Toxicologie d`urgence traitement de l`intoxication par le cyanure
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1. conserv pendant 4 heures La dose initiale chez l adulte est de 5 g soit 2 flacons qui devront tre administr s l un la suite de l autre par perfusion rapide de 15 minutes soit 25 30 minutes au total Les doses suppl mentaires requises par la gravit du tableau clinique seront perfus es par voie intraveineuse plus lente de l ordre de 30 minutes 2 heures Bibliographie Cottrell JE Casthely P Brodie JD et al 1978 Prevention of nitroprusside induced cyanide toxicity with hydroxocobalamin N Engl J Med 298 809 811 Danel V Barriot P 1993 Les intoxications aigu s Arnette Paris p 235 249 Ellenhorn MJ Barceloux DG 1988 Medical toxicology Elsevier p 829 835 Forsyth JC Mueller PD Becker CE et al 1993 Hydroxocobalamin as a cyanide antidote Safety efficacy and pharmacokinetics in heavily smoking normal volunteers Clin Toxicol 31 277 294 Forsyth JC Becker CE Osterloh J et al 1992 Hydroxocobalamin as a cyanide antidote Safety efficacy and pharmacokinetics in heavy smokers Vet Hum Toxicol 34 338 Hall AH Rumack BH 1987 Hydroxocobalamin sodium thiosulphate as a cyanide antidote J Emerg Med 5 115 121 Haddad Winchester 1990 Clinical management of poisoning and drug overdose Saunders p 1103 1111 Hurlbut K Tong T Sullivan JB 1992 Pharmacotherapy of hazardous materials toxicity in Hazardous materials toxicology J B Sullivan ed p 405 414 Kerns WP Kirk MA i2. les cyanures min raux ou organiques Cyanure d hydrog ne gaz Acide cyanhydrique liquide Sels de cyanure ex calcium sodium potassium D riv s cyanog nes ex fluorures iodures bromures chlorures Nitriles ex acrylonitrile ac tonitrile moins toxiques Indications cliniques Indication absolue Exposition connue et malade symptomatique tourdissements rougeur de la peau c phal es agitation palpitations puis stupeur coma tachycardie tachypn e convulsions bradycardie hypotension apn e d me pulmonaire et d c s Indications relatives Exposition pr sum e et malade symptomatique Ceci s applique particuli rement un malade qui pr sente des signes s v res d hypox mie en absence de cyanose Mode d emploi Posologie Avant d administrer Cyanokit 2 5 g il est n cessaire de d finir la posologie de la dose initiale qui est de 70 mg kg aussi bien chez l adulte que chez l enfant La dose initiale chez l adulte est en g n ral de 5 g d hydroxocobalamine mais elle peut tre r p t e une ou deux fois selon la gravit de l tat clinique du patient Proc dure d administration Dans un premier temps il est n cessaire de diluer le lyophilisat d un flacon soit 2 5 g dans 100 ml de solution injectable de chlorure de sodium 0 9 fournie dans le kit introduits dans le flacon l aide du mat riel de transfert Le m lange obtenu apr s agitation nergique peut tre
3. TOXICOLOGIE D URGENCE TRAITEMENT DE L INTOXICATION PAR LE CYANURE Bulletin d information toxicologique vol 13 no 2 avril 1997 http www ctq qc ca avril97tox html INTRODUCTION L intoxication par le cyanure existe depuis des si cles sinon des mill naires puisqu elle est susceptible de se produire suite l ingestion de certaines plantes comme l amande am re le manioc les haricots de Java les noyaux d abricots de prunes de cerises L re industrielle a entra n un accroissement important de l utilisation des sels de cyanure notamment en m tallurgie Enfin l utilisation de plus en plus r pandue de mat riaux synth tiques et de polym res a entra n un risque accru d exposition au cyanure la suite de combustion de ces produits L intoxication par le cyanure peut tre aigu ou chronique et peut survenir dans diverses circonstances Intoxication aigu Exposition accidentelle en milieu de travail Incendie Ingestion volontaire Intoxication chronique Ingestion de plantes cyanog nes ex le manioc Exposition occupationnelle Les m canismes responsables de la toxicit du cyanure au niveau tissulaire sont connus depuis plusieurs d cennies De m me l effet protecteur de la m th moglobine cause de son affinit pour l ion cyanure a t d montr vers 1930 De l la mise au point de protocoles de traitement l aide de substances m th moglobinisantes notamment le nitrite d amyle et
4. ageO contient 12 ampoules de nitrite d amyle USP 0 3 ml pour inhalation 2 ampoules de nitrite de sodium USP pour injection 300 mg dans 10 ml d eau st rile 2 fioles de thiosulfate de sodium USP pour injection 12 5g dans 50 ml d eau st rile le pH est ajust lors de la fabrication par addition d acide borique et ou d hydroxyde de sodium 1 seringue st rile de plastique jetable 10 ml munie d une aiguille calibre 22 1 seringue st rile de plastique jetable 60 ml 1 aiguille jetable st rile calibre 20 1 1tube pour l estomac 1 seringue 60 ml non st rile 1 tourniquet Indications g n rales Traitement d urgence des intoxications par les cyanures min raux ou organiques Cyanure d hydrog ne gaz Acide cyanhydrique liquide Sels de cyanure ex calcium sodium potassium D riv s cyanog nes ex fluorures iodures bromures chlorures Nitriles ex acrylonitrile ac tonitrile moins toxiques M canisme d action Le nitrite de sodium r agit avec l h moglobine pour former la m th moglobine Cette derni re retire les ions cyanures des tissus et se lie avec eux pour former la cyanm th moglobine qui est relativement peu toxique Le thiosulfate de sodium pour sa part transforme le cyanure en thiocyanate probablement par l interm diaire d un enzyme nomm le rhodan se Le m canisme peut tre exprim par les r actions chimiques suivantes NaNO2 H moglobine M th moglo
5. bine HCN M th moglobine Cyanm th moglobine Na2S203 HCN O HSCN Le nitrite de sodium et le thiosulfate de sodium administr s par injection intraveineuse un apr s l autre nitrite de sodium suivi par thiosulfate de sodium peuvent d toxifier environ 20 fois la dose l tale de cyanure de sodium chez le chien et sont efficaces m me apr s arr t respiratoire Les chances de succ s du traitement sont tr s bonnes aussi longtemps qu il n y pas d arr t cardiaque Pr cautions Le nitrite d amyle et le nitrite de sodium administr s en doses excessives peuvent tous deux entra ner un niveau dangereux de m th moglobin mie et causer le d c s Les quantit s disponibles dans la trousse Cyanide Antidote PackageO ne sont pas excessives pour un adulte Les doses pour enfants doivent tre calcul es en fonction de la surface corporelle ou du poids et tre ajust es de fa on viter la formation excessive de m th moglobine Si des signes de m th moglobin mie excessive se manifestent 1 e coloration bleue de la peau et des muqueuses vomissements choc et coma administrer 1 2 mg kg I V d une solution de bleu de m thyl ne 1 sur une p riode de 5 10 minutes R p ter apr s 1 heure si n cessaire L inhalation d oxyg ne et la transfusion de sang entier frais devraient tre consid r es Posologie et administration Casser une ampoule de nitrite d amyle une la fois dans un tampon de gaze ou un mouch
6. entiel d agir rapidement sans attendre des r sultats de tests diagnostics positifs Le patient devrait tre troitement surveill pour une p riode minimale de 24 48 heures Si des signes d intoxication r apparaissent les injections de nitrite de sodium et de thiosulfate de sodium devraient tre r p t es mais la dose de chaque produit devrait tre la moiti de la dose originale M me si le patient semble parfaitement bien la m dication peut tre administr e pour des raisons prophylactiques 2 heures apr s les premi res injections Si le patient ne respire pas spontan ment mais que le pouls est palpable il faut d abord assurer la respiration artificielle On ne doit pas attendre la reprise de la respiration spontan e avant d administrer le nitrite d amyle Le tampon de gaze ou le mouchoir contenant le nitrite d amyle doit tre plac sous le nez du patient car 1l peut h ter la reprise des mouvements respiratoires Les injections d crites ci dessus doivent tre effectu es d s que des signes de respiration spontan e apparaissent PROTOCOLE D UTILISATION DU CYANOKIT Mise en garde Ce produit contient des sulfites et peut causer ou aggraver une r action anaphylactique chez les personnes hypersensibles Une r action allergique peut aussi survenir chez les personnes allergiques B l hydroxocobalamine B la cyanocobalamine ou B la vitamine B12 Indications g n rales Traitement d urgence des intoxications par
7. ielle bouche bouche car il y a risque de s intoxiquer avec l air expir Utiliser un tube avec valve sens unique ou un ballon masque Administrer de l oxyg ne 100 Se tenir pr t une intubation endotrach ale si n cessaire Maintenir la tension art rielle par l administration de liquide et d agents vasopresseurs si n cessaire Convulsions En cas de convulsions diaz pam 5 10 mg i v en bolus suivi de doses r p t es aux 15 minutes si n cessaire pour une dose maximale de 30 mg Enfants 0 25 0 40 mg kg par dose jusqu un maximum de 10 mg par dose En l absence de r ponse ad quate diph nylhydantoine ou ph nobarbital Arythmies Traiter selon les protocoles usuels Acidose m tabolique Administrer bicarbonate de sodium 1 0 mEq kg i v D contamination Respiratoire Retirer la victime du site de l intoxication en utilisant les pr cautions n cessaires pour viter l exposition des secouristes Cutan e Nettoyer la peau avec beaucoup d eau Porter des gants pour prot ger le personnel soignant ou les secouristes Orale Ne pas faire vomir si ingestion Un lavage gastrique peut tre utile pour retirer une partie du toxique de l estomac Apr s le lavage gastrique administrer 30 100 g de charbon superactiv chez l adulte ou 15 30 g chez l enfant TRAITEMENTS ANTIDOTIQUES UTILISATION DU NITRITE D AMYLE DANS LE TRAITEMENT DE L INTOXICATION AIGU AU CYANURE N B Le nitr
8. ite d amyle peut tre employ avec l une ou l autre des trousses d antidotes disponibles Il est inclus dans le Cyanide Antidote Package mais pas dans le Cyanokit Dans ce cas il doit tre achet s par ment Indication clinique Le nitrite d amyle est utilis depuis plusieurs ann es comme traitement d urgence dans les intoxications s v res au cyanure L objectif th rapeutique tait d entra ner la formation de m th moglobine La m th moglobine ainsi form e se combine au cyanure pour produire de la cyanm th moglobine d riv non toxique qui est alors excr t Cependant des tudes r alis es chez des volontaires ont d montr soit une absence de production de m th moglobine soit une l vation de la m th moglobin mie de 1 4 6 moyenne de 3 45 Ce m canisme ne peut donc lui seul justifier l administration de ce m dicament lors d intoxications aigu s au cyanure Cependant diverses tudes chez l animal ont d montr un effet protecteur du nitrite d amyle sur les complications cardio vasculaires pr coces et les d c s provoqu s par l ingestion orale de sels de cyanure ou l mhalation d acide cyanhydrique L tude la plus convaincante cet gard a t publi e en 1985 par J A Vick et H A Froehlich des laboratoires du FDA Cette tude fut r alis e chez le chien beagle Les perturbations cardio vasculaires et la d pression respiratoire produites par l administration 1 v de cyanure de s
9. le nitrite de sodium Par ailleurs la toxicit inh rente de ces substances et les risques li s la m th moglobin mie taient aussi bien connus L utilisation du thiosulfate de sodium remonte aussi au d but du si cle Sa capacit de convertir le cyanure en une substance atoxique Le thiocyanate en fait un compl ment important dans le traitement de l intoxication au cyanure En Am rique du Nord seule la trousse Cyanide Antidote Package Taylor contenant le nitrite d amyle le nitrite de sodium et le thiosulfate de sodium est disponible Celle qui tait distribu e par Eli Lilly n est plus disponible au Canada C est pourquoi au Qu bec le CTQ en assume l importation et la distribution Il est cependant essentiel de noter que cette approche th rapeutique loin d tre universelle se limite quelques pays USA Canada Australie et n a jamais fait l objet d tudes cliniques contr l es Son utilisation pr sente plusieurs limitations tant sur le plan efficacit qu innocuit surtout lorsque le diagnostic est incertain ou dans un contexte d incendie lorsqu une intoxication mixte cyanure et monoxyde de carbone peut survenir L incertitude au niveau du diagnostic peut tre reli e soit l absence d histoire document e d exposition au cyanure soit au fait que la symptomatologie n est pas pathognomonique Par exemple dans une industrie o des gaz d acide cyanhydrique sont susceptibles de se d gager ou qui implique la
10. limin e dans l urine Une mol cule de OHB 12 fixe une mol cule de cyanure d o la n cessit d utiliser de fortes doses d hydroxocobalamine L efficacit th rapeutique du OHB 12 lors de l intoxication au cyanure a t d montr e dans diverses conditions exp rimentales et cliniques Intoxication d un travailleur expos au propionitrile Band 1986 Toxicocin tique du cyanure et du OHB12 dans sept cas d intoxication au cyanure et un cas mixte cyanure monoxyde de carbone Band 1989 Pr vention de l intoxication au cyanure lors d administration de nitroprussiate de sodium Cottrell 1978 Dix patients intoxiqu s au cyanure et trait s l aide de la trousse Cyanokit ont t rapport s dans la litt rature entre 1970 et 1984 Hall 1987 Toxicocin tique du cyanure et efficacit du OHB12 chez des gros fumeurs volontaires Forsyth 1993 Effets secondaires Les seuls effets secondaires rapport s lors d tudes cliniques furent une coloration ros e transitoire de la peau des muqueuses et de l urine un cas d acn transitoire un cas d urticaire et un cas d d me de Quincke La concentration actuelle de vitamine B12 dans les pr parations commerciales exigerait l administration de 4 6 de solution C est pourquoi la compagnie Lipha Sant a mis au point une trousse anticyanure contenant 5 g 2 x 2 5 g d hydroxocobalamine Indications Intoxication aigu au cyanure apr s exposition l ac tonitrile au pro
11. manipulation de d riv s du cyanure tout malaise significatif chez un ou des travailleurs peut tre interpr t comme une intoxication au cyanure L administration du contenu de la trousse Taylor en cas d erreur de diagnostic peut avoir des cons quences non n gligeables chez ces travailleurs puisqu elle entra ne la production d une m th moglobin mie de plus de 10 Par exemple un patient souffrant d insuffisance coronarienne aigu pourrait voir son tat s aggraver dans de telles circonstances Dans les cas d incendie o l on risque de retrouver des manations de monoxyde de carbone et de cyanure le risque est encore plus grand En effet le monoxyde de carbone CO entra ne la production de carboxyh moglobine L addition de m th moglobine dans un tel cas ne peut qu aggraver la situation C est pourquoi en pratique la trousse Taylor n est pas utilis e dans de telles circonstances Parmi les autres th rapies sugg r es on note L oxyg ne pression atmosph rique ou hyperbare Le dicobalt d tate Kelocyanor utilis notamment en Europe L hydroxocobalamine Cyanokit d velopp e et utilis e particuli rement en France AVANTAGES DU TRAITEMENT PAR L HYDROXOCOBALAMINE L hydroxocobalamine est la forme naturelle de la vitamine B12 OHB12 Elle agit dans l intoxication au cyanure en rempla ant un groupement hydroxyle de sa mol cule par un groupement cyano produisant ainsi de la cyanocobalamine qui est
12. n Goldfrank s 1994 Toxicological Emergencies Appleton and Lange p 1215 1227 Meredith TJ Jacobsen D Hains JA Berger JC van Heijst ANP 1993 Antidotes for poisoning by cyanide IPCS CEC Evaluation of antidotes Series 2 p 43 64 and 95 128 Poisindex Micromedex Inc Cyanide treatment Cyanide antidote kit Sullivan JB Krieger GR 1992 Hazardous materials toxicology William and Wilkins p 707 710 Vick JA Froehlich HA 1985 Studies on cyanide poisoning Arch Int Pharmacodym 273 314 322
13. odium furent corrig es chez 24 des 30 chiens par l administration de nitrite d amyle Comme les taux de m th moglobine n ont pas augment les auteurs mettent l hypoth se que le nitrite d amyle agirait alors en contrant l effet vasoconstricteur initial du cyanure Aucune tude clinique n a t en mesure ce jour de documenter cet effet th rapeutique en raison des difficult s inh rentes l valuation d un m dicament dans de telles circonstances Compte tenu du niveau lev de mortalit et de morbidit reli l intoxication aigu s v re au cyanure l utilisation du nitrite d amyle demeure recommand e dans de tels cas l int rieur des mesures de premiers soins Les crit res d administration sont le coma la mydriase fixe et la d t rioration des fonctions respiratoires et cardio vasculaires Mode d administration Si le malade respire spontan ment une ampoule est bris e et plac e proximit du nez et de la bouche durant 30 secondes chaque minute Une nouvelle ampoule est utilis e toutes les 3 minutes Si le malade ne respire pas spontan ment l ampoule de nitrite d amyle peut tre plac e l int rieur du masque ou la prise d air de l Ambu Ce traitement ne modifie en rien la n cessit de recourir aux autres antidotes hydroxocobalamine nitrite de sodium thiosulfate de sodium PROTOCOLE D ADMINISTRATION DU CYANIDE ANTIDOTE PACKAGEO Contenu Chaque trousse Cyanide Antidote Pack
14. oir et la tenir devant la bouche du patient pendant 30 secondes suivi par une pause de 30 secondes puis appliquer nouveau le nitrite d amyle jusqu ce que le nitrite de sodium puisse tre administr Il est important d interrompre l administration du nitrite d amyle toutes les 30 secondes puisqu un usage continu pourrait emp cher une oxyg nation ad quate du patient Si le malade ne respire pas spontan ment l ampoule de nitrite d amyle peut tre plac e l int rieur du masque ou la prise d air de l Ambu Cesser l administration de nitrite d amyle et administrer 300mg 10 ml d une solution 3 de nitrite de sodium I V avec un d bit de 2 5 5 0 ml minute La dose recommand e de nitrite de sodium pour les enfants est de 6 8 mL m2 environ 0 2 ml kg de poids corporel mais elle ne doit pas exc der 10 ml Imm diatement apr s l administration du nitrite de sodium injecter 12 5g 50 ml d une solution 25 de thiosulfate de sodium pour un adulte La posologie pour les enfants est de 7g m2 de surface corporelle mais la dose ne doit pas exc der 12 5g La m me aiguille et la m me veine peuvent tre utilis es Si le cyanure a t ing r un lavage gastrique devrait tre d but le plus t t possible mais cette manoeuvre ne doit pas retarder l administration des antidotes d crits ci dessus Le lavage peut tre effectu par une troisi me personne m decin ou infirmi re si une personne est disponible Il est ess
15. pionitrile au cyanure de potassium ou de sodium l acide cyanhydrique par inhalation ingestion ou contact cutan En prophylaxie lors d infusion de nitroprussiate de sodium SYMPTOMATOLOGIE DE L INTOXICATION AU CYANURE En cas d ingestion de l irritation au niveau de la bouche et de la gorge appara t Douleurs pigastriques La vitesse d apparition des sympt mes apr s inhalation ingestion ou contact cutan d pend de la pr sentation physico chimique du cyanure de la concentration et de la dur e d exposition Sympt mes pr coces anxi t c phal e vertiges confusion palpitations hyperventilation Ces signes peuvent voluer rapidement vers l agitation le coma l hypotension la bradycardie les convulsions l arr t respiratoire et le d c s en quelques minutes s il s agit d une intoxication s v re Dans les cas moins s v res les premiers sympt mes pourront tre suivis de Bradycardie et hypotension parfois pr c d es d une phase de tachycardie et d hypertension Tachypn e et hyperpn e qui peuvent voluer vers la d pression respiratoire et l apn e Agitation coma et convulsions Acidose m tabolique acidose lactique avec trou anionique N B La pr sence de signes d hypox mie sans cyanose doit nous faire penser la possibilit d une intoxication au cyanure TRAITEMENT G N RAL Maintien des fonctions vitales valuer la fonction respiratoire viter la respiration artific
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