Grille d`auto-évaluation des réseaux de santé
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1. l organisation du travail pluriprofessionnel et l animation territoriale 51 2 51 24 Dimension 10 Aider laborer et suivre des protocoles pluriprofessionnels 24 Dimension 11 Appuyer les initiatives d am lioration des pratiques et des organisations 26 Dimension 12 Soutenir les actions de pr vention et promotion de la sant 28 Dimension 13 Aider d velopper la culture de s curit au niveau du terreitoire 30 Dimension 14 Aider d velopper un guichet int gr r unissant les structures d appui sanitaires m dico sociales et sociales du territoire 32 Dimension 15 Partager l information entre les acteurs du territoire 34 Dimension 16 Effectuer des retours d informations la gouvernance territoriale 36 Dimension 17 Prendre en compte les avis de la population 38 IIl Axe 3 Adoption d un mode d organisation adapt ces fonctions 40 Dimension 18 Travailler au plus pr s des organisations de soins primaires 40 Dimension 19 Organiser les ressources pour le management du r seau 42 Dimension 20 Assurer la s curit des actions du r seau 44 Dimension 1 Choisir et utiliser un syst me d information appropri 46 HA HAUTE AUTORIT DE SANT Pr ambule Cette grille d auto valuation des r seaux de sant r pond une saisine de la HAS par la Direction g n rale de l organisation des soins DGOS suite la publication du guide m thodologique Am liorer la coordination de2. L laboration d un plan d action est propos e comme le moyen d un d veloppement de l ETP concert entre l h pital et la ville et d une r ponse adapt e aux besoins identifi s Favoriser le partage des outils d ducation et le transfert de savoirs et de savoir faire aux professionnels sont des enjeux majeurs de l intervention des r seaux dans ce domaine Pour en savoir plus e Haute Autorit de Sant Institut national de pr vention et d ducation pour la sant Structuration d un programme d ducation th rapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques http www has sante fr portail upload docs application pdf etp_ guide version finale 2_pdf pdf 2007 e Page HAS d di e FlETP http www has sante fr portail jcms c 1241714 fr education therapeutique du patient etp e Helping people help themselves A review of the evidence considering whether it is worthwhile to support self management London The Health Foundation 2011 http www health org uk public cms 75 76 313 2434 Helping 20people 20help 20themselves 20publication pdf realName 03JXkw pdf 18 Le r seau ne participe pas Le r seau contribue utilise diffuse Le r seau est responsable de l action Objectifs fix s et moyens pour les atteindre 19 Dimension 8 Aider pr venir les r hospitalisations vitables L organisation de la transition h pital ville d signe toutes le
3. Nov 2013 pdf 14 Le r seau ne participe pas Le r seau contribue utilise diffuse Le r seau est responsable de l action Objectifs fix s et moyens pour les atteindre 15 Dimension 6 Orienter vers une assistance au parcours de sant adapt e en cas de situation complexe Une situation complexe peut tre d finie comme une situation dans laquelle la pr sence simultan e d une multitude de facteurs m dicaux psychosociaux culturels environnementaux et ou conomiques sont susceptibles de perturber ou de remettre en cause le parcours d un patient voire d aggraver son tat de sant Elle n cessite en g n ral l intervention de plusieurs professionnels sanitaires m dico sociaux ou sociaux et des d marches dans ces diff rents secteurs L assistance au parcours de sant peut tre d finie comme une d marche collaborative d valuation de planification de facilitation de coordination des soins de r valuation et de d fense des int r ts d un patient afin de r pondre l ensemble de ses besoins Plusieurs facteurs conditionnent son efficacit un ciblage appropri sur les patients en situation complexe un retour r gulier d information au m decin traitant sa r alisation par des professionnels form s l accompagnement des transitions h pital domicile lorsque la situation des personnes le n cessite Cette assistance est assur e pendant un temps d
4. communication sur les r les et les responsabilit s de chacun est une intervention propos e pour favoriser cette continuit Une responsabilit particuli re des r seaux r gionaux est de faciliter l acc s aux recours sp cialis s sanitaires mais aussi sociaux et m dico sociaux sp cialistes d organes centres de r f rence valuations sp cialis es comme celles des ergoth rapeutes MDPH etc Il est souhaitable d organiser une proc dure pour permettre aux usagers de signaler leurs difficult s en mati re de recours aux soins sp cialis s Pour en savoir plus e Agency for Healthcare Research and Quality Coordinating care in the Medical Neighborhood Critical Components and Available Mechanisms White Paper Rockville AHRQ 2011 http pcmh ahrq gov sites default files attachments Coordinating 20Care 20in 20the 20Med ical 20Neighborhood pdf e Imison C Naylor C Referral Management Lessons for success London The King s Fund 2010 http www kingsfund org uk sites files kf Referral management lessons for success Candace Imison Chris Naylor Kings Fund August2010 pdf Selon l OMS D claration d Alma Ata en 1978 les soins de sant primaires sont des soins de sant essentiels fond s sur des m thodes et des techniques pratiques scientifiquement valables et socialement acceptables rendus universellement accessibles tous les individus et toutes les familles de la communaut avec leur pleine participat
5. fix s et moyens pour les atteindre 23 I Axe 2 Aide l organisation du travail pluriprofessionnel et l animation territoriale Dimension 10 Aider laborer et suivre des protocoles pluriprofessionnels Certaines situations probl matiques difficult s des professionnels besoins populationnels non satisfaits etc n cessitent d expliciter le qui fait quoi pour garantir la qualit et la s curit des prises en charge Pour cela l enjeu est de favoriser les rencontres entre les acteurs sur le territoire autour de l analyse de ces situations et de l laboration de protocoles pluriprofessionnels Les points cl s de ces protocoles sont une construction fond e sur les preuves une laboration et un d veloppement par les acteurs locaux en tenant compte des ressources disponibles la caract risation des r les professionnels ce qui peut aboutir l extension des r les de certains professionnels au sein d une quipe un d roulement progressif et s quenc des activit s dans le temps la coordination des acteurs un suivi de la mise en uvre des protocoles Ces protocoles sont consid r s comme des outils essentiels d apprentissage la fois au niveau individuel et des organisations La HAS a mis en place un centre de ressources auquel les organisations de soins primaires et les r seaux de sant peuvent poser des questions sur les l ments de litt rature scie
6. personne aid e Ils doivent faire l objet d une attention particuli re consultation annuelle d di leur tat de sant r it r e si besoin et des prestations sp cifiques doivent leur tre propos es groupes de soutien support t l phonique ou par Internet structures de r pit informations etc Pour en savoir plus e Haute Autorit de Sant RBP suivi m dical des aidants naturels 2011 e Association Fran aise des Aidants La sant des aidants Parlons en D pliant Paris AFA date inconnue http www aidants fr images AIDANTS depliantSante pdf e Agence de la Sant et des Services Sociaux de Laval Qu bec Association Lavalloise des Personnes Aidantes Prendre soin de soi tout en prenant soin de l autre Se conna tre comme personne aidante Laval ALPA 2008 http www lamaisondesaidants com v2 wp content uploads 2013 04 Guide 2008 daccompagnement des aidants pdf e Agence Nationale de l Evaluation et de la Qualit des Etablissements et Services Sociaux et M dico Sociaux Le soutien des aidants non professionnels Saint Denis ANESM 2015 Soutien aux aidants 4 r A Les aidants naturels ou informels sont des personnes qui consacrent une part importante de leur temps personnel un proche en situation de handicap ou de perte d autonomie 22 Le r seau ne participe pas Le r seau contribue utilise diffuse Le r seau est responsable de l action Objectifs
7. s adresse en premi re intention aux patients g s poly m dicament s Une d marche pluriprofessionnelle est indispensable impliquant les pharmaciens les m decins les infirmiers les aides domicile les tablissements de sant etc Le rep rage doit tre suivi de la mise en place d alertes permettant de g rer les situations risque Les r seaux peuvent s inspirer de l exp rience des organismes agr s pour l accr ditation des m decins et coop rer avec un organisme agr de DPC autour de la m thode de DPC gestion des risques en quipe m dicale Pour en savoir plus e Haute Autorit de Sant Ev nement Ind sirable associ aux soins hors tablissement Saint Denis La Plaine HAS 2014 e Haute Autorit de Sant Culture de s curit des soins du concept la pratique d cembre 2010 Saint Denis La Plaine HAS 2010 e Haute Autorit de Sant Fiche points cl s et solutions Comment am liorer la qualit et la s curit des prescriptions de m dicaments chez la personne g e Saint Denis La Plaine HAS 2014 e Haute Autorit de Sant RMM amp d marche d valuation des pratiques Saint Denis La Plaine HAS 2009 e M thode de DPC Haute Autorit de Sant Fiche gestion des risques en quipe m dicale Saint Denis La Plaine HAS 2014 30 Le r seau ne participe pas Le r seau contribue utilise diffuse Le r seau est responsable de l action Objec
8. termin et prend fin lorsque la situation est devenue moins complexe Pour en savoir plus e Haute Autorit de Sant Comment organiser l appui aux professionnels de soins primaires Fiche points cl s et solutions Organisation des parcours 2014 e Ross S Curry N Goodwin N Case management What it is and how it can best be implemented London King s Fund 2011 http www kingsfund org uk sites files kf Case Management paper The Kings Fund Paper November 2011 _O pdf e Case Management Society of America Standards of practice for case management Little Rock CMSA 2010 http www cmsa org portals 0 pdf memberonly StandardsOfPractice pdf 16 Le r seau ne participe pas Le r seau contribue utilise diffuse Le r seau est responsable de l action Objectifs fix s et moyens pour les atteindre 17 Dimension 7 Aider mettre en uvre des d marches d ducation th rapeutique du patient ETP L implication des patients est une des principales conditions de la r ussite des parcours de sant Elle s exerce travers l information des patients et le cas ch ant des propositions d ducation th rapeutique ETP L ETP vise aider les patients g rer au mieux leur vie avec une maladie chronique gr ce l acquisition de comp tences d auto soins et d adaptation dont certaines sont indispensables leur s curit Elle s adresse aussi l entourage
9. utilis s dans une concertation pluriprofessionnelle en vue de l laboration d un PPS Le transfert de savoirs et savoir faire aux professionnels pour qu ils puissent r aliser eux m mes ou participer cette valuation est un enjeu important Pour en savoir plus Haute Autorit de Sant Fiche points cl s Comment valuer prendre en charge les personnes g es fragiles en ambulatoire Note m thodologique et de synth se documentaire Prendre en charge les personnes g es fragiles en ambulatoire d cembre 2013 12 Le r seau ne participe pas Le r seau contribue utilise diffuse Le r seau est responsable de l action Objectifs fix s et moyens pour les atteindre 13 Dimension 5 Aider planifier suivre et r valuer les interventions du Plan Personnalis de Sant PPS L laboration et le suivi d un PPS est recommand e pour les patients g s dont la situation r clame l intervention de plusieurs acteurs sanitaires sociaux ou m dico sociaux C est un support de concertation entre professionnels afin de prioriser et de planifier les interventions de soins et d aides n cessaires en tenant compte de l avis du patient Dans la majorit des cas l laboration et le suivi d un PPS sont du ressort des professionnels de soins primaires et l un d entre eux l gitimement le m decin traitant est d sign comme le r f rent du PPS Les fonctions d
10. 013 e Haute Autorit de Sant Haute Autorit de Sant Document de sortie d hospitalisation sup rieure 24h 2014 e Circulaire de la Direction G n rale de la Coordination Sociale Annexe III Mise en place d un Dossier de Liaison Urgence dans les EHPAD Juillet 2010 II s agit d une fiche de synth se informatis e contenant des renseignements administratifs et cliniques les traitements au long cours et les points de vigilance relatifs un patient Ce document est d pos dans le DMP 7 Le Dossier de Liaison d Urgence est un document synth tique pour une prise en charge optimale m dicale et en soins d un r sident en EHPAD pour tout m decin intervenant dans l EHPAD ou aux urgences hospitali res 3 http esante gouv fr mssante 34 Le r seau ne participe pas Le r seau contribue utilise diffuse Le r seau est responsable de l action Objectifs fix s et moyens pour les atteindre 35 Dimension 16 Effectuer des retours d informations la gouvernance territoriale Les retours r guliers d informations la gouvernance sur les difficult s rencontr es et les besoins non satisfaits sont un moyen important d entretenir la dynamique d int gration territoriale A ce titre c est une des missions attribu es aux gestionnaires de cas des MAIA Ces retours peuvent tre tendus aux initiatives r ussies afin de pouvoir les valoriser et s appuyer sur elles po
11. G n rale de l Offre de Soins Guide m thodologique sur l volution des r seaux de sant 2012 44 Objectifs fix s et moyens pour les atteindre 45 Dimension 1 Choisir et utiliser un syst me d information appropri Cette dimension s adresse au syst me informatique des r seaux et ou structures d appui Il peut s agir de choisir un syst me d information de novo lorsque la structure n utilise pas encore de logiciel soit de faire voluer un syst me d information d j existant mais incomplet Dans les deux cas ceci doit tre r alis en regard des fonctions assurer De nombreuses fonctions assur es par les r seaux et structures d appui n cessitent d tre informatis es fonctionnement du guichet unique ou int gr valuation des demandes orientation des patients activations d aides sanitaires ou sociales d livrance de prestations ponctuelles aux patients assistance au parcours des patients en situation complexe avec envoi r gulier de rapports au m decin traitant mise disposition des urgentistes d un volet de synth se de coordination en cas de recours aux urgences etc De plus il est souhaitable de mettre disposition des acteurs les outils r f rentiels protocoles n cessaires la prise en charge coordonn e des personnes ainsi qu un agenda des formations et des prestations disponibles Ceci peut tre r alis partir du syst me d info
12. HAS Ee HAUTE AUTORIT DE SANT Grille d auto valuation des r seaux de sant Support l utilisation F vrier 2015 Ce document est t l chargeable sur www has sante fr Haute Autorit de Sant 2 avenue du Stade de France F 93218 Saint Denis La Plaine CEDEX T l 33 0 1 55 93 70 00 Fax 33 0 1 55 93 74 00 Sommaire a E 4 Orientation principes retenus pour l laboration de la grille 4 Comment la grille est elle structur e Comment utiliser cette grille 4 l Axe 1 Aide aux professionnels pour organiser les parcours des patients s s snsisensnsieresesresene 6 Dimension 1 Aider garantir l acc s aux soins et aux prestations Dimension 2 Aider assurer la continuit entre les soins primaires et les recours sp cialis s Dimension 3 Aider au rep rage des personnes en difficult s 10 Dimension 4 Aider l valuation multidimensionnelle des personnes 12 Dimension 5 Aider planifier suivre et r valuer les interventions du Plan Personnalis de Sant PPS 14 Dimension 6 Orienter vers une assistance au parcours de sant adapt e en cas de situation complexe 16 Dimension 7 Aider mettre en uvre des d marches d ducation th rapeutique du patient ETP 18 Dimension 8 Aider pr venir les r hospitalisations vitables 20 Dimension 9 Aider pr venir les risques d puisement et de maltraitance chez les aidants 22 ll Axe 2 Aide
13. e ce r f rent sont d animer la concertation entre professionnels de planifier les interventions de soins et d aide de s assurer de l accord du patient sur ces interventions de suivre l effectivit du PPS et de superviser sa r valuation L outil propos par la HAS pour faciliter la concertation autour des probl mes de la personne est la checklist de concertation Cependant dans les cas les plus complexes en particulier en raison de l intrication de probl mes sanitaires et sociaux l appui d un r seau de sant peut tre sollicit Cet appui peut intervenir diff rents niveaux aider l valuation de la personne appuyer l organisation de la concertation pluriprofessionnelle et de r unions pour cela assurer la fonction de r f rent du PPS la demande du m decin traitant Il est souhaitable que les crit res selon lesquels le r le de r f rent du PPS est d l gu un r seau de sant soient d termin s de fa on partag e par les acteurs du territoire Pour en savoir plus e Haute Autorit de Sant Mode d emploi du plan personnalis de sant PPS pour les personnes risque de perte d autonomie PAERPA Juillet 2014 e Goodwin N Sonola L Thiel V Kodner DK Co ordinated care for people with complex chronic conditions Key lessons and markers for success London King s Fund 2013 https www hqsc govt nz assets General NEMR files images nick goodwin co ordinated care kingsfund
14. ent tre envisag es c est dire la les quelle s sont simples faisables court terme accept es par le r seau et ses partenaires Pour d finir ces objectifs et leur contenu il est conseill de s appuyer sur les r alisations et projets mis en uvre par d autres r seaux de sant et structures d appui dans la r gion ou dans d autres r gions Dans la grille d auto valuation et dans ce guide le terme d acteur d signe les professionnels de sanitaire du m dico social et du social ainsi que les aidants naturels ou informels l Axe 1 Aide aux professionnels pour organiser les parcours des patients Dimension 1 Aider garantir l acc s aux soins et aux prestations L acc s aux soins peut tre d fini comme la capacit des personnes recevoir les soins n cessaires au bon moment OMS Il est ici consid r selon une vision large qui ne limite ni aux horaires d ouverture des lieux de soins ni aux difficult s d acc s ces lieux ni aux difficult s financi res etc L laboration d un plan d action auquel peuvent contribuer les r seaux est sugg r e pour r pondre aux difficult s identifi es d acc s aux soins et aux prestations Une attention particuli re doit tre port e aux personnes les plus vuln rables personnes g es personnes en situation de handicap publics rencontrant des difficult s d acc s aux soins en raison de barri res linguistiq
15. es m decins valuation du domicile des patients Concernant l ETP les personnels de r seau peuvent r aliser sous certaines conditions des s ances d ETP la demande des professionnels de soins primaires ou leur apporter un appui et des conseils pour cela La deuxi me possibilit doit tre privil gi e autant que possible afin d accro tre les comp tences des professionnels Dans une dynamique de progression la proximit du r seau ou de la plateforme d appui avec les professionnels de soins doit aussi se traduire dans la gouvernance du r seau ou de la plateforme Cette coop ration entre les r seaux et les organisations de soins primaires doit faire l objet d un suivi afin d valuer la satisfaction des professionnels Pour en savoir plus e Haute Autorit de Sant Comment organiser l appui aux professionnels de soins primaires Fiche points cl s et solutions Organisation des parcours 2014 40 Objectifs fix s et moyens pour les atteindre 41 Dimension 19 Organiser les ressources pour le management du r seau Il s agit aussi bien de management en termes de ressources humaines qu en termes de projets Pour le premier objectif le r seau doit veiller ce que les membres de l quipe se forment au regard notamment de leurs missions En ce qui concerne le management de projets un tableau de bord doit comprendre les indicateurs servant au suivi et l valuation
16. et des projets en cours Le rep rage n a en effet d int r t que s il est suivi d une orientation et d un suivi concert s Il est souhaitable que les acteurs s accordent sur les outils et r f rentiels de rep rage utiliser afin d harmoniser leurs actions La HAS a publi plusieurs outils de rep rage un questionnaire de rep rage de la fragilit en ambulatoire un questionnaire d aide au rep rage des personnes g es dont la situation n cessite d laborer un Plan Personnalis de Sant PPS un questionnaire de rep rage des patients risque d v nements ind sirables li s au m dicament une grille de rep rage des risques de r hospitalisation Ces outils font appel l avis du m decin traitant qui est l l ment d cisif pour d cider d initier la d marche Pour en savoir plus e Haute Autorit de Sant Fiche points cl s et solutions Comment rep rer la fragilit en soins ambulatoire Mai 2013 e Haute Autorit de Sant Questionnaire d aide la d cision d initier un PPS chez des personnes de plus de 75 ans Juillet 2014 e Haute Autorit de Sant Am liorer la qualit et la s curit des prescriptions de m dicaments chez la personne g e Fiche points cl s Octobre 2014 e Checklist de sortie d hospitalisation venir 10 Le r seau ne participe pas Le r seau contribue utilise diffuse Le r seau est responsable de l action Objectifs fix s e
17. externe des r seaux en regard de leur CPOM Ces indicateurs portent la fois sur les processus mis en uvre par le r seau et sur les r sultats obtenus en termes l efficience ciblage des actions sur les patients en situations complexes et ayant une consommation importante de services et de soins transferts d activit ville h pital contribution r duire le recours aux urgences et les hospitalisations vitables etc Pour en savoir plus P Direction G n rale de l Offre de Soins Guide m thodologique sur l volution des r seaux de sant Septembre 2012 42 Objectifs fix s et moyens pour les atteindre 43 Dimension 20 Assurer la s curit des actions du r seau La s curit des soins et des services est une exigence qui s impose l ensemble des acteurs du syst me de sant et qui est due l ensemble des patients et usagers En se fondant sur le Programme national pour la s curit des patients 2013 2017 il est essentiel que les r seaux d veloppent une culture interne de s curit travers des actions concr tes comme le recueil et l analyse des v nements ind sirables li s l activit du r seau Ceci suppose la mise en place d un syst me de retour d exp rience REX qui comprend la collecte des EIAS leur analyse approfondie la mise en place d actions correctives de pr vention mais aussi de r cup ration voire d att nuation la communicat
18. i aux professionnels de soins primaires Fiche points cl s et solutions Organisation des parcours 2014 e ASIP Cahier des charges des syst mes d information des Maisons et Centres de Sant Pluri professionnels 2011 http esante gouv fr sites default files ASIP_CDC_MPSP_CSP_V1_dec_2011 pdf page 29 3 46 Objectifs fix s et moyens pour les atteindre 47 H Toutes les publications de la HAS sont t l chargeables sur a www has sante fr 48
19. ins parables Elles concernent plus largement toutes les actions collectives portant sur les d terminants de sant Leur succ s suppose des strat gies partag es labor es avec les acteurs locaux et reli es aux pratiques de terrain De nombreux acteurs peuvent tre le support de ces actions de fa on variable selon les territoires les unions professionnelles les ateliers sant ville les espaces 3 ge les PMI les espaces sant jeune les maisons des adolescents les associations de sant communautaire L utilisation de sites Web qui peuvent partag es par plusieurs territoires peut tre un moyen de diffusion des actions et informations pour exemple cf http www rmlb be home Des outils d am lioration de la qualit sont disponibles dans ce domaine INPES Pour en savoir plus e Institut National de Pr vention et d ducation pour la Sant Am liorer les actions en pr vention de la sant Saint Denis INPES 2009 e http www sante gouv fr IMG pdf Etude Planete publique 05 Sante communautaire pdf 28 Le r seau ne participe pas Le r seau contribue utilise diffuse Le r seau est responsable de l action Objectifs fix s et moyens pour les atteindre 29 Dimension 13 Aider d velopper la culture de s curit au niveau du terreitoire La culture de s curit d signe un ensemble coh rent et int gr de comportements individuels et o
20. ion et un co t que la communaut et le pays puissent assumer tous les stades de leur d veloppement dans un esprit d auto responsabilit et d autod termination Le r seau ne participe pas Le r seau contribue utilise diffuse Le r seau est responsable de l action Objectifs fix s et moyens pour les atteindre Dimension 3 Aider au rep rage des personnes en difficult s Le rep rage ne vise pas carter les patients de prestations auxquelles ils pourraient pr tendre mais personnaliser les prises en charge de fa on procurer le juste soin au bon moment la bonne personne la faisabilit et le succ s de la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques supposent de choisir les interventions appropri es aux risques et aux besoins de chaque patient Ceci n cessite de rep rer les personnes en difficult s et d identifier leurs risques afin de pouvoir engager le travail coordonn de plusieurs professionnels pour r duire ces risques Une diversit de situations et pathologies peut tre concern e par le rep rage les patients g s fragiles les personnes risque d hospitalisation ou de r hospitalisation les femmes enceintes risque de diab te gestationnel les enfants souffrant de troubles des apprentissages etc Des choix de rep rage prioritaire doivent tre faits sur le territoire en fonction de l pid miologie des besoins exprim s
21. ion et le partage des enseignements retir s de l analyse pour permettre la progression des professionnels et de l organisation La tra abilit la m moire de l organisation doit tre r alis e tous les documents relatifs un REX sont anonymes et archiv s avec les autres documents qualit du secteur d activit Lorsqu au cours d une d marche de REX des risques nouveaux sont identifi s pour un patient celui ci doit en tre inform Les EIAS pour lesquels le r seau doit mettre en place un REX erreur d orientation coordination inad quate absence de r ponse une demande d un professionnel hospitalisation non programm e rupture de prise en charge chute traumatique d un patient lors d un atelier d activit physique sorties volontaires de patients ou de professionnels etc Ce syst me doit aussi permettre l valuation des actions correctrices Id alement ces erreurs doivent tre d tect es et corrig es avant d avoir pu nuire au patient Pour en savoir plus e Direction G n rale de l Offre de Soins Direction G n rale de la Sant et Haute Autorit de Sant Programme National pour la Sant du Patient Paris DGOS DGS HAS 2013 e Haute Autorit de Sant REX Comprendre et mettre en uvre Saint Denis La Plaine HAS 2014 e Haute Autorit de Sant Lien vers le document v nement ind sirable associ aux soins EIAS Saint Denis La Plaine HAS 2014 e Direction
22. ntifique disponibles pour laborer ces protocoles boite contact centrederessources has sante fr Pour en savoir plus e Haute Autorit de Sant Protocoles pluriprofessionnels des soins de premier recours Etapes d laboration 2011 e Haute Autorit de Sant Comment laborer et suivre des protocoles pluriprofessionnels En cours 2014 e Snowden H Marriott S Developing a local shared care protocol for managing people with psychotic illness in primary care Psychiatric Bulletin 01 2003 27 7 261 266 http pb rcpsych org content 27 7 261 full pdf html 24 Le r seau ne participe pas Le r seau contribue utilise diffuse Le r seau est responsable de l action Objectifs fix s et moyens pour les atteindre 25 Dimension 11 Appuyer les initiatives d am lioration des pratiques et des organisations L explosion du nombre de malades chroniques souvent atteints de plusieurs pathologies et n cessitant l intervention d acteurs multiples n cessite l adoption de nouvelles modalit s de travail par les professionnels de sant La transformation des pratiques et des organisations de soins primaires privil gie le d veloppement de structures d exercice regroup telles les maisons de sant et p les de sant pluriprofessionnelles Ces structures sont appel es s engager dans des d marches qualit qui reposent notamment sur _ l auto analyse de leurs pra
23. rcours 2014 e Agence nationale de l valuation et de la qualit des tablissements et services sociaux et m dico sociaux La bientraitance d finition et rep res pour la mise en uvre Recommandations de bonne pratique Saint Denis ANESM 2012 http www anesm sante gouv fr IMG pdf reco_bientraitance pdf 38 Le r seau ne participe pas Le r seau contribue utilise diffuse Le r seau est responsable de l action Objectifs fix s et moyens pour les atteindre 39 Ill Axe 3 Adoption d un mode d organisation adapt ces fonctions Dimension 18 Travailler au plus pr s des organisations de soins primaires La proximit des fonctions d appui vis vis des quipes de soins primaires est une condition incontournable de leur efficacit Elle s exprime d abord par une r ponse adapt e et r active aux demandes des professionnels Cette proximit peut prendre la forme de l intervention programm e des jours fix s d un commun accord de personnels du r seau sur les lieux de soins primaires ou d une intervention en r ponse leurs demandes sur les lieux de soins ou au domicile des patients Ces interventions peuvent s exercer de diff rentes fa ons aide l laboration d un PPS aide l organisation de RCP r alisation des prestations d rogatoires appoint es par les r seaux psychologues di t ticiennes etc sur les lieux d exercice d
24. rganisation pour la fois acter les progr s r alis s et identifier de nouveaux objectifs de progression Direction g n rale de l offre de soins Am liorer la coordination des soins comment faire voluer les r seaux de sant Guide m thodologique Paris DGOS 2012 HAS Comment organiser les fonctions d appui aux professionnels de sant primaire Fiche Points Cl s et Solutions 2014 1 Un COPIL ad hoc repr sentatif du r seau et de ses partenaires professionnels et usagers est mis en place 2 L assistance d un tiers facilitateur est obtenue 3 L valuation doit en principe porter sur toutes les dimensions Cependant si certaines dimensions ne paraissent pas pertinentes le COPIL choisit avec le r seau les dimensions analyser en priorit la premi re ann e 4 Pour une dimension donn e e Le r seau et ses partenaires avec l aide du tiers facilitateur pointent les caract ristiques et actions mises en uvre d apr s eux dans le territoire e Puis ils examinent la fa on dont le r seau participe ou ne participe pas cette mise en uvre 5 Sur cette base le r seau et ses partenaires d finissent les objectifs de progression atteindre au cours de l ann e venir Ces objectifs peuvent recouper ceux des ann es pr c dentes en les renfor ant Pour cela il d termine parmi les caract ristiques qui n ont pas encore t int gr es dans sa fa on de travailler la les quelle s pourrai
25. rganisationnels fond s sur des croyances et des valeurs partag es qui cherchent continuellement r duire les dommages aux patients lesquels peuvent tre dus aux soins Il existe un lien entre les perceptions des professionnels et la fr quence de signalement des v nements ind sirables associ s aux soins EIAS La d finition d un EIAS est Un v nement ou une circonstance associ aux soins qui aurait pu entra ner ou a entra n une atteinte pour un patient et dont on souhaite qu il ne se produise pas de nouveau HAS 2014 Son signalement est la premi re tape pour aboutir sa correction avant qu il ait nui au patient Une charte d incitation la d claration peut tre propos e dans ce but Ceci implique aussi une d marche collective la d marche de s curit n cessite de se rencontrer Il est attendu des r seaux qu ils accompagnent les professionnels de soins primaires dans cette d marche travers l organisation de r unions de retour d exp riences REX L approche a posteriori du type RMM s interroger sur ce qui s est mal pass doit tre compl t e par une approche a priori anticiper la survenue d EIAS en se demandant ce qui pourrait mal se passer Sur cette base peuvent tre organis es des actions correctrices ou pr ventives simples par tapes Dans ce cadre le rep rage et la pr vention du risque d v nements ind sirables li s aux m dicaments est un enjeu important ceci
26. rmation interfac et ou commun aux diff rentes structures d appui L objectif est d adopter un syst me d information m tier du r seau ou de la plateforme qui permette d assurer les fonctions de la structure d appui du territoire r seaux CLIC MAIA SSIAD etc et qui soit b ti partir de l utilisation optimale des solutions logicielles existantes qui pr sente toutes les conditions requises d identification du patient de s curisation et de confidentialit des donn es saisies qui permette de renseigner les diff rents indicateurs des diff rents tableaux de bord de la structure dont ceux inscrits dans le CPOM du r seau cf dimension 19 dont le d veloppement s inscrit dans le cadre d interop rabilit et s appuie sur les infrastructures et outils d ploy s au niveau r gional en mati re de syst mes d informations projets soutenus dans le programme territoires de soins num riques cahiers des charges r gionaux pour le syst me d information des structures et plateformes d appui ce titre la r flexion sur le SI du r seau ne peut se faire ind pendamment des r flexions en cours au niveau des territoires de la r gion et au niveau national qui permette de d poser des documents dans les outils de partage d information d ploy s au niveau des territoires de la r gion et au niveau national DMP MS Sant etc Pour en savoir plus e Haute Autorit de Sant Comment organiser l appu
27. s interventions qui ont pour objectif pendant et apr s une hospitalisation d viter la rupture de continuit des soins et de r duire la survenue d v nements de sant d favorables incluant les r hospitalisations non programm es On entend ici le retour sur le lieu de vie quel qu il soit domicile EHPAD tablissements pour personnes handicap es h bergement temporaire etc Le rep rage des populations et situations qui doivent b n ficier de cette organisation est une tape indispensable qui doit tre r alis e le plus t t possible apr s l entr e Il est souhaitable que les outils et r f rentiels utilis s soient communs aux diff rents acteurs hospitaliers comme lib raux Les programmes de transition h pital domicile se d roulent en trois temps pendant l hospitalisation lors de la sortie avec remise au patient d un document de sortie le jour m me de la sortie et apr s le retour domicile g n ralement entre 30 et 90 jours parfois plus La contribution des r seaux peut s exercer lors d une ou plusieurs de ces trois tapes apr s du retour au domicile elle peut prendre la forme d une assistance au parcours limit e dans le temps qui permet d identifier les besoins dans le contexte de la vie domicile et de superviser le parcours de la personne Il est conseill de formaliser la coop ration entre r seaux et tablissement de soins par des conventions pr cisant leurs actions et responsabili
28. s soins comment faire voluer les r seaux de sant Cette grille a pour objectif d aider les r seaux auto valuer leurs pratiques et leur organisation de fa on am liorer leur impact sur la prise en charge des patients Elle peut galement tre utilis e par les coordinations et les plateformes d appui qui se mettent en place en s appuyant sur des dynamiques locales qui peuvent tres diff rentes des r seaux Orientation principes retenus pour l laboration de la grille Cette grille s inscrit dans la continuit du guide publi par la DGOS une volution vers des r seaux polyvalents ou pluri th matiques agissant dans une perspective de territoire et coop rant avec les autres structures d appui et de coordination tels que les CLIC CCAS SSIAD MAIA MDPH etc De fa on plus g n rale l orientation retenue est de s inscrire dans une dynamique d organisation de la sant et de responsabilit populationnelle dans le ou les territoires o exerce le r seau e En partant des besoins du territoire en v rifiant comment ils sont remplis et en consid rant comment le r seau peut y r pondre en coop ration avec les autres acteurs e En exprimant dans les dimensions des l ments incontournables qui conditionnent l efficacit des dispositifs d appui Comment la grille est elle structur e Une grille d auto valuation est une grille d analyse des organisations de soins labor e sur la base d une anal
29. t s respectives Pour en savoir plus e Haute Autorit de Sant Comment r duire le risque de r hospitalisations vitables des personnes g es Fiche points cl s et solutions Organisation des parcours 2013 e Purdy S Avoiding hospital admissions What does the research evidence say London King s Fund 2010 http www kingsfund org uk sites files kf Avoiding Hospital Admissions Sarah Purdy December2010 pdf e Verhaegh KJ MacNeil Vroomen JL Eslami S et al Transitional Care Interventions Prevent Hospital Readmissions for Adults With Chronic Illnesses Health Affairs 33 n 9 2014 1531 1539 20 Le r seau ne participe pas Le r seau contribue utilise diffuse Le r seau est responsable de l action Objectifs fix s et moyens pour les atteindre 21 Dimension 9 Aider pr venir les risques d puisement et de maltraitance chez les aidants Les aidants naturels ou informels tr s impliqu s dans l accompagnement d un proche en situation de handicap ou de perte d autonomie peuvent tre victimes d puisement et n gliger progressivement leur propre tat de sant Les aidants particuli rement ceux de personnes atteintes d une maladie neuro d g n rative ont ainsi une tr s forte morbi mortalit souvent sous estim e par eux m mes et par les professionnels Ils peuvent aussi glisser de fa on insidieuse vers la maltraitance envers la
30. t moyens pour les atteindre 11 Dimension 4 Aider l valuation multidimensionnelle des personnes L valuation multidimensionnelle concerne les personnes g es mais aussi celles en situation de handicap en raison d une maladie neuro d g n rative par exemple Cette valuation doit r pondre plusieurs conditions pour tre efficace tre r alis e par des professionnels form s mobiliser plusieurs acteurs sanitaires m dico sociaux et sociaux utilisant un outil commun et partageant leurs expertises tre compl te avec notamment un examen clinique de la personne inclure une valuation du domicile d boucher sur des interventions suivies pendant une dur e minimum de 6 mois Les r seaux notamment g rontologiques et neurologiques peuvent intervenir de fa on ponctuelle la demande du m decin traitant pour r aliser cette valuation Il est indispensable que l outil d valuation soit commun tous les professionnels et organisations du territoire pour une population donn e afin d viter la r p tition des valuations pour une m me personne Les r sultats de l valuation doivent tre adress s au m decin traitant sous forme synth tique avec des pr conisations pour la prise en charge Ils doivent galement tre rendus disponibles aux autres structures d appui sanitaires et sociales s ils sont sollicit s par le patient ou son m decin traitant Ces r sultats peuvent tre
31. tifs fix s et moyens pour les atteindre 31 Dimension 14 Aider d velopper un guichet int gr r unissant les structures d appui sanitaires m dico sociales et sociales du territoire Le guichet int gr peut tre organis au niveau d partemental ou territorial sous la supervision de l ARS et du Conseil G n ral Il peut tre port par un ou plusieurs acteurs dont des r seaux de sant l ensemble des structures d appui sanitaires sociales et m dico sociales doivent tre invit es y participer Ses fonctions sont d activer les appuis sociaux et m dico sociaux et de donner acc s en temps utile aux expertises appropri es Un guichet int gr ne se d finit pas comme une structure unique mais par l utilisation de r f rentiels et d outils communs par diff rents acteurs pour connaitre les missions et capacit s de chaque acteur analyser les demandes des patients et des professionnels les orienter de fa on appropri e C est l laboration et l actualisation de ces outils et r f rentiels qui permettent de construire et de faire vivre le guichet Ainsi un guichet int gr peut comprendre plusieurs portes d entr e mais les informations et l orientation sont les m mes quelle que soit la porte d entr e laquelle s adresse la personne Pour en savoir plus e Haute Autorit de Sant Int gration territoriale des services sanitaires m dico sociau
32. tiques et organisations en vue de les am liorer la mobilisation des leaders professionnels et des repr sentants d usagers la diffusion des initiatives r ussies des r unions de partage d exp riences pr sentielles ou virtuelles Pour en savoir plus e Haute Autorit de Sant Comment organiser l appui aux professionnels de soins primaires Fiche points cl s et solutions Organisation des parcours 2014 e Haute Autorit de Sant Haute Autorit de Sant Matrice de maturit en soins primaires Novembre 2014 e Haute Autorit de Sant Mobiliser les acteurs pour d ployer les parcours sur le terrain Novembre 2014 Un leader est une personne dont la l gitimit reconnue de tous permet d influencer et f d rer un groupe autour d un objectif commun 26 Le r seau ne participe pas Le r seau contribue utilise diffuse Le r seau est responsable de l action Objectifs fix s et moyens pour les atteindre 27 Dimension 12 Soutenir les actions de pr vention et promotion de la sant La promotion de la sant est un processus qui conf re aux individus et aux populations les moyens d accro tre leur contr le sur les d terminants de sant d agir sur leur environnement ou d voluer avec celui ci pour maintenir ou am liorer leur tat de sant Charte d Ottawa 1986 Les actions de promotion de la sant et de pr vention sont
33. ues culturelles etc Pour en savoir plus e LotF Aina E Bello P Y Morel B Schwoebel V Num ro th matique Sant et recours aux soins des migrants en France BEH 2 3 4 17 janvier 2012 13 51 http www invs sante fr Publications et outils BEH Bulletin epidemiologique hebdomadaire Archives 2012 BEH n 2 3 4 2012 e Aina E Veisse A Rep re sur la sant des migrants La Sant de l homme 2007 n 392 p 21 24 http www inpes sante fr sih articles 392 02 htm e Conf rence nationale contre la pauvret et pour l inclusion sociale Groupe de travail Sant et acc s aux soins Pour un acc s plus gal et facilit la sant et aux soins Novembre 2012 http www social sante gouv fr IMG pdf sante couv pdf Le r seau ne participe pas Le r seau contribue utilise diffuse Le r seau est responsable de l action Objectifs fix s et moyens pour les atteindre Dimension 2 Aider assurer la continuit entre les soins primaires et les recours sp cialis s La continuit des soins est d finie comme la capacit des organisations d livrer les soins appropri s au bon moment OMS C est une dimension de la qualit des soins articul e avec la coordination des soins et li e la construction de relations de confiance entre soignants et soign es La formalisation au niveau du territoire d un accord pluriprofessionnel sur les proc dures de recours et de
34. ur soutenir l am lioration des pratiques et des organisations La g n ralisation de cette mission l ensemble des structures d appui vise amplifier cette dynamique et combler les besoins non satisfaits Ce retour doit tre effectu au fur et mesure des activit s du r seau en temps r el par rapport aux constats qui sont r alis s sans se confondre avec le rapport annuel d activit du r seau Pour en savoir plus e Haute Autorit de Sant Int gration territoriale des services sanitaires m dico sociaux et sociaux Fiche points cl s et solutions Organisation des parcours Saint Denis La Plaine HAS 2014 36 Le r seau ne participe pas Le r seau contribue utilise diffuse Le r seau est responsable de l action Objectifs fix s et moyens pour les atteindre 37 Dimension 17 Prendre en compte les avis de la population Le recueil et la prise en compte des avis de la population aux diff rents niveaux d organisation et de d livrance des soins est une exigence la fois thique et op rationnelle consubstantielle l organisation des parcours Ce travail s effectue en collaboration avec les associations locales culturelles de sant communautaire etc Pour en savoir plus e Haute Autorit de Sant Int gration territoriale des services sanitaires m dico sociaux et sociaux Fiche points cl s et solutions Organisation des pa
35. x et sociaux Fiche points cl s et solutions Organisation des parcours 2014 e De Stampa M Vedel Trouv H Jean OS Ankri J Somme D Int gration des services obstacles et facteurs facilitant leur implantation Rev Epidemiol Sante Publique 2013 61 2 145 53 e De Stampa M Vedel l De Montgolfier S et al Un guichet unique dans un r seau g rontologique pour l orientation des personnes g es Sant publique vol 25 n 1 2013 01 pp 7 14 32 Le r seau ne participe pas Le r seau contribue utilise diffuse Le r seau est responsable de l action Objectifs fix s et moyens pour les atteindre 33 Dimension 15 Partager l information entre les acteurs du territoire Le partage en temps utiles des donn es n cessaires la continuit et la s curit des soins peut tre favoris par l utilisation des documents de synth se d mat rialis s Volet M dical de Synth se Dossier de Liaison Urgence document de sortie d hospitalisation etc Ces documents peuvent tre transmis par Messagerie S curis e de Sant ou d pos s dans le Dossier M dical Personnel Les r seaux de sant peuvent contribuer d velopper l utilisation de ces outils par les professionnels de sant de ville et les tablissements de sant particuli rement lors des transitions Pour en savoir plus e Haute Autorit de Sant Volet de Synth se M dicale 2
36. yse de la litt rature et d avis d experts Cette grille d auto valuation se compose de e Trois axes d clin s en dimensions Axe 1 Aide aux professionnels pour organiser les parcours des patients centr sur la prise en charge patients 9 dimensions Axe 2 Aide l organisation du travail pluriprofessionnel et l animation territoriale centr sur l ing nierie du territoire 8 dimensions Axe 3 Adoption d un mode d organisation adapt ces fonctions centr sur le fonctionnement des structures d appui 4 dimensions e Vingt et une dimensions retenues en raison d un impact d montr dans la litt rature sur la qualit des soins ou de l importance que les acteurs concern s leur accordent Elles traduisent la capacit a priori des organisations d livrer des soins de qualit e Cinq caract ristiques de progression identifi es pour chacune des dimensions retenues Elles correspondent des niveaux de structuration de performance de ces dimensions Elles sont soit lorsque cela est paru possible organis es dans un ordre dessinant une d marche logique de progression soit le plus souvent cit es sans ordre de progression c est alors chaque r seau de sant de d terminer la mani re dont il souhaite organiser sa d marche de progression Comment utiliser cette grille Dans le cadre de la d marche qualit le r seau de sant r alise tous les ans par exemple l auto valuation de son o
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