Relevé de conclusions – Réunion plénière finale du 17 décembre
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1. Relev de conclusions R union pl ni re finale du 17 d cembre 2013 STS Introduction Bernadette DEVICTOR rappelle que l objet de cette derni re r union pl ni re est la restitution des travaux engag s depuis mi septembre dans le but de finaliser des recommandations la Ministre sur la cr ation du service public territorial de sant Celles ci ont vocation alimenter l criture de la loi de sant 2014 Le rapport final sera remis la Ministre en janvier 2014 et tiendra compte de toutes les contributions notamment crites des participants de ce groupe de travail Elle voque galement les d bats autour de la d nomination en rappelant qu il ne faut pas s attacher au terme lui m me qui n est pas encore stabilis mais plut t porter l attention sur le contenu de la r forme Elle fait galement un retour sur la m thode de travail retenue Le choix a t fait de travailler partir de situations concr tes dans une d marche bottom up Il a t tudi le fonctionnement d offres de services et d organisations professionnelles d j en place et analys en quoi le STS pourrait conforter ces d marches et permettre l mergence de nouveaux projets Synth se de la pr sentation de Bernadette DEVICTOR Ce relev de conclusions reprend de mani re synth tique les principaux points de l expos dans la mesure o le support de pr sentation a t remis aux participants et sera galement2. A l appui de cette proposition Bernadette DEVICTOR met en avant le fait que des dispositifs existants MAIA PAERPA d veloppent des modes de gouvernance deux niveaux La question centrale est celle du pilotage du projet qui doit tre fort et l gitime La gouvernance deux niveaux peut paraitre trop lourde pour les acteurs Il est clair qu il ne faut pas multiplier les instances de gouvernance dans un souci de lisibilit et de coh rence Les pistes propos es pourront donc tre adapt es aux territoires e Les modalit s de financement Bernadette DEVICTOR voque la question des leviers financiers pour favoriser le d veloppement du STS L actuelle juxtaposition des financements Etat assurance maladie conseils g n raux mutuelles caisses de retraite collectivit s locales entra ne une perte d efficience Elle pr cise n anmoins que dans le contexte budg taire actuel le financement du STS devra principalement reposer sur du red ploiement de cr dits Ainsi les cr dits disponibles devront tre prioris s pour la mise en uvre du STS L id e d une mod lisation des financements pour le STS est avanc e comme c est d j le cas dans les exp rimentations en cours PAERPA r mun ration d quipe e Le r le des ARS Bernadette DEVICTOR pr cise la place et le r le de l ARS dans le STS qui a fait l objet de nombreuses attentes dans le cadre des travaux Les ARS doivent avoir un r le d animation
3. des travaux des ARS et de ce qu il se fait sur le terrain en particulier pour la construction des communaut s hospitali res de territoires CHT Bernadette DEVICTOR indique que l approche retenue pour la mise en place du STS s appuie sur les modes de coop ration d j existants L id e est de d gager un principe f d rateur pour toutes les initiatives en cours et de limiter la dispersion potentielle multiplication d exp rimentations th matiques par exemple En ce qui concerne les coop rations hospitali res au sein du SPH il est soulign qu elles ne passent pas toutes n cessairement par des CHT et que les conventions inter tablissements sont parfois les r ponses appropri es Le SPTS et le SPH r nov s viennent insister sur le fait que les r organisations se font dans l objectif d am liorer le service rendu l usager e Sur le r le des commissions r gionales paritaires CRP Il a t regrett que les CRP n aient pas t voqu es dans la pr sentation de la synth se des travaux Les CRP sont un lieu de dialogue d mocratique o sont voqu s les ventuels dysfonctionnements Elles pourraient tre utilement sollicit es dans le cadre de la p rennisation des coop rations entre les acteurs e Sur les modalit s de financement Les nouveaux modes de financement ENMR r mun ration au forfait ont t voqu s et certains ont soulign leur int r t Certains intervenants expriment leur crainte d
4. territoriale au sens fort Les ARS doivent avoir un r le d impulsion et de motivation des acteurs Elles sont aussi le garant de la p rennit des organisations notamment lorsqu un acteur fait d faut et jouent un r le de r gulation si n cessaire pour que chacun joue bien le r le auquel il s est engag e Les apports attendus du STS Bernadette DEVICTOR indique en premier lieu que le STS permet un d cloisonnement des secteurs allant au del de ce qui a t promu par HPST Le lien avec le secteur social est un enjeu majeur Le STS doit galement promouvoir les valeurs du service public et s orienter en priorit l o il y a des probl mes d acc s l offre en sant Il doit aussi promouvoir et s curiser les coop rations tout en favorisant la diffusion des nouveaux outils e La r introduction du service public hospitalier SPH Le dernier point de la pr sentation concerne le SPH et les modalit s concr tes de sa r introduction en droit Le SPH serait donc r tabli en bloc de service avec la suppression des 14 missions de service public Un lien avec les missions d int r t g n ral est galement pr vu Le SPH est un des acteurs du STS Les tablissements contribuant au SPH ont une double obligation de coop ration entre eux au sein du SPH et avec tous les acteurs participant aux SPTS dans lesquels ils sont parties prenantes Synth se des d bats D une mani re g n rale les intervenants ont exprim leurs
5. Fran ois BOUE UNSA Karine ROGER SNMPMI Dr Elisabeth JUDE LAFITTE Personnalit s qualifi es Pierre ALEGOET Andr GRIMALDI Professeur GIBELIN
6. Surles obstacles existants D une mani re g n rale plusieurs obstacles ou l ments de blocage ont t soulev s comme le bic phalisme entre l assurance maladie et l Etat le numerus clausus et la baisse de la d mographie m dicale Bernadette DEVICTOR pr cise qu elle a conscience de ces blocages mais que le STS n a pas vocation r gler tous les probl mes du syst me de sant e Sur le service public hospitalier La FHF a indiqu qu elle se satisfaisait de la r introduction du SPH mais qu elle porterait une attention particuli re ses modalit s d application notamment concernant le lien avec les missions d int r t g n ral e Sur le risque d accroissement des in galit s entre les r gions Plusieurs intervenants voquent le risque d application et de mobilisation diff rente d une r gion une autre pour le STS Ainsi cela peut entra ner un accroissement des in galit s interr gionales Conclusion Bernadette DEVICTOR indique qu elle remettra son rapport dans le courant du mois de janvier Elle pr sentera les l ments consensuels qui se sont d gag s des travaux et de cette r union pl ni re tout en faisant tat des positions diff renci es exprim es Elle pr cise qu elle a bien entendu les craintes formul es par les intervenants de voir cette r forme vid e de son sens si elle n est pas soutenue par une r elle volont politique notamment en ce qui concerne la noti
7. crainte de voir s ajouter une nouvelle couche dans l organisation actuelle avec la cr ation des conseils local et territorial de sant La question du pilotage de ces deux instances de gouvernance est galement pos e Bernadette DEVICTOR pr cise que le conseil strat gique au niveau territorial peut soutenir les conseils op rationnels de proximit il n y a pas n cessairement les deux niveaux sur chaque territoire en revanche il parait indispensable de cr er une structure op rationnelle o tous les acteurs concern s se rencontrent au niveau du territoire de proximit Au niveau du conseil strat gique ce sont les repr sentants des acteurs qui si gent Le pilotage du conseil strat gique parait revenir VARS Au niveau des territoires de proximit le pilotage peut relever d un acteur de proximit sous r serve qu il soit reconnu par les acteurs du territoire et donc en mesure d assurer un pilotage fort e Sur l organisation du premier recours Quelques participants posent la question du lien avec la r volution du premier recours Bernadette DEVICTOR indique que le d veloppement du STS n cessite une organisation structur e de l offre de premier recours Le r le des centres de sant a t r affirm e _Surles liens avec la pr vention et la sant publique Quelques participants indiquent que la pr vention m rite la mise en place d une organisation sp cifique car c est un enjeu de sant publ
8. des besoins des usagers Ce diagnostic est ax sur les probl matiques d accessibilit et de continuit mais aussi sur des priorit s de sant publique Bernadette DEVICTOR cite en appui plusieurs exemples de th matiques possibles Elle indique galement que l ANAP est en train de construire une m thodologie de diagnostic partag sur laquelle il serait int ressant de s appuyer pour g n raliser les diagnostics sur les territoires Les ARS se verront confier un r le de cadrage et d orientation dans la conduite du diagnostic qui doit tre partag avec tous les acteurs e Le projet local de sant Bernadette DEVICTOR indique que c est partir du diagnostic des besoins que s labore le projet local de sant Au regard des l ments mis en avant par le diagnostic les acteurs proposent un mode d organisation avec une r partition des r les L id e d un partage de la responsabilit populationnelle entre les acteurs porteurs du projet est avanc e Ce principe tr s d velopp au Qu bec est d j connu et appliqu en France dans le secteur de la psychiatrie e Le contrat territorial de sant CTS Bernadette DEVICTOR indique que la traduction op rationnelle du projet se fait par le biais de la conclusion d un contrat territorial de sant entre les acteurs les financeurs et l ARS Il pr voit les engagements r ciproques des acteurs la traduction de la responsabilit populationnelle ainsi que les modalit s
9. financi res et de gouvernance La dynamique qualit mise en uvre sur le territoire doit galement tre pr sente dans le contrat Bernadette DEVICTOR pr cise que le CTS est un contrat d engagements r ciproques entre acteurs alors que le contrat local de sant CLS tel qu il est pr vu dans la loi HPST est un contrat entre d cideurs financeurs qui n inclut pas de facto les acteurs m me s ils ont la possibilit d y tre associ s Il est clair que le contrat territorial de sant inclut ce volet d accord entre financeurs il ne remet donc pas en cause les contrats locaux de sant d j sign s mais ajoute l engagement r ciproque des acteurs impliqu s dans la r alisation e La gouvernance du STS Bernadette DEVICTOR pr sente les modalit s de gouvernance du STS il est propos la mise en place d un comit local de sant niveau op rationnel qui d finirait les modalit s d d organisation des professionnels pour la prise en charge et l orientation des usagers dans les parcours et d un comit territorial de sant niveau strat gique qui serait en charge notamment de la validation des projets des acteurs de leur suivi et de leur valuation Le comit territorial de relations avec les usagers charg de la dynamique qualit sur le territoire serait une commission de ce comit territorial Elle soumet l id e de faire migrer les actuelles conf rences de territoire vers les conseils territoriaux de sant
10. idique pour l organisation GCS association De plus il n est pas question d aborder le STS par pathologie car cela serait trop compliqu mettre en uvre Bernadette DEVICTOR indique que le groupe a pris conscience de l impossibilit de multiplier les STS et de la n cessit de concevoir un seul STS sur un territoire mais pouvant traiter de un ou plusieurs th mes selon les besoins Aussi plusieurs intervenants ont mis en vidence le risque de concevoir une usine gaz et ont ainsi demand la plus grande vigilance afin de pr venir une complexification suppl mentaire du syst me global Certains peu nombreux ont galement exprim des doutes sur la r elle plus value de ce nouveau dispositif e Surla responsabilit populationnelle L introduction du principe de responsabilit populationnelle est salu e par certains intervenants qui qualifient cette approche de vraie innovation et d avanc e importante Toutefois l application de ce concept n cessite un accompagnement et une mesure de ses cons quences r elles pour les acteurs e Surle lien avec les soins primaires Le lien avec les soins primaires r alis s par les m decins g n ralistes de ville a t fait L articulation entre les acteurs du monde lib ral et les institutionnels h pital notamment semble indispensable pour garantir la r ussite du STS e Surla prise en compte de l existant Certains soulignent la n cessaire prise en compte
11. ique D autres demandent l ancrage institutionnel des activit s de sant publique Le r le majeur des PMI est rappel en tant que bras droit sanitaire de l aide sociale l enfance e Sur les liens avec les secteurs m dico social et social Plusieurs intervenants indiquent que le STS est l occasion unique de renouer des liens entre les secteurs sanitaire m dico social et social Un participant voque l id e d englober le champ du social dans le SPTS Bernadette DEVICTOR consid re que le lien avec le secteur social est inscrit dans le STS mais que le STS n englobe pas tout le social comme il n englobe pas d ailleurs d embl e toute la sant cela risquerait de le rendre difficilement g rable Il se construit progressivement en fonction des besoins des territoires et avec tous les acteurs concern s e Sur l opportunit d une exp rimentation Quelques intervenants voquent l id e d exp rimenter le dispositif STS et de faire un bilan au bout d une ann e Bernadette DEVICTOR voque d une part la maturit des acteurs l gard du STS et d autre part le sentiment de lassitude des professionnels devant les exp rimentations L inscription du STS dans la loi pallie ce sentiment d ins curit et de fragilit des exp rimentations Mais le suivi et l valuation de la mise en uvre des STS sur les territoires sont essentiels pour r orienter si n cessaire les d ploiements e
12. joint l envoi du compte rendu A titre liminaire Bernadette DEVICTOR rappelle que l origine de la r flexion sur le STS mane des conclusions du rapport COUTY Celui ci pr conise une approche large de coop ration sur le territoire dans un but d am lioration de la r ponse aux besoins de sant de la population Elle rappelle qu il est impossible de tout r gler avec le STS et qu il est donc n cessaire d avoir une approche pragmatique Elle indique que le STS ne doit pas venir complexifier le syst me le STS ne doit pas tre un outil en plus mais il doit soutenir et ou s articuler avec l existant Elle rappelle la m thodologie utilis e avec une premi re phase d exploration et de construction d une carte mentale au fur et mesure de l avanc e des travaux pr sent e lors de la pl ni re de novembre puis une deuxi me phase de consolidation sur les points essentiels La pr sentation de la synth se des travaux porte sur les points suivants e La d finition du STS et l approche retenue Bernadette DEVICTOR nonce la d finition du STS comme tant une offre de service s qui s appuie sur une organisation d offreurs en sant portant les valeurs du service public en particulier accessibilit et continuit Elle d crit les diff rentes caract ristiques du STS la continuit horaire et la continuit le long du parcours l accessibilit g ographique tarifaire en droits et pour tous quelles q
13. on de service public la volont de d ploiement ainsi que les modalit s de financement Elle ajoute qu elle souhaite que son rapport ne soit pas m cano organisationnel mais plut t orient vers la r ponse aux besoins des usagers Toutes les contributions transmises par les participants seront annex es au rapport Elle remercie les participants du travail r alis en commun au cours de ces trois derniers mois Liste des pr sents Pr sidente Bernadette DEVICTOR ADESM Gilles MOULLEC ADESSADOMICILE Aurore ROCHETTE ANEMF Nicolas ROMAIN SCELLES CFDT Nathalie CANIEUX CISS Nicolas BRUN Sylvain FERNDEZ CURIEL Daniel CARRE CME de CHU Jean Pierre CANARELLI CME de CH Dr Pascal FORTIER CMH Jean G rard GOBERT DGOS Samuel PRATMARTY Bernard LAURENT Adeline TOWNSEND C cile BEHAGHEL Charlotte NEUVILLE DIHAL Pascale ESTECAHANDY FEHAP David CAUSSE FHF Ren CAILLET FHP Elisabeth TOME GERTHEINRICHS FMF Dr LEVEBURE FNCS H l ne COLOMBANI FNEHAD Eric GINESY Anne DABADIE INPH Jean Michel BADET ISNAR IMG Elodie HERNANDEZ MG France Marie H l ne CERTAIN Mutualit Fran aise Sylvie GUERIN SG Marie Claude HITTINGER SMPS Christophe GAUTIER SNAM HP Sadek BELOUCIF SNIIL John PINTE SOS M decins Dr GUERIN SSA Yves AUROY SYNCASS CFDT Michel ROSENBLATT UNA Line LARTIGUE UNAFAM Jean Claude MATHA UNICANCER H l ne ESPEROU URIOPSS IDF Mich le ESTRAILLIER UNR
14. remerciements et ont f licit Bernadette DEVICTOR pour la qualit de sa pr sentation tant sur la forme que sur le fond Ils soulignent la difficult de cette mission La synth se des d bats reprend les principaux points abord s par les participants e Sur le changement de d nomination et les principes de service public De tr s nombreux participants regrettent le changement de d nomination et la disparition du terme service public qui pose question sur la r elle ambition du STS bien que les obligations de service public semblent maintenues dans la pr sentation qui a t faite Certains soul vent l int r t d une approche service public De plus le risque juridique d un retrait du terme public tout en conservant dans la d finition certaines valeurs du service public est soulev Bernadette DEVICTOR pr cise que la d nomination n est pas encore stabilis e et que l option prise dans la pr sentation est de promouvoir les valeurs du service public en d pit d un changement de terminologie N anmoins elle se fera l cho de la demande exprim e de maintien de la d nomination SPTS e Surla volont de supprimer la loi HSPT Certains intervenants ont manifest leur souhait de voir abroger toutes les dispositions de la loi HPST e Sur l association et le r le des lus et des usagers La place des lus dans le STS a t mentionn e plusieurs reprises Leur r le a t qualifi d incontou
15. rnable la fois dans les instances de gouvernance mais galement dans les politiques m dico sociales et sociales Leur place ne doit pas tre cantonn e celle de simples financeurs Ils doivent tre reconnus en tant qu acteurs Une difficult particuli re li e au fait que la sant ne soit qu une comp tence optionnelle des communes et non pas une comp tence obligatoire a t soulev e ainsi que le manque de comp tences professionnelles qui en d coule Le r le des associations d usagers est galement r affirm La question de l laboration d un mode d emploi pour les usagers a t voqu e car il y a beaucoup de ressources disponibles ressources informationnelles et les usagers sont souvent mal inform s et mal orient s ce qui renvoie au service public d information tel qu annonc dans la SNS e Sur l accessibilit financi re De nombreux participants estiment que l accessibilit financi re est indispensable si la d marche reste fond e sur les valeurs du service public Le principe du reste charge accessible et la g n ralisation du tiers payant ont t cit s en exemple Il est soulign que les d passements d honoraires tant en ville qu l h pital sont en contradiction avec l accessibilit financi re e Surla lisibilit du dispositif Afin de s assurer de la lisibilit du STS certains intervenants ont pos la question de la cr ation d une structure jur
16. ue soient leurs situations et les n cessaires exigences en terme de qualit et de pertinence Elle souligne que le STS s inscrit dans une approche territoriale populationnelle Celle ci renvoie l id e selon laquelle les acteurs de sant sont responsables collectivement sur un territoire de l tat de sant de la population Le STS n intervient pas directement sur la coordination autour d une personne mais met en place la coop ration n cessaire entre les professionnels au niveau d un territoire L approche territoriale suppose la d finition d un territoire de projet qui se situe un niveau infra territoire de sant tel qu il a t con u dans la loi HPST La d finition du territoire de projet doit tre souple pour qu elle puisse s adapter aux parcours des usagers et l organisation des acteurs Les modalit s de d coupage territorial peuvent donc tre diff rentes selon les zones g ographiques Bernadette DEVICTOR indique n anmoins que pour le groupe il est apparu n cessaire d inscrire d s le d but certains principes afin d avoir une convergence terme notamment avec les territoires administratifs pour viter la multiplicit des d coupages qui deviendrait vite ing rable tant pour les acteurs que pour les institutions e Le diagnostic partag Bernadette DEVICTOR pr cise que le diagnostic partag des besoins constitue la premi re tape de la d marche Il est n cessaire de partir
17. une superposition des financements et voquent les difficult s li es leur r partition entre les acteurs Les principaux co ts du STS sont ceux relatifs au temps de coordination Plusieurs participants expriment fortement leur d saccord avec un simple red ploiement de cr dits car cela risque de minimiser l impact r el de la r forme e Sur le r le des ARS La question du r le des ARS dans le pilotage du STS a t soulev e plusieurs reprises Certains indiquent que l animation territoriale n est pas le c ur de m tier des ARS et qu il serait essentiel de renforcer leurs moyens pour d velopper cette comp tence formations indispensables De plus la question du r le r gulateur de l ARS dans le STS a t pos e en lien avec la r flexion autour de l application d un pouvoir de contrainte si un acteur ne respecte pas les engagements contractuels pris au titre du STS e Surla contractualisation L id e de la cr ation d un nouveau contrat le contrat territorial de sant entre les acteurs et avec ARS est accept e Certains intervenants font le parall le avec le contrat local de sant mis en place par la loi HPST qui peut servir de base de d part pour le STS Bernadette DEVICTOR rappelle que le CLS est une contractualisation entre financeurs et repr sente un des volets du contrat territorial de sant qui inclut un contrat entre les acteurs et avec PARS e Sur la gouvernance Certains soulignent leur
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