Cerfa 12695*01
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1. Proc dure simplifi e E Je souhaite b n ficier d une proc dure simplifi e Je moppose ce que mon dossier fasse l objet d une proc dure simplifi e 11 Date et lieu de la d claration Fait Le kaoa l y Signature E de la personne concern e ou E de son repr sentant l gal page 9 9 Demande de Prestation de Compensation ou page 9 j P verso de renouvellement d Allocation Compensatrice 12 Pi ces joindre Pour permettre le traitement rapide de votre demande pensez joindre ce formulaire dat les documents suivants gt Pi ces obligatoires communes l ensemble des demandes du dossier L Certificat m dical rempli par votre m decin traitant et dat de moins de 3 mois E Si vous tes fran ais ou ressortissant de l espace conomique europ en Photocopie lisible E de la carte nationale d identit E ou du livret de famille E ou du passeport E ou un extrait d acte de naissance L Si vous tes ressortissant d un tat hors de l espace conomique europ en Photocopie lisible du titre de s jour en cours de validit _ Si vous tes sous tutelle ou curatelle Attestation du jugement de tutelle ou curatelle sauvegarde de justice L Justificatif de domicile facture EDF GDF quittance de loyer gt Pi ces n cessaires l instruction sp cifiques cette demande C D claration de ressources de l ann e ant rieure CL Attes2. Handicap AEEH ou ex AES loui LINON gt B n ficiez vous d une Majoration Tierce Personne MTP vers e par un organisme de la S curit Sociale loui LINON gt Faites vous un ou plusieurs s jours l tranger e d une dur e totale de plus de 3 mois et de moins de 6 mois par an L OUI L NON e d une dur e totale de plus de 6 mois par an Clou LI non Si oui ce s jour l tranger est n cessaire pour LC poursuivre vos tudes C1 apprendre une langue trang re L parfaire votre formation professionnelle gt Si vous avez plus de 60 ans travaillez vous E OUI E NON gt Pour permettre la d termination du taux de prise en charge de votre demande de prestation veuillez d clarer vos ressources Montant total de vos revenus fonciers de vos revenus des valeurs et capitaux mobiliers de vos plus values et gains divers LL al earl euros page 2 9 Demande de Prestation de Compensation ou pagea de renouvellement d Allocation Compensatrice 4 Aides Humaines Adultes uniquement Identification de la demande L Premi re demande R examen m Renouvellement date d ch ance ls Demande de forfait pour personne d ficiente visuelle Demande de forfait pour personne d ficiente auditive Si renouvellement ou r examen pr ciser le N de dossier MDPH Situation du demandeur B n ficiez vous actuellement de l aide d une ou plusieurs pe
3. Renouvellement date d ch ance Be Si renouvellement ou r examen pr ciser le N de dossier MDPH Situation du demandeur Si la personne handicap e est un enfant b n ficie t il d un compl ment d Allocation d Education de l Enfant Handicap AEEH ex AES E OUI E NON E En attente de r ponse de la CDA Si oui compl ment per u euros Logement du demandeur r sidence principale tes vous propri taire E locataire nom du propri taire L h berg e nom de l h bergeant degr de parent de l h bergeant Avez vous d j b n fici d un am nagement de ce logement L OUI L NON Si oui de quel type Date de r alisation Lad a aal De quel type d am nagements en lien avec votre handicap ou celui de votre enfant avez vous besoin pour ce logement En cas d impossibilit d am nagement de votre logement et si vous d cidiez de d m nager dans un logement accessible auriez vous besoin d une participation aux frais de d m nagement et d installation Clour LINoN page 5 9 Demande de Prestation de Compensation ou pages de renouvellement d Allocation Compensatrice 7 Am nagement du v hicule ou surco t de transport Adultes ou Enfants Identification de la demande C Premi re demande R examen CL Renouvellement date d ch ance on is Si renouvellement ou r examen pr ciser le N de dossier MD
4. Demande de Prestation de Compensation ou de renouvellement d Allocation Compensatrice ne E T EE A 1 Identification de la demande E Renouvellement ou r vision d Allocation Compensatrice pour Tierce Personne ACTP Renouvellement ou r vision d Allocation Compensatrice pour Frais Professionnels ACFP E Prestation de Compensation PC Pr cisez votre demande aide humaine dans la vie quotidienne adulte uniquement LC aide technique mat riel ou quipement particuliers adulte uniquement am nagement du logement adulte ou enfant am nagement du v hicule ou surco t de transport adulte ou enfant frais sp cifiques ou exceptionnels adulte uniquement aide animali re adulte uniquement Vous ne savez pas comment pr ciser vos besoins et vous demandez l aide de la MDPH pour les d terminer 2 Identification de l adulte ou de l enfant concern par la demande Nom de naissance Nom d poux se Pr nom N de s curit sociale de l assur e LL Du du Pis di il EE page 1 9 Demande de Prestation de Compensation ou page de renouvellement d Allocation Compensatrice 3 Situation du demandeur gt gt Percevez vous d j une Allocation Compensatrice pour Tierce Personne ACTP loui LINON gt gt Percevez vous d j une Allocation Compensatrice pour Frais Professionnels ACFP loui EINon D Percevez vous d j une Allocation d Education pour Enfant
5. PH Situation du demandeur Si le demandeur est un enfant re oit il une Allocation d Education de l Enfant Handicap AEEH xAES Llour Inon L En attente de r ponse de la CDA Si oui compl ment per u euros V hicule Etes vous titulaire d un permis de conduire E OUI E NON Etes vous propri taire du v hicule am nager E OUI E NON Si non qui appartient le v hicule que vous utilisez Conduisez vous ce v hicule E OUI E NON Avez vous d j b n fici d un am nagement de v hicule loui I INON Siouide queltype Acc s au v hicule Poste de conduite Am nagement pour le passager E Autre Depuis quand kal a Avez vous besoin de nouveaux am nagements de ce v hicule ou d am nagement d un nouveau v hicule en lien avec votre handicap ou celui de votre enfant loui L NoN Si oui de quel type d am nagement Surco t de transport Avez vous un surco t financier occasionn par des d placements r guliers et fr quents y compris lors d un d part annuel en cong L OUI L NON Si oui de quels moyens de d placement s agit il V hicule particulier Kilom trage parcouru par an Autres moyens de transport taxi transport sp cialis transport collectif Pour quels motifs _ Travail _ Se rendre en tablissement m dico social _ Autres trajets Selon quelle fr quence page 6 9 Demande de Prestation de Compensation ou pages de renouvellement d Allo
6. cation Compensatrice 8 Frais sp cifiques et exceptionnels Adultes uniquement Identification de la demande LC Premi re demande R examen LC Renouvellement date d ch ance ne os oi Si renouvellement ou r examen pr ciser le N de dossier MDPH Situation du demandeur D crivez vos frais sp cifiques ou exceptionnels li s votre handicap ne relevant pas des rubriques pr c dentes exemples assurances entretien d un fauteuil roulant lectrique couches usure des v tements lessives page 7 9 Demande de Prestation de Compensation ou paget de renouvellement d Allocation Compensatrice 9 Aide animali re Adultes uniquement Identification de la demande LC Premi re demande R examen LC Renouvellement date d ch ance EEE Si renouvellement ou r examen pr ciser le N de dossier MDPH Situation du demandeur Avez vous un chien guide ou un chien d assistance L OUI L NON Si oui quelle est l association qui l a duqu Num ro de labellisation A quelle date ce chien est il arriv chez vous yt S aa Si non avez vous d j pris contact avec un organisme qui met disposition des animaux duqu s loui LInon Si oui quelle est la date pr visible de mise disposition EN O E E page 8 9 Demande de Prestation de Compensation ou de renouvellement d Allocation Compensatrice page 9 10
7. rsonnes domicile loui LINON Coordonn es de la personne ou du service Aides domicile Infirmi re ou aide soignante Membre de la famille ou de l entourage Autre garde A pr ciser Avez vous besoin d une aide humaine pour exercer votre activit professionnelle une fonction lective ou participer des instances consultatives et organismes o si gent de droit des repr sentants des associations ou organismes regroupant des personnes handicap es Clou LINoN page 3 9 Demande de Prestation de Compensation ou pages de renouvellement d Allocation Compensatrice 5 Aides Techniques Adultes uniquement Identification de la demande C Premi re demande R examen LC Renouvellement date d ch ance FENTE Si renouvellement ou r examen pr ciser le N de dossier MDPH Situation du demandeur Utilisez vous actuellement des mat riels ou quipements li s votre handicap Clou L Non Si oui lesquels et depuis quand Avez vous besoin d autres mat riels ou quipements li s votre handicap Clou LINoN Si oui lesquels page 4 9 Demande de Prestation de Compensation ou poges de renouvellement d Allocation Compensatrice 6 Am nagement du logement Adultes ou Enfants Identification de la demande C Premi re demande R examen C
8. tation d emploi de tierce personne le cas ch ant L_ Justificatif de fonction lective le cas ch ant L Attestation de l attribution d une Majoration Tierce Personne MTP pension d invalidit vieillesse et rente accident du travail L Relev d identit bancaire ou postal RIB RIP Les pays de l Union Europ enne et de l Espace conomique Europ en Allemagne Autriche Belgique Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Gr ce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norv ge Pays Bas Pologne Portugal R publique Tch que Royaume Uni Slovaquie Slov nie Su de
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