualit d une vie qui prend fin sauvegarder la dignit du malade et r conforter son entourage Il n a pas le droit de provoquer d lib r ment la mort Le Droit des malades lui marque son volution par un passage de la relation de paternalisme l autonomie du patient avec son information clair e et totale de plus en plus pr gnante Ainsi ces Droits des malades sont renforc s par la loi n 2002 303 du 4 mars 2002 et par plusieurs articles du Code de la Sant Publique La loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et la fin de vie est galement un pilier important dans la l gislation de la fin de vie en France Elle reconnait au patient un droit au refus de l obstination d raisonnable pour les actes apparaissant inutiles disproportionn s ou n ayant d autre effet que le seul maintien artificiel de la vie Elle d finit galement une proc dure coll giale d arr t des traitements Elle reconnait au patient le droit de designer une personne de confiance dont l avis lorsque la personne qui l a d sign e est
43. nasie enl ve en effet le verrou de la non assistance personne en danger pour des raisons m dicales sp cifiques Parall lement la loi du 14 juin 2002 relative aux soins palliatifs d fini un texte d organisation des soins palliatifs en Belgique La pratique des soins palliatifs peut se d velopper ainsi sans pr judicier au droit l euthanasie Puis la loi du 22 ao t 2002 relative aux droits du patient a affirm et r glement le droit l information et la libert de consentir ou de refuser les soins Au Luxembourg un texte l galisant l euthanasie et le suicide assist a t promulgu en mars 2009 Ce dispositif interdit pour les mineurs concerne les patients en situation m dicale sans issue Comme aux Pays Bas et en Belgique le m decin est plac au c ur du syst me et la situation m dicale doit tre sans am lioration possible La demande doit se faire par crit Si la personne est hors d tat d exprimer sa volont elle peut le faire sous la forme d une disposition de fin de vie c L gislation et organisation de l assistance m dicale au suicide le m diatique cas de la Suisse L euthanasie est interdite en Suisse et l assistance au suicide y est tol r e si elle se fait pour des motifs non goistes Contrairement aux autres pays europ ens reconnaissant une aide au suicide la suisse ne limite pas cette assistance aux seuls m decins il existe galement des associations priv
44. on de la justice que cette d p nalisation puisse r tablir une galit entre les valides qui peuvent se donner la mort et les autres une galit entre ceux qui peuvent aller l tranger se procurer des produits l taux et les autres Tout cela est donc sous tendu par la volont de pouvoir rem dier aux in galit s devant la mort Le risque de d rives mis en avant par les s nateurs de droite n est pas voqu directement dans le rapport parlementaire Ils proposent un dispositif juridique pour les emp cher Les m decins et les citoyens doivent pouvoir tre encadr s par un cadre juridique et les hommes politiques doivent avoir le courage de donner le droit de se retirer dans la dignit Dans cette perspective l euthanasie le suicide assist et les soins palliatifs ne sont pas alternatifs mais compl mentaires Les principes m mes qui conduisent remettre en cause la fin de vie ne sont pas d finis de la m me mani re selon l orientation politique c est le cas notamment des concepts de l gitimit de bien de juste et de dignit piliers fondamentaux du droit en fin de vie La l gitimit que l on peut d finir comme au nom de quoi peut tre de plusieurs ordres notamment moral et social A droite on va d finir une l gitimit morale fond e sur la valeur sacr e de la vie et de l interdit de tuer alors qu gauche on fonde la l gitimit sur une l gitimit sociale repr sent e par le
45. onal et Life Circle 16 article 115 du Code P nal Helv tique Celui qui pouss par un mobile go ste aura incit une personne au suicide ou lui aura pr t assistance en vue du suicide sera si le suicide a t consomm ou tent puni d une peine privative de libert de 5 ans au plus ou d une peine p cuniaire 15 forme d aide au suicide En effet normalement l aide au suicide est p nalis e de 14 ans d emprisonnement mais cette directive pr cise que si la d cision de suicide a t prise en toute ind pendance que la personne qui a apport son aide n y trouvait aucun int r t et si elle a agit par compassion alors les poursuites judiciaires ne seront pas engag es Il ne s agit pas d une d p nalisation ou d une l galisation mais d une certaine forme de tol rance Il n y a pas de pr cision concernant une assistance m dicale sp cifique surajout e e Le droit europ en une interdiction non subordonnante du Conseil de l Europe La recommandation 1418 du conseil de l Europe du 25 juin 199917 rappelle que le droit la vie est garanti par les tats membres le d sir exprim par un malade incurable ou mourant de mourir ne peut jamais constituer un fondement juridique sa mort de la main d un tiers et ne peut en soi servir de justification l gale l ex cution d actions destin es entrainer la mort Le conseil de l Europe encourage le traitement de la douleur et les
46. opos de la loi n 2005 370 du 22 avril 2005 parue au Journal Officiel n 116 du 20 mai 2005 http www senat fr dossier legislatif ppl04 090 html Serment d Hippocrate Conseil National de l Ordre des m decins nouvelle version 2012 Tolsto L La mort d Ivan Ilitch folio classique Wasserfallen JB Stiefel F Clarke S Crespo A Appr ciation de la capacit de discernement des patients proc dure d aide l usage des m decins Bul Med Suisse 2004 85 32 3 42
47. ositifs existants comme la s dation prolong e et continue apparaissent insuffisants La fin de vie en France est domin e par la mise en place et l essor des soins palliatifs Il s agit de soins actifs n cessitant comp tences techniques et scientifiques ayant pour but d accompagner vers la mort en luttant contre les douleurs en contr lant tous sympt mes sources d inconfort tout ce qu il reste faire quand il n y a plus rien faire Cicely Saunders La loi d finie galement la possibilit pour le patient de r diger des directives anticip es afin de d cider lorsqu il n en sera plus capable ce qui est le mieux pour lui en fin de vie Il est galement possible pour les m decins d administrer des analg siques doses progressives susceptibles d acc l rer la mort il s agit du double effet mais galement de pouvoir arr ter des dispositifs de survie artificielle Le renoncement l obstination d raisonnable est permis d apr s le code de d ontologie 2 Dictionnaire de la Langue Fran aise Robert 3 Fondatrice du St Christopher s hospice Londres et m re des soins palliatifs 5 m dicale en toutes circonstances le m decin doit s efjorcer de soulager les souffrances de son malade l assister moralement et viter toutes obstination d raisonnable dans les investigations ou la th rapeutique La mission fondamentale du m decin peut se voir ainsi pr server la sant le
48. otamment de la d pression lorsqu elle est pr sente semble donc indispensable avant de r valuer la demande du patient Aux Etats Unis par exemple ce questionnement quant l existence ou non d une pathologie psychiatrique sous jacente n est pas demand de mani re syst matique alors m me que cela fait parti des recommandations am ricaines en soins palliatifs Qaseem et al 2008 La recherche de troubles de l humeur est primordiale prenons en exemple cette tude chez 372 patients en phase terminale de SIDA un d sir de mort tait exprim chez 38 d entre eux Ce d sir tait troitement corr l l existence d une d pression chez ces patients Dans 55 des cas la d pression s am liorait naturellement ou en la traitant ou disparaissait et avec elle le d sir de mort Breitbart et al 2010 L valuation psychiatrique semble indispensable pour valuer de fa on pertinente et s rieuse la souffrance morale et permettre son traitement si possible Ceci est pourtant encore grandement insuffisant parmi les pays qui autorisent le suicide m dicalement assist Voici un autre exemple parlant dans l Oregon en 2009 seulement 8 des 460 patients ayant mis fin a leur jour par suicide assist ont b n fici d une consultation psychiatrique Beydon et al 2012 En Suisse il n y a pas 27 d finition du Larousse de la Langue Fran aise 30 de contr le psychiatrique de fa on syst matique non plus le s
49. ou cr er une base l gale pour une autre forme d aide au suicide l Etat ne doit pas cautionner des actes visant interrompre la vie 17 relative la protection des droits de l homme et de la dignit des malades incurables et des mourants conseil de l Europe assembl e parlementaire 1999 16 Il existe donc une grande discordance entre les lois des Etats ayant l galis l euthanasie et ou le suicide assist et certains textes europ ens Les textes pr c demment cit s manant du Conseil de l Europe sont des recommandations et n ont pas de caract re subordonnant Seule la Cour Europ enne de Justice qui veille au respect du droit de l Union Europ enne a ce caract re subordonnant f Les Etats Unis une importante vari t de situations li e au f d ralisme Plusieurs Etats ont d p nalis le suicide m dicalement assist Il s agit de l Oregon en 1997 de Washington en 2008 et du Montana en 2010 Ces d p nalisations on vu le jour par des voies de jurisprudence propres chaque cour supr me de l Etat en question Il s agit d autoriser l assistance m dicale au suicide uniquement pour les patients en situation terminale Il faut donc remplir plusieurs crit res comme nous l avons vu dans les autres pays ayant d p nalis le suicide assist notamment un crit re de diagnostic et pronostic celui ci doit tre inf rieur 6 mois de vie cela doit tre v rifi par de
50. p conventions coe int Treaty fr Treaties Html 005 htm Dagent C Attitudes morales attitudes conomiques et orientation politique en Europe revue fran aise de sociologie n 4 volume 47 2006 p 785 815 Durkheim E Le suicide 14eme dition Paris PUF 2013 463 Fang F Fall K Mittleman MA Sparen P Ye W Adami HO et al Suicide and cardiovascular death after a cancer diagnosis N Engl J Med 2012 366 13 10 8 Ferrand E et al Lancet 6 janvier 2001 357 9249 9 14 Fourcade C Euthanasie faut il changer la loi Fid lit 2013 Guienne V Sauver laisser mourir faire mourir PUR Presses Universitaires de Rennes 2010 Greenberg DF Involuntary psychiatric commitments to prevent suicide NY Univ Law Rev 1950 1974 49 2 3 227 69 Harwood D Jacoby R Le suicide chez les sujets g s EMC Elsevier Masson 2006 37 500 A 80 HAS Conf rence de consensus La crise suicidaire reconna tre et prendre en charge 19 et 20 octobre 2000 Kahn A L ultime libert Paris Plon 2008 La Marne P Vers une mort solidaire Partage du savoir Le Monde PUF 2005 Leclair A Fin de vie vers une nouvelle loi en 2015 lefigaro fr 12 d cembre 2014 http www lefigaro fr actualite france 2014 12 12 01016 20141212ARTF1G00175 fin de vie vers une nouvelle loi en 2015 php Le Coz P Le m decin et la mort approches thique et philosophique Espace thique Vuibert 2006
51. par les nombreux d bats qui secouent la soci t fran aise quand la question de la fin de vie Ces d bats sont souvent vifs port s par des cas m diatiques forts en charge motionnelle en particulier en ce qui concerne l assistance m dicale au suicide L assistance m dicale au suicide correspond l acte pr c dant le suicide dont le geste final est fait en tat de conscience par celui qui choisit de mourir Cette assistance peut tre la prescription ou la d livrance d un produit l tal comme l accompagnement dans la pr paration du geste suicidaire Le m decin peut il prendre part cette assistance peut il fournir ou prescrire une substance l tale Cela peut il correspondre sa fonction Face la demande de l opinion publique le l gislateur se voit oblig de faire voluer la loi L onneti de 2005 encadrant la fin de vie Une proposition doit d ailleurs tre examin e en mars 2015 propos de la s dation profonde et continue et des directives anticip es Dans cette perspective l gif rer pour autoriser l assistance m dicale au suicide l gale en Suisse et aux Pays Bas devient un th me r current Les l gislations des pays voisins ne sont en aucun transposables en France et celle ci doit r fl chir d battre sur le sujet afin de r pondre aux attentes de sa soci t mais aussi celles du corps m dical En effet le questionnement relatif l assistance m dicale au suicide ne peut se fair
52. positions des s nateurs de droite et de gauche lors de la mission parlementaire de 2003 sur la fin de vie Le positionnement politique droite gauche semble tre un v ritable biais sur la prise de position D apr s le rapport parlementaire pour les s nateurs de droite il s agit d un conflit entre un droit la vie et un droit de disposer de son corps Leur r ponse serait de s en remettre aux m decins faire confiance leur sens moral il s agit donc d une affirmation du principe ne pas substituer la loi la morale Si on doit l gif rer se serait pour prot ger au mieux les m decins de l exercice de leurs pratiques morales et mettre en garde sur les points de vue des patients des proches et de l opinion publique en g n ral Pour les s nateurs de droite il est galement mis en vidence des craintes quant aux possibles d rives par exemple le jeunisme on ne peut pas faire confiance une soci t pour qui il existe un id al totalitaire du corps parfait L argumentation religieuse fait aussi surface ainsi le d labrement du corps et la d gradation mentale n emp chent pas la dignit la mort est un destin il est pr somptueux de l gif rer sur l heure de notre mort suivre l exemple de Jean Paul IT la lucidit devant la mort Ils d fendent le d veloppement des soins palliatifs au nom du principe de dignit la dignit ce que l on appelle me depuis l
53. pour les tiers soit un crime soit un d lit contre l int grit corporelle de la personne s abstient volontairement de le faire est puni de cinq ans d emprisonnement et de 75000 euros d amende Sera puni des m mes peines quiconque s abstient volontairement de porter une personne en p ril l assistance qui sans risque pour lui ou pour les tiers il pouvait lui pr ter soit par son action personnelle soit en provoquant un secours 12 article 223 15 2 est puni de trois ans d emprisonnement et 375000 euros d amende l abus frauduleux de l tat d ignorance ou de la situation dd faiblesse soit d un mineur soit d une personne dont la particulier vuln rabilit due son ge une maladie une infirmit une d ficience physique ou psychique ou un tat de grossesse est apparente ou connue de son auteur soit d une personne en tat de suj tion psychologique ou physique r sultant de l exercice de pressions graves ou r it r es ou de techniques propres alt rer son jugement pour conduire ce mineur ou cette personne un acte ou une abstention qui lui sont gravement pr judiciables Lorsque l infraction est commise par le dirigeant de fait ou de droit d un groupement qui poursuit des activit s ayant pour but ou pour effet de cr er de maintenir ou d exploiter la suj tion psychologique ou physique des personnes qui participent ces activit s les peines sont port es cinq ans d e
54. progr s d mocratique le d veloppement des droits communs qui permettent ensuite chaque individu d exercer son libre arbitre Le bien ce qui se fait et ce qui ne se fait pas ou alors le bien dans le bien vivre bien vieillir bien mourir droite il correspond un respect absolu du vivant alors qu gauche il correspond un acc s un certain nombres de droits et de libert s d exercer ceux ci Le juste il s agit de la mise en oeuvre du principe d quit selon Aristote Mais dans la r alit la plupart des situations sociales mettent en jeu des personnes in gales l enjeu de la justice est donc que chaque cas semblable soit trait de mani re semblable et que chacun per oive son du dans des partages in gaux Ricoeur 1988 Pour la droite et la gauche les in galit s ne sont pas les m mes droite 1l s agit d in galit s relationnelles par exemple le choix d en finir ne peut tre li qu un d ficit de l entourage alors qu gauche il s agit d in galit s sociales dans un sens plus large ceux qui ont des amis m decins ou non acc s aux produits possibilit de se rendre l tranger etc permettant certains d abr ger leurs jours et d autres non 22 La dignit gauche il s agit de quelque chose que l on a que l on gagne cela renvoie donc une fois de plus aux droits et la libert libert d un droit la mort douce La dignit est p
55. r c est se soustraire au danger de vivre mal S n que Lettre Lucillus 70 3 Paris Les Belles Lettres 1993 A cette poque on pense une vie apr s la mort Pendant les p riodes m di vales et modernes le suicide est vigoureusement condamn dans la plupart des soci t s en particulier en Europe et au Proche Orient La morale des mondes monoth istes impose cette interdiction ferme Le suicide demeure toutefois acceptable dans la morale shinto stet Le suicide rituel seppuku suicide par ventration souvent assist pour viter un cri d shonorant y est acceptable dans des cas tr s sp cifiques afin de racheter un honneur perdu Il n est pratiqu sous sa forme rituelle que par les lites militaires et est par cons quent un acte exceptionnel En Europe ni les humanistes ni les Lumi res ne reviennent sur le suicide qui reste fermement condamn La R volution Fran aise marque le d but de l affirmation de la vision de l homme comme un individu libre non soumis la loi de Dieu Cependant il faut attendre la d p nalisation du suicide par Napol on I en 18105 pour que le suicide ne soit plus consid r comme un crime Il reste cependant moralement condamn et est refoul parmi la masse des interdits implicites et 4 Pingue M La mort volontaire au Japon Gallimard 1991 5 Camp on A De l histoire de la pr vention du suicide en France Actualit et dossier en sant publique n 45 Doc
56. re estim au cas par cas par l quipe m dicale dont un psychiatre ou un psychologue ind pendant Le m decin doit informer le patient de son tat et de son esp rance de vie voquer avec lui les traitements envisageables les possibilit s de soins palliatifs et leurs cons quences Il doit arriver avec le patient la conviction qu il n y a pas d autre solution raisonnable Un autre m decin doit tre 13 consult par le premier quant au caract re grave et incurable de l affection Ce second m decin doit tre ind pendant l gard du patient et du m decin traitant et comp tent dans la pathologie concern e Il existe galement une commission de contr le qui va recevoir les dossiers des patients euthanasi s Ces dossiers qui doivent tre adress s dans les quatre jours qui suivent l acte incluent les conditions de celui ci ainsi que la proc dure suivie Si au moins deux tiers des membres de la commission estiment qu elles n ont pas t respect es elle adresse le dossier au procureur du Roi du lieu du d c s Par ailleurs il n y a pas de l gislation en vigueur concernant le suicide assist Mais lorsque les conditions du droit l euthanasie sont remplies l assistance l auto d livrance procur e par un m decin selon la proc dure pr vue pour l euthanasie est l gale La loi belge ne vise pas express ment le droit l aide au suicide mais peut donc le tol rer L ouverture de l eutha
57. rement au r le du psychiatre et au suicide dans sa conception psychopathologique Revenons sur quelques d finitions suicide action de mettre fin sa propre vie crise suicidaire crise psychique dont le risque majeur est le suicide Elle constitue un moment d chappement o la personne pr sente un tat d insuffisance de ses moyens de d fense de vuln rabilit la mettant en situation de souffrance et de rupture Elle est un tat r versible temporaire non class nosographiquement correspondant une rupture d quilibre relationnel du sujet avec lui m me et son environnement la tentative de suicide en tant une des manifestations possibles HAS 2000 25 Le suicide est dans la grande majorit des cas toujours en rapport avec un trouble psychiatrique Emile Durkheim sociologue a tudi cette relation entre suicide et troubles psychiatriques dans une tude de 1897 Il conclut paradoxalement l poque que le suicide d nu de motif le suicide v sanique caus par une maladie mentale repr sente une minorit des cas E Durkheim A l heure actuelle la recherche en psychiatrie permet d apporter une approche tout fait diff rente et la relation entre suicide et maladie mentale est mise en vidence tr s fr quemment notamment gr ce aux autopsies psychologiques 6 Ainsi une tude canadienne montre une association statistique entre troubles psychiatriques et suicide Ces t
58. rise en charge de chaque passage l acte et de l absolue n cessit de r p ter cette valuation psychiatrique dans les proc dures de mise en marche de suicide assist Il parait n cessaire de pouvoir rep rer ces situations d alt ration du jugement ou d impulsivit venant motiver un d sir de mort Pignon et al 2014 auquel cas celui ci serait le fruit d une maladie un d sir non raisonn 26 L autopsie psychologique consiste valuer psychiatriquement un patient suicid de fa on retrospective en interrogeant les proches du patient et analyser le dossier m dical Il s agit de la m thode de r f rence pour recueillir des informations psychiatriques post mortem des sujets suicid s 26 Le suicide est il l ultime manifestation de notre autonomie Choisir sa mort comme une libert ultime D un point de vue psychopathologique un suicide comme l aboutissement mortel d une pathologie psychiatrique ne peut aller dans ce sens puisque le sujet est entrav par ses motions et l impossibilit de voir d autres perspectives possibles L assistance m dicale au suicide ne peut en aucun cas tre imagin e dans le cas d une affection psychiatrique 3 Changement de paradigme peut on parler d tat suicidaire non pathologique Comme il l a pr c demment t voqu un des fondements de la psychiatrie est de lutter contre le suicide de le pr venir de traiter un trouble psychiatr
59. rouble psychiatrique doivent poser question et doivent permettre de r valuer distance la demande de suicide assist car nous nous trouvons alors dans l expression de sympt mes d une maladie psychique Un droit au suicide qui serait d termin par l autonomie de chacun ne doit pas pouvoir s exercer s il existe une alt ration du jugement li un trouble psychiatrique Ainsi en Suisse un projet est en cours pour avoir recours de fa on syst matique l avis d experts psychiatres pour juger du discernement des suicidants l assistance au suicide tant refus e aux sujets pr sentants des troubles psychiatriques ce qui n est pas le cas en Belgique par exemple Cela peut soulever des questionnements notamment vis vis de ce que nous avons d montr pr c demment Le psychiatre dans le suicide m dicalement assist l o il est autoris doit pouvoir avoir ce r le important d valuation des patients de compr hension quant l impact des processus psychopathologiques sur le d sir de mort de d pistage des troubles psychiatriques s il y en a afin de pouvoir prendre en charge ces sympt mes pour qu is n influencent pas les demandes de mort et le jugement 28 I y a 13 fois plus de passages l acte suicidaire dans les suite d une annonce diagnostic grave que dans la population g n rale 2 Acad mie Suisse des Sciences M dicales 31 2 Le psychiatre un r le actif dans le processu
60. roubles psychiatriques sont repr sent s en majorit par la d pression et les troubles de l humeur chez les femmes et par des troubles li s l usage d alcool ou d autres substances ainsi qu des troubles de la personnalit chez les hommes Arsenault Lapierre et al 2004 La d pression est donc une cause majeure de suicide Elle est notamment caract ris e par des distorsions cognitives qui am nent le sujet d prim ne pouvoir envisager d autre solutions que le suicide Ainsi le jugement de nombreux patients en situation de crises suicidaires est alt r qu il s agisse de patient d prim s hallucin d lirants Autre fait important il a t tablit dans une autre tude que 85 95 des patients ayant fait une tentative de suicide sont toujours vivants quinze ans apr s Ceci est en faveur d un d sir de mort non durablement ancr dans le temps Greenberg 1975 Le suicide l valuation de son risque sa pr vention le traitement des troubles psychiatriques associ s sont donc l apanage du psychiatre Il doit valuer le risque suicidaire la dangerosit du geste l intentionnalit Le suicide fait appel cette notion d intentionnalit une intentionnalit individuelle comme une auto d termination qui s opposerait l interdit l gal du crime Cette relation entre crise suicidaire suicide et troubles psychiatriques atteste de la n cessit d une valuation psychiatrique dans la p
61. s En effet cela m le des dimension intimes relatives au corps au moeurs la vie la mort qui vont devoir se confronter aux dimensions politiques relatives elles aux cadres communs l gislatifs qui construisent les r gles de la vie collective notre capacit faire la soci t Veronique Guienne 2010 18 Dans les religions jud o chr tiennes et musulmane la vie est un don de Dieu puisque celui ci a cr l homme son image Aumonier et al 2010 Dans l ensemble les religions consid rent donc euthanasie et le suicide assist comme des meurtres ou comme de fausses r ponses la souffrance de la mort 8 Dans le juda sme la vie humaine est galement consid r e comme sacr e car il s agit galement d un don de Dieu celui qui d truit une vie est comme s il d truisait un monde entier Mitchna de Sanh drin 37a Tout ce qui peut hater la mort est interdit m me si c est par compassion Par contre intervenir sur un malade au risque d abr ger sa vie peut tre licite si ce geste peut avoir une chance de le sauver sauf s il s agit d acharnement th rapeutique Pour les catholiques et les orthodoxes la vie de chaque tre humain est un bien sacr car l image de Dieu Sur le site du Vatican nous pouvons d ailleurs trouver un texte contre l euthanasie intitul le respect de la dignit de la personne mourante La demande de mort serait plus interpr t e comme une deman
62. s anticipees ce que permettrait le nouveau droit a mourir 4539442 1655257 html Berthiau D De Chantal Sebire l valuation de la loi L onetti sur la fin de vie la p dagogie d un point de traverse M decine et Droit 2008 2008 100 105 Beydon L Peluchons C Beloucif S Baghdadi H Baumann A et al Fin de vie euthanasie et suicide assist une mise au point de la Soci t fran aise d anesth sie et de r animation Sfar Annales Fran aises et de R animation 31 2012 694 703 Briz S Quelques heures de printemps 2012 Boisseau N Lacassagne A Bessone S Memran N Euthanasie et soins palliatifs aux Pays Bas Med Pal 2004 3 59 70 Breitbart W Rosenfeld B Gibson C Kramer M Li Y Tomarken A et al Impact of treatment for d pression on d sire for hastened death in patients with advanced AIDS Psychosomatics 2010 51 98 105 39 Code de D ontologie M dicale dition novembre 2012 Conseil National de l Ordre des m decins http www conseil national medecin fr sites default files codedeont pdf Code P nal version consolid e au 14 f vrier 2015 L gifrance gouv fr Code de la Sant Publique L gifrance gouv fr Comit Consultatif National d Ethique N 121 fin de vie autonomie de la personne volont de mourir ler juillet 2013 www ccne ethique fr Convention de sauvegarde des Droits de Homme et des Libert s fondamentales Protocoles n 11 et 14 2010 htt
63. s d cisionnel En France o le d bat concernant la fin de vie est vif l autorit m dicale se retrouve investie d une fonction normative d cisionnaire qui la d passe Le suicide assist et l euthanasie n y sont pas l gaux mais les probl matiques de fin de vie reviennent essentiellement aux m decins garants de ces questions qui soul vent l int r t de la population g n rale Or cela rel verait plut t de d bats l chelle de la soci t toute enti re Lorsque la notion d indication m dicale est utilis e pour fixer juridiquement les limites acceptables de la pratique elle contribue simplifier et m me figer notre cadre de r flexion thique en assimilant le l gal au moral Bateman Novaes 2000 Si l on s int resse plus particuli rement la pratique du suicide m dicalement assist quel est le r le du psychiatre dans la prise de d cision concernant ce suicide Cette d cision incombe t elle seulement au psychiatre Ce questionnement n a pas vraiment lieu d tre l heure actuelle car comme nous l avons vu le psychiatre ne joue pas de r le majeur dans la d marche d assistance au suicide La question du discernement du jugement semble pourtant tre une place centrale du processus de d cision l avis d un expert psychiatre semble donc tre souhaitable et n cessaire pour statuer Mais une d cision de cette ampleur ne peut se prendre seul et c est pourquoi dans
64. s de m decins juristes et de sp cialistes en sciences thiques qui vont examiner chaque cas d assistance au suicide Elles ne communiquent le dossier la justice que si elles estiment que les crit res de minutie n ont pas t respect s En Belgique l euthanasie a t l galis e pour les majeurs en septembre 2002 un an apr s les Pays Bas C est galement le premier pays du monde la l galiser sans condition d ge depuis janvier 2014 Il existe certaines conditions pour pouvoir b n ficier de cette euthanasie Le patient doit tre confront une souffrance physique et ou psychique constante insupportable et inapaisable la maladie doit tre sans issue grave et incurable Il doit galement tre capable et conscient formuler sa demande de fa on volontaire r fl chie et r p t e et tre libre de toute contrainte elle ne doit pas r sulter de pressions ext rieures Il peut exprimer ses volont s dans une d claration anticip e valable cinq ans ou en faire la demande expresse s il est en tat de s exprimer Les mineurs les enfants gravement malades en phase terminale affrontant des souffrances physiques et insupportables peuvent demander l euthanasie condition que leurs deux parents soient d accord Il faut galement d terminer si la demande d un patient est clair e et s il est en capacit d en appr cier toutes les cons quences Ce discernement du mineur doit t
65. s rapide panorama des visions du suicide d montre que cette vision du suicide est li e des contextes culturels et moraux De nombreux hommes c l bres se sont ainsi suicid s seuls sans intervention de quelques hommes de m decine et sans que cet acte ne soit condamn On peut ainsi citer Socrate Th mistocle Lucr ce ou Cl op tre et nombre d officiers japonais ces actes glorieux n tant pas li s un contexte pathologique En revanche on peut penser le suicide pathologique comme un d sespoir Il n y a pas d autres choix ce n est pas une libert contrairement une envie de mort survenant dans un processus de fin de vie et non influenc e par une pathologie psychiatrie La libert ne serait elle pas d avoir le choix et de pouvoir choisir en toute raison entre plusieurs possibilit s tel un pur esprit qui penserait le pour et le contre de la vie et pencherait pour la mort Paula La Marne 2005 6 Abstraction faite des exigences qu imposent la religion il sera bien permis de se demander pourquoi le fait d attendre sa lente d cr pitude jusqu la d composition serait il plus glorieux pour un homme vieilli qui sent ses forces diminuer que de se fixer lui m me un terme en pleine conscience Le suicide est dans ce cas un acte qui se pr sente tout naturellement et qui tant une victoire de la raison devrait en toute quit m riter le respect 1 Nietzsche Le Gai Savoir 1882 8 Camp on 9
66. soins palliatifs et appelle au respect de la dignit en interdisant l acharnement th rapeutique Le 25 janvier 2012 note un tournant dans la prise en charge m dicale des patients notamment concernant leur fin de vie car le conseil de l Europe adopte cette r solution prot ger les droits humains et la dignit de la personne en tenant compte des souhaits pr c demment exprim s par les patients Cette r solution rappelle tout de m me l interdiction de l euthanasie l euthanasie dans le sens de l usage de proc d s par action ou omission permettant de provoquer intentionnellement la mort d une personne d pendante dans l int r t all gu de celle ci doit toujours tre interdite Cette r solution ne s impose pas comme une obligation l gale pour les tats membres mais a n cessairement une influence sur leurs processus de l gislation propres et sur la jurisprudence de la Cour Europ enne des Droits de 1 Homme La Cour Europ enne des Droits de l Homme ne reconnait pas le suicide et l aide au suicide comme des droits fondamentaux au sens de la convention europ enne des droits de l homme La Cour Europ enne des Droits de Homme d clare que il n existe aucun droit de mourir que se soit avec l assistance d un tiers ou celle de l Etat le droit la vie ne comporte aucune libert n gative correspondante Ainsi cela n oblige en principe pas l Etat garantir l impunit p nale pour l aide au suicide
67. t car l id e d intention sous entend un raisonnement dans notre pratique en tant que psychiatre rep rer les situations de crises suicidaires est primordiales car elles sont toujours pathologiques pouvoir les diff rencier de demandes de suicide raisonn es Il faut pouvoir carter la piste de la pathologie de fa on certaine Nous avons vu plus haut que le suicide assist peut tre vu comme une ultime libert du sujet pour d cider de la fin de sa vie dans la dignit Ce principe de libert est d autant plus compliqu pour notre pratique que nous sommes sans cesse fasse ce dilemme pr server la sant mentale l int grit physique par le soin et parfois sous contraintes La psychiatrie est en effet la seule sp cialit m dicale qui permet des soins sous contraintes c est a dire sans le consentement du patient On peut hospitaliser un sujet en soins sur demande de tiers en p ril imminent s il existe un risque imminent la vie du sujet ou d autrui par exemple Cela peut arriver donc dans les cas de tentative de suicide chou e si on estime la crise suicidaire toujours pr sente et fort risque Dans 31 Ethique Mani re dont les tres humains doivent agir et tre entre eux et envers ceux qui les entourent science de la morale et des obligations des tres humains syst me de principes et de r gles qui r gissent la conduite Dictionnaire m dical 5 me dition Masson 32 D ontologie Cod
68. uelle nous sommes form s dans notre pratique Mais quoi correspond le discernement Il s agit de la facult d appr cier sainement les choses de pouvoir faire preuve de sens critique En France on ne retrouve pas de d finition juridique du discernement mais dans le Code Civil suisse on retrouve ceci toute personne qui n est pas d pourvue de la facult d agir raisonnablement cause de son jeune ge ou qui n en est pas priv par suite de maladie mentale de faiblesse d esprit d ivresse ou d autres causes semblables est capable de discernement dans le sens de la pr sente loi Pour le monde m dical le discernement correspond la prise de conscience comprendre l information se rendre compte des cons quences de ses actes et la manifestation de sa volont pouvoir communiquer ses choix r sister a une pression qu autrui pourrait exercer sur soi Wasserfallen et al 2004 La capacit de discernement est souvent alt r e chez les personnes souffrant de troubles psychiatriques Owen et al 2008 Par exemple dans la d pression nous pouvons retrouver des troubles mn siques des troubles des fonctions ex cutives Cela peut donc influencer sur la compr hension des informations et provoquer des difficult s r sister une pression ext rieure et ce d autant plus que le sujet est dans une situation psycho sociale difficile Rubysar Van Dyke et al 2010 La prise en charge de la pathologie psychiatrique n
69. uicide assist peut m me tre demand tous les stades de la maladie or nous savons que le risque de suicide est maximum dans les suites imm diates d une annonce diagnostic grave Fang et al 2012 En Suisse les associations priv es ne respectent pas toujours les recommandations de l ASSM notamment celles relatives aux troubles psychiques L activit de l association Exit entre 1990 et 2000 montre que 3 des suicides assist s taient en relation directe avec un trouble mental pur et que les malades somatiques souffraient de troubles psychiatriques surajout s dans 18 des cas Montariol 2008 Ce bilan psychiatrique approfondi doit pouvoir tre mis en place pour tous les patients demandant un suicide assist et notamment pour les personnes g es car sans entrer dans la probl matique des cas de d mences et de troubles cognitifs les suicides de raison sont souvent retenus or la pr sence d un trouble d pressif est souvent retrouv Harwood Jacoby 2006 Malgr l autorisation du suicide assist dans plusieurs pays europ ens aucun de ceux ci n encadrent ces suicides par une valuation psychiatrique sp cifique et syst matique alors qu ils exigent tous que les patients soient en capacit de faire ce choix Mccormack Flechais 2012 Dans ce contexte le psychiatre pourrait tre validant cette assistance m dicale au suicide et ainsi pr venir de possibles d rives Des sympt mes en faveur d un t
70. umentation Fran aise d cembre 2003 7 contre nature Le XIX si cle demeure dans une position ambig e Dans humain trop humains publi en 1878 Nietzsche pr sente le suicide comme un acte respectable Cette vision demeure la position anticl ricale d un philosophe ath e puisqu il condamne galement le suicide comme un acte li la lourdeur d esprit insistant sur la menace nihiliste qui p se encas d banalisation de Pacte Mais il faut vraiment attendre Durkheim en 1897 pour avoir une premi re explication sociologique du suicide et repenser la question sur des bases scientifiques On s interroge d sormais davantage sur la nature psychologique et sociale du suicide plut t que sur sa nature morale ou immorale Aujourd hui le suicide demeure un dilemme moral entre croyants et ath es En effet la philosophie ath e d tache la pens e religieuse du suicide pour le rendre acceptable On peut ainsi citer Michel Onfray philosophe aux positions m diatiques Se tuer pour ne pas mourir compl tement du moins pour p rir vivant debout d cid en s appropriant ce qui nous chappe mais qu on peut d s lors dans un jeu troit revendiquer pour entamer la part de n cessit qui nous d borde La mort me veut Je veux la mort voil la seule fa on de rester l picentre de soi m me ma tre de son cap acteur d une pi ce o l ultime r plique au moins sera sign e de son nom Ainsi un tr
71. un accident de la voie publique en 2000 t trapl gique aphasique aveugle mais conscient crit une lettre en 2002 au Pr sident de la R publique Jacques Chirac demandant le droit de mourir lettre diffus e dans la presse Refus de la part du pr sident en 2003 la m re injecte son fils un dose de nesdonal qui le plonge en coma profond mais n est pas suffisant le tuer Quelques jours plus tard le Dr Chausson pratique une injection de potassium IV et rend son geste public disant qu il la fait en accord avec l quipe soignante puis une information judiciaire est enclench e la m re de Vincent Humbert est poursuivie pour administration de substances toxiques et le m decin pour empoisonnement avec pr m ditation 20 Nous pouvons mettre en vidence un clivage politique sur ces questions d euthanasie de suicide assist et de droits des malades Guienne 2010 Ce clivage des moeurs retrouv au niveau politique a t mis en vidence notamment dans une enqu te europ enne On constate alors que le lib ralisme des moeurs est en rapport avec l orientation politique plus son niveau est lev plus le positionnement gauche est fr quent Dagent 2006 Il est inh rent la dichotomie droite gauche d avoir une position politique de droite plus conservatrice que libertaire et une position de gauche attach e aux conqu tes sociales la d fense des droits Un parall le peut ainsi tre fait entre les
72. us de morts que les accidents de la route Malgr cela l information sur le suicide sa pr vention reste quasi inexistante et on en parle tr s peu La notion de suicide assist en France commence tre revendiqu e de fa on plus importante dans les ann es 1980 notamment avec la cr ation d associations telles que ADMD l Association pour le Droit de Mourir dans le Dignit qui a pour devise ne nous laissons pas voler notre ultime libert 2 La l gislation en France et l tranger Nous allons pr senter les diff rentes l gislations existantes en Europe et aux Etats Unis concernant le suicide assist La Belgique a d p nalis ou l galis l euthanasie la Suisse les Etats de l Oregon de Washington et du Montana ont eux d p nalis ou l galis le suicide assist et enfin les Pays Bas et le Luxembourg ont eux l galis ou d p nalis l euthanasie ainsi que le suicide assist Euthanasie la l gislation en Europe Euthanasie active amp Euthanasie passive ou assistance m dicale l gale ou tol r e au suicide l gales ou tol r es mais euthanasie active E Euthanasie strictement interdite interdite Belgiq e A A kuxi E Suisse Roumanie Euthanasie active mort provoqu e directement par un m decin Assistance m dicale au suicide dose mortelle d un m dicament fournie par un m decin que le patient prend seul Euthanasie passive arr t
73. ux m decins et ils doivent attester l absence de trouble mental il faut pouvoir fournir une information au patient sur l alternative notamment concernant l existence de soins palliatifs le patient doit demander le suicide de vive voix deux fois et une fois par crit au moins et il doit s couler au moins quinze jours depuis la premi re demande et quarante huit heures entre la demande crite et la d livrance de l ordonnance La pr sence de la souffrance intol rable n est pas exig e comme cela peut tre le cas dans d autres pays On peut noter galement que parmi les patients ayant b n fici de la prescription de substances euthanasiques seulement 62 y ont eu recours Ces tats n ont par ailleurs pas l galis l euthanasie 17 Le suicide m dicalement assist aux Etats Unis P Genest On peut conclure de toutes ces situations o l assistance m dicale au suicide est autoris e qu un nombre important de conditions doivent tre remplies pour que celle ci soit autoris e Ces pays restent tr s minoritaires dans le monde 3 Des positions qui font d bats les points de vues politiques soci taux et religieux Les rapports au vivre et au mourir sont propres chacun Comment ne pas tre dans le relativisme en d cidant pour les individus Ces privil ges communs peuvent ils tre d battus collectivement La position sur le suicide m dicalement assist m ne de nombreux d bat
74. veur d une poursuite de cette autonomisation d une promotion des libert s individuelles aux repr sentations collectives m me si le contexte de notre culture jud o chr tienne ralenti celle ci Dans le futur si le suicide m dicalement assist doit tre l galis il parait n cessaire que le psychiatre soit impliqu afin de pouvoir faire la part des choses entre le pathologique et le d sir librement choisit sans alt ration des capacit s de jugement Il ne s agit pas l d une disparition de la psychiatrie au contraire mais de comprendre ce changement de paradigme quant l tat suicidaire sans en oublier le sens psychiatrique Faudrait il lui donner un autre nom Le r le du psychiatre sera de d pister de traiter les tats pathologiques de participer une r flexion collective et pluridisciplinaire sur une situation de fin de vie ou de demande de fin de vie programm e unique Ces permissions de fin de vie doivent pouvoir se faire de mani re encadr e par les professionnels les plus m me de d pister les pathologies qu elles soient somatiques ou psychiatriques Des r flexions sont mener sur des protocoles des expertises en plus des crit res de minutie afin de faire dispara tre tout risque de d rive Le suicide m dicalement assist est surtout un probl me de soci t il ne s agit pas seulement d un probl me d thique de la m decine Il faudrait presque parler de suicide 37 soci

Le psychiatre et l`assistance médicale au suicide

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