SOUTENANCE A CRETEIL
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1. 30 recommandations indispensable la pratique du m decin Mais il est vident que des recommandations adapt es la m decine ambulatoire sont n cessaires Depuis peu la HAS a int gr des experts m decins g n ralistes au sein de ses groupes de travail pour l laboration des recommandations Des tudes en soins primaires pourraient permettre de mieux appr hender leur application en pratique 31 VI Conclusion Notre tude a retrouv un taux de patients d pist s de 51 avec 29 6 de patients class s en grade 1 de risque podologique Comme l tude ENTRED elle souligne l insuffisance de d pistage du risque podologique en m decine g n rale d autant plus qu il s agit ici d une tude men e au sein d un cabinet m dical compos de m decins g n ralistes enseignants accueillant des tudiants stagiaires L l ment de base de la pr vention du risque podologique est la gradation de ce risque pour chaque patient diab tique Elle a un int r t pratique pour le m decin g n raliste en permettant la prescription de soins podologiques adapt s Notre tude retrouve une insuffisance des d pistages annuels des complications du diab te ainsi qu une mauvaise connaissance du risque podologique li au diab te par le patient L application des recommandations semble difficile obtenir ce qui soul ve le probl me de savoir si elles sont adapt es la pratique en soins primaires Les pistes pour am liorer la2. d pister les patients risque de l sion 2 En 2005 le programme national d action diab te a orient une partie de ses actions vers l am lioration de la pr vention du pied dans la population diab tique afin de diminuer la fr quence des amputations Il a t propos un projet de remboursement des soins podologiques chez les patients diab tiques ayant des l sions des pieds risque 20 Le diab te occasionne 3 des motifs de consultation en m decine g n rale 3 92 des patients diab tiques sont suivis par leur m decin g n raliste et ne consultent pas de diab tologue 13 Le m decin g n raliste est donc en premi re ligne dans la d tection et la pr vention des l sions du pied diab tique Il est important pour le praticien de bien connaitre les caract ristiques de la population diab tique pour adapter l ducation une pr vention efficace de ces l sions L objectif de ce travail tait triple dans la population des diab tiques suivis dans un cabinet de m decine g n rale e Grader leur risque podologique e Rechercher des crit res qui pourraient influencer l existence ou non d un d pistage ant rieur e Etudier les connaissances de ces patients concernant le risque podologique II Contexte f Le risque podologique Le pied du patient diab tique est particuli rement fragile pour trois raisons principales e M caniquement il est soumis des pressions lev es qui peuvent
3. ENTRED 2001 Bulletin Epid miologique Hebdomadaire mars 2005 12 13 48 50 13 FAGOT CAPAGNA A SIMON D VARROUD VIAL M IHADDADENE K VALLIER N SCATURRO S et al Caract ristiques des personnes diab tiques trait es et ad quation du suivi m dical du diab te aux recommandations officielles ENTRED 2001 Bulletin Epid miologique Hebdomadaire 2003 49 50 238 239 14 HALIMI S BENHAMOU PY CHARRAS H Cost of the diabetic foot Diabetes Metab 1993 19 5 Suppl 518 22 15 INSTITUT NATIONAL DE VEILLE SANITAIRE R sultats pid miologiques principaux d ENTRED m tropole 2007 2010 11 septembre 2009 page consult e le 2 octobre 2009 Disponible sur http www invs sante fr surveillance diabete entred__2007_2010 index html 16 KLENERMAN L MC CABE C COGLEY D CRERAND S LAING P WHITE M Screeming for patients at risk of diabetic foot ulceration in a general diabetic outpatient clinic Diabet Med 1996 13 6 561 3 17 KUSNIK JOINVILLE O WEILL A RICORDEAU P ALLEMAND H Diab te trait en France en 2007 un taux de pr valence proche de 4 et des disparit s g ographiques croissantes Bulletin Epid miologique hebdomadaire nov 2008 43 409 413 18 LALANDE M RABANY P BACLE F DHUMERELLE G NOUGAIREDE M Pied diab tique valuation de la prise en charge en m decine g n rale La revue du praticien M decine g n rale 1999 457 728 732 19 LASSERRE A RIVIERE M BLANCHON T ALVAREZ F GAILLAT J ROMAIN O et a
4. 20 Ce qui reste difficilement r alisable Notre enqu te confirme l cart entre les objectifs des recommandations et les r sultats obtenus en pratique La majorit des patients ont entre 55 et 74 ans avec 8 4 de plus de 75 ans Ainsi la population concern e par notre tude est plus jeune que celle de l tude ENTRED 2001 qui retrouvait 22 des personnes g es de plus de 75 ans Ce r sultat peut s expliquer par le fait que notre tude incluait contrairement l tude ENTRED les patients diab tiques trait s par r gime seul 13 Il y a comme dans ENTRED une pr dominance d homme avec 52 Notre population se compose d une forte proportion de patients d origine trang re avec 57 des patients d origine maghr bine 8 5 africaine Ces r sultats font 25 penser que le diab te de type 2 touche surtout des patients de milieu socio conomique d favoris En effet 32 des patients ont une compr hension moyenne de la langue fran aise 8 ne la comprennent pas du tout 60 des patients ont un niveau d tude correspondant au primaire ou moins 21 un niveau coll ge Les patients ayant un niveau d tudes sup rieures repr sentent 2 de cette population Les actifs constituent 29 des patients contre 41 de retrait s 14 au foyer 10 sans activit et 3 au ch mage Ce constat rejoint celui fait l issue de l tude ENTRE en France la pr valence du diab te de type 2 est plus importante dans la populatio
5. Elle a retrouv 92 5 des m decins d clarant avoir connaissance des recommandations mais seulement 48 8 pratiquant la vaccination cibl e des jeunes adultes contre la coqueluche Une autre tude a t men e en 2008 pour valuer les pratiques professionnelles sur le th me du suivi de la grossesse en m decine g n rale 7 Elle retrouvait 74 des m decins connaissant les recommandations et soulignait l insuffisance d applications de ces recommandations avec par exemple parmi les items 63 des m decins mesurant le poids de la patiente 37 examinant les seins 37 proposant le d pistage de la trisomie 21 L objectif des recommandations est d aider le m decin am liorer la prise en charge de ses patients Elles sont labor es en France par des structures institutionnelles comme la HAS ou encore l Agence Fran aise de S curit Sanitaire et des Produits de Sant AFSSAPS et par des soci t s savantes Elles sont bas es sur des tudes scientifiques avec des niveaux de preuve variables du grade A reposant sur des tudes haut niveau de preuve lavis d experts Les patients inclus dans ces tudes ne correspondent pas aux patients rencontr s en pratique quotidienne Ceci pose la question de la pertinence de ces recommandations en m decine g n rale La quantit de publications lire pour se tenir au courant de l volution des connaissances est norme Ceci rend ce travail de synth se par l laboration de
6. au diab te 27 Un meilleur d pistage du risque podologique par l examen du pied du patient diab tique est l occasion de faire prendre conscience au patient de ce probl me C est un des objectifs de l ducation th rapeutique Notre tude a galement tent de d gager les facteurs pouvant influencer le d pistage de la neuropathie sensitive Notre enqu te est purement descriptive non repr sentative de la population g n rale et limit e par son effectif Elle ne permet pas de d gager de fa on significative des facteurs de risque entre les patients d pist s et non d pist s mais permet quelques orientations Il apparait que la proportion de femmes non d pist es tait plus importante que celle des hommes Le sexe masculin a t d crit dans d autres tudes comme tant un facteur de risque de survenue d ulc ration des pieds avec un taux d amputation trois fois sup rieur par rapport aux femmes 22 La classe d ge la mieux d pist e se situe entre 55 et 64 ans Il y a une pr dominance du non d pistage parmi les inactifs et les populations ayant une moins bonne maitrise du fran ais Ceci appuie l id e d une moins bonne prise en charge dans la population d favoris e Le niveau socio conomique influe sur le risque de complications du diab te et sur le d pistage de celles ci 25 Le d pistage tait plus fr quent lorsque l anciennet du diab te augmente avec 75 de non d pist s chez les patien
7. diab tiques doivent subir une amputation n anmoins apr s les accidents le diab te constitue la deuxi me cause d amputation Plusieurs tudes ont montr qu tre inform r duit significativement le risque de plaie et d amputation PREVENTION Pour viter d en arriver ce stade d art rite et de neuropathie il est n cessaire d adopter une bonne hygi ne de vie e Respecter les objectifs glyc miques fix s par le diab tologue e Ne pas fumer le tabac est toxique pour les vaisseaux e Contr ler la tension art rielle et le taux de cholest rol Gardez vos pieds en bonne sant e Lavez les tous les jours en s chant bien entre les orteils et appliquez de la cr me hydratante en insistant sur les zones corn es vitant les espaces interdigitaux e Choisissez des chaussures adapt es souples et suffisamment larges achetez les en fin de journ e 39 N utilisez pas d objets blessants ciseaux pointus r pe en fer Utiliser plut t des pierres ponces synth tiques Consultez un podologue connaissant le diab te En cas de blessure du pied Lavez l eau claire et au savon de Marseille appliquez un d sinfectant incolore Consultez un m decin Demandez toujours conseils au personnel soignant en Diab tologie Il est important pour vous de savoir si vous avez ou non une art rite ou une neuropathie ce qui orientera les soins apporter vos pieds et le choix des chaussures PROTE
8. favoriser les ruptures tissulaires e Par sa localisation il est plus souvent atteint par la neuropathie et l art riopathie e Sa situation confin e explique un risque d infection plus important Trois types de l sions se d veloppent de fa on insidieuse sur le pied du patient diab tique a L art riopathie diab tique L atteinte des vaisseaux de gros et de moyen calibre macroangiopathie est souvent associ e la neuropathie Elle est responsable d une isch mie distale emp chant la cicatrisation des l sions chez le patient Du fait de la neuropathie l art riopathie est souvent asymptomatique 1 La topographie de l atteinte vasculaire est particuli re au diab tique Les l sions proximales sont bilat rales multiples tag es Les l sions distales elles sont diffuses bilat rales sym triques et touchent fr quemment les troncs tibio p roniers et les trois art res de jambe En revanche les art res p dieuses sont relativement respect es b La neuropathie p riph rique La fr quence de la neuropathie diab tique chez les patients souffrant de diab te depuis plus de vingt cinq ans est estim e 50 et sa pr valence au moment du diagnostic 7 avec ensuite une progression lin aire sans phase de plateau 6 C est le principal responsable de la survenue de l sions ulc r es du pied chez le patient diab tique 27 Le pied est une cible privil gi e de la neuropathie car elle touch
9. grade 1 2 7 de grade 2 0 8 de grade 3 Dans l tude ENTRED parmi les 47 de patients d pist s 11 pr sentaient une neuropathie sensitive avec la gradation suivante 80 de grade 0 8 3 de grade 1 6 6 de grade 2 5 1 de grade 3 12 Dans notre tude la proportion de patients pr sentant une neuropathie sensitive tait plus importante en revanche il y avait moins de patients de grade 2 et 3 n cessitant une prise en charge podologique Cette diff rence peut s expliquer par le fait que notre population soit issue d un milieu d favoris o les complications du diab te sont plus fr quentes De plus il y avait une forte proportion de sujets d origine trang re Notre population n est donc pas repr sentative de la population des diab tiques en France Enfin il peut exister des biais de mesure en effet le test au monofilament et la palpation de pouls sont operateurs d pendants leur fiabilit et leur reproductibilit augmentent avec l exp rience Parmi nos patients 48 3 connaissaient le r le du diab te dans les l sions du pied et 32 2 la conduite tenir en cas de l sion Ces r sultats vont dans le m me sens qu une enqu te men e en Ile de France en 1996 sur les connaissances et les pratiques des patients au sujet du risque podologique 18 Elle montrait que seuls 45 des patients pensaient que le diab te pouvait abimer les pieds Ces r sultats soulignent la mauvaise connaissance du risque podologique li
10. grade 3 Un patient sur deux ne connait pas le lien entre diab te et l sion du pied Les r sultats de notre tude soulignent l insuffisance du d pistage du risque podologique en m decine g n rale et la m connaissance de ce risque par les patients particuli rement parmi la population la plus d favoris e Une r flexion sur la difficult pour les m decins g n ralistes suivre les recommandations concernant le d pistage du risque podologique semble n cessaire MOTS CLES diab te de type 2 pied diab tique d pistage de masse m decine de famille ADRESSE DE L U F R 8 Rue du G n ral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
11. pertinence des recommandations en m decine g n rale sont d une part comme initi par la HAS l int gration d experts m decins g n ralistes dans ses groupes de travail et d autre part la mise en place d tudes en soins primaires sur une population repr sentative de celle rencontr e en cabinet de m decine g n rale Ces tudes pourraient porter sur la pertinence et la faisabilit des recommandations labor es et permettre de trouver des solutions pour les adapter la m decine ambulatoire 32 VII Bibliographie 1 ABOUKRAT D pistage et pr vention du pied diab tique risque In Le pied diab tique Paris Editions M F 2002 p 209 245 2 AGENCE NATIONALE D ACCREDITATION ET D EVALUATION EN SANTE Suivi du patient diab tique de type 2 l exclusion du suivi des complications recommandations de l ANA ES Diabetes Metab 2000 25 suppl 2 1 64 3 AGUZZOLI F LE FUR F SERMET C Client le et motifs de recours en m decine lib rale Rapport du CREDES n 1008 mars 1994 4 APELQVIST J BAKKER K VAN HOUTUM WH NABUURS FRANSSEN MH SCHAPER NC International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot International Working Group on the Diabetic Foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 Suppl 1 S84 92 5 Arr t du 24 d cembre 2007 portant approbation de la convention nationale destin e organiser les rapports entre les p dicures podologues lib
12. raux et les caisses d assurance maladie JORF n 0302 du 29 d cembre 2007 texte n 63 6 AZULAY JP POUGET J Neuropathie diab tiques Rev Prat 2001 51 1783 1787 7 BERTAUX S bastien Evaluation des pratiques professionnelles en m decine g n rale concernant le suivi de grossesse au regard des recommandations de la Haute Autorit de Sant 74f Th se d exercice M decine M decine g n rale Paris 5 2008 8 BREIL Delphine Respect des recommandations de l ANAES en m decine g n rale dans la prescription des examens compl mentaires des lombosciatiques de moins de trois mois d volution 46f Th se d exercice M decine M decine g n rale Paris 12 2007 9 CAPUTO GM CAVANAGH PR ULBRECHT JS GIBBONS GW KARCHMER AW Assessment and management of foot disease in patients with diabetes N Engl J Med 1994 331 854 60 33 10 DE BERARDIS G PELLEGRINI F FRANCIOSI M BELFIGLIO M DI NARDO B GREENFIELD S et al Are type 2 diabetic patients offered adequate foot care The role of physician and patients characteristics J Diabetes Complications 2005 19 6 319 27 11 DETOURNAY B RACCAH D CADILHAC M ESCHWEGE E Epidemiology and costs of diabetes treated with insulin in France Diabetes Metab 2005 31 3 Pt 2 3 18 12 FAGOT CAMPAGNA A FOSSE S WEILL A SIMON D VARROUD VIAL M R tinopathie et neuropathie li es au diab te en France m tropolitaine d pistage pr valence et prise en charge m dicale
13. sent n ont pas atteint leurs objectifs Ceci qui est d autant plus dommageable pour le patient que depuis d cembre 2007 l assurance maladie rembourse les soins et les actes de pr vention des patients diab tiques de grade 2 et 3 Les patients de grade 2 peuvent b n ficier de quatre consultations par an de podologie p dicure ceux de grade 3 de six consultations par an rembours es par la s curit sociale 5 La question qui se pose est de savoir pourquoi les recommandations concernant la pr vention du risque podologique pourtant d j largement diffus es ne sont elles pas mieux suivies en pratique Il serait int ressant de rechercher aupr s des 29 praticiens ce qui fait obstacle leur application en pratique au cours d une consultation de m decine g n rale de ville et comment les rendre plus applicables la pratique en cabinet m dical D autres tudes dans la litt rature retrouvent cette difficult suivre les recommandations en pratique ambulatoire Une th se de m decine g n rale de 2007 tudiant la prescription d examens compl mentaires dans la prise en charge des lombosciatiques de moins de trois mois d volution retrouve un respect des recommandations pour 53 8 des patients 8 Une tude a t men e aupr s de m decins du travail de 44 tablissements de sant Paris valuant la connaissance et l application des recommandations vaccinales concernant la coqueluche 19
14. CTION Si vos pieds ont perdu leur sensibilit ils sont plus expos s aux blessures puisque vous sentirez moins ou pas la douleur il faut donc les prot ger Ne jamais marcher pieds nus Portez des chaussures adapt es que vous aurez inspect es avant d enfiler pas de cailloux de coutures blessantes de trous dans la semelle Si possible ayez 2 3 paires de chaussures que vous porterez en alternance La corne ou k ratose est dangereuse elle peut blesser la peau sous jacente et cacher une l sion qui se d veloppe en dessous Il faut donc la faire enlever par un podologue puis hydrater avec une cr me les zones corn es afin de diminuer sa duret et viter qu elle ne se reforme Un pon age doux r gulier et prudent avec une pierre ponce peut tre indiqu Les ongles doivent tre bien coup s pas trop court pas trop long surtout viter qu ils blessent les autres orteils La mycose interdigitale champignons entre les orteils doit tre d pist e et soign e pour viter l inflammation puis les fissures porte ouverte aux microbes 40 e La chaleur non ressentie augmente le risque de br lure viter les bains chauds n utilisez pas de bouillotte de couverture chauffante de radiateurs soufflants sur vos pieds EXAMEN DES PIEDS Prenez l habitude d examiner vos pieds tous les jours le dos la plante et entre les orteils Si vous n avez pas assez de souplesse articulaire pour le faire utilisez u
15. ROMON I FOSSE S WEILL A VARROUD VIAL M FAGOT CAMPAGNA A Prevalence des complications macrovasculaires et de risque vasculaire des diab tiques en France Entred 2001 Bulletin Epidemiologique Hebdomadaire mars 2005 12 13 46 48 27 SINGH N ARMSTRONG DG LIPSKY BA Preventing foot ulcers in patients with diabetes Jamma 2005 293 2 217 28 35 VIII Annexes 1 Annexe 1 Questionnaire pied diab tique Questionnaire pied diab tique Age Inf rieur 45ans entre 45 et 54 ans entre 55 et 64 ans entre 65 et 74 ans entre 75 et 84 ans plus de 85 ans Sexe F H Donn es partir du dossier Complications majeures IDM AVC Revascularisation coronaire Insuffisance coronaire C cit Dialyse ou greffe r nal Amputation Taille Poids IMC inf 25 de 25 29 sup ou gal 30 HB A1C inf 6 5 de 6 6 8 sup 8 Micro albuminurie Faite dans l ann e Non faite O O0 O0 0 0010 Z Z Z21Z2 Z212Z 2Z Normale Anormale 36 Fond d il Fait dans l ann e Normal Anormal Non fait ECG de repos Fait dans l ann e Normal Anormal Non fait D pistage de la neuropathie sensitive Fait dans l ann e Normal Anormal Non fait Nombre de consultation par an 2 ou plus par mois 1 fois par mois 1 fois par 3 mois 1 fois par 6 mois 1 fois par an mo
16. SOUTENANCE A CRETEIL UNIVERSITE PARIS VAL DE MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL kkkkkkkkkkkkkkkkkk ANNEE 2010 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline M decine G n rale Pr sent e et soutenue publiquement le CRETEIL PARIS XID Par ZAMOURI pouse SAADA Sonia N e le 15 03 1978 MENZEL JEMIL TUNISIE TITRE DEPISTAGE DU RISQUE PODOLOGIQUE EN MEDECINE GENERALE DIRECTEUR DE THESE LE CONSERVATEUR DE LA MME COMPAGNON LAURENCE BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Signature du Cachet de la biblioth que Directeur de th se universitaire AVANT PROPOS ET REMERCIEMENTS A mon poux Fay al mes deux enfants Shayn se et Emine pour leur tendresse A Docteur Laurence Compagnon pour ses conseils judicieux Au docteur Alain Jean et Sharam Sa di pour leur contribution ce travail ma famille qui m a toujours soutenu tout au long de mes tudes A Siham pour sa relecture attentive Tables des mati res I Introduction II Contexte 1 Le risque podologique a L art riopathie diab tique b La neuropathie p riph rique c L osteo arthropathie d L infection 2 D termination du risque podologique 3 Classification du risque podologique 4 Prise en charge en fonction du niveau de risque III Mat riel et m thode 1 Sch ma de l tude a Type d tude b Population tudi e 2 M thode de l tude a Mise au point du questionnaire b D roulement de l tude I
17. V R sultats de l tude 1 Participation O O O NNN WU 10 11 12 14 14 14 14 15 15 15 17 17 2 Caract ristiques de la population obtenues partir du questionnaire de l tude a Caract ristiques des patients et du suivi de leur diab te b Le risque podologique de cette population c La connaissance des patients du risque podologique 3 Etude du d pistage de la neuropathie sensitive V Discussion VI Conclusion VII Bibliographie VIII Annexes 1 Annexe 1 Questionnaire pied diab tique 2 Annexe 2 fiche patient labor e par l ALFEDIAM 17 17 20 20 20 24 31 32 35 35 38 Tableaux Tableau 1 Caract ristiques socio d mographiques et professionnelle des patients 18 Tableau 2 Caract ristiques du suivi du diab te des patients 19 Tableau 3 D pistage de la neuropathie sensitive en fonction des caract ristiques des patients 21 I introduction Le diab te est devenu depuis plusieurs ann es un probl me majeur de sant publique en France et dans le monde du fait du vieillissement de la population et de augmentation de pr valence de l ob sit En France la pr valence du diab te trait pharmacologiquement a t estim e 3 95 de la population fran aise en 2007 dont 92 de diab te de type 2 Elle repr sentait 3 4 fin 2002 et 3 26 en 2000 11 17 L pid mie de diab te continue de progresser en France sa pr valence cro t de 5 7 par an 17 Une des
18. age est plus important lorsque le niveau d tude augmente de m me pour la compr hension du fran ais On observe galement qu il est plus important avec l anciennet du diab te avec 77 quand le diab te remonte plus de vingt ans contre 25 quand il a t d pist depuis moins de quatre ans De plus Il y a moins de patients d pist s lorsque le diab te est trait par r gime seul 40 alors que 60 des patients trait s par ADO et insuline sont d pist s La pr sence d une autre complication du diab te semble favoriser le d pistage Les patients dont l IMC est le plus important sont moins d pist s Il y a plus de d pistage chez les patients ayant b n fici d un ECG de m me chez ceux ayant eu un fond d il et quand il y a eu un dosage de la microalbuminurie La connaissance du risque podologique semble influer positivement sur le d pistage du risque podologique Tableau 3 D pistage de la neuropathie sensitive en fonction des caract ristiques des patients de patients d pist s En fonction du sexe Homme 56 Femme 45 En fonction de l ge 45 ans 45 54 ans 55 64 ans 65 74 ans 75 84 ans 85 ans En fonction de l origine ethnique Maghr bine Africaine Caucasienne antillaise polyn sienne En fonction du niveau d tude des patients primaire ou moins Coll ge Lyc e tudes sup rieures 22 D de pa ients d pist s En fonction de la compr hension du fran ais Bonne 53 Mo
19. complications les plus s v res du diab te est celle du pied diab tique Elle peut aboutir dans les cas les plus graves lamputation Plus de 50 des amputations sont faites sur des patients diab tiques le diab te en tant la principale cause 85 des amputations non traumatiques chez les patients diab tiques sont pr c d es d une l sion du pied 21 Or on estime selon l OMS 50 le taux d amputations vitables gr ce un d pistage syst matique et une prise en charge adapt e C est un chec de la pr vention et du traitement m dical Ce qui traduit les difficult s faire comprendre au patient les objectifs de pr vention Les troubles trophiques du pied diab tique et leurs complications conduisant au risque d amputation restent toujours un probl me majeur de sant publique tant par leur co t que par leur morbidit et les handicaps fonctionnels et psychologiques inh rents Une tude fran aise a valu le co t de la pathologie du pied diab tique un quart du co t annuel total de la prise en charge du diab te 14 La convention de Saint Vincent r dig e en 1989 par l OMS s est donn comme objectif de r duire de 40 le nombre d amputations Elle est l origine en France des recommandations de bonnes pratiques en mati re de diab te Les recommandations de la HAS pour le suivi du patient diab tique de type 2 pr conisent de r aliser une fois par an un examen clinique m thodique du pied pour
20. de la neuropathie sensitive chez le patient diab tique 2 Mode d emploi du monofilament de 10 g Il est actuellement standardis et fait l objet d un consensus adopt par l International Working Group on the Diabetic Foot groupe international d experts ind pendants nord am ricains et europ ens 4 Ce test doit tre pratiqu chez tout patient diab tique une fois par an Il doit tre fait au calme dans une ambiance d tendue On applique le monofilament sur les mains du patient pour qu il sache ce qu il doit ressentir On demande au patient de fermer les yeux pour qu il ne voit pas le lieu o on applique le monofilament Il faut l appliquer perpendiculairement la surface de la peau avec suffisamment de force pour le courber ceci vite de transmettre la force du poignet de l examinateur La dur e totale d application doit tre d une seconde et demie On doit tester 3 sites plantaires au niveau des deux pieds en regard de la pulpe du gros orteil et de la t te du premier et du cinqui me m tatarsiens Il faut appliquer le monofilament fermement en une fois en faisant attention ne pas glisser le long de la peau et ne pas toucher la peau de fa on r p titive Il ne faut pas l appliquer sur une callosit ou un ulc re mais leur p riph rie Les sites sont test s un par un sans ordre d termin pour viter les biais dus l anticipation du patient Pour chaque site le patient doit dire oui chaq
21. e et ADO Complication du diab te IDM AVC Revascularisation coronaire Insuffisance coronaire C cit Dialyse ou greffe r nale Amputation IMC inferieur 25 De 25 29 9 Sup rieur ou gal 30 20 valeur de HBA1C inferieure 6 5 28 8 de 6 5 8 39 sup rieure 8 28 d pistage des complications du diab te microalbuminurie dos e fond d il fait lectrocardiogramme fait neuropathie sensitive d pist e b Le risque podologique de cette population 33 des patients ont un test au monofilament positif et par cons quent souffrent d une neuropathie sensitive Le risque podologique a t valu pour 60 1 des patients en grade 0 pour 29 6 en grade 1 pour 2 7 en grade 2 et 0 8 en grade 3 c La connaissance des patients du risque podologique 1 A la question pourquoi faut il faire attention ses pieds 48 3 des patients pensent que c est cause du diab te 44 9 r pondent autre chose 2 A la question que faire en cas de l sion au pied 32 2 consultent leur m decin traitant 61 donnent une autre r ponse 3 Etude du d pistage de la neuropathie sensitive Nous avons tudi les patients d pist s en fonction des diff rentes caract ristiques de la population Tableau 3 21 Le pourcentage de patients d pist s est plus important chez les hommes 56 que chez les femmes 45 La classe d ge la mieux d pist e est les 55 64 ans Le d pist
22. e principalement les fibres les plus longues et est d volution ascendante Trois types d atteintes sont associ s e la neuropathie sensitive C est avant tout cette atteinte qui favorise les complications du pied Les troubles touchent la sensibilit thermique tactile algique et profonde Les cons quences de ces anomalies favorisent les risques de l sions du pied En effet la diminution de la sensibilit du pied aboutit une mauvaise perception par le patient des microtraumatismes locaux brulures frottement corps tranger Ces derniers peuvent par leur r p tition aboutir une ulc ration Le patient perd la sensation d alarme 1 Il peut donc continuer marcher malgr une plaie plantaire ce qui contribue l aggraver L atteinte de la sensibilit profonde et tactile picritique est tr s souvent associ e e la neuropathie motrice Elle aboutit une atrophie des muscles intrins ques interosseux et lombricaux et un d s quilibre entre extenseurs et fl chisseurs Ceci entraine des d formations type de pro minence de la t te des m tatarsiens ou des griffes des orteils 1 La modification des pressions plantaires et la cr ation de zones d hyperpression conduisent la formation de zones d hyperk ratose callosit s 21 e la neuropathie autonome Elle entraine des troubles trophiques fragilit cutan e hyperk ratose une s cheresse cutan e qui favorise les fissurations trouble de la s
23. elle des patients Sexe des patients Homme 52 Femme 47 5 Age des patients 45 ans 9 1 45 54 ans 14 4 55 64 ans 39 8 65 74 ans 32 2 75 84 ans 5 9 85 ans 2 5 Origine ethnique maghr bine 98 8 africaine 8 9 caucasienne 24 6 antillaise polyn sienne 3 4 Niveau d tude des patients primaire ou moins 60 2 coll ge 21 2 lyc e 10 2 tudes sup rieures 1 7 Compr hension du fran ais bonne 53 4 moyenne 32 2 mauvaise 7 6 Situation professionnelle en activit 24 6 ch mage 2 5 retraite 41 5 au foyer 14 4 sans activit 10 2 19 Une majorit de patients 85 6 consultent r guli rement leur m decin traitant au moins une fois tous les trois mois 51 des patients ont un diab te d pist depuis moins de dix ans 64 4 sont trait s par antidiab tiques oraux 80 5 ont un IMC sup rieur ou gal 25 28 8 ont une valeur d h moglobine glyqu e inferieure 6 5 50 8 des patients avaient d j b n fici d un d pistage de la neuropathie sensitive 64 4 d un lectrocardiogramme 64 4 d un fond d il et 89 9 d un dosage de microalbuminurie Tableau 2 Tableau 2 Caract ristiques du suivi du diab te des patients fr quence de consultation des patients 1 mois 1 3 mois 1 6 mois 2 ou plus mois anciennet du diab te 0 4 ans 5 9ans 10 19 ans Plus de 20 ans traitement du diab te r gime seul ADO Insuline Insulin
24. es pieds et indique galement la conduite tenir en cas de plaie La premi re partie du questionnaire a t compl t e partir du dossier m dical du patient La saisie des questionnaires et leur analyse ont t r alis es avec le logiciel EPIINFO version 6 04d traduite en fran ais L ensemble des variables du questionnaire de l tude a t analys de mani re descriptive Pour l exploitation des r sultats jai galement utilis le logiciel EXCEL 17 IV R sultats de l tude Le Participation Sur les 118 dossiers de patients retenus pour l tude 110 patients ont pu r pondre au questionnaire quatre ont refus de participer l tude deux taient en voyage et deux autres n ont pas consult pendant la dur e de l tude Le taux de r ponse est de 93 2 2 Caract ristiques de la population obtenues partir du questionnaire de l tude a Caract ristiques des patients et du suivi de leur diab te La majorit des patients 72 se situe dans la classe d ge de 55 74 ans les plus de 75 ans repr sentent 8 4 52 des patients sont des hommes 47 5 des femmes y a une forte proportion de patients d origine trang re 85 4 60 des patients ont un faible niveau d tude tude primaire ou moins Un patient sur deux a une bonne connaissance du fran ais 24 6 des patients sont en activit Tableau 18 Tableau 1 Caract ristiques socio d mographiques et professionn
25. ffisant Nous retrouvons un lien statistiquement significatif entre le d pistage de la neuropathie sensitive la connaissance du risque podologique par le patient le d pistage des autres complications du diab te et l anciennet du diab te Les r sultats de notre tude r v lent une insuffisance du d pistage du risque podologique au cabinet de m decine g n rale de ville Des campagnes de sensibilisation ont pourtant t men es dans le but de promouvoir la diffusion des recommandations de la HAS concernant la pr vention des l sions chez le patient diab tique 2 Un programme d action de pr vention et de prise en charge du diab te de type 2 a t lanc de 2002 2005 par le Minist re de la sant Dans ce cadre une campagne d information et de promotion du d pistage des l sions du pied par le monofilament a t r alis e par un groupe de travail dans la presse m dicale sp cialis e 20 De plus la journ e mondiale du diab te 2005 avait pour objectif de sensibiliser le public au probl me du pied diab tique par des conf rences des articles la production de prospectus et d affiches sur le sujet Pourtant malgr ces actions le d pistage du risque podologique reste toujours insuffisant Ainsi l tude ENTRED 2007 permettant le suivi de l volution depuis 2001 retrouve une gradation du risque podologique chez 62 des patients 15 Il apparait donc que les m thodes de sensibilisation utilis es jusqu pr
26. ient diab tique 23 Une tude men e en 2001 aux Etats Unis a montr que cette classification peut tre utilis e comme outil pour pr venir les complications du pied diab tique Elle a suivi de fa on prospective pendant trois ans un groupe de 225 patients diab tiques et a montr que toutes les amputations ont t retrouv es chez les patients de grade 2 et 3 4 Prise en charge en fonction du niveau de risque Les quatre niveaux de risque conduisent quatre niveaux de prise en charge conseill s par l IWGDF 4 Grade 0 Un examen annuel des pieds La pr vention est surtout ax e ici sur l ducation th rapeutique R valuation annuelle du risque podologique Grade 1 Examen des pieds et des chaussures chaque consultation ducation du patient Grade 2 Grade 3 13 Examen des pieds et des chaussures chaque consultation ducation du patient Bilan par un podologue puis soins de podologie tous les deux mois Si n cessaire prescription de semelles orthop diques orth ses r alis es sur mesure par un podologue pour r duire la pression au niveau des callosit s Si n cessaire prescription de chaussures pour pieds sensibles ou de chaussures th rapeutiques de s rie Examen des pieds et des chaussures chaque consultation ducation du patient Bilan par un podologue puis soins de podologie tous les deux mois Si n cessaire prescription de semelles orthop diques orth ses r alis es sur mesu
27. ins d une fois par an Donn es apport es par le patient Origine ethnique Caucasienne Africaine Maghr bine Asiatique Antillaise polyn sienne Niveau d tude atteint primaire ou moins coll ge lyc e tudes sup rieures Compr hension du fran ais bonne moyenne mauvaise Situation professionnelle activit ch mage au foyer retraite sans activit Anciennet du diab te 0 4 ans entre 5 et 9 entre 10 et 19 37 plus de 20 ans Traitement insuline ADO r gime seul Connaissance du risque podologique Pourquoi faut il faire attention ses pieds cause du diab te autre raison Que faire en cas de l sion au pied consulter son m decin traitant autre r ponse Pr sence d une neuropathie sensitive Gradation du risque podologique 0 1 2 3 38 2 Annexe 2 fiche patient labor e par l ALFEDIAM Remise au patient Pied diab tique long terme et s il est mal quilibr le diab te peut entra ner des l sions dans les vaisseaux sanguins art rite et les nerfs neuropathie des pieds et des jambes On sent moins bien le chaud le froid et surtout la douleur on peut alors se blesser sans s en apercevoir Une l sion n glig e peut malheureusement avoir des cons quences graves comme une amputation Heureusement tr s peu de patients
28. l Connaissance et application des recommandations 34 vaccinales concernant la coqueluche par la m decine du travail des tablissements de sant de Paris Med Mal infect 2009 39 5 325 329 20 MINISTERE DE LA SANTE Programme d actions de pr vention et de prise en charge du diab te de type 2 2002 2005 page consult e le 2 octobre 2009 disponible sur http www sante gouv fr htm dossiers diabete diabete5 htm 21 MAYFIELD JA REIBER GE SANDERS LJ JANISSE D POGACH LM Prevention foot care in people with diabetes Diabetes Care 1998 21 12 2161 77 22 0BERLIN P MOUQUET MC GOT l les l sions des pieds chez les patients diab tiques adultes quelle prise en charge l h pital tudes et r sultats DRESS mars 2006 num ro 473 23 PETERS EJ LAVERY LA Effectivesness of the diabetic foot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot Diabetes Care 2001 24 8 1442 7 24 PHAM H ARMSTRONG DG HARVEY C HARKLESS LB GIURINI JM VEVES A Screening techniques to identify people at risk for diabetic foot ulceration a prospective multicenter trial Diabetes Care 2000 23 5 606 11 25 ROMON DUPIN J FOSSE S DALICHAMP M DRAY SPIRA R VARROUD VIAL M et al Relations entre caract ristiques socio conomiques et tat de sant recours aux soins et qualit des soins des personnes diab tiques ENTRED 2001 Bulletin Epid miologique Hebdomadaire novembre 2006 45 347 350 26
29. l rance au sucre nous avons pu extraire une liste de 128 patients diab tiques de type 2 Les crit res retenus partir de la base de donn es pour l inclusion des sujets dans l tude ont t les suivants e Avoir un diab te de type 2 e tre suivi au cabinet ce qui exclut les patients n ayant pas consult depuis plus d un an et ceux dont le dossier ne contenait qu une seule consultation Ces crit res ont permis d inclure 118 patients dans notre tude 15 2 M thode de l tude a Mise au point du questionnaire Le questionnaire se composait de deux parties distinctes Annexe 1 Une premi re partie remplie partir du dossier m dical Elle a t tablie partir des recommandations de l ANAES pour le suivi des diab tiques de type 2 pour valuer l volution de leur diab te et de ses complications Une seconde partie remplie au cours de l entretien avec le patient Elle valuait le profil des patients et leur niveau de connaissance concernant le risque podologique Les deux questions relatives la connaissance du risque podologique ont t pos es au patient de fa on ouverte Les r ponses ont t ensuite class es par le m decin en deux cat gories ceci dans le but d avoir un questionnaire simple rapide remplir A l issue de cette deuxi me partie il tait r alis un test au monofilament pour d tecter une neuropathie sensitive puis class en grade le risque podologique d
30. localis e Une zone d hyperk ratose est onze fois plus risque d ulc ration qu une zone sans callosit 1 d L infection C est la complication principale de l ulc ration r sultant de l intrication des trois m canismes suscit s Les patients diab tiques y sont particuli rement sensibles du fait d une part des anomalies de fonctionnement des polynucl aires secondaires l hyperglyc mie et d autre part de l hypoxie locale secondaire la macroangiopathie 9 10 2 D termination du risque podologique En France il est recommand par la Haute Autorit de Sant HAS de proc der une fois par an un examen clinique m thodique du pied pour d pister les sujets risquant de d velopper une l sion 2 Elle pr conise la recherche de la neuropathie sensitive d une art riopathie de d formations du pied et de cals L exploration de la sensibilit picritique est un moyen de d pistage rapide et fiable gr ce l utilisation des monofilaments de Semmes Weinstein il s agit de fils en nylon calibr s de telle sorte qu appliqu s perpendiculairement sur la peau du patient leur bombement correspond une force donn e Plusieurs filaments sont disponibles en pratique c est le filament 5 07 correspondant une force de 10 g qui est utilis Il correspond au niveau de sensation n cessaire pour viter les ulc rations du pied 1 C est le seul outil recommand pour le d pistage
31. minurie 26 Nos r sultats diff rent puisque nous avons plus de patients d pist s Le d pistage de la microalbuminurie n tait pas fait dans 10 des cas Selon l tude ENTRED 45 des patients ont b n fici dun ECG et 52 5 d un fond d il 12 Nos r sultats sont un peu plus optimaux que ceux de l tude nationale la r alisation d un ECG annuel est retrouv e chez 64 de nos patients un fond d il chez 64 Il en est de m me pour le d pistage de la neuropathie sensitive dans 26 notre tude 49 des patients n ont pas eu de d pistage 43 d apr s l tude ENTRED 12 Notre tude permet de souligner le manque de d pistage des complications neuropathiques du diab te en m decine g n rale bien qu il s agisse d un cabinet de m decins g n ralistes enseignants priori plus enclins suivre les recommandations de la HAS concernant le suivi du diab te ou tout au moins priori plus au fait de ces recommandations Cela pose donc le probl me de la faisabilit de l application de ces recommandations et de leur pertinence en m decine g n rale Seule la microalbuminurie est beaucoup mieux d pist e dans ce cabinet de m decine g n rale et il y a un peu plus d ECG ou de fond d il r alis s chez nos patients Dans notre tude le test au monofilament a permis de diagnostiquer une neuropathie sensitive dans 33 des cas avec la gradation du risque podologique suivante 60 1 de grade 0 29 6 de
32. n miroir ou encore demandez votre entourage de vous aider surtout si vous avez en plus des probl mes de vue Au moindre doute sur une l sion m me petite appelez votre m decin ou l quipe de diab tologie Les soins quotidiens peuvent viter des mois de soins l h pital et des amputations ANNEE 2010 NOM ET PRENOM DE L AUTEUR Zamouri Saada Sonia DIRECTEUR DE THESE Mme Compagnon Laurence TITRE DE LA THESE D pistage du risque podologique en m decine g n rale Le diab te est devenu un probl me majeur de sant publique Une de ses complications les plus s v res est celle du pied diab tique avec dans les cas les plus graves un risque d amputation Le but de notre tude est d valuer le risque podologique des patients diab tiques de type 2 consultant en m decine g n rale de d crire cette population et sa connaissance concernant le risque podologique Nous voulons galement rechercher les crit res pouvant influencer ce d pistage Il s agit d une tude descriptive pid miologique cibl e sur une population de patients diab tiques de type 2 consultant un m me cabinet m dical durant une p riode de 6 mois d avril novembre 2006 Cette tude porte sur 118 patients Parmi eux un patient sur deux avait d j b n fici d un d pistage de la neuropathie sensitive 33 ont une neuropathie sensitive avec 29 6 class s en grade 1 de risque podologique 2 7 en grade 2 0 8 en
33. n au statut socioprofessionnel moins favoris avec des complications plus importantes et une moins bonne prise en charge 60 ont un niveau brevet des coll ges ou moins 9 un niveau deux ann es d tudes apr s le baccalaur at 25 Il y a dans notre tude une surrepr sentation de la population d favoris e Cela tient probablement au fait qu elle s est d roul e au sein d un cabinet situ en zone franche urbaine il s agit d un quartier situ en zone sensible et d favoris e d finie comme telle par les pouvoirs publics fran ais Les patients dont l IMC est compris entre 25 et 29 9 repr sentent 41 de notre population 39 pour un IMC sup rieur 29 9 Ces r sultats sont comparables avec ceux de l tude ENTRED avec respectivement 40 des patients en surpoids et 34 ob ses 26 Ceci s explique par l ob sit le facteur de risque principal du diab te Il y a en France en parall le l pid mie d ob sit une pid mie de diab te de type 2 29 de nos patients ont un taux d HbA c optimal c est dire inf rieur 6 5 39 entre 6 5 et 8 et 28 sup rieur 8 C est ce qu on retrouve au niveau national avec l tude ENTRED avec un tiers des patients dont l quilibre glyc mique est atteint 26 Il reste optimiser la prise en charge d une majorit de patients diab tiques pour atteindre les objectifs recommand s par la HAS Dans l tude ENTRED 32 des patients n avaient pas de dosage d albu
34. ous avons obtenus par cette tude ne sont pas extrapolables la population g n rale Il s agit d une enqu te d observation descriptive limit e un chantillon pr cis de patients consultant un cabinet de m decine g n rale particulier L chantillon n est donc pas repr sentatif son faible effectif 118 patients ne permet pas de faire une analyse statistique fiable Notre tude a toutefois permis de d crire la population de patients diab tiques suivis au sein d un cabinet m dical de 3 m decins g n ralistes En 2001 a t men e en France l tude d un chantillon national repr sentatif des diab tiques ENTRED 2001 dont l objectif tait de d crire d valuer et de surveiller l tat de sant des personnes diab tiques trait es Elle a permis d obtenir des donn es repr sentatives de la population diab tique g n rale D apr s les r sultats de cette tude seulement 57 des patients ont b n fici d un d pistage annuel des l sions des pieds par le test au monofilament selon les m decins participants 12 Par la suite l tude ENTRED 2007 montre que 62 des patients ont b n fici d une gradation de leur risque podologique ce qui reste toujours insuffisant par rapport aux recommandations 15 L objectif du programme d actions de pr vention et de prise en charge du diab te de type 2 tait d assurer une surveillance conforme aux bonnes pratiques cliniques pour 80 des diab tiques
35. par l International Working Group on the Diabetic Foot 4 Le d pistage du risque de l sion permet de r pondre 4 questions e le patient a t il un ant c dent d ulc ration chronique ou d amputation e le patient a t il une perte de la sensibilit Elle est recherch e par le test du monofilament e le patient a t il une art rite Elle est recherch e par l identification d un des crit res suivants non perception de deux pouls au m me pied p dieux et tibial post rieur ant c dent de chirurgie vasculaire art rielle sur le membre inferieur existence d une claudication intermittente e le patient a t il des d formations des pieds 12 Cet examen d bouche sur une classification du risque podologique en quatre niveaux de risque Grade 0 absence de neuropathie absence d art rite association ou non des troubles morpho statiques des pieds ind pendants du diab te Grade 1 existence d une neuropathie isol e non perception du monofilament un minimum des 6 sites test s Le risque de l sion est multipli par 5 10 Grade 2 pr sence d une neuropathie sensitive associ e une art riopathie et ou des d formations des pieds Le risque de l sion est multipli par 10 Grade 3 ant c dent d ulc re ayant dur plus de 3 mois d amputation Le risque de l sion est multipli par 25 Cette classification est pr dictive du risque de l sion ulc r e du pied chez le pat
36. re par un podologue pour r duire la pression au niveau des callosit s Si n cessaire prescription de chaussures pour pieds sensibles ou de chaussures th rapeutiques de s rie En plus Orientation pour un bilan annuel vers une quipe sp cialis e L ducation th rapeutique est fondamentale dans la pr vention Son but est d viter la survenue de l sion ulc r e du pied pr vention primaire pour les grades 0 1 2 et d viter la r cidive pour les grades 3 pr vention secondaire 14 III Mat riel et m thode 1 Sch ma de l tude a Type d tude Il s agit dune tude pid miologique et descriptive au sein de la population des patients diab tiques de type 2 d un cabinet de m decine g n rale Nous avons r alis une tude prospective descriptive cibl e dans cette population consultant dans ce cabinet de m decine g n rale sur une p riode de 6 mois d avril novembre 2006 Cette enqu te a t faite au cours des six mois de stage ambulatoire en soins primaire en autonomie supervis e SASPAS Le recueil des donn es s est d roul dans un cabinet de groupe de trois m decins g n ralistes une femme et deux hommes Vitry Sur Seine dans le Val De Marne Le cabinet se situe en zone franche urbaine Les dossiers sont informatis s b Population tudi e En interrogeant la base de donn es du logiciel de dossiers partir de mots cl s suivants diab te DNID diab tique into
37. ts dont le diab te a t diagnostiqu depuis moins de 5 ans Il y avait galement moins de d pistage chez les patients trait s par r gime seul Les patients diab tiques r cemment diagnostiqu s et non trait s chappent au d pistage De m me les patients ayant d j eu au moins une complication taient mieux d pist s Cette premi re complication joue probablement un r le d alerte aupr s du m decin Il y avait moins de d pistage chez les patients ob ses ou en surpoids de m me quand il ny a pas eu d ECG de repos ni de fond d il Les patients dont le suivi du diab te tait le plus mauvais taient moins d pist s Ces r sultats se rapprochent d une tude montrant qu il y avait moins de d pistage chez les patients ayant un faible niveau d enseignement et de revenu en surpoids et plus de d pistage chez les hommes ayant des complications et trait s par insuline 10 Les patients qui ne connaissent pas le r le du diab te dans la survenue de l sion du pied sont moins 28 d pist s que les patients conscients de ce risque Il en est de m me pour les patients ne connaissant pas l attitude avoir face une l sion du pied Nous avons utilis le test du Khi 2 pour rechercher une corr lation entre le d pistage du risque podologique et les caract ristiques de la population en prenant comme seuil de signification 5 ainsi que le test F de Fisher lorsque le premier n tait pas valable en cas d effectif insu
38. u patient b D roulement de l tude Pour l tude j ai mis en place une alarme louverture des dossiers informatis s pour m avertir quand le patient tait inclus dans notre tude Ainsi j ai pu proposer l enqu te tous les patients diab tiques de type 2 ayant consult pendant cette p riode Une information sur l tude et son objectif leur a t d livr e oralement J avais demand dans un premier temps aux trois m decins g n ralistes du cabinet de demander aux patients inclus de prendre un rendez vous avec moi pour remplir le questionnaire et faire le test de d pistage de la neuropathie Cette strat gie ne m a permis de voir qu un faible nombre de patients les patients tant r ticents repasser au cabinet sp cialement pour cette tude J ai donc du changer de strat gie et dans un second temps j ai demand la participation des trois m decins g n ralistes pour le recueil de donn es du questionnaire Je leur ai demand de remplir la deuxi me 16 partie durant la consultation et de d pister le risque podologique des patients acceptant l tude Ils ont galement grad le risque podologique et remis au patient une fiche conseil pour compl ter leur information sur la pr vention des complications du pied diab tique annexe 2 Cette fiche dit e par l ALFEDIAM insiste sur l importance de lauto examen des pieds par le patient donne des conseils sur la pr vention des l sions et la protection d
39. udation chaleur locale distension des veines dorsales 1 Elle provoque louverture de shunts vasculaires profonds drainant la vascularisation du territoire cutan vers le territoire osseux ce qui occasionne une r sorption et donc une fragilisation de l os c L osteo arthropathie L augmentation localis e de la pression plantaire intervient dans la survenue d ulc re chez le patient diab tique La d formation des pieds et la rigidit articulaire favorisent cette augmentation localis e de pression 1 Les d formations sont la cons quence de l amyotrophie cons cutive la neuropathie motrice Elles augmentent le risque de l sion en cr ant des frottements et une hyperpression Elles se manifestent par une hyper extension des orteils la pro minence de la barre m tatarsienne et une griffe des orteils Des d formations plus banales telles que l hallux valgus sont galement responsables de zones d hyperpression De plus la glycation des prot ines de la peau des tissus mous et des articulations entraine une limitation des amplitudes articulaires Ce ph nom ne est li l hyperglyc mie chronique au cours du diab te 1 L atteinte des articulations sous astragalienne et m tatarso phalangienne g n re une l vation localis e des pressions plantaires favorisant les ulc rations L examen clinique est fondamental pour rechercher le t moin de l hyperpression et des microtraumatismes qu est l hyperk ratose
40. ue fois qu il per oit le monofilament et quel pied droit ou gauche la perception se 11 situe L application doit tre r p t e trois fois sur le m me site dont une est factice Deux fausses r ponses sur trois un m me site signent l existence d une neuropathie et d un risque d ulc ration L absence de perception du monofilament seulement un des sites suffit pour classer le patient comme tant risque d ulc ration Ce test permet d une fa on simple de mettre en vidence la perte de la sensibilit protectrice Il est simple compr hensible Il permet au patient de se rendre compte de l ventuelle perte de sensibilit et de l int r t d une surveillance attentive L examen clinique et le test au monofilament sont les deux tests les plus sensibles dans l identification des patients risque d ulc ration du pied en comparaison avec l tude du seuil de perception vibratoire ou l tude des pressions plantaires 24 Ce test a une bonne reproductibilit comme le montre une tude comparant la reproductibilit de trois tests de d pistage du risque podologique le monofilament la perception vibratoire et la palpation du pouls p dieux 16 Il se pr te le mieux la pr vention primaire car c est un test simple reproductible sensible et peu couteux 3 Classification du risque podologique Pour d terminer le niveau du risque podologique il existe une classification mise au point
41. yenne 50 Mauvaise 45 En fonction de la situation professionnelle en activit 62 Ch mage 67 Retraite 45 au foyer 41 sans activit 59 En fonction de la fr quence de consultation 1 mois 60 1 3 mois 48 1 6 mois 50 2 ou plus mois 34 En fonction de l anciennet du diab te 0 4 ans 25 5 9 ans 54 10 19 ans Plus de 20 ans En fonction du traitement du diab te r gime seul ADO Insuline Insuline et ADO En fonction des complications du diab te IDM pas IDM AVC pas AVC Revascularisation coronaire pas de revascularisation coronaire Insuffisance coronaire pas d insuffisance coronaire C cit pas de c cit Dialyse ou greffe r nale pas de dialyse ou greffe r nale Amputation pas d amputation En fonction de l IMC Inferieur 25 De 25 29 9 Sup rieur ou gal 30 En fonction de la valeur de HBA1C inferieure 6 5 de 6 5 8 sup rieure 8 23 ee pa ients d pist s En fonction du d pistage des complications du diab te microalbuminurie dos e microalbuminurie non 53 42 dos e fond d il fait fond d il non fait lectrocardiogramme fait lectrocardiogramme 59 36 non fait En fonction de la connaissance du risque podologique e pourquoi faut il faire attention ses pieds cause du diab te autre raison e que faire en cas de l sion au pied consulter son m decin traitant autre r ponse 24 V Discussion Les r sultats que n
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