AFFILIATION À LA SECURITE SOCIALE
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1. tablissement Signature du respo N dossier de l tudiant Enseignement suivi Date d inscription de l tablissement Cotisation acquitt e le Relev nominatif du Envoy la Caisse de A la date du CACHET A REPORTER SUR LE VOLET 3 UCANSS dition 08 2008 STi Rai co de VOS prestations nnceneeneenenenennennenen een een eennnnnen een nnnm nnana emm a S 1205 f _ _ IIIIIIIIIMaaaaaMMe o o UMa vous b n ficiiez de la S curit Sociale l ann e pr c dente Indiquez la section locale choisie pour tre rembours SMEBA ou LMDE mention obligatoire Signature obligatoire de l tudiant2. AFFILIATION LA S CURIT SOCIALE TUDIANTE Mode d emploi Jusqu en classe de terminale les remboursements des d penses de sant des l ves sont trait s la fois par la S curit Sociale et la Mutuelle Compl mentaire de leurs parents Les tudiants d pendent de la S curit Sociale tudiante L affiliation au r gime tudiant est obligatoire pour tous les tudiants m me pour les tudiants de 2 ann e Elle est renouvel e chaque rentr e universitaire par le paiement de la cotisation Il existe diff rents statuts Ayant droit tudiant ayant moins de 20 ans sur la p riode de l ann e scolaire entre le 01 09 2013 et le 30 09 2014 Documents fournir feuille d affiliation renseign e photocopie de l attestation de Carte Vitale des parents si besoin un duplicata peut tre d livr par la CPAM Cotisation non Boursier tudiant ayant moins de 20 ans sur la p riode de l ann e scolaire entre le 01 09 2013 et le 30 09 2014 Documents fournir feuille d affiliation renseign e justificatif de bourse Cotisation non Cotisant tudiant ayant 20 ans avant le 30 09 2014 Document fournir feuille d affiliation renseign e Cotisation oui Personne relevant des r gimes sp ciaux En fonction de la profession des parents voir tableau ci dessous Cas n 1 tudiant ayant moins de 20 ans sur la p riode de l ann e scolaire entre le 01 09 2013 et le 30 09 2014 Do
3. cument fournir feuille d affiliation renseign e Cotisation non Cas n 2 tudiants ayant 20 ans avant le 30 09 2014 Document fournir feuille d affiliation renseign e Cotisation oui D marche pour obtenir une affiliation Remplir l imprim D claration en vue de l immatriculation d un tudiant en pr cisant la section locale choisie LMDE ou SMEBA Ce sont les organismes de remboursement des soins m dicaux Y inscrire le num ro de s curit sociale de l tudiant et non celui de ses parents sauf pour les b n ficiaires des r gimes sp ciaux Pour les tudiants qui taient en Terminale en 2012 2013 ce num ro personnel leur a t transmis par courrier de la S curit Sociale Joindre une photocopie de ce document la feuille d affiliation Pour les tudiants de 2 me ann e le num ro de s curit sociale est celui qui figure sur la Carte Vitale d livr e lors de la 1 re ann e de BTS ou DCG Joindre une photocopie de l attestation de la Carte Vitale Renseigner le document concernant la Mutuelle Compl mentaire Il est important de b n ficier d une Mutuelle Compl mentaire L tudiant peut soit b n ficier du contrat de ses parents soit souscrire une mutuelle tudiante compl mentaire aupr s de la LMDE de la SMEBA ou de la soci t d Assurance de son choix Fournir 1 RIB du compte bancaire ou postal de l tudiant Les remboursements ne seront effectu s que sur son compte personnel
4. il est donc obligatoire que l tudiant ait un compte bancaire son nom Le paiement de la cotisation est r gler le jour de la rentr e par ch que l ordre du Lyc e de La Salle qui la collecte pour la Caisse Primaire d Assurance Maladie En 2012 2013 la cotisation s levait 207 le montant 2013 2014 sera communiqu ult rieurement D tail des statuts 20 ans 21 28 ans Profession du parent 1e UE N e entre le 01 10 1994 et le 30 09 1997 dont vous d pendez SALARIES ET ASSIMILES Salari s du secteur priv ou fonction S curit Sociale publique tudiante Salari s agricoles ou exploitants agricoles OBLIGATOIRE ET Professions lib rales m dicales GRATUITE conventionn es Banque de France TRAVAILLEURS NON SALARIES ET REGIMES SPECIAUX Commer ants Artisans Militaires Professions lib rales non m dicales EDF GDF RATP Clercs de notaires S nat Mines CCI de Paris Remboursement par la S curit Sociale des parents AUTRES REGIMES SPECIAUX Marine marchande Port autonome de Bordeaux Fonctionnaires internationaux Assembl e Nationale Th tre National de l Op ra et Com die Fran aise Remboursement par la S curit Sociale des parents N e entre le 01 10 1993 et le 30 09 1994 S curit Sociale tudiante OBLIGATOIRE ET PAYANTE Gratuit pour les boursiers S curit Sociale tudiante OBLIGATOIRE ET PAYANTE Gratuit pour les boursiers Rembourseme
5. n dans son pays de nationalit RESSORTI FL PAYS HORS SET cf notice Er certifi carto de SGE Jauss Ayee Andora O US ts BB CES 1 Date de in Votre num ro de S curit sociale l ments d adresse compl mentaires villa lieu dit lotissement cit r sidence b timent escalier tage N Vole R rue BO boulevard AV avenue PL piace SQ square CH chemin Commune Code postal ia Caisse CPAM dont vous Avez vous d j t immatricul un r gime de s curit sociale EE non o Si oui n d immatriculation Caisse d affiliation d pendiez l ann e pr c dente B n ficiez vous des prestations d un r gime de s curit sociale oui Lil ou z titre d ayant droit d un salari Ea oui al non Lien de parent titre personnel en raison d une activit professionnelle permanente woo E titre d tudiant 4 oui non Si oui indiquez l autre tablissement fr quent fou Indiquez quel titre l attestation d inscription de l ann e en cours Si vous avez plus de 28 ans au 1 octobre de l ann e consid r e quelles sont les raisons de la prolongation de vos tudes fournir les justifications demand es dans la notice Pr cisez ep parle la section locale universitaire choisie pour de s curit A A REMPLIR PAR LE SECR TARIAT DE L TABLISSEMENT L tudiant d sign ci dessus peut B N FICIER du R GIME D ASSURANCES SOCIA compter du Cachet de l
6. nt par la S curit Sociale des parents N e entre le 01 10 1985 et le 30 09 1992 S curit Sociale tudiante OBLIGATOIRE ET PAYANTE S curit Sociale tudiante OBLIGATOIRE ET PAYANTE Gratuit pour les boursiers S curit Sociale tudiante OBLIGATOIRE ET PAYANTE Gratuit pour les boursiers SNCF agent titulaire mE Remboursement par la S curit Sociale des parents Pour les b n ficiaires d un r gime sp cial n 3 et 4 du tableau ci dessus transmettre le num ro de s curit sociale des parents D claration d immatriculation SECURITE SOCIALE VOLET 1 D CLARATION EN VUE DE L IMMATRICULATION D C PA M N 10547 01 R SERV C PA M D UN TUDIANT Articles L 381 4 R 381 5 R 381 25 du Code de la S curit Sociale Renseigner les coordonn es date de naissance de l tudiant pour Paris Lyon et Marseille indiquer l arrondissement N d part N Commune ou Indi uer l adresse RENSEIGNEMENTS PARTICULIERS abs ant s r De ASSUR N DANS UN TOM OU A L TRANGER qu il s agisse de personne de nationalit fran aise ou trang re familiale pr f rable o EE a pour bonne r ception id i TTT TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTITTTTTTTTTTTTTETTT PP pOppRoppopppppepcensseod TER sacs hainnninmmmensnatitinnm etes 25h92 sen sil de VOS feuilles de de la m re 1 pr nom RESSORTISSANT DE L E E E cf notice remboursements Pr ciser le cas ch ant son num ro d immatriculatio
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