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1. 13 Evolution ttrait ments ni Rhin EELER 14 4 1 Les traitements effets et contraintes 14 4 2 Evolution de la maladie de Parkinson 14 IT Ladysarthrie parkinsonienhe EES SEENEN ln Een Seed 14 Rappel VOIR Parole enee eenegen 14 1 15 EE Ee 14 1 22 EE E e E EE 15 La L syst me 1 1 ee 15 1 4 Le contr le neurologique de la parole 15 2 Maladie de Parkinson et dysarthrie ss 16 2 1 D finition et classification des dysarthries 16 2 2 La dysarthri parkmSonienh srs issue eege dite AEN 16 3 Caract ristiques de la dysarthrie parkinsonienne 16 341 DYSHONI E einir a 16 EE EE ee 17 3 9 Re PR er re ete ent Eech 17 105 TABLE DES MATIERES 4 Les causes de dysarthrie parkmsontenne ss 17 Sur l plan anatomique nn eebe nr te bte de 17 4 2 Sur le plan neurologique seen 18 DL Larm thode Lee Silverman sue ue i detente cree idee 18 lee 18 1 12 Bases E ele EE 18 1 2 Cinq concepts Tondamentaus seen 19 L D roul ment des S ances x a entente eut nt be Ne een te tee 20 L V
2. 70 2 D nombreuxpoints ROUS Meet 71 CONCLUSION EE 73 REFERENCES ereo riere e eeaeee EEEE EE EEEE E LEE 75 SD LEE EE 79 Annexe Pr sentation du mat riel 80 1 Jaquette du CD Rom sise 80 2 Mode d emploi du logiciel sise 80 Annexe Questionnaire ss 82 Annexe Cahier de passation BECD Pr test Monsieur R 83 Annexe Cahier de passation BECD Pr test Monsieur A 85 Annexe Cahier de passation BECD Post test Monsieur RA 87 Annexe VI Cahier de passation BECD Post test Monsieur A 89 Annexe VIT Questionnaire ss fee n es a dires dde 91 ls R GION AU An AA AR TA OP OU AE nettes 91 2 NEES ee dean Monte 92 Annexe Questionnaire 2 2 in den 93 DIER 94 Annexe X Questionnaire E 95 Annexe XI Questionnaire St ter die Met mienne nement it dan eee titine see uen 96 Artinexe XIL Questionnaire bind te mn terrestre ne 97 Annexe Questionnaire Tesserini iieii sise 98 Annexe XIV Questionnaire 8 99 ANNEXEXV A We ET 100 Annexe XVI Questionnaire a 101 Annexe XVII Questionnaire II 102 TABLE DES ILLUSTRATIONS sssssessssosesesercsesennssnssessensnssseennsese esnneeet ess
3. ses Eten 32 USR EE 32 2 Exercice 1 tenue d une voyelle 33 32 Exercice 2 Variation de hattet d et get dee Matin Ee 33 TABLE DES MATIERES 4 Exercice 3 Phrases fonctionnelles ss 34 KOR 35 JE Exp rimentation oe sun EN EE E AE e 36 ls tude teen nant ne Eege 36 Ea 36 1 25 et ne RE et met ee 37 1 3 Protocol d valuation in ENEE EENHEETEN 38 2 Essai du logiciel et recueil d opinion 38 ZK Population Eege dE dE EES 39 2 2 Elaboration du questionnaire ss 39 2 2 1 Questions concernant la facilit d utilisation 39 2 2 2 Questions concernant l impression ou non d un entra nement plus efficace 40 2 2 3 Questions concernant la fr quence d utilisation du logiciel sssssssnssessesssersseeseresesee 40 2 3 Protocole d exp rimentation ss 40 PRESENTATION DES RESULTATS ssntesnsstie sesesgosscsetnnnsosseesenncesaeteene ane sta ane 42 E tude d eng Ai mA ANR Mn en le NE da 43 k 2 AE EE EA Eed 43 1 1 Monsieur R patient s entra nant avec le logiciel 43 1 1 1 Pr sentation de Monsieur Rs 43 1 1 2 R sultats la BECD egener membre un
4. proti mes de voix entra nent des pertes de revenus NB mesephoumsl L tsch accent m ditesrauden Je suis moins sociable cause de mon probl me de vox AUTO EVALUATION sus embarrass e quand les gens me Glesener 86 ANNEXE V Annexe V Cahier de passation BECD Post test Monsieur R E RITE DE LA DYSARTHRIE BATTERIE D VALUATION amp CLINIQUE DE LA DYSARTHRIE eegent 1 Qualit vocale 114 CAHIER DE COTATION 2 R alisation phon tique A 4 RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS 3 Prosodie 24 Nom et Pr nom R Sexe 4 Intelligibilit 214 Adresse Date de naissance Ae AL 1935 Age 2 5 Caract re naturel A l4 M Assur social N S Caisse Wi W Dare de l examen 0A 04 12 Bilan initial de renouvellement 9 Score d Intelligibilit H Examinateur C Pany post r ducation D M decin prescripteur D 5 M decin si 23 124 nEnSEGNEMENTS i J A conversation a Diagnostic m dical Noladie de toiksnson Date d apparition des troubles nim 29 Troubles associ s Facteurs associ s L Phon tique d Intelligibilit Comportement RAS indien Marta werft d S 9 TPI 8 52 Cognition RAS Vision RAS Langage QAS Denture QAS Dighuition Bega ST SST CIR j 2 88 26 6
5. 34 Si AL MA E EREA AP EE dr nn mn Ritter 35 Il Exp rimentation irira le tetes Mu mere Matte se ne tte ele tir Men dede 36 Etude d Casinot eiin etsii Ed nent ae re stri sien 36 2 Essai du logiciel et recueil d opinion E 38 PRESENTATION DES RESULTATS ssssntrsntsiseisecesgnsscsenninse se repai opost tes e ennui docspenes ee sonn 42 43 1 R sultats e ee a ares 43 242 TEE E E 49 Essai du logiciel et recueil d opinion 52 1 La facilit d utilisation de l outil 52 2 L appr ciation des patients propos de la qualit d entra nement 55 3 L impact du logiciel sur la fr quence d entra nement 57 DISCUSSION DES enmeteenesneseteeoesi se Deeg ds tenons 60 Validation d s hypoth ses strate dt tn en e eg 61 1 Hypoth ses op rationnelles ss 61 2 Hyp th s ET 63 IL Analyse et critiques de notre tude 65 1 Observation critique du protocole sise 65 2 Am liorations apporter au logiciel 68 35 ELE TEE 70 V cu d l xp rience d e EE ee EE 70 SOMMAIRE Qu lques difficult s eut
6. 1 2Secteur Sciences et Technologies U F R de Sciences et Technologies Directeur M DE MARCHI Fabien U F R de Sciences et Techniques des Activit s Physiques et Sportives S T A P S Directeur Pr COLLIGNON Claude Institut des Sciences Financi res et d Assurance SEA Directeur Pr MAUME DESCHAMPS V ronique Observatoire Astronomique de Lyon M GUIDERDONI Bruno U F R d Odontologie Directeur Pr BOURGEOIS Denis Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques Directeur Pr VINCIGUERRA Christine Institut des Sciences et Techniques de R adaptation Directeur Pr MATILLON Yves D partement de Formation et Centre de Recherche en Biologie Humaine Directeur Pr FARGE Pierre IUFM Directeur M BERNARD R gis Ecole Polytechnique Universitaire de Lyon EPUL Directeur M FOURNIER Pascal Ecole Sup rieure de Chimie Physique Electronique de Lyon CPE Directeur M PIGNAULT G rard IUT LYON 1 Directeur M COULET Christian ORGANIGRAMMES 2 Institut Sciences et Techniques de R adaptation FORMATION ORTHOPHONIE Directeur ISTR Pr MATILLON Yves Directeur de la formation Pr Associ BO Agn s Directeur de la recherche Dr WITKO Agn s Responsables de la formation clinique THEROND B atrice GUILLON Fanny Charg e du concours d entr e PEILLON Anne Secr tariat de direction et de scolarit BADIOU St phanie BONNEL Corinne CLERGET Corinne REMERCIEMENTS REMERCIEMENTS
7. 19 e Un effort important Un important effort phonatoire est demand au patient pendant les s ances ce qui permettrait de surmonter la rigidit ou l hypokin sie des muscles laryng s et respiratoires L augmentation de l effort phonatoire permet d obtenir une meilleure adduction des cordes vocales et ainsi une voix plus sonore r ducation intensive La r ducation se d roule de mani re intensive raison de quatre s ances d une heure par semaine pendant un mois Ce rythme d entra nement associ aux exercices effectu s par le patient domicile permet une meilleure acquisition de l habilet motrice consistant produire un effort et une voix forte Ainsi le maintien de cette habitude lors de communication fonctionnelle est plus probable Robertson et Thomson 1984 ainsi que Scott et Caird 1983 ont d montr l int r t de prises en charge intensives dans le cadre des dysarthries parkinsoniennes e Am lioration du calibrage Am liorer le calibrage c est dire la perception sensorielle de l effort permet au patient de conna tre la quantit d effort phonatoire produire afin d obtenir une voix d intensit suffisante La quantification Toutes les productions du patient sont quantifi es en terme de dur e intensit fr quence et l orthophoniste donne un feed back objectif sur chacune d elles Le feed back objectif correspond tout renseignement donn au Sujet par un tier
8. 59 Chapitre V DISCUSSION DES RESULTATS Chapitre DISCUSSION DES RESULTATS l Validation des hypoth ses 1 Hypoth ses op rationnelles e Hypoth se 1 Un patient s entra nant domicile avec un logiciel lui fournissant un feed back objectif sur ses productions maintiendrait mieux les b n fices de la r ducation avec la m thode LSVT qu un patient s entra nant seul sans logiciel Durant les huit mois d exp rimentation nos deux patients s entra nant avec ou sans logiciel ont globalement maintenu les b n fices de la r ducation avec la m thode LSVT en effet les trois scores prendre en compte pour quantifier le degr de s v rit de la dysarthrie Score Perceptif Score d Intelligibilit et Test Phon tique d Intelligibilit permettent toujours l issue des huit mois d entra nement de qualifier leurs dysarthries de l g re Il est tout de m me int ressant de noter que les r sultats lorsqu ils voluent n voluent pas dans le m me sens pour les deux patients Quatre scores distinguent les deux patients l issue du post test Le SI est rest le m me pour les deux patients Pourtant au regard du score TPI l intelligibilit de Monsieur R s est tr s l g rement d grad e tandis que celle de Monsieur A est rest e stable Ce qui signifie que l entra nement l aide du logiciel n a pas permis Monsieur R de pr server totalement son intelligibilit
9. revanche nous pouvons penser que le logiciel a pu avoir un impact sur la prosodie elle s est am lior e chez le patient utilisant le logiciel alors qu elle s est d grad e chez le patient s entra nant sans logiciel o En ce qui concerne la qualit vocale inchang e chez Monsieur R et d grad e chez Monsieur A nous nous devons de rester prudentes quant la conclusion car il s agissait d s le pr test de la dimension de la parole la plus atteinte chez Monsieur A Cependant nous pouvons supposer que c est l entra nement l aide du logiciel qui a permis Monsieur R de maintenir sa qualit vocale o Nous ne pouvons pas analyser ces r sultats sans tenter d interpr ter l augmentation assez spectaculaire du score VHI de Monsieur R Notons d abord que Morsomme 2003 signale que les r sultats au VHI ne sont corr l s qu 0 60 avec le degr de s v rit global du d sordre vocal il n est donc pas surprenant que pour certains patients m me l g rement atteints l aspect invalidant de la pathologie vocale soit plus fort que pour d autres m me degr d atteinte Nous pouvons donc soup onner chez Monsieur un tr s fort degr de conscience des troubles car 11 obtient un score lev qui ne para t pas en ad quation avec son degr de dysarthrie Mais d autres hypoth ses sont tout fait envisageables et ne peuvent tre laiss es de c t Il est en effet possible que l utilisation du logiciel soit en partie re
10. production est il facile Avez vous pu lire le graphiques facilement d Les graphiques ont ils permis de mieux ajuster vos productions Est il plus agr able de s entra ner avec le logiciel x Voyez vous un int r t poss der un tel outil R Pensez vous que ce logiciel pourrait avoir un y impact positif sur la dysarthrie Le logiciel a t il augment la fr quence d entra nement Vous entra niez vous toujours avec le logiciel x Vous entra nez vous plus avec le logiciel que sans le logiciel Avez vous utilis le logiciel avec la m me fr quence tout au long de la p riode d essai pas d effet de lassitude ce qu pla 4 ak E J pe true LV ua kon H el dax nr Axa ru 0 avse ra plu que 150 DV d m pore oun de 1 STI 5 t Lia a Race bo wc au 0 mess do kaf int ti mafia e Sg g 100 ANNEXE XVI Annexe XVI Questionnaire 10 Questionnaire Pas du peu assez Tout fait tout Le logiciel vous a t il paru simple d utilisation X L avez vous utilis seul pas besoin de l aide d un tiers Les consignes vous ont elles paru claires La pr sentation des exercices en onglets vous a t Cliquer sur d marrer arr ter en d but et fin de production est il facile X X elle convenu X X
11. Principes g n raux Ramig propose donc une r ducation intensive raison de quatre s ances par semaine pendant un mois soit seize s ances afin de favoriser l acquisition des habilet s motrices de la parole Cette r ducation suit d une part certains principes g n raux de la r ducation nonc s Darley et al 1975 auto contr le monitoring ou feed back et motivation D autre part elle respecte les enseignements tir s de la th orie des apprentissages moteurs dont parle Oszancak 2005 Lors d un apprentissage moteur trois l ments sont primordiaux la r p tition des essais la pr sence d un feed back subjectif la pr sence d un feed back objectif Si extrapole ces notions la r ducation orthophonique les l ments importants sont donc l intensit de la m thode de r ducation et du feed back objectif 1 2 Cinq concepts fondamentaux La r ducation propos e par Ramig et Fox suit cinq principes fondamentaux Une cible unique l intensit Tous les exercices de la LSVT visent am liorer l intensit de la production phonatoire et sont focalis s sur la voix On incite le patient penser fort Think loud l augmentation de l intensit ayant comme cons quence imm diate l am lioration de l intelligibilit De plus cette concentration sur l intensit de la voix permet d am liorer pr cision articulatoire et de r duire le d bit du discours
12. Tout fait tout Le logiciel vous a t il paru simple d utilisation L avez vous utilis seul pas besoin de l aide d un tiers Les consignes vous ont elles paru claires pr sentation des exercices en onglets vous a t elle convenu Cliquer sur d marrer arr ter en d but et fin de D production est il facile Avez vous pu lire les graphiques facilement Les graphiques ont ils permis de mieux ajuster vos productions Est il plus agr able de s entra ner avec le logiciel Voyez vous un int r t poss der un tel outil Pensez vous que logiciel pourrait avoir un impact positif sur dysarthrie Le logiciel a t il augment la fr quence d entra nement Vous entra niez vous toujours avec le logiciel Vous entra nez vous plus avec le logiciel que sans le logiciel Avez vous utilis le logiciel avec la m me fr quence tout au long de la p riode d essai pas d effet de lassitude 99 Annexe XV Questionnaire 9 Questionnaire Pas du peu assez Tout fait tout Le logiciel vous a t il paru simple d utilisation L avez vous utilis seul pas besoin de l aide d un tiers Les consignes vous ont elles paru claires La pr sentation des exercices en onglets vous a t e Cliquer sur a d marrer arr ter en d but et fin de
13. Tout au long de notre recherche de nombreuses personnes nous ont aid es et soutenues et nous tenons les remercier ici Tout d abord nous souhaitons remercier notre formidable ma tre de m moire Marilyn Ruiz Elle t d une grande disponibilit et a toujours su se montrer bienveillante encourageante et positive Nous lui sommes tr s reconnaissantes de nous avoir aiguill dans nos travaux et de nous avoir transmis son savoir th orique et son savoir faire dans la prise en charge des patients parkinsoniens Nous souhaitons de m me remercier L opold Frey sans qui la cr ation du logiciel n aurait pas t possible su cerner nos attentes en tant tr s notre coute et en mettant disposition ses connaissances informatiques et musicales Nous le remercions galement d avoir t si disponible et r actif aux probl mes techniques que nous avons pu rencontrer Nous remercions galement l association France Parkinson et tout particuli rement Christiane Gachet pour son enthousiasme et l int r t qu elle a port notre tude Nous les remercions pour leur participation financi re qui nous a permis de faire essayer le logiciel un plus grand nombre de patients Durant notre recherche nous avons fait appel des professionnels concern s par la maladie de Parkinson le Professeur Broussolle que nous remercions pour avoir pris le temps de relire notre m moire et dont les conseils nous ont t pr cieux
14. g s et atteints de troubles moteurs et cognitifs a t att nu e La forme du logiciel para t adapt e et accessible aux diff rents types de profils de parkinsoniens l exception de certains pour qui l utilisation de l informatique pourrait poser probl me ce qui t le cas d un de nos patients Gr ce aux progr s et la d mocratisation de l informatique de plus en plus de personnes de tout ge utiliseront l informatique avec aisance Les nouvelles technologies se d veloppant leur utilisation dans les diff rentes prises en charge orthophoniques sont consid rer Il ne s agit pas de remplacer le travail de l orthophoniste mais de trouver dans ces outils des ressources compl mentaires son travail En ce sens la cr ation d un tel outil nous semble d actualit Nous ne pouvons pas envisager actuellement sa distribution pour deux raisons D une part l installation et le calibrage du logiciel repr sente une limite sa diffusion D autre part cette m thode est la propri t intellectuelle de Lorraine Ramig et les droits d auteur concernent galement les produits qui en sont d riv s Il nous faudrait donc obtenir son autorisation Dans ce cas le logiciel ne pourrait pas tre distribu gratuitement ce qui nous para t regrettable pour les patients et peu conforme l thique de notre future profession Ce m moire de recherche ouvre la voie des tudes plus grande chelle qui permettrait une v
15. la fr quence d entra nement Vous entra niez vous toujours avec le logiciel Vous entra nez vous plus avec le logiciel que sans le logiciel Avez vous utilis le logiciel avec la m me fr quence tout au long de la p riode d essai pas d effet de lassitude Remarques 2 Pole ek 4 ke Lieux b A LENS Ste G 2 5 a KA a Mis NE ep Ti A aE Lers d Se KEE CO ech GK MM A DH ke 2 S Ai W ST GE 91 2 Verso 92 ANNEXE Annexe VIII Questionnaire 2 Questionnaire Pas du tout Le logiciel vous a t il paru simple d utilisation L avez vous utilis seul pas besoin de l aide d un tiers Les consignes vous ont elles paru claires La pr sentation des exercices en onglets vous a t elle convenu Cliquer sur d marrer arr ter en d but et fin de production est il facile Avez vous pu lire les graphiques facilement Les graphiques ont ils permis de mieux ajuster vos productions Est il plus agr able de s entra ner avec le logiciel Voyez vous un int r t poss der un tel outil Pensez vous que ce logiciel pourrait avoir un impact positif sur la dysarthrie Le logiciel a t il augment la fr quence d entra nement Vous entra niez vous toujours avec le logiciel Vous entra nez vous plus avec le logiciel que sans le logiciel
16. 2000 1 Principes 1 1 Bases th oriques Les r sultats insatisfaisants des m thodes traditionnelles Les m thodes de r ducation traditionnelles non intensives bas es sur une prise en charge globale des troubles de la dysarthrie hypokin tique et consistant entra ner les 18 patients au contr le du d bit de la prosodie de l articulation et de la respiration ont montr des r sultats insatisfaisants quant la g n ralisation des effets de la r ducation En effet 11 semble que les patients prouvent une am lioration de leur production vocale lors des s ances gr ce au feed back de l orthophoniste principalement mais que ces effets s estompent en dehors des s ances De nombreuses tudes Sarno 1968 Allan 1970 Greene 1980 cit es par Rolland Monnoury 2005 attestent de ce ph nom ne e Trois l ments sous tendant les troubles Selon Ramig 2001 il existe au moins trois l ments qui sous tendent les troubles de la voix dans la maladie de Parkinson une r duction globale de l amplitude du m canisme vocal e des probl mes de perception sensorielle de l effort emp chant le patient de contr ler ses efforts vocaux e et donc une difficult pour le patient g n rer seul la quantit ad quate d effort pour produire une intensit suffisante Ces trois l ments ont t d taill s ant rieurement cf Les causes de la dysarthrie parkinsionienne
17. Avez vous utilis le logiciel avec la m me fr quence tout au long de la p riode d essai pas d effet de lassitude 93 ANNEXE IX Annexe IX Questionnaire 3 Questionnaire peu tout Tout fait y S Le logiciel vous a t il paru simple d utilisation L avez vous utilis seul pas besoin de l aide d un tiers x Les consignes vous ont elles paru claires La pr sentation des exercices en onglets vous a t elle convenu Cliquer sur d marrer arr ter en d but et fin de production est il facile Avez vous pu lire les graphiques facilement Les graphiques ont ils permis de mieux ajuster vos productions Est il plus agr able de s entra ner avec le logiciel Voyez vous un int r t poss der un tel outil Pensez vous que ce logiciel pourrait avoir un impact positif sur la dysarthrie A X NW A Le logiciel a t il augment la fr quence d entra nement Vous entra niez vous toujours avec le logiciel assez e Vous entra nez vous plus avec le logiciel que sans le logiciel Avez vous utilis le logiciel avec la m me fr quence tout au long de la p riode d essai pas d effet de lassitude 94 Annexe X Questionnaire 4 Questionnaire Pas du tout Le logiciel vous a t il paru simple d utilisation L avez vous utilis seul pas besoin de l aide a 5 E S Les cons
18. En revanche le temps qui nous tait imparti et la difficult apparier des patients atteints de la maladie de Parkinson nous ont oblig es faire une tude comparative de deux patients seulement Une tude plus vaste sur deux groupes d au moins cinq patients appari s en ge sexe et s v rit de la dysarthrie nous aurait probablement permis de valider ou d invalider notre premi re hypoth se op rationnelle et notre hypoth se g n rale De plus une plus longue p riode d exp rimentation aurait t souhaitable irr alisable dans le temps imparti pour un m moire de recherche en orthophonie une exp rimentation de deux ans serait plus probante quant l volution de la dysarthrie des patients La litt rature pr cise en effet que le maintien des b n fices de la r ducation LSVT s tend de six mois deux ans Ramig et al 2001 A l issue de deux ans d entra nement avec ou sans logiciel les dysarthries de nos deux patients auraient probablement volu de mani re plus flagrante 1 1 2 Subjectivit de la BECD La Batterie d Evaluation Clinique de la Dysarthrie est un outil indispensable et d une grande valeur clinique dans l valuation de la dysarthrie Nous avons rencontr deux difficult s li es l utilisation de la BECD Etant une valuation clinique elle est bas e sur la perception du th rapeute et est donc subjective Elle n cessite une certaine exp rience de 1 part de l examinateur exp ri
19. PAWLAS O BRIEN C M THOMPSON L L 2001 Intensive voice treatment LSVT for patients with Parkinson s disease two year follow up Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 71 493 498 RAMIG L O COUNTRYMAN S FOX C SAPIR S 2001 Troubles et r ducation de la voix de la parole et de la d glutition dans la maladie de Parkinson Glossa 75 22 39 RAMIG L O FOX 2005 Training and certification Workshop Non publi RAMIG L O FOX 2007 Lee Silverman Voice Treatment In AUZOU ROLLAND MONNOURY V PINTO S OZSANCAK Eds Les dysarthries 652 663 Marseille Solal Editeur ROBERT D SPEZZA C 2005 La dysphonie parkinsonienne In OZSANCAK C AUZOU P Eds Les troubles de la parole et de la d glutition dans la maladie de Parkinson pp 131 144 Marseille Solal Editeur ROBERT D SPEZZA C 2005 Les troubles articulatoires dans la dysarthrie parkinsonienne In OZSANCAK C AUZOU P Eds Les troubles de la parole et de la d glutition dans la maladie de Parkinson pp 145 160 Marseille Solal Editeur ROBERTSON S J Thomson F 1984 Speech Therapy in Parkinson s disease a study of the efficacy and long term effects of intensive treatment International Journal of Language and communication disorders 19 213 24 ROLLAND MONNOURY OZSANCAK 2007 La prise en charge de la dysarthrie dans la malad
20. es dans un laboratoire l aide d un logiciel de type EVA2 Coudi re 2003 ce qui aurait t difficile mettre en pratique 1 2 Critique du questionnaire 1 2 1 Critique de la forme du questionnaire En d pouillant les questionnaires nous nous sommes rendu compte de certaines maladresses de notre part quant la cr ation du questionnaire Certaines questions qui ne sont pas assez cibl es perdent de leur valeur car elles sont difficilement exploitables Ainsi que d duire de la question Est il plus agr able de s entra ner avec le logiciel Question 8 Outre l id e que le patient appr cie d utiliser l outil cette question n am ne pas de conclusion int ressante pour notre tude 66 Chapitre DISCUSSION DES RESULTATS A la question Vous entra nez vous plus avec le logiciel que sans le logiciel Question 13 nous avons obtenu un certain nombre de r ponses improbables Alors que cette question appelle une r ponse binaire oui ou non modalis s par les formulations tout fait ou pas du tout certains patients ont coch assez Le m me probl me est rencontr pour la question 2 L avez vous utilis seul pas besoin de l aide d un tiers Ce fait est une erreur de notre part car nous aurions d griser les cases correspondant aux choix inadapt s peu et assez Nous pouvons galement nous demander 51 la formulation de la question n a
21. partition des r ponses la question 14 59 Lien entre le feed back visuel et la fr quence d entra nement 64 104 TABLE DES MATIERES TABLE DES MATIERES ORGANIGRAMMES tetes ee 2 1 Universit Claude Bernard Leon 2 KE ee SANT Ee Ee 2 1 2 Secteur Sciences et Technologies 2 2 Institut Sciences et Techniques de R adaptation FORMATION 3 REMERCIEMENTS 55 sssscisnrsenssssesssnenssisnsnstesenenseneseosensi mess sen eee secs une ne ns nt ess s SEENEN ENEE ssor sta 4 SOMMAIRE ete meta nes n e sde de nent tree eee 5 INTRODUCTION de sde cs DESEES 9 PARTIE NI AT ALR EI HE 10 I Pr sentation de la maladie de Parkmson ss 11 11 2 Physiopathol gie EES 11 3 Sympt mes CHIMIQUES Da rte de s les des us eh de 11 3 1 Latriad parkIMSOhenn ss rss sie 11 3 25 Troubles Akiak rie EE 12 3 3 Troubl s Associ s 8 durer nie ENEE Ee here 13
22. rabl s Oupfdemeg eege sine anni ENEE a 20 L Exercices M FarchIQues 21 2 Ampact physiologique rate RE see da 21 2 1 Une nouvelle perception de l effort fournir 21 2 2 Une r orgamsation c r brales mn denis dures 21 2 32 Une tendu d s eff ts eene aer Ae ner are ee E A E EE 22 2 4 Dur e de maintien des effets ss 22 3 Conditions Nee EE 22 3 1 Une prise en charge pr coce et intensive 22 3 2 Un ntra n m nt 22 denim ed nent 23 3 3 La motivation comme l ment cl de la r ussite mn 23 3 4 De limportance du feedback senori 23 4 Les outils existants sent nn ennemi nn nn ns 24 4 1 Rappel24 42 Vocala bI sn se ne ne Re ie as AA at 24 43 Dr beet 25 4 4 Praat 26 4S EDERT nement re acer nr ee inner nent etant te te Rd MAS Rs cena 26 PROBLEMATIQUE HYPOTHESES sssssesseoessesesoosssoosssecesoecesossesoosssecesoecesossssosssseesooeesoossesoesesesssosssoossseese 27 UE e E UE 26 Musee 26 1 g n rale nine EES 26 2 Hypoth ses op rationnelles ss 28 PARTIE EXPERIMENTATE EES ee dee este une NEE 30 E Cr ation gloust e EE EE EE A tt See 31 Pr sentation g n rale c retient ete sde dde rte dates 31 LGE Page d mtroduct nesssrs s nes a Ne An
23. test Pr test Post test 23 24 Tableau 11 Comparaison des scores d intelligibilit Les scores d intelligibilit en pr et en post test sont gaux entre les deux patients et n ont pas du tout volu Test Phon tique d Intelligibilit Monsieur R Monsieur A Post test Pr test Post test TPI 50 52 Tableau 12 Comparaison des scores TPI Les r sultats du patient s entra nant seul sont sup rieurs ceux du patient utilisant le logiciel en pr comme en post test L intelligilit de Monsieur A ne s est pas du tout d grad e durant les huit mois de l exp rimentation En revanche nous relevons chez Monsieur R une l g re d gradation de l intelligibilit avec notamment comme nous l avons vu une tendance la simplification des clusters consonantiques 2 2 Comparaison des scores au VHI e en pr test Comparaison des scores VHI Pr test Pr test Monsieur R mie Dr test Monsieur A Items ItemsP Items E Ke 2 Figure 7 Comparaison des r sultats VHI en pr test 50 Chapitre IV PRESENTATION DES RESULTATS Les scores au VHI des deux patients en pr test sont gaux 28 120 On peut donc consid rer que l aspect invalidant du trouble vocal est le m me pour les deux patients Cela tant au regard de la r partition de leurs r ponses on voit que Monsieur R est g n par sa voix de la m me mani r
24. 38 RENSEIGNEMENTS PERSONNELS CONTEXTUELS gen rech SEN PR DOMINANTES Besoins de communication familiale sociale professionnelle scolaire Objectifs du patient Motivation pour la r ducation Possibilit d adh sion la r ducation taj Accent ou particularit linguistique ma diterrauseu DIVERS Examens compl mentaires souhait s Autres bilans r alis s Ewegisrement vidio OU Enregistrement audio OUI 1 76 rue Jean Jaur s 62330 ISBERGUES FRANCE 2 Grille Perceptive 0 pas d anomalle 1 anomalie discr te uniquement rep rable par un examinateur averti ou anomalie rare 2 anomalie mod r e ou anomalie occasionnelle 3 anomalie marqu e ou anomalie fr quente 4 anomalie s v re anomalie quasi permanente hon tique d Intelligibilit Le signe signifie grave faible ou lent le signe aigu fort ou rapide QUALIT VOCALE PROSODIE 2 Hauteur Perte des modulations de la hauteur A Types d erreurs intensit 2 2 DE za pare des nocuaton ce rinenst vocae z donna donnant tonnant D Voix raill e 23 Fluctuat
25. 41 Chapitre PRESENTATION DES RESULTATS Chapitre IV PRESENTATION DES RESULTATS l Etude de cas 1 R sultats intra patients Nous allons pr senter les r sultats pour les deux patients test s Nous avons s lectionn les scores les plus pertinents parmi les preuves de la BECD soit le score perceptif SP le score d intelligibilit SI le test phon tique d intelligibilit TPT ces scores tant ceux qui permettent de quantifier la dysarthrie Nous n avons pas retenu l analyse phon tique r p tition de phon mes mots simples et complexes qui n a rien r v l chez nos deux patients nous n avons donc pas consid r ces scores comme significatifs par rapport la perte d intelligibilit parfois relev e dans les autres preuves S ajoutent ces preuves les r sultats obtenus au Voice Handicap Index grille d auto valuation du domaine de la parole Rappelons que pour SP et VHI les scores les plus bas sont les meilleurs En revanche pour SI et TPI les scores les plus bas sont les moins bons 1 1 Monsieur patient s entra nant avec le logiciel 1 1 1 Pr sentation de Monsieur R Monsieur R est g de 76 ans lors de notre premi re rencontre La MP a t diagnostiqu e en juin 2009 soit depuis 2 ans Il est la retraite apr s avoir exerc le m tier de commercial Pendant un mois il a suivi une r ducation LSVT aupr s d une orthophoniste form e et en a ressenti d
26. 70 des patients Elle peu convenu 30 des patients soit un tiers d entre eux e Cliquer sur d marrer arr ter en d but et fin de production est il facile E Pas du tout Peu Assez E Tout fait E Sans r ponse Figure 13 R partition des r ponses la question 5 Pour 80 de patient cette proc dure n a pas pos de probl me Il faut n anmoins consid rer les 20 de patients pour qui il a t difficile de coordonner ces actions cliquer produire ajuster la production cliquer nouveau 54 Chapitre IV PRESENTATION DES RESULTATS e Avez vous pu lire les graphiques facilement E Pas du tout Peu Assez E Tout fait E Sans r ponse Figure 14 R partition des r ponses la question 6 Nous souhaitions proposer des graphiques simples et pur s Cet objectif semble atteint puisque l ensemble des patients a r pondu de fa on positive 2 L appr ciation des patients propos de la qualit d entra nement Les questions 7 10 cherchent d terminer si le patient consid re que le logiciel am liore la qualit de l entra nement e Les graphiques ont ils permis de mieux ajuster vos productions Pas du tout Peu Assez E Tout fait E Sans r ponse Figure 15 R partition des r ponses la question 7 Tous les patients pensent que les graphiques ont permis de mieux ajuster leurs product
27. DYSARTHRIE BATTERIE D VALUATION CLINIQUE DE LA DYSARTHRIE FE Parent CAHIER DE COTATION 1 Qualit vocale BE 2 R alisation phon tique 2 4 4 Intelligibilit 214 RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS Nom et Pr nom ones Sexe FM Adresse 5 Caract re naturel Date de naissance Lo AT A3S Age 6 aus Assur social Caisse Date de l examen gt 0 05 14 Bilan ininal de renouvellement Examinateur C F post r ducation M decin preseripteur D M decin traitant Leg P RENSEIGNEMENTS M DICAUX Diagnostic m dical de Parkinion Date d apparition des troubles ke 2208 e Troubles associ s RAS Facteurs associ s _ Comportement Audition ta mais Cognition Vision 9 Langage Denture RAS D glurition Posture RAS RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET CONTEXTUELS Plainte du patient CARACTERISTIQUES PERCEPTIVES PREDOMINANTES Besoins de communication familiale sociale professionnelle scalaire Objectifs du patient Motivation pour la r ducation Possibilit d adh sion la r ducation Accent ou particularit linguistique DIVERS Examens compl mentaires souhait s Autres bilans r alis s Enregistrement vid o D Enregistrement audio NON 1 76 Jean Jaures 23 015 FRANCH Ke KREE P s 1 anomale discr te uniquement rep rab
28. Les pr et post tests ont t r alis s au m me moment de la journ e pour chaque patient en fin de matin e pour M A et en d but d apr s midi pour M R les deux fois L int gralit des passations t enregistr e avec un dictaphone Les bilans se sont d roul s de la mani re suivante e Entretien libre avec le patient et pr sentation de notre projet ou de son volution Cet entretien permet d avoir un chantillon de parole spontan e cot e dans Conversation du SI e Renseignements administratifs grille de BECD Lecture de mots 12 cartes sont choisies au hasard par le patient qui les lit sans que nous puissions les voir Nous notons ce que nous entendons puis comparons avec les cartes choisies Le score est pris en compte dans SI Lecture de phrases de m me que pour les mots 12 cartes sont choisies et lues par le patient et nous comparons ensuite les cartes avec ce que nous avons entendu Le score est pris en compte dans SI e Lecture du texte de BECD Pierrot de Maupassant qui permet de remplir la grille perceptive pour le calcul du SP e Lecture des cartes du Test Phon tique d Intelligibilit score TPI e R p tition de phon mes syllabes mots simples et mots complexes l analyse phon tique permet une tude qualitative de la r alisation phon tique l une de nous lit les items au patient sans influencer ses r ponses Pour les quatre bilans bilan pr et post test
29. b n fices de la r ducation qui a lib r sa parole lui a permis de mieux placer sa voix et d obtenir une voix plus forte 1 2 2 R sultats la BECD Score perceptif SP Caract re naturel Score Qualit R alisation perceptif vocale phon tique Tableau 6 Score perceptif en pr et post test Monsieur A Prosodie Intelligibilit Le score perceptif de Monsieur A est faible en pr test 5 20 ce qui coupl aux r sultats SI et TPI signe une dysarthrie l g re Nous notons une augmentation de ce score en post test notamment au niveau de la qualit vocale Monsieur A pr sente en effet une voix rauque en pr test que nous avons cot comme anomalie mod r e Cette raucit est encore plus remarquable lors du post test ce qui nous a pouss es la consid rer comme une anomalie marqu e De plus la prosodie qui tait l g rement monotone lors du premier bilan est nettement moins bonne lors du deuxi me bilan Le SP obtenu en post test 7 20 est donc sup rieur au pr test bien que la dysarthrie de Monsieur A reste l g re Score d intelligibilit SI Phrases Conversation Pr test Post test Tableau 7 Score d intelligibilit en pr et post test Monsieur A Le score d intelligibilit de Monsieur A n a pas volu entre les pr et post tests Un score de 23 24 permet de qualifier la dysarthrie de Monsieur A de l g re Tout comme pour Monsieur R les preuves de
30. communication important et un fort soutien de la part de l entourage pour les r aliser Ces principes poursuite de l entra nement domicile implication du patient et de son entourage sont nonc s par Chevrie Muller et Roubeau 1998 De plus lors des s ances de r ducation la sollicitation de l orthophoniste est permanente et tous les chantillons de voix sont quantifi s le patient b n ficie donc avec l orthophoniste de soutien et de feed back Les feed back sont en effet importants pour guider les patients pendant leurs exercices Ramig amp Fox 2007 ce qui peut tre probl matique lors des entra nements domicile 3 4 De l importance du feed back Les feed back sont essentiels pour guider les patients pendant leurs exercices Ramig amp Fox 2007 ce qui peut tre probl matique lors des entra nements domicile Bien que le calibrage soit obtenu en fin de r ducation et que les patients soient entra n s reconna tre la quantit d effort n cessaire produire pour atteindre une intensit normale il semble que le probl me de perception sensorielle puisse constituer un frein l entra nement Ainsi le feed back subjectif que Oszancak 2005 d finit comme la pr sence d informations sensorielles ext roceptives et proprioceptives g n r es par le mouvement ou par le r sultat du mouvement dans l environnement n est pas pr sent chez les sujets parkinsoniens C est pour pallier ce d fau
31. de chaque patient chacune de nous a rempli le livret du patient puis nous avons compar nos cotations l aide des enregistrements audio afin que les r sultats soient le plus objectif possible L int gralit des cahiers de passation de la BECD sont reproduits en annexes 3 6 2 Essai du logiciel et recueil d opinion La deuxi me tude est un sondage concernant le ressenti du patient quant au logiciel selon trois domaines la facilit d utilisation l impression ou non d une meilleure qualit d entra nement et un impact sur la fr quence d entra nement Ce sondage se fait par le biais d un questionnaire que nous avons labor cf annexe 2 Il est important de pr ciser que pour ces patients l utilisation du logiciel n est soumise aucune contrainte libre eux de s entra ner avec ou sans et selon la fr quence de leur choix A l issue de la p riode d essai du logiciel qui est d un mois les patients remplissent de fa on anonyme le questionnaire Le questionnaire tant un questionnaire ferm nous proposons aux patients un espace dans lequel ils peuvent ajouter des commentaires qui permettent une analyse plus fine des am liorations ventuelles apporter au logiciel 38 Chapitre PARTIE EXPERIMENTALE 2 1 Population Notre population se compose de onze patients atteints de la maladie de Parkinson et pr sentant une dysarthrie parkinsonienne Ils ont tous suivi une r ducation orthophonique avec
32. de la fr quence d entra nement e d affirmer avec plus de certitude le lien entre l augmentation de la fr quence d entra nement et celle de la motivation et de fait permettre de conclure un impact positif sur le maintien des b n fices de la r ducation Si l tude de cas n a pas mis en vidence le maintien des b n fices de la r ducation les questionnaires ont permis de d montrer une augmentation de la fr quence d entra nement entra nement fortement pr conis par Ramig et Fox Notre deuxi me tude va tout de m me dans le sens d un impact positif de l apport du feed back visuel sur le maintien des effets de la LSVT Face aux r sultats contradictoires des deux tudes il nous faut nous questionner sur les raisons qui limitent les conclusions tirer de l tude de cas e l chantillon est trop restreint e la dur e d exp rimentation est trop courte e il existe un biais exp rimental puisque nous avons nous m mes cot BECH e il peut exister un effet de nouveaut du logiciel chez les patients ayant rempli le questionnaire 64 Chapitre DISCUSSION DES RESULTATS Il Analyse et critiques de notre tude 1 Observation critique du protocole 1 1 Critique du protocole de l tude de cas 1 1 1 Une tude tendre Notre tude de cas est int ressante d un point de vue clinique et pour appr cier l apport de l outil informatique dans le cadre d une r ducation de courte dur e
33. de rendement intellectuel accompagn e d un d clin mn sique un ralentissement de la pens e Ces troubles touchent g n ralement la vitesse de traitement de l information l attention la m moire et les fonctions ex cutives et prennent la forme d un syndr me sous corticofrontal qui r duit les capacit s de supervision de l action e Ralentissement de la pens e ou bradyphr nie Attest e par certaines tudes Dujardin 2007 la pr sence de bradyphr nie dans la MP reste controvers e et difficile s parer du ralentissement moteur Il existe au demeurant une augmentation des temps de prise de d cision qui intervient galement dans les processus moteurs et est plus pr gnante dans les t ches complexes Traitement des informations visuo spatiales La difficult de traitement des informations visuo spatiales est galement controvers e et son origine est plus g n ralement attribu e un d ficit des fonctions ex cutives Les t ches qui n cessitent ce type de traitement requi rent en effet la flexibilit mentale l laboration de strat gies d exploration visuelle et l inhibition des r ponses inappropri es e Capacit s attentionnelles Une diminution de certaines capacit s attentionnelles a t mise en vidence Dujardin 2007 Tandis que la vigilance et l attention soutenue sont pr serv es les personnes atteintes de la MP souffrent d une r duction des capacit s d attention focalis e entra nan
34. graphique une ligne verte signale l objectif dont il faut se rapprocher soit 90 dB A droite du graphique se trouve un curseur indiquant l intensit imm diate sous lequel elle appara t galement en chiffres Lorsque le patient a termin et cliqu sur Arr ter il peut consulter dans les cadres situ s sous le graphique la dur e de tenue et une moyenne de l intensit du dernier a produit LEDP File Edit Window Help 407 lun 17 09 Q Introduction Exercice 2 Exercice 3 Exercice 1 Cliquez sur d marrer puis tenez un a fort et long objectif se rapprocher le plus possible de 90dB 1 105 100 E Intensit dB 87 2 Intensit dB D marrer e 10 4 Dur e du tenu secondes 89 1 Intensit du a dB Figure 2 Pr sentation de l exercice 1 3 Exercice 2 variation de hauteur La page pr sente un graphique avec le temps en abscisse et la fr quence en Hertz en ordonn e L ordonn e pr sente une graduation de 50Hz en 50Hz et s tale de 60 360 Hz En plus de la courbe un d grad de couleur repr sente la variation de la fr quence des couleurs chaudes pour les sons aigus aux couleurs froides pour les sons graves Une l gende l int rieur du graphique sert de rappel pour situer les valeurs graves et aigu s A l instar de l exercice 1 un curseur droite du graphique donne la fr quence imm diate appel e hauteur terme plus accessible sous lequel elle app
35. grille perceptive repose sur la lecture du texte Le score perceptif de Monsieur R est faible en pr test 8 20 ce qui coupl aux r sultats SI et TPI signe une dysarthrie l g re Le score perceptif global a diminu ce qui indique que nous avons trouv lors du post test une am lioration l g re de certaines dimensions de la parole De fait nous avons senti une am lioration de la prosodie lors de la lecture du texte Lors du pr test en effet nous avons not que Monsieur R pr sentait une anomalie marqu e 3 points de la prosodie alors qu au post test elle est cot e en anomalie mod r e 2 points Pour les autres caract ristiques de la parole nous n avons pas remarqu de changement notable Score d intelligibilit SI Phrases Conversation Pr test Post test Tableau 3 Score d intelligibilit en pr et post test Monsieur R Le score d intelligibilit n a pas volu entre les pr et post tests ce qui signifie que la dysarthrie de Monsieur R ne s est pas d grad e pendant les huit mois de l exp rimentation et de l entra nement quotidien l aide du logiciel Les preuves de lecture de mots et de phrases ont t enti rement r ussies en pr et post test En conversation Monsieur R obtient un score de 7 8 En effet il nous tait impossible de donner le score de 8 8 qui caract rise une parole normale Nous avons donc choisi un score interm diaire signant une parole intelligible
36. la LSVT seront expos s plus pr cis ment Nous d crirons ensuite notre outil le protocole d exp rimentation et la population participant notre tude Nous pr senterons et discuterons enfin les r sultats qui nous permettront de valider ou non nos hypoth ses de d part 1 PARTIE THEORIQUE I Pr sentation de la maladie de Parkinson La maladie de Parkinson MP est la maladie neurod g n rative la plus r pandue apr s la maladie d Alzheimer Defebvre 2005 Elle repr sente 2 3 3 4 des syndromes parkinsoniens et concernerait environ 1 des individus de plus de 60 ans 1 Epid miologie e Incidence et pr valence Selon Chrysostome et Tison 2011 la MP d bute en moyenne entre 58 et 62 ans avec une augmentation de sa pr valence avec l ge Dans seulement 10 des cas elle d bute avant 40 ans Elle est deux cinq fois plus pr sente dans les pays industrialis s que dans les pays en voie de d veloppement Origine multifactorielle Selon Defebvre et V rin 2011 l origine de cette maladie est encore mal connue mais est vraisemblablement multifactorielle des facteurs environnementaux tels que l exposition des produits chimiques herbicides insecticides pesticides ont t mis en vidence Des recherches ont galement mis en exergue le r le de facteurs g n tiques puisque dans 15 des cas des ant c dents familiaux de MP sont retrouv s Lohmann et Durr 2011 2 Ph
37. la m thode LSVT Les degr s de dysarthrie ge sexe dur e d volution de la MP sont d une grande variabilit Nos crit res d inclusion sont donc amp d tre atteint dysarthrie hypokin tique d avoir suivi une r ducation orthophonique LSVT de poss der un ordinateur L objectif tait pour nous de cibler un public aussi large que possible tel que peuvent en recevoir les orthophonistes en cabinet lib ral Le nombre de patients a t limit par une contrainte majeure Il nous a fallu acheter plusieurs microphones USB de m me marque afin de les fournir aux patients avec le logiciel N ayant pas pu acheter autant de micros que de patients pr ts l utiliser en m me temps nous avons d attendre la fin de la p riode d essai de certains patients pour le faire utiliser par d autres De plus afin que les valeurs soient le plus fiable possible le logiciel n cessite un calibrage par une manipulation que nous devons r aliser nous m mes nous calibrons les sons per us par le logiciel au m me niveau que le per oit un sonom tre de bonne qualit Ainsi nous obtenons pr cis ment les m mes valeurs d intensit que l orthophoniste lorsqu il les mesure lors des s ances de r ducation Les carts entre les valeurs du sonom tre et du logiciel n ont jamais exc d 5 dB Ainsi pour des contraintes techniques et financi res nous n avons pu faire essayer le logiciel qu onze patients 2 2 Elaboration du
38. le Professeur Thobois pour nous avoir guid au d but de notre recherche Val rie Ferrero pour son soutien et ses conseils enfin V ronique Rolland Monnoury pour nous avoir guid dans les pr mices de notre projet Un grand merci tous nos patients sans qui notre m moire ne serait pas Ils se sont montr s lors de nos rencontres accueillants bienveillants int ress s et ouverts Nous remercions tout particuli rement Monsieur R et Monsieur A qui ont subi deux bilans Ce sont de ces rencontres que nous sortons enrichies tant au niveau personnel que professionnel Enfin merci nos familles et nos amis pour leur soutien et leur enthousiasme pr cieux SOMMAIRE SOMMAIRE ORGANIGRAMMES ssssessrsseneretessierisesecessetensesesenessetensenn te tetes ent ENEE 2 1 Universit Claude Bernard Lyon1 ss 2 2 Institut Sciences et Techniques de R adaptation FORMATION 3 REMERCIEMENT Sssisenserrensneensseneeseiesennes cedesreteecostene tent s en des son 4 SOMMAIRE EE 5 INTRODUCTION E 9 PARTIETHEORIOUE Eege 10 Pr sentation de la maladie de Parkinson 11 KE Epid miologie nine de 11 252 PRYSIOPANOIG EE ee A GE 11 3 Sympt m
39. lecture de mots et de phrases sont r ussies et la note donn e en conversation est une note interm diaire de 7 il nous tait impossible de consid rer la parole de ce patient comme normale mais nous n avons aucun moment d le faire r p ter Test phon tique d intelligibilit TPI Pr test Post test TPI 51 52 51 52 Tableau 8 Score TPI pr et post test Monsieur 47 Chapitre IV PRESENTATION DES RESULTATS Le score TPI de Monsieur A n a pas chang entre les deux tests ce qui confirme que l intelligibilit de ce patient ne s est pas d grad e Au pr test nous relevons une erreur de type E consonne initiale assourdie et au post test une erreur de type L simplification d un groupe consonantique Les erreurs n tant pas les m mes lors des deux passations 11 est impossible de conclure une tendance de Monsieur A faire tel ou tel type d erreurs Nous pouvons cependant affirmer que l intelligibilit de Monsieur A est bonne mais pr sente une anomalie ponctuelle Voice Handicap Index Pr test 28 120 Post test 37 120 Tableau 9 Score en pr post test Monsieur L auto valuation de Monsieur A met en vidence une g ne l g re qui a peu augment lors des huit mois de l exp rimentation En effet le score global du VHI n a augment que de 32 en passant de 28 37 sur 120 VHI Monsieur N N KA es Pr t
40. moins avanc de la maladie Les premi res ann es ce sont surtout l hypokin sie l hypom trie diminution d amplitude du mouvement et la bradykin sie lenteur du mouvement qui sont observ s Les mouvements automatiques tels que le clignement palp bral ou le ballant des bras lors de la marche sont r duits pouvant se traduire par un visage et une attitude fig s La perturbation des mouvements volontaires se caract rise par une lenteur d ex cution ou une g ne dans les mouvements r p titifs se raser par exemple e Rigidit La rigidit des membres ou hypertonie r v l e par l examen clinique se d finit par la perception d une r sistance la mobilisation passive d une articulation aussi bien en flexion qu en extension et quel que soit l angle de l articulation Defebvre 2011 Il en existe deux types la rigidit crant e ou ph nom ne de la roue dent e qui c de par coups et est souvent associ e au tremblement et la rigidit cireuse c dant en tuyau de plomb qui s observe un stade plus avanc de la maladie 3 2 Troubles axiaux Les troubles axiaux que sont les troubles de la marche de la posture de la parole et de la d glutition apparaissent plus tardivement dans l volution de la maladie et ont un retentissement psychologique important Defebvre 2006 e Troubles de la marche et instabilit posturale Au fur et mesure de l volution de la maladie la marche devient g n ralement plus lent
41. multimodales pour am liorer le fonctionnement de la parole chez les patients parkinsoniens Ces observations sont en rapport avec la plasticit neuronale un apprentissage moteur peut entra ner une modification des r seaux neuronaux La r ducation orthophonique a alors pour objectif d engendrer une r automatisation de la parole gr ce l apprentissage et non la mise en place d un contr le volontaire et conscient Ozsancak 2005 Le rythme d entra nement soutenu que propose la m thode LSVT est important pour que ce ph nom ne ait lieu 2 3 Une tendue des effets Si le travail de la LSVT reste centr sur l augmentation de l amplitude la qualit vocale va n anmoins s am liorer Les donn es montrent que d autres aspects de la parole par exemple la raucit et l intelligibilit vont galement s am liorer au fil du temps malgr un travail centr uniquement sur l intensit vocale Ramig amp Fox 2007 Dromey et al 1995 ont mis en vidence une am lioration de l articulation Spielmann et al cit s par Ramig amp Fox 2007 ont montr un effet sur l expression faciale et El Sharkawi et al cit s par Ramig amp Fox 2007 ont indiqu une r duction des troubles de la d glutition Les bases neurologiques de ce ph nom ne ne sont pas connus mais McClean et Tasko cit s par Ramig amp Fox 2007 ont mis en vidence un couplage neuronal entre les muscles oro faciaux et les syst mes neuronaux d
42. pas pu entra ner une incompr hension et ces r ponses improbables En effet certains patients ont pu comprendre Est ce que vous vous entra nez plus depuis que vous poss dez le logiciel Or cette question correspond la question 11 Le logiciel a t il augment la fr quence d entra nement Une formulation plus claire du type Si vous ne vous entra nez pas toujours avec le logiciel vous entra nez vous plus avec le logiciel que sans aurait t pr f rable Ainsi nous aurions pu viter d obtenir des r ponses difficilement interpr tables 1 2 2 Difficult s d interpr tation L interpr tation d un questionnaire ferm et rempli de fa on anonyme pose certains probl mes En effet les questions ferm es ne nous permettent pas d approfondir les diff rents points et l anonymat des patients nous prive de leur argumentation quant aux choix des r ponses Nous devons donc proposer des hypoth ses justifiant leurs choix et certaines r ponses deviennent difficiles interpr ter Certains commentaires de patients lors de l entretien de fin d essai du logiciel ou inscrits en fin de questionnaire nous ont tout de m me permis de privil gier certaines hypoth ses En effet si les questionnaires taient remplis anonymement les patients taient libres de nous soumettre des remarques ou suggestions propos de l outil et de leur exp rience Certains commentaires de patients lors de l entretien de fin d essai du l
43. qu a le patient concernant la manipulation de l outil et sa compr hension e logiciel vous a t il paru simple d utilisation Q1 E Pas du tout Peu Assez j E Tout fait E Sans r ponse Figure 9 R partition des r ponses la question 1 Le logiciel a paru tout fait simple d utilisation pour 64 des patients et assez simple d utilisation pour 27 52 Chapitre IV PRESENTATION DES RESULTATS e _ L avez vous utilis seul pas besoin de l aide d un tiers E Pas du tout Peu Assez E Tout fait E Sans r ponse Figure 10 R partition des r ponses la question 2 Tous les patients sauf un ont pu utiliser le logiciel seul e Les consignes vous ont elles paru claires E Pas du tout Peu Assez E Tout fait E Sans r ponse Figure 11 R partition des r ponses la question 3 L ensemble des patients n a eu aucun mal comprendre les consignes concernant les exercices que propose le logiciel Un patient a consid r ces consignes comme assez claires 53 Chapitre IV PRESENTATION DES RESULTATS e La pr sentation des exercices en onglets vous a t elle convenu E Pas du tout Peu Assez E Tout fait E Sans r ponse Figure 12 R partition des r ponses la question 4 La pr sentation des exercices sous forme d onglets semble adapt e
44. re naturel de la parole Chacun de ces items est mesur l aide de la grille perceptive analyse qualitative qui permet d valuer la parole selon 35 crit res perceptifs Seule la respiration valu e dans la grille perceptive n est pas retenue dans le score perceptif Le Score d Intelligibilit SI 24 il est mesur gr ce la lecture de mots phrases et parole spontan e Le Test Phon tique d Intelligibilit 52 1 permet de rep rer les perturbations phon tiques conduisant une r duction de l intelligibilit est ce sens la fois qualitatif identification des troubles articulatoires sous jacents au d ficit d intelligibilit et quantitatif score d intelligibilit Ces trois scores sont prendre en compte afin de quantifier le degr de s v rit de la dysarthrie Le Voice Handicap Index VHI 120 il s agit d une auto valuation des troubles par le patient Trente items y sont r partis en trois cat gories o domaine physique perception des caract ristiques physiques que le patient a de sa voix domaine fonctionnel cons quence des troubles de la voix sur la vie quotidienne o domaine motionnel impact psychologique 37 Chapitre PARTIE EXPERIMENTALE 1 3 Protocole d valuation Les bilans des patients se sont d roul s leur domicile ou au cabinet de l orthophoniste dans un environnement calme o nous tions toutes deux pr sentes
45. ssives de l intensit vocale t z EE doigis tes draps des draps des doigts Voix o s D bit o a masser Basset b cher Voix molise savait HF Fluctuations du ses oui si oui s re Te d but d p 8 Voix trangl e hypertonctionnelle A Aco l ralions paroxystiques du d bit Se e L d i les dalles les cales l gal Tremblements de la voi z Ruptures de la fluence RENO s donna donnant tonna tonnant D Siences inappropri s A a tes doigts tes draps draps des doigts D D gradation do l intensit vocalo 3 Paie 2 tes doigts tes draps des draps do d but d bute des bouts ut ares daphonio ut dintiaton SE 8 tracer Schei tasser trach e R ALISATION PHON TIQUE RESPIRATION me RE 1af donnant fonna tonnant s 1 lisation phon tique a Inspiralions expiralions forc es A u roquet GE crotter croquer ia Modification de la dur e des phon mes o 32 Bruitinspiratoire sa dai Impr cisien des 2 respiratoire 1 d bute desbouts d boute lo INTELLIGIBILIT s rie scierie ne Inteligibiit 9 tracer che tasser trach e F SE Ee des mains d
46. 6 Chapitre II PROBLEMATIQUE ET HYPOTHESES Chapitre PROBLEMATIQUE HYPOTHESES Probl matique Pour tre efficace la m thode LSVT pr conise un entra nement quotidien de la part du patient afin d tablir le calibrage le transfert et le maintien de la voix forte obtenue en r ducation Lorsque la session LSVT est termin e le patient doit continuer s entra ner seul quotidiennement Or comme nous l avons vu cet entra nement domicile est diff rent de celui r alis au cabinet e les productions du patient ne sont plus soumises une quantification il ne re oit plus de feed back objectif Etant donn l importance av r e de ce feed back dans la r ducation orthophonique de la dysarthrie parkinsonienne il est regrettable que les patients ne puissent plus b n ficier de cette aide l issue de r ducation LSVT e _ l orthophoniste n offre plus son pr cieux soutien stimulant pour le patient S il est impossible de pallier au manque de soutien de l orthophoniste lors des entra nements domicile l outil informatique peut en revanche permettre d objectiver les productions du patient par un feed back visuel Ramig et Fox ont d ailleurs soulign 2007 que les progr s de l informatique et des technologies offrent des solutions potentiellement puissantes pour le maintien long terme des effets de la r ducation C est dans cette perspective que nou
47. ARTHRIE M moire d orthophonie UCBL ISTR Lyon 2012 N 1616 ERRATUM Au lieu de fig es page 12 Lire fig s Au lieu de involontaire page 17 Lire involontaires Au lieu de respiratoires et phonatoires page 21 Lire respiratoire et phonatoire Au lieu de sensorielles page 22 Lire sensorielle Au lieu de pr cise page 24 Lire pr cisent Au lieu de fr quente page 31 Lire fr quentes Au lieu de etude page 31 Lire tude Au lieu de annexe page 38 Lire annexes Au lieu de de un mois page 38 Lire d un mois Au lieu de leur r ponse page 51 Lire leurs r ponses Au lieu de prudente page 60 Lire prudentes Au lieu de c t page 64 Lire cot Au lieu de du page 66 Lire Au lieu de la logiciel page 67 Lire le logiciel Au lieu de sufjir page 73 Lire suffire ORGANIGRAMMES 1 Universit Claude Bernard Lyon1 Pr sident Pr GILLY Fran ois No l Vice pr sident CA M BEN HADID Hamda Vice pr sident CEVU M LALLE Philippe Vice pr sident CS M GILLET Germain Directeur G n ral des Services M HELLEU Alain 1 1 Secteur Sant U F R de M decine Lyon Est Directeur Pr ETIENNE J r me U F R de M decine et de ma eutique Lyon Sud Charles M rieux Directeur Pr KIRKORIAN Gilbert Comit de Coordination des Etudes M dicales C C E M Pr GILLY Fran ois No l
48. Avez vous pu Ire le graphiques facilement Les graphiques ont ils permis de mieux ajuster vos x productions Est il plus agr able de s entra ner avec le logiciel Voyez vous un int r t poss der un tel outil Pensez vous que ce logiciel pourrait avoir un X impact positif sur la dysarthrie Le logiciel a t il augment la fr quence d entra nement x Vous entra niez vous toujours avec le logiciel X Vous entra nez vous plus avec le logiciel que sans le logiciel Avez vous utilis le logiciel avec la m me fr quence tout au long de la p riode d essai pas X d effet de lassitude 101 Annexe XVII Questionnaire 11 Questionnaire o du peu assez Tout fait tout Le logiciel vous a t il paru simple d utilisation L avez vous utilis seul pas besoin de l aide d un tiers Les consignes vous ont elles paru claires A La pr sentation des exercices en onglets vous a t elle convenu Cliquer sur d marrer arr ter en d but et fin de production est il facile Avez vous pu lirele graphiques facilement Les graphiques ont ils permis de mieux ajuster vos productions 5 Est il plus agr able de s entra ner avec le logiciel i Voyez vous un int r t poss der un tel outil Pensez vous que ce logiciel pourrait avoir un positif s
49. DYSARTHRIE CAHIER DE COTATION RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS et Pr nom Douwes Sexe FIM Adresse Date de naissance OG 1436 Age FS frend social A D Caisse IW Res 03 06 Bilan initial de renouvellement D Examiner uy demapin M decin preseripteur post r ducarion M decin traitant RENSEIGNEMENTS M DICAUX Diagnostic m dical Nalad de _ Date d apparition des troubles agani e fo fart loo Troubles associ s RAL Facteurs associ s G Comportement Audition Cognition Vision 3 Langage Denture D glutition Posture NSEIGNEMENTS PERSONNELS ET CONTEXTU Plainte du patie y Besoins de communication familiale sociale professionnelle scalaire Objectifs du patient Motivation pour la r ducation 2 Possibilit d adh sion la r ducation Accent particularit linguistique dreet 6 Examens compl mentaires souhait s Autres bilans r alis s Eegenen ite GO Log 1 Enregistrement audi VON T rur Amnis 8210 ISBERGUES FRANCE Perceptive 0 pas d anomala 1 anomake discr te uniquement rep rable par un examinateur averti ou anomalie rare 2 anoma o mod r e ou anomaie occasionnelle 3 anomatie marqu e o anomabe fr quente 4 s v re anomalie quasi permanente Le signe signifie grave faible ou Je signe aigu f
50. Qes des draps des doigts la rue la roue la russe rousse 34 des mains dix bains dix mains 3j tracer t cher tasser desthons destaux des seaux des x la roue russe 3 la rousse Gien levene Je ken les verres donna Gonna tonna tonnant roquet die crotter croquer x 1 esthons des taux des seaux des sons d but d bute d boute 4 des mains des bains dix mains les dalles cales l gal 45 deux pots deux faux des pots des faux x 4 des thons Taux des seaux des sons 8 D Total les dalles les cales l gal desthons des taux des sons D le fer le verre les fers verres roquet roter crotter croquer deux pots deux faux JC des des faux EI mains bains des dix mains 59 418181814818 MAXI s2 8 HILD KE AAA AA ANALYSE PHON TIQUE 818 Je t l phone moins souvent que le voudrais DREES on me demande sOuentcequne wep actus x LL VALUATION pr ta marae X frn ae na mone sonanto a cavu de ronan coroa re ia vor encou oe conson H 0 h J d E20 suis nonteuxise de mon probl me de vom 84 Annexe Cahier de passation BECD Pr test Monsieur BATTERIE D VALUATION CLINIQUE DE LA
51. UNIVERSIT DE LORRAINE AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d un long travail approuv par le jury de soutenance et mis disposition de l ensemble de la communaut universitaire largie est soumis la propri t intellectuelle de l auteur Ceci implique une obligation de citation et de r f rencement lors de l utilisation de ce document D autre part toute contrefa on plagiat reproduction illicite encourt une poursuite p nale Contact ddoc memoires contact univ lorraine fr LIENS Code de la Propri t Intellectuelle articles L 122 4 Code de la Propri t Intellectuelle articles L 335 2 L 335 10 http www cfcopies com V2 leg leg_droi php http www culture gouv fr culture infos pratiques droits protection htm Z Universit CLAUDE BERNARD LYONI SCH INSTITUT DES SCIENCES et TECHNIQUES DE READAPTATION N 1616 MEMOIRE pr sent pour l obtention du CERTIFICAT DE CAPACITE D ORTHOPHONISTE Par FREY Cl mentine SENEPIN Chlo CREATION ET EVALUATION D UN LOGICIEL D ENTRAINEMENT POUR LES PATIENTS PARKINSONIENS ATTEINTS DE DYSARTHRIE Ma tre de M moire RUIZ Marilyn Membres du Jury AUJOGUES Emmanuelle CANAULT M lanie Date de Soutenance CAPARROS Myriam 28 Juin 2012 Universit Claude Bernard Lyon1 ISTR Orthophonie Cl mentine FREY Chlo SENEPIN CREATION ET EVALUATION D UN LOGICIEL D ENTRAINEMENT POUR LES PATIENTS PARKINSONIENS ATTEINTS DE DYS
52. X Questionnaire Srecni ee ut 94 4 EE 95 Annexe XI RT E EE 96 Annexe XII Questionnaire pe 97 Annexe XIIL Qu sti nnaire Mende dE EE EE Ee EENEG ee ee Sege 98 Annexe XIV lt QUESHONNAIT Nee en MER A MN RE Ee en AR 99 Afinexe XVe Questionnaire E 100 Annexe XVI Questionnaire ET 101 Artin xe XVI Questionnaire ienne 102 TABLE ILLUSTRATIONS 103 E ste des Tabletten ha enr nie af rein t 103 2 5 Liste RE 103 TABLE DES ERR INTE 105 109 Frey Cl mentine et Senepin Chlo CREATION ET EVALUATION D UN LOGICIEL D ENTRAINEMENT POUR LES PATIENTS PARKINSONIENS ATTEINTS DE DYSARTHRIE 109 Pages M moire d orthophonie UCBL ISTR Lyon 2009 RESUME La Lee Silverman Voice Treatment LSVT a t reconnue m thode de r f rence pour la r ducation de la dysarthrie parkinsonienne lors de la Conf rence de consensus sur la maladie de Parkinson Ziegler 2000 Pour tre efficace cette m thode pr conise un entra nement quotidien de la part du patient pendant la session de r ducation et apr s afin d tablir le calibrage le transfert et le maintien de la voix forte obtenue en r ducation Cet entra nement domicile reprend certains des exercices r alis s pendant les s ances de r ducation Cependant les
53. a parole n a que tr s peu volu 20 Synth se des donn es Monsieur R pr sente une dysarthrie l g re qui a peu volu lors des huit mois de l exp rimentation Nous relevons une am lioration de la prosodie qui tait relativement d grad e lors du premier bilan D autre part l intelligibilit est peu alt r e bien que le TPI mette en vidence une tendance la simplification des clusters consonantiques plus pr sente en post test Les donn es de la VHI mettent en exergue une forte g ne l issue des huit mois de l exp rimentation avec notamment un score lev aux items du domaine motionnel Nous ne relevons donc ni progr s notable d gradation de la parole et de la voix de Monsieur R 1 2 Monsieur patient s entra nant sans logiciel 1 2 1 Pr sentation de Monsieur A Monsieur A est g de 75 ans lors de notre premi re rencontre La MP a t diagnostiqu e en mars 2007 soit pr s de 4 ans et demi auparavant Il est la retraite apr s avoir exerc le m tier de commer ant Il est pied noir et pr sente un l ger accent m diterran en assez diff rent de celui de Monsieur Sa principale plainte avant la r ducation portait sur sa faible intensit vocale qui entra nait des difficult s de communication avec sa compagne et au t l phone Il semble en souffrir nettement moins lors du pr test dit avoir tir 46 Chapitre IV PRESENTATION DES RESULTATS beaucoup de
54. a parole des patients Elle nous semble de ce point de vue encourageante pour les patients De plus tout en tant tr s rigoureuse sur le plan m thodologique elle permet tout de m me la cr ativit et la sensibilit de l orthophoniste et de son patient de s exprimer au moins pour les exercices appel s Exercices hi rarchiques Enfin nous avons d couvert que cette m thode qui peut para tre dirigiste de prime abord laisse une grande place l change et la relation entre le th rapeute et son patient 2 4 Familiarisation avec un outil la BECD Si l appropriation de la cotation de la BECD n a pas t vidente d s le d part nous trouvons tout de m me cet outil tr s pratique d utilisation adapt et efficace dans l valuation des dysarthries Ce travail de recherche clinique nous a permis de nous approprier pleinement cet outil et nous pourrons nous en servir facilement et sereinement d s le d but de notre pratique Nous n aurons pas de p riode de familiarisation avec cet outil et nous sommes d sormais plus sensibles aux param tres de la voix et de la parole qu il value 12 CONCLUSION CONCLUSION Les patients parkinsoniens atteints de dysarthrie hypokin tique ayant suivi une r ducation par la LSVT ont tout int r t s entra ner de mani re r guli re afin de maintenir le plus longtemps possible les b n fices de leur r ducation Les probl mes de perception sensorielle de l effor
55. a une proprioception et des capacit s de contr le alt r es ne se rend donc pas compte que sa voix est faible Gr ce la LSVT le patient apprend reconna tre la quantit d effort n cessaire une communication efficace en augmentant l amplitude du signal dans les syst mes respiratoire et phonatoire pour produire une intensit forte et en am liorant proprioception et contr le de l effort fournir Il s agit de recalibrer chez le patient la perception d une intensit normale indi age interne restaur 2 2 Une r organisation c r brale Liotti et al puis Narayanan et al cit s par Ramig amp Fox 2007 ont montr par des techniques d imagerie c r brale une r organisation fonctionnelle des aires motrices de la parole chez les patients ayant b n fici d une r ducation par la LSVT Avant r ducation le pattern d activation c r brale est anormal avec une activation importante de certaines r gions corticales notamment l aire motrice suppl mentaire Apr s 21 r ducation le pattern se rapproche de la normale avec une diminution de l activit corticale et une augmentation au niveau des noyaux gris centraux La LSVT agit sur les aires primaires de dysfonctionnement am lioration des fonctions des ganglions de la base et recrute d autres r gions c r brales r gions h misph riques droites aires motrices de parole aires auditives et aires d int gration sensorielle
56. al of speech and hearing research 38 751 763 FOX C MORRISON C RAMIG L SAPIR S 2002 Current Perspectives the Lee Silverman Voice Treatment LSVT for individuals With Idiopathic Parkinson Disease American journal of speech Language Pathology 11 111 123 GASQUET I 2007 Mesure de la satisfaction des patients In MATILLON Y MAISONNEUVE H Eds L valuation en sant de la pratique aux r sultats 192 197 Paris Flammarion HIRANO M 1977 Structure and vibratory behavior of the vocal folds In SAWASHIMA M COOPER Eds Dynamic aspects of speech production pp 13 27 Tokyo University of Tokyo Press HO A BRADSHAW J IANSEK R ALFREDSON R 1999 Speech volume regulation in Parkinson s disease effects of implicit cues and explicit instructions Neuropsychologia 37 1453 1460 KENT R D KENT J F WEISMER G DUFFY J 2000 What dysarthrias can tell us about the neural control of speech Journal of Phonetics 28 273 302 LOHMANN E DURR A 2011 Aspects g n tiques In DEFEBVRE L VERIN M Eds La maladie de Parkinson monographie de neurologie pp 23 30 Paris Masson MATILLON Y MAISONNEUVE H 2007 L valuation en sant de la pratique aux r sultats Paris Flammarion MENIN SICARD A SICARD 2006 Vocalab Aide l valuation et la r ducation de la voix et de la parole de la th orie la pratique Isber
57. alidation du logiciel en apportant la preuve de son efficacit quant au maintien des b n fices de la r ducation Notre recherche a permis de soulever l int r t ind niable de 73 CONCLUSION l outil informatique dans la r ducation de la dysarthrie Il serait en ce sens int ressant de compl ter cet outil par des exercices d entra nement pour les autres troubles de la MP d glutition entra nement cognitif Nous contournerions alors la question des droits d auteur en proposant un panel plus complet d exercices r aliser domicile tout en conservant le caract re intensif de l entra nement pr conis par la th orie des apprentissages moteurs 74 REFERENCES REFERENCES AUZOU P 2005 Les troubles de la d glution dans la maladie de Parkinson In OZSANCAK C AUZOU P Eds Les troubles de la parole et de d glutition dans la maladie de Parkinson pp 305 312 Marseille Solal Editeur AUZOU ROLLAND MONNOURY 2006 Batterie d Evaluation Clinique de la Dysarthrie BECD Ortho dition AZULAY J P WITJAS T DEFEBVRE L 2011 Les signes non moteurs In DEFEBVRE L VERIN M Eds La maladie de Parkinson monographie de neurologie pp 65 80 Paris Masson CHEVRIE MULLER ROUBEAU 2001 R ducation et prise en charge de la dysarthrie AUZOU P OZSANCAK C BRUN V Eds Les dysarthries 239 256 Paris Masson COUDIERE 2003 De l
58. ara t en chiffres Lorsque l on appuie sur Arr ter deux cadres sous le graphique indiquent les hauteurs minimale et maximale atteintes 33 Chapitre PARTIE EXPERIMENTALE LEDP File Edit Window Help 629 lun 17 13 Q Introduction Exercice 1 Exercice 3 Exercice 2 Cliquez sur d marrer Tout d abord produisez un confortable et montez le plus aigu possible Dans un second temps produisez un a confortable et descendez le plus grave possible Hauteur Hz Grave en Hauteur Hz 164 9 84 3 Hauteur Minimum obtenue Hz D marrer 410 6 Hauteur Maximum obtenue Hz Figure 3 Pr sentation de l exercice 2 4 Exercice 3 Phrases fonctionnelles Dans cet exercice on retrouve la forme de graphique de l exercice 1 puisqu il s agit de prononcer des phrases de forte intensit L objectif en terme d intensit ne pouvant pas tre le m me pour chaque patient nous avons choisi de d limiter des intervalles dans lesquelles doit se situer l paisse courbe noire qui appara t lors de la production Entre 60 dB et 85 dB cinq bandes de couleur d limitent des intervalles de 3 dB Le choix de l intervalle revient l orthophoniste ayant effectu la r ducation et connaissant les capacit s de production en voix parl e et la personnalit vocale de chaque patient Le curseur droite du graphique indique l intensit imm diate qu on trouve galement en chiffres en dessous Apr s avoir pro
59. aris s avec l informatique Il Exp rimentation Deux tudes diff rentes ont t men es leurs objectifs sont compl mentaires La premi re tude de cas vise valuer un effet de l entra nement avec le logiciel tandis que la deuxi me cherche recueillir l opinion de patients parkinsoniens propos de cet outil apr s une utilisation pendant un mois 1 Etude de cas L tude de cas unique tente de mesurer un effet direct du logiciel sur la dysarthrie hypokin tique Pour cela nous avons compar deux patients Le premier patient effectue son entra nement domicile avec l aide du logiciel routine d exercices pr conis s par la m thode LSVT et le second patient sans le logiciel Nous avons valu leur dysarthrie deux fois la fin de leur session LSVT chez leur orthophoniste pr test puis huit mois apr s leur entra nement quotidien domicile post test Les r sultats du post test permettent de rendre compte d une ventuelle diff rence de maintien des effets de la LSVT entre les deux sujets Le choix d une dur e de huit mois est le r sultat d un compromis entre la pression temporelle du m moire de recherche et le maintien des effets de la r ducation qui est th oriquement de 6 mois minimum 1 1 Population Les deux patients ont t appari s selon e leur ge leur sexe e degr de s v rit de la dysarthrie Nous n avons pas retenu de crit res d exclusion Les pa
60. atiale ou des fonctions ex cutives associ s la MP 2 2 2 Questions concernant l impression ou non d un entra nement plus efficace Les items 7 10 cherchent valuer le confort apport par le logiciel lors de l entra nement La question 7 Les graphiques vous ont ils permis de mieux ajuster vos productions tente d estimer l apport du feed back visuel en temps r el car il ne s agit pas seulement de pouvoir constater les param tres acoustiques de sa production l objectif est que le patient puisse comme lors des s ances de r ducation b n ficier d un feed back qui lui permette de mieux calibrer son effort vocal Les items 8 10 sont des questions plus subjectives qui visent conna tre le ressenti du patient quant l impact de cet outil sur la qualit de l entra nement 2 2 3 Questions concernant la fr quence d utilisation du logiciel Les items 11 14 concernent la fr quence d entra nement des patients ayant essay le logiciel Elles visent savoir si ces patients qui s entra naient seuls auparavant ont modifi leurs habitudes pendant la p riode d essai du LEDP 2 3 Protocole d exp rimentation Nous nous sommes rendues au domicile des onze patients deux fois Lors de la premi re visite nous commencions par pr senter notre projet Nous expliquions le but de notre recherche et notre fa on de proc der Ainsi le patient avait connaissance de sa place dans le projet de recherche et son r l
61. cognitifs ne sont pas attest s 4 2 Evolution de la maladie de Parkinson La progression de la maladie varie selon les patients et peut tre plus ou moins rapide N anmoins Hoehn et Yahr 1967 cit s par Pelissier 1990 distinguent cinq phases d volution e la phase pr symptomatique phase diagnostique la lune de miel p riode durant laquelle les sympt mes moteurs sont bien contr l s par le traitement dopaminergique e la phase de complications motrices o l efficacit du traitement fluctue et les dyskin sies apparaissent e enfin la phase de d clin durant laquelle les troubles axiaux et cognitifs sont au premier plan la marche devient impossible la dysarthrie limite extr mement la communication et les troubles de d glutition entra nent une d nutrition Il La dysarthrie parkinsonienne 1 Rappel Voix Parole 1 1 Le syst me respiratoire La source d nergie n cessaire la parole provient du flux d air de l expiration Les sons de la parole sont produits par la modification de ce souffle d air expiratoire La pression sous glottique minimale exig e pour faire initier la vibration des cordes vocales est d sign e sous le nom de pression de seuil de phonation Elle est d pendante des propri t s visco lastiques des cordes vocales Les changements d intensit vocale d pendent galement de la pression sous glottique elle m me d pendante du volume pulmonaire des
62. crophone 3 S lectionnez le microphone dans le menu d roulant de la page d accueil Geer Buma inout ha devrait tre AK 5370 DS encore lait branches le microphone red marrez l application 4 Placez la r glette de papier entre vous et le microphone distance ad quate 5 R alisez vos exercices 80 ANNEXE II Annexe 11 Questionnaire vierge Le logiciel vous a t il paru simple d utilisation L avez vous utilis seul pas besoin de l aide d un tiers Les consignes vous ont elles paru claires La pr sentation des exercices en onglets vous a t elle convenu Cliquer sur d marrer arr ter en d but et fin de production est il facile Avez vous pu lire les graphiques facilement Les graphiques ont ils permis de mieux ajuster vos productions Est il plus agr able de s entra ner avec le logiciel Voyez vous un int r t poss der un tel outil Pensez vous que ce logiciel pourrait avoir un impact positif sur la dysarthrie Le logiciel a t 1l augment la fr quence d entra nement Vous entra niez vous toujours avec le logiciel Vous entra nez vous plus avec le logiciel que sans le logiciel Avez vous utilis le logiciel avec la m me fr quence tout au long de la p riode d essai pas d effet de lassitude Remarques 82 ANNEXE Annexe lll Cahier de passation BECD Pr test Monsieur R S VERITE DE LA
63. dimensionnelle nous semble moins accessible pour les patients De mani re g n rale il s agissait galement pour nous que la pr sentation aille l essentiel et que le patient sache rapidement prendre en main le logiciel Les consignes sont courtes et volontairement simples En ce sens le logiciel suit le principe de simplicit de la m thode LSVT La pr sentation g n rale se fait sous forme d onglets Quatre onglets sont propos s lorsque le logiciel d marre un onglet Introduction et trois onglets s intitulant respectivement Exercice 1 Exercice 2 et Exercice 3 31 Chapitre PARTIE EXPERIMENTALE 1 1 d introduction Elle est constitu e e d un message l attention des patients l utilisant pour pr venir le for age vocal et les risques li s une mauvaise utilisation et d un espace d di au choix du microphone qui se fait par un menu d roulant Lorsque le micro est choisi un VU m tre Volume Units meter dispositif destin afficher une indication du niveau du signal se colore de vert en fonction des sons capt s par le microphone afin de signaler qu il fonctionne LEDP File Edit Window Help e _ MR 4 jeu 15 05 Introduction Exercice 1 Exercice 2 Exercice 3 Introduction Ce logiciel est con u pour tre utilis la suite d une r ducation orthophonique L entra nement ne doit provoquer ni g ne ni douleur vocale Dans le cas contraire ne force
64. du domaine fonctionnel items F 10 items du domaine physique items P 10 items du domaine motionnel items E Plus le score total et le score pour chaque type d items sont lev s plus la g ne est importante Pr test 28 120 Post test 42 120 Tableau 5 Score VHI en pr et post test Monsieur R L auto valuation de Monsieur R met en vidence un handicap l ger en pr test qui a fortement volu pendant la p riode de huit mois d exp rimentation En effet le score global a augment de 71 La r partition des r ponses par items claire cette augmentation 45 Chapitre IV PRESENTATION DES RESULTATS VHI Monsieur R 20 5 16 PA ag 12 5 10 O 9 5 M Post test 5 2 0 Items Items Items Figure 5 R partition des r ponses VHI pr post test Monsieur Nous remarquons chez Monsieur une forte volution des scores aux items 55 et 77 notamment Ces r sultats sont tonnants au regard des autres preuves dont les scores ont finalement peu volu entre les deux tests La g ne ressentie est devenue assez forte alors que la voix et la parole se sont tr s peu d t rior es semble au demeurant que c est dans le domaine motionnel que les r ponses sont les plus fortes lors de la deuxi me passation alors que le nombre de r ponses dans le domaine physique cons quences r elles de la maladie sur la voix et l
65. ducation orthophonique 24 Ce logiciel propose www vocalab org Menin Sicard et Sicard 2006 un module Evaluation qui permet d obtenir un spectre en temps r el un phon togramme le temps maximum de phonation la fr quence fondamentale et l tendue vocale module M diath que qui contient des vid os de cordes vocales des fichiers audios de sons de la parole et des sons musicaux module R ducation qui permet de travailler le souffle travail de la tenue le timbre avec une repr sentation en 2 donnant la fr quence et l intensit en m me temps l articulation visualisation de l allure temporelle du son et des caract res p riodique ap riodique vois non vois occlusif constrictif de tous les phon mes la hauteur tonale visualisation des variations de fr quence S il est tr s utilis en lib ral et tr s complet pour l valuation et la r ducation vocale cet outil reste limit un usage professionnel Les cr ateurs de Vocalab proposent d ailleurs une formation car l utilisation de Vocalab n cessite des connaissances th oriques pr cises sans lesquelles il est difficile d exploiter le logiciel correctement serait tr s difficile d utilisation des particuliers non form s aux notions acoustiques et l interpr tation des repr sentations spectrales du son D autre part son co t cons quent constitue de fait une limite importante un usage p
66. duction est quantifi e fr quence la plus haute et la plus basse L objectif de cet exercice est d am liorer l intonation et l tendue vocale afin de donner la parole spontan e plus d expressivit e Phrases fonctionnelles Le patient doit produire dix phrases r p t es trois cinq fois chacune avec une voix forte Les phrases sont choisies par le patient afin de correspondre au mieux sa communication quotidienne L intensit de chaque production est not e Cet exercice vise faciliter le transfert de l intensit vocale obtenue lors des s ances au discours fonctionnel 1 3 2 Exercices hi rarchiques Des exercices plus fonctionnels d nomm s Exercices hi rarchiques sont propos s dans la deuxi me partie de la s ance Leur degr de difficult augmente pendant la session mots isol s groupes de mots phrases lecture de texte conversation L intensit vocale et l effort phonatoire obtenus dans les variables quotidiennes doivent tre produits lors de ces exercices Personnalis s en fonction des patients ils ont pour objectif d tendre les b n fices des variables quotidiennes intensit calibrage de l effort une communication plus fonctionnelle 2 Impact physiologique 2 1 Une nouvelle perception de l effort fournir Pour Ramig et Fox 2007 la voix faible du patient due la r duction d amplitude dans le m canisme de la parole n est pas spontan ment corrig e puisque ce patient
67. e cernes tentes 103 1 Listed s nn ina een mans 103 SOMMAIRE 2 Liste des Figures TABLE DES MATIERES INTRODUCTION INTRODUCTION La maladie de Parkinson est la deuxi me affection neurod g n rative la plus fr quente apr s la maladie d Alzheimer touchant environ 1 des personnes de plus de 60 ans avec un ge moyen de d but de 58 ans Si ses causes sont encore mal connues la maladie de Parkinson concerne les neurones dopaminergiques de la substance noire pars compacta et se traduit principalement en d but de maladie par des signes moteurs Ce m moire de recherche en orthophonie nous a amen es nous int resser plus particuli rement un des troubles axiaux de la maladie de Parkinson qu est la dysarthrie Appel e hypokin tique cette dysarthrie se caract rise par une dysphonie des troubles articulatoires et une dysprosodie Ces troubles de la parole et de la voix limitent progressivement les possibilit s de communication des personnes atteintes de la maladie de Parkinson et doivent donc tre pris en charge en r ducation orthophonique Lors de la conf rence de consensus sur la maladie de Parkinson en 2000 c est la Lee Silverman Voice Treatment LSVT m thode cr e par Lorraine Ramig en 1987 qui a t reconnue comme m thode de r f rence dans la r ducation de la dysarthrie parkinsonienne Cette m thode consiste en un t
68. e tait bien d fini Ce point est important d une part pour susciter l investissement du patient et d autre part pour le consid rer comme un acteur de notre projet et non un simple sujet d exp rimentation Ensuite 1 nous fallait installer le logiciel sur l ordinateur du patient et effectuer un calibrage du microphone que nous apportions avec l aide d un sonom tre est important que ce calibrage soit le plus pr cis possible Une fois ces proc dures techniques r alis es nous pr sentions au patient le logiciel Nous r alisions chacun des exercices deux trois fois La premi re fois permettait au patient de d couvrir l apparence du logiciel et lui fournissait un mod le sur la fa on de proc der Ensuite nous demandions au patient de pr ter attention aux courbes au moment o nous allions r aliser les exercices pour la deuxi me fois A la fin de la production nous lui demandions son avis sur la fonction de ces courbes pour v rifier qu il comprenait leur utilit Nous insistions galement sur les donn es quantifi es visualisables la fin de l exercice A ce stade nous fermions le logiciel et le patient s installait notre place Il devait alors proc der comme s il tait seul depuis l ouverture du logiciel la fin de l entra nement Il s agissait ici de pr venir les difficult s qui pourraient se pr senter aux 40 Chapitre PARTIE EXPERIMENTALE patients et de s assurer
69. e et se fait petits pas De plus les patients ont plus de difficult s initier la marche c est ce qu on appelle le freezing ou pi tinement On trouve parfois galement une tendance ponctuelle acc l rer le pas festination L instabilit posturale est galement un signe tardif de la MP e Troubles de la parole Les troubles de la parole dysphonie et dysarthrie hypokin tique r sultent principalement d une akin sie des organes phonatoires et articulatoires Rolland Monnoury 2005 Ils limitent progressivement les capacit s de communication du patient Troubles de la d glutition Le trouble de d glutition d crit chez 75 100 des MP selon les tudes Auzou 2005 et fr quemment associ aux troubles de la parole est d la r duction de la mobilit et du contr le de la langue entra nant une difficult de formation du bol alimentaire ou un r flexe pharyng retard En somme ce trouble concerne principalement les phases orales et pharyng es de la d glutition et peut entra ner une d nutrition et des fausses routes importantes au stade avanc de la maladie 12 3 3 Troubles cognitifs associ s Selon Dujardin 2007 des troubles cognitifs sans d mence sont pr sents dans la MP de mani re discr te au stade pr coce et s intensifient au fur et mesure de l volution de la maladie Dans la plupart des cas il n y a pas de d clin cognitif global mais plut t une perte
70. e contr le laryng et respiratoire chez l homme r gion c r brale commune qui pourrait expliquer l tendue de l am lioration de l intensit aux muscles oro faciaux et la d glutition 2 4 Dur e de maintien des effets L am lioration de la voix et de la parole du patient se maintient pendant au moins 6 mois et parfois jusqu 2 ans apr s la session intensive chez des patients s entra nant quotidiennement et ceci sans r ducation compl mentaire Ramig et al 2001 3 Conditions d efficacit 3 1 prise en charge pr coce et intensive Comme nous l avons vu l un des principes de base de la LSVT est d tre une prise en charge intensive permettant de mettre en place de nouvelles habilet s motrices et de g n raliser l effort phonatoire aux productions de la vie quotidienne La prise en charge orthophonique par la m thode LSVT doit tre aussi pr coce que possible d s l apparition des premiers signes de la dysarthrie Ozsancak 2005 pr cise que la LSVT est particuli rement adapt e aux dysarthries l g res caract ris es principalement par des troubles phonatoires fortement accessibles la LSVT ce 22 stade cette m thode permet non seulement de mettre en place une compensation efficace mais galement de mieux adapter les strat gies en fonction de l volution in vitable de la dysarthrie La LSVT serait galement adapt e au stade de dysarthrie mod r e stade auque
71. e dans les trois domaines tandis que Monsieur A obtient beaucoup plus de points dans le domaine physique post test Comparaison des scores VHI Post test 25 20 amp 15 Post test Monsieur 10 KE b Post test S 5 Monsieur Z o ItemsF ItemsP Items E Figure 8 Comparaison des r sultats au VHI en post test Le score global au VHI du patient utilisant le logiciel lors de ses entra nements a beaucoup augment en huit mois 71 contrairement au score du patient s entra nant seul 32 Si leurs dysarthries sont toutes deux l g res et donc peu invalidantes nous remarquons que Monsieur R se sent beaucoup plus handicap par sa voix l issue des huit mois d entra nement 2 3 Synth se des donn es La comparaison entre les deux patients avant et apr s la p riode d entra nement de huit mois fait appara tre diminution du SP pour le patient s entra nant avec le logiciel notamment une am lioration de la prosodie e une augmentation du SP pour le patient s entra nant seul avec une d gradation de la prosodie et de la qualit vocale e un statu quo des scores SI pour les deux patients une diminution du score TPI du patient s entra nant avec le logiciel ce qui suppose que son intelligibilit s est d t rior e tandis que celle du patient s entra nant seul n a pas chang e une plus forte augmentation du score au VHI pour le patient utilisant le logiciel avec no
72. e diminu e ainsi que l tendue vocale sur une voyelle tenue rigidit laryng e Une intensit vocale plus faible ce qui s accentue au cours du temps C est la plainte pr dominante des patients De m me la dynamique d intensit est diminu e Ces particularit s sont dues au d faut d accolement glottique et ou la diminution des volumes expiratoires 16 Un timbre vocal raill voil ou trembl L instabilit de la vibration peut tre augment e la richesse du timbre mesure du rapport signal bruit est diminu e Cette instabilit vibratoire semble correspondre l irr gularit de la contraction du muscle vocal ou au serrage des bandes ventriculaires et le timbre voil est en rapport avec le d faut d accolement cordal en phonation 3 2 Dysprosodie La prosodie a un r le important dans la communication Elle permet d exprimer les attitudes les sentiments les motions Elle assure galement la coh sion des diff rents l ments d une phrase syntaxiques et s mantiques Elle est constitu e de trois l ments principaux Teston amp Viallet 2007 la variation de la fr quence de vibration des cordes vocales l intensit de l mission vocale et la dur e de la parole qui se caract rise par l intervalle de temps des divers segments phonologiques ainsi que par l organisation temporelle du discours d bit rythme Comme nous l avons vu la parole parkinsonienne pr
73. e est un acte volontaire qui va de l laboration du message sa r alisation Des r gions du cerveau conceptualisent le message coder en terme de mouvements puis d autres d finissent la s quence pr cise de contractions musculaires n cessaires ces mouvements Le cervelet et les noyaux gris centraux participent cette phase de planification motrice Enfin les influx nerveux responsables de la r alisation motrice des mouvements articulatoires sont g n r s par le cortex moteur primaire et v hicul s par les motoneurones du tronc c r bral et de la moelle pini re jusqu aux organes effecteurs Tout au long de ce processus les ajustements n cessaires force amplitude vitesse sont sous le contr le des boucles de r gulation et de contr le du 15 mouvement impliquant cervelet et noyaux gris centraux Ces boucles de r gulation permettent de modifier le mouvement sur la m me base temporelle que son ex cution Les trois fonctions essentielles de la production de parole respiration phonation et articulation sont alors coordonn es 2 Maladie de Parkinson et dysarthrie 2 1 D finition et classification des dysarthries La dysarthrie se d finit comme un trouble de la r alisation motrice de la parole secondaire des l sions du syst me nerveux central p riph rique ou mixte Les anomalies rencontr es touchent les diverses composantes de la parole que sont la respiration la phonation la r sonance
74. e grands b n fices Il a toujours une plainte importante quant l intensit de sa voix spontan e notamment dans un milieu bruyant mais peut depuis sa r ducation ajuster sa voix quand cela est n cessaire Il se plaint galement de pas maintenir l intensit vocale au cours de la parole y a des mots que je vais bien d marrer des phrases que je vais bien d marrer puis brutalement a se d grade D autre part il remarque parfois manquer de souffle lorsqu il parle Monsieur R s exprime avec un l ger accent m diterran en Il est important de signaler que Monsieur R se plaint de probl mes d audition mais qu il ne porte pas d appareillage Ceci a g n la passation des preuves de r p tition et aurait pu constitu un biais Cependant comme nous l avons dit pr c demment le score analyse phon tique n a pas t retenu comme pertinent dans notre tude de cas Il s est engag volontiers s entra ner avec notre logiciel pendant les huit mois de l exp rimentation 1 1 2 R sultats la BECD Les r sultats obtenus la BECD sont pr sent s preuve par preuve dans des tableaux Les scores qui ont volu entre les pr et post test sont indiqu s en gras 43 Chapitre IV PRESENTATION DES RESULTATS Score perceptif SP Qualit R alisation Caract re SP Prosodie Intelligibilit ATER Tableau 2 Score perceptif en pr et post test Monsieur R La cotation de la
75. e munies ane AMAR Tr 43 1 2 Monsieur A patient s entra nant sans logiciel 46 1 2 1 Pr sentation de Monsieur A 46 1 2 2 R sultats l BECD annuaire dite de nent 47 2 R sultats inter patients ses 49 2 1 Comparaison des scores BECD seen 49 2 2 Comparaison des scores au VI 50 2 3 SYnth s des donn es sisi nes anale date nine rt re re de 51 Essai du logiciel et recueil d opinion ss 52 1 La facilit d utilisation de l outil 52 2 L appr ciation des patients propos de la qualit d entra nement 55 3 L impact du logiciel sur la fr quence d entra nement 57 DISCUSSION DES RESULTATS sense rss en ee dresse de dont EENS 60 I Validation des hypoth ses nina a A Eet 61 l 1 AEE 61 2 Hypoth se g n rale 63 Analyse et critiques de notre tude 65 107 TABLE DES MATIERES 1 Observation critique du protocole sise 65 1 1 Critique du protocole de l tude de cas 65 1 1 1 Une tude tendre seen 65 LIZ Subjectivit de l ie NEESS NEESS EENEG 65 1 1 3 Un biais exp rimental ege destine 66 1 252 Critique du EE e 66 1 2 1 Critique de la forme du questionnaire 66 1 22 Difficult s d nt rpr tation ss relate detente dort 67 1 2 3 Une d marCc
76. e sons non vois s ou vois s Le maintien de la phonation r sulte ensuite d une contraction musculaire permettant aux cordes vocales de vibrer tout au long du passage de lair expir travers la glotte 1 3 Le syst me articulatoire Le son g n r au niveau de la glotte va ensuite tre modul gr ce aux r sonateurs de la r gion sus glottique Il s agit des cavit s pharyngale nasale orale et buccale Pinto 2007 qui selon leur configuration vont modifier la forme du tractus vocal et donc le son dans ses propri t s spectrales Ce sont les articulateurs supralaryng s langue l vres m choire et voile du palais qui par leur activit coordonn e font adopter ces cavit s la forme d sir e Ces articulateurs pr sentent des musculatures importantes dont les principaux sont les muscles constricteurs du pharynx les muscles l vateurs du pharynx les muscles du voile du palais les muscles linguaux intrins ques et extrins ques les muscles mandibulaires et les muscles oro faciaux La musculature extrins que de la langue est principalement impliqu e dans les mouvements linguaux alors que les muscles intrins ques d finissent la forme de la langue lors de l articulation Les mouvements de la m choire assistent fr quemment ceux des l vres la l vre inf rieure est plus rapide et a une plus grande force que la l vre sup rieure Pinto 2005 1 4 Le contr le neurologique de la parole La production de la parol
77. el que sans le logiciel Avez vous utilis le logiciel avec la m me fr quence tout au long de la p riode d essai pas xX d effet de lassitude a g e Uu 97 Annexe XIII Questionnaire 7 Questionnaire Pas du tout peu assez Tout fait Le logiciel vous a t il paru simple d utilisation L avez vous utilis seul pas besoin de l aide d un tiers Les consignes vous ont elles paru claires La pr sentation des exercices en onglets vous a t elle convenu Cliquer sur d marrer arr ter en d but et fin de production est il facile Avez vous pu lire le graphiques facilement productions Les graphiques ont ils permis de mieux ajuster vos Fei plus agr able de s entra ner avec le logiciel Voyez vous un int r t poss der un tel outil Pensez vous que ce logiciel pourrait avoir un impact positif sur la dysarthrie Le logiciel a t il augment la fr quence d entra nement Vous entra niez vous toujours avec le logiciel Vous entra nez vous plus avec le logiciel que sans le logiciel Avez vous utilis le logiciel avec la m me fr quence tout au long de la p riode d essai pas d effet de lassitude 98 ANNEXE XIV Annexe XIV Questionnaire 8 Questionnaire Pas du peu assez
78. ence que nous n avions pas Avant d entamer cette recherche nous n avions en effet vu ou pratiqu qu un seul bilan de dysarthrie avec BECD nous donc t difficile de la coter par manque d exp rience Cependant nous avons tent d tre les plus objectives possible dans notre cotation en nous concentrant sur notre ressenti et sur l coute des diff rentes voix pathologiques disponibles dans le CD Rom accompagnant le livre d Ozsancak et Auzou 2005 La comparaison de nos ressentis t par ailleurs tr s enrichissante et nous a permis de coter la BECD le plus justement possible e Lors de l interpr tation des r sultats nous avons rencontr une autre difficult li e la BECD Nous nous sommes en effet demand partir de quel moment nous pouvions consid rer l augmentation ou la diminution d un score entre les pr et post tests comme significatifs Le manuel ne le pr cise pas et c est l encore surtout partir de notre ressenti clinique que nous avons d tablir nos conclusions Si la diminution d un point au score TPI ne nous para t pas tr s 65 Chapitre DISCUSSION DES RESULTATS significative un point suppl mentaire au score SP nous para t en revanche r v lateur d une d gradation globale de la parole et de la voix du patient 1 1 3 Un biais exp rimental Notre valuation ne repose que sur des valeurs subjectives De plus nous avons la fois cr un mat riel et cherch en
79. entation de leur fr quence d entra nement Au regard de la grande proportion de r ponses positives aux questions concernant la fr quence d entra nement notre hypoth se semble donc pouvoir tre valid e 2 Hypoth se g n rale L utilisation du logiciel apportant un feed back visuel et une quantification des productions aura un impact positif sur le maintien des effets de la LSVT Comme nous l avons vu il ne nous est pas possible de conclure quant un effet de l entra nement avec le logiciel sur le maintien des effets de la r ducation par LSVT D une part l tude de cas n est pas r v latrice d une diff rence de maintien des b n fices de la r ducation gr ce au logiciel entre les deux patients d autre part nos hypoth ses op rationnelles n tant pas toutes valid es il nous est difficile de conclure en faveur d un impact du logiciel sur le maintien des b n fices de la r ducation Cependant l ensemble des r ponses au questionnaire montrent que le logiciel a suscit un fort int r t de la part des patients Plus sp cifiquement les questions concernant la fr quence d entra nement et l impression de mieux s entra ner objectivent cet int r t Bien que la p riode d essai du logiciel soit relativement courte un mois nous mettons l hypoth se selon laquelle le logiciel augmenterait la motivation des patients En effet nous constatons chez 82 des patients une augmentation de la
80. er leurs troubles de voix et de parole lorsque l interlocuteur demande de parler plus fort et avec plus de clart Ho Bradshaw lansek amp Alfredson 1999 De plus ces patients disent avoir l impression de crier lorsqu ils parlent intensit normale Fox Morrison Ramig E Sapir 2002 Ces ph nom nes sont dus des troubles de la perception sensorielle qui emp chent le patient de prendre conscience de la r alit de ses productions La proprioception est alt r e et le feed back auditif n est plus efficace Le patient a des difficult s g n rer seul la quantit d effort ad quate mettre en place pour produire une intensit suffisante Rolland Monnoury 2005 Ce d ficit de traitement de l information sensorielle concerne la sph re oro faciale le conduit vocal la sph re laryng e et la musculature respiratoire Kent amp al 2000 Le patient parkinsonien a donc des difficult s percevoir et contr ler ses productions expliquant la r duction du volume vocal et l alt ration des r alisations prosodiques et articulatoires La m thode Lee Silverman Cr e en 1987 par Lorraine Ramig la Lee Silverman Voice Treatment a montr dans de nombreuses tudes Ramig amp Countryman 1995 et Ramig amp Sapir 2001 son efficacit dans la r ducation de la dysarthrie parkinsonienne et a t reconnue m thode de r f rence lors de la Conf rence de consensus sur la maladie de Parkinson Ziegler
81. es CHIMIQUES burn ere nr nent ner este 11 d volution t 1 te Rat nes ta des 14 dysarthrie parkinsonienne se 14 1 Rappel Voix Parol rennes ne EEN 14 2 Maladie de Parkinson et dysarthrie ss 16 3 Caract ristiques de la dysarthrie parkinsonienne 16 4 Les causes de dysarthrie parkmsontenne ss 17 His La m thod Lee ee An 18 ee 18 2 Impact bwgolomeg A E E 21 3 Conditions d efficeacg suisses 22 Se EE E EE CEET 24 PROBLEMATIQUE HYPOTHESES see ssensessoensoneoscoosecocsoecooccscosseecccsecceeessccsseccocneee 27 IER i eo LE ante E Ta LUI nn le E EE E E 28 Ka 28 E Hypoth se g n rale geed a Eed Eden 26 SOMMAIRE 2 Hypoth ses op ratnonnclles 26 PARTIE EXPERIMENTA DE rentes aesa sabad tes entente test s ivre EE Ste 30 E SE ler Rtg EE 31 L 1 1 nnee in ENE i deg 31 2 Exercice l tenu d une voyelles to ee Ee a tn M en 33 3 Exercice 2 vVarati n d haut ur site mnt ner der 33 4 Exercice 3 Phrases fonctionnelles
82. es des param tres acoustiques sous forme de spectre Le module Speech training permet de visualiser la fr quence fondamentale l intensit et des spectrogrammes ainsi qu un phon togramme 25 e Speech Therapy r ducation de la parole concerne sp cifiquement la r ducation des enfants avec des exercices visant une prise de conscience et un entra nement la parole e Nasal View mesure de l mission nasale Dr Speech n est disponible qu en anglais les consignes le manuel sont en langue anglaise ce qui limite de fait son usage par les orthophonistes et les particuliers D autre part les fonctionnalit s Scope View Speech Therapy et Nasal View seraient inexploitables et inutiles dans le cadre de la r ducation ou de l entra nement LSVT Enfin la pr sentation des param tres acoustiques sous forme de spectres est inaccessible aux patients non form s leur interpr tation bien que la visualisation en temps r el demeure int ressante 4 4 Praat Praat praat org est un logiciel libre destin l analyse de la parole et du son phon tique au moyen de l analyse spectrale spectrogramme a t con u l institut de sciences phon tiques de l universit d Amsterdam par Paul Boersma et David Weenink et permet l analyse de l intensit de la fr quence des formants et le calcul du jitter et du shimmer pr sente quelques limites d abord la pr sentation sous forme de spectrog
83. est KA Items F Items P Items E Nombre de points par item Figure 6 R partition des r ponses VHI en pr post test Monsieur La r partition des r ponses entre les diff rents items montre que la g ne ressentie par Monsieur A est principalement physique En effet en pr test comme en post test la proportion des r ponses fortes dans le domaine physique est bien plus importante que dans les autres domaines C est d autre part dans ce domaine que le nombre de points augmente le plus 40 En revanche le ressenti dans les autres domaines a peu volu durant les huit mois d entra nement seul Synth se des donn es Monsieur A pr sente une dysarthrie l g re qui a peu volu durant les huit mois de l exp rimentation Nous notons tout de m me une d gradation de la qualit vocale et de la 48 Chapitre IV PRESENTATION DES RESULTATS prosodie la qualit vocale tant la dimension la plus alt r e chez Monsieur A en pr comme en post test L intelligibilit est peu alt r e A travers la grille de VHI nous notons chez Monsieur A une g ne relativement faible dans les domaines fonctionnels et motionnels et forte dans le domaine physique Les donn es de la VHI ont volu de mani re tr s coh rente car ce sont les m mes items qui donnent lieu des r ponses fortes nous consid rons ici les r ponses fortes comme celles qui valen
84. fr quence d entra nement En consid rant que motiver consiste cr er chez quelqu un les raisons qui le poussent agir Le petit Robert 2004 il nous semble possible d envisager que c est l impression 63 Chapitre DISCUSSION DES RESULTATS de mieux s entra ner gr ce au feed back visuel qui a induit une augmentation de la fr quence d entra nement et que cette augmentation est li e une plus grande motivation des patients ce propos selon Menin Sicard et Sicard 2006 le feed back visuel augmente la motivation de la personne En ce sens nous pouvons conclure que l utilisation du logiciel a un impact positif sur la fr quence d entra nement et ce en cr ant chez les patients une plus grande motivation Or selon Rolland Monnoury et Ozsancak 2007 la motivation serait l l ment cl de la r ussite de la r ducation De fait les b n fices de la r ducation devraient tre mieux maintenus chez des patients plus motiv s Entra nement avec feed back visuel Impression de mieux s entra ner Augmentation de la motivation Augmentation de la fr quence d entra nement Figure 23 Lien entre feed back visuel et fr quence d entra nement Concernant le questionnaire une tude plus pouss e permettrait e d liminer un potentiel effet de nouveaut en augmentant la dur e d essai du logiciel ce qui nous permettrait de conclure plus s rement l augmentation
85. gues Ortho dition OZSANCAK C 2005 Prise en charge de la dysarthrie parkinsonienne revue de la litt rature In OZSANCAK C AUZOU P Eds Les troubles de la parole et de la d glutition dans la maladie de Parkinson pp 271 283 Marseille Solal Editeur OZSANCAK AUZOU 2005 La r ducation orthophonique de la dysarthrie parkinsonienne Revue neurologique 161 857 861 PELISSIER J 1990 Maladie de Parkinson et R ducation Paris Masson PINTO S 2005 Anatomo physiologie et contr le neurologique de la parole normale In OZSANCAK C AUZOU P Eds Les troubles de la parole et de la d glutition dans la maladie de Parkinson pp 31 62 Marseille Solal Editeur PINTO S 2007 Bases anatomophysiologiques de l articulation supra laryng e In AUZOU P ROLLAND MONNOURY V PINTO S OZSANCAK Eds Les dysarthries pp 111 122 Marseille Solal Editeur 76 REFERENCES L O FOX C 2011 LSVT Companion Clinician Edition User guide http www Isvtglobal com index php action companion RAMIG L O FOX C 2011 LSVT Companion Client Home Edition User guide http www lsvtglobal com index php action companion RAMIG L O COUNTRYMAN S THOMPSON L HORII Y 1995 Comparison of two forms of intensive speech treatment for parkinson disease Journal of speech and hearing research 38 1232 1251 RAMIG L O SAPIR S COUNTRYMAN S
86. he diff rente saintes en ne 68 2 Am liorations apporter au logiciel ss 68 2 1 Un historique des productions ss 68 2 2 Simplification des manipulations ss 69 3 LSVT Oe nes E Re te me a eee 70 IL V cude l exp rience moment een moine 70 E Quelques dr Deu g nn nr A E 70 2 De nombreux points posts 71 2 1 Des rencontres enrichissantes ss 71 2 2 exp rience positive sur le plan clinique 71 2 3 D couverte d une m thode de r ducation innovante 72 2 4 Familiarisation avec un outil la BECD is 72 BIG PL KT LA BEE 73 REFERENCES EE 75 ANNEXE Stern eege 79 Annexe I Pr sentation du mat riel ss 80 1 Jaquette du CD Rom sise 80 2 Mode d emploi du logiciel ses 80 Annexe Questionnaire vierge ss 82 Annexe Cahier de passation BECD Pr test Monsieur R 83 Annexe Cahier de passation BECD Pr test Monsieur A 85 Annexe Cahier de passation BECD Post test Monsieur RA 87 Annexe VI Cahier de passation BECD Post test Monsieur A 89 Annexe Questionnaire desde eu 91 ID 91 MTSO ebe eet Er hee 92 108 TABLE DES MATIERES Annexe Qu stionhair 2 EEN NEEN 93 Annexe I
87. i CAHIER DE COTATION 2 R alisation phon tique 4 RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS b 3 Prosodie 2 14 Nom et Pr nom Doues Sexe 4 Intelligibilit A 14 8 Date de naissance 143 d r 35 Qus 5 Caract re naturol 44 Assur social ei Caisse Date de l exumen 03 2 Bilan munal de renouvellement Exuminateur gt Lentz post r ducation M decin prescripteur M decin traitant RENSEIGNEMENTS M DICAUX 3 Diagnostic m dical Maiadas de Date d apparition des troubles a tecchte pos au Aarf Ze Troubles associ s RAS Facteurs associ s RAT Comportement Audition Cognition Vision y Langage Denture D glutition Posture RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET CONTEXTUELS CARACT RISTIQUES PERCEPTIVES 1 Besoins de communication familiale sociale professionnelle scolaire Objectifs du patient Motivation pour la r ducation Possibilit d adh sion la r ducarion Accent ou particularit linguistique Accent midi kerrousen Examens compl mentaires souhait s Autres bilans r alis s ytho Enregisirement vido NON Enregistrement audio OUD 1 Juan lt AZIM ISBENGUES FRANCE 2 0 pas d anomalie 1 weie dscr e uniquement rep rable un examinateur avert ou anomale rare Test Phon tique d Inte
88. ie de Parkinson AUZOU P ROLLAND MONNOURY V PINTO S OZSANCAK Eds Les dysarthries 675 683 Marseille Solal Editeur SIMONYAN K LUDLOW C L 2007 La production vocale In AUZOU P ROLLAND MONNOURY V PINTO S OZSANCAK Eds Les dysarthries 67 73 Marseille Solal Editeur SCOTT S CAIRD F 1983 Speech therapy for Parkinson s disease Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 46 140 144 77 REFERENCES TESTON B VIALLET F 2005 La dysprosodie parkinsonienne In OZSANCAK C AUZOU P Eds Les troubles de la parole et de la d glutition dans la maladie de Parkinson pp 161 194 Marseille Solal Editeur TESTON VIALLET 2007 La dysarthrie dans la maladie de Parkinson AUZOU P ROLLAND MONNOURY V PINTO S OZSANCAK Eds Les dysarthries pp 375 382 Marseille Solal Editeur VERIN M 2011 Strat gies m dicamenteuses antiparkinsoniennes DEFEBVRE L VERIN M Eds La maladie de Parkinson monographie de neurologie pp 155 178 Paris Masson ZIEGLER 2000 La r ducation des troubles de la communication et de la sph re ORL Conf rence de consensus Revue Neurologique Paris 156 211 216 78 ANNEXES ANNEXE I Annexe I Pr sentation du mat riel 1 Jaquette du CD Rom 2 Mode d emploi du logiciel 1 Ouvrez l ic ne du logiciel 2 Branchez et allumez le mi
89. ignes vous ont elles paru claires La pr sentation des exercices en onglets vous a t elle convenu Cliquer sur d marrer arr ter en d but et fin de production est il facile Avez vous pu lire les graphiques facilement Les graphiques ont ils permis de mieux ajuster vos productions Est il plus agr able de s entra ner avec le logiciel Voyez vous un int r t poss der un tel outil Pensez vous que ce logiciel pourrait avoir un impact positif sur la dysarthrie Le logiciel a t il augment la fr quence d entra nement Vous entra niez vous toujours avec le logiciel Vous entra nez vous plus avec le logiciel que sans le logiciel Avez vous utilis le logiciel avec la m me fr quence tout au long de la p riode d essai pas d effet de lassitude 95 peu assez Tout fait ANNEXE XI Annexe XI Questionnaire 5 uestionnaire Pas du tout u assez 8 Tout fait w Le logiciel vous a t il paru simple d utilisation L avez vous utilis seul pas besoin de l aide d un tiers Les consignes vous ont elles paru claires La pr sentation des exercices en onglets vous a t elle convenu Cliquer sur d marrer arr ter en d but et fin de production est il facile Avez vous pu lire les graphiques facilement Les graphiques ont ils permis de mieux ajuster vos productions Est il plus agr able de s entra ner avec le logicie
90. ions 55 Chapitre IV PRESENTATION DES RESULTATS e Est il plus agr able de s entra ner avec le logiciel E Pas du tout Peu Assez E Tout fait E Sans r ponse Figure 16 R partition des r ponses la question 8 Les 82 de patients ayant r pondu cette question consid rent qu il est plus agr able de s entra ner avec le logiciel e Voyez vous un int r t poss der un tel outil E Pas du tout Peu Assez E Tout fait E Sans r ponse Figure 17 R partition des r ponses la question 9 L ensemble des patients trouve un int r t dans la possibilit de s entra ner avec le logiciel 56 Chapitre IV PRESENTATION DES RESULTATS e Pensez vous que ce logiciel pourrait avoir un impact positif sur la dysarthrie E Pas du tout Peu Assez E Tout fait E Sans r ponse Figure 18 R partition des r ponses la question 10 Dix des onze patients consid rent que le logiciel peut avoir un impact positif sur la dysarthrie Un patient n est pas de cet avis et a r pondu peu 3 L impact du logiciel sur la fr quence d entra nement Les derni res questions cherchent tablir un changement de fr quence d entra nement li la possession du logiciel e logiciel a t il augment la fr quence d entra nement Pas du tout Peu Assez E Tout fait E Sans r p
91. ions 12 13 et 14 nous remarquons que tous les patients appr cient de s entra ner avec le logiciel En effet 40 des patients s est entra n exclusivement avec le logiciel et 50 en grande partie 73 des patients s entra ne plus avec le logiciel que sans et 27 des r ponses ne sont pas interpr tables Enfin la moiti des patients n a ressenti aucun effet de lassitude durant la p riode d un mois d essai du logiciel Un patient seulement a ressenti un effet de lassitude L encore nous devons tenir compte de la p riode d essai courte et d un potentiel effet de nouveaut 69 Chapitre DISCUSSION DES RESULTATS Bien qu il y ait quelques am liorations apporter notre outil nous pouvons consid rer que le logiciel tel qu il se pr sente actuellement est facile utile et agr able d utilisation La seule limite son utilisation concerne les patients qui n utilisent jamais d ordinateur En effet lors d un entretien un patient nous a confi qu il n avait pas pu se servir du logiciel seul il n utilisait jamais l informatique Il nous semble qu l avenir ce probl me se posera de moins en moins 3 LSVT Companion Au d but de notre recherche lors de l laboration de notre pr projet nous avons d couvert que l quipe am ricaine de Ramig et Fox travaillait galement la cr ation d un logiciel accompagnant la r ducation LSVT pour l orthophoniste LSVT Companion Clinician Edition et p
92. ix bains des bains GK mains D Souffle deux pots deux faux des pots des faux 4 a CoqueD roter crotter croquer 0 GRBA S I O Normal l L ger 2 Mod r 32 S v re z lescales l gal F E m cher masser basset C cher R B A s 1 zl la rue larusse la rousse p a Grue laroue larusse larousse Caract re naturel A 87 ANNEXE V IDEAL MA LE 88 VALUATION AUTOZ PHON TIQUE ISOLEE dedo E tde few e gt de part v DEE fde fite iiem v gt e mv D I bv dus D I av md nv mv uv as Cse onne sonaron La Lil O On me compreng quand je parie dans un enarak Cat CH D EECHER eebe ES ER DEENEN arer kass ET M gt Ai ANNEXE VI Annexe Cahier de passation BECD Post test Monsieur S V RIT DE LA DYSARTHRIE BATTERIE D VALUATION 9 Soe Perceptif CLINIQUE DE LA DYSARTHRIE 1 Qualit vocale 314 s
93. l Voyez vous un int r t poss der un tel outil Pensez vous que ce logiciel pourrait avoir un impact positif sur la dysarthrie Le logiciel a t il augment la fr quence S 5 Vous entra niez vous toujours avec le logiciel Vous entra nez vous plus avec le logiciel que sans le logiciel Avez vous utilis le logiciel avec la m me fr quence tout au long de la p riode d essai pas d effet de lassitude 96 Annexe XII Questionnaire 6 Questionnaire Pas du peu assez Tout fait tout Le logiciel vous a t il paru simple d utilisation L avez vous utilis seul pas besoin de l aide d un tiers Les consignes vous ont elles paru claires A La pr sentation des exercices en onglets vous a t Cliquer sur d marrer arr ter en d but et fin de production est il facile Avez vous pu lire le graphiques facilement Les graphiques ont ils permis de mieux ajuster vos productions 2 T Est il plus agr able de s entra ner avec le logiciel Voyez vous un int r t poss der un tel outil g Pensez vous que ce logiciel pourrait avoir un D D positif sur la dysarthrie Le logiciel a t il augment la fr quence e d entra nement Vous entra niez vous toujours avec le logiciel Vous entra nez vous plus avec le logici
94. l articulation et la prosodie Elles peuvent se caract riser par une faiblesse une lenteur et ou une incoordination des mouvements des effecteurs de la parole La classification la plus r pandue est issue des travaux de Darley Aronson et Brown 1975 A partir d une analyse perceptive et en regroupant les crit res pertinents en fonction de la physiopathologie sous jacente suppos e en clusters ils ont isol six types de dysarthrie 2 2 La dysarthrie parkinsonienne La dysarthrie hypokin tique caract ristique de la MP s identifie par le cluster de l insuffisance prosodique cluster n 3 qui se retrouve ici sous une forme tendue regroupant les crit res suivants mono intensit monotonie de hauteur diminution de l accentuation acc l rations paroxystiques ou acc l rations br ves d bit variable impr cision des consonnes Il faut y ajouter quatre autres crit res habituellement rattach s d autres clusters voix souffl e hauteur moyenne raucit de la voix et pauses inappropri es 3 Caract ristiques de la dysarthrie parkinsonienne 3 1 Dysphonie La dysphonie parkinsonienne correspond aux anomalies de fonctionnement du vibrateur laryng et entra ne selon Viallet et Teston 2007 et Robert et Spezza 2005 e une modification de la hauteur plus haute surtout chez les hommes en compensation la fuite glottique en phonation ou plus basse La modulation de la fr quence est en revanch
95. l appara t l impr cision articulatoire En effet l am lioration de l intensit de la voix est accompagn e d une am lioration de l articulation Dromey et al 1995 3 2 Un entra nement quotidien Pendant la session de r ducation le patient doit s entra ner en dehors des s ances afin d tre plus l aise avec l effort phonatoire accru et d tablir le calibrage le transfert et le maintien de la voix forte Les exercices sont les trois variables quotidiennes et un exercice hi rarchique Ramig pr conise que l entra nement soit r alis une fois pendant dix minutes les jours o le patient a une s ance et deux fois par jours pendant un quart d heure quand il n a pas de s ance A l issue de la session il est conseill au patient de continuer s entra ner seul plusieurs fois par semaine 3 3 La motivation comme l ment cl de la r ussite L am lioration rapide de la communication des patients suivant une r ducation LSVT favorise leur implication dans leur prise en charge Cependant Rolland Monnoury et Ozsancak 2007 voquent la motivation comme l ment cl de la r ussite notamment au niveau du maintien des b n fices de la r ducation Darley 1975 cite galement la motivation comme l un des principes g n raux de la r ducation de tout type de dysarthrie L entra nement demand aux patients apr s leur r ducation est contraignant et n cessite une grande motivation et donc un besoin de
96. l ne s agisse pas d une d gradation concernant la voix et la parole nous nous rendons compte ici de la sensibilit des patients 68 Chapitre DISCUSSION DES RESULTATS concernant leurs troubles et il semble n cessaire de rester prudent sur un ventuel effet de l utilisation du logiciel sur leur moral Une solution interm diaire serait envisageable nous pourrions en effet proposer un historique mensuel des productions qui s effacerait tous les mois Ainsi le patient pourrait voir l volution de ses productions chaque mois sans pour autant tre confront aux r sultats qu il obtenait un an plus t t 2 2 Simplification des manipulations Comme nous nous y attendions la difficult principale tait l utilisation de l outil informatique pour certains patients novices ou atteints de troubles moteurs importants Si les consignes crites annexe 1 les ont guid s efficacement sur la mani re de proc der c est en revanche la manipulation de la souris qui a pu tre parfois probl matique Nous nous attendions ce type de difficult s li es aux troubles moteurs de la MP Deux signes de la triade parkinsonienne tremblements et akin sie peuvent entraver l utilisation de la souris Les tremblements peuvent en effet g ner la pr cision n cessaire pour cliquer sur un bouton L akin sie peut limiter et ralentir le d placement du curseur sur l cran et rendre difficile l utilisation du logiciel Pour r pond
97. le de s entra ner avec le logiciel question 8 et voit un int r t poss der un tel outil question 9 avec une plus grande proportion de r ponses tout fait d accord respectivement 64 73 et 82 La forte proportion de r ponses positives la question 7 est en accord avec l id e selon laquelle les feed back sont essentiels pour guider les patients pendant leurs exercices Ramig et Fox 2007 puisqu ils leur permettent d ajuster leurs productions Ensuite la majeure partie des patients consid re que le logiciel peut avoir un impact positif sur leur dysarthrie 73 de r ponses tout fait et 18 de r ponses assez Un patient a cependant r pondu peu cette question question 10 En se r f rant au questionnaire n 2 cf annexe 8 on s aper oit que ce patient n a pas pu utiliser le logiciel seul que la pr sentation en onglet lui a peu convenu et que sa fr quence d entra nement n a que peu augment Ces constatations sont peut tre mettre en lien En effet ce patient tait tributaire d une tierce personne s il souhaitait r aliser ses exercices avec le logiciel et d pendait donc de la disponibilit de cette personne e Hypoth se 3 L utilisation du logiciel aurait alors pour cons quence une augmentation de la fr quence d entra nement La plupart des patients pr s de 82 estime que leur fr quence d entra nement a augment gr ce au logiciel Question 11 N
98. le par un examinateur avert ou rare Test Phon tique d inteltigibitit 2 anomalie mod r e ou anomalie occasionnelle 3 anomalie marqu e ou fr quente 4 anomalie s v re ou anomale quasi permanente Le signe signifie grave faible ou lent le signe aigu fort ou rapide 1 ses oul si oui scierie z donna donnant tonnant 3 doigts tes draps des draps des doigts a m cher masser asset ee s sesou seie ere d boute SEPTIVE TION PER INTELLIGIE 83 ANNEXE UE ISOL E ide bash V 3 ide fn ide ruse Tiir ban Y e fde mous V A tde bane E de fw H ein 3 ue bon V Semi voyelles ja v v Consonnes mv uv Per nv hv as EE my v m Lis le fer le verre les fers les verres 2 m cher masser basset b cher deux pots Geux des pots des faux E le fer le verre lesfers les verres zl tracer t cher tasser trach e 3 m cher basset b cher zl tes doigts
99. lligibilit 2 anomalie mod r e ou anomalie occasionnelle me 3 anomale marqu e ou anomalie fr quente 3 anomalie s v re quasi permanente Le signe signifie grave faible ou lent le signe aigu fort ou rapide PROSODIE 1 ses eu si oui Cs rie scierie z donna donnant tonnant 3 doigts tes draps des draps des doigts masser C basset S Weber s ne d but 7 des bouts d boute z Cie les dales lescales l gal ES D donnant tonna tes doigts tes draps draps des doigts tes doigts tes draps des draps 5 dag d but d bute des bouts u tracer Gcher tasser trach e u donna donnant tonna nnan u roquet Goe crotter croquer s Cseso s rie scene Cd but d bute des bouts d boute m sesoui sioul scierie PE ee s seou si INTELLIGIBILIT des mains dxbains des bains x mains gt deux pois deux faux des pois des faux z SE lescales l gal z masser basset ee I L ger 2 Mod r 3 S v re u lane Garou larusse larousse a dame laroue larusse larou
100. lus de patients Malheureusement encore trop peu d orthophonistes sont form es la LSVT ce qui a de fait limit le nombre de patients qui ont pu b n ficier de cette r ducation et de l essai du logiciel 2 De nombreux points positifs 2 1 Des rencontres enrichissantes L change avec les patients ayant accept de participer notre tude reste l exp rience la plus enrichissante de ce projet de recherche Nous avons rencontr des personnes int ress es et investies qui n ont eu de cesse de nous encourager Au del d une simple coop ration elles ont souhait des explications pr cises concernant notre d marche et nos objectifs nous ont propos des id es et nous ont apport des informations sur leur v cu de la maladie Ce soutien nous a confort tout au long de notre recherche dans l id e que notre travail leur serait utile 2 2 Une exp rience positive sur le plan clinique L exp rience a galement t positive sur le plan clinique Nous avons t confront es de nombreux cas de patients atteints de la maladie de Parkinson Ils avaient des ges diff rents et les stades de la maladie n taient pas les m mes Notre repr sentation de la MP donc t toff e Outre la r ducation de la dysarthrie nous avons d couvert lors des s ances de r ducation auxquelles nous avons assist ainsi que lors de nos rencontres avec nos patients d autres aspects de la prise en charge du patient pa
101. mais qui a perdu son caract re naturel Comme nous l avons vu travers le score perceptif la prosodie est alt r e et la r alisation phon tique parfois impr cise Test phon tique d intelligibilit TPI Pr test Post test 50 52 49 52 Tableau 4 Score TPI en pr et post test Monsieur R 44 Chapitre IV PRESENTATION DES RESULTATS Le TPI permet de mesurer l intelligibilit et donc la s v rit de la dysarthrie avec une analyse fine des perturbations phon tiques Les scores obtenus par Monsieur R sont lev s ce qui refl te bien le score obtenu au SI soit une dysarthrie l g re Les perturbations phon tiques relev es sont diff rentes lors des deux tests et ne sont donc pas du tout syst matiques Nous relevons lors du pr test une erreur de type I une fricative per ue comme une occlusive et une erreur de type L un groupe consonantique en initial per u comme une consonne simple Lors du post test nous relevons une erreur de type E une consonne initiale assourdie et deux erreurs de type L simplification d un groupe consonantique Nous notons donc une confirmation de la tendance de Monsieur R simplifier les groupes consonantiques Cependant l volution du score global d un point ne permet pas de conclure sur l volution de la dysarthrie Voice Handicap Index Le Voice Handicap Index est une grille comportant trente items r partis dans trois domaines 10 items
102. mplir le questionnaire trois fois l issue de chaque mois d entra nement Ainsi la question sur l effet de lassitude question 14 serait d autant plus pertinente 2 Am liorations apporter au logiciel Les questionnaires questions 1 6 les entretiens avec les patients ainsi que les quelques remarques inscrites sous les questionnaires visaient avant tout pour nous conna tre la qualit de notre outil et les ventuelles am liorations que nous pourrions y apporter Les patients nous ont fait volontiers part de leurs avis et suggestions propos du logiciel Deux remarques principales se d gagent de ce recueil d opinion 2 1 Unhistorique des productions Quatre patients sur onze ont mis le souhait d un historique des productions La premi re version du logiciel offrait effectivement un historique point dont nous avons longuement discut Ce logiciel tant destin des patients atteints d une maladie neurod g n rative dont 1 est impossible de conna tre l volution et la rapidit d volution il nous a vite sembl plus prudent de supprimer l historique Nous avons donc pris parti de ne pas proposer cet historique dans un souci de m nager le moral des patients Nous pensons aujourd hui encore que ce point est important d autant plus qu un patient nous a confi que le logiciel lui avait fait prendre conscience de l irr gularit de ses aptitudes praxiques et de sa coordination oculo manuelle Bien qu i
103. n de ces valeurs En utilisant le m me microphone pour tous les patients nous avons limin le probl me des r glages internes aux ordinateurs Afin que les valeurs soient fiables la distance par rapport au micro doit tre de 30 cm Cette distance entre le micro et la bouche du patient est tir e de la formation de Ramig et Fox 2005 concernant la mesure par les orthophonistes du son l aide du sonom tre La m thode la plus simple est de couper un morceau de ficelle de 30 cm de longueur et de l attacher au sonom tre La ficelle peut tre de toute longueur rappelez vous simplement de toujours utiliser la m me longueur chaque jour pendant le traitement Donc si vous choisissez une distance de 30 cm utilisez la pendant tout le mois de traitement Cette distance nous para t par ailleurs confortable pour les patients le calibrage du logiciel a t effectu cette distance galement Le patient a donc en sa possession une r glette de 30 cm placer entre lui et le 35 Chapitre PARTIE EXPERIMENTALE microphone Il s agit d une feuille A4 cartonn e que nous avons pli dans sa longueur Pour minimiser les difficult s d appropriation du logiciel nous avons labor une fiche Mode d emploi r capitulant les actions r aliser de l installation du patient face son ordinateur la r alisation des exercices cf annexe 1 Cette fiche synth tique guide les patients qui ne sont pas toujours famili
104. nnaire limite tout de m me notre interpr tation des r sultats car 67 Chapitre DISCUSSION DES RESULTATS nous n avons pas pu coupler les r ponses aux questionnaires aux remarques recueillies oralement aupr s des patients 1 2 3 Une d marche diff rente D une part il aurait t judicieux d tablir un questionnaire faire remplir au patient avant qu il ne commence tester le logiciel Ce questionnaire aborderait les points suivants e la fr quence r elle de l entra nement domicile le ressenti du patient vis vis de cet entra nement qualit d entra nement motivation difficult s rencontr es Cet tat des lieux pr alable nous aurait t pr cieux pour interpr ter notre questionnaire Il nous aurait permis d une part de sensibiliser le patient sur les questions qui lui seraient pos es la fin de la p riode de test du logiciel et d autre part de nous donner la possibilit de faire une interpr tation plus fine des r ponses obtenues Nous aurions dans ce cas pu effectuer une comparaison objective de la fr quence d entra nement sans logiciel et avec logiciel La question 11 aurait t plus finement analys e D autre part une p riode d essai plus longue aurait permis d estomper un potentiel effet de nouveaut quant l utilisation de l outil Si cela avait t possible nous aurions pu faire tester le logiciel nos patients pendant trois mois et leur aurions fait re
105. nonc chaque phrase le patient clique sur Arr ter et peut consulter dans le cadre situ sous le graphique l intensit moyenne de la phrase produite 34 Chapitre PARTIE EXPERIMENTALE LEDP File Edit Window Help e S 4 2 02 0 13 jeu 15 10 Q Introduction Exercice 1 Exercice 2 Exercice 3 Cliquez sur d marrer prononcez les phrases choisies en essayant de rester dans la zone color e indiqu e par votre orthophoniste Intensit dB Intensit dB 57 4 76 2 Intensit moyenne de l exercice dB Figure 4 Pr sentation de l exercice 3 5 Le mat riel Pour chaque patient utilisant le logiciel nous avons fourni un microphone USB une r glette pour valuer la distance adapt e par rapport au micro et une fiche Mode d emploi du logiciel La jaquette du CD Rom est pr sent e en annexe 1 L utilisation du logiciel n cessitait un microphone USB Pour que les mesures d intensit soient fiables 1 fallait que tous les patients utilisent un microphone USB dans ce cas ce n est pas la carte son interne l ordinateur qui g re le son entrant mais le port USB ce qui limine des probl mes li s aux r glages internes des ordinateurs En effet la qualit des mesures acoustiques est d une importance capitale puisque le logiciel offre des donn es chiffr es concernant l intensit et la fr quence des productions du patient et la courbe feed back prend forme en fonctio
106. ogiciel ou ceux inscrits en fin de questionnaire nous ont tout de m me permis de privil gier certaines hypoth ses En effet si les questionnaires taient remplis anonymement les patients taient libres de nous soumettre des remarques ou suggestions propos de l outil et de leur exp rience Ainsi nous n avons pas de r ponses claires face aux questionnements suivants e Si le logiciel n est pas tout fait facile d utilisation quelles en sont les raisons Nous savons qu il a t difficile pour certains patients de manipuler la souris ce qui pourrait expliquer que le logiciel n ait pas t tout fait facile d utilisation Quelles parties des graphiques n ont pas t videntes interpr ter Pourquoi l ajustement des productions gr ce aux graphiques n est il pas parfait Nous n avons pas eu de remarques des patients quant ce qui a pu g ner leur lecture des graphiques ou leur capacit ajuster leurs productions e Si les patients ne s entra nent pas toujours avec le logiciel quelles en sont les raisons Nous savons que certains patients avaient l habitude de s entra ner dans des conditions o l utilisation d un ordinateur tait impossible voyage en voiture par exemple ce qui pourrait participer au fait que certains patients ne se soient pas entra n s exclusivement avec le logiciel Nous ne remettons pas en cause le choix d un questionnaire ferm et anonyme Le choix de ce type de questio
107. ombreux logiciels de traitement de la voix mais nous ne pr sentons que ceux qui sont couramment utilis s en r ducation orthophonique plus accessibles que les logiciels utilis s en phoniatrie Coudi re 2003 a men une tude aupr s de 175 orthophonistes afin de conna tre l utilisation de logiciel de voix en r ducation Elle rapporte que les orthophonistes interrog s sont majoritairement quip s avec le logiciel Vocalab 2 80 32 ont achet le logiciel Speech Viewer et 5 poss dent Dr Speech Outre ces trois logiciels certains orthophonistes poss dent Praat disponible en freeware sur internet Sesane Phon dit Kay CSL Signalyse Phonoprint Nous aborderons donc ici les trois principaux logiciels disponibles Vocalab Dr Speech et Praat Speech Viewer n tant plus dit 4 1 Rappel Pour plus de clart rappelons d abord les diff rentes repr sentations graphiques disponibles dans la plupart des logiciels de voix le phon togramme champ dynamique vocal reproduit graphiquement les possibilit s extr mes de la voix en ce qui concerne la fr quence fondamentale et l intensit DeJonckere Van Wijck Speyer 2003 e spectrogramme est un trac tridimensionnel des param tres acoustiques du son en terme de dur e intensit et amplitude 4 2 Vocalab3 Le logiciel Vocalab Menin Sicard et Sicard 2006 permet d objectiver les param tres de la voix pour l valuation et la r
108. onse Figure 19 R partition des r ponses la question 11 Gr ce au logiciel la fr quence d entra nement a augment pour 82 des patients 57 Chapitre IV PRESENTATION DES RESULTATS e Vous entra niez vous toujours avec le logiciel E Pas du tout Peu Assez E Tout fait E Sans r ponse Figure 20 R partition des r ponses la question 12 L entra nement exclusif avec le logiciel a t r alis par 40 des patients Pour les 50 ayant r pondu assez nous pouvons mettre l hypoth se qu ils s entra naient la plupart du temps avec le logiciel sauf cas exceptionnel e Vous entra nez vous plus avec le logiciel que sans le logiciel E Pas du tout Peu Assez B Tout fait E Sans r ponse Figure 21 R partition des r ponses la question 13 Tous les patients s entra nent plus avec le logiciel que sans 58 Chapitre IV PRESENTATION DES RESULTATS e Avez vous utilis le logiciel avec la m me fr quence tout au long de la p riode d essai pas d effet de lassitude B Pas du tout Peu Assez E Tout fait E Sans r ponse Figure 22 R partition des r ponses la question 14 Aucun effet de lassitude quant l utilisation du logiciel n a t ressenti par 82 des patients Un patient n a pas utilis le logiciel la m me fr quence tout au long de la p riode d essai
109. ort ou rapke QUALIT VOCALE PROSODIE Hauteur LA Ca SC 4 D P riodes d aphonie R ALISATION PHON TIQUE leede D Modification de a dur e des phon mes CARACT RE NATUREL 2 3 S v re 0 1 L ger CORRE 2 S V RIT DE LA DYSARTHRIE 0 See Perceptir 1 Qualit vocale 4 2 R alisation phon tique d 3 Prosodie A 14 4 Intelligibilit A 14 A 5 Caract re naturel A 14 Paj _ Score d Intelligibilit Ei CS sa am seller CARACT RISTIQUES PERCEPTIVES 28 38 K du Test Phon tique d Intelligibilit Types d erreurs _ alsiciolelrielHli s k t m ses oui siou scierie donna donnant tonna tonnant cs tes draps des draps des doigts masser basse b cher s sesoui sioul s rie E a d but des bouts d boute lesdalles ka l gal s donna donnant tonna tonnant tes doigts tes draps drap des doigts tes doigts tes draps des draps 5 doigts n d but d bute des bouts boute u tracer tasser trach e nm donna donnant tonna roquet doter crotter croquer Gesou si
110. orthophonique LSVT Entra nement MEMBRES DU JURY Emmanuelle Aujogues M lanie Canault Myriam Caparros MAITRE DE MEMOIRE Ruiz Marilyn DATE DE SOUTENANCE 28 juin 2012
111. ou en compl ment de la r ducation orthophonique telle qu elle est pr conis e par Ramig et Fox soit 4 s ances d une heure par semaine pendant un mois L objectif est que le patient puisse avoir un feed back imm diat lors de son entra nement Ainsi pour chaque exercice propos le logiciel offre e une quantification imm diate chiffr e dur e intensit et ou fr quence selon les exercices e un graphique repr sentant une courbe d intensit pour les exercices Tenue de Voyelle et Phrases fonctionnelles et une courbe de fr quence pour l exercice Variation de hauteur En visualisant les param tres de sa production vocale le patient peut l ajuster comme par exemple produire un a plus fort Nous avons souhait un logiciel sobre dont l utilisation est simple En effet nous avons tent de prendre en compte au mieux les troubles cognitifs fr quemment associ s la MP Les situations de double t che fr quentes lors de l utilisation d un outil informatique sont r duites au strict minimum Chaque page a t pur e au maximum afin que les difficult s attentionnelles attention focalis e en particulier ne soient pas un obstacle de bonnes conditions d entra nement bien qu il ait fallu pr senter des rep res visuels courbe dessin e et chiffr s Chaque courbe est une trac bidimensionnel intent dur e ou fr quence dur e du son pour que l interpr tation soit ais e La repr sentation spectrale tri
112. oui s rie scierie Cd bup d bute des bouts v ses oui CH s rie scierie tracer tacher asse wach e 1e des mains dix bains des bains mains deux pois deux faux des pots des faux Coque roter crotter croquer z Es dalles ke ces l gal F z m cher masser basset b cher HT u are ss kum 1a rousse Cere larusse 1 rousse 85 a fde dws E pde fewr fde port de feu d re DCH U 1de tde hanc 1 rein 3 dde bem a D du D D D n m chasse M E EN uf chemin e ligne combine nous gagnant occupe douceur zona fauto vogue singe onda neveu huche ase gal appar owi gnon Europe moral envie g re aude tendon rein veuf CEE D DREES RRE J ai l impression que je dois forcer pour produire la voix Mes diffus de voix imient ma vie personnele et sociale rs Jessae de changer ma vox pour qu elle sonne dit remment
113. our les patients LSVT Companion Home Edition afin de pouvoir r duquer les patients distance pendant la session LSVT et en suite de cette r ducation Ramig Fox 2011 Ce logiciel a t publi aux Etats Unis en fin d ann e 2010 et n est toujours pas traduit en France Cette d couverte ne nous pas frein dans notre d marche et ce pour plusieurs raisons e Le co t du logiciel pour l orthophoniste comme pour les patients est tr s lev e Seules les orthophonistes certifi es LSVT c est dire ayant suivi la formation effectu e par Ramig et Fox elles m mes ont le droit d acheter le logiciel Les formations LSVT sont encore tr s rares en France ce qui explique le nombre restreint d orthophonistes fran aises form es Rolland Monnoury et Auzou organisent des formations globales bilan et prise en charge de la dysarthrie et des troubles de d glutition dans MP avec pr sentation de la LSVT mais elles ne sont pas reconnues par Ramig et Fox De fait le nombre de patients pouvant avoir acc s au logiciel LSVT Companion Home Edition est pour l instant tr s limit Pour utiliser LSVT Companion Home Edition le patient doit suivre une r ducation avec une orthophoniste quip e de LSVT Companion Clinician Edition l heure actuelle LSVT Companion n est pas traduit en fran ais Sa traduction est en cours lli V cu de l exp rience 1 Quelques difficult s La premi re difficul
114. ous r pertorions 46 de patients tout fait d accord avec cette id e et 36 assez d accord N anmoins nous relevons 18 de r ponses ce qui correspond en moyenne deux patients sur les onze Nous ne sommes pas en mesure d en fournir les raisons Le logiciel n a pas d impact sur la fr quence d entra nement de ces patients 62 Chapitre DISCUSSION DES RESULTATS Deux hypoth ses peuvent tre envisag es o Ces patients s entra naient d j suffisamment et n ont donc pas eu la n cessit d augmenter leur rythme d entra nement o Ces patients s entra naient peu et le logiciel n a pas suffi susciter l envie de s entra ner plus N anmoins au regard des questionnaires n 2 annexe 8 et n 8 cf annexe 14 nous trouvons une corr lation entre certains items du questionnaire L un des patients est celui qui ne peut pas utiliser le logiciel seul pour qui la pr sentation en onglets ne convient pas tout fait et qui a r pondu peu la question concernant l ventuel impact du logiciel sur la dysarthrie L autre patient eu des difficult s cliquer sur d marrer arr ter en d but et fin de production et la pr sentation en onglets lui a pos galement probl me Ces deux patients prouvaient donc certaines difficult s utiliser le logiciel Nous pouvons alors supposer que ces difficult s sont en partie responsables de la faible augm
115. patients sont priv s du feed back objectif fourni par l orthophoniste et les probl mes de perception sensorielle de l effort li s la Maladie de Parkinson rendent l entra nement difficile r aliser Nous avons alors labor un logiciel offrant un support visuel l entra nement feed back et quantification des productions et avons suppos que ce dernier aurait un impact positif sur le maintien des effets de la LSVT La comparaison de deux patients parkinsoniens appari s en ge et degr de s v rit de dysarthrie l un utilisant le logiciel pendant huit mois et l autre s entra nant sans logiciel n a pas suffi mettre en vidence un meilleur maintien des effets de la LSVT gr ce l utilisation du logiciel Cette comparaison s est effectu e avec la Batterie d Evaluation Clinique de Dysarthrie revanche le sondage effectu par le biais d un questionnaire distribu onze patients parkinsoniens testant le logiciel durant un mois a r v l une augmentation de la fr quence d entra nement des patients une impression de s entra ner avec plus d efficacit et une pr f rence pour l entra nement avec le logiciel Ces observations ainsi que le d veloppement actuel des nouvelles technologies invitent consid rer l outil informatique comme une ressource exploiter compl mentaire au travail effectu par l orthophoniste MOTS CLES Maladie de Parkinson Dysarthrie R ducation
116. propri t s lastiques de la cage thoracique et de la contraction active des muscles intercostaux et abdominaux Simonyan Ludlow 2007 14 1 2 Le syst me phonatoire Le larynx est une structure musculo cartilagineuse situ e au carrefour des voies a ro digestives Il est constitu par un ensemble complexe de cartilages piglotte thyro de crico de et deux aryt no des de ligaments et de muscles recouvert d une muqueuse Le pli vocal est constitu du ligament vocal et du muscle vocal Il existe un espace virtuel entre le ligament vocal et la muqueuse cordale appel espace de Il s agit d un espace de d collement permettant les mouvements de glissement et d ondulation de la muqueuse par rapport aux structures musculo ligamentaires sous jacentes La muqueuse de recouvrement du ligament et du muscle vocal est l l ment le plus mobile des plis vocaux Elle est passive et ondule sous l effet des contractions musculaires et des pressions expiratoires lors de la phonation Hirano 1969 Les musculatures laryng es intrins ques et extrins ques du larynx participent activement aux mouvements permettant de configurer le tractus vocal principalement par l abaissement ou l l vation du larynx et mettre en position phonique les cordes vocales afin de g n rer les sons de la parole La production de sons n cessite le rapprochement et l cartement des cordes vocales afin d initier l mission d
117. qu ils pouvaient se servir du logiciel seuls mise en route choix du microphone acc s aux diff rents exercices Ce protocole pr cis nous a sembl primordial pour nous assurer d une bonne prise en main et compr hension de l outil Bien entendu dans le cas o les patients auraient rencontr tout de m me des difficult s ou auraient simplement des questions propos du logiciel nous laissions notre num ro de t l phone leur disposition Apr s une p riode d essai d un mois nous sommes retourn es voir les patients afin de faire remplir le questionnaire et r cup rer le mat riel lorsque les patients ne souhaitaient pas le conserver Les questionnaires tant anonymes les patients les remplissaient seuls Le questionnaire pli est ensuite ins r dans une enveloppe vierge Toutes les enveloppes ont t ouvertes en m me temps et l anonymat des r ponses a t pr serv L important tait surtout pour nous que les patients y r pondent en toute franchise Matillon amp Maisonneuve 2007 Nous proc dions galement un entretien au cours duquel le patient tait libre de nous faire des remarques et suggestions propos du logiciel bien que nous ayons laiss un espace sous les questionnaires afin que les patients puissent les crire Nous avons en effet souhait prendre en compte les difficult s motrices et graphiques diff rentes d un patient l autre qui auraient pu emp cher certains patients d crire
118. questionnaire Le questionnaire que nous avons labor et distribu aux onze patients testant le logiciel pendant un mois comporte quatorze items Pour chaque item le patient devait choisir un degr sur une chelle de 1 4 allant de du tout tout fait Nous avons volontairement choisi un nombre pair de r ponses possibles afin d viter les r ponses trop neutres 2 2 1 Questions concernant la facilit d utilisation Les items 1 6 concernant la facilit d utilisation sont en lien avec les troubles cognitifs associ s la MP En effet ces questions visent d terminer si parmi un petit panel de patients atteints par la maladie de mani re plus ou moins s v re l utilisation du logiciel avait pu poser probl me Outre les troubles cognitifs 11 tait n cessaire que nous prenions en compte le fait que nos patients tant donn leur ge ne sont pas forc ment familiaris s avec l informatique Certaines questions ciblent pr cis ment les difficult s que peuvent poser les troubles cognitifs dans l utilisation du logiciel Par exemple la question 5 Cliquer sur D marrer Arr ter en d but et fin de production est il facile 39 Chapitre PARTIE EXPERIMENTALE vise les difficult s que peuvent rencontrer certains patients avec les situations de double t che De m me la question 6 Avez vous pu lire les graphiques facilement concerne les ventuels d ficits d exploration visuo sp
119. raitement intensif quatre s ances par semaine pendant un mois de la voix et de la parole travers des exercices simples r p titifs et ciblant exclusivement l intensit vocale Les effets de ce traitement s tendent toutes les dimensions de la parole et de la voix Reposant sur la th orie des apprentissages moteurs cette m thode suppose un entra nement quotidien lors de la cession LSVT poursuivre intensivement apr s la r ducation Cette th orie comporte trois l ments primordiaux que sont la r p tition des essais la pr sence d un feed back subjectif et la pr sence d un feed back objectif L entra nement domicile pose donc probl me aux patients qui ne b n ficient plus de feed back objectifs et ont une proprioception et des capacit s de contr le alt r es Le premier objectif de ce m moire est de cr er un logiciel fournissant un feed back visuel en temps r el et une quantification des productions des patients ayant suivi une r ducation LSVT lors de leurs entra nements domicile Le second objectif est d tudier l impact de l utilisation de ce logiciel sur le maintien des effets de la r ducation Nous chercherons en parall le valuer son influence sur la qualit et la fr quence d entra nement des patients Nous pr senterons d abord la maladie de Parkinson la dysarthrie et les sp cificit s de la dysarthrie parkinsonienne Les fondements th oriques la m thode et la pratique clinique de
120. ramme est trop complexe interpr ter De plus cet outil n est disponible qu en anglais Enfin la manipulation est complexe et n cessite une formation 4 5 Synth se L analyse spectrale que proposent les logiciels cit s pr c demment va permettre un feed back int ressant pour le timbre le souffle la hauteur et l intensit Cependant l interpr tation de ces spectres n cessite une formation sp cifique et une bonne connaissance des param tres acoustiques Elle reste l objet de sp cialistes Un trac bidimensionnel dur e et fr quence ou dur e et intensit serait plus appropri aux entra nements et faciliterait la compr hension par les patients des caract ristiques acoustiques de leur production En outre ces outils proposent tous de nombreuses fonctionnalit s rendant leur manipulation complexe Enfin ces logiciels ne ciblent pas les trois valeurs essentielles aux entra nements pendant et apr s une r ducation LSVT Rappelons que des troubles cognitifs attentionnels mn siques et visuo spatiaux sont fr quemment pr sents dans la MP et peuvent entraver l utilisation de l outil informatique en g n ral la manipulation de logiciels aussi complets ainsi que l interpr tation des graphiques Durant notre pr projet un logiciel LSVT tait en cours d laboration par Ramig et Fox Depuis 1 est disponible en anglais Ramig Fox 2011 Nous abordons plus sp cifiquement ce logiciel en discussion 2
121. re ce probl me nous avons imagin deux solutions avec le concours des patients Le bouton a d marrer arr ter sur lequel le patient doit cliquer d but et fin de production pourrait se situer pr s des onglets plut t qu en bas de l cran De cette fa on le patient aura moins de difficult s d placer la souris la distance parcourir tant moins grande e Ensuite il existe des logiciels ralentisseurs de souris type Steady Mouse que le patient peut installer sur son ordinateur Viser les boutons D marrer Arr ter ou les onglets serait l aide de ce logiciel plus facile puisque ce type de logiciel poss de un filtre r duisant l effet des tremblements sur le d placement de la souris Les cibles sont plus facilement atteintes Nous aurions donc pu proposer aux patients pour qui nous avions senti ce type de difficult s d installer ce logiciel Cependant au vu des r ponses au questionnaire les patients sont parvenus utiliser le logiciel relativement facilement En effet il a paru simple d utilisation 91 des patients peu ou pas du tout simple d utilisation aucun Question 1 Ensuite seulement 9 des patients n a pas pu l utiliser seul Question 2 Enfin la difficult principale qui tait de cliquer sur d marrer arr ter en d but et fin de production n a pas pos de probl me 80 des patients Question 5 En outre au vu des r ponses obtenues aux quest
122. riv Enfin cet outil tr s complet ne cible pas les donn es essentielles l entra nement par des patients parkinsoniens apr s une r ducation LSVT En effet les donn es pertinentes pour les entra nements domicile sont limit es la dur e la fr quence et l intensit des productions vocales Le module Timbre pourrait alors tre pertinent bien que complexe d interpr tation son utilisation pour les exercices 1 et 2 de la LSVT supposerait que le patient puisse interpr ter la fois l intensit repr sent e par la taille et la couleur de ronds et la fr quence signifi e par la position des ronds sur un axe horizontal le module Hauteur tonale qui sert aider le patient contr ler les variations m lodiques de la voix ou de la parole serait en revanche tr s adapt et accessible pour r aliser l exercice 3 4 3 Dr Speech Ce logiciel am ricain est destin l analyse et la r ducation de la voix et de la parole Il pr sente quatre modules e Scope View qui permet l analyse de la morphologie des cordes vocales par une lectroglottographie effectu e par un appareil externe et le calcul de mesures objectives jitter shimmer rapport bruit signal fr quence fondamentale et amplitude vocale Les donn es sont chiffr es et il n y a pas de repr sentation graphique e Speech Voice Assessment valuation de la voix et de la parole permet d obtenir des repr sentations graphiqu
123. rkinsonien les troubles de la d glutition la micrographie et les troubles cognitifs Nous nous sommes rendu compte galement de la diversit ph notypique qu englobe le terme de dysarthrie hypokin tique En effet si la dysarthrie dans la MP peut se caract riser par des manifestations bien sp cifiques ces diff rentes manifestations varient dans leur s v rit d un patient l autre aboutissant des paroles diff rentes pour un m me degr de s v rit de dysarthrie 71 Chapitre DISCUSSION DES RESULTATS Nous nous sentons au terme de cette recherche pr tes prendre en charge avec plus d assurance des patients atteints de la maladie de Parkinson Cette exp rience a d ailleurs fait na tre un r el d sir de prendre en charge ce type de pathologie 2 3 D couverte d une m thode de r ducation innovante Par le biais de notre projet de recherche nous avons pu d couvrir une m thode r ducative innovante au regard des m thodes de r ducation traditionnelles pratiqu es en France et int ressante Nous avons observ sa pratique dans un cabinet lib ral chez une orthophoniste form e et r duquant de nombreux patients atteints de dysarthrie parkinsonienne premi re avoir import la m thode dans la ville de Lyon Cette m thode nous a sembl tr s int ressante plusieurs niveaux d abord elle est simple de courte dur e et avec souvent une am lioration rapide de la voix et de l
124. s th rapeute ou un dispositif chronom tre sonom tre courbe m lodique sur un cran d ordinateur Oszancak 2005 Il s agit ici de motiver le patient et de stimuler l augmentation de l effort phonatoire ainsi que de pallier le d faut de perception sensorielle 1 3 D roulement des s ances 1 3 1 Variables quotidiennes Des exercices simples appel s Variables quotidiennes ciblant l intensit phonatoire sont propos s au patient incit produire fort et contr ler l effort requis pour le produire Ils visent faire apprendre et ressentir au patient l intensit et l effort phonatoire n cessaire 115 sont r p t s plusieurs fois chacun afin de respecter le principe selon lequel la r p tition des essais est le principal facteur d apprentissage Ozsancak 2005 Tenue d une voyelle L orthophoniste demande au patient de produire un long fort et de bonne qualit Cet exercice est r p t quinze fois Les productions sont quantifi es dur e et intensit Il vise augmenter l adduction des cordes vocales et am liorer la coordination pneumo phonique l intensit vocale et la dur e de la phonation 20 Variation de hauteur Le patient doit r aliser le son le plus aigu possible puis le son le plus grave possible par paliers ou glissement le tenir quelques secondes tout en conservant une intensit forte L exercice est r p t 12 15 fois et chaque pro
125. s avons voulu cr er un logiciel d entra nement utiliser domicile qui fournit un feed back visuel en temps r el et une quantification des productions du patient Il Hypoth ses 1 Hypoth se g n rale L utilisation du logiciel apportant un feed back visuel et une quantification des productions aura un impact positif sur le maintien des effets de la LSVT 2 Hypoth ses op rationnelles e Un patient s entra nant domicile avec un logiciel lui fournissant un feed back objectif sur ses productions maintiendrait mieux les b n fices de la r ducation avec la m thode LSVT qu un patient s entra nant seul sans logiciel Les patients utilisant le logiciel auraient l impression d un entra nement plus efficace gr ce au feed back visuel en temps r el 28 Chapitre PROBLEMATIQUE HYPOTHESES e L utilisation du logiciel aurait alors pour cons quence une augmentation de la fr quence d entra nement 29 Chapitre III PARTIE EXPERIMENTALE Chapitre PARTIE EXPERIMENTALE l Cr ation du logiciel La premi re tape de notre travail a t l laboration du logiciel appel Logiciel d Entra nement pour la Dysarthrie Parkinsonienne LEDP Nous avons travaill en collaboration avec un informaticien musicien pour arriver au r sultat suivant 1 Pr sentation g n rale Le logiciel propose un entra nement aux exercices Variables quotidiennes de la LSVT en suite
126. sente une monotonie de hauteur qui alt re la m lodie ainsi qu une monotonie d intensit Ce sont des troubles assez pr coces Plus tard les anomalies concernant le rythme apparaissent Des pauses inappropri es sont relev es surajout es allong es ainsi que des troubles de l initiation motrice et des palilalies r p titions spontan es et involontaires de syllabes ou mots Ces caract ristiques provoquent des ruptures dans l nonc et nuisent l intelligibilit 3 3 Troubles d articulation Les troubles articulatoires Robert amp Spezza 2005 sont moins fr quents que les troubles phonatoires et prosodiques et ils sont corr l s au degr de dysarthrie On rel ve l impr cision des consonnes comme dans toute dysarthrie la perception par le locuteur des consonnes occlusives en consonnes fricatives fermeture insuffisante du conduit vocal appel e ph nom ne de spirantisation et une tendance sonoriser les consonnes sourdes Des erreurs dans le lieu articulatoire et des omissions peuvent tre retrouv es De fa on plus g n rale les contrastes acoustiques dans la parole parkinsonienne sont r duits En effet s ajoute au ph nom ne de spirantisation la r duction de la surface du triangle vocalique et une coarticulation accentu e semble galement exister chez certains patients une tendance rhinolalique 4 Les causes de la dysarthrie parkinsonienne 4 1 Sur le plan anatomique Les anomalies ana
127. sponsable de cette forte prise de conscience Bien que le logiciel 61 Chapitre DISCUSSION DES RESULTATS ne propose pas d historique chaque production en tant quantifi e peut participer la prise de conscience par le patient de ses difficult s Sans oublier le fait que le patient ne voit plus l orthophoniste et qu on sait quel point le soutien de l orthophoniste est important dans ce type de r ducation ne peut cependant pas s agir seulement du manque de soutien de l orthophoniste sans quoi les r sultats de Monsieur A auraient aussi beaucoup augment Etant donn que l intelligibilit du patient utilisant le logiciel pour s entra ner n a pas t totalement pr serv e pendant la p riode d exp rimentation 11 nous est impossible de valider notre hypoth se de d part selon laquelle Monsieur R maintiendrait mieux les b n fices de la r ducation en utilisant le logiciel L apport du feed back visuel dans la r ducation de la dysarthrie parkinsonienne Scott et Caird 1983 n a pas pu tre mis en vidence dans notre tude de cas e Hypoth se 2 Les patients utilisant le logiciel auraient l impression d un entra nement plus efficace gr ce au feed back Les r ponses aux questions 7 10 du questionnaire vont dans le sens d une validation de cette hypoth se L ensemble des patients pense que les graphiques ont permis de mieux ajuster leurs productions question 7 qu il est plus agr ab
128. sse 89 ANNEXE VI JE ISOL E de das de dus fleur de de ruse de bany fde nous bano dein D D 0 a h D m s chasse 2 aut L ligne vous D occupe zona ad bague onde L Europe D H sa d V d H 0 J lt ANALYSE PHO 90 Annexe VII Questionnaire 1 Recto uestionnaire Pas du peu assez tout Tout fait SL SS Le logiciel vous a t il paru simple d utilisation L avez vous utilis seul pas besoin de l aide d un tiers Les consignes vous ont elles paru claires La pr sentation des exercices en onglets vous a t elle convenu Cliquer sur d marrer arr ter en d but et fin de production est il facile X Avez vous pu lire les graphiques facilement Les graphiques ont ils permis de mieux ajuster vos productions Est il plus agr able de s entra ner avec le y Voyez vous un int r t poss der un tel outil Pensez vous que ce logiciel pourrait avoir un impact positif sur la dysarthrie be Le logiciel a t il augment
129. t que nous avons rencontr e concerne le financement de notre projet En effet si la conception du logiciel ne nous a rien co t le prix des microphones tait assez lev Nous nous sommes alors tourn es vers l association France Parkinson qui a accept de nous soutenir financi rement dans notre projet de recherche Nous avons pu ainsi financer trois microphones Nous en avons achet quatre autres L id e tait de faire 70 Chapitre DISCUSSION DES RESULTATS tourner ces microphones pour ne pas avoir en acheter douze onze pour la partie questionnaire et un pour Monsieur R Nous avons d ailleurs organis notre calendrier selon cette contrainte Finalement la plupart des patients ont souhait nous racheter les microphones pour continuer s entra ner avec le logiciel Les quipements informatiques des patients ne nous ont globalement pas pos de probl mes particuliers except dans un cas tr s pr cis La totalit de nos patients poss daient des ordinateurs r cents et supportant bien l utilisation du logiciel En revanche nous avons tent d installer le logiciel chez une patiente qui venait d investir dans un ordinateur sp cialement con u pour les personnes g es et simple manipuler Ordissimo Ces nouveaux ordinateurs n acceptent aucune installation d un nouveau programme Cette patiente n a donc pas pu essayer notre logiciel Enfin nous aurions souhait faire essayer le logiciel p
130. t une certaine difficult diriger toutes leurs ressources sur l information pertinente rendant les situations de double t che plus d licates M moire Tout comme le d ficit attentionnel le d clin de m moire inh rent la MP n affecte pas toutes les composantes du syst me mn sique Dujardin 2007 Il existe en effet principalement une diminution des capacit s de m moire de travail n cessaire dans de nombreuses activit s cognitives 3 4 Autres troubles D autres troubles sont associ s la MP Azulay Witjas E Defebvre 2011 avec de grandes variations inter individuelles des troubles neurov g tatifs hypersialorrh e hypers borrh e troubles gastro intestinaux respiratoires v so sphinct riens des troubles sensitifs chez 50 des patients avec douleurs et sensations d sagr ables et des troubles du sommeil et de la vigilance 13 4 Evolution et traitements 4 1 Les traitements effets et contraintes Il n existe pas de traitement curatif de la MP mais un traitement symptomatique V rin 2011 visant pallier l insuffisance en dopamine par l administration de dopamine L Dopa ou d un agoniste de la dopamine Il existe en outre un traitement chirurgical consistant stimuler par l implantation d lectrodes les noyaux subthalamiques Ces diff rents traitements sont efficaces sur les signes moteurs constituant la triade parkinsonienne mais leurs effets sur les troubles axiaux et
131. t le plus de points en pr et post test 2 R sultats inter patients 2 1 Comparaison des scores la BECD Score perceptif Monsieur R Monsieur A Pr test Post test Pr test Post test 8 20 7 20 5 20 7 20 1 4 1 4 2 4 3 4 1 4 1 4 0 4 0 4 3 4 2 4 1 4 2 4 2 4 2 4 1 4 1 4 1 4 1 4 1 4 1 4 Tableau 10 Comparaison des scores perceptifs en rouge les scores qui repr sentent une d gradation en vert une am lioration Nos deux patients pr sentent le m me degr de dysarthrie en pr comme en post test avec un score perceptif global faible Ils ont cependant des profils assez diff rents puisque c est la prosodie qui est le plus alt r e chez Monsieur R tandis que c est la qualit vocale qui l est chez Monsieur A Cette dimension semble s tre am lior e apr s les huit mois d entra nement chez Monsieur R puisque l anomalie de prosodie est plus discr te en post test En revanche la raucit de la voix de Monsieur A semble s tre intensifi e De m me la prosodie de Monsieur A est un peu moins bonne lors du post test Globalement les deux scores perceptifs sont gaux l issue des huit mois d entra nement mettant en vidence une l g re am lioration de la parole du patient s entra nant l aide du logiciel et une l g re d gradation de la parole du patient s entra nant seul 4 Chapitre IV PRESENTATION DES RESULTATS Score d intelligibilit Monsieur R Monsieur A Pr
132. t li s la MP font du feed back objectif un l ment essentiel de la r ducation de la dysarthrie hypokin tique Priv s de ce feed back objectif et du pr cieux soutien de l orthophoniste les patients s entra nant seuls domicile r alisent leurs exercices avec plus de difficult s et moins de pr cision La contrainte que supposent ces entra nements nous a amen es imaginer un moyen de faciliter et stimuler la r alisation des exercices appel s Variables quotidiennes Nous avons donc labor un logiciel permettant aux patients de r aliser leurs exercices tout en b n ficiant d un support visuel feed back et quantification des productions La comparaison d un patient utilisant le logiciel pendant huit mois un patient s entra nant sans logiciel ne pouvait suffire mettre en vidence un meilleur maintien des effets de la LSVT gr ce l utilisation du logiciel En revanche les patients ont trouv un int r t cet outil En effet les questionnaires ont r v l une augmentation de la fr quence d entra nement des patients une impression de s entra ner avec plus d efficacit et une pr f rence pour l entra nement avec le logiciel Bien que nos onze patients pr sentent des profils tr s diff rents ge stade de la MP degr de familiarisation avec l informatique la grande majorit d entre eux a su se servir du logiciel Notre inqui tude au sujet de l utilisation de l informatique par des patients
133. t que la LSVT propose un feed back objectif donn par le th rapeute Or lors des entra nements domicile le patient ne peut b n ficier de ce feed back que par l utilisation d un outil tel que le propose l auteure chronom tre sonom tre ordinateur qui permette la visualisation des 23 param tres acoustiques de la parole intensit F0 courbe m lodique Une tude men e par Scott et Caird 1983 d montr l int r t de l utilisation du feed back visuel en comparant deux groupes de patients b n ficiant d une r ducation ax e sur la prosodie Une am lioration suppl mentaire de 25 du score d intelligibilit a t constat e dans le groupe qui b n ficiait du feed back visuel par rapport au groupe qui s entra nait sans l issue de deux semaines d entra nement D autre part Menin Sicard et Sicard 2006 pr cisent l effet de ce feed back Des travaux sur ce th me ont montr que le feed back visuel permettait des progr s en augmentant la conscience des l ments en jeu et la motivation de la personne Il est donc int ressant de proposer aux patients ayant termin leur session LSVT un dispositif leur fournissant un feed back visuel Cependant pour diverses raisons explicit es ci apr s les outils permettant la visualisation de param tres acoustiques sont actuellement peu adapt s un usage par des particuliers atteints de MP 4 Les outils existants existe de n
134. tamment un fort impact psychologique de la dysarthrie que pour le patient ne l utilisant pas 51 Chapitre IV PRESENTATION DES RESULTATS Il Essai du logiciel et recueil d opinion Nous avons choisi de d pouiller le questionnaire en traitant chaque question s par ment En effet chacune d elle aborde une information pr cise que nous souhaitons prendre en compte En revanche les quatorze questions sont regroup es selon les trois domaines que sont la facilit d utilisation l impression ou non d une meilleure qualit d entra nement et l impact du logiciel sur la fr quence d entra nement Pour une visibilit optimale la pr sentation des r sultats du questionnaire se fait sous forme de diagrammes de type secteurs pour chacune des questions Les items sans r ponse concernent certaines questions pour lesquelles quelques patients n ont pas r pondu Les questionnaires tant remplis de fa on anonyme c est au moment de leur d pouillement que nous nous en sommes rendu compte Aussi il ne nous est pas possible de conna tre les raisons de ces non r ponses Les choix des autres items seront analys s de la fa on suivante pas du tout et peu sont interpr t s comme des r ponses n gatives assez et tout fait d accord sont consid r s comme des r ponses positives 1 La facilit d utilisation de l outil Les six premi res questions du questionnaire explorent l aisance
135. tients ont 75 et 76 ans Ils sont tous deux de sexe masculin et pr sentent une dysarthrie l g re l issue d une r ducation LSVT avec la m me orthophoniste et ont suivi le m me programme de r ducation La date laquelle a t pos le diagnostic et l volution de la MP ne sont pas les m mes pour les deux sujets mais le crit re retenu plus pertinent est le degr de dysarthrie 36 Chapitre PARTIE EXPERIMENTALE Date de Sexe Dysarthrie Diagnostic naissance 10 12 1935 Juin 2009 11 06 1936 Mars 2007 Tableau 1 Appariement des patients 1 2 Mat riel Pour l tude de cas l valuation de la dysarthrie en pr et post tests a t r alis e avec la Batterie d Evaluation Clinique de la Dysarthrie BECD Cette batterie t cr e Pascal Auzou et V ronique Rolland Monnoury en 2006 reprenant l Evaluation Clinque de la Dysarthrie Auzou 1998 pour l enrichir et l approfondir Elle permet l valuation des dysarthries selon diff rentes modalit s estimation de la s v rit analyse perceptive analyse phon tique examen moteur auto valuation analyse acoustique Nous avons s lectionn les scores qui nous ont sembl pertinents Le Score Perceptif SP 20 il s agit d obtenir une quantification de la s v rit de la dysarthrie Cinq items permettent de d crire la parole la qualit vocale la r alisation phon tique la prosodie l intelligibilit et le caract
136. tn se An 34 Figure 4 Pr sentationide l x rcic 3 52247 MNT tn AE 35 TABLE DES ILLUSTRATIONS Figure 5 R partition des r ponses au en pr post test Monsieur 46 Figure 6 R partition des r ponses au en pr et post test Monsieur 48 Figure 7 Comparaison des r sultats en pr test 50 Figure 8 Comparaison des r sultats en post test 51 Figure 9 R partition des r ponses la question 1 52 Figure 10 R partition des r ponses question 2 53 Figure 11 Figure 12 Figure 13 Figure 14 Figure 15 Figure 16 Figure 17 Figure 18 Figure 19 Figure 20 Figure 21 Figure 22 Figure 23 R partition des r ponses la question 3 53 R partition des r ponses la question 4 54 R partition des r ponses la question 5 54 R partition des r ponses la question 6 55 R partition des r ponses la question 7 55 R partition des r ponses la question 8 56 R partition des r ponses la question 9 56 R partition des r ponses la question 10 57 R partition des r ponses la question 11 57 R partition des r ponses la question 12 58 R partition des r ponses la question 13 58 R
137. tomiques pouvant tre objectiv es sont les suivantes Robert amp Spezza 2005 en laryngoscopie indirecte on observe chez le sujet parkinsonien un d faut d accolement cordal longitudinal un tremblement du larynx et du tractus supraglottique surtout en phonation et quelques fois une hypertonie des bandes ventriculaires En stroboscopie la phase d ouverture des cordes vocales est allong e durant le cycle phonatoire Enfin des tudes lectromyographiques montrent une diminution des 17 potentiels d action ainsi qu une baisse de la fr quence de d charge du muscle vocal en phonation en parall le une augmentation de sa variabilit 4 2 Sur le plan neurologique Dysfonctionnement du syst me des noyaux gris centraux La parole est issue de mod les internes Kent amp al 2000 c est dire qu il s agit d une automatisation de la r alisation motrice avec au pr alable un apprentissage et une acquisition et d une organisation s quentielle ou simultan e des effecteurs Les noyaux gris centraux en participant la planification du mouvement ainsi qu son ajustement ont un r le essentiel dans le contr le et l ex cution de ces plans moteurs appris Dans la MP l atteinte des noyaux gris centraux a pour effet une pauvret et un manque d amplitude du geste D ficit de traitement de l information sensorielle On constate chez les sujets parkinsoniens une capacit am lior
138. ur la dysarthrie Le logiciel a t il augment la fr quence d entra nement Vous entra niez vous toujours avec le logiciel Vous entra nez vous plus avec le logiciel que sans le logiciel Avez vous utilis le logiciel avec la m me fr quence tout au long de la p riode d essai pas Hd ffet de laccitide 102 TABLE DES ILLUSTRATIONS TABLE DES ILLUSTRATIONS 1 Liste des Tableaux Tableau 1 Appartement des patents 37 Tableau 2 Score perceptif en pr et post test Monsieur RN 44 Tableau 3 Score d intelligibilit en pr et post test Monsieur RA 44 Tableau 4 Score TPI en pr et post test Monsieur R 44 Tableau 5 Score en pr et post test Monsieur RA 45 Tableau 6 Score perceptif en pr et post test Monsieur A 47 Tableau 7 Score d intelligibilit en pr et post test Monsieur A 47 Tableau 8 Score TPI en pr et post test Monsieur A 47 Tableau 9 Score en pr et post test Monsieur A 48 Tableau 10 Comparaison des scores Doreen 49 Tableau 11 Comparaison des scores d intelligibilit 50 Tableau 12 Comparaison des scores TP 50 2 Liste des Figures Figure 1 Page d introduction du logiciel ss 32 Figure 2 Pr sentation de l exercice entendent 33 Figure 3 Pr sentation d l exercice 2 25 nm tan ne pe
139. utitilit des logiciels pour la voix en r ducation de dysphonies fonctionnelles Toulouse MRO DARLEY L ARONSON A BROWN J R 1975 Motor speech disorders Philadelphia WB Saunders CHRYSOSTOME TISON 2011 Epid miologie DEFEBVRE L VERIN M Eds La maladie de Parkinson monographie de neurologie pp 1 8 Paris Masson DEFEBVRE L 2007 La maladie de parkinson et les syndromes parkinsoniens In AUZOU P ROLLAND MONNOURY V PINTO S OZSANCAK Eds Les dysarthries pp 364 374 Marseille Solal Editeur DEFEBVRE L 2011 Manifestations cliniques In DEFEBVRE L VERIN M Eds La maladie de Parkinson monographie de neurologie pp 45 62 Paris Masson DEJONCKERE VAN I SPEYER R 2003 Evaluation de l efficacit de la r ducation vocale par le phon togramme Revue de laryngologie otologie rhinologie 5 285 289 DERKINDEREN P DAMIER P 2011 Etiopathog nie In DEFEBVRE L VERIN M Eds La maladie de Parkinson monographie de neurologie pp 9 20 Paris Masson DUJARDIN K 2007 Troubles cognitifs In DUJARDIN K DEFEBVRE L Neuropsychologie de la maladie de Parkinson et des syndromes apparent s pp 27 49 Paris Masson 75 REFERENCES DROMEY C RAMIG L JOHNSON A 1995 Phonatory and articulatory changes associated with increased vocal intensity in Parkinson disease A case study Journ
140. valuer l impact Notre implication dans la cr ation de l outil valuer pose alors un probl me de neutralit Bien qu ayant essay d tre les plus objectives possible nous avons conscience du biais exp rimental pr sent dans notre recherche Pour plus d objectivit dans nos r sultats Nous aurions pu r aliser la cotation de la grille perceptive en coutant les enregistrements de la lecture de texte par nos patients l aveugle sans savoir s il s agissait du pr ou du post test e Nous aurions pu faire valuer nos enregistrements par d autres professionnels n ayant pas cr le logiciel en mettant en place un jury d coute Mais au vu de la taille de notre chantillon il n tait pas envisageable de r unir un jury d coute pour leur faire valuer quatre enregistrements ne nous a pas sembl convenable de faire d placer un jury d coute pour un si petit chantillon Nous aurions d introduire dans notre valuation des valeurs objectives o pour la capacit vocale de nos patients temps maximum de phonation fr quence fondamentale et tendue vocale diff rentes hauteurs de fondamental que le patient est capable de produire sans for age Menin Sicard Sicard 2006 calcul s gr ce Vocalab o pour la qualit vocale jitter quotient de perturbation fr quentielle shimmer quotient de perturbation en intensit rapport signal sur bruit Ces valeurs pour tre fiables devraient tre mesur
141. ysiopathologie La MP est une atteinte extra pyramidale due une d g n rescence des neurones dopaminergiques de la substance noire pars compacta dans le tronc c r bral entra nant un dysfonctionnement des noyaux gris centraux intervenant dans la r gulation motrice Defebvre 2005 La dopamine est un neurotransmetteur qui joue un r le dans l initiation la commande et la r gulation des mouvements Lorsque la perte des neurones a atteint 50 de la substance noire les premiers signes moteurs de la maladie apparaissent Ces signes moteurs se manifestent g n ralement de mani re unilat rale en d but de maladie et peuvent s tendre l autre h micorps toujours de mani re asym trique Les signes inauguraux sont appel s triade parkinsonienne bien que leur apparition soit variable en fonction des formes de la maladie Defebvre 2007 3 Sympt mes cliniques 3 1 La triade parkinsonienne Tremblements de repos Des tremblements de repos sont pr sents dans 70 des cas Defebvre 2011 le plus souvent au niveau d un membre sup rieur ou des deux de mani re asym trique Ces tremblements sont major s par la concentration intellectuelle et le stress 11 e Akin sie L akin sie du grec absence de mouvement se d finit comme la raret et ou la lenteur l initiation et l ex cution d un mouvement Defebvre 2011 Le temps de r action est augment Ce signe tr s invalidant est pr sent au stade plus ou
142. z pas sur votre voix arr tez et parlez en votre orthophoniste Built in Input s Choix du microphone devrait tre 5370 Si vous ne l avez pas encore fait branchez le microphone Logitech USB Desktop et red marrez l application Quitter Copyright 2011 L opold Frey All rights reserved Figure 1 Page d introduction du logiciel 1 2 Les exercices Le patient clique sur l onglet de l exercice qu il souhaite r aliser et se trouve alors face un graphique simple L abscisse repr sente toujours le temps et l ordonn e la fr quence ou l intensit selon l exercice Le graphique est pr c d d une consigne courte et simple lui rappelant le d roulement de chaque exercice Avant de commencer sa production le patient doit cliquer sur le bouton D marrer pour lancer le graphique Une courbe appara t en temps r el permettant au patient d appr cier ses performances de production et de les ajuster si n cessaire Lorsqu il termin l exercice il clique nouveau sur le m me bouton qui s intitule alors Arr ter 32 Chapitre PARTIE EXPERIMENTALE 2 Exercice 1 tenue d une voyelle La page pr sente un graphique avec le temps en abscisse et l intensit en d cibels en ordonn e L ordonn e pr sente une graduation des d cibels de 5 en 5 Une plage de couleur verte appara t d s que l intensit d passe 60 dB afin de ne pas prendre en compte les bruits de fond Sur le

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