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Le rapport IGAS de Michel Thierry

1. Inspection g n rale des affaires sociales RM2012 144P Evaluation de l exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD RAPPORT tabli par Michel THIERRY Membre de l Inspection g n rale des affaires sociales Novembre 2012 1 2 3 4 5 6 7 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 3 Synthese La loi 2008 1330 du 17 d cembre 2008 de financement de la s curit sociale pour 2009 article 64 pr voyait la conduite d exp rimentations relatives aux d penses de m dicaments et leur prise en charge financi re sur le budget des tablissements accueillant des personnes g es ne disposant pas de pharmacie usage int rieur L exp rimentation a d but le premier d cembre 2009 dans la perspective d une g n ralisation au premier janvier 2011 Une premi re mission d valuation de l IGAS confi e Pierre NAVES et Muriel DAHAN Rapport d valuation de l exp rimentation de r int gration des m dicaments dans les forfaits soins des EHPAD sans pharmacie usage int rieur septembre 2010 concluait au caract re peu opportun d une g n ralisation l interruption de l exp rimentation et formulait une s rie de propositions alternatives la g n ralisation d un processus d int gration du m dicament dans les dotations soins L impossibilit l poque de disposer de donn es quantitatives comparatives entre les tablissements exp rimen
2. CAme 100 et 500 3 Source DRESS Enqu te EHPA 2007 Source CNAMTS tude sur l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD 2011 12 Figure 15 R partition des r sidents de Figure 16 R partition des r sidents dans les EHPA l chantillon miroir par classe d ge au niveau national par classe d ge vrai 25 15 65 69 0 4 5 9 80 84 85 89 90 99 gt 95 Source CNAMTS tude sur l exp rimentatian de la r int gration des m dicaments dans le forfait Source DREES Enqu te EHPA 2007 soins des EHPAD 2011 17 I convient toutefois de souligner que le p rim tre de l tude DREES est plus large les r sidents en EHPAD repr sentent 76 des r sidents en FIIPA et par cons quent les conclusions ne peuvent tre que partielle 2 rhpa tablissements d h bergement pour personnes g es FHPAD maisons de retraite logements foyer unit s de soins longue dur e tablissements d h bergement temporaire ot tablissements experimentaux b SEXE Tableau 7 R partition des r sidents de l chantillon miroir en fonction du sexe Effectif des Part des Sexe r sidents r sidents Homme 3472 22 Femme 12275 78 Source CNAMTS tude sur l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD 2011 12 Figure 17 R partition des r sidents de l echantillon miroir selon le sexe Tableau 8 R p
3. Les tablissements mentionn s au 6 du I de l article L 312 1 du code de l action sociale et des familles qui ne disposent pas de pharmacies usage int rieur ou qui ne sont pas membres d un groupement de coop ration sanitaire g rant une pharmacie usage interne concluent avec un ou plusieurs titulaires de pharmacies d officine une ou des conventions relatives la fourniture des m dicaments des personnes g es h berg es en leur sein La ou les conventions d signent un pharmacien d officine r f rent pour l tablissement Ce pharmacien concourt la bonne gestion et au bon usage des m dicaments destin s aux r sidents Il collabore galement avec les m decins traitants l laboration par le m decin coordonnateur mentionn au V de l article L 313 12 du m me code de la liste des m dicaments utiliser pr f rentiellement dans chaque classe pharmaco th rapeutique Ces conventions pr cisent les conditions destin es garantir la qualit et la s curit de la dispensation pharmaceutique ainsi que le bon usage des m dicaments en lien avec le m decin coordonnateur Les personnes h berg es ou leurs repr sentants l gaux conservent la facult de demander que leur approvisionnement soit assur par un pharmacien de leur choix Les conventions doivent reprendre les obligations figurant dans une convention type d finie par arr t des ministres charg s de la sant et de la s curit sociale Rien n
4. de la S curit Sociale b p ECITON Em 4 Statistiques g n rales A Les d penses Diagramme circulaire de la r partition des EHPAD par rapport leur d pense jug es on reuses Diagramme circulaire de la r partition des EHPAD par rapport leur d pense jug es on reuses par patient Parmi les 171 r pondants A58 EHPAD ont communiqu leur d pense li e des traitements jug s co teux Minist re des affaires sociales et de la sant Minist re de l conomie desfinances et du commerce ext rieur 9 e la S curit Sociale Z d em 4 Statistiques g n rales B Les donn es de consommation des patients Vanables Moyenne Ecart Type Mol cule 7 56 3 57 Diur tique 1 10 0 32 Antihypertenseur 1 61 0 82 Anxiolytique 1 10 0 33 Hypnotique 1 02 0 14 Antid presseur 1 06 0 29 Neuroleptique 1 13 0 44 Psychotrope 1 86 0 97 Anti Alzheimer 1 14 0 41 e Le pourcentage de patients diagnostiqu s Alzheimer est de 36 66 4 754 patients Minist re des affaires sociales et de la sant Minist re de l conomie desfinanceset du commerce ext rieur 10 de la S curit Sociale om ECTION B 5 Exemples de consommations Diagramme circulaire de la distribution du nombre de mol cules 2 1575 280 patients consomment plus de 15 mol cules Minist re des affaires sociales et de la sant Minist re de l conomie desfinances et du commerce ext rieur de la S
5. 50 IGAS RAPPORT N RM2012 144P Textes de r f rence article 64 de la loi n 2008 1330 du 17 d cembre 2008 de financement de la s curit sociale pour 2009 articles 80 et 82 de la loi n 2010 1594 du 20 d cembre 2010 de financement de la s curit sociale pour 2011 circulaire DGAS DSS CNSA CNAMTS 2009 340 du 10 novembre 2009 relative l applicauon de l article 64 de la LFSS r int gration des m dicaments dans les dotations soins des EHPAD rapport d valuation de l exp rimentation de r int gration des m dicaments dans les forfaits soins des EHPAD sans PUI tabli par Pierre NAVES et Muriel DAHAN septembre 2010 Annexes bilan financier de l exp rimentation 2010 2011 liste des tablissements exp rimentateurs mise jour novembre 201 1 formulaires d enqu te remplir par les EHPAD exp rimentateurs modalit s du suivi d enveloppe I Contexte et bilan de la 1 phase d exp rimentation de r int gration des m dicaments dans les budgets soins des EHPAD L article 64 de la loi de financement de la s curit sociale pour 2009 a pr vu la conduite d exp rimentations relatives aux d penses de m dicaments et leur prise en charge financiere dans les forfaits soins des tablissements accueillant des personnes g es d pendantes EHPAD ne disposant pas d une pharmacie usage int rieur PUI ou n en partageant pas une par le biais d un groupement de cooperation
6. F d rations hospitali res F d ration hospitali re de France FHF F d ration des Etablissements Hospitaliers et d Assistance Priv s FEHAP F d rations repr sentatives des EHPAD ou des m decins coordonateurs Union nationale des centres communaux d action sociale UNCCAS Union nationale interf d rale des ceuvres et organismes priv s non lucratifs sanitaires et sociaux UNIOPSS F d ration nationale des associations de directeurs des tablissements et services pour personnes g es FNADEPA F d ration Frangaise des Associations de M decins Coordonnateurs en EHPAD FFAMCO Syndicat national des tablissements et r sidences priv s pour personnes g es Synerpa Groupe Accueil et Confort Pour Personnes Ag es ACPPA Association des directeurs au service des Personnes Ag es A D PA F d ration Nationale Avenir et Qualit de vie des Personnes g es FNAQPA Croix Rouge IGAS RAPPORT N RM2012 144P 33 Liste des annexes techniques Annexe 1 Bilan financier r alis par la CNSA analyse des dotations compl mentaires accord es Annexe 2 Circulaire du 16 novembre 2011 lan ant une seconde phase de l exp rimentation Annexe 3 Questionnaire associ la circulaire Annexe 4 Exploitation par la DSS des r ponses au questionnaire rempli par les exp rimentateurs Annexe 5 Liste des biais m thodologiques possibles dans la comparaison entre exp rimentateurs et chantillo
7. IGAS RAPPORT N RM2012 144P 127 Annexe 7 Convention type EHPAD pharmacies d officine CONVENTION TYPE Entre nom de la personne titulaire de l autorisation pr vue l article L 313 2 et suivants du code de l action sociale et des familles Et nom du ou des pharmaciens titulaires de l officine est conclue la convention suivante TITRE I Organisation de la coordination tablissement pharmacien Chapitre I Organisation et permanence des prestations pharmaceutiques Article 1 Le ou les pharmaciens signataires de la pr sente convention exercent leur activit dans le respect de la r glementation en vigueur et notamment des r gles de d ontologie des pharmaciens conform ment aux articles R 4235 1 et suivants du code de la sant publique Article 2 Le ou les pharmaciens signataires de la pr sente convention s engagent a livrer les m dicaments dans les meilleurs d lais afin d assurer la continuit des soins la livraison s effectue dans les 24h suivant la transmission des ordonnances des patients en cas d urgence la proximit de la pharmacie permet d assurer la livraison dans les meilleurs d lais qui suivent la transmission de l ordonnance du patient Cette livraison s effectue selon une proc dure crite labor e et mise en place par le personnel soignant sous l autorit du pharmacien r f rent approuv e par le repr sentant l gal de l tablissement et soumise ou aux pharmaciens
8. Wily Union des Syndicats de Pharmaciens d Officine SPO 43 rue de Provence 75009 Paris T l 01 46 47 20 80 Fax 01 71 18 34 10 Email uspo uspo fr Web www uspo fr OFFICINE A IDEES Note USPO Projet de rapport de Michel Thierry sur l valuation de l exp rimentation d une int gration des m dicaments dans les forfaits soins des EHPAD Suite la r union du 25 09 et nos diverses interventions nous tenons vous rappeler notre attachement au r le de proximit des pharmacies d officine pour les personnes g es d pendantes aussi bien en EHPAD qu au domicile Votre rapport confirme bien les premi res analyses du rapport Dahan Naves et vous tes suivi ou pr c d par l article 54 du PLFSS2013 joint en annexe ce dont nous nous r jouissons Nous sommes bien s rs pr ts participer d s 2013 au plan d action mis en place pour am liorer la prise en charge m dicamenteuse chez les personnes g es dont les r sidents des EHPAD Dans votre chapitre sur le bon usage des pharmacies usage int rieur nous souhaitons que vous fassiez tat des co ts non apparents d une PUI locaux stockage salaires transports ainsi que des disparit s de fixation des prix des m dicaments avec les officines lib rales La marge de la pharmacie d officine contient elle tous les co ts de structures Nous souhaitons aussi que vous fassiez mention de la volont affirm e dans la convention ph
9. depuis fin 2010 dans la mesure o il n y a pas lieu de r server cette possibilit ni aux seuls EHPAD concern s par l exp rimentation objet de ce rapport ni aux seuls tablissements actuellement sous tarif global Il y a par ailleurs une coh rence entre int gration des m dicaments et int gration de la r mun ration des prescripteurs dans la m me dotation les tablissements sous tarif partiel n incluant pas la r mun ration des g n ralistes tant encore plus d munis de moyens d influence aupr s des prescripteurs de m dicaments Pour tre efficace cette option compl mentaire au choix du tarif global devrait tre conditionnelle pour tre centr e sur les tablissements en mesure d en tirer un parti optimal Ces conditions d efficience pourraient concerner la capacit au moins 80 lits le degr d informatisation m dicale assez li la capacit une pr sence g riatrique dans l tablissement vacataires g riatres ou m decin coordonnateur tant du reste not que les r cents textes r glementaires sur le profil et le r le du m decin coordonnateur imposent la qualification g riatrique Le passage cette modalit tarifaire devrait faire l objet d une disposition de la convention tripartite ou d un avenant cette convention accept e par l Agence r gionale de sant ce qui r serve la possibilit d une appr ciation de l ARS en opportunit par rapport la situation de l
10. et en effectif des EHPAD selon l option tarifaire 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Tarif Partiel Tarif Global Option tarifaire de l ehpad mNationale NationaleSANSPUL Experimentateurs W Miroir Source CNAMTS elude sur l exp rimentotion de la r int gration des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD 2011 12 IV REPARTITION GEOGRAPHIQUE source SAISEHPAD fichier jour au 30 09 2011 Source SAISEHPAD fichier Jour au 30 09 2011 Exp rimentation r int gration d s m dicaments dans le forfait Soins des EHPAD CNAMTS 1 0 II SLWYNJ CwdH3 sep suros LENO sep SAWE ppU sap uar eliisquisa vonegusu p gdx3 18 U89 auei SHOJI eda sal anod TLOzZ QYVaHZ2S vs 22 665 29 LL 2 102 QYAME SUP suics Feje 8 suep sjuouezipgu sep toj22J23 U 3 e Sp UOIIMILOU 9AXS jns opns SIINYNO aninag soto Aap aae ne npuodai jueAe sinaje1uatuuedxo TLOZ GO OE ne aarua Qv H3 sap squapisau sap ajeuo Sas uonnaeday ganS QvdH3 sep syueprsa sap ejeuordig uonpuedgy z aundi4 aues CvdHz Ua SUepisau sag aeuciZa uoniziedey eJ nonw araja ne npuodaz que e 1102 50 0 uajiueu o sp qwdH3 sep sjeuorge uolnedeg G sung sInazejuauuedxe qwdH3 sep ajeuol2as uoli jeday ainsi neaJanua azueJ4 qvqM3 sep ajeuorda uoniieday anid SLNAGISAY S34 13 AVdHA SAG 28TVNOIDO38 NOLLLDNVdSS E SiKvN2 OWeHS 582 sujos je 0 a suep szueuie pastu sep uoneudasuia uar edu auus
11. la PDA par l officine ce que l tablissement pourrait restituer de ses gains de temps infirmier ou de partage des charges de l automatisation 15 On peut aussi citer de nombreux autres items temps de pr sence dans l EHPAD et relations avec le m decin coordonnateur suivi th rapeutique s curisation du circuit du m dicament et des dispositifs m dicaux rep rage des incoh rences ou des doublons de prescriptions identification d effets ind sirables tenue et actualisation de la liste pr f rentielle 128 129 130 131 132 133 134 135 24 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 3 5 Du bon usage des pharmacies usage int rieur Conform ment la lettre de mission l IGAS s est attach e r aliser un focus compl mentaire sur des tablissements avec PUI Pharmacie usage int rieur Pour ce faire un groupe de 28 tablissements volontaires a t constitu avec le concours du SYNPREFH Syndicat national des pharmaciens des tablissements hospitaliers et une enqu te conduite avec cette organisation a port sur les m mes items que ceux du questionnaire adress aux tablissements exp rimentateurs cf Annexe n 8 Compte tenu du temps n cessaire pour constituer ce groupe lancer et exploiter un questionnaire l tude men e porte sur les traitements en vigueur au 15 juin et non sur une coupe au 15 janvier comme dans l enqu te aupr s des exp rimentateurs 2 484 prescriptions
12. Chapitre II Transmission des informations Article 4 Les parties signataires de la pr sente convention s engagent d finir les modalit s et les proc dures permettant de formaliser les changes entre le m decin coordonnateur l infirmier r f rent le personnel soignant le ou les pharmaciens signataires de la pr sente convention et le pharmacien r f rent organiser la transmission s curis e de toutes les informations n cessaires la bonne prise en charge des patients organiser la transmission des ordonnances des patients de l tablissement l officine Lorsque les copies des ordonnances sont transmises les originaux doivent tre pr sent s lors de la livraison pour l apposition des mentions r glementaires v rifier l ad quation entre la prescription et les m dicaments pr par s TITRE II Organisation de la coordination pharmacien s quipe soignante Section I Dispositions g n rales Chapitre I Bon usage du m dicament et lutte contre la iatrog nie Article 5 Le ou les pharmaciens signataires de la pr sente convention s engagent respecter les modalit s et les proc dures de dispensation des m dicaments d finies par le pharmacien r f rent en accord avec l tablissement ainsi qu prodiguer des conseils et informations pour l quipe soignante et l attention des patients auxquels il convient de conserver autant que possible leur autonomie IGAS RAPPORT N RM2012 144P 129
13. uvre des incitations financi res des m decins engag s sur des objectifs d am lioration des pratiques professionnelles Le rattachement aux exp rimentations dites de l article 167 supposerait cependant une adaptation de leur cahier des charges En effet ce dispositif exp rimental ne vise pas les relations avec les prescripteurs et exclue les EHPAD sous tarif global qui sont actuellement les seuls tablissements habilit s r mun rer des m decins et pouvoir innover en termes de r mun ration des actes m dicaux m me s ils n ont pratiquement pas utilis cette facult L exp rimentation d une d marche de ce type ou de toute autre forme de programme pilote sp cifique devrait tre r serv e des m decins signataires du contrat de coordination et suivant au moins 8 ou 10 patients dans l tablissement Les objectifs retenus devraient tre tr s peu nombreux et porter par exemple sur un suivi plus approfondi de patients risque d termin s avec le m decin coordonnateur pr vention des hospitalisations des chutes ou de certains v nements ind sirables et sur la maitrise des prescriptions de psychotropes 3 4 L appui aux partenariats tablissements pharmacies d officine Le d veloppement de meilleures pratiques la s curisation du circuit du m dicament une meilleure gestion des stocks un meilleur suivi conomique des consommations du moins pour les tablissements les plus importants font partie des point
14. volution de la loi HPST leur confiant de nouvelles missions et celle de leurs relations conventionnelles avec Assurance maladie qui pr voient des l ments de r mun ration forfaitaire en fonction de la r alisation d objectifs de sant publique gardes suivi individualis r gulier de certaines pathologies 120 121 122 123 124 125 126 127 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 23 Repr sentants des pharmaciens et des tablissements s accordent sur la l gitimit de principe d une r mun ration et sur le fait qu elle n aurait pas tre support e par le budget des tablissements Ces d bats d passent l objet du pr sent rapport mais lui sont li s sous certains aspects puisque si tous les EHPAD sans PUI doivent b n ficier d un pharmacien r f rent les seuls r mun r s ont t ceux des tablissements exp rimentateurs 0 35 euros par jour et par patient et que cette r mun ration s arr tera avec l exp rimentation L auteur de ce rapport estime opinion qui n est pas partag e par nombre des membres du comit de suivi que la convention type mentionn e ci dessus peut tre publi e sous format r glementaire ind pendamment de l arr t bonnes pratiques D un point de vue juridique le code de la sant publique offre un fondement tout fait autonome la passation de ces conventions L article L 5126 6 1 modifi par l ordonnance du 23 f vrier 2010 dispose en effet
15. 10 10 1f a 12 13 i3 14 wid Experimentation r lat gration des m dicaments dans de forfait suins cs CIRPAD CNAMTS 31 Ll Putdestonsomryants uiieniecaisscti endi pa F CH R n2 S2 Far Ra ERA MER Rd osa esta EAR URA TER RA ERA ABRE a rss UR Ea LS H Quantit de mol cules CONSOMM ES i airasia iaaa a rna inna ina nn emanat iren iens iens a L a Quantit moyenne de mol cules consomm es nee LF Sur l ensemble de la poputation tudl e nn eina iier nae tana rte rant ema rana tan inaeinaenas LP b Consommation moyenne par r sident selon Ie sexe ius esee erem du HI Focus Alzheimer et maladies apparent es iii ninantan tontoa rkcc inanan D a Part de r sident atteint de fa maladie d AlzheImer et maladles apparent es errem 23 Selon i chantilhon oo ll cca e cet cce tees neds cnet ee tees senescnsaneseenescnescnesceeseeseneseneesenesenesenesentesecpessenssenyen 2S Part de r sident atteint de fa maladie d Alzheimer et maladies apparent es dans l chantillon Mipir Selon IE SEXES cssesinssrincssssvesssesrecosssasseascsarseasvesicctscarsessestnedsceteatincctuccbeccsececerecssstssatecssesescsnscoscecsacoscccees Part de r sident atteint de fa maladie Alzheimer et maladies apparent es dans l chantillon miroir per chasse d Bpe i uiae err rnit cesi rod nsa nai um ir Id Tas ros rta vua P atteste risa raaa lad Co roa na Roseto n taa o aia c 2 amp b Alzheimer et maladies app
16. 3 500 est remplac par le nombre 4 500 3 la seconde phrase du dernier alin a de l article L 5125 15 le mot cing est remplac par le mot douze 4 L article L 5125 16 est compl t par un ll ainsi r dig l Toute op ration de restructuration du r seau officinal r alis e au sein d une m me commune ou de communes limitrophes l initiative d un ou plusieurs pharmaciens ou soci t s de pharmaciens et donnant lieu l indemnisation de la cessation d finitive d activit d une ou plusieurs officines doit faire l objet d un avis pr alable du directeur g n ral de l agence r gionale de sant La cessation d finitive d activit de l officine ou des officines concern es est constat e dans les conditions pr vues l article L 5125 7 et ne doit pas avoir pour effet de compromettre l approvisionnement n cessaire en m dicaments de la population r sidente de la commune ou du quartier concern Article 39 du PLFSS 2013 Le II de l article L 162 14 1 du code de la s curit sociale est modifi comme suit 1 Au premier alin a les mots relatifs aux pathologies et aux traitements sont remplac s par les mots et visant favoriser l organisation et la coordination des soins ou la prise en charge des patients notamment pour des pathologies ou traitements et apr s les mots de chacune de ces professions sont ins r s les mots et des centres de sant lorsq
17. 8217 patients ne sont pos diagnostiqu s Alzheimer 3 2175 264 patients non diagnostiqu s Alzheimer recoivent un traitement anti Alzheimer Minist re des affaires sociales et de la sant Minist re de l conomie desfinanceset du commerce ext rieur e la S curit Sociale d B 6 Autour du patient Alzheimer Diagramme circulaire de la proportion de patients recevant un traitement anti Alzheimer et au moins un anxiolytique 2 556 patients re oivent un traitement anti Alzneimer 36 30 des patientsrecevant un traitement anti Alzheimer re oivent au moins un anxiolytique 7 15 928 patients cumyulent un traitement anti Alzheimer et au mains un anxolytique Minist re des affaires sociales et de la sant Minist re de l conomie desfinanceset du commerce ext rieur 16 e la S curit Sociale d B 6 Autour du patient Alzheimer Diagramme circulaire de la proportion de patients recevant un traitement anti Alzheimer et au moins un hypnotique 23 16 des patientsrecevant un traitement anti Alzheimer re oivent au moins un hypnotique 4 5675 592 patients cumulent un traitement anti Alzheimer et au moins un hypnofique Minist re des affaires sociales et de la sant Minist re de l conomie desfinanceset du commerce ext rieur b p de la S curit Sociale ECITON B 6 Autour du patient Alzheimer Diagramme circulaire de la proportion de
18. Article 6 Le ou les pharmaciens signataires de la pr sente convention s engagent privil gier l utilisation d un logiciel d aide la dispensation l officine compatible avec le ou les logiciels utilis s dans l tablissement avec lequel ils ont pass convention veiller la s curisation de la transmission des informations Article 7 Le ou les pharmaciens signataires de la pr sente convention tiennent conform ment aux articles R 161 58 1 du code de la s curit sociale et suivants le Dossier Pharmaceutique de chaque patient ayant consenti sa cr ation Ce dossier pharmaceutique permet en outre de lutter contre la iatrog nie Article 8 Dans le cadre de la bonne adaptation du co t des produits d livr s le pharmacien signataire de la pr sente convention s engage promouvoir l utilisation des m dicaments g n riques tablir un bilan d activit de dispensation adress au m decin coordonnateur au pharmacien r f rent et au repr sentant l gal de l tablissement sur la base des donn es de consommation en m dicaments des patients Ce bilan est annuel et doit permettre d avoir une vision de la consommation m dicamenteuse par produit ou par classe ainsi que de son volution tant en volume qu en terme de d penses Le pharmacien r f rent d finit en concertation avec le ou les pharmaciens signataires de la pr sente convention le format de ce bilan d activit Article 9 Les parties sign
19. CNAMTS tude sur l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le forfait soins des ENPAD 2011 12 Figure 29 Consommation d anticholinest rasiques Figure 30 Consommation d anticholinest rasiques et ou m mantine par la population Alzheimer de et ou m mantine par la population Alzheimer de l chantillon exp rimentateur l chantillon miroir Consommation d anticholinest rasiques Consommation d anticholinest rasiques et ou m mantine et ou m mantine Source CNAMTS tude sur l exp rimentation de la Source CNAMTS tude sur l exp rimentotion de la r int gration des m dicuments dans lc forfait soins r int gration des m dicaments dons le forfalt soins des CIIPAD 2011 12 des FHPAO 2011 12 c QUANTITE DE MOLECULES ET PATHOLOGIE D ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTEES Tableau 19 Nombre moyen de mol cules prises par r sident et par grandes classes th rapeutiques Echantillon Alzhei Effectif des Diur tiques Antihyperte Anxiolytiqu Antid press mer r sidents nseurs es eurs echantillon experi Non 8217 0 40 0 97 0 42 0 43 mentateur echantillon experi Qui 4754 0 27 0 76 0 38 0 48 mentateur echantillon miroir Non 9761 0 08 0 96 0 34 0 41 echantillon miroir Oui 5986 0 06 0 67 0 34 0 44 Exp rimentation r int gration des m dicaments dans le forfait soins des FHPAD CNAMTS 25 Echantillon echantillon experi mentateurs echantillon experi mentateurs echantillon miroir echanti
20. Nombre d anxiolytiques Nombre d hypnotiques e Nombre d antid presseurs Nombre de neuroleptiques Nombre de psychotropes somme desanxiolytiques hypnotiques neuroleptiques et antid presseurs Nombre d anticholist rasique et ou de m mantine ou Anti Alzheimer Si le patient est oui ou non atteint de la maladie d Alzheimer e Montant de la d pense de m dicaments du demier mois coul e D pense occasionn e parlestraitements consid r s on reux sur le mois coul Minist re des affaires sociales et de la sant Minist re de l conomie desfinances et du commerce ext rieur ibe e la S curit Sociale a d 3 La base de donn es Taux de r ponses 172 sur les 256 EHPAD exp rimentateurs sans PUI 2009 soit 67 19 de r ponses contre 95 EHPAD ayant transmis les informations demand es l ann e pr c dente 12 972 patients 20 r gions repr sent es sur les 22 r gions m tropolitaines Suppression de certaines donn es Suppression d un tablissement gt Suppression d un patient Minist re des affaires sociales et de la sant Minist re de l conomie desfinanceset du commerce ext rieur 3 e la S curit Sociale Z d Em 4 Statistiques g n rales A Les d penses e Sur les 171 tablissements 166 ont communiqu leur montant de d penses de m dicaments du demier mois coul la moyenne de d penses est de 11 915 45 50 des EHPAD d pensent
21. ResidEHPAD t l service web partir duquel les EHPAD d clarent les mouvements de leurs r sidents Exp rimentation r int gration des m dicaments dans le forfalt soins des FHAD CNAMTS 6 DEUXIEME PARTIE DESCRIPTION DE LA POPULATION ET COMPARABILITE D S ECHANTILLONS POUR LE PREMIER RELEVE I CAPACITE D ACCUEI L PMP Er GMP Les EHPAD exp rimentateurs ayant t s lectionn s lors du premier volet de l tude sur la base du volontarial ils ne sont pas repr sentatifs de fa population des EHPAD convient toutefois de v rifier qu ils ne s loignent pas trop des caract ristiques de la population des FHPAD c est dire qu ils ne sont pas trop atypiques Cette v rification permet de s assurer que l extrapolation des r sultats l ensemble des EHPAD ne sera pas aberrante que le biais de s lection n est pas trop Important Comme cela a t vu pr c demment le sondage l origine de l chantillon miroir se base sur les caract ristiques de l ensemble des EHPAD exp rimentateurs initialement inclus dans l tude pour lesquels les informations capacit PMP GMP taient connues Or les Informations sur lesquels reposent les analyses sont tablies partir des tablissements ayant r ellement transmis le questionnaire Ainsi il est int ressant de comparer les caract ristiques des EHPAD de l chantillon exp rimentateur analys s avec celles de l chantillon miroir Les donn es sources de ces analyses sont d une pa
22. S LL 9 L3 r sident n 100 EFH Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger R sultats d CT Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger 4 Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Caract ristiques des tablissements R partition de la capacit en lits des EHPAD participants Capacit lits EHPAD 500 Moyenne 176 M diane 140 4504 400 350 300 2504 200 4 Pm 150 qao 140 140 10 ge 150 121 95 96 96 96 99 g 100 3 80 8 7 50 64 68 4 21 2 5 6 3 14 7 18 25 27 15 10 1 28 30 23 19 16 22 9 24 13 8 12 26 17 29 11 20 Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Caract ristiques des tablissements Taux d occupation des tablissements en 2011 96 Quotit m decin coordonnateur 0 4ETP pour 100 lits Quotit pharmacien 0 3 ETP pour 100 lits Moyenne des d penses m dicamenteuses par patient le dernier mois 68 euros 2 3 euros par J M diane 63 euros 2 1 euros par J Aff e Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Caract ristiques des tablissements D pense par patent par jour 23 23 24 24 28 9 20
23. aberrantes ont ainsi t d tect es Par exemple un r sideni avec une consommation m dicamenteuse excessive de 17 mol cules principes actifs diff rents a l exclu de l tude des valeurs n gatives ont t remplac es par leur valeur absolue De m me les num ros d identification des tablissements FINFSS ont t modifi s afin de normaliser leur criture Par ailleurs un FINESS non renseign a t modifi Initlalement gt 25012 I cst integr au fichier des EHPAD mais est supprim dans les analyses qui rapprochent les r sldents aux EHPAD car aucun resident n a pu lui tre associ Dans les calculs de co t les EHPAD dont le montant de la d pense en m dicament est renseign 0 ou non renseign ont t supprim s en amont des analyses Par ailleurs on s est interrog sur l exclusion ou non dans Donn es calcul es sur la base de la table Alzheimer 2010 Voir modalit s de calcul en annexe Fxn rimentatinn r int gration des medicarments dans le forfail soins des FHPAQ CNAMTS 5 l tude de co t d un tablissement de 70 r sidents ayant d clar un montant tr s lev de presque 121 000 euros Finalement cet FHPAD et le montant d clar associ ont t maintenus dans l tude de co t Enfin le nombre de r sidents tudi s a t recalcul en fonction des r sidents pr sents dans le fichier Pr paration des donn es de l chantillon des EHPAD miroir L chantillon
24. consultation longue etc Le travail suppl mentaire effectu par les personnels administratifs dont l EHPAD b n ficie d un forfait global n est jamais ni valoris ni r mun r Pourtant il participe lui aussi la maitrise des co ts de sant publique CLAUDY JARRY PRESIDENT IGAS RAPPORT N RM2012 144P 183 Annexe 11 Contribution de la FSPF Monsieur Michel THIERRY Inspection g n rale des Affaires sociales 14 avenue Duquesne 75350 PARIS 07 SP Paris Le 10 octobre 2012 CB PF JT Objet Contribution de la FSPF sur le pr rapport traitant de l exp rimentation portant sur la r int gration du co t des m dicaments dans les dotations de soins des EHPAD Monsieur Lors de la r union du Comit National de Suivi de l exp rimentation qui s est tenue le 25 septembre 2012 vous avez pr sent les grandes lignes du rapport de synth se portant sur l valuation de l exp rimentation et sollicit les observations crites de chacun des participants pour le 10 octobre Dans un souci de praticit et de lisibilit les remarques d j formul es lors de la r union pr cit e seront r it r es en suivant le plan de votre pr rapport 1 Unconstat peu concluant 1 Il est tout fait compr hensible que les EHPAD qui ont particip l exp rimentation l aient appr ci e dans la mesure o comme vous le relevez justement il n y a pas eu de rationnement En effet les d penses n ayant pu tre hono
25. dicaments vot e dans le cadre de l ONDAM 2010 47M Appui aux ARS pour mettre en uvre l exp rimentation pour son volet financier Notification des cr dits aux ARS pour financer les d penses de m dicaments engag s par les tablissements au cours de l exp rimentation Comit national de suivi de l exp rimentation des m dicaments dans les EHPAD 14 novembre 2011 CNSA Une dotation compl mentaire m dicaments vers e aux tablissements par les ARS dotation calcul e au d but de l exp rimentation sur la base des d penses de m dicaments remboursables aux r sidents durant le premier semestre 2009 Il s agit de la part prise en charge par l assurance maladie obligatoire additionn e celle prise en charge par les compl mentaires La possibilit de demander le r ajustement au 1 euro de la dotation au cours de l exp rimentation d s lors que la d pense engag e par l tablissement est sup rieur celle ci l Comit national de suivi de l exp rimentation des m dicaments dans les EHPAD 14 novembre 2011 CNSA Les demandes de r valuation des dotations m dicaments ont t possibles 5 dates entre d cembre 2009 et juillet 2011 correspondant chacune des p riodes de consommation de m dicaments sur un trimestre un semestre pour la derni re date calendrier indiqu dans la circulaire du 10 novembre 2009 et dans la notification CNSA du 5 mai 2011 Comit national de suivi de l exp rime
26. gularisation des prescriptions m dicales Dans ce contexte le groupe EHPAD du SYNPREFH a engag un audit cibl sur la prise en charge m dicamenteuse des r sidents d EHPAD g r s par des PUI bas sur les indicateurs utilis s pour l exp rimentation SYNPREFH Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Rappel du contexte Rapport en novembre 2010 des IGAS M Dahan et P Naves montrait une r serve quant la g n ralisation de la r int gration des m dicaments report 2013 mission d valuation compar e des modes de financement des EHPAD relance de l exp rimentation circulaire DGCS 2011 426 du 16 nov 2011 pilot e par l IGAS M Thierry avec 3 bras e ch d EHPAD exp rimentateurs sans PUI ayant particip la 1 phase e ch miroir EHPAD sans PUI dont les d penses m dicamenteuses sont rembours es titre individuel aux r sidents donn es CNAMTS e ch EHPAD avec PUI SYNPREFH Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Le groupe EHPAD du synprefh s est donc inscrit pour faire partie du 3 e bras Il s agissait de recueillir sur une journ e donn e autour du 15 mars 2012 des donn es qualitatives et quantitatives sur les prescriptions m dicamenteuses
27. pense suppl mentaire engag e au cours de la p riode consid r e Les demandes de r valuation sont transmises la CNSA le 15 janvier 2012 pour la p riode de consommation des m dicaments comprise entre le 1 juillet et le 31 d cembre 2011 le 15 juillet 2012 pour la p riode de consommation des m dicaments comprise entre le 1 janvier 2012 et le 30 juin 2012 le 15 janvier 2013 pour la p riode comprise entre le 1 juillet et le 31 d cembre 2012 Le suivi d enveloppe s op rera selon les modalit s pr cis es par la notice qui figure en annexe 4 Hormis les dates des remont es d enqu tes l ensemble des dispositions de la circulaire 2009 340 du 10 novembre 2009 continuent de s appliquer Il vous appartient de communiquer les dispositions de la pr sente circulaire et le formulaire d enqu te aux tablissements exp rimentateurs de votre ressort et de leur faire connaitre les coordonn es de la personne que vous avez d sign e comme r f rent sur ce dossier et qu ils pourront saisir en cas de difficult Pour un m dicament association fixe de 3 mol cules sont donc d nombr es 3 mol cules prescrites Le d nombrement s effectue galement en mol cules y compris au sein d associations fixes de plusieurs molecules Y compris les diur tiques utilis s en tant qu antithypertenseurs Il est donc normal qu il puisse y avoir double compte avec la question pr c dente s H imi Incluant la r mun ration du p
28. recevant un traitement antiAlzheime 1 6 Diagramme circulaire de la proportion de patients diagnostiqu s Alzheimer mais n tant pas trait s contre la maladie Patients diagnostiqu s Alzheimer ne recevant pas un traitement antiAlzheimer 46 es Patients diagnostiqu s Alzheimer recevant un traitement antiAlzheimer 54 Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger uff Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Autour du malade Alzheimer Anxiolitique Diagramme circulaire de la proportion de patients recevant un traitement anti Alzheimer et au moins un anxiolitique Patients recevant un traitement antiAlzheimer et au moins un anxiolitique 8 5 45 des patients recevant un traitement anti Alzheimer re oivent au moins un anxiolitique SYNPREFH Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD NL Autour du malade Alzheimer Hypnotique Diagramme circulaire de la proportion de patients recevant un traitement anti Alzheimer et au moins un hypnotique Patients cumulant un traitement antiAlzheimer et au moins un hypnotique 596 28 5 des patients recevant un traitement anti Alzheimer regoivent au moins un hypnotique SYNPREFH Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger Mission IG
29. 12 828 0 36 0 9 0 41 0 45 EHPAD exp rimentateurs Echantillon des 14 710 0 08 0 91 0 37 0 45 EHPAD miroir Ensemble des 27 538 0 21 0 91 0 39 0 45 EHPAD tudi s f Echantillon Neuro Anticholines Hypnotiquos Autres Toutes leptiques t rasiquos classes classes etou th ra th ra m mantine peutiques peutiques Echantillon des 0 25 0 23 0 26 4 78 7 64 EHPAD exp rimentateurs Echantillon des 0 18 0 22 0 22 4 71 7 14 EHPAD miroir Ensemble des 0 21 0 23 0 24 4 74 7 37 EHPAD tudi s Source CNAMTS tude sur l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le forfait soins des FHPALD 2011 12 i s agit des m dicaments appartenant une classe th rapeutique diff rente de celles cit es en amont dans le tableau Exp rimentation r int gration des m dicaments dans te forfait soins des CHPAD CNAMTS 18 Figure 22 Nombre moyen de mol cules consomm es par r sident consommant Hypnoliques Anticholinest rasiques et ou m mantine Neuroleptiques Antid presseurs Anxiolytiques Antihypertenseurs Diur tiques U 0 2 0 4 0 6 0 8 1 Nombre moyen de molecules par consommant Echantillon des elypad miroir B Fchantillon des ehpad exp rimentateurs Source CNAMTS lude sur l exp rimentartinn de la r int gration des m dicaments dans le forfail soins des EIIPAD 2011 12 On constate donc une diff rence moindre entre les deux chantillons lorsque l analyse porte sur les seuls consommants et
30. 1556 6309 France enti re SANS PUI Part 35 36 30 Effectif 1808 1837 1527 5172 Exp rimentateurs Part 2995 39 31 Effectif 37 50 40 127 Miroirs Part 33 35 31 Effectif 100 106 94 300 Source CNAMYS tude sur l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD 2011 12 Figure 1 R partition en fr quence et en effectif des EHPAD selon le statut juridique Ke 2 CZ pa Z Nationale Nationale SANS Experlmentateurs PUI 7 EHPAD Public Prive non lucratif m Priv Source CNAMTS tude sur l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD 2011 12 5 Source SAISEHPAD fichier jour au 30 09 2011 Source SAISEHPAD fichier jour au 30 09 2011 Lxp iimentation r int gration des m dicaments dans le furfsit soins des DIPAU CNAMTS 9 b OPTION TARIFAIRE Tableau 4 R partition en fr quence et en effectif des FHPAD selon l option tarifaire Nombre d EHPAD pris on Etablissement Part Effectif Tarif Partiel Tarif Global compte France enti re Part 74 26 Effectif 4962 1732 6694 France enti re SANS Pur Part 86 14 Effectif 4725 748 5473 Exp rimentateurs Pari 7196 2996 Effectif 92 38 130 Miroirs Part 77 23 Effectif 231 69 300 Source CNAMTS tude sur l exp rimentotion de la r int gration des m dicaments dans l forfalt soins des EHPAD 2011 12 Figure 2 R partition en fr quence
31. DES ANNEXES DES CONTRIBUTIONS DES MEMBRES DU COMITE DE SUIVI177 gt gt gt gt gt gt NNEXE 9 CONTRIBUTION DE LA FEHAP snnnnnnnnssnsese 179 NNEXE 10 CONTRIBUTION DE LA FNADEPA sennennnee 181 NNEXE 11 CONTRIBUTION DE LA FSPF scscccscosssessesossnssssssccteusconsesnibesesvadscavsssavensonossecbecaee 183 NNEXE 12 CONTRIBUTION DE L UNPE sisicssssissessosessacesssessessescaseesivsosvesvoteossssnssauseantsossteve 189 NNEXE 13 CONTRIBUTION DE L UNIOPSS snnnennnse 191 NNEXE 14 CONTRIBUTION DE DE USPO vs csecssctessossssncsetsossscsesscsisssonsiesaveosessussonsessessosseses 193 12 13 14 15 16 17 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 7 Introduction La loi 2008 1330 du 17 d cembre 2008 de financement de la s curit sociale pour 2009 article 64 pr voyait la conduite d exp rimentations relatives aux d penses de m dicaments et leur prise en charge financi re sur le budget des tablissements accueillant des personnes g es ne disposant pas de pharmacie usage int rieur La premi re phase de l exp rimentation a d but le premier d cembre 2009 La complexit de l exp rimentation et de ses modalit s de suivi l impossibilit constat e de disposer de l ensemble des donn es n cessaires n ont pas permis de r unir les l ments suffisants pour pr parer la g n ralisation de cette mesure d s 2011 comme l avait pr vue la loi de financement de la s curit sociale po
32. RM2012 144P L enqu te exploit e par la DSS sur le groupe des exp rimentateurs fait appara tre des donn es qui interrogent m me si on ne peut les appr cier ou les interpr ter sans analyses approfondies recourant des expertises m dicales ou pharmacologiques pour une consommation globale moyenne de 7 56 mol cules par jour 20 des r sidents en consomment au moins 10 sur les 43 de r sidents qui consomment au moins un antid presseur 5 en consomment 2 ou plus sur les 56 qui consomment au moins un antihypertenseur 13 6 en consomment 3 ou plus 5 11 des patients qui re oivent un traitement anti Alzheimer consomment aussi au moins un neuroleptique Encore une fois il s agit de donn es brutes qui n cessiteraient un travail d approfondissement et d interpr tation L est justement le probl me celui de se donner les moyens d y voir plus clair Tout un travail de connaissance d information notamment du public et des familles d alerte aussi reste accomplir en s appuyant sur les progr s du syst me d information de la CNAMTS et sur des tudes telles que celles men es par les observatoires r gionaux du m dicament Observatoire de Strasbourg OMEDIT de la r gion Centre et quelques autres notamment partir d enqu tes pr paratoires la confection de listes pr f rentielles ou de protocoles Les travaux de la soci t francaise de g riatrie et de g rontologie sont galement importants s
33. att nuer ces biais les modalit s de recueil des donn es sont diff rentes Il s agit des prescriptions en cours le jour du relev pour les EHPAD exp rimentateurs et des m dicaments d livr s pendant une p riode d un mois avant la date du relev 3 mois pour les m dicaments vendus sous forme de grand conditionnement pour les r sidents des tablissements de l chantillon miroir 6 A 2 Z mor Le d nombrement s effectue galement en mol cules y compris au sein d associations fixes de plusieurs mol cules 7 P 2 Ze D ys Y compris les diur tiques utilis s en tant qu antihypertenseurs Il est donc normal qu il puisse y avoir double compte avec la question pr c dente Le d nombrement s effectue galement en mol cules y compris au sein d associations fixes de plusieurs mol cules Incluant la r mun ration du pharmacien r f rent IGAS RAPPORT N RM2012 144P 15 61 En d pit des pr cautions prises les biais m thodologiques possibles qui sont d velopp s dans une note jointe en annexe 5 r v lent les limites de l tude et soulignent les difficult s comparer les donn es Aux biais purement m thodologiques peuvent s ajouter les incertitudes de la collecte des donn es dans la r ponse un questionnaire d claratif comme peut l attester la question des prescriptions conditionnelles si besoin est donner si patient agit non n gligeables pour les hypnotiques et l
34. conclusions du rapport de l IGAS confirmant l impossibilit de statuer sur les conomies susceptibles d tre g n r es par cette r int gration comme l avait d j mise en lumi re le pr c dent rapport Naves Dahan L Uniopss d s le d part de cette exp rimentation avait soulign la difficult d engager cette r int gration en l absence d une proc dure formalis e d adh sion des m decins prescripteurs au projet de soins des EHPAD Le d cret de 2010 faisant obligation aux m decins lib raux intervenant en EHPAD de passer contrat avec les tablissements n aura de ce point de vue provoqu aucun effet puisque la plupart des m decins g n ralistes boycottent ce dispositif en l attente du r sultat du contentieux form l encontre du d cret par le Conseil national de l ordre des m decins Au final nous nous retrouvons apr s quatre ann es d exp rimentation exactement face aux m mes constats et dans la m me impossibilit d int gration des d penses de m dicaments dans les dotations soins des EHPAD en l absence de r gulation des prescriptions En effet ce ne sont pas des m decins coordonnateurs le plus souvent recrut s 0 20 ETP qui sont en capacit d assurer cette r gulation Toutefois il convient de rappeler que la maitrise des d penses de m dicaments n tait pas le seul objectif de cette exp rimentation La lutte contre l iatrog nie m dicamenteuse la diffusion des bonnes pratiques et le partenariat a
35. d terminer des seuils de d clenchement d un dialogue budg taire visant une r allocation de cr dits en fonction d indicateurs tenant au poids de m dicaments ou de th rapies co teuses nombre de patients ayant un traitement sup rieur un certain seul financier et ou l volution du co t moyen de l ordonnance ou du co t par patient des m dicaments Dans l enqu te DSS sur le groupe des exp rimentateurs 80 des EHPAD ont eu au cours du dernier mois une d pense moyenne par patient comprise entre 100 et 200 euros 166 r ponses A une question ouverte sur les m dicaments jug s on reux 50 des r pondants d clarent n avoir eu aucune d pense on reuse 50 96 ont estim en avoir eue 158 r pondants au total Pour ces derniers la moyenne des d penses rapport e au nombre de patients dont le traitement est jug on reux est de 195 euros soit 19 de plus qu un co t moyen tous patients estim 164 euros Bien entendu il s agit de donn es d claratives en r ponse une question volontairement ouverte pour tenir compte de l h t rog n it des tablissements qui illustrent simplement le fait qu on commence tre en mesure d analyser la structure par tablissement des d penses de m dicament Elles donnent une premi re photo de dispersions existantes et par ailleurs tout fait g rables puisqu il n y a pas eu de demandes de r ajustement de la dotation CNSA sur d cembre 2011 S Evaluation de l optio
36. dans la capacit est comprise entre 25 et 80 places 43 EHPAD encore sous tarification DOMINIC Un GMP qui ne varie pas beaucoup en fonction de la capacit 685 703 Un PMP sup rieur au PMP national 168 pour les tablissements dont la capacit est sup rieur 80 places Comit national de suivi de l exp rimentation des m dicaments dans les EHPAD 14 novembre 2011 CNSA R valuation des dotations m dicaments des trois chantillons 1e chantillon 159 EHPAD 16 5M de dotation initiale et 2 6M de r valuation de l enveloppe soit 15 6 de d passement 2 me chantillon 92 EHPAD 12 7M de dotation initiale et 1 8M de r valuation soit 14 1 de d passement 3eme chantillon 14 EHPAD 3 4M de dotation initiale et 0 4M de r valuation soit 11 796 de d passement Comit national de suivi de l exp rimentation des m dicaments dans les EHPAD CNSA 14 novembre 2011 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 49 Annexe 2 Circulaire du 16 novembre 2011 lan ant une seconde phase de l exp rimentation usa Caisse nationale de solidarit pour l autonomie T tK Assurance Libert galt Fratervit REPUBLIQUE FRANCAISE Maladie Minist re du travail de l emploi et de la sant Caisse Nationale Minist re du budget des comptes publics et de la r forme de l Etat Minist re des solidarit s et de la coh sion sociale Direction g n rale de la coh sion sociale Direc
37. de l chantillon miroir par classes th rapeutiques en fonction de l ge 3 00 2 50 Hypnotiques eem Ee Anticholinest rasiques 2 0 et ou m mantine Neuroleptiques 1 50 s Antid presseurs bos i idein te Anxiolytiques 1 00 E Antiliypertenseurs Diur tiques 0 50 0 00 fe T i i 65 69 70 74 75 79 R80 RM4 85 829 390 94 9599 100ct1 Source CNAMTS tude sur l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD 2011 12 Fup rimentation r int gration des m dicaments dans le forfalt nins des EHPAD CNAMTS 22 HI Focus ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTEES a PART DE RESIDENT ATTEINT DE LA MALADIE D ALZIIEIMER ET MALADIES APPARENTEES Selon l chantillon Tableau 14 Part des r sidents atteints de la maladie Tableau 15 Part des r sidents atteints de la maladie Alzheimer dans l chantillon des exp rimentateurs d Alzheimer dans l chantillon miroir Alzheimer ot Effoctif dos Part Alzheimer et Effectif does Part maladies rosidents maladies r sidents apparent es apparent es Non 8217 63 non 9761 62 Oui _ 4754 37 oui 5986 3895 Source CNAMTS tude sur l axp rimenlaliun de ta Source CNAMTS tude sur l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dons le forfait solns r int gration des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD 2011 12 des EHPAD 2011 12 Figure 27 Part des r si
38. des officines dans le respect des articles L 5125 3 et L 5125 4 du code de la sant publique 10 Les mesures et proc dures applicables aux pharmaciens dont les pratiques sont contraires aux engagements fix s par la convention L Union nationale des caisses d assurance maladie soumet pour avis l Union nationale des organismes d assurance maladie compl mentaire avant transmission aux ministres charg s de la sant et de la s curit sociale toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation des frais de dispensation ou de la r mun ration mentionn s aux 7 et 8 du pr sent article Cet avis est r put rendu au terme d un d lai de vingt et un jours compter de la r ception du texte Il est transmis l Union nationale des caisses d assurance maladie qui en assure la transmission aux ministres charg s de la sant et de la s curit sociale simultan ment celle de la convention ou de l avenant comportant la mesure conventionnelle Le pr sent alin a ne s applique pas lorsque l Union nationale des organismes d assurance maladie compl mentaire participe aux n gociations dans les conditions pr vues l article L 162 14 3 2 Sont ajout s trois alin as ainsi r dig s Toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation des tarifs des honoraires r mun rations et frais accessoires mentionn s aux 6 8 du pr sent article entre en vigueur au plus t t l expiration d un d l
39. du patient notamment pour g rer les parcours les plus complexes personnes g es insuffisants cardiaques diab tiques 3 Enfin des professionnels de sant isol s ou regroup s par profession peuvent galement participer des actions d optimisation des parcours comme les sages femmes dans le cas de PRADO maternit qui favorisent notamment la sortie d h pital et la prise en charge en ville plus adapt e aux pathologies chroniques et moins couteuse pour l assurance maladie La pr sente mesure a pour objet de permettre l Union nationale des caisses d assurance maladie et aux organisations syndicales repr sentatives des professionnels de sant concern s de reconna tre et de valoriser davantage financi rement et en termes de r sultats de sant publique et d efficience ces nouvelles organisations et ces nouveaux services en s appuyant sur les diff rentes formes d exercice des professionnels de sant Le Gouvernement pr c dent n tait intervenu que sur les modes de r mun ration au niveau individuel alors qu il s agit ici de promouvoir la dynamique d quipes pluriprofessionnelles Dans ce sens le Gouvernement souhaite qu une r mun ration visant favoriser des soins plus efficients et mieux coordonn s soit n goci e par les partenaires conventionnels dans le cadre d un accord conventionnel interprofessionnel pr vu l article L 162 14 1 II du code de la s curit sociale Cet article permet actuellement l UNCAM
40. du processus d administration du m dicament d informatisation des dossiers m dical et de soins divergences dans les nombres de prescripteurs par tablissement la pr sence de m decins salari s voire de g riatres la quotit du temps de m decin coordonateur diversit des contextes locaux et des capacit s de n gociation avec les officines Dans un petit tablissement d une quarantaine de places et m me dans un tablissement moyen de 80 lits la survenance d al as th rapeutiques lourds par exemple deux ou trois chimioth rapies concomitantes peuvent assez facilement d s quilibrer le budget m dicaments Une ventuelle liste en sus ne permet pas de r gler tous ces al as qui ne sont pas toujours li s un ou quelques m dicaments couteux identifi s mais qui peuvent aussi r sulter d un alourdissement plus diffus de la charge th rapeutique de la population accueillie Une g n ralisation qui comporterait n cessairement un cadrage budg taire plus contraignant que l exp rimentation comporterait des risques plus forts de rationnement ou d viction 2 2 La n cessit d une transition Le choix d un non g n ralisation qui a fait l objet d un consensus au sein du comit de suivi conduit logiquement mettre fin l exp rimentation Une transition parait cependant n cessaire ne serait ce que parce que la parution de la loi de financement de la s curit sociale en fin d ann e ne doit pas aboutir ce qu on
41. dx 8J8l1us 2UE 4 su OI1 2e dg sal nod 1102 dvdk3sivs 224n0 13 ZL LLOZ AYAHI sap sutos 11ej424 9 suep SJUaWESIpoU sa ua j8 3s1U 34 2 sp uCi3e3u8U 3dXs ins apnig SLINYNO e20na4 SJIO4IUJ S a a1 Jawad ne npuodai queAe sJnajezuatuadxa gweHa LTOZ 60 0 ne aanus awed OWdH sep sjuspiss sap ejejuasuiaijedep uoniedew py ainda sop siuapisas sap s ezueusedep uonnieday ET sun gwgHg us siuapisaJ sap ajedusuenecap uonnJedoy Zr andy araja Jawad ne npuoca quede sinagesuawnadxa TIOz SO Ot ne QVdH3 s p ajmususuedop uonniedgy oT angy 8108 200644 Qvi sop eeiueweriedap Uonpuedoy g ainSi4 siNadisau Sad LI QWdHY 3d 31viNaWsSIWwYVdgQ NOLLILHVdSM q V REPARTITION PAR CLASSE D AGE ET PAR SEXE Est repr sent ici une comparaison des donn es de l chantillon miroir et celles de l enqu te DRFFS 2007 sur les EHPA Etablissement H bergeant des Personnes Ag es qui est l seule notre connaissance qui dispose des donn es nationales par ge et sexe a CLASSE D AGE Tableau 5 R partition des r sidents de l chantillon Tableau 6 R partition des r sidents en EHPA au niveau miroir par classe d ge national par classe d ge Class d ge Effectif dos Part des Classe d ge Part des r sidents r sidents r sidonts on ehpa 65 69 281 296 65 69 4 70 74 673 4 70 74 a 75 79 1320 8 76 79 12 80 84 2756 18 80 84 22 85 89 4 503 29 85 89 28 90 94 4 240 27 90 94 16 95 99 1 474 9 Suis
42. entre 8 175 et 13 609 e Rapport au nombre de patients la moyenne de d penses est de 164 80 des EHPAD ont une d pense comprise entre 100 et 200 par patient e Sur les 171 tablissements 158 ont communiqu leur montant de d penses concemant les m dicaments jug s on reux du demier mois coul la moyenne de d penses jug es on reuses est de 1 556 01 5096 des EHPAD d clarent n avoiraucune d pense on reuse 5096 d pensent jusqu 2 286 50 le demierquart d pense jusqu 10 943 e Rapport au nombre de patients dont le traitement est jug on reux la moyenne de d penses est de 194 52 la d pense maximale es de 2 803 50 en moyenne par patient Minist re des affaires sociales et de la sant Minist re de l conomie desfinanceset du commerce ext rieur de la S curit Sociale b p ECITON Em 4 Statistiques g n rales A Les d penses Diagramme circulaire de la r partition des EHPAD par rapport leur d pense Diagramme circulaire de la r partition des EHPAD par rapport leur d pense par patient Parmi les 171 EHPAD r pondants 166 tablissements ont communiqu leur d pense globale 5 39 9 EHPAD ont d pens moins de 5 000 D ont une d pense atient inf rieure ont une d pense tient sup rieure Minist re des affaires sociales et de la sant Minist re de l conomie desfinanceset du commerce ext rieur 8
43. et aux organisations syndicales repr sentatives des professionnels de sant concern s de d terminer les objectifs et les modalit s de mise en oeuvre visant favoriser ces nouveaux services ainsi qu une meilleure organisation et coordination des professionnels de sant Cet article n cessite des am nagements afin de pr ciser le cadre de ces n gociations Dans le cadre de ces accords interprofessionnels les partenaires conventionnels pourront d sormais d finir les engagements et objectifs quantifi s de sant publique des maisons centres et professionnels de sant les modalit s de calcul d une r mun ration annuelle vers e en contrepartie du respect de ces engagements et en fonction de l atteinte d objectifs par la maison le centre ou le professionnel de sant Ces engagements objectifs et r mun rations seront d finis dans un ou plusieurs contrats types propos s aux professionnels de sant par les ARS et les CPAM les modalit s d adaptation du dispositif au plan local par les agences r gionales de sant et les organismes locaux d assurance maladie
44. financement de la s curit sociale pour 2009 pr voyait la conduite d exp rimentations relatives aux d penses de m dicaments et leur prise en charge financi re par la voie d une int gration dans le forfait global pour les soins La complexit de cette exp rimentation et un calendrier serr n ont pas permis de disposer d l ments suffisants pour une g n ralisation d s 2011 C est pourquoi le Parlement a port l ch ance des exp rimentations au 1 janvier 2013 Ces exp rimentations se poursuivront dans le sens d un approfondissement et dans le respect des principes suivants am lioration de la prise en charge m dicamenteuse des personnes g es r sidant en EHPAD et pr vention des v nements ind sirables et des hospitalisations vitables implication de l ensemble des professionnels autour d un objectif commun d am lioration des profils de consommation des r sidents meilleure efficience et soutenabilit moyen terme de la d pense de m dicaments valuation du montant de d penses de m dicaments notifier garantissant l absence de s lection des r sidents sans engendrer de d penses excessives 28 IGAS RAPPORT N RM2012 144P Afin de garantir les meilleures chances de succ s de cette exp rimentation il nous semble important d en renforcer le pilotage strat gique C est pourquoi nous vous confions la mission de piloter la poursuite de l exp rimentation initi e fin 2009 Cette mission aura
45. g n ralisation de l int gration des m dicaments dans les budgets des tablissements est une fausse solution ou une solution tr s partielle un vrai probl me il est imp ratif de mettre en ceuvre une batterie d instruments pour mieux le traiter Il s agirait l d une p riode compl mentaire de transition et non d une prolongation ou d un renouvellement de l exp rimentation Le PLFSS pour 2013 pr voit un d lai de 6 mois 84 85 86 87 88 89 90 91 18 IGAS RAPPORT N RM2012 144P L auteur de ce rapport a le sentiment que l exp rimentation a souffert d un biais qui est celui d un r am nagement automatique de l enveloppe en cas de d passement C est clairement un biais dans la mesure o une g n ralisation n aurait pu l chelle de 6 000 tablissements garantir la souplesse que l on donne 270 exp rimentateurs On comprend tr s bien que des conditions assez favorables aient t faites aux tablissements qui s engageaient dans l exp rience mais en m me temps l absence de contrainte budg taire a fait qu il n y a pas eu de pression la maitrise des co ts Cette absence de contrainte explique aussi qu il n y a pas eu du moins sur une chelle importante de ph nom nes d viction des personnes g es ou de rationnement des soins risques que pourtant l exp rimentation avait pour objet d appr cier et qui se manifesteraient probablement nettement plus dans le cadre d une g
46. g riatriques dans le cadre de la formation m dicale continue Il ne serait pas absurde de demander un minimum d acquis g riatriques un m decin de ville intervenant en tablissement pour personnes g es Par ailleurs on peut se poser la question mesure que progresse le rep rage des prescriptions inadapt es d un accompagnement de leurs auteurs d marches personnalis es de sensibilisation actions de formation r unions de pairs sur une tr s large diffusion des logiciels d aide la prescription ou de supervision avec leurs clignotants et leurs syst mes d alerte en cas de prescription inadapt e ou risqu e 1 Tl peut y avoir pour une m me p riode plusieurs ordonnances pour un patient 17 L ARS du Nord Pas De Calais vient par exemple de lancer une campagne avec l assurance maladie visant r duire l utilisation inappropri e de neuroleptiques diviser par trois les prescriptions tout en am liorant la prise en charge des troubles du comportement IGAS RAPPORT N RM2012 144P 21 sur un appui l informatisation des tablissements qui constitue largement un pr requis Il s agit la fois de l informatisation du circuit du m dicament de la mise en place de logiciels d aide la prescription de l informatisation du dossier m dical et du dossier de soins voire de syst mes tr s int gr s incluant galement dossier social et projet de vie 105 Une exp rience int ressante men e dans un E
47. globale tous m dicaments confondus sup rieure dans le groupe des exp rimentateurs 7 56 mol cules par r sident dans le groupe des exp rimentateurs pour 6 67 dans l chantillon miroir une d pense moyenne sup rieure dans les tablissements participant l exp rimentation 5 euros par jour et par r sident dans le groupe des exp rimentateurs 4 65 euros de co t des m dicaments stricto sensu 0 35 euros de r mun ration du pharmacien r f rent contre 4 87 dans l chantillon miroir Ces comparaisons sont manier avec grande pr caution compte tenu des biais m thodologiques possibles tenant en particulier au mode de saisie des donn es questionnaire d claratif pour les exp rimentateurs partir des traitements en vigueur un jour donn requ tes automatiques partir de la liquidation des ordonnances pour l chantillon miroir constitu et exploit par l assurance maladie 8 9 10 11 4 IGAS RAPPORT N RM2012 144P Au del m me des r sultats de ce type de comparaison la g n ralisation parait inappropri e dans un champ d tablissements h t rog ne et souvent mal arm s pour g rer certains al as th rapeutiques Dans un petit tablissement d une quarantaine de places et m me dans un tablissement moyen de 80 lits la survenance d al as th rapeutiques lourds peut assez facilement d s quilibrer le budget m dicaments Une g n ralisation qui comporterait n cessairement un cad
48. la s curit sociale Les d penses relatives ces sp cialit s pharmaceutiques rel vent de l objectif mentionn l article L 314 3 1 du pr sent code Expos des motifs L article 64 de la loi de financement de la s curit sociale pour 2009 a pr vu la conduite d exp rimentations relatives aux d penses de m dicaments et leur prise en charge financi re dans les forfaits soins des tablissements accueillant des personnes g es d pendantes EHPAD ne disposant pas d une pharmacie usage int rieur PUI ou n en partageant pas une par le biais d un groupement de coop ration sanitaire La loi n 2010 1534 du 20 d cembre 2010 de financement de la s curit sociale pour 2011 en a report l ch ance au 1er janvier 2013 L valuation de cette exp rimentation n a pas permis d identifier de gains tant en termes de qualit de la prescription qu en termes de ma trise de la prescription et des co ts associ s Aussi il est propos de mettre fin cette exp rimentation et de supprimer le passage automatique en 2013 la g n ralisation du financement des m dicaments dans le cadre d un forfait Toutefois afin de permettre d organiser la sortie d exp rimentation des EHPAD dans de bonnes conditions il convient de pr voir une p riode transitoire de six mois Aussi la mesure met fin l exp rimentation compter du 1er juillet 2013 pour revenir compter de cette date un financement sur l enveloppe soins de v
49. les inviterez pr venir sans d lai la CPAM et les r sidents de leur d cision Un chantillon de r f rence constitu d EHPAD sans PUI dont les d penses de m dicaments sont rembours es titre individuel aux r sidents et donc financ es dans le cadre de l objectif de d penses soins de ville La composition de cet chantillon devra tre comparable celle de l chantillon exp rimentateur gt Un chantillon constitu d EHPAD disposant d une PUI Seul le premier chantillon d EHPAD exp rimentateurs est tenu de renseigner l enqu te aux deux jours donn s d crite infra Les donn es comparatives portant sur l chantillon de r f rence font l objet de requ tes sp cifiques A Les EHPAD exp rimentateurs dont les forfaits soins incluent les d penses de m dicaments recueil de donn es qualitatives et quantitatives Comme en 2010 les tablissements exp rimentateurs devront renseigner deux jours donn s le 15 janvier 2012 et le 15 juin 2012 et vous communiquer des donn es quantitatives et qualitatives sur les prescriptions de m dicaments de chaque r sident au regard des traitements en cours la Possibilit offertes aux EHPAD de demander date fixes des r valuations de leur enveloppe des lors que la consommation de m dicaments est sup rieur dotation notifi e 52 IGAS RAPPORT N RM2012 144P date de l enqu te l aide du formulaire d enqu te joint en annexe 3 Vous transmettrez les r ponse
50. li es l iatrog nie a s rement baiss au cours de l exp rimentation Dans ce contexte nous partageons la conclusion du rapporteur selon laquelle la prolongation de l exp rimentation n apporterait pas de r ponses plus probantes sur le plan des conomies pour la collectivit que pourrait g n rer la r int gration des m dicaments En revanche cette prolongation pourrait en apporter bien davantage pour l ad quation et l efficience des soins Nous nous f licitons donc de l arbitrage propos par le PLFSS 2013 qui abroge l ch ance de r int gration automatique des m dicaments fin 2012 l issue de l exp rimentation Par contre nous sommes la fois insatisfaits et inquiets du sort r serv aux tablissements exp rimentateurs qui se voient contraints de revenir au droit commun de l externalisation des d penses de m dicaments des forfaits soins la fin du 1 semestre 2013 L Uniopss exprime les plus vives r serves sur cette modalit de retour la norme en milieu d exercice qui ne manqueront de soulever de graves difficult s Il aurait t pr f rable d envisager comme le sugg re le rapporteur la possibilit pour les exp rimentateurs de prolonger leurs pratiques en l rigeant en variante de l option tarif globale qui pour la circonstance devrait tre nouveau offerte aux EHPAD qui souhaiteraient s y inscrire Uniopss 9 octobre 2012 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 193 Annexe 14 Contribution de l USPO
51. miroir est constitu de 300 EHPAD pour lesquels on a pu r cup rer gr ce l outil ResidFHPAD 21 568 r sidents Apr s avoir r alis des v rifications sur l ge l existence dans le SNIIR AM la date de d c s et surtout filtr sur le r gime d affiliauion il tait convenu de ne conserver que les r sidents affili s au r gime g n ral pour cette tude 15 747 r sidents ont t retenus et tudi s au final Les analyses pr sent es dans ce document porte donc sur ces 15 747 r sidents lII BIAIS METIITODOLOGIQUE ET PORTEE DES RESULTATS Plusieurs blals m thodologique ont pu tre recens s dans cette tude Ils r v lent les limites de l tude et soulignent la difficile comparabilit des chantillons i Le d nombrement des mol cules s appuie sur des sources de nature diff rente pour l chantillon miroir et pour les EHPAD experimentateurs s appuie sur des donn es de liquidation pour l chantillon miroir et sur des donn es d claratives pour les EHPAD des experimentateurs 2 Dece fait les modalit s de recueil des donn es sont diff rentes s agit des prescriptions en cours le jour du relev pour les EHPAD des exp rimentateurs et des m dicaments d livr s dans une p riode de un mois avant la date du relev 3 mois pour les m dicaments vendus sous forme de grand conditionnement pour les EHPAD de l chantillon miroir 3 Un troisi me biais provient d ventuelles modifications de strat gie th r
52. nine LO IE Quantit do mol cules consomm e Sania neca rim imm tima xi sna stun iri reps avi EH Erik rS ru E NR anses 17 I focus Alzheimer et maladies appareet es eese nennen mennen nommant men tentiam tiea rteartannasns 23 Iv Consommatlon et caract ristiques des EHPAD a sea sienne enema timerent nnne inenineineie BE V Analyse de CO oia r Td dvd iw na aid FO MDC doen see armee EATEN TS E req foe se ee di Experimentation z amp int pratiun des rm dicaments dans le forfalt soins des FHEALL CNAMTS I i H H H H i 1 i H H H 1 1 i 1 i H H 1 H H H H H i H rH H 1 f H H 1 1 H H H i i i i H H i 1 i 1 i i i i i i i H H 1 1 i H H t i i 4 1 1 H 1 i H 1 H 3 gt H H gt H 3 H H i i 3 i PREMIERE PARTIE OBJECTIES METIODOLOGIE ET BIAIS I OBJECTIFS La Circulaire n DGCS DSS CNSA CNAMTS 2011 426 du 16 novembre 2011 relative l application de l article 80 de la loi de financement de la s curit sociale pour 2011 lance le deuxi me volet de l exp rimentation do la r int gration des m dicaments dans les dotations soins des EHPAD Etablissements H bergeant des Personnes Ag es D pendantes na disposant pas de pharmacie usage int rieur Cette circulaire explicite les conditions de la poursuite de l exp rimentation Dans le cadre de cette exp rimentation 3 chantillons d EHPAD doivent tre constitu s et com
53. non sur l ensemble des r sidents Ceci peut certainement s expliquer en partic par ce qui a t expos Figure 20 page 16 Fvn rimentatian r int gration des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD CNAMTS 19 b CONSOMMATION MOYENNE PAR RESIDENT SELON LE SEXE L analyse ne porte ici que sur l chantillon miroir car nous ne disposons pas de l information sur le sexe des r sidents des EHPAD exp rimentateurs Tableau 12 Nombre moyen de mol cules consomm es par r sident de l chantillon miroir selon le sexe Echantillon Sexedu Effectif des Effectif des Diur tiques Antihyper Anxioly r sident r sidents r sidents tenseurs tiques consom PEN o m o c CURE RE e Echantillon Homme 3472 3274 0 06 0 83 0 32 des EHPAD Femme 12275 11436 0 07 0 86 0 35 miroir Echantillon Antid presseurs Neuroleptiques Anticholinest rasiquos Hypnotiques et ou m mantine Homme 0 36 TOO 0 17 0 20 Femme 0 43 0 16 0 22 0 21 Echantillon Autres classes Toutes classes Nombre total de mol cules th rapeutiquos th rapeutiques toutes classes th rapeutiques confondues par consommant Homme 4 65 6 81 7 22 Femme 4 33 6 63 7 12 Source CNAMTS tude sur l exp rimentatian de la r inl gralion des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD 2011 12 Figure 23 Nombre moyen de mol cules consomm es par r sident de l chantillon miroir selon le sexe Hypnotiques Auticholinest rasiques et ou m mantine Neurole
54. nous partageons tout en pr voyant une p riode de transition partir du 1 janvier 2013 Vous pr cisez entre autres que cette p riode de transition servira pr ciser et d velopper des orientations de politique publique en mati re de ma trise des risques sur le m dicament en EHPAD Nous vous sugg rons que cette p riode de transition soit mise profit pour recentrer les exp rimentations sur des actions de maitrise m dicalis e associant m decins coordonnateurs et pharmaciens r f rents en vue de confirmer la plus value apport e par leurs interventions coordonn es dans la lutte contre l iatrog nie et la consommation lev e de certains m dicaments garantir un lien de proximit entre les personnes g es r sidant dans ces structures et leur pharmacien ainsi que pour g n raliser la r mun ration de la fonction du pharmacien r f rent tous les titulaires assumant ces fonctions au profit des personnes h berg es dans les EHPAD du territoire IGAS RAPPORT N RM2012 144P 185 2 Selon vous la forfaitisation de la r mun ration du pharmacien r f rent l aussi une incitation l gitime dans le cadre d une exp rimentation n a pas t favorable un suivi fin de cet aspect tr s important du projet La fixation du montant de la r mun ration due au pharmacien r f rent en contrepartie des nombreuses missions mises sa charge ne constitue que la juste contrepartie de l
55. ont t tudi es dans ce groupe d tablissements d une capacit globale de 4 935 lits Un groupe d tablissements m dico sociaux avec PUI ne peut tre r ellement comparable un groupe d EHPAD moyens puisque les PUI sont g n ralement install es dans des tablissements importants fr quemment issus d une constellation hospitali re comportant souvent un nombre substantiel de lits provenant de la partition des unit s de soin de longue dur e De fait le groupe constitu pour cette enqu te est sensiblement diff rent du groupe des exp rimentateurs et de l chantillon miroir capacit moyenne de 176 lits 8 tablissements d passant les 200 lits 3 les 400 un GMP moyen de 809 points Tableau 2 Consommations compar es Mol cules Quantit par consommant dans le Quantit par consommant dans le groupe PUI groupe des exp rimentateurs Diur tiques 1 10 1 10 Antihypertenseurs 1 6 1 61 Anxiolytiques 1 05 1 1 Hypnotiques 1 1 02 Antid presseurs 0 7 1 06 Neuroleptiques 1 15 1 13 Anti Alzheimer 0 6 par patient diagnostiqu 1 14 par consommant Source IGAS SYNPREFH syndicat national des pharmaciens des tablissements de sant Pour des prescriptions globales de m dicaments sup rieures en EHPAD avec PUI 8 1 mol cules par consommant celles du groupe des exp rimentateurs ratio de 7 5 on trouve des ratios de consommation quasi identiques pour les cat gories de mol cu
56. patients recevant un traitement anti Alzheimer et au moins un neuroleptique 25 9496 des patients recevant un traitement anti Alzheimer recoivent au moins un neuroleptique 5 11 663 patients cumulent un traitement anti Alzheimer et au moins un neuroleptique Minist re des affaires sociales et de la sant Minist re de l conomie desfinanceset du commerce ext rieur 18 e la S curit Sociale ON B 6 Autour du patient Alzheimer Diagramme circulaire de la proportion de patients diagnostiqu s Alzheimer mais n tant pas trait s contre la maladie et recevant au moins un neuroleptique 19 Minist re des affaires sociales et de la sant Minist re de l conomie desfinanceset du commerce ext rieur 19 e la S curit Sociale ON M 6 Autour du patient Alzheimer Diagramme circulaire de la proportion de patients diagnostiqu s Alzheimer mais n tant pas trait s contre la maladie et recevant au moins un psychotrope Minist re des affaires sociales et de la sant Minist re de l conomie desfinanceset du commerce ext rieur e la S curit Sociale Z d 6 Autour du patent Alzheimer Diagramme circulaire de la proportion des patients diagnostiqu s Alzheimer mais n tant pas trait s contre la maladie et recevant au moins un psychotrope de chaque cat gorie Minist re des affaires sociales et de la sant Minist re de l conomie desfinances et du commerce ext ri
57. plus PMP lt 171 PMP 713 12 26 Capacit 81 et plus PMP lt 171 PMP gt 713 9 19 Capacit 81 el plus PMP gt 171 PMP lt 713 9 20 Capacit 81 et plus PMP gt 171 PMP gt 713 13 27 Source CNAMTS Olude sur l exp rimentalion de la r int gration des m dicaments dans le forfalt solns des FHPAD 2011 12 Avec ces l ments l objectif est de cr er un chantillon miroir constitu d EHPAD qui se r partissent de la m me mani re que l chantillon des exp rimentateurs voir tableau ci dessus R alisalion pratique Pr paration des donn es La premi re tape consiste r aliser une extraction de la base de donn es listant les r sidents en EHPAD pr sents au 15 01 2011 On d nombre dans le fichier initial 383 906 r sidents r partis dans 5 422 EHPAD Apr s rapprochement des donn es SAISEHPAD SAlSie pour les Etablissements d H bergement des Personnes Ag es D pendantes y et du fichier initial on ne retient que les EHPAD pour lesquels il y a concordance entre les 2 fichiers Une op ration de suppression des num ros FINFSS Fichier National des Etablissements Sanitaires et Sociaux en doublons dans SAISEHPAD N 16 doit galement tre faite pour viter qu un m me tablissement soit dupliqu A l issue de cette tape 4436 EHPAD sont pr sents dans la base 2 SAISFHPAD outil de la CNSA utilis pour le suivi du conventionnement des EHPAD et qui r pertorie des l ments tols que le PMP le GMP ct la capa
58. praticiens qui aurait pour mission d tablir un cahier des charges minimal pour les EHPAD qui ne sont pas pourvus d un livret th rapeutique et produire ventuellement des documents type 109 Une actualisation r guli re du livret par un comit au sein de l EHPAD l instar de la COMEDIMS en tablissement de sant devrait galement tre pr vue 110 Assurer la g n ralisation moyen terme trois ans passe par une articulation troite avec le processus de conventionnement des tablissements pas de renouvellement de la convention tripartite sans production d un livret ou d une liste pr f rentielle correspondant des normes minimales ou adh sion un livret type 111 La question doit aussi tre pos e m me si elle est d licate de la port e de ces livrets On pourrait envisager de renforcer la position du m decin coordonnateur en soumettant son visa les prescriptions hors livret Le m decin traitant aurait en tout tat de cause le dernier mot s il maintient une prescription hors livret contre l avis du m decin coordonnateur mais cette proc dure de visa permettrait la conservation d une trace crite au dossier m dical et l information du patient chaque fois que possible Ce ne serait pas dans cette acception une entorse la libert de prescription mais l obligation d un dialogue de pairs 3 3 La recherche d une contractualisation avec les tablissements et les prescripteurs 112 C tait l une des p
59. proximit au del donc du seuil critique n cessaire un fonctionnement conomique quilibr Les tablissements desservis tous situ s dans le centre urbain de Rouen sont dans un cercle d un rayon de 3 kms Situ s dans des quartiers distincts et s approvisionnant ce jour dans des officines diff rentes ils pr sentent donc l int r t d tre la fois suffisamment proches pour faciliter la chaine de distribution des m dicaments et de se fournir actuellement dans une gamme diversifi e d officines urbaines dont aucune n est trop fortement d pendante de la commande EHPAD Les tablissements concern s ont entre eux une tradition prouv e de coop ration et de mutualisation Ils ont d velopp par conventions une strat gie d emplois partag s 2 infirmi res de nuit qui ont permis de diminuer les hospitalisations de nuit 3 psychologues un projet de recrutement d un psychomotricien Ils ont des listes de m dicaments de r f rence largement communes concert es entre leurs m decins coordonnateurs Ils organisent des formations communes pour leurs personnels Ils ont initi ensemble un service polyvalent de soins et d aide domicile et des accueils de jour sur trois sites L aval du ministre de la sant n est intervenu qu au d but avril 2012 les autorisations administratives n cessaires double autorisation GCSMS et PUI sont en cours Dans le meilleur des cas le projet ne sera op rationnel que fin 2012 ou d b
60. r f rence aux co ts r els renvoyant selon le type de d pense et le statut tarifaire ant rieur de l tablissement aux donn es de remboursement de l assurance maladie ou aux consommations budg taires pertinentes de l tablissement en donn es de gestion 2 4 Elle supposerait en tout tat de cause des proc dures souples de r allocation de moyens en cas d al as lourds Dans le cas du scenario optionnel pr sent ci dessus et m me s il ne peut concerner qu un nombre assez cibl d tablissements pr sentant la surface n cessaire se poserait la question du traitement des al as li s une th rapie co teuse ou une augmentation plus diffuse du co t des ordonnances au del de ce qu on peut estimer comme relevant d al as courants La notion de liste en sus n est sans doute pas dans ce sc nario l approche la plus adapt e Elle est assez rigide dans sa gestion plus souvent r visable la hausse qu la baisse du nombre de m dicaments inscrits et peut induire des biais de prescriptions en faveur des m dicaments inscrits Elle ne comporte pas de r ponse aux risques plus diffus d aggravation des co ts en fonction de l volution de la population accueillie qui dans certains tablissements peut en trois ans alourdir consid rablement la charge m dicamenteuse globale Enfin hors g n ralisation de l int gration du m dicament c est un outil lourd pour une cible restreinte La piste explorer pourrait alors tre de
61. reconnait que les directeurs qui ont accept de mener l exp rimentation sont satisfaits au moins pour ceux qui ont percu en temps et en heure la totalit de l enveloppe d di e Cependant la FNADEPA a toujours t contre la r int gration des m dicaments dans les forfaits soins si pendant l exp rimentation les enveloppes sont bien l euro l euro il y a fort craindre qu l avenir les enveloppes allou es soient comme les forfaits soins insuffisantes La FNADEPA ne souhaite pas que les personnes g es accueillies en EHPAD deviennent des assur es de seconde zone auxquelles certaines mol cules seront interdites faute de moyens suffisants De plus la r int gration est incompatible avec le tarif global gel vraisemblablement pour quelques ann es Enfin et comme cela a d j t soulign le risque est grand que des personnes g es aux pathologies non seulement lourdes mais aussi ch res voient leur dossier d admission report sine die pour viter d exploser l enveloppe m dicaments Ce d autant plus que la liste des m dicaments en sus c est dire des m dicaments rembours s par la S curit sociale en plus de l enveloppe ne semble pas pr te voir le jour Le nombre de m dicaments de cette liste ne trouve pas de consensus entre la CNAM et les f d rations Il semblerait qu une telle liste existe ou ait exist pour les h pitaux sans donner satisfaction Il est vrai qu chaque nouveau m dicament trop co teux
62. relatives aux d penses de m dicaments et leur prise en charge sont men es dans les tablissements et services mentionn s au 6 du I de l article L 312 1 qui ne disposent pas de pharmacie usage int rieur ou qui ne sont pas membres d un groupement de coop ration sanitaire Par cons quent nous sollicitons la suppression pure et simple de vos d veloppements sur les EHPAD dot s de PUI A d faut les termes de votre rapport de ce point de vue seront contraires la volont du l gislateur Si la loi et le r glement peuvent comporter des dispositions caract re exp rimental celles ci doivent avoir un objet pr cis et une dur e limit s Ceux ci doivent donc tre imp rativement respect s sauf d naturer les r sultats obtenus Rappelons que le statut propre aux pharmacies usage int rieur rend impossible la comparaison des co ts d achat et de dispensation globalis s des m dicaments aux r sidents des EHPAD qui leur sont rattach s Retenir les chiffres portant sur la consommation en m dicaments enregistr e dans les EHPAD dot s de PUI faussera n en pas douter l valuation de l exp rimentation S il en tait besoin le d veloppement des pharmacies usage int rieur ne constitue pas la r ponse la gestion et la s curisation du m dicament en EHPAD Parfois loign e g ographiquement de ce dernier la PUI n est pas toujours en mesure de faire face aux besoins urgents en m dicaments du
63. signataires de la pr sente convention pour accord afin d assurer la continuit des soins les samedis les dimanches les jours f ri s et en dehors des heures habituelles d ouverture de l officine l tablissement sollicite une des officines de garde dont les noms lui sont communiqu s par le ou les pharmaciens signataires de la pr sente convention 128 IGAS RAPPORT N RM2012 144P en cas de cong s le ou les pharmaciens signataires de la pr sente convention informent l tablissement par crit au moins un mois avant la date de cong et d finissent par crit la proc dure pour assurer la continuit de l approvisionnement en m dicament en cas de fermeture exceptionnelle le ou les pharmaciens signataires de la pr sente convention informent l tablissement dans les meilleurs d lais et d finissent par crit la proc dure pour assurer la continuit de l approvisionnement en m dicament Article 3 Le repr sentant l gal de l tablissement s engage ce que les dispositions n cessaires soient mises en place pour que le ou les pharmaciens signataires de la pr sente convention et le pharmacien r f rent puissent accomplir leurs missions et veille pr server la libert de leur jugement professionnel dans l exercice de leurs fonctions pharmaceutiques Le repr sentant l gal de l tablissement s assure du respect par le pharmacien r f rent des dispositions de la section II du Titre II de la pr sente convention
64. 011 gt 6 jours Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Donn es g n rales tablissements li es l enqu te 1 Donn es g n rales concernant l tablissement date de l enqu te IEEE 15 mars 12 Nombre de r sidents cette date e b Montant de la d pense de m dicaments du dernier mois coul pour l ensemble des lits d EHPAD 0 d SYNPREFH s Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD 7 Des donn es relatives chaque r sident au regard des traitements en vigueur la date de l enqu te Nombre total de Nombre total de Mere Beeler ee lignes de ERIKS Nombre de d an cholinest r la maladie oe de diur tques d antihypertenseurs d anxiolytiques d hypnotiques d antid presseurs neuroleptiques asiques et ou d Alzheimer prescription prescrites de m mantine oui non BREL OP o o EE po p r sdentn2 PE Num ro du r sident r sidents OT BC oea a EE pr sidents FE r sidentn 6 o o o o po p r sident 00 PP SE ssupneri Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger A Last Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Des statistiques automatiques tablissement Statistiques de l tablissement Nombr
65. 1 18 Echantillon Anticholinest rasiques Hypnotiques Autres classes Toutos et ou m mantine th rapeutiques classos th rapeutiques Echantillon des EHPAD exp rimentateurs 20 25 95 99 Echantillon des EHPAD miroir 18 20 90 93 Ensemble des EHPAD tudi s 19 23 92 96 Source CNAMTS tude sur l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le lorfalt soins des EHPAD 2011 12 L cart tr s important sur les consommations de diur tiques m riterait une analyse compl mentaire plus d taill e t s agit des m dicaments appartenant une classe th rapeutique diff rente de celles cit es en amont dans le tableau Exp rimentation r int gration des m dicaments dans le forfait soins des IPAD CNAMTS 15 Figure 19 Part des consommants dans les diff rentes classes th rapeutiques m dicamenteuses par chantillon Hypnotiques Anticholinest rasiques et ou m mantine Neuroleptiques Antid presseurs Anxiolytiques Antihypertenseurs Diur tiques 056 1096 20 3096 4096 5096 60 Echantillon des ehpad miroir m Echantillon des ehpad exp rimentateurs Source CNAMTS tude sur l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD 2011 12 Lecture Un ou plusieurs hypnotiques ant t d livr s 20 des r sidents de l chantillon miroir sur la p riode tudi es t 25 des r sidents de l chantillon des exp rimentateurs ont une prescripti
66. 1 5 1 7 euros pour une desserte moyenne de 300 r sidents Une tude plus r cente command e un prestataire de services fait appara tre pour un groupe beaucoup plus large un co t moyen de 1 77 euros par journ e r sident s ajoutant un co t moyen du m dicament de 2 27 euros 137 Les responsables de PUI qui ont par ailleurs r pondu cette enqu te se sont fix s comme crit re du produit on reux un co t de l unit distribu e sup rieur 2 euros ce qui aboutit une estimation de 17 des patients de l chantillon ayant re u un traitement on reux 138 L enqu te apporte donc la confirmation d un effet prix important dans les PUI C est un argument de poids en faveur d un encouragement au d veloppement des PUI en EHPAD essentiellement par mutualisation des moyens groupements de coop ration de type GECS ou GCSMS 139 Pour autant la constitution d une PUI au sein d un groupement de coop ration sanitaire ou sociale et m dico sociale doit r pondre certaines exigences qu il revient aux autorit s administratives de faire valoir dans l exercice de leurs comp tences d autorisation des groupements exigence d un seuil de viabilit qui peut varier selon la configuration envisag e adossement ou non une pharmacie hospitali re et l importance des investissements requis seuil qui est au minimum de 180 200 lits proximit des tablissements et r activit de la desserte au sein d un
67. 2011 2012 xs r ponse EHPAD IGAS RAPPORT N RM2012 144P 57 Enqu te EHPAD 2011 2012 xis r ponse EHPAD 58 IGAS RAPPORT N RM2012 144P Enqu te EHPAD 2011 2012 xis r ponse EHPAD IGAS RAPPORT N RM2012 144P 59 Enqu te EHPAD 2011 2012 xis r ponse EHPAD 60 IGAS RAPPORT N RM2012 144P Enqu te EHPAD 2011 2012 xis r ponse EHPAD Source Enqu te EHPAD 2011 2012 r ponse EHPAD IGAS RAPPORT N RM2012 144P 61 Annexe 4 Exploitation par la DSS des r ponses au questionnaire rempli par les exp rimentateurs Minist re des affaires sociales et de la sant Minist re de l conomie desfinances et du commerce ext rieur de la S curit Sociale Enqu te sur l exp rimentation i de la r int gration des m dicaments p dans les EHPAD Mercredi 30 mai 2012 MM Sommaire g n ral de la S curit Sociale Plan E Rappel sur l exp rimentation r int gration des m dicaments dans les EHPAD Retour sur le questionnaire Base de donn es Statistiques g n rales Exemple de consommations Autour du patient Alzheimer Dispersion des pratiques de prescriptions au sein des Etablissements d H bergement des Personnes Ag es D pendantes EHPAD MOURUN Minist re des affaires sociales et de la sant Minist re de l conomie desfinances et du commerce ext rieur e la S curit Sociale o Z d 1 Rappel sur exp rimentation r int gration des m dic
68. 21 24 22 1 18 18 18 1 5 15 11 12 13 1 3 t3 21 26 14 3 23 27 20 12 18 24 11 28 16 13 15 8 4 17 5 6 1 19 10 7 2 9 Rapport Lancry Juillet 2009 prix moyen retenu 4 12 euros E SYNPREFH Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger et Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD R sidents atteints de la maladie d Alzheimer 329 de r sidents atteints de la maladie d Alzheimer sur l chantillon 54 de patients atteints de la maladie d Alzheimer sont trait s anticholinest rasiques et ou de m mantine 1 6 des patients sont trait s alors qu ils ne sont pas identifi s Alzheimer SYNPREFH Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Donn es relatives aux traitements Taux de patients sous traitement antihypertenseurs 55 6 dans tude IGAS Taux de patients sous anxiolytiques Taux de patients sous antid presseurs 42 6 dans tude IGAS Taux de patients sous neuroleptiques Taux de patients sous diur tiques Taux de patients sous hypnotiques Taux de patients sous anticholinest rasiques et ou de m mantine Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger 93 41 42 34 32 28 18 5 E SYNPREFH Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Do
69. 3 0 22 0 22 0 20 0 20 0 18 0 16 Autres classes th rapeu tiquos 4 04 4 27 4 35 4 46 4 45 4 48 4 23 4 03 0 59 0 65 0 77 0 83 0 88 0 91 0 88 0 80 0 43 0 41 0 38 0 33 0 31 0 27 0 24 Toutes Toutes classes classes th rapeutiques th rapeu par tiques consommant 6 57 6 61 6 76 6 92 6 79 6 67 6 14 5 69 Source CNAMTS tude sur l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le forfalt soins des FHPAD 2011 12 On constate donc comme dans la plupart des tudes une baisse de la consommation de soins notamment de m dicaments au del de 85 ans pour diff rentes raisons pid miologiques mais galement d identification de la consommation par patient il s agit des m dicaments appartenant une classe th rapeutique diff rente de celles cit es en amont dans le tableau Exp rimentation r int gralion des m dicaments dans le forfall soins des FHPAD CNAMTS 7 05 7 05 7 14 7 33 7 29 7 17 6 60 6 20 Figure 24 Nombre moyen de mol cules totales prises par r sident de l chantillon miroir en fonction de l ge 8 00 7 00 6 00 0 00 i i 4q 65 69 7074 15 79 80 84 85 89 90 94 95 99 100 el Toutes classes th rapeutiques Source CNAMTS tude sur l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le forfail soins des EHPAD 2011 12 Figure 25 Nombre moyen de mol cules prises par r sident
70. 4 21 3 17 30 29 28 9 13 18 26 18 26 SYNPREFH Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Suivi des consommations s e SYNPREFH Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger 4s Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD R partition des consommations du nombre de mol cules 4 51 EJ Patients consommant entre 0 et 5 mol cules ig Patients consommant entre 6 et 10 mol cules O Patients consommant entre 11 et 15 mol cules O Patients consommant plus de 15 mol culesentre 11 et 15 mol cules SYNPREFH Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD R partition des consommations des antid presseurs 42 096 58 0 E Patients ne consommant pas des antid presseurs m Patients consommant des antid presseurs Diagramme circulaire de la distribution du nombre d antid presseurs Patients consommant j plus d un antid presssur 4 i Patients consommant 1 antid presseur 96 Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger ASE em Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD R partition des consommations des anti
71. 5 x nombre de r sidents La complexit de l exp rimentation tant pour sa mise en place que lors de son suivi et sa courte dur e n ont pas permis de disposer d l ments suffisants pour pr parer une g n ralisation d s 2011 comme il tait pr vu dans la loi de financement de la s curit sociale pour 2009 C est pourquoi afin de lever les obstacles identifi s au cours de la premiere phase de l exp rimentation le Parlement a vot sa prolongation pour deux ann es suppl mentaires article 80 de la loi n 2010 1534 du 20 d cembre 2010 de financement de la s curit sociale pour 2011 et en a report l ch ance au 1 janvier 2013 le Gouvernement remettant au Parlement un rapport d valuation au plus tard le 1 octobre 2012 II Poursuite de l exp rimentation en 2011 2012 A la demande des ministres charg s de la sant et des solidarit s et de la coh sion sociale une mission d appui de l IGAS a t d cid e pour la r activation et le pilotage de l exp rimentation initi e fin 2009 selon des modalit s de suivi r am nag es et simplifi es Il s agit au cours de cette seconde phase de constituer et de comparer trois chantillon d EHPAD gt L chantillon des EHPAD sans PUI d j constitu ayant particip la premiere phase dont les dotations soins 2011 int grent les d penses de m dicaments Vous nous signalerez tres rapidement les tablissements ne souhaitant pas poursuivre l exp rimentation et vous
72. AS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Autour du malade Alzheimer Neuroleptique Diagramme circulaire de la proportion de patients recevant un traitement anti Alzheimer et au moins un neuroleptique Patients cumulant un itement antiAlzheimer et au moins un neuroleptique 7 SYNPREFH Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Autour du malade Alzheimer Neuroleptique Diagramme circulaire de la proportion de patients diagnostiqu s Alzheimer mais n tant pas trait s contre la maladie et recevant au moins un neuroleptiquee Patients diagnostiqu s Alzheimer ne recevant pas de traitement anti Alzheimer et au moins un neuroleptique 32 5 AE ve Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Autour du malade Alzheimer Psychotrope Diagramme circulaire de la proportion de patients diagnostiqu s Alzheimer mais n tant pas trait s contre la maladie et recevant au moins un psychotrope Patents diagnosiqu s Alzheimer ne recevant pas de traitement ant Alzheimer et au moins un psychotrope 14 9 ASE mem Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m di
73. DALITES DE RECUEIL DE L INFORMATION Modalit s de recueil d information des r sidents de l chantillon des exp rimentuteurs Afin de recueillir les informations n cessaires l tude un questionnaire voir Annexe a t remis chaque EHPAD de l chantillon des exp rimentateurs Ce questionnaire doit tre rempli par le pharmacien r f rant deux reprises correspondant aux deux relev s du 15 janvier et du 15 juin 2012 Les informations du questionnelre sur les m dicaments font r f rence aux prescriptions en cours la date du relev Ainsi pour un r sident qui prend uri m dicament avec une posologie d un jour sur deux le pharmacien comptabilisera ce m dicament m me s il n a pas t pris le 15 janvier 2012 Par allleurs le d nombrement des m dicaments dans ie questionnaire fait r f rence au nombre de principes actifs diff rents Modalit s de recueil d information des residents des EH PAD de l chantillon miroir Les Informations recuelllles concernant l chantillon miroir sont de m me nature que celles demand es aux EHPAD de l chantillon des exp rimentateurs Cependant les modalll s de recuell sont diff rentes pour l chantillon miroir qui remonte principalement les informations partir du syst me national d information inter r gime de l assurance maladie SNIIR AM Das choix m thodologiques ont t d finis afin de rendre les donn es les plus comparables possibles Modalit s de recueil in
74. ETTRE DE MISSION P 27 LISTE DES MEMBRES DU COMITE DE SUIV I e eeeeee eese esee enses taste enata setas tn atn a stan 31 LISTE DES ANNEXES TECHNIQUES oisiecesoscissseossooserecessssoesisosvorsetsscversossesusseusosesvestocssess d gt gt gt oW ox OQ Zr SZ ZOZ uz IGAS RAPPORT N RM2012 144P NNEXE 1 BILAN FINANCIER REALISE PAR LA CNSA ANALYSE DES OTATIONS COMPLEMENTAIRES ACCORDEES eee esee reete enean snas en snae tn an 35 NNEXE 2 CIRCULAIRE DU 16 NOVEMBRE 2011 LANCANT UNE SECONDE HASE DE L EXPERIMENTAT ION eis oen ssh ri st ort ne vo ke ee Ere Pre ER MIN eUYU sv ek lore eC E Ure uu v DRE Rap PE DS ee USE EIE 49 NNEXE 3 QUESTIONNAIRE ASSOCIE A LA CIRCULAIRE sense 55 NEXE 4 EXPLOITATION PAR LA DSS DES REPONSES AU QUESTIONNAIRE MPLI PAR LES EXPERIMENTATEURS cvcsesscssssssesestsonvesssssccusussenassvnosovsvessensssuavosesevsseosvassous 61 NEXE 5 LISTE DES BIAIS METHODOLOGIQUES POSSIBLES DANS LA MPARAISON ENTRE EXPERIMENTATEURS ET ECHANTILLON MIROIR NOTE LOjdr rS 85 NEXE 6 ETUDE COMPARATIVE DE LA CNAMTS SUR LES CONSOMMATIONS SERVEES DANS L ECHANTILLON MIROIR sense 87 NNEXE 7 CONVENTION TYPE EHPAD PHARMACIES D OFFICINE 127 ANNEXE 8 ETUDE SYNPREFH SUR LES CONSOMMATIONS RELEVEES DANS UN GROUPE D ETABLISSEMENTS AVEC PUI eerie eese estne en enses tn sons tn sns tn essen suse ta sn sne 133 LISTE
75. HPAD d pendant du centre hospitalier d Ancenis tablissement de 63 r sidents disposant d une PUI montre qu une informatisation compl te de la chaine du m dicament peut contribuer des volutions remarquables un examen avant et apr s informatisation montre que la part des m dicaments potentiellement inappropri s est pass e de 47 29 6 de l ensemble des prescriptions et celle des benzodiaz pines de 23 8 9 5 66 3 2 La g n ralisation des livrets th rapeutique 106 La recherche d une juste prescription passe par la g n ralisation de livrets th rapeutiques 107 Il conviendrait d abord de faire un tat des lieux portant sur la couverture des tablissements par ce type de livrets avec quelques indications qualitatives ou de typologie puisqu on se trouve dans les tablissements couverts face une gradation des situations allant d un large copi coll assembl des prescriptions les plus usuelles de l ensemble des prescripteurs de vrais livrets th rapeutiques comportant une analyse pr cise des contre indications des posologies et des interactions ainsi que des recommandations de bonnes pratiques 108 Il faudrait surtout recenser les documents les plus op ratoires livrets ou listes d tablissements de groupes tudes ou projets de livrets d observatoires r gionaux du m dicament tels que celui que vient d laborer l OMEDIT de la r gion Centre Ce pourrait tre l objectif d un groupe d experts et de
76. La circulaire du 16 novembre 2011 r sume ainsi les donn es recueillies aupr s des Ael LE Ts a2 ks 3 exp rimentateurs sur des coupes r aliser au 15 janvier et 15 juin 2012 Les donn es demand es pour valuer l exp rimentation et mesurer l effet de la coordination entre les acteurs de sant ont t consid rablement simplifi es par rapport l enqu te 2009 2010 et sont les suivantes Pour chaque r sident au regard des traitements en cours la date de l enqu te 1 nombre de mol cules prescrites 2 nombre de psychotropes Cf annexe 2 Questionnaire et mode d emploi figurent en annexe 3 de ce rapport Pour un m dicament association fixe de 3 mol cules sont donc d nombr es 3 mol cules prescrites 5 Le d nombrement s effectue galement en mol cules y compris au sein d associations fixes de plusieurs mol cules 56 57 58 59 60 14 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 3 nombre de diur tiques 4 nombre d antihypertenseurs n 5 nombre de neuroleptiques 6 prescriptions de m dicaments Anti Alzheimer dire si le patient est oui ou non atteint de la maladie d Alzheimer Pour chaque tablissement 7 montant de la d pense de m dicaments pour le dernier mois coul N 1 c est dire pour les mois de d cembre 2011 et mai 2012 8 nombre de r sidents n cessitant un traitement co teux le nom des m dicaments concern s ainsi que le co t gl
77. PAD miroirs 15747 0 07 0 85 0 34 042 amp Ensemble des EHPAD tudi s 28718 0 2 0 87 0 37 0 43 Neuroleptiques Anticholinest rasiques Hypnotiquos Autres classes Toutes et ou m mantine th rapeutiques classes th rapeutiques 0 25 0 22 0 26 4 75 7 56 0 17 EE Ee aS o 0 2 0 22 0 23 4 56 7 07 Source CNAMTS tude sur l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD 2011 12 Exp rimentation r int gration des m dicaments dans le fosfait soins d s EHPAD CNAMTS 17 Figure 21 Nombre moyen de mol cules consomm es par r sidents par grande classe th rapeutique Hyonotinues Anticholinest resiques et ou m mentine HNruroleptoues Antid presseurs Ana ciytiques Anthiypertenta vcs 9 01 02 0 3 04 os 0 6 e7 os 0 2 Nombre mayen do molecules par residents Lchontillon des ehosd miroir m Echsnbllon des ehped expe iimentatevrs Source CNAMTS tude sur l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le forfoit soins des EHPAD 2011 12 Lecture En moyenne un r sident de l chantillon miroir s est vu d livrer 0 21 mol cule d hypnotique sur la p riode tudi e et un r sident de l chantillon des exp rimentateurs consomme 0 26 mol cule d hypnotique Tableau 11 Nombre moyen de mol cules consomm es par r sident consommant Echantillon Effectif Diur tiques Antihypertenseurs Anxiolytiques Antid prossours des r sidents A 2 Echantillon des
78. a prestation accomplie par le pharmacien r f rent au sein de l EHPAD Comme avez pu le relever la lecture des r clamations de nos adh rents que nous n avons pas manqu de vous retransmettre beaucoup d EHPAD ont oppos un refus total au paiement de cette r mun ration alors m me que la dotation de soins vers e aux exp rimentateurs distinguait le co t du m dicament et celui du pharmacien r f rent Pour justifier leur d cision certains directeurs d tablissements n ont pas h sit interdire l acc s dudit pharmacien leurs locaux Si comme vous le relevez en page 3 de votre pr rapport Force est de constater que l exp rimentation nous apprend peu sur les relations EHPAD officines le r le effectif du pharmacien r f rent les progr s accomplis de la cha ne du m dicament les difficult s traiter les comportements d viants des uns et des autres c est justement parce que nombre d EHPAD exp rimentateurs n ont pas permis aux pharmaciens r f rents de remplir leurs missions comme indiqu supra et n en n ont bien s r pas fait tat au CNS Les r clamations que nous ont adress es nos confr res sont de ce point de vue plus qu loquentes Ce constat est affligeant dans la mesure o lors de la premi re phase de l exp rimentation l apport du pharmacien r f rent a pu tre soulign Il ne demande d ailleurs qu tre valoris dans le temps La valorisation de l intervention du pharma
79. a p dagogie de la gestion du risque et la g n ralisation des livrets th rapeutiques pr conis s Les EHPAD qui ne disposent pas de pharmacies usage int rieur ou qui ne sont pas membres d un groupement de coop ration sanitaire g rant une pharmacie usage int rieur concluent avec un ou plusieurs pharmaciens titulaires d officine une ou des conventions relatives la fourniture en m dicaments des personnes h berg es en leur sein La ou les conventions d signent un pharmacien d officine r f rent pour l tablissement Les personnes h berg es ou leurs repr sentants l gaux conservent la facult de demander que leur approvisionnement soit assur par un pharmacien de leur choix 186 IGAS RAPPORT N RM2012 144P Les actions de la CNAM TS sont certes fondamentales mais leur caract re ponctuel ne constitue pas un gage de bonnes pratiques notamment s agissant de la dispensation quotidienne des sp cialit s pharmaceutiques Votre rapport pr ne le recensement des documents les plus op ratoires livrets ou listes d tablissements de groupes tudes ou projets de livrets d observatoires r gionaux du m dicament projet qui pourrait tre l objet d un groupe d experts et de praticiens qui aurait pour mission d tablir un cahier des charges minimal pour les EHPAD qui n en sont pas pourvus et produire ventuellement des documents type Parall lement celui ci met l accen
80. a premi re phase d exp rimentation qui s taient av r s inexploitables 18 19 20 21 22 8 IGAS RAPPORT N RM2012 144P le recueil automatique par la Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salari s CNAMTS de donn es aussi comparables que possible aux pr c dentes sur un chantillon miroir d tablissements non exp rimentateurs ne disposant pas d une pharmacie usage int rieur PUD de fa on compl mentaire mais tout fait distincte une enqu te aupr s d tablissements disposant d une PUI sur des items de m me ordre mais pour un groupe d tablissements dont les caract ristiques ne sont pas comparables celles du groupe des exp rimentateurs La mission IGAS s est rendue dans trois r gions Haute Normandie sur un projet sp cifique de cr ation d une PUI par un groupement de coop ration sociale et m dico sociale Alsace R gion Centre Elle rencontr quinze tablissements dans ces trois r gions ou par contact direct avec des directions d EHPAD L IGAS s est appuy e dans le pilotage et le suivi de cette r activation de l exp rimentation sur un groupe technique compos de repr sentants de la direction g n rale de la coh sion sociale DGCS de la direction de la s curit sociale DSS de la caisse nationale pour la solidarit et l autonomie CNSA de la caisse nationale de l assurance maladie des travailleurs salari s CNAMTS qui s est r uni
81. ai de six mois compter de l approbation de la convention ou de l avenant comportant cette mesure Lorsque le Comit d alerte sur l volution des d penses de l assurance maladie met un avis consid rant qu il existe un risque s rieux de d passement de l objectif national des d penses d assurance maladie au sens du cinqui me alin a de l article L 114 4 1 et d s lors qu il apparait que ce risque de d passement est en tout ou partie imputable l volution de celui des sous objectifs mentionn s au 3 du D du I de l article LO 111 3 comprenant les d penses de soins de ville l entr e en vigueur de toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation au cours de l ann e des tarifs des honoraires r mun rations et frais accessoires mentionn s aux 6 8 du pr sent article est suspendue apr s consultation des parties signataires la convention nationale A d faut d un avenant fixant une nouvelle date d entr e en vigueur des revalorisations compatible avec les mesures de redressement mentionn es l article L 114 4 1 l entr e en vigueur est report e au 1er janvier de l ann e suivante Le Il de l article L 162 14 1 est applicable aux pharmaciens titulaires d officine Il Le code de la sant publique est ainsi modifi 1 Au deuxi me alin a de l article L 5125 11 le nombre 3 500 est remplac par le nombre 4 500 2 A la fin du b du 1 de l article L 5125 14 le nombre
82. aments dans les EHPAD Exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans les budgets de soins des EHPAD ne disposant pas de PUI ou n en partageant pas dans le cadre d un groupement de coop ration sanitaire a t pr vue parla LFSS pour 2009 art 64 gt 1 re phase de l exp rimentation pr vue jusqu au 31 d cembre 2010 gt Prolongation de l exp rimentation parla LFSS pour 2011 art 80 jusqu au 1 janvier 2013 En 2012 256 EHPAD participent cette exp rimentation En vue du rapport d valuation qui doit tre remis au parlement au 1 Octobre 2012 la circulaire du 18 novembre 2011 a indiqu que cette valuation s appuierait sur 3 chantillons Les EHPAD dits exp rimentateurs Un chantillon dit t moin constitu d EHPAD sans PUI dont lesd pensesde m dicaments sont rembours s titre individuel sur l enveloppe soinsde ville Un chantillon constitu d EHPAD sans PUI lla t demand une remont es desdonn es de prescriptions deux dates 15 janvier et 15 juin Les premierstraitements des donn es r alis s sont ici pr sent s sur les donn es issues du 15 janvier Minist re des affaires sociales et de la sant Minist re de l conomie desfinances et du commerce ext rieur 4 de la S curit Sociale o Z 2 Retour sur le questionnaire Le questionnaire porte sur Nombre de mol cules prescrites e Nombre de diur tiques Nombre d antihypertenseurs
83. apeutique intervenant au cours de la p riode de d livrance Dans ce cas les mol cules associ es l ancien et au nouveau traitement seront comptabilis es pour l chantillon miroir alors que seules les mol cules li es au nouveau traitement traitement en cours le jour du relev seront comptabilis es par les EHPAD des exp rimentateurs 4 Certains m dicaments peuvent tre d livr s et faire l objet d un traitement le jour du relev avant d avoir t rembours s Avant le remboursement le m dicament n apparait pas dans la base de donn es de la CNAMTS De m me les m dicaments faisant l objet d un traitement en cours le jour du relev mals ayant t d livr avant la p riode de d llvrance pr vue ne seront pas pris en compte 5 Seules les consommations des r sidents affili es au r gime le r gime g n ral seront prises en compte dans les analyses de l chantillon miroir car le d ploiement du dispositif de recensement des r sidents en EHPAD ne concerne dans un premler temps que ces affili s G Les pellents alieints de la maladle d Alzhelmer sont rep r s pour l chantillon miroir par leur enregistrement en ALD15 Or cet enregistrement n est pas syst matique Cela implique un risque de sous d nombrement des patients Alzheimer dans l chantillon miroir Compte tenu de l ensemble de ces bials la port e des r sultats pr sent s dans ce document est limit e et il est difficile d en tirer des conclusions
84. arent es et consommation de m dicament antl alzhe mer t Quantit de mol cules et pathologie d Alzheimer et matadies apparent es IV Consommation et caract ristiques des EHPAD nuire 8 Consommallon selon le PMP et te GMP chantllion CNAMTS Y PAREN orae LOC Selon Fechan BN unus en noua rime reason ibaa se raa ret cori Ta ndi da siudanaveas veah rd ae 118444 441444 EE EEE TEEN sismamsumsimatimasrmavmaro IP b Selon l option terBalre se eer erre iei ennemi eter ced ra sina ferra rona foi aad vey rail rain Fax hai rt nd ra aye 2S ixp rimenialion int gration des exddicamenis dons Ec for ait sois des EHPAD CNAMTS 32 H H H H H H H H H H H H 1 H H H 1 1 H H H H H i i H H 1 1 i 1 H i H i H 1 1 1 1 1 H H i H 1 1 1 H 1 1 1 1 1 i sd usin es Wine ie usw mm nm nm mm mm mo mm emus mm mi ue nan a insist tens elie ies esp GR RE A ne BK V A Adeo AE Aaa Liste des tabieaux Tableau 1 R partition des EHPAD de l chantillon exp rimentateur N 212 selon les 3 crit res retenus capacit PMP m M Tableau 2 R partition en fr quence 35 et en effectif des EHPAD selon Fa capacit d accuell 7 Tableau 3 R partition en r quence X et en effectif dos CHPAD selon fe statut juridique 9 Tableau 4 R partition en fr quence 55 et en effectif des EHPAD selon l option tari
85. armaceutique r cemment sign e avec l assurance maladie volont de la profession de r former le mode de r mun ration du pharmacien d officine garantissant ainsi l efficience du pharmacien r f rent r mun r forfaitairement art 74 de la LFSS 2012 et 39 du PLFSS 2013 ci joints L exp rimentation a bien d montr la pertinence de son r le en coordination avec le m decin coordonnateur et le m decin traitant Cette coordination pourrait tre conventionnellement d finie et sign e entre m decins et pharmaciens et donner lieu des contrats de bon usage voire des r mun rations la performance comme nous le faisons actuellement sur les g n riques La poursuite et la g n ralisation du pharmacien r f rent succ s de l exp rimentation de ces derniers mois pourrait tre davantage soulign e dans votre rapport La s curit du circuit des m dicaments est un objectif majeur et vous l avez entendu nous serons tr s attentifs la sortie des textes concernant les bonnes pratiques tant de dispensation que de pr paration des doses administrer PDA concomitamment celui de la convention EHPAD Pharmacie Cette PDA requiert du temps du personnel on ne peut pas imputer son co t sur la marge commerciale de la pharmacie au risque de chercher une compensation dans la consommation abusive de m dicaments avec risque d iatrog nie Les risques de sur m dication des personnes g es sont r els et ne doivent pas
86. armacie usage int rieur port par un groupement de coop ration sociale et m dico sociale GCS MS sese 12 1 4 Des r sultats peu probants en mati re de maitrise des co ts 13 LAAT Pr sentation des enqu tes vez raisonnement 13 1 4 2 Des r sultats peu probants ss 15 2 UNE GENERALISATION INNAPROPRIEE seen sese et eene tr nnns sese enne rennes 17 2 1 Des tablissements trop h t rog nes et souvent mal arm s pour g rer les al as d une int gration du m dicament dans leurs budgets ss 17 2 2 La n cessit d une transition esent entente enses inten enne 17 2 3 Une formule optionnelle de tarif global incluant les m dicaments est envisageable sous certaines conditions d efficience sise 18 2 4 Elle supposerait en tout tat de cause des proc dures souples de r allocation de moyens encasd al as lourds ss t c poe iet PR X ERE e eR ERROR TEN e tte 19 LES MOYENS D UNE MEILLEURE MAITRISE DU RISQUE MEDICAMENT ccce 20 3 1 La p dagogie de la gestion du risque ss 20 3 2 La g n ralisation des livrets th rapeutique ss 21 3 3 La recherche d une contractualisation avec les tablissements et les prescripteurs 21 3 4 L appui aux partenariats tablissements pharmacies d officine esses 22 3 5 Du bon usage des pharmacies usage int rieur ss 24 3 6 Eclairer le d bat sur les risques de sur m dication des personnes GEES 25 L
87. art Effectif Donn es d EHPAD observ d EHPAD GMP lt 713 GMP gt 713 manquantes renseign Part hors donn es France enti re manquantes 58 42 Effectif 3843 2814 37 6657 France enti re sans Part hors donn es PUI manquantes 60 40 Effectif 3273 2169 31 5442 Part hors donn es Exp rimentateurs manquantes 55 45 Effectif 71 59 35 130 Miroir Part 50 5095 Effectif 149 151 0 300 ll STATUT JURIDIQUE ET OPTION TARIFAIRE Le comit national de suivi a souhait que l ensemble des modalit s du statut juridique et de l option tarifaire soit repr sent dans les EHPAD de l chantillon et qu il y ait une certaine conformit entre leur r partition et celle de l ensemble des EHPAD Alnsi des analyses pour comparer ces r partitions ont t faites STATUT JURIDIQUE Le lien entre le statut juridique et l EHPAD a t recherch par l interm diaire du num ro d identification de l tablissement FINESS dans la BERF Le statut juridique a pu tre r cup r pour 94 2 6309 tablissements des FHPAD r pertori s dans SAISEHPAD Les r sultats sont affich s dans le tableau ci dessous Exp rimertation r int gration des m dicaments dans le forfait solas des EHPAD CNAMTS 8 Tableau 3 R partition en fr quence et en effectif des EHPAD selon le statut Juridique Nombre Prive non d EHPAD pris Etablissement ParvEffectif Public lucratif Priv en compte France enti re Part 44 32 25 Effectif 2755 1998
88. artition selon le sexe des r sidents en EHPA au niveau national Part des Sexe en EHPA Homme 25 Femme 15 Source enqu te EHPA 2007 DREES Figure 18 R partition des r sidents selon le sexe dans les EHPA au niveau national Source CNAMTS tude sur l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le forfalt soins des FHPAD 2011 12 Source enqu te EHPA 2007 DREES De m me que pour la r partition par classe d ge la comparaison des r partilions par sexe pr sent e ici est limit e car le p rim tre de l tude DREES est tendue l ensemble des EHPA Ehpa tablissements d h bergement pour personnes g es EHPAD maisons de retraite logements foyer unit s de soins longue dur e tablissements d h bergement temporaire et tablissements experimentaux Exp rimentation r int gration des m dicaments dans le fortalt soins des EHPAD CNAMTS 14 TROISIEME PARTIE ANALYSE DESCRIPTIVE ET COMPARATIVE DU PREMIER RELEVE I PART DES CONSOMMANTS Tableau 9 Part des consommants dans les diff rentes classes th rapeutiques m dicamenteuses selon l chantillon Echantillon Effectif des Diur tiques Antihyper Anxioly Antid pres Neuro r sidents tenseurs tiques seurs leptiques Echantillon des EHPAD exp rimentateurs 12 971 32 56 37 43 22 Echantillon des EHPAD miroir 16 747 7 55 31 40 15 Ensemble des EHPAD tudi s 28 718 18 _55 34 4
89. ataires de la pr sente convention s engagent tablir un contact individualis par la visite du ou des pharmaciens signataires de la pr sente convention au patient obligatoirement lors de la premi re dispensation et ult rieurement selon les besoins de la dispensation Le ou les pharmaciens signataires de la pr sente convention remettent la notice des m dicaments au patient l occasion du contact individualis lors de la premi re dispensation et pour tout changement de traitement Chapitre II Circuit du m dicament Article 10 Le ou les pharmaciens signataires de la pr sente convention s engagent suivre les alertes sanitaires et les retraits de lots et si n cessaire mettre en ceuvre toute mesure utile en lien avec le m decin coordonnateur et le pharmacien r f rent dans les meilleurs d lais Chapitre III Pr paration des doses administrer Article 11 La pr paration des doses administrer s effectue sur prescription m dicale uniquement et dans le respect de l autonomie des personnes 130 IGAS RAPPORT N RM2012 144P Article 12 La pr paration des doses administrer s effectue au sein de l tablissement au sein de l Officine manuellement de mani re automatis e rayer la mention inutile Article 13 Les conditions de r alisation de la pr paration des doses administrer doivent respecter les bonnes pratiques de dispensation d finies par arr t du ministre charg de la sant Secti
90. ations compl mentaires accord es par la CNSA cf bilan financier en annexe 1 illustre la souplesse du dispositif de financement et sans surprise la plus grande fragilit des petites structures l gard des al as de l int gration des m dicaments dans le forfait soins les dotations compl mentaires accord es jusqu fin 2011 ont repr sent 4 8 millions d euros soit 14 de l enveloppe initiale accord e en d but d exp rimentation fin 2009 pour un chantillon de 265 tablissements disposant de 20 930 places analyse au fil du temps des demandes de dotations compl mentaires fait apparaitre au d but de l exp rimentation une tr s forte pr gnance des demandes de r ajustement d une dotation initiale mal calibr e avec une majorit de r ajustements inf rieurs 5 96 et de nombreuses demandes li es dans les deux premiers trimestres 2010 la prise en compte d but 2010 de m dicaments prescrits et consomm s fin 2009 mais factur s en 2010 Dans la p riode la plus r cente 1 175 million d euros correspondant 90 demandes le motif le plus fr quemment invoqu est l admission d un r sident n cessitant un traitement co teux importance des dotations compl mentaires accord es d croit en fonction inverse de la taille de l tablissement Le d passement est de 15 6 pour les EHPAD entre 25 et 80 places 159 tablissements de 14 76 pour les EHPAD entre 80 et 120 places 92 tablissements de 11 7 p
91. aux PDA et de l arr t de bonnes pratiques Ces activit s sont en effet fortement li es 190 IGAS RAPPORT N RM2012 144P L Union est favorable la g n ralisation des livrets th rapeutiques tenus par le m decin coordonnateur et le pharmacien r f rent qui conduit la ma trise des prescriptions et par cons quent une diminution de la charge m dicamenteuse hauteur de 10 12 Nous souhaitons par ailleurs que les m decins lib raux participent ces livrets th rapeutiques avec comme objectif un service m dical rendu important Cela faciliterait galement la substitution des m dicaments Nous souhaitons de plus que le m decin coordonnateur ait des pr rogatives tendues en matiere de contr le des prescriptions et puisse proposer des modifications des prescriptions Leur coop ration au sein de l EHPAD pourrait tre formalis e par une convention quadripartite EHPAD m decin coordonnateur pharmacien r f rent m decin lib ral les engageant respecter le livret th rapeutique Un comit de surveillance pourrait tre cr La bonne gestion des m dicaments en EHPAD passe notamment par un partage des informations Le pharmacien peut transmettre l EHPAD des statistiques relatives aux m dicaments par classe th rapeutique par mol cule par patient et par m decin Par ailleurs il serait n cessaire de cr er un agr ment pour l utilisation des logiciels en EHPAD afin de permettre au pharmacien d int grer le sy
92. bal Exp rimentateur 38 3 180 Miroir 69 3713 Tous tarif global 107 6 893 Non Exp rimentateur 35 2637 renseign 34 2 567 Miroir b 2 Tous non renseign 35 2 637 347 2 567 Montant Co t moyen mensuel de mensuel par m dicament r sident 966 723 145 1 696 594 141 2663 318 142 447 524 141 465 455 125 912 979 132 542 323 206 421 383 164 542 323 206 421 383 164 Exp rimentation r int gration des m dicaments dans le forfait soins des CHPAD CNAMTS 28 Nombre de Co t moyen PMP GMP Capacit Option Echantillon consommant mensuel par moyen moyen moyenne Tarifaire consommant Partiel Exp rimentateur 6618 146 175 688 79 Miroir 11388 149 178 178 77 Tous tarif partiel 18 006 148 177 699 78 Global Exp rimentateur 3 121 143 170 716 89 Miroir 3 322 140 169 725 B2 Tous tarif global 6 443 142 169 722 85 Non Exp rimentateur 2 603 208 renseign e 2 533 166 Miroir Tous non renseign 2 603 208 2 633 168 E z Source CNAMTS tude sur l exp rimentatian de la r int gration des m dicoments dans le forfait soins des EHPAD 2011 17 Donn es si l an exclut un tablissement de l chantillon des exp rimentateurs qui semble atypique pour avoir d clar un mantant de d pense mensuelle en m dicament particuli rement lev Figure 33 D pense moyenn
93. caments dans le forfait de soins des EHPAD Autour du malade Alzheimer Psychotrope Diagramme circulaire de la proportion de patients diagnostiqu s Alzheimer mais n tant pas trait s contre la maladie et recevant au moins un psychotrope de chaque cat gorie Patients diagnostiqu s Alzheimer ne recevant pas de traitement anti Alzheimer et au moins un psychotrope de chaque cat gorie 396 Patients recevant un traitement antiAlzheimer et pas de neuroleptique 97 Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger ASE mem Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Donn es relatives aux produits on reux 17 de r sidents de l chantillon ont re u un traitement jug on reux au moment de l enqu te co t unitaire 2 TTC soit en moyenne 140 euros par mois Parmi les mol cules on reuses cit es Aricept Ebixa Zyprexa Abilify Analogues d insulines d action lente Oxygene Stimulants erytropoi se Tercian sol buv Loxapac sol buv Risperdal sol buv Tiapridal Xalatan collyre SYNPREFH Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Evolution Audit sur les actions mises en place par les tablissements ayant des r sultats montrant des prescriptions en phase avec les recommandations de bon usage du m dicament en g r
94. ce qui rel verait d un l ger sur calibrage originel des dotations et de ce qui r sulterait d efforts d organisation interne et d optimisation de la prescription il est simplement int ressant de constater cet effet alors que la m canique budg taire adopt e ne rend visible que les d passements 1 3 4 Un atout pour une organisation des soins totalement int gr e Dans de rares tablissements investis depuis longtemps sur une organis e int gr e des soins et disposant de moyens assez importants l exp rimentation a permis de parachever un certain mod le d int gration et de mettre en place un suivi personnalis des soins et des traitements avec dition de fiches d alerte patients en cas de nouveau traitement nouvelle pathologie complications ou incidents divers et de progresser de ce fait dans la pr vention de I iatrog nie Un tablissement important d Indre et Loire attribue ce mod le int gr la r duction constat e des hospitalisations pour 237 places jours d hospitalisation pass s de 1032 en 2009 682 en 2011 nombre d hospitalisations pass de 191 126 avec une dur e moyenne qui reste de l ordre de 5 4 jours C est bien s r le fruit d un mod le global pr sence de m decins salari s 4 g riatres en sus du m decin coordonnateur font des vacations quivalentes 1 3 etp avec pour autant maintien d un volet important d interventions de praticiens lib raux informatisation tr s d velopp e et
95. chantillon Echantillon des exp rimentateurs Echantillon miroir Tous Effectif de Montant Nombre de Co t moyen la mensuel de r sidents mensuel par population m dicament concern s r sident d EHPAD 165 1 956 572 12485 157 164 1841 677 12 415 148 300 2 162 049 15 747 137 465 4118621 28 232 146 464 3997681 28182 142 Nombre de Co t moyen PMP moyen GMP moyen Capacit consommant mensuel par moyenne consommant 12 342 159 173 696 82 12 272 150 14 710 147 176 708 78 27 052 152 175 705 79 26 982 148 Source CNAMTS tude sur l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le forfalt soins des EHPAD 2011 12 Donn es si l on exclut un tablissement de l chantillon des exp rimentateurs qui semble atypique pour avolr d clar un montant de d pense mensuelle en m dicament particuli rement lev La d pense moyenne mensuelle en m dicament par r sident est sup rieure dans l chantillon des exp rimentateurs par rapport aux EHPAD de l chantillon miroir p 0 01 b SELON L OPTION TARIFAIRE Tableau 22 D pense moyenne mensuelle de m dicament par r sident et par consommant selon l chantillon et l option tarifaire de l EHPAD Effectif de la Nombre de Option Echantillon population r sidents Tarifaire d EHPAD concern s Parliel Exp rimentateur 92 6 668 Miroir 231 12 034 Tous tarif partiel 323 18 702 Glo
96. cien r f rent dans les EHPAD serait n en pas douter attest e par une gestion adapt e du m dicament aux pathologies de chaque r sident et les conomies enregistr es par les tablissements Pour ce faire encore faudrait il que ces derniers jouent le jeu et acceptent le principe m me de la r mun ration de cette prestation chronophage Enfin si cette m me r mun ration avait t g n ralis e pour permettre aux EHPAD non exp rimentateurs de s adjoindre les services d un pharmacien r f rent la loi aurait pu tre appliqu e d s sa publication En pratique chaque EHPAD devrait avoir conclu une convention avec un pharmacien r f rent conform ment aux termes de l article L 5125 6 1 du code de la sant publique A ce jour force est de constater que tel n est pas le cas les pharmaciens ne pouvant assumer gratuitement les fonctions y aff rentes Pour que les actions concert es du m decin coordonnateur et du pharmacien r f rent puissent tre effectives il convient donc que la r tribution du pharmacien r f rent ait une base l gale 3 Les moyens d une meilleure ma trise du risque m dicament 1 Parmi les moyens d une meilleure ma trise du risque m dicament l apport du r le du pharmacien r f rent n est absolument pas mis en exergue il n est pas m me abord Pourtant le pharmacien est le seul professionnel du m dicament et par cons quent la personne la mieux plac e pour apporter son concours l
97. cit d accueil des EHPAD Le FINESS assure l immatriculation des tablissements et entit s juridiques porteurs d une aulorisation ou d un agr ment il attribuc un num ro FINESS consid r comme un identifiant majeur Source Mip Mness sante gouv fr Exp rimentation r int gration des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD CNAMTS 3 Apr s la suppression des EHPAD exp rimentateurs et des EHPAD avec PUI non ligible dans l chantillon miroir ilreste 3663 EHPAD Parmi ceux l on ne conserve que ceux dont au moins 50 et au plus 150 de l effectif est renseign de la liste des r sidents Le nombre d EHPAD est alors de 3 506 Enfin on limin les EHPAD pour lesquels le PMP le GMP l option tarifaire ou le statut Juridique n est pas renseign Les 2 premiers l ments sont n cessaires pour le tirage au surt des EHPAD miroirs et les 2 derniers pour r pondre une demande du comit nationale de suivi qui a souhait connaitre la r partition des EHPAD miroir selon l oprian tarifaire et le statut juridique et les comparer avec les EHPAD exp rimentateurs et l ensemble des EHPAD Ainsi le fichier partir duquel est extrait l chantillon miroir se compose de 2 481 EHPAD soit 46 des 5 422 FHPAD du fichier initial Tirage au sort A l issue du tirage de l chantillon miroir selon les modalit s du plan d chantillonnage d crit plus haut en obtient 300 EHPAD constitutifs de l chantillon miroir MO
98. cuit du m dicament et son bon usage notamment les pr cautions d emploi les conditions d administration de stockage et de conservation des m dicaments Article 17 Le repr sentant l gal de l tablissement s assure que le pharmacien r f rent s engage d finir les modalit s et les proc dures de dispensation en accord avec l tablissement participer aux r unions de coordination soins men es par le m decin coordonnateur au moins une fois par an participer la s curisation du circuit du m dicament et son ventuelle informatisation au sein de l tablissement en lien avec le repr sentant l gal de l tablissement et du m decin coordonnateur organiser le contr le de la date de p remption des m dicaments et de la bonne conservation des m dicaments thermosensibles IGAS RAPPORT N RM2012 144P 131 organiser la r cup ration des m dicaments non utilis s en vue de leur limination Veiller au respect par le ou les pharmaciens signataire des dispositions de la pr sente convention S assurer de la remise de la notice des m dicaments aux patients TITRE III Dur e et r siliation de la convention Article 18 La pr sente convention est conclue pour une dur e d un an compter de la date de sa signature Elle est renouvelable par tacite reconduction sa date d ch ance Une copie doit tre transmise par l tablissement l autorit administrative comp tente ainsi qu la ca
99. curit Sociale m Diagramme circulaire de la consommation d antid presse urs Diagramme circulaire de la distribution du nombre d antid presseurs 5 276 patients consomment plus d l antid presseur 42 615 5 527 patients consomment au mois un anndenrasseur Minist re des affaires sociales et de la sant Minist re de l conomie desfinances et du commerce ext rieur de la S curit Sociale m Z Diagramme circulaire de la consommation d antihypertenseurs Diagramme circulaire de la distribution du nombre d antihypertenseurs 2 807 202 patients consomment plus de NM 3antihypertenseurs 55 645 7 217 patients consomment du moins antinyperrenseur Minist re des affaires sociales et de la sant Minist re de l conomie desfinanceset du commerce ext rieur 13 e la S curit Sociale b p M 6 Autour du patient Alzheimer Diagramme circulaire de la proportion des patients atteints par la maladie d Alzheimer d Minist re des affaires sociales et de la sant Minist re de l conomie desfinanceset du commerce ext rieur e la S curit Sociale b p B 6 Autour du patient Alzheimer d Diagramme circulaire de la proportion de patients n tant pas diagnostiqu s Alzheimer Diagramme circulaire de la proportion des patients diagnostiqu s Alzheimer mais recevant un traitement anti Alzheimer mais n tant pas trait s contre la maladie
100. dents atteints de la Fi 26 Part des r sidents Alzheimer dans Tdi maladie Alzheimer dans l chantillon miroir l chantillon exp rinentateurs Source CNAMTS tude sur l exp rlmentation de la i lan des m di Source CNAMTS tude sur l exp rimentation de la Fe ri oni Michmante Vase le Cartel soins r int gration des m dicaments dans le forfall solns des EHPAD 2011 12 Part de r sident atteint de la maladie d Alzheimer et maladies apparent es dans l chantillon miroir selon le sexe Tableau 16 Part des r sidents atteints de la maladie d Alzheimer et maladies apparent es dans l chantillon miroir selon le sexe Echantillon Sexe du Effectif des Effectif des Part rosidents r sidents r sidents d Alzheimer ot consommants maladies apparent es Echantillon des EHPAD Homme 3472 3274 30 miroir Femme 12275 11436 40 Source CNAMTS tude sur l exp rimenlalion de la r int gration des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD 2011 12 Fxp amp rimentatlon r int gration des m dicaments dans le forfait soins des HPAD CNAMTS 23 Part de r sident atteint de la maladie d Alzheimer et maladies apparent es dans l chantillon miroir par classe d ge Tableau 17 Part de r sident atteint de la maladie d Alzheimer et maladies apparent es dans l chantillon miroir par classe d ge Echantillon Classe d ge Effectif des Effectif des Part r sidents r sidents d Alzheimer et c
101. des n gociations doivent reprendre La FNADEPA est bien consciente que cette r int gration des m dicaments poursuive deux objectifs la maitrise des co ts de sant publique et la diminution de la iatrog nie chez les personnes tr s g es D une part il semblerait que le premier ne soit pas atteint et il ne serait pas raisonnable de demander aux directeurs d EHPAD de r ussir l o la S curit sociale et les gouvernements successifs ont chou s depuis des d cennies d autre part tant que les m decins g n ralistes n auront pas l obligation de signer le contrat leur permettant d intervenir dans les EHPAD le second restera galement lettre morte Le m decin coordonnateur n a aucun pouvoir sur les prescriptions de ses coll gues lib raux On ne peut m me pas affirmer aujourd hui que la g n ralisation de la signature de ce contrat et la participation des m decins traitants la commission de coordination g riatrique permettra une modification des pratiques La FNADEPA a plusieurs fois d nonc l incoh rence qu il y avait exiger deux r unions annuelles de cette commission alors que les textes en pr voient de r mun ration des lib raux que pour une seule r union La FNADEPA tient souligner que l am lioration des pratiques est reconnue dans les tablissements en forfait global Personnels de sant lib raux et pharmaciens souhaitent tre r mun r s pour chaque acte compl mentaire demand PDA pharmacien r f rent
102. des r sidents Ehpad quelques donn es g n rales sur les budgets et l activit de l Ehpad s Des enjeux importants pour le syndicat car cette exp rimentation peut tendre p renniser voire d velopper l activit PUI en Ehpad SYNPREFH Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Les grilles propos es s e SYNPREFH Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger M Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des HEAD Modalit s 3 volets par tablissement Des donn es Des donn es relatives Des donn es relatives g n rales chaque r sident chaque r sident tablissement au regard des traitements au regard des traitements en vigueur on reux en vigueur la date de l enqu te la date de l enqu te SYNPREFH Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD toca Donn es g n rales tablissements apacit totale apacit lits EHPAD aux d occupation 2011 pour lits EHPAD Etablissement artiel uott de pr sence ETP decin coordonnateur ia nombre total de journ es d hospitalisation 2011 Recours l hospitalisation nombre total de journ es d hospitalisaton 2011 2 jours nombre total de journ es d hospitalisation 2
103. du tableau Excel propos pour les r ponses Si l on tient compte de la r mun ration du pharmacien r f rent 0 35 euros par jour et par patient le co t des m dicaments est de 4 65 euros par jour par consommant dans le groupe des exp rimentateurs et de 4 87 euros dans l chantillon miroir soit des valeurs assez proches Tout se passe comme si hypoth se explicative pour des consommations de m dicaments un peu sup rieures en volume les EHPAD exp rimentateurs avaient pu b n ficier d un effet prix leur permettant d aboutir un co t du m dicament stricto sensu l g rement inf rieur celui constat dans l chantillon miroir Les m mes comparaisons appliqu es aux seuls tablissements sous tarif global des deux chantillons donnent pour les exp rimentateurs une d pense mensuelle de 143 euros par consommant soit 4 77 euros jour et 4 42 pour le co t du m dicament stricto sensu pour 140 euros le mois dans les tablissements de l chantillon miroir soit 4 7 euros par jour La combinaison tarif global int gration des m dicaments dans la dotation globale n est pas sans int r t puisqu elle aboutit un co t journalier du m dicament de l ordre de 4 42 euros par consommant pour 4 87 dans la g n ralit des tablissements de l chantillon miroir au tarif partiel ou au tarif global ou 4 65 pour la moyenne de tous les exp rimentateurs Il n en reste pas moins que la charge de l assurance maladie est sup rieur
104. e dans le cadre de l exp rimentation celle que l on peut constater dans l chantillon miroir Une d pense brute plus importante r mun ration du pharmacien r f rent comprise une absence d effet volume sur la maitrise des prescriptions ces donn es de fait ne plaident pas pour une g n ralisation de l int gration Une hypoth se explicative pourrait tre que le questionnaire Exp rimentateurs demandait aux EHPAD d int grer dans cette rubrique les diur tiques utilis s comme antihypertenseurs sans exclure les doubles comptes P Apr s exclusion d un tablissement atypique dont la seule d claration ferait monter ce ratio 157 pour l ensemble du groupe 76 77 78 79 80 81 82 83 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 17 2 UNE GENERALISATION INNAPROPRIEE 2 1 Des tablissements trop h t rog nes et souvent mal arm s pour g rer les al as d une int gration du m dicament dans leurs budgets La port e peu probante de l exp rimentation du moins travers l exploitation des donn es recueillies ne plaide pas pour une g n ralisation Ind pendamment des r sultats d enqu tes dont on peut toujours faire valoir les limites et le caract re instantan des coupes sur lesquelles elles s appuient la forte h t rog n it du champ des EHPAD n est pas propice une g n ralisation maitris e importance des tablissements de faible capacit diff rences en mati re d informatisation
105. e mensuelle de m dicament par r sident et par consommant selon l chantillon et l option tarifalre de l EHPAD m Partiel Experimentateurs Partiel Miroir Global Experimentateurs Global Miroir Co t moyen mensuel Co t moyen mensuel par r sident par consommant Source CNAMTS tude sur l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le forfalt soins des EHPAD 2013 12 Au risque de 5 on ne peut pas conclure que les moyennes sont significativement diff rentes selon l option tarifaire p gt 0 05 Exp rimentation r int gration des m dicaments dans l forfait salns des EHPAD CNAMTS 29 Figure 34 Boxplots de la d pense moyenne mensuelle de m dicament par r sidents selon l chantillon et l option tarifaire de l tablissement a Perse anes Jet mre2atsut uus Dh Z 224N Setor neten L ROM mper nuvi mpeetr ernie amaret VITIA mire br Source CNAMTS tude sur l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le forfait salns des EHPAD 2011 12 Exp rimentation r int gration des m dicaments dans le tortait sains des EHPAD CNAMTS 30 Tables des mati res Premi re partie Objectifs m thodologle et biais L Objectifs H M thodigt oiiaii namana anaa a Echantillon des EHPAD exp rimentateurs v Construction de l chantillon miroir Mod le Ih orfqUa sraacnaarn rasrencenaasesssasra
106. e s oppose donc apr s d ultimes relectures une publication autonome d une convention type En tout tat de cause la r mun ration des services rendus peut difficilement emprunter la forme d un forfait global du type des 0 35 euros Ce caract re global est ambigu et a pr t confusion y compris sur le terrain S il s agit de r mun rer la seule fonction de conseil c est tout fait g n reux Y a t il lieu du reste de financer globalement la fonction de conseil si l on s en tient une analyse certes un peu r ductrice des donn es des enqu tes men es sur l exp rimentation dont il ressort que la consommation moyenne de m dicaments est un peu sup rieure dans le groupe des exp rimentateurs dans lesquels les r f rents sont r mun r s celle de l chantillon miroir o ils ne le sont pas S il s agit en revanche de compenser la charge de la PDA un tel montant peut tre juste voire dans certains cas insuffisant A court moyen terme et sans pr juger d volutions plus amples dans les relations conventionnelles entre pharmaciens et assurance maladie une approche pragmatique pourrait consister autoriser les tablissements r mun rer des services de conseil individualisables participation l laboration de la liste pr f rentielle actions de formation aupr s du personnel r duction des stocks 5 et rechercher avec les acteurs concern s les bonnes lignes de partage des gains de productivit li s
107. e total de r sidents Nombre de r sidents atteints de la maldie d Alzheimer Nombre moyen de mol cules prescrites par r sident Nombre moyen de diur tiques prescrits par r sident consommateur Nombre moyen d antihypertenseurs prescrits par r sident consommateur Nombre moyen d anxiolytiques hypnotiques ou neuroleptiques prescrits par r sident Nombre moyen d anxiolytiques hypnotiques ou neuroleptiques prescrits par r sident consommateur de psychotropes Nombre moyen d anti d presseurs prescrits par r sident Nombre moyen d anti d presseurs prescrits par r sident consommateur de psychotropes Nombre moyen d anticholinest rasiques et ou de m mantine prescrit Nombre moyen de neuroleptiques prescrits par patient Alzheimer Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD M dicaments on reux Donn es relatives chaque r sident au regard des traitements en vigueur la date de l enqu te Nombre de r sidents de l chantillon recevant un traitement jug on reux au moment de l enqu te co t unitaire gt 2 TTC D pense occasionn e par ces traitements on reux sur le mois coul pour les 100 patients Nbre de Num ro du SP cialit s dont Co tuniaire NombretotaldUCD edeni le co t unitaire Lesquelles TTC de UCD er Co t journalier Co t mensuel de l UCD gt 2 d TTG wen
108. eatteeaaaseassersastansauessrasmnasanssaeasanserasenssiayseraserayreniesenscens ZF Figure 36 Consommation d anticholinost rasiques et ou m mantine par ta population Alzheimer de l chantiffan NO iaiia sssaaa fta roca naa stai aste Dai e Pha IIa 0B Ba NT FN PNE rU La Senis a ent ene msi one OP Figure 31 Nombre moyen de mol cules totales prises par les r sldents des EHPAD de l chantillon miroir selon Figure 32 Nombre moyen de mol cules totales prises par les r sidents des EHPAB de l chantillon miroir selon Dict m HE d Figure 33 D pense moyenne mensuelle de m dicament par r sident et par consommant selon l chantllion et option tarifaire i210 Figure 34 Buxplots de la d pense moyenne mensuelle de m dicament par r sldents seion f chantillon et l option tarifaire de F tAbIIsSe met in tma ntn iin tr tieni rhaa titer in tere em inmnema nne eae AA Exp rimentotlon c lat gratton des m dicaments dans le furfait svins des CHPAU CNAMTS 35 YO NEMO Fr ors BAIE S ae RI e JUR EE I D AREE cu TES Annexe Questionnaire de l tude pour les EHPAD de l chantillon exp rimentateurs Euruepsa TM wapa v PIWS 4 2u2t395009 sATA sazuuog h wguoneu MANDU asucdal GJYSHI Sap suos sp wejoj s SUED QUEUEMPIU H PNG rp uontitncs t sp ocgmusi adr Exp rimentallon r int gration des m dicaments dans le forfalt soins des EHPAD CNAMTS 36
109. en e sur une courte p riode de six mois et sur un panel d EHPAD non repr sentatif de 40 80 lits pr sente des r sultats peu concluants sur l int r t d une int gration des m dicaments dans les forfaits de soins des EHPAD Le risque de rationnement en m dicaments ne s est pas concr tis car il n a pu tre valu du fait notamment de la faible quantit des exp rimentateurs de l absence d pid mie de grippe cette ann e et de la largesse dans l attribution des compl ments de budgets par l assurance maladie Toutefois l Union est convaincue que l int gration des m dicaments dans les forfaits de soins des EHPAD impose de lourdes contraintes financi res sur ces tablissements et a pour cons quence une s lection des patients l entr e en fonction de leurs pathologies leurs poids les risques pathologiques et les exigences des familles Cela serait dramatique en termes de sant publique Le d veloppement des bonnes pratiques en EHPAD et la recherche d innovations est pour nous essentiel L Union est favorable un encadrement strict et de haut niveau de l activit des PDA inscrite dans une d marche de qualit par un d cret et un arr t de bonnes pratiques Ces textes doivent avoir une consistance technique et conomique Le pharmacien doit tre qualifi pour exercer les PDA et user de moyens technologiques adapt s Une exp rimentation sur le sujet ax e sur la maitrise des d penses de sant serait int ressante m
110. en Pond r Pour chaque crit re des classes sont d finies La classe pour la capacit d accueil contient 2 modalit s moins de 80 places et 80 places et plus et les PMP ct GMP sont galement scind s en 2 modalit s en dessous el au dessus de la m diane Le calcul de la m dianc du PMP s est fait sur 212 des 256 EHPAD exp rimentateurs pour lesquels ie PMP a pu tre r cun r Quant au GMP la m diane a pu tre calcul e sur les 256 exp rimentateurs Ainsi la m diane du PMP pour les 212 exp rimentateurs est tablie 171 et celle du GMP pour les 256 cxp rimentateurs est de 713 GR groupe iso ressource Experimentation r int gration des m dicaments dares le forfait sons dest HEAD CNAMTS 2 Avec ces l ments un plan d chantillonnage a t cr partir des 212 EHPAD exp rimentateurs pour lesquels l ensemble des crit res de repr sentativit Capacit PMP et GMP a pu tre r cup r Ce plats repartit ces 212 EIHPAD exp rimontateurs dans les classes de chacun des 3 crit res Tableau 1 R partition des EHPAD de l chantillon exp rimentateur N 212 selon les 3 crit res retenus capacit PMP et GMP R partition des Effectif EHPAD Capacit PMP GMP EHPAD exp rimentateurs exp rimentateurs N 212 Capacit 1 80 PMP lt 171 PMP lt 713 19 40 Capacit 1 80 PMP lt 171 PMP gt 713 10 22 Capacit 1 80 PMP gt 171 PMP lt 713 9 19 Capacit 1 80 PMP gt 171 PMP 713 1856 39 Capacit 81 el
111. ener en collaboration avec les ARS et les CPAM La PDA effectu e par le pharmacien et mise en place dans un processus de qualit en EHPAD est g n ratrice d conomie pour l assurance maladie Elle a pour effet de r duire les co ts d iatrog nie ainsi que le nombre des hospitalisations De plus elle g n re un gain de temps infirmier d environ 1h30 par jour et par tage en EHPAD ce qui permet de recentrer le c ur de m tier de l infirmier Cette activit effectu e par le pharmacien doit tre r mun r e hauteur de 1 par jour et par patient Le choix de la non g n ralisation de l int gration des m dicaments dans les forfaits de soins des EHPAD conduit logiquement mettre fin l exp rimentation Toutefois l Union souhaite le maintien et le d veloppement du pharmacien r f rent Celui ci en collaboration avec le m decin coordonnateur m ne une action efficace dans le bon usage des m dicaments et la maitrise des co ts Le travail du pharmacien r f rent est actuellement r mun r dans le cadre de l exp rimentation 35 centimes d Euros par jour et par patient Nous souhaitons son maintien Une convention type liant l EHPAD et le pharmacien d officine d finie par arr t des ministres charg s de la sant et de la s curit sociale doit comprendre galement la mission de pharmacien r f rent Il n est pas souhaitable par souci de coh rence que cette convention type soit publi e ind pendamment du d cret relatif
112. ents de coop ration sanitaire GCS d j existants EHPAD participant aux travaux initi s dans le cadre des priorit s de la gestion du risque fix es aux ARS volontaires et susceptibles de conclure un contrat d am lioration de la qualit et de la coordination des soins CAQCS afin de savoir si une action cibl e sur les prescripteurs lib raux et les m decins coordonnateurs tait une alternative cr dible la r int gration des m dicaments dans les forfaits pour les soins EHPAD ne disposant pas d une PUI ne participant aucun de ces travaux et dont les d penses de m dicaments sont donc financ es dans le cadre de l objectif de d penses de soins de ville EHPAD disposant d une PUI La mission devra rendre compte r guli rement ainsi qu l ensemble des parties prenantes du d roulement de celle ci ainsi que des progr s ou des difficult s rencontr es au cours des exp rimentations Dans un premier temps et d ici juillet 2011 une valuation quantitative des donn es de l exp rimentation engag e depuis fin 2009 sera r alis e partir des l ments recueillis en 2010 Cette p riode sera galement mise profit pour pr parer et lancer la seconde phase de l exp rimentation aupr s des diff rents chantillons d tablissements concern s par l valuation correspondant aux cinq situations num r es ci dessus Par la suite l accompagnement des tablissements concern s devra permettre de recueillir a
113. es anxiolytiques L enqu te CNAMTS saisit les m dicaments pay s au moment de la liquidation des ordonnances le questionnaire aux exp rimentateurs peut tre rempli de diverses fa ons le m dicament effectivement donn au malade le jour J si informatisation de la chaine du m dicament jusqu la d livrance ou enqu te tr s fouill e du m decin coordonnateur patient par patient ou bien le seul report de tous les m dicaments prescrits sur l ordonnance en vigueur le jour de la coupe sous condition ou non De m me l chantillon miroir CNAMTS a t construit par rapport aux caract ristiques de l ensemble des exp rimentateurs et non bien s r par rapport ceux d entre eux qui ont r pondu au questionnaire 1 4 2 Des r sultats peu probants 62 Cet investissement dans les tudes quantitatives sur une assez large chelle dans un monde aussi opaque que la prescription de m dicaments aux personnes g es h berg es en EHPAD m riterait d tre d velopp et approfondi bien au del des enjeux de l valuation de l exp rimentation Sur ce dernier point il n apporte pas d l ment d terminant en faveur d une g n ralisation 63 Il est pr ciser que n ont pu tre compl tement exploit es que les donn es de la premi re vague d enqu tes sur la coupe au 15 janvier Les l ments relatifs la deuxi me vague 15 juin sont en cours d exploitation et feront l objet d une synth se par les administrations concer
114. et des informations transmises par les EHPAD exp rimentateurs En effet ce sont respectivement seulement 78 95 et 26 EHPAD qui ont retransmis leurs donn es chacune des trois dates et seulement 15 tablissements qui ont communiqu des donn es fiables sur les trois p riodes une remont e de donn es quantitatives tableaux de suivi des consommations volume de m dicaments prescrits via un systeme automatis propos par les syndicats de pharmaciens Afin de mener cette exp rimentation les bases de l ONDAM m dico social et de l OGD personnes g es 2010 et 2011 ont t abond es de 47M par transfert de l enveloppe soins de ville dont N IGAS RAPPORT N RM2012 144P gt 26 5ME ont t notifi s au ARS lors de la notification du 5 mai 2011 correspondant 9 mois d exp rimentation gt 9 6M ont t notifi s aux ARS le 19 septembre 2011 correspondant aux 3 mois compl mentaires 8 8M et aux cr dits suppl mentaires 0 77M accord s aux tablissements au titre de la clause de sauvegarde conform ment aux instructions de la circulaire DGAS DSS CNSA du 10 novembre 2009 Les cr dits relatifs aux d penses de m dicaments sont d l gu s aux tablissements sous forme d une dotation globale Ils correspondent en 2011 la d pense de m dicaments en ann e pleine calcul e au regard de la d penses constat e en 2010 et la r tribution du pharmacien r f rent sur 12 mois 0 35 x 365 127 7
115. eur 21 de la S curit Sociale o Z 7 Dispersion des pratiques de prescnptions au sein des EHPAD Dans 11 70 des EHPAD au moins 33 des patients consomment 10 ou plus mol cules Dans 12 87 des EHPAD au moins 5 des patients consomment plus de 15 mol cules dans 2 9296 des EHPAD au moins 10 des patients sont dansce cas Dans 6 4390 des EHPAD au moins 1596 des patients consomment 2 ou plus antid presseurs Dans 4 10 des EHPAD au moins 10 des patients consomment 4 ou plus antihypertenseurs Minist re des affaires sociales et de la sant Minist re de l conomie desfinances et du commerce ext rieur de la S curit Sociale o Z 7 Dispersion des pratiques de prescnptions des EHPAD Dans 7 6096 des EHPAD 2096 ou plus des patients diagnostiqu s Alzheimer ont au moins un neuroleptique dans 6 4396 des EHPAD il n y a aucun patient dansce cas Dans 12 86 des EHPAD 5 ou plus des patients diagnostiqu s Alzheimer ont 2 ou plus mol cules d Anti Alzheimer Dans 10 53 des EHPAD 5 ou plus des patients non diagnostiqu s Alzheimer ont un traitement anti Alzheimer Dans 8 19 des EHPAD 80 ou plus des patients diagnostiqu s Alzheimer ne re oivent pas de traitement anti Alzheimer Dans 18 7196 des EHPAD 100 des patients diagnostiqu s Alzheimer ne re oivent ni de traitement anti Alzheimer ni aucun psychotrope dans 9 36 des EHPAD 100 des patients diagnostiqu s Alzhe
116. faire ED Tableau 5 R partition des r sidents de l chantillon smirolr par classe Wage 13 Tableau 6 R partltFon des r sidents on EHPA au niveau national par classe d ge eser 13 Tableau 7 R partition des r sidents de l chantillon mirolr er fonctlon du sexe esses 14 Tableau 8 R partition selon le sexe des r sidents en EHPA au niveau national sn 14 Tableau 9 Part des consommants dans ios diff rentes classes th rapeutiques m dicamenteuses selos Pechantllln u en de wv ces en ove nn ose Tuas eere eer arte re Kao HERRERA ebadpaaniuaredscedeas famapeeeiaduseusvadssunuresieniieswties AA Tableau 40 Nombre moyen de mol cules consomm es par r sidents et par grande classe th rapeutique 17 Tableau it Nombre moyen de mol cules corsamm es par r sident consommant sn 18 Tahteau 12 Nombre moyen de mol cules consomm es par r sident de l chantillon mirolr selon ie sexe 20 Tableau 13 Nombre mayen de mol cules prises par r sident de l chantillon miroir en Fonction de F goe 21 Tabieau 14 Part des r sidents atteints de fa matadie Alzheimer dans l chantillon des exp rimentateurs 23 Tableau 15 Part des r sidents atteints de la maladie d Alzheimer dans l chanliBon mito 23 Tableau 46 Part des r sidents atreints de la maladie d Alzhelmer et maladles apparent es dans l chantillon micolr selan le Sexe cai cans eaa nta rta itat inar tma tima titu itn ttn rn nuni rna ruv
117. formations sur les m dicaments L analyse des remboursements de m dicaments aux r sidents de l chantillon miroir se fera sur un mois de liquidation pour l ensemble des m dicaments l exception des grands conditionnements o elle se fera sur 3 mois la diff rence des donn es issues de l chantillon des exp rimentateurs qui reposent sur l analyse des prescriptions en cours lors d une journ e d observation De m me que pour l chantillon des exp rimentateurs le d nombrement de mol cules des r sidents de l chantillon mirair fait r f rence au nombre de principes actifs diff rents Exp rimentation r int gration des m dicaments dans le forfait seins des EPAD CNAMTS 4 Pour les besoins de l tude une liste des m dicaments la classe th rapeutique laquelle ils appartiennent ainsi que la liste des m dicaments entrant dans la cat gorie grand conditionnement ont t tablies Modalit s de recuell d informations sir la maladie d Alzheimer La question concernant l existence ou non de la maladie d Alzheimer pour chaque r sident tait demand e dans le questionnaire remplir par les EHPAD exp rimentateurs sous la forme suivante Patient atteint de la maladie d Alzheimer oui non voir Annexe C est a r ponse cette question qui d termine l existence de la pathologie pour les r sidents de l chantillon des exp rimentateurs Dans l chantillon miroir les crit res d int gration d un r s
118. gionale des r sidents en EHPAD France enli re au 30 09 2614 11 Figure 7 R partltton r gionale des r sidents des EHPAD exp rimentatours ayant r pondu au premier relev 11 Figure A R partition r gionale des r sidents des EHPAD mirairs Jessie cese 1 Figure 9 R partition d parternentaie des CHPAC France enti re au 30 09 2011 eines 12 Figure 20 R partitlon d partementale des EHPAD exp rimentateurs ayant r pondu au premier relev 12 Figure 21 R partition d partementale des EHPAD l chantillon MOT nine 12 Figure 22 R partition d partementale des r sidents en EHPAO France enti re au 30 09 2014 12 Figure 33 R partition d partementale des r sidents des EHPAD exp rlinentatedrs ayant r pondu au premier LL CEDE IEE e Figure 14 R partition d partementale des r sidents des EHPAD miroirs esses Ad Figure 15 R partition des r sidents de l chantillon mlrolr par classe d ge on 13 Figure 16 R partition des r sidents dans les EHPA au niveau national par classe d 8ge ne 13 Figure 17 R partition des r sidents de l ectiantillon miroir selon le sexe essere LA Figure 18 R partition des r sidents selon te sexe dans les EHPA au nlveau national enne BA Figure 39 Part des consommants dans les diff rentes classes th rapeutiques m dicamenteuses par chantillon 416 Figure 20 Effectif de r sidents selon te nombre tolal de mol cules consomm es ct l chantil
119. harmacien r f rent IGAS RAPPORT N RM2012 144P 53 B Les EHPAD de l chantillon de r f rence Un chantillon miroir de r f rence aura les m mes caract ristiques et la m me structure que l chantillon des EHPAD exp rimentateurs en termes de capacit de PMP GMP option tarif partiel tarif global La CNAMTS assurera le requ tage des donn es de l enqu te aupr s des CPAM disposant de la liste informatis e des r sidents Les donn es produites par la CNAMTS seront identiques celles produites par l chantillon exp rimentateur de la 2 phase C Les EHPAD disposant d une PUI Il s agit d un chantillon restreint en cours de constitution tke Un comit national de suivi qui r unit les repr sentants des administrations centrales et des caisses des f d rations de gestionnaires d tablissements et des syndicats de pharmaciens pr sid par l Inspection g n rale des affaires sociales a t r uni le 14 novembre 2011 Cette r union a t l occasion de pr senter les nouvelles modalit s de l exp rimentation et de valider le protocole d enqu te Il sera r guli rement inform du d roulement de cette seconde phase de l exp rimentation et des analyses des remont es d enqu te n cessaires l valuation de l exp rimentation et la d finition des modalit s de sa g n ralisation ventuelle compter de 2013 qui feront l objet d un rapport au Parlement en octobre 2012 Nous savons pouvoir c
120. heureusement pas possible de disposer sur ce point d une valuation sur l ensemble des exp rimentateurs D une part les allocations de moyens d di es l exp rimentation ne distinguent pas entre co t des m dicaments et r mun ration du pharmacien r f rent d autre part les donn es sur le co t effectif des m dicaments en gestion n est le plus souvent pas imm diatement accessible dans les comptes administratifs communiqu s aux ARS Il faut donc le plus souvent faire un travail ex post de d composition des comptes ou une sommation des tats p riodiques de suivi par la direction tablissement par tablissement A titre d illustration ce travail a t fait la demande de l IGAS dans la r gion Centre 12 tablissements exp rimentateurs pour 2011 2012 10 r ponses sont exploitables dissociant m dicaments et r mun ration du pharmacien dans analyse de l ex cution du budget L exercice 2010 s est caract ris par plusieurs r ajustements de dotations Si l on prend en 2011 les 7 tablissements rest s sur leur dotation notifi e en fait 8 EHPAD sans allocation compl mentaire et une r ponse inexploitable ils ont recu une dotation d un montant de 1 289193 euros dont 101 044 d pens s pour la r mun ration des pharmaciens r f rents ce qui donne un solde de 1188 149 euros Sur cette somme les consommations de m dicaments ont cout 1 097 757 euros soit un taux de 92 96 Il est impossible de faire la part de
121. hypertenseurs Diagramme circulaire de la consommation d antihypertenseurs Patients ne consommant pa d antihypertenseu 47 Patients consommant des antihypertenseurs 53 Diagramme circulaire de la distribution du nombre d antihypertenseurs Patients consommant plus de 3 antihypertenseurs 3 Patients consommant 3 antihypertenseurs 11 Patients consommant 1 antihypertenseur Patients consommant 2 53 antihypertenseurs 3396 Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger as F ue SYNPREFH Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Autour du malade Alzheimer s e SYNPREFH Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger 4s Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Autour du malade Alzheimer Diagramme circulaire de la proportion de patients atteints par la malade d Alzheimer Patients diagnostiqu s Alzheimer Patients non diagnostiqu s Alzheimer Aff Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Autour du malade Alzheimer Traitement anti Alzheimer Diagramme circulaire de la proportion de patients non diagnostiqu s Alzheimer mais recevant un traitement anti Alzheimer Patients non diagnostiqu s Alzheimer
122. i rra i rns rh ir i reni ne ennemi cei E Tableau 17 Part de r sident atteint de fa maladie d Aleheimner et maladies apparent es dans P chantillon EMT TEE E ET AE E a E E E E T 2A Tableau 18 Part des r sidents Alzheimer qui prennent un m dicament Anti Alzheimer su 25 Tableau 19 Nombre moyen de mol cules prises par r sident et par grandes classes th rapeutiques 25 Tableau 20 Nombre moyen de mol cules prises par consommant ct par grandes ciasses th rapeutiques 26 Tableau 21 U pense moyenne mensuelle de m dicament par r sident et par consommant seton P charntition 28 Tableau 22 D pense moyenne mensuelle de m dicament par r sident et par consommant selon l chantillon ei l optlon tarifaire de FEHPAD nn inadi maniamas nrar ti riren Teia CENE saipa beteget nen nennen enne 28 Fxp rlmeotatian r lnt gratlon des m dicaments dans le forfait soies des EPAD CNAMTS 33 Liste des figures Figure 1 R partition en fr quence et en effectif des EHPAD selon le statut juridique 9 figure 2 R partition en fr quence 3 et en elTectif des EHPAD selon l option tarifaire esu 10 Figure 3 H partition r gionale dos EHPAD France entl amp re au 30 09 201 1 rsresisasresriunarinaronarnaarnarnarinarrmarsaninsansa L Figure 4 R partition r gionale des EHPAD exp rimentatcurs ayant r pondu au premier relev 12 Figure 5 R partition r glonale des EHPAD de l chantillon miroir essent BE Figure 6 R partition r
123. iatrie partage d exp riences i SYNPREFH Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger 2J IGAS RAPPORT N RM2012 144P Liste des annexes des contributions des membres du Comit de suivi Annexe 9 Contribution de la FEHAP Annexe 10 Contribution de la FSPF Contribution de l UNPF Contribution de l UNIOPSS Annexe 11 Annexe 12 Annexe 13 Annexe 14 Contribution de la FNADEPA Contribution de ll USPO IGAS RAPPORT N RM2012 144P 179 Annexe 9 Contribution de la FEHAP Citi ure ETABLISSEMENTS FEH pa VON LIGA runt Exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD L exp rimentation relative la r int gration des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD initi e dans le cadre de la LFSS pour 20089 a t prolong e jusqu au 1er janvier 2013 par la LFSS pour 2011 Dans le cadre de cette seconde phase d exp rimentation la FEHAP et la Mutualit Francaise ont sollicit de la part de Michel THIERRY IGAS charg du suivi de l exp rimentation une vigilance particuli re quant la situation des EHPAD exp rimentateurs au terme de l exp rimentation En effet certains des adh rents de la FEHAP et de la Mutualit Francaise ont relay leur souhait d une continuit du fonctionnement selon les modalit s exp rimentales en insistant sur le r el b n fice pour la prise en charge de leurs r sidents Cette exp rimentation a impos l ensemble des acte
124. ident dans la cat gorie Alzheimer ont t d finis en fonction des informations pr sentes dans les bases de l assurance maladie Un r sident est consid r Alzheimer s il a au moins l un des crit res ci dessous est pris en charge au 01 01 2011 100 au titre d une ALD pour maladie d Alzheimer et autres d mences ALD 15 Ce crit re permet d inclure environ 67 des cas Alzheimer est pr sent dans ia table Alzheimer 2010 de la CNAMTS Cette table Identifie les individus Alzheimer en recherchant chez les plus de 60 ans du r gime g n ral entre 2007 el 2009 l un des 3 crit res d inclusion suivant i o traen ALD15 et ou avoir eu au moins deux d llvrances au cours de l ann e n d un m dicament sp cifique au traitement de la maladle d Alzhelmer voir ta liste des m dicaments en annexe et ou avoir t hospitalis pour maladie d Alzheimer et autres d mencos Modalit s de recueil d informations sur la d pense en m dicaments du dernier muis coul IL s agit de la somme des m dicaments rembours s chaque r sident de l tablissement Les montants pris en compte dans e calcul correspondent la d pense totale et non la part rembours e par l assurance maladie d PREPARATION DES DONNEES A L ANALYSE Pr paration des donn es de l chantillon des experimentateurs Les donn es hrutes ont t verifi es et nettoy es avant la r alisation des traitements statistiques Des donn es
125. ille des d penses de m dicaments dans les EHPAD concern s Le sujet de l am lioration de la qualit de la prescription chez le sujet g et particuli rement celui des r sidents en EHPAD demeure un enjeu majeur tant en termes financiers que de sant publique Aussi d s 2013 un plan d action sera mis en place visant am liorer la prise en charge m dicamenteuse chez les personnes g es dont les r sidents des EHPAD Article 74 de la LFSS2012 L article L 162 16 1 du code de la s curit sociale est ainsi modifi 1 Apr s le 6 sont ins r s cinq alin as ainsi r dig s 7 La tarification des honoraires de dispensation autre que les marges pr vues l article L 162 38 dus aux pharmaciens par les assur s sociaux 8 La r mun ration autre que celle des marges pr vues au m me article L 162 38 vers e par les r gimes obligatoires d assurance maladie en contrepartie du respect d engagements individualis s Ces engagements peuvent porter sur la dispensation la participation des actions de d pistage ou de pr vention l accompagnement de patients atteints de pathologies chroniques des actions destin es favoriser la continuit et la coordination des soins ainsi que sur toute action d am lioration des pratiques et de l efficience de la dispensation La r mun ration est fonction de la r alisation des objectifs par le pharmacien 9 Des objectifs quantifi s d volution du r seau
126. imer et n ayant pas d anti Alzheimer recoivent au moins un psychotrope Dans 9 9596 des EHPAD 5096 ou plus des patients diagnostiqu s Alzheimer mais non trait s ont au moins un neuroleptiques dans 2 EHPAD 10096 des patients sont dansce cas IGAS RAPPORT N RM2012 144P 85 Annexe 5 Liste des biais m thodologiques possibles dans la comparaison entre exp rimentateurs et chantillon miroir note CNAMTS 1 Le d nombrement des mol cules s appuie sur des sources diff rentes pour l chantillon miroir et pour les ehpad exp rimentateurs Il s appuie sur des donn es de liquidation pour l chantillon miroir et sur les ordonnances en cours pour les ehpad exp rimentateurs ce qui n aboutit pas toujours au m me d nombrement En effet la d livrance d un m dicament dans la p riode pr c dent d un mois la journ e d observation ne garantit pas que le traitement soit en vigueur le jour du relev Cela implique un risque de sur valuation du nombre de mol cules de l chantillon miroir par rapport aux ehpad exp rimentateurs 2 Un second risque de sur valuation provient d ventuelles modifications de strat gie th rapeutique intervenant au cours de la p riode de d livrance Dans ce cas les mol cules associ es l ancien et au nouveau traitement seront comptabilis es pour l chantillon miroir alors que seules les mol cules li es au nouveau traitement traitement en cours le jour du relev seront comptabilis es par les eh
127. int gr e choix du tarif global Mais l exp rimentation a permis sur ce terrain favorable de franchir un cap en mati re d anticipation des difficult s et de pr vention des effets iatroge nes 1 3 5 Le cas particulier du projet de pharmacie usage int rieur port par un groupement de coop ration sociale et m dico sociale GCSMS Parall lement l exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait soins mais de mani re tout fait distincte l article 82 de la loi de financement de la s curit sociale pour 2011 pr voyait une exp rience de mise en place d une PUI dans le cadre d un GCSMS sur un site unique dans la perspective d une g n ralisation de la facult d ouvrir une PUI selon cette formule Jusqu alors seuls des tablissements isol s pouvaient le faire mais tr s peu d EHPAD en ont les moyens ou les tablissements pouvaient adh rer un groupement de coop ration sanitaire Une mission IGAS s est rendue Rouen d but 2012 pour examiner le seul projet r ellement complet ce stade port e par quatre tablissements gestion associative Elle a constat la compl tude et la maturit du projet qui en tout tat de cause ne peut d marrer avant l ach vement des travaux n cessaires pour l installation de la pharmacie 50 51 52 53 54 55 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 13 La PUI est appel e desservir de l ordre de 350 400 r sidents dans un rayon de
128. isation 29 30 31 32 33 10 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 1 2 Un risque de rationnement qui ne s est pas concr tis Les risques de rationnement inh rents tout processus de globalisation ne se sont pas concr tis s sans doute parce que la dotation m dicaments n tait pas r ellement limitative de fait facilement r ajustable trimestriellement ou semestriellement dans la seconde phase de l exp rimentation en cas de difficult s rencontr es par les exp rimentateurs Les dotations initiales ont t fix es soit en fonction des consommations de m dicaments ant rieures dans les cas peu nombreux o l on disposait de donn es fournies par les caisses primaires ou r sultant d une enqu te interne sp cifique l tablissement soit dans la majorit des cas par r f rence au chiffre point moyen des estimations du rapport Lancry 4 12 euros par jour et par patient r f rence parfois un peu cr t e pour pouvoir rentrer dans l enveloppe r gionale accord e l exp rimentation A cette dotation s ajoute de mani re indistincte sans individualisation dans les notifications CNSA la r mun ration forfaitaire du pharmacien r f rent de 0 35 euro par jour et par patient Tout tablissement confront un d passement de sa dotation pouvait solliciter un r ajustement accord sur pi ces justificatives des facturations sans examen au fond de la prescription L analyse des dot
129. isse primaire d assurance maladie de rattachement et par le pharmacien signataire au conseil comp tent de l Ordre des pharmaciens Article 19 La r siliation de la convention par l une des deux parties intervient dans un d lai de trois mois avant sa date d ch ance par courrier avec accus de r ception Fait le Signatures des parties IGAS RAPPORT N RM2012 144P 133 Annexe 8 Etude SYNPREFH sur les consommations relev es dans un groupe d tablissements avec PUI Cette tude t r alis e par le syndicat national des pharmaciens de sant la demande de l IGAS Enqu te IGAS 2012 Sophie Armand Branger Nadine Deshormi re Mariannick Lebot SYNPREFH Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger oh sg Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Rappel du contexte En pr ambule la g n ralisation de la r int gration des m dicaments dans les forfaits soins des EHPAD pr vue initialement pour 2011 lancement d une exp rimentation d s la fin 2009 sur 276 structures ne poss dant pas de PUI Ce travail fait suite la mission de pr figuration men e par JP Lancry et suivant les explicitations de la circulaire DGAS du 10 nov 2009 Les objectifs taient d tudier et d valuer la faisabilit de cette r forme la fois en terme d am lioration de la qualit des soins de service rendu aux r sidants et de r
130. its par r sident amp Nombre moyen de diur tiques prescrits par r sident consommateur SYNPREFH Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Antihypertenseurs e 4 1728 9 2 13 3 19 8 14 24 15 29 30 11 23 26 20 10 22 18 25 16 1 2721 5 127 6 e Nombre moyen d antihypertenseurs prescrits par r sident 8 Nombre moyen d antihypertenseurs prescrits par r sident consommateur SYNPREFH Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Anxiolytiques 41 Je 90 2 10 lo 4 4 X T FT T 4 3 18 12 1 2 7 15 16 13 10 5 6 11 9 1 24 30 20 26 29 25 27 23 8 14 21 28 22 e Nombre moy en d anxioly tiques prescrits par r sident m Nombre moyen d anxioly tiques prescrits par r sident consommateur SYNPREFH Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Hypnotiques 28 i 96 2 4 2 3 21 24 19 23 5 18 13 26 20 6 27 25 14 15 4 12 8 10 16 7 28 9 11 1 22 29 30 17 e Nombre moyen d hypnotiques prescrits par r sident amp Nomb
131. l exp rimentation 62 demandes en dessous du seuil de 5 soit 57 des demandes 2 me p riode 890 805 correspondant 114 demandes Les motifs les plus souvent voqu s taient l admission d un r sident n cessitant un traitement co teux et une dotation initiale mal valu e 3 me p riode 1 015 151 correspondant 101 demandes le motif le plus souvent voqu tait l admission d un r sident n cessitant un traitement co teux 4 me p riode 1 175 758 correspondant 91 demandes les motifs les plus souvent voqu s tait l admission d un r sident n cessitant un traitement co teux eS Comit national de suivi de l exp rimentation des m dicaments dans les EHPAD 14 novembre 2011 CNSA Bilan financier EHPAD entre 25 et 80 places EHPAD entre 81 et 120 places EHPAD sup rieur 120 places nb d tablissements capacit moyenne GMP moyen PMP moyen nb de TG nb de TP nb d EHPAD sous tarication dominic nb d EHPAD sans GMP ni PMP nb d tablissements capacit moyenne GMP moyen PMP moyen nb de TG nb de TP nb d EHPAD sous tarication dominic nb d EHPAD sans GMP ni PMP nb d tablissements capacit moyenne GMP moyen PMP moyen nb de TG nb de TP nb d EHPAD sous tarication dominic nb d EHPAD sans GMP ni PMP Comit national de suivi de l exp rimentation des m dicaments dans les EHPAD 14 novembre 2011 CNSA Principaux constats Une majorit d tablissement
132. la responsabilit de veiller ce que l valuation de la premi re phase d exp rimentations 2010 soit r alis e partir de donn es quantitatives disponibles de lancer et suivre la seconde phase d exp rimentations Elle devra permettre de mesurer plus finement l impact sur les tablissements exp rimentateurs et leurs r sidents du passage une forfaitisation des d penses de m dicaments en termes de sant publique d efficience m dico conomique de gestion des cr dits par les tablissements de relation avec les professionnels lib raux intervenant en leur sein d examiner et d objectiver le cas ch ant un possible effet de s lection des r sidents l entr e li la r int gration des m dicaments dans les tarifs soins de formuler des pr conisations sur les modalit s de recueil des donn es de prescriptions de m dicaments dans le cadre de la g n ralisation l ensemble des EHPAD concernant la gestion int gr e dans les forfaits soins des m dicaments Les travaux devront s appuyer sur les diff rentes configurations d EHPAD rencontr es EHPAD participant l exp rimentation actuelle et souhaitant poursuivre cette exp rimentation EHPAD disposant d une pharmacie usage int rieur PUI dans le cadre de l exp rimentation du groupement de coop ration sociale et m dico sociale GCSMS pr vue par l article 82 de la loi de financement de la s curit sociale pour 2011 ou de groupem
133. les individualis es dans l tude La seule diff rence concerne les antid presseurs nettement moins prescrits dans le groupe avec PUI La diff rence apparente sur la ligne anti Alzheimer n est pas r ellement significative le ratio de 0 6 figurant dans la colonne du groupe avec PUI est un ratio par patient diagnostiqu Alzheimer alors qu environ une moiti des patients diagnostiqu s ne consomme pas de m dicaments anti Alzheimer Pour des populations difficiles comparer avec un niveau global de d pendance plus lev dans le groupe des tablissements avec PUI on trouve les m mes quotit s de mol cules consomm es dans les deux groupes l exception d une moindre prescription d antid presseurs dans les EHPAD avec PUI L analyse des co ts fait sans surprise apparaitre des co ts tr s inf rieurs dans les tablissements avec PUI avec un co t de 2 3 euros par jour et par r sident P Il s agit bien du GMP qui n est pas n cessairement corr l au volume des consommations de m dicaments IGAS RAPPORT N RM2012 144P 25 136 A ce co t il conviendrait d ajouter les charges de fonctionnement y compris amortissement de la PUI estim s en 2005 1 07 euros par jour et par r sident conclusions du groupe de travail sur la prise en charge des m dicaments dans les maisons de retraite m dicalis es mars 2005 Pierre DELOMENIE Marie FONTANEL LASALLE IGAS et plus vraisemblablement aujourd hui de l ordre de
134. let Il A compter du 1er juillet 2013 l article L 314 8 du code de l action sociale et des familles est ainsi modifi 1 les septi me huiti me neuvi me et onzi me alin as sont supprim s 2 Le dixi me alin a devenu septi me est remplac par l alin a suivant Dans les tablissements et services mentionn s au de l article L 313 12 du pr sent code les prestations de soins mentionn es au 1 de l article L 314 2 comprennent l achat la fourniture la prise en charge et l utilisation des dispositifs m dicaux produits et prestations mentionn s l article L 165 1 du code de la s curit sociale ou pour les tablissements et services qui ne disposent pas de pharmacie usage int rieur ou qui ne partagent pas la pharmacie usage int rieur d un groupement de coop ration sanitaire de certains d entre eux dont la liste est fix e par arr t 3 Il est ins r un huiti me alin a ainsi r dig L achat la fourniture la prise en charge et l utilisation des m dicaments inscrits sur la liste des sp cialit s pharmaceutiques remboursables aux assur s sociaux pr vue au premier alin a de l article L 162 17 du code de la s curit sociale et dispens s aux assur s h berg s dans les tablissements mentionn s au 6 du I de l article L 312 1 du pr sent code sont prises en charge dans les conditions de droit commun pr vues par la section 4 du chapitre II du titre VI du livre ler du code de
135. llon miroir Alzhel mer Non Oui Non Oui Neuro Anticholine leptiques st rasique s et ou m mantine 0 22 0 04 0 28 0 55 0 16 0 02 0 18 0 52 Hypno Autres Toutes tiques classes classes th rapeu th rapeutiques i tiques 0 28 5 09 7 83 0 22 4 17 7 09 0 23 4 86 7 06 0 17 3 65 6 03 Source CNAMTS tude sur l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD 2011 12 Tableau 20 Nombre moyen de mol cules prises par consommant et par grandes classes th rapeutiques Echantillon echantillon experimentateurs echantillon experimentateurs echantillon miroir echantillon miroir Echantillon Echantillon exp rimentateurs Echantillon exp rimentateurs echantillon miroir echantillon miroir des FHPAD 2011 12 18 T le tableau Alzhei mer Non Oui Non Oui Alzheim Effectif Diur Antihyper Anxio or des tiques tenseurs lytiquos r sidents Non 8109 0 40 0 99 0 42 Oui 4719 0 27 0 76 0 39 Non 9113 0 08 1 03 0 36 Oui 5597 0 06 0 72 0 37 Neuro Anticholine Hypno Autres leptiques st rasiques tiques classes etou th rapeu m mantine tiques 0 23 0 04 0 28 5 15 0 28 0 55 0 22 4 20 0 18 0 02 0 24 5 21 0 19 0 55 0 18 3 90 Antid presseurs 0 44 0 49 0 43 0 47 Toutes classes th rapeu tiques 7 93 7 14 7 56 6 45 s agit des m dicaments appartenant une classe th rapeutique diff rente de celles cit es e
136. lon 6 Figure 21 Nombre mayen de mot cules consomm es par r sidents par grande classe th rapeutique 18 figure 22 Nombre moyen de mol cules consomm es par r sident consonant Lieu rennen nna 19 figure 23 Nombre moyen de mol cules cansomm es par r sident de l chantillon mirair seton le sexe 20 figure 24 Nombre moyen de mol cules totales arises par r sident de l chantillon miroir en fonction de l ge 22 Figure 25 Nombre moyen de mol cules prises par r sident de f chantllan mirolr par classes th rapeutiques en fonction de l age ies isd indice Sess ici tn Power ei but veal sedan av E vu rie ree gev auro a ve vid e vau au va ad car el Exp rimentation r trm geation des m dicaments dans le fofa soins des tHPAD CNABITS 34 FIAT SUAM EA NE E E SP PE RO ed NS CRE Figure 26 Part des r sidents Alzheimer dans l chantillon exp rimentateurs users 23 Figure 27 Part des r sidents atteints de fa maladie Alzheimer dans l chantllion miroir soc 23 Figure 28 Part de r sident atteint de la maladie d Alzhelmer et maladies apparent es dans l chantillon miroir par ClASSE BAGO rensneasccrssaassnssesssnasesseansaassanstesnsrasireseenssensseacionsccntseccneccnsaeecenseedstecatesseastesatnsareastssateasonssionrs 24 Figure 29 Consommation d antlcholinest rasiques et ou m mantine par fa population Alzheimer de f chantillon exp rimentateur ecccesscesercecssseccsccecceeceececeteeet
137. m me territoire de sant ce point est particuli rement important en termes de qualit de s curit et d adaptabilit des services rendus maturit du partenariat entre les constituants du groupement habitudes de travail en commun partenariats sur des objets autres que la PUL 140 Le suivi de l exp rience de gestion d une PUI par un GCSMS en cours de d marrage Rouen permettra sans doute de pr ciser la doctrine par rapport ces processus de mutualisation 3 6 Eclairer le d bat sur les risques de sur m dication des personnes g es 141 On ne peut qu tre frapp alors que la prise de conscience des risques li s l iatrog nie hospitali re et aux maladies nosocomiales remonte une vingtaine d ann es et au moment o le d bat sur le m dicament prend un tour plus m diatique du retard pris en mati re de risque m dicamenteux dans les EHPAD 142 Les r sidents en maison de retraite sont des personnes fragiles et peu autonomes des usagers captifs La demande des personnes les attentes des familles et du personnel l insuffisance des ressources denursing susceptibles de prendre en charge un traitement non m dicamenteux des troubles du comportement tous ces facteurs se conjuguent pour exercer une pression en faveur d une m dication substantielle Evaluation des m dicaments prescrits en EHPAD avec PUI Deloitte janvier 2009 143 144 145 146 IGAS RAPPORT N
138. ments de l chantillon miroir La diff rence est g n ralement de l paisseur du trait statistiquement peu significative sauf pour les neuroleptiques Une consommation globale tous m dicaments confondus sup rieure dans le groupe des exp rimentateurs toutes classes th rapeutiques confondues donc largement au del des mol cules identifi es dans le tableau ci dessus le nombre de mol cule par r sident est de 7 56 dans le groupe des exp rimentateurs et de 6 67 dans l chantillon miroir Une d pense moyenne sup rieure dans les tablissements participant l exp rimentation Les analyses comparatives font apparaitre des co ts plus lev s pour le groupe des exp rimentateurs que pour l chantillon miroir co t mensuel de 148 euros par r sident dans le groupe des exp rimentateurs 4 93 euros jour contre 137 dans l chantillon miroir 4 57 euros jour co t mensuel de 150 par consommant tous consommateurs de tous m dicaments pour le groupe des exp rimentateurs soit 5 euros jour contre 146 dans l chantillon miroir soit 4 87 euros jour Les co ts de l chantillon CNAMTS ont t saisis partir du co t des ordonnances du mois coul les co ts du groupe des exp rimentateurs ont t calcul s partir des r ponses au questionnaire dans lequel on demandait aux tablissements leurs d penses du mois coul comme le sp cifient tant la circulaire du 16 novembre 201 1que la notice d emploi
139. n es que la r daction et la diffusion de ce rapport ne peuvent attendre Il est a priori peu probable que d ventuelles variations saisonni res jouent diff remment sur les deux chantillons 64 Cette premi re vague porte sur 15 747 r sidents dans 300 tablissements pour l chantillon miroir et sur 12 972 r sidents pour 172 EHPAD exp rimentateurs 65 Les synth ses pr sent es au comit de suivi figurent en annexes 4 et 6 du pr sent rapport On peut en tirer quelques grandes lignes de conclusions 66 Des consommations de m dicaments peu pr s comparables pour les cat gories de mol cules identifi es Tableau 1 Nombre moyen de mol cules consomm es par r sident et par grandes classes th rapeutiques Diur tiques Anfi Anxiolytiques Ant Mego Hypnotiques Ant d hypertenseurs 794 d presseurs leptiques YP0 4 Alzh Source CNAMTS DSS 10 Consomm es est interpr ter compte tenu des biais m thodologiques voqu s ci dessus remarque valable pour tous les usages ult rieurs de ce mot dans cette partie du rapport 11 3 E 2 G j Anti Alzheimer anticholinest rasiques et ou m mantine 67 68 69 70 71 72 73 74 75 16 IGAS RAPPORT N RM2012 144P A part un cart inexplicable et peu plausible sur les diur tiques le nombre par patient est quivalent ou l g rement sup rieur dans les tablissements exp rimentateurs par rapport aux tablisse
140. n ralisation Par ailleurs la forfaitisation de la r mun ration du pharmacien r f rent l aussi une incitation l gitime dans le cadre d une exp rimentation n a pas t favorable un suivi fin de cet aspect tr s important du projet Au total on peut raisonnablement penser qu un renouvellement de l exp rimentation conditions inchang es nous apporterait peut tre plus de donn es plus ou moins probantes mais n apporterait pas de r ponse univoque aux questions que pose une hypoth se de g n ralisation en termes d conomies pour la collectivit d avantages pour l ad quation et l efficience des soins comme en termes de risques pour la population accueillie 2 3 Une formule optionnelle de tarif global incluant les m dicaments est envisageable sous certaines conditions d efficience Le souci de capitalisation et d essaimage de bonnes pratiques pose la question d une option compl mentaire d int gration des m dicaments dans la dotation de soins pour les tablissements sous tarif global r unissant un certain nombre de conditions d efficience Aux termes de l article R 314 167 du code de la famille et de l action sociale les EHPAD peuvent exercer l option d un tarif global int grant dans la dotation soins de l tablissement les honoraires des g n ralistes des auxiliaires m dicaux les frais de biologie et radiologie courante Cette piste supposerait la r ouverture de l option en faveur du tarif global gel e
141. n amont dans s agit des m dicaments appartenant une classe th rapeutique diff rente de celles cit es en amont dans le tableau Exp rimentation r int gration des m dicaments dans te forfait soins des EHPAD CNAMTS 26 IV CONSOMMATION ET CARACTERISTIQUES DES EHPAD a Consommation selon le PMP el le GMP chantillon CNAMTS Figure 31 Nombre mayen de mol cules totales prises par les r sidents des EHPAD de l chantillon miroir selon le PMP Ada im y ipm 3 A E LI at AJ L e 35 P lu on e v r gt Ve 2m L re i i at e hy 5 sa 4 pe aak ov L Um 4h 4 s n X Li L ee L w ne w m Source CNAMTS tude sur l exp rimentatlon de la r int gration des m dicaments dans le forfait solns des EHPAD 2011 12 Figure 32 Nombre moyen de mol cules totales prises par les r sidents des EHPAD de l chantillon miroir selon le GMP BST Ii ger Sr es a m m w LLLI LELI aer m mme Source CNAMTS tude sur exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le forfait soins des FHPAD 2011 12 Exp rimentation t int gration des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD CNAMTS 27 V ANALYSE DE COUT a SELON L ECHANTILLON Tableau 21 D pense moyenne mensuelle de m dicament par r sident et par consommant selon l chantillon Echantillon Echantillon des exp rimentateurs Echantillon miroir Tous E
142. n de l exp rience en reportant le terme de l exp rimentation au premier janvier 2013 article 82 de la loi de financement de la s curit sociale pour 2011 Il est noter que les difficult s relatives aux lacunes du syst me d information notamment en mati re de d pense de m dicaments pour les r sidents en EHPAD hors exp rimentation se sont fortement att nu es depuis 2010 et que la CNAMTS dispose aujourd hui des moyens de conna tre les prescriptions de m dicaments aux r sidents de ces tablissements C est dans ce contexte que les ministres en charge de la coh sion sociale de la sant et du budget ont demand l IGAS une mission d appui au pilotage d une seconde phase de l exp rimentation apr s plusieurs mois de d sh rence avec des modalit s de suivi qui devaient tre nettement all g es Conform ment la lettre de mission jointe au pr sent rapport l IGAS avec le concours de la CNAMTS et des administrations et institutions concern es a pilot trois types d tudes qui seront pr sent es de fa on plus d taill e dans le corps du rapport et dont les principaux r sultats figurent en annexe l exploitation par la direction de la s curit sociale DSS d un questionnaire adress aux tablissements exp rimentateurs centr sur les prescriptions et notamment sur un certain nombre de mol cules identifi es comme sensibles selon des modalit s nettement simplifi es par rapport aux questionnements de l
143. n miroir note CNAMTS Annexe 6 Etude comparative de la CNAMTS sur les consommations observ es dans l chantillon miroir Annexe 7 Convention type EHPAD pharmacies d officine Annexe 8 Etude SYNPREFH sur les consommations relev es dans un groupe d tablissements avec PUI IGAS RAPPORT N RM2012 144P 35 Annexe 1 Bilan financier r alis par la CNSA analyse des dotations compl mentaires accord es CNSA Caisse nationale de solidarit pour l autonomie L experimentation de la reintegration des medicaments dans les budgets soins des EHPAD Bilan financier Comit national de suivi de l exp rimentation des m dicaments dans les EHPAD 14 novembre 2011 CNSA Le cadre r glementaire de l exp rimentation m dicaments Le r le de la CNSA Les modalit s de versements aux tablissements des dotations sp cifiques Bilan financier de la 1e phase de l exp rimentation Comit national de suivi de l exp rimentation des m dicaments dans les EHPAD 14 novembre 2011 CNSA L article 64 de la loi de financement de la s curit sociale pour 2009 LFSS 2009 Les circulaires DGAS DSS CNSA du 06 ao t 2009 et du 10 novembre 2009 relative l application de l article 64 de la LFSS 2009 E Comit national de suivi de l exp rimentation des m dicaments dans les EHPAD 14 novembre 2011 CNSA Gestion de l enveloppe nationale m
144. n tarifaire dite globale pour le financement des EHPAD rapport IGAS septembre 2011 de Nathalie DESTAIS Vincent RUOL et Michel THIERRY 99 100 101 102 103 104 20 IGAS RAPPORT N RM2012 144P Quelques tablissements ont m me les moyens informatiques d un suivi fin du co t des ordonnances ainsi un tablissement de la r gion Centre qui estime en d cembre 2011 le co t d une ordonnance patient 115 euros par mois note que 53 r sidents sur 236 d passent 600 de la moyenne plus de 690 euros par mois 20 d passant 11 fois la moyenne plus de 1 380 euros par mois 3 LES MOYENS D UNE MEILLEURE MAITRISE DU RISQUE MEDICAMENT 3 1 La p dagogie de la gestion du risque Des actions de gestion du risque sont mises en uvre depuis 2009 2010 par les Agences r gionales de sant et l assurance maladie avec un d veloppement progressif notamment partir de 2011 des actions relatives la pr vention de l iatrog nie m dicamenteuse chez les personnes g es Ces actions prennent des formes diverses actions de sensibilisation autour des prescriptions de neuroleptiques de vasodilatateurs et de benzodiaz pines information des tablissements et des prescripteurs forums et r unions r gionales sous l gide de l ARS visite des d l gu s de l assurance maladie ou DAM dans les EHPAD formations au traitement non pharmacologique des troubles du comportement de la maladie d ALZHEIMER e
145. ne laisse que quelques jours aux directions des EHPAD concern s et aux pharmaciens r f rents engag s dans une relation contractuelle avec eux pour r organiser compl tement leurs modalit s de fonctionnement Une transition d un an est pr conis e compter du premier janvier 2013 pour mieux coincider avec les exercices civils et budg taires Sur un plan technique une transition de trois six mois compter du premier janvier 2013 pourrait para tre suffisante pour r organiser les circuits de financement au sein des EHPAD et de la branche maladie mais un peu juste pour capitaliser les l ments de bonne pratiques qu a facilit s l exp rimentation et red finir le r gime des relations avec les officines Cette transition devrait permettre aux EHPHAD qui avaient accept la charge de participer cette exp rience de se r organiser et de choisir pour 2014 entre un retour au statu quo ant rieur une r orientation vers l exp rimentation de l article 67 de la loi de financement de la s curit sociale pour 2012 ou l exercice ventuel d une option telle que pr sent e au paragraphe suivant P Cette p riode de transition servira pr ciser et d velopper des orientations de politique publique en mati re de maitrise des risques sur le m dicament en EHPAD orientations qu il conviendrait de rendre publiques d s le d but de l ann e prochaine en m me temps ou peu pr s qu on annonce la fin de l exp rimentation Si la
146. nels de sant et ne sont pas p rennes Pour mettre en uvre cette r forme plusieurs formes d exercice sont envisageables 1 Les structures pluriprofessionnelles maisons et centres de sant apparaissent comme des acteurs essentiels de ces volutions pour plusieurs raisons elles facilitent la coordination autour du patient en r unissant diff rents professionnels ce qui permet de simplifier et d optimiser le parcours de soins du patient elles peuvent mettre en uvre des activit s innovantes qui am lioreront la qualit et l efficience des soins de proximit pr vention ducation th rapeutique suivi sp cifique des cas complexes elles constituent par leur attractivit pour les jeunes dipl m s une r ponse int ressante aux probl mes des zones fragiles en mati re de d mographie m dicale De plus elles offrent des possibilit s de d l gation d activit coop ration qui lib rent un temps m dical pr cieux dans ces territoires Elles peuvent enfin constituer un lieu d accueil pour les stagiaires en m decine g n rale et attirer ainsi de futurs m decins 2 Au del de ces regroupements dont le fonctionnement est formalis par un projet de sant et l existence d une structure juridique identifi e association GIE SISA des quipes pluriprofessionnelles plus informelles notamment m decin infirmi re ou m decininfirmi re pharmacien sont galement susceptibles de mener des actions coordonn es autour
147. nn es relatives aux traitements 12 004 10 00 8 00 7 6 00 4 00 2 00 0 00 2 19 3 4 11 1 18 20 24 14 15 16 13 29 30 10 5 2622 7 6 2321 17 12 25 27 8 9 28 Nombre moyen de mol cules prescrites par r sident IBI Nombre moyen de mol cules prescrites par r sident consommateur YNPREFH Etude IGAS 7 56 Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger E s 3 Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD R partition du nombre de mol cules prescrites par patient R partition des consommations Patients consommant entre 0 et5 Patients consommant entre 6 et 10 Patients consommant entre 11 et 15 Patients consommant plus de 15 mol cules mol cules mol cules mol culesentre 11 et 15 mol cules SYNPREFH Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Psychotropes 4 5 et plus s e SYNPREFH Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger M Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Diur tiques 1 2 Plus de 2 1 2 1 0 0 4 0 2 4 8 28 2024 19 15 11 21 2 17 14 9 30 1 3 29 10 25 16 13 22 7 26 5 27 23 18 12 e Nombre moyen de diur tiques prescr
148. nncestinenann renrenmnenetensresssese R alisation pratique resserre Mocdaiit s de recueil de l information Modalit s de recuell d information des r sidents de l chantillon des exp rimentateurs d Pr paration des donn es l analyse ui tnnt tnm irme in tnn tren Pr paration des donn es de l chantillon des exp rimentaleufs un Pr paration des donn es de l chantillon des EHPAD miroir issus EL Biais m thodologique et port e des r sultats esses sesenta tnm Deuxi me partle Description de ia population et camparabilit des chantlfions pour le premier relev s L Capacit d accueii PMP et GMP euenire a Capacit d accueil usen nennen eene tta risate sa tbe ti natis naaasar rantaa IL Statut juridique et optlon tarifaire sae essai ener nnnm nnnm rmm amp Statut juridirte usen nnnm nnm b Optiontarifaire ecessesensesens IV R partitlon g ographique uiae esse isa rn reta n tnmen nne neminem nennen a R partition r gionale des EHPAO et des r sidents nine b H partitlon d partementale des EHPAD et des r sidents ss V R partition par classe d ge et par Sexe seeene a Classe d ge B VSBRQ T EEEE A EEE cans esc AER IRAM ai ape Dna add RR ER ERR RAT N ie ttes tra enr SES Troisi me partie Analyse descriptive et comparative du premier relev nn Modalit s dc recueil d information des r sidenis des FHPAD de l chantillon miroir seer
149. ntation des m dicaments dans les EHPAD 14 novembre 2011 CNSA Chaque demande est trait e par l ARS L tablissement doit justifier ces d penses suppl mentaires en fournissant une facture synth tique des d penses engag es au cours de la p riode consid r e L ARS valide ces demandes et transmets un r capitulatif de l ensemble des demandes des EHPAD implant s sur son territoire la CNSA La CNSA abonde les enveloppes r gionales due concurrence des montants demand s I Comit national de suivi de l exp rimentation des m dicaments dans les EHPAD 14 novembre 2011 CNSA Montant global d l gu aux ARS au 19 septembre 2011 36 16M Analyse r alis e sur 265 EHPAD implant s dans 21 r gions hors DOM II s agit du nombre d tablissements qui ont particip s l exp rimentation pendant au moins un an Caract ristiques de l chantillon Capacit 20 930 places GMP 694 PMP 173 Montant d l gu au d but de l exp rimentation 32 6M Montant global des r valuations p riode d un an et demi 4 8M soit 14 de d passement global par rapport aux dotations initialement fix es ee ee eee Comit national de suivi de l exp rimentation des m dicaments dans les EHPAD 14 novembre 2011 CNSA 1 re p riode 925 628 correspondant 130 demandes li es en majorit une dotation initiale sous valu e au d part de
150. obal de ces traitements on reux sur le dernier mois coul Pour pouvoir tablir des comparaisons la CNAMTS constitu un chantillon miroir de 300 tablissements comparable dans sa structuration au groupe des exp rimentateurs m mes proportions d tablissements d une capacit inf rieure ou gale 80 places et d une capacit sup rieure 80 l int rieur de ces deux cat gories m me r partition autour d un seuil de GMP gal 713 Le crit re de statut du gestionnaire public priv commercial priv but non lucratif ne pouvait tre finement appliqu chacune des strates mais a t mis en uvre globalement sur l ensemble de l chantillon L enqu te a vis par voie de requ tes sur les prescriptions d livr es aux r sidents r gime g n ral de l chantillon miroir identifier le nombre de mol cules prescrites selon la m me cat gorisation que ci dessus et le co t des prescriptions Les diff rences de saisie entre les deux syst mes posaient des probl mes m thodologiques l enqu te exp rimentateurs saisit les m dicaments d livr s au patient l enqu te CNAMTS saisit des m dicaments prescrits partir de la liquidation des ordonnances Le d nombrement des mol cules s appuie donc sur des sources de natures diff rentes Il s appuie sur des donn es de liquidation pour l chantillon miroir et sur des donn es d claratives pour les EHPAD exp rimentateurs Pour neutraliser ou
151. ogr s sensibles dans les bonnes pratiques de PDA pr paration des doses administrer des efforts de formation et d information aupr s des personnels Il est du reste notable que malgr les s rieux flottements connus en 2011 conclusions d favorables d une pr c dente mission de l IGAS la poursuite de l exp rimentation interruption pendant un semestre des versements de dotations CNSA la quasi totalit des tablissements volontaires 265 sur 276 soient rest s dans l exp rimentation Il y a eu au total peu de retraits les plus r cents tant motiv s par la difficult avoir une influence sensible et durable sur les prescripteurs Les directeurs ou directrices rencontr s souhaitent quelque soit la d cision prise sur la g n ralisation poursuivre dans la m me voie ou b n ficier d une p riode de transition suffisante pour consolider ce qu ils estiment tre les acquis de cette exp rience Les critiques exprim es portent sur la lourdeur de l investissement organisationnel pour de petites structures et le caract re chronophage des r ponses aux questionnaires la quasi inexistence d un suivi sur les enjeux de fond pr vention des risque iatrog nes PDA sensibilisation des prescripteurs aussi bien au plan national qu au plan r gional ou local cette carence renvoie aux modalit s de pilotage national clat es du m dico social et une certaine indisponibilit des ARS alors en voie d organ
152. ompter sur votre diligence pour la relance et la bonne suite de ce dossier important et nous vous invitons nous saisir de toute difficult rencontr e dans sa mise en uvre La directrice g n rale de la coh sion sociale Le directeur de la s curit sociale Sabine FOURCADE Dominique LIBAULT Le directeur de la CNSA Le Directeur g n ral de la CNAMTS Luc ALLAIRE Fr d ric VAN ROEKEGHEM IGAS RAPPORT N RM2012 144P 55 S le nombre de r sidents indiqu ic et diff rent du nombre de lignes renseign e plus bas un message d erreur apparait et vous invite compl ter ies donn es du tableau cdesous D pense inciuant la r mun ration du pharmacien r f rent Le dernier mots cout ex le mors de d cembre 2011 pour l enqu te du LS janvier 2012 mai 2012 pour l enqu te du 15 jun 2012 L affirmation du caract re co teux d un irstemert ext siete votre re appreciation Y compris ies Gurdtiques utilis s en tart qu ant ypertenceusrs A pet donc y avoir double compte avec la colonne en tant qu artitypertemeirs pr c dente 2 Donn es relatives chaque r sident au regard des traitements en vigueur a la dat de l enqu te Chote oui non dans Renseigner autert de lignes que de r sidents Pour 1 m dicament association ee ie co ST SEE OO BER RETE OR ee cert Nombre d antid presseurs Enqu te EHPAD 2011 2012 xs r ponse EHPAD 56 IGAS RAPPORT N RM2012 144P Enqu te EHPAD
153. on II Dispositions applicables au pharmacien r f rent Article 14 Le pharmacien r f rent de l tablissement tel que d fini l article L 5126 6 1 du code de la sant publique est inscrit l ordre des pharmaciens Il peut tre diff rent de celui qui approvisionne l tablissement Ses coordonn es sont transmises par le repr sentant l gal de l tablissement au x pharmacien s signataire s de la pr sente convention Article 15 Le repr sentant l gal de l tablissement fait participer le pharmacien r f rent avec les m decins traitants l laboration par le m decin coordonnateur en d nomination commune DC de la liste des m dicaments utiliser pr f rentiellement pour chaque classe pharmacoth rapeutique en coh rence avec le projet de soins de l tablissement et dans le respect de l article L 162 2 1 du code de la s curit sociale Cette liste devra tre r vis e au minimum une fois par an de la liste des m dicaments pour soins urgents pr vue l article L 5126 6 du CSP ainsi qu leur gestion Article 16 Le repr sentant l gal de l tablissement et le m decin coordonnateur s assurent que l quipe soignante intervenant au sein de l tablissement respecte les consignes labor es par le pharmacien r f rent Les consignes labor es par le pharmacien r f rent en accord avec le repr sentant l gal de l tablissement et le m decin coordonnateur portent sur l ensemble du cir
154. on d hypnotique en cours le 15 01 2012 Figure 20 Effectif de r sidents selon le nombre total de mol cules consomm es et l chantillon n I io the Iar f f 1 n E STATE TS SOU 0 1914 16 18 17418 189096022274 8E 4123 24 X FO 3 10 E T2124 I5 16 17 798 1272 31 2222 IN RSIS Fatal bccn tt lm ner Venite 1 a ror 3 LI z Source CNAMTS lude sur exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le forfatt solns des fHPAD 2011 12 Lyp rimentation r int gration des m dicaments dans le forfalt salns des EHPAD CNAMTS 16 Le nombre des non consommants est certainement surestim dans l chantillon miroir mals provient de la m thode Une v rification a t faite ces r sidents ont t pour la plupart rembours s pour des soins de ville et des m dicaments les ann es pr c dentes 2010 et 2011 Pour ces raisons les r sultats pr sentent les donn es pour l ensemble des r sidents ainsi que pour les seuls consommants ll QUANTITE DE MOLECULES CONSOMMEES a QUANTITE MOYENNE DE MOLECULES CONSOMMEES Sur l ensemble de la population tudi e Tableau 10 Nombre moyen de mol cules consomm es par r sidents et par grande classe th rapeutique Echantillon Effectif des Diur tiques Anti Anxiolytiques Anti r sidents hypertenseurs d presseurs Echantillon des EHPAD exp rimentateurs 12971 0 35 0 89 0 41 0 45 Echantillon des EH
155. on type entre EHPAD et pharmacies d officine d terminer des crit res de bon usage des PUI au sein des EHPAD crit res de faisabilit d efficience et de bonne insertion dans le tissu sanitaire local en faciliter le d veloppement sur la base d approches mutualis es sur un territoire de proximit sortir de la relative opacit qui caract rise le d bat sur la m dication des personnes h berg es en EHPAD IGAS RAPPORT N RM2012 144P SYNEHBESE DER Re eee RE PE ERA 3 INTRODUCTION Ret 7 RAPPORTS sn nee en ere dim 9 1 UN CONSTAT PEU CONCLUANT EN DEPIT DE LA DIFFUSION DE MEILLEURES PRATIQUES 9 1 1 Une exp rimentation appr ci e par les EHPAD qui s y sont engag s 9 1 2 Un risque de rationnement qui ne s est pas concr tis eese 10 1 3 Le d veloppement de bonnes pratiques et la recherche d innovations usse 11 1 3 1 Des progr s vers une gestion plus int gr e de la chaine du m dicament et une meilleure connaissance des prescriptions eese neret 11 1 3 2 Des gains de temps infirmier dans les tablissements o la PDA est r alis e par l officme a ate tete mene duse nine be Que dedit 11 1 3 3 Des conomies r alis es par rapport aux d penses budg t es 11 1 3 4 Un atout pour une organisation des soins totalement int gr e 12 1 3 5 Le cas particulier du projet de ph
156. onsommants maladies de OS 65 69 281 262 16 70 74 673 631 23 15 79 1 320 1250 35 Echantillon des EHPAD 80 84 2 756 2601 44 miroir 85 89 4 503 4191 44 90 94 4 240 3945 38 95 99 1 474 1371 30 100 et 500 459 23 Source CNAMTS tude sur l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD 2011 12 Figure 28 Part de r sident atteint de la maladie d Alzheimer et maladies apparent es dans l chantillon miroir par classe d ge 5096 MAE d _ on 35 a 25 2096 1596 1096 5 096 arts P j LU I 65 69 70 74 75 73 80 84 85 89 90 94 95 99 100et Part d Alzheimer et maladies apparent es Source CNAMTS lude sur lexp rimentalion de la r int gration des m dicaments dons le forfait soins des EHPAD 2011 12 Exp rimentation r int gration des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD CNAMTS 24 b ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTEES ET CONSOMMATION LE MEDICAMENT AN TTI ALZHEIMER Tableau 18 Part des r sidents Alzheimer qui prennent un m dicament Anti Alzheimer Echantillon Consommation Effactif Part d anticholinest rasiques dos et ou m mantine r sidents Alzheimer de l echantillon experimentateur adi 2292 A89 Alzheimer de l echantillon experimentateur non 2462 5296 Alzheimer de l echantillon miroir oui 2698 45 Alzheimer de l echantillon miroir non 3208 55 Source
157. our la r alisation de cette t che chronophage Par cons quent les pharmaciens ayant r alis les PDA en contrepartie de la dispensation des m dicaments leurs patients ont in vitablement pris leur charge le co t du temps n cessaire leur laboration A l heure o la convention nationale pharmaceutique modifie les bases de la r mun ration des pharmaciens en y int grant la r tribution de nouvelles missions il est logique que la PDA soit r mun r e sur ce fondement et sa juste valeur La F d ration consid re que la fixation d une r mun ration du pharmacien pour la r alisation de la PDA constitue un pr alable indispensable la publication du d cret pr voyant la faisabilit de cet acte dans certaines conditions Par cons quent et tant que les changes visant obtenir la fixation d un code acte par exemple pour cette t che n auront pas abouti favorablement pour la profession celle ci r it rera la demande express ment formul e plusieurs reprises aupr s du minist re visant sursoir la publication du d cret relatif la pr paration des doses administrer del arr t portant sur les bonnes pratiques de r alisation des PDA ainsi que de celui portant sur la convention type EHPAD Officines dans la mesure o cette derni re pr voit lesdites PDA 2 Une g n ralisation inappropri e 1 Vous pr conisez la fin de l exp rimentation pr conisation que
158. our les 14 tablissements de 120 places et plus La souplesse de ce m canisme a permis de prendre en compte des traitements couteux chimioth rapies traitement de la d g n rescence maculaire li e l ge ou des prescriptions couramment jug es on reuses telles que l EPO rythropoi tine Il n y a pas eu de ce fait d viction de patients pour des raisons tenant la chert des m dicaments du moins pas sur une chelle significative Mission pr paratoire l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD ao t 2009 34 35 36 37 38 39 40 41 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 11 73 Le d veloppement de bonnes pratiques et la recherche d innovations Un certain nombre de pratiques int ressantes li es l exp rimentation ont pu tre rep r es sur le terrain elles correspondent largement aux principaux motifs de satisfaction ou d int r t exprim s par les exp rimentateurs Une rapide revue de ces pratiques ne pr tend aucune port e g n rale les investigations et contacts de terrain tant rest s tr s limit s et concentr s sur des tablissements plus importants que la moyenne du groupe exp rimental mais elle plaide pour une capitalisation ou une extension des aspects positifs de l exp rimentation comme le sugg rait d j le rapport de l IGAS sur la premi re phase d exp rimentation 1 3 1 Des progr s vers une gestion
159. pad exp rimentateurs 3 Certains m dicaments peuvent tre d livr s et faire l objet d un traitement le jour du relev avant d avoir t rembours s Avant le remboursement le m dicament n apparait pas dans la base de donn es de la CNAMTS De m me les m dicaments faisant l objet d un traitement en cours le jour du relev mais ayant t d livr avant la p riode de d livrance pr vue ne seront pas pris en compte Cela implique un risque de sous valuation du d nombrement des mol cules de l chantillon miroir 4 Seules les consommations des r sidents affili es au r gime du r seau ramage essentiellement le r gime g n ral pourront tre prises en compte dans les analyses de l chantillon miroir car le d ploiement du dispositif de recensement des r sidents en ehpad ne concerne dans un premier temps que ces affili s 5 Le dispositif de recensement des r sidents en ehpad ne permettant pas de rep rer les r sidents au 15 janvier 2012 les analyses porteront sur les r sidents de mai date de r cup ration des r sidents pour l analyse en faisant l hypoth se qu ils taient d j pr sents dans l ehpad depuis le 15 d cembre 2011 le 15 octobre 2011 pour les grands conditionnements 6 Les patients atteints de la maladie d Alzheimer sont rep r s pour l chantillon miroir par leur enregistrement en ALD15 Or cet enregistrement n est pas syst matique Cela implique un risque de sous d nombrement des patient
160. par s l chantillon des CHPAD sans PUI d j constitu dit chantillon des exp rimentateurs ayant particip la premi re phase dont les dotations soins int grent les d penses de m dicaments Un chantillon de r f rence dit chantillon miroir constitu d Fl PAD sans PUI dont les d penses de m dicaments sont rembours es titre Individuel aux r sidents et donc financ es dans te cadre de l objectif de d penses soins de ville Un chantillon constitu d FIIPAD disposant d une PUL ll METHODOLOGIE ECHANTILLON DES EIPAD RXPRRIMENTATEURS Au d part l chantillon des exp rimentateurs tait constitu de 274 EHPAD volontaires mais 18 ont souhait se retirer de l tude Ainsi 256 EHPAD ont t malntenus dans cet chantillon Parmi ceux l 164 ont renvoy le questionnaire pour le premier relev celui du 15 janvier 2012 Le taux de participation des EHPAD par rapport aux 274 pr vus initialement est donc de 60 Les analyses pr sent es dans ce document pour le premier relev de l chantillon des exp rimentataurs sont bas es sur les r ponses de ces 164 tablissements b CONSTRUCTION DE L ECHANTILLON MIROIR Mod le th orique Pour les besoins de l tude l chantillon miroir devait tre repr sentatif des EHPAD exp rimentaleurs Le comil national de suivi a d fini 3 crit res de rapr sentativit la capacit d accueil le PMP Pathos Moyer Pond r et l GMP Gir Moy
161. patient Enfin d un point de vue conomique une telle g n ralisation ne pourrait aboutir qu la mort conomique des officines d j confront es depuis plusieurs ann es des difficult s de tr soreries importantes pharmacies nombreuses en zone rurale notamment dispenser les m dicaments leurs patients r sidant en EHPAD mais aussi une population isol e n fine le maillage territorial serait d stabilis avec toutes les cons quences que cela pourrait avoir en mati re d acc s aux soins de premier recours Vous remerciant d s pr sent de l accueil que vous voudrez bien r server nos observations Croyez Monsieur en l expression de toute notre consid ration Claude BAROUKH Secr taire g n ral Loi n 2008 1330 du 17 d cembre 2008 IGAS RAPPORT N RM2012 144P Annexe 12 Contribution de l UNPF UNION NATIONALE DES PHARMACIES DE FRANCE 57 RUE SPONTINI 75116 PARIS T L 0153656171 FAX O1 47 04 70 15 Paris le 8 octobre 2012 Evaluation de l exp rimentation d une int gration des m dicaments dans les forfaits de soins des Etablissements d H bergement des Personnes Ag es D pendantes EHPAD L Union remercie M Michel THIERRY pour son travail fructueux qui a conduit des constatations ind niables sur la gestion des m dicaments en EHPAD notamment en mati re de Pr parations des Doses Administrer PDA et de coop ration entre professionnels de sant L exp rimentation m
162. plus int gr e de la chaine du m dicament et une meilleure connaissance des prescriptions Lorsque la PDA est r alis e dans l officine sous la responsabilit du pharmacien la s curisation et la tra abilit ont pu tre nettement am lior es la s curisation est encore plus forte lorsqu une informatisation compl te de la chaine permet gr ce un dispositif de zapettes utilisable au chevet des malades de contr ler la prise de m dicament par le patient indications nominatives sur les prescriptions apparaissant l cran de signaler ventuellement des incidents ou des refus Ces volutions m riteraient des tudes compl mentaires pour mieux les objectiver et les rapprocher des caract ristiques des tablissements afin d en favoriser l essaimage Par ailleurs l informatisation de la chaine du m dicament de la prescription la dispensation permet de mettre en place des fonctions d alerte automatiques d articuler dossier pharmaceutique dossier m dical et dossier de soins infirmiers voire dans un tablissement dossier social de disposer d analyses pr cises par r sident nombre et dur e des ordonnances nombre de lignes de prescription par ordonnance m dicaments prescrits ou consomm s nombre de boites et de produire au niveau de l tablissement un tableau de bord des m dicaments consomm s en volume et en co ts ou encore des analyses par niveau de d pendance Un EHPAD utilise ce type de donn es
163. pour tenir environ deux fois par an en liaison avec les activit s du conseil de la vie sociale des r unions d information des familles sur les traitements en cours les modalit s de renouvellement le r le du m decin coordonateur et du pharmacien r f rent Lorsqu il n y a pas PDA en officine les progr s sont peut tre plus modestes ou moins visibles mais on note une remise plat de l ensemble des proc dures et des efforts de formation du personnel soignant g n ralement en trin me entre m decin coordonateur pharmacien r f rent et infirmier cadre de sant Dans les tablissements visit s les stocks tampons ont t fortement r duits ou ont quasiment disparu 1 3 2 Des gains de temps infirmier dans les tablissements o la PDA est r alis e par l officine Le temps conomis est de 2 jours par semaine pour un tablissement public alsacien de 87 lits d 1 2 etp pour un tablissement r gion Centre de 237 places En bref le gain de temps infirmier parait de l ordre de 30 40 d un poste pour 90 lits 1 3 3 Des conomies r alis es par rapport aux d penses budg t es Si comme on l a vu plus haut un certain nombre d tablissements ne tiennent pas dans leur dotation et demandent un compl ment la CNSA il en est qui r alisent des conomies non n gligeables sur leur budget m dicament 42 43 44 45 46 47 48 49 12 IGAS RAPPORT N RM2012 144P Il n est mal
164. ptiques Antid presseurs Anxlolytiques Anthypertenseurs Diur tiques 0 00 0 10 0 20 0 30 040 0 50 0 60 0 70 0 80 0 90 1 00 Nombre moyen de mol cules consomm es par r sident Femme Homme Source CNAMTS lude sur l exp rimentation de la r int gratian des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD 2011 12 1 s agit des m dicaments appartenant une classe th rapeutique diff rente de celles cit es en amont dans le tableau Exp rimentation r int gration des m dicaments dans le forfait soins des FH amp AD CNAMTS 20 Nomhre moyen de mol cules prises en fonction de l ge Tableau 13 Nombre moyen de mol cules prises par r sident de l chantillon miroir en fonction de l ge Echantillon Classe Effectif d ge des r sidents Effectif des Diur tiquos Antihypertenseurs Anxiolytiques r sidents consommants Echantillon des EHPAD miroir Classe Antid pre 65 69 70 74 79 79 80 84 85 89 90 94 95 99 100 et d ge sseurs 65 69 70 74 75 79 80 84 85 89 90 94 95 99 gt 100 0 44 0 39 0 45 0 47 0 44 0 40 0 33 0 27 281 673 1 320 2756 4 503 4 240 1474 500 Neuro leptiques 0 55 0 46 0 31 0 20 0 14 0 14 0 09 0 07 262 631 1250 2601 4191 3945 1371 459 Anticholine st rasiques et ou m mantine 0 09 0 12 0 21 0 28 0 26 0 18 0 10 0 06 0 52 0 07 0 06 0 05 0 07 0 08 0 08 0 05 0 06 Hypno liquos 0 27 0 2
165. r es par le biais des enveloppes budg taires dont les montants se sont parfois r v l s insuffisants ont t combl es par la CNSA Au surplus si les EHPAD sollicit s en vue de participer l exp rimentation avaient d assumer le co t des m dicaments non couverts par la dotation aucun de ces tablissements n aurait int gr le dispositif Il n est pas non plus surprenant que les donn es recueillies n aient pas laiss apparaitre une s lection des r sidents l entr e en EHPAD pour les m mes raisons 184 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 2 Vous relevez que la pr paration des doses administrer PDA dans certains des tablissements a permis de gagner du temps infirmier et de d gager des conomies Il convient n anmoins de rappeler que cette pratique ne faisait pas partie des crit res d inclusion dans l exp rimentation dans la mesure o elle constitue pour l tablissement qui l externalise un avantage consid rable et introduit un biais Cela pos le fait que les EHPAD exp rimentateurs qui ont malgr tout confi la r alisation des PDA aux pharmaciens d officine seuls professionnels de sant habilit s pour ce faire par le code de la sant publique aient r alis des conomies de personnels n est gu re tonnant En pratique le temps pass les r aliser a t assum humainement et financi rement uniquement par les pharmaciens qui s en sont charg s A ce jour aucune r mun ration n est pr vue p
166. rage budg taire plus contraignant que l exp rimentation caract ris e par une grande souplesse de son cadre de financement comporterait des risques plus forts de rationnement ou d viction Une p riode de transition d une ann e semble n cessaire la fois pour permettre aux exp rimentateurs de r orienter leurs choix et leurs organisations et pour conforter et capitaliser les acquis en termes de meilleures pratiques professionnelles Dans un souci de capitalisation et d essaimage de bonnes pratiques on pourrait envisager la mise en place sous certaines conditions d efficience d une formule optionnelle de tarif global incluant les m dicaments n gocier dans le cadre des conventions tripartites ou de leurs avenants A l annonce de la fin de cette exp rimentation devrait pouvoir correspondre dans les meilleurs d lais la publication d un plan d action pour une meilleure maitrise du risque m dicament autour de quelques axes renforcer les actions de gestion du risque et organiser une task force pour l animation des milieux professionnels et l appui aux tablissements imposer la g n ralisation des livrets th rapeutiques et renforcer la position du m decin coordonnateur par rapport aux prescriptions hors liste pr f rentielle de m dicaments et sa collaboration avec le pharmacien r f rent rechercher une contractualisation avec les tablissements et les prescripteurs publier l arr t sur la conventi
167. re moyen d hypnotiques prescrits par r sident consommateur SYNPREFH Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Neuroleptiques 34 ins 62 596 2 14 3 3 gt 3 0 5 9 5 24 20 18 13 6 26 11 7 25 1 23 10 4 21 27 12 2 16 19 15 3 8 14 22 28 17 e Nombre moyen de neuroleptiques prescrits par r sident s Nombre moyen de neuroleptiques prescrits par r sident consommateur SYNPREFH Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Anti d presseurs 42 B 96 2 4 2 3 30 19 23 5 18 13 6 20 29 15 14 4 8 12 25 10 16 7 9 27 1 11 17 21 24 28 26 22 e Nombre moyen d anti d presseurs prescrits par r sident s Nombre moyen d anti d presseurs prescrits par r sident consommateur de psychotropes SYNPREFH Nadine Deshormi re Sophie Armand Branger Mission IGAS exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait de soins des EHPAD Anticholinest rasiques et ou de memantine 18 5 i 89 2 11 Nombre moyen d anticholinest rasiques et ou de m mantine prescrit par patient Alzheimer 24 1 16 20 4 27 2 25 11 23 7 6 19 5 10 15 22 8 1
168. rincipales orientations du pr c dent rapport de l IGAS sur l exp rimentation dit rapport NAVES DAHAN cf supra partant de l id e simple qui inspire galement les orientations de ce rapport qu on ne peut charger les tablissements d une responsabilit de ma trise du co t des prescriptions sans aucun moyen d action sur les prescripteurs 113 114 115 116 117 118 119 22 IGAS RAPPORT N RM2012 144P Elle reste d actualit dans un contexte qui a volu Deux pistes aujourd hui peuvent tre explor es des contrats entre praticiens et organismes d assurance maladie l instar des CAPI contrats d am lioration des performances individuelles dans le cadre r nov fourni par la convention entre Assurance maladie et organisations de m decins de juillet 2011 en compl ment d un socle commun d objectifs contractuels pouvant donner lieu incitations financi res est en effet m nag e la possibilit d annexes conventionnelles plus cibl es se traduisant par des contrats individualis s avec les m decins volontaires une exp rimentation soit dans un cadre sp cifique soit dans le cadre de l article 167 de la loi de financement de la s curit sociale pour 2012 qui a pour objet de tester une d marche contractuelle d am lioration de la performance et de la qualit de prise en charge L EHPAD ayant contractualis dans ce cadre avec l ARS pourrait sous certaines conditions mettre en
169. rise du risque m dicamenteux dans les EHPAD 23 24 25 26 27 28 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 9 1 UN CONSTAT PEU CONCLUANT EN DEPIT DE LA DIFFUSION DE MEILLEURES PRATIQUES On peut r sumer les constats ainsi une exp rimentation qui s est bien d roul e m me si insuffisamment suivie dont les risques ne se sont pas concr tis s qui a facilit le d veloppement de meilleures pratiques mais qui n est pas en mesure de donner une r ponse nette la question de l int r t d une g n ralisation qu elle tait cens e pr parer 1 1 Une exp rimentation appr ci e par les EHPAD qui s y sont engag s Aussi bien les grandes f d rations d tablissements que les directions d tablissements rencontr es ou visit es par l IGAS reconnaissent un caract re positif cette exp rimentation Parmi les points positifs les plus fr quemment cit s le suivi budg taire par la CNSA et sa r activit lors de l instruction de l attribution de compl ments de dotations la red finition et la formalisation des rapports avec les officines il n est pas sans int r t de mentionner que les pharmaciens r f rents participaient une majorit des r unions organis es l occasion de rencontres de terrain une puissante incitation l informatisation des processus tant en mati re d informatique m dicale stricto sensu qu en ce qui concerne la cha ne du m dicament des pr
170. rt le fichier des FHPAD exp rimentateurs ayant transmis le questionnaire rempli et d autre part la base de donn es SAISEHPAD transmise par la CNSA Les donn es manquantes ont t ignor es dans les calculs a CAPACITE D ACCURT Tableau 2 R partition en fr quence ot en effectif des EHPAD selon la capacit d accueil Effectif Etablissement Part Effactif 25 79 places 81 120 places Autres d EHPAD France enti re Part 59 41 1 Effectif 3925 2724 45 6649 France enti re sans PUI Part 65 34 1 Effectif 3559 1871 43 5473 Exp rimentateurs Part 52 48 Effectif 86 79 0 165 Miroirs Part 57 43 Effectif 170 130 g 300 Source CNAMTS tude sur l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le forfalt solns des ENPAD 2011 12 Source SAISEHPAD fichier jour au 30 09 2011 Source SAISFHPAD fichier jour au 30 09 2011 Fya rimentation r int gration des m dicaments dans le forfait soins des EPAD CNAMTS 7 b PMP Nombre Ensemble d EHPAD Part Donn es d EHPAD observ Effectif d EHPAD PMP lt 171 PMP gt 171 manquantes renseign Part hors donn es France enti re manquantes 57 43 Effectif 2788 2103 1803 4891 France enti re sans Part hors donn es PUI manquantes 60 40 Effectif 2278 1538 1657 3816 Part hors donn es Exp rimentateurs manquantes 52 48 Effectif 58 53 54 111 Miroir Part 51 49 Effectif 152 148 0 300 c GMP Nombre Ensemble d EHPAD P
171. s charg e de son exploitation en compilant dans un m me fichier excel les diff rents onglets des r ponses des tablissements exp rimentateurs de votre r gion Les donn es demand es pour valuer l exp rimentation et mesurer l effet de la coordination entre les acteurs de sant ont t consid rablement simplifi es par rapport l enqu te 2009 2010 et sont les suivantes Pour chaque r sident au regard des traitements en cours la date de l enqu te 1 nombre de mol cules prescrites 2 nombre de diur tiques 3 nombre d antihypertenseurs 4 nombre d anxiolytiques 5 nombre d hypnotiques 6 nombre d antid presseurs 7 nombre de neuroleptiques 8 nombre d anticholinest rasiques et ou de m mantine 9 si le patient est oui ou non atteint de la maladie d Alzheimer Pour chaque tablissement 10 montant de la d pense de m dicaments pour le dernier mois coul N 1 c est dire pour les mois de d cembre 2011 et mai 2012 11 nombre de r sidents n cessitant un traitement co teux le nom des m dicaments concern s ainsi que le co t global de ces traitements on reux sur le dernier mois coul la r valuation des dotations m dicaments Les regles de r valuation des dotations m dicaments restent inchang es maintien de la clause de sauvegarde au premier euro d s lors que ce d passement est justifi par la production par le pharmacien d une facture actant la d
172. s Alzheimer dans l chantillon miroir IGAS RAPPORT N RM2012 144P 87 Annexe 6 Etude comparative de la CNAMTS sur les consommations observ es dans l chantillon miroir Etude sur l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD 2011 2012 ye Vl Assurance Maladie Caisse Nationale SOMMAIRE Premi re parlie Objectlls m thodotogie et Dias oe esie eee nnsa tartara nma remanere reine nannten nnns Hi M thodsloplg n aae erret reise gre Me Ee se np inerte nn A Cd Lea PER een NBA I RAA EAN ENS Hl Biais m thodologique et port e des r sifilals nn errem nnnm nnm inm e minm mmn O Deuxi me partie Description de fa population et comparabilit des chantillons pour le premier relev 7 amp Capacit d accueil PMP et GMP cicirine rna rnnt ta A innt tn enne ninm emen eene il Statut juridique et option tarifaire suus esee rernm nmm nennen tnnt netten tn tenen centenares B yv R partition g ograephlque ierra aea ai aeaaaee h tani aaan kaak aiaa d a araia ranam Oaa jaaa daaa kaa aaia aaas LO V R partition par classe d go ct par Sexe sc cacecaeasesesesscessesssaesesseansronssenireatreasiansrasirassanienssesieasieesiiase 13 Troisi me partie Analyse descriptive et comparative du premier releva ues assente enanennnna 19 1 Part des COMRSOPTIMIANTS 2 oe cece esses cece cee isnt tests tta tica taa rta rina tita ina ima tita rtu iino ta irn cinema riuscire
173. s positifs soulev s par les exp rimentateurs La consolidation et l extension de ces progr s plaide pour une transition appropri e mais aussi pour une consolidation du cadre des relations contractuelles entre tablissements et officines en distinguant plus clairement ce qui rel ve de la responsabilit du pharmacien en mati re d approvisionnement de ce qui touche au r le de conseil du pharmacien r f rent et ce qui touche ses responsabilit s en mati re de dispensation Une convention type existe cf annexe 7 largement diffus e sur le terrain qui a largement inspir les conventions existantes Il n a jamais t publi sous forme d arr t et n a donc pas de port e r glementaire parce que faisant partie d un paquet de textes comportant galement un arr t sur les bonnes pratiques de dispensation se r f rant la responsabilit exclusive des pharmaciens ou des pr parateurs en mati re de PDA Ce dernier texte soulevait d importantes controverses la fois sur une r mun ration ventuelle des pharmaciens pour la responsabilit assum e et sur ses difficult s d application aux EHPAD et surtout aux h pitaux o l essentiel de la PDA est r alis e par des personnels infirmiers Les syndicats de pharmaciens font valoir ce qui n est pas illogique le co t de la PDA les conomies virtuelles escompt es d une affirmation du r le du pharmacien r f rent les conomies de temps infirmier pour les EHPAD l
174. sanitaire Ces exp rimentations qui permettent de confier une responsabilit globale aux EHPAD pour l achat et la gestion des m dicaments prescrits leurs r sidents soit par leurs m decins salari s soit par les m decins traitants lib raux doivent faire l objet d un suivi et un rapport d valuation est remis au Parlement par le Gouvernement La loi a par ailleurs pr vu cet gard un renforcement du r le du m decin coordonnateur et pour les EHPAD ne disposant pas d une PUI la d signation d un pharmacien r f rent Ces exp rimentations concernaient 279 EHPAD sans PUI volontaires lors du lancement de l exp rimentation le 1 d cembre 2009 22 tablissements ont souhait s en retirer ramenant 257 le nombre d EHPAD continuant participer l exp rimentation courant 2010 et 2011 cf liste en annexe 2 Lors de cette premi re phase d exp rimentation entre le 17 d cembre 2009 et le 31 d cembre 2010 il tait pr vu 4 1 une remont e de donn es qualitatives dates fixes 1 d cembre 2009 et 1 avril et 1 ao t 2010 portant sur la qualit des prescriptions ces fichiers tableaux d analyse des prescriptions soit pr s de 20 000 feuilles de prescriptions attendues chacune des trois dates ont fait l objet d un traitement par un prestataire externe recrut par la CNSA Cependant leur exploitation n a pas permis une analyse sur le fond compte tenu de l h t rog n it et du caractere tr s incompl
175. ssement e 180 IGAS RAPPORT N RM2012 144P CEMENTS MUTUALITE FRANCAISE i PHA priv s vow icum Par ailleurs la FEHAP et la Mutualit Fran aise insistent sur les effets positifs constat s par les tablissements participant l exp rimentation une diminution du risque iatrog ne ainsi qu une baisse sensible annuelle du co t des m dicaments journalier par r sident au fil des proc dures d am lioration une am lioration des pratiques professionnelles du personnel soignant ainsi qu un changement des comportements du fait de la prise en compte accrue du risque iatrog nique une collaboration efficiente entre les professionnels de sant au sein des EHPAD En effet le dispositif s est centr sur un bin me m decin coordinateur pharmacien r f rent particuli rement constructif Le pharmacien r f rent a t mis en avant comme tant un apport d expertise important en termes de bon usage du m dicament Une s curisation accrue du circuit du m dicament ainsi que l existence syst matique d un livret th rapeutique mis en oeuvre par la collaboration entre l ensemble des professionnels lors de ce dispositif l est par cons quent important pour la FEHAP et la Mutualit Fran aise de capitaliser sur l ensemble des bonnes pratiques mises jour par ce dispositif et de les p renniser IGAS RAPPORT N RM2012 144P 181 Annexe 10 Contribution de la FNADEPA services paur Pervemmes Ag es La FNADEPA
176. steme et de travailler avec tous les logiciels d EHPAD Cet agr ment serait d fini par un accord quadripartite Assurance maladie diteur de logiciel m decin coordonnateur pharmacien d officine et pourrait d ores et d j prendre en compte le projet de prescription lectronique m dicale Le rapport pr conise une formule optionnelle de tarif global incluant les m dicaments C est dire que les EHPAD en tarif global en charge de la r mun ration des prescripteurs pourraient choisir d int grer les m dicaments dans leurs dotations de soins Dans ce cas le rapport envisage de mettre en place des proc dures souples de r allocations de moyens en cas d al as lourds L Union s interroge sur la d finition d un al a lourd voire d une th rapie co teuse et craint que ce dispositif soit difficilement applicable De plus l Union ne voit pas l int r t de mettre en place une dotation m dicaments si celle ci peut tre revue la hausse et non la baisse Cela est contraire l objectif de recherche d conomies pour l assurance maladie La lettre de mission de l IGAS pr voit un focus compl mentaire sur les tablissements avec Pharmacies Usage Int rieur PUI L article 64 de la loi n 2008 1330 du 17 d cembre 2008 de financement de la s curit sociale pour 2009 dispose que l exp rimentation doit s effectuer dans les tablissements qui ne disposent pas de pharmacie usage int rieur ou qui ne sont pas membres d
177. t supra sur l h t rog n it des EHPAD et de leur gestion administrative diff rences en mati re d informatisation du processus d administration du m dicament d informatisation des dossiers m dicaux et de soins divergence dans le nombre de prescripteurs dans la quotit du temps de m decin coordonnateur diversit des contextes locaux Dans ces conditions il est difficile d entrevoir la plus value de ces actions vis e g n rale que vous sugg rez sur la gestion du m dicament au sein d EHPAD dont chacun s accorde relever les diff rences statutaires organisationnelles g ographiques et humaines ce sans compter la dissemblance des soins n cessit s par les personnes qui y sont h berg es Cela pos il n est pas vain de rappeler que l laboration de la liste pr f rentielle laquelle vous faites notamment r f rence constitue l une des missions d ores et d j mises la charge du pharmacien r f rent par la loi Celui ci doit en effet collaborer avec les m decins traitants l laboration par le m decin coordonnateur de la liste des m dicaments utiliser pr f rentiellement dans chaque classe pharmaco th rapeutique et concourir la bonne gestion et au bon usage des m dicaments destin s aux r sidents De son c t le projet de convention EHPAD Officines dans la derni re version connue de notre structure mentionne que le repr sentant l gal de l tablissement fai
178. t des pathologies apparent es diffusion de plaquettes p dagogiques tablies avec le concours de la f d ration frangaise des m decins coordonnateurs diffusion de la mallette Mobiqual en mati re de pr vention de la d nutrition Est exp riment e depuis 2011 la diffusion de profils d tablissements g n ralement coupl e aux visites des DAM qui permettent aux EHPAD de se situer par rapport aux moyennes d partementales ou r gionales en mati re de consommation de m dicaments de prescription de certaines cat gories de mol cules etc Il convient de g n raliser les d marches personnalis es aupr s des tablissements et sur un plan plus large de renforcer l animation de la gestion du risque m dicamenteux dans les EHPAD On pourrait imaginer une task force compos e des acteurs institutionnels et d experts mobilisant en tant que de besoin des professionnels de terrain directeurs m decins pharmaciens infirmi res cadres travaillant en r seau entre niveau national et local C est tr s certainement un besoin fortement ressenti et dans la conduite de l exp rimentation la principale lacune mise en avant par les tablissements exp rimentateurs Ce n est pas parce que l exp rimentation va cesser que ce besoin d appui disparait Au del de ces effets de p dagogie qui ne touchent encore que trop marginalement les prescripteurs des accents seraient mettre sur la formation des g n ralistes aux approches
179. t participer le pharmacien r f rent avec les m decins traitants l laboration par le m decin coordonnateur en d nomination commune DC de la liste des m dicaments pour soins urgents pr vue l article L 5126 6 du code de la sant publique ainsi qu leur gestion De plus le pharmacien r f rent doit participer aux r unions consacr es aux projets de soins individualis s au moins une fois par an en tant que de besoin et participer la s curisation du circuit du m dicament et son ventuelle informatisation au sein de l tablissement en lien avec le repr sentant l gal de l tablissement et du m decin coordonnateur Les documents dont vous proposez l laboration par un groupe d experts de m me que les missions que vous envisagez de lui confier reviennent de facto au pharmacien r f rent par la loi et le r glement la convention devant faire l objet d un arr t La publication concomitante de ce contrat type du d cret relatif la pr paration des doses administrer et de l arr t traitant des bonnes pratiques sera m me d assurer un fonctionnement normal et quitable de l ensemble des EHPAD du territoire sous r serve de l obtention de la g n ralisation de la r mun ration des fonctions du pharmacien r f rent Ceci tant ses termes mis en parall le des dispositions l gales permettront de parvenir une diminution de l iatrog nie in fine une r duction des hospitalisations ainsi q
180. tablissement la d mographie des professions de sant dans le territoire de sant et l quilibre des relations avec les pharmacies d officine dans les zones tr s peu maill es 92 93 94 95 96 97 98 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 19 Le caract re conditionnel et contractuel de cette option compl mentaire exigerait une modification substantielle des dispositions r glementaires qui r gissent l option en faveur du tarif global En tout tat de cause une r vision de ces dispositions est sans doute in vitable court moyen terme dans la mesure o on ne pourra durablement proc der un gel administratif de l application de textes r glementaires sans tre conduit les r viser Sur le plan budg taire sans revenir ici sur les analyses du rapport de l IGAS de 2011 consacr l valuation de l option entre tarif global et tarif partiel la fixation d un tarif global doit se rapprocher autant que possible de la v rit des co ts compte tenu naturellement d une marge d adaptation aux al as courants et de r mun ration de l investissement organisationnel n cessaire Dans l hypoth se de tarif global incluant les m dicaments c est partir d une analyse d ensemble des co ts constat s sur les cinq postes faisant la diff rence entre tarifs global et partiel omni praticiens auxiliaires m dicaux radiologie biologie courante m dicaments que devrait s engager la n gociation du tarif la
181. tateurs et les autres tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes EHPAD avait conduit le Parlement voter la prolongation de l exp rience en reportant le terme de l exp rimentation au premier janvier 2013 article 82 de la loi de financement de la s curit sociale pour 2011 C est dans ce contexte que les ministres en charge de la coh sion sociale de la sant et du budget ont demand l IGAS une mission d appui au pilotage d une seconde phase de l exp rimentation apr s plusieurs mois de d sh rence avec des modalit s de suivi qui devaient tre nettement all g es Ce suivi s est appuy notamment sur des comparaisons entre le groupe des exp rimentateurs et un chantillon miroir aussi proche que possible dans sa composition auxquelles s est ajout un focus sur un groupe d EHPAD avec pharmacie usage int rieur PUI Les constats chiffr s r sultant de ces comparaisons ne plaident pas pour une g n ralisation de l int gration des m dicaments dans les forfaits soins m me si sur un plan plus qualitatif l exp rimentation a contribu une am lioration des pratiques en mati re d organisation du circuit du m dicament de s curit de la chaine du m dicament de tra abilit et la mise en uvre de projets de soins plus int gr s Les comparaisons de volume et de co t des consommations de m dicaments entre exp rimentateurs et chantillon miroir font apparaitre une consommation
182. tion de la s curit sociale Caisse nationale de la solidarit pour l autonomie Caisse nationale d assurance maladie Paris le 18 novembre 2011 Le ministre du travail de l emploi et de la sant La ministre du budget des comptes publics et de la r forme de l Etat La ministre des solidarit s et de la coh sion sociale Le Directeur de la Caisse nationale de solidarit pour l autonomie Le Directeur de la Caisse nationale d assurance maladie A Mesdames et Messieurs les directeurs g n raux des agences r gionales de sant Valid par le CNP le 18 novembre 2011 lisa CNP 2011 288 Circulaire n DGCS DSS CNSA CNAMTS 2011 426 du 16 novembre 2011 relative l application de l article 80 de la loi de financement de la s curit sociale pour 2011 prorogation de l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans les dotations soins des tablissements mentionn s au 6 du I de l article L 312 1 du code l action sociale et des familles ne disposant pas de pharmacie usage int rieur NOR SCSA1131196J R sum La pr sente circulaire a pour but d expliciter les conditions de la poursuite de l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans les dotations soins des tablissements ne disposant pas d une PUI de communiquer la liste mise jour des tablissements exp rimentateurs retenus par d partement et de pr ciser le d roulement et le suivi de cette nouvelle phase de l exp rimentation
183. tre n glig s ils sont souvent le facteur d clenchant de la mise en EHPAD alors que le pharmacien de proximit plus impliqu pourrait l viter L encore le changement du mode de r mun ration des pharmaciens plus ind pendant des prix et des volumes permettra une strat gie de r duction des consommations de m dicaments strat gie qui d gagera des conomies propices au financement de la PDA elle m me facteur de r duction de la iatrog nie Rappel important Art R 4235 48 de la section 1 du CSP Participation la protection de la sant Le code de d ontologie est inclus en France dans le code de la pharmacie Le pharmacien doit assurer dans son int gralit l acte de dispensation du m dicament associant sa d livrance 1 L analyse pharmaceutique de l ordonnance m dicale si elle existe 2 La pr paration ventuelle des doses administrer 3 La mise disposition des informations et les conseils n cessaires au bon usage des m dicaments Il a un devoir particulier de conseil lorsqu il est amen d livrer un m dicament qui ne requiert pas une prescription m dicale Il doit par des conseils appropri s et dans le domaine de ses comp tences participer au soutien apport au patient Article 54 du PLFSS 2013 Au dixi me alin a de l article L 314 8 du code de l action sociale et des familles les mots 1er janvier sont remplac s par les mots 1er juil
184. u une gestion du m dicament adapt e aux soins n cessit s par les r sidents dont la pr sence en EHPAD est estim e en moyenne 18 mois A cet gard ils viteront en outre la syst matisation des victions de personnes g es jug es potentiellement trop co teuses par les directeurs d tablissements IGAS RAPPORT N RM2012 144P 187 2 Votre rapport d valuation s appuiera sur trois chantillons d EHPAD dont l un est constitu d tablissements avec PUI Selon vos indications le panel ainsi retenu ne correspond pas celui autoris par l article 82 de la loi de financement de la s curit sociale pour 2011 dans la mesure o le seul et unique groupement de coop ration sociale et m dico sociale GCSMS dont la cr ation a t autoris e durant l exp rimentation en vue de disposer d une pharmacie usage int rieur et d exercer cette activit pour le compte des EHPAD qui en sont membres est en cours de d marrage Rouen Le groupe retenu est d s lors constitu d EHPAD dot s de PUI constitu s pr alablement la mise en uvre de l exp rimentation ou d tablissements membres de groupements de coop ration sanitaire galement pr existants Nous r it rons notre objection relative au caract re ill gal de cette inclusion l article 64 de la loi de financement de la s curit sociale LFSS pour 2009 cartant express ment la participation d EHPAD dot s de PUI Des exp rimentations
185. u ils sont concern s 2 est ajout un alin a r dig comme suit Ces accords d finissent les engagements et objectifs notamment de sant publique de qualit et d efficience des soins des maisons centres et professionnels de sant sous la forme d un ou plusieurs contrats types qui sont conclus avec l agence r gionale de sant et l organisme local d assurance maladie Ces accords d finissent les modalit s de calcul d une r mun ration annuelle vers e en contrepartie d une part du respect de ces engagements et d autre part de l atteinte de ces objectifs Ils pr cisent les possibilit s d adaptation de ces engagements et objectifs et de modulation de ces r mun rations au niveau local conjointement par l agence r gionale de sant et par l organisme local d assurance maladie Expos des motifs Dans le cadre de la r forme des soins de proximit la mise en place de nouvelles organisations et de nouveaux services assur s par les professionnels de sant doit permettre d am liorer la prise en charge des patients et d optimiser leur parcours de soins La r mun ration actuelle des professionnels de sant incite peu au travail en quipe et ne valorise pas ces nouveaux services Si certaines exp rimentations en cours nouveaux modes de r mun ration Prado article 70 de la LFSS 2012 donnent la possibilit de r mun rer des dispositifs innovants de coordination elles ne concernent qu une minorit de profession
186. uivre et valoriser Une strat gie de communication est mettre en uvre laquelle pourrait concourir la mission ou task force voqu e plus haut communication cibl e sur les tablissements les prescripteurs et les pharmaciens r f rents communication grand public spectre plus large Il faut sortir d une opacit pr judiciable aux personnes g es h berg es en EHPAD Michel THIERRY I tude CNAMTS sur l chantillon miroir ne comporte pas ce type d analyses mais compte tenu des grandes similitudes sur les consommations moyennes des mol cules identifi es on peut supposer qu il n y aurait pas de divergences importantes IGAS RAPPORT N RM2012 144P 27 Lettre de mission 2 Hw _ Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE Minist re du travail de emploi et de la sant Minist re du budget des comptes publics de la fonction publique et de la r forme del Etat Minist re des solidarit s et de la coh sion sociale CAB RBN FS JM Me D 11 2915 Puro 24 AVR 201 Le ministre du travail de l emploi et de la sant Le ministre du budget des comptes publics de la r forme de l Etat et de la fonction publique La ministre des solidarit s et de la coh sion sociale Monsieur le Chef de service de l Inspection g n rale des affaires sociales OBJET Exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le forfait global de soins des EHPAD La loi de
187. un groupement de coop ration sanitaire En cons quence la lettre de mission outrepasse la loi et ce point ne devrait pas figurer dans le rapport Toutefois nous ne pouvons rester silencieux sur le sujet L Union rel ve que les PUT ont un sch ma d approvisionnement en m dicaments diff rent des pharmacies d officines et ont une tarification similaire aux hospitaliers En cons quence ces dispositifs ne peuvent tre compar s Par ailleurs l valuation ne prend pas en compte les charges des syst mes d information de fabrication des logistiques du personnel et des locaux Elle se r v le par cons quent incompl te Ensuite aucun sch ma de tra abilit ni de s curisation des produits n est mis en place Les PUI sont le plus souvent situ es proximit des centres hospitaliers et peuvent tre tr s loign es des EHPAD Leur maillage est bien moins homog ne que les pharmacies d officine Enfin seules les pharmacies d officine assurent les gardes et urgences ce qui est indispensable en mati re de continuit des soins Ainsi l int r t conomique d une PUI n est en aucune fa on d montr e EBAL F Jean Luc FOURNIVAL Conseiller du Pr sident IGAS RAPPORT N RM2012 144P 191 Annexe 13 Contribution de l UNIOPSS Rapport IGAS Evaluation de l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans les forfaits soins des EHPAD Avis de l Uniopss D une mani re g n rale l Uniopss se retrouve bien dans les
188. un rythme peu pr s mensuel Le comit de suivi de l exp rimentation a t r uni quatre fois dans le m me format que lors de la premi re phase de l exp rimentation entre le d marrage de la mission en octobre 2011 et le 25 septembre 2012 pour une pr sentation des grandes lignes du rapport Il tait compos outre les administrations ou institutions concern es de repr sentants des f d rations d tablissements des organisations repr sentant les pharmacies d officine de la f d ration frangaise des m decins coordinateurs d associations de directeurs d EHPAD liste en annexe Ces r unions sous la pr sidence de l IGAS ont permis d changer sur l orientation des travaux de rendre compte p riodiquement de leur avancement de d battre de leurs r sultats ainsi que des grandes lignes du rapport de synth se Pour autant ce rapport n est pas celui du comit c est un rapport de l IGAS qui n engage en rien les membres du comit m me s il leur a t pr sent Lors de sa r union du 25 septembre 2012 il a t propos aux membres qui le souhaitaient d adresser dans les quinze jours leurs contributions ou r actions Tous les textes parvenus avant le 12 octobre sont joints au rapport Ce rapport s organise autour de trois axes unconstat peu concluant en d pit de la diffusion de meilleures pratiques une g n ralisation qui parait inappropri e des orientations ou pr conisations pour une meilleure ma t
189. upr s de ces tablissements sur une ann e pleine d ao t 2011 ao t 2012 les donn es permettant de comparer les diff rents modes de financement et de gestion des m dicaments en EHPAD Ainsi le second semestre 2012 permettra t il d analyser les donn es d aboutir un consensus entre professionnels du secteur et de pr parer si cette solution est retenue la g n ralisation de l int gration des d penses de m dicaments dans le forfait de soins IGAS RAPPORT N RM2012 144P 29 Le rapport d finitif devra tre transmis au plus tard le 1 septembre 2012 Il sera pr c d d un point d tape en f vrier 2012 Wt ANGE diae oS Xavier BERTRAND Francois BAROIN _ Roselyne BACHELOT NARQUIN IGAS RAPPORT N RM2012 144P 31 Liste des membres du Comit de suivi Pr sident du comit M Michel THIERRY Inspecteur g n ral de PIGAS Administrations Direction de la s curit sociale Direction g n rale de la coh sion sociale Direction g n rale de l offre de soins Direction g n rale de la sant R gimes d assurance maladie et autres CNAMTS CCMSA RSI Autres Caisse nationale de solidarit pour l autonomie F d ration nationale de la mutualit fran aise FNMF Ordre des pharmaciens Syndicats de pharmaciens F d ration des syndicats pharmaceutiques de France FSPF Union des syndicats de pharmaciens d officine USPO Union nationale des pharmacies de France UNPF
190. ur 2009 Une mission d valuation de l IGAS confi e Pierre NAVES et Muriel DAHAN Rapport d valuation de l exp rimentation de r int gration des m dicaments dans les forfaits soins des EHPAD sans pharmacie usage int rieur septembre 2010 concluait au caract re peu opportun d une g n ralisation l interruption de l exp rimentation et formulait une s rie de propositions alternatives la g n ralisation d un processus d int gration du m dicament dans les dotations soins Elle s appuyait notamment sur des constats relatifs aux lacunes du syst me d information sur les prescriptions aux difficult s de calibrage des dotations n cessaires l inexistence d une liste en sus permettant de rembourser hors dotation soins des m dicaments aff rents des th rapies complexes et particuli rement co teuses l existence d un surco t pour l assurance maladie li la prise en charge 100 par les tablissements exp rimentateurs des m dicaments remboursables Elle pointait par ailleurs des risques ventuels de biais dans l admission des r sidents de goulets d tranglement dans la gestion de dotations limitatives en regard de th rapies couteuses de d stabilisation des pharmacies d officine notamment en milieu rural L impossibilit l poque de disposer de donn es quantitatives comparatives entre les tablissements exp rimentateurs et les autres EHPAD avait conduit le Parlement voter la prolongatio
191. urs concern s directeur m decin coordonnateur pharmacien soignants de vrais investissements sur les pratiques professionnelles Par ailleurs ce retour en arri re serait difficilement compris par les r sidents accueillis au sein de ces tablissements Un arr t brutal de ce dispositif augurerait d une mobilisation plus difficile de nos adh rents l avenir De m me la FEHAP et la Mutualit Francaise regrettent vivement que les donn es obtenues aupr s des tablissements exp rimentateurs et de l chantillon miroir de la CNAMTS n aient pas fait l objet d une analyse plus approfondie et que les biais m thodologiques constat s n aient pu tre corrig s Les l ments de comparaison sont de niveaux diff rents et ne permettent pas ce titre de conclure l inefficience d finitive du dispositif C est pourquoi la FEHAP et la Mutualit Francaise souhaitent que le PLFSS pour 2013 pr voit des mesures permettant d assurer des cr dits p rennes pour les exp rimentateurs quel que soit le choix de leur option tarifaire tarif global ou partiel d s lors qu ils n auraient pas fait part de leur souhait d abandonner les conditions de fonctionnement mises en place dans le cadre exp rimental Pour la FEHAP et la Mutualit Frangaise il n est pas possible de lier ici m caniquement la gestion des m dicaments et l adoption du tarif global Ce choix d option tarifaire devrait donc rester facultatif et au seul choix de l tabli
192. ut 2013 compte tenu des travaux r aliser Un protocole sp cifique de suivi et d valuation de cette innovation est pr vu qui permettra de mieux appr cier les conditions de faisabilit et de succ s d une PUI port e par un GCSMS 1 4 Des r sultats peu probants en mati re de maitrise des co ts 1 4 1 Pr sentation des enqu tes La circulaire du 16 novembre 20117 lan ant une seconde phase de l exp rimentation vise organiser une comparaison entre des donn es de prescriptions traitements en vigueur un jour j collect es par questionnaire aupr s des tablissements exp rimentateurs et des donn es aussi comparables que possible obtenues par requ tage automatique aupr s d un chantillon miroir d tablissements non exp rimentateurs sans PUI chantillon miroir et enqu te r aliser par la CNAMTS Elle y ajoute un focus sur des tablissements avec PUI qu on pr sentera plus loin d marche int ressante mais qui n est pas de m me ordre en termes comparatifs puisque les EHPAD avec PUI sont g n ralement de plus gros tablissements avec des caract ristiques diff rentes des deux chantillons pr cit s Les enqu tes quantitatives r alis es pendant la premi re phase n avaient pas abouti ou n avaient produit que des r sultats inexploitables en raison de la complexit des questionnaires et de l impossibilit l poque de mettre en uvre une enqu te sur un chantillon miroir de non exp rimentateurs
193. vec les pharmacies d officine figuraient galement parmi les priorit s Bien s r celles ci ne devraient pas tre terme sans effet sur les co ts mais de l avis des EHPAD exp rimentateurs le progr s le plus notable correspond l int gration part enti re des pharmaciens r f rents comme partenaire du projet de soins dans la formalisation d un circuit du m dicament Cet axe de progr s a pu se mat rialiser aussi parce qu une r mun ration de la fonction de pharmacien r f rent a t pr vue En l absence de r mun ration l issue de l exp rimentation nous sommes en droit de nous interroger sur le sort qui pourrait tre r serv aux pratiques vertueuses enregistr es durant ces quatre ann es C est ce motif que nous ne nous retrouvons pas compl tement dans l appr ciation g n rale port e par le rapport sur l exp rimentation Parler en effet de constat peu concluant laisse penser qu on ne peut tirer la moindre conclusion de cette exp rimentation alors que les partenaires que sont les EHPAD et les pharmaciens d officines impliqu s sont relativement unanimes pour consid rer que la gestion du circuit du m dicament a t globalement am lior e A ce stade nous subissons le fait que les 192 IGAS RAPPORT N RM2012 144P crit res d valuation de l exp rimentation se soient centr s exclusivement sur les aspects financiers De ce fait nous ne pouvons donc que supposer que le nombre d hospitalisations

Le rapport IGAS de Michel Thierry

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