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1. 107 Figure 33 Proportion des diff rentes interventions pharmaceutiques sur un an 108 Figure 34 Evolution du nombre moyen d interventions pharmaceutiques selon le d ploiement Figure 35 Satisfaction de la formation re ue par les utilisateurs du logiciel 00 0000000000s 110 Figure 36 Satisfaction des relations entretenues par les pharmaciens avec l diteur du logiciel Page 11 sur 158 INDEX DES TABLEAUX Tableau I Classification des erreurs m dicamenteuses en fonction des cons quences cliniques po r l patienti enan EE EAE E E AN tes nn ne 35 Tableau II Causes de survenue des erreurs m dicamenteuses esseesessesssssesrersesssssesrerre 37 Tableau III R partition de l activit m dicale en fonction des sites en nombre de lits 54 Tableau IV Nombre de lits informatis s par le logiciel G nois par services m dicaux 57 Tableau V Qualification et sp cialit des professionnels de sant du CHD de La Roche sur D o a CENAE AE EEE T E en men cnrs 58 Tableau VI Classification des interventions pharmaceutiques propos e par G nois 71 Tableau VIT Plages horaires couvertes par les instants de prise ssssssssssesesssesssresseesseessee 89 Tableau VII Synth se des diff rents types d erreurs m dicamenteuses et probl mes imtormatgues isene einn a a a a a i M a a 105 Tableau IX Erreurs de prescription informatiques ayant fait l
2. _ R sultats biologiques JA G nois Pastel Module Module Suivi Prescription infirmier ones R sultats biologiques Ss EU G nois Module Dispensation e Magh2 Module Gestion Base Module Suivi des M dicaments ordonnances Identit localisation mouvements Ordonnances Prix Stocks Consommations M dicaments Compte rendu Appel contextuel Acc s historique des ordonnances Figure 5 Interface entre les diff rents logiciels disponibles au CHD de La Roche surYon Page 56 sur 158 3 2 Un circuit du m dicament informatis par le logiciel G nois En ao t 2009 treize services m dicaux soit 378 lits sont informatis s par le logiciel du circuit du m dicament G nois Tableau IV ce qui repr sente 45 des lits de MCO du CHD de La Roche sur Yon Tableau IV Nombre de lits informatis s par le logiciel G nois par services m dicaux Services Nombre de lits informatis s Cardiologie 33 Cardiologie Soins Intensifs 10 Endocrinologie 23 Grossesses risque 26 Maternit 26 M decine interne post urgences 25 N phrologie 15 Neurologie 30 Pneumologie 42 Rhumatologie 31 Post Urgences de Lu on 30 Soins de Longue Dur e de Montaigu 39 Post Urgences de Montaigu 48 Total 378 Ces services sont quip s d ordinateurs portables install s sur des chariots comportant les dossiers m dicaux
3. Figure 29 Disparition d une administration pr vue sur le module suivi infirmier et sa validation possible au vendredi soir Figure 30 Chambre Figure 30 Apparition d une administration non pr vue sur le module suivi infirmier Il s agit d une erreur de moment d administration due au facteur humain et un d faut de conception du logiciel Page 97 sur 158 3 1 5 Les limites informatiser un processus complexe 3 1 5 1 Les probl matiques li es l informatisation de certaines prescriptions o Les perfusions d bit variable Certaines ordonnances sont difficiles informatiser du fait de leur complexit La prescription de bolus est probl matique dans la mesure o elle n cessite de retranscrire sur informatique l utilisation d une m me perfusion d bit variable en fonction du temps Le constat est identique pour les perfusions d Immunoglobuline humaine par exemple En effet il convient de les administrer un d bit de ImL kg h pendant la premi re demi heure puis d augmenter progressivement celui ci sans d passer 4mL kg h Etant donn que toutes les tapes du circuit du m dicament d coulent de la prescription 1l conviendrait de r diger une ligne de prescription chaque modification de d bit de perfusion afin que celle ci puisse tre administr e et horodat e par les infirmi res Cette situation peut rapidement devenir irr aliste lors d une perfusion continue de morphine par exempl
4. Le circuit du m dicament est un processus complexe de prise en charge th rapeutique m dicamenteuse d un patient qu il soit hospitalis ou ambulatoire Ce processus met en jeu diff rents acteurs dont les r les interd pendants se coordonnent autour d une pr occupation centrale la strat gie de soin apport e au patient Il est constitu des tapes de prescription dispensation administration suivi th rapeutique et traitement de l information Figure 1 Le circuit du m dicament a trois objectifs principaux o l am lioration de la qualit des soins o la lutte contre l iatrog nie m dicamenteuse o la rationalisation logistique et conomique Le circuit du m dicament est donc un processus de soin transversal pluridisciplinaire qui n cessite une valuation p riodique et r currente de la balance b n fices risques l gard du patient Page 20 sur 158 Prise en charge th rapeutique m dicamenteuse du patient hospitalis ou r sident Activit s au sein des processus du soin m dicamenteux alias circuit du m dicament Prise de connaissance du Analyse de la prescription contaste m dicalet de de l ensemble des Anamn se du patent Pesoipton d examens l historique m dicamentaux taibmens etexamen clinique comp mentaires Information D cision 7 INFORMATION avec d finition des objectifs th rapeutiques pr tes l emploi EDUCATION THERAPEUTIQUE Pa Ooservancs du ratemen m
5. O O tous les m dicaments administr s y compris ceux ayant fait l objet d une prescription conditionnelle dans le cadre de l urgence ou de protocole th rapeutique pr tabli Les items enregistr s sont gt la d nomination commune du m dicament gt la dose les modalit s de reconstitution et de dilution gt la date et l heure d administration gt les sites d injection gt le num ro de lot pour certains m dicaments la mention de tout incident survenu lors de l administration d un m dicament et le cas ch ant la cause de non administration ou d administration partielle d un m dicament Page 27 sur 158 Le circuit du m dicament met donc en sc ne diff rents acteurs dont les r les sont troitement li s L informatisation du circuit du m dicament appara t comme tant la solution la plus adapt e pour r pondre la fois l ensemble des exigences r glementaires et la pratique clinique quotidienne 1 1 2 La pr vention de l iatrog nie et des erreurs m dicamenteuses comme objectif principal d un circuit du m dicament informatis 1 1 2 1 La lutte contre l iatrog nie m dicamenteuse un enjeu majeur pour le patient Le terme iatrog ne vient du grec YATPOS m decin et YEVEIV engendrer Initialement le terme s appliquait la pathog nie d origine m dicamenteuse En 1996 le rapport de la conf rence nationale de sant en donnait une d
6. Tra abilit de la d livrance Facturation des produits rembours s hors GHS Prise de connaissance des droits de s curit sociale et mutuelle Pr paration et ou dition de la facture Figure 3 Processus de dispensation nominative Analyse et validation de l ordonnance sur les plans r glementaire scientifique biologique et clinique analyse b n fice risque Intervention pharmaceutique intervention Information des professionnels de sant Contr le des op rations manuelles ou automatiques sur la concordance m dicament pr par ordonnance du patient dispositif de d livrance tiquet au nom du patient dition des bordereaux d administration et de tra abilit facturation Source SFPC Indicateurs en pharmacie hospitali re 2 dition 2008 7 Page 25 sur 158 Le pharmacien d une PUI doit galement remplir les missions d finies dans l article L5126 5 du CSP 8 o assurer la gestion l approvisionnement la pr paration le contr le la d tention et la dispensation des m dicaments et des dispositifs m dicaux st riles et en assurer la qualit o mener ou participer toute action d information sur ces m dicaments mat riels produits ou objets ainsi qu toute action de promotion et d valuation de leur bon usage o contribuer leur valuation o concourir la pharmacovigilance et la mat riovigilance et toute action de
7. ma 11 08 matin 1 cpr matin midi soir me 05 08 soir j ma 11 08 midi ATARAX 25MG CP 2 cpr matin soir lu 10 08 soir j ma11 08 matin FORLAX 10G SACH ni me 12 08 matin ma 11 08 soir ac A hrica 17h nn D AT emare O S MR EE Msosco E copies crans t2aout f suivi nes oRnonnanc E Document Merosott w E Figure 16 Taille de l cran du logiciel G nois Ainsi un m decin peut prescrire deux fois le m me traitement par inadvertance celui ci ne figurant pas sur l cran qu il examine de prime abord De m me la visibilit de l tat des prescriptions suspendues ou arr t es favorise ce type d erreurs La dur e de traitement est d termin e par les colonnes d but et fin Toute suspension de traitement s ins re dans la colonne d but et d cale ainsi la date d initiation de traitement la ligne du dessous ce qui peut pr ter confusion et entra ner la cr ation d une Page 83 sur 158 nouvelle ligne par le prescripteur Si un confr re l ve la suspension de traitement le patient se retrouve alors avec une double ligne de prescription Ces redondances de prescription sont des erreurs de dose due un facteur humain et ont pour cons quences un risque de surdosage 3 1 1 8 Les d fauts de prescription L absence de prescription d un m dicament sur le logiciel G nois alors que celui ci est administr au patient par lui m me ou par une infirmi re conduit un risque d erre
8. 11h Midi 11h 13h Go ter 15h 17h Soir 18h 20h Coucher 19h 22h Une prescription peut tre suspendue ou arr t e par un prescripteur selon deux modalit s soit imm diatement soit en fin de p riode Une p riode est une plage horaire de 24 heures d finie pour une unit de soins afin de traduire son organisation pour la pr paration des piluliers Deux types de p riodes existent au CHD de minuit au jour J minuit du jour J 1 ou de 14h au jour J 14h du jour J 1 Ainsi un arr t de la prescription Chlorure de potassium 600mg une g lule matin midi et soir 19h37 ne prendra effet que le lendemain matin pour une unit de soins param tr e sur le mod le minuit minuit si le m decin s lectionne l item en fin de p riode Elle ne serait effective qu partir du lendemain soir dans une unit de soins de type 14h 14h Pour ce m me exemple le choix de l item imm diat a pour cons quence un arr t de la prescription sur le module prescripteur mais sa persistance sur le module suivi Page 89 sur 158 infirmier dans la mesure o la plage horaire couverte est en cours 19h37 est inclus dans la plage horaire soir Ceci permet d viter l annulation d une prescription par erreur alors que le m dicament concern serait d j administr par l infirmi re Mais ceci peut galement conduire des erreurs d administration de m dicaments par les infirmi res
9. L analyse pharmaceutique de l int gralit des prescriptions constitue un acte nouveau pour les pharmaciens et il est difficile de mesurer les erreurs qui seraient dues uniquement l informatique On peut cependant noter le d faut de d tection des interactions m dicamenteuses par l interm diaire du bouton analyse pharmacologique de l ordonnance d s lors qu un m dicament est prescrit en texte libre Celui ci peut ainsi donner une fausse impression de s curit et entra ner une baisse de vigilance des pharmaciens L administration est la derni re tape du circuit du m dicament elle est par cons quent une phase hautement critique dans la mesure o un risque d erreurs existe au sein m me de sa r alisation en plus des erreurs des deux pr c dentes tapes qui peuvent en tre l origine Certaines erreurs d administration sont li es un d faut de conception du logiciel et une insuffisance de formation des utilisateurs En effet le document de r f rence visualiser par les infirmi res avant l administration informatique des m dicaments sur le module suivi infirmier est le plan d administration des m dicaments Il constitue un cran suppl mentaire ouvrir et sa pr sentation monochrome est moins ergonomique que la grille horaire r capitulative Figure 18 Ainsi le m susage du logiciel par omission de consultation d un cran peut aboutir des erreurs d administration L troite collaboration m de
10. UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE PHARMACIE ANNEE 2009 N M MOIRE l DU DIPL ME D TUDES SP CIALIS ES DE PHARMACIE HOSPITALI RE ET DES COLLECTIVIT S Soutenu devant le jury interr gional le 9 Novembre 2009 par V ronique VIALLE SYLVESTRE BARON Conform ment aux dispositions de l arr t Du 6 mai 1987 tient lieu de TH SE POUR LE DIPL ME D TAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE CONNA TRE COMPRENDRE ET LUTTER CONTRE LES ERREURS M DICAMENTEUSES INDUITES PAR L INFORMATISATION DU CIRCUIT DU M DICAMENT Pr sident M Ga l GRIMANDI Professeur Associ de Pharmacie Gal nique Membres du jury M Antoine DUPUIS Ma tre de Conf rences de Pharmacie Clinique M Philippe PERR Praticien Hospitalier M decin M David FELDMAN Praticien Hospitalier Pharmacien M Jean Christophe FR VILLE Praticien Hospitalier Pharmacien REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur Ga l Grimandi Vous me faites l honneur de pr sider ce jury de th se et je vous en remercie sinc rement A Monsieur le Ma tre de Conf rences Antoine Dupuis Vous avez accept de juger mon travail veuillez trouver ici l expression de ma sinc re reconnaissance A Monsieur le Docteur Philippe Perr Vous me faites l honneur de participer ce jury de th se et je vous en remercie tr s sinc rement Je tiens vous exprimer toute ma gratitude pour le temps que vous m avez consacr pour l aide que vous avez su m apporter pour
11. des pharmaciens et 70 des pr parateurs en pharmacie sollicit s ont r pondu l enqu te de satisfaction La majorit de ces utilisateurs a t form e par le SIB diteur du logiciel 52 leurs coll gues 16 ou un bin me diteur pharmacien 14 Leur satisfaction en fonction de la formation re ue est repr sent e dans le graphique suivant Figure 35 Page 109 sur 158 Satisfaction des utilisateurs du logiciel en fonction de la formation re ue Nombre d utilisateurs a g oS 3 EA S amp X r R m Non Conforme N K S S SN c o Non Renseign Q S Qg Ps 28 XV D NS B pas du tout satisfait RS lt D Bpan A S moyen satisfait L B compl tement satisfait Figure 35 Satisfaction de la formation re ue par les utilisateurs du logiciel La note moyenne attribu e l ergonomie du logiciel par l ensemble des utilisateurs est de 2 4 42 des utilisateurs ne sont pas satisfaits de la visibilit globale des prescriptions 41 le sont et 14 ne se prononcent pas La moiti des professionnels de sant ne sont pas satisfaits de l tat des prescriptions suspendues arr t es 44 des utilisateurs estiment que la prescription informatis e influence les relations avec les infirmi res de fa on positive contre 41 de fa on n gative la moiti des prescripteurs tant de ce dernier avis Les prescripteurs estiment que G nois am liore leur relation avec le personn
12. tant donn que celles ci disposent d une information erron e sur un de leurs outils de travail comme illustr par les Figures 21 23 1 gelule matin CALCIDOSE VIT D3 500MG 400UI SACH 1 sachet matin e Injections sauf perf et sering el LOVENOX 4000U1 0 4ML RISQUE ELEVE 1 sering soir Fin de l ordonnance IEP UD 405 Age 19 ans Poids 0kg LELIE M dicament et posologie 1 sachet matin DIFFU K 600MG GELULE oir O MG 400UI SACH Entr e le 27 01 Ocm Surface corporelle Voie D but Dur e ma 08 09 soir me 09 09 matin Sign Interv Info hb ha 00h00 0cm Surface corporelle 0m Voie D but Dur e me 09 09 matin ma 08 09 soir 1j me 09 09 matin a sauf perf et sering elect LOVENOX 4000UI 0 4MDRISQUE ELEVE 1 sering soir Fin de l ordonnance SCut ma 08 09 soir oil I WAA di hc 19h38 Sign Interv Info ma 08 09 soir Figure 22 Ecran de prescription r sultant d un arr t imm diat de traitement Page 90 sur 158 SUIVI INFIRMIER Fichier Edition Action Outils Options Fen tres as 208r Chambre 1 IEP Lit Validation du mardi 08 09 2009 au mercredi 09 09 2009 M dicament DIFFU K 600MG GELULE LOVENOX 4000UL0 4ML gelule matin midi soir le mardi 08 09 2009 soir Figure 23 Ecran de suivi infirmier r sultant d un arr t imm diat de traitement Ce type d erreur est une erreur de m dica
13. 1 flacon matin partir du jeudi 13 hc 19h50 Posologie P riodicit Rutoris e Hors am a OPHTALMIQUE Compl ment Unit de pri omplements C ikg Ff quence et instants Heures Toutes les m a cn m cn a 12 pariour tout de suite Instants de prise Matin Midi Soir Dur e C jour s C semaine s C mois Cou Figure 13 Ecran de choix de la posologie d un m dicament Lorsque le pharmacien importe les m dicaments sur le logiciel partir d une base de donn es il param tre pour chacun d entre eux les unit s qui vont servir la prescription et la dispensation Il doit galement en s lectionner une qui s affichera par d faut sur le module prescription Celle ci est le plus souvent la forme gal nique du m dicament pour les formes orales mais elle reste tr s variable pour les formes injectables mg mL UI seringue flacon etc La s lection d une unit de prescription par le m decin se r sume donc un clic de souris S il ne la modifie pas celle prescrite sera l unit par d faut C est ainsi que peuvent appara tre des posologies du type Timolol 0 5 collyre un flacon une fois par jour dans les deux yeux la place de Timolol 0 5 collyre une goutte une fois par jour dans les deux yeux Certaines erreurs sont plus difficilement d tectables notamment lorsque les posologies prescrites peuvent tre
14. Ils figurent alors en bas de l cran au niveau de la zone modalit s d administration Figure 17 Cette premi re situation entra ne une double cons quence non seulement le patient ne re oit pas son traitement mais le m decin peut tre amen le changer en pensant que celui ci est inefficace o Le nom des perfusions est par d faut celui du premier m dicament prescrit les constituant Ainsi une perfusion de Vitamine B1 Vitamine B6 et Glucose 5 est intitul e Vitamine B1 Un double clic sur le nom de Vitamine B1 Page 87 sur 158 permet l infirmi re de visualiser la composition int grale de la perfusion Si celle ci ne clique pas elle peut n administrer que de la Vitamine B1 et oublier la Vitamine B6 Cette probl matique est illustr e par les deux copies d cran suivantes Figures 19 et 20 SUIVI INFIRMIER Fichier Edition Action Outils Options Fen tres 28 sowa te AT_L Chambre IEP Lit Validation du mardi 08 09 2009 au mercredi 09 09 2009 RE Validation de 8 tranches horaires en Perf IV 42 9 ml h 1 poche 24h 1 par 24h partir du mardi 08 09 2009 21h O Figure 19 Nom d une perfusion sur le module suivi infirmier Fichier Edition Action Outils Options Fen tres a 90 E rte chambre Lit Validation du mardi 08 09 2009 au mercredi 09 09 2009 lectionn e BEVITINE BEVITINE 100MG 2ML AMP INJ PYRIDOXINE 250MG
15. PARTIE IT CONNAITRE LES ERREURS MEDICAMENTEUSES GENEREES PAR L INFORMATISATION DU CIRCUIT DU MEDICAMENT AU CHD DE LA ROCHE SUR YON POUR ESSAYER DE LES MAITRISER Page 68 sur 158 PARTIE II CONNAITRE LES ERREURS MEDICAMENT EUSES GENEREES PAR L INFORMATISATION DU CIRCUIT DU MEDICAMENT AU CHD DE LA ROCHE SUR YON POUR ESSAYER DE LES MAITRISER La premi re partie de ce travail nous a permis de constater que le Minist re de la Sant par l interm diaire du CBU et de la certification des tablissements de sant incite fortement ces derniers informatiser leur circuit du m dicament afin d optimiser la s curisation du patient hospitalis Une revue r cente de la litt rature nous a fait entrevoir le risque d erreurs m dicamenteuses latentes potentiellement graves cat gorie B I selon la classification du NCCMERP g n r es par ce type de syst me Au cours de cette deuxi me partie nous allons identifier les erreurs m dicamenteuses susceptibles d appara tre lors de l informatisation d un circuit du m dicament partir d un cas concret celui du CHD de La Roche sur Yon La connaissance de leur origine et de leur volution devrait nous amener d gager des pistes d am lioration afin de les pr venir 1 Introduction Les pharmaciens du CHD de La Roche sur Yon analysent de fa on biquotidienne les ordonnances des patients hospitalis s dans les treize services informatis s par le logiciel du circuit du m
16. SECTRAL 200MG CP w_MBPIN 1 2 cpr matin soir R sultats de l analyse p ue KARDEGIC 75MG SACH 1 sachet midi INEXIUM 20MG CP 4 SE 1 cpr soir h n ele 29 01 VOLTARENE 50MG CP RESULTATS DE L ANALYSE PHARMACOLOGIQUE 1 cpr matin soir E CALCIDOSE VIT D3 500MG 4001 1 sachet matin soir M dicament 1 _R sulta F A dicamen Poso max Allerai FOSAMAX 70MG CP VOLTARENE 50MG CP lt INTERACTION Fiche 69 LOVENOX 4000U1 0 4ML RISQUE ELEVE 1 cpr matin les lundi association deconseillee Voies diverses autr addition des effets des termes 1 et 2 DISCOTRINE 10MG 24H PATCH action entre les 1er et 2nd termes 1 patch matin Injections sauf perf L AVENOY ANAL HN AMI PIGOI 1 D Figure 7 Ecran G nois suivi des ordonnances 3 2 2 2 Le choix de la d livrance globalis e La d livrance des m dicaments aux unit s de soins informatis es par le logiciel G nois se fait de fa on globalis e sauf pour la pneumologie qui elle est organis e de fa on diff rente c f ci dessous En effet le logiciel calcule automatiquement en fonction des prescriptions en cours y compris les prescriptions conditionnelles les quantit s de m dicaments n cessaires au regard du contenu qualitatif et quantitatif de l armoire pharmacie de service Les pr parateurs en pharmacie ne distribuent donc que les m dicaments n cessaires ce qui pr sente l avantage non seulement de limiter les erreurs m dicamenteuses mai
17. dicamenteuses et ou probl mes li s l informatisation du circuit du m dicament sont susceptibles d appara tre La plupart sont dues un facteur humain ce qui s explique par la rigueur impos e par les logiciels tous les professionnels de sant Une formation de qualit un param trage pertinent et volutif ainsi que l utilisation de logiciels certifi s constituent trois axes majeurs qui permettent de lutter contre les erreurs m dicamenteuses engendr es par l informatisation 4 2 Evaluation quantitative des erreurs m dicamenteuses li es l informatisation de la prescription Les interventions pharmaceutiques li es aux erreurs provoqu es par l informatisation de la prescription repr sentent plus du tiers 35 9 des interventions r alis es entre janvier 2008 et janvier 2009 Cette proportion constitue la preuve d une probl matique r elle et s inscrit dans la lign e des r sultats retrouv s dans la litt rature puisque les auteurs annoncent des taux variant de 9 quipe de Bouchant ef al 1 49 Estellat et al 32 selon les publications 54 La plupart des erreurs m dicamenteuses latentes rencontr es par les pharmaciens du CHD de La Roche sur Yon sont mentionn es dans la litt rature avec des proportions plus ou moins conformes Les erreurs sur le dosage des m dicaments les erreurs de forme gal nique les omissions de reconduction de traitement et les redondances de prescriptions sont en conform
18. dicaments A4 r daction de la prescription v alertes et messages d information au prescripteur g n ralit s contr les de s curit de la prescription finalisation de l ordonnance normalisation et tra abilit transparence et responsabilit retour du m decin sur sa pratique de prescription s curit des donn es et confidentialit YVYyY YV YV NV VY documentation et services accompagnant le LAP La HAS pr voit de certifier les logiciels hospitaliers partir du premier semestre 2010 d apr s un communiqu de d cembre 2008 53 Un groupe de travail est actuellement constitu La certification permettra une reconnaissance officielle des logiciels du circuit du m dicament hospitalier tout en faisant jouer la concurrence entre les diff rents diteurs Elle autorisera les tablissements de sant avoir des exigences fortes aupr s des diteurs ces Page 118 sur 158 derniers n entendant pas toujours les demandes d volution faites par les utilisateurs l heure actuelle Enfin on peut esp rer que les probl mes de verrous informatiques causant les erreurs m dicamenteuses li es l informatisation du circuit du m dicament les plus graves au CHD de La Roche sur Yon soient r solus L apport de patchs correctifs par l diteur du logiciel G nois a certes permis de r soudre en grande partie ces probl mes mais un risque d erreur persiste probablement Conclusion 33 erreurs m
19. gt mise en place d un dispositif quipement et ou organisation visant s curiser la gestion des m dicaments dans les unit s de soins et garantir l identification des m dicaments jusqu l administration gt programmes d ducation th rapeutique o Centralisation de la pr paration des traitements anticanc reux D veloppement des pratiques pluridisciplinaires ou en r seau et respect des r f rentiels Engagements sp cifiques aux sp cialit s pharmaceutiques et aux produits et prestations mentionn s au premier alin a de l article L 162 22 7 o prescription et dispensation d livrance nominative des m dicaments rembours s en sus des GHS en MCO Proc dures d auto valuation o EPP relatives au bon usage des m dicaments o audit sur la tra abilit au sein du dossier patient des r unions de concertation pluridisciplinaire en canc rologie o audit sur l existence de l avis du centre de r f rence pour les prescriptions de m dicaments de maladies rares Les pouvoirs publics incitent donc les tablissements de sant informatiser leur circuit du m dicament Le non respect des engagements du CBU en la mati re peut tre l origine de sanctions financi res significatives 1 2 2 La certification version 3 V3 ou certification version 2010 V2010 La certification des tablissements de sant est une d marche ayant pour objectif de concourir l am lioration de la prise en charge des patien
20. gues pharmaciens Etes vous satisfait de la formation re ue O compl tement satisfait O moyennement satisfait O pas du tout satisfait Si vous n tes pas satisfait pourquoi A propos de l ergonomie du logiciel que pensez vous De la visibilit des prescriptions prescription de 15 lignes par exemple li e la faille de l cran O satisfait O non satisfait O sans opinion De la visibilit de l tat des prescriptions arr t e suspendue valider O satisfait O non satisfait O sans opinion Du classement des mol cules par voie d administration hors protocole sur l cran qui vous permet de faire l analyse pharmaceutique de l ordonnance O satisfait O non satisfait O sans opinion Si vous deviez noter l ergonomie du logiciel sur 4 4 4 tant la meilleure note O 0 4 O 1 4 O 2 4 O 3 4 O 4 4 A propos de l analyse pharmaceutique sur Genois Que pensez vous de la pr sentation du contenu des ic nes contre indication indication posologie O satisfait O non satisfait O sans opinion Que pensez vous des donn es disponibles par l interm diaire de l ic ne Vidal O satisfait O non satisfait O sans opinion Etes vous satisfait du niveau de d tection des Interactions M dicamenteuses IM actuel seules les IM contre indiqu es et d conseill es sont d tect es O oui O non Page 140 sur 158 Pensez vous qu il faille abaisser ce niveau AUX IM soumises pr caution d emplo
21. l interm diaire d un identifiant et d un mot de passe personnels Figure 9 avant d entrer dans le module prescription et de s lectionner une unit de soins puis un patient Figure 10 identifiant de l utilisateur Figure 9 Ecran de connexion 1 PRESCRIPTION Fichier Edition Action Outils Options Fen tres Ba8s lt 3mELr Act 21 Patient s parnom fi parlit C par chambre AT_L Claude OPERATIONS EN COURS ANOMALIES PHARMACOLOGIQUES SIGNATURE AT_L Ghnima i AT_L Helene in INTERVENTIONS DU MEDECIN INTERVENTIONS DU PHARMACIEN AT_L Sandra AT_L luc Figure 10 Ecran de s lection d une unit de soins et d un patient Page 74 sur 158 Aucune d connexion automatique du logiciel n existe y compris au del d un d lai raisonnable Ceci est un gage de s curit pour o emp cher deux connexions simultan es avec le m me identifiant notamment pour s affranchir des probl mes li s l usurpation de titre o viter aux utilisateurs de se reconnecter ch ances rapproch es o viter la perte d informations qui ne seraient pas valid es avant la d connexion Ainsi si un prescripteur oublie de se d connecter son confr re peut par inadvertance r aliser une prescription sous le nom du premier prescripteur Au moment de signer lectroniquement son acte le deuxi me prescripteur se retrouve bloqu Il peut cependant sauvegarder sa prescription en u
22. la multiplicit des supports de prescriptions La n er cons quence de ce type d erreur peut aller jusqu la sortie du patient de l essai clinique Les m decins ont n anmoins la possibilit de prescrire ce type de m dicaments gr ce une zone de prescription en texte libre limit e 40 caract res o Les stup fiants L informatisation du circuit des stup fiants pose des difficult s au regard de la r glementation actuelle En effet l article R5132 29 du CSP 48 mentionne que l auteur d une ordonnance comportant des m dicaments stup fiants ou soumis la r glementation des stup fiants doit indiquer en toutes lettres le nombre d unit s th rapeutiques par prise le nombre de prises et le dosage de la sp cialit Bien que ceci soit param trable sur les logiciels aucun diteur ne le propose aujourd hui et la question de la pertinence reste enti re Les relev s d administration ainsi que l tat r capitulatif permettant aux unit s de soins de r aliser leur r assort de dotation pourraient tre a priori informatis s la condition qu ils reprennent toutes les mentions d crites dans l arr t du 31 mars 1999 3 Les ordonnances r dig es sur G nois sont donc l heure actuelle non conformes la r glementation d autant qu elles peuvent tre prescrites sur une dur e illimit e pour les patients hospitalis s alors que l article R5132 30 du CSP 48 impose une dur e maxima
23. m dicaments 23 modifi par le d cret n 2008 1121 du 31 octobre 2008 24 les tablissements de sant sont tenus de s engager dans des proc dures visant am liorer et Page 40 sur 158 s curiser le circuit du m dicament favoriser les pratiques pluridisciplinaires ou en r seau et respecter les r f rentiels de bon usage des m dicaments Le CBU est un contrat tabli entre le repr sentant l gal de l tablissement de sant et le directeur de l Agence R gionale d Hospitalisation ARH ainsi que le m decin conseil r gional du r gime g n ral de l Assurance Maladie apr s avis de la COMEDIMS de la Commission M dicale d Etablissement CME et d lib ration du Conseil d Administration CA pour une dur e de trois cinq ans L tablissement fixe ses propres objectifs qu il juge r alisables et qu il d cline en objectifs interm diaires Le contrat est ensuite transmis la caisse d Assurance Maladie dont d pend l tablissement Le financement des m dicaments administr s au cours d un s jour hospitalier est assur dans le cadre de la Tarification A l Activit T2A selon deux modalit s o inclus dans un tarif forfaitaire Groupes Homog ne de S jours GHS o en sus des prestations d hospitalisation pour les m dicaments et les dispositifs m dicaux implantables inscrits sur des listes fix es par arr t administr s et implant s des patients hospitalis s dans des lits d
24. nois 122 4 3 2 EPP relative l administration des m dicaments sur le logiciel G nois 124 CONCLUSION nina nina rendre tint 127 BIBLIOGRAPHIE Seat nm Mme annee 130 ANNEXES ae M RER Rte let Es 134 Page 9 sur 158 INDEX DES FIGURES Figure 1 Sch matisation du circuit du m dicament 21 Figure 2 Processus de d livrance globale nn dt RAS D en nt 24 Figure 3 Processus de dispensation nominatives 25 Figure 4 Mod le du gruy re suisse selon Reason 33 Figure 5 Interface entre les diff rents logiciels disponibles au CHD de La Roche surYon 56 Figure 6 Ecran G nois prescription inner 62 Figure 7 Ecran G nois suivi des ordonnances ss 64 Figure 8 Ecran G nois suivi infirmier ner 67 Figure 9 Ecran d Connext m ss net 0e te nt tre 74 Figure 10 Ecran de s lection d une unit de soins et d un patient 74 Figure 11 Ecran enregistrer sans signer das nan RE der NN 75 Figure 12 Ecran de s lection d un m dicament ss 78 Figure 13 Ecran de choix de la posologie d un m dicament 79 Figure 14 Modalit s de prises propos es pour les formes orales 80 Figure 15 Ecran de prescription des perfusions s ssssssesssesessetessetssressresseressetessressersseessee 81 Figure 16 Taille de l cran du logiciel G nois is rennedargterminderiarmetieandtennte 83 Figure 17 Tableau r capitulatif des administrations eeeseseesesseses
25. on n gative La prescription informatis e influence les relations avec les pr parateurs en pharmacie O de fa on positive O de fa on n gative Pensez vous que le logiciel Genois s curise OUI OUI non non pas du compl tement suffisamment insuffisamment tout La prescription m dicamenteuse La dispensation des m dicaments L administration des m dicaments Etes vous sensible aux erreurs cliniques qui peuvent fre engendr es par des erreurs informatiques ex prescription de Img de Un alpha 0 25ug la place de 1cp O oui O non Oje n y avais jamais pens O sans opinion Page 143 sur 158 Commentaires libres Quelles sont les principales difficult s non mentionn es dans ce questionnaire que vous rencontrez au quotidien avec le logiciel Genois Selon vous quels sont les points positifs li s l utilisation du logiciel Genois Et les points n gatifs Commentaires ventuels MERCI BEAUCOUP POUR VOTRE COLLABORATION Page 144 sur 158 ANNEXE 3 Enqu te de satisfaction des pr parateurs en pharmacie ENQUETE DE SATISFACTION SUR LE LOGICIEL GENOIS Objectif conna tre votre opinion sur le logiciel Genois afin de o d gager des pistes d am lioration o faire voluer le logiciel o mieux r pondre vos attentes Modalit s o questionnaire anonyme o avec une zone de commentaires libres votre disposi
26. suffisamment O non pas du tout Pensez vous que l informatisation par Genois a am lior la tenue des armoires de service O oui compl tement O non insuffisamment O oui suffisamment O non pas du tout Pensez vous que Genois r duit la fr quence des erreurs de distribution O oui O non O sans opinion Pensez vous que Genois r duit la gravit des erreurs de distribution O oui O non O sans opinion Les logiciels comme Genois imposent une trop grande rigueur de la part de tous les utilisateurs m decins pharmaciens pr parateurs en pharmacie infirmi res pour permettre une gestion juste des stocks Avec cette phrase vous tes plut t O d accord O pas d accord Si vous deviez noter l ensemble des outils mis disposition par le logiciel Genois pour permettre la distribution des m dicaments 4 4 tant la meilleure note O 0 4 O 1 4 O 2 4 O 3 4 O 4 4 En cas de difficult d analyse et ou probl mes informatiques Vous appelez ou demandez de l aide aupr s plusieurs r ponses possibles O du service informatique O d un coll gue O personne vous vous d brouillez seul EAU Sierre ee O d un pharmacien Etes vous satisfait de la r activit du service informatique O oui O non O sans opinion Page 147 sur 158 A propos des messages laiss s par les pharmaciens aux m decins et ou infirmi res A quelle fr quence les lisez vous O toujours O souvent O rarement O jamais Pensez vous qu ils sont un bon moyen de com
27. Bretagne SIB pour le circuit du m dicament informatisation de la prescription de la dispensation et de administration des m dicaments Chimio de la soci t Computer Engineering pour le circuit des chimioth rapies informatisation de la prescription de la dispensation et de l administration des chimioth rapies R sUrgences de la soci t Improve pour l informatisation du dossier patient du service des Urgences des trois sites DIANE Dossier Informatis d Anesth sie de la soci t BOW M dical pour l informatisation du dossier patient dans le service d anesth sie Care View de la soci t Philips pour l informatisation du dossier patient dans le service de r animation un serveur de r sultats biologiques de la soci t Technidata pour la diffusion des r sultats biologiques techniqu s au laboratoire du site de La Roche sur Yon Galaxie de la soci t Stimut Sant pour la diffusion des r sultats biologiques techniqu s au laboratoire du site de Lu on e Magh2 de la soci t Midi Picardie Informatique Hospitali re pour la gestion conomique et financi re Business Objects de la soci t Business Objects logiciel d infocentre pour l extraction et le traitement des donn es requ tes L ensemble de ces logiciels est interfac de la mani re suivante Figure 5 Page 55 sur 158 Service de Service des R animation Urgences R sultats biologiques DIANE N
28. Clopidogrel 75mg plus couramment utilis une lecture rapide du dosage de ce m dicament peut entra ner des h morragies importantes De m me un dosage p diatrique peut tre confondu avec un dosage adulte et vice versa aboutissant des sous dosages ou des surdosages Une confusion entre Roxithromycine 150mg et Roxithromycine 50mg peut ainsi conduire une inefficacit de traitement voire favoriser l mergence de r sistances bact riennes Enfin un m dicament au dosage non concordant avec la posologie souhait e peut tre prescrit par exemple 0 7 mL d H parine calcique partir d une ampoule 0 6mL au lieu de 0 7 mL d H parine calcique partir d une ampoule 0 8mL Ces inad quations du dosage la dose prescrite apparaissent le plus souvent lors d adaptation de posologie et ont pour principale cons quence des erreurs de stock dans les armoires pharmacie des unit s de soins o Une erreur de forme gal nique celle ci tant la derni re information renseign e sur la ligne m dicament par exemple Amoxicilline 500mg g lule et Amoxicilline 500mg poudre injectable ou Flecainide 100mg et Flecainide LP 150mg Lib ration Prolong e Une copie d cran en Figure 12 permet d illustrer cette source d erreurs m dicamenteuses latentes Page 77 sur 158 D hb ha 14h00 Lit P Chambre 0 0kg LEIG Ocm 5 PO 0m Prescription d un m dicament Gal nique Appro D lai AMOX AC CLAV 100 12 5MG ML ENF B
29. Conf rences de Pharmacie Clinique Facult de Pharmacie de Poitiers M Philippe PERR M decin Praticien Hospitalier CHD La Roche sur Yon M Jean Christophe FR VILLE Pharmacien Praticien Hospitalier CHD La Roche sur Yon Adresse de l auteur 5 rue Linn 44100 NANTES verosylvestre yahoo fr Page 158 sur 158
30. DEVENIR DE L INTERVENTION 1 O Ajout prescription nouvelle O Accept e 2 O Arr t O Non accept e 3 O Substitution Echange O Non renseign 4 O Choix de la voie d administration 5 O Suivi th rapeutique 6 O Optimisation modalit s d administration 7 O Adaptation posologique DETAILS gt v i y a lieu pr ciser Dosage posologie rythme d administration des m dicaments El ments pertinents en relation avec le probl me d pist Constantes biologiques perturb es ou concentration d un m dicament dans liquides biologiques normales du laboratoires D crire pr cis ment l intervention pharmaceutique Contextes Probl me Intervention Elabor par le groupe de travail SFPC Standardisation et valorisation des activit s de pharmacie clinique Juin 2004 et Copyright 2004 Version 1 Page 156 sur 158 Vu le Pr sident du jury Vu le Directeur de th se Vu le Directeur de l UFR Page 157 sur 158 UNIVERSIT DE NANTES Ann e de soutenance FACULTE DE PHARMACIE 2009 Nom Pr nom VIALLE SYLVESTRE BARON V ronique Titre du m moire th se CONNA TRE COMPRENDRE ET LUTTER CONTRE LES ERREURS M DICAMENTEUSES INDUITES PAR L INFORMATISATION DU CIRCUIT DU MEDICAMENT R sum du m moire th se Le circuit du m dicament hospitalier est un processus complexe de prise en charge th rapeutique m dicamenteuse du patient L ensemble des professionnels de sant et des tutelles reconnaisse
31. Un support d aide O Un des supports possibles O Ne sait pas R alisez vous des retranscriptions ou des enregistrements d administration sur un autre support que G nois O Oui O Non Si Oui quel est le type de support que vous utilisez Vous pouvez cocher plusieurs cases Autre support o Document personnel informatis carnet Autre support merci de pr ciser O Dossier infirmier C Autre support De quelle mani re est g r e la tra abilit de l administration en l absence de prescription m dicale Conrends Corsuds on ces dans G nois n akoe sra Miapeare Apr s E a 2 a zi E Ge 3 13 Gestion de La prescription a Pas de ane a manade Fran posteriori du tra abilit E m decin pechar che m arta der d ordarrancez Par le module Autre support 4 Prescription que G nois Par le module CT Tra abilit des produits Tiace dei T abiseu de bord ie verrine de le Phanos Si tra abilit sur autre support merci de pr ciser Service Qualit gestion des risques et valuation Service Pharmacie Page 150 sur 158 QuickTime et un d compresseur TIFF LZW sont requis pour visionner cette image Page 151 sur 158 QuickTimeTM et un d compresseur TIFF LZW sont requis pour visionner cette image Page 152 sur 158 QuickTime M et un d compresseur TIFF LZW sont requis pour visionner cette image Page 153 sur 158 QuickTime et un d compresseur TIFF LZW
32. administrations m dicamenteuses sur un autre support que le logiciel comme par exemple le dossier infirmier 42 2 n ont pas r pondu la question Les erreurs ou probl mes de prescription les plus fr quemment rencontr s sont gt le d faut de planification horaire 85 gt l absence de prescription d quivalent th rapeutique 38 gt les erreurs de posologie 36 gt les erreurs d unit de prise 27 gt les probl mes li s aux modalit s d administration 26 Les difficult s occasionn es sont l augmentation du temps infirmier 65 les oublis 45 ou erreurs 33 d administration et les probl mes de suivi d administration 45 En l absence de prescription les infirmi res ont recours un autre support 36 la prescription infirmi re 35 ou r clament une prescription a posteriori au m decin 30 Elles estiment que le document de r f rence pour l administration des m dicaments est la grille horaire du module suivi infirmier 73 ou le plan de pr paration 55 Seules 16 d entre elles pensent qu il s agit du plan de traitement La majorit visualise les modalit s d administration des m dicaments en double cliquant sur le nom du m dicament 85 60 d entre elles cliquent une seule fois sur celui ci pour lire les informations en bas de page et 35 consultent le plan d administration Les infirmi res administrent informatiquement les m dicaments au moment de la dist
33. aussi la consommation de formes analogues moins on reuses Ainsi la diminution physique des stocks de m dicaments la ma trise de ces derniers en terme de rotation et p remption la tra abilit des consommations des unit s de soins et la plus grande accessibilit des protocoles th rapeutiques valid s en Commission du M dicament et des Dispositifs M dicaux St riles COMEDIMS afin d harmoniser les pratiques sont autant d conomies rendues possibles par l informatisation du circuit du m dicament Le recours aux g n riques aux quivalents ou aux formes gal niques orales d excellente biodisponibilit moins co teuses que les formes injectables est facilit lorsque le circuit du m dicament est informatis L utilisation des m dicaments de la dotation de service pour des patients non hospitalis s est galement d courag e par un tel syst me Page 39 sur 158 o Un abaissement des co ts de prise en charge des patients par une optimisation de la qualit des soins Les co ts li s la prise en charge des v nements ind sirables causant une hospitalisation ou survenant au d cours d une hospitalisation ne sont pas n gligeables Il s agit notamment des journ es suppl mentaires d hospitalisation des examens compl mentaires n cessaires suite la survenue d un incident des s jours en r animation de la surconsommation de m dicaments pour compenser les effets ind sirables des journ es de travail p
34. aux interfaces entre logiciels 0 00sessseeseesee 100 3 1 6 Les probl mes li s la maintenance du logiciel 101 3 1 7 Les probl mes entra n s par la conception du logiciel ssnsesosesneeessesseesse 102 3 1 7 1 Les probl mes li s la pr sence de verrous informatiques 00000 102 3 1 7 2 Les prescriptions impossibles issssisssslnisseaissenenneenn 104 3 2 Evaluation quantitative des erreurs m dicamenteuses li es l informatisation de la PE SCTIDHORES RSR ANSE Le en A ee NS An nee eee nt E 106 3 3 Moyens mis en uvre pour sensibiliser les acteurs du circuit du m dicament x lTatr g nie informatie Sent se hs te nt di mt nd 109 3 3 1 Enqu te de satisfaction sur le logiciel du circuit du m dicament G nois 109 3 3 2 EPP relative l administration des m dicaments sur le logiciel G nois 112 DISCUSSION ENSE dia r ie ose an beta nt dena ar ee tte a late et et ae tam nitrate 113 4 1 Description des erreurs m dicamenteuses et probl mes informatiques li s l informatisation du circuit du m dicament 113 4 2 Evaluation quantitative des erreurs m dicamenteuses li es l informatisation de la Pr SCHDHOME RS SR a E et enter ae et ne Le 119 4 3 Moyens mis en uvre pour sensibiliser les acteurs du circuit du m dicament l iatrog nie informatique SSSR ASUS SR MSN Mle is An ee 122 Page 8 sur 158 4 3 1 Enqu te de satisfaction sur le logiciel du circuit du m dicament G
35. avec le logiciel Genois Selon vous quels sont les points positifs li s l utilisation du logiciel Genois Et les points n gatifs Commentaires ventuels MERCI BEAUCOUP POUR VOTRE COLLABORATION Page 149 sur 158 ANNEXE 4 EPP relative l administration des m dicaments sur G nois C H D La Roche sur Yon Lu on Montaigu Evaluation des pratiques infirmi res li es l utilisation de GENOIS Madame Monsieur Dans un souci d am lioration continue de la s curisation du circuit du m dicament nous vous serions reconnaissants de bien vouloir r pondre ce questionnaire Vous voudrez bien cocher les r ponses de votre cho x et restituer le formulaire compl t au C adre du service Nous vous remercions par avance de votre pr cieuse collaboration Consignes de remplissage GENERALITES Dans quel service exercez vous O Cardiologie O MPU O Pneumologie O M d site MTG O Diab tologie O N phrologie O Rhumatologie SLD site MTG O GRE O Neurologie O Suite de couches M d site Lu on Quel type de formation l utilisation du logiciel G nois avez vous suivi Formation par l diteur la mise en place du Bp O Formation interne par un r f rent G nois logiciel O Encadrement par un coll gue soignant Pas de formation Dans le cadre de la prescription administration du m dicament que repr sente pour vous G nois O Le seul support m dico l gal O
36. ce travail et surtout pour votre bonne humeur et votre humilit constantes A Monsieur le Docteur David Feldman C est avec norm ment de plaisir que j ai travaill avec vous durant ces quatre ann es d internat Votre disponibilit votre encadrement et votre humilit sont exemplaires pour moi Votre vision de la pharmacie hospitali re et la fa on de la transmettre aux autres m ont beaucoup touch Je vous remercie tr s sinc rement pour tout ce que vous avez fait pour moi et pour toute votre amiti A Monsieur le Docteur Jean Christophe Fr ville Les deux semestres pass s vos c t s seront inoubliables pour moi Votre dynamisme votre disponibilit et votre implication me font admirer votre fa on d exercer notre m tier Merci pour votre ouverture d esprit et toute votre amiti Page 2 sur 158 A Monsieur le Professeur Jean Calop Vous avez su me transmettre votre passion pour le m tier de pharmacien clinicien Mon internat m a fait prendre conscience de l immense chance que j ai eue de b n ficier de votre enseignement Je vous remercie sinc rement pour l int r t que vous portez vos tudiants grenoblois Page 3 sur 158 Je remercie l ensemble des pharmaciens pr parateurs en pharmacie et secr taires de La Roche sur Yon Lu on et Montaigu que j ai pris plaisir c toyer au cours de mes deux semestres d internat Je remercie notamment Amandine pour ses nombreuses copies d cran envoy es et Erw
37. circuit du m dicament le CHD de La Roche sur Yon CV ERIC rc ne PR nn T nn tee un dur 54 3 1 Pr sentation d l tablissement intans ee ttes it en 54 3 2 Un circuit du m dicament informatis par le logiciel G nois 57 3 2 1 La prescription sinisini naei E N E ENEE AIE ATE a E EEES 58 3 2 2 Eadispensati onies SN MN a a RS O due 62 3 2 2 1 L analyse pharmaceutique ssistesaisniitensaaiemanantsetisates 62 3222 Le choix de la d livrance globalis e as ie sn nee 64 3 2 3 Eadministr tioiss ie mena de ns A ei es 66 PARTIE II CONNAITRE LES ERREURS MEDICAMENTEUSES GENEREES PAR L INFORMATISATION DU CIRCUIT DU MEDICAMENT AU CHD DE LA ROCHE SUR YON POUR ESSAYER DE LES MA ITRISER un 69 F a OOA nn ee done ra ee Re de er 69 24 Mat nel t m thodes sen LE tn aa Rte tiens aNG 70 2 1 Description des erreurs m dicamenteuses et probl mes informatiques li s linformatisation du circuit du m dicament 48 Re 70 2 2 Evaluation quantitative des erreurs m dicamenteuses li es l informatisation de la DESSOTIDHO ME n Rd US Re A E a a 71 2 3 Moyens mis en uvre pour sensibiliser les acteurs du circuit du m dicament x Tiatrog nie INTORMAIQUE SE RSR nes eee Te et ne 12 2351 Enqu te de satisfaction sur le logiciel du circuit du m dicament 00 000 12 224 EPP relative l administration des m dicaments sur le logiciel G nois 73 3 R sultats sn is nn net de ner ns ann AR sine 1
38. d application exemples si fi vre si douleur o Saisie ventuelle de posologies particuli res gt posologies suppl mentaires conditionnelles par exemple une g lule matin midi et soir et une g lule la nuit si douleurs gt posologies en alternance par exemple un comprim les jours pairs et un demi comprim les jours impairs gt posologies diff rentes programm es sur une p riode cons cutive par exemple un demi comprim le matin pendant 7 jours puis un demi comprim matin et soir les 7 jours suivants o Prescription possible de protocoles ordonnances types et sch mas de prescription gt Les protocoles ils sont constitu s d un ensemble de prescriptions organis es dans un objectif th rapeutique Ils associent un m dicament une surveillance et ou des soins par exemple H parine calcique 12500UI 0 5mL 0 25mL toutes les huit heures par voie sous cutan e Faire un Temps de C phaline Activ e TCA de contr le quatre heures apr s la deuxi me injection Adapter la posologie en fonction du rapport TCA du patient sur TCA du t moin rTCA obtenu et selon les modalit s suivantes si rTCA lt 1 5 augmenter la dose unitaire de 0 05mL si rTCA est compris entre 1 5 et 2 5 ne pas modifier la dose unitaire dans le cadre de la prise en charge d une fibrillation Page 59 sur 158 auriculaire d un relais d un traitement par Anti Vitamine K AVK en vue d un geste
39. d installation de maintenance et d volution du logiciel mais aussi co ts de personnels puisque l informatisation serait chronophage pour chacun des acteurs du circuit du m dicament dans leurs fonctions quotidiennes Ces erreurs et surco ts s observeraient particuli rement dans les premi res ann es qui suivent la mise en place de l informatisation 38 2 1 6 Pistes d am lioration retrouv es dans la litt rature Certains auteurs envisagent de param trer les posologies usuelles les fr quences et modalit s d administration usuelles afin de pouvoir viter une partie des erreurs m dicamenteuses li es l informatisation de la prescription 28 35 En cas de d passement des posologies courantes un message d avertissement pourrait demander de confirmer la prescription 36 D autres envisagent de param trer des prescriptions associ es ou des outils d aide la prescription messages liens contextuels etc Par exemple pour viter les oublis de prescription le logiciel pourrait proposer syst matiquement d associer du potassium et des Page 51 sur 158 dosages de cr atinin mie et kali mie d s lors qu une prescription de diur tique de l anse est initi e 30 Afin de r duire les erreurs m dicamenteuses li es aux disparit s entre le moment d administration prescrit par le m decin et le moment effectif d administration par l infirmi re certaines quipes ont mis disposition sur leur
40. d clar es entre 1998 et 2003 aux Etats Unis taient directement imputables l informatisation de la prescription 33 Celles ci taient notifi es par l interm diaire de Medmarx un site national sur lequel tous les acteurs du circuit du m dicament sont invit s d clarer les erreurs m dicamenteuses potentielles ou av r es 2 1 2 Description des erreurs et probl mes informatiques li s l informatisation du circuit du m dicament les plus fr quemment rencontr s dans la litt rature Les erreurs les plus fr quemment retrouv es dans la litt rature sont les suivantes les erreurs d unit de prescription 1 Unit Internationale UI d Enoxaparine sodique la place de 1 seringue d Enoxaparine sodique Ces erreurs constituent 6 11 6 des interventions pharmaceutiques dans diff rents articles 1 28 31 32 33 Ce dernier chiffre est analyser avec prudence dans la mesure o il regroupe la fois les erreurs sur les unit s de prescription et les erreurs de formes gal niques puisque l tude parle des erreurs de posologies d une mani re g n rale Page 46 sur 158 les oublis de reconduire un traitement initi par expiration des dur es de traitement initialement entr es Ils constituent 0 3 des interventions pharmaceutiques dans l tude de Bouchand et al 1 les erreurs de formes gal niques injection intra veineuse de chlorure de sodium 0 9 versable Ces err
41. d crire et d en rechercher leurs cons quences Leurs causes de survenue et leurs types ont t d termin s selon les items propos s par le dictionnaire fran ais de l erreur m dicamenteuse de la SFPC Page 70 sur 158 2 2 Evaluation quantitative des erreurs m dicamenteuses li es l informatisation de la prescription Le logiciel du circuit du m dicament permet aux pharmaciens de classer leurs avis pharmaceutiques d abord en fonction du probl me rencontr puis de l action men e et enfin de la cons quence de l action Les items propos s par G nois sont r sum s dans le Tableau VI Tableau VI Classification des interventions pharmaceutiques propos e par G nois Cons quence de Classification Probl me rencontr Action men e MEZES A EM E O A l action Items Prescription arr ter toxicit Prescription modifi e Probl me r solu Prescription arr ter manque d efficacit Prescription arr t e Pas de modification Prescription arr ter dur e inadapt e Prescription suspendue de l ordonnance M dicament remplacer raison Aucune action Pas d am lioration de th rapeutique Conseils au patient l tat du patient Posologie adapter Renseignements Am lioration de l tat Posologie adapter probl me Substitution du patient pharmacocin tique Inconnue Forme gal nique adapter Interaction m dicamenteuse Probl me de compatibilit Intra Veineuse Effets ind sirables Erreur
42. d t rior La classification en type d erreurs est troitement imbriqu e avec les deux classifications suivantes savoir l tape du circuit du m dicament concern e par l erreur et ses causes gt Etape du circuit du m dicament concern e Chacune des tapes du circuit du m dicament peut tre l origine d une erreur m dicamenteuse prescription analyse pharmaceutique pr paration gal nique information du patient administration mais aussi transcription d livrance et suivi th rapeutique gt Causes de survenue Tableau IT Les auteurs du dictionnaire fran ais de l erreur m dicamenteuse reconnaissent cinq grandes causes de survenue d une erreur m dicamenteuse chacune tant d clin e en plusieurs sous cat gories tay es d exemples loquents Page 36 sur 158 Tableau IT Causes de survenue des erreurs m dicamenteuses Causes principales Sous cat gories D faut de communication verbale Probl me de D faut de communication crite communication Erreur d interpr tation de l ordonnance Confusion de Confusion entre noms commerciaux d nominations sp ciales d nominations Confusions entre noms g n riques Conditionnement primaire du produit fabricant distributeur fa onnier Etiquette et conditionnement du produit d livr pharmacien dispensateur Probl mes Bo ftage ou conditionnement secondaire fabricant distributeur d tiquetag
43. de deux soci t s concurrentes seul un appel contextuel permet aux professionnels de sant de basculer d une ordonnance l autre Ainsi il devient impossible de visualiser l int gralit du traitement de ce patient sur un support unique comme le recommande la HAS 5 Cette situation est reconnue comme tant une source d erreurs m dicamenteuses av r e du fait de la multiplicit des supports de prescription et donc de dispensation et d administration La coexistence de plusieurs logiciels m tiers DIANE R sUrgences Care View non interfac s au logiciel de circuit du m dicament ne favorise pas non plus le recours un support unique de prescription 3 1 6 Les probl mes li s la maintenance du logiciel Les logiciels comme G nois n cessitent o des mises jour fr quentes de la base de donn es sur les m dicaments afin de pouvoir disposer des mol cules r ellement sur le march fran ais un moment donn o la mise en place r guli re de nouvelles versions d velopp es par l diteur dans le but d apporter des am liorations de l outil La base de donn es sur les m dicaments incluse dans le logiciel est actualis e deux fois par an partir de Thesorimed base agr e par la HAS La p riode interm diaire entre les mises jour peut entra ner des prescriptions de mol cules retir es du march fran ais Les ordonnances de m dicaments nouvellement sur le march sont toujours possibles gr c
44. de prescription Demande d examen M dicament co teux Toutes les interventions pharmaceutiques r alis es entre janvier 2008 et janvier 2009 et archiv es dans G nois sont extraites par l interm diaire du logiciel Business Objects Elles sont ensuite r pertori es en fonction de leur origine informatique ou non puis reclass es en diff rentes sous classes correspondant aux erreurs m dicamenteuses latentes li es l informatisation de la prescription les plus fr quemment voqu es dans la litt rature o les erreurs de d nomination erreur de m dicament dosage et forme gal nique o les erreurs de posologie erreur d unit fr quence et quantit o les erreurs de mode d emploi o les erreurs de dur e omission d arr t de traitement omission de reconduction de traitement et erreur d unit de temps Page 71 sur 158 o les redondances de prescription o les erreurs li es au m susage du logiciel o les d fauts de prescription o les erreurs li es un probl me de conception du logiciel 2 3 Moyens mis en uvre pour sensibiliser les acteurs du circuit du m dicament l iatrog nie informatique Deux d marches sont entreprises au CHD de La Roche sur Yon afin de mieux conna tre les pratiques informatiques des professionnels de sant et de les sensibiliser l iatrog nie informatique o une enqu te de satisfaction sur le logiciel de circuit du m dicament G nois aupr s
45. de traitement est une mention r glementaire qui doit figurer sur toute ordonnance Dans la pratique celle ci n est pas syst matiquement pr cis e dans la mesure o les traitements sont r valu s quotidiennement au cours des visites m dicales et que cet item est renseigner facultativement dans le logiciel Trois types d erreurs li es la dur e d un traitement peuvent tre observ es o Les omissions d arr t de m dicament notamment lors des relais voie parent rale voie orale ou inversement conduisant des redondances Il s agit par exemple d une prescription simultan e de Parac tamol 500mg g lule 2 g lules matin midi soir et coucher et Parac tamol 10mg mL solution injectable 100mL 1000mg 4 fois par jour La cons quence est un risque de surdosage o Les omissions de prescription d un m dicament ou l oubli de reconduire une prescription lorsque celle ci est r dig e pour une dur e d termin e En effet l arriv e ch ance d un traitement n entra ne pas de message d alerte mais une disparition de la prescription d s le lendemain celle ci n tant plus valable Cette probl matique se rencontre avec les prescriptions antibiotiques o les traitements doivent tre r valu s dans les 72 heures selon les r sultats de l antibiogramme Par exemple la prescription Ciprofloxacine 500mg un comprim matin et soir pendant trois jours dispara tra au bout de trois jours si le prescript
46. des m decins pharmaciens et pr parateurs en pharmacie o une EPP relative l administration des m dicaments sur le logiciel aupr s des infirmi res 2 3 1 Enqu te de satisfaction sur le logiciel du circuit du m dicament Au mois d avril 2009 une enqu te de satisfaction est envoy e simultan ment l ensemble des utilisateurs du logiciel du circuit du m dicament G nois m decins ANNEXE 1 pharmaciens ANNEXE 2 et pr parateurs en pharmacie ANNEXE 3 Des items communs sont abord s certains afin d valuer la satisfaction des utilisateurs quant gt leur formation au logiciel en fonction du formateur personnel de l diteur du logiciel pharmaciens ou coll gues gt son ergonomie gt la qualit des relations interprofessionnelles qu il engendre d autres en vue de cerner leur perception concernant gt les points positifs li s l utilisation du logiciel gt les points n gatifs gt les erreurs m dicamenteuses engendr es par l informatisation du circuit du m dicament Page 72 sur 158 Des questions plus sp cifiques concernant la prescription la dispensation et l administration sont pos es chacun des acteurs du circuit du m dicament Une zone de commentaires libres est galement laiss e leur disposition L ensemble des enqu tes est ensuite analys dans le but de d gager des pistes d am lioration Les r sultats seront pr sent s en COMEDIMS 2 3 2 EPP relative l ad
47. dicament G nois En janvier 2009 soit plus de deux ans apr s la mise en place du premier service ceux ci ont le sentiment de r guli rement r aliser des interventions pharmaceutiques pour des probl mes informatiques Le besoin d valuer ce type d interventions se fait ressentir Une description qualitative puis quantitative des erreurs m dicamenteuses li es l informatisation de la prescription est donc entreprise Parall lement l analyse des probl mes informatiques rencontr s et communiqu s l diteur du logiciel par le biais de son site internet 47 permet d examiner l ensemble des difficult s rencontr es par les acteurs du circuit du m dicament L volution des ces erreurs m dicamenteuses latentes ou potentielles Page 69 sur 158 sur un an a incit les pharmaciens mettre en place diff rents outils dont l objectif est de permettre leur pr vention afin d en ma triser les cons quences cliniques Les objectifs de ce travail se d clinent donc en trois tapes successives o d crire les erreurs m dicamenteuses li es l informatisation du circuit du m dicament et les limites informatiser un tel processus o valuer quantitativement les erreurs m dicamenteuses li es la prescription les confronter la litt rature et observer leur volution o pr senter les moyens mis en uvre pour lutter contre l iatrog nie informatique 2 Mat riel et m thode 2 1 Description des erreur
48. dicaments Celle ci m tant pas ais ment consultable dans l historique des administrations et ne permettant pas de r aliser des administrations automatiquement horodat es les diteurs du logiciel G nois ont choisi d autoriser la prescription infirmi re afin de r pondre cette situation particuli re sous couvert d un protocole valid conjointement par un pharmacien et un r f rent de la sp cialit m dicale concern e Pour cela les infirmi res entrent dans le module prescription gr ce leur identifiant et mot de passe et modifient informatiquement le d bit de perfusion tout en le corrigeant sur le pousse seringue lectrique par exemple Ces prescriptions infirmi res doivent obligatoirement tre valid es par un m decin dans les 24 heures qui suivent Une copie de l cran suivi infirmier est pr sent e en Figure 8 SUIYI INFIRMIER ix Fichier Edition Action Outils Options Fen tres ECTEETES Chambre Lit Validation du vendredi 07 08 2009 au samedi 08 08 2009 EHAE IIIIIIINIIIIII yaa vivlvlul ul ul vlul viul lv vi ul ul vl Validation de 8 tranches horaires Validation de 8 tranches horaires Validation de 8 tranches horaires El 1 suivi 18h partir du jeudi 02 04 2009 18h M dicament personnel l Figure 8 Ecran G nois suivi infirmier Page 67 sur 158
49. diminuer alors que celles qui reprennent les items de la SFPC augmentent Cependant l volution des premi res n est pas constante dans le temps comme en t moigne la recrudescence sur le dernier mois tudi Les erreurs de prescription informatiques sont tr s d pendantes des utilisateurs qu ils soient m decins pour leur r daction ou pharmaciens pour leur d tection Ainsi on pourrait s attendre des pics d erreurs informatiques au mois de mai et novembre p riode laquelle pr s de 21 de l effectif m dico pharmaceutique change Tableau V De m me les p riodes de vacances juillet ao t pourraient entra ner des variations importantes Or ce n est pas le cas La mise en place de nouveaux services utilisateurs comme en t moigne le pic du mois de mars sur la Figure 34 cons cutif l informatisation de l unit de neurologie le manque de rigueur de tous les professionnels de sant et l exc s de d tection de ce type d erreur par les pharmaciens sont autant de raisons p rennes permettant d expliquer ces variations La tendance globale est tout de m me la diminution une meilleure ma trise du logiciel de la part des diff rents utilisateurs ainsi qu une am lioration de la qualit de formation gr ce aux enseignements tir s des pr c dentes erreurs constituent des explications rationnelles Conclusion plus du tiers des interventions pharmaceutiques r alis es sur un an manent d erreurs m dicamenteuses li es
50. finition ciblant tous les actes m dicaux est 1atrog ne toute pathog nie m dicale au sens large compte tenu de l tat de l Art un moment donn qui ne pr juge en rien d une erreur d une faute ou d une n gligence 12 Dans son dictionnaire fran ais de l erreur m dicamenteuse de 2006 la Soci t Fran aise de Pharmacie Clinique SFPC d finit l iatrog nie ou 1atrog n se comme l pid miologie et la morbi mortalit des cons quences ind sirables ou n gatives sur l tat de sant d une population de tout acte ou mesure pratiqu ou prescrit par un professionnel de sant et qui vise pr server am liorer ou r tablir la sant 2 L iatrog nie m dicamenteuse est depuis quelques ann es devenue une pr occupation reconnue et partag e par l ensemble des autorit s sanitaires et des professionnels de sant elle constitue aujourd hui un v ritable enjeu de sant publique En effet en 2004 la Direction de la Recherche des Etudes de l Evaluation et des Statistiques DREES du Minist re de la Sant a mis en place une tude nationale sur les v nements ind sirables li s aux soins dans les tablissements de sant L Etude Nationale sur les Ev nements Ind sirables graves li s aux Soins ENEIS avait ainsi un double objectif Page 28 sur 158 o estimer l incidence des v nements ind sirables graves observ s en milieu hospitalier et leur caract re vitable cause d hosp
51. invasif gt Les ordonnances types elles comportent un ensemble de prescriptions couramment prescrites de fa on concomitante par exemple Bromocriptine 2 5mg un comprim midi et soir Sulfate ferreux 80mg un comprim le matin Parac tamol 500mg deux g lules matin midi et soir si douleurs dans le cadre de la prise en charge post partum d un accouchement sans complication avec allaitement artificiel gt Les sch mas de prescription ils se r sument une ordonnance r duite un m dicament pour une posologie usuelle ou plusieurs m dicaments regroup s sous un seul nom de m dicament par exemple Ceftazidime par voie intra veineuse la seringue lectrique 2g toutes les huit heures qui comporte 2g de Ceftazidime 2g en poudre injectable 8mL d eau Pour Pr paration Injectable PPT en ampoule injectable 40mL de chlorure de sodium NaCl 0 9 100mL en Ecoflac o Analyse pharmacologique chaque ligne de prescription l analyse pharmacologique se d clenche automatiquement et signale au m decin les interactions m dicamenteuses les incompatibilit s physico chimiques les redondances les allergies et les contre indications par l interm diaire d une fen tre qui se superpose sur l cran de prescription Les allergies et contre indications sont d tect es uniquement si celles ci ont t renseign es par le m decin dans la fiche patient Les posologies d passant les doses maximales ou
52. l informatique oblige les m decins prescrire les formes orales s ches en respectant leur s cabilit par exemple Ainsi une prescription de prednisone 25mg par jour n est plus possible Le prescripteur est oblig de r diger deux lignes de prescription l une avec prednisone 20mg une fois par jour et l autre avec prednisone 5mg une fois par jour L informatisation de la prescription n cessite donc un apprentissage une prise en main du logiciel et une grande rigueur de la part des m decins Armoiry et al 28 estiment d ailleurs que pr s de 15 des probl mes d tect s sont dus un manque de ma trise du logiciel et des d fauts de param trage Ils soulignent la n cessit d un temps d adaptation l interface informatique avec notamment la connaissance du logiciel et la lecture de l ordonnance l cran tout comme Shulman et al 31 pour qui le temps d appropriation de l outil ne peut pas tre n glig Koppel et al 27 mentionnent eux le manque d entra nement des m decins et leur non adh sion un tel syst me notamment car le temps n cessaire pour prescrire par le biais de l informatique est largement augment surtout lors de la mise en place du logiciel D apr s Oren et al 37 peu d tudes valuent si les logiciels de s curisation du circuit du m dicament sont utilis s de fa on appropri e ou non Les d fauts et probl mes de param trage constituent galement une des or
53. l effet ind sirable Devant l aggravation de l tat clinique du patient un deuxi me m decin fait le point avec les trois autres professionnels de sant concern s et constate l absence de modification de traitement sur le logiciel Cette erreur m dicamenteuse de dose li e un bug informatique a entra n des cons quences cliniques de cat gorie E de la classification du NCCMERP pour le patient 3 Un exemple d informatisation du circuit du m dicament le CHD de La Roche sur Yon en Vend e 3 1 Pr sentation de l tablissement Le CHD de La Roche sur Yon est un tablissement multisite regroupant les centres hospitaliers de La Roche sur Yon Lu on et Montaigu Chaque site dispose d une PUI qui approvisionne ses services m dicaux respectifs La r partition de l activit m dicale en fonction des sites est pr sent e dans le Tableau II Tableau III R partition de l activit m dicale en fonction des sites en nombre de lits OUI La Roche sur Lu on Montaigu Total ctivit s Yon GE e o o a mma o a a a ea e a M mm gt e eo eee o D e Page 54 sur 158 Les trois centres hospitaliers disposent des m mes logiciels O Pastel du Syndicat Interhospitalier de Bretagne pour la gestion administrative des patients admissions transferts et sorties de patients Medical Object MO de la soci t MediWare pour la gestion du dossier patient G nois du Syndicat Interhospitalier de
54. l informatisation du circuit du m dicament ce qui constitue Page 121 sur 158 la preuve d une probl matique r elle Toutes les erreurs sont retrouv es dans la litt rature l exception de deux moins fr quemment d crites le m susage du logiciel et le d faut de conception de celui ci qui demeurent des probl mes difficiles valuer 4 3 Moyens mis en uvre pour sensibiliser les acteurs du circuit du m dicament l iatrog nie informatique 4 3 1 Enqu te de satisfaction sur le logiciel du circuit du m dicament G nois Le taux de r ponse global l enqu te de satisfaction est de 47 ce qui s explique en partie par la faible participation des sages femmes 28 qui connaissent une rotation de personnel intervalle relativement important La majorit des utilisateurs a t form e par le personnel de l diteur du logiciel et n en est que moyennement satisfait Une formation trop th orique insuffisamment illustr e par des exemples concrets et une dur e inadapt e sont les deux principaux reproches formul s Cette tape pr alable l informatisation d une unit de soins est primordiale afin de pr venir les erreurs m dicamenteuses engendr es par l informatisation de la prescription et d viter le m susage du logiciel 1 28 37 Cette phase critique ne doit donc pas tre n glig e Les utilisateurs semblant l g rement plus satisfaits lorsqu un pharmacien intervient au cours de la formati
55. logiciel un bouton ASAP As Soon As Possible d s que possible ainsi qu un bouton reprise de traitement Les objectifs d un tel param trage taient de faciliter la prescription d une part et de permettre une administration plus ais e pour les infirmi res d autre part 29 L utilisation de codes barre et de Data Matrix code barre bidimensionnel permettant de stocker une quantit importante d informations type num ro de lot date de p remption date de fabrication sur une petite surface constitue une alternative largement d fendue dans de nombreux articles En effet ceux ci offrent l avantage de saisir des donn es de fa on rapide et exacte L identification de l infirmi re du patient du m dicament ou dispositif m dical se retrouvent ainsi s curis s et le moment d administration est de cette fa on enregistr avec pr cision 37 La mise en place d automate de distribution appara t comme un moyen de lutte efficace contre les erreurs de dispensation notamment les erreurs d identification des m dicaments ou la confusion de deux dosages ou formes gal niques 39 Koppel ef al 27 mettent en avant l absolue n cessit de r organiser les services de soins et la pharmacie tout en promouvant la culture de la d claration de l erreur ou du risque d erreur afin de sans cesse am liorer l outil par l interm diaire de nouvelles versions En effet la sous notification de
56. mentionn s l article L595 1 L5126 1 du Code de la Sant Publique Code de la Sant Publique 1999 JORF 1999 77 p 4854 4856 4 Code de la Sant Publique Article R5132 3 abrogeant l article R5194 Disponible sur http www legifrance gouv fr consult le 31 ao t 2009 5 HAS Organisation du circuit du m dicament en tablissement de sant Fiche th matique 2005 6 Schmitt E Locher F Cadre juridique du circuit du m dicament en milieu hospitalier cons cutif l arr t du 31 mars 1999 Les Nouvelles Pharmaceutiques 1999 364 p 427 450 7 SFPC Indicateurs en pharmacie hospitali re 2 dition 2008 8 Code de la Sant Publique Article L5126 S Disponible sur http www legifrance gouv fr consult le 31 ao t 2009 9 SYNPREFH Le livre blanc Pharmacie hospitali re horizon 2012 2008 10 Arr t du 22 juin 2001 relatif aux bonnes pratiques de pharmacie hospitali re Code de la Sant Publique 2001 JORF 2001 152 p 10612 11 Minist re de l emploi et de la solidarit D cret n 2002 194 du 11 f vrier 2002 relatif aux actes professionnels et l exercice de la profession d infirmier Code de la Sant Publique 2002 JORF 2002 40 p 3040 3043 12 DHOS Minist re de la Sant et des Solidarit s Prise en charge du patient hospitalis Document de travail 2004 13 Michel P et al Les v nements ind sirables graves li s aux soins observ s dans les tablissement
57. non En cas de difficult d analyse et ou probl mes informatiques Vous appelez plusieurs r ponses possibles O le service informatique O un coll gue O personne vous vous d brouillez seul HAUTES ne Re RS O le SIB diteur du logiciel Etes vous satisfait de la r activit du service informatique O oui O non O sans opinion Page 141 sur 158 A propos de vos relations avec le SIB diteur du logiciel Si vous n avez pas de contact avec le SIB merci de cocher la case suivante O Etes vous satisfait OUI OUI non non pas du compl tement suffisamment insuffisamment tout du d lai d intervention pour des probl mes qui rel vent de la hot line urgence absolue de la pertinence des interventions pour des probl mes qui rel vent de la hot line 2 du d lai d intervention pour la correction d erreurs g nantes de la pertinence des interventions pour la correction d erreurs g nantes du d lai d intervention pour l volution du logiciel vers de nouvelles fonctionnalit s 2 de la pertinence des interventions pour l volution du logiciel vers de nouvelles fonctionnalit s 2 A propos de la pr paration des m dicaments Pensez vous que Genois r duit la fr quence des erreurs de distribution O oui O non O sans opinion Pensez vous que Genois r duit la gravit des erreurs de distribution O oui O non O sans opinion Les logiciels comme Genois imp
58. objet d une intervention p armaceutigUe nn RO TR E E E EE A E E S 108 Page 12 sur 158 TABLE DES ANNEXES ANNEXE 1 Enqu te de satisfaction des prescripteurs sesssesesseessseesseesseresereseeessseesseso 135 ANNEXE 2 Enqu te de satisfaction des pharmaciens 139 ANNEXE 3 Enqu te de satisfaction des pr parateurs en pharmacie 145 ANNEXE 4 EPP relative l administration des m dicaments sur G nois ss ssse0ssee 150 ANNEXE 5 Fiche d Intervention Pharmaceutique de la SFPC sssoosssssesseessesssesesseeessressees 156 Page 13 sur 158 ABREVIATIONS AAQTE Association pour l Assurance Qualit en Th rapeutique et l Evaluation AFSSAPS Agence Fran aise de S curit Sanitaire des Produits de Sant AMDEC Analyse des Modes de D faillance de leurs Effets et de leur Criticit ARH Agence R gionale d Hospitalisation ATC Anatomical Therapeutic Chemical ATU Autorisation Temporaire Utilisation AVK Anti Vitamine K BPPH Bonnes Pratiques de Pharmacie Hospitali re CA Conseil d Administration CBU Contrat de Bon Usage CHD Centre Hospitalier D partemental CME Commission M dicale d Etablissement COFRAC Comit Fran ais d Accr ditation COMEDIMS Commission du M dicament et des Dispositifs M dicaux St riles CPOE Computerized Physician Order Entry CSP Code de la Sant Publique DCI D nomination Commune Internationale DHIN Dispensation Hebdomadaire Ind
59. peut tre l origine d un risque ou d un v nement ind sirable pour le patient Par d finition l erreur m dicamenteuse est vitable car elle manifeste ce qui aurait d tre fait et qui ne l a pas t au cours de la prise en charge th rapeutique m dicamenteuse d un patient L erreur m dicamenteuse peut concerner une ou plusieurs tapes du circuit du m dicament telles que s lection au livret du m dicament prescription dispensation analyse des ordonnances pr paration gal nique stockage d livrance administration information suivi th rapeutique mais aussi ses interfaces telles que les transmissions ou les transcriptions Parall lement un sous groupe de travail mis en place l AFSSAPS dans le cadre du groupe pl nier de r flexion sur les erreurs m dicamenteuses vitables a propos une d finition simplifi e Dans le domaine de la sant l erreur m dicamenteuse est l omission ou la r alisation non intentionnelle d un acte survenu au cours du processus de soins impliquant un m dicament qui peut tre l origine d un risque ou d un v nement ind sirable pour le patient Le terme anglo saxon correspondant l erreur m dicamenteuse est medication error Il s agit d une erreur vitable pouvant potentiellement engendrer des v nements ind sirables Elle r sulte le plus souvent d une succession d v nements troitement imbriqu s les un
60. prescriptions infirmi res o erreurs d analyse pharmaceutique o Le diagramme ci apr s Figure 31 illustre les r sultats obtenus A E E S E E a a R E E E E R partition des Interventions Pharmaceutiques IP IP selon les items de la SFPC m IP dues des erreurs de prescription informatique 10 4 0 7 j i 26 0 o IP li es au livret th rapeutique Messages invitant les prescripteurs signer les prescriptions infirmi res D Informations diverses protocoles rupture de stock 35 9 O Questions des pharmaciens Erreurs d analyse pharmaceutique Figure 31 Objet des interventions pharmaceutiques Page 106 sur 158 1 016 interventions pharmaceutiques soit 35 9 concernaient des erreurs de prescription li es l informatisation dont 976 ont pu tre class es a posteriori dans l une des cat gories suivantes O Q O erreurs de d nomination erreur de m dicament dosage dont inad quation du dosage la dose prescrite et forme gal nique erreurs de posologie erreur d unit fr quence et quantit dont fautes de frappe erreurs de mode d emploi erreurs de dur e omission d arr t de traitement omission de reconduction de traitement et erreur d unit de temps redondances de prescription erreurs li es au m susage du logiciel d fauts de prescription erreurs li es un d faut de conception du logiciel Les r sultats obtenus sont illustr s par le diagramme
61. s curisation du circuit du m dicament et des dispositifs m dicaux st riles o mener ou participer toute action susceptible de concourir la qualit et la s curit des traitements et des soins dans les domaines relevant de la comp tence pharmaceutique Le livre blanc du SYNPREFH Syndicat National des Pharmaciens des Etablissements Publics de Sant 9 va plus loin dans les missions du pharmacien hospitalier confortant ainsi son r le d interface entre les services cliniques et administratifs en mettant l accent sur le bon usage la s curisation l ducation th rapeutique et la pharmaco conomie Le pharmacien a donc un double r le de clinicien et de logisticien il est tenu d am liorer l efficacit et la s curit de la prise en charge th rapeutique du patient hospitalis et ambulatoire et de garantir la qualit et la continuit du circuit des produits de sant comme en t moignent les Bonnes Pratiques de Pharmacie Hospitali re BPPH 101 1 1 1 3 Le personnel soignant Une fois la dispensation pharmaceutique r alis e les infirmi res administrent le m dicament au patient apr s avoir v rifi l identit du sujet et les m dicaments au regard de la prescription m dicale Elles doivent pour chaque m dicament enregistrer la dose administr e et l heure d administration sur un document qui peut tre communiqu au pharmacien Les infirmi res sont tenues d informer le prescripteu
62. soins administration des m dicaments aux patients validation de leur administration dans G nois et saisie de commentaires ventuels relatifs leur administration ou non Les infirmi res peuvent galement r aliser une prescription infirmi re Ce terme peu adapt choisi par l diteur du logiciel consiste en r alit en une prescription la demande du m decin ou prescription selon protocole Le CHD de la Roche sur Yon a en effet d cid d informatiser compl tement son circuit du m dicament ce qui implique l absence de protocoles th rapeutiques sur format papier qu il s agisse d insuline ou d h parine par exemples Ainsi lorsqu un m decin prescrit un protocole h parine sodique par voie intra p q P P P q P veineuse une adaptation posologique est n cessaire en fonction du r sultat de TCA obtenu Page 66 sur 158 Cette adaptation de posologie est sp cifi e dans le protocole Dans un circuit du m dicament informatis toute administration m dicamenteuse n cessite au pr alable une prescription Autrement dit les infirmi res ne peuvent plus renseigner une variation de d bit de perfusion qu elles auraient pu initier au regard des r sultats biologiques et du protocole th rapeutique si elles n ont pas acc s la prescription Ces donn es pourraient tre saisies par les infirmi res au niveau de la zone de commentaire relatif l administration ou non des m
63. tablissements les autorit s et les diteurs de logiciels ce risque qu il convient de ne pas n gliger Page 127 sur 158 L informatisation du circuit du m dicament passe donc par des logiciels ergonomiques intuitifs et conviviaux afin de favoriser l adh sion des prescripteurs l outil informatique L implication et la pr sence des pharmaciens dans les services au moment de leur informatisation facilitent le d ploiement Ceux ci sont alors en mesure de mettre en valeur leurs comp tences de pharmaciens cliniciens Le d veloppement du dossier pharmaceutique va d ailleurs inciter les relations de transversalit ville h pital entre tous les professionnels de sant et le pharmacien clinicien sera ainsi au coeur du syst me Page 128 sur 158 BIBLIOGRAPHIE Page 129 sur 158 BIBLIOGRAPHIE 1 Bouchand F ef al Interventions pharmaceutiques avant et apr s informatisation de la prescription dans un service de m decine interne Presse Med 2007 36 p 410 418 2 SFPC Dictionnaire fran ais de l erreur m dicamenteuse 1 dition 2006 3 Minist re de l Emploi et de la Solidarit Arr t du 31 mars 1999 relatif la prescription la dispensation et l administration des m dicaments soumis la r glementation des substances v n neuses dans les tablissements de sant les syndicats interhospitaliers et les tablissements m dico sociaux disposant d une pharmacie usage int rieure
64. type d erreur c f partie I 3 1 1 9 Les exc s de prescription La gestion des quivalences th rapeutiques constitue un autre point sensible dans la mesure o l absence d intuitivit du logiciel favorise le risque d erreur L enveloppe verte contenant l quivalence posologique n est pas utilis e volontairement ou par d faut de connaissance par 82 des prescripteurs L informatisation du circuit du m dicament semble am liorer consid rablement les relations entre les diff rents acteurs En effet le partage d informations est favoris et les comp tences de chacun peuvent ainsi tre exploit es Cependant l volution des relations entre les prescripteurs et les infirmi res est nuancer En effet la moiti des prescripteurs estiment qu elles se sont d t rior es avec l informatisation Les exigences impos es par le logiciel peuvent tre source de discordes Une meilleure connaissance de l outil permet g n ralement de palier cet inconv nient temporaire Trois quarts des utilisateurs sont conscients que les erreurs m dicamenteuses latentes li es l informatisation du circuit du m dicament peuvent aboutir des erreurs m dicamenteuses potentielles voire av r es Celles ci sont en partie d cel es par les interventions pharmaceutiques li es l informatique dont 16 des prescripteurs reconnaissent l existence au risque d tre r barbatives La s curisation du circuit du m dicament par le logiciel G noi
65. une moyenne appr ci e tant par les pharmaciens que par les m decins De m me la gestion des retours peut se faire de fa on bimensuelle Cependant la persistance d erreurs de prescription et d administration des m dicaments laisserait penser que la d livrance globalis e serait elle m me soumise certaines limites d o la tentative de retour un autre mode de d livrance en pneumologie Dans cette unit de soins seuls les m dicaments rembours s en sus des GHS les stup fiants les M dicaments D riv s du Sang MDS les m dicaments sous Autorisation Temporaire d Utilisation ATU les m dicaments en essais cliniques et les m dicaments hors dotation sont d livr s nominativement Les autres m dicaments list s ou non sont d livr s de fa on globale apr s commande informatique par le biais du logiciel G nois partir d une liste de dotation qualitative et quantitative pr d finie et valid e conjointement par les chefs de service de la pharmacie et de l unit de soins concern e Cette situation est s curis e dans la mesure O o la commande est r alis e partir d une liste restrictive dotation de service o la dispensation existe puisque les ordonnances sont transmises et analys es la pharmacie avec mission d ventuels avis pharmaceutiques o armoire pharmacie du service est r guli rement contr l e par les pr parateurs en pharmacie Page 65 sur 158 On pourrait encore am liorer la
66. usuelles pr d finies pourraient tre signal es Le choix de cette absence de param trage par les pharmaciens du CHD de La Roche sur Yon s explique par les raisons suivantes gt la crainte d alertes excessives suffisamment nombreuses avec les crit res pr cit s n incitant pas les m decins lire ces messages d alerte il est donc n cessaire de les r duire aux plus importants afin qu ils soient pris en compte Page 60 sur 158 gt la difficult de d terminer les posologies usuelles et maximales pour de nombreux m dicaments notamment lorsque celles ci varient en fonction de l indication gt la crainte d erreurs existant sur les bases de donn es partir desquelles ces posologies sont extraites n cessitant une v rification syst matique exhaustive chaque mise jour difficilement r alisable pr s de 1 700 m dicaments sont r f renc s dans le logiciel G nois o Validation de la prescription le m decin signe lectroniquement son ordonnance en saisissant nouveau son mot de passe Chaque prescription peut tre modifi e renouvel e suspendue temporairement le temps d un examen par exemple ou arr t e Elle peut tre r alis e a posteriori notamment pour des cas d urgence extr me ou pour laisser une certaine souplesse vis vis d oublis ventuels Le m decin peut recopier une ordonnance d un pr c dent s jour Il a galement la possibilit de saisir un m dicament en text
67. 03 08 1924 UF 4030 R MED CARDIOLOGIE Poids Taille Surface corporelle UD 4030 1 UD CARDIO TRAD Entr e h pitalle 22 09 2009 Dernier prescripteur signataire MOUHOUB Driss le 24 09 2009 11h10 vendredi 25 09 2009 CARDENSIEL 2 5MG CP PO epr Sign e le 24 09 2009 11h par MOUHOUB Driss Les comprim s de bisoprolol doivent tre pris le matin avant pendant ou apr s le petit d jeuner lls doivent tre aval s avec un peu de liquide et ne doivent P DIAMICRON LM 30MG CP matin PO opr 1 Sign e le 22 09 2009 17h54 par DUSSAUGE Auten Prise au petit d jeuner avaler les comprim s entiers avec environ un demi verre d eau La prise doit toujours tre suivie d un repas P FEFORLAX 106 SACH akso Po sachet 4 1 signer avant le 25 09 2009 08h41 CHAILLOUX Nathalie Administration par voie orale en une seule prise de pr f rence le matin Chaque sachet doit tre mis en solution dans un verre d eau P INEXIUM 20MG CP Dinata Figure 18 Plan d administration infirmier Plusieurs types d erreurs d omission peuvent se manifester en visualisant l cran du module suivi infirmier sans tenir compte du plan d administration o Les prescriptions non planifi es et conditionnelles peuvent ne pas tre ex cut es par les infirmi res puisqu elles n apparaissent pas de fa on explicite Les renseignements a priori manquants sont consultables par l interm diaire d un clic sur le nom du m dicament
68. 1 4 O 2 4 O 3 4 O 4 4 A propos de la pr paration des m dicaments Etes vous satisfait de pouvoir suivre en temps r el les demandes de dispensation traiter partir du tableau de bord O satisfait O non satisfait O sans opinion A quelle fr quence regardez vous les alertes pour vos services O tout le temps O gt 5 fois jour O entre 1 et 5 fois jour O lt 1 fois jour Pensez vous que ces alertes nominatives sont un gain de temps pour vous en comparaison aux demandes manuscrites Page 146 sur 158 O oui O non O sans opinion Pensez vous que ces alertes nominatives sont plus s curisantes en comparaison aux demandes manuscrites O oui O non O sans opinion Etes vous satisfait du classement des m dicaments par zone de stockage sur les plans de cueillette O oui O non Si vous n tes pas satisfait pourquoi Etes vous satisfait de voir figurer sur les plans de cueillette de r assort d armoire uniquement les produits dont le service a besoin par comparaison aux feuilles de commande des services non Genois O oui O non Etes vous satisfait de la gestion des stocks des armoires de service faite par Genois de fa on automatis e O oui compl tement O non insuffisamment O oui suffisamment O non pas du tout Etes vous satisfait de la gestion des stocks des armoires de service faite par Genois de fa on non automatis e commandes globales comme en Pneumo O oui compl tement O non insuffisamment O oui
69. 20h10 Poids 52kg Taille 165cm Surface corporelle 1 56m Recherche d un quivalent Prescription d un m dicament Sp cialit s lectionn e XATRAL 2 5MG CPR i du pharmacien XATRAL 2 5mg 1cp3x jour gt MECIR LP 0 4mg 1 cp 1x jour Ajouter un m dicament Prescrire Recherche d quivalents Autres recherches Mn ere Al a Ea Figure 27 Ouverture de l enveloppe verte La cons quence du m susage de la fonction recherche d quivalents peut donc aboutir des erreurs m dicamenteuses de dose o L omission d utilisation du bouton tout de suite La prescription d un m dicament n cessite une posologie avec un instant ou une fr quence de prise c f 3 1 3 2 Les administrations m dicamenteuses en exc s Toute prescription avec un moment de prise initi e dans la plage horaire d une p riode d j en cours exemple prescription 11h40 d un m dicament pour midi est automatiquement bascul e la p riode de prise suivante Par exemple une prescription de Parac tamol 500mg 2 g lules matin midi et soir r alis e 8h p riode du matin soit de 6h 9h ne d butera qu au moment de prise suivant en l occurrence midi De m me une ordonnance de Fluindione 20mg 1 4 de comprim le soir prescrite 18h ne sera effective que le lendemain soir Pour d buter un traitement moment donn alors que la plage horaire est entam e le logiciel propose un bouton tout de suite L uti
70. 3 3 1 Description des erreurs m dicamenteuses et probl mes informatiques li s l informatisation du circuit du m dicament ss 73 21 12 Serreurs de DICO ER NRA ANS e cn 74 3AL1 Les erreurs d identification et de signature lectronique du prescripteur 74 Page 7 sur 158 3 1 1 2 Les erreurs d identification de patient sss ssssssessseeeesseesseesseesseesseesssees 76 3 1 1 3 Les erreurs sur la d nomination du m dicament prescrit 76 3 1 1 4 Les erreurs de posologie nina as i ia 78 3 1 1 5 Les erreurs de mode d emploi sssessssseesssessessesessetesseessresseessseessseesseese 80 3 1 1 6 Les erreurs de dur e de rarement 2 RM NE es 82 3 1 1 7 Les redondances de prescription ssssssesssssrsssressressesseresseeesseesseesseessees 83 3 1 1 8 Les d fauts de Dr SCrIpHO Ness rene is 84 3 1 1 9 Lesexcesdeprescriptl on sonn eine MR Nr An 84 3 1 2 Les erreurs de dispensation tnt its ltsne lattes 85 3 1 3 Les erreurs d administration sisi unanime dti dees 85 3 1 3 1 Les omissions d admiisttation esse hos dre 85 3 1 3 2 Les administrations m dicamenteuses en eXC s 89 3 1 3 3 Les erreurs d unit s d administration 91 3 1 4 Les probl mes li s au m susage du logiciel 92 3 1 5 Les limites informatiser un processus complexe 98 3 1 5 1 Les probl matiques li es l informatisation de certaines prescriptions 98 3 1 5 2 Les probl matiques li es
71. 5 dominant par rapport au logiciel du circuit du m dicament G nois Ainsi la fermeture par erreur d un s jour d un patient sur Pastel entra ne la disparition de toutes les prescriptions qui lui sont post rieures dans G nois Cette situation aboutit une perte s che des donn es Page 100 sur 158 La circulaire DGS DH n 98 213 de 1998 relative l organisation des soins en canc rologie dans les tablissements d hospitalisation publics et priv s 49 puis les d crets relatifs au contrat de bon usage des m dicaments de 2005 et 2008 16 44 ont fortement incit les tablissements de sant centraliser les pr parations de chimioth rapies La plupart des h pitaux ont donc informatis leur circuit de chimioth rapie avant celui du m dicament Or les logiciels fournis par diff rentes soci t s concurrentes ne sont pas toujours compatibles Ainsi les logiciels G nois et Chimio ne s interfacent pas Un patient pr sentant un cancer du poumon non petites cellules une hypertension art rielle et un diab te non insulinod pendant hospitalis dans le service de pneumologie a donc deux ordonnances sur deux supports de prescription diff rents une prescription de chimioth rapie et d adjuvants de chimioth rapie anti m tiques par exemple dans Chimio et une prescription d un traitement anti hypertenseur et hypoglyc miant dans G nois Aucune interface n tant possible entre ces deux logiciels provenant
72. 5ML SOL INJ AMP GLUCOSE 5 1000ML ECOFLAC La vitesse de perfusion doit tre telle que l on apporte pas plus de 0 85 g de glucose kgih soit 17 mlkg heure de cette solution P en Perf IV 42 9 miih 1 poche 24h 1 par 24h partir du mardi 08 09 2009 21h O Figure 20 Visualisation de la composition d une perfusion sur le module suivi infirmier La situation peut devenir plus dangereuse lors d une omission d administration d ions dans une poche de Glucose 5 par exemple pouvant ainsi conduire une Page 88 sur 158 interpr tation erron e des r sultats attendus par le m decin voire une r valuation injustifi e du traitement Ces oublis d administration sont des erreurs d omission dont la cause principale est le facteur humain 3 1 3 2 Les administrations m dicamenteuses en exc s La prescription d un m dicament n cessite une fr quence d administration Celle ci peut tre d finie pour un instant pr cis 13h40 16h Elle peut galement se faire soit en instant de prise nuit matin matin e midi go ter soir coucher soit en fr quence de prise toutes les 1h 2h 3h 4h 6h 8h 12h par jour ou tout de suite Les instants de prise sont d finis avec pr cision et r sum s dans le Tableau VIT Tableau VII Plages horaires couvertes par les instants de prise Instant de prise Plage horaire couverte Nuit Oh 4h Matin 6h 9h Matin e 9h
73. Les erreurs m dicamenteuses LE RL RNA Re 31 1 1 3 La rationalisation logistique et conomique comme objectif secondaire d un circuit du m dicament informatis MH mie Nora se en nee nee 38 1 1 3 1 Une logistique hospitali re particuli re 38 1 1 3 2 Un enjeu conomique de taill sims atlas fesses 38 1 2 Contexte ACLU l tn culot ae ele en A ane Nea 40 1 2 1 Le Contrat de Bon Usage CBU nimes nn nid met ai ent 40 1 2 2 La certification version 3 V3 ou certification version 2010 V2010 42 2 Les erreurs m dicamenteuses li es l informatisation du circuit du m dicament et leurs CONS QUENCES CHIMAUES ei ea RES Re A EE E cu 44 2415 Synthese Diblh grtaphig e iise e n Rte A ne 44 2 1 1 Fr quence des erreurs m dicamenteuses li es l informatisation de la prescription retrouv e dans la litt rature 44 Page 6 sur 158 2 12 Description des erreurs et probl mes informatiques li s l informatisation du circuit du m dicament les plus fr quemment rencontr s dans la litt rature 0 000000000 46 2 1 3 Causes de ces erreurs m dicamenteuses retrouv es dans la litt rature 49 2 1 4 Des rr urs IHAT NAUES sentinelles 50 2 1 5 Des surco ts engendr s par l informatisation du circuit du m dicament 51 2 1 6 Pistes d am lioration retrouv es dans la litt rature 51 2 2 Un CAS concret piis em exemple SE Rens nada ee 53 3 Un exemple d informatisation du
74. Thomas Chlo Nico et les autres pour nos ap ros debriefing Aux p tits grenoblois fourn e 2001 Marco Isa Ziploc Tinou Ren Mat Mat er les autres pour ces cinq ann es d tudes merveilleuses A Charlotte pour ton ternelle amiti A mes parents pour m avoir permis de faire mes tudes A mes beaux parents pour me supporter et m encourager A mon amoureux que je vais enfin pouvoir retrouver Merci pour ta confiance et tout ton amour Page 5 sur 158 SOMMAIRE SOMMAIRE SE ee ee a ne en 6 INDEX DES FIGURES SSSR SR En nn 10 INDEX DES TABEBAU RSS tn aa items 12 LAB EDES ANNEXES Ra Min nan ed AS 13 ABREVIA TIONS ts animessa ntm Radeon nn 14 INTRODUCTION nan manne an nine 18 PARTIE I L INFORMATISATION DU CIRCUIT DU MEDICAMENT A L ORIGINE D ERREURS MEDICAMENTEUSES snsuansmmntisnnienninniseinndnienaine 20 1 D finition des concepts et contexte actuel nn Re se nn te 20 lds D finition des CONCEDIS SNS RS A E en 20 1 1 1 LE CC HE du m dicament SALES Made a aa ue 20 1 1 1 1 LE prescripteurs ee a E inde tes 22 1 1 1 2 Le personnel pharmaceutiqu sisssiitiininaasaaat saninine 23 1 1 1 3 l personnel Soient nf aige eta a a nn 26 1 1 2 La pr vention de l iatrog nie et des erreurs m dicamenteuses comme objectif principal d un circuit du m dicament informatis 28 1 1 2 1 La lutte contre l iatrog nie m dicamenteuse un enjeu majeur pour le patient un CRE NN RE RSR Se Ne Ne RSR ne se nn 28 1 1 2 2
75. UV BMOX AC CLAV 100 12 5MG ML NN BUY BMOXIAC CLAV 1G 125MG SACH BMOXIAC CLAV 500MG 62 5MG CP BMOXICILLINE 125MG SML BUY 60ML AMOXICILLINE 1G PDR INJ AMOXICILLINE 250MG 5ML BUY 60ML AMOXICILLINE 500MG 5ML BUY 60ML AUGMENTIN 1G 200MG PDR INJ AUGMENTIN 250MG 31 25MG SACH NN AUGMENTIN 2G 200MG PDR INJ AUGMENTIN 500MG 50MG PDR INJ AUGMENTIN 500MG 62 5 SACH ENF CLAMOXYL 1G CP CLAMOXYL 500MG GELULE CLAMOXYL 500MG PDR INJ Figure 12 Ecran de s lection d un m dicament Toutes sont susceptibles d entra ner des cons quences cliniques plus ou moins graves pour le patient mais aussi des erreurs de stock des armoires pharmacie des unit s de soins Les erreurs sur la d nomination des m dicaments prescrits sont donc des erreurs de m dicament forme gal nique ou dose dont les causes sont la confusion de d nomination et ou de forme pharmaceutique les probl mes d information et le facteur humain 3 1 1 4 Les erreurs de posologie La posologie d un m dicament se prescrit par l interm diaire d une calculatrice et de cases cocher ou de boutons activer afin d effectuer un choix parmi des solutions propos es Figure 13 Page 78 sur 158 2 SIMULATION DE PRESCRIPTION Fichier Edition Action Gestion Fen tres Entr e le 13 07 2009 12 08 2009 IEP 179858904 hb ha 00h00 UD 4070 Lit P Chambre 0213 Age ans Poids 0kg LEE 0cm Surface corporelle 0m TIMOPTOL 0 5 COLLYRE 3ML
76. Une erreur s est produite et a provoqu une surveillance accrue pour le patient mais sans dommage pour le patient E Une erreur s est produite et a motiv un traitement ou une intervention en provoquant un pr judice temporaire au patient F Une erreur s est produite en entra nant ou en allongeant un s jour hospitalier et en provoquant un pr judice temporaire au patient G Une erreur s est produite et a provoqu un pr judice permanent au patient H Une erreur s est produite et a provoqu un accident mettant en jeu le pronostic vital du patient I Une erreur s est produite et a provoqu le d c s du patient gt Type d erreurs Les erreurs m dicamenteuses peuvent tre r pertori es en 13 cat gories selon leur type O O Erreur d omission en excluant le refus de prise par le patient Erreur de dose incluant les sous dosages les sur dosages et l administration de doses suppl mentaires non prescrites Erreur de posologie ou de concentration Erreur de m dicament Erreur de forme gal nique Erreur de technique d administration Erreur de voie d administration Erreur de d bit d administration Erreur de dur e d administration Erreur de moment d administration Erreur de patient Page 35 sur 158 o Erreur de suivi th rapeutique et clinique incluant les interactions m dicamenteuses les allergies d j connues les redondances th rapeutiques etc o M dicament p rim ou
77. a premi re la deuxi me ou la troisi me semaine seule la ligne M mantine 10mg 1 2 comprim sera recopi e La facilit qu offrent les logiciels recopier les ordonnances en cours d hospitalisation sur les ordonnances de sortie peut galement favoriser l mergence de redondances de prescription En effet un patient entrant au CHD de La Roche sur Yon avec la prescription Nicardipine LP 50mg une g lule matin et soir voit celle ci modifi e pour Nif dipine LP 20mg un comprim matin et soir au cours de son s jour hospitalier le premier m dicament n tant pas r f renc au sein du livret th rapeutique Lors de sa sortie la recopie de son traitement prescrit au cours de son s jour associ une reprise de son traitement avant hospitalisation conduit une redondance de prescription Les ordonnances de sortie comportant des m dicaments stup fiants ou soumis la r glementation des stup fiants sont galement non conformes la r glementation pour les raisons cit es ci dessus 3 1 5 2 Les probl matiques li es aux interfaces entre logiciels L informatisation du circuit du m dicament implique aujourd hui le recours de nombreux logiciels Figure 5 aucun n ayant la capacit de g rer l int gralit d un processus aussi complexe et chacun tant sp cialis dans un domaine particulier La gestion administrative des patients est r alis e par l interm diaire du logiciel Pastel Figure
78. ais n appara t nulle part pour les infirmi res puisque celle ci n est pas valid e m dicalement De m me si un m decin oublie de signer une prescription selon protocole d une infirmi re dans les 24 heures qui suivent son initiation celle ci dispara t En r alit par d faut si celle ci est d but e un jour J entre Oh01 et 16 heures elle reste signer jusqu Page 75 sur 158 0h00 du jour J si elle est initi e apr s 16 heures elle reste signer jusqu 0h00 du jour J 1 Cette ligne de prescription figure alors o pour les infirmi res sur le plan d administration des m dicaments avec la mention signer avant telle date mais pas sur l cran de suivi infirmier o pour les m decins sur le module prescription avec la mention signer Les m decins oubliant de signer des prescriptions s exposent donc des risques de non administration de traitement soit parce que ceux ci n apparaissent pas sur le suivi infirmier soit parce que ces prescriptions disparaissent Ils peuvent galement tre confront s des exc s d administrations si un arr t de traitement est enregistr sans signer Il s agit donc d erreurs d omission dont les causes principales sont un probl me de conception du logiciel et un facteur humain 3 1 1 2 Les erreurs d identification de patient Le prescripteur choisit le patient pour lequel il r alise une prescription par l inte
79. art de comprim de V rapamil LP 240mg bis cable une quantit d un demi comprim est d cr ment e du stock de l unit de soins Or les quantit s d livr es par la pharmacie ne se font que par unit gal nique enti re Le d clenchement du r assort de dotation par le logiciel sera donc tardif par rapport au besoin r el de l unit de soins puisque dans cet exemple pr cis les fractions de comprim s restantes chaque prise sont jet es par les infirmi res 3 1 3 Les erreurs d administration 3 1 3 1 Les omissions d administration L administration des m dicaments par les infirmi res se fait sur un tableau r capitulatif du module suivi infirmier pr sent en Figure 17 Page 85 sur 158 SUIVI INFIRMIER Fichier Edition Action Outils Options Fen tres P 40 E D us pemroses fo A avena sous carson gas rannvro mo ee fe ienn somas cr oesol g RIVOTRIL 2 5MG ML BU Chambre 0219 Il IEP 179963614 Validation du mercredi AMOWAC CLAV 1G 125M sachet SPECIAFOLDINE SMG CP SERETIDE 500 50u G DISKI ELUDRIL 15ML BAIN BOUI GLYCOTHYMOLINE 55 251 1 cprsoir partir du mardi 28 07 2009 le soir Figure 17 Tableau r capitulatif des administrations Un code couleur permet de distinguer les diff rents types de prescriptions O O Les m dicaments dont la prise est planifi e a
80. atiques ayant engendr plus du tiers des interventions pharmaceutiques sur un an Ces r sultats en conformit avec ceux de la litt rature constituent la preuve d une probl matique r elle Les erreurs m dicamenteuses peuvent tre graves En effet plusieurs cas ayant mis en jeu le pronostic vital des patients ont t d clar s au Guichet des Erreurs M dicamenteuses de l AFSSAPS A l issue de cette analyse trois axes majeurs se d gagent pour lutter contre celles ci o une formation de qualit des utilisateurs o un param trage pertinent et volutif o l utilisation d un logiciel abouti et certifi L apprentissage par l erreur le partage d exp rience et l incitation la d claration des erreurs m dicamenteuses permettent de faire voluer sans cesse la qualit des soins apport s aux patients Les r unions multidisciplinaires intra tablissement sont riches d enseignement et l implication de l ensemble des professionnels de sant constitue un moyen pr ventif r aliste La certification des logiciels de circuit du m dicament hospitalier d ici un an devrait donc inciter les diteurs entreprendre des m thodes d analyse de risques afin d am liorer les outils existants La revue des erreurs m dicamenteuses latentes li es l informatisation du circuit du m dicament de leurs causes et de leurs cons quences pr sent e dans ce travail devrait permettre de sensibiliser les professionnels de sant les directeurs d
81. cin infirmi re permet de limiter ce risque mais ne constitue pas une s curit satisfaisante La suppression de l cran comportant le plan d administration condition que l int gralit des informations y figurant soit report e sur la grille horaire du module suivi infirmier l verait toute ambigu t De plus un code couleur plus simple sur la grille horaire r capitulative ainsi que des noms de perfusion plus vocateurs permettraient de r duire le risque d erreur Page 116 sur 158 d administration En effet la d nomination des perfusions par la succession de tous ses composants viterait toute confusion Ceci n cessiterait une taille d cran plus appropri e Enfin les erreurs d unit d administration compliquent la diffusion de l information aupr s des autres acteurs du circuit du m dicament et peuvent tre l origine d actes de prescription ou d analyse pharmaceutique inadapt s L absence d unit d administration par d faut favoriserait peut tre un choix plus appropri par l infirmi re Les erreurs m dicamenteuses li es au m susage du logiciel confirment l absolue n cessit de dispenser aux diff rents utilisateurs une formation de qualit Cette tape est primordiale dans un processus d informatisation 1 28 37 En effet un manque de connaissance de l outil entra ne la fois une perte de temps pour les utilisateurs et donc une ventuelle baisse d adh sion au syst me mais surtout une sou
82. coh rentes en terme de dosage et de forme gal nique L exemple de l Alfacalcidol illustre tout fait cette situation puisque des posologies de deux microgrammes ug d Alfacalcidol 0 5ug par jour ou de deux comprim s d Alfacalcidol 0 5ug par jour sont toutes deux possibles La fr quence des prises est soumise au m me type d erreurs dans la mesure o le choix se fait galement par un clic de souris Page 79 sur 158 Enfin la prescription d une quantit de m dicament n cessite un clic sur le ou les chiffres appropri s de la calculatrice Un double clic conduit la duplication du chiffre choisi entra nant des posologies erron es du type 11 sachets de Macrogol la place de 1 sachet de Macrogol Les cons quences de ces erreurs de posologies sont des surdosages ou sous dosages dont la cause principale est le facteur humain 3 1 1 5 Les erreurs de mode d emploi Pour les formes orales la prescription du mode d emploi d un m dicament se fait par l interm diaire d items choisir dans le menu d roulant de l onglet modalit s de prises ou au niveau d une zone de texte libre comme pr sent en Figure 14 Fichier Edition Action Gestion Fen tres 3 E0bnDSM Entr e le 22 11 2007 27 08 2009 IEP 156 hb ha 00h00 L Age 2y ans Poids 120kg Taille 190cm Surface corporelle 2 47 m hc 19h30 Uc Posologie Validit I Modalit s P riodicit Conditi
83. de donn es Medline sur les erreurs m dicamenteuses li es l informatisation du circuit du m dicament Cette recherche a t r alis e avec les mots cl s suivants Computerized Physician Order Entry CPOE medication error pharmacist intervention adverse drug events benefits and risks CPOE related errors Bien que la prescription informatis e soit un outil important d am lioration et de s curisation du circuit du m dicament par une meilleure lisibilit des prescriptions une accessibilit imm diate aux m dicaments du livret et une possibilit de visualiser les interactions m dicamenteuses elle g n re des erreurs m dicamenteuses qui n auraient pas eu lieu avec une prescription traditionnelle manuelle 1 La conclusion de Bouchant ef al est surprenante dans la mesure o elle va l encontre des id es habituellement admises sur l informatisation du circuit du m dicament Malheureusement elle n est pas la seule voquer cette probl matique Peu d tudes rapportent que l informatisation de la prescription est susceptible de contribuer la survenue d erreurs m dicamenteuses 2 1 1 Fr quence des erreurs m dicamenteuses li es l informatisation de la prescription retrouv e dans la litt rature Koppel et al 27 ont identifi 22 situations dans lesquelles la prescription informatis e favorise la survenue d erreur de prescription Les m decins sont r guli rement au mo
84. dicamenteux RCP B surn des Coract ratiques du Praduit Figure 1 Sch matisation du circuit du m dicament Source SFPC Dictionnaire fran ais de l erreur m dicamenteuse 1 dition 2006 2 Page 21 sur 158 Le circuit du m dicament en milieu hospitalier est r gi par l arr t du 31 mars 1999 relatif la prescription la dispensation et l administration des m dicaments soumis la r glementation des substances v n neuses dans les tablissements de sant les syndicats interhospitaliers et les tablissements m dico sociaux disposant d une Pharmacie Usage Int rieure PUD 3 Il est pr vu que cet arr t soit abrog par un r f rentiel opposable sur la s curit du circuit du m dicament l h pital A l heure de la r daction de cette th se celui ci est en cours de pr paration par la Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins DHOS mais n est pas encore paru au Journal Officiel Cet arr t red finit les r les de chacun des acteurs du circuit du m dicament que sont le prescripteur le personnel pharmaceutique pharmaciens et pr parateurs en pharmacie et le personnel soignant 1 1 1 1 Le prescripteur Il r alise l acte de prescription qui constitue l acte originel du circuit du m dicament s ensuivent alors les tapes de dispensation et d administration Le prescripteur doit d apr s l article 3 de cet arr t indiquer lisiblement les m
85. dicaments prescrits Le d faut de lecture de l int gralit des informations contenues sur une ligne ainsi que le d rapage de souris en constituent la preuve Le manque d ergonomie du logiciel en est galement responsable En effet une pr sentation insuffisamment a r e des m dicaments propos s Figure 12 ne favorise pas une lecture attentive Une erreur de s lection de ligne peut donc entra ner une erreur de m dicament notamment lorsqu il existe des sp cialit s contenant un principe actif seul ou en association Le choix des m dicaments r f rencer au livret th rapeutique de l tablissement doit tenir compte de cette nouvelle probl matique dont l origine est le rangement par ordre alphab tique des m dicaments sur le logiciel Ainsi il peut tre int ressant de r f rencer un g n rique pour la forme renfermant un principe actif seul et une sp cialit pour celle contenant une association par exemple Lisinopril et Zestoretic ou Amoxicilline et Augmentin L attention du prescripteur est alors retenue d s le d but de la ligne De plus un minimum de dosages r f renc s au livret th rapeutique limite galement le choix et ainsi le risque d erreur On pourrait aussi sensibiliser les laboratoires pharmaceutiques ce nouveau risque afin que ceux ci l anticipent en valuant les cons quences du choix du nom de leur sp cialit Par exemple nommer Plavix 300mg PlavixCORO ou SCAPlavix favoriserait une vi
86. dur e de prescription permettrait peut tre de r duire les oublis de reconduction de traitement Cependant il convient de garder l esprit qu un exc s de messages d alerte aboutit le plus souvent une d sactivation ou un d faut de lecture de ceux ci sauf s ils constituent une tape bloquante Ainsi on pourrait imaginer qu apr s validation du message la ligne de prescription comportant une dur e d termin e soit mise en exergue obligeant ainsi le prescripteur soit la revalider soit la modifier La possibilit de prescrire des stup fiants pour des dur es sup rieures la dur e r glementaire t moigne d un d faut de conception du logiciel En effet des logiciels du circuit du m dicament comme G nois doivent s curiser toutes les tapes et mettre disposition les Page 115 sur 158 bonnes informations au bon moment surtout aupr s d utilisateurs en formation comme les internes La rigueur impos e aux utilisateurs par les logiciels du circuit du m dicament explique de nombreuses erreurs m dicamenteuses mais aussi l absence d adh sion de certains professionnels de sant un outil informatique Les erreurs de dispensation dues l informatisation du circuit du m dicament sont peu nombreuses Ceci s explique par le faible nombre de fonctions auxquelles l tape de distribution fait appel d autant plus que celle ci est soumise de nombreux contr les effectu s par les pr parateurs en pharmacie
87. e la Page 101 sur 158 zone de texte libre propos e aux prescripteurs Cependant il existe un risque de perte de pr cision dans la mesure o ni le dosage ni la forme gal nique ne sont impos es ce niveau De plus les interactions m dicamenteuses incluant ces m dicaments ne sont pas d tect es La mise en place d une nouvelle version implique une coupure momentan e du logiciel de l ordre d une heure Au cours de cette p riode critique plus aucune prescription ni dispensation ni administration de m dicament n est possible Il convient donc d avoir recours une proc dure d grad e galement utilis e en cas de bug informatique Le retour un circuit du m dicament papier s impose partir des sauvegardes informatiques et ou papiers dit es au pr alable Celles ci sont r alis es deux fois par jour 13 heures et minuit pour chaque service informatis du CHD Ainsi la prudence et la vigilance dominent durant ces moments critiques risque lev d erreurs m dicamenteuses 3 1 7 Les probl mes entra n s par la conception du logiciel 3 1 7 1 Les probl mes li s la pr sence de verrous informatiques Aucune d connexion automatique au logiciel n est pr vue y compris au del d un d lai raisonnable Ceci implique l apparition d un premier type de verrou informatique afin qu aucun professionnel de sant disposant du m me profil utilisateur prescripteur pharmacien et infirmi re ne puis
88. e tout en alourdissant l cran de prescription d o le recours dans certains cas la prescription selon protocole c f partie I 3 2 3 L administration La cons quence de ce manque de flexibilit du logiciel est le recours d autres supports de prescription et d administration ordonnance papier feuille de relev de temp rature de fa on simultan e augmentant ainsi le risque d erreurs m dicamenteuses o Les m dicaments en essais cliniques Les patients hospitalis s dans les tablissements de sant peuvent tre inclus dans des protocoles d essais cliniques Ceux ci comprennent des traitements sp cifiques qui sont le plus souvent fournis par le promoteur que ce soit des m dicaments d j commercialis s sur le march fran ais ou n existant pas encore nom de code correspondant une succession de lettres et de chiffres L informatisation des m dicaments en essais cliniques est complexe car elle implique d entrer syst matiquement chaque r ception tout nouveau traitement sur la base de donn es du logiciel G nois avec une tra abilit par lot et date de p remption Si ceci n est pas r alis il devient impossible de prescrire informatiquement et donc dispenser puis administrer un m dicament en essai clinique C est pourquoi dans cette situation particuli re la prescription papier persiste au CHD de La Roche sur Yon avec les risques Page 98 sur 158 d erreurs m dicamenteuses engendr s li s
89. e M decine Chirurgie Obst trique MCO En contrepartie du respect des engagements souscrits par l tablissement de sant dans son CBU un taux de remboursement de 100 de la part prise en charge par les r gimes obligatoires d Assurance Maladie pour les sp cialit s pharmaceutiques et les dispositifs m dicaux facturables en sus des GHS est garanti l tablissement En cas de non respect le taux de remboursement de ces produits pour l ann e suivante peut tre r duit et fix dans une fourchette comprise entre 70 et 100 En r gion Pays de la Loire l actuel CBU se termine la fin de l ann e 2009 25 Un nouveau contrat doit engager les tablissements de sant pour la p riode 2010 2014 Ses principaux objectifs se rapportant au m dicament sont les suivants Am lioration et s curisation du circuit du m dicament et des produits et prestations o Informatisation du circuit du m dicament et du circuit des produits et prestations gt informatisation de la prescription gt analyse pharmaceutique de la totalit des traitements Page 41 sur 158 o Tra abilit de la prescription l administration pour les m dicaments gt enregistrement informatis des administrations de m dicaments o D veloppement de la dispensation d livrance nominative o D veloppement d un syst me d assurance qualit gt dotations d finies conjointement entre PUI et unit de soins revues et r vis es
90. e et ou fa onnier d information Notice jointe au produit Sources d information lectroniques banques de donn es fichiers produits Documentation imprim e publi e dictionnaires ouvrages revues Documents publicitaires D faut de connaissances Pratiques d fectueuses Erreur de calcul Erreur informatique Erreur de distribution ou de rangement Facteurs humains Erreur dans la pr paration extemporan e des doses administrer Erreur de transcription Stress charge de travail trop lev e Surmenage fatigue manque de sommeil Comportement conflictuel ou intimidation Probl mes de Conditionnement ou conception inadapt s conditionnement ou Confusion de forme pharmaceutique de conception Dispositifs m dicaux associ s administration de m dicaments Page 37 sur 158 L informatisation du circuit du m dicament doit permettre de limiter les erreurs m dicamenteuses Cependant les erreurs m dicamenteuses li es l informatisation du circuit du m dicament existent et sont le plus souvent latentes elles sont par cons quent class es en cat gorie A dans la classification propos e par le NCCMERP Elles sont susceptibles d appara tre chaque tape du circuit du m dicament avec une cause principale invoquer le facteur humain Tous les acteurs du circuit du m dicament sont donc concern s et l absence d
91. e gestion de ce risque peut transformer ces erreurs en erreurs potentielles voire av r es avec des cons quences cliniques class es en cat gories B I classification du NCCMERP 1 1 3 La rationalisation logistique et conomique comme objectif secondaire d un circuit du m dicament informatis 1 1 3 1 Une logistique hospitali re particuli re Le deuxi me objectif du circuit du m dicament est la rationalisation logistique En effet la logistique m dicamenteuse hospitali re est un processus complexe dans la mesure o elle comporte aussi bien les achats de sp cialit s m dicamenteuses que les activit s de gestion de stocks ou encore la distribution aux services de soins Elle est donc diversifi e non seulement du point de vue de ses utilisateurs mais aussi des produits qu elle comporte et des canaux de distribution qu elle propose Cette cha ne d approvisionnement inclut la fois des flux d informations de transport de distribution mais aussi des flux physiques et financiers Elle constitue donc le maillage du circuit du m dicament et sa gestion ou supply chain management conditionne incontestablement la qualit du circuit du m dicament 19 La rationalisation logistique implique une optimisation des flux de marchandises et de leur qualit des stocks et des d lais de livraison tout en recherchant efficacit et optimisation conomique 1 1 3 2 Un enjeu conomique de taille L informatisat
92. e le risque d erreur de prescription La restriction des unit s de prescription ainsi que la sensibilisation des prescripteurs ce type d erreurs constituent deux pistes d am lioration mettre en uvre De m me 6 des interventions pharmaceutiques ont t mises pour des omissions d arr t de traitement alors qu elles repr sentent 0 3 des interventions dans la litt rature Ceci s explique notamment par la taille de l cran de G nois ne recouvrant que les deux tiers d un cran d ordinateur ce qui ne facilite pas la lecture En effet toute ordonnance de plus de dix lignes n cessite l existence d un ascenseur afin de la visualiser dans son int gralit Figure 16 Par cons quent un oubli de manipulation de cet ascenseur peut conduire une omission d arr t de traitement notamment dans le cas d un relais voie parent rale voie orale par exemple Deux probl matiques rencontr es au CHD sont cependant peu voqu es dans la litt rature le m susage des logiciels et leur d faut de conception L quipe d Oren d plore en effet le faible nombre d tudes qui valuent l utilisation des logiciels de fa on appropri e ou non Ce premier probl me est responsable de plus de 1 des interventions pharmaceutiques au CHD Il s agit notamment de prescriptions non m dicamenteuses du type lever le patient le matin qui sont cens es tre int gr es dans le mode d emploi du m dicament En effet pour cet exe
93. e libre afin de prescrire une pr paration magistrale par exemple non r pertori e dans Thesorimed ou un m dicament tr s r cemment apparu sur le march fran ais Il peut aussi r diger et diter des ordonnances de sortie Enfin le m decin peut ventuellement laisser un message l attention du pharmacien afin de lui poser une question ou de r pondre un avis pharmaceutique Une copie de l cran prescription est pr sent e en Figure 6 Page 61 sur 158 1 PRESCRIPTION Fichier Edition Action Gestion Options Fen tres B8ar4eeHDHmEE r A Ee Snn tag Entr e le 01 10 2008 06 08 2009 hb ha 00h00 UD FORMAS Age 60ans he 20h41 Poids 0kg LELIE cm Surface corporelle Om M dicament et posologie Voie D but i Sign Interv 2 2 VOE OTA G ROXITHROMYCINE 150MG CP 1 cpr matin soir ve 07 08 matin FORLAX 10G PDR ORALE SACHET c 2 sachet matin ve 07 08 matin LEYOTHYROX 504G CP cpr mati ve 07 08 matin DOLIPRAN C 1 cpr matin i ve 07 08 matin 1 cpr soir ve 07 08 soir Fin de l ordonnance doutermm dcament MS Se dd OH s Ja YU x Figure 6 Ecran G nois prescription 3 2 2 La dispensation 3 2 2 1 L analyse pharmaceutique Pour proc der l analyse pharmaceutique d une ordonnance le pharmacien commence par se connecter au logiciel G nois par l interm diaire d un identifiant et d un mot de passe personnel
94. e m dicament Erreur de forme gal nique du m dicament Facteur humain Probl me d information Confusion de d nomination ou de forme pharmaceutique Erreurs de posologie Erreur d unit de prescription Erreur de fr quence des prises Erreur de quantit de m dicament prescrite Facteur humain Erreurs de mode d emploi Erreur de mode d emploi pour les voies orales Erreur de mode d emploi pour les voies injectables Facteur humain Erreurs de dur e de prescription Omission d arr t de traitement Omission de reconduction de traitement Facteur humain Redondance de prescription Facteur humain D faut de prescription D faut de communication crite Exc s de prescription Facteur humain Erreurs de distribution Erreur d engagement de p riode D faut ou exc s de d livrance R assort de dotation inappropri Facteur humain Omission d administration Facteur humain M susage du logiciel Conception du logiciel Exc s d administration Probl me de communication M susage du logiciel Conception du logiciel Erreur d unit d administration Facteur humain M susages du logiciel M susage de la prescription conditionnelle M susage de la fonction recherche d quivalents Omission d utilisation du bouton tout de suite M susage de l administration horodat e Facteur humain Formation des u
95. e sant V2010 2008 27 Koppel R ef al Role of computerized physician order entry systems in facilitating medication errors JAMA 2005 293 p 1197 1203 Page 131 sur 158 28 Armoiry X et al Analyse pharmaceutique des prescriptions comparaison avant apr s l informatisation de la prescription au sein d un service de chirurgie Tech Hosp 2006 696 p 29 36 29 Fair MA Pane F Pharmacist interventions in electronic drug orders entered by prescribers Am J Health Syst Pharm 2004 61 12 p 1286 1288 30 Nebeker JR ef al High rates of adverse drug events in a highly computerized hospital Arch Intern Med 2005 165 p 1111 1116 31 Shulman R et al Medication errors a prospective cohort study of hand written and computerised physician order entry in the intensive care unit Critical Care 2005 9 R516 R521 32 Estellat C et al Impact of phamacy validation in a computerized physician order entry context International Journal of Quality in Health Care 2007 19 5 p 317 325 33 Zhan C et al Potential benefits and problems with computerized prescriber order entry analysis of voluntary medication error reporting database Am J Health Syst Pharm 2006 63 4 p 353 358 34 Igboechi CA et al Impact of computerized prescriber order entry on medication errors at an acute tertiary care hospital Hospital pharmacy 2003 38 3 p 227 231 35 Senholzi C Gottlieb J Pharmacist interventions after impleme
96. eeeesseesrrsresseeserrreseesreseeesee 86 Figure 18 Plan d administration infirmier ss 87 Figure 19 Nom d une perfusion sur le module suivi infirmier 88 Figure 20 Visualisation de la composition d une perfusion sur le module suivi infirmier 88 8 Figure 21 Prescription d un arr t de traitement nil aeitaatieethes entente 90 Figure 22 Ecran de prescription r sultant d un arr t imm diat de traitement sseeeeeeeeeeeeee 90 Figure 23 Ecran de suivi infirmier r sultant d un arr t imm diat de traitement 0sessessseee 91 Figure 24 Modification de l unit d administration des perfusions eeseeeeeseeeseereereereeseeeeesee 92 Figure 25 Cons quence de l utilisation de la prescription conditionnelle mauvais escient sur le mod le s ivi fIr ET SAS he SE RS en RS 93 Figure 26 Ecran recherche d un quivalent ss 94 Figure 27 Ouverture de l enveloppe Vertes en meuiesn nan en nen d ae te eS 95 Figure 28 Modification des date et heure d une administration pr vue seeeeceeeeeeeeerereeeeee 96 Figure 29 Disparition d une administration pr vue sur le module suivi infirmier 97 Figure 30 Apparition d une administration non pr vue sur le module suivi infirmier 97 Figure 31 Objet des interventions pharmaceutiques 106 Page 10 sur 158 Figure 32 Erreurs de prescription dues l informatisation
97. el pharmaceutique 60 les pharmaciens et pr parateurs en pharmacie partagent galement cet avis 68 73 des utilisateurs sont sensibles aux erreurs m dicamenteuses susceptibles de se produire suite des erreurs informatiques 8 n y ont jamais pens et 5 n y sont pas sensibles Les prescripteurs sont satisfaits de la fa on de prescrire les voies orales au sein du module prescription 92 Ils ne sont pas satisfaits de la fa on de prescrire les perfusions 64 mais estiment que les protocoles leur facilitent la situation 72 78 d entre eux parviennent prescrire ce qu ils souhaitent La majorit appr cie la recherche automatique d quivalents th rapeutiques 60 mais plus du tiers d entre eux 34 ne connaissent pas l enveloppe verte dans laquelle est inscrite Page 110 sur 158 l quivalence posologique entre les m dicaments et pr s de la moiti 48 n utilisent pas cette fonction Les prescripteurs trouvent que les messages des pharmaciens sont pertinents d un point de vue pharmaceutique 64 pertinent d un point de vue informatique 16 ou r barbatifs 12 Les pharmaciens attribuent une note moyenne de 2 7 4 au module suivi des ordonnances La satisfaction des relations qu ils entretiennent avec l diteur du logiciel est repr sent e par le graphique suivant Figure 36 Relations des pharmaciens avec l diteur du logiciel a Non Renseign m pas du tout satisfai
98. ent Le pharmacien doit donc juger non seulement de la recevabilit de la prescription mais aussi de sa qualit vis vis de l tat de l Art dans un souci d optimiser la qualit des soins apport e au patient avec la possibilit d mettre un avis pharmaceutique Il constitue ainsi un verrou de s curit incontournable avant l administration du m dicament par les infirmi res 6 Page 23 sur 158 La mise disposition des m dicaments prescrits aux services cliniques constitue la d livrance et est effectu e par les pr parateurs en pharmacie sous la responsabilit du pharmacien selon trois modalit s gt La d livrance globale Figure 2 Les m dicaments sont d livr s sur la base d une commande sans transmission d ordonnance par les unit s de soins Cette situation encore largement d actualit de nos jours est incontestablement reconnue comme source d erreurs m dicamenteuses 6 Etape 1 Saisie de la demande dans Demande d un le service par du personnel service de p nacie Contr le des m dicaments collect s au regard de la demande Collecte sortie de tape 2 R ception du stock et rangement des D livrance bon de demand m dicaments dans le dispositif de transport Conditions de conservation Information sur quivalence au livret Conditions d utilisation ou d administration Rupture de stock Motif de non d livrance ou d livrance partielle tape 3 Information sur le produi
99. ent propos s au prescripteur qui peut les accepter ou les refuser Le pharmacien dispose galement d une zone de commentaires afin de renseigner l quivalence posologique Page 93 sur 158 entre les deux traitements ou tout autre renseignement utile consultable sur l cran de prescription par l interm diaire d une enveloppe verte ouvrir Par exemple une prescription d Alfuzosine 2 5mg est automatiquement redirig e vers Tamsulosine LP 0 4mg Figure 26 1 PRESCRIPTION Fichier Edition Action Gestion Fen tres Entr e le 23 04 2008 hc 20h10 Taille 165cm Surface corporelle 1 56m Prescription d un m dicament Type Gal nique Appro D lai Sp cialit s lectionn e XATRAL 2 5MG CPR Equivalents du pharmacien trouv s MECIR LP 0 4MG CP Recherche d quivalents lt Par DCI C Par classe ATC Figure 26 Ecran recherche d un quivalent Si le prescripteur n ouvre pas l enveloppe verte lui indiquant qu une posologie de trois comprim s d Alfuzosine 2 5mg correspond un comprim de Tamsulosine LP 0 4mg Figure 27 il peut dans cet exemple pr cis provoquer un surdosage en prescrivant trois comprim s de Tamsulosine LP 0 4mg et ainsi entra ner une ventuelle hypotension syst mique Page 94 sur 158 1 PRESCRIPTION Fichier Edition Action Gestion Fen tres IAE AT Entr e le 23 04 2008 25 09 2009 IEP hb ha 00h00 UD FORMA3 Il Age 74ans hc
100. entions r glementaires pr vues l article R5194 R5132 3 du Code de la Sant Publique CSP 4 identification du prescripteur signature d nomination du m dicament ainsi que sa posologie et son mode d emploi dur e du traitement et identification du patient dans le but d assurer une qualit des soins au patient tout en facilitant la diffusion de l information aupr s des diff rents acteurs de sant Pour cela il doit transmettre sa prescription la PUI soit sur un support papier soit de mani re informatis e pourvu que celle ci soit identifi e et authentifi e par une signature lectronique et que son dition sur un support papier soit possible L arr t du 31 mars 1999 pr voyait donc d j la possibilit d informatiser la prescription l h pital Ainsi le prescripteur engage sa responsabilit et il est tenu de s assurer d apr s l article 5 de la non falsification des documents de prescription Autrement dit il doit prendre garde conserver la confidentialit de son identifiant et son mot de passe de connexion un ventuel logiciel de circuit du m dicament Page 22 sur 158 La prescription informatis e est donc encourag e par l arr t du 31 mars 1999 La Haute Autorit de Sant HAS recommande depuis plusieurs ann es la prescription informatis e par rapport la prescription manuscrite 5 mettant en avant ses avantages tels que o la prescription en temps r el o une int
101. erdues pour le patient et rembours es par l assurance maladie des co ts ventuels d une action en justice etc En France le co t de l iatrog nie m dicamenteuse hospitali re a t estim 1 2 de la dotation globale hospitali re en 1996 21 Cinq tudes am ricaines publi es entre 1994 et 2001 ont estim que le co t moyen d un v nement ind sirable m dicamenteux vitable ou non s levait entre 1 939 1992 et 3 244 1993 22 Le co t li la prise en charge des v nements ind sirables m dicamenteux vitables tait plus lev 5 857 en moyenne que celui de l ensemble des v nements ind sirables m dicamenteux 3 244 en moyenne dans l tude ayant diff renci ces deux types d v nements Le surco t li la prise en charge des v nements ind sirables m dicamenteux tait principalement li au s jour en soins intensifs l augmentation de la dur e de s jour et au traitement des v nements notamment lors de l utilisation de proc dures invasives dialyse chirurgie angiographie La pr vention de ces v nements ind sirables repr sente donc un potentiel d conomie important pour les tablissements de sant et l informatisation du circuit du m dicament semble r pondre en partie la probl matique pos e 1 2 Contexte actuel 1 2 1 Le Contrat de Bon Usage CBU Depuis le d cret n 2005 1023 du 24 ao t 2005 relatif au contrat de bon usage des
102. eur ne la reconduit pas La cons quence est ici l absence de traitement du patient ainsi qu une recrudescence de l infection bact rienne due une dur e de traitement insuffisante doubl e de l mergence d une bact rie de sensibilit diminu e aux quinolones o Les erreurs engendr es par la possibilit de prescrire des stup fiants pour des dur es sup rieures celles pr vues par la r glementation Ainsi le logiciel autorise des ordonnances de M thadone pour une dur e sup rieure 14 jours La cons quence est ici un risque de trafic et de m susage Page 82 sur 158 Les deux premi res erreurs d crites sont des erreurs d omission dues un facteur humain La derni re est une erreur de dur e d administration due un probl me de conception du logiciel 3 1 1 7 Les redondances de prescription On entend par redondance de prescription toute ligne de traitement identique apparaissant deux fois au sein d une m me ordonnance L cran du logiciel G nois ne couvrant que les deux tiers d un cran d ordinateur ceci implique la pr sence d un ascenseur pour visualiser l int gralit d une prescription Figure 16 R SL Fichier Edition Action Gestion Options Fen tres P rporelle 1 88m Voie D but Dur e Fin Sign Interv Info Voie orale ASPEGIC 250MG SACH 1 sachet midi ma 04 08 soir j me 12 08 midi suspendue le gt 12 08 2009 16h31 ve 31 07 soir
103. eurs m dicamenteuses retrouv es de nombreuses fois 30 31 32 33 repr sentent 1 6 des interventions pharmaceutiques 1 28 les oublis d arr t de traitement lors d un relais voie parent rale voie orale ont entra n 0 3 des interventions pharmaceutiques selon les tudes 1 27 l inad quation du dosage la dose prescrite 0 6mL d H parine calcique partir d une seringue de 12500UTI 0 5mL au lieu de 0 6mL d H parine calcique partir d une seringue de 20000U1 0 8mL Ce type d erreur repr sente 1 11 d interventions pharmaceutiques dans les tudes de Bouchand et al 1 et Fair et al 29 les redondances de prescriptions dues une visualisation difficile de l int gralit du traitement et ou l absence de sensibilit des prescripteurs aux messages d alerte leur indiquant l existence d une telle r p tition Elles sont voqu es dans plusieurs articles 27 32 34 35 et repr sentent 0 15 des interventions pharmaceutiques selon les cas 1 29 les erreurs de s lection d un m dicament en cliquant sur la mauvaise ligne lors du choix d un traitement sont retrouv es dans trois tudes 30 31 33 les erreurs de s lection d un dossier patient en cliquant sur la mauvaise ligne concerneraient jusqu 1 des interventions pharmaceutiques dans l tude de Zahn ef al 33 L quipe de Koppel 27 ne fait que de les mentionner
104. eurs r ponses possibles O inutiles O incompr hensibles O r barbatifs O trop longs O pertinent du point de vue informatique O je ne les lis jamais O pertinent du point de vue pharmaceutique EGUES 28 pen E Pr Meme a Questions diverses Etes vous satisfait de l intuitivit du logiciel O oui tout fait O non pas du tout O sans opinion Etes vous satisfait de la fonction recherche d quivalences O oui O non Si non pourquoi Utilisez vous l ic ne enveloppe verte dans le module recherche d quivalences O oui O non O je ne la connais pas Etes vous sensible aux erreurs cliniques qui peuvent tre engendr es par des erreurs informatiques ex prescription de 1ug de Un alpha 0 25ug la place de 1cp O oui O non O je n y avais jamais pens O sans opinion La prescription informatis e est plus rapide que la prescription papier O oui O non L informatique permet une prescription commode dans le cadre de l urgence O oui O non La prescription informatis e permet de contr ler les interactions m dicamenteuses potentielles O oui O non La prescription informatis e influence les relations avec le personnel soignant O de fa on positive O de fa on n gative La prescription informatis e influence les relations avec le service de pharmacie O de fa on positive O de fa on n gative Page 137 sur 158 Commentaires libres Quelles sont les principales difficult s non mentionn es dans ce
105. ge impr vu ou incorrect de l outil Sur cette tude d une dur e de 12 mois 73 des interventions pharmaceutiques li es des probl mes informatiques se r partissaient sur les trois premiers mois Alors que celles ci semblaient en nette diminution les auteurs ont observ une recrudescence sur le dernier mois de leur tude 13 des interventions pharmaceutiques taient li es des probl mes informatiques alors qu elles ne repr sentaient que 2 en moyenne les huit mois pr c dents les invitant ainsi conclure la prudence quant au c t temporaire de ce nouveau type d erreur Fair et al 29 ont not que plus de 11 de leurs interventions pharmaceutiques 403 sur les 3 607 interventions r alis es sur un an correspondaient des disparit s entre la prescription informatique et l intention de prescription des m decins Autrement dit dans de nombreuses situations les pharmaciens avaient constat des diff rences entre ce que le m decin souhaitait prescrire et ce qu il avait effectivement prescrit sur le logiciel informatique Au total pr s de 37 des interventions pharmaceutiques de l quipe de Fair ef al portaient sur des erreurs m dicamenteuses li es l informatisation de la prescription Ce chiffre tait probablement sur valu car il comprenait les erreurs de posologie les doublons de prescription ainsi que les disparit s intention de prescription prescription effective sans distinction de leur o
106. gration de la prescription au dossier informatique du patient permettant une meilleure tra abilit des informations o le partage d informations relatives la prescription et la s curisation de leur transmission entre les prescripteurs les pharmaciens et les infirmi res o l aide la prescription gr ce l acc s possible depuis tout poste connect sur le r seau de l tablissement de sant des protocoles locaux valid s par la commission ad hoc et des banques de connaissance jour par exemple les bases de donn es sur les m dicaments et les bases de recommandations de bonne pratique ou de protocoles th rapeutiques valid es et actualis es C est donc partir de l ordonnance que vont pouvoir uvrer l quipe pharmaceutique puis les infirmi res Cette premi re phase primordiale de prescription est d cisive et conditionne par cons quent toutes les autres On comprend ainsi que toute erreur effectu e ce niveau peut se r percuter sur les autres tapes du circuit du m dicament 1 1 1 2 Le personnel pharmaceutique A r ception de l ordonnance le pharmacien accomplit dans son int gralit un acte de dispensation avant d effectuer la d livrance des traitements Cet acte de dispensation comprend o analyse pharmaceutique de l ordonnance o la pr paration ventuelle des doses administrer o la mise disposition des informations et les conseils n cessaires au bon usage du m dicam
107. hine tiquetage risque d erreurs m dicamenteuses conduisant l administration de cinq ampoules de morphine 10mg au lieu d une demi ampoule 10mg o infirmier int rimaire connaissant mal le service armoire pharmacie rangement m dicaments et dosages disponibles o prise en charge tardive du surdosage morphinique Cette erreur m dicamenteuse est d ailleurs l origine de l harmonisation de l tiquetage des ampoules de solution injectable des m dicaments d but e en 2005 Par ailleurs la loi de Sant Publique du 9 ao t 2004 a inscrit l iatrog nie m dicamenteuse comme une priorit de Sant Publique D but 2008 le projet EUNetPaS European Union Network for Patient Safety coordonn par la HAS a t lanc Un des objectifs de ce projet est notamment de r duire les v nements ind sirables li s aux m dicaments et plus sp cifiquement les erreurs m dicamenteuses L tude prospective Effets ind sirables des M dicaments Incidence et Risque EMIR men e en 2007 par le r seau des centres r gionaux de pharmacovigilance a r v l un taux d incidence d hospitalisation due des effets ind sirables de m dicaments de 3 60 15 En 2008 une Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et aux Dispositifs m dicaux REMED est propos e aux professionnels de sant Il s agit d une nouvelle m thode d Evaluation des Pratiques Professionnelles EPP dont l approche se fait par pr
108. i O oui O non AUX IM prendre en compte O oui O non Pensez vous qu il faille lever ce niveau Aux IM contre indiqu es seulement O oui O non Etes vous satisfait des donn es disponibles sur le patient par l interm diaire de l ic ne bonhomme O satisfait O non satisfait O sans opinion Si vous n tes pas satisfait pourquoi Lors de voire analyse pharmaceutique avez vous recours syst matiquement quelquefois jamais AUX analyses biologiques disponibles par l ic ne tableau A des donn es disponibles sur M dical Object Aux m dicaments r ellement administr s par l infirmi re Si vous deviez noter l ensemble des outils mis disposition par le logiciel Genois pour permettre une analyse pharmaceutique des ordonnances 4 4 tant la meilleure note 1 0 4 O 1 4 O 2 4 O 3 4 O 4 4 A quelle fr quence pensez vous qu il faille analyser les prescriptions les jours ouvrables O chaque fois qu elles changent O 2 fois par jour O 3 fois par jour O 1 fois par jour O comme on peut l analyse pharmaceutique est une valeur ajout e Et en garde O chaque fois qu elles changent O 2 fois par jour O 3 fois par jour O 1 fois par jour O comme on peut l analyse pharmaceutique est une valeur ajout e Pensez vous qu un staff hebdomadaire d une demi heure sur des th mes cliniques illustr s par des ordonnances pourrait vous aider dans voire analyse pharmaceutique O oui O
109. i res 85 administrent les m dicaments au moment de la distribution au patient Elles connaissent les fonctions de base du logiciel unit de prescription consultation des modes d emploi L administration informatique des m dicaments est donc l image de leur administration clinique Une valuation quantitative des erreurs d administration des m dicaments sur un an permettrait de confirmer avec certitude ces premiers r sultats Conclusion l EPP relative l administration des m dicaments sur le logiciel G nois r v le un important m susage de celui ci par les infirmi res qui n utilisent pas un document mis jour pour r aliser les administrations m dicamenteuses au patient avec les risques que cela implique De plus le recours un autre support de tra abilit majore le risque d erreurs Page 125 sur 158 CONCLUSION Page 126 sur 158 CONCLUSION Aucune publication ne remet en cause la pertinence de l informatisation du circuit du m dicament au sein des tablissements de sant Cependant de nombreuses tudes comparatives mettent en perspective le risque r el d erreurs m dicamenteuses nouvelles ou d plac es g n r es par un processus informatis de prise en charge th rapeutique m dicamenteuse du patient L tude du circuit du m dicament du CHD de La Roche sur Yon informatis par le logiciel G nois a permis de d celer 33 types d erreurs m dicamenteuses et ou probl mes inform
110. icament au sein des tablissements de sant Cependant de nombreuses tudes comparatives mettent en perspective le risque r el d erreurs m dicamenteuses nouvelles ou d plac es g n r es par un processus informatis de prise en charge th rapeutique m dicamenteuse du patient 31 33 35 42 43 2 2 Un cas concret pris en exemple Les exemples d erreurs m dicamenteuses ne manquent pas dans l actualit et dans la presse m dicale et grand public En voici une illustration r cemment d clar e au Guichet des Erreurs M dicamenteuses de l AFSSAPS par la pharmacie du Centre Hospitalier D partemental CHD de La Roche sur Yon Un patient hospitalis dans le service de cardiologie est trait par Nicorandil 20mg un comprim matin et soir et V rapamil LP 240mg un comprim matin et soir L infirmi re qui s occupe de ce patient se connecte au logiciel de circuit du m dicament afin de lui administrer son traitement 17h40 et oublie de se d connecter 18h26 devant une hypotension orthostatique importante un premier m decin d cide de modifier sa prescription il arr te le Nicorandil et abaisse la posologie de V rapamil 1 2 comprim matin et soir Il signe sa prescription et se d connecte du logiciel Page 53 sur 158 Le lendemain matin aucune modification de traitement n appara t sur le planning de l infirmi re Une deuxi me infirmi re administre donc au patient le traitement initial l origine de
111. ier que les programmes fonctionnent correctement au moment de leur installation et apr s tout changement ou modification extraite de la norme NF EN ISO 15189 sur les exigences particuli res Page 117 sur 158 concernant la qualit et la comp tence recommand e aux laboratoires d analyse de biologie m dicale 50 pourrait s appliquer aux logiciels de circuit du m dicament hospitalier La HAS a d ailleurs entrepris depuis novembre 2007 51 de certifier les Logiciels d Aide la Prescription LAP en m decine ambulatoire afin de r pondre trois objectifs majeurs 52 gt contribuer l am lioration de la s curit de la prescription m dicamenteuse gt faciliter le travail du prescripteur et favoriser la conformit r glementaire de l ordonnance gt diminuer le co t du traitement qualit gale La certification n est r alis e que sur des LAP fonctionnant avec des bases de donn es sur les m dicaments agr s par la HAS Elle se fait par essai de type par un auditeur m decin ou pharmacien par le biais de sc narios de tests ainsi qu une grille d audit Les organismes certificateurs sont accr dit s par le Comit Fran ais d Accr ditation COFRAC La grille de certification comporte 74 crit res r partis parmi 11 items gt information sur le m dicament gt information sur le patient identification ant c dents pathologies tat physiologique et histoire m dicamenteuse gt affichage des m
112. igines des probl mes de prescription informatique Leur part d imputabilit a t valu e pr s de 15 dans l tude d Armoiry et al 28 Enfin le manque d intuitivit et la complexit d utilisation des logiciels peuvent galement expliquer certaines erreurs informatiques L ergonomie d un logiciel est entre autres valu e par l interm diaire de sa convivialit sa lisibilit le choix des couleurs utilis es Page 49 sur 158 l organisation des crans etc Armoiry et al 28 soulignent l importance d avoir une attention particuli re lors de l analyse d une ordonnance et donc galement lors de sa prescription qui tient la plupart du temps sur deux pages n cessitant un va et vient constant entre celles ci le plus souvent par le biais d ascenseurs La multiplicit des crans ouvrir pour r aliser une prescription pour un patient donn est galement mettre en cause 27 de m me que la lisibilit des diff rents crans d une mani re g n rale 32 Le type de logiciel l exp rience informatique du prescripteur sa formation ainsi que le partage de ses connaissances de l outil informatique avec les autres m decins permettent d expliquer la grande variabilit d erreurs retrouv es dans les diff rentes tudes Les erreurs informatiques ne sont pas toujours corrig es par les m decins car beaucoup d entre eux consid rent que leur prescription est suffisamment claire
113. in pour sa disponibilit ses g noiseries et ses vingt millions d id es la seconde Je remercie tout particuli rement et non moins sinc rement Yannick Ta disponibilit ta gentillesse et tes blagounettes font de toi un coll gue hors norme Merci pour tes pr cieux conseils et ta relecture perspicace Un merci tout particulier aux m decins du service de M decine Post Urgences de La Roche sur Yon et un m decin de rhumatologie qui saura se reconna tre la r activit et l attention que vous avez eues mon gard m ont beaucoup touch tout comme votre bonne humeur constante A l ensemble des pharmaciens officinaux et hospitaliers m decins et infirmi res avec lesquels j ai travaill pour tout ce que je sais aujourd hui et que j apprendrai demain Page 4 sur 158 A tous mes amis ef plus particuli rement A Clairette et Nono ma p tite famille nantaise pour votre amiti si pr cieuse A Fafa et C line pour vos encouragements et votre pr sence dans les moments difficiles A Yonel et Doro pour assurer le transport yonnais du chef d uvre et pour les p tits ragots Aux poulettes nantaises Betty Marie Mumu et Julie pour tous nos d lires complices et les bons moments pass s avec vous Au membre du Buro Ludo Gao Champion Val Georgio Fafa Clairette Raph pour tous les tonus et autres pestacles Aux internes de bio et pharma nantais Oliv Marina Binbin Pierre Beno t Alex Lio Fafa
114. ins une fois par semaine confront s ces diff rentes situations d crites plus loin Page 44 sur 158 Bouchant et al 1 ont d montr que les erreurs informatiques repr sentaient une part importante de leurs interventions pharmaceutiques de l ordre de 9 21 selon les p riodes observ es et que celles ci taient directement li es une baisse de vigilance des prescripteurs et ou une insuffisance des logiciels utilis s en l occurrence Phedra du Syndicat Interhospitalier de Bretagne puis Actipidos de la soci t Ares Par exemple la d tection des interactions m dicamenteuses ne semblait pas tre au point L exc s et le manque de pertinence des messages d alerte signalant des interactions m dicamenteuses sans cons quence clinique pour le patient n incitaient pas les prescripteurs utiliser cette fonction certaines interactions m dicamenteuses avaient donc conduit des interventions pharmaceutiques Par opposition certaines interactions m dicamenteuses n taient pas d cel es notamment lorsqu elles concernaient des voies d administration par exemple le recours la voie intra musculaire chez des patients sous anticoagulants Armoiry et al 28 rapportent un taux de 15 d interventions pharmaceutiques li es des probl mes informatiques pour 2549 ordonnances analys es par l interm diaire de Cristalnet du Centre R gional Informatique Hospitali re des Alpes cons cutifs un usa
115. ion du circuit du m dicament devrait permettre de r aliser des conomies de trois natures diff rentes gain de temps et donc de productivit diminution des d penses en Page 38 sur 158 m dicaments et abaissement des co ts de prise en charge des patients par une optimisation de la qualit des soins 20 o Un gain de temps et de productivit Cet enjeu passe par une optimisation de l efficacit du traitement et de la manipulation de l information par l ensemble des professionnels de sant En effet le gain de temps et de productivit pour chacun d eux peut tre gt pour les prescripteurs instauration d une prescription l aide d un acc s direct des bases de donn es sur les m dicaments aux historiques m dicamenteux des patients gt pour les pharmaciens disposition d informations lors d une validation pharmaceutique des prescriptions lors de l tablissement de bilans annuels gt pour les infirmi res meilleure compr hension interpr tation et r alisation des prescriptions m dicales arr t des retranscriptions suppression des commandes manuscrites de pharmacie Le syst me devient alors plus efficient et permet chaque acteur du circuit du m dicament de se recentraliser sur son r le propre la prise en charge th rapeutique du patient o Une diminution des d penses en m dicaments Cet objectif n cessite de prendre en compte la fois la consommation globale des m dicaments mais
116. isation de la prescription que dans les tablissements non informatis s Sur les 29 582 erreurs Page 50 sur 158 m dicamenteuses d clar es dans les tablissements informatis s 7 029 ont t jug es directement li es l informatique soit 24 Pour d autres auteurs les erreurs m dicamenteuses li es l informatisation de la prescription semblent tre plus s rieuses que celles d crites lorsque la prescription est r alis e sur un support papier Les exemples d crits par Shulman ef al 31 sont d ailleurs loquents Suite une erreur de s lection d unit de prescription partir d un menu d roulant un patient a t susceptible de recevoir une dose d apomorphine 70 fois sup rieure celle d sir e 7mg kg la place de 7mg Un autre patient aurait pu recevoir 180mg d amphot ricine B fortement n phrotoxique la place de 180mg d amphot ricine B liposomale suite une erreur de choix dans la s lection d une ligne en clair d rapage de souris Une trop grande rapidit de r alisation de l acte de prescription par les m decins un manque de rigueur et un manque de ma trise du logiciel de prescription constituent les principales causes d nonc es 2 1 5 Des surco ts engendr s par l informatisation du circuit du m dicament L informatisation de la prescription augmenterait le nombre d erreurs m dicamenteuses ainsi que les co ts m dicaux dans leur globalit co t
117. it avec les r sultats publi s Cependant des carts importants pour les erreurs d unit s de prescription et d omissions d arr t de traitement sont constat s En effet les erreurs d unit de prescription repr sentent 8 des interventions pharmaceutiques au CHD alors qu elles constituaient de l ordre de 6 11 6 des Page 119 sur 158 interventions dans les publications ce dernier chiffre tant interpr ter avec prudence puisqu il regroupait l ensemble des erreurs de posologies Ceci peut s expliquer par les raisons voqu es dans la litt rature savoir l insuffisance de formation des utilisateurs leur manque de rigueur une trop grande rapidit de l acte de prescription et le manque d ergonomie et d intuitivit des logiciels Mais la principale cause de cette diff rence r side probablement dans le choix du param trage des fiches m dicaments En effet un large choix d unit s est propos aux m decins afin de leur garantir une libert de prescription Ainsi l H parine calcique peut tre prescrite en seringue millilitres ou UI De m me le Salbutamol 100 microgrammes en suspension pour inhalation peut tre prescrit en microgrammes bouff es inhalations ou doses Pour chaque m dicament une unit par d faut est param tr e et s affiche donc syst matiquement sauf si le prescripteur d cide de la modifier en cochant une case Figure 13 Ainsi la multiplicit des choix augment
118. italisation ou survenus pendant l hospitalisation et o analyser les causes latentes de tous les v nements vitables survenus pendant l hospitalisation et de quelques v nements jug s non vitables 13 Au cours de cette tude 450 v nements ind sirables graves ont t identifi s sur 35 234 journ es d hospitalisation 195 taient l origine d hospitalisation et 255 taient survenus pendant la p riode d hospitalisation observ e Au total environ 40 d entre eux ont t jug s vitables 46 2 des v nements l origine d une hospitalisation et 35 4 des v nements survenus au cours d une hospitalisation En moyenne 3 5 des admissions r alis es dans des services de m decine ou de chirurgie avaient pour origine un v nement ind sirable grave soit une estimation de 315 000 440 000 admissions par an dont 125 000 205 000 seraient vitables Les deux tiers de ces admissions taient g n r s par une prise en charge en m decine de ville et le tiers restant tait cons cutif une hospitalisation ant rieure En moyenne 6 6 v nements ind sirables graves ont t observ s pour 1 000 jours d hospitalisation d o une estimation de l iatrog nie l h pital entre 350 000 et 450 000 v nements ind sirables graves par an dont plus du tiers 35 4 serait vitable Les v nements consid r s comme li s des produits de sant m dicaments produits sangui
119. ividuelle Nominative DHOS Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins DIANE Dossier Informatis d Anesth sie DJIN Dispensation Journali re Individuelle Nominative DREES Direction de la Recherche des Etudes de l Evaluation et des Statistiques EMIR Effets ind sirables des M dicaments Incidence et Risque ENEIS Etude Nationale sur les Ev nements Ind sirables graves li s aux Soins EPP Evaluation des Pratiques Professionnelles ETP Equivalent Temps Plein EUNetPaS European Union Network for Patient Safety GHS Groupe Homog ne de S jour GIE SIPS Groupement d Int r t Economique Syst me d Information sur les Produits de Sant HACCP Hazard Analysis Critical Control Point HAS Haute Autorit de Sant Page 14 sur 158 INR International Normalized Ratio IP Intervention Pharmaceutique LAP Logiciel d Aide la Prescription LP Lib ration Prolong e MCO M decine Chirurgie Obst trique MDS M dicament D riv du Sang MERVEIL tude Multicentrique pour l Evaluation de la Revue des Erreurs et de leur latrog nie Li es aux m dicaments mg milligramme mL millilitre MO Medical Object NCCMERP National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention PPI Pour Pr paration Injectable PUI Pharmacie Usage Int rieur REEM R seau Epid miologique de l Erreur M dicamenteuse REMED Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et aux Dispositifs
120. le de 28 jours o Les ordonnances de sortie Le logiciel G nois permet d diter des ordonnances de sortie partir du traitement re u par un patient au cours de son hospitalisation Cependant les protocoles ne sont pas recopi s ce qui implique que les m dicaments les constituant soient nouveau saisis par les prescripteurs De m me plusieurs l ments ne sont que partiellement recopi s ce qui augmente le risque d erreurs gt Les prescriptions altern es seule la posologie correspondant au jour de l dition de l ordonnance est recopi e Ainsi une prescription du type Fluindione 34 comprim les jours pairs et 1 comprim les jours impairs ne comportera que la ligne Fluindione 1 comprim les jours impairs si elle est dit e un jour impair gt Les prescriptions fr quence la posologie n est recopi e que si la date de sortie du patient correspond la date de prise programm e Par exemple la prescription Fentanyl 25ug h dispositif transdermique 1 patch 1 jour sur Page 99 sur 158 3 est ditable sur l ordonnance de sortie uniquement les jours qui co ncident avec le changement de patch gt Les prescriptions cons cutives seule la derni re posologie est recopi e Par exemple une patiente a une prescription M mantine 10mg 1 2 comprim le matin pendant la premi re semaine puis 1 comprim le matin la deuxi me semaine puis 1472 comprim la troisi me semaine Que celle ci sorte l
121. les erreurs sur les diluants solut s de perfusion Amikacine 500mg la place de Amikacine 500mg diluer dans 200mL de glucose 5 ou chlorure de sodium 0 9 27 32 les erreurs d identification du prescripteur par oubli de d connection du pr c dent utilisateur de l ordinateur 27 Page 47 sur 158 les difficult s de transmission informatique du dossier patient lors du transfert du patient d une unit de soins une autre 27 la perte de donn es lors de bugs informatiques 27 les difficult s d administration informatique des m dicaments par l infirmi re de fa on extemporan e les infirmi res doivent arr ter de s occuper de leur patient trouver un ordinateur se connecter s lectionner le patient en question et entrer une une les administrations Ces probl mes organisationnels sont d crits dans l tude de Zahn et al 33 les traitements non prescrits car non connus dans la base informatique pr parations magistrales ou examens particuliers par exemple 27 l absence de prescription au lit du patient a t rapport e comme pouvant tre une source d erreur par l quipe de Letelier et al 36 les prescriptions informatiques ne correspondant pas aux intentions de prescription des m decins constituent 11 des interventions pharmaceutiques dans l tude de Fair et al 29 la non concordance entre le moment de prescription et le moment d admini
122. li re et des Collectivit s Th se de Pharmacie Universit de Nantes 2008 20 DHOS Minist re de la Sant et des Solidarit s Informatisation du circuit du m dicament dans les tablissements de sant approche par l analyse de la valeur quels projets pour quels objectifs 2001 21 Direction G n rale de la Sant Groupe Technique National de D finition des Objectifs de Sant Publique latrog nie 2003 Disponible sur http www sante souv fr htm dossiers losp 10_iatrogenie pdf consult le 31 ao t 2000 22 ANAES CCECQA Les co ts de la qualit et de la non qualit des soins en tablissements de sant tat des lieux et propositions 2004 23 Minist re de la sant et des solidarit s D cret n 2005 1023 du 24 ao t 2005 relatif au contrat de bon usage des m dicaments et des produits et prestations mentionn l article L 162 22 7 du code de la s curit sociale JORF 2005 198 texte 13 24 Minist re de la sant de la jeunesse des sports et de la vie associative D cret n 2008 1121 du 31 octobre 2008 relatif au contrat de bon usage des m dicaments et des produits et prestations mentionn l article L 162 22 7 du code de la s curit sociale JORE 2008 257 texte 40 25 CRMDM Contrat de Bon Usage de la r gion Pays de la Loire 2005 Disponible sur http www telesante paysdelaloire fr crmdm consult le 31 ao t 2009 26 HAS DAQSS Manuel de certification des tablissements d
123. lisation de cette fonction implique de r aliser une deuxi me ligne de prescription afin de d tailler la fr quence des prises dans l exemple pr c dent il convient donc de r diger une ligne Fluindione 20mg 1 4 de comprim tout de suite pendant un jour et une deuxi me ligne Fluindione 20mg 1 4 de comprim le soir La non utilisation du bouton tout de suite peut donc conduire des erreurs m dicamenteuses d omission entra nant l absence de traitement d un patient Page 95 sur 158 o L utilisation inad quate de l administration horodat e Une prescription de Chlorure de potassium 600mg une g lule midi et soir est initi e un vendredi 20h13 La non utilisation du bouton tout de suite entra ne son initiation le lendemain midi et n est pr vue sur le module suivi infirmier qu partir du samedi Une infirmi re souhaitant administrer le Chlorure de potassium 20h13 peut se positionner sur l administration pr vue au samedi soir et modifier la date d administration l aide de curseurs Figure 28 Fichier Edition Action Outils Options Fen tres Chambre Lit q 2009 rE 52 heures 00 minutes Je vrancnes norares a z 12 Figure 28 Modification des date et heure d une administration pr vue Cette tape non bloquante entra ne alors la disparition de l administration initialement pr vue au samedi soir Figure 29 Page 96 sur 158 Chambre
124. m dicaux RCP R sum des Caract ristiques du Produit rTCA rapport TCA du patient sur TCA du t moin SFPC Soci t Fran aise de Pharmacie Clinique SIB Syndicat Interhospitalier de Bretagne SIH Syst me d Information Hospitalier SYNPREFH Syndicat National des Pharmaciens des Etablissements Publics de Sant T2A Tarification A l Activit TCA Temps de C phaline Activ e UI Unit Internationale Page 15 sur 158 Bien que la prescription informatis e soit un outil important d am lioration et de s curisation du circuit du m dicament par une meilleure lisibilit des prescriptions une accessibilit imm diate aux m dicaments du livret et une possibilit de visualiser les interactions m dicamenteuses elle g n re des erreurs m dicamenteuses qui n auraient pas eu lieu avec une prescription traditionnelle manuelle D apr s F Bouchand A Thomas L Zerhouni A Dauphin et O Conort 1 Page 16 sur 158 INTRODUCTION Page 17 sur 158 INTRODUCTION Le circuit du m dicament hospitalier est un processus complexe de prise en charge m dicamenteuse d un patient qui pr sente un risque iatrog ne L ensemble des professionnels de sant et des tutelles reconnaissent que son informatisation contribue le s curiser Ce projet institutionnel est l heure actuelle initi dans la plupart des tablissements de sant Cependant quelques tudes nuancent les b n fices de l informatisation d
125. macie O vos coll gues m decins Etes vous satisfait de la formation re ue O compl tement satisfait O moyennement satisfait O non pas du tout Si vous n tes pas satisfait pourquoi A propos de l ergonomie du logiciel que pensez vous De la visibilit des prescriptions prescription de 15 lignes par exemple li e la faille de l cran O satisfait O non satisfait O sans opinion De la visibilit de l tat de vos prescriptions arr t e suspendue valider O satisfait O non satisfait O sans opinion Du classement des mol cules par voie d administration hors protocole O satisfait O non satisfait O sans opinion Si vous deviez noter l ergonomie du logiciel sur 4 4 4 tant la meilleure note O 0 4 O 1 4 O 2 4 O 3 4 O 4 4 A propos du module prescription tes vous satisfait de ce module concernant Les voies orales O oui O non O sans opinion Les prescriptions complexes en alternance compl mentaires oui O non O sans opinion Les perfusions O oui O non O sans opinion Les protocoles facilitent ils vos prescriptions O oui O non O sans opinion Pensez vous qu il vous serait plus simple d appeler ces protocoles par la fonction recherche m dicaments autrement dit qu en tapant Ceftazidime que Genois vous propose le m dicament et le protocole actuellement seul le m dicament vous est propos et vous allez chercher le protocole par l interm diaire de l ic ne petit livre ble
126. ment dont les causes sont un probl me de communication entre les professionnels de sant et un probl me de conception du logiciel 3 1 3 3 Les erreurs d unit s d administration Les infirmi res administrent les m dicaments des patients selon les unit s pr cis es dans le tableau r capitulatif pr sent en Figure 17 Elles correspondent l unit de prescription sauf pour les perfusions o l unit par d faut est le millilitre modifiable par l interm diaire d un menu d roulant Figure 24 Page 91 sur 158 SUIVI INFIRMIER Fichier Edition Action Outils Options Fen tres as oute E J anea Chambre 4 EF Lit al Validation du jeudi 27 08 2009 au vendredi 28 08 2009 Midicmee unt 00 0 sion administr e REVLIMID 10MG GELULE mn T Ex p ROVAMYCINE ii e m 20 g heures 00 g minutes m O A E Termin e le 2608 2009 E 20 E heures 00 E minutes Si validation interm diaire jusqu 21 h augmenter la quantit gl D bit 21 ml h Quantit pr lev e dans l armoire d urgence FORMA10 URG RS ES EE Observations d administration ns xl en Perf IV 21 mlh 1 poche 24h Figure 24 Modification de l unit d administration des perfusions Ainsi une erreur d unit d administration entra ne o la transmission d une information erron e aux autres professionnels de sant qui pourraient initier des actes de prescription et ou d analyse pharmaceutique inadapt
127. ministration des m dicaments sur le logiciel G nois Une valuation des pratiques infirmi res relative l administration des m dicaments sur le logiciel G nois est effectu e au mois de juin 2009 Un questionnaire ANNEXE 4 est envoy chacune des 180 infirmi res exer ant dans l un des treize services informatis s L objectif de celui ci est de mieux conna tre leurs pratiques cliniques et informatiques Seuls les items traitant des erreurs m dicamenteuses latentes engendr es par l informatisation du circuit du m dicament seront analys s Plusieurs questions sont abord es l existence d autres supports d administration la gestion des absences ou erreurs de prescription et les modalit s d administration informatiques des m dicaments Les EPP sont ensuite analys es afin de mettre en uvre des actions correctives Les r sultats seront pr sent s en COMEDIMS 3 R sultats 3 1 Description des erreurs m dicamenteuses et probl mes informatiques li s l informatisation du circuit du m dicament Les erreurs m dicamenteuses li es l informatisation du circuit du m dicament sont d crites en fonction de l tape concern e du processus de prise en charge th rapeutique du patient Page 73 sur 158 3 1 1 Les erreurs de prescription 3 1 1 1 Les erreurs d identification et de signature lectronique du prescripteur Pour r aliser une prescription le m decin doit d abord se connecter au logiciel par
128. mple c est parce que le patient est sous h parine en traitement pr ventif qu on lui associe ce conseil hygi no di t tique afin d viter une stase veineuse et donc l apparition d une thrombose veineuse profonde Le m susage du Page 120 sur 158 logiciel comprend galement des suspensions de traitement renseign es dans les zones normalement r serv es aux prescriptions conditionnelles Enfin moins de 1 des interventions pharmaceutiques ont pour origine un d faut de conception du logiciel Il s agit par exemple du nom des perfusions qui s intitulent par d faut par le nom du premier composant les constituant ne refl tant pas leur composition r elle Ainsi plusieurs perfusions du type Glucose 1 Glucose 2 et Glucose 3 ne sont pas rares au sein d une m me ordonnance alors qu en r alit le patient pr sente un traitement comportant Clindamycine Potassium et Sodium par exemple tous dilu s dans des solut s de Glucose 5 Les erreurs m dicamenteuses latentes li es l informatisation de la prescription ne sont donc pas n gligeables Leur volution tend tre rassurante puisque celles ci sont pass es de 0 50 intervention pharmaceutique par lit informatis en janvier 2008 0 38 en janvier 2009 Mais il convient d interpr ter ces r sultats avec prudence D apr s les graphiques des Figures 33 et 34 les interventions pharmaceutiques li es l informatisation de la prescription ont tendance
129. munication avec les m decins O oui O non O sans opinion Pensez vous qu ils sont un bon moyen de communication avec les infirmi res O oui O non O sans opinion Questions diverses Etes vous satisfait de l intuitivit du logiciel O oui O non O sans opinion La prescription informatis e influence les relations avec le corps m dical O de fa on positive O de fa on n gative La prescription informatis e influence les relations avec le personnel soignant O de fa on positive O de fa on n gative La prescription informatis e influence les relations avec les pharmaciens O de fa on positive O de fa on n gative Pensez vous que le logiciel Genois s curise OUI oui non non pas du compl tement suffisamment insuffisamment tout La prescription m dicamenteuse La dispensation des m dicaments L administration des m dicaments Etes vous sensible aux erreurs cliniques qui peuvent tre engendr es par des erreurs informatiques ex prescription de 1ug de Un alpha 0 25ug la place de 1cp O oui O non O je n y avais jamais pens O sans opinion D une mani re g n rale pensez vous que l informatisation du circuit du m dicament vous fait gagner du temps dans l analyse d une demande O oui O non O sans opinion Page 148 sur 158 Commentaires libres Quelles sont les principales difficult s non mentionn es dans ce questionnaire que vous rencontrez au quotidien
130. n fait une prescription intemporelle qui est reconduite syst matiquement les jours suivants contrario la fonction suspension de prescription permet non seulement d interrompre momentan ment le traitement sur le module prescription mais galement de faire en sorte que celui ci n apparaisse pas sur le module suivi infirmier La copie d cran suivante illustre cette probl matique SUIVI INFIRMIER Fichier Edition Action Outils Options Fen tres HS 4 14 ME amp e 5 i g Chambre i IEP 126 Lit Validation du vendredi 25 09 2009 au samedi 26 09 2009 gt pepe DECO outa 1 nE nan T1 TITTI v Validation de 8 tranches horaires Validation de 8 tranches herdires Validation de 8 tranches horaires c 1 2 cpr soir A NE PAS ADMINISTRER CE SOIR partir du vendre 5 09 2009 le soir 2 el l IE aE RE YIEE i ET E Figure 25 Cons quence de l utilisation de la prescription conditionnelle mauvais escient sur le module suivi infirmier Ainsi l utilisation de la prescription conditionnelle mauvais escient peut aboutir des erreurs m dicamenteuses d omission o Le m susage de la fonction recherche quivalents Le pharmacien a la possibilit de param trer des quivalents pour une sp cialit pharmaceutique non r f renc e au livret th rapeutique de l tablissement Ceux ci sont automatiquem
131. ndiqu es et d conseill es afin d viter gt qu une trop grande quantit d informations ne s affiche au risque de ne pas tre lues du tout par l ensemble des praticiens qu ils soient m decins ou pharmaciens et gt que le temps d analyse pharmaceutique soit trop cons quent Ce choix de param trage reste discutable Avec un Equivalent Temps Plein ETP pharmacien d di cette t che aujourd hui il semble difficile d alourdir le temps d analyse pharmaceutique Cependant il a t constat que les avis pharmaceutiques provenant d interactions m dicamenteuses soumises pr caution d emploi ou prendre en compte moins connues des prescripteurs taient appr ci s Le renforcement des effectifs pharmaceutiques la sensibilisation des pharmaciens la communication et la discipline de pharmacie clinique ainsi que leur pr sence au sein m me des unit s de soins pourraient leur permettre de remplir pleinement leur r le Le pharmacien a par ailleurs acc s au dossier patient par l interm diaire de Medical Object Figure 5 Une copie de l cran suivi des ordonnances est pr sent e en Figure 7 Page 63 sur 158 Fichier Edition Action Gestion Options Fen tres hb ha 14h00 Lit Chambre 0 Okg LEE Otm Surface porelle 0m M dicament et posologie Voie D but Dur e Fin Sign Interv Info earesneeenensee VOIE ON A G DEXTROPROP PARACET 30MG 400MG GELULE c 2 gelule matin midi soir
132. nique et Th rapeutique 3 dition par Calop J Limat S Fernandez C Paris Elsevier Masson 2008 p XII XV 45 MeaH Organisation et s curisation du circuit du m dicament approfondissement Rapport final Juillet 2008 46 National Coordinating Council for Medication Errors Reporting and Prevention NCCMERP Recommendations for bar code labels on pharmaceutical drug products to reduce medication errors 2007 Disponible sur http www nccmerp org consult le 31 ao t 2009 47 http www sib fr 48 Minist re de l emploi et de la solidarit D cret n 99 249 du 31 mars 1999 relatif aux substances v n neuses et l organisation de l valuation de la pharmacod pendance modifiant le Code de la Sant Publique Code de la Sant Publique 1999 JORF 1999 77 p 4847 49 Circulaire DGS DH AFS n 98 213 du 24 mars 1998 relative l organisation des soins en canc rologie dans les tablissements d hospitalisation publics et priv s Bulletin officiel 1998 98 17 50 AFNOR Norme NF EN ISO 15189 Laboratoires d analyses de biologie m dicale Exigences particuli res concernant la qualit et la comp tence 2003 51 HAS Les logiciels d aide la prescription questions r ponses Les LAP en 16 questions r ponses 2007 52 HAS R f rentiel de certification par essai de type des logiciels d aide la prescription en m decine ambulatoire 2008 53 HAS Logiciels d aide la prescription en ambula
133. ns dispositifs m dicaux et mat riels m dicaux repr sentaient 165 des v nements ind sirables graves d nombr s soit 36 7 dont 47 taient vitables Au total 125 v nements ind sirables graves 73 causes d hospitalisation et 52 survenus au cours d une hospitalisation soit 27 8 taient directement li s au m dicament 40 des v nements ind sirables graves imputables au m dicament taient des probl mes de pratique comprenant les probl mes de non conformit des prescriptions des administrations ou de suivi th rapeutique ainsi que les absences de traitement absence de prescription omission d administration probl me d observance de traitement 14 Cette tude reconduite en juillet 2009 a donc permis de mettre en avant l existence d une latrog nie m dicamenteuse et surtout que celle ci pouvait tre vitable dans 40 des cas Page 29 sur 158 Un v nement survenu en 2004 illustre ces propos en favorisant une prise de conscience collective de l iatrog nie m dicamenteuse le d c s accidentel d un adolescent hospitalis pour une appendicite suite un surdosage en morphine Une enqu te avait fait ressortir un encha nement de dysfonctionnements dans la cha ne de soins o support de prescription inexistant prescription orale o erreur de lecture du dosage d un m dicament ampoules de Imillilitre mL de chlorhydrate de morphine 1 contenant 10 milligrammes mg et non Img de morp
134. nscrivent donc dans cette troisi me cat gorie d erreur En effet les concepteurs de logiciels travaillant en amont de leur d veloppement et au cours de leur utilisation afin d assurer leur maintenance et leur volution sont en retrait du syst me de soin Les cons quences de programmation pouvant conduire des erreurs m dicamenteuses ne sont mesur es que lorsque les logiciels sont utilis s sur le terrain par les diff rents acteurs du circuit du m dicament gt Gravit des cons quences cliniques pour le patient Tableau T Le National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention NCCMERP am ricain 18 a propos une classification des erreurs m dicamenteuses en neuf cat gories en fonction de la gravit des cons quences cliniques pour le patient Cette classification a t reprise dans le dictionnaire fran ais de l erreur m dicamenteuse classant les erreurs depuis l absence de cons quence pour le patient jusqu la survenue de son d c s Page 34 sur 158 Tableau I Classification des erreurs m dicamenteuses en fonction des cons quences cliniques pour le patient Cat gories Cons quences pour le patient A Circonstance ou v nement susceptibles de provoquer une erreur B Une erreur s est produite mais le m dicament n est pas parvenu jusqu au patient C Une erreur s est produite jusqu au patient sans dommage pour le patient D
135. nt ainsi permettre de mieux conna tre et d valuer les encha nements de situations qui ont conduit ou qui peuvent conduire la survenue d erreurs m dicamenteuses 1 1 2 2 Les erreurs m dicamenteuses Il n existe aujourd hui aucun texte r glementaire d finissant l erreur m dicamenteuse L Association pour l Assurance Qualit en Th rapeutique et l Evaluation AAQTE a d fini l erreur m dicamenteuse comme tout v nement iatrog ne m dicamenteux vitable r sultant d un dysfonctionnement non intentionnel dans l organisation de la prise en charge th rapeutique m dicamenteuse du patient De tels v nements peuvent s av rer secondaires la prescription la communication des ordonnances l tiquetage des m dicaments leur emballage et leur d nomination leur pr paration leur d livrance et leur dispensation leur administration par un professionnel de sant l information et l ducation du patient le suivi th rapeutique ainsi que les modalit s d utilisation Page 31 sur 158 Cette d finition a t compl t e en 2006 par la SFPC dans son dictionnaire fran ais de l erreur m dicamenteuse 2 L erreur m dicamenteuse est un cart par rapport ce qui aurait d tre fait au cours de la prise en charge th rapeutique m dicamenteuse du patient L erreur m dicamenteuse est l omission ou la r alisation non intentionnelles d un acte relatif un m dicament qui
136. nt que son informatisation permet de le s curiser et d assurer sa rationalisation logistique et conomique dans un objectif unique la qualit la s curit et l efficience des soins apport au Patient Cependant quelques tudes mettent en perspective le risque d erreurs m dicamenteuses nouvelles ou d plac es que son informatisation est susceptible d engendrer L tude du circuit du m dicament informatis du centre hospitalier de La Roche sur Yon r v le 33 types d erreurs m dicamenteuses ou probl mes informatiques en accord avec les donn es bibliographiques L analyse de leurs m canismes de survenue de leurs causes et de leurs cons quences permet de proposer des solutions pragmatiques afin de lutter contre leur apparition L volution des interventions pharmaceutiques li es cette probl matique incite mettre en place des moyens de sensibilisation de l ensemble des professionnels de sant La certification des logiciels de circuit du m dicament hospitalier pr vue pour 2010 devrait encourager les diteurs s engager dans des m thodes d analyse de risque afin de proposer des outils informatiques adapt s MOTS CL S ERREURS M DICAMENTEUSES INFORMATISATION CIRCUIT DU M DICAMENT Pr sident M Ga l GRIMANDI Professeur Associ de Pharmacie Gal nique Facult de Pharmacie de Nantes Directeur M David FELDMAN Pharmacien Praticien Hospitalier CHU de Nantes Membres du jury M Antoine DUPUIS Ma tre de
137. ntation of computerized prescriber order entry Am J Health Syst Pharm 2003 60 18 p 1880 1882 36 Letellier C et al Int r ts et contraintes de la prescription m dicamenteuse informatis e en long s jour La revue du G n raliste et de la G rontologie 2000 61 p 27 31 37 Oren E Shaffer ER Guglielmo BJ Impact of emerging technologies on medication errors and adverse drug events Am J Health Syst Pharm 2003 60 14 p 1447 1458 38 Berger RG Kichak JP Computerized Physician Order Entry Helpful or Harmful J Am Med Inform Assoc 2004 11 p 100 103 39 Fitzpatrick R et al Evaluation of an automated dispensing system in a hospital pharmacy dispensary The Pharmaceutical Journal 2005 274 p 763 765 40 Rouault M Grippi R Bohand X Erreurs d administration des m dicaments spontan ment rapport es par le personnel infirmier La revue de l infirmi re 2009 148 p 39 42 41 Pifer EA CPOE Related errors what can the literature teach us about designing and using these systems Healthc Inform 2005 22 8 p 24 42 Koppel R What do we know about medication errors made via CPOE sstem versus those made via handwritten orders Critical care 2005 9 p 427 428 Page 132 sur 158 43 Inquilla CC et al Pharmacists perceptions of computerized prescriber order entry systems Am J Health Syst Pharm 2007 64 15 p 1626 1632 44 Calop J Avant propos de la troisi me dition Pharmacie Cli
138. o ent rale C PSE gastro ent rale Figure 15 Ecran de prescription des perfusions La s lection d une perfusion continue suivie des quantit s contenues dans une seringue ou une poche et d un d bit entra ne un calcul automatique du nombre de seringues ou de poches administrer par 24 heures Ainsi pour une perfusion de Clindamycine 600mg dilu e dans 50mL de Glucose 5 administrer en 20 minutes la s lection du mode perfusion continue sur le premier tableau de prescription entra ne un calcul automatique de 72 seringues perfuser sur 24 heures La v ritable posologie prescrite est donc de 43 200mg par 24 heures Cette posologie aberrante est facilement d tectable par les pharmaciens lors de leur analyse pharmaceutique ou par les infirmi res avant l administration du m dicament contrario une perfusion continue d Amoxicilline 24 000mg par jour prescrite la place d une perfusion discontinue d Amoxicilline 1 000mg par jour pourrait ne pas tre d tect e par les pharmaciens puisque les deux posologies sont possibles la premi re dans le cadre d un traitement curatif d une endocardite bact rienne chez un patient ob se et la seconde lors d un traitement pr ventif post chirurgical d une endocardite bact rienne Ces erreurs de mode d emploi sont donc des erreurs de technique d administration dont la cause principale est le facteur humain Page 81 sur 158 3 1 1 6 Les erreurs de dur e de traitement La dur e
139. obl me affectant la qualit des r sultats de soins Elle s int resse la prise en charge m dicamenteuse du patient qu il soit hospitalis r sident ou ambulatoire Elle cible les erreurs vitables en tant qu v nement redout que celui ci soit ou non suivi d un dommage pour le patient Page 30 sur 158 Cette m thodologie est actuellement test e en situation r elle dans diff rents tablissements de sant fran ais par l interm diaire d une tude Multicentrique pour l Evaluation de la ReVue des Erreurs et de leur iatrog nie Li es aux m dicaments tude MERVEIL 16 Aujourd hui l iatrog nie m dicamenteuse est un fait reconnu par tous professionnels de sant et pouvoirs publics et l ambition de vouloir la combattre est un d fi permanent qui s inscrit parmi les objectifs de sant publique Les professionnels de sant ont d ailleurs deux syst mes nationaux par l interm diaire desquels 1ls sont invit s notifier une erreur m dicamenteuse o le Programme Prescrire Eviter l Evitable qui s est substitu au R seau Epid miologique de l Erreur M dicamenteuse REEM datant d octobre 2007 o le Guichet des Erreurs M dicamenteuses de l Agence Fran aise de S curit Sanitaire des Produits de Sant AFSSAPS qui recueille les erreurs m dicamenteuses dont les causes sont li es aux caract ristiques des produits de sant depuis juin 2005 Ces deux syst mes devraie
140. on les pharmaciens du CHD de La Roche sur Yon ont d cid de r organiser celle ci d autant plus que ces r sultats confirmaient leurs pressentiments Un pharmacien est d sormais syst matiquement associ toute s ance de formation organis e par l diteur De plus une pr sence pharmaceutique au sein du service clinique nouvellement informatis les premiers jours permet la fois de rassurer l ensemble des acteurs du circuit du m dicament et de r pondre toutes les questions et attentes La visibilit des prescriptions et de l tat de celles ci est jug e non satisfaisante par la majorit des utilisateurs la taille de l cran du logiciel ne recouvrant que les deux tiers d un cran d ordinateur en est la cause principale L ergonomie du logiciel est jug e moyenne en effet le manque de couleurs pour mettre en valeur certaines familles th rapeutiques risques l absence d criture en gras des m dicaments prescrits et la mauvaise lisibilit de la Page 122 sur 158 constitution des perfusions pour les infirmi res sont des points qui pourraient tre am lior s afin de faciliter la lecture sur le logiciel L diteur a pr vu une version web plein cran et color e mais celle ci tarde venir Les perfusions constituent un point hautement critiquable par les prescripteurs ceci est en partie compens par l existence de protocoles qui facilitent la prescription m me s ils sont susceptibles de g n rer un nouveau
141. on et formation des professionnels au risque d erreurs m dicamenteuses informatisation de la prise en charge m dicamenteuse d veloppement de l analyse pharmaceutique des prescriptions et de la d livrance nominative des m dicaments tra abilit de l administration des m dicaments dans le dossier du patient Enfin la certification V3 V2010 pr voit entre autres la mise en place O d audits p riodiques du circuit du m dicament notamment sur la qualit de administration du recueil et de l analyse des erreurs m dicamenteuses en collaboration avec les professionnels concern s d actions d am lioration suite aux diff rentes valuations effectu es et d analyse des erreurs avec r troinformation des professionnels L informatisation du circuit du m dicament et l valuation des erreurs m dicamenteuses constituent ainsi deux objectifs clairement d finis aussi bien dans le CBU que dans la certification L valuation des erreurs m dicamenteuses li es l informatisation du circuit du Page 43 sur 158 m dicament para t donc tout fait judicieuse voire m me tre un pr requis indispensable afin de ma triser la qualit de cette informatisation 2 Les erreurs m dicamenteuses li es l informatisation du circuit du m dicament et leurs cons quences cliniques 2 1 Synth se bibliographique Une revue de la litt rature a t effectu e en ao t 2009 partir de la base
142. ons Modalit s d administration MF Acceptation des modalit s pr d finies I Ajeun Ongne C MMEnrauele Phemene f Frescipteur la prise aura lieu imm diatement avant le coucher tout moment de la journ e dans la matin e l apr s midi en soir e p Figure 14 Modalit s de prises propos es pour les formes orales Une erreur de s lection de ligne est donc susceptible d entra ner une erreur de mode d emploi Ainsi des ordonnances du type Levothyroxine sodique 25ug un comprim en d but de repas au lieu de Levothyroxine sodique 25ug un comprim avant les repas apparaissent Le mode d emploi prescrit devient alors diff rent de celui souhait La probl matique est plus importante avec les perfusions puisqu elle se pose sur le choix du type de perfusion continue ou discontinue comme illustr en Figure 15 Page 80 sur 158 L PRESCRIPTION Fichier Edition Action Gestion Fen tres p na _ Entr e le 22 11 2007 27 08 2009 i hb ha 00h00 UD FORMA4 he 10h30 l Age 59ans Poids 120kg Taille 190cm Surface corporelle 2 47 m7 AMIKACINE AMIKACINE 500MG FL INJ PH F en Perf Iv partir du jeudi 27 Type de perf Composants Posologie Validit Modalit s P riodicit Conditions Nom de la perfusion Type de perfusion am IKACINE a continue Voie Dispositif amp PerflV C PerfsC ail discontinue C PSEC PSESC C Perfgastr
143. ord l unit de soins puis le patient pour lequel il souhaite r aliser une prescription et suit les tapes suivantes o S lection d un m dicament elle peut se faire par sp cialit D nomination Commune Internationale DCI ou classe ATC Anatomical Therapeutic Chemical partir d une liste de m dicaments identifi s comme faisant partie ou non de la dotation de l unit de soins du livret th rapeutique de l tablissement ou de l ensemble des m dicaments disponibles sur le march fran ais un moment donn Ces m dicaments ont t pr alablement import s depuis la base de donn es sur les m dicaments Thesorimed du Groupement d Int r t Economique Syst me d Information sur les Produits de Sant GIE SIPS ce qui n cessite des mises jour r guli res Page 58 sur 158 O Choix de la posologie gt donn es renseigner obligatoirement pour les m dicaments hors perfusion voie d administration unit de prise fr quence ou moment s de prise et date de d but de traitement pour les perfusions type de perfusion continue ou discontinue quantit par perfusion composants associ s dose d bit et date de d but de traitement gt donn es renseigner facultativement dur e de traitement dur e de validit de la prescription modalit s de prise exemples jeun en d but de repas p riodicit exemple un jour sur trois et conditions
144. osent une trop grande rigueur de la part de tous les utilisateurs m decins pharmaciens pr parateurs en pharmacie infirmi res pour permettre une gestion juste des stocks Avec cette phrase vous tes plut t O d accord O pas d accord A propos des messages des pharmaciens par l interm diaire des petites enveloppes vertes Comment pensez vous qu ils sont per us par les m decins plusieurs r ponses possibles O inutiles O incompr hensibles O r barbatifs O trop longs O pertinent du point de vue informatique O ils ne les lisent jamais O pertinent du point de vue pharmaceutique E OUES ES Ernie an nr ne Pensez vous qu ils sont un bon moyen de communication avec les m decins O oui O non O sans opinion Pensez vous qu ils sont un bon moyen de communication avec les infirmi res O oui O non O sans opinion Page 142 sur 158 Questions diverses Etes vous satisfait de l intuitivit du logiciel O oui O non O sans opinion Etes vous satisfait du circuit du m dicament propos e par Genois pour OUI non Les stup fiants Les essais cliniques Les MDS Les m dicaments sous ATU Les pr parations magistrales Les nutritions parent rales La prescription informatis e influence les relations avec le corps m dical O de fa on positive O de fa on n gative La prescription informatis e influence les relations avec le personnel soignant O de fa on positive O de fa
145. papiers des patients Aucun ordinateur n est entr dans les chambres pour des raisons d hygi ne En ao t 2009 341 professionnels de sant sont des utilisateurs potentiels du logiciel G nois avec 83 m decins dont 20 utilisateurs occasionnels au cours de leurs gardes 9 pharmaciens 15 pr parateurs en pharmacie 180 infirmi res et 54 sages femmes Leur qualification est pr sent e dans le Tableau V Page 57 sur 158 Tableau V Qualification et sp cialit des professionnels de sant du CHD de La Roche sur Yon QUES M decins Pharmaciens Pr parateurs Infirmi res Sages en Femmes ualification pharmacie Praticien pans LT ES A RE RE EE tT r i L O M A A 3 2 1 La prescription Tout patient admis au CHD de La Roche sur Yon est aussit t entr administrativement dans Pastel ce qui entra ne la fois la cr ation de son dossier patient au sein de Medical Object et son apparition dans G nois si celui ci est hospitalis dans un service informatis Figure 5 Pour r aliser une prescription le m decin commence par se connecter G nois soit directement partir de ce logiciel soit partir de Medical Object et ceci par l interm diaire d un identifiant et d un mot de passe personnels ce dernier lui permettra galement de signer lectroniquement son ordonnance Il entre ensuite dans le module prescription A l aide d un menu d roulant il s lectionne d ab
146. pose aux prescripteurs de d finir des dilutions et des d bits ce qui peut constituer un acte nouveau pour certains d entre eux Les omissions d arr t de traitement ainsi que les redondances de prescription sont essentiellement dues la taille de l cran de G nois qui ne recouvre que les deux tiers d un cran d ordinateur imposant un va et vient constant entre plusieurs crans pour toute prescription de plus de dix lignes Cette dimension a pour origine une visualisation sur un cran de 14 pouces couramment utilis il y a 15 ans lors de la cr ation du logiciel ceci illustre bien le manque de r activit de l diteur qui tarde mettre en place sa version web plein cran En effet une pr sentation plein cran am liorerait la lisibilit des prescriptions et r soudrait avec certitude une partie de ces probl mes d autant plus que la fatigue visuelle engendr e serait moindre Le classement des m dicaments sur les prescriptions pourrait galement se faire non seulement par voie d abord comme ceci est le cas aujourd hui mais aussi par classe th rapeutique la d tection des redondances serait alors facilit e la fois par les m decins et les pharmaciens L utilisation d un code couleur pour certaines classes th rapeutiques jug es risques par un tablissement faciliterait aussi la d tection des redondances Des messages d alerte indiquant au prescripteur l arriv e ch ance d un traitement comportant une
147. pour les infirmi res D autres mettent en avant la difficult de modifier une prescription une fois qu elle est valid e Enfin les messages des pharmaciens ne sont pas toujours lus temps par les prescripteurs et ce volontairement ou par ignorance de faisabilit 32 Ces messages peuvent malgr tout avoir un impact difficilement valuable car ils peuvent tre lus par les infirmi res 2 1 4 Des erreurs inattendues Armoiry et al 28 rappellent que ces erreurs auxquelles nous n tions pas pr par s n cessitent une sensibilisation et une vigilance accrue pour leur d tection D apr s le dictionnaire fran ais de l erreur m dicamenteuse de la SFPC ces erreurs sont dites latentes dans la mesure o elles manent d insuffisance de conception et d organisation du syst me 2 Zhan et al 33 se sont int ress s au nombre au type et la s v rit des erreurs m dicamenteuses d clar es par les tablissements ayant une informatisation de la prescription ou non et si celles ci taient directement imputables l informatique Bien que cette tude comporte un biais non n gligeable par le fait qu elle se base sur des donn es non exhaustives erreurs d clar es les tablissements informatis s semblent notifier moins d erreurs m dicamenteuses La gravit de ces erreurs erreurs ayant entra n des dommages voire un d c s semble moins importante dans les tablissements ayant une informat
148. pparaissent en bleu sur fond blanc et la quantit administrer est renseign e dans la case correspondant l heure pr vue par le prescripteur Les m dicaments dont la prise n est pas planifi e exemple Trinitrine 10mg 24heures un patch par jour sont pr sent s en bleu sur fond jaune et la quantit administrer n est pr cis e dans aucune case horaire Les m dicaments dont la prise est conditionnelle s affichent en bleu sur fond orange et la quantit administrer n est pr cis e dans aucune case horaire Les m dicaments pr sentant des modalit s d administration apparaissent en vert sur fond blanc et la quantit administrer est renseign e dans la case horaire correspondante Les cases horaires se colorent en vert lorsque l administration est r alis e Les modalit s d administration de chaque m dicament sont disponibles par l interm diaire O O d un simple clic sur le nom du m dicament elles figurent alors en bas de l cran Figure 17 d un double clic sur le nom du m dicament elles apparaissent alors dans une fen tre qui se superpose Page 86 sur 158 Le document de r f rence consulter par les infirmi res avant administration des m dicaments est le plan d administration Figure 18 aix Fichier Visualisation 15 x Baraa CHD La Roche sur Yon 25 09 2009 17h45 PLAN D ADMINISTRATION JOURNALIER 85 ans Lit F Chambre 0221 IEP 180431984 N e le
149. questionnaire que vous rencontrez au quotidien avec le logiciel Genois Selon vous quels sont les points positifs li s l utilisation du logiciel Genois Et les points n gatifs Commentaires ventuels tous les commentaires sont permis MERCI BEAUCOUP POUR VOTRE COLLABORATION Page 138 sur 158 ANNEXE 2 Enqu te de satisfaction des pharmaciens ENQUETE DE SATISFACTION SUR LE LOGICIEL GENOIS Objectif conna tre votre opinion sur le logiciel Genois afin de o d gager des pistes d am lioration o faire voluer le logiciel o mieux r pondre vos attentes Modalit s o questionnaire anonyme o avec une zone de commentaires libres votre disposition en derni re page o retourner au secr tariat de la pharmacie Merci d avance pour votre collaboration Page 139 sur 158 Pour mieux vous conna tre Vous tes O interne O assistant O praticien Vous utilisez Genois O plusieurs fois par jour O plusieurs fois par semaine O 1 fois par jour O occasionnellement D une mani re g n rale avec l informatique O vous vous sentez l aise O vous n tes pas l aise O vous avez des difficult s mais arrivez vous d brouiller Depuis combien de temps utilisez vous Genois O lt 1 mois O entre 1 et 6 mois O entre 6 mois et 1 an O gt 1 an Votre formation Genois Vous avez t form par O le SIB diteur du logiciel O vos coll
150. r et le pharmacien en cas de non administration d un m dicament 3 Page 26 sur 158 Les articles R4311 5 et R4311 7 du CSP 11 pr cisent le r le des infirmi res par rapport l administration des m dicaments La HAS indique que pr alablement l administration elles doivent 5 O prendre connaissance de la prescription sans la retranscrire en cas de doute ou de prescription incompl te il convient d en r f rer au m decin v rifier la concordance entre la prescription et le m dicament pr par v rifier la date de p remption des m dicaments et leur aspect effectuer les reconstitutions des m dicaments extemporan ment dans des conditions d hygi ne et selon le R sum des Caract ristiques du Produit RCP v rifier l absence de contre indications de certaines pratiques telles que le broyage de comprim s l ouverture de g lules la mise en solution ou en suspension dans un liquide Au moment de l administration les infirmi res sont tenues de O O v rifier l identit du patient le questionner sur une ventuelle allergie au m dicament appr cier le niveau d autonomie du patient pour g rer l administration de son traitement respecter les vitesses d injection intraveineuse respecter les r gles d hygi ne et de s curit pour le patient et pour elles m mes Enfin les infirmi res ont enregistrer en temps r el et en utilisant les logiciels informatiques
151. rce d erreurs m dicamenteuses latentes consid rable Le partage d exp rience intra tablissement au cours de staffs G nois trimestriels associant m decins pharmaciens infirmi res et informaticiens ou inter tablissement gr ce des clubs utilisateurs ou des forums de discussion permet de mieux former les nouveaux utilisateurs et de les sensibiliser aux risques inh rents Les erreurs m dicamenteuses latentes constat es permettent ainsi de faire voluer constamment la formation des professionnels de sant Enfin certains types de prescription n ont pas trouv ce jour de transposition informatique satisfaisante dans la mesure o les contraintes impos es aux utilisateurs sont tr s lourdes et chronophages ce qui n est pas concevable dans la pratique quotidienne Le panel de logiciels disponibles au CHD de La Roche sur Yon montre les difficult s informatiser un processus complexe L utilisation d un seul type de logiciel est par cons quent irr aliste l heure actuelle La maintenance pr ventive du logiciel ainsi que l installation de nouvelles versions sont des gages de qualit condition que ces derni res soient test es au pr alable par l interm diaire de bases de formation En effet il convient de s assurer que la mise en place d une version in dite n impacte pas n gativement une fonction pr c demment tablie par exemple ou entra ne des bugs informatiques Ainsi la recommandation de v rif
152. reurs m dicamenteuses peuvent tre class es selon cinq crit res 2 o le degr de r alisation o la gravit des cons quences cliniques pour le patient o le type d erreurs o tape du circuit du m dicament concern e o les causes de survenue Page 33 sur 158 gt Degr de r alisation des erreurs m dicamenteuses Une erreur m dicamenteuse peut tre av r e potentielle ou latente en fonction de son degr de r alisation Une erreur m dicamenteuse est dite av r e lorsqu elle s est effectivement produite et est parvenue jusqu au patient sans avoir t intercept e Une erreur m dicamenteuse est potentielle lorsqu elle est d tect e et intercept e par un professionnel de sant un patient ou son entourage avant l administration du m dicament au patient Une erreur m dicamenteuse est latente lorsqu il s agit d une observation t moignant d un danger potentiel pour le patient Elle na t de pressions l erreur par insuffisance de conception et d organisation d un syst me Les erreurs m dicamenteuses latentes sont associ es l activit d op rateurs en retrait du syst me d cideurs concepteurs gestionnaires etc Elles peuvent rester silencieuses pendant tr s longtemps et ne se manifester qu en se combinant avec d autres facteurs pour mettre en br che les d fenses du syst me Les erreurs m dicamenteuses li es l informatisation du circuit du m dicament s i
153. ribution au patient 85 en tenant compte de l unit pr cis e sur la grille horaire du module suivi infirmier 81 La validation par heure de prise 78 est pr f r e par rapport la validation successive de chacun des m dicaments 28 Page 112 sur 158 4 Discussion 4 1 Description des erreurs m dicamenteuses et probl mes informatiques li s l informatisation du circuit du m dicament Les erreurs m dicamenteuses engendr es par l informatisation du circuit du m dicament ont t d crites en fonction des tapes du processus de prise en charge th rapeutique du patient En effet toutes sont des erreurs latentes voire potentielles pouvant aboutir des cons quences cliniques de cat gorie I dans la classification du NCCMERP Ainsi ni le degr de r alisation des erreurs m dicamenteuses n1 la gravit des cons quences cliniques ne constituent un crit re de classification adapt De m me les causes d erreurs ne sont pas toutes identifiables Enfin une classification par type d erreurs aurait pu constituer le fil directeur mais un abord plus traditionnel de la question a t pr f r La plupart des erreurs m dicamenteuses engendr es par l informatisation du circuit du m dicament sont dues un facteur humain et ou au fait que les logiciels ne soient pas aboutis dans certains domaines Plusieurs causes retrouv es dans la litt rature permettent de les expliquer L insuffisance de forma
154. rigine informatique ou non La pr sence de doublons de prescription tait pourtant signal e Page 45 sur 158 syst matiquement par l mission de messages d alerte Ceci confirme le fait que la plupart de ces messages taient ignor s par les m decins Shulman ef al 31 ont valu le nombre d erreurs m dicamenteuses avant l informatisation de la prescription sur une p riode de 9 jours et apr s informatisation de la prescription sur 4 p riodes non cons cutives de 5 ou 2 jours avec un total de 17 jours Les interventions pharmaceutiques li es des erreurs m dicamenteuses sont pass es de 6 7 71 erreurs d tect es sur 1036 prescriptions analys es 4 8 117 erreurs d tect es sur 2429 prescriptions analys es apr s informatisation M me si le nombre d erreurs m dicamenteuses a diminu l volution est loin d tre constante avec l apparition d un pic d erreurs lors de la deuxi me p riode apr s informatisation La prudence s impose donc quant l interpr tation des r sultats 49 des interventions pharmaceutiques r alis es par l quipe d Estellat et al 32 concernaient des erreurs m dicamenteuses potentielles li es l informatisation de la prescription Ces erreurs ont t jug es beaucoup plus risque class es comme significatives ou s rieuses et mortelles que celles non li es l informatisation Enfin 24 des erreurs m dicamenteuses
155. rm diaire d un menu d roulant comme illustr Figure 10 Une erreur de s lection de ligne d rapage de souris a pour cons quence une prescription d un traitement inadapt au patient s lectionn par m garde et une absence de prescription pour le patient pour lequel un traitement est requis Il s agit d une erreur de patient dont la cause principale est un facteur humain 3 1 1 3 Les erreurs sur la d nomination du m dicament prescrit Sur le module prescription apr s saisie des premi res lettres le logiciel propose une liste de m dicaments nom dosage et forme gal nique retenus au livret th rapeutique de l tablissement Ceux ci apparaissent par ordre alphab tique puis par ordre croissant du premier chiffre constituant le dosage ainsi Lisinopril 20mg s affiche avant Lisinopril 5mg Une erreur de s lection de ligne peut donc entra ner trois types d erreurs gne p yp Page 76 sur 158 o Une erreur de m dicament notamment lorsqu il existe des sp cialit s contenant un principe actif seul ou en association par exemple Lisinopril et Lisinopril Hydrochlorothiazide avec les cons quences cliniques que cela implique allergie insuffisance r nale chronique lorsqu il y a confusion entre les deux o Une erreur de dosage avec des r percussions m dicales plus ou moins graves selon le m dicament concern L exemple du Clopidogrel 300mg est particuli rement vocateur En effet celui ci appara t avant
156. rou informatique par une proc dure d grad e Il signale par t l phone l erreur de prescription m dicale Le m decin modifie alors sa prescription pour du Chlorure de potassium 600mg deux g lules matin et soir outrepasse le message informatique ressource non d tenue par vous i e ressource non verouill e autrement dit mise jour impossible et signe sa prescription L infirmi re du soir se connecte sur le module suivi infirmier et administre du Polystyr ne sulfonate de sodium en poudre au patient comme indiqu ce niveau Quelques heures plus tard celle ci consulte les r sultats biologiques du patient et constate l hypokali mie franche Elle alerte alors le m decin et le pharmacien La lev e de verrou par maintenance ne s est pas d roul e de fa on appropri e et a g n r un bug informatique emp chant ainsi la mise jour de la modification de prescription du Page 103 sur 158 m decin Cette erreur m dicamenteuse fait partie de la classe H dans la classification du NCCMERP 3 1 7 2 Les prescriptions impossibles Il est impossible de prescrire une perfusion discontinue toutes les 36 heures en vue de r aliser une adaptation posologique chez un insuffisant r nal exemple de l amikacine Les perfusions continues ne peuvent pas faire l objet d une suspension de prescription sur une p riode donn e Celle ci est prise en compte sur le module prescription mais pas sur le module sui
157. s o des erreurs de stocks des armoires pharmacie des unit s de soins engendrant des erreurs de dispensation Les erreurs d unit d administration sont donc des erreurs de posologie ou de concentration dont la cause est le facteur humain 3 1 4 Les probl mes li s au m susage du logiciel L utilisation d une fonction inad quate du logiciel par un des professionnels de sant peut conduire des erreurs m dicamenteuses potentielles o L utilisation de la prescription conditionnelle mauvais escient Un m decin peut prescrire une ligne de traitement et entrer gr ce une zone de texte libre une condition d application du type ne pas administrer ce soir pour un traitement par Anti Vitamine K AVK dont l International Normalized Ratio INR serait trop lev par exemple Cette fonction est la base pr vue pour permettre au prescripteur de r aliser des Page 92 sur 158 ordonnances conditionnelles comme si fi vre ou si douleur La fonction ad quate sur le logiciel G nois est la suspension de prescription La cons quence de ce m susage est la persistance de l AVK sur le module suivi infirmier une infirmi re pourrait alors continuer administrer le m dicament dans la r alit et informatiquement si elle ne prenait pas soin de cliquer sur la ligne afin que la condition ne pas administrer ce soir apparaisse De plus le manque de pr cision de l expression ce soir e
158. s est diversement appr ci e par le personnel pharmaceutique Pharmaciens et pr parateurs en pharmacie pensent notamment que l administration des m dicaments est insuffisamment s curis e la rigueur impos e par le logiciel aux professionnels de sant constitue une explication Enfin les pharmaciens sont globalement insuffisamment satisfaits voire pas du tout satisfaits de leurs relations avec l diteur du logiciel que ce soit en terme de gestion de probl mes qu en terme d volution Les d lais et la pertinence des r ponses ne sont pas appr ci s La difficult que rencontrent les pharmaciens pour entrer en contact t l phonique avec le personnel de Page 123 sur 158 maintenance curative et pr ventive est une piste d explication En effet l essentiel des changes se font par messages lectroniques illustr s par des copies d cran Cette solution a priori appropri e s av re fastidieuse quand il s agit de d crire les probl mes rencontr s Le manque de pr cision g n re g n ralement plusieurs changes et retarde l aboutissement une solution Des connexions par t l maintenance plus fr quentes permettraient en partie de r soudre ces probl mes De m me de nombreuses demandes d volution restent sans r ponse ou sans explication malgr des rencontres bisannuelles organis es entre l diteur du logiciel et ses clients Le partage d exp rience de pharmaciens de diff rents tablissements et leur adh sion
159. s galement les surstocks et le stockage de m dicaments inappropri s la consommation de l unit de soins aspect conomique Ce syst me permet de contourner les fortes exigences qui seraient impos es si l tablissement avait choisi un mode de d livrance nominatif type DJIN ou DHIN ces derni res trouvant leur limite dans le facteur humain puisqu elles impliquent Page 64 sur 158 o L absence d erreur de prescription pas d erreur d unit s de prescription ni de s lection de m dicament ou encore d inad quation du dosage la dose prescrite o Une validation pharmaceutique de toute modification de prescription ce qui n est pas r aliste en unit de soins intensifs et difficilement r alisable sur des lits de MCO o L absence d erreur de d livrance o Une gestion des retours de traitement des unit s de soins par les pr parateurs en pharmacie r alis e dans un d lai raisonnable m me si elle a t valu e une heure par service et par semaine 19 o L absence d erreur d administration erreur d unit s d administration ou administration d un m dicament partir du stock personnel du patient au lieu de l armoire pharmacie de service La d livrance globalis e permet de s affranchir d une validation pharmaceutique chaque modification d ordonnance une validation biquotidienne sept jours sur sept dimanche et jours f ri s compris choisie au CHD de La Roche sur Yon semble tre
160. s Il entre ensuite dans le module suivi des ordonnances A l aide d un menu d roulant il s lectionne d abord l unit de soins puis le patient dont il souhaite analyser la prescription Plusieurs outils sont sa disposition o la fiche patient avec l identit du patient et son ge Elle peut galement contenir des informations comme son poids ses allergies ses caract ristiques physiopathologiques en fonction des donn es compl t es par le m decin o historique m dicamenteux du patient o la base de donn es Thesorimed ainsi que des raccourcis sur les indications les posologies et les contre indications de chaque m dicament prescrit o un acc s direct aux r sultats biologiques du patient o un acc s direct aux m dicaments administr s ou non par les infirmi res ainsi qu aux remarques qu elles ont pu formuler ce sujet o les questions ou remarques ventuelles des m decins Page 62 sur 158 o un bouton analyse pharmacologique gt de l ordonnance qui d tecte automatiquement les interactions m dicamenteuses les incompatibilit s physico chimiques les redondances les allergies les contre indications et ventuellement les d passements de posologie c f ci dessus par l interm diaire d une fen tre qui se superpose sur l cran de consultation de la prescription Les pharmaciens du CHD de La Roche sur Yon ont choisi de param trer uniquement les interactions m dicamenteuses contre i
161. s curisation de la d livrance et de l administration en mettant en place des actions comme O L automatisation de la distribution des m dicaments aux unit s de soins dot es d armoires s curis es g r es par des pr parateurs en pharmacie qui joueraient ainsi un v ritable r le d interface pharmacie unit de soins les infirmi res se recentralisant sur leur c ur de m tier 44 45 La g n ralisation de l utilisation de code barres sur les m dicaments 37 46 et de bracelets d identification sur les patients afin d assurer une tra abilit exhaustive et de s affranchir des probl mes li s l identitovigilance ce dernier point permettant d ailleurs de r pondre au crit re 15a identification du patient toutes les tapes de sa prise en charge du manuel de certification des tablissements de sant V2010 renfor ant ainsi la s curit des patients 3 2 3 L administration L administration des m dicaments se fait par l interm diaire du module suivi infirmier auquel les infirmi res se connectent gr ce un identifiant et un mot de passe personnels Elles choisissent l unit de soins concern e avant de proc der aux tapes suivantes dition du plan d administration des m dicaments document de r f rence pour l administration des m dicaments pr paration des m dicaments devant tre administr s aux patients partir de l armoire pharmacie de l unit de
162. s aux autres mod le du gruy re suisse de Reason Figure 4 Page 32 sur 158 RISQUES POTENTIELS Prise de risques RISQUES AVERES Pratiques rod es par l habitude le manque de moyens etc RISQUES LATENTS _ Pression l erreur D conception et m dical amp soignant d organisation du Pratiques d fectueuses syst me et violations des r gles PREVENTION RECUPERATION ATTENUATION ERCEPTION ation par une barri re efficace ACCIDENT la production Formations Manquant Auto Proc dures continues Rose qu d tection et de contr le A igu se retard es r cup ration D trompeurs etc Organisation du collectif Figure 4 Mod le du gruy re suisse selon Reason Source Bernheim Chatelain C Analyse m thodologique du risque nosocomial d erreurs m dicamenteuses propos de 319 notifications spontan es du r seau REEM Th se mast re sp cialis gestion des risques dans les tablissements de sant Ecole Centrale Paris 2003 17 Elle est li e une insuffisance de s curisation d une organisation s expliquant notamment par l absence de mise en place de m thode d analyse de risque comme une Analyse des Modes de D faillance de leurs Effets et de leur Criticit AMDEC ou une analyse des dangers points critiques et de leur ma trise Hazard Analysis Critical Control Point HACCP suivies de plans de gestion des risques Les er
163. s de sant premiers r sultats d une tude nationale Etudes et R sultats 2005 398 p 1 15 14 CCECQA et DREES Enqu te nationale sur les v nements ind sirables li s aux soins Etude ENEIS Disponible sur Page 130 sur 158 http www sante gouv fr htm publication colloque_eneis produits_sante pdf consult le 31 ao t 2000 15 AFSSAPS Hospitalisation dues aux effets ind sirables des m dicaments r sultats d une tude nationale Les matin es avec la presse 2008 Disponible sur http www afssaps fr var afssaps_site storage original application aa36f65047398377da5821 236d17951f pdf consult le 31 ao t 2000 16 Dufay E Protocole de recherche de l tude MERVEIL 2009 Disponible sur http adiph org sfpc Protocole de recherche MERVEIL pdf consult le 31 ao t 2000 17 Bernheim Chatelain C Analyse m thodologique du risque nosocomial d erreurs m dicamenteuses propos de 319 notifications spontan es du r seau REEM Th se mast re sp cialis gestion des risques dans les tablissements de sant Ecole Centrale Paris 2003 18 National Coordinating Council for Medication Errors Reporting and Prevention NCCMERP Taxonomy of Medication Errors 1998 Disponible sur http www ncemerp org consult le 31 ao t 2009 19 Raingeard E Projet d automatisation de la distribution du m dicament au Centre Hospitalier D partemental de La Roche sur Yon M moire du DES de Pharmacie Hospita
164. s erreurs ou des risques d erreurs par l ensemble des acteurs du circuit du m dicament ne favorise pas l am lioration des pratiques et des outils 33 40 La pr sence de pharmaciens cliniciens dans les services appara t utile m me en utilisant les syst mes les plus sophistiqu s certaines erreurs ne peuvent tre corrig es que par une intervention humaine 34 La mise en place de staffs pluridisciplinaires m decins pharmaciens infirmi res diteurs de logiciels et multiservices semble tre une piste d am lioration int ressante Les acteurs du Page 52 sur 158 circuit du m dicament partagent les probl mes rencontr s et les solutions trouv es avec pour objectif final de faire voluer les logiciels existants sur le march 29 Dans certains tablissements le pharmacien est autoris modifier les prescriptions des m decins notamment en supprimant les doublons de prescription ou en substituant des m dicaments par d autres retenus au livret th rapeutique 35 Enfin ergonomie et convivialit semblent tre deux qualit s indispensables que doivent poss der les logiciels afin de limiter les risques d erreurs Trop de logiciels procurent une sensation de s curit aux prescripteurs ou fragmentent l information sur diff rents supports ce qui favorise la survenue d erreurs 41 Pour conclure aucune publication ne remet en cause la pertinence de l informatisation du circuit du m d
165. s m dicamenteuses et probl mes informatiques li s l informatisation du circuit du m dicament L diteur du logiciel G nois met disposition de ses clients un service d assistance par l interm diaire de son site internet 47 Les pharmaciens et les informaticiens des tablissements de sant peuvent ainsi soumettre leurs probl mes et questions au Syndicat Interhospitalier de Bretagne avec diff rents niveaux de priorit dans leur demande impossible d utiliser l application dysfonctionnement g nant conseil information dysfonctionnement grave demande d volution et demande de prestation L ensemble des requ tes r alis es entre janvier 2007 et ao t 2009 a t analys afin de permettre une description des erreurs m dicamenteuses et autres probl mes informatiques rencontr s Parall lement l utilisation quotidienne de G nois par les diff rents acteurs du circuit du m dicament a suscit de nombreux changes entre les pharmaciens et l ensemble de l quipe soignante Le partage de l exp rience de chacun facilit par la qualit des relations entretenues entre les m decins et les pharmaciens s est r v l tre une source d informations importante Le recueil de ces probl matiques a t examin dans le m me objectif Ainsi les erreurs de prescription de dispensation et d administration puis les probl mes li s l informatisation du circuit du m dicament ont t tudi s dans le but de les
166. se d connecte alors du dossier de monsieur X Quelques heures plus tard l infirmi re se d connecte enfin du dossier patient Le lendemain matin une deuxi me infirmi re se connecte sur le dossier de monsieur X afin de lui administrer son IEC puisque celui ci figure sur le module suivi infirmier Le traitement figure encore sur le module prescription comme si aucune modification n avait t apport e En consultant l historique des prescriptions a posteriori on s aper oit que le traitement n a pas t interrompu Ce bug informatique li la persistance inappropri e d un verrou informatique aurait pu conduire au d c s du patient celui ci a d ailleurs t transf r dans l unit de soins intensifs de cardiologie pour quelques jours Cette erreur m dicamenteuse se classe dans la cat gorie H de la classification du NCCMEREP Un autre exemple a t d clar au Guichet des Erreurs M dicamenteuses de l AFSSAPS Un patient hospitalis en service de neurologie est en hypokali mie Son m decin lui prescrit par erreur du Polystyr ne sulfonate de sodium 454g poudre r sine changeuse de cations une mesure matin et soir pendant deux jours le vendredi 14 ao t 11h15 signe sa prescription et oublie de se d connecter de l ordonnance Vers 16h le pharmacien ne peut toujours pas r aliser son analyse pharmaceutique tant donn qu un verrou blogue l acc s la prescription Il d cide alors de supprimer le ver
167. se se connecter simultan ment sur un m me patient et donc effectuer des modifications Un pharmacien ne peut donc pas se connecter sur une ordonnance en cours de prescription son profil lui donnant acc s une visualisation de la prescription sign e En revanche une infirmi re peut se connecter en m me temps qu un m decin sur un dossier patient tant donn qu elle ne consulte pas le m me module suivi infirmier versus prescription Un autre type de verrou informatique permet de bloquer totalement l acc s un dossier patient afin que les mises jour s effectuent Ce dernier verrou a une dur e d existence extr mement br ve et est un gage de s curit qui permet tout utilisateur d acc der des donn es derni rement mises jour sur un patient La persistance inappropri e de ce deuxi me type de verrou informatique est l origine de bugs informatiques qui se traduisent par une absence de mises jour des donn es En voici une illustration par un cas concret Page 102 sur 158 Une infirmi re de cardiologie se connecte sur le dossier d un patient monsieur X afin de lui administrer son traitement du soir Interrompue par une coll gue celle ci ne se d connecte pas Au m me instant un cardiologue souhaite modifier le traitement de monsieur X il suspend la prescription d un Inhibiteur de l nzyme de Conversion IEC pour le lendemain car le patient pr sente une bradycardie Il signe son ordonnance et
168. sont requis pour visionner cette image Page 154 sur 158 QuickTimeTM et un d compresseur TIFF LZW sont requis pour visionner cette image Page 155 sur 158 ANNEXE 5 Fiche d Intervention Pharmaceutique de la SFPC FICHE D INTERVENTION PHARMACEUTIQUE 2 DATE N FICHE N CENTRE IDENTITE PATIENT SERICE D HOSPITALISATION O Psychiatrie Nom O S jour Court MCO Pr nom O S jour Long O Soins de Suite et R adaptation Age ans Poids Kg Sexe O M OF DCI MEDICAMENT 1 PROBLEME 1 choix 3 FAMILLE MEDICAMENT ATCO 1 O Non conformit aux r f rentiels O A Voie digestives M tabolisme contre indication O B Sang Organes h matopo tiques 2 C Indication non trait e O C Syst me cardiovasculaire 3 CO Sous dosage O D M dicaments dermatologiques 4 O Surdosage O G Syst me g nito urinaire Hormones Sex 5 O M dicament non indiqu O H Hormones syst miques 6 O Interaction O J Anti infectieux syst miques O A prendre en compte O L Antin oplasiques Immunomodulateurs O Pr caution d emploi O M Muscle et squelette O Association d conseill e O N Syst me nerveux O Association contre indiqu e O P Antiparasitaires insecticides O Publi e hors GTIAM de l AFSSAPS JR Syst me respiratoire 7 O Effet ind sirable O S Organes sensoriels 8 O Voie administration inappropri e O V Divers 9 O Traitement non re u 10 O Monitorage suivre 2 INTERVENTION 1 choix 4
169. st le facteur humain Page 84 sur 158 L ensemble des erreurs de prescriptions si elles ne sont pas d tect es par les pharmaciens au cours de leur analyse pharmaceutique peut se r percuter jusqu l administration des m dicaments aux patients par les infirmi res 3 1 2 Les erreurs de dispensation La d livrance globalis e des m dicaments est r alis e de fa on bihebdomadaire pour toutes les unit s de soins l exception des services de maternit et grossesses risque o elle n a lieu qu une seule fois par semaine Le calcul de la somme des m dicaments n cessaires pour une p riode donn e n cessite un engagement de p riode sur le logiciel du circuit du m dicament en s lectionnant les dates appropri es partir de curseurs Le choix d une date erron e entra ne une quantit de m dicament sup rieure ou inf rieure celle n cessaire et peut ainsi mettre l unit de soins en difficult d approvisionnement De m me les erreurs de stocks des armoires pharmacie des unit s de soins peuvent entra ner des r assorts de dotation inappropri s aux besoins Enfin la gestion des arrondis par le logiciel G nois peut conduire des d fauts ou des exc s de d livrance de m dicaments En effet les quantit s d falqu es des armoires pharmacie des unit s de soins correspondant des fractions de comprim sont arrondies la s cabilit sup rieure Ainsi pour une administration d un qu
170. st un probl me chronophage constamment rencontr par les infirmi res Celui ci est d autant plus risque d erreur voire d oubli d administration qu aucune posologie n appara t dans le tableau r capitulatif du module suivi infirmier Le Page 124 sur 158 d tail des posologies n est consultable que par des actions non intuitives double clic sur le nom du m dicament ou simple clic mais visualisation en bas de page que les infirmi res semblent n anmoins bien conna tre 85 et 60 respectivement Cependant on constate qu un message primordial n a pas t int gr au cours de leur formation le document de r f rence pour l administration des m dicaments n est pas le tableau r capitulatif du module suivi infirmier m me si 73 d entre elles en sont convaincues En effet la pr paration des doses administrer doit se faire partir du plan d administration infirmier ventuellement accompagn du plan de pr paration infirmier ce dernier outil constituant un tat r capitulatif des m dicaments pr parer pour un nombre de patients d terminer Seules 22 infirmi res utilisent le document de r f rence con u par l diteur du logiciel Ceci se justifie notamment par sa faible attractivit il s agit d un document monochrome dont les ic nes ne sont pas tr s lisibles et explicites Une formation n insistant pas suffisamment sur cette notion constitue une deuxi me piste d explication La plupart des infirm
171. stration la prescription informatique oblige le m decin d cider du moment d administration m dicamenteuse situation qui tait laiss e au libre arbitre des infirmi res l re de la prescription papier Cette situation d crite comme tant d autant plus risque d erreur m dicamenteuse que la distribution des m dicaments est automatis e 33 peut entra ner jusqu 18 des interventions pharmaceutiques 29 les erreurs de support de prescription une perfusion continue quotidienne prescrite dans le champ d une prescription conditionnelle 31 les conditions d administration inappropri es ou manquantes ainsi que les non administrations de m dicaments sont voqu es dans l tude de Shulman et al 31 l absence de signature des prescriptions 31 Page 48 sur 158 les incoh rences de prescription nommer une perfusion vitamine B1 B6 alors qu elle ne contient que du chlorure de potassium ou prescrire de la m thylprednisolone 250mL un d bit de 42mL h et indiquer en commentaire que les 250mL sont administrer en une heure 32 35 2 1 3 Causes de ces erreurs m dicamenteuses retrouv es dans la litt rature Une des causes d erreurs informatiques fr quemment voqu e est l insuffisance de formation des utilisateurs Bouchant et al 1 parlent de conception du logiciel qui formatait la prescription selon des r gles pas toujours connues du prescripteur En effet
172. sualisation plus distincte par rapport Plavix 75mg et permettrait d aboutir un moindre risque de confusion lors d une prescription Les erreurs d unit de prescription sont troitement li es au param trage des fiches m dicaments et un mauvais choix de l unit par d faut peut conduire de nombreuses erreurs En effet la multiplicit de celles ci propos e aux prescripteurs afin de leur garantir une libert de prescription peut entra ner une balance b n fices risques n gative pour le patient La restriction des unit s de prescription ainsi que la sensibilisation des prescripteurs ce type d erreurs constituent deux pistes d am lioration mettre en uvre Il convient galement de lutter contre l id e commun ment admise que la prescription est suffisamment claire pour les infirmi res Cette explication est galement valable pour les erreurs de modes d emploi lors de prescription de perfusions des posologies aberrantes par exemple Celles ci Page 114 sur 158 ne sont pas toujours remarqu es par les prescripteurs du fait de leur manque de lisibilit l cran De plus les diff rentes tapes permettant d aboutir leur constitution ne sont pas intuitives La complexit de prescription des perfusions ainsi que le trop grand nombre de fonctions utiliser afin d obtenir une ordonnance informatique conforme l intention de prescription des m decins en font une tape difficile Enfin l informatisation im
173. suivant Figure 32 et d taill s dans le tableau ci apr s Tableau VII Erreurs de prescription dues l informatisation B erreur sur la d nomination 0 1 11 B erreur de posologie 3 2 B erreur de mode d emploi erreur de dur e 19 9 redondances o m susage du logiciel m d faut de prescription m erreur li e un d faut de conception du logiciel Figure 32 Erreurs de prescription dues l informatisation Page 107 sur 158 Tableau IX Erreurs de prescription informatiques ayant fait l objet d une intervention pharmaceutique Proportion par rapport Nombre d interventions au nombre pharmaceutiques mises d interventions pharmaceutiques total Type d erreur informatique erreur de m dicament Ww N erreur de dosage erreur de forme gal nique erreur d unit N 2 erreur de fr quence erreur quantit erreur de mode d emploi oubli d arr t de traitement pP P oubli de reconduction erreur d unit de temps redondances 0 E m susage du logiciel d faut de prescription erreur li e un d faut de conception du logiciel ininterpr table D 92 des interventions pharmaceutiques li es des erreurs de prescription dues l informatisation ont t accept es L volution des diff rents types d interventions pharmaceutique est repr sent e par le graphique suivant Figure 33 Evolution du nombre d interventions Pharmaceutiq
174. t m insuffisamment satisfait m suffisamment satisfait N w d o1 Oo l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l d lai des pertinence d lai de pertinence d lai des pertinence interventions des correction de correction r ponses aux des r ponses relevant de la interventions des erreurs des erreurs demandes aux hot line relevant de la g nantes g nantes d volution demandes hot line d volution Figure 36 Satisfaction des relations entretenues par les pharmaciens avec l diteur du logiciel Les pharmaciens pensent que leurs messages sont pertinents d un point de vue pharmaceutique 6 9 pertinents d un point de vue informatique 8 9 ou r barbatifs 6 9 Quatre pharmaciens sur neuf estiment que G nois s curise suffisamment la prescription et trois insuffisamment Sept estiment que le logiciel s curise suffisamment la dispensation et cinq insuffisamment l administration des m dicaments Six pr parateurs en pharmacie sur sept consid rent que le logiciel s curise compl tement ou suffisamment la prescription Quatre d entre eux estiment qu il s curise insuffisamment la dispensation et trois qu il s curise insuffisamment l administration des m dicaments Page 111 sur 158 3 3 2 EPP relative l administration des m dicaments sur le logiciel G nois 139 infirmi res soit 77 ont r pondu l EPP 50 reconnaissent r aliser des retranscriptions ou enregistrer des
175. t de sant Figure 2 Processus de d livrance globale Source SFPC Indicateurs en pharmacie hospitali re 2 dition 2008 7 gt La d livrance globalis e Les m dicaments sont d livr s globalement partir d un ensemble d ordonnances apr s calcul de la somme des m dicaments n cessaires pour une p riode donn e Le pharmacien peut donc effectuer son acte de dispensation la pr paration des doses administrer est r alis e par les infirmi res Cette situation permet de concilier ais ment la r glementation la pratique Page 24 sur 158 gt La d livrance nominative Les m dicaments sont pr par s par la pharmacie pour chaque patient selon une p riodicit variable o journali re Dispensation Journali re Individuelle Nominative DJIN et ou o hebdomadaire Dispensation Hebdomadaire Individuelle Nominative DHIN et si possible prise par prise au regard de l ordonnance Cette situation r glementaire semble tre la plus s curis e La dispensation nominative est sch matis e dans la Figure 3 Prise de connaissance de l ordonnance et recherche d information sur le contexte m dical R ception de l ordonnance informatique ou manuscrite Information et conseil pharmaceutique au patient hospitalis ou externe partir d Enregistrement Gnformatique ou manuel de la d livrance par patient Consolidation des donn es de tra abilit apr s administration
176. tilisant un bouton enregistrer sans signer cette situation ne devant rester que temporaire Figure 11 Le PRESCRIPTION Fichier Edition Action Gestion Options Fen tres B8ar 0s9MHMEE rAEeSPERYS FE 4 i o C Entr e le 01 04 2009 OL M dicament et posologie D but Dur e Fin Sign Interv Info LEXOMIL 6MG CP PH v T l mai 2 cpr matin soir je 02 04 2009 1 cpr gouter je 02 04 2009 4 ATARAX 25MG CP PH T l mai 1 cpr matin 3 midi 3 soir je 02 04 2009 a DOLIPRANE 500MG CPR PH v LAROCHE 1 cpr matin midi soir ma 16 06 2009 P PH PO ER 1 cpr matin midi soir ve 14 08 soir es Injections sauf perf et sering elect ATARAX 1 00MG 2ML AMP INJ PH c 1 ampoul matin kg Taille 163 Surface corporelle 1 51m Signature P ST Impression 500 mi de GLUCOSE 5 500ML ECOFLAC PH amp Toutes les lignes non sign es de l auteur GLUCIDION entr C Toutes les lignes non sign es 83 3 ml h 1 poche 12h 2 par 24h partir de 17h Toute l ordonnance 4000 rl de GI LICIMIONI 6 4 ANNE ECAFI A PEN nosermm scamen 4 S L A A daB N Enregistrer et signer BG Enregistrer sans signer S Retour l ordonnance Figure 11 Ecran enregistrer sans signer La prescription appara t alors comme tant signer au niveau du module des prescripteurs pour une dur e initialement param tr e par l diteur 72 heures m
177. tilisateurs Difficult s informatiser des prescriptions Informatisation des perfusions d bit variable Informatisation des m dicaments en essais cliniques Informatisation des stup fiants Informatisation des ordonnances de sortie Logiciel non abouti Probl matiques li es l interface entre logiciels Logiciel non abouti Probl mes li s la maintenance du logiciel Probl me de communication Probl mes li s aux verrous informatiques Logiciel non abouti Prescriptions impossibles Logiciel non abouti Page 105 sur 158 3 2 Evaluation quantitative des erreurs m dicamenteuses li es l informatisation de la prescription 39 639 ordonnances ont t analys es entre janvier 2008 et janvier 2009 Elles ont abouti 2 828 interventions pharmaceutiques interpr tables a posteriori Ces interventions pharmaceutiques se rapportaient aux th matiques suivantes o probl mes d crits dans la fiche d intervention pharmaceutique de la SFPC ANNEXE 5 o erreurs de prescription li es l informatisation o interventions concernant le livret th rapeutique de l tablissement proposition d quivalences o informations diverses telles que des ruptures de stock ou l existence de protocoles informatiques d aide la prescription o questions pos es par les pharmaciens afin de mieux comprendre certaines ordonnances o messages invitant les prescripteurs signer les
178. tion des utilisateurs constitue une premi re explication Elle est troitement li e l absence d appr ciation par ceux ci des cons quences informatiques et donc cliniques d un m susage d une fonction Le bouton enregistrer sans signer pr sentant une ambivalence en est une illustration En effet son utilisation est indispensable afin de permettre la prescription selon protocole par l infirmi re c est gr ce cette fonction que celle ci adapte une insulinoth rapie sous couvert d un protocole valid de service au regard des r sultats de glyc mie et r alise une administration horodat e Mais cette fonction peut galement entra ner des erreurs d omission d administration puisqu un m dicament manant d une prescription non sign e n appara t pas sur la grille horaire du module suivi infirmier La diffusion d une note d information aux professionnels de sant afin de les mettre en garde quant aux cons quences de l utilisation de cette fonction ainsi que la vigilance des pharmaciens au cours de leurs analyses pharmaceutiques ont permis de la conserver Les b n fices attendus tant sup rieurs aux risques encourus par les patients ce bouton a t Page 113 sur 158 maintenu la condition que tout nouvel utilisateur y soit fortement sensibilis au cours de sa formation Le manque de rigueur des professionnels de sant est l origine des erreurs d identification de patients et de d nomination des m
179. tion en derni re page o retourner au secr tariat de la pharmacie Merci d avance pour votre collaboration Page 145 sur 158 Pour mieux vous conna tre Depuis combien de temps travaillez vous l h pital O lt lan O entre 1 an et 5 ans O gt 5 ans Vous utilisez Genois O plusieurs fois par jour O plusieurs fois par semaine O plusieurs fois par mois D une mani re g n rale avec l informatique O vous vous sentez l aise O vous n tes pas l aise O vous avez des difficult s mais arrivez vous d brouiller Depuis combien de temps utilisez vous Genois O lt 1 mois O entre 1 et 6 mois O entre 6 mois et 1 an O gt 1 an Votre formation Genois Vous avez t form par O le SIB diteur du logiciel O vos coll gues pr parateurs O les pharmaciens Etes vous satisfait de la formation re ue O compl tement satisfait O moyennement satisfait O pas du tout satisfait Si vous n tes pas satisfait pourquoi De la visibilit des prescriptions prescription de 15 lignes par exemple li e la taille de l cran O satisfait O non satisfait O sans opinion De la visibilit de l tat des prescriptions arr t e suspendue valider O satisfait O non satisfait O sans opinion Du classement des mol cules par voie d administration hors protocole O satisfait O non satisfait O sans opinion Si vous deviez noter l ergonomie du logiciel sur 4 4 4 tant la meilleure note O 0 4 O
180. toire tat des lieux Quels apports pour la pratique quelles perspectives Rencontres HAS 2008 Table ronde 2008 54 Vialle V et al L informatisation de la prescription g n re t elle un nouveau type d erreurs Communication affich e Hopipharm 2009 Page 133 sur 158 ANNEXES Page 134 sur 158 ANNEXE 1 Enqu te de satisfaction des prescripteurs ENQUETE DE SATISFACTION SUR LE LOGICIEL GENOIS 5 minutes pour Objectif conna tre votre opinion sur le logiciel Genois afin de o d gager des pistes d am lioration o faire voluer le logiciel o mieux r pondre vos attentes Modalit s o questionnaire anonyme o avec une zone de commentaires libres votre disposition en derni re page o retourner la pharmacie V Vialle ou J C Fr ville Merci d avance pour votre collaboration Page 135 sur 158 Pour mieux vous conna tre Vous tes O interne O chef de clinique assistant O praticien Vous utilisez Genois O plusieurs fois par jour O plusieurs fois par semaine O 1 fois par jour O occasionnellement en garde D une mani re g n rale avec l informatique O vous vous sentez l aise O vous n tes pas l aise O vous avez des difficult s mais arrivez vous d brouiller Depuis combien de temps utilisez vous Genois O lt 1 mois O entre 1 et 6 mois O entre 6 mois et 1 an O gt 1 an Votre formation Genois Vous avez t form par O le SIB diteur du logiciel O la phar
181. ts dans les h pitaux et cliniques sur l ensemble du territoire fran ais Elle est encadr e par la HAS et consiste en une auto valuation suivie d une visite r alis e par des professionnels de sant ext rieurs Page 42 sur 158 l tablissement et int gre un dispositif de suivi Le but ultime de cette d marche est d engager les professionnels de l tablissement dans une d marche qualit durable La certification permet donc d appr cier le syst me de management de la qualit d un tablissement dans son ensemble avec trois objectifs essentiels O O O am liorer la qualit et la s curit des soins d livr s au patient promouvoir des d marches d valuation et d am lioration EPP par exemple renforcer la confiance du public par la communication des r sultats Cette proc dure mise en place en 2005 verra sa deuxi me version V2 V2007 prendre fin en 2010 La troisi me version V3 V2010 d butera donc partir de janvier 2010 avec 13 crit res jug s comme tant des pratiques exigibles prioritaires dont le crit re 20 a la d marche qualit de la prise en charge m dicamenteuse du patient 26 Ce crit re pr voit notamment que le projet d informatisation de la prise en charge m dicamenteuse compl te int gr au Syst me d Information Hospitalier SIH soit d fini Ceci implique que les points suivants soient mis en uvre O sensibilisati
182. u O oui O non O sans opinion Aimeriez vous avoir plus de protocoles O oui O non Si oui lesquels Page 136 sur 158 Lorsque vous r digez une prescription pensez vous la facilit d administration pour l infirmi re ex prescrire de la Calciparine en mL sera plus facile pour l infirmi re plut t qu en UI O oui O non Lorsque vous r digez une prescription pensez vous la lisibilit pour l infirmi re ex lorsqu une perfusion comporte plusieurs mol cules le nom de la perfusion est par d faut celui de la premi re mol cule entr e Sur le plan d administration l infirmi re ne voit que le nom de la perfusion et peut par cons quent omettre une administration Le d tail de la perfusion ne lui est mentionn que si elle clique sur la perfusion O oui O non Si vous deviez noter le module de prescription sur 4 4 4 tant la meilleure note oO 0 4 O 1 4 O 2 4 O 3 4 O 4 4 En cas de difficult de prescription et ou probl mes informatiques Vous appelez plusieurs r ponses possibles O un pharmacien O le service informatique O autres IDE O un coll gue O personne vous vous d brouillez seul Etes vous satisfait de la r activit du pharmacien O oui O non O sans opinion Etes vous satisfait de la r activit du service informatique O oui O non O sans opinion D une mani re g n rale arrivez vous prescrire ce que vous voulez O oui O non A propos des messages du pharmacien vous les jugez plusi
183. u circuit du m dicament en mettant en avant l existence d erreurs m dicamenteuses qu elle engendre Dans la premi re partie de ce travail nous d terminerons le contexte dans lequel s inscrit l informatisation du circuit du m dicament aujourd hui Les d finitions des erreurs m dicamenteuses et de l iatrog nie permettront d introduire une synth se bibliographique sur les erreurs m dicamenteuses g n r es par son informatisation Dans la deuxi me partie la description des erreurs m dicamenteuses li es l informatisation du circuit du m dicament au Centre Hospitalier D partemental de La Roche sur Yon informatis par le logiciel G nois nous aidera mieux comprendre les m canismes de leur survenue La connaissance de leur origine et de leur volution nous permettra de comparer ces donn es celles de la litt rature et d exposer de nouveaux probl mes Enfin des pistes d am lioration pragmatiques seront voqu es ainsi que des moyens de communication mettre en uvre afin de sensibiliser l ensemble des professionnels de sant cette probl matique mergente Page 18 sur 158 PARTIE I L INFORMATISATION DU CIRCUIT DU MEDICAMENT A L ORIGINE D ERREURS MEDICAMENTEUSES Page 19 sur 158 PARTIE I L INFORMATISATION DU CIRCUIT DU MEDICAMENT A L ORIGINE D ERREURS MEDICAMENTEUSES 1 D finition des concepts et contexte actuel 1 1 D finition des concepts 1 1 1 Le circuit du m dicament
184. ues IP sur un an au regard du nombre de lits informatis s 400 350 300 Autres IP a Em 250 P li es au livret th rapeutique 200 2 P selon les items de la SFPC 2 150 em P dues des erreurs de 100 prescription informatique Nombre de lits informatis s 50 0 T T S S S Ci S K S S S P k S 9 S LE ENN N LS Figure 33 Proportion des diff rentes interventions pharmaceutiques sur un an Page 108 sur 158 Enfin ce dernier graphique Figure 34 repr sente l volution du nombre d interventions pharmaceutiques rapport es au nombre de lits informatis s Evolution du nombre d interventions Pharmaceutiques IP rapport es au nombre de lits informatis s sur un an 2 0 90 2 0 80 g 0 70 Q E 8 0 60 m Nombre moyen d IP selon les 2 amp 0 50 items de la SFPC 3 0 40 a g 0 30 Nombre moyen d IP li es a T 0 20 l informatique o 3 S 0 10 0 00 T T T 1 zZ V V E gt E E Y CS KO lt amp N 22 gt K Figure 34 Evolution du nombre moyen d interventions pharmaceutiques selon le d ploiement 3 3 Moyens mis en uvre pour sensibiliser les acteurs du circuit du m dicament l iatrog nie informatique 3 3 1 Enqu te de satisfaction sur le logiciel du circuit du m dicament G nois 56 des m decins qui utilisent quotidiennement le logiciel 28 des sages femmes 100
185. un club utilisateurs peut tre une solution pour renforcer la cr dibilit et le poids des demandes d volution Conclusion l enqu te de satisfaction sur le logiciel G nois r v le que les professionnels de sant sont moyennement satisfaits de la formation re ue Le logiciel est jug peu ergonomique par des utilisateurs qui appr cient cependant les changes qu il suscite avec le service de la pharmacie Quant aux pharmaciens ils sont insatisfaits de leurs relations avec l diteur du logiciel 4 3 2 EPP relative l administration des m dicaments sur le logiciel G nois 77 des infirmi res ont r pondu au questionnaire d EPP ce qui t moigne de leur volont de communiquer ce sujet En effet les logiciels du circuit du m dicament sont g n ralement appr ci s chez ces professionnels de sant dans la mesure o ils favorisent une meilleure compr hension interpr tation et r alisation des prescriptions m dicales un arr t des retranscriptions et une suppression des commandes de pharmacie 20 Cependant la moiti des infirmi res reconnaissent avoir recours un autre support de tra abilt des administrations m dicamenteuses ce qui constitue un facteur de risque important La multiplicit des supports de prescription de dispensation et d administration est une source reconnue d erreur m dicamenteuse La s curisation de l administration n est donc pas optimale Le d faut de planification horaire e
186. ur m dicamenteuse Cet v nement peut appara tre lorsque que le patient g re lui m me son traitement exemple des pilules contraceptives lorsqu un m dicament n est pas r f renc au livret th rapeutique et ou fait partie du traitement personnel du patient ou lorsqu il est difficile prescrire sur le logiciel exemple de perfusion d bit tr s variable au cours d une m me journ e et qu il existe un autre support de prescription Cette pratique risque impossibilit de conna tre l int gralit du traitement d un patient conduisant des omissions interactions m dicamenteuses peut entra ner des cons quences cliniques graves avec des r percussions m dico l gales potentielles Les d fauts de prescription sont des erreurs d omission et sont dues un d faut de communication crite 3 1 1 9 Les exc s de prescription Des protocoles constitu s d un ensemble de prescriptions organis es dans un objectif th rapeutique peuvent tre prescrits sur le logiciel G nois Ils ont pour objectif de faciliter la prescription informatique Certains n cessitent des adaptations de posologies en fonction des caract ristiques physiopathologiques des patients ou des suppressions de ligne de traitement en cas d allergie par exemple L omission de suppression d un m dicament inadapt pour un patient particulier peut conduire des prescriptions par exc s Il s agit donc d erreurs d omission dont la cause principale e
187. vi infirmier o elle appara t en continue Chaque prescription hors perfusion n cessite une posologie comportant la voie d administration l unit de prise la fr quence ou moment s de prise et la date de d but de traitement ceci rend impossible les ordonnances de sortie du type Salbutamol 100 microgrammes suspension pour inhalation une bo te Les dur es de traitement sup rieures 31 jours quatre semaines ou douze mois ne sont pas accept es sur les ordonnances de sortie Ainsi une antibioth rapie de 45 jours dans le cadre d une infection osseuse est impossible Les prescriptions impossibles obligent les prescripteurs associer une prescription manuelle la prescription informatique L ensemble des erreurs m dicamenteuses et probl mes informatiques li s l informatisation du circuit du m dicament ainsi que leurs causes est synth tis dans le tableau VII Page 104 sur 158 Tableau VIII Synth se des diff rents types d erreurs m dicamenteuses et probl mes informatiques Types d erreurs m dicamenteuses ou probl matiques Sous types d erreurs m dicamenteuses ou probl matiques Causes Erreur d identification et de signature lectronique du prescripteur Facteur humain Probl me de conception du logiciel Erreur d identification de patient Facteur humain Erreurs de d nomination du m dicament prescrit Erreur de s lection de m dicament Erreur de dosage d

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