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V) Etude de la préparation des médecins de Moselle face au risque

1. Evaluation du risque de transfert de Sans formation Avec formation contamination th orique th orique Ne font aucune erreur dans l valuation g dans ey aludton du 12 48 risque de transfert de contamination Ne savent pas valuer correctement le P ON 88 52 risque de transfert de contamination 3 Protection a Connaissance des limites des mat riels de protection e Limites des gants en latex Le tableau suivant regroupe les r ponses des m decins la proposition Les gants en latex prot gent efficacement les mains contre la majorit des toxiques chimiques connus Gants en latex MG MIL SDIS URG Total Savent que le latex est peu efficace 64 89 62 85 74 Pensent que le latex est efficace 11 5 15 8 9 Ne savent pas si le latex est efficace 25 5 23 8 17 e Limites des masques chirurgicaux Le tableau suivant regroupe les r ponses des m decins la proposition Les masques chirurgicaux prot gent efficacement les voies respiratoires contre la majorit des toxiques chimiques connus Masques chirurgicaux MG MIL SDIS URG Total Savent que les masques chirurgicaux sont 82 06 100 88 88 peu efficaces Pensent que les masques chirurgicaux sont 5 0 0 4 3 efficaces Ne savent pas si les masques chirurgicaux 13 4 0 8 9 sont efficaces 81 123 e Limites des tenues de protection Le tableau s
2. 91 123 Triage d afflux de bless s N ont jamais t confront s un afflux massif de Ont t confront s au moins une fois un afflux massif de fictif FRE gt aide ess bless s fictifs bless s fictifs N utilisent pas de mauvais 11 10 crit re de gravit Utilisent les deux bons 77 70 crit res de gravit Utilisent les deux bons crit res de gravit sans en 3 1 utiliser de mauvais Triage d afflux de bless s r els OU fictifs N ont jamais t confront s un afflux massif de bless s r els ou fictifs Ont t confront s au moins une fois un afflux massif de bless s r els ou fictifs N utilisent pas de mauvais crit re de gravit a Eie Utilisent les deux bons 76 70 crit res de gravit Utilisent les deux bons crit res de gravit sans en 3 1 utiliser de mauvais 92 123 5 Premiers traitements d urgence a Connaissance de l int r t du d shabillage e Limitation des transferts de contamination Les r ponses la question Le simple d shabillage des victimes peut suffire viter les transferts de contamination sont r sum es dans le tableau suivant Transferts de contamination MG MIL SDIS URG Total Savent que le d shabillage peut suffire pour 24 56 23 31 34 viter les transferts de contamination Estiment que le d shabillage ne peut pas suffire
3. La zone d exclusion est la zone de danger maximale le but est donc d y rester le moins longtemps possible Les quipes de secours auront donc pour objectif d extraire les personnes qui s y trouvent le plus rapidement possible pour les amener en zone contr l e o elles pourront tre prises en charge Seules les victimes dont le d c s ne fait aucun doute 40 123 devront tre laiss es sur place d une part pour conomiser les capacit s de brancardage et d autre part pour les besoins de l enqu te de police ou de gendarmerie b Zone contr l e La zone contr l e est une zone de transition entre la zone d exclusion et la zone de soutien C est dans cette zone que seront organis s le regroupement des victimes sortant de la zone d exclusion leur tri et leur d contamination permettant le passage en zone de soutien Il a t choisi de lui donner une largeur d au moins 50 m tres tout autour de la zone d exclusion quelle qu en soit sa forme Elle est consid r e comme contamin e et les personnels qui y p n trent doivent tre quip s de mat riels de protection Des proc dures de d contamination sont indispensables avant tout retour en zone de soutien Dans un but de suivi pid miologique il est recommand de r pertorier l ensemble des personnels qui y p n trent et le temps qu ils y passent La zone contr l e est le point de convergence entre les victimes qui sortent de la zone d
4. D c s vident z n Oui Garrot n cessaire Non LVA n cessaire ur N 2 LVA Difficult s la marche Non Oui Oui Non Noir Pas de Vert Jaune Rouge Relevage Relevage Relevage autonome diff r prioritaire relevage Les victimes hypoth tiquement retrouv es en arr t respiratoire sans arr t cardiaque en zone d exclusion t moignent soit d une tr s forte intoxication soit d un traumatisme important soit les deux la fois Une ventilation efficace leur permettrait en th orie de survivre en attendant une prise en charge adapt e Le brancardage et la ventilation artificielle simultan e d une victime en arr t respiratoire sur une distance de minimum 100 m tres en terrain accident nous para t irr alisable en pratique C est pourquoi nous pr conisons de consid rer les victimes ne reprenant pas d activit respiratoire spontan e apr s lib ration des voies a riennes sup rieures comme d c d es d s la prise en charge secouriste La version 2002 de la circulaire 700 43 pr voyait de contr ler la contamination des victimes d s le point de regroupement en zone contr l e Cette proc dure permettait de se dispenser de d contaminer les victimes n tant pas porteuses de produit chimique et de les traiter comme des victimes conventionnelles Certains auteurs sont moins formels sur l int r t de l utilisation de ces appareils au point de regroupement des vi
5. viter les transferts de 42 42 31 62 44 contamination Ne savent pas si le d shabillage peut suffire 33 2 46 8 22 viter les transferts de contamination Les r ponses la question Le simple d shabillage des victimes peut suffire viter les transferts de contamination en fonction des formations th oriques suivies sont r sum es dans le tableau suivant Ensemble des m decins Sans formation Avec formation th orique th orique Savent que le simple d shabillage des victimes peut EA sur 26 43 suffire viter les transferts de contamination Ne pensent pas que le simple d shabillage des victimes PMR LE NE 39 50 puisse suffire viter les transferts de contamination Ne savent pas si le simple d shabillage des victimes 36 7 peut suffire viter les transferts de contamination 93 123 e Limitation des intoxications secondaires Les r ponses la question Le simple d shabillage des victimes peut suffire viter les intoxications secondaires sont r sum es dans le tableau suivant Intoxications secondaires MG MIL SDIS URG Total Savent que le d shabillage peut suffire pour 26 47 31 50 36 viter les intoxications secondaires Estiment que le d shabillage ne peut pas 31 45 31 46 37 suffire viter les intoxications secondaires Ne savent pas si le d shabillage peut suffire 42 7 38
6. 31 2 Classification des produits chimiques ssssessssnessssnssriesssrirserrsssronssrrensnrensneresensrensssrensnre 31 B Risque chimique industriel ssssscssessccecsirisdiisesisosisrsrissisosisostsrsisdidsesisosiseesidsisesises irsi d s 37 1 Directive Seve Ocin nnan a tendre inserer ete rec tante SENE 37 2 Entreprises pr sentant un risque chimique en Moselle sss nosssnssnsssssnsssrsssesrsssrsnssrsessenee 37 C Organisation pr hospitali re des secours en France m tropolitaine en cas d attentat chimique circulaire 700 SGDN is5diesicssu csinsd erscerrdteasesd erseeniiciesdenaseenieasenceestenasenateniees tass nues codec ciaess 40 TL Pr sentations en RER ENT ne CE EE En A Le E 40 2 Organisation de Vespa Emenee nant ni a a e i it 40 3 R led m decins ennan ea e a a a a a aA 42 4 Des objectifs clairs pas de mode d emploi 43 D Algorithme type de d cision pour le premier m decin intervenant 43 1 Conditions d utilisation de cet algorithme 43 2 Algorithmers sise ne REC RE ME a RL En NE 44 HI ETUDE DE LA PREPARATION DES MEDECINS DE MOSELLE FACE AU RISQUE D EVENEMENT CHIMIQUE MATERIEL ET MET THODE sssassssssnnnnsnnnnnnensnnnnnnnnnna 54 A Construction d l tude nedesceueeinenereesetinieeensetienieieiensettiiiiet 54 1 Objectifs erae mans maire teen en ere nl nee a een lente 54 21 123 2 xCriteres d INClUSION LEA M MT RL E E E EE 54 B Questionnaire a a aa aaa a ca
7. 54 Section D VELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L ENFANT GYN COLOGIE OBST TRIQUE ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 1 sous section P diatrie Professeur Pierre MONIN Professeur Jean Michel HASCOET Professeur Pascal CHASTAGNER Professeur Fran ois FEILLET Professeur Cyril SCHWEITZER 2 Sous section Chirurgie infantile Professeur Michel SCHMITT Professeur Pierre JOURNEAU Professeur Jean Louis LEMELLE 3 Sous section Gyn cologie obst trique gyn cologie m dicale Professeur Michel SCHWEITZER Professeur Jean Louis BOUTROY Professeur Philippe JUDLIN Professeur Patricia BARB ARINO 4e Sous section Endocrinologie diab te et maladies m taboliques gyn cologie m dicale 9 123 Professeur Georges WERYHA Professeur Marc KLEIN Professeur Bruno GUERCI 55 Section PATHOLOGIE DE LA T TE ET DU COU 1 sous section Oto rhino laryngologie Professeur Claude SIMON Professeur Roger JANKOWSKI 2 sous section Ophtalmologie Professeur Jean Luc GEORGE Professeur Jean Paul BERROD Professeur Karine ANGIOI DUPREZ g me sous section Chirurgie maxillo faciale et stomatologie Professeur Jean Fran ois CHASSAGNE Professeur Etienne SIMON PROFESSEURS DES UNIVERSIT S 64 Section BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOL CULAIRE Professeur Sandrine BOSCHI MULLER MA TRES DE CONF RENCES DES UNIVERSIT S PRATICIENS HOSPITALIERS 42 Section MORPHOLOGIE ET MORPHOGEN SE 1 re
8. gloire Admis dans l intimit des personnes je tairai les secrets qui me sont confi s Re u l int rieur des maisons je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas corrompre les m urs Je ferai tout pour soulager les souffrances Je ne prolongerai pas abusivement les agonies Je ne provoquerai jamais la mort d lib r ment Je pr serverai l ind pendance n cessaire l accomplissement de ma mission Je n entreprendrai rien qui d passe mes comp tences Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demand s J apporterai mon aide mes confr res ainsi qu leurs familles dans l adversit Que les hommes et mes confr res m accordent leur estime si je suis fid le mes promesses que je sois d shonor et m pris si j y manque 20 123 SOMMAIRE D INTRODUCTION A E E E en sa es 25 A Pourquoi se pr parer face au terrorisme chimique ss 25 1 Les toxiques chimiques une utilisation ancienne sssssssssessssrsssrinsssrensnrressresssrinsnsneren 25 2 mais encore d actualit st 5 tes rene meer mena ae ne dore ren a Re 27 3 dans un contexte terroriste fn a OM RE ae en E nate ts 29 B But de c travailisissssssirn intimement nain ntinntintetiniintnne 30 II LE RISQUE CHIMIQUE DANS LE MONDE mnnmrmnenee 31 A Produits chimiques utilisables pour un attentat ss 31 1 Caract ristiques prendre en compte
9. riae Sans formation Avec formation Ensemble des m decins rik P th orique th orique Savent que le risque de transfert de contamination en 17 49 cas de danger gazeux est faible Pensent que le ri transfert de contamination ensent que le risque de tra sfe de a 43 39 en cas de danger gazeux est important Ne savent pas valuer le risque de transfert de 40 12 contamination en cas de danger gazeux e En cas de danger liquide Les r ponses des m decins la question En cas de danger liquide le risque de contamination est faible sont r sum es dans le tableau suivant Danger liquide MG MIL SDIS URG Total Savent que le risque de transfert de contamination en cas 46 80 54 70 60 de danger liquide est important Pensent que le risque de transfert de contamination en cas 15 15 23 19 16 de danger liquide est faible Ne savent pas valuer le risque de transfert de 38 5s 23 12 24 contamination en cas de danger liquide 79 123 Les r ponses des m decins ayant b n fici d une formation th orique la question En cas de danger liquide le risque de contamination est faible sont r sum es dans le tableau suivant he Vs Sans formation Avec formation Ensemble des m decins ne er th orique th orique t le ri transf inati Savent que le risque de rans ert de contamination en 44 76 cas de danger liquide est imp
10. Cette notion d importance du risque d pend videmment des points de vue et du r f rentiel utilis Compte tenu du niveau d industrialisation de la France et malgr d importantes mesures de s curit on peut facilement d duire que le risque d accident industriel impliquant des toxiques chimiques n est galement pas n gligeable les exemples pass s tant nombreux de par le monde 4 9 Il n est pas forc ment judicieux sur le plan purement m dical d opposer ainsi attentat et accident chimique En effet la probl matique m dicale sera la m me quelles que soient les circonstances de survenue un afflux massif inopin de victimes contamin es et intoxiqu es On peut simplement penser que l accident ayant lieu dans des lieux r pertori s l avance et faisant parfois l objet de plans de pr paration plan particulier d intervention plan 29 123 d op ration interne plan de secours sp cialis sa gestion sera moins difficile que celle d un attentat ayant lieu n importe o n importe quel moment et sans plan pr par l avance Ce raisonnement doit nous pousser nous pr parer d autant plus intens ment faire face un attentat B But de ce travail Ainsi sans qu il nous soit possible d estimer la probabilit de survenue d un attentat mettant en uvre des substances chimiques dans les ann es qui viennent de nombreuses raisons imposent au corps m dical de se pr par
11. exclusion et les secours quip s provenant de la zone de soutien A leur sortie de la zone d exclusion les victimes y sont s par es en quatre groupes diff rents en fonction de leur tat clinique et donc de leurs besoins en soins les impliqu s les victimes valides les victimes invalides et les personnes d c d es Les impliqu s rassembl s au point de regroupement des impliqu s ou PRI sont les personnes sortant de la zone d exclusion ne pr sentant pas de signe clinique Bien qu il soit probable que ces personnes asymptomatiques ne soient plus l au moment de l arriv e des secours il est important de ne pas les laisser partir sans avoir la certitude qu elles n ont pas t soit contamin es par un toxique persistant soit intoxiqu es par un produit dont les sympt mes seraient retard s Les victimes sortant de la zone d exclusion peuvent tre s par es en deux grandes cat gories celles qui se d placent seules et celles incapables de se d placer seules Les victimes pouvant se d placer par leurs propres moyens sont orient es vers le point de regroupement des victimes valides PRV valides et les victimes ne pouvant pas se d placer seules vers le point de regroupement des victimes invalides PRV invalides Enfin si les victimes d c d es avec certitude au moment de leur relevage doivent tre laiss es sur place il est possible que certaines victimes meurent apr s leur relevage ou que l on ne se rend
12. v nement chimique 1 La d tection du risque chimique ne posera pas de probl me Selon les r sultats de notre enqu te il est probable que devant un v nement impliquant de nombreuses victimes les m decins de Moselle se rendent rapidement compte de la pr sence d un toxique chimique dans l environnement En cas de pr sence effective d un tel toxique ils sont conscients dans leur grande majorit que les protections biologiques usuelles gants en latex et masques chirurgicaux seront peu efficaces Ce constat de danger tabli les premiers m decins intervenant sur un v nement chimique ne seront malheureusement pas en mesure de se prot ger efficacement En effet une majorit de m decin n est pas familiaris e avec le port des tenues de protection chimique en situation op rationnelle Par ailleurs il est probable que le mat riel adapt ne soit pas imm diatement disposition de la m me mani re que lors de l explosion de Toulouse en 2001 53 les v hicules SMUR du CHR Bon secours de Metz ne sont par exemple pas quip s de tenues de protection chimique celles ci tant stock es dans un local sp cifique du service des urgences 2 Les risques de contamination et d intoxication secondaires seront certainement sur valu s mais mal pris en charge Les m decins sont tout fait conscients du risque de transfert de contamination et d intoxication secondaire mais ils ont tendance sous estimer l effic
13. 7 c Lors d accidents d utilisation Heureusement pour l humanit la grande majorit des produits chimiques fabriqu s ont des utilisations pacifiques n ayant pas pour unique but de d truire son prochain Notre soci t moderne utilise foison l industrie chimique ce qui n est pas d nu de risques que ce soit aux abords des structures de production ou lors du transport comme nous le rappelle la r cente mar e noire du golfe du Mexique suite l explosion d une plateforme p troli re 8 On d nombre ainsi de par le monde de nombreux accidents se soldant par une issue fatale et leur liste est longue et loin d tre close 4 Dans le but d am liorer la s curit des sites industriels le gouvernement fran ais regroupe dans une base de donn es l ensemble des accidents qui ont ou auraient pu porter atteinte la sant ou la s curit publique l agriculture la nature et l environnement A ce jour la base ARIA Analyse Recherche et Information sur les Accidents g r e par le minist re de l cologie et du d veloppement durable recense plus de 30 000 accidents industriels de par le monde 9 Ces accidents sont classifi s selon l chelle europ enne des accidents industriels qui prend en compte quatre param tres diff rents les quantit s de mati res dangereuses impliqu es les cons quences humaines et sociales les cons quences environnementales les cons quences financi res A tit
14. Pour faciliter l analyse des r ponses nous avons d fini deux cat gories de m decins les m decins estimant avoir un risque faible d tre un jour confront s un attentat ou un accident ayant not leur risque entre 1 et 3 sur 5 les m decins estimant avoir un risque important d tre un jour confront s un attentat ou un accident ayant not leur int r t 4 ou 5 sur 5 65 123 L estimation par les m decins de leur risque d tre un jour confront s un v nement chimique est r sum e dans le tableau suivant Risque estim MG MIL SDIS URG Total Estiment avoir un risque important d tre confront s un 13 13 15 27 15 jour un attentat chimique Estiment avoir un risque important d tre confront s un 35 20 53 46 33 jour un accident chimique Estiment avoir un risque important d tre confront s un jour un v nement chimique accident ou attentat 36 23 54 46 35 confondus L estimation par les m decins de leur risque d tre un jour confront s un v nement chimique en fonction de leur pratique de la m decine d urgence est r sum e dans le tableau suivant Risque estim N exercent pas d activit d urgence Exercent une activit d urgence hospitali re OU pr hospitali re Estiment avoir un risque important d tre 2 ni 9 23 confront s un
15. finition de nombreux polytraumatis s peut tr s bien tre accompagn e d une mission de vapeurs toxiques surtout en milieu industriel L analyse de la base de donn es ARIA 9 nous confirme que ce sc nario est tout fait probable en France durant l ann e 2009 35 v nements ont associ une explosion industrielle avec le rejet dans l environnement d un produit toxique sans toutefois forc ment de cons quences majeure Ce raisonnement a probablement pr valu lors d explosion de l usine AZF Toulouse le 21 septembre 2001 o le risque chimique n a que tr s peu t pris en compte les services m dicaux pr hospitaliers sont partis en laissant les tenues de protection la base alors m me qu il s agissait d un site class Seveso 53 D Protection 1 Evaluation du risque de contamination secondaire a Les m decins risquent de se contaminer sans le savoir Moins d un m decin sur deux 49 sait qu une personne contamin e mais non intoxiqu e ne pr sentera pas de signe clinique Les militaires 60 et les urgentistes 73 sont les plus conscients de ce probl me de contamination asymptomatique On peut malheureusement craindre que la moiti des m decins n ait pas le r flexe de se prot ger syst matiquement d une personne asymptomatique donc qu ils se contaminent sans le savoir La formation th orique permet d am liorer significativement ces r sultats les m decins n aya
16. m decine d urgence pr hospitali re et donc plus risque d avoir mettre en place ce zonage seraient th oriquement capables de d limiter correctement les espaces b Une circulaire 700 mal connue Bien qu ayant vocation tre diffus e largement dans le but d unifier l organisation des secours fran ais la circulaire 700 21 est assez peu connue des m decins 17 du total des m decins en connaissent l existence et tout juste le tiers 34 des m decins pratiquant la m decine d urgence pr hospitali re et ayant donc le plus vocation devoir appliquer L existence de la circulaire 700 est visiblement sous enseign e moins du tiers des m decins ayant suivi une formation th orique sur le risque chimique 32 la connaissent Rappelons tout de m me que sa premi re version date de 1997 Cela ne veut pas forc ment 104 123 dire qu ils ne sauront pas l appliquer dans ses grands principes mais cela peut ventuellement poser probl me si deux services travaillant ensemble n ont pas la m me d marche Les militaires la connaissent encore moins que les civils ils ne sont que 20 contre 30 pour les pompiers et les urgentistes Cependant ce texte est destin une prise en charge de victimes civiles en milieu civil il n est donc pas forc ment tonnant que les m decins militaires n en connaissent pas l existence Ce d ficit sera certainement compens par l exp rience 73 disent a
17. ro d anonymat Apr s un d lai d un mois et demi les m decins n ayant pas renvoy leur questionnaire sont contact s individuellement par t l phone pour savoir s ils l ont bien re u et s ils sont dispos s y r pondre En cas de besoin il leur est propos de leur adresser un second questionnaire portant le m me num ro d anonymat Quarante trois m decins ont accept de recevoir nouveau le questionnaire dont 31 nous les ont effectivement retourn s b M decins g n ralistes militaires De la m me mani re que les m decins g n ralistes civils les m decins g n ralistes militaires exer ant en unit sont soumis au risque th orique de voir des victimes civiles ou militaires se pr senter spontan ment la porte de leur lieu d exercice apr s avoir t expos es un produit toxique inconnu Par ailleurs il est pr vu par la circulaire 700 SGDN que les forces arm es soient appel es en renfort des organisations de s curit civile en cas d v nement de grande ampleur leur imposant d tre pr ts remplir cette mission 21 Les m decins g n ralistes militaires sont tr s peu tre affect s dans les limites g ographiques de la Moselle moins de vingt postes au total Il est donc d cid d largir la diffusion du questionnaire l ensemble des m decins g n ralistes militaires affect s dans les unit s d pendant de la direction r gionale du service de sant des arm es
18. s nombreuses victimes contamin es et intoxiqu es d passant largement les moyens de secours disponibles Les r sultats de cette tude montrent que les m decins sont mal pr par s la doctrine fran aise actuelle de prise en charge des v nements chimiques et que les formations qu ils suivent ont un faible impact sur leur niveau de pr paration Nous posons la question de l int r t de d finir des proc dures d intervention chimique plus simples et donc plus facilement applicables par tous PREPARATION TO FACE UP TO A CHEMICAL ATTACK OF THE DOCTORS IN A FRENCH DEPARTMENT SUMMARY Due to industrialization and the risk of bombing and attacks chemical risk is now part of everyday life Thanks to a questionnaire we studied the ability of general practitioners French armed forces doctors fire brigades and hospitals to cope with chemical attacks involving an amount of contaminated and infected victims in excess of the available assistance This study shows that French doctors do not know the French doctrine very well and are badly prepared to cope with a chemical event The chemical training courses have a low impact on improving the doctors level of preparation Therefore we suggest simplifying the French chemical doctrine so that everyone can more easily apply it MOTS CLEFS attentat chimique triage afflux massif formation m dicale FACULT HENRY POINCARE NANCY 1 FACULT DE M DECINE DE NAN
19. s sensible l honneur que vous me faites en acceptant de juger cette th se Pour la spontan it avec laquelle vous avez accept de juger ce travail veuillez trouver ici l expression de mon profond respect et de ma sinc re reconnaissance 16 123 NOTRE JUGE Monsieur le Docteur Alexis Hautemani re Vous nous avez fait l honneur d accepter de nous aider dans notre travail Pour votre disponibilit et vos conseils pr cieux veuillez trouver ici l expression de notre respect et de notre gratitude NOTRE JUGE Monsieur le Docteur Patrick Walkowiak Je suis tr s sensible l honneur que vous me faites en acceptant de juger cette th se Pour la spontan it avec laquelle vous avez accept de juger ce travail veuillez trouver ici l expression de mon profond respect et de ma sinc re reconnaissance 177 123 KKK A Monsieur le M decin G n ral Inspecteur Maurice VERGOS Directeur de l Ecole du Val de Gr ce Professeur Agr g du Val de Gr ce Officier de la L gion d Honneur Officier de l Ordre National du M rite R compenses pour travaux scientifiques et techniques chelon vermeil M daille d honneur du Service de Sant des Arm es x k k A Monsieur le M decin G n ral Jean Didier CAVALLO Directeur adjoint de l Ecole du Val de Gr ce Professeur Agr g du Val de Gr ce Chevalier de la L gion d Honneur Officier de l Ordre National du M rite R compenses pour travaux scie
20. Avec formation th orique th orique N utilisent pas de mauvais crit re de gravit 11 11 Utilisent les deux bons crit res de gravit 73 74 lisent les deux bons crit res de gravit sans en Utilisent les s crit res de g 3 6 utiliser de mauvais M decins g n ralistes MG Sans formation Avec formation th orique th orique N utilisent pas de mauvais crit re de gravit 10 0 Utilisent les deux bons crit res de gravit 75 93 lisent les deux b it res de gravit sans en Utilisent les deux bons crit res de gravit sans 4 0 utiliser de mauvais M decins militaires MIL Sans formation Avec formation th orique th orique N utilisent pas de mauvais crit re de gravit 0 15 Utilisent les deux bons crit res de gravit 100 12 tilisent les deux bons crit res de gravit sans en Utilisent les s crit res de g 0 8 utiliser de mauvais M decins pompiers SDIS Sans formation Avec formation th orique th orique N utilisent pas de mauvais crit re de gravit 20 0 Utilisent les deux bons crit res de gravit 60 75 ET t Utilisent les deux bons crit res de gravit sans en 0 0 utiliser de mauvais 90 123 Ur Sans formation Avec formation M decins urgentistes URG ue ue th orique th orique N utilisent pas de mauvais crit re de gravit 29 11 Utilisent
21. Ce bilan comprendra les crit res majeurs et mineurs que nous avons d j cit s Il sera compl t par la suite par une tude plus approfondie des besoins m dicaux fonction du nombre et des sympt mes des victimes c Se prot ger Comme dans toute action de secours le premier r flexe que le secouriste doit avoir est de se prot ger lui m me 41 Cette protection est d autant plus importante dans un contexte chimique compte tenu de la toxicit de certains produits et de leur persistance source de contamination et d intoxication secondaires 45 123 La premi re mesure de protection individuelle est l loignement Le premier r flexe des intervenants consistera certainement en mati re d loignement retourner d o ils viennent La direction prendre doit cependant prendre en compte les risques de diffusion du toxique Cette d marche revient identifier au moins de mani re grossi re d s les premi res minutes quelles seront les zones risque zone d exclusion et zone contr l e Si la source du toxique est confin e dans un lieu clos b timent tunnel sortir de ce lieu clos suffira se mettre l abri condition de ne pas rester devant les bouches d a ration Une fois dehors la d limitation des zones de danger en milieu ouvert est bien d finie par la circulaire 700 qui diff rencie l absence de vent vent lt 1m s et la pr sence de vent vent gt 1m s Nous l avons vu un
22. Oui L Non Oui Non Faux NSP Faux NSP Faux NSP Faux NSP Faux NSP Faux NSP Faux NSP Faux NSP Devant un afflux massif de victimes les l ments suivants vous paraissent tre en faveur de la pr sence d un toxique chimique Animaux malades ou morts dans l environnement Multiples polytraumatis s Sympt mes similaires chez plusieurs victimes simultan ment Pr sence de sympt mes respiratoires Oui Non NSP Oui L Non L NSP Oui L Non L NSP Oui Non NSP Lors du tri des victimes la pr sence des signes cliniques suivants vous paraissent tre pertinents pour valuer rapidement la gravit d une victime d un attentat chimique D mangeaisons cutan es Marche impossible Dyspn e Mydriase ou myosis V Vos attentes Si une formation th orique tait dispens e seriez vous int ress e Si une formation pratique tait dispens e seriez vous int ress e Si des documents ou des r f rences d acc s libre vous taient fournis consacreriez vous du temps cette auto formation Oui L Non L NSP Oui _ Non LI NSPC Oui L Non L NSP Oui L Non L NSP Oui _ Non l Oui L Non Oui L Non L Merci d avoir bien voulu r pondre ce questionnaire 117 123 VIM Bibliographie 1 La France quatri me exportateur d armes au monde Le mond
23. au CREDORC d M decins urgentistes civils Il n existe pas en Moselle de service mobile d urgence et de r animation SMUR ind pendant les m decins urgentistes armant les v hicules de SMUR sous la direction du SAMU de Moselle sont en fait les m decins de certains services d urgence qui en cas de besoin vont intervenir en pr hospitalier Ils sont donc susceptibles de se retrouver confront s un ventuel v nement chimique Une demande par courrier est effectu e aupr s du coordonnateur du r seau Lorraine urgences pour obtenir la liste des m decins urgentistes de Moselle Il nous est conseill de passer par les chefs de service des services d urgence des diff rents h pitaux En cons quence les chefs des services d urgences des h pitaux suivants sont invit s participer notre tude Centre hospitalier Marie Madeleine Forbach 57604 Centre hospitalier r gional Bon secours Metz 57000 Centre hospitalier r gional Bel air Thionville 57126 Centre hospitalier Hospitalor Saint Avold 57506 Centre hospitalier Saint Nicolas Sarrebourg 57400 Centre hospitalier g n ral du Parc Sarreguemines 57200 Seul le centre hospitalier de Sarreguemines n a pas r pondu notre demande Dans les autres services d accueil des urgences les questionnaires sont donc diffus s aux m decins par leurs chefs respectifs La population totale des m decins urgentistes interrog s est
24. auscultation pulmonaire tant bien videment impossible en tenue de protection chimique compl te il faudra se contenter de l inspection et de la recherche de signes de d tresse respiratoire bradypn e polypn e signes de tirage En pr sence de signes respiratoires de gravit la victime peut tre mise sous oxyg ne haute concentration en fonction des possibilit s et class e imm diate couleur rouge L tape suivante consiste en une valuation de la fonction circulatoire et en la recherche d un tat de choc Dans la phase initiale du choc h morragique la valeur de la tension art rielle est un des signes les moins sensibles contrairement la tachycardie 45 50 123 Cependant dans une situation de stress important tant pour la victime que pour le m decin la pr sence d une tachycardie est assez peu sp cifique De plus un choc compens autorise la victime attendre La prise de tension par brassard pneumatique est relativement longue et oblige dans certains cas d shabiller la victime L valuation de la tension doit donc tre faite par la recherche du pouls radial dont la pr sence signe une tension art rielle systolique minimum de 80 mm Hg voire 90 mm Hg compte tenu de l paisseur des gants de protection emp chant probablement de percevoir les pouls tr s faibles Devant cet tat de choc clinique il convient en premier lieu de v rifier que le patient n est pas en arr t cardiaque par
25. avec d personnalisation tat d pressif d lire parano de ou attaques de panique La r solution des sympt mes se fait spontan ment sans s quelles et sans traitement particulier si ce n est une s dation en cas d agitation trop importante La prise en charge des victimes ne pr sentera donc a priori hormis le d shabillage de principe et l ventuelle s dation pas de particularit sp cifique au risque chimique 3 g Agents anti meute Les agents anti meute sont tr s utilis s par les forces de l ordre du monde entier Cent quatre vingt et un pays ont d clar utiliser le CS le CN ou CR pour le maintien de l ordre 14 Leur emploi est par contre interdit par l OIAC dans les conflits arm s 13 Ils se pr sentent le plus souvent sous la forme de poudres pouvant tre dispers es en a rosol puis inhal es par les victimes Leur mode d action n est pas connu avec certitude mais l apparition des sympt mes est quasi imm diate sous la forme de sensations d sagr ables voire insupportables type d irritation oculaire oro pharyng e et respiratoire obligeant les victimes s loigner 2 3 Th oriquement consid r s comme des produits non l taux leur utilisation doit tre prudente chez les personnes fragiles comme les enfants les personnes g es ou insuffisantes 36 123 respiratoires et dans des milieux confin s o leur concentration sera de fait tr s lev e En effet ces produits peuvent
26. chimiques de guerre et terrorisme Med Catastrophe Urg Collectives 1998 1 161 70 45 NAEMT PHTLS Secours et soins pr hospitaliers aux traumatis s Sixi me dition Elsevier Masson 2007 46 Okumura T Suzuki K Fukuda A et al The Tokyo subway sarin attack disaster management Part 3 National and international responses Acad Emerg Med 1998 5 6 625 8 47 AFSSAPS Fiche piratox de prise en charge th rapeutique n 1 Conduite tenir en situation d urgence avant identification de l agent chimique responsable 2003 48 Jacolot L Crom P Auffret Y et al Intoxication aux organophosphor s une convulsion r v latrice A propos d un cas Urgence Pratique 2009 97 49 Okumura T Suzuki K Fukuda A et al The Tokyo subway sarin attack disaster management Part 1 Community emergency response Acad Emerg Med 1998 5 6 613 7 50 Vallet R Exp rience du centre de traitement des bless s radiocontamin s de l h pital Legouest lors de l pisode des courriers suspects en 2001 Int r t d un centre de d contamination polyvalent install dans des locaux d di s Universit Henri Poincar Facult de m decine de Nancy 2008 51 Markel G Krivoy A Rotman E et al Medical management of toxicological mass casualty events Isr Med Assoc J 2008 10 11 761 6 52 INRS Fiche pratique de s curit ED 105 Institut national de recherche et de s curit 2009 53 Explosion de l usine AZF de Toulouse
27. diff rentes cat gories de m decins sont r sum es dans le tableau suivant M decine d urgence MG MIL SDIS URG Total Urgences pr hospitali res 18 22 92 73 32 Urgences hospitali res 2 40 8 92 25 Urgences hospitali res O pr hospitali res 19 49 92 92 42 Urgences hospitali res ET pr hospitali res 1 13 8 73 14 2 Triage d afflux massif Le tableau suivant r capitule l exp rience des m decins en mati re de triage d afflux massif de victimes r elles ou d exercice Exp rience du triage MG MIL SDIS URG Total Ont d j t confront s un afflux massif 4 24 23 35 15 de bless s r els Ont d j t confront s un afflux massif 13 87 62 65 45 de bless s fictifs Ont d j t confront s un afflux massif 16 91 62 65 47 de bless s r els ou fictifs 74 123 Les tableaux suivants r capitulent l exp rience des m decins en mati re de triage d afflux massif de victimes r elles ou d exercice en fonction de leurs habitudes de pratique de la m decine d urgence pr hospitali re ou hospitali re Ensemble des m decins N exercent pas d activit d urgence pr hospitali re Exercent une activit d urgence pr hospitali re Ont d j t confront s un afflux massif de bless s r els 10 26 Ont d j t confront s un afflux massif de b
28. estimeriez vous le risque d tre un jour confront un accident chimique industriel IT Votre formation Avez vous b n fici de la formation CAMU ou CMU Si oui En quelle ann e Cette formation comportait elle une mlos sur le risque chimique Cette formation chimique tait elle th orique _ Pratique Avez vous b n fici d une formation en m decine de catastrophe Si oui Laquelle En quelle ann e Cette formation comportait elle une Ratios sur le risque chimique Cette formation chimique tait elle th orique _ Pratique Avez vous b n fici d autre s formation s au risque chimique Si oui Laquelle En quelle ann e nes Combien de temps a dur cette formation 9 Par qui cette formation a t elle t dispens e Cette formation tait elle th orique _ Pratique en cas d attentat chimique ex circulaire 700 SDGN C 1 nul 2 peu probable L 3 moyen 4 important 5 majeur Avez vous cherch vous former par vous m me en utilisant la documentation disponible Avez vous connaissance des textes officiels tablissant les conduites tenir Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Etat de la pr paration des m decins de Moselle face au risque chimique Non Non Non L Non Non Non Non 116 123 III Exp rience p
29. formation th orique Pr s de 50 des m decins disent avoir re u une formation th orique sur le risque chimique alors m me que cette mati re n est pour ainsi dire pas du tout enseign e par les facult s charg es de la formation initiale des m decins fran ais Ce chiffre para t en coh rence avec les nombre de m decins se disant int ress s par le sujet 47 pouvant laisser penser une d marche volontaire de chaque m decin de se former Cependant seulement 54 des m decins affirmant s int resser au sujet ont re u une formation th orique 45 des gens ne se d clarant pas int ress s ayant tout de m me t form s Ces formations rev tent en fait certainement un caract re obligatoire pour certaines cat gories de m decins comme c est le cas pour les militaires 96 ont t form s dont 80 par le service de sant des arm es lui m me et ce qu ils soient int ress s par le sujet ou non b Les m decins pratiquant la m decine pr hospitali re sont plus form s Les m decins pratiquant r guli rement une activit d urgence sont plus nombreux avoir suivi une formation sur le risque chimique que leurs confr res n ayant pas d activit d urgence En effet parmi les m decins ayant une activit d urgence hospitali re ou pr hospitali re 57 ont re u une formation chimique compl te th orique et pratique et 74 ont re u une formation th orique ou pratique contre respectivement 19 et 31 d
30. formations Cela signifie que 45 des m decins interrog s seraient pr ts suivre volontairement une formation sur un sujet qui ne les int resse pas Ce chiffre ne peut pas franchement tre expliqu par la peur d tre confront s un v nement chimique En effet 89 des m decins pensant avoir un faible risque d tre un jour confront s un v nement chimique seraient galement pr ts suivre une formation On observe ainsi que 58 des m decins interrog s seraient dispos s se pr parer un v nement auquel ils pensent ne jamais tre confront s Ainsi compte tenu de la grande fr quence des v nements chimiques de faible ampleur 9 il semble que les m decins soient conscients qu il existe un risque non n gligeable d v nement chimique impliquant des victimes humaines Ils se d clarent donc pr ts se former ou s informer m me si le risque chimique n est pas pour eux une probl matique quotidienne 2 Les formations th oriques ne correspondent pas aux attentes Il semble que les formations th oriques suivies par les m decins ne correspondent pas leurs attentes En effet le fait d avoir pu b n ficier d une formation th orique n influe ni sur les demandes de formation th orique 71 des m decins se disent int ress s pour une formation th orique sur le risque chimique et ce qu ils aient ou non d j pu b n ficier d une formation th orique ni sur la demande glo
31. jour un attentat chimique Estiment avoir un risque important d tre ESEIA I E E D 27 43 confront s un jour un accident chimique Estiment avoir un risque important d tre confront s un jour un v nement 28 45 chimique accident ou attentat confondu 66 123 D Formations suivies 1 Formation g n rale la m decine d urgence Les pourcentages de m decins titulaires de la capacit de m decine d urgence ou de la capacit de m decine de catastrophe sont regroup s dans le tableau suivant Formation MG MIL SDIS URG Total Titulaires de la capacit de m decine 3 4 40 23 77 25 d urgence Titulaires de la capacit de m decine de 1 13 30 50 33 catastrophe Titulaires d une capacit de m decine de catastrophe ou de m decine d urgence ayant 7 58 23 62 30 inclus un module sur le risque chimique Les pourcentages de formation la capacit de m decine de catastrophe ou de m decine d urgence incluant un module sur le risque chimique sont r sum s dans le tableau suivant Capacit de m decine Capacit de m decine Types de formation d urgence de catastrophe La formation suivie incluait un module 49 77 th orique sur le risque chimique La formation suivie incluait un module 6 42 pratique sur le risque chimique La formation suivie int grait un module th orique ou pratique sur le ri
32. l intoxication un syndrome hyper s cr toire et des convulsions g n ralis es Les troubles cardio vasculaires asp cifiques pourront associer hypo ou hyper tension et bradycardie ou tachycardie L association des convulsions et de la paralysie des muscles stri s provoque un arr t respiratoire qui sera l origine du d c s 3 A distance de l intoxication a t d crit un syndrome interm diaire qui est en fait une myopathie touchant les muscles proximaux des membres et les muscles respiratoires dont 32 123 la r cup ration est longue pouvant aller de trois semaines jusqu deux ans Enfin tardivement appara t une polyneuropathie sensitivomotrice pr dominant aux membres inf rieurs pouvant mener une paralysie flasque La physiopathologie de cette neuropathie p riph rique est incertaine 23 Le traitement lors de la phase initiale repose sur une trith rapie associant de l atropine une oxime et un anticonvulsivant L atropine entre en comp tition avec l ac tylcholine sur les r cepteurs muscariniques Elle permet d ass cher les s cr tions et de limiter le bronchospasme Les oximes agissent galement par comp tition en r activant les cholinest rases bloqu es par le toxique Cette action n est possible qu avant que la liaison entre le toxique et l enzyme soit d finitive ph nom ne de vieillissement La rapidit de ce vieillissement varie en fonction du produit en cause relativement
33. la prise du pouls carotidien Si le pouls carotidien est absent la victime doit tre class e d pass e car en tat de choc trop grave pour que les moyens disponibles puissent la sauver Nous ne pr conisons pas la prise syst matique du pouls carotidien tant entendu qu une personne ayant un pouls radial a un pouls carotidien Ainsi chez les personnes non en tat de choc nous supprimons un risque de contamination par les gants de l examinateur et cela repr sente un gain de temps de quelques secondes pas forc ment n gligeable Une victime non d c d e respiration et pouls carotidien pr sents en tat de choc confirm absence de pouls radial doit b n ficier d un remplissage vasculaire jusqu une tension art rielle systolique sup rieure 90 mm Hg soit un retour du pouls radial 45 Elle est class e urgence imm diate de couleur rouge L valuation de la conscience n est pas indispensable chez les victimes d ores et d j identifi es comme des urgences imm diates car cela ne modifiera pas leur classification Au contraire les personnes ne pr sentant pas de d tresse vitale imm diate pas de difficult respiratoire pas d tat de choc doivent faire l objet d une valuation de la conscience La conscience est estim e par la possibilit de pouvoir ou non ob ir un ordre simple du type serrer la main ou fermer les yeux La r alisation de ces actions simples ne manquera
34. le 21 septembre 2001 Enseignements et propositions sur l organisation des soins Minist re de la sant de la famille et des personnes handicap es 120 123 Direction de l hospitalisation 2002 54 Article L4111 1 du code de la d fense R publique fran aise 55 F Adnet Maistre JP Lapandry C Cupa M Lapostolle F Organisation des secours m dicaux lors de catastrophes effets limit s en milieu urbain Annales Fran aises d Anesth sie et de R animation 2003 22 1 5 11 121 123 VU NANCY le 14 septembre 2010 NANCY le 17 septembre 2010 Le Pr sident de Th se Le Doyen de la Facult de M decine Par d l gation Professeur Ph HARTEMANN Mme le Professeur M C B N AUTORISE SOUTENIR ET IMPRIMER LA TH SE NANCY le 21 septembre 2010 LE PR SIDENT DE L UNIVERSIT DE NANCY 1 Par d l gation Madame C CAPDEVILLE ATKISON 122 123 TH SE DE M DECINE G N RALE ANN E 2010 NOISETTE Patrick ETAT DE PREPARATION DES MEDECINS DU DEPARTEMENT DE LA MOSELLE FACE AU RISQUE CHIMIQUE R SUM Le risque chimique fait d sormais partie de notre quotidien en raison de l industrialisation de notre soci t mais aussi du risque d attentat Nous avons tudi gr ce un questionnaire la capacit des m decins g n ralistes militaires g n ralistes civils urgentistes et pompiers du d partement de la Moselle faire face un v nement pr hospitalier impliquant de tr
35. le efficace mais pouvant tre contourn Ces estimations sont bien videmment contr l es par des visites sur site des inspecteurs de l OIAC Plusieurs l ments doivent cependant attirer l attention sur le fait que ce contr le mondial s il a le m rite d exister ne peut pas tre consid r comme exhaustif Tout d abord sept Etats n ont pas ratifi cette convention d interdiction 14 l Angola l gypte l Iraq le Liban la R publique arabe syrienne la R publique populaire d mocratique de Cor e et la Somalie et certains d entre eux ont tout fait les moyens scientifiques et financiers de se doter de l arme chimique Certains d entre eux l Egypte et l Iraq lont m me d j utilis e Ensuite ce contr le international repose sur de simples d clarations des Etats membres Il n est pas pr vu dans les statuts de l OIAC que ses inspecteurs puissent faire des visites inopin es sur des sites r pertori s n1 ne visitent des sites non d clar s comme pouvant tre soumis inspection Il est donc tout fait envisageable qu un Etat membre puisse dissimuler des activit s interdites sur son territoire sans tre inqui t outre mesure d Une production non tatique possible Les attentats au gaz sarin de Matsumoto le 27 juin 1994 et de Tokyo le 20 mars 1995 sont les seules utilisations de gaz de combat rapport es sur les civils en temps de paix Si d un point de vue technique l utilisation du s
36. m decins ayant b n fici d une formation th orique ont plus souvent tendance se tromper que les autres A nsi pour le prurit le nombre de m decins g n ralistes qui se trompent passe de 44 67 apr s formation les pompiers passent de 0 d erreur 62 et les urgentistes de 14 42 La m me tendance dans une moindre mesure se remarque pour la mydriase et le myosis Il peut para tre tonnant que la formation ait tendance augmenter l utilisation de mauvais crit res de triage sans pour autant modifier l utilisation des bons crit res 73 des m decins utilisent les bons crit res qu ils aient t form s ou non au risque chimique Une explication peut tre que lors de leur formation les m decins acqui rent des connaissances sp cifiques comme la symptomatologie des diff rents produits chimiques pouvant tre rencontr s Le prurit des v sicants et le myosis des organophosphor s sont sans doute des signes retenus comme caract ristiques de ces produits surtout qu ils sont finalement peu rencontr s en m decine d urgence Ces sympt mes sortant de l ordinaire sont probablement mieux retenus que la diff rence entre signes d intoxication et signes de gravit d L exp rience du tri a peu d effet sur le choix des crit res de triage Le fait d avoir t confront au moins une fois dans sa carri re un afflux massif de bless s r els ou fictifs n am liore pas plus que la formation le choi
37. malgr le tr s grand nombre de victimes le service de sant des arm es n a absolument pas t sollicit dans les premi res heures de l v nement 53 L int r t des militaires pour le risque d attentat chimique 40 se d clarent int ress s par ce risque est par contre l g rement sup rieur celui des autres populations de m decin 38 pour les pompiers 34 pour les urgentistes et 20 pour les g n ralistes Les militaires privil gient visiblement le risque d agression volontaire par rapport aux risques al atoires inh rents notre soci t industrialis e Ils se placent ainsi dans le cadre de la mission de d fense de la Nation qui leur a t confi e par le l gislateur comme le rappelle le Code de la d fense 54 que ce soit lors de conflits classiques ou asym triques comme pour le terrorisme Bien que s y int ressant les militaires ne s estiment par contre pas plus expos s au risque d attentat chimique que les autres populations de m decins seuls 12 pensent avoir un risque important d y tre un jour confront s contre par exemple 27 des urgentistes Connaissant sans doute mieux le sujet ils pensent cet v nement tr s improbable ou alors ils ne s estiment pas concern s en premier ressort l essentiel des premiers secours en cas d attentat devant tre organis s par le secteur civil 99 123 B Formation 1 Un bon taux de formation a Un m decin sur deux a re u une
38. mangeaisons cutan es Les r ponses des m decins concernant la pertinence des d mangeaisons cutan es comme signe clinique permettant d valuer rapidement la gravit d une victime intoxiqu e par un produit chimique sont regroup es dans le tableau suivant Prurit MG MIL SDIS URG Total Consid rent que le prurit est un signe de gravit 47 22 38 35 38 Consid rent que le prurit n est pas un signe de gravit 38 64 54 58 49 Ne savent pas si le prurit est un signe de gravit 14 15 8 8 13 Les tableaux suivants regroupent les r ponses des m decins concernant la pertinence des d mangeaisons cutan es comme signe clinique permettant d valuer rapidement la gravit d une victime intoxiqu e par un produit chimique en fonction de leur cat gorie d une part et de leur niveau de formation th orique au risque chimique d autre part Ensemble des m decins Sans formation Avec formation th orique th orique Consid rent que le prurit est un signe de 40 36 gravit Consid rent que le prurit n est pas un signe 45 54 de gravit Ne savent pas si le prurit est un signe de 15 11 gravit M decins g n ralistes MG Sans formation Avec formation th orique th orique Consid rent que le prurit est un signe de 44 67 gravit Consid rent que le prurit n est pas un signe 42 20 de gravit Ne sa
39. myosis Durs 3 9 0 12 6 ne sont pas des signes de gravit Ne savent pas si une mydriase ou un myosis se 11 7 8 8 9 sont des signes de gravit Les tableaux suivants regroupent les r ponses des m decins concernant la pertinence de l tat des pupilles comme un signe clinique pour valuer rapidement la gravit d une victime intoxiqu e par un produit chimique en fonction de leur cat gorie d une part et de leur niveau de formation th orique au risque chimique d autre part ee Sans formation Avec formation Ensemble des m decins PE PRE th orique th orique Consid rent qu une mydriase ou un myosis sont i bee y 83 87 des signes de gravit Consid rent qu une mydriase ou un myosis ne sont 3 ea EG 2 2 pas des signes de gravit Ne savent pas si une mydriase ou un myosis sont NENP HE y 14 4 des signes de gravit PETN PE ans f i i M decins g n ralistes MG S Tormann Avec formation th orique th orique Consid rent qu une mydriase ou un myosis sont i RIE y 83 100 de signes de gravit Consid rent qu une mydriase ou un myosis ne son 4 o pas des signes de gravit j Ne savent pas si une mydriase ou un myosis sont AA POA y 13 0 de signes de gravit 87 123 M decins militaires MIL Sans formation Avec formation th orique th orique Consid rent qu une mydriase ou un myosis
40. optimiser l utilisation des moyens m dicaux disponibles en tablissant un ordre de traitement des victimes dans le but d en sauver un maximum Ainsi les victimes ayant une trop faible chance de survie seront d laiss es et les moyens m dicaux ainsi conomis s r partis entre des victimes un peu moins gravement atteintes mais ayant de meilleures chances de survie De m me les victimes dont la survie n est pas conditionn e par des soins imm diats ne seront pas trait es imm diatement 42 1 123 c Traitement Nous l avons vu un certain nombre de toxiques pouvant tre rencontr s en cas d attentat chimique justifient un traitement sp cifique dont la pr cocit d administration est le principal facteur d efficacit Ces traitements s ils ont fait la preuve de leur efficacit ne sont pas tous d nu s d effets secondaires et ne seront pas forc ment disponibles en quantit suffisante Il incombe donc au m decin en zone contr l e d une part d identifier les victimes devant en b n ficier et en cas de ressources insuffisantes de d terminer qui ces traitements seront les plus profitables en effectuant un nouveau triage 4 Des objectifs clairs pas de mode d emploi Ainsi la circulaire 700 du secr tariat g n ral de la d fense nationale 21 pr cise de mani re claire l organisation des secours et le r le du m decin pr hospitalier lors d un attentat chimique En ne donnant que des orientatio
41. p n tration est caract ris principalement par un prurit oro pharyng e un larmoiement en cas d atteinte oculaire une sensation d oppression thoracique et de la toux 2 3 Survient ensuite un d me aigu du poumon d origine l sionnelle cons quence de l alt ration de la barri re alv olo capillaire Les victimes pr sentent alors une dyspn e d aggravation progressive pouvant mener jusqu au syndrome de d tresse respiratoire aigu et au d c s 2 3 Un intervalle libre plus ou moins long s pare ces deux phases pouvant tre r duit sa plus simple expression en cas d intoxication massive Par ailleurs compte tenu des variations d expositions et des sensibilit s individuelles il est possible d tre confront simultan ment des victimes pr sentant les deux types de sympt mes au moment de l arriv e des secours sur les lieux Le traitement repose sur l oxyg noth rapie et sur l intubation oro trach ale en cas de d tresse majeure La ventilation non invasive pourrait avoir un int r t 3 m me si l d me pulmonaire l sionnel ne fait pas partie de ses indications phares 30 Les suffocants tant en majorit des gaz et parfois plus l gers que l air les transferts de contaminations sont quasi inexistants permettant en th orie de s affranchir d une d contamination fine Les gaz peuvent cependant impr gner les v tements ou les cheveux des victimes provoquant des intoxications secon
42. provoquer une inflammation des voies respiratoires l origine d une dyspn e et d une d tresse respiratoire aigu 3 A part quelques cas particuliers chez des personnes fragiles les agents anti meute ont en commun une r solution des sympt mes spontan e et sans s quelles en quelques minutes quelques heures sans traitement particulier Certaines poudres pouvant impr gner les v tements et les cheveux le d shabillage est recommand mais ne pr sente pas le caract re indispensable li aux produits persistants B Risque chimique industriel 1 Directive Seveso L mission accidentelle d une quantit incertaine de dioxine de 200g 40kg selon les estimations dans l atmosph re par une usine chimique pr s de la commune de Seveso en Italie le 10 juillet 1976 9 32 provoquant de multiples intoxications et des effets importants sur l environnement est l origine de la prise de conscience par les instances europ ennes de l int r t d une prise en charge unifi e du risque chimique industriel La directive 96 82 CE du Conseil de l Union europ enne modifi e en 2003 10 33 a pour objectif de pr venir la survenue d accidents majeurs impliquant des substances dangereuses Elle impose un certain nombre d obligations r glementaires aux exploitants d installations disposant de substances dangereuses en quantit s d passant un certain seuil Parmi ces obligations on retient notamment la d claration r g
43. qui en poss dent s engagent les d truire Un deuxi me tableau regroupe des produits tr s toxiques ou leurs pr curseurs dont l utilisation des fins pacifiques est limit e production industrielle faible Leur production leur commerce et leur stockage sont troitement encadr s Enfin un troisi me tableau regroupe des produits utilis s grande chelle des fins pacifiques mais dont l utilisation des fins militaires est envisageable justifiant leur surveillance 27 123 b Des stocks mondiaux encore tr s importants Le contr le du respect de cette convention est assur par l Organisation pour l interdiction des armes chimiques OIAC qui recense l ensemble des armes chimiques dans le monde et l tat d avanc e des travaux de destruction dans un rapport annuel dont le dernier disponible date de 2007 141 Les unit s de production d armes chimiques ne sont plus selon ce rapport qu au nombre de quatre dans le monde Cependant il resterait galement pr s de 45 000 tonnes de produits des tableaux 1 et 2 5734 sites de production chimiques susceptibles d tre facilement militaris s dont 258 seulement d entre eux ont pu tre inspect s en 2007 et plus de 100 000 armes chimiques anciennes ou abandonn es Ces armes dispers es autour du globe ne sont sans doute que la partie merg e de l iceberg les munitions non r pertori es tant tr s certainement beaucoup plus nombreuses c Un contr
44. ralistes civils les m decins urgentistes civils les m decins pompiers et les m decins g n ralistes militaires 2 Crit res d inclusion a M decins g n ralistes civils Trois types de scenarii nous font penser que les m decins g n ralistes civils sont une cat gorie de m decins soumis au risque de se retrouver premier m decin intervenant sur un attentat chimique l v nement a lieu dans une zone urbanis e et les m decins g n ralistes exer ant proximit accueillent des victimes valides ayant pu tre contamin es par le produit et ayant quitt les lieux par leur propres moyens avant l arriv e des secours comme cela a pu tre observ lors des attentats de Tokyo 491 des personnes impliqu es inqui tes pour leur tat de sant viennent consulter leur m decin traitant apr s tre rentr es chez elles Le d lai d action parfois long de certains produits comme les v sicants par exemple expose le m decin g n raliste au risque th orique de voir d barquer son cabinet des victimes fortement intoxiqu es non rep r es par les services des secours d o l importance d tre sensibilis s aux conduites tenir 54 123 les d lais d intervention des services de secours m dicalis s pr hospitaliers font que le m decin g n raliste se retrouve premier m decin sur les lieux lieu d exercice proximit par exemple Faiblement probable en milieu fortement urbanis cette hy
45. sont des EE y 100 83 signes de gravit Consid rent qu une mydriase ou un myosis ne sont o 0 pas des signes de gravit e Ne savent pas si une mydriase ou un myosis sont p y y 0 8 des signes de gravit M decins pompiers SDIS Sans formation Avec formation th orique th orique Consid rent qu une mydriase ou un myosis sont des Dors y 80 100 signes de gravit Consid rent qu une mydriase ou un myosis ne sont o o pas des signes de gravit 6 Ne savent pas si une mydriase ou un myosis sont p y y 20 0 des signes de gravit M decins urgentistes URG Sans formation Avec formation th orique th orique Consid rent qu une mydriase ou un myosis sont d T S 71 84 signes de gravit Consid rent qu une mydriase ou un myosis ne sont Fa 0 16 pas des signes de gravit Ne savent pas si une mydriase ou un myosis sont P i 4 29 0 des signes de gravit 88 123 b Utilisation des crit res pertinents Les r ponses des m decins concernant la pertinence de l impossibilit de marcher comme signe clinique de gravit d une victime intoxiqu e par un produit chimique sont regroup es dans le tableau suivant Marche impossible MG MIL SDIS URG Total Consid rent qu il s agit d un signe de ce 80 73 779 62 75 gravit Consid rent que ce n est pas un signe de de 8 22 15 279 15 g
46. sous section Anatomie Docteur Bruno GRIGNON Docteur Thierry HAUMONT 2 e Sous section Cytologie et histologie Docteur Edouard BARRAT Docteur Fran oise TOUATI Docteur Chantal KOHLER g me sous section Anatomie et cytologie pathologiques Docteur B atrice MARIE 43 Section BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE M DICALE 1 sous section Biophysique et m decine nucl aire Docteur Marie H l ne LAURENS Docteur Jean Claude MAYER Docteur Pierre THOUVENOT Docteur Jean Marie ESCANYE Docteur Amar NAOUN 10 123 g me sous section Radiologie et imagerie m dicale Docteur Damien MANDRY 44 Section BIOCHIMIE BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOL CULAIRE PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1 sous section Biochimie et biologie mol culaire Docteur Jean STRACZEK Docteur Sophie FREMONT Docteur Isabelle GASTIN Docteur Marc MERTEN Docteur Catherine MALAPLATE ARMAND Docteur Shyue Fang BATTAGLIA 2 Sous section Physiologie Docteur Nicole LEMAU de TALANCE 3 sous section Biologie Cellulaire Docteur V ronique DECOT MAILLERET 4e Sous section Nutrition Docteur Rosa Maria RODRIGUEZ GUEANT 45 Section MICROBIOLOGIE MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGI NE 1 sous section Bact riologie Virologie hygi ne hospitali re Docteur Francine MORY Docteur V ronique VENARD 2 sous section Parasitologie et mycologie Docteur Nelly CONTET AUDONNEAU Madame Marie MACHOUART 46 Sec
47. sur gravit des victimes l impossibilit de marcher et la pr sence d une dyspn e les signes cliniques non pertinents car ventuellement signes d intoxication mais en aucun cas de gravit la pr sence d un prurit et l tat des pupilles mydriase ou myosis g Premiers traitements d urgence Le premier traitement de tout intoxiqu chimique est le d shabillage permettant la fois de limiter le temps d exposition et donc la dose absorb e et le risque de contaminations ou intoxications secondaires Par deux propositions Le simple d shabillage des victimes peut suffire viter les transferts de contamination et Le simple d shabillage des victimes peut suffire viter les intoxications secondaires nous cherchons savoir si les m decins auront ce r flexe salvateur la fois pour la victime mais galement pour ceux qui l entourent Concernant les traitements m dicamenteux nous avons vu qu il n existait que tr s peu d antidotes sp cifiques Dans la majorit des cas seul un traitement symptomatique sera possible Une derni re proposition Il existe des antidotes sp cifiques pour la plupart des toxiques chimiques nous permet d valuer les connaissances des m decins en mati re de th rapeutiques m dicamenteuses 62 123 IV Etude de la pr paration des m decins de Moselle face au risque d v nement chimique r sultats A Modalit d interpr tation des r s
48. tient pas compte des caract ristiques physico chimiques des produits Seules importent la dangerosit de ces 31 123 produits pour l tre humain et l utilisation industrielle qui en est faite Cette classification n est donc pas adapt e pour valuer la prise en charge des ventuelles victimes Nous nous limiterons une description rapide des produits les plus dangereux existants et de leurs effets sur l tre humain Certains sont des toxiques de guerre utilis s ou con us comme tels mais une grande partie sont utilis s tous les jours dans l industrie b Neurotoxiques organophosphor s Les neurotoxiques organophosphor s sont couramment utilis s dans l industrie et dans l agriculture comme insecticides et sont l origine de fr quentes expositions ou intoxications accidentelles 23 24 Certains neurotoxiques sont galement des armes de guerre et ce titre interdits par l Organisation pour l interdiction des armes chimiques 13 Les toxiques de guerre tels le VX le tabun ou le soman sont tr s persistants posant un probl me majeur de transfert de contamination Les produits industriels ont une persistance moins marqu e variable selon les produits L intoxication se fait par voie cutan e ou respiratoire Les neurotoxiques organophosphor s se fixent aux cholinest rases provoquant une accumulation d ac tylcholine dans l organisme l origine des sympt mes qui conjuguent un syndrome mu
49. tout acte commis dans l intention de causer la mort ou des blessures graves des civils ou des non combattants dans le dessein d intimider une population ou de contraindre un gouvernement ou une organisation internationale accomplir un acte ou s abstenir de le faire 19 Il n est pas possible de faire l inventaire de l ensemble des d finitions du terrorisme d autant que celles ci sont hautement subjectives Ainsi les h ros de la lib ration taient qualifi s de terroristes par les nazis de la m me mani re que le kamikaze palestinien terroriste d Isra l sera h ros de la bande de Gaza C est galement la peur du terrorisme qui permet aux Etats occidentaux de justifier les guerres en cours en Irak et en Afghanistan Une d finition originale qui est celle que nous retiendrons revient consid rer le terrorisme comme un moyen de d livrer un message 20 Et tous les moyens sont bons pour que ce message merge de la masse d informations par laquelle nous sommes quotidiennement assaillis Cela peut expliquer en partie l augmentation du nombre de victimes de quelques unes plusieurs milliers que l on observe depuis quelques dizaines d ann es 17 L utilisation de produits chimiques fait partie de cette surench re m diatique rendant sa survenue possible b Diff rences avec l accident Le Gouvernement fran ais estime que le risque d attentat en France est tr s important 17 18
50. 3 Si les armes chimiques ont fait l objet d un constant raffinement au cours de l histoire il faut attendre la premi re guerre mondiale et ses tranch es pour que leur utilisation s av re d un point de vue strictement militaire efficace grande chelle Il est commun ment admis que la premi re attaque chimique de grande envergure de l histoire a t men e avec du chlore par l arm e allemande en avril 1915 aux alentours de la ville d Ypres L effet de surprise ajout l absence de moyens de protection des arm es alli es explique son efficacit redoutable d s les premi res minutes Peu peu les arm es des deux camps se sont quip es d une part de moyens de protection de plus en plus performants et d autre part de produits de plus en plus dangereux m me de traverser ces moyens de protection On estime maintenant que partir de 1918 une munition fran aise sur quatre tait chimique et que 7 des d c s de la Grande Guerre seraient imputables aux armes chimiques 2 3 Depuis les armes chimiques sont assimil es des armes de destruction massives m me si du fait de leurs difficult s d utilisation et des protections efficaces disponibles elles sont finalement beaucoup moins destructrices que les armes nucl aires Ainsi la seule dissuasion a sans doute suffi ce qu elles ne soient pas utilis es pendant la deuxi me guerre mondiale malgr les stocks ph nom naux d tenus par les deu
51. 4 27 viter les intoxications secondaires Les r ponses la question Le simple d shabillage des victimes peut suffire viter les intoxications secondaires en fonction des formations th oriques suivies sont r sum es dans le tableau suivant PENE Sans formation Avec formation Ensemble des m decins A Ke th orique th orique Savent que le d shabillage peut suffire pour viter E ge p P 26 46 les intoxications secondaires Estiment que le d shabillage ne peut pas suffire TE Be DS POTEP 31 44 viter les intoxications secondaires Ne savent pas si le d shabillage peut suffire viter AA TEE j 44 9 les intoxications secondaires 94 123 b Connaissance des antidotes disponibles e Connaissance globale Les r ponses la question Il existe des antidotes sp cifiques pour la plupart des toxiques chimiques sont r sum es dans le tableau suivant Antidotes MG MIL SDIS URG Total Savent qu il n existe pas d antidote sp cifique pour la majorit des toxiques 47 62 69 62 55 chimiques Pensent qu il existe un antidote sp cifique 7 35 15 31 19 pour la majorit des toxiques chimiques Ne savent pas s il existe un antidote sp cifique pour la majorit des toxiques 45 4 15 8 26 chimiques e Influence de la formation th orique sur la connaissance des antidotes Les r ponses la question Il exi
52. CY 9 avenue de la For t de Haye 54505 VANDOEUVRE LES NANCY Cedex 123 123
53. ELBLINGER Professeur Ren ANXIONNAT 44 Section BIOCHIMIE BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOL CULAIRE PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1 sous section Biochimie et biologie mol culaire Professeur Jean Louis GU ANT Professeur Jean Luc OLIVIER Professeur Bernard NAMOUR 2 Sous section Physiologie Professeur Fran ois MARCHAL Professeur Bruno CHENUEL Professeur Christian BEY AERT 3 sous section Biologie Cellulaire Professeur Ali DALLOUL g ne sous section Nutrition Professeur Olivier ZIEGLER Professeur Didier QUILLIOT 45 Section MICROBIOLOGIE MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGI NE 1 sous section Bact riologie virologie hygi ne hospitali re Professeur Alain LE FAOU Professeur Alain LOZNIEWSKI 3 sous section Maladies infectieuses maladies tropicales Professeur Thierry MAY Professeur Christian RABAUD 46 Section SANT PUBLIQUE ENVIRONNEMENT ET SOCI T 1 sous section pid miologie conomie de la sant et pr vention Professeur Philippe HARTEMANN Professeur Serge BRIAN ON Professeur Francis GUILLEMIN Professeur Denis ZMIROU NAVIER Professeur Fran ois ALLA 2 me Sous section M decine et sant au travail Professeur Christophe PARIS 3 Sous section M decine l gale et droit de la sant Professeur Henry COUDANE g me sous section Biostatistiques informatique m dicale et technologies de communication Professeur Fran ois KOHLER Pro
54. ENKRANTZ Professeur Simone GILGENKRANTZ Professeur Henri LAMBERT Professeur Alain LARCAN Professeur Denise MONERET V AUTRIN Professeur Jean Pierre NICOLAS Professeur Guy PETIET Professeur Luc PICARD Professeur Michel PIERSON Professeur Jacques POUREL Professeur Jacques ROLAND Professeur Michel STRICKER Professeur Gilbert THIBAUT Professeur Hubert UFFHOLTZ Professeur Paul VERT Professeur Colette VIDAILHET Professeur Michel VIDAILHET 14 123 DOCTEURS HONORIS CAUSA Professeur Norman SHUMWAY 1972 Universit de Stanford Californie U S A Professeur Paul MICHIELSEN 1979 Universit Catholique Louvain Belgique Professeur Charles A BERRY 1982 Centre de M decine Pr ventive Houston U S A Professeur Pierre Marie GALETTI 1982 Brown University Providence U S A Professeur Mamish Nisbet MUNRO 1982 Massachusetts Institute of Technology U S A Professeur Mildred T STAHLMAN 1982 Vanderbilt University Nashville U S A Harry J BUNCKE 1989 Universit de Californie San Francisco U S A Professeur Daniel G BICHET 2001 Universit de Montr al Canada Professeur Brian BURCHELL 2007 Universit de Dundee Royaume Uni 15 123 Professeur Th odore H SCHIEBLER 1989 Institut d Anatomie de W rtzburg R F A Professeur Maria DELIVORIA PAPADOPOULOS 1996 Universit de Pennsylvanie U S A Professeur Mashaki KASHIWARA 1996 Research Institute for Mathematical Scienc
55. G MIL SDIS URG Total Non int ress s par le risque chimique 9 97 50 71 45 Int ress s par le risque chimique 28 96 71 75 54 Le tableau suivant regroupe les proportions de m decins ayant re u une formation pratique en fonction de leur int r t pour le risque chimique Formation pratique MG MIL SDIS URG Total Non int ress s par le risque chimique 6 62 33 64 31 Int ress s par le risque chimique 17 73 57 58 42 69 123 Le tableau suivant regroupe les proportions de m decins ayant fait la d marche de se former gr ce de la documentation en acc s libre en fonction de leur int r t pour le risque chimique Auto formation MG MIL SDIS URG Total Non int ress s par le risque chimique 8 21 17 21 14 Int ress s par le risque chimique 24 35 71 50 34 b Influence du risque estim sur le nombre de formations suivies L influence de l estimation du risque d tre confront un v nement chimique sur le nombre de formations suivies par les m decins est r sum e dans le tableau suivant ne Faible risque estim d tre Fort risque estim d tre Influence du risque estim sur les a Le x PEN Spi confront un v nement confront un v nement formations suivies Se ae chimique chimique Ont b n fici d une formation 48 57 th orique nt b n fici d une formation O b n f
56. LVI ARCELOR Gaz soute vernis POI FLORANGE ARS SUR SOCIETE IMPRELORRAINE Stockage de bois POI MOSELLE TRAPIL OCD 3 Ol oducs canalisations POI PHALSBOURG conire ae TAVRaement aas D p t d essence POI SARREBOURG essences sN MSSE TANE TERAN Fabrique de piston POI BASSE HAM METAQUARTZ Fabrique de r sine composite POI DIEUZE MICHELIN Stockage de pneumatiques POI ENNERY MITTAL STEEL Aci ries recyclage de m taux POI GANDRANGE ALCAN PACKAGING Fabrication demna age C Oupe LS LSARREBOURG d aluminium emballage agroalimentaire STREIT Soci t d engrais et de c r ales POI Non pr cis 39 123 C Organisation pr hospitali re des secours en France m tropolitaine en cas d attentat chimique circulaire 700 SGDN 1 Pr sentation Le secr tariat g n ral de la d fense nationale SGDN 34 coordonne tout ce qui touche la s curit int rieure et ext rieure de la France Dans cette optique a t diffus e la circulaire 700 qui a pour but d unifier les pratiques des diff rents services de secours fran ais visant faire face un attentat chimique Comme tout plan de secours son objectif principal est la pr servation des vies humaines Elle est r guli rement mise jour et nous allons d tailler dans les prochains paragraphes sa derni re version de novembre 2008 21 ainsi que ses annexes 35 2 Organisation de l espace a Zone d exclusion La zone d exclusion est l es
57. Les formations suivies par les m decins ont ainsi pour effet principal de diminuer le nombre de gens disant ne pas savoir si le d shabillage est une mesure suffisante elle seule pour lutter contre les transferts de contamination Les formations n insistent visiblement pas suffisamment sur le fait que dans certains cas un d shabillage rapide et sommaire peut tre plus profitable qu une d contamination fine mais retard e d une ou plusieurs heures 2 Mise en uvre du d shabillage Seulement 39 des m decins ont d j particip la mise en uvre d une cha ne de d contamination Il ne s agit cependant pas d une comp tence purement m dicale il est donc peu probable que le manque d exp rience pratique des m decins en ce domaine ait un impact significatif sur la qualit des gestes effectu s par les personnels sp cialis s 3 Connaissance des antidotes a Beaucoup de m decins pensent qu il y a des antidotes sp cifiques pour tous les toxiques chimiques Plus de la moiti des m decins 55 sait qu il n existe pas d antidote sp cifique pour la majorit des toxiques chimiques 20 sont cependant persuad s du contraire notamment les m decins militaires 35 et les urgentistes 30 Il n est pas s r que cela ait de cons quences majeures sur la prise en charge des patients en pr hospitalier les quelques drogues sp cifiques oximes notamment n tant de toute fa on pas disponibles en grande
58. Nancy Universit Universit H enri Poincar AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d un long travail approuv par le jury de soutenance et mis disposition de l ensemble de la communaut universitaire largie Il est soumis la propri t intellectuelle de l auteur Ceci implique une obligation de citation et de r f rencement lors de l utilisation de ce document D autre part toute contrefa on plagiat reproduction illicite encourt une poursuite p nale gt Contact SCD Nancy 1 theses sante scd uhp nancy fr Code de la Propri t Intellectuelle articles L 122 4 Code de la Propri t Intellectuelle articles L 335 2 L 335 10 http www cfcopies com V2 leg leg_droi php http www culture gouv fr culture infos pratiques droits protection htm UNIVERSITE HENRI POINCARE FACULTE DE MEDECINE DE NANCY THESE pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE Pr sent e et soutenue publiquement dans le cadre du troisi me cycle de M decine G n rale par Patrick NOISETTE l ve de l cole du Val de Gr ce de Paris Ancien l ve de l cole du Service de Sant des Arm es de Lyon Bron Le 07 octobre 2010 ETAT DE PREPARATION DES MEDECINS DU DEPARTEMENT DE LA MOSELLE FACE AU RISQUE D ATTENTAT CHIMIQUE Membres du jury M Philippe Harteman Professeur Pr sident M Jean Pierre Crance Professeur M Alain Le Faou Professeur Juges M Alexis Hautemani re Docteur en M decine M Patr
59. P 90 96 un type de formation 72 123 d Relation entre les formations suivies et les demandes de formation Les pourcentages de m decins demandant des formations th oriques pratiques ou documentaires en fonction des formations qu ils ont d j suivies sont r sum s dans les tableaux suivants N ont pas re u de Ont re u au moins Ensemble des m decins formation une formation th orique th orique Attente de formation th orique 71 71 Attente de formation pratique 65 79 Attente de documents d acc s libre 83 62 Attente d au moins un type de formation 92 92 Ensemble des m decins N ont pas re u de formation pratique Ont re u au moins une formation pratique Attente de formation th orique 72 70 Attente de formation pratique 69 779 Attente de documents d acc s libre 80 60 Attente d au moins un type de formation 92 91 Ensemble des m decins N ont pas essay de se former par leurs propres Se sont form s par leurs propres Ro moyens Attente de formation th orique 68 84 Attente de formation pratique 68 81 Attente de documents d acc s libre 66 93 Attente d au moins un type de formation 90 98 73 123 E Exp rience pratique 1 M decine d urgence Les pratiques de la m decine d urgence hospitali re et de la m decine d urgence pr hospitali re des
60. a pas de signes cliniques sont r sum es dans le tableau suivant PNN Sans formation Avec formation Ensemble des m decins ss RE th orique th orique Savent qu une personne contamin e mais non 38 61 A i us 9 4 intoxiqu e ne pr sentera pas de signe clinique Pensent qu une personne contamin e pr sentera 34 28 r PIE 4 4 forc ment des signes cliniques Ne savent pas si une personne contamin e pr sentera 28 11 Pas 0 0 forc ment des signes cliniques 78 123 b Evaluation du risque de transfert de contamination e En cas de danger gazeux Les r ponses des m decins la question En cas de danger gazeux le risque de contamination est faible sont r sum es dans le tableau suivant en pourcentage par cat gorie Danger gazeux MG MIL SDIS URG Total Savent que le risque de transfert de contamination en cas de danger gazeux est faible 14 67 15 42 33 Pensent que le risque de transfert de contamination en cas de danger gazeux est important 47 25 54 42 41 Ne savent pas valuer le risque de transfert de contamination en cas de danger gazeux 38 7 31 15 26 Les r ponses des m decins ayant b n fici d une formation th orique la question En cas de danger gazeux le risque de contamination est faible sont r sum es dans le tableau suivant
61. a vraisemblablement mal effectu 114 B Pistes de formation envisager sssssssssssssssssssssssssssssssnessssnssssssesssssssssssssssssssssssssss 114 C Evolution sssssssssistesshtiuinnnainntoinnninhtunnntainntonnninntuinmnmarntn 115 23 123 VII ANNEXE 1 LE QUESTIONNAIRE TEL QU IL A ETE DIFFUSE VIT BIBLIOGRAPHIE eeennanenne es eesrtin nent tee enelrate 24 123 I Introduction A Pourquoi se pr parer face au terrorisme chimique 1 Les toxiques chimiques une utilisation ancienne a Sur le champ de bataille Depuis que l Homme parcourt la terre il cherche pour des raisons plus ou moins louables d truire ses cong n res par tous les moyens possibles et imaginables Notre soci t qui se veut civilis e ne fait pas exception cette ancestrale tradition et les conflits arm s r gionaux nationaux ou internationaux sont encore l gions de par le monde aliment s par une industrie de l armement florissante qui ne conna t pas vraiment la crise 1 Apr s les armes individuelles que sont le silex la lance l arc et l p e et bien avant la poudre et les armes feu ont t invent es des substances toxiques permettant l empoisonnement de lennemi distance DL utilisation des premi res armes chimiques le plus souvent rudimentaires et peu efficaces est rapport e bien avant J sus Christ d s antiquit par les arm es grecques 2
62. acit du d shabillage dans la lutte contre ces deux fl aux On peut craindre que les victimes ne soient pas d shabill es m me de mani re sommaire contribuant ainsi la transmission du toxique voire l intoxication progressive de victimes initialement seulement contamin es L organisation spatiale des lieux de l intervention est difficilement pr visible car elle ne rel ve en grande partie pas des secours m dicaux On peut cependant raisonnablement esp rer que de mani re instinctive et par analogie avec le risque bact riologique des zones propres et des zones contamin es soient rapidement individualis es 113 123 3 Le triage des victimes sera vraisemblablement mal effectu La grande majorit des m decins confondent signes de gravit clinique et signes d intoxication Les victimes n cessitant une prise en charge m dicale rapide seront tr s certainement rapidement identifi es et prises en charge mais l ensemble des victimes moyennement ou faiblement intoxiqu es risquent d tre tort consid r es comme graves alors qu il en est rien Cette sur valuation syst matique de la gravit des urgences relatives fait perdre au triage une grande partie de son int r t dans un contexte aux moyens de secours limit s B Pistes de formation envisager La formation de masse impos e par le service de sant des arm es ses m decins 95 des m decins militaires form s semble avoir un impact
63. acu es tandis que les urgences d pass es ne seront de toute fa on pas prises en charge sur le plan m dical La dispersion du sarin lors de l attentat de Tokyo 1995 n avait pas mis en uvre d explosion 39 Une association d effet pyrotechnique associ la toxicit des produits n est cependant pas exclure lors d v nements futurs la technique ayant d j t utilis e en Irak 16 Un accident industriel pr senterait galement tr s certainement cette association de victimes polytraumatis es et intoxiqu es Le tri m dical doit donc prendre en compte ces deux aspects c est pourquoi nous avons choisi de reprendre en partie la proc dure PHTLS pr hospital trauma life support recommand e par l association am ricaine des techniciens m dicaux d urgence 45 Les victimes arrivant au point de tri m dical taient sens es respirer au moment de leur relevage par les secouristes Le m decin doit v rifier la pr sence de cette respiration on ne peut liminer une aggravation pendant le transport surtout compte tenu des conditions difficiles En cas d arr t respiratoire il doit de nouveau proc der une lib ration des voies a riennes par technique manuelle L absence de reprise de respiration spontan e doit faire classer la victime d pass e couleur noire en raison de la carence des moyens Si la lib ration des voies a riennes est efficace le m decin doit valuer la respiration L
64. acult s lors de la formation initiale des m decins fran ais b Une activit d urgentistes Le risque chimique attentat ou accident industriel inqui te visiblement plus les m decins pratiquant la m decine d urgence hospitali re ou pr hospitali re que les autres En effet parmi les m decins pratiquant la m decine d urgence 56 s int ressent au risque chimique et 45 pensent pouvoir un jour y tre confront s alors que parmi ceux n ayant aucune activit d urgence 40 s y int ressent et 28 pensent pouvoir un jour y tre confront s Il n y a par contre pas de diff rence significative concernant l valuation du risque d tre expos entre les m decins pratiquant la m decine d urgence hospitali re et les m decins pratiquant la m decine d urgence pr hospitali re Cela est sans doute secondaire au fait que en Moselle les SMUR sont arm s par des m decins d pendant des services 98 123 d urgence hospitaliers Ces deux aspects de la m decine d urgence sont en fait assur s par les m mes intervenants c Les m decins g n ralistes se pr occupent du probl me Contre toute attente 46 des m decins g n ralistes d clarent s int resser au risque chimique Ils sont par ailleurs 36 estimer probable le fait d avoir un jour y faire face ce qui est comparable la population totale des m decins Une m decin g n raliste interrog e nous a d ailleurs fait part par cour
65. ajeurs impliquant des substances dangereuses Conseil de l union europ enne 34 www sgdn gouv fr 35 Annexes de la circulaire 700 SGDN PSE PPS du 7 novembre 2008 R publique fran aise 2008 36 www larousse fr 37 R f rentiel national de comp tences de s curit civile relatif aux premiers secours en quipe de niveau 2 R publique fran aise 2007 119 123 38 Okudera H Morita H Iwashita T et al Unexpected nerve gas exposure in the city of Matsumoto report of rescue activity in the first sarin gas terrorism Am J Emerg Med 1997 15 5 527 8 39 Okumura T Takasu N Ishimatsu S et al Report on 640 victims of the Tokyo subway sarin attack Ann Emerg Med 1996 28 2 129 35 40 Rolin F Le blog de Fr d ric Rolin Blog de droit administratif et droit public actualit s juridiques r flexions et pol miques http frederic rolin blogspirit com 41 R f rentiel national de comp tences de s curit civile relatif aux premiers secours en quipe de niveau 1 R publique fran aise 2007 42 Hure P Guimon M Les appareils de protection respiratoire Choix et utilisation Paris Institut national de recherche et de s curit 2002 43 Circulaire 700 SGDN PSE PPS du 26 avril 2002 relative la doctrine nationale d emploi des moyens de secours et de soins face une action terroriste mettant en oeuvre des mati res chimiques R publique fran aise 2002 44 Dorandeu F Blanchet G Toxiques
66. amine est une forme de vitamine B12 qui existe donc physiologiquement dans l organisme et permet apr s complexation d liminer les ions cyanure dans les urines Tr s efficace avec tr s peu d effets secondaires l hydroxycobalamine pr sente tout de m me les inconv nients d un co t lev et de conditions de conservation contraignantes temp rature inf rieure 25 C et l abri de la lumi re 3 26 Dans les forces arm es fran aises est utilis l EDTA dicobaltique qui a un m canisme d action similaire par des liaisons cyanure cobalt tr s stables Ce produit pr sente moins de contraintes de co t et de stockage mais il a de fr quents effets secondaires cardiovasculaires hypo ou hyper tension et digestifs naus es vomissements diarrh es 3 26 f Agents incapacitants psychiques Les agents incapacitants psychiques ont pour but de rendre incapables de r agir efficacement leur environnement les personnes qui y sont expos es Ils agissent par diff rents m canismes en excitant ou en inhibant le syst me nerveux central Un certain nombre de ces agents sont des drogues LSD tetrahydrocannabinol fr quemment utilis es par les toxicomanes 3 Le BZ benzilate de 3 quinuclidinyle est quant lui soumis un contr le par l OIAC 13 Les signes cliniques peuvent aller d un simple tat confusionnel ou brieux avec troubles visuels et auditifs et hallucinations jusqu un changement d humeur
67. andicapante pour les personnels qui n y sont pas habitu s Le port de la tenue de protection diminue les possibilit s d changes avec l ext rieur la communication avec l entourage est ainsi fortement limit e champ visuel restreint att nuation de la parole Les sauveteurs s exposent galement au risque de coup de chaleur et de d shydratation 3 Enfin la mise en uvre de ces tenues habillage mais surtout d shabillage est assez compliqu e et justifie un apprentissage sp cifique le moindre d faut d tanch it pouvant s av rer rapidement dangereux pour le porteur En pratique les choix de tenue auront t faits avant l v nement et une seule sorte de mat riel sera disposition Il faudra par contre garder l esprit que les tenues de protection et les cartouches filtrantes n arr tent pas tous les toxiques et que l apparition de sympt mes chez un sauveteur correctement prot g peut tre le signe d une tenue ou d une cartouche filtrante inadapt e au toxique 46 123 d Faire le point de la situation La circulaire 700 21 pr voit qu un m decin s engage en zone d exclusion avec trois missions principales d nombrer les victimes et leur gravit et ainsi valuer les besoins en renforts sanitaires n cessaires rep rer des signes cliniques vocateurs d un toxique chimique particulier pouvant orienter la prise en charge des victimes et enfin rep rer les possibilit s d extra
68. arin n a pas t optimale seulement 12 morts malgr plus de 5500 intoxiqu s 15 ces v nements ont prouv que la production d un gaz de combat en grande quantit ne requ rait pas forc ment de soutien tatique une organisation clandestine en est potentiellement capable et ce au sein m me d une d mocratie M me si leur efficacit est bien moindre certains produits industriels peuvent tre d tourn s de leur usage initial pour servir d armes C est ainsi que des attentats comprenant des missions de chlore gazeux ont t rapport s en Irak en 2007 16 28 123 3 dans un contexte terroriste a Le terrorisme une entit floue Le risque pr sent par le terrorisme est un th me d actualit Depuis quatre ans deux rapports ont t dit s par la R publique Fran aise 17 18 insistant tous les deux sur l importance de se pr parer y faire face Les actes terroristes d finis en France par les articles 421 1 et suivants du Code p nal comme des actes dont le but est de troubler gravement l ordre public par l intimidation ou la terreur font ainsi l objet de proc dures d enqu tes particuli res r guli rement d nonc es par les organisations humanitaires comme Amnesty International Le secr taire g n ral des Nations unies a pr f r en 2005 faire dispara tre la notion de trouble l ordre public trop sujette interpr tation Le terrorisme est ainsi d fini comme
69. avent pas s il existe un antidote sp cifique pour p P que p 0 4 la majorit des toxiques chimiques M decins pompiers SDIS Sans formation Avec formation th orique th orique Savent qu il n existe pas d antidote sp cifique pour A TT us 60 75 la majorit des toxiques chimiques Pensent qu il existe un antidote sp cifique pour la ue Rai 0 25 majorit des toxiques chimiques Ne savent pas s il existe un antidote sp cifique pour F Ferre 40 0 la majorit des toxiques chimiques M decins urgentistes URG Sans formation Avec formation th orique th orique Savent qu il n existe pas d antidote sp cifique pour ue AE Pe RES E 57 63 la majorit des toxiques chimiques Pensent qu il existe un antidote sp cifique pour 1 ISEE U I EISE UN AIONE SPENE POUE la 43 26 majorit des toxiques chimiques Ne savent pas s il existe un antidote sp cifique p ste un e sp cifique pour 0 11 la majorit des toxiques chimiques 96 123 e Influence de la pratique de la m decine d urgence sur la connaissance des antidotes Les r ponses la question Il existe des antidotes sp cifiques pour la plupart des toxiques chimiques en fonction de la pratique de la m decine d urgence hospitali re ou pr hospitali re des m decins sont r sum es dans le tableau suivant Ne pratiquent pas i nue put PTE tee Pratiquent r guli
70. bale de formation 91 des m decins sont demandeurs d au moins un type de formation qu ils aient ou non d j suivi une formation th orique 3 Demandes de formation continue Les m decins ayant b n fici d une formation pratique sur le risque chimique sont galement ceux qui en demandent le plus 77 de gens ayant re u une formation pratique se disent int ress s par une autre formation pratique contre 69 chez les gens n en ayant pas re u Le port de la tenue de protection chimique et la mise en uvre d une cha ne de d contamination nous paraissent tre les deux l ments pour lesquels une formation pratique est r ellement indispensable Or parmi les m decins ayant b n fici d une formation pratique au risque chimique 25 n ont jamais mis en uvre de cha ne de d contamination 20 jamais effectivement rev tu de tenue de protection et seuls 64 ont la fois rev tu une tenue de protection et particip la mise en uvre d une cha ne de d contamination Une grande partie des formations pratiques semble donc incompl te ce qui peut expliquer qu une partie 111 123 des m decins ayant d j re u une formation pratique soit tout de m me int ress e par une formation pratique Il est possible galement que cette demande de formation pratique par des m decins en ayant d j b n fici puisse s inscrire dans le cadre d une d marche de formation continue En effet les gestes ou m th
71. ctimes 44 En effet ces appareils ont t con us pour d tecter de fortes contaminations de l environnement des mat riels ou des tenues de protection en milieu militaire Il est probable qu ils soient 49 123 faussement positifs en milieu urbain o de nombreux polluants de l air peuvent interagir Au contraire des faux n gatifs ne peuvent tre exclus devant des contaminations de faible ampleur pourtant potentiellement mortelles compte tenu de la tr s haute toxicit de certaines armes de guerre Enfin dans le cas d un toxique persistant l atmosph re autour du point de regroupement des victimes sera rapidement satur e de toxique emp chant les appareils de diff rencier la pollution ambiante de la v ritable contamination des victimes Cette recherche syst matique de la contamination des victimes a donc t retir e de la derni re version de la circulaire 700 21 g Tri m dical Le tri m dical est r alis au niveau du point de regroupement des victimes invalides et permet de r partir les moyens m dicaux disponibles entre les victimes en ayant besoin rapidement Si le rep rage secouriste a t effectu correctement le m decin ne doit avoir trier que les urgences imm diates rouges et les urgences diff r es jaunes classification qu il pourra ventuellement modifier En effet les urgences mineures n ont pas besoin de prise en charge m dicale imm diate et peuvent pour cela attendre d tre v
72. ction des victimes de la zone de danger Nous pensons que ces missions peuvent tre avantageusement r alis es par des secouristes non m decins Le tri secouriste d crit dans le guide national de r f rence 37 permet tout fait d valuer les besoins de renforts m dicaux De m me l tude des possibilit s d extraction des victimes est plus du ressort des secouristes et des pompiers que du m decin Quant l analyse de la symptomatologie des victimes nous verrons que le m decin pourra tout aussi bien la r aliser au point de triage des victimes invalides Depuis quelques ann es se sont d velopp s des attentats en plusieurs temps le deuxi me attentat visant les secours en train de s organiser sur les lieux du premier Dans la mesure o la possibilit d un deuxi me attentat explosif par exemple apr s l mission d un toxique chimique ne peut pas tre limin e ou que le risque d explosion secondaire est persistant sur le site il nous para t plus prudent de ne pas exposer le m decin plus que n cessaire En effet son r le de tri et de traitement juste la sortie de la zone d exclusion nous para t plus important que le faible b n fice apport pour des missions pouvant tre r alis es par des secouristes e Organiser l espace Une bonne organisation de l espace est primordiale pour viter les contaminations et les intoxications secondaires Les attentats pouvant par d finition survenir n impo
73. daires imposant donc au minimum le d shabillage de la premi re couche de v tements et si possible le rin age des parties expos es cheveux notamment e Ion cyanure Inscrit au tableau III de l OIAC sous deux formes cyanure d hydrog ne et chlorure de cyanog ne 13 l ion cyanure est fr quemment utilis dans l industrie 31 Il peut galement tre produit de mani re accidentelle lors des incendies de produits naturels ou synth tiques contenant de l azote De tr s nombreuses expositions accidentelles ont lieu de cette mani re l action de l ion cyanure se combinant alors celle des autres toxiques monoxyde de carbone suffocants produits par la m me occasion 6 L intoxication par le cyanure compos tr s volatil se fait par inhalation Apr s un possible syndrome de p n tration le cyanure se fixe la cha ne respiratoire mitochondriale bloquant tout le m tabolisme a robie de l organisme Priv es de leur principale source d nergie les cellules se tournent alors vers le m tabolisme ana robie l origine d une acidose m tabolique Cette acidose m tabolique est responsable des sympt mes pr sent s par les victimes hyperventilation ample de type Kussmaul c phal es vertiges confusion puis 35 123 coma Le d c s survient par arr t respiratoire apr s atteinte de la commande respiratoire centrale Deux traitements sp cifiques sont disponibles en France L hydroxycobal
74. de 58 57 123 B Questionnaire 1 Int r t pour le sujet La premi re partie de notre questionnaire a pour but de d terminer quel int r t professionnel les m decins portent au risque chimique Il leur est donc demand de noter leur int r t professionnel pour le risque d attentat chimique d une part et pour le risque d accident chimique industriel d autre part sur une chelle allant de 1 int r t nul 5 int r t majeur Nous demandons ensuite aux m decins d estimer sur une chelle de 1 risque nul 5 risque majeur leur risque d tre un jour confront s un accident ou un attentat chimique 2 Formation La deuxi me partie de notre questionnaire a pour but de savoir de quelles formations de m decine d urgence et de quelles formations sur le risque chimique ont b n fici les m decins de Moselle Il est donc tout d abord demand chaque m decin s il est titulaire de la capacit de m decine d urgence ou de m decine de catastrophe et si ces formations ont inclus un module th orique ou pratique sur le risque chimique Les m decins doivent galement signaler s ils ont suivi une formation au risque chimique autre que ces deux capacit s Nous demandons ensuite aux m decins s ils ont cherch se renseigner par eux m mes sur le risque chimique en utilisant la documentation disponible puis s ils connaissent les textes officiels fran ais concernant la conduite tenir en ca
75. de Metz soit 115 m decins r partis sur l ensemble de la zone de d fense nord est Les m decins g n ralistes militaires exer ant l h pital d instruction des arm es Legouest HIA Legouest de Metz ainsi que les m decins r servistes du service de sant des arm es ne sont pas inclus dans l tude Le questionnaire ainsi qu une lettre d explication r dig e l en t te de l h pital d instruction des arm es Legouest sont diffus s par voie hi rarchique par la direction r gionale du service de sant des arm es de Metz Les r ponses sont centralis es au niveau du centre r gional de documentation et de recherche clinique CREDORC de l HIA Legouest Apr s un d lai de deux mois une deuxi me diffusion est organis e selon les m mes m thodes pour les m decins n ayant pas r pondu au premier courrier 56 123 c M decins pompiers Les m decins pompiers de par la nature de leurs missions pr hospitali res font partie des populations de m decins les plus fr quemment expos es au risque chimique Il est pris contact avec le m decin chef du SDIS 57 qui donne son accord pour participer cette enqu te Le questionnaire et sa lettre d explication sont donc diffus s par le service m dical du SDIS 57 l ensemble des 36 m decins pompiers de Moselle Les m decins pompiers ont r pondu soit directement au CREDORC soit par voie hi rarchique au SDIS qui s est charg de transmettre les r ponses
76. de contamination secondaire des intervenants En cas de danger gazeux le risque de transfert de contamination est faible 60 123 En cas de danger liquide le risque de transfert de contamination est faible d Protection Une fois le danger valu il est n cessaire de s en pr munir Malheureusement les mat riels de protection utilis s r guli rement par les professionnels de sant pour se prot ger contre le risque biologique sont inefficaces face certains produits chimiques En cas d exposition un toxique inconnu la protection maximale possible est donc n cessaire Deux questions ont pour but d valuer si les m decins savent que les mat riels utilis s de mani re courante pour se prot ger des risques infectieux ne sont pas efficaces face des toxiques chimiques Les gants en latex prot gent efficacement les mains contre la majorit des toxiques chimiques connus Les masques chirurgicaux prot gent efficacement les voies respiratoires contre la majorit des toxiques chimiques connus Nous entendons par masque chirurgical les masques pouvant autrement tre appel s masques m dicaux masques anti projections ou masques de soins 52 Cette d nomination nous a sembl tre la moins source potentielle de confusion aupr s de m decins habitu s les utiliser Ces masques chirurgicaux ne sont pr vus que pour arr ter les gouttelettes et n offrent au porteur aucune protec
77. e 28 octobre 2009 www lemonde fr 2 Buisson Y Cavallo JD Kowalski JJ Renaudeau C Tr guier JY Les risques NRBC Savoir pour agir In Montauban EX ed 2004 3 De Revel T Gourmelon P Vidal D Renaudeau C Menace terroriste approche m dicale John Libbey Eurotext 2006 4 Wennig R Histoire des catastrophes environnementales d origine chimique EMC Pathologie professionnelle et de l environnement 2008 16 001 I 05 5 Bismuth C Borron SW Baud FJ Barriot P Chemical weapons documented use and compounds on the horizon Toxicol Lett 2004 149 1 3 11 8 6 Eckstein M Enhancing public health preparedness for a terrorist attack involving cyanide The Journal of Emergency Medicine 2008 Vol 35 No 1 59 65 7 Pons P Aum Shinri Kyo ou les fous de l apocalypse Le monde 13 avril 1995 8 Mar e noire retour sur une catastrophe cologique hors norme Le monde 15 juin 2010 www lemonde fr 9 www aria developpement durable gouv fr 10 Directive 96 82 CE du Conseil de l union europ enne du 9 d cembre 1996 concernant la ma trise des dangers li s aux accidents majeurs impliquant des substances dangereuses Conseil de l union europ enne 11 www opcw org Site internet de l organisation internationale pour l interdiction des armes chimiques 12 www icrc org Site internet du comit international de la Croix Rouge 13 OIAC Convention sur l interdiction de la mise au point de la fabrication du stoc
78. e compte de leur d c s qu une fois en zone contr l e Ces victimes sont plac es au point de regroupement des d c d s PRD sous la responsabilit de la police ou de la gendarmerie c Zone de soutien La zone de soutien d signe tout l espace situ suffisamment loin de l v nement pour que le risque pr sent par le produit toxique soit n gligeable Selon les crit res de distance choisis auparavant la zone de soutien est donc l espace situ plus de 550 m tres de 41 123 l v nement en l absence de vent et l espace situ en amont du vent et plus de 150 m tres de la source de toxique si le vent a une vitesse sup rieure ou gale 1m s La zone de soutien est consid r e comme saine de tout toxique et tous les personnels provenant de la zone d exclusion ou de la zone contr l e b n ficient d une d contamination avant d y p n trer En cons quence il n est pas n cessaire de porter de tenue de protection chimique dans la zone de soutien C est dans la zone de soutien que s organisent les secours Le passage de la zone de danger vers la zone de soutien se fait obligatoirement par un sas de d contamination L organisation des secours au niveau de la zone de soutien n est absolument pas sp cifique l attentat chimique Les victimes y arrivent apr s tre pass es par les cha nes de d contamination et sont prises en charge par un poste m dical avanc PMA avant d tre
79. e d un agent chimique peut tre d finie comme sa dur e d efficacit une fois dispers dans l environnement 22 Plus la persistance d un produit est grande plus il sera difficile de s en d barrasser et plus ce produit sera susceptible d tre l origine de contamination et donc d intoxications secondaires Les produits tr s persistants n cessiteront donc une d contamination approfondie des victimes tandis que les produits peu persistants ne justifieront pas forc ment de d contamination importante Les produits liquides temp rature ambiante sont plut t consid r s comme des produits persistants tandis que les produits gazeux sont plut t non persistants b Modes de p n tration dans l organisme Les toxiques peuvent p n trer dans l organisme par quatre voies diff rentes cutan e digestive oculaire et respiratoire En cas d attentat ou d accident et compte tenu des modalit s de dispersion du toxique les voies principales d intoxication seront respiratoire et cutan e La voie digestive est possible mais ne sera sans doute pas l origine d intoxication massive Quant au passage par les muqueuses il peut tre assimil une p n tration cutan e facilit e 2 Classification des produits chimiques a Crit res de classification Nous l avons vu l OIAC diff rencie trois cat gories de substances en fonction de leur possible utilisation en tant qu arme Cette classification ne
80. e protection sssssssssssinseresserressrinsssrensneresnrressriesesssrenne 103 3 Organisation de lespac sssisnmsseninen anse nent een te 104 E ELA LR EEEEER e E SOR 105 1 sEXp riente seems une ans entente er nement rs Masse nav 105 2 Choix desicrit res de triage ae NUS et A NES sr en ent an 106 F Traitement des victimes idees snennssliersseedinesnetse reset etes esentesonte 108 1 Int r t du d shabillag ses ane Re nine nan nn tite 108 2 Mise en uvre du d shabillage eienn a aiii 109 3 Connaissance des antidotes nen aen eere Aa A EEEa A T A AE a 109 G Attentes de formations nr nn nnrrnrrrnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnsnnnnennnsnsssessssnnnnnnee 110 1 Une demande de formation tr s lev e sesnnssssnsssssnsnsinssrressriessrrinsnrrensrressreessssrrennnns 110 2 Les formations th oriques ne correspondent pas aux attentes sssnsesesseeinesenssreeene 111 3 Demandes de formation continue iii 111 4 La documentation fiable para t difficile trouver 112 VI CONCLUSION utinertnearetans canine arerenan rate naaie iaa aa nenni 113 A Etat de pr paration du corps m dical de Moselle face un v nement chimique 113 1 La d tection du risque chimique ne posera pas de probl me 113 2 Les risques de contamination et d intoxication secondaires seront certainement sur valu s mais mal pris en charge ii ienersesressneeeseeseseseneseeesnnes 113 3 Le triage des victimes ser
81. e qu ils n y consacrent pas norm ment de temps de formation 105 123 c Les militaires ont plus l habitude du triage que les civils Gr ce leur fort taux de formation pratique au triage 87 ont particip au moins une fois un exercice les militaires sont les m decins en ayant le plus l habitude 91 y ont t confront s au moins une fois que ce soit en r el ou en exercice Les m decins pompiers et urgentistes ne sont que 62 et 65 pouvoir justifier d une telle exp rience 2 Choix des crit res de triage a Utilisation trop importante des crit res non pertinents 38 des m decins consid rent que la constatation d un prurit chez une victime constitue en soi un crit re de gravit Seulement la moiti 49 sait que ce n est pas un signe de gravit Le nombre de r ponses fausses est largement plus important pour l anormalit des pupilles o 85 des m decins consid re qu une mydriase ou un myosis est un signe de gravit Au total lors du triage seulement 11 des m decins n utiliseront aucun signe de gravit non pertinent Ainsi la grande majorit des m decins consid re les signes d une probable intoxication comme des signes de gravit Ce raisonnement peut effectivement tre valable pour les toxiques de qualit militaire une gouttelette de Vx ou quelques grammes d yp rite peuvent suffire tuer un homme 3 mais l exposition de victimes civiles non prot g es ce ge
82. e qu un 59 123 accident industriel ne soit pas initialement consid r comme pr sentant un risque chimique pour les intervenants La recherche pr coce de signes d alerte est donc tr s importante Nous demandons donc aux m decins si les quatre l ments suivants peuvent tre consid r s comme des arguments en faveur de la pr sence d un toxique chimique animaux morts dans l environnement multiples victimes polytraumatis es constatation d une symptomatologie similaire chez plusieurs victimes sympt mes respiratoires chez les victimes c Evaluation du risque Se prot ger soi m me et ses co quipiers doit tre le premier r flexe des intervenants quelle que soit la situation Conna tre les dangers li s aux produits chimiques et les moyens de s en pr munir est un pr requis indispensable une protection efficace Une premi re proposition Une personne contamin e mais non intoxiqu e ne pr sentera pas de signes cliniques permet d valuer si les m decins font la diff rence entre une victime contamin e porteuse du toxique sur elle m me ou sur ses v tements sans pr senter de signes cliniques et une victime intoxiqu e l effet du toxique chimique sur l organisme a commenc Cette diff renciation nous para t importante pour viter les contaminations secondaires certaines victimes asymptomatiques pouvant tout de m me tre dangereuses pour les secouristes surtout en cas d utilisat
83. ection PATHOLOGIE NERVEUSE ET MUSCULAIRE PATHOLOGIE MENTALE HANDICAP et R DUCATION 1 sous section Neurologie Professeur G rard BARROCHE Professeur Herv VESPIGNANI Professeur Xavier DUCROCQ Professeur Marc DEBOUVERIE 2 Sous section Neurochirurgie Professeur Jean Claude MARCHAL Professeur Jean AUQUE Professeur Thierry CIVIT 3 Sous section Psychiatrie d adultes addictologie Professeur Jean Pierre KAHN Professeur Raymund SCHWAN 4 sous section P dopsychiatrie addictologie Professeur Daniel SIBERTIN BLANC Professeur Bernard KABUTH 5 e Sous section M decine physique et de r adaptation Professeur Jean PAYSANT 50 Section PATHOLOGIE OST O ARTICULAIRE DERMATOLOGIE et CHIRURGIE PLASTIQUE 1 sous section Rhumatologie Professeur Isabelle CHARY VALCKENAERE Professeur Damien LOEUILLE 2 e Sous section Chirurgie orthop dique et traumatologique Professeur Daniel MOLE Professeur Didier MAINARD Professeur Fran ois SIRVEAUX Professeur Laurent GALOIS 3 Sous section Dermato v n r ologie Professeur Jean Luc SCHMUTZ Professeur Annick BARBAUD g me sous section Chirurgie plastique reconstructrice et esth tique br lologie Professeur Fran ois DAP Professeur Gilles DAUTEL 51 Section PATHOLOGIE CARDIORESPIRATOIRE et VASCULAIRE 1 sous section Pneumologie addictologie Professeur Yves MARTINET Professeur Jean Fran ois CHABOT Pro
84. er y faire face En France l organisation des secours sur le terrain est en th orie bien codifi e par la circulaire 700 du secr tariat g n ral de la d fense nationale 21 mais il n est pas du tout s r que sa mise en uvre pratique se fasse aussi facilement Une enqu te interne de la direction r gionale du service de sant des arm es de Metz r v le ainsi que bien que form s en th orie la majorit des m decins militaires interrog s ne s estime pas particuli rement apte r agir un attentat ou un accident mettant en uvre des produits chimiques toxiques Par notre travail nous avons voulu savoir dans quelle mesure les m decins de Moselle taient conscients du risque chimique pr sent dans le d partement et s ils taient aptes faire face un v nement chimique impliquant de nombreuses victimes Pour cela nous proposons un algorithme de d cisions prendre successivement par le premier m decin pr hospitalier arrivant sur les lieux d un v nement chimique impliquant de nombreuses victimes Nous proposons ensuite une enqu te permettant d valuer si les m decins de Moselle ont les connaissances th oriques et pratiques suffisantes pour appliquer cet algorithme et ainsi sauvegarder le plus de vies humaines possible 30 123 IT Le risque chimique dans le monde A Produits chimiques utilisables pour un attentat 1 Caract ristiques prendre en compte a Persistance La persistanc
85. er sur les cellules renouvellement rapide pith liums cutan s bronchiques et digestifs et cellules h matopo tiques 2 29 Les signes cliniques sont galement retard s quelques heures le d lai variant avec la dose d exposition les conditions d exposition et la zone de l organisme expos e 3 Les signes oculaires allant de la simple irritation conjonctivale avec larmoiement jusqu la perforation corn enne apparaissent d s les premi res minutes Il est cependant possible que ces sympt mes pr coces soient plut t provoqu s par des impuret s ou des poussi res que par le produit lui m me Une c cit temporaire peut appara tre g n ralement r solutive en une deux semaines Ces sympt mes oculaires ont un effet incapacitant imm diat L atteinte pulmonaire r sulte de l inhalation des vapeurs Les l sions extensives de destruction de l pith lium n apparaissent que tardivement 48 72h Dans les premi res heures ne sont observ s que des signes irritatifs non sp cifiques type de s cheresse buccale irritation naso pharyng e et toux plus ou moins associ s des bronchospasmes r actionnels sauf en cas d exposition massive 29 La p n tration cutan e de l yp rite est favoris e par la chaleur et l humidit les zones des plis axillaires et fessiers ainsi que la zone scrotale seront plus fr quemment l s es Apr s un d lai pouvant varier de 2 12 heures en fonction de l impor
86. es personnes n exer ant pas la m decine d urgence Ces r sultats sont coh rents avec l int r t pr sent par les m decins pour le risque chimique et leur estimation du risque d y tre un jour confront s Les personnes pratiquant r guli rement la m decine d urgence sont plus int ress es s estiment plus risque et sont donc plus form es que les autres 100 123 2 Les universit s fortement impliqu es dans la formation Nous l avons vu le risque chimique n est pour ainsi dire pas enseign pendant la formation initiale des m decins fran ais Ce manque est rattrap par la suite par le biais des capacit s de m decine d urgence et de catastrophe Ainsi 80 des capacit s la m decine de catastrophe et 50 des capacit s de m decine d urgence suivies par les m decins incluent un module th orique ou pratique sur le risque chimique 30 des m decins ont t form sur le risque chimique par le biais de ces deux dipl mes universitaires principalement des militaires et des urgentistes civils 3 Le Service de sant des arm es est le deuxi me formateur Ces formations universitaires ne sont videmment pas les seules voquer le risque pr sent par les produits chimiques On remarque que le Service de Sant des Arm es a form quasiment autant de personnes que les universit s aux alentours de 29 des m decins Ces formations sont bien videmment dispens es en majorit aux m decins m
87. es de Kyoto JAPON Professeur Ralph GR SBECK 1996 Universit d Helsinki FINLANDE Professeur James STEICHEN 1997 Universit d Indianapolis U S A Professeur Duong Quang TRUNG 1997 Centre Universitaire de Formation et de Perfectionnement des Professionnels de Sant d H Chi Minh Ville VI TNAM Professeur Marc LEVENSTON 2005 Institute of Technology Atlanta USA REMERCIEMENTS NOTRE PR SIDENT DE TH SE Monsieur le Professeur Philipe Hartemann Professeur d pid miologie conomie de la sant et pr vention Vous m avez fait l honneur d accepter de diriger mon travail et de pr sider mon jury Pour votre disponibilit et vos pr cieux conseils qui m ont permis de mener bien ce travail veuillez trouver ici l expression de ma sinc re reconnaissance et de mon profond respect NOTRE JUGE Monsieur le Professeur Jean Pierre Crance Professeur de Physiologie Chevalier de l ordre national de la l gion d honneur Chevalier de l ordre national du m rite Commandeur de l ordre des palmes acad miques Je suis tr s sensible l honneur que vous me faites en acceptant de juger cette th se Pour la spontan it avec laquelle vous avez accept de juger ce travail veuillez trouver ici l expression de mon profond respect et de ma sinc re reconnaissance NOTRE JUGE Monsieur le Professeur Claude Meistelman Professeur d anesth siologie et r animation chirurgicale Je suis tr
88. es moyens m dicaux disponibles par le nombre ou la gravit des victimes D un point de vue individuel le triage est important car il peut d cider de la survie ou non d une victime en fonction des moyens qui lui seront affect s Il s agit galement d un acte important du point de vue collectif car 1l conditionne en partie l efficacit des gestes qui seront r alis s en aval du m decin trieur notamment les proc dures de d contamination L examen r alis l occasion du triage doit tre rapide donc simple et permettre d valuer les chances de survie des victimes en fonction des traitements qui leur seront administr s M me si toutes les victimes dans un tat grave ne pourront pas tre trait es victimes d pass es il est essentiel de les rep rer correctement pour pouvoir prendre une d cision Une question nous permet de savoir si les m decins utiliseront des crit res cliniques pertinents pour trier sommairement les victimes en fonction de leur gravit Nous proposons aux m decins quatre signes cliniques simples et rapides valuer l impossibilit de marcher la pr sence d une dyspn e la pr sence d un prurit et la pr sence d une mydriase ou d un myosis Les m decins doivent nous indiquer s ils consid rent chacun des signes propos s comme un crit re pertinent pour valuer la gravit d une victime Nous pouvons distinguer les signes cliniques pertinents car tr s informatifs
89. es para m dicales EEE 27 Cycle Professeur Marc DEBOUVERIE 3e Cyce OOO DES Sp cialit s M dicales Chirurgicales et Biologiques Professeur Jean Pierre BRONOWICKI DES Sp cialit M decine G n rale Professeur Francis RAPHA L Z Fili res professionnalis es M Walter BLONDEL Formation Continue Professeur Herv VESPIGNANI Commission de Prospective Professeur Pierre Edouard BOLLAERT Recherche Professeur Didier MAINARD gt gt D veloppement Professionnel Continu Professeur Jean Dominique DE KORWIN DOYENS HONORAIRES Professeur Adrien DUPREZ Professeur Jean Bernard DUREUX Professeur Jacques ROLAND Professeur Patrick NETTER 4 123 PROFESSEURS HONORAIRES Pierre ALEXANDRE Jean Marie ANDRE Daniel ANTHOINE Alain BERTRAND Pierre BEY Jean BEUREY Jacques BORRELLY Michel BOULANGE Jean Claude BURDIN Claude BURLET Daniel BURNEL Claude CHARDOT Jean Pierre CRANCE G rard DEBRY Jean Pierre DELAGOUTTE Emile de LAVERGNE Jean Pierre DESCHAMPS Michel DUC Jean DUHEILLE Adrien DUPREZ Jean Bernard DUREUX G rard FIEVE Jean FLOQUET Robert FRISCH Alain GAUCHER Pierre GAUCHER Hubert GERARD Jean Marie GILGENKRANTZ Simone GILGENKRANTZ Oli ro GUERCI Pierre HARTEMANN Claude HURIET Christian JANOT Jacques LACOSTE Henri LAMBERT Pierre LANDES Alain LARCAN Marie Claire LAXENAIRE Michel LAXENAIRE Jacques LECLERE Pierre LEDERLIN Berna
90. favorable sur de nombreux points cl s de la prise en charge d un v nement chimique Il nous para t cependant gu re r aliste et pas forc ment utile d esp rer atteindre un tel niveau de formation dans la population des m decins civils en sachant que comme nous l avons vu les donn es dispens es lors de ces formations ne sont pas toujours bien assimil es n1 bien comprises Des formations cibl es seront par contre et contre toute attente bien accueillies les m decins militaires et les m decins pompiers seront plus int ress s par des formations pratiques les m decins g n ralistes civils pr f reront de la documentation d acc s libre tandis que les urgentistes n ont pas de pr f rence Les modalit s ou le contenu de ces formations doivent certainement tre r valu s en raison de leur faible efficacit dans certains domaines L exemple le plus criant est le choix des crit res de triage des victimes pour lequel les m decins ayant re u une formation sur le risque chimique se trompent beaucoup plus que les autres Par ailleurs on remarque que 20 des m decins ayant suivi une formation pratique n ont jamais rev tu de tenue de protection chimique ce qui est pourtant la base de toute intervention en milieu chimique 114 123 C Evolution Le dogme de prise en charge actuel est d riv de proc dures invent es par les militaires pour faire face des victimes tr s fortement contamin es par des produits ex
91. fesseur liane ALBUISSON 6 123 47 Section CANC ROLOGIE G N TIQUE H MATOLOGIE IMMUNOLOGIE 1 sous section H matologie transfusion Professeur Thomas LECOMPTE Professeur Pierre BORDIGONI Professeur Jean Fran ois STOLTZ Professeur Pierre FEUGIER 2 Sous section Canc rologie radioth rapie Professeur Fran ois GUILLEMIN Professeur Thierry CONROY Professeur Didier PEIFFERT Professeur Fr d ric MARCHAL 3 Sous section Immunologie Professeur Gilbert FAURE Professeur Marie Christine BENE 4 me sous section G n tique Professeur Philippe JONVEAUX Professeur Bruno LEHEUP 48 Section ANESTH SIOLOGIE R ANIMATION M DECINE D URGENCE PHARMACOLOGIE ET TH RAPEUTIQUE 1 sous section Anesth siologie et r animation chirurgicale m decine d urgence Professeur Claude MEISTELMAN Professeur Herv BOUAZIZ Professeur Paul Michel MERTES Professeur G rard AUDIBERT 2 e Sous section R animation m dicale m decine d urgence Professeur Alain GERARD Professeur Pierre douard BOLLAERT Professeur Bruno L VY Professeur S bastien GIBOT 3 Sous section Pharmacologie fondamentale pharmacologie clinique addictologie Professeur Patrick NETTER Professeur Pierre GILLET g me sous section Th rapeutique m decine d urgence addictologie Professeur Fran ois PAILLE Professeur G rard GAY Professeur Faiez ZANNAD 71123 49 S
92. fesseur Ari CHAOUAT 2 Sous section Cardiologie Professeur Etienne ALIOT Professeur Yves JUILLIERE Professeur Nicolas SADOUL Professeur Christian de CHILLOU 8 123 3 sous section Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Professeur Jean Pierre VILLEMOT Professeur Jean Pierre CARTEAUX Professeur Lo c MAC g me sous section Chirurgie vasculaire m decine vasculaire Professeur Denis WAHL Professeur Sergue MALIKOV 52 Section MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF et URINAIRE 1 sous section Gastroent rologie h patologie addictologie Professeur Marc Andr BIGARD Professeur Jean Pierre BRONOWICKI Professeur Laurent PEYRIN BIROULET 2 me sous section Chirurgie digestive 3 sous section N phrologie Professeur Mich le KESSLER Professeur Dominique HESTIN Professeur Luc FRIMAT g me sous section Urologie Professeur Philippe MANGIN Professeur Jacques HUBERT Professeur Pascal ESCHWEGE 53 Section M DECINE INTERNE G RIATRIE et CHIRURGIE G N RALE 1 sous section M decine interne g riatrie et biologie du vieillissement m decine g n rale addictologie Professeur Jean Dominique DE KORWIN Professeur Pierre KAMINSKY Professeur Athanase BENETOS Professeur Gis le KANNY 2 Sous section Chirurgie g n rale Professeur Patrick BOISSEL Professeur Laurent BRESLER Professeur Laurent BRUNAUD Professeur Ahmet AY AV
93. ic d ormatio 34 41 pratique Ont b n fici au moins d une formation pratique OU d une 48 59 formation th orique Ont b n fici la fois d une formation pratique ET d une 34 40 formation th orique Ont cherch se former gr ce de PS M 15 38 la documentation disponible 70 123 4 Influence de la pratique de la m decine d urgence sur les formations suivies Les types de formations au risque chimique suivies en fonction de la pratique r guli re de la m decine d urgence sont regroup s dans le tableau suivant Ensemble des m decins N exercent pas d activit d urgence hospitali re ni pr hospitali re Exercent une activit d urgence hospitali re OU pr hospitali re Ont b n fici au moins d une formation th orique aA HER Ont b n fici au moins d une 21 57 formation pratique Ont b n fici au moins d une formation pratique OU d une 32 74 formation th orique Ont b n fici la fois d une formation pratique ET d une 20 57 formation th orique 5 Attentes en mati re de formation a Attente totale Les attentes des m decins en mati re documentaire sont r sum es dans le tableau suivant de formation th orique pratique ou Attentes de formation MG MIL SDIS URG Total Int ress s par une formation th orique 72 69 62 81 72 Int ress s par une f
94. ick Walkowiak Docteur en M decine 1 123 2 123 UNIVERSITE HENRI POINCARE FACULTE DE MEDECINE DE NANCY THESE pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE Pr sent e et soutenue publiquement dans le cadre du troisi me cycle de M decine G n rale par Patrick NOISETTE l ve de l cole du Val de Gr ce de Paris Ancien l ve de l cole du Service de Sant des Arm es de Lyon Bron Le 07 octobre 2010 ETAT DE PREPARATION DES MEDECINS DU DEPARTEMENT DE LA MOSELLE FACE AU RISQUE D ATTENTAT CHIMIQUE Membres du jury M Philippe Harteman Professeur Pr sident M Jean Pierre Crance Professeur M Alain Le Faou Professeur Juges M Alexis Hautemani re Docteur en M decine M Patrick Walkowiak Docteur en M decine 3 123 UNIVERSIT HENRI POINCAR NANCY 1 FACULT DE M DECINE DE NANCY Pr sident de l Universit Professeur Jean Pierre FINANCE Doyen de la Facult de M decine Professeur Henry COUDANE Vice Doyen Mission sillon lorrain Professeur Annick BARBAUD Vice Doyen Mission Campus Professeur Marie Christine B N Vice Doyen Mission Finances Professeur Marc BRAUN Vice Doyen Mission Recherche Professeur Jean Louis GU ANT Assesseurs P dagogie Professeur Karine ANGIO DUPREZ OO PC RP EEE qe Professeur Bernard FOLIGUET gt I Premi re ann e commune aux tudes de sant PACES et M Christophe N MOS universitarisation tud
95. ie et m decine du d veloppement et de la reproduction gyn cologie m dicale Docteur Jean Louis CORDONNIER 12 123 MA TRES DE CONF RENCES 5 section SCIENCE CONOMIE G N RALE Monsieur Vincent LHUILLIER 40 section SCIENCES DU M DICAMENT Monsieur Jean Fran ois COLLIN 60 section M CANIQUE G NIE M CANIQUE ET G NIE CIVILE Monsieur Alain DURAND 61 section G NIE INFORMATIQUE AUTOMATIQUE ET TRAITEMENT DU SIGNAL Monsieur Jean REBSTOCK Monsieur Walter BLONDEL 64 section BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOL CULAIRE Mademoiselle Marie Claire LANHERS 65 section BIOLOGIE CELLULAIRE Mademoiselle Fran oise DREYFUSS Monsieur Jean Louis GELLY Madame Ketsia HESS Monsieur Herv MEMBRE Monsieur Christophe NEMOS Madame Natalia DE ISLA Monsieur Pierre TANKOSIC 66 section PHYSIOLOGIE Monsieur Nguyen TRAN 67 section BIOLOGIE DES POPULATIONS ET COLOGIE 13 123 Madame Nadine MUSSE PROFESSEURS ASSOCI S M decine G n rale Professeur associ Alain AUBREGE Professeur associ Francis RAPHAEL MA TRES DE CONF RENCES ASSOCI S M decine G n rale Docteur Jean Marc BOIVIN Docteur Jean Louis ADAM Docteur Elisabeth STEYER Docteur Paolo DI PATRIZIO PROFESSEURS M RITES Professeur Jean Marie ANDR Professeur Daniel ANTHOINE Professeur Pierre BEY Professeur Michel BOULANG Professeur Jean Pierre CRANCE Professeur Jean FLOQUET Professeur Jean Marie GILG
96. ier aucune analyse physico chimique sp cifique du produit n est envisageable dans des d lais suffisamment courts pour le traitement des premi res victimes A titre d exemple Matsumoto le sarin n a t identifi que 7 jours apr s l v nement 38 A Tokyo ce d lai a t r duit 3 heures 46 ce qui est certes rapide mais insuffisant pour les premi res victimes les plus graves Des tableaux descriptifs diff renciant les produits en fonction de leur odeur ou de leur couleur ont donc t r dig s par l AFSSAPS 47 Trois arguments nous font cependant douter de l efficacit de ces tables en pratique certaines 52 123 odeurs ne sont reconnues que par une partie de la population leur seuil de d tection par l odorat humain est parfois sup rieur leur seuil de toxicit et enfin certaines odeurs ne sont caus es que par des impuret s donc pas forc ment pr sentes 3 On peut galement imaginer l hypoth se certainement loufoque d un compos odorant ajout au toxique dans le but d garer les services de secours ou d une association de produits diff rents Ainsi il nous semble que seule la symptomatologie des victimes pourra r ellement tre informative quant la nature du produit en cause L arm e fran aise dispose d arbres diagnostics l intention du soldat sur le terrain permettant d orienter sur la nature du toxique en fonction de la symptomatologie 22 Les signes les plus sp c
97. ifiques d intoxication aux organophosphor s semblent tre un myosis serr non proportionnel l importance de l intoxication un syndrome hyper s cr toire et des convulsions g n ralis es 2 3 23 24 Le cyanure donnera dans sa phase initiale une hyperventilation ample de type Kussmaul sans cyanose des c phal es une confusion puis un coma calme avec des pupilles normales ou en mydriase 2 3 6 L identification de ces deux syndromes permet un traitement sp cifique de toutes les victimes symptomatiques dans l ordre des priorit s de traitement tablies par le tri m dical En th orie facile l identification de ces deux syndromes posera certainement probl me un cas r cent d intoxication aux organophosphor s trait l h pital avec l ensemble des examens compl mentaires disponibles en France a mis plus de douze heures avant d tre identifi comme tel 48 h Etablissement des priorit s de d contamination Contrairement au domaine du risque radiologique et nucl aire o l urgence m dico chirurgicale prime sur la d contamination il n est pas licite de classifier une victime rouge et de diff rer sa d contamination En effet les effets du produit chimique seront d autant plus intenses que le temps de contact aura t long Dans l attente d une cha ne mobile de d contamination les victimes doivent donc tre d contamin es sommairement le plus rapidement possible La d contamination s
98. ilitaires 80 On peut noter que 58 des militaires ont galement b n fici d une capacit de m decine d urgence ou de catastrophe ayant inclus le risque chimique Les h pitaux et les services d partementaux d incendies et de secours jouent un r le dans la formation de leurs personnels respectifs 15 des urgentistes et 15 des pompiers ont b n fici d exercices ou de formations th oriques organis es par leur h pital d appartenance pour les premiers et par le SDIS pour les seconds Les autres intervenants SAMU Soci t fran aise de m decine de catastrophe interviennent de mani re plus anecdotique dans la formation globale des m decins de Moselle C Recherche des signes d alerte La tr s grande majorit des m decins plus de 90 quelle que soit leur cat gorie suspectera la pr sence d un toxique chimique dans l environnement s ils observent des animaux malades ou morts des signes respiratoires ou des sympt mes similaires chez 101 123 plusieurs victimes simultan ment Cela nous laisse penser que le d pistage de la pr sence d un toxique chimique ne pr sentera a priori pas de probl me particulier Nous remarquons par ailleurs que la pr sence de multiples polytraumatis s n est pas consid r e comme tant en faveur de la pr sence d un toxique chimique par pr s de 75 des m decins Cette r ponse peut porter discussion compte tenu du fait qu une explosion pourvoyeuse par d
99. ion chimique ne sont pas des mat riels dont les m decins ont l habitude seuls 43 en ont d j rev tu une Les militaires sont les plus familiaris s ce genre de mat riel 84 en ont test une au moins une fois dans leur carri re devant les urgentistes 62 les pompiers 31 et les g n ralistes 17 Nous ne savons pas dans quelles conditions ces tenues ont t port es et pendant quelle dur e mais il raisonnable de penser que les m decins n ont pas rev tu leur tenue pendant plus d un quart d heure et dans un contexte certainement plus simple qu un afflux massif de bless s contamin s Ainsi bien que connaissant bien les limites de leurs mat riels de protection usuels les m decins ne seront en grande majorit probablement pas capables de s quiper efficacement contre le risque chimique 3 Organisation de l espace a M decins possiblement capables d organiser l espace M me en l absence de mat riel sp cifique la s paration des zones contamin es et des zones saines peut permettre d viter les transferts de contamination et les intoxications secondaires On peut penser que les m decins ayant lu au moins une fois la circulaire 700 21 ou ayant particip au moins une fois un exercice de d contamination chimique seront capables d identifier sur le terrain les zones contamin es des zones saines Selon ce raisonnement 44 du total des m decins et 61 de ceux pratiquant r guli rement la
100. ion de produits dont la clinique est retard e L valuation du risque de transfert de contamination est n cessaire une adaptation optimale du niveau de protection des intervenants et des proc dures de d contamination la situation de crise En effet les mat riels de d contamination mobile sont longs mettre en place Les vendeurs de mat riels affirment que le montage des installations de d contamination mobile prend peu de temps mais l exp rience montre que m me pour des quipes entra n es les minutes n cessaires se transforment rapidement en heures 50 Ces d lais sont tels que certains auteurs isra liens ont fait le choix de transporter les victimes le plus rapidement possible vers des structures fixes d termin es l avance 51 La doctrine fran aise ne prenant pas en compte cette possibilit il peut tre int ressant pour le m decin de d cider de ne pas pratiquer de d contamination fine de masse sur place afin d loigner plus rapidement les victimes de la source du toxique Cette valuation de la situation n cessite de conna tre les risques de transferts de contamination en fonction de l tat liquide ou gazeux du produit il sera plus facile de justifier une absence de d contamination pr hospitali re si les victimes n ont t expos es qu un gaz tr s volatil plut t qu un liquide visqueux Deux propositions nous renseignent sur la capacit des m decins valuer le risque
101. kage et de l emploi des armes chimiques et sur leur destruction 1993 14 OIAC Rapport de l OIAC sur la mise en oeuvre de la convention sur l interdiction de la mise au point de la fabrication du stockage et de l emploi des armes chimiques et sur leur destruction Ann e 2007 2007 15 Okumura T Suzuki K Fukuda A et al The Tokyo subway sarin attack disaster management Part 2 Hospital response Acad Emerg Med 1998 5 6 618 24 16 Bolopion P Des bombes rudimentaires au chlore nouvelle arme des insurg s Le monde 20 mars 2007 17 Livre blanc du Gouvernement sur la s curit int rieure face au terrorisme R publique fran aise 2006 18 Livre blanc de la d fense et de la s curit nationale R publique fran aise 2008 118 123 19 ONU Rapport du secr taire g n ral Dans une libert plus grande d veloppement s curit et respect des droits de l homme pour tous 24 mars 2005 20 Debray R Huyghe F B Bertho C Cahier de m diologie N 13 Gallimard 2003 21 Circulaire 700 SGDN PSE PPS du 07 novembre 2008 relative la doctrine nationale d emploi des moyens de secours et de soins face une action terroriste mettant en oeuvre des mati res chimiques R publique fran aise 2008 22 COFAT La d fense nucl aire biologique et chimique NBC TTA 150 Titre XII Etat major de l arm e de terre 2008 23 Rousseau JM R ttimann M Brinquin L Intoxications aigu s par neurotoxiques organopho
102. les deux bons crit res de gravit 57 63 ili deux b it res d vit sans en Utilisent les eux bons crit res de gravit sans 0 11 utiliser de mauvais Le tableau suivant r sume l utilisation par les m decins des signes de gravit pertinents dyspn e et marche impossible et non pertinents prurit et tat des pupilles en fonction de leur pratique de la m decine d urgence hospitali re ou pr hospitali re Crit res de tri au total Ne pratiquent pas r guli rement la m decine d urgence hospitali re n1 pr hospitali re Pratiquent r guli rement la m decine d urgence hospitali re ou pr hospitali re Utilisent les deux bons crit res de gravit sans en utiliser de mauvais 5 4 d Effet de l exp rience du triage sur le choix des crit res de tri L utilisation par les m decins des bons et des mauvais crit res cliniques de triage en fonction de leur exp rience de la gestion d un afflux massif de bless s r els est r sum e dans les tableaux suivants Triage d afflux de bless s r els N ont jamais t confront s un afflux massif de bless s r els Ont t confront s au moins une fois un afflux massif de bless s r els N utilisent pas de mauvais crit re de gravit W 1a Utilisent les deux bons 75 66 crit res de gravit Utilisent les deux bons crit res de gravit sans en 4 7 utiliser de mauvais
103. less s fictifs 36 64 Ont d j t confront s un afflux massif de bless s r els ou 39 66 fictifs Ensemble des m decins N exercent pas d activit d urgence hospitali re Exercent une activit d urgence hospitali re Ont d j t confront s un afflux massif de bless s r els 11 27 Ont d j t confront s un afflux massif de bless s fictifs 33 80 Ont d j t confront s un afflux 35 ne massif de bless s r els ou fictifs 75 123 F Algorithme 1 Recherche les signes d alerte a Animaux malades ou morts Les r ponses des m decins la question Devant un afflux massif de victimes la pr sence d animaux malades ou morts dans l environnement est en faveur de la pr sence d un toxique chimique sont r sum es dans le tableau suivant Observation d animaux morts dans l environnement MG MIL SDIS URG Total Savent qu il S agit d un argument en faveur de la 93 98 100 96 95 pr sence d un toxique chimique Pensent qu il ne s agit pas d un argument en faveur de la 1 0 0 4 1 pr sence d un toxique chimique Ne savent pas S il s agit d un argument en faveur de la 6 2 0 0 4 pr sence d un toxique chimique b Multiples polytraumatis s Les r ponses des m decins la question Devant un afflux massif de victimes la pr sence de multiple
104. long pour les insecticides classiques de 24 48h il n est que de quelques minutes pour certains gaz de combat comme le Soman 23 d o l importance d un traitement rapide d s la zone contr l e La seule oxime disponible en France est la pralidoxime ou Contrathion Le traitement des convulsions fait appel aux benzodiaz pines 3 23 Certains auteurs ont montr l int r t de la k tamine dans le traitement pr coce de l tat de mal pileptique 25 Ce traitement doit tre le plus pr coce possible pour tre efficace Le service de sant des arm es a donc mis au point une seringue contenant de l atropine de la pralidoxime et un pr curseur de benzodiaz pine que le combattant peut s injecter lui m me au besoin travers les v tements d s les premiers signes cliniques Cette seringue a r cemment fait l objet d une autorisation de mise sur le march rendant possible son ventuelle utilisation en milieu civil La pyridostigmine inhibiteur des cholinest rases galement utilis e dans le traitement de la myasth nie peut tre employ e en pr traitement en cas de risque d intoxication aux organophosphor s Elle se lie de mani re r versible aux cholinest rases emp chant l organophosphor de s y fixer L oxime pourra ainsi facilement r activer les cholinest rases prot g es Le pr traitement par pyridostigmine n tant efficace qu au bout de 24 heures de traitement et compte tenu de ses effet
105. module sur le risque chimique Ont b n fici d une capacit de m decine d urgence incluant le risque chimique ET OU d une capacit de 71 58 23 68 30 m decine de catastrophe incluant le risque chimique Ont b n fici d une formation sur le risque chimique autre que les capacit s de m decins d urgence et de 10 80 46 46 37 catastrophe 68 123 Les organismes ayant form les m decins au risque chimique sont r pertori s dans le tableau suivant Les capacit s de m decins d urgence et de m decine de catastrophe bien qu tant organis es par les facult s ne sont pas comptabilis es dans ce tableau Organismes ayant organis les formations chimiques MG MIL SDIS URG Total Facult de m decine 0 0 0 3 0 5 H pital 0 0 0 15 2 Non connu 0 0 8 8 2 Samu 54 0 0 0 4 0 5 Service d partemental d incendies et de secours 2 0 15 4 3 Soci t fran aise de m decine de catastrophe 0 0 15 4 2 Service de Sant des Arm es 8 80 8 8 29 3 Influence de l int r t et du risque estim formations suivies a Int r t pour le risque chimique sur le nombre de Le tableau suivant regroupe les proportions de m decins ayant re u une formation th orique en fonction de leur int r t pour le risque chimique Formation th orique M
106. n de signes respiratoires est en faveur de la pr sence d un toxique chimique sont r sum es dans le tableau suivant Observation de signes respiratoires MG MIL SDIS URG Total Pensent qu il s agit d un l ment en faveur de la 00 91 100 88 91 pr sence d un toxique chimique Pensent qu il ne s agit pas d un l ment en faveur de la 3 4 0 em 4 pr sence d un toxique chimique Ne savent pas s il s agit d un signe en faveur de la T 5 0 4 6 pr sence d un toxique chimique 771123 2 Evaluation du risque a Diff rence entre contamination et intoxication Les r ponses des diff rentes cat gories de m decins la question Une personne contamin e mais non intoxiqu e ne pr sentera pas de signes cliniques sont r sum es dans le tableau suivant Contamination et intoxication MG MIL SDIS URG Total Savent qu une personne contamin e mais non intoxiqu e ne pr sentera pas de signe 38 60 38 73 49 clinique Pensent qu une personne contamin e 34 33 23 23 32 pr sentera forc ment des signes cliniques Ne savent pas si une personne contamin e 27 7 38 4 19 pr sentera forc ment des signes cliniques Les r ponses des m decins ayant re u une formation th orique et des m decins n en ayant pas re u la question Une personne contamin e mais non intoxiqu e ne pr senter
107. naares et td once atasnec desde etes tanea tete de 58 1 Int r tpouril sujet 5 Susns net messes teste rte nes 58 2 FOrmation s slsss ses nie UE AN nn one Te dt ne RQ EN se 58 3 Exp rience pratique senan a a a tal Re da Alt bd 58 4 Connaissances th oriques sisi 59 IV ETUDE DE LA PREPARATION DES MEDECINS DE MOSELLE FACE AU RISQUE D EVENEMENT CHIMIQUE RESULTATS mmmrmmnmnmnnnnnnenenenenne 63 A Modalit d interpr tation des r sultats seseossssseseeccsssssssscccsssssssscccsssssseseesssssessse 63 T Interpr tation des r ponses sas finite nn eee nr een 63 2 Pr sentation des r sultats tous ne mnt en nee annees onto 63 B Taux de F PONSE 5 rt lets enr sdti ete lense nets rs esse sen Sense nes sed s else ds sets s es 64 C Int r t des m decins pour le sujet et risque d y tre confront sssssssssssssssssssssssssse 64 1 Int r tiprof ssionnel s tistshin in animent hiniiestietetarmee Mi liatieiinade de Mental 64 2 Estimation du risque d y tre un jour confront 65 D Formations suiVi s iss5sasisenerenterteiemennniettiitn nn rene ee rm rente te me inner mt int 67 1 Formation g n rale la m decine d urgence 67 2 Formation au risque chimique iii 68 3 Influence de l int r t et du risque estim sur le nombre de formations suivies 69 4 Influence de la pratique de la m decine d urgence sur les formations suivies 002 71 5 Attente
108. nflammables poly thyl ne SNF FLOERGER Liquides et gaz inflammables Seuil haut SAINT AVOLD INEO ex SOLVAY Gaz inflammables Seuil haut SARRALBE SPLRL Soci t p troli re de Liquides inflammables Seuil haut HAUCONCOURT la raffinerie de Lorraine ARKEMA Vapocraquage gaz et liquides Seuil haut SAINT AVOLD inflammables ac tone cyanhydrique ammoniac SIGALNOR Gaz inflammables Seuil haut HAUCONCOURT Centrale EDF Transport CO Seuil bas RICHEMONT CRAY VALLEY Produits tr s toxiques Seuil bas SAINT AVOLD LORCA Stockage d engrais Seuil bas HAUCONCOURT LORCA Stockage agro pharmaceutique Seuil bas LEMUD TOLES FINES SOLLAC Ammoniac Seuil bas SAINT AGATHE USINOR Produits toxiques Seuil bas EBANGE 38 123 Le tableau suivant regroupe les sites industriels b n ficiant d un plan d op ration interne mais ne pr sentant pas un risque industriel suffisant pour tre class s Seveso Il d clar s la pr fecture de Moselle NOM de l entreprise Type de risque Plan Localisation WERNER Liquides inflammables POI SARRALBE ASSOCIATION DES EXPLOITANTS Stockage de grains d engrais et de POI METZ DU NOUVEAU PORT DE METZ produits phytosanitaires Centrale EDF Liquides inflammables POI LA MAXE UEM Liquides inflammables POI METZ SOLOGIS Stockage et exp dition de tondeuses POI VALMONT gazon et tracteurs autoport s HAUTS FOURNEAUX Gaz POI PATURAL SO
109. nre de produits r glera rapidement leur prise en charge Dans le cas o le produit ne serait pas mortel rapidement un triage utilisant l anormalit des pupilles ou le prurit conduirait consid rer tort comme graves une grande partie des victimes au risque de ne plus pouvoir reconna tre parmi elles celles qui ont le plus besoin de soins b Bonne utilisation des crit res pertinents Les trois quarts des m decins utiliseront les signes cliniques de gravit pertinents que nous avons propos s pr sence d une dyspn e et impossibilit de marcher La dyspn e fait quasiment l unanimit 95 des m decins consid re qu il s agit d un crit re de gravit mais 15 des m decins pensent que l impossibilit de marcher n est pas un signe de gravit en soi Il est vrai que dans un contexte de poly traumatismes certaines victimes pourront tre dans l incapacit de marcher sans qu il n y ait pour autant urgence les prendre en charge Par exemple une entorse grave de la cheville ou du genou emp chera totalement la victime de se d placer sans que le d lai de prise en charge ne change fondamentalement son pronostic vital ou fonctionnel 106 123 c La formation est peu rentable Nous avons vu que les m decins sont tr s nombreux consid rer la pr sence d un prurit 38 des m decins et les anomalies des pupilles 85 des m decins comme des signes de gravit clinique Paradoxalement on remarque que les
110. ns elle ne d finit cependant pas comment remplir ces objectifs n1 dans quel ordre le faire Nous allons dans le paragraphe suivant nous efforcer de hi rarchiser ces missions et de donner les l ments qui permettent de les accomplir de la moins mauvaise mani re possible D Algorithme type de d cision pour le premier m decin intervenant 1 Conditions d utilisation de cet algorithme Nous consid rons l action du premier m decin pr hospitalier intervenant sur un v nement inopin non encore identifi comme chimique A son arriv e sur les lieux ce m decin dispose des l ments de d cision suivants e Les victimes sont tr s nombreuses et l ensemble des moyens m dicaux mobilisables sur le site seront de toute fa on insuffisants pour traiter tout le monde un triage initial et tout au long de la proc dure pr hospitali re est donc indispensable e Il n est pas possible de r aliser de gestes m dicaux lourds tels que l intubation oro trach ale 43 123 e Il n y a pas eu de revendication et aucune information ne permet de privil gier un toxique plut t qu un autre La zone n est d ailleurs pas encore totalement s curis e e Le temps de transport jusqu au centre hospitalier le plus proche et les moyens d vacuation disponibles ne permettent pas d y transporter les victimes contamin es sans prise en charge initiale les victimes doivent donc dans la mesure du possible tre d contamin es e
111. nt pas re u de formation th orique sont 38 savoir qu une victime asymptomatique peut tre dangereuse pour les sauveteurs ce chiffre passe 61 chez les personnes ayant re u une formation th orique b Les m decins ne savent pas bien diff rencier le risque gazeux du risque liquide Moins du tiers 30 des m decins savent que le risque de transfert de contamination n est pas le m me en cas de danger gazeux et de danger liquide On remarque que les m decins militaires ont bien mieux compris la probl matique ils sont 65 ne pas se tromper que les urgentistes 38 les pompiers 15 et les g n ralistes 10 102 123 Pr s de la moiti des m decins se trompe dans l valuation du risque de transfert de contamination Cependant les m decins ont plut t tendance maximiser le risque de transfert de contamination en cas de danger gazeux 41 pensent que le risque de transfert de contamination est lev qu minimiser le risque de transfert de contamination en cas de danger liquide seulement 16 pensent que le risque de transfert de contamination est faible On peut ainsi tre rassur sur le fait que dans le doute ces m decins feront certainement le choix de la protection maximale c La formation th orique am liore l valuation du risque de transfert de contamination Les m decins ayant b n fici d une formation th orique sont 50 savoir que le risque de transfert de contamination en ca
112. ntifiques et techniques chelon argent M daille d honneur du Service de Sant des Arm es x k k 18 123 A Magali Ma future femme pour le meilleur et pour le pire A mes parents Qui m on donn le go t des sciences A ma s ur et mes fr res Qui m ont accompagn pendant mes vertes ann es A mes amis Sans qui la vie serait si terne A tous ceux qui ont contribu la r alisation de ce travail 19 123 SERMENT Au moment d tre admis exercer la m decine je promets et je jure d tre fid le aux lois de l honneur et de la probit Mon premier souci sera de r tablir de pr server ou de promouvoir la sant dans tous ses l ments physiques et mentaux individuels et sociaux Je respecterai toutes les personnes leur autonomie et leur volont sans aucune discrimination selon leur tat ou leurs convictions J interviendrai pour les prot ger si elles sont affaiblies vuln rables ou menac es dans leur int grit ou leur dignit M me sous la contrainte je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l humanit J informerai les patients des d cisions envisag es de leurs raisons et de leurs cons quences Je ne tromperai jamais leur confiance et n exploiterai pas le pouvoir h rit des circonstances pour forcer les consciences Je donnerai mes soins l indigent et quiconque me les demandera Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la
113. odes apprises lors d une premi re formation vont n cessiter plusieurs recyclages avant d tre parfaitement maftris s puis non oubli s 4 La documentation fiable para t difficile trouver Les m decins g n ralistes sont 85 se d clarer int ress s par la fourniture de documentation ou de r f rences d acc s libre pour se former par eux m mes Cette demande est plus forte que les demandes de formations th oriques formelles 72 ou de formations pratiques 60 Il est visiblement plus facile pour un m decin g n raliste de se former seul avec de la documentation fiable plut t que de quitter son cabinet une journ e ou deux pour se former l ext rieur 77 des m decins urgentistes et des m decins pompiers se d clarent galement int ress s par de la documentation Ces demandes de documentation paraissent tonnantes l heure d internet o toute information est facilement disponible depuis son domicile On remarque que les m decins ayant cherch s informer par leurs propres moyens sont 93 demander de la documentation alors qu ils ne sont que 66 parmi les m decins n ayant pas essay Il semble donc que les informations pertinentes et fiables concernant le risque chimique ne soient pas faciles se procurer par les moyens usuels Nous n avons pas d explication vidente cette probl matique 112 123 VI Conclusion A Etat de pr paration du corps m dical de Moselle face un
114. ommaire comprend l application de poudre sur les parties cutan es d couvertes le rin age du visage l eau claire et l enl vement de la premi re couche de v tements ainsi que de tous les v tements visiblement contamin s Seul le strict minimum des couches inf rieures de v tements n cessaire la pose de la voie veineuse p riph rique indispensable au traitement des urgences imm diates devra tre enlev en raison du risque de contamination secondaire par les secouristes 53 123 HI Etude de la pr paration des m decins de Moselle face au risque d v nement chimique mat riel et m thode A Construction de l tude 1 Objectifs L algorithme de d cisions prendre par le premier m decin pr hospitalier arrivant sur les lieux d un v nement chimique que nous proposons se veut tre une conduite id ale permettant de faire face toute situation mettant en uvre de nombreuses victimes contamin es chimiques Nous avons voulu savoir si dans le d partement de la Moselle 57 les m decins susceptibles d tre confront s ce genre d v nement disposaient des connaissances th oriques et pratiques suffisantes pour les mettre en uvre de mani re satisfaisante Nous avons donc construit une tude sous forme de questionnaire de connaissances diffus aupr s de quatre populations de m decins consid r es comme tant risque d avoir g rer ce genre de situation les m decins g n
115. on de m decins connaissant les conduites tenir officielles en mati re de r ponse un attentat chimique et la proportion de m decins ayant particip au moins une fois un exercice mettant en uvre une cha ne de d contamination chimique en fonction de leur pratique de la m decine d urgence pr hospitali re Organisation de l espace N ont pas de pratique r guli re de la m decine d urgence pr hospitali re Ont une pratique r guli re de la m decine d urgence pr hospitali re Connaissent les conduites tenir officielles 10 34 Ont d j particip un exercice mettant en uvre une cha ne de d contamination 30 57 Connaissent les recommandations OU ont d j particip un exercice chimique 36 61 Connaissent les recommandations ET ont d j particip un exercice chimique 5 31 Le tableau suivant montre les proportions de m decins connaissant les conduites tenir officielles en r ponse un attentat chimique en fonction de leur formation th orique N ont pas b n fici de Organisation de l espace formation th orique sur le risque chimique Ont b n fici d une formation th orique sur le risque chimique Connaissent les conduites tenir officielles 4 32 84 123 4 Organisation du tri a Utilisation des crit res cliniques de tri non pertinents e D
116. ormation pratique 61 85 71 85 72 Int ress s par des documents d acc s libre 85 47 711 TI 13 Int ress s par au moins un type de formation 92 93 85 92 92 71 123 b Attente de formation en fonction de l int r t pour le sujet Les attentes des m decins en mati re de formation en fonction de leur int r t pour le risque chimique sont r sum es dans le tableau suivant Attentes de formation Non int ress s par le risque Int ress s par le risque chimique chimique Int ress s par une formation 52 81 th orique Int ress s par une formation 49 83 prat que Int ress s par des documents 62 78 d acc s libre Int ress s par au moins un type de 86 98 formation c Attente de formation en fonction du risque estim d tre confront un jour un v nement chimique Les attentes des m decins en mati re de formation en fonction de leur estimation du risque d tre un jour confront s un v nement chimique sont r sum es dans le tableau suivant Pensent ne jamais tre Pensent pouvoir tre Attentes de formation confront s un v nement confront s un v nement chimique chimique Int ress s par une OPAR 68 78 formation th orique Int ress s par une ee Po 66 82 formation pratique Int ress s par des Po 65 87 documents d acc s libre Int ress s par au moins
117. ortant Pensent que le risque de transfert de contamination Ne 18 14 en cas de danger liquide est faible Ne savent valuer le ri de transf e savent pas valuer le risque de transfert de 38 11 contamination en cas de danger liquide e Evaluation globale du risque de transfert de contamination Nous consid rons que les m decins ayant bien r pondu aux deux propositions En cas de danger gazeux le risque de transfert de contamination est faible et En cas de danger liquide le risque de transfert de contamination est faible savent valuer correctement le risque de transfert de contamination Nous consid rons que les m decins ayant au moins une r ponse fausse ou d clarant ne pas savoir r pondre au moins une des deux questions ne sont pas capables d valuer correctement le risque de transfert de contamination Le tableau suivant pr sente les capacit s d valuation du risque de transfert de contamination par cat gorie de m decins Evaluation du risque de transfert de ere MG MIL SDIS URG Total contamination Ne font aucune erreur dans l valuation du risque de transfert de contamination ES gak 12 ne Du Ne savent pas valuer correctement le risque de transfert de contamination AVE P 93 FAT 107 80 123 Le tableau suivant pr sente les capacit s d valuation du risque de transfert de contamination en fonction des formations th oriques suivies
118. pace o l on doit craindre la pr sence du produit chimique toxique qu il y ait t d pos initialement ou qu il y soit transport par le vent Le port d une tenue de protection adapt e y est donc indispensable En l absence de vent sup rieur un m tre par seconde un p rim tre de s curit circulaire de 500 m tres de rayon autour du point d mission est recommand Cette vitesse de 1 m s correspond une force O 1 sur l chelle de Beaufort 32 36 qui permet d valuer la vitesse du vent en fonction de ses effets sur l environnement D apr s cette chelle un vent inf rieur Im s ne fait pas bouger les feuilles des arbres mais incline les fum es des chemin es Le vent est ressenti sur la figure partir de 1m s En cas de vent plus important cette organisation circulaire doit tre modifi e On d finit alors une zone de danger imm diat de 100 m tres de diam tre autour de la source d mission du toxique et une zone de danger sous le vent s tendant sur 500 m tres dans le sens du vent avec un angle de 20 de part et d autre de la direction principale du vent Ces distances ne sont que des indications qui ont t choisies arbitrairement partir de mod les th oriques Elles doivent donc tre adapt es la situation notamment en zone urbaine o la direction du vent peut tre difficile d terminer voire fluctuante ou si l attentat a lieu dans un milieu confin m tro immeuble
119. pas b n fici de Ont b n fici d une Ensemble des m decins formation pratique au formation pratique au risque chimique risque chimique Ont d j particip la mise en uvre d une cha ne de d contamination 18 76 chimique nt d j rev tu une tenu rotection Ont d j rev e tenue de pro 22 80 chimique A d j rev tu une tenue de protection ET particip la mise en uvre d une cha ne 15 64 de d contamination chimique c Organisation de l espace Le tableau suivant montre la proportion de m decins connaissant les conduites tenir officielles en mati re de r ponse un attentat chimique et la proportion de m decins ayant particip au moins une fois un exercice mettant en uvre une cha ne de d contamination chimique Organisation de l espace MG MIL SDIS URG Total Connaissent les conduites tenir officielles 4 24 38 46 18 Ont d j particip un exercice mettant en 14 73 46 58 39 uvre une cha ne de d contamination Connaissent les recommandations OU ont d j particip un exercice mettant en EE j JR 16 76 54 73 44 uvre une cha ne de d contamination chimique Connaissent les recommandations ET ont d j particip un exercice mettant en JP N 2 20 31 31 13 uvre une cha ne de d contamination chimique 83 123 Le tableau suivant montre la proporti
120. pas d tre compliqu e par une ambiance bruyante d ventuels probl mes d audition personnes g es ou de compr hension enfants langues trang res en zone p ri frontali re ou touristique ainsi que le port du masque de protection par le m decin limitant de fait toute communication orale Nous n avons cependant pas d autre solution pratique proposer pour valuer l tat de conscience des individus Les personnes ne pouvant pas ob ir un ordre simple serrer la main par exemple sont class es imm diates tandis que les autres sont class es diff r es ou jaune 51 123 L algorithme de d cision m dical peut tre r sum par le sch ma suivant LVA efficace Oui Pouls carotidien Une fois les victimes classifi es selon l urgence de leur prise en charge il est n cessaire de rechercher une intoxication avec un produit pour lequel il existe un antidote sp cifique Ces antidotes n existent de mani re facilement accessible que pour les intoxications aux organophosphor s au moins le valium et l atropine les oximes tant plus rarement en dotation dans des v hicules SMUR et au cyanure La rapidit d administration de ces antidotes aux victimes est le principal facteur pronostique d efficacit 24 31 d o l int r t de le faire d s la zone contr l e l issue de l valuation par le m decin trieur qui est le premier examiner la victime En pr hospital
121. poth se de doit pas tre sous estim e en Moselle o certains secteurs doivent compter avec des d lais d intervention des SMUR proches de la demi heure Nous d finissons ainsi les crit res d inclusion dans notre tude des m decins g n ralistes civils Tout m decin inscrit au Conseil national de l Ordre dans la sp cialit m decine g n rale n exer ant pas en milieu hospitalier dont le lieu d exercice est situ en Moselle et dont l adresse d exercice rend susceptible d avoir faire face un afflux massif de bless s Une double demande est adress e par courrier au pr sident du conseil d partemental de l ordre de Moselle D une part l autorisation de principe de diffuser le questionnaire aupr s de certains m decins g n ralistes et d autre part l acc s la liste des m decins g n ralistes inscrits au conseil de l ordre de Moselle Si la diffusion du questionnaire ne fait l objet d aucune objection certaines recommandations de la CNIL Commission nationale de l informatique et des libert s emp chent le conseil de l ordre de nous communiquer les coordonn es de ses membres En cons quence et suivant les recommandations du conseil de l ordre des m decins de Moselle nous d cidons d utiliser la liste des m decins inscrits sur le site internet de l Ordre des m decins www conseil national medecin fr la date du 13 mars 2009 dans la discipline m decine g n
122. r D autres l ments cit s par l annexe 7 de la circulaire 700 35 nous paraissent par contre peu utiles pour confirmer ou infirmer la pr sence d un produit toxique dans l environnement C est par exemple le cas de la notion d alerte pr existante faisant sans doute r f rence au plan Vigipirate Activ en continu depuis 1996 ce plan d alerte national vise prot ger la Nation contre des actions malveillantes Ses modalit s non accessibles au grand public class confidentiel d fense et la d finition particuli rement opaque des crit res de choix de son code couleur 40 rendent son utilisation comme l ment de d cision op rationnel difficile L annexe 7 d finit galement des crit res permettant de diff rencier un v nement accidentel d un attentat absence d argument pour un accident industriel comportement suspect d un individu 35 Nous avons vu pr c demment que cette distinction n avait pas forc ment d int r t m dical b Transmettre un premier bilan d alerte D s que la pr sence d un produit toxique est suspect e il faut alerter les renforts de sa pr sence Un bilan d alerte devra donc tre transmis rapidement d une part pour que les renforts puissent s quiper avant d arriver sur les lieux mais galement pour que les quipes sp cialis es cha ne de d contamination cellules d intervention et d analyse chimiques puissent tre d clench es
123. rale en Moselle Elle regroupe 1287 m decins Nous liminons ensuite du tirage au sort en fonction de leur adresse d exercice les m decins non install s pas d adresse d exercice les m decins la retraite les m decins exer ant en h pital service d urgence ou autre les m decins du travail les m decins exer ant en maison de retraite m dicalis e les m decins de l inspection acad mique les m decins de la caisse primaire d assurance maladie CPAM les m decins de l tablissement fran ais du sang Loraine Champagne les m decins des centres m dicaux psychologiques les m decins exer ant en centre thermal les m decins scolaires Restent dans notre s lection 929 m decins g n ralistes correspondant aux crit res d inclusion Il est attribu chacun de ces m decins un nombre al atoire entre 1 et 300 fonction alea entre borne d Excel puis un classement par ordre croissant de nombre de 55 123 tirage Les doublons sont cart s puis les 300 premiers m decins de la liste sont s lectionn s pour l envoi du questionnaire Pour favoriser le taux de r ponse des m decins civils la lettre d explication du questionnaire est r dig e l en t te de la facult de m decine de Nancy et les retours sont centralis s au niveau du d partement d environnement et de sant publique de la facult de m decine de Nancy Chaque questionnaire est identifi par un num
124. ratique Avez vous d j particip un exercice mettant en uvre une chaine de d contamination chimique Avez vous d j rev tu une tenue de protection chimique Pratiquez vous r guli rement la m decine d urgence pr hospitali re Pratiquez vous r guli rement la m decine d urgence hospitali re Avez vous d j r alis le triage d un afflux massif de bless s r els Avez vous d j r alis le triage d un afflux massif de bless s en exercice IV Connaissances th oriques Une personne contamin e mais non intoxiqu e ne pr sentera pas de signes cliniques Les gants en latex prot gent efficacement les mains contre la majorit des toxiques chimiques connus Les masques chirurgicaux prot gent efficacement les voies respiratoires contre la majorit des toxiques chimiques connus En cas de danger gazeux le risque de transfert de contamination est faible En cas de danger liquide le risque de transfert de contamination est faible Le simple d shabillage des victimes peut suffire viter les transferts de contamination Le simple d shabillage des victimes peut suffire viter les intoxications secondaires Il existe des antidotes sp cifiques pour la plupart des toxiques chimiques Vrai Vrai Vrai Vrai Vrai Vrai Vrai Vrai Oui L Non l Oui E Non L Oui Non Oui L Non
125. ravit Ne savent pas s il s agit d un signe de nu 12 5 8 11 10 gravit Les r ponses des m decins concernant la pertinence de la dyspn e comme signe clinique de gravit d une victime intoxiqu e par un produit chimique sont regroup es dans le tableau suivant Pr sence d une dyspn e MG MIL SDIS URG Total Consid rent qu il s agit d un signe de Fi 96 96 85 96 95 gravit Consid rent que ce n est pas un signe de ne 2 0 8 0 00 2 gravit Ne savent pas s il s agit d un signe de mn 2 4 8 4 3 gravit c Crit res de tri au total Le tableau suivant r sume l utilisation par les m decins des signes de gravit pertinents dyspn e et marche impossible et non pertinents prurit et tat des pupilles Crit res de tri au total MG MIL SDIS URG Total N utilisent pas de mauvais crit re de gravit 8 15 8 15 11 Utilisent les deux bons crit res de gravit 78 73 69 62 74 Utlisent les deux bons crit res de gravit wi 3 71 0 8 5 sans en utiliser de mauvais 89 123 Le tableau suivant r sume l utilisation par les m decins des signes de gravit pertinents dyspn e et marche impossible et non pertinents prurit et tat des pupilles en fonction de la formation th orique qu ils ont re ue Ensemble des m decins Sans formation
126. rd LEGRAS Michel MANCIAUX Jean Pierre MALLI Pierre MATHIEU Denise MONERET V AUTRIN Pierre NABET Jean Pierre NICOLAS Pierre PAYSANT Francis PENIN Gilbert PERCEBOIS Claude PERRIN Guy PETIET Luc PICARD Michel PIERSON Jean Marie POLU Jacques POUREL Jean PREVOT Antoine RASPILLER Michel RENARD Jacques ROLAND Ren Jean ROYER Paul SADOUL Daniel SCHMITT Jean SOMMELET Dani le SOMMELET Michel STRICKER Gilbert THIBAUT Augusta TREHEUX Hubert UFFHOLTZ G rard VAILLANT Paul VERT Colette VIDAILHET Michel VIDAILHET Michel WAYOFE Michel WEBER PROFESSEURS DES UNIVERSIT S PRATICIENS HOSPITALIERS Disciplines du Conseil National des Universit s 42 Section MORPHOLOGIE ET MORPHOGEN SE 1 re sous section Anatomie Professeur Gilles GROSDIDIER Professeur Pierre LASCOMBES Professeur Marc BRAUN 2 e Sous section Cytologie et histologie Professeur Bernard FOLIGUET 3 Sous section Anatomie et cytologie pathologiques Professeur Fran ois PLENAT Professeur Jean Michel VIGNAUD 43 Section BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE M DICALE 1 sous section Biophysique et m decine nucl aire 5 123 Professeur Gilles KARCHER Professeur Pierre Yves MARIE Professeur Pierre OLIVIER 2 sous section Radiologie et imagerie m dicale Professeur Denis REGENT Professeur Michel CLAUDON Professeur Serge BRACARD Professeur Alain BLUM Professeur Jacques F
127. re d exemple les v nement ayant re u une note au moins gale 4 sur 6 au param tre des aspects humains et sociaux soit l quivalent de 6 19 morts ou 20 49 bless s ayant besoin d une hospitalisation sup rieure 24h et 3 sur 6 au param tre des quantit s de 26 123 mati res dangereuses soit une quantit sup rieure 1 des seuils dangereux fix s par la directive Seveso 10 sont au nombre de 71 dans le monde dont 21 en France m tropolitaine le plus ancien remontant 1784 Les v nements de grande ampleur sont donc relativement rares Ces accidents graves qui font la une des journaux ne repr sentent en fait que l arbre qui cache la for t des multiples petits incidents ayant pu tre contenus localement avant de conna tre une expansion catastrophique et d atteindre des vies humaines Il y a ainsi eu au moins 143 v nements valant la peine d tre archiv s sur l ensemble du territoire fran ais durant l ann e 2009 9 Plus localement encore les cellules d intervention risque chimique du service d partemental d incendies et de secours de Moselle ont r alis 134 interventions pendant l ann e 2008 soit une tous les trois jours Lors de ces interventions le v hicule laboratoire risque chimique permettant de r aliser des analyses afin de d terminer quel est le produit toxique en cause n a t utilis que trois fois montrant que dans la majorit des cas soit le produit tait conn
128. rement Ensemble des m decins r guli rement la m decine pate i i la m decine d urgence d urgence Savent qu il n existe pas d antidote sp cifique pour la majorit des 50 61 toxiques chimiques Pensent qu il existe un antidote sp cifique pour la majorit des 14 26 toxiques chimiques Ne savent pas s il existe un antidote sp cifique pour la majorit des 36 13 toxiques chimiques 97 123 V Etude de la pr paration des m decins de Moselle face au risque d attentat chimique Discussion A Int r t des m decins pour le sujet et risque estim d tre un jour confront s un v nement chimique majeur 1 Un risque non n glig Plus d un tiers des m decins 35 pensent avoir de grandes chances d tre un jour confront un accident ou un attentat chimique Ce chiffre est en coh rence avec le nombre relativement fr quent d accidents industriels en France m mes si comme nous lavons vu les accidents de grande ampleur impliquant de nombreuses victimes sont heureusement plus rares 2 Un sujet qui int resse a La moiti des m decins est int ress e par le sujet Compte tenu du fait qu un tiers des m decins estime pouvoir tre confront un jour un v nement chimique il n est pas tonnant de constater que 47 des m decins se d clarent int ress s par ce sujet alors m me qu il s agit d une mati re pour ainsi dire non enseign e par les f
129. rier de sa frustration de ne pas tre plus souvent consid r e comme un acteur part enti re de la cha ne des secours rejoignant ainsi le point de vue des m decins g n ralistes lors de la catastrophe AZF de Toulouse 53 En effet les secours pr hospitaliers fran ais s organisent le plus souvent sans tenir compte des m decins de ville Cette division des t ches est certainement justifi e en temps normal pour une meilleure efficacit Cependant en cas de catastrophe d passant les moyens disponibles l apport de renforts m dicaux rapides peut s av rer vital pour une grande partie des victimes Or on peut se demander si requ rir le m decin g n raliste du village voisin ne permettra pas de prendre en charge les premi res victimes plus rapidement que ce que pourront faire les unit s de la s curit civile ou du service de sant des arm es comme il est pr vu dans la circulaire 700 21 Cette possibilit n est absolument pas pr vue dans l organisation des secours fran ais d Les militaires sont peu int ress s par le risque d accident L accident industriel est visiblement consid r comme une probl matique civile seulement 20 des m decins militaires pensent pouvoir tre confront s un accident chimique industriel alors que 35 des g n ralistes 54 des pompiers et 46 des urgentistes pensent pouvoir l tre Ce constat se v rifie dans les faits lors de l explosion de l usine AZF de Toulouse et
130. ries de m decins les m decins ne s int ressant pas vraiment au risque chimique ayant not leur risque entre 1 et 3 sur 5 les m decins s int ressant r ellement au risque chimique ayant not leur int r t 4 ou 5 sur 5 64 123 L int r t professionnel des m decins pour le risque chimique est r sum dans le tableau suivant Int r t MG MIL SDIS URG Total S int ressent au risque d attentat 20 40 38 35 20 chimique S int ressent au risque d accident 45 20 54 42 41 industriel chimique Int r t global pour le risque chimique s int ressent aux attentats et ou aux 46 47 54 46 47 accidents L int r t professionnel des m decins pour le risque chimique en fonction de leur exercice de la m decine d urgence est r sum dans le tableau suivant N exercent pas Exercent une activit Int r t ra ee d urgence hospitali re d activit d urgence ie OU pr hospitali re s int ressent au risque d attentat chimique 23 38 int ressent au risque d accident De q 38 45 industriel chimique Int r t global pour le risque chimique s int ressent aux attentats et ou aux 41 56 accidents 2 Estimation du risque d y tre un jour confront Les m decins ont estim sur une chelle de 1 5 le risque qu ils avaient personnellement d tre un jour confront un attentat ou un accident chimique
131. rte o et n importe quand il est impossible de d finir l avance une organisation type plus pr cise que celle d finie par les annexes 2 3 5 et 6 de la circulaire 700 35 Nous nous contenterons de rappeler ici les l ments de la d cision dans la d limitation des zones contamin es et des zones consid r es comme saines de tout toxique se mettre en amont du vent la distance est le meilleur l ment protecteur le cloisonnement des b timents peut tre utilis soit pour contenir le produit l int rieur soit pour le contenir l ext rieur f Tri secouriste Le tri secouriste r alis en zone d exclusion s appuie sur le guide national fran ais de r f rence des premiers secours en quipe de niveau 1 et 2 37 41 Il a pour but de d finir les priorit s de brancardage de mani re extraire de la zone contamin e et ainsi amener le plus rapidement possible au m decin les personnes qui en ont le plus besoin 47 1 123 Il repose sur la r alisation ou non des gestes de survie imm diats que sont l arr t d une h morragie pose d un garrot ou d un pansement compressif et la lib ration des voies a riennes 1 2 assis si personne consciente avec dyspn e PLS si inconsciente Quatre types de victimes peuvent ainsi tre caract ris s selon un code couleur e Urgences d pass es signal es en noir ce sont les victimes dont le d c s ne fait aucun doute t te s par e du tronc vic
132. s quantit s en pr hospitalier b Les formations th oriques ont un effet paradoxal Les m decins ayant b n fici d une formation th orique sont plus nombreux 65 savoir qu il n existe pas d antidote sp cifique la majorit des toxiques chimiques que ceux n ayant pas t form s Mais les personnes form es sont galement plus 109 123 nombreuses 30 que les gens non form s 8 penser que ces antidotes existent En fait c est la proportion de m decins ind cis qui est fortement diminu e par la formation th orique de 46 6 Cette tendance est retrouv e dans la population des m decins g n ralistes et des m decins pompiers Seuls les m decins urgentistes paraissent b n ficier r ellement de la formation th orique le nombre de m decins urgentistes pensant qu il existe des antidotes sp cifiques pour la plupart des toxiques passe de 43 chez les m decins sans formation 26 chez les m decins form s Il peut para tre tonnant que la formation ait tendance augmenter le nombre de gens pensant que des antidotes sp cifiques existent alors que de tels traitements sont assez rares en m decine l exception notable des antidotes pour les morphiniques les benzodiaz pines et du parac tamol L explication est peut tre la m me que pour la mauvaise utilisation des signes cliniques d intoxication comme signes de gravit lors de leur formation les m decins apprennent qu il e
133. s consid rer que les m decins en ayant d j port une m me sur une courte p riode seront capables de s quiper correctement ventuellement avec de l aide Au contraire ceux qui n en ont jamais rev tu seront certainement plus handicap s par cette protection rendant difficile l accomplissement efficace de leur mission Nous cherchons donc savoir si les m decins ont d j rev tu une tenue de protection chimique Les cha nes de d contamination chimique sont galement des instruments particuliers dont l organisation requiert une certaine pratique pour tre efficace Nous demandons donc aux m decins s ils ont d j particip au moins une fois un exercice mettant en uvre une cha ne de d contamination chimique 4 Connaissances th oriques a Principes d valuation L valuation des connaissances th oriques est r alis e par des questions ferm es sous forme de propositions auxquelles les m decins peuvent r pondre selon les cas par Vrai Faux et Ne sais pas ou par Oui Non et Ne sais pas Pour limiter les risques de faux sens les termes importants de chaque proposition sont soulign s de mani re ce que les r pondants puissent les identifier facilement b Recherche des signes d alerte Nous l avons vu il est probable qu un attentat chimique ait un caract re insidieux et que sa mise en vidence ne se fasse pas imm diatement Il est galement possibl
134. s d attentat chimique notamment la circulaire 700 SDGN 21 Enfin nous demandons aux m decins s ils ont des attentes en mati re de formation th orique et pratique ou s ils sont int ress s par la mise disposition de documentation 3 Exp rience pratique a Pratique r guli re de la m decine d urgence Compte tenu de l organisation des services des secours fran ais les m decins exer ant r guli rement la m decine d urgence sont de notre point de vue plus susceptibles de se retrouver en premi re ligne en cas d v nement chimique impliquant de nombreuses 58 123 victimes Nous demandons aux m decins s ils pratiquent r guli rement la m decine d urgence hospitali re et la m decine d urgence pr hospitali re b Exp rience du triage d afflux massif Le tri d afflux massif de victimes est un exercice difficile pour lequel l exp rience pratique du m decin sera vraisemblablement un atout majeur pour en assurer l efficacit optimale Nous demandons aux m decins s ils ont d j r alis un triage d afflux massif de victimes que ce soit lors d un v nement r el ou lors d un exercice c Exp rience des mat riels sp cifiques au risque chimique Les tenues de protection chimique imposent l organisme de telles contraintes physiologiques et psychologiques 3 que le port d une tenue de protection ne s improvise pas et justifie un apprentissage pr alable Nous pouvon
135. s de danger gazeux est faible alors qu ils ne sont que 17 le savoir parmi ceux n ayant pas t form s On remarque la m me volution en ce qui concerne le danger liquide le nombre de m decins ayant une bonne r ponse passe de 44 75 gr ce la formation Par contre le nombre de r ponses fausses diminue de mani re faible la formation permet en fait de diminuer le nombre de personnes d clarant ne pas savoir 2 Connaissance des mat riels de protection a Les m decins sont conscients des limites des mat riels de protection usuels Les m decins sont conscients dans leur grande majorit 73 que les mat riels de protection utilis s pour lutter contre le risque biologique gants en latex et masques chirurgicaux sont peu efficaces en mati re chimique Encore une fois on remarque que les militaires 89 connaissent mieux les limites du latex et des masques chirurgicaux que les civils 62 pour les g n ralistes et les pompiers et 80 pour les urgentistes En prenant en compte les personnes qui ne savent pas si ces mat riels sont efficaces ou pas en mati re chimique moins de 10 des m decins se pensent efficacement prot g s par l un ou l autre de ces mat riels alors que ce n est pas le cas On peut donc penser que si un risque chimique est identifi ils n approcheront pas du sinistre sans tenue adapt e 103 123 b Les m decins sont peu habitu s aux tenues de protection Les tenues de protect
136. s en mati re de formation iii 71 E EXp ri nc pratique en nn nt nds s ee 74 1 M decine d urgence sise nel en sRe danse ete a a tente 74 2 Mriage d afflux Mass tien os AR dir re a dE E E ste en RE ee 74 F AlgorithmM s 5 SR EE es tetes ete ane ete lie en ete dede 76 1 Recherche les signes d alerte rinner nrenanien eiae ore rnEeE E ERE CARA E AAE R TASES 76 2 Evaluation d0 risqu e a a a a a E ees 78 e R 1011051 a E E T ET O Re E N ESS 81 4 Organisation dU tii ienero iiie E E RREN A EERE R en des 85 5 Premiers traitements d urgence iii 93 V ETUDE DE LA PREPARATION DES MEDECINS DE MOSELLE FACE AU RISQUE D ATTENTAT CHIMIQUE DISCUSSION mmrrmmnemenmnenmnmmnenernennennnre 98 22 123 A Int r t des m decins pour le sujet et risque estim d tre un jour confront s un v nement chimique majeur nent sentence 98 1 Un risque non n glig iii 98 2 Un suj t qui int resse tirer E a ea raa TEE aa OANA aOR Ai SE aiaa etes 98 B olaan LaTe a AE T A A A 100 1 Un bon taux de formation iii 100 2 Les universit s fortement impliqu es dans la formation 101 3 Le Service de sant des arm es est le deuxi me formateur 101 C Recherche des signes d alerte ss ssssssssssssseeeeeeeeeesseeneseenee 101 D Prot tion ssssssssinninnainninniannainnannnmainnnminntainhionnhminmnminnsma 102 1 Evaluation du risque de contamination secondaire 102 2 Connaissance des mat riels d
137. s m decins aient peu l habitude du triage et qu ils n utilisent donc pas au mieux les signes cliniques leur disposition dans leurs d cisions 107 123 F Traitement des victimes 1 Int r t du d shabillage a Peu de m decins connaissent l efficacit du d shabillage dans la lutte contre les transferts de contamination et les intoxications secondaires Un tiers des m decins sait que le d shabillage peut suffire viter les transferts de contamination la majorit pense donc que cette mesure pourtant essentielle sera forc ment insuffisante Les militaires sont une fois de plus mieux inform s 55 savent que cette mesure est parfois suffisante A l inverse les urgentistes sont ceux qui ont le plus peur des transferts de contamination 62 estiment que le d shabillage est de toute fa on une mesure insuffisante pour viter les transferts de contamination Les r ponses concernant l int r t du d shabillage dans la lutte contre les intoxications secondaires sont similaires celles concernant la lutte conter les transferts de contamination seulement 36 des m decins savent que le d shabillage des victimes peut suffire viter les intoxications secondaires Ils sont la m me proportion penser que ce n est pas le cas Les militaires et les urgentistes ont plus de bonnes r ponses 50 mais galement plus de mauvaises r ponses 45 la majorit des g n ralistes et des pompiers d clarant ne pas
138. s polytraumatis s est en faveur de la pr sence d un toxique chimique sont r sum es dans le tableau suivant pr sence d un toxique chimique Observation de multiples polytraumatis s MG MIL SDIS URG Total un qu il s agit d un l ment en faveur de la pr sence 18 2 8 4 11 d un toxique chimique Ne pensent pas qu il s agisse d un l ment en faveur de 63 89 77 85 75 la pr sence d un toxique chimique Ne savent pas s il s agit d un l ment en faveur de la 19 9 15 12 15 76 123 c Multiples victimes Les r ponses des m decins la question Devant un afflux massif de victimes l observation de sympt mes similaires chez plusieurs victimes simultan ment est en faveur de la pr sence d un toxique chimique sont r sum es dans le tableau suivant Observation de multiples victimes pr sentant la m me MG MIL SDIS URG Total symptomatologie Smo qu il s agit d un l ment en faveur de la pr sence 93 96 100 100 95 d un toxique chimique Pensent qu il ne s agit pas d un l ment en faveur de la 1 1 0 0 1 pr sence d un toxique chimique Ne savent pas S il s agit d un l ment en faveur de la 6 1 0 0 4 pr sence d un toxique chimique d Signes respiratoires Les r ponses des m decins la question Devant un afflux massif de victimes l observatio
139. s secondaires hypers cr tion bronchique larmoiement myosis crampes musculaires 26 il ne se con oit qu en temps de guerre en cas de menace av r e de frappe chimique La pyridostigmine a par exemple t utilis e par les soldats de la coalition lors de la premi re guerre du Golfe en pr vision d ventuelles attaques chimiques irakiennes Elle fait depuis partie des tiologies possibles du syndrome de la guerre du Golfe 27 c V sicants Les deux principales armes chimiques v sicantes sont l yp rite et la lewisite tous deux inscrits au tableau I de la Convention d interdiction des armes chimiques 13 Ce sont des produits fortement persistants le plus souvent liquides temp rature ambiante mais 33 123 mettant des vapeurs toxiques pouvant tre inhal es en l absence de protection ad quate 2 3 La p n tration de l yp rite dans l organisme est essentiellement cutan e et se fait de mani re indolore en quelques minutes Lors du contact seul 20 du produit traverse la barri re cutan e le reste tant limin par vaporation Une petite partie du produit ayant travers de 10 20 reste fix e dans la peau mais la majorit se retrouve en quelques minutes dans la circulation g n rale L intoxication peut donc avoir des r percussions g n rales graves malgr un tat local peu alarmant 28 29 L yp rite est un toxique cellulaire alt rant ADN Ainsi ses effets vont se concentr
140. savoir On peut craindre de ces r sultats qu en cas d absence de mat riel de d contamination adapt ou dans l attente de l installation de celui ci les m decins ne fassent pas se d shabiller les victimes m me de mani re sommaire b La formation th orique a des r sultats mitig s La formation th orique permet d augmenter la proportion de m decins sachant que le d shabillage peut suffire lutter contre les transferts de contamination contre les intoxications secondaires Ainsi le nombre de m decins pensant que le d shabillage est suffisant pour viter les transferts de contamination passe de 25 avant formation 43 avec formation Concernant la lutte contre les intoxications secondaires ces chiffres passent de 25 avant formation 46 apr s formation Au premier abord la formation para t donc relativement efficace La formation th orique augmente galement le nombre de m decins pensant que le d shabillage est une mesure de toute fa on insuffisante pour lutter contre les transferts de contamination et les intoxications secondaires Ainsi le nombre de m decins pensant que le d shabillage ne suffit pas viter les transferts de contamination passe de 39 sans formation 108 123 49 apr s formation En ce qui concerne la lutte contre les intoxications secondaires le nombre de m decins pensant que le d shabillage est forc ment insuffisant passe de 30 avant formation 44 apr s formation
141. scarinique un syndrome nicotinique et une action au niveau du syst me nerveux central Les d lais d action et l importance de la symptomatologie sont variables selon les produits Les toxiques de guerre ont la particularit d avoir des d lais d action tr s courts et une toxicit tr s lev e Le syndrome muscarinique est caract ris par une sur activation des muscles lisses bronchospasme spasmes gastro intestinaux incontinence f cale naus es vomissements une hypers cr tion lacrymale salivaire nasale bronchique et sudorale un myosis une vasodilatation et une bradycardie par stimulation vagale pouvant entra ner un arr t cardiaque Les r cepteurs nicotiniques sont situ s au niveau de la plaque motrice des muscles stri s Leur sur activation provoque donc des fasciculations musculaires et des crampes voluant vers une paralysie flasque puis un arr t respiratoire Une tachycardie et une hypertension art rielle peuvent galement appara tre suite la stimulation des glandes surr nales Le syndrome central associe des troubles du comportement avec ataxie et des convulsions de type tonico clonique pouvant voluer vers un tat de mal pileptique Cet tat de mal pileptique est l origine de l sions c r brales aggravant le pronostic 2 Ainsi la phase pr coce les victimes pr senteront une association de sympt mes dont les principaux seront un myosis serr non proportionnel l importance de
142. sit et la gravit des sympt mes ou le nombre important des victimes e Localisation favorable un attentat ou un accident industrie proche forte concentration de population lieu confin haute valeur symbolique e Pr sence d animaux malades ou morts dans l environnement e Pr sence d un v nement anormal dans l environnement fum e atypique odeur atypique objet suspect Ces l ments ont une sensibilit et une sp cificit moins grande que les deux premiers pour plusieurs raisons Tout d abord leur mise en vidence requiert une meilleure 44 7 123 connaissance du risque chimique et une analyse de la situation plus pr cise que les pr c dents il est probable que les m decins peu sensibilis s au risque chimique n y pensent pas imm diatement De plus il se peut tr s bien qu un v nement chimique arrive dans un endroit improbable d couverte de munition ancienne au fond d une for t par exemple qu il n y ait pas d animaux dans les environs en ville par exemple ou qu ils ne soient pas sensibles au toxique en cause et que le mode de dispersion choisi par les terroristes pas d explosion pas de fum e 38 39 ne soit pas imm diatement rep rable Ces l ments d appr ciation secondaire sont utiliser avec pr caution et leur absence ne doit en aucun cas permettre d liminer un v nement chimique A contrario leur pr sence doit favoriser un comportement protecteu
143. sphor s insecticides et armes chimiques Annales francaises d anesth sie r animation 2000 19 588 98 24 Thabeta H Brahmib N Koura chi N Elghordb H Amamoub M Intoxications par les pesticides organophosphor s nouveaux concepts EMC R animation 2009 18 7 633 6309 25 Dorandeu F Carpentier P Baubichon D et al Efficacy of the ketamine atropine combination in the delayed treatment of soman induced status epilepticus Brain Research 1051 2005 164 175 26 Dorosz P Guide pratique des m dicaments Maloine 2003 23 me dition 27 Gulf War Illness and the Health of Gulf War Veterans Scientific Findings and Recommendations Research Advisory Committee on Gulf War Veterans Illnesses Washington D C U S Government Printing Office 2008 28 Kehe K Szinicz L Medical aspects of sulphur mustard poisoning Toxicology 2005 214 3 198 200 29 Merat S Perez JP Ruttimann M et al Intoxication aigue par arme chimique v sicante l yperite Ann Fr Anesth Reanim 2003 22 2 108 18 30 SFAR SPLEF SRLF Ventilation non invasive au cours de l insuffisance respiratoire aigu nouveau n exclu 3e Conf rence de Consensus commune Paris Institut Montsouris 2006 31 Dehon B Cyanures EMC Biologie clinique 2003 32 www wikipedia fr 33 Directive 2003 105 CE du Conseil de l union europ enne du 16 d cembre 2003 modifiant la directive 96 82 CE concernant la ma trise des dangers li s aux accidents m
144. sque 49 81 chimique 67 123 2 Formation au risque chimique a Nombre de m decins ayant b n fici d une formation sur le risque chimique Les proportions de m decins ayant pu b n ficier au moins une fois d une formation th orique ou pratique sur le risque chimique sont regroup es dans le tableau suivant Ensemble des m decins MG MIL SDIS URG Total Ont b n fici d une formation th orique 15 96 62 73 49 Ont b n fici d une formation pratique 11 67 46 62 36 Ont b n fici au moins d une formation pratique OU 16 96 62 73 50 d une formation th orique Ont b n fici la fois d une formation pratique ET d une 10 67 46 62 36 formation th orique Ont cherch se former gr ce de la documentation 15 27 46 35 23 disponible b Organismes dispensant des formations sur le risque chimique Le nombre de m decins ayant b n fici d une capacit de m decine de catastrophe ou de m decine d urgence incluant un module sur le risque chimique est r sum dans le tableau suivant Formations chimiques MG MIL SDIS URG Total Ont b n fici d une capacit de m decine d urgence 2 20 8 38 12 incluant un module sur le risque chimique Ont b n fici d une capacit de m decine de catastrophe 6 55 23 50 27 incluant un
145. ste des antidotes sp cifiques pour la plupart des toxiques chimiques en fonction des formations th oriques suivies sont r sum es dans les tableaux suivants Ensemble des m decins Sans formation Avec formation th orique th orique il n exist d antidote sp cifi ur Savent qu il n existe pas d an idote sp cifique po 46 64 la majorit des toxiques chimiques Pensent qu il existe un antidote sp cifique pour la Sn on 8 29 majorit des toxiques chimiques Ne savent pas s il existe un antidote sp cifique pour e savent pas s il existe un a p cifique p 46 6 la majorit des toxiques chimiques 95 123 M decins g n ralistes MG Sans formation Avec formation th orique th orique Savent qu il n existe pas d antidote sp cifique pour UU ARN a phcirgue p 44 67 la majorit des toxiques chimiques Pensent qu il existe un antidote sp cifique pour la se RD Vous 5 20 majorit des toxiques chimiques Ne savent pas s il existe un antidote sp cifique pour p a a 51 13 la majorit des toxiques chimiques M decins militaires MIL Sans formation Avec formation th orique th orique Savent qu il n existe pas d antidote sp cifique pour A SEPA PARANE p 50 62 la majorit des toxiques chimiques Pensent qu il existe un antidote sp cifique pour la PRA E Pre 50 00 34 majorit des toxiques chimiques Ne s
146. t stabilis es sur place e Les moyens lourds de d contamination pr hospitaliers cha ne de d contamination mobile ne pourront prendre en charge leur premier patient que dans une heure au minimum e Les victimes sont susceptibles d avoir t contamin es et ou intoxiqu es par un produit chimique mais galement d avoir subi les effets d une explosion 2 Algorithme a Recherche de signes d alerte L annexe 7 de la circulaire 700 35 d taille un certain nombre de renseignements vocateurs d un attentat chimique rechercher aupr s du ou des t moins passant l alerte Nous retenons particuli rement deux l ments comme tant fortement vocateurs de la pr sence d un toxique chimique dans l atmosph re des sympt mes similaires chez des victimes diff rentes et l apparition de ces sympt mes chez les intervenants Ce sont ces deux points d alerte qui sont notre sens les plus sensibles et les plus sp cifiques que le m decin pr hospitalier s efforcera donc de rechercher syst matiquement Ils ont galement l avantage ne pas requ rir de connaissance particuli re du risque chimique Suite ces deux crit res majeurs nous avons identifi quatre crit res mineurs pouvant tre des l ments importants dans la d cision de consid rer un v nement comme chimique ou non e Discordance entre la faible importance apparente de l v nement initial absence ou explosion de faible inten
147. tance de l exposition appara t un ryth me extr mement douloureux puis des phlyct nes pouvant n croser et se surinfecter 28 29 Le d c s peut survenir au bout de quelques jours par d tresse respiratoire suite la n crose de l pith lium pulmonaire L atteinte des cellules h matopo tiques expose un risque de leucop nie partir du cinqui me jour faisant du bless un br l immunod prim de prise en charge complexe Il n existe pas de traitement sp cifique des v sicants La prise en charge repose donc sur une d contamination pr coce et un traitement symptomatique des l sions d Suffocants Il existe dans l industrie de trop nombreuses substances chimiques suffocantes pour que nous puissions ici en faire la liste exhaustive Les plus fr quemment cit es sont certainement le chlore le fluor le phosg ne l ammoniac Certaines comme le phosg ne ou le chlore ont t utilis es pendant la premi re guerre mondiale comme arme chimique 3 Le 34 123 chlore a par ailleurs r cemment t utilis pour des attentats en Irak 16 Ces produits ne sont pas toujours produits intentionnellement les incendies peuvent mettre des agents suffocants l origine de la toxicit des fum es Les suffocants sont dans la majorit gazeux temp rature ambiante Le passage du toxique dans l organisme par voie pulmonaire entra ne une irritation des voies a riennes sup rieures Ce syndrome de
148. time d chiquet e d membr e Dans la situation qui nous int resse les personnes retrouv es en arr t cardio respiratoire seront galement consid r es comme d c d es Ces victimes sont laiss es sur place pour conomiser les capacit s de brancardage mais galement pour les besoins de l enqu te de police ou de gendarmerie e Urgences imm diates signal es en rouge ce sont les victimes vivantes pour lesquelles un geste de survie a t r alis Ce geste de survie leur permet d attendre la prise en charge m dicale mais celle ci doit se faire dans les plus brefs d lais justifiant un relevage prioritaire Ces victimes sont emmen es vers le point de regroupement des victimes invalides pour un premier triage m dical e Urgences diff r es signal es en jaune ce sont les autres victimes vivantes n ayant pas besoin de geste de survie mais ne pouvant pas se d placer par leurs propres moyens Elles seront relev es dans un deuxi me temps et galement dirig es vers le point de regroupement des victimes invalides pour le triage m dical e Urgences mineures signal es en vert ce sont les victimes vivantes capables de marcher sans aide ou avec une aide minime pour lesquelles aucune th rapeutique autre que la d contamination n est urgente Elles gagnent le point de regroupement des victimes valides par leurs propres moyens 48 123 L algorithme de d cision secouriste peut tre r sum par le sch ma suivant
149. tion SANT PUBLIQUE ENVIRONNEMENT ET SOCI T 1 sous section Epid miologie conomie de la sant et pr vention Docteur Alexis HAUTEMANI RE Docteur Fr d rique CLAUDOT 3 Sous section M decine l gale et droit de la sant Docteur Laurent MARTRILLE 4 sous section Biostatistiques informatique m dicale et technologies de communication Docteur Pierre GILLOIS Docteur Nicolas JAY 11 123 47 Section CANC ROLOGIE G N TIQUE H MATOLOGIE IMMUNOLOGIE 1 sous section H matologie transfusion Docteur Fran ois SCHOONEMAN 2 sous section Canc rologie radioth rapie canc rologie type mixte biologique Docteur Lina BOLOTINE 3 Sous section Immunologie Docteur Marcelo DE CARVALHO BITTENCOURT me sous section G n tique Docteur Christophe PHILIPPE Docteur C line BONNET 48 Section ANESTH SIOLOGIE R ANIMATION M DECINE D URGENCE PHARMACOLOGIE ET TH RAPEUTIQUE 3 Sous section Pharmacologie fondamentale pharmacologie clinique Docteur Fran oise LAPICQUE Docteur Marie Jos ROYER MORROT Docteur Nicolas GAMBIER 4 Sous section Th rapeutique m decine d urgence addictologie Docteur Patrick ROSSIGNOL 50 Section RHUMATOLOGIE 1 sous section Rhumatologie Docteur Anne Christine RAT 54 Section D VELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L ENFANT GYN COLOGIE OBST TRIQUE ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 5 Sous section Biolog
150. tion contre les a rosols se diff renciant ainsi des appareils respiratoires filtrants ou isolants faisant l objet d une r glementation et d une classification sp cifique 42 e Organisation de l espace La division de l espace entre zones contamin es et zone saine permet d viter les transferts de contamination et les intoxications secondaires m me en l absence de tout mat riel sp cifique de protection ou de d contamination Cette organisation g ographique tant tr s bien d finie par la circulaire 700 21 nous demandons aux m decins s ils connaissent les textes officiels tablissant les conduites tenir en cas d attentat chimique ex circulaire 700 SDGN en supposant que les m decins connaissant ces textes seront capables de les appliquer au moins dans leurs grandes lignes Sans pour autant conna tre pr cis ment les textes existants la participation un exercice chimique peut suffire pour retenir l essentiel de l organisation spatiale des secours Nous demandons donc aux m decins s ils ont d j particip un exercice mettant en uvre une cha ne de d contamination chimique en supposant de la m me mani re que dans l affirmative ils seront capables de reproduire grossi rement cette organisation 61 123 f Utilisation des crit res de tri pertinents Le triage correspond la premi re action sp cifiquement m dicale devant tre r alis e en cas de d passement d
151. tr mement toxiques mais galement bien prot g es et pouvant attendre leur d contamination sur place dans l ordre et la discipline Les difficult s rencontr es par l h pital d instruction des arm es Legouest dans des structures d di es avec des personnels pr par s prenant en compte un tr s petit nombre de victimes moins de dix chaque fois 50 montrent que cette proc dure maximaliste tr s lourde sera sans doute impossible mettre en place sur une population civile Compte tenu de la difficult mettre en uvre des proc dures certes tr s efficaces mais inutiles si elles sont mal ou trop tardivement appliqu es il serait sans doute int ressant de r fl chir une prise en charge simplifi e au d triment des victimes les plus graves mais au b n fice du plus grand nombre 115 123 VII Annexe 1 Le questionnaire tel qu il a t diffus I Votre int r t pour le sujet Comment qualifieriez vous votre int r t professionnel pour le risque d attentat chimique C 1 nul 2 faible 3 moyen 4 important 5 essentiel Comment qualifieriez vous votre int r t professionnel pour le risque chimique industriel C 1 nul 2 faible 3 moyen 4 important 5 essentiel Comment estimeriez vous le risque d tre un jour confront un attentat chimique C 1 nul 2 peu probable _ 3 moyen _ 4 important 5 majeur Comment
152. u soit il n y avait pas besoin de le conna tre 2 mais encore d actualit a L Organisation internationale pour l interdiction des armes chimiques L Accord de Strasbourg de 1675 11 sign entre la France et l Allemagne interdisant l utilisation de balles empoisonn es est le premier accord international ayant pour but de limiter l utilisation des armes chimiques Il a t suivi par de nombreux autres plus ou moins bien appliqu s convention de Bruxelles sur les lois et coutumes de la guerre en 1874 12 interdisant l emploi du poison ou d armes empoisonn es article 13 conf rences de la paix de la Haye en 1899 12 interdisant l emploi des projectiles qui ont pour but unique de r pandre des gaz asphyxiants ou d l t res protocole de Gen ve de 1925 jusqu la convention sur l interdiction de la mise au point de la fabrication du stockage et de l emploi des armes chimiques et sur leur destruction sign e le 13 janvier 1993 Paris 13 Cette convention toujours en vigueur limite la production et instaure le contr le international de certains produits chimiques pouvant tre utilis s comme des armes Ces produits interdits sont num r s dans trois tableaux diff rents Un premier tableau regroupe les armes chimiques proprement dites ou leurs pr curseurs directs n ayant pas ou tr s peu d utilisation pacifique possible Leur fabrication et leur stockage sont interdits et les Etats
153. uivant r sume les connaissances des m decins sur l efficacit en mati re chimique des mat riels usuels de protection que sont les gants en latex et les masques chirurgicaux Masques et gants MG MIL SDIS URG Total Savent que ni les gants en latex et ni les masques chirurgicaux ne sont de bonnes 63 89 62 81 73 protection contre les toxiques chimiques Pensent que soit les gants en latex soit les masques chirurgicaux sont de bonnes 12 5 15 8 10 protections contre les toxiques chimiques b Habitude des tenues de protection Les pourcentages de m decins ayant d j rev tu une tenue de protection chimique particip un exercice mettant en uvre une cha ne de d contamination chimique ou les deux la fois sont r sum s dans le tableau suivant Tenue de protection MG MIL SDIS URG Total Ont d j rev tu une tenue de protection 17 84 31 62 43 chimique Ont d j particip un exercice mettant en 14 73 46 58 30 uvre une cha ne de d contamination Ont d j rev tu une tenue de protection chimique ET particip un exercice mettant 12 65 31 50 34 en uvre une cha ne de d contamination 82 123 Les pourcentages de m decins ayant l habitude des tenues de protection et de la mise en uvre des cha nes de d contamination en fonction de leur formation pratique sont r sum s dans le tableau suivant N ont
154. uli re de leurs activit s et la r daction de plans d urgence appliquer en cas d incident important de mani re limiter les ventuelles cons quences sur l homme et sur l environnement 2 Entreprises pr sentant un risque chimique en Moselle La pr fecture du d partement de la Moselle recense au total 14 sites industriels class s Seveso seuil haut et 6 sites industriels class s Seveso seuil bas Par ailleurs seize entreprises pr sentent un risque chimique suffisant pour avoir besoin d un plan d op ration interne en cas d incident ou d accident 37 123 Le tableau suivant regroupe les sites industriels class s Seveso IT d clar s la pr fecture de Moselle en 2007 nous avons pu v rifier qu une partie des entreprises list es avaient ferm entre temps sans que la liste ne soit mise jour NOM de l entreprise Type de risque SEVESO Localisation ACIERIES SOLLAC Gaz inflammables Seuil haut FLORANGE AIR LIQUIDE Oxyg ne liquide Seuil haut RICHEMONT PETROCHEMICHALS Total Seuil haut SAINT AVOLD COKERIE HBL Produits inflammables et toxiques Seuil haut CARLING COKERIE SOLLAC Gaz Seuil haut SEREMANGE ELYSEE COSMETIQUES Gaz et liquides inflammables Seuil haut FORBACH NIRTROBICKFORD Explosifs Seuil haut SAINTE BARBE NOBEL EXPLOSIFS Explosifs Seuil haut ORNY PROTELOR Hydrog ne substances toxiques gaz Seuil haut SAINT AVOLD i
155. ultats 1 Interpr tation des r ponses Toute absence de r ponse dans les questions choix double oui non est interpr t e comme une r ponse n gative Toute absence de r ponse dans les questions choix triple oui non ne sait pas est interpr t e comme ne sait pas 2 Pr sentation des r sultats Dans les tableaux pr sentant les r sultats des r ponses notre tude les abr viations suivantes ont t utilis es Le sigle MG d signe les m decins g n ralistes civils ayant r pondu Le sigle MIL d signe les m decins g n ralistes militaires ayant r pondu Le sigle SDIS d signe les m decins pompiers ayant r pondu Le sigle URG d signe les m decins urgentistes ayant r pondu Le terme total d signe l ensemble des m decins ayant r pondu notre questionnaire 63 123 B Taux de r ponse Le nombre de r ponses est r sum dans le tableau suivant Effectif interrog Nombre de r ponses 300 115 36 58 509 A noter que les taux de r ponses des m decins urgentistes sont tr s variables d un h pital l autre de 18 Thionville 100 Saint Avold C Int r t des m decins pour le sujet et risque d y tre confront 1 Int r t professionnel Les m decins ont cot sur une chelle de 1 5 leur int r t professionnel pour les attentats ou les accidents chimiques Pour faciliter l analyse des r ponses nous avons d fini deux cat go
156. vacu es 3 R le du m decin a Participation l l ment de reconnaissance Le r f rentiel national des premiers secours en quipe 37 d finit pr cis ment que en cas d accident impliquant de multiples victimes la premi re quipe de secouristes sur place doit proc der une reconnaissance visuelle de la situation Cette valuation permet de rep rer les ventuels dangers existants comme la pr sence d un toxique chimique dans le cas qui nous int resse mais galement d valuer le besoin de secours en d nombrant rapidement les victimes et la nature de leurs l sions La circulaire 700 21 recommande qu en cas d v nement chimique cette quipe de reconnaissance en zone d exclusion soit compl t e par un m decin L int r t du m decin dans cette quipe est double valuer les besoins de renforts et en fonction des signes cliniques pr sent s par les victimes avoir une premi re id e du toxique en cause Cette orientation sur la nature du toxique est d une importance capitale pour le traitement d urgence des victimes par les quelques antidotes sp cifiques qui existent Nous proposerons plus loin une solution permettant d viter de mobiliser un m decin dans la zone d exclusion b Tri Le tri m dical des victimes est le premier temps de la prise en charge simultan e de nombreuses victimes quand les besoins de soins sont sup rieurs aux capacit s de traitement Il a pour but d
157. vent de 1m s fait s incliner les fum es des chemin es mais n est pas ressenti sur la figure En cas de vent 1l est recommand de s loigner d au moins 150 m tres en ayant le vent de face et en l absence de vent de s loigner d au moins 550 m tres dans n importe quelle direction 21 En ville ou sur un terrain accident ces d cisions peuvent tre compliqu es par les obstacles et par la difficult d terminer la direction du vent Une fois l abri le m decin doit rechercher des signes de contamination de ses v tements et de sa peau et r aliser une d contamination sommaire poudre adsorbante d shabillage le plus rapidement possible Il peut ensuite rev tir sa tenue de protection En dehors de situation industrielle tr s particuli re rupture d une cuve de stockage contenant un compos connu par exemple 1l est tr s probable que la nature du produit chimique ne soit pas connue imm diatement En cons quence les intervenants doivent rev tir une tenue de protection maximale cutan e et respiratoire Diff rents types de tenues et de masques existent dans le commerce et leur classification est tr s r glement e 42 Les appareils respiratoires isolants ont l inconv nient du poids non n gligeable de la bouteille d air comprim Les appareils filtrants plus l gers pr sentent une r sistance l inspiration d autant plus importante que le spectre de la cartouche est large fortement h
158. vent pas si le prurit est un signe de 14 13 gravit 85 123 M decins militaires MIL Sans formation Avec formation th orique th orique Consid rent que le prurit est un signe de 50 21 gravit Consid rent que le prurit n est pas un signe 50 64 de gravit Ne savent pas si le prurit est un signe de 0 15 gravit M decins pompiers SDIS Sans formation Avec formation th orique th orique Consid rent que le prurit est un signe de 0 63 gravit Consid rent que le prurit n est pas un signe 80 38 de gravit Ne savent pas si le prurit est un signe de 20 0 gravit M decins urgentistes URG Sans formation Avec formation th orique th orique Consid rent que le prurit est un signe de 14 42 gravit Consid rent que le prurit n est pas un signe 57 58 de gravit Ne savent pas si le prurit est un signe de 29 0 gravit 86 123 e Etat des pupilles Les r ponses des m decins concernant la pertinence de l tat des pupilles normales en mydriase ou en myosis comme signe clinique de gravit d une victime intoxiqu e par un produit chimique sont regroup es dans le tableau suivant Pupilles anormales mydriase ou myosis MG MIL SDIS URG Total Consid rent qu une mydriase ou un myosis Se 86 84 92 81 85 sont des signes de gravit Consid rent qu une mydriase ou un
159. voir d j particip un exercice mettant en uvre une cha ne de d contamination contre 58 des urgentistes 46 des pompiers et 14 des g n ralistes E Triage 1 Exp rience a Une exp rience du tri r el moyennement lev e Moins d un quart des m decins militaires et des m decins pompiers et un tiers des m decins urgentistes ont t un jour confront s un afflux massif de bless s r els Les m decins exer ant une activit d urgence pr hospitali re ont t plus fr quemment que les autres confront s ce genre de situation 26 contre 10 pour les m decins n ayant pas d activit pr hospitali re Ce chiffre doit tre interpr t en tenant compte de la fr quence relativement faible des afflux massifs en France m tropolitaine b Une exp rience du tri fictif plus importante Le nombre de m decins ayant particip au triage d un afflux de victimes fictives est largement plus important que le nombre de m decins y ayant t confront lors d une intervention r elle 45 des m decins ont particip au moins une fois un exercice de tri de bless s Ce taux monte 65 chez les m decins pratiquant r guli rement la m decine d urgence pr hospitali re Les m decins g n ralistes civils sont tr s peu avoir particip un exercice de triage 13 comparativement aux autres cat gories mais ces v nements ne constituent pas leur c ur de m tier et il peut para tre raisonnabl
160. x camps Pendant la guerre froide les produits chimiques ont t utilis s lors de nombreux conflits r gionaux notamment au Y men 1962 1967 2 au Vi t Nam 1959 1965 4 5 25 123 sous la forme d herbicides agent orange et lors de la guerre Iran Irak 1980 1988 qui est leur derni re utilisation reconnue en temps de guerre 2 b Contre les populations civiles Initialement destin s affaiblir l arm e ennemie les produits chimiques n ont pas t utilis s que sur le champ de bataille L utilisation la plus tristement c l bre est celle de l acide cyanhydrique sous son nom commercial de Zyklon B par les nazis pour le g nocide des populations juives et tsiganes dans les chambres gaz lors de la seconde guerre mondiale 6 Sans atteindre la volont d extermination syst matique de tout un peuple les populations civiles ont t la cible des toxiques chimiques comme par exemple les kurdes attaqu es l yp rite par l arm e irakienne en 1988 2 La premi re et seule de grande envergure utilisation des armes chimiques en temps de paix date de 1994 et 1995 lors des attentats au sarin de la secte Aum Shinri kyo au Japon Alors que pr c demment les produits chimiques n taient qu un moyen de plus permettant de se d barrasser de l ennemi le plus efficacement possible les armes chimiques acc dent au statut de moyen de propagande en l occurrence ici volont de pr cipiter la fin du monde
161. x des crit res cliniques Voire m me l exp rience aurait tendance diminuer le nombre de m decins utilisant les deux bons crit res 76 des m decins n ayant jamais t confront s un afflux massif r el ou fictif utilisent les deux bons crit res contre 70 des m decins en ayant l exp rience On peut penser que le triage et encore plus le triage de bless s chimiques est un v nement trop rare dans une carri re de m decin m tropolitain pour que l exp rience puisse jouer un r le dans l am lioration de sa pratique e Mauvaise utilisation globale des crit res de tri propos s D apr s les r sultats de notre questionnaire moins de 5 des m decins de Moselle seraient capables de trier des victimes d un attentat ou d un accident impliquant des produits chimiques en utilisant des crit res pertinents Ce chiffre est encore plus mauvais 3 6 chez les m decins pratiquant r guli rement la m decine d urgence hospitali re ou pr hospitali re et il est peu modifi par l exp rience ou par la formation m dicale Une des explications peut tre que le corps m dical fran ais est rarement confront une situation durable de catastrophe avec des moyens m dicaux limit s Une tude parisienne r v le ainsi que les moyens m dicaux pr hospitaliers sont syst matiquement rapidement surdimensionn s 55 rendant relatif l int r t du triage initial des victimes Il n est donc pas tonnant que le
162. xiste un traitement relativement sp cifique pour les neurotoxiques organophosphor s et cette information est certainement retenue comme exhaustive de l ensemble des produits chimiques c La pratique de la m decine d urgence a le m me effet paradoxal Les m decins pratiquant r guli rement la m decine d urgence sont plus nombreux savoir qu il n existe pas d antidotes 61 mais ils sont galement plus nombreux croire qu il en existe 26 que les m decins n ayant pas d activit d urgence r guli re respectivement 50 et 13 Il appara t que les m decins pratiquant r guli rement la m decine d urgence sont en fait plus form s 74 ont suivi une formation th orique que les autres 30 seulement ont suivi une formation th orique Il est possible qu il s agisse ici d un biais de confusion entre les formations suivies et la pratique de la m decine d urgence G Attentes de formations 1 Une demande de formation tr s lev e De mani re surprenante alors que moins de la moiti 47 des m decins dit porter un int r t professionnel au risque chimique la grande majorit plus de 90 se dit int ress e par des formations sur le risque chimique On ne remarque pas de grande diff rence entre les diff rentes cat gories de m decins 110 123 86 des m decins d clarant ne pas avoir de r el int r t professionnel pour le risque chimique se d clarent tout de m me int ress s par des

V) Etude de la préparation des médecins de Moselle face au risque

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