Recommandations de pratique clinique sous la forme d`un
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1. r alis sur les nouvelles recommandations fran aises sur la Strat gie m dicamenteuse du contr le glyc mique du diab te de type 2 8 L objectif de cet article est d une part de d crire la construction en interaction avec le processus de r daction de la version structur e des RPC base de connaissances du syst me d aide la d cision RecosDoc diab te et d autre part de pr senter les r sultats obtenus lors de la diffusion simultan e sur le site web de la HAS des RPC textuelles et du syst me RecosDoc diab te 2 tat de l art Les RPC sont largement diffus es dans un format textuel en d pit du faible impact de ce mode de dif fusion Les RPC sont ainsi accessibles sur des portails internet comme celui de la National Guideline Clearinghouse NGC de l Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ aux Etats Unis de la Canadian Medical Association infobase au Canada du National Institute for Health and Care Excellence NICE au Royaume Uni et de la HAS en France En raison de r centes r glementations dans la plupart des pays industrialis s imposant de garantir la s curit des patients et d assurer un haut niveau de qualit des soins des entreprises priv es commerciales ont galement investi le do maine de la diffusion des connaissances m dicales dont les RPC et proposent des solutions pour aider les professionnels de sant dans leur prise de d cisions UpToDate R MD Consult Vidal etc2. 4 Test exact de Fisher 30 5 Discussion 5 1 Mod lisation de l ensemble des possibles ou simple reproduction des RPC La mod lisation des connaissances selon les diff rentes tapes pr conis es par Shiffman et al 12 a permis d identifier les ambiguit s les verbalisations abstraites et les trous de connaissances dans la version textuelle des RPC Cependant la HAS n a pas souhait prendre en compte toutes les observations faites pour am liorer le texte des RPC Nous pensons n anmoins que la mod lisation r alis e conjointement la r daction des RPC textuelles a permis d am liorer la qualit du texte et de son quivalent structur Des difficult s subsistent car lorsque les l ments scientifiques probants manquent pour asseoir les recommandations il est difficile d arbitrer entre les diff rentes opinions qui peuvent s exprimer m me au sein du GT et de trouver un consensus Cela s applique aussi bien pour la caract risation des profils patients devant tre couverts que pour la sp cification des actions recommand es Dans la mod lisation complete la majeure partie des profils cliniques identifi s 766 taient tique t s avis d experts ce qui a pos un probl me pour une diffusion du syst me RecosDoc diab te par PHAS m me si certains membres du GT avaient accept de revoir tous ces profils A cause de possibles suites m dico l gales les agences nationales ne sont pas pr tes
3. De nombreux obstacles s opposent n anmoins la mise en uvre des RPC sur le terrain 9 Les RPC sont en effet souvent critiqu es jug es trop abstraites ambigu s toujours incompl tes en retard sur l tat de l art du fait des d lais de production ou encore trop simples ou trop complexes pour pouvoir tre appliqu es a des patients r els Cependant leur vari t et leur grand nombre ne facilitent pas la recherche d une r ponse la question pos e par le patient Il est en effet tout d abord difficile de trouver le bon guide de RPC c a d celui qui est susceptible de r pondre la question pos e par un patient donn Ainsi lorsque que l on interroge les bases du NGC CMA infobase NICE ou MD Consult avec le mot cl diabetes on obtient respectivement 609 71 821 et 86 retours Par ailleurs quand on trouve le bon guide de RPC il n est pas vident de trouver la bonne page ou le bon paragraphe car la forme textuelle ne permet pas d op rationnaliser facilement le contenu des RPC pour un patient donn et de guider de fa on efficace le m decin dans sa prise de d cision On notera n anmoins une volution r cente du format textuel adopt e par le NICE qui fournit une version semi structur e de ses recommandations dans une forme algorithmique consultable en ligne proche des sc narios du syst me Prodigy et des CKS 7 impl ment s avec EON 10 Si les SADM peuvent tre des outils effic
4. tant clairement maintenue pour les options th rapeutiques issues de l avis d experts 3 3 Diffusion synchrone des versions textuelle et structur e des RPC l issue de l tape de mod lisation des RPC textuelles nous avons d velopp un syst me d aide la d cision le syst me RecosDoc diabete permettant d op rationnaliser les RPC textuelles Il tait important que les RPC textuelles et le syst me RecosDoc diab te soient publi s le m me jour sur le portail de la HAS Un sondage anonyme sous la forme d un questionnaire en ligne a t propos afin de recueillir la per 26 ception des internautes sur le syst me RecosDoc diab te ainsi que sur la d marche Cinq questions portaient sur le contexte d utilisation du syst me lors de leur visite la facilit d utilisation du sys t me l utilit d une version structur e des RPC leur intention d utiliser le syst me l apport d une version structur e pour mieux comprendre les recommandations Un champ de commentaires libres tait disponible pour sugg rer des pistes d am lioration Les r pondants tait invit s caract riser leur profil g n raliste diab tologue autre sp cialiste autre professionnel de sant ou m me patient diab tique et pour les professionnels pr ciser leur mode d exercice tablissement de sant cabi net individuel cabinet m dical de groupe centre de sant maison de sant et leur nombre d ann es de
5. 30 crit res d cisionnels Elle d crit 88 situations cliniques parmi lesquelles 2 sont grad es avec niveau de preuve et 77 avec accord professionnel Il est noter qu en se restreignant au texte des RPC des situations cliniques non op ratoires pour lesquelles la recommandation ne correspond pas une prescription de soins ont t ajout es ce qui explique la diff rence entre les 77 et 37 recommandations avec accord professionnel La figure 2 montre une copie d cran de RecosDoc diab te o AE repr sente l accord professionnel au sein du GT RecosDoc diab te RBP HAS 2 L ics upmc fr RecosDoc diabete interface integral html E Google Q Acc s structur aux Recommandations de Bonne Pratique RD a du contr le glyc mique du di de type 2 7 a CoA Accueil Objectif Strat gie Questionnaire Contact Strat gie m dicamenteuse du contr le glyc mique du diab te de type 2 v1 2 Tableau clinique r capitulatif 1 2 3 4 5 Propositions de prise en charge Mesures hygi no di t tiques Metformine Sulfamide h I iant Femme enceinte ou envisageant de l tre Non Patient g Non Profil clinique du patient Patient sans comorbidit connue Patient actuellement sous traitement m dicamenteux Non Sympt mes cliniques ou diab te tr s d s quilibr Oui Recommandation 11 AE En l absence de signes cliniques syndrome polyuro polydipsique
6. amaigrissement le traitement est d but par une monoth rapie En cas de sympt mes ou de diab te tr s d s quilibr avec des glyc mies r p t es sup rieures 3g l ou un taux d HbA1c sup rieur 10 une bith rapie voire une insulinoth rapie peuvent tre instaur es d embl e Dans cette situation lors de la r valuation du traitement si le diab te est bien contr l on pourra tre amen passer d une bith rapie une monoth rapie voire l arr t du traitement ou d une insulinoth rapie un traitement oral Recommandation 26 AE En cas de diab te tr s d s quilibr avec des glyc mies sup rieures 3 g l r p t es et ou une HbA c gt 10 un sch ma insulinique intensifi pourra tre instaur d embl e apr s avis d un endocrinologue Figure 2 Copie d cran de RecosDoc diab te 4 3 Publication des deux formats de diffusion des RPC Les deux productions dans les deux formats de diffusion ont t pr sent es lors d une conf rence de presse officielle organis e par la HAS le 13 f vrier 2013 Au cours de la conf rence de presse une d monstration du syst me RecosDoc diab te a t faite par le chef de projet m dical avec lequel nous avons travaill Le portail de la HAS a t mis a jour avec une page pr sentant les nouvelles RPC et les liens vers les diff rents documents d accompagnement texte des recommandations argumentaires vid o de pr sentation etc Un parag
7. diab tiques ont ainsi t mises sur le march au cours des dix derni res ann es Si elles sont efficaces on manque de recul pour en conna tre tous les effets long terme contrairement aux anciennes mol cules dont les b n fices et les effets secondaires sont bien connus Dans ce contexte la Haute autorit de sant HAS agence nationale publique fran aise responsable de la qualit et de la s curit des soins et ce titre de l valuation et de l am lioration des pratiques professionnelles a d cid en 2011 de mettre jour ses recommandations de pratique clinique RPC pour la prise en charge th rapeutique du diab te de type 2 dont la derni re version datait de 2006 Les RPC sont classiquement d velopp es par des soci t savantes ou des agences nationales comme la HAS en France L objectif est de promouvoir les bonnes pratiques aupr s des professionnels de sant afin d am liorer la qualit des soins et de r duire les co ts 1 Les RPC sont labor es sur la base d une m thodologie standard s appuyant sur une revue de la litt rature scientifique 2 Elles constituent ainsi une synth se de l tat des connaissances scientifiques sur une probl matique m di cale donn e Pour un ensemble de situations cliniques r pertori es elles fournissent des recomman dations de prise en charge avec un grade not A B ou C fonction de la qualit des tudes qui ont t a l origine des recomm
8. le processus de mod lisation des contenus est n cessairement post rieur a la publication des RPC provoquant un d lai entre la sortie des RPC et du SADM correspondant Il en r sulte que les ambiguit s et l incompl tude du texte des RPC ne peuvent pas tre r solues de fa on satisfaisante lors de la mod lisation des connaissances puisque les auteurs des RPC ne sont plus disponibles en tant que groupe de travail pour r pondre aux questions que se posent les d veloppeurs des SADM En particulier la v rification de la compl tude peut faire appara tre des situations cliniques non explicites dans les RPC textuelles pour lesquelles 1l est n cessaire d avoir un accord professionnel difficile tablir a posteriori On a alors recours des experts du domaine pour lever ces difficult s mais les solutions propos es perdent leur statut d AP pour prendre celui d avis d experts ce qui n est pas en ad quation avec la philosophie de l evidence base medicine ni avec le paradigme des RPC Ainsi les formats structur s sous la forme de bases de connaissances des RPC devraient tre construits en parall le des versions textuelles dans un processus collaboratif o la lev e des ambiguit s r v l es par la formalisation am liore les bases de connaissances et la qualit des SADM 14 15 tout en permettant en retour de clarifier le texte des RPC C est cette exp rience qui a t conduite en collaboration avec la HAS
9. pratique Les visites du site ont t enregistr es par le biais des logs des serveurs web et les r sultats ont t analys s avec awstats v0 7 Les r ponses au questionnaire ont t stock es sur le serveur et export es vers MS Excel pour tre exploit es Les commentaires libres ont t analys s par les auteurs 4 R sultats 4 1 Premi re mod lisation des RPC L tape d atomisation a permis d identifier les atomes de connaissance variables de d cision et d ac tion L tape de d sabstraction a pu tre r alis e pour certains crit res p ex Surpoids explicit en Indice de masse corporelle gt 30 HbAlIc proche de la cible explicit en HbAlc moins de 1 de l objectif cible Cependant certaines notions sont rest es sous sp cifi es dans le texte comme dans la base de connaissances p ex Hypoglyc mies nocturnes pr occupantes Prise de poids sous insuline Pour l tape de d sambiguisation une attention particuli re a t port e a la verbalisation des recommandations Une formule non ambigu comme Il est recommand de a t utilis e pour toutes les recommandations rendant le texte plus explicite Toutes les recom mandations figurant dans le texte des RPC ont t int gr es avec leur grade dans la mod lisation La plupart des recommandations du texte des RPC concernaient des situations cliniques pour lesquelles des prises en charge taient propos e
10. tiques etc ii la d sabstraction pour quantifier des notions qualitatives iii la d sambiguisation pour adopter un point de vue d terministe dans la formalisation p ex in terpr ter consid rer les sulfamides par recommander les sulfamides et iv la v rification de la compl tude c d identifier les situations cliniques implicites dans le texte des RPC les rendre explicites et leur associer des prises en charge th rapeutiques Cette derni re tape met en vidence existence connue de trous de connaissances dans les RPC Ainsi les RPC sont constitu es de recommandations evidence based sur la base d un niveau de preuve et de propositions th rapeu tiques issues d accords professionnels au sein du GT AP mais il existe une troisi me cat gorie de situations cliniques pour lesquelles les RPC ne proposent aucune solution Elle sont identifi es par l tape de v rification de la compl tude La question de les objectiver dans un syst me d aide la d cision est non r solue faut il proposer un avis d experts ou laisser ces situations cliniques sans solution Nous pensons que les professionnels de sant pr f rent avoir une solution pour toutes les situations cliniques qu ils rencontrent dans leur pratique quotidienne condition que ce qui rel ve de l evidence based medicine soit bien diff renci de ce qui rel ve de l accord professionnel et de l avis d experts leur libert de choix
11. 00 14000 13272 12000 10000 4 8000 6000 4000 2000 0 MVisites page site HAS MVisites RecosDoc diab te F v Figure 3 Distribution des visites mensuelles de la page des RPC textuelles sur le site de la HAS et du syst me RecosDoc diab te 4 5 Evaluation du syst me RecosDoc diab te Au total 186 visiteurs 2 des visites du site du syst me RecosDoc diab te ont r pondu au ques tionnaire en ligne Le tableau donne les caract ristiques des r pondants en termes de profession nombre d ann es de pratique et type d exercice On notera que la majorit des r pondants taient des professionnels de sant parmi lesquels les m decins g n ralistes taient majoritaires 64 Quelques patients diab tiques ont galement utilis le syst me Un tiers des r pondants travaille en cabinet individuel et presque la moiti a plus de 20 ans de pratique professionnelle Tableau I Profils des r pondants au questionnaire en ligne Profession Ann es de pratique Type d exercice n 184 n 179 n 178 G n raliste 64 lt Sans 21 tablissement de sant 21 Diab tologue 6 5 10 ans 13 Cabinet m dical individuel 30 Autre sp cialiste 11 10 20 ans 18 Cabinet m dical de groupe 26 Autre prof de sant 12 gt 20 ans 47 Centre de sant 4 Patient diab tique 2 Maison p le de sant 3 Autre 5 Autre 15 29 Les r ponses aux diff rentes questions
12. Recommandations de pratique clinique sous la forme d un document textuel et d un syst me d aide la d cision une exp rience de production et diffusion simultan es des deux types de format pour la prise en charge du diab te de type 2 Clinical practice guidelines as a textual document and a clinical decision support system simultaneous development and publication of both formats in the management of type 2 diabetes Jacques Bouaud 4 Hector Falcoff Val rie Ertel Pau V ronique Raimond Brigitte S roussi AP HP DRCD Paris France 2Sorbonne Universit s UPMC Universit Paris 06 UMR_S 1142 LIMICS Paris France SINSERM U1142 LIMICS Paris France Universit Paris 13 Sorbonne Paris Cit LIMICS UMR_S 1142 Bobigny France gt Paris Descartes Sorbonne Paris Cit D partement de m decine g n rale Paris France SFTG Paris France 6Haute Autorit de Sant Saint Denis La Plaine France AP HP H pital Tenon DSP Paris France APREC Paris France R sum Les syst mes d aide la d cision clinique SADM ont le potentiel d am liorer la mise en uvre des recommandations de pratique clinique RPC et de favoriser ainsi la qualit des soins Cependant les RPC sont difficiles formaliser car la traduction de textes souvent incomplets et ambigus est une t che complexe Par ailleurs la mod lisation du contenu des RPC est habituellement post rieure l laboration des RPC sans qu aucu
13. a diffuser des avis d experts diff rents des accords professionnels adopt s par le GT m me en les distinguant car la m thodo logie pour les obtenir n entre pas dans la m thodologie officielle pr conis e pour r aliser les RPC revue de la litt rature et consensus au sein du groupe de travail 2 La nouvelle version de la base de connaissances de RecosDoc diab te colle aux RPC selon le souhait de la HAS en ne faisant figurer que les recommandations explicitement mentionn es dans le texte sans fournir de solution pour les autres profils cliniques La compl tion de la base de connaissances pour fournir une aide a la d cision plus large doit donc tre r alis e par des entit s externes soci t s savantes ou priv es Dans l tat actuel RecosDoc diab te peut tre utilis de mani re documentaire en naviguant dans l arbre d cisionnel La production automatis e de recommandations partir de donn es patients n cessiterait l adoption de terminologies d interface mais certaines notions qui sont rest es abstraites demeurent un obstacle r el 5 2 valuation du syst me RecosDoc diab te De nombreuses tudes ont rapport que les SADM bas s sur les RPC peuvent avoir un impact sur les pratiques a priori plus important que la simple diffusion des textes 9 Le d veloppement de RecosDoc diab te repr sente la premi re exp rience de diffusion de RPC sous une forme structur e pour la HAS Depuis la pu
14. aces pour am liorer la qualit des d cisions et favoriser le suivi des RPC 6 leur d veloppement reste un processus difficile Il suppose une mod lisation formelle des connaissances contenues dans les textes des RPC ce qui n cessite une interpr tation du 1 http pathways nice org uk pathways diabetes 2 http cks nice org uk 23 texte qui peut tre sujette variabilit 11 Des outils et des m thodes ont t propos s pour faciliter la formalisation des RPC et leur traduction dans un format informatisable 12 13 Ainsi Shiffman et al 12 ont propos une s rie d tapes successives permettant de mod liser les RPC L tape d ato misation permet d identifier les notions pertinentes qui seront les crit res d cisionnels ou les actions recommand es L tape de d sabstraction permet de reformuler les notions identifi es dans une in terpr tation op rationalisable par exemple la quantification de variables qualitatives ou la d finition de seuils pr cis L tape de d sambigu sation vise liminer toute ambigu t des recommandations textuelles Elle repose sur un choix d interpr tation du texte a priori arbitraire remplacement des formes conditionnelles par des formes indicatives Enfin une tape de v rification de la compl tude permet d envisager des situations cliniques qui ne sont pas explicitement mentionn es dans les RPC Par ailleurs du fait du mode de production actuel des RPC textuelles
15. andations N anmoins de nombreuses propositions th rapeutiques figu rant dans les RPC ne reposent pas sur le r sultat d tudes scientifiques Dans ce cas il n y a pas de preuve et la proposition th rapeutique issue d un consensus repose sur un accord professionnel AP parfois not grade D Les RPC se pr sentent classiquement dans un format textuel narratif Des tudes ont montr que la diffusion des RPC dans leur format textuel d origine n avait qu un impact limit sur les pratiques des professionnels de sant 3 Au contraire les syst mes informati 22 s s d aide la d cision m dicale SADM pourraient tre efficaces pour favoriser la mise en uvre effective des RPC en fournissant des recommandations adapt es aux caract ristiques particuli res des patients 4 6 Mais la construction des SADM suppose une tape pr alable de traduction des RPC sous la forme de bases de connaissances structur es ce qui reste une tape complexe Par ailleurs cette tape est toujours post rieure celle de l laboration des RPC et sans relation avec cette derni re ces deux tapes n impliquant pas les m mes acteurs et sans collaboration envisag e En collaboration avec la HAS et titre d exp rimentation nous avons propos de d velopper une version formalis e et structur e des RPC au fur et mesure de leur laboration sous la forme d un syst me d aide la d cision 7 Ce travail a t
16. blication des RPC diab te RecosDoc diab te a t consult moins fr quemment que la version textuelle des RPC Ceci peut s expliquer par le fait que la production de r f rence de la HAS reste les RPC textuelles et que la version structur e d accompagnement tait secondaire Cela peut galement provenir d une faible visibilit du syst me que ce soit au travers de l indexation par les moteurs de recherche ou par le petit paragraphe de pr sentation de RecosDoc diab te peu visible sur la page web des RPC du site de la HAS Cependant m me apr s la phase initiale de curiosit suite l annonce des RPC en f vrier 2013 les acc s au syst me persistent dans le temps ce qui est un r sultat encourageant 31 L analyse des commentaires montre que presque 30 des r pondants se sont servis de l enqu te en ligne pour critiquer les RPC peu fond es sur l vidence scientifique constitu es essentiellement d accords professionnels incompl tes et formul es un haut niveau d abstraction p ex utilisation des classes m dicamenteuses alors que les noms des m dicaments sont attendus Les commentaires sur le Syst me sont curieusement contradictoires certains r pondants trouvant le syst me trop com plexe d autres le trouvant trop simple Ceci souligne le fait qu en termes d aide a la d cision une solution unique pour le traitement de l information et l ergonomie des interfaces ne convient pas ca
17. cal practice guidelines a case study in the therapeutic management of type 2 diabetes in France In Data and Knowledge for Medical Decision Support vol 186 of Stud Health Technol Inform IOS Press 2013 p 108 112 Haute Autorit de Sant Recommandation de bonne pratique Strat gie m dicamenteuse du contr le glyc mique du diab te de type 2 HAS 2013 Flottorp S Oxman A Krause J Musila N Wensing M Godycki Cwirko M et al A checklist for identifying determinants of practice A systematic review and synthesis of frameworks and taxonomies of factors that prevent or enable improvements in healthcare professional practice Implement Sci 2013 8 1 35 Peleg M Tu SW Bury J Ciccarese P Fox J Greenes RA et al Comparing computer interpretable guideline models a case study approach J Am Med Inform Assoc 2003 10 1 52 68 Patel VL Allen VG Arocha JF Shortliffe EH Representing Clinical Guidelines in GLIF individual and collaborative expertise J Am Med Inform Assoc 1998 5 5 467 483 Shiffman RN Michel G Essaihi A Thornquist E Bridging the guideline implementation gap a systematic document centered approach to guideline implementation J Am Med Inform Assoc 2004 11 5 418 426 Shahar Y Shalom E et al AM A Distributed Collaborative Structuring Model for a Clinical guideline Digital library J Am Med Inform Assoc 2003 p 589 93 Goud R Hasman A Strijbis A Peek N A parallel guideline de
18. du questionnaire figurent dans le tableau 2 La plupart des r pondants 55 d clarent avoir utilis RecosDoc diab te pour prendre connaissance des recom mandations Le syst me a t utilis pour r soudre le cas d un patient dans 21 des cas 9 en synchrone en consultation et 12 en asynchrone comme un cas clinique La facilit d utilisation du systeme est jug e positivement par 87 des r pondants et 88 jugent qu un arbre informa tis comme celui propos par RecosDoc diabete serait utile dans la pratique quotidienne Ils jugent galement positivement 86 cette structuration du contenu pour mieux comprendre la version textuelle des RPC Concernant leurs intentions la plupart des r pondants 93 d clarent qu ils pensent utiliser RecosDoc diab te pour leurs patients parfois souvent ou toujours Si l on consid re les r ponses des 147 m decins r pondants qui ont r pondu l ensemble des 5 questions on constate qu il n y a aucune association statistique significative avec la cat gorie professionnelle cat goris e en g n raliste vs sp cialiste ou avec le nombre d ann es de pratique cat goris e en moins de 10 ans vs plus de 10 ans Tableau 2 R ponses au questionnaire en ligne Question n R ponses 1 Contexte d utilisation Connaissance RPC Formation Consultation Cas clinique Autre 185 55 22 9 12 3 2 Facilit d utilisation Tr s difficile Pl
19. e Guidelines Directions for a New Program Institute of Medicine Washington DC National Academy Press 1990 2 Haute Autorit de Sant M thodes quantitatives pour valuer les interventions visant a am liorer les pratiques Guide m thodologique HAS 2007 Accessible sur www has sante fr 3 Farmer AP L gar F Turcot L Grimshaw J Harvey E McGowan J et al Printed educational materials effects on professional practice and health care outcomes Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD004398 4 Garg AX Adhikari NKJ McDonald H Rosas Arellano MP Devereaux PJ Beyenne J et al Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and pa tient outcomes a systematic review JAMA 2005 293 10 1223 1238 5 Shojania KG Jennings A Mayhew A Ramsay CR Eccles MP Grimshaw J The effects of on screen point of care computer reminders on processes and outcomes of care Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD001096 DOI 10 1002 14651858 CD001096 pub2 6 Jaspers MW Smeulers M Vermeulen H Peute LW Effects of clinical decision support sys tems on practitioner performance and patient outcomes a synthesis of high quality systematic review findings J Am Med Inform Assoc 2011 18 3 327 334 32 7 8 9 10 11 12 15 14 15 16 Bouaud J Falcoff H S roussi B Simultaneously authoring and modelling clini
20. f cible Metformine Sulfamides Oui Non Metformine Inh alpha glucosidases Metformine Inh DPP4 Patient en surpoids Oui Non Metformine Analogues GLP 1 Metformine Insuline Figure I Strat gie th rapeutique de prise en charge des patients dont l HbAIc n est pas normalis e par une monoth rapie par metformine 3 2 D veloppement synchrone des versions textuelle et structur e des RPC Une des missions de la HAS consiste a assurer le d veloppement des RPC nationales Pour chaque RPC il y a trois coordinateurs un chef de projet de la HAS et deux chefs de projet m dicaux Les RPC sont labor es par un groupe de travail GT repr sentant les diff rentes parties concern es par le theme des RPC En g n ral il est pr vu 5 6 r unions du GT La premiere version des RPC est 25 r dig e par les 3 coordinateurs sur la base d une revue de la litt rature Cette premi re version est discut e lors de la premi re r union du GT Le document est ensuite progressivement r vis par les 3 coordinateurs entre les r unions du GT et les recommandations proprement dites sont labor es lors des r unions successives du GT Le document est ensuite transmis un groupe de lecture plus large qui met des remarques sur le contenu du texte Le document final tient compte des remarques et doit ensuite tre valid par les instances scientifiques de la HAS Le travail de formalisation des RPC s est ins r dans cette o
21. i on textual CPGs with no connexion with CPG authors In conjunction with the develop ment of type 2 diabetes CPGs conducted in France by the HAS Haute autorit de Sant we have simultaneously developed a formal counterpart of the text as a CDSS named RecosDoc diab te The system allows to interactively build a patient centered pathway and get the appropriate recom mendations Textual CPGs and RecosDoc diab te were published together in February 2013 and made available online Between February 1 2th and December 31 2013 55 203 visitors accessed the narrative CPGs whereas 10 565 accessed the system 186 visitors of RecosDoc diab te 2 responded to the survey provided evidencing that the system was globally positively evaluated al though assessments were mixed illustrating that users needs are varied and that one size does not fit all in terms of CDSSs Mots cl s Recommandations de pratique clinique Publication de recommandations de pratique clinique Syst me d aide a la d cision clinique Diab te de type 2 Keywords Practice Guidelines as Topic Guideline publication Clinical Decision Support Systems Type 2 Diabetes Mellitus 1 Introduction Aujourd hui en France plus de 3 5 millions personnes sont atteintes de diab te soit pr s de 5 de la population ce qui fait de cette maladie un probleme majeur de sant publique et l objet d une recherche pharmaceutique acc l r e De nouvelles mol cules anti
22. ne relation entre les auteurs des RPC et les mod lisateurs de leur contenu ne soit organis e En France en parall le du d veloppement habituel a l initiative de la Haute Autorit de Sant HAS des RPC sur la prise en charge th rapeutique du diab te de type 2 nous avons d velopp un homologue formalis sous la forme du SADM RecosDoc diabete Le syst me permet de construire de fa on interactive un profil centr patient et d obtenir les recom mandations appropri es Les RPC textuelles et RecosDoc diabete ont t publi s et mis en ligne en m me temps en f vrier 2013 Entre le 12 f vrier et le 31 d cembre 2013 55 203 visiteurs ont acc d aux RPC textuelles alors que 10 565 ont utilis le syst me 186 visiteurs du syst me 2 ont r pondu au questionnaire propos Le syst me a t globalement positivement valu m me si les appr ciations contrast es ont montr que les besoins des utilisateurs sont vari s et que la taille unique n est pas la solution en termes de SADM Articles longs des 15 Journ es francophones d informatique m dicale JFIM 2014 pages 21 33 F s Maroc 12 13 juin 2014 Abstract Clinical decision support systems CDSSs are expected to promote the implementation of clinical practice guidelines CPGs and improve the quality of care However originally produced as texts often incomplete and ambiguous CPGs are difficult to formalize In addition CPG modellers work a posterior
23. r un syst me statique ne peut pas convenir la fois aux cas cliniques simples et complexes ou encore aux utilisateurs experts et novices D autres suggestions concernent l enrichissement de RecosDoc diab te avec des liens vers des ressources p dagogiques pour les patients les tudiants voire les m decins Certains souhaiteraient une int gration du syst me dans leur logiciel de dossier patient lectronique ou bien une application pour smartphone Comme les r pondants n ont repr sent que 2 des visiteurs du syst me ces commentaires ne refl tent pas n cessairement l avis de tous les visiteurs ce qui repr sente un biais de ce type de sondage reposant sur le volontariat 6 Conclusion En France la HAS a diffus pour la premi re fois en m me temps que la version textuelle de ses RPC sur la prise en charge m dicamenteuse du diab te de type 2 une version structur e de ces RPC sous la forme du syst me RecosDoc diab te Cette premi re exp rience certes timide pr sente des r sultats encourageants Elle n cessite d tre poursuivie la fois pour int grer les phases de mod lisation des connaissances dans le processus de r daction des RPC et pour favoriser l utilisation des versions structur es des RPC que ce soit en ligne ou int gr es dans des applications m tier tout en valuant l impact de ces versions structur es sur les pratiques R f rences 1 Field MJ Lohr KN editors Clinical Practic
24. raphe d crivant l exp rimentation RecosDos diab te a t inclus avec un lien vers le syst me Sur la page d accueil du syst me des avertissements indiquaient aux utili sateurs comment utiliser le syst me fournissaient un lien vers un mode d emploi et en particulier rappelaient que les profils cliniques manquants dans les RPC trous de connaissances manquaient galement dans la base de connaissances de RecosDoc diab te L acc s au questionnaire en ligne tait galement propos 3 RecosDoc diab te est accessible cette adresse http DIRES OC SDE re 4 4 Statistiques de fr quentation La fr quence des acc s la page des RPC textuelles sur le site de la HAS et au syst me RecosDoc diab te a t observ e La figure 3 donne la distribution mensuelle des visites sur les 2 sites pour la p riode allant de f vrier d cembre 2013 Sur cette p riode les 10 565 visites du syst me re pr sentent 19 des 55 203 visites de la page HAS des RPC textuelles Les visites du syst me repr sentent 37 des visites des RPC HAS en d but de p riode et pr s de 10 la fin de l an n e 2013 La majeure partie des connexions au syst me 68 provenaient directement du site de la HAS Les autres provenaient de sites d information destination des professionnels de sant relayant la publication des nouvelles RPC de la HAS sur le diab te de type 2 et de mani re tr s minoritaire des moteurs de recherche 160
25. rganisation sans pour autant perturber les r unions du GT Les membres du GT taient n anmoins au courant du travail exp rimental qui tait conduit en parall le Le principe avait t pr sent lors de la premi re r union du GT et le syst me labor d nomm RecosDoc diabete a t pr sent lors de la derni re r union du GT La m thode a consist travailler avec l un des deux chefs de projet m dicaux entre deux r unions successives du GT Le travail de mod lisation tait conduit sur la version des RPC textuelles issue de la r union pr c dente du GT et les probl mes d ambigu t d abstraction ou d incompl tude taient transmis par le chef de projet m dical lors de la r union suivante du GT Ainsi la formalisation des RPC faite au fur et mesure de la r daction de la version textuelle des RPC a permis d identifier au plus t t les faiblesses du texte et la r solution de ces difficult s a permis d am liorer la lisibilit du texte et la qualit de la formalisation des RPC Pour la mod lisation nous avons utilis le cadre propos par Shiffman et al 12 pour repr senter les connaissances contenues dans les RPC sous la forme d un arbre d cisionnel i l atomisation pour identifier les crit res patients n cessaires p ex HbAlc mode de vie erratique sympt mes d hypoglyc mie etc ainsi que les actions th rapeutiques possibles p ex metformine sulfamides mesures hygi no di t
26. s La formalisation a permis leur r criture sous la forme de r gles de d cision SI ALORS La partie alternative SINON syst matiquement manquante dans les premi res versions du texte a t ajout e par tape de v rification de la compl tude l issue de la mod lisation du texte des RPC on comptait 805 situations cliniques pour lesquelles une proposition th rapeutique tait fournie 89 crit res d cisionnels et une profondeur des che mins de l arbre de d cision allant de 2 17 n uds 10 en moyenne Il y avait 2 recommandations evidence based avec niveau de preuve 37 recommandations avec accord professionnel 1s sues d un consensus au sein du GT et 766 situations cliniques r sultant de l tape de v rification de la compl tude avec avis d experts Ainsi dans la base de connaissances les situations cliniques conduisant des recommandations explicitement mentionn es dans les RPC repr sentaient moins de 5 4 2 Seconde mod lisation des RPC La pr sence dans le syst me RecosDoc diab te de propositions correspondant a des avis d ex perts non valid s par le GT a pos un probl me la HAS Il a donc t d cid de construire une nouvelle base de connaissances sans appliquer l tape de v rification de la compl tude lors de la mod lisation afin de se limiter aux recommandations explicitement contenues dans le texte 27 La seconde mod lisation s appuie sur
27. se en charge du risque cardio vasculaire hypertension art rielle dyslipid mie sevrage tabagique ASTI ou encore la d marche diagnostique des pneumopathies m dicamenteuses PneumoDoc 24 Dans le contexte de la prise en charge des patients diab tiques la figure 1 montre un sous arbre de l arbre d cisionnel qui d crit la strat gie th rapeutique recommand e pour les patients trait s par metformine mais dont l HbAIc n est pas normalis e c d n est pas l objectif th rapeu tique cible En effet en dehors de contre indications et de cas particuliers la metformine est le traitement de premi re intention dans la prise en charge du diab te de type 2 Ensuite si l objec tif cible d HbAIc n est pas atteint l ajout de sulfamides puis d insuline est recommand Si les sulfamides sont contre indiqu s 1l est recommand d associer la metformine un inhibiteur des alpha glucosidases ou un inhibiteur de la DPP 4 lorsque HbA 1c est proche de l objectif cible et l insuline ou les analogues du GLP 1 lorsque l HbAIc est loin de l objectif cible L ordre des propositions est d termin par des crit res faisant intervenir une balance b n fice risque bas e sur l efficacit th rapeutique et le manque de recul pour les nouvelles mol cules HbA c gt objectif cible et patient sous metformine Il existe une contre indication aux sulfamides hypoglyc miants Oui Non HbA c proche de tf a l objecti
28. sur les RPC pour la prise en charge th rapeutique du diab te de type 2 3 Mat riel et m thodes 3 1 Paradigme de mod lisation des connaissances Lors de travaux ant rieurs nous avons propos un paradigme documentaire de l aide la d cision o les connaissances sont formalis es sous la forme d un arbre d cisionnel 16 Les n uds corres pondent des crit res d cisionnels C les chemins dans l arbre des profils cliniques de patients auxquels correspondent au niveau des feuilles les actions recommand es R L expansion de arbre g n re un jeu de r gles de production classiques sur le mod le SI C1 ET Co ET ET Cn ALORS R OU Ry OU OU Rp Si la base de connaissances peut tre ex cut e automatiquement partir de donn es patient cod es un utilisateur peut galement parcourir l arbre d cisionnel lors d une navigation interactive ou il r pond des questions ce qui lui permet de caract riser le profil du patient a r soudre De cette mani re il va s lectionner un chemin de l arbre d cisionnel et obtenir les recommandations adapt es Le respect lors de la mod lisation de contraintes d exhaustivit et d exclusivit mutuelle des valeurs des crit res d cisionnels permet de garantir que pour une situa tion clinique donn e il existe un unique parcours dans l arbre Cette approche a t utilis e pour mod liser la prise en charge th rapeutique du cancer du sein OncoDoc de la pri
29. ut t difficile Plut t facile Tr s facile 182 2 22 54 33 3 Utile pratique quotidienne Pas du tout Plut t non Plut t oui Tout fait 183 3 9 50 38 4 Intention d utiliser Jamais Parfois Souvent Toujours 182 1 45 38 11 5 Utile compr hension RPC Pas du tout Plut t non Plut t oui Tout fait 180 3 11 50 36 Parmi les r pondants 67 36 ont saisi des commentaires en texte libre Dix commentaires trop succincts n ont pas pu tre interpr t s par les auteurs et 3 faisaient mention de probl mes ca ract re technique Sur les 54 commentaires exploitables 17 soit pr s d un tiers portaient sur le contenu m me des RPC parmi lesquels 15 taient plut t critiques leur gard Les 37 autres com mentaires portaient plus sur la version structur e de RecosDoc diab te Neuf commentaires ont t jug s positifs 12 n gatifs et 16 taient plut t des suggestions de d veloppement ou d am lioration Les commentaires n gatifs peuvent tre r sum s ainsi l arbre d cisionnel est trop complexe 7 une visualisation de l arbre dans son entier serait pr f rable 3 la m thode n est pas didactique 1 et la m decine est un art et ne peut tre informatis e 1 Les suggestions d am lioration ont port essentiellement sur le d veloppement d une application pour smartphone et sur l int gration de l outil dans les logiciels m tiers
30. velopment and formalization strategy to improve the quality of clinical practice guidelines Int J Med Inf 2009 78 8 513 520 Shiffman R Michel G Rosenfeld R Davidson C Building better guidelines with BRIDGE Wiz development and evaluation of a software assistant to promote clarity transparency and implementability J Am Med Inform Assoc 2012 19 1 94 101 S roussi B Bouaud J Antoine EC OncoDoc a successful experiment of computer supported guideline development and implementation in the treatment of breast cancer Artif Intell Med 2001 22 1 43 64 Adresse de correspondance J Bouaud LIMICS INSERM U1142 15 rue de l cole de m decine 75006 Paris France jacques bouaud sap aphp fr 33
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