Conférence S Roussel - RHC-Arlin : Réseau des Hygiénistes du
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1. pith lialisation Formation de la cicatrice Cellostart Urgo NOSF inhibiteur de prot ases Nano Oligo Saccharide Factor COMPOSITION pansement absorbant non adh sif compos de 3 couches compresse polyester particules de CMC vaseline et NOSF hydrocellulaire film en polyur thane Au contact des exsudats diffusion progressive du NOSF dans la plaie Propri t s anti M tallo Proteases Matricielles MMP limite l action d l t re des MMP sur la d gradation prot ique favorise l action des facteurs de croissance sur la synth se du bourgeonnement Relance la cicatrisation i ets VAC Facteurs de croissances gt Cultures de cellules Greffes ngrini par Oression rieuitiye gt Depuis 2000 se d veloppe en France la Th rapie par Pression Ne gative TPN avec le systeme VAC gt Depuis 1 an VISTAG VENTURIG Wound Assist gt But cr er une pression n gative sur le lit d une plaie af n d acc l rer son bourgeonnement et r duire ainsi son temps de cicatrisation gt Objectif faire bourgeonner la plaie rapidement gt Inefficace sur une plaie n cros e gt Contre indiqu e sur les l sions tumorales risque d volution de la masse tumorale les fistules les vaisseaux les ost omy lites non trait es SYSTEME VAC Illustration V A C Therapy plaie profonde Absence de toxicit Expansion tissulaire mousse polyure2. Oblit ration aigue des art rioles sous cutan es Le plus souvent au cours d un diab te mal quilibr d une art rioscl rose ath romateuse d une pouss e hypertensive gt L isch mie se d veloppe au niveau de la zone cutan e la plus mal vascularis e de la jambe face externe de la jambe au tiers moyen tiers inf rieur gt L sion n crotique de constitution rapide tr s douloureuse Jolyententolr s lime zone cle iveco nelson El AVOL MESOS Ulesres mixtes Ils associent des facteurs art riels et veineux voire art riolaires intriqu s gt Il faudra en tenir compte au Stade du traitement Ulc res cle cause rire A ces trois grandes cat gories d ulceres 1l faut ajouter des causes nettement plus rares auxquelles 1l faudra penser en l absence de cause vasculaire bien nette ulc res par vascularite ulc res par lymphoed me Pinanti ulc res par maladie micro occlusive ulc res des an mies h molytiques cong n itales maladies g n tiques rares ulc res n oplas ques carc inomes m lanomes lymphomes ulc res infectieux ecthyma anthrax abc s leishmaniose infections opportunistes des Immunmodeprimes tr pon matoses tuberculose Pyoderma gangrenosum Les ulc rations d origine neuropathique du pied D veloppement d une anesth sie thermo alg que sous estimation de la grav t et retard dans le diagnostic Les autres m canismes associ s sont
3. s adh rent Appliquer une couche paisse 1 2 cm minimum sur toute la surface ade la plale Recouvrir d un pansement secondaire semi occlusif non absorbant hydrocollo de fin ou film polyur thanne Renouveler quotidiennement En cas de mac ration sur le pourtour de la plaie isoler ce pourtour avec un hydrocollo de dont le centre est vid la dimension de la plaie Ne dispense pas de la d tersion au bistouri mais la facilite phiyctene h matique po Quelle est l atteinte 3 hydrocolloidess gt Le garserrert Jere erolst en Forietror cle sor DOON ASNO Z Menmen Ero re Sn Fr EIS UD hunde Mails pas 1091 gt Choisir le DMS entonciion de valuation de la plate et de la quantit d exsudat Le laisser en place en fonction de son degr s de saturation gt 0 ise d colle le changer Cete ture cell DAC vis a Vis de P eX Ee EIS LED LES HYDROCOLLOIDES Ils contiennent du carboxym thylcellulose CMC C est un substrat semi synth tique susceptible de se g lifier au contact de eau Ils sont compos s de 2 couches couche interne CMC couche externe film semi perm able qui assure l occlusion par rapport aux germes ext rieurs Au contact des exsudats le CMC se gontle d eau etse transforme en gel maintenant un milieu humide 3x Ils n ont pas d action c catr sante propre Mode chermioplor cles mycrocollotces Nettoyer la plaie avec de l eau Appliquer une
4. du principe Turner 1979 de la cicatrisation en milieu humide Le pansement id al gt Cr e un micro climat qui favorise la cicatrisation humide et perm able aux changes gazeux La surface de la plaie baigne dans l exsudat vitant la formation de cro te Migration cellulaire gt Enl ve l exsudat en exc s et les composants toxiques Vitesse de cicatrisation X 2 Augmente la temp rature au niveau de la plaie Imperm able aux liquides barri re aux bact ries Non adh rent la plaie et sans perte de particules gt Peut tre chang sans endommager la plaie Conformable et st rile Conditions physico chimiques milieu chaud humide d barrass des d bris tissulaires relativement pauvre en O2 relativement riche en CO2 pH l g rement acide Conditions biologiques apport nutritionnel pression capillaire pas de prolif ration bact riologique massive mais effet d tersif de bact ries commensales Contr ler l humidit apporter de l eau si la plaie est s che contr ler l exc s d humidit gt Respecter l cosyst me bact rien Ne pas utiliser d antiseptiques syst matiquement Ne pas utiliser d antibiotiques locaux gt lA vet supporte naturellement son propie Micro cCosystemne La flore r sidente germes Gram peu pathog nes Staphylocoques a coagulase n gative staph pidermidis Coryn bact ri
5. extrait d algues Au contact des exsudats lib ration d Tons calcium et fixation d ions sodium creant un mouvement d eau et une g lification des fibres qui maintiennent le milieu humide Utilisation possible sur les plaies infect es Action h mostat que Grande absorption verticale des exsudats 15x HYDROHIBRES Tr s haut pouvoir absorbant 30 fois leur poids Compos s de fibres creuses de carboxymethylcellulose CMC Un seul dispositif Aquacel TM Convatec CI plaie s che ou peu exsudative br lure du 30e Pouvoir d absorption des diff rents PARSEMENOS Aydrocolloides gt 3xsonpolds Aydrocellulaires gt 10 Xx son poids Alginates gt 15x son poids Aydrotibres gt 30 x son poids PUAN eS ECP HOURGHOM MAN ies corticoide topique creme ou pommade pendant un a deux jours les pansements seront refairts tous les jours PLAIES WINE ODORANT Ee absorbent les odeurs Lim tent la prolif ration bact rienne et aisi limitent les odeurs Peuvent tre utilis s sur plaies infect es Action antibact rienne par effet bact riostat que Traitement des plaies malodorantes contamin es par prolif ration excessive de germes Nombreux diS POSS mais TOUS 16 SOM pas tr s pr cis sur le d ions argent 1mg cm2 PLAIES INFECTEES Toute plaie chronique est colonis e par des germes Les signes cliniques d une infection de plaie rougeur douleur chaleur oedeme sur le po
6. CH Saint Marcellin Journ e r gionale RAS STRAT AGT Cre ee AL el Assurer un passage harmonieux entre les diff rentes phases physiologigues de la cicatrisation des t guments DETERSION BOURGEONNEMENT CONJONCTIVO VASCULAIRE EPIDERMISATION En cr ant les conditions physico chimiques les plus propices a ce processus physiologique gt Rupture de la continuit du tissu due a une agression physique chimique thermique ou m canique gt Une plaie devient chronique si elle ne cicatrise pas dans un d lai attendu en fonction de sa taille et de sa profondeur gt La cicatrisation d une plaie d pend de 1 tat g n ral du patient de ses comorbidit s de l tiologie de la plaie de sa localisation de son infection Ouelle plate gt Aigiie gt Chronique 9 Chirurgicale O Br lures S Traumatique O Ulceres de jambe e Veineux Art riel Mixte fr quents e Capillaire diab te HTA Micro occlusion vascularite O Escarres de pression 9 Autres Neuropathie sensitive nfectieuse N oplasique Causes rares Les ortilures volution caronicue 3 me degr s la peau est totalement d truite ne laissant aucune possibilit de cicatrisation majeur quelque soit le degr s de la br lure et ses cons quences fonctionnelles brides r tractions cicatrices hypertrophiques ch lo des gt Perte de substance cutan e chronique de l piderme le derme et l hypod
7. ammatoire L s e gt Douloureuse gt Suintante gt Oedemati e gt Diagnostic clinique par la pr sence cle rougeur chaleur douleur d me de la peau p ri l sionnelle coulement plus ou moins abondant au niveau de la plaie plaie atone n voluant plus voir r gressant Atteinte des organes de proximit lymphangite ad nopathies ost ite Signes g n raux hyperthermie gt F biologique pr sence d un germe isol sur un pr l vement en profondeur de la plae CRPA leucocytes gt F pr sence d un germe isol par h moculture gt La douleur sera syst matiquement recherch e et valu e avec des outils valid s et 1Identiques pour tous les soignants EVA EN EVS EOC gt Deux type de douleurs sont a distinguer la douleur de fond pr sente tout le temps sensible au positionnement du patient Jk douleur incidente d clench e par le som par le type de pansement Ji tomos Eringes cartis le dossier de soin La transcription de cette valuation doit tre faite sur une fiche sp cifique valuation initiale et suivi d une plaie intormatis e ou non le protocole de traitement prescrit par le m decin Sera not gt Quelque sort la plaie son traitement est d abord celui de son tiologie Se rep rer dans la jungle des pansements plus de 120 r f rences _ QUEL PANSEMENT CHOISIR Quel stade de cicatrisation d tersion bo
8. erme Etendue variable si geant le plus souvent sur le tiers inf rieur de la jambe Origine isch mique d clench e par un pisode de traumatisme local plus ou moins important tr s souvent mis en avant par le patient Cette isch mie tissulaire apparait au niveau de la microcirculation Cons quence de l sions vasculaires vari es souvent macroscopiques gt Les m can smes pathologiques veineux caplllalres et art melles Ulc res veineux Les plus fr quents gt Surpression veineuse du r seau sous cutan des membres inf rieurs gt ils sont li e a a pr sence de varices isol es avec hyperpression yeineuse superficielle un syndrome post phlebitique avec avalvulation profonde r siduelle et ou obstruction persistante avec hyperpression veineuse profonde et superficielle Ulesres art riels INlaero arteriopathie oblit rante chronique des membres inf rieurs d origine ath romateuse Le tabac joue un r le tiologique essentiel L asch mie chronique est US touchant aussi bien les muscles claudication l effort que la peau gt Les ulc res art riels sont souvent tr s douloureux multiples creusant aboutissant des d nudations voire des n croses tendino musculaires Ils atteignent surtout le dos et la face lat rale du pied avant d atteindre ventuellement la jambe Ulesres czipilkiire 2 zinviocderriite necroszinte gt
9. es gt La flore transitoire gt N importe quel organisme pr sent dans environnement peut se retrouver sur la peau Pseudomonas aeruginosa Germes potentiellement pathog nes digestif rhinopharynx Sireptocodues 7 Emnt robact ries gt Les populations et esp ces composant la flore cutan e varient selon lesindividus ge traitements hospitalisation et les zones g ographiques climat conditions de vie CE QU IL NE FAUT PLUS UTILISER ASSECHANTS Colorants osine Bleu de M thylene Poudre antifongique Debrisan s che cheveux POMMADE CREME Biafine ENZYMES Elase Trypsine ALLERGISANTS Tulle gras Baume du P rou SELECTIONNANTS modifiant la flore naturelle ac fucidique sulfadiazine Ag uniqt br lure G Hexomedine Chlorhexidine sauf indication pr cise DAKIN conservation volatilit cytotoxicit B tadine sauf indication pr cise Face 4 ure escarre cue faire gt EVALUER TRANSMETTRE TRAITER gt Etape indispensable des le d but de la prise en charge du patient Elle doit ou devrait tre r alis e conjointement par I infirmier et le m decin gt La plaie sera r valu e r guli rement retard de cicatrisation complications En cas Ud titeeblot ou de n crose SNEON est quotidienne Evaluation Elle pr cise le nombre d escarres gt Elle est essentielle au choix d une strat gie de t
10. ger milieu humide Respecter la peau p ri l sionnelle Hydrater Ramollir Le stade constitu e persistante non r versible et ne disparaissant pas la pression Epiderme intact e Peuvent s y associer un deme une mduration une augmentation de la eme 66e wire CIO LH SEE A cest une pression du doigt escarre de stade c est un ryth me d une vasodilatation ce nest pas une escarme Stade M Phlyct ne s Dermabrasion e Ulc ration superficielle Stade M Pere cle stitstearice rero Heure e tissu sous cutan sans atteinte du fascia sous cutan DO reri Stade IV Perie de substance d passant le resell e Atteinte possible de los des articulations EEUU des muscles et des tendons sous Jacents endon La surface de la perte de substance peut se mesurer avec une r glette millim tr e ou un calque mesures approximatives La photo num rique pr cise reproductible La profondeur se mesure avec un stylet mesure des cavit s profondes des fistules recherche d un ventuel contact osseux gt Evaluer l exsudat clair louche purulent h morragique Abondance de l exsudat D collement p riph rique de la plaie avec un stylet et mesure de ce d collement Contact osseux au fond de la plaie et au niveau des fistules avec un stylet POSTE SS profondes 6 l aspect de la peau p ri l sionnelle Same Propre Inil
11. ire de la mobilit et ou de la conscience reanimation bloc op ratoire chirurgie par d ticit chronique moteur et ou sensitif De topographie surtout sacr e et 1schiatique Risque de r cidive lev du sujet confin au lit ou au fauteuil polypathologique en g riatrie ou en soins EIR Pathologie aigu Fragilit cutan e e peau fine et seche peau flasque d collable des plans sous jacents Pathologie neurologique motrice e sensitive e distale diab te troubles psychiques et manque de participation Prise en enarsge des plate crironicues euels enjeu a propos de ES CARRE gt Toujours associer deux d marches simultan es traitement tiologique causes Nutrition M dicamenteux Chirurgical Pr vention supports matelas traitement local de la plaie Dispositifs m dicaux st riles DMC pansements Moyens physiques TENS VACth rapie Greffe de lambeau musculo cutan e Importance d une prise en charge multidisciplinaire Ne jamais le n gliger 1 TOUJOURS se poser la question de la ou des cause s directe s ou favorisante s de l escarre Une cause peut en cacher une autre tre syst matique N cessite un tat des lieux pr cis vasculaire neurologique nutritionnel ost o articulaire infectieux etc Examen clinique et paracliniques adapt s Eyolution cles connaissances Winter 1962 Fondement
12. les cons quences de la neuropathie au niveau du pied d formations progressives du pied apparition de nouveaux points de pression d veloppement de l hyperk ratose et ulc ration sous jacente Escarres N crose cutan e sous cutan e pouvant atteindre les tissus profonds muscles tendons os Origine isch mique Par compression prolong s des EIS UII mous entre Un plan dur extene el une saillie osseuse pression cisaillement friction mac ration tal nutritonel hyperthermie transpiration incontinence pathologies traitements Facteur pr pond rant dans la gen se de l Escarre Responsable d une isch mie tissulaire par compression d s que la pression transmise aux tissus P est sup rieure la pression de perfusion capillaire p 30mmHg Force oblique g n r e par le glissement de la structure squelettique vers le bas alors que la peau adhere au support sans se d placer Etirement et angulation des arteres pertorantes nourrici res de la peau el isch mie Forces m caniques de frottement Localis es aux coudes au sacrum aux talons Entrainent abrasions m caniques de la peau et l sions de d s pidermisation presstor capilares S Orem eor Sacrum en DECIDIS lat ral pression capilar Sr etur Mall ole Trochanter Epaule omoplate cisaillement mmHg Ischions suite a un trouble tempora
13. niveau de la plaie Hydrocellulaire lib ration prolong e d ibuprof ne Attention allergisant possible Les interfaces les nouveaux Compresses impr gn es Non absorbants 5 utilisent sur des plaies superficielles en phase d pidermisation gt Contiennent de la vaseline du CMC du silicone de l argent de l acide hyaluronique Le retire cle cicatrisation Plate qu ne cicatrise pas apres un d lai compatible avec son Etiologie sa surface sa profondeur et avec les facteurs propres au terrain malgr des soins appropri s On parle de retard de cicatrisation a partir de 5 mois d volution sous traitement bien conduit On retrouvera alors des anomalies biochimiques a chacune des phases du processus de cicatrisation Une des caract ristiques principales des plaies chroniques est la pr sence cl tine quantit trop importante cle prot dses et d uri d ficit en facteurs cle croisszince Plaie aig e while erroriete Recrutement et disparition rapides des Afflux trop prolong des cellules cellules inflammatoires inflammatoires Lib ration incontr l e des facteurs de croissance des MMP Lib ration contr l e des facteurs de et des cytokines aboutissant croissance des MMP et des cytokines aboutissant N crose cellulaire Apoptose R pith lialisation Angiog n se Migration des fibrolastes Impossible car pas de r
14. pansements leurs indications et contre indications b a 2 Pas de produit avec des propri t s cicatrisantes mais maintien d un milieu humide favorable la cicatrisation naturelle ES Ly E HA Es r MA CASE ce Peat Sorlin
15. plaque d hydro collo de sur la plaie s ch e La plaque doit d passer de 2 3 cm sur la peau p riph rique Le rythme des changements est fonction de l importance des exsuda s quelques jours a une semaine lneonvements cles myciro colloides Ils d gagent une odeur naus abonde et ont un aspect qu ressemble du pus lorsqu ils se g lifient En cas de mac ration du pourtour de la plate il faudra utiliser un pansement plus absorbant Ils sont contre indiqu s en cas dintecion et de br lure du 3 LES HYDROCELLULAIRES Mousse de polyur thanne 3 couches couche externe film de polyur thane semirperm able couche moyenne couche absorbante compos e d une mousse de polyur thane hydrophile coucheunternezinterface non adh rent Iz absorption est sup rieure aux hydrocolloides 6 10x Ne se g litient pas Pas d odeur CI plaie s che ou peu EXsudalive Woe ceemolot cles mero ss HENES Idem hydrocolloides Diff rentes formes gt Adh sif ou non adh sif E Les hydro cellulaires adh sifs ou non adh sifs Peau p ri l sionnelle Peau p ri l sionnelle alt r e plus saine a Hydro cellulaire Hydro cellulaire Non Adh sif Adh sif Appliquer l hydro cellulaire e Adh sif sp cifiquement formul e Maintenir avec une bande Nylex Renouvellement 2 5 jours ou saturation PLAIES TRES EXSUDATIVES ALGINATES Polysaccharides naturels
16. raitement et de soins Elle constitue une r f rence pour les valuations ult rieures la localisation le type de tissu n crotique bourgeonnant fibrineux le stade de l escarre de l a4 les dimensions surface cm2 profondeur mm 5 la pr sence de facteurs p joratifs coulement odeur naus abonde rougeur 6 l aspect de la peau p ri l sionnelle 7 la pr sence d une infection de la plaie 5 la douleur Nombre Une oU plusieurs gt Liceu v ritier toutes les zones d appuis el noter pr cis ment le lieu de llescarre talon tendon d Achille Pour chaque escarre une valuation pr cise el une nene de stivi EVALUATION COLORIMETRIQUE Fait r f rence au present dans la plaie n crose fibrine bourgeons pidermisation Le des uns ou des autres nous renseigne sur l volution favorable ou p jorative de la plaie iL chelle colorim trique comprend quatre couleurs SHO 11SSU N CTOS _ jaune tissu fibrincux tissu bourgeonnant e tissu d pidermisation OBJECTIF DE TRAITEMENT A CHAQUE PHASE DE LA CICATRISATION a chaque couleur AS E NS Apr y S X n qum x eg TR A 23 Rei S gt US AS PP e BARAT eiie OE al 2 NS TC M 3 3 EX e 1 s E A se A XT Sa N crose Fibrine Bourgeons Epidermisation v Maintenir en milieu humide Respecter la peau p ri l sionnelle Absorber Maintenir en D ter
17. thane inverse et contrainte m canique Pr servation d un milieu humide et ti de Elimination du LE A liquide interstitiel 7 i oedeme Stimulation du tissu de granulation E g SE Dimin ton de la charge bact rienne Am lioration de la p Q circulation sanguine et 5 k pr E perfusion dermique t1 zi R partition vasculaire Source pr sentation KCI CONO NIN LON Beaucoup de progr s dans la compr hension des causes responsables de l apparition des escarres dans la pr vention dans les processus de cicatrisation de ces plaies Emergence de tres nombreux pansements permettant de favoriser la cicatrisation de ces plates La formation des soignants acces aux supports d aides le respect des protocoles mis en place l valuation de nos praliques sont les garants d une bonne prise en charge REUSSIR LA CICATRISATION Objectif th rapeutique Plaque de n crose s che HYDRATER ET RAMOLLIR 3p az o 1 ros DETERGER POUR PERMETTRE UN SES N crose humide BOURGEONNEMENT PLUS RAPIDE MAITRISER LES EXSUDATS gt BERGE CO Bourgeonnement as E E Grande vari t de produits reper pu mamen de haute technologie 73 pansements bio enrichis z e Attention aux fr quences de changement M cessit de connaitre leurs m canismes M d action j LL MES Attention aux superpositions de
18. urgeonnement pith lialisation Importance des exsudats Aspect de la peau p ri l sionnelle Y a t il une infection Insuffisance veineuse Art riopathie Diabete Infection g n rale FAMILLES DE PANSEMENTS FILMS DE POLYURETHANE HYDROCOLLOIDES HYDROCELLULAIRES PANSEMENTS GRAS HYDROFIBRES HYDROGELS INTERFACES ALGINATES ACIDE HAYLURONIQUE Nettoyage al can on au s rum physiologique L escarre peut tre douch e l eau du robinet milieu propre mais non st nile C est la premiere phase de traitement des plaies chroniques Elle est indispensable sur toutes les plaires n crotiques et ou MbrnNEUses Ble consiste a eliminen tOus les ista CIO VL ESL EIS OE teerorieties cle Er oltre Les diff rentes m thodes cle d tersion en France Au bloc op ratoire coupe en zone saine majore la perte de substance Mme Distouns curettes enleve la n crose sans cr er de saignement de la plaie doit tre indolore EDODNOGHE La plus utilis e actuellement Recr e un milieu humide suffisant pour ramollir les d bris n crotiques et permettre leur limination Necrose seche ERY DROC UL 4 AL Permet de ramollir une plaque de n crose noire s che L hydrogel contient plus de 0 d eau Polym res insolubles contenant des sites hydrophiles qui vont relarguer l eau dans la plaice Ils se pr sentent sous forme de gel amorphe en tube ou en plaque tr
19. urtour de la plaie retard de cicatrisation coulement louche Plus ou moins associ s a des signes g n raux hyperthermie anorexie Les perturbations biologiques augmentation des leucocytes PNN de la VS et de la CRP vrlblge ECSS OU OU nor Les plaies colonis es ne doivent pas subir les anti septiques pr server la flore locale viter la s lection de germe viter les SAS d allergie et de toxicit aux antiseptigues retard de cicatrisation Ebel Gas clo terree ELO FI En tonction des sienes cliniques radiographie pour liminer une ost ite en regard de la plaie Iratementantibiouique par Vole generale Apres prleys mentos yr tons anno a IE FS Germes les plus fr quents Staphylocogues aureus SAMS SAMR Emi rocoque RSCA Protocole cle pansement cles plaies infect es Pansement nelait tOus les JOUrs Utilisation des antiseptiques possible mais pas obligatoire Les antibiotiques locaux a ne PAS utiliser Les pansements occlusils contre 1ndique s A ention au msque de diss minationde EA V Ern Melle en place des polo cols chisoleriens Contaci Antalgiques de paliers 1 2 3 Protoxyde d Azote gaz antalgique MEOPA kalinox inhalation pendant le pansement N cessite une 2 me intirmiere Anesth siques locaux DEMIA J Xylocaine gt Biatain Ibu Coloplast Pansement ayant une action locale antalgique par relargage d anti inflammatoire au
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