TCS pour Collège chir péd
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1. chirurgie p diatrique pour une valuation de niveau sup rieur dans le cadre de la validation du DESC Quelle est la structure d un test de concordance de script Le test consiste mettre les candidats en pr sence d une s rie de probl mes cliniques en leur demandant de faire un diagnostic de choisir des investigations ou de prendre des d cisions th rapeutiques en fonction des l ments ou des informations qui sont propos es Ce test place donc les candidats dans une situation clinique authentique mais sous une forme crite au cours de laquelle ils doivent interpr ter les informations pour prendre leurs d cisions Les tapes successives pour pr parer un TCS a Sp cification des objectifs ducationnels majeurs Il faut donc dans cette tape s lectionner les probl mes cliniques fondamentaux ducationnels envisag s dans le cadre du DESC de chirurgie p diatrique par exemple e Situation de consultation a augmentation douloureuse d une bourse chez un petit gar on b marche les pieds en dedans chez un enfant de 5 ans c e Situation d urgence a douleur abdominale aigu chez un enfant de 4 ans b Ost omy lite aigu c b Ecrire des questionnaires sous forme de vignettes courtes Les situations cliniques sont pr sent es sous forme de petites vignettes chacune suivie par une succession de questions en rapport avec celles ci Le format de la vignette est diff rent en fonction de l objectif d valuation2. ant principalement en chirurgie visc rale et 2 autres exer ant principalement en chirurgie orthop dique Pour chaque item chaque r ponse se voit affecter une valeur correspondant la proportion d experts qui ont choisi la r ponse donn e Par exemple une question donn e gt 10 des experts ont r pondu A gt 30 des experts ont r pondu B gt 60 des experts ont r pondu C gt aucun n a r pondu D ou E Le cr dit sera alors attribu au prorata des r ponses donn es en phase avec le groupe correspondant du panel gt l tudiant qui r pond A obtiendra 0 1 point il a r pondu comme 10 du panel gt l tudiant ayant r pondu B obtiendra 0 3 points il a r pondu comme 30 du panel gt l tudiant ayant r pondu C aura 0 6 points il a r pondu comme 60 du panel gt l tudiant ayant r pondu D ou E aura 0 point Enfin le cr dit accord pour chaque r ponse est pond r de sorte que la note maximale soit 1 et la note minimale soit 0 Dans l exemple choisi gt la r ponse C rapportera 1 point 0 6 0 6 gt la r ponse B rapportera 0 5 points 0 3 0 6 gt la r ponse A rapportera 0 16 points 0 1 0 6 gt les r ponses C et D rapporteront 0 point References BORDAGE G Elaborated knowledge A key to successful diagnostic thinking Academic medicine 1994 69 pp 883 885 CHARLIN B Le sch ma comme structure de connaissances sous jacente aux hypoth
3. r nale Un rachis cervical court 2 1 0 1 2 Une chographie r nale Pas d ant c dent d infection urinaire 2 1 0 1 2 Une IRM m dullaire Pas de raideur rachidienne 2 1 0 1 2 Une IRM m dullaire Abolition des r flexes cutan s 2 1 0 1 2 abdominaux 2 absolument contre indiqu 1 peu utile ou plut t n faste 0 non pertinent ou inutile dans cette situation 1 utile et souhaitable 2 indispensable Pour l valuation d une comp tence th rapeutique Si vous pensez proposer Et que vous observez L indication th rapeutique devient Une arthrod se vert brale Une courbure thoracique de 25 2 1 0 1 2 Une arthrod se vert brale Une courbure thoracique de 60 2 1 0 1 2 Un traitement orthop dique Une courbure thoracique de 25 2 1 0 1 2 3 s ances de r ducation du rachis par Une courbure thoracique de 15 2 1 0 1 2 semaine Une arthrod se vert brale post rieure Age osseux de 10 ans 2 1 0 1 2 isol e Une arthrod se vert brale post rieure Une courbure thoracique de 60 et une 2 1 0 1 2 isol e cyphose thoracique de 30 ntre T11 et L1 Avec la grille de r ponse suivante 2 absolument contre indiqu e 1 peu utile ou plut t n faste 0 non pertinente dans cette situation 1 utile et souhaitable 2 indispensable
4. ses dans l investigation clinique m dicale M moire pour l obtention du dipl me de ma trise s arts en sciences de l ducation Universit de Sherbrooke 1994 CHARLIN B BRAILOVSKY CA BRAZEAU LAMONTAGNE L SAMSON L LEDUC C 1998a Script questionnaires their use for assessment of diagnostic knowledge in radiology Medical Teacher 1998 20 pp 567 571 CHARLIN B BRAILOVSKY C A LEDUC C BLOUIN D 1998b The Diagnostic Script Questionnaire A new tool to assess a specific dimension of clinical competence Advances in Health Sciences Education 1998 3 pp 51 58 CHARLIN B TARDIF J BOSHUIZEN H 2000a Scripts and medical diagnostic knowledge theory and applications for clinical reasoning instruction and research Academic Medicine 2000 75 pp 182 190 CHARLIN B ROY L BRAILOVSKY C A amp VAN DER VLEUTEN C P M 2000 The Script Concordance Test A tool to assess the reflective clinician Teaching and Learning in Medical Education 12 189 196 COHEN R RIEZNICK R K TAYLOR B R PROVAN J ROTHMAN A 1990 Reliability and validity of the objective structured clinical examination in assessing surgical residents American journal of Surgery 160 pp 302 305 CUSTERS J F M REGHER G NORMAN G R Mental representations of medical diagnostic knowledge a review Academic medicine 1996 71 pp S55 S61 ELSTEIN A S SHULMAN L S SPRAFKA S A 1978 Medical probl
5. thoracique droite de 3 cm 2 1 O 1 2 Une scoliose lombaire Un rachis douloureux 2 1 O 1 2 Une scoliose thoracolombaire Un d s quilibre lat ral droit de 3 cm 2 1 O 1 2 Une scoliose La m re a t op r e 15 ans d une arthrod se vert brale 2 1 O 1 2 Une scoliose lombaire Une in galit de longueur des membres inf rieurs de 1 5 cm Une tumeur maligne du rachis lombaire Pas de raideur Une tumeur maligne du rachis lombaire Pas d amaigrissement au cours des 6 derniers mois Un spondylolisth sis Une importante raideur du rachis 2 1 O 1 2 lombaire Un spondylolisth sis Une r traction bilat rale des 2 1 O 1 2 ischiojambiers 2 l hypoth se est pratiquement limin e 1 l hypoth se devient moins probable 0 l information n a aucun effet sur l hypoth se 1 l hypoth se devient plus probable 2 il ne peut s agir pratiquement que de cette hypoth se Questionnaire d investigation compl mentaire Si vous pensez demander Et que vous observez Cette investigation sera Une radiographie du rachis en entier de Une gibbosit thoracique droite 2 1 0 1 2 face en charge Une radiographie du rachis en entier de Un rachis quilibr de face et de profil 2 1 0 1 2 face en charge sans gibbosit Une chographie r nale Une touffe pileuse sur la ligne m diane 2 1 0 1 2 en L2 Une chographie
6. 0 Initial experience of an Objective Structured Clinical Examination in evaluating urology residents European Urology 37 pp 621 627 SIBERT L CHARLIN B CORCOS J GAGNON R LECHEVALLIER J P GRISE P Assessment of clinical reasoning competence in urology with the Script Concordance test An exploratory study across two sites from different countries European Urology 2002 41 227 233 ZEITZ C M 1997 Some concrete advantages of abstraction how experts representations facilitate reasoning In P J FELTOVICH K KM FORD R R HOFFMAN Eds Expertise in Context Human and machine Memlo Park CA AAAI MIT press Annexe 1 Canevas de questions et de grilles de correction Le format d pend du type de comp tence valu e Faire un diagnostic Demander une exploration compl mentaire Choisir un traitement Evaluation d une aptitude proposer un diagnostic Si vous pensez a Et que vous observez Votre hypoth se devient Une hypoth se diagnostique Une information clinique un clich d imagerie un r sultat d examen compl mentaire 2 1 O 1 2 D Mon hypoth se est pratiquement limin e Mon hypoth se devient peu probable Cette information n a aucun effet sur mon hypoth se diagnostique L hypoth se devient plus probable Mon hypoth se devient pratiquement certaine Pour l valuation d une aptitude choisir une investigation co
7. LE TEST DE CONCORDANCE DE SCRIPT Un outil pour valuer une dimension sup rieure de la comp tence clinique en chirurgie p diatrique Jo l LECHEVALLIER Agn s LIARD ZMUDA Louis SIBERT Pr sentation du probl me L objectif de cette pr sentation est de proposer l utilisation du test de concordance de script pour valuer les comp tences des candidats l preuve crite de validation du DESC de chirurgie p diatrique Revue de la litt rature Le raisonnement clinique est un processus hypoth tico d ductif Elstein and al 1978 caract ris par la g n ration pr coce d hypoth ses orient es par la collection d information et la prise de d cision par l utilisation d information permettant de confirmer ou de rejeter les hypoth ses mises De nombreux auteurs ont mis l hypoth se qu en m decine clinique un praticien exp riment diff re d un coll gue moins exp riment par la mise en uvre de r seaux labor s de connaissance adapt s aux t ches qu il effectue de fa on r guli re Feltovich and al 1984 Bordage and al 1984 Custers and al 1996 Veitz and al 1997 Ces r seaux appel s scripts Feltovich and al 1984 Schmidt and al 1990 Charlin and al 2000 sont organis s pour atteindre des objectifs au sein des t ches concern es diagnostic strat gie d investigation ou th rapeutique Ces scripts se constituent d s que les tudiants sont confront s avec leur premi re situation clinique et sont en
8. e double avantage d tre relativement simple construire et d tre un outil de mesure fiable Ces r sultats apportent aussi de nouvelles modalit s d valuation de la connaissance clinique Beaucoup de comp tences diagnostiques et th rapeutiques sont sous valu es par les enseignants En effet il est habituel d valuer les r sidents et les chefs de clinique en appr ciant de fa on subjective leur performance par un examen oral sur un cas clinique isol La plupart de ces m thodes d valuation mesure une comp tence clinique factuelle plus que l organisation des connaissances De nombreuses tudes ont montr que les valuations objectives et structur es par des patients standardis s permettaient de d tecter des diff rences dans la performance clinique entre des r sidents en urologie sans diff rence en fonction de leur ann e d tude Sibert and al 1997 2000 Les limites de ce syst me d valuation sont bien connues en particulier les difficult s logistiques pr paration des candidats pr paration de l quipe enseignante locaux pr paration des patients simul s Cohen and al 1990 Grand maison and al 1992 En fait il n y a bien entendu pas un seul moyen d valuation qui permet d valuer tous les niveaux de la comp tence L utilisation compl mentaire de diff rents moyens d valuation de la comp tence clinique devrait en th orie tre encourag e Dans cette pr sentation nous proposons de d velopper le TCS en
9. em solving an analysis of clinical reasoning Cambridge MA Harvard University Press FELTOVICH P J 1983 Expertise reorganizing and refining knowledge for use Professions Education Research Notes 4 pp 5 9 FELTOVICH P J BARROWS H S 1984 Issues of generality in medical problem solving In H G Schmidt and M L De Volder Eds Tutorials in problem based learning A new direction in teaching the health professions Assen Holland Van Gorcum GRAND MAISON P LESCOP J RAINSBERRY P BRAILOVSKY C A 1992 Large scale use of an objective structured clinical examination for licensing family physicians Canadian Medical Association Journal 146 pp 1735 1740 Mc NICOLL A BRAILOVSKY C A BERTRAND R CARDINET J EtudGen programme pour l analyse de la g n ralisabit pour Macintosh CESSUL 1992 1996 1999 In D BAIN et G PINI Pour valuer vos valuations la g n ralisabilit mode d emploi Centre de recherche psychop dagogiques Gen ve 1996 SCHMIDT H G NORMAN G R BOSHUIZEN H P A 1990 A cognitive perspective on medical expertise Theory and implications Academic Medicine 65 pp 611 621 SIBERT L GRAND MAISON P CHARLIN B GRISE P 1997 Evaluation de la comp tence clinique en urologie approche innovatrice bas e sur l observation de la performance Progr s en urologie 7 pp 581 589 SIBERT L GRAND MAISON P DOUCET J WEBER J amp GRISE P 200
10. mpl mentaire Si vous pensiez demander Et qu alors vous trouvez L effet sur la n cessit de demander ce test est le suivant Option d examen para clinique Information clinique ou paraclinique 2 1 0 1 2 Avec la grille de r ponse suivante 2 absolument contre indiqu 1 peu utile ou plut t n faste 0 non pertinent ou inutile dans cette situation 1 utile et souhaitable 2 indispensable Pour l valuation d une comp tence proposer un choix th rapeutique Si vous pensiez faire Et qu alors vous trouvez L effet sur la pertinence de r aliser ce geste est le suivant Une option th rapeutique Nouvelle information clinique ou r sultat d un examen compl mentaire 2 1 0 1 2 Avec la grille de r ponse suivante 2 absolument contre indiqu 1 peu utile ou plut t n faste 0 non pertinent dans cette situation 1 utile et souhaitable 2 indispensable Annexe 2 Exemples de TCS pour la pathologie rachidienne Vous tes amen e examiner une jeune fille de 13 ans dont la maman a not une d formation de la taille pendant les vacances alors qu elle tait en maillot de bain Questionnaire diagnostic Si vous pensez a Et que vous trouvez L effet sur votre hypoth se diagnostique sera Une scoliose thoracique droite de 30 Pas de gibbos it 2 1 O 1 2 Une scoliose thoracique droite de 30 Une gibbosit
11. que l on s est fix comp tence diagnostique choix d examens compl mentaires ou option th rapeutique Chaque question se compose de trois parties e lal partie comporte une hypoth se diagnostique une investigation envisag e ou une option th rapeutique e La2 partie apporte une nouvelle information par exemple une information clinique une imagerie un test de laboratoire qui pourrait avoir une influence sur l hypoth se qui a t pr alablement mise voir exemple en appendice e La 3 partie est une chelle de Likert en 5 points Les vignettes successives sont compl tement ind pendantes les unes des autres et les options ou hypoth ses peuvent changer d une question l autre de telle sorte qu il est habituellement relativement ais de constituer un questionnaire pouvant comporter jusqu une centaine d items Modalit s de scorage Le scorage est l un des autres l ments tr s originaux du TCF On consid re que la r ponse donn e chaque question pour un clinicien donn n est jamais de type binaire de sorte que pour une question donn e on peut consid rer que deux cliniciens exp riment s n apporteront pas exactement la m me r ponse Il est donc plus pertinent de demander un panel de praticiens de niveau d exp rience diff rent de r pondre une question donn e par exemple on peut choisir un panel constitu de 4 PU PH 4 PH et 2 CCA en choisissant dans chaque cat gorie 2 praticiens exer
12. suite d velopp s enrichis et affin s au cours de la vie clinique Schmidt and al 1990 Charlin and al 2000 Cette th orie met en vidence que dans une situation clinique donn e le clinicien fait appel la connaissance m moris e en rapport avec une situation clinique de m me nature ant rieurement v cue La r activation des connaissances partir de la m moire est ensuite utilis e dans un processus d ductif pour activer la recherche d information qui permettra la confirmation ou au contraire l infirmation des hypoth ses voqu es Charlin and al 1994 L laboration de la connaissance qui rel ve de la constitution de nombreux liens entre les diff rentes composantes des connaissances acquises et des exp riences v cues est la clef de la comp tence clinique Bordage and al 1994 Charlin and al 1998 a con u un instrument le test de concordance de script qui mesure le degr d laboration d un sch ma de diagnostic Les principes du test de concordance de script TCS ont t d j rapport s Charlin and al 2000 Cet instrument a t test en radiologie en gyn cologie obst trique et en urologie Ces tudes ont mis en vidence que les seniors les r sidents les tudiants ont des capacit s de r ponse diff rentes avec des niveaux de r ponse diff rents avec l exp rience et des diff rences significatives entre chaque groupe Charlin and al 1998 Ces diff rentes publications rappellent que le TCS a l
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