Embassy of Moldova
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1. Single Si vous tes divorc e crivez Divorced Si votre mari ou femme est d c d e crivez Widowed Si vous tes mari e mais s par e inscrivez Separated Si votre situation maritale ne figure pas dans cette liste crivez Other H Par quel pays votre passeport a t il t d livr Vous tes citoyen de ce pays veuillez inscrire le nom du pays dans cette case Si vous n tes pas autoris e d tenir un passeport de quelque pays que ce soit inscrivez Stateless I Ceci est l endroit o vous r sidez actuellement Veuillez donner votre adresse d taill e et compl te y compris la localit J Telephone number Si vous avez un num ro de t l phone fixe ou portable veuillez inscrire le num ro auquel il est plus facile de vous joindre Veuillez crire le num ro complet y compris l indicatif t l phonique K Nous voudrions savoir comment vous avez entendu parler du programme IOM de Dublin Les coordonn es vous ont elles t fournies par une autre agence ou organisation Avez vous lu nos brochures ou des informations nous concernant Est ce qu un ami vous a parl d IOM L Immigration Status A Lequel de ces titres d crit le mieux votre situation actuelle Veuillez cocher la case qui d crit le mieux votre situation Si vous avez fait une demande d asile mais n avez pas encore de r ponse Si vous avez fait une demande d asile mais qu elle a t refus e Si2. vous avez fait appel une d cision d favorable votre demande d asile mais n avez pas encore de r ponse Si vous avez fait appel mais votre appel a t refus Si vous avez fait une demande de droit au s jour mais n avez pas encore de r ponse Veuillez cocher cette case si votre situation est diff rente de celles num r es ci dessus Veuillez d crire votre situation actuelle PAGE DEUX 2 A Veuillez crire le jour le mois et l ann e de la date laquelle vous avez quitt votre pays pour la derni re fois B Veuillez crire le jour le mois et l ann e de la date la plus r cente laquelle vous tes entr e en Irlande C Si vous avez fait une demande d asile en Irlande veuillez crire la date de votre demande Si vous n avez pas fait de demande veuillez inscrire N A dans cette case D Passport Travel Doc Si vous avez un passeport ou un titre de voyage avec vous en Irlande veuillez cochez la case Yes Sinon cochez No E Date of Expiry Si vous avez un passeport ou un titre de voyage veuillez indiquer sa date d expiration F Si vous avez un passeport en Irlande veuillez nous indiquer o il se trouve L avez vous avec vous ou est ce qu il est chez quelqu un d autre Veuillez crire le nom de la personne qui a votre passeport actuellement G Est ce que les Autorit s Irlandaises de l Immigration Irish Immigration Authorities ou GNIB ont des documents vous appart
3. MODE D EMPLOI POUR REMPLIR VOTRE FORMULAIRE VARRP Programme d aide au retour volontaire et la r int gration Ce mode d emploi vous aidera compl ter votre formulaire IOM Vous trouverez des explications pour chaque question et des conseils pour remplir correctement chaque partie Veuillez compl ter ce formulaire en lettres majuscules Veuillez ne rien inscrire dans la premi re partie en haut de la page 1 Veuillez compl ter toutes les parties du formulaire Si l une des parties ne vous concerne pas veuillez y inscrire N A Ce formulaire doit tre compl t en ANGLAIS PAGE UN 1 A Veuillez crire votre nom ou noms de famille comme orthographi s dans votre passeport ou documents officiels B First name s Veuillez inscrire votre ou vos pr noms si vous en avez plusieurs comme orthographi s dans votre passeport ou documents officiels C Veuillez inscrire votre date de naissance le jour le mois et l ann e selon le format jj mm aaaa et comme renseign s dans votre passeport ou documents officiels D Sex Veuillez indiquer votre sexe Si vous tes un homme inscrivez M si vous tes une femme F E Veuillez inscrire le nom de la ville o vous tes n e ainsi que le pays F Veuillez indiquer votre nationalit si diff rente de votre citoyennet G Marital Status Etes vous mari e Si oui veuillez inscrire Married Si vous n avez jamais t mari e inscrivez
4. enant Si oui faites une liste des documents en leur possession 3 A Veuillez remplir une ligne pour chaque membre de votre famille voyageant avec vous First Name of the family member Pr nom du membre de famille comme indiqu sur le passeport ou documents officiels Family Name of the family member Nom de famille du membre de famille comme indiqu sur le passeport ou documents officiels Date of Birth of the family member Date de naissance du membre de famille comme indiqu sur le passeport ou documents officiels er or Sexe du membre de famille M pour masculin et F pour f minin Votre lien avec cette personne Est ce votre fils fille femme mari m re p re etc Par quel pays son passeport a t il t d livr Quelle est la date d expiration du passeport Est ce qu un num ro de r f rence d immigration irlandais lui a t d livr par les autorit s irlandaises Si oui crivez le Ce num ro commence par 69 A L A Reasons for wishing to return Veuillez nous expliquer un peu les raisons pour lesquelles vous souhaitez rentrer dans votre pays Cela nous aidera traiter votre demande de la fa on la plus appropri e B IOM assistance required at airport on return Oui Non Souhaitez vous qu un personnel de l IOM vous rencontre votre arriv dans votre pays d origine Il pourra vous aider vous d placer et vous fournir des renseignements Si vous souhaitez b n ficier de ce service entourez Oui c
5. i dessus Sinon Non C Would you like to apply for reintegration assistance from IOM Oui Non Pour ceux qui rentrent chez eux avec le programme de l IOM l IOM de Dublin leur offre des bourses pour tablir une petite entreprise payer des frais de scolarit ou pour toute activit g n rant un revenu Cette bourse n est pas d livr e en liquide mais sera utilis e votre nom pour vous aider par le bureau de l IOM lors de votre retour dans votre pays d origine Si vous souhaitez b n ficier de cette aide financi re suppl mentaire veuillez entourer Oui ci dessus Sinon Non D Veuillez indiquer si vous devez suivre un r gime alimentaire sp cifique pour voyage retour en avion ou si vous avez une une condition m dicale pouvant affecter votre voyage Remarque l IOM pourra avoir besoin de partager ces informations m dicales avec de tierces parties pour vous assister m dicalement Toutefois votre consentement sera toujours requis E Veuillez crire l adresse compl te du lieu o vous allez retourner vivre dans votre pays d origine F Dans quelle ville retournez vous vitre Si vous vous rendez dans une zone rurale quelle en est la ville la plus proche A quelle distance se trouve t elle de votre domicile en kilom tres G Quel est l a roport important le plus proche de l endroit o vous retournez vivre Cette information aidera l IOM s assurer que vous retournez l a roport le plus proche de chez vou
6. s Si vous avez d autres questions concernant le formulaire VARRP n h sitez pas contacter le bureau de l IOM au 353 1 676 0655 ou 1800 406 406 et l un de nos personnels se fera un plaisir de vous aider
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